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FEOCROMOCITOMA

Los feocromocitomas son neoplasias formadas por clulas cromafines que sintetizan y
secretan catecolaminas y en algunos casos hormonas peptdicas.
Son una causa infrecuente de hipertensin que puede corregirse mediante ciruga.

Clsicamente se ha asociado al feocromocitoma con la regla del diez:


El 10% de los feocromocitomas son suprarrenales en sitios como los rganos de
Zuckerkandl y el cuerpo carotdeo.
El 10% de los feocromocitomas suprarrenales espordicos son bilaterales
El 10% de los feocromocitomas suprarrenales son malignos en el plano biolgico
definido por la presencia de metstasis.
El 10% de los fecocromocitomas no estn asociados a hipertensin .
Del 90% que presentan hipertensin, dos tercios aproximadamente tienen episodios
paroxsticos asociados a un incremento brusco de la presin arterial con
palpitaciones, que en ocasiones pueden ser mortales.
Hasta el 25% de las personas con feocromocitomas y paragangliomas son
portadoras de una mutacin de lnea germinal en al menos uno de seis genes
conocidos

Morfologa .
Los feocromocitomas van desde lesiones circunscritas pequeas confinadas en la
suprarrenal a masas hemorrgicas grandes con kilogramos de peso.
El peso promedio de un feocromocitoma es de 100 g.
Los tumores ms grandes estn bien delimitados por tejido conjuntivo, por cortical
comprimida o por tejido medular. Las trabculas fibrosas muy vascularizadas en el
interior del tumor producen un aspecto lobulado.
Al corte, las superficies de los feocromocitomas ms pequeos pueden ser amarillas
oscuras.
Los de mayor tamao tienden a ser hemorrgicos, necrticos y qusticos, y por lo
general borran la glndula suprarrenal.
La incubacin de tejido en fresco con una solucin de dicromato potsico hace que el
tumor se vuelva marrn oscuro por oxidacin de las catecolaminas almacenadas, de
ah el trmino cromafn.
Los tumores estn formados por clulas cromafines o por clulas principales
poligonales a fusiformes agrupadas con las clulas sustentaculares en nidos o alveolos
pequeos (zellballen) por un entramado vascular abundante ( fi g. 24-54 ).
El citoplasma tiene un aspecto granular fino que se aprecia mejor mediante tinciones
de plata debido a la presencia de grnulos que contienen catecolaminas.
Los ncleos suelen ser redondos a ovoides con cromatina punteada en forma de sal
y pimienta caracterstica de los tumores neuroendocrinos.
No hay ninguna caracterstica histolgica que sea un indicador fiable de la
conducta clnica.
Varias caractersticas histolgicas, como el nmero de mitosis, necrosis tumoral
confluente y morfologa de clula fusiforme, pueden estar asociadas a una conducta
agresiva y al aumento del riesgo de metstasis.
Es posible encontrar incluso invasin capsular y vascular en las lesiones benignas.
Por tanto, en el feocromocitoma el diagnstico definitivo de malignidad est
basado de modo exclusivo en la presencia de metstasis. Estas pueden afectar a
los ganglios linfticos regionales, as como a rganos a distancia como hgado,
pulmn y hueso.

Evolucin clnica . La manifestacin


clnica dominante del feocromocitoma es la hipertensin, presente
en el 90% de los pacientes. Alrededor de dos tercios de los pacientes con hipertensin sufren
episodios paroxsticos descritos como un ascenso precipitado y brusco de la presin arterial
asociado a taquicardia, palpitaciones, cefalea, sudoracin, temblor y sensacin de temor.
Estos episodios pueden asociarse tambin a dolor abdominal o torcico, nuseas y vmitos.
Los episodios paroxsticos de hipertensin aislados afectan a menos de la mitad de los
pacientes.

Los paroxismos pueden estar precipitados por tensin emocional, ejercicio, cambio de
postura y palpacin de la regin del tumor. En los pacientes con paragangliomas de la vejiga
urinaria la miccin desencadena en ocasiones un episodio paroxstico.

El incremento de la presin arterial est provocado por la liberacin sbita de catecolaminas


que puede ocasionar insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar, infarto de
miocardio, fibrilacin ventricular y accidentes cerebrovasculares.

SNDROMES DE NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE

Los sndromes MEN son un grupo de enfermedades genticas hereditarias con lesiones
proliferativas (hiperplasia, adenomas y carcinomas) en mltiples rganos endocrinos. Igual
que otros tumores hereditarios, los tumores endocrinos en el contexto de los sndromes MEN
tienen ciertos rasgos distintivos que los diferencian de los tumores endocrinos espordicos.
Los tumores aparecen a una edad ms temprana que los espordicos.
Aparecen en mltiples rganos endocrinos, bien de modo sincrnico o metacrnico.
Incluso si estn en un solo rgano, los tumores suelen ser multifocales .
Los tumores suelen estar precedidos por una fase asintomtica de hiperplasia
endocrina que afecta a la clula de origen. Por ejemplo, casi todas las personas con
MEN-2 tienen hiperplasia de clulas C en el parnquima tiroideo adyacente a
carcinomas
medulares de tiroides.
Estos tumores son habitualmente ms agresivos y recidivan en un porcentaje ms
elevado de pacientes que los tumores endocrinos espordicos.

NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE DE TIPO 1

La MEN-1, o sndrome de Werner , es una enfermedad hereditaria infrecuente que se


caracteriza por anomalas en las paratiroides, pncreas e hipfisis:

Paratiroides: la manifestacin inicial y ms frecuente de MEN-1 (80 a 95% de los


pacientes) es el hiperparatiroidismo primario que aparece entre los 40 y 50 aos en
la mayora de los pacientes. Las anomalas pueden ser hiperplasia y adenomas. Las
hiperplasias en el contexto de MEN-1 son monoclonales.

Pncreas: los tumores endocrinos del pncreas son una causa principal de
morbilidad y mortalidad en personas con MEN-1. Estos tumores suelen ser agresivos
y a menudo se manifiestn con metstasis. Se encontran frecuentemente mltiples
microadenomas dispersos por el pncreas en combinacin con una o dos lesiones
dominantes. Los tumores endocrinos pancreticos suelen ser funcionales. Los
subtipos ms frecuentes de los tumores pancreticos sintomticos son los gastrinomas
asociados a sndrome de Zollinger-Ellison y los insulinomas asociados a
hipoglucemia y manifestaciones neurolgicas.

Hipfisis: el tumor ms frecuente de la hipfisis anterior en MEN-1 es el


prolactinoma. Algunos pacientes presentan acromegalia por tumores secretores de
somatotropina.

Ahora se sabe que el espectro de esta enfermedad va ms all de estas tres glndulas. El
duodeno es la localizacin ms frecuente de los gastrinomas en personas con MEN-1 (con
mucha ms frecuencia que los gastrinomas pancreticos) y en la misma persona puede haber
tumores duodenales y pancreticos simultneos. Adems, los tumores carcinoides, adenomas
tiroideos y suprarrenales no corticales, y los lipomas son ms frecuentes que en la poblacin
general.
El sndrome MEN-1 est causado por mutaciones en la lnea germinal en el gen supresor
tumoral MEN1 que codifica un producto de 610 aminocidos denominado menina. La
menina es un componente de varios complejos de factor de transcripcin diferentes que
pueden activar o inhibir la expresin gnica (segn las dems protenas constituyentes).

Las manifestaciones clnicas dominantes de MEN-1 son consecuencia habitualmente de las


hormonas peptidicas producidas en exceso y comprenden anomalas como hipoglucemia de
repeticin por insulinomas, lceras ppticas resistentes al tratamiento en personas con
sndrome de Zollinger-Ellison, nefrolitiasis causada por hipercalcemia provocada por PTH o
sntomas de exceso de prolactina por un tumor hipofisario.

NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE DE TIPO 2


La MEN-2 se subdivide en tres sndromes diferentes: MEN-2A, MEN-2B y cncer medular
de tiroides familiar. MEN-2A , o sndrome de Sipple , se caracteriza por feocromocitoma,
carcinoma medular e hiperplasia paratiroidea (v. tabla 24-11 ). Los carcinomas medulares
del tiroides estn presentes casi en el 100% de los pacientes. Suelen ser multifocales y casi
todos contienen focos de hiperplasia de clulas C en el tiroides adyacente. Los
carcinomas medulares pueden sintetizar calcitonina y otros productos
activos, y habitualmente son clnicamente agresivos. El
40-50% de las personas con MEN-2A tienen feocromocitomas, que a menudo son bilaterales
y pueden localizarse fuera de las suprarrenales. Existe hiperplasia paratiroidea con
hipercalcemia o clculos renales en el 10-20% de los pacientes. Como ya hemos sealado,
el protooncogn RET codifi ca un receptor tirosina cinasa
que se une al factor neurotrfi co derivado glial (GDNF) y a otros
ligandos de la familia GDNF y transmite seales de crecimiento
y diferenciacin
Por el contrario, en la MEN-2 (igual que en la MEN-2B), las mutaciones en la lnea germinal
activan de modo constitutivo el receptor RET y producen aumento de funcin.
MEN-2B tiene una superposicin clnica considerable con MEN- 2A. Los pacientes presentan
carcinomas medulares de tiroides que suelen ser multifocales y ms agresivos que en MEN-
2A, y feocromocitomas. No obstante, a diferencia de MEN-2A, no hay hiperparatiroidismo
primario. MEN-2B se acompaa de neuromas o ganglioneuromas en la piel, mucosa oral,
ojos, aparato respiratorio y aparato digestivo, y un hbito marfanoide con aumento de
longitud del esqueleto axial y articulaciones hiperextensibles (v. tabla 24-11 ).
El carcinoma medular de tiroides familiar es una variante de MEN-2A, con una
predisposicin notable al cncer medular de tiroides, pero no al resto de las manifestaciones
clnicas de MEN-2A o MEN-2B. Una mayora considerable de los casos de cncer medular
de tiroides son espordicos, pero hasta el 20% pueden ser
familiares. Los cnceres medulares de tiroides familiares aparecen
a edad ms avanzada que los del sndrome MEN-2 florido y
tienen una evolucin ms indolente.

el diagnstico mediante deteccin selectiva de los


miembros de la familia con riesgo de MEN-2A es importante porque
el carcinoma medular de tiroides es una enfermedad potencialmente
mortal que puede prevenirse mediante tiroidectoma precoz.

Glndula Pineal

Es un rgano diminuto en forma de pia de pino


(de ah su nombre) que pesa entre 100 y 180 mg situado entre los
colculos superiores en la base del cerebro. Est formada por un
estroma neuroglial laxo que engloba nidos de pineocitos con aspecto
epitelial, clulas con funciones fotosensibles y neuroendocrina (de
ah la denominacin de la glndula pineal como tercer ojo). Las
tinciones de impregnacin con plata revelan que estas clulas tienen
prolongaciones fi nas y largas que recuerdan a los precursores neuronales
primitivos reminiscentes combinados con prolongaciones
de las clulas astrocitarias. El principal producto de secrecin de la
glndula pineal es la melatonina que participa en el control de los
ritmos circadianos como el ciclo sueo-vigilia. De ah el uso popular
de la melatonina para el tratamiento del desfase horario.
Todos los tumores que afectan a la pineal son poco frecuentes.
La mayora (del 50 al 70%) proceden de clulas germinales embrionarias
secuestradas (v. captulo 28 ). Los ms frecuentes son los
germinomas que recuerdan al seminoma testicular (v. captulo 21 )
o al disgerminoma ovrico (v. captulo 22 ). Otras lneas de diferenciacin
de clulas embrionarias son los carcinomas embrionarios,
coriocarcinomas, mezclas de germinoma, carcinoma embrionario
y coriocarcinoma, y, con menos frecuencia, teratomas tpicos (habitualmente
benignos). Existe controversia sobre si estas neoplasias
de clulas germinales deben considerarse pinealomas aunque la
mayora de los pinealfi los son partidarios de limitar el trmino
pinealoma a las neoplasias que surgen en los pineocitos.
Pinealomas
Estas neoplasias se dividen en dos categoras, pineoblastomas y pineocitomas
segn su grado de diferenciacin que est correlacionado
con su agresividad. Estos tumores son excepcionales y se describen
en libros especializados.