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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN DEFICIT MOTEUR

ET/OU SENSITIF DES MEMBRES (299)

1.Connaissances requises
1.1 Savoir quun trouble de la motilit dun membre peut avoir des causes neurologiques
(troubles de la motricit) et des causes non neurologiques (ostoarticulaires, vasculaires,
psychiques etc )
1.2 Connatre les caractristiques cliniques de latteinte de la motricit selon le niveau
(systme nerveux central, systme nerveux priphrique, jonction neuro-musculaire,
muscle)
1.3 Connatre la valeur dorientation diagnostique
du mode dapparition et du profil volutif
de la topographie (brachio-faciale, en chaussettes, atteinte sensitive dissocie,
syndrome alterne, niveau sensitif)
1.4 Citer les complications pouvant survenir aprs un dficit moteur dun membre, ainsi que
les principes de leur prvention

2. Objectifs pratiques
Chez des patients rels ou simuls atteints dun dficit moteur et/ou sensitif des membres
conduire linterrogatoire et lexamen clinique
proposer une stratgie dexamens complmentaires en fonction de la localisation (et
apprcier leur urgence en fonction du mode dapparition et/ou du profil volutif)

LES POINTS FORTS


Un trouble de motilit dun membre peut avoir des causes neurologiques ou non
neurologiques
Lorientation tiologique face un dficit moteur ou sensitif ncessite un diagnostic
topographique pralable, dont dpendent les investigations complmentaires cibles
De nombreuses complications peuvent survenir aprs un dficit moteur ou sensitif,
ncessitant des mesures prventives adaptes
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Les troubles de la motilit ou de la perception dun membre sont des motifs frquents de
consultation, parfois dans des situations durgence. Tout mdecin doit savoir orienter son
diagnostic :
1) en faisant la distinction entre un dficit par atteinte des voies de la motricit ou de
la sensibilit et un trouble de la motilit dorigine non neurologique.
2) en reconnaissant les caractristiques cliniques de latteinte de la motricit ou de la
sensibilit selon le niveau. Cette tape de reconnaissance topographique est un
pralable indispensable la demande dinvestigations complmentaires orients.

1- Un trouble de la motilit peut avoir de nombreuses causes non neurologiques


Il faut en particulier voquer :
une origine osto-articulaire : toute fracture, toute arthropathie aigu peut tre
responsable dune impotence fonctionnelle dun membre en cas de douleur
exquise la mobilisation.
une origine vasculaire : une artrite des membres infrieurs provoque un trouble de
la motilit aprs un primtre de marche variable selon la svrit de laffection.
Le principal signe fonctionnel est la crampe musculaire, gnralement localise au
mollet (claudication douloureuse).
de manire plus large, toute douleur, quelle quen soit la cause, peut restreindre la
mobilisation dun membre (lsion cutane tendue, hmatome profond, etc)
lorigine psychogne dun trouble de la motricit ou de la sensibilit est loin dtre
exceptionnelle, et peut poser des problmes diagnostiques difficiles lorsquelle
apparat sans contexte psychiatrique connu. Les arguments en sa faveur sont :
- le contexte dapparition (choc motionnel).
- les discordances anatomo-cliniques (par exemple : zone danesthsie
dbordant un territoire sensitif anatomique).
- les discordances entre le handicap et les signes observs. Ainsi un membre
infrieur apparement paralys et flasque au lit nempchera pas la marche,
ni un membre suprieur apparemment anesthsi le retrait de la main dune
source de chaleur.
- le manque de reproductibilit des signes dun examen clinique lautre.

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2- Lorientation diagnostique, face un dficit moteur ou sensitif dun ou de plusieurs


membres, passe par deux tapes distinctes
Les 2 tapes, topographique et tiologique, sont intimement lies, car elles font toutes deux
appel des informations tires de linterrogatoire (du patient, parfois de son entourage), de
lobservation du ou des membres concerns au cours de la consultation, de lexamen clinique.
La demande dinvestigations complmentaires en reprsente laboutissement.
Il faut tre attentif interprter correctement les termes utiliss par le patient pour dcrire son
trouble. Il est frquent quun trouble de la marche, quelle que soit son origine (ataxie
crbelleuse, marche parkinsonienne,), soit rapport par le patient un dficit des membres
infrieurs. Des termes comme engourdissement ou lourdeur dun membre peuvent
correspondre des symptmes diffrents selon les patients. Une malhabilet de la main
peut correspondre un dficit des muscles intrinsques, mais aussi un trouble de la
perception ou un trouble du contrle moteur (atteinte crlleuse, extrapyramidale, apraxie).

2-1- Ltape topographique


Pour un dficit moteur, les niveaux possibles datteinte sont :
premier motoneurone - hmisphre crbral (cortex ou profondeur)
- tronc crbral (pdoncule crbral, protubrance, bulbe)
- moelle pinire (cervicale, dorsale, lombaire)
deuxime motoneurone - corne antrieure de la moelle
- racine motrice
- plexus
- tronc nerveux
jonction neuro-musculaire
muscle

Lorientation vers un des niveaux datteinte de la motricit passe par une analyse
smiologique prcise :
Identifier un des grands syndromes moteurs : syndrome pyramidal, syndrome
neurogne priphrique, syndrome myasthnique et syndrome myogne.

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Tenir compte de la combinaison de latteinte des membres :


- hmiplgie atteinte du systme nerveux central remontant au moins la moelle
cervicale. Latteinte de la face permet daffirmer lexistence dune lsion supra-mdullaire.
Une hmiplgie peut tre proportionnelle (atteinte homogne brachio-faciale et du membre
infrieur) en cas de lsion hmisphrique profonde, ou non proportionnelle (atteinte brachio-
faciale prdominante) en cas de lsion corticale. Une hmiplgie sans trouble sensitif associ
(dite motrice pure ) oriente vers une lsion de petite taille de la capsule interne ou de la
protubrance (petit infarctus profond dit lacunaire )
- ttraplgie et paraplgie atteinte de la moelle ou, en cas de paraplgie flasque, atteinte de
la queue de cheval, atteinte multi-radiculaire (polyradiculonvrite, mningo-radiculite).
Rarement, une paraparsie peut tmoigner dune lsion bi-hmisphrique (infarctus crbral
antrieur bilatral, hmatome fronto-basal, mningiome de la faux du cerveau).
- atteinte bilatrale et distale des membres infrieurs polyneuropathie
- atteinte bilatrale et proximale des membres (signe du tabouret) myopathie
- la combinaison dune atteinte hmicorporelle et dune atteinte dun nerf crnien moteur (III,
VII, XII) controlatral correspond un syndrome alterne moteur. Elle tmoigne dune lsion
situe dans le tronc crbral.

Juger dautres caractristiques du dficit moteur :


- positionnement anormal dun membre (par exemple, chute de la main en col de cygne en cas
de paralysie radiale) ou modification de la dmarche (par exemple, steppage en cas de
paralysie sciatique poplit externe). La dviation dun membre suprieur vers lextrieur avec
rotation interne, la manuvre de Barr, voque un trouble de la sensibilit profonde
proprioceptive et non un dficit moteur.
- dficit comparatif de groupes musculaires antagonistes : la prdominance du dficit sur les
muscles raccourcisseurs aux membres infrieurs et sur les muscles extenseurs aux membres
suprieurs est caractristique dune atteinte pyramidale.
- notion de fatigabilit, qui oriente vers une atteinte de la jonction neuro-musculaire.
Rechercher les signes associs au dficit moteur et vocateurs dun grand
syndrome moteur :
La recherche de ces signes ncessite ltude des :

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- rflexes (osto-tendineux, cutans notamment plantaires)


- tonus et la trophicit musculaire
- signes sensitifs associs
- certains signes orientent vers des sous-groupes daffections, restreignant le champs des
causes possibles : ainsi, des fasciculations abondantes orientent vers une atteinte de la corne
antrieure, une myotonie vers certaines affections musculaires.

En cas de dficit sensitif dun membre, lanalyse doit tre galement prcise :
Lexamen est parfois difficile car il ncessite une bonne coopration et la concentration du
patient. Cest la raison pour laquelle il est parfois ralis en plusieurs fois.
Il cherche tablir les modalits de sensibilit touches. Certains signes et prsentations
voquent demble des syndromes topographiques particuliers :
- hypoesthsie en gants et en chaussettes en faveur dune polyneuropathie. Latteinte
prdominante sur une des modalits de la sensibilit peut orienter vers des causes prcises
(thermo-algique pure : amylose, par exemple ; proprioceptive : polyradiculonvrite ou
gammapathie IgM, par exemple) . En ralit, les diffrentes modalits sont le plus souvent
atteintes de manire homogne.
- niveau sensitif sur le tronc ou le cou, tmoignant dun syndrome lsionnel en cas
de mylopathie.
- dissociation des troubles sensitifs sous-lsionnels du syndrome de Brown-Squard
(atteinte de la sensibilit thermo-algique dun ct, des sensibilits tactile et proprioceptive de
lautre, de manire homolatrale un syndrome pyramidal)
- atteinte suspendue et dissocie de la sensibilit thermo-algique dans le syndrome
syringomylique.
- syndrome alterne sensitif (hypoesthsie croise de la face et de lhmicorps
controlatral), par exemple dans le syndrome de Wallenberg (atteinte ischmique de la
fossette latrale du bulbe).

2-2 Ltape tiologique


Elle repose dabord sur linterrogatoire qui prcise le mode dapparition et le profil volutif
du dficit.

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Les profils les plus frquemment observs sont :


- une apparition brutale avec amlioration progressive (AVC, traumatisme)
- une installation progressive et dun seul tenant, quelle soit rapide (premire pousse
de sclrose en plaques, polyradiculonvrite aigu) ou lente (tumeur crbrale, abcs,
polyneuropathie, sclrose latrale amyotrophique, myopathie)
- des pisodes dinstallation rapide avec rgression secondaire (pousses successives
de sclrose en plaques)
Le contexte et les renseignements apports par lexamen clinique (cf plus haut) compltent
cette tape, permettant la formulation dhypothses tiologiques. Parmi ces hypothses, il faut
privilgier les plus frquentes et celles (mmes rares) ncessitant une prise en charge
thrapeutique en urgence.
Cette tape se poursuit par la ralisation dinvestigations complmentaires.

3- Investigations complmentaires
Aucune nest ralise systmatiquement. Leur demande et leur ordre dpend des hypothses
tiologiques formules partir des donnes cliniques :

3-1 Les diffrentes investigations


- Imagerie du SNC (scanner ou, mieux, IRM, dont le niveau dexploration dpendra des
conclusions du raisonnement topographique) la recherche :
au niveau crbral, dune lsion vasculaire (ischmie ou hmatome), tumorale,
infectieuse, inflammatoire expliquant le dficit. La prsence dautres lsions peut tre dune
grande importance diagnostique (exemple : multiples plaques de dmylinisation)
au niveau mdullaire, dune lsion extra-axiale (compression osseuse dune
mylopathie cervico-arthrosique), intra-axiale mais extra-mdullaire (mningiome,
neurinome), ou intra-mdullaire (tumeur gliale, pendymome, plaque de dmylinisation,
lsion vasculaire)
- Electromyogramme (EMG) pour confirmer les syndromes neurogne priphrique, de la
jonction neuro-musculaire, myogne :
suspicion datteinte du SNP : les principaux paramtres tudis sont :
- en dtection : recherche de tracs neurognes (pauvres et acclrs)

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- en stimulo-dtection : les vitesses de conduction motrice et les potentiels sensitifs


distaux
Dans le vaste groupe des neuropathies priphriques, lEMG fournit des aides
multiples pour : prciser lextension des lsions (multiples racines touches,
mononeuropathie rvlatrice dune multinvrite, ), prciser le mcanisme de
latteinte du nerf (axonal avec vitesses de conduction motrice prserves et potentiels
sensitifs distaux franchement diminus ou dmylinisant avec vitesses de conduction
motrice diminues et potentiels sensitifs distaux relativement prservs), dterminer le
niveau de compression dun nerf (mdian au canal carpien, cubital au coude, sciatique
poplit externe au col de pron).
suspicion datteinte de la jonction neuro-musculaire : lEMG recherche un bloc par
stimulation itrative basse (bloc post-synaptique : myasthnie) ou haute (bloc pr-
synaptique : syndrome de Lambert-Eaton) frquence.
suspicion datteinte musculaire : tracs myognes (riches et polyphasiques) en
dtection avec stimulo-dtection normale.
- Ponction lombaire : en cas de suspicion datteinte inflammatoire du SNP
(polyradiculonvrite, mningo-radiculite) ou du SNC (sclrose en plaques)
- Examens biologiques sanguins : ils sont demands au cas par cas. Ils peuvent tre dune
aide dterminante pour le diagnostic positif (enzymes musculaires leves pour une atteinte
musculaire) ou tiologique (diabte rvl par une polyneuropathie).
- Biopsies : musculaire ou neuro-musculaire, elles permettent la confirmation histologique
dun syndrome neurogne priphrique ou myogne, et peuvent apporter des arguments-cls
pour le diagnostic tiologique. La biopsie neuro-musculaire ne se conoit quen cas datteinte
des fibres sensitives lexamen clinique et lEMG. A la diffrence de la biopsie musculaire,
elle peut tre source de complications (zone dhypoesthsie squellaire sur la face dorsale du
pied aprs biopsie du nerf musculo-cutan, difficults de cicatrisation, ). Elle se discute au
cas par cas en fonction de lge, de lvolutivit de latteinte et des hypothses diagnostiques
(accessibilit une thrapeutique).

3-2 Hirarchisation des examens en fonction du tableau clinique


On peut schmatiquement retenir 5 prsentations ncessitant des investigations en urgence :

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- Hmiplgie : imagerie crbrale dans tous les cas, puis orientation selon laspect de
la lsion : bilan vasculaire si ischmie, bilan tumoral systmique si mtastase, ponction
lombaire si aspect inflammatoire ou vocateur dencphalite.
- Ttraplgie et Paraplgie centrales : IRM mdullaire de niveau cibl (en sachant
que le niveau de la lsion peut tre sus-jacent au niveau suprieur de la clinique, lors de la
phase dextension des troubles), ventuellement complte dune ponction lombaire (en
labsence de compression mdullaire). En cas de paraplgie priphrique, IRM centre sur la
queue de cheval.
- Atteinte successive de plusieurs troncs nerveux : EMG en urgence pour confirmer
une multinvrite, recherche dun diabte, discussion dune biopsie neuro-musculaire
- Atteinte sensitive/motrice rapide, symtrique et globale des membres : EMG et
ponction lombaire la recherche dune polyradiculonvrite aigu, en sachant que ces examens
peuvent tre normaux les premiers jours.
- Fatigabilit svre des membres : EMG la recherche dune myasthnie
gnralise

Dautres situations frquentes ncessitent des examens dans des dlais moins urgents :
- Atteinte sensitive/motrice progressive et symtrique des membres : EMG pour
confirmer une polynvrite et examens biologiques vise tiologique (recherche de diabte,
syndrome inflammatoire, gammapathie, hypothyroidie, carence vitaminique)
- Atteinte motrice proximale, progressive et symtrique des membres : EMG la
recherche dune atteinte musculaire ou dun bloc neuro-musculaire, dosage des enzymes
musculaires, discussion dune biopsie musculaire

4- Situations diagnostiques particulires


Les troubles moteurs ou sensitifs transitoires (par dfinition non observs par un
mdecin) posent un problme particulier.
- Accident ischmique transitoire (AIT), de diagnostic souvent difficile. Les
implications pronostiques et thrapeutiques du diagnostic sont telles que tout dficit moteur
ou sensitif transitoire sans cause autre vidente doit tre explor comme un AIT (bilan
artriel, cardiaque, dhmostase)

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- Migraine : aura sensitive frquente (notamment de localisation cheiro-orale),


beaucoup plus rarement motrice (exceptionnellement, migraine hmiplgique familiale).
- Plus rarement, crise pileptique partielle, lsion crbrale expansive.

Il est relativement frquent quun trouble de la motilit dun membre soit dorigine
multifactorielle. Cest le cas par exemple de complications rhumatologiques sur dficit
moteur (priarthrite scapulo-humrale sur hmiparsie,), ou de lapparition dun trouble
dorigine psychique sur un dficit neurologique authentique. Distinguer la part de chacune
de ces origines relve de lexprience clinique et du rsultat dinvestigations cibles.

5- Complications dun dficit moteur ou sensitif dun membre


Elles sont nombreuses et ncessitent des mesures prventives
Les complications gnrales sont les plus redoutables et surviennent surtout en cas de
dficit des membres infrieurs :
- complications thrombo-emboliques chez un patient confin au lit. Les mesures de
prvention dune thrombo-phlbite dun membre infrieur doivent tre mises en place
trs rapidement : anticoagulation doses isocoagulantes (HBPM), mobilisation et
stimulations mcaniques du retour veineux. Tout essoufflement, douleur basi-
thoracique, malaise ou dcalage sub-fbrile doit faire craindre une embolie pulmonaire
chez ces patients exposs.
- complications broncho-pulmonaires par encombrement, favoris par lalitement et
parfois des fausses routes.
- chutes lors de la reprise de la marche, par dficit moteur ou trouble proprioceptif
svre, avec risque de fractures ou traumatisme crnien.

Les complications loco-rgionales sont galement frquentes :


- escarres, talonnire dappui ou sacre, prvenues par les modifications rgulires du
positionnement au lit (dcubitus latral altern), les massages cutans pluriquotidiens,
la mobilisation du membre paralys et le matriel de dcharge (coussins de forme
diverse, matelas eau).

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- enraidissement dun membre dficitaire avec risque de rtraction (sur hypertonie


pyramidale notamment) et de complications osto-articulaires :
- priarthrite notamment scapulo-humrale
- ostome para-articulaire, notamment au coude et au genou.
Le traitement est essentiellement prventif (mobilisation prcoce), parfois
curatif (intervention sur tendons rtracts)
- algo-neurodystrophie du membre suprieur, dont la prvention passe par la prise en
compte, lors de toute mobilisation, de linstabilit de lpaule par dficit des muscles
rotateurs. Une fois la complication apparue, le traitement fait appel au repos, au
refroidissement du membre et parfois la calcitonine.
- traumatisme dun membre porteur dun dficit sensitif : brlures non perues la
main, troubles trophiques au pied (mal perforant)

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