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FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

Profesora : Orfelina Arpazi

Alumna: Torres Prez, Claudia Mercedes

Ciclo : III

Ao

2015
INTRODUCCIN

En el presente trabajo se ha desarrollado el PROCESO DE ATENCIN DE


ENFERMERA (PAE), que es una herramienta til para la atencin
cientfica, sistemtica y continua que proporciona la enfermera al paciente
de diversos servicios, o unidades. El cuidado enfermero es un concepto,
incorporado en la naturaleza del ser humano como una necesidad bsica que
asegura la calidad en el cuidado del paciente, ya que se basa en un amplio
marco terico y permite individualizar las necesidades reales y potenciales
del paciente, familia y comunidad.

En este trabajo se recolectaron los datos significativos del paciente, se


identificaron los diagnsticos de enfermera problemas, riesgos y posibles
complicaciones, que pueden ser solucionados por el profesional de
enfermera y monitorizados por la misma.

Se deja el presente trabajo a disposicin de los interesados que desee ampliar


sus conocimientos prcticos en el proceso de Atencin de enfermera y pueda
servir de gran ayuda.
VALORACION DEL CASO
Paciente de 64 aos de sexo masculino, casado, con diagnstico de cirrosis heptica, con escala de

Glasgow 9, a la valoracin se observa, cabeza asimtrica con depresin sea, cicatriz por hematoma

subdural de cada hace 2 aos. Ambos ojos y parpados simtricos, pupilas isocoricas, conjuntiva

ictrica, odos simtricos con poca presencia de cerumen, ventilacin espontanea, hmeda, piezas

dentales incompletas, lengua cada con presencia de SNG para alimentacin y drenaje para residuos

gstricos, dedos dctilos completos, con presencia de va perifrica en miembro superior pasando

medicamento, piel seca, a la palpacin presenta abdomen globuloso no depresible por continencia

urinaria, zona genito urinario: glande inflamado e enrojecido, con secrecin de esmerman normal y sonda

vesical permeable conectado a bolsa colectora con diuresis 200 mml de color amarillo claro, presencia

de paal con deposicin de 300 gr que realizo a alas, al movilizarlo se observa lesin en la piel en el

miembro inferior izquierdo , cicatriz de heridas en miembro inferior derecho, fuerza muscular

disminuida, incapaz para realizar su autocuidado, religin catlica.

FUNCIONES VITALES:

PA:90/50mmHg FR:20 rpm To : 36.8o C Peso: 60Kg. FC: 84ppm

ANTECEDENTES:

Cirrosis Heptica

Hematoma subdural por cada hace 2 aos

Hemorroides

INDICACIONES MDICAS:
VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1: Promocin de la salud

Dominio no alterado.

DOMINIO 2: Nutricin

Presenta dificultad para deglutir.

Zona nasogstrica para alimentacin.

Presencia de drenaje para residuos gstricos.

DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio

Presenta diarrea.

Continencia urinaria.

DOMINIO 4: Actividad y reposo

Grado de independencia incapaz.

DOMINIO 5: Percepcin / Cognicin

Escala de Glasgow 9 balbucea sonidos incomprensibles.

DOMINIO 6: Autopercepcin

Dominio no alterado.

DOMINIO 7: Rol / Relaciones

Dominio no alterado.

DOMINIO 8: Sexualidad

Dominio no alterado.

DOMINIO 9: Afrontamiento Tolerancia al Estrs

Paciente presenta temor.

DOMINIO 10: Principios vitales

Dominio no alterado.
DOMINIO 11: Seguridad /Proteccin

Presencia de va perifrica.

Presencia de sonda nasogstrica.

Presencia de sonda vesical.

Paciente se encuentra postrado.

DOMINIO 12: Confort

Paciente se encuentra intranquilo en ambiente que lo rodea.

Se evidencia signos de dolor y quejas a cualquier tipo de procedimientos.

DOMINIO 13: Crecimiento Desarrollo

Dominio no alterado.

LISTADO DE DIAGNOSTICOS

1. Dolor agudo

2. Riesgo de infeccin

3. Diarrea

4. Deterioro de la deglucin

5. Deterioro de la eliminacin urinaria

6. Deterioro de la integridad tisular

7. Riesgo de cadas

8. Deterioro de la comunicacin verbal

9. Disconfort

10. Temor

11. Dficit de autocuidado

SITUACION PROBLEMTICA

Paciente adulto de 54 aos de edad de sexo masculino se encuentra hospitalizado en el hospital San

Isidro Labrador en el servicio de medicina, con diagnstico de cirrosis heptica. Ala observacin

paciente se encuentra ubicado en su respectiva cama 412B en posicin de cubito dorsal, con escala de

Glasgow 9/15, con buen estado de higiene, con dificultad para poder dormir, y se encuentra temeroso

e intranquilo a la realizacin de procedimientos, IMC 19.4. Al examen fsico ojos: pupilas isocoricas,

fosas nasales permeables con sonda nasogstrica por dificultad para deglutir, cuello simtrico largo,

trax: a la auscultacin de ambos campos pulmonares no presenta ruidos hidroaereos, abdomen:

globuloso no depresible ala palpacin, zona genito urinario: presencia de zona vesical, miembro viril

inflamado e enrojecido, con depresiones liquidas 300grs, miembro superior derecho con presencia de
catter venoso perifrico pasando medicamento, contrados miembros inferiores con debilidad

muscular y flacidez. Paciente no puede referir tan solo balbucea sonidos incomprendibles. Familiar

refiere (esposa) paciente se cay de 4to escaln de escalare por ende fue llevado al hospital, puede

escuchar pero no hablar, esposa siente angustia y preocupacin por cada procedimiento que se le realiza

al paciente, se le informa y comprende.

ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

Riesgo de infeccin 00004

ED: Riesgo de infeccin FACTOR DE RIESGO CARACTERISTICA


DEFINITORIA
Dominio 11 : seguridad
proteccin Procedimientos No presenta
Cdigo: 00004 invasivos:
Clase 1: Infeccin SNG para
alimentacin y
drenaje de residuos
Definicin: Riesgo de ser gstrico
invadido por organismos SV
patgenos. Diagnstico de enfermera: Riesgo de Infeccin relacionado
a procedimientos invasivos: SNG para alimentacin y drenaje
de residuos gstricos, SV.

Diarrea 00013
ED: Diarrea FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 3: Eliminacin
Intercambio Alimentacin por Deposiciones liquidas
Cdigo: 00013 SNG de 300gr.
Clase 2 : Funcin Mala absorcin
gastrointestinal

Definicin: Eliminacin de
heces liquidas, no formadas.
Diagnstico de enfermera: Diarrea relacionado alimentacin
por SNG secundario a mala absorcin, evidenciado por
deposiciones liquidas de 300gr.
Deterioro de la deglucin 00103
ED: Deterioro de la deglucin FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 3 : Nutricin
Cdigo: 00103 Parlisis cerebral SNG para
Clase 1 : Ingestin alimentacin enteral.

Definicin: funcionamiento
anormal del mecanismo de la
deglucin asociado con Diagnstico de enfermera: Deterioro de la deglucin
dficit de la estructura o relacionado a parlisis cerebral, evidenciado por SNG para
funcin oral, farngea o alimentacin enteral.
esofgica.

Deterioro de la eliminacin urinaria 00016


ED: Deterioro de la FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
eliminacin urinaria DEFINITORIA
Dominio 3 : eliminacin e
intercambio Deterioro sensitivo Retencin de orina
Cdigo : 00016 motor
Clase 1 : funcin urinaria

Definicin: Disfuncin en la
eliminacin urinaria.
Diagnstico de enfermera: deterioro de la eliminacin
urinaria relacionado al deterioro sensitivo motor,
evidenciado a la retencin de orina.

ED: Deterioro de la FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA


integridad tisular DEFINITORIA
Dominio 11:
seguridad/proteccin Deterioro de la Presencia de UPP con
Cdigo : 00044 movilidad fsica. estadio III.
Clase 2 : lesin fsica
Definicin: lesin de la Diagnstico de enfermera: Deterioro de la integridad tisular
membrana mucosa, corneal, relacionado al deterioro de la movilidad fsica, evidenciado a
integumentaria o de los presencia de UPP con estadio III.
tejidos subcutneos.

Deterioro de la integridad tisular 00044


Riesgo de cadas 00155
ED: Riesgo de cadas FACTOR DE RIESGO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 11: Seguridad /
Proteccin Disminucin a la No presenta
Cdigo: 00155 fuerza de las
Clase 2 : Lesin Fsica extremidades
inferiores.

Definicin: Riesgo de
aumento de la susceptibilidad
a las cadas que puede causar Diagnstico de enfermera: Riesgo de cadas relacionado a la
dao fsico. disminucin de la fuerza de las extremidades inferiores.

Deterioro de la comunicacin verbal 00051


ED: Deterioro de la FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
comunicacin verbal DEFINITORIA
Dominio 5: Percepcin /
Cognicin Alteracin del sistema Balbuceos
Cdigo: 00051 nervioso central. Sonidos
Clase 5: Comunicacin incomprensibles.

Definicin: Disminucin,
retraso o carencia de la
capacidad para recibir, Diagnstico de enfermera: Deterioro de la comunicacin
procesar, transmitir y/o usar verbal relacionada a la alteracin del sistema nervioso central,
un sistema de smbolos. evidenciado por balbucear sonidos incomprensibles.

Disconfort 00214
ED: Disconfort FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 12 : Confort
Cdigo: 000214 Sntomas Temor a
Clase 1, 2, 3 : Confort fsico, relacionados a su procedimientos.
confort del entorno, confort enfermedad.
social.
Definicin: Percepcin de
falta de tranquilidad, alivio y
transcendencia en las Diagnstico de enfermera: Disconfort relacionado a
dimensiones fsicas, sntomas relacionados a su enfermedad, evidenciado al temor a
psicoespiritual, ambiental, procedimientos.
cultura y social.

Temor 00148
ED: Temor FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 9: Afrontamiento
tolerancia al estrs. Procedimientos
Cdigo: 00148 hospitalarios
Clase 2: Respuesta de
afrontamiento.

Definicin: Respuesta a la
percepcin de una amenaza
que se reconoce Diagnstico de enfermera: temor relacionado a
conscientemente como un procedimientos hospitalarios evidenciado
peligro.

Dficit de autocuidado

ED: Dficit de autocuidado FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA


DEFINITORIA
Dominio 4 : Actividad y
Reposo Deterioro Incapacidad para
Cdigo: 00102,00118,00110, neuromuscular satisfacer sus
00109 Hematoma subdural. necesidades
Clase 5 : Autocuidado

Definicin: Deterioro de la
capacidad para realizar o
completar las actividades de Diagnstico de enfermera: Dficit de autocuidado:
auto alimentacin, bao, alimentacin, bao, inodoro y vestido relacionado a deterioro
higiene, evacuacin y vestido. neuromuscular, evidenciado por la incapacidad para satisfacer
sus necesidades.
1. Diagnstico de enfermera: Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos
invasivos.

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION


General:
Paciente Lavarse las manos antes Ayudan a la Maana, tarde O. alcanzado:
presentara y despus de cada eliminacin de y noche.
disminucin a actividad de cuidados organismos El paciente no
riesgos de con el paciente. patgenos. Durante cada presenta riesgo de
infeccin procedimiento. infeccin.
durante su Valorar y controlar las El incremento de la
hospitalizacin. funciones vitales de temperatura es un Paciente logra
control de temperatura. signo de infeccin. SNG, despus Control de riesgo
de cada de infeccin.
Ayuda a disminuir alimentacin;
Limitar el nmero de mayor riesgo de sonda Foley al
visitas si procede. infeccin por eliminar
microorganismo diuresis.
Mantener las normas de patgenos que
asepsia para el paciente. puedan traer los
familiares de la En cada
calle. procedimiento,
Controlar, valorar y maana, tarde y
evaluar las vas Toda va invasiva es noche.
invasivas (color, tono, una puerta de
limpieza de cada va y o ingreso de los
sonda. microorganismos.

Limpieza de SNG y
Sonda Foley. El cambio de color,
Examinar en busca de dolor, olor y
signo que evidencia deterioro de las
infecciones. zonas de funcin y
de vas invasivas
indican signos de
infeccin.

Las zonas hmedas


favorecen la
proliferacin de
microorganismos
mantener la higiene
disminuye ese
riesgo.

2. Diagnstico de enfermera: Diarrea relacionado alimentacin por SNG


secundario a mala absorcin, evidenciado por deposiciones liquidas de 300gr.

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION


General:
Paciente Realizar manejo de la Permite valorar el M T N
presentara diarrea. estado del que se
control de encuentra las
deposiciones Controlar la dieta y las deposiciones del
liquidas para necesidades de lquidos. paciente.
evitar
deshidratacin Descartar medicacin y
durante su /o alimentos que
hospitalizacin. pudieran
desencadenarla.

Manejo de la absorcin
de nutrientes
Especifico:
Ayudar con la higiene.
Paciente Apoyo emocional.
evidenciara una
absorcin
adecuada de
nutrientes para
disminuir el
reflujo de
residuos
gstricos.

3. Diagnstico de enfermera: Deterioro de la deglucin relacionado a parlisis


cerebral, evidenciado por SNG para alimentacin enteral.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General:
Paciente Valorar y vigilar el Determina el estado
presentara pasaje de alimentos por de salud nutricional
progreso en el SNG del paciente y el
pasaje de riesgo de contraer
alimentos por aspiracin por la
SNG. Realizar precauciones SNG.
para evitar la aspiracin
Ayuda al paciente a
digerir
Colocar al paciente en adecuadamente los
posicin semi fowler alimentos.
para lograr una buena
digestin de alimentos. Es muy importante a
la hora de ayudar a
un paciente, hablar
Realizar buen manejo de con l lo ayudara a
la nutricin entender lo que le
pasando, eliminado
Apoyo emocional as la sensacin de
aislamiento o
soledad.

4. Diagnstico de enfermera: Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado al


deterioro sensitivo motor, evidenciado a la retencin de orina.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General:
Paciente Valorar el estado de la Ayuda a identificar M T N
evidenciara sonda vesical y bolsa las condiciones en Objetivos
mejoras en su colectora. que se encuentra la alcanzados:
capacidad de sonda vesical y bolsa
eliminacin Realizar el cambio de la colectora y tomar Paciente
urinaria sonda vesical cada 4 decisiones evidencia mejoras
durante su das. oportunamente. para su capacidad
periodo de Cambiar cada 4 de eliminacin
hospitalizacin Poner al paciente Para evitar posibles das SV urinaria durante
semifowler cada 6 infeccione urinarias su estada en el
horas. es necesario cambiar centro
la sonda vesical cada hospitalario.
cuatro das y la bolsa Cambiar bolsa
Especifico: colectora cada da colectora cada
(Asociacin de da.
Paciente mdicos chilenos
percibir AMICH).
mejorar su 6 12 6
sensibilidad Para mejorar el
motora al movimiento del
finalizar el tracto
turno. gastrointestinal es
necesario poner al
Paciente paciente cada cierto
evidenciara tiempo en posicin
mejoras en los semifowler (OMS).
sntomas de la
diuresis al
finalizar el
turno

5. Diagnstico de enfermera: Riesgo de cadas relacionado a la disminucin de


la fuerza de las extremidades inferiores.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General:
Observa posiciones y Limita el Durante su O. alcanzado:
barandas de cama, hacer movimiento. estancia
Paciente no
cambios de posiciones. hospitalaria. Paciente no
presentara
presenta cadas
cadas durante
Identificar los riesgos de durante su
su estancia
cadas. Identificar las zonas estancia
hospitalaria.
de seguridad. hospitalaria.
Manejo de
medicamentos segn Los medicamentos Segn
prescripcin mdica. controlan el estado prescripcin
del paciente las que mdica.
Potenciar la seguridad. permiten su
tranquilidad evitando
sus cadas.

Mejorar los Observar


barandales y maana, tarde y
seguridad que noche.
limiten las cadas.

6. Diagnstico de enfermera: Deterioro de la integridad tisular relacionado al


deterioro de la movilidad fsica, evidenciado a presencia de UPP con estadio III.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General:

Especifico:

7. Diagnstico de enfermera: Dficit de autocuidado: alimentacin, bao, inodoro y


vestido relacionado a deterioro neuromuscular, evidenciado por la incapacidad para satisfacer
sus necesidades.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General:
Paciente Proporcionar ayuda Permite mantener la Emplearlo cada O. Parcialmente
presentara hasta que el paciente sea seguridad del alimentacin en alcanzado:
progreso en los capaz de asumir los paciente y poder turnos M T y
Cuidados autocuidados. realizar sus N. Paciente presenta
personales y necesidades bsicas. aun conflicto para
actividades de Ayudar al paciente a (Mara Amparo realizar su
la vida diaria. aceptar las necesidades Bada Vila 2013). autocuidado de
de autocuidados. alimentacin,
Permite que los higiene, bao,
Especifico: Alentar la pacientes sean vestido.
Paciente independencia pero capaces de realizar
evidenciara interviniendo si el su propio
recuperacin paciente no puede autocuidado, los
de satisfaccin realizar la accin dada. cuales le ayudan a
de sus sobre ponerse al
necesidades Animar al paciente a sentimiento de
bsicas. realizar las actividades invalidez. (Patricia
normales de la vida A. Downie 1989).
diaria ajustadas al nivel
de capacidad.

8. Diagnstico de enfermera: Temor relacionado a procedimientos hospitalarios


evidenciado a
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General:
Paciente Demostrar simpata, Permite establecer M T N
presentara calidez y autenticidad una relacin de O. alcanzado:
control del confianza entre
temor durante enfermera paciente. Paciente presenta
procedimientos Utilizar tcnicas de control del temor
hospitalarios relajacin de respiracin Ayudan a bajar el Cada que sea durante
segn proceda. profunda , relajacin nivel de temor, y necesario antes procedimientos
muscular nerviosismo.(segn de realizar hospitalarios..
Dra.: Alvares V.) procedimientos
Evaluar la ansiedad del hospitalarios.
paciente en cada Permite evaluar el
procedimiento que se grado de ansiedad
proceda. que tiene el Cada que sea
Especifico: paciente.(Dra.: necesario
Brindar apoyo Mongrell V)
Paciente emocional para reducir
evidenciara miedo. Es importante a la
disminucin a hora de ayudar al
tirantez Hacer tcnicas de paciente, para as
muscular, relajacin muscular para evitar la sensacin
como miedo y disminuir contracciones. de aislamiento por
nerviosismo enfermedad.
durante su (Lic. Apolinario J)
hospitalizacin.
Permiten reducir
Paciente sensaciones de Cada que sea
evidenciara inseguridad para necesario
disminucin a realizar movimientos
contracciones adecuados y
musculares de seguros.( Paul
miembros Kielholz)
superiores
durante
hospitalizacin.
BIBLIOGRAFIA

http://www.dmedicina.com/enfermedades/digestivas/diarrea.html

https://books.google.com.pe/books?id=4luOJsYaL5gC&pg=PA82&lpg=PA82&dq=ti
rantez+musculares+que+es&source=bl&ots=sgOzjpwlig&sig=T6K7i2zwG18_dMbIu-
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