ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Gua Prctica
del Diagnstico
de la Malaria

154 Movilizados por

el Derecho a la Salud y la Vida

Serie: Documentos Tcnico Normativos

LA PAZ- BOLIVIA
2010
2
ESTADO PLURINACIONAL DE
Gua Prctica
del Diagnstico
BOLIVIA

MINISTERIO DE SALUD Y
DEPORTES

de la Malaria

Movilizados por
154 el Derecho a la Salud y la Vida

Serie: Documentos Tcnico Normativos

LA PAZ- BOLIVIA
2010

3
 GUA PRCTICA DEL DIAGNSTICO DE LA MALARIA

R.M.: N0552
Depsito legal:
ISBN:
Elaborado por: Dra. A. Magdalena Jimnez L. (Consultora Nacional MSH/SPS)

Equipo tcnico: Dra. Arletta Aez V. (Consultora Nacional OPS/OMS) Dr. Jorge Aruni
Ch.(Responsable Laboratorio Nacional de Referencia de
Diagnstico de Malaria INLASA)
Dr. Juan Carlos Arraya T. (Responsable Estrategia de Vigilancia y
Control de la Malaria y Dengue Ministerio de Salud y Deportes)

Edicin:

La Paz: Control E.T.V.s Malaria - Dengue Unidad de Epidemiologa Direccin General de

Servicios de Salud Comit de Identidad Institucional y Publicaciones Ministerio de Salud y
Deportes 2010.

Ministerio de Salud y Deportes 2010

Apoyo tcnico y edicin de este documento brindado por la Iniciativa Amaznica contra la Malaria,
IAM, Management Science for Health/Strategic Pharmaceutival System (MSH/SPS) y a la
Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud (OPS/OMS).

Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su

reproduccin, total o parcial, a condicin de citar la fuente y propiedad

Impreso en Bolivia

4
 AUTORIDADES DE SALUD NACIONALES

Dra. Nila Heredia Miranda

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Martn Maturano Trigo

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN

Dr. Roberto Suarez Ojopi

VICEMINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Sr. Miguel Angel Rimba

VICEMINISTRO DE DEPORTES

Dr. Johnny Vedia Rodrguez

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Ren Lenis Porcel

JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Juan Carlos Arraya Tejada

RESPONSABLE NACIONAL ESTRATEGIA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE
LA MALARIA Y DENGUE
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

5
6
 PRESENTACIN

El Plan Estratgico del Programa Nacional de Vigilancia y Control de la Malaria para el perodo
2008-2012 establece como meta disminuir la morbimortalidad relacionada a la malaria en por lo
menos 50% respecto a la situacin 2007 y as cumplir con los objetivos del milenio antes del 2015.
Bajo este contexto se ha identificado una necesidad muy sentida referida al mejoramiento de la
calidad del diagnstico microscpico de la malaria a nivel nacional.

Para este fin, se ha actualizado el documento Gua Prctica del Diagnstico de la Malaria. Este
documento tiene mucho valor en esta etapa del control de la malaria en Bolivia, ya que permitir
mejorar la calidad del diagnstico de la malaria realizado por los tcnicos de vectores y
microscopistas que trabajan en condiciones precarias en rea rural de zonas endmicas de todo el
pas.

Este documento ha sido revisado por los actores claves de los laboratorios de II y III nivel de las
zonas endmicas de malaria bajo el liderazgo del laboratorio de nivel IV-Laboratorio Nacional de
Referencia de Diagnstico de Malaria de el INLASA, con el fin de estandarizar los procedimientos
operativos normados por el Ministerio de Salud y Deportes.

La actualizacin de esta gua constituye un hecho muy pertinente para la Estrategia de Vigilancia y
Control de la Malaria a nivel central como a nivel regional y local por que su implementacin va ha
permitir realizar control de calidad por el personal del nivel inmediatamente superior.

Estamos seguros que la Gua Prctica del Diagnstico de la Malaria permitir brindar a todos los
usuarios del sistema de salud un mejor servicio.

Dra. Nila Heredia Miranda

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

7
8
 RESOLUCIN MINISTERIAL N 0552

VISTOS Y CONSIDERANDO:

Que, la nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia establece en los artculos 35 al 45, que
El Estado, en todos sus niveles, proteger el derecho a la salud, promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la
calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la poblacin a los servicios de salud; que el Estado tiene la
obligacin indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye en una funcin suprema y
primera responsabilidad financiera. Se priorizar la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades; El
Estado garantizar el acceso de la poblacin a los medicamentos. El Estado garantizar la participacin de la poblacin
organizada en la toma de decisiones, y en la gestin de todo el sistema pblico de salud.

Que el Cdigo de Salud, en sus artculos 2 y 3, sealan que la salud es un bien de inters pblico y que
corresponde a la Mxima Autoridad de Salud, la definicin de las polticas de salud, la formacin, planificacin, control y
coordinacin de todas las actividades en todo el territorio nacional;

Que, el control y vigilancia de la Malaria constituye una prioridad en todo el territorio del pas, en cuyo marco la
Estrategia de Vigilancia y Control de la Malaria, viene realizando todos los esfuerzos a su alcance para cumplir los
Objetivos del Milenio antes del 2015.

Que, la tendencia de situacin epidemiolgica de la malaria a nivel nacional en los tres ltimos aos es
claramente descendente gracias al accionar del personal de salud involucrado a nivel de toda la zona endmica.

Que, es fundamental mantener los logros alcanzados en estos cuatros ltimos aos y fortalecerlos para poder
controlar la malaria por debajo de una Incidencia Parasitaria Anual (IPA) menor a 2 x 1000 habitantes en la zona
endmica hasta antes del 2015 y erradicar la malaria por Plasmodium falciparum para esa fecha.

POR TANTO:

La Seora Ministra de Salud y Deportes, en atribuciones a la Ley 3351 de Organizacin del Poder Ejecutivo de
21 de febrero de 2006;

RESUELVE:

PRIMERO.- Aprobar la GUA PRCTICA DEL DIAGNSTICO DE LA MALARIA" para su aplicacin en el mbito
nacional, el mismo que tiene como objetivo general disminuir la malaria en ms de 50% para fines del 2012 y erradicar la
malaria por P. falciparum para fines de 2015.

SEGUNDO.- La Unidad de Epidemiologa, la Estrategia de Vigilancia y Control de la Malaria, Servicios Departamentales

de Salud, Gerencias de Red y todos los establecimientos de salud pblica y privada, quedan encargados del
cumplimiento de la presente Resolucin.

Regstrese, hgase saber y archvese.

9
10
 ndice
Captulo 1. Mtodo de Diagnstico Parasitolgico Directo...........................................................................13
1.1 Procedimiento de la toma de muestra.......................................................................................................13
1.2 Procedimiento Tcnico de muestra hemtica............................................................................................17
a) Tcnica de Tincin Romanowsky................................................................................................................17
b) Tcnica de Tincin Giemsa.........................................................................................................................19
1.3 Calidad de la Gota Gruesa........................................................................................................................20
1.4 Calidad del Frotis.......................................................................................................................................20
1.5 Criterios del Diagnstico Microscpico de Malaria....................................................................................20
1.6 Identificacin Microscpica del Parsito....................................................................................................22
1.7 Caractersticas Microscpicas del Plasmodium falciparum.......................................................................22
1.8 Caractersticas Microscpicas del Plasmodium vivax...............................................................................23
Captulo 2. Determinacin de la densidad parasitaria...................................................................................28
2.1 Mtodo semicuantitativo por cruces o mtodo simple...............................................................................28
2.2 Clculo del nmero de parsitos por microlitro de sangre en gota gruesa...............................................28
Captulo 3. Descripcin del Microscopio ptico............................................................................................30
3.1 Aspectos Generales...................................................................................................................................30
3.2 Gua del manejo del microscopio ptico....................................................................................................30
3.3 Mantenimiento y cuidado del microscopio ptico......................................................................................31
Captulo 4. Pruebas de Diagnstico Rpido de la Malaria............................................................................33
4.1 Fundamento de las Pruebas Rpidas para el Diagnstico de la Malaria..................................................33
Captulo 5. Control de Calidad.......................................................................................................................34
5.1 Metodologa de la Evaluacin Externa del Desempeo (EED.................................................................. 34
5.2 Metodologa del Control de Calidad Indirecto (CCI)..................................................................................35
5.3 Anlisis de los resultados...........................................................................................................................37
5.3.1 Anlisis de los resultados de la calidad diagnstica...............................................................................37
5.3.2 Anlisis de los resultados de la calidad tcnica......................................................................................37
Anexos
Form.1 Formulario EED...................................................................................................................................38
Form. 2 Formulario CCI...................................................................................................................................41
Bibliografa

11
 Abreviaciones

AMI Iniciativa Amaznica de Lucha contra la Malaria

C Control
CC Control de Calidad
CCI Control de Calidad Indirecto
DP Densidad Parasitaria
ENVCM Estrategia Nacional de Vigilancia y Control de la Malaria
EED Evaluacin Externa del Desempeo
GG Gota Gruesa
INLASA Instituto Nacional de Laboratorios de Salud
LNRDM Laboratorio Nacional de Referencia de Diagnstico de Malaria
MS y D Ministerio de Salud y Deportes
MSH Management Sciences for Health
Mx Infeccin Mixta
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
OMS Organizacin Mundial de la Salud
P Plasmodium
Pv Plasmodium vivax
Pf Plasmodium falciparum
SPS Strengthening Pharmaceutical Systems
PDRs Pruebas de Diagnstico Rpido
SGCDM Sistema de Gestin de Calidad del Diagnstico de Malaria

12
 Captulo N1
Mtodo de Diagnstico Parasitolgico Directo
Gota gruesa/frotis sanguneo

El diagnstico parasitolgico de malaria, clsico, directo y especfico es el mtodo de la gota gruesa y

extendido sanguneo (frotis) con una sensibilidad del 92 -98% y especificidad del 85-99%. Este mtodo se
basa en la demostracin de la presencia y definicin de la especie del Plasmodium spp .

a) Gota Gruesa. Es un procedimiento tcnico de concentracin, relacionado con la sensibilidad del

diagnstico microscpico y que facilita la deteccin de parsitos en un volumen determinado de sangre. La
gota gruesa est conformada por numerosas capas de clulas sanguneas, en la que mientras ms clulas
concentradas exista, existir una mayor probabilidad de detectar al parsito. Este procedimiento, comprende
la eliminacin de la hemoglobina (que retiene el colorante) a travs de la deshemoglobinizacin que facilitara
la deteccin de los parsitos que pudieran estar presentes en el interior de algunas clulas sanguneas,
principalmente cuando se tratan de densidades parasitarias bajas. La gota gruesa, es tambin un
procedimiento que sirve para la cuantificacin de la densidad parasitaria.

b) Frotis o extendido sanguneo. Es un procedimiento tcnico con el que se separan los elementos formes
de la sangre en una capa delgada de clulas separadas entre s, las cuales una vez coloreadas facilitaran la
observacin de las caractersticas morfolgicas de los parsitos presentes en el interior de los glbulos rojos,
sobre todo permitir identificar la especie del parsito y otras caractersticas relacionadas con los estadios y
especie de los mismos.

1.1 Procedimientos de la toma de muestra.

Materiales:

Laminas porta-objetos limpios.

Torundas de algodn
Alcohol medicinal
Lancetas de puncin descartables
Formulario de Registro Individual para malaria
Lpiz negro blando.

Foto N 1: Material para la toma de muestra

13
 Despus que los datos del paciente han sido registrados en forma apropiada en el formulario de
registro individual para malaria, se deber proceder de la siguiente manera:

Preparar previamente los insumos y materiales necesarios para la toma de la muestra hemtica, 2
muestras por paciente, torundas de algodn secas y embebidas en alcohol, portaobjetos
desengrasados, lanceta estril y guantes.

Explicar al paciente a cerca de los procedimientos que se van a realizar para la obtencin de la
muestra hemtica.

Sostener firmemente la mano menos hbil del paciente, elegir el dedo anular o medio parte lateral
externa con la palma dispuesta frente al examinador y solicitar la flexin del resto de los dedos de la
mano. En el caso de pacientes peditricos se puede tomar la muestra del pie: borde lateral externo o
la parte angular del taln.

Foto N 2: Limpieza del dedo anular con algodn empapado en alcohol

Limpiar la zona de eleccin con una torunda de algodn embebida en alcohol, utilizando golpes
firmes para eliminar la grasa, la suciedad y al mismo tiempo estimular la circulacin de la sangre.

Secar la zona con una torunda de algodn seca y limpia

Puncionar la zona de eleccin con una lanceta estril a travs de un movimiento rpido y presionar
suavemente el dedo para extraer las primeras gotas de sangre. Eliminar las dos primeras gotas de
sangre limpindolas con una torunda de algodn seca y asegurar que ninguna hilacha de algodn
pueda mezclarse posteriormente con la sangre.

Foto N 3: Puncin de la zona de eleccin

14
 Colocar el portaobjetos abajo y la zona de toma de la muestra arriba de este, colecte rpidamente
la sangre apretando suavemente el dedo cuidando que el pulpejo no toque la lmina portaobjetos,
depositar 1 gota de sangre en el centro de uno de los extremos de la lmina para la gota gruesa y
otra gota en el centro de la mitad de la lmina portaobjetos para realizar el frotis.

Foto N 4 y 5: Colecta de la muestra de sangre

Limpiar la zona con una torunda de algodn humedecida en alcohol y solicitar al paciente que
presione el lugar de la puncin para que la compresin impida el sangrado.

Realizar inmediatamente el extendido sanguneo en capa fina (frotis) en una superficie plana y
firme, sujetando el portaobjetos del extremo que contiene la muestra para la gota gruesa ejercer
presin con un dedo. Utilizando otro portaobjeto como extensor (el cual tenga un borde liso y sin
deformaciones) tocar el borde de la gota de sangre y esperar que discurra la sangre a lo largo del
borde biselado, deslizar el portaobjetos con firmeza hacia un extremo sobre el primero
manteniendo un ngulo de 45 haciendo que los dos portaobjetos estn siempre en contacto. En
caso de tener mucha sangre se puede levantar el portaobjetos extensor luego de que discurra la
sangre a travs del borde biselado, llevar unos milmetros hacia delante y proceder de la misma
forma.

Foto N 5 Foto N 6

15
 Fotos N 5-7: Ejecucin del frotis en ngulo de 45

Utilizar un ngulo del portaobjetos extensor y mezclar rpidamente la gota de sangre a travs de
movimientos giratorios y suaves, se debe proceder a la desfibrinizacin por 30 segundos para
obtener una pelcula homognea, de 1 cm. de dimetro. De preferencia, realizar la
homogenizacin de la muestra en una sola direccin, en forma concntrica (de adentro hacia
afuera). Identificar la muestra con lpiz negro en el sector inicial o grueso del extendido colocando
el Nmero de Clave de la Muestra correspondiente al nmero del Formulario de Registro Individual
para Malaria que se registro.

Foto N 8 y 9: Ejecucin de la gota gruesa

Foto N 10: Identificacin de la gota gruesa con el N de clave de muestra

16
 Dejar secar las muestras a temperatura ambiente, en posicin horizontal, cuidando de no dejar
expuestas al sol, al polvo y protegida de los insectos.

1.2 Procesamiento Tcnico de la muestra hemtica.

Deshemoglobinizacin. Introducir la mitad del portaobjetos que contiene la muestra de gota gruesa en un
recipiente que contenga agua corriente limpia cuidando de que la parte que contiene la muestra no entre en
contacto con la pared del recipiente. La muestra debe permanecer en el agua hasta tornarse totalmente
transparente, en caso de una mala desfibrinizacin o de muestras guardadas por mucho tiempo pueden
encontrarse restos de hemoglobina.

Secar. Sacar la muestra del recipiente y dejar secar a temperatura ambiente en posicin vertical, la gota
gruesa siempre debe estar en la parte inferior.

Fijacin. Una vez seca, colocar el portaobjeto en posicin horizontal y utilizando una pipeta cubrir toda la
muestra con alcohol al 96% por espacio de 3 a 5 minutos (alcohol Caimn, Guabir, etc.). Otra opcin para
efectuar este procedimiento consiste en sumergir la muestra en metanol por espacio de 30 segundos.

Foto N 11: Fijacin con alcohol comercial al 96%

Secado. Dejar secar la muestra a temperatura ambiente. Antes de la coloracin asegrese que la gota
gruesa y el frotis estn secos.

Coloracin. Dos tcnicas son las habituales y sirven para la coloracin de las muestras hemticas las cuales
se describen a continuacin:

a) Tcnica de Tincin ROMANOWSKY.

Foto N12 y 13: reactivos y materiales para la coloracin

17
Preparacin del colorante:
1. Agua amortiguada o tamponada con pH de 7,2 a 7,4 ml (ver preparacin de agua

tamponada o recurrir a opciones comerciales de agua tamponada disponibles en el mercado como el

Naturagua cuyo pH es de 7,3)
2. Solucin A 8 gts

3. Solucin B 5 gts ( ver preparacin de la solucin A y B)

Colocar primeramente 10 ml de agua amortiguadora o Naturagua en un recipiente, luego agregar la

Solucin A y B y homogeneizar los ingredientes cuidadosamente. La cantidad indicada sirve para
colorear 3 lminas.

Colocar la lmina portaobjeto en posicin horizontal sobre la parrilla de tincin cuidando de que el
lado del portaobjetos que contiene la muestra sea el correcto.

Cubrir completamente la muestra hemtica con la preparacin utilizando una pipeta

Dejar actuar el colorante por 30 minutos.

Descartar el colorante y lavar la lmina con agua corriente bajo un chorro suave cuidando de que el
agua no desprenda la muestra.

Dejar secar las placas en un soporte a temperatura ambiente.

Observar al Microscopio ptico

Preparacin de la solucin amortiguadora:

Pese y mezcle las siguientes sales amortiguadoras:

Ortofosfato disdico 4g
Ortofosfato monopotsico 5g

Se mezclan las sales de forma que se tenga un polvo homogneo, se toma 1 gr. de la mezcla y se
disuelve en un litro de agua destilada, agitar y medir con un peachimetro y ajustar a un pH de 7,2 a
7,4.

Preparacin de la solucin A
Pese los siguientes reactivos

Cloruro de azul de metileno 3,2 g

Azur I o azur B 2g

Mezcle las cantidades indicadas en 1 litro de solucin amortiguadora y filtre

Preparacin de la solucin B

Pese el reactivo:
1
8
 Eosina amarilla hidrosoluble 4g

Disuelva el reactivo en 1 litro de solucin amortiguadora y filtre

b) Tcnica de Tincin GIEMSA

Preparacin del colorante. El colorante se prepara en una proporcin 1/9 (10%), con esta proporcin,
el tiempo adecuado de tincin suele ser de 30 minutos.

1. Agua tamponada con pH 7,2 a 7,4 9 ml (ver preparacin de agua tamponada o recurrir a opciones
comerciales de agua tamponada disponibles en el mercado como el Naturagua cuyo pH es de 7,3)

2. Solucin madre Giemsa 1 ml

Foto N 14: Tcnica de tincin Giemsa

Preparar una dilucin 1:10 mezclando la solucin madre de Giemsa y el agua tamponada.
Homogeneizar los ingredientes cuidadosamente.

Colocar la lmina portaobjetos en posicin horizontal sobre la parrilla de tincin.

Cubrir completamente la muestra hemtica con el colorante preparado utilizando una pipeta

Dejar actuar el colorante por 30 minutos

19
 Descartar el colorante y lavar la lmina con agua corriente bajo un chorro suave cuidando de que el
agua no desprenda la muestra.

Dejar secar las placas en una gradilla a temperatura ambiente.

Observar al Microscopio ptico

1.3 Calidad de la gota gruesa.

Una buena gota gruesa macroscpicamente debe tener las siguientes caractersticas: a simple observacin,
debe ubicarse en el centro de una de las mitades del portaobjetos, estar completa, medir 1 cm. de dimetro.
Microscpicamente no se deben observar glbulos rojos ni restos de hemoglobina, debe tener fondo claro y
una concentracin adecuada de 10 a 20 leucocitos por campo.

Foto N15: Muestras gotas gruesa/frotis coloreadas

1.4 Calidad del frotis.

El frotis, macroscpicamente debe ocupar la otra mitad de la lmina portaobjeto, debe ser delgado y tener tres
partes: cabeza, cuerpo y cola, no deben existir cogulos, restos de grasa o partculas. Microscpicamente se
debe visualizar una sola capa de elementos formes separados entre s.
Para fines prcticos, es de rutina examinar 100 campos microscpicos deslizando la lmina en un trayecto de
zigzagueante, de derecha a izquierda y de izquierda a derecha, antes de desechar la lmina como negativa.

1.5 Criterios de Diagnstico Microscpico de Malaria.

En el diagnstico microscpico de la malaria es indispensable conocer e identificar inicialmente los elementos
formes de la sangre que se pueden observar en un examen de gota gruesa y frotis.

20
 Grfico N 1

La sangre est constituida por una fase lquida, el plasma en el que se encuentran en suspensin los
siguientes elementos formes:

1. Glbulos rojos o eritrocitos. Los eritrocitos son redondeados, bicncavos, carecen de ncleo,
tienen un dimetro promedio de 7,5 m, estn llenos de hemoglobina lo que le confiere a la sangre
su caracterstico color rojo y estn encargados del transporte de O2 a los tejidos. Estas clulas son
muy elsticas lo que les confiere una gran capacidad de soportar deformaciones. De acuerdo a la
tincin pueden verse de color naranja o azul plido.

2. Glbulos blancos o leucocitos. Existen 5 tipos de leucocitos en la sangre y se clasifican de

acuerdo con su contenido de grnulos citoplasmticos especficos en leucocitos granulares y
agranulares.

Neutrfilos. Granulocito, en general todos los leucocitos granulares tienen un dimetro aproximado
de 12 a 15 m, con un ncleo caracterstico, dividido en 3 a 5 lbulos lo que le confiere el nombre
particular de polimorfonuclear, contienen en su citoplasma numerosos grnulos finos que apenas
pueden observarse.

Eosinfilos. Granulocito, contienen un ncleo con dos grandes lbulos unidos por un filamento de
cromatina. El citoplasma est prcticamente cubierto por grnulos eosinfilos grandes, fuertemente
coloreado de color rosado o anaranjado.

Basfilos. Granulocito, menos frecuentes de observar, tienen un ncleo bilobular o trilobulado,

eventualmente con ncleo en forma de S. Los grnulos se encuentran agrupados y se colorean de
color rojo violceo.

Linfocitos. Agranulocito, tienen un dimetro entre 8 y 15 m. El ncleo es redondeado y presenta

una leve hendidura, ocupa la mayor parte de la clula y est rodeado por un fino borde de
citoplasma.

Monocitos. Agranulocito, son clulas grandes, de 12 a 18 m de dimetro y presentan un ncleo de

forma arrionada o de herradura. En los extendidos con frecuencia se encuentra un doblez
caracterstico en el borde del citoplasma.

21
 3. Plaquetas o trombocitos. Miden 3 m de largo. A menudo se agrupan formando pequeos
grumos, se observan estas clulas de color rosado o naranja.

1.6 Identificacin microscpica del parsito

El Plasmodium spp. adquiere un aspecto determinado en la gota gruesa y el frotis que permite el
reconocimiento del tamao, el estadio, la especie parasitaria y las caractersticas dentro del glbulos rojo
propias de cada especie.
Grfico N 2: Plasmodium spp. dentro del glbulo rojo

Partes constitutivas del parsito. El parsito consta de un ncleo compuesto de cromatina, el cual es
generalmente redondo y se colorea de un rojo intenso (rojo grosella). El citoplasma es de color azul variando
ligeramente de tonalidad y puede tomar diferentes formas, desde una forma de anillo a una totalmente
irregular. Consta de una vacuola donde se realizan las funciones metablicas del parasito, en la cual se
absorbe la hemoglobina, que posteriormente es eliminada producto de la digestin, en forma de un pigmento
llamado Hemozoina o pigmento malrico, este pigmento se encuentra almacenado en el parsito en forma
de grnulos, los cuales sern ms evidentes en estadios maduros del parsito.

1.7 Caractersticas microscpicas del Plasmodium falciparum.

En Bolivia, es la menos difundida y representa entre el 8% a 9 % de la malaria total aproximadamente, la
especie P. falciparum est circunscrita a la Amazona boliviana principalmente en las zonas limtrofes con
Brasil y Per y coexiste con P. vivax produciendo infecciones mixtas (ver cuadro N1).

En el glbulo rojo y en sangre perifrica: Invade glbulos de cualquier edad, el poliparasitismo es

frecuente en esta especie pero no exclusivo. Los glbulos rojos infectados no sufren agrandamiento. Por lo
general solamente se identifican trofozoitos jvenes y gametocitos, los estadios de esquizonte y trofozoitos
adultos se encuentran en tejidos profundos sin embargo pueden observarse en cuadros graves de la
enfermedad. El trofozoito ocupa, generalmente menos de la mitad del espacio del glbulo rojo.

Trofozoitos: Son formas anulares pequeas, las cuales pueden presentar un punto de cromatina anillo en
engarce de rub o dos puntos de cromatina, en forma de sonrisa feliz y formas semejando una coma o signo
de interrogacin con un punto de cromatina, pueden encontrarse en el borde del eritrocito en forma de
appliques, en algunos casos llegan a rebasar la membrana celular y adoptan la forma de palillo de
tambor. Las manchas de Maurer aparecen en estadios maduros y generalmente cuando las parasitemias son
altas.
22
Esquizontes: Los que muy raras veces salen a la sangre perifrica y pueden generar entre 18 - 32
merozoitos. Aparecen en pacientes con parasitemias altas, en cuadros severos, pueden ser incontables y son
indicadores de mal pronstico.

Gametocitos: Formas sexuadas que asemejan a una salchicha o una banana y pueden ser pequeas o
grandes, en algunas ocasiones se encuentran redondas, es frecuente observar la membrana del glbulo rojo
durante la maduracin del gametocito.
Grfico N 3

Por lo general solo se observan trofozoitos jvenes y gametocitos en sangre perifrica de Plasmodium
falciparum.

1.8 Caractersticas microscpicas del Plasmodium vivax.

La infeccin predominante en Bolivia es la infeccin por P. vivax y ms del 90% de la malaria anual
corresponde a esta especie, siendo la especie ms dispersa en el territorio nacional (ver cuadro N1).

En el glbulo rojo y en sangre perifrica: Esta especie tiene cierta preferencia por los glbulos rojos ms
jvenes los cuales se agrandan con facilidad y su forma puede variar de redonda, oval a ligeramente
ameboide en estadios maduros. Todos los estadios de P.vivax pueden ser identificados en sangre perifrica.

Los trofozoitos son las formas jvenes de P. vivax, se mueven libremente al interior del glbulo rojo, lo que
da origen a prolongaciones del citoplasma, por lo cual se pueden observar numerosas y variables formas de
trofozotos que van desde formas anulares, pequeos, medianos y grandes, ameboides, a manera de
mapas hasta formas muy irregulares principalmente en la formas maduras. Los trofozoitos jvenes
habitualmente miden alrededor de un tercio del dimetro de los glbulos rojos, Los grnulos de Schuffner se
hacen visibles en el parasito desde estadios jvenes hasta los estadios maduros. En cambio, los trofozoitos
adultos adquieren un gran tamao ocupando totalmente el glbulo rojo, presentan una vacuola de gran
tamao y los granos de pigmento se encuentran dispersos en todo el citoplasma

23
 Grfico N 4: Caractersticas microscpicas de los trofozoitos de Plasmodium vivax

Los esquizontes se presentan como una masa de citoplasma condensado que contiene varios grnulos de
cromatina y pigmento malrico, pueden presentar de 12 a 24 merozoitos, lo que le da el aspecto de racimo
de uva y que al romperse dar origen a merozoitos eritrocticos que invadirn a otros glbulos rojos. El
esquizonte maduro esta constituido por merozotos bien diferenciados compuestos de una mancha de
cromatina rodeada de una pequea masa de citoplasma con gran cantidad de granulaciones de Schffner.
Grfico N 5: Esquizontes de Plasmodium vivax

Los gametocitos, son formas sexuadas, ovaladas, irregulares, con citoplasma denso y compacto, poseen
adems pigmento malrico muy visible, de color amarillo metlico y su cromatina puede ser central o
perifrica, los grnulos de Schffner tambin son manifiestos en este estadio. Los macrogametocitos son por
lo general grandes y azules y tienen una pequea masa compacta de cromatina excntrica a diferencia de
este los microgametocitos tienen una masa difusa de cromatina que se tie de rosado.

24
A continuacin un cuadro comparativo de las cuatro especies parasitarias.

Cuadro N1 Caractersticas diferenciales del Plasmodium spp .

Criterios P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae
(Cuartana)
(Terciana maligno) (Terciana benigno) (Terciana benigno)
Perodo normal de 12 das( De 9 a 14) 15 das (De 12 a 17) 17 das(De 16 a 18) 28 das(De 18 a 40)
incubacin

Ciclo eritroctico 48 horas 50 horas 72 horas 48 horas

Invade preferentemente
Primariamente invade Invade las clulas viejas
preferentemente las Glbulos rojos de
Parasita eritrocitos de los reticulocitos y
clulas jvenes. tamao normal o
todas las edades hemates jvenes.
Glbulos rojos de menor. Frecuentemente
Se conserva el tamao Aumentan el tamao de mayor tamao, bordes se tien con mayor
Glbulo rojo
normal del glbulo rojo. los glbulos rojos. desflecados o intensidad. Ocupan a
Ocupan 1/5 a 1/3 del Frecuentemente teido
astillados. Ocupan 2/3 del dimetro,
dimetro. con palidez. Ocupan
a 2/3 del dimetro. aunque por lo general
a 2/3 del dimetro.
se observan como
formas en banda

Aspectos El poliparasitismo es El poliparasitismo es El poliparasitismo no El poliparasitismo es

generales de la frecuente, pero no raro, no frecuente. es frecuente es muy frecuente.
parasitacin de exclusivo. Nivel mximo de raro. Nivel mx. de
eritrocitos Pueden exceder de parasitemia habitual Nivel max. de parasitemia habitual
200.000/ul; hasta 30.000/ul parasitemia habitual menos de 10.000/ul.
comnmente 50.000/ul hasta los 20.000/ ul.

Cantidad en Por lo general Moderada Moderada Escasa a moderada

sangre perifrica1 abundante

Jvenes: Jvenes: Jvenes: Jvenes:

Muy anulares, Anulares pequeos a Anulares pequeos a Anulares, pequeos a
pequeos, en engarce medianos. Citoplasma medianos. Citoplasma medianos, compactos.
de rub , una o doble irregular, mas o menos en anillo, uniforme, Citoplasma regular y
cromatina, en forma de grueso formas en denso. Generalmente grueso (denso).
sonrisa feliz, con mapa. Generalmente una cromatina, Maduros: 1. las
citoplasma fino, con una cromatina, a prominente, a veces vacuolas desaparecen
P.falciparum uniforme. A menudo se veces doble. doble. pronto; citoplasma azul,
observan formas Maduros: ocupan todo Maduros: redondo, compacto, con aspecto
Trofozoitos perifricas en coma, el citoplasma, grandes, compacto, ameboide en banda, ms o menos
gaviota, palillo de ameboideos e e irregular. Las redondo llenando casi
tambor, apliquees. irregulares con granulaciones de la clula; la cromatina
Maduros: Presentes pigmento denso, Shffner tambin en banda o redonda
solo en cuadros graves. castao anaranjado estn presentes Cromatina nica,
Algunos glbulos rojos grande crecen a lo
infectados con largo del ecuador del
trofozoitos adultos hemati formas en
P.vivax pueden presentar banda, como uma sola
grnulos rosceos, extensin sangunea.
voluminosos 2. Pueden presentarse
denominados tambin como formas
hendiduras de Maurer redondas, compactas,
de color azul oscuro,
con muchas particular
de pigmento negro.

1
Los individuos adultos en especial suelen desarrollar inmunidad en las regiones endmicas y, en consecuencia, se reduce
la densidad de los parsitos
25
 Criterios P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae
(Cuartana)
(Terciana maligno) (Terciana benigno) (Terciana benigno)
Generalmente no Finas, abundantes y Presentes en todos Ausente ; muy

visibles. distribuidas en el los estadios, incluso raramente se

Ocasionalmente citoplasma del eritrocito. cerca de los anillos, manifiestan puntos o
presentan Granulaciones de las manchas pueden grnulos de Ziemman
granulaciones de Schffner. ser ms grandes y
Maurer. oscuras que en
P.vivax, manchas o
Granulaciones puntos de James en
P.ovale

En estadios maduros En estadios maduros En las formas En las formas maduras

presentan 18 a 32 con 12 a 24 merozoitos maduras de 8 a 14 de 6 a 12 merozoitos

merozoitos aglomerados aglomerados merozoitos, agrupados en forma de
y compactos. irregularmente. dispuestos en racimo roseta con el pigmento
P.vivax Pigmento malrico Pigmento malrico poco compacto. paldico en el centro.
visible visible Forman una roseta Son pequeos y
Esquizontes Son pequeos, Son grandes. Escasa a que rodea un escasos.
compactos, oscuros, moderada cantidad. conglomerado central Citoplasma compacto
negro pardusco. de partculas de abarca todo el glbulo
Generalmente ausentes pigmento castao. rojo, tambin pueden
en sangre perifrica. Grandes. Escasa a haber formas en
Presente solo en casos moderada cantidad. banda.
muy graves
P.falciparum

Jvenes: esfricos, Jvenes: pequeos y Jvenes: Jvenes: voluminosa,

compacto. redondeados difciles de voluminosos, ovales o oval o redondeada.
Los estadios maduros: distinguir de los redondeados Maduros: redondeados
en forma de banana o trofozoitos maduros. Maduros: grandes, ovales y compactos,
salchicha medias Maduros: redondeados redondeados o con abarcan todo el
P.falciparum lunas o semilunas. y grandes, ocupan todo bordes irregulares y eritrocito. La cromatina
La cromatina de color el hemate. desflecados. se presenta como una
Gametocitos rojo, en el Cromatina bien definida, Cromatina bien mancha redonda
macrogametocito est con frecuencia lateral. definida, con situada en uno de los
ms concentrada que Granulaciones frecuencia lateral. bordes
en el microgametocito, dispersas evidentes. Granulaciones Granulaciones gruesas
en el cual la cromatina El macrogametocito dispersas evidentes. evidentes. Los
adquiere la forma de tiene una pequea Estos aparecen gametocitos aparecen
bastoncillos en el cromatina, compacta, despus de pocas entre los 4 y los 18
centro. excntrica. semanas. das.
P.vivax Generalmente los El microgametocito tiene
microgametocitos son una cromatina dispuesta
menos numerosos y difusamente. Los
ms pequeos que los gametocitos aparecen
macrogametocitos. pronto al 3er da.
Los gametocitos
aparecen despus de 7
a 10 das.

Fotos: extractadas de Cartillas de Diagnstico Microscpico de la Malaria OPS/OMS

26
 Grfico N 6: Comparativo de las distintas especies del Plasmodium spp . en frotis

Grfico N 7: en Gota Gruesa

27
 Captulo N 2. Determinacin de la Densidad Parasitaria

La observacin de cualquier estadio evolutivo de Plasmodium spp. es suficiente prueba diagnstica, no

obstante, es tambin rutinario examinar los cien campos indicados para evaluar la magnitud de la infeccin, la
evolucin de la enfermedad y para evaluar la eficacia del tratamiento, monitoreando la densidad parasitaria
durante el tratamiento. Los mtodos de determinacin de la densidad parasitaria ms usados para establecer
la densidad parasitaria son dos:

2.1 Mtodo semicuantitativo por cruces o mtodo simple

Es un mtodo simplificado de recuento de parsitos en la gota gruesa, el cual se realiza mediante una clave
de uno a cuatro cruces para indicar el nmero de formas asexuadas por campos microscpicos. En la tabla
No 1 se expresan los resultados de la lectura en cruces y la interpretacin parasitolgica.

Tabla N o 1
Resultados de laboratorio expresado en cruces

Resultado en cruces Interpretacin

Una cruz (+) De 1 a 10 parsitos en 100 campos microscpicos
examinados.
Dos cruces (++) De 11 a 100 parsitos en 100 campos.
Tres cruces (+++) De 1 a 10 parsitos en 1 campo.
Cuatro cruces (++++) Ms de 10 parsitos en un campo.

2.2 Clculo del nmero de parsitos por microlitro de sangre en gota gruesa.
Es un mtodo prctico y ms preciso de conteo de parsitos por microlitro de sangre (l), se mide cotejando
el nmero de parsitos asexuados (trofozoitos y esquizontes) con relacin a un promedio de leucocitos y al
nmero estndar de leucocitos de 6.000 leucocitos por l de sangre. Para poner en prctica este mtodo se
necesitan dos contadores manuales, uno para contar los parsitos y otro para contar los leucocitos.

Frmula para el clculo de la densidad parasitaria:

Nmero de Parsitos asexuados X 6.000 = Parsitos por l de sangre

Numero de leucocitos

Para determinar la densidad parasitaria se debe aplicar los siguientes criterios, segn se presente el caso:

En el caso de contar hasta 200 leucocitos y contar igualmente 10 parsitos o ms, aplicar la
formula de acuerdo al siguiente ejemplo:

Ejemplo1: Si se cuentan 35 parsitos y 200 leucocitos

DP= 35 x 6.000 = 1.050 parsitos por microlitro de sangre

200

28
 Si despus de contar 200 leucocitos y menos de 10 parsitos han sido identificados y contados,
continuar con el recuento de leucocitos hasta llegar a 500 leucocitos.

Ejemplo 2: Si se llega a contar 15 parsitos y 503 leucocitos, se aplicar la siguiente frmula:

DP= 15 x 6.000 = 179 parsitos por microlitro de sangre 503

En caso de una parasitemia alta, realizar el recuento en funcin del nmero de parsitos,
registrando el recuento hasta 500 y aplicar la frmula con la cantidad de leucocitos encontrados.

Ejemplo 3: Si se cuentan 508 parsitos y slo 50 leucocitos

DP= 508 x 6.000 = 60.960 parsitos por microlitro de sangre 50

En caso de obtener cifras decimales redondear a nmeros enteros

Ejemplo 4: Si se cuentan 19 parsitos y 203 leucocitos

DP= 19 x 6.000 = 561.57 redondeando a 562 parsitos por microlitro de sangre. 203

29
 Captulo N 3. Descripcin del Microscopio ptico

Grfico N 1: Partes del Microscopio ptico

3.1 Aspectos Generales.

El microscopio ptico consta de una parte mecnica y otra parte ptica: la parte mecnica est formada por:
columna, brazo, tornillo macromtrico, tornillo micromtrico, tubo principal, revolver porta-objetivo, platina y
carro mecnico. La parte ptica est formada por espejo plano, condensador, objetivos (10X-40X100X) y
oculares (5X-7.5X-10X).
Los objetivos son 10X, 40X, 100X, se encuentran colocados en el revlver porta objetivos. Los objetivos,
100X, el que se utiliza para el diagnstico de malaria, necesitan aceite de inmersin para aumentar la
luminosidad del campo microscpico. El objetivo 10X se utiliza para enfocar e inspeccionar la coloracin y la
distribucin de los leucocitos en el campo. El aumento total que se obtiene en un microscopio con objetivos
de inmersin en aceite es de 1.000 aumentos, empleando oculares 10X esto resulta de una multiplicacin de
10X del ocular por 100X del objetivo, lo que es igual a 1.000.

Grfico N 2: Distancia entre lente y preparacin segn objetivos empleados

El condensador tiene como funcin reunir los rayos de luz reflejados por el espejo o emitidos por la fuente
de luz (lmpara). Al lado izquierdo del condensador se encuentra un tomillo cremallera con el cual se acerca
o se aleja el condensador de la platina del microscopio. En la parte inferior existe una pequea palanca para
abrir o cerrar el diafragma que sirve para regular la cantidad de luz que pasa al condensador.

3.2 Gua de manejo del microscopio ptico.

El examinador debe encontrarse sentado y cmodo. En el caso de que utilice lentes el observador, debe
quitar las conchas oculares (si es que los tuviera).
Colocar el microscopio en un lugar slido donde no haya vibraciones y revisar que todos los componentes
30
 de la estructura del aparato estn dispuestos adecuadamente.
Ubicar el condensador correctamente, abra usted el diafragma de apertura. El condensador debe estar
casi al ras del orificio de la platina
Cerrar el diafragma, la apertura solamente debe dejar pasar la cantidad de luz requerida para el aumento
de contraste y la mejora de la profundidad de foco.
Ajustar el tubo a la distancia interpupilar empleando ambas manos, esto se debe realizar mientras observa
la preparacin, desplazando ambos tubos portaoculares, hasta que se aprecie solamente una imagen.
Sujetar la lmina portaobjetos, sobre la platina con las dos pinzas o con la palanca del gua portaobjetos
(una de agarre).
Seleccionar la iluminacin correcta. En el equipo con lmpara, la bombilla est precentreada quedando
garantizada la ptima iluminacin de todo el campo microscpico.
Usar los objetivos 40x, para la primera observacin, se trata de los objetivos panormicos, con la mayor
distancia entre la lente frontal y el objeto.
Utilizar el ocular 10x para lograr mejor resolucin y definicin cuando se trate del microscopio ptico
elctrico. En el caso del microscopio solar utilizar el ocular 5x.
Revisar que el aceite de inmersin no tenga burbujas ya que influyen en la calidad de la imagen. Se debe
colocar una gota de aceite de inmersin en el portaobjetos para que luego haga contacto con la lente
frontal del objetivo.
Cambiar al siguiente objetivo (l00x) o de inmersin, nunca se debe presionar hasta el tope del resorte de
seguridad Es bueno recordar que el enfoque se debe realizar observando lateralmente la preparacin,
hasta que el aceite haga contacto con el objetivo
Realizar el enfoque de la imagen, girando el mando de acomodacin con el tornillo macromtrico luego
buscar o ajustar la nitidez, con el tomillo micromtrico.
Examinar la lmina comenzando por la gota gruesa y seguidamente continuar por el frotis para verificar la
especie parasitaria y la positividad de la muestra, la revisin de la lmina podr hacerse desplazando el
carro en zig zag.
Una vez terminado el trabajo retirar el objetivo de 100x y dejar cualquiera de los objetivos panormicos en
posicin centrada.

3.3 Mantenimiento y cuidados del Microscopio ptico.

Realizar la limpieza superficial diariamente, quitando todo tipo de suciedad que pueda prenderse al
equipo.
Deber limpiarse tambin la parte mecnica con un pao de hilo o franela, sin emplear nunca alcohol
para tal efecto, pues este ataca al esmalte; la gasolina en cambio resulta muy apropiada para limpiar las
piezas esmaltadas pero no as las de goma
La parte mecnica se deber lubricar solamente cuando sea necesario. Emplese vaselina, en todas las
superficies mviles.
El microscopio debe ser cubierto con forro de tela (nunca de plstico sobre todo en medio tropical) en un
sitio fresco poco hmedo para evitar la aparicin de hongos.
No tocar con los dedos las partes internas de los oculares, objetivos ni del condensador.
Si quedan pelusas en el exterior o interior de los oculares y objetivos, quitar estas con un pincel de cerda
fina o con pinza.
El aceite de inmersin se limpia del objetivo con ayuda de gasa humedecida en alcohol o gasolina. No
dejar demasiado tiempo con gasolina el objetivo de inmersin.
Se recomienda el cambio de los objetivos de inmersin idealmente cada 2 aos y como tiempo mximo
cada 10 aos
Tiempo promedio de servicio del foco halgeno (fuente de luz) de 100 hrs.
Si se trata de cambiar bombillas halgenas, nunca agarre con las manos directamente o en caso contrario
lmpielas con alcohol.

31
Una vez concluido el trabajo habr de limpiarse bien todas las partes del microscopio.

Nunca deber desarmarse la parte ptica si no es necesario y si no tienen el suficiente

entrenamiento.

32
 Captulo N 4. Pruebas de Diagnstico Rpido de Malaria

Las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria denominadas tambin pruebas inmunocromatogrficas
(ICT) o pruebas de diagnstico rpido (PDRs), se basan en la deteccin de antgenos presentes en los
parsitos del gnero Plasmodium spp. mediante reacciones antgeno-anticuerpo que se traducen sobre tiras
de nitrocelulosa (inmunocromatografa). Estas pruebas alcanzan de forma general niveles de sensibilidad y
especificidad ptimos mayores al 90% con relacin a la gota gruesa. Son pruebas muy fciles de realizar,
rpidas, sensibles y no precisan microscopio. Estas pruebas de ninguna forma sustituyen al frotis y la gota
gruesa, ya que tienen limitaciones, puede presentar resultados falsos negativos o falsos positivos y no son
cuantitativos. El uso de las PDRs puede ser efectivo en las siguientes circunstancias:
i) En zonas donde el servicio de laboratorio existente no garantiza un diagnstico oportuno y de
calidad.
ii) En zonas donde no existen servicios de diagnstico.
iii) Regiones donde no se tiene personal capacitado en el diagnstico microscpico de la malaria.
4.1 Fundamento de las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria.
Las PDRs contienen una tira de papel revestida por una membrana de nitrocelulosa, en la cual se han
impregnado anticuerpos monoclonales o policlonales especficos para ciertos antgenos de las cuatro
especies del gnero Plasmodium spp. que parasitan al hombre. Constan de una banda que se encuentra
impregnada con anticuerpos anti-P. falciparum (protena 2 rica en histidina, HRP2) y se basan en la deteccin
de HRP2 del plasmodium. Estas PDRs son de uso comercial y entre ellas tenemos: Parasight test, Malar-
Check Pf Paracheck, ICT AMRAD Pf/Pv, etc.
Otras PDRs se encuentran impregnadas con anticuerpos anti - isoenzima Lactato deshidrogenada (LDH)
que permite diferenciar la especie del parsito, P. falciparum del P.vivax, entre ellas tenemos: prueba
OptiMAL- IT, CareStare, ect. En nuestro pas, la utilizacin de PDRs en el diagnstico de la malaria en reas
endmicas por P. vivax ha demostrado que la prueba OptiMAL-IT tienen una alta sensibilidad y especificad
para el diagnstico de esta especie2.
La enzima pLDH expresa altos niveles durante el estadio eritroctico del parsito, por tanto revela la
presencia del parasito vivo. En cambio la HRP2, es un antgeno parasitario que puede seguir circulando en la
sangre hasta por 72 horas despus de negativizarse la gota gruesa, de manera que no revela la presencia del
parasito vivo, fenmeno conocido como perodo de antigenemia.
Existen otros antgenos que estn presentes en las cuatros especies del Plasmodium spp., que son
utilizados en combinacin con la deteccin de la HRP2. Estos se denominan antgenos panmalricos.
Los anticuerpos monoclonales pueden ser inmunoglobulinas de tipo Ig G e Ig M. La reaccin antgeno -
anticuerpo utiliza un conjugado que contiene sulfonamidas y oro coloidal (ICT), ligadas a un colorante para
fijar la reaccin.
La sensibilidad de OptiMAL IT disminuye cuando la parasitemia es menor a 50 100 parsitos /l.

Limitaciones.
No es posible diferenciar infecciones mixtas
No permite cuantificar la densidad parasitaria
No detecta parasitemias bajas, principalmente en los casos asintomticos de la infeccin.
No permite realizar el seguimiento y conocer la evolucin de la enfermedad con la instauracin del
tratamiento

2
Informe IAM Prosin Evaluacin del Efectividad de las Pruebas Rpidas para el Diagnstico y Tratamiento de la Malaria, usadas por Colaboradores
Voluntario de Salud, en Poblacin Recolectora de Castaa de la Regin Amaznica Boliviana, 2004 2005

33
 Captulo N 5. Control de Calidad

Sistema de Gestin de Calidad del Diagnstico de Malaria (SGCDM). Es un conjunto de actividades

relacionadas entre s, que permiten establecer metodologas, responsabilidades, los recursos humanos y
materiales necesarios para lograr los objetivos, siguiendo una poltica de calidad de la Red Nacional de
laboratorios de Diagnstico Microscpico de Malaria. Por tanto, el SGCDM a travs de programas de Control
de Calidad pretende certificar las competencias y el desempeo de los microscopistas en malaria.

El SGCDM est dirigido tambin a orientar, reducir los errores, garantizar la reproductividad de los procesos,
estandarizar los mecanismos operacionales de sus componentes, los cuales se citan a continuacin:

1. Supervisin
2. Capacitacin
3. Monitoreo
4. Evaluacin y certificacin de rendimiento y de competencias a travs de los programas de
Control de Calidad:
Programa de Evaluacin Externa del Desempeo
Programa de Control de Calidad Indirecto

Como se cit anteriormente el SGCDM comprende dos programas de evaluacin, de los cuales el primero, la
Evaluacin Externa de Desempeo, tiene la finalidad de evaluar a los funcionarios con relacin a las
competencias y destrezas en el diagnstico microscpico de malaria, mediante paneles de lminas
estandarizados. El segundo componente, el Control de Calidad Indirecto, est dirigido a evaluar la calidad
tcnica del procesamiento de las muestras hemticas obtenidas por los funcionarios en forma rutinaria en los
distintos niveles de la red.

A continuacin se describen los aspectos metodolgicos ms importantes de los programas de Control de

Calidad:

5.1 Metodologa de la Evaluacin Externa del Desempeo (EED).

La EED es un programa sistematizado de comparacin interlaboratorios, el cual es objetivo y peridico,
basado en el cotejo de los resultados de paneles de lminas organizadas y elaboradas por una instancia
superior dentro de la Red Nacional de Laboratorios de Diagnstico de Malaria o por un ente independiente. El
fundamento de la EED es la evaluacin semestral (2 veces al ao) de la capacidad diagnstica de los
microscopistas de malaria, mediante la elaboracin de paneles, los cuales estn compuestos por muestras
hemticas con determinadas caractersticas, las cuales se citan a continuacin:

Los grupos de paneles deben ser uniformes entre s respecto a las caractersticas de las lminas de
forma que la evaluacin sea comparable, esto podr conseguirse utilizando sangre de un mismo paciente
para elaborar varias lminas
Laminas con diferentes densidades parasitarias
Lminas con infecciones mixtas
Lminas negativas
El nmero de lminas por panel no deber ser menor a cinco lminas, pudiendo ser ms. Por ejemplo, un
panel de cinco lminas estar compuesto por las siguientes muestras:
a. 1 lmina negativa
b. 1 lmina de Plasmodium falciparum con una densidad parasitaria <100 p/mm3
c. 1 lmina de Plasmodium vivax con densidades parasitarias < 100p/mm3
d. 1 lmina de Plasmodium vivax con densidades parasitarias >100p/mm3
e. 1 lmina con infeccin mixta por P. vivax y P. falciparum
34
 El patrn anteriormente citado, podr variar de acuerdo al perfil epidemiolgico de cada regin.
Todas las lminas deben ser de calidades ptimas y procesadas de acuerdo a los procedimientos
estandarizados.
Cada caso deber contar con informacin clnico-epidemiolgica y antecedentes del paciente
(descripcin breve)
Las lminas en los paneles debern ser identificadas segn sistema de codificacin diferenciado por
laboratorio. Tal informacin debe ser manejada en forma confidencial y ser de conocimiento exclusivo
del nivel inmediatamente superior.
Adjuntar una carta en la que se especifique el plazo del lmite para presentacin de resultados y
devolucin de material de evaluacin, el envo de los paneles es responsabilidad del Laboratorio Nacional
de Referencia de Diagnstico de malaria(LNRDM)-Laboratorio de Parasitologa del Instituto Nacional de
Laboratorios de Salud (INLASA)en coordinacin con la Estrategia Nacional de Vigilancia y Control de la
Malaria, debiendo los niveles evaluados, notificar inmediatamente al LNRDM la recepcin de los mismos.
El plazo de respuesta no ser mayor a un mes despus de recibido el material para la EED.
El envo de los paneles, en todo momento debe ser realizado cumpliendo las normas de bioseguridad
vigentes en el pas.
En caso de extravi de los paneles de evaluacin se deber notificar inmediatamente al nivel superior
correspondiente y en caso necesario deber repetirse la evaluacin al laboratorio respectivo.
Los niveles evaluados debern llenar los formularios de registros de resultados segn instructivo, los
cuales debern ser remitidos a nivel central junto al material respectivo.
La EED podr ser realizada de forma directa in situ durante las actividades de visita o supervisin de los
laboratorios de la red, cumpliendo los criterios metodolgicos anteriormente sealados.

5.2 Metodologa del Control de Calidad Indirecto (CCI)

La nueva metodologa del CCI tiene criterios simples y comprende la revisin de un nmero mnimo de
lminas y garantiza la disminucin de la carga de trabajo de los evaluadores. El fin de este programa es
evaluar la capacitad individual de los microscopistas, en la toma y procesamiento de la gota gruesa/ frotis que
realizan rutinariamente. La metodologa se basa en la proporcin de acuerdos o desacuerdos existentes entre
los resultados de la primera lectura del laboratorio evaluado y los resultados de la segunda lectura efectuada
por el laboratorio evaluador. La seleccin de muestras tiene las siguientes caractersticas:

El CCI se realizar en toda la red de laboratorios de diagnstico de malaria y debe ser efectuada desde el
nivel superior al nivel inferior correspondiente (Nivel IV a nivel III, ste al nivel Il y nivel II a nivel I).
La evaluacin se llevar a cabo trimestralmente por lo que el laboratorio evaluado deber enviar al
laboratorio evaluador, el 100% de las muestras obtenidas en los tres meses correspondientes al periodo
de evaluacin.
Los laboratorios evaluados enviarn junto al 100% de muestras hemticas procesadas durante un
trimestre, los Formularios de Registro Individual para Malaria correspondientes. Adems de lo citado, los
microscopistas debern informar la tcnica utilizada en el procesamiento de las muestras reportadas.
Las muestras enviadas, no deben ser marcadas como positivas o negativas ni indicar la especie
parasitaria encontrada.
Se seleccionarn 10 muestras por cada mes del trimestre evaluado.
En el laboratorio evaluador, una persona que no participe del CCI seleccionar del 100% de lminas
producidas mensualmente y en forma aleatoria, 5 muestras positivas de baja densidad parasitaria (1 o
2 cruces).
En las regiones donde corresponda, de las 5 muestras positivas seleccionadas tres debern ser
infecciones por P. vivax, una por P falciparum y una infeccin mixta. En las regiones donde exista
prevalencia de una sola especie parasitaria, las 5 muestras positivas seleccionadas correspondern a
sta.
35
 Tambin se seleccionarn 5 muestras provenientes del total de muestras negativas.
En el caso de laboratorios con produccin mensual menor a 5 muestras positivas, se deber realizar el
control del 100% de stas y la evaluacin del 10% del total de las muestras negativas obtenidas.
Metodolgicamente se recomienda ser ms riguroso en la revisin de muestras en el caso de laboratorios
donde se tenga menor produccin de muestras hemticas.
Los resultados del CCI deben ser registrados en el formulario respectivo.

Adems de la evaluacin de la capacidad diagnstica de los microscopistas, el CCI valora la Calidad

Tcnica del Procesamiento de las Muestras Hemticas, de acuerdo a los siguientes criterios:

1. Calidad de la Gota Gruesa:

Ubicacin
Concentracin
Desfibrinacin
Deshemoglobinizacin

Una buena gota gruesa tiene las siguientes caractersticas: a simple observacin, debe ubicarse en el centro
de una de las mitades del portaobjetos, estar completa, medir mnimamente 1 cm. de dimetro, y al
microscopio, no se deben observar glbulos rojos ni restos de hemoglobina, debe tener fondo claro y una
concentracin adecuada de 10 a 20 leucocitos por campo.

2. Calidad del Frotis:

Ubicacin
Extendido
Fijacin

El frotis debe ocupar la otra mitad del porta objetos. Un buen frotis debe ser delgado y constar de 3 partes:
cabeza, cuerpo y cola sin que existan cogulos, restos de grasa o partculas. Microscpicamente se deber
visualizar una sola capa de elementos formes separados entre s.

3. Calidad de la Coloracin:

ptima: La calidad de la coloracin debe ser uniforme, los eritrocitos deben tener una
tonalidad entre rosado naranja (Giemsa) o azul plido (Romanowsky), y leucocitos
evidenciarn un ncleo violeta oscuro y citoplasma azul.
Tanto en el frotis como en la gota gruesa es importante que se puedan distinguir los
parsitos con su cromatina (ncleo) de color rosa intenso (Giemsa) o violeta
(Romanowsky), su citoplasma deber ser de color azul. En el caso de P. vivax
presentar granulaciones oscuras y el pigmento malrico se ver de color amarillo
oscuro o ligeramente caf. Tanto la gota gruesa como el frotis no deben tener residuo
de colorante ni precipitados.
Regular: En el caso de coloraciones regulares se pueden encontrar deficiencias en las
caractersticas citadas en el prrafo anterior, las cuales podrn dificultar la identificacin
tanto de formas celulares como de parsitos.
Deficiente: Una coloracin deficiente no permite la identificacin de los componentes
celulares de una muestra hemtica y por sobretodo, dificulta la distincin de las
caractersticas morfolgicas.

36
5.3 Anlisis de los Resultados

Todos los criterios descritos anteriormente sern calificados segn las caractersticas que presenten las
muestras evaluadas. La calificacin asignada en el proceso ser de 2 puntos cuando la calidad sea
ptima , de 1 punto cuando se considere regular y de 0 cuando sta sea deficiente .

5.3.1 Anlisis de los Resultados de la Calidad Diagnstica.

En la primeramente del anlisis de los resultados cotejar los resultados de las lecturas del laboratorio
evaluado versus los del laboratorio evaluador y clasificarlos de acuerdo a los siguientes criterios:

a = N total de placas Verdadero Positivas: Muestras positivas reportadas en los registros como
positivas b = N total placas Falso Positivas: Muestras negativas reportadas en los registros como
positivas
c = N total placas Falso Negativas: Muestras positivas reportadas en los registros como negativas
d = N total de placas Verdadero Negativas: Muestras negativas reportadas en los registros como
negativas

Calcular y registrar los resultados de la sensibilidad y de especificidad aplicando las siguientes formulas:
Sensibilidad: (Verdadero Positivas / Verdadero Positivas + Falso Negativas) x 100 =
Especificidad:(Verdadero negativas / Verdadero Negativas + Falso Positivas) x 100 =
Concordancia en especie:(Puntaje total obtenido / Puntaje ideal) x 100 =
Concordancia en estadio: (Puntaje total obtenido/ Puntaje ideal) x 100 =

5.3.2 Anlisis de los Resultados de la Calidad Tcnica.

El anlisis de los resultados de los criterios evaluados sobre la Calidad tcnica del procesamiento de las
muestras gota gruesa / frotis se realizarn de acuerdo al siguiente clculo

Calificacin obtenida: Sumatoria total de la calificacin obtenida en cada casilla

= Calificacin esperada: Nmero de casillas llenadas o calificadas x 2 =
Porcentaje: (Calificacin Obtenida/Calificacin Esperada) x 100 =
37
ANEXOS
.
 INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO DE EVALUACIN EXTERNA DEL DESEMPEO

El formulario de EED consta de las siguientes partes:

1era Parte: Datos de Identificacin.
Registrar los datos de identificacin del microscopista evaluado y del evaluador, niveles de los mismos, n de
muestras que contiene el panel, fecha de recepcin y fecha de remisin colocando el da/mes/ao.
2da Parte: Diagnstico Microscpico.
Columna N 1: Anotar el cdigo alfanumrico del laboratorio que identifica la lmina
Columnas N 2 5: Corresponden al llenado de resultados del Laboratorio
Evaluador.
Columna N 2: Colocar el resultado de la lectura (+) cuando el resultado sea Positivo de acuerdo a la
infeccin parasitaria identificada: monoinfeccin o infeccin mixta y (-) cuando el resultado sea Negativo.
Columna N 3: Registrar la especie parasitaria identificada Pv si se trata de una infeccin por P. vivax, Pf si
es por P. falciparum, Mx si se trata de una infeccin por dos especies parasitarias y (-) en caso de resultado
negativo.
Columna N 4: Marcar con una X en las casillas correspondientes de acuerdo a los estadios parasitarios
que se identifiquen: Trofozoitos, Esquizontes y Gametocitos y (-) en la caso de no estar presentes.
En las infecciones mixtas NO se evalan los estadios ni la densidad parasitaria

Columna N 5: Anotar la Densidad Parasitaria en P/ul de sangre de acuerdo a normas.

Columnas N 6 19: Corresponden al llenado de resultados del Laboratorio Evaluado.
Columna N 6: Registrar el resultado de la lectura (+) cuando el resultado sea Positivo y (-) cuando el
resultado sea Negativo.
Columna N 7: Se asigna el valor de 1 punto como puntaje ideal para cada una de las casillas.
Columna N 8: Anotar el puntaje obtenido de (1) cuando el resultado sea correcto y (0) cuando sea
incorrecto.
Columna N 9: Registrar la especie parasitaria identificada Pv si se trata de una infeccin por P. vivax, Pf si
es por P. falciparum, Mx si la infeccin es por 2 especies y (-) en caso de resultado negativo.
Columna N 10: Se asigna el valor de 3 puntos como puntaje ideal para cada una de las casillas.

En las infecciones mixtas la NO identificacin de P. falciparum resta 2 puntos a la calificacin

Columna N 11: Anotar el puntaje obtenido asignando 3 puntos cuando el resultado sea correcto o se trate
de una monoinfeccin y cuando se identifiquen las 2 especies parasitarias en una infeccin mixta; (2) cuando
en una infeccin mixta se identifique solamente P. falciparum y NO P. vivax; (1) en el caso contrario, cuando
se identifique solamente P.vivax y NO P. falciparum (0) cuando el resultado sea incorrecto.
Columna N 12 -14: Marcar con una X en las casillas correspondientes de acuerdo a los estadios
parasitarios que se identifiquen: Trofozoitos, Esquizontes y Gametocitos y (-) en la caso de no estar
presentes.
Columna N 12- 15: Se asigna el valor de 1 punto para cada casilla y 3 puntos como puntaje ideal total.
Columna N 16: Se anotara un punto para cada casilla con resultado correcto y que se trate de una
monoinfeccin y (0) cuando el resultado sea incorrecto
Columna N 17: Registrar la Densidad Parasitaria en p/ul de sangre de acuerdo a
normas. Columna N 18: El puntaje ideal asignado ser de 1 punto para cada una de las
casillas.
Columna N 19: Se asigna el valor de 1 punto considerando que la concordancia de la densidad parasitaria
sea menor o igual a un 10% y 0 puntos si la concordancia es mayor al 10%
3ra Parte. Anlisis de los Resultados. Seccin correspondiente al laboratorio evaluador. Cotejar los
resultados de las lecturas del laboratorio evaluado versus los del laboratorio evaluador:
En la parte correspondiente a Calificacin Final determinar: (Puntaje Obtenida / Puntaje ideal) x 100 = (
) y registrar los resultados en los espacios correspondientes a las columnas de resultado, especie, estadio y
de la densidad parasitaria
Clasificar los resultados de las lecturas considerando los siguientes criterios:
a = N total de placas Verdadero Positivas: Muestras positivas reportadas en los registros como
positivas b = N total placas Falso Positivas: Muestras negativas reportadas en los registros como
positivas
c = N total placas Falso Negativas: Muestras positivas reportadas en los registros como negativas
d = N total de placas Verdadero Negativas: Muestras negativas reportadas en los registros como
negativas Calcular y registrar los resultados de la sensibilidad, especificidad, concordancia en especie y en
estadio aplicando las siguientes formulas:

Sensibilidad: (Verdadero Positivas / Verdadero Positivas + Falso Negativas) x 100 =

Especificidad:(Verdadero negativas / Verdadero Negativas + Falso Positivas) x 100 =
Concordancia en especie:(Puntaje total obtenido / Puntaje ideal) x 100 =
Concordancia en estadio: (Puntaje total obtenido/ Puntaje ideal) x 100 =

En la ltima parte de esta seccin anotar los datos que identifican al laboratorio evaluado y al evaluador
40
 INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO DE CONTROL DE CALIDAD INDIRECTO

El formulario CCI consta de las siguientes partes:

1era Parte. Datos de Identificacin.
Registrar los datos de identificacin del microscopista evaluado y del evaluador, niveles de los mismos, total
de muestras enviadas, fecha de ingreso y fecha de remisin colocando el da/mes/ao y anotar el perodo
correspondiente que se evaluara de acuerdo con el material enviado.
2da Parte. Resultados del Diagnstico Microscpico.
Columna N 1: Registrar el nmero o el cdigo que identifica la muestra
Columna N 2: Este espacio est destinado para anotar los resultados del laboratorio evaluado , los
cuales debern ser registrados una vez concluida la revisin de las muestras por el laboratorio evaluador.
Colocar el resultado de la lectura (+) cuando el resultado sea Positivo de acuerdo a la infeccin parasitaria
identificada: monoinfeccin o infeccin mixta y (-) cuando el resultado sea Negativo.
Columna N 3: Anotar la densidad parasitaria de acuerdo con el registro de resultados del laboratorio
evaluado. El mismo que puede estar expresado de forma semicuantitativa por cruces (+, ++, +++, ++++)
o cuantitativamente en parsitos por microlitro de sangre.
Es muy importante que el personal encargado de la evaluacin desconozca los resultados de la lectura antes de concluir
la revisin. Registrar las columnas 2 y 3 al final de la evaluacin

Columnas N 4-8: Estos espacios estn destinados para anotar los resultados del laboratorio evaluador.
Columna N 4: Marcar con una X en la casilla que corresponda de acuerdo a la infeccin parasitaria
identificada, monoinfeccin, infeccin mixta o Negativo.
Columnas N 5-7: Estas casillas estn orientadas a evaluar el procesamiento tcnico de la muestra. Cada
uno de los criterios debern ser evaluados de acuerdo a la siguiente escala de calificacin: anotar 0 en caso
de ser Deficiente, 1 que ser = a Regular y 2 que ser = a ptimo
Columna N 8: Anotar la densidad parasitaria registrada por el laboratorio evaluador expresada en p/ul de
sangre.
Observaciones. En esta parte se debe anotar cualquier aspecto que usted considere relevante durante la
evaluacin y con relacin a la calidad diagnstica o tcnica de la muestra hemtica
3ra Parte. Anlisis de los resultados.
A. Calidad Diagnstica. Cotejar los resultados de las lecturas del laboratorio evaluado versus los del
laboratorio evaluador y clasificarlos de acuerdo con los siguientes criterios:
a = N total de placas Verdadero Positivas: Muestras positivas reportadas en los registros como
positivas b = N total placas Falso Positivas: Muestras negativas reportadas en los registros como
positivas
c = N total placas Falso Negativas: Muestras positivas reportadas en los registros como negativas
d = N total de placas Verdadero Negativas: Muestras negativas reportadas en los registros como negativas
Calcular y registrar los resultados de la sensibilidad y de especificidad aplicando las siguientes formulas:
Sensibilidad: (Verdadero Positivas / Verdadero Positivas + Falso Negativas) x 100 =
Especificidad:(Verdadero negativas / Verdadero Negativas + Falso Positivas) x

100 = B. Calidad Tcnica.

Los resultados de los criterios evaluados sobre la Calidad tcnica del procesamiento de las
muestras gota gruesa / frotis se realizarn de acuerdo al siguiente clculo
Calificacin obtenida: Sumatoria total de la calificacin obtenida en cada casilla
= Calificacin esperada: Nmero de casillas llenadas o calificadas x 2 =
Porcentaje: (Calificacin Obtenida/Calificacin Esperada) x 100 =
Finalmente, en la ltima parte de esta seccin anotar los datos que identifican a la persona encargada de la
evaluacin.

43
 BILBIOGRAFA.

1. Organizacin Mundial de la Salud. Medios Auxiliares para el Diagnstico de las Infecciones

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Malaria Transmission. Am. J. Trop. Hyg. 2002; 66: 639640

46
47
ANEXO EDITORIAL

PERSONAL TCNICO QUE PARTICIP EN LA VALIDACIN DEL DOCUMENTO

RESPONSABLES DE LABORATORIO DE II Y III NIVEL

Tec. Mara Maldonado Vila
Responsable de Laboratorio de Malaria
Departamento de Santa Cruz
Dra. Roxana Herrera Chvez
Responsable de Laboratorio de Malaria
Departamento de Pando
Dra. Jacqueline Mndez Guzmn
Responsable de Laboratorio de Malaria
Departamento de Cochabamba
Dra. Isabel Torres Rueda
Responsable de Laboratorio de Malaria
Departamento de Chuquisaca
Tec. Martha Mamani Vargas
Responsable de Laboratorio de Malaria
Departamento de Potos
Dra. Lidia de la Cruz Rivero
Responsable de Laboratorio de Malaria
Departamento de Tarija
Tec. Lynn N. Orellana Aguayo
Responsable de Laboratorio de Malaria
Departamento del Beni
Tec. Octavio Paco Ramos
Responsable de Laboratorio de Malaria
Departamento de La Paz
Tec. Gladys Nakao Cspedes
Responsable de Laboratorio de Malaria
Gerencia de Salud Riberalta Beni
Tec. Hugo Duran Moreno
Responsable de Laboratorio de Malaria
Gerencia de Salud Guayaramern Beni
Lic. Ruth Wilma Figueroa Castro
Responsable de Laboratorio de Malaria
Gerencia de Salud Yacuiba Tarija
Dr. Amrico J. Maldonado Alanoca
Laboratorio INLASA
Agradecimientos:

A la Iniciativa Amaznica contra la Malaria (IAM); a la Organizacin Panamericana y Mundial de la

Salud (OPS/OMS) y a Management Sciences for Health/Strengthening Pharmaceutical Systems
(MSH/SPS) por el apoyo tcnico brindado en la elaboracin y edicin de este documento.

48
49
Bolivia Digna, Soberana, Democrtica y
Productiva
PARA VIVIR BIEN
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