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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-485-A-10

17-485-A-10

Abcs crbraux et empymes intracrniens


D Leys

Rsum. Les abcs crbraux et les empymes sont des suppurations focales intracrniennes dues une
infection bactrienne. Limagerie moderne par scanner ou imagerie par rsonance magntique a
profondment modifi la prise en charge des suppurations intracrniennes : le diagnostic est plus prcoce, la
prcision topographique meilleure, la dtermination des stades volutifs plus aise et la surveillance non
invasive. De nombreux auteurs ont dsormais adopt une attitude thrapeutique prioritairement mdicale,
rservant la chirurgie quelques cas particuliers. La mme attitude sest ensuite applique aux empymes.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : abcs crbral, empyme sous-dural, empyme extradural, empyme intracrnien, encphalite
prsuppurative.

Introduction esprance de vie depuis 10 ans, par infection par le virus de


limmunodficience humaine (VIH) ou transplantation dorgane ou
Les abcs crbraux sont des suppurations focales dues une de moelle, a chang le profil des abcs crbraux, au dtriment des
infection bactrienne et dveloppes au sein du parenchyme abcs dorigine oto-rhino-laryngologique (ORL), en nette
crbral. Bien que ce terme ait t utilis aussi dans les infections diminution [5]. Les abcs crbraux chez ces patients posent un
fungiques ou parasitaires, nous nous limitons aux infections problme spcifique de diagnostic et de traitement. Les empymes
bactriennes non tuberculeuses. Les empymes sont des collections extraduraux reprsentent 15 % des suppurations focales [2, 20, 21, 22, 42]
suppures, cloisonnes, extracrbrales (extra- ou sous-durales). et touchent surtout des sujets jeunes ou des enfants [17, 20, 21] .
Limagerie moderne par scanner ou imagerie par rsonance Lincidence des abcs crbraux est estime quatre cinq cas par
magntique (IRM) a profondment modifi la prise en charge des an et par million dhabitants [1]. Dans un tablissement hospitalier
suppurations intracrniennes : le diagnostic est plus prcoce, la sud-africain, les empymes extraduraux reprsentrent 1,6 % des
prcision topographique meilleure [16], la dtermination des stades suppurations intracrniennes sur une priode de 15 ans [25].
volutifs plus aise et la surveillance non invasive [16, 18, 19, 23, 24, 30, 31, 36].
lavnement du scanner, quelques observations ont montr quil
tait possible de gurir des abcs crbraux sans chirurgie chez des Anatomopathologie
sujets haut risque, en cas de localisation en zone fonctionnelle et
dans les abcs multiples [12, 13, 16]. De nombreux auteurs ont dsormais Le parenchyme crbral normal rsiste aux infections, sauf sil
adopt une attitude thrapeutique prioritairement mdicale [3, 12, 13, 16, apparat en son sein une zone dischmie et de ncrose. Les abcs
18, 29, 30, 34, 35]
, rservant la chirurgie quelques cas particuliers. La crbraux se dveloppent principalement la jonction entre
mme attitude sest ensuite applique aux empymes [18, 20, 21, 22, 33]. substance blanche et substance grise, dans un territoire jonctionnel
entre les territoires superficiels et profonds de lartre crbrale
Si des progrs considrables ont t effectus dans le courant des moyenne.
annes 1980 avec lapparition des techniques dimagerie modernes,
les suppurations intracrniennes nont fait lobjet que de peu de
travaux au cours des 10 dernires annes, sauf sous forme de cas ENCPHALITE PRSUPPURATIVE
cliniques isols, apportant peu la connaissance du problme, ou Lencphalite prsuppurative se caractrise par un centre ncrotique
de cas survenant dans des tats de baisse des dfenses immunitaires. contenant des cellules inflammatoires et de nombreux germes,
entour dune raction inflammatoire faite de cellules
macrophagiques et de fibroblastes, sentourant de la formation dun
pidmiologie tissu de rticuline. Une infiltration privasculaire de polynuclaires,
de cellules mononucles et de novaisseaux se dveloppe autour
Les abcs et les empymes sont plus frquents dans le sexe du centre ncrotique et de la rgion inflammatoire. Le cerveau sain
masculin, avec un sex-ratio de lordre de trois hommes pour deux est spar de cette encphalite prsuppurative par un dme plus
femmes [44] . Les abcs se rencontrent tout ge, malgr une marqu en substance blanche.
frquence plus leve avant 40 ans [44], 25 % des cas survenant avant
15 ans [27]. Laugmentation du nombre dimmunodprims et de leur
ABCS CRBRAL
Au stade de labcs crbral, la taille du centre ncrotique diminue,
Didier Leys : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service de neurologie et pathologie
tandis que des fibroblastes et des cellules macrophagiques
neurovasculaire, hpital Roger Salengro, centre hospitalier et universitaire de Lille, 59037 Lille, France. apparaissent sa priphrie, entranant la formation dune capsule

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leys D. Abcs crbraux et empymes intracrniens. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-485-A-10,
2001, 7 p.
17-485-A-10 Abcs crbraux et empymes intracrniens Neurologie

collagne dont lpaisseur saccrot progressivement. Laspect Syndrome tumoral isol


dinfiltration privasculaire est moins svre que dans lencphalite
Le patient prsente une symptomatologie vocatrice dune tumeur
prsuppurative. ce stade, les novaisseaux ont leur
crbrale, associant en quelques semaines des crises pileptiques
dveloppement maximal. Ldme crbral rgresse et une gliose
gnralises ou focalises, un dficit neurologique focal saggravant
astrocytaire se dveloppe en priphrie.
progressivement, des signes dhypertension intracrnienne, sans
altration de ltat gnral, et pendant longtemps sans fivre ni
EMPYME SOUS-DURAL syndrome inflammatoire. Le scanner rvle alors une image ronde,
unique, difficile diffrencier dun astrocytome ou une mtastase
Les empymes sous-duraux intracrniens ralisent une collection
kystique. Sauf cas particuliers, cest une indication une ponction
suppure extracrbrale situe entre dure-mre et arachnode [2]. Il
diagnostique [30].
est rare que le processus infectieux stende directement par
continuit partir dune sinusite ou dune ostite, formant
Dficit focal brutal
progressivement une collection suppure extradurale, puis sous-
durale cloisonne [17] : linfection des veines sous-muqueuses, Un abcs crbral rvl par un dficit neurologique focal brutal a
dpourvues de valvules, des cavits sinusiennes [11] se transmet de t rapport. Une hypothse plausible est celle dune endocardite
faon rtrograde aux veines sous-durales. Cest dans cet espace que infectieuse, avec un abcs se dveloppant prcocement dans
se dveloppe linfection, alors quune raction mninge tend la linfarctus. Lautre hypothse est celle dune surinfection prcoce
limiter par la formation de dpts de fibrine qui contribue former loccasion dune bactrimie dun infarctus initial [40].
des nomembranes [38] puis un encapsulement [2, 17, 20] . En cas
dintervention, on trouve frquemment, au voisinage de lempyme, Empymes sous-duraux
une thrombose veineuse, un dme ou une encphalite.
Les manifestations cliniques initiales dun empyme sous-dural
peuvent tre difficilement diffrencies de celles dune sinusite ou
EMPYME EXTRADURAL dune thrombose veineuse corticale.
Le mcanisme de dveloppement est proche de celui de lempyme Le dbut est souvent progressif sur une quinzaine de jours. Les
sous-dural. Lempyme extradural est en gnral secondaire une premiers signes sont des cphales et une fivre survenant alors
infection de loreille moyenne ou des sinus de la face [22, 42], parfois quune antibiothrapie pour infection ORL est dj prescrite dans la
une intervention ORL ou neurochirurgicale. Des cas ont t dcrits, plupart des cas [20, 21]. Le dbut est souvent difficile prciser, car les
avec drainage spontan de la collection par la porte dentre ORL [26]. cphales et la fivre peuvent sexpliquer aussi par une sinusite,
porte dentre la plus frquente. Un dme palpbral unilatral
peut aussi tre observ [20, 31].
Diagnostic positif Sur ce tableau bas bruit survient, aprs 1 ou 2 semaines, un dficit
neurologique focal brutal ou rapide, accompagn de signes
datteinte corticale : crises pileptiques focales ou gnralises et
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC troubles des fonctions suprieures [21], hypertension intracrnienne
avec un syndrome infectieux modr. Cette aggravation brutale est
Abcs et encphalites prsuppuratives gnralement le tmoin dune thrombophlbite corticale.
Les manifestations cliniques dpendent de la taille, de la localisation
et du nombre de lsions. Certains abcs frontaux peuvent rester
Empymes extraduraux
silencieux pendant trs longtemps et avoir un volume important Contrairement aux empymes sous-duraux, ils voluent
lorsquils sexpriment. Dans la plupart des cas, la symptomatologie insidieusement, parfois mme sans fivre, leur symptomatologie se
existe depuis moins de 1 semaine lorsque le diagnostic est pos. limitant quelques cphales et un minimum de signes
Trois prsentations cliniques peuvent tre diffrencies. neurologiques dans les suites dune infection ou dune chirurgie
ORL. Les antibiotiques faibles doses attnuent la symptomatologie
Mningite purulente en apparence isole et masquent la gravit de ces empymes, sans pour autant prvenir
La clinique permet de suspecter lexistence dun abcs devant une une dcompensation rapide [22, 42].
volution tranante, malgr une antibiothrapie bien adapte ou de
discrets signes de focalisation [30].
IMAGERIE CRBRALE
Le scanner crbral rvle alors un petit abcs, souvent
Une nouvelle approche diagnostique et volutive a t permise par
paraventriculaire, secondaire une dissmination hmatogne. Il est
limagerie moderne : scanner, IRM, tomographie dmission
probable que labcs est la lsion initiale et quil ait t responsable
monophotonique ou de positons, spectroscopie [5], permettant une
dune dissmination mninge loccasion de son ouverture dans
approche non invasive. Dans la plupart des cas, le contexte clinique
les voies dcoulement du liquide cphalorachidien ou dans les
amne raliser un scanner crbral avec injection intraveineuse de
espaces sous-arachnodiens. Ce dpistage ne modifie pas les
produit de contraste comme examen de dpistage des suppurations
modalits du traitement antibiotique, mais il oriente vers un
intracrniennes. LIRM, moins disponible en urgence, na pas
mcanisme septicmique, et non pas vers une porte dentre locale
totalement remplac le scanner pour le diagnostic initial, mais
ou locorgionale [3, 21]. Parfois, le scanner, recommand devant toute
devient lexamen de choix pour le suivi [10]. Elle nexpose pas au
mningite purulente autre qu mningocoque, rvle un petit abcs
risque dallergie, nirradie pas, et est plus performante que le
paraventriculaire que ni lvolution, ni la ngativit de lexamen
scanner pour les lsions de la fosse postrieure et les thromboses
clinique ne laissaient supposer.
veineuses associes [10].
Syndrome tumoral subaigu fbrile Limagerie permet de diffrencier le type de lsion focale.
Le tableau clinique associe une hypertension intracrnienne, au Encphalite prsuppurative
premier plan chez lenfant, un dficit neurologique focal
dinstallation et daggravation rapides, avec hmiplgie, Au stade prcoce de lencphalite, le scanner rvle une zone
hmianopsie latrale homonyme et dficits neuropsychologiques et dhypodensit mal dfinie, tendue, avec un effet de masse. Il peut
des crises pileptiques focales ou gnralises. Cest le scanner exister une prise de contraste au sein de cette hypodensit ou sa
crbral qui rvle labcs crbral, en prcise le sige, et le priphrie. Lors de lvolution de cette encphalite, un anneau de
diffrencie dune encphalite prsuppurative. contraste apparat autour dune hypodensit et se renforce. Dans

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AUTRES ARGUMENTS DIAGNOSTIQUES

Arguments cliniques
Le meilleur argument clinique est lexistence dune porte dentre.
La fivre et laltration de ltat gnral sont dautres bons
arguments, mais inconstants car la plupart des patients ont dj reu
une antibiothrapie qui attnue les signes.

Arguments biologiques
Seulement la moiti des patients prsentant un abcs crbral ont
une hyperleucocytose ou une lvation, souvent modre, de la
vitesse de sdimentation. La confirmation bactriologique est parfois
apporte par les hmocultures ou le prlvement de la porte
dentre. La ponction lombaire est dconseille lorsque lon suspecte
un abcs crbral ou un empyme sous-dural. Elle peut aggraver
ltat du patient si ldme est important. Elle rvlerait une
hypercytose faite de polynuclaires neutrophiles non altrs, avec
une hyperprotinorachie, sans hypoglycorachie, la culture
demeurant strile.

Bactriologie
Dans les travaux les plus anciens, le germe le plus frquemment
rencontr tait le staphylocoque dor. Actuellement, plus de 50 %
des cas se rvlent tre pus strile et quelques-uns sont
polymicrobiens. Les germes les plus frquents de nos jours sont le
streptocoque [2, 8, 17, 20, 21], les entrocoques et les germes anarobies [45].
Les infections Peptococcus, Fusobacterium, Clostridium, Propioni-
bacterium, sont des causes importantes dabcs crbraux. Il sagit
plus rarement de staphylocoque dor [2], dEscherichia coli [8],
dHaemophilus influenzae [11], de Pasteurella multocida [41] et dActino-
myces israelii [ 2 4 ] , de peptostreptocoques, de bactrodes,
dentrobactries dont Pseudomonas aeruginosa et du staphylocoque
1 Scanner crbral avec contraste : abcs frontal droit avec dme. dor.
une encphalite prsuppurative, il ny a pas de prise de contraste Dans les abcs postopratoires, le Proteus est le plus frquent, suivi
arrondie priphrique, mais une prise de contraste plus diffuse au dEscherichia coli, de Klebsiella, dEnterobacter, de Pseudomonas
sein dune zone hypodense, responsable dun effet de masse souvent aeruginosa, dAcinetobacter, de Pasteurella multocida. Des abcs ou des
trs important en raison de ldme. empymes Salmonella ont t dcrits de faon exceptionnelle [14].
En revanche, Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis, causes
Abcs crbral frquentes de mningites bactriennes, sont exceptionnels dans les
Labcs crbral se manifeste par : abcs crbraux. Les mningoencphalites listriennes ont une
localisation bulboprotubrantielle classique et peuvent voluer en
des signes directs : hypodensit dont la priphrie devient abcs du tronc crbral [29]. Limmunosuppression est un facteur
hyperdense aprs injection de produit de contraste iod, donnant favorisant classique mais pas obligatoire de listriose.
une image ronde hypodense, cercle dune paroi hyperdense et
entoure dune zone hypodense ddme (fig 1) [16] ;
des signes indirects : refoulement des structures mdianes et des Diagnostic diffrentiel
ventricules latraux, ventuellement dilatation ventriculaire dans les
abcs du cervelet [16, 30]. En labsence darguments pour une cause infectieuse, la discussion
Limagerie prcise la topographie et le nombre des abcs et permet se focalise sur la nature dune image ronde au scanner. En fonction
de suivre lvolution sous traitement : ldme rgresse vite, du contexte, on peut proposer, soit une ponction vise
lanneau de prise de contraste spaissit et la taille de labcs diagnostique, soit une antibiothrapie avec surveillance
diminue progressivement. scanographique.

Empyme sous-dural
DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE SURVENANT
Le scanner crbral rvle une hypodensit extracrbrale, en DANS UN CONTEXTE INFECTIEUX
croissant ou en ellipse, entoure dune prise de contraste
priphrique correspondant la paroi dont lpaisseur est Thromboses veineuses crbrales
proportionnelle lanciennet de la lsion. Leffet de masse est
souvent plus important que ne le voudrait le volume de la lsion Le tableau clinique dune encphalite prsuppurative, dun abcs
elle-mme, en raison de ldme prilsionnel qui peut traduire une crbral et dun empyme sous-dural peut tre confondu avec
simple raction lempyme, une encphalite prsuppurative de certaines thromboses veineuses crbrales. Cest limagerie qui
voisinage ou une thrombose veineuse corticale [21]. Parfois, lIRM permet le diagnostic, en mettant en vidence la suppuration
permet une meilleure visualisation de lempyme. intracrnienne. LIRM permet dcarter la thrombose dun gros
sinus. Une thrombose limite de veine corticale peut chapper une
Empyme extradural IRM.
Ce diagnostic est permis par le scanner qui rvle une hypodensit
Encphalite herptique
extracrbrale comportant une prise de contraste priphrique
intense et paisse qui correspond la dure-mre hypervascularise Dans lencphalite herptique, latteinte temporale interne est
et refoule. souvent bilatrale et saccompagne parfois dun effet de masse, mais

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sans prise de contraste. LIRM permet souvent de rectifier le cause dabcs frontaux ou parfois temporaux profonds au cours de
diagnostic devant la bilatralit habituelle des lsions de sinusites ethmodales. Une sinusite sphnodale peut tre
lencphalite herptique. La composition du liquide cphalo- responsable dabcs frontal ou temporal, voire hypophysaire.
rachidien et la polymerase chain reaction (PCR) apportent au Ces causes rgionales peuvent entraner des abcs crbraux ou des
diagnostic des lments dterminants. empymes. La porte dentre des empymes est toujours
locorgionale : infection des sinus de la face [2, 31, 33], infection
Collections intracrbrales non suppures otologique [2]. La porte dentre est, dans la majorit des cas, une
infection des sinus de la face, beaucoup plus rarement une infection
La prsentation clinique et les donnes de limagerie dans la
otologique, une ostite, ou parfois mme un traumatisme ouvert [2,
toxoplasmose crbrale peuvent tre identiques celles des abcs 17, 20, 21]
. Des cas dabcs faisant suite un acte de chirurgie dentaire
pyognes. Le terrain est toutefois celui dune infection VIH le plus
ont aussi exceptionnellement t dcrits [32].
souvent. Dans ce cas, il peut tre difficile de diffrencier un abcs
crbral pyognes dun tuberculome ou dun abcs
toxoplasme [1]. Dans ce contexte, un traitement de la toxoplasmose CAUSES GNRALES
peut simposer en premire intention, car environ 40 % des patients
infects par le VIH dveloppent une infection toxoplasmique [1]. Les abcs crbraux mtastatiques par dissmination hmatogne
Toutefois, labsence de rgression aprs 2 semaines de traitement sont frquemment multiples et se dveloppent le plus souvent la
doit faire pratiquer une biopsie. jonction substance grise-substance blanche, l o le dbit sanguin
crbral est le plus bas. Ces abcs reprsentent 20 35 % des abcs
crbraux. Les empymes sous-duraux ne sont jamais lis ce
DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE mcanisme. La rpartition topographique des abcs dpendant du
SANS CONTEXTE INFECTIEUX dbit sanguin crbral, la plupart se dveloppent dans le territoire
Dans les formes tumorales pures, un astrocytome kystique ou une de lartre crbrale moyenne, en particulier le lobe parital, plus
mtastase kystique peuvent tre discuts. Une ponction but rarement le cervelet ou le tronc crbral.
diagnostique est gnralement indique mais, selon ltat du patient,
un traitement dpreuve peut tre prfr. Causes pulmonaires
Les infections pleuropulmonaires (abcs pulmonaires, pleursies
purulentes, bronchectasies) sont la source de la plupart des abcs
Diagnostic tiologique crbraux hmatognes [27].

Le scanner crbral apporte des arguments indirects en faveur dune Causes cardiaques
porte dentre : des abcs crbraux profonds paraventriculaires ou
Les cardiopathies congnitales cyanognes (ttralogie de Fallot,
multiples orientent vers un processus hmatogne, point de dpart
transposition des gros vaisseaux) peuvent tre responsables dabcs
pulmonaire ou cardiaque, tandis quun abcs frontal unique oriente
crbraux par suppression du filtre pulmonaire. Elles reprsentent
vers une porte dentre sinusienne et un abcs crbelleux ou
une majorit des causes des abcs crbraux chez lenfant. Les abcs
temporal oriente vers une otomastodite [30].
crbraux peuvent reprsenter galement une complication des
endocardites infectieuses [4].
CAUSES LOCALES
Shunts droite-gauche
Les abcs sobservent plutt lorsquil existe un corps tranger. Les
traumatismes crniens par balle ne sont pas responsables dabcs, Il peut exister des signes cliniques de shunts droite-gauche dus
car le corps tranger est rendu strile par la temprature. Il peut lhypoxie chronique : dyspne, asthnie, cyanose, hippocratisme
sagir dune ostite des os du crne [31], ou dune lsion post- digital, polyglobulie avec cphales. Le shunt droite-gauche
traumatique [28], ou dun halo de traction transcrnienne [15]. Les supprime le filtre microbien pulmonaire physiologique, permettant
infections du scalp, les surinfections de volet, les plaies toute infection cutane dtre responsable dun abcs crbral.
craniocrbrales, les ostites et ostomylites du crne peuvent se
compliquer dabcs crbraux ou dempymes. La responsabilit des Fistules artrioveineuses pulmonaires
infections dentaires est certainement surestime.
La survenue dabcs crbraux peut tre rvlatrice dune fistule
artrioveineuse pulmonaire inaperue dans la radiographie standard
CAUSES RGIONALES de thorax [19]. Il peut sagir dune fistule isole ou entrant dans le
cadre dune maladie de Rendu-Osler : cette affection, de
Certains abcs crbraux ou empymes intracrniens peuvent tre
transmission autosomique dominante, se caractrise par des
lis lextension directe partir du foyer infectieux de la collection
tlangiectasies du visage et des muqueuses (lvres, langue, face
suppure. La porte dentre la plus frquente dans ce cas est une
interne des joues et muqueuse nasale) responsables dpistaxis.
infection de loreille moyenne, gnralement une otite chronique ou
Hormis les angiomes crbraux et mdullaires, la plupart des
des sinus de la face [44]. Les abcs autognes sont habituellement
complications neurologiques de la maladie de Rendu-Osler sont
localiss dans le lobe temporal homolatral ou dans lhmisphre
secondaires une fistule artrioveineuse pulmonaire : embolie
crbelleux homolatral. Les abcs lis des infections des sinus de
cruorique, embolie gazeuse se rvlant par une hmoptisie suivie
la face sont habituellement frontaux. Lextension du processus
dune hmiplgie, embolie paradoxale et abcs crbraux [3, 19].
infectieux partir de loreille moyenne peut se faire directement
travers le tegmen tympani. Linfection peut aussi se propager par le Lorsque labcs crbral survient, la maladie de Rendu-Osler nest
biais dune thrombophlbite septique de veines temporales pas toujours connue [3, 19]. Les antcdents familiaux, la notion
corticales. dpistaxis, dabcs crbraux, dabcs rcidivants, ou simplement
dabcs de cause inconnue, doivent faire rechercher un angiome
Les infections de la cavit sinusienne sont responsables de 10 15 %
pulmonaire par un scanner thoracique [3, 19, 37] . Le traitement
des abcs crbraux et de la majorit des empymes sous-duraux.
chirurgical ou radiologique vite les rcidives [3, 19, 37].
Linfection peut stendre vers lencphale par des veines drainant
les cavits sinusiennes et pntrant en intracrnien. Linfection du
Autres shunts droite-gauche
sinus frontal peut stendre directement vers le lobe frontal. Les
infections des autres cavits sinusiennes de la face sont plus Comme tout shunt droite-gauche, des anomalies du retour veineux
rarement responsables dabcs crbraux. Cette porte dentre est la cave, isoles ou non, peuvent favoriser un abcs crbral. Nous

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Neurologie Abcs crbraux et empymes intracrniens 17-485-A-10

avons rapport une observation o le shunt droite-gauche tait li 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 2 3 g/j), pfloxacine (800 mg/j) et
lexistence de deux veines caves suprieures, dont lune, de petite mtronidazole (1,5 g/j) ; lassociation trimthoprime (320 mg)-
taille, se jetait dans loreillette gauche [23]. sulfamthoxazole (1 200 mg) peut remplacer la pfloxacine. Les
Amricains prfrent lassociation dune cphalosporine de troisime
tats septicmiques divers gnration (ceftriaxone ou cfotaxime) et de thiophnicol
(1g intraveineux toutes les 6 heures). Pour les pneumocoques
Les abcs septicmiques sont plus rarement dus une infection rsistants, la ceftriaxone ou la vancomycine sont les traitements de
cutane, urinaire, abdominale, pelvienne, dentaire, amygdalienne. choix [1]. Pour les bacilles Gram ngatif, les cphalosporines de
Des cas anecdotiques dabcs crbraux se dveloppant dans un troisime gnration sont aussi le traitement de choix, associes le
foyer dinfarctus ou dhmorragie crbrale chez des patients ayant plus souvent un aminoside. Pour les streptocoques B, lampicilline
prsent une infection systmique dans les semaines qui suivent leur est le traitement de premire intention. Les Listeria sont sensibles
accident vasculaire ont t dcrits. La particularit de ces lampicilline, mais lassociation trimthoprime-sulfamthoxazole est
observations est que, en raison de laccident rcent, le diagnostic une alternative acceptable. Dans les abcs staphylocoque, la
dabcs peut tre rendu difficile et le traitement tardif. La rupture de flucloxacilline ou la vancomycine sont recommandes. Limagerie
la barrire hmatoencphalique pourrait expliquer la faible crbrale doit tre rpte tous les 3 4 jours, jusqu ce quun dbut
rsistance du cerveau une bactrimie [6]. damlioration se manifeste. Le traitement mdical, exclusif ou non,
doit tre poursuivi par voie parentrale, puis per os lorsque le
Infection VIH patient peut salimenter, pendant au moins 6 semaines, jusqu
Lpidmie dinfection VIH, qui a dbut dans le courant des obtention des critres de gurison : apyrexie, tat neurologique
annes 1980, a fait apparatre la toxoplasmose comme une cause stable, hmogramme et vitesse de sdimentation normaux, imagerie
frquente dabcs crbraux. Les images scanographiques ne sont normale ou stabilise, porte dentre traite. Le pronostic a t
pas diffrentes de celles observes dans les abcs pyognes, mais nettement amlior sur le plan vital et fonctionnel par cette attitude
il sagit le plus souvent dimages multiples. Le terrain prioritairement mdicale [18], grce la diminution des pilepsies et
immunodprim doit amener voquer ce diagnostic en premire la frquence des squelles neurologiques aprs chirurgie [19].
intention. Les recommandations pour la prise en charge des lsions
intracrniennes dans linfection VIH ont chang, alors que Antidmateux
lincidence de la toxoplasmose crbrale a diminu avec lutilisation
Les corticodes diminueraient la pntration des antibiotiques.
prophylactique de lassociation trimthoprime-sulfamthoxazole [5].
Pendant les 48 premires heures, le Mannitolt est donc prfrable.

CAUSES INDTERMINES Autres traitements


La cause des abcs crbraux reste indtermine dans certains cas. Les anticonvulsivants sont indiqus en cas dtat de mal pileptique
et lhparine en cas de thrombose veineuse.

Traitement
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement optimal dun abcs crbral requiert une
Porte dentre
reconnaissance prcoce sur des critres cliniques et une confirmation
par une imagerie approprie [7]. La porte dentre doit tre traite en urgence sil sagit dun foyer
infectieux iatrogne ou traumatique pour enlever le matriel
septique. Cela ne doit nanmoins pas diffrer le traitement mdical.
TRAITEMENT MDICAL
Le traitement de la porte dentre, dans les autres circonstances, peut
Le scanner a profondment modifi les modalits de diagnostic, de parfois tre diffr [30].
traitement et de surveillance des suppurations intracrniennes. Pour
la plupart des auteurs, le traitement chirurgical des abcs crbraux Suppuration intracrnienne
tait la rgle il y a une vingtaine dannes. Ds lavnement du
scanner, un traitement mdical exclusif fut tent chez certains Abcs crbraux
malades haut risque [12], ou porteurs dabcs multiples [35] ou dont
la localisation empchait la chirurgie [34]. Dans ces cas slectionns, il Technique
fut montr quun traitement mdical exclusif permettait souvent une
gurison rapide sans squelle [12, 30, 35]. Cest pour cette raison que la Lorsque le traitement chirurgical reste indiqu, il ne faut plus
priorit fut rapidement donne au traitement mdical [3, 30, 34]. Lide pratiquer lexrse, source de dissmination bactrienne et de
ancienne selon laquelle un abcs ou un empyme nest pas sensible cicatrice pileptogne [3, 12, 13, 19, 21, 30, 34, 36], mais une simple ponction
aux antibiotiques tait donc fausse. nvacuant quune partie du pus afin dviter une hmorragie au
sein de labcs. Ces ponctions peuvent tre itratives et guides par
Certains abcs de gros volume, bien tolrs, ont aussi guri sous
limagerie [39].
traitement mdical exclusif : une volution favorable pendant la
premire semaine de traitement autorise donc ne pas pratiquer de
ponction [30] dans certains cas slectionns. Indications de la chirurgie
En urgence lorsque le volume de labcs est tel quil entrane lui
Antibiothrapie seul une hypertension intracrnienne menaante, car une lgre
aggravation de ltat clinique est frquente dans les 48 premires
Le traitement des abcs crbraux ncessite une antibiothrapie la
heures. Quand labcs est volumineux et lhypertension
plus prcoce possible, fortes doses et pendant plusieurs semaines,
intracrnienne svre, la ponction permet le retour une taille
et ventuellement une ponction [30, 34]. Le choix de lantibiotique
compatible avec un traitement mdical [21] . Une hypertension
repose sur les donnes bactriologiques et lantibiogramme. Trs
intracrnienne svre due un volumineux dme entourant un
souvent, le germe nest pas isol ou la connaissance du germe nest
petit abcs ne justifie en revanche pas le recours la chirurgie qui
apporte que plusieurs jours aprs la mise en route du traitement.
pourrait mme tre source daggravation [30].
Le choix initial dantibiotiques dpend alors des circonstances
cliniques et de la premire orientation : en labsence de germe Dans les volumineux abcs crbelleux qui peuvent obstruer
identifi, elle associe une btalactamine intraveineuse (ampicilline brutalement les voies dcoulement du liquide cphalorachidien [30].

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17-485-A-10 Abcs crbraux et empymes intracrniens Neurologie

En labsence de certitude diagnostique lorsque la lsion est volution


superficielle et le patient en bon tat gnral. Si la lsion est petite,
profonde, ou en zone fonctionnelle, un traitement antibiotique
dpreuve court peut tre prfrable [30]. VOLUTION FAVORABLE
Avant les antibiotiques, la mortalit tait de 90 % [43]. Actuellement,
Si la taille de labcs augmente malgr le traitement mdical bien
lvolution est favorable. Ce progrs est d aux antibiotiques, une
conduit [21].
technique chirurgicale moins agressive et un diagnostic plus
La chirurgie doit tre la moins invasive possible et aide prcoce. Les facteurs de bon pronostic sont lge, un diagnostic
ventuellement de la strotaxie [39]. prcoce, une antibiothrapie adapte, lunicit de labcs, le petit
volume, une localisation autre quau cervelet ou au tronc crbral,
Empymes sous-duraux une vigilance normale.
Classiquement, le traitement des empymes sous-duraux
intracrniens ncessite lvacuation chirurgicale durgence par un COMPLICATIONS
large volet [2]. Le pronostic reste cependant grev dune mortalit de
Dans tous les cas, ltat neurologique peut saggraver brutalement,
30 % [2, 17] et de frquentes squelles [38]. Lexprience du traitement
par un engagement crbelleux ou une ouverture dans les
mdical exclusif des abcs crbraux a permis denvisager le
ventricules ou les espaces sous-arachnodiens. Lhmorragie
traitement mdical des empymes [20, 21, 33] . Les modalits de
spontane dans labcs est rare, mais elle peut se rencontrer aprs
traitement mdical et de surveillance sont les mmes que pour les
une ponction vacuatrice.
abcs, mais le recours aux anticonvulsivants est plus souvent
ncessaire. Cela a permis un plus grand nombre de gurisons sans
squelle pileptique [21]. SQUELLES
Il est en effet exceptionnel que la gravit du tableau neurologique Squelles cliniques
soit directement en rapport avec le volume de lempyme [2, 20, 21].
Cet lment fondamental oppose empymes et abcs [30]. Le volume La persistance dun dficit neurologique focal, une hydrocphalie
dun abcs crbral peut ncessiter une ponction vacuatrice en communicante et une pilepsie, sont les trois squelles les plus
urgence. Cela nest jamais le cas dans les empymes : dans la frquentes. Des statistiques jamacaines rcentes font encore tat
majorit des observations, le trouble de vigilance est en rapport avec dune mortalit de 20 % et de 21 % dpilepsie squellaire chez les
ldme crbral, ltat de mal convulsif, la thrombophlbite, et survivants [9].
exceptionnellement, le volume de lempyme. Sil peut tre indiqu
de ponctionner en urgence les abcs crbraux [30], cette attitude nest Squelles radiologiques
pas justifie de faon systmatique dans les empymes sous-duraux. Il arrive que des patients chez qui sont runis les critres de gurison
Dans certaines observations, les patients samlioraient sous aprs une antibiothrapie prolonge gardent une image ronde
traitement mdical, alors que le volume de lempyme augmentait cercle au scanner, sans effet de masse. Larrt de lantibiothrapie
encore [21] : cela tmoigne de labsence de paralllisme entre le ne saccompagne pas pour autant de rcidive [30]. Il ny a pas de
volume de lempyme et la gravit clinique. critre scanographique formel de la gurison de cet abcs.
Oprer uniquement pour isoler le germe nest pas justifi car Nanmoins, il faut exiger labsence deffet de masse et ddme
lintervention naugmente pas toujours les chances disolement du avoisinant.
germe [30]. En fait, en dehors de la pathologie iatrogne o lon
observe souvent des rsistances bactriennes, il nest pas toujours
ncessaire disoler le germe [21]. Conclusion
Depuis lintroduction des antibiotiques, la gravit des abcs et des
Empymes extraduraux
empymes a diminu. Le scanner, puis lIRM permettent un diagnostic
Si des auteurs prconisent lintervention chirurgicale en urgence plus prcoce, une meilleure orientation tiologique et une surveillance
dans les empymes extraduraux [42], nous avons rapport une de lvolution des lsions sous traitement. Cela permet de traiter la
observation dmontrant quil tait galement possible de gurir un plupart des suppurations intracrniennes, sans recours la chirurgie,
empyme extradural par le seul traitement mdical. et de diminuer le risque de squelles pileptiques.

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Neurologie Abcs crbraux et empymes intracrniens 17-485-A-10

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