FORMATO ANEXO A LA SOLICITUD DE GRDS

Gerencia de
Responsabilidad DONATIVOS Y DONACIONES
(FASD)
Haga clic aqu para
FECHA escribir una fecha.
DATOS GENERALES
I. DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE O RAZN SOCIAL
Nombre completo del solicitante o razn social
DEL SOLICITANTE
MUNICIPIO Y RFC
Escriba aqu el nombre del Escriba aqu el RFC del Estado,
ESTADO Elija un estado. DEL
Estado, Municipio Municipio u OSC.
SOLICITANTE
CORREO ELECTRNICO Correo oficial pref. CELULAR/OTRO Celular en caso de necesitar comunicacin urgente
TEL. OFICINA Telfono oficial FAX Fax en caso de tenerlo

II. DOMICILIO FISCAL

CALLE O AVENIDA Calle oficial NMERO EXT/INT Nmero exterior e interior
COLONIA Colonia MUNICIPIO O DELEG. Municipio o Delegacin del Distrito Federal
ESTADO Elija un estado. CDIGO POSTAL Cdigo postal para asegurar la recepcin de documentos

III. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA RELACIN CON PEMEX

NOMBRE Nombre completo y nmero de oficio de la designacin del funcionario responsable con Pemex.
Cargo que ocupa el representante en la Administracin Estatal, Municipal o en la OSC. (Pte. Mpal; Sndico; Tesorero; Sec. Del H.
CARGO
Ayuntamiento; Contralor, Representante o Apoderado Legal)
TEL Y CEL Incluir telfono y celular CORREO ELECTRNICO Preferentemente correo electrnico oficial

IV. CONCEPTOS SOLICITADOS V. INSTALACIONES ASOCIADAS

DONATIVO Y/O
CANTIDAD UNIDAD
DONACIN
RECURSOS EN DINERO Cantidad en pesos PESOS MEXICANOS
ASFALTO Cantidad en toneladas TONELADAS
GASOLINA Cantidad en litros anuales LITROS Relacione las instalaciones de Petrleos
DIESEL Cantidad en litros anuales LITROS Mexicanos y sus Empresas Productivas
Subsidiarias que se encuentren en el territorio
TURBOSINA Cantidad en litros anuales LITROS
del solicitante.
BIENES MUEBLES Tipo de bienes y cantidad BIENES MUEBLES
Nombre del inmueble y
BIENES INMUEBLES BIENES INMUEBLES
ubicacin
VI. DOCUMENTOS QUE DEBER ANEXAR A LA PRESENTE SOLICITUD INDISPENSABLE.
A. IDENTIFICACIN OFICIAL DEL SOLICITANTE.
E. NOMBRAMIENTO DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE.
B. IDENTIFICACIN OFICIAL FUNCIONARIO RESPONSABLE.
F. ACTA CONSTITUTIVA Y/O PROTOCOLIZACIN PARA OSC.
C. REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DEL GOBIERNO Y/O MUNICIPIO. G. INSTRUMENTO LEGAL QUE CORRESPONDA PARA LA DESIGNACIN O
CONSTANCIA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA OSC.
D. CONSTANCIA DE MAYORA / ACTA DE CABILDO. H. CLUNI. (CLAVE NICA DE INSCRIPCIN) ANTE EL REGISTRO FEDERAL DE
LAS OSC.

VII. FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE Nombre completo del solicitante tal y como aparece en su identificacin oficial. Debe ser el mismo del nmero I
CARGO Cargo del solicitante

Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que los datos contenidos en el presente
formato y sus anexos, son verdicos y autorizo a la Gerencia de Responsabilidad y
Desarrollo Social para su verificacin. Declaro estar enterado y de acuerdo con los
trminos y condiciones aplicables a esta solicitud, contenidos en el Anexo en Materia de
Control de Donativos y Donaciones de Pemex, sus Empresas Productivas Subsidiarias y
en su caso Empresas Filiales. Comprendo y acepto que Pemex, sus EPS y EF no estn
obligados a dar una respuesta afirmativa a esta solicitud.
FIRMA Y SELLO