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Semiologia Neurolgica

Katia Lin, M.D., Ph.D.


UFSC
Quem o paciente ?

Doena de Machado-Joseph ou doena dos aorianos


Ataxia espinocerebelar tipo 3
Anamnese
l Aspectos importantes:
poca, modo de incio e evoluo cronolgica:
l Agudo (minutos, de um dia para o outro) vascular ou
infecciosa
l Subagudo (dias) inflamatria ou txica
l Crnico / gradual simtrico (doena degenerativa),
assimtrico (leso com efeito de massa neoplasia)
l Em surtos, com perodos de remisso Esclerose Mltipla
l Acessos paroxsticos de curta durao, com intervalos longos
de normalidade e que se repetem periodicamente Epilepsia
l Relao causa-efeito Trauma cranioenceflico ou
raquimedular

Katia Lin
Anamnese
l Considerando seu estado atual e
considerando a data do incio da doena,
voc est piorando, melhorando ou
continua igual?

Katia Lin
O exame neurolgico etapas
1. Estado Mental
2. Nervos cranianos
3. Sistema motor
4. Reflexos
5. Sistema sensorial
6. Sinais meningeos

Katia Lin
Funo cortical superior
(Funo cognitiva)
l Nvel de conscincia
Alerta, confuso, sonolento, torporoso, comatoso
l Orientao
Pessoa, tempo e espao
l Ateno e concentrao
l Estado de esprito e afeto
l Julgamento
l Memria
l Linguagem e fala: afasia, disfasia, disartria, dislalia...
l Agnosia (perda da capacidade de reconhecimento)
l Apraxia (perda da atividade gestual consciente e intencional)

Katia Lin
Os crtices sensoriais, motores e reas
associativas corticais
Diviso funcional do encfalo
Sndromes de afasias comuns
Tipo de afasia Local da leso Fala Compreenso Repetio
De Broca Crtex frontal motor associativo No Preservada Perdida
E fluente
De Wernicke Lobo temporal posterior E Fluente Perdida Perdida
Global Leso macia dos lobos temporal No Perdida Perdida
e frontal E fluente
De Conduo Fascculo arqueado E Fluente Preservada Perdida
Anmica Lobo temporal inferior E Fluente Preservada Preservada
Motora Frontal , anterior ou superior No Preservada Preservada
transcortical rea de Broca E fluente
Sensorial Juno dos lobos temporal, Fluente Perdida Preservada
transcortical parietal e occipital, posterior ou
inferior rea de Wernicke
Tipos de afasia
Nervos
cranianos

Katia Lin Netter F.


Os nervos cranianos
l II
l III, IV, VI

l V
l VII
l VIII
l IX, X, XII
l XI Katia Lin
Os nervos cranianos

Nervo Axnio Funes principais

I Olfatrio Sensorial especial Olfato

II ptico Sensorial especial Viso

III Oculomotor Somtico motor Movimento dos olhos e


Visceral motor plpebras
Controle parassimptico do
tamanho da pupila
Os nervos cranianos
Nervo Axnio Funes principais

IV Troclear Somtico motor Movimento ocular

V Trigmeo Somtico sensorial Tato facial


Somtico motor Movimento dos msculos mastigatrios
VI Abducente Somtico motor Movimento ocular

VII Facial Somtico motor Movimento da expresso facial


Sensorial especial Gustao dos 2/3 anteriores da lngua
VIII Vestbulo- Sensorial especial Audio e equilbrio
coclear
Os nervos cranianos
Nervo Axnio Funes principais
IX Glossofarngeo Somtico motor Movimento dos msculos da orofaringe
Visceral motor Controle parassimptico das glndulas
salivares
Sensorial especial Gustao 1/3 posterior da lngua
Sensorial visceral Deteco de alteraes na PA na aorta
X Vago Visceral motor Controle parassimptico visceral
Sensorial visceral Nocicepo visceral
Somtico motor Movimento dos msculos da orofaringe
XI Acessrio Somtico motor Movimento dos msculos da garganta e
pescoo

XII Hipoglosso Somtico motor Movimentao da lngua


Nervo ptico
l Acuidade visual
l Campos visuais
Mtodo de
confrontamento
l Reflexos pupilares
Fotomotor e
consensual
l Fundoscopia

Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination


Katia Lin
Leso nas vias visuais centrais
Stios clssicos de leso Conseqncias

Nervo ptico Cegueira total no olho ipsilateral

Quiasma ptico Hemianopsia bitemporal heteronmica (viso em


tnel)
Borda lateral do quiasma Hemianopsia contralateral no olho ipsilateral

Trato ptico Hemianopsia contralateral homnima

Ala de Meyer (lobo temporal) Quadrantanopsia contralateral homnima superior


ou giro lingual
Membro retrolenticular ou giro Quadrantanopsia contralateral homnima inferior
cneo
Radiao ptica ou rea 17 Hemianopsia contralateral homnima,
freqentemente sem dano na mcula
Anatomia geral do olho 3 pares de
msculos extra-oculares
1. Mm. Retos: medial e lateral
2. Mm. Retos: superior e inferior
3. Mm. Oblquos: superior e inferior
Estes ltimos, promovem a rotao do olho
Controle autonmico
l Ncleo
de Edinger-Westphal (III par
craniano) controle parassimptico
Promove contrao pupilar (miose)
l Gnglio
cervical superior controle
simptico
Promove dilatao pupilar (midrase)
Nervo Trigmeo

Katia Lin
Trofismo muscular e
fasciculaes
l Atrofiasmusculares leso de NMI
(neuropatias perifricas)
l Hipertrofia muscular distrofias
musculares (Duchenne, Becker)

Katia Lin
Fora muscular
l Flexo e extenso no nvel das principais articulaes dos MMSS e
MMII
l Gradao:
5 fora normal
4 movimentos contra gravidade e resistncia, mas no vence a
fora do examinador
3 movimentos somente contra a fora da gravidade
2 movimentos somente com a fora da gravidade eliminada
1 h contrao visvel ou palpvel, mas no h movimento do
membro
0 paralisia total
l Paresias, paralisias e plegias...

Katia Lin
Na juno do bulbo com a medula, o tracto
piramidal cruza, ou decussa, na decussao das
pirmides.

Isso significa que o crtex motor direito


comanda diretamente o movimento do lado
esquerdo do corpo, e o crtex motor esquerdo
controla os msculos do lado direito.

Um AVE que lesiona o crtex motor ou o tracto


crtico-espinhal pode levar a paralisia no lado
contralateral.
NMS

NMI
O homnculo de Penfield
Componentes do sistema
motor e suas correlaes
clnicas
Componente Funo Manifestao clnica
Neurnio motor inferior Via nal comum para os Paresia (fraqueza)
(Neurnio motor alfa) movimentos voluntrios, Hiporreexia ou arreexia
posturais e reexos. (perda dos reexos espinhais)

Manuteno do tnus e Hipotonia ou atonia
trosmo muscular Atroa muscular

Manuteno da estabilidade Fasciculaes
eltrica do axnio e da Potenciais de brilao
membrana muscular
Neurnio motor superior
(tractos espinhais descendentes)
Controle de movimentos Fraqueza, perda da destreza
Tracto crLco-espinhal (via voluntrios nos (dedos), fora manual, inabilidade em
lateral, direta)
muscular aumentar a fora

Tracto crLco-reNculo- Inibio dos reexos Hiperreexia e clnus,
espinhal (vias ventromediais) segmentares que interferem espasLcidade (hipertonia),
com a ao voluntria, postura sinal de Babinski
e locomoo
Espasticidade: aumento do tnus muscular
e dos reflexos espinhais
- rigidez de decerebrao
- rigidez de decorticao
Outros stios de leso
Componente Funo Manifestao clnica
reas de associao Planejamento e Apraxia
(rea motora suplementar e rea programao do ato motor
pr-motora

Cerebelo Controle da execuo de Nistagmo, ataxia de marcha,


movimentos individuais ataxia de membros
(tempo, intensidade, (dismetria,
durao) / Coordenao disdiadococinesia), tremor de
motora inteno
Gnglios (ncleos) da Seleo de um programa Rigidez, acinesia, tremor de
base motor especco (mais repouso, hipercinesia
econmico) e inibio de (distonia, coria, balismo)
movimentos anormais
Propriocepo Feedback sensorial medula Ataxia sensorial/sensiLva,
espinhal, crtex motor e sinal de Romberg, arreexia
cerebelo
Tnus muscular
l Movimentao passiva realizada ao nvel
das articulaes dos MMSS e MMII
Normal
Hipotonia
Espasticidade (em canivete)
Rigidez em roda denteada, em cano de
chumbo
Paratonia
Katia Lin
Coordenao motora
(Cerebelo)
l Manobra ndex-naso / naso-ndex
l Disdiadococinesia
l Manobra calcanhar-joelho
l Sinal do rechao

Katia Lin
Hipercinesias distrbios do
movimento
l Leso dos ncleos da base e/ou ncleos correlatos
l Tremor, mioclonia, distonia, atetose, coria,
balismo, tiques...
l Verificar carter, localizao, fatores
precipitantes/agravantes

Katia Lin
Reflexos tendinosos
profundos - Gradao
l Gradao:
0 ausente apesar de
facilitao
1 diminudo
2 normal
3 hiperativo
4 hiperativo com
clnus
Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination

Katia Lin
RTP dos MMSS e MMII

Reflexo patelar
Reflexo tricipital Reflexo estilorradial
Reflexo bicipital
Reflexo aquileu

Katia Lin
Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination
Reflexo cutaneoplantar

Sinal de Babinski (Leso piramidal)

Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination

Katia Lin
Exame da marcha
l O
paciente deve estar descalo e
semidespido. Sempre que possvel, solicitar
ao paciente realizar alguns passos sem
controle visual.

Katia Lin
O equilbrio
l Informasobre a posio e o
movimento da cabea,
provendo-nos com o sentido
do equilbrio, e auxiliando-
nos na coordenao dos
movimentos da cabea e dos
olhos e nos ajustes da postura
corporal
Equilbrio
l Solicitar ao paciente para assumir a posio ereta,
com os ps juntos e olhos abertos. O examinador
dever estar ao lado do paciente. Pequenas
oscilaes podem surgir e no so patolgicas.
Verificar se o paciente precisa enxergar o piso
para manter-se de p. Examinar com olhos abertos
e fechados.
l Sinal de Romberg ataxia sensitiva (distrbio na
propriocepo)
Katia Lin
Sensibilidade
l Exteroceptiva
Dolorosa e Trmica (esptula)
Ttil (chumao de algodo ou pincel)
l Proprioceptiva
Artrestesia (ou postural)
Cinestesia (movimentos passivos)
Palestesia ou sensibilidade vibratria (diapaso de 128
Hz)
l Hiperestesias, hipoestesias, anestesias,
parestesias...
Katia Lin
Dermtomos sensitivos
l Nveis dos dermtomos
principais:
C5 clavculas
C6 polegar
C8 4o e 5o dedos
T4 mamilos
T10 umbigo
T12 virilha
L4 lado medial do 1o
PDT
S1 margem lateral do p

Netter F. Katia Lin


Intumescncia cervical = C3-T1
Intumescncia lombar = L1-S3
Sinais de irritao menngea
(Rigidez nucal, sinais de Brudzinski, Lasgue e Kernig)

Sinal de Brudzinski

Katia Lin
Sinais de irritao menngea
(Rigidez nucal, sinais de Brudzinski, Lasgue e Kernig)

Sinal de Lasgue Sinal de Kernig


Haerer AF. De Jongs: The neurologic examination

Katia Lin
Raciocnio clnico em
Neurologia

Katia Lin
Fraqueza na mo

l Onde est o problema?


SNC
l Supratentorial (crebro)
l Fossa posterior
l Espinhal
SNP
l Nervo
l Juno neuromuscular
l Msculo

Katia Lin
Onde est o
problema?

Katia Lin
Diagnstico neurolgico

Anatomia Fisiologia Fisiopatologia

Passo 1: H doena no sistema nervoso?


Conjunto de sinais e sintomas, reconhecimento de padres
DIAGNSTICO SINDRMICO
Passo 2: Onde est o problema?
Estrutura e funo / anatomia e fisiologia
DIAGNSTICO TOPOGRFICO
Passo 3: Que tipo de problema?
Diagnstico diferencial hierarquizado (tempo de evoluo)
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Katia Lin
Caso clnico
Zeca, caminhoneiro de 33 anos lhe procura com histria de vrios anos de
desmaios. Durante sua entrevista, voc consegue obter a informao
com a esposa de que ele apresenta episdios auto-limitados de olhar
vazio e perdido, no-responsividade, movimentos mastigatrios e
automatismos manuais bilaterais em que ele fica puxando sua camisa.
Estes episdios duram 1-2 minutos. Aps estes eventos, ele incapaz de
falar, e parece ficar confuso por 5-10 minutos. O paciente relata que esses
episdios so precedidos por mal-estar epigstrico caracterizado por uma
sensao de uma bola que sobe em seu estmago, e depois ele perde a
conscincia. Quando criana, o paciente apresentou algumas crises
epilpticas febris.

Katia Lin
Caso clnico
l Resumo: Homem, 33 anos, episdios auto-limitados de
alterao de conscincia, confuso mental e perda de memria.

l Diagnstico sindrmico: Distrbio da conscincia


l Diagnstico topogrfico: Supratentorial lobo temporal
l Diagnstico etiolgico: Epilepsia do lobo temporal por esclerose
mesial temporal

poca, modo de incio e evoluo cronolgica:


Agudo Vascular, infecciosa
Subagudo Doena inflamatria ou txica
Crnico Doena degenerativa ou expansiva
Em surtos, com perodos de remisso Esclerose Mltipla
Acessos paroxsticos de curta durao, com intervalos longos de normalidade e que
se repetem periodicamente Epilepsia
Katia Lin
Livros, filmes, neuro-arte...
l Tempo de despertar
Baseado no livro de Oliver Sacks. O neurologista suspeita que, ao invs de
catatonia, os pacientes esto "adormecidos" e experimentalmente usa L-DOPA em
um dos pacientes. De fato, o paciente se recupera gradualmente e os demais so
tratados, mas ocorrem efeitos colaterais.

l Uma mente brilhante


Histria de John Nash, homem considerado esquizofrnico pelos mdicos mas que
chegou a ganhar um Prmio Nobel graas sua genialidade. Com Russell Crowe.
Ganhador de 4 Oscars.

l Meu p esquerdo
Histria de Christy Brown, que apesar de sofrer de paralisia cerebral desde que
nasceu conseguiu mostrar ao mundo sua inteligncia e talento atravs da arte. Com
Daniel Day-Lewis. Vencedor de 2 Oscars.
Livros, filmes, neuro-arte...
l primeira vista
Um homem ficou cego acidentalmente na infncia e volta a enxergar. Interessante
como precisa reaprender o significado das coisas visuais.

l O leo de Lorenzo
Um garoto aos seis anos tem o diagnstico de uma doena degenerativa do SNC.

l O escafandro e a borboleta
Jean-Dominique Bauby, 43 anos, editor da revista Elle e um apaixonado pela
vida. Vinte dias depois, ele acorda, aps um AVE em ponte. Ainda est lcido, mas
o nico movimento que lhe resta no corpo o do olho esquerdo. Aprende a se
comunicar piscando letras do alfabeto e escreve sua autobiografia.

l Medidas extraordinrias
Baseada em fatos reais, conta o esforo de um pai, executivo da indstria
farmacutica, para descobrir a cura para a doena de Pompe, doena que acomete
seus dois filhos.
Living is easy with eyes closed,
misunderstanding all you see.
Lennon & McCartney

Urubici, SC, maio/2008