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ANTICONCEPCIN

Agosto 2007

La capacidad de una pareja con actividad sexual para controlar su fertilidad es un


aspecto esencial de su bienestar general. Para prevenir un embarazo, las parejas pueden
utilizar alguna modalidad temporal, o anticoncepcin, o una alternativa definitiva, la
esterilizacin.

En 1995 la esterilizacin fue el principal mtodo anticonceptivo utilizado por las


parejas. El 11 % de los varones y el 28 % de las mujeres se sometieron a
procedimientos de esterilizacin. La ltima cifra se aproxima al 50 % en las mujeres
entre 40 y 44 aos de edad. Otros datos indican que la tercera parte de las mujeres con
actividad sexual no utiliza mtodo anticonceptivo alguno y la cuarta parte de las
mujeres no utiliz un mtodo de control natal durante su primera experiencia sexual. Se
estima que la mitad de las mujeres que utilizan alguna forma de anticoncepcin lo hace
en forma inconstante o incorrecta. Como consecuencia, ms de la mitad de los seis
millones de embarazos anuales en lo Estados Unidos no es intencional. En las mujeres
mayores de 40 aos, esta cifra es superior al 75 % y rebasa el 90 % en las menores de
20 aos. El embarazo entre las adolescentes alcanza proporciones epidmicas de salud
pblica.

EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA.

Se calcula a partir del nmero de embarazos que se producen durante un intervalo


especfico de tiempo durante el cual se utilizan anticonceptivos. El ndice de Pearl
define la falla anticonceptiva como el nmero de embarazos por cada 100 mujeres sobre
los aos de exposicin. El denominador contiene los ciclos mensuales o totales de
exposicin de cada sujeto durante el tiempo que permanezca en estudio. Cuando el
cociente se expresa en meses, se multiplica por 1200; cuando se hace en ciclos, se
multiplica por 1300.

El trmino efectividad del mtodo se refiere al embarazo que ocurre durante el uso
correcto del mtodo anticonceptivo y se define como una falla del mtodo. El trmino
efectividad de uso alude a la concepcin que sucede con el uso correcto e incorrecto del
mtodo anticonceptivo. La diferencia entre la efectividad de uso y la efectividad del
mtodo es pequea en las modalidades de planificacin familiar no relacionadas con el
coito (anticonceptivos orales, implantes , inyectables, DIU). Los mtodos que se
relacionan con el coito y requieren el uso correcto y constante (condn, diafragma,
espuma, ritmo, coito interrumpido) son menos efectivos en la prctica.

ELECCION DE UN METODO ANTICONCEPTIVO.

Las mujeres con actividad sexual experimentan una serie de etapas a travs de su vida
donde cambian los intereses, necesidades y objetivos reproductivos. Por lo tanto,
tambin es probable que cambie el mtodo anticonceptivo. Muchos factores intervienen
en la decisin final con respecto al mtodo que se elige. Estos factores incluyen la
actitud acerca de retrasar en lugar de evitar un embarazo, la necesidad de revertir rpido
el mtodo, si el mtodo debe ser independiente del coito, la estabilidad de la pareja
sexual, el nmero de parejas sexuales, la frecuencia del coito y la capacidad de predecir
y prepararse para el coito. Las habilidades interpersonales del profesional de la salud
son esenciales para que el proceso de asesora resulte exitoso.

ANTICONCEPTIVOS ORALES.

Existen los orales combinados y los que nicamente contienen una progestina. Los
combinados contienen uno de dos estrgenos, etinilestradiol mestranol y una de siete
progestinas: noretindrona, acetato de noretindrona, diacetato de etinodiol, noretinodrel y
norgestrel o su ismero activo levonorgestrel, desogestrel o norgestimato. Todas estas
progestinas son derivadas de la 19-nortesosterona.

Los primeros anticonceptivos orales (AO) tenan un diseo monofsico; es decir, todos
los das se reciba la misma dosis de los dos esteroides. En los aos 80 se disearon AO
con dos o tres concentraciones diferentes del mismo estrgeno y progestina. Estas
formulaciones se describen como bifsicas o trifsicas. Las formulaciones fsicas
proporcionan una dosis total ms baja de esteroide, al tiempo que mantienen la eficacia
y el control del ciclo. Las formulaciones que slo contienen progestina se toman
diariamente sin intervalo libre de esteroides.

La mayora de AO contiene dosis de estrgenos de 20-35 mcg y dosis relativamente


equipotentes de varias progestinas. Esta disminucin posolgica hizo ms seguros a los
AO en trminos de efectos adversos, sin perder su eficacia anticonceptiva. La alta
efectividad de los AO se debe a sus mltiples efectos sobre el aparato reproductor.
Inhiben el pico de LH y eso bloquea la ovulacin, el moco cervical se vuelve espeso,
viscoso y escaso, lo que retrasa la penetracin espermtica. La motilidad uterina y
tubaria se modifican y ello afecta el transporte del vulo y del espermatozoide. La
disminucin de glucgeno en las glndulas endometriales, reduce las posibilidades de
sobrevivencia del blastocisto en la cavidad uterina. Los niveles de estrgenos
endgenos circulantes durante un ciclo con AO es similar a los niveles durante la fase
folicular de un ciclo menstrual normal.

Las preparaciones que solo contienen progestina no anulan la ovulacin en forma


constante; por lo tanto, son menos efectivas que los orales combinados. Su
administracin a la misma hora durante todos los das ayuda a sostener los niveles
sanguneos de esteroides en el nadir para que no caigan por abajo del nivel
anticonceptivo.

Los AO producen alteraciones metablicas que dependen de la dosis de estrgeno o que


se relacionan con el componente progestacional. Los cambios detectados en el
laboratorio son pequeos, casi siempre dentro de lmites normales. Los efectos del
estrgeno y la progestina tienden a cotrarrestarse entre s. Excepto por las pacientes con
riesgo de enfermedad tromboemblica o que padecen de hipertensin, estos cambios
metablicos no tienen relevancia clnica. La presencia del estrgeno sinttico genera un
incremento de las protenas hepticas, incluidos los factores de coagulacin
(fibringeno, factores VII y X) y del angiotensingeno. En la clnica estos cambios
contribuyen al riesgo de enfermedad tromboemblica y favorecen a la hipertensin.
Los efectos adversos por la utilizacin de AO no representan un peligro para la salud
general y casi siempre se resuelven con el uso continuo o el cambio una formulacin
diferente.

En algunas mujeres, los riesgos relacionados con el uso de AO rebasan con mucho los
beneficios anticonceptivos y no anticonceptivo de estos frmacos. Las pacientes con
factores de riesgo de enfermedad vascular arterial o venosa no deben consumir AO.

Estos factores de riesgo incluyen los siguientes:

1. Antecedente de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o insuficiencia


cardiaca congestiva.
2. Enfermedad coronaria o cerebrovascular.
3. Hipertensin no tratada.
4. Diabetes con complicaciones vasculares.
5. Edad mayor de 35 aos y tabaquismo.

Otras contraindicaciones absolutas: Neoplasias estrgeno-dependientes, cncer


mamario, sangrado genital sin diagnstico, prolactinoma, embarazo, enfermedad
heptica activa, sndrome de malabsorcin intestinal, uso de rifampicina. Las
contraindicaciones relativas incluyen: migraa y depresin.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS.

Aunque el dispositivo intrauterino (DIU) es un mtodo muy efectivo, menos del 2 % de


las mujeres en edad reproductiva lo utilizan. Las razones son: temor del mdico por la
responsabilidad legal, falta de entendimiento de sus beneficios, exageracin de los
riesgos y falta de habilidad para su insercin. Los DIU aprobados para su empleo
incluyen la T de cobre 380 A y el DIU liberador de levonorgestrel.

La T de cobre tiene 308 mg de cobre distribuidos sobre el tallo y las ramas, lo que
produce una superficie total de exposicin de 380 mm2, su efectividad anticonceptiva se
mantiene durante 10 aos, el ndice acumulativo de embarazo despus de 10 aos es de
2.6 %. Sus beneficios no tiene efectos colaterales sistmicos, no interfiere con la
lactancia y su efecto se revierte en forma inmediata.

Los DIU previenen la fecundacin al alterar o inhibir la migracin espermtica y el


transporte del vulo. Existe citlisis espermtica en el tero y vulos no fecundados en
la trompa de Falopio.

Las desventajas del mtodo incluyen el riesgo de perforacin al momento de su


aplicacin (1 en 1500) colocaciones y aumento del sangrado y dolor durante la
menstruacin. Que el DIU aumente el riesgo de salpingitis aguda es asunto de
controversia. Los datos de estudios multicntricos muestran que el riesgo de
enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es ms alto en los primeros 20 das posteriores a
la insercin, con una incidencia aproximada de 1 por 1000 mujeres ao, ste ndice
desciende y no aumenta sino hasta los 8 aos de uso. El tipo de DIU no altera estos
resultados. El riesgo principal de EPI en una usuaria de DIU es la exposicin a
enfermedades de transmisin sexual.
Si se produce un embarazo y los hilos del DIU son visibles, debe ser retirado para
reducir la probabilidad de aborto y trabajo de parto pretrmino, que se eleva 2 a 4 veces
si no se extrae.

En la actualidad se dispone de DIU con liberacin de Levonorgestrel. Esta modalidad


proporciona anticoncepcin efectiva durante cinco aos. Los beneficios no
anticonceptivos incluyen un descenso de la incidencia de embarazo ectpico, reduccin
de la dismenorrea, incidencia baja de EPI y disminucin de la cantidad de sangrado
menstrual. Un tercio de las usuarias presenta amenorrea despus de un ao de uso.

ESTERILIZACION.

La esterilizacin con fines anticonceptivos es un procedimiento electivo y voluntario. Es


un mtodo definitivo an cuando en ocasiones se puede revertir quirrgicamente. Los
ndices de xito para los procedimientos de reversin varan de acuerdo con el mtodo
de esterilizacin, edad de la paciente y la parte afectada del oviducto. Los resultados son
mejores para la anastomosis tubaria que para la del conducto deferente. La esterilizacin
no brinda proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual. Las solicitudes
para revertir el mtodo son ms frecuentes entre las mujeres ms jvenes, aquellas con
baja paridad, despus de un divorcio y un nuevo matrimonio y luego de perder uno o
ms hijos.

Los mtodos de esterilizacin tubaria incluyen la oclusin mecnica con broches,


bandas o anillos de silastic, destruccin segmentaria con electrocoagulacin y ligadura
por sutura con sapingectoma parcial. Los ndices de falla varan de acuerdo con el
procedimiento que se realice. Los ndices de falla no varan de un ao a otro y es
acumulativo a 10 aos. Los embarazos de las mujeres esterilizadas son ectpico en una
tercera parte. No existen datos que apoyen una relacin causa-efecto entre esterilizacin
tubaria y cambios en la libido, capacidad pera disfrutar las relaciones sexuales, efectos
adversos en la lactancia o cambios en los patrones del ciclo menstrual.

La vasectoma (ligadura y corte de ambos conductos deferentes) se puede realizar bajo


anestesia local en una unidad ambulatoria. Las posibles complicaciones son la
formacin de un hematoma y granulomas espermticos. La re-anastomosis espontnea
es rara y guarda relacin inversa con el intervalo que sigue a la vasectoma. Este
procedimiento no eleva la incidencia de cncer de prstata o testicular. Despus de la
vasectoma no cambia el volumen ni la apariencia del semen eyaculado. No se considera
estril al varn hasta que emita dos eyaculaciones sin espermatozoides con un mes de
diferencia, lo que se comprueba mediante espermatobioscopa. Por lo regular esto
requiere de 15 a 20 eyaculaciones.

ANICONCEPCION DE URGENCIA.

Es el mtodo que se ofrece a la mujer que experimenta una relacin sexual sin
proteccin anticonceptiva. Los mtodos que se utilizan con estos fines incluyen los
anticonceptivos orales combinados, pldoras que solo contienen una progestina,
danazol, insercin de un DIU con cobre y preparaciones con efecto anti-progesterona.
Los orales combinados y la insercin de DIU son los dos mtodos ms confiables.
En sus estudios originales, Yuzpe utiliz dos pldoras anticonceptivas que en conjunto
proporcionaban 0.1 mg de etinilestradiol y 1.0 de norgestrel. Se toman dos dosis
separadas entre s por 12 horas, la primera ingerida dentro de las primeras 72 horas
siguientes al coito. Los esteroides equivalentes de esta combinacin pueden obtenerse
en varias combinaciones de anticonceptivos orales de dosis baja, todos los cuales
contienen etinilestradiol y levonorgestrel.

Las mujeres en edad reproductiva que se presentan dentro de las 72 horas posteriores a
un coito son proteccin son candidatas a ste mtodo. Adems del embarazo, las
contraindicaciones absolutas y relativas para la prescripcin de anticonceptivos orales
no se aplican a la anticoncepcin de urgencia.

No existen informes de aumento de los efectos cardiovasculares, neurolgicos o mayor


incidencia de efectos adversos con el rgimen mencionado. La anticoncepcin de
urgencia reduce en un 75 % la probabilidad de embarazo. Cerca del 50 % de las
pacientes presenta nusea despus de la primera o segunda dosis. La intensidad de la
nusea pude reducirse si se aplica profilaxis antiemtica una hora antes de ingerir la
dosis anticonceptiva. Alrededor del 20 % de las pacientes padece vmito y algunas
muestran sensibilidad mamaria cefalea o mareo. Casi todas las mujeres presentan el
siguiente perodo menstrual al tiempo esperado.

Los mecanismos para la anticoncepcin de urgencia aun no se establecen con certeza.


Se sabe que pueden inhibir o retrasar la ovulacin. Existen informes en cuanto a su
efecto sobre el endometrio para hacerlo inadecuado para la implantacin.

En nuestro pas existe la presentacin de grageas que solo contienen 0.75 mg de


levonorgestrel. Se toman dos dosis con diferencia de 12 horas. Ese mtodo tiene menor
incidencia de nusea y vmito sin que disminuya su eficacia.

METODOS MECANICOS DE BARRERA.

Se refiere al condn masculino y femenino y al diafragma. Adems de la


anticoncepcin, tienen la ventaja de reducir el ndice de contagio de enfermedades de
transmisin sexual como gonorrea, clamydia, trichomoniasis y vaginosis bacteriana.
Los condones tambin previenen la transmisin de herpesvirus y el virus de la
inmunodeficiencia adquirida. Los usuarios de condones y diafragmas tienen menor
incidencia de neoplasia cervical. Es posible que esto se deba a la menor transmisin del
virus del papiloma humano, algunas cepas del cual se relacionan con la neoplasia
cervical.

CONCLUSIONES.

1) Cada decisin de planificacin familiar, ya sea que implique anticoncepcin o


esterilizacin, debe individualizarse segn las necesidades y circunstancias de
la paciente y de la pareja.
2) Todos los mtodos de planificacin familiar conllevan riesgos y beneficios,
ventajas y desventajas. Algunos efectos adversos son relativamente frecuentes y
no graves, mientras que otros son raros.
3) Todos los mtodos tienen contraindicaciones relativas y absolutas. Para la
mayora de las pacientes, el riesgo de la anticoncepcin es menor al riesgo del
embarazo, pero cada decisin de planificacin familiar es, hasta cierto grado,
un compromiso.
4) Varios mtodos de planificacin familiar tienen beneficios anticonceptivos y
beneficios para la salud que no son anticonceptivos.
5) Una decisin de planificacin familiar solo puede formularse despus de
comparar los riesgos y los beneficios de cada modalidad con los otros mtodos
disponibles y con los riesgos de no elegir ningn mtodo, incluido el embarazo
no deseado.

Bibliografa.

1. American Collage of Obtetricians and Gynecologist (ACOG). Emergency oral


contraception. ACOG practice patterns o.3 Washington, DC: ACOG, 1996.

2. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and


Steroid Hormone Contraception. Cute myocardial infarction and combined oral
contraceptives: ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an
international, multicentre, case-control study. Lancet 1997;348 and 349: 498 and
1202.

3. Spinnato JA. II. Mechanism of action of intrauterine contraceptive devices and


its relation to informed consent. Am J Obstet Gynecol 1997;176:503-506.

4. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcom LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of
pregrancy after tubal sterilization: findings from the US Colavorative Review of
Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1161-1170.

5. Farley TMM, Rosenberg MJ, Rowe PJ. Intrauterine devices and pelvic
inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992;339:785-789.