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  • Formulario EPSLE 2017 Seminarios Individuales

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    Formulario EPSLE 2017 Seminarios Individuales (1)

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    sur 2

    Instituto del Desarrollo Humano

    Carrera de Especializacin en Prcticas Sociales de Lectura y Escritura

    FORMULARIO DE INSCRIPCIN A SEMINARIOS Y TALLERES

    SEMINARIOS O TALLERES ELEGIDOS:

    ....................
    ....................
    ...............................................................................................................
    ...........................................................

    1.- DATOS PERSONALES:

    Apellido y Nombres:...................................................................
    Documento (Tipo y N): ........................................
    Direccin:
    Calle:.............................................................. N:.................
    Ciudad:..................... Cdigo Postal:....Provincia: ....................Pas: ....................
    Telfono particular.:........................................ Telfono celular:............................
    Correo electrnico: ..........................................................................................
    Correo electrnico alternativo:

    2.- FORMACIN:

    - Estudios Terciarios:

    Ttulo: .........................................................
    Duracin de la carrera (en aos):
    Institucin:....................................................

    - Estudios Universitarios:

    Ttulo: ...................................
    Duracin de la carrera (en aos):
    Institucin:..................................................

    - Estudios de Posgrado:
    En curso.. Completo..
    Ttulo: .........................................................
    Institucin: ................................................

    - Otros estudios:
    En curso.. Completo..
    Ttulo: .........................................................
    Institucin: .....................................................

    3.- OCUPACIN PRINCIPAL:


    PRINCIPAL:

    Institucin/Empresa/otro:......................................
    Cargo/Posicin: ...................................................................
    Direccin:
    Calle.......................................... N: ..........................
    Ciudad: ................ Cdigo Postal: ............. Provincia: ...........Pas: .................
    Telfono.:........................................ Correo electrnico:................................................

    Remitir el presente formulario, junto con la documentacin requerida,


    personalmente en:
    Oficina 5102 - Instituto del Desarrollo Humano - Mdulo V
    J. M. Gutirrez 1150 Los Polvorines - Pcia. de Bs.As. Argentina (1613)
    TE: (54 11) 4469-7500, interno 7778 (de 11 a 18 hs.)

    _____________________
    Firma y aclaracin

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