Abordarea pacienilor cu sindroame coronariene acute

Sindroamele coronariene acute includ IMA cu supradenivelare de segment ST

(STEMI) i cu subdenivelare de segment ST (NSTEMI) i angina instabil (AI).
Datele clinice nu difereniaz cele dou tipuri de IMA (STEMI i NSTEMI) i nici nu
ofer criterii clinice certe de diagnostic a AI.
Diferenierea ntre cele trei forme ale sindroamleor cioronariene acute este fcut
de modificrile electrocardiografice n asociere cu nivelul markerilor de necroz
miocardic. n contextul durerii ischemice existena pe electrocardiogram a
supradenivelrii de segment ST n prezena markerilor de necroz miocardic
definete STEMI, subdenivelarea de segment ST asociat creterii markerilor de
necroz definete NSTEI, iar absena markerilor de necroz miocardic definete AI.
Datele clinice, electrocardiografice, biologice i imagistice (ecocardiografie,
RMN) ofer informaii pentru evaluarea riscului i supravegherea evoluiei.
Abordarea pacientului cu infarct miocardic acut cu supradenivelare
de segment ST (STEMI)
Datele clinice ridic suspiciunea de infarct miocardic acut (IMA) iar
investigaiile paraclinice efectuate de urgen confirm diagnosticul prin evidenierea
pe electrocardiogram a supradenivelrii de segment ST n prezena markerilor de
necroz miocardic i definete acest tip de infarct miocardic ca infarct miocardic cu
supradenivelare de segment ST [ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)].
Datele clinice, electrocardiografice, biologice i imagistice (ecocardiografie, RMN)
sunt folosite i pentru evaluarea riscului i supravegherea evoluiei.
Simptomele
Ridic suspiciunea de infarct miocardic prin:
Durerea localizat la baza gtului sau precordial, cu caracter de angin
pectoral dar care :
- apare n repaus, frecvent noaptea sau dimineaa foarte devreme
- are durat > 20minute
- este mai intens, fa de crizele anginoase anterioare
- nu este influenat de nitroglicerina administrat sublingual
- este asociat cu palpitaii sau/i cu manifestri de insuficien acut de
VS
Atenie!
Durerea poate fi atipic ca localizare (epigastric, umr,
paravertebral) sau absent. Suspiciunea de IMA este ridicat i
de durerea atipic atunci cnd aceasta apare la un pacient cu boal
coronarian cunoscut sau cu factori de risc cardiovascular.
Durerea poate fi asociat cu:
- dispneea cu polipnee i ortopnee
- palpitaii documentate ca tulburri de ritm i conducere nou aprute
(fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii supraventriculare, tahicardii
ventriculare, orice tulburare de conducere atrio-ventricular)
- grea i vrsturi (mai ales n IMA ale peretelui inferior al VS)
- sincop precedat de durere cu caracter anginos
- astenie fizic
- manifestri embolice sistemice (cerebrale, mezenterice, renale,
extremiti.. etc)
Examenul fizic
Poate evidenia la debut:
- anxietate, paloare cu extremiti reci i transpirate
- tahicardie, zgomote cardiace asurzite
- orice tulburare de ritm sau conducere atrioventricular
- manifestri de IVS acut (dispnee cu polipnee, tahicardie, galop, raluri
de staz) sau IC agravat la pacient cu IC preexistent. IVS acut este
apreciat funcie de severitatea manifestrilor clinice folosind
clasificarea Killip (clasa I dispnee, tahicardie, galop, fr raluri de
staz, clasa II ralurile de staz sunt prezente la baza cpurilor
pulmonare, clasa III - ralurile de staz sunt prezente n 1 inferioar a
plmnilor, clasa IV cu oc cardiogen.
- TA normal, crescut sau sczut
- oc cardiogen: TAs<90mmHg, paloare, transpiraii asociate cu semne
de hipoperfuzie tisular: tegumente reci, confuzie, oligurie
- frectura pericardic din primele zile este expresia pericarditei
epistenocardice
- suflu sistolic de insuficien mitral, determinat cel mai frecvent prin
dilataia anterioar a VS.
Poate evidenia n evoluie:
- frectura pericardic la 7 14 zile, ce semnific sindrom Dressler
- suflu sistolic mediosternal n spie de roat, apare n rupturile de
sept intreventricular
- suflu de IM acut plus semne de IVS acut pot fi determinate de IM
prin ruptur de muchi papilar
- suflu sistolic de insuficien mitral ce apare dup sptmni de la
debutul IMA semnific inuficien mitral ischemic secundar
remodelrii VS i a aparatului valular mitral
Examenul clinic ofer informaii asupra prognosticului grav la pacieni cu:
- oc cardiogen
- EPA sau ICC agravat
- tahicardie ventricular
- vrst naintat
- diabet zaharat
Electrocardiograma
Ofer informii diagnostice atunci cnd n prezena durerii ischemice exist:
- supradenivelarea de segment ST n dou derivaii concordante [perete
inferior (D2,D3, aVF), perete anterior ( V1-V6), perete lateral (D1,
aVL)] > 1mm i >2mm sau 1,5 mm n derivaiile V2-V3 la brbai i
respectiv femei. Pot exista subdenivelri de segment ST n derivaiile
contralaterale
- BRS major nou aprut
Atenie!
se vor face nregistrri ale derivaiilor V7-V9 i V3R- V4R pentru
diagnosticul IMA inferobazal (supradenivalarea
segmentului ST n V7-V9) i pentru diagnosticul IMA de VD
(supradenivalarea segmentului ST n V3R-V4R)
se vor face nregistrri n dinamic a ECG deoarece n primele ore
de la debut ECG poate fi normal sau poate evidenia numai
unde T nalte ascuite simetrice; -
n ocluzia trunchiului comun (left main) ce genereaz infarct
miocardic cu prognostic extrem de grav prin ocul cardiogen,
ECG relev supradenivelare ST n aVR >0,1mV cu mic
supradenivelare ST n V1 sau cu BRD
n IMA clasic definit ca posterior nu exist supradenivelare de
segment ST, ci numai R >S n V1-V2
Ofer informaii asupra arterei coronare ocluzionate i implicit asupra
prognosticului funcie de localizarea ocluziei pe traiectul:
- arterei descendente anterioara (ADA): supradenivelare de segmnet ST
n V-V6, aVL, DI (ocluzie proximal de ADA)( IMA anterior ntins),
sau DI, aVL, V1-V4 (IMA anteroapical) sau DI, aVL, V5-V6 (ocluzie
distal de ADA). Riscul de deces este de 20% n ocluziile proximale i
7% n ocluziile distale ADA.
- arterei coronare drepte (ACD) proximal sau artera circumflex:
supradenivelare de segmnet ST n DII, DIII, aVF sau V5-V6 sau
numai R >S n V1-V2 [ terminologie anterioar : IMA inferior, lateral
respectiv IMA posterior]
Supradenivelarea de segment ST din IMA va fi difereniat de cea din:
- angina Prinzmetal [supradenivelare ce se remite la ncetarea anginei,
nu asociaz creterea markerilor de necroz miocardic]
- pericardit [supradenivelare de segment ST difuz (nu respect
teritoriile vascularizaiei coronariene)] fr criterii de amplitudine, fr
subdenivelare reciproc de segment ST
- repolarizarea precoce [supradenivelare concav superior, de obicei
difuz i staionar]
Atenie!
pn la proba contrarie, orice supradenivelare de segment ST va fi
considerat iniial ca fiind STEMI
Unda Q de necroz apare n evoluia de > 6 ore a STEMI i este
diagnostica pentru amplitudinea > 1/4 din undei R i >0,03 sec.
Unda Q din STEMI se va diferenia de:
- unda Q din IM vechi [nu are criteriile de amplitudine i durata a Q din
IMA, poate fi asociat cu anevrisul de VS (imagine ngheat cu unda Q
i supradenivelare de segment ST cu unda T negativ)]
- unda Q din DIII ce apare n TEP (aspect S1,Q3,T3 negativ)
- unda Q din hipertrofiile de sept interventricular (nu are criteriile de
amplitudine i durata a Q din IMA)
Investigaii de laborator
Markerii de necroz miocardic:
Troponinele serice sunt markeri diagnostici n STEMI i NSTEMI ce vor fi evaluai
n dinamic. Creterea troponinelor este diagnostic pentru IMA tip1 (prin obstrucie
coronarian atreotrombotic) cnd cel puin o valoare a Tn este > percentila 99 sau >
valoarea CV de 10% i cnd exist o scdere/cretere a nivelului troponinelor cu cel
puin 20%. Titrul seric al tropninelor rmne crescut 10 - 14 zile i permite
diagnosticul de reinfarctizare cnd dup 3-6ore de la durerea ischemice exist o
cretere a nivelului troponinelor cu 20%.
Atenie!
titrul seric al troponinelor poate fi crescut i n leziunile miocitare
ischemice (nu numi n cele necrotice) sau n cele determiante de
TEP, disecia de aort, miocardite etc.. dar n afara criteriilor
cantitative i de dinamic din IMA de tip 1
creterea nivelului seric al troponinelor de 3 ori valoarea percentilei
99 identific IMA post angioplastie (IMA tip3) i de 5 ori valoarea
percentilei 99 IMA post bypass aorto-coronarian (IMA tip5).
CK-MB/CK > 0,5 sau masa CK-MB crescut
Alte investigaii de laborator ofer informaii prognostice:
NT - proBNP sau BNP crescut
Creatinina seric crescut
Leucocitoza
Glicemia - crscut
Investigaiile imagistice
Ecocardiografia 2 D este investigaia imagistic recomandat n diagnosticul de IMA
atunci cnd ECG este nediagnostic.
Ecocardiografia 2 D:
- evideniaz n IMA modificri de kinetic parietala (hipokinezie,
akinezie) n absena ngrorii normale a miocadului n timpul
contraciei;
Atenie!
anomaliile de contracie nu difereniaz ischemia de necroz
- este util n diagnosticul IMA la pacienii cu durere ischemic la care ECG
nu ofer informaii diagnostice (primele ore de la debutul durerii, BRS)
- apreciaz localizarea i ntinderea modificrilor de cinetic parietal
- evideniaz leziunile valvulare asociate
- ofer argumente pentru diagnosticul diferenial de TEP, disecia de aort,
disfuncii valvulare
- este util n supravegherea evoluiei prin aportul n diagnosticul
complicaiilor: disfuncia sistolic-diastolic a VS, pericardita, tromboza
intraventricular, rupturile de cordaje, sept interventricular, insuficiena
mitral ischemic.
Radiografia toracic este util n aprecierea insuficienei acute de VS:
- hiluri de staz, desen interstiial accentuat i opaciti macronodulare
imprecis conturate, localizate la baza i n poriunea mijlocie a cmpurilor.
Inima poate avea dimensiuni normale sau poate exista cardiomegalie
(remodelare ventricular preexistent).
Rezonana magnetic nuclear este o tehnic ce ofer informaii imagistice n
diagnosticul IM prin evidenierea anomaliilor de contracie regional i posibiltatea de
difereniere a IMA de IM vechi prin capacitatea de a diferenia edemul de fibroza
miocardic. Tehnica permite diagnosticul IM n antecedente pentru cazurile n care la
momentul iniial nu au existat informaii suficiente pentru diagnosticul de IMA, prin
evidenierea n IM a fixrii tardive de gadolinium n zonele subendocardice.
Tomografia computerizat a toracelui este indicat n excluderea altor urgene
cardiovasculare majore: disecia de aort, TEP, pneumotoraxul
Tratamentul
Succesul terapeutic n termeni de cretere a supravieuirii i de reducere a
evoluiei cu complicaii este determinat de rapiditatea diagnostic i a terapiei de
revascularizare intervenional sau farmacologic.
Intervaniile terapeutice majore sunt:
- revascularizarea intervenional (angioplastia primar) cu implantare
de stent, indicat ori de cte ori este disponibil n primele 6 ore de la
debutul durerii. Angioplastia primar ofer fa de medicaia fibrinolitic,
beneficii n creterea supravieuirii. Dac pacienii nu pot ajunge n timp
util ntr-un centru de cardiologie intervenional (2 ore de la primul contact
medical), se recomand iniial terapia fibrinolitic i n urmtorele 24 ore
evaluare coronarografic i angioplastie de salvare.
- revascularizarea farmacologic prin medicaia fibrinolitic este aparent
indicat n primele 6 ore de la debutul dureri, atunci cnd revascularizarea
intervenional nu este disponibil n timp util.
Msurile terapeutice asociate revascularizrii includ:
- oxigenoterapia i calmarea durerii
- medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau prasugrel.
Antagonitii de receptori IIbIIIa (abciximab) administrai nainte de
angioplastia primar au redus rata de tromboz intrastent.
- medicamentele anticoagulante se folosesc difereniat funcie de
perspectiva de revascularizare intervenional sau farmacologic.
- Heparina cu greutate molecular mare (nefracionat) va fi administrat
concomitent cu fibrinoliza cu alteplaz i la cteva ore de la tromboliza cu
sterptokinaz fiind monitorizat prin supravegherea aPTT (50-70sec).
- Heparinele cu gerutate molecular mic pot fi asociate n doz mic la
fibrinoliza farmacologic dar nu vor fi administrarte pacienilor cu
perspectiv de revascularizarea intervenional primar.
- statinele n doz mare (atorvastatina 80mg/zi)
- inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei iniiai precoce (primele
24 ore) n doze ce sunt n funcie de valorile TA
- betablocantele n doze iniiate funcie de severitatea IVS acute
- antagoniti de receptori de aldosteron (spironolactona, eplerenona) n
prezena disfunciei sistolice de VS.
Tratamentul pe termen mediu i lung (profilaxia secundar)
- antiagregare dual pentru 12 luni la pacienii intervenionai )indiferent
de tipul de stent (metalic) sau farmacologic activ (impregnat cu sirolimus,
paxitaxel), apoi antiagregare permanent cu clopidogrel sau aspirin
- staine n doz mare pentru 2 ani, apoi pentru inta de LDLc <100mg/dL
(opional LDLc < 80mg-dL) pe termen lung
- betablocante i IECA la pacienii cu disfuncie de VS sau cu insuficien
cardiac
- controlul factorilor de risc
- Nu fumat; controlul greutii; TA < 140/90mmHg; glicemie normal;
HbA1C < 7%