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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 17-178-B-10

17-178-B-10

Maladie de Steinert
I Pnisson-Besnier R s u m . La maladie de Steinert est une affection multisystmique touchant les
muscles squelettiques, le cur, lil, les phanres, le systme endocrinien et la musculature
lisse. Elle se transmet sur un mode autosomique dominant avec, en cas de transmission
maternelle, le risque dune forme congnitale remarquable par sa svrit. Lanomalie
molculaire en cause est lexpansion de rptitions dun trinuclotide CTG, situ dans le
gne codant la myotonine protine kinase (DMPK) localis sur le chromosome 19. Cette
expansion se caractrise par une instabilit intergnrationnelle responsable du phnomne
danticipation, et par une instabilit somatique. Ltude gntique molculaire permet avec
fiabilit un diagnostic direct de la maladie. Une corrlation existe entre la svrit de
laffection et le nombre de rptitions. Le mcanisme par lequel lexpansion de la rgion
instable dacide dsoxyribonuclique (ADN) entrane les dsordres multisystmiques de
cette affection nest pas clairement dfini et limplication potentielle dautres gnes que le
gne DMPK, est envisage.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction depuis lenfance. Lvolution de la maladie est gnralement lente, mais une
dgradation rapide et imprvisible peut sobserver chez certains patients
jusqualors modrment atteints [39]. La capacit de travail est limite terme
Dcrite en 1909 par Steinert [57] et par Batten et Gibb [4], la dystrophie chez plus de deux tiers des patients. Lesprance de vie excde rarement
myotonique est la plus frquente des dystrophies musculaires de ladulte. Sa 65 ans, les deux principales causes de dcs sont les pneumopathies et les
prvalence moyenne est estime 5 pour 100 000 habitants [26]. Elle est troubles du rythme cardiaque [Brain 1998 ; 121 : 1557-1563].
exceptionnellement leve (189 pour 100 000 habitants) dans la population
canadienne du Saguenay-Lac-Saint-Jean (nord du Qubec) dont ltude
gnalogique a permis dtablir que tous les patients descendaient dun Atteinte musculaire squelettique
couple ancestral commun unique, immigr dans cette rgion en 1657 [38]. La rpartition du dficit et de latrophie musculaire est trs caractristique,
La maladie de Steinert se singularise des autres dystrophies musculaires par intressant les muscles de la face, du cou et des segments distaux des
lexistence dune myotonie, qui en constitue le signe cardinal, et par une membres.
atteinte plurisystmique responsable dune cataracte, dune calvitie, de Latteinte des muscles de la face et du cou est une des plus prcoces et des
troubles cardiaques et dune atteinte endocrinienne. Bien que classe comme plus constantes mais elle passe souvent inaperue du patient. Les muscles
maladie musculaire, la maladie de Steinert est donc susceptible de concerner temporaux et massters sont atrophis, donnant au facis un aspect peu
bien dautres spcialistes que le neurologue. Si lavnement du diagnostic expressif, allong, avec les joues creuses et la bouche entrouverte. La force
gntique molculaire a rendu un peu dsutes les anciennes descriptions des orbiculaires palpbraux est diminue. Le ptosis est frquent,
cliniques, il nen demeure pas moins que lidentification clinique de la gnralement symtrique et modr. Il est rare dobserver une franche
maladie et la connaissance de ses multiples manifestations restent dactualit limitation des mouvements oculaires ou une diplopie. cette atteinte
afin doptimiser la prise en charge de ces patients. musculaire sassocie une calvitie prcoce chez les patients masculins, et
Nous envisagerons successivement la description de la forme commune puis parfois un prominauris (grandes oreilles dcolles). Laspect du facis est
celle de la forme congnitale. ainsi trs particulier et permet souvent lui seul dvoquer le diagnostic
(fig 1). Au cou, latrophie des sterno-clido-mastodiens et la faiblesse des
muscles flchisseurs sont prcoces, contrastant avec une force prserve des
muscles extenseurs de la nuque. La combinaison de latteinte faciale et de la
Aspects cliniques de la forme commune musculature vlopharynge est responsable dune voix mal articule,
nasonne, et de troubles de la dglutition dans les formes plus svres.
La svrit de la maladie est trs variable, allant des formes cliniquement Latteinte musculaire distale des membres (fig 2) est gnralement modre
asymptomatiques (cataracte isole, myotonie dtecte par llec- au stade prcoce de la maladie. Sa rpartition au niveau des avant-bras et des
tromyogramme [EMG]) aux formes avec dficit musculaire majeur, troubles mains est diffuse, non slective et symtrique, touchant les flchisseurs, les
de la respiration et de la dglutition, atteinte cardiaque. La forme commune extenseurs, et les muscles intrinsques des mains. Aux membres infrieurs, la
de la maladie de Steinert est habituellement reconnue dans la deuxime ou faiblesse des releveurs des pieds et des orteils peut engendrer un steppage.
troisime dcennie, mais beaucoup de patients ont des symptmes Lextension proximale du dficit est plus tardive, toutefois certains patients
prsentent prcocement un dficit amyotrophiant des quadriceps. Les muscles
abdominaux sont souvent touchs, la musculature spinale est respecte. Les
rtractions musculotendineuses sont rares, les rflexes ostotendineux distaux
sont diminus et sabolissent avec lvolution. Une neuropathie axonale
Isabelle Pnisson-Besnier : Neurologue, praticien hospitalier, service de neurologie A, centre sensitivomotrice modre, non corrle limportance du handicap moteur, a
Elsevier, Paris

hospitalier universitaire Larrey, 49033 Angers cedex, France.


t dmontre par des travaux lectrophysiologiques et histopathologiques
[11, 42].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pnisson-Besnier I. Maladie de
Steinert. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Neurologie, 17-178-B-10, 1999, 6 p.
La myotonie est le signe cardinal de la maladie de Steinert. linverse de ce
que lon observe dans les myotonies non dystrophiques, il est exceptionnel
17-178-B-10 MALADIE DE STEINERT Neurologie

1 Aspect caractristique du facis chez un homme (A) et une femme (B) atteints de
maladie de Steinert.

3 Myotonie spontane aprs fermeture soutenue du poing.

2 Distribution de latteinte musculaire dans la maladie de


Steinert. Noter latrophie des segments distaux des membres.

que les patients sen plaignent. Elle doit donc tre attentivement recherche
par lexamen, sous peine de mconnatre le diagnostic. Elle se dfinit comme
une lenteur anormale et indolore la dcontraction musculaire, elle diminue
progressivement la rptition du mouvement et nest pas corrle la
svrit de latteinte dficitaire. Le rle aggravant du froid, rapport par 4 Myotonie provoque : la
certains patients, nest cependant pas dmontr par les tudes percussion de lminence th-
nar provoque une adduction
lectrophysiologiques [51, 54] . Dans la maladie de Steinert, la myotonie anormalement prolonge du
prdomine au niveau des mains. La myotonie spontane (fig 3) est dtectable pouce.
aprs fermeture du poing ou serrement de la main : lextension des doigts,
surtout du pouce, est lente et difficile, le sujet saidant parfois dune flexion branche) sont les plus frquents, et leur risque de survenue augmente avec
du poignet pour rouvrir sa main. La myotonie spontane nest plus lge [10, 19] . Les troubles du rythme sobservent aussi, quils soient
apprciable lorsque la faiblesse des doigts est trop importante. La myotonie supraventriculaires (flutter ou fibrillation auriculaire, dysfonction sinusale)
provoque se recherche par la percussion de lminence thnar o elle se ou, plus rarement, ltage ventriculaire. Il existe une corrlation ngative
traduit par un mouvement dadduction prolonge du pouce (fig 4). des troubles du rythme ventriculaire avec lge [32]. On peut voir enfin un
dysfonctionnement ventriculaire gauche [20, 21] mais, contrairement ce que
Manifestations cardiaques lon observe dans dautres dystrophies musculaires, linsuffisance cardiaque
congestive est rare.
Latteinte cardiaque est commune au cours de la maladie de Steinert [49]. Il existe un risque de mort subite chez les patients atteints de maladie de
Environ 90 % des patients ont des anomalies lectrocardiographiques [44]. Il Steinert, dont la frquence est diversement apprcie selon les tudes (entre 4
est important de noter labsence de corrlation entre la gravit, lvolutivit et 10 %). Son risque et son mcanisme de survenue ont t tudis chez 49
de latteinte cardiaque et celle de latteinte musculaire squelettique. Des patients asymptomatiques implants dun pacemaker dou dune fonction
tudes [27, 32] dmontrent que la taille de lexpansion CTG nest pas un facteur holter et suivis pendant 2 ans en moyenne [31]. Tous les patients inclus avaient
prdictif des anomalies cardiaques. Ces notions justifient pleinement lintrt soit des troubles de la conduction infrahissienne soit une bradycardie
dune surveillance lectrocardiographique rgulire et rpte (une deux documente (intervalle HV suprieur ou gal 70 ms). Cette tude a montr
fois par an) chez lensemble des patients, quel que soit leur statut clinique. que 44 % des patients implants prsentaient des blocs auriculoventriculaires
Les troubles de la conduction auriculoventriculaire (bloc complets et 55 % des troubles du rythme ventriculaire avec survenue de trois
auriculoventriculaire de diffrents degrs) et intraventriculaires (bloc de morts subites, dont deux ntaient pas dorigine rythmique. Ces rsultats

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semblent valider lindication de la stimulation cardiaque prventive dans le Atteinte du systme nerveux central
cas o lintervalle HV est suprieur 70 ms, mme si les patients sont
cliniquement asymptomatiques. Lhypersomnie, la somnolence diurne sont trs frquentes et souvent
mconnues, pouvant conduire abusivement au diagnostic de narcolepsie.
Llectrocardiogramme (ECG) et le Holter rythmique constituent les Lhypoventilation alvolaire ne parat pas tre le seul facteur en cause puisque
examens de base pour le dpistage des manifestations cardiaques chez les ces troubles du sommeil peuvent sobserver sans atteinte respiratoire
patients atteints de maladie de Steinert. Cependant, lindication dune dmontre, ou persister aprs correction de lhypoventilation [22], suggrant
exploration lectrophysiologique endocavitaire doit tre assez large compte la participation dun mcanisme central que semblent confirmer les tudes
tenu de la grande frquence des troubles conductifs infrahissiens mme en lectrophysiologiques [64].
cas dECG normal [32], et de la gravit potentielle dun trouble conductif Les troubles de la personnalit ne sont pas rares. Ils associent indiffrence,
asymptomatique. Enfin, une valuation prcise du statut cardiologique est apathie, traits vitants et ne paraissent lis ni une dpression, ni au degr de
indispensable ds lors que lon envisage de traiter une myotonie invalidante handicap physique [15]. Des troubles intellectuels sont dcrits, en particulier
car les produits efficaces (mexiltine, diphnylhydantone) sont une altration des fonctions excutives. Toutefois il ny a pas de dclin
cardiotoxiques. intellectuel progressif au cours de la maladie de Steinert. Le retard mental est
lapanage des formes congnitales.
Atteinte respiratoire Une diminution significative du mtabolisme crbral du glucose, corrle au
nombre de rptitions du triplet CTG, a t dmontre en tomographie par
Les troubles respiratoires sont frquents et procdent de plusieurs mission de positrons [2].
mcanismes : atteinte des muscles respiratoires, pneumopathie de dglutition
secondaire latteinte des muscles vlopharyngs, et troubles du sommeil. Manifestations digestives
Latteinte diaphragmatique rsulte la fois de la faiblesse et de la myotonie
[40, 64]. Elle est un lment dterminant dans la survenue dune hypoventilation
La musculature lisse nest pas pargne au cours de la maladie de Steinert.
Elle est responsable de troubles digestifs qui sont trs frquents et
alvolaire. Une surmortalit est observe chez les patients ayant un syndrome
essentiellement lis une diminution de la motilit digestive [14]. On peut
restrictif et une hypercapnie. Une corrlation statistique a t tablie entre la
observer une dysphagie, un reflux gastrosophagien, des troubles du transit
prvalence de lhypercapnie (PaCO2 43 mmHg) et le degr de handicap intestinal (diarrhe, constipation), un dysfonctionnement du sphincter anal en
fonctionnel lchelle MDRS (muscular disability rating scale), la partie d la myotonie [18]. Les lithiases biliaires conduisent un tiers des
somnolence diurne tant un cofacteur prdictif significatif [5]. patients la cholcystectomie. Laugmentation des gammaGT et des
La surveillance des preuves fonctionnelles respiratoires et de la gazomtrie phosphatases alcalines est prsente chez environ la moiti des patients, en
artrielle est donc dterminante. Elle sera complte au besoin par une tude dehors de tout thylisme [1].
polysomnographique.
Autres manifestations
Manifestations endocriniennes [17]
La calvitie sobserve chez environ 80 % des patients masculins alors quelle
est rare chez les femmes. Elle est prcoce, frontale et temporale, et son
Latteinte gonadique est au premier plan chez lhomme. Elle est responsable tendue est en gnral corrle avec la gravit de la maladie. Les autres
dun hypogonadisme hypergonadotrope. Un bilan de strilit primaire ou systmes pileux peuvent tre touchs mais un moindre degr. Les ongles
secondaire peut tre lorigine du diagnostic de la maladie. Une atrophie sont normaux. Plusieurs cas de pilomatrixome ont t dcrits.
testiculaire est prsente chez 60 80 % des patients, la diminution de la libido
et limpuissance sont habituellement plus tardives. Les principales lsions Les altrations osseuses les plus classiques sont un paississement de la vote
histologiques sont une fibrose des tubes sminifres, responsable dune crnienne et une hyperostose frontale interne observs dans 60 70 % des
cas [53].
azoospermie tardive, alors que les cellules de Leydig sont conserves, voire
hyperplasiques. Llvation du taux des gonadotrophines plasmatiques, en Sur le plan immunologique et hmatologique, il existe une diminution du taux
particulier de lhormone folliculostimulante (FSH), et leur rponse explosive srique des immunoglobulines G et du taux de lymphocytes T circulants,
lors de la stimulation par la gonadolibrine (LH-RH) sont le reflet de latteinte corrle la taille de lexpansion dans le gne DMPK [47].
gonadique primaire. La testostronmie est normale ou lgrement diminue.
Chez la femme, les anomalies sont plus rares (15 20 %). Les dosages
hormonaux sont gnralement normaux mais on peut observer des troubles Forme congnitale de la maladie de Steinert
des rgles, une mnopause prcoce.
Cette forme particulire sobserve de faon quasi-exclusive chez les nouveau-
Les troubles du mtabolisme glucidique sont frquents. Lintolrance aux ns de mre atteinte de dystrophie myotonique, indpendamment du degr de
hydrates de carbone, dpiste par une hyperglycmie provoque par voie gravit de latteinte maternelle. Elle provoque le dcs du nouveau-n dans
orale, est beaucoup plus frquente que le diabte de type II dont lincidence 16 % des cas.
est quatre fois suprieure celle de la population gnrale [26]. Elle sassocie Le dbut antnatal de cette forme de la maladie rend compte de la diminution
un hyperinsulinisme tmoignant dune rsistance priphrique linsuline. des mouvements actifs ftaux et dun hydramnios, ce dernier constituant un
Une diminution significative du taux dacide ribonuclique (ARN) du critre pronostique pjoratif. On peut observer des pieds bots, plus rarement
rcepteur linsuline a t mise en vidence dans les biopsies musculaires de un tableau darthrogrypose. Le nouveau-n se prsente avec une hypotonie
patients atteints de dystrophie myotonique [43]. globale, une faiblesse marque des muscles de la face avec un aspect en
Parmi les autres manifestations endocriniennes, on peut citer des anomalies accent circonflexe de la lvre suprieure, des troubles de la succion et de la
du mtabolisme du calcium, un goitre collode ou nodulaire, une diminution dglutition. Une dtresse respiratoire est frquente, en rapport avec une
du mtabolisme de base non explique par une hypothyrodie. atteinte du diaphragme, des muscles intercostaux, responsable dun aspect
grle des ctes. Elle peut tre majore par une hypoplasie pulmonaire. La
myotonie ntant pas cliniquement dtectable la naissance, le diagnostic
Manifestations oculaires repose sur lvocation clinique du diagnostic et la mise en vidence dune
atteinte qui tait mconnue chez la mre. Il est confirm par ltude gntique
La plus commune est la cataracte qui est quasiment constante chez les molculaire.
patients adultes de 40 ans [26]. Elle affecte assez souvent simultanment les La principale cause de dcs chez ces nouveau-ns est linsuffisance
deux yeux et peut tre le premier et lunique signe de la maladie, son aspect respiratoire aigu. Si lenfant survit, le dveloppement moteur est retard
un stade volu ntant pas toujours suffisamment spcifique pour voquer le mais ne compromet pas lacquisition de la marche ni lautonomie motrice.
diagnostic en labsence des autres manifestations. Elle est de type sous- Cependant un retard mental affecte au moins deux tiers de ces enfants, avec
capsulaire postrieur et donne des opacits multicolores irises dont le un QI compris entre 40 et 80. La myotonie clinique est rarement dtectable
nombre et la taille croissent avec le temps, conduisant lintervention chez avant lge de 5 ans mais constamment prsente aprs la premire dcennie.
environ 20 % des patients. De mme que la cataracte doit tre Lvolution de la maladie rejoint ensuite celle de la forme commune.
systmatiquement recherche par un examen la lampe fente chez les Le risque de rcurrence dune forme congnitale est trs lev chez une mre
patients atteints de dystrophie myotonique, ce diagnostic est voquer ayant dj eu un enfant atteint de forme nonatale. Ce risque thorique
systmatiquement chez les sujets porteurs dune cataracte prsnile. approximatif est estim [30] de la faon suivante :
Dautres anomalies oculaires, moins frquentes, sont dcrites : hypotonie une femme atteinte de maladie de Steinert, ayant dj eu un enfant atteint
oculaire, dgnrescence pigmentaire de la rtine (priphrique ou dune forme congnitale, a un risque statistique pour sa descendance de 25 %
impliquant la macula), troubles de la scrtion lacrymale, anomalies de morts nonatales, 25 % de formes infantiles svres et 50 % denfants
palpbrales, conjonctivales et cornennes. sains ;

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une femme atteinte nayant pas eu denfant atteint de forme congnitale, a Tableau I. Principaux lments distinctifs du PROMM (proximal myotonic
un risque statistique pour sa descendance de 10 % de morts nonatales, 10 % myopathy) et de la dystrophie myotonique.
de formes infantiles svres, 30 % de formes tardives, et 50 % denfants sains.
PROMM Steinert
Myotonie + +
Aspects gntiques [29] Cataracte + +

La maladie de Steinert est une affection dhrdit autosomique dominante, Faiblesse proximale sans dficit distal + -
pntrance complte et expressivit variable. De gnration en gnration, Douleurs musculaires + -
le dbut de la maladie est de plus en plus prcoce et la maladie de plus en plus
grave. Ce phnomne danticipation est maintenant expliqu lchelon Hypersomnie - +
molculaire (cf infra). Troubles de la personnalit - +
La localisation exacte du gne en 19 q13.3 date de 1992 [7, 9, 34]. Lanomalie
Atteinte cardiaque + +
molculaire correspond lamplification dune rptition du trinuclotide
CTG situ dans la rgion 3 non codante du gne codant la DMPK. Le nombre Anticipation ? +
de rptitions chez les individus normaux est variable (5 37). Il est suprieur Forme congnitale ? +
50 et peut atteindre 2 000 ou plus chez les sujets atteints de dystrophie
myotonique de Steinert [9, 23, 25]. Lvnement original qui dclenche et Expansion du triplet CTG dans le gne DMPK - +
dtermine le nombre de rptitions de ce triplet nest pas encore connu.
Ces donnes permettent le diagnostic gntique direct de la maladie, avec une rticulum sarcoplasmique des cellules musculaires squelettiques [55], du
grande fiabilit, quel que soit le type de prlvement utilis (sang, villosits rticulum endoplasmique des cellules pithliales du cristallin. Dans le
choriales, amniocytes). Lexpansion de lADN est dtectable soit par la muscle des patients adultes, lexpression du gne DMPK est diminue. Cette
technique du southern blot, soit par PCR (polymerase chain reaction) qui diminution de production de la protine est la consquence de la
donne une rponse plus rapide mais ne peut tre employe que pour de courtes squestration, dans le noyau des cellules, des ARN messagers porteurs de
rptitions de triplets (5 300). Une corrlation a t tablie entre la taille de lamplification CUG (transcription des triplets CTG) [12]. Cependant, une
lexpansion du triplet et la svrit de la maladie, les formes congnitales diminution de lexpression du gne DMPK napparat pas suffisante pour
correspondant aux expansions les plus larges [24, 62]. Toutefois cette corrlation expliquer les dsordres multisystmiques observs dans la maladie de
nest pas absolue, et ni lge de dbut ni lvolutivit de la maladie ne peuvent Steinert. Lexpansion de la rptition CTG pourrait galement perturber
tre prdits par les rsultats de ltude gntique molculaire pour les lexpression des gnes DMAHP et DMR-N9, contigus au gne DMPK sur le
expansions de taille intermdiaire. chromosome 19 [61]. En outre, il est possible que les rptitions du triplet CUG
dans lARN messager du gne DMPK entranent un dsordre du mtabolisme
Chez les sujets sains, le nombre de triplets CTG est relativement stable dun dautres ARN messagers [48, 56].
tissu lautre et lors de la transmission. linverse, chez les individus atteints,
il existe une instabilit intergnrationnelle se traduisant par une Diffrents modles de souris transgniques porteuses de la mutation du gne
augmentation de la taille des rptitions CTG au cours des gnrations humain DMPK (avec diffrentes tailles de lamplification CTG) ont t crs
successives, ce qui explique le phnomne danticipation observ depuis afin dacqurir une meilleure connaissance des mcanismes
longtemps par les cliniciens [3]. Cependant, le nombre de rptitions CTG physiopathologiques de la maladie. Ces modles reproduisent une instabilit
transmis varie la fois selon la taille de la rptition et selon le sexe du parent intergnrationnelle et somatique comme on lobserve chez les patients [33].
transmetteur (fig 5). Lorsque le nombre de triplets est infrieur 100 chez le Signalons enfin que, dans une large famille o les individus atteints
parent transmetteur, lamplification la gnration suivante est plus prsentaient un phnotype similaire celui de la dystrophie myotonique,
importante si la transmission est paternelle. En revanche, au-del de 500 lexpansion de triplets dans le gne DMPK na pas t mise en vidence et
CTG, on observe une inversion de linfluence du sexe, tendant vers une lanalyse de liaison a identifi un locus (DM2) dans la rgion 3q [50].
diminution du nombre des rptitions lors des transmissions paternelles et
vers une augmentation lors des transmissions maternelles. Cette limitation
lexpansion lors des transmissions paternelles a t propose comme une Diagnostic diffrentiel
explication possible au caractre exceptionnel des formes nonatales transmis
par les pres [6, 13, 46]. Une correction spontane de la mutation transmise par le Il se pose essentiellement avec une entit clinique didentification rcente
pre a t rapporte dans quelques cas [8]. appele PROMM (proximal myotonic myopathy), le PROMM et la dystrophie
De plus, chez un mme patient, le nombre de rptitions CTG varie non myotonique appartenant au groupe nouvellement dfini des myopathies
seulement dun tissu lautre, mais aussi au sein dun mme tissu. Les myotoniques multisystmiques dominantes (DOMMOP = dominant
expansions ont une taille plus importante dans les fibres musculaires que dans multisystem myotonic myopathies).
les lymphocytes [59]. Cette htrognit de la taille des rptitions CTG dans Lidentification du PROMM date de 1994 [52, 58]. Il sagit dune affection
les tissus est le rsultat dune instabilit somatique. Chez les embryons autosomique dominante multisystmique caractrise par une myotonie, une
porteurs de lanomalie molculaire, le nombre de rptitions ne faiblesse musculaire proximale, une cataracte, une possible atteinte cardiaque
commencerait augmenter quentre la 13e et la 16e semaine de gestation [35]. et un hypogonadisme. Elle prsente donc des similarits cliniques avec la
Cette instabilit somatique persiste aprs la naissance et lon observe une maladie de Steinert mais elle nest pas lie au mme locus et les patients
augmentation progressive de la taille des rptitions pendant toute la vie [36]. atteints de PROMM nont pas dexpansion du nombre de triplets CTG dans
Actuellement, on ne sait pas encore si lamplification du triplet CTG dune le gne DMPK [41, 45]. En pratique, on est conduit voquer ce diagnostic chez
gnration lautre seffectue uniquement dans lembryon ou si elle se ralise tout patient suspect de maladie de Steinert dont le diagnostic nest pas
aussi dans les gamtes. confirm par ltude gntique molculaire. La localisation chromosomique
La protine DMPK est une protine kinase. Elle a t localise par du PROMM nest pas encore connue, il nexiste pas actuellement dvidence
immunocytochimie au niveau du muscle cardiaque [63], des triades et du en faveur dune mutation instable [60].
Les principaux lments distinctifs de la maladie de Steinert et du PROMM
sont rsums dans le tableau I. Il est important de noter que la myotonie
Nombre de CTG clinique est beaucoup moins franche dans le PROMM o elle est souvent
du parent transmetteur fluctuante au cours du temps, y compris lEMG, et peut naffecter que
0 50 100 500 quelques muscles. La faiblesse proximale et les douleurs musculaires sont les
symptmes les plus frquents, un tremblement daction est observ dans
environ 20 % des cas. Les lsions histologiques musculaires sont dpourvues
Transmission paternelle
de spcificit. La frquence exacte des troubles du rythme cardiaque reste
tablir. Il ny a pas datteinte intellectuelle mais des anomalies diffuses de la
substance blanche sur lIRM encphalique ont t rapportes chez quelques
patients [28].

Transmission maternelle Diagnostic et prise en charge


Le diagnostic de dystrophie myotonique peut gnralement tre voqu sur
les seules donnes cliniques mais un retard au diagnostic nest pas rare en
5 Variation du nombre de rptitions transmises selon la taille de lexpansion et selon le raison dune expression phnotypique fruste (cataracte isole, arythmie
sexe du parent transmetteur.
cardiaque) ou de troubles ngligs du fait de leur anciennet. La mise en

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vidence dune myotonie lEMG et dune cataracte par lexamen la lampe (400 600 mg/j). Ces produits ne seront prescrits quaprs accord du
fente sont utiles dans les formes paucisymptomatiques. La confirmation cardiologue, en raison de leur effet arythmogne et sur la conduction
diagnostique est apporte par ltude gntique molculaire qui rend ds lors cardiaque. Les indications et les rsultats du traitement chirurgical de la
inutile la biopsie musculaire. Lorsque celle-ci est effectue, elle montre un cataracte sont comparables ceux des autres types de cataracte. La correction
taux lev de noyaux musculaires centraliss, une atrophie slective des fibres chirurgicale du ptosis nest pas souhaitable car elle expose des ulcrations
de type I, et des remaniements de structure (fibres annulaires, masses cornennes en raison de la faiblesse des orbiculaires palpbraux qui lui est
sarcoplasmiques latrales). Aucune de ces anomalies nest spcifique mais associe. Limplantation dun pacemaker sera envisage chez les patients
lensemble des lsions est assez distinctif. symptomatiques ou en cas de troubles importants de la conduction. Les
Lenqute familiale doit tre aussi complte que possible, incluant les critres de la stimulation cardiaque prventive sont encore dbattus. En cas
individus risque rputs asymptomatiques sur le plan musculaire. Le datteinte respiratoire, la prvention des pneumopathies de dglutition, la
diagnostic antnatal est ralisable sur biopsie des villosits choriales entre la kinsithrapie, le traitement prcoce des infections pulmonaires sont
neuvime et la 11e semaine damnorrhe. ncessaires. Le recours une ventilation non invasive peut tre indiqu chez
La prise en charge dun patient atteint de dystrophie myotonique passe les patients ayant un syndrome restrictif et une hypercapnie.
dabord par une enqute initiale rigoureuse la recherche des diffrentes Les complications anesthsiques [37] , domines par les complications
manifestations systmiques de la maladie (ECG, Holter rythmique, respiratoires, sont redouter chez ces patients quil convient de protger de
plthysmographie, gazomtrie artrielle, dosages hormonaux, examen toute intervention non indispensable. Elles justifient un bilan pranesthsique
ophtalmologique) dont lexploration sera poursuivie si besoin approfondi, lviction (halogns, suxamthonium) ou lemploi prudent
(lectrophysiologie endocavitaire, polysomnographie). Le rythme de la (nostigmine, thiopental) de certains produits anesthsiques, un monitorage
surveillance de ltat musculaire, cardiaque et respiratoire sera ensuite adapt cardiaque, respiratoire et thermique pendant lintervention, enfin une
ltat du patient, avec au moins un lectrocardiogramme et un Holter-ECG surveillance postopratoire prolonge en milieu de ranimation avec
annuels. kinsithrapie adapte ds que possible. Laccouchement est aussi une
Le steppage peut tre corrig par des orthses antiquin. Le traitement de la priode dlicate compte tenu de la frquence des complications
myotonie ne se justifie que si elle est invalidante, ce qui est rare. Elle peut tre obsttricales [16] dues une mauvaise contraction du muscle utrin (mauvais
amliore par la diphnylhydantone (100 mg 2 3 fois/j) ou la mexiltine droulement du travail, risque accru dhmorragie et de rtention placentaire).

Rfrences

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Rfrences
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