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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 31 - 39]
OBJETIVOS idea directa del grado lesional sufrido por el paciente, y las posibilidades
1. Denir las prioridades en el manejo del trauma facial. de lesiones asociadas de otros parnquimas.
2. Denir un tratamiento inicial adecuado para el manejo primario de
este tipo de lesiones. En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compro-
miso neurolgico central importante asociado, por lo que siempre es nece-
saria la evaluacin por un neurocirujano, y eventualmente por un oftalmlo-
EVALUACIN DEL TRAUMA MXILO FACIAL go, en el caso de aquellas lesiones peri orbitarias (1, 2, 3, 10, 11, 13, 14).
El trauma mxilo facial se encuentra hasta en un 30% de los politrau-
matizados, con una relacin hombre: mujer de 3:1 (2). Su riesgo es la La anamnesis remota tambin juega un papel importante en el paciente
muerte por asxia, hemorragias y asociacin de lesiones de columna politraumatizado, desde el momento en que el pronstico se puede ver
vertebral y sistema nervioso central. Las secuelas pueden ser estticas y agravado en pacientes con enfermedades previas. Es as como en pa-
funcionales (como alteraciones de la oclusin, ventilacin, visin, etc.). cientes aosos, con enfermedades crnicas como hipertensin arterial,
cardiopatas, etc., las posibilidades de resistir un trauma importante son
Las lesiones de la cara pueden implicar fracturas faciales puras, lesiones menores. Tambin juegan un rol muy importante las discrasias sangu-
de partes blandas puras, ambas en forma concomitante, lesiones nervio- neas, el uso de frmacos (tratar de averiguar cuales, en qu dosis, tiem-
sas y viscerales (2, 10). po, etc.), antecedentes familiares, y otros (2, 13).
Quizs, al igual que en toda la medicina, la base del diagnstico de las Con respecto a la sintomatologa, es importante preguntar por (2, 10, 11):
lesiones traumticas del territorio facial se basa en una buena anamne-
sis y en un completo examen fsico. - Sensaciones disestsicas o anestsicas faciales
- Caractersticas del dolor
1) Anamnesis - Alteraciones subjetivas de la oclusin
La historia clnica de un paciente traumatizado debe iniciarse por de- - Alteraciones de la visin (agudeza y/o diplopa )
terminar de la forma ms completa posible el mecanismo del trauma. - Obstruccin nasal
Es muy importante preguntarle al paciente, o a un acompaante, o a - Epfora
testigos, si el enfermo es incapaz de contestar, por (1, 3, 10). - Alteraciones auditivas, etc.
- Objeto injuriante El examen fsico facial debe ser sistematizado y ordenado, es decir, con
- Condiciones generales en que ocurri el accidente un orden que puede incluir (2, 10, 11):
- Ubicacin en caso de accidente automovilstico
- Uso de cinturn de seguridad - Inspeccin (Figura 1): la presencia de heridas o abrasiones, al igual
- Presencia de otros heridos o fallecidos que las equimosis, orientan hacia la zona del impacto. Muy importante
- Condiciones de la extricacin, etc. es identicar asimetras, falta de fuerza, deformidades, etc.
- Palpacin (Figura 2): recomendamos de ceflico a caudal, de poste-
Todos estos antecedentes clnicos le van a permitir al mdico hacerse rior a anterior, terminando con una palpacin de la mandbula y de las
una idea aproximada de la magnitud del trauma, con lo que tendr una regiones de las articulaciones temporomandibulares.
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INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMA
En trminos generales, se debe considerar traqueotoma en las siguien-
tes situaciones (2, 10):
1) Fracturas panfaciales.
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(una en cada narina de globo de 30 cc.). En caso de persistencia a pesar ESTUDIO RADIOLGICO
de estas medidas, se ha recurrido a la embolizacin angiogrca o a la El examen Gold Standard del trauma facial grave es el scanner (Figura
ligadura arterial selectiva (5, 9, 13, 14). 7), en especial en aquel paciente que va a ser sometido a ciruga. Las
adquisiciones debieran ser axiales, coronales, transversales e idealmente
Nunca se insistir demasiado en que todo paciente con trauma facial reconstruccin tridimensional (Figura 8). Se debe incluir el tercio supe-
grave debe tener evaluacin de columna cervical por examen fsico y/o rior facial y crneo, que generalmente es solicitado por neurociruga,
radiografas (3, 13, 14). tercio medio, y tercio inferior de la cara. Su mayor utilidad es en tercio
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6) Ortopantomografa o panormica mandibular: permite eva- en la materia, se resolver en caso de tener otras lesiones asociadas que
luar la mandbula en su totalidad, no disponible en todos los centros. requieran de hospitalizacin y/o ciruga, o en caso de presentar heridas
que requieran sutura, o epistaxis que necesite taponamiento. Eso s,
Sin duda existe otra serie de posibilidades radiolgicas, pero creemos queda diferido en caso de que el paciente se encuentre en un estado de
que estas son las bsicas para un adecuado diagnstico y planicacin gravedad tal que amerite la solucin inmediata de otras lesiones que lo
operatoria. ponen en riesgo vital. El diagnstico y manejo inmediato debe ser hecho
por el mdico de urgencia, de tal forma que este debe saber manejar las
tcnicas de control de epistaxis, el diagnstico diferencial y las imgenes
MANEJO GENERAL DE ALGUNAS FRACTURAS bsicas (2, 5, 9, 10, 11, 12, 13).
1) Fracturas Nasales:
El diagnstico se har por anamnesis, examen fsico y estudio radiol- 2) Fracturas Cigomtico-Maxilares (Figura 14) :
gico que incluir radiografa de huesos propios bilateral y radiografa La tomografa computarizada es un examen caro, pero de gran utilidad
de Waters. El examen fsico se basa en la inspeccin, palpacin suave y en el caso de lesiones asociadas y para evaluacin del tabique nasal.
la especuloscopa, que permite determinar la presencia de hematomas El diagnstico se efectuar por anamnesis y examen fsico, caracterizado
septales, los cuales deben ser drenados en forma inmediata por el mdi- por la presencia de hematoma, equimosis, y depresin de la eminencia
co que evala al enfermo, efectuando una pequea incisin mucosa, la- malar, asociado o no a limitacin de la apertura oral. Se complementar
vando con suero. La herida se deja abierta, y se puede dejar un pequeo con estudio radiolgico adecuado (13, 14).
tapn de jelonet en la zona por 48 horas para prevenir sangramientos.
Con respecto a las fracturas nasales, generalmente las desviaciones del Las indicaciones para reduccin son:
eje nasal obedecen a desviaciones del septum por fracturas de este en Deformidad.
forma exclusiva o asociadas a fracturas de los huesos propios. El tra- Enoftalmo.
tamiento de reduccin puede ser diferido, esto es hasta 12 das segn Diplopa.
nuestra experiencia, despus del traumatismo, luego de lo cual es nece- Prdida de la eminencia malar.
sario recurrir a osteotomas o tratar como secuela alrededor de los seis Anestesia de la zona del nervio infraorbitario (relativo).
meses posteriores. En la urgencia, y en el caso de disponer especialista Desplazamiento signicativo (obstruccin apertura oral).
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I II III
Figura 15. Fractura NOE tipo I, II y III. Esquema tomado de libro Orbital Fractures. Dr. B. Hammer (15).
4) Fracturas Orbitarias:
Estas pueden ser de cualquiera de sus cuatro paredes, siendo ms
frecuente el piso y las paredes lateral (en fracturas malares) y medial
(en fracturas nasoetmoidales). Lo ms importante es efectuar el exa-
men fsico del globo ocular, para descartar heridas que pueden hacer
peligrar la visin. Se recomienda efectuar siempre, en estos casos, in-
terconsulta a oftalmologa. El estudio radiolgico puede orientar bas-
tante, pero es el scanner el que dar el diagnstico exacto y permitir
la planicacin adecuada del tratamiento quirrgico. En el segmento
posterior de la rbita, se unen el piso con la pared medial, formando
lo que se conoce como la zona clave, la cual se ve frecuentemente
fracturada, su diagnstico es por scanner, y es la causa ms frecuente
Figura 16. Fractura doble de mandbula. de enoftalmo post traumtico, de tal manera que se debe buscar en
forma dirigida (2, 4, 10).
El paciente deber ser hospitalizado para ciruga de urgencia relativa, 5) Fracturas Maxilares:
es decir, es programable dentro de los das siguientes al accidente (2, La clsica clasicacin de Le Fort (I, II y III ), contina vigente con nes
4, 6, 10, 11). didcticos, ya que esta fue hecha con traumatismos de baja energa.
Hoy es ms frecuente observar fracturas pan faciales (conminutas y con
3) Fracturas Nasoetmoidoorbitarias (orbito nasales) (Figura15) compromiso de dos o ms segmentos faciales) por mayor energa de
Igual que en el caso de las fracturas cigomatomaxilares, el diagnstico impacto, o de Le Fort combinadas, con gran destruccin de los hue-
se basa en el examen fsico y la anamnesis (golpe directo de alta energa sos faciales. El diagnstico ser por anamnesis, examen fsico y estudio
en la regin glabelar y/o nasal alta). Su diagnstico es por alto ndice radiolgico convencional y scanner. Este ltimo permitir planicar el
de sospecha, al encontrar telecanto traumtico (ms de 32 mm.), y des- tratamiento quirrgico, el cual, si bien es cierto se contina efectuando
plazamiento lateral del canto al traccionar con el pulpejo el prpado. osteosntesis con alambre en algunos centros (por falta de medios), de-
Se complementa con estudio radiolgico (Water, Cadwel), y aqu cobra ber ser con abordajes mltiples y planicados, reducciones anatmicas
gran valor el Scanner, al demostrar el desplazamiento del fragmento y osteosntesis internas rgidas de titanio, las que logran los mejores
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resultados morfofuncionales, y permiten una rehabilitacin y reinsercin b. Ventilacin: Es necesario estar atento a la posibilidad de bron-
laboral precoz (2, 4, 10, 11). coaspiracin, ya sea de contenido gstrico o sangre. Ante la menor
sospecha, se hace necesario asegurar la va area con intubacin.
6) Fracturas de Mandbula (Figura 16)
Muy frecuentes, su diagnstico generalmente es sencillo por anamne- c. Circulacin: Los sangramientos de esta zona pueden llegar a ser
sis, ex fsico y estudio radiolgico. El paciente, generalmente, presenta muy importantes, y a veces de difcil diagnstico, en especial cuando
impotencia funcional mandibular y/o alteraciones de la oclusin. Es son sangramientos posteriores. El manejo, basado en el ATLS, implica
aconsejable la evaluacin en conjunto con odontlogo, quin ayudar que se debe restituir volumen en forma vigorosa ante la presencia de
a completar el diagnstico, proceder a tratar las posibles fracturas cualquier hipotensin y sangramiento facial importante.
dento alveolares asociadas, y/o efectuar reducciones, inmovilizacio-
nes transitorias o denitivas. d. Discapacidad neurolgica: Asegure un buen y completo exa-
men neurolgico. La presencia de anisocoria en un paciente consiente
La imagenologa incluye adquisiciones radiogrcas, como pstero y orientado debe hacer pensar en un trauma ocular o de la va ocular
anterior de crneo, laterales y oblicuas de cuerpo y ramas, panor- ms que en una lesin central.
mica mandibular, y el scanner como el gold standart. Su resolucin,
puede ser quirrgica en los casos de fracturas de cuerpo, sinsiarias e. Exposicin: Es necesario examinar la zona posterior del crneo
y parasinsiarias, y algunas especcas de cndilo, efectuando oclu- y el cuello, con el n de descartar cualquier lesin en esa zona, que
sin intraoperatoria y osteosntesis interna rgida con titanio. En otros pueden pasar fcilmente desapercibidas, y pueden ser causa de impor-
casos, en especial las fracturas de rama simples, se podr efectuar tantes sangramientos.
tratamiento ortopdico conservador (2, 4, 7, 8, 10, 12).
2. Una vez que el paciente se ha estabilizado, se debe efectuar la
7) Heridas por bala o proyectiles evaluacin secundaria, buscando:
Generalmente son lesiones mltiples, graves, que con frecuencia se extien-
den a cuello o a cavidad craneana. Se debe tratar partes blandas y/o duras, a. Lesiones del cuero cabelludo.
idealmente, en un tiempo quirrgico. Requieren abordajes mltiples, en b. Fracturas y/o hundimientos del crneo.
ocasiones asociados a lesiones cervicales y/o endocraneanas, por lo que la c. Fracturas y hundimientos frontales.
evaluacin preoperatoria debe ser rpida, ecaz y segura para descartar o d. Fracturas de rbita.
diagnosticar en forma correcta lesiones asociadas (2, 4, 10, 13). e. Heridas oculares, presencia de cuerpos extraos oculares, o altera-
ciones de la movilidad ocular.
f. Fracturas en la zona del arco cigomtico (depresiones, boqueo man-
GUA GENERAL DE MANEJO DEL TRAUMA FACIAL (1) dibular).
DEFINICIONES BSICAS: g. Fracturas nasales (en especial inestables).
h. Fracturas de los rebordes alveolares.
Trauma Facial: Lesiones de partes blandas y/o duras del territorio i. Prdidas dentarias. Evaluar en radiografa de trax la presencia de
facial. dientes.
j. Fracturas mandibulares.
Trauma Facial Severo: fracturas y/o heridas de la cara y sus huesos, k. Dcit sensitivos faciales.
incluyendo nariz y pabelln auricular. Se incluye la mandbula. l. Hemotmpano.
m. Alteraciones de la oclusin.
Manejo segn el ATLS para la regin craneofacial:
3. Si el paciente est estable y se ha solicitado un scanner de crneo,
1. Manejo segn el ABC: Los traumatismos faciales, en especial ver la posibilidad de obtener cortes faciales, a lo menos transversales
los de alta energa, frecuentemente se asocian a lesiones severas del que incluyan la mandbula, e idealmente obtener adquisiciones coro-
encfalo y columna cervical, por lo que es necesario tomar las pre- nales y sagitales. Sin embargo, no hay que atrasar un traslado cuando
venciones necesarias para el manejo de la va area y evitar pasar por ste es necesario con el n de realizar el scanner.
alto su diagnstico.
Podemos concluir que el manejo inicial del trauma facial es fundamen-
a. Va area: Intente evitar la intubacin nasotraqueal. Si es nece- tal para poder evitar secuelas morfofuncionales graves de la cara, lo
sario, considerar la intubacin orotraqueal con prevencin de colum- que implica que los mdicos que atienden estos pacientes deben tener
na cervical alineamiento. La cricotiroidotoma de urgencia puede ser la capacidad de efectuar un adecuado diagnstico clnico, manejar las
considerada en aquellos casos de traumatismos severos oromandi- lesiones faciales que amenazan la vida y priorizar en forma adecuada
bulares. el manejo denitivo de estos pacientes.
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El autor declara no tener conictos de inters, en relacin
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a este artculo.
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4: