KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA

1. Imi (imiona) i nazwisko .....................................................................................................................................

2. Numer ewidencyjny PESEL ................................................................................................................................

3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................................................................................

4. Stan rodzinny ......................................................................................................................................................

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(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)

5. Powszechny obowizek obrony:

a) stosunek do powszechnego obowizku obrony .............................................................................................

b) stopie wojskowy ............................................................................................................................................

numer specjalnoci wojskowej .......................................................................................................................

c) przynaleno ewidencyjna do WKU .............................................................................................................

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d) numer ksieczki wojskowej ..........................................................................................................................

e) przydzia mobilizacyjny do si zbrojnych RP ...................................................................................................

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6. Osoba, ktr naley zawiadomi w razie wypadku ............................................................................................

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(imi i nazwisko, adres, telefon)

7. Owiadczam, e dane zawarte w pkt 1 i 2 s zgodne z dowodem osobistym seria ........ nr ...........................

wydanym przez ...................................................................................................................................................

lub innym dowodem tosamoci .........................................................................................................................

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(miejscowo i data)
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(podpis pracownika)