SOMMAIRE

Introduction

1 DEFINITION DE LA NOTION DE
RETEX

2 METHODOLOGIE DU
RETEX
3.1Premire tape : dfinir les objectifs
3.2 Deuxime tape : vrifier que les critres de mise en uvre sont runis
3.3 Troisime tape : organiser les aspects pratiques du retex
3.4 Quatrime tape : valoriser le retex

3 ETUDE DE CAS

Conclusion

-1-
 3.1 Premire tape : dfinir les objectifs

Le ouINTRODUCTION
les objectifs du retex doivent tre dfinis au pralable afin de choisir le mode oprationnel le
plus adapt. Aprs la dfinition des objectifs conceptuels, une deuxime tape consiste dfinir des
objectifs oprationnels adapts lvnement source.
La gestion des situations durgence, voire de crise, donne lieu la mise en uvre de mesures dans des
dlais courts o le temps de lanalyse des situations est restreint par la ncessit dune intervention rapide.
Dans lobjectif de capitaliser cette exprience et de la mettre disposition de tous, il est important didentifier
les
O difficults
BJECTIFS de nature
PRINCIPAUX diverse
DUN RETEX : afin de reprer les axes damlioration et de faire ressortir les mesures
positives qui pourront tre rutilises.
Partager une vision globale de lvnement et renforcer les liens entre les partenaires
Il sagit dun aspect particulirement important quand lvnement concerne plusieurs partenaires. Cest
Le prsent
souvent document
le cas pour leaDSUS
mettraqui
en travaille,
place en pour
premier lieu une
la gestion dfinition
des alertes, de
en la notionavec
rseau retour
de dexprience
multiples et en
second lieu les
partenaires : lestapes menes
services et enfin une
dconcentrs, tude de
les autres cas du ministre de la Sant, les agences sanitaires,
services
dautres ministres, les experts, les industriels, les collectivits territoriales et les associations.

Reprer les points positifs et les capitaliser

Cet objectif permet didentifier les pratiques positives en termes techniques, de comptence humaine ou
dorganisation afin de les porter la connaissance de diffrents acteurs qui pourraient tre confronts la
2 Ddvnements
gestion EFINITION DE LA semblables dans
NOTION DE lavenir.
RETEX
Il faut tre attentif ne pas tomber dans lexcs (auto-congratulation).

La notion de retour dexprience recouvre une grande varit de dmarches et dobjectifs. Initialement
dvelopp dansles
Identifier le domaine du risque
points ngatifs industrielles
et proposer et axes
technologique, le retex est souvent assimil un
damlioration
dbriefing au dcours dune situation de crise.
Cest lobjectif classique du retex mais galement le plus sensible.
La dmarche de retex ne devant pas apparatre comme une sanction, il est important de dgager les points
de dysfonctionnements
Les pratiques duen
DSUS
toute en
impartialit
matire deet retex
de mettre
ont permis
en avant
de prciser
lamlioration
ce concept
des pratiques
: quon en
attend.
le retex est une dmarche danalyse a posteriori de la gestion dun vnement rel ou fictif
(exercices) ou dun ensemble dvnements comparables 2 ;
il selefonde
Reconnatre travailsur
delanalyse
chacun et des informations
faciliter collectes dans les aspects technique, humain,
la rsilience
Le retex est pour vnementiel
la hirarchieet organisationnel
loccasion de prendreainsiacte
quedesurlinvestissement
la capitalisationde
des expriences
chacun dans laindividuelles
gestion de
en exprience
lvnement. Il permet galementcollective ;
de valoriser le travail des acteurs qui sont lorigine des points positifs. Au
dcours dune crise, limpression globale est que rien na fonctionn correctement. Le fait de dgager des
(ilil ya en
points positifs pour objectif de
a toujours tirer lesaux
!) permet enseignements positifs
acteurs concerns deetrebondir
ngatifset
dedaller
lvnement afin de
de lavant.
promouvoir ou crer des rflexes, des procdures et des rfrences dans une perspective
de prvention des risques et damlioration des rponses ;

illexprience
Valoriser doit tre systmatique aprs
acquise pour une crise.
la gestion des vnements futurs
Il sagit de llaboration, mise jour et diffusion de procdures ou de plans, de limpulsion de lvolution de la
rglementation, de la sollicitation de lexpertise scientifique.
3 METHODOLOGIE DU RETEX
Dmultiplier les enseignements tirs et sensibiliser les acteurs potentiels
Le retex doit tre port la connaissance du plus grand nombre dacteurs potentiels afin de ne pas
Le retex neprofiter
seulement simprovise pas.
aux acteurs qui ont t concerns par lvnement source et damliorer les
connaissances et les pratiques de faon globale.
Le recours une mthode doit permettre de faciliter la dmarche, de la ddramatiser et datteindre les
objectifs fixs.

Dans un retex, il y a toujours un temps de prparation, un temps pour le droulement de la runion

dchanges et un temps de restitution.

1
Retex est le sigle qui sera utilis tout au long du document pour mentionner le retour dexprience
2Pour la commodit de la prsentation, tout au long du document, lvnement lorigine du retex sera dnomm vnement
source.

-2-
-3-
 3.2 Deuxime tape : vrifier que les critres de mise en uvre sont runis

Quelle pertinence du retex en fonction du type dvnement source ?

Le retex est gomtrie variable, adapter en fonction de lvnement source et en fonction de la dfinition
dobjectifs oprationnels.

Lvnement source peut tre :

une situation de crise Organiser un retex de
; faon systmatique
un exercice ;

une situation nouvelle (signal

mergent) ;
Organiser un retex en
une situation porteuse de risques ; valuant le rapport
cot/bnfices
des situations itratives ou
semblables ;
un vnement porteur
Quel rapport cot / bnfices ?
denseignements ;
Il est valu en analysant :
le cot en termes de temps consacrer au retex, de moyens financiers mobiliser (en cas
de recours un prestataire extrieur par exemple), de retentissement ngatif possible (retex
sanction) ;

les bnfices en termes de capitalisation dexprience, de valorisation de limplication des

acteurs, dactualisation des connaissances ou dvolution de la rglementation.

Si les critres de mise en uvre sont runis, la dmarche doit tre valide par la hirarchie, matre
douvrage du retex. Dans lidal, il sagit dun chelon hirarchique non impliqu dans la gestion de
lvnement source.

-4-
 3. Recueillir
Troisimelexprience individuelleles
tape : organiser de aspects
chacun des acteurs de
pratiques du lvnement
retex :

a) En laborant au pralable un questionnaire semi directif qui servira de guide pour le recueil
depour
En pratique, ces expriences individuelles.
organiser le retex, il faut :

A titre indicatif, les questions poses se rpartissent en grandes catgories :

1. Identifier
autour des unsignaux
pilote dalerte (surtout dans un contexte de crise) et de leur perception ;

Il sera charg deautour de lorganisation

la collecte mise
dinformations auen place pour
pralable, de rpondre lvnement
lanalyse de et desdu
ces informations, premires
recueil de
rponses apportes
lexprience individuelle, ;
de lanimation de la runion de partage, de la restitution du retex aux partenaires et
de sa valorisation lextrieur. Le pilote est le matre duvre du retex.
autour des points forts et points faibles de la gestion de lvnement ;
autour des difficults rencontres (y compris en termes dacteurs) et des lments de
La qualit essentielle requise pour piloter un retex est la neutralit par rapport lvnement afin davoir
surprise
lapproche la plus ;
objective et dviter leffet sanction. Idalement, le pilote na pas de lien hirarchique avec
les acteurs concerns.
autour de propositions qui ont t faites en cours de gestion dvnement et non retenues se
rvlant a posteriori adaptes et en analysant quels ont t les facteurs de blocage.
Le pilote peut sentourer dune quipe pour laider dans sa tche :
b) En
recueillant cette
le pilote peut exprience
tre constitu par
dundes entretiens
binme ; individuels. Pour une plus grande
richesse de lentretien, il peut tre laiss libre au dbut puis orient en fin dentretien si la
lanimation
personne de la ou
interviewe nades
pasrunions dchange
abord tous peut retenus
les thmes tre confie undu
( laide prestataire extrieur
questionnaire semi;
directif). Laisser de la libert lors de cet entretien permet dviter le ct inspection/contrle
le rapporteur de la runion ou secrtaire des dbats peut tre une personne diffrente ; en
toujours redout
pratique, des
il est acteurs
difficile de terrain.
dassumer lesEnfin,
deuxles entretiens
missions, doivent tre
danimation mens
et de au plus prs du
rapporteur.
terrain pour faciliter le dialogue.

2. Dfinir un primtre
Enb)termes
En recueillant cette
dacteurs exprience
: souvent, pourpar
desdes questionnaires
questions crits, quilepeuvent
dordre pratique, retex netre
peutadministrs
concerner
ou exploits
lensemble de faon
des acteurs quianonyme, pour garantir
ont t impliqus dans une libert desource.
lvnement parole En
accrue.
fonction des objectifs
retenus, il y a donc ncessit de dfinir le primtre des acteurs concerns au sein de
ladministration et lextrieur
Analyser et synthtiser de celle
les donnes ci (exemple,
collectes pour uniquement des acteurs
construire lhistoire sant ou
commune, ouverture
identifier
des partenaires
les thmes extrieurs).
qui seront abords lors de la runion dchange et les acteurs qui participeront cette
runion. Cette tape demande beaucoup de neutralit et de recul pour ne pas aboutir une
rcriture de lhistoire visant valoriser tel ou tel des acteurs et qui conduirait ne pas se poser les
bonnes
3. questions.
En termes de temps : il faut prciser la priode pendant laquelle lvnement est analys.

En termes de primtre gographique : identifier la zone gographique concerne par le retex

(un ou plusieurs dpartements, lensemble du territoire national, une commune...). Celle-ci peut
tre diffrente de celle impacte par lvnement source.
3.3.5 Prparer la runion de partage

Il sagit de mettre en place les modalits de la runion dchanges et danticiper les modes possibles
de
restitution et de
Dfinir un valorisation
calendrier deduralisation
retex.

Le retex
La peut se faire des
formalisation chaud ou distance
donnes delors
recueillies lvnement.
des tapesLeprcdentes
calendrier doit tre llaboration
permet adapt en fonction
dun de
lvnement source
document, mais il est souhaitable
fil conducteur dorganiser
de la runion collective,lequi
retex pendant
permet que les
chaque acteurs
acteur sont encore
de visualiser lhistoire
mobiliss.
commune. Ce document doit permettre daborder les points principaux et dviter de se perdre dans
des dtails ou des polmiques.

A titre indicatif, ce document peut retracer :

Prvoir la mthode de collecte, de tri et danalyse de linformation

Recenser le les
contexte dedinformation
sources survenue de lvnement source
dj disponibles ; dessayer de mobiliser de
avant
linformation supplmentaire
la description : mains courantes,
chronologique comptes-rendus
de lvnement ; de runion, rapports de missions
ou avis techniques, revue de presse, comptes-rendus des tmoins (ou des observateurs pour les
lanalyse de lvnement du point de vue technique, humain (avec un intrt particulier la
exercices).
retranscription de lvnement par les mdias ou au retour des associations) et
organisationnel ;
Construire une chronologie ou un chronogramme de lvnement qui fait lobjet du retex
lanalyse des mesures de gestion prises ;
quand cela na pas t effectu au fur et mesure de la gestion de lvnement source.
la proposition de pistes damlioration.
Cest le moment privilgi de lchange, du dialogue et de lappropriation collective.

Cest le moment cl qui permet chacun de prendre du recul par rapport lvnement puisque cest
le moment o il visualise lvnement de lextrieur.
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-6-
3.4 Quatrime tape : valoriser le
retex
Restituer le retex en le formalisant sous forme de compte-rendu de runion ou de rapport et en
indiquant les actions mettre en uvre (pour chaque action, il est important de dsigner un pilote
et un calendrier de ralisation).

Mettre en uvre les dcisions damlioration prises au cours du retex et instituer un suivi de
cette mise en uvre (volution de la rglementation, mise en place ou modifications de plans et de
procdures, mise en rseau dacteurs sur une thmatique particulire, rflexion sur lorganisation
des services en temps de crise, sollicitation de lexpertise).

Faire connatre le retex lextrieur : le retex est utile non seulement aux acteurs qui ont
particip lvnement source mais galement ceux qui auront grer un vnement semblable
ou ceux qui souhaitent rflchir leur organisation.

Le bilan du retex a donc vocation tre diffus assez largement sur un mode de prsentation neutre :
diffusion dun rapport crit, mise en ligne sur Intranet et Internet, prsentation lors de sminaires ou de
colloques. La restitution sur un mode intgral nest pas systmatique et laisse la libre apprciation de
la hirarchie.

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 Conclusion

Tout entreprise cherche samliorer et aller de lavant mais elle arrive parfois quelle
trbuche et cest ce moment l quelle retourne ces clients pour avoir leur rclamations et
leurs reproches,