Endodoncia

Universidad de Ciencias y Artes de
Manual de Endodoncia Paulo Csar Ramos Nez

Chiapas
Manual de Prcticas
Introduccin a la
Endodoncia
Endodoncia
Antes de proceder a las especificaciones del tratamiento de endodoncia, es

realmente importante para el odontlogo tener un claro entendimiento de la
definicin clnica de la endodoncia. Como parte de los cuidados profesionales de
la salud, cada especialidad odontolgica necesita estar enfocada en un
padecimiento especfico. Para la endodoncia, el padecimiento de inters es la
periodontitis apical---inflamacin de la insercin periodontal en el pice del diente.
En raros casos, la periodontitis de origen endodntico puede ser localizada en una
posicin diferente a la del pice del diente; estos casos se describen como
periodontitis peri-radicular. La periodontitis apical se manifiesta con dolor que se
origina en el periodonto apical, o con ms frecuencia, como una zona radiolcida
periapical en la radiografa (asintomtica) (Fig 1-1). Histolgicamente, se asemeja
a un granuloma o un quiste (Fig 1-2).
1
2
Fig 1-1 (a) Incisivo central superior con periodontitis crnica que se manifiesta
como una imagen radiolcida. (b) Molar inferior con radiolucidez tpica de la
periodontitis peri-radicular.
Fig 1-2 Histolgicamente, una lesin periapical a veces aparece como (a) un
granuloma, o (b) un quiste.
En la periodontitis apical, la mayora del espacio de la pulpa est infectado (figuras

1-3a a la 1-3c). Para tan bien establecida infeccin en el sistema de conductos
radiculares, la pulpa debe estar completa o parcialmente necrtica. Por lo tanto,
desde una perspectiva clnica, un diente con periodontitis apical de origen
endodntico no responder a pruebas de sensibilidad pulpar a excepcin de
algunos casos.
Si la periodontitis apical se caracteriza por una pulpa infectada y necrtica, la

pregunta obvia es, qu papel tiene la pulpa vital en enfermedades de carcter
endodntico?
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Fig 1-3a Los microorganismos orales representan una amenaza constante para la
salud de la pulpa. Adems de la respuesta inmune de la pulpa vital, el esmalte y la
dentina sirven como barreras fsicas contra la invasin, lo que impide la
periodontitis apical
Fig 1-3b Si los microorganismos son capaces de penetrar el esmalte y la dentina,

la pulpa mostrara una respuesta inflamatoria (reversible o irreversible). Si la pulpa
est directamente expuesta a los microorganismos, una zona de necrosis
circunscrita por una zona de la inflamacin se desarrollar. Con el tiempo, la zona
4
necrtica se ampliar, empujando a la zona delimitada de la inflamacin hacia el

pice.
Fig 1-3c Cuando la mayora de la pulpa est necrtica, la inflamacin se mover a

travs del foramen apical, dando por resultado una periodontitis apical.
Si es cierto que la necrosis e infeccin son componentes esenciales de la

enfermedad, tambin es verdad que la pulpa que se encuentra vital con
inflamacin reversible no puede ser acompaada de periodontitis de origen
endodncico. Por lo tanto, el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa o
eliminacin de la pulpa, que todava es vital y est inflamada de manera
irreversible impedir el desarrollo de la periodontitis apical.
Por lo tanto, la endodoncia tiene como objetivo la prevencin o eliminacin de la

periodontitis apical. La prevencin de la periodontitis apical se logra mediante la
terapia de la pulpa vital, y la eliminacin de la periodontitis apical se realiza
mediante un protocolo de desinfeccin del sistema de conductos radiculares.
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Como se explica en el captulo siguiente, para una pulpa vital no puede

considerarse la misma estrategia de tratamiento que para una pulpa necrtica si
esperamos la misma probabilidad de xito en ambos casos.
Tratamiento pulpar vital

El tratamiento pulpar vital puede ser dividido en dos categoras: tratamiento de
pulpitis reversible y tratamiento de pulpitis irreversible. Estos trminos de
diagnstico implican que si un grupo de dientes con la historia, los signos y
sntomas de una pulpitis reversible fueron tratados con procedimientos de
operatoria dental, se espera que la mayora de la pulpa regrese a un estado ms
saludable. Puesto que una pulpa saludable no puede ser asociada con
periodontitis apical de origen endodncico, el tratamiento cuyo objetivo es revertir
la inflamacin de la pulpa a un estado saludable es el mejor tratamiento que puede
llevarse a cabo. (Fig 1-4).
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Fig 1-4 Tratamiento de la pulpa vital. (a) Diente con una restauracin que fallo en
el sellado coronal y presencia de caries recurrente diagnosticado como
inflamacin reversible; (b) eliminacin de caries; (c) colocacin de cido para el
grabado de esmalte y dentina; (d) restauracin final.
Por el contrario, en rganos dentarios diagnosticados con pulpitis irreversible que

fueron tratados como los antes mencionados (pulpitis reversible), muchas de las
pulpas se convertiran en necrticas, e infectadas, adems del desarrollo de
periodontitis apical. Por lo tanto, el mejor tratamiento preventivo para tales casos
seria la remocin asptica de la pulpa (biopulpectoma) y la obturacin del
conducto radicular (es) ms la restauracin coronaria, favoreciendo la reparacin
periapical cuando sta se presenta (figuras 1-5 y 1-6).
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Fig 1-5 rgano dentario con caries expuesta y pulpitis irreversible (ver capitulo 2).
El tratamiento ms predecible para la prevencin de periodontitis apical es la
pulpectoma. (Dr. Leif Tronstand)
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Fig 1-6 Radiografas pretratamiento (superior) y postratamiento (inferior) las

cuales muestran reparacin tisular en distintos casos de periodontitis apical.
Tratamiento de la necrosis pulpar

Ya que los microorganismos son la causa de la periodontitis apical la eliminacin
de estos debe revertir la enfermedad. Una alta probabilidad de xito en la curacin
de la periodontitis apical se puede esperar si el recuento de microorganismos se
reduce a niveles insignificantes, y toda la cavidad (conducto radicular y la cavidad
de acceso) es rpida y debidamente obturada y sellada.
BILIOGRAFA
1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp, 8th ed. St Louis: Mosby, 2002
2. Mjr IA. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Carol Stream:

Quintessence, 2002:39-76
3. Ostarvik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of

Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998.
4. Tronstad L. Clinical Endodontics, 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003:1-64
9
Diagnstico de pulpitis
reversible, pulpitis
irreversible y necrosis
pulpar
Como se describe en el captulo 1, diferentes mtodos de tratamiento son

necesarios para los dientes diagnosticados con pulpitis reversible, pulpitis
irreversible y pulpa necrtica. Por lo tanto, es importante seamos capaces de
reconocer las caractersticas que diferencian a estas tres categoras del
diagnstico.
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Mientras que el tipo de dolor experimentado por el paciente es a menudo el factor

que diferencia a una categora diagnstica de otra, hay que destacar que la
naturaleza del dolor es la excepcin, tanto en la pulpitis y periodontitis apical. Por
consiguiente, los hallazgos clnicos y el conocimiento del patrn de reaccin de la
pulpa es esencial para hacer un diagnstico correcto.
Tambin hay que reconocer que las herramientas de diagnstico que se utilizan
actualmente en la odontologa son muy primitivas y ms bien imprecisas. Por esta
razn, es esencial para obtener la mayor informacin posible, una serie de
pruebas diferentes, en vez de confiar en una prueba favorita en particular.
En ltima instancia, el odontlogo debe hacer conjeturas de la manera ms

preparada posible. Pero incluso los odontlogos ms cuidadosos y hbiles pueden
hacer diagnsticos incorrectos. Por esta razn, es esencial para el seguimiento de
sus pacientes y checar de nuevo el diagnstico. La ausencia de dolor no es el
ltimo signo de xito y en muchos casos es slo temporal!
El diagnstico se hace despus de un cuidadoso anlisis de la sintomatologa,
pruebas de diagnstico, y el examen clnico.
Sintomatologa
Queja principal
Se le debe preguntar al paciente por las razones que lo (la) llevaron al consultorio
dental. Esto podra dar importantes pistas sobre el estado de la pulpa y si es vital o
necrtico, reversible o irreversible (Fig 2-1).
Sntomas asociados con
Pulpitis reversible vs Pulpitis Irreversible

Sin dolor Sin Dolor
Dolor Agudo Dolor sordo pulsante profundo
Dolor a lquidos fros y calientes
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Dolor al calor, aliviado por el frio

Dolor al morder
2.1 Sntomas asociados con la pulpitis reversible e irreversible.
Es importante considerar el efecto que pueden tener los diversos estmulos sobre
el complejo dentino-pulpar, especficamente el lquido dentinario (licor) (fig 2-2),
considerando que estmulos trmicos como fro o calor pueden dilatar o contraer el
licor dentinario, desplazando a los odontoblastos hacia el interior y exterior
respectivamente, mientras que la deshidratacin (aplicacin de aire) o las
soluciones hiperosmticas (dulce) tienden a desplazarlos hacia el exterior. El
movimiento de lquidos en el complejo dentino-pulpar provoca el movimiento del
odontoblasto (prolongacin y cuerpo) y la deformacin de las fibras nerviosas A
iniciando un potencial de accin en la membrana nerviosa generando el impulso
nervioso hacia la corteza cerebral hacindose perceptible como dolor (teora
hidrodinmica)
Fibra nerviosa
Deshidratacin
Calor
Sol hiperosmticas
Fro
Fig. 2-2 Teora hidrodinmica y efecto de los estmulos sobre el complejo

dentinopulpar. La pulpitis reversible e irreversible se diferencian entre s
principalmente por la naturaleza del dolor que cada una causa. (a) Fibras
perifricas A- causa un dolor intenso, localizado. (b) Fibras C en el centro de la
pulpa causan dolor grave, sordo, y pulstil, irradiado o difuso.
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Pulpa Vital: (a) sin molestia, o (b) dolor al contacto con lquidos calientes o fros o
al contacto con sustancias salinas o azucaradas.
Pulpa Necrtica: (a) sin molestia, o (b) dolor al morder, presin, dolor constante.
Ausencia de dolor en respuesta a la temperatura. Puede haber presencia de dolor
pero no es necesariamente severo.
Pulpitis Reversible: sin molestia, o dolor (generalmente leve) en contacto con

lquidos fros o calientes, o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es agudo
y desaparece al momento en el que el fro, calor, sal o azcar se ha removido. El
dolor no se considera grave.
Pulpitis Irreversible: sin molestia, o dolor al contacto con el fro (particularmente)

con lquidos calientes o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es intenso,
agudo, profundo, sordo, punzante, palpitante
Diagnstico diferencial
Pulpitis Reversible: Dolor leve ha moderado. El dolor es agudo.
Pulpitis Irreversible: Dolor severo. El dolor es profundo, sordo, punzante, agudo.
Historia de la queja principal: El clnico debe llenar las lagunas dejadas por los
pacientes en su descripcin de el por qu se necesita el tratamiento, debe
complementar el diagnstico con las pruebas semiotcnicas necesarias para
recopilar los signos y sntomas.
Pulpa necrtica: Se deben realizar diversas preguntas para confirmar que el dolor
no est relacionado con los cambios trmicos y que se presenta al momento de
morder, a la presin que se ejerce, etc.
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Pulpitis reversible vs pulpitis irreversible: Para diferenciar entre la pulpitis

reversible e irreversible, el paciente debe ser interrogado hasta poder hacer una
diferencia crtica.
Naturaleza del dolor
Una diferencia bsica entre la pulpitis reversible e irreversible es la naturaleza del

dolor (si existe). En la pulpitis reversible se estimulan las fibras A- (A-delta)
perifricas. La estimulacin de estas fibras da como resultado un dolor agudo,
como el dolor de una cortada. Si se estimulan las fibras cntricas C, no obstante,
el dolor generalmente se describe en trminos dolor severo, profundo y
persistente. La descripcin de este ltimo son indicativos de una pulpitis
irreversible.
Historia del dolor
En la pulpitis reversible, el paciente suele reportar no haber tenido ninguna

experiencia extraa de dolor, de algn rgano dentario en particular. Si el paciente
resea una historia de dolor en un rgano dentario y lo describe como dolor
espontneo no provocado, dolor que despierta al paciente por la noche o el calor
que provoca dolor que se alivia con lquidos fros, un diagnstico de pulpitis
irreversible con seguridad se puede concebir. Adems, el dolor intenso que es
difcil de localizar con precisin (dolor referido) es indicativo de la pulpitis
irreversible.
En esta etapa, el clnico debe tener una muy buena idea de cmo diagnosticar el
diente en cuestin. El resto del proceso de diagnstico se dirige a determinar que
diente encaja en este diagnstico.
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Pruebas de diagnstico
Como se seal anteriormente, las pruebas utilizadas para el diagnstico de la
pulpitis o necrosis son subjetivas y primitivas. Como tal, cuando se prueba un
diente sospechoso, el resultado siempre debe compararse con los resultados
obtenidos de las pruebas realizadas en un diente que es saludable (diente testigo).
La prueba debera repetirse varias veces para asegurarse de que la respuesta del
paciente es consistente. En general, la prueba de diagnstico es capaz de
diferenciar slo entre una pulpa necrtica y una pulpa vital. Actualmente no son lo
suficientemente precisas para diferenciar entre una pulpitis reversible y una
pulpitis irreversible.
Pruebas trmicas
Las pruebas trmicas se basan en el flujo de lquidos en los tbulos dentinarios.

Cuando el fro o el calor se coloca sobre un diente, el movimiento de lquidos en
los tbulos dentinarios dar lugar a la irritacin del tejido pulpar perifrico,
incluyendo las fibras A-, dolor agudo resultar de sta estimulacin. Si la pulpa
est severamente inflamada, es tambin probable que la expansin (estimulacin
de calor) o, posiblemente, que la contraccin (estimulacin con fro) del tejido
pulpar puede causar estimulacin de las fibras nerviosas C ubicadas en la zona
central pulpar.
Prueba de frio
La prueba de fro se debe realizar utilizando diclorodifluorometano (-40 C) o hielo

seco (-70 C). Estos agentes son muy superiores a cloruro de etilo (-4 C) o a un
cubo de hielo del congelador, que tiende a derretirse en contacto con el diente y a
la propagacin del fro a los otros dientes. Para los dientes anteriores, el fro se
debe colocar en el tercio incisal, en los dientes posteriores en la cspide
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mesiobucal. Estas son reas de aproximacin de la pulpa, donde la inervacin del

nervio de la pulpa es ms abundante (Fig. 2-3). Antes de repetir la prueba en el
mismo diente, se le debe permitir a la pulpa cierto tiempo para que se pueda
recuperar.
La respuesta negativa de la pulpa en un 97% de las respuestas, que muestran que

la pulpa sta parcialmente necrtica, por tanto, indican la necesidad de
tratamiento endodncico. Una respuesta positiva indica un diente vital. A menos
que la respuesta sea definitivamente procedente de las fibras C (profundo, sordo,
punzante), una respuesta positiva al fro en s mismo no constituye una base
suficiente para determinar si la pulpa est inflamada de manera reversible o
irreversible.
Fig. 2-3 Los agentes ms efectivos para usar en una prueba de frio son
diclorodifluorometano (-40 C) (mostrado aqu) o hielo seco (-70 C), que debe
ser puesto en contacto directo con el tercio incisal de la superficie de la diente. La
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prueba tambin puede realizarse con un cubo de hielo o cloruro de etilo, siendo
menos efectivas (-4 C).
Prueba con calor
En la actualidad, las pruebas con calor no son tan eficaces. El mejor mtodo de
prueba para la sensibilidad al calor en el diente, es baarlo con agua caliente. El
primer paso es identificar el cuadrante afectado. A continuacin, con el paciente en
posicin supina, un dique de goma se coloca en el diente ms posterior en el
cuadrante. Se usa una jeringa para rociar agua caliente suavemente sobre el
diente hasta que ste cubierto por la solucin (Fig. 2-4).
Fig. 2-4 Para la prueba trmica de calor, el diente en cuestin es aislado con un
dique de goma y con agua caliente suavemente se roca con una jeringa hasta
cubrir todo el diente. Este protocolo se puede repetir varias veces.
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Si esta prueba no produce los sntomas manifestados por el paciente el dique de

hule se retira y es colocado en el diente anterior al que realizamos la prueba,
usando agua recin calentada para la prueba. Este protocolo se repite hasta que
se replica el dolor. Al igual que con la prueba de fro, una respuesta negativa indica
un diente que requiere tratamiento de endodoncia. Sin embargo, una respuesta
positiva en s misma no ayuda a diferenciar entre la pulpitis reversible e
irreversible.
Prueba de sensibilidad elctrica (PSE).
La prueba se sensibilidad pulpar elctrica (PSE) mide la vitalidad pulpar por el

estmulo directo de las fibras nerviosas de la pulpa. Es en particular eficaz en
dientes ms viejos y en los dientes que han limitado el flujo de lquido por los
tbulos debido a la esclerosis dentinaria y obliteracin. Para sta prueba, el tercio
incisal para un diente anterior y el tercio coronal de la cspide mesiobucal para un
diente posterior son las reas ms eficaces para la prueba de sensibilidad pulpar
elctrica (Fig 2-5). As como la prueba con fro o calor, una respuesta negativa es
indicativa de necrosis mientras una respuesta positiva simplemente indica la
vitalidad.
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Fig 2-5 Para la prueba elctrica, se coloca un electrodo en contacto con el borde
incisal del diente para hacerse la prueba. Dentfrico es usado para asegurar un
buen contacto y como medio de conduccin.
Prueba de la cavidad
Cuando una restauracin que se ha hecho con anterioridad evita que el estmulo
trmico o elctrico pase a travs de sta, ninguna de las pruebas de diagnstico
descritas aqu ser eficaz. En tales casos, la nica opcin es taladrar una ventana
en la restauracin para permitir que la prueba sea realizada. Dado que la
perforacin en la corona y la dentina produce flujo de fluidos en los tbulos, esto
en s mismo, cuando se realiza sin anestesia, en una medida eficaz de la vitalidad
de la pulpa y se le conoce comnmente como una cavidad de prueba. En nuestra
opinin, la prueba de la cavidad debe realizarse solamente como ltimo recurso, y
siempre en una situacin que anticipa una pulpa normal o inflamada reversible. Al
realizar una prueba de cavidad, el roco copioso de agua deber usarse.
Pruebas mecnicas percusin y palpacin
La percusin y palpacin se utilizan para evaluar la presencia de inflamacin

periodontal. Ya que la inflamacin periodontal, estarn presentes en una pulpa
necrtica en la gran mayora de los casos. Una percusin positiva o test de
palpacin es un indicador adicional til de la periodontitis apical cuando el diente
no responde a la prueba trmica o PSE.
Adems, es posible que a medida que se necrosa, la pulpa inflamada irreversible

puede conducir rpidamente a la inflamacin de los tejidos periodontales,
particularmente a travs de canales o conductos accesorios como
cavointerradicular o laterales, que estn en lo alto de la raz. Si la inflamacin
periodontal existe en un diente vital, se supone que la pulpa de la raz est
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inflamada y por lo tanto la reversibilidad de la pulpitis es poco probable. Por lo

tanto, una respuesta positiva (hipersensible) a la percusin o palpacin en un
diente vital son indicativos de pulpitis irreversible. La prueba de percusin debe
llevarse a cabo con mucho cuidado ya que como gran parte de la superficie de la
raz del ligamento periodontal esta "irritado" puede causar grandes molestias, se
debe utilizar el mango de un espejo u otro instrumento de metal, toque el diente a
lo largo del eje longitudinal de la raz, ya que en la mayora de los casos la
inflamacin ser en el pice del diente (Fig. 2-6). El diente tambin debe ser
tocado en tantas direcciones como sea posible para cubrir lo ms posible la
mayora de la superficie de la raz. Mientras que una respuesta de
hipersensibilidad a las pruebas de sensibilidad significa que la inflamacin est
presente en el ligamento periodontal, una respuesta normal, no significa que la
inflamacin no ste presente, puesto que el rea de inflamacin puede pasar
desapercibida durante el procedimiento de prueba.
Fig 2-6 (a) La prueba de percusin es simple pero a la vez es un til mtodo de
examinacin. El mango de un instrumento de mano es usado para tocar los
dientes en direccin vertical. (b) La prueba de palpacin evala sensibilidad,
hinchazn, la fluctuacin, en los tejidos subyacentes.
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La palpacin o tambin prueba de la inflamacin en el ligamento periodontal, es

an ms limitada que la prueba de percusin, ya que slo es realmente factible
para poner a prueba la superficie facial de la parte apical de la raz (ver Fig. 2.6).
Por esta razn, muchas reas de la superficie de la raz no son detectadas por
esta prueba. Es probable que una prueba de palpacin positiva sea indicativa de
una pulpa infectada necrtica, ya que slo una bien establecida inflamacin
periapical podra causar dolor a la presin, a travs de la placa apical cortical
vestibular. Sin embargo, en raras ocasiones, es posible tener un diente vital, con
una prueba de palpacin positiva que indica una pulpitis irreversible.
Hallazgos Radiogrficos
No es por casualidad que los hallazgos radiolgicos figuran tan bajo en la lista de
pruebas de diagnstico. Es importante recordar que una radiografa es una
imagen bidimensional en escala de grises y por lo tanto la informacin de
diagnostico que ofrecen es muy limitada. Con demasiada frecuencia, los mdicos
se basan exclusivamente en la radiografa para el diagnstico completo!
Un diente con necrosis pulpar y periodontitis apical, probablemente, aunque no

siempre, presentan una radiolcidez periapical o perirradicular. Un diente con
pulpitis reversible no mostrar una imagen radiolcida periapical. Un diente con
pulpitis irreversible, puede (rara vez) o no mostrar un engrosamiento periapical de
la lmina dura.
21
Fig 2-7 Aspecto radiolgico tpico de (a) necrosis Pulpar con periodontitis apical
crnica, y (b) vital y la pulpa inflamada reversible
Hallazgos clnicos
Despus de evaluar los sntomas del paciente y los resultados de la prueba de
diagnstico, el mdico debe ser capaz de llegar a un diagnstico y determinar que
diente es el culpable. En la mayora de los casos, los hallazgos clnicos validarn
el diagnstico. A veces, sin embargo, los hallazgos clnicos pueden llevar al
mdico a cambiar el diagnstico.
Exposicin de la caries en un diente maduro
En la actualidad, no existe un protocolo de tratamiento vital que sea

consistentemente eficaz para las caries expuestas en un diente maduro. Dado que
el objetivo del tratamiento es prevenir la periodontitis apical, en este caso el
22
mtodo de tratamiento ms previsible es la biopulpectoma bajo estrictas

condiciones aspticas. Por lo tanto, incluso si la sintomatologa y la prueba de
diagnostico apuntan a una pulpa reversible inflamada, cuando el examen clnico
revela una exposicin de la caries, el diagnstico debe ser cambiado a pulpitis
irreversible. Otros hallazgos clnicos que pueden cambiar un diagnstico para la
pulpitis irreversible incluyen un diente con afectacin periodontal severa, una
"vieja" pulpa calcificada, o un diente con la pulpa estresada debido a la
acumulacin de irritantes a lo largo de la vida, ejemplo caries, materiales de
restauracin, desgaste dentario etc.
Lecturas sugeridas
1. Cohen R Burns RC, eds. Pathways of the pulp. 8 th ed. St Louis: Mosby,
2002.
2. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003.
3. Trope M, Sigurdsson A. Clinical Manifestations and Diagnosis. In: Orstavik

D, Pitt Ford TR (eds). Essential Endodontology: Prevention and Treatment
of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1988.
Tratamiento del conducto

radicular: procedimiento
clnico 23
A lo largo de ste captulo, asumiremos que el diente en cuestin ha sido

diagnosticado y que requiere de tratamiento de conductos
Paso 1: Estimacin de la longitud de trabajo

(Conductometra aparente).
Es esencial para el clnico establecer de manera exacta la longitud de trabajo del
diente antes de iniciar la limpieza y conformacin del o los conductos. sta
estimacin es basada en la radiografa preoperatoria (radiografa de diagnstico),
la cual se toma justo antes de iniciar el tratamiento. Para que la radiografa
represente de manera exacta como sea posible el tamao del diente, la pelcula
deber ser colocada paralela al diente en cuestin (fig. 3-1), para ello puede usar
el Endo Ray Dentsply) o el Hawe X Ray Holder System Endo (Kerr).
24
Fig 3-1 Si est puesto correctamente, el dispositivo que es paralelo al rgano

dentario producir una imagen que represente con bastante exactitud el tamao y
la longitud del diente.
Un dispositivo de paralelismo simplifica ste procedimiento, especialmente en el

maxilar; sin embargo, el clnico debe tener en mente que este aparato asegura
que el diente ste paralelo en relacin a la cabeza del aparato de rayos X y la
pelcula radiogrfica. El reto para el clnico es colocar el dispositivo paralelo entre
la cabeza del aparato de rayos X y la pelcula. En la mandbula es ms fcil
asegurar que la pelcula ste paralela al diente. Sin embargo en ocasiones es
necesario separar la lengua para permitir colocar la pelcula entre sta y los
dientes para quedar paralela (Fig. 3-2)
25
Fig. 3-2: Colocacin de la pelcula paralela al diente en la mandbula. La

orientacin paralela de la pelcula producir una radiografa exacta que representa
con mayor exactitud la longitud del diente.
En el maxilar el reto es mayor. En muchos casos el paladar es profundo y permite

colocar correctamente la pelcula sin que se doble y adaptarse a la forma del
paladar, para la toma de la radiografa con tcnica de la bisectriz (figura 3-3)
26
Fig. 3-3. La tcnica de la bisectriz. La forma del paladar hace que la colocacin de
la pelcula sea difcil, para sta tcnica. sta dificultad debe tomarse en cuenta
cuando se calcula la longitud estimada en la radiografa, por lo tanto habr mayor
distorsin. sta tcnica no es recomendable para los procedimientos
endodncicos debido a la mayor distorsin radiogrfica por la posibilidad de
elongamiento o escorzamiento de la imagen en la radiografa.
En ocasiones la pelcula deber dirigirse hacia la lnea media del paladar, en estos
casos habr que usarse un rollo de algodn entre la pelcula y los dientes para
mantener el paralelismo diente-pelcula-cono. (Figura 3-4)
Fig. 3-4: Coloque la pelcula en la profundidad el paladar (A) haciendo esto

quedar paralela al diente. Coloca un rollo de algodn entre la pelcula y el diente
para mantenerla en su posicin mientras se toma la radiografa
Una vez procesada la pelcula, con una regla digital o regla Vernier puede
emplearse para medir la radiografa del diente de su aspecto ms coronal (punto
de referencia) al vrtice radiogrfico de la raz. (Fig. 3-5) Aunque esta medida es
slo una estimacin, no obstante, el clnico debe recordar siempre que, podr
tratar de manera segura el tercio medio y cervical de la raz, pero necesitar de
una longitud de trabajo precisa para la instrumentacin del tercio apical..
27
Fig. 3-5a: Un regla puede ser utilizado para estimar la longitud de trabajo en una
radiografa preoperatoria en paralelo (Ra, pice radiogrfico; Rp, punto de
referencia).
Fig. 3-5b: La medicin de la longitud de trabajo estimada en una radiografa digital

en paralelo
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Paso 2. Cavidad de acceso.

Una cavidad de acceso preparada de manera correcta es la clave del xito para el
tratamiento de conductos. El acceso en lnea recta no debe pasarse por alto. Con
los instrumentos de niquel titanio, el adecuado acceso es an ms importante
porque a diferencia de las limas de acero inoxidable, stas no pueden curvarse
para facilitar su entrada de manera ms fcil en el conducto o poder poner en
contacto con las paredes del conducto por temor a separacin del instrumento
(fractura).
Est ms all del alcance de este manual repasar la anatoma y enumerar el

nmero de conductos en cada rgano dentario, es suficiente decir que el
tratamiento de conductos adecuado, es imposible sin un conocimiento cuidadoso
de la anatoma de la raz y configuracin interna las siguientes figuras muestran la
longitud promedio de los rganos dentarios as como el nmero o frecuencia de
conductos (fig 4-6a y b). Recuerde que usted nunca encontrar ms conductos de
los que usted est buscando.
Fig. 4-6a Longitud media (mm) de todos los dientes.

29
Fig4-6b Nmero (frecuencia) de los canales se encuentran en cada tipo de diente.
Lo que se presenta a continuacin son varios tips para guiar a los lectores de
cmo hacer cavidades de acceso en lnea recta, lo que permite una mejor
oportunidad para instrumentar de mejor manera el conducto radicular:
1. La cmara pulpar siempre est localizada en el centro del diente; su

contorno es un rplica en miniatura del contorno externo del diente a nivel
de la unin cemento-esmalte (lnea amelocementaria.) (Fig 3-7) Cuando
se comienza el acceso a la cavidad, el contorno externo del diente a nivel
de la unin cemento-esmalte debe tenerse presente, de sta manera en el
centro de la corona localizaremos la cmara pulpar siempre. Una vez que el
techo es penetrado, la superficie completa del techo puede ser removida,
30
siguiendo el contorno externo del diente a nivel de la unin cemento-

esmalte. Desde un punto de vista prctico se recomienda hacer el acceso a
la cmara pulpar antes de colocar el dique de hule, ya que esto brindar
una mejor visin y ubicacin de la unin cemento-esmalte. Cuando el
acceso se completa y todas las caries y restauraciones con filtracin son
removidos, el dique de hule se coloca y se contina con los siguientes
pasos para asegurar un ambiente asptico.
Fig. 3-7 La forma de la cmara pulpar refleja la forma de esquema de la raz en el

nivel de la unin amelocementaria.
31
2. Los orificos de los conductos siempre estn localizados en la unin entre la

oscura cmara pulpar y las paredes claras de la cmara por lo general en el
vrtice del ngulo del piso oscuro de la cmara (Fig 3-8) slo cuando la
unin entre el piso oscuro y las paredes claras puede distinguirse
fcilmente el acceso es adecuado. Si sta unin no puede observarse, es
una indicacin de que el techo de la cmara pulpar no ha sido removido por
completo. En ste caso el acceso debe extenderse para la remocin
completa del techo pulpar. Una vez preparado correctamente el acceso,
usamos un explorador endodncico para ubicar la entrada de los conductos
en los vrtices de los ngulos del piso de la cmara. El piso de la cmara
debe ser desgastado nicamente cuando hay evidencia de que los
conductos estn calcificados. En la vasta mayora de los casos, es posible
encontrar los orificios con un explorador endodncico.
32
3. En dientes con mltiples conductos, los orificios son simtricos uno del otro
(Fig 3-9) si un orifico es encontrado a un lado de la lnea trazada
imaginariamente mesiodistalmente a travs del piso de la cmara pulpar,
debemos esperar encontrar otro orificio equidistante en el lado opuesto de
la lnea. Si el orificio se localiza exactamente en sta lnea, es probable que
slo un conducto ste presente, y no ser necesario buscar otros.
33
Paso 3. Tcnica asptica

Puesto que la clave del xito del tratamiento de conductos es controlar la flora
microbiana en el conducto radicular antes de su obturacin, es crtico emplear una
tcnica que no resulte en contaminacin del conducto durante el tratamiento.
Asepsia es la clave!.
Mientras que la importancia de la asepsis es simple de entender en teora,

practicar asepsia estricta es de lo ms difcil de aprender, debido a que los
microorganismos son invisibles al ojo humano. Algunas reglas bsicas ayudan al
practicante y asistente a desarrollar una tcnica asptica ms efectiva:
1. Dividir el tratamiento en etapa sucia y limpia. La etapa sucia es realizada

antes de la colocacin del dique de hule e incluye la remocin de TODA la
caries y restauraciones con filtracin. No dude en llevar a cabo estas
tareas. Es imposible mantener un medio asptico en el diente si todava hay
caries. Si el diente no es restaurable hay que averiguar esto antes de iniciar
el tratamiento (fig 3-10). Una vez que la caries y restauraciones con
34
filtracin fueron removidos y el diente es restaurable, el dique de hule es

colocado en la circunferencia sellado alrededor del diente de la saliva (Fig
4-11)
Fig. 3-10 caries dejado un diente durante el tratamiento endodntico despus de la

colocacin del objetivo de la primaria rellena. El temporal de la terapia del
conducto radicular y el control microbiano nunca se puede lograr en estas
circunstancias.
Fig 3-11 Remocin de caries y restauraciones con filtracin. Sellado del dique de
hule para evitar filtracin con Temp Bond (Kerr)
2. El acceso y aproximadamente 2 cm del dique de hule son entonces

desinfectados (Fig. 3-12). La clorhexidina o Betadine son los medicamentos
35
usados comnmente. A partir de ste instante todo instrumento que entre al

conducto deber estar estril.
Fig. 3-12 Tcnica asptica. (a) el acceso sin dique de goma. (b) la colocacin de
un dique de goma. (c) la desinfeccin del campo operatorio con clorhexidina o
betadine.
3. Divide el rea de trabajo en sucia y limpia para mantener esterilidad.

Nunca toque las limas con las manos (Fig 4-13), en vez de eso, use rollos
de algodn estriles o una pinza hemosttica.
36
Fig. 3-13a Mantener la asepsia utilizando una pinza estril al curvar una lima (a la
izquierda). Cuando la lima se coloca en una placa de agar sangre (arriba), no se
produce el crecimiento de microbios.
Fig. 4-13b, Cuando un dedo enguantado se utiliza para curvar la lima (izquierda),
los microbios crecen alrededor de ella en la placa de agar sangre (arriba).
4. Mantenga todos los instrumentos estriles (limpios) a la izquierda y todos

los usados (sucios) a la derecha. Un instrumento usado en el lado derecho
no debe volver a usarse hasta que ste desinfectado y colocado
nuevamente en el lado derecho (limpio). (Fig 3-14)
37
Paso 4. Longitud de trabajo

An en estos das, la longitud a la cual el conducto debe ser instrumentado, se
mantiene como un tpico controversial de discusin. La mayora de los clnicos
estn de acuerdo que la constriccin apical (CDC) o punto ms estrecho, a
menudo conocido como foramen menor, no corresponde con la punta de la raz o
vrtice radiogrfico (Fig 3-15). De esta manera si la lima alcanza el vrtice
radiogrfico, es probable que penetre el foramen (Fig 3-16). Estudios histolgicos
muestran que la constriccin apical est situada en promedio a 0.5mm coronal del
pice. Adems los resultados de algunos estudios concluyen que en dientes con
un diagnstico de vitalidad pretratamiento, los mejores resultados se obtienen
cuando el conducto radicular se instrumenta y obtura 1 a 2mm coronal del vrtice
radiogrfico.
Por otra parte, en un diente cuyo diagnstico fue necrosis pulpar y periodontitis
apical, los mejores resultados son esperados cuando el diente es obturado de 0.5
a 1mm coronal al vrtice radiogrfico (Fig 3-17). Tambin estudios han
demostrado que el obturar sobrepasando la constriccin apical, dimetro menor
(CDC) se obtiene el peor pronstico para el tratamiento. Es importante
establecer la longitud de trabajo para la instrumentacin que est a, o corta de, el
dimetro menor para la obturacin del conducto radicular. Mediante la creacin de
un tope en el pice, se puede usar presin para la colocacin del material de
obturacin y llenar la totalidad del conducto. De este modo, el material puede
moverse en una direccin lateral, de esta manera llenar la forma del conducto (Fig
3-18). El llenado de un conducto sin tope mecnico en el pice es anlogo a
obturar una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal sin tener una banda matriz. El
material podra pasar al ligamento periodontal, favoreciendo en ocasiones el
fracaso del tratamiento de conductos.
38
Fig. 3-15 Vista mesial de los dientes anteriores. La constriccin natural en el rea
apical es 0.5 a 1 mm del pice radiogrfico.
Fig. 3-16 Vista mesial de los dientes anteriores. Radiografa que muestra la lima
en el pice de la raz, probablemente significa que ha penetrado en la constriccin
apical.
39
Fig. 3-17 Tazas de xito para los dientes con pulpas vitales y no vitales
(pretratamiento). Para ambas categoras, la taza alta de xito es obtenida cuando
los dientes estn obturados cortos del vrtice radiogrfico. En particular en los
dientes no vitales, la tasa de xito disminuye cuando hay sobreobturacin (larga) o
subobturacin (corta).
Fig. 3-18 La caja apical o tope en dentina crea una matriz que permite el llenado
ptimo del espacio.
40
Para establecer la longitud de trabajo real tomaremos como base la longitud

aparente a la cual restaremos 3 mm, de los cuales 2 son por la distorsin
radiogrfica y 1mm que es la distancia del foramen apical a la constriccin apical o
dimetro menor (CDC). Por tanto si el conducto mide 21mm y le restamos 3 la
longitud a la cual llevaremos la lima al conducto es de 18mm, entonces tomamos
una radiografa. Despus del proceso de revelado y obtencin de la imagen,
haremos los ajustes necesarios para que la lima alcance el dimetro menor, en
ese momento la medida a la cual llego la lima es la longitud de trabajo real.
Paso 5. Preparacin del conducto radicular
Objetivos de la preparacin biomecnica
Eliminar material orgnico

Eliminar microorganismos
Disear y preparar la forma cavitaria que permita obturacin,
convergente hacia apical y divergente hacia coronal.
Establecer forma cnica
Mantener conducto en situacin espacial original
Mantener el foramen en posicin espacial original
Mantener el dimetro menor tan pequeo como sea posible
Una vez que todas las caries y las restauraciones con filtracin se han eliminado,
el acceso en lnea recta se ha alcanzado, y un ambiente asptico se garantiza
mediante el uso de un dique de goma bien sellado y desinfectado en su
superficie, es el momento para instrumentar el conducto de las races. ste es el
aspecto ms importante de control microbiano y se realiza en conjuncin con el
uso de antimicrobianos y soluciones de irrigacin.
41
La exploracin del conducto radicular con una lima de acero inoxidable no. 10 se
realiza antes de tomar la radiografa de la longitud de trabajo real. Es importante
entender que los instrumentos de NiTi se limitan a seguir los canales; ellos no los
encuentran. El clnico debe buscar un canal y crear una va patente hacia el
dimetro menor y es entonces cuando los instrumentos de niquel- titanio pueden
seguir ste camino. Los conductos son exploradas utilizando limas "rgidas" de
acero inoxidable (n 8, no. 10, no.15, o no. 20)..
En la experiencia de los autores, la lima no. 10 es la que con ms frecuencia se

ajusta a la longitud de trabajo aparente del canal. A sta lima se conoce con el
nombre de lima apical inicial (LAI), la cual debe quedar ajustada a las paredes del
conducto y alcanzar el dimetro menor. Cuando hay una curvatura u obstculo en
el tercio apical, las limas son curvadas en los ltimos milmetros de la lima (2 a 3
mm) (Fig. 4-19), permitiendo que la punta explore una direccin diferente en el
conducto con un pequeo giro de la lima manual. Usando un movimiento de
limado en sentido de las manecillas del reloj se explora el conducto. Si encuentra
un obstculo, la lima se puede retraer ligeramente y se manipula manualmente
para ubicar una posicin diferente y cambiar la orientacin de la punta, y la lima se
puede volver a ser avanzada para continuar explorando el canal (Fig. 4-20).
Extrema paciencia y el cuidado debe ser ejercido por el mdico cuando se trata de
negociar un obstculo en el canal. Si la lima se fuerza contra un obstculo, un
escaln se crea siendo difcil de sobrepasar. (Fig 3-21).
Si la lima queda holgada dentro del conducto radicular ser necesario usar una
lima de mayor calibre, como lima apical inicial (LAI) para obtener la longitud de
trabajo real, esto permitir si se usan limas de niquel-titanio se facilite la limpieza
del tercio apical.
42
Fig 3-19 Curvatura en los ltimos milmetros de una lima de acero inoxidable. El
operador desliza el instrumento en el conducto con un movimiento de limado en
sentido de las manecillas del reloj.
Fig. 3-20 Movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj para deslizar
la lima precurvada hacia el dimetro menor.
43
Fig 3-21a Pasando por alto un obstculo en el canal. Si se encuentra la

obstruccin, es importante no forzar la lima an ms en el canal, ya que esto
puede crear un escaln en la pared del conducto.
Fig. 4-21b Pasando por alto un obstculo en el canal. La lima precurvada debe ser
retirado ligeramente y con movimientos en sentido de las manecillas del reloj,
44
cambiar la posicin de la punta, entonces se realiza un avance delicado para

facilitar el paso de la obstruccin.
Tcnica de retroceso
Se utiliza en conductos ligeramente curvos, como las races vestibulares de los
molares superiores, races mesiales de molares inferiores, incisivos inferiores e
incisivos laterales superiores.
Se puede dividir en dos o tres pasos; en la primera fase, en el tercio apical, en la

porcin final del tercio (CDC), se logran las formas de retencin y resistencia.
Cabe mencionar que la lima inicial para la instrumentacin se seleccionar de
acuerdo al dimetro apical del rgano dentario; no es lo mismo iniciar la
instrumentacin de un conducto amplio con una lima 30 40, que iniciar con una
lima 6 u 8 en un conducto estrecho por ejemplo los conductos mesiales del primer
molar inferior. Una vez determinado el dimetro apical inicial, instrumentar a
conductometra utilizando 4 limas ms de la inicial por ejemplo: 30 (lima apical
inicial), continuamos con la 35-40-45-50. La lima 50 ser la lima maestra apical y
dar el dimetro apical, as como la retencin y resistencia. No olvidar la
importancia de la irrigacin entre cada uno de los instrumentos.
En la segunda fase, se utilizan limas 55, 60, 70, 80 disminuyendo 1mm entre lima
y lima desde la conductometra real, irrigando entre cada lima y recapitulando con
la lima maestra apical (50) para evitar la obstruccin del conducto por el barrillo
dentinario (restos de dentina derivados de la instrumentacin)
En la tercera fase se pueden utilizar fresas gates glidden 2, 3 , 4, 5 6,

dependiendo del tamao del conducto (siempre recuerda que hay conductos muy
amplios y conductos estrechos) en la unin del tercio medio hacia cervical, no
olvidando recapitular e irrigar abundantemente.
45
Esta tcnica se recomienda para dientes con pulpa vital (biopulpectoma) y sigue
una secuencia en sentido apicocoronal.
Tcnica de retroceso modificada con limas de acero inoxidable

Como se indic anteriormente, el uso de una tcnica pice-a-corona con
instrumentos que varan en tamao desde pequeos o grandes rara vez permite al
practicante llegar a un tamao necesario para limpiar adecuadamente el canal.
Cuando se emplea esta tcnica, la parte apical del canal se llena de restos de
dentina que bloquean la va de las limas de gran tamao para el tercio apical, o
peor an, dirigir la lima lejos de la curvatura del conducto provocando un conducto
recto, que inicialmente es curvo, rasgadura de la furca (stripping) o perforacin
apical. Para eliminar esos problemas la siguiente versin de la tcnica de step
back es propuesta:
1. Usando limas de acero inoxidable en tamaos de hasta N 25 (o N 30) si

con la no. 25 es muy fcil instrumentar a la longitud de trabajo, siga con
abundante irrigacin para limpiar qumicamente el conducto. Recuerde el
tamao de la LAI depender del dimetro del conducto.
2. Aumentar el tamao de la lima de uno a no. 30 (o no. 35) y el
instrumento del canal hasta que la lima llega a 1mm de la longitud de
trabajo. Irrigacin y recapitulacin con la lima apical inicial LAI.
3. Repetir el proceso hasta que los 4mm hacia coronal de la longitud de
trabajo haya sido trabajado hasta una lima no. 40.
4. Usando un movimiento de limado aumenta el tamao del conducto a
4mm coronales de la longitud de trabajo (es decir, al mismo punto
alcanzado en el paso 3) utilizando una lima de un tamao ms grande
que se utiliz para instrumentar al punto de 4-mm.
5. Volver a entrar en el canal con un tamao de lima no.30 a la longitud de
trabajo (CDC). ste instrumento deber alcanzar fcilmente la longitud
46
de trabajo fcilmente con mnima friccin resultado de la previa

instrumentacin.
6. Instrumentar el tercio apical (CDC) del canal hasta que alcanza un
tamao biolgicamente aceptable (Fig. 4-22 y 4-23)
Fig. 3-22 Tcnica de retroceso modificada. Paso 1: se crea un espacio en los dos
tercios coronales del canal mediante la realizacin de la tcnica de retroceso
tradicional.
47
Fig. 3-23 Paso modificado de nuevo la tcnica. Paso 2: el tercio apical del
conducto se instrumenta a tamaos biolgicamente aceptables para crear un tope
apical.
Tcnica de Shoji
Es el mtodo utilizado para el trabajo biomecnico de dientes con conductos

rectos, principalmente de dientes anteriores, en la instrumentacin de la porcin
radicular del rgano dentario, est tcnica combina el uso tanto de las limas tipo K
como de las limas Hedstroem.
La forma de retencin se obtendr con el uso de las limas tipo K y la forma de

conveniencia por medio de la lima tipo Hedstroem.
Como agente irrigante se utilizar hipoclorito de sodio al 10% y agua oxigenada al

3%
En la primera fase habr que determinarse el dimetro apical inicial. Una vez
establecido por ejemplo: 35 comenzamos la limpieza y ensanchado del CDC para
dar la forma de retencin siguiendo con la secuencia siguiente, 40, 45, 50, 55. La
lima 55 ser la lima maestra apical y el dimetro apical final.
En la segunda fase procedemos a dar la forma de conveniencia utilizando limas

Hedstroem 60, 70, 80, disminuyendo un milmetro entre lima y lima desde la
conductometra real. No olvidar la recapitulacin entre un instrumento y otro para
evitar la obstruccin del conducto.
Tcnica de Ohio
48
La primera fase consiste en el ensanchamiento del pice para dar forma de

retencin hasta una lima no. 25. Esto significa que iniciamos con una lima
pequea por ejemplo no. 10 (lima apical inicial).
En la segunda fase utilizamos fresas gates glidden no. 2 para abrir los dos tercios
coronales del conducto, permitiendo la eliminacin de interferencias para la
introduccin de limas 30 y 35 a conductometra, a continuacin utilizamos la fresa
gates glidden no. 3 para ensanchar el segmento coronal e introducir la lima no. 40
hasta la conductometra real.
En la tercera fase para crear un cono final (forma de conveniencia) se recurre a la

tcnica de retroceso, utilizando desde la lima nmero 40 hasta el 70.
Tcnica de Oregn
Esta tcnica sta indicada en conductos curvos o atresiados (calcificados). Como

primer paso, se introducen fresas gates glidden no. 3 abarcando tercio cervical y
se irriga con EDTA. Posteriormente con una fresa gates glidden no. 2 trabajamos
en tercio cervical nuevamente para ampliar la luz del conducto y se irriga con
EDTA.
Ya en el tercio medio, ampliamos el conducto con limas tipo K de mayor a menor

calibre, en donde sea posible realizar movimientos de impulsin y giro se utilizarn
limas tipo K 10 15.
Las complicaciones de esta tcnica son: la acumulacin de limadura de dentina

(barrillo dentinario), creacin de un hombro, un falso conducto o una perforacin.
Tcnica corono-apical con el sistema manual o rotatorio PRO

TAPER Universal (DENTSPLY/TULSA DENTAL, SUIZA)
49
Sistema giratorio y manual cuya caracterstica distintiva es el ahusamiento

progresivamente variable de cada instrumento que desarrolla una preparacin
progresiva tanto en direccin vertical como horizontal. Este sistema fue
desarrollado por lo doctores Clifford Ruddle, John West, Pierre Machtou y Ben
Johnson.
Ventajas:
Simplifican la preparacin del conducto al constar de 3 limas de
conformacin (Shaping files, SX, S-1, S-2) y 3 de terminacin (Finishing
files, F-1, F-2, F-3)
Fcil preparacin de conductos curvos
Conformacin apropiada del conducto (ahusamiento)
Condiciones adecuadas para la obturacin vertical o lateral
Configuraciones de los instrumentos Pro Taper

Limas para conformacin.
Las limas para conformacin son 3 la S-X, S-1, S-2.
El instrumento S-X se usa en conductos de dientes con races cortas o para
extender o expandir las superficies coronales de la preparacin, en la punta la lima
mide 0.19, mientras que en D9 mide 1.1mm.
Las limas S-1 y S-2 comienzan con tamaos en D0 de 0.17 y 0.20

respectivamente y cada lima gana en ahusamiento hasta 1.2mm. La lima de
conformacin S-1 se usa para preparar el tercio coronal del conducto, en tanto la
lima S-2 agranda y prepara el tercio medio adems de la regin coronal crtica del
tercio apical. Tarde o temprano ayudan tambin a preparar el tercio apical del
conducto.
Limas para acabado.

Se han disea las tres limas de acabado para aplanar las variaciones del dimetro
del conducto en el tercio apical. Las limas de acabado F-1, F-2 y F-3, tienen
50
dimetros en la punta (D0) de los tamaos ISO 20, 25 y 30 respectivamente. Sus

dimetros convergentes tambin difieren. Entre D0 y D3 sus dimetros se van
reduciendo gradualmente a intervalos de 0.07, 0.08, 0.09mm, respectivamente
dese D4 hasta D14 cada instrumento muestra un menor ahusamiento que mejora
su flexibilidad. Fueron diseados para el acabado del tercio apical del conducto.
Sistema Pro Taper instrucciones para su uso:

1. Cavidad de acceso y trayecto de deslizamiento con limas 10 15 hasta la
longitud de trabajo
2. Se inunda el conducto con NaOCl y comenzamos la conformacin con la
lima S-X, la cual no deber avanzarse ms de de la longitud estimada.
Irrigacin y recapitulacin con la lima 10
3. Se cepilla con el instrumento S-X para mejorar el acceso en lnea recta en
conductos cortos o para reubicar el acceso lejos de las furcaciones en
dientes posteriores.
4. Se utiliza la lima conformadora S-2 hasta la longitud de trabajo se irriga y
recapitula con la lima 10 y se irriga de nuevo.
5. Con el Finisher F-1, se extiende progresivamente la preparacin, hasta que
este a 0.5mm de la longitud de trabajo. La F-1 tiene un tamao en la punta
de 0.20mm y si se encuentra que un instrumento ISO 20 manual queda
justo, sta terminada la preparacin.
6. Si el F-1 y la lima ISO 20 estn sueltos, se contina la preparacin con F-2,
que tiene un dimetro de 0.25 La punta, se confirma con un instrumento
ISO manual nmero 25 y, si queda justo, se confirma la longitud mediante
radiografas, se irriga y se completa la preparacin.
7. Si la lima F-2 e ISO 25 estn sueltas continuamos la preparacin con la
lima F-3 y se sigue con el instrumento ISO 30 para confirmacin. Si este
instrumento queda justo la preparacin est terminada. Si queda suelto
continuamos con limas manuales ISO para agrandar el tercio apical a
tamaos ms grandes.
8. La irrigacin frecuente y recapitulacin son indispensables.
51
Paso 6. Obturacin del sistema de conductos

Segn Lasala obturacin es el relleno compacto y permanente del espacio vaco
dejado por la pulpa cameral y radicular al ser extirpada y del propio espacio
creado por el profesional durante la preparacin de los conductos
Posterior a la limpieza y conformacin del sistema de conductos, la obturacin

ser realizada. Los objetivos de la obturacin son:
Prevenir la entrada de microorganismos al sistema de conductos por medio
de la filtracin coronal.
Prevenir la proliferacin de microorganismos en el sistema de conductos
Prevenir la percolacin en el espacio de la cavidad pulpar a travs del
foramen apical y conductos accesorios. ste fluido puede servir como
substrato para las bacterias permitiendo nuevamente su crecimiento y
desarrollo.
Prevenir la percolacin bacteriana a la cavidad pulpar va interconexiones
con el surco gingival o bolsas periodontales.
Criterio para obturar.

Histricamente el momento para la obturacin del sistema de conductos se
realizaba cuando haba ausencia de sntomas y la reparacin periapical se
presentaba, sin embargo retrasar la obturacin mucho tiempo puede tener otros
problemas como la filtracin coronal de microorganismos los cuales pueden
agravar los sntomas o persistir. Adems los dientes tratados endodncicamente
son susceptibles a fracturas y cuando esto sucede es porque la restauracin
temporal se ha perdido. Existe evidencia cientfica que demuestra que despus de
haber instrumentado, irrigado y colocado una medicacin intraconducto como
52
hidrxido de calcio la mayora de los conductos de la raz infectada estn libres de

bacterias. ste es el momento ptimo para obturar el sistema de conductos.
Los conductos debern ser obturados cuando:

Hay ausencia de dolor e inflamacin.
No hay dolor a la percusin.
Ausencia de fstula.
El conducto est seco, libre de exudado.
Cuando el conducto est libre de mal olor.
Cuando despus de la limpieza y conformacin en casos de necrosis pulpar
hemos dejado medicacin intraconducto al menos 1 semana.
Obturacin.
Tcnica de condensacin lateral.
Despus de haber irrigado con alcohol etlico al 96% para deshidratar las paredes
del conducto y favorecer mejor adhesividad del sellador a las paredes y minimizar
la interfase sellador pared dentinaria gutapercha, el conducto es secado con
puntas de papel y se selecciona la punta de gutapercha estandarizada a la
longitud de trabajo que en general corresponder al ltimo instrumento empleado
53
durante la instrumentacin (lima maestra apical). El cono seleccionado deber

quedar ajustado y exigir cierto esfuerzo para retirarlo. Entonces se introduce al
conducto mediante un instrumento una gota de sellador, el cual ser mezclado de
acuerdo a las indicaciones del fabricante. Enseguida, el cono principal es cubierto
con sellador y se coloca dentro del conducto (Fig 3-24).
Una vez colocado el cono principal a longitud de trabajo dentro del conducto se
introduce el condensador 7 del instrumento 7D11 (Hu-Friedy Silva Herzog), o el
D11T (Hu- Friedy) o MA57 (Hu Friedy) el cual deber alcanzar la longitud de 1 a 2
mm antes de la longitud de trabajo o conductometra; si no se alcanza esta
longitud significa que el o los conductos no fueron preparados de manera
adecuada, lo que significa que la conicidad o forma de conveniencia no es la
apropiada para la obturacin, por lo tanto habr que considerarse la posibilidad de
conformar nuevamente el conducto, lo cual permitir tambin que la obturacin
sea eficiente. Si se alcanza la longitud, se realizan movimientos de lateralidad (fig.
3-25), se retira el condensador y se lleva un cono accesorio enrollado a mano
(puntas mdium-fine) que es pasado por xilol de 2 a 3 segundos (fig 3-26). Esto se
permite lograr una masa compacta de gutapercha por accin qumica. Despus de
xilol la gutapercha se impregna de sellador y se introduce en el espacio dejado por
el condensador, as se continua hasta introducir ms conos accesorios (figs 3-27,
28 y 29). Se toma radiografa de penacho para observar la condensacin de la
gutapercha si es la adecuada continuamos con los siguiente.
Seccionamos el penacho de gutapercha mediante un instrumento caliente (fig 3-

30) y se efecta condensacin vertical con un condensador de Schilder 10 o Glick
no. 1. Una vez hecho el corte del penacho (fig 3-31) se introduce el espaciador
D11 (fig 3-32) en el centro de la masa de gutapercha hasta donde lo permita, con
la finalidad de compactarla contra las paredes dentinarias; sta operacin se
realiza con movimientos laterales de 180 o. se retira el espaciador y se introduce
un cono de plstico o puntas de gutapercha fine-medium (figura 3-33) previamente
reblandecidos en xilol y cubiertos con sellador para ser colocados al interior del
54
espacio que dej el D11 y se repite la operacin hasta que no puedan ser
colocados ms conos de plstico o gutapercha. Nuevamente la gutapercha es
seccionada con el Glick no. 1 el corte debe ser por debajo del cuello. Una vez
terminada la obturacin es colocada en la cavidad de acceso una torunda de
algodn estril y finalmente llenada con IRM, Provisit, Cavit o ionmero de
vidrio y se comunica al paciente la importancia de la rehabilitacin protsica
inmediata.
Fig 3-24. Utilizando una lima hedstroem introducimos el sellador de

conductos, el cual deber permitir se forme un hebra de 2 cm de Figura 3-25. Una vez colocado el cono principal de gutapercha se
altura al ser preparado. La lima entrar con un movimiento en contra introduce el espaciador 7 del 7D11, para crear espacio para la
de las manecillas del reloj para recubrir las paredes del conducto. Una insercin de una punta medium fine de gutapercha, que debe
vez hecho esto, colocamos sellador en el cono principal de gutapercha quedar a 1 mm de la longitud de trabajo (CDC)
y lo llevamos al interior del conducto, cono de gutapercha que debe
ofrecer resistencia a ser retirado. Se toma una radiografa para evaluar
la conometra..
55
Fig 3-26. Cuando el espaciador es retirado, una punta mdium fine es Fig 3-27. Es colocado nuevamente el espaciador dentro del conducto
colocada por 3 segundos en xilol y posteriormente en sellador para para generar nuevos espacios y continuar colocando puntas medium
introducirse al conducto. fine.
Fig 3-28. El conducto se contina llenando con puntas medium fine y Fig 3-29. Un instrumento Glick Nmero 1 es calentado para cortar
es tomada una radiografa de penacho. penacho.
Figs 3-31 y 323. Se introduce el espaciador D11 una vez cortado el

56
penacho para introducir puntas fine medium en el espacio dejado por el
Fig 3-30. Se efecta condensacin vertical con el mismo hasta que no pueda colocarse una ms. Nuevamente se calienta el
Glick nmero 1. Glick nmero 1 y retiramos la gutapercha para condensar despus de
manera vertical.
57

Endodoncia

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Universidad de Ciencias y Artes de

Manual de Endodoncia Paulo Csar Ramos Nez

Antes de proceder a las especificaciones del tratamiento de endodoncia, es

En la periodontitis apical, la mayora del espacio de la pulpa est infectado (figuras

Si la periodontitis apical se caracteriza por una pulpa infectada y necrtica, la

Fig 1-3b Si los microorganismos son capaces de penetrar el esmalte y la dentina,

necrtica se ampliar, empujando a la zona delimitada de la inflamacin hacia el

Fig 1-3c Cuando la mayora de la pulpa est necrtica, la inflamacin se mover a

Si es cierto que la necrosis e infeccin son componentes esenciales de la

Por lo tanto, la endodoncia tiene como objetivo la prevencin o eliminacin de la

Como se explica en el captulo siguiente, para una pulpa vital no puede

Tratamiento pulpar vital

Por el contrario, en rganos dentarios diagnosticados con pulpitis irreversible que

Fig 1-6 Radiografas pretratamiento (superior) y postratamiento (inferior) las

Tratamiento de la necrosis pulpar

2. Mjr IA. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Carol Stream:

3. Ostarvik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of

4. Tronstad L. Clinical Endodontics, 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003:1-64

Como se describe en el captulo 1, diferentes mtodos de tratamiento son

Mientras que el tipo de dolor experimentado por el paciente es a menudo el factor

En ltima instancia, el odontlogo debe hacer conjeturas de la manera ms

Sntomas asociados con

Pulpitis reversible vs Pulpitis Irreversible

Dolor al calor, aliviado por el frio

2.1 Sntomas asociados con la pulpitis reversible e irreversible.

Fig. 2-2 Teora hidrodinmica y efecto de los estmulos sobre el complejo

Pulpitis Reversible: sin molestia, o dolor (generalmente leve) en contacto con

Pulpitis Irreversible: sin molestia, o dolor al contacto con el fro (particularmente)

Pulpitis Reversible: Dolor leve ha moderado. El dolor es agudo.

Pulpitis Irreversible: Dolor severo. El dolor es profundo, sordo, punzante, agudo.

Pulpitis reversible vs pulpitis irreversible: Para diferenciar entre la pulpitis

Naturaleza del dolor

Una diferencia bsica entre la pulpitis reversible e irreversible es la naturaleza del

Historia del dolor

En la pulpitis reversible, el paciente suele reportar no haber tenido ninguna

Las pruebas trmicas se basan en el flujo de lquidos en los tbulos dentinarios.

La prueba de fro se debe realizar utilizando diclorodifluorometano (-40 C) o hielo

mesiobucal. Estas son reas de aproximacin de la pulpa, donde la inervacin del

La respuesta negativa de la pulpa en un 97% de las respuestas, que muestran que

Prueba con calor

Si esta prueba no produce los sntomas manifestados por el paciente el dique de

Prueba de sensibilidad elctrica (PSE).

La prueba se sensibilidad pulpar elctrica (PSE) mide la vitalidad pulpar por el

Pruebas mecnicas percusin y palpacin

La percusin y palpacin se utilizan para evaluar la presencia de inflamacin

Adems, es posible que a medida que se necrosa, la pulpa inflamada irreversible

inflamada y por lo tanto la reversibilidad de la pulpitis es poco probable. Por lo

La palpacin o tambin prueba de la inflamacin en el ligamento periodontal, es

Un diente con necrosis pulpar y periodontitis apical, probablemente, aunque no

Exposicin de la caries en un diente maduro

En la actualidad, no existe un protocolo de tratamiento vital que sea

mtodo de tratamiento ms previsible es la biopulpectoma bajo estrictas

2. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003.

3. Trope M, Sigurdsson A. Clinical Manifestations and Diagnosis. In: Orstavik

Tratamiento del conducto

A lo largo de ste captulo, asumiremos que el diente en cuestin ha sido

Paso 1: Estimacin de la longitud de trabajo

Fig 3-1 Si est puesto correctamente, el dispositivo que es paralelo al rgano

Un dispositivo de paralelismo simplifica ste procedimiento, especialmente en el

Fig. 3-2: Colocacin de la pelcula paralela al diente en la mandbula. La

En el maxilar el reto es mayor. En muchos casos el paladar es profundo y permite

Fig. 3-4: Coloque la pelcula en la profundidad el paladar (A) haciendo esto

Fig. 3-5b: La medicin de la longitud de trabajo estimada en una radiografa digital