HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino, de aparentemente 80 aos

de edad, en decbito dorsal pasivo, fascie compuesta y
tipo constitucional normolineo.

2) ANAMNESIS:

2.1 DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos : Jos, Oliva Rivera

Edad : 90 aos
Sexo : Masculino
Ocupacin : Su casa
Estado Civil : Casado
Idioma : Castellano
Grado de Instruccin : 1 de primaria
Religin : Catlica
Raza : Mestiza
Fecha y Lugar de Nacimiento : 14/05/1926
Lugar de Procedencia : Av. San Martn #936Pueblo Nuevo-Chincha
Tiempo en el Lugar de Procedencia:
Residencia Actual : Av. San Martn #936Pueblo Nuevo-Chincha
Forma de Ingreso : Por emergencia
Fecha de Ingreso : 25/03/2017
Fecha de Hist. Clnica : 05/04/2017
Persona Responsable : Josefina Oliva Juarez (hija)
Responsable de la historia clnica: Gutirrez Malpica, Gisela
Tipo de Anamnesis : Indirecta

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

2.2.1 Tiempo de Enfermedad : 13 das

2.2.2 Forma de Inicio : Insidioso
2.2.3 Curso : Progresivo
2.2.4 Signos y sntomas principales:
- Cefalea
- Prdida de consciencia
- Debilidad en hemicuerpo derecho
2.2.5 RELATO:

Familiar refiere que paciente present cefalea intensa, trastorno de

conciencia, debilidad en hemicuerpo derecho con prdida del habla, motivo
por el cual es llevado a Emergencias en el Hospital San Jos.
 2.2.6 FUNCIONES BIOLGICAS:

Ligeramente
Apetito : Disminuido Orina : turbio
Sed : Disminuido Deposiciones : Blandas
Sueo : Aumentado Peso :

2.3 ANTECEDENTES:

2.3.1PERSONALES:

2.3.1.1 GENERALES:

Vivienda :
Ubicacin
Material : Adobe Geogrfica : Rural Luz : Si
Nmero de Buena
Dormitorios : 2 Ventilacin : ventilacin Agua : Si
Nmero de Crianza de
Personas : 4 animales : Si Desague : Si

Alimentacin : Papillas
Vestimenta : De acuerdo a la estacin y edad
Residencias Anteriores : Pueblo Nuevo - Chincha
Ocupaciones Anteriores: Campo

2.3.1.2 FISIOLGICOS:

Desarrollo psicomotriz:
-Escolaridad : 1 de primaria
-N de Matrimonios : 1
-Deporte : Ninguno
-Habilidades : No refiere

Esfera Sexual:
-Primera Relacin Sexual: No refiere
-N de Parejas Sexuales : No refiere
-Frecuencia de Relaciones Sexuales: No refiere
-Uso de Preservativo : No refiere
-Contacto de Riesgo : No refiere
-Relaciones Contranatura: No refiere

2.3.1.3 PATOLGICOS:

HTA: Hace 06 aos con medicacin

DM 2: Hace 8 aos sin medicacin, solo dieta
 OTROS:
Accidentes y Secuelas : Ninguna
Transfusiones: Niega
Vacunas: No refiere
Alergias: Niega
Ultima. Rx Trax: No refiere
Reaccin Alrgica Medicamentosa: Niega

Hbitos Nocivos:

Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Caf, T: Niega

2.3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Abuelos : No refiere
- Padre : No refiere
- Madre : No refiere
- Hermanos : No refiere
- Hijos : No refiere
- Esposo (a) : No refiere

3 ) EXAMEN FISICO:

3.1GENERAL

3.1.1 FUNCIONES VITALES:

F.C.: 80 x min F.R. 20 x min Pulso P. A. 130/60

Temp 37 C Peso Talla I.M.C.

3.1.2 ASPECTO GENERAL:

Paciente de sexo masculino, normolineo en aparente regular estado

general, no lucido ni orientado en tiempo, espacio y persona. Fascie
compuesta y de cubito dorsal obligado.

3.1.3 PIEL Y FANERAS:

Piel triguea, tibia al tacto, elasticidad disminuida propia de la edad, sin

presencia de equimosis en miembros inferiores.
 3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Mayor distribucin en abdomen.

No presenta tumoraciones ni deformaciones
Sin celulitis

3.1.5 APARATO LOCOMOTOR:

- SISTEMA OSTEOARTICULAR
Tono muscular disminuido
No extiende ni flexiona los miembros inferiores

- COLUMNA VERTEBRAL
Sin alteraciones aparentes

3.1.6 LINFATICOS

3.1.6.1 INSPECCIN Y PALPACIN:

No presenta adenopatas en ningn grupo linftico.

3.2 REGIONAL

3.2.1 CABEZA

3.2.1.1 CRANEO

Normocfalo, simtrico, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. No

se palpa depresiones en la bveda craneana, cabello canoso y presenta
signos de calvicie.

3.2.1.1.1 OJOS

Arcos superciliares adecuados, cejas escasas, globo ocular en posicin

adecuada, presenta leve ceguera.

3.2.1.1.2 NARIZ

Tabique nasal en posicin central, orificios nasales permeables, deficiencia de

mucosa, Abundantes vellosidades.

3.2.1.1.3 OIDOS

Pabelln auricular de buena implantacin, Tamao acorde a la cabeza, Sin

dolor al tacto en la regin mastoidea y pre auricular, conducto auditivos
externos permeables, folculos pilosos presentes.
 3.2.1.1.4 BOCA

Labios delgados, deshidratados, Comisura labial simtrico, cavidad oral seca,

ausencia de piezas dentales, regular estado de higiene, Paladar duro y blando
de aspecto normal, ovula centrada.

3.2.2 CUELLO:

3.2.2.1 INSPECCION

Cuello cilndrico, simtrico, sin lesiones drmicas, Movilidad aparentemente

activa.
3.2.2.2 PALPACIN

No se palpan ganglios, Tiroides no palpable.

3.2.2.3 AUSCULTACIN

No se ausculta soplos carotideos

3.2.3 REGION TORACICA (TORAX)

3.2.3.1 APARATO RESPIRATORIO

- INSPECCION

Regin torcica sin alteraciones, inspiracin y espiracin adecuadas.

Campos pulmonares simtricos y expansin aparentemente conservadas.

- PALPACIN

Leve aumento de la expansin torcica

- PERCUSIN

- AUSCULTACIN

Murmullo vesicular aumentado, Ruidos agregados secos como crepitantes.

3.2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR

- INSPECCIN

Choque de punta no visible, sin presencia de lesiones, ni deformaciones

- PALPACIN

No presenta frmitos
 - AUSCULTACIN

Ruidos cardiacos arrtmicos, de alta intensidad, No presenta ruidos agregados,

Focos cardiacos restantes sin alteraciones.

3.2.4 EXAMEN DE ABDOMEN

- INSPECCIN

Abdomen globoso, con regular tejido subcutneo, no

presenta cicatrices postquirrgicas, ni presencia de estras.

- AUSCULTACIN

Ruidos hidroareos presentes, de intensidad y frecuencia

conservada

- PALPACIN

Palpacin superficial:
Abdomen blando, depresible y de temperatura
abdominal tibia al tacto.
Palpacin profunda:
No se palpan masas ni hernias.

- PERCUSIN

Matidez presente debajo del borde costal derecho

Hipocondrio derecho, resto del abdomen timpnico

3.2.5 EXAMEN URO-GENITAL:

- INSPECCIN

Sin evidencias, ni presencia de tumoraciones.

- PALPACIN

Punto renoureteral superior y medio bilateral (-)

- PERCUSIN

Maniobra de puo percusin lumbar bilateral (-)

3.2.6 EXAMEN NEUROLGICO:

EXAMEN MENTAL
Paciente postrado en decbito dorsal, no lucida, ni orientado en tiempo y
espacio, si responde rdenes, no repite frases, ni denomina objetos
adecuadamente.

GLASGOW

I. Apertura de los ojos

Espontnea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
II. Respuesta Verbal
Orientada y conversa 5
Desorientada y conversa 4
Palabras Inapropiadas 3
Incomprensibles 2
Ninguna 1
III Respuesta motora
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexin retirada 4
Decorticacin 3
Descerebracin 2
Ninguna 1

TOTAL DE GLASGOW: 12

SINDROMES:
- Sindrome Cerebelosos
- Sindrome Meningeo
- Sindrome de HTA

DIAGNOSTICO:
- E.C.V. Isqumico
- E.C.V. hemorragico
- HTA

EXAMENES AUXILIARES:
- Electrocardiograma
- Hemograma
- TAC Cerebral
 - Rx
- Urocultivo
- Glucosa urea creatinina

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Encefalopatia Hipertensiva
- Aneurisma Cerebral
- Traumatismo encfalo craneano (TEC)
- FARVA (Fibrilacin auricular con respuesta irregular)