Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-485-A-10

17-485-A-10

Abcs crbraux et empymes intracrniens

D Leys

Rsum. Les abcs crbraux et les empymes sont des suppurations focales intracrniennes dues une
infection bactrienne. Limagerie moderne par scanner ou imagerie par rsonance magntique a
profondment modifi la prise en charge des suppurations intracrniennes : le diagnostic est plus prcoce, la
prcision topographique meilleure, la dtermination des stades volutifs plus aise et la surveillance non
invasive. De nombreux auteurs ont dsormais adopt une attitude thrapeutique prioritairement mdicale,
rservant la chirurgie quelques cas particuliers. La mme attitude sest ensuite applique aux empymes.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : abcs crbral, empyme sous-dural, empyme extradural, empyme intracrnien, encphalite
prsuppurative.

Introduction esprance de vie depuis 10 ans, par infection par le virus de

Les abcs crbraux sont des suppurations focales dues une
infection bactrienne et dveloppes au sein du parenchyme
crbral. Bien que ce terme ait t utilis aussi dans les infections
fungiques ou parasitaires, nous nous limitons aux infections
bactriennes non tuberculeuses. Les empymes sont des collections
suppures, cloisonnes, extracrbrales (extra- ou sous-durales).
Limagerie moderne par scanner ou imagerie par rsonance
magntique (IRM) a profondment modifi la prise en charge des
suppurations intracrniennes : le diagnostic est plus prcoce, la
prcision topographique meilleure [16], la dtermination des stades
volutifs plus aise et la surveillance non invasive [16, 18, 19, 23, 24, 30, 31, 36].
lavnement du scanner, quelques observations ont montr quil
tait possible de gurir des abcs crbraux sans chirurgie chez des
sujets haut risque, en cas de localisation en zone fonctionnelle et
dans les abcs multiples [12, 13, 16]. De nombreux auteurs ont dsormais
adopt une attitude thrapeutique prioritairement mdicale [3, 12, 13, 16,
18, 29, 30, 34, 35]
, rservant la chirurgie quelques cas particuliers. La
mme attitude sest ensuite applique aux empymes [18, 20, 21, 22, 33].
Si des progrs considrables ont t effectus dans le courant des
annes 1980 avec lapparition des techniques dimagerie modernes,
les suppurations intracrniennes nont fait lobjet que de peu de
travaux au cours des 10 dernires annes, sauf sous forme de cas
cliniques isols, apportant peu la connaissance du problme, ou
de cas survenant dans des tats de baisse des dfenses immunitaires.
pidmiologie
Les abcs et les empymes sont plus frquents dans le sexe
masculin, avec un sex-ratio de lordre de trois hommes pour deux
femmes [44] . Les abcs se rencontrent tout ge, malgr une
frquence plus leve avant 40 ans [44], 25 % des cas survenant avant
15 ans [27]. Laugmentation du nombre dimmunodprims et de leur
Didier Leys : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service de neurologie et pathologie
neurovasculaire, hpital Roger Salengro, centre hospitalier et universitaire de Lille, 59037 Lille, France.
limmunodficience humaine (VIH) ou transplantation dorgane ou
de moelle, a chang le profil des abcs crbraux, au dtriment des
abcs dorigine oto-rhino-laryngologique (ORL), en nette
diminution [5]. Les abcs crbraux chez ces patients posent un
problme spcifique de diagnostic et de traitement. Les empymes
extraduraux reprsentent 15 % des suppurations focales [2, 20, 21, 22, 42]
et touchent surtout des sujets jeunes ou des enfants [17, 20, 21] .
Lincidence des abcs crbraux est estime quatre cinq cas par
an et par million dhabitants [1]. Dans un tablissement hospitalier
sud-africain, les empymes extraduraux reprsentrent 1,6 % des
suppurations intracrniennes sur une priode de 15 ans [25].
Anatomopathologie
Le parenchyme crbral normal rsiste aux infections, sauf sil
apparat en son sein une zone dischmie et de ncrose. Les abcs
crbraux se dveloppent principalement la jonction entre
substance blanche et substance grise, dans un territoire jonctionnel
entre les territoires superficiels et profonds de lartre crbrale
moyenne.
ENCPHALITE PRSUPPURATIVE
Lencphalite prsuppurative se caractrise par un centre ncrotique
contenant des cellules inflammatoires et de nombreux germes,
entour dune raction inflammatoire faite de cellules
macrophagiques et de fibroblastes, sentourant de la formation dun
tissu de rticuline. Une infiltration privasculaire de polynuclaires,
de cellules mononucles et de novaisseaux se dveloppe autour
du centre ncrotique et de la rgion inflammatoire. Le cerveau sain
est spar de cette encphalite prsuppurative par un dme plus
marqu en substance blanche.
ABCS CRBRAL
Au stade de labcs crbral, la taille du centre ncrotique diminue,
tandis que des fibroblastes et des cellules macrophagiques
apparaissent sa priphrie, entranant la formation dune capsule

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leys D. Abcs crbraux et empymes intracrniens. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-485-A-10,
2001, 7 p.
17-485-A-10 Abcs crbraux et empymes intracrniens
collagne dont lpaisseur saccrot progressivement. Laspect
dinfiltration privasculaire est moins svre que dans lencphalite
prsuppurative. ce stade, les novaisseaux ont leur
dveloppement maximal. Ldme crbral rgresse et une gliose
astrocytaire se dveloppe en priphrie.
EMPYME SOUS-DURAL
Les empymes sous-duraux intracrniens ralisent une collection
suppure extracrbrale situe entre dure-mre et arachnode [2]. Il
est rare que le processus infectieux stende directement par
continuit partir dune sinusite ou dune ostite, formant
progressivement une collection suppure extradurale, puis sous-
durale cloisonne [17] : linfection des veines sous-muqueuses,
dpourvues de valvules, des cavits sinusiennes [11] se transmet de
faon rtrograde aux veines sous-durales. Cest dans cet espace que
se dveloppe linfection, alors quune raction mninge tend la
limiter par la formation de dpts de fibrine qui contribue former
des nomembranes [38] puis un encapsulement [2, 17, 20] . En cas
dintervention, on trouve frquemment, au voisinage de lempyme,
une thrombose veineuse, un dme ou une encphalite.
EMPYME EXTRADURAL
Le mcanisme de dveloppement est proche de celui de lempyme
sous-dural. Lempyme extradural est en gnral secondaire une
infection de loreille moyenne ou des sinus de la face [22, 42], parfois
une intervention ORL ou neurochirurgicale. Des cas ont t dcrits,
avec drainage spontan de la collection par la porte dentre ORL [26].
Diagnostic positif
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
Abcs et encphalites prsuppuratives
Les manifestations cliniques dpendent de la taille, de la localisation
et du nombre de lsions. Certains abcs frontaux peuvent rester
silencieux pendant trs longtemps et avoir un volume important
lorsquils sexpriment. Dans la plupart des cas, la symptomatologie
existe depuis moins de 1 semaine lorsque le diagnostic est pos.
Trois prsentations cliniques peuvent tre diffrencies.
Mningite purulente en apparence isole
La clinique permet de suspecter lexistence dun abcs devant une
volution tranante, malgr une antibiothrapie bien adapte ou de
discrets signes de focalisation [30].
Le scanner crbral rvle alors un petit abcs, souvent
paraventriculaire, secondaire une dissmination hmatogne. Il est
probable que labcs est la lsion initiale et quil ait t responsable
dune dissmination mninge loccasion de son ouverture dans
les voies dcoulement du liquide cphalorachidien ou dans les
espaces sous-arachnodiens. Ce dpistage ne modifie pas les
modalits du traitement antibiotique, mais il oriente vers un
mcanisme septicmique, et non pas vers une porte dentre locale
ou locorgionale [3, 21]. Parfois, le scanner, recommand devant toute
mningite purulente autre qu mningocoque, rvle un petit abcs
paraventriculaire que ni lvolution, ni la ngativit de lexamen
clinique ne laissaient supposer.
Syndrome tumoral subaigu fbrile
Le tableau clinique associe une hypertension intracrnienne, au
premier plan chez lenfant, un dficit neurologique focal
dinstallation et daggravation rapides, avec hmiplgie,
hmianopsie latrale homonyme et dficits neuropsychologiques et
des crises pileptiques focales ou gnralises. Cest le scanner
crbral qui rvle labcs crbral, en prcise le sige, et le
diffrencie dune encphalite prsuppurative.
2
Neurologie
Syndrome tumoral isol
Le patient prsente une symptomatologie vocatrice dune tumeur
crbrale, associant en quelques semaines des crises pileptiques
gnralises ou focalises, un dficit neurologique focal saggravant
progressivement, des signes dhypertension intracrnienne, sans
altration de ltat gnral, et pendant longtemps sans fivre ni
syndrome inflammatoire. Le scanner rvle alors une image ronde,
unique, difficile diffrencier dun astrocytome ou une mtastase
kystique. Sauf cas particuliers, cest une indication une ponction
diagnostique [30].
Dficit focal brutal
Un abcs crbral rvl par un dficit neurologique focal brutal a
t rapport. Une hypothse plausible est celle dune endocardite
infectieuse, avec un abcs se dveloppant prcocement dans
linfarctus. Lautre hypothse est celle dune surinfection prcoce
loccasion dune bactrimie dun infarctus initial [40].
Empymes sous-duraux
Les manifestations cliniques initiales dun empyme sous-dural
peuvent tre difficilement diffrencies de celles dune sinusite ou
dune thrombose veineuse corticale.
Le dbut est souvent progressif sur une quinzaine de jours. Les
premiers signes sont des cphales et une fivre survenant alors
quune antibiothrapie pour infection ORL est dj prescrite dans la
plupart des cas [20, 21]. Le dbut est souvent difficile prciser, car les
cphales et la fivre peuvent sexpliquer aussi par une sinusite,
porte dentre la plus frquente. Un dme palpbral unilatral
peut aussi tre observ [20, 31].
Sur ce tableau bas bruit survient, aprs 1 ou 2 semaines, un dficit
neurologique focal brutal ou rapide, accompagn de signes
datteinte corticale : crises pileptiques focales ou gnralises et
troubles des fonctions suprieures [21], hypertension intracrnienne
avec un syndrome infectieux modr. Cette aggravation brutale est
gnralement le tmoin dune thrombophlbite corticale.
Empymes extraduraux
Contrairement aux empymes sous-duraux, ils voluent
insidieusement, parfois mme sans fivre, leur symptomatologie se
limitant quelques cphales et un minimum de signes
neurologiques dans les suites dune infection ou dune chirurgie
ORL. Les antibiotiques faibles doses attnuent la symptomatologie
et masquent la gravit de ces empymes, sans pour autant prvenir
une dcompensation rapide [22, 42].
IMAGERIE CRBRALE
Une nouvelle approche diagnostique et volutive a t permise par
limagerie moderne : scanner, IRM, tomographie dmission
monophotonique ou de positons, spectroscopie [5], permettant une
approche non invasive. Dans la plupart des cas, le contexte clinique
amne raliser un scanner crbral avec injection intraveineuse de
produit de contraste comme examen de dpistage des suppurations
intracrniennes. LIRM, moins disponible en urgence, na pas
totalement remplac le scanner pour le diagnostic initial, mais
devient lexamen de choix pour le suivi [10]. Elle nexpose pas au
risque dallergie, nirradie pas, et est plus performante que le
scanner pour les lsions de la fosse postrieure et les thromboses
veineuses associes [10].
Limagerie permet de diffrencier le type de lsion focale.
Encphalite prsuppurative
Au stade prcoce de lencphalite, le scanner rvle une zone
dhypodensit mal dfinie, tendue, avec un effet de masse. Il peut
exister une prise de contraste au sein de cette hypodensit ou sa
priphrie. Lors de lvolution de cette encphalite, un anneau de
contraste apparat autour dune hypodensit et se renforce. Dans
Neurologie Abcs crbraux et empymes intracrniens
1 Scanner crbral avec contraste : abcs frontal droit avec dme.
une encphalite prsuppurative, il ny a pas de prise de contraste
arrondie priphrique, mais une prise de contraste plus diffuse au
sein dune zone hypodense, responsable dun effet de masse souvent
trs important en raison de ldme.
Abcs crbral
Labcs crbral se manifeste par :
des signes directs : hypodensit dont la priphrie devient
hyperdense aprs injection de produit de contraste iod, donnant
une image ronde hypodense, cercle dune paroi hyperdense et
entoure dune zone hypodense ddme (fig 1) [16] ;
des signes indirects : refoulement des structures mdianes et des
ventricules latraux, ventuellement dilatation ventriculaire dans les
abcs du cervelet [16, 30].
Limagerie prcise la topographie et le nombre des abcs et permet
de suivre lvolution sous traitement : ldme rgresse vite,
lanneau de prise de contraste spaissit et la taille de labcs
diminue progressivement.
Empyme sous-dural
Le scanner crbral rvle une hypodensit extracrbrale, en
croissant ou en ellipse, entoure dune prise de contraste
priphrique correspondant la paroi dont lpaisseur est
proportionnelle lanciennet de la lsion. Leffet de masse est
souvent plus important que ne le voudrait le volume de la lsion
elle-mme, en raison de ldme prilsionnel qui peut traduire une
simple raction lempyme, une encphalite prsuppurative de
voisinage ou une thrombose veineuse corticale [21]. Parfois, lIRM
permet une meilleure visualisation de lempyme.
Empyme extradural
Ce diagnostic est permis par le scanner qui rvle une hypodensit
extracrbrale comportant une prise de contraste priphrique
intense et paisse qui correspond la dure-mre hypervascularise
et refoule.
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AUTRES ARGUMENTS DIAGNOSTIQUES
Arguments cliniques
Le meilleur argument clinique est lexistence dune porte dentre.
La fivre et laltration de ltat gnral sont dautres bons
arguments, mais inconstants car la plupart des patients ont dj reu
une antibiothrapie qui attnue les signes.
Arguments biologiques
Seulement la moiti des patients prsentant un abcs crbral ont
une hyperleucocytose ou une lvation, souvent modre, de la
vitesse de sdimentation. La confirmation bactriologique est parfois
apporte par les hmocultures ou le prlvement de la porte
dentre. La ponction lombaire est dconseille lorsque lon suspecte
un abcs crbral ou un empyme sous-dural. Elle peut aggraver
ltat du patient si ldme est important. Elle rvlerait une
hypercytose faite de polynuclaires neutrophiles non altrs, avec
une hyperprotinorachie, sans hypoglycorachie, la culture
demeurant strile.
Bactriologie
Dans les travaux les plus anciens, le germe le plus frquemment
rencontr tait le staphylocoque dor. Actuellement, plus de 50 %
des cas se rvlent tre pus strile et quelques-uns sont
polymicrobiens. Les germes les plus frquents de nos jours sont le
streptocoque [2, 8, 17, 20, 21], les entrocoques et les germes anarobies [45].
Les infections Peptococcus, Fusobacterium, Clostridium, Propioni-
bacterium, sont des causes importantes dabcs crbraux. Il sagit
plus rarement de staphylocoque dor [2], dEscherichia coli [8],
dHaemophilus influenzae [11], de Pasteurella multocida [41] et dActino-
myces israelii [ 2 4 ] , de peptostreptocoques, de bactrodes,
dentrobactries dont Pseudomonas aeruginosa et du staphylocoque
dor.
Dans les abcs postopratoires, le Proteus est le plus frquent, suivi
dEscherichia coli, de Klebsiella, dEnterobacter, de Pseudomonas
aeruginosa, dAcinetobacter, de Pasteurella multocida. Des abcs ou des
empymes Salmonella ont t dcrits de faon exceptionnelle [14].
En revanche, Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis, causes
frquentes de mningites bactriennes, sont exceptionnels dans les
abcs crbraux. Les mningoencphalites listriennes ont une
localisation bulboprotubrantielle classique et peuvent voluer en
abcs du tronc crbral [29]. Limmunosuppression est un facteur
favorisant classique mais pas obligatoire de listriose.
Diagnostic diffrentiel
En labsence darguments pour une cause infectieuse, la discussion
se focalise sur la nature dune image ronde au scanner. En fonction
du contexte, on peut proposer, soit une ponction vise
diagnostique, soit une antibiothrapie avec surveillance
scanographique.
DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE SURVENANT
DANS UN CONTEXTE INFECTIEUX
Thromboses veineuses crbrales
Le tableau clinique dune encphalite prsuppurative, dun abcs
crbral et dun empyme sous-dural peut tre confondu avec
certaines thromboses veineuses crbrales. Cest limagerie qui
permet le diagnostic, en mettant en vidence la suppuration
intracrnienne. LIRM permet dcarter la thrombose dun gros
sinus. Une thrombose limite de veine corticale peut chapper une
IRM.
Encphalite herptique
Dans lencphalite herptique, latteinte temporale interne est
souvent bilatrale et saccompagne parfois dun effet de masse, mais
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17-485-A-10 Abcs crbraux et empymes intracrniens
sans prise de contraste. LIRM permet souvent de rectifier le
diagnostic devant la bilatralit habituelle des lsions de
lencphalite herptique. La composition du liquide cphalo-
rachidien et la polymerase chain reaction (PCR) apportent au
diagnostic des lments dterminants.
Collections intracrbrales non suppures
La prsentation clinique et les donnes de limagerie dans la
toxoplasmose crbrale peuvent tre identiques celles des abcs
pyognes. Le terrain est toutefois celui dune infection VIH le plus
souvent. Dans ce cas, il peut tre difficile de diffrencier un abcs
crbral pyognes dun tuberculome ou dun abcs
toxoplasme [1]. Dans ce contexte, un traitement de la toxoplasmose
peut simposer en premire intention, car environ 40 % des patients
infects par le VIH dveloppent une infection toxoplasmique [1].
Toutefois, labsence de rgression aprs 2 semaines de traitement
doit faire pratiquer une biopsie.
DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE
SANS CONTEXTE INFECTIEUX
Dans les formes tumorales pures, un astrocytome kystique ou une
mtastase kystique peuvent tre discuts. Une ponction but
diagnostique est gnralement indique mais, selon ltat du patient,
un traitement dpreuve peut tre prfr.
Diagnostic tiologique
Le scanner crbral apporte des arguments indirects en faveur dune
porte dentre : des abcs crbraux profonds paraventriculaires ou
multiples orientent vers un processus hmatogne, point de dpart
pulmonaire ou cardiaque, tandis quun abcs frontal unique oriente
vers une porte dentre sinusienne et un abcs crbelleux ou
temporal oriente vers une otomastodite [30].
CAUSES LOCALES
Les abcs sobservent plutt lorsquil existe un corps tranger. Les
traumatismes crniens par balle ne sont pas responsables dabcs,
car le corps tranger est rendu strile par la temprature. Il peut
sagir dune ostite des os du crne [31], ou dune lsion post-
traumatique [28], ou dun halo de traction transcrnienne [15]. Les
infections du scalp, les surinfections de volet, les plaies
craniocrbrales, les ostites et ostomylites du crne peuvent se
compliquer dabcs crbraux ou dempymes. La responsabilit des
infections dentaires est certainement surestime.
CAUSES RGIONALES
Certains abcs crbraux ou empymes intracrniens peuvent tre
lis lextension directe partir du foyer infectieux de la collection
suppure. La porte dentre la plus frquente dans ce cas est une
infection de loreille moyenne, gnralement une otite chronique ou
des sinus de la face [44]. Les abcs autognes sont habituellement
localiss dans le lobe temporal homolatral ou dans lhmisphre
crbelleux homolatral. Les abcs lis des infections des sinus de
la face sont habituellement frontaux. Lextension du processus
infectieux partir de loreille moyenne peut se faire directement
travers le tegmen tympani. Linfection peut aussi se propager par le
biais dune thrombophlbite septique de veines temporales
corticales.
Les infections de la cavit sinusienne sont responsables de 10 15 %
des abcs crbraux et de la majorit des empymes sous-duraux.
Linfection peut stendre vers lencphale par des veines drainant
les cavits sinusiennes et pntrant en intracrnien. Linfection du
sinus frontal peut stendre directement vers le lobe frontal. Les
infections des autres cavits sinusiennes de la face sont plus
rarement responsables dabcs crbraux. Cette porte dentre est la
4
Neurologie
cause dabcs frontaux ou parfois temporaux profonds au cours de
sinusites ethmodales. Une sinusite sphnodale peut tre
responsable dabcs frontal ou temporal, voire hypophysaire.
Ces causes rgionales peuvent entraner des abcs crbraux ou des
empymes. La porte dentre des empymes est toujours
locorgionale : infection des sinus de la face [2, 31, 33], infection
otologique [2]. La porte dentre est, dans la majorit des cas, une
infection des sinus de la face, beaucoup plus rarement une infection
otologique, une ostite, ou parfois mme un traumatisme ouvert [2,
17, 20, 21]
. Des cas dabcs faisant suite un acte de chirurgie dentaire
ont aussi exceptionnellement t dcrits [32].
CAUSES GNRALES
Les abcs crbraux mtastatiques par dissmination hmatogne
sont frquemment multiples et se dveloppent le plus souvent la
jonction substance grise-substance blanche, l o le dbit sanguin
crbral est le plus bas. Ces abcs reprsentent 20 35 % des abcs
crbraux. Les empymes sous-duraux ne sont jamais lis ce
mcanisme. La rpartition topographique des abcs dpendant du
dbit sanguin crbral, la plupart se dveloppent dans le territoire
de lartre crbrale moyenne, en particulier le lobe parital, plus
rarement le cervelet ou le tronc crbral.
Causes pulmonaires
Les infections pleuropulmonaires (abcs pulmonaires, pleursies
purulentes, bronchectasies) sont la source de la plupart des abcs
crbraux hmatognes [27].
Causes cardiaques
Les cardiopathies congnitales cyanognes (ttralogie de Fallot,
transposition des gros vaisseaux) peuvent tre responsables dabcs
crbraux par suppression du filtre pulmonaire. Elles reprsentent
une majorit des causes des abcs crbraux chez lenfant. Les abcs
crbraux peuvent reprsenter galement une complication des
endocardites infectieuses [4].
Shunts droite-gauche
Il peut exister des signes cliniques de shunts droite-gauche dus
lhypoxie chronique : dyspne, asthnie, cyanose, hippocratisme
digital, polyglobulie avec cphales. Le shunt droite-gauche
supprime le filtre microbien pulmonaire physiologique, permettant
toute infection cutane dtre responsable dun abcs crbral.
Fistules artrioveineuses pulmonaires
La survenue dabcs crbraux peut tre rvlatrice dune fistule
artrioveineuse pulmonaire inaperue dans la radiographie standard
de thorax [19]. Il peut sagir dune fistule isole ou entrant dans le
cadre dune maladie de Rendu-Osler : cette affection, de
transmission autosomique dominante, se caractrise par des
tlangiectasies du visage et des muqueuses (lvres, langue, face
interne des joues et muqueuse nasale) responsables dpistaxis.
Hormis les angiomes crbraux et mdullaires, la plupart des
complications neurologiques de la maladie de Rendu-Osler sont
secondaires une fistule artrioveineuse pulmonaire : embolie
cruorique, embolie gazeuse se rvlant par une hmoptisie suivie
dune hmiplgie, embolie paradoxale et abcs crbraux [3, 19].
Lorsque labcs crbral survient, la maladie de Rendu-Osler nest
pas toujours connue [3, 19]. Les antcdents familiaux, la notion
dpistaxis, dabcs crbraux, dabcs rcidivants, ou simplement
dabcs de cause inconnue, doivent faire rechercher un angiome
pulmonaire par un scanner thoracique [3, 19, 37] . Le traitement
chirurgical ou radiologique vite les rcidives [3, 19, 37].
Autres shunts droite-gauche
Comme tout shunt droite-gauche, des anomalies du retour veineux
cave, isoles ou non, peuvent favoriser un abcs crbral. Nous
Neurologie Abcs crbraux et empymes intracrniens
avons rapport une observation o le shunt droite-gauche tait li
lexistence de deux veines caves suprieures, dont lune, de petite
taille, se jetait dans loreillette gauche [23].
tats septicmiques divers
Les abcs septicmiques sont plus rarement dus une infection
cutane, urinaire, abdominale, pelvienne, dentaire, amygdalienne.
Des cas anecdotiques dabcs crbraux se dveloppant dans un
foyer dinfarctus ou dhmorragie crbrale chez des patients ayant
prsent une infection systmique dans les semaines qui suivent leur
accident vasculaire ont t dcrits. La particularit de ces
observations est que, en raison de laccident rcent, le diagnostic
dabcs peut tre rendu difficile et le traitement tardif. La rupture de
la barrire hmatoencphalique pourrait expliquer la faible
rsistance du cerveau une bactrimie [6].
Infection VIH
Lpidmie dinfection VIH, qui a dbut dans le courant des obtention des critres de gurison : apyrexie, tat neurologique
annes 1980, a fait apparatre la toxoplasmose comme une cause
frquente dabcs crbraux. Les images scanographiques ne sont
pas diffrentes de celles observes dans les abcs pyognes, mais
il sagit le plus souvent dimages multiples. Le terrain
immunodprim doit amener voquer ce diagnostic en premire
intention. Les recommandations pour la prise en charge des lsions
intracrniennes dans linfection VIH ont chang, alors que
lincidence de la toxoplasmose crbrale a diminu avec lutilisation
prophylactique de lassociation trimthoprime-sulfamthoxazole [5].
CAUSES INDTERMINES
La cause des abcs crbraux reste indtermine dans certains cas.
Traitement
Le traitement optimal dun abcs crbral requiert une
reconnaissance prcoce sur des critres cliniques et une confirmation
par une imagerie approprie [7].
TRAITEMENT MDICAL
Le scanner a profondment modifi les modalits de diagnostic, de
traitement et de surveillance des suppurations intracrniennes. Pour
la plupart des auteurs, le traitement chirurgical des abcs crbraux
tait la rgle il y a une vingtaine dannes. Ds lavnement du
scanner, un traitement mdical exclusif fut tent chez certains
malades haut risque [12], ou porteurs dabcs multiples [35] ou dont
la localisation empchait la chirurgie [34]. Dans ces cas slectionns, il
fut montr quun traitement mdical exclusif permettait souvent une
gurison rapide sans squelle [12, 30, 35]. Cest pour cette raison que la
priorit fut rapidement donne au traitement mdical [3, 30, 34]. Lide
ancienne selon laquelle un abcs ou un empyme nest pas sensible
aux antibiotiques tait donc fausse.
Certains abcs de gros volume, bien tolrs, ont aussi guri sous
traitement mdical exclusif : une volution favorable pendant la
premire semaine de traitement autorise donc ne pas pratiquer de
ponction [30] dans certains cas slectionns.
Antibiothrapie
Le traitement des abcs crbraux ncessite une antibiothrapie la
plus prcoce possible, fortes doses et pendant plusieurs semaines,
et ventuellement une ponction [30, 34]. Le choix de lantibiotique
repose sur les donnes bactriologiques et lantibiogramme. Trs
souvent, le germe nest pas isol ou la connaissance du germe nest
apporte que plusieurs jours aprs la mise en route du traitement.
Le choix initial dantibiotiques dpend alors des circonstances
cliniques et de la premire orientation : en labsence de germe
identifi, elle associe une btalactamine intraveineuse (ampicilline
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200 mg/kg/j ou ceftriaxone 2 3 g/j), pfloxacine (800 mg/j) et
mtronidazole (1,5 g/j) ; lassociation trimthoprime (320 mg)-
sulfamthoxazole (1 200 mg) peut remplacer la pfloxacine. Les
Amricains prfrent lassociation dune cphalosporine de troisime
gnration (ceftriaxone ou cfotaxime) et de thiophnicol
(1g intraveineux toutes les 6 heures). Pour les pneumocoques
rsistants, la ceftriaxone ou la vancomycine sont les traitements de
choix [1]. Pour les bacilles Gram ngatif, les cphalosporines de
troisime gnration sont aussi le traitement de choix, associes le
plus souvent un aminoside. Pour les streptocoques B, lampicilline
est le traitement de premire intention. Les Listeria sont sensibles
lampicilline, mais lassociation trimthoprime-sulfamthoxazole est
une alternative acceptable. Dans les abcs staphylocoque, la
flucloxacilline ou la vancomycine sont recommandes. Limagerie
crbrale doit tre rpte tous les 3 4 jours, jusqu ce quun dbut
damlioration se manifeste. Le traitement mdical, exclusif ou non,
doit tre poursuivi par voie parentrale, puis per os lorsque le
patient peut salimenter, pendant au moins 6 semaines, jusqu
stable, hmogramme et vitesse de sdimentation normaux, imagerie
normale ou stabilise, porte dentre traite. Le pronostic a t
nettement amlior sur le plan vital et fonctionnel par cette attitude
prioritairement mdicale [18], grce la diminution des pilepsies et
la frquence des squelles neurologiques aprs chirurgie [19].
Antidmateux
Les corticodes diminueraient la pntration des antibiotiques.
Pendant les 48 premires heures, le Mannitolt est donc prfrable.
Autres traitements
Les anticonvulsivants sont indiqus en cas dtat de mal pileptique
et lhparine en cas de thrombose veineuse.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Porte dentre
La porte dentre doit tre traite en urgence sil sagit dun foyer
infectieux iatrogne ou traumatique pour enlever le matriel
septique. Cela ne doit nanmoins pas diffrer le traitement mdical.
Le traitement de la porte dentre, dans les autres circonstances, peut
parfois tre diffr [30].
Suppuration intracrnienne
Abcs crbraux
Technique
Lorsque le traitement chirurgical reste indiqu, il ne faut plus
pratiquer lexrse, source de dissmination bactrienne et de
cicatrice pileptogne [3, 12, 13, 19, 21, 30, 34, 36], mais une simple ponction
nvacuant quune partie du pus afin dviter une hmorragie au
sein de labcs. Ces ponctions peuvent tre itratives et guides par
limagerie [39].
Indications de la chirurgie
En urgence lorsque le volume de labcs est tel quil entrane lui
seul une hypertension intracrnienne menaante, car une lgre
aggravation de ltat clinique est frquente dans les 48 premires
heures. Quand labcs est volumineux et lhypertension
intracrnienne svre, la ponction permet le retour une taille
compatible avec un traitement mdical [21] . Une hypertension
intracrnienne svre due un volumineux dme entourant un
petit abcs ne justifie en revanche pas le recours la chirurgie qui
pourrait mme tre source daggravation [30].
Dans les volumineux abcs crbelleux qui peuvent obstruer
brutalement les voies dcoulement du liquide cphalorachidien [30].
5
17-485-A-10 Abcs crbraux et empymes intracrniens
En labsence de certitude diagnostique lorsque la lsion est
superficielle et le patient en bon tat gnral. Si la lsion est petite,
profonde, ou en zone fonctionnelle, un traitement antibiotique
dpreuve court peut tre prfrable [30].
Si la taille de labcs augmente malgr le traitement mdical bien
conduit [21].
La chirurgie doit tre la moins invasive possible et aide
ventuellement de la strotaxie [39].
Empymes sous-duraux
Classiquement, le traitement des empymes sous-duraux
intracrniens ncessite lvacuation chirurgicale durgence par un
large volet [2]. Le pronostic reste cependant grev dune mortalit de
30 % [2, 17] et de frquentes squelles [38]. Lexprience du traitement
mdical exclusif des abcs crbraux a permis denvisager le
traitement mdical des empymes [20, 21, 33] . Les modalits de
traitement mdical et de surveillance sont les mmes que pour les
abcs, mais le recours aux anticonvulsivants est plus souvent
ncessaire. Cela a permis un plus grand nombre de gurisons sans
squelle pileptique [21].
Il est en effet exceptionnel que la gravit du tableau neurologique
soit directement en rapport avec le volume de lempyme [2, 20, 21].
Cet lment fondamental oppose empymes et abcs [30]. Le volume
dun abcs crbral peut ncessiter une ponction vacuatrice en
urgence. Cela nest jamais le cas dans les empymes : dans la
majorit des observations, le trouble de vigilance est en rapport avec
ldme crbral, ltat de mal convulsif, la thrombophlbite, et survivants [9].
exceptionnellement, le volume de lempyme. Sil peut tre indiqu
de ponctionner en urgence les abcs crbraux [30], cette attitude nest
pas justifie de faon systmatique dans les empymes sous-duraux.
Dans certaines observations, les patients samlioraient sous
traitement mdical, alors que le volume de lempyme augmentait
encore [21] : cela tmoigne de labsence de paralllisme entre le
volume de lempyme et la gravit clinique.
Oprer uniquement pour isoler le germe nest pas justifi car
lintervention naugmente pas toujours les chances disolement du
germe [30]. En fait, en dehors de la pathologie iatrogne o lon
observe souvent des rsistances bactriennes, il nest pas toujours
ncessaire disoler le germe [21].
Empymes extraduraux
Si des auteurs prconisent lintervention chirurgicale en urgence
dans les empymes extraduraux [42], nous avons rapport une
observation dmontrant quil tait galement possible de gurir un
empyme extradural par le seul traitement mdical.
6
Neurologie
volution
VOLUTION FAVORABLE
Avant les antibiotiques, la mortalit tait de 90 % [43]. Actuellement,
lvolution est favorable. Ce progrs est d aux antibiotiques, une
technique chirurgicale moins agressive et un diagnostic plus
prcoce. Les facteurs de bon pronostic sont lge, un diagnostic
prcoce, une antibiothrapie adapte, lunicit de labcs, le petit
volume, une localisation autre quau cervelet ou au tronc crbral,
une vigilance normale.
COMPLICATIONS
Dans tous les cas, ltat neurologique peut saggraver brutalement,
par un engagement crbelleux ou une ouverture dans les
ventricules ou les espaces sous-arachnodiens. Lhmorragie
spontane dans labcs est rare, mais elle peut se rencontrer aprs
une ponction vacuatrice.
SQUELLES
Squelles cliniques
La persistance dun dficit neurologique focal, une hydrocphalie
communicante et une pilepsie, sont les trois squelles les plus
frquentes. Des statistiques jamacaines rcentes font encore tat
dune mortalit de 20 % et de 21 % dpilepsie squellaire chez les
Squelles radiologiques
Il arrive que des patients chez qui sont runis les critres de gurison
aprs une antibiothrapie prolonge gardent une image ronde
cercle au scanner, sans effet de masse. Larrt de lantibiothrapie
ne saccompagne pas pour autant de rcidive [30]. Il ny a pas de
critre scanographique formel de la gurison de cet abcs.
Nanmoins, il faut exiger labsence deffet de masse et ddme
avoisinant.
Conclusion
Depuis lintroduction des antibiotiques, la gravit des abcs et des
empymes a diminu. Le scanner, puis lIRM permettent un diagnostic
plus prcoce, une meilleure orientation tiologique et une surveillance
de lvolution des lsions sous traitement. Cela permet de traiter la
plupart des suppurations intracrniennes, sans recours la chirurgie,
et de diminuer le risque de squelles pileptiques.
Neurologie
Rfrences
[1] Anderson M. Management of cerebral infection. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1993 ; 56 : 1243-1258
[2] Bannister G, Williams B, Smith S. Treatment of subdural
empyema. J Neurosurg 1981 ; 55 : 82-88
[3] Bourgeois P, Leys D, Wurtz A, Petit H. Hersenabcessen en
pulmonale angiomata: twee observaties van latente
vormen van de ziekte van Rendu-Osler. Tijdsch Geneesk
1989 ; 45 : 179-182
[4] Brewer NS, Maccarty CS, Wellman WE. Brain abscess: a
review of recent experiences. Ann Intern Med 1975 ; 82 :
571-576
[5] Calfee DP, Wispelwey B. Brain abscess. Semin Neurol 2000 ;
20 : 353-360
[6] Chen ST, Tang LM, Ro LS. Brain abscess as a complication
of stroke. Stroke 1995 ; 26 : 696-698
[7] Davis LE, Baldwin NG. Brain abscess. Curr Treat Options
Neurol 1999 ; 1 : 157-166
[8] Despert F, Santini JJ, Ployet MJ, Chantepie A, Fauchier C,
Combe P. Lempyme sous-dural, une complication rare
des infections ORL chez lenfant : propos de deux obser-
vations. Sem Hp Paris 1982 ; 58 : 939-943
[9] Donaldson G, Webster D, Crandon IW. Brain abscess at the
University Hospital of the West Indies. West Indian Med J
2000 ; 49 : 212-215
[10] Falcone S, Post MJ. Encephalitis, cerebritis, and brain
abscess: pathophysiology and imaging findings. Neuroi-
maging Clin North Am 2000 ; 10 : 333-353
[11] Farmer TW, Wise GR. Subdural empyema in infants, chil-
dren and adults. Neurology 1973 ; 23 : 254-261
[12] George B, Roux F, Pillon M, Thurel C, George C. Relevance
of antibiotics in the treatment of brain abscesses. Report of
a case with eight simultaneous brain abcsesses treated and
cured medically. Acta Neurochir 1979 ; 47 : 285-291
[13] Heineman HS, Braude AI, Osterholm JL. Intracranial suppu-
rative disease. Early presumptive diagnosis and successful
treatment without surgery. JAMA 1971 ; 218 : 1542-1547
[14] Jain KC, Mahapatra AK. Subdural empyema due to salmo-
nella infection. Pediatr Neurosurg 1998 ; 28 : 89-90
[15] Kameyama O, Ogawa K, Suga T, Nakamura T. Asympto-
matic brain abscess as a complication of halo orthosis:
report of a case and review of the literature. J Orthop Sci
1999 ; 4 : 39-41
[16] Kaufman D, Leeds NE. Computed tomography (CT) in the
diagnosis of intracranial abscesses. Brain abscess, subdural
empyema, and epidural empyema. Neurology 1977 ; 27 :
1069-1073
Abcs crbraux et empymes intracrniens
[17] Kaufman DM, Miller MH, Steigbigel NH. Subdural
empyema: analysis of 17 recent cases and review of the lit-
erature. Medicine 1975 ; 54 : 485-498
[18] Leys D, Christiaens JL, Derambure PH, Hladky JP, Lesoin F,
Rousseaux M et al. Management of focal intracranial infec-
tions: is medical treatment better than surgery? J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1990 ; 53 : 472-475
[19] Leys D, Combelles G, Parent M, Lemaitre L, Petit H. Abcs
crbraux rvlateurs dun angiome pulmonaire. Maladie
de Rendu-Osler. Presse Md 1984 ; 13 : 927-929
[20] Leys D, Destee A, Combelles G, Rousseaux M, Warot P. Les
empymes sous-duraux intracrniens. Trois observations.
Sem Hp Paris 1983 ; 59 : 3347-3350
[21] Leys D, Destee A, Petit H, Warot P. Management of subdu-
ral intracranial empyemas should not always require
surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986 ; 49 : 635-639
[22] Leys D, Destee A, Warot P. Empyme extra-dural en fosse
postrieure. Traitement mdical exclusif. Presse Md 1983 ;
12 : 1549
[23] Leys D, Manouvrier J, Dupard T, Kassiotis P, Rey C, Marache
P et al. Right superior vena cava draining into the left atrium
with left superior vena cava draining into the right atrium.
Br Med J 1986 ; 293 : 855
[24] Louie JA, Kusske JA, Rush JL, Pribram HW. Actinomycotic
subdural empyema. Case report. J Neurosurg 1979 ; 51 :
852-855
[25] Nathoo N, Nadvi S, VanDellen JR. Cranial extradural
empyema in the era of computed tomography: a review of
82 cases. Neurosurgery 1999 ; 44 : 753-754
[26] Nathoo N, Nadvi S, Van DerMerwe R. Spontaneous drain-
age of an infratentorial extradural empyema: case report.
Br J Neurosurg 1997 ; 11 : 75-77
[27] Nielsen H, Gyldensted C, Harmsen A. Cerebral abscess:
aetiology and pathogenesis, symptoms, diagnosis, and
treatment: a review of 200 cases from1935-1976. Acta
Neurol Scand 1982 ; 65 : 609-622
[28] Oosgood CP, Dujovny M, Holm E, Postic B. Delayed post-
traumatic subdural empyema. J Trauma 1975 ; 15 :
916-921
[29] Petit H, Destee A, Leys D, Warot P. Volumineux abcs list-
rien du tronc crbral. Effet favorable de lantibiothrapie.
Rev Neurol1983 ; 139 : 149-154
[30] Petit H, Rousseaux M, Lesoin F, Destee A, Clarisse J, Warot
P. Primaut du traitement mdical des abcs crbraux (19
cas). Rev Neurol 1983 ; 139 : 575-581
17-485-A-10
[31] Ployet J, Santini JJ, Despert F, Robier A, Dauphin D, Lociciro
C. Pansinusite dvolution neuro-chirurgicale chez une
enfant de 13 ans. Rev Otoneuroophtal 1980 ; 52 : 289-293
[32] Renton TF, Danks J, Rosenfeld JV. Cerebral abscess compli-
cating dental treatment. Case report and review of the lite-
rature. Aust Dent J 1996 ; 41 : 12-15
[33] Rosazza A, DeTriboulet N, Deonna TH. Non surgical treat-
ment of interhemispheric subdural empyemas. Helv Pae-
diatr Acta 1979 ; 34 : 577-581
[34] Rosenblum ML, Hoff JT, Norman D, Edwards MS, Berg BD.
Non operative treatment in brain abscesses in selected
patients. J Neurosurg 1980 ; 52 : 217-225
[35] Rosenblum ML, Hoff JT, Norman D, Weinstein PR, Pitts L.
Decreased mortality from brain abscesses since advent of
computerised tomography. J Neurosurg 1978 ; 49 :
658-668
[36] Rousseaux M, Lesoin F, Destee A, Jomin M, Petit H. Devel-
opments in the treatments and prognosis of multiple brain
abscesses. Neurosurgery 1985 ; 16 : 304-308
[37] Samson M, Mihout B, Thiebot J, Nouvet G, Coquerel A.
Abcs crbral rvlateur dun angiome pulmonaire.
Maladie de Rendu-Osler. Rev Neurol 1982 ; 138 : 781-786
[38] Schiller F, Cairns H, Russel DS. The treatment of purulent
pachymeningitis and subdural suppuration with special
reference to penicillin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1948 ;
11 : 143-182
[39] Sharma BS, Gupta SK, Khosla VK. Current concepts in the
management of pyogenic brain abscess. Neurol India
2000 ; 48 : 105-111
[40] Shintani S, Tsuruoka S, Koumo Y, Shiigai T. Sudden stroke-
like onset of homonymous hemianopsia due to bacterial
brain abscess. J Neurol Sci 1996 ; 143 : 190-194
[41] Stern J, Bernstein CA, Whelan MA, Neu HC. Pasteurella
multocida subdural empyema: case report. J Neurosurg
1981 ; 54 : 550-552
[42] Stuart G. Posterior fossa extra-dural abscess. Med J Aust
1979 ; 1 : 55-56
[43] Tutton GK. Cerebral abscess: the present position. Ann R
Coll Surg Eng 1953 ; 13 : 281-311
[44] Yang SH. Brain abscess: a review of 400 cases. J Neurosurg
1981 ; 55 : 794-799
[45] Yoshikana TT, Chow AW, Guze LB. Role of anaerobic bac-
teria in subdural empyema. Report of four cases and review
of 327 cases from the english literature. Am J Med 1975 ;
58 : 99-104