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CURSO DE
BIOQUMICA CLNICA
Aluno:
AN02FREV001/REV 4.0
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CURSO DE
BIOQUIMIA CLNICA
MDULO II
Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este
Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao ou distribuio do
mesmo sem a autorizao expressa do Portal Educao. Os crditos do contedo aqui contido so
dados aos seus respectivos autores descritos nas Referncias Bibliogrficas.
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MDULO II
4 FUNO HEPTICA
O fgado o maior rgo do corpo humano que atua como uma glndula do
corpo humano pesa entre 1200 a 1600 g e se localiza no canto direito superior do
abdmen, sob o diafragma. Divide-se em dois lobos, apresenta amplo aporte
sanguneo. Funciona como glndula excrina, isto , libera secrees em sistema de
canais que se abrem em uma superfcie externa. Atua tambm como glndula
endcrina, uma vez que tambm libera substncias no sangue ou nos vasos
linfticos. A sua estrutura fundamental o hepatcito.
Funes do fgado:
- Emulsificao de gorduras no processo digestivo, atravs da secreo
da bile;
- Sntese do colesterol;
- Destruio das hemcias;
- Sntese de protenas do plasma;
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- Lipognese, a produo de triglicrides (gorduras);
- Converso de amnia em ureia;
- Armazenamento e liberao de glicose;
- Destoxificao de muitas drogas e toxinas.
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FIGURA 19
Finalidade:
- Identificar anormalidades de funo heptica;
- Determinar o tipo de anormalidade e auxiliar na identificao do local e
o grau da leso no rgo.
- Auxiliar no prognstico e acompanhamento do paciente com
enfermidade heptica
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4.4 MARCADORES LABORATORIAIS:
Leso;
Colestase;
Funo (sntese/depurao).
4.5.1 Bilirrubina
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Esta frao da bilirrubina liga-se to fortemente albumina srica e a lipdeos que
no se difunde livremente no plasma e, portanto, no aparece na urina. Da
circulao a bilirrubina indireta transportada pelo sistema porta at o fgado, onde
penetra no hepatcito por dois mecanismos distintos: difuso passiva e endocitose.
Uma vez dentro do hepatcito, a bilirrubina desliga-se da albumina e forma
um complexo proteico com as chamadas protenas Y e Z (tambm chamadas
ligandinas). ento transportada para o retculo endoplasmtico liso, onde se torna
um substrato da enzima glicuronil transferase, dando origem a um diglicurondeo
conjugado (mono- e triglicurondeos tambm so formados). A bilirrubina, agora j
conjugada, denominada bilirrubina direta, sendo transportada at a membrana
celular. Na face oposta aos sinusoides e prxima aos canalculos biliares, ela
excretada diretamente, alcanando o trato intestinal, onde metabolizada pelas
bactrias da flora intestinal, formando o stercobilinognio. A maior parte deste
stercobilinognio excretada nas fezes, outra parte reabsorvida e eventualmente
reexcretada na bile (circulao entero-heptica). Uma pequena quantidade
excretada pelos rins, sendo designado urobilinognio.
O aumento dos nveis de bilirrubina srica reflete-se em uma cor amarela
das escleras, das mucosas e da pele chamada de ictercia.
relativamente comum os recm-nascidos apresentarem ictercia. Cerca de
60% dos neonatos podem apresentar elevaes na concentrao de bilirrubina
srica. possvel correlacionar o aumento dos nveis sricos de bilirrubina com
alteraes em uma das etapas do seu metabolismo. Os nveis sricos da bilirrubina
indireta so determinados pela velocidade de produo e pela velocidade de
remoo dessa bilirrubina da circulao.
Os distrbios que alteram a capacidade de depurao do fgado esto
ligados captao e/ou conjugao heptica. Doenas que causam a hemlise dos
eritrcitos, como na hemlise isoimune neonatal, geram uma grande produo de
bilirrubina. Como as enzimas hepticas do metabolismo da bilirrubina so pouco
expressas nos recm-nascidos, bebs podem no ser capazes de excretar as
grandes quantidades de bilirrubina gerada pela quebra dos eritrcitos. A
haptoglobina, responsvel pela entrega da hemoglobina s clulas reticoendoteliais
usada clinicamente como um indicador do grau de hemlise intavascular.
Pacientes com significativa hemlise intravascular possuem baixas ou nenhuma
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concentrao de haptoglobina plasmtica, por exceder a capacidade de ligao do
complexo hemoglobina-haptoglobina.
Reforamos que o aumento de bilirrubina indireta no induz a presena de
bilirrubina na urina.
As elevaes de bilirrubina direta no soro podem ser atribudas doena
heptica e/ou do trato biliar. As doenas do trato biliar podem ser ainda, intra ou
extra-hepticas. Os nveis sricos da bilirrubina direta so determinados pela
capacidade de excreo da bilirrubina pelo fgado, ou seja, pela integridade
fisiolgica do hepatcito e da permeabilidade das vias biliares. Patologias que
alterem essas funes cursam com aumento da bilirrubina direta e, muitas vezes, da
bilirrubina indireta e com a presena de bilirrubina na urina.
A seguir sero descritos as ictercias hemoltica, obstrutiva e hepatocelular.
Metabolismo normal da bilirrubina:
FIGURA 20
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4.5.1.1 Ictercia Hemoltica
FIGURA 21
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4.5.1.2 Ictercia Obstrutiva
FIGURA 22
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heptica diminui a circulao entero-heptica desse composto, permitindo que uma
maior quantidade dele chegue ao sangue, onde filtrado para a urina. A urina torna-
se escura e as fezes uma cor de argila clara.
Bilirrubina
Bilirrubina Total Bilirrubina Direta Bilirrubina
Indireta
ICTERCIA HEMOLTICA: Aumentada Normal ou Aumentada
aumentada
ICTERCIA OBSTRUTIVA: Aumentada Aumentada Normal ou
aumentada
ICTERCIA HEPATOCELULAR Aumentada Aumentada Aumentada
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4.5.2 Fosfatase Alcalina
HIPERFOSFATEMIA ALCALINA
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4.5.3. Gama-Glutamiltranspertidase (GT)
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4.5.4 Aminotransferases ou Transaminases
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4.5.5 Albumina
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Complete as lacunas:
Repostas:
1) (F)- (V)- (V)- (V)- (F)
2) B
3) A
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Esse tpico rev a anatomia, testes laboratoriais e a patologias
relacionadas ao funcionamento do pncreas.
5 FUNO PANCRETICA
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ao ducto biliar comum e por isso pacientes que tem pancreatite, s vezes, tem
algumas manifestaes hepticas e vice-versa, em funo da proximidade.
Este rgo possui funes secretoras endcrinas e excrinas. A secreo
endcrina est relacionada sntese de hormnios. A secreo excrina formada
de um componente aquoso, que rico em bicarbonato (HCO 3 -) e ajuda a neutralizar
os contedos duodenais. Alm disso, a secreo excrina contm enzimas que
realizam a digesto dos carboidratos, das protenas e das gorduras. A cada dia o
pncreas secreta cerca de1 litro de suco pancretico (10 vezes a sua massa). Tanto
sinais neurais quanto hormonais controlam a secreo pancretica excrina
desencadeada pela presena de cido e produtos da digesto no duodeno.
O pncreas inervado por ramos do nervo vago e pelo sistema nervoso
entrico. As fibras vagais formam sinapses com os neurnios colinrgicos dentro do
pncreas e inervam as clulas acinares e as ilhotas. Os nervos simpticos ps-
ganglionares provenientes dos plexos celacos e mesentrico superior inervam os
vasos sanguneos pancreticos. A secreo do suco pancretico estimulada pela
atividade parassimptica e inibida pela atividade simptica. Os reflexos
gastropancreticos e enteropancreticos so mediados pela continuidade do
sistema nervoso entrico desses segmentos do trato gastrointestinal com o sistema
nervoso entrico no pncreas que inerva as clulas ductais e as acinares
As clulas ductais so as principais responsveis pela elaborao do
componente aquoso do suco pancretico, sendo o hormnio secretina o principal
estimulador fisiolgico desta produo.
As secrees das clulas acinares constituem o componente enzimtico do
suco pancretico. Esse componente contm enzimas importantes para a digesto de
todas as classes principais de alimentos. Se as enzimas pancreticas estiverem
ausentes, lipdeos, protenas e carboidratos so mal absorvidos.
Uma das principais proteases pancreticas a tripsina. Esta protease
secretada no suco pancretico na forma de zimognio inativo (tripsinognio), que
especificamente ativado pela enteropeptidase, secretada pela mucosa duodenal. O
suco pancretico contm tambm amilase que secretada na forma ativa que cliva
as molculas de amido em oligossacardeos. O suco pancretico contm ainda certo
nmero de enzimas digestivas de lipdeos, ou lpases.
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Os estmulos neurais e hormonais desencadeiam a secreo do suco
pancretico. A estimulao dos ramos vagais para o pncreas intensifica a
secreo. A ativao das fibras simpticas inibe a secreo pancretica,
parcialmente pela reduo do fluxo sanguneo para o pncreas. A secretina e a
CCK, hormnios liberados pela mucosa duodenal, estimulam a secreo dos
componentes aquosos e enzimticos, respectivamente. A CCK tambm
desencadeia a liberao de acetilcolina nos terminais nervosos no pncreas.
Controle da secreo pancretica excrina durante as fases ceflica, gstrica e
intestinal.
Reflexos vagovagais e
gastropancreticos
Distenso do estmago estimulam as clulas
Duodeno cido pH<4,5), acinares e ductais
Gstrica
aminocidos e cidos Secretina estimula as
graxos, Ca2+ cluals ductais.
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reflexo neural (reflexo duodenopancretico) e os reflexos vagovagais que promovem
a secreo pancretica.
A presena de peptdeos e de certos aminocidos no duodeno desencadeia
a secreo de um suco pancretico rico em componentes enzimticos. Os cidos
graxos e os monoglicerdeos no duodeno tambm desencadeiam a secreo do
suco pancretico rico em protenas. O hormnio CCK o mais importante mediador
fisiolgico do componente enzimtico do suco pancretico. A CCK potencializa o
efeito estimulatrio da secretina sobre os ductos, enquanto a secretina tem o mesmo
efeito de potencializao da CCK sobre as clulas acinares.
Algumas das patologias que podem ocorrer neste rgo so:
Pancreatite crnica: Leso de longa data, onde h maior perodo at o
surgimento dos sintomas;
Pancreatite aguda: muito grave e possui duas formas:
Edematosa: Cerca de 80% dos pacientes agudos desenvolvem esta forma
da patologia;
Hemorrgica: Grave, pois o paciente apresenta rpida necrose e hemorragia
do rgo, conduzindo a grande mortalidade.
Os sintomas que podem surgir so dor epigstrica intensa, vmito, febre e
distenso abdominal.
As causas de pancreatite podem ser devido a infeces, obstruo do ducto,
hepatite, lcool e traumatismo. A inativao da tripsina dentro das clulas acinares,
pode provocar um processo de autodigesto, o que pode causar a pancreatite.
As enzimas pancreticas consistem principalmente em amilase para a
digesto de amido, lpase para a digesto de lipdeos e tripsina para a digesto das
protenas. As doenas intrnsecas do parnquima pancretico ou a obstruo do
ducto pancretico por tumor ou por doena em rea adjacente podem causar
diminuio ou ausncia completa das secrees pancreticas. Esta falta resulta
secundariamente no aparecimento de sintomas em consequncia da carncia
dessas importantes enzimas digestivas.
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5.1 AMILASE
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Tabela de associao dos nveis sricos da amilase e condies clnicas.
Aumentada Diminuda Normal
Pancreatite aguda (nveis urinrios Destruio Pacientes com
refletem alteraes sricas de 6- acentuada e recada de
10 horas). extensa do pancreatite crnica
pncreas (p. ex.,
pancreatite aguda
fulminante,
pancreatite crnica
avanada, fibrose
cstica avanada)
Colecistite aguda
Complicaes de pancreatite
(pseudocisto, ascite).
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Ruptura esofagiana
Macroamilasemia
5.3 LIPASE
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concentraes variveis e usualmente abaixo do normal ou abaixo da quantidade
necessria para ativar completamente a lipase pancretica. Para determinar
exatamente e completamente a atividade da lipase pancretica em pacientes com
pancreatite essencial adicionar colipase ao conjunto de reagentes.
O nvel de lipase srica considerado mais especfico do que o nvel de
amilase para a leso pancretica. Os nveis de lipase aumentam um pouco mais
tarde do que a amilase srica, comeando dentro de 3-6 horas, com observao de
um pico mais frequentemente dentro de 24 horas. A lipase permanece anormal por
mais tempo e normalmente retornam ao normal dentro de 7 a 10 dias.
A lipase excretada por filtrao atravs dos glomrulos renais, aps ser
filtrada, a maior parte da enzima reabsorvida pelos tbulos proximais dos rins e
catabolizada em outro local. A determinao da lipase urinria no atualmente
utilizada.
A avaliao da sensibilidade e especificidade na determinao da lipase
srica para a pancreatite aguda tem demonstrado uma considervel variao da
sensibilidade e especificidade. Alguns consideram a lipase muito sensvel e
especfica para doena pancretica aguda.
A insuficincia renal constitui o distrbio no pancretico (menor
especificidade) mais frequentemente associado a nveis elevados de lipase srica. A
presena de lipemia produz nveis sricos falsamente diminudos de lipase e
amilase.
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Colecistite aguda
Obstruo do intestino
delgado
Infarto intestinal
Insuficincia renal aguda e
crnica
Alcoolismo
Cetoacidose diabtica
Pancreatite aguda induzida
por droga
Interferncia metodolgica
por drogas
Doena crnica do fgado
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5.4 TRIPSINA SRICA IMUNORREATIVA
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manifestaes digestivas, na sua maioria, secundrias insuficincia pancretica
(IP). A obstruo dos canalculos pancreticos por tampes mucosos impede a
liberao das enzimas para o duodeno, determinando m digesto e m absoro
de gorduras, protenas e hidratos de carbono. A IP est presente em
aproximadamente 75% dos fibrocsticos ao nascimento, em 80-85% at o final do
primeiro ano, e em 90% na idade adulta. Os pacientes que no desenvolvem
insuficincia pancretica tm melhor prognstico, pois conseguem manter um
melhor estado nutricional.
A confirmao da insuficincia pancretica pode sugerir fibrose cstica, uma
vez que grande parte dos fibrocsticos desenvolve esta insuficincia. Por isso,
importante quantificar a sua intensidade, para melhor adequar a terapia de reposio
enzimtica. Existem vrios mtodos descritos para avaliar a funo excrina do
pncreas e dentre estes est dosagem da Tripsina imunorreativa (TIR). Admite-se
que o aumento da tripsina seja secundrio ao refluxo de secreo pancretica,
provocado pela obstruo dos ductos pancreticos. A dosagem de TIR um
indicador indireto da doena, pois avalia apenas a integridade da funo
pancretica. As propores de falso-positivos e falso-negativos so relativamente
elevadas.
Apesar das controvrsias, este teste est sendo implantado no Brasil como
parte do teste do pezinho ampliado para triagem neonatal da fibrose cstica. Quando
o teste for positivo (valores acima do padro adotado, 70 ou 140 ng/ml), dever ser
repetido num intervalo de 15-30 dias, e caso persista positivo, o paciente dever ser
submetido ao teste do suor, para confirmar o diagnstico de fibrose cstica. O teste
com a Tripsina imunorreativa negativo no exclui fibrose cstica com suficincia
pancretica.
Esse tpico rev um breve estudo sobre as enzimas conceitos e suas aes
sobre as clulas, distribuio e importncia diagnstica, descrio sobre Infarto
Agudo do Miocrdio e exames correlacionados.
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6 FUNO CARDACA
6.1 ENZIMAS
INTRACELULARMENTE:
ENZIMAS PLASMA ESPECFICAS: enzimas ativas no plasma,
utilizadas no mecanismo de coagulao sangunea e fibrinlise.
ENZIMAS SECRETADAS: so secretadas normalmente na forma
inativa e aps a sua ativao atuam extracelularmente.
ENZIMAS CELULARES: normalmente apresentam baixos teores
sricos que aumentam quando so liberadas a partir de tecidos lesados por alguma
doena. Isso permite inferir a localizao e a natureza das variaes patolgicas em
alguns rgos tais como: fgado e pncreas.
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Em condies normais as atividades enzimticas permanecem constantes,
refletindo o equilbrio entre esses processos.
Modificaes nos nveis de atividade enzimtica ocorrem em situaes onde
esse balano alterado.
A elevao na atividade enzimtica devido a:
AUMENTO NA LIBERAO DE ENZIMAS PARA O PLASMA:
Como consequncia de leso celular extensa; proliferao celular e aumento
de renovao; aumento da sntese enzimtica; obstruo de ductos.
REDUO DA REMOO DE ENZIMAS DO PLASMA DEVIDO
INSUFICINCIA RENAL:
Sntese enzimtica reduzida, deficincia congnita de enzimas; variantes
enzimticas com baixa atividade biolgica.
Alteraes em atividades enzimticas fornecem indicadores sensveis de
leso ou proliferao celular.
Essas modificaes ajudam a detectar e localizar a leso tecidual, monitorar
o tratamento e o progresso da doena.
Grande nmero de enzimas liberado das clulas durante a renovao celular
normal. Essas enzimas quase sempre atuam intracelularmente e no tm funo
fisiolgica no plasma. Em indivduos saudveis o nvel dessas enzimas constante
e representa um estado de equilbrio, no qual a velocidade de liberao dessas
enzimas no plasma pelas clulas danificadas equilibrada por uma velocidade igual
de remoo do plasma. A presena de atividade enzimtica elevada no plasma pode
indicar leso tecidual, que acompanhada pela liberao aumentada de enzimas
intracelulares.
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FIGURA 24
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FIGURA 25
Enzimas intracelulares
aparecem no plasma em
consequncia da renovao
celular normal.
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do miocrdio, alm de diferenciar outras patologias como a angina, a embolia
pulmonar e a insuficincia cardaca congestiva.
TGO
LDH
CKT
CKMB
CK-MASSA
Troponina
6.6 IMPORTNCIA
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Enzimas cardacas (CK ou CK-MB) no diagnosticam precocemente
50% dos pacientes com IAM;
Eletrocardiograma + Enzimas no diagnostica >25% dos pacientes
com IAM.
CORRELAES CLNICAS DA CK
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Homens tm nveis mais elevados que mulheres e, negros tm nveis
maiores que os brancos. Os nveis em outros grupos raciais no diferem da
populao branca.
A massa muscular constitui outro fator independente que influencia os nveis
de CK. Durante a vida adulta, os nveis de CK aumentam discretamente com a idade
para declinar na velhice. Elevaes transitrias da CK so observadas aps trauma
muscular, injees intramusculares, procedimentos cirrgicos e exerccio fsico. A
atividade da CK pode estar elevada no hipotiroidismo. A CK srica eleva-se tambm
na polimiosite, na dermatomiosite, no traumatismo muscular, na miocardite,
intoxicao por cocana, na distrofia muscular e no infarto agudo do miocrdio.
Valores muito elevados podem ser encontrados aps crises convulsivas. Valores
diminudos da CK so encontrados nos estgios precoces da gestao, em pessoas
com vida sedentria, durante perodos prolongados de repouso no leito e quando h
perda importante da massa muscular.
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Sua elevao usualmente se deve a leses no msculo esqueltico ou a
hipxia.
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Est presente no citoplasma de todas as clulas do organismo. Sendo rica
no miocrdio, msculo esqueltico, rim e eritrcitos.
ISOENZIMAS LDH
LDH 1
LDH 2
LDH 3
LDH 4
LDH 5
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FIGURA 27 - PADRES DE DENSITOMETRIA DAS ISOENZIMAS LDH NO SORO
NORMAL E EM CONDIES PATOLGICAS
A LDH aumenta no soro 8-12h aps o infarto, atingindo pico mximo entre
24-48h, esses valores permanecem elevados por 7 a 12 dias.
As isoenzimas apresentam alteraes em vrias enfermidades que refletem
a natureza dos tecidos envolvidos.
Aumento de LDH-3 ocorre com frequncia em carcinomas.
Nveis de LDH-5 so teis na deteco de desordens hepticas e desordens
do msculo esqueltico.
No IAM tem-se aumento de LDH-1 e LDH-2.
Elevaes de atividade de LDH na urina de 3 a 6 vezes esto associadas
com glomerulonefrite crnica, lupus eritematoso sistmico, nefroesclerose diabtica
e cncer de bexiga e rins.
Em condies normais a atividade da LDH no liquor bem menor que a
encontrada no plasma sanguneo. Valores podem aumentar em presena de
hemorragia ou leso da barreira hematoenceflico, por ex. causada por meningite
bacteriana.
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6.7.3 Aminotransferases ou Transaminases
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AS TRANSAMINASES ESTO ELEVADAS EM:
6.7.4 Mioglobina
6.7.5 Troponina
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sua elevao, mesmo mnima, pode significar algum grau de leso miocrdica
(microinfartos). Uma dosagem negativa de troponina no afasta diagnstico de IAM,
devendo-se repetir essa avaliao aps 10 a 12 horas do incio dos sintomas. Seu
principal papel no diagnstico de IAM decorre de seu valor preditivo negativo
(variando de 83% a 98%).
Existem trs subunidades: troponina T, troponina I e troponina C.
Duas tm interesse na leso cardaca: Troponina T cardaca (TnTc)
Troponina I cardaca (TnIc)
So mais especficas para o IAM que a CK-MB.
Aparecem 4-6h aps IAM (mesmo tempo da CK). Picos em 12-18h,
permanecendo elevado por at 10-12 dias.
FIGURA 28
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(C) excreo de hormnio secreo duodenais
(D) sntese de hormnios os contedos duodenais
(E) sntese de hormnios os estmulos duodenais
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(E) queima de energia dificultando
1) D
2) E
3) A
4) B
FIM DO MDULO II
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