LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. W DENGAN

HIPERTENSI DI RT 04 RW 01 DESA SUMBANG

Oleh :
Imam Fungani, S.Kep
G4D013070

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO

2014
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. H DENGAN
HIPERTENSI DI RT 04 RW 01 DESA SUMBANG
Tanggal Pengkajian : 26 November 2014

PENGKAJIAN
I.Identitas Pasien
a. Nama : TN. W
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 70 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Buruh
h. Alamat : Rt 04/01, Desa Sumbang

II. KELUHAN UTAMA

Tn. H mengatakan nyeri kepala bagian belakang, Pengkajian nyeri :P =
hipertensi, Q = cekot-cekot, R = kepala bagian belakang, S = skala 5 dan T
= saat berpindah posisi

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan sering merasakan nyeri kepala bagian belakang atau
sering mengatakan cengeng, pusing. Apabila kerjanya berlebihan klien
mersakan nyeri kepala, pusing, lemas dan badannya ppegel semua

IV. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat Operasi
Tn. W mengatakan belum pernah dioperasi sebelumnya.
2. Riwayat Hospitalisasi
Tn. W mengatakan pernah belum pernah dirawat di rumah
sakitsama sekali.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun
tidak)
Tn. W mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apa-apa,
namun sering merasakan nyeri kepala bagian belakang sudah
lama.Tn. W juga mengatakan tensinya selalu tinggi, bahkan pernah
mencapai 190/100 mmHg. Namun saat dikaji tekanan darah Tn. H
160/100 mmHg.
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita
Tn. W tidakmempunyai riwayat penyakit kronis
 5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)
Tn. W tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan.

V. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL

GORDON
A. Health promotion & management
1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima manfaat (PM)
Tn. W mengatakan kegiatannya sehari-hari adalah tukang
becak.Selain berprofesi tukang becajk, klien juga suka membantu
mengerjakan pekerjan rumah saat libur bekerjanya seperti
membantu membersihkan halaman, dan member makan ternak.
Tn. W mengatakan suka merokok tetapi Tn. W tidak pernah
minum minuman beralkohol.
2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan;
kepatuhan terhadap saran dokter/perawat)
Tn. W mengatakan bila sakit jarang memeriksakan ke puskesma
atau pelayanan kesehatan yang lainnya.Namun hanya minum obat
warung saja dan dibawa istirahat.
3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan
Tn. W mengatakan pada saat sakit, Tn. W tidak memeriksakan
kesehatannya ke puskesmas atau pelayanan kesehatan yang
lainnya..

B. Nutrition
Tn. W mengatakan sehari makan 3 kali (pagi, siang dan malam). dan
menu sesuai yang disediakan oleh keluarganya. Tn. W minum air
putih dengan frekuensi tidak menentu. Tn. W mengatakan tidak
pernah ada masalah dengan makan dan minumnya. Nafsu makannya
baik, dan tidak mengalami kesulitan dalam menelan sehingga setiap
makan porsinya selalu habis. Tn. W tidak mengkonsumsi suplemen
atau vitamin serta tidak menjalani diet khusus.BB 43 kg , TB yaitu
148cm. IMT klien 19,6 yang berarti tidak kurus. Dalam hal makan,
Tn. W mampu makan dan minum secara mandiri, bahkan Tn.W yang
menyiapkan mengambil makanan ke dapur.Klien mengatakan nafsu
makan baik dan tidak ada masalah mengunyah ataupun menelan dan
fungsi gigi masih baik. Klien mengatakan tidak pernah die khusus.
Namun klien mengatakan sering makan makanan yang asin, gorengan
dan kopi, karena klien mengikuti keluarga yang memasak.

Screening malnutrition dengan menggunakan Determine Nutrition

 1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya
mengubah macam dan atau jumlah makanan yang saya makan =
tidak (0)
2. Saya makan lebih sedikit daripada 2 meal per hari = tidak (0)
3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk susu = Ya (1)
4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau wine hampir
setiap hari = tidak (0)
5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang membuat saya
kesusahan untuk makan = tidak (0)
6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli makanan
yang saya butuhkan = tidak (0)
7. Saya makan sendiri disetiap waktu = ya (1)
8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat yang diresepkan
maupun obat bebas setiap hari = tidak (0)
9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan 10 pon dalam
waktu 6 bulan terakhir = tidak (0)
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan
atau makan secara mandiri = tidak (1)
Total = 3 (tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan
menggunakanDetermine Nutrition, ternyata Tn. Wtidak
mengalami gangguan nutrisi.klien mendapat total skor gizi yaitu 3
yang berarti risiko gizi sedang

C. Elimination (BAK dan BAB)

Tn. W mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar
mandi.Tn. W BAK 5-7 kali sehari, warnanya tidak diketahui,
konsistensinya cair, dan baunya khas bau pesing, begitupun juga
dengan frekuensi BAB-nya, dalam sehari belum tentu Tn. W BAB,
jumlahnya cukup, warnanya kuning kecokelatan, konsistensinya
padat, dan baunya khas.

D. Activity & Exercise

Tn. W mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup banyak antara lain
membersihkan halaman, mencuci piring, membersihkan wisma,
membantu memperbaiki barang yang rusak, dan lain-lain.
Pengkajian Fungsional: ADL
1. KATZ Indeks
No. Kegiatan Mandiri Bantuan
1. Mandi
2. Berpakaian
 3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum
Skor Total: mandiri
Kesimpulan: Tn. W merupakan penerima manfaat yang
memiliki kemampuan mandiri dalam pemenuhan Activity daily
living (ADL)

2. Lawton-Brody
A. Kemampuan E. Mencuci
menggunakan
telepon
Mampu 1 Semua cucian dilakukan 1
menggunakan telepon mandiri

B. Berbelanja F. Cara
bertransportasi
Mampu berbelanja 1 Melakukan perjalanan 1
dengan angkutan umum
mandiri
C. Menyiapkan G. Bertanggungjawab
makanan pada
pengobatannya
sendiri
Tidak membutuhkan 1 Mampu mengatur 1
bantuan untuk pengobatannya
menyiapkan dan
menyajikan makanan
D. Menjaga rumah H. Kemampuan
mengatur keuangan
Selalu dapat 1 Mampu mengatur uang 1
berpartisipasi
melakukan tugas
rumah
Skor 4 Skor 4
Total skor = 8
Kesimpulan: Tn. W mempunyai fungsi mandiri.skor 8 dengan
menggunakan Lawton IADL yang berarti klien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri. Tetapi klien tidak pernah melakukan
olahraga yang berat karena klien rasa pekerjaanya pun bisa
 dianggap berolah raga. Saat libur bekerja klien hanya melakukan
olahraga ringan seperti jalan-jalan di sekitar halaman.

3. Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan

menggunakan Tinnetti Balance Asessment
Sesi Keseimbangan
Manuver Kriteria Skor Total
Keseimbangan Tegak/tidak 1 1
ketika duduk goyah
Bangun dari Mampu tanpa 1 1
kursi menggunakan
lengan untuk
bangun
Usaha untuk Mampu bangun 2 2
bangun dengan 1 usaha
Keseimbangan Tidak goyah, 1 1
berdiri pada 5 tanpa alat
detik pertama bantu/yang
lainnya
Keseimbangan Tidak goyah, 2 2
ketika berdiri tidak butuh
bantuan
Disentil atau Tidak goyah 2 2
didorong
perlahan
*pemeriksa
dapat
mendorong PM
dibagian
sternum atau
klavikula
Mata tertutup Tidak goyah 1 1
0
Berputar 360 Berlanjut 1 1
Tidak goyah 1 1
Duduk Aman, gerakan 2 2
pelan
Skor Keseimbangan 13/16 13/16

4. Sesi Galt
Manuver Kriteria Skor Total
 Indikasi berjalan Tidak ada tahanan 1 1
Langkah (panjang Kaki kiri dapat 1 1
dan lebar) melewati
sepenuhnya kaki
kanan saat
menapak/melangkah
Foot clearance Kaki menyentuh 1 1
(saat melangkah tanah/lantai
apakah kaki dapat
diangkat dari
lantai atau hanya
digeser)
Step symmetry Kaki kanan dan kiri 1 1
(panjang langkah berjalan
kaki kanan dan hampir/bahkan
kiri sama atau sesuai
tidak)
Langkah Berkelanjutan 1 1
berkelanjutan
Arah jalan Lurus tanpa alat 1 1
bantu
Posisi tubuh Tidak goyah, lentur, 2 2
menggunakan lengan
atau alat bantu
Waktu berjalan Tumit menyentuh 1 1
tanah/lantai
Skor Galt 9/12 9/12
Skor Keseimbangan 13/16 13/16
Total Skor = Keseimbangan + Galt 22/28 22/28
Skor Tinnetti = 22 (Risiko Jatuh Sedang)

Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan

menggunakan Tinnetti Balance Asessment Tn. H memiliki
risiko jatuh yang sedang.

5. Tn. Wtidak mengalami keterbatasan mobilisasi, namun

perlu dilakukan screening untuk mengkaji risiko terjadinya
pressure ulcer dengan menggunakan Braden Scale
Persepsi Sensori Tidak ada 4
Kemampuan untuk penurunan
merespon bermakna Merespon perintah
terhadap tekanan terkait lisan. Tidak ada
ketidaknyamanan penurunan sensorik
yang akan
membatasi
kemampuan untuk
merasakan atau
mengatakan rasa
sakit atau
kegelisahan.

Kelembaban Sangat lembab 2

Sejauh mana kulit terpapar Kulit sering terpapar
kelembaban lembab, tetapi tidak
selalu lembab. Linen
harus diubah
setidaknya sekali
pergeseran.

Kegiatan Sering berjalan 4

Tingkat aktivitas fisik Berjalandi luar
ruangansetidaknya
dua kali
seharidandalam
setidaknya selama
duajam
setiap jam bangun.
Mobilitas Tidak adaBatasan 4
Kemampuan untuk Membuatbesardan
mengubah dan sering
mengendalikan posisi perubahan
tubuh. posisitanpa
bantuan

Nutrisi unggul 4
Pola asupan makanan yang Santapansebagian
biasa besarsetiap kali
makan. tak pernah
menolakmakan.
Biasanyamakan
total 4porsi atau
lebih
daging danproduk
 susu.
Kadang-kadang
ngemil di antara
waktu
makan. Tidak
memerlukan
suplementasi

Gesekan & Geser Tidak ada 3

masalahsemu
Bergerakdi tempat
tidur dandi kursi
secara independen
danmemilikicukup
kekuatan ototuntuk
mengangkat
sepenuhnya
selamabergerak.
Menjagaposisi yang
baikdi tempat tidur
atau
kursi.
Total Skor 21
Skor 21 (Berisiko rendah)
Kesimpulannya: Berdasarkan screening
menggunakan Braden Scale Tn. W berisiko rendah untuk
terjadi pressure ulcer.
E. Sleep
Klien mengatakan tidak mengalami masalah tidur. Mulai tidur malam dari
jam 22.00 WIB dan bangun ketika adzan subuh. Tetapi kalau sudah
terbangun susah untuk tidur kembali. Klien mengatakan kalau siang tidak
bisa tidur karena bekerja.
F. Persepsi-Sensori & Kognitif
Tn. W mengatakan iangatannya masih kuat. Berikut hasil screening
dengan menggunakan MMSE dan Clock Drawing.Saat dilakukan
pengkajian, klien tidak mengalami kebingungan tempat dan waktu. Klien
dapat menyebutkan waktu, tempat, klien dapat membaca dan menghitung
perhitungan sederhana dengan cepat. Klien dilakukan screening gangguan
fungsi kognitif dengan menggunakan clock drawing, klien termasuk
normal karena penilaian masuk ke dalam minor visuospatial yaitu terdapat
sedikit kesalahan dalam penulisan jarak waktu pada jam tersebut. Klien
tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak mengalami gangguan
pendengaran.

Screening menggunakan MMSE

ORIENTATION

Skor

Tahun berapa sekarang? 1

Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi 0

kesalahan jika terjadi diawal/akhir musim)

Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi 1

kesalahan jika hari pertama/terakhirdari bulan)

Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadi 1

kesalahan jika dekat tengah malam)

Tanggal berapa hari ini? 0

Apa nama negara kita sekarang? 1

Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? (Jika 1

pedesaan, tanyakan nama provinsinya)

Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika 1

pedesaan, tanyakan apa daerah)

Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? 0

(Nama atau jenis)

Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat 1

kita sekarang ini
Total skor 7

PENDAFTARAN

Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.

Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1
detik):Baca cara ini ------------------------------------------- centang item
yang digunakan

Percobaan Apel Koin Kursi 3 0 1 2 3

pertama

Percobaan Bola Mobil Laki-laki

ulang
Percobaan Sepatu Bendera Pohon
ulang
kedua Ulangi
sampai 5 kali
(sampai pasien dapat mengulang semua 3 kali), tetapi nilai hanya pada
percobaan pertama.Jumlah percobaan: 3 kali
SKOR 1

MENGINGATKAN KEMBALI

Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?

1 2 3 0123
Mobil Kertas
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.Jangan
meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan "Luangkan waktu sejenak"
atau "Coba tebak".
SKOR 1

TOTAL SKOR MMSE 7

Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE

maka interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Tn. W yaitu terdapat
kerusakan aspek fungsi mental yang ringan .

Screening dengan menggunakan Clock Drawing

Tidak ada alasan untuk a) Tidak ada kemauan untuk
menuliskan jam menulis
b) Hanya menulis nama
c) Tidak ada kemiripan gambar jam

Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan Snellen

ChartTidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan
menggunakan Snellen Chart dikarenakan keterbatasan alat.
 Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan
Whispered VoiceBerdasarkan screening menggunakan whispered
voice, Tn. W tidak mengalami gangguan pendengaran (Lulus).

E. Konsep Diri
Keadaan emosi yang dimiliki Tn. Wcukup stabil, Tn. Wkadangsuka
marah-marah kepada anggota kelurganya, apabila tidak bisa diajak
kerjasama atau diatur. Pada saat marah Tn. W lebih suka
mengalihkan ke pekerjaanya..Tn. W mengatakan sangat senang
dikunjungi oleh mahasiswa dan tidak merasa keberatan ketika harus
ditanya-tanya oleh mahasiswa. Tn. W mengatakan senang karena ada
teman mengobrol sehingga dia tidak kesepian lagi. Kontak mata Tn.
W pada saat pengkajian terjaga dan stabil artinya Tn. W tetap
menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol, suaranya jelas
dan intonasinya sedang (tidak terlalu cepat dan tidak terlalu lambat),
Tn. W tampak rileks dan santai pada saat berbicara.
F. Penilaian terhadap diri
Harga diri: Tn. W mengatakan semakin tua semakin percaya diri
dengan keadaannya.Karena merasa bisa bergua untuk keluarganya.
Citra tubuh: Tn. W tidak mempunyai cacat fisik.Namun, bahu
kanannya dan kepala sering terasa nyeri.
Peran: Tn. W merupakan seorang bapak darikedua anaknya dan
kakek dari kedua cucunya.
Identitas diri: Tn. W merupakan seorang laki-laki berusia 70 tahun.
Ideal diri: Tn. W mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup
bahagia tanpa ada yang mengganggunya.

Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)

Jawab
No Pertanyaan Nilai
an
Apakah anda merasa puas dengan kehidupan Ya 0
1
anda?
Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan Tidak 0
2
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakan anda merasa kesepian? Tidak 0
4 Apakan anda sering merasa bosan? Ya 1
Apakan anda mempunya semangat yang baik Ya 0
5
setiap waktu?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Ya 1
 terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya 0
7
kehidupan anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah Tidak 0
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal
yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 0
10 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan Tidak
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
11
menyenangkan?
12 Apakah anda saat ini merasa tidak berharga? Tidak 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat Ya 0
14 Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Tidak 0
15
keadaanya daripada anda?
Skore 2
Kesimpulan: Tn. W tidak mengalami depresi karena skornya 2

G. Pola Hubungan
Tn.W merupakan seorang bapak dan kakekdan mempunyai 2 anak. Tn.
W mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarganya.Tn. W
selalu mengikuti kegiatan yang ada dimasyarakat saat libur bekerja dan
tidak sedang sakit. Tn. W adalah seorang yang pekerja keras dan suka
membantu. . Hubungan dengan istri, anak dan cucunya baik, selalu ada
komunikasi. Klien mengatakan kalau ada tetanggaya yang sakit, selalu
peduli.
H. Seksualitas
Tn. W mengatakan tidak pernah berhubungan seksual lagi dan
terkadang pernah memikirkan hal itu.Namun melihat kondisinya saat
ini yang sudah tua.
I. Pola Koping-Toleransi terhadap Stress
Tn. W mengatakan banyak sekali hal-hal yang sebenarnya bisa
membuatnya stress, tetapi Tn. W selalu berusaha sabar dan tegar
menghadapi semua masalahnya. Tn. W juga menyadari akan kondisi
fisiknya yang sudah tidak sekuat dulu. Kadang dia merasa beruntung
karena bisa berada ditengah-tengah keluarga yang saling peduli.
J. Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)
Tn. W mengatakan dirinya beragama islam dan suka menjalankan
solat. Tn. Wterkadang mengikuti sholat berjamah di masjid. Tn.
 Wmengatakan tidak mempunyai rencana untuk masa depan, Tn. W
hanya ingin hidup bahagia saja sampai meninggal nanti.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS=15 E4; M6;V5
Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah : 160/100 mmHg
2. Nadi : 92x/menit
3. Pernafasan : 23x/menit
4. Suhu : 36,20C
Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem
1. Integumen
Warna kulit Tn. W cokelat tua, tampak kulitnya sudah keriput.
2. Kepala
Bentuk kepala Tn. W mesosefal.
3. Rambut
Rambut Tn. Wsedikit beruban, pendek dan tampak cukup rapi.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tampak ada bagian putih
mengelilingi bagian hitam mata dan kurang bersih.
5. Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal.
7. Mulut
Bibir tampak berwarna agak kehitaman, tidak sianosis, giginya
sebagian yang tanggal, kurang bersih begitupun juga dengan
lidahnya.
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal,
vocal premitus merata disemua lapang paru, auskultasi paru-paru
terdengarr whezing, suara jantung reguler..
10. Abdomen
 Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada benjolan, bising
usus terdengar 12x/menit, perkusi terdengar suara tympani.
11. Sistem Perkemihan
Tn. W biasanya BAK 5-7 kali sehari. Menurut Tn. W, ia tidak
pernah mengompol karena masih dapat menontrol ketika ingin
BAK>
12. Sistem Muskuloskeletal
Tn. W mengatakan bahu sebelah kanannya sakit karena Tn. W
sering bekerja. Kaki Tn. H kadang pegal linu tetapi rasa nyerinya
tidak separah yang bahu sebelah kanan.
Tidak edema, turgor kulit <2 dtk, tidak sianosis
a. Kekuatan otot

5 5

5 5
b. Pemeriksaan reflek fisiologis
tangan kiri kanan
normal normal

kaki normal normal

VII. INFORMASI PENUNJANG

Tidak ada (Baik diagnosa medis, pemeriksaan laboratorium, dan terapi
medis)

VIII. ANALISIS DATA

No Data Problem Etiologi
1. DS : Nyeri Akut Age Injury
Klien mengatakan nyeri Biologi
kepala bagian belakang

DO :

Pengkajian nyeri
- P = hipertensi
- Q = cekot-cekot
- R = kepala bagian
belakang
- S = skala 5
- T = saat berpindah
 posisi

2 DS : Ketidakefektifan Kurang pajanan

manajemen informasi
Klien mengatakan tidak kesehatan diri
mengetahui penyebab
penyakit hipertensi
klien mengatakan tidak tahu
bagaimana cara
memanajemen hipetensi
klien mengatakan sering
makan makanan yang asin,
gorengan, kopi dan
merokok
Klien mengatakan tidk tahu
tanda gejala hipertensi
Klien mengatkan sering
merasakan nyeri kepala
bagian belakang
DO :

TD 160/100 mmHg
Klien dan keluarga tidak
pernah menggunakan
pelayanan kesehatan
terdekat
Saat ditanya tentang apa itu
hipertensi klien hanya bisa
menjawab darahnya tinggi
Keluarga juga tidak tahu
tentang manajemen
hipertensi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d agen injury biologi

2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri b.d kurang
pajanan informasi
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri akut b.d NOC : Pain management :
agen injury Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x - Kaji secara - Intensitas dari
biology komphrehensif tentang nyeri dan ketidak
24 jam, nyeri hilang/terkendali
nyeri, meliputi lokasi, nyamanan harus
dengan skala : karakteristik dan dikaji dan
1 = Tidak pernah onset, durasi, didokumentasikan
2 = Jarang frekuensi, kualitas, setelah prosedur
3 = Kadang-kadang intensitas/beratnya yang
4 = Sering nyeri dan faktor-faktor menyebabkan
5 = Konsisten menunjukkan presipitasi nyeri dengan
yang dibuktikan dengan indikator : beberapa hal baru
tentang nyeri dan
Tujuan interval dari nyeri.
No Indikator Awal - Kontrol faktor - Lingkungan sangat
1 2 3 4 5 lingkungan yang berpengaruh
mempengaruhi nyeri terhadap suasana
1. Mengenali faktor 3 V seperti suhu ruangan, hati, suasana hati
penyebab pencahayaan dan berkaitan erat
kebisingan dengan tingkat
nyeri
- Ajarkan teknik non - Penggunaan teknik
farmakologi non farmakologi
(seperti relaksasi,
guided imagery,
terapi musik,
distraksi, massage,
 2. Mengenali 3 V aplikasi panas-
lamanya (onset) dingi) diharapkan
sakit (skala, pasien tidak
tergantung dengan
intensitas,
obat-obatan
frekuensi dan sehingga pasien
tanda nyeri) bisa melakukan
Vital Sign Monitoring: manajemen nyeri
3. Menggunakan 2 v - Monitor tekanan dengan mandiri.
metode non- darah, nadi, suhu,
analgetik untuk status respirasi - Mengetahui
mengurangi perubahan/status
nyeri pasien

4. Melaporkan 2 v
bahwa nyeri Environmental - Meminimalkan
berkurang Management: timbulnya nyeri
dengan - Ciptakan lingkungan - Meminimalkan
menggunakan ruangan yang nyaman stressor yang
manajemen nyeri - Batasi pengunjung menyebabkan
5. Menyatakan rasa 2 V nyeri bertambah
nyaman setelah
nyeri berkurang
6. Tanda vital 3 V
dalam rentang
normal

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Bina hubungan saling - Agar pasien lebih
manajemen 4x24 jam, pasien akan menunjukkan peningkatan percaya dengan percaya
pada pengetahuan manajemen kesehatan diripada pasien
kesehatan diri b.d skala sebagai berikut : - Beri informasi pada - Agar pasien
kurang pajanan 1 = Sangat lemah pasien terkait mngerti dan lebih
informasi 2 = Lemah penyakit yang menjaga
3 = Sedang dideritanya, sesuai kesehatannya
4 = Kuat kebutuhan pasien.
5 = Sangat kuat
yang dibuktikan dengan indikator : - Ajarkan pasien untuk - Penyakit TB Paru
Tujuan mencegah penularan dapat menular
No Indikator Awal penyakit yang kepada orang-
1 2 3 4 5 dideritanya pada orang disekitarnya
orang di sekitarnya, melalui percikan
1. Persepsi 3 v misal etika batuk dan pada saat batuk
pentingnya bersin. atau bersin
melakukan -
pengobatan - Motivasi pasien
untuk tetap menjalani - Pengobatan yang
sesuai dengan
pengobatan sesuai tidak tuntas dapat
program dengan program. menyebabkan
2. Pengetahuan 3 v
tentang
perilaku
pencegahan
penyebaran
penyakit
XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Rabu, 26 November 2014
Jam No. DP Implementasi dan Respon
13.25 1,2 1. Melakukan pengkajian gerontik
Respon : Tn. H mengatakan nyeri kepala bagian belakang, Pengkajian
nyeri : P = hipertensi, Q = cekot-cekot, R = kepala bagian belakang, S =
skala 5 dan T = saat berpindah posisi.

15.00 1,2 2. Melakukan pemeriksaan fisik dan TTV dan keluhan klien \
Respon :
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Nadi : 92x/menit
- Pernafasan : 23x/menit
- Suhu : 36,20C

Implementasi Kamis, 27November 2014

09.30 1 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
1 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Respon : skala nyeri 5, nyeri pada daerah kepala , nyeri bertambah saat
10.00 1 berpindah posisi atau bergeser
 1 - Memonitor vital sign
Respon :
1
TD : 130/90 mmHg
11.15 2 Nadi : 88 kali/mnt

Suhu : 36,5 oC
11.35 2
RR : 20x/mnt

- Mengatur posisi yang nyaman, telentang dengan satu bantal

Respon : klien merasa lebih nyaman
2
- Membantu memilih teknik nonfarmakolohi untuk mengurangi nyer
Respon : klien memperhatikan dengan baik
14.00 2
- Mengajarkan teknik non farmakologi dengan menarik nafas dalam
1,2 Respon : klien mampu redemonstrasikan dengan menarik nafas dalam 3 x
dalam 1 periode

- Mengkaji adanya alergi makanan

14.25 1
Respon : klien mengatakan tidak ada pantangan makanan
- Memberikan informasi kepada keluarga dan klien mengenai hipertensi dan
15.00 1,2 cara manajemen hipertensi
Respon: klien dan keuarga paham dan mengerti
- Memberikan infrmasi mengenai perilaku hidu bersih dan sehat dalam tatanan
rumah tangga
Respon : klien dan keluarga paham mengenai materi PHBS
 Implementasi Jumat, 28November 2014
10.00 - Menyanakan teknik elaksasi yang teah dipilih
Respon : klien mengatakan tidak ada perubahnya, namun dengan posisi
sdikitada perubahan agak mendingan.

- Mengatur posisi yang nyaman, telentang dengan satu bantal

Respon : klien merasa lebih nyaman
10.25
- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk membantu menurunkan tekanan
darah tinggi dengan cara massase ekstremitas
10.50 Respon : klien mampu redemonstrasikan

- Memberikan informasi kepada keluarga dan klien mengenaicara memisahkan

sapah organic dan anorganik
Respon: klien dan keuarga paham dan mengerti
14.00 - Memberikan infrmasi mengenai perilaku hidu bersih dan sehat dalam tatanan
rumah tangga
Respon : klien dan keluarga paham mengenai materi PHBS
14.00 - Mengevaluasi kegiatan hari ini
Respon klien sudah paham namun belum lancer
- Memberikan reinforcement positif kepada kelurga
XII. EVALUASI

Tanggal/ Jam Diagnosa Dan Kriteria pencapaian

Sabtu, 29 November 2014 Diagnosa 1 :

S : Pasien mengeluh nyeri kepala bagian belakang

O : pergerakan hati-hati saat terhadap nyeri saat tiduran, skala nyeri 5, TD =150/90
mmHg, HR = 88 x/menit

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

Saat
Indikator Awal Tujuan
ini

Mengenali faktor penyebab 4 3 5

Mengenali lamanya (onset) sakit 4 3 5

(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)

Menggunakan metode non- 3 2 4

analgetik untuk mengurangi nyeri

Melaporkan bahwa nyeri 3 2 4

berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah 4 2 5
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal 4 2 5

P : Lanjutkan intervensi :

- Ciptakan lingkungan ruangan yang nyaman

- Gunakan secara berkelanjut teknik nonfarmakolog nafas dalam da massase
ekstremitas

Sabtu, 29 November 2014 Diagnosa 3

S : klien dan kelurga mengatakan sudah mengurangi makanan yang terlalu asin, klien
mengatakkan akan segera dibawa kepelayanan kesehatan terdekat apabila ada anggota
keuarga yang sakit .

O : pasien terlihat paaham dan mengerti saat dievaluasi tentang materi hipertensi dan
cara manajemen hipertensii serta PHBS ditatanan rumah

A : Masalah teratasi

Saat Tujuan
Indikator Awal
ini

Persepsi pentingnya 5 3 5
melakukan pengobatan
sesuai dengan program

Pengetahuan tentang 5 3 5
perilaku pencegahan
penyebaran penyakit

P:
- Motivasi pasien untuk tetap melakukan PHBS
- Motivasi keluaga untuk salng pedui terhadap angota keuarga yang sakit
- Mootivasi untuk mengunakan teknik nonfamakologi ntuk melengkapi pengobatan
- Motivasi keluarga untuk menggunakan pelayanan kesehatan terdekat