DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

Dedicatoria

A mi mujer
... cuando dos vidas se unieron, se form una tnue, suave y clida luz
que me sigue acompaando durante toda mi vida

A mis hijos Katia, Eva, Pablo y Sara Robledo Rivera

De nuevo, en memoria de mi maestro en la ciruga Profesor Jos Luis Barros

Malvar
(Jefe de Servicio de Ciruga General III y Director Mdico del
Hospital Gregorio Maran de Madrid)
y a todos los cirujanos espaoles, europeos y estadounidenses que han contribuido a mi
formacin como cirujano

Agradecimientos
- Al Dr. Eduard M. Zimmerman, Presidente del American Board of Laser Surgery.

- A todos los componentes, tcnicos, auxiliares y enfermeras de Centro Mdico Lser,

con especial mencin a D ngeles Pereiro So.

- A la Junta Americana de Ciruga en Lser - The American Board of Laser Surgery -

KWWSDPHULFDQERDUGRDVHUVXUJHU\RUJ

- A todos los que de alguna manera han colaborado en hacer este trabajo posible y a
los profesionales que se arriesgan, investigan y esfuerzan en hacer de esta especialidad una
verdadera ciencia.

 $WRGRVORVSURIHVLRQDOHVTXHGHGLFDQVXDFWLYLGDGODERUFLHQWtFDDHVWDFLHQFLDD
compartirla y promulgarla altruistamente. A todos ellos mi agradecimiento, afecto y admi-
racin por su visin, ciencia y coraje.
 AUTOR

DR. HILARIO ROBLEDO

- Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid, 1980

(con la calificacin de Sobresaliente). Examen a Premio extraordinario de Licenciatura.

- Doctorado en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid en 1989,

con la calificacin de apto Cum Laude, tesis doctoral en Pabelln de Ciruga Experimental del
Hospital Gregorio Maran de Madrid, Universidad Complutense de Madrid (Infecciones Qui-
rrgicas).

- Mdico Ayudante Equipo Quirrgico - Ayte. de Ciruga General - Equipo Dr. Jos Luis
Barros Malvar, Ambulatorio Hermanos Garca Noblejas, Madrid, por el Ministerio de Sanidad
y Consumo, Instituto Nacional de la Salud, con fecha de 31 de Enero de 1983. Colegiado en el
Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid con el nmero 29558.

- Especialista en Ciruga General y del Aparato Digestivo por la Universidad Complu-

tense de Madrid en 1986, tras la Residencia efectuada en el Hospital Gregorio Maran (1982-
1986 ambos inclusive, cinco aos).

- Funcionario de Carrera del Cuerpo de Mdicos Titulares, por orden ministerial del
Ministerio de Sanidad y Consumo, de 26 de septiembre de 1983 publicada en el Boletn Oficial
del Estado. Funcionario de Carrera del Estado con plaza en propiedad, inscrito en el Registro de
Personal, al nmero A35G015300.

- Facultativo Especialista de Ciruga General adscrito al Servicio de Ciruga General

del Hospital Da Costa - Burela, Lugo, y su rea de salud de la Direccin Provincial del Instituto
Nacional de la Salud - INSALUD - de Lugo, aos 1987-1990.

- Nombramiento de Facultativo Especialista de Ciruga General y del Aparato Digestivo

adscrito al Servicio de Ciruga General y del A. Digestivo del Hospital Meixoeiro de Pontevedra
y su rea de salud de la Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Salud de Pontevedra,
con fecha del 7 de Septiembre de 1990 (Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto Nacional de
la Salud, B.O.E. 5.9.90).

- Jefe de Seccin de Ciruga General, Hospital Universitario Meixoeiro de Vigo. Servi-

cio Gallego de Salud, Direccin General de Recursos Humanos, con fecha de 9 de Junio, 1995.
Acreditacin por el Ministerio de Sanidad y Consumo para la formacin de Residentes sistema
MIR - Ministerio de Sanidad. Resolucin de 20 de Febrero de 1990, de la Direccin General de
Recursos Humanos sobre procedimientos de tramitacin de los nombramientos para determi-
nados puestos de trabajo de las Instituciones Sanitarias.

- Microciruga - Curso Terico Prctico de Microciruga para Residentes. Pabelln de

Medicina y Ciruga Experimental del Hospital Universitario Gregorio Maran (denominacin
anterior: Hospital Provincial de Madrid).
 - Ciruga Laparoscpica curso de formacin terico-prctica en Laparoscopia Qui-
rrgica desarrollado en el Servicio de Ciruga General y Digestiva. Institut Catal de a Salut,
Ciutat Sanitria i Universitaria de Belvitge. 1993. Dr. C. Ballesta Lpez Director del Curso La-
paroscopia Quirrgica, Dr. E. Jaurrieta Mas, Jefe del Servicio de Ciruga General y Digestiva.
Curso realizado para la puesta en marcha de la Unidad de Ciruga Laparoscpica en el Hospital
Universitario Meixoeiro - SERGAS, Vigo (Pontevedra).

- Ciruga Torcica en el Hospital Xeral de Galicia (Hospital Universitario de Santiago

de Compostela, A Corua SERGAS), 1991, para la puesta en marcha de la Unidad de Ciruga
Torcica en el Hospital Universitario Meixoeiro SERGAS, Vigo, Pontevedra (miembros de la
unidad: Dr. Hilario Robledo Gonzlez y Dr. Manuel Carreira Delgado).

- Ciruga Oncolgica, con formacin especfica en ciruga pulmonar, esofgica, heptica

y vas biliares, pancretica, ciruga cervical, tiroides paratiroides, con el apoyo del SERGAS, Jefe
de Servicio de Ciruga General Dr. Jos Enrique Casal Nez, Servicio Gallego de Salud en los
Hospitales Universitarios USA (Hospital New York - The New York Hospital, Dr. David B.
Skinner, cc: Dr. M. Brennan, Dr. R. Ginsberg Universidad Cornell, New York (USA); UCSF/
Mount Zion Medical Center, University of California, San Francisco (USA), Dr. Orlo H. Clark,
cc: Dr. Quan Yang Duh, Dr. Allan E. Siperstein (ciruga endocrina, tiroides y paratiroides); Me-
morial Sloan- Kettering Cancer Center, New York (USA), Dr. Alfred P. Sloan, Chair in Surgery,
Charman, Department of Surgery, Dr. Murray F. Brennan (ciruga torcica y esofgica); Mayo
Foundation, Rochester, Minnesota (1992-1998), Prof. Mc. Clelland (ciruga pancretica), Dr.
David M. Nagorney (ciruga heptica); Harvard Medica School, Massachusetts General Hospi-
tal, Bostosn, USA, Dr. Ronald A. Malt; Lahey Hitchcott Medical Center, Department of General
Surgery, Burlington, Massachusetts (USA) ciruga gastroenterolgica, Dr. Desmond H. Birkett.

- Fellow del Colegio Americano de Cirujanos - FACS, en la actualidad Life Fellow, Ame-
rican College of Surgeons, desde el 29 de Octubre de 1.998, otorgado en Orlando - USA.

- American Board of Laser Surgery (USA), mediante examen oral y escrito, having satis-
fied all the requeriments and sucessfully passed the examination is hereby awarded the Boards
Certificate in Laser Surgery and Medicine in General Surgery, signed this 26th day of February,
2002.

- American Board in Cosmetic Laser Procedures (USA) ABCLS (Haing satisfied all
of the requeriments ans succesfully passed the written cosmetic examination is hereby awar-
ded The Boards Certificate of Added Qualification), 2012. Obtencin de la titulacin mediante
examen al que solamente pueden acceder los cirujanos que hayan obtenido el Board anterior
(American Board in Laser Surgery).

- Diplomate with Distinction American Board of Laser Surgery. Having satisfied all the
requeriments for degree of Experience in Laser and Light Procedures and successfully pased the
Oral Examination is hereby awarded The Boards Certificate of Diplomate with Distinction, in
General and Aesthetic Laser Surgery.

- European Board of Surgery E.B.S.Q. 1996.

- Mster Universitario en Ciruga Esttica - Universidad Rey Juan Carlos Madrid. 600
horas (60 crditos). Este ttulo de otorga como propio de la Universidad Rey Juan Carlos, segn
lo dispuesto en el art. 34.3 de la Ley Orgnica 6/2001, de Universidades. 2012-2013.

- Mster Universitario en Tcnicas Avanzadas Estticas y Lser - Universidad Cardenal

Herrera, Valencia, CEU, 2013-2014. 60 ECTS. Validacin Europea.

- Profesor Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Mst CE.

- Prof. Cosmetic Surgery (Ciruga Cosmtica) EACS Fellow of the European Aca-
demy of Cosmetic Surgery (FEACS). Vienna, March 5, 2007.

- Ciruga Flebolgica, American College of Phlebology (USA), PHL, Dr. Steven E. Zin-
net, AMA American Medical Association, 2005, Oakland, CA (USA), Vocal de la Sociedad
Espaola de Flebologa y Linfologa, 2000.

- Fellow Australasian College of Cosmetic Surgery, (nmero de titulacin: 046), me-

diante examen, con fecha del 19 de Octubre, 2002, habiendo satisfecho totalmente cada ao
(2003 - 2012) los requerimientos del Colegio, incluyendo la Educacin Mdica Continuada y
recertificaciones.

- Acreditacin de haber satisfecho y completado los requerimientos en Educacin M-

dica Continuada en la Universidad de Texas Southwestern Medical Center - USA, en Ciruga
General, desde 1991.

- Haber pasado las pruebas y exmenes correspondientes (International Education Com-

mittee) para ser Clinician in the Departments of Surgery, de los Hospitales de New York (New
York-USA), Memorial Sloan Cancer Kettering (New York-USA), Mayo Foundation (Rochester
Minnesotta - USA), Universidad de California de San Francisco - UCSF, Mount Zion Medical
Center, San Francisco - USA), durante 10 aos.

- Perteneciente a mltiples Sociedades Cientficas Mdicas y Quirrgicas, espaolas, eu-

ropeas, canadienses, australianas y norteamericanas, y que son las siguientes:

1. Asociacin Espaola de Cirujanos - AEC

2. Sociedad Internacional de Ciruga - SIC
3. Sociedad Espaola de Medicina y Ciruga Cosmtica SEMCC
4. Miembro numerario de la Sociedad Espaola de Ciruga Esttica - SECE
5. International Society of Cosmetic Laser Surgeons, Inc. ISCLS
6. American Academy of Cosmetic Surgery - ACCS
7. European Society for Laser Aesthetic Surgery - ESLAS
8. American Society for Laser Medicine and Surgery, inc - ASMLS
9. Prof. & Fellow European Academy of Cosmetic Surgery - FEACS
10. Unin Profesional de Mdicos y Cirujanos Estticos
11. The International Society of Cosmetic Laser Surgeons Inc.
12. Fundacin Espaola de Medicina Esttica y Longevidad
13. Sociedad Espaola de Medicina y Ciruga Cosmtica SEMCC
14. Presidente de la Asociacin Espaola Mdica del Lser Esttico y Mdico Quirrgico -
AEMLE.
2. Notas aclaratorias sobre la titulacin:

- El Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons), es el el organis-

mo oficial estadounidense, que tiene mayor reconocimiento y acreditacin a nivel mundial de
los profesionales, en este caso cirujanos, que llegamos a pertenecer al mismo. Par poder optar
al mismo, cinco cirujanos de reconocido prestigio (nacional y mundial), que tienen que ser
Profesores Titulares de las Universidades o Catedrticos de Ciruga y al menos dos de ellos es-
tadounidenses, tienen que acreditar y avalar por escrito mi carrera tanto profesional, cientfica y
personal durante al menos un periodo de cinco aos. En mi caso fueron los Profesores Jos Luis
Barros Malvar (Director y Jefe de Servicio y Director Mdico del Hospital Gregorio Maran,
Madrid), Jos Luis Balibrea Cantero (Catedrtico de Ciruga de la Universidad Complutense
de Madrid), David B. Skinner (uno de los cirujanos ms importantes de Estados Unidos, Presi-
dente del Hospital de Nueva York, Profesor de la Universidad de Cornell-Nueva Ykor), Orlo H
Clark, Jefe del Departamento de Ciruga, Profesor y Vicepresidente del Departamento de Ciru-
ga de la Universidad de California de San Francisco), Thomas J. McDonald (Profesor y Director
del Comit de Educacin Internacional de la Mayo Foundation - USA). Muy pocos cirujanos
espaoles llegamos a ser Fellows (FACS), y desde luego para mi es un honor y un orgullo serlo.
La credibilidad cientfica y quirrgica mundial que tiene un Fellow del Colegio Americano de
Cirujanos est fuera de toda duda. Solamente por citarle dos personas (cirujanos espaoles)
que actualmente pertenecen al Colegio son: Prof. Canzos, Catedrtico del Departamento de
Ciruga de la Universidad, Facultad de Medicina de Santiago de Compostela y Prof. Enrique
Moreno Gonzlez (Prof. de la Universidad Complutense de Madrid, Jefe de Servicio del Servicio
de Ciruga General, Aparato Digestivo y Transplante de Orgaos Abdominales), de ambos poseo
cartas personales.

- El American Board de Ciruga en Lser (American Board in Laser Surgery - A.B.L.S.),

fue fundado en 1.984 para establecer algunos de los estndares mnimos de entrenamiento y
experiencia para los profesionales mdicos que utilizan lseres en el tratamiento de pacientes.
Hasta el 200 - 2001, se han expedido ms de 400 diplomaturas a nivel mundial (Estados Unidos,
Canad, Europa, Asia y Australia), representantes de todas las especialidades mdicas y quirr-
gicas en las cuales se utilizan lseres. Tanto en Estados Unidos como la recientemente formada
Sociedad Australiana de Ciruga Cosmtica (de la cual hablar ms tarde) han adoptado el exa-
men del A.B.L.S. para obtener tal certificacin. El examen consta de tres pasos: 1. Presentando
una solicitud que consiste en la presentcin del curriculum vitae, especificando las universida-
des donde se ha obtenido la titulacin, en este caso quirrgica, entrenamiento profesional y de-
tallar con nombres y apellidos de todos los procedimientos lseres (includos los tipos de lseres
y tipo de tratamiento quirrgico) que se han efectuado hasta la fecha (hay que cumplir por su-
puesto unos requisitos mnimos). 2. Recibir y la Gua Oficial de Estudio Maestra (mastering the
study guide) y aprobar el examen escrito, en este caso test, muy duro, en el que hay que aprobar
con un mnimo del 80% de las 250 preguntas en l (al igual que un examen MIR, para que se
haga una idea), aqu se evala la capacidad cientfica del examinante. 3. Realizacin del examen
oral el cual est destinado a evaluar el carcter del candidato a la obtencin del Board, juicio y
experiencia clnica ante un Comit representado por uno o ms de los miembros del Comit del
Board o diplomados de la misma especialidad del candidato. El Presidente del ABLS es el Pro-
fesor Jhon C. Fisher Sc.D. (Brandenton, Florida, USA), por no detallar ms, en este momento
no voy a hacer referencia a todos los nombres (cirujanos muy prestigiosos) que componen el
Comit del Board (vicepresidente, presidente electo, secretario, etc).

- Obtencin posterior mediante examen de la titulacin del American Board in Cos-

metic Laser Procedures - ABCLP (2012), con el nmero 2 de todos los ttulos expedidos a nivel
mundial.

- Fellow del Australasian College of Cosmetic Surgery (de ah las siglas que figuran arri-
ba tras mi nombre - FFMACCS, al igual que las otras siglas que ya he justificado, queda la PhD
y/o ScD que significan Doctorado en Medicina y Ciruga, en mi caso por la Universidad Com-
plutense de Madrid, como ya he explicado anteriormente y cuyo ttulo compulsado he presen-
tado acompaando este escrito y obra, al igual que el resto, en el Colegio Oficial de Mdicos de
la Provincia de Pontevedra). Esto es debido a que esas siglas son la consecuencia de titulaciones
serias de reconocimiento y acreditacin mundial y que han exigido muchsimas horas de mi
vida, estancias mltiples en el extranjero, examinarme ante varios comits cientficos muy duros
y serios, que por supuesto han sido de tremenda dificultad y que han restado demasiadas horas
de dedicacin a mi familia (tengo esposa y cuatro hijos, a propsito, dos de ellos nacieron estan-
do yo trabajando en Hospitales Universitarios de Estados Unidos), al igual que las muchas horas
de estudio y ejercicio profesional como mdico Especialista en Ciruga General y del Aparato
Digestivo en Hospitales de la Sanidad Pblica con plaza en propiedad, en Vigo desde 1.990. En
esta titulacin que se obtiene mediante examen (FFMACCS), al igual que en la anterior, prime-
ro hay que acreditar las titulaciones, mritos cientficos (publicaciones, conferencias, etc) y la
experiencia profesional que se tiene en este campo (Ciruga Cosmtica), es decir una relacin
completa de las intervenciones realizadas (iniciales de los pacientes, fecha, tipo de intervencin)
y pasar un examen, al igual que el anterior, test. Para esta titulacin los requerimientos previos es
que se debe ser Cirujano General o Cirujano Plstico, es decir ninguna otra especialidad mdica
o quirrgica que no sea las que he mencionado (Ciruga General o Plstica) es vlida para el
acceso al examen y obtencin de la titulacin. Fjese que en la copia compulsada por notario que
presento tiene el nmero 046, es decir, no muchos especialistas consiguen la obtencin de esta
titulacin, que hoy adems requiere el tener el ABLS (American Board de Ciruga en Lser).

- La acreditacin de haber satisfecho y completado los requerimientos en Educacin

Mdica Continuada en la Universidad de Texas Southwestern Medical Center at Dallas - Texas,
USA, me acredita para poder operar como cirujano en ms de 35 Estados de la Unin (en la
actualidad se ha ampliado a ms estados).
 La publicacin de este libro no tiene ningn nimo de lucro en todo el mbito nacional,
siendo gratuita su distribucin entre todos los profesionales sanitarios espaoles, cargndose
nicamente los gastos de envo e impresin, para la contribucin a la comprensin de esta
ciencia mdica y tecnolgica que ya fue denominada como la ms importante en el siglo XX
en el campo de la Medicina y de la Ciruga pero en gran parte sigue siendo hoy da una gran
desconocida pero cada vez ms utilizada en muchos campos y especialidades mdicas a lo largo
de este siglo XXI.

nicamente se cargarn los honorarios correspondientes al Copyright a las empresas,

casas comercializadoras de tecnologa lser si se desea que su distribucin fuese fuera del m-
bito nacional y/o traducidas a cualquier otro idioma.

TODO EL CONTENIDO Y LA INFORMACIN EN GUA MDICA BSICA AVANZADA DE LA CIEN-

CIA DEL LSER Y CUALQUIER OTRO MATERIAL DE ESTUDIO Y LIBROS, SE OFRECEN TAL CUAL SIN
REPRESENTACIN O GARANTA DE NINGN TIPO. EL USUARIO O LECTOR DE ESTOS LIBROS QUE PRESTA
EL DR. HILARIO ROBLEDO Y CUALQUIER OTRO MATERIAL DE ESTUDIO, ASUME TODA LA RESPONSABI-
LIDAD Y RIESGO POR LA INFORMACIN PROPORCIONADA. POR FAVOR, RECONOZCA QUE TODOS ESTOS
TEMAS ESTN EN CONSTANTE EVOLUCIN, HACEMOS TODO LO POSIBLE PARA MANTENER ESTOS MATE-
RIALES DE ESTUDIO ACTUALIZADOS.

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LSER EST DESIGNADA PARA QUE SIRVA DE INFORMACIN CIENTFICA, AL IGUAL QUE LOS OTROS
VOLMENES: GUA MDICA BSICA DE LA CIENCIA DEL LSER Y ANESTESIA LOCAL, APLI-
CACIONES EN PATOLOGA CUTNEA Y ESTTICA DEL LSER Y RESTAURACIN CUTNEA LSER
NO ABLATIVA, MINIABLACIN Y SUBABLACIN. ESTA INFORMACIN NO EST PENSADA QUE SIRVA
COMO UN CONSEJO MDICO PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES INDIVIDUALES O CONDICIONES ESPE-
CFICAS Y NO ES UN SUSTITUTIVO PARA EL MDICO Y/O DETERMINACIN INDEPENDIENTE PARA CASOS
ESPECFICOS, TAMPOCO REEMPLAZA LA NECESIDAD DE SERVICIOS PROVISTOS POR PROFESIONALES
MDICOS. LOS MDICOS EN CADA CASO, DE FORMA INDIVIDUALIZADA, DEBEN REALIZAR SU PROPIA
DETERMINACIN ANTES DE AUTORIZAR CUALQUIER OTRO CURSO DE TRATAMIENTO. EL DR. HILARIO
ROBLEDO NO ASUME NINGUNA RESPONSABILIDAD, DE NINGN TIPO PARA LA UTILIZACIN DE CUAL-
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COMO LA TECNOLOGA Y LA CIENCIA DEL LSER EN LAS APLICACIONES MDICAS Y QUIRR-

GICAS EVOLUCIONAN RPIDAMENTE, SE RUEGA INFORMEN AL AUTOR DE CUALQUIER POSIBLE FALTA DE
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EN FUTURAS EDICIONES.

SE REITERA QUE LA INFORMACIN PROPORCIONADA NO TIENE NINGN NIMO DE LUCRO,

SINO LA SINCERA INTENCIN DE PODER CONTRIBUIR A LA COMPRENSIN Y DIFUSIN DE ESTA APA-
SIONANTE TECNOLOGA A TODOS LOS PROFESIONALES SANITARIOS QUE SE DEDIQUEN A ESTE CAMPO.

GRACIAS.

Dr. Hilario Robledo

PREMBULO

Dr. Hilario Robledo

El lser ha sido el mayor descubrimiento tecnolgico en la medicina del siglo XX, en

este siglo predominan los avances en la gentica que contribuirn a grandes cambios en los fu-
turos tratamientos para la resolucin de patologas muy importantes por los que la humanidad
ha estado luchando durante muchas dcadas. Tambin en este siglo continan grandes avances
tecnolgicos muy importantes en la tecnologa e ingeniera lser y cada vez alcanzan a ms
aplicaciones tanto mdicas como quirrgicas haciendo que los tratamientos consigan mejores
resultados en un menor periodo de tiempo, satisfaccin para el paciente, procedimientos ambu-
latorios y un importante ahorro hospitalario y/o sanitario, como lo ha sido la ciruga laparosc-
pica.

Los lseres inicialmente fueron logros quirrgicos que se aplicaron a la ciruga general,
ginecolgica, dermatolgica, vascular, oncolgica, oftalmolgica, etc. A medida que se han con-
seguido logros importantes en estos campos, como ha sucedido en otros muchos otros campos
de la medicina curativa y paliativa, se ha aplicado a la medicina y ciruga esttica logrando exce-
lentes resultados en mltiples aplicaciones que se han intentado explicar en anteriores volme-
nes.

Uno de los avances ms importantes del lser, fundamentalmente en la ciruga cutnea y

en aquellas longitudes de onda que se comprenden dentro de la ventana ptica de la piel, se con-
sigui con los estudios realizados por Anderson y Parrish (Science, 1983) a partir de los cuales
el lser comenz a ser especfico y selectivo, la destruccin de un cromforo determinado sin la
prctica afectacin del tejido adyacente.

De forma sorprendente an hoy da a pesar de que la radiacin lser es el depsito ener-

gtico ms especfico conocido en el mundo en un objeto diana, fototermlisis selectiva, la ma-
yora de los colegas que desconocen esta tecnologa tienden a asociar la idea de tratamiento lser
igual al efecto secundario de quemadura entendiendo esta en el tejido circundante y muchos
diagnsticos en nuestras prcticas diarias por parte de los mdicos y cirujanos que nos dedi-
camos a este campo estn vinculados con este hecho sin el conocimiento de que es posible que
puedan ocurrir ciertos fenmenos, afortunadamente en la menor parte de los casos, que estn
relacionados con otros sucesos en la consecucin de efectos adversos. El desconocimiento de la
interaccin lser tisular induce a errores que en ocasiones son graves, a la no comprensin de
esta tecnologa y a la falta adecuada de su aplicacin especfica.

Tambin hoy da de forma sistemtica e igualmente sorprendente existen detractores de

aplicaciones lser que incluso a lo largo de los aos ya han demostrado ser muy superiores a las
tcnicas tradicionales con unos mejores resultados para los pacientes que son tratados con este
tipo de tecnologa. En cualquier caso, el descubrimiento de cada vez ms, nuevas aplicaciones
mdicas hacen del lser, tambin cada vez ms especficos, una herramienta indispensable, al
igual que en su da fue el electrobistur en las prcticas quirrgicas de todo tipo. El lser es una
ciencia mdica protocolizable y reproducible que exige por parte del profesional un profundo
conocimiento que inevitablemente, como la ciencia mdica en si, y ms en esta debe compren-
der ciertos aspectos fsicos para poder aplicarla con seguridad y obtener resultados de garanta,
que como todo acto mdico, no est exento de efectos adversos.

Personalmente soy de la opinin que la ciencia del lser debe constituirse como una es-
pecialidad en el campo mdico y/o quirrgico o en su menor grado, al menos en una formacin
universitaria postgrado para todos aquellos profesionales que en sus diferentes especialidades
quieran o tengan que aplicarla. Los lseres tipo IV (mayores de 500 milivatios) deben ser de
utilizacin nica y exclusivamente mdica.

La tecnologa lser, como ya se ha mencionado, es una ciencia, no es exclusiva de ningu-

na especialidad mdica en particular, como en muchos otros mbitos es multidisciplinar, puede
compararse con la misma medicina, antes de cualquier especializacin MIR o formacin post-
grado universitaria, es necesario ser licenciado en medicina. En mi opinin, todo mdico que
realice prcticas teraputicas mediante este tipo de radiacin electromagntica, es imprescindi-
ble que conozca el modo de actuacin de este tipo tan especial de luz, de propiedades nicas en
el universo y la interaccin tisular de las diferentes longitudes de onda, para poder aplicarse y
poder comprender como se obtiene el efecto de un tratamiento con xito, quedando obviamente
aclarado que como mdicos o especialistas tambin se tiene el conocimiento exhaustivo de la
patologa a tratar, de otra forma nos convertiramos en tcnicos que a su vez deberan estar bajo
supervisin mdica.

Llama la atencin que algunas especialidades mdicas pretendan atribuirse especfica-

mente la tecnologa lser y fundamentalmente la esttica, incluso aludiendo a conocimientos
que no se obtienen por si mismos, por supuesto hay que adquirir el conocimiento de las di-
ferentes patologas que se van a tratar y que se adquieren en otras especialidades mdicas y
quirrgicas como la ciruga cutnea que no pertenece nicamente a la dermatologa y como
prueba de ello solamente hay que leer la formacin que adquieren otros residentes de otras
especialidades quirrgicas en el programa formativo de la especialidad detallado en el boletn
oficial del estado y en los programas formativos postgrado universitarios. Llama tambin consi-
derablemente la atencin la atribucin de ciertas destrezas quirrgicas a ciertas especialidades,
olvidando que en el lser no se requiere tal, en cuanto a manualidad, es ms, al igual que ocurre
en otras especialidades la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos en los que se
requiere con seguridad incluso bastante ms destreza y precisin quirrgica manual, basta citar
los procedimientos oncolgicos y no oncolgicos (esofaguectomas, duodenopancreatectomas,
neumectomas, bypass coronarios, neurociruga, parotidectomas, paratiroidectomas, micro-
ciruga, transplantes de rganos, etc), entraan una mayor dificultad, sin ninguna duda, que la
exresis de una tumoracin cutnea sin ningn menosprecio a las tumoraciones cutneas que
adems en el mbito de la Sanidad Pblica las realizan las especialidades de ciruga general (ci-
ruga menor ambulatoria, ciruga de cupo), ciruga plstica, dermatologa, sin poder atribuir un
mejor quehacer a ninguna de las citadas anteriormente.

Es ms, considero que es ms difcil entrenar en los procedimientos lser tanto ablativos
como no ablativos, a mdicos pertenecientes a especialidades quirrgicas, ya que los cirujanos
hemos estado ms acostumbrados a ver si la exresis es completa, el empleo manual de los
escalpelos, electrocauterios, dermatomos y dems instrumentos mecnicos y elctricos. El lser
implica otro tipo de reto que es el de, adems de conocer exhaustivamente la patologa a tratar o
mejorar en la medicina y ciruga satisfactiva, conocer tambin la ciencia del lser, su interaccin
tisular, las micras, tiempos de relajacin trmica de las estructuras microscpicas, nanmetros,
longitudes de onda, milisegundos, nanosegundos, dao trmico residual, etc, escapa al ojo y a la
mano humana y son conocimientos que se deben tener absolutamente en cuenta para tener una
cierta garanta de xito en el tratamiento de nuestros pacientes. De nuevo, el lser es una ciencia
independiente de una especialidad en concreto, que se debe estudiar y entender con trminos
y conceptos en ocasiones complejos, muy diferenciados de la medicina o ciruga tradicional, la
ciencia del lser es multidisciplinar no atribuible a una especialidad concreta que se debe apren-
der y que posiblemente en un futuro se incluya o irremediablemente deba incluirse en la misma
licenciatura de medicina y en las especialidades tanto mdicas como quirrgicas.

El lser es una ciencia y como tal debe divulgarse, la inhibicin en el intercambio de

ideas entre especialidades es la anttesis de la libertad acadmica. Cualquier cosa que impida la
comunicacin o fomentar la enemistad entre especialidades mdicas, empeora los intereses del
paciente.

Al igual que en los volmenes anteriores, estas siguientes secciones van dedicadas a los
profesionales del lser, aunque en su da y an hoy esta ciencia sigue siendo vista con cierto
escepticismo pero afortunadamente cada vez menor, e intentar contribuir a la difusin y cono-
cimiento de la ciencia del lser, siempre desde la humildad pero con la experiencia en el trata-
miento de varias patologas susceptibles de tratamientos lser para aumentar las posibilidades
de xito en sus pacientes.
 NDICE

Captulo 1. Interacciones Lser Tejido

- Generalidades ......................................................................................................................... 1
- Fotoqumica ............................................................................................................................ 3
- Calor ........................................................................................................................................ 4
- Reflexin .................................................................................................................... 6
- Absorcin ................................................................................................................... 8
- Dispersin ............................................................................................................... 11
- Tipos de lseres y aplicaciones ........................................................................................... 13
- Parmetros lser ................................................................................................................... 18
- Longitud de onda .................................................................................................... 18
- Potencia (W) - Densidad de Potencia .................................................................. 20
- Frecuencia - Repeticin de Pulso (Hz) ................................................................ 21
- Anchura de pulso - Duracin del pulso (ns, s o ms) ........................................ 21
- Energa de pulso (J) ................................................................................................ 22
- Potencia pico (W) ................................................................................................... 22
- Tamao del punto (mm) ........................................................................................ 24
- Fluencia (J/cm2) ...................................................................................................... 24
- Coeficiente de absorcin y Profundidad de penetracin .................................. 26
- Atenuacin de la Luz Lser en el Interior del Tejido Irradiado ........................ 26
- Profundidad de Extincin de un Rayo Lser ...................................................... 28
- Profundidad de Penetracin ................................................................................. 29
- Valores de Absorcin y Coeficientes de Dispersin ........................................... 29
- Tiempo de Relajacin Trmica (TRT) .................................................................. 30
- ptica de la piel .................................................................................................................... 31
- Interacciones trmicas ......................................................................................................... 34
- Lesin trmica a las clulas .................................................................................... 34
- Desnaturalizacin trmica y coagulacin ............................................................ 34
- Vaporizacin, ablacin tisular y carbonizacin ................................................... 35
- Exresis precisa del tejido enfermo ...................................................................... 40
- Minimizacin del dao trmico al tejido adyacente .......................................... 40
- Utilizacin del lser correcto para el procedimiento .......................................... 41
- Fototermlisis selectiva ....................................................................................................... 42
- Duracin de la exposicin y relajacin trmica .................................................. 44
- Interacciones microvasculares .............................................................................. 48
- Eliminacin de lesiones pigmentadas .................................................................. 51
- Eliminacin de tatuajes .......................................................................................... 54
- Conclusin ............................................................................................................... 59

- Bibliografa .............................................................................................................. 60
- Anexo I: Iconografa ............................................................................................... 64
- Anexo II: Consentimientos informados, Instrucciones,
Lseres Q-switched ................................................................................................. 91

Captulo 2. Lseres en Medicina

I
- Introduccin ......................................................................................................................... 99
- Perspectiva histrica .......................................................................................................... 100
- Modelo atmico de Bohr ................................................................................................... 105
- Emisin espontnea y estimulada .................................................................................... 107
- Estados y niveles de energa de las molculas ................................................................. 109
- Elementos bsicos de los lseres ....................................................................................... 109
- Poblacin inversa ............................................................................................................... 111
- El resonador ........................................................................................................................ 111
- Efectos de la temperatura .................................................................................................. 112
- Modos longitudinales del resonador lser ...................................................................... 112
- Modos electromagnticos transversos de un resonador lser ..................................... 113
- Tipos de lseres .................................................................................................................. 118
- Lseres de gas ........................................................................................................ 118
- Lser de dixido de carbono - CO2 ....................................................... 118
- Energa ......................................................................................... 120
- Potencia ....................................................................................... 120
- Densidad de potencia o irradiancia .......................................... 121
- Densidad de energa o fluencia ................................................. 121
- Pulso del lser .............................................................................. 123
- Ciclo de trabajo ........................................................................... 123
- Tiempo de relajacin trmica ................................................... 123
- Interaccin lser tejido .............................................................. 124
- Profundidad de extincin de un rayo lser .......................................... 126
- Profundidad de penetracin .................................................................. 127
- Lseres CO2 superpulsados (SP) y ultrapulsados (UP) ....................... 131
- Aplicaciones clnicas del lser CO2 ........................................................ 135
- Conversin de julios en vatios ................................................................ 140
- Conversin de vatios en julios ................................................................ 141
- Aplicaciones especficas del lser de CO2 ............................................. 142
- Lesiones en las cuales el lser de CO2 simplifica el procedimiento .. 142
- Tatuajes decorativos ................................................................................ 142
- Cicatriz hipertrfica ................................................................... 142
- Queratosis verrugosas aisladas ............................................................... 145
- Ciruga excisional ...................................................................... 145
- Lesiones para las que el lser de CO2 ofrece claras ventajas ............... 147
- Queratosis seborreicas ............................................................... 147
- Verrugas ....................................................................................... 148
- Mecanismo de generacin de humo .................................................................. 154
- Necesidad de una evacuacin adecuada del humo lser ................................. 164
- Carcinoma de clulas escamosas in situ ............................................................. 165
- Otras neoplasias intraepidrmicas y lesiones precancerosas ........................... 170
- Carcinoma superficial de clulas basales (CSCB) ............................................. 177
- Lseres importantes utilizados en medicina y ciruga ...................................... 181
- Desbridamiento de tejido infectado y/o necrtico .............................. 187
- Control de la hemorragia ........................................................................ 188
- Tumores angiomatosos ........................................................................... 192
- Control del dao trmico ........................................................................ 192
- Lesiones en las que el lser de CO2 es el tratamiento de eleccin ................... 192
- Queilitis actnica ...................................................................................... 193
II
 - Notas adicionales sobre el carcinoma basocelular (CBC) ................. 199
- Escudos corneales - proteccin ocular ................................................. 201
- Micropigmentaciones y tatuajes cosmticos ....................................... 205
- Rinofima ................................................................................................... 210
- Nevus epidrmicos .................................................................................. 212
- Tumores cutneoos benignos (TCB) ............................................................................... 215
- Procedimientos de restauracin cutnea ........................................................................ 216
- Tumores epidrmicos ........................................................................................... 217
- Tumores pilares y sebceos .................................................................................. 220
- Tumores sudorales ................................................................................................ 222
- Tumores del tejido conectivo .............................................................................. 224
- Nevos melanocticos ............................................................................................. 234
- Otras lesiones superficiales ............................................................................................... 239
- Lser de monxido de carbono - CO .............................................................................. 239
- Lser de iones de argn y criptn .................................................................................... 239
- Lser de helio nen (HeNe) .............................................................................................. 240
- Lser de helio cadmio (HeCd) ......................................................................................... 246
- Lser de fluoruro de cadmio ............................................................................................. 246
- Lser de excmeros - lser excmer .................................................................................. 246
- Lseres de vapor de metal ................................................................................................. 248
- Lseres de vapor de cobre y oro .......................................................................... 248
- Lseres de estado slido .................................................................................................... 248
- Lser de rub .......................................................................................................... 249
- Modos de funcionamiento temporales de los lseres .................................................... 250
- Modo de Bloqueo (Mode-Locking) .................................................................... 251
- Conmutacin Q (Q-switching) ........................................................................... 251
- Inundacin de la Cavidad (Cavity-Dumping) .................................................. 251
- Bombeo Pulsado (Pump-Pulsing) ...................................................................... 251
- Lser de neodimio: cristales de xido de itrio y
aluminio granate (Nd:YAG) ................................................................... 252
- Valores de Absorcin y Coeficientes de Dispersin ......................................... 255
- Principios Quirrgicos ptimos ........................................................................ 257
- Exresis Precisa del Tejido Enfermo ................................................................... 257
- Minimizacin del Dao Trmico al Tejido Adyacente .................................... 257
- Utilizacin del Lser Correcto para el Procedimiento .................................... 258
- Aplicaciones clnicas prcticas del lser Nd:YAG ............................................. 260
- Parmetros vasculares ............................................................................. 260
- Verrugas plantares ................................................................................... 278
- Restauracin cutnea no ablativa .......................................................... 278
- Acn Inflamatorio leve-moderado ........................................................ 280
- Lser endovenoso (LEV) ........................................................................ 283
- Introduccin - Generalidades ................................................... 283
- Ligadura y extirpacin venosa (felbectomas, stripping) ...... 283
- Escleroterapia .............................................................................. 285
- Como funciona el lser endovenoco - LEV ............................ 287
- Contraindicaciones para el tratamiento de lser
endovenoso - LEV ...................................................................... 287
- Tcnica Lser Endovenoso - LEV ............................................. 290

III
 - Laserliplisis ............................................................................................. 302
- Introduccin ............................................................................... 302
- Liposuccin ................................................................................. 302
- Anestesia tumescente ................................................................. 303
- Laserliplisis o Liposuccin Asistida mediante Lser ........... 304
- Preoperatorio ................................................................. 305
- Posoperatorio ................................................................ 306
- Planificacin del procedimiento y
Tcnica de Laserliplisis ............................................... 307
- Lser Nd:YAG en odontologa ............................................................................ 324
- Lser de erbio:YAG (Er:YAG) ............................................................................. 326
- Efectos Biofsicos Especiales de los Lseres Er:YAG ........................... 328
- Resumen y conclusiones del lser de erbio:YAG ................................. 332
- Notas adicionales sobre el spot, dimetro focal, punto focal, foco ................ 334
- Notas adicionales sobre la anchura de pulso
(Fototermlisis Tridimensional) ......................................................................... 348
- Lser de holmio:YAG (Ho:YAG) ........................................................................ 352
- Efectos Tisulares del Lser holmio:YAG .............................................. 353
- Lser de Titanio-Zafiro ........................................................................................ 353
- Lser de Alejandrita ............................................................................................. 354
- Lseres de Colorante ............................................................................................ 354
- Historia del desarrollo del lser en el tratamiento
de las lesiones vasculares ...................................................................................... 355
- Lseres de Diodo (LD) ......................................................................................... 366
- Lseres de electrones libres (LEL/FEL) .............................................................. 366
- Comparacin de los Lseres con las Fuentes de Luz ........................................ 366
- Modelos de interacciones lser-tejido ................................................................ 368
- Exposiciones y tasas de exposicin ....................................................... 368
- Modo electromecnico (foto- mecnico o fotodisruptivo) ................ 369
- Ablacin .................................................................................................... 369
- Procesos fototrmicos (coagulacin y vaporizacin) ......................... 370
- Reacciones fotoqumicas (fotodinmicas) ............................................ 372
- Bioestimulacin y cicatrizacin de la herida ........................................ 374
- Consideraciones Prcticas en la Medicina Lser .............................................. 374
- Factores que influencian la eleccin de un lser .................................. 374
- Sistemas de entrega del lser .................................................................. 375
- Brazo articulado ......................................................................... 376
- Fibra ptica ................................................................................. 378
- Guas pticas reflexivas huecas ................................................. 379
- Instrumentos finales para los sistemas de entrega de luz lser ........... 381
- Piezas de mano focalizadoras .................................................... 383
- Micromanipuladores .................................................................. 383
- Seguridad Lser ..................................................................................................... 384
- Aplicaciones Teraputicas de los Lseres ........................................................... 386
- Lseres en dermatologa y ciruga esttica lser ............................................... 386
- Lseres en oftalmologa ........................................................................................ 388
- Lseres en odontologa ......................................................................................... 389
- Lseres en otorrinolaringologa (ORL) .............................................................. 390
- Lseres en gastroenterologa ................................................................................ 392

IV
 - Lseres en urologa ............................................................................................... 392
- Lseres en ginecologa .......................................................................................... 394
- Lseres en el sistema cardiovascular ................................................................... 394
- Lseres en neurociruga ....................................................................................... 395
- Lseres en traumatologa ..................................................................................... 396
- Terapia lser de baja intensidad/Bajo nivel (TLBI) y antilgica ...................... 396
- Aplicaciones Diagnsticas de los Lseres .......................................................... 397
- Nanociruga Lser en Biologa Celular ............................................................... 399
- Direcciones Futuras .............................................................................................. 400
- Conclusin ............................................................................................................. 401
- Bibliografa ............................................................................................................ 402

Captulo 3. Consideraciones ticas en la ciruga esttica lser

- Introduccin ....................................................................................................................... 419

- Las responsabilidades de todos los mdicos incluyen ................................................... 420
- Primum non nocere ........................................................................................................... 421
- La tica en la medicina ...................................................................................................... 423
- Consideraciones importantes para el mdico que utiliza la tecnologa lser ............. 425
- Certificacin .......................................................................................................... 426
- Entrenamiento ...................................................................................................... 427
- Responsabilidad .................................................................................................... 428
- Complicaciones ..................................................................................................... 429
- Estndares .............................................................................................................. 429
- Aspectos legales ..................................................................................................... 429
- Resumen .............................................................................................................................. 430
- Bibliografa ......................................................................................................................... 432
- Anexo - Memorias - Protocolos - Unidades Asistenciales ........................................... 433
- Protocolos para la obtencin de la autorizacin sanitaria de
unidades asistenciales de medicina/ciruga lser ......................................................... 434
- Protocolo de historias clnicas ............................................................................. 435
- Relacin de medicamentos existentes en el centro sanitario
cadena de fro ........................................................................................................ 441
- Relacin de medicamentos no termolbiles disponibles
centro sanitario ........................................................................................ 444
- Profilaxis antibitica en ciruga esttica y lser ................................... 453
- Procedimiento de esterilizacin ....................................................................................... 458
- Protocolo de ciruga menor ambulatoria, instrucciones,
consentimientos informados ............................................................................................ 460
- Clasificacin de riesgo operatorio ASA ........................................................................... 463
- Protocolo de lavado quirrgico ........................................................................................ 478
- Protocolo de resucitacin cardiopulmonar (RCP)
Paro cardio-respiratorio (PCR) ........................................................................................ 486
- Protocolo de evacuacin de humos en la ciruga lser ................................................... 497
- Mecanismo de la Generacin de Humo ............................................................. 497
- Partculas Vricas en el Humo Lser ................................................................... 498
- Necesidad de una Evacuacin Adecuada del Humo Lser .............................. 501
- Protocolo de proteccin ocular en la medicina/ciruga lser ........................................ 503
- Seguridad Lser ..................................................................................................... 503

V
 - Proteccin de los Ojos de la Luz del Lser .......................................................... 505
- Lesiones a Otras Partes del Organismo, Especialmente la Piel ....................... 506
- Escudos corneales ................................................................................................. 507
- Utilizacin Segura de los Lseres en Ciruga .................................................................. 509
- Perspectiva Histrica ............................................................................................ 509
- Conceptos Errneos Frecuentes ......................................................................... 510
- Son los Lseres Rayos Fulminantes? ................................................................. 510
- Causan Cncer los Lseres? ............................................................................... 510
- Diseminan los Lseres Clulas Malignas Viables? .......................................... 511
- Definicin de Riesgo ............................................................................................. 511
- Anestesia locoregional ....................................................................................................... 513
- Introduccin .......................................................................................................... 513
- Anestesia locoregional ......................................................................................... 513
- Evaluacin preoperatoria y seleccin del paciente ............................................ 514
- Material necesario para la realizacin de tcnicas regionales ......................... 514
- Frmacos necesarios. Anestsicos locales y coadyuvantes .............................. 515
- Concepto .................................................................................................. 515
- Estructura y propiedades fsico qumicas ............................................. 515
- Clasificacin ............................................................................................. 515
- Mecanismo de accin .............................................................................. 516
- Farmacocintica ....................................................................................... 516
- Toxicidad y tratamiento de los efectos adversos .................................. 517
- Preparados y dosificacin ....................................................................... 518
- Coadyuvantes y factores determinantes de la accin clnica ............. 519
- Vas de administracin. Tcnicas especficas ..................................................... 519
- Anestesia de superficie ............................................................................ 519
- Anestesia por infiltracin local .............................................................. 519
- Anestesia por bloqueo de campo o regional ........................................ 520
- Anestesia por bloqueo regional .............................................................. 521
- Otras tcnicas ........................................................................................... 521
- Complicaciones de la anestesia locoregional ..................................................... 521
- Conclusiones ......................................................................................................... 521
- Anestesia Facial .................................................................................................................. 522
- Introduccin .......................................................................................................... 522
- Evaluacin preoperatoria ..................................................................................... 522
- Anestesia local ....................................................................................................... 522
- Anestesia tpica .................................................................................................... 523
- Anestesia infiltrativa ............................................................................................. 523
- Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso ........................................................... 524
- El Nervio Supraorbitario ...................................................................................... 525
- El Nervio Supratroclear ........................................................................................ 525
- El Nervio Infraorbitario ....................................................................................... 527
- El Nervio Mentoniano ......................................................................................... 529
- Efectos adversos .................................................................................................... 529
- Resumen pasos bloqueo troncular facial en restauracin cutnea
ablativa lser .......................................................................................................... 534
- Desventajas de los Anestsicos Locales ........................................................................... 541
- Consejos .............................................................................................................................. 541
- Protocolo de actuacin ante la sospecha de reaccin alrgica

VI
 durante la anestesia ............................................................................................................ 542
- Esquema general de tratamiento ...................................................................................... 545
- Errores ms frecuentes ...................................................................................................... 545
- Tratamiento de la intoxicacin grave por anestsicos locales ....................................... 546

Captulo 4. Normas lser y clasificaciones. Seleccin de un equipo

- ANSI .................................................................................................................................... 548
- CDRH .................................................................................................................................. 549
- OSHA .................................................................................................................................. 550
- IEC ....................................................................................................................................... 551
- Las Clases M .................................................................................................................... 551
- Comparacin de las clasificaciones lser ........................................................................ 553
- NTP 654: nueva clasificacin del riesgo (UNE EN 60825-1 A/2: 2002 ....................... 556
- Lseres. Resumen grfico de la luz lser ......................................................................... 564
- Emisin de radiacin: emisin estimulada ....................................................... 565
- Radiacin lser ...................................................................................................... 566
- Caractersticas de la radiacin lser .................................................................... 566
- Medios de funcionamiento: pulsos ..................................................................... 567
- Descripcin de equipos lser ............................................................................... 567
- Unidades de medida de exposicin a lser ........................................................ 568
- Efectos biolgicos de la radiacin lser .............................................................. 568
- Efectos biolgicos de la radiacin lser II .......................................................... 569
- Efectos biolgicos de la radiacin lser III ........................................................ 569
- Efectos biolgicos de la radiacin lser IV ......................................................... 569
- Efectos biolgicos de la radiacin lser V .......................................................... 570
- Efectos biolgicos de la radiacin lser VI ........................................................ 571
- Efectos biolgicos de la radiacin lser VII ...................................................... 571
- Lmites de exposicin para lseres usuales ........................................................ 572
- Clasificacin de los lseres ................................................................................... 572
- Clasificacin de los lseres II ............................................................................... 573
- Clasificacin de los lseres III ............................................................................. 573
- Clasificacin de los lseres IV ............................................................................. 574
- Etiquetado .............................................................................................................. 574
- Riesgos biolgicos indirectos .............................................................................. 575
- Riesgos biolgicos indirectos II ........................................................................... 575
- Medidas de seguridad ........................................................................................... 576
- Medidas de seguridad II ....................................................................................... 576

Consideraciones en la seleccin de un equipo lser ..................................................... 577

- La pltora de los lseres mdicos/quirrgicos .................................................. 577
- Determinacin del tipo de lser apropiado para la utilizacin prevista ........ 578
- Seleccionando la longitud de onda apropiada ................................................... 578
- Lseres WYSIWYG ............................................................................................... 579
- Lseres WYDSCHY .............................................................................................. 579
- Lseres SYCUTE ................................................................................................... 581
- La eleccin de la potencia nominal, accesorios y caractersticas especiales .. 582
- Requerimientos de energa elctrica ..................................................... 582
- Requerimientos de refrigeracin ........................................................... 582
- Potencia de salida, valoracin y accesorios ........................................... 583

VII
 CAPTULO UNO

Interacciones Lser Tejido

Dr. Hilario Robledo

GENERALIDADES

Todos los efectos de la luz, incluyendo la luz lser sobre los tejidos, comienza con la ab-
sorcin de la radiacin electromagntica (REM). La REM es una forma fundamental de energa
que muestra las propiedades de las ondas debido a un campo elctrico y magntico alternante,
y las propiedades de las partculas ya que la energa se transporta en quantum conocido como
fotones. Los fotones de las longitudes de onda ms largas transportan menos energa que los
fotones de las longitudes de onda ms cortas, segn la ley de Plank. Comenzando con las longi-
tudes de onda largas, los fotones de baja energa al final del espectro, la REM incluye ondas de
radio, microondas, radiacin infrarroja (IR), luz visible, radiacin ultravioleta (UV) y rayos X.
La REM se absorbe por la materia a travs de interacciones con partculas cargadas con electro-
nes o por la separacin parcial de cargas en las molculas llamadas dipolos. Cuando se absorbe
un fotn se produce algn movimiento o separacin de las cargas en la materia y la energa que
es transportada por este fotn se invierte en esta excitacin. La absorcin y la excitacin son ne-
cesarias para todos los efectos fotobiolgicos e interacciones tisulares.

Los lseres generan radiaciones comprendidas en el rango de longitudes de onda desde

los 100 nanmetros a los 20.000 nanmetros (nm) (un nm = 1 x 10-9 m), nosotros debemos cen-
trar nuestra atencin solamente sobre este rango de longitudes de onda (100-20.000 nm).

Las unidades en las que se mide la REM forma una parte importante de la comprensin
de las interacciones lser tejido. La energa se mide en julios (J). La cantidad de energa entre-
gada por unidad de rea es la fluencia, a veces llamada dosis. Debemos recordar que para poder
protocolizar los tratamientos, deberamos ajustarnos a lo siguiente que es anotar en la historia
clnica e incluso en las reuniones cientficas y publicaciones la siguiente nomenclatura que es
expresar la dosis entregada en:

Densidad de energa/anchura de pulso/tamao del dimetro focal

La densidad de energa se expresa en julios/cm2, la anchura de pulso en milisegundos

(incluso debera anotarse en los lseres con anchura de pulso fija) y el tamao del spot en mil-
metros. De tal forma que si en un procedimiento en que se trata una roscea mediante un lser
de colorante pulsado o de KTP se emplea una fluencia de 7 J/cm2, una anchura de pulso de 6 ms
y un dimetro focal de 10 mm, se expresara de la siguiente forma: 7/6/10, en el caso de un tra-
tamiento de eliminacin del vello con un lser de alejandrita, diodo o nd:yag, hemos empleado

1
una fluencia de 18J/cm2, 20 milisegundos y un spot de 18 mm, se expresara: 18/20/18. Como
dato adicional se podra aadir en cuarto lugar los hercios, nmero de pulsos por segundo.

La tasa a la cual se entrega la energa se denomina potencia, medida en vatios. Por defi-
nicin, un vatio es un julio por segundo (W=J/s). La potencia entregada por unidad de rea es
por tanto la tasa de energa entregada por cantidad de superficie de piel o en los procedimientos
endocavitarios por cantidad de superficie de mucosa y se denomina irradiancia, que se expresa
usualmente en W/cm2. La duracin de la exposicin lser se denomina anchura de pulso para
los pulsos lser que es extremadamente importante ya que determina el tiempo en el que se en-
trega la energa. Los procedimientos lser utilizan exposiciones lser desde segundos, hoy da
tambin en emisin continua, concretamente con lseres de neodimio:YAG para el tratamiento
de cuadros inflamatorios en el cartlago y algias, milisegundos (10-3 segundos), posiblemente
la forma de emisin ms utilizada, microsegundos (10-6 seg), nanosegundos (10-9 seg) y pico-
segundos (10-12 seg) tecnologa de reciente utilizacin para la eliminacin de tatuajes y lesiones
pigmentadas. Debe recordarse que por definicin las anchuras de pulso por encima de 1 ms
(10-3 seg) se denominan trmicas, y los que estn por debajo de este rango, no trmicos (<1ms),
tambin debera considerarse que la tasa de repeticin de pulsos sobre el mismo rea produce
un dao trmico acumulativo, es decir la suma de pulsos repetitivos por debajo de 1 ms antes de
que se produzca el enfriamiento de la estructura o del rea pueden causar una elevacin trmica
en la estructura que absorbe la radiacin lser y ocasionar dao trmico selectivo o no selectivo,
produciendo un efecto teraputico (ejemplo rejuvenecimiento facial mediante tasa repetitiva de
micropulsos - en microsegundos - 10-6 segundos mediante la elevacin trmica a una tempera-
tura de 41-43 C del agua no especfica (espacio intra y extracelular) que estimula la produccin
de colgeno y otras protenas de la piel mediante el desencadenamiento de un proceso de cica-
trizacin de la microherida o desnaturalizacin proteica trmica (enlaces de colgeno), o por
el contrario el desencadenamiento de efectos adversos. Las anchuras de pulso comprendidas
entre los 1-100 ms se denominan anchuras de pulso largas y las emisiones superiores a 100
ms superlargas que se basan en el concepto, en el caso de la eliminacin del vello, en la teora
de tiempo de dao trmico (TDT) del que se har hincapi en captulos sucesivos. Los pulsos
cortos son aquello cuya duracin de emisin es menor de 1 ms (< 10-3 seg) (1/1,000 seg).

Figuras 1 y 2. Espectro de Radiacin Electro Magntica - REM

2
 La fluencia entregada es igual al tiempo de duracin de la irradiancia, la irradiancia es la
magnitud utilizada para describir la potencia incidente por unidad de superficie de todo tipo de
radiacin electromagntica. Otros factores importantes son el dimetro focal de la luz incidente
(spot) que como ya se ha mencionado se expresa en milmetros, que afecta de manera conside-
rable a la intensidad dentro del tejido. Es diferente cuando la luz incidente es convergente, diver-
gente o difusa y la uniformidad de la irradiancia sobre al rea expuesta. Estos factores dependen
del sistema de entrega de la luz lser a travs de fibras pticas, brazos articulados, construccin
de la cavidad del resonador del lser y su sistema de estimulacin (lmparas de flash, radiofre-
cuencia, lseres) y del sistema ptico empleado.

REACCIONES FOTOQUMICAS

La luz visible (longitudes de onda comprendidas entre los 400 y 700 nm) y la ultravioleta
(100-400 nm)ocupan la porcin de la REM en la que la energa de un fotn se corresponde a
la transmisin de fotones entre las rbitas de la mayora de las molculas. De esta forma, la luz
ultravioleta y la visible pueden promover reacciones qumicas especficas mediante la activacin
de electrones que influyen en las uniones qumicas. Fenmenos como la vida en la tierra, la
mayora de los cnceres de piel, la produccin de vitamina D y la visin son imposibles sin la
fotoqumica. Los procedimientos lseres tradicionalmente utilizan las reacciones fotoqumicas,
ejemplos clsicos son la fototerapia UV, la utilizacin de fotosensibilizadores como los psorale-
nos y la fotodermatosis como las porfirinas y de precursores como ALA (cido delta aminolevu-
lnico) y PBG (porfobilingeno).

Debe aclararse cuando se ha hablado del espectro de luz visible que las radiaciones elec-
tromagnticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanmetros puede causar ionizacin de
los tomos en las molculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energa fotnica es justamente
igual al primer potencial de ionizacin del cesio, el ms bajo de todos los elementos. Ya que la
energa fotnica aumenta con la disminucin de la longitud de onda, toda radiacin por debajo
de 319 nm tiene la capacidad de ionizar los tomos. Sin embargo, el peligro de oncognesis de
los rayos ultravioleta es moderado comparado con los emitidos por los aparatos de rayos X y
los istopos radioactivos que se utilizan para tratamientos oncolgicos. Estos tienen una energa
fotnica en el orden de los 50.000 electrn-voltios o mayores comparados con solamente 3.89
eV a 319 nm.

Los nicos lseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los ex-
FtPHURV XRUXUR GH DUJyQ  QP FORUXUR GH FULSWyQ  QP XRUXUR GH FULSWyQ 
QP\FORUXURGH[HQRQQP(OH[FtPHURXRUXURGH[HQRQDQPHVWiSRUHQFLPD
del rango de la ionizacin. Aunque esos lseres excmeros tienen varias aplicaciones vlidas
en la ciruga, todava no estn aprobados por la FDA para su utilizacin quirgica general. Su
potencial oncognico es parecido a la de la luz del sol brillante a la que millones de persoans
se exponen cada ao sin preocupacin. El peligro de exposicin quirrgica al haz de luz de un
lser excmero es probablemente menor que el de una simple placa diagnstica de rayos X.

Todos los otros lseres quirrgicos entregan radiacin de longitudes de onda ms largas
del umbral ionizante y no tienen ningn riesgo de oncognesis. Es cierto que la fotoplasmolisis
origina ionizacin de los tomos en el tejido a densidades de energa por encima de 1010 W/
centmetro. No obstante, a dichas intensidades el haz de luz lser destruye toda la arquitectura
histolgica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo de cualquier tipo de malignidad
tisular.
3
 Recientemente, las longitudes de onda en la gama del color azul (400 nm), rojo (650
nm) y en el infrarrojo cercano (700-1400 nm) activan sustancias fotosensibilizadoras y se han
desarrollado para la terapia fotodinmica (TFD) de los tumores cutneos, queratosis actnicas,
acn inflamatorio, fotorejuvenecimiento facial e incluso desarrollos en la fotodepilacin sin de-
pendencia del color del vello terminal. Estos nuevos frmacos y profrmacos potentes tienen un
gran potencial para el tratamiento de patologas cutneas. Aunque los lseres se han utilizado
para la terapia fotodinmica, no son esenciales especialmente para su utilizacin dermatolgi-
ca. El nfasis es en los frmacos con diferentes localizaciones tisulares, vas de administracin,
tiempo de exposicin y mecanismos fotoqumicos. Los frmacos que han sido probados en la
TFD incluyen derivados de las porfirinas, precursores de las porfirinas (cido aminolevulnico
- ALA, su forma metil-ster-aminolevulinato - MAL), phthalocianinas y clorinas, todos son
fotosensibilizadores oxgeno dependientes y la mayora de ellos son lipoflicos. Su mecanismo
de accin primario es por la transferencia de energa al oxgeno molecular que produce un
singlete de oxgeno que es un potente oxidante. Estos frmacos probablemente cada vez ms,
tendrn una amplia utilizacin en la dermatologa. Los derivados de las porfirinas intravenosos
originan una sensibilidad necrotizante de los vasos sanguneos y se han realizado ensayos en el
tratamiento de las manchas de vino oporto. Como se ha mencionado el ALA es eficaz para el
tratamiento de la queratosis actnica y algunas formas de cnceres de piel no melanomas, otras
aplicaciones cutneas incluyen la psoriasis, condilomas y micosis fungoides.

CALOR

Con mucha diferencia, la mayora de las aplicaciones lser se basa en el calentamiento

selectivo de las estructuras. A diferencia de los efectos fotoqumicos, el calentamiento no requie-
re una energa fotnica en particular. Por lo tanto la absorcin de cualquier longitud de onda de
la REM produce una elevacin en la temperatura.

La temperatura est en relacin directa con la media de la excitacin quintica de las

molculas, que es la cantidad de movimiento, vibracin, rotacin y otros movimientos mo-
leculares. A medida que aumenta la temperatura, las molculas grandes especialmente con-
figuradas para la vida, son sacudidas. La mayora de las protenas, cido desoxirribonucleico
(ADN), cido ribonucleico (ARN), membranas celulares y sus estructuras integrales comienzan
a desesctructurarse o a derretirse a temperaturas de 40 a 100 C. Debido a que la configuracin
molecular es necesaria para la actividad biolgica, el resultado es la desnaturalizacin que signi-
fica la prdida de funcin. A concentraciones altas de macromolculas en el tejido desdobladas
tambin se convierten en molculas intrincadas las unas con las otras y el tejido se coagula. Un
ejemplo familiar de desnaturalizacin y de coagulacin es la cocin de un huevo. La desnatura-
lizacin trmica es dependiente de la temperatura y del tiempo, sin embargo tiene un umbral de
comportamiento. Para un tiempo de calentamiento dado por lo general hay una regin estrecha
de temperatura por encima de la cual se produce la desnaturalizacin completa. Para la desna-
turalizacin de la mayora de las protenas hay que aumentar la tempeeatura alrededor de 10 C
para cada dcada de disminucin en el tiempo de calentamiento para lograr la misma cantidad
de coagulacin trmica.

En las interacciones lser tejido, la coagulacin trmica causa necrosis celular, hemosta-
sia, derretimiento y una gran alteracin de la matriz extracelular en combinaciones de tiempo

4
de calentamiento a una temperatura especfica. La coagulacin trmica es tambin una quema-
dura y vale la pena recordar que la ciruga con lser consiste principalmente en controlar que
se produce una lesin por la cantidad de calor. Los lseres de emisin continua de baja potencia
como los lseres de dixido de carbono (CO2), de iones de argn, los lseres de pulsos rpidos
(de emisin casi continua) como el lser de vapor de cobre y el de KTP (cristal de fosfato potasio
titanilo), habitualmente producen una buena quemadura de espesor parcial bien controlada.
Por el contrario, los lseres de colorante pulsado que estn diseados para la fototermlisis
selectiva de las lesiones microvasculares originan una quemadura selectiva de los microvasos,
aunque tambin hoy da los lseres pulsados de KTP (532 nm, de afinidad por la oxihemoglobi-
na y la melanina) igualmente pueden causar una fototermlisis selectiva en la microvasculatura
cuando se ajustan a milisegundos (10-3 segundos), a las lesiones pigmentadas cuando emiten en
nanosegundos (10-9 segundos) (lseres Q-conmutados de neodimio:yag de frecuencia dobla-
da), a los pigmentos contenidos en las partculas de tatuaje fundamentalmente las de color rojo
y a las lesiones pigmentadas como los lntigos, eflides, mculas caf con leche, mediante un
mecanismo no trmico, fotomecnico, mal llamado fotoacstico.

Figura 3. Interacciones lser tejido: Reflexin, Refraccin, Dispersin, Ab-

sorcin y Transmisin.

Figura 4. Efectos del lser en el tejido: la energa de la luz lser puede causar:
calor, fotodisociacin, ondas de choque, fluorescencia, reacciones fotoqu-
micas.

Cuando un haz de luz lser choca contra la superficie de un tejido vivo, ocurren cuatro
fenmenos fsicos bsicos. Estos se pueden medir en trminos de densidad de energa en varios
puntos a lo largo del rayo de luz dentro del haz segn pasa desde el aire exterior a la profundidad
del tejido:

1. Reflexin y retrodispersin desde la primera superficie.

5
2. Transmisin al interior o a travs del tejido.

3. Dispersin interna y quizs externa del tejido.

4. Absorcin por el tejido entre los puntos de dispersin.

La importancia absoluta y relativa de estos fenmenos estn en funcin de la longitud de

onda y de las propiedades fsicas del tejido. Ya que los componentes orgnicos en el interior del
tejido se pueden romper o alterar por la irradiacin, estas propiedades pueden cambiar durante
la exposicin a la luz lser, ya sea corta o larga en la escala del tiempo. La variacin en el tiempo
de las propiedades fsicas tisulares hace imposible el realizar un estudio puramente analtico de
la interaccin de la luz lser con el tejido vivo, aunque sean posibles las soluciones numricas
mediante ecuaciones fsicas que tienen coeficientes variables con ayuda informtica. Sin embar-
go, con el objetivo de comprender los fenmenos bsicos y obtener algunas estimaciones cuan-
titativas de su importancia, es suficiente comenzar asumiendo la constancia de las propiedades
fsicas durante la irradiacin y ajustar los valores numricos de los parmetros inconstantes a
valores medios convenientes sobre intervalos de tiempo o espacio dentro del cual no cambien
rpidamente.

Un ejemplo de estos parmetros inconstantes es la conductividad trmica del agua en los

tejidos vivos. Es una funcin de la temperatura, que cambia desde los 37 C a los 100 C o ms
durante la irradiacin por longitudes de onda en las cuales la luz se convierte principalmente en
calor histolgico. Otro ejemplo es el valor del coeficiente de dispersin en los tejidos que estn
sufriendo necrosis trmica, ej.: el hgado irradiado por un lser de Nd:YAG.

Los errores introducidos en nuestros clculos de variables histolgicas importantes por

la asuncin de que los parmetros fsicos constantes tienen una importancia menor que aquellos
causados por la asuncin que estos parmetros no cambian de un punto a otro dentro del tejido.
Incluso en una escala macroscpica (ej.: en grandes distancias, la comparacin con el dimetro
de una clula), el tejido nunca es homogneo ni isotrpico.

En una escala microscpica, la desigualdad de la homogeneidad entre las clulas son

mayores. En vista de estos hechos, evitaremos las complicadas ecuaciones diferenciales parciales
que encanta a los cientficos y a los ingenieros que manejan ordenadores y confiaremos en los
modelos experimentales para entender y cuantificar la compleja interaccin de la luz lser con
el tejido vivo.

Reflexin

Lo que parece ser la reflexin de un rayo de luz lser que choca contra la primera super-
ficie de un tejido vivo, de ser vista por el ojo humano o por un espectrofotmetro, realmente
puede ser un compuesto de la reflexin ptica verdadera, como fue descrito por primera vez
por Augustin Jean Fresnel (1788-1827), y la retrodispersin de las capas superficiales del teji-
do. Fresnel defini un parmetro numrico conocido como reflectancia, que puede expresarse
como la relacin de la densidad de energa de la parte reflejada de un rayo de luz de incidente
con la densidad de energa del rayo entrante antes de que este golpee la superficie reflectante:

6
 R = (densidad de energa reflejada)
(densidad de energa incidente)

Figura 5. Variacin de la reflectancia epidrmica para un fototipo de piel claro y oscuro con las longitudes de
onda de 0.2 a 45m. Note que, por debajo de 0.3 m y por encima de 4.0 m, la reflectancia es baja, constante e
independiente de la longitud de onda. Reimpresin de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light
with soft tissue. In: Shapshay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:94.

En general, cuando un rayo despolarizado de luz golpea la superficie de un medio re-

flectante, se reflejar el campo elctrico de este rayo paralelo a la superficie con una amplitud
diferente del campo perpendicular a la superficie, es decir, en el plano definido por los rayos
incidentes y reflejados. El efecto neto es la polarizacin de algn grado del rayo reflejado. Otra
forma de explicar esto es decir que si el rayo incidente se polariza paralelo a la superficie del
medio reflectante, su reflectancia ser diferente de la de un rayo polarizado perpendicular a la
superficie.

No obstante, ya que no estamos interesados en la polarizacin de las aplicaciones qui-

rrgicas de los lseres, debemos asumir que el rayo de luz que afecta la superficie del tejido (1)
golpea el tejido desde un medio gaseoso (habitualmente aire), (2) tiene un ngulo de incidencia
que es cualquiera de los dos, 0 (perpendicular a la superficie) o 90 (paralelo a la superficie) y
(3) es despolarizado. As, para cualquier medio que no conduce la electricidad (dielctrico) o
un medio que es un buen conductor elctrico (metal), la reflectancia nicamente ser valorada,
tanto paralela como normal a la superficie. El tejido vivo se encuentra en algn sitio entre los
materiales dielctricos y los medios con una buena conduccin, por lo general, tienen una con-
ductividad elctrica entre baja a moderada.

Bajo estas condiciones que se han asumido, la reflectancia con una incidencia de 90 (pa-
ralela) es del 100% y la incidencia 0 (normal) alcanza valores desde el 4% al 63%, dependiendo
de la longitud de onda y del tipo del tejido. La figura 4-1 muestra el grfico de un plotter para
una reflectancia de incidencia normal (0) de una luz monocromtica sobre la piel humana.
7
Observe los picos y los valles escarpados de ambas curvas en el rango de los 400 a los 1.500 na-
nmetros. Note tambin las diferencias pronunciadas entre la luz y la piel oscura en este mismo
rango del espectro. En la figura 5 se muestra la variacin espectral de la reflectancia para una
incidencia normal para la sangre humana in vivo, sobre el rango visible (400-700 nm).

En general, la reflectancia de todos los tejidos vivos a una incidencia normal mostrar
variaciones pronunciadas dentro del rango espectral de los 400 a los 1.500 nm. La forma y la al-
tura mxima de la curva para cada tipo de tejido tienen una gran dependencia de los pigmentos
presentes en cada tejido. Sin embargo, en la escala de los 100 a los 300 nm y de los 2.200 a los
40.000 nm, la reflectancia es independiente del color.

El lector puede ver fcilmente que prcticamente el 50% de la energa radiante del haz de
luz de un lser de Nd:YAG se malgasta mediante reflexin en la primera superficie de un tejido
que est ligeramente pigmentado. Esto es costoso, aproximadamente mil euros por vatio de sa-
lida para los lseres quirrgicos.

El efecto ms significante de la reflexin de la luz lser en los tejidos vivos es la reduc-

cin de la densidad de energa de los rayos que penetran en el interior de los mismos. La figura
4, muestra de forma esquemtica, un rayo de luz lser parcialmente reflejado de la superficie
de primera incidencia en una masa de tejido. La tabla 4-1 da valores de reflectancia de cuatro
variedades del espectro de la radiacin en diferentes tejidos.

Absorcin

La absorcin de la energa radiante ocurre a nivel de los tomos, iones molculas y radi-
cales (combinacin de tomos que permanecen incambiables a travs de las reacciones qumi-
cas, pero que pueden ser incapaces de existir solos). Es un proceso de conversin de la energa
radiante en otras formas de energa:

1. Niveles estimulados de tomos, iones, molculas y radicales.

Figura 5. Variacin de la reflectancia de la sangre humana a una incidencia normal (0), sobre la porcin visible del
espectro, 400 a 700 nm. Reimpresin de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue.
In: Shapshay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:95.

8
Tabla 1. Reflectancia del Cerebro, Cartlago, Msculo e Hgado en diferentes subvariedades del Espectro Electro-
magntico.
* Caracterizados por los adjetivos de bajo, medio y alto; donde bajo es 0-10%, medio es 10-40% y alto es 40-100%.

2. Energa qumica almacenada en nuevos componentes.

3. Energa reradiada a otras longitudes de onda, habitualmente ms largas que la radiacin ab-
sorbida (fluorescencia).

4. Energa trmica (calor): la energa cintica de movimientos arbitrarios o tomos de molculas

en lquidos y gases, o las vibraciones de tomos e iones en slidos, siempre a temperaturas por
encima del cero absoluto.

5. Energa cintica de electrones libres o iones en plasmas, o en fragmentos moleculares produ-

cidos por la fotoquimiolisis.

Para todos los lseres cuyas longitudes de onda sean mayores de 319 nm, la conversin
de luz en calor es el principal medio por el cual se destruye el tejido. A 319 nm la energa fot-
nica es igual al primer potencial de ionizacin del elemento cesio, 3.89 electrn voltios. El cesio
tiene el primer potencial de ionizacin ms bajo de todos los elementos. Por lo tanto, ya que la
energa fotnica aumenta con el descenso en la longitud de onda, todos los lseres que tienen
una longitud de onda menor de 319 nm, son capaces de producir fotoquimiolisis a densidades
de energa relativamente bajas. Los nicos lseres disponibles actualmente en ese rango del es-
pectro son los excmeros fluoruro de argn (193nm), fluoruro de criptn (248 nm) y cloruro de
xenn (308 nm).

La fotoquimiolisis puede ocurrir a cualquier longitud de onda en la cual la energa fot-

nica sea igual o mayor que la vinculacin de energa entre dos tomos unidos en una molcula.
Esta energa de vinculacin puede ser inferior que el primer potencial de ionizacin del cesio.
Sin embargo, una longitud de onda de divisin conveniente entre la variedad espectral en la cual
la fotoquimiolisis y la fototermlisis predominan es la de 319 nm.

Incluso en estas longitudes de onda cortas ionizantes, si la densidad de energa media

del haz de luz excede el umbral de la fotoquimiolisis, el exceso se convertir en calor y entonces
ocurrir la termolisis. No obstante, si los lseres excmeros se utilizan a densidades de energa
media (en el tiempo y en el espacio) por debajo de los 10 varios/centmetro2, producirn unos
efectos trmicos irrelevantes.

Los lseres visibles e infrarrojos pueden producir quimiolisis, pero solamente a tem-
peraturas elevadas donde las uniones interatmicas en compuestos orgnicos se rompen por
vibraciones y rotaciones moleculares. Los lseres pulsados ultracortos utilizados para producir
9
Figura 6. Diagrama esquemtico de un rayo de luz que est siendo reflejado parcialmente desde la superficie de
un tejido vivo. Note que el efecto principal de esta primera reflexin superficial disminuye la intensidad (pp) del
rayo que penetra en el tejido, de modo que pp < pi (la intensidad del rayo incidente).

fotoplasmlisis (principalmente el Nd:YAG) tambin causan una destruccin total de la arqui-

tectura molecular en todos los componentes, por la ionizacin casi total de los tomos en todas
las partes del material y las altas temperaturas que se alcanzan en el plasma (> 15.000 C). Esta
ionizacin que sucede a densidades de energa por encima de los 10.000.000.000 W/cm2, se
produce por la absorcin simultnea de varios fotones que contribuyen al exceso de energa del
primer potencial de ionizacin de cualquier elemento qumico, an cuando la energa indivi-
dual de un fotn puede estar por debajo de este nivel.

Es importante resaltar que un plasma puede formarse termoinicamente, mediante la

emisin de electrones de un material slido (como el carbonato clcico) que es calentado lo-
calmente hasta la incandescencia por un haz de luz lser focalizado a una densidad de energa
alta. Estos electrones expulsados tienen la suficiente energa para ionizar las molculas del aire
circundante, formando as una pequea bola de plasma. Debido a que el plasma absorbe con
avidez todas las longitudes de onda de la radiacin lser, absorbe la energa del haz del lser en-
trante y se expande de forma explosiva, creando ondas de choque que pueden romper los tejidos
blandos y hacer pedazos los materiales duros como el hueso, urolitos y clculos biliares. La exis-
tencia de un plasma se revela por la luz blanco-azulada que emite y por su sonido caracterstico
como el de un chasquido sordo. Este escudo de plasma protege a las estructuras ms distales del
haz de luz lser debido a su absorcin muy fuerte de todas las longitudes de onda.

10
 Figura 7. Las dispersiones de la luz solar de tipo Rayleigh y Mie coexisten en la
atmsfera predominando una sobre la otra y viceversa, segn los casos.

Dispersin

Para nuestros objetivos en la ciruga, podemos definir la dispersin como un cambio

en la direccin del rayo lser sin un cambio en su longitud de onda. La dispersin como puede
oserbarse en un tejido vivo, es un compuesto de varios fenmenos distintos:

1. Reflexin difusa de los interfaces irregulares entre los materiales histolgicos que tienen n-
dices de refraccin diferentes y las dimensiones fsicas mucho mayores que la longitud de onda.

2. Refraccin de los rayos de luz de las superficies de contacto entre los materiales histolgicos
de ndices diferentes y de dimensiones fsicas mucho ms grandes que las longitudes de onda.

3. Reflexin y difraccin de ondas de luz por partculas distintas en el tejido, que varan en ta-
mao desde molculas orgnicas a inclusiones celulares.

4. Absorcin resonante de la luz por tomos y molculas y re-emisin a la misma longitud de

onda pero en diferentes direcciones.

Ni la teora ondular ni la teora fotnica, por si solas, pueden explicar adecuadamente la

dispersin por partculas que varan en tamao de nanmetros a milmetros. Sin embargo, en
el ao 1.871, el fsico ingls, John William Strutt (1.842-1.919), quin fue nombrado caballero
Lord Rayleigh por sus logros cientficos, formul la primera descripcin cuantitativa de la dis-
persin de partculas mucho ms pequeas que la longitud de onda. Dicha dispersin se conoce
ahora como dispersin de Rayleigh, que es omnidireccional, teniendo la misma intensidad en
las direcciones hacia delante y hacia atrs del rayo original y slo la mitad de intenso en una
direccin normal al rayo original. La dispersin de Rayleigh es muy dependiente de la longitud
de onda:

ps = piK(1 + cos2 V)/ Q4

11
donde ps es la densidad de energa de la luz dispersada en cualquier direccin fija del rayo origi-
nal, pi es la intensidad del rayo entrante original, K es la constante de la dispersin de Raleigh y
q esel ngulo del rayo dispersado, medida desde la direccin hacia delante del rayo original. Ya
que la dispersin de Rayleigh es inversamente proporcional al cuarto de la longitud de onda, la
energa es mucho ms fuerte para longitudes de ondas cortas que las largas.

La forma en que la luz se dispersa en las molculas de la atmsfera (dispersin de Raylei-

gh) explica el color azul del cielo y porque el sol tiene una apariencia rojiza al amanecer y al
atardecer. La dispersin de la luz por molculas en la atmsfera es proporcional al clculo de la
intensidad con partculas mucho menores que la longitud de onda (1/Q4). O dicho de otro modo,
el aire (limpio) dispersa de forma ms eficiente las longitudes de onda azules que las infrarrojas.
El resultado es que a un observador en la tierra, y fuera de la visin directa del sol, le llega ms
intensidad del espectro visible en la gama de los azules: el cielo, o mejor dicho, la atmsfera apa-
rece como azul. Por lo tanto, durante el da, la atmsfera dispersa la luz azul mucho ms que la
luz roja (Qluz azul 450 nm, Q luz roja 700 nm). Al atardecer y al amanecer, la luz del sol tiene que
pasar a travs de mucha ms atmsfera para llegar al mismo punto haciendo que la luz azul sea
dispersada aun ms y la luz que llega a nosotros es la parte roja restante. Si examinamos el cielo
azul con una pieza de polaroide se puede ver que el cielo cerca del sol no esta polarizado y si lo
hacemos ahora a 90 de los rayos del sol se puede ver que esta parcialmente polarizado. Tambin
se puede ver usando una pieza de polaroide que las nubes no estn polarizadas. La polarizacin
por dispersin depende del tamao de las partculas. Si el tamao de las partculas es pequeo
comparado con la longitud de onda se produce entonces la dispersin de Rayleigh. Si el tamao
de las partculas es mayor que la longitud de onda, entonces no se produce esta dispersin. Esto
explica porque las nubes se ven blancas, ya que las molculas de agua tienen un mayor tamao
que las longitudes de onda del espectro de la luz y todos los colores son dispersados de la misma
forma (longitudes de onda) lo que hace que se vean blancas.

Cuando la dispersin es causada por partculas cuyo dimetro es comparable o mayor

que la longitud de onda de la luz, ya no muestra una gran dependencia inversa de la longitud de
onda. En 1908, el cientfco alemn G. Mie fue el primero en analizar la dispersin en las part-
culas grandes y que lleva su nombre. La dispersin de Mie es mucho menos dependiente de la
longitud de onda que la dispersin de Rayleigh: vara aproximadamenteQ- 1/2. A diferencia con
la dispersin de Raleigh, la dispersin de Mie es predominantemente hacia delante, teniendo un
componente muy pequeo hacia atrs o normal, en un da soleado, las nubes se ven blancas por
la dispersin de Mie.

Para molculas o partculas grandes la luz es dispersada, preferentemente, en la misma

direccin de incidencia, de forma que, la molcula en suspensin tiende a dispersar la luz en
la misma direccin en la que incide. La dispersin de Mie no depende tanto de la longitud de
onda incidente como en la de Rayleigh. Este tipo de interaccin ocurre con las nubes del cielo,
que estn compuestas por gotas de agua incoloras de gran tamao. Estas gotas reflejan como un
espejo la luz blanca policromtica que incide sobre ellas sin alterar su color. Por eso las nubes
aparecen tan blancas en el cielo.

Cuando el sol tiene suficiente altura en el horizonte, y sus haces en su trayectoria deben
atravesar zonas con gran cantidad de gotitas de agua en suspensin (sin llegar a formar nubes)
se observa como el horizonte se vuelve blanquecino (dispersin tipo Mie). Es muy comn, en un
da soleado mirar hacia el horizonte y encontrar un fondo blanquecino de fondo. A medida de
elevamos nuestra vista, el cielo se hace azul. Estamos viendo los efectos asociados a la dispersin
12
tipo Mie y , posteriormente a la de Rayleigh. Este efecto es muy acusado en las zonas martimas
donde la gran cantidad de gotitas en suspensin generan horizontes blanquecinos en una bve-
da celeste. Lo mismo ocurre en los das en los que gran cantidad de gotitas de agua se interpone
entre el sol y nosotros: el color del cielo deja de ser azulado, tomando la apariencia blanquecina.
En la figura 4-7 se muestra la variacin direccional de un rayo de luz dispersado desde una par-
tcula para ambas dispersiones, la de Rayleigh y la de Mie.

La dispersin histolgica es un fenmeno importante para aquellas longitudes de onda

que se encuentran entre los 600 y los 2.200 nm. Desafortunadamente, no ha habido estudios
extensos respecto a la dispersin en los tejidos vivos por lo que nuestro conocimiento cuantita-
tivo de este importante efecto ptico es pobre. Es necesario un estudio pragmtico que trate la
dispersin como un fenmeno unificado, mejor que un compuesto de varios efectos diferentes
descritos antes en esta seccin. Para la ciruga, la consecuencia ms importante de la dispersin
es la redistribucin espacial de la densidad de energa radiante, dicho de otra forma, un estrecho
haz de luz en un volumen circundante de tejido irradiado.

La fototermlisis selectiva utiliza la absorcin selectiva de los pulsos de lser por las
estructuras pigmentadas como los vasos sanguneos, clulas pigmentadas y partculas de las
tintas de los tatuajes para lograr una lesin trmica selectiva. Son necesarios pulsos cortos para
depositar la energa en el objetivo antes de que este se enfre, logrando de esta forma un calen-
tamiento localizado y extremo. Dependiendo de la velocidad del depsito de energa en los ob-
jetivos seleccionados se produce la coagulacin trmica o los daos mecnicos en la estructura.
En los ltimos 30 aos, la fototermlisis selectiva ha transformado radicalmente la ciruga lser
en todos sus campos.

Tipos de Lseres y Aplicaciones

Una amplia gama de lseres estn disponibles para una gran variedad de aplicaciones
mdicas. En general los lseres mdicos pueden dividirse en cuatro grupos:

1. Lseres de estado gaseoso:

- CO2 (dixido de carbono), pueden emitir a 9.7 m y 10.6 m.
- Argn (iones de argn) emite luz en el rango de 351 a 528,7 nm, dependiendo
de la ptica y el tubo del lser, se pueden utilizar un nmero de diferentes
longitudes de onda. Las ms utilizadas son: 458 nm, 488 y 514,5 nm.
- HeNe (helio nen) este lser puede ser hecho para oscilar en ms de 160
longitudes de onda diferentes mediante el ajuste de la Q de la cavidad del
resonador, esto se puede realizar mediante el ajuste de de la respuesta espectral
de los espejos o mediante la utilizacin de un elemento dispersivo (prisma de
Littrow) en la cavidad de resonancia. Una de las longitudes de onda ms
frecuentemente utilizadas es la de 633 nm debido a su bajo coste y con calidades
de haces perfectos.

2. Lseres slidos: Er:YAG, Nd:YAG, KTP:YAG, alejandrita, etc. Generalmente, el

medio activo de un lser de estado slido se compone de un vidrio o material
cristalino anfitrin al que se aade un dopante tales como neodimio, cromo, erbio,
iterbio. Muchos de los agentes de dopado comunes son elementos de tierras raras, ya

13
que los estados excitados de tales iones no estn fuertemente acoplados con las
vibraciones trmicas de sus redes cristalinas (fonones), y sus umbrales de funcio-
namiento se puede llegar a intensidades relativamente bajas de bombeo del lser.
Hay muchos cientos de medios de estado slido en el que se ha logrado la accin
del lser, pero relativamente pocos tipos son de uso generalizado. De ellos, proba-
blemente la ms comn es el dopado con neodimio itrio-aluminio-granate (Nd: YAG).
Vidrio dopado con neodimio (Nd: vidrio) e iterbio dopado con lentes de cermica se

Figura 8. Tipos de lseres y aplicaciones.

usan a niveles de muy alta potencia (teravatios) y energas altas (megajulios), con fines
de haces mltiples fusin por confinamiento inercial.
El primer material utilizado para los lseres de rub eran cristales sintticos. Lseres de
Rub todava se utilizan para algunas aplicaciones, pero no son comunes debido a sus
eficiencias de baja potencia.
A temperatura ambiente, los lseres de rub slo emiten impulsos cortos de luz, pero a
temperaturas criognicas pueden emitir un tren continuo de pulsos.
Algunos lseres de estado slido pueden sintonizarse utilizando varias tcnicas en el
interior de la cavidad usando etalones, prisma y rejillas o una combinacin de ellos.
El titanio con zafiro se utiliza ampliamente por su gran gama de emisin, de 660 a 986
14
 nanmetros (nm). Los lseres de alejandrita pueden sintonizarse desde los 700 nm a
los 820 nm y producen pulsos de alta energa que los de titanio-zafiro debido a que
poseen un mayor tiempo de almacenamiento de energa en el medio de ganancia y un
umbral de dao superior.

3. Lseres lquidos: Lser de colorante pulsado (PDL). Un lser de cristal lquido es un

Figura 11. Espectro electromagntico

15
Figura 12 y 13. Espectro de luz visible (400-700 nm) y de la REM. La luz lser es de 100-20.000 nm.

lser que utiliza un cristal lquido como resonador de la cavidad, que permite la
seleccin de longitud de onda de emisin y la polarizacin del medio de lser activo.
El medio de emisin lser es por lo general un tinte dopado en el cristal lquido. Los
lseres de cristal lquido son comparables en tamao a los lseres de diodo, pero
proporcionan la capacidad de ajuste de un amplio espectro continuo de los lseres
de colorante, mientras que mantienen una gran zona de la coherencia. El rango
de ajuste es normalmente varias decenas de nanmetros. La auto-organizacin en
escalas micromtricas reduce la complejidad de fabricacin en comparacin con el
uso de capas de metamateriales fotnicos.
La emisin puede ser o bien en el modo de onda continua o en modo pulsado.

4. Lseres de diodo (placas semiconductoras). Un lser de diodo es un lser semi-

conductor de electricidad por bombeo en el que el medio activo est formado por
una unin p-n de un diodo semiconductor similar al encontrado a un diodo emisor
de luz. El lser de diodo es diferente al lser semiconductor de bombeo ptico, en
el que, al mismo tiempo que la base de semiconductores, el medio es bombeado
por un haz de luz en lugar de corriente elctrica. Un lser de diodo est formado
por dopaje una capa muy delgada sobre la superficie de una oblea de cristal. El
cristal est dopado para producir una regin de tipo n y una regin de tipo p, una
encima de la otra, lo que resulta en una unin p-n o diodo. Los lseres de diodo forman
un subconjunto de la clasificacin ms grande de semiconductores diodos de unin pn.
La polarizacin directa elctrica a travs del diodo lser provoca que las dos especies
de portador de carga - huecos y electrones - al ser inyectadas desde lados opuestos de
la unin pn hacia la regin de agotamiento. Los agujeros se inyectan desde el p-dopado,
y electrones desde la n-dopada de semiconductores. (Una regin de agotamiento,
desprovisto de cualquier portador de carga, se forma como resultado de la diferencia
de potencial elctrico entre n-y los semiconductores de tipo p dondequiera que estn

16
 en contacto fsico). Debido a la utilizacin de inyeccin de carga en la alimentacin de
la mayora de los lseres de diodo, esta clase de lseres se denomina a veces Lseres de
inyeccin, o lser diodo de inyeccin (ILD).
Como lseres de diodos son dispositivos semiconductores, tambin pueden ser
clasificados como lseres semiconductores. De cualquier designacin que distingue
los lseres de diodo de los lseres de estado slido. El arseniuro de galio, fosfuro
de indio, antimoniuro de galio, nitruro de galio son todos los ejemplos de materiales
semiconductores compuestos que pueden ser utilizados para crear diodos de unin
que emiten luz. En ausencia de por ejemplo, la accin del lser, las condiciones
de la emisin estimulada, electrones y agujeros pueden coexistir en la proximidad el
uno al otro, sin recombinacin, durante un tiempo determinado, denominado el
tiempo de vida del estado superior o tiempo de recombinacin (alrededor
de un nanosegundo para materiales tpicos de lseres de diodo), antes de que se
recombinen. A continuacin, un fotn cercano con energa igual a la energa de
recombinacin puede causar recombinacin por emisin estimulada. Esto genera
otro fotn de la misma frecuencia, viajando en la misma direccin, con la misma
polarizacin y fase que el primer fotn.
Esto significa que la emisin estimulada provoca un aumento en una onda ptica
(de la longitud de onda correcta) en la regin de la inyeccin, y la ganancia aumenta
a medida que el nmero de electrones y los huecos inyectados a travs de los
aumentos de unin.
Los procesos de emisin espontnea y estimulada son mucho ms eficientes en los
semiconductores de banda prohibida directa que en semiconductores de banda
prohibida indirecta, por lo que el silicio no es un material comn para los lseres
de diodo.
Al igual que en otros lseres, la regin de ganancia est rodeada por una cavidad
ptica para formar un lser. En la forma ms simple de un lser de diodo, se hace
una gua de ondas pticas de tal manera que la luz se limita a una lnea relativamente
estrecha. Los dos extremos del cristal se escinden para formar bordes perfectamente
lisos, paralelos, formando un resonador de Fabry-Perot. Los fotones emitidos en
un modo de la gua de ondas viajarn a lo largo de la gua de ondas y se refleja varias
veces de cada lado frontal antes de que sean emitidos. Como una onda de luz pasa

Figura 14. Coeficiente de absorcin a diferentes longitudes de onda. Debido a una menor absorcin en varios
cromforos y agua, el lser Nd: YAG penetra ms profundo en diversos tejidos que el Er: YAG. El KTP: YAG se
absorbe ms por la oxihemoglobina y desoxihemoglobina que el Nd: YAG y por lo tanto es ms adecuado para
el tratamiento de las estructuras vasculares superficiales. El lser de Er: YAG es ideal para el tratamiento de los
tejidos con mayor contenido de agua.

17
 a travs de la cavidad, que se amplificada por la emisin estimulada, pero tambin la luz
se pierde debido a la absorcin y la reflexin incompletas en las facetas finales. Por
ltimo, si hay ms amplificacin que prdida comienza la emisin lser.
Los lseres de diodo tienen el mismo problema de errores de fiabilidad como los diodos
emisores de luz, adems estn sujetos a potenciales daos catastrficos pticos (COD)
cuando se hacen funcionar a potencias mayores. Muchos de los avances en la fiabilidad
de los lseres de diodo en los ltimos 20 aos siguen siendo propiedad de sus desarro-
lladores. La fiabilidad de un diodo lser puede hacer o romper una lnea de productos.
Por otra parte, la ingeniera inversa no siempre es capaz de revelar las diferencias entre
los productos de lser de diodo ms fiables y menos fiables.
Los lseres de diodo tienen mltiples aplicaciones como en las telecomunicaciones como
fuentes de luz fcilmente moduladas y acopladas para comunicaciones mediante fibras
pticas. Se utilizan en varios instrumentos de medicin como medidores de distancia,
lectores de cdigos de barras. Los lseres visibles, por lo general de color rojo y ms
tarde tambin de color verde, son comunes como punteros lser. Ambos diodos de baja
y alta potencia se utilizan ampliamente en la industria de la impresin.
Los diodos lser infrarrojos y rojos son comunes en los lectores de CD, CD-ROM y en la
tecnologa DVD. Los lseres violeta se utilizan en la tecnologa HD DVD y en la Blu-ray.
Los lseres diodo de alta potencia se utilizan en aplicaciones industriales como el tra-
tamiento trmico, revestimientos, soldaduras y para el bombeo de otros lseres como los
lseres de estado slido bombeados por diodos. Muchas aplicaciones de los lseres de
diodo principalmente hacen uso de la energa dirigida propiedad de un haz ptico. En
esta categora se podra incluir las impresoras lser, lectores de cdigos de barras, digi-
talizacin de imgenes, iluminadores, designadores, grabacin ptica de datos, la
combustin de encendido, la ciruga lser, clasificacin industrial, mecanizado in-
dustrial, y las armas de energa dirigida. Algunas de estas aplicaciones estn bien esta-
blecidos, mientras que otras estn emergiendo.
En la medicina lser y en la odontologa se han encontrado muchas nuevas utilizaciones
para los lseres de diodo. La reduccin del tamao de las unidades lser y su creciente
facilidad de uso, los hace muy atractivos para los mdicos en procedimientos menores
de tejidos blandos. Las unidades con emisiones de 800 a 980 nm tienen una alta tasa de
absorcin por la melanina y la hemoglobina que los hacen ideales para aplicaciones en
los tejidos blandos en los que es necesaria una buena hemostasia, ajustndose al prin-
cipio de la fototermlisis selectiva.

Parmetros Lser

En esta seccin se explicarn de forma breve y bsica los conceptos o trminos que ha-
bitualmente manejamos en un lser tpicamente pulsado en sus diferentes aplicaciones.

zLongitud de Onda: La luz del lser son ondas peridicas de energa que viajan a tra-
vs del espacio. La longitud de onda se refiere a la distancia fsica entre las crestas, depresiones
o cruces por cero de las ondas sucesivas en el haz de la luz lser. La longitud de una onda es el
perodo espacial o la distancia que hay de pulso a pulso. Normalmente se consideran dos puntos
consecutivos que poseen la misma fase: 2 mximos, 2 mnimos, 2 cruces por cero. Por ejemplo,
la distancia recorrida por la luz azul (que viaja a 299.792.458 m/s) durante el tiempo transcurri-
do entre 2 mximos consecutivos de su campo elctrico o magntico, es la longitud de onda de

18
 Figura 15. Diagrama esquemtico de un rayo de luz monocromtica por la absorcin y la dispersin en el
tejido vivo. Este proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una fraccin constante de su inten-
sidad en la direccin de propagacin en cada unidad de distancia (Dz) de su trayectoria hacia delante. Las
figuras estrelladas representan la dispersin omnidireccional.

esa luz azul. La luz roja viaja a la misma velocidad, pero su campo elctrico aumenta y disminu-
ye ms lentamente que el de la luz azul. Por tanto, la luz roja tendr una frecuencia menor, lo que
hace que su longitud de onda (distancia entre puntos anlogos de la onda) sea mayor. Por eso la
longitud de onda de la luz roja es mayor que la longitud de onda de la luz azul. Hay diferentes
tipos de ondas como las ondas transversales y la ondas longitudinales. Las ondas transversales
son aquellas en las que las partculas del medio vibran perpendicularmente a la direccin de
19
 Tabla 2

propagacin de la onda. Las ondas longitudinales las podemos observar con mayor y mejor fa-
cilidad en un resorte, pues cuando ste se deforma y es liberado, se produce una vibracin y las
partculas del medio se mueven en la misma direccin de propagacin. La letra griega (lamb-
da) se utiliza para representar la longitud de onda en las ecuaciones. (Figuras 9 y 10). El efecto
de la luz sobre la piel depende de la longitud de onda de la luz. La luz en la regin UV (100-400
nm), que es invisible para el ojo humano, se sabe que causa efectos nocivos tales como eritema,
hiperpigmentacin, y el carcinoma cutneo. La energa de luz en el espectro visible (380-700
nm) es en su mayora inocuo, pero que puede ser absorbido y causar dao trmico cuando se
entrega a la piel a una intensidad alta. La luz en la regin IR cercano del espectro (780-3000 nm),
que tambin es invisible para el ojo humano, causa defectos de la piel y la retina. En general, los
efectos de la luz en la regin IR medio a extremo del espectro (3-1000 m) se limitan a las capas
superficiales.

El grado de absorcin y su efecto trmico sobre la piel vara con la cantidad y el tipo de
cromforos que estn presentes en el receptor. Como se dijo anteriormente, la hemoglobina y
la melanina son cromforos endgenos naturales. Un ejemplo de un cromforo exgeno es la
tinta del tatuaje. Los diferentes cromforos tienen diferentes coeficientes de absorcin. El coefi-
ciente de absorcin es una medida del grado de la absorcin por los cromforos en una longitud
de onda particular. Debido a que la luz del lser es monocromtica y porque tiene un ancho de
banda muy estrecha, que permite apuntar selectivamente al cromforos en el tejido para el tra-
tamiento. Esta propiedad es uno de los principios bsicos de la fototermlisis selectiva (FS).

zPotencia (W) - Densidad de Potencia: La potencia del lser se refiere a la velocidad a

la cual la energa es generada por el lser. La potencia del lser de 1 vatio significa que se emite
1 julio de energa en 1 segundo. Cuando sale el haz de luz lser del resonador, su dimetro es a
menudo demasiado grande y difuso, y el propio haz tiene una energa insuficiente para ser til.
Por lo tanto, el haz de lser se hace pasar a travs de una o varias lentes de enfoque para reducir
su dimetro, lo que aumenta su intensidad y energa de modo que es de un tamao ms adecua-
do para su manipulacin y en el sentido prctico para las aplicaciones clnicas. Su intensidad,
que se refiere como su densidad de potencia (Pd) o irradiancia (E), se define como la energa
entregada por unidad de rea de tejido incidente. Se mide en trminos de potencia de lser por
dimetro del haz. Eso es, Pd vara inversamente con el cuadrado del dimetro del haz de lser,
de la siguiente manera:
20
 Pd = (100 W)/d2

donde J es la energa en julios y A es el rea de seccin transversal del haz de luz lser en cent-
metros cuadrados.

zFrecuencia - Repeticin de Pulso (Hz): Los lseres mdicos generalmente operan en

un modo de impulsos repetitivos. Los pulsos lser se emiten peridicamente a una tasa de re-
peticin de impulsos, por ejemplo, 10 impulsos por segundo. El hercio (Hz) es la unidad ms
utilizada para el nmero de pulsos por segundo.

zAnchura de pulso - Duracin del pulso (ns, s o ms): La anchura de pulso y duracin
de pulsos son trminos sinnimos que se refieren a la duracin temporal del impulso lser, es
decir, el tiempo durante el cual el lser emite en realidad la energa. Cuando la salida del haz
lser del resonador, su dimetro es a menudo demasiado grande y difuso, y el propio haz de
energa puede tener una energa insuficiente para ser til. Por lo tanto, el haz de lser se hace
pasar a travs de una lente de enfoque para reducir su dimetro, lo que aumenta su intensidad
y su energa de modo que es de un tamao ms adecuado para su manipulacin y en el sentido
prctico. Su intensidad, que se refiere como su densidad de potencia (Pd) o irradiancia (E), se
define como la energa entregada por unidad de rea de tejido incidente. Se mide en trminos
de potencia de lser por dimetro del haz. Eso es, Pd vara inversamente con el cuadrado del
dimetro del haz de lser, de la siguiente manera:

Pd = (100 W)/d2

donde W es la potencia del lser en vatios, y d es el dimetro del haz de lser en centmetros (es
decir, 100W/cm2).

Para una potencia determinada, un haz ancho o fuera de foco tiene menos capacidad de
penetracin y es ms til para los procedimientos tales como resurfacing de la piel, la vaporiza-
cin de tejido, y la coagulacin de los vasos sanguneos. Un haz enfocado penetra a una profun-
didad mayor y es ms til en los procedimientos que implican el corte delicado y la ablacin en
Tabla 3

21
 Figura 16. Variacin espectral del coeficiente de absorcin para la melanina, oxi-
hemoglobina (HbO2) y deoxihemoglobina (Hb) en una solucin acuosa, de los 400
a los 1.100 nm. La concentracin de melanina es equivalente a la de una piel muy
oscura; la concentracin de hemoglobina es de 150 mg/dl. Se puede observar que
todas las curvas alcanzan un mnimo un poco ms all de la longitud de onda del
lser de Nd:YAG. Todas las curvas, de haber sido trazadas, habran alcanzado valo-
res mucho ms altos tanto en la regin de las longitudes de onda de los ultravioleta
(a la izquierda) como de los infrarrojos (a la derecha).

volumen.

zEnerga de pulso (J): La energa de impulso es la energa radiante en un pulso de lser.

Cuando el lser est en el modo pulsado, la energa del pulso, medida en Julios, es un parmetro
que se utiliza con ms frecuencia que la potencia del lser, debido a que algunos de sus efectos
clnicos no estn directamente influenciadas por el ndice de frecuencia o la repeticin de los
pulsos del lser.

zPotencia pico (W): La potencia mxima se refiere al nivel de potencia durante un pulso
de lser individual.

22
Figura 17. Variacin espectral del coeficiente de absorcin del sudor, grfico en The Infrared Handbook, pp 3
to 107, publicado por the United States Office of Naval Research. Note que el eje vertical cubre 8 rdenes de
magnitud. La salinidad fisiolgica en el mayor absorbente de la radacin en el tejido vido desde las 2.0 a las 11
m. La absorcin del sudor no es muy diferente del salino normal.

Figura 18. Variacin espectral del coeficiente de absorcin de la placa ateroesclertica de los 200 a los 10.600
nm. White R, Grundfest W, Lasers in Cardiovascular Disease. Chicago: Year Book, 1987.

23
 Potencia pico = Energa del pulso/Duracin del pulso

Para un lser que opera en un modo pulsado con una energa de 1 julio y duracin de pulso de
100 ms, la potencia de pico es de 10.000 W.

zTamao del punto (mm): El tamao del punto del haz lser se refiere al dimetro del
haz lser sobre el objetivo (dimetro focal). Al cambiar el tamao del dimetro focal del haz lser
mientras se mantiene constante la energa del lser de pulso, la fluencia puede cambiar sustan-
cialmente y el mecanismo de interaccin del haz lser con el tejido (calentamiento, ablacin o
vaporizacin) vara ostensiblemente.

zFluencia (J/cm2): La fluencia se refiere a la cantidad de energa lser suministrada a la

zona de superficie tratada (en centmetros cuadrados). Tambin se conoce como dosis de den-
sidad de energa o la energa.

Fluencia = Energa/rea

rea del crculo = 4/ * dimetro2

La fluencia que emite un lser es la densidad de energa y est en relacin con la poten-
cia (energa) que emite el lser y se mide en vatios, el tiempo t (en milisegundos) y la superficie

Figura 19. Espectro de absorcin de los mayores pigmentos de la piel a las concentraciones en las que estn
habitualmente. Los valores que se muestran son los coeficientes de absorcin (a) para el agua pura, hemoglo-
bina humana a 11 g/dl y dihidroxifenilanina (DOPA)-melanina, que tiene un espectro de absorcin muy simi-
lar a la epidermis pigmentada, a una concentracin de 15 mg/dl en agua. La concentracin de (DOPA)-mela-
nina que se muestra es equivalente aproximadamente a la epidermis humana muy pigmentada. El coeficiente
de absorcin de los melanosomas simples no se conoce. Hb, hemoglobina; HbO2, oxihemoglobina. (Cortesa
de S. Prahl; from Anderson RR: Optics of the skin, in HW Lim, NA Soter, editors: Clinical photomedicine,
New York, 1993, Marcel Dekker.)

24
irradiada (rea del crculo irradiada), S, por el haz de luz lser. Esta fluencia se mide en julios =
vatios/cm2, y se calcula mediante la siguiente frmula:

De = Potencia * tiempo*100
4/ * dimetro2

Figura 21. Clasificacin de las longitudes de onda de la luz lser.

En otras palabras, la fluencia aumenta con los mismos ajustes de energa si el tamao
del spot disminuye. A la inversa, la fluencia disminuye con los mismos ajustes de energa si se
incremente el tamao del spot. La fluencia es un parmetro muy til para el practicante del lser,
ya que elimina la necesidad de considerar el tamao del punto a la hora de determinar el efecto
clnico que tendr el lser. Por ejemplo, cuando se configura la fluencia a 60 J/cm2 el efecto cl-
nico ser el mismo (si todos los dems parmetros son idnticos), independientemente de si se
est utilizando un 6 mm o 8 mm de tamao de punto. Tenga en cuenta que este es un ejemplo
terico en el que no se tiene en cuenta el efecto de la dispersin.

Para determinar con precisin la cantidad total de energa suministrada al tejido por
el lser, la duracin de la exposicin es de vital importancia. Las exposiciones prolongadas re-
sultan en la destruccin del tejido, y demasiado cortos los resultados de una exposicin en un
efecto insuficiente. La dosis, o influencia, es una medida de la energa total. Se determina multi-
plicando Pd por el tiempo de exposicin (t) y se expresa en trminos de energa por unidad de
rea de tejido incidente de la siguiente manera:

Fluencia = Pd (t) = J / A

donde J es la energa en julios y A es el rea de seccin transversal del haz de luz lser en cent-
metros cuadrados.

25
 Figura 22. Dispersin de Rayleigh y Mie.

zCoeficiente de absorcin y Profundidad de penetracin: Una de las caractersticas

pticas ms importantes de un tejido diana es su capacidad para absorber la luz lser. El coefi-
ciente de absorcin de la luz que normalmente se conoce como el coeficiente a y se expresa en
unidades de 1/cm o cm-1. Cuando la luz con fluencia F0 cae sobre el tejido, sin dispersin, con
un coeficiente de absorcin a, la fluencia disminuye exponencialmente con la profundidad z en
el tejido, de acuerdo con:

F = F0 * e -a*z

A una profundidad de 1/a la fluencia disminuye a un valor de F = F0 * e-1 (F = 0.367*F0).

El coeficiente de absorcin depende de forma importante de la longitud de onda del lser y el
tipo del tejido.

zAtenuacin de la Luz Lser en el Interior del Tejido Irradiado:

La atenuacin es un proceso de disminucin de la intensidad de la luz lser segn viaja

en la profundidad de un medio que no refleja totalmente la radiacin en su primera superficie.
En particular, nosotros estamos interesados en la atenuacin en los tejidos vivos. En un medio

Tabla 4. Subtipos de la luz ultravioleta UV segn su longitud de onda.

26
ptico ideal, la atenuacin es un proceso exponencial: un haz de luz lser que irradia un medio
pierde una fraccin constante de su intensidad en cada unidad de distancia de su viaje al in-
terior del medio a lo largo de la direccin del haz original. A pesar de que los tejidos vivos no
son homogneos ni isotrpicos, la atenuacin de la luz los penetra se puede considerar como
exponencial, si elegimos correctamente los valores promedio, el coeficiente de atenuacin para
cada tejido que es atravesado por un rayo lser es:

pz = poJ-az

Tabla 5. Penetracin ptica aproximada en piel blanca

* Recopilado de datos in vivo e in vitro para un haz incidente ancho. Cuando el radio del haz es menor o
aproximadamente igual a la profundidad de penetracin listada en esta tabla, la intensidad dentro de la piel
disminuye mucho ms rpidamente en profundidad debido a la mayor dispersin del haz a los lados. La
piel completamente blanca se trata en pocas ocasiones y la penetracin ptica en fototipos mayores en las
lesiones vasculares o pigmentadas es menor.

donde pz es la densidad de energa a una profundidad z debajo de la primera superficie a lo largo

de la direccin de un rayo de luz incidente (asumiendo una incidencia normal), po es la densi-
dad de energa del rayo en la primera superficie (incluyendo los efectos de la reflexin y de la
retrodispersin), e es la base de los logaritmos naturales (2.71828-----), y A es el coeficiente de
atenuacin. La ecuacin 4-3 es la expresin matemtica de la ley de Bouguer, as nombrada por
el centfico francs Pirre Bouguer (1698-1758). La ecuacin 4-3 se ha atribuido a Bouguer y
al fsico alemn Johann Lambert (1728-1777). Ha sido denominada errneamente como ley de
Beer, la cual afirma que el coeficiente de absorcin de un medio es directamente proporcional a
la concentracin del elemento absorbente en dicho medio.

La figura 15 muestra esquemticamente la atenuacin de un rayo de luz lser penetrando

en un tejido vivo. Las figuras con mltiples flechas representan la dispersin omnidireccional,
que generalmente presentan los materiales biolgicos, a pesar de algunas situaciones en las que
hay una dispersin hacia delante importante. Es evidente que ambas, la absorcin y la dispersin
contribuyen a la atenuacin de un rayo de luz que atraviesa un tejido:

27
 A = F + X [LONGITUD]-1

donde F es el coeficiente de absorcin y X es el coeficiente de dispersin.

Los valores de F y X son funciones de la longitud de onda de la luz y de las caractersticas

del tejido. Podemos afirmar aqu un hecho importante: la conveniencia de un lser en particular
para un procedimiento quirrgico especfico dependen principalmente de los valores absolutos
y relativos de a y X para la longitud de onda del lser y para el tejido en el que se realiza la inter-
vencin. Los factores secundarios son: el sistema de entrega disponible del lser (fibra ptica o
brazo articulado), el modo temporal del lser y la energa mxima disponible del lser.

zProfundidad de Extincin de un Rayo Lser:

En un proceso exponencial como es la atenuacin, tericamente, no existe profundidad

en la cual la energa radiante alcance cero. Por lo tanto, deberemos definir una profundidad de
extincin, que es, una profundidad en la cual la intensidad residual es alguna fraccin especifi-
cada de la densidad de energa en la superficie del tejido. Definiremos arbitrariamente esta como
el 1 %. De la siguiente ecuacin se puede deducir una frmula en la que pz ha cado al 1% de su
valor en la primera superficie:

ze = 4.605/A

28
donde es la profundidad para una atenuacin del 99%. Observe que la profundidad de extincin
es una funcin nica de la longitud de onda y del tipo de tejido.

zProfundidad de Penetracin

Se puede definir la profundidad de penetracin como la distancia desde la primera su-

perficie a lo largo del eje del haz de luz lser en la cual el haz tiene todava la densidad de energa
suficiente para producir un efecto especfico en el tejido, como la coagulacin trmica. Clara-
mente, la profundidad de penetracin es una funcin no solamente de la longitud de onda y de
las propiedades del tejido, sino tambin de la densidad de energa del rayo lser en la primera
superficie del tejido. Por ejemplo, un lser de dixido de carbono tiene una profundidad de
extincin de 0.06 mm en el agua histolgica. A esta profundidad, tiene el 1% de su densidad de
energa original. Si deseamos que tenga una profundidad de penetracin de 0.06 mm, definidos
en trminos de capacidad de hervir agua, debemos tener una densidad de energa inicial en la
superficie 0f 1000 W/cm2, ya que entonces tendremos 10 W/cm2 a esa profundidad, o slo lo
suficiente como para hervir el agua no convectora. Si la haz lser incidente tiene slo 100 W/
cm2, la intensidad residual a 0.06 mm ser slo 1.0 W/cm2, que no es lo suficiente para hervir el
agua histolgica.

Estos conceptos y la distincin entre ellos, son importantes para entender la interaccin
de la luz lser con el tejido vivo. Desafortunadamente, muchos autores que escriben sobre las
interacciones lser-tejido, no comprenden los mismos pudiendo confundir a sus lectores.

zValores de Absorcin y Coeficientes de Dispersin:

Existen varios absorbentes principales de la luz lser en el tejido vivo, entre los ms im-
portantes estn:

1. Agua, que constituye del 75% al 85% en los tejidos blandos.

2. Pigmentos, como la bilirrubina, melanina, hemoglobina y xantofilina, especialmente impor-

tantes en las longitudes de onda visibles (400-700 nm).

3. Grasas y lpidos, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infrarrojas medias y leja-

nas.

4. Otras molculas orgnicas complejas, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infra-

rrojas medias y lejanas.

5. Carbono, un constituyente abundante de todo tejido vivo, que es un producto final de la piro-
lisis y un gran absorbente de la luz a todas sus longitudes de onda.

La figura 16 muestra la variacin espectral del coeficiente de absorcin para la melani-

na, oxihemoglobina y deoxihemoglobina entre los 400 y los 1.100 nm. Observe que todas estas
curvas se elevan a valores altos, tanto en el ultravioleta como el infrarrojo. Cada una tiene su
mnimo slo un poco ms all de la onda primaria del lser de Nd:YAG, 1.064 nm. Se debera
apreciar que existen grandes diferencias entre la absorcin de la melanina y de la hemoglobina
en la mayora de las longitudes de onda dentro del rango de este grfico, ofreciendo as la opor-
tunidad de lograr una destruccin selectiva de la vascularidad estsica o de las lesiones mela-
29
nocticas sin dao significante a otras estructuras simplemente con una correcta seleccin de la
longitud de onda en la parte visible del espectro.

La figura 17 muestra la variacin espectral del coeficiente de absorcin para el sudor que
tiene una salinidad del 2-3% en contraste con el salino normal a 0.9%. Sin embargo, la salinidad
del agua a estas concentraciones tiene poco efecto en la absorcin de la luz. Note que el ceficiente
de absorcin para el agua vara 7 rdenes de la magnitud (factor de 10) de las longitudes de onda
ultravioleta a las infrarrojas lejanas.

En la figura 18 muestra la variacin espectral del coeficiente de absorcin de una placa

ateroesclertica del ultravioleta al infrarrojo lejano. Debido a que la placa no tiene una fuerte
pigmentacin, se absorbe principalmente en la regin del ultravioleta donde la fotoquimilisis
es el proceso destructivo ms importante y en el infrarrojo lejano donde la fotopirlisis de mo-
lculas orgnicas grandes es el medio dominante de destruccin.

En todas las figuras siguientes la variedad extrema del valor de a es de aproximadamen-

te 0 a 9000/cm, o casi 8 rdenes de la magnitud, para una longitud de onda que vara de 180 a
11.000 nm. Esta variedad enorme enfatiza que la necesidad de elegir la longitud de onda, es de-
cir, el tipo de lser, correctamente para el tejido a ser tratado. La tabla 3 caracteriza la absorcin
de cuatro tipos de tejido animal a seis longitudes de onda discretas.

Mientras tenemos una riqueza de informacin sobre coeficientes de absorcin de sus-

tancias biolgicas, hay poco conocimiento sobre el coeficiente de dispersin en esos materiales.
Entre las pocas fuentes disponibles son los estudios de Halldorsson and Langerholc, Gijsbers,
Breederveld y cols; y van Gemert, Cheong y cols. En la bsqueda de la literatura hemos apren-
dido los siguientes hechos generales:

1. Coeficientes de dispersin, como podra esperarse, son ms altos en las longitudes de onda
ms cortas. Esto es as por varias razones. Primero, los ndices de refraccin de todos los mate-
riales, excepto en las bandas de absorcin cercanas, so ms altos para las longitudes de onda ms
cortas. Segundo, la dispersin de Rayleigh aumenta inversamente con el cuarto de la energa de
la longitud de onda. Tercero, la dispersin de Mie aumenta inversamente con la 1/2-energa de
la longitud de onda.

2. La dispersin de Rayleigh es menos importante que la dispersin de Mie en los tejidos bio-
lgicos y la reflexin difusa y la refraccin en las interfaces histolgicas que intervienen en el
cambio de la direccin de los rayos lumnicos.

3. En la totalidad del rango del espectro que se encuentra entre los 200 a los 11.000 nm, los co-
eficientes de dispersin de todos los materiales biolgicos est en un arco entre 50/cm a 1/cm.

4. La dispersin es ms importante que la absorcin en las longitudes de onda que estn entre
los 600 y los 2.200 nm, esto es debido a que a s para la mayora de los tejidos en esta parte del
espectro.

zTiempo de Relajacin Trmica (TRT): del que se hablar ms ampliamente en este ca-
ptulo. El tiempo de relajacin trmica (TRT) es un parmetro fundamental en las aplicaciones
de tejido lser en la ciruga cutnea y en la medicina esttica. En la prctica, el TRT se define
30
como el tiempo que tarda el objetivo en disipar aproximadamente el 63% la energa del pulso
radiante. Como regla general, los objetos ms pequeos enfran ms rpido que los objetos ms
grandes del mismo material y forma, lo que significa que el objeto ms pequeo tiene un TRT
ms corto. Esto es importante cuando el tejido necesita ser calentado a una temperatura espec-
fica con un ajuste de fluencia determinada para inducir un efecto clnico deseado. Si la anchura
de impulso es demasiado larga, el tejido inicia el enfriamiento en s a travs de la conduccin
trmica antes de la finalizacin del pulso que puede influir negativamente en el resultado clnico
deseado. Para hacer referencia a estructuras ms pequeas de la piel, son necesarias anchuras
de pulso ms cortas y fluencias ms elevadas. La anteriormente mencionado: densidad de lser
parmetros de potencia, fluencia, y la longitud de onda son los principios fundamentales en el
funcionamiento de los lseres mdicos en el concepto conocido como fototermlisis selectiva
(FS). Anderson y Parrish decribieron la FS en 1983, cuando se describieron los factores esencia-
les necesarios para que se produzca la lesin tisular discreta inducida mediante lser. La FS es
un mtodo para la localizacin de daos en los tejidos a los objetivos especficos de cromforo
en el nivel celular, por lo tanto, se puede utilizar para minimizar el dao trmico no deseado al
tejido circundante causado por difusin trmica.

La velocidad de difusin trmica de un tejido dado se conoce como el tiempo de rela-

jacin trmica (TR) y se define como el tiempo requerido para que un tejido calentado pierda
el 50% de su calor a travs de la difusin trmica. Se mide en trminos del rea afectada y la
difusividad trmica (D) del tejido diana, de la siguiente manera:

TR = r2/4D

donde r es el radio del tejido diana. Por lo tanto, la difusin trmica significativa (y por lo tanto
el dao trmico) se reduce al mnimo si la duracin del pulso de lser es ms corta que el TR del
tejido diana.

Por ejemplo, el agua (el componente principal en peso de las clulas vivas) tiene un alto
coeficiente de absorcin de 230 cm-1 a 10.600 nm, la emisin de una longitud de onda de un lser
de CO2 y un TR de 326 s. Con estas propiedades, si un haz de luz lser de CO2 contacta con la
piel durante menos de 326 s, la mayor parte de la radiacin es absorbida por el agua en la piel
irradiada, con casi ninguna difusin trmica. Sin embargo, si la duracin de la incidencia del
lser sobre el tejido es ms larga de 326 s, el calor se transmite al tejido y se produce la lesin
trmica indeseable en el tejido adyacente.

Por lo tanto, para que se produzca una fototermlisis selectiva al tejido diana (a travs de
sus cromforos), debe poseer una mayor absorcin ptica que el tejido circundante y el lser de
eleccin debe tener una anchura (duracin) de pulso ms corta que el TR del tejido diana.

PTICA DE LA PIEL

Son dos los procesos fundamentales que dominan todas las interacciones de la luz con la
materia: la absorcin y la dispersin. Cuando se produce la absorcin, el fotn cede su energa a
un tomo o a una molcula conocida como cromforo. En la absorcin del fotn deja de existir,

31
y el cromforo se excita. Puede sufrir una reaccin fotoqumica o puede disipar la energa en
forma de calor o reemisin de la luz (ej.: fluorescencia). La probabilidad de que se produzca la
absorcin depende de las transiciones especficas entre los modos orbitales electrnicos per-
mitidos o los modos de vibracin molecular. As, las molculas de cromforos exhiben bandas
caractersticas de absorcin alrededor de ciertas longitudes de onda.

El espectro de absorcin de los principales cromforos de la piel dominan la mayora

de las interacciones en la ciruga lser. El coeficiente de absorcin es la probabilidad por una tra-
yectoria de longitud de que un fotn sea absorbido por una determinada longitud de onda. Por
tanto es medido en unidades de 1/distancia y tpicamente se designa como a, dado como cm-1.
El coeficiente de absorcin depende de la concentracin de cromforos presentes. La piel est
repleta de pigmentos interesantes y de diferentes estructuras microscpicas que tienen diferen-
tes espectros de absorcin. Esta heterogeneidad es lo que permite funcionar a la fototermlisis
selectiva. La figura 19 muestra el coeficiente de absorcin de los cromforos principales en la
piel a las concentraciones habituales en los que estn en las estructuras dermoepidrmicas.
Irnicamente, la curva de la melanina no es bien conocida a pesar de que la melanina es
probablemente el nico cromforo principal que funciona principalmente como un pigmento.

Hay que tenerse en cuenta que la melanina que se produce normalmente slo en la epi-
dermis y en los folculos del pelo se absorbe de forma generalizada por todo el espectro. Habra
que especificar que las longitudes de onda no incluidas en la ventana ptica de la piel (350 - 1300
nm), su afinidad por la melanina es prcticamente despreciable (Figura 20). En contraste, la ab-
sorcin de la sangre est dominada por la oxihemoglobina y por la hemoglobina reducida, que
muestra grandes de absorcin en el espectro UV (100-400 nm), azul, verde y amarillo. La banda
de absorcin de 577 nm se (amarilla) eligi se eligi para el tratamiento de la microvasculatura
superficial mediante fototermlisis selectiva, pero ciertamente no es la nica longitud de onda
posible para esta aplicacin, los picos de absorcin ms importantes de la oxihemoglobina son
a los 418 nm, 542 nm y 577 nm, pero tienen la desventaja de su muy poca penetracin y estas
longitudes de onda son fuertemente absorbidas por el cromforo competente la melanina. A
pesar de la alta absorcin de la sangre en la banda azul (420 nm), como ya se ha mencionado, su
penetracin muy limitada y su interferencia por la absorcin de la melanina hacen que esta zona
del espectro sea poco deseable para el tratamiento de los microvasos. Sin embrago, es posible
tericamente que la banda del infrarrojo cercano dentro de la amplia banda de absorcin por la
oxihemoglobina mas all de los 900 nm, podran trabajar bien y proporcionar una profundidad
de penetracin mucho mayor.

La dispersin tiene lugar cuando el fotn cambia su direccin de propagacin. Se imparte

un pequeo impulso por la dispersin, pero el fotn continua a lo largo de su trayectoria en una
direccin diferente. Toda la luz que vuelve de la piel es luz dispersa. Segn incide la luz sobre la
superficie de la piel, alrededor del 5% se refleja debido al cambio sbito en el ndice de refrac-
cin entre el aire (n = 10) y el estrato crneo (n = 1.55) (reflectancia regular) Una vez dentro de
la piel, el 95% del resto de la luz puede ser absorbida o dispersada por molculas, partculas y
estructuras en el tejido. La dispersin por las grandes partculas es independiente de la longitud
de onda, como el gris y el blanco que se ve en las nubes. Para las partculas ms pequeas que la
longitud de onda de la luz, es decir, unos cuantos cientos menores de nanmetros en tamao, la
dispersin es mucho ms fuerte para las longitudes de onda ms cortas. Por ejemplo, la luz azul
del cielo debida a dispersin molecular es ms fuerte a longitudes de onda ms cortas (Figura
22).

32
 En la epidermis normal, la absorcin es el proceso dominante de la mayora del espectro
ptico. En las longitudes de onda ultravioleta (UV) por debajo de los 300 nm hay una fuerte
absorcin por las protenas, melanina, cido urocnico y DNA Para las longitudes de onda com-
prendidas entre los 320 a los 1200 nm, la absorcin por la melanina domina las propiedades
pticas epidrmicas dependiendo del fototipo de piel. La transmisin en la epidermis blanca
aumenta de forma constante de sobre un 50% a 400 nm (azul) hasta un 90% a 1200 nm, con
slo una pequea disminucin en la banda de la absorcin del agua a los 950 nm. En contraste,
la epidermis negra transmite menos del 20% del espectro visible pero aumenta a un 90% a los
1200 nm. La melanina en la epidermis, como en los lntigos en las manchas caf con leche y en
la dermis, como en los nevus de Ota, es un importante cromforo diana para la fototermlisis
selectiva lser. En la regin infrarroja (IR) por encima de los 1200 nm, no existen tipos de piel y
la transmisin epidrmica depende del espesor y del contenido de agua pero no de la pigmenta-
cin.

En la dermis, existe una dispersin importante dependiente de la longitud de onda por

las fibras de colgeno. La penetracin ptica dentro de la dermis est dominada en gran parte
por su dispersin que vara inversamente con la longitud de onda (Tabla 4). El coeficiente de
absorcin de la dermis diferente a sus vasos sanguneos es muy baja en el espectro visible y en el
infrarrojo cercano (700-1400 nm). El coeficiente de absorcin drmico a es menor de 1 cm-1 en
la regin visible y cae a menos de 0.1 cm-1 en la regin del IR-cercano en la banda de absorcin
agua. Por el contrario, la sangre tiene una fuerte absorcin en las longitudes de onda azul, verde
y amarilla del espectro visible y una dbil pero sig-
nificante absorcin en la banda de los 800 a los 1000
nm.

La penetracin ptica dentro de la piel est

gobernada por una combinacin de la absorcin y la
dispersin. Desde el espectro UV (entre los 400 nm
(4x10-7 m) y los 15 nm (1,5x10-8 m) (Tabla 4), al es-
pectro del IR-cercano (700-1400 nm), ambos tienden
a ser ms fuertes en las longitudes de onda ms cor-
tas.

Sin embargo, las bandas de absorcin de la

hemoglobina son tales que la radiacin de 532 nm
penetra en la dermis ms profundamente que la ra-
diacin de 577 nm. Sin embargo, en general, sucede un aumento gradual en al profundidad
de penetracin en el interior de la piel a longitudes de onda ms largas sobre un espectro muy
amplio. Las longitudes de onda que ms penetran estn en la banda del rojo y del IR-cercano,
650-1200 nm, para las cuales se estn desarrollando frmacos para la terapia fotodinmica para
el tratamiento del cncer de piel. Las longitudes de onda que menos penetran estn en el UV-le-
jano (10-200 nm) (absorcin por las protenas) y en el IR-lejano (3.000-20.000 nm) (absorcin
por el agua). Por ejemplo, la radiacin de un lser excmero de 193 nm de longitud de onda pe-
netra solo una fraccin de micrmetro en el estrato crneo. La tabla 5 muestra una profundidad
de penetracin ptica aproximada en la piel blanca para la mayora de las longitudes de onda de
los lseres de inters actual en la ciruga cutnea en los cromforos dominantes de la piel para
cada longitud de onda de los lseres.

33
 El tamao del dimetro focal incidente en la piel tambin afecta en la prdida de inten-
sidad en relacin con la profundidad en el interior de la piel de forma dependiente a su longitud
de onda. Por ejemplo, se podra esperar que tamaos de spot d3 3 mm o menores tuviesen una
prdida significante a 1064 nm. Esencialmente, el tamao del spot afecta la penetracin ptica
cuando el radio del spot es igual o menor que la distancia para la cual la luz se difunde libremen-
te dentro del tejido. Sin embargo, otro factor es la propia naturaleza de la prediccin dirigida de
la dispersin que tambin es dependiente de la longitud de onda. No existen medidas exactas
y directas de la fluencia o del perfil de irradiancia dentro de la piel para cualquier tamao de
dimetro focal (spot).

INTERACCIONES TRMICAS

LESIN TRMICA A LAS CLULAS

La mayora de las clulas humanas pueden resistir exposiciones prolongadas a 40 C.

A 45 C, los fibroblastos humanos cultivados mueren al cabo de 20 minutos. Sin embrago, las
mismas clulas pueden resistir ms de 100 C si el tiempo de exposicin es de solo 10-3 segundos
(1 milisegundo), por lo que no es la temperatura per se, sino una combinacin de temperatura
y tiempo la que regula el dao trmico coagulativo. Esto es debido a que la desnaturalizacin
trmica es un proceso de velocidad: la velocidad en el aumento del calor en el que la molcula se
desnaturaliza, dependiendo de la molcula especfica.

Para la mayora de las clulas la temperatura crtica para la necrosis aumenta aproxi-
madamente de 10 a 20 C por cada dcada de disminucin en el tiempo de calentamiento. Esta
conducta es importante para la lesin celular en el marco de la fototermlisis selectiva, en la
que estn presentes temperaturas extremas en los objetos diana de la piel con duraciones muy
cortas en el tiempo. Algunas molculas son estables al calor. Resulta curioso que se conoce muy
poco acerca de los sitios primarios o de las macromolculas involucradas en la muerte trmi-
ca de las clulas de los mamferos a cualquier rango de temperatura y tiempo. La naturaleza
proporciona un intrigante ejemplo de adaptacin trmica en la que alguna bacteria termoflica
puede sobrevivir y reproducirse a 80 90 C. Esos organismos poseen protenas especializadas
y alguna tienen estructuras nicas monocapa en la membrana celular. Se sabe que la muerte ce-
lular comporta una desnaturalizacin irreversible. Todas las clulas tienen mecanismos para eli-
minar protenas desnaturalizadas haciendo que esas clulas sean todava viables. La induccin
del shock trmico de las protenas (STP) es un fenmeno omnipresente en las clulas diploides
que les confiere resistencia a ms dao trmico. El mecanismo de la termotolerancia inducida
permanece incierto y puede ser una combinacin de muchos efectos dentro del STP. El shock
trmico protico inducido por las exposiciones lser y la respuesta de choque trmico a mostra-
do proteccin a los fibroblastos humanos en un grado modesto contra el dao trmico inducido
por el lser de CO2.

zDesnaturalizacin trmica y coagulacin

Hace aproximadamente 65 aos, Henriques determin el comportamiento en el tiempo

de temperatura para la necrosis por coagulacin de la epidermis animal que fue descrito en el
modelo integral de Arrhenius. Este modelo parece estar bien para la lesin trmica inducida
por lser en la piel y para la fotocoagulacin de la retina. El modelo de Arrhenius afirma que

34
la tasa de desnaturalizacin se relaciona exponencialmente con la temperatura. Por lo tanto
la acumulacin de material desnaturalizado aumenta exponencialmente con la temperatura y
proporcionalmente con el tiempo. Como consecuencia, la coagulacin trmica tisular tiene un
carcter bien definido a partir de un umbral. Segn se alcanza la temperatura crtica se produce
la coagulacin. Esto da cuenta de los lmites histolgicos bien definidos de la coagulacin dr-
mica en el lser y en otras lesiones trmicas.

En contraste con la epidermis, el tejido conectivo como la dermis contiene una gran
cantidad de matriz extracelular dominada por las protenas estructurales como el colgeno y la
elastina. La elastina es increblemente estable trmicamente, capaz de sobrevivir a la ebullicin
durante horas sin cambio aparente. Sin embargo, el colgeno tipo I, que es el mayor componen-
te en la dermis, tiene una fuerte transicin de fusin de la forma rilar entre los 60-70 C. Esta
transicin es una limitacin absoluta para la elevacin de la temperatura en masa drmica por
encima de la cual la cicatrizacin es muy probable. Si todo el entramado a base de colgeno se
destruye, lo ms probable es que no podr haber remodelacin tisular completa para permitir
la cicatrizacin. En contraste a la lesin coagulativa difusa, la fototermlisis selectiva puede
lograr altas temperaturas en estrucruras de clulas individuales con poco riesgo de cicatrizacin
debido a que se limita o minimiza el calentamiento drmico grosero.

zVaporizacin, ablacin tisular y carbonizacin

La temperatura de vaporizacin (ebullicin) del agua a 1 atmsfera de presin es de

100 C. Sin embargo, lseres aparatos electroquirrgicos habitualmente vaporizan el tejido por
encima de esta temperatura debido a: 1. Estn presentes presiones ms altas; 2. El supercalenta-

Figura 25. Diagrama esquemtico del dao trmico residual (DTR) producido por en lser de erbio:YAG en
pulsos cortos(250 - 350 s, que es como emite un lser de erbio:YAG, cuyo pulso se compone de 20 micropul-
sos y para lograr pulsos largos, despus de la emisin de los pulsos ablativos (umbral de ablacin 0.25 J/cm2
a la longitud de onda de 2940 nm, una relacin de 1/20 respecto a un lser de CO2, que posee una captacin
ocho veces superior que la longitud de onda de 10.600 nm), emite pulsos por debajo del nivel de ablacin
hasta la siguiente secuencia. Esta comparacin se establece con lseres de CO2 pulsados (super y ultra, que
aunque englobados en este grupo existen muchas diferencias entre ellos y que estn fuera del mbito de esta
explicacin esquemtica, y con los de emisin en onda continua haciendo referencia al dao trmico residual
progresivamente mayor en cada uno de los tipos de lseres quirrgicos y/o ablativos mencionados.

35
miento del agua sucede antes de que sea vaporizada; y 3. Con lseres de CO2 de onda continua la
capa superficial llega a estar disecada y carbonizada, alcanzando hasta varios cientos de grados
Celsius.

Los lseres pulsados de alta energa en relacin con los lseres de onda continua difieren
en gran medida en la ablacin tisular y en el dao trmico residual (DTR). Por ejemplo, existen
lseres de onda continua, superpulsados y ultrapulsados. Cuando se utilizan en onda continua
a potencias medias de vaporizacin, la temperatura de la superficie de la piel oscila entre 120
y 200 C durante la ablacin y se produce carbonizacin. La lesin trmica coagulativa alcanza
un espesor de alrededor de 1 mm debido a la conductividad trmica a pesar de los 20 m del
coeficiente de penetracin de profundidad de la radiacin lser de la longitud de onda del lser
de dixido de carbono (CO2, 10.600 nm). La carbonizacin se produce debida al calentamiento
extremo del tejido disecado que se car-
boniza, tambin durante la irradiacin
a densidades de energa bajas (<10W/
cm2) el tejido se calentar progresiva-
mente hasta llegar a la carbonizacin.
Debe recordarse que el tejido debe ser
vaporizado a una velocidad de 0.7 cm/
seg, con pulsos de radiacin lser de
CO2 con una energa superior a 5 J/
cm2 para eliminar el tejido con mayor
eficiencia, menor dao trmico residual
(alrededor de 50-100 m) de desnatu-
ralizacin residual y sin carbonizacin.
De esta forma el lecho tisular remanente
despus de la vaporizacin de un lser
de CO2 emitido a onda continua, est
tpicamente coagulado a una profun-
didad de alrededor de 1 mm de grosor,
disecado y carbonizado. Por el contra-
rio, los pulsos apropiadamente cortos
(menos de 10-3 segundos, en los lseres
supra y ultrapulsados de unos 800 s) y
con una energa por encima del umbral
de ablacin (5 J/cm2) ablacionan el teji-
do con gran eficiencia, con menos dao
trmico residual (alrededor de las 70 )
y sin carbonizacin.
Figura 25. A Esquema que demuestra la aparicin de una incisin Estos dos modos bsicamente
con lser tpico en una capa tisular con 3 zonas: un crter central
con un borde carbonizado de alta temperatura, una zona media diferentes de la ablacin del tejido son
de tejido desecado de un calentamiento moderado, y una zona ex- fcilmente demostrables mediante la
terior de tejido edematoso de calentamiento mnimo. Reprinted comparacin de los dos modo de emi-
with permission of John Wiley & Sons, Inc., from Jain KK: Lasers sin, continua y pulsada, pero no son
in neurosurgery: a review. Lasers Surg Med 2:21230, 1983. Pho- exclusivos el uno del otro. Efectivamen-
tomicrograph (lower) of a stained section of a typical CO2 laser
lesion, revealing the same 3 zones as in the drawing. H & E. te, un lser de CO2 altamente focalizado
u otro lser siendo lo suficientemente

36

Figura 28. En esta figura se muestra los dos modelos opues-
tos de lseres, el lser de CO2 que puede efectuar cortes
precisos con poco poder de coagulacin, junto al erbio los
lseres ablativos por excelencia y el lser de neodimio:YAG
que realiza una buena hemostasia con una pobre ablacin.
comprensin ms precisa y la siguiente discusin trata de proporcionar esto.
escaneado rpidamente a lo largo de un teji-
do puede producir un tiempo de exposicin
corto e intenso, condiciones necesarias para
lograr el efecto de la ablacin lser pulsada.
Por el contrario, un lser de CO2 con pulso
corto emitido a dosis subablativas (ej.: < 1 J/
cm2) a tasas de repeticin de 100 Hz, pro-
ducir una lesin profunda y carbonizacin,
efectos asociados a lseres de onda continua.
Estn en marcha estudios con lseres quirr-
gicos de CO2 y erbio:YAG pulsados a dosis
subablativas para producir una lesin tr-
mica controlada y lograr una remodelacin
tisular con periodos de recuperacin ms
cortas y con menor tasa de efectos secunda-
rios. A pesar de la conveniencia de etiquetar
la vaporizacin con lser pulsado frente a
lser de emisin continua, es necesaria una

El tejido puede extirparse con una lesin trmica mnima y sin carbonizacin cuando se
entrega la energa completa necesaria para producir vaporizacin (alrededor de 2500 J/cm2) en la
capa ms superficial posible del tejido, es decir, una capa aproximadamente igual a la profundidad
de penetracin ptica para esa longitud de onda (20 a 10.600 nm, 1-10 a 2.940 nm), durante
un tiempo igual o menor que el tiempo de relajacin trmica de esa capa tisular calentada. De esta
forma la capa ms fina posible, para una longitud de onda determinada, se le entrega toda la
energa necesaria para producir su vaporizacin antes de que el calor pueda transferirse al tejido
adyacente. Bajo estas condiciones esta capa tisular se vaporiza sbitamente dejando una zona
de lesin trmica residual alrededor de dos a cuatro veces la profundidad de penetracin ptica.
Debido a que la del lser cesa antes de que se produzca la desecacin no hay carbonizacin. Por
el contrario, si la energa se entrega durante un tiempo mucho mayor, la conductividad trmica
aumenta la profundidad de la lesin disminuyendo la eficacia de la ablacin, permite la deseca-
cin y ocurre la carbonizacin del tejido.

Estos principios pueden ilustrarse en el ejemplo prctico del importante lser de CO2
que se acaba de dar. La energa lser depositada por unidad de volumen es igual a:

Ev = Ea

donde E es la fluencia local (J/cm2) y a es el coeficiente de absorcin que se ha definido antes

(cm-1). Situando la Ev = 2500 J/cm2, que es alrededor del calor necesario para vaporizar el agua,
se aproxima mucho a las necesidades para producir una vaporizacin de los tejidos blandos.
Una vez solventada la energa, la fluencia aplicada tiene que ser al menos E = 2500/a, en unida-
des de J/cm2. El valor de a a una longitud de onda bien absorbida de un lser de CO2 de 10.600
nm es de sobre 500 cm-1, que da una E = 5 J/cm2 como la fluencia de pulso necesaria para lograr
la ablacin pulsada lser del tejido de la piel. El coeficiente de absorcin (a) para un lser de
erbio:YAG, longitud de onda de 2940 nm, es de alrededor de los 10.000 cm-1, su umbral de abla-
cin es de tan solo 0.25 J/cm2, los pulsos deben entregarse en microsegundos para remover 1

37
por pulso, dejando un dao trmico residual minsculo de 2-4 . Por tanto, los lseres de erbio
de pulso corto son capaces de hacer ablacin de tan solo una o dos capas celulares a la vez de una
lesin residual mnima. Esta es una opcin excelente para efectuar una ablacin extremadamen-
te fina pero una opcin pobre si se pretende conseguir hemostasia.

Para que una densidad de energa de 5 J/cm2 a una longitud de onda de 10.600 nm pueda
limitar la lesin trmica a estructuras adyacentes la capa superficial que ha sido calentada no
tenga tiempo suficiente para enfriarse.. La profundidad de penetracin de la radiacin de un
lser de CO2 es de d = 20 , esta profundidad de penetracin es igual a 1/a debido a que la ab-
sorcin domina la penetracin de la longitud de onda de un lser de CO2 en el tejido. El tiempo
de relajacin trmica, el tiempo para un enfriamiento significante, para una capa de espesor d es
de :

tr = d2 (4k)

donde k en la difusividad trmica (1.3 x 10-3 cm2), que es directamente proporcional a la conduc-
tidvidad trmica. As el tiempo de relajacin trmica para el lser pulsado de CO2 calentando
una capa superficial de 20 m es de alrededor de tr = (2 x 10-3 cm2)/(4 x 1.3 x 10-3 cm2/seg) = 0.8
x 10-3. En efecto, para las longitudes de onda de un lser de CO2, se debe entregar una energa de
5 J/cm2 en al menos 0.8 ms o preferiblemente menos si se espera minimizar la lesin al tejido
adyacente. Cuando se hace de esta forma, cada exposicin o pulso lser extirpa una profundidad
de penetracin ptica (20 ) de tejido y dejar un dao trmico residual de dos a cuatro veces
su profundidad de penetracin ptica (40-80 ). Esta capa de tejido daado trmicamente es
responsable de la hemostasia o la falta de la misma y tambin guarda una relacin directa con
los efectos de la cicatrizacin de la herida.

En base a esta informacin, puede deducirse que la fluencia que se necesita para produ-
cir ablacin y la profundidad de la lesin residual depende de la profundidad de penetracin
(1/a). Esto es vlido para los otros tipos de lseres infrarrojos (IR) y rige el desarrollo junto a
la utilidad de nuevos lseres IR en la medicina. El lser de holmio, con una longitud de onda de
2.100 nm, a = 50 cm-1 y una profundidad de penetracin de sobre 2000 , requiere una fluencia
de unos 50 J/cm2 , 10 veces ms que un lser de CO2, debido a que su a (coeficiente de absor-
cin) es 10 veces menor, elimina 200 por pulso dejando un tejido coagulado trmicamente de
400-800 (DTR) cuando la energa se entrega en un tiempo de 80 ms, este nivel de coagulacin
es adecuado para la hemostasia. Su longitud de onda se absorbe fuertemente por el agua. De-
bido a que su sistema de entrega puede ser una fibra ptica es compatible para las aplicaciones
endoscpicas (fundamentalmente en urologa), No obstante, para tareas en las que se requiere
una precisin extremadamente alta, una ablacin con poca lesin residual, el lser de holmio es
una pobre eleccin.

En el lado opuesto y dentro de los lseres IR, el lser de erbio con una longitud de onda
de 2.940 nm, se absorbe muy fuertemente por el agua y es capaz de efectuar una ablacin super-
ficial de alta precisin. se necesita una densidad de energa de tan solo 0.25 J/cm2 para producir
eliminacin del tejido (1/20 que un lser de CO2), pero su energa debe ser entregada en micro-
segundos o menos para lograr la exresis de 1 por pulso dejando una lesin trmica residual
minscula de 2-4 . Los erbios de pulso corto son capaces de eliminar una o dos capas celulares
en una sola vez con un dao trmico residual mnimo. Este lser es una excelente opcin para
procedimientos donde se requiere una ablacin extremadamente precisa pero su capacidad de
producir hemostasia es pobre incluso con el desarrollo de pulsos largos (subpulsos por debajo
38
del nivel de ablacin).

El lector debera tener en mente que se estn explorando nuevas longitudes de onda en
el momento que este artculo se est escribiendo (1440, 1530, 2790 nm, etc), por lo que la tabla
no puede ser escrita en granito. A pesar de este hecho, dos lseres han dominado las aplicaciones
quirrgicas, otros de los empleados en oftalmolga, durate los pasados 15 aos: el dixido de car-
bono - CO2 y el Neodimio:YAG. En los pasados ms de 5 aos, el Neodimio:YAG ha aumentado
el nmero de aplicaciones (tanto en el tratamiento de lesiones vasculares, tanto faciales como en
los miembros inferiores, restauracin cutnea no ablativa, depilacin lser en fototipos de pie
oscura, semiablativa con modificiaciones en la cavidad de resonancia en cuanto a las emisiones
de longitudes de onda 1440 para restauracin cutnea semiablativa y de longitudes de onda de
1360 nm). Este lser, Nd:YAG tiene aplicaciones, como se ha mencionado a su longitud de onda
original 1064 nm y en su longitud de onda doblada de 532 nm en el llamado KTP lser (KTP es
el acrnimo de potassium-titanyl-phosphate, un no lineal material ptico desarrollado en USA
por E. I. DuPont de Nemours and Co.). Tambin es posible triplicar la frecuencia puede entregar
longitudes de onda de 355 nm, en el rango de la luz ultravioleta, ahora dominado por lseres
excmeros de fluoruro de xenon, para el desarrollo de futuras aplicaciones mdico-quirrgicas.
El lser de KTP ha ido aumentando el nmero de aplicaciones previamentes realizadas por el
lser de argn, ya que el KTP posee una eficiencia ms alta, mayor confiabilidad y la capacidad
para cambiar desde una longitud de onda de 1064 nm a 532 nm al doblar la frecuencia, con tan
slo en los lseres actuales presionando un interruptor. Triplicando la frecuencia de un lser de
Nd:YAG se puede obtener una longitud de onda de 355 nm, en el rango de la radiacin ultravio-
leta, hoy da dominada por el lser excmero, fluoruro de xenon.

El YAG como un material husped para los elementos del lser, tiene muchas ventajas:
una buena resistencia mecnica, alta conductividad trmica, buena transmisin ptica, estabili-
dad dimensional y una alta potencia de salida c.w. desde pequeos cristales. Un cristal de Nd:-
YAG de 1 cm de dimetro y 10 cm de longitud puede entregar 150 W de potencia radiante c.w.
a 1064 nm. Se han explorado una variedad de tierras raras dopantes para producir varias lon-
gitudes de onda. En el caso del lser de Ho:YAG, la motivacin ha sido que los 2100 nm es una
longitud de onda que est entre las ms altas que puede ser transmitida eficientemente por fibras
de cuarzo quirrgicas. El lser Er:YAG a 2940 nm podra ser casi el lser ideal para la realizacin
de una ciruga precisa y atraumtica si estuviesen disponibles fibras quirrgicas adecuadas para
esta longitud de onda.

El lser excmero tiene una longitud de onda de 193 nm y puede eliminar tejido median-
te una combinacin de ablacin trmica y fotoqumica. A 193 nm, el a es de 12.000 cm-1 en la
piel, similar a la longitud de onda del lser de erbio. Sin embargo, la energa fotnica es suficiente
para romper las uniones qumicas en los polmeros, de tal manera que el tejido se elimina por
vaporizacin trmica del agua tisular y tambin por la volatilizacin de grandes macromol-
culas. Hasta la fecha no han habido utilizaciones dermatolgicas del lser de excmero para la
ablacin tisular diferentes a la exresis experimental del estrato crneo. Sin embargo la ablacin
precisa de la crnea hacen del lser excmero el de eleccin para la ciruga oftalmolgica en la
ciruga refractaria. La ablacin de la piel mediante el lser excmero a 193 nm produce ondas de
choque que originan una disrupcin celular y lesin bien en la epidermis o en la dermis supe-
rior. Los lseres de excmero generalmente operan con una frecuencia de repeticin de pulsos
de alrededor de los 100 Hz y con una duracin de pulsos de ~ 10 ns, aunque algunos funcionan
a tasas de repeticin ms altas como 8 kHz y pueden llegar a anchuras de pulso de 30 ns.

39
 El objetivo de cualquier ciruga, independientemente de los instrumentos utilizados para
realizarla, debera ser la exresis del tejido no deseado con una hemostasia adecuada y mnima
destruccin del tejido adyacente sano. Cuando un lser es el instrumento quirrgico primario,
la hemostasia es automtica para los vasos de hasta 1 mm de dimetro, excepto en el caso de los
excmeros que producen sangrado al igual que la incisin practicada mediante un escalpelo. Por
lo tant el cirujano lser debera dirigir su atencin a la exresis precisa del tejido enfermo y a la
minimizacin del dao trmico a las estructuras adyacentes.

 zExresis Precisa del Tejido Enfermo

Esto depende primariamente de la habilidad del cirujano de ver lo que l o ella hacen y
controlar la forma y el tamao del tejido excindido en tres dimensiones. El primer requisito es
una completa visualizacin del campo quirrgico. El segundo es una magnificacin adecuada.
Es sorprendente los pocos cirujanos que utilizan el microscopio o las lupas para realizar su ci-
ruga, cuando un poco de magnificacin puede revelar detalles que pasan inadvertidos a simple
vista. Sin embargo, el advenimiento de la ciruga endoscpica est forzando a ms y ms ciru-
janos a utlizar las vdeo cmaras y monitores en la ciruga. El campo magnificado de esta forma
en el quirfano es inmensamente superior a la imagen limitada a simple vista a travs de una
incisin o espculo. Incluso el abordaje a la cavidad abdminal que se ha realizado tradicional-
mente a travs de una laparotoma tradicional, la ciruga endoscpica es hoy ya la tcnica pre-
ferida. Esto exige ms destreza manual y conocimiento tcnico por parte del cirujano, pero sus
ventajas a los pacientes son tan grandes que los cirujanos del siglo veintiuno se vern obligados
a adaptarse o a retirarse.

zMinimizacin del Dao Trmico al Tejido Adyacente

Empezamos afirmando un principio de la ciruga termoltica ya sea mediante un disposi-

tivo electro-quirrgico o mediante un lser: la hemostasia y la minimizacin del trauma trmico
adyacente son objetivos intrnsecamente antagonistas. Aquello que se haga para aumentar uno,
disminuir el otro. El resultado final siempre ser un compromiso. En la mayora de los casos
este compromiso no es crtico. En el crtico final del espectro quirrgico, el cuidado extremo se
debe ejercer para la exresis precisa del tejido (como en la estapedectoma en el oido), en el otro
extremo, como en la excisin de una verruga plantar, la exresis de algn exceso de tejido puede
ser beneficiosa y simultneamente la hemostasia puede ser un objetivo deseable para prevenir la
extensin del virus causante, o en la ciruga oncolgica la diseminacin de las clulas cancerosas
por una manipulacin grosera.

Cuando un cirujano lser trata con una lesin que debe extirparse meticulosamente (ej.:
un tumor en el nervio ptico), a diferencia con uno que puede destruido con menos cuidado
(ej.: un fibroma uterino en una mujer postmenopasica), el primer objetivo debera ser la exre-
sis precisa de la lesin con el menor trauma trmico. La hemostasia se puede considerar todava
una preocupacin secundaria, pero se puede lograr mediante otras formas que la coagulacin
de vasos sanguneos por un haz lser. En esta situacin, conviene subrayarse el primer principio
de la ciruga lser: el/la cirujano debera utilizar siempre la densidad de energa ms alta del haz
lser que sea compatible con su coordinacin visual, mental y manual, sin la exresis no inten-
cionada del tejido adyacente. De esta forma se reduce el tiempo total de exposicin a la luz lser.

Para realizar el logro de este objetivo, el lser debera ser extrictamente de modo pulsado
o un lser de onda continuo usado en un modo pulsado. La superpulsacin y la ultrapulsacin,
40
 est disponible actualmente slo en ciertos
lseres CO2, pero podra adaptarse tambin a
otros lsers c.w. (onda contnua).
Cuando el objetivo quirrgico es una
lesin que puede extirparse con menos exac-
titud, como un hemangioma cavernoso en una
nalga, donde el control del sangrado puede ser
el problema primario, entonces la necrosis tr-
mica puede ser adecuada. El lser de eleccin
en este caso es el Nd:YAG, utilizado en onda
continua con un sistema de entrega sin contac-
to con el tejido. Cuando el objetivo es la necro-
sis trmica masiva, entonces la tcnica apro-
piada es aplicar una densidad de energa baja
durante periodos largos de tiempo mientras
se vigila el blanqueamiento y la retraccin de
la lesin sin vaporizacin. El cirujano en estas
situaciones no debe ser impaciente y tratar de
causar una necrosis total inmediatamente. Las
lesiones que han sido irradiadas por un lser
de Nd:YAG continan necrosndose durante
minutos, horas e incluso das despus de la ex-
Figura 28. Profundidad de penetracin en la piel depen-
posicin.
diendo de la longitud de onda dentro de la ventana ptica.
zUtilizacin del Lser Correcto para
el Procedimiento

No existe un solo lser (longitud de

onda) que pueda ser utilizado ptimamente
en todos los tipos de ciruga. Los cirujanos que
ejercen en hospitales o clnicas pequeas y que
disponen de uno o dos lseres pueden tener la
tentacin de utilizarlos para casi todos los pro-
cedimientos. Mientras que esto puede hacerse
sin tener grandes problemas, posiblemente no
producir los mejores resultados. Los dos pila-
res de la ciruga general lser son an el lser
de CO2 y el Nd:YAG, este ltimo con contacto
o sin contacto con los tejidos. Los lseres visi-
bles, Ho:YAG y Tm:YAG pueden ser la eleccin
apropiada en aplicaciones especiales como la
ciruga articular, debido a que pueden ser en-
tregados mediante fibra ptica. Para la ciruga
precisa y segura los lseres excmeros, CO2 y
Er:YAG son los mejores. Para la ciruga coagu-
lativa o terapia fotodinmica los lseres Nd:-
YAG, He-Ne, vapor de cobre, etc) son los ms
Figura 29. Absorcin de los diferentes cromforos de la apropiados.
piel en relacin con la l.o. (escala logartmica).

41
 Siempre que un cirujano lser trate de evitar la lesin trmica al tejido o intente causar
la necrosis trmica, el o ella deberan ser conscientes que hay una zona de transicin entre la
muerte y la supervivencia de los sistemas biolgicos que son calentados por encima de sus tem-
peraturas normales. Esta circunstancia se expresa mejor en un trazado grfico mediante un plo-
tter de temperatura y tiempo. Este trazado muestra que cualquier combinacin de temperatura
y tiempo se corresponden a un punto que se encuentra por encima de la zona de transicin que
causar la muerte del tejido y que cualquier combinacin que se encuentre por debajo de esta
zona permitir la recuperacin del tejido. La definicin de esta lnea de transicin puede hacerse
aproximadamente mediante esta ecuacin:

Tc = 37 + 31.5t-0.164 C

donde Tc es la temperatura umbral en la cual comienza la necrosis irreversible y t es el tiempo en

segundos desde el comienzo del calentamiento en el rango de 1.0 segundos t 1000 segundos.

FOTOTERMLISIS SELECTIVA

Este enfoque ha cambiado el mbito de los lseres en la ciruga cutnea y en la ciruga

lser en general en los ltimos 30 aos desde su formulacin. El trmino de fototermlisis selec-
tiva se seal para describir el sitio especfico, la lesin microscpica mediada trmicamente, de
los objetivos tisulares pigmentados por la absorcin selectiva de los pulsos de radiacin. Es con
mucho la utilizacin ms precisa del calor en toda la historia de la medicina.
La luz deposita su energa nicamente en los lugares de absorcin. En las longitudes de
onda que estn dentro de la ventana ptica de la piel (350-1300 nm) y son absorbidas preferen-
temente por las estructuras cromofricas como la sangre de los vasos o la melanina contenida
dentro de las clulas, se crea calor en esos objetivos. Sin embargo, en cuanto se acumula el calor

Figura 30. Absorcin del cromforo por la longitud de onda de los diferentes lseres dentro de la ventana
ptica de la piel (350-1300 nm), en el espectro visible (400-700 nm) e infrarrojo cercano (700-1400 nm).

42
comienza a disiparse por conduccin y transferencia radiativa. De esta forma se crea una com-
petencia entre el calentamiento activo y el enfriamiento pasivo que determina la cantidad de ca-
lor que se acumula en la estructura. El calentamiento en el objeto ms selectivo se logra cuando
se deposita la energa a una velocidad ms rpida que la tasa de enfriamiento de las estructuras
dianas.

Son necesarios tres elementos bsicos para lograr una fototermlisis selectiva:

1. Una longitud de onda que alcance y se absorba preferentemente por la estructura dia-
na deseada.
2. Una duracin de la exposicin lser que sea menor que el tiempo necesario para que
esa estructura diana se enfre, y
3. Una fluencia o densidad de energa lo suficientemente alta para alcanzar una tempe-
ratura capaz de daar el objetivo. o su alteracin trmica.

Cuando se renen estos criterios, se consigue una lesin selectiva especfica en miles
de objetivos microscpicos, sin la necesidad de apuntar el lser a cada uno de ellos. El efecto es
equivalente a la legendaria bala mgica que busca solo el objetivo deseado. En la fotoermlisis
selectiva es posible una variedad de mecanismos mediados trmicamente incluyendo la desna-
turalizacin trmica, el dao mecnico por una expansin trmica rpida (cavitacin) y por los

43
cambios en la estructura qumica primaria (pirlisis o descomposicin qumica de la materia
orgnica).

zDuracin de la exposicin y relajacin trmica

A veces un concepto de difcil comprensin en la fototermlisis selectiva es la relacin

entre la duracin de la exposicin, el confinamiento del calor y por tanto la extensin de la lesin
trmica. Un concepto til es el denominado tiempo de relajacin trmica aludido en la siguien-
te ecuacin: tr = d2 (4k), que es el tiempo necesario para un enfriamiento significante de una
estructura pequea. Cuando la exposicin lser es menor que el tiempo de relajacin trmica,
se producir el mximo confinamiento del calor en esta estructura diana que absorbe una deter-
minada longitud de onda (figuras 29 y 30). El calentamiento ms selectivo de la estructura diana
a tratar se consigue cuando la energa se deposita a una velocidad ms rpida que la velocidad
de enfriamiento de esta estructura diana. La mayora de los procesos que estn involucrados en
el enfriamiento incluyen la conveccin, la radiacin y la conduccin. De todos ellos, la conduc-
tividad trmica es la que domina el enfriamiento de las estructuras microscpicas de la piel. Sin
embargo, el enfriamiento radiativo a microescala en el tejido nunca ha sido examinado a fondo
y en teora puede ser importante para objetivos muy pequeos a altas temperaturas, como las
partculas de pigmento en los tatuajes o los grnulos de melanina.

Es normal que los objetos pequeos se enfren ms rpidamente que los grandes objetos,
un ejemplo simple es el que una taza de caf se enfriar ms rpidamente que una baera con
agua caliente en un recipiente de porcelana. Con mayor precisin, el tiempo de relajacin trmica
para la conduccin del calor es proporcional al cuadrado de su tamao. Para cualquier material y
forma, un objeto de la mitad de tamao se enfriar en una cuarta parte del tiempo y un objeto de
una dcima de tamao se enfriar en una centeava parte de tiempo. Esta conducta es importante
para optimizar la duracin de pulso o el tiempo de exposicin para la fototermlisis selectiva de
los vasos sanguneos. Los vasos sanguneos varan en tamao desde los capilares que tienen un
TRT de decenas de microsegundos a vnulas y arteriolas que tienen un TRT de cientos de mi-
crosegundos hasta las vnulas de las manchas de vino oporto del adulto que tienen un tiempo
de relajacin trmica de hasta decenas de milisegundos, al igual que las vnulas de los miembros
inferiores. Por lo tanto, en una mancha de vino oporto con vasos presentes con un tiempo de
relajacin trmica oscilando en tres rdenes de magnitud, es absurdo definir un tiempo de rela-
jacin trmica para la totalidad de estos vasos.

Tambin es posible destinar la selectividad al tamao en la fototermlisis selectiva esco-

giendo el pulso o la duracin de la exposicin apropiadamente. En las manchas de vino oporto
los vasos ectsicos son el objetivo y su tiempo de relajacin trmica no debe excederse (ej.: al-
rededor de 5 ms). Cuando la duracin del pulso excede el TRT del objetivo el calentamiento de
la estructura es ineficaz. Por lo que la selectividad para producir dao en los vasos ms grandes
es posible eligiendo exposiciones lser que excedan el tiempo de relajacin trmica varias veces
que el de los capilares para poder seleccionar los vasos ms grandes. Los capilares no se afectan
por pulsos de al menos varios cientos de microsegundos debido a que pueden enfriarse signifi-
cativamente durante la entrega de la energa lser. La termocoagulacin de los vasos se obtiene
a 80-100 C con una elevacin en la epidermis de 60 C durante un periodo de 2.5 ms sin lesin
de la misma.

El tiempo de relajacin trmica tambin guarda relacin con la forma, diferencias de

reflexin en el volumen y en la superficie del rea seleccionada. Para un espesor determinado,
44
las esferas se enfran ms rpido que los cilindros y estos se enfran ms rpidamente que las su-
perficies planas. Las tres formas geomtricas son relevantes en la ciruga lser : los melanosomas
son elpticos, los vasos son cilndricos y los tejidos son planos. Una propiedad de los materiales
denominada difusividad trmica (k) expresa la capacidad para difundir el calor y es igual a la raz
cuadrada de la relacin entre la conductividad de calor y la capacidad especfica de calentamien-
to. Las propiedades trmicas para los tejidos blandos diferentes a la grasa, estn condicionados
por el alto contenido de agua. El valor de k = 1.3 * 10-3 cm2/seg para el agua y es aproximadamen-
te igual para la mayora de los tejidos blandos. tal y como se ha utilizado en los ejemplos anterio-
res en los que se han descrito la vaporizacin tisular mediante lser. Sin embargo, se desconoce la
difusividad trmica de los melanosomas nativos.

Para la mayora de los tejidos diana, puede utilizarse una simple regla: el tiempo de rela-
jacin trmica es aproximadamente igual al cuadrado de la dimensin del objeto diana en milme-
tros. Por lo tanto, un melanosoma de 0.5 (5 x 10-4 mm) debera enfriar en aproximadamente
25 x 10-8 segundos o 250 ns, mientras que un vaso sanguneo de 0.1 mm de dimetro debera
enfriar a 10-2 segundos o 10 ms. Para las lesiones vasculares, la exposicin al calor debera ser lo
suficientemente larga para conducir el calor de los eritrocitos a la totalidad de la pared del vaso.
La variacin natural del tamao de los objetivos en los tejidos produce una variacin an mayor
en los tiempos de relajacin trmica, de tal forma que los clculos mucho ms precisos, aunque
ciertamente posibles, son posiblemente innecesarios.

Figura 32. Induccin de daos trmicos como base de la cicatrizacin micros-

cpica. A. Tratamiento estndar por un haz de lser uniforme. B. Tratamiento
estndar fraccional en dos dimensiones. C. Tratamiento mediante la teora de
fototermlisis tridimensional; con este mtodo el tejido se trata cuando sea
necesario, es decir, en las imperfecciones de la piel, adems el rea de curacin
es la ms grande y el tiempo de recuperacin el ms corto.

El concepto de fototermlisis fraccional (FF) que fue descrito por Manstein y cols. en
2004 ha generado otra familia de lseres en el espectro infrarrojo (cercano 700-1.400, medio
1.400-3.000 y lejano 3.000-20.000) en la ciruga cutnea, que utilizan patrones de dao trmico
muy pequeas, no selectivas, en un porcentaje de la superficie epidrmica, que se emplean para
la remodelacin cutnea sin producir cicatrizacin. La remodelacin o restauracin estimulada
por lser es un proceso complejo que se parece en ciertos aspectos a la cicatrizacin de las he-
ridas extensas, con regeneracin epidrmica, induccin de metaloproteinasas y formacin de
una matriz drmica nueva, con fibras de elastina y colgenos tipo I y III. En comparacin con la

45
cicatrizacin macroscpica de las heridas, la inflamacin es mnima y no se produce reaccin
cicatricial. Existen diferentes lseres para la realizacin de la restauracin cutnea fraccional,
con diferentes longitudes onda, la mayor parte de ellas comprendidas en el infrarrojo medio
(1064, 1320, 1440, 1450, 1550, 1970, 2790, 2940 nm) y en el infrarrojo lejano (10.600 nm), todas
ellas principalmente absorbidas por el agua no especfica, las del infrarrojo cercano y medio (ex-
cepto la de los 2.790 y 2.940 nm) no ablativas, producen una lesin trmica microscpica a una
profundidad de la piel (generalmente una profundidad de penetracin de alrededor de las 300
micras) que estimulan el proceso de cicatrizacin microscpica y que se intentar explicar en
otra seccin, con la generacin de nuevas protenas en la dermis regenerando la organizacin de
la matriz extracelular con nuevas fibras de elastina, colgeno tipo I, III, hialurnico y mejora de
la superficie de la piel. Estas microheridas imperceptibles a la vista se traducen por la aparicin
de un eritema y edema en la piel que tiene una duracin por regla general de 1-2 das, con poco
tiempo de incapacitacin para el paciente. Por otro lado los lseres ablativos fraccionales (erbio
y CO2) si producen una herida visible que oscila segn el fabricante de 1.200 , 450 , 250 y
125 , que pueden variar en el porcentaje de la superficie tratada as como la profundidad de
la misma y que se ha intentado explicar con detalle en el Libro Lser II (Aplicaciones en Pato-
loga Cutnea y Esttica del Lser, captulos de restauracin cutnea no ablativa y restauracin
cutnea ablativa fraccional. Los resultados finales que nosotros hemos observado son los de
los lseres ablativos fraccionales, creemos que la ablacin sigue siendo la mejor opcin para
lograr los mejores resultados. En general, a mayor superficie tratada y a mayor profundidad
de penetracin se produce un aumento en los resultados y en las expectativas de los pacientes.
Igualmente, a mayor agresividad, mayor es el tiempo de incapacitacin y una mayor posibilidad
de efectos adversos potenciales. Otro concepto por explorar es el de la restauracin cutnea
subablativa realizada mediante lseres quirrgicos pulsados por debajo de su nivel de ablacin
con un tiempo de exposicin al menos 800 s (0.8 ms) o menores en los lseres de CO2 UP y
pulsos muy largos subablativos en los lseres de erbio:YAG para calentar la dermis sin vaporizar
la epidermis y conseguir el inicio de una respuesta inflamatoria para estimular la generacin de
nuevas protenas por parte de la piel.

Otro nuevo concepto se podra denominar fototermlisis tridimensional (FT) para di-
ferenciarla de la fototermlsis fraccional, es la efectuada con una sola longitud de onda en el
infrarrojo cercano y ajustando anchuras de pulso diferentes para dirigirlas a diferentes esrtruc-
turas de la piel. En nuestro caso utilizamos el lser de neodimio:YAG, disponemos tambin de
varios sistemas con otras longitudes de onda en el infrarrojo medio pero ninguna casa fabrican-
te los comercializa con la posibilidad de emisin de anchuras de pulso que pueden variar desde
los nanosegundos a los milisegundos e incluso a la emisin contnua a baja energa con cada
vez ms aplicaciones, sin algunos con la posibilidad de variacin en la su anchura de pulso en
milisegundos, otros con anchura de pulso fija, pero ninguno con la variabilidad anteriormente
mencionada. Por otra parte, excepto el neodimio:YAG, todo los dems se absorben nicamente
por el agua no especfica, sin embargo este puede dirigirse a cromforos como melanosomas,
hemoglobina y al agua no especfica (intra y extracelular), para no extendernos en la explica-
cin, la longitud del lser de neodimio:YAG (1.064 nm) tiene una tasa de absorcin aproxi-
madamente igual en estos tres objetivos y cuya variacin puede dirigirse mediante la amplia
variabilidad de su anchura de pulso junto a la densidad de energa, no disponible en todos los
modelos comercializados.

Debido a estas caractersticas, puede tener una mayor versatilidad en los tratamientos
que puede realizar aunque sea de forma no tan especfica como otras longitudes de onda con
una afinidad mayor por un cromforo especfico, lo que implica que cuando se dirige a una
46
patologa concreta como en la eliminacin del pelo, coagulacin vascular, junto a su mayor
longitud de onda y mayor coeficiente de reflexin en las estructuras, necesite una mayor den-
sidad de energa para cumplir su objetivo, llevando aparejado igualmente una mayor molestia
por parte del paciente cuando se realiza el procedimiento, que no ser el caso de la restauracin
cutnea no ablativa. Tambin debido a la versatilidad de su emisin, desde Q-conmutada, en
nanosegundos, milisegundos y hasta casi continua, segundos, permite su adaptabilidad para
el tratamiento de diferentes entidades clnicas (restauracin cutnea no ablativa, eliminacin
de tatuajes - colores negros y azul oscuro, lesiones pigmentadas, alteraciones/malformaciones
vasculares, depilacin mdica asistida mediante lser, alteraciones vasculares, tratamiento de
algias en determinadas articulaciones e inclusive una mejora en la cicatrizacin de las heridas
trpidas). Otra de las caractersticas debida a su longitud de onda (infrarrojo cercano, dentro de
la ventana ptica de la piel) tiene un mayor coeficiente de penetracin, pudiendo tratar fototipos
de piel ms oscuros con menos posibilidad de alteraciones de la pigmentacin.

Todas las modalidades de rejuvenecimiento de la piel no ablativo se basan en el dao de

las capas profundas de la piel, pero con la preservacin de las capas superficiales. Si el objetivo
clnico es causar modificaciones selectivas de una estructura de tejido especfico, la longitud de
onda del lser debe coincidir con la ms alta absorcin de la estructura especfica con respecto al
tejido circundante. Sin embargo, las longitudes de onda que son altamente absorbidos en las im-
perfecciones de la piel tambin son absorbidas de forma importante por estructuras que no son
el objetivo del tratamiento. Estas longitudes de onda por consiguiente, no alcanzan las imperfec-
ciones ms profundas de la piel o los folculos pilosos, lo cual puede resultar en un dao excesivo
a las estructuras sanas de la piel. Por esta razn, a menudo es mejor seleccionar una longitud de
onda lser que penetra ms profundamente en el tejido, y luego lograr la modificacin selectiva
del tejido mediante el ajuste de la duracin del pulso lser al tiempo de relajacin trmica de la
imperfeccin de destino. Durante una exposicin larga al lser la mayor parte del calor depo-
sitado se difundir fuera de la estructura de destino la piel, lo que resulta en dao trmico no
especfico a las estructuras adyacentes. Por el contrario, un pulso de lser adecuadamente corto
minimiza el tiempo disponible para la difusin del calor y confina el efecto de calentamiento de
la estructura de destino, lo que resulta en la diferencia de temperatura mxima entre el objetivo
y las estructuras adyacentes. La utilizacin de una longitud de onda de un lser de neodimio:-
YAG y ajustando la duracin del pulso a los tiempos de enfriamiento de estas imperfecciones
constituyen el paradigma de la restauracin cutnea mnimamente invasiva. Cuando la luz se
aplica en parmetros tridimensionales, la piel se auto fracciona con las imperfecciones o las no
homogeneidades, as se calientan selectivamente las reas de dao. La fototermlisis tridimen-
sional difiere de otras tecnologas fraccionales en la que el propio haz se fracciona en la entrega.
Por el contrario en la FT todo el haz est en contacto con la superficie de la piel y se fracciona en
las imperfecciones a medida que avanza al tejido subcutneo.

La aparicin de islas trmicas dentro de la piel se ha demostrado mediante las medicio-

nes trmicas in vivo de la superficie de la piel y las mediciones in vitro en secciones transversales
despus de la irradiacin de los pulsos de lser de nd:YAG en submilisegundos. A grandes ras-
gos, los tratamientos mediante FT se realizan con anchuras de pulso de 0.1-5 ms y con densida-
des de energa de 10-70 J/cm2. Cuando se aplica especficamente a la remodelacin cutnea se
realiza en parmetros de submilisegundos de 0.1-0.4 ms con densidades de energa de 10-40 J/
cm2 dependiendo del tamao del dimetro focal: cuando se aplica para la realizacin de depila-
cin o para la coagulacin vascular, los parmetros superiores de la escala son los estndar.

La fsica de lser dicta que la fluencia efectiva de un haz de lser se reduce a medida que
47
disminuye el tamao del haz lser debido a que el radio de dispersin se mantiene constante a
medida que el haz de lser disminuye y por lo tanto ms luz se dispersa. Debido a la dispersin
de los efectos fototrmicos para la luz de un nd:YAG la luz es eficaz a 1-2 mm por debajo de la
superficie de la piel. Un haz tridimensional penetra en el extremo inferior de este rango debido a
las limitaciones inherentes a los modernos sistemas mdicos lser comercializados, si se quieren
lograr los parmetros de FT se necesitan tamaos de spot relativamente pequeos. A pesar de
esto, aproximadamente 1 mm de profundidad de penetracin significa que un haz de FT puede
tratar imperfecciones en la mayor parte de la dermis.

La FT es una modalidad en submilisegundos porque se necesitan anchuras de pulso ms

cortas para el calentamiento de los pequeos cromforos. Los submilisegundos por tanto pue-
den calentar estructura que se encuentren en el rango de las 100 de dimetro. Existen indicios
para poder deducir que estos pulsos podran incluso proporcionar una selectividad trmica para
el tratamiento de los componentes microvasculares que causan el eritema. Los clculos tericos
indican que el aumento de la temperatura en la epidermis es el doble del aumento de la dermis
papilar y 5 veces el aumento de la temperatura en la dermis.

La remodelacin drmica puede inducirse mediante el calentamiento de la piel a 55

C. La cantidad de dao que se produce a la piel por la temperatura depende del tiempo de ex-
posicin. Un estudio clsico encontr que una exposicin de 9 minutos a 50 C origin dao
permanente e irreversible, mientras que a 7 minutos no haba lesin (Dierickx CC. The role of
deep heating for noninvasive skin rejuvenation. Lasers Surg Med., 2006; 38(9):799-807). Sin
embargo, los parmetros de la FT estn muy lejos de estos lmites. No obstante, produce un ca-
lentamiento en masa mediante el calentamiento de las imperfecciones especficas fraccionadas.
En base a las consideraciones anteriores, es probable que los tratamientos mediante la FT logren
la remodelacin o restauracin de la piel actuando a travs de dos mecanismos ortogonales: el
dao especfico a las imperfecciones causada por la absorcin directa de estas imperfecciones, a
menudo compuestas de clulas densas, daadas y un calentamiento en masa de la piel.

Una caracterstica del mtodo de tratamiento de la FT es la necesidad de fluencias relati-

vamente altas con duraciones de pulso cortos que son difciles de lograr con grandes dimetros
focales, por lo que los tratamientos de FT suelen hacerse con un tamao de spot relativamente
pequeo (nosotros de forma habitual con 4-6 mm). La longitud de onda de 1.064 nm, como se
ha mencionado, se absorbe por varias estructuras, en nanosegundos por los melanosomas, en
microsegundos por la microvasculatura, tambin a estas anchuras de pulso por el agua y los fo-
lculos. En nuestra experiencia, la densidad de energa que debe emplearse para la restauracin
cutnea no debe ser lo suficientemente alta como para producir la alteracin trmica o la deses-
tructuracin mecnica de estas estructuras especficamente sino para originar el calentamiento
de las mismas que junto a la absorcin de todas ellas se produce el calentamiento en masa sin
causar desnaturalizacin trmica de las mismas y con una profundidad de penetracin de 1-2
mm, suficiente para estimular la sntesis protica en la dermis papilar y reticular.

 zInteracciones microvasculares

Muchos de los detalles de las interacciones tisulares durante la fototermlisis selectiva no

son bien entendidos, pero existe una buena base conceptual para la comprensin de las observa-
ciones hasta la fecha. El mejor ejemplo estudiado es el efecto del lser pulsado visible (luz ama-
rilla) en la microvasculatura, que ha servido para el desarrollo los lseres actuales de colorante
pulsado (585-595 nm) que se utilizan para el tratamiento de las manchas de vino oporto en los
48
nios y de otras malformaciones y alteraciones vasculares. De hecho, se utiliz la histologa de
las manchas de vino oporto para definir los efectos de este lser, para las que funciona muy bien.
Se puede utilizar el mismo lser para las manchas de vino oporto de los adultos, telangiectasias
y otras lesiones de la microvasculatura, pero se deben utilizar parmetros diferentes para alguna
de estas lesiones que se citarn posteriormente.
En general, los parmetros lser ideales no
son los nicos que pueden ser utilizados efectiva-
mente. Un cirujano experimentado puede obtener
a menudo buenos resultados con un lser inferior
a lo ideal y son posibles pobres resultados incluso
con un lser ideal. Ahora el mtodo preferido en
el tratamiento de una mancha de vino oporto es
un lser de colorante pulsado de pulso largo (300-
500 s) con una longitud de onda de 585-595 nm
(Nota: Los estudios clnicos de port wine stains
- PWS (manchas de vino oporto) con el PDL (pul-
sed dye laser - lser de colorante pulsado) con 595
nm, han mostrado una excelente eficiencia clnica
Figura 33. Diferencia de penetracin de un lser de que se compara favorablemente con los resultados
colorante pulsado con una longitud de onda de 585
nm con 595 nm (1.16 - 1.4 mm).
de los PDL a 585 nm, y mejoran el aclaramiento
de las manchas de vino oporto resistentes que han sido tratados previamente con los PDL de
585 nm), cuando se utilizan a pulsos simples con una fluencia de 6-8 J/cm2, debido a que tie-
nen un riego muy bajo de cicatriz residual. Este efecto se mejora an ms con los sistemas de
enfriamiento que protegen la epidermis por enfriamiento de la piel antes del tratamiento. El
enfriamiento de la piel permite tambin la entrega de una mayor energa a los vasos diana y
proporciona un efecto anestsico que alivia las molestias durante el tratamiento.

Cuando se determin que el tiempo de relajacin trmica de los vasos sanguneos en

Figura 34. Grado de penetracin en la piel de las diferentes longitudes de onda dentro de la piel.

49
las manchas de vino oporto estaba entre 1 y 10 milisegundos, hubo una modificacin en la an-
chura de pulso de los sistemas de lser de colorante pulsado, con duraciones de pulso de 1.5 ms
(ScleroPlus, ScleroPlus HP de Candela, con disponibilidad de cuatro longitudes de onda - 585,
590, 595 y 600 nm). Estos sistemas permitieron la entrega de una mayor fluencia con picos de
energa ms bajos, por consiguiente con una disminucin de efectos adversos y un aumento de
la eficacia clnica. La mayora de los sistemas modernos PDL utilizan una longitud de onda de
595 nm y tienen una anchura de pulso variable entre 0.45/0.50 a 40 ms (0.45/0.50, dependiendo
de la casa comercializadora - Candela/Cynosure). De esta forma, los operadores pueden elegir
duraciones de pulso ms cortas para los vasos de dimetro menores o anchuras de pulso ms
largas para telangiectasias de mayor dimetro. Como se expondr posteriormente, utilizando
anchuras de pulso de 6-10 ms permite un tratamiento efectivo de telangiectasias faciales sin
prpura.

Un factor limitante de los PDL es la profundidad de penetracin. Los estudios histolgi-

cos han mostra- do una pobre coagulacin en los vasos drmicos que tienen una profundidad
drmica mayor de 1.16 mm despus de la exposicin al haz de luz lser de 585 nm. Los lseres
con una longitud de onda de 595 nm penetran un poco ms aunque con frecuencia sin una pro-
fundidad suficiente.

Se puede obtener dao microvascular selectivo con fluencias incidentes mayores y longi-
tudes de onda rojas visibles de 630 nm que tienen una capacidad de penetracin mayor, el espec-
tro de accin de la prpura en los fototipos claros sigue la pista del espectro de absorcin de
los vasos sanguneos por lo menos hasta 630 nm. La lesin vascular selectiva no se pierde hasta
que el coeficiente de absorcin de los vasos sanguneos se aproxima al de la dermis adyacente. El
coeficiente de absorcin de la dermis avascular es de solo 0.1 a 0.3 cm-1 a lo largo de la regin de
las longitudes de onda rojas que no es abordado por la absorcin de la sangre hasta los 700 nm.
La mayor limitacin de la utilizacin de la banda roja para los tratamientos vasculares es por
tanto la absorcin por la melanina epidrmica (Figura 35). De hecho, el lser de rub Q-switcha-
do es altamente selectivo para producir el dao solo de las clulas melanizadas. A pesar de esto,
los pulsos largos y de alta fluencia de
lser en el espectro rojo (ej.: 590-610
nm) parecen trabajar bien en para el
tratamiento de lesiones vasculares. A
duraciones de pulsos ms largas se
minimiza la lesin de las clulas pig-
mentadas. El dao epidrmico pro-
ducido por los lseres de colorante
pulsado tienden a cicatrizar bien.

Otras cuestin importante es

el nmero de pulsos entregados a un
solo sitio de la piel. Con cada pulso
del lser, los sitios diana pigmenta-
dos experimentan un ciclo trmico
de calentamiento y de enfriamiento.
Cuando se produce hemorragia por
el primer pulso del lser para el tra-
Figura 35. Curva logartimica absorcin dependiendo de la longitud tamiento de la microvasculatura, los
de onda de los diferentes cromforos en la piel.

50
pulsos de lser subsecuentes pueden causar una extensin de la lesin trmica debida simple-
mente a que el cromforo diana ya no est confinado en los vasos sanguneos. Sin embargo, el
modelo de Arshenius sugiere que la lesin trmica es acumulativa con el tiempo; por lo tanto,
en teora, podran utilizarse mltiples pulsos de bajas fluencias que no causan hemorragia para
acumular un dao selectivo, ms suave y ms completo de los microvasos. Este es claramente el
caso que ofrece un abordaje totalmente nuevo para producir fototermlisis selectiva, la repeti-
cin de pulsos a fluencias ms bajas para producir una destruccin de la estructura a la que va
dirigida la longitud de onda con un tiempo de exposicin menor, duracin de la emisin lser,
que el tiempo de relajacin trmica de la estructura diana mediante el dao trmico acumulativo.

 zEliminacin de lesiones pigmentadas

La melanina normalmente solo est presente en la epidermis y en los folculos pilosos

que tienen una impresionante capacidad de regeneracin. Por lo que casi cualquier lser con la
suficiente potencia puede ser utilizado hbilmente para eliminar lesiones pigmentadas benignas
de la epidermis, incluyendo los lseres de CO2, que calientan la piel no selectivamente a travs
de la absorcin agua. De hecho, casi todos lo lseres en el mercado han mostrado la elimi-
nacin de lntigos eficazmente sin cicatrizacin residual. Sin embrago, con la fototermlisis
selectiva ocurre una interaccin ms precisa. La ruptura selectiva de los melanosomas de la piel
se observ mediante microscopa electrnica en 1983 despus de la accin de pulsos de un lser
excmero en el rango de los submicrosegundos a una fluencia de solo 0.1 J/cm2. A las fluencias
que daan los melanocitos y los queratinocitos pigmentados no se lesionan aparentemente las
clulas de Langerhans.

Los melanosomas son el lugar fundamental para la sntesis de melanina y se producen

como orgnulos apaisados de 0.5 - 1 . En los melanocitos existen varios estadios de pigmenta-
cin y se unen a las protenas del citoesqueleto en el citoplasma. En la transferencia a queratino-
citos, los melanosomas aparecen en la membrana limitada por los fagosomas. En la piel blanca,
los melanosomas son pequeos y estn empaquetados en grupos dentro de los fagosomas de
los queratinocitos. Como se ha comentado anteriormente, el tiempo de relajacin trmica es

Figura 36. Diagrama esquemtico de la disrrupcin de melanosomas por la accin lser.

51
desconocido pero probablemente se encuentran en la regin de los 250 - 1.000 ns, dependiendo
de su tamao. A pesar de la longitud de onda, la absorcin de la melanina se extiende desde la
luz ultravioleta, la luz visible y la infrarroja cercana. A travs de este amplio espectro, la penetra-
cin en la piel se incrementa de varios micrmetros a varios milmetros. Por lo tanto, sera de
esperar que los melanosomas y las clulas pigmentadas que los contienen puedan ser afectados
a diferentes profundidades a travs de este amplio espectro.

La ruptura de los melanosomas se comporta de una manera notablemente consistente

con la teora bsica de la fototermlisis selectiva. El tiempo calculado del tiempo de relajacin
trmica para los melanosomas es de aproximadamente 250 a 1.000 ns. La ruptura de los melano-
somas es independiente de la duracin del pulso por debajo de los 100 ns, incluyendo a los picose-
gundos (ps, 10-12 seg) e incluso a los femtosegundos (fs, 10-15 seg). Esto sugiere que la absorcin
ptica de la melanina no es saturable; es decir, que incluso una intensidad de teravatios/cm2 se
absorbe de la misma forma que los pulsos de menor intensidad, lo que es muy inusual para los
cromforos orgnicos. La dependencia de la longitud de onda para la ruptura de los melanoso-
mas tambin es cuantitativamente consistente con el espectro de absorcin. Para anchuras de
pulso de 10-40 ns el umbral de fluencia para la ruptura de los melanosomas es de 0.11, 0.20, 0.30
y 1.0 J/cm2 para las longitudes de onda de 355, 532, 694 y 1.064 nm respectivamente. Despus de
la irradiacin con lseres Q-conmutados a longitudes de onda ms largas, se observ leucotricia
despus del recrecimiento del pelo en animales de experimentacin, lo que es consistente con el
incremento de la profundidad de penetracin de la radiacin de color rojo e infrarroja compara-
das con las longitudes de onda ms cortas, las de color verde (532 nm) y UVA, y los melanocitos
estn permanentemente ausentes de folculos de pelo despigmentados despus de la irradiacin
del lser Qs de rub. Sin embargo, la leucotricia no se ha reportado en humanos a pesar de miles
de tratamientos a altas fluencias con este sistema lser para la eliminacin de tatuajes.

La ruptura de melanosomas es submicroscpica, en gran medida una forma de dao

mecnica. Las ondas de presin locales y las deformaciones mas all de los lmites elsticos

Figuras 37 y 38. Sntesis y ubicacin de melanosomas.

52
explican probablemente la muerte de las clulas pigmentadas. A fluencias subletales, los pulsos
parecen causar la estimulacin de la melanognesis por mecanismos desconocidos. Los pulsos
de las longitudes de onda ms cortas muy por debajo del umbral de la ruptutira de los melano-
somas parecen originar una estimulacin de los melanocitos que es histolgicamente aparente
unos das despus de la exposicin.

El efecto macroscpico inmediato despus de la irradiacin con los lseres Q-switched

de las diferentes longitudes de onda (KTP, rub, alejandrita, neodimio:yag) de la piel pigmen-
tada es el blanqueamiento inmediato (cavitacin). Esta respuesta se corresponde muy bien con
la ruptura de los melanosomas que se observa al microscopio electrnico. Una respuesta casi
idntica se produce en respuesta al tratamiento mediante los lseres Q-switched en los tatuajes
con un blanqueamiento (cavitacin) ms profundo, que al igual que con los melanosomas, el ta-
tuaje consiste en grnulos pigmentados intracelulares (y extracelulares) insolubles y de tamao
submicromtrico. Aunque la causa exacta del blanqueamiento se desconoce, es casi seguro que
se relaciona con la formacin de burbujas de gas que dispersan intensamente la luz. Al cabo de
unos minutos, esas burbujas se disuelven y el tejido vuelve a la coloracin normal o casi normal,
excepto si se han empleado dosis hemorrgicas (fluencias altas que disuelven los pigmentos de
los tatuajes y hacen que atraviesen la epidermis causando una pequea hemorragia, incluso los
restos epidrmicos y la tinta del tatuaje queda adherida a la ventana de proteccin del sistema
ptico del lser. Se debera preguntar al paciente si es portador de la hepatitis (B, C) o del SIDA
(serologa positiva), en esos casos, se deberan emplear las fundas de poliuretano que ya vienen
con algunos de estos sistemas para proteccin del personal sanitario que efecta el tratamiento.
Un error comn es que esas burbujas son vapor. Aunque la vaporizacin de agua para formar
vapor de agua puede crear cavidades de vapor de transitorios, stos deberan colapsarse a vo-
lumen cero al cabo de unos microsegundos si es que realmente contienen slo vapor (vapor de
agua). Las burbujas de gas residual deberan contener por tanto algn otro tipo de gas. Existen
varias posibilidades. Puede ocurrir un proceso llamado difusin rectificada, en el que el nitrge-
no disuelto se difunde en la cavidad transitoria de vapor, dejando una pequea burbuja residual
sobre el colapso de la cavidad. Este proceso da cuenta de la capacidad de los ultrasonidos de alta
intensidad para eliminar los gases disueltos en lquidos. Alternitavemente o en adicin, la pir-
lisis puede ocurrir a altas temperaturas que se alcanzan en dentro de los melanosomas o en las

Figura 39. A duraciones de pulso ms cortas, mayor pico de energa y minimacin del dao trmico.

53
partculas de tinta, liberando directamente gases localmente. Independientemente de su causa ,
el blanqueamiento inmediato ofrece un signo clnico inmediato del punto final que se relaciona
aparentemente con la ruptura de los melanosomas o de los pigmentos en la tinta de los tatuajes.

Los trenes de pulsos lser en submicrosegundos y a bajas fluencias pueden causar an

una mejor lesin selectiva a las clulas pigmentadas limitando los modos de dao mecnico.

Clnicamente, la fototermlsis selectiva no ha sido eficaz en el melasma drmico, en la

hiperpigmentacin postinflamatoria o en las hiperpigmentaciones inducidas por frmacos. Sin
embargo, es muy eficaz en las lesiones epidrmicas y drmicas en las que la pigmentacin es la
causa por s misma. Estas incluyen: lntigos, mculas caf con leche (que exhiben un alto ndice
de recurrencia), nevus spilus, nevus de Becker, nevus azules y nevus de Ota. Probablemente la
mejor combinacin de selectividad, profundidad de penetracin y amplia efectividad para las
lesiones pigmentadas es el lser de rub (694 nm) o el muy similar lser Qs de alejandrita a 755
nm. El lser Qs de neodimio:yag tiene la ventaja de poseer dos longitudes de onda: 1.064 nm
y mediante frecuencia doblada 532 nm, teniendo prcticamente los mismos resultados que los
dos anteriores y tambin su mayor longitud de onda de 1.064 nm, pudiento tratar fototipos de
piel ms oscuros sin riesgo de hipopigmentaciones.

 zEliminacin de tatuajes

Sorprendentemente, se conoce poco sobre la fototermlisis selectiva de la eliminacin

de los tatuajes adems de como funciona. Los tatuajes consisten principalmente de partculas
intracelulares de tamao submicroscpico, insolubles que han sido fagocitadas por las clulas
de la piel despus de su inyeccin intradrmica. La estabilidad y longevidad de la mayora de los
tatuajes muestra que muchas clulas fagocticas de la piel no transitan o migran ampliamente,
por lo que los tatuajes no disminuyen en dcadas. Se utilizan una gran variedad de tintas en los
tatuajes profesionales que consisten principalmente en sales metales insolubles, xidos o com-
plejos orgnicos. Los tatuajes amatoriales son casi siempre de carbn en alguna forma: tinta de
la india (carbono amorfo), grafito o cenizas. Los tratamientos convencionales de los tatuajes son
extremadamente destructivos, incluyendo la exresis quirrgica, dermabrasin, salabrasin y

Figura 40. Comparacin de la profundidad de penetracin de lseres Qs con longitudes

de onda (de izquierda a derecha) 694, 532 y 1064 nm (el nd:yag penetra hasta 1.5 mm.

54
vaporizacin mediante lseres de CO2.

Goldman y cols observaron pro primera vez que los tatuajes respondan al tratamiento
mediante lseres pulsados utilizando los lseres de rub convencionales, que fueron posterior-
mente ampliamente usados en Japn. El tratamiento satisfactorio de los tatuajes sin eliminacin
tisular se report hace 30 y 45 aos utilizando lseres pulsados Qs de rub. Posteriormente se
realiz un estudio histolgico y de la respuesta a la dosis que condujo a un amplio inters por los
lseres Q-swithed de rub en los Estados Unidos, seguido de nuevos estudios ultraestructurales
de la respuesta. Ahora es evidente que los lseres Q-switchados de rub son por lo general efecti-
vos y bien tolerados para el tratamiento de las tintas de color negras, azules oscuras y verdes. Se
necesitan mltiples tratamientos a fluencias que van desde los 4 a los 10 J/cm2 dependiendo del
tipo de piel y de la respuesta. Habitualmente se necesitan de 4-6 tratamientos con un intervalo
de 1-1.5 meses entre ellos para los tatuajes amatoriales y 8-10 para los profesionales, aunque la
respuesta individual es extremadamente variable. El riesgo de cicatriz es del 5 al 10% para la
serie de tratamientos y ms del 25% de los pacientes tienen cambios texturales transitorios. El
lser Qs de rub produce ampollas e hipopigmentacin en la mayora de los pacientes y despig-
mentacin permanente en alrededor del 1-3%.

Los mecanismos implicados en la eliminacin de los tatuajes son desconocidos en gran

parte. Obviamente mucha parte de la tinta que aparentemente se ha eliminado de la piel no se
ha eliminado del organismo. Todas las personas con tatuajes tienen pigmentacin de tinta en
los ndulos linfticos que drenan las regiones de la piel tatuada y es probablemente el destino de
la mayora de la tinta despus del tratamiento lser. El aclaramiento del tatuaje ocurre gradual-
mente sobre una semana despus de cada tratamiento y puede continuar durante meses. Oca-
sionalmente, la tinta est claramente en la costra que se forma despus de la lesin epidrmica y
se desprende al cabo de 1-2 semanas despus del tratamiento, pero es igualmente evidente que
los tatuajes se eliminan en los casos que no se forma costra (generalmente en la longitud de onda
de 1064 nm). Antes del tratamiento, las partculas de tinta estn contenidas en los fagolisoso-
mas de los fibroblastos, macrfagos y mastocitos. Despus del tratamiento mediante los lseres

Tabla 7. Composicin de los colores de las tintas de los tatuajes.

55
Q-switched la microscopa electrnica ha demostrado que las partculas de la tinta se fractura
en fragmentos ms pequeos de un tamao de 10 a 100 veces menores y que son extracelulares
presumiblemente liberados por la ruptura de las clulas fagocitarias. Ocasionalmente se puede
observar desnaturalizacin del colgeno local que seala coagulacin trmica pero no parece
ser algo primordial en la eliminacin de la tinta. Semanas despus del tratamiento pueden ob-
servarse partculas de tinta alteradas por el tratamiento lser que son refagocitadas y que oca-
sionalmente son evidentes histolgicamente a pesar de la eliminacin casi completa del tatuaje
clnicamente.

Estas observaciones sugieren firmemente aunque no prueban que los efectos sobre las
partculas de la tinta son: 1. Fragmentacin de las partculas de tinta; 2. Liberacin al espacio
extracelular drmico; 3. Eliminacin parcial de la tinta en la costra si se forma; 4. Una probable
mayor eliminacin en los linfticos; y 5. Refagocitosis de las partculas residuales de la tinta del
tatuaje.

En las tintas de los tatuajes, especialmente las utilizadas en los tatuajes cosmticos pa-
recidos al color de la piel (anaranjados, mezcla de titanio que da el color blanco y xido ntrico
para el color naranja), pueden ocurrir cambios fotoqumicos irreversibles inducidos por la ac-
cin del lser. Los cambios fotoqumicos posiblemente pueden afectar la eliminacin del tatuaje
para algunos tipos de tinta. Todos los lseres pulsados que se utilizan para la eliminacin de
tatuajes ocasionalmente pueden originar un oscurecimiento inmediato irreversible de estos
tatuajes, que pueden ser temporalmente oscurecidos en parte por la reaccin de blanqueamien-
to inmediata. Por lo tanto, es prudente realizar un test zonal previo en los tatuajes cosmticos
blancos, anaranjados o rojos para poder observar si ocurre el oscurecimiento inmediato del
mismo, antes de iniciar el tratamiento completo del mismo, en ocasiones cuando se han vuelto
negros por la exposicin de la luz lser pueden ser imposibles de eliminar mediante tratamien-
tos lser ulteriores lo cual resulta en un resultado
cosmtico inaceptable. En nuestra experiencia y al
principio, hace ya unos 20 aos, nos ha sucedi-
do lo que se ha comentado y hemos conseguido
eliminar estos tatuajes que se volvieron negros,
en ocasiones con la ayuda de lseres quirrgicos.
El consejo es que los mdicos no experimentados
en tecnologa lser, en principio no traten este
tipo de tatuajes que generalmente estn situados
de forma muy visible en la cara (labios, cejas,
prpados) por los problemas que posteriormente
pueden plantear y por supuesto una completa in-
formacin al paciente tanto oral como escrita. No
se conoce el mecanismo del oscurecimiento del
tatuaje pero probablemente est en relacin con
la reduccin del xido frrico (grisceo) en xido
ferroso (negro). El xido frrico se convierte f-
cilmente de esta forma por los lseres Q-switched
in vitro y est presente en la mayora de los tatua-
jes cosmticos. Sin embargo, el xido de titanio y
Figura 41. Efecto en la piel sobre la tinta del tatuaje otros componentes tambin suelen estar presen-
por un lser Q-switched. tes y se oscurecen igual. En los tatuajes se suele

56
 emplear una mezcla de xido ferroso y
titanio dependiendo de la coloracin
ms anaranjada o roja que en este caso
los tatuadores y esteticistas quieran con-
seguir.

En un estudio realizado por De-

Coste y Anderson, se han comparado los
lseres Q-switched de diferentes longitu-
Figura 43. Oscurecimiento de tatuaje cosmtico coloracin roja des de onda (rub de 694 nm, alejandrita
a negro inmediatamente despus de la exposicin a un lser de 755 nm y neodimio:yag de 1064 nm
Q-switched. de longitud de onda) con iguales fluen-
cias (2-6 J/cm ) y tamao de spot de 5 mm, observando la misma eficacia, al igual que en nuestra
2

experiencia, en el color negro y azul oscuro a las mismas fluencias y con una dosis-respuesta
significativa. A diferencia de los lseres Qs de rub y de alejandrita, el lser Qs de neodimio:yag
es incapaz de aclarar los tatuajes de coloracin verde pero no produce la formacin de ampollas,
tiene una menor posibilidad de producir alteraciones de la pigmentacin y de cambios textura-
les. Por otro lado con frecuencia doblada a 532 nm es capaz de eliminar los tatuajes de color rojo
que no se aclaran con los lseres de rub o alejandrita. Igualmente en nuestra experiencia hemos
utlizado lseres Qs de alejandrita de dos conocidas marcas comerciales a una anchura de pulso
de 50 ns (uno de ellos con anchura de pulso adicional de 200 s para la utilizacin potencial en
lesiones vasculares), con una tasa de repeticin de pulsos de 5-10 Hz y varios neodimios:yag de
5-6 ns, con posibilidad de frecuencia doblada a 532 nm y una tasa de repeticin de pulso de 10
Hz. Los lseres de alejandrita se han utilizado con tamaos de spot de 3 y 4 mm debido a su li-
mitacin de potencia. Los lseres Qs de neodimio:yag actuales pueden manejar tamaos de spot
importantes para la eliminacin de los tatuajes (de hasta 6 mm de dimetro con una suficiente
densidad de energa). El tamao del spot es un factor muy importante, consigue una mayor
penetracin tisular por menor dispersin del haz de luz lser en el interior de los tejidos y es
ms homogneo en la impactacin sobre las partculas de la tinta. Tambin es importante si la
construccin del lser, preferiblemente con brazos articulados donde no se pierde la coherencia
espacial que si ocurre en la transmisin de la luz en los sistemas de entrega a travs de fibras p-
ticas, se en meseta (top hat), que gausiano donde la densidad de energa se obtiene en el centro
del haz de luz lser disminuyendo prcticamente al 30% en la periferia del dimetros focal, sin
embargo en los que entregan una coherencia de la luz en meseta, la densidad de energa es de
hasta mayor del 80% que la conseguida en el centro del dimetro eficaz, que se ha explicado en
el volumen uno con los lseres quirrgicos (Gua Mdica Bsica de la Ciencia del Lser). Esto
es consistente con el comportamiento ptico de los pulsos para las longitudes de onda dentro
del espectro visible (rojas) y las del infrarrojo cercano (neodimio:yag), especialmente cuando el
objetivo o la estructura diana est profunda en la dermis.
En general, los resultados son
mejores en la eliminacin de los tatuajes
coloreados cuando la longitud del lser
se absorbe bien por una tinta en parti-
cular. Por ejemplo, los lseres de rub,
alejandrita y neodinio:yag puede elimi-
nar solo de forma ocasional las tintas de
Figura 43. Comparacin entre un haz de luz
lser en meseta y gausiano.

57

Figuras 44, 45 y 46. En la primera fotografa se muestra teji-
do no tratado. En la segunda, tejido tratado por lser Qs con largas.
una anchura de pulso en nanosegundos. Se pueden observar
vacuolas aisladas y la tinta se ha movilizado al borde de las
membranas que rodea estas vacuolas que en parte permane-
ce no totalmente fragmentada. En la figura 47, el tejido ha
sido tratado mediante lser en picosegundos (750 ps = 0.7
ns, con una longitud de onda de 755 nm), puede observarse
una ruptura ms uniforme y ms espaciada del pigmento, es
posible que de esta forma se consiga una eliminacin ms
rpida.
color rojo que sin embargo se eliminan bien
con las longitudes de onda de color verde
(532 nm).
Los mdicos que estn interesados
en ofrecer este tipo de tecnologa, en ocasio-
nes, pueden estar comprensiblemente con-
fundidos ya que se ha producido una im-
presionante carrera comercializadora para
obtener el mercado por parte de las empre-
sas fabricantes de estos sistemas, resultando
en un amplio rango de longitudes de onda y
duraciones de pulso, al igual que sucede con
otros tipos de tecnologa lser en otro tipo
de aplicaciones y en ocasiones promovidos
mediante por los departamentos clnicos
sobre la misma base. Faltan estudios con-
trolados para entender y optimizar la eli-
minacin de tatuajes, por otro lado la salida
al mercado de sistemas no aprobados y que
son utilizados por la competencia desleal
ofreciendo tratamientos baratos que nor-
malmente suelen terminar en el fracaso. De
mayor importancia, no se conoce con exac-
titud la dependencia de la anchura de pulso,
se pueden hacer fuertes argumentos para
reducir drsticamente la anchura de pulso si
la meta es la rotura de las partculas de tinta,
que es algo anlogo al concepto de confina-
miento trmico, el confinamiento inercial se
puede lograr cuando el pulso lser se entre-
ga dentro del tiempo que es necesario antes
de que la partcula de tinta pueda liberar la
presin. El confinamiento inercial se refiere
al dimetro de la partcula dividido por la
velocidad del sonido, que para las partcu-
las de tinta es de alrededor de 1 ns, por lo
que todas las anchuras de pulso que se estn
entregando hoy da podran ser demasiado
Las partculas de carbono tienen un
tiempo de relajacin trmico estimado de
40-1.000 picosegundos (0.04-1 ns), aunque
no todas las partculas utilizadas en los ta-
tuajes son de carbono ni tienen el mismo
dimetro. La utilizacin de un lser que
pueda emitir en picosegundos (10-12 seg),
58
una duracin de pulso de unas 100 veces ms corta que los lseres convencionales (alejandritas
Qs a 20-50 ns), 6.6 veces que los lseres Qs de neodimio:yag que emiten a 5 ns, puede tener
muchos beneficios en la disolucin de partculas pequeas de tinta. La tensin de traccin mxi-
ma inducida por pulsos ms cortos es sustancialmente mayor que los lseres Q-conmutados.
La duracin de pulsos en picosegundos, tericamente, podra aprovechar an ms el impacto
fotomecnico, se necesitaran fluencias ms bajas y podra traducirse en un menor nmero de
tratamientos e incluso a la eliminacin de tatuajes recalcitrantes a la tecnologa Qs. Existe una
nueva tecnologa que ha salido al mercado que entrega pulsos en picosegundos (10-12 seg), en
pulsos de 750 picosegundos = 0.75 ns que se acerca ms al confinamiento inercial, con una
longitud de onda de 755 nm (alejandrita). Faltan estudios comparativos aleatorios, randomi-
zados, a medio y largo plazo con los lseres que pueden emitir en 5 nanosegundos como los
neodimios:yag. Como toda nueva tecnologa su precio es todava muy elevado, la longitud de
onda de 755 podra limitar los tratamientos en fototipos de piel ms oscuros (IV-VI clasificacin
de Fitzpatrick). En cualquier caso abre una puerta muy interesante a una nueva generacin de
lseres para la eliminacin de lesiones pigmentadas y en la eliminacin de la tinta de los tatua-
jes. Aunque los detalles significativos de la dependencia de los pigmentos por una determinada
longitud de onda, como se afectan por los pulsos lser de alta intensidad, la composicin qu-
mica de todos los pigmentos que componen los tatuajes, los mecanismos fsicos subyacentes, la
rotura de la clula fagoctica, no estn del todo aclarados, ms importante an, tampoco se ha
aclarado completamente la respuesta clnica.

CONCLUSIN

La utilizacin de los lseres en la ciruga cutnea, al igual que en otras aplicaciones m-

dicas y quirrgicas, sigue creciendo a un ritmo constante basada en un mejor entendimiento de
las interacciones de la luz lser con los tejidos. Esta tendencia inevitablemente ir en aumento
al igual que otras opciones en las que se utilice una alta tecnologa integrada con los lseres
incluyendo otras fuentes de luz que utilicen los mismos principios. La comprensin de las in-
teracciones tisulares de los lseres es bsica para todos los mdicos que utilicen este tipo de
tecnologa, es mucho ms importante que la mquina en si. Un buen mdico o cirujano con el
conocimiento de este tipo de tecnologa puede lograr excelentes resultados con un lser adecua-
do que otro que no los tenga puede obtendr malos o mediocres resultados con el mejor de los
lseres. Como ya se ha dicho, este tipo de tecnologa se impondr o formar parte de la terapia
en muchos campos de la medicina y de la ciruga. Sin poder atribuir esta frase a una persona
determinada y que escuch antes de empezar la especialidad, cuide usted el tejido del paciente
con la misma delicadeza que lo hara con su propia uretra. Para poder obtener esta exquisitez o
sutileza con un lser, es obligatorio el conocimiento exhaustivo de la interaccin tisular de la luz
lser.

59
Bibliografa

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67. Vaneeta MS, Amit GP: Melasma: A comprehensive update Part I, J Am Acad Dermatol, 65:4, 2011.

68. Vaneeta MS, Amit GP: Melasma: A comprehensive update Part I, J Am Acad Dermatol, 65:4, 2011.

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70. Landau JM ML, Vergilis-Kalner I, Goldberg LH: Treatment of Nevus of Ota in Fitzpatrick Skin Type VI With
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73. Bevec T, Lukac: Fractional FRAC3 and twinlight laser skin treatments, Journal of the Laser and Health Aca-
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74. Cencic B, Lukac M, Marincek V, Vizintin Z: High Fluence, High Beam Quality Q-Switched Nd:YAG Laser
with Optoflex Delivery System for Treating Benign Pigmented Lesions and Tattoos, Journal of the Laser and
Health Academy Vol., No.1, 2010.

63
ANEXO 1 - ICONOGRAFA
Las imgenes que se muestran son los resultados obtenidos en pacientes mediante lse-
res especficos en los que se han seguido los principios comentados de interaccin lser tejido, y
en esta seccin fundamentalmente en lseres Q-switched. No se pretende citar ninguna marca
comercial en concreto, salvo algunas imgenes cedidas por la compaa Cynosure. No se mues-
tran ms imgenes de todos nuestros tratamientos debido a que en los consentimientos infor-
mados no cedieron la publicacin de sus fotografas.

Figuras 47 y 48. Hiperpigmentacin post inflamatoria (HPI) tratada mediante lser Qs Nd:YAG 1064 nm, 2.7 J/
cm2, 5 ns, spot 6 mm, 15-20 pases, 6 tratamientos intervalados cada 15 das.

64
Figuras 49 y 50. Hiperpigmentacin post inflamatoria (HPI) tratada mediante lser Qs Nd:YAG 1064 nm, 2.7 J/
cm2, 5 ns, spot 6 mm, 15-20 pases, 6 tratamientos intervalados cada 15 das.

65
Figuras 51 y 52. Hiperpigmentacin post inflamatoria (HPI) tratada mediante lser Qs Nd:YAG 1064 nm, 2.7 J/
cm2, 5 ns, spot 6 mm, 15-20 pases, 6 tratamientos intervalados cada 15 das. Obsrvese mejora en el fotoenvejeci-
miento tipo II, la mejora de la textura y de la flacidez de la regin periocular adems de la disminucin/desapari-
cin completa de la hiperpigmentacin. Estos pacientes los tratamos adicionalmente mediante despigmentante t-
pico (frmula de Kligman: Hidroquinona 5%, Tretinona 0.1%, Dexametasona 0.1%) y consejos sobre la exposicin
solar dependiendo del ndice de radiacin ultravioleta (IRU), tiempo mximo de exposicin junto a FPS.

66
Figuras 53 y 54. Melasma tratado mediante lser Qs
Nd:YAG 1064 nm, 2.6 J/cm2, 5 ns, spot 6 mm, 15-20
pases, 9 tratamientos intervalados cada 7 y 15 das,
dos de ellos realizados con una anchura de pulso de
180-250 s cuatro pases. Puede observarse la mejo-
ra en las hiperpigmentaciones frontales de gran difi-
cultad de tratamiento debido a su resistencia a otros
mltiples tratamientos realizados previamente, me-
jillas y labio superior al igual que la mejora en la tex-
tura de la piel. Como se ha explicado en el captulo
anterior, es lo que nos referimos a la fototermlisi
tridimensional, mediante una longitud de onda, en
este caso la de 1064 nm y con diferentes anchuras de
pulso, podemos dirigirnos a varias imperfecciones
de la piel.
Estos pacientes los tratamos adicionalmente me-
diante despigmentante tpico (frmula de Kligman:
Hidroquinona 5%, Tretinona 0.1%, Dexametasona
0.1%) y consejos sobre la exposicin solar depen-
diendo del ndice de radiacin ultravioleta (IRU),
tiempo mximo de exposicin junto a FPS.

67
Figuras 56-59. Misma paciente que en las figuras 54 y 55 tratada mediante lser neodimio:yag Qsa bjas fluencias
mediante mltiples pases, sin periodo de recuperacin o incapacitacin, no existe la posibilidad de hiperpigmenta-
cin post inflamatoria como podra suceder mediante el tratamiento con lseres trmicos en la banda del infrarrojo
medio utilizados para la restauracin cutnea no ablativa, sin embargo ningn tratamiento puede asegurar que no
exista la posibilidad de repigmentacin postexposicin a radiaciones ultravioleta.

68
Figuras 60-63. Estras abdomen. En este caso se ha tratado mediante un solo procedimiento realizado mediante
lser quirrgico de erbio:yag, dos pases: 1. Microlaserpeel: 15 micras, coagulacin = 0, superposicin 30%, spot de
5 mm, escner colimado; 2 pase con escner fraccional 150 , coagulacin = 0, 22% densidad de rea.

69
Figuras 65-66. Estras abdomen. En este caso se ha tratado mediante un solo procedimiento realizado mediante
lser quirrgico de erbio:yag, dos pases: 1. Microlaserpeel: 15 micras, coagulacin = 0, superposicin 30%, spot de
5 mm, escner colimado; 2 pase con escner fraccional 150 , coagulacin = 0, 22% densidad de rea.

70
Figuras 67-69. Estras glteos post-lipofilling, tratadas mediante 4 sesiones de lser de colorante pulsado con inter-
valo entra sesin de 4-6 semanas a dosis subpurpricas: 7/6/10 y segundo pase a a 4.5/0.5/10. Incluso podran haber
sido obtenidos mejores resultados si se hubiese asociado una ablacin intraepdrmica mediante lser de erbio:yag,
pero los factores condicionantes de la vida de la paciente no permitan efectuar este tratamiento.

71
Figuras 70-71. Lntigo solar tratado mediante lser Q-switched de neodimio:yag de frecuencia doblada, 532 nm,
parmetros 1.4 J/Cm2 spot de 4mm, un solo tratamiento. En los lntigos, manchas seniles se obtienen muy buenos
resultados tanto faciales como en el dorso de las manos aunque la fase de cicatrizacin es menos en la cara.

72
Figuras 72-73. Mcula caf con leche (MCL), tratamiento mediante tres sesiones con lser Q-switched de neodi-
mio:yag de frecuencia doblada a 532 nm, spot de 6 mm, 0.8 J/cm2 en tres tratamiento.
73
Figuras 74-75. Cicatriz hiperpigmentada tratada mediante 10 sesiones de lser Qs

74
Figuras 76-77. Acn inflamatorio. Tratamiento mediante lser Qs de neodimio:yag a 1064 nm despus de 4 trata-
mientos, 4 pases, spot 8 mm, 3.2 J/cm2, con anchura de pulso de 50-80 s, otros sistemas 250 s.

Figuras 78-79. Tatuaje tratado mediante lser Qs en el que se observa la cavitacin (blanqueamiento) inmediata
despus del tratamiento lser y que constituye el punto final (fluencias adecuadas) al tratamiento.

75
Figuras 80-82. En estas fotografas se muestra como
se est efectuando el tratamiento de la eliminacin de
diferentes tatuajes mediante lseres Q-conmutados
de neodimio:yag. Los de tinta negra mediante la lon-
gitud de onda de 1064 nm con una anchura de pulso
de 5 ns y spot de 6 mm con una densidad de energa
de 4.0-4.2 J/cm2. Observse en la primera figura la re-
flexin de la luz de la longitud de onda de 1064 nm
(infrarrojo cercano, no visible) sobre las partculas del
pigmento de la tinta y su captacin completa con el
resultado de blanqueamiento inmediato (cavitacin).
En la ltima figura se est tratando un tatuaje de co-
lor rojo mediante lser Q-switched de neodimio:yag
de frecuencia doblada, (532 nm), con un spot de 4
mm y una fluencia de 2.5 J/cm2, anchura de pulso de
5 ns, tambin puede observarse el blanqueamiento
inmediato del mismo. Antes del tratamiento las par-
tculas que forman los pigmentos de las tintas estn
contenidos en los fagolisosomas de los fibroblastos,
macrfagos ymastocitos. Despus del tratamiento
mediante los lseres Qs la microscopa electrnica ha
demostrado que las partculas de la tinta se fractura
en fragmentos ms pequeos de un tamao de 10 a
100 veces menores y que son extracelulares presumi-
blemente liberados por la ruptura de las clulas fa-
gocitarias. Semanas despus del tratamiento pueden
ob- servarse partculas de tinta alteradas por el tra-
tamiento lser que son refagocitadas y que oca- sio-
nalmente son evidentes histolgicamente a pesar de
la eliminacin casi completa del tatuaje clnicamente.

76
Figuras 83-85. Tratamiento de estras en regin abdominal infraum-
bilical y flancos mediante lser Q-switched Nd:YAG, con una longi-
tud de onda de 1064 nm, anchura de pulso de 5 ns con un spot de 6
mm a dosis pupricas o punto hemorrgico por efecto fotomecnico.
Resultado despus de 10 sesiones con un intervalo entre ellas de 4-6
semanas. Tambin al microscopio electrnico puede observarse en la
eliminacin de los tatuajes la desnaturalizacin del colgeno local que
seala la coagulacin trmica que no es primordial en la eliminacin
de la tinta pero si puede jugar un papel en la reduccin del eritema
de la estra, restauracin de la superficie epidrmica con mejora de la
textura de la estra e iniciar un proceso inflamatorio con la formacin
de nuevo colgeno y remodelacin de la herida (restauracin cutnea).

77
78
Figuras 86-90. Tatuaje profesional antebrazo derecho de cinco aos de evolucin. Debido a las necesidades
personales de este paciente que quera la eliminacin del tatuaje mediante un solo tratamiento, acept la po-
sible cicatriz residual. Todos los tatuajes, en nuestra experiencia llegan hasta el tejido celular subcutneo. El
lser de CO2 puede eliminar el pigmento del tatuaje, con altas fluencias, la vaporizacin tisular con el lser de
CO2 es significativamente ms eficiente. El pigmento del tatuaje se elimina mediante vaporizacin directa as
como por necrosis trmica del tejido adyacente y a travs de de la prdida del pigmento en la fase exudativa.
El tejido drmico se reconstituye mediante fibrosis y tejido cicatricial. Con el adevenimiento de los lseres
Q-switchados, la vaporizacin mediante lseres de CO2 o erbio:yag ha quedado obsoleta por los riesgos de
alta tasa de alteraciones cicatriciales y pigmento residual. En este caso, se ha realizado vaporizacin hasta la
dermis reticular con una fluencia de 10 J/cm2, spot de 1.3 mm y una tasa de repeticin de pulsos de hasta 50
Hz mediante lser UP (anchura de pulso de 800 s), posteriormente se ha aplicado lser Qs de neodimio:-
yag con la eliminacin completa de las partculas del pigmento. La ltima fotografa muestra el estado de la
herida a las dos semanas del tratamiento con granulacin casi completa de la misma. Clsicamente, pueden
tardar hasta tres meses, por lo que se ha aplicado inmediatamente despus del tratamiento plasma con fac-
tores de crecimiento que han conrtribuido a acelerar la cicatrizacin. Posteriormente, se aplicar lser PDL.

79
Figuras 91-94. Rejuvenecimiento facial mediante lser Qs de neodimio:yag 1064 nm, sin periodo de recuperacin,
carencia de efectos secundarios, pulso de 50-80 s (dos pulsos consecutivos con anchura de pulso de 5 ns y sepa-
racin entre cada uno de ellos de 125-150 ns, 800 mJ por pulso. Se han realizado 6 tratamientos mediante las dos
longitudes de onda: 1064 nm, spot 6 mm a 3.5-4.3 J/cm2 y 532 nm, spot 6 mm, 0.6-0.8 J/cm2.

80
Figuras 95-98. Rejuvenecimiento facial mediante lser Qs de neodimio:yag 1064 nm, sin periodo de recupera-
cin, carencia de efectos secundarios, pulso de 50-80 s (dos pulsos consecutivos con anchura de pulso de 5 ns y
separacin entre cada uno de ellos de 125-150 ns, 800 mJ por pulso. Resultados despus de un mes despus de 6
tratamientos con 5.4 J/cm2, spot de 6 mm, 4 pases.

81
Figura 99. Eliminacin de tatuaje profesional de color negro. Se han realizado 8 sesiones intervaladas cada 6 sema-
nas. Las fluencias empleadas fueron en los dos primeros tratamientos 4.2 J/cm2 y posteriormente spot 4 mm a una
densidad de energa de 7.5-8.5 J/cm2.

Figura 100. Laser peel dorso de manos realizado mediante lser Qs de neodimio:yag con frecuencia doblada, lon-
gitud de onda de 532 nm utilizando una densidad de energa de 0.8 J/cm2 con un dimetro focal de 4 mm, un solo
tratamiento, resultados despus de tres semanas.

82
Figuras 101 y 102. En la primera fotografa, hiperpigmentacin post-inflamatoria tratada con lser Qs Nd:YAG
con 4 J/cm2, 5 ns, spot 6 mm, despus de tres tratamientos. En la segunda, manchas solares tratadas con frecuencia
doblada, 532 nm, 0.8 J/cm2, 6 mm de spot, tasa de repeticin de 10 Hz.

83
Figuras 103-105. Xantelasmas en prpados superiores. Tratamiento mediante lser Qs neodimio:yag 1064 nm me-
diante una densidad de energa de 11 J/cm2, anchura de pulso de 5 ns y un spot de 3 mm. Se consigue una fotodes-
truccin similar a la de un lser de CO2 o erbio:yag.

84
Figuras 106-108. Xantelasmas en prpados superiores. Tratamiento mediante lser Qs neodimio:yag 1064 nm me-
diante una densidad de energa de 8 J/cm2, anchura de pulso de 5 ns y un spot de 3 mm, con una tasa de repeticin
de pulsos de 10 Hz.

85
Figuras 109-110. Xantelasmas en prpados superiores. Tratamiento mediante lser Qs neodimio:yag 1064 nm me-
diante una densidad de energa de 11 J/cm2, anchura de pulso de 5 ns y un spot de 3 mm, con una tasa de repeticin
de pulsos de 5 Hz.

86
Figuras 111-112. Peeling mediante lser Qs 532 nm, un solo tratamiento con una densidad de energa de 0.8 J/cm2,
spot 8 mm, duracin del eritema de 1 das, formacin de costras 3-4 das.
Figuras 113-114. Restauracin cutnea ablativa mediante lser CO2 UP con parmetros de 90 mJ, densidad 3, recu-
peracin 5 das, eritema residual 7-10 das, anestesia tpica.

87
Figuras 115-116. Tatuajes profesionales. Tratamiento mediante lser Picosure de Cynosure, despus de tres tra-
tamientos, fotos cortesa de J. Dover, K. Arndt. Figuras 117-118. Tatuaje profesional. Tratamiento mediante lser
Picosure de Cynosure, resultados a los tres meses despus de 4 tratamientos. En nuestra experiencia, no habra
mayor dificultad en la eliminacin mediante lser Qs de neodimio:yag prcticamente en las mismas sesiones.

88
Figuras 119-122. Hiperpigmentaciones faciales, en el primer caso epidrmicas y tratadas mediante lser Qs neo-
dimio:yag 532, con una densidad de energa de 0.8 J/cm2, spot 6 mm. En el segundo caso, hiperpigmentaciones
dermo-epidrmicas tratadas mediante lser Qs Nd:YAG mediante las dos longitudes de onda, 1064 nm y con fre-
cuencia doblada a 532 nm.

89
Figuras 123-124. Hiperpigmentaciones faciales, componente drmico tratadas mediante lser Q-switched neodi-
mio:yag con longitud de onda de 1064 nm, spot 6 mm, fluencia 2-2.5 J/cm2, 15-20, pases, 1 semana de intervalo, 10
sesiones. Se asocia crema despigmentante y factor de proteccin solar total.

Figura 125. Diagrama esquemtico mostrando el grado/escala de eficacia de las diferentes fuentes lumnicas en
la restauracion cutnea. Como se ha comentado en captulos anteriores, la mxima eficacia siempre se consigue
mediante algn grado de ablacin facial, a mayor porcentaje (densidad de rea) y mayor profundidad, mejores
resultados, tambin mayor grado de incapacitacin y de posibilidad de efectos secundarios.

90
ANEXO 2 - CONSENTIMIENTOS INFORMADOS - INSTRUCCIONES - LSERES
Q-SWITCHED

Consentimiento Informado DOS HOJAS- ANVERSO Y REVERSO

Consentimiento Informado Tatuajes-Lseres Qswitched

Descripcin del Tratamiento: Dr. Hilario Robledo, Cirujano, N Colegiado Nacional: 363604489

El tratamiento adecuado para la eliminacin de manchas (lesiones pigmentadas) y tatuajes se realiza mediante lseres
Q-switchados, lseres que poseen una tecnologa muy especial, no son trmicos (no pueden producir quemaduras)
sino mecnicos, de efecto fotoacstico, la duracin de cada emisin de la luz dura tan solo nanosegundos (5-60 ns), es
decir, pulsos de 10-9 segundos, que permiten el fraccionamento del pigmento de la mancha o de la tinta del tatuaje en
millones de partculars que posteriormente sern fagocitadas por los macrfagos del organismo. Debido a la duracin
tan corta de la emisin de luz lser es lo que hace de los lseres con tecnologa Q-swirched los nicos adecuados para
el tratamiento de este tipo de lesiones (Manchas y Tatuajes). En Centro Mdico Lser Vigo disponemos de los dos
mejores lseres del mundo que poseen esta tecnologa - Alejandrita-Qswitchado y Nd:YAG/532 QS, ambos lseres
estn aprobados por la FDA en USA y la CE Europea para el tratamiento mdico de este tipo de lesiones.

Tipo de lesin rea tratada N ttos previstos

Procedimiento:
- Se le realizar una historia clnica y un examen del rea que va a tratarse.
- Durante al menos cuatro a seis semanas antes del tratamiento evitar la exposicin solar/radiaciones ultravioleta o
cremas autobronceadoras. Si usted est muy bronceada/o no debera ser tratada/o. Si padece de infecciones virales
tipo Herpes en la zona a tratar, se le prescribir una medicacin antiherptica antes del tratamiento para reducir el
riesgo de un nuevo brote.
- El da del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y clzado cmodos. Se le puede pedir que retire
sus gafas, joyas o reloj, y se le pedir que se ponga sobre una mesa de exploracin, se colocar una etiqueta marcada


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- Tambin le solicitaremos que se ponga unas gafas especiales para proteger sus ojos de las posibles exposiciones ac-
cidentales de la luz lser. El rea/s de la piel sern expuestas a varias dosis de luz del sistema lser y sern de nuevo
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se volver ms oscura hasta que se desprenda que tardar alrededor de una semana en la cara y unas 2-3 semanas en
otras regiones del organismo. Usted deber tratar con cuidado este rea mediante el lavado suave, pomadas antibac-
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- Evitar el frotar o pellizcar esta zona, la exposicin solar y las cremas autobronceadoras para evitar la aparicin
de manchas y/o alteraciones de la pigmentacin. Tambin evitar los deportes de contacto durante la fase de cicatri-
zacin.
- Necesitar varios tratamientos para lograr el efecto total deseado con unos intervalos entre ellos de 4 a 8 semanas.
Despus de cada tratamiento, deber volver a consulta para poder revisar el seguimiento de su proceso en los das
estimados por su cirujano. El tiempo que necesita para su tratamiento y el nmero de ellos, depender del tipo de
proceso que vaya a ser tratado. En el caso de los Tatuajes amatoriales y segn la bibliografa mundial el nmero medio
de tratamientos es de 4-6, en el caso de los tatuajes profesionales es de 9 a 10 tratamientos, pero que puede llegar hasta
20 sin la resolucin completa de la tinta, sobretodo en los tatuajes ms claros (pigmentos resistentes).
- Los efectos secundarios que puede experimentar son: hipopigmentacin transitoria (color ms claro de la piel) o
hiperpigmentaciones con ms frecuencia en pacientes con fototipos de piel ms oscuro, que en ocasiones pueden llegar


  
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Pgina con reverso Centro Mdico Lser Vigo

91
- Es importante que usted nos pudiera precisar la composicin de la tinta que ha sido utilizada, deberan
ser las homologadas por el Ministerio de Sanidad y realizados en un Centro Homologado. La tinta acta
como un cuerpo extrao en la piel, o oncluso inyectada por debajo de la misma. Debe tener en cuenta que a
mayor profundidad de inyeccin de la/s tinta/s, ms difcil ser el eliminarlas o reuqerir un mayor nmero
de sesiones. La tinta acta como un cuerpo extrao en la piel, el organismo siempre tratar de eliminarla,
pero las partculas mayores de 40 micras de dimetro no podrn ser eliminadas. La tinta siempre provoca una
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utilizan para inyectar estas sustancias, siempre dejan algn tipo de marcas en la piel (alteraciones texturales),
que cuando el lser las haya eliminado, sern visibles, no siendo el lser el responsible de las mismas.
En hoja adjunta se entregan las instrucciones post-tratamiento que debe seguir.

ALTERNATIVAS
Los tatuajes pueden ser eliminados por un cirujano especialmente entrenado en ciruga con lseres, de forma ambulatoria, con
anestesia local (tpica). Las tcnicas que ms comnmente se realizan, se detallan a continuacin:



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herida se consigue eliminar la tinta que est situada en las capas ms profundas de la piel. El re sultado es la eliminacin del tatu-
aje, pero debido a que es un mtodo no tan selectivo como el lser, deja normalmente ms cicatriz que este.

* Exresis quirrgica: Mediante este tradicional mtodo, el cirujano elimina el tatuaje con un bistur y cierra la piel con puntos.
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dependiendo de la cantidad de piel excindida, del rea y de la propensin por parte del paciente a la formacin de queloides.

* Ciruga con Lser: El cirujano elimina el tatuaje por vaporizacin selectiva de la zona tatuada con un haz de lser de
alta intensidad. El procedimiento se realiza virtualmente sin sangrado debido a que el lser cauteriza la herida.

* Lser no quirrgico: Existen diferentes lseres a distinta longitud de onda para la eliminacin de tatuajes dependiendo de

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uno de los lseres ms efectivos en la eliminacin de tatuajes, son el Alejandrita Q-Switchado y el Nd:YAG Q-switchado (con
frecuencia doblada - 532 nm), que emplea no una accin trmica, sino fotoacstica, es decir mecnica, el haz de lser golpea contra
la tinta del tatuaje, dividindola en millones de partculas que posteriormente son fagocitadas por las clulas del organismo. No
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COOPERACIN. Estoy de acuerdo en mantener al doctor y a su personal informados de cualquier cambio en mi direccin permanente
y a cooperar con ellos en el periodo postoperatorio y las revisiones a los 7-10 das y un mes, (estas revisiones estn contempladas
en el presupuesto que se le ha dado), 6 meses y 1 ao.

FOTOGRAFAS

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PRESUPUESTO

Firmado: Fecha:

92
 Consentimiento Informado
DOS HOJAS
ANVERSO Y REVERSO

Consentimiento Informado Manchas - Lesiones Pigmentadas

Descripcin del Tratamiento: Dr. Hilario Robledo, Cirujano, N Colegiado Nacional: 363604489

El tratamiento adecuado para la eliminacin de manchas (lesiones pigmentadas) y tatuajes se realiza mediante lseres
Q-switchados, lseres que poseen una tecnologa muy especial, no son trmicos ( no pueden producir quemaduras)
sino mecnicos, de efecto fotoacstico, la duracin de cada emisin de la luz dura tan solo nanosegundos (5-60 ns), es
decir, pulsos de 10-9 segundos, que permiten el fraccionamento del pigmento de la mancha o de la tinta del tatuaje en
millones de partculars que posteriormente sern fagocitadas por los macrfagos del organismo. Debido a la duracin
tan corta de la emisin de luz lser es lo que hace de los lseres con tecnologa Q-switched los nicos adecuados para
el tratamiento de este tipo de lesiones (Manchas y Tatuajes). En Centro Mdico Lser Vigo disponemos de los dos
mejores lseres del mundo que poseen esta tecnologa - Revlite de Cynosure y Qxmax de Fotona, ambos lseres estn
aprobados por la FDA en USA y la CE Europea para el tratamiento mdico de este tipo de lesiones.

Tipo de lesin rea tratada N ttos previstos

Procedimiento:
- Se le realizar una historia clnica y un examen del rea que va a tratarse.
- Durante al menos dos semanas antes del tratamiento evitar la exposicin solar/radiaciones ultravioleta o cremas
autobronceadoras. Si usted est muy bronceada/o no debera ser tratada/o. Si padece de infecciones virales tipo Her-
pes en la zona a tratar, se le prescribir una medicacin una semana antes del tratamiento para reducir el riesgo de un
nuevo brote.
- El da del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y clzado cmodos. Se le puede pedir que retire
sus gafas, joyas o reloj, y se le pedir que se ponga sobre una mesa de exploracin, se colocar una etiqueta marcada
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otras regiones del organismo como en el dorso de las manos, antebrazos, etc). Usted deber tratar con cuidado este
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- Evitar el frotar o pellizcar esta zona, la exposicin solar y las cremas autobronceadoras para evitar la aparicin
de manchas y/o alteraciones de la pigmentacin. Tambin evitar los deportes de contacto durante la fase de cicatri-
zacin.
- Necesitar varios tratamientos para lograr el efecto total deseado con unos intervalos entre ellos de 3 a 6 semanas.
Despus de cada tratamiento, deber volver a consulta para poder revisar el seguimiento de su proceso en los das
estimados por su cirujano. El tiempo que necesita para su tratamiento y el nmero de ellos, depender del tipo de pro-
ceso que vaya a ser tratado. En el caso de las manchas o lesiones pigmentadas el nmero de tratamientos ser de 1-3
en el caso de las pecas, eflides, lntigos solares o lntigos seniles. En las mculas caf con leche de 4-6 tratamientos
y en los nevus de Becker y Ota hasta un nmero de 8-10 sesiones.
- Los efectos secundarios que puede experimentar son: hipopigmentacin transitoria (color ms claro de la piel) en



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Pgina con reverso Centro Mdico Lser Vigo

93
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO LSER MANCHAS PRODUCIDAS POR LA RADIACIN ULTRAVIOLETA
NATURAL O ARTIFICIAL (SOLARIUM) - POSTINFLAMATORIAS Y HORMONALES

- Este tipo de manchas son las llamadas
 

 
 

  



es decir, las producidas
despus de haber utilizado algn procedimiento que irrita la piel como la cera para depilacin (ms comnmente en
el labio superior), depilacin elctrica sin haber seguido un tratamiento adecuado para proteger la piel tratada con los
Factores de Proteccin Solar indicados para todo tipo de exposicin dependiendo del tipo de piel y del ndice Ultra-
Violeta al que ha sido expuesta/o, durante el tiempo que esta piel permanece irritada despus del tratamiento recibido,
igualmente las manchas que se producen en el sitio de la piel irritada por rozaduras, cortes, traumas, cicatrices, etc.
Este tipo de manchas en ocasiones, especialmente si tiene un fototipo de piel oscuro, son muy difciles de eliminar, an
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que se sealan a continuacin. 











 
 




 


verano), las manchas SIEMPRE se oscurecern. NUNCA SE PUEDE DAR GARANTA ABSOLUTA EN ESTE
TIPO DE MANCHAS QUE SERN ELIMINADAS COMPLETAMENTE INCLUSO CON LOS LSERES Q-
SWITCHADOS (NO TRMICO - FOTOACSTICOS) - Los de Mayor tecnologa en este tipo de lesiones.

- Las manchas debidas a alteraciones hormonales (melasma, cloasma) son prcticamente imposibles de eliminar
completamente, pueden aclararse con los nuevos protolos mdicos lser, pero se oscurecern por la exposicin
solar.

- Dependiendo del fototipo de piel que usted tenga, estas manchas necesitarn ms de un tratamiento para poder
eliminarlas (normalmente de 4 - 6 tratamientos, o en los ltimos protocolos una serie de 10 sesiones intervaladas
cada 7 das), si tiene un tipo de piel oscura (se broncea con facilidad y no se quema o lo hace espordicamente, quiere
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incluso ms oscura de lo que antes era.

En estas dos ltimas situaciones se sigue un PROTOCOLO DE TRATAMIENTO aprobado mdicamente, que consiste en:

- Aplicar una pomada de la siguiente composicin y que se la harn en la Farmacia, cantidad para 30 - 50 gramos en
base de crema, y debe ser guardada en la nevera para que no se vuelva de color oscuro:

- Hidroquinona 5% Hidroquinona 4% (6-8-10%)

- Tretimona 0.1% cido Kjico 2%
- Dexametasona 0.1% +
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(Frmula de Kligman) cdio Retinoico 0.1%
Propiln Glicol 4%
Hidrocortisona 2.5%

- O bien uno de estos siguientes productos comercializados como Pigmentasa, Kojicol Plus, Despigmental gel ...
- Se debe aplicar dos veces al da: por la maana y por la noche, 4-6 semanas antes del tratamiento lser y durante
2-3 meses y medio despus, junto a tratamiento de mantenimiento. Se adjunta a este consentimiento hoja con frmula
despigmentante y consejos de exposicin solar que debr seguir para procurar que las manchas no se repigmenten.
- Debe utilizar un Factor de Proteccin Solar Total mientras dure el tratamiento, aplicndolo unos 20-30 minutos
antes de cualquier exposicin al sol y cada dos horas. Si usted tiene la piel grasa o ha padecido de acn anteriormente,
utilice una proteccin solar no resitente al agua (la piel transpira mejor) y especial para pieles acnicas o grasas, si no
tiene este tipo de piel y usted va a baarse, utilice una factor de proteccin resistente al agua.

Firmado: Fecha:

94







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( Hidroquin Forte Gel despigmentante, 30 ml. Sesderma
Debe aplicarse dos veces al da, por la maana debajo de un filtro solar total y por la noche
antes de acostarse. En otras zonas menos sensibles del cuerpo, como manos y piernas,
puede realizar 3 o 4 aplicaciones. La duracin mnima del tratamiento es de tres meses.

( Kojicol Plus Gel Despigmentante, 30 ml. Sesderma

Limpie la zona con una leche limpiadora (Acglicolic Classic) y despus aplique dos veces al
da el producto con la punta de los dedos sobre el rea a tratar, realizando un suave masaje,
en pieles muy sensibles mezcle una o dos gotas del producto con su crema hidratante
habitual, esto reduce su potencia, pero hace que la piel lo tolere mejor. Es importante aplicar
despus de la aplicacin por la maana un filtro solar. En manos y piernas puede realizar
tres o cuatro aplicaciones al da. Debe aplicarse durante al menos 3 meses para que su
efecto sea completo. Los resultados comienzan a observarse en las primeras dos o tres
semanas.

95
 Centro Mdico Lser Vigo - CMLV
Avenida de las Camelias 31
36202 Vigo. Pontevedra.
Tel.: 986 485213
Fax: 986 414142
Mvil: 616003003
E-mail: centrolaser@mundo-r.c
http://www.centrolaservigo.com
NORMAS/INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE DE CIRUGA AMBULATORIA

ANTES de la Intervencin:

EN LOS DIAS PREVIOS A LA INTERVENCION:

1. Recuerde NO TOMAR ningn medicamento, sin consultarlo previamente con el Dr. Hilario Robledo.
[Incluidos los utilizados para dolores o catarros y los que lleven ASPIRINA (cido acetilsaliclico o deriva-
dos)].
2. Notifquenos cualquier cambio de salud (resfriados, infecciones).
3. Advirtanos si toma o ha tomado alguna medicacin para regular la tensin sangunea o la coagulacin de
la sangre, para el corazn, para tratar la diabetes, reuma, nervios, depresin, enfermedades mentales, pldoras
anticonceptivas o cualquier infusin o hierbas, complejos vitamnicos o drogas.
4. Los resultados de su Estudio Preoperatorio debern haber sido revisados previamente por el Dr. Hilario
5REOHGRSDUDFRQUPDUTXHVXHVWDGRGHVDOXGOHSHUPLWHVRPHWHUVHDOD,QWHUYHQFLyQ4XLU~UJLFD
5. No debe fumar durante las dos semanas previas a la Intervencin y las dos semanas posteriores, como
mnimo.

EL DIA ANTERIOR A LA INTERVENCIN:

1. Coma alimentos ligeros y evite bebidas alcohlicas.
2. Extremar la higiene (bao completo y esmerado) contribuye a prevenir las infecciones postoperatorias.

EL DIA DE LA INTERVENCIN:
1. Debe dirigirse a Recepcin situado en la planta baja de la Clnica:
el da: a las horas.

(Q5HFHSFLyQOHVROLFLWDUDQVXVGDWRVGHOLDFLyQ\OHDFRPSDxDUiQDODVDODGHHVSHUDGH&LUXJtD$PEXOD-
toria (Planta 1), donde se encontrar con el Dr. Hilario Robledo.

DESPUES de la Intervencin:

NORMAS POSTOPERATORIAS:
1. Despus de la intervencin, podr volver a su domicilio, y guardar reposo completo durante el resto del
dia.
2. Antes de abandonar la Clnica, se le indicar el tratamiento que deber seguir en su domicilio y el da que
debe
DFXGLUDODFRQVXOWDGHO'U+LODULR5REOHGRSDUDHIHFWXDUORVFRQWUROHVQHFHVDULRVOODPDUSDUDFRQUPDUOD
hora).
3. Al comunicrsele el ALTA quirrgica, el paciente o su acompaante deber contactar con la Administracin
GHOD&OtQLFDSDUDDERQDUORVJDVWRVGH4XLUyIDQR$PEXODWRULRYHUSUHVXSXHVWRRULHQWDWLYR

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:
3XHGHGXFKDUVHDSDUWLUGHOVHJXQGRWHUFHUGtDHYLWDQGRIULFFLRQDUVHODViUHDVLQWHUYHQLGDV\DOQDOL]DUOD
ducha, deber aplicarse solucin yodada/clorhexidina sobre las incisiones para mantenerlas secas.
2. Deben ser evitados los esfuerzos y las actividades deportivas por un periodo de tres a seis semanas.
3. En ningn caso puede tomar el sol o los rayos UVA. 4. Revisin a las 24 y 48 horas de la intervencin.
4. Ante cualquier duda, llame al Dr. Hilario Robledo y/o pngase en contacto con la clnica las 24/24 horas, en
los nmeros de telfono: 986 48 52 13 - 986 41 41 42 - 616 003 003.

96
Dr. Hilario Robledo MD, PhD, FACS, PhL, ABLS, FFMACCS, FEACS Centro Mdico Lser Vigo - CMLV
Ciruga General y del Aparato Digestivo Avenida de las Camelias 31
Jefe Seccin Ciruga General-SERGAS (exced.) 36202 Vigo. Pontevedra. Spain.
Doctorado en Medicina y Ciruga
Tel.: + 34 986 485213
Fellow American College of Surgeons
Fellow American College of Phlebology
Fax: +34 986 414142
American Board of Laser Surgery Mvil: 616003003
American Board in Laser Cosmetic Procedures E-mail: hrobledo@mundo-r.com
Ciruga Esttica - Mst Universitarior - URJC http:// www.cmlv.es
Fellow Australasian College of Cosmetic Surgery http://www.centrolaservigo.com
Fellow European Academy of Cosmetic Surgery
Funcionario Carrera Estado (exced.)
Colegiado N: 363604489

NORMAS/INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS/POSTRATAMIENTO
Las siguientes indicaciones son muy importantes para su tratamiento; lea completamente toda la hoja.
DESPUS de la Intervencin y/o Tratamiento:

SIN INGRESO EN LA CLINICA (Ciruga Ambulatoria):

1. Al llegar a su domicilio, pngase ropa cmoda y descanse.

2. La aplicacin de fro seco encima de la zona operada ayuda a disminuir la hinchazn.
3. Si ha sido operado/a o tratado en la cara o la cabeza, no se agache ni coloque la cabeza ms baja que el
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ha sido en las piernas (miembros inferiores), duerma con las piernas elevadas.

EN SU DOMICILIO:

1. Debe empezar a tomar los siguientes medicamentos el mismo da del alta.

Nombre del medicamento Dosis Cada Durante Funcin

2. Recuerde NO TOMAR ningn otro medicamento, sin consultarlo previamente con el Dr. Hilario Robledo.
3. No debe fumar durante las dos semanas posteriores, como mnimo.
4. Procure no mojar la/s heridas hasta pasados _____ das. Entonces podr ducharse, evitando friccionar las
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ligeros.
7. Debe evitar las actividades deportivas por un periodo de tres a seis semanas.
8. En ningn caso puede tomar el sol o rayos UVA.

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97
 Cuidado de la herida quirrgica (en caso de tener incisin)

Recuerde que antes y despus de manipular la herida debe lavarse las manos. Para ello siga los siguientes
pasos:

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Para limpiar la herida:

Puede usar una almohadilla de gasa o una tela suave para limpiar la herida:

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El mdico tambin puede pedirle que irrigue o lave la herida:

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dando palmaditas.

Notas adicionales:

98
 CAPTULO DOS

Lseres en Medicina
Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIN

Los lseres son dispositivos que producen intensos rayos de luz que son monocrom-
ticos, coherentes y altamente colimados. La longitud de onda (color) de la luz lser es extre-
madamente pura (monocromtica) si se compara con otras fuentes de luz, y todos los fotones
(energa) que componen el haz de lser tiene una relacin de fase fija (coherencia) con respecto
a una otra. La luz de un lser por lo general tiene muy baja divergencia. Puede viajar a grandes
distancias o focalizarse en un punto muy pequeo con un brillo que supera al del sol. Debido
a estas propiedades, los lseres se utilizan en una amplia variedad de aplicaciones en todos los
mbitos de la vida.

Los principios bsicos de funcionamiento del lser fueron presentados por Charles Tow-
nes y Arthur Schalow en los Laboratorios Bell Telephone en 1958, y el primer lser actual, ba-
sado en un cristal de rub rosa, se demostr en 1960 por Theodor Maiman en los Laboratorios
de Hughes Research. Desde ese momento, literalmente se han inventado miles de lseres, pero
slo un nmero mucho ms pequeo han encontrado aplicaciones prcticas en aplicaciones
cientficas, industriales, comerciales y militares. El lser de helio nen (el primer lser de onda
continua), el lser de diodo semiconductor, y el lser de iones enfriados por aire han encontrado
amplias aplicaciones. En los ltimos aos ha aumentado rpidamente la utilizacin de los lse-
res bombeados por diodos de estado slido (DPSS/DBES) en aplicaciones tanto mdicas como
industriales.

La luz es una forma fundamental de energa con numerosas aplicaciones mdicas. A

nivel cuntico, la luz se compone de unidades de energa denominadas fotones. Cada fotn
transporta una cantidad pequea de energa. La luz es tambin una onda electromagntica. El
espectro electromagntico abarca desde las ondas de radiofrecuencia baja a los rayos gamma
que tienen una gran cantidad de energa. La energa transportada por cada fotn est deter-
minada por su longitud de onda, que en el caso de la luz visible se corresponde con su color. El
trmino lser es un acrnimo del ingls light amplification by stimulated emission of radiation
(amplificacin de la luz por emisin estimulada de radiacin). La emisin estimulada es un pro-
ceso cuntico mediante el cual un fotn puede estimular la creacin de otro fotn, como se ex-
plicar ms adelante en esta seccin, interaccionando con un tomo o una molcula excitados.
El lser acta bombeando numerosos tomos al estado excitado y se puede producir una gran
cantidad de emisin estimulada. La luz lser es tpicamente monocromtica, lo que significa que
se compone de una luz de una nica longitud de onda. Una segunda caracterstica de los lseres
es la coherencia, que significa que todas las ondas de luz, sus crestas y sus valles, se propagan en
la misma fase en el espacio y en el tiempo (coherencia temporal y espacial). La otra gran carac-
terstica de la luz lser es la colimacin, lo que permite al haz lser viajar grandes distancias sin

99
producirse divergencias con lo que se puede enfocar en un punto igual a su propia longitud de
onda. Estas propiedades del lser permiten obtener estudios de imagen nicos in vivo como la
microscopia confocal y la tomografa de coherencia ptica.

Los lseres tambin son capaces de producir pulsos de luz cortos y alta densidad de ener-
ga lo que les permite en herramientas establecidas para realizar procedimientos quirrgicos
de alta precisin y tratamientos de objetivos selectivos desde la descripcin de la fototermlisis
selectiva por Anderson y Parrish en 1983, anteriormente los lseres se utilizaban principalmente
para la destruccin tisular no especfica.

Cuando se trate a un paciente en concreto con una mquina lser en particular o similar,
es esencial la combinacin de los conocimientos fundamentales tanto de la patologa a tratar
como de la ciencia del lser, la observacin cuidadosa de los resultados clnicos apropiados,
la destreza y la experiencia clnica que un conjunto de instrucciones o parmetros que se han
aprendido o anotados previamente al tratamiento.

PERSPECTIVA HISTRICA

Albert Einstein (1879-1955) no invent el lser, pero sin duda allan el camino hacia su
invencin. En su ao de oro de 1905, public varios trabajos, uno de ellos le llevaron el Premio
Nobel de Fsica en 1921. Era un trabajo sobre el efecto fotoelctrico: la luz puede liberar elec-
trones de algunas superficies metlicas. Esta era una manifestacin inequvoca que la luz pue-
de ser descrita como partculas, fotones. Su naturaleza ondulatoria ya era conocida. En ciertas
configuraciones se revela su naturaleza ondulatoria y aparece en otros mbitos de la naturaleza
particulada. En 1924, un fsico indio Satyendra Nath Bose (1894-1974) public un artculo que
se extiende en el trabajo de Max Planck sobre los fotones. Einstein encontr esta publicacin
interesante y extendi sus ideas con ms detalle en dos artculos. Una caracterstica clave es que
los fotones, en contraste a los electrones, prefieren ocupar exactamente el mismo estado de ener-
ga. La termodinmica de estas partculas, llamadas bosones, pueden describirse por la estads-
tica de Bose-Einstein. Vale la pena sealar que Planck en su trabajo sobre la radiacin de cuerpo
negro en 1900 ya haba sugerido una distribucin de tal energa para los fotones. El modelo de
Einstein se utiliz para investigar las propiedades de grandes colecciones de tomos excitados.
Estos tomos excitados pueden emitir espontneamente un fotn con una longitud de onda
caracterstica () al volver a su estado no excitado. Cuando un fotn pasa cerca de otro tomo
excitado idntico, puede estimular este tomo para emitir un fotn que es una rplica exacta del
que ha entrado. Este proceso, que de este modo se comporta como un proceso de amplificacin,
que se ha denominado amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin, o, para abreviar:
LASER.

Sin embargo, los tomos idnticos en el estado fundamental tambin pueden absorber
fotones. En el equilibrio trmico, siempre hay ms electrones en los estados de energa ms bajos
que en los superiores. Por lo tanto, la probabilidad para la absorcin de los fotones entrantes es
mayor que para la amplificacin. Para la amplificacin neta se necesita tener ms tomos en el
estado excitado que en el estado fundamental. Este estado, que se denomina inversin de la po-
blacin, se puede obtener mediante la entrega de la energa, por ejemplo, elctricos, qumicos o
radiacin, para el sistema. El principio de la emisin estimulada se demostr experimentalmen-
te para los microondas antes de que se demostrase para la luz. En 1954, se construy la primera
amplificacin de microondas por emisin estimulada de radiacin (MASER). En 1964, Townes,
100
Basov y Prokhorov compartieron el Premio Nobel de Fsica por el desarrollo del principio m-
ser.

La posibilidad de ampliar el principio en las regiones infrarrojas y visibles fue propues-

to por Schawlow y Townes en 1958 y el primer lser fue construido por Maiman en 1960 . Se
utiliza un cristal de rub rodeado de tubos de flash para generar la inversin de poblacin y la
accin lser. La luz roja ( = 694 nm) de este lser es emitida por el cromo presente como una
impureza en el cristal Al2O3. En el mismo ao, el lser de helio-nen (HeNe) fue desarrollado
por Javan y cols. El neodimio dopado con granate de itrio y aluminio, Y3Al5O12 (YAG) (yttrium
aluminiumgarnet) se construy por Johnson en 1961, el lser de iones de argn (Ar+), capaz
de emitir en 13 longitudes de onda a travs del espectro visible, ultravioleta, visible y cercano,
incluyendo: 351,1 nm, 363,8 nm, 454,6 nm, 457,9 nm, 465,8 nm, 476,5 nm, 488,0 nm, 496,5 nm,
501,7 nm, 514,5 nm, 528,7 nm, 1092.3 nm, fue inventado por Bennett y cols en 1962 y el lser
de dixido de carbono (CO2) fue creado por Patel en 1964.

Posteriormente se inventaron diferentes tipos de lser de estado slido, tales como los
lseres semiconductores, lseres de vapor de metal y los lseres de electrones libres, como se
describir ms adelante. El dominio de longitud de onda se desarroll gradualmente en el rango
ultravioleta, lo que hizo un objetivo posible la ionizacin y unin-ruptura de las molculas.

El lser fue un notable avance tcnico, pero en sus primeros aos era algo como una
tecnologa sin un propsito. No fue lo suficientemente potente como para su uso en las armas
de rayos previstos por los militares, y su utilidad para la transmisin de informacin a travs
de la atmsfera se vio seriamente obstaculizado por su incapacidad para penetrar las nubes y la
lluvia. Casi de inmediato, sin embargo, algunos comenzaron a encontrar usos para ella. Maiman
y otros ingenieros desarrollaron armas lser de precisin y el lser de gran alcance para su uso
en ciruga y otras reas en las que se necesita una fuente moderadamente potente de calor.

Para una explicacin completa y detallada del lser a travs de los aos se muestra a
continuacin un esquema histrico del desarrollo del lser:

Fecha Nombre Descubrimiento

1900 Max Plank Proporcion el entendimiento que la luz es una

forma de radiacin electromagntica.
1916 Albert Einstein Teora de la emisin de la luz.
Concepto de la emisin estimulada.
1928 Rudolph W Confirm la existencia de la emisin estimulada y de
Landenburg la absorcin negativa.
1940 Willis E Lamb Sospecha de la emisin inducida en los espectros de
RC Rutherford hidrgeno. Primera demostracin de la emisin
estimulada.
1951 Charles H Townes El inventor del MASER (Amplificacin de microondas
de emisin estimulada de radiacin) en la Universidad de
Columbia - Primer dispositivo basado en la emisin
estimulada, galardonado con el premio Nobel en 1964.
1951 Charles H Townes Inventores del MASER en la Universidad de Maryland.
Joseph Weber
James P. Gordan
101
1951 Alexander M Inventores independientes del MASER en el Instituo de
Prokhorov Fsica de Mosc. Premio Nobel de 1964.
Nikolai G. Basov
1954 Robert H. Dicke Patente de la Bomba ptica. Basada en una poblacin
inversa pulsada para super-irradiacin y por separado
la cmara de resonancia Fabry-Perot para el Sistema de
Generacin y Amplificacin Molecular.
1956 Nicholas Primera propuesta de un mser de estado slido de tres
Bloembergan niveles en la Universidad de Harvard.
1957 Charles H Towes Diseo de un MASER ptico inicial en su libro de
laboratorio.
1957 Gordon Gould El primer documento que define un lser, escriturado por
el propietario de una tienda de dulces. Acreditado con
derechos de patente en la dcada de los aos 70.
1958 Arthur L Schawlow Documento detallado que describe el primer MASER
ptico. Acreditado con la invencin del lser.
Charles H Townes de la Universidad de Columbia.
1959 John D. Myers Primer sistema de rayos X estroboscpico de la
Universidad Estatal de Pennsylvania.
Precursor de lser de rayos X.
1960 Arthur L Schawlow LASER patente N 2.929.922.
Charles H Townes
1960 Theodore Maiman Invent el primer lser en funcionamiento basado en el
rub. 16 de mayo de 1960, Hughes Research Laboratories.
1960 Peter P Sorokin Primer LASER de uranio - segundo LASER en general.
Mirek Stevenson Noviemvre 1960 Laboratorios IBM.
1960 Ali Javan, Primer lser de helio-nen en los Laboratorios Bell,
William Bennett diciembre de 1960, el primer lser de gas y primer lser
Donald Herriot de onda continua (cw).
1961 Lloyd G. Cross Primera empresa de lser comercial, Trion Instruments
fue fundada en marzo, primer lser Q-switched que gira
el prisma ptico. Tercer lser de rub. Trion se convirti
en Lear-Siegler, Laser Systems Center en 1962.
1961 Robert Rempel Co-fundador de Spectra-Physics, que se convirti en la
segunda compaa fabricante de lseres.
1961 A G Fox and T Li Anlisis terico de los resonadores pticos de los
Laboratorios Bell.
1961 Elias Snitzer Primer lser de barras de cristal y barras en American
Optical.
1961 Leo F. Johnson, En primer lser de cristal de neodimio en los
K. Nassau Laboratorios Bell.
1961 Ralph R. Soden Primera operacin de onda continua de tierras raras de
Scotch Plains cristales lser dopados en los Laboratorios Bell. Patente
Le Grand (Larry) nmero 3,177,155.
G. Van Uitert
1961 John D. Myers Cuarto lser de rub en el Laboratorio Aeronutico
Cornell.
1962 Fred J. McClung Primera celda electro-ptica Kerr Q-switch.
1962 Robert Hall El primer diodo bombeando un lser de estado slido,
102
 Theodore Quist uranio dopado fluoruro clcico en estado slido en el
MIT de los Laboratorios Lincoln.
1963 Logan E Hargrove Primer modelo de bloqueo acustptica Q-switch.
Richard L Fork
M. A. Pollack
1964 Emmett Leith Primera exposicin de hologramas LASER de los objetos
Juris Upatnieks 3D. 3 de abril en el Spectra-Physics.
1964 John D. Myers Primera demostracin de campo de un telmetro lser de
rub / ceilmetro en el Laboratorio Aeronutico Cornell.
1964 Elias Snitzer En primer lser de fibra y primer amplificador de lser de
fibra de American Optical.
1964 John D. Myers Primera demostracin de propulsin LASER. Lear
Siegler, Centro de Sistemas de Laser.
1964 Joeseph E Geusic Inventor del primer lser funcionante de Nd:YAG en los
Richard G. Smith Laboratorios Bell.
H M Markos
L G Van Uiteit
Bob Thomas
Leo Johnson
1964 Kumar N Patel Inventor del lser de CO2 en los Laboratorios Bell.
1964 William Bridges Invencin del lser de iones de Argn es los Laboratorios
Hughes.
1965 J.P. Chernoch Invencin del lser de disco de estado slido de General
Electric. Patente de EE.UU. 3466569 (1969).
1965 John D. Myers Primer lser ceilmetro de frecuencia dual. Lear Siegler
Laser System Center.
1965 George Pimentel Primer lser qumico en la Universidad de California,
J V V Kasper Berkley.
1965 John D. Myers Primer telmetro lser de doble frecuencia en Lear Siegler
Laser System Center.
1966 Ed Gerry Primer lser CO2 10+ Kilovatios en Avco Everett
Arthur Kantrowitz Research Lab.
1966 James Hobart Fundada la primera compaa comercial de lser de CO2,
Coherent Radiation (ahora Coherent Inc. y
posteriormente Lumenis). Hobart era un empleado de
Instrumentos Trion la primera compaa de lser
comercial fundada por Lloyd G. Cruz en 1961.
1966 William Silfvast El primer lser de vapor metlico - Zn / Cd - en la
Grant Fowles and Universidad de Utah.
Hopkins
1966 John D. Myers Primera posicin del plano indicando radar lser en
Lear Siegler Laser System Center.
1966 Peter Sorokin Primera accin del lser de colorante demostrado en
John Lankard los laboratorios de IBM.
1966 Mary L. Spaeth El primer lser de colorante sintonizable en los
Laboratorios Hughes Research.
1967 John D. Myers Primer lser comercial de barras Nd:Glass en Owens-
Illinois.
1967 Bernard Soffer Primera longitud de onda sintonizable en el lser de
103
 B. B. McFarland colorante pulsado en Korad.
1967 John D. Myers Primer lser Nd:Glass de gigavatios: sistema oscilador/
amplificador en Owens-Illinois.
1968 Dr. Bhaum Primera aplicacin de un lser de CO2 para la ciruga
refractaria ocular.
1969 Keeve M. Siegel Primer programa de investigacin LASER de fusin
comercial en Industrias KMS.
1969 G M Delco Primera instalacin industrial de tres lseres para uso
del automvil.
1969 John D. Myers* Invencin de filtros samario de Nd: YAG en * Owens-
Luther C. Salter** Illinois, ** y *** Hughes Aircraft Martin Marietta.
Tom Crow***
1970 Nikolai Basov El primer lser de excmeros en Lebedev Labs, Mosc
Yu M. Popov basado en xenn (Xe) solamente.
1970 Alferov Group Primer semiconductor lser cw en Ioffe Physico-
Mort Panish Technical Inst. & Bell Labs.
Izuo Hayashi
1972 Charles H, Henry El primer pozo cuntico lser.
1973 ManiLal Bhaumik Primera aplicacin del lser de excmeros para la ciruga
refractiva ocular.
1973 Lloyd Cross Primera empresa comercial de holograma lser en
Multiplex Company.
1974 J. J. Ewing and Primer lser excmero de gas raro haluro en Avco Everet
Charles Brau Labs.
1976 Jim Hsieh Primer lser diodo InGaAsP en los Laboratorios Lincoln.
1976 John M J Madeys Primer lser de electrones libres en la Universidad de
Group Stanford.
1980 Geoffrey Perts Primer informe de la accin de rayos X LASER, la
Group Universidad de Hull, Reino Unido.
1981 Arthur Schawlow Premio Nobel de Fsica por el trabajo en ptica no lineal y
Nicolas espectroscopia.
Bloembergen
1982 Peter F. Moulton Primer lser de zafiro de titanio en los Laboratorios MIT
Lincoln.
1984 Dennis Matthews Primer informe de la demostracin de un laboratorio de
Group Rayos-X LASER en los Laboatorios Lawrence Livermore.
1985 John D. Myers El primer dispositivo comercial ciruga ocular con lser y
el mtodo, con patente de EE.UU. N 4.525.942 y en el
Reino Unido patente n GB 2 157 483 A en Kigre, Inc.
1987 David Payne Primer amplificador lser de fibra de erbio.
1994 Jerome Faist Primera cascada cuntica mltiple longitud de onda lser
Federico Capasso en los Laboratorios Bell.
Deborah L. Sivco
Carlo Sirtori
Albert Hutchinson
Alfred Y. Cho
1994 Nikolai Ledentsov Primer punto cuntico LASER en Ioffe, Instituto
Fsico-Tcnico.
1996 Wolfgang Keterle Primer LASER pulsado atmico en MIT.
104
1996 Primer LASER Petavatio en Lawrence Livermore
National Labs.
1997 Wolfgang Ketterle Primer LASER atmico en los Laboratorios MIT Lincoln.
2004 Ozdal Boyraz Primer lser Raman de silicio en la Universidad de
Bahrom Jalali California, Los ngeles.
2006 John Bowers Primer lser de silicio.
2007 John Bowers El primer modo de bloqueo de silicio evanescente lser.
Brian Koch
2010 Primer LASER de 10 Petavatios en los Laboratorios
Lawrence Livermore National.

El potencial mdico del lser ha sido explorado desde su invencin. Hoy en da, los l-
seres se utilizan ampliamente en casi todos los campos de la medicina para los procedimientos
diagnsticos y teraputicos.

Para entender la emisin estimulada, comenzamos con el modelo atmico de Bohr.

Modelo atmico de Bohr

En 1915, Niels Bohr propuso un modelo del tomo que explicaba una amplia variedad
de fenmenos que estaban desconcertando a los cientficos en el siglo XIX. Este modelo simple
se convirti en la base para el campo de la mecnica cuntica y, aunque no es totalmente exacta
por la comprensin de hoy, todava es til para demostrar los principios de lser.

En el modelo de Bohr, que se muestra en la figura1, los electrones giran alrededor del
ncleo de un tomo. A diferencia de los modelos anteriores planetarios, el tomo de Bohr tiene
un nmero limitado de rbitas fijas que estn disponibles para los electrones. En las circunstan-
cias adecuadas un electrn puede pasar de su estado fundamental (rbita de menor energa) a
un estado superior (excitado), o puede decaer desde un estado alto a un estado inferior, pero no
puede permanecer entre estos estados. Los estados de energa permitidos son llamados estados
cunticos y se refieren a los principales nmeros cunticos 1, 2, 3, etc, estos estados cunticos
estn representados por un diagrama de niveles de energa.

Para que un electrn salte a un estado cuntico ms alto, el tomo debe recibir energa
del mundo exterior. Esto puede ocurrir a travs de una variedad de mecanismos, tales como
colisiones inelsticas o semielsticas con otros tomos y la absorcin de la energa en forma de
radiacin electromagntica (por ejemplo, luz). Del mismo modo, cuando un electrn cae de
un estado alto a un estado inferior, el tomo debe desprender energa, ya sea como actividad
cintica (transiciones no radiantes) o en forma de radiacin electro-magntica (transiciones
radiativas). Para el resto de esta discusin se considerarn slo las transiciones radiativas.
Fotones y Energa

En los aos 1600 y 1700, al principio del estudio moderno de la luz, hubo una gran con-
troversia sobre la naturaleza de la luz. Algunos pensaban que la luz estaba hecha de partculas,
mientras que otros pensaban que estaba formada por ondas. Ambos conceptos se explican al-
gunos de los comportamientos de la luz, pero no todos. Finalmente se determin que la luz est
compuesta de partculas llamadas fotones que exhiben propiedades tanto de partculas como
de ondas. Cada fotn tiene una energa intrnseca determinada por la ecuacin:
105
 Figura 1. Diagrama del modelo atmico de Bohr en un nivel de ener-
ga basal.

E = h

donde es la frecuencia de la luz y h es la constante de Planck. Puesto que, para una onda, la
frecuencia y la longitud de onda estn relacionadas por la ecuacin:

ln = c

donde l es la longitud de onda de la luz y c es la velocidad de la luz en el vaco, la primera ecua-

cin puede describirse como:

E = hc/l

Es evidente a partir de esta ecuacin, que cuanto mayor sea la longitud de onda de la luz,
menor ser la energa del fotn y, en consecuencia, la luz ultravioleta es mucho ms "enrgica"
de la luz infrarroja.

Volviendo al tomo de Bohr: para que un tomo absorba la luz (es decir, la energa de
la luz para producir un electrn para pasar de un estado de energa ms bajo En a un Em estado
de energa mayor), la energa de un simple fotn debe ser igual o casi exactamente igual que la
diferencia de energa entre los dos estados. Con un exceso de energa o una energa demasiado
baja, el fotn no ser absorbido. Por lo tanto, la longitud de onda de ese fotn debe ser:

l = hc/E

donde

E = Em - En

Del mismo modo, cuando un electrn decae a un nivel de energa ms bajo en una tran-
sicin radiativa, los fotones de la luz emitida por el tomo tambin deben tener una energa igual
a la diferencia de energa entre los dos estados.

106
Emisin Espontnea y Estimulada

En general, cuando un electrn est en un estado excitado de energa, finalmente debe

decaer a un nivel inferior, emitiendo un fotn de radiacin. A este suceso se denomina emisin
espontnea, y el fotn se emite en una direccin aleatoria y en una fase aleatoria. El promedio de
tiempo que tarda el electrn en decaer se llama constante de tiempo para la emisin espontnea,
y est representado por t.

Por otro lado, si un electrn se encuentra en el estado de energa E2 y su trayectoria de

cada es a E1, pero antes de que tenga la oportunidad de decaer espontneamente, debe emitir
un fotn cuya energa es aproximadamente igual a E2 - E1, existe la posibilidad de que el fotn
que est pasando har que el electrn decaiga de tal manera que se emita un fotn a exactamente
la misma longitud de onda, en la misma direccin y exactamente con la misma fase que el fotn
que est pasando. En otras palabras, la emisin estimulada sucede cuando un tomo ya excitado
es golpeado por un fotn emitido espontneamente por otro tomo de la misma especie que est
volviendo al estado basal desde un estado excitado idntico. El fotn entrante no es absorbido,
sino que acta como un desencadenante para que el tomo impactado emita un fotn idntico
y vuelva a su estado basal. El fotn emitido y el fotn desencadenante de esta emisin, son de la
misma longitud de onda y frecuencia, se propagan a lo largo de ejes paralelos en un sincronismo
temporal y espacial idnticos. As, la emisin estimulada resulta en una amplificacin de la luz
en esta longitud de onda y frecuencia: el fotn desencadenante produce otro fotn idntico.

Consideremos ahora que un grupo de tomos como se muestra en la figura 3, todos

comienzan en exactamente el mismo estado excitado, y la mayora estn efectivamente dentro
del rango de estimulacin de un fotn que pasa. Tambin asumiremos que t es muy largo, y
que la probabilidad de emisin estimulada es del 100 por cien. El fotn entrante (estimulante)
interacta con el primer tomo, causando la emisin estimulada de un fotn coherente; estos
dos fotones a continuacin interactan con los prximos dos tomos en lnea, y el resultado es
cuatro fotones coherentes, en la lnea de abajo. Al final del proceso, tendremos once fotones co-
herentes, con todas las fases idnticas y todos viajan en la misma direccin. En otras palabras, el
fotn inicial se ha amplificado por un factor de once. Tngase en cuenta que la energa necesa-
ria para poner estos tomos en estados excitados se suministra externamente por alguna fuente
de energa que se conoce generalmente como la fuente de bomba.

Por supuesto, en cualquier poblacin real de tomos, la probabilidad de que la emisin

estimulada es bastante pequea. Por otra parte, no todos los tomos estn por lo general en un
estado excitado, de hecho, lo opuesto es la realidad. El principio de Boltzmann, una ley funda-
mental de la termodinmica, establece que, cuando una coleccin de tomos est en equilibrio
trmico, la poblacin relativa de cualquiera de los dos niveles de energa est dada por:

donde N1 y N2 son las poblaciones de los estados de energa superior e inferior, respectivamen-
te, T es la temperatura de equilibrio, y k es la constante de Boltzmann. Sustituyendo hv (v es la
frecunecia de la luz y h la constante de Planck) por E2-E1 se produce:

N } N1 - N2 = (1-e-hv/kT)N1.

Para una poblacin normal de tomos, siempre habr ms tomos en los niveles de ener-
ga ms bajos que en los superiores. Dado que la probabilidad de un tomo individual de absor-
ber un fotn es la misma que la probabilidad de que un tomo excitado para emitir un fotn a
107
Figura 2 a, b, c y d: Diagramas mostrando la absorcin, emisin espontnea y estimulada de radiacin.

107
 Figura 3. Amplificacin por una emisin estimulada.

travs de la emisin estimulada, la coleccin de tomos reales ser una red absorbente, no es un
emisor neto, y no ser posible la amplificacin. Por consiguiente, para hacer un lser, tenemos
que crear una inversin de la poblacin.

Niveles Atmicos de Energa

En cada estado de un electrn hay un valor especfico de energa. Los electrones que
estn orbitando cerca del ncleo tienen una energa menor que los electrones que orbitan ms
lejos del ncleo. La suma de las energas de todos los electrones es la energa total del tomo. El
valor de esta energa del tomo se le denomina su nivel. Los niveles se expresan usualmente en
electrn-voltios, recproco a centmetros, ya que ep es inversamente proporcional a la longitud
de onda, o julios. Estas unidades de energa estn relacionadas como sigue:

Un eV = 1.6022 x 10-19 J (1-9a)

Un cm-1 = 1.9865 x 10-23 J (1-9b)

Un eV = 8065 cm-1 (1-9c)

En la teora cuntica de la estructura atmica se requiere que el nivel del tomo pueda
cambiar solo por discretos incrementos de energa, correspondientes a los cambios permisibles
de energa de un electrn, cambiando de un grupo de nmeros cunticos a otro (habitualmente
saltando de una rbita a otra). Por lo tanto los niveles permisibles de un tomo son un grupo de
valores discretos de energa, como una escalera, donde el paso arriba o abajo debe ser hecho de
una vez, en vez de un cambio contnuo como ocurrira con una rampa.

108
Estados y Niveles de Energa de las Molculas

Una molcula es una coleccin de tomos, de la misma especie o de especies diferentes,

ligadas entre s por fuerzas asociadas a los electrones en las cortezas, rbitas externas. Cada
molcula tiene un estado, el cual es la composicin de los estados de todos los tomos que la
constituyen, ms todos los posibles modos de vibracin interna de los tomos constituyentes y las
rotaciones de las molculas como un total. Asociado a cada posible estado, hay un valor especfico
de energa para la molcula. Al igual que con los tomos, el valor de esta energa se denomina
el nivel de la molcula. Los niveles de energa implicados usualmente en la absorcin o emisin
de la luz por las molculas son aquellos asociados con las vibraciones y rotaciones, en vez de
los niveles electrnicos de los tomos que la constituyen. En las molculas complejas existe con
frecuencia muchos estados y niveles permisibles. Ya que las diferencias entre los niveles rotacio-
nales y vibracionales adyacentes son ms pequeos que aquellos entre los niveles electrnicos
en los tomos, la frecuencia de emisin espontnea molecular de fotones son inferiores a los
fotones atmicos y sus longitudes de onda son mayores.

Elementos Bsicos de los Lseres

El funcionamiento de los lseres de diferentes variedades atmicas o moleculares tienen

109
ciertos elementos comunes en cuanto a su estructura y funcin. Se excluyen aqu los lseres de
electrones libres, que difieren considerablemente de los lseres ordinarios en su construccin y
operacin. Estos elementos comunes son:

1. Un medio material que posee unos nieveles energticos apropiados para producir las
longitudes de onda deseadas de luz, segn la equacin:

f = De/h

Donde De es la diferencia en energa entre el nivel excitado del tomo y el nivel inferior,
al cual el vuelve por emisin espontnea. Tambin es posible, por el tomo excitado, que entreg-

ue este exceso de energa por colisin con otro tomo (en un gas o lquido) o por la induccin
de vibracin de un slido.

2. Una cavidad de resonancia ptica, en forma de un cilindro cuya longitud es mucho

ms larga que su dimetro y que tiene espejos coaxiales en la parte final opuesta del mismo, y

3. Una fuente externa de energa para proporcional la excitacin de los tomos o molcu-
las del medio mediante el proceso de bombeo.

El medio disponible hoy da para los lseres incluyen cientos de materiales diferentes:
gases, lquidos y slidos. La cavidad de resonancia est habitualmente con espejos que son sec-
tores de esferas teniendo un radio mucho ms grande que la distancia enter los espejos, debido a
que los espejos planos tienen mucha dificultad para alinearlos apropiadamente. En un extremo
del resonador (cavidad ms el medio), el espejo debe tener una reflectancia mayor del 99.8% en
la longitud de onda del lser. En el otro extremo de la cavidad, el espejo debe tener una transmi-

110
tancia entre el 1 y 20%, dependiendo de la longitud de onda y de otros factores. Esto es necesario
para permitir que la luz del lser pueda escapar del resonador para su utilizacin externa.

La fuente de energa es necesaria ya que el medio no puede generar espontneamente

energa por su propia excitacin, excepto en el caso de los lseres qumicos, que consumen su
medio activo. La bomba de energa es a menudo elctrica (una corriente elctrica fluyendo a
travs del medio) o radiante (luz procedente de una funte no coherente o procedente de un ls-
er). La energa trmica se puede emplear a condicin de que produzcan diferencias de tempera-
tura dentro del medio, pero un medio calentado a una temperatura uniforme siempre tiene ms
tomos o molculas en niveles energticos menores, de tal forma que hacen imposible producir
ms tomos o moleculas individuales en el estado excitado que en el estado basal.

Poblacin Inversa

Los estados de energa atmica son mucho ms complejos que lo indicado por la des-
cripcin anterior. Hay muchos ms niveles de energa, y cada uno tiene sus propias constantes
de tiempo para deteriorarse. El diagrama de energa de cuatro niveles se muestra en la figura 4
y es representativa de algunos lseres reales.

El electrn se bombea (excitado) en un nivel superior E4 por algn mecanismo, como

por ejemplo, una colisin con otro tomo o absorcin de radiacin de alta energa. A continua-
cin, decae a E3, a continuacin, a E2, y finalmente al estado basal. Supongamos que el tiempo
que lleva al dacaimiento de E2 a E1 es mucho ms largo que el tiempo que lleva al dacaimiento
de E2 a E1. En una gran poblacin de tales tomos, en equilibrio y con un proceso de bombeo
continuo, se producir una poblacin inversa entre los estados de energa E3 y E2, y un fotn que
entre en la poblacin ser amplificado coherentemente.

EL RESONADOR

Aunque con una inversin de poblacin que tenemos la capacidad de amplificar una
seal a travs de la emisin estimulada, la ganancia de paso nico global es bastante pequea, y
la mayora de los tomos excitados en la poblacin emiten espontneamente y no contribuyen
a la salida global. Para convertir este sistema en un lser, es necesario un mecanismo de retro-
alimentacin positiva que har que la mayora de los tomos en la poblacin contribuyan a la
salida coherente. Este es el resonador, un sistema de espejos que refleja los fotones indeseables
(fuera de eje) fuera del sistema y refleja los fotones deseables (en el eje) de nuevo en la poblacin
estimulada para que puedan continuar ser amplificados.

Consideremos ahora el sistema lser se muestra en la figura 5. El medio de accin lser se

bombea continuamente para crear una inversin de poblacin en la longitud de onda de accin
lser. Como los tomos excitados comienzan a decaer, emiten fotones de manera espontnea en
todas las direcciones. Algunos de los fotones viajan a lo largo del eje del medio de emisin lser,
pero la mayora de los fotones estn dirigidos a los lados. Los fotones que viajan a lo largo del eje
tienen la oportunidad de estimular tomos que encuentran para emitir fotones, pero aquellos
que irradian hacia fuera de los lados no lo hacen. Adems, los fotones que viajan en paralelo al
eje se reflejarn de nuevo en el medio de la accin del lser y tienen la oportunidad de estimular
ms tomos excitados. Como los fotones en el eje se reflejan una y otra vez, interactan con ms
y ms tomos, disminuye la emisin espontnea, la emisin estimulada a lo largo del eje predo-
111
mina y tenemos un lser.

Por ltimo, para obtener la luz fuera del sistema, uno de los espejos tiene una capa de
transmisin parcial que desecha un pequeo porcentaje de los fotones que circulan. La cantidad
de acoplamiento depende de las caractersticas del sistema de lser y vara de una fraccin de un
porcentaje para los lseres de helio-nen a 50 por cien o ms para los lseres de alta potencia.

Efectos de la Temperatura

Normalmente el calor no es una forma efectiva de energa para bombear un me-

dio lser. Esto es as debido a que cualquier temperatura finita entre el cero absoluto y la infin-
idad, siempre tendr ms indivduos en niveles de energa inferiores que en niveles energticos
superiores, con la gran mayora en el nivel basal. La distribucin de tomos o molculas individ-
uales entre los niveles energticos en cualquier medio lser homogneo a una temperatura uni-
forme, est definida por la equacin de Boltzman, la cual muestra que la poblacin de indivduos
en cualquier nivel energtico dado es siempre mucho ms bajo que en los niveles por debajo de
este nivel determinado. Por lo que la temperatura uniforme va en contra de la creacin de una
poblacin inversa. En el cero absoluto, todos los indivduos estaran en el nivel basal y una tem-
peratura infinita todos los niveles energticos estaran poblados uniformemente.

Modos Longitudinales del Resonador Lser

Debido a que una accin lser sostenida requiere muchos pases de ondculas espontneas
reflejadas hacia delante y atrs a travs del medio lser entre los espejos, est claro que solamente
aquellas longitudes de onda que puedan producir ondas constantes (refuerzo) entre los espejos
sern amplificadas por la emisin estimulada. Para que existan ondas constantes en el resonador
lser, los trenes de ondas que se dirigen hacia delante deben reforzarse por los trenes de ondas
que van hacia atrs: las crestas y los valles de las ondas que van hacia delante deben coincidir
con las que van hacia atrs. Esto significa que la intensidad de las ondas E, hacia delante y hacia
atrs, debe ser cero en la superficie de cada espejo. Esta condicin requiere que la distancia entre
los espejos debe ser un mltiplo de un nmero entero de la mitad de la longitud de onda:

Zm = ]Q/2

En esta ecuacin, Zm es la distancia entre las superficies de los espejos, y x es la integral:

1,2,3,4,5,6,7,... Ya que a longitudes de onda de luz lser muy cortas, los valores de x en los lseres
reales son nmeros muy largos: en un resonador 1 m viajando a una longitud de onda de 1.000
nm, x = 2.000.000.

Las longitudes de ondas descritas en la ecuacin, se conocen como modos longitudina-

les del resonador. La naturaleza selectiva de la frecuencia de la cavidad ptica limita el nmero
de longitudes de onda que pueden ser amplificadas y la ganancia (amplificacin) del medio lser
selecciona apenas algunos de estos modos longitudinales para ser amplificados por la emisin
estimulada. El resultado de este efecto es una banda de longitudes de onda sumamente estrecha
en la luz emitida por un lser tpico. Aunque, en teora, la longitud de onda de la luz emitida por
un tomo o molcula tiene una propagacin de cero (slamente una longitud de onda y no otra),
en realidad los niveles energticos del medio lser no son lneas ntidas, sino que se ensanchan
en bandas de energa por la influencia de campos elctricos del tomo o de la molcula prximos a
112
 Figura 6. Diagrama esquemtico de un lser que tiene espejos de seccin esfricos y lentes de en-
foque externas. Ntese que la curvatura de la envoltura de los rayos reflejados en el interior del
resonador estn exagerados para su mejor comprensin, as como la divergencia del haz emergente.
Este lser se ha dibujado emitiendo un haz de luz gausiano: TEM. Ntese tambin que la longitud
axial de un resonador lser tpico es mucho mayor que su dimetro.
Reimpresin de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In: Shap-
shay SM, ed. Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:79.

otros. El efecto neto es permitir una banda de longitudes de onda centradas alrededor de la longi-
tud de onda central emitida por el lser. Este ensanchamiento es mayor para los lseres de estado
slido (como los cristales de neodimio), cuyos tomos estn cercanos unos de los otros, y menos
para los lseres gaseosos a bajas presiones (como el helio nen). No obstante, en la mayora de
los lseres, la anchura de la banda de la luz emitida es solamente una fraccin de nanmetro.

Modos Electromagnticos Transversos de un Resonador Lser

En la figura 6 se muestra esquemticamente el resonador de un lser que tiene espejos

de sector esfricos. Debido a que los espejos son curvados, la envoltura de los rayos reflejados
en el interior tendrn la forma de un esbelto reloj de arena. Por motivos de claridad, las curva-
turas en la figura 1-17 estn exageradas. Fuera del lser, donde emerge el haz desde el espejo de
transmisin parcial, habr una ligera divergencia del haz, de nuevo se muestra exagerado en el
esquema. Realmente, la mayora de los lseres divergen solamente algunos miliradianes (1 mil-
iradin = 0.0573). Casi siempre se necesita una lente focalizadora externa al lser para reducir
el dimetro del haz a un pequeo valor para su utilizacin quirrgica. En la figura 6 se muestra
una lente positiva simple.

Tericamente, ya que los rayos del haz lser entran en la lente focalizadora aproximada-
mente paralelos a su eje ptico, estos convergern todos en la cara opuesta en el mismo punto
focal. Sin embargo, el fenmeno de difraccin, que causa que cada punto del avance de la onda
frontal del haz lser, sea el origen de nuevas ondas, y origina que el dimetro real del haz en el
plano focal sea mayor que cero, ya que la difraccin radia la energa fuera del eje del haz.

113
 Con espejos esfricos, la intensidad o la densidad de energa del haz lser no ser uni-
forme a travs de todo el haz, sino que el mayor punto energtico se encontrar ms cerca del
centro y disminuir con la distancia radial desde el eje hasta cero en una distancia infinita. En
un lser ideal, teniendo una alineacin pefecta de los espejos esfricos de reflectividad uniforme,
la distribucin radial ms simple de la densidad de energa a lo largo del haz tendr un perfil
gausiano, que se muestra en la figura 1-17 en la seccin S-S. La distribucin de la densidad de
energa a travs del haz lser se denomina el modo electromagntico transverso del haz. Denom-
inado por el acrnimo TEM, derivado por las tres primeras letras de estas tres palabras (trans-
verse electromagnetic mode).

Son posibles otras distribuciones diferentes al modo gausiano en un lser ideal con es-
pejos esfricos perfectos. Estos modos de una orden ms alta pueden tener varios picos y valles,
como la escala de una montaa, si se ve en una perspectiva tridimensional. Las localizaciones
de la intensidad de las crestas y los valles sern simtricas sobre el eje del haz en ciertos planos
que pasan a travs de los picos y de los valles, aunque no todos los planos diametralmente tienen
tales crestas y valles. El perfil gausiano tiene una simetra circular completa sobre su eje, como la
arena vertida de un pequeo agujero en el fondo de un reloj de arena sobre una superficie bajo
el plano horizontal. Toda su distribucin se puede designar por el acrnimo TEMmn, donde los
nmeros suscritos son pequeas integrales (1,2,3,4,5,6,7,8, etc). La significacin de los suscritos
es que pueden mostrar como muchos canales estn en la direccin x (m) y en la direccin y (n)
de una trama tridimensional del perfil de la intensidad si el eje del haz est en la direccin z. Un
caso especial es el modo TEM01, que denomina un perfil como un crter volcnico simtrico.
Los modos de una orden ms alta son raramente deseables en los lseres quirrgicos, la mayora
de los cuales producen una aproximacin bastante buena al modo gausiano, o perfil TEM00. El
modo gausiano, o fundamental, es el preferido debido a que permite el dimetro ms pequeo
posible del haz en el plano focal. Si se examina el perfil de la densidad de potencia de un haz
gausiano en cualquier plano que pasa a travs del eje del haz, se podr observar que la densidad
de potencia es ms alta en el eje y cae simtricamente a cero en grandes distancias radiales. De-
bido a esta asinttica aproximacin a cero, no hay un dimetro finito que abarque toda la luz del
lser. Sin embargo, el perfil gausiano tiene una descripcin matemtica simple:

pr = pce-2(r2/w2)

donde pr es la densidad de potencia del haz a un radio r, pc es la densidad de potencia en el eje,

e es la base de un logaritmo natural (2.71828---), r es la distancia radial desde el eje y w se le
llama al radio eficaz del haz. El dametro eficaz del haz, 2w, es una definicin matemtica que es
til cuando se trata de haces gausianos. Puede recordarse ms fcilmente como el dimetro de
un crculo concntrico, normal al eje, dentro del cual se transmite el 86.3% del total de la potencia
del haz. Otro hecho til que se debe recordar sobre el dimetro eficaz, de, es que un crculo con-
cntrico del dimetro, 1.5de, tiene el 98.8% del total de la potencia del haz lser.

El dimetro eficaz ms pequeo posible de un haz de luz lser perfectamente gausiano

en el plano focal es:

de = 2w = 4Fl'

donde F es la longitud focal de la lente, = 3.1416----, y D es el dimetro del haz donde entra en
la lente focal. Para haces de cuaquier otro TEM, el de ser mayor. Para un haz gausiano, puede
ser solo para alguans longitudes de onda de la luz lser. Este es el dimetro ms pequeo que se
114
puede lograr enfocando cualquier haz de luz de cualquier fuente.
El modo fundamental TEM00 es slo uno de los muchos modos transversales que satisfa-
ce la condicin de que se replique cada uno de ida y vuelta en la cavidad. La figura 36.9 muestra
ejemplos de los modos Hermite-gaussianos de orden inferior primarios (rectangular).

Tngase en cuenta que los subndices m y n en la designacin TEMmn modo se correla-

cionan con el nmero de nodos en las direcciones x e y. La ecuacin de propagacin tambin se
puede escribir en forma cilndrica en trminos de radio (r) y el ngulo (). Los modos propios
(E) de esta ecuacin son una serie de modos de simetra axial, que, para resonadores estables,
que estn estrechamente aproximados por las funciones de Laguerre-Gauss, representados por
TEM. Para el modo de orden ms bajo, TEM00, las funciones de Laguerre-gaussianos Hermi-
te-Gauss y son idnticos, pero para los modos de orden superior, que difieren de manera signi-
ficativa, como se muestra en la figura 8.

El modo, TEM01, tambin conocido como el modo de rosca o donuts, se considera

que es una superposicin de los modos de Hermite-Gauss TEM10 y TEM01, bloqueados en fase
y en la cuadratura del espacio. (W.W. Rigrod, Isolation of Axi-Symmetric Optical-Resonator
Modes, Applied Physics Letters, Vol. 2 (1 Feb. 63), pages 5153).

En los lseres del mundo real, predominan los modos de Hermite-gaussianos ya que
alguna tensin, una ligera desalineacin, o la contaminacin en el sistema ptico tiende a con-
ducir al sistema hacia coordenadas rectangulares. No obstante, el modo de diana de Lague-
rre-Gauss TEM10 se observa claramente en los lseres bien alineados de iones de gas y en los de
helio y nen con las aperturas limitantes apropiadas.

Control de Modo

Los modos transversales de un resonador estable determinado tienen dimetros y diver-

gencias de haz diferentes. Cuanto menor es el orden del modo es, cuanto menor es el dimetro
del haz, ms estrecha es la divergencia de campo lejano, y el ms bajo es el valor M2. Por ejemplo,
el modo de donuts TEM01 es aproximadamente 1,5 veces el dimetro del modo fundamental
TEM00, y el modo de objetivo Laguerre TEM10 es dos veces el dimetro del modo TEM00. Los
valores tericos M2 para el TEM00, TEM01 y TEM10 modos son 1,0, 2,3 y 3,6, respectivamente (R.
J. Freiberg et al., Properties of Low Order Transverse Modes in Argon Ion Lasers). Debido a su
perfil de intensidad suave, baja divergencia y su capacidad de estar concentrado en un punto de
difraccin limitada, por lo general es deseable operar en el modo ms bajo posible, TEM00. Los
lseres, sin embargo, tienden a operar en el modo de orden ms alto posible, ya sea adems de, o
en lugar de, TEM00 debido a que el dimetro del haz ms grande puede permitirles extraer ms
energa a partir del medio de accin lser.

El mtodo principal para la reduccin del orden de modo de accin lser es aadir la
suficiente prdida de los modos de orden superior para que no pueden oscilar sin incrementar
significativamente las prdidas en el modo inferior del orden deseado. En la mayora de los
lseres esto se logra mediante la colocacin de una apertura fija o variable dentro de la cavidad
del lser. Debido a las diferencias significativas en el dimetro del haz, la apertura puede causar
prdidas de difraccin significativas para los modos de orden superior sin afectar los modos de
orden inferior. Como ejemplo, considrese el caso de un lser de iones de argn tpico con una
cavidad de radio largo y una apertura de modo de seleccin variable.
115
 Cuando la apertura est completamente abierta, el lser oscila en el modo objetivo axial-
mente simtrica TEM10. A medida que se reduce lentamente la apertura, la salida cambia suave-
mente al modo de rosquilla TEM01, y finalmente al modo fundamental TEM00.

En la mayora de los lseres, la limitacin de la apertura se proporciona por la misma

geometra del lser. Por ejemplo, mediante el diseo de la cavidad de un lser de helio-nen de
modo que el dimetro del modo fundamental en el extremo del calibre del lser es de aproxi-
madamente 60 por ciento del dimetro del agujero, el lser, naturalmente, operar en el modo
TEM00.

TIPOS DE LSERES

Desde el descubrimiento del lser, se han desarrollado literalmente miles de tipos de

lseres. Como Arthur Shawlow supuestamente dijo, dio con suficiente fuerza y todo se lasear.
Sin embargo, en lneas generales, slo unos pocos de estos lseres se han encontrado aplicacio-
nes prcticas.

El lser se invent en el laboratorio en 1960 y se aplicaron en la clnica 2-4 aos ms

tarde. En la tabla 1 y figura 9 se enumeran algunos parmetros fsicos de los lseres mdicos y
biolgicos ms importantes. Se dispone de una amplia gama de longitudes de onda y de fluen-
cias para las diferentes aplicaciones. Adems se dispone de lseres pulsados y continuos, a esto
se suma la aplicabilidad mdica de los lseres. Como se ver ms adelante, se pueden adaptar
tanto la anchura de pulso, la frecuencia y la longitud de onda para orientarlos a diferentes tejidos
y compartimentos celulares.

Lseres de Gas

Lser de dixido de carbono - CO2. Inventado en 1964, el lser de CO2 es hoy uno de
los lseres mdicos todava ms utilizados. Contiene una mezcla de helio (60-80%), nitrgeno
(~ 25%) y de CO2 (~ 5%). El gas se excita con una corriente alterna ya sea elctrica o descarga
de corriente continua o con una frecuencia de radio (RF) de campo. Se divide a CO y O2 y por
lo general se repone por un flujo continuo, o los productos del gas se le permite recombinar-
se en tubos sellados. Los lseres de dixido de carbono pueden hacerse con un potencial de
emisin de hasta varios kilovatios, pero 10-20 vatios suelen ser suficientes para la mayora de
los procedimientos quirrgicos; en nuestra opinin, en la restauracin cutnea ablativa deben
tener una potencia mayor para que puedan entregar en forma de pulsos una gran cantidad de
energa con anchuras de pulso cercanas a lo ideal de 800 s (sera mejor de 326 s ~ 400 s) y
mover tamaos de spot relativamente grandes. La longitud de onda es de 10,6 micras y el haz es
de alta calidad con respecto a la monocromaticidad y colimacin. Operan bien en el modo de
onda continua o pulsada, dependiendo de la aplicacin. La radiacin de este lser no puede ser
transmitida a travs de fibras pticas de slice estndar. Sin embargo, se puede utilizar un sistema
de espejos, guas de onda huecas o fibras hecha de haluros metlicos, por ejemplo, bromuro de
talio. Su eficiencia es alta ya que el 10-15% de la potencia de entrada se convierte a emisin lser.
Puesto que la radiacin infrarroja a 10,6 micras es invisible, se utilizan lseres HeNe para gene-
rar haces de gua. La profundidad de penetracin en el agua es de aproximadamente 10 micras, y
las profundidades de penetracin en los tejidos dependen en gran medida del contenido de agua
(tablas 1 y 2, figuras 9 y 10). El lser se utiliza en numerosas aplicaciones quirrgicas de varias
especialidades, oftalmolgicas y cosmticas. Con respecto a estas ltimas aplicaciones, en este
116
tipo de lser debido a su gran utilidad en la ciruga en general y fundamentalmente en la cut-
nea, nos referiremos con detalle a una serie de caractersticas que se detallarn ms adelante en
esta seccin del lser de CO2, para continuar con la relacin de caractersticas de los diferentes
tipos de lser y de sus aplicaciones.

Tambin debido a su capacidad de producir potencias muy altas con una eficiencia rela-
tiva, el lser de dixido de carbono (CO2) se utilizan principalmente para aplicaciones de proce-
samiento de materiales. La salida estndar de estos lseres est, como ya se ha mencionado, en

Figura 7. Modos del resonador Hermite-gaussianos de orden inferior.

Figura 8. Modos del resonador axisimtricas de bajo orden.

10,6 mm, y la potencia de salida puede variar desde menos de 1Wt a ms de 10kW.

A diferencia de los lseres atmicos, los lseres de CO2 trabajan con transiciones mole-
culares (estados de vibracin y de rotacin) que se encuentran en los niveles de energa suficien-
temente bajas que pueden ser pobladas trmicamente, y un aumento en la temperatura del gas,
causado por la descarga, provocar una disminucin en el nivel de inversin y la reduccin de la
potencia de salida. Para contrarrestar este efecto, los lseres de CO2 de emisin continua (cw) de
alta potencia utilizan una tecnologa de gas que fluye para eliminar el gas caliente de la regin de
descarga y reemplazarlo con gas enfriado o ms fro. Con los lseres de CO2 pulsados que utili-
zan excitacin transversal, el problema es an ms grave, ya que hasta que se enfra el gas calen-
tado entre los electrodos, no se puede formar un nuevo pulso de descarga adecuadamente. En el
mercado estn disponibles una variedad de lseres de CO2, los lseres continuos y pulsados de
alta potencia tpicamente utilizan un flujo de gas transversal con ventiladores que mueven el gas
a travs de una regin de descarga de flujo laminar a una regin de refrigeracin y viceversa. Los
lseres de baja potencia con mayor frecuencia utilizan estructuras de gua de ondas, junto con la
excitacin mediante radiofrecuencia (RF) para fabricar sistemas ms pequeos y compactos.

117
 Como se ha dicho anteriormente y pueda resultar en algo reiterativo, la mala utilizacin
de la terminologa ha dado lugar entre los mismos profesionales a confusiones e incluso a situa-
ciones desconcertantes donde la comunicacin es difcil o imposible. Para entender los efectos
de la luz en los tejidos, aprovecho esta seccin de este lser tan comnmente utilizado para in-
tentar explicar esta terminologa que posiblemente muchos de ustedes conozcan tanto o mejor
que yo.

Energa: es la capacidad para hacer el trabajo y est expresada como la fuerza multiplicada por
la longitud o la masa multiplicada por la velocidad. La unidad de medida es de un Julio (J), que
es 1 vatio (w) en un tiempo de 1 segundo (seg). La energa se calcula por lo general en la ciruga
lser como la energa multiplicada por el tiempo de aplicacin y es una medida de dosificacin.

Potencia: es la tasa de rendimiento, o el flujo de la energa; es la energa dividida por el tiempo

de la aplicacin. La unidad de medida es el vatio (w). Un vatio es igual a 1 julio por segundo. La
potencia de salida (la velocidad en la emisin de energa desde el tubo del lser) es importante ya
que limita la severidad de la conductividad trmica, aunque el control quirrgico en gran medi-
da es una funcin de la densidad de potencia y tamao del punto o dimetro focal, as como la
tasa de repeticin de los pulsos (hercios, Hz o nmero de pulsos por segundo).

Densidad de potencia o Irradiancia: es la velocidad de entrega de energa por unidad de rea

del tejido diana. La densidad de potencia se expresa en vatios por centmetro cuadrado (W/cm2)
y se determina como la potencia dividida por el rea de la superficie del haz de luz o tamao del
spot.

Dp = P/S = vatios/cm2

Debido a que el rea del crculo vara con el cuadrado de su radio, la reduccin a la mitad
del tamao del spot producir un incremento de la energa multiplicada por cuatro veces en el
sitio del impacto. Sin embargo, el resultado correspondiente en el aumento de la potencia en la
salida del tubo producir un aumento lineal en la densidad de potencia. La densidad de potencia
es el determinante principal de la velocidad a la cual ser vaporizado el tejido. Las densidades de
potencia elevadas (irradiancia) vaporiza el tejido rpidamente.

La densidad de potencia es una medida esttica y no tiene en cuenta el tiempo. La dosis

lser tiene en cuenta el tiempo de entrega y es una medida de la energa suministrada. La ener-
ga es una funcin de del nmero de vatios de potencia multiplicados por el tiempo de entrega
y se expresa como el nmero de julios. De esta forma, 1 vatio multiplicado por 1 segundo y 10
vatios multiplicados por 0.1 segundos es igual a un julio. Esto da una medida de la dosis pero no
describe su concentracin. La fluencia es una medida de la densidad de energa o concentracin
y combina los conceptos de irradiancia y tiempo.

Densidad de energa o Fluencia: es la energa total dividida por la seccin transversal del rea
del haz y se expresa como julios por centmetro cuadrado (J/cm2). La fluencia es el producto
de la irradiancia y el tiempo de exposicin. Cuando la densidad de potencia es mayor de 100
W/cm2 la cantidad de tejido daado es proporcional al tiempo de aplicacin del haz y no a la
irradiancia (densidad de potencia). Mientras que la irradiancia determina la velocidad a la que
el tejido es vaporizado, el volumen del tejido eliminado es completamente una funcin de la
cantidad de energa aplicada. Una cantidad determinada de energa para vaporizar un volumen
determinado de tejido puede obtenerse mediante una combinacin infinita de potencias y tiem-
118
Tabla 1. Lseres ms frecuentemente utilizados en medicina en onda continua.
La profundidad de penetracin ptica () es el grosor del tejido que hace que la luz se atene un 37% de su valor
inicial. http://omlc.ogi.edu/spectra/water/data/warren95.dat.

po. Cuando se considera la dispersin del calor en el tejido, el factor ms crtico es el tiempo de
aplicacin (anchura de pulso).

DE = P * t
+ r2

o lo que es lo mismo t = DE * P
S La S (superficie o rea es = * r2)

donde DE es la densidad de energa, t el tiempo en milisegundos, r es el radio en milmetros, P

es la potencia en vatios y es igual a 3.1416.

Tamao del spot (dimetro/punto focal): El tamao del spot se controla focalizando la/s len-

Figura 9. Longitudes de onda de los lseres mdicos ms frecuentes (cortesa del Dr Albert Poet, Shore Laser
Center).

119
te/s de la pieza de mano a una distancia determinada de la piel, generalmente mediante un
distanciador (con excepcin de las piezas de mano colimadas, que mantienen el mismo tamao
del spot dentro del rango unas distancias diferentes). Tambin se puede enfocar o desenfocar
simplemente moviendo la pieza de mano hacia o lejos del tejido diana. Es importante destacar
que pequeas variaciones en la distancia de la pieza de mano al objetivo pueden producir alte-
raciones dramticas y como consecuencia en la densidad de potencia. La irradiancia a lo largo
del haz se distribuye de un modo gausiano, alcanzando el mximo de la energa en el centro
y decayendo casi a cero o de forma importante en los bordes. Un tamao de spot ms grande
permite una vaporizacin del tejido ms uniforme pero requiere una potencia mucho ms alta

que se utiliza para compensar la dilucin de la

densidad de potencia sobre el aumento de la
superficie de mayor tamao del dimetro fo-
cal. A menor tamao de spot, mayor es la po-
sibilidad de crear crestas desiguales, surcos y
sangrado. La utilizacin de un tamao de spot
mayor ha demostrado tambin que resulta en
una disminucin del dao trmico perifrico.

Pulso del lser: La energa de un lser de CO2

Figura 10. Espectros de absorcin del agua, de la he-
moglobina, melanina y de las protenas junto con la
dispersin en el tejido.
de emisin continua (cw) puede entregarse en
pulsos cortos mediante una variedad de tc-
nicas. El mecanismo comn ms frecuente es
simplemente la obturacin mecnica del haz

por lo que se bloquea fsicamente por perodos cortos, lo que resulta en una secuencia repetitiva
de encendido y apagado de los pulsos. Cortar (trocear) el haz permite duraciones de entrega
muy cortas, obturando los pulsos mecnicamente empleando un dispositivo en forma de aba-
nico. El superpulsado y ultrapulsado son procesos de entrega de pulsos muy cortos de pulsos de
muy alta energa de potencia de pico bombeando electrnicamente el tubo del lser. La Q-con-
mutacin (Qs) emplea la rotacin de espejos y otros mtodos electropticos que reultan en una
acumulacin de la energa del lser que genera un pulso gigante de muy alta potencia y de du-
racin extremadamente corta.

Ciclo de trabajo: (duty cycle): Cuando un lser se usa en un modo repetitivo, el ciclo de trabajo
se refiere al tiempo en el que e lser est accionado. Es el producto de la duracin del pulso y de
la tasa de repeticin expresado como un porcentaje. Los ciclos de trabajo abarcan normalmente
abarcan desde el 2 al 50%. La potencia media del lser puede aumentarse incrementando la tasa
de repeticin. Cuando se hace esto, se aumenta el ciclo de trabajo, pero la irradiancia (densidad
de potencia) sigue siendo la misma. No se ha elevado la potencia, pero se ha acelerado la entrega
de la misma potencia por pulso, resultando en una potencia media ms alta. Lo mismo ocurre
cuando se incrementa la anchura de pulso. Esto resulta en una potencia media mayor pero no
altera a la irradiancia.

Tiempo de relajacin trmica: es el tiempo necesario para que el tejido calentado pierda el 50%
del calor a travs de la difusin. Si la duracin del pulso es ms corta que el tiempo que tarda
el tejido calentado en enfriarse, no se producir una difusin trmica significativa. Habr un
dao trmico mnimo insignificante si esta difusin del calor sucede durante el pulso del lser
(confinamiento trmico), figura 18. El tiempo de relajacin trmica para el agua pura es de

120
 325 s. Los clculos de los valores para la piel
humana son de 695 s. Aunque esto son slo
valores para las estimaciones de la magnitud,
las anchuras de pulso de 200 s y 600 s han
mostrado que limitan la difusin del calor en
los estudios animales de experimentacin. Se
cree que una anchura de pulso menor de 950
s es lo suficientemente corta para prevenir un
dao trmico significativo clnicamente.

Interaccin lser tejido: Cuando la energa

del lser interacta con el tejido, lo hace de
acuerdo a la ley de Beer, que puede simplificar-
se afirmando que el dao tisular en el lugar de
la absorcin disminuye exponencialmente con
el incremento de la distancia desde el borde del
crter. Esto significa que las clulas epidrmi-
cas en el borde la herida permanecen viables y
por tanto pueden participar en la cicatrizacin
de la herida. Segn la ley de Beer, la energa l-
ser calienta un volumen de tejido crtico hasta
que la temperatura del tejido excede el umbral
de vaporizacin. Si la fluencia entregada es lo
suficientemente adecuada durante un pulso l-
ser simple y su duracin en el tiempo es menor
que el tiempo de relajacin trmica del tejido,
se vaporizar limpiamente un volumen crti-
co del tejido con cada pulso del lser y sin que
ocurra dao trmico residual ms all del lugar
del impacto (figura 19).

Por el contrario, si la fluencia utilizada

Figura 11. (a) Profundidad de penetracin estimada
en el tejido sin sangre, sin pigmentacin. Los crcu-
los blancos indican algunos lseres mdicos comunes.
(b) La profundidad de penetracin de algunos lseres
mdicos comunes en el tejido de la piel humana.
resulta en un pulso que su energa est por de-
bajo para vaporizar el tejido, este se coagula, se
deseca y se carboniza y el calor se acumula por
los efectos aditivos de mltiples pulsos o por la
emisin en onda continua. La irradiacin con-

tinuada del tejido carbonizado produce en el crter una temperatura superior a los 600 C, la
temperatura del carbn al rojo vivo, en vez de la temperatura deseada de 100 C que se necesita
para que se produzca la vaporizacin, el punto de ebullicin del agua.

Cuando se produce la vaporizacin pura, la temperatura en el lugar del impacto en el

crter est limitada a 100 C. La carbonizacin grosera es un signo de que la temperatura ha
excedido los 300 C. La radiacin adicional al tejido carbonizado (negro) crea una acumulacin
del calor produciendo temperaturas tisulares de alrededor de los 600 C, originando un dao
trmico residual perifrico extenso secundario a la difusin trmica, pudiendo resultar en que-
maduras por conduccin similares a las que se producen por un bistur elctrico. En lugar de

121
 Figura 12. Este grfico muestra tasa de fluencia en funcin del tiempo de interaccin (o longitud de im-
pulso) para una variedad de aplicaciones mdicas. Curiosamente, estas dos cantidades abarcan muchos
rdenes de magnitud, pero su producto (la fluencia de luz), vara en un rango mucho ms pequeo. Esto
pone de manifiesto que la tasa de absorcin de energa es la que determina la naturaleza de la interaccin
luz-tejido. (de Peng et al., Rep. Prog. Phys. 71 (2008) Art. 056701).

una zona estrecha de dao trmico de 50-100 , las zonas laterales de necrosis pueden medir de
1 a 3 mm como resultado de la difusin trmica.

La atenuacin de la luz lser en el interior del tejido irradiado es un proceso de dis-

minucin de la intensidad de la luz lser segn viaja en la profundidad de un medio que no
refleja totalmente la radiacin en su primera superficie. En particular, nosotros estamos intere-
sados en la atenuacin en los tejidos vivos. En un medio ptico ideal, la atenuacin es un proceso
exponencial: un haz de luz lser que irradia un medio pierde una fraccin constante de su inten-
sidad en cada unidad de distancia de su viaje al interior del medio a lo largo de la direccin del
haz original. A pesar de que los tejidos vivos no son homogneos ni isotrpicos, la atenuacin de
la luz los penetra se puede considerar como exponencial, si elegimos correctamente los valores
promedio, el coeficiente de atenuacin para cada tejido que es atravesado por un rayo lser es:

pz = poe-az

donde pz es la densidad de energa a una profundidad z debajo de la primera superficie a lo largo

de la direccin de un rayo de luz incidente (asumiendo una incidencia normal), po es la densidad
de energa del rayo en la primera superficie (incluyendo los efectos de la reflexin y de la retro-
dispersin), e es la base de los logaritmos naturales (2.71828-----), y A es el coeficiente de atenu-
acin. La ecuacin anterior es la expresin matemtica de la ley de Bouguer, as nombrada por el
centfico francs Pirre Bouguer (1698-1758). La ecuacin anterior se ha atribuido a Bouguer y

122
 Figura 13. Para que la luz pueda afectar a los tejidos se tiene que absorber. La velocidad a la cual la energa se
deposita en el tejido viene dado por el producto de la tasa de fluencia (W cm-2) y el coeficiente de absorcin
lineal (cm-1). La tasa de absorcin de energa determina en gran medida si los efectos dominantes son fotoqu-
micos, trmicos, o fotomecnicos. El depsito inicial de la energa depende de las propiedades pticas del tejido
y de las condiciones de irradiacin. La evolucin de la temperatura con el tiempo depende de las propiedades
trmicas del tejido. Si la luz se entrega en un pulso corto, la temperatura local aumentar rpidamente debido a
la difusin del calor se reduce al mnimo. Esto se conoce como confinamiento trmico.

al fsico alemn Johann Lambert (1728-1777). Ha sido denominada errneamente como ley de
Beer, la cual afirma que el coeficiente de absorcin de un medio es directamente proporcional a
la concentracin del elemento absorbente en dicho medio.

La profundidad de extincin de un rayo lser en un proceso exponencial como es la

atenuacin, tericamente, no existe profundidad en la cual la energa radiante alcance cero. Por
lo tanto, deberemos definir una profundidad de extincin, que es, una profundidad en la cual la
intensidad residual es alguna fraccin especificada de la densidad de energa en la superficie del
tejido. Definiremos arbitrariamente esta como el 1 %. De la ecuacin anterior se puede deducir
una frmula en la que pz ha cado al 1% de su valor en la primera superficie:

ze = 4.605/A

donde ze es la profundidad para una atenuacin del 99%. Observe que la profundidad de ex-
tincin es una funcin nica de la longitud de onda y del tipo de tejido y A es el rea del dimetro
focal, A = d2/4 del haz lser en la superficie de la piel.

La profundidad de penetracin se puede definir como la distancia desde la primera

superficie a lo largo del eje del haz de luz lser en la cual el haz tiene todava la densidad de
energa suficiente para producir un efecto especfico en el tejido, como la coagulacin trmica.
Claramente, la profundidad de penetracin es una funcin no solamente de la longitud de onda
y de las propiedades del tejido, sino tambin de la densidad de energa del rayo lser en la pri-
mera superficie del tejido. Por ejemplo, un lser de dixido de carbono tiene una profundidad de
extincin de 0.06 mm en el agua histolgica. A esta profundidad, tiene el 1% de su densidad de
energa original. Si deseamos que tenga una profundidad de penetracin de 0.06 mm, definidos
en trminos de capacidad de hervir agua, debemos tener una densidad de energa inicial en la
superficie de 1000 W/cm2, ya que entonces tendremos 10 W/cm2 a esa profundidad, o slo lo
suficiente como para hervir el agua no convectora. Si la haz lser incidente tiene slo 100 W/
cm2, la intensidad residual a 0.06 mm ser slo 1.0 W/cm2, que no es lo suficiente para hervir el
agua histolgica. (Figura 18).

Estos conceptos y la distincin entre ellos, son importantes para entender la interaccin
de la luz lser con el tejido vivo. Desafortunadamente, muchos autores que escriben sobre las
interacciones lser-tejido, no comprenden los mismos pudiendo confundir a sus lectores.
123
 Cuando con un lser de CO2, extensible al otro importante lser quirrgico como el de
erbio:yag, cuyo umbral de vaporizacin, 0.25 J/cm2, es diferente por su mayor afinidad agua
y se comentar ms adelante en esta seccin, se alcanzan temperaturas de subvaporizacin
(subablacin) con una irradiancia de alrededor de menos de 4 J/cm2, se produce un dao a los
tejidos ms lento como consecuencia de la aceleracin de las reacciones termoqumicas, que
resultan en una desnaturalizacin de las protenas, inactivacin enzimtica y alteraciones de la
membrana citoplasmtica, causando finalmente la muerte celular.

La conduccin de calor in vivo lleva tiempo y que aumenta con el cuadrado de la distan-
cia. El tiempo aproximado para que se produzca una conduccin del calor sustancial en una dis-
tancia de 30 en el tejido es de sobre 4 ms y para una distancia de 300 , aproximadamente 400
ms. Por lo tanto, si despus de 1 segundo, el tejido 1 mm ms abajo de la superficie ha llegado a
una temperatura de 70 C, el tejido 2 mm por debajo de la superficie llegar a esta temperatura
despus de 4 segundos.

La utilizacin del lser de CO2 con una energa por pulso por encima del umbral de va-
porizacin (4-5 J/cm2) y con una anchura de pulso menor que el tiempo de relajacin trmica
de la piel (695-950 s) resulta en vaporizacin de vapor puro sin energa adicional que difunda

Figura 14. Espectro eletromagntico (reproducido con permiso de Lumenis company, Yokneam, Israel).

Figura 15. Espectro de la luz visible (reproducido con permiso de Lumenis company, Yokneam, Israel).
Aunque en realidad nadie podra negar que el ojo humano puede percibir hasta el espectro algo ms all
de los 800 nm, a pesar de que el rango de la luz visible siempre se ha definido de los 400-700 (760) nm.

124
 Figura 16. Longitud focal.
en el tejido adyacente. Sin embargo, la aplicacin
de una menor irradiancia (densidad de poten-
cia) o anchuras de pulso ms largas resulta en un
gradiente de dao trmico que disminuye con el
cuadrado de la distancia desde el punto de su ab-
sorcin (figura 20).

La influencia de la temperatura en el te-

jido es una funcin del tiempo. La temperatura
ms baja que puede causar un dao celular irre-
versible es de 44 C, pero requiere un tiempo de
exposicin de 7 horas. La tasa de lesin celular
irreversible aumenta dramticamente con el incremento de la temperatura, con una necrosis
epidrmica completa despus de 5 minutos a 50 C y despus de 1 segundo a 70 C. Cuando la
temperatura alcanza los 100 C, se produce la vaporizacin del agua intracelular. Sin embrago, la
destruccin celular se produce por la coagulacin de las protenas intracelulares a 60 C. Otros
mecanismos de lesin celular hipertrmica incluyen dao de la pared celular, alteracin de la
membrana citoplasmtica, desnaturalizacin del cido ribonucleico (RNA), desnaturalizacin

Figura 17. A. Para generar una fluencia idntica en la superficie de la piel, debe mantenerse un
pulso troceado (onda continua) durante un tiempo ms largo que los lseres superpulsados y ul-
trapulsados que generan un pico de potencia ms alto en un periodo de tiempo ms corto. B.
Comparacin de la fluencia lser de un pulso de CO2 troceado, superpulsado y ultrapulsado. A la
misma potencia media, el lser superpulsado debe entregar 4-5 pulsos por cada ultrapulso. Un pul-
so troceado es siete veces ms largo que un ultrapulso a la misma energa. (Cortesa de Coherent
Laser Corp. - Lumenis, Palo Alto, Calif. USA).

125
del cido desoxirribonucleico e inactivacin enzimtica.

Se ha credo que la irradiancia est ntimamente relacionada con el dao trmico perif-
rico. Sin embargo, los clculos de McKenzie usando un modelo unidimensional mostraron un
consenso cualitativo pero ninguna relacin sistmica de dao trmico perifrico de la irradian-
cia. Los clculos de McKenzie muestran que el espesor de la zona de coagulacin disminuye
aproximadamente de 500 a 100W/cm2 a 55 a 1.000 W/cm2 y a 20 a 10 kW/cm2. No obstan-
te, Schomacker y cols encontrado zonas de dao casi idnticos con irradiaciones que diferan
en ms de un factor de 40. No se encontraron zonas de dao mayores de 80 para irradiaciones
de 1 kW/cm2 o superiores. Fulle, Mage y cols han mostrado tambien que por encima de los 800
W/cm2, la tasa de necrosis perifrica disminuye y cuando se aumenta la irradiancia se produce
poco cambio adicional. Por lo tanto, la influencia de la irradiancia solo en la zona de necrosis es
menor cuando se compara al impacto que tiene el tiempo de irradiacin sobre la transferencia
de calor y en el dao trmico.

Sin embargo, es evidente que la irradiancia controla la velocidad a la que se vaporiza y

por lo tanto la profundidad de la vaporizacin del crter. Aunque normalmente se recomienda
que debe ser utilizada la irradiancia ms alta que pueda ser controlada por el cirujano lser,
requiere un barrido rpido con un haz continuo o la aplicacin de impulsos muy cortos. Para
controlar la profundidad de la incisin o la vaporizacin, se han intentado utilizar densidades
de potencia muy bajas. Esto es particularmente peligroso con la tcnica de vaporizacin del ae-
rgrafo usando un haz continuo. Como se ha comentado previamente, esta maniobra requiere
un aumento en el tiempo de aplicacin y crea el conjunto ideal de parmetros para aumentar la
difusin trmica perifrica.

Figura 18. A. La energa del lser se transmite a travs de la piel mediante transmisin y
conduccin. a, El lser calienta el tejido instantneamente a una profundidad determinada
por la longitud de absorcin. B. La luz del lser se absorbe por el tejido. a, La temperatura
del agua se eleva aproximadamente a 100 C. b, El agua intracelular hierve. c, El calor se
disipa en forma de vapor. (Cortesa de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Calif, USA).

126
 El lser ideal de CO2 para la ciruga cutnea debe cortar o vaporizar el tejido de forma
eficaz y rpidamente, coagular los vasos sanguneos y permitir una cicatrizacin normal y rpida
de las estructuras adyacentes as como desde la epidermis adyacente no tratada sin interferir en
la supervivencia del injerto. Los lseres de CO2 de onda continua u obturados mecnicamente se
han mostrado como nicas ventajas sobre la utilizacin de la instrumentacin convencional su
capacidad para producir hemostasia y la velocidad quirrgica. Estos lseres han mostrado que
un dao trmico residual de 300 a 1.000 es adecuado para sellar automticamente los vasos
sanguneos de 0.5 mm de dimetro e incluso pueden producir hemostasia en vasos de hasta 2
mm de dimetro. Sin embargo, esta capa de necrosis trmica tambin impide la cicatrizacin de
la herida, resistencia a la traccin y supervivencia del injerto.

Es de utilidad el estudio de los mecanismos biofsicos por los cuales un lser de CO2
ablaciona el tejido, ya que el estudio ayuda a entender como otros lseres menos eficaces lo ha-
cen. La figura 263 muestra de manera esquemtica el haz (asumido gausiano) de un lser CO2
impactando en un tejido blando. El mecanismo fundamental de la exresis de tejido es la con-
versin de la luz en calor en el agua histolgica, la ebullicin sbita del agua y la formacin de
vapor a presiones cercanas a la atmosfrica (a menos que la densidad de energa sea muy alta: >
1.000.000 W/cm2). La arquitectura histolgica se destruye por la expansin del vapor que fluye
fuera del crter a velocidades de hasta 5 metros/segundo.

La conveniencia de una ciruga exange es un concepto muy atractivo y el lser de CO2

ha demostrado ser mucho mejor en lograr hemostasia que el escalpelo y el bistur elctrico, pero
ya que la hemostasia se consigue a travs de la necrosis trmica, es importante conocer tambin
sus efectos sobre la cicatrizacin de la herida. Los primeros informes de los efectos tisulares del
lser de CO2 de emisin continua mostraron zonas de dao de 100 a 300 , pero estudios pos-
teriores mostraron que la extensin del dao trmico se extenda hasta 2 mm de la incisin.

Los residuos slidos de las clulas que han explotado estn desprovistas de todo el agua
cuando pasa por ellas el haz de luz lser y se calientan a temperaturas tan altas que mantienen
la combustin en el aire ambiente, ya que los rayos de los lseres de CO2 son fuertemente absor-
bidos por cada componente del tejido vivo. Esta incineracin produce un humo grueso, maloli-
ente, que pueden llevar a pensar a los observadores no informados que la quemadura es el pro-
ceso principal por el cual el CO2 destruye el tejido. La incineracin no es esencial para la ablacin
tisular por un lser de CO2. Si el objetivo fuese cubierto por un flujo de gas inerte, como el helio,
no sucede ninguna combustin, aunque se formen los detritus carbonceos, ya que el carbn es
el producto final del tejido desecado mediante pirolisis.

En la franja donde la densidad de energa cae por debajo de los 100 W/cm2, el haz de luz
no tiene la inensidad suficiente para hervir el agua histolgica y produce solo un borde coagula-
do, parecido a un crter volcnico. El corte transversal del crater en cualquier plano que pase a
travs del eje del haz tendr una forma aproximadamente gausiana si la profundidad del agujero
es menor de 1.5 veces que el dimetro en la primera superficie. Segn el haz penetra en el tejido,
los rayos perifricos golpean la pared del crter en ngulos ra-santes para los cuales la reflectan-
cia es alta, an a esta longitud de onda. Estos rayos perifricos son canalizados hacia abajo en el
pice del crter, aumentando la densidad de energa y aumentando la velocidad de penetracin.
Para los agujeros ms profundos de 1.5 veces del dimetro en la primera superficie, el corte
transversal longitudinal del pice toma la forma de un cono segn progresa en profundidad.

Si el haz es estacionario sobre el objetivo y la exposicin en el tiempo es lo suficiente-

127
mente larga, la periferia del haz, es decir, el crculo coaxial en el dimetro de ebullicin, donde
la densidad de energa es 100 W/cm2, penetrar completamente en la estructura diana, dejando
un agujero que tendr un vrtice cnico. Dependiendo de la localizacin del plano focal del haz
lser en relacin a la primera superficie, este vrtice cnico puede ser convergente o divergente
en profundidad, ya que todo lser quirrgico de CO2 converge antes y diverge ms all del pla-
no focal de la lente focalizadora. La figura 4-14 muestra la variacin del dimetro de ebullicin
de un rayo lser de CO2 gausiano como una funcin de la densidad de energa media sobre el
dimetro eficaz del haz. Es importante resaltar que el dimetro de ebullicin aumenta con la en-
erga total y la densidad de energa media, an cuando el dimetro eficaz sea constante.

Si el rayo lser es barrido en lnea recta a travs del tejido objeto, entonces el haz cortar
un surco cuya seccin transversal es aproximadamente gausiano, excepto como se ha menciona-
do anteriormente, para canalizar el efecto cuando la profundidad del surco, zc, es directamente
proporcional a la energa total del haz e inversamente proporcional a la velocidad de barrido y
el dimetro eficaz del haz:

zc = Ks Po / vs de

Figura 18. Diagrama esquemtico de un rayo de luz monocromtica por la absorcin y la dispersin en el tejido
vivo. Este proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una fraccin constante de su intensidad en la di-
reccin de propagacin en cada unidad de distancia (Dz) de su trayectoria hacia delante. Las figuras estrelladas
representan la dispersin omnidireccional.

128
 Figura 19. La densidad de energa determina la profundidad de la coagu-
lacin. (Cortesa de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Cal., USA).

donde Ks es una constante dimensional, Po es la energa del haz, vs es la velocidad lineal del barri-
do y de es el dimetro eficaz del haz lser. Como todas las otras formas de incisiones quirrgicas,
tambin en las incisiones lser, la traccin lateral de los bordes de la herida facilitan mucho el
proceso de corte.

La hemostasia de las incisiones producidas por un lser de CO2 se produce automti-

camente en los vasos sanguneos iguales o menores de 0.5 mm de dimetro, cuando el barrido
re realiza a una velocidad mo-derada y en vasos algo mayores si la velocidad de barrido es ms
lenta.

La masa total de tejido vaporizado por el haz de luz de un lser de CO2 es proporcional
a la energa total del haz dentro del dimetro de ebullicin y al tiempo de exposicin, dividido
por por la energa de vaporizacin del tejido:

Mv = Kv Po te / Hv

donde Kv es una constante sin dimensiones, te es el tiempo de exposicin y Hv es la energa de

vaporizacin. Para el agua, que constituye el 85% o ms de los tejidos blandos, Hv = 2522 J/
gramo. Cuando se contabilizan las protenas, grasas y otras sustancias orgnicas, el valor de Hv
puede exceder 5000 J/g. Para la mayor parte de los msculos del cuerpo humano, es de 3000 J/g,
exactamente el valor que se necesita para vaporizar agua comenzando desde los 0 C.

Si el rayo lser permanece inmvil, har un orificio progresivamente ms profundo. Si la

densidad de energa dentro del dimetro de ebullicin es alta, el tiempo de exposicin del tejido
lateral al orificio ser breve y la cada de temperatura con la distancia, ms lejana al crter, ser
abrupta, limitando as la zona de necrosis trmica aproximadamente a 0.2 mm con el haz lser
de onda contnua (c.w.). Como ya se coment en el captulo 3, esta zona de necrosis puede ser
relativamente pequea utilizando una superpulsacin apropiada. Por otro lado, si la densidad de
energa media no est muy por encima del valor de ebullicin fiable, la vaporizacin instantnea
llevar ms tiempo, el tiempo de exposicin lateral ser mayor y la zona de necrosis trmica ser
ms amplia, posiblemente hasta 0.5 mm.
129
 Figura 20. El grado de dao trmico depende de la velocidad de la vapori-
zacin. a. Con un lser ultrapulsado (UP), el dao trmico se origina por
calentamiento directo. B. Con un lser de onda continua se origina un rea
de carbonizacin con dao trmico originado por el calentamiento directo
del lser. El dao trmico tambin se produce por conduccin del calor.
(Cortesa de Coherent Laser Corp., Palo Alto, Cal., USA).

Cuando se traza un rayo lser en lnea recta a travs del tejido para producir incicin o
vaporizacin de un rea, la profundidad de la necrosis trmica es inversamente proporcional a
la velocidad de barrido.

La cicatrizacin de la herida de la piel normalmente se valora midiendo el tiempo nece-

sario para la epitelizacin o midiendo la fuerza tensil. El lser de CO2 produce una epitelizacin
ms lenta por el retraso en el comienzo del inicio de la migracin epidrmica y no por un retraso
en la velocidad de la migracin epidrmica. Este retraso en la epitelizacin en la herida produci-
da por un lser de CO2 es el resultado de la necrosis trmica producida en el borde de la herida
que forma una escara firme que se extiende en todo el tamao de la herida e impide fsicamente
la epitelizacin. Adems, aumenta el tiempo de recuperacin de las clulas epidrmicas lesiona-
das en la zona de dao celular reversible adyacente a la zona de necrosis trmica retrasando el
comienzo de la migracin celular hasta despus del periodo de recuperacin.

La escara no es simplemente un fluido serosanguinolento desecado, sino una capa de

tejido que contiene epidermis, colgeno drmico, folculos pilosos y glndulas sebceas. La re-
paracin de la herida no puede empezar hasta que este tejido se haya eliminado al igual que la
fuerza tensil. Los estudios iniciales mostraban que las heridas producidas por un lser de CO2
curaban mal inicialmente pero rpidamente despus de los 10 das. y se corresponde con la eli-
minacin de esta zona de tejido necrtico.

La fuerza tensil de las incisiones realizadas mediante un lser de CO2 de onda continua
es menor que las incisiones hechas con un escalpelo durante las 1-3 primeras semanas despus
de la ciruga. La tensin mxima para ambos tipos de heridas se logra a los 3 meses.

Tambin se ha mostrado un aumento en la tasa de infecciones de la herida con la utiliza-

cin de los lseres de CO2 continuos. De importancia adicional es que el exudado inflamatorio
puede interferir con los cambios metablicos iniciales necesarios para la cicatrizacin de la he-

130
rida. Todos estos factores estn en relacin directa con la formacin del tejido necrtico por el
dao trmico. El retraso en la revascularizacin, el aumento del infiltrado de clulas inflamato-
rias y el aumento de la formacin de tejido conectivo fibroso hipertrofiado son una consecuen-
cia de este dao trmico. Cuando se utiliz un lser pulsado de excmero (193 nm, 15 ns) para
la ablacin del lecho del injerto, no haba efecto perjudicial en la supervivencia del injerto. Los
estudios preliminares con un lser de CO2 pulsado revelaron resultados muy alentadores en la
prevencin de la supervivencia del injerto y de la cicatrizacin de la herida mediante el control
del dao trmico.

La utilizacin del lser de CO2 pulsado ha mostrado una ablacin precisa y eficiente con
disminucin del dao trmico que rodea la herida. Con fluencias de 4 a 19 J/cm2 producen una
ablacin tisular precisa (20-40 de tejido eliminado por cada impulso lser) mientras que se li-
mita el dao trmico perifrico a una zona menor de 100 de espesor. Aunque haba un retraso
inicial en la iniciacin de la cicatrizacin de la herida, a partir del da 7 no existe diferencias con
las heridas producidas por un dermatomo. Por lo tanto el lser de CO2 puede vaporizar ms efi-
cazmente lesiones cutneas con una anchura de pulso menro que el tiempo de relajacin trmi-
ca de la piel (aproximadamente 695-950 s) con
una irradiancia de 1.000 W/cm2 o mayor. Estos
tiempo de exposicin cortos y de alta irradiancia
pueden lograrse solamente con los lseres de CO2
superpulsados o ultrapulsados (figuras 20, 21y
22).

Termodinmica de Ebullicin Lser del

Agua Histolgica

Los modelos experimentales han mostra-

Figura 21. Comparacin esquemtica de un pulso l- do que un haz de luz procedente de un lser de
ser de CO2 contnuo, superpulsado y ultrapulsado. CO2 no hervir totalmente el agua histolgica a

Figura 22. Comparacin de los diferentes modo de entrega de energa en un lser de CO2. El tiempo de reljacin
trmica (TRT) de un pulso de un lser de CO2 durante el cual se calienta un tejido debera ser de 0.8 ms con una
densidad de energa de 5 J/cm2 para minimizar el dao trmico a las estructuras adyacentes. Si no se alcanza el el
umbral de ablacin por debajo del TRT, se produce dao trmico residual - DTR (carbonizacin y otros efectos se-
cundarios). Sin embargo es necesario una pequea cantidad de DTR para coagular los vasos drmicos y estimular
la respuesta de cicatrizacin tisular. (Ross EV, McKinlay JR, Anderson RR, Arch of Dermatology, Vol 135, 1999).

131
menos que la densidad de energa del rayo lser est por encima de los 10 W/cm2. Esto es as de-
bido a que el tejido puede conducir el calor lejos en una densidad de energa trmica mxima de
10 W/cm2. Para conseguir una ebullicin instantnea fiable del agua histolgica, la densidad de
energa debe estar muy por encima de la densidad de energa especfica de la conductividad trmi-
ca (d.e.e.c.t.). Se han elegido arbitrariamente 100 W/cm2 como un valor seguro para los tejidos

Figura 23. Disipacin del calor despus de un pulso de lser de CO2. El tejido se enfra
mediante la vaporizacin y por la conductividad trmica al tejos adyacente.

blandos. Para los tejidos de conductividad trmica alta, como el hueso, la d.e.e.c.t. es mucho ms
alta.

Durante la irradiacin de un tejido blando por un lser de CO2 a densidades de energa

por debajo de 10 W/cm2 el tejido se calentar y posiblemente puede carbonizarse, pero no habr
ebullicin. A densidades de energa entre 10 - 100 W/cm2, ocurrir una mezcla de pirolisis y
vaporolisis. Por encima de los 100 W/cm2, el efecto dominante ser el de la vaporizacin.

Aunque se pueda definir el criterio de ebullicin del agua tisular en trminos de den-
sidad de energa, es fsicamente ms significativo la energa radiante absorbida por unidad de
volumen en los tejidos blandos. El parmetro puede ser calculado en la siguiente ecuacin di-
ferencindolo con respecto a la profundidad, z:

(Energa Absorbida por Unidad de Volumen)

p = dpz/dz = -a pz

donde p es la energa absorbida por unidad de volumen; el signo menos significa simplemente
que la densidad de energa disminuye con la profundidad.

Si calculamos la dpz/dz para un lser de CO2 de un tejido blando en el umbral de la ebul-

licin (pct = 10 W/cm2), obtenemos 770 x 10 = 7700 W absorbidos por centmetro cbico. Esta
es la energa absorbida mnima por unidad de volumen que bastar para empezar a hervir el
agua tisular mediante un haz de luz lser de CO2. Si se utiliza un lser de otra longitud de onda
y que tiene un coeficiente de absorcin diferente, es razonable asumir que el umbral de energa
absorbida por unidad de volumen del agua a esa longitud de onda debe ser igual al valor para
132
un lser de CO2 en su umbral de ebullicin. Por lo tanto, si se utiliza un lser de Nd:YAG a 1064
nm, cuyo coeficiente de absorcin en el agua es de 0.18/cm, se necesita una densidad de ener-ga
de 7700/0.18 = 42.800 W/cm2 para iniciar la ebullicin con el lser. Si esta es la densidad de
energa en el centro del rayo incidente, entonces el agua histolgica estar slo en el umbral de
ebullicin en el eje del haz.

Los valores numricos previos son aproximados. La importancia de esta discusin es

que el agua histolgica hervir instantneamente a cualquier longitud de onda si la densidad de
energa es lo suficientemente alta:

pb 7700/a

Lseres CO2 superpulsado (SP) y ultrapulsados (UP)

Como estos trminos se han utilizado vagamente por diferentes casas fabricantes de
lseres, sin definiciones precisas, han sido genricos ms que registrados. Coherent, Inc., el de-
sarrollador del primer lser ultrapulsado, ha registrado el nombre de lser de CO2 como una
marca registrada del primer lser ultrapulsado.: Ultra-Pulse. Existe una diferencia esencial en-
tre la superpulsacin y la ultrapulsacin.
Los lseres superpulsados y ultrapulsados de CO2 emiten un tren de pulsos controlados
de corta duracin. Habitualmente, el pico de potencia generado es 10 veces superior al que
puede producir un lser en onda continua. El tubo del lser se bombea electrnicamente para
producir pulsos cortos repetitivos de alta potencia. Aunque la tasa de repeticin vara de lser a
lser y puede ser un parmetro de importancia crtica. En algunos lseres la tasa de repeticin es
fija por la eleccin de otros parmetros, en otros puede ser elegida por el cirujano. En general, la
tasa de repeticin puede variar en un rango de entre 1 y 500 Hz.

Para la mayora de los lseres superpulsados, cada pulso contiene una energa inade-
cuada por pulso simple para ablacionar el tejido. En esta situacin la tasa de repeticin debe

Figura 24. Comparacin de los modos de operacin de los lseres de CO2: continuo,
superpulsado y ultrapulsado. (Cortesa de Lumenis Ltd.)

133
ser lo suficientemente rpida para evitar el enfriamiento entre los pulsos, por lo que se utiliza
una serie de cuatro o cinco pulsos para acumular el calor suficiente para alcanzar el umbral de
vaporizacin del tejido. Esto produce una situacin que puede permitir la difusin trmica mas
all del sitio que se intenta tratar y ocurre para las tasas de repeticin rpidas (> 100 Hz). En esta
situacin el lser superpulsado se comporta como uno de emisin continua. Se estima que tasas
de repeticin de 10-100 Hz permiten una ligera acumulacin de energa trmica. Sin embargo,
clculos recientes sugieren que la tasa de repeticin ideal para evitar dao trmico no deseado
es de 93 Hz o menor. Adicionalmente, las tasas de repeticin de 1-50 Hz permiten un mayor
control manual.

Figura 25. Comparacin de los formas de onda-tiempo de energa radiante entre un lser super-
pulsado de CO2 estimulado mediante corriente directa (d.c.) y el lser UltraPulse de Coherent,
teniendo cada uno de los dos una duracin total asumida de un milisegundo y el mismo pico de
potencia. La energa total entregada por un ultrapulso es mucho mayor y su fluencia aumenta
ms rpidamente en el tiempo desde el comienzo de cada pulso. La ultrapulsacin puede defi-
nirse como la entrega de pulsos de energa radiante, de una duracin alrededor de un milisegun-
do (800 s), que tiene una onda en el tiempo en la cual la energa total por pulso no es menor
del 90% de la energa mxima multiplicada por el tiempo que transcurre entre dos energas cero
y que es de al menos de 0.5 julios. Reimpresin de Fisher JC. Basic laser physics and interaction
of laser light with soft tissue. In Shapshay SM, Endoscopic laser suergery handbook. New York:
Marcel Dekker, 1996; 4:205.

Cuando se utiliza una irradiacin lser no ablativa, un modelo analtico analiz el lmite
superior de la tasa de repeticin para un lser superpulsado de CO2 que es de 150 Hz para evitar
una elevacin de la temperatura originada por los pulsos mltiples. Un trabajo ms reciente ha
establecido que el umbral crtico ms probablemente es de 5 Hz. Una frecuencia baja de 10 Hz
produce una acumulacin significativa de calor cuando la conduccin es el nico mecanismo de

134
transferencia de calor operativo. Cuando el lser de CO2 se utiliza de forma ablativa, la elimina-
cin de tejido tambin elimina el calor, ya que el calor disminuye de esta manera y se sugiere que
5 Hz es el lmite inferior para evitar la acumulacin de calor cuando el spot no se est moviendo
continuamente. Se puede utilizar una tasa de repeticin ms alta si se mantiene un tiempo de
enfriamiento de 200 ms entra los pulsos.

Schomacker y cols estudiaron los efectos acumulativos de pulsos mltiples frente a la ex-
posicin de pulsos simples. Un pulso simple de 100 ms de 830 W/cm2 produjo una profundidad
en el crter de aproximadamente 125 y una capa de necrosis trmica en la base del crter de
100 . Cinco pulsos repetitivos a 0.1 Hz (500 veces el tiempo estimado del tiempo de relajacin
trmica) produjo una profundidad en el crter de 400 y una capa residual de necrosis trmica
de 160 . Con claridad, los pulsos mltiples incrementan el dao residual. Este efecto multipulso
explica la diferencia entre las zonas de dao de 100 producidas por los pulsos simples con una
exposicin de 50-100 ms por pulso y las zonas de dao de 750 reportadas por Walsh y cols
utilizando 100 pulsos o ms pulsos de 50 ms a 510 W/cm2. El efecto multipulso con una tasa de
repeticin alta tambin explica la falta relativa de mejora clnica significativa en la cicatrizacin
de la herida mediante los lseres superpulsados, el periodo entre los pulsos protege el tejido pe-
rifrico del dao trmico excesivo.

El umbral de fluencia para la ablacin de la piel es de 4.75 J/cm2 basados en las medidas
de Waslh y cols y de 2.6 J/cm2 (con un intervalo de confianza de 1.9-3.2) basados en los estudios
de Green y cols. De estas medidas se estima que la fluencia efectiva para producir la ablacin de
la piel es de 5 J/cm2 o mayor.

La superpulsacin se logra habitualmente interrumpiendo cclicamente la fuente de ali-

menatacin del lser. Si la energa de abastecimiento es una fuente de corriente directa (d.c.),
tpicamente entregando corriente medida en miliamperios conducido por el voltaje medido en
miles de voltios, entonces la forma de la onda del tiempo de la energa de salida radiante del
lser es multiexponencial en su forma, con un frente escarpado que se eleva rpidamente a un
pico alto, seguido de una cola que decrede de manera lenta cuya duracin es tal que puede no
alcanzar el cero hasta que comience el pulso siguiente. El valor de pico de dicho pulso estar
entre 5 y 10 veces de la energa media en el modo de onda continua para el mismo lser si los
otros factores son los mismos. Si la fuente de alimentacin entrega radiofrecuencia en corriente
alterna, la forma de la onda del tiempo de los pulsos de energa de salida desde el lser pueden
aproximarse a una forma rectangular, lo que es mucho ms eficiente para la entrega de energa
dentro de una duracin de pulso dada y permite que el tejido impactado pueda enfriarse mejor
durante los relativamente largos periodos de energa cero (figura 25).

La ultrapulsacin requiere una fuente de alimentacin de radiofrecuencia (r.f.) y pro-

duce pulsos que son aproximadamente rectangulares en su forma en el tiempo. Se diferencia de
la superpulsacin, ya sea mediante pulsos exponenciales o pulsos rectangulares, en su capacidad
para entregar una energa mxima alta en cada pulso y por tanto una energa media alta en el
pulso. La figura 7-11 muestra una comparacin de la forma de a onda de pulso entre lser tpico
d.c. excitado de CO2 superpulsado con un pulso de la misma duracin y potencia de pico de un
lser Coherent UltraPulse. Las esquinas en el vrtice y en el fondo del UltraPulse se han dibu-
jado angulados, por simplicidad. En realidad son algo redondeados. Debe observarse que el
rea bajo el forma de la onda del pulso es proporcional a la energa entregada por el pulso y que
es mucho ms alta para el ultrapulso que para el superpulso si el pico de energa en vatios es el
mismo en cada caso. Incluso si en este caso la forma del superpulso fuese rectangular, su energa
135
media en vatios, entregada por la mayora de los lseres estimulados mediante r.f., sera menor
que el ultrapulsado que tiene un lmite superior de 500 vatios en el diseo que fue realizado por
Coherent.

La capacidad del lser de Coherent UltraPulse para entregar energa mucho ms alta por
pulso es el resultado se su nico diseo patentado que utiliza estimulacin por radiofrecuencia
de un par de planos, placas metlicas rectangulares, paralelas, separadas por una distancia ms
corta que su diemnsin lineal ms pequea, montadas en un tubo metlico sellado con una
lente especialmente diseada que est rgidamente adherida al tubo en su salida final. El tubo se
llena con una mezcla de nitrgeno, dixido de carbono y helio en las proporciones adecuadas y
sellado para prevenir fugas. La composicin y la presin del gas son secretos propiedad de Co-
herent. La lente convierte el plano transverso inherentemente rectangular del haz a una forma

circular.

El diseo descrito es una adaptacin mdica del lser de CO2 industrial Diamond de
Coherent para cortar metales y otros materiales. Ha sido capaz de entregar ms de 500 milijulios
en un pulso con una duracin de un milisegundo. Sobre un dimetro focal eficaz de 3 mm, el
haz del UltraPulse, el haz de un UlraPulse puede producir una fluencia media mxima por pul-
so de 6.11 julios/cm2 y una fluencia correspondiente en el eje de 14.2 julios/cm2. Con un ndice
de repeticin de pulso de 200 por segundo, puede entregar una energa media de 100 vatios en
operaciones ultrapulsadas contnuas con un factor duty (ciclo de trabajo) de un 20%. Hasta la
fecha, ningn otro fabricante de lseres quirrgicos de CO2 ha hecho un producto con una eje-
cucin semejante.

Aplicaciones clnicas del lser de CO2

El lser de CO2 puede utilizarse para cortar o vaporizar el tejido. Estos dos resultados
clnicos se determinan simplemente por el tamao del spot y la potencia de salida (Figura 26).
Empezando con el spot ms pequeo disponible en el modo focalizado (0.2 mm) resulta en una

136
entrega de densidad de potencia de aproximadamente 12.000 a 60.000 W/cm2 cuando se utilizan
de 5 a 25 vatios de potencia de salida. Las densidades de potencia de esta magnitud cortan con
facilidad el tejido, las potencias ms altas producen una mayor profundidad de corte. La anchu-
ra del corte es la misma que el dimetro del haz (0.2 mm). Alejando simplemente la pieza de
mano de la superficie tisular se aumenta el tamao del spot o se desfocaliza. Normalmente, para
vaporizar la piel se utilizan spots de 2 a 5 mm de dimetro o en la mayora de las ocasiones me-
diante escneres y microescneres con una variedad de patrones geomtricos (CPG - computer
pattern generator, con diferentes densidades del rea a tratar, diferentes tamaos de dimetros
focales, pudiendo llegar hoy en da hasta una profundidad de 4 mm en el modo ultrapulsado).
Utilizando una entrega de 5 W resulta en una entrega de aproximadamente 50 a 150 W/cm2 con
el spot de 2 a 5 mm de dimetro. Unas potencias mucho ms pequeas de las que son utilizadas
para el corte con 5 W y 0.2 mm de spot (12.000 W/cm2). La primera diferencia entrea estas dos
situaciones es la velocidad a la que se vaporiza el tejido. La densidad de potencia (irradiancia) es
determinante para la velocidad de vaporizacin. Con tamaos de spot ms grandes, se pude va-
porizar el tejido rpidamente solo si el lser es capaz de generar la potencia suficiente que resulte
en una alta densidad de potencia. Un spot de 5 mm de dimetro es 25 veces ms grande que el
de 0.2 mm y requiere una potencia de salida de 625 veces la potencia de salida para cortar a la
misma velocidad y a la misma profundidad. Se debera generar de 12.000 a 60.000 W/cm2 con
un spot de 5 mm para producir un corte de 5 mm de anchura y hacerlo con la misma rapidez
que con un spot de 0.2 mm; sin embargo el lser tendra que ser capaz de entregar de 3.000 a
15.000 W de potencia en lugar de 5 a 25 W.

Vaporizacin

Cuando se utiliza como un instrumento para vaporizar el tejido, el lser de CO2 tiene las
siguientes ventajas sobre otras modalidades teraputicas:

1. Se puede lograr una precisin extrema en pro-

fundidad al igual que el rea de la superficie.

2. El potencial de limitar la vaporizacin al objeti-

vo sin dejar una capa residual de dao trmico no
deseado.

3. La velocidad operativa del procedimiento.

4. La hemostasia durante el procedimiento, y

5. Dolor y edema postoperatorio mnimo.

Las limitaciones primarias de la vaporiza-

cin son:

1. El criterio de valoracin clnico se logra

Figura 27. Profundida de penetracin de 4 mm
mediante lser de CO2 UP con un DTR mnimo.
no solo por la valoracin visual sino por el cono-
cimiento exhaustivo y clculo mental de lo que se
logra (profundidad de ablacin, DTR, interaccin
tisular) con el conocimiento de los parmetro de-

137
terminados, que puede tener una amplia gama de error y depende de la experiencia, y

2. Las fluencias y las densidades de potencia pueden variar ampliamente como consecuencia de
pequeas variaciones en la tcnica operatoria, particularmente cuando se est utilizando un haz
continuo no pulsado.

Los intentos para controlar estas variables mediante un abordaje cientfico reproducible
han sido engorrosos, difciles, confusos y mal entendidos; por lo tanto las tcnicas empricas
desarrolladas por profesionales individuales siguen siendo el estndar de la prctica. Por consi-
guiente, los resultados clnicos varan enormemente de un cirujano a otro.
Debido a estas limitaciones y a la falta de fiabilidad de la inspeccin visual como un
medio determinante del punto final de los tratamientos el cirujano lser debe conocer los con-
ceptos explicados para poder conseguir los resultados clnicos esperados en sus pacientes, desde
la exresis de una tumoracin cutnea, hasta la realizacin de una restauracin cutnea ablativa,
ya sea a superficie total como fraccional.

Igualmente, la utilizacin clnica del lser debe ser seguido por una atencin cuidadosa
a ciertos parmetros. Estos parmetros clnicos y su significacin con respecto a la profundidad
de ablacin tisular han sido reportados por Reid que se caracteriza por una opalescencia burbu-
jeante de la superficie de la piel acompaado por un agrietamiento con un sonido audible que
indica que se ha ablacionado solamente al epidermis. Esta superficie debe ser limpiada con una
gasa empapada en suero salino sin frotar excesivamente que revelar un plano intacto, suave y
rosado que representa la superficie de la dermis papilar. Cuando se vaporiza esta capa, puede ob-
servarse una contraccin del tejido y el desarrollo de una apariencia amarillenta y rugosa similar
al pao de una gamuza. Cuando se alcanza la dermis reticular, pueden verse haces de colgeno
gruesos que tienen un aspecto parecido a las hebras de un algodn agrietado. La curacin de la
piel hasta este punto se producir sin cicatrizacin grosera residual. El proceder a mayor pro-
fundidad puede aumentar el riesgo de cicatriz residual. Si se produce carbonizacin, la difusin
trmica y tejido necrtico no deseado mas all de la profundidad de vaporizacin. Cuando se
observe carbonizacin, a menudo puede remediarse disminuyendo el tamao del spot para ob-
tener un incremento en la fluencia al mismo tiempo que una mayor velocidad de vaporizacin
tisular.

> 100 40-80

138
 Siempre que un cirujano lser trate de evitar la lesin trmica al tejido o intente causar
la necrosis trmica, el o ella deberan ser conscientes que hay una zona de transicin entre la
muerte y la supervivencia de los sistemas biolgicos que son calentados por encima de sus tem-
peraturas normales. Esta circuntacia se expresa mejor en un trazado grfico mediante un plotter
de temperatura y tiempo. Este trazado muesra que cualquier combinacin de temperatura y
tiempo se corresponden a un punto que se encuentra por encima de la zona de transicin que
causar la muerte del tejido y que cualquier combinacin que se encuentre por debajo de esta
zona permitir la recuperacin del tejido. La definicin de esta lnea de transicin puede hacerse
aproximadamente mediante esta ecuacin:

Tc = 37 + 31.5t-0.164 C

donde Tc es la temperatura umbral en la cual comienza la necrosis irreversible y t es el tiempo en

segundos desde el comienzo del calentamiento en el rango de 1.0 segundos t 1000 segundos.

Figura 30. Profundidad de ablacin dependiendo de la

energa entregada. Tamao spot: 1.3 mm, anchura de
pulso: 800 s.

139
 Debido a que en los lseres gausianos (perfil TEM00) la densidad de potencia en ms
alta en el centro del crter y ms baja en la periferia, es posible ablacionar limpiamente en el
centro del del haz mientras que se produce carbonizacin en los bordes, que se pone an ms
de manifiesto cuando se realizan mltiples pases en el mismo rea o en la ablacin de una ca-
vidad profunda o cuando es necesario en una tumoracin cutnea. Este efecto de acumulacin
de la carbonizacin en la periferia puede minimizarse manteniendo la superficie de ablacin
tan ancha como sea posible. Se produce menos carbonizacin si se ablaciona un rea ancha al
comienzo y gradualmente se va aumentando a una mayor profundidad mejor que empezando
con un rea estrecha y ablacionando posteriormente los bordes.

Aunque se deben conocer los cambios visuales que describi Reid cuando se ablaciona
la piel para intentar saber en que capa de tejido se est o se ha ablacionado (epidermis, der-
mis papilar o reticular), las alteraciones visuales descritas por el autor en muchas ocasiones no
son fciles de observar. En mi opinin adems es completamente necesario: 1. Conocer el era
anatmica que se est tratando, ya que hay diferencias del espesor dermo-epidrmico segn la
regin anatmica que vaya a tratarse, y 2. Saber con meridiana claridad que con una determi-
nada densidad de energa, tiempo de exposicin (anchura de pulso, con frecuencia prefijado en
los lseres quirrgicos por la casa fabricante) y tamao del spot, se ablaciona un determinado
espesor tisular expresado en micras, tambin debe tenerse en cuenta el dao trmico residual
(DTR) que vara si se est utilizando un lser de emisin contnua, superpulsado o ultrapulsado.
(Figuras 28-30).

Cuando se utiliza un lser quirrgico (CO2, Er:YAG) para vaporizar, se debe tener en
cuenta los efectos que resultan de los cambios en el tamao del spot. La situacin ideal es utilizar
un tamao de spot grande (2-5 mm de dimetro) con una anchura de pulso menor de 695 s y
una densidad de energa igual o superior a 4 J/cm2. Se ha demostrado que la utilizacin de un
mayor tamao de spot resulta en una disminucin del dao trmico perifrico. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que el aumento del tamao del dimetro focal disminuye la densidad
de potencia significativamente, la fluencia puede caer hasta 0.3 J/cm2, muy lejos del umbral de
ablacin de 4 J/cm y que puede dar lugar a una carbonizacin excesiva y un dao trmico no
deseado. En esta situacin, los riesgos de una superficie irregular debido a la utilizacin de un
spot pequeo deben sopesarse con el riesgo de cicatrizacin por la acumulacin de calor y el
tejido carbonizado con el uso de un gran tamao de spot.

El uso de fluencias bajas para tratar lesiones epidrmicas delgadas ha sido defendida por
varios autores. La utilizacin de un lser de CO2 de una forma no ablativa resulta en una situa-
cin en la que la conduccin es el nico proceso de la transferencia de calor. El dao epidrmico
inducido por un tratamiento con un lser de CO2 a baja dosis no es una lesin especfica del
lser. Es un efecto trmico no especfico que es reproducible por fuentes de calor como un bao
de agua caliente o una plantilla de cobre calentada. La progresin de los cambios visibles con la
entrega de fluencias no ablativas en la piel son primero de eritema, despus de blanqueamiento
y posteriormente vaporizacin o carbonizacin. La misma secuencia es producible con simples
fuentes de suministro de calor, al igual que el calentamiento producido por los lseres no abla-
tivos (concepto, como se ver posteriormente de subablacin, adems que se debera tener en
cuanta que el lser de CO2 tiene un grado de penetracin en la piel). Un estudio mostr que el
rango de teraputico para este tipo de baja fluencia para producir un grado de lesin epidrmica
con un lser de CO2 era muy estrecho, fluencias entre 3.7 y 4.4 J/cm2, fluencias ms altas cau-
saron cicatrices y fluencias ms bajas mostraron ser inefectivas, a pesar de que se ha observado
una relacin lineal entre la potencia entregada y la cantidad de necrosis. La Entrega de fluencias
140
bajas con este pequeo rango de variacin, requiere una precisin extrema y una atencin al
ms mnimo detalle. Es muy difcil de lograr a mano alzada. Cuando se utiliza un lser de CO2
pulsado de una forma no ablativa, la tasa de repeticin debera mantenerse alrededor de los 5
Hz para evitar los efectos acumulativos de los pulsos. No obstante, hoy da existe la tecnologa
necesaria para no tener que realizar esta tcnica a mano alzada, mediante la utilizacin de esc-
neres tanto a superficie total como fraccional con una tasa de repeticin ajustable y/o aleatoria
(Coolscan). Los estudios sobre la fluencia baja mediante lser de CO2 han mostrado que el
mayor efecto histolgico inicial ocurre en la capa basal. Se cree que la falta de homogeneidad
estructural y biolgica presentes en la unin dermo-epidrmica predispone a que se produzca el
dao en esta localizacin. Este es el concepto de subablacin que se est empleando mediante la
utilizacin de escneres y que todava no tenemos los resultados concluyentes, la produccin de
eritema sin llegar al blanqueamiento del tejido, como en los lseres no ablativos para su utiliza-
cin en la restauracin cutnea no ablativa (subablativa), produciendo una lesin trmica, o una
elevacin de la temperatura controlada en la unin dermo-epidrmica para estimular la sntesis de
protenas drmicas.

Conversin de Julios en Vatios:

En muchas reuniones de ciruga lser donde se expone la iconografa de los resultados

obtenidos mediante lseres quirrgicos, fundamentalmente los antes y despus, en la mayora
de los casos no se muestran los parmetros con los que se ha trabajado en un paciente determi-
nado y creo que es fundamental, ya que se vuelve a reiterar que la ciruga lser es una ciencia y
como tal es predecible y reproducible (y cuando deja de difundirse, deja de ser ciencia) salvan-
do las excepciones o efectos adversos que pueden ocurrir en todo acto quirrgico y que se han
explicado en una seccin de otro volumen (Gua Bsica de la Ciencia del Lser). Como se ha
dicho, en la mayora de las ocasiones no figuran los parmetros con los que se ha trabajado o
cuando se hacen, la minora de los casos, cada uno habla en su propio idioma que es el de la casa
fabricante del lser con el que se trabaja que en tambin otros tantos casos, posiblemente por
desconocimiento del comercial, se ponen a la venta lseres cuyo nico argumento es el precio,
que en realidad son de onda continua como superpulsados, con una simple obturacin mec-
nica y cuyo resultado es el de un mayor dao trmico residual. En cada pantalla se muestra la
energa que irradia la pieza de mano o escner en vatios, julios, J/cm2, milijulios y los oyentes de
la charla quisieran reproducirlo en su lser y con sus pacientes que no muestra la densidad de
energa e irradiancia, tiempo de exposicin, repeticin de pulsos, de la misma manera que en el
suyo y por tanto no sabe como poder hacerlo, resultando por tanto intil, o conformarse con lo
que figura en el manual de instrucciones de la mquina o como le han dicho en ella, que adems
la persona responsable de las formaciones y departamento clnico no es un facultativo. En la ma-
yora de las reuniones, que al menos personalmente he acudido, y muchas de las publicaciones,
el lser parece una ciencia oscura, no se muestran las energas con claridad y cuando se hacen,
el mdico no puede reproducir estas dosis ya que no puede programarlas en el suyo. De nuevo,
es de capital importancia que se conozca el sistema con el que se trabaja y al mismo tiempo los
conceptos que se han explicado anteriormente.

En este apartado intentaremos explicar como convertir la energa en julios (J) a vatios
(W, densidad de potencia) y viceversa para poder entender o aplicar esos parmetros que ciru-
janos lser con mucha experiencia han mostrado y tratar de reproducir sus resultados.

Se pueden calcular vatios y segundos, pero no pueden convertir julios en vatios ya que
141
las unidades de julios y vatios representan cantidades diferentes.

La potencia P en vatios (W) es igual a la energa E en julios (J), dividida por el periodo
de tiempo t en segundos (s):

P(w) = E(J) / t(s)

de tal forma que:

W=J/s

Ejemplo: Cul es el consumo de energa de un circuito elctrico que tiene un consumo de ener-
ga de 90 julio en una duracin de tiempo de 3 segundos?

P(W) = 90J / 3s = 30W

Conversin de Vatios en Julios:

Se pueden calcular julios de vatios y segundos, pero no se pueden convertir vatios a ju-
lios, ya que los vatios y los julios representan cantidades diferentes.

La energa E en julios (J) es igual a la potencia P en vatios (W), las veces de tiempo t en
periodos de un segundo (s):

E(J) = P(w) x t(s)

J=Wxs

Ejemplo: Cul es el consumo de energa de un circuito elctrico que tiene un consumo de ener-
ga de 30 vatios para una duracin de tiempo de 3 segundos?
E(J) = 30W x 3s = 90W

El otro factor que debe tenerse en cuenta es el rea en la que irradia el haz lser, spot o
dimetro focal:

La superficie o rea es igual a la constante pi por el radio al cuadrado (en milmetros)

A = x r2 - rea de un crculo

DE = P * t
+ r2

o lo que es lo mismo t = DE * P
S
142
Figuras 31-33. Vaporizacin de tatuaje profesional mediante lser CO2 UP
a las 6 semanas del tratamiento.

143
donde DE es la densidad de energa, t el tiempo de la exposicin lser se expresa en milisegundos
(103 seg), r es el radio en milmetros, P es la potencia en vatios y (pi) es la relacin entre la
longitud de una circunferencia y su dimetro, es un nmero irracional y una de las constantes
matemticas ms importantes. El valor numrico de , truncado a sus primeras cifras, es el si-
guiente: 3,14159 26535 ...

Aplicaciones Especficas del Lser de CO2

La utilizacin del lser de CO2 segn el tipo de aplicaciones, puede clasificarse en:
(Esta clasificacin puede trasladarse igualmente a los lseres de erbio:yag)

1. No ofrece ventajas en algunos procedimientos, como en las lesiones vasculares

(telangiectasias, PWS, angiomas) y en las lesiones pigmentadas epidrmicas (lntigos,
eflides, en algunas ocasiones las hemos tratado con lser quirrgico de Er:YAG con
un solo tratamiento y sin lesin cicatricial residual, y mculas pigmentadas
labiales).

2. Lesiones en las cuales el lser de CO2 simplifica el procedimiento:

Los tratamientos de las lesiones en esta categora pueden llevarse a cabo con xito, ya sea
con el lser de CO2 o con otras modalidades, pero el lser de CO2 simplifica el procedimiento
mediante:
a. Hemostasia
b. Disminucin del tiempo operatorio
c. Control ms preciso sobre la profundidad de la exresis.

Tatuajes decorativos

El lser de CO2 ofrece las tres ventajas sobre las otras modalidades de exresis tisular.
El tejido que contiene pigmento puede ser vaporizado con precisin en un campo exange. Se
puede vaporizar el tatuaje completo en una sola sesin de tratamiento utilizando altas potencias.
Cuando se elimina el tatuaje en un solo tratamiento, se debe poner mucha atencin a las dife-
rentes profundidades a las que se encuentra el pigmento, que en algunas ocasiones llegan hasta
el tejido celular subcutneo. Sin embrago, el tratamiento de los tatuajes por este mtodo siem-
pre se sigue por cicatrizacin con varios grados de alteraciones cicatriciales, dependiendo de
la profundidad a la que est el o los pigmentos del tatuaje, que posteriormente, en cuanto haya
epitelizacin completa, nosotros generalmente tratamos mediante lser de colorante pulsado
a dosis pupricas y si fuese necesario mediante restauracin cutnea ablativa (miniablacin o
fraccional).

Cicatriz hipertrfica es inevitable en cierto porcentaje de pacientes que la evaluacin

histolgica de la herida en los pacientes en los que se ha utilizado un lser de CO2 cw ha re-
velado un dao trmico a una profundidad de 5 mm. El porcentaje de cicatriz hipertrfica es
de un 7-16% de los pacientes. Se han intentado multitud de tratamientos para evitar la cicatriz
hipertrfica como la utilizacin de mltiples tratamientos, la combinacin de la tcnica con
cidos (TCA) y la utilizacin con pasta de urea (50%). Ninguna de las alteraciones en la tcnica

144
ha eliminado el riesgo de la cicatriz hipertrfica. El empleo de la pasta de urea al 50% postopera-
toriamente ha dado como resultado la capacidad de eliminar prcticamente todo pigmento del
tatuaje en una sesin de tratamiento limitando la vaporizacin tisular a un plano ms superficial
en la que solamente se elimina el 30-50% del pigmento del tatuaje. Nosotros hemos utilizado
hace muchos aos hemos utilizado esta tcnica (se pide en formulacin magistral y se deja
ocluida durante 24 horas, cambiando la cura cada 24 horas durante 7-10 das), hoy da en las
personas que por alguna necesidad concreta y conociendo los riesgos de la alteracin cicatricial
residual, utilizamos los lseres Q-switchados, esto da como resultado una cicatrizacin ms r-
pida disminuyendo el riesgo de cicatrizacin hipertrfica. En otros casos, en ms sesiones, utili-
zamos los lseres quirrggicos (CO2 UP y Er:YAG) para eliminar una capa de la piel (epidermis
y parte de la dermis papilar) y posteriormente los lseres Qs, longitud de onda dependiendo del
color de la tinta, y hemos encontrado que se disminuye el nmero de sesiones sin incrementar
significativamente el riesgo de alteracin residual. Tambin para la tinta residual utilizamos los
lseres fraccionales, 250-450 m de spot (erbio:YAG), 125 (CO2), 150-300 de profundidad
y una densidad del 22-25%. Tambin hemos utilizado la fofotermlisis fraccional no ablativa
que disminuye progresivamente la tinta del tatuaje, pero el nmero de sesiones puede ser muy
elevado.

La cicatriz hipertrfica est relacionada, en parte, al grado de dao trmico y a la pro-

fundidad de la herida, pero tambin guarda relacin con la localizacin anatmica de la herida.
El 25% de los pacientes tratados con el lser de CO2 en la parte superior del brazo y en la regin
deltoidea desarrollan una cicatriz hipertrfica
frente al 10% de tatuajes en otras localizaciones.
Una regin anatmica que tiende a cicatrizar
muy bien es el dorso del antebrazo, siendo infre-
cuente el desarrollo de cicatriz hipertrfica.

El desarrollo de los lseres Q-switchados

Figura 34. Queratosis verrugosas en miembros infe-
riores. En la exploracin: numerosas ppulas planas,
poligonales, de dimetro variable, entre 3 y 9 mm de
dimetro, de aspecto verrugoso, bordes definidos, al-
gunas aisladas o agrupadas y otras confluentes, for-
mando peque- as placas, de color marrn, con dife-
rentes tonalidades, localizadas en piernas, miembros
superiores y tronco superior, a predominio de la cara
anterior de la pierna izquierda. El nico tratamiento
efectivo es la ablacin. La destruccin de las lesiones
con crioterapia o lser de CO2 o Nd-YAG pueden ser
usadas. Sin tratamiento, las lesiones persisten y se tor-
nan ms evidentes y oscuras, despus de una prolon-
gada exposicin solar.
(Qs) par ala eliminacin de tatuajes ha hecho po-
sible la eliminacin de los mismos con alteracio-
nes cicatriciales mnimas o sin ellas, al igual que
alteraciones texturales provocadas por el mismo
pigmento del tatuaje que acta como cuerpo ex-
trao dentro de la piel con reaccin fibroblstica,
utilizacin de fluencias altas y posibles alteracio-
nes de la pigmentacin que normalmente son
pasajeros (las hipopigmentaciones usualmente
son permanentes). Sin embargo, estos lseres re-
quieren mltiples sesiones y un tiempo prolon-
gado hasta su eliminacin, en ocasiones incom-
pletas (pigmento residual), hay que esperar a los
estudios con los lseres en picosegundos (10-12
seg) que posiblemente sean capaces de tener que
realizar un menor nmero de tratamientos, la
posibilidad de eliminar tintas residuales o recal-

citrantes, al mismo tiempo incrementar el coste de las sesiones, y de momento, por su longitud
de onda (755 nm) estarn limitados a fototipos de pieles claros, por otro lado y en relacin al

145
mdico usuario, habr que valorar igualmente el coste del mantenimiento, durabilidad de la
cabeza (resonador, lmparas, lentes, etc).

Los tatuajes cosmticos (color anaranjado, perfilados labios generalmente, con pigmen-
tos de tinta de xido ferroso - color anaranjado junto a pigmentos de titanio para obtener un

Figuras 35-36. Paciente de 76 aos tratada en varias ocasiones mediante nitrgeno lquido por queratosis sebo-
rreicas mltiples faciales y regin cervical. Tratamiento a los 15 das, en una sola sesin mediante lser quirrgico
Er:YAG (2940 nm), densidad dse energa de 10 J/cm2, spot de 2 y 4 mm de dimetro, tasa de repeticin: 10-20 Hz,
coagulacin (dao trmico residual) = 50 . En el lser de erbio:yag, ablacin de un pulso de 10 J/cm2 = 40 micras.

146
color ms claro) que se oscurecen o se vuelven de color negro por la exposicin a los lseres
Qs dando como lugar a un resultado cosmtico inaceptable y que se hayan oscurecido pueden
no responder a ms tratamientos mediante lseres Qs. El tratamiento mediante lser quirrgico
(CO2 o erbio:yag) puede ser el tratamiento de eleccin. Generalmente se pueden necesitar alre-
dedor de cuatro sesiones, con un intervalo de una vez al mes, en otras ocasiones, al igual que el
ejemplo mostrado anteriormente en un solo tratamiento.

Por otro lado, el lser de CO2 UP con la utilizacin de microescner (Lumenis - Scaar
FX, 2012) con un tamao de spot de 120 micras, capacidad de profundidad de 4 mm, densidad
de potencia 150 mJ, porcentaje de superficie a tratar variable de 1-25% (normalmente se trabaja
a al 3% de la superficie) puede mejorar uno o ms de los siguientes parmetros de las cicatrices
hipertrficas y queloideas, tanto la flexibilidad , disminuir los signos de las retrctiles, como la
apariencia esttica de las mismas.

Queratosis verrugosas aisladas

La segunda situacin en la que el lser de puede ser beneficioso es en la vaporizacin es

en la vaporizacin de verrugas vulgares aisladas o queratosis seborreicas. Estas lesiones se tratan
fcilmente y con frecuencia mediante nitrgeno lquido pero pueden ser tratadas igualmente
con lser quirrgico, en nuestra opinin casi indistintamente tanto CO2 UP (ultrapulsado) o
erbio:yag, en lesiones superficiales en muchas ocasiones preferimos el lser de erbio:yag que se
discutir con ms detalle en la seccin de este otro gran lser quirrgico. La desventaja con este
abordaje teraputico es la necesidad de tener que utilizar anestesia local, eritema prolongado y
alguna posibilidad de cicatrizacin residual, que con un manejo cuidadoso del lser, utilizacin
de gafas de aumento y el conocimiento de los parmetros a utilizar, en nuestra experiencia, no
hemos tenido prcticamente alteraciones cicatriciales. Las ventajas mediante la excisin con
lser son la precicin, excisin completa que puede lograrse predeciblemente en un solo trata-
miento. El lser de CO2, al igual que el erbio:yag, ofrece una clara ventaja con su capacidad para
vaporizar una gran rea de superficie y mltiples lesiones rpidamente en un nico tratamiento.
Para evitar la cicatriz, es importanet poner atencin en el plano de clivaje inducido por el calor

Figura 37. Exresis (vaporizacin) de tumoraciones cutneas benignas

(TCB) mediante lser y bajo anestesia tumescente. (Lser Er:YAG).

147
en la unin dermo-epidrmica.

Ciruga excisional

La tercera rea de beneficio potencial del uso del lser CO2 est en ciruga excsional, par-
ticularmente en algunas formas de la ciruga esttica. Numerosos cirujanos cosmticos realizan
blefaroplastia, mamoplastia y lifting facial con lser de CO2 como instrumento incisional debido
a su capacidad de control de hemostasia, edema y dolor postoperatorio.

La blefaroplastia lser se describi por primera vez e 1984. Se public en 1987 un estu-
dio con 10 pacientes comparando el bistur y se mostr que el lser de CO2 era superior. Los
detalles en cuanto al abordaje quirrgico y los factores de seguridad fueron publicados muy
pronto despus. Un segundo estudio comparativo en 1990 encontr que la tcnica tradicional
y la del lser CO2 eran comparables, sin beneficios especficos atribuibles a la del lser de CO2.
Un tercer estudio compar la ciruga lser CO2 por un lado y la realizada mediante bistur fro
y elctrico por otro lado realizada en 10 pacientes intervenidos de blefaroplastia superior e infe-
rior. Los autores encontraron que el lser CO2 proporcion una superior visibilidad quirrgica
y un tiempo operatorio significativamente ms rpido debido a una ciruga exange, tambin
un menor hematoma, edema, dolor postoperatorio y una cicatrizacin ms rpida. Un estudio
internacional de 16 mdicos que realizaron ms de 4.000 blefaroplastia y comparando la tcnica
tradicional realizada mediante bistur con la del lser de CO2, hallaron que la del lser era ms
rpida (media de 58 minutos frente a 94 minutos) y un mayor tiempo de recuperacin de los
pacientes (media de 6.3 das frente a los 9.1 das con la tcnica tradicional).

La utilizacin del lser de CO2 UP para estos procedimientos cosmticos se recomienda

encarecidamente para lograr una incisin sin quemadura que no interfiere con la cicatrizacin
de la herida. El mdico precisa adems de ser un cirujano cosmtico experimentado, un experi-
mentado cirujano lser para combinar estos dos campos de la experiencia quirrgica.

Lesiones para las que el lser de CO2 ofrece claras ventajas

Figura 38. Exresis (vaporizacin) de tumoracin cutnea facial (fibro-

ma) mediante lser CO2 UP, pieza de scner, spot 1.3 mm, 10 J/cm2.

148
Figura 39. Exresis (vaporizacin) de queratosis seborreica en ala nasal mediante lser CO2 UP, pieza de scner,
spot 1.3 mm, 10 J/cm2, 10 Hz.

La primera indicacin en la que los lseres de CO2 ofrecen una clara ventaja clnica es en
la vaporizacin de tumores cutneos mltiples grandes y de neoplasias superficiales de bajo gra-
do, que abarcan superficies grandes o estn situados en localizaciones estratgicas que plantean
problemas quirrgicos importantes. El desarrollo del lser de CO2 ultrapulsado (UP) ha hecho
esta aplicacin particularmente til debido a su disminucin en la tendencia a inducir una cica-
triz desfigurante por su menor dao trmico residual.

Queratosis seborreicas

Figura 40. Exresis de queratosis seborreicas mltiples laterocervicales mediante lser CO2 UP, resultado a los tres
meses sin alteraciones cicatriciales residuales. Parmetros: 9 J/cm2, spot 2 mm, tasa de repeticin 10-20 Hz.

149
Figura 41. Exresis tumoracin cutnea benigna (TCB) - papilomas mentn y resultado a los 2 meses. Tambin se
ha tratado roscea mediante lser de colorante pulsado: 7/6/10, 4 sesiones, intervalo de 1 mes.

La exresis de queratosis seborreicas grandes y gruesas de la cara, cuello, y tronco ha sido

de una gran utilidad (Figuras 37-39). El mtodo ms comn de la destruccin de estas lesiones
(tumores cutneos benignos - TCB) es mediante la utilizacin del nitrgeno lquido (criociru-
ga) que generalmente requiere mltiples sesiones de tratamientos y a menudo resulta en cica-
trices hipopigmentadas antiestticas. Tambin se han utilizado los lseres que van dirigidos a
las lesiones pigmentadas con mucho xito pero requieren mltiples sesiones en las lesiones de

Figura 42. Verrugas genitales. Exresis mediante lser quirrgico de Er:YAG en un solo tratamiento. Parmetros
lser: spot 2 mm, 10 J/cm2, tasa de repeticin 10-30 Hz.

150
mayor espesor.

Las lesiones mltiples en el torso son particularmente molestas para algunos pacientes,
no solo debidas a su apariencia cosmtica sino tambin a que tienen tendencia a inflamarse,
irritarse y producir picor. Literalmente, pueden existir cientos de lesiones y el tratamiento de
200 o ms lesiones puede ser realizado mediante un lser de CO2. Cuando examinamos los re-
sultados del tratamiento de 32 pacientes que tenan 690 queratosis seborreicas, se comprobado
que todas las lesiones podan ser eliminadas en una nica sesin. Sin embargo, el 25% de los pa-
cientes tratados con un lser de CO2 cw las lesiones cicatrizaron con al menos una cicatriz plana
atrfica. Cuando se utiliz el modo superpulsado, la incidencia, la incidencia de cicatrizacin
era muy similar: el 25% de los pacientes con al menos una alteracin cicatricicial y el 11.2% de
los pacientes tratados con 510 lesiones. No se observaron cicatrices hipertrficas en ninguno de
los grupos En contraste a los lntigos y eflides, la significancia de esas cicatrices atrficas pue-
den ser diferentes aunque de una apariencia muy similar.

Los resultados cosmticos logrados con el tratamiento mediante los lseres de CO2 en
las queratosis seborreicas son superiores a los de las lesiones originales, al igual que al resultado
obtenido mediante otras modalidades de tratamiento, en nuestra experiencia no superiores a
los obtenidos mediante lseres de erbio:yag y con la posible excepcin de los resultados de los
lseres Qs con mltiples sesiones de tratamiento. Por el contrario, los resultados logrados en
lntigos y eflides de los lseres dirigidos al pigmento (lseres Qs de 532 nm , 694 nm y 755 nm)
son superiores ya que evitan por completo las alteraciones cicatriciales. El uso del lser de CO2
UP en el tratamiento de queratosis seborreicas faciales y en el torso ha permitido la extirpacin
de mltiples lesiones virtualmente libres de cicatrices debido a su capacidad de controlar el dao
trmico residual, al igual que los lseres de Er:YAG.

Figura 43. Exresis de nevus piloso de amplia superficie en localizaciones estratgicas que plantean problemas qui-
rrgicos estticos importantes. Resultados a los dos meses.

151
Figura 44-45. Exresis papilomatosis facial mediante lser CO2 UP y resultado a las tres semanas del tratamien-
to, con eritema residual en disminucin no alteraciones cicatriciales en la que se han podido abordar todas las
tumoraciones faciales en un nico tratamiento.

152
 Figura 46. Resurfacing primer pase por cicatrices de acn. Obsrvese el sangrado que se
produce cuando de ha eliminado la epidermis y se llega alcanza la dermis papilar. Lser de
Er:YAG, spot 5 mm, 25 J/cm2 = ablacin de 100 micras, DTR = 20-40 .

Verrugas

En el tratamiento de verrugas mltiples, grandes y reclacitrantes especialmente en las

verrugas periungueales, verrugas plantares y condilomas acuminados, el lser de CO2 ha de-
mostrado ser muy eficaz debido a la precisin de la vaporizacin y a su capacidad de tratamiento
completo en una sola sesin. Se ha informado en un porcentaje de cura que oscila del 32 al 96%
de las lesiones.

Todas las modalidades destructivas utilizadas frecuentemente, incluyendo cidos varios,

electrocauterio, criociruga (nitrgeno lquido), bleominina intralesional, 5 fluorouracilo, pro-
ducen una destruccin tisular imprecisa con un porcentaje de curacin del 45-84%. Esta impre-
cisin puede resultar de una alta incidencia de cicatrizacin o del tratamiento inadecuado con
la recurrencia de la lesin.
La ablacin precisa alcanzable con el lser de CO2 permite la destruccin del tejido le-
sional con mucha mayor exactitud y mejores resultados clnicos. Debido a que los virus de las
verrugas se han demostrado en la epidermis normal perilesional incluso a 1 cm de distancia de la
verruga clnica y debido a que este virus latente se considera el origen de la mayora de las re-
currencias, se puede considerar la ablacin selectiva de la epidermis adyacente sin riesgo de la
necrosis drmica en este rea mediante la utilizacin controlada del lser de CO2. Esto no puede
lograrse mediante otras modalidades terapeticas utilizadas para el tratamiento de las verrugas
sin aadir un riesgo significante de cicatriz o de una cicatrizacin prolongada. El tratamiento
con xito generalmente supone una vaporizacin del borde perilesional de 1-5 mm de la piel que
aparentemente es normal.

La utilizacin de los lseres de CO2 como modalidad terapetica inicial, en general ve-
rrugas plantares ha resultado en un porcentaje de cura del 81%, 94.7% y del 96.3% segn las se-
ries. El tratamiento de los condilomas acuminados con el lser de CO2 en 119 pacientes produjo

153
Figura 47. Resurfacing fraccional mediante lser CO2 UP, energa 100 mJ, densidad 82%, escner colimado Ul-
tra-Scan CPG.
un aclaramiento completo de las lesiones con una tasa de recurrencia de solamente el 9.2% a las
14 semanas del postoperatorio. Cinco de esas recurrencias eran en lugares sin conexin con el
sitio de del tratamiento original. Tambin se ha informado del tratamiento con xito de condi-
lomas uretrales, en el meato uretral, sin secuelas adversas.

El grupo de pacientes con mayor dificultad son aquellos que han tenido un fracaso me-
diante el tratamiento con varias modalidades, especialmente cuando las lesiones son de loca-
lizacin periungueal. Las publicaciones de la utilizacin del lser de CO2 en estos pacientes de
mayor dificultad muestran un porcentaje de cura del 32%, 81% y del 71% dependiendo de las
series. Debido a la necesidad de tener que realizar tratamientos ms agresivos, la cicatrizacin
residual se produjo en el 50% de un grupo y cambios en la morfologa de la ua en el 29% del
segundo grupo. Este porcentaje de curacin es con mucho el mayor conseguido con el uso de
otras modalidades teraputicas en el presente.

Hay que destacar varios puntos concernientes al tratamientos de las verrugas con el l-
ser de CO2. Como se ha dicho ya en este captulo, el uso de magnificacin (gafas de aumento,
nosotros utilizamos VisionLab 2.5-3.5 aumentos, y creemos que son imprescindibles para la
realizacin de exresis de tumoraciones cutneas). El tejido de las verrugas produce burbujas
cuando se vaporiza, mientras que el tejido normal tiene lneas de huellas dactilares o dermato-
glifos y puede observarse su contraccin cuando impacta el haz de luz lser (Figura 50) y se debe
a la diferente concentracin de agua en los tejidos. Debe ponerse atencin a estos detalles que
ayudan a identificar el punto final del tratamiento.

Antes de la utilizacin del lser, se debe eliminar el tejido seco, la superficie hiperque-

154
ratsica. Este detritus proteinceo requiere mucha mayor energa para vaporizarse debido a la
baja concentracin de agua tiene una mayor tendencia a actuar como un disipador del calor, con
un mayor dao trmico residual resultante. Este tejido se elimina fcilmente al reducir el punto
de sangrado. Despus de hacer dos o tres pases con el lser sobre la superficie de la verruga,
se har evidente un plano de clivaje en la unin dermo-epidrmica. Como se ha mencionado
anteriormente, esto es el resultado de una mayor propensin en este punto de reaccionar a la
lesin trmica. Este tejido puede extirparse mediante unas tijeras o una hoja de bistur tirando
suavemente y cortando sus conexiones perifricas. Una vez hecho esto, se utiliza el lser para
vaporizar el tejido residual de la verruga. Adems de estas tcnicas, cabe sealar que las verrugas
periungueales con frecuencia se extienden por debajo y alrededor de la placa ungueal. El lser
de CO2 se utiliza para vaporizar la ua suprayacente, evitando de esta forma la avulsin de la
ua. La verruga subyacente se trata como ya se ha descrito.

Fitzpatrick y Goldman han examinado el tratamiento de 46 pacientes con 300 verrugas

utilizando el lser de CO2 continuo, superpulsado y ultrapulsado. El 85% de los pacientes haban
sido tratados con otras modalidades y tuvieron recurrencia de sus lesiones. Como el control
del DTR se fue incrementando progresivamente por la utilizacin de lseres con parmetros
ms adecuados, fue posible la vaporizacin de la lesin con una disminucin del dao trmi-
co (DTR) y que se refleja por el aumento en la velocidad de la cicatrizacin cuando se fueron
utilizando los lseres CW, SP y UP. El modo CW tena una tasa de xito del 68% y un 54% de
alteracin cicatricial y el grupo del ultrapulsado tena un 90% de curaciones y una incidencia del
7% de cicatriz residual.

La exresis de las verrugas periungueales sin producir una onicodistrofia y la exresis

de verrugas plantares y condilomas en un solo tratamiento son ventajas clnicas definitivas. Los
lseres de colorante pulsado (PDL) y el Nd:YAG pueden ser apropiados para algunas de estas

Figura 48. Arrugas prpados inferiores. Resultados a los 1.5 meses despus de un solo tratatamiento mediante l-
ser CO2 UP, escner colimado fraccional (UltraScan CPG), densidad de rea tratada: 68%, 90 mJ, profundidad de
penetracin de 66 micras

155
Figura 49-50. Exresis con lser CO2 UP de verruga plantar 5 meta y 5 falange, recalcitrante a otros tratamientos
mdicos (cidos, nitrato de plata, nitrgeno lquido), parmetros lser: 10 J/cm2, anchura de pulso 800 s, tamao
de spot 1.3 mm de dimetro, tasa de repeticin de pulsos 40-50 Hz. La dermis se contrae visiblemente, de color
amarillento y con textura similar a una gamuza, mientras que en la parte central el tejido forma burbujas y se va-
poriza, este tejido no debe eliminarse mediante la gasa con suero y cualquier verruga residual se vaporiza hasta que
toda la base de la lesin tiene una apariencia uniforme.

156
Figura 51-56. Exresis mediante vaporizacin con lser ce CO2 UP de mltiples tumoraciones cutneas (papilomas
y queratosis), bajo anestesia tunescente en un solo tratamiento. Resultados al mes del tratamiento.

157
Figura 57-60. Mujer de 27 aos fototipo de piel VI con mamoplastia de reduccin hace 4 aos. Cicatrices hiper-
trficas e hiperpigmentadas. Resultados del 2 tratamiento mediante lser Q-switched de Nd:YAG, 1064 nm, spot
4 mm, 6 J/cm2, 10 Hz y lser CO2 UP con microescner, dimetro focal de 120 , densidad del 3%, 100 mJ equiva-
lente a una profundidad c 3 mm. Las dos ltimas fotografas se corresponden a las imgenes obtenidas mediante
dermatoscopio digital (c200 aumentos) mostrando la captacin selectiva del pigmento melnico (manchas post-
inflamatoria - MPI) posterior al tratamiento lser Qs Nd:YAG, 1064 nm, 5 ns. En la siguienteb imagen orificios de
120 de dimetro, 100 mJ, densidad del 3%, profundidad de c 3 mm.

158
Figuras 61-62. Balanitis, enfermedad de Zoom. Tratamiento mediante lser CO2 UP y escner colimado, densidad
del 100% (densidad 5), 90 mJ, spot de 1.3 mm.

Figuras 63-64. Fotos del tratamiento inmediato de TCB mltiples (papilomatosis facial) mediante lser CO2 UP,
superficiales, con spot 2 mm colimado, densidad de energa: 5-6 J/cm2, frecuencia repeticin: 8-10 Hz.

159
Figuras 65-66. Tratamiento combinado mediante lser de neodimio:YAG, 1064 nm, 50/40/6 y lser de erbio:YAG
fraccional, spot 250 , densidad 5% 3 pases, pieza de mano 7 mm2.

160
Figuras 67-72. Vaporizacin de papilomas mltiples en un nico tratamiento en regin cervical. Con otros proce-
dimientos son necesarios mltiples tratamientos. La cicatriz residual posterior al lser CO2 UP es poco probable.

161
Figuras 73-76. Papilomatosis mltiple en regin ltero-cervicales, fotos del postoperatorio inmediato. EL trata-
miento se ha efectuado en una nica sesin de tratamiento, con un periodo rpido de recuperacin.

lesiones, sin embargo son necesarios mltiples tratamientos, menos con el neodimio:YAG, y las
lesiones ms gruesas pueden ser difciles de tratar.

Mecanismo de Generacin de Humo

Cuando se vaporiza una verruga o cualquier otro tejido mediante lseres quirrgicos
se produce humo. Los generadores ms importantes del humo durante la ciruga son los in-
strumentos electroquirrgicos monopolares, seguido por el termocauterio y por los lseres de
CO2. Los lseres de erbio:YAG producen tanto humo o ms que los de CO2, pero no se utilizan
todava en ciruga rutinariamente, aunque cada vez ms. Entre los otros lseres que utilizan hoy
en ciruga, la produccin de humo depende estrechamente del coeficiente de absorcin de la
longitud de onda del lser en el tipo de tejido tratado. Las combinaciones de longitud de onda
y tejidos que tienen el coeficiente de absorcin ms alto producen mayor volumen de humo y
viceversa. Debido a que los resduos deshidratados de las clulas vaporizadas se exponen al haz
de luz lsr en la mayora de las situaciones, especialmente en el caso de los lseres de CO2, cuyo
162
haz se entrega mediante un brazo articulado o un micromanipulador que no tocan el tejido, esos
resduos absorben la luz lser en un grado dependiente de la longitud de onda. Las longitudes de
onda infrarrojas medias y lejanas se absorben ms que las visibles e infrarrojas cercanas. Por lo
tanto los lseres de CO2 y erbio:YAG habitualmente genran ms humo que los lseres de KTP y
Nd:YAG, excepto cuando estos ltimos calientan slidos biolgicos muy pigmentados.

Cuando se utiliza una longitud de onda visible o infrarroja cercana, que se absorbe poco
por el tejido diana, para cortar o vaporizarlo en aire ambiente, en virtud del aumento de la
densidad de energa con una fibra tallada o una punta de zafiro, hay generacin de humo, aun-
que aquella longitud de onda no pudiera ser adecuada para vaporizar el tejido si se entregase
mediante una fibra plana y sin contacto con el tejido an con la misma densidad de energa
total del rayo lser. Cuando se utiliza una longitud de onda ultravioleta con una densidad de
energa baja para extirpar tejido, mediante fotoquimiolisis, hay una elevacin insuficiente en la
temperatura del material diana para originar una combustin de los fragmentos moleculares
enrgicos expulsados del sitio de impacto del haz. Por consiguiente, los lseres excmeros ge-
neran humo slo cuando son utilizados con una densidad de energa media alta (por encima de
los 50 W/cm2) en la cual el exceso de intensidad sobre la que se necesita para producir la rotura
fotoqumica se manifiesta como calor.

La secuencia de sucesos en la produccin de humo son: (1) deshidratacin del tejido, (2)
calentamiento de los resduos slidos a temperaturas de ignicin, (3) combinacin qumica de
estos resduos con el oxgeno. El oxgeno se suministra habitualmente por el aire ambiente, pero
se puede producir por rotura trmica del mismo tejido. Note que el carbono, un constituyente
de todo tejido blando, es un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda de la luz. An
antes de que sea visible como carbono libre, negro (carbn), puede absorber la energa radiante.
Este fenmeno lo han observado en muchas ocasiones los/las cirujanos lser: un oscurecimien-
to caramelizacin del tejido irradiado antes de que aparezca la carbonizacin actual. Una vez
que esto ha ocurrido, cualquier longitud de onda producir deshidratacin y humo en presencia
de aire ambiente. Note, sin embargo, que el carbono libre no se quema a s mismo para formar
humo, ya que el carbono atmico o grafito pasa directammente del estado slido al de vapor a
una temperatura alrededor de los 3.000 C. El carbono libre acta como un fuerte absorbente
de todas las longitudes de onda, aumento de la temperatura y luego transfiere el calor al tejido
adyacente por conductividad trmica y < > o radiacin.

El humo consiste en vapor de agua y materia en partculas del tejido vaporizado. Estas
partculas son generalmente minsculas teniendo un dimetro medio de 0.1-0.3 . La viabilidad
de organismos infecciosos en el humo se demostr en 1986, cuando se hall que las esporas bac-
terianas podan sobrevivir en el humo generado por una irradiancia menor de 500 W/cm2. Sin
embargo, este mismo estudio y otro (Baggish y cols, 1991; Walker y cols, 1986 y los de Freitag
y cols, 1987) han mostrado que, en general, particularmente con irradiancias altas, el lser de
CO2 esteriliza y desvitaliza el tejido expuesto. Aunque las clulas intactas se vuelven no viables
en el humo del lser, el potencial todava existe para viriones (partcula vrica morfolgicamente
completa e infecciosa) intactos o ADN vrico, y ambos pueden ser infecciosos en el humo del
lser. Aunque el ADN viral solo puede ser infecciosa, los viriones representan tericamente un
mayor peligro debido a que su infectividad especfica es de mayor magnitud.

La preocupacin ha surgido a partir de los informes de deteccin de ADN y viriones

del virus del papiloma humano en el humo de las verrugas vaporizadas de los pacientes y de los
modelos animales utilizando lseres de CO2 tanto continuos, superpulsados como ultrapulsados
163
y a irradiancias tanto altas como bajas. Estos estudios, como los de otros autores, son consisten-
tes con la probabilidad de encontrar ADN viral en el humo del lser que est en relacin con la
concentracin del virus en la lesin y con los efectos de las partculas nanoaerosolizadas produ-
cidas por la fuerza de expulsin de los tejidos explosionados por debajo de la superficie. No se
sabe si esas partculas son potencialmente infecciosas debido a la falta actual de ensayos in vitro
reproducibles para las partculas del virus del papiloma humano (VPH) hacen que esta posibili-
dad sea imposible de afirmar. Sin embargo, existe un ensayo positivo para el virus del papiloma
bovino y el virus del papiloma infeccioso ha sido cultivado del humo producido por el lser de
CO2 despus de la vaporizacin de las verrugas bovinas. Un estudio de la muestra del tejido de
los condilomas acuminados carbonizados con un lser de CO2 revel que en 10 de 12 muestras
(83%), se encontr ADN del VPH. No se ha demostrado la transmisin natural del VPH duran-
te un procedimiento lser hasta la fecha. El resultado final de estos estudios experimentales es
que la probabilidad de que ocurran efectos mrbidos en los pulmones de los humanos y de los
animales por la inhalacin del humo, especialmente si es prolongada, es siginificante. Ningn
artculo publicado sostiene que la inhalacin de partculas del humo lser sea incua. Por lo
tanto, un cirujano lser prudente, deber protegerse a s mismo, al personal de la sala quirrgi-
ca y al paciente del humo producido por el lser mediante un sistema de succin adecuado. Se
debe resaltar que los sistemas de succin estndar instalados en los quirfanos habitualmente
son incapaces de succionar el humo generado por un lser de CO2 que est vaporizando lesiones
expuestas al aire ambiente. Por lo que el riesgo existe y puede ser minimizado con atencin a los
siguientes hechos:

1. De todos los tipos de verrugas clnicas que contienen el VPH tipo 1, las verrugas plantares
parecen ser las ms ricas en partculas virales.

2. El mayor riesgo de desarrollo de una infeccin VPH por inhalacin ocurre con el tratamiento
de las verrugas genitales debido a que se encuentran los tipo 6 y 11 tanto en las verrugas genitales
como en las papilomatosis respiratorias. Las verrugas no son altamente contagiosas y los adultos
normalmente son bastante resistentes a la infeccin, excepto para las verrugas genitales que se
transmiten sexualmente (ETS). En contraste con las verrugas de las extremidades, las verrugas
genitales habitualmente tienen un bajo nmero de partculas virales.

3. La precaucin ms importante es el uso diligente de un sistema de evacuacin de humos. Se ha

demostrado que un aspirador de humos con una capacidad de volumen de 40 pies cbicos por
minuto (CFM) (alrededor de 1.000 litros minuto) y una capacidad para filtrar partculas mayo-
res de 0.1 , eliminar el 99% de las partculas si la boquilla se mantiene cerca (1 cm) del sitio
donde se efecta el tratamiento. Sin embargo, esta eficacia disminuye al 50% cuando el orificio
de la boquilla se aleja 2 cm del lugar del tratamiento.

4. Las mascarillas quirrgicas han mostrado que filtran partculas virales aerosolizadas de forma
eficaz. Las mascarillas utilizan filtran eficazmente el 99.7% de las partculas de 0.5 a 3 de di-
metro. Debido a que los viriones papilomatosos tienen solo 55 nm de dimetro, no puede espe-
rarse que puedan ser filtrados. Debido a que esas partculas tan pequeas tambin fueron filtra-
das, se piensa que la banda que se utiliza en la mscara cargada de microfibras (compaa 3M)
puede servir como un filtro electrosttico para poder atrapar las partculas ms pequeas. No
existen mascarillas quirrgicas disponibles capaces de filtrar partculas inferiores a 0.2 micras
(m). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y
la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral. Los virus tienen un tamao que vara
de los 20 a los 300 nm, mientras que las partculas en el humo lser varan de los 160 nm a las
164
6.3 m. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus ms pequeos mediante una
filtracin directa, la mayora de las partculas virales de adhieren a partculas ms grandes en el
humo del lser y se podrn eliminar por un aspirador que filtre partculas inferiores a los 100
nm de tamao. Los mdicos prudentes reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de
humo durante la ciruga lser en todas las partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes
de sistemas diseados especficamente para evacuar el
humo generado por los lseres. Los aspiradores ms
recientes son capaces de evacuar partculas aerotrans-
portadas por debajo de 0.1 m (100 nm) de tamao.

En los aos 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniews-

ki y cols., en el Hospital de Pennsylvania, Philadel-
phia, USA, realiz un estudio prospectivo diseado
para probar la viabilidad de las partculas virales en
el humo originado por los lseres de CO2. Un grupo
de vacas sanas fueron inoculadas cutneamente con
el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas de-
sarrollaron lesiones virales activas en la piel. Poste-
riormente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemtica-
mente con un lser de CO2 y se prepar un inoculante
del humo lser capturado bajo el seguimiento de un
protocolo estricto. Este inoculante se inyect en un se-
gundo grupo de vacas sanas. Ninguna de ellas, en este
grupo, desarrollaron verrugas virales.

El resultado de estos estudios indican que la

infeccin de indivduos sanos mediante partculas vi-
rales del humo generado por los lseres de CO2 cuan-
do vaporizan verrugas virales ya sea VPH o VPB, es
muy improbable. Sin embargo la cuestin de si el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el humo
lser puede o no causar el SIDA en una persona que
inhale o expuesta cutneamente al humo, permanece
sin contestar. En la valoracin de la probabilidad de
infeccin por el humo originado VIH, se debera re-
cordar que no ha habido ninguna prueba en la epide-
miologa del SIDA en todo el mundo que esta temida
enfermedad pueda ser transmitida por la espiracin
de una persona infectada e inhalacin de una persona
no infectada. Este hecho puede reflejar simplemente la
carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales
de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser ex-
pulsado al aire ambiente cuando una persona infecta-
da tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar
que el HIV aerotransportado no infecta a las personas
Figuras 77-79. Sistemas de aspiradores de
humo. Los aspiradores ms recientes son ca- sanas.
paces de evacuar partculas aerotransportadas
por debajo de 0.1 m (100 nm) de tamao. Necesidad de una Evacuacin Adecuada del

165
Figuras 80-83. Cncer epidermoide en labio superior en paciente con contraindicaciones a la ciruga tradicional
(cardiopata severa, diabetes insulino-dependiente y extensin de la reseccin quirrgica planteada con colgajos
por rotacin. Exresis mediante lser CO2 UP. Seguimiento 36 meses. Caso donde el lser de CO2 ofrece claras
ventajas o puede ser la indicacin de eleccin.

166
Figuras 84 y 85. Epiteliomas basocelulares (recidivado en surco nasogeniano derecho), exresis mediante lser de
CO2 UP. Revisin a los 9 meses. En las siguientes imgen se muestra anatoma patolgica.

167
Figuras 86 y 87. Fotografas de la muestra de anatoma patolgica del caso anterior. Epitelioma basocelular.

Figuras 88 y 89. Imgenes dermatoscopio digitalizado (200-240 aumentos) epitelioma basocelular.

Figuras 90. Toma de biopsia cutnea mediante punch de 3 mm y sutura monofilamento 4/0.

168
Figuras 91-94. Exresis quirrgica mediante ciruga tradicional de cncer espinocelular en cara lateral del tercio
inferior de la pierna izquierda. En este caso, por la profundidad de la lesin, se descart la posibilidad de ciruga
lser. Un cirujano lser debe tener igualmente la habilidad suficiente para resecar sin problema y con los mrgenes
suficientes una tumoracin cutnea maligna para realizar una ciruga curativa y con poca cicatriz residual.

Figuras 95-96. Tumoraciones cutneas benignas faciales. Vaporizacin mediante lser de CO2 UP bajo anestesia
local. Resultados al mes del tratamiento con poca o ninguna alteracin cicatricial residual.

169
Figuras 97-98. Epitelioma nasal recidivado mediante otras terapias (nitrato de plata y nitrgeno lquido) en la pri-
mera imagen puede observarse escara residual. Exresis mediante lser CO2 UP sin recidiva posterior.

Humo Lser
Los mdicos prudentes o los cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un eva-
cuador de humos durante la ciruga de lser en todas partes del cuerpo humano. Hay diver-
sos fabricantes de sistemas diseados especficamente para evacuar el humo generado por los
lseres. Los aspiradores ms recientes son capaces de evacuar partculas aerotransportadas por
debajo de 0.1 m (100 nm) de tamao. No existen mascarillas quirrgicas disponibles capaces
de filtrar partculas inferiores a 0.2 micras (m). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido
si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape
lateral. Los virus tienen un tamao que vara de los 20 a los 300 nm, mientras que las partculas
en el humo lser varan de los 160 nm a las 6.3 m. Aunque los dispositivos disponibles no evac-
uan los virus ms pequeos mediante una filtracin directa, la mayora de las partculas virales
de adhieren a partculas ms grandes en el humo del lser y se podrn eliminar por un aspirador
que filtre partculas inferiores a los 100 nm de tamao.

Carcinoma de clulas escamosas in situ

La vaporizacin del CCE con lser de CO2 puede ser particularmente ventajosa cunado
las lesiones son grandes, multifocales o mal definidas y que se mezclan gradualmente con zonas
de la piel con fotodao y queratosis actnicas. Bsicamente es un procedimiento de restauracin
cutnea ablativa (RCA) en el que se vaporiza la superficie del fotodao de la queratosis actnica
y el carcinoma escamoso in situ hasta la dermis papilar y cicatriza por segunda intencin. Como
se ha comentado anteriormwnte, todas las reas vaporizadas deben ser examinadas con gafas
de magnificacin para determinar que se ha eliminado todo el tejido anormal. Algunos autores
prefieren combinar el tratamiento con cido tricloroactico (TCA) para hacer un peeling de las
queratosis actnicas de alrededor al mismo tiempo. Este abordaje combinado (CO2 ms peeling
170
Figuras 99-100. Papilomatosis plantar tratada mediante lser Nd:YAG, 190/5/20, un solo tratamiento, resultados al
mes del procedimiento. El cromforo que se trata en el caso de las verrugas es el agua, se solapan los pulsos un 10%,
se trata hasta un borde de 2 mm del borde de la lesin. El resultado deseado es la coloracin griscea u oscura inme-
diatamente despus del lser y de color negro a las 24 horas siguientes al tratamiento. Proteger la piel mediante fro
(atmosfrico o packs de gel enfriado inmediatamente y despus). El tejido tratado se desprende en 3-4 semanas. Se
puede necesitar ms de un tratamiento que se intervala con un periodo de tiempo de 4-6 semanas.

171
172
Figuras 127-131. En las siguientes imgenes que se han aadido en esta seccin a propsito de las verrugas planta-
res, papilomatosis, se muestra un caso extremo que no ha sido el producto de la dejadez de la paciente, ya que ha
sido tratada durante aos mediante diversos mtodos (podlogos ya que en un inicio se interpretaron como sim-
ples callos, cido saliclico en sesiones, nitrgeno lquido, terapias intralesionales e intentos de resecciones locales
con subsecuentes recidivas. La afeccin era bilateral, no se muestra el otro pie que se intervino posteriormente a los
6 meses de haberse curado de las resecciones efectuadas, ya que intervenirla de los dos pies le dejara con una inca-
pacidad para poder movilizarse. Las lesiones en primer lugar se vaporizaron con lser de CO2 UP, posteriormente
se encontr el plano de clivaje en la unin dermoepidrmica y exresis mediante bistur ultrasnico para poder
obtener un menor dao trmico residual que el elctrocauterio, prcticamente el mismo tiempo que el bistur fro y
permite una hemostasia moderadamente mayor. La base de la lesin residual de vaporiz de nuevo mediante lser
de CO2 UP. En algunas de las lesiones se han utilizado hasta 50 vatios de densidad de potencia (irradiandia), no se
elimin esta ltima capa de tejido vaporizado. Debido a la magnitud de las lesiones cicatrizaron completamente por
segunda intencin en un tiempo de 3 meses. La paciente se ha seguido durante un periodo de 24 meses, durante los
cuales no ha mostrado recidiva de las tumoraciones.

173
174
Figuras 99-100. Nevus verrugoso en labio superior y nevus de tamao inferior (en el surco del filtrum), localiza-
ciones complicadas para la ciruga tradicional y resistente a los mtodos tradicionales. Vaporizacin medante lser
de CO2 UP, spot 2 mm colimado, densidad de energa: 10 J/cm2, frecuencia: 10-25 Hz. Creemos que la ciruga lser
mediante lseres quirrgicos (CO2 y erbio:YAG) son los mtodos de eleccin para la reseccin de los tumores cut-
neos benignos (TCB) y sobretodo en localizaciones anatmicas de difcil abordaje para los mtodos tradicionales o
en los que se requieren mltiples sesiones, con la menor posibilidad de alteraciones cicatriciales residuales.

175
con TCA) es especialmente beneficioso para el tratamiento de queratosis actnicas mltiples,
grandes y recurrentes del cuero cabelludo alopcico y de la regin frontal afectos. Nosotros
preferimos realizar el peeling mediante lser o bien con el CO2 o preferiblemente con lser de
erbio:YAG por su mayor absorcin agua, ocho veces mayor que el de CO2, menor dao trmico
residual, ms rpida recuperacin, ms exactitud en la profundidad de penetracin como se
muestra en la tabla y mayor predicibilidad que cualquier cido.

El lser de CO2 es particularmente til cuando la lesin est localizada en un rea qui-
rrgica difcil como la punta, alas nasales o en el labio superior (Figuras 80-83, 97-98) incluso
en las recidivas faciales de la ciruga tradicional (Figuras 84-85). Esta misma tcnica ha supuesto
una gran ventaja en el tratamiento del cncer escamoso no invasivo y lesiones premalignas del
glande. Tres informes describen el tratamiento de la eritroplasia de Queyrat utilizando el lser
de CO2 (Malek RS y cols, 1992; Greenbaum y cols, 1989; Rosenberg y cols, 1983; Blatstein y
cols, 1990). El lser de CO2 se ha utilizado en combinacin con el lser de neodimio:YAG para
lesiones del pene ms malignas (Hofstetter A, 1980). El porcentaje de recurrencia ha sido igual

176
(16% frente al 17.6%) que la obtenida mediante la ciruga convencional, penectoma parcial,
adems la ciruga lser evit la mutilacin genital. Malek no observ recurrencias en 22 lesiones
superficiales tratadas mediante lser a los dos aos de seguimiento.

Tambin se ha tratado el carcinoma intraepitelial de la vulva con el lser de CO2 de emi-

sin continua (cw). Dos series grandes (Baggish M, 1981 y Townsend D, 1982) informaron su
erradicacin en el 91 y el 94% de los casos respectivamente. Sin embargo, en ambos estudios,
se tuvieron que emplear sesiones repetidas para eliminar los focos de recidiva en los bordes no
tratados de la lesin. Utilizando el lser de CO2 pulsado permite un tratamiento ms seguro y la
vaporizacin de un margen ms amplio alrededor de la lesin visible y elimina la necesidad de
mltiples tratamientos.

Se ha informado el tratamiento satisfactorio de la enfermedad de Bowen de la vulva y de

los dedos (Landthaler M y Gorden KB, 1996). Tambin se ha reportado el tratamiento efectivo
de las lesiones precancerosas como la poroqueratosis de Mirbelli con el lser de CO2 (McCullou-
ght TL TL, 1994; Rabbin PE, 1993 y Merkle T, 1992).

La utilizacin del lser de CO2 ha sido defendido para las lesiones precancerosas y cance-
rosas de la cavidad oral (Pinheiro ALB, 1996; Cheisa F, 1986; Flynn MB, 1988; FRame JW, 1984;
Horch HH, 1986). No parece existir una ventaja significante con el lser de CO2 en las lesiones
cancerosas de la cavidad oral, pero la obliteracin de las lesiones precancerosas puede resultar
en una tasa de recurrencia baja.

Otras neoplasias intraepidrmicas y lesiones precancerosas

177
 El tratamiento de eleccin del lntigo maligno (melanoma in situ) es el de una excisin
completa pero conservadora (Figuras 110-114). Sin embargo, algunas lesiones no pueden ser
resecadas fcilmente por su tamao, localizacin quirrgica dificultosa que puede resultar en
una potencial deformidad considerable. En esas situaciones se ha empleado tratamiento tpico
con cido actico al 15% o fluorouracilo 5%, radioterapia, electrocauterizacin y curetaje, der-
mabrasin, criociruga y tratamiento mediante lser de argn, con tasas de xito variables. La
recurrencia con estos mtodos se atribuyen a melanocitos atpicos a lo largo del epitelio anexal
que no han sido destruidos. Series recientes de 4 pacientes tratados mediante lser de CO2 mos-
traron no recurrencia con periodo de seguimiento de 15 meses (Kopera D, 1995).

Se ha reportado la vaporizacin del tejido fluorescente con cido aminolevulnico (ALA)

178
Figuras 101-106. En las dos primeras figuras se muestra un cncer de clulas escamosas in situ en punta nasal,
vaporizacin median lser CO2 UP, parmetros: spot 2 mm, 20 Hz, 250 mJ, 4 W y resultados despus de cuatro me-
ses. En las siguientes imgenes se muestran tumoraciones cutneas benignas (TCB) (nevus y fibrona) vaporizadas
mediante lser CO2 UP con el spot figo del escner 1.3 mm de dimetro, 10 J/cm2, 10 Hz. Todas las localizaciones
son reas quirrgicas difciles donde el lser de CO2 es especialmente til, su precisin es muy superior a cualquier
otro mtodo tradicional y con poca probabilidad de cicatriz residual.

179
Figuras 107-109. Verrugas vulgares mltiples en dedos de ambas manos peri y subungueales vaporizadas mediante
lser de CO2 UP, con spot de 2 mm colimado, 10-20 Hz, resecando al menos 2 mm de los bordes de las mismas,
en algunas de llas se ha resecado parte de la placa ungueal y la verruga subungueal. Resultados en las imgenes
siguientes a los tres meses. Debe recordarse que se debe utilizar mascarilla junto a un sistema evacuador de humos
para evitar los riesgos de contagio del virus del papiloma humano (VPH) tanto al paciente como al personal en la
sala de intervenciones.

180
Tablas 6-9. Lseres importantes utilizados en la medicina y ciruga lser. Reimpresin de la Study guide for the basic
laser science, tissue interaction and laser safety, 2012.

181
182
183
184
Figura 110 y Tabla 10. Melanoma, niveles de Clark y supervivencia. Estadiaje y clasificacin TNM. En el ao 2001
la American Joint Comitee on Cancer Staging revisaron la clasificacin TNM vigente hasta entonces, e introduje-
ron algunas modificaciones en la misma12. Simplifican el Breslow a 1, 2 y 4 mm y tienen en cuenta la presencia o
no de ulceracin, por cuanto influye en el pronstico. Adems, tipifican adecuadamente la afectacin ganglionar,
teniendo en cuenta la valoracin del ganglio centinela, y le dan valor a la LDH (enzima lctico deshidrogenasa).
Esta nueva clasificacin se correlaciona mejor con la supervivencia que la anterior, y establece ciertos niveles de
riesgo en fun- cin del estadio. A continuacin se resumen en las siguientes tablas los parmetros tumor primario
(T), afectacin ganglionar (N) y metstasis a distancia (M).

185
Figura 111-112. Melanoma - En funcin de esta clasificacin se definen varios estadios que se resumen de manera
didctica en la primera tabla. En la siguiente tabla se muestra el algoritmo de tratamiento.

186
 Figura 113-114. Melanoma - Algoritmo de estudio de extensin y algoritmo de seguimiento.

e iluminacin con lmpara de Wood, de la enfermedad de Paget extramamaria. La enferme-

dad de Paget extramamaria normalmente se producen en reas genitales, axilares o perianales.
Cuando estas lesiones son extensas en estas localizaciones, pueden no ser fcilmente resecadas
con ciruga tradicional, de tal forma que la vaporizacin con lser es una buena alternativa.

El tratamiento de otras lesiones premalignas o lesiones malignas superficiales en regio-

nes de difcil reseccin quirrgica (ej.: pene, nariz, mucosa oral o nariz) se puede lograr con los
mismos beneficios mediante la utilizacin del lser de CO2. Esta lesiones incluyen la balanitis
xertica obliterante (estrechez del meato uretral), liquen escleroso, papulosis bowenoide, pa-
pilomatosis oral florida y la queratosis sublingual. El lupus pernio de la cara tambin ha sido
tratado mediante ablacin con lser de CO2 para evitar reparaciones quirrgicas complejas en
las reas afectas.

Carcinoma superficial de clulas basales (CSCB)

La vaporizacin lser CO2 de las lesiones circunferenciales, superficiales, multifocales

187
del CSCB en el torso, cuero cabelludo y de las extremidades tambin puede ser muy til, parti-
cularmente cuando el paciente tiene mltiples lesiones o es mayor y con patologas asociadas.
Se debe obtener una biopsia superficial en la base de cualquier cncer que ha sido tratado si
existe cualquier duda acerca de la reseccin de la lesin. Es importante valorar la profundidad
y la agresividad de la lesin mediante biopsia antes del tratamiento. Esta tcnica puede combi-
narse con el curetaje de la misma forma que se utiliza la electrocauterizacin con curetaje para
la exresis del CSCB. Wheeland y cols informaron del resultado de 370 carcinoma de clulas
basales (CCB) en 52 pacientes. No hubo recurrencia en un periodo de seguimiento de 20 meses,
se produjo un 5% de cicatriz hipertrfica.

Los CCB y CSCB multifocales de las extremidades no suelen tener caractersticas de

crecimiento agresivas. Debido a su gran tamao y al numeroso nmero de estas lesiones, se han
utilizado para su tratamiento diferentes modalidades no excisionales, incluyendo el curetaje y
la electrocauterizacin, criociruga y la radioterapia. Un informe previo sobre la vaporizacin
de los CCB sin valoracin adecuada de la herida comprobando la exresis completa del tumor
revel una tasa de recurrencia (o tasa de tumor residual - R1) del 50% y se hace hincapi en la
importancia de la necesidad de utilizar una tcnica adecuada en el tratamiento del carcinoma de
clulas basales (CCB).

El lser de CO2 ultrapulsado (UP) es preferible para la realizacin de este procedimiento

con una potencia de 5-10 vatios (cuando se habla de vatios suele referirse a emisin continua,
nosotros preferimos la utilizacin de pulsos por encima del umbral de la ablacin 5 J/cm2) y un
tamao de spot de 2-3 mm (el de 3 mm no disponible en los lseres de Coherent-Lumenis). Se
debe realizar un barrido a lo largo de la superficie de la lesin. Esta capa se retira mediante una
gasa humedecida en suero salino y puede ser muy friable que sangra fcilmente. En este punto
se puede utilizar un curetaje. El CCB residual se vaporiza hasta que se encuentra dermis normal.
La mayora de las lesiones son muy superficiales.

Goldman y Fitzpatrick, 1999 han reportado el resultado del tratamiento de 15 pacientes

con basaliomas superficiales (in situ) de la nariz, labio superior y en mejillas y de 12 pacientes
que tenan CCB grandes y multifocales. Todas las lesiones estaban curadas con un periodo de
seguimiento de 6 a 18 meses y la cicatrizacin residual fue mnima particularmente en los cn-
ceres in situ faciales. Todos los pacientes fueron tratados con lser de CO2 UP.

Las ventajas de la utilizacin del lser de CO2 UP en estos casos es la rapidez en el tiempo
operatorio, la no necesidad de cirugas convencionales extensas y complejas y evitar la cicatriza-
cin residual. El lser de CO2 permite una excelente visualizacin de la herida debido al campo
exange y minimiza el dao trmico residual al tejido adyacente, lo que resulta en una cicatriza-
cion rpida y alteraciones cicatriciales mnimas.

Desbridamiento de tejido infectado y/o necrtico

El segunda indicacin donde el lser de CO2 ofrece una clara ventaja es en la vaporiza-
cin de del tejido necrtico o infectado, que puede resultar an ms valioso en el desbridamiento
de las quemaduras. Aunque el lser de CO2 ha demostrado ser capaz de realizar el desbrida-
miento de las quemaduras sin interferir en la supervivencia de los injertos y conseguir una he-
mostasia significante preservando el volumen sanguneo, se ha probado que la hemostasia es el
nico beneficio de los lseres de CO2 de emisin continua (cw/oc, onda continua) debido a que
los investigadores han mostrado que la capa de 700 micras () de dao trmico residual (DTR)
188
Figura 115-117. Quiste sacro recidivado tras ciruga convencional con trayecto fistuloso inferior supraesfinteriano.
Tratamiento mediante lser de CO2 UP con vaporizacin de la tumoracin qustica superior y del trayecto fistuloso,
bajo anestesia local. Tratamientos posteriores con lser de neodimio:YAG con parmetros 50/40/7 60/40/6, inter-
valados cada 7 das, total 4 sesiones. Resultados al mes y medio.

189
Figura 118-120. lcera varicosa infectada supurativa con incisiones de drenaje y tejido necrtico infectado en la
primera imagen. Desbridamiento amplio mediante lser de CO2 UP, injerto de piel libre del glteo. Resultados a los
tres meses de iniciado el tratamiento.

190
Figuras 121-122. lcera varicosa tercio inferior cara interna pierna con tejido de granulacin infectado y esfacelos.
Paciente en curas ambulatorias de 6 meses de evolucin. Tratamiento mediante lser de CO2 UP con desbridamien-
to del tejido necrtico, ciruga de la hipertensin venosa. Resultado al mes y medio.

191
impide la supervivencia del injerto. La utilizacin del lser de CO2 para esta aplicacin nunca
se ha ganado el apoyo clnico por tres razones: 1. Se trata de un procedimiento engorroso; 2. El
lser de CO2 cw ha generado datos contradictorios respecto a la cicatrizacin de la herida y a la
supervivencia del injerto; y 3. Es un procedimiento tedioso cuando estn afectas grandes reas.

Se han realizado desbridamiento de quemaduras en el Hospital General de Massachu-

setts usando un lser pulsado de CO2, de excitacin atmosfrica transversa (TEA - transversally
excited atmospheric), que es un lser de potencia muy alta con una anchura de pulso muy corta
(100 ns, 0.1 s) que controla el dao trmico y permite la utilizacin de un gran tamao de
dimetro focal. Este lser es capaz de eliminar rpidamente el tejido necrtico quemado y con
un dao trmico residual menor de 100 . Esta fina capa de dao trmico permite cicatrizar la
herida con la misma rapidez que un dermatomo y no interfiere con la supervivencia del injerto.
La capacidad de vaporizar el tejido necrtico quemado e injertar inmediatamente estas reas
evita la prdida de fluidos, transfusiones y complicaciones infecciosas que son tan frecuentes en
los pacientes con quemaduras extensas. El lser de CO2 tambin ha mostrado ser bactericida a
altas fluencia (50 J/cm2). Aunque el sistema de CO2 TEA no est disponible clnicamente en este
momento, el trabajo en este rea es muy alentador. La investigacin sigue progresando para po-
der desarrollar un escner con un mecanismo inteligente capaz de diferenciar la piel necrtica
del tejido viable en el desbridamiento de las quemaduras.

El tratamiento de la hidradenitis supurativa (enfermedad inflamatoria, crnica, recu-

rrente, originada en las glndulas apocrinas que se puede localizar en axilas, perin, regin
anoperineal, cuero cabelludo o ingles) mediante ablacin de las reas afectas y cicatrizacin por
segunda intencin se ha informado como un tratamiento efectivo y eficiente de esta difcil en-
fermedad (Lapins J, 1994; Finley EM, 1996: Jain V, 2012) en ocasiones con la asociacin del lser
de Nd:YAG, tambin en el tratamiento del quiste pilonidal en la regin sacra, que en nuestro caso
venimos asocindolo desde hace 8 aos, se produce un aumento de la cicatrizacin, se elimina
el folculo del pelo y la tasa de recidiva es menor (se darn los parmetros ms adelante en esta
seccin). Se piensa que la esterilizacin del campo quirrgico por la ablacin del CO2 puede ser
una ventaja en estas situaciones.

Control de la hemorragia

Otra ventaja del lser de CO2 es su utilizacin como un instrumento incisional en los
procedimientos quirrgicos fundamentalmente en dos circunstancias especficas (onda conti-
nua, punto focal de 0.1 mm de dimetro). La primera est relacionada con las peculiaridades
del paciente: en aquellos pacientes que tienen marcapasos o aparatos de monitorizacin en los
que el uso de la coagulacin mediante electrocauterio de los vasos sangrantes puede interferir
con las fuenciones del marcapasos o del sistema de monitorizacin, en aquellos con historias de
alteraciones de la coagulacin (ditesis hemorrgicas) o que estn tomando medicacin anti-
coagulante u otras medicaciones que tienen como efecto secundario la prolongacin del tiempo
de hemorragia, en aquellos pacientes en los que la prdida de volumen sanguneo puede ser una
amenaza para la vida y en aquellos pacientes en los que la utilizacin de epinefrina para contro-
lar la hemorragia cutnea esta contraindicada.
La segunda circunstancia est relacionada con las particularidades de la regin anatmi-
ca: un tejido que es particularmente propenso a sangrar debido a su alta vascularizacin, como
el cuero cabelludo y los tejidos vasculares.

Tumores angiomatosos, una ventaja clnica definitiva con el lser de CO2 es la vapori-
192
zacin de varias condiciones angiolinfoides y angiofibromatosas. Estas lesiones se caracterizan
pro ser exofticas y que pueden tener un componente fibroso significativo que se debe eliminar
con el componente vascular o que tenga un mayor componente vascular pero el tratamiento
mediante un lser vascular especfico puede ser dificultoso. Este grupo incluye: el adenoma se-
bceo de la esclerosis tuberosa, los angioqueratomas, los granulomas piognicos, linfangiomas
circunscritos y algunos lagos venosos. Estas lesiones responden a los lseres de KTP (532 nm),
lseres de colorante pulsado (PDL, 585-595 nm), antiguamente a los lseres de argn, pero el
lser de CO2 ofrece una mayor precisin y una terapia ms completa. El uso del lser de CO2 en
el linfangioma circunscrito es particularmente til debido a su capacidad de sellar los linfticos
y parar el drenaje linftico persistente asociado a menudo con estas lesiones. Tambin permi-
te un procedimiento quirrgico ms benigno y controlado para el tratamiento de las lesiones
superficiales, evitando la necesidad de resecciones quirrgicas y las deformidades cosmticas
resultantes de las cicatrices.

Control del dao trmico

En estas situaciones, el tejido debe ser ablacionado y evitar el dao trmico al tejido
adyacente es crtico para el xito quirrgico. Los aparatos de electrocoagulacin para el control
de la hemorragia estn contraindicados ya que la ciruga debe ser tan atraumtica como sea
posible. Los principales ejemplos son la citorreduccin excisional de los queloides y la exicin
de los queloides postacnicos. Aunque los artculos iniciales en el tratamiento de queloides ale-
garon una ventaja teraputica en la vaporizacin o la escisin de los queloides mediante el uso
de los lseres de CO2 (Stellar s, 1973; Bailinn PL, 1983), no ha obtenido o pasado la prueba del
tiempo (Apfelberg DB, 1986). Los queloides exhiben una capacidad proliferativa que puede ser
extremadamente agresiva y requieren un tratamiento secundario con un agente que suprima
esa actividad proliferativa que consiste en corticoides intralesionales o interfern o 5-fluorou-
racilo intralesional. Sin embargo, la capacidad de la citorreduccin excisional tumoral antes de
la utilizacin de estos agentes y sin un riesgo significante de agravar la lesin es un beneficio
importante.

El calor extremo generado por el lser de CO2 esteriliza el campo operatorio y previene
de procesos infecciosos ulteriores. Este ltimo punto tambin justifica el uso del lser de CO2 en
las escisiones quirrgicas realizadas en los tejidos infectados en general. Tambin puede reali-
zarse mediante el lser de CO2 el desbridamiento de las lceras por decbito, tejido de granula-
cin exuberante, el de varias infecciones cutneas (botriomicosis, granuloma pigeno, leisma-
niosis) y la ablacin de uas infectadas con dermatofitos (onicomisosis). En el tratamiento del
acn queloide o foliculitis/seudofoliculitis abscesiforme del cuero cabelludo (ambas enfermeda-
des del cuero cabelludo occipital en las personas de raza negra que se caracteriza por ndulos,
abcesos, fstulas y cicatrices alopcicas) el lser de CO2 puede utilizarse para seccionar el rea
afecta, que se deja cicatrizar por segunda intencin y ha habido publicaciones de cicatrizaciones
excelentes sin recurrencia de la lesin.

Lesiones en las que el Lser de CO2 es el Tratamiento de Eleccin

Aunque las lesiones en este grupo pueden tratarse mediante otras modalidades terapu-
ticas, el lser de CO2 ofrece unas ventajas tan significativas que debera ser considerado como la
primera modalidad de tratamiento. En la actualidad, tambin debera tenerse en cuenta el lser
de Erbio:YAG con diferentes modalidades de pulso en microsegundos (cortos, medios, largos;
que se consigue mediante pulsos de baja energa (subpulsos) entre los pulsos ablativos, logrando
193
Figuras 132-135. Queilitis actnica. El lser de CO2 es la modalidad de tratamiento de eleccin, tanto para vaporizar
la superficie de la mucosa como se muestra en la primera imagen mediante un escner UltraScan, lser CO2 UP,
densidad del 100% (5), 100 mJ, como para la realizacin de vermellectomas con la pieza de mano de 0.1 mm de
dimetro como se muestra en la segunda figura. En la tercera es el inmediato de la primera imagen y en la ltima se
muestra caso de queilitis granulomatosa Engrosamiento difuso del labio inferior con enrojecimiento de la mucosa.

194
Figuras 136-139. Imagen preoperatorio de mucocele en labio inferior. La extirpacin de la lesin con lser de CO2
es muy til, ofreciendo ventajas como una ciruga mas limpia, comodidad en su desarrollo, epitelizacin por segun-
da intencin y postoperatorio de un desarrollo inmejorable. En la siguiente imagen: diseccin cuidadosa por planos
en el tratamiento quirrgico con lser CO2 de mucocele. En imgenes inferiores: Revisin de extirpacin quirrgi-
ca con lser CO2 de mucocele en labio inferior. Postoperatorio a los siete das (izqda) y a los veintiocho das (dcha).

195
Figuras 140-141. Queilitis actnica severa afectando al labio inferior. Se puede observar una coloracin roja abiga-
rrada, marrn y blanca, una apariencia atrfica generalizada, engrosamientos focales y difuminacin del borde del
bermelln. Esta condicin premaligna puede progresar a un cncer escamoso celular (CEC).

con ello un mayor control sobre la hemostasia) del que se hablar ms adelante en este captulo,
dentro del grupo de los lseres quirrgicos (CO2, 10.600 nm y Er:YAG, 2940 nm). Como dijo
John Fisher uno de los autores que en mi opinin ms ha sabido sobre la ciencia del lser, algn
da, todos los lseres de CO2 sern de erbio:YAG, en mi modesta opinin, salvo el CO2 UP y
tratamos con los dos sistemas desde hace muchos aos y a pesar de los pulsos mencionados en
los lseres de erbio:YAG, por debajo del nivel del umbral de ablacin (que es de tan solo 0.25
J/cm2, 1/20 que un lser de CO2, por su mayor captacin del agua inespecfica, coeficiente de
absorcin, a, de alrededor de los 10.000 cm-1, que por tanto son capaces de hacer ablacin de
tan solo una o dos capas celulares a la vez de una lesin residual mnima), an con el desarrollo
de anchuras de pulsos ms largas no llega a conseguir la hemostasia que la de un lser de CO2
UP hacindolo incmodo en algunas situaciones y/o en las regiones anatmicas o tumoraciones
ms vascularizadas.

La mayora de las lesiones en este grupo, como se ha comentado, se tratan mejor con
los lseres quirrgicos debido a la localizacin quirrgica, la necesidad de precisin y el control
de la hemorragia e hinchazn o edema. Los lseres quirrgicos permiten una terapia local ms
agresiva y la capacidad de evitar la ciruga excisional.

Queilitis actnica

El mejor ejemplo en este grupo es el tratamiento de la queilitis actnica. Aunque esta

condicin ha sido tratado mediante vermellectoma excisional, criociruga (nitrgeno lquido)
y 5-fluorouracilo, el lser de CO2 ofrece el beneficio de una menor alteracin cicatricial, un
tiempo de recuperacin ms rpido y menos dolor postoperatorio ya que es a la vez ms simple
y ms eficaz. De nuevo, el evitar el dao trmico residual bajo la lesin vaporizada es un factor
crtico en el logro de estas metas.

La queilitis actnica es una condicin premaligna usualmente del labio inferior de un

aspecto agrietado que es originada por la exposicin crnica asociada al carcinoma de clulas
escamosas (CCE o espinocelular - CEC, Figuras 143-145). Se caracteriza por una coloracin
roja abigarrada, marrn y blanca, una apariencia atrfica generalizada, engrosamientos focales,
difuminacin del borde del bermelln, descamacin, costras y fisuras. Esta condicin prema-
ligna puede progresar a un cncer escamoso celular (CEC). El carcinoma EC puede ser sutil en
su desarrollo: tres de seis pacientes con una queilitis actnica a los que se les realiz una biopsia,

196
Figuras 142. Carcinoma espinocelular desarrollado en el labio inferior afecto de una queilitis actnica de larga
evolucin. El CEC es una neoplasia epitelial maligna derivada de los queratinocitos. Es el segundo tumor cutneo
maligno ms frecuente. Puede ocurrir de novo, sin lesin precursora o, como es ms habitual, a partir de una lesin
precursora (queratoma, queiltis o leucoplasia). Localiza fundamentalmente en extremidades, es de crecimiento
lento y puede metasta- tizar a ganglios regionales u otros rganos.

mostraron signos histolgicos de CEC (LaRiviere W, 1979). Adems, cinco de diez pacientes
diagnosticados de hiperqueratosis benigna tenan evidencia histolgica de carcinoma espinoce-
lular bien diferenciado. Treinta pacientes diagnosticados de queilitis actnicas fueron estudiados
con cortes seriados a intervalos de 1 mm, los investigadores encontraron 42 regiones separadas
de displasia y 12 regiones con carcinoma (Scmitt CK, 1968).

Los investigadores han estimado que el CEC puede desarrollarse que una queilitis actni-
ca despus de un periodo de latencia de 20 a 30 aos, pero este intervalo de tiempo puede variar.
Adems, un segundo cncer espinocelular en una localizacin diferente se desarrollar en el 5 al
14% de los pacientes que han tenido un CEC en el labio(Wurman LH, 1975; Paletta FX, 1957).
Estos estudios y los de Slaughter y cols, dan cuenta del origen multicntrico de la quei-
litis actnica y del CEC del labio inferior y que el tiempo de transicin a neoplasia puede no
ser clnicamente aparente o predecible. Esto es un argumento importante para la exresis de la
superficie completa de del bermelln del labio inferior para lograr una terapia eficaz, no solo
para tratar los sntomas, sino para prevenir la aparicin de un CEC. Esto es particularmente
importante cuando se tiene en cuenta que el CEC del labio metastatiza en aproximadamente el
11% de los pacientes (Lund HZ; LaRiviere W) en contraste a la poca probabilidad de metastati-
zar el carcinoma celular superficial (basalioma, carcinoma basocelular - CBC) originado de una
queratosis actnica previa. Todos estos hechos ponen de relieve la importancia de realizar una
biopsia en las lesiones induraciones y ulceradas de una queilitis actnica.

Hace tiempo, el tratamiento de eleccin era la bermellectoma: exresis del borde del ber-
melln junto a la mucosa subyacente, debido a su efectividad combinada con unos resultados
cosmticos aceptables. Sin embargo, este procedimiento causa una morbilidad considerable:
15.4% de los pacientes experimentaban tirantez por la cicatriz labial, el 25% tenan parestesias,
el 71.7% notaron una sensacin de picazn causada por los pelos de la barba mal alineados, y el
7.7% tenan una cicatriz visible. La criociruga haba producido unos resultados impredecibles y
el tratamiento con 5-fluorouracilo es difcil debido al tiempo teraputico prolongado, as como

197
el dolor y la incomodidad que conlleva.

En 1968 se report un solo caso de bermellectoma mediante la ablacin por un lser de

CO2, pero el procedimiento no fue bien aceptado hasta despus del informe de David (David
LM, J Dermatol Surg Oncol, 1985) de ocho casos con u tiempo medio de seguimiento de 34
meses. Desde entonces, se ha informado
el resultado del tratamiento con xito de
123 pacientes con un periodo de segui-
miento de 11 a 36 meses. Solo dos de esos
pacientes que fueron seguidos, tuvieron
recurrencias locales.

El tiempo de cicatrizacin vari

de 3 a 8 semanas en todos estos estudios
pero se sigui ms de cerca en uno de los
grupos con una media del 98.5% donde la
epitelizacin se produjo a las 4 semanas.
Las alteraciones cicatriciales no se des-
cribieorn salvo en dos estudios. En uno
de ellos hubo una cicatriz hipertrfica y
dos cicatrices lineales en los 13 pacientes
(23%) y en el segundo grupo hubo una
cicatriz hipertrfica que se resolvi gra-
dualmente en 12 pacientes (8%).

La alteraciones cicatriciales estn

ntimamente relacionadas tanto con la
atencin adecuada de la herida y como
con el dao trmico residual en el borde
del bermelln. Como ya se dicho, puede
lograrse con los parmetros lser adecua-
dos y con atencin a los detalles de la in-
teraccin lser-tejido. Un tercer factor es
la profundidad de la vaporizacin. Debi-
do a la apariencia abigarrada de la super-
ficie del bermelln y el potencial de que
pueda existir un carcinoma BC no diag-
nosticado, el cirujano tiende a vaporizar
la superficie a una profundidad mayor de
la necesaria.. Ya que la queilitis actnica es
un proceso puramente epidrmico en un
rea desprovista de folculos pilosos, un
tratamiento superficial que extirpe com-
pletamente la epidermis debera ser ade-
cuado.

La epidermis se vaporiza movien-

do el spot de lser (1.3-2 mm de dimetro

198
en el lser de CO2 UP, 2-3 mm de dimetro en un lser de erbio:YAG) a 4-5 vatios a lo largo de la
superficie a una velocidad aproximada de 1 cm por segundo que resulta en un blanqueamiento,
formacin de burbujas y vesiculaciones de la epidermis que pueden eliminarse con una gasa
humedecida en suero salino. Despus de este pase inicial, se puede observar dos cualidades
de tejido diferentes. La mayora del tejido aparece rosa y flexible, mientras que otras reas son
manchas grisceas, blanco-grisceas o amarillentas y fibrticas. Es recomendable que estas reas
sean vaporizadas hasta un punto final en el que aparece un color de algodn blanco, basado en
la presuncin que esto representa el dao actnico ms profundo (Zelickson BD, 1990; David
LM, 1985; Standley RJ, 1988; Castieiras I, 2010). Sin embargo, el significado de estas diferencias
tisulares permanecen desconocidas. Un estudio reciente ha proporcionado pruebas que estas
reas no representan una afectacin ms profunda de la queilitis actnica y que la vaporizacin
como mximo a la dermis papilar debera ser un tratamiento adecuado para la queilitis actnica
y tambin debera permitir una cicatrizacin rpida sin alteraciones cicatriciales residuales. En
nuestro caso, la vaprozacin la realizamos mediante el escner del CO2 ultrapulsaddo con par-
metros de 100-125 mJ (79-112 de ablacin, DTR cR), densidad 5 = 100% de la superficie
tratada y si es necesario se vaporiza alguna zona puntual con el spot de 1.3 mm del mismo esc-
ner, pero sin accionar el CPG, a 10 J/cm2, 10 Hz. Los pacientes tratados de esta forma tienen un
periodo de cicatrizacin de 10-14 das y una incidencia del 6% de alteraciones cicatriciales resi-
duales, que coinciden aproximadamente con los resultados obtenidos por Fitzpatrick RE, 1993
mediante la utilizacin de lseres de CO2 UP. La comparacin entre estos grupos de pacientes
ofrecen una informacin valiosa en cuanto a la mejora dramtica en los resultados que puede
obtenerse mediante la seleccin de los parmetros lser adecuados y la atencin a los detalles
de la tcnica quirrgica.

Notas adicionales sobre el Carcinoma Basocelular (CBC)

Debido a que es el ms comn de los tumores de los tumores cutneos malignos, repre-
senta el 75% de los cnceres cutneos no melanomas. Uno de cada tres cnceres nuevos, es un
cncer de piel y la gran mayora son carcinomas basocelulares y se localiza fundamentalmente
en la cara de sujetos de edad mediana o avanzada y lo tratamos desde hace aos mediante l-
seres quirrgicos (tanto CO2 UP como erbio:YAG) con prcticamente y con un periodo de se-
guimiento de hasta tres y cinco aos, sin prcticamente recidiva (c 1%), epitelizacin rpida (c

Figura 146. Carcinoma basocelular superficial plano en tronco.

199
Figuras 147-148. Carcinoma basocelular superficial nodular en ala nasal, de difcil localizacin para la exresis
quirrgica y carcinoma basocelular ulcus rodens.

Figuras 149-150. Carcinoma basocelular superficial nodular en labio superior, de difcil localizacin para la exresis
quirrgica y carcinoma basocelular pigmentado periocular..

Figuras 151-152. Histopatologa: Carcinoma basocelular slido. y Carcinoma basocelular con nidos de clulas ba-
salioides (con disposicin en empalizada en la periferia), rodeados por unos espacios claros de retraccin. Las
clulas de un carcinoma basocelular tienen la apariencia de las clulas basales del epitelio, son basfilas, tienen un
ncleo prominente y se disponen en la periferia de los islotes tumorales en forma de empalizada y en desorden
hacia el centro de las mismas. El carcinoma basal superficial considerado como el menos agresivo contiene islotes
de clulas basaloides que se conectan con la capa basal de la epidermis.

200
Figura 153. Escudos corneales - Proteccin ocular. En las siguientes figuras se muestra de forma grfica la tcnica
de colocacin de los escudos corneales cuando van a tratarse reas periorbitales o los prpados mediante lser
con cualquier tipo de longitud de onda, lseres quirrgicos (CO2, erbio:yag), como no quirrgicos (trmicos -
alejandritas, colorantes pulsados-PDL, KTP, Q-switched, IPL, Nd:YAG operando tanto en 1064 como en 532 nm,
diodos, etc). Existen diferentes tipos y marcas comerciales de escudos corneales, nosotros utilizamos generalmente
Delasco y Byron, el material que se emplea est representado en la segunda figura: anestesia tpica oftalmolgica,
lubricante oftalmolgico para lubricar el escudo corneal y que sea ms fcil su deslizamiento por debajo de la mu-
cosa palpebral y encima de la superficie corneal, guantes estriles, gasas estriles, escudos corneales esterilzados en
autoclave y por supuesto, el paciente (que en este caso es un port wine stain V2). Hay diferentes formas y tamaos
de escudos, que son acero pulido en su interior y acero no refringente en su parte externa. Generalmente, existen
tres tipos de tamaos: el pequeo, de utilizacin infantil, el medio, que es el ms frecuentemente utilizado, y el de
globo ocular completo, para personas con un glbulo ocular mayor.
En primer lugar se aplican 1-2 gotas de anestsico oftalmolgico (Colicurs anestsico doble, Laboratorios Alcon),
posteriormente se le pide al paciente que mire hacia arriba y al mismo tiepo con el dedo ndice de la otra mano,
se retrae el prpado superior hacia arriba. Se comienza a colocar el escudo corneal lubricado con pomada culos
epitelizante, laboratorios Novartis y se comienza la introduccin del escudo de forma oblcua o casi vertical, es
ms fcil su colocacin, posteriormente, con un ligero giro y ponindolo horizontalmente, se retrae suavemente el
prpado inferior y el escudo corneal queda colocado, como se muestra en la ltima fotografa.

201

Figuras 154-155. Tatuaje cosmtico en cejas tratado me-
diante lser Q-switched Nd:YAG, 1064 nm, spot 4 mm, 7
J/cm2.
10 das) y pocas alteraciones cicatriciales re-
siduales (de momento no cicatriz hipertrfi-
ca, alteraciones texturales c 5 aos), creemos
firmemente que los lseres quirrgicos son el
tratamiento de eleccin y fundamentalmen-
te cuando tienen una localizacin quirrgica
difcil, evitando las resecciones quirrgicas
con alteraciones cicatriciales residuales, evi-
tando la necesidad de colgajos por rotacin
que se efectan en algunos de los casos, la
recidiva frecuente cuando se utilizan otros
mtodos de tratamientos como la criociru-
ga, electrocauterizacin y otros mtodos de
tratamiento, TFD con efectos secundarios
de un mayor periodo de recuperacin, apli-
cacin de agentes qumicos, dermoabrasin,
quimioterapia local o intralesional, la elec-
troquimioterapia es una modalidad experi-

mental), al menos en la experiencia a lo largo de los aos, por los casos vistos en nuestra clnica,
como recidivas con los mtodos de tratamientos mencionados y por la experiencia quirrgica
como cirujano, creo necesario recoger algunas nociones acerca de este tipo de lesin.

En cuanto a su etiopatogenia, El carcinoma basocelular se origina a partir de clulas

madre indiferenciadas y pluripotentes de la capa basal epidrmica y folculos pilosebceos. En
su origen intervienen factores extrnsecos (factores medioambientales) e intrnsecos (factores
del husped o genticos). La radiacin ultravioleta acumulada juega un papel etiopatognico
fundamental. La patogenia del carcinoma basal esta tambin relacionada con la exposicin a la
radiacin ultravioleta particularmente la ultravioleta B UVB en el espectro 290 a 320 nm que
induce a mutaciones en los genes supresores tumorales. Existe una unin potencial entre la luz
ultravioleta y la inmunovigilancia, sugerido por Nicroloff que plantea que la luz ultravioleta in-
duce la expresin en las clulas tumorales del carcinoma Basocelular el FAS ligando que no es
mas que el CD 95, molcula esta que interviene en la expresin de leucocitos, activa las clulas
T, natural Killer y las clulas B y su funcin es mediar la apoptosis (muerte celular programada)
o inducir seales para ella. Todo lo antes dicho puede representar un mecanismo por el cual la
luz ultravioleta facilita la evasin del tumor de los linfocitos o clulas T citotxicas.

Segn Andrew la luz solar es probablemente la causa principal del carcinoma basal pues
se da en pacientes de edad avanzada que han sufrido durante aos los efectos acumulativos de
la exposicin crnica al sol, influye adems el tipo de piel y su capacidad para pigmentarse.

La aparicin de carcinomas basocelulares tras radioterapia se conoce desde hace varios

aos. En la gnesis postirradiacin influye una serie de factores como la dosis total de radiacin
acumulada, el rgimen teraputico que se administra al paciente siendo ms perjudiciales dosis
intermedia o bajas en largo perodo de tiempo que dosis altas en menos tiempo Tambin se
consideran factores extrnsecos las radiaciones ionizantes, los agentes qumicos (hidrocarburos
policclicos aromticos, clorofenoles y arsnico). Como factores intrnsecos intervienen sndro-
mes genticos asociados a sensibilidad a ultravioleta as como el xeroderma pigmentosum, el
sndrome de Bazex-Dupr- Christol, albinismo y sndrome de Gorlin. Las formas infiltrantes se

202
Figuras 156-157. Tatuaje cejas, tratado en una sola ocasin mediante lser de CO2 UP, spot de 1.3 mm, 10 J/cm2,
15-20 Hz, hasta llegar a la porcin superior de la dermis reticular y posteriormente con lser Q-switched de neo-
dimio:YAG, 1064 nm, punto focal de 4 mm, 6 J/cm2.

203
relacionan con aumento del nmero de filamentos de actna y DNA tetraploide, colgenas tipo
IV, disminucin de la produccin de amiloide, aumento de la produccin de los glucosaminogli-
canos fibroblsticos y aumento de la adherencia de las clulas tumorales a los fibroblastos. Es po-
sible que la expresin de las integrinas alfa-1 y beta-2 se relacionen con el crecimiento tumoral.
El sndrome del nevus basocelular o sndrome de Gorlin es de herencia autonmica dominante
y el gen responsable localiza en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-31) y se le conoce con
el nombre de patched.

En cuanto a sus manifestaciones clnicas, generalmente la lesin est constituida por

un tumor compuesto de pequeos ndulos creos semi-
transparente agrupados entorno a una depresin que pue-
de hallarse ulcerada o no con una costra o sangrado, la
hemorragia es un signo frecuente, pueden observarse te-
langiectasias, aunque existen varias formas clnicas segn
Falabella y Giraldo, 1997; Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine. New York: Mc Graw Hill; 2003. p.443-
754.

1- Carcinoma basocelular superficial o Pagetoide: cons-

tituido por placas de piel eritematosa con descamacin
moderada, que corresponde a la presencia de pequeas
ppulas aperladas y a menudo pigmentadas que delimitan
muy bien su borde, crecimiento extensivo superficial que
deja reas de aspecto atrfico.

2- Carcinoma basocelular cicatrizado, morfeiforme,

esclerodermiforme: caracterizado por placas, pero habi-
tualmente mas pequeas de superficie brillante u opaca y
consistencia dura, que retrae la lesin a un nivel inferior al
normal de la epidermis circulante.

3- Carcinoma basocelular nodular es el mas comn de

los carcinomas Basocelulares, presenta lmites muy netos,
con aspectos cupuliforme, con microlobulaciones, pig-
mentadas o eritomatosas que imitan muy bien a un nevo
intradrmico piloso.

4- Carcinoma basocelular ulcerado: localizado en reas

Figuras 158-160. Rinofima, hipertrofia de
glndulas sebceas. Tratamiento median-
te lser de CO2 UP. Existe una retraccin
del ala nasal debida a la difusin trmica
bajo el tejido vaporizado que produce una
lesin en el cartlago. Aparte de esta ubica-
cin, los resultados son excelentes.
con escasa dermis, pueden alcanzar grandes tamaos y
necrosarse por sectores dando lugar a lceras intratumo-
rales y regulares, tambin suceden con cierta frecuencia
en las lesiones recurrentes tras una terapia incompleta.
5- Carcinoma basoescamoso: constituye un tumor con
grado mayor de diferenciacin, puede presentarse en toda
la lesin pero con mas frecuencia constituye solo sectores
de un carcinoma basocelular.

204
Figuras 161-162. Resultados al ao despus del tratamiento mediante lser CO2 UP de paciente con rinofima.

6- Sndrome del carcinoma nevoide basocelular: enfermedad autosmica dominante que se

manifiesta en la primera dcada y se caracteriza por la aparicin de elementos papulares entre
1 y 10 mm de color rosado parduzco que evoluciona hacia carcinoma basocelular, se asocia
adems con variadas anomalas ectodrmicas (odontolgicas, quistes maxilares, espina bfida,
anomalas vertebrales y costales).

La Histopatologa del CBC: Las clulas de un carcinoma basocelular tienen la apariencia

de las clulas basales del epitelio, son basfilas, tienen un ncleo prominente y se disponen en
la periferia de los islotes tumorales en forma de empalizada y en desorden hacia el centro de
las mismas. Los tumores con islotes grandes de clulas son los menos agresivos, mientras que
los tumores con islotes pequeos y numerosos inmersos en un estroma fibroso (esclerodermi-
forme) son mas agresivos. El carcinoma basal superficial considerado como el menos agresivo
contiene islotes de clulas basaloides que se conectan con la capa basal de la epidermis (Figuras
151, 152).

Micropigmentaciones y tatuajes cosmticos

La escisin de los tatuajes que delinean el contorno de los ojos es un procedimiento com-
plejo debido a la necesidad de evitar el dao a los folculos pilosos de las pestaas, al igual que el
de las cejas y prevenir las alteraciones cicatriciales y cicatrices retrctiles (ectropion). En algunos
casos pueden emplearse los lseres Q-switched para la eliminacin de este tipo de tatuajes, pero
es difcil por la ubicacin tan cercana de las pestaas y se necesitan mltiples tratamientos. Ya
se ha comentado tanto en la utilizacin segura de los lseres (captulo 4 del libro Gua Mdica
Bsica de la Ciencia del Lser, Robledo H y explicada la colocacin en libro lser: Aplicaciones
en Patologa Cutnea y Estticas del Lser, Robledo H, pgina 416 del captulo 9 - Restauracin
cutnea ablativa, la colocacin de los escudos corneales antes de efectuar este procedimiento, que
es absolutamente imprescindible para la proteccin del globo ocular del paciente (Figura 153).

La gran precisin que ofrece el lser de CO2 permite la vaporizacin del tatuaje aberrante
sin dao a los folculos o al margen de los prpados. La cicatrizacin es por segunda intencin

205
que puede resultar en pequeas cicatrices lineales que son clnicamente inaparentes. El lser de
CO2 elimina el pigmento del tatuaje por vaporizacin directa al igual que por necrosis trmica
del tejido adyacente y a travs de la prdida del pigmento en la fase exudativa de la cicatriza-
cin. El tejido drmico se reconstituye por fibrosis y tejido cicatricial. Nosotros en los tatuajes
delineasdos, utilizamos el lser de CO2 UP con un punto focal de 1.3 mm de dimetro, hasta
alcanzar, la dermis papilar e incluso la porcin superior de la reticular. Una vez llegados a este
punto y si sigue habiendo pigmento residual, se puede plantear para la intervencin y realizar
una nueva sesin cuando hayan pasado 4-6 semanas, hasta la eliminacin completa del pig-
mento. Otra forma de abordaje si existe pigmento residual de coloracin negra, cuando se ha
alcanzado la dermis papilar o la parte superior de la dermis reticular, es tratar adicionalmente
con un lser Q-switched. Alternativamente, tambin hemos utilizado los lseres Q-switchados
y la ablacin fraccional (en cejas y cosmticos de coloracin naranja, fundamentalmente en la
regin periorral) mediante lseres de CO2 UP, en estas regiones (cejas y prpados), los lseres
de erbio:YAG no producen una hemostasia adecuada y resulta en un hematoma en ocasiones
importante en el postoperatorio inmediato que se reabsorbe progresivamente, pero causa una
preocupacin importante al paciente y un retraso en la reanudacin de sus actividades norma-
les. Los parmetros utilizados en esta ablacin fraccional son: punto focal de 1.3 mm, densidad
55%, 100-110 mJ, tambin con el microescner con un tamao de spot de 120 , densidad del
20%, 50-70 mJ, siendo necesarios varios tratamientos para su eliminacin. La combinacin ade-
cuada de lseres, ablativos tanto fraccionales como totales, Q-switched, en muchas ocasiones,
son la mejor opcin de tratamiento para la eliminacin del pigmento del tatuaje y con la menor
tasa de alteraciones cicatriciales residuales (Figuras 154-157).

Cuando se han utilizados tatuajes cosmticos para resaltar la lnea del labio superior,
inferior, aumentar la apariencia de las cejas, acentuar los prpados o reconstruir la apariencia
de la areola postmastectoma, las tintas utilizadas habitualmene es una mezcla de pigmentos
blancos (titanio) y rojos (xido frrico). La concentracin relativa de cada uno de los pigmentos
determina el color apropiado para la regin anatmica que se est inyectando. En ocasiones,
estos tatuajes se aplican inexpertamente, fueron exagerados o el estilo cosmtico ha cambiado y
se han pasado de moda o estn obsoletos, o simplemente al paciente no le gustan y desea elim-
inarlos. Siempre se debe tener cuidado en estas situaciones ya que el pigmento de la tinta del
tatuaje puede oscurecerse despus de la exposicin a la luz emitida por el lser. Este fenmeno
ahora se ha descrito con todos los tipos de lseres que se utilizan para la eliminacin de tatu-

Figura 169-170. Nevus epidrmico en dorso nasal antes y despus del tratamiento mediante lser, como secuela
apareci una hipopigmentacin en la parte superior izquierda.

206
Figuras 163-164. Nevus epidrmico lineal en regin cervical y maxilar inferior derecha en paciente de 9
aos en la que ya se haban intentado otros mtodos de exresis (dermoabrasin, test zonal con lser de
CO2 de emisin continua mediante test zonal con alteraciones cicatriciales residuales y recidiva completa
de la lesin. Se efectu tratamiento mediante lser de CO2 UP de toda la lesin, parmetros: lser CO2
UP, spot 1.3 mm y 2 mm, 10 J/cm2, tasa de repeticin de 10-25 Hz, epitelizacin en 12 das que al mes se
produjo una cicatriz hipertrfica que se trat con lser PDL, 4 sesiones intervaladas de un mes, a fluencias
6-7/0.5/10, miniablacin mediante lser de Er:YAG: 15 micras (3.8 J/cm2), spot 5 mm, superposicin del
30%, coagulacin = 0, ahora pendiente se realizar tratamiento con Scaar FX.

207
Figuras 165-166. Paciente de las imgenes 163 y 164, donde se puede apreciar cicatriz hipertrfica resul-
tante al mes de la vaporizacin mediante lser CO2 UP, sin haber profundizado ms de 100 micras de la
dermis reticular y quen se ha tratado a los parmetros antes mencionados con lser de colorante pulsado
(PDL) y lser de erbio:YAG, quedando pendiente para una ltima sesin mediante lser de CO2 UP con
microescner con punto focal de 120 , densidad: 1-25%, normalmente se trabaja en estos casos al 3%,
alta energa hasta 150 mJ por pulso (4 mm de profundidad), por defecto a 60 mJ, con una ablacin y coa-
gulacin ptima. Se ha mostrado este caso debido a que puede ser ilustrativo de que hacer en cuando se
producen alteraciones cicatriciales residuales.

208
Figuras 168-169. Nevus epidrmico verrugoso (NEV) en regin cervical posterior tratado mediante lser de CO2
UP.

ajes y todos los que hemos tenido expereincia desde hace muchos aos con lseres Q-switched
hemos podido experimentarlo al tratar de eliminar tatuajes cosmticos, teniendo que realizar
posteriormente muchas sesiones para conseguir el aclaramiento del cambio de coloracin de es-
tos colores claros a negros inmediatamente despus de la exposicin de la luz lser. El cambio de
coloracin se produce por una reaccin qumica casi inmediatamente despus del tratamiento
lser que resulta de la reduccin del xido frrico a xido ferroso, a un color gris oscuro o negro
del color original blanco, anarajando o rojo. Este cambio de color no slo es csmeticamente
inaceptable, sino que puede ser extremadamente difcil de eliminar mediante tratamientos lser

Figura 171. Parmetros de tratamiento ofrecidos por Lumenis, para el lser CO2 UP equipado con el hadware y
microescner Scaar FX, interesante para el tratamiento de otras lesiones que precisen una exresis de tejido volu-
minoso, aplicable a cicatrices hipertrficas y queloideas y a otras lesiones como rinofima y alteraciones texturales.

209
Figura 172. Parmetros de tratamiento ofrecidos por Lumenis, para el lser CO2 UP equipado con el hadware y
microescner Scaar FX, interesante para el tratamiento de otras lesiones que precisen una exresis de tejido volu-
minoso, aplicable a cicatrices hipertrficas y queloideas y a otras lesiones como rinofima y alteraciones texturales.

posteriores.

Por esta razn, se debe tener cuidado en prevenir esta complicacin realizando pequeos
test zonales en las reas menos notorias del tatuaje utilizando el menor tamao de spot posible.
Tpicamente, el cambio de coloracin es inmediata. Para ser extremadamente precavidos se
puede esperar 6-8 semanas para obervar el test zonal antes de ver al paciente en seguimiento
para determinar si son necesarios tratamientos adicionales. Al cabo de este tiempo, si no ha
habido cambios de coloracin, oscurecimiento, y el color del tatuaje ha disminuido, se puede
comenzar el tratamiento con una confianza relativa de que no se va a producir este cambio de
coloracin. A pesar de todo, es necesario obtener un consentimiento informado en el que se
contemple todo lo que se ha mencionado, es decir, que el paciente entienda de forma clara y
comprensible que se pueden producir cambios en la coloracin, oscurecimiento, del tatuaje in-
cluso durante los tratamientos posteriores y que este cambio de coloracinpuede ser permanen-
te. Como ya hemos mencionado, en este tipo de tatuaje es donde est indicada la vaporizacin
mediante lseres quirrgcios como se ha descrito anteriormente.

Rinofima

210
 El rinofima es una variedad clinicopatolgica de roscea que se asocia a hiperplasia de
las glndulas sebceas de la pirmide nasal. El rinofima es una variedad de roscea en que se
produce un estmulo de crecimiento de glndulas sebceas. Dichas glndulas mantienen su re-
lacin normal con los folculos y se trata, por tanto, de una hiperplasia verdadera.

El rinofima se caracteriza clnicamente por un incremento del tamao de la nariz, proce-

so prcticamente exclusivo del varn adulto. La superficie de la nariz muestra una apariencia en
empedrado debido a la prominencia de mltiples glndulas sebceas, hay adems dilatacin de
los poros excretores con seborrea espontnea y a la presin. En ocasiones hay lesiones clsicas
de roscea acompaantes. Es posible que el demodex folliculorum tenga un papel en el origen
de esta hiperplasia reactiva.

Las hiperplasias sebceas no requieren otro tratamiento que el que persiga una finalidad
puramente cosmtica. Se ha ensayado la dermabrasin, correccin quirrgica con mtodos con-
vencionales (escalpelo o dermatomo), criociruga, electrocauterizacin y mediante lser de CO2.
La dermabrasin generalmente es un procedimiento complicado debido a los factores tcnicos
asociados que con frecuencia produce resultados incompletos. La utilizacin de la criociruga
de destruccin tisular profunda es muy difcil y a menudo tambin general resultados incomple-

Figura 173. Varn de 19 aos con NEV facial, (a) parte tratada con dos sesiones de lser de neodimio:YAG; (b)
que mostr un buen resultado en la parte inferior despus de 4 sesiones, y (c) se ha efectuado tratamiento de la
parte superior para darle una mejor apariencia esttica (la flecha demarca entre la parte inferior (tratada) y la parte
superior donde se tom la biopsia. Cortesa de Attia A, Egyptian Dermatology Online Journal, 6:1-2, June 2010.

211
tos, alteraciones cicatriciales e hipopigmentacin. La utilizacin de un escalpelo trmico o des-
truccin trmica produce una eliminacin tisular con mayor facilidad pero que tiene un riesgo
significante de cicatriz residual por la conduccin del calor a estructuras profundas. La seccin
mediante hojas de bistur, dermatomos se asocia a un sangrado importante que requiere una
coagulacin excesiva para lograr hemostasia y la dificultad de conseguir un plano tisular suave
como meta debido a la pobre visualizacin, del contorno tisular desigual y por la destruccin
focal producida por el electrocauterio.

La utilizacin del lser de CO2 es mejor debido a su mayor precisin, facilidad de elimi-
nacin tisular y a su capacidad de esculpir el contorno nasal hemostticamente. Sin embargo,
existe un claro riesgo de cicatriz por la conduccin del calor cuando se utiliza un lser de CO2 de
emisin continua y se hace a una profundidad excesiva. El lser de CO2 UP permite una mayor
autonoma en la eliminacin del tejido voluminoso con una disminucin en el riesgo de la alte-
racin cicatricial pero no lo elimina completamente y el cirujano debe poner mucha atencin a
la presentacin de las estructuras de las glndulas sebceas.

El lser de CO2 se utiliza con una configuracin de energa de 5 a 20 vatios y puede utili-
zarse inicialmente con un tamao de punto focal pequeo para escindir el exceso de tejido antes
de la vaporizacin con un tamao focal mayor. Si el rinofima es leve o moderado, lo mejor es
utilizar solamente la vaporizacin con un tamao de spot o focal grande o una figura geomtrica
del escner, en nuestro caso UltraPulse scan, pero en los casos de rinofima severos, es de ayuda
la escisin previa del exceso tisular a la vaporizacin. El tejido se vaporiza metdicamente capa
a capa hasta que se consigue el nivel de recontorno deseado. Durante la vaporizacin la dermis
se contrae y se produce la expresin de sebo de las glndulas sebceas. Por lo tanto, de la misma
forma cuando se aprieta la nariz y se produce la extrusin de sebo, es un signo de que perma-
necen glndulas sebceas intactas y que la vaporizacin no se ha extendido por debajo de las
mismas y que no se originar una alteracin cicatricial residual. La reepitelizacin sucede a las
2-4 semanas. En un estudio de 30 pacientes tratados con un lser de CO2 cw, se observ en cada
uno de los pacientes leucodermia, cicatriz hipertrfica y retraccin alar (Hassard AD, 1988).
La complicacin ms comn fue la presencia de poros dilatados y grandes, que representa la
exposicin del infundbulo y de la glndula del folculo sebceo de mayor dimetro.

Nevus epidrmicos

El nevus epidrmico verrugoso, es una anomala del desarrollo de la epidermis. Los

llamados congnitos son los que se manifiestan al nacimiento correspondiendo al 60% de los
casos. Pueden manifestarse tambin durante el primer ao de vida en un alto porcentaje (80%),
crecen en forma sostenida durante la infancia y en la adolescencia alcanzan su mayor tamao
(Gonzlez Burgos L, 2010). Los nevus epidrmicos son hamartomas de la piel que estn tpica-
mente presentes en el nacimiento, pero pueden surgir durante la infancia y rara vez aparecen en
la edad adulta (Boyce S, 2002; Attia A, 2010). Tienen mltiples variantes clnicas, incluyendo un
tipo verrugoso, nevo verrugoso epidrmico (VEN/NVE), constituyen la forma ms frecuente,
sin embargo, pueden presentarse otras tres formas de nevus epidrmicos: nevus epidrmico
verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL), nevus epidrmicos de Darier y la poroqueratosis lineal.

La incidencia del nevus epidrmico verrugoso se estima en 1 por cada 1,000 nacidos
vivos. Con frecuencia aparece en forma espordica, pero se han descrito casos familiares. Afecta
a ambos sexos por igual. Clnicamente aparecen como neoformaciones de aspecto verrugoso,
de uno o varios centmetros de dimetro, de color marrn oscuro o pardo grisceas, que pue-
212
den formar placas bien delimitadas. Se manifiestan en cualquier parte de la superficie cutnea y
tienden a seguir las lneas de Blaschko. La sintomatologa acompaante depende de la variedad
histolgica, as el nevus epidrmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL), se caracteriza por
presentar eritema, descamacin y prurito. Esta ltima ms frecuente en el sexo femenino (4:1).
Los nevus verrugosos se clasifican en localizados, unilaterales o sistematizados (parecen seguir
el trayecto de un vaso o nervio). El trmino Ictiosis Hystrix se refiere a un nevus epidrmico
grande, generalizado, frecuentemente desfigurante, con disposicin bilateral preferente en tron-
co y extremidades. Si el nevus verrugoso es extenso, puede asociase a anormalidades muscu-
loesquelticas, oculares, auditivas y otras alteraciones neurolgicas (sndrome de Solomon o del
nevus epidrmico).

La transformacin maligna de los nevus verrugosos es rara; sin embargo, se han infor-
mado casos de carcinomas basocelulares y epidermoides, los cuales deben sospecharse ante el
crecimiento rpido de un ndulo o lcera en el nevus. Las neoplasias malignas ocurren con
mayor frecuencia durante la infancia, adolescencia y edad adulta, principalmente en las formas
sistmicas y localizadas.

La eliminacin de los nevus epidrmicos lineales puede ser realmente difcil y esas le-
siones eran virtualmente intratables antes del advenimiento de los lseres quirrgicos (CO2 y
Er:YAG), como se decribir en esta seccin existen otras modalidades lser que pueden eliminar
los nevos epidrmicos en 3-4 sesiones mediante el uso del lser de neodimio:YAG.

El tratamiento mediante dermoabrasin se sigue casi invariablemente por recurrencia

de la lesin si el tratamiento es superficial o por alteraciones cicatriciales si se tratan de forma
agresiva. La exresis de la lesin generalmente no es una opcin debido a su tamao y localiza-
cin. La vaporizacin de estas lesiones con el uso del lser de CO2 cw/oc (emisin continua) ha
sido mucho menos eficaz debido al dao trmico residual importante producido a las estructu-
ras profundas y cartlago nasal y la recurrencia de la lesin.. Sin embargo, para evitar la recidi-
va, es necesario ablacionar la lesin por debajo de la red inferior de las papilas epiteliales. Para

Figura 174. Verrugas seborreicas (queratosis seborreica). Excrecencias de tamao variable, recubiertas de una capa
escamoqueratsica grasa, poco adherente. Pueden presentar colores diferentes como el amarillo, pardo negruzco,
gris, pardo oscuro o negro intenso. Cada una de las lesiones parecera estar depositada sobre la piel, muy circuns-
crita, sin infiltracin subyacente. Lesiones bsicas: Verrugosidades; Queratosis. Causas: ninguna especfica.

213
ello, se necesita el uso de gafas de magnificacin (en nuestro caso Vision Lab, se construyen a
cualquier aumento requerido y midiendo la distancia interpupilar, personalizadas) durante la
ciruga para poder visualizar la profundidad de la vaporizacin y extremar la atencin al detalle
para evitar la alteracin cicatricial que se produce por una ablacin profunda o la recidiva por la
vaporizacin demasiado superficial.

El grado de precisin que se consigue mediante los lseres quirrgicos, CO2 UP y/o
erbio:YAG) no es posible con otras modalidades quirrgicas convencionales, ya que existe una
lnea fina entre los resultados excelentes sin recurrencia de la lesin y la ablacin demasiado pro-
funda que resulta en algn grado de cicatrizacin alterada. A veces se ha combinado el uso com-
binado del lser de CO2 UP con lser Q-switched en un esfuerzo para reducir an ms el riesgo
de cicatriz residual. Primero se utiliza el lser de CO2 UP para ablacionar todos los componentes
visuales de la lesin de una forma superficial. Durante la primera sesin de tratamiento el rea
que ha sido tratada mediante el lser de CO2 se trata de nuevo con altas fluencias (3.5-4.0 J/cm2)
con lser para lesiones pigmentadas con la esperanza de destruir el resto de las clulas epidrmi-
cas sin originar dao a la dermis adyacente. Los resultados iniciales han sido satisfactorios, pero
son necesarios estudios a largo plazo para evaluar la incidencia de recurrencia de la lesin.

El tratamiento del nevo epidrmico verrugoso (NEV) es difcil ya menudo insatisfacto-

rio. Las mltiples modalidades de tratamiento que se han utilizado muestran que la gestin de
esta enfermedad es un reto. Los lseres ablativos como el CO2 y Erbio:YAG se han considerado
como el estndar (gold standard) para el tratamiento de NEV. Sin embargo, la vaporizacin
debe extenderse slo a la dermis papilar, por lo tanto, las lesiones verrugosas gruesas, pueden
no responder o producir cicatrices hipertrficas, debido a la penetracin imprevisible del haz
de lser a travs del tejido verrugoso. Adems, el resultado que se espera despus de la curacin
es hipopigmentacin especialmente en pacientes de piel oscura. Hohenleutner y cols informa-
ron de que los malos resultados (recidiva parcial o total, cicatrices hipertrficas o queloides,
estticamente inaceptable) se encontraron en 5 de 12 pacientes despus de la terapia los nevus
verrugoso epidrmico con lser de CO2 cw. La bibliografa sobre el lser de erbio: YAG se con-
centra principalmente en las tcnicas de rejuvenecimiento, sin embargo, se han documentado
excelentes resultados cosmticos sin cicatrices evidentes en los pacientes con nevus epidrmico
ubicados en sitios problemticos, tales como el cuello y la parte superior del trax. Estos podran
ser debido a sesgos en la seleccin de los casos con lesiones superficiales o pequeas como de
espesor, lesiones verrugosas no pueden responder o producen cicatrices hipertrficas, debido a
la penetracin imprevisible del haz de lser a travs del tejido verrugoso y 25% de los pacientes
pueden mostrar un recada dentro de 1 ao despus del tratamiento. Por el contrario, los lseres
tales como el PDL a 585 nm, han demostrado buenos resultados en el tratamiento de NEVIL,
que es una variante de nevus epidrmico.

Sidwell y cols explican el xito de lser de colorante pulsado en el tratamiento de NEVIL

por la destruccin de los capilares drmica sobre la base de la teora de la fototermlisis selectiva
y la reduccin en el nmero de capilares y mediadores de la inflamacin que llegan a la epider-
mis apoya esta idea. Dos aspectos pueden explicar el mecanismo de accin del lser de Nd:YAG
de pulso largo en el tratamiento de NEV. En primer lugar, NEVIL y VEP comparten las carac-
tersticas histopatolgicas de la participacin drmico con una infiltracin inflamatoria linfo-
histiocitaria y capilares sanguneos dilatados de la dermis superior. La segunda explicacin es
que la oxihemoglobina es un cromforo que absorbe ambas longitudes de onda, 585-595 nm del
lser de colorante pulsado y, en menor grado, la del Nd 1064: YAG, permitiendo que la longitud
de onda de 1064 nm penetre a mayor profundidad (de 3,7 a 6 mm) en el tejido que la luz visible,
214
lo que permite la entrega de calor que se produzca ms a fondo en los vasos sanguneos dilata-
dos. Por lo tanto, la fotocoagulacin selectiva trmica en la dermis de los capilares sanguneos
del NEV conduce a la regresin de las lesiones que se han obtenido clnicamente, y se confirm
histolgicamente, donde se observ una marcada reduccin en el espesor de la epidermis y el
nmero de vasos sanguneos despus del final del tratamiento. El lser de Nd: YAG, su longitud
de onda permite una penetracin an ms profunda en la dermis con preservacin relativa de
la epidermis y debido a la mnima absorcin de energa por la melanina que se produce en esta
longitud de onda, los tipos de piel ms oscuros pueden ser tratados con un riesgo mnimo para
la epidermis. Durante los tratamientos la epidermis estaba eficazmente protegida por los siste-
mas de enfriamiento de la pieza de mano del lser que es un componente de este equipo lser
o por sistemas de aire fro atmosfrico en otros sistemas, por lo tanto, el enfriamiento de la piel
antes de la operacin, y en el postoperatorio junto con una visin perfecta y constante del campo
operatorio. Estos resultados mostraron la curacin sin cicatrices, sin tiempo de inactividad a, y
un bajo riesgo de efectos adversos, en comparacin con los resultados de los estudios realizados
sobre los lseres ablativos como los lseres de CO2 y erbio:YAG.

Ha habido alteraciones de la pigmentacin (hipopigmentacin) en un paciente y que se

desvaneci despus de 4 meses. Se utilizan fluencias elevadas (130-150 J/cm2) para compensar
por la posible prdida de calor que ocurre en la epidermis gruesa hiperqueratsica que aumenta
la reflexin de la luz lser. Se utilizan anchuras de pulso largas (30-40ms) para ocluir los vasos
sanguneos nutricios grandes y profundas de la epidermis ms gruesa e hiperqueratsica. El l-
ser de Nd:YAG de pulso largo se ha utilizado de forma segura con una densidad de energa alta
(fluencia) y con pulsos repetidos superpuestos. Se ha utilizado para el tratamiento de cicatrices
de acn usando 120J/cm2 fluencia donde incluso se han aplicado pulsos triples en cada cicatriz
del acn. Los parmetros de tratamiento con el lser de Nd:YAG de pulso largo, 1064 nm, han
sido: 110-150 J/cm2, 20-40ms, 5 mm de dimetro focal, mientras que las lesiones hiperquerat-
sicas de han tratado con fluencias ms altas y una anchura de pulso mayor: 130-150 J/cm2, 30-40
ms, 5 mm de dimetro focal.

El lser de neodimio:YAG de pulso largo es una modalidad para el tratamiento con xito
del nevus epidrmico verrugoso sin cicatrices residuales y un tiempo de inactividad mnimo.
Sin embargo, son necesarios ms estudios para precisar el procedimiento y para confirmar estos
resultados alentadores, son necesarios perodos ms largos de seguimiento.

Tumores Cutneos Benignos (TCB)

Otro campo donde los lseres ablativos/quirrgicos (CO2 y erbio:YAG) ofrecen una ven-
taja definitiva, es en la vaporizacin de los tumores epidrmicos y drmicos benignos.

Sus caractersticas generales son:

1. - Son tumores derivados de las distintas estructuras de la epidermis y sus anexos de la

dermis y la hipodermis.
2. - Son de comportamiento benigno, crecimiento lento, expansivo y que no representan
un compromiso para la vida.
3. - Los problemas que ocasionan son locales, secundarios a su tamao, localizacin,
aspecto o compresin de rganos vecinos.
4. - Muchos tienen unas caractersticas muy tpicas, suficientes para establecer el diag-
nostico pero otros carecen de ellas y se diagnostican por estudio anatomopatolgico.
215
 Estos tumores (TCB) han sido y todava son tratados por una variedad de otras tcnicas
quirrgicas incluyendo la escisin y reparacin, escisin (tijera o bistur), dermatomos, crio-
ciruga, electrocauterio, varios tipos de cidos, tretinona, terapias intralesionales (corticoides,
bleomicina, 5-fluorouracilo y otros agentes), terapia fotodinmica (TFD, mediante ALA, MAL),
aparatos de luz pulsada intensa (IPL), lseres de argn, diodos, alejandritas (755 nm), KTP
(532 nm), lseres de neodimio:YAG. Sin embargo, todas estas tcnicas tienes una o ms de las
siguientes desventajas: cicatriz residual, alteraciones texturales, tcnica quirrgica engorrosa o
lenta, recurrencia y extirpacin incompleta de la lesin.

La primera ventaja de los lseres ablativos para la eliminacin de estas lesiones son su
precisin extrema dejando un dao trmico residual mnimo a las estructuras adyacentes y
mediante la magnificacin de la visualizacin intraoperatoria, su capacidad de lograr un control
microscpico de la regin anatmica vaporizada. Adems, la velocidad del tratamiento de ml-
tiples lesiones, un campo operatorio exange, la disminucin o ausencia de dolor postoperato-
rio y de edema son ventajas definitivas. Como se ha reportado por Wheeland y cols; Apfelberg
y cols, la utilizacin del lser de CO2 ultrapulsado maximiza estos beneficios, personalmente
tambin me atrevera a decir junto al lser de erbio:YAG. De hecho, los lseres ablativos (CO2
UP y Er:YAG) son el tratamiento de eleccin para la mayora de estas condiciones.

Debido a que existe una gran variedad de Tumores Cutneos Benignos (TCB) que
los mdicos y cirujanos normales no podemos reconocer en todos los casos y en todas las situa-
ciones, debido a que al menos en nuestro caso tratamos con mucha frecuencia TCB en nuestras
consultas o clnicas, tambin debido a que hay multitud de clasificaciones con nombres enume-
rados dependiendo de su origen, he credo que posiblemente lo mejor se hacer una clasifi-
cacin ilustrativa de estas tumoraciones, recordando que ante cualquier tipo de duda, lo
mejor siempre sea realizar un diagnstico previo anatomopatolgico.

Procedimientos de Restauracin Cutnea

La capacidad del lser de CO2 para vaporizar un tumor cutneo de tamao discreto con
precisin, al igual que tratar superficies cutneas mayores de enfermedades como la psoriasis
(Morselli y cols, 1988; Railand y cols 2008) y la enfermedad de Hailey-Hailey, con resultados
cosmticos excelentes ha llevado su utilizacin para varios tratamientos de restauracin cutnea
con propsitos estticos.

Desde hace muchos aos se ha informado acerca del tratamiento de las irregularidades
focales y discretas como las cicatrices de acn, cicatrices hipertrficas, traumticas, quirrgicas y
las de los injertos de piel total con excelentes resultados cosmticos mediante la vaporizacin de
los lseres ablativos (erbio:YAG y CO2, en el lser de CO2 especialmente con el modo ultrapulsa-
do). La capacidad limitada para obtener una profundidad uniforme y lisa sobre grandes reas ha
desalentado la utilizacin del lser de CO2 de emisin continua como mtodo de restauracin
cutnea con propsitos cosmticos. Se ha descrito la utilizacin de escneres computarizados
con el lser de CO2 cw pero no se ha considerado su uso en general, hace muchos aos utiliza-
mos el escner CPG Surescan mediante la emisin continua y posteriormente la superpulsada
que al menos aqu en Espaa fue muy cuestionada, imponindose posteriormente debido a
sus mejores resultados, menor tasa de efectos secundarios, recuperacin, dolor para el pacien-
te postoperatoriamente y ms tarde la utilizacin de los escneres (CPG - Computer Pattern
Generator, mediante lseres de CO2 ultrapulsados. Estos mismos resultados pueden lograrse
216
 Tumores Epidrmicos

Figura 175. Verrugas seborreicas (queratosis sebrreica). Lesiones bsicas: Verrugosidades; Queratosis.
Causas: ninguna especfica.

Figura 176. Nevo epidrmico verrugoso. El nevo epidrmico se presenta en forma de relieves ppulocerrugosos,
rugosos al tacto, en ocasiones difuminados. Se suele presentar en bandas lineales continuas que siguen las clsicas
lneas de Blaschko, para interrumpirse en la lnea medial. La coloracin corresponde a la de la piel normal y a veces
es grisceo o parduzca. Lesiones bsicas: Verrugosidades; Queratosis. Causas: ninguna especfica.

Figura 177. Nevo epidrmico verrugoso. Lesiones bsicas: Verrugosidades; Queratosis.

Causas: ninguna especfica.

217
 Tumores Epidrmicos

Figura 178. Nevo epidrmivo verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). El NEVIL aparece en forma de placas erite-
matoescamosas, psoriasiformes, a veces liquenoides o verrugosas, que se disponen en bandas lineales siguiendo las
lneas de Blaschko. Pueden aparecer brotes inflamatorios, que causan una exacerbacin del prurito, excoriaciones
ms o menos intensas, eccematizacin secundaria e incluso zonas de necrosis.

Figura 179. Nevo epidrmivo verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). Lesiones bsicas: Mcula eritematosa; Ve-
rrugosidades; Pstulas; Escamas; Gangrena.
Causas: ninguna especfica.

Figura 180. Nevo de Becker (nevo epidrmico pigmentado y piloso). Placa hiperpigmentada unilaeral que se sita
preferentemente sobre el trax o la espalda y est recubierta a veces de pelos. Suele aparecer en el adulto joven
despus de una exposicin al sol. Corresponde a un nevo epitelial (epidrmico y pilar) tardo con hipermelanosis
epidrmica secundaria. Lesiones bsicas: Mculas pigmentadas. Causas: ninguna especfica.

218
 Tumores Epidrmicos

Figura 181. Acantoma de clulas claras. Pequeo tumor generalmente aislado, redondeado, en forma de cpula,
consistente, de color rosado, con una superficie que suele ser hmeda. El diagnstico es esencialmente histopatol-
gico. Leisones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 182. Queratoacantoma. Ndulo muy bien delimitado, rematado por un tapn crneo central. Su creci-
miento es rpido. El tamao mximo de la lesin se alcanza en algunas semanas. La evolucin suele discurrir hacia
la regresin espontnea en algunos meses. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: Radiacin, ultravioleta, sol (rays).

Figura 183. Acantoma fisurado (spectacle-frame-acanthoma). Papulondulo retroauricular de 1 a 2 cm de di-

metro, muy circunscrito, de color rosa plido y rodeado de un halo inflamatorio. Un surco divide la lesin en dos
partes (plegado). Lesiones bsicas: Ndulos; Fisuras. Causas: factores mecnicos.

219
 Tumores Epidrmicos Tumores Pilares y Sebceos (fig 185)

Figura 184. Acantoma fisurado (spectacle-frame-acanthoma). El acantoma aparece al cabo de semanas o meses
consecutivos al uso de gafas con monturas nuevas. Lesiones bsicas: Ndulos; Fisuras. Causas: factores mecnicos.

Figura 185. Quiste epidermoide. Ndulo subcutneo, inflamado a menudo centrado por un orificio puntiforme a
travs del cual puede exprimirse un material blanquecino o amarillento, de olor ftido. Simple o mltiple, aparece
sobretodo en regiones seborreicas, dentro del marco de un acn vulgar o noduloqustico. El quiste epidermoide
recibe a veces el nombre de quiste sebceo. Lesiones: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 186. Quiste tricolmico (quiste pilar). Localizado generalmente en el cuero cabelludo, se presenta en forma
de ndulo subcutneo, recubierto en forma de piel rosa y lampia, no adherente. Los quistes son en ocasiones ml-
tiples de tamao variable, fluctuando entre el tamao de un guisante y el de un huevo. Se denomina vulgarmente
lupias. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

220
 Tumores Pilares y Sebceos

Figura 187. Granos miliares. Los granos miliares son pequeas elevaciones blancas, muy superficiales, que apare-
cen en diversas circunstancias. En el recin nacido, se caracteriza por la presencia de una infinidad de pequeos
puntos blancos sobre la cara, debido a una retencin sebcea transitoria. Desaparecen espotneamente en algunas
semanas. En el adolescente y en el adulto, corresponden a un proceso trivial localizado sobre las mejillas, los pr-
pads y la nariz, causados por una obturacin del canal piloso. Ppulas drmicas. Causas: ninguna especfica.

Figura 188. Tricoepiteliomas. Formaciones papulosas translcidas, aplanadas o globulosas, de 2 a 5 mm, rosas o
blancas, en ocasiones rematadas por finas telangiectasias que se localizan electivamente en en la cara (nariz, surcos
nasogenianos, frente, barbilla). Se trata generalmente de lesiones mltiples y hereditarias que aparecen a partir de
la infancia o en la adolescencia. Causas: ninguna especfica.

Figura 189. Adenomas sebceos seniles. Pequeas formaciones amarillentas, umbilicadas, de 3-6 mm de dimetro,
que aparecen en ambos sexos en las regiones seborreicas de la cara (frente, sienes, mejillas) despus de los 50 aos
de edad. Estos adenomas son hiperplasias adenomatosas seniles de las glndulas sebceas. Causas: Radiacin, ul-
travioleta, sol (rays).
221
 Tumores Pilares y Sebceos Tumores Sudorales (Fig. 192)

Figura 190. Adenomas sebceos seniles. Lesiones bsicas: Ppulas. Causas:Radiacin, ultravioleta, sol (rays).

Figura 191. Nevo sebceo de Jadassohn. Es un tumor a menudo congnito, que se localiza en el cuero cabelludo o
en la cara. El aspecto se modifica con la edad. Durante la infancia, se presenta como una placa alopcica ovalada
o rosada, ligeramente elevada. A partir de la pubertad, la superficie se vuelve a menudo mamelonada, verrugosa
y adopta la coloracin amarillo anaranjada caracterstica. En la edad adulta, puede generar excepcionalmente un
carcinoma basocelular. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 192. Siringomas. Pequeas lesiones siempre mltiples, cuyo dimetro mide de 1 a 3 mm. Forman ppulas
lisas, de color carne, que aparecen generalmente sobre la cara, especialmente sobre los prpados, el trax, el cuello
y las axilas. Lesin: Ppulas drmicas. Causas: ninguna especfica.

222
 Tumores Sudorales

Figura 193. Poroma ecrino. Tumor solitario y benigno, sanguinolento, congestivo, cuya base larga est rodeada por
un collar de queratina. Se localiza preferentemente en las regiones plantares contiguas a los talones. El diagnstico
diferencial debe efectuarse con un botriomicoma o con un melanoma acrmico maligno. Lesiones bsicas: Ndu-
los. Causas: ninguna especfica.

Figura 194. Poroma ecrino. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 195. Cilindromas. Tumores mltiples y benignos, a menudo familiares, que aparecen sobre el cuero cabellu-
do, que se vuelve mamelonado y adquiere un aspecto abollado (tumores en turbante). La superficie de los tumores
es lisa, lampia, de color normal o rosa, con telangiectasias. No se adhiere a los planos profundos. Lesiones bsicas:
Ndulos. Causas: ninguna especfica.

223
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 196. Histiocitofibroma. Formacin nodular intradrmica de 5 a 6 mm de dimetro, consistente a la palpa-

cin, que se suele localizar en las extremidades inferiores. Su superficie es ms o menos pigmentada y a menudo
ligeramente queratsica. Em algunos casos, el histiocitofibroma podra deberse a picaduras de insectos. Una varie-
dad particular es el fibroma en pastilla, ndulo rosa de superficie lisa, brillante, rodeado por un collarn escamoso
muy fino, separado del tumor por un surco.

Figura 197. Histiocitofibroma. Lesiones bsicas: Ndulo. Causas: factores mecnico.

Figura 198. Fibroqueratoma digital adquirido. Peque a tumefaccin situada sobre los dedos de las manos o de los
pies, y ms raramente en las palmas y las plantas. Lo mismo que el fibroma en pastilla, se trata de una lesin solitaria
cupuliforme, en ocasiones alargada y pediculada, finamente delimitado. La superficie es ligeramente verrugosa. La
lesin suele ser consecutiva a un traumatismo. Lesiones bsicas: Verrugosidades. Causas: factores mecnicos.

224
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 199. Queloide. Tumor fibroso, de superficie lisa, rojo y tenso, algo abollado, que en ocasiones presenta en
su periferia expansiones pseudopdicas, llamadas en patas de cangrejo. Son con mucha frecuencia pruriginosos y
dolorosos al tacto o espontneamente. Se distinguen los queloides consecutivos a lesiones, secundarios a heridas,
quemaduras, vacunaciones o lesiones inflamatorias de la piel, como el acn juvenil, de los queloides espontneos,
ms frecuentes en personas de raza negra. Lesiones bsicas: Cicatriz. Causas: factores mecnicos.

Figura 200. Molusco pndulo. Peque a masa carnosa, muy blanda con dimetro medio de 3 a 5 mm implantado
sobre la piel mediante un pedculo estrecho. Estas lesiones a menudo mltiples se localizan preferentemente en los
plieques axilares e inguinales, en la regin cervical y en la regin orbitopalpebral. Lesiones bsicas: ninguna espe-
cfica. Causas: ninguna especfica.

Figura 201. Xantogranuloma juvenil. Lesin papulonodular, nica o mltiple, de color amarillo, anaranjado o par-
do, de consistencia blanda, que se localiza habitualmente sobre la cara, cuello, el tronco y la raz de las extremidades.
Suele aparecer ms frecuentemente en el recin nacido o en el lactante, pero tambin pueden observarse en el nio
o incluso en el adulto. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

225
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 202. Xantomas tuberosos. Pequeas ppulas semiesfricas, de algunos milmetros a 1 cm de dimetro, de
color rosa o anaranjado, en ocasiones muy amarillo a la vitropresin. Las localizaciones preferentes son los codos,
las rodillas y las nalgas. Lesiones bsicas: Ppulas drmicas. Causas: ninguna especfica.

Figura 203. Xantomas tuberosos. Se detecta una variedad particular (xantomas eruptivos) en el curso de hipertro-
gliceridemias. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 204. Xantelasmas. Placas amarillentas o anaranjadas, aplanadas y bien delimitadas, que se situan alrededor
del ojo. Se trata de una de las variedades de xantomas planos. Lesiones bsicas: Ppulas drmicas. Causas: ninguna
especfica.

226
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 205. Lipoma. Tumores benignos cuyo color es el de la piel, nicos o mltiples, que se desarrollan a partir del
tejido adiposo subcutneo. Su consistencia es blanda y pueden llegar a alcanzar un tamao considerable. Lesiones
bsicas: Ndulo. Causas: ninguna especfica.

Figura 206. Leiomiomas. tumores cutneos que tienen su origen en los msculos lisos ligados a los folculos pilo-
sos (arrector pili), a los rganos genitales, a los pezones y a los vasos sanguneos. Los leiomiomas son formaciones
nodulares nicas o mltiples, contrctiles, de coloracin roja, rosada o parduzca. Lesiones bsicas: Ndulo. Causas:
ninguna especfica.

Figura 207. Mastocitosis cutnea - Mastocitoma. Bajo el trmino de mastocitosis se agrupan todas las lesiones
consecutivas a la proliferacin de los mastocitos en la piel. Urticaria pigmentaria: Es la forma ms frecuente que se
observa a cualquier edad. Cursa con una erupcin bastante monomorfa con mculas o maculoppulas prurigino-
sas, lisas de coloracin rojo violcea o parda. La reactividad de las lesiones ante determinados estmulos, como el
frotamiento es muy caracterstica (signo de Darier). Lesiones bsicas: Mcula eritematosa; Mculas pigmentadas;
Ppulas drmicas. Causas: ninguna especfica.
227
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 208. Mastocitosis cutneas - Mastocitoma. Lesin tumoral nica, de consistencia dura y de color anaran-
jado que slo aparece en el nio. Lesiones bsicas: Mcula eritematosa; mculas pigmentadas; ppulas drmicas.
Causas: ninguna especfica.

Figura 209. Neurocristopatas - Neurofibromas. Ndulos cuyo color es el de la piel normal o rosado, que pueden
ser ms o menos consistentes. Su caracterstica esencial es la posibilidad de poder deprimirlos fcilmente. Lesiones
bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 210. Neurocristopatas - Neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Se trata de la forma ms frecuente de

las neurocristopatas sistematizadas. Se caracteriza principalmente por la asociacin de manchas caf con leche,
manchas lenticulares y neurofibromas cutneos de tamao variable. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna
especfica.

228
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 211. Neurocristopatas - Neurofibromatosis de Von Recklinghausen. El tumor real es un neurifobroma

de tamao muy grande en comparacin con todos los que le rodean. Esta afeccin herditaria es de transmisin
autosmica dominante con una intensa penetrancia y con una peculiaridad variable. Lesiones bsicas: Ndulos.
Causas: ninguna especfica.

Figura 212. Neurocristopatas - Esclerosis tuberosa de Bourneville (epiloia). La epiloia es una afeccin de trans-
misin autosmica dominante, caracterizada por diversas manifestaciones clnicas aisladas o asociadas. Angiofi-
bromas: pequeos ndulos salientes, de color rojo o rosa, recubiertas de telangiectasias finas. Se distribuyen sim-
tricamente por la cara en los surcos nasogenianos, mejillas y regin perioral. Lesin: Ndulos. Causas: ninguna.

Figura 213. Neurocristopatas - Tumores de Koenen. angiofibromas crneos especficos de los dedos de los pies.
Lesiones bsicas: Verrugosidades. Causas: ninguna especfica.

229
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 214. Neurocristopatas - Placa en piel de zapa. Placas de contornos y de superficies irregulares, en relieve,
recubierta de una piel en naranja bastante plida. Se localiza electivamente en la regin lumbosacra. Manchas
acrmicas: Mculas de a 10 cm de dimetro, ms o menos regulares, ovaladas, redondeadas o, en forma de hoja de
serbal. Son de dolor blanco y carecen de de halo hipermico o pigmentado. Lesin y Causas: ninguna especfica.

Figura 215. Angiomas - Angioma estrellado. Estrella vascular formada por un punto rojo central, en ocasiones en
relieve y pulstil, de donde parten arborizaciones centrfugas. La vitropresin hace desaparecer las arborizaciones.
Lesiones bsicas: Mcula vascular. Causas: ninguna especfica.

Figura 216. Angiomas - Enfermedad de Rendu-Osler. Enfermedad autosmica dominante, caracterizada por te-
langiectasias mucocutneas, que no suelen aparecer antes de la pubertad. Las mculas telangiectsicas estn mal
delimitadas, con arborizaciones asimtricas, lo que las distingue del angioma estrellado. Predomina en la cara , en
las manos, en la mucosa bucal, en los labios y en la lengua. Lesiones bsicas: Mcula vascular. Causas: ninguna.

230
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 217. Angiomas - Angioma plano. Mcula eritematosa, congnita, de intensidad, extensin y forma variables
. Su color flucta entre el rosa plido y el rojo oscuro. Se localiza preferentemente en la cara y en las extremidades.
Puede extenderse a las mucosas. A partir del cuarto decenio, el angioma adquiere mayor grosor y pueden aparecer
ndulos violceos superficiales. Lesiones bsicas: Mcula vascular. Causas: ninguna especfica.

Figura 218. Angiomas - Angioma tuberoso. Angioma escarlata del lactante, de bordes netos, en relieve, saliente con
respecto al tegumento normal contguo. Su crecimiento es rpido y puede sangrar o ulcerarse. La mayora de estos
angiomas desaparecen espontneamente en la infancia sin dejar secuelas. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: no.

Figura 219. Angiomas - Angioma subcutneo. Tumefaccin saliente bajo una piel normal, azulada o telangiectsica.
Esta lesin no experimenta involucin espontnea. Lesiones bsicas: Mcula vascular. Causas: ninguna especfica.

231
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 220. Angiomas - Anguiqueratoma. Telangiectasias papulosa cuya superficie es hiperqueratsica. Los ms
frecuentes son los angioqueratomas del escroto y de la vulva, que suelen ser benignos. Sin embargo, si se diseminan
por la regin de las nalgas, obligan a verificar la posible presencia de una enfermedad de Fabry.
Lesiones bsicas: Queratosis. Causas: ninguna especfica.

Figura 221. Angiomas - Tumor glmico. Pequeo tumor azulado intradrmico, caracterstico por el dolor que
provoca. Se localiza sobre todo en la periferia, en las manos y en los pies y ms raramente en los antebrazos o en
las nalgas. Una localizacin frecuente y caracterstica es la regin subungueal. Lesin: Ndulos. Causas: ninguna.

Figura 222. Angiomas - Tumor glmico. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

232
 Tumores del Tejido Conectivo

Figura 223. Angiomas - Botriomicoma (granuloma piognico). Botn carnoso, vascular, consecutivo a traumatis-
mo mnimo o desapercibido. Su superficie erosionada sangra con facilidad. El botriomicoma puede quedar estran-
gulado en su base por un surco caracterstico que lo separa de la piel contigua. Lesiones bsicas: Ndulos. Causas:
ninguna especfica.

Figura 224. Angiomas - Manchas de color rub (angiomas seniles. Pequeas manchas escarlata, planas o discreta-
mente salientes. Son banales. En la persona de edad avanzada, acostumbran a ser mltiples y se loclaizan sobre el
tronco (A). En muchos casos coexisten con verrugas seborreicas. Lesin: Verrugosidades. Causas: ninguna.

Figura 225. Linfangioma. Elevaciones pseudovesiculosas de 1 a 5 mm de dimetro, agrupadas en ramilletes o en

placas irregulares. Son translcidas, tensas, pero depresibles. Las lesiones pueden asentar en cualquier lugar sobre
la piel, pero son ms frecuentes en el tronco y en la raz de las extremidades. Los linfangiomas se asocian frecuen-
temente a angiomas. Lesiones bsicas: Vesculas. Causas: ninguna especfica.

233
 Tumores del Tejido Conectivo Nevos Melanocticos (fig. 228)

Figura 226. Ndulo doloroso de la oreja. Ndulo inflamatorio del caracol, doloroso espontneamente o a la pre-
sin, cuyo centro es queratsico o crateiforme. Actualmente se considera un condrodermatitis cuya etiopatogenia
no est todava aclarada. Lesiones bsicas: Ndulo; Queratosis. Causas: factores mecnicos.

Figura 227. Pseudoquiste mucoide. Pequeo ndulo translcido, consistente, de color de la carne, localizado sobre
el dorso de los dedos, en la proximidad de las articulaciones, interfalngicas distales. Es a menudo responsable de
una deformacin caracterstica de la ua que presenta estras longitudinales. Es consecutiva a la acumulacin de
una sustancia mucoide en la dermis Lesin: Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 228. Nevos melanocticos. Mculas hiperpigmentadas, de pequeo tamao (1-3 mm), de coloracin par-
da o negra, que pueden estar distribuidos por toda la superficie del tegumento y/o de las mucosas. Los lntigos
se presentan a menudo aislados y en ocasiones, aparece un proceso generalizado (lentiginosis) que se integra en
sndromes complejos deexpresin multivisceral. Corresponde a una hipermelanosis epidrmica. Lesiones bsicas:
Mculas pigmentadas. Causas: ninguna especfica.
234
 Nevos Melanocticos

Figura 229. Manchas monglicas. Mculas de color gris azulado, cuyo tamao vara entre algunos milmetros y
varias decenas de centmetros. Suelen aparecer ms frecuentemente sobre los lomos y las nalga. Son especialmente
frecuentes en personas de piel amarilla. Estas manchas corresponden a una hipermelanocitosis drmica. Lesiones
bsicas: Mculas pigmentadas. Causas: ninguna especfica.

Figura 230. Angiomas - Manchas de color rub (angiomas seniles. Pequeas manchas escarlata, planas o discreta-
mente salientes. Son banales. En la persona de edad avanzada, acostumbran a ser mltiples y se loclaizan sobre el
tronco (A). En muchos casos coexisten con verrugas seborreicas. Lesin: Verrugosidades. Causas: ninguna.

Figura 231. Nevos melanocticos (nevos nevocelulares). Los nevos melanocticos son lesiones muy circunscritas,
que manifiestan una gran diversidad de color, forma, grosor, consistencia y tamao, fluctuando este ltimo entre
algunos milmetros y algunos centmetros de dimetro. Pueden ser planos o en relieve, lenticulares o discoides y su
coloracin flucta entre el amarillo pardo negruzco. Las formas en cpula pueden no estar pigmentadas Lesiones
bsicas: Mculas pigmentadas; Ppulas dermoepidrmicas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

235
 Nevos Melanocticos

Figura 232. Nevos melanocticos pilosos. A partir de la pubertad, algunos nevos melanoctcos se cubren de pelos.
Lesiones bsicas: Mculas pigmentadas; Ppulas dermoepidrmicas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 233. Nevo pigmentario congnito. Los nevos pigmentarios congnitos son de tamao variable. Debido a su
gran extensin, algunos reciben el nombre de gigantes. Su superficie no es homognea (plana papulosa, nodular o
verrugosa) y su coloracin suele fluctuar entre el pardo claro y el negro. Estn recubiertos frecuentemente de pelos
espesos. Lesiones bsicas: Mculas pigmentadas; Ppulas dermoepidrmicas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 234. Nevo juvenil de Spitz. Tumor ppulonodular, aislado, que se localiza frecuentemente en la cara y en las
extremidades y cuya coloracin es roscea. Se trata de un nevo melanoctico cuyo aspecto histopatolgico es muy
caracterstico. En muy raras ocasiones los nevos de Spitz pueden ser mltiples. Lesiones bsicas: Mculas pigmen-
tadas; Ppulas dermoepidrmicas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

236
 Nevos Melanocticos

Figura 235. Nevo azul. Pequeo ndulo cuyo dimetro es a menudo inferior a 1 cm, de coloracin gris azul a azul
negro, localizado sobre todo en la cara dorsal de las manos y de los pies, en ocasiones en la cara. Su coloracin est
vinculada a la localizacin drmica y profunda de los conglomerados melanocticos. Lesiones bsicas: Mculas
pigmentadas; Ndulos. Causas: ninguna especfica.

Figura 236. Nevo de sutton (halonevo). El nevo de Sutton es un nevo melanoctico rodeado de una corona despig-
mentada. En el curso de su evolucin natural, el componente nvico desaparece progresivamente y el halo blanco se
repigmenta gradualmente. Este fenmeno evolutivo es presumiblemente autoinmunitario. Lesiones bsicas: Mcu-
las pigmentadas; Mculas acrmicas. Causas: ninguna especfica.

Figura 237. Nevo de sutton (halonevo). Lesiones bsicas: Mculas pigmentadas; Mculas acrmicas. Causas: nin-
guna especfica.

237
 Nevos Melanocticos

Figura 238. Nevo ungueal. Presencia de una lmina ungueal de una banda longitudinal de color pardo ms o menos
oscuro (melanoniquia), expresin clnica de la existencia de un nevo melanoctico en la regin matricial. Lesiones
bsicas: Mculas pigmentadas. Causas: ninguna especfica.

Tumores del Tejido Conectivo

Figura 239 y 240. Dermatofibroma. Tambin llamado histiocitoma fibroso benigno, histiocitoma solitario, hemangio-
ma esclerosante, histiocitoma cutis o fibrosis nodular subepidrmica, es un tumor benigno de origen fibroblstico o
histioctico, muy frecuente, nico o en nmero escaso, aunque a veces puede ser mltiple, como ocurre en pacientes
inmunodeprimidos por tratamientos inmunosupresores prolongados o VIH. Se ha descrito una variante familiar
de dermatofibromas mltiples. Puede aparecer a cualquier edad, pero lo ms frecuente es en adultos entre la 3.a- 5.a
dcada. Es ms comn en mujeres de mediana edad y localiza, sobre todo, en extremidades inferiores.

Como sus diferentes nombres indican se le considera un supuesto origen fibroblstico o histioctico, con
carcter tumoral o reactivo. Aunque lo ms frecuente es que aparezca espontneamente, en el 20% de los pacien-
tes existe un antecedente previo de traumatismo o picadura de insecto. En su histognesis se pueden diferenciar
varias etapas: a) Tejido de granulacin con numerosos eritrocitos extravasados. b) Inflamacin granulomatosa. c)
Fibrosis. Se podra concluir que el dermatofibroma, histognicamente, es un tipo diferenciado de inflamacin gra-
nulomatosa y fibrosante que ocasiona un tumor.

Clnicamente se presenta como un tumor a modo de ppula o ndulo drmico, pequeo, nico o mltiple
y de coloracin variable entre marrn, rojiza y negro-azulada (Fig. 1). Generalmente es asintomtico, de crecimien-
to lento y mide pocos milmetros de dimetro aunque puede llegar a tener un tamao entre 2 y 3 centmetros. Se
han descrito formas gigantes y polipoideas. Tambin existen dermatofibromas mltiples y agrupados.

Como claves clnicas diagnsticas podemos considerar su presentacin con forma papulosa rosada o n-
dulos marrones grisceos en extremidades inferiores, de pequeo dimetro y que la compresin lateral origina un
hoyuelo caracterstico (signo del hoyuelo).

238
mediante los lseres de erbio:yag, antes considerados como ms superficiales y sin capacidad
retrctil, pero hoy da pueden emular a un lser de CO2 y conseguir los mismos efectos, como
ya se hablar en la seccin correspondiente a estos lseres. En cualquier caso, el desarrollo de
los lseres de CO2 pulsados ha revolucionado este procedimiento, hoy da realizado con mayor
frecuencia en modo fraccional, y ha resultado ser el procedimiento de eleccin para el tratamiento
del fotodao/fotoenvejecimiento con fines tanto mdicos como cosmticos.

Otras lesiones superficiales

Otra rea donde el lser pulsado de CO2 puede ofrecer una ventaja clnica singular en
el tratamiento de varias enfermedades limitadas a la epidermis y a la dermis superficial en las
localizaciones quirrgicas difciles. Se han publicado mltiples estudios cientficos sobre la efi-
cacia del lser de CO2 en el tratamiento de la enfermedad de Hailey-Hailey, liquen escleroso y
atrfico, balanitis de Zoon (eritroplasia), balanitis xertica obliterante, liquen plano genital, la
papilomatosis oral florida y la psoriasis. Estas condiciones se localizan principalmente en los
grenitales, prpado y en las superficies intertriginosas (zonas del cuerpo donde dos reas de piel
estn en contacto o se frotan una a la otra, por ejemplo, las axilas, los glteos o el interior de los
dedos de los pies). La psoriasis generalmente no se trata mediante mtodos quirrgicos, pero
la vaporizacin de las placas crnicas de la psoriasis ha logrado buenos resultados a largo plazo
(Morselli y cols, 1988; Bekassy y cols, 1986; Asawanonda P y cols, 2000). Esto puede deberse
a la obliteracin secundaria de la epidermis y de la dermis papilar. La utilizacin del lser de
CO2 para la psoriasis es limitada y puede dar lugar a la posibilidad de curacin con cicatrices
residuales, por lo que debe ser abordado con cautela hasta que se haya ms datos. La utilizacin
del lser de CO2 para las otras condiciones listadas ha producido excelentes resultados en su
mayor parte, otros tratamientos no han sido lo suficientemente eficaz para ser considerado el
tratamiento de eleccin. En cada una de estas condiciones el tratamiento con lser de CO2 ha
mostrado sus resultados a largo plazo, la posibilidad de control permanente de una condicin
que generalmente no tena un tratamiento satisfactorio. La promocin del uso del lser de CO2
en estas condiciones se ha traducido en las recomendaciones que esta modalidad de tratamiento
pueda ser el tratamiento de eleccin, particularmente con los lseres de CO2 ultrapulsados (UP).

Lser de monxido de carbono - CO: El lser de monxido de carbono (CO) opera en

modo cw y cuenta con lneas de emisin entre 5 y 6 micras. La luz en esta regin de longitud de
onda es fuertemente absorbida por los tejidos, y el lser se ha utilizado para la soldadura trmica
de los vasos.

Lser de iones de argn y criptn: A diferencia de los lseres de xido de carbono, los
gases de estos lseres deben ser ionizados por una descarga elctrica para operar. No son muy
eficientes y una gran fraccin de la energa de entrada se pierde en forma de calor, lo que requie-
re sistemas de refrigeracin eficientes. Los lseres de iones de Ar tiene sus principales longitudes
de onda de 488 y 514.5 nm, mientras que los lseres de criptn emiten a 530.9, 568.2 y 676.4 nm.
Mientras que el lser de iones de argn puede dar salidas de ms de 20 W, la salida en cada una
de las lneas de criptn (Kr) es inferior a los 10 W. La emisin de estos lseres es principalmente
en el rango visible, puede ser transmitida a travs de fibras pticas y es absorbida por numerosos
cromforos tisulares. En particular, la hemoglobina absorbe fuertemente las longitudes de onda
del lser de argn. Por lo tanto, el lser tiene excelentes propiedades coagulantes y se puede uti-
lizar para la vaporizacin de lesiones pigmentadas en la piel, lesiones endometriales, en ciruga
de digestivo (pncreas) y en la retina.

239
 Lser de helio nen (HeNe): Los componentes bsicos de este lser son helio y nen.
Se opera de un modo continuo y tiene una irradiancia media de unos pocos milivatios. El lser

Figuras 241-242. Cicatrices de acn.

240
Figuras 243-244. Resurfacing perioral.

241
Figuras 245-246. Resurfacing (RCAF - restauracin cutnea ablativa fraccional) perioral. Un solo tratamiento me-
diante lser de CO2 Ultra Pulsado (UP), parmetros: spot 1.3 mm (punto focal), densidad de energa 100 mJ, den-
sidad 3, igual al 82% de la superficie cutnea.

242
Figuras 247-248. Resurfacing perioral.

243
Figuras 249-250. Resurfacing perioral.

244
Figuras 251-252. Tumoracin cutnea benigna en maxilar inferior y disminucin del tamao de los poros de la piel.

245
se puede hacer para que emita a diferentes longitudes de onda, por ejemplo, 543 nm (verde),
594 nm (amarillo) y 633 nm (rojo). Su fiabilidad, ligereza y buenas calidades de haz lo hacen
adecuado para la alineacin y fines analticos.

Se opera de un modo continuo y tiene una produccin media de unos pocos milivatios.
El lser se puede hacer que emiten a diferentes longitudes de onda, por ejemplo, 543 nm (verde),
594 nm (amarillo) y 633 nm (rojo). Su fiabilidad, ligereza y buenas calidades de haz lo hacen
adecuado para la alineacin y fines analticos.

Lser de helio cadmio (HeCd): Es una clase de lseres de gas utilizando helio en con-
juncin con un metal que se vaporiza a una temperatura relativamente baja. Es dbil y tiene una
baja eficacia (<0,05%) y una salida de baja potencia de alrededor de 50 mW y 150 mW a las dos
longitudes de onda principales 325 nm y 442 nm, respectivamente.

Lser de fluoruro de cadmio: Estos tipos de lser son llamados lseres qumicos, ya
que generan una inversin de la poblacin a partir de reacciones qumicas exotrmicas entre el
flor e hidrgeno libre para producir flor hidrgeno excitado. Se pueden conseguir emisiones
de ms de 100 W en los modos de pulsos en nanosegundos. Durante su funcionamiento que
consumen SF6, O2, He y H2, y generan la radiacin en la regin de longitud de onda de 2,6-3,0
micras, donde el agua tiene una fuerte absorcin (figura 253). Por lo tanto, son interesantes para
la aplicacin quirrgica de tipos similares como se ha mencionado para los lseres de CO2 y CO.

Lser de excmeros - lser excmer: En 1971 se descubri el primer lser de excmeros

por la utilizacin de un dmero de xenn (Xe2) estimulado por un haz de electrones para produ-
cir la emisin estimulada de una longitud de onda de 172 nm. Excmer es una forma abreviada
de la expresin dmeros excitados. Algunas molculas, tales como haluros de gases raros (ArF,
KrF, XeCl, XeF), son estables slo en sus estados excitados, y no en su estado fundamental. El
medio del lser se compone de estas molculas en un gas tampn (helio o nen). Tienen una
baja eficiencia (~ 2%), producen impulsos cortos (10-100 ns) y emiten en la regin UV.

Un excmero es una molcula que consta de un tomo de halgeno combinado con un

tomo de un gas noble, y que existe nicamente cuando los tomos constituyentes
estn en un estado estimulado, ionizado. Despus de que est molcula transitoria emita radi-
acin, se descompone en sus partes atmicas, la cuales estn en sus estados basales. Debido a
que la molcula de excmero tiene una vida media que se mide en nanosegundos y que los ex-
cmeros son sistemas de energa de dos niveles, incluso para una salida pulsada, debera igualar
la potencia de salida deseada dividida por la eficiencia del proceso de bombeo pulsado. Para
esta molcula no hay un nivel lser superior metaestable, de tal forma que cuando no hay acu-
mulacin de dmeros excitados, a bajas potencias de bombeo puede ocurrir que sean liberadas
sbitamente en un pulso gigante de potencia radiante. La eficiencia de este proceso de bombeo
pulsado es baja, a menudo por debajo del 1%. Experimentos han mostrado que un lser XeCl
puede entregar 180 milijulios (mj) de energa radiante en un pulso de 30 nanosegundos (ns) con
excitacin de una descarga elctrica de 150.000 amperios a 48.000 voltios. La eficencia de este
proceso es alrededor del 0.08%. De esta forma, si se quisiera una entrega de onda contnua de
lser XeCl de 10 vatios (w), la potencia de entrada elctrica requerida al tubo del lser debera
ser de 12.500 vatios. Aunque esto es fsicamente posible, es prcticamente muy dificultoso por
razones de tamao, enfriamiento, etc., por lo que los excmeros estn confinados a operaciones
pulsadas.

246
 Las longitudes de onda tpicas son de
193 nm (ArF), 249 nm (KrF), 308 nm (XeCl) y
de 351 nm (XeF). La penetracin de la radia-
cin en estas longitudes de onda en los tejidos
es baja, lo que hace que los lseres adecuados
para muchas aplicaciones quirrgicas. La ra-
diacin UV, especialmente a 193 y 249 nm,
puede ionizar las molculas en el tejido, rom-
per los enlaces y dar lugar a reacciones abra-
sivas. Su alta energa (potencia media de hasta
200W) y pulsos cortos son los ms indicados
Figura 253. Espectro de absorcin del agua, hemoglobi- para estas reacciones incluyendo algunas apli-
na, melanina y protenas junto a su dispersin en el tejido. caciones en el campo de la oftalmologa. De-

bido a que estas tasas altas de flujo de medios de baja energa cuntica son necesarias para que
los rayos lser puedan cortar sin producir calentamiento. Por lo que a veces se clasifican como
lseres fros. El lser excmer no causa ningn dao significativo al tejido subyacente debido a
que el haz de luz producida es fro. Elimina el tejido o produce ablacin por el haz de luz de tan
solo unas cuantas capas moleculares a la vez, en vez de calentarlo o estallarlo. El lser excmer es
tan preciso que puede eliminar tejido 0,25 micras a la vez. (Una micra = una milsima parte de
un milmetro; 50 micras es menor que el espesor de un cabello humano. Se deben entregar ms
de 200 pulsos de lser para grabar a travs de la anchura de un cabello humano). En 1983, los
oftalmlogos determinaron que debido a su precisin y ausencia de dao al tejido subyacente,
el lser excmer se podra utilizar para remodelar la crnea. Altamente automatizado, el lser de
excmeros moderno es controlado por un ordenador programado especficamente por el ciru-
jano para la correccin de cada paciente para calcular la intensidad y duracin del haz de lser.
El cirujano debe disear el tratamiento y dirigir el haz de lser de modo que se cambia la forma
de la curvatura de la crnea para que los rayos de luz se enfoquen correctamente en la retina
para una visin ntida y clara. La habilidad y experiencia del cirujano es tambin crucial en la
creacin y manipulacin del flap LASIK.

Figura 254. Lser de excmeros, empleado en ciruga oftalmolgica para tratamientos

LASIK. Equipamiento de la marca WaveLight.

247
 Como ya se ha mencionado, adems de sus
aplicaciones industriales (fotolitografa en el ultravio-
leta profundo, longitudes de onda muy cortas), en la
medicina, la elevada potencia de salida de del lser ex-
cmer de luz ultravioleta tambin los hace tiles para
la ciruga (especialmente la ciruga del ojo) y para tra-
tamientos dermatolgicos (como la psoriasis, vitligo).
La luz del lser de excmeros se suele absorber en la
primera mil millonsima de metro (nanmetro) del te-
jido sobre el que incide. En 1980-1983, Samuel Blum en
colaboracin con Rangaswamy Srinivasan y James Wy-
nne, en el TJ Watson Research Center de IBM, obser-
Figura 256. La longitud de onda de un lser de varon el efecto del lser excmer ultravioleta sobre los
excmeros depende de las molculas utilizadas, materiales biolgicos. Tras adicionales investigaciones,
y por lo general cae en el ultravioleta.

encontraron que el lser haca cortes limpios y precisos, lo que resultaba ideal para cirugas de-
licadas. Esto dio lugar a una patente fundamental y los Dres. Blum, Srinivasan, y Wynne fueron
premiados en el Saln de la Fama de Inventores Nacionales en 2002. Los trabajos posteriores
introdujeron el lser excmer para su uso en la angioplastia. La Universidad Estatal de Kansas
fue pionera en el estudio del lser excmer, lo que hizo posible la ciruga LASIK. El lser excmer
de cloruro de xenn (308 nm) tambin puede tratar una variedad de enfermedades dermatol-
gicas, como psoriasis, vitiligo, dermatitis atpica, alopecia areata y leucoderma.

Lseres de Vapor de Metal

Lseres de vapor de cobre y oro: El medio de emisin lser de este tipo de lseres es
una mezcla de nen y el vapor de un metal, generalmente de cobre o de oro. Son excitados por
descarga elctrica, tienen eficiencias ms bien bajas (menos del 1%), emiten unas pocas decenas
de vatios a 511 y 578 nm (de cobre) y 628 nm (oro). Para mantener los metales en estado vapo-
rizado la temperatura debe estar por encima de los 1500 C. Estos lseres de vapor de oro, se han
utilizado para la terapia fotodinmica (TFD), ya que los fotosensibilizadores de porfirina (me-
til-ster del cido aminoleculnico - MAL) que se utilizan con mayor frecuencia en esta terapia
en Europa, tienen una absorcin alrededor de los 630 nm (en la banda roja). El lser de vapor
de cobre se ha utilizado como fuente de bombeo para lseres de colorante o para la ciruga y la
destruccin del tejido, ya que sus lneas se superponen en los picos de absorcin de la hemoglo-
bina. Ambos lseres se pulsaron con tasas de repeticin de alrededor de los 5-10 kHz.

Lseres de Estado Slido

Los lseres de estado slido utilizan medios slidos de alta densidad como materiales
de lser activos. Los iones se introducen como una impureza en materiales husped, que puede
ser cristalino o vidrio. Los semiconductores se excluyen ya que sus niveles de energa son muy
diferentes. Los iones de elementos de transicin, en particular elementos de tierras raras (Nd,
Yb, Er, Ho, etc) o de los metales de transicin (Cr, Ti, etc) son los ms utilizados como dopantes.
Los materiales husped incluyen cristales como el zafiro (Al2O3), YLF (YLiF4), YAG (Y3Al5O12),
LiSAF (LiSrAlF6), LICAF (LiCaAlF6), as como vidrios de silicato (SiO2) y fosfato (P2O5). Todas
las transiciones relevantes ocurren dentro de los estados 4f (RE) y 3d (TM). Estos tpicamente
son los dipolos elctricos no permitidos por lo que tienen un tiempo de vida muy largo.

248
 Tabla 11. Lseres de emisin continua cw/oc usados comnmente en medicina.

Lser de rub: El lser de rub fue el primer lser, desarrollado en 1960 por Theodo-
re Maiman. La luz de 694 nm roja, dentro del espectro visible (400-700 nm) proviene de una
pequea cantidad de cromo (0,01-0,5%) en un cristal de xido de aluminio. En 1962, el der-
matlogo, Leon Goldman, fue el primer mdico en probar el lser de rub en la piel humana.
La ablacin de una metstasis de melanoma con el lser de rub fue reportado por primera vez
por McGuff et al en 1964. Al mismo tiempo, se inform de la capacidad para vaporizar la placa
aterosclertica en los vasos de cadver con el lser. El lser de rub fue utilizado por primera vez
por los oftalmlogos en 1964 para la fotocoagulacin de la retina. Al estar fuera de la banda de
absorcin de la hemoglobina, la luz pulsada de un lser de rub es absorbido principalmente por
las estructuras de tejido que contienen melanina. Se puede lograr la destruccin de los folculos
pilosos profundos sin alteraciones cicatriciales importantes en los fototipos de piel clara. Del
mismo modo, se puede minimizar la cicatrizacin drmica en la eliminacin de los tatuajes. El
lser de rub es un lser de tres niveles, no es particularmente fcil de manejar. En el pasado, los
lseres de rub se han utilizado para aplicaciones de procesamiento de materiales. En la actuali-
dad se utilizan muy poco.

Algunos materiales lser tienen caractersticas que previenen el funcionamiento

en onda continua. El rub, por ejemplo, es un material de tres niveles, en el cual el bombeo excita
los iones de cromo a un primer nivel que se encuentra por encima del nivel superior del lser.
Los indivduos excitados caen al nivel superior del lser mediante una transicin no radiativa, la
energa de esta transicin se transforma en calor. El nivel superior del lser es metas-
table, de tal forma que es posible la acumulacin de indivduos excitados en este nivel. Sin em-
bargo, el nivel lser inferior es el basal. Consecuentemente, para conseguir una poblacin inver-
sa, al menos la mitad de la poblacin del nivel basal (p.e., casi completamente la mitad del total
del nmero de iones cromo en el cristal) se debera bombear al primer nivel. Esto requiere la
entrada de una muy alta volumen-densidad del umbral de energa: al menos 3.8 J/cm3. Una frac-
cin significante de esto se pierde como calor en la transicin no radiativa a el nivel superior del
lser. Ya que el tiempo de relajacin de los iones de cromo es constante, desde el nivel superior
del lser es de 3 milisegundos, el umbral de la potencia de entrada en el cual la accin del lser
comienza es de 1,27 kilovatios/cm3. La potencia de entrada trmica es enorme, elevando la tem-

249
 Tabla 12. Lseres de emisin pulsada usados comnmente en medicina.

peratura del cristal a valores destructivos. Por lo tanto, el lser debe funcionar en modo pulsado
para permitir el tiempo suficiente para el enfriamiento del cristal entre los disparos.

A modo complementario para explicar que lseres pueden funcionar en emisin conti-
nua o estn restringidos a operar de una forma pulsada, se hace el siguiente apartado:

Modos de Funcionamiento Temporales de los Lseres

Si un lser entrega radiacin contnuamente, se dice que opera en el modo de onda con-
tnua. La mayora de los lseres son capaces de funcionar en modo de onda contnua (c.w.). Sin
embargo, algunos, como los lseres de rub y neodimio: lseres slidos (cristales), nicamente
pueden funcionar de forma pulsada. En el lser de rub, el funcionamiento en modo contnuo
(c.w.) se previene por los problemas de la creacin de una poblacin inversa contnua. En el
lser de Nd:cristal, est prohibido por la baja conductividad trmica del cristal. En la ciruga
efectuada mediante lseres, hay situaciones en las que se requiere que la luz del lser se en-
tregue de una forma pulsada. Se dispone de varios medios para lograr una salida pulsada de la
luz de un lser contnuo (c.w.). A estos medios se les conoce como modo de bloqueo (locking),
Q-switched (conmutacin, q de quality), vaciado de cavidad (cavity dumping) y el bombeo pul-
sado (pump-pulsing). Es posible producir tambin la salida intermitente desde un lser con-
tnuo si se abre y se cierra cclicamente el obturador (shutter) que se proporciona en todos los
lseres mdicos para cortar el haz de luz cuando no est en uso. La primera de stas tres tcnicas
puede producir pulsos muy cortos, desde picosegundos (1 ps = 1x10-12 segundos) a microse-
gundos (1 ms = 1x10-6 segundos). El bombeo pulsado puede producir salidas de luz desde un
microsegundo a grandes fracciones de segundo. La actuacin cclica sobre el obturador puede
producir pulsos desde 10 milisegundos (1 milisegundo = 1x10-3 segundos) a medio segundo o
ms, como se estn configurando en alguna casa fabricante de lseres la duracin de pulsos, en
los lseres slidos, concretamente los de neodimio:YAG, duraciones de pulso que llegan a 4-5
segundos de duracin.

El modo de bloqueo, la conmutacin-Q y el bombeo pulsado, pueden producir pulsos

cuyos picos de potencia son mucho ms altos que la media de potencia disponible en el mismo

250
 Figura 257. Tabla peridica de los elementos.

lser cuando opera en el modo de onda continua.

Modo de Bloqueo (Mode-Locking)

El modo de bloqueo es un mtodo de acortar la avalancha de ondculas, reflejadas atrs y

adelante entre los espejos del lser, en sincronizacin con el viaje reciprocante de estas ondculas
en la cavidad ptica, de tal forma que slo se transmiten las ondculas cuya intensidad est por
encima de cierto umbral. Produce emisiones de luz lser en pulsos de picosegundos, duracin
estrechamente espaciada en el tiempo bajo un sobre exponencial de la amplitud de duraciones
de nanosegundos. Los pulsos ms altos de la cadena alcanzan muchos millones de vatios en su
pico de potencia, aunque la energa por pulso es de solo unos pocos milijulios. Estos pulsos de
luz lser tienen una pureza espectral muy alta.

Conmutacin Q (Q-switching)

Esta es una tcnica de estropear cclicamente o intermitentemente la resonancia de la

cavidad ptica por medio de un aparato interruptor electro ptico mientras se mantiene una
gran poblacin inversa por un fuerte bombeo. Mientras el interruptor mantiene la cavidad en
una condicin de no resonancia, el lser no produce emisin alguna. Sin embargo, cuando el
interruptor permite una resonancia, repentinamente se desarrolla una corta pero poderosa ex-
plosin de luz que emerge desde el lser a travs del cristal que transmite parcialmente.

Inundacin de la Cavidad (Cavity-Dumping)

Como su propio noombre indica, este mtodo crea una gran poblacin inversa y una
condicin de fuerte resonancia en la cavidad ptica, pero que no permite el escape de luz coher-
ente alguna del resonador excepto cuando se activa un interruptor electro ptico. La luz entonc-
251
es emerge del lser en un pulso de corta duracin y de alta intensidad.

Bombeo Pulsado (Pump-Pulsing)

Como el nombre sugiere, este es un mtodo de interrupcin cclica o intermitente del

flujo de potencia desde la fuente de bombeo en el resonador del lser, mediante un interruptor
mecnico, elctrico, electrnico o electro ptico, segn la forma de energa utilizada para el
bombeo del medio lser activo. Puede producir emisiones de pulsos de luz de 10 a 100 veces ms
altos que el mximo de la potencia contnua obtenible del mismo lser. Esta clase de pulsado es
la ms comnmente utilizada en los lseres quirrgicos.

La Figura 258 muestra el rango de duraciones de pulso factibles por cada uno de los
medios precedentes de producir salida pulsada de lseres que tambin pueden operar en onda
continua de modo temporal.

Lser de neodimio: cristales de xido de itrio y aluminio granate (Nd:YAG): El lser

de Nd:YAG es probablemente el ms utilizado. El medio de emisin lser es del 1-2% de neo-
dimio (Nd3+) dopado en un cristal de xido de itrio y aluminio (Nd:Y3Al5O12), una variedad de
granate, para la amplificacin de su radiacin. El lser puede emitir en varias longitudes de onda
en el infrarrojo cercano (700-1400 nm), y la longitud de onda ms frecuentemente utilizada es la
de 1.064 nm. Dado que su eficiencia por lo general es inferior al 2%, se necesita la refrigreacin
por un circuito de agua. Puede funcionar en modo continuo (CW) o pulsado. Puede aplicarse
la conmutacin Q (Q-switched - Qs) para generar pulsos ultracortos (en nanosegundos, 10-9
segundos). Una muy buena caracterstica que tienen algunos de los modelos de lseres mdicos
comercializados, es su capacidad de poder generar anchuras de pulsos cortos (<1 ms), largos
(>100 ms) y continuos (>1 seg), con lo que pueden aplicarse a una variedad muy importante de
patologas o producir efectos tisulares diferentes. El Nd: YAG es uno de los mejores lseres jams
construidos. Se utiliza en muchas aplicaciones.

Fundamentalmente, son dos tipos de lseres los que han dominado las aplicaciones qui-
rrgicas, excepto en la oftalmologa, desde hace ms de 20 aos y son los lseres de CO2 y el
neodimio:YAG. En los ltimos aos, el Neodimio:YAG ha aumentado el nmero de aplicaciones
en la medicina, ciruga cutnea y esttica (tanto en el tratamiento de lesiones vasculares, tanto
faciales como en los miembros inferiores, restauracin cutnea no ablativa, depilacin lser en
todos los fototipos de piel y fundamentalmente en los fototipos de piel oscura, semiablativa con

Figura 258. Modo temporal de los lseres.

252
modificiaciones en la cavidad de resonancia en cuanto a las emisiones de longitudes de onda
1440 para restauracin cutnea semiablativa y de longitudes de onda de 1320 nm, laserliplisis
a travs de la introduccin de fibras pticas a travs de cnulas de diferentes tamaos), como en
oftalmologa para corregir la opacificacin capsular posterior, una condicin que puede ocurrir
despus de una ciruga de cataratas, y por iridotoma perifrica en pacientes con glaucoma agu-
do de ngulo cerrado, donde ha superado iridectoma quirrgica. El Nd de frecuencia doblada:
YAG (longitud de onda 532 nm) se utilizan para la fotocoagulacin pan-retinal en pacientes con
retinopata diabtica. Los lseres de Nd: YAG que emiten luz a 1064 nm han sido ms amplia-
mente utilizados para la termoterapia inducida por lser, en la que se realiza ablacin tisular en
las lesiones benignas o malignas en varios rganos. En oncologa, lseres de Nd: YAG se pueden
utilizar para eliminar cnceres de piel. Tambin se utilizan para reducir los ndulos tiroideos be-
nignos, y para destruir las lesiones hepticas malignas primarias y secundarias. En ginecologa
en la ablacin de tumoraciones intrauterinas (miomas) con la utilizacin del histeroscopio, con-
seguir hemostasia en metrorragias de diferentes etiologas. Para el tratamiento de la hiperplasia
prosttica benigna (HPB), el Nd: YAG puede ser utilizado para la ciruga lser de la prstata,
una forma de la reseccin transuretral de la prstata. En la ciruga vascular para la abacin
endovascular de las venas varicosas del sistema venoso superficial (safena interna, externa, co-
laterales insuficientes). En la ciruga odontolgica mediante fibras pticas y aplicadores como la
gingivectoma, refraccin tisular por impresin, desbridamiento, curetaje, incisin y drenaje de
abcesos, biopsias excisionales, exresis de fibromas, frenectoma, frenotoma, vestibuloplastia,
lceras aftosas, excisin y vaporizacin de herpes simples I y II, herpes simple facial, hemosta-
sia, pulpotoma. En podologa, el Nd: YAG lser se utiliza para tratar la onicomicosis, que es la
infeccin por hongos de las uas de los pies (dermatofitosis).

Este lser, Nd:YAG tiene aplicaciones, como se ha mencionado a su longitud de onda

original 1064 nm y en su longitud de onda doblada de 532 nm, denominado lser de KTP (KTP
es el acrnimo de potassium-titanyl-phosphate (fosfato potsico de titanilo, (KTiOPO4)), un ma-
terial no lineal ptico desarrollado en USA por E. I. DuPont de Nemours y cols). Tambin es
posible triplicar la frecuencia puede entregar longitudes de onda de 355 nm, en el rango de la
luz ultravioleta, ahora dominado por lseres excmeros de fluoruro de xenon, para el desarrollo
de futuras aplicaciones mdico-quirrgicas. El lser de KTP ha ido aumentando el nmero de
aplicaciones previamentes realizadas por el lser de argn, ya que el KTP posee una eficiencia
ms alta, mayor confiabilidad y la capacidad para cambiar desde una longitud de onda de 1064
nm a 532 nm al doblar la frecuencia, con tan slo en los lseres actuales presionando un inter-

Figura 259. Lseres de neodimio.

253
ruptor. Sus aplicaciones principales en la ciruga cutnea son las lesiones vasculares superficia-
les, debido a que tiene una fuerte absorcin por la oxihemoglobina, cromforo competente la
melanina, en la restauracin cutnea no ablativa solo o en conjuncin con otros lseres como el
neodimio:YAG, ver captulo 7, libro lser II - Aplicaciones en Patologa Cutnea y Esttica del
Lser, Dr. Hilario Robledo), y en la fotovaporizacin de la prstata a travs de un cistoscopio,
investigacin realizada en la Clnica Mayo, Rochester Minnesotta, USA, en 1996.

Triplicando la frecuencia de un lser de Nd:YAG se puede obtener una longitud de onda

de 355 nm, en el rango de la radiacin ultravioleta, hoy da dominada por el lser excmer, flu-
oruro de xenon.

El YAG como un material husped para los elementos del lser, tiene muchas
ventajas: una buena resistencia mecnica, alta conductividad trmica, buena transmisin ptica,
estabilidad dimensional y una alta potencia de salida c.w. desde pequeos cristales. Un cristal de
Nd:YAG de 1 cm de dimetro y 10 cm de longitud puede entregar 150 W de potencia radiante
c.w. a 1064 nm. Se han explorado una variedad de tierras raras dopantes para producir varias
longitudes de onda. En el caso del lser de Ho:YAG, la motivacin ha sido que los 2100 nm
es una longitud de onda que est enre las ms altas que puede ser transmitida eficientemente
por fibras de cuarzo quirrgicas. El lser Er:YAG a 2940 nm podra ser casi el lser ideal para
la realizacin de una ciruga precisa y atraumtica si estuviesen disponibles fibras quirrgicas
adecuadas para esta longitud de onda.

Los detalles esenciales dela construccin de un lser tpico de CO2 y Nd:YAG se mues-
tran en la figuras 260. Debe observarse que los lseres de CO2 que estn en los 100 W o menos
de potencia con casi universalmente hechos con tubos sellados, prellenados con la mezcla CO2-
N2-He, de modo que no es necesaria una fuente de gas y no se requiere ninguna bomba de vaco.
La eliminacin de estas piezas permite un tamao total ms pequeo para el montaje de un lser
que uno con un sistema de flujo de gas con la misma salida de potencia. Sin embargo, la vida de
funcionamiento de un tubo sellado de un lser de CO2 es menor que la de un sistema con tubo
de flujo de gas de la misma energa y el tubo sellado ser considerablemente ms largo.

La figura 261 muestra, de forma idealizada, la irradiacin del tejido blando por
los rayos de un lser de Nd:YAG mediante una fibra ptica de cuarzo sin contacto perpendicular
al tejido. Note que el volumen iluminado (el volumen dentro del contorno tridimensional de
extincin a pz = 0.0001po) es de sobre 1 cm en profundidad y dimetro. El volumen penetrado
(definido por la necrosis coagulativa tisular) puede ser mucho mayor si la energa total del haz
es de 100 W o ms. Dentro de la forma de medio meln del volumen penetrado, la masa total
de tejido puede ser coagulada si la exposicin en el tiempo es lo suficientemente larga. Por lo
tanto, no es aconsejable la aplicacin del haz de luz lser de un Nd:YAG mediante una fibra sin
contacto con el tejido de forma contnua, a menos que el objetivo quirrgico sea el de producir
coagulacin.

El mayor peligro de esta forma de iradiacin es el efecto popcorn (palomita) que es una
explosin sumergida a 2-3 mm debajo de la superficie tisular, donde el punto de mxima energa
se desplaza por una dispersin potenciada hacia delante despus de la necrosis trmica del teji-
do. Este efecto es ms probable que suceda despus de irradiaciones largas, durante periodos de
unos 30 segundos con una baja densidad de energa. Con densidades de energa ms altas (de
10.000 a 20.000 W/cm2), la necrosis trmica progresiva en la superficie liberar el carbn libre
suficiente, mucho antes de la carbonizacin visible, de modo que el haz lser producir un ori-
254
ficio que se extender rpidamente. En la ciruga transcutnea mediante un lser de neodimio
YAG, cuando se observa que la piel se vuelve griscea despus de la exposicin (que a las 24-48
horas es de color negro), la mayor necrosis sucede en el interior del tejido, es el efecto iceberg,
la zona de mayor dao trmico y necrosis est a unos milmetros por debajo de la superficie
cutnea.

Observe que la reflexin y la retrodispersin del haz lser de un Ng:YAG desde la primera
superficie en la figura 262 es de aproximadamente un 50% de la energa total del haz. Note igual-
mente que los rayos reflejados han sido idealizados como un cono simtrico de luz, en realidad
la reflexin desde los tejidos blandos es mucho ms difusa.

El lser de Nd:YAG, si su haz se entrega sin contacto con el tejido desde una fibra ptica
con su extremo distal plano, es el lser que produce mayor coagulacin de todos los lseres.
Si su haz se entrega mediante una fibra afilada o mediante un zafiro en contacto con el tejido,
puede ser un lser que produzca un corte eficaz con una moderada necrosis trmica del tejido
adyacente (sobre 1 mm de extensin), combinando de esta forma su habilidad incisiva con he-
mostasia en un solo pase.

Valores de Absorcin y Coeficientes de Dispersin

Existen varios absorbentes principales de la luz lser en el tejido vivo, entre los ms im-
portantes estn:

Figura 261. Destruccin de tejido vivo como una funcin de temperatura histolgica y su duracin en el tiem-
po de 1.0 a 1000 segundos. La curva inclinada hacia abajo a travs del diagrama es la zona de transicin entre
muerte y supervivencia. Trazado por Fisher JC con los datos de Henriques FC Jr.

255
1. Agua, que constituye del 75% al 85% en los tejidos blandos.

2. Pigmentos, como la bilirrubina, melanina, hemoglobina y xantofilina, especialmente impor-

tantes en las longitudes de onda visibles (400-700 nm).
3. Grasas y lpidos, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infrarrojas medias (700-
1400) nm y lejanas (1.400-20.000 nm).

4. Otras molculas orgnicas complejas, especialmente a longitudes de onda ultravioleta e infra-

rrojas medias y lejanas.

5. Carbono, un constituyente abundante de todo tejido vivo, que es un producto final de la pi-
rolisis y un gran absorbente de la luz a todas sus longitudes de onda.

Mientras que tenemos una informacin importante sobre los coeficientes de absorcin
de sustancias biolgicas, hay poco conocimiento sobre el coeficiente de dispersin en esos ma-
teriales. Entre las pocas fuentes disponibles son los estudios de Halldorsson and Langerholc,
Gijsbers, Breederveld y cols; y van Gemert, Cheong y cols. En la bsqueda de la literatura hemos
aprendido los siguientes hechos generales:

1. Coeficientes de dispersin, como podra esperarse, son ms altos en las longitudes de onda

Figura 262. Diagrama esquemtico de un rayo de luz mono-

cromtica por la absorcin y la dispersin en el tejido vivo. Este
proceso es exponencial: cada rayo penetrante pierde una frac-
cin constante de su intensidad en la direccin de propagacin
en cada unidad de distancia (Dz) de su trayectoria hacia delante.
Las figuras estrelladas representan la dispersin omnidireccional.

256
ms cortas. Esto es as por varias razones. Primero, los ndices de refraccin de todos los materi-
ales, excepto en las bandas de absorcin cercanas, so ms altos para las longitudes de onda ms
cortas. Segundo, la dispersin de Rayleigh aumenta inversamente con el cuarto de la energa de
la longitud de onda. Tercero, la dispersin de Mie aumenta inversamente con la 1/2-energa de
la longitud de onda.

2. La dispersin de Rayleigh es menos importante que la dispersin de Mie en los tejidos bi-
olgicos y la reflexin difusa y la refraccin en las interfaces histolgicas que intervienen en el
cambio de la direccin de los rayos lumnicos.

3. En la totalidad del rango del espectro que se encuentra entre los 200 a los 11.000 nm, los co-
eficientes de dispersin de todos los materiales biolgicos est en un arco entre 50/cm a 1/cm.

4. La dispersinn es ms importante que la absorcin en lan longitudes de onda que estn entre
los 600 y los 2.200 nm, esto es debido a que el coeficiente de absorcin que el coeficiente de
dispersin para la mayora de los tejidos en esta parte del espectro.

Principios Quirrgicos ptimos

El objetivo de cualquier ciruga, independientemente de los instrumentos utilizados

para realizarla, debera ser la exresis del tejido no deseado con una hemostasia adecuada y una
mnima destruccin del tejido adyacente sano. Cuando un lser es el instrumento quirrgico
primario, la hemostasia es automtica para los vasos de hasta 1 mm de dimetro, excepto en el
caso de los excmeros que producen sangrado al igual que la incisin practicada mediante un
escalpelo. Por lo tant el cirujano lser debera dirigir su atencin a la exresis precisa del tejido
enfermo y a la minimizacin del dao trmico a las estructuras adyacentes.

Exresis Precisa del Tejido Enfermo

Esto depende primariamente de la habilidad del cirujano de ver lo que l o ella hacen y
controlar la forma y el tamao del tejido excindido en tres dimensiones. El primer requisito es
una completa visualizacin del campo quirrgico. El segundo es una magnificacin adecuada.
Es sorprendente los pocos cirujanos que utilizan el microscopio o las gafas de aumento para
realizar su ciruga, cuando un poco de magnificacin puede revelar detalles que pasan inadver-
tidos a simple vista. Sin embargo, el advenimiento de la ciruga endoscpica est forzando a ms
y ms cirujanos a utlizar las vdeo cmaras y monitores en la ciruga. El campo magnificado de
esta forma en el quirfano es inmensamente superior a la imagen limitada a simple vista a travs
de una incisin o espculo. Incluso el abordaje a la cavidad abdminal que se ha realizado tradi-
cionalmente a travs de una laparotoma tradicional, la ciruga endoscpica es hoy ya la tcnica
preferida. Esto exige ms destreza manual y conocimiento tcnico por parte del cirujano, pero
sus ventajas a los pacientes son tan grandes que los cirujanos del siglo veintiuno se vern obliga-
dos a adaptarse o a retirarse.

Minimizacin del Dao Trmico al Tejido Adyacente

Empezamos afirmando un principio de la ciruga termoltica ya sea mediante un dispos-

itivo electro-quirrgico o mediante un lser: la hemostasia y la minimizacin del trauma trmico
adyacente son objetivos intrnsecamente antagonistas. Aquello que se haga para aumentar uno,
disminuir el otro. El resultado final siempre ser un compromiso. En la mayora de los casos
257
este compromiso no es crtico. En el crtico final del espectro quirrgico, el cuidado extremo se
debe ejercer para la exresis precisa del tejido (como en la estapedectoma en el oido), en el otro
extremo, como en la excisin de una verruga plantar, la exresis de algn exceso de tejido puede
ser beneficiosa y simultneamente la hemostasia puede ser un objetivo deseable para prevenir la
extensin del virus causante, o en la ciruga oncolgica la diseminacin de las clulas cancerosas
por una manipulacin grosera.

Cuando un cirujano lser trata con una lesin que debe extirparse meticulosamente (ej.:
un tumor en el nervio ptico), a diferencia con uno que puede destruido con menos cuidado
(ej.: un fibroma uterino en una mujer postmenopasica), el primer objetivo debera ser la exre-
sis precisa de la lesin con el menor trauma trmico. La hemostasia se puede considerar todava
una preocupacin secundaria, pero se puede lograr mediante otras formas que la coagulacin de
vasos sanguneos por un haz lser. En esta situacin, conviene subrayar el primer principio de
la ciruga lser: el cirujano debera utilizar siempre la densidad de energa ms alta del haz lser
que sea compatible con su coordinacin visual, mental y manual, sin la exresis no intencionada
del tejido adyacente. De esta forma se reduce el tiempo total de exposicin a la luz lser.

Para conseguir este objetivo, el lser debera ser extrictamente de modo pulsado o un
lser de onda continuo usado en un modo pulsado. La superpulsacin, como se ha definido en
la seccin anterior, est disponible actualmente slo en ciertos lsers CO2, pero podra ser adap-
tada tambin a otros lsers c.w. (onda contnua).

Cuando el objetivo quirrgico es una lesin que puede extirparse con menos exactitud,
como un hemangioma cavernoso en una nalga, donde el control del sangrado puede ser el prob-
lema primario, entonces la necrosis trmica puede ser adecuada. El lser de eleccin en este caso
es el Nd:YAG, utilizado en onda continua con un sistema de entrega sin contacto con el tejido.
Cuando el objetivo es la necrosis trmica masiva, entonces la tcnica apropiada es aplicar una
densidad de energa baja durante periodos largos de tiempo mientras se vigila el blanqueamiento y
la retraccin de la lesin sin vaporizacin. El cirujano en estas situaciones no debe ser impaciente
y tratar de causar una necrosis total inmediatamente. Las lesiones que han sido irradiadas por
un lser de Nd:YAG continan necrosndose durante minutos, horas e incluso das despus de la
exposicin.

Utilizacin del Lser Correcto para el Procedimiento

No existe un solo lser (longitud de onda) que pueda ser utilizado ptimamente en todos
los tipos de ciruga. Los cirujanos que ejercen en hospitales o clnicas pequeas y que disponen
de uno o dos lseres pueden tener la tentacin de utilizarlos para casi todos los procedimien-
tos. Mientras que esto puede hacerse sin tener grandes problemas, posiblemente no producir
los mejores resultados. Los dos pilares de la ciruga general lser son an el lser de CO2 y el
Nd:YAG, este ltimo con contacto o sin contacto con los tejidos. Los lseres visibles, Ho:YAG y
Tm:YAG pueden ser la eleccin apropiada en aplicaciones especiales como la ciruga articular,
debido a que pueden ser enregados mediante fibra ptica (308-2.200 nm). Para la ciruga precisa
y segura los lseres excmer, CO2 y Er:YAG son los mejores. Para la ciruga coagulativa o terapia
fotodinmica los lseres Nd:YAG, He-Ne, vapor de cobre, etc, son los ms apropiados.

Siempre que un cirujano lser trate de evitar la lesin trmica al tejido o intente causar
la necrosis termal, el o ella deberan ser conscientes que hay una zona de transicin entre la

258
muerte y la supervivencia de los sistemas biolgicos que son calentados por encima de sus tem-
peraturas normales. Esta circuntacia se expresa mejor en un trazado grfico mediante un plotter
de temperatura y tiempo como se muestra en la figura 261. Este trazado muesra que cualquier
combinacin de temperatura y tiempo se corresponden a un punto que se encuentra por encima
de la zona de transicin que causar la muerte del tejido y que cualuier combinacin que se en-
cuentre por debajo de esta zona permitir la recuperacin del tejido. La definicin de esta lnea
de transicin puede hacerse aproximadamente mediante esta ecuacin

Tc = 37 + 31.5t-0.164 C

dnde Tc es la temperatura umbral en la cual comienza la necrosis irreversible y t es el tiempo en

segundos desde el comienzo del calentamiento en el rango de 1.0 segundos t 1000 segundos.
Observe que en la figura no se aplica exactamente para cada tejido vivo, pero indica las regiones
generales de supervivencia y muerte en trminos de la temperatura y del tiempo.

Figura 263. Diagrama esquemtico de la irradiacin del tejido blando por los rayos de un lser de
Nd:YAG mediante una fibra ptica de cuarzo sin contacto con el tejido. Una gran dispersin en el
tejido hace que el volumen de penetracin (basado en la coagulacin trmica) sea mucho ms grande
en anchura y en profundidad que el dimetro eficaz del haz de luz lser. Las isotermas a 60 C aumen-
tan con el tiempo despus del comienzo de la irradiacin. La rotura trmica del tejido produce una
dispersin creciente hacia delante desplazando el punto de densidad de energa mxima histolgica
varios milmetros bajo la superficie. Esto puede producir una explosin. Los contornos que se mues-
tran se han idealizado y los nmeros se basan en los datos de Halldorsson y Langerholc. Reimpresin
de Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In: Shapshay SM, ed.
Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987:122.

259
 Aplicaciones Clnicas Prcticas del Lser Nd:YAG

Tabla 13. PARMETRO VASCULARES. Estos parmetros de tratamiento recomendados tienen por ob-
jeto lograr la fotocoagulacin y la hemostasia de lesiones pigmentadas y vasculares. Estas lesiones incluyen
las manchas de vino de Oporto de nacimiento, hemangiomae manchas, verrugas, telangiectasias, roscea,
lesiones venosas lago, venas de las piernas y araas vasculares.

Cuando re realiza el tratamiento de los vasos sanguneos ms pequeos (1 a 2 mm) y de los va-
sos sanguneos faciales comenzar a menor fluencia y una configuracin de anchura de pulso ms bajos.
Despus de la administracin de 2 a 3 pulsos de lser al vaso, comprobar si existe blanqueamiento de la
epidermis. Si no se observa ningn cambio, la configuracin de fluencia pueden aumentar en incrementos
de hasta 10 J/cm2 observndose el aclaramiento de los vasos sanguneos. Utilice estos ajustes finales para
tratar vasos de tamao similar en el mismo paciente. En nuestra experiencia a largo plazo, una vez que la
configuracin final de tratamiento se ha definido, una pasada sobre el vasos generalmente ser suficiente
para cerrar el vaso y alcanzar el punto final clnico deseado.

Se recomienda el uso de refrigeracin epidrmica durante el tratamiento. El enfriamiento con

aire fro es atmosfrico una manera de proporcionar un medio eficaz de refrigeracin drmica. Utilice un
dispositivo de aire fro con el objetivo de la minimizacin del dolor y lesin trmica durante la utilizacin
del lser y tratamientos dermatolgicos, tales como la Cryo v6.0 a Zimmer (510 (K), para llevar a cabo
enfriamiento.

Para los vasos sanguneos ms profundos, cuyos lmites estn inicialmente mal delimitados, el cri-
terio de valoracin clnica se alcanza cuando el color cambia de tono ms claros de azul-verde a tonos ms
oscuros, ms borrosos 5-10 minutos despus del tratamiento. No hay blanqueamiento visual con los vasos
sanguneos profundos. En este caso, nuestros parmetros de tratamiento, en vasos de 1-2 mm de dimetro,
son mediante el spot (punto focal) de 5 mm, 170-175 J/cm2 con una anchura de pulso de 20-30 ms, 0.8 Hz,
es decir, siguiendo la nomenclatura: 170-175/20-30/5/0.8. En venas reticulares de los miembros inferiores
3 mm (2-3 mm. d.)de dimetro, los parmetros de tratamiento son: 120-140/40-50/6. No olvide de en-
friar la piel antes, durante y despus de la exposicin al lser. En los vasos mayores de 3 mm, la esclerosis
es el mtodo de eleccin, incluso pueden esclerosarse vasos de 1.5 mm de dimetro o menores, se pueden
combinar las dos tcnicas, para la obtencin de mejores resultados y con menos molestias para el paciente.
La escleroterapia sigue siendo el gold estndar de tratamiento en vasos de los miembros inferiores.

En el tratamiento de grupos de vasos sanguneos, compruebe la alimentacin del flujo de los vasos
sanguneos (vena feeding) de forma manual mediante presin, visualizacin con un venoscopio o median-
te ecografa con sonda de alta resolucin. Marque los puntos de alimentacin invisibles y de flujo de salida
de los vasos sanguneos con una marcador, nosotros lo hacemos mediante un rotulador de tinta fcilmente
eliminable, de color rojo o naranja (no utilice colores de tinta oscuros) y tratar sobre el contorno con el
lser. A medida que aumenta el tamao del vaso, la configuracin y anchura de pulso se pueden aumentar
y la configuracin de fluencia se disminuyen para asegurar la eliminacin de los vasos tratados, segn los
parmetros anteriormente indicados, la comodidad del paciente y la proteccin de la piel.

260
 En algunas ocasiones, cuando se tratan vasos sanguneos de mayor dimetro con puntos focales
pequeos, como se muestran en la tabla, donde se utilizan generalmente una mayor anchura de pulso y
configuracin de fluencia, puede estar indicado un segundo pase con los mismos ajustes. Una indicacin
del resultado clnico de la pasada inicial a travs de los vasos ms grandes puede ser en la sensacin que
experimenta el paciente durante un segundo pase. Cuando el paciente no experimenta ninguna sensacin
durante el segundo pase, se indica que el vaso no est absorbiendo ninguna energa y ha sido completa-
mente cerrado. Otras reas a lo largo de la embarcacin todava pueden absorber la energa para cerrar, en
cuyo caso el paciente experimentar una sensacin. Nosotros, a las fluencias indicadas anteriormente para
los vasos de mayor dimetro, no indicamos la realizacin de un segundo pase, creemos firmemente que los
pulsos en un lser de Nd:YAG no se deben superponerse o como mucho un 13% para tratar la superficie
completa del vaso al trazar el mismo con el lser. Si no se observa oscurecimiento o blanqueamiento al
inicio del vaso tratado, se aumenta la fluencia (densidad de energa - dosis) y la anchura de pulso en los
2-3 primeros pulsos hasta conseguir el efecto deseado sobre el mismo.

Mientras que algunos pacientes pueden querer que sus vasos sanguneos desaparezcan completa-
mente (en nuestro casos es la mayora de los pacientes), otros solo quieren que sean menos visibles o menos
evidentes en la vida cotidiana. Debe hablarse detenidamente con el paciente acerca de las expectativas y
limitaciones de tratamiento, esto le ayudar a establecer unas metas realistas y evitar cualquier decepcin
despus. Siendo realistas, los pacientes deben esperar varias sesiones de tratamiento, si se desea una limpie-
za completa de los vasos sanguneos antiestticos, en algunos casos, existen vasos de casi imposible elimi-
nacin, de nuevo, los mejores resultados se consiguen mediante la combinacin de las tcnicas (esclerote-
rapia y lser per o transcutneo). Mientras que muchas personas pueden necesitar uno o dos tratamientos,
la mayora de los pacientes estarn completamente libres de los vasos sanguneos antiestticos despus
del tercer tratamiento. Es importante hacer hincapi en que la reabsorcin de tejido de vaso sanguneo es
diferente de persona a persona y que el perodo para completar la recuperacin puede durar desde un par
de das a semanas e inclusos meses hasta que exista reabsorcin completa de los mismos.

Es muy importante tener en cuenta que las personas que han desarrollado venas antiestticas
pueden llegar a desarrollarlas de nuevo. Los vasos sanguneos faciales son los ms propensos a volver a
desarrollarse con el tiempo, tambin los de los miembros inferiores, en los que siempre hay que sdesacrtar
hipertensin venosa con estudio ecogrfico ms doppler previo al tratamiento. Es recomendable planear
tratamientos de mantenimiento para evitar recadas.

Un programa de tratamiento / mantenimiento puede ser propuesto del siguinte modo:

Tratamiento primario inicial

El tratamiento de seguimiento en 6-8 semanas (si es necesario)

Tratamiento secundario 6 meses despus del tratamiento de seguimiento (si es necesario)

Seguimientos segn lo determine el paciente o el mdico para obtener los resultados deseados.

Instrucciones postratamiento:

En los vasos de los miembros inferiores (venulectasias, vasos de 1-2 mm de dimetro, telan-
giectasias, vasos de hasta 1 mm de dimetro), nosotros recomendamos cura oclusiva mediante pomada
antibitica, gasa vaselinada, gasa normal fijada con esparadrapo hipoalergnico, posteriormente aplicar:

Vendaje elstico (medias elsticas terapeticas de 35 mm Hg) durante 3 das despus del trata-
miento inicial para obtener mejores resultados y hacer participar activamente al paciente en la evaluacin
de sus resultados despus del tratamiento.

Evitar los baos calientes durante al menos 3 das. El paciente puede ducharse (se recomiendan
temperaturas ms bajas, agua templada), el vendaje o medias elsticas se vuelve a aplicar despus.

Evite hacer ejercicio durante 3 das. El ejercicio aumenta el flujo sanguneo y pueden recanali-
zarse los vasos sanguneos.

261
 Despus de los tres das, se puede aplicar un gel o una crema hidratante para calmar la piel.

Utilizar factor de protector solar durante un mnimo de 6 semanas despus del tratamiento.

Despus de tratar los vasos sanguneos faciales de la piel en las mejillas puede estar hinchada y
dolorida durante 4 a 5 das. Tratar la piel con un gel de aloe vera o basada en aloe vera y un 0,5% de corti-
sona durante 3 a 4 das para calmar la piel, pomada antibitica con corticoides, aplicndola 2-3 veces al da.
Posteriormente, utilizar pantalla solar 35.

Figuras 264 y 265: Hemangioma labio inferior.

Figuras 266 y 237: Telangiectasias miembros inferiores, en la cara interna del tercio inferior del muslo derecho.
Parmetros de tratamiento con lser de neodimio:YAG: 170-180 J/cm2, 10-15 ms, punto focal de 3 milmetros
(180/15/3), cin una frecuencia de pulso de 1 hercio (Hz).
Lser utilizado: Fotona, modelo XPMAX, Ljubljana ,Slovenia, Laser and Health Academy (LA&HA).

262
Tabla 14. Clasificacin de las Lesiones Vasculares Cutneas (LVC).

Figuras 268-269. Telangiectasias en alas nasales.

263
Figuras 270-276. Roscea. Nd:YAG 14/0.3/5.

264
Figuras 277-278. Telangiectasias faciales tratadas mediante lser Nd:YAG, parmetros en tabla.
Figuras 279-280. Venas reticulares del PVLS, parmetros: 140/40-50/6
Lser utilizado: Fotona, modelo XPMAX, Ljubljana ,Slovenia, Laser and Health Academy (LA&HA).

265
Figuras 281-282. Insuficiencia del plexo venoso lateral subdrmico (PVLS, no conexin con territorio de las venas
safena interna ni externa, conexin en ocasiones directas con el sistema venoso prfundo).
En este caso se ha tratado nica y exclusivamente mediante lser de neodimio:YAG, parmetros: 140/40/6, es decir
con una densidad de energa de 140 J/cm2, 40 milisegundos de anchura de pulso y punto focal de 6 mm, repeticin
de pulsos = 0.8 Hz.
Es muy importante refrigerar la piel (sistema de refrigeracin epidrmica), antes, durante y despus del
procedimiento, con un sistema de contacto en la pieza de mano (cristal de zafiro enfriado con un sistema de cir-
cuito de agua cerrado a 5 C) y en nuestro caso, tambin utilizamos de forma adicional un flujo de aire atmosfrico
enfriado a 4 C, con un flujo de aire de 500 litros por minuto (Zimmer, Cryo 5 o Cryo 6).
Inmediatamente despus del tratamiento se realiza cura oclusiva mediante pomada antibitica y antiinfla-
matoria, gasa vaselinada, gasa de tela encima de la anterior, sujeta mediante esparadrapo hipoalergnico (de papel)
y se colocan medias elsticas de compresin 35 mm Hg que se mantiene al menos durante 48-72 horas.
Las revisiones se hacen a las 24-48 horas de efectuado el tratamiento cambiando la cura oclusiva. Solemos
dejar la compresin 7 das, pudiendo ser retiradas durante la noche a partir del 3 da, colocndolas de nuevo du-
rante el da. Aplicacin de pomada antibitica/antiinflamatoria 2 veces da, posteriormente un heparinoide.,

266
Figuras 283-286. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4.
En el segundo caso, lcera potesclerosis, extravasacin, en la que se ha efectuado desbridamiento con lser de er-
bio:YAG y estimulacin de la cicatrizacin con lser Nd:YAG (50/40/6).

267
Figuras 287-288. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

268
Figuras 289-290. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

269
Figuras 291-292. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

270
Figuras 293-294. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

271
Figuras 295-296. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

272
Figuras 297-298. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

273
Figuras 299-300. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

274
Figuras 301-302. Telangiectasias en cara interna del tercio inferior del muslo izquierdo, en la que se ha descartado
hipertensin venosa del cayado de la safena interna, tratada con lser Nd:YAG, parmetros: 175-140/15-20/4; 170-
5/20-25/5; 140-160/40-50/6, dependiendo del dimetro del vaso

275
Figuras 323-324. Anatoma y nomenclatura de venas en los miembros inferiores.

276
Figuras 303-304. Ndulo hemorroidal trombosado solitario, previamente al tratamiento se ha explorado el canal
anal con anuscopio. Tratamiento nico mediante lser Nd:YAG con parmetros 125/50/6.

277
Figuras 305-306. Verrugas plantares. Tratamiento mediante lser Nd:YAG. Entregar un solo pulso en el centro de
la verruga seguido de pulsos de lser alrededor de la circunferencia, que termina con otro pulso individual adicio-
nal en el centro de la verruga, segn los parmetros que se indican ms abajo (cortesa de Fotona).

Figuras 307-308. Restauracin cutnea no ablativa mediante lser de Nd:YAG. Las arrugas son uno de los snto-
mas del envejecimiento de la piel. Las principales causas del envejecimiento de la piel son la disminucin de la acti-
vidad de los fibroblastos en el tejido conectivo y la estanqueidad y la disminucin de grosor de las fibras de colgeno
en la capa drmica papilar. Por consiguiente, las tcnicas ms comunes para el tratamiento de las arrugas se basan
en la estimulacin de un proceso de restauracin en la dermis papilar. Los peelings qumicos y dermoabrasin
han sido las opciones ms populares para el tratamiento de las arrugas. Sin embargo, ambos de estos tratamientos
tienen una eficacia relativamente baja junto con el alto riesgo de daos papilar y de cicatrizacin. La idea de usar
productos qumicos, los efectos visibles inmediatos de ambos tratamientos y el tiempo de inactividad son factores
que no desean los pacientes. El lser no invasivo de Nd:YAG para el tratamiento de las arrugas representa una
buena alternativa a las exfoliaciones qumicas y a la dermabrasin. Parmetros de pulso largo y corto en recuadros
inferiores.

278
279
Figuras 313-314. Acn Inflamatorio leve-moderado. El lser Nd: YAG es una modalidad terapetica muy eficaz
en el tratamiento del acn inflamatorio de leve a moderado. El paciente debe tener una rutina de cuidado de la piel
adecuada.

El acn inflamatorio leve y moderado es una enfermedad inflamatoria e infecciosa en el que hay un au-
mento de la vascularizacin. Por lo que la energa lser de absorbe bien en las reas infectadas, por tanto, se genera
calor que llega a la destruccin bacteriana y la inflamacin, por lo general, ir disminuyendo en 1-2 das.

Los parmetros sugeridos se indican en las dos tablas inferiores, tanto con pulso largo (milisegundos)
como con pulso corto (microsegundos).

280
281
Figuras 317-322. Acn inflamatorio grado leve-moderado. Tratamiento mediante lser de neodimio:YAG.

282
Lser endovenoso - LEV/EVLT con lser de Nd:YAG.

Intoroduccin - Generalidades

Las venas varicosas se producen cuando las venas insuficientes no retornan correcta-
mente la sangre de los miembros inferiores hasta el corazn. Todas las venas tienen vlvulas que
se abren para permitir el flujo de sangre al corazn (del sistema venoso superficial: vena safena
interna hacia la vena femoral, venas ilacas, cava inferior, superior; vena safena externa hacia la
vena popltea) y cerrarse posteriormente para evitar el flujo de retorno (conocido como reflujo
venoso retrgrado) de la sangre a los pies. Cuando las vlvulas no funcionan adecuadamente,
la sangre se filtra a travs de ellos y fluye hacia abajo en las piernas en la direccin equivocada.
La sangre llena y distiende las venas superficiales debajo de la piel, lo que resulta en la dilatacin
que se observa en las venas varicosas.

Las paredes y las vlvulas de las venas son delgadas y elsticas, y pueden estirar debido a
una variedad de condiciones que incluyen el embarazo, la herencia y la edad. Un caso grave de
las venas varicosas se conoce como insuficiencia venosa crnica. Los sntomas de la insuficien-
cia venosa crnica incluyen dolor, fatiga fcil, parestesias, prurito y pesadez en las piernas, los
sntomas empeoran a medida que avanza el da. Si no se trata, la insuficiencia venosa crnica
puede causar ulceraciones, que pueden ser muy difciles de tratar.

Aproximadamente la mitad de la poblacin tiene algn tipo de enfermedad venosa, las

venas varicosas afectan a aproximadamente a una de cada dos personas mayores de 50 aos y
aproximadamente el 15 a 25% de todos los adultos, afectacin en mujeres 4:1. Las venulectasias
en las pierna ocurren del 29-41% de las mujeres y del 6-15% de los hombres en los pases desa-
rrollados.

Ligadura y extirpacin venosa (felbectomas, stripping):

Hasta hace poco, el tratamiento estndar de las venas varicosas grandes o de las venas
perforantes (Hnter, Dodd, Boyd, Cockett), fue
la ligadura y extirpacin venosa. En la ligadura se
realizan una-dos o mltiples incisiones a travs
de las venas varicosas y las venas se ligan. Si en
la ligadura se puede aislar una vlvula y la vena

Figura 323. Flujograma que ilustra las consecuencias

tisulares de la estasis venosa. Tomado de Felobologa
Prctica, Pizano ND, 2003. Figura 324. Prevalencia de las varices en los MI.

283
defectuosa y el resto estn sanas, la vena restante puede dejarse en su lugar para que contine la
sangre circulante, esta situacin ocurre en la minora de los casos. Si varias vlvulas en la vena y
la vena en s estn muy daadas, la vena (o la parte enferma de la vena) por lo general se elimina
(flebectoma, stripping). Para extirpar a una vena, se hace una incisin por debajo de la vena
daada y la vena se diseca y se extirpa quirrgicamente. La extirpacin venosa, en las insuficien-
cias venosas complejas, puede tardar varias horas, requiere anestesia general, epidural, raqudea
y un mximo de seis semanas de recuperacin, en la tcnica convencional (fleboextracror de
Mller).

Debido a que la ciruga tradicional (stripping, fleboextraccin) de las venas varicosas

es un procedimiento invasivo que tiene los mismos riesgos que la ciruga general, incluyendo
infeccin, sangrado y los riesgos de la anestesia. Si se elimina una de las venas ms grandes de
la pierna (la gran vena safena, o GSV, del sistema venoso superficial) por debajo de la rodilla,
puede ocurrir un adormecimiento, prdida de la sensibilidad, en algunas de las series, con un
porcentaje de hasta el 16%, debido a la lesin del nervio safeno interno que en ese 16% de las
personan est literalmente pegado a la vena, en circunstancias normales a una distancia de 1 cm
o menos de la vena safena interna. Los efectos secundarios comunes de la ciruga tradicional
de ligadura y arrancamiento (stripping) pueden incluir dolor o malestar temporal, moretones,
hematomas, entumecimiento, y, con menor frecuencia, infeccin de la herida.

La extirpacin venosa es un procedimiento invasivo y no se debe realizar en los adultos

mayores para los que la ciruga representa un alto riesgo debido a otras condiciones mdicas.
Tampoco es una opcin apropiada para las personas que tienen problemas circulatorios de las
piernas, infecciones de la piel, defectos de coagulacin sangunea o un pasaje anormal entre y
la arteria y la vena (shunts arterio-venosos). Las mujeres embarazadas tambin son candidatas
inapropiados para extirpar una vena. Ya que la extraccin de las venas es un procedimiento qui-
rrgico, algunos pacientes suelen quedar con cicatrices residuales que no desaparecern.

Figura 325. Prevalencia en Espaa de las venas varicosas.

284
 Escleroterapia

La escleroterapia surgi despus de la ligadura y fleboextraccin de las venas varicosas.

La escleroterapia se realiza mediante la inyeccin de una solucin en las venas daadas que cau-
san que se colapsen (formacin de una trombosis segura y fibrosis posterior en el interior de las
venas), se peguen entre s, y, finalmente, se descomponen de forma natural en el organismo. El
flujo normal de la sangre en la pierna se desva a travs de las venas profundas.

Una sesin de escleroterapia tpica tiene una duracin de 15 minutos a una hora. Apro-
ximadamente una inyeccin del esclerosante se administra por cada 2.5-10 cm de vena. Al
finalizar siempre deben utilizarse medias de compresin elstica o vendajes compresivos, el
procedimiento se denomina escleroterapia-compresin. A pesar de que la aguja utilizada para
administrar el esclerosante es de pequeo calibre, algunos pacientes manifiestan dolor durante
el procedimiento. Este procedimiento se puede realizar mediante esclerosante en forma lquida
o microespuma.

Los efectos secundarios o complicaciones que pueden originarse como consecuencia de

la realizacin de tratamientos esclerosantes pueden ser las descritas en la bibliografa mdica:
inflamacin, alteraciones en la coloracin de la piel (hiperpigmentacin temporal: 25-30% (6-24
meses, el 50% de ellas desaparacen sin la necesidad de tratamiento, en los otros casos hay que
utilizar algn tipo de tratamiento preferentemente lser Q-Switched, formacin de hematomas
que se resuelven de forma espontnea, formacin de cordones venosos (propios de la esclerosis
y que desaparecen con el tiempo), en algunas ocasiones se requiere trombectoma (retirar los

285
 Figura 326. Accin del lser en el interior de la vena.

trombos del interior de la vena esclerosada, esto no es una complicacin sino que forma parte
del tratamiento de las venas) mediante un sencillo procedimiento a las 1-2 semanas de haber
realizado la esclerosis, formacin de matting (manchas vasculares, neotelangiectasias (mltiples
venas de menos de 0.1 mm de dimetro), es decir, la aparicin de nuevas venas que antes no
tena y que no guarda relacin con la tcnica utilizada hasta en el 15-20% de los casos, que se
resolvern espontneamente al cabo de 3-12 meses, pero que en el 10 a 20 % de los casos son
permanentes, las que no desaparecen, necesitarn sesiones de lser vascular para ser elimina-
das, foliculitis (infeccin de pelos por compresin que es raro y leve, ampollas alrededor de las
almohadillas de compresin (pads de compresin) que es normal y desaparecen por si solas al
retirar las mismas, reacciones alrgicas, flebitis, lceras (necrosis cutnea localizada por extra-
vasacin del esclerosante), necesidad de nuevos tratamientos por revascularizacin de alguna
de las venas esclerosadas 20-100% a los 5 aos, especialmente si no ha habido compresin (ven-
das, medias despus del tratamiento), y en casos raros pero descritos en la literatura: trombosis
venosa profunda (1/10.000), tromboflebitis, embolismo pulmonar (1/40.000), inyeccin arterial
(extremadamente rara y grave).

Figura 327. Anatoma y formacin del sistema venoso superficial. Las venas superficiales pequeas drenan los ple-
xos venosos subpapilares y reticulares de la piel y el tejido celular subcutneo para formar tributarias ms grandes,
las cuales eventualmente conectan todas con las venas safenas.

286
 Tratamientos Lser

La utilizacin del lser para el tratamiento

de las venas varicosas se inici hace ms de una
dcada y recibi aprobacin de la FDA en 2000.

Como funciona el lser endovenoco - LEV

Tratamiento lser endovenoso (LEV) fun-

ciona por medio de destruccin trmica de los te-
jidos venosos. La energa del lser desde el lser de
Nd: YAG, lser de 1064 nm se entrega en el interior
de la ubicacin deseada dentro de la vena con una
fibra pica de lser. Cuando se acciona el lser, se
deposita la energa trmica en la sangre venosa y se
transmite a los tejidos adyacentes de forma localiza-
Figura 328. Anatoma y nomenclatura de las venas
tributarias en el CSI. La vena safena accesoria me- da, a la pared venosa, causando dao al tejido veno-
dial, tambin se denomina anterolateral (AM) y la so especficamente e irreversible, resultando en la
vena safena accesoria anterior o posteromedial (PI destruccin de la vena enferma, dilatada avalvular
- Giacomini cuando est dilatada). No se contem- y que funciona de forma anmala produciendo el
plan las variaciones anatmicas. reflujo venoso retrgrado, que produce el estanca-
miento de la sangre que puede dar lugar a la formacin de los sntomas mencionados, aparicin
de lceras varicosas, flebitis, trombosis en el sistema venoso superficial, trombosis en el sistema
venoso profundo, embolismos pulmonares y la muerte. El 80% de las trombosis venosas se for-
man en los miembros inferiores.

El lser se acciona varias veces (generalmente cada 0.5 cm) segn se va retirando la fibra
ptica progresivamente desde la unin safeno-femoral (USF) en caso de insuficiencia del cayado
de la vena safena interna (CSI) (a 1-2 cm bajo control ecogrfico), en la unin safeno-popltea
en el caso de insuficiencia de la vena safena externa, a lo largo del trayecto de la vena hasta tratar
toda su trayecto. Se origina una oclusin permanente de las venas afectas por lesin trmica en
toda la circunferencia de los vasos insuficientes.

Contraindicaciones para el tratamiento de lser endovenoso - LEV

Adems de las contraindicaciones generales. Las siguientes contraindicaciones especfi-

cas se aplican tambin al tratamiento con lser endovenoso:

Tromboflebitis activa o TVP (trombosis venosa profunda).

Alteraciones de la coagulacin en tratamiento con terapia antocoagulante.
Enfermedades cardacas o pulninares severas.
Isquemia arterial o enfermedad perifrica oclusiva arterial

Contraindicaciones generales (Lser):

- Historia de alteraciones de la cicatrizacin (para nosotros, relativa, salvo tratamiento

esttico).
- Infeccin activa en el rea de tratamiento.

287
- Historia de infeccin por herpes simple en el rea de tratamiento.
- Exposicin solar excesiva.
- Utilizacin de suplementos o terapia anticoagulante.
- Historia de alteraciones fotosensibilizantes (incuidas medicaciones: isotretinona).
- Embarazo.
- Radioterapia en la regin de las gnadas.
- Diabetes (no controlada).
- Estado febril.
- Hipertensin incontrolable.
- Epilepsia incontrolable.

288
 Figura 330. Algoritmo de decisin clnica de la terapia con lser para las venas varicosas.

Creemos que est fuera del mbito de este captulo realizar una explicacin exhaustiva
de la tcnica que se utiliza en el lser endovenoso (ver libro lser II - Aplicaciones en patologa
cutnea y esttica del lser, Dr. H Robledo), as como de los parmetros, excepto un esbozo
para el lser de neodimio:YAG, ya que otras casas fabricantes de lseres de diferentes longitudes
de onda, generalmente lseres de diodo, la anchura de pulso es en segundos. Aunque si una
explicacin esquemtica de esta tcnica LEV debido al gran nmero de pacientes con afeccin
varicosa y su imposicin a las tcnicas tradicionales, que hoy representa la tcnica de eleccin
y una tcnica miniinvasiva que pueden realizarla varias especialidades mdicas. Tampoco cree-
mos hacer referencia a los estudios que muestran alguna diferencia en la misma tcnica de lser
endovenoso, ya que prctica y clnicamente son semejantes, no as, como se muestra en la figura
anterior con la ciruga convencional de ligadura alta de la safena interna (LASI) junto a desco-
nexin de las venas tributarias y fleboextraccin craneo-caudal de la misma. Si se mostrarn
en las siguientes pginas ilustraciones de los resultados obtenidos con esta tcnica, que una vez
ms, ha revolucionado el tratamiento de la insuficiencia venosa del sistema venoso superficial.

Figura 331. Parmetros lser neodimio:YAG en el trata-

miento de lser endovenoso para varices de los miem-
bros inferiores con fibra ptica de 600 de dimetro.
Obsrvese que la anchura de pulso es en microsegun-
dos. Figura 332. Tcnica LEV.

289
 Tcnica Lser Endovenoso - LEV

La tcnica LEV consiste en la introduccin de una fibra ptica de slice conectada a un

generador lser de una longitud de onda preferentemente de 940, 980, 1064, 1470 nm dentro de
la variz a tratar consiguiendo una obliteracin y posterior fibrosis de la misma.

Es una tcnica mnimamente invasiva que puede asociarse a la flebectoma ambulatoria,

esclerosis lquida o microespuma y/o lser percutneo en un mbito completamente ambulato-
rio, junto a la asepsia requerida en todo procedimiento quirrgico, en este caso mini-invasivo.

Las indicaciones de tratamiento son:

1. Vena safena interna.

2. Vena safena externa.
3. Varices tronculates (venas colaterales dependientes de ellas).

En el preoperatorio, adems de realizar una analtica (en nuestro caso realizamos profi-
laxis antibitica con amoxicilina y clavulnico, azitromicina si el paciente tiene alergia, tambin
indicada la cefuroxima, junto a heparina clcica o sdica subcutnea), es imprescindible realizar
un estudio eco-doppler (Duplex Scan) para realizar el diagnstico y la cartografa de las venas.
Material:

1. Introductor - Seldinger.
2. Gua de tefln.
3. Catter angiogrfico 5.5 F.
4. Fibra ptica 600 .
5. Bomba de perfusin (anestesia tumescente).
6. Instrumental para flebectoma.

Las fluencias o parmetros para lograr

la obliteracin venosa dependen de cada casa
Figura 333. ecografa venosa diagnstica de reflujo veno- fabricante, en el caso del lser de Nd:YAG, son
so preoperatoria. las que se han ofrecido en recuadro anterior.

Figura 334. Tcnica LEV safena interna, acceso percutneo premaleolar (maleolo interno).

290
Figuras 335-337. LEV - vena safena interna. Introduccin de la gua de teflon, posteriormente, introduccin del
catter angiogrfico; se retira la gua de teflon, se comprueba la existencia de reflujo venoso y a continuacin se
introduce la fibra ptica que lleva luz gua hasta la regin inguinal, que mediante comprobacin ecogrfica, debe
quedar alojada a 1-2 cm de la unin safeno-femoral.

291
Figuras 338-342. LEV - vena safena interna. Introduccin de la fibra ptica hasta regin inguinal que debe sobre-
salir 1 cm del catter angiogrfico y colocacin de la misma a 1-2 cm de la unin safeno-femoral. Comprobacin
ecogrfica de la localizacin exacta midiendo distancia de la vlvula terminal a la punta de la fibra ptica, en este
caso, medida de 1.3 cm.

292
293
Figuras 343-350. Una vez colocada y fijada la fibra ptica a que sobresale 1 cm del extremo distal del catter angio-
grfico, se comienza la perfusin mediante bomba de anestesia tumescente (frmula de Klein, 0.1% de lidocana
con una ampolla de bicarbonato sdico 1 Molar (10 cc) y 1 ampolla de adrenalina de 1 cc (1 mg/ml) disueltos en un
litro de suero fisiolgico 0.9% (solucin salina 0.9 NaCl), generalmente no es necesario ms de esta cantidad para
anestesiar toda la cara interna del miembro inferior, creando al mismo tiempo un espacio enter la piel y el trayecto
venoso que tiene alojado la fibra ptica que en su accionamiento sirve para producir proteccin drmica adems
de anestesia para la difusin trmica. Generalmente la va de abordaje a la vena safena interna se realiza de forma
percutnea bajo control ecogrfico, otra posibilidad es la diseccin de la vena en la cara interna del maleolo interno
mediante una mini-incisin que posteriormente se cierra con un punto de nylon (Ethilon 4/0), a travs de esta inci-
sin se diseca la vena safena interna distal en el tobillo, mediante un corte con tijera fina de diseccin se introduce
el introductor 5F y a travs del cual la gua de teflon y posteriormente el catter angiogrfico 5F, hasta la distancia
previamente marcada con el ecgrafo o midiendo desde el punto de insercin hasta el pliegue inguinal. Posterior-
mente se retira la gua de teflon, es importante comprobar el reflujo de sangre a travs del catter angiogrfico, se
introduce a travs de l la fibra ptica de 600 micras de dimetro que debe sobresalir 1 cm del extremo distal del
catter angiogrfico en su extremo distal y comprobar su situacin exacta mediante ecografa y placa de comproba-
cin de la unin safeno-femoral. Una vez colocada la fibra, se perfunde la anestesia tumescente, se espera unos 15
minutos y se acciona el lser a los parmetros de la casa fabricante del sistema lser, retirando la fibra junto al catter
angiogrfico (normalmente en los sistemas de entrega de pulsos en segundos cada 0.5 cm). Posteriormente, si es
necesario se pueden realizar flebectomas de las venas colaterales dilatadas. Existen casos en los aque no progresa la
gua y catter angiogrfico, en estos realizamos incisin inguinal, ligadura alta de la safena interna (LASI) seccin
de las venas tributarias e introduccin de fibra ptica en sentido retrgrado, sutura intradrmica.

294
Figuras 351-353. Lser endovenoso - LEV de la safena externa. Abordaje en la cara posterior del maleolo externo,
tcnica igual a la descrita para la vena safena interna, fibra ptica de 400 micras, control ecogrfico.

295
296
Figuras 354-361. Resultadis de lser endovenoso - LEV, segn tcnica descrita anteriormente, superior a los resul-
tados a corto, medio y largo plazo que la ciruga tradicional, tambin descrito en tabla previa.
En la ltima ilustracin, tratamiento de telangiectasias mediante lser Nd:YAG percutneo.

297
Figuras 362-365. Mujer de 65 aos con tromboflebitis en cara interna pierna derecha, arco anterior y posterior
de pierna derecha en progresin a pesar de tratamiento mdico (TF suprapatelar - indicacin de heparina IV). Se
practica LEV mediante abordaje por va inguinal para impedir TVP o migracin del trombo por tcnica Seldinger
a nivel distal. Ligadura alta safena interna y tributarias, introduccin fibra ptica por va retrgrada.

298
Figuras 366-370. lcera varicosa. Cara externa pierna. Paciente que en la ecografa previa se le haba detectado
signos de stasis grado IV/IV en el cayado safena interna. Ligadura alta safena interna y LEV colaterales.

299
300
Figuras 366-370. lcera varicosa crnica, signos de dermatolipoesclerosis, de aos de evolucin en curas ambulato-
rias con cierres episdicos con recidiva de la ulceracin. Hipertensin venosa, insuficiencia importante del cayado
de la vena safena interna (CSI) con vlvulas morfolgica y funcionalmente alteradas, reflujo venoso mayor de tres
segundos. LEV con acceso en el tercio superior de la cara interna pierna (infrapatelar).

301
 Laserliplisis

Introduccin

La liplisis lser es un tratamiento efectivo para la reduccin del tejido graso. En la laser-
liplisis se utiliza la luz para generar una reaccin inflamatoria y la ruptura de los adipocitos.

La energa lser se entrega al tejido adiposo a travs de una fibra ptica (600-1.000 ).
La fibra ptica se inserta a travs de una cnula fina intersticialmente en la hipodermis y tejido
graso. Se aplica energa lumnica de alta energa directamente al tejido graso y es absorbida por
los adipocitos que la convierten en calor, por lo que se produce inflamacin y desestructuracin
de los mismos.

Cuando se trata una pequea cantidad de grasa (100-200 cc) mediante laserliplisis
puede no aspirarse la grasa fluidificada. En estos casos se deja la grasa deshecha para que sea
absorbida por el organismo.. El tratamiento de volmenes mayores requieren liposuccin (aspi-
racin) de la grasa fluidificada adems de la laserliplisis, a este procedimiento se le denomina
Liposuccin Asistida mediante Lser (LAL).

Liposuccin

La liposuccin es un procedimiento quirrgico utilizado para eliminar el exceso de te-

jido adiposo del cuerpo con fines estticos. Se populariz a principios de 1980 y con el tiempo
se ha convertido en uno de los procedimientos estticos ms populares. Al principio se llev
a cabo con el denominado rgimen seco (sin ninguna adicin de anestesia tumescente) con
cnula roma y una bomba de aspiracin. Debido a la prdida de sangre relativamente alta, la
tcnica seca fue reemplazado con una tcnica hmeda (anestesia tumescente de Klein, que ha
cambiado radicalmente la tcnica de la lipoaspiracin, sin necesidad de sedacin intravenosa).
La tcnica hmeda causa mucha menos prdida de sangre.

La tcnica ms utilizada hoy liposuccin es una tcnica hmeda: La liposuccin con

anestesia tumescente en la que se inyecta la solucin salina con solucin de lidocana general-
mente en una concentracin del 0.05-0.1% (1 litro de suero salino fisiolgico 0.9%, 1 ampolla de
adrenalina 1 mg/1cc, 1 ampolla de bicarbonato sdico 10 cc 1 molar), en la regin a tratar.

Tambin hay una tcnica sper hmeda. La tcnica sper hmeda es similar a la tcnica
de hmeda, pero se inyecta solucin menos tumescente. En esta tcnica se inyecta un volumen
de solucin que es aproximadamente igual al volumen de grasa extrada.

Tambin se puede utilizar la tcnica de liposuccin asistida mediante ultrasonidos

(LAU) para la eliminacin del tejido adiposo. Esta tcnica utiliza ondas ultrasnicas de alta fre-
cuencia para excitar las partculas de agua, o cualquier otras partculas de fluido, haciendo que
se hiervan y se rompa el tejido graso. Si no se controla adecuadamente esta tcnica puede causar
quemaduras despus de la operacin.

Otra de las tcnicas en el mercado es la liposuccin asistida con (PAL o Tcnica de Mi-
croAire). PAL es una tcnica ms reciente donde la cnula facilita a travs del tejido graso (in-
cluso fibrosa), con menos trauma que las tcnicas tradicionales y sin los riesgos de quemaduras
asociadas con las tcnicas ultrasnicas. Esta mquina realiza la liposuccin utilizando una cnu-
302
la especial de alta velocidad, aspiracin lineal alternativo que facilita el trabajo para el cirujano
y acelera el procedimiento.

Anestesia tumescente

La liplisis lser se realiza generalmente con anestesia tumescente infiltrada, con o sin
sedacin oral. La composicin de un fluido tumescente tpico ser de 0,1% de lidocana y epin-
efrina de 1 a 1 milln. Tpicamente, esta solucin se hizo mediante el uso de 50 cc de lidocana al
2% 2 ampollas de 10 cc al 5%; 1 ml de epinefrina 1 a 1.000; 10 ml de bicarbonato sdico 0.84 g,
solucin al 8.4% contiene 1 mEq por ml y 1 L de solucin salina normal. Cuando se mezcla, esto
proporcionar un fluido tumescente de 0,1% de lidocana y 1-1.000.000 epinefrina. Los fluidos
tpicos para la anestesia tumescente variar de esta concentracin a la mitad de esta concentra-
cin de 0,05% de lidocana.

El lquido de la anestesia tumescente sirve para varios propsitos en la laserliplisis. La

primera es, obviamente, para lograr una analgesia y anestesia. Adems, la infiltracin de anest-
sico local disminuye la densidad del tejido en el rea, por lo que el paso de la cnula es algo ms
fcil. El lquido tambin acta como un disipador del calor, la distribucin de calor lejos de la
superficie del tejido o la difusin de calor antes de que alcance el tejido de la superficie, creando
un entorno ms seguro para la dermis y la epidermis.

La dosis segura mxima de la anestesia tumescente infiltrada como la lidocana es de

aproximadamente 55 mg por kilogramo de peso corporal. Este es un nmero absoluto y nunca
debe ser excedido. Si las reas previstas de la liplisis son tales que se prev un volumen de lido-
cana mayor que 55 mg por kilogramo, el procedimiento debe ser dividido en diferentes das, la
metabolizacin de la lidocana mayoritariamente heptica, citocromo P450, es de 24 horas. Al-
ternativamente, se podra utilizar una concentracin ms diluida como del 0,05% de lidocana
en el fluido tumescente para las reas que son menos sensibles y utilizar lidocana ms concen-
trada para aquellos lugares que tienden a ser ms inervadas. Normalmente, el abdomen, muslo,
pecho y flancos tienden a estar entre las zonas ms sensibles tratados con la liplisis. Otras reas
tienden a ser menos sensible y se puede utilizar con frecuencia una concentracin ms baja.

Una vez que la anestesia tumescente se ha infiltrado, se debe esperar el tiempo suficiente
para ver un blanqueamiento de la piel. Este es el indicador clave de que la epinefrina ha causado
vasoconstriccin y que la administracin de lidocana ha sido eficaz.

303
 La anestesia tumescente generalmente tiene una duracin de 45 a 60 minutos despus
de los cuales ser necesario la reinfusin. Por esta razn, se recomienda la infiltracin a los pa-
cientes de una manera que permita al cirujano completar la intervencin a mano dentro de los
45 minutos a 60 minutos.

La anestesia tumescente se puede aplicar a pequeas reas con una aguja espinal o hi-
podrmica tipo abocat y una jeringa y a las reas ms grandes con un sistema de cnulas con
bomba de perfusin.

Laserliplisis o Liposuccin Asistida mediante Lser

En este apartado se darn las normas generales para una laserliplisis. Los parmetros o
dosis son aconsejadas por cada una de las casas fabricantes dependiendo del sistema, longitud
de onda, anchura de pulso, dimetro de la fibra ptica y frecuencia. El lser de neodinio:YAG
(1064 nm), entre otros neodimios dopados como la longitud de onda de 1320 nm, as como las
longitudes de onda combinadas, y otros lseres de absorcin agua no especfica (diodos: 924,
975 nm) se utilizan para la liposuccin asistida mediante lser. Independientemente de las cur-
vas de absorcin por el agua o por el tejido graso, la energa lser se entrega en el compartimento
graso, mediante una fibra ptica de 600 hasta 1.000-1.500 micras de dimetro directamente en
el lugar donde se desea ejercer la accin del lser, que en este caso es la de emulsionar la grasa, en
el caso del lser endovenoso, en el interior de las venas, tambin independientemente de que se
absorba en mayor o menor grado por la hemoglobina o por el agua (figura 374), por lo que no se
pretende realizar una discusin exhaustiva de que longitud de onda determinada tiene los ma-
yores picos de absorcin en determinados cidos grasos y que de esta forma pueda influir en la
eleccin de un sistema en especial de los que estn disponibles comercialmente para decantarse
por uno u otro, sino nicamente poner de manifiesto que esta longitud de onda, 1064 nm, tiene
la posibilidad de emulsionar con eficacia la grasa. Es importante la potencia que tenga el sistema
utilizar, debido a que los lseres capaces de entregar una densidad de energa alta pueden emitir
pulsos energticos importantes con una anchura de pulso en microsegundos en una fibra pti-

Figura 374. Relacin de los coeficientes de absorcin en el tejido graso humano. Mainstein D, L Surg Med, 2001.

304
ca con un dimetro mayor para conseguir una menor difusividad trmica al tejido superficial,
tambin son importantes los sistemas de seguridad para el paciente que lleve integrados un
determinado sistema, disponibilidad de las fibras pticas, cnulas, servicio tcnico, etc, como se
ver ms adelante en las consideraciones en la seleccin de un equipo.

Preoperatorio

Como en todos los procedimiento quirrgicos lser y en general, excepto para los pro-
cedimientos percutneos en los que se requiere de forma adicional evitar la exposicin reciente
a la radiacin ultravioleta, el paciente debe seguir las siguientes recomendaciones:

ANTES de la Intervencin:

EN LOS DIAS PREVIOS A LA INTERVENCION:

1. Recuerde NO TOMAR ningn medicamento, sin consultarlo previamente con su cirujano.
[Incluidos los utilizados para dolores o catarros y los que lleven ASPIRINA (cido acetilsalicli-
co o derivados)].
2. Notifquenos cualquier cambio de salud (resfriados, infecciones).
3. Advirtanos si toma o ha tomado alguna medicacin para regular la tensin sangunea o la
coagulacin de la sangre, para el corazn, para tratar la diabetes, reuma, nervios, depresin,
enfermedades mentales, pldoras anticonceptivas o cualquier infusin o hierbas, complejos
vitamnicos o drogas.
4. Los resultados de su Estudio Preoperatorio debern haber sido revisados previamente por su
cirujano, para confirmar que su estado de salud le permite someterse a la Intervencin Quirr-
gica.
5. No debe fumar durante las dos semanas previas a la Intervencin y las dos semanas posteri-
ores, como mnimo.
6. No consuma bebidas alcohlicas durante una semana antes de la ciruga. El alcohol y en es-
pecial el vino tinto puede causar hemorragias y puede interferir con otras medicaciones que est
tomando o se le vaya a administrar (lidocafna, anestsico local).

EL DIA ANTERIOR A LA INTERVENCIN:

1. Coma alimentos ligeros y evite bebidas alcohlicas.
2. Extremar la higiene (bao completo y esmerado) contribuye a prevenir las infecciones post-
operatorias.

EL DIA DE LA INTERVENCIN:
1. Debe dirigirse a Recepcin situado en la planta baja de la Clnica:
el da: a las horas.

En Recepcin, le solicitaran sus datos de filiacin, y le acompaarn a la sala de espera de

Ciruga Ambulatoria (Planta 1), donde se encontrar con el Dr. ________________________.

DESPUES de la Intervencin:
Las siguientes indicaciones son muy importantes para su tratamiento; lea completamente toda
la hoja.
DESPUS de la Intervencin y/o Tratamiento:

SIN INGRESO EN LA CLINICA (Ciruga Ambulatoria):

305
1. Al llegar a su domicilio, pngase ropa cmoda y descanse.
2. La aplicacin de fro seco encima de la zona operada ayuda a disminuir la hinchazn.
3. Si ha sido operado/a o tratado en la cara o la cabeza, no se agache ni coloque la cabeza ms
baja que el corazn, y duerma con la cabeza ligeramente elevada con una almohada grande, sin
flexionar el cuello, o si ha sido en las piernas (miembros inferiores), duerma con las piernas
elevadas.
4. - 1 vaso de agua o zumo cada hora las primeras 24 horas, excepto cuando duerma.
(Nota: Es normal tener sensacin de naseas y/o vmitos despus de la intervencin y ocurre
ms frecuentemente en las realizadas en la regin abdominal, si ocurriesen es en las primeras
12-24 horas, desapareciendo posteriormente, no es necesario poner ninguna medicacin).
5. Reposo relativo las 24 horas siguientes a la intervencin.
6. Caminar 1,5 Km al da despus de las primeras 24 horas.
7. Faja o prendas de compresin durnate 23 horas al da, durante: ______________ das. La
ducha la realizar al da siguiente de la intervencin, en la hora que no lleva faja. El primer da
que se duche debe estar acompaada/o.
8. Revisin a las 24 y 48 horas para realizar curas de las mini-incisiones. Comenzar con los
masajes postliposuccin al cabo de los 5-7 das, en das alternos durante las dos primeras sem-
anas, para drenaje linftico, con el fin de disminuir los trayectos que puedan dejar las cnulas y
deshacer algunos ndulos grasos que no hayan podido ser aspirados.
9. Es absolutamente normal el drenaje abundante por las mini-incisiones que se le han practica-
do para la introduccin de la anestesia local y las cnulas de la laserliplisis y se dejan abiertas
para este fin. Este drenaje sero-hemtico ser muy abundante las primeras 24-72 horas y puede
ser normal durante los 7 primeros das. No se preocupe. Deber cambiar los apsitos tantan
veces como sea necesario. La primera noche, ponga un empapador sobre la cama que le facili-
taremos en la clnica.

EN SU DOMICILIO:

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1RPEUHGHOPH- 'RVLV Cada 'XUDQWH )XQFLyQ
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ligeros.
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306
(QQLQJ~QFDVRSXHGHWRPDUHOVRORUD\RV89$
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ODVBBBBBBBBBKRUDV
1. Despus de la intervencin, podr volver a su domicilio, y guardar reposo completo durante
el resto del dia.
2. Antes de abandonar la Clnica, se le indicar el tratamiento que deber seguir en su domicilio
y el da que debe
acudir a la consulta del Dr. ____________________________ para efectuar los controles nece-
sarios (llamar para confirmar la hora).
3. Al comunicrsele el alta quirrgica, el paciente o su acompaante deber contactar con la
Administracin de la Clnica

Planificacin del procedimiento y Tcnica de Laserliplisis

Se deben marcar las zonas a tratar en bipedestacin, definiendo el nmero de regiones

anatmicas a tratar y los puntos de entrada para la introduccin de la anestesia tumescente y de
las cnulas del lser y de la succin posterior a la emulsin de la grasa. Realizar toda la iconogra-

Figura 375. Marcaje de las reas anatmicas previas a la laserliplisis.

fa correspondiente para archivar en su historia clnica y poder valorar los resultados obtenidos
posteriormente.

Se prepara al paciente en la mesa quirrgica, se monitorizan las constantes vitales (ECG,

Sat O2, PA, frecuencia cardaca, es aconsejable imprimir tiras de constantes), se desinfectan
completamente y se colocan los paos quirrgicos estriles. Se anestesia el sitio donde se van a
insertar las cnulas (las de anestesia tumescente, laserliplisis y las de la aspiracin), nosotros
utilizamos una aguja hipodrmica de insulina de calibre 27G y el punto de insercin los reali-
zamos con la punta de una hoja de bistur del nmero 11, jeringa de 10 cc y la solucin de la
misma preparacin con la que posteriormente se realizar la infiltracin de anestesia tumescen-
te mediante un bomba de infusin o jeringas en las zonas ms pequeas a travs de los puntos
que se han seleccionado previamente (figuras 376-380). Se dilata o se diseca ligeramente esta

307
mini-incisin de 2-3 mm con un mosquito hasta llegar al tejido celular subcutneo para que las
cnulas puedan penetrar con una mayor facilidad. Adems de su efecto anestsico, el lquido
anestsico hincha y se propaga en el tejido graso permitiendo una penetracin de la cnula ms
fcilmente.

Se prepara el set quirrgico lser que consiste en: la cnula, la pieza de mano y la cnula.
Debido a que cada sistema vara ligeramente dependiendo de la casa fabricante, no se va a co-
mentar con detalle el ensamblaje de estas piezas, adems alguno de ellos no necesitan cnulas y
disponen de fibras pticas flexibles que se introducen directamente sin la necesidad de pasar la
fibra ptica y fijarla a la pieza de mano cuando sobresalga por orificio distal de la cnula; tam-
poco los parmetros utilizados en la liposuccin asistida mediante lser, ya que es dependiente

Figura 380. Cnulas de perfusin 1 mm d. e insercin de la fibra ptica en la laserliplisis.

308
 Figura 382. Laserliplisis. Accionamiento del lser mientras se mueve en ambas direcciones.

igualmente y vara con los diferentes lseres

existentes en el mercado y figuran en los ma-
nuales clnicos de los mismos. Al encender el
lser, siempre se debe comprobar que el haz
es completamente circular, es decir, la inte-
gridad de la fibra ptica antes de introducirla
en el paciente (figura 383).

Utilizando los mismos puntos de en-

Figura 383. Laserliplisis. Comprobacin de la fibra pti-
ca del lser ya colocada en el interior de una cnula de 1
mm de dimetro antes de su insercin en el rea que va a
tratarse. El punto focal debe ser completamente circular
trada de las incisiones anteriores para la infil-
tracin tumescente, introducir la cnula con
la fibra en el tejido graso subcutneo y activar
el lser. Cuando se activa el lser (presionan-
do el pedal) mover la cnula con la fibra en
un movimiento de adelante-atrs suavemen-
te, primero linealmente y luego radialmente,
para cubrir toda la regin tratada. Si la regin
tiene una capa de grasa gruesa, repetir el pro-
cedimiento en una capa ms profunda para

Figuras 384 y 385. Insercin de la cnula de perfusin para infiltrar la anestesia tumescente. Control de
la punta de la fibra ptica por transiluminacin del haz gua, si el equipo no lleva incorporado sensor de
temperatura, se mide de forma externa mediante un termmetro lser con atencin a que no se sobre-
pasen los 40 C. ltima figura mostrando la grasa emulsionada sin prcticamente contenido hemtico.

309
lograr la fusin uniforme de la grasa a travs de toda la profundidad de la zona tratada. Cuando
se enciende el lser se activa la luz gua, que se ilumina en normalmente en color rojo y es visible
a travs de la piel la punta de la fibra ptica, si el lser no dispone de medidor de la temperatura
debe realizarse percutneamente, adems de la palpacin manual (figura 386).

Figura 386. Visualizacin del extremo de la fibra ptica por la luz que genera el haz gua y
medicin de la temperatura.

Durante el emisin del lser se puede or un ruido caracterstico como de pequeas ex-
plosiones o como se ha llamado efecto de palomitas de maz, que tambin puede palparse con la
mano sobre la superficie de la piel y que sugiere la rotura de los adipocitos.

El ablandamiento uniforme de la regin tratada indica la finalizacin del tratamiento.

En la mayora de los casos ( 100-200 cc), despus de la laserliplisis se efecta la aspiracin de
la grasa emulsionada con una cnula de 2 mm conectada a un aspirador. Despus de la succin
algunos cirujanos uno o ms pases de irradiacin intersticial lser para coagular los vasos san-
guneos rotos por la aspiracin y para retraer o tensar la piel.

El procedimiento se finaliza con la limpieza de la piel y la aplicacin de gasas con desin-

fectante (povidona yodada generalmente), en nuestro casos, como se ha comentado en las ins-
trucciones postoperatorias, las heridas siempre las dejamos abiertas para procurar el drenaje del
lquido anestsico que no puede ser aspirado con la succin y para que la absorcin sistmica de
lidocana sea la menor posible, posteriormente se aplican la compresin bimodal (empapadores
o prendas que hoy se comercializan con la forma anatmica de la regin tratada con la misma
misin que los empapadores y la aplicacin de las prendas de compresin.

La profilaxis antibitica, ya se ha comentado en las instrucciones preoperatorias y en la

tablas 15 y 16. La mayora de los pacientes vuelven a sus actividades normales en 24-48 horas.
La compresin se mantiene durante 2 semanas y despus de estas es opcional. Los controles
postoperatorios se recomiendan al mes, 3 y 6 meses.

310
 Tabla 15

Tabla 15. Profilaxis antibitica recomendada para diferentes procedimientos quirrgicos. SRGS 2013.
Profilaxis antibitica NO recomendada en los Profilaxis antibitica OPCIONAL en los
sigyientes procedimientos siguientes procedimientos

Ciruga Esttica CON inclusiones de Ciruga Esttica CON inclusiones de

prtesis, materiales exgenos o grandes prtesis, materiales exgenos o grandes
despegamientos de piel y tejido despegamientos de piel y tejido
subcutneo subcutneo

Procedimiento Esquema de Eleccin

Cesalotina 1 gramos en
Ciruga esttica CON la preinduccin, como
inclusiones de prtesis, Cefazolina 1 gramos en la Monodosis nica dosis
materiales exgenos o grandes preinduccin, como nica dosis. Alergia a B-lactarnicos:
Clindamicina 600 mg
despegamientos de piel y
,monodosis en
tejidos subcutneo. preinduccin.

Comentarios Generales
En estos procedimientos no se recomienda el uso sistemtico de profilaxis, siendo opcional su indicacin. Su uso en
cirugas con inclusiones de prtesis, materiales exgenos o grandes despegamientos de piel y tejido subcutneo es
controvertida. En caso de indicarse, se recomienda en la preinduccin anestsica como monodosis.

Tabla 16. Profilaxis antibitica recomendada en ciruga esttica.

311
Figura 390-391. En la liposuccin asistida mediante lser existen multitud de casos que se pueden mostrar. En esta
seccin se van a poner algunos ejemplos, adems de las figuras anteriormente expuestas, de una regin anatmica
compleja, en los que se han combinado varias tcnicas para conseguir los resultados que se muestran: 1. laserlip-
lisis cervical a travs de mini-incisiones retroauriculares y a travs de la incisin en el mentn ; 2. tcnica de Cook
modificada (incisin en el plieque cervical del mentn de unos 4 cm de longitud, diseccin de la grasa y exresis,
junto a:; 3. diseecin cervical hasta manubrio esternal con plicatura del platisma o musculo cutneo del cuello,
sutura de la herida y 4. aplicacin de la faja cervical de compresin.

312
Figuras 392-393. Liposuccin cervical e incisin en pliegue de mentn de 4 cm, con exresis de bolsa grsasa y 1-1.5
cm de anchura (en elipse) del exceso cutneo, que se muestra en las siguientes figuras.

313
Figuras 394-395. Exresis de 1-1.5 de exceso cutneo, diseccin cervical por encima del msculo cutneo del cuello
hasta manubrio esternal con plicatura del platisma.

314
Figuras 396-397. Plicatura de la musculatura mediante sutura absorbible (Vicryl 4/0 detach, Ethicon) y cierre inci-
sin mediante puntos sueltos en U (Mattress) para una mayor hemostasia.

315
Figuras 398-399. Resultados obtenidos hemilado izquierdo mediante la combinacin de tcnicas. La paciente ha
sido intervenida nica y exclusivamente con anestesia tumescente sin sedacin oral ni intravenosa.

316
Figuras 400-401. Resultados obtenidos hemilado derecho mediante la combinacin de tcnicas. La paciente ha sido
intervenida nica y exclusivamente con anestesia tumescente sin sedacin oral ni intravenosa.

317
Figuras 402-403. Segundo caso de mujer de 66 aos a la que se ha efectuado una terapia combinada igual que a la
paciente anterior con la adicin de un lifting hemicara inferior y cervical. La liposuccin asistida mediante lser, en
nuestra opinin, no hubiese sido suficiente para lograr sus expectativas.

318
Figuras 404-405. En las figuras anteriores se ha mostrado el marcaje del rea donde se va a realizar la entrada de la
cnula para la laserliplisis, dentro de la incisin en el pliegue del mentn y lipoaspiracin de la grasa emulsionada.
Exresis de la cua de piel y diseccin de las bolsas grasas submentonianas.

319
Figuras 406-407. Diseccin cervical hasta maleolo esternal y sutura de la exresis cutnea mediante puntos sueltos
de sutura monofilamente de 4/0.

320
Figuras 408-409. Lifting hemicara inferior para correccin flacidez en esta regin anatmica y aumentar los con-
seguido por la tcnica de Cook y la laserliplisis. La liposuccin asistida mediante lser tiene alguna capacidad
retrtil, pero no la suficiente para conseguir los siguientes resultados.

321
Figuras 410-411. Resultados en hemilado derecho despus de las tcnicas combinadas (laserliplisis, tcnica de
Cook y lifting de rpida recuperacin en hemicara inferior). Anestesia tumescente sin sedacin intravenosa.

322
Figuras 410-411. Resultados en hemilado izquierdo despus de las tcnicas combinadas (laserliplisis, tcnica de
Cook y lifting de rpida frecuperacin en hemicara inferior). Anestesia tumescente sin sedacin intravenosa. El
lser ablativo fraccional en la regin cervical tampoco, aunque es una buena tcnica, no hubiese sido suficiente en
esta paciente para lograr este grado de retraccin, debido al poco espesor dermo-epidrmico.

323
Lser de Nd:YAG en Odontologa (aplicaciones clnicas prcticas del lser de neodimio:
YAG)

En los ltimos 20 aos, el lser de Nd: YAG se ha usado en una amplia variedad de apli-
caciones dentales. Debido a su efecto termocoagulador, fue el primer lser utilizado en la prcti-
ca dental para procedimientos quirrgicos. El lser de Nd: YAG se pueden utilizar en la escisin
de condiciones patolgicas, o para esterilizar y sellar tejidos a bajas densidades de potencia.

La absorcin de la luz que emite el lser de Nd: YAG en el agua es aproximadamente

10.000 veces ms pequeo que el lser de Er:YAG. Por tanto, puede utilizarse para extirpar los
tejidos dentales duros. En los tejidos blandos sin embargo, la profundidad de penetracin de la
luz del lser de Nd: YAG en el tejido es ptima para la coagulacin y el corte simultneo, ajus-
tando la densidad de energa y la anchura de pulso (figuras 415 y 416) . La longitud de onda del
lser de neodimio:YAG, 1064 nm, se absorbe principalmente por compuestos orgnicos como
la hemoglobina, la melanina y otros. Afecta al tejido a travs de un efecto foto-trmica. Cuando
se aplica la energa suficiente, el tejido se vaporiza y se elimina por ablacin.

Figura 414. La longitud de onda del lser de neodimio:YAG es la que ms profundidad de

penetracin tiene en los tejidos (ventana ptica: 350-1300 nm).

Debido a su efecto de esterilizacin y de coagulacin en los procedimientos en los teji-

dos blandos, pueden llevarse a acabo con ms facilidad y de manera ms eficiente que con los
instrumentos convencionales. El lser Nd:YAG puede entregarse a travs de una fibra de cuarzo
flexible (unidades de entrega de haces de fibras pticas). Con el extremo de contacto, el odont-
logo tiene sentido tctil cuando el lser est en funcionamiento. Cuando se utilizan otras piezas
de mano para procedimientos estticos, la pieza de mano no est en contacto con el tejido.

Ya que la luz emitida por el lser de neodimio:YAG es invisible (espectro de radiacin

electromagntica en el infrarrojo cercano), es necesaria una luz gua que se emite de forma si-

324
multnea por el sistema de entrega a travs de un lser de diodo en el rango de los 635 nm, luz
roja, para permitir al operador ver la posicin del tratamiento en el tejido diana. La proyeccin
del haz de luz visible se efecta donde se va emitir el lser de neodimio:YAG. El dimetro de esta
luz roja visible coincide con el tamao del dimetro focal (spot).

El rea de la superficie expuesta al lser depende del dimetro de la fibra ptica en la

unidad de entrega de la fibra ptica, la distancia del extremo de la fibra ptica al tejido y de la
velocidad de movimiento de la unidad de entrega de haz de fibra ptica. Generalmente para
estas aplicaciones, se utilizan fibras pticas de 300 de dimetro y la entrega se efecta con una
anchura de pulso en microsegundos que estn en el rango de los 100-300 s, con densidades de
potencia comprendidas entre los 2-5 vatios y en trenes de pulsos (hercios) de 20-50 hercios.

Cuanto menor sea el dimetro, mayor es su intensidad por unidad de superficie. Cuanto
ms lejos est la fibra del tejido, ms grande es el dimetro del haz, y menor ser la intensidad
por unidad de superficie. Cuanto ms rpido sea el movimiento de administracin, menos po-
tencia se transfiere a la superficie expuesta, que se traduce en un efecto de eliminacin ms pe-
queo. Sobre la base de estas caractersticas, todos los parmetros del lser slo tienen un valor
relativo. Esto mismo sucede en otros procedimientos realizados en los tejidos blandos bien sean
estticos o quirrgicos.

La configuracin estndar de las piezas de mano quirrgicas de los lseres de Nd:YAG

suelen albergar fibras pticas de un dimetro
de 200-300 . Para garantizar una transmisin
ptima del haz lser al tejido, es importante
que el extremo de la fibra est limpio antes
de cada tratamiento y se debe cortar y pelar,
con los instrumentos que suelen ir incluidos
en los sets quirrgicos: cortador y pelador de
fibras pticas), y cada vez que se carboniza la
fibra.

Est fuera del mbito de este captu-

Figura 415. Coeficiente de absorcin y penetracin tisu-
lar por longitud de onda
Figura 416. Pieza de mano quirrgica. Fibra ptica de
200-300 micras de dimetro.
lo describir cada uno de los procedimientos
odontolgicos, pero se enumeran los ms uti-
lizados con el lser de Nd:YAG, que son los
siguientes: procedimientos periodontales,
gingivoplastia, reduccin de la hipertrofia
gingival, reduccin de la hiperplasia dental,
gingivectoma, papilectomas, retraccin tisu-
lar para la imprein, recuperacin de implan-
tes, exposicin de dientes no erupcionados,
operculectoma, alargamiento de la corona,
desbridamiento del surco o curetaje de tejidos
blandos, incisin y drenaje de abcessos, biop-
sias incisionales o excisionales, exresis de fi-
bromas, frenectoma, frenotomas, uvuloplas-
tias, vestibuloplastias, tratamiento de lceras
aftosas, vaporizacin y excisin de herpes

325
simples tipo I y II, hemostasia, endodoncia, pulpotoma y pulpotoma como complemento de
la terapia del conducto radicular y eliminacin de material de relleno como las amalgamas o
resinas.

Lser de erbio:YAG (Er:YAG): El lser de erbio:YAG, dopado en un cristal de xido de

itrio y aluminio (Nd:Y3Al5O12), una variedad de granate, para la amplificacin de su radiacin.
Su longitud de onda de 2940 nm est cerca del pico de absorcin principal del agua 20 veces
mayor que un lser de CO2 y 10.000 veces mayor que un lser de neodimio:YAG, por lo que su
profundidad de penetracin en el agua es muy pequea y el mecanismo de accin del lser es
a travs de la evaporacin y de la ablacin. Los minerales seos absorben tambin fuertemente
esta longitud de onda por lo que tienen una gran capacidad de hacer procedimientos odontol-
gicos. Este lser tiene grandes aplicaciones estticas y dermatolgicas, tanto para la restauracin
cutnea ablativa total, fraccional, exresis de tumoraciones cutneas y con el empleo de pulsos
largos, subpulsos por debajo del umbral de la ablacin para conseguir una hemostasia aceptable,
su capacidad para realizar procedimientos como el lser de CO2 se solapa.

Es un sistema de cuatro niveles de energa, pero el nivel lser inferior tiene una vida
media muy larga, lo que produce los iones de erbio se acumulen en este nivel inferior despus
de la emisin de radiacin. Esta acumulacin interrumpe la poblacin inversa y limita el lser a
operaciones pulsadas.

Un tipo ligeramente diferente de lser de erbio se obtiene cuando se dopa en un cristal

de granate de itrio y aluminio escandio (YSAG-YSGG), con una longitud de emisin de 2780-
2790 nm con una absorcin en agua (a = 7000 cm-1), pero alrededor del 55% en comparacin
con el Er: YAG (a = 13000 cm-1).

A diferencia con el Nd:YAG, el lser Er:YAG no puede accionarse en modo con-

tnuo a temperatura ambiente, debido a que su vida media en el estado lser inferior es demasi-
ado larga para permitir a los iones de erbio relajarse rpidamente de nuevo al estado basal. Ya
que su longitud de onda es de 2.940 nm, est ms all del rango de transmisin de las fibras de
cuarzo, por lo que para su entrega queda relegado a los brazos articulados. El sistema usual de
bombeo de este lser es mediante una lmpara de flash pulsada de xenn o criptn de alta inten-
sidad, que puede entergar cientos de vatios de energa radiante, pero con una eficiencia limitada
alrededor del 2%, por lo que necesita gran cantidad de lquido refrigerante para evitar el dao
trmico al tubo de flash.

Una barra de cristal de Nd:YAG con unas medidas de un centmetro de dimetro y 10

cm de longitud puede entregar 200 vatios de energa radiante de onda contnua. Debido a que la
barra es corta, firme y dimensionalmente estable, el resonador es simple y robusto. En la figura
7-24 se muestra un resonador tpico bombeado mediante una lmpara de flash. Para aumentar
la absorcin en el cristal de la luz emitida por la lmpara, el eje de la lmpara se sita en el eje
focal de un recinto cilndrico que tiene una seccin transversal elptica y el eje del cristal en el
otro. La superficie interna del recinto elptico es altamente reflectiva. Los cristales del lser se
montan en el exterior del recinto, por el que circula un flujo de de agua refrigerante, para evitar
la distorsin ptica de la trayectoria del haz por las turbulencias y las burbujas en el lquido.

En el modo de operacin denominado free-spiking (aumento repentino en picos), el ls-

er Er.YAG entrega una secuencia de muchos pulsos cortos, en forma de punta de radiacin lser
en cada pulso de luz del bombeo producido por la lmpara de flash. Cada secuencia completa de
326
picos lser suceden dentro de la anchura en el tiempo del pulso de bombeo. A cada pico lser se
le denomina micropulso y a la secuencia completa de micropulsos, macropulso. La duracin de
cada macropulso puede variar dentro de un rango moderado de 100 a 300 s. Cada micropulso
tiene unos cuantos microsegundos en longitud. La estabilidad energtica del macropulso est en
el orden de 2%. En la figura 418 se muestra un macropulso tpico con 20 micropulsos.

Un modo operacional alternativo para un lser de erbio:YAG es mediante la com-

mutacin Q (Q-switching), en el cual la resonancia de la cabeza del lser se interrumpe medi-
ante algn medio ptico mientras se contina el bombeo a potencia completa y posteriormente
la resonancia de la cabeza se restablece repentinamente. El pulso resultante de la energa de
salida es contnuo para una duracin de alrededor de los 100 nanosegundos y el TEM (modo
temporal) del haz es ms gausiano que en modo casi en meseta o rectangular. La variacin del
pico de potencia de pulso a pulso en el modo Q-switched puede ser tan grande como el 50%. La
duracin corta del pulso y el pico de potencia alto pude originar fotoplasmolisis, especialmente
cuando se ablaciona tejido seo. Esto es indeseable ya que el plasma absorbe totalmente el haz
de luz incidente en todas las longitudes de onda y protege con eficacia a todos los objetos distales
de la irradiacin adicional.

El fotoplasma podra utilizarse para ablacionar la epidermis, pero la densidad de energa

que se nece-sita para producir el fotoplasma es de sobre 10 billones de vatios/cm2. Para producir
tal intensidad es necesario enfocar el haz de un lser a un dimetro focal (spot) muy pequeo
y que tenga una anchura de pulso alrededor de los 100 nanosegundos. Para lograr la fluencia
requerida en un dimetro focal de 3 mm con un pulso de 100 ns (para un lser Q-switchado)
se necesitara una energa de ms de 70 julios por pulso, correspondiente a un pico de potencia
que excedera los 700 millones de vatios. Por consiguiente, la fotoplasmolisis no es un proceso
factible en la destruccin tisular para utilizarla en la restauracin cutnea (resurfacing).

Figura 417. Forma de onda en el tiempo de salida de la energa radiante de un lser Er:YAG fabricado por Spectron
Laser Physics, U.K.. La duracin del macropulso es de 200 microsegundos y contiene 20 micropulsos. Reimpresin
de Rose CH, Haase KK, Wehrmann M y Karsch KR. Ocurrence and magnitude of pressure waves during Er:YAG
ablation of atherosclerotic tissue: comparison to XeCl excimer laser ablation. Lasers Surg Med. 1996; 19: 274. Ob-
serve que esta onda en el tiempo puede variar de un fabricante a otro y con energa por macropulso en cualquier
lser.

327
Figura 418. Forma de onda en el tiempo de salida de la energa radiante de un lser Er:YAG fabricado por Spectron
Laser Physics, U.K.. La duracin del macropulso es de 200 microsegundos y contiene 20 micropulsos. Reim-
presin de Rose CH, Haase KK, Wehrmann M y Karsch KR. Ocurrence and magnitude of pressure waves during
Er:YAG ablation of atherosclerotic tissue: comparison to XeCl excimer laser ablation. Lasers Surg Med. 1996;
19: 274. Observe que esta onda en el tiempo puede variar de un fabricante a otro y con energa por macropulso en
cualquier lser.

Efectos Biofsicos Especiales de los Lseres Er:YAG

Walsh y Deutsch publicaron en 1989 que el lser de erbio:YAG fabricado por Schwartz
Electro-Optics funcionaba en el modo free-spiking con una frecuencia de 2 macropulsos por
segundo, cada uno de los cuales contena un tren de 20 micropulsos con una duracin de un mi-
crosegundo. Midieron el ndice de ablacin en hueso, piel de cerdo y en aorta bovina. EL TEM
de este lser era aproximadamente en mesesta. Los clculo efectuados por el autor utilizando
sus datos de la ablacin en la piel del cerdo de guinea se muestran en la tabla 1. Si los valores
de excesos de la fluencia, )f, en la tabla 1 se dividen por los valores correspondientes de za los
cocientes son valores aparentes del calor latente de vaporizacin, hvw, de la piel de los cerdos de
guinea (que incluye la dermis y la epidermis en este modelo experimental). La tabla 1 muestra
que los valores de )f/za alcanzan valores altos de 4.396 julios/cm3 a excesos de fluencia inferi-
ores a valores bajos de 1.805 julios/cm3 en el rango ms alto de )f. El trazado de f en relacin a
za mostrado en la figura 3a de su publicacin expone una curvatura que es cncava superior-
mente. Ya que el valor actual hvw para su espcimen de piel podra no haber variado excepto
una deshidratacin lenta durante el experimento, es evidente que algn grado mayor de efectos
fsicos estuvo presente. Como as es a menudo en el caso de experimentos episdicos como este,
su discusin de los datos no explica tales efectos.

Como se indic en la introduccin de este captulo, los resultados de cualquier experi-

mento fragmentario como ste, dependen del diseo del experimento, as como los fenmenos
fsicos investigados. Walsh y Deutsch no tuvieron en cuenta el hecho de que cada uno de los 20
micropulsos en un macropulso de 200 s tena una longitud promedio de un s y el tiempo medio
328
entre los micropulsos sucesivos era de 10 s.

Cuando se activa un lser Er:YAG en el modo free-spiking, con una fluencia por pico
de hasta 4 julios/cm2 y una media de duracin por pico de un microsegundo, la densidad de
energa correpondiente es de 4.000.000 vatios/cm2. En tales condiciones transitorias en cada
micropulso, la ebullicin histolgica del agua no es un proceso constante como se basan las
tablas de vapor, si no en el que los parmetros como la presin y la temperatura pueden variar
de un punto a otro dentro y encima del lquido. Cuando se desarrolla el vapor en la superficie
del lquido a ndices muy altos de volumen por unidad de tiempo, se acumula en el espacio por
encima de la superficie de ebullicin y puede incrementar momentneamente la presin en esa
superficie muy por encima del valor que prevaleci justa antes de que comenzase la ebullicin.
Una subida tan abrupta de la presin crea una onda expansiva que se propaga lejos de la su-
perficie de ebullicin a una velocidad bastante por ecima de la del sonido. El ruido que hace
un erbio:YAG cuando ablaciona la epidermis es una evidencia de que se estn emitiendoondas
expansivas en miniatura desde la superficie irradiada. En 1996 Rose, Haase y cols. demostraron
empricamente la existencia de ondas expansivas producidas por un lser de erbio:YAG cuando
se ablacionaba el tejido ateroesclertico.

En contraste, cuando un lser WYSIWYG (What You See Is What You Get, lo que ve es
lo que consigue), lseres para los cuales el coeficiente de absorcin () es mayor que 500/cm y la re-
lacin entre el coeficiente de absorcin y el de dispersin (), / sea 10 o mayor, son buenos escal-
pelos y abrasores pero son malos coaguladores (tambin los denominaremos lseres ablativos
y su longitud de onda es mayor de los 2.500 nm), entrega pulsos que son cientos de microsegndos
o una radiacin de onda contnua a densidades de energa menores de 100.000 vatios/cm2, el
vapor que se forma encima de la ebullicin tarda un tiempo en difundirse lejos de la superficie y
la presin permanece all muy cerca del valor que existi antes de que comenzara la ebullicin.

Es evidente por la figura 418 que la amplitud de un micropulso a otro vara notable-
mente, an cuando la energa total del macropulso sea estable de uno al prximo. Para poder
analizar cuantitativamente los efectos de los cortos y altamente variables micropulsos, es til
aproximar la forma de la onda del macropulso actual que se muestra en la figura 418 a la de
un macropulso idealizado en el cual la longitud de cada micropulso se fija a un s, la altura de
cada pulso en trminos de energa es constante, el perodo de repeticin de pulsos es uniforme
a 10 s y cada uno de los micropulsos tenga la forma de un rectngulo delgado que comienza
y termina a una energa de cero y que entrega el 0.05% de la energa ttoal del macropulso. Una
idealizacin alternativa podra ser la de superimponer 20 micropulsos de una altura algo ms
pequea (energa) y las mismas dimensiones en el tiempo en un rectngulo bajo de energa con
una dimensin vertical igual a la altura media de la joroba de energa contnua en la figura 418
sobre la cual se basan los micropulsos actuales. Para el propsito de anlisis, es ms fcil utilizar
la representacin previa.

Se puede ganar algo de conocimiento en los fenmenos biofsicos originados por esta
forma de onda idealizada de la energa del lser mediante un clculo aproximado del radio,
velocidad y una presin frontal de la onda expansiva generada cundo un micropulso libera su
energa. Si se asume que un micropulso libera una energa total E en una fraccin de un mi-
crosegundo en un punto en el aire libre a temperatura y a presin atmosfrica normal, la distan-
cia radial atravesada por la onda expansiva resultante desde este punto en un tiempo t despus
de la explosin es R: (Note que en la figura 418 no se dibuja la forma de la onda del pulso en el
experimento de Walsh y Deutsch, la cual no se muestra explcitamente en su estudio)
329
 R = 0.97(Et2/r)0.2 [LONGITUD]

donde r es la densidad de la masa del aire (1.25 kg/m3 a 15 C y a una atmsfera) bien por delan-
te del frontal de la onda expansiva. La velocidada de la onda expansiva es vs:

vs = dR/dt = (0.388/t0.6)(E/r)0.2 [LONGITUD] / [TIEMPO]

La presin en la parte frontal de la onda de expansin es Ps:

Ps = 0.17(r3E2/t6)0.2 [FUERZA]/[REA]

329
 Tal onda de expansin en este caso es un fino escudo de vapor comprimido que viaja
radialmente lejos del punto del cual ocurri la explosin. En el caso del experimento del haz
lser de Walsh y Deutsch, la explosin ocurri en un dimetro focal de 1.1 mm de dimetro y la
liberacin de energa sucedi durante 1 microsegundo. No obstante, despus de un lapso de ti-
empo de 10 microsegundos, a distancias de varios milmetros del dimetro focal del lser sobre
la superficie.

Con excesos de fluencia bajos en la tabla 1, la energa es de 2.120 milijulios por micropul-
so, la presin inicial en el frontal de la onda expansiva es de 2.59 atmsferas, la velocidad inicial
del frontal de la onda expansiva es de 431.000 mm/segundo y la distancia de la onda expansiva
del dimetro focal de impacto a los 10 microsegundos es de 2.708 mm. A la energa mxima
(34.31 milijulios/micropulso), los valores correspondientes son: 7.89 atmsferas, 753.000 mm/
segundo y 4.726 mm. Los nmeros Mach respectivos son: 1.25 y 2.19.

En el interior de la onda expansiva, detrs del frente de choque, slo hay vapor de agua.
Este vapor, como el agua lquida de la cual se origin, absorbe energa radiante del haz lser de
erbio:YAG. El coeficiente de absorcin, av, del vapor es proporcional a la densidad del vapor, rW:

av = (rv / rW) aw 1/[LONGITUD]

donde rW es la densidad del agua lquida (0.9582 x 10-3 g/mm3 a 100 C y una atmsfera de
presin) y aw es el coeficiente de absorcin del agua lquida (820/mm) a esa densidad y una lon-
gitud de onda de 2.940 nm. El vapor de agua en el interior de la onda expansiva atena el rayo
lser entrante y baja el exceso de fluencia absorbida en el sitio de impacto en el tejido. La fluencia
absorbida por el vapor aade energa al vapor expansor en el interior de la onda de choque. El
exceso reducido de fluencia en la superficie epidrmica se corresponde con una profundidad de
ablacin menor. Por lo tanto, cuando Walsh y Deutsch registraron un profundidad de ablacin
reducida y lo trazaron contra la fluencia entrante fuera del frente de choque, sus valores corre-
spon-dientes de calor latente aparente de vaporizacin eran demasiado altos en cada caso. Los
valores dados en la tabla 1 son representaticos de las profundidades de ablacin actuales que
se esperan cuando un lser de erbio:YAG en el modo free-spiking se utiliza para ablacionar la
epidermis. Slo en el exceso alto de fluencia hace que la profundidad actual de ablacin de cor-
responda con un calor latente de vaporizacin de 1.514 julios/cm3.

El escudo de vapor que explosiona producido por el primer pico de cada macropulso se
espande durante 10 microsegundos (de media) hasta la mitad del segundo pico, cuya fluencia
entonces se atena por el vapor en ese escudo. El tercer pico, en cambio, se atena por el vapor
en movimiento del segundo escudo. El factor medio de atenuacin requerido para producir un
calor latente constante de vaporizacin de 1.514 julios/cm3 en cada fila de la tabla 1 se muestra
en la columna derecha de la misma.

A la energa mxima por micropulso (0.03431 julios), el radio de la onda expansiva es

de 4.726 mm a 10 microsegundos despus del primer pico. La masa de agua vaporizada de la
piel del cerdo de guinea por el primer pico es de 12.75 x 10-6 g y el volumen dentro de una onda
expansiva hemisfrica de 10 microsegundos posterior es de 221.1 m3, dando una densidad de
vapor de 5.92 x 10-8 g/mm3. El coeficiente de absorcin medio correspondiente detrs del frente
de choque es de 4.938 x 10-2/mm y el producto de este coeficiente y el radio de la onda expansiva
330
es de 0.2334, dando un factor de atenuacin de 0.7919, muy cercano al valor tabulado de 0.8388.

A la energa ms baja por micropulso (2.120 x 10-3 julios), un factor de atenuacin de

0.3444 requiere que el producto del coeficiente de la absorcin de vapor y la distancia al frontal
de la onda de choque (2.708 mm) sea 1.066. Este puede ser el caso si la forma de la burbuja de
vapor detrs del frontal de la onda de choque no es una hemiesfera, sino ms bien un esferoide
achatado que es ms largo en la direccin z (R = 2.708 mm)que en el dimetro lateral, que tiene
un volumen ms pequeo que un hemisferio y as una densidad de vapor ms alta.

El anlisis previo demuestra que la atenuacin del micropulso por las ondas de choque
llenas de vapor pueden explicar con exactitud los valores bajos de la profundidad de ablacin
por macropulso que se observa en los lseres de erbio:YAG cuando se comparan con los lseres
de CO2 como el UltraPulse de Coherent (Lumenis) o el Silktouch y Feathertouch de Sharplan.

La figura 3A de Walsh y Deutsch muestra que el umbral de fluencia para el lser de

erbio:YAG utilizado para la ablacin de la epidermis es de 0.928 julios/cm2/macropulso, o de
0.0464 julios/cm2/micropulso. La ltima figura es 1.50 veces el valor dado por la ecuacin 7
para un lser Er:YAG: 0.0309 julios/cm2. La discrepancia puede explicarse por la duracin y el
factor duty de cada micropulso en la forma de onda idea-lizada postulada anteriormente: 1.0
s es el 35% del tiempo de relajacin trmica para el lser de erbio:YAG, como se ha calculado
en la ecuacin anterior y la media del factor duty (ciclo de trabajo) del tren de micropulsos en
cada macropulso es de un 10%. Bajo esas condiciones el volumen tisular calentado puede perder
calor durante cada micropulso y enfriarse entre un micropulso y el siguiente, perdiendo as una
fraccin significante del calor impartido por cada micropulso y elevando el umbral de fluencia
aparente.

La figura 420 muestra la variacin de za con f por macropulso de un lser de

erbio:YAG vaporizando piel que tiene una supuesta hidratacin del 70% por volumen. Esta fig-
ura se ha trazado utilizando los datos de Walsh y Deutsch de la ablacin de la piel de cerdos de
guinea por un lser de erbio:YAG en el modo free-spiking con 20 micropulsos, teniendo cada
uno una duracin media de un microsegundo y un periodo entre los pulsos de 10 microsegundos,
dentro de un macropulso de 200 microsegundos de longitud. Debe resaltarse que el trazado de la
profundidad de ablacin en relacin a la fluencia total por macropulso puede variar significati-
vamente de un fabricante de lser de erbio:YAG a otro, debido a las posibles diferencias entre las
formas de las ondas real de los macropulsos. La forma de la onda de un macropulso que tiene
ms energa en su parte convexa y menos en sus puntas (como el Ho:YAG) ser ms efectivo en
la ablacin tisular que otro que tenga mayor energa en sus puntas.

La forma espigada (spiking) durante una operacin pulsada es la caracterstica de los

lseres slidos adems del Er:YAG, rub y Nd:YAG, por ejemplo. Se origina por las oscilaciones
de relajacin en las cuales se intercambia la energa entre los estados excitados de los iones y la
radiacin resonante en la cavidad ptica. El tiempo que se requiere para que estas oscilaciones
se debiliten es aproximadamente igual al tiempo de vida del lser en el estado superior, que es
de cientos de microsegundos en el caso de los iones de Er3+. La limitacin del nmero de modos
amplificables en la cavidad ptica del lser pueden reducir los picos de los micropulsos.

331
 Figura 420. Curva de la profundidad de ablacin por macropulso en
UHODFLyQ FRQ OD XHQFLD SRU PDFURSXOVR GH XQ OiVHU (U<$* IDEUL-
cado por Schwartz Electro-Optics, en el momento de la ablacin en
la piel (modelo experimental en cerdos de guinea por Walsh JT y
Deutsch TF. Er:YAG laser ablation of tissue: measurement of abla-
tion rates. Lasers Surg Med, 1989; 9:330.

Resumen y conclusiones del lser de erbio:YAG

1. El lser de erbio:YAG ofrece unas ventajas significantes sobre el lser de CO2 en la restaura-
cin cutnea: reduce considerablemente la necesidad de anestesia, cicatrizacin ms rpida, dis-
minuye el eritema postoperatorio y reduce el riesgo de hiper o hipopigmentacin yatrognica.
Estos beneficios son el resultado de una profundidad mucho menor de necrosis trmica inevita-
ble que la causada por el CO2: 9.4%.

2. Con un lser de erbio:YAG se tarda ms tiempo en tratar un rea epidrmica a mano alzada
que con un lser de CO2 con un escner (CPG), si el dimetro del haz y la superficie tisular son
las mismas.

3. Hoy da existe una disponibilidad de escneres para los lseres de erbio:YAG, pero la uti-
lizacin de estos accesorios requiere anestesia adicional a tasas de repeticin de pulsos igual o
mayor de 5 hercios, disminuyendo de esta forma gran parte de la ventaja del Er:YAG de la no
necesidad de un anestesilogo y de una sala de vigilancia postoperatoria monitorizada.

4. Debido a la naturaleza del modo free-spiking de la radiacin de salida, los efectos biofsicos
del lser de erbio:YAG son ms complejos que aquellos del CO2, excepto para los lseres TEA
(presin atmosfrica excitada transversalmente - transversely excited atmospheric-pressure),
que son intrnsecamente de pulso muy corto ya que la naturaleza de la descarga elctrica en
el tubo del lser (p.ej. en el True-Pulse de Tissue Technologies, ahora parte de Lumenis). Los
Er:YAG producen una profundidad de ablacin ms pequea por unidad de fluencia que los
lseres de CO2 de pulso ms largo (> 500 segundos), porque cada micropulso del lser Er.YAG
produce una onda expansiva de vapor creciente que atena la fluencia del siguiente micropulso.

5. Walsh y Deutsch hallaron que una fluencia total de 10 julios/cm2/macropulso, la profundi-

dad de ablacin media por pulso del Er:YAG es de 21.0 (sin superposicin de impactos adya-

332
centes). La energa correspondiente por pulso para un dimetro focal (spot) en modo meseta de
3 milmetros es de 707 milijulios. A la misma fluencia total media de un spot gausiano de 3 mm,
el lser de CO2 UltraPulse produce una profundidad de ablacin media de 63.9 durante un
pulso de un milisegundo, pero el fondo del crter tiene un perfil gausiano, con una profundidad
mxima de 2.32 veces del promedio.

6. La ablacin poco profunda por pulso y por unidad de fluencia del Er:YAG no es una des-
ventaja, ya que los datos recogidos por Walsh y Deutsch mostraron que se pueden ablacionar
50 (la mitad del grosor epidrmico medio) en una pasada con un lser de erbio:YAG con un
dimetro focal de 3 mm con una energa por macropulso de 1.297 milijulios. La gran mayora de
los lseres comercialmente disponibles hoy da tienen esta capacidad energtica (incluso hasta
200 de ablacin - grosor medio de epidermis y dermis papilar juntas, con un tamao focal de
5 mm en un lser de erbio:YAG que tenga una potencia de 100 vatios). Debe recordarse que para
cubrir el 100% de una superficie tisular como la piel con un punto focal circular, la superposicin
debe ser del 13%.

7. El modo TEM casi en meseta de los lseres de erbio:YAG permite al cirujano ablacionar la epi-
dermis a una profundidad ms uniforme de lo que es posible con un perfil de fluencia gausiano
que es comn para todos los lseres de CO2 para restauracin cutnea, excepto para el Encore
UltraPulse/Surgitouch de Lumenis.

8. Debido a que el coeficiente de absorcin para la longitud de onda del Er:YAG es mucho menor
en los tejidos deshidratados que la longitud de onda del CO2, no es necesario retirar el resduo
disecado despus de cada pase del lser de erbio:YAG. Por la misma razn, el lser de erbio:YAG
tiene menos peligro de incendio que el lser de CO2 cuando se utiliza cerca de la ropa o campos
quirrgicos.

En la opinin de varios autores importantes como Fisher JC, Carniol PJ, el lser de
Er:YAG reemplazar al lser de CO2 en los procedimientos de restauracin cutnea, pero el ls-
er de CO2 contina dominando las aplicaciones incisivas, en las cuales el Er:YAG proporciona
una hemostasia significativamente menor debido a su mucha menor necrosis trmica inevitable.
Aunque esto se logra hoy da mediante la combinacin de subpulsos, anchura de pulso mayor
en los macropulsos y una fluencia menor (fluencia subablativa), aadiendo por tanto un mayor
efecto trmico y logrando una hemostasia mayor en detrimento de su efecto puramente ablati-
vo, pero se consige de esta forma emular la accin de lseres de longitud de onda de 10.600 nm,
2.780/2790 nm, que actualmente se utilizan en restauracin cutnea.

En mi opinin, tanto los lseres de CO2 UP, como los Erbio:YAG, seguirn siendo la refe-
rencia en restauracin cutnea en su forma semiablativa o fraccional, as como las longitudes
de onda emergentes recientemente 1550 nm (Fraxel de Reliant Technologies Inc), 1440 nm y la
combinacin de esta ltima con la de 1320 nm, patentada por Cynosure y denominada Multiplex
en su modelo Affirm. Es decir, los procedimientos semiablativos en los que se ablaciona un por-
centaje de la superficie de la piel, permitiendo una rpida recuperacin del paciente, menor tasa
de efectos secundarios y la posibilidad de efectuarlos mediante anestesia tpica y dependiendo
de la profundidad graduable tanto en los lseres de de CO2 (Encore Ultrapulse Active FX, Deep
FX, Scaar FX y Total FX de Lumenis), como en los de erbio:YAG (Profile de Sciton, modelo
ProFractional XC; Lux2940 Fractional Laser Handpiece de Palomar, XP Dynamis de Fotona) la
adicin nicamente de una sedacin oral (lorazepam 1mg, carente de inhibicin respiratoria) y
333
la no necesidad de vigilancia monitorizada postoperatoria, siendo un procedimiento puramente
ambulatorio pudiendo realizarse tanto en quirfano como en salas preparadas especialmente
para la realizacin de estas intervenciones mnimamente invasivas, fraccionales, subablativas,
dominarn en el futuro prximo los procedimientos en restauracin cutnea.

Notas adicionales sobre el spot, dimetro focal, punto focal, foco

Prcticamente todos los mdicos y cirujanos lser estamos acostumbrados a denominar

spot al foco del lser o punto focal, dimetro focal, que en realidad es la distancia focal efectiva
(figura 421) que en la mayora de los lseres que utilizamos la pieza de mano est provista de un
distanciador para mostrar est distancia focal efectiva al tejido objeto, no en los escneres coli-
mados como el UltraSacn de Lumenis o el escner de restauracin cutnea ablativa fabricado
por Sciton, o en aquellas piezas de mano de 2 mm en los lseres que en su da fabric Coherent
(ahora Lumenis) de 2 mm de dimetro. El dimetro obtenido depende de la distancia focal de
la ptica y de la calidad de esta. A mayor distancia focal se aumenta ms el dimetro del lser. La
fluencia que emite un lser es la densidad de energa y est en relacin con la potencia (energa)
que emite el lser y se mide en vatios, el tiempo t y la superficie irradiada (rea del crculo irra-
diada en milmetros), S, por el haz de luz lser. Esta fluencia se mide en julios = vatios/cm2, y se
calcula mediante la siguiente frmula:

De = Potencia * tiempo*100
4/ * dimetro2

El factor de 100 se emplea a efectos prcticos de clculo, en realidad de 110, es una cons-
tante para convertir los milmetros cuadrados del denominador en centmetros cuadrados de la
expresin final de la densidad de energa. En otras palabras, la fluencia aumenta con los mismos
ajustes de energa si el tamao del dimetro focal disminuye de forma exponencial. A la inversa,
la fluencia disminuye con los mismos ajustes de energa si se incremente el tamao del spot, para
un tamao de foco del doble (ej.: de 2 a 4 mm de dimetro), se necesita una densidad de energa
cuatro veces mayor. Es importante recordar que la densidad de energa vara inversamente con
el cuadrado del dimetro focal del haz (spot). De tal forma, que si el dimetro focal del haz se
reduce por un factor de 2, la densidad de energa aumenta por un factor de 4 y viceversa. El rea
de un crculo es 4/ x [dimetro]2. La fluencia es un parmetro muy til para el practicante del

Figura 421. Distancia focal efectiva (DFE).

334
 Figura 422. Distancia focal efectiva (DFE).

lser, ya que elimina la necesidad de considerar el tamao del punto a la hora de determinar el
efecto clnico que tendr el lser. Por ejemplo, cuando se configura la fluencia a 60 J/cm2 el efecto
clnico ser el mismo (si todos los dems parmetros son idnticos), independientemente de si
se est utilizando un 6 mm u 8 mm de tamao de punto. Tenga en cuenta que este es un ejemplo
terico en el que no se tiene en cuenta el efecto de la dispersin.

Figura 423. La profundidad de penetracin en los lseres dentro de la ventana ptica de la piel (350-1300 nm) la
domina fundamentalmente la longitud de onda. El tamao del punto focal es importante desde el punto de vista
de la dispersin del haz de luz lser cuando penetra en el tejido. Pero no hay que olvidar que para toda longitud
de onda, a partir de un tamao determinado de dimetro focal no hace que profundice ms en el tejido, puede
resultar ms cmodo a la hora de efectuar tratamientos que lo requieran con una mayor rapidez. Tampoco se
debe olvidar que para poder mover el doble del tamao del punto focal es necesaria una densidad de energa
cuatro veces mayor, en otras palabras un lser capaz de entregar cuatro veces esa potencia.

334
Figuras 424-425. Resultados obtenidos mediante lser de erbio:YAG. Los parmetros utilizados mediante el
lser de erbio:YAG que utilizamos son: superficie total mediante escner a 20-50 micras de profundidad (3.8-6
J/cm2); fraccional con escner, 22% de la superficie de la piel, 50 micras en profundidad. Existen diversas expli-
caciones de la mala cicatrizacin del rea cervical. Hay una disminucin significativa en el nmero de folculos
pilosos terminales en el cuello, la principal fuente de regeneracin epidrmica. Tambin hay una disminucin
de las estructuras anexiales en el cuello en comparacin con la cara. La epidermis es ms delgada y la vascular-
izacin es menor, lo que tambin puede contribuir a la diferencia de la cicatrizacin. El espesor total medio de la
epidermis facial es de 122 , mientras que en el cuello es de 87 . La dermis papilar en el cuello tambin es ms
delgada 81 , mientras que en la cara es de 113 . Por ltimo, el aumento de la superficie de los factores de estrs
relacionados con la movilidad del cuello puede jugar un papel, as como el compromiso de la piel al msculo
cutneo del cuello subyacente.

335
Figuras 431-432. Paciente a la que se ha efectuado resurfacing facial hacindose ms evidentes los signos de fo-
todao en el rea cervical y torcica superior anterior. Inmediatamente antes del tratamiento de estas zonas se ha
realizado tratamiento con lser de colorante pulsado (dosis subpurpricas en ela regin cervical y torcica ante-
ro-superior).Se muestran los cambios antes, a los 7 das y a los 3 meses de tratamiento combinado con lser de
colorante pulsado y restauracin cutnea de estas reas mediante lser erbio:YAG.

Figuras 433-434. Resurfacing fraccional con lser Er:YAG. Parmetros: cara completa 22% densidad, 250 micras,
50 micras coagulacin.

336
Figuras 435-438. Resurfacing fraccional con lser Er:YAG. Parmetros: cara completa 22% densidad, 250 micras,
50 micras coagulacin.

337
Figuras 439-442. Miniablacin con lser erbio:YAG, 3.6 J/cm2 = 15 micras de profundidad, coagulacin = 0, super-
posicin del 30%. En las imgenes inferiores, regin cervical y escote, fraccional con escner, 22% de la superficie
de la piel, 50 micras en profundidad.

338
Figuras 426-427. Inmediato despus de exresis TCB ala nasal con erbio:YAG, spot 2-3 mm, 10 J/cm2, ablacin
por pulso de 20 micras, coagulacin 16 (anchura de pulso VLP = very long pulse, control hemostasia.

339
Figuras 428-430. Miniablacin, 20-25 micras, 5.0-6.3 J/cm2, coagulacin = 0, (quiere decir que el lser de erbio
emite a pulso corto o muy corto, 200-250 s, sin subpulsos de energa entre los pulsos que estn por encima del
umbral de la ablacin para esta longitud de onda de 2940 nm = 0.8 J/cm2), superposicin del 30%, mediante escner
colimado con punto focal de 5 mm de dimetro.

340
Figuras 431-438. Resultados con lser de erbio:YAG en regin periocular. Restauracin cutnea fraccional 50-100
micras de ablacin, 22% de la superficie de la piel tratada con 50 micras de dao trmico residual.
El mejor mtodo que se consigue en la restauracin cutnea, tambin llamado rejuvenecimiento facial, es mediante
la ablacin, que sigue siendo el gold estndar de tratamiento. El lser de Er:YAG, tiene el inconveniente que en la
regin periocular puede originar hematomas postoperatorios, debido su menor capacidad hemosttica, que se re-
absorben de forma espontnea, pero en ocasiones son llamativos y producen preocupacin al paciente y un mayor
tiempo de recuperacin.

341
Figuras 439-440. Xantelasma prpado inferior. Vaporizacin, fotografa del antes y del postoperatorio in-
mediato.

342
Figuras 441-442. Xantelasma prpado inferior. Vaporizacin, fotografa del postoperatorio y del y resultado
a las dos semanas.

343
Figuras 443-444. Vaporizacin nevus piloso en cara anterior de muslo. Vaporizacin con resul-
tados al 1.5 meses del tratamiento, en algunas ocasiones representan un verdadero reto quirr-
gico lser.

344
Figuras 445-447. Nevus verrugoso en espalda. Vaporizacin y resultado lser ablativo.

345
Figuras 448-451. Resultados obtenidos mediante la combinacin de lseres de erbio:YAG y Q-switched, 1064 nm.
Ver seccin sobre notas adicionales sobre la anchura de pulso, pg. 343 Fototermlisis Fracional.

346
Figuras 452-453. Resultados obtenidos mediante la combinacin de lseres de erbio:YAG y Q-switched, 1064 nm.

347
 Notas adicionales sobre la anchura de pulso (Fototermlisis Tridimensional)

1. Tras la irradiacin con una anchura de pulso adecuadamente corta, la energa se de-
posita en la estructura diana antes de que se transfiera demasiado calor al tejido adyacente me-
diante conductividad trmica.

2. La elevacin de la temperatura resultante en una estructura ptica y trmicamente

homognea es directamente proporcional al calor absorbido que a su vez es proporcional a la
fluencia del lser (J/cm2) en el objeto. Sin embargo, una fraccin significante del calor deposita-
do se puede transferir de la estructura durante la exposicin lser que reduce el pico de tempe-
ratura y afecta a la selectividad del calentamiento espacial, incluso cuando la longitud de onda
proporciona una absorcin selectiva de la energa lser.

3. La seleccin de una duracin de pulso que determina la selectividad del confinamien-

to para el calentamiento espacial de las estructuras absorbentes, es muy importante. Slo los
pulsos del lser p que son significativamente ms cortos que el tiempo de relajacin trmica
son capaces de conseguir una elevacin trmica mxima en la estructura objeto.

4. Por tanto el tiempo de relajacin trmica representa el intervalo de tiempo en el que

una elevacin hipottica de la temperatura disminuya aproximadamente por un factor de 2 de-
bido a la difusin del calor en las estructuras adyacentes.

5. Aproximadamente, el tiempo de relajacin trmica depende del dimetro de la estruc-

tura de la piel (d) y de la difusividad trmica de la piel ( = 0.11 mm2/):

= d2/20

6. La frmula exacta depende de de la forma de la estructura de la piel. La selectividad

del calentamiento ocurre cuando la duracin del pulso es dos veces ms pequea que el tiempo
de relajacin trmica

7. La duracin del pulso ms segura y eficaz para el rejuvenecimiento mnimamente

invasivo estn entre los 100-400 s. La vaporizacin explosiva de la hemoglobina puede suceder
cuando los pulsos son ms cortos de 10 s. Los melanosomas epidrmicos pueden no ser sobre-
calentados uniformemente por encima de los 25 s.

8. Cuando un lser Nd:YAG emite pulsos en el rango de 0.1 0.4 ms (100-400 s) ocurre
un calentamiento selectivo de las imperfecciones e inhomogeneidades de la piel irradiada. Se
forman islas de estructuras trmicamente afectadas en la piel de tres dimensiones que son la
base del abordaje de la restauracin cutnea mnimamente invasiva (Teora de la fototermlisis
tridimensional).

Hay muchos mitos sobre el lser de erbio:YAG, tales como la ausencia de enro-
jecimiento prolongado, un mayor tiempo de recuperacin, ausencia de alteraciones cicatriciales
o efectos secundarios, con resultados similares a los lseres de CO2. Estos conceptos son falsos.
Las complicaciones estn directamente relacionadas principalmente con el grado de ablacin y
en nuestra experiencia tenemos regularmente pacientes con un eritema de tres meses de evo-
lucin y en casos ms raros hasta nueve meses. Los pacientes tratados mediante una mnima
abrasin curan muy rpidamente con un tiempo de eritema mnimo. Sin embargo, esos resulta-

348
dos son muy similares a los que se obtienen con lseres de CO2 donde la abrasin es muy super-
ficial. Hay mltiples y excelentes indicaciones para los lseres de erbio:YAG y sera muy difcil
la prctica de la ciruga esttica lser sin disponer de uno de estos sistemas. Cuando se compara
con las nuevas modalidades de restauracin cutnea no ablativa, este autor cree que no existe
comparacin con los resultados obtenidos. La ablacin sigue siendo la mejor opcin para lograr
los mejores resultados.

La restauracin cutnea ablativa (RCA) considerada el gold standard de tratamiento,

excepto en algunos casos, se ha hecho cada vez ms impopular entre los pacientes y los mdi-
cos debido al tiempo de recuperacin prolongado y a los riesgos efectos adversos como las al-
teraciones de la pigmentacin, infecciones y riego de alteraciones cicatriciales residuales. La
restauracin cutnea no ablativa (RCNA) se ha convertido en el tratamiento de eleccin del
fotorejuvenecimiento leve y moderado. La RCNA ofrece un tratamiento elegante, eficaz y no
invasivo para los problemas relacionados con el fotodao y la edad.

La restauracin cutnea no ablativa es para el paciente con fotodao de leve a moderado

y con signos de envejecimiento de la piel. Esta modalidad no es para el paciente que quiere con-
seguir un grado superior de mejora y est dispuesto a aceptar los riesgos adicionales asociados
con las opciones quirrgicas ms agresivas. Las tecnologas no ablativas estimulan la sntesis de
fibras de colgeno para reducir las arrugas y la piel laxa. El efecto final es claramente ms sutil que
el que se observa con tratamientos cosmticos invasivos. Sin embargo la restauracin cutnea
no ablativa, prcticamente no requiere ningn tiempo de recuperacin. Con los tratamientos
no ablativos, se evita el riesgo de la anestesia general, trocular, sedacin (oral o intravenosa),
y la mayora de los tratamientos se llevan a cabo con anestesia tpica. Con estos tratamientos
tambin se evita el riesgo de infeccin, la principal causa de morbilidad y las complicacines
que pueden observase despus de la ciruga cosmtica invasiva lser. Los tratamientos de reju-
venecimiento no ablativo de la piel se realizan fcil y rpidamente de forma ambulatoria. Los
resultados de estos tratamientos no son tan espectaculares como los observados despus de los
procedimientos quirrgicos estndar. De hecho, los pacientes que en ltima instancia, planean
hacerse una ciruga esttica ms amplia a menudo optan por comenzar con los tratamientos no
ablativos de restauracin cutnea. Los procedimientos invasivos como la restauracin cutnea
ablativa fraccional y total ya han sido explicados en otro volumen Aplicaciones en patologa
cutnea y esttica del lser, Dr. Hilario Robledo, captulos 9 y 10.

El primer lser no ablativo que fue comercializado (CoolTouch Varia, 1999, poste-
riormente el modelo Trio-Breeze, 2009) y de utilizacin exclusivamente mdica fue el neod-
imio:YAG. El objetivo de este sistema, similar a la de todos los dispositivos de restauracin
cutnea no ablativos, es la mejora de las arrugas sin la creacin de una herida epidrmica mac-
roscpica. La ventaja de su longitud de onda, para estas aplicaciones es la de su alto coeficiente
de dispersin. De esta forma, la luz emitida por el lser se dispersa por toda la dermis despus de
una absorcin no especfica por el agua drmica, produciendo un calentamiento homogneo. La
lesin trmica resultante tericamente provoca el dao vascular, desnaturalizacin del colge-
no y una cascada de eventos que conduce a la remodelacin del colgeno drmico y la mejora
clnica de las arrugas y un efecto en el tensado de la piel. Este proceso se resume a continuacin:
Cuando se consigue una temperatura en la superficie epidrmica de 40-42 C, se ha logrado una
temperatura de 70 C en la dermis, temperatura a la cual se desnaturaliza el colgenos y se inicia
la respuesta inflamatoria con la remodelacin posterior de la herida. El proceso de cicatrizacin
de la herida puede dividirse en tres fases: 1. Inflamacin (y/o Exudativa); 2. Proliferacin; y 3.
Maduracin y Remode-lacin. La fase de inflamacin comienza una vez que se produce la lesin

349
 Figura 454. Paithankar DT, Ross EV, Saleh BA, Blair MA, Graham BS. Lasers in Sugery
and Medicine, 2002.

junto con la activacin del cogulo y la cascada del complemento. La liberacin de factores qui-
miotcticos (ej.: prostaglandinas, factores del complemento, interleuquinas IL-1, etc.) estimulan
la migracin de las clulas inflamatorias como los neutrfilos y los macrfagos. Estas clulas ini-
cian el desbridamiento de la herida y los macrfagos liberan citoquinas y factores de crecimiento
tales como factores de crecimiento transformantes (TGF-) y factor de crecimiento derivado
de plaquetas (en ingls, PDGF, por platelet derived growth factor) (es uno de los numerosos
factores de crecimiento, o protenas que regulan el crecimiento y la divisin celular. El PDGF
juega un papel significativo, en especial para la angiognesis, que implica el crecimiento de vasos
sanguneos a partir de tejido vascular existente); entre otros, que conducen a la formacin de la
matriz de la herida provisional. La fase de proliferacin se caracteriza por la migracin de los
fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos al lugar de la herida. Los fibroblastos tienen un
papel fundamental en la formacin de la matriz extracelular que est compuesta de colgeno III
y I, fibroconectina, elastina y proteoglicanos. Los queratinocitos comienzan la reepitelizacin
de la herida con reconstitucin de la membrana basal. La presencia de clulas endoteliales en
el lecho de la herida, estimulados por la hipoxia y por los factores de la angiognesis como los

Figura 455. La longitud de onda 1320 nm se absorbe de forma uniforme en el agua con
poco efecto sobre la melanina y la hemoglobina. La l.o. de 1064 nm, se absorbe por los
tres cromforos (agua, melanina y hemoglobina), pudiendo ser dirigida preferentemen-
te por alguno de ellos mediante la variacin de la anchura de pulso (desde nanosegun-
dos, microsegundos, milisegundos e incluso en emisin contnua - bioestimulacin).

350
factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF - Nota: Un factor de crecimiento de fibroblas-
tos (FGF, por fibroblast growth factor) es un factor de crecimiento que aumenta el ndice de
actividad mittica y sntesis de ADN facilitando la proliferacin de varias clulas precursoras,
como el condroblasto, colagenoblasto, osteoblasto, etc... que forman el tejido fibroso, de unin
y soporte del cuerpo), resulta en la formacin de nuevos vasos. Durante la fase de maduracin
se remodela la red de colgeno y proteoglicanos. Durante este proceso, el cido hialurnico es
reemplazado gradualmente por los glicosaminoglicanos como el sulfato de condroitina y sulfato
de dermatn. Los dos tipos de colgeno, I y III, aumentan durante el proceso de cicatrizacin de
la herida; sin embargo, como la cicatriz contina madurando y remodelndose, la proporcin
de colgeno tipo III disminuye.

Las aplicaciones futuras de la restauracin cutnea no ablativa prometen avan-

zar de manera siginificativa en el campo de la medicina y ciruga cutnea y esttica lser. De
hecho, el campo de la RCNA es bastante nuevo. Actualmente hay muchos mdicos expertos
que sugieren que la tecnologa no ablativa no ofrece resultados clnicos consistentes. Tambin es
verdad que los datos histolgicos de neocolagnesis no siempre se corresponden con la mejora
clnica. Sin embargo, la mayora cree que la remodelacin drmica no ablativa juega un papel
importante en el tratamiento esttico no invasivo de los pacientes. Con la mejora continua de
la tecnologa, la estandarizacin de los estudios clnicos y el establecimiento de parmetros de
tratamiento ptimos, mejorarn los resultados.

Un abordaje ms avanzado en la restauracin cutnea no ablativa combina la

utilizacin de ms de una longitud de onda de forma secuencial. Igualmente, la combinacin de
lseres infrarrojos cercanos (1064 nm) con longitudes de onda en el espectro del infrarrojo me-
dio (1970, 2940 nm) a fluencias subablativas para el calentamiento de la dermis papilar y generar
la remodelacin del colgeno. Al paciente se le debe explicar que aunque no se cree una herida
epidrmica con las tecnologas no ablativas, estos sistema crean una herida intencionada en la
dermis. Los lseres en el infrarrojo medio se pueden utilizar en el mismo da con otros sistemas
no ablativos. Del mismo modo, para redes vasculares se pueden utilizar en conjuncin lseres
de KTP, de colorante pulsado o neodimio:YAG, para eliminacin de vasos en el surco paranasal.
Cuando se usan varios sistemas en la misma sesin, deben utilizarse parmetros conservadores
y aqu se aconseja un cirujano expero en la tecnologa lser para no causar efectos secundarios.

Otra seccin importante que se ha aprobado en el ao 2012 con respecto a los lseres

Figura 456. Diagrama esquemtico mostrando los diferentes mtodos utilizados en la restauracin cutnea ablativa
(RCA) y la restauracin cutnea no ablativa (RCNA).

351
 Figuras 457-458. Otro ejemplo de la combinacin de lseres no ablativos (Nd:YAG) y ablativos (Er:YAG).

de erbio:YAG, es el de las tcnicas endocavitarias, procedimientos no invasivos, realmente muy

interesante y que est dando resultados significativos en los cuales estamos participando en los
mismos, fundamentalmente en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y el sndrome de re-
lajacin vaginal (SRV) o vaginoplastia mediante las piezas de mano ginecolgicas, al igual que
sus lseres, desarrolladas en esta ocasin por una casa fabricante europea (Fotona, Eslovenia,
Ljubljana), de las cuales se dan los detalles de las mismas en este captulo en la seccin de anexo,
al final del mismo.

Lser de holmio:YAG (Ho:YAG). El holmio es un elemento qumico de la tabla pe-

ridica cuyo smbolo es Ho y su nmero atmico es 67. El holmio:YAG (Ho: YAG) emite una
radiacin en el infrarrojo medio a 2100 nm y opera tanto en onda continua como pulsada. Este
lser se utiliza en un procedimiento de ciruga refractiva llamada queratoplastia trmica con
lser (LTK) para corregir los casos leves de hipermetropa y algunos casos de astigmatismo mo-
derados.

En la longitud de onda del holmio:YAG (2100 nm), espectro del infrarrojo medio, tiene
una absorcin moderada por el agua y tambin una dispersin significante en los tejidos blan-
dos. La absorcin del agua est en torno a los 35/cm, en este grupo del infrarrojo medio el lser
de talio (Tm:YAG, 2010 nm) la absorcin en el agua est en torno a los 65/cm. La dispersin de
estas longitudes de onda est en el orden de los 5/cm a los 8/cm. Por lo tanto, estos lseres no
son unos excelentes cortadores ni coaguladores, pero combinan una ablacin moderada con
una hemostasia igualmente modesta. En medicina, son estrictamente pulsados (300-400 micro-
segundos) y de esta forma no pueden causar una necrosis trmica extensa en el rea adyacente
a la zona de impacto.

El lser Holmium ha alcanzado un importante rol en las aplicaciones a las enfermedades

urolgicas, debido principalmente a sus funcionalidades nicas. Es una herramienta verstil que
puede fragmentar todo tipo de clculos y posee la capacidad de cortar, coagular y ablacionar
tejido blando. Estas caractersticas lo hacen particularmente til para ser utilizado en muchas
aplicaciones quirrgicas, especialmente para cirugas endoscpicas, ya que el lser se transmi-

352
tirse a travs de fibras de slice de cuarzo.

El lser Holmium es un lser pulsado cuyo mecanismo de accin es de fotovaporizacin.

Produce muy altas temperaturas a nivel celular (por encima de 100C) provocando la vaporiza-
cin del agua y por lo tanto la vaporizacin tisular.

Existen varios modelos del lser Holmium diseados en funcin de sus aplicaciones, los
cuales, se clasifican en funcin de la mxima potencia que desarrollan. El lser que aborda to-
das las posibles aplicaciones, es el lser de Holmium VersaPulsePowerSuiteTM de 100 W, cuyas
caractersticas son las siguientes: la energa por pulso est comprendida entre 0.2 y 4 Julios, la
frecuencia entre 5-50 Hz, la potencia entre 0 y 100 W, y la duracin del pulso est limitada a un
mximo de 600 s.

Para vaporizar el agua (piel, tejido), la energa lser tiene que ser producida con sufi-
ciente intensidad, con el objeto de alcanzar temperaturas por encima del punto de ebullicin y
suficientemente rpido, con el objeto de prevenir prdidas energticas a travs de la conduccin
trmica.

La difusin de la energa trmica producida con el lser holmio es mnima, debido a que
la duracin del pulso del lser no supera los 600 sec. (0.60 ms), y la estimacin del tiempo de
relajacin trmica[1] para el tejido blando, es de aproximadamente de 310 ms.

El lser de holmio:YAG es un lser de estado slido, cuyo medio activo es el elemento

qumico de las tierras raras: Holmio (Ho), el cual se encuentra en el interior de un cristal YAG,
compuesto de los elementos Ytrio-Aluminio- Granate.

Efectos Tisulares del Lser holmio:YAG

El efecto de incisin, vaporizacin, o coagulacin, que el lser holmio produce sobre el

tejido, se debe principalmente a la distancia entre el extremo de la fibra (figuras 459 y 460) y el
tejido, y al fenmeno fsico denominado Moses Effect. El cual, consiste en que el pulso de la
energa lser causa la formacin en el extremo la fibra de una burbuja de vapor de agua, que se
expande y alarga con la duracin del pulso (Vdeo 1). Al emitirse la ltima parte de la energa
del pulso mientras la burbuja todava se est formando, el haz lser pasa a travs del vapor de
agua que se encuentra dentro de la burbuja, y debido a que el coeficiente de absorcin del lser
en vapor de agua es bajo, la mayora de la energa lser se deposita en el extremo distal de la
burbuja.

Si la punta de la fibra se encuentra a 5 mm. o ms de la superficie del tejido, la burbuja

de vapor colapsa, el agua absorbe la energa lser y no se produce efecto alguno sobre el tejido.
Conforme el extremo de la fibra avanza, la burbuja de vapor entra en contacto con el tejido o
clculo. Conforme ms cerca se encuentre la fibra, ms dramtico ser el efecto. Si la punta de la
fibra se encuentra a menos de 5 mm, pero no en contacto con el tejido, el efecto de coagulacin
del lser es ms prominente. Cuando se encuentra en contacto, el efecto de vaporizacin, corte
o fragmentacin es el que domina.

Lser de Titanio-Zafiro. El lser de zafiro-titanio (Ti: Al2O3) fue desarrollado por

Moulton en la dcada de 1980 y por primera vez por l en 1986. El medio de emisin lser de
este lser de estado slido es de titanio-zafiro dopado. Se puede ajustar entre aproximadamen-

353
 te 660 nm en el rojo intenso (espectro visible) y 1160 nm en el
infrarrojo cercano. Esta capacidad de ajuste se obtiene mediante
la introduccin de un elemento selectivo de la longitud de onda
en la cavidad, separando de este modo la banda de longitud de
onda ms corta de la gama de longitud de onda ms amplia en el
lser. Una utilizacin importante del lser de titanio-zafiro es la es-
pectroscopia de dos fotones. En la espectroscopia de fluorescencia
tradicionales los fotones excitantes deben tener mayor energa que
la misma fluorescencia emitida. En el caso de los estudios de fluo-
rescencia de los tejidos, la longitud de onda excitada generalmente
es la parte ultravioleta o azul/verde del espectro con la emisin en
la regin visible amarilla/roja. Estas longitudes de onda excitadas
se absorben principalmente por la hemoglobina y otras protenas.
Esto hace que sea muy difcil el estudio de las estructuras ms pro-
fundas, ya que la luz de excitacin se reduce de forma importante,
as como la luz retrodispersada est dominada por la fluorescencia
en las capas superiores. Sin embargo, hay una pequea probabili-
dad de que dos fotones se combinen en las molculas asimtricas,
generando as el doble de la energa de un solo fotn. Este proceso
Figuras 459 y 460. Vaporizacin est estrechamente relacionado con el segundo proceso de gene-
de lser de holmio:YAG a travs racin de armnicos como se dijo en los lseres de KTP. Debido a
de un cistoscopio en la vejiga y que la probabilidad es muy pequea slo ocurrir en densidades
modelo de lser de holmio.

de fotones muy altas, es decir, para los campos elctricos muy elevados.

La generacin de dos fotones se puede obtener en la regin altamente enfocada de una

alta intensidad del haz en el infrarrojo cercano, por lo que la fluorescencia se genera solo en
esta regin. Adems, dado que los fotones incidentes se encuentran en la regin del infrarrojo
cercano, pueden inducir fluorescencia ms profunda en el tejido de lo que es posible para la luz
ultravioleta, azul y verde. Para maximizar el campo elctrico sin una energa excesiva, se genera
un tren de pulsos muy cortos en lo que se denomina modo bloqueado en la operacin del lser
de titanio-zafiro.

Lser de Alejandrita. Este lser de estado slido se puede ajustar en el rango de lon-
gitudes de onda comprendidas entre 700 y 830 nm (espectro del infrarrojo cercano), pudien-
do operar en modo pulsado y continuo. El medio del lser es el cromo dopado de crisoberilo
(alejandrita) (Cr: BeAl2O4). La tasa media de potencia puede ser de hasta 100 vatios. Ya que la
luz emitida en esta regin de longitudes de onda, se absorbe por la melanina y los colorantes,
pudiendo utilizarse para la destruccin de aquellas estructuras que contienen melanina o pig-
mentos como los folculos pilosos, lesiones pigmentadas, eliminacin de tatuajes y la fragmen-
tacin de clculos renales (litotripsia). Los medios de accionamiento de los lseres de estado
slido habitualmente se bombean pticamente utilizando lmparas de flash, lmparas en arco
o mediante lseres de diodo. El bombeo mediante lseres de diodo es mucho ms eficiente y se
ha convertido o se convertir en el medio ms comn que el coste de las lmparas de flash en el
que habitualmente se fabrican los lseres mdicos destinados a la eliminacin del folculo piloso,
fragmentacin de lesiones pigmentadas y tatuajes.

Lseres de Colorante. Los colorantes fluorescentes, por lo general como una solucin
orgnica lquida, se pueden utilizar como medio del lser dentro de la banda de emisin del

354
colorante. Algunos de los colorantes utilizados en los lseres de colorante son rodamina 6G,
fluorescena, cumarina, estilbeno, umbeliferona, tetraceno y verde de malaquita. Los lseres de
colorante fueron descubiertos independientemente por PP Sorokin y FP Schfer en 1966.

Los elementos pticos se pueden utilizar para seleccionar una banda de longitud de onda
estrecha. Otros lseres, los denominados lseres de bombeo (a menudo lseres de Ar) para ex-
citar el colorante y por lo tanto generar la inversin de la poblacin. Debido a la gran capacidad
de ajuste en el rango visible estos lseres tienen una serie de aplicaciones mdicas y biolgicas.
Los lseres de colorante se utilizan generalmente en la TFD (terapia fotodinmica).

Los lseres de colorante son muy verstiles. Adems de la amplia gama de longitudes de
onda (espectro de la luz visible) pueden entregar grandes energas en modo pulsado o potencias
medias muy altas. Los lseres de colorante bombeados por lmparas de flash (destellos) pueden
producir cientos de julios por pulso los lseres de cobre bombeados por lseres de colorante
pueden producir potencias medias en el rgimen de los kilovatios.

En la medicina lser, los ms conocidos por los mdicos son los lseres de colorante
pulsado (PDL - pulsed dye laser), para el tratamiento fundamentalmente de las lesiones vascu-
lares, restauracin cutnea no ablativa, tratamiento de las cicatrices hipertrficas y queloideas,
eliminacin de tatuajes, lesiones pigmentadas, tumoraciones cutneas benignas producidas por
el virus del papiloma humano, aplicaciones ginecolgicas y fragmentacin de clculos renales.

Los lseres mdicos comercializados que utilizan la rodamina como medio del lser son
los fabricados por ICN/USA Photonics, Chromogenex, Candela y Cynosure).

Historia del desarrollo del lser en el tratamiento de las lesiones vasculares:

Se han descrito muchos lseres para el tratamiento de las alteraciones vasculares cutneas
con una eficacia y seguridad que han sido variables. El primer mayor avance en en tratamiento
mediante lser para las lesiones vasculares fue el lser de argn de emisin contnua, con una
longitud de onda de 488 y 514 nm en la dcada de los 70. Los informes iniciales eran muy pro-
metedores. La luz de color azul-verde emitida por el lser de argn se absorbe bien por la oxi-
hemoglobina. Desafortunadamente, la onda contnua del sistema lser, produciendo un haz de
luz contnuo con poca o ninguna variacin en la potencia de salida en el tiempo, causaba coagu-
lacin no especfica, necrosis de la dermis superficial que con frecuencia originaba alteraciones
cicatriciales y despigmentacin. El 21% de los pacientes adultos y el 38% de los nios por debajo
de los 12 aos tenan hipopigmenacin permanente y cicatriz residual.

El lser de argn ajustable bombeado con colorante pulsado, con longitudes de onda
acopladas a la banda amarilla (577 o 585 nm), era ms selectivo para los vasos sanguneos. Es
un lser en modo de onda contnua con longitudes de onda alcanzando desde los 488 a los 638
nm, que poda ser operado en el rango de los 577-585 nm. El lser poda ser modificado para
entregar anchuras de pulso de 20 ms, pero la mayora de las aplicaicones clnicas requieren una
duracin de pulso mayor de 100 ms. Tena una incidencia de prpura e hiperpigmentacin post
procedimiento mnimas comparado con el lser tradicional de colorante pulsado, pero desafor-
tunadamente, el riesgo de cicatriz atrfica o hipertrfica era alto, alrededor del 25% en algn
gupo de tratamientos.

Comercialmente disponibles en 1981, los lseres de vapor de cobre y bromuro de cobre

355
tenan un modo de emisin casi contnuo, lseres que entregaban luz amarilla con una longitud
de onda de 578 nm. Tambin disponibles a 510 nm, podan ser utilizados para el tratamiento de
las lesiones cutneas pigmentadas. La luz se emita en pulsos de 20 ns con una tasa de repeticin
de 6.000-15.0000 pulsos por segundo. Se han tratado varios tipos de lesiones vasculares, como
telangiectasias faciales, angiomas en cereza y granulomas piognicos, con una buena eficacia
por estos lseres de vapor de metales pesados. Sin embargo, la energa se absorbe tambin por
la melanina epidrmica y drmica por lo que deben ser restringidos a tratamientos en pacientes
con fototipos de piel clara (I y II) (Figura 461). Los pacientes con tipos de piel ms oscura tienen
un alto riesgo de hiperpigmentacin postinflamatoria y no deberan ser tratados con estos siste-
mas lser. Otros efectos adversos incluyen la formacin de costras y ampollas.

Figura 461. Diagrama del coeficiente de absorcin de los diferentes lseres segn su longitud de onda.

La introduccin de los lseres de colorante pulsado (PDL) en 1986 revolucion el tra-

tamiento de las lesiones vasculares. Rpidamente llegaron a ser el tratamiento de eleccin para
las manchas de vino oporto, hemangiomas y telangiectasias debido a su seguridad y eficacia.
El primer lser PDL emita luz lser a 577 nm, coincidiendo con el ltimo pico del espectro de
absorcin de la oxihemoglobina, con anchuras de pulso de 0.35 ms (350 microsegundos - s).
Mediante el alargamiento de la longitud de onda a 585 nm, el PDL gan mayor profundidad de
penetracin en la dermis sin compromiso de la selectividad vascular. Los sistemas actuales de
colorante pulsado (PDL) emiten a longitudes de onda de 585 o 595 nm con duraciones de pulso
ms largas. Aunque hay una mayor profundidad de penetracin de energa a 595 nm compara-
do con el de 585 nm, la absorcin de la oxihemoglobina es menor que a 585 nm. Para compensar
esta disminucin de absorcin, las longitudes de onda ms largas (595-600 nm) necesitan un
aumento en la fluencia - energa por unidad de rea, medida en julios/cm2 - del 20-50% com-
parado con los sistemas PDL de 585 nm.

Los estudios clnicos de port wine stains - PWS (manchas de vino oporto) con el PDL
(pulsed dye laser - lser de colorante pulsado) con 595 nm, han mostrado una excelente eficien-
cia clnica que se compara favorablemente con los resultados de los PDL a 585 nm, y mejoran
el aclaramiento de las manchas de vino oporto resistentes que han sido tratados previamente

356
con los PDL de 585 nm. Este efecto se mejora an ms con los sistemas de enfriamiento que
protegen la epidermis por enfriamiento de la piel antes del tratamiento. El enfriamiento de la
piel permite tambin la entrega de una mayor energa a los vasos diana y proporciona un efecto
anestsico que alivia las molestias durante el tratamiento.

Cuando se determin que el tiempo de relajacin trmica de los vasos sanguneos en

las manchas de vino oporto estaba entre 1 y 10 milisegundos, hubo una modificacin en la an-
chura de pulso de los sistemas de lser de colorante pulsado, con duraciones de pulso de 1.5 ms
(ScleroPlus, ScleroPlus HP de Candela, con disponibilidad de cuatro longitudes de onda - 585,
590, 595 y 600 nm). Estos sistemas permitieron la entrega de una mayor fluencia con picos de
energa ms bajos, por consiguiente con una disminucin de efectos adversos y un aumento de
la eficacia clnica. La mayora de los sistemas modernos PDL utilizan una longitud de onda de
595 nm y tienen una anchura de pulso variable entre 0.45/0.50 a 40 ms (0.45/0.50, dependiendo
de la casa comercializadora - Candela/Cynosure). De esta forma, los operadores pueden elegir
duraciones de pulso ms cortas para los vasos de dimetro menores o anchuras de pulso ms
largas para telangiectasias de mayor dimetro. Como se expondr posteriormente, utilizando
anchuras de pulso de 6-10 ms permite un tratamiento efectivo de telangiectasias faciales sin
prpura.

Un factor limitante de los PDL es la profundidad de penetracin. Los estudios histolgi-

cos han mostrado una pobre coagulacin en los vasos drmicos que tienen una profundidad
drmica mayor de 1.16 mm despus de la exposicin al haz de luz lser de 585 nm. Los lseres
con una longitud de onda de 595 nm penetran un poco ms aunque con frecuencia sin una pro-
fundidad suficiente.

En la actualidad se emplean otros sistemas lser y de luz para el tratamiento de las le-

Figura 462. Picos de absorcin mxima a la oxihemoglobina - 418 - 542 y 577 nm.

357
siones vasculares, como la luz pulsada intensa (IPL), lser de fosfato potsico de titanilo de 532
nm (KTP), diodo de 800 nm, alejandrita - 755 nm, y lseres de itrio dopados con neodimio-alu-
minio-granate (Nd: YAG) de 1064 nm. Las longitudes de onda ms largas, penetran ms profun-
damente para afectar a los vasos sanguneos ms profundos, pero se asocian con una absorcin
por la oxihemoglobina menor. Por lo tanto, son necesarias fluencias ms elevadas para compen-
sar esta disminucin de absorcin.

Los lseres de colorante pulsado cumplen la teora de la fototermolisis selectiva es la

capacidad de alcanzar un objetivo especfico llamado cromforo en la piel con un dao mn-
imo a las estructuras adyacentes a travs de la seleccin adecuada de una longitud de onda,
duracin del pulso y fluencia. Por lo tanto, los parmetros de tratamiento pueden optimizarse
permitiendo el tratamiento preciso de la estructura que se desea mientras se minimiza el dao
colateral a otros tejidos. El cromforo diana en el tratamiento de las lesiones vasculares es la ox-
ihemoglobina. Los picos principales de la absorcin de luz por la oxihemoglobina son: 418 nm,
542 nm y 577 nm, as como una absorcin menor en la anchura de banda comprendida entrte
los 800 a 1.000 nm (Figura 462). Aunque los 418 nm representa el pico de absorcin ms alto,
esta longitud de onda no penetra en la piel suficientemente para alcanzar la vasculatura cutnea
clnicamente significativa. Por otro lado, las otras longitudes de onda tieenen una utilizacin
clnica actualmente.

Cuando se alcanza selectivamente la oxihemoglobina, se absorve la luz y se transforma

en calor . El calor producido en la oxihemoglobina en los glbulos rojos se transfiere a la pared
de los vasos y de esta forma termocoagulacin y como consecuencia, siendo ms importante,
el cierre de la pared de los vasos. Para disminuir la lesin trmica a las estructuras adyacentes,
la duracin del pulso lser, conocido como anchura de pulso, se debe mantener igual o inferior
al tiempo de relajacin trmica del objeto diana, en este caso el dimetro de los vasos que se
pretenden tratar. El tiempo de relajacin trmica (TRT) es el tiempo de enfriamiento (50%)
de la estructura y es proporcional al cuadrado del dimetro de la estructura (Figura 462). Por
ejemplo, una mancha de vino oporto - port wine satin (PWS), contiene vasos con una media en
el dimetro de los mismos de 50-100 m, tiene un tiempo de relajacin trmica de aproximada-
mente 1-10 ms. Las duraciones de pulso ms largas que el tiempo de relajacin trmica pueden
originar difusin trmica con el resultado de dao a otras estructuras. Por lo tanto, los vasos de
pequeo calibre pueden ser selectivamente alcanzados con duraciones de pulso ms cortas que
los vasos de dimetros mayores (Figura 463).

358
Figuras 464-465. Malformacin vascular nasal deformante con dificultad respiratoria. Paciente tratada mediante
la combinacin de lseres de neodimio:YAG para poder llegar a las porciones ms profundas del tumor y lser de
colorante pulsado. Seguimiento durante ms de 10 aos.

Figuras 466-467. Roscea tratada mediante lser de colorante pulsado 595 nm, 4 tratamientos con un periodo de
intervalo de 1.5 meses; parmetros lser: dos pases: 1. 7/6/10 superposicin 30%; 2. 5/0.5/10, superposicin 13%.

359
Figuras 468-469. Roscea tratada mediante lser de colorante pulsado 595 nm, 5 tratamientos con un periodo de
intervalo de 1-1.5 meses; parmetros lser: dos pases: 1. 7/6/10 superposicin 30%; 2. 5/0.5/10, superposicin 13%.

Figuras 470-471. Telangiectasias mltiples en miembros inferiores. Segundo tratamiento con lser PDL.

360
Figuras 472-473. Paciente con PWS com-
plejo, que acudi a nuestra clnica des-
pus de siete tratamientos con lser de
colorante pulsado e intento de exresis
de mucosa que se tuvo que suturar por
hemorragia incontrolable en hemilabio
superior derecho con cicatriz granulo-
matosa resultante. La figura siguiente
muestra los reultados obtenidos despus
de 6 tratamientos en los que se han com-
binado lseres de colorante pulsado con
un spot de 10 mm, 7 J/cm2 y 6 ms junto a
pulsos cortos de 0.45 ms con un dime-
tro focal de 10 mm a energas de 7.5-8.5
J/cm2.

Se han combinado otros lse-

res vasculares como el neodimio:YAG y
de frecuencia doblada a 532 nm (KTO)
con los siguientes parmetros: 9/10/10.
Antes de la exresis quirrgica de la mu-
cosa labial redundante y con tumoracio-
nes granulomatosas debidas a la misma
malformacin vascular y al intento de
reseccin quirrgica previa, se ha reali-
zado restauracin de la mucosa del labio
superior y coagulacin con lser de CO2
con microescner a 25-27.5 mJ, profun-
didad de penetracin de 750-825 micras,
tamao del punto focal de 0.12 mm di-
metro (120 ), densidad del 25%, para
posteriormente poder realizar exresis
de la mucosa redundante mediante ciru-
ga convencional, como se mostrar en
las siguientes imgenes.

La paciente ha mejorado de
forma notable ya en esta imagen. En la
actualidad, sigue en tratamiento para
eliminar la alteracin vascular residual
y confirmar los resultados de la ciruga
realizada en el labio superior.

En ocasiones, se necesitan dife-

rentes abordajes combinados tanto lse-
res como mtodos tradicionales para lo-
grar los resultados que desean conseguir
los pacientes. Tambin se ha realizado
exresis mediante lser de CO2 UP de la
tumoracin benigna en mentn.

361
Figuras 474 y 475. Colocacin de escudo corneal metlico no reflectante con lubricante (pomada antibitca oftal-
molgica) para poder tratar mediante lser el rea intraorbitaria sin lesin al globo ocular.

362
Figuras 476 y 477. Anestesia troncular, en este caso del nervio infraorbitario por va trnansmucosa con carpules
(lidocana 1%, adrenalina 1:100.0000, 1 cc, tambin se ha anestesiado el nervio supraortitario. Utilizacin del lser
de CO2 UP con microescner, punto focal 120 micras, densidad del 25%, 25-27.5 mJ, frecuencia de 250 Hz.

363
Figuras 478 y 479. Combinacin de lseres, en este caso neodimio:YAG y de frecuencia dobladad KTP (532 nm) a
los parmetros que se han mencionado y evolucin posterior de la paciente.

364
Figuras 480-483. Exresis quirrgica de mucosa excedente en labio superior, ciruga en la que la paciente tuvo un
intento previo sin poder resecarse por hemorragia incontrolable, realizndole sutura hemosttica con persistencia
de la tumoracin vascular. En esta ocasin, reseccin exitosa por la accin de los lseres previos (PDL y CO2).

365
 Lseres de Diodo (LD). Es un dispositivo semiconductor similar a los led pero que
bajo las condiciones adecuadas emite luz lser. Las bandas en los semiconductores reemplazan
el discreto hueco entre los diferentes niveles de energa atmica que se utiliza en la mayora
del resto de los lseres. Un electrn excitado en la banda de conduccin de un semiconductor
puede recombinarse con un agujero positivo en la banda de valencia y emitir un fotn con una
energa correspondiente a la energa del hueco de la banda. Este es el proceso inverso de la que
tiene lugar en una clula solar. Los lseres de diodo son muy eficientes y fiables, y probablemente
producirn una revolucin silenciosa en las aplicaciones mdicas. Se estn construyendo LD
muy potentes, con una densidad de potencia de ms de 50 vatios. Estos lseres pueden actuar a
travs de una serie de reacciones tisulares, como la hiperemia, la coagulacin y la evaporacin.
Un ejemplo tpico es lser de GaAs (arseniuro de galio) a 904 nm. Mediante la sustitucin del
aluminio por el galio en la cuadrcula (Ga1-xAlxAs) se incrementa el hueco en la banda y en
consecuencia se reduce el ancho de banda. Los diodos tpicos disponibles comercialmente son
los diodos de AlGaAs (arseniuro de galio-aluminio) con una longitud de onda de 805nm. Se
pueden obtener longitudes de onda ms largas con la sustitucin del In, ej.: InGaAs con una
longitud de onda de 1000 nm. La descompresin percutnea del disco con lser (DPDL) con
este ltimo lser parece ser un mtodo muy eficaz para el tratamiento de las hernias discales
torcicas. Los lseres de diodo se pueden utilizar como fuentes de excitacin para otros lseres,
sustituyendo las lmparas de fluorescencia. Se pueden obtener longitudes de onda en el ultra-
violeta al infrarrojo, la fluorescencia diagnstica y la terapia fotodinmica (TFD) son ejemplos
clsicos de sus aplicaciones.

Lseres de electrones libres (LEL/FEL). El lser de electrones libres fue inventado

por John Madey, el primer prototipo fue construido en la universidad de Stanford en 1976. Los
electrones libres emiten radiacin cuando se ven obligados a cambiar de rumbo por los campos
magnticos. Cuando los electrones acelerados a la velocidad relativista (es decir, una velocidad
cercana a la de la luz) de maniobra a travs de una matriz peridica de los campos magnticos
de direcciones alternantes, se produce la emisin. La emisin coherente, que es principalmente
en la direccin de avance, es de la misma clase que la emisin no coherente de ciclotrones. En
principio, se pueden obtener longitudes de onda de radiacin desde los rayos X a la regin de
los microondas, con duraciones de pulso que van desde casi infinita (CW) a la de los sub-pico-
segundos. Son posibles un buen nmero de aplicaciones mdicas como la ablacin en oftalmo-
loga, otorrinolaringolgica, e incluso se han propuesto aplicaciones de curaciones heridas. Sin
embargo, ya que las operaciones lser requieren un acelerador electrnico de partculas, no es
posible una amplia difusin en las utilizaciones mdicas.

Comparacin de los Lseres con las Fuentes de Luz

Las caractersticas especiales de los lseres son una alta potencia de radiacin con un alto
grado de monocromaticidad y de colimacin. Tambin se puede conseguir un alto grado de co-
limacin y de monocromaticidad haciendo pasar la luz de los tubos fluorescentes, lmparas de
descarga y lmparas incandescentes a travs de monocromadores y pequeos poros estrechos.
En este proceso de filtrado, se reduce de forma importante la potencia, como toda radiacin no
deseada (las longitudes de onda que no interesan para una aplicacin concreta). La cantidad
ptica que distingue a los lseres de todas las otras fuentes de luz se llama radiancia espectral, es
decir, el poder emisor por la seccin transversal unidad de superficie del haz de luz, por unidad
de ngulo slido de la unidad de apertura y por la longitud de onda. Ms an, la capacidad de
poder emitir en pulsos muy cortos en la regin de los picosegundos (ps = 10-9) o de los femtose-

366
gundos (fs = 10-15), es una caracterstica nica de los lseres. Sin embargo, debe sealarse que los
pulsos muy cortos de luz donde la duracin de del pulso es comparable o ms corta que el pe-
riodo (c/) donde c es la velocidad de la luz (por definicin una constante universal/contante de
Einstein, de valor de 299.792.458 m/s c 3*108 m/s), en principio, no son monocromticos, por
ejemplo, un pulso infinitamente breve de energa finita, contiene todas las longitudes de onda
con la misma potencia. La alta radiancia de la radiacin lser de alta potencia permite enfocarla
a pequeos dimetros focales de dimensiones cercanos a su longitud de onda. Por lo tanto, se
pueden conseguir unas altas tasas de flujo locales extremadamente altas, donde puede llevarse
a cabo una ciruga de muchsima precisin. Adems, grandes potencias pueden introducirse en
fibras pticas delgadas para llevar a cabo aplicaciones endoscpicas e intersticiales. Por ltimo,
focalizando la alta potencia de radiacin del lser pulsado permite la espectroscopia de los foto-
nes y la capsulotoma posterior del ojo.

La interferencia entre dos haces de lser es el resultado de una adicin constructiva o

destructiva del campo elctrico resultante de campos con la misma fase o de 180 fuera de fase,
respectivamente. Si la fase flucta aleatoriamente en los haces de la interferencia constructiva
se destruye porque flucta rpidamente de una manera constructiva y un modo destructivo.
El intervalo de tiempo entre la llegada de dos fotones con fase aleatoria se denomina tiempo de
coherencia y la distancia recorrida a lo largo del haz durante este intervalo se denomina longitud
de coherencia. Respectivamente, la distancia a travs del haz correspondiente a la fase al azar se
conoce como coherencia espacial. La longitud de coherencia de la luz solar o la luz de una bom-
billa incandescente es del orden de 1 m. Los valores correspondientes para un diodo emisor
de luz sper brillante (LED) y un lser de HeNe son 10 micras y de 300 mm, respectivamente,
mientras que la longitud de coherencia puede ser de varios metros de lser especialmente cons-
truidos (lseres monomodo).

La tcnica denominada de coherencia ptica representa una modalidad muy interesante

para el estudio de detalles ms finos de la retina y la parte superior capas de la piel. Esta tcni-
ca es la versin moderna de la tcnica del interfermetro de Michelson-Morley, donde un haz
de luz se divide en dos partes, que interfieren cuando se unen de nuevo a condicin de que la
diferencia de los caminos recorridos es menor que la longitud de coherencia de la fuente. Esta
tcnica se puede utilizar para la digitalizacin de los objetos por debajo de la superficie del
tejido. La luz de la trayectoria de referencia y la luz de retorno de una regin subsuperficial se
interfiere slo cuando viene de una regin de medida igual a la longitud de coherencia, y me-
diante la variacin de la longitud de la trayectoria de referencia de distintas profundidades en el
tejido ser escaneada. Por lo tanto se obtiene la mejor resolucin espacial de una fuente con una
longitud de coherencia corta, es decir, con una muy amplia fuente de bandas tal como un LED
super-radiante. La tcnica se denomina correctamente tomografa de baja coherencia, cuando
se present a principios de 1990, mientras que el actual trmino Tomografa de Coherencia
puede ser muy engaoso.

La colimacin de un haz de lser se pierde rpidamente cuando se propaga a los tejidos.

A excepcin de los medios oculares, la estructura no homognea del tejido en el nivel celular
o subcelular inicia la dispersin del haz y en la regin en el interior del tejido se irradia desde
todas las direcciones por mltiples fotones dispersados. Se puede obtener una estimacin del or-
den de magnitud de la dispersin suponiendo un evento de dispersin por clula. La dispersin
generalmente se dirige hacia adelante , pero la polarizacin y la direccin son completamente
al azar despus de cinco a diez eventos de dispersin , es decir, despus de alrededor de 0,1-0,2
mm . Los principales dispersores en el tejido son las fibras de colgeno y elastina , eritrocitos ,

367
orgnulos subcelulares (melanosomas especialmente pigmentados , ncleos y mitocondrias ) y
las membranas celulares.

Si bien la dispersin es un proceso sin prdidas, que mejora la absorcin de la luz. La

razn de esto es que el camino en zig-zag de los fotones dispersados aumenta su probabilidad
de absorcin. Los principales absorbentes en el tejido son, como se ha mencionado, los cidos
nucleicos, protenas y molculas aromticas en las protenas UV, melanina y hemo en el rango
visible y agua en el rango infrarrojo, es decir, que el lser de Er:YAG o el lser de CO2. La absor-
cin produce biomolculas electrnicamente excitadas, que se desactivan principalmente por
los procesos trmicos. Por lo tanto, la desactivacin da energa vibracional y traslacional, que se
manifiesta en forma de calor. La transformacin de la energa electrnica a la energa trmica
tiene lugar en la escala de tiempo de los picosegundos.

Bajo ciertas condiciones los pulsos ultracortos pueden viajar ms profundamente en los
tejidos que la radiacin continua (cw). Esto es debido a que la primera parte de un pulso de gran
alcance puede contener suficientes fotones para tomar todas las molculas de cromforos en la
capa de tejido superior a estados excitados, y, por lo tanto, hacer que sea ms o menos transpa-
rente para el resto del pulso. El pulso, literalmente, puede abrir un camino para s mismo en el
tejido.

Los LEDs (diodos emisores de luz) son semiconductores complejos que convierten la
corriente elctrica en luz incoherente de espectro estrecho. El proceso de conversin es bastante
eficiente en el que se genera poco calor en comparacin con las lmparas incandescentes. Las
longitudes de onda de la luz emitida depende de la composicin de semiconductores y estn
disponibles a partir de 247 a 1300 nm. Los LED se han utilizado con frecuencia para emitir una
potencia baja, luz de amplio espectro de anchos de banda de 25-30 nm, pero en los ltimos aos
la mejora en la tecnologa de semiconductores ha aumentado sustancialmente la salida de luz
de chips LED. Aunque los LEDs no se puede utilizar en las aplicaciones necesarias para un haz
altamente colimado, ofrecen una alternativa eficaz a los tratamientos con lser donde se dirigen
a grandes reas. Por ejemplo, la terapia de bajo nivel basada en LED (LEDLLT) puede producir
un efecto bioestimulante para promover la cicatrizacin de las heridas y la reversin de fotoen-
vejecimiento. De hecho, las propiedades coherentes de luz lser no son importantes cuando se
irradia una fina capa de superficie de tejido. Esto es debido a que la luz coherente y no coherente
con la misma longitud de onda, intensidad y dosis induce la misma respuesta biolgica. Por lo
tanto, los dispositivos LED bien diseados deben tener un gran futuro en la fototerapia y terapia
fotodinmica (TFD).

Modelos de interacciones lser-tejido

Exposiciones y tasas de exposicin.

Bsicamente, la radiacin lser puede interactuar con los tejidos biolgicos de seis ma-
neras, como se indica en la figura 464. Los modos de accin se extienden sobre ms de 12 rde-
nes de magnitud con respecto al tiempo de exposicin, pero slo alrededor de dos rdenes de
magnitud con respecto a la exposicin total. Esto se hace an ms claro cuando los modos estn
ajustados aproximadamente en una figura con el tiempo de exposicin a lo largo de la abscisa y
la tasa de exposicin a lo largo de la ordenada (figura 464 (b)). En referencia a esta figuras se va
a hablar sobre los diferentes modos.

368
 Modo electromecnico (foto-
mecnico o fotodisruptivo).

Este modo, tambin conocido

como modo fotomecnico o fotodisrupti-
vo, requiere anchuras de pulso en nanose-
gundo e incluso ms cortas con muy alta
densidad espacial de los fotones, que tie-
nen que ser coherente, de manera que sus
campos elctricos pueden aadirse de ma-
nera constructiva. A continuacin, puede
producirse un proceso no lineal de origen
prcticamente no trmico. El enfoque pue-
de resultar en tasas de exposicin locales
de 1010 - 1012 W cm-2 correspondiente a los
campos elctricos locales de 106-107 V cm-
1
. Estos campos son comparables en fuerza
a los campos de Coulomb intramolecula-
res y por tanto la molcula pueden ser des-
truida. Esto se conoce como rotura ptica
y genera pequeos puntos de microplas-
ma, regiones ionizadas de muy alta densi-
dad de electrones del orden de 1021 cm-3.
A medida que el microplasma se expande,
se produce una onda de choque mecni-
ca que viaja a velocidades supersnicas, lo
que puede conducir a la ruptura mecnica
del medio. Con la alta densidad de carga
Figura 464. Los diferentes tipos de interaccin lser-tejido de- en el punto focal, se origna una temperatu-
pende de la exposicin total y tiempo de exposicin. (b) Los ra superior a 20.000 C y el pequeo volu-
diferentes tipos de interaccin lser-tejido dependen de la tasa men literalmente explota. A continuacin,
de la exposicin y el tiempo de interaccin (la figura es una
se producen ionizaciones secundarias. El
adaptacin de Boulnois JL 1986).
umbral de potencia para la descomposicin ptica es mayor para los pulsos de picosegundos (~
1012 Wcm-2) que para los pulsos de nanosegundos (~ 109 W cm-2). La produccin secundaria de
electrones puede ser clasificada como una reaccin en cadena o una formacin de avalanchas
de electrones. La reaccin bsica puede ser descrita como una transferencia de energa entre los
electrones en la vecindad de un ion o un tomo neutro. La seccin transversal de la reaccin
aumenta con la disminucin de la energa del fotn inicial. Por lo tanto, una sustancia capaz de
absorber la radiacin fuera de su espectro de absorcin: la luz roja puede originar agujeros en el
vidrio transparente o en la crnea y en las lentes. El principal campo de aplicacin de la moda-
lidad fotomecnica es oftalmologa, por ejemplo, en el tratamiento no invasivo de las iridecto-
mas, la eliminacin de hebras vtreas y capsulectomas para la eliminacin de las opacidades de
la cpsula posterior secundarias a la ciruga de cataratas.

Ablacin.

La ablacin es la evaporacin seguida de la expulsin del material evaporado. La ab-

sorcin de los fuertes pulsos de lser provoca pequeas explosiones. La energa cintica de las

369
molculas y fragmentos moleculares se produce por el exceso de la energa del pulso despus de
la evaporacin y/o fragmentacin que se ha originado. El proceso depende de las propiedades de
absorcin y de las propiedades elsticas del tejido y de su viscosidad. Adems, la focalizacin y la
longitud de onda de la radiacin lser son importantes. El lser de excmeros produce una radia-
cin UV de alta energa. A 193 nm (el lser ArF, lser de fluoruro de argn) la energa cuntica
es de 6,4 eV, que es ms que suficiente para romper los enlaces peptdicos (3,0 EV) y los enlaces
de carbono-carbono de las cadenas de los polipptidos como los del colgeno (3,5 eV). En algu-
nos casos, el calor se puede difundir desde el crter de la ablacin y puede causar dao trmico a
las estructuras adyacentes, mientras que en otros casos, en particular, con la ablacin mediante
lser UV, se genera muy poco calor. Esto hace que el proceso sea limpio y altamente focalizado,
lo que es a veces muy deseable, fundamentalmente en este tipo de ciruga. El volumen del tejido
interaccionado est determinado por el dimetro focal y por la profundidad de penetracin p-
tica. Si la energa depositada en este volumen es menor que la necesaria para evaporar el tejido,
es decir, por debajo del umbral de ablacin, la energa simplemente se convierte en energa tr-
mica y dan como resultado a efectos trmicos tales como la coagulacin y el dao hipertrmica.
La baja penetracin de la radiacin UV hace que la ablacin sea un proceso probable del lser
de excmeros.

La ablacin es un importante modo de accin en oftalmologa (queratotoma, quera-

tofaquia de refraccin, epiqueratofaquia y la ablacin corneal), la ciruga de las articulaciones,
la angioplastia y la litotricia. En este ltimo caso, las piedras se fragmentan poco a poco en los
procesos de ablacin.

Procesos fototrmicos (coagulacin y vaporizacin).

La difusin de las partculas se caracteriza por la ecuacin de Einstein-Smoluchowski:

L = 4D, donde L es la longitud de difusin, D es la constante de difusin y es el tiempo de
2

relajacin trmica. El coeficiente de auto-difusin del agua es 2,3 10-9 m2 s-1 y la del O2 y el de
la hemoglobina en agua son, respectivamente, 2 10-9 m2 s-1 y 7 10-11 m2 s-1. La difusin de
calor est dada por una expresin correspondiente donde D se interpreta como la difusividad
trmica. La difusividad trmica del agua es de 1,6 10-7 m2 s-1, y el tejido est en el rango de (1.2
a 1.4) 10-7 m2 s-1. Esto implica que en 1 s la longitud de difusin para el O2 en agua a tempera-
tura ambiente es de 90 m. La distancia que corresponde a las molculas de hemoglobina es de
17 , mientras que la distancia de difusin de calor es de 800 micras. Por lo tanto, un pulso de
lser corto puede depositar una energa trmica en las regiones de alta absorcin, como en los
microvasos y en los melanosomas, y el calor se aleja ms rpido de las molculas difusas.

Se obtendr un calentamiento selectivo de una regin de alta absorcin de dimensin L

cuando el lser entrega pulsos cuya duracin es inferior al tiempo de difusin trmica a travs
de esa regin, es decir, <L2/4D. La Tabla 19 muestra anchuras de pulso lser tpicos que no
deben sobrepasarse cuando se intenta un calentamiento selectivo. Un ejemplo tpico es la foto-
termlisis de vasos ectsicos de las mancha en vino de Oporto. La longitud de onda se selecciona
para alta absorcin en la sangre, por ejemplo, 585 o 595 nm. La duracin del pulso se elige el
tiempo suficiente para permitir que el calor se difunda a la pared del vaso desde el sitio de ab-
sorcin dentro de los eritrocitos, pero lo suficientemente pequeo para evitar el calentamiento
de tejido perivascular.

Por lo tanto la pared del vaso se puede calentar selectivamente a 70 C, que es el calor
necesario para producir necrosis trmica del mismo. Se necesitan anchuras de pulso en la regin

370
de los 0,5-10 ms. Sin embargo, estos pulsos largos se pueden obtener a partir lmparas pulsadas
fluorescentes de Xe. De hecho, el tratamiento no requiere un lser, a pesar de que los lseres
de colorante de pulso largo (LPDL) son las herramientas ms convenientes. En el caso de la
exposicin continua (cw), se debe tener en cuenta la eficacia de la refrigeracin por perfusin
de la sangre, as como la contribucin de la perfusin de la sangre se convierte en el mecanismo
de transporte de calor predominante en los tiempos de exposicin ms largos que el tiempo de
perfusin de la sangre, es decir, el tiempo requerido para la perfusin de un volumen de tejido
con la misma cantidad de sangre. El tiempo normal para la perfusin sangunea est en el rango
de los 20 s para la corteza del rin, 120-400 s para la piel, 800-3000 s para el msculo y 4000
a 5000 s para el tejido adiposo. Si la energa se deposita en un volumen mayor que la perfusin
sangunea puede eliminar, la temperatura puede elevarse hasta el umbral de la hipertermia (~ 42
C) al el umbral de la coagulacin (50-60 C) o hasta el umbral de la vaporizacin (por encima
de 100 C). La Tabla 19 resume las reacciones celulares y tisulares ms importantes. La relacin
entre la fluencia y el tiempo de exposicin para los diversos mecanismos se ilustra en la figura

Tabla 19. Tiempo de relajacin trmica () de los

cromforos lser ms importantes.

424 a y b.

El dao fototrmico de los tejidos puede inducirse por la irradiacin pulsada a travs de
la absorcin en cualquiera de los cromforos endgenos (aminocido en 200-300nm, NADH
a 250 a 400 nm, colgenos a 300-700 nm, 340-500 nm en flavinas, porfirinas en 380-650 nm,
hemoglobina a 400-650 nm y la melanina con absorcin no selectiva) o en tintes aadidos exter-
namente (metalo-porfirinas, colorantes azoicos, derivados de trifenilmetano). El dao depende
del coeficiente de absorcin del objeto y de su tiempo de relajacin trmica. El dao fototrmi-
co selectivo selectiva de las macromolculas u orgnulos subcelulares requieren una excitacin
pulsada en anchuras de pulso en la regin de los picosegundos o nanosegundos, mientras que
los microsegundos o milisegundos son eficaces en el caso de las clulas o estructuras similares.
Se pueden utilizar los colorantes que pueden convertir la energa electrnica de los estados ex-
citados a la energa trmica.

La aplicacin de la interaccin de la radiacin lser con nanopartculas absorbentes,

tales como los nanotubos de carbono, nanoesferas, nanocpsulas de metal u otros es una zona
de rpida expansin en la medicina lser. La absorcin de la energa lser por las nanopartculas
provoca una vaporizacin muy localizada del lquido que rodea estas partculas, lo que lleva a
la generacin de burbujas de vapor transitorias (microcavitacin). La muerte celular por mi-
crocavitacin es un proceso selectivo, restringido a las clulas que contienen las nanopartculas,
dejando por lo tanto las otras clulas no afectadas.

Hay varias aplicaciones de estos nuevos sensibilizadores fototrmicos (nanopartculas)

371
 Tabla 20. Interacciones lser tejidos: efectos fototrmicos.

calentados con pulsos cortos de lser: (a) objetivos de clulas cancerosas selectivos mediante
la conjugacin de las partculas absorbentes (por ejemplo, las nanopartculas de oro) con anti-
cuerpos especficos, (b) la destruccin del tumor localizado sin peligro de efectos al tejido sano
adyacente, (c) absorcin de la radiacin a longitudes de onda ms largas, es decir, en el centro de
la ventana de la transparencia de la mayora de los tejidos, (d) se esperan pocos o ningn efecto
secundario no deseado (por ejemplo, la citotoxicidad).

La inmunoterapia con lser es un enfoque novedoso para el tratamiento de los tumores

metastsicos. Combina una interaccin selectiva de lser-tejido fototrmica para la destruccin
directa del tumor y una estimulacin inmunoadyuvante dirigida de la respuesta inmune. Esto
implica la administracin intratumoral de un colorante absorbente (verde de indocianina) y un
inmunoadyuvante (quitosano glucosilado) seguido por la exposicin no invasiva al lser infra-
rrojo.

Reacciones fotoqumicas (fotodinmicas).

Se pueden utilizar tasas de flujo por debajo del umbral de la hipertermia (42-45 C) para
la terapia fotodinmica (TFD) que es una modalidad de dos pasos en que se aplica un fotosen-
sibilizante activado por la luz y la lesin localizada se sigue por una irradiacin de luz a dosis
bajas, no trmicas. Casi todas las reacciones fotoqumicas de relevancia biolgica dependen
de la generacin de especies reactivas de oxgeno (ROS). Fuera de estos ROS oxgeno singletes
(nota: El oxgeno molecular singlete u oxgeno singlete, es el nombre comn utilizado para las
formas energeticamente excitadas del oxgeno molecular (O2), con dos electrones apareados en
los orbitales de energa ms alta (orbital antienlazante), * 2p), el 1O2, es con mucho el ms im-
portante. El 1O2, se cree que es el principal agente citotxico involucrados en la TFD. La energa
de una molcula de 1O2 es de aproximadamente 1 eV por encima del estado fundamental. Por
lo tanto, en condiciones favorables de fosforescencia a 1.270 nm se puede observar cuando la
entidad oxgeno excitado vuelve al estado fundamental. Sin embargo, las concentraciones tiles
de 1O2 no pueden ser generados por la exposicin a 1.270 nm, ya que la generacin requiere la
transferencia de energa a partir de una molcula de sensibilizador en el estado triplete excitado
ms bajo (nota: oxgeno singlete (atmico), un tomo de oxgeno en un estado excitado [single-
te], representado por alguna de las formas 1S o 1D, en vez del estado fundamental triplete, 3P).
Teniendo en cuenta que este estado de triplete tiene una energa significativamente ms bajo que
el estado singlete excitado ms bajo desde el que se origina (debido a las interacciones electr-

372
nicas), no es posible generar 1O2 por luz de longitudes de onda mayores de aproximadamente
800 nm. Por tanto, para la TFD se debe utilizar la radiacin en el rango UV o visible. Debido a
la ventana ptica de tejido entre 620 y 1100 nm, obtenindose profundidades de penetracin
ptimas (~ 1-3 mm a 630 nm), la luz roja se utiliza con mayor frecuencia para el PDT. Las porfi-
rinas, clorinas y ftalocianinas todos absorben ms all de los 620 nm, la banda roja de protenas
hemo, y se utilizan para la TFD lser. Se pueden aplicar varios lseres, en particular, los lseres
de colorante y lser de diodo. Se puede utilizar la TFD tpicas tradicionales para las fuentes de
luz tradicionales fluorescentes, incandescentes y de vapor, as como los LEDs, mientras que para
TFD de los rganos internos son necesarios los lseres a travs de fibras pticas. La figura 465
muestra un esquema de los procesos involucrados en la TFD, de absorcin de la luz, a travs de
la formacin del estado triplete, para la transferencia de energa al oxgeno y la formacin de
oxgeno singlete. Las figuras 485 y 486 muestran un esquema de los procesos involucrados en la
TFD, de absorcin de la luz, a travs de la formacin del estado triplete, para la transferencia de
energa al oxgeno y la formacin de oxgeno singlete. La absorcin de cuantos de luz 10 puede
dar hasta seis molculas 1O, por lo que el proceso es extremadamente eficiente, y las tasas de
flujo subhipertrmicos pueden ser eficientes. Sin embargo, para evitar tiempos de exposicin
muy largos (> 30 min) hay que acercarse al lmite de la hipertermia si se aplican concentra-
ciones bajas de sensibilizador en el tejido diana. Con frecuencia este es el caso para la TFD

con cido 5-aminolevulnico (ALA) ge-

nerado protoporfirina IX (PpIX). Una hi-
pertermia leve durante la exposicin a la
luz puede dar buenos resultados, tal vez
incluso de la naturaleza sinrgica. Se cree
que el sinergismo puede estar relacionado
con los efectos de la hipertermia en la re-
paracin de los daos TFD subletales, y la
va de sealizacin celular tambin puede
estar implicado.

El oxgeno singlete tiene un tiem-

po de vida corto de 10-40 ns en clulas
y tejidos. Por lo tanto, su radio de accin
es de slo 10-20nm. Esto significa que la
TFD acta selectivamente sobre los ob-
jetivos con altas concentraciones de sen-
sibilizador. La selectividad tumoral de la
TFD se basa en este principio. La selec-
tividad tumoral de la acumulacin del
sensibilizador puede estar en relacin con
una serie de factores: un tumor de bajo
pH (varios sensibilizadores protonar y
obtener ms lipfilo por debajo de pH 7),
una alta concentracin de receptores de
lipoprotenas en los tumores (la mayora
Figuras 485 y 486. Diagramas modificados de Jablonski. Exci- de los sensibilizadores estn unidos a las
tacin y emisin de fluorescencia de bandas de un tipo de fo- lipoprotenas en la sangre), la presencia
tosensibilizador de porfirina se muestran en la esquina inferior
de microvasos con fugas de bajo drenaje
izquierda.

373
linftico en los tumores, y una alta concentracin de macrfagos (tomando hasta sensibilizado-
res agregados) en los tumores.

La exposicin a la luz poco despus de la aplicacin del sensibilizador conduce predo-

minantemente a un dao vascular en los tumores, en particular si los sensibilizadores no son
demasiado lipfilos. En tiempos de aplicacin ms largos las clulas tumorales se destruyen.
Adems, la TFD afecta el sistema inmunolgico. Esto puede explicar porqu a veces se producen
un menor nmero de metstasis despus de la TFD que despus de la extirpacin quirrgica de
los tumores.

Bioestimulacin y cicatrizacin de la herida.

La bioestimulacin y la cicatrizacin de heridas se han reportado an a ms bajas tasas

de flujo de luz CW y dosis que las utilizadas en la TFD. Dado que la polarizacin y la colima-
cin se pierden dentro de unas pocas dcimas de milmetro de penetracin en los tejidos, no se
necesitan rayos lser para tales aplicaciones. Sin embargo, estn siendo utilizados, y los trata-
mientos a menudo se llaman terapias lser de bajo nivel bajo, TLBNs, tambin conocido como
fotobiomodulacin, terapia de lser fro y bioestimulacin lser. Cabe destacar que en los pases
de Europa del Este TLBN parece aceptarse hasta cierto punto.

Se han propuesto las siguientes aplicaciones: tratamiento de tumores, el tratamiento del

tinnitus o acfenos, la epilepsia, el dolor, la trombosis, el alivio de la hipersensibilidad a la luz,
la reduccin del tiempo de recuperacin despus de traumas o de la ciruga, el tratamiento de
la hiperlipidemia y el fortalecimiento del sistema inmunolgico. Los cromforos de los posibles
efectos biostimulative son desconocidos, y tambin lo son las reacciones celulares. Se han noti-
ficado espectros de accin para la bioestimulacin de las clulas en cultivo. Ellos tienen muchos
picos y no apuntan a ningn cromforo bien definido y conocido. Se han propuesto Efectos
sobre las enzimas mitocondriales implicadas y respiratoria. Se puede concluir que la bioestimu-
lacin y la cicatrizacin de heridas por las bajas tasas de flujo de luz siguen siendo polmica y no
ha sido probada cientficamente.

Consideraciones Prcticas en la Medicina Lser

Las utilidades de los lseres en los tratamientos mdicos consisten principalmente en

la terapia fototrmica TFT y TDF. Hoy en da, el lser se aplica en ambos casos a casi todas las
disciplinas de la medicina como la dermatologa, oftalmologa, odontologa, otorrinolaringolo-
ga, gastroenterologa, urologa, ginecologa, sistema cardiovascular, neurociruga y ortopedia
(figura 488). Aunque la terapia fototrmica todava juega un papel importante en el tratamiento
con lser mdico, la TFD se ha establecido como una modalidad de tratamiento para un nmero
de enfermedades no oncolgicas y oncolgicas. Al menos se han aprobado siete fotosensibili-
zantes y precursores de porfirina por las agencias reguladoras de salud en muchos pases de
TFD y fotodeteccin de enfermedades (tabla 5). Adems, varios fotosensibilizadores de segunda
generacin se estn investigando en estudios clnicos (tabla 21). La principal ventaja de la TFD
sobre la terapia fototrmica es el efecto selectivo sin hipertermia, de modo que los tejidos sanos
circundantes no se daan (tabla 21).

Factores que influencian la eleccin de un lser.

374
 Figura 487. Terapia lser. Aplicaciones teraputicas y diagnsticas de los lseres mdicos. Steiner H 2003.

La eleccin de un lser apropiado para una aplicacin dada depende de:

(a) las caractersticas de absorcin del tejido a ser destruido,

(b) la longitud de onda de la radiacin emitida,
(c) los parmetros temporales de la energa suministrada, incluyendo el nivel de poten-
cia aplicada (densidad de potencia), la energa total suministrada durante un rea determinada,
superficie, (densidad de energa) y la velocidad y duracin de la exposicin (repeticin de pul-
sos) y,
(d) el modo de entrega de la energa del haz a un tejido diana (es decir, la energa pulsada
y continua versus contacto directo o sin contacto con el tejido diana).

Sistemas de entrega del lser.

El sistema de suministro de lser transmite el haz de lser al objetivo de un tejido (diana,

cromforo, superficie). Se dispone de varios sistemas de entrega y su eleccin depende de la lon-
gitud de onda, potencia de operacin, tamao de punto focal deseado y la accesibilidad del sitio
de tratamiento, y la transmisin/caractersticas de los elementos pticos de la absorcin. En ge-
neral, los sistemas se pueden clasificar en dos tipos: sin contacto y de contacto. En el tipo de no
contacto slo con el haz lser interacta con el tejido objeto con un efecto ptico predominante.

Hay principalmente tres diferentes sistemas de este tipo:

375
 Tabla 21. Fotosensibilizadores aprobados y precursores de porfirina en FD y en TFD.

Tabla 22. Fotosensibilizadores y precursores de porfirina usados en los ensayos clnicos FD y TFD.

1. El brazo articulado y sistema de lentes : un brazo articulado es una serie de tubos

huecos y espejos. El haz de lser se transmite a travs de un tubo y luego se refleja en el siguiente
tubo por un espejo en ngulo apropiadamente . Este sistema puede ser adaptado a un micros-
copio de operacin (micromanipuladores, micoescner) o pieza de mano proporcionando una
excelente precisin.

Un haz de luz lser de casi cualquier longitud de onda se puede transmitir con xito des-
de la salida de apertura de la cavidad del lser hasta su objetivo a travs de una secuencia de es-
pejos planos, posicionados de tal forma que reflejen el haz de luz lser en el centro del siguiente
espejo. Es ms fcil transmitir un haz de luz colimado de esta forma, debido a que el tamao de
los espejos es el mismo para todos. En la figura 2-7 se muesra esquemticamente dicho sistema.

376
 Figura 488. Diagrama esquemtico de un brazo articulado tpico que trans-
mite el haz de luz de un lser de CO2. Reimpresin de Fisher JC, Basic laser
physics and interactions of laser light with the soft tissue. In: Shapshay, ed,
Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1987, 52.

Si la reflectancia de cada espejo es R y el nmero de espejos es nm, la relacin de la po-

tencia radiante reflejada al final de la secuencia de espejos de la luz que entra en el extremo
proximal es:

Po/Pi = Rnm

La importancia de una alta reflectancia puede verse en esta ecuacin. Si la reflectancia de

cada espejo es de 0.90 y el nmero de espejos es 7, la relacin Po/Pi es de solamente el 47.8%. Sin
embargo, si la reflectancia de cada espejo es de 0.99, la eficiencia transmitida alcanza un 93.2%.

La secuencia de los espejos puede ser fija permanentemente, como en los lseres ut-
lizados en oftalmologa, o se pueden montar en varias estructuras tubulares unidas mediante
mltiples codos, con una movili-dad comparable a la de un brazo humano. A este sistema trans-
misor se le denomina brazo articulado. En la figura 488 se muestra de forma esquemtica los
elementos esenciales de un brazo articulado tpico. El ensamblaje consiste de siete codos rgidos,
metlicos, a 90, cada uno con un espejo plano en su vrtice colocado a 45 de su eje, y dos tubos
largos y rectos. Los primeros cuatro codos estn conectados en dos pares conectados y cerrados,
los ltimos tres estn conectados como un tro. Cada codo puede rotar 360 respecto al prximo
y manteniendo una alineacin coaxial de todos los tubos. En la figura 2-8, se indica mediante
una flecha circular la libertad rotatoria de cada segmento del brazo.

Un brazo articulado puede transmitir cualquier haz de luz lser colimado o un haz que
sea ligeramente convergente a un foco ms all del extremo distal del brazo. Para que la trans-
misin del haz de luz sea apropiada, la alineacin exacta de los espejos es crtica. Los brazos
articulados se sirven con tornillos para que sea posible alinearlos despus de su ensamblaje. A
los espejos se les aumenta sus propiedades reflexivas mediante silicona fundida o cobre. Los
rodamientos que proporcionan la libertad rotacional, impiden el desplazamiento axial o radial
de los codos y de los tubos mientras permiten su rotacin con una friccin mnima. La alin-

377
 Figura 489. Diagrama esquemtico de un haz de luz lser transmitido a su
objetivo mediante una secuencia de espejos planos. Esta mtodo de entrega
se utiliza en los lseres de neodimio:YAG de pulso ultracorto - Q-switched,
debido a que la densidad de potencia del haz de luz es demasidado alta para
SRGHUVHUWUDQVPLWLGDDWUDYpVGHXQDEUDySWLFD3DUDTXHHOKD]GHOX]
OiVHUSXHGDWHQHUXQDWUDQVPLVLyQHFLHQWHODUHHFWDQFLDGHORVHVSHMRV
adquiere una importancia crtica.

eacin de un brazo articulado es delicada. Es importante evitar golpear el brazo para que todo
este sistema de espejos no se desplace y se puedan desalinear todo este sistema de espejos, ya
que para que tenga la mayor eficacia transmisora, el haz de luz se debe reflejar en el centro de los
espejos.

El extremo distal del brazo acaba en la pieza de mano con una lente focalizadora para
que se pueda utilizar como un instrumento quirrgico. El brazo articulado se puede acoplar
tambin a un micromanipulador para su utilizacin con un microscopio quirrgico, o a un
HQGRVFRSLR WDQWR UtJLGR FRPR H[LEOH ODSDURVFRSLR EURQFRVFRSLR DUWURVFRSLR HWF (VWRV
aparatos se discutirn en detalle en las secciones siguientes.

Las principales desventajas de un brazo articulado son: su sensibilidad a impactos con

REMHWRVGXURV\VXH[LELOLGDGUHODWLYDPHQWHOLPLWDGDFXDQGRVHFRPSDUDFRQXQDEUDySWLFD
6XVPD\RUHVYHQWDMDVVRQXQDWUDQVPLVLyQGHDOWDHFDFLDGHOKD]OiVHUGHXQDJUDQYDULHGDG
de longitudes de onda, una preservacin de la coherencia, TEM del haz y la capacidad de trans-
mitir millones de vatios de potencia radiante en forma de pulsos o miles de vatios en modo
contnuo. Se puede controlar la densidad de potencia del haz colimado en el interior del brazo
articulado mediante la eleccin del dimetro del haz de luz lser, que est en la discrecin del
diseador.

2. La fibra ptica: Para aquellos lseres cuyas longitudes de onda se encuentran en el

rango de los 300 a los 2.100 nm, el sistema de entrega que se utiliza en la ciruga, con la exclusin
virtual de todos los otros, es la fibra ptica de cuarzo. Esta es un monofilamente delgado de
dixido cristalino de silicio que puede tener una extensin de 4-6 metros de longitud, y que est
cubierto con una capa delgada adherente de otro material que se llama revestimiento (cladding)
y que tiene un ndice de refraccin menor que el de la base del cuarzo. Las fibras para utilizacin

378
a pulso en ciruga general tienen tambin una envoltura externa con un espacio anular pequeo
entre esta y el revestimiento de la fibra para permitir la transmisin de gas o lquido para re-
frigerar la fibra y su dispositivo final. Ambos, el revestimiento (cladding) y la envoltura (jacket)
pueden fabricarse a base de materiales polimricos adecuados. Las fibras que estn diseadas
para utilizacin en el interior de arterias no suelen incorporar la envoltura o funda para que el
dimetro externo sea el menor posible.

Una de las mejores combinaciones de material para la fabricacin de fibras quirrgicas,

es un ncleo de cuarzo de alta pureza y un revestimiento de teflon FEP, copolmero de tetraflu-
oroetileno-hexafluoropropileno. Este copolmero tiene el ndice de refraccin ms bajo (en el
orden de 1.35) que cualquier otra sustancia fcilmente disponible que se pueda utilizar como
revestimiento.

Las fibras pticas son fibras pticas delgadas , flexibles recubiertas con nylon opaco o
carcasas de metal , que puede transmitir la radiacin visible e infrarrojo cercano por la reflexin
fuera de la carcasa opaca . Las fibras pticas se pueden utilizar en conjuncin con alcances r-
gidos o flexibles para proporcionar la ciruga mnimamente invasiva . Recientemente flexibles
biocompatibles slice , fibras pticas con disparo lateral y difundir consejos para la entrega de
alta potencia de la irradiacin con lser ha demostrado ser prometedor para una serie de indi-
caciones mdicas .

3. Guas pticas Reflexivas Huecas. En la ltima mitad de la dcada de los aos ochen-
ta, varias compaas introdujeron tubos huecos para la transmisin de la luz que emite un lser
de CO2. Dichas guas tubulares huecas se pueden fabricar de cualquier material metlico como
acero inoxidable o aluminio, con la superficie interna altamente pulida, o de una superficie

Figura 490. Diagrama esquemtico de una fibra ptica mostrando el ncleo

(core) y revestimiento (cladding). Los rayos del haz de luz lser que entran
en el extremo proximal de la fibra dentro del ngulo de aceptacin (a) sern
totalmente reflejados internamente en cada incidencia de la interfaz n-
cleo-revestimiento. En cualquier plano que contenga el eje de la fibra (cualqui-
er plano diamtrico), el ngulo de incidencia del rayo de luz sobre la interfaz
ncleo-revestimiento (ej.: el ngulo entre el rayo y el radio al punto de inci-
dencia) debe ser siempre mayor que el ngulo crtico para que no suceda una
reflexin total interna. Este ngulo crtico se da en la siguiente frmula: sin fc
= n1/n2. Esto es siempre verdad para los rayos que entran en una fibra recta
dentro del ngulo de aceptacin. Sin embargo, cuando un rayo entra exacta-
mente en el ngulo de aceptacin choca con la interfaz ncleo-revestimiento
en el interior de una curva de la fibra, el ngulo de incidencia ser menor que el
ngulo crtico y se perder algo de su intensidad por la transmisin a travs de
la interfaz. De esta forma, los rayos ms externos del cono de luz que entran en
la cara proximal de la fibra se atenuarn por las curvas a lo largo de la longitud
de la fibra. Ntese que n0<n1<n2.

379
externa metlica alineada con un material dielctrico. La seccin transversal de estos tubos es
circular habitualmente, aunque tambin se han utilizado rectangulares.

Varios metales, principalmente el aluminio, pulidos hasta que todas las micro-irregular-
idades superficiales sean mucho menores que la longitud de onda de la luz, tienen una reflec-
tancia alta en el subespectro que va desde los ultravioletas medios a los infrarrojos medios, para
los rayos que normalmente inciden en la superficie. Su reflectancia se eleva hasta el 100% para
los rayos que que inciden en la superficie con una incidencia rasante (q - 90). Los materiales
dielctricos tienen una reflectancia baja para una incidencia normal ((q = 0) en las superficies
pulidas, normalmente entre el 2% y el 8%, pero para incidencias rasantes, su reflectancia se
aproxima al 100%. Por lo tanto, un tubo metlico, cilndrico, delgado, hueco o dielctrico con
su superficie interna pulida puede transmitir un haz de luz con una eficacia entre el 40 y el 90%,
siempre y cuando se cumplan las condiciones siguientes:

A. Que el haz de luz sea colimado o ligeramente convergente cuando entra en el tubo y que el
dimetro del haz sea ligeramente ms pequeo que el dimetro interior del tubo.

B. La seccin transversal del haz debe ser de la misma geomertra que el tubo (ej.: circular).

C. Que la longitud del tubo sea igual o menor de un metro.

Estos tubos huecos transmiten un haz lser convergente por mltiples reflexiones ras-
antes de los rayos desde su superficie interna. El haz emergente en el extremo distal tendr siem-
pre una divergencia cnica, incluso en los hace perfectamente colimados, como resultado de la
difraccin. Para los haces de luz lser que entran de forma convergente, el haz saliente tendr
una divergencia debido a las reflexiones rasantes de los rayos externos en el interior del tubo.
Esta divergencia est tpicamente entre 4 y 10.

Un tubo recto es el que tiene una eficiencia de transmisin ms alta para un diseo dado.
Si est ligeramente curvado la eficiencia desciende bruscamente, porque el nmero de reflex-
iones internas aumenta para cada rayo y la reflexin en cada choque disminuye abruptamente
para ngulos de incidencia ligeramente menores de 90. En el plano de curvatura de un tubo,
cada ngulo de incidencia se reduce por una cantidad que es inversamente proporcional al
radio de la curvatura.

Los tubos metlicos pulidos internamente son los mejores para la transmisin de luz
lser, ya que la reflexin total en ngulos de incidencia entre 60 y 90 es mucho ms alta para
los materiales metlicos que para materiales dielctricos de igual superficie. Sin embargo, las
dificultades prcticas de pulimiento de tubos metlicos huecos, largos, cilndricos y el man-
tenimiento de estas superficies libres de contaminacin y de corrosin no son triviales. Ya que
los materiales dielctricos son relativamente fciles de disear, extrudir o modelar en los tubos
delgados y huecos con superficies internas lisas y son qumicamente inertes a la contaminacin
atmosfrica y biolgica, estos tubos largos se hacen comnmente de acero inoxidable en el exte-
rior para darle resistencia mecnica, alineados con tubos dielctricos en el interior.

Para una geometra fija, un haz lser tendr una atenuacin de su intensidad que es ex-
ponencial a su longitud, pero el factor de atenuacin es mucho ms alto que para una fibra p-
tica de la misma longitud y dimetro del ncleo. Desafortunadamente, algunas compaas que
ofrecen tubos como sistema de transmisin, con el propsito de venta, se refieren a ellos como

380
firas. Mientras puede qe esto no sea una decepcin deliberada por parte de los fabricantes, da
lugar a confusiones a los usuarios de dichos aparatos.

Varios fabricantes de lseres de CO2 ofrecen tubos quirrgicos para su venta, incluyendo
Luxar Corporation (Bothell, WA), Heradeus Lasersonics (Milpitas, CA), Surgilase, Incorporat-
ed (Warwick, RI), and Laser Engineering, Incorporated (Milford, MA). El lder en el desarrollo
de tubos huecos durante aos ha sido Luxar, la nica compaa que ofrece un lser quirrgico
con un tubo largo de 1.5 metros flexible, en lugar de un brazo articulado y una variedad de tu-
bos rgidos y flexibles como piezas de mano para los brazos articulados de otras compaas de
lseres.

Se deberan hacer algunas reflexiones finales respecto a los tubos huecos transmisores
del haz lser. Primero, debido a que es necesaria una corriente de gas purgante a travs del cal-
ibre de un tubo hueco para mantener fuera del tubo distal el humo y los detritus tisulares, se
utiliza habitualmente gas de dixido de carbono, el nitrgeno es peligroso porque puede produ-
cir embolismos de gas en el torrente circulatorio del paciente. Una gran flujo de gas de dixido
de carbono absorbe la radiacin a la caracterstica longitud de onda del lser de CO2, 10.600
nm. Por lo tanto, con una utilizacin prolongada una luz de pipa quirrgica puede tener su ex-
tremo distal caliente por la corriente de gas emergente calentado. Esto no es normalmente un
problema, ya sea en trminos de la temperatura distal o en trminos de atenuacin del haz lser
transmitido. Segundo, una pipa de luz hueca, extremo distal del brazo quirrgico, por donde se
entrega la energa lser a los tejidos, a igual que una fibra ptica, distorsiona el TEM del haz de
luz lser. Cualquier instrumento colocado en el extremo distal del foco del haz emergente no es
capaz de producir un dimetro focal mucho ms pequeo que el dimetro interno de la pipa de
luz. La densidad de potencia resultante en el objetivo quirrgico, por tanto, estar controlada
por potencia total trasmitida, que puede ser de hasta 20 vatios con el diseo apropiado.

4. Instrumentos Finales para los Sistemas de Entrega de Luz Lser En general, los in-
strumentos finales de entrega de un sistema lser se utilizan para guiar, para enfocar, o de alguna
otra manera para condicionar el haz lser de tal forma que tenga el efecto quirrgico deseado
en el tejido. Los instrumentos finales bsicos son de seis tipos: (1) el extremo distal sencillo del
sistema de entrega lser (fibra ptica o tubo hueco); (2) una pieza de mano focalizada de un bra-
zo articulado; (3) una sonda corta, porttil, adherida por un acoplador ptico al final del brazo
articulado; (4) un micromanipulador para guiar y enfocar el haz desde un brazo articulado; (5)
una sonda al final de la fibra ptica conectable < > desmontable en contacto con el tejido; y (6)
el extremo distal de una fibra ptica contorneada especialmente para ser colocada en contacto
con el tejido diana. Estos instrumentos finales se discutirn en las secciones siguientes.

Habitualmente se utiliza una fibra ptica para la entrega de un haz lser directamente al
objetivo quirrgico sin aadir ning instrumento de entrega en el extremo distal. En tal caso,
es necesario que la cara distal de la fibra est pulida y sea perpendicular al eje del plano de la
superficie, de tal foma, que el haz de luz emergente sea divergente cnicamente y que la distri-
bucin transversa de la densidad de potencia sea simtrica a cualquier plano que se encuentre
a travs del eje de la fibra, sin ninguna distorsin local. Es fcil juzgar que esto es as pues, al
menos en una primera aproximacin teniendo el extremo distal de la fibra perpendicular a una
superficie plana, blanca, a una distancia de 1 cm y observar el patrn de la luz reflejada de la luz
gua del lser mientras el haz quirrgico del lser est apagado. Si el extremo distal de la fibra
est propiamente cortado y pulido, la luz reflejada solamente variar en su intensidad con la
distancia radial del centro del spot, teniendo una intensidad mxima cerca del centro que dis-

381
minuye gradualmente en la periferia de la circunferencia sin irregularidades o asimetras de su
intensidad.

Un patrn de luz reflejada que no es circular, es un signo de irregularidad en el extremo

distal de la fibra. Adems, cuando se aumenta la distancia entre el extremo distal de la fibra de la
superficie reflectante blanca, el patrn reflejado normal debera ser uniformemente ms tnue
sin otros cambios en la geometra que el de tener un mayor dimetro (figura 491).

El extremo distal de una fibra ptica correctamente cortada y pulida es el que se utiliza
normalmente para entregar un haz de luz quirrgico de lseres de argn, neodimio:YAG, KTP,
colorante (rodamina), al objetivo, sin contacto. Esto permite al cirujano variar la densidad de po-
tencia en la superficie del tejido simplemente acercando o alejando el extremo distal de la fibra.
Una distancia de trabajo tpica es de un centmetro. El dimetro del spot (dimetro focal) del
lser en el objetivo deber ser aproximadamente proporcional a la distancia entre la fibra ptica
y dicho objetivo, y la densidad de potencia variar inversamente al cuadrado de l dimetro del
spot. Este modo de entrega se utiliza frecuentemente en procedimientos quirrgicos directos,
guiados visualmente y en los endoscpicos.

El extremo distal de una fibra de cuarzo, en algunas ocasiones, se pone en cntacto con
el tejido deli-beradamente o inadvertidamente. Si esto sucede con el lser encendido, el tejido
puede ser vaporizado o coa-gulado, dejando detritus adheridos en la punta de la fibra. El pro-
ducto final de la combustin (rotura trmica) de un material orgnico, es el carbn, el cual tiene
una potente absorcin de todas las longitudes de onda. El carbn es un material refractario que
sublima de estado slido a vapor a temperaturas de alrededor de los 3.000 C. Por lo tanto, una
irradiacin continuada del detritus tisular va a producir finalmente una incandescencia del car-
bn que terminar fundiendo la punta de la fibra ptica a temperaturas cercanas a los 1.750C,
cambiando la forma de la punta a una masa esfrica que prcticamente inutilizar la fibra para
continuar la intervencin. Cuando esto sucede, se debe retirar la fibra ptica, volver a cortar y a
pulirla para utilizarla de nuevo.

Figura 491. Diagrama esquemtico donde se muestra una fibra ptica transmitiendo un haz de luz lser a travs de
un plano perpendicular (A) con una cara plana en el extremo, y la misma fibra transmitiendo el mismo haz de luz
lser a travs de un plano dentado e irregular (B). El plano irregular en el extremo origina un patrn de luz reflejada
que tendr una geometra distorsionada y una intensidad irregular.

382
 Piezas de Mano Focalizadoras

Este instrumento se utiliza prcticamente con los lseres de accin percutnea y nor-
malmente se acopla en el extremo distal del brazo articulado del lser o se enrosca en la fibras
ptica. Estas piezas de mano se suelen suministrar por el fabricante del lser, en longitudes
focales de 75, 125 y 150 milmetros, que se corresponden con el spot focal (dimetro del haz de
luz lser emergente) con un dimetro eficaz de 0.17, 0.28 y 0.33 mm. Una pieza de mano tpica
suele tener un lente positiva (biconvergente) simple hecha de selnido de zinc, montado inter-
namente cerca de su extremo proximal, de forma cilndrica, encajada en aluminio anonizado,
conectada permanentemente o desmontable, a una porcin distal cnica que est fa-bricado de
aluminio anonizado o de un polmero rgido. Al extremo distal de este cono, se suele conectar
un distanciador con una de las longitudes mencionadas anteriormente, de forma para-axial,
donde el haz de luz lser despus de atravesar la lente convergente o focalizadora, adquiere su
mayor intensidad (plano focal), en el siguiente captulo se hablar del dimetro eficaz del haz
lser. El plano focal se obtiene cuando la punta de este dispositivo toca la superficie del tejido a
tratar, este tejido estar en el plano focal de la lente. Un tubo pequeo metlico entra en la pieza
de mano justo distal a la lente al cual se le conecta un tubo plstico flexible que emite un flujo
de dixido de carbono con el propsito de enfriar la lente y mantenerla en lo posible, fuera del
alcance de los detritus tisulares y de la corriente de humo que genera la accin del lser sobre el
tejido. Estos detalles se muestran esquemticamene en la figura 492.

Para los procediemintos que requieran esterilidad, las lentes y sus alojamientos pueden
ser esterilizados mediante gas, generalmente xido de etileno, y la porci distal cnica se puede
esterilizar en autoclave. El brazo articulado se puede cubrir con mangos estriles hasta donde se
inserta la pieza de mano.

Micromanipuladores

Figura 492. Diagrama esquemtico de los detalles de una pieza de mano tpica quirrgica de un lser de CO2. El
tubo flexible insertado en el extremo superior de la pieza de mano y emite un flujo de gas de CO2 para evitar que
el detritus tisular salpique en la superficie distal de la lente y tambin contribuye al enfriamiento de la misma.

383
 Como su nombre sugiere, un micromanipulador permite al cirujano dirigir el haz del
lser con una alta resolucin de movimiento mientras mira el objetivo quirrgico a travs de un
microscopio. En este contexto, una alta resolucin de movimiento significa que, el ms pequeo
desplazamiento controlable del spot focal sobre el objetivo, es considerablemente ms pequeo
que el dimetro del spot focal. En los micromanipuladores modernos se puede ajustar el dimet-
ro del spot focal al igual que la longitud focal del instrumento. Desde los microscopios quirr-
gicos binoculares, como los fabricados por Zeiss y Wild, tienen longitudes focales que alcanzan
de los 200 a los 500 mm, casi todos los fabricantes de lseres de CO2 ofrecen longitudes focales
ajustables ya sea escalonada o continuamente, cubriendo la mayora de la escala. La gama com-
pleta de dimetros focales disponibles, no siempre en el mismo micromanipulador, est alrede-
dor de 0.2 mm a 4mm. En general, los haces focales ms pequeos estn disponibles solamente
en las longitudes de onda ms cortas: la ecuacun 1-13 en el captulo 1, muestra que el dimetro
efectivo mnimo de un haz de luz lser gausiano es directamente proporcional a la longitud focal
de la lente. Un micromanipulador bien diseado para un lser de CO2 podra tener un dimetro
focal mnimo de 0.50 mm a 30 mm, que es la longitud focal que se utiliza con ms frecuencia en
ginecologa.

No es aconsejable considerar solamente el dimetro mnimo eficaz como una figura de

mrito. Como se muestra en el captulo 4, el dimetro de ebullicin de un haz lser de CO2 au-
menta con la elevacin de la potencia total del haz.
Un micromanipulador tpico desva el haz lser hacia la superficie del objetivo me-
diante un espejo dirigido que est montado entre las trayectorias binoculares de la visin del
microscopio, de tal forma, que el eje del haz, cuando el spot focal est centrado en el campo de
visin, est en el medio enre los dos ejes visores. En un micromanipulador bien diseado, el
espejo no debera ser visible nunca para el cirujano como una sombra en su imagen del objetivo.

Aunque se han utilizado mltiples diseos desde que la American Optical Company
construy el primer micromaniopulador quirrgico en 1.966, el mecanismo que se utiliza ha-
bitualmente en la actualidad es una variante del esquema siguiente. Se monta un espejo plano,
pequeo, circular, en el plano medio de un hemisferio, por resorte al resto dentro de un tronco
cnico corto que es fijo entre los ejes pticos de visin del microscopio. Una varilla con des-
viacin radial unida a un hemisferio, opuesto y perpendicular, el extremo del tronco cnico y
estrecho se extiende hacia fuera, y se acopla con otra barra que pasa diametralmente a travs de
otra, una esfera completa similarmente montada en un segundo tronco cnico y coaxial co el
primero. El extremo distal de la varilla que pasa a travs de la segunda esfera, tiene una longitud
libre de varios centme-tros y se la denomina palanca de control o mando, denominado comn-
mente en anglosajn por el trmino de joystick. La presin que sostiene la segunda esfera en su
tronco cnico es ajustable apretando o aflojando un collar con estras en la base de la palanca, fi-
jando el arastre friccional del mando. La ventaja mecnica del acoplamiento es tal, que el manejo
del extremo libre de la palanca, entre los dedos pulgar e ndice del cirujano, se mueve con una
dislocacin mucho ms grande que el punto focal (spot) del rayo lser en el objetivo quirrgico.
Este mecanismo se muestra esquemticamente en la figura 493.

Seguridad Lser.

Como los lseres son herramientas potencialmente peligrosas y con el uso indebido de
los mismos pueden ocurrir lesiones trmicas devastadoras. Tanto las agencias reguladoras en
todo el mundo han propuesto lineamientos de seguridad para el funcionamiento de los lseres
mediante el establecimiento de lmites de exposicin al lser y la exposicin mxima permisible

384
 Figura 493. Diagrama esquemtico del mecanismo bola-barra que se utiliza en los micromanipuladores
mecnicos modernos.

(MPE/EMP). Como diversos tejidos toleran diferentes niveles de potencia del lser a diferentes
longitudes de onda, se han hecho varios estndares MPE para diferentes tejidos tales como la
piel y los ojos. Basado en el estndar error mximo permitido para un lser especfico con un
dimetro de haz conocido y divergencia, la distancia de trabajo de seguridad para el haz de lser
especfico en clnicas y laboratorios se puede calcular como un documento de seguridad del
lser. Todo el personal involucrado debe estar plenamente familiarizado con el documento de
seguridad, as como obtener la seguridad de una formacin prctica con lser. Aunque las nor-
mas de seguridad lser no se aplican a la exposicin del paciente en el sitio diana, la exposicin
accidental al paciente por una mala direccin del haz que pueda daar debe evitar la piel y los
ojos.

Generalmente, la piel es un blanco fcil para un haz de lser debido a su alta probabilidad
de exposicin al lser. Una vez daada, el efecto trmico de colagenizacin del lser inducido en
la dermis puede durar varios meses, que adems retrasa la cicatrizacin y promueve la fibrosis.
Antes de que comience el proceso de reepitelizacin el calor que daa el tejido epitelial debe ser
remodelado, ya sea por desprendimiento de la necrosis coagulativa o reparacin bioqumica de
las clulas lesionadas sub-letalmente. Mientras que la dermis se expone al aire, los fibroblastos
se activan cada vez ms, lo que resulta en un aumento en la deposicin de colgeno. Afortuna-
damente, la piel es relativamente resistente a la luz debido a la proteccin de la capa epidrmica
pigmentada.

El rgano ms vulnerable del cuerpo humano es el ojo. A diferencia de la piel, la crnea

del ojo no tiene la capa protectora externa de las clulas pigmentadas. En particular, la lente
ocular enfoca el haz lser incidente en la retina con un punto muy pequeo para producir una
alta densidad de potencia. Esto puede producir un agujero por quemadura en la retina. Puesto
que la irradiancia del haz lser en la retina se puede multiplicar por un factor de 100.000 en
comparacin con la irradiancia sobre la crnea, incluso un lser de baja potencia puede resultar
en daos a la retina sin daar la crnea y a otros tejidos oculares. Cabe sealar que slo los rayos
lser visibles e infrarrojos cercanos pueden daar la retina, como la luz de estas longitudes de
onda puede penetrar en las capas acuosas delante de la retina y finalmente, alcanzar el epitelio
pigmentado de la retina. Los lseres UV e infrarrojo lejano, por otro lado, pueden ser absorbidos
por la crnea dando lugar a dao de la crnea cuando la densidad de potencia de un lser est

385
sobre el umbral. Por lo tanto, el estndar de error mximo permitido para la retina es diferente
de los de la crnea y otros tejidos del ojo. Hoy en da, estn disponibles las gafas de seguridad de
lser para un lser especfico y la utilizacin de gafas protectoras es obligatoria, ya que el reflejo
de parpadeo de los ojos no es lo suficientemente rpido para evitar que la luz del lser alcance
la delicada retina. Adems, las ventanas de la sala de lser deben estar cubiertas y las puertas se
bloquean durante el uso del lser. Deben colocarse las seales de advertencia de peligro apropia-
das en las proximidades de la sala de lser.

Los lseres pueden producir contaminantes aerotransportados potencialmente peligro-

sos de la fotovaporizacin de tejido. El tejido vaporizado ha sido referido como penacho o humo
de lser. Los productos pirolticos inducidos por el lser son similares a las que resultan de una
barbacoa. Contienen productos txicos y carcingenos conocidos como las nitrosaminas. Un
sistema de ventilacin de escape local debera ser necesario en el quirfano o en la sala de un
lser para reducir el riesgo de la respiracin crnica del humo generado por el lser. (Nota: ver
captulo cinco de utilizacin segura de los lseres en ciruga y clasificacin de los lseres en el
libro lser 1 - Gua mdica bsica de la ciencia del lser, Dr. Hilario Robledo).

Aplicaciones Teraputicas de los Lseres

Lseres en dermatologa y ciruga esttica lser.

Los lseres se introdujeron en la especialidad de dermatologa a mediados de la dcada

de 1960. Debido a la accesibilidad de la piel para el examen y el estudio por los lseres, los der-
matlogos y los cirujanos lser juegan un papel muy importante en la definicin de la utilidad
clnica y las limitaciones de los sistemas de lser. Tambin han ayudado a definir la especificidad
de la interaccin lser-tejido que mejora an ms la utilidad de estos dispositivos. En el captu-
lo de consideraciones ticas en la ciruga cosmtica lser se abundar ms en el concepto que
para poder realizar procedimientos lser es imperativo el conocimiento de la fsica lser y su
interaccin tisular, que como se ha dicho en el prembulo de este libro, no es exclusivo de nin-
guna especialidad y creo firmemente que la ciruga lser debera ser considerada una verdadera
especialidad, de hecho, en la actualidad, ya forma parte al menos de las formaciones postgrado
especficas de algunas universidades en Espaa con el reconocimiento europeo, al igual que las
titulaciones especficas lser existentes en Estados Unidos.

Cuando las caractersticas de absorcin de un tejido objetivo se corresponden precisa-

mente con una longitud de onda de lser ideal, se puede producir la mxima especificidad de
la interaccin lser-tejido. La propiedad ptica de la piel es un determinante importante para la
selectividad de efectos lser. Hay dos cromforos principales en la piel: hemoglobina oxigenada
con tres picos de absorcin a 418, 542 y 577 nm; y la melanina que tiene una gama muy amplia
de absorcin. Adems, el agua es el componente clave del tejido de la piel que puede afectar a la
calidad de los efectos trmicos que van desde los cambios estructurales de las protenas a tempe-
raturas de 42-45 C, a la coagulacin a 50-60 C y vaporizacin a por encima de 100 C.

Hay un gran nmero de lseres que se utilizan para diversos tipos de indicaciones en
la medicina y en la ciruga cutnea lser incluyendo longitudes de onda visibles de colorante
pulsado, rub, KTP, diodo, alejandrita y longitudes de onda infrarrojas de CO2, Nd: YAG. El
efecto principal de los lseres en tejido de la piel es la fototermlisis y las indicaciones comunes
de la piel tratadas con lser son lesiones vasculares, tumores benignos y malignos, lesiones in-
fecciosas, lesiones pigmentadas y tatuajes y un nmero de condiciones cosmticas. En general,

386
los lseres utilizados correctamente causan efectos secundarios limitados con pocas molestias,
existen riesgos menores que en otros procedimientos no lser de infecciones, alteraciones de la
pigmentacin y de alteraciones cicatriciales.

Una de las lesiones vasculares cutneas ms comnmente tratada con lser es la man-
cha de vino de Oporto (PWS). El PWS tiene una incidencia de alrededor del 0,4% de los recin
nacidos son marcas de nacimiento vasculares benignas compuestas de una dilatacin de los
capilares en la piel superficial y profunda que resulta en un color rojizo a decoloracin prpura.
La mancha de vino Oporto pueden causar traumas psicolgicos significativos y una reduccin
en la calidad de vida. El tratamiento de los PWS incluye la radiacin ionizante, la criociruga,
injertos de piel, pero los lseres proporcionan el tratamiento de eleccin para la mayora de los
pacientes hoy en da. La absorcin por la oxihemoglobina intravascular en el rango de luz visible
de un lser puede inducir fototermlisis para destruir los vasos sanguneos enfermos de forma
selectiva sin afectar a los tejidos circundantes y causar cicatrices, las alteraciones vasculares ms
profundas o en los PWS del adulto es necesario utilizar longitudes de onda ms largas en el in-
frarrojo cercano como el lser de neodimio:YAG. Se han utilizado varios tipos de lseres para el
tratamiento de los PWS, pero el lser de colorante pulsado (PDL) es el tratamiento de eleccin
con las longitudes de onda de 585-595 nm. El lser de KTP con una longitud de onda menor de
532 nm todava se utiliza para el tratamiento PWS con la ventaja de causar menos prpura. La
TFD se aplica ahora tambin para el PWS. A diferencia de la coagulacin inducida por el PDL,
la TFD utiliza irradiacin continua con poca luz sin efecto fototrmico para activar un fotosen-
sibilizador que se ha acumulado en los vasos enfermos y por lo tanto destruye selectivamente los
vasos.

Aunque la terapia con lser trmico se utiliza para el tratamiento de tumores de la piel,
la TFD con ALA o su ster metlico se ha aplicado recientemente para el tratamiento de las le-
siones premalignas y malignas cutneas. El principio de ALA-TFD es que en la etapa inicial de
la va de biosntesis de hemo en clulas de ALA se forma a partir de glicina y succinil CoA. El
ltimo paso es que la enzima limitante de la velocidad, ferroquelatasa, cataliza la insercin de
hierro ferroso en la PpIX (un potente fotosensibilizador) en la mitocondria. Mediante la adicin
de ALA exgeno, la PpIX origen natural se acumula con un alto grado de selectividad en los
tumores posiblemente debido a la limitada capacidad y/o baja actividad de ferroquelatasa. Por
consiguiente, esta selectividad se ha explotado para su aplicacin en fotodeteccin y la TFD de
tumor como una alternativa a la administracin de fotosensibilizadores exgenos. Los benefi-
cios de la TFD basada en el ALA incluyen la reduccin de fotosensibilidad de la piel (1 2 das
en comparacin con 1 o 2 meses con algunos otros fotosensibilizadores), fcil administracin
(tpica u oral) y el uso de repeticin si fuera necesario. La TFD con la aplicacin tpica de ALA
o su ster metlico (MAL) ya ha sido aprobado por las agencias reguladoras de muchos gobier-
nos para el tratamiento de la queratosis actnica y de de los carcinomas de clulas basales.

Los lseres Qs (Q-switched/Q-conmutados) y ahora los lseres Ps (picosegundos) con

una intensidad de pico energtico alto y de pulso corto, se utilizan para la fragmentacin de los
pigmentos de los tatuajes no deseados, lesiones pigmentadas benignas (melanosomas). El lser
de excmeros de 308 nm es eficaz en el tratamiento de la psoriasis, vitligo. Adems, el lser se
aplica para muchas otras lesiones vasculares tanto faciales como en los miembros inferiores,
exresis de tumoraciones cutneas. restauracin cutnea ablativa y no ablativa, como se ha ex-
plicado en las secciones previas de los lseres tanto ablativos como los no ablativos, depilacin y
en la cicatrizacin de las heridas o en el tratamiento de las alteraciones cicatriciales.

387
 Lseres en oftalmologa.

Ningn campo ha sido testigo de los grandes logros con los lseres que en la oftalmo-
loga. La ventaja en este campo es la capacidad de un rayo lser para entrar en el ojo sin causar
lesin. En la dcada de 1940 , Gerd Meyer- Schwickerath , un oftalmlogo alemn, fue pionero
en utilizar la energa del sol para soldar la retina del epitelio subyacente. Esta fue la primera
ciruga ocular mediante la coagulacin por la luz de la retina. La oftalmologa fue quizs la
primera subespecialidad en medicina en utilizar la luz lser para tratar a los pacientes . Inme-
diatamente despus de la invencin del primer lser en 1960 , Campbell utiliz un sistema de
transmisin lser confocal para la primera coagulacin con lser de la retina en 1961. Hoy en da
, los lseres son indispensables para la microciruga eficaz y mnimamente invasiva del ojo. El
sistema de enfoque de la crnea (ciruga refractiva) y el cristalino utiliza rayos lser para un en-
foque ntido en el interior del ojo. En realidad, esto conlleva un riesgo de lesiones, pero tambin
tiene considerables posibilidades teraputicas . En general, la energa lser tiene cuatro efectos
diferentes de interaccin luz - tejido en el ojo : fotodisrupcin , fotoablacin , fotocoagulacin y
las reacciones fotoqumicas.

La fotodisrupcin utiliza la energa mecnica de un lser para crear microexplosiones, la

formacin de plasma expandido, ondas acsticas y cavitaciones con el fin de cortar las estructu-
ras intraoculares con un mnimo dao trmico. El lser Nd: YAG, que puede inducir un efecto
fotodisruptivo para hacer pequeos agujeros, se aplica para iridotoma en el glaucoma pupilar
causado por aumento de la presin en el ojo, y tambin para la capsulotoma.

La fotoablacin implica un dao trmico mnimo. La hipermetropa, la miopa y el as-

tigmatismo pueden corregirse mediante queratectoma fotorrefractiva (PRK/QFR) con ablacin
no trmica mediante un lser excmer en el ultravioleta lejano. La queratomileusis in situ asis-
tida por lser (LASIK) es un tipo comn de la PRK y se realiza en el lecho estromal mediante la
creacin de un colgajo plano-con bisagras con un microqueratomo.

La fotocoagulacin utiliza la energa trmica de un lser para sellar fugas de los vasos
sanguneos. El lser de argn es una modalidad estndar para la coagulacin de la retina de en-
fermedades tales como la retinopata diabtica y las enfermedades vasculares. En el tratamiento
del glaucoma, la coagulacin focal puede ser inducida dentro de la malla trabecular del ngulo
antero-cmara con el lser de argn utilizando una alta energa para hacer que el flujo de salida
del humor acuoso, lo que disminuye la presin intraocular. Los lseres excmer y de Er-YAG,
tambin pueden utilizarse para producir unos pequeos orificios en la malla trabecular.

El efecto fotoqumico generado por TFD con verteporfina y un lser de baja energa se
utiliza para el tratamiento de la neovascularizacin coroidea (NVC) secundaria a degeneracin
macular relacionada con la edad (AMD). Hasta hace poco, el nico tratamiento que haba pro-
bado ser beneficioso era la fotocoagulacin con lser trmico. Sin embargo, los daos a la retina
con lser trmico que recubre la CNV, por lo que es problemtico para las lesiones que afectan
el centro foveal. La aplicacin fotoqumico ha demostrado reducir el riesgo de prdida de visin
moderada y severa en pacientes con NVC subfoveal predominantemente clsica secundaria a la
degeneracin macular (DMAE).

El oftalmoscopio lser de barrido es una herramienta diagnstica para los trastornos

oculares. El principio es que un haz de lser de bajo nivel de centrado se utiliza para explorar
el fondo del ojo para proporcionar una imagen digital y de fluorescencia de la retina, en el que

388
puede medirse la profundidad de la copa ptica y el espesor de la capa de fibras nerviosas de la
retina.

Lseres en odontologa.

Los lseres ms comunes que se utilizan hoy en da en los diferentes campos de la odon-
tologa clnica son: argn, KTP, HeNe, diodo, Nd: YAG, ERCR: YSGG, Er: YAG y CO2. Entre
ellos el lser de He-Nel y el lser de diodo (LD, 632 nm), de baja potencia se aplican a fotodetec-
cin y TFD. Estos campos incluyen principalmente periodoncia, endodoncia, aplicaciones sobre
el tejido duro, la ciruga de los tejidos blandos y la odontologa esttica.

Las enfermedades periodontales se encuentran entre las enfermedades infecciosas ms

prevalentes, con el 75% de las personas de edades comprendidas entre los 35 y 44 aos, y el 95%
de la poblacin mayor de 65 aos estn afectados. La mayora de las bacterias patgenas en la
cavidad oral estn presentes en forma de agregados complejos (biofilms) en las superficies de los
dientes (conocida como placas dentales). La acumulacin de estas biopelculas bacterianas so-
bre la superficie del diente por encima del nivel del margen gingival provoca la disolucin pro-
gresiva del esmalte y la dentina subyacente para inducir la caries. Los tratamientos de lesiones de
las caries incluyen la eliminacin de la dentina infectada mediante perforacin y la restauracin
del diente por el llenado con una variedad de materiales. Sin embargo, en lugar de la eliminacin
de los microorganismos que infectan por perforacin, un enfoque alternativo ms atractivo es
matar las bacterias in situ. Estudios recientes han demostrado que las bacterias presentes en
la placa dental y la caries son susceptibles a la fotosensibilizacin letal del fotosensibilizador
azul de toluidina O o al disulfonado ftalocianina de aluminio a un lser. Esto ayudara no slo
en prevenir la caries dental sino tambin en eliminar la dentina infectada. La periodontitis es
una inflamacin crnica debida a la acumulacin de biopelculas bacterianas sobre la superficie
de la raz del diente por debajo del nivel del margen de la enca (placa subgingival). El biofilm
bacteriano induce a la destruccin del ligamento periodontal y un espacio entre el diente y la
enca (bolsa periodontal), lo que resulta en la relajacin y finalmente, la prdida del diente. La
eliminacin fsica de los biofilms subgingivales combinados con la aplicacin tpica de agentes
antimicrobianos a la bolsa periodontal es la terapia convencional. Sin embargo, es difcil mante-
ner concentraciones teraputicas de los agentes antimicrobianos debido a la dilucin por la sali-
va y fluido crevicular gingival. La TFD es factible, ya que se puede aplicar un fotosensibilizador
directamente a la bolsa periodontal seguido de irradiacin de luz ya sea a travs de los tejidos
gingivales finos o a travs de una fibra ptica colocada en el bolsillo. Un nmero de estudios han
demostrado que la TFD puede matar con eficacia las bacterias periodontopatognicas.

En el caso del sistema del conducto radicular infectado los procedimientos de tratamien-
to de endodoncia son de rutina para agrandar mecnicamente los canales seguidos de riego con
un agente antibitico y el llenado del espacio afectado. Sin embargo, la compleja anatoma de
los canales de la raz hace que sea difcil o prcticamente imposible para los procedimientos
rutinarios eliminar por completo las bacterias. La TFD puede ofrecer una alternativa eficaz para
desinfectar y esterilizar los canales debido a la facilidad de acceso de un fotosensibilizador y la
luz.

En general, las ventajas de la TFD ms la de los agentes antimicrobianos convencionales

son: (a) un proceso ms rpido de matar las bacterias (de minutos a segundos), (b) puede repe-
tirse sin inducir resistencia a los frmacos, y (c) afectar los tejidos circundantes. Los lseres de
argn y los lseres de diodo con una baja potencia se utilizan para excitar a los subproductos

389
de hidroxiapatita y de las bacterianas para la deteccin de fluorescencia y cuantificacin de las
lesiones cariosas oclusales y dentales incipientes en fosas y fisuras. Esta tcnica de fluorescencia
tiene una mayor sensibilidad que los mtodos convencionales visuales y tctiles. Dado que la
exposicin al lser carece de los riesgos de la radiacin ionizante, esto permite su uso frecuente
para el seguimiento de las lesiones dentales. Al parecer, lo mejor es la combinacin de un siste-
ma de deteccin de fluorescencia con un lser teraputico para permitir el diagnstico y trata-
miento de enfermedades dentales en un solo dispositivo.

Los lsers de ERCR:YSGG y Er:YAG, que funcionan a las longitudes de onda de 2780
nm y 2940 nm, respectivamente, se utilizan para los tejidos dentales duros, incluyendo la eli-
minacin de caries y la preparacin de la cavidad sin efectos trmicos importantes, los daos
colaterales a la estructura dental y la incomodidad del paciente. Esto se debe a que el esmalte
dental normal contiene agua suficiente y estas longitudes de onda basados en el lser de erbio se
corresponden al pico de absorcin de agua, de modo que puedan lograr una ablacin efectiva a
temperaturas muy por debajo de las temperaturas de fusin y la vaporizacin del esmalte. Por
ejemplo, el componente ms incmodo en el tratamiento dental es probablemente el taladro
(pieza de mano, fresas). Los lseres de Er:YAG y CRER:YSGG puede perforar en el esmalte y la
dentina, y puede reemplazar al taladro dental con las ventajas de un mnimo de dolor y sin ruido
o vibracin. El lser de CO2 tambin es altamente absorbido por los tejidos dentales duros, pero
no es adecuado para la perforacin y el corte del esmalte y de la dentina debido a que su absor-
cin trmica ms profunda puede daar la pulpa dental.

Se pueden realizar mediante lser numerosos procedimientos quirrgicos para los teji-
dos blandos incluyendo la gingivectoma, la gingivoplastia, la eliminacin de la pigmentacin
gingival, la frenectoma, la vestibuloplastia, la eliminacin aftosa, la escisin de tumoraciones,
etc. Los lseres de argn, KTP, Nd:YAG, ERCR:YSGG y Er:YAG son los que generalmente se uti-
lizan para la ciruga menor de los tejidos blandos, mientras que los lseres de CO2 son adecua-
dos para los principales procedimientos de tejidos blandos por su mayor capacidad de hemos-
tasia. Esto se debe a la absorcin eficiente de muchos lseres dentales comnmente utilizados
por agua y hemoglobina en los tejidos orales. Las principales ventajas de la ciruga lser de los
tejidos blandos reducen el sangrado y el dolor.

Los lseres tambin se pueden utilizar para la odontologa esttica como el blanquea-
miento dental. Los lseres de diodo (de 810 a 980 nm) y el CO2 (10600 nm) se usan para inducir
blanqueamiento fototrmico, mientras que el lser de argn (514,5 nm) y el lser de KTP (532
nm), se utilizan para la fotoqumica de blanqueo debido al hecho de que sus longitudes de onda
se adaptan bien a la absorcin mxima (510-540 nm) de los compuestos de quelatos formados
entre apatitas, porfirinas y compuestos de tetraciclina.

Lseres en otorrinolaringologa (ORL).

Experimentalmente, el primer lser en otorrinolaringologa fue el lser de rub que se

utiliz en el odo interno de las palomas en 1965. Un lser de Nd:YAG se aplic entonces a la pla-
ca para las placas otoesclerticas en 1967 y un lser de argn a la cpsula tica en 1972. Hoy en
da, la tecnologa lser se utiliza en casi todas las reas de la especialidad del odo, nariz y laringe.
Aunque en la actualidad existen y estn disponibles comercialmente varios lseres incluyendo
el lser de CO2, como los lseres de argn, KTP, Ho:YAG, Nd: YAG, lseres de diodo, solamente
el lser de CO2 es de uso rutinario como el caballo de batalla en otorrinolaringologa debido a
sus excelentes propiedades de corte con poco dao colateral a los tejidos adyacentes. La princi-

390
pal ventaja del lser sobre un escalpelo es, por ejemplo, que cualquier dao a las cuerdas vocales
mediante la ciruga convencional de la laringe puede afectar gravemente al habla, mientras que
el lser permite que las lesiones sean vaporizadas sin daos adicionales a la laringe. Los lseres
tambin se han utilizado para tratar los ronquidos por el recorte de la distancia de parte de la
vula o por la remodelacin de la misma mediante lseres de erbio:YAG.

El lser de CO2, con la ayuda de un microlaringoscopio, as como un sistema de entrega,

ofrece una clara ventaja en el manejo de los plipos, ndulos, quistes, leucoplasia, estenosis sub-
glticas, napas, hemangiomas capilares, etc en laringologa. El tratamiento de estas condiciones
necesita una atencin cuidadosa para preservar el mecanismo fonatorio, ya que el ligamento vo-
cal puede estar implicado. Los micromanipuladores de ltima generacin de los lseres de CO2
tienen una excelente precisin en el tratamiento de ciertas condiciones tales como los plipos
hemorrgicos y el edema de Reinke. Con el ajuste de las densidades de energa apropiadas en un
modo pulsado, los capilares se sellan durante la ciruga obteniendo una hemostasia que facilita
la incisin y la diseccin. La parlisis bilateral de las cuerdas vocales, un trastorno neuromuscu-
lar que causa disnea, se puede tratar con lser para obtener unas vas respiratorias satisfactorias
y aptas para la fonacin. El tratamiento de los tumores de la laringe con lser ha sido objeto de
muchos debates y controversias, a pesar de que los lseres son el mtodo de eleccin para el
tratamiento de la papilomatosis respiratoria recurrente.

En rinologa, casi cualquier lesin en la cavidad nasal puede ser tratada con un lser.
La mucosa nasal es muy vascular y los procedimientos quirrgicos convencionales (pinzas de
agarre, conctomos, ganchos de mucosa, curetas) en la nariz causan sangrado profuso, que
oscurece la visin quirrgica y hace que los procedimientos se vuelven un poco a ciegas. El
campo relativamente sin sangre ofrecido por un lser y un dispositivo de aplicacin endoscpi-
co proporciona un procedimiento quirrgico con un mejor control visual del campo quirrgico
y de las estructuras circundantes. En general, la descongestin preoperatoria eficaz de la mucosa
nasal con un lser es casi universalmente til. Los beneficios de la administracin nasal de lser
dependen de la naturaleza de la lesin, la energa lser, as como la longitud de onda, la tcnica
quirrgica y la experiencia del operador.

En la otologa, las aplicaciones del lser para la ciruga del odo son todava muy limi-
tadas. La intervencin quirrgica en el odo implica en gran medida la eliminacin de hueso
bruto. La energa proporcionada por un lser puede ser utilizado para llevar a cabo ciertos pasos
del procedimiento en el que se requiere un grado extremo de finura o donde los procedimientos
convencionales puede producir efectos no deseados. Con una intensidad baja, la radiacin lser
de argn penetra a travs del hueso sin alterarlo, y puede por lo tanto utilizarse para desvitalizar
las extensiones del colesteatoma dentro de los espacios de las celdas de la apfisis mastoides.
Con una alta energa, se vaporiza el hueso, y se ha utilizado para llevar a cabo la fenestracin de
la placa en la otosclerosis.

Con la TFD se ha intentado tratar el cncer de cabeza y cuello durante ms de dos d-

cadas, y el Foscan como fotosensibilizador que contiene temoporfina se ha aprobado recien-
temente para dicho tratamiento de TFD, en octubre del 2001 en la Unin Europea, Noruega
e Islandia como un tratamiento local para el tratamiento paliativo de pacientes con cncer de
cabeza y cuello avanzado que han fracasado tratamientos previos y no son adecuados para la
radioterapia, la ciruga o la quimioterapia sistmica.

391
 Lseres en gastroenterologa.

La gastroenterologa fue una de las primeras especialidades en examinar el uso del lser
en la dcada de 1970 para la detencin de la hemorragia gastrointestinal. Debido a los avances
en las tcnicas endoscpicas gastrointestinales y las fibras pticas insertadas a travs de los ca-
nales de instrumentos de endoscopios, la luz laser se puede entregar con facilidad a las zonas
superior e inferior gastrointestinal de una manera segura y relativamente no invasiva.

El lser ms importante que se utiliza hoy en da en gastroenterologa es el Nd: YAG.

Los pulsos cortos a partir de este lser obtienen una buena hemostasia debido a la contraccin
trmica de los tejidos blandos. Los pulsos con anchuras de pulso ms largos a altas potencias
pueden vaporizar el tejido y coagular las capas subyacentes para la citorreduccin eficaz de
tumores avanzados, mientras que los que estn en potencias mucho ms bajas puede coagular
un volumen ms grande de tejido sin vaporizacin. Los lseres trmicos en la prctica actual se
utilizan para el tratamiento paliativo de los cnceres avanzados, inoperables del tracto gastroin-
testinal superior e inferior. Bajo visin directa con la fibra lser fuera de la superficie del obje-
tivo, se pueden vaporizar los ndulos de los tumores exofticos y coagular el tumor subyacente,
bien para aliviar la obstruccin o para reducir la prdida de sangre. La terapia con lser puede
mejorar la disfagia en pacientes con cncer de esfago y cardias gstrico, pero generalmente son
necesarios diversos tratamientos como la introduccin de expansores (stents) son necesarios
con frecuencia para lograr una ptima recanalizacin de la va digestiva.

Tambin se puede insertar la punta de una fibra ptica directamente en un tejido objeto
con densidades de baja energa y tiempos prolongados durante varios minutos. A este mtodo se
le denomina fotocoagulacin intersticial con lser (ILP/FIL). La ILP se puede utilizar para el tra-
tamiento percutneo de pequeas metstasis hepticas bajo la gua de la ecografa, tomografa
computarizada o resonancia magntica en pacientes que no son adecuadas para la hepatectoma
parcial. Debido a que la escleroterapia es simple y barata para realizar hemostasia, los lseres no
se utilizan a menudo para el control de la hemorragia hoy, pero todava desempean un papel
importante en el control de la prdida de sangre en las lesiones vasculares como las telangiec-
tasias hereditarias y angiodisplasias. El lser El Q-conmutado:YAG se usa a menudo para frag-
mentar los clculos biliares.

Posiblemente las nuevas aplicaciones ms importantes del lser en la gastroenterologa

sea la TFD que se est desarrollando para el tratamiento del esfago de Barret (lesin prema-
ligna, que predispone al adenocarcinoma esofgico, patologa neoplsica que ha aumentado su
incidencia en los ltimos aos, incluso desplazando al carcinoma epidermoide por reflujo gas-
tro-esofgico) y de pequeos tumores en el tracto gastrointestinal. Las aplicaciones potenciales
de la terapia fotodinmica tambin incluyen los tumores del pncreas y de las vas biliares. La
principal ventaja de la TFD sobre la terapia lser trmica es el efecto selectivo sobre la capa de
la mucosa del tracto gastrointestinal con poco dao a los tejidos conectivos y musculares subya-
centes, lo que conduce a un riesgo mnimo de perforacin.

Lseres en urologa.

Desde la primera publicacin sobre la utilizacin del lser de rub para fragmentar cl-
culos urinarios en 1968 (William P. Mulvaney), esta tecnologa se ha aplicado ampliamente por
los urlogos. La litotricia con lser en la dcada de 1980 y ahora la prostatectoma con lser han
dominado el uso del lser en urologa. Debido a las mejoras en la endourologa, nefroscopia,

392
perinefroscopia, laparoscopia, pelviscopia y retroperitoneoscopia, casi todos los rganos urol-
gicos han convertido visualmente accesibles a travs de la entrega del lser de fibra ptica. Las
aplicaciones del lser en urologa se basan en varios mecanismos de las interacciones lser de
tejidos, incluidos los efectos fotomecnicos, fototrmicos y fotoqumicos.

Las aplicaciones clnicas de la litotricia con lser comenzaron a mediados de la dcada de

1980 con la introduccin del lser de colorante pulsado. El lser funcionaba con un pulso corto
de 1 ms a una longitud de onda de 504 nm y se basa en un mecanismo fotomecnico. La fibra
ptica se coloca en contacto directo con el clculo y se entrega un pulso de lser corto que re-
sulta en una onda de choque en la superficie del clculo para fragmentar la mayora de los tipos
de ellos. Sin embargo, debido a su gran tamao y su alto coste, as como el mantenimiento, el
lser de colorante ha sido reemplazado por el lser de holmio (Ho:YAG). A diferencia del lser
de colorante, el lser de Ho: YAG, funciona con un tiempo de pulso de aproximadamente 500 s,
se genera un mecanismo fototrmico de fragmentacin de los clculos con la descomposicin
qumica de los componentes de los clculo irradiados.

El lser de Ho:YAG con una longitud de onda de 2120 nm (infrarrojo medio), se absor-
be fuertemente por el agua en el tejido lo que permite al lser realizar incisiones y coagulacin
(como se ha explicado anteriormente, este lser junto al lser de talio, Ta:YAG (2010 nm), no es
un excelente escalpelo como los lseres ablativos de erbio:YAG o CO2, ni un excelente coagu-
lador como el neodimio:YAG, pero se puede transmitir mediante fibra ptica y son adecuados
para su utilizacin endoscpica), deja una pequea zona de dao trmico residual de 0.3-0.4
mm.

Esta propiedad hace que el lser tambin es ideal para una amplia gama de procedimien-
tos de tejidos blandos como la hiperplasia prosttica benigna (HPB) y los tumores de vejiga, as
como estenosis. La HPB, o hipertrofia de la glndula de la prstata, es una enfermedad benigna
comn que se produce al aumentar la edad en la poblacin masculina. Recientemente, la fre-
cuencia doblada del lser de Nd:YAG y los lseres de KTP de alta potencia se han introducido
para la vaporizacin de la HBP. La longitud de onda lser de KTP de 532 nm es fuertemente
absorbida por la hemoglobina y por lo tanto proporciona excelentes propiedades hemostticas
durante la vaporizacin y para la coagulacin de la prstata, aunque con una zona de mayor
dao trmico (1-2 mm) que la del Ho: YAG. Por lo tanto, el lser de KTP (532 nm) de alta
potencia es un lser menos costoso y una alternativa ms fiable de lser en estado slido. Los
lseres visibles como el KTP (lseres cuya longitud de onda es inferior a los 625 nm) pueden ser
producir un corte y una abrasin muy eficaz si existe el pigmento adecuado que cause una fuerte
absorcin (>100 cm), sin embargo tienen una absorcin dbil en el agua (0.006/cm a 0.02/cm).
El mecanismo primario de la ablacin tisular para los lseres visibles es la absorcin de los rayos
lser por el pigmento orgnico, conversin de la luz absorbida en calor y transferencia del calor
por conductividad trmica desde los cromforos (partculas de pigmentos) al agua histolgica y
vaporizacin de la misma formando vapor que se expande rpidamente.

Otras aplicaciones comunes del lser en urologa incluyen al lser de Ho:YAG (2120 nm)
para la incisin de las estenosis uretrales causadas por el trauma tisular de la ciruga, ablacin
del carcinoma de clulas transicionales superficial de la vejiga, la ablacin mediante lseres de
Nd:YAG y CO2 para el carcinoma de pene y los lseres de Ho:YAG y Nd:YAG para la incisin de
ureteroceles.

Aunque la TFD est todava en desarrollo clnico, ha mostrado resultados prometedores

393
en el tratamiento de cncer de vejiga, prstata pequea y cncer de pene con varios fotosensibi-
lizadores que incluyen el Photofrin y el Tookad. El Hexvix, un precursor de la porfirina, ha sido
recientemente aprobado por la Unin Europea para la fotodeteccin del cncer de vejiga.

Lseres en ginecologa.

Desde que se utiliz el lser de CO2 por primera vez en ginecologa hace ms de 25 aos,
se han utilizado otros lseres en este campo incluyendo el Nd:YAG, KTP, lseres de colorante
y lseres de diodo. Como los procedimientos ginecolgicos son cada vez ms por va laparos-
cpica, colposcpica e histeroscpica, sigue aumentando la utilizacin del lser en estos pro-
cedimientos. Los avances en la tcnica de lser han mejorado la precisin y minimiza el dao
trmico. Esto hace que sea posible el uso de un lser para la incisin, excisin, la reseccin, la
ablacin, la vaporizacin, la coagulacin y la hemostasia de tejidos blandos en el campo de la
ginecologa. Con la colposcopia y la ablacin con lser de CO2 pueden tratarse, por ejemplo, los
condilomas, la leucoplasia cervical de alto grado, junto a las neoplasias intraepiteliales vulvares y
vaginales (siglas en anglosajn: CIN, VIN y VAIN). Varios estudios cientficos han demostrado
que este lser es eficaz en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) con una tasa
de xito de alrededor del 85%.

Mediante laparoscopia e histeroscopia, la fotovaporizacin del tejido enfermo o en exce-

so, los lseres de CO2 y de KTP tambin se han utilizado para el tratamiento de embarazos ect-
picos, dismenorreas, endometriosis, quistes ovricos, etc. Adems, los lseres se han empleado
para realizar histerectomas y para reconstruir las trompas de Falopio daadas o estenosadas,
permitiendo as a las mujeres infrtiles la concepcin. La principal ventaja del tratamiento con
lser es la erradicacin de cualquier volumen de epitelio enfermo, con un riesgo mnimo de ci-
catrices. Recientemente, se ha demostrado que las muestras de tejido teido con un fluorescente
con precursores de la porfirina revelan clulas anormales, displsicas o neoplsicas cuando se
excitan por la luz lser, lo que lleva a la deteccin precoz del cncer. Tambin otro rea impor-
tante es la correccin, incluida en las tcnicas endocavitarias, a travs de un colposcopio, de la
incontinencia urinaria de esfuerzo y del sndrome de relajacin vaginal.

Lseres en el sistema cardiovascular.

La radiacin lser se puede transmitir a travs de las fibras pticas a cualquier lugar del
sistema cardiovascular. Por este motivo las modalidades basadas en lser se hacen atractivas y
hoy en da la tecnologa lser est disponible para el sistema arterial, ventricular, arritmias su-
praventriculares, miocardiopata hipertrfica y para las cardiopatas congnitas. El primer em-
pleo del lser para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares fue realizado por McGuff y
cols. en 1963 para vaproizar las placas aterosclerticas.

Choy y cols. utilizaron la radiacin del lser de argn para el tratamiento de la trombosis en ani-
males de experimentacin y posteriormente llevaron a cabo la primera angioplastia clnica con
lser de argn a travs de una fibra desnuda en 1983. En contraste con la angioplastia coronaria
con baln en el que se fractura el material de la placa, se comprime o se desplaza, la angioplas-
tia con lser vaporiza el material de la placa y por lo tanto tiene una alta tasa de xito para el
tratamiento de obstrucciones arteriales coronarias crnicas. Este enfoque se refiere a menudo
como angioplastia con lser trmico, ya que las puntas de las fibras pticas pueden convertir la
energa de la luz lser en energa trmica para lograr la recanalizacin por compresin mec-
nica y la vaporizacin del tejido del material de la placa. Los resultados reportados con el lser

394
de excmeros en la angioplastia muestran tasas de xito del 82-85%, con importantes tasas de
complicaciones de slo el 5-7%. Los fallos de la angioplastia con lser se producen a menudo
debidos a la incapacidad para avanzar el catter a la lesin debido a la tortuosidad preestentica.

El lser tambin puede ablacionar trombos y mbolos por fotovaporizacin. Esto se debe
a que la absorcin de la luz por la hemoglobina en los trombos es mayor que por el tejido vas-
cular a 482 nm, proporcionando as un grado de ablacin con lser selectiva de los trombos sin
dao a las paredes vasculares. Gregory y cols. reportaron la trombolisis selectiva por lser de la
trombosis coronaria en 17 de los 18 pacientes con una mejora significativa del flujo sanguneo
coronario.

La revascularizacin transmiocrdica con lser es una tcnica para el tratamiento de

pacientes con angina de pecho crnica. En este procedimiento se utiliza un lser para crear
mltiples canales transmiocrdicos en las reas isqumicas. El procedimiento tambin se puede
realizar por lser con revascularizacin miocrdica percutnea con la ventaja de su menor in-
vasividad. Los ensayos clnicos han demostrado una mejora significativa en el tipo de la angina
de pecho, pero es demasiado pronto para sacar una conclusin clara, ya que las tcnicas an no
han mostrado un aumento significativo de la supervivencia y de la funcin miocrdica.

La ablacin con lser se ha estudiado en el tratamiento de las arritmias ventriculares y

supraventriculares. Saksena y cols. e Isner y cols. utilizaron los lseres de y de CO2 para alcanzar
la vaporizacin superficial de tejido endocrdico responsable de la taquicardia ventricular. En
comparacin con los lseres d argn y los de CO2 para la vaporizacin del tejido, el lser de Nd:
YAG se ha propuesto para la terapia antiarrtmica por fotocoagulacin in situ del foco incitante.
Una de las ventajas de la fotocoagulacin mediante lser de Nd:YAG es que los tejidos tratados
se dejan intactos con preservacin de la integridad estructural del miocardio. El mayor beneficio
en contraste con la crioablacin es que la fotocoagulacin con lser Nd: YAG se puede realizar
en el corazn que late normotrmicamente durante la taquicardia ventricular.

Aunque la tecnologa lser ha sido evaluada en el tratamiento de una serie de trastornos

cardiovasculares durante varias dcadas, no se ha realizado tan bien como se esperaba. El proce-
dimiento puede crear cogulos de sangre peligrosos y perforacin de la pared vascular debida a
la ablacin con lser. Los catteres pueden causar un trauma mecnico y tambin son demasiado
rgidos para pasar a travs de los vasos sanguneos tortuosos. La investigacin adicional tanto en
la tecnologa lser como en la de sus aplicaciones cardiovasculares pueden encontrar en el lser
una herramienta valiosa para el tratamiento de este tipo de patologas.

Lseres en neurociruga.

Desde los estudios experimentales iniciales en animales de experimentacin sobre los

efectos de los lseres de rub, argn y del CO2 sobre el sistema nervioso central (SNC) en los
aos comprendidos entre 1965 y 1970, se han hecho progresos notables en lo que respecta tan-
to a las tcnicas como a sus aplicaciones quirrgicas en los tejidos cerebrales y nerviosos. El
principal efecto de un lser sobre el tejido neural es trmico . Hoy en da , los lseres de CO2 y
Nd : YAG , quizs tambin los nuevos lseres de diodo de alta potencia , son eficaces en el trata-
miento de tumores del SNC y malformaciones vasculares . Generalmente , la vaporizacin del
tejido inducida por lser es adecuado para la reseccin de tumores intracerebrales , extraaxiales,
la base del crneo y tumores de la mdula espinal incluyendo los neuromas acsticos, tumores
pituitarios, neuromas la mdula espinal, gliomas intracerebrales y metstasis y tambin para

395
la diseccin intracraneal, de la mdula espinal y de meningiomas intraorbitales , mientras que
la coagulacin del tejido inducida por lser se utiliza para la reseccin de las malformaciones
vasculares tales como las malformaciones arteriovenosas y cavernomas. Los beneficios de esta
terapia con lser son debidos a los instrumentos precisos y sin contacto que pueden reducir el
trauma quirrgica del cerebro.

Cabe sealar que los tejidos normales y anormales del cerebro pueden tener muy dife-
rentes propiedades pticas. Por ejemplo, la mayora de los tumores cerebrales (meningiomas,
neurinomas, gliomas de alto grado, metstasis) estn altamente vascularizados con un nivel alto
de hemoglobina, con lo que demuestran altos coeficientes de absorcin en la banda de las lon-
gitudes de onda entre 400-800 nm. Esto indica que los lseres de argn y de diodo pueden ser
efectivos para estos tipos de tumores.

Las tcnicas estereotctica se utilizan con mayor frecuencia para la neurociruga por
sus aberturas ms pequeas, menor lesin cerebral, disminucin de la morbilidad y un posto-
peratorio ms corto. De hecho, cualquier lser de fibra ptica guiada puede utilizarse para los
procedimientos de neurociruga estereotxica incluyendo la guiada por imgenes (RMN, TC,
o por angiografa), reseccin de tumores superficiales y profundos y las lesiones vasculares o la
reseccin endoscpica de los tumores y quistes en los ventrculos. La termoterapia inducida por
lser intersticial (LITT) es tambin un enfoque de neurociruga mnimamente invasivo para el
tratamiento de tumores estereotcticos en regiones poco accesibles. La RMN sirve como la tc-
nica ms prometedora para el seguimiento directo de las tcnicas LITT.

La TFD es una tcnica relativamente nueva que se ha utilizado para el tratamiento de los
tumores cerebrales con HDP, Photofrin (Porfimer, porfmero sdico) o Foscan (temoporfina).

Lseres en traumatologa.

Los pacientes que sufren de hernias de disco y que no pueden recuperarse con la terapia
fsica, ahora se pueden tratar con lser. Ms de 500.000 estadounidenses se someten a trata-
miento para el dolor lumbar con lser cada ao. Los lseres pueden vaporizar el tejido de un
disco creando un vaco. Esto hace que el disco se reduzca en tamao disminuyendo la distancia
del nervio presionado y produciendo el alivio del dolor. Esta ciruga elimina la necesidad de las
incisiones, de cicatrices, de hospitalizaciones, la inestabilidad postoperatoria, la inmovilidad e
incluso de la anestesia general.

Terapia lser de baja intensidad/Bajo nivel (TLBI) y antilgica.

El lser de baja intensidad, con una energa de menos de 10 a 100 W, recientemente se ha

analizado como una posible herramienta teraputica. Aunque la evidencia es confusa y creemos
que no existen evidencias cientficas contundentes demostrables, la terapia con lser de bajo
nivel, la (TLBI) puede ser til en la curacin de heridas cutneas y alivio del dolor. Aunque su
uso no est muy extendido en los Estados Unidos, el lser de baja intensidad es ampliamente uti-
lizado en otros pases para el tratamiento de trastornos dermatolgicos, dentales, neurolgicos,
y quiroprcticos.

Los pulsos cortos de los lseres de argn, CO2, Nd:YAG y otros) se han utilizado en es-
tudios experimentales y clnicos para inducir dolor en los animales de experimentacin y en
los seres humanos. La activacin de los de los nociceptores de la piel o los receptores del dolor

396
(proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estmulos potencialmente dai-
nos para los tejidos. Se trata de la actividad aferente producida en el sistema nervioso perifrico
y central por los estmulos que tienen potencial para daar los tejidos) con calor, proporciona
datos sobre la investigacin respecto a los mecanismos de la lesin, la sensibilizacin y los efec-
tos terapeticos de diversas intervenciones.

Aplicaciones Diagnsticas de los Lseres

La biopsia ptica o el diagnstico ptico es una tcnica mediante la cual se utiliza la

energa de la luz para obtener informacin sobre la estructura y funcin de los tejidos sin alte-
rar su estructura. Hoy en da, esta tcnica emplea un nmero de mtodos espectroscpicos y
formacin de imgenes, incluyendo la absorcin, la fluorescencia, la reflectancia, la dispersin
elstica y la dispersin Raman para distinguir el tejido maligno del benigno, supervisar el estado
metablico y medir el flujo sanguneo local, as como la concentracin de los frmacos. (Figura
494).

Figura 494. El espectrmetro de Raman puede utilizarse para conseguir las frecuencias de vibracin
caractersticos de los tomos que proporcionan la huella digital por la cual se puede indentificar la
composicin qumica y la estructura del material, la orientacin cristalogrfica de la muestra, la
identificacin de las partculas en la variacin de dimensines micromtricas en su composicin se
puede asignar para proporcionar imgenes basadas en la distribucin de la composicin molecular.

Las tcnicas de la fluorescencia inducida por lser (LIF) y la espectroscopia de formacin

de imgenes se basan en los hallazgos de que los patrones espectroscpicos/formacin de im-
genes de autofluorescencia endgenas difieren entre los tejidos normales y premalignas o malig-
nas. Para la aplicacin de la LIF a lesiones superficiales en rganos huecos internos se insertan
fibras pticas a travs de un endoscopio y la autofluorescencia del tejido pueden ser excitada
por lser y capturada para los anlisis espectroscpicos y de la imagen. Por ejemplo, para ver
anomalas de la mucosa o de tumores en la trquea y de los bronquios, las imgenes del pulmn
mediante la fluorescencia inducia por lser endoscpico (LIFE) utiliza un endoscopio de fibra
ptica con una fuente de luz lser azul para estimular la fluorescencia natural de los tejidos. Los
tejidos normales y anormales responden a esta iluminacin de forma diferente, de esta forma

397
las imgenes de fluoresecencia endoscpica (LIFE siglas en anglosajn de laser induced fluores-
cence endoscopic) revelan anomalas menores que de otro modo permaneceran invisibles. La
tcnica LIFE puede detectar cnceres de pulmn iniciales o lesiones precancerosas tan pequeas
como un milmetro de ancho antes de que se conviertan en cnceres de pulmn invasivos. Sin
embargo, debido a la compleja estructura del tejido biolgico, la baja intensidad de las seales
de fluorescencia naturales y los artefactos de dispersin y fluorescencia de la reabsorcin, foto-
deteccin y la interpretacin de la autofluorescencia del tejido puede ser complicado, particular-
mente en el caso de condiciones inflamatorias que pueden causar falsos resultados positivos. Es-
tas tcnicas de diagnstico pticas pueden ser mejoradas significativamente por los compuestos
fluorescentes administrados exgenamente o sus precursores que se localizan selectivamente en
lesiones especficas, tales como los fotosensibilizadores utilizados para TFD. ALA o su derivados
de la PpIX que inducen fluoresecencia endgenamente ya han demostrado su potencial de dis-
criminacin mejorada de la espectroscopia de fluorescencia y formacin de imgenes. Por otra
parte, la PpIX endgena puede servir como un agente fotosensibilizante potente para la TFD.
Lo ms importante, como resultado de los rpidos avances en la metodologa y la tecnologa de
imgenes de fluorescencia y de la TFD de los tejidos, los endoscopistas probablemente en los
prximos aos con un nuevo arsenal de herramientas de diagnstico y teraputicos para la de-
teccin y el tratamiento de las lesiones premalignas superficiales y de los tumores malignos de
los rganos huecos internos durante un solo procedimiento. Un endoscopio estndar equipado
con un sistema de formacin de imgenes y un sistema de iluminacin teraputico puede satis-
facer tal requisito para la fotodeteccin inicial y posterior TFD de las lesiones en una sola sesin
de tratamiento despus de emplear los precursores de la PpIX u otros fotosensibilizadores. La
combinacin de la endoscopia con las tcnicas de fotodeteccin junto a la TFD pueden revolu-
cionar la tecnologa endoscpica.

La microscopa confocal es un herramienta novedosa y no invasiva que permite la forma-

cin de imgenes en tiempo real del tejido in vivo o ex vivo en biopsias en fresco sin la fijacin,
corte y tincin de rutina necesaria para histopatologa. Un microscopio confocal se compone
de una fuente de luz lser que ilumina una pequea mancha en el tejido. La luz reflejada o
fluorescente desde el punto iluminado del tejido se forma la imagen a continuacin, a travs de
una pequea abertura del tamao del agujero de un alfiler, produciendo una imagen solamente
del plano en foco del tejido. La microscopa confocal proporciona una resolucin rpida y alta
(axial) y la imagen de alto contraste de tejido vivo que tiene potenciales aplicaciones de diagns-
tico para las lesiones.

La tomografa de coherencia ptica (TCO) es un mtodo prometedor de diagnstico que

utiliza la interferometra de baja coherencia para producir una imagen de dos dimensiones de
dispersin ptica de microestructuras de tejidos internos de una manera que es anloga a la
formacin de imgenes obtenidas por la ultrasonografa. Las imgenes en seccin transversal de
tejido pueden obtenerse in vivo con una mejor resolucin espacial que la microscopa confocal.
Esta tcnica es potencialmente til para el diagnstico no invasivo de la retina y tumores de piel
con una profundidad de penetracin de 0,5-1,5 mm.

La velocimetra doppler lser (LDV), tambin llamada la flujometra doppler lser (LDF),
es un mtodo sencillo y no invasivo que permite el seguimiento del flujo sanguneo microvas-
cular, un marcador muy importante de la salud del tejido. En principio, un haz de luz lser
monocromtico se dirige a la superficie de la piel. La luz que se refleja en el tejido estacionario
no sufre ningn cambio, mientras que la luz que se reflejaba en las clulas mviles (como las
clulas rojas de la sangre) sufre un desplazamiento doppler. El grado de desplazamiento doppler

398
aumenta con la velocidad de las clulas. Esta luz es reflejada de nuevo al azar a partir del tejido
a un fotodetector que calcula la velocidad media de las clulas dentro del tejido.
Como la biotecnologa evoluciona, una serie de nuevas tcnicas que utilizan un lser

Figura 495. Ablacin de una nica mitocondria en una clula con un lser pulsado en femtosegun-
dos. (a) Imagen de fluorescencia que muestra mltiples mitocondrias antes de la aplicacin del lser
pulsado en femtosegundos. (b), (flecha) y despus de los pulos lser(c), (flecha), debe observarse
que las mitocondrias cercanas no estn afectadas. Cortesa de Dr Eric Mazur, Department of Phy-
sics, Harvard University.

como la citometra de flujo y la espectrometra de masas se aplica con ms frecuencia para

descubrir nuevos biomarcadores para la deteccin de enfermedades, as como para evaluar los
resultados de los tratamientos.

Nanociruga Lser en Biologa Celular

Durante los ltimos 10 aos la calidad y disponibilidad de los lseres pulsados han me-
jorado significativamente. Se pueden entregar intensidades muy altas de luz en tiempos ultra-
cortos que van desde los nanosegundos (10-9 s) de femtosegundos (10-15 s). Mediante un lser
con anchuras de pulso en fem, es posible lograr la ablacin en el nivel de una sola clula o un
compartimiento subcelular con una precisin en el rango de cientos de nanmetros sin daar
las estructuras circundantes. Desde 1995, cuando Konig y cols. los primeros que demostraron la
diseccin de los cromosomas humanos aislados, los picosegundos UV y los femtosegundos IR
de los lseres pulsados se han empleado cada vez ms para la ciruga celular y subcelular en la
ablacin de orgnulos sin afectar la viabilidad celular. La figura 495 muestra, por ejemplo, toda
la ablacin de una sola mitocondria por un lser de femtosegundo con una precisin de focali-
zacin.
Otros objetivos subcelulares son los filamentos de la actina y los microtbulos. Los lseres de
femtosegundos incluso han mejorado la eficacia de transfeccin de ADN en las clulas para
la terapia gnica, introduccin de material gentico externo en clulas eucariotas. De hecho,
el lser de femtosegundos pueden funcionar como unas nanotijeras en la ciruga subcelular y
tienen aplicaciones potenciales en un solo orgnulo o diseccin cromosmica, la inactivacin
de las regiones genmicas especficas en los cromosomas individuales, en los genes altamente
localizados y en la transferencia molecular. La principal ventaja de lser pulsado nanoquirrgi-

399
co (nanociruga) es su capacidad bien controlada y no invasiva de la ruptura de las estructuras
subcelulares con una alta precisin en el tiempo y en el espacio tridimensional.

Direcciones Futuras

El futuro en el desarrollo de los lseres mdicos va a depender en gran medida de la de-

manda de los pacientes, de los mdicos y de mtodos que sean rentables. Aunque los lseres han
encontrado su lugar en el diagnstico y en el tratamiento mdico (tabla 23), desde su creacin
a mediados del siglo pasado, van a encontrar muchas ms aplicaciones mdicas gracias a los
avances en la tecnologa ptica y a cada vez una mejor comprensin de las interacciones entre la
radiacin lser y el tejido.
Un estudio reciente de mercado realizado por Frost & Sullivan, una firma de investi-
gacin londinense, predice que el mercado europeo de los lseres mdicos casi se triplicar en
el 2013 a 862 millones de dlares desde los 329 millones en 2006. La fuerza motriz para este
crecimiento se debe a las aplicaciones oftalmolgicas, las cardiovasculares, las urolgicas y po-

Tabla 23. Tipos comunes de lseres y sus mayores indicaciones.

400
siblemente tambin a la expansin de las aplicaciones ginecolgicas.

En el horizonte se estn investigando una serie de nuevos tipos de lseres para posibles
utilizaciones mdicas. En general, los nuevos lseres son cada vez ms pequeos, ms flexibles,
ms econmicos y con funciones especficas. Los lseres de femtosegundos pulsados de alta
potencia y bajo consumo de energa permitir a los cirujanos realizar microcirugas precisas
sin un calentamiento significativo del tejido. Se desarrollarn nuevos lseres de fibra con dife-
rentes longitudes de onda con emisiones continuas y pulsadas sin la necesidad de una cavidad
de resonancia convencional. Aquellos que dispongan de esta, podrn emitir en una o varias
longitudes de onda con diferentes anchuras de pulso (desde los nanosegundos, pasando por los
microsegundos, milisegundos, llegando a la emisin continua) para realizacin de diferentes e
interesantes efectos tisulares. Los lseres de estado slido bombeados tendrn mayor potencia y
cubrir todas las regiones del espectro visible e infrarrojo cercano. Los lseres semiconductores
en el infrarrojo medio con capacidad de determinacin de la especificidad qumica exacta pro-
bablemente permitirn la caracterizacin ptica de una enfermedad. Las fuentes de luz pulsada
intensa y los LEDs reemplazarn al lser en algunas aplicaciones. Como pensamos posiblemente
mucho hace bastantes aos, tal vez el futuro del lser podr incluir en una unidad sistemas de
longitudes de onda mltiples en una sola unidad compacta o con mltiples aplicaciones. En
particular, las instalaciones de lseres para el diagnstico que incluyen sistemas de formacin de
imgenes in vivo espectroscpicas y se puedan combinar con los procedimientos lser terapu-
ticos utilizando fotosensibilizadores efectivos.

Conclusin

La medicina y la ciruga lser se considera una disciplina con entidad propia a escala
internacional, practicada en las diferentes especialidades, con un cuerpo de doctrina unitario y
reglamentado.

Las aplicaciones mdicas del lser comenzaron hace ya ms de medio siglo, poco des-
pus de la invencin del lser. Hoy en da, los lseres se aplican a casi todos los campos de la
medicina, proporcionando beneficios considerables a los mdicos y pacientes, tanto para fines
diagnsticos y teraputicos. La terapia con lser se compone principalmente de la terapia fo-
totrmica y la TFD, esta ltima es una combinacin de un fotosensibilizador localizado en la
lesin con la irradiacin con lser no trmico. En la terapia de los lseres trmicos, las princi-
pales ventajas son la precisin, la hemostasia, esterilizacin del sitio tratado, la reduccin del
edema, menos cicatrices , menos dolor y una recuperacin mayor a corto plazo. Su utilizacin
es complicada, lo que requiere una formacin adecuada que puede ser la principal desventaja.
Los beneficios de la terapia fotodinmica incluyen una alta selectividad y sin la toxicidad del fo-
tosensibilizador, de utilidad tanto en el diagnstico como en la terapia y de su posible repeticin
si es necesario, a pesar de que tiene una limitada penetracin de la luz en el tejido y puede causar
fotosensibilizacin de la piel a la luz. El tratamiento lser con xito depende de la comprensin
exhaustiva de las interacciones entre la irradiacin ptica y el tejido biolgico y en el lser apro-
piado que se utilice para una determinada patologa, por un mdico completamente entrenado
de una manera segura en este tipo de tecnologa. Adems, en la TFD es esencial la utilizacin de
un fotosensibilizador efectivo. No obstante, debe sealarse que los lseres deben utilizarse sola-
mente cuando ofrezcan una ventaja clara sobre las modalidades convencionales que cada vez
ms son mayores, ms amplias y que sern parte o reemplazarn en gran medida a las prcticas
convencionales.

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418
 CAPTULO TRES

CONSIDERACIONES TICAS
en la CIRUGA ESTTICA LSER
UNIDADES ASISTENCIALES ESTTICAS
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIN

Al entrar en una era tecnolgica sobrecargada de lseres y luces pulsadas, todo tipo de
personas, mdicos, y personal no sanitario, competencia desleal que realiza una variedad de
ofertas asistenciales mltiples, fundamentalmente en el campo de la medicina esttica lser, sin
ninguna preparacin sobre este tipo de tecnologa, ilegal, sin aprobacin sanitaria en el que afor-
tunadamente estas autoridades sanitarias parece que comienzan a tener conocimiento de que
este tipo de tcnicas es un acto puramente mdico, al igual que el manejo de este tipo de maqui-
naria (lseres de clasificacin IV, IIb, mayores de 500 milivatios, considerados quirrgicos) en el
que adems igualmente el colectivo y el mbito cientfico universitario han comenzado a realizar
formaciones postgrado especficas en este rea, un movimiento que ya comenz en su da en
los Estados Unidos y que se est extendiendo a Europa y que en algn da ser exigible a todo el
personal tanto mdicos como a cirujanos que tratan de utilizar una variedad de instrumentos.
Es imperativo que nosotros, los mdicos y los proveedores tengan en consideracin tanto la po-
tencia y el riesgo de estos instrumentos, de nuevo y aunque reiterativo, puramente lseres mdi-
cos, para que se utilicen de manera apropiada, con seguridad y en el mejor de los intereses para
las expectativas de los pacientes, que refirindonos en esta seccin dedicada fundamentalmente
a la medicina y ciruga esttica lser, satisfactiva, pero que se extiende igualmente a la medicina
curativa, y no clientes que es lo que tienden a denominar demasiadas franquicias marginales
temporales con un afn puramente mercantilista.

En Espaa, cada vez ms, los profesionales de diferentes especialidades mdicas y qui-
rrgicas, las diferentes asociaciones cientficas existentes y varias universidades se comprometen
cada vez ms en la enseanza de la seguridad del lser, la biofsica y de las interacciones tisulares.
El establecimiento de normas que reflejen las utilizaciones ms adecuadas de estas tecnologas
y que proporcionan conocimientos, algo de luz en las sombras de la escasa formacin todava
hoy que rodean estas cuestiones, es otro de los objetivos del esfuerzo tanto personal como el
de las entidades mencionadas. Como se dijo en el prembulo, el lser es una ciencia y como tal
debe divulgarse, la inhibicin en el intercambio de ideas entre especialidades es la anttesis de la
libertad acadmica. Cualquier cosa que impida la comunicacin o fomentar la enemistad entre
especialidades mdicas, empeora los intereses del paciente.

Los lseres mdicos estticos o cosmticos ofrecen una oportunidad nica para casi
cualquier mdico de ofertar tcnicas de tratamiento y tal vez de generar ingresos. Los lseres
son relativamente fciles de adquirir, por no mencionar aquellas maquinarias no sanitariamente
aprobadas que son ofertados continuamente a muy bajos precios con una publicidad absoluta-
mente engaosa y peligrosos no solo para el logro de resultados estticos sino con implicaciones
mdicas (riesgos para las zonas irradiadas, oculares, etc, se recomienda dirigirse a la utilizacin
segura de los lseres) y por aquellas empresas desaprensivas intermediarias que ofertan este tipo

419
de lseres en mercados de segunda mano y al mejor postor con servicio tcnicos no aprobados,
en el caso que nos ocupa y en nuestro pas, siguiendo la legislacin vigente, por el Ministerio
de Industria y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Como se ha mencionado, es relativamente
fcil la adquisicin de una maquinaria lser incluso aprobada por parte de un mdico (dejando
al margen de esta discusin el intrusismo), poner en marcha unas instalaciones, contratar per-
sonal y comenzar con tratamientos ambulatorios en pacientes con un gran riesgo debido que no
se poseen los conocimiento adecuados y no se tienen en cuenta o se valoran las precauciones y
los riesgos implcitos de este tipo de tecnologa, ni la distincin o la apreciacin de los riesgos
que plantean tanto los lseres como los sistemas de luz pulsada intensa, ni la diferencia entre los
mismos, creando una verdadera confusin tanto para el clnico como para el paciente y en cier-
to modo el desprestigio de la ciencia que lleva asociada esta tecnologa que cada vez ms tiene
indicaciones mayores sobre las tcnicas convencionales, debiendo tenerse en cuenta, como tam-
bin se ha mencionado en el captulo anterior que los lseres deben utilizarse solamente cuando
ofrezcan una ventaja clara sobre las modalidades tradicionales.

Las responsabilidades de todos los mdicos incluyen:

1. Primum non nocere (lo primero es no hacer dao).

2. Educacin continua postgrado.
3. Mantener un alto nivel tanto mdico como acadmico en la atencin de los pacientes.
4. Desarrollar los medios necesarios para poder medir el grado de eficacia (la exagera-
cin, los mensajes comerciales en los que se exageran las descripciones y se distorsiona la verdad
es un reto para todos los clnicos).

Como mdicos que realizamos procedimientos mdicos y quirrgicos estticos o cos-

mticos lser (Ciruga Esttica Lser), debemos mantener los mismos estndares, vivimos en
nuestra prctica diaria para ser honestos acerca de los mtodos alternativos, riesgos y resultados,
a comportarnos como profesionales y siendo responsables de las complicaciones potenciales y
sobre la falta de eficacia de algunos mtodos no contrastados cientficamente y por supuesto,
tener en cuenta de forma primordial las expectativas de los resultados que busca el paciente.

Uno de los ingredientes ms comunes de las demandas por negligencia mdica es la des-
conexin, o que nunca se ha conectado con el paciente y sus familiares, tambin y desgraciada-
mente, algunos pacientes solamente buscan el afn de lucro en este tipo de demandas. Hay que
tener en cuenta que la medicina satisfactiva se debe considerar la obtencin de resultados y por
supuesto, aunque todo acto mdico puede llevar aparejado de forma inevitable, en la medida
de todas las precauciones posibles que se consiguen mediante el conocimiento y la formacin
continua, la minimacin de los efectos secundarios.

En el anexo de este captulo y con un afn prctico, se darn algunos de los protocolos
que hoy da exigen las Conserjeras de Sanidad de las diferentes Comunidades Autnomas, para
la obtencin de la autorizacin sanitaria para centros mdicos o unidades asistenciales, tanto
estticos como quirrgicos, segn lo que est legislado en el Boletn Oficial del Estado, unidades
de medicina esttica, ciruga menor ambulatoria, ciruga esttica lser, para facilitar a los clni-
cos la elaboracin de las memorias que se exigen en la legislacin vigente.

Lo siguiente es un resumen de los pensamientos y de las responsabilidades para los cl-

nicos que utilicen lseres tanto ablativos como no ablativos as como tecnologas basadas en la
luz pulsada intensa no monocromtica.

420
PRIMUN NON NOCERE

Hipcrates es reconocido como el padre de la medicina moderna. Se le retrata como

un dechado de virtudes del antiguo mdico. Se le atribuye, en gran medida, el avance del estudio
sistemtico y tico de la medicina clnica. Las supersticiones, leyendas y creencias sobrenatura-
les o divinas como causa de la enfermedad, fueron rechazadas por Hipcrates. Sostuvo que el
medio ambiente, la dieta y los hbitos de vida eran factores contribuyentes de la enfermedad.
Curiosamente, no hay ninguna referencia a la totalidad del Corpus Hipocrtico (Tratados Hi-
pocrticos) en el que se mencionen las enfermedades msticas. Sobre este tema hay mucho de
conjetura. Este conjunto, llamado tambin Corpus hippocraticum, est constituido por unos
cincuenta tratados, que abarcan ms de mil pginas. Es una coleccin heterognea en estilo,
doctrina y poca. Est escrita en dialecto jnico y se sabe que buena parte de ella estuvo en la
Biblioteca Mdica de la isla de Cos. Los prin-
cipales tratados fueron escritos entre los aos
420 y 350 a.C., probablemente algunos por el
mismo Hipcrates, pero cules y cuntos es-
cribi no se sabe con certeza. La heterogenei-
dad de Corpus parece deberse, a lo menos en
parte, a que los alejandrinos a un cierto n-
cleo genuinamente hipocrtico que exista en
la Biblioteca de Alejandra, fueron agregando
tratados mdicos hasta entonces annimos.

La medicina hipocrtica era humilde

y pasiva y a Hipcrates se le atribuye la frase
primum non nocere (lo primero es no hacer
dao) que se trata de una mxima aplicada a
la medicina y las ciencias de la salud, Esta fi-
losofa es quizs la ms profunda y la directiva
pertinente a los mdicos que prestamos cui-
dados a los pacientes.

La medicina hipocrtica fue notable

Figura 1. Hipcrates de Cos (Llamado el Grande; Isla de
Cos, actual Grecia, 460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.) Mdico
griego. Segn la tradicin, Hipcrates descenda de una
estirpe de magos de la isla de Cos y estaba directamente
emparentado con Esculapio, el dios griego de la medici-
na. Contemporneo de Scrates y Platn, ste lo cita en
diversas ocasiones en sus obras. Al parecer, durante su ju-
ventud Hipcrates visit Egipto, donde se familiariz con
los trabajos mdicos que la tradicin atribuye a Imhotep.
En el campo de la tica de la profesin mdica se le atri-
buye el clebre juramento que lleva su nombre, que se
convertir ms adelante en una declaracin deontolgica
tradicional en la prctica mdica, que obliga a quien lo
pronuncia, entre otras cosas, a entrar en las casas con el
nico fin de cuidar y curar a los enfermos, evitar toda
sospecha de haber abusado de la confianza de los pacien-
tes, en especial de las mujeres y mantener el secreto de
lo que crea que debe mantenerse reservado.
por su profesionalidad, disciplina y prctica
rigurosa. Los mdicos deben ser bien cuida-
dos, honestos, tranquilos y comprensivos. La
escuela hipocrtica ense las doctrinas de la
observacin y de la documentacin que son la
base de la actual prctica de la medicina.
Adems de promover la bondad y la
compasin en el cuidado de los pacientes, a
Hipcrates se le acredita la tesis ms citada e
importante sobre la tica de la prctica mdi-
ca: el juramento hipocrtico (figura 2).
Sirve como referencia para otros ju-
ramentos y leyes relacionadas con el compro-

421
422
miso moral de los pacientes. Con demasiada frecuencia en la prctica ocupada de hoy con un
diluvio de gravmenes, los mdicos estn en riesgo, de desconectar de los pacientes en su con-
junto, de una persona con una complejidad de necesidades. Los mdicos cirujanos cosmticos o
estticos lser deben esforzarse por ser educados, imparciales, honestos, dedicados y escrupulo-
samente honestos.

LA TICA EN LA MEDICINA

A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada lugar del mundo,
el ser mdico significa algo especial. La gente va al mdico para pedir ayuda para sus sus nece-
sidades ms urgentes: aliviar el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el bienestar. Ellos
permiten que el mdico vea, toque y manipule cada parte de su cuerpo, incluso las ms ntimas;
lo hacen porque tienen confianza en que su mdico lo har por su bien.

La posicin del mdico es distinta segn el pas e incluso dentro del pas. En general,
parece que se est deteriorando. Muchos mdicos sienten que ya no son respetados como lo eran
antes. En algunos pases, el control de la atencin mdica ha pasado de los mdicos a manos de
administradores profesionales y burcratas, algunos de los cuales los consideran como obstcu-
los en lugar de asociados en las reformas de salud. Los pacientes que antes aceptaban las rdenes
del mdico incuestionablemente a veces le piden defender sus recomendaciones si son distintas
a las que han obtenido de otros mdicos o de Internet. Algunos procedimientos que antes slo
los mdicos realizaban ahora los llevan a cabo tcnicos mdicos, enfermeras o paramdicos.

A pesar de estos cambios que afectan la posicin del mdico, la medicina sigue siendo
una profesin muy bien considerada por los enfermos que necesitan sus servicios. Tambin
sigue siendo atractiva para grandes cantidades de los estudiantes ms dotados, esforzados y
dedicados. A fin de satisfacer las expectativas de los pacientes y estudiantes, es importante que
los mdicos conozcan y muestren con ejemplos los valores centrales de la medicina, en especial
la compasin, la competencia y la autonoma. Estos valores, junto con el respeto de los derechos
humanos fundamentales, sirven de base a la tica mdica.

La tica es el estudio formal de la conducta en el que se analizan las obligaciones mora-

les. La disciplina de la tica no se identifica ningn punto de vista moral particular, como la co-
rrecta. Simplemente proporciona un marco para justificar un curso de accin sobre los dems.

Tres cuestiones fundamentales deben ser dirigidas cuando se enfrenta a los problemas
ticos difciles:

1. Nuestra disciplina debe ser sistemtica y consistente.

2. Los mdicos deben tener un conocimiento general de la tica, y

3. Los mdicos deben entender su propio sistema de valores (el bien contra el mal) y
como afectan sus decisiones en la vida.

La medicina hoy en da est dominada por la tica basada en principios, que consiste
en cuatro principios para identificar, analizar y resolver problemas ticos: en primer lugar, el
respeto por la autonoma, en segundo lugar, la beneficencia, en tercer lugar, la no maleficencia y,

423
finalmente, la justicia.

La autonoma es la libertad del individuo para establecer normas personales y hacer

decisiones basadas en creencias personales y morales. Este concepto debe ser absoluto a menos
que infrinja los derechos de otros. La autonoma, o autodeterminacin, es el valor central de la
medicina que ms ha cambiado en los ltimos aos. El mdico tradicionalmente ha gozado de
un amplio margen de autonoma clnica para decidir cmo tratar a sus pacientes. Los mdicos
de manera colectiva (la profesin mdica) han tenido la libertad de determinar los niveles de
educacin y prctica mdicas. Como se demostrar en este Manual, ambas maneras de ejercer
la autonoma del mdico han sido reguladas en muchos pases por los gobiernos y otras auto-
ridades que imponen controles a los mdicos. A pesar de estos desafos, los mdicos todava
valoran su autonoma clnica y profesional y tratan de mantenerla en la medida de lo posible. Al
mismo tiempo, los mdicos en el mundo han aceptado ampliamente la autonoma del paciente,

424
lo que significa que los pacientes deben ser los que decidan en definitiva sobre los asuntos que
los afectan.

La beneficencia o compasin es la obligacin de los mdicos para promover el bien-

estar de los dems. La compasin, definida como el entendimiento y la preocupacin por la
afliccin de otra persona, es esencial en la prctica de la medicina. A fin de tratar los problemas
del paciente, el mdico debe identificar los sntomas que tiene el paciente y sus causas de fondo
y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes responden mejor al tratamiento si perciben que
el mdico aprecia sus preocupaciones y los trata a ellos en lugar de su enfermedad.

La competencia o la no maleficiencia, es el concepto de evitar el dao a los dems,

como primum non nocere fue enseado por Hipcrates hace 2.500 aos. Se espera y se necesita
del mdico un grado de competencia muy alto. La falta de competencia puede tener como resul-
tado la muerte o una grave enfermedad para el paciente. Los mdicos tienen un largo perodo
de formacin para asegurar la competencia, pero si se considera el rpido avance en los cono-
cimientos mdicos, para ellos es un continuo desafo mantenerse competentes. Por otra parte,
no slo deben mantener los conocimientos cientficos y tcnicos, sino que los conocimientos y
actitudes ticas tambin, ya que los nuevos problemas ticos se plantean con los cambios en la
prctica mdica y su entorno social y poltico.

La justicia es la prestacin de lo que es legtimamente debido a los dems.

En la actualidad son necesarias varias normas ticas con los pacientes. Estas son:

1. El consentimiento informado - la aceptacin voluntaria de un procedimiento mdico

o quirrgico despus de entender los riesgos y los beneficios y la disponibilidad de tratamientos
alternativos.

2. La honestidad - el ejercicio de una informacin veraz y completa sobre el estado del

paciente.

3. La confidencialidad - el derecho del paciente a la privacidad e intimidad de la informa-

cin mdica personal y el derecho a decidir a quin l o ella puede divulgar dicha historia.

Adems de estos valores centrales, la tica mdica se diferencia de la tica general apli-
cable a todos porque se profesa pblicamente en un juramento como la Declaracin de Ginebra
de la Asociacin Mdica Mundial o un cdigo. Los juramentos y cdigos varan segn el pas e
incluso dentro de un pas, pero tienen caractersticas comunes, incluidas promesas en las que el
mdico considerar el inters del paciente por sobre el suyo, no discriminar contra los pacien-
tes por la raza, religin u otros derechos humanos, proteger la confidencialidad de la informa-
cin del paciente y prestar atencin de emergencia a toda persona que la necesite.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL MDICO QUE UTILIZA LA TECNO-

LOGA LSER

Los mdicos, por su sentido del deber y credenciales son cuidadores de los enfermos y
de los pacientes desafortunados. Nuestros compromisos ticos parecen ms claros al abordar el
cuidado de los pacientes enfermos que cuando se trata de pacientes que solicitan procedimien-

425
tos cosmticos con lser electivos. As que deberamos tener en cuenta:

1. Quin puede utilizar responsablemente estos instrumentos complejos, potentes y en

ocasiones letales?

2. Qu tipo de formacin se debera requerir para la utilizacin de esta tecnologa de

forma segura y adecuada?

3. Tenemos las mismas responsabilidades o ms con los pacientes esencialmente sanos

que se someten a los procedimientos electivos lser?

4. Cules son los riesgos y complicaciones que se expone a los pacientes, al personal y
para nosotros mismos?

5. Cmo podemos desarrollar normas justas, ticas y de acreditacin para proteger al

destinatario y al usuario?

6. Qu riesgos jurdicos existen para nosotros y para aquellos a quien delegamos la res-
ponsabilidad de la utilizacin de estas tecnologas?

Certificacin: Quien debera obtener la certificacin para utilizar un lser en pa-

cientes es un tpico en todo el mundo que se debate en la mayora de las reuniones de lser y
hay diferentes opiniones. Algunas de estas opiniones estn basadas en los intereses econmicos
secundarios y estn por tanto inherentemente sesgados, es decir, proveedores en relacin con
compaas lser con posibilidad de obtener beneficios econmicos mediante la promocin de
ciertas tecnologas a sus colegas o pacientes. Otros mdicos tienen clnicas con cierto renombre,
con buena reputacin, a pesar de tener el mdico fuera de la misma, mientras que los profesio-
nales de salud aliados o con un convenio, realizan las consultas, los diagnsticos , los tratamien-
tos y el seguimiento de los pacientes, un posible dilema tico. En un artculo sobre el envejeci-
miento saludable: (mayo/junio 2009) Quien debe tratar con un lser de Marci Landsman, ella
cita al Dr. Christopher Zachary, profesor y presidente del departamento de dermatologa de la
Universidad de California:

Yo estoy predispuesta a favor de la seguridad. Existe la preocupacin de que la luz lser y

la ciruga esttica estn siendo mal practicadas por profesionales capacitados. Si esto fuera la ves-
cula biliar, no habra ninguna pregunta acerca de que slo un mdico debera realizar la ciruga.
La utilizacin de un lser es la prctica de la medicina.

Los mdicos generales y los profesionales afines desempean un papel importante en la

medicina y en la ciruga lser con algunos estudios que muestran una tasa de complicaciones
algo mayor que los mdicos o cirujanos especialistas. Otros estudios no mostraron diferencias
en la tasa de complicaciones en los procedimientos con lser entre los mdicos especialistas, no
especialistas y los profesionales afines.

Llegados a este punto, debemos de nuevo mencionar que ninguna especialidad debe
ni puede apropiarse de la correcta utilizacin de la ciruga esttica lser, que clsicamente han
pretendido acaparar la dermatologa y la ciruga plstica, se vuelve a reiterar lo explicado en el
prembulo de este libro:

426
Llama la atencin que algunas especialidades mdicas pretendan atribuirse especficamente la
tecnologa lser y fundamentalmente la esttica, incluso aludiendo a conocimientos que no se
obtienen por si mismos, por supuesto hay que adquirir el conocimiento de las diferentes patolo-
gas que se van a tratar y que se adquieren en otras especialidades mdicas y quirrgicas como
la ciruga cutnea que no pertenece nicamente a la dermatologa ni a la ciruga plstica y como
prueba de ello solamente hay que leer la formacin que adquieren otros residentes de otras
especialidades quirrgicas en el programa formativo de la especialidad detallado en el boletn
oficial del estado y en los programas formativos postgrado universitarios. Llama tambin consi-
derablemente la atencin la atribucin de ciertas destrezas quirrgicas a ciertas especialidades,
olvidando que en el lser no se requiere tal, en cuanto a manualidad, es ms, al igual que ocurre
en otras especialidades la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos en los que se
requiere con seguridad incluso bastante ms destreza y precisin quirrgica manual, basta citar
los procedimientos oncolgicos y no oncolgicos (esofaguectomas, duodenopancreatectomas,
neumectomas, bypass coronarios, neurociruga, parotidectomas, paratiroidectomas, micro-
ciruga, transplantes de rganos, etc), entraan una mayor dificultad, sin ninguna duda, que la
exresis de una tumoracin cutnea sin ningn menosprecio a las tumoraciones cutneas que
adems en el mbito de la Sanidad Pblica las realizan las especialidades de ciruga general (ci-
ruga menor ambulatoria, ciruga de cupo), ciruga plstica, dermatologa, sin poder atribuir un
mejor quehacer a ninguna de las citadas anteriormente.

Es ms, considero que es ms difcil entrenar en los procedimientos lser tanto ablativos
como no ablativos, a mdicos pertenecientes a especialidades quirrgicas, ya que los cirujanos
hemos estado ms acostumbrados a ver si la exresis es completa, el empleo manual de los
escalpelos, electrocauterios, dermatomos y dems instrumentos mecnicos y elctricos. El lser
implica otro tipo de reto que es el de, adems de conocer exhaustivamente la patologa a tratar o
mejorar en la medicina y ciruga satisfactiva, conocer tambin la ciencia del lser, su interaccin
tisular, las micras, tiempos de relajacin trmica de las estructuras microscpicas, nanmetros,
longitudes de onda, milisegundos, nanosegundos, dao trmico residual, etc, escapa al ojo y a la
mano humana y son conocimientos que se deben tener absolutamente en cuenta para tener una
cierta garanta de xito en el tratamiento de nuestros pacientes. De nuevo, el lser es una ciencia
independiente de una especialidad en concreto y que en mi opinin merece una seccin dentro de
la enseanza mdica diferenciada, con la misma exigencia que si se tratase de una especialidad
mdica o quirrgica, que se debe estudiar y entender con trminos y conceptos en ocasiones
complejos, muy diferenciados de la medicina o ciruga tradicional, la ciencia del lser es multi-
disciplinar no atribuible a una especialidad concreta que se debe aprender y que posiblemente en
un futuro se incluya o irremediablemente deba incluirse en la misma licenciatura de medicina,
en las especialidades tanto mdicas como quirrgicas y/o en las formaciones postgrado, en la
que sea exigible algn tipo de acreditacin adicional para el manejo de este tipo de tecnologa
tan diferenciada de la tradicional, adems del entendimiento de los conceptos mdicos de la
patologa o no (medicina satisfactiva) que va a tratarse.

El lser es una ciencia y como tal debe divulgarse, la inhibicin en el intercambio de

ideas entre especialidades es la anttesis de la libertad acadmica. Cualquier cosa que impida la
comunicacin o fomentar la enemistad entre especialidades mdicas, empeora los intereses del
paciente.

Entrenamiento: La ciruga cosmtica se practica por una diversidad de especiali-

dades mdicas que estn por lo general totalmente cualificadas, ofreciendo un cuidado total

427
de la piel de los pacientes y con unos resultados satisfactorios. Cada profesional aporta una
perspectiva nica a esta compleja profesin y cada uno de ellos puede aprender y obtener un
provecho mutuo de educacin cientfica y de una cooperacin imparcial. En realidad, muchos
cirujanos cosmticos excelentes a nivel mundial, incluyendo a los cirujanos plsticos y dermat-
logos, recibieron un entrenamiento adicional sobre el uso adecuado de los lseres despus de su
residencia principal, que al menos en el caso de Espaa es inexistente y an ms, puesto que el
Sistema Nacional de Salud Pblica no cubre estos procedimientos, no se realiza en los hospita-
les ni la ciruga cosmtica ni la ciruga esttica lser. Todos hemos aprendido a base de nuestro
esfuerzo personal, cursos de entrenamiento, reuniones cientficas nacionales e internacionales,
programas de entrenamiento por las mismas casas mdicas fabricantes y homologadas con de-
partamentos clnicos, en algunos casos y es el personal, mediante la obtencin de la titulacin
especfica y ms prestigiosa de lser estadounidense, mediante exmenes orales y escritos, tanto
en la ciruga general lser (especialidad troncal), como en los procedimientos cosmticos lser
y en los msteres postgrado universitarios que afortunadamente comienzan a existir es Espaa
y no debo olvidar y agradecer la ayuda y conocimiento de otros compaeros con los que hemos
compartido conocimientos y aprendizaje desde hace muchos aos en los que prcticamente la
tecnologa lser era inexistente. En los Estados Unidos, mientras que solamente unos cuantos
mdicos han tenido algn tipo de formacin en los procedimientos electivos cosmticos duran-
te su residencia, una encuesta del 2008 de 89 residencias de ciruga plstica concluy que mu-
chos programas ofrecen una formacin inadecuada o inexistente en ciruga esttica. Se vuelve a
reiterar que en Espaa en los programas formativos hospitalarios universitarios pblicos, no se
realiza ciruga esttica. Existen programas educativos, didcticos y clnicos de muchas varieda-
des fuera del mbito hospitalario y que hoy da empieza a reglarse en las formaciones postgrado
universitarias para los mdicos interesados en realizar tratamientos eficaces y seguros mediante
la utilizacin de la tecnologa lser.

Responsabilidad: Es imprescindible una comprensin general de la fsica del lser, de

las interacciones tisulares, de los beneficios y de los riesgos potenciales para todos los mdicos
que promueven u ofertan tratamientos mediante lser. Los profesionales deben tener adems
una comprensin especfica y detallada de las tecnologas que realmente utilizan. En ltima
instancia, deberan intervenir las Autoridades Sanitarias o el Ministerio de Educacin y dictar
nuestras limitaciones si no desarrollamos estas normas entre nuestros compaeros. Por lo tanto,
sera para nuestro beneficio avanzar hacia la normalizacin y certificacin para cualquier perso-
na que maneje un lser. Las futuras regulaciones podrn exigir que se introduzca la tecnologa
lser en las facultades de medicina y se obtenga la certificacin requerida de todos los profe-
sionales que opten por la utilizacin de un lser en su actividad, adems de las certificaciones
oficiales de seguridad lser disponibles actualmente.

La filosofa de la responsabilidad de los pacientes por los mdicos incluye la obliga-

cin de tratar adecuadamente a los pacientes y la mejor de nuestras capacidades en el mbito
de nuestra formacin (y la certificacin). Debemos educar a los pacientes de que los lseres y
las fuentes de luz son slo herramientas y no son un milagro en s mismos. Deberamos ser
conscientes que como cirujanos cosmticos lser vemos un mayor porcentaje de pacientes que
sufren un transtorno dismrfico corporal (TDC), antes conocido como dismorfofobia que es un
transtorno somatomorfo. La realizacin de procedimientos en estos pacientes, sin psicoterapia
es perjudicial para su cuidado, ya que no es probable que mejore su salud, su funcin o su propia
imagen.

428
 Complicaciones: Todos los mdicos y profesionales de la salud en algn momento
experimentarn algn efecto adverso y posibles malos resultados por una variedad de factores
previstos o imprevistos. Dentro de la condicin mdica, se deben asumir con humildad.
Por ejemplo, si nos fijamos en la evolucin de la reduccin del vello mediante diferentes tec-
nologas, las complicaciones incluyendo las quemaduras, las alteraciones de la pigmentacin y
las alteraciones cicatriciales eran comunes antes de la utilizacin de los lseres. Nuestro cono-
cimiento y el respeto por el uso de estas herramientas poderosas, al igual que por los pacientes,
determinarn el resultado final.

Los buenos hbitos incluyen los test zonales en el caso de que no se tenga prcticamente
la certeza casi absoluta de los posibles resultados con la utilizacin de unos determinados pa-
rmetros, especialmente con los tipos de piel ms oscuros, antes de emprender el tratamiento
completo de un rea determinada para poder evaluar la reaccin de la piel, la potencialidad de
posibles efectos secundarios como la hiperpigmentacin postinflamtoria (HPI). Tambin for-
man parte del estndar de los tratamientos lser la obtencin de una buena historia clnica (que
se muestra la que utilizamos en la clnica diaria en el anexo de este captulo), ingesta de medi-
caciones fotosensibilizantes (incluso los homeopticos), ditesis hemorrgicas, antecedentes de
alteraciones cicatriciales, ltima exposicin a radiacin ultravioleta, utilizacin de autobroncea-
dores, tratamientos previos, el obtener todos los datos posibles para hacer que el tratamiento sea
lo ms eficaz y seguro para el paciente.

El listado de posibles efectos adversos sirve para recordar que hay que prestar la mxima
atencin a todos los detalles, evitar las prisas y las distracciones, atender con esmero las preocu-
paciones, quejas, las dudas de los pacientes y los resultados adversos con humildad, integridad y
obtener segundas opiniones en caso de cualquier duda. Este listado de complicaciones incluyen:

1. Quemaduras.
2. Alteraciones de la pigmentacin.
3. Alteraciones cicatriciales, retrasos en la cicatrizacin o eritemas prolongados.
4. Lesiones oculares.
5. Reacciones alrgicas.
6. Foliculitis.
7. Infecciones.
8. Edema.
9. Ansiedad o depresin desproporcionada.
10. Transtorno dismrfico corporal
11. Muerte.

Estndares: Los profesionales con integridad desarrollan normas, reglamentos y nor-

mas de calidad de atencin. Los seminarios educativos, el asesoramiento y las oportunidades
prcticas son importantes para compartir informacin y desarrollar tcnicas uniformes que me-
joran la seguridad del paciente y producir tratamientos ms eficaces entre los mdicos. La Junta
Americana de Ciruga Lser fue la encargada para desempear un papel activo en la educacin
de los mdicos sobre el uso seguro y eficaz de los lseres y los sistemas de luz. Existen diversas
sociedades y asociaciones cientficas europeas y espaolas que esperan participar activamente
en la elaboracin de directrices y normas con los reguladores estatales y comunitarios para la
utilizacin segura y eficaz de los lseres y las fuentes de luz en la medicina y en la ciruga.

Aspectos Legales: Todos los profesionales de la salud de los pacientes son vulnera-

429
bles a las demandas, algunas legtimas y otras con poco o ningn sentido. La buena educacin,
el consentimiento informado, la atencin esmerada, las historias clnicas y hojas de evolucin
(hoy da tambin digitales), fotos digitales, documentacin extensa de las interacciones de los
pacientes enfticos y la explicacin de las expectativas reales de los pacientes, ayudarn a reducir
la exposicin individual y del colectivo de los pacientes enojados y litigiosos. Los cuatro elemen-
tos necesarios para una demanda por negligencia mdica son:

1. Derechos, son una propiedad del paciente

2. Fracaso, el no cumplir con el estndar de la atencin

3. Lesiones, si han ocurrido

4. Daos y perjuicios, resultado.

Resumen

Como los mdicos utilizan las nuevas tecnologas con lseres ms potentes y las perso-
nas en general estn sometidos cada vez ms a los medios sensacionalistas, los mdicos seguirn
expuestos a un mayor escrutinio legal. Esto es especialmente cierto en la medicina y ciruga es-
ttica lser, donde hay poca disuasin por parte de los sistemas jurdicos para la presentacin de
una demanda en comparacin con el que pierde paga en los medios de informacin, se llenan
titulares por la admisin a trmite de una demanda que puede llevar aos en resolverse y en los
casos donde se ha ganado, no existe ya la noticia, pero el dao est hecho con el menos cabo en
la reputacin, la dignidad y al igual que siempre se solicita por parte del demandante con cifras
astronmicas, el impacto moral al mdico y al colectivo. Adems en Espaa, cada vez ms, en
el caso de donde la medicina es satisfactiva, se tiende a favorecer al que presuntamente ha po-
dido resultar daado. Las demandas para los mdicos que habitualmente realizan tratamientos
cutneos con lser, exponen a todos los mdicos, especialmente a aquellos sin una especialidad
troncal (ciruga general, ciruga plstica, dermatologa) y es importante aportar evaluaciones
adicionales para la verificacin de la formacin, la educacin, el entrenamiento y la certifica-
cin.

Los lseres son tecnologas complejas, la mejor utilizacin por los mdicos entrenados
que saben apreciar su potencial para obtener resultados eficaces y seguros y la comprensin de
los riesgos potenciales que pueden conllevar es irrefutable. Adems, segn la legislacin vigente,
los lseres tipo IV (quirrgicos, mayores de 500 mW), solamente pueden ser utilizados por m-
dicos. El tratamiento de las afecciones cosmticas de un paciente puede ser tan importante para
la salud mental y fsica de un paciente que el tratamiento de muchas otras enfermedades. Los
cirujanos lser deben estar comprometidos con la educacin, el conocimiento, la divulgacin en
el conocimiento de esta tecnologa con nuestros mismos compaeros, junto a la mejora de los
estndares de atencin, y a medida que nuestra especialidad madura, la certificacin en el uso
de la tecnologa lser y de los sistemas de luz en toda la comunidad mdica.

Si la tecnologa lser est bien arraigada en nuestros conocimientos, actividades coti-

dianas y tensiones diarias, nosotros los mdicos no podemos olvidar la magnitud de nuestras
responsabilidades para con la sociedad en general. A continuacin se presentan tres citas in-
temporales para ayudar a mantener nuestras vidas profesionales con una perspectiva:

430
En cada acto mdico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos ticos y morales;
entonces la ciencia y la conciencia estarn siempre del mismo lado, del lado de la humanidad.

Ren Gernimo Favaloro

La Promesa del Estudiante de Medicina de la Universidad de Toledo, Adaptado de la

Facultad de Medicina de Houston, Texas, USA, Compromiso del Estudiante de tica

Conociendo mis propias limitaciones y las de la medicina, me comprometo a un viaje por la vida
para aprender a curar, aliviar y consolar con humildad y compasin.

Nadie podr llamarse buen mdico sin antes haber demostrado que es un mdico bueno.

Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina.

431
Bibliografa

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2. Ethical issues: guidelines for womens health care, 3nd ed. The american college of obstetricians and gynecolo-
gists 77-78.

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5. Moskovitz M. Complications in laser skin resurfacing: a review of recent literature. Image Plastic Surgery (Wb-
site commentary).

6. Messano GA, Spaziani E, Turchetta F, Ceci F, Corelli S, Casciaro G, Martellucci A, Costantino A, Napoleoni A,
Cipriani B, Nicodemi S, Di Grazia C, Mosillo R, Avallone M, Orsini S, Tudisco A, Aiuti F, Stagnitti F. Risk mana-
gement in surgery. G Chir 34:7/8, 2013.

7. Chen KY, Yang CM, Lien CH, Chiou HY, Lin MR, Chang HR, Chiu WT. Burnout, job satisfaction, and medical
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9. Goldberg ML. Medical legal complications of cutaneous surgery, Dermatol Ther 24:6, 2011.

10. Goldberg DJ. Legal considerations in cosmetic laser surgery, J Cosmet Dermatol 5:2, 2006.

11. Finkelstein D, Wu AW, Holtzman NA, Smith MK. When a physician harms a patient by a medical error: ethi-
cal, legal, and risk-management considerations, J Clin Ethics 8:4, 1997.

12. Caractersticas principales de la tica mdica. Manual de tica Mdica.

432
ANEXO - MEMORIAS - PROTOCOLOS - UNIDADES ASISTENCIALES

Como se coment anteriormente en este captulo, para facilitar a los mdicos que co-
mienzan o renuevan su actividad privada profesional en centros mdicos y clnicas, se ofrecen
en esta seccin los protocolos que han solicitado las Autoridades Sanitarias, Conserjera de Sa-
nidad, para la obtencin de la autorizacin sanitaria de Centro Mdico y Clnica Mdica con
oferta la oferta asistencial de las unidades posiblemente ms frecuentemente solicitadas en la
prctica de la Ciruga Esttica Lser (CEL), segn estn clasificadas en el Boletn Oficial del
Estado (BOE, 23 de octubre 2003):

- Medicina Cosmtica (U.48): unidad asistencial en la que un mdico es responsable de realizar

tratamientos no quirrgicos, con finalidad de mejora esttica corporal, facial o capilar. Nota:
En esta seccin, al menos en la Comunidad Autnoma de Galicia (SERGAS - Servicio Gallego
de Salud), es donde incluye a la actividad de medicina con lser: procedimientos estticos lser
no invasivos (depilacin mdica lser, restauracin cutnea no ablativa, terapia foto dinmica
(TFD), como los ms frecuentes en la prctica cosmtica lser, no detallndose otros procedi-
mientos que estn dentro de esta seccin (toxina botulnica, implantes inyectables, etc).

- Ciruga menor ambulatoria (U.64): unidad asistencial donde, bajo la responsabilidad de un

mdico, se realizan procedimientos teraputicos o diagnsticos de baja complejidad y mnima-
mente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no
requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso.

- Ciruga Esttica (U.47): unidad asistencial en la que un mdico especialista en Ciruga plstica,
esttica y reparadora u otro especialista quirrgico en el mbito de su respectiva especialidad
es responsable de realizar tratamientos quirrgicos, con finalidad de mejora esttica corporal,
facial o capilar.

- Ciruga General y del Aparato Digestivo (U.43): unidad asistencial en la que un mdico espe-
cialista en Ciruga general y del aparato digestivo es responsable de realizar las intervenciones
en procesos quirrgicos relativos a patologa abdominal, del aparato digestivo, del sistema en-
docrino, de la cabeza y cuello (con exclusin de la patologa especfica de otras especialidades
quirrgicas), de la mama y de la piel y partes blandas.

- Ciruga plstica y reparadora (U.46): unidad asistencial en la que un mdico especialista en

Ciruga plstica, esttica y reparadora es responsable de realizar la correccin quirrgica de
procesos congnitos, adquiridos, tumorales o involutivos que requieren reparacin o reposicin
de estructuras superficiales que afectan a la forma y funcin corporal.

- Dermatologa (U.8): unidad asistencial en la que un mdico especialista en Dermatologa m-

dico-quirrgica y Venereologa es responsable de realizar el estudio, diagnstico y tratamiento
de pacientes afectados de patologa relacionada con la piel y tejidos anejos.

- Ciruga Esttica Lser (CEL): unidad asistencial no contemplada en el BOE y que est actual-
mente repartida en las secciones descritas anteriormente, y que esperamos que algn da est
tipificada como tal para lo que los mdicos y cirujanos que efecten esta especialidad deberan
obtener las certificaciones nacionales, internacionales y/o formaciones postgrado universitarias
que comienzan a validarse en la Comunidad Europea actualmente.

433
 PROTOCOLOS PARA LA OBTENCIN DE LA AUTORIZACIN
SANITARIA DE UNIDADES ASISTENCIALES
MEDICINA/CIRUGA ESTTICA LSER

En esta seccin se van exponer los siguientes protocolos que se han presentado en la
Conserjera de Sanidad para la obtencin y/o renovacin de la Autorizacin Sanitaria, cen-
trndonos en la Medicina/Ciruga Esttica y Mdica Lser, en un intento de que pueda ser de
ayuda para aquellos profesionales que vayan o se dediquen a este tipo de tecnologa, hoy da
tipificado dentro de las Unidades Asistenciales que se han mencionado anteriormente.

Historias Clnicas

- Modelo de Historia Clnica

- Evolucin Clnica

Relacin de medicamentos existentes en el centro sanitario - Cadena de fro

Procedimiento de esterilizacin

Ciruga menor ambulatoria

- Seleccin de pacientes
- Normas e Instrucciones unidad de ciruga ambulatoria
- Consentimientos informados
- Clasificacin de riesgo preoperatorio

Lavado quirrgico

Resucitacin cardiopulmonar - Paro cardiorespiratorio

Evacuacin de humos en la ciruga lser

Proteccin ocular en la medicina/ciruga lser

Utilizacin segura de los lseres

Anestesia locoregional

- Anestesia Facial
- Protocolo ante la sospecha de reaccin alrgica
- Tratamiento de la intoxicacin grave por anestsicos locales

434
PROTOCOLO DE HISTORIAS CLNICAS:

El modelo de Historia Clnica utilizado en este Centro se adjunta en la seccin de

Anexos.

- La ubicacin de los archivos de las historias clnicas es en la clnica principal central:

Centro Mdico Lser
situada en la Avendia de las Camelias nmero 31, 36202 Vigo, Pontevedra, en los archivos de las
historias
clnicas destinados a tal fin junto a las pruebas complementarias que se realizan con los ecografos
y ecoto-mgrafos Doppler en color (Duplex Scan) de alta resolucin y en 3D, dermatoscopios
digitalizados, fotografas con o sin ultravioleta, luz de Wood, para control de calidad de los
tratamientos realizados, el registro obtenido por las impresoras con los que estn equipados los
monitories de constanetes vitales (Guardian, Data Guardian, Omnicrom FT PLus, Cardioline
(registros de ECG, temperatura, saturacin de oxgeno, presin arterial no invasiva seriada),
imgenes microscpicas de alta resolucin digitalizadas mediante microscopios con o sin luz
polarizada (x 200-700x) - Dino-Lite Digital Microscope y Dino-Lite Digital Microscope SHGA
Polarizing Feature Microtouch, Measuring. Flexible Arm Top Swivel (Clamp Base) informatiza-
do en este caso mediante equipo informtico Apple - MacPro, analticas pedidas a los labora-
torios de anlisis clnicos, cultivos, antibiogramas, citologas y/o anatomas patolgicas (Lema
y Bandin, C/ Lepanto 5 bajo, Vigo, de quienes somos clientes como Centro Mdico Lser - Hi-
lario Robledo Gonzlez, nmero de cliente: 198), al igual que los resultados (informes) de las
anatomas patolgicas realizadas en este caso nicamente en la clnica de Camelias, que ya tiene
alta sanitaria por parte de la Xunta de Galicia desde el ao 2003, para consulta mdica, quir-
fano para ciruga menor ambulatoria, citruga general y del aparato digestivo, ciruga mediante
lser, cuya documentacin se adjunta igualmente en la documentacin anexa y del que ustedes
tienen constancia de la misma.

- El funcionamiento de las historias clnicas y su contenido, est explicado extensamente

en la memoria de la
Jefatura de Seccin presentada para la obtencin de esta plaza en el concurso oposicin al SER-
GAS - Xunta de Galicia, ao 1995, en el Servivio de Ciruga General del Hospital Universitario
Meixoeiro Vigo. El original de esta memoria est presentada en el SERGAS y les estoy adjuntan-
do copia de la misma junto al documento de nombramiento de Jefe de Seccin del Servicio de
Ciruga General Hospitalario y Universitario, en la seccin o volumen de Curriculum Vitae
- CV. Concretamente en los centros a los que se refiere la documentacin requerida, tenemos
protocolizado un modelo de historia clnica fsico, en papel, que se rellena en cada uno de los
pacientes y que se adjunta en la documentacin, tambin se adjunta el otro modelo de historia
clnica, para otros casos clnicos en los que se efectan tratamientos lser ms complejos, en la
clnica de Avenida Camelias, 31; 36202 Vigo, y que siguen la sistemtica de las historias clnicas
realizadas de forma hospitalaria, se adjunta igualmente modelo de historia clnica realizado en
cada unos de las/los pacientes. Como ya les he comentado anteriormente, estas historias clnicas
son archivadas meticulosamente en el archivo destinado a tal fin y guardadas en el registro de
archivos situado en la clnica principal - Avenida Camelias 31. Estas historias clnicas tambin
estn informatizadas en base de datos construidas en programa FileMaker Pro, para poder tener
acceso a las mismas mediante los ordenadores que estn conectados en red cerrada siguiendo
el protocolo de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos, documentacin que igualmente se
adjunta en la memoria. Utilizamos un entorno informtico constituido en base a ordenadores
Apple (MacPro-4, iMac-3) en red cerrada y bajo contrasea (* Datos Protegidos y Confidenciales

435
conforme a la ley de datos 15/99 (R.D. 994/99). Alta de la Empresa y sus ficheros en el R.G.P.D.
y la A.E.P.D. Generacin de los documentos necesarios, informes y documento de seguridad
de los ficheros declarados, Prodat siguiendo la LOPD - Se adjunta documentacin). Se realizan
volcados de seguridad de datos x4 semanalmente en los siguientes sistemas informticos:

1. XServe Raid (7 TB de capacidad) - construido en base a RAID-5, de Apple conectado medi-

ante gigaland
a la red informtica (RJ45) y mediante fibra ptica a uno de los MacPros.

2. XServe Raid (7 TB de capacidad)- construido en base a RAID-6, de Apple conectado medi-

ante gigaland a la red informtica y mediante fibra ptica a uno de los MacPros.

3. LaCie Network (10 TB de capacidad- construido en base a RAID-5 conectado mediante gi-
galand a la red informtica y mediante tarjeta eSATA a otro ordenador MacPro.

4. Drobo Elite, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al orde-
nador y a la red informtica y protegidos mediante contrasea.

5. Drobo Pro, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al orde-
nador y a la red informtica y protegidos mediante contrasea.

6. Drobo B800i, 16 TB, de Data Robotics de doble redundancia conectado directamente al orde-
nador y a la red informtica y protegidos mediante contrasea.

7. Escner (2) Fujitsu ScanSnap S1500M, para el escaneo y archivo tanto de las historias clni-
cas fsicas en papel escrito, constantes vitales (saturacin O2, presin arterial - sistlica, media
y diastlica; frecuencia cardaca, respiraciones por minuto), analticas, informes de anatoma
patolgica, analticas de sangre con prueabs de coagulacin, informes de anatoma patolgica
(Lema y Bandin, Servicio Galego de Saude, responsables de las analticas Dr. Camacho y de los
informes histolgicos Dr. Antnez - Jefe de Seccin del Servicio de Anatoma Patolgica del
Hospital Universitario de Santiago de Compostela, A Corua), con quienes mediante las em-
presas Lema y Bandin y Cdentro Mdico Lser , existe un convenio para la recogida de muestras
en el mismo da y servicio de entrega de los resultados. Todos estos datos son pasados al sistema
informtico estructurado en consonancia con la base de datos y los datos iconogrficos de los/
las pacientes.

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RELACIN DE MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL CENTRO SANITARIO
CADENA DE FRO

-Vistabel, toxina botulnica tipo A, laboratorios Allergan, para utilizacin nica y exclu-
sivamente en medicina esttica. Cada envase contiene dos viales de 50 Unidades Internacionales
cuyas indicaciones de aplicacin, puntos, dosis, consentimiento informado, efectos indeseables
aparecidos en la literatura, se han descrito en la memoria adicional anterior presentada el da
3 de julio, 2013 en la Xefatura Territorial da Consellera de Sanidade, Delegacin Territorial de
Pontevedra.

Cabe destacar que en nuestro caso, prcticamente en todos los casos, no realizamos el
almacenamiento de esta medicacin para utilizacin esttica, se pide a la oficina de farmacia
habiendo confirmado previamente que va a inyectarse un da determinado al paciente, es decir,
bajo pedido, nos confirman el da y hora de entrega a la que se cita al paciente al que va a admi-
nistrarse. En ningn caso se conserva en la nevera (marca Proline) destinada a tal fin diluida,
nevera que tambin se ha mostrado en la documentacin previa e inspeccionada por la Sra. Ins-
pectora Sanitaria y que sirve para mantener la medicacin una vez llega al centro por el servicio
de transporte y cuya ubicacin se mostrar en plano adjunto. Cualquier resto diluido en el vial
que no haya sido utilizado se desecha. No se solicita la medicacin Vistabel los viernes para que
no pueda haber una posible interrupcin de la cadena de fro durante su transporte el fin de
semana.

En cualquier caso se describe la cadena de fro que debe seguirse en el caso de las me-
dicaciones termolbiles, caso de la toxina botulnica tipo A Vistabel de laboratorios Allergan,
medicacin termolbil que se utiliza en el centro sanitario para indicaciones nica y exclusiva-
mente en indicaciones de medicina esttica.

En el memorndum que se ha solicitado y que se describe a continuacin no pretende

contemplar la cadena de fro desde el laboratorio farmacutico (Allergan) como la logstica
en el almacenamiento de las medicaciones termolbiles, sensores de temperatura y medios de
transmisin de la temperatura (radiacin, conduccin, conveccin, humedad relativa), sistemas
de refrigeracin y congelacin para la conservacin de temperatura, registros sofisticados de
temperatura como termgrafos mecnicos y electrnicos o graficadores de temperatura, clasifi-
cacin de los equipos utilizados en la red de fro para la conservacin de temperatura en funcin
a su volumen de almacenamiento, ya que en mi modesta opinin queda fuera del mbito de este
memorndum en el centro sanitario, salvo que las Autoridades Sanitarias me lo soliciten para lo
cual quedo a completa disposicin de las mismas para intentar realizarlo.

Se describe como esta medicacin termolbil llega al centro sanitario y hasta la llegada
del paciente, generalmente en el mismo da, se conserva en el frigorfico que dispone de un
termmetro de medicin de temperatura mxima y mnima hasta su dilucin en suero salino
fisiolgico y es administrado al paciente.

La medicacin llega en termos. Los termos son recipientes de pequeas dimensiones,

fabricados con paredes aislantes de poliestireno o poliuretano, que pueden o no tener revesti-
miento. Se utilizan para transportar pequeos volmenes en las actividades de medicina esttica
intra y extra muros. Al tiempo de conservacin de la temperatura en el interior de los mismos se
les denomina vida fra, entendiendo por sta al tiempo contado en horas que demora en subir la
temperatura de la medicacin termolbil a su rango crtico (+8 C) en una temperatura ambien-

441
te de 43C, medido a partir del el momento en que se coloc en el interior del termo.
As estos dispositivos pueden mantener y conservar una temperatura de entre 2C y 8C hasta
36 horas en algunos casos, dependiendo las caractersticas de diseo, del uso y de la temperatura

ambiental a la que estn expuestos.

La vida fra del termo depende de varios factores, como son:

- Temperatura ambiente, la incidencia de radiacin en la zona que se utilice y la veloci-

dad del viento.- Estos aspectos son indispensables para establecer el tiempo de conservacin de
la temperatura en el interior del termo ya que la temperatura de las partculas de sus sistemas
diferentes tienden a igualar su temperatura.

- Tipo de aislante trmico y espesor del aislante mencionados anteriormente, de forma

concreta podemos decir que:

- Poliuretano.- Es el ms recomendado ya que su superficie al ser lisa no permite el paso

de la humedad ni la formacin de hongos.

- Poliestireno: Tiene un coeficiente trmico menor que el poliuretano, es decir deja pasar
ms calor. Por su estructura porosa acumula humedad en las paredes y permite la proliferacin
de hongos y bacterias.

- Cantidad y peso de paquetes fros utilizados.- Existen dos tipos con agua y con solu-
cin eutctica.

- En los primeros existe la prctica de agregar sal al agua sin embargo al hacer esto el
punto de congelacin baja de 0 C a -4 C lo que provoca que cuando el paquete se est descon-
gelando congele la medicacin. Se recomienda que sean de rosca para eliminar los residuos de
agua y simplificar el traslado. Estos paquetes fros con su carga de agua debidamente congelada,
constituyen el mejor medio refrigerante para mantener la temperatura interna de los termos y
de las cajas fras.

- Los paquetes con solucin eutctica.

442
 - El tiempo de conservacin de la temperatura o que tarda en descongelarse es un 10%
mayor que la de los que contienen agua. El costo del paquete que contiene agua es la mitad o
la tercera parte del que contiene mezcla eutctica por lo que no se justifica pagar el doble o el
triple por este ltimo, si solo se va a obtener 10% ms de duracin. Adems hay que considerar
que estos paquetes fros eutcticos pueden estar en estado lquido y presentar temperaturas
bajo cero, por lo que pueden congelar la medicacin.

Para lograr un buen funcionamiento de la cadena de fro, se recomienda no utilizar pa-

quetes fros eutcticos para la preparacin de los termos y de las cajas trmicas. Deben utilizarse
con preferencia los paquetes fros en los que se pueda identificar plenamente que el lquido que
contienen es solo agua.

- Correcta distribucin de los paquetes. Estos deben formar un cubo como se indica en
la siguiente figura:

Sistemas para la monitorizacin de temperatura (data loggers o sistemas de adquisicin

de datos):

Los data loggers son dispositivos utilizados en la cadena de fro para monitorear la tem-
peratura de la vacuna durante su transporte ya que pueden leer varios tipos de seales elctricas
y registrar los datos en una memoria interna para su posterior descarga a una terminal, as estos
equipos electrnicos reconocen y almacenan con fecha y hora las mediciones de temperatura
durante lapso de tiempo continuo y a travs de una interfaz con el usuario se puede programar
y/o leer el dispositivo de una manera sencilla y rpida a travs de una computadora, lo que per-
mite que se exporten o muestren los datos en una hoja de clculo y se generen e impriman los
mismos en una grfica de temperatura contra tiempo. Estos dispositivos pueden programarse
para registrar la temperatura en intervalos de tiempo desde un minuto.

Efectos secundarios y riesgos:

El efecto de que no se mantenga la temperatura especificada por el fabricante para la

443
conservacin de la medicacin termolbil desde su creacin hasta su suministracin en los pa-
cientes tiene como efecto secundario que se administre una medicacin cuya potencia est in-
activa o ineficaz, es decir, que no induce el efecto deseado, en este caso la relajacin del msculo
facial inyectado.

Respecto a la medicacin en s, puede producir algunos efectos secundarios no deseables que

por lo general son leves y desaparecen rpidamente. Sin embargo la mayora de los incidentes
que se relacionan con la administracin de una medicacin termolbil pueden deberse en rea-
lidad a la medicacin en s y otros son simplemente incidentes coincidentes y otros se deben a
errores humanos o programticos.

En la historia clnica del paciente, adems de la historia clnica consentimiento informado, se

conserva la etiqueta del envase que ha sido inyectado y que se adjunta en esta memoria.

RELACIN DE MEDICAMENTOS NO TERMOLBILES DISPONIBLES EN CENTRO

SANITARIO:

I. Prescripcin de un frmaco en Centro Sanitario:

Cuando vamos a pautar un tratamiento y prescribimos uno varios frmacos hemos de tener
en cuenta los siguientes apartados:

I.1. Debemos seleccionar el frmaco apropiado para la patologa del paciente.

I.2. Comprobar que no existan contraindicaciones, para su consumo: alergias, hemorragia di-
gestiva, etc.

I.3. Es muy importante que comuniquemos a los familiares, al propio paciente si es dado de alta
al personal de enfermera sobre en plan de tratamiento a seguir.

I.4. Comprobar que se cumple la prescripcin. Si el paciente est en el centro s podremos com-
probarlo; una vez que se ha ido de alta, la comprobacin correr a cargo de su mdico.

1.5. La prescripcin se realiza en dos documentos que son entregados al paciente y que se ad-
juntan a esta memoria:

1.5.a. Normas/Instrucciones postoperatorias/postratamiento, y

1.5.b. Receta mdica para asistencia sanitaria privada, segn formato indicado por la
Organizacin Mdico Colegial.

444
II. Normas de prescripcin de un frmaco en Centro Sanitario:

II.1. Las dosis, vas y el intervalo de administracin del frmaco, irn en funcin de las caracte-
rsticas farmacocinticas y farmacodinmicas del mismo.

II.2. Cuando vayamos a prescribir un frmaco, debemos de citar su nombre comercial gen-
rico, siempre con letra legible, desechar por completo las abreviaturas y si es posible siempre en
maysculas.

II.3. A la hora de administrar un medicamento, debemos de tener en cuenta la dosis. Este cl-
culo se efectuar en relacin a peso expresado en Kilogramos y superficie corporal expresado
en metros cuadrados. En funcin de este clculo, ya podemos ajustar la dosis, evitando efectos
indeseables y por otro lado administrando una dosis correcta.

II.4. Nos planteamos la necesidad de expresar en unidades de medida, segn las presentaciones
de los frmacos y sus equivalencias. Para ello destacaremos las presentaciones en su forma s-
lida y lquida.

A/ Forma slida:

Cuando la medida sea ms de 1 gramo se expresara en gramos( ejemplo 2.4 gr) por el
contrario si es menor de 1 gramo se expresar en miligramos (mg), si es menos de un miligramo
se expresar en microgramos, nanogramos y no en abreviaturas (ej: 0.5 mg (500 microgramos) .
Como norma general, no utilizar a la hora de realizar una prescripcin de un frmaco unidades
mal definidas como: pizca, punta de cuchillo, etc

B/ Formas lquidas:

Evitar expresiones como cucharada sopera, cucharada, cucharadita, taponcito, etc....

Siempre expresaremos en mililitros (ml) . Como norma general y para que nos oriente sepamos
que:

B.1/ una cucharada sopera equivale a 15 ml

B.2/ una cucharada equivale a 10 ml
B-3/ una cucharadita equivale a 5 ml

En frecuentes ocasiones caemos en el error de prescribir el medicamento indicacndo la

dosis de un taponcito dosificador, medio, etc... aconsejamos ya que viene perfectamente seala-
do prescribirlo en ml.

C/ Gotas:

Generalmente hay que expresarlo en ml. Tener en cuenta que 1 ml equivale a 20 gotas.

II.5. Posologa:

-Desecharemos las abreviaturas latinas: p.o., q.d, etc,,,

-Especificaremos la dosis mxima en las 24 horas y el intervalo mnimo de administracin.

445
Ejemplo : (c/4h, c/8h, etc.) Ejemplo de prescripcin de un frmaco en el centro :
Paracetamol 500 mg c/8 horas (mximo 3 dosis) indicando va de administracin.

II.6. Vas de administracin:

Siempre elegir la ms adecuada. Podemos distinguir :

A/ oral (v.o. )
B/ intravenosa (i.v.)
C/ intramuscular (i.m.)
D/ subcutnea (sc)
E/ sublingual (sl)
F/ rectal
G/ vaginal
H/ tpica

METOCLOPRAMIDA

A/ Presentacin:
A.1/ Ampollas de 10 mg (2 ml). A.2/ Comprimidos de 10 mg. A.3/ Solucin bebible de 100 mg
por 100 ml.
B/ Indicaciones urgentes:
B.1/ Nuseas y vmitos (incluyendo los producidos durante el postoperatorio y los inducidos
por medicamentos).
B.2/ Gastroparesia. B.3/ Reflujo gastroesofgico. B.4/ Profilaxis de nuseas y vmitos inducidos
por quimioterpicos, radioterapia y cobaltoterapia.
C/ Posologa: C.1/ Oral: Adultos: 10 mg/8 horas, 30 minutos antes de las comidas. Adolescentes:
5-10 mg/8 horas. Nios. De 9 a 14 aos: 5 mg/8 horas. De 5 a 9 aos: 2.5 mg/8 horas. De 3 a 5
aos: 2 mg/8-12 horas. De 1 a 3 aos: 1 mg/8-12 horas. Menores de 1 ao: 1 mg/12 horas. 1 ml
contiene 26 gotas, equivalente a 2.6 mg.
C.2/ Parenteral. IM, IV directa sin diluir o infusin IV. Si la dosis es superior a 10 mg debe ser
diluida en 50 ml de solucin compatible (dextrosa 5%, ClNa 0.9%, dextrosa 5% en ClNa 0.45%,
Ringer o Ringer lactato) y ser infundida en 15 minutos al menos.
12D/ Efectos secundarios: Los efectos adversos de metoclopramida son, en general, leves, tran-
sitorios y reversibles con la interrupcin del tratamiento. El 20-30% de los pacientes experimen-
ta algn tipo de efecto adverso. Las reacciones adversas ms caractersticas son:
D.1/ Frecuentemente (10-25%): agitacin, somnolencia, astenia, sedacin.
D.2/Ocasionalmente (1-9%): reacciones extrapiramidales: distona aguda (especialmente en j-
venes y dosis diarias superiores a 0,5 mg/kg), parkinsonismo, diskinesia tarda (especialmente
con tratamientos prolongados en ancianos) y acatisia; mareos, nuseas, diarrea o estreimiento.
D.3/ Raramente (<1%): ansiedad, insomnio, cefalea, hipertensin, mioclona, hiperprolactine-
mia, galactorrea, amenorrea reversible, mastalgia y ginecomastia, metahemoglobinemia (en re-
cin nacidos con dosis de 1-2 mg/kg/da).
E/ Contraindicaciones:
Contraindicado en alergia a la metoclopramida (y procainamida por la posible alergia cruza-
da), feocromocitoma (riesgo de crisis hipertensivas), pacientes que estn bajo tratamiento con
medicamentos capaces de provocar reacciones extrapiramidales (fenotiazinas, butirofenona...),
as como en situaciones donde la estimulacin de la motilidad gastrointestinal pueda resultar
peligrosa (hemorragias, perforacin, etc).

446
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. ENOXAPARINA:
A/ Presentacin:
-HBPM 20 mg. Jeringas de 0,2 ml. 2000UI. Ampollas de 0,2 ml. -HBPM 40 mg. Jeringas de 0,4
ml. 4000 UI. -HBPM 60 mg. Jeringas de 0,6 ml. 6000 UI. -HBPM 80 mg. Jeringas de 0,8 ml. 8000
UI. -HBPM 100 mg. Jeringas de 1 ml. 10.000 UI.
B/ Indicaciones:
B.1/ Profilaxis de trombosis venosa en ciruga o inmovilizados con riesgo moderado-alto. B.2/
Tratamiento de TVP establecida (con o sin TEP). B.3/ Angina inestable e IAM sin onda Q, junto
a AAS.
C/ Posologa:
C.1/ Profilaxis de TVP en inmovilizados: a) riesgo moderado: 2000 UI/da. b) riesgo alto:
4000 UI/da.
C.2/ Tratamiento de TVP establecida: 1 mg/Kg/12 horas 10 das. Empezar tambin con anticoa-
gulantes orales y continuar con los dos hasta INR de 2-3. (1 mg =100 UI).
C.3/ Angina inestable o IAM sin onda Q: 1mg/Kg/12 horas ms 100-325 mg/24 horas de AAS.
Se administra inyeccin subcutnea en tejido celular subcutneo de abdomen.
D/ Contraindicaciones y precauciones: Alergia a heparina. Discrasias sanguneas, tromboci-
topenia, HTA no controlada, hemofilia, lcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal, ge-
nitourinaria, endocarditis bacteriana aguda, ciruga reciente (ocular o SNC), ACV (no contra-
indicada si hay embolia sistmica), tratamiento con ulcerognicos o antiagregantes. Alteracin
renal o heptica. No se ha establecido inocuidad durante el embarazo.
E/ Efectos adversos:
Hemorragias, trombocitopenica. Ocasionalmente: alteraciones algicas. Raramente: reaccin en
el lugar de aplicacin, eritema, equimosis, hematoma, necrosis cutnea o subcutnea. Excep-
cionalmente: osteoporosis y fragilidad sea con dosis altas y tratamiento de ms de tres meses.
Se debe controlar aparicin de trombocitopenia. Suspender de inmediato si aparecen menos de
100.000 plaquetas/mm3.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Ibuprofeno
A/ Presentacin:
-Grageas de 400 mgrs -Comprimidos de 600 mgrs -Sobres de 400 y 600 mgrs
B/ Indicaciones:
Procesos reumticos y articulares agudos. Fiebre. Dismenorrea primaria
C/ Dosificacin:
C.1/ Antiiinflamatorios : Dosis de ataque 1200 mgrs diarios dosis mxima 2400 mgrs /da
C.2/ Analgsico y Antitrmico: 400 mgrs c/4-6 horas 600 mgrs c/6 horas.
D/ Efectos secundarios:
Nuseas, dolor y ardor epigstrico. Mareo. Erupciones cutneas. Cefalea. Tinnitus. Fatiga. Som-
nolencia. Malestar general. Depresin. Trombocitopenia. Retencin hidrosalina.
E/ Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al Frmaco. No recomendado en embarazo. Racciones broncoepsticas a Sa-
licilatos u otros AINES.

Paracetamol (acetanomifn)
A/ Presentacin:
- Comprimidos de 650 mg y 1 g (tambin efervescentes).

447
B/ Indicaciones: pertenece al grupo de medicamentos llamados analgsicos y antipirticos. El
paracetamol est indicado para el tratamiento de los sntomas del dolor y la fiebre.
C/ Dosificacin: Adultos y nios mayores de 15 aos: la dosis habitual es de 1 comprimido (1 g
de paracetamol) 3 veces al da. Las tomas deben espaciarse al menos 4 horas. No se tomarn ms
de 4 comprimidos (4 g) en 24 horas.
Pacientes con enfermedades hepticas: antes de tomar este medicamento tienen que consultar a
su mdico. Deben tomar la cantidad de medicamento prescrita por su mdico con un intervalo
mnimo entre cada toma de 8h. No deben tomar ms de 2 gramos de paracetamol en 24 horas,
repartidos en 2 tomas.
Pacientes con enfermedades del rin: antes de tomar este medicamento tienen que consultar a
su mdico. Tomar como mximo 500 miligramos por toma.
Debido a la dosis, 1 gramo de paracetamol, no est indicado para este grupo de pacientes.
D/ Efectos secundarios: Al igual que todos los medicamentos, Paracetamol puede producir
efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Efectos adversos raros que se pueden
producir (entre 1 y 10 de cada 10.000 personas) son: malestar, bajada de la tensin (hipoten-
sin), y aumento de los niveles de transaminasas en sangre. Efectos adversos muy raros que se
pueden producir (en menos de 1 de cada 10.000 personas) son: Enfermedades del rin, orina
turbia, dermatitis alrgica (erupcin cutnea), ictericia (coloracin amarillenta de la piel), alte-
raciones sanguneas (agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia hemoltica) e hipoglu-
cemia (bajada de azcar en sangre). El paracetamol puede daar el hgado cuando se toma en
dosis altas o en tratamientos prolongados.

Pirazolonas

Dipirona (Metamizol)

A/ Presentacin:
- Cpsulas de 575 mgrs - Ampollas de 2 gr./5ml.
B/ Indicaciones:
Fiebre o dolor refractario
C/ Dosificacin
Oral : 575 mgrs cada 6-8 horas. IV : Disuelto y administrado lentamente. 2 gr tan solo en el
postoperatorio inmediato. IM : 1 gr. Cada 6 8 horas.

D/ Efectos secundarios:
Alteraciones drmicas. Hipotensin. Agranulocitosis. Anafilaxia ( riesgo de 1/5000)
E/ Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las pirazolonas. Neutropenia. Porfiria aguda intermitente. No dar en emba-
razo ni en nios menores de 1 ao.

ADRENALINA
XV.1.Presentacin:
-Ampolla de 2 ml con 0,15 mg. jeringa precintada adultos (Abell) -amp 1m/1ml (Braun Medi-
cal) -jeringa 1/1000 (envase 1) Adrenalina Level
XV.2.Indicaciones: A/ Shock anafilctico
B/ Parada cardaca C/ Bloqueo cardaco completo, Stoke-Adams D/ Crisis de Broncoespasmo
E/ Asociada a Anestsicos
XV.3. Dosificacin / posologa
- SC IM: 200 500 mcg ( 0,5 ml de una inyeccin al 1/1000 repetir a los 15 minutos ) DO-

448
SIS MXIMA 1,5 MG
- I.V : 1 ampolla diluida en 9 ml de SSF :0.2-0.5 mg en bolo lento. No mezclar con Nitratos ni
Bicarbonato
-EnPCR:0.51 mgr (5-10ml) cada5minutos
INFUSIN INTRAVENOSA: utilizar vena gruesa catter va central. 3 ampollas + 250 ml
GS5% 1-10mcg/min ajustando en 1 mcg/min cada 5 min hasta dosis deseada.
XV.4. Efectos secundarios:
Ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea, extremidades fras, hiperglucemia. A dosis ms eleva-
das: arritmias, Hemorragia cerebral, edema pulmonar, angor, IAM, infarto mesentrico y en
general vasoconstriccin generalizada
XV.5. Contraindicaciones/ Precauciones
-Cardiopata isqumica, Diabetes Mellitus, Hipertiroidismo, Hipertensin, Incremento del ries-
go de arritmias en tratamiento con Digoxina, Antidepresivos y quinidina.

ATROPINA SULFATO ( Atropina )Presentacin: Ampollas de 1ml /1mgr.Administracin:Se

administra en bolo IV directo rpido sin diluir.Endotraqueal. En RCP se administran bolos IV
de 1mgr (1amp=1mg). No se utiliza en perfusin intermitente ni continua salvo en la intoxi-
cacin por organofosforados.Puede administrarse IM, SC, cuando se utiliza como medicacin
preanestsica.
Indicaciones: Bradicardiasintomtica, BAV. En asistolia tras fracasode la adrenalina (bolo nico
de 3mg sindiluir). Observaciones: Su administracin lenta puede producir una disminucin
paradjica del ritmo cardaco. Monitorizar al paciente. No administrar ms de 3mg.

BICARBONATO SDICO (Bicarbonato) Presentacin: Ampollas de 1M (10ml=10mEq);

Frascos de 1/6M (250ml=41,5mEq y 500ml=83mEq). Administracin: En bolo IV lento en RCP.
En perfusin intermitente o continua segn indicacin mdica, bien sea diluido en SF o GS o
utilizando los envases de 1/6M. Indicaciones: Acidosis metablica. PCR. Observaciones: En
PCR se suele utilizar tras 10 min. de RCP correcta. Hacer GSA a los 10 min. Produce flebitis.
Utilizar vena de grueso calibre. No se debe administrar por la misma va que las catecolaminas
(dobutamina, dopamina) porque las inactiva.

Tambin la utilizamos para la preparacin de la anestesia tumescente segn frmula de Klein (1

ampolla 1/6M en un litro de suero fisiolgico, 5 ampollas de lidocana al 2%, 1 ampolla de 1 ml
de adrenalina). Dosis de seguridad: 35 mg/kg de peso.

METILPREDNISONA (Urbason) Presentacin: Urbason 20 mg polvo y disolvente para solu-

cin inyectable: cada ampolla contiene 26,52 mg de metilprednisolona hemisuccinato sdico,
equivalente a 20 mg de metilprednisolona.
Urbason 40 mg polvo y disolvente para solucin inyectable: cada ampolla contiene 53,05 mg
de metilprednisolona hemisuccinato sdico, equivalente a 40 mg de metilprednisolona. Puede
administrarse IM.
Indicaciones: La metilprednisolona pertenece a un grupo de medicamentos denominados cor-
ticosteroides (acta a nivel celular disminuyendo la produccin de sustancias que producen
inflamacin o alergia). Por su rpido inicio del efecto est especialmente indicado en aquellos
casos que por su gravedad exijan un tratamiento agudo inmediato o cuando la administracin
de Urbason comprimidos no es posible, entre ellas: Crisis asmticas graves Shock anafilctico
(reaccin alrgica grave) y situaciones clnicas que puedan suponer un peligro para la vida del
paciente como por ejemplo angioedema (urticaria generalizada acompaada de inflamacin
de pies, manos, garganta, labios y vas respiratorias), edema larngeo (hinchazn de la zona de

449
la garganta por acumulacin de lquidos) En intoxicaciones accidentales como por ejemplo
picaduras de insectos, picaduras de serpientes, para prevenir el shock anafilctico Edema ce-
rebral (inflamacin del cerebro por acumulacin de lquido) y lesiones de la mdula (siempre
y cuando el tratamiento se inicie dentro de las 8 horas de haber ocurrido la lesin) Crisis de
Addison (trastorno que afecta a las glndulas suprarrenales que se localizan justo por encima de
cada uno de los dos riones y que requiere tratamiento mdico inmediato) y shock secundario
a la insuficiencia adrenocortical Brotes agudos de esclerosis mltiple Como coadyuvante en
quimioterapia Tratamiento del rechazo agudo de trasplantes de rganos.

A continuacin se especifican las dosis recomendadas segn las distintas indicaciones: Exacer-
baciones agudas de asma: de 30 a 90 mg al da. En status asthmaticus se recomienda de 250 a
500 mg de metilprednisolona.
Shock anafilctico y situaciones de peligro inmediato para la vida del paciente: de 250 a 500 mg
de metilprednisolona.
Edema cerebral: de 250 a 500 mg de metilprednisolona.
Crisis addisonianas: de 16 a 32 mg en perfusin, seguidos de otros 16 mg durante 24 horas. En
estas crisis y en el sndrome de Waterhouse-Friderichsen, est indicada la administracin simul-
tnea de mineralocorticoides.
Brotes agudos de esclerosis mltiple: generalmente 1 g al da por va intravenosa, entre 3 y 5 das.
Crisis de rechazo: hasta 30 mg de metilprednisolona/kg de peso corporal.

DIAZEPAM ( Valium ) Presentacin: Ampollas 2ml/10mgr. Administracin: En bolo IV lento

diluir 1 ampolla con 8ml SF y administrar la dosis pautada a un ritmo de 1ml/minuto. En perfu-
sin IV diluido en 100ml SF a pasar en 10-15 minutos. En perfusin continua mediante bomba
de infusin, segn pauta mdica. IM profunda.
Indicaciones: Es una benzodiacepina. Observaciones: La administracin rpida puede
producir apnea. Utilizar venas de grueso calibre, produce flebitis y necrosis.

NITROGLICERINA (Solinitrina) Presentacin: Ampollas 10ml/50 mgr; Ampollas5ml/5mgr.

Administracin: En perfusin IV continua diluida en 500ml SF o GS administrado mediante
BOMBA DE INFUSIN, segn pauta mdica y vigilando respuesta hemodinmica del pacien-
te. NUNCA IV DIRECTA. La dilucin ms comn es de 50mgr en 490ml SF o GS.
Indicaciones: Angor, IAM, ICC, HTA. Observaciones: MONITORIZAR al paciente durante su
administracin, en especial TA. No administrar si TAS<90. No utilizar envases ni sistemas de
PVC ya que se adhiere a l. Utilizar envases de VIDRIO y sistemas EXENTOS de PVC.

FARMACOS ANTIANGINOSOS. NITRATOS. Nitroglicerina.

Mecanismo de accin: Facilita la liberacin de xido ntrico (relajante del endotelio vascular:
nitrovasodilatadores), lo que origina: una relajacin generalizada de la musculatura lisa. Por
tanto son potentes venodilatadores y dilatadores arteriales. Tienen un doble efecto: Reestable-
cen el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno en el miocardio, pues disminuyen la
demanda de oxgeno e incrementan el flujo coronario. Esto lo consiguen mediante:
(1) Reducir las demandas de oxgeno:
- La venodilatacin (+++): consigue una disminucin del retorno venoso y en consecuencia de
la precarga. - La vasodilatacin arterial (++): disminuye la postcarga. (2) Aumentando el aporte
de oxgeno: Mejorando el flujo de los pequeos vasos coronarios y originando una redistribu-
cin del flujo sanguneo coronario desde las arterias sanas a zonas isqumicas.
Como consecuencia: desaparece el dolor anginoso y el paciente tolera mayor actividad fsica sin

450
aparicin del mismo.

CAFINITRINA y SOLINITRINA en aerosol): de modo s.l. en crisis de angina de pecho (inicio

inmediato de accin, dura unos 30 minutos). Una alternativa es la preparacin en aerosol.
Se debe hacer que el paciente permanezca sentado cuando se administre por esta va. Romper el
comprimido con los dientes, colocarlo bajo la lengua y no tragar. El paciente debe tomar hasta 3
dosis con intervalos de 5 minutos entre ellas, pero si el dolor no cede deber acudir a un servicio
de Urgencias.

Indicaciones: tratamiento crisis de angor, prevencin de nuevos episodios de forma prolongada.

Edema Agudo de Pulmn (al reducir la precarga disminuyen la presin capilar pulmonar, evi-
tando la trasudacin de lquido al alveolo).

Efectos adversos: Cefalea y rubor o sofoco facial: al inicio del tratamiento. Hipotensin postural:
mareos o sncope por vasodilatacin. Taquicardia refleja (que puede aumentar el consumo de
02). Erupciones cutneas: mayor incidencia con los parches transdrmicos. Tolerancia (reduc-
cin de efecto): Con el tratamiento crnico. Se evita con un perodo libre de tratamiento (8-12
h).

SALBUTAMOL (Ventoln 100 mcg)

Salbutamol pertenece a un grupo de medicamentos llamados broncodilatadores. Relaja los ms-
culos de las paredes de los pequeos conductos de aire en los pulmones. Esto facilita la apertura
de los conductos de aire y ayuda a aliviar la opresin en el pecho, la dificultad para respirar y la
tos, a fin de que se pueda respirar ms fcilmente.
La dosis habitual para aliviar un ataque agudo es:
Adultos: una aplicacin (100 microgramos) o dos aplicaciones (2 x 100 microgramos).
Nios: una aplicacin (100 microgramos). Su mdico puede aumentarla hasta dos aplicaciones
(2 x 100 microgramos).
Algunas personas pueden ser alrgicas a los medicamentos.
VENTOLIN se utiliza para ayudar a resolver los problemas respiratorios del asma y otras enfer-
medades respiratorias.

LIDOCANA CLORHIDRATO ( Lidocana ) Presentacin: Ampollas de 2ml al 2%

(1ml=20mg); Ampollas de 10ml al 5%(1ml=50mg). Administracin: En bolo IV directo sin
diluir en 1-2 minutos. En perfusin IV diluido en 100ml de SF mediante bomba de infusin.
Indicaciones: Tratamiento de la TV. Prevencin y tratamiento de arritmias ventriculares.
Observaciones: No mezclar con ningn otro medicamento. Se utiliza tambin infiltrado como
anestsico local. Produce quemazn en el punto de inyeccin. MONITORIZAR al paciente du-
rante su administracin y controlar el estado neurolgico.

Su utilizacin ms frecuente en nuestro centro es como anestsico local tipo amina, que se em-
plea en las cirugas menores ambulatorias, sin la combinacin de sedacin oral ni intravenosa
(Nota: puede darse lorazepam, benzodiacepina, 1 mg, no produciendo efecto depresor respira-
torio por va oral o sublingual, para disminuir la ansiedad en pacientes susceptibles).

Cuando se administra sola para la produccin de anestesia local o troncular, no debe sobrepa-
sarse la dosis de 7 mg/Kg peso. En la anestesia tumescente la dosis puede llegar a los 35-50 mg/
kg peso.
-Para la exresis de pequeas tumoraciones cutneas mediante lser quirrgico se utili-

451
za lidocana en carpulens (1 ml), marca comercial Octocaine (lidocana HCl al 2%, epinefrina
1:100.000), siempre que el paciente no tenga antecedentes cardiolgicos - cardiopatas (arrit-
mias, angina de pecho, alergia a los anestsicos locales tipo amina). Nuna se utilizan ms de
cuatro viales de 1 ml, tiempo de vida media: 90-120 minutos.

ANTIBITICOS:

1. Amoxicilina + Clavulnico en comprimidos de 875 mg y 1 g.

Asociacin de penicilina semisinttica (bactericida, amplio espectro) y de molcula inhibidora

de - lactamasas, transforma en sensibles a amoxicilina a grmenes productores de - lactama-
sas.

Se utiliza en los casos en que se considera profilaxis antibitica segn la siguientes tablas:

2. Azitromicina:

La azitromicina pertenece a un grupo de antibiticos denominados antibiticos macr-

lidos. Es un antibitico de amplio espectro, activo frente a una amplia variedad de bacterias
o grmenes causantes de infecciones. Se utiliza para el tratamiento de las siguientes infeccio-
nes: - Infecciones del aparato respiratorio superior e inferior, tales como otitis media, sinusitis,
faringoamigdalitis, bronquitis y neumona. - Infecciones de la piel y tejidos blandos. - Enferme-
dades de transmisin sexual.

3. Levofloxacino:

452
453
 Tabla - Profilaxis Antibitica, SRGS, Americaln College of Surgeons, USA, 2013.

El levofloxacino pertenece a una familia de medicamentos denominados agentes anti-

bacterianos de la clase de las quinolonas. Inhibe el crecimiento de las bacterias actuando sobre
el sistema enzimtico bacteriano.
Levofloxacino se usa para el tratamiento en adultos de infecciones debidas a bacterias frente a
las que es activo este medicamento, tales como:
- sinusitis aguda, - empeoramiento agudo de la bronquitis crnica (inflamacin de la mucosa
bronquial), - neumona (adquirida de la comunidad), - infecciones complicadas del tracto uri-
nario, incluyendo pielonefritis (infeccin bacteriana de la pelvis y el tejido de los riones), - in-
flamacin crnica de la prstata causada por una infeccin bacteriana, - infecciones de la piel y
tejidos.

Estos dos antibiticos se utilizan para la profilaxis si se realizan inyecciones de materiales

de relleno (Aquamid Contura, casa distribuidora en Espaa: Real Lasting), segn el protocolo
que da la casa basada en la bibliografa mdica indexada:

- Si elige un tratamiento antibitico profilctico, se recomienda la siguiente combina-

cin: azitromicina 500 mg v.o. y levofloxacino 400 mg v.o., administradas como una dosis nica
de 2 a 6 horas antes de la inyeccin.

La combinacin anterior de antibiticos alcanzar una concentracin elevada en el teji-

do y debe administrarse una sola vez. Esta combinacin cubre hasta el 95 % de la flora oral nor-
mal (tanto las especies aerbicas como las anaerbicas) y tiene una vida media y una actividad
bactericida prolongadas.

En caso de complicaciones se realiza el siguiente protocolo:

454
455
Tratamiento Profilctico en la Restauracin Cutnea Ablativa (Resurfacing):

En la restauracin cutnea ablativa realizada mediante lseres quirrgicos (CO2 UltraPulsados,

erbio. YAG) se debe realizar la siguiente profilaxis mediante la asociacin de antibiticos, antiv-
rico y antifngico que de forma habitual se receta a los pacientes para que comiencen la noche
anterior y la maana antes del tratamiento por va oral. Existen casos en los que el paciente ha
olvidado la ingesta de uno o ms frmacos y se dispone de ellos en el centro para tomar por
va oral al menos dos horas antes del comienzo del procedimiento. Estos frmacos son los que
siguen a continuacin:

-Antibiticos:

Ciprofloxacino 500 mg VO
Cloxacilina 500 mg VO

- Antivrico

Valaciclovir 500 mg (tambin se puede utilizar Aciclovir, famciclovir) VO

- Antifngico:

Fluconazol 100 mg VO

Esclerosantes:

- Tetradecil sulfato sdico (Fibrovein - STD Pharmaceutical) ampollas al 0.2% y al 3%, esclero-
sante para realizacin de escleroterapia venosa del grupo de los detergentes.

Qu efectos secundarios puedo tener al utilizar este medicamento?

Efectos secundarios que debe informar a su mdico o a su profesional de la salud tan pronto
como sea posible:
reacciones alrgicas como erupcin cutnea, picazn o urticarias, hinchazn de la cara, labios
o lengua
problemas respiratorios
Efectos secundarios que, por lo general, no requieren atencin mdica (debe informarlos a su
mdico o a su profesional de la salud si persisten o si son molestos):
dolor de cabeza
decoloracin menor de la piel en el lugar de la inyeccin
nuseas, vmito
dolor, picazn u hormigueo temporal en el lugar de la inyeccin

Qu puede interactuar con este medicamento?

hormonas femeninas, como estrgenos o progestinas y pldoras, parches, anillos o in-
yecciones anticonceptivas

Dnde debo guardar mi medicina?

Este medicamento se administra en hospitales o clnicas y no necesitar guardarlo en su domi-
cilio.

456
Qu le debo informar a mi profesional de la salud antes de tomar este medicamento?
Necesita saber si usted presenta alguno de los siguientes problemas o situaciones:
diabetes
enfermedad cardiaca o vascular
antecedentes de cncer
antecedentes de perforacin estomacal o intestinal
enfermedad pulmonar o respiratoria, como asma
tiroides hiperactiva (hipertiroidismo)
enfermedad vascular perifrica, como la enfermedad de Buerger
infeccin de la piel o tejido
tuberculosis
una reaccin alrgica o inusual al tetradecil sulfato de sodio, al alcohol benclico, a
otros medicamentos, alimentos, colorantes o conservantes
si est embarazada o buscando quedar embarazada
si est amamantando a un beb.

SUEROS disponibles en centro mdico:

- Suero fisiolgico isotnico 0.9% (Braun) en bolsas de 250, 500 y 1.000 ml.
- Suero salino fisiolgico para irrigacin y limpieza de heridas.
- Suero glucosado al 5% (Braun) en bolsas de 500 ml.
- Suero glucosalino 3.3 0.3% (Braun), bolsas de 500 ml.

ANTISPTICOS:

- Povidona yodada Betadine (solucin jabonosa y solucin antisptica).

- Clorhexidina (solucin antisptica y solucin jabonosa Hibimax, Hibiclens).
- Sterilium, desinfectante de manos (protocolos descritos en memoria adicional-1).

A continuacin se muestra de manera iconogrfica y escrita equipamiento del depsito,

habitacin situada en plano, nevera y almacenamiento de medicamentos situado en planos.

- Nota: No se muestran la documentacin iconogrfica (fotografas) de los sueros, medicacin,

embalaje del material quirrgico con fecha de caducidad, residuos biolgicos, instalaciones,
planos de arquitectos, sistemas de refrigeracin aire con filtros de partculas, titulaciones del
personal sanitario, etc, debido a su extensin y fundamentalmente a que cada Consulta Mdica,
Centro Mdico o Clnica Mdica, mostrar los suyos propios.

En este anexo se procura mostrar aquellos protocolos que son comunes a nuestra acti-
vidad y que puede facilitar la presentacin de la documentacin pertinente y comn que exigen
las Autoridades Sanitarias para obtener la autorizacin de la clnica.

Tambin es obligatorio la presentacin de los planos en el Ayuntamiento correspondien-

te de las instalaciones, contratacin de empresa para residuos biolgicos y pasar las inspecciones
subsiguientes, a diferencia de todos los centros ilegales (intrusismo profesional) que operan
en todas las ciudades o localidades donde ejercemos en todos los puntos del territorio espaol,
incurriendo igualmente en una competencia desleal.

457
PROCEDIMIENTO DE ESTERILIZACIN:

La esterilizacin se realiza por medios propios y ajenos. Se disponen de los siguientes

autoclaves con los programas especficos para la esterilizacin del material quirrgico (figura
1):

Los materiales ms delicados, como las fibras pticas lser, se envan a la empresa Covaca
SA, Fabricacin de Material Sanitario CNAE: 25.241, Oficina en C/ Aguilln 4, 28045 Madrid,
Fbrica Almacn y Esterilizacin en Polgono Industrial de Yuncos, Ctra. de Yuncos a Cedillo
del Condado s/n, Nave 19, 45210 Yuncos, Toledo). Empresa con la que tenemos convenio desde
hace aos y ha sido presentada en memoria anterior. Este convenio y facturas se adjuntan en el
anexo a esta memoria, al igual de la documentacin fotogrfica de como se efecta el envasado
y almacenamiento de dicho material.

- Se dispone de un sistema ajeno para la realizacin de anlisis clnicos y pruebas antomo pa-
tolgicas mediante convenio con Laboratorio Lema y Bandin, C/ Lepanto, 6, 36201 Vigo, Pon-

458
tevedra, con nmero de cliente: 198. Con sistema de recogida inmediato de las muestras y de
entrega de los estudios solicitados. La documentacin se anexa a esta memoria.

- El suministro de consumibles, material para canalizacin de vas, material quirrgico, suturas,

sueros, batas, guantes desechables, estriles, se realiza a travs de la empresa SUMEVI, Suminis-
tros Mdicos Vigueses Uno, SL, Pg Rebulln 9 Planta Baja 11A, 36416 Puxeiros-Mos, Ponteve-
dra. Se adjunta documentacin.

- Las botellas de oxgeno se suministran a travs de la empresa Carburos Metlicos - Grupo Air
Products (C/O Gasces, SL, S.E. de Carburos metlicos SA, Severino Cobas, 110, 36214 Vigo,
Pontevedra), contrato alquiler de botellas mdicas y mantenimiento. Se adjunta en anexo con-
trato.

- Sistema anti-incendios, empresa Fireoff, Atlntica de sistemas contraincendios, C/ Couto

Pieiro, 6, Bajo, 36204 Vigo, Pontevedra. Se adjunta documentacin.

459
 PROTOCOLO CIRUGA MENOR AMBULATORIA
- INSTRUCCIONES - CONSENTIMIENTOS

SELECCIN DE PACIENTES:
Para la seleccin de pacientes en una Unidad de Ciruga Menor Ambulatoria (U.64) y
Ciruga General y de Digestivo (U.43), se siguen los siguientes criterios:

Todas los procedimientos se realizan con anestesia local, sin sedacin oral
ni intravenosa.

Riesgo intrnseco del procedimiento y de hemorragia bajo.

Sin apertura de cavidades orgnicas

No se realizan procesos intervencionistas en los que la inflamacin

postquirrgica pueda comprometer la va area.

Duracin del procedimiento inferior a 30 minutos que podr alargarse

este tiempo en tejidos superficiales y bajo anestesia local.

Cirugas que no requieran drenajes complejos que obliguen a una

vigilancia exhaustiva.

Pacientes que no requieran tratamiento antibitico intravenoso.

Criterios de Inclusin de Pacientes:

Evaluacin preoperatoria:

Edad fisiolgica (no cronolgica) sin lmite.

Buen estado de salud mental.

Distancia domicilio-centro inferior a una hora por carretera.

Paciente colaborador.

Familiar adulto responsible.

Riesgo quirrgico: slo ASA I y ASA II.

Ciruga programada.

460
461
Criterios de Exclusin de Pacientes:

Absolutos:

Retraso mental severo.

Infeccin severa.

Sobreinfeccin respiratoria moderada-severa.

Temperatura superior a 38 C.

Politraumatismo.

Shock.

Necesidad de monitorizacin extensa e invasiva.

Clase ASA V.

En nuestro caso, pacientes que requieran analgesia que

pueda deprimir la funcin respiratoria, sedacin oral
o intravenosa.

Relativos:

Resfriado o catarro de vas altas.

Obesidad mrbida.

Ciruga prolongada.

Anemia severa.

Ancianos con mltiples patologas.

Excesiva distancia del domicilio al centro.

Cuidados domiciliarios inadecuados.

Clase ASA III y IV.

462
CLASIFICACIN RIESGO PREOPERATORIO ASA

463
Da anterior a la ciruga

Verificar la inclusin del paciente en el parte de quirfano del da

siguiente.

Asegurarse de que el paciente y/o familia ha recibido la informacin

adecuada respecto a la preparacin y la hora prevista de la ciruga.

Medidas higinicas:
o Higiene corporal y del cabello con solucin jabonosa de
clorhexidina al 4%, empleando preferentemente esponjas impregnadas.
o Retirada de esmalte de uas, si tuviera.
o Realizar enjuague bucal con digluconato de clorhexidina al 0,12% durante
al menos 30 segundos. Explicando al paciente que no debe ingerirlo.
o No usar productos cosmticos.

Medidas dietticas:
o Cena blanda o la que proceda segn la ciruga.
o Dieta absoluta a partir de las 24 horas o de 6 a 8 horas antes de
la intervencin.

Preparacin intestinal segn prescripcin facultativa:

o Enemas de limpieza.
o Solucin evacuante.

Administrar la medicacin prescrita relativa a la ciruga.

Colocar un cartel en la cabecera de la cama indicando el ayuno.

Da de la intervencin

Preparar al paciente con arreglo al horario previsto en el parte de quirfano.

Aplicar medidas higinicas:

o Higiene corporal con solucin jabonosa de clorhexidina al 4% empleando
preferentemente esponjas impregnadas.
o Higiene bucal con digluconato de clorhexidina al 0,12% durante al
menos 30 segundos.
o No usar productos cosmticos.
o No rasurar, en el caso de ser imprescindible se realizar
inmediatamente antes de la ciruga en el rea quirrgica, y usando
cortadora elctrica.

Verificar las medidas higinicas.

464
 Retirar los objetos metlicos y prtesis. Asegurarse de que los objetos de
valor son entregados a la familia o al encargado/a del Centro.

Medir y registrar los signos vitales.

Indicar al paciente que miccione inmediatamente antes de ir a quirfano.

Indicar al paciente que debe permanecer en la cama hasta la hora de la

intervencin.

Administrar la medicacin prescrita.

Comprobar que tiene la pulsera de identificacin colocada; si no es as,

colocrsela.

Valorar y registrar el estado emocional del paciente y proporcionar el

apoyo que necesite.

Preparar la historia clnica del paciente.

Informar a la familia donde puede permanecer durante la intervencin

quirrgica, tranquilizarla y confortarla en la medida de lo posible.

Cuidados de la herida quirrgica

En las heridas quirrgicas con cierre por primera intencin:

o No levantar el apsito de la herida quirrgica durante las primeras 24-48

horas, siempre que sea posible. o Si es preciso levantar el apsito, realizar la
cura de la herida con suero fisiolgico.

o Despus de 48 horas, no es necesario cubrir la herida.

o No deben aplicarse antispticos ni antibiticos tpicos en la herida

quirrgica.

o Como norma general, los pacientes pueden ducharse a partir de las 24-48
horas tras la ciruga, limpindose la herida con agua y jabn.

Si hubiera signos de sangrado, rotular el rea del apsito que est impregnada de
sangre para posteriores valoraciones.

Vigilar los posibles signos de infeccin de la herida quirrgica.

Control del dolor

Valorar y registrar la intensidad y localizacin del dolor.

465
 Instaurar el tratamiento analgsico del paciente.

Valorar la efectividad de la analgesia.

Proporcionar y ensear al paciente posturas antilgicas.

Nota: La nica anlagesia que proporcionamos a los pacientes debido a los

procedimientos de Ciruga Menor Ambulatoria son los de:

- Paracetamol 500 mg - 1g cada 8 horas, si dolor, o pautado las primeras 24-48 horas
cada 8 horas.

- Metamizol 575 mg, 1 cpsula va oral en caso de que el dolor no cediese con el
paracetamol.

- Revisin a las 24 horas.

- Recepcin de llamadas las 24/24 horas en el 986 48 52 13 - 616 003 003.

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477
PROTOCOLO DE LAVADO QUIRRGICO:

Todo el personal sanitario y auxiliar sigue un protolo para la desinfeccin de las manos
para eliminar la microbiota transitoria y en todo lo posible la microbiota residente de las
manos, previo a un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duracin requiere
un alto grado de asepsia. Actualmente se est introduciendo el Sterilium (bactericida, virici-
da, fungicida), que no requiere la utilizacin clsica del lavado quirrgico tradicional y que se
comenta en esta seccin.

Material:

- Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de Clorhexidina al 5% o Povidona

yodada), en dispensador desechable, con dosificador.
- Cepillo de uas desechable (preferiblemente impregnado en solucin antisptica).
- Toalla o compresa estril.

Tcnica de Lavado Quirrgico:

1. Abrir el grifo (solo lavabos con sistema de codo o pedal).

2. Mojar por completo manos y antebrazos hasta el codo.
3. Aplicar jabn antisptico manteniendo siempre las manos ms altas que los codos.
4. Lavar antebrazos, manos dedos y uas e insistiendo en los espacios interdigitales, durante al
menos diez minutos.
5. Aclarar con abundante agua, cada brazo por separado empezando por la punta
de los dedos hasta el codo con agua corriente abundante.
6. Aplicar de nuevo jabn antisptico en manos y antebrazos friccionando al menos dos minu-
tos.
7. Aclarar con agua abundante.
8. Cerrar el grifo, no necesario en lavabos con sistemas de pedal o cierre automatizado.
9. Secar por aplicacin, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estril, comenzando
por los dedos y bajando hasta los codos.

Indicaciones:

- Antes de una intervencin quirrgica.

- Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia.

El lavado de Manos: Comparacin de Desinfectantes

Actualmente esta demostrado el beneficio del empleo de antispticos de base alcohli-

ca para la desinfeccin de las manos del personal sanitario, as como su relacin con la dis-
minucin de la infeccin hospitalaria.

Est comprobado que los alcoholes superan tambin al lavado comn de las manos y
adems son preferidos por las siguientes razones:
- amplio espectro antimicrobiano
- no es necesario el aclarado (se pueden tener en la cabecera de las camas)
- son resistentes a la contaminacin microbiana
- accin mas rpida

478
 - tienen efecto residual
- la flora saprofita se recupera totalmente en pocas horas
- son menos dainos para la piel que los jabones.

Los lquidos alcohlicos son mejores que el scrub en cuanto a tolerancia dermatolgi-
ca y eficacia. Por lo tanto, hoy en da no se recomienda el uso de geles en el hospital y si el uso
de soluciones alcohlicas.

OBJETIVOS

Estudiar la eficacia de los siguientes desinfectantes: Sterilium, liquido y gel, y Alomec,

liquido y gel, para lo cual vamos a comparar:

- flora saprofita de las manos antes y despus del uso de cada producto
- flora adquirida (E. coli) antes y despus del uso de cada producto
- la eficacia de todos los productos entre si
- el poder bactericida de cada producto frente a S. aureus, S. epidermidis y otros
microorganismos.

Actualmente esta demostrado el beneficio del empleo de antispticos de base alcohli-

ca para la desinfeccin de las manos del personal sanitario, as como su relacin con la dis-
minucin de la infeccin hospitalaria.

Est comprobado que los alcoholes superan tambin al lavado comn de las manos y
adems son preferidos por las siguientes razones:

- amplio espectro antimicrobiano

- no es necesario el aclarado (se pueden tener en la cabecera de las camas)
- son resistentes a la contaminacin microbiana
- accin mas rpida
- tienen efecto residual
- la flora saprofita se recupera totalmente en pocas horas
- son menos dainos para la piel que los jabones

Los lquidos alcohlicos son mejores que el scrub en cuanto a tolerancia dermatolgi-
ca y eficacia. Por lo tanto, hoy en da no se recomienda el uso de geles en el hospital y si el uso
de soluciones alcohlicas.

OBJETIVOS
Estudiar la eficacia de los siguientes desinfectantes: Sterilium, liquido y gel, y Alomec,
liquido y gel, para lo cual vamos a comparar:

- flora saprofita de las manos antes y despus del uso de cada producto
- flora adquirida (E. coli) antes y despus del uso de cada producto
- la eficacia de todos los productos entre si
- el poder bactericida de cada producto frente a S. aureus, S. epidermidis y otros
microorganismos.

479
480
MATERIAL Y METODOS

Material:

- Desinfectantes: Sterilium liquido y gel, Alomec liquido y gel

- Flora adquirida: E. coli K12
- Medios de cultivo: Mc Conkey (para flora adquirida) y agar sangre (para flora
saprofita)
- Inhibidor del desinfectante: Tween 80 + bisulfito + tiosulfato

Mtodos:

Para el anlisis de cada desinfectante se procedi al siguiente protocolo:

Estudio in vivo para valorar la eficacia sobre la flora saprofita de las manos

La mano dominante, que suele estar ms colonizada acta de problema, y la no dom-

inante acta como control. Primero se toma la muestra de la mano control sumergiendo los
pulpejos de los dedos en 10ml de lquido inhibidor del desinfectante contenidos en un recip-
iente durante un minuto, haciendo movimientos circulares para facilitar el desprendimiento
de microorganismos. Luego se aclara esa mano al chorro de agua para eliminar los restos de
inhibidor y se seca. A continuacin se aplican 3ml del desinfectante correspondiente sobre las
dos manos y se frotan durante 30 segundos. Pasado este tiempo se introducen los pulpejos de
la mano problema en otros 10ml de inhibidor durante 1 minuto repitiendo los movimientos
circulares. Por ultimo se toman 10l de cada muestra obtenida en el proceso y se depositan
cada uno en una placa de agar sangre, extendiendo el inculo en toda la superficie, por medio
de varilla de vidrio incursada esterilizada por calor. Las placas se incuban 48-72 horas, tras lo
cual se contabilizan las UFCs, distinguindose colonias blancas (S. epidermidis), amarillas (S.
aureus) y de otros microorganismos que no definimos (otros).

Estudio in vivo para valorar la eficacia sobre la flora adquirida

Se introducen ambas manos en una solucin con E. coli K12. Tras una espera de cinco
minutos se realiza el mismo procedimiento que para la flora saprofita, pero en este caso el me-
dio de cultivo no es agar sangre sino Mc Conkey (medio selectivo para E.coli).

RESULTADOS

481
482
CONCLUSIN Y DISCUSIN:

Los resultados del trabajo concluyen que el uso de antispticos disminuye de forma
VLJQLFDWLYDORVJpUPHQHVFRQXQDHFDFLDPD\RUVREUHODRUDDGTXLULGDTXHVREUHODVDSURI-
ita.
 $OFRPSDUDUORVGHVLQIHFWDQWHVQRVHHQFRQWUyGLIHUHQFLDVLJQLFDWLYDHQWUHORVGLVWLQ-
WRVSURGXFWRVHQODHOLPLQDFLyQGHODRUDVDSURWDVLQHPEDUJRVLVHHQFRQWUDURQGLIHUHQFLDV
HQODHOLPLQDFLyQGHODRUDDGTXLULGDHQWUHORVVLJXLHQWHVGHVLQIHFWDQWHV

- sterilium solucin VS sterilium gel (p<0,05)

- sterilium solucin VS alomec gel (p<0,05)

 6HJ~QQXHVWURVUHVXOWDGRVHORUGHQGHHFDFLDGHQXHVWURVGHVLQIHFWDQWHVGHPD\RUD
menor, es el siguiente:
sterilium solucin > sterilium gel>alomec solucin>alomec gel

483
484
 Respecto al poder bactericida de cada producto con cada microorganismo no se dem-
RVWUDURQGLIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDVSUREDEOHPHQWHGHELGRDOSHTXHxRWDPDxR
muestral. En trminos absolutos, en al eliminacin de S. aureus, alomec solucin es el mas
HFD]VHJXLGRGHVWHULOLXPVROXFLyQ(QFXDQWRD6HSLGHUPLGLVODUHGXFFLyQFRQWRGRVORV
GHVLQIHFWDQWHVIXHPXFKRPHQRUTXHSDUD6DXUHXV\ORVPiVHFDFHVIXHURQDORPHFVROXFLyQ
\VWHULOLXPJHO(QORTXHVHUHHUHDRWURVPLFURRUJDQLVPRVODPD\RUUHGXFFLyQVHREWXYR
con alomec solucin seguido de sterilium solucin (aunque la reduccin es mnima).

BIBLIOGRAFA

S.King. Provision of alcohol hand rub at the hospital bedside: a case study. Journa of Hospi-
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H. Pietsch. Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels.
Journa of Hospital Infection (2001)48, s33-s36.

En Centro Mdico Lser utilizamos el mtodo tradicional y estamos introduciendo

este nuevo antisptico, al igual que en otros Hospitales de la Sanidad Pblica. En cualquier
caso como se nos pide y lo hemos estado realizando de esta forma.

La salida del material para lavado se realiza mediante puerta de 1.8 metros, abatible,
cierre automtico y proteccin antichoque. El rea de lavado est situada en el antequirfano
a la que se accede mediante la puerta abatible, el almacn (aparatos, material clnico y fungi-
ble), estn dentro del rea en armario de acero con puertas de cristal opacas correderas. Las
SDUHGHVGHOTXLUyIDQRVRQFKDSDGDVGHDFHURQRUHHFWDQWHOLVDVSDUDDVHJXUDUXQDEXHQD
limpieza.

 6HPXHVWUDHQODVJXUDVVLJXLHQWHV

1RWD/DVJXUDVTXHVHKDQPRVWUDGRDFRQWLQXDFLyQ\TXHQRJXUDQSRUQRDODUJDU
ODVHFFLyQ\QRFUHHPRVUHOHYDQWHVVRQODVGHODVLPiJHQHVGHWDOODGDVGHODVLQVWDODFLRQHV
FRUUHVSRQGLHQWHVDHVWHDSDUWDGRH[LVWHQWHVHQQXHVWUDFOtQLFD\TXHFDGDFHQWURPpGLFRR
FOtQLFDGHEHDxDGLUGHODVTXHGLVSRQJDHQODVVX\DV

485
PROTOCOLO RESUCITACIN CARDIOPULMONAR (RCP) - PARO CARDIO-RESPIR-
ATORIO (PCR)

A lo largo de unos 18 aos de ejercicio privado y en los 13 aos en los que se solicit la
actividad de Ciruga Menor Ambulatoria y de Ciruga General Aparato Digestivo, inspeccin
realizada y autorizada por la Xunta de Galicia - Delegacin de Sanidad en el ao 2003, afor-
tunadamente no hemos tenido nungn caso de parada cardio respiratoria. En cualquier caso
tenemos adoptado un protocolo de actuacin que mantenemos actualizado y se repasa peri-
dicamente con el personal auxiliar y sanitario que se describe a continuacin:

Aspectos principales para todos los reanimadores:

Cambio de A-B-C a C-A-B:

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los
pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions (va area, respiracin,
compresiones torcicas)] a C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing (compresiones tor-
cicas, va area, respiracin)] en adultos, nios y lactantes (excepto los recin nacidos; vase el
apartado de reanimacin neonatal). Este cambio fun- damental en la secuencia de los pasos pre-
cisa una reeducacin de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP, pero tanto los autores
como los expertos que han participado en la elaboracin de las Guas de la AHA de 2010 para
RCP y ACE estn de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo.

La gran mayora de los paros cardacos se producen en adultos, y la mayor tasa de su-
pervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan
un ritmo inicial de fibrila- cin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso.
En es- tos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB/BLS son las compresiones
torcicas y una pronta desfibrilacin. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torci-

486
cas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la va area para dar ventilaciones
de boca a boca, saca un dispositivo de barrera o rene y ensambla el equi- po de ventilacin.
Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician antes y el retraso de la
ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones,
alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reani- macin de un lactante o
un nio, el retraso ser incluso menor).
La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no re- ciben RCP por parte de un
testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho
de que la se- cuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al
reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones tor-
cicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP.
En las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE aparecen dos partes nuevas: Cuidados pospa-
ro cardaco y Educacin, implementacin y equipos. Se resalta la importancia de los cuidados
posparo cardaco al aadir un quinto eslabn a la cadena de supervivencia de la ACE de la AHA
para adultos.

1) RCP en adultos por un reanimador lego

Se ha creado el algoritmo universal simplificado de SVB/BLS en adultos.

Se han precisado an ms las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el

sistema de respuesta de emergencias segn los signos de falta de respuesta, y comenzar con la
RCP si la vctima no responde y no respira o la respiracin no es normal (por ejemplo, si slo
jadea/boquea).

487
 Obsrvese que se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Ob- servar, escuchar y sentir la
respiracin.

Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad (apli- cando compresiones torci-
cas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansin tras cada
compre- sin, reduciendo al mnimo las interrupciones de las compresiones y evitando una
excesiva ventilacin).

Se ha cambiado la secuencia recomendada para un reanimador nico, para que inicie las com-
presiones torcicas antes de dar ventila- cin de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). El reanimador
debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vez de 2 ventilaciones, para reducir el retraso
hasta la primera compresin.

La frecuencia de compresin debe ser de al menos 100/min (en vez de aproximadamente

100/min).

Ha cambiado la profundidad de las compresiones para adultos, pasando de 112 a 2 pulgadas

(de 4 a 5 cm) a 2 pulgadas (5 cm) como mnimo.

2) RCP para profesionales de la salud

Dado que las vctimas de un paro cardaco pueden presentar un corto periodo de movi- mien-
tos similares a convulsiones o respiracin agnica que pueden confundir a los reanima- dores
potenciales, los operadores telefnicos de emergencias deben estar especficamente entrenados
para identificar estos signos del paro cardaco y poder reconocerlo mejor.

Los operadores telefnicos de emergencias deben dar indicaciones a los reanimadores le- gos
sin entrenamiento para que, en adultos con un paro cardaco sbito, realicen RCP usando slo
las manos.

Se han precisado an ms las recomendacio- nes para reconocer y activar inmediatamente el

sistema de respuesta de emergencias una vez que el profesional de la salud ha identificado que el
adulto no responde y no respira o la respiracin no es normal (es decir, slo jadea/ boquea). El
profesional de la salud comprueba brevemente que no hay respiracin o que sta no es normal
(es decir, no respira o slo jadea/ boquea) cuando comprueba si la vctima res- ponde. Activa
entonces el sistema de respuesta de emergencias y obtiene un DEA (o enva a alguien a por l).
No debe tardar ms de 10 segundos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo en 10 segundos,
debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga.

Se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin.

Se resalta an ms la importancia de la RCP de alta calidad (com- presiones con la frecuencia

y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansin entre una compresin y otra,
reduciendo al mnimo las interrupciones en las compresiones y evitando una excesiva venti-
lacin).
En general no se recomienda utilizar presin cricoidea durante la ventilacin.

Los reanimadores deben empezar con las compresiones torcicas antes de administrar la ven-

488
tilacin de rescate (C-A-B en vez de A-B- C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones en vez
de 2 ventila- ciones, habr un menor retraso hasta la primera compresin.

La frecuencia de compresin se ha modificado de aproximadamen- te 100/min a, por lo menos,

100/min.

La profundidad de las compresiones en adultos se ha modificado ligeramente a por lo menos 2

pulgadas, 5 cm, en lugar de la recomen- dacin previa de entre 112 y 2 pulgadas, entre 4 y 5 cm.

Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo entre la ltima compresin y la admin-

istracin de una descarga, y el tiempo entre la administracin de una descarga y la reanudacin
de las com- presiones inmediatamente despus de la descarga.

Se enfatiza ms el uso de una actuacin en equipo durante la RCP.

3) Terapias elctricas:

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se han actualizado para reflejar la nueva
informacin sobre la desfibrilacin y la cardioversin para los trastornos del ritmo cardaco y el
uso del marcapasos para la bradicardia.

Integracin de los DEA en la cadena de supervivencia para lugares pblicos.

Consideracin del uso de DEA en hospitales.

Ahora es posible utilizar un DEA en lactantes si no hay un desfibrila- dor manual disponible.

Prioridad de las descargas frente a la RCP ante un paro cardaco.

Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas para la FV.

Ondas bifsicas y monofsicas.

Aumento del voltaje para la segunda descarga y las subsiguientes en lugar de un voltaje fijo.

Colocacin de los electrodos.

Desfibrilacin externa con cardiodesfibrilador implantable.

Cardioversin sincronizada.

4) Soporte vital cardiovascular avanzado

489
490
 Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capno- grafa para confirmar y
monitorizar la colocacin del tubo endotra- queal y la calidad de la RCP.
Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro cardaco y se ha creado un diseo con-
ceptual alternativo que destaca la importan- cia de la RCP de alta calidad.

Se concede ms importancia a la monitorizacin fisiolgica para optimizar la calidad de la

RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea.

Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad elctrica

sin pulso (AESP) o la asistolia.

Se recomiendan las infusiones de frmacos cronotrpicos como una alternativa al marcapasos

ante una bradicardia inestable y sintomti- ca.

Tambin se recomienda la adenosina como un frmaco seguro y potencialmente efectivo, tan-

to con fines teraputicos como diagnsticos, para el tratamiento inicial de la taquicardia regular
monomrfica de complejo ancho no diferenciada.

Los cuidados sistemticos posparo cardaco tras el restablecimiento de la circulacin es-

pontnea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos con un equipo multidiscipli-
nario de expertos que deben valorar tanto el estado neurolgico como fisiolgico del paciente.
Esto incluye a menudo el uso teraputico de la hipotermia.

5) Soporte vital bsico peditrico

Inicio de la RCP con compresiones torcicas en lugar de ventilacin de rescate (C-A-B en lu-
gar de A-B-C); comenzar la RCP con compre- siones en lugar de ventilaciones reduce el tiempo
hasta la primera compresin.

Constante nfasis en practicar la RCP de alta calidad.

Modificacin de las recomendaciones relativas a la profundidad ade- cuada de las compre-

siones a un tercio al menos del dimetro antero- posterior del trax: esto equivale a aproximada-
mente 112 pulgadas, 4 cm, en la mayora de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, en la mayora
de los nios.

Eliminacin de la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respi- racin de la secuencia.

Ya no se hace hincapi en que los profesionales de la salud com- prueben el pulso, ya que los
datos adicionales sugieren que no pueden determinar de forma rpida y fiable la presencia o
ausencia de pulso. En el caso de un nio que no responde y no respira, si no se detecta un pulso
en 10 segundos, los profesionales de la salud deben comenzar la RCP.

Uso de un DEA en lactantes: se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA

para la desfibrilacin. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA
equipado con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas. Si ninguno de el-
los est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de las descargas para
dosis peditricas.

491
6) Soporte vital avanzado peditrico

Muchos aspectos importantes de la revisin de las publicaciones sobre SVPA/PALS han con-
ducido a una mejora de las recomendacio- nes ya existentes, en lugar de establecer recomenda-
ciones nuevas; asimismo, se proporciona nueva informacin para la reanimacin de lactantes y
nios con determinadas cardiopatas congnitas e hiper- tensin pulmonar.

Se recomienda de nuevo monitorizar la capnografa/capnometra para confirmar que la

posicin del tubo endotraqueal es correcta, y puede resultar til durante la RCP para evaluar y
optimizar la calidad de las compresiones torcicas.

Se ha simplificado el algoritmo de SVPA/PALS para el paro carda- co a fin de hacer hincapi

en organizar los cuidados en perodos de alrededor de dos minutos de RCP ininterrumpida.

La dosis inicial de energa de desfibrilacin de 2 a 4 J/kg de ondas monofsicas o bifsicas

es razonable; para facilitar el aprendizaje, puede utilizarse una dosis de 2 J/kg (esta dosis es la
misma que en la recomendacin de 2005). Para la segunda dosis y las siguientes, se recomienda
una dosis de 4 J/kg como mnimo. Las dosis superiores a 4 J/kg (sin superar los 10 J/kg o la dosis
de adulto) tambin pueden ser seguras y eficaces, especialmente si se administran con un desfi-

492
493
494
brilador bifsico.

Como han aumentado los indicios de que la exposicin a altos niveles de oxgeno puede ser
peligrosa, se ha aadido la nueva recomen- dacin de ajustar la dosis de oxgeno inspirado
(cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulacin espontnea, para
mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al
100%, y limitar as el riesgo de hipe- roxemia.

Se han aadido nuevas secciones sobre la reanimacin de lactantes y nios con cardiopatas
congnitas tales como el ventrculo nico, el ventrculo nico con tratamiento paliativo y la
hipertensin pulmonar.

Se han revisado varias recomendaciones relativas a las medica- ciones. Entre ellas, se incluyen
la recomendacin de no administrar calcio (excepto en circunstancias muy concretas) y la de
limitar el uso de etomidato en caso de shock sptico.

Se han clarificado algo ms las indicaciones de la hipotermia tera- putica posterior a la rean-
imacin.

Se han desarrollado nuevas consideraciones diagnsticas para la muerte sbita cardaca de

etiologa desconocida.

Se aconseja a los profesionales de la salud que, si es posible, con- sulten a un especialista a la

hora de administrar amiodarona o procai- namida a pacientes hemodinmicamente estables
con arritmias.

Se ha modificado la definicin de la taquicardia de complejo ancho de ms de 0,08 segundos

a ms de 0,09 segundos.

7) Reanimacin neonatal

Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin po- sitiva o de oxgeno adi-
cional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardaca,
la frecuencia respirato- ria y el estado de oxigenacin (idealmente determinado por pulsioxi-
metra en lugar de la evaluacin del color)
Anticipacin de la necesidad de reanimacin: cesrea programada (nuevo tema)
Evaluacin continua Administracin de oxgeno adicional Aspiracin Estrategias de ven-
tilacin (sin cambios respecto a 2005) Recomendaciones para la monitorizacin de CO2 exh-
alado.

Relacin compresin-ventilacin. La relacin compresin-ventilacin recomendada sigue

siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etio- loga cardaca, debe considerarse utilizar una
relacin ms alta (15:2).

Termorregulacin del lactante prematuro (sin cambios respecto a 2005).

Hipotermia teraputica posreanimacin Retraso del pinzamiento del cordn (nuevo en

2010).

495
 Mantenimiento o interrupcin de los esfuerzos de reanimacin (sin cambios respecto a 2005)

Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC). Seccin 1. Resumen Ejecutivo
Jerry P. Nolana, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Ru-
dolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Bttigeri, en nombre del Grupo de Redaccin de las Guas del ERC
(Apndice A).

496
PROTOCOLO DE EVACUACIN DE HUMOS EN LA CIRUGA LSER

Debido a que trabajamos con diversos lseres quirrgicos y generan humos, creo que
es de obligatorio cumplimeinto el disponer de una evacuacin de humos que se generan por la
vaporizacin de los tejidos superficiales.

Mecanismo de la Generacin de Humo

Los generadores ms importantes del humo durante la ciruga son los instrumentos
electroquirrgicos monopolares, seguido por el termocauterio y por los lseres de CO2. Los
lseres de erbio:YAG producen tanto humo o ms que los de CO2, pero no se utilizan todava
en ciruga rutinariamente. Entre los otros lseres que utilizan hoy en ciruga, la produccin de
humo depende estrechamente del coeficiente de absorcin de la longitud de onda del lser en el
tipo de tejido tratado. Las combinaciones de longitud de onda y tejidos que tienen el coeficiente
de absorcin ms alto producen mayor volumen de humo y viceversa. Debido a que los resduos
deshidratados de las clulas vaporizadas se exponen al haz de luz lsr en la mayora de las situ-
aciones, especialmente en el caso de los lseres de CO2, cuyo haz se entrega mediante un brazo
articulado o un micromanipulador que no tocan el tejido, esos resduos absorben la luz lser
en un grado dependiente de la longitud de onda. Las longitudes de onda infrarrojas medias y
lejanas se absorben ms que las visibles e infrarrojas cercanas. Por lo tanto los lseres de CO2 y
erbio:YAG habitualmente genran ms humo que los lseres de KTP y Nd:YAG, excepto cuando
estos ltimos calientan slidos biolgicos muy pigmentados.

Cuando se utiliza una longitud de onda visible o infrarroja cercana, que se absorbe poco
por el tejido diana, para cortar o vaporizarlo en aire ambiente, en virtud del aumento de la den-
sidad de energa con una fibra tallada o una punta de zafiro, hay generacin de humo, aunque
aquella longitud de onda no pudiera ser adecuada para vaporizar el tejido si se entregase medi-
ante una fibra plana y sin contacto con el tejido an con la misma densidad de energa total del
rayo lser. Cuando se utiliza una longitud de onda ultravioleta con una densidad de energa baja
para extirpar tejido, mediante fotoquimiolisis, hay una elevacin insuficiente en la temperatura
del material diana para originar una combustin de los fragmentos moleculares enrgicos ex-
pulsados del sitio de impacto del haz. Por consiguiente, los lseres excmeros generan humo slo
cuando son utilizados con una densidad de energa media alta (por encima de los 50 W/cm2)
en la cual el exceso de intensidad sobre la que se necesita para producir la rotura fotoqumica se
manifiesta como calor.

La secuencia de sucesos en la produccin de humo son: (1) deshidratacin del tejido, (2)
calentamiento de los resduos slidos a temperaturas de ignicin, (3) combinacin qumica de
estos resduos con el oxgeno. El oxgeno se suministra habitualmente por el aire ambiente, pero
se puede producir por rotura trmica del mismo tejido. Note que el carbono, un constituyente
de todo tejido blando, es un fuerte absorbente de todas las longitudes de onda de la luz. An
antes de que sea visible como carbono libre, negro (carbn), puede absorber la energa radiante.
Este fenmeno lo han observado en muchas ocasiones los/las cirujanos lser: un oscurecimien-
to caramelizacin del tejido irradiado antes de que aparezca la carbonizacin actual. Una vez
que esto ha ocurrido, cualquier longitud de onda producir deshidratacin y humo en presencia
de aire ambiente. Note, sin embargo, que el carbono libre no se quema a s mismo para formar
humo, ya que el carbono atmico o grafito pasa directammente del estado slido al de vapor a
una temperatura sobre los 3.000 C. El carbono libre acta como un fuerte absorbente de todas
las longitudes de onda, aumento de la temperatura y luego transfiere el calor al tejido adyacente

497
por conductividad trmica y < > o radiacin.

Partculas Vricas en el Humo Lser

La preocupacin ha surgido a partir de los informes de deteccin de ADN y viriones

del virus del papiloma humano en el humo de las verrugas vaporizadas de los pacientes y de los
modelos animales utilizando lseres de CO2 tanto continuos, superpulsados como ultrapulsados
y a irradiancias tanto altas como bajas. Estos estudios, como los de otros autores, son consisten-
tes con la probabilidad de encontrar ADN viral en el humo del lser que est en relacin con la
concentracin del virus en la lesin y con los efectos de las partculas nanoaerosolizadas produ-
cidas por la fuerza de expulsin de los tejidos explosionados por debajo de la superficie. No se
sabe si esas partculas son potencialmente infecciosas debido a la falta actual de ensayos in vitro
reproducibles para las partculas del virus del papiloma humano (VPH) hacen que esta posibili-
dad sea imposible de afirmar. Sin embargo, existe un ensayo positivo para el virus del papiloma
bovino y el virus del papiloma infeccioso ha sido cultivado del humo producido por el lser de
CO2 despus de la vaporizacin de las verrugas bovinas. Un estudio de la muestra del tejido de
los condilomas acuminados carbonizados con un lser de CO2 revel que en 10 de 12 muestras
(83%), se encontr ADN del VPH. No se ha demostrado la transmisin natural del VPH duran-
te un procedimiento lser hasta la fecha. El resultado final de estos estudios experimentales es
que la probabilidad de que ocurran efectos mrbidos en los pulmones de los humanos y de los
animales por la inhalacin del humo, especialmente si es prolongada, es siginificante. Ningn
artculo publicado sostiene que la inhalacin de partculas del humo lser sea incua. Por lo
tanto, un cirujano lser prudente, deber protegerse a s mismo, al personal de la sala quirrgi-
ca y al paciente del humo producido por el lser mediante un sistema de succin adecuado. Se
debe resaltar que los sistemas de succin estndar instalados en los quirfanos habitualmente
son incapaces de succionar el humo generado por un lser de CO2 que est vaporizando lesiones
expuestas al aire ambiente. Por lo que el riesgo existe y puede ser minimizado con atencin a los
siguientes hechos:

1. De todos los tipos de verrugas clnicas que contienen el VPH tipo 1, las verrugas plantares
parecen ser las ms ricas en partculas virales.

2. El mayor riesgo de desarrollo de una infeccin VPH por inhalacin ocurre con el tratamiento
de las verrugas genitales debido a que se encuentran los tipo 6 y 11 tanto en las verrugas genitales
como en las papilomatosis respiratorias. Las verrugas no son altamente contagiosas y los adultos
normalmente son bastante resistentes a la infeccin, excepto para las verrugas genitales que se
transmiten sexualmente (ETS). En contraste con las verrugas de las extremidades, las verrugas
genitales habitualmente tienen un bajo nmero de partculas virales.

3. La precaucin ms importante es el uso diligente de un sistema de evacuacin de humos. Se ha

demostrado que un aspirador de humos con una capacidad de volumen de 40 pies cbicos por
minuto (CFM) (alrededor de 1.000 litros minuto) y una capacidad para filtrar partculas mayo-
res de 0.1 , eliminar el 99% de las partculas si la boquilla se mantiene cerca (1 cm) del sitio
donde se efecta el tratamiento. Sin embargo, esta eficacia disminuye al 50% cuando el orificio
de la boquilla se aleja 2 cm del lugar del tratamiento.

4. Las mascarillas quirrgicas han mostrado que filtran partculas virales aerosolizadas de forma
eficaz. Las mascarillas utilizan filtran eficazmente el 99.7% de las partculas de 0.5 a 3 de di-
metro. Debido a que los viriones papilomatosos tienen solo 55 nm de dimetro, no puede espe-

498
rarse que puedan ser filtrados. Debido a que esas partculas tan pequeas tambin fueron filtra-
das, se piensa que la banda que se utiliza en la mscara cargada de microfibras (compaa 3M)
puede servir como un filtro electrosttico para poder atrapar las partculas ms pequeas. No
existen mascarillas quirrgicas disponibles capaces de filtrar partculas inferiores a 0.2 micras
(m). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y
la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral. Los virus tienen un tamao que vara
de los 20 a los 300 nm, mientras que las partculas en el humo lser varan de los 160 nm a las
6.3 m. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan los virus ms pequeos mediante una
filtracin directa, la mayora de las partculas virales de adhieren a partculas ms grandes en el
humo del lser y se podrn eliminar por un aspirador que filtre partculas inferiores a los 100
nm de tamao. Los mdicos prudentes reconocen la necesidad de usar siempre un evacuador de
humo durante la ciruga lser en todas las partes del cuerpo humano. Hay diversos fabricantes
de sistemas diseados especficamente para evacuar el humo generado por los lseres. Los as-
piradores ms recientes son capaces de evacuar partculas aerotransportadas por debajo de 0.1
m (100 nm) de tamao.

En los aos 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniewski y cols., en el Hospital de Pennsylvania,
Philadelphia, USA, realiz un estudio prospectivo diseado para probar la viabilidad de las
partculas virales en el humo originado por los lseres de CO2. Un grupo de vacas sanas fueron
inoculadas cutneamente con el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas desarrollaron le-
siones virales activas en la piel. Posteriormente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemticamente
con un lser de CO2 y se prepar un inoculante del humo lser capturado bajo el seguimiento de
un protocolo estricto. Este inoculante se inyect en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna
de ellas, en este grupo, desarrollaron verrugas virales.

En 1988 el Dr. Jerome Garden, mdico del Northwestern University Medical Center en
Chicago, USA, public un artculo en un breve estudio que haba realizado del humo de un lser
de CO2 utilizado para vaporizar verrugas causadas por el virus del papiloma humano (VPH),
inform que haba podido aislar lo que denomin como un ADN viral intacto. l detect un
ADN por hibridacin con una sonda viral y electroforesis. Sin embargo no realiz el paso sigui-

499
ente lgico para saber si el ADN era viable. A pesar de esta omisin, su informe origin casi una
pandemia mundial entre el personal qirrgico por la posibilidad de la transmisin por el humo
lser del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante las intervenciones realizadas en
los pacientes infectados.

En 1989 Sawchuk y cols., publicaron un artculo sobre el contagio del virus del papilo-
ma en el humo originado por los lseres de CO2 y los bisturs elctricos vaporizando verrugas
humanas. Sin embargo este estudio no contest definitivamente a la pregunta principal sobre la
viabilidad viral en el humo lser.

En un artculo presentado en la reunin anual de la American Society for Laser in Med-

icine and Surgery (ASMLS) en abril de 1990, Michael Baggish present una amplia revisin
acerca de la posible morbilidad causada por la exposicin al humo originado por los lseres.
Concluy que el humo lser contiene componentes irritantes que pueden ser lesivos para los
pulmones de los humanos y de los animales y que la posibilidad de partculas viables de ADN
vrico del VPH (virus de papiloma humano) es negligible, pero que la posibilidad de ADN vi-
able del virus de la inmunodeficiencia adquirida en el humo generado por los lseres necesitan
ms estudios.

En 1989, Rocco Lobraico public los resultados de un estudio retrospectivo en forma de

un cuestionario que se envi a 4500 mdicos y enfermeras de todas las especialidades en las que
se utiliza un lser quirrgico y un cuestionario subsiguiente a 6000 dermatlogos que no utiliz-
aban lseres. Un total de 902 indivduos, 20% del grupo que utilizaban lseres, respondieron al
primer cuestionario. Sus respuestas mostraron que las lesiones VPH eran adquiridas solo por
los que practicaban tres especialidades: ginecologa, dermatologa y podologa. La incidencia
respectiva de estos tres grupos era del 1.6%, 13.6% y del 1.6%. La incidencia acumulativa de
lesiones virales adquiridas entre los 902 que respondieron fue del 2.8% (25 sujetos). Significa-
tivamente, las lesiones virales no ocurrieron en los ojos o en la nariz del grupo que utiliz lseres.
En comparacin, 391 (40.0%) de 977 dermatlogos que respondieron de los 6000 que no usaron
lseres, haban adquirido lesiones virales, la mayora de ellos en las manos. La conclusin del
Dr. Lobraico fue que la adquisicin de lesiones virales de aquellos que contestaron, fue que el
contagio era directo, por tocar las verrugas.

En los aos 1989 y 1990 el Dr. Peter Wisniewski y cols., en el Hospital de Pennsylvania,
Philadelphia, USA, realiz un estudio prospectivo diseado para probar la viabilidad de las
partculas virales en el humo originado por los lseres de CO2. Un grupo de vacas sanas fueron
inoculadas cutneamente con el virus del papiloma bovino (VPB). Todas ellas desarrollaron le-
siones virales activas en la piel. Posteriormente, esas verrugas se vaporizaron sistemticamente
con un lser de CO2 y se prepar un inoculante del humo lser capturado bajo el seguimiento de
un protocolo estricto. Este inoculante se inyect en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna
de ellas, en este grupo, desarroll verrugas virales.

El resultado de estos estudios indican que la infeccin de indivduos sanos mediante

partculas virales del humo generado por los lseres de CO2 cuando vaporizan verrugas virales
ya sea VPH o VPB, es muy improbable. Sin embargo la cuestin de si el virus de la inmunode-
ficiencia humana (VIH) en el humo lser puede o no causar el SIDA en una persona que inhale
o expuesta cutneamente al humo, permanece sin contestar. En la valoracin de la probabilidad
de infeccin por el humo originado VIH, se debera recordar que no ha habido ninguna prueba
en la epidemiologa del SIDA en todo el mundo que esta temida enfermedad pueda ser trans-

500
mitida por la espiracin de una persona infectada e inhalacin de una persona no infectada.
Este hecho puede reflejar simplemente la carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales
de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser expulsado al aire ambiente cuando una per-
sona infectada tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar que el VIH aerotransportado
no infecta a las personas sanas.

Necesidad de una Evacuacin Adecuada del Humo Lser

Los mdicos prudente o el cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un evacua-

dor de humo durante la ciruga de lser en todas partes del cuerpo humano. Hay diversos fab-
ricantes de sistemas diseados especficamente para evacuar el humo generado por los lseres.
Los aspiradores ms recientes son capaces de evacuar partculas aerotransportadas por debajo
de 0.1 m (100 nm) de tamao. No existen mascarillas quirrgicas disponibles capaces de filtrar
partculas inferiores a 0.2 micras (m). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido si no se
utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape lateral.
Los virus tienen un tamao que vara de los 20 a los 300 nm, mientras que las partculas en el
humo lser varan de los 160 nm a las 6.3 m. Aunque los dispositivos disponibles no evacuan
los virus ms pequeos mediante una filtracin directa, la mayora de las partculas virales de
adhieren a partculas ms grandes en el humo del lser y se podrn eliminar por un aspirador
que filtre partculas inferiores a los 100 nm de tamao.siones virales activas en la piel. Posterior-
mente, esas ve-rrugas se vaporizaron sistemticamente con un lser de CO2 y se prepar un in-
oculante del humo lser capturado bajo el seguimiento de un protocolo estricto. Este inoculante
se inyect en un segundo grupo de vacas sanas. Ninguna de ellas, en este grupo, desarrollaron
verrugas virales.

El resultado de estos estudios indican que la infeccin de indivduos sanos mediante

partculas virales del humo generado por los lseres de CO2 cuando vaporizan verrugas virales
ya sea VPH o VPB, es muy improbable. Sin embargo la cuestin de si el virus de la inmunode-
ficiencia humana (VIH) en el humo lser puede o no causar el SIDA en una persona que inhale
o expuesta cutneamente al humo, permanece sin contestar. En la valoracin de la probabilidad
de infeccin por el humo originado VIH, se debera recordar que no ha habido ninguna prueba
en la epidemiologa del SIDA en todo el mundo que esta temida enfermedad pueda ser trans-
mitida por la espiracin de una persona infectada e inhalacin de una persona no infectada.
Este hecho puede reflejar simplemente la carencia de virus en el esputo o las secreciones nasales
de los pacientes y por lo tanto la incapacidad de ser expulsado al aire ambiente cuando una per-
sona infectada tose o estornuda. Por otra parte, esto puede reflejar que el HIV aerotransportado
no infecta a las personas sanas.

Necesidad de una Evacuacin Adecuada del Humo Lser

Los mdicos prudentes o los cirujanos reconocen la necesidad de usar siempre un eva-
cuador de humos durante la ciruga de lser en todas partes del cuerpo humano. Hay diver-
sos fabricantes de sistemas diseados especficamente para evacuar el humo generado por los
lseres. Los aspiradores ms recientes son capaces de evacuar partculas aerotransportadas por
debajo de 0.1 m (100 nm) de tamao. No existen mascarillas quirrgicas disponibles capaces
de filtrar partculas inferiores a 0.2 micras (m). El valor de dichas mascarillas no tiene sentido
si no se utilizan bien fijadas sobre la nariz y la boca o adheridas a la piel para prevenir el escape
lateral. Los virus tienen un tamao que vara de los 20 a los 300 nm, mientras que las partculas

501
en el humo lser varan de los 160 nm a las 6.3 m. Aunque los dispositivos disponibles no evac-
uan los virus ms pequeos mediante una filtracin directa, la mayora de las partculas virales
de adhieren a partculas ms grandes en el humo del lser y se podrn eliminar por un aspirador
que filtre partculas inferiores a los 100 nm de tamao.

502
PROTOCOLO DE PROTECCIN OCULAR EN LA MEDICINA/CIRUGA LSER

Seguridad Lser.

Como los lseres son herramientas potencialmente peligrosas y con el uso indebido de
los mismos pueden ocurrir lesiones trmicas devastadoras. Tanto las agencias reguladoras en
todo el mundo han propuesto lineamientos de seguridad para el funcionamiento de los lseres
mediante el establecimiento de lmites de exposicin al lser y la exposicin mxima permisible
(MPE/EMP). Como diversos tejidos toleran diferentes niveles de potencia del lser a diferentes
longitudes de onda, se han hecho varios estndares MPE para diferentes tejidos tales como la
piel y los ojos. Basado en el estndar error mximo permitido para un lser especfico con un
dimetro de haz conocido y divergencia, la distancia de trabajo de seguridad para el haz de lser
especfico en clnicas y laboratorios se puede calcular como un documento de seguridad del
lser. Todo el personal involucrado debe estar plenamente familiarizado con el documento de
seguridad, as como obtener la seguridad de una formacin prctica con lser. Aunque las nor-
mas de seguridad lser no se aplican a la exposicin del paciente en el sitio diana, la exposicin
accidental al paciente por una mala direccin del haz que pueda daar debe evitar la piel y los
ojos.

Generalmente, la piel es un blanco fcil para un haz de lser debido a su alta probabilidad
de exposicin al lser. Una vez daada, el efecto trmico de colagenizacin del lser inducido en
la dermis puede durar varios meses, que adems retrasa la cicatrizacin y promueve la fibrosis.
Antes de que comience el proceso de reepitelizacin el calor que daa el tejido epitelial debe ser
remodelado, ya sea por desprendimiento de la necrosis coagulativa o reparacin bioqumica de
las clulas lesionadas sub-letalmente. Mientras que la dermis se expone al aire, los fibroblastos
se activan cada vez ms, lo que resulta en un aumento en la deposicin de colgeno. Afortuna-
damente, la piel es relativamente resistente a la luz debido a la proteccin de la capa epidrmica
pigmentada.

El rgano ms vulnerable del cuerpo humano es el ojo. A diferencia de la piel, la crnea

del ojo no tiene la capa protectora externa de las clulas pigmentadas. En particular, la lente
ocular enfoca el haz lser incidente en la retina con un punto muy pequeo para producir una
alta densidad de potencia. Esto puede producir un agujero por quemadura en la retina. Puesto
que la irradiancia del haz lser en la retina se puede multiplicar por un factor de 100.000 en
comparacin con la irradiancia sobre la crnea, incluso un lser de baja potencia puede resultar
en daos a la retina sin daar la crnea y a otros tejidos oculares. Cabe sealar que slo los rayos
lser visibles e infrarrojos cercanos pueden daar la retina, como la luz de estas longitudes de
onda puede penetrar en las capas acuosas delante de la retina y finalmente, alcanzar el epitelio
pigmentado de la retina. Los lseres UV e infrarrojo lejano, por otro lado, pueden ser absorbidos
por la crnea dando lugar a dao de la crnea cuando la densidad de potencia de un lser est
sobre el umbral. Por lo tanto, el estndar de error mximo permitido para la retina es diferente
de los de la crnea y otros tejidos del ojo. Hoy en da, estn disponibles las gafas de seguridad de
lser para un lser especfico y la utilizacin de gafas protectoras es obligatoria, ya que el reflejo
de parpadeo de los ojos no es lo suficientemente rpido para evitar que la luz del lser alcance
la delicada retina. Adems, las ventanas de la sala de lser deben estar cubiertas y las puertas se
bloquean durante el uso del lser. Deben colocarse las seales de advertencia de peligro apropia-
das en las proximidades de la sala de lser.

503
 Los lseres pueden producir contaminantes aerotransportados potencialmente peligro-
sos de la fotovaporizacin de tejido. El tejido vaporizado ha sido referido como penacho o humo
de lser. Los productos pirolticos inducidos por el lser son similares a las que resultan de una
barbacoa. Contienen productos txicos y carcingenos conocidos como las nitrosaminas. Un
sistema de ventilacin de escape local debera ser necesario en el quirfano o en la sala de un
lser para reducir el riesgo de la respiracin crnica del humo generado por el lser. (Nota: ver
captulo cinco de utilizacin segura de los lseres en ciruga y clasificacin de los lseres en el
libro lser 1 - Gua mdica bsica de la ciencia del lser, Dr. Hilario Robledo).

Figuras 1-4, mostrando la exposicin del globo ocular a la

emisin (directa, dispersa) de una luz lser amplificada por
el cristalino, aquellas longitudes de onda que estn dentro
de la ventana ptica de la piel (350-1300 nm, visibles en
infrarrojos cercanos) daando la retina (lesin macular la
ms grave, ceguera central o en la retina perifrica, dando
lugar a escotomas). Las longitudes de onda en el infrarrojo
de los lseres abalativos, daan la crnea o la primera capa
de tejido, son fuertemente absorbidos por el agua.
En las siguientes dos figuras se muestran el cartel de ad-
vertencia que debe figurar en la puerta de las salas de tra-
tamiento y las gafas de proteccin que se utilizan por parte
del personal que maneja el lser, dependiendo de la longi-
tud de onda que se est utilizando.

504
 Proteccin de los Ojos de la Luz del Lser

Se deben establecer las siguientes reglas y stas deben ser a su vez obedecidas escrupu-
losamente en las reas donde se utilicen lseres tipo IV o quirrgicos.

1. Carteles fuera de los quirfanos y en las salas de tratamientos advirtiendo que hay
lseres en funcionamiento.

2. Proporcionar y requerir la utilizacin de gafas protectoras o mscaras faciales por

todas las personas que estn en los quirfanos o salas de tratamiento lser.

3. Manener fuera de las reas lser a las personas no autorizadas.

4. Estar seguros de que las gafas protectoras estn diseadas para proteger la vista a la/s
longitud/es de onda que estn en uso. El color de los cristales en las gafas no es un indicador
seguro del rango de proteccin espectral. Impreso en algn lugar, normalmente en los cristales
y en las monturas de las gafas, habr un nmero/s (p.ej.: 1060) que muestra la longitud de onda
central dd ela banda de rechazo y otro nmero que muestra la densidad ptica (p.ej.: OD 6) de
las gafas en la longitud de onda central. Como regla bsica, si los ojos protegidos estn cerca
del dimetro focal (spot) de un haz de luz lser o cerca del extremo distal de una fibra ptica, la
densidad ptica (OD) mnima debe ser de 7 por seguridad. Si el portador de las gafas est a una
longitud focal de10 o ms del objetivo quirrgico o al menos a 4 metros del extremo distal de
una fibra ptica, la divergencia distal del haz lser atena la densidad de energa a niveles menos
peligrosos y unas gafas que tengan un densidad ptica de 3 o 4 sern suficientes.

La densidad ptica (OD) es el logaritomo ordinario (potencia 10) de la atenuacin de la

luz transmitida a la gafa protectora. Por ejemplo, las gafas que atenan la luz transmitida por un
factor de 1.000.000 (106) tienen una densidad ptica de 6.

Debe recordarse que, independientemente de la densidad ptica, la mayora de las ga-

fas protectoras o mscaras faciales, no resisten la energa total de un rayo lser quirrgico en
el punto focal o cerca del extremo distal de una fibra ptica ms de unos pocos segundos en la
mayora de los casos. Las gafas protectoras estn diseadas para proteger los ojos de la radiacin
extraviada o dispersada.

Existen comercializadas gafas protectoras por los fabricantes de los lseres y por provee-
dores independientes como Uvex, Glendale Optical, Laser Vision, Laser Peripherals, etc. Gen-
eralmente pueden obtenerse con la adecuada correccin diptrica en los cristales de las gafas,
eliminando as la necesidad de las incmodas gafas de buzo sobre las gafas correctivas normales.
Estamos en la firme conviccin que las gafas protectoras para el paciente, deben ser estas ga-
fas de buzo, cuando se tratan zonas no faciales, debido que al estar el paciente en decbito o
semidecbito, hay un espacio entre las gafas protectoras normales y la piel del paciente por
donde puede entrar la radiacin lser y producir lesiones oculares del paciente, que normal-
mente al inicio pueden pasar inadvertidas, en forma de escotomas en los lseres visibles e infra-
rrojos cercanos, la mayora de los procedimientos transcutneos que se realizan en las consultas.
Cuando se tratan zonas faciales, se deben utilizar para el paciente escudos corneales metlicos
no refractantes para proteger el globo ocular del paciente. En los casos que se trate la zona perio-
cular, deberan utilizarse escudos corneales intrapalpebrales metlicos, lisos o pulidos en la cara
donde contactan en la crnea del paciente y no refractante en la capa externa del escudo corneal.

505
 Note que a longitudes de onda de 7.000 nm o mayores, cualquier cristal o plstico a
travs del cual el usuario pueda ver adecuadamente en un quirfano o sala de tratamiento nor-
malmente iluminada, proporcinona una fuerte atenuacin (OD > 10).

Por ltimo, tenga en cuenta, que las gafas protectoras deben llevar cristales laterales
para la cara del usuario y escudos a la altura de las cejas. Los plsticos son menos resistentes a
la perforacin por la luz de un lser que los cristales de igual grosor y densidad ptica.

Lesiones a Otras Partes del Organismo, Especialmente la Piel

Si el paciente est consciente, un haz lser incidiendo en su piel causar un dolor sbito
en intenso. Esto en cambio y como mecanismo de defensa, producir una contraccin muscular
refleja que pondr el rea expuesta accidentalmente fuera del alcance de la radiacin. Las le-
siones lser directas a la piel son por tanto momentneas en cuanto a su duracin. Adems estas
lesiones en la piel cicatrizan rpidamente.

Sin embargo, si la vctima es un paciente anstesiado/a, la lesin puede ser ms severa.

Estas lesiones pueden prevenirse cubriendo el rea alrededor campo quirrgico con mltiples
capas de aluminio domstico arrugado (para reflexin difusa) y fijados con cinta adhesiva a ho-
jas metlicas. El aluminio domstico tiene una reflectancia alta a todas las longitudes de onda y
puede ser esterilizado con xido de etileno antes de la ciruga.

Las lesiones a la piel y a los ojos pueden evitarse casi en su totalidad asegurando que la
persona que hace funcionar los mandos del lser (preferentemente una enfermera de lser espe-
cial o tcnico o.r.-quirfano) automticamente pone el lser en reposo (standby) siempre que el/
la cirujano no est usando el lser para cortar, vaporizar o coagular.

Nota:

En las siguientes figuras se muestra la proteccin ocular (escudos corneales) intrapal-

pebral, as como su forma de colocacin, en el caso de que se utilicen lseres en el rea intraor-
bitaria,

Por regla general, salvo lo mencionado anteriormente, los procedimientos lser faciales
deben realizarse fuera del rea orbitaria. Cuando se realizan procedimientos lser cercanos a
este rea, deben utilizarse escudos corneales metlicos (superficie externa no reflectante y su-
perficie interna, la que est en contacto con el prpado con el paciente de acero liso).

En el rea perioral, es conveniente proteger las piezas dentales mediante protectores

metlicos autoclavables no reflectantes, tambin existen comercializados desechables, para evi-
tar cualquier tipo de exposicin del haz de luz lser a las piezas dentales o a las resinas y amal-
gamas que se hayan podido utilizar en procedimientos odontolgicos previos.

506
507
508
 Utilizacin Segura de los Lseres en Ciruga
Dr. Hilario Robledo (Editorial Acadmica Espaola 2013)

Perspectiva Histrica

Cuando apareci el primer lser en la escena quirrgica, la atencin de un pequeo gru-

po de cirujanos imaginativos se centr nicamente en su potencial de realizar ciruga de nuevas
formas, no en sus posibilidades destructivas. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas lon-
gitudes de onda y la aplicacin del lser a ms partes del cuerpo humano, se puso de manifiesto
que este nuevo instrumento quirrgico tena un potencial beneficioso e igualmente un potencial
lesivo. Indudablemente, muchos de los accidentes con lsers quirrgicos ocurrieron antes de
que la comunidad mdico-quirrgica fuera consciente que la nueva modalidad podra perju-
dicar y matar as como curar. En mi opinin los lseres son menos peligrosos para la seguridad
de los pacientes que los escalpelos y otras herramientas quirrgicas que pueden lesionar arterias
crticas o nervios en una pequea fraccin de segundo. Sin embargo, la imagen de la guerra de
las galaxias de los lseres como rayos de muerte penetr no slo en la mente del pblico profano,
nunca alarma al sensacionalismo espeluznante, pero la psique de la profesin mdica tambin.

Mientras que los pioneros imaginativos del lser quirrgico se fijaron solamente en los
posibles bene-ficios, los consevadores reaccionarios del status quo estaban muy ocupados en
sealar los potenciales peligros de los lseres quirgicos como instrumentos quirrgicos. En
realidad, las herramientas quirrgicas no tienen peligro por si mismas, sino que depende de los
seres humanos que las manejan. Alguno de los peligros que eran citados por los oponentes a los
lseres eran ms un mito que una realidad y han persistido pocos de ellos en la actualidad.

Antes del 1 de agosto de 1976, no haba ningn reglamento gubernamental sobre la fab-
ricacin, venta o utilizacin clnica de los lseres quirrgicos. En esa fecha, la legislacin pas
por el Congreso de los Estados Unidos estableciendo una jurisdiccin por la FDA (Food and
Drug Administration) sobre todos los productos lser fabricados o importados all. La agencia
de la FDA encarg su legislacin al centro nacional de dispositivos y salud pblica (National
Center for Devices and Radiological Health). Las normas aplicables se publicaron en el Code of
Federal Regulations, 21 CFR 1040. En 1990 hubo un movimiento en algunos estados (Arizona,
New York) con el fin de pasar la regulacin de las leyes de la utilizacin de los lseres mdicos
< > aplicaciones quirrgicas. Esto es una desviacin de prcticas pasadas, cuando se regularon
solamente a los fabricantes de lseres y se juzgaba a los profesionales mdicos para que tu-
viesen el juicio y enrenamiento adecuado en los lseres de utilizacin clnica. No obstante, la
presuncin previa de que una licenciatura en Medicina conlleva la facultad de practicar ciruga
lser es una pregunta que est por resolverse. Actualmente en Espaa, algunas universidades
estn habilitand un programa complementario postgrado para impartir el conocimiento de la
ciencia lser en la formacin de sus mdicos. Esperamos poder ver que la Unin Europea adopte
regulaciones en cuanto a la utilizacin de los lseres por el personal mdico.

Durante los ltimos 25 aos han aparecido varios libros, documentos y publicaciones
respecto a los problemas relacionados con la seguridad de la utlizacin de los lseres. Algunos
de stos han sido enciclopdicos, como el volumen magnfico de Sliney y Wolbarsht, que cubre

509
con gran detalle todos los riesgos asociados con fuentes de luz en general. De todos ellos sola-
mente uno ha tratado especficamente la seguridad en la utilizacin de los lseres en medicina y
ciruga: el folleto ANSI Z136.3 (1988) publicado por el Instituto Nacional de Estndares Amer-
icano (USA), aunque es ms un ndice de riesgos que una gua para clnicos. Debera haber un
texto general en seguridad lser que se ocupase minuciosamente de cada aspecto del problema,
incluyendo muchos hechos que sean aplicables a las consultas y quirfanos. Intentaremos expli-
car aqu los riesgos de los lseres quirrgicos que pueden originar problemas con los mdicos
que ejerzan su prctica con lseres.

Conceptos Errneos Frecuentes

Desde el principio de la aparicin de los lseres en la ciruga, han aparecido y sobrevivi-

do ciertas nociones falsas sobre los lseres quirrgicos. Tarataremos sobre las ms comunes en
un intento de disipar estas dudas del pasado.

Son los Lseres Rayos Fulminantes?

Algunos crticos iniciales de la utilizacin de los lseres en ciruga pensaron que un lser
podra hacer desaparecer a un paciente en una nube de vapor. Aunque es verdad que existen
lseres militares capaces de destuir un avin en vuelo, no existe ningn lser quirrgico que
tenga la energa suficiente para vaporizar un paciente en segundos. De hecho, si un lser de
dixido de carbono de onda contnua con una potencia de 500 vatios fuera usado para destruir a
un paciente de 100 kilogramos, requerira ms de 6 das de irradiacin, 24 horas al da para con-
vertir la totalidad del cuerpo en vapor. El tejido blando necesita 2500-3000 J/gramo de energa
trmica para vaporizarlo, comenzando a 37 C y las zonas seas necesitan una energa bastante
ms considerable. Un lser quirrgico no es ms capaz de vaporizar un paciente entero que un
escalpelo cortarlo en lonchas.

Causan Cncer los Lseres?

Las radiaciones electromagnticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanmetros
puede causar ionizacin de los tomos en las molculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energa
fotnica es justamente igual al primer potencial de ionizacin del cesio, el ms bajo de todos los
elementos. Ya que la energa fotnica aumenta con la disminucin de la longitud de onda, toda
radiacin por debajo de 319 nm tiene la capacidad de ionizar los tomos. Sin embargo, el peligro
de oncognesis de los rayos ultravioleta es moderado comparado con los emitidos por los apara-
tos de rayos X y los istopos radioactivos que se utilizan para tratamientos oncolgicos. Estos
tienen una energa fotnica en el orden de los 50.000 electrn-voltios o mayores comparados
con solamente 3.89 eV a 319 nm.

Los nicos lseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los excmer-
os fluoruro de argn (193 nm), cloruro de criptn (222 nm), fluoruro de criptn (248 nm) y
cloruro de xenon (308 nm). El excmero fluoruro de xenon a 351 nm est por encima del rango
de la ionizacin. Aunque esos lseres excmeros tienen varias aplicaciones vlidas en la ciruga,
todava no estn aprobados por la FDA para su utilizacin quirgica general. Su potencial on-
cognico es parecido a la de la luz del sol brillante a la que millones de persoans se exponen cada
ao sin preocupacin. El peligro de exposicin quirrgica al haz de luz de un lser excmero es

510
probablemente menor que el de una simple placa diagnstica de rayos X.

Todos los otros lseres quirrgicos entregan radiacin de longitudes de onda ms largas
del umbral ionizante y no tienen ning riesgo de oncognesis. Es cierto que la fotoplasmolisis
origina ionizacin de los tmos en el tejido a densidades de energa por encima de 1010 W/
centmetro2. No obstante, a dichas intensidades el haz de luz lser destruye toda la arquitectura
histolgica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo de cualquier tipo de malignidad
tisular.

Diseminan los Lseres Clulas Malignas Viables?

El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los que primeros evaluadores de los lseres como in-
strumentos quirrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros lseres rub para re-
alizar ciruga en tumores malignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluy
que el lser era una herramienta inadecuada para la ciruga del cncer, ya que la energa de los
pulsos cortos de este lser rub primitivo produca efectos explosivos que desprendan trozos de
tejido dispersndolos en la sala de operaciones. De haber tenido un lser quirrgico de CO2 o
Nd:YAG moderno, podra haber evitado las explosiones y podra haber aprendido que el efecto
coagulante de la luz lser sobre los pequeos vasos sanguneos y linfticos actualmente ayudan
a prevenir la diseminacin de clulas tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado,
extirpado o necrosado trmicamente.

Aunque todava es posible que se originen explosiones en la ciruga lser, los cirujanos
modernos han aprendido la utilizacin de los pulsos cortos apropiados, donde la energa por
pulso se ajusta para limitar la zona daada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del
paciente que est siendo intervenido.

Definicin de Riesgo

El riesgo es un concepto importante en el estudio de la seguridad. El riesgo puede ser

alto si un posible acontecimiento arriesgado tiene una probabilidad grande de ocurra, incluso si
las consecuencias de este acontecimeinto no son muy mrbidas y nunca fatales. Puede ser tam-
bin alto si la probabilidad de que ocurra es baja, pero los resultados son siempre muy mrbidos
o fatales. Por lo tanto, se debe definir el riesgo de un accidente como sigue:

Riesgo = (probalidad de ocurrencia) x (severidad de la consecuencia)

Por ejemplo, el riesgo de indigestin despus de una comida es bajo: aunque todo el
mundo debe comer para seguir viviendo (la probabilidad de comida es 1.0), la severidad es de
quizs 5 en una escala de 100, de tal forma que el riesgo es de 5. Por otro lado, el riesgo de una
vuelta en una ruleta rusa con un revlver de 6 balas teniendo una en el cilindro es de 16.7: la
probabilidad de que el percutor accione la cmara cargada es de 1/6, pero la severidad es de 100
(muerte).

El valor mximo posible de riesgo podra ser de 100 para un suceso que va a ocurrir con

511
certeza y que va a ser fatal para la vctima. Afortunadamete, el riesgo de la ciruga lser rara vez
excede un valor de 10 en una escala de 100. El lector debe ser consciente de que el riesgo no es
lo mismo que suceda un accidente. Es una medida del coste legal potencial a una institucin de
asistencia mdica de una lesin a un paciente.

La experiencia en cientos de instalaciones mdicas en los pasados 25 aos indican que

el porcentaje total de accidente ha estado en torno al 0.5%. Este es un porcentaje tolerable, pero
todava podra mejorarse. Es difcil obtener una estadstica exacta de los accidentes producidos
por lseres quirrgicos, aunque la FDA (en nuestro pas de momento no disponible, no recogido
ni siquiera contemplado por las autoridades sanitarias), requiera un informe de estos accidentes,
debido a que los fabricantes, los hospitales, los mismos mdicos y las compaas aseguradoras
estn incomprensiblemente poco dispuestos a informar de ellos para poder elaborar un registro
exacto. Aunque el nmero total de accidentes no es fcil de determinar, existe una disponibili-
dad bastante exacta sobre la frecuencia relativa de varios tipos de accidentes que han ocurrido.

Robledo H, Gua Mdica Bsica de la Ciencia del Lser. Captulo 5. Utilizacin segura
de los lseres en ciruga. Clasificacin de los lseres, pp 98-128, Editorial Acadmica
Espaola, 2013.

512
 Anestesia Locoregional
Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIN

El miedo a la anestesia o a sentir dolor afecta a todos los pacientes que van someterse a
una determinada intervencin quirrgica. En el campo de la ciruga esttica un alto porcentaje
de procedimientos pueden llevarse a cabo mediante el uso de anestesia local o tcnicas locorre-
gionales. La anestesia local supone la prdida de sensacin sin prdida de conciencia ni deterio-
ro del control central de las funciones vitales como sucede en la anestesia general.

El conocimiento de las indicaciones, de los frmacos a emplear, de las vas de adminis-

tracin y de las posibles complicaciones derivadas de su uso es esencial para tener xito en la
eliminacin del dolor sin someter al paciente a riesgos innecesarios.

En este captulo se resumirn las caractersticas principales de los anestsicos locales y

como deber ser su administracin en la prctica clnica.

ANESTESIA LOCORREGIONAL

La anestesia local y locorregional (con o sin sedacin) se emplea cada vez con ms fre-
cuencia, sobre todo en ciruga ambulatoria donde se necesita la aplicacin de tcnicas que faci-
liten la recuperacin y deambulacin temprana del paciente.

En los procedimientos que se realizan en ciruga esttica hay que destacar la ciruga de
las orejas, prpados, liposucciones, liftings, rinoplastiaa, mamoplastia de aumento, mastopexia
y la ciruga esttica lser como la restauracin cutnea ablativa total o fraccional, en la que se
explicarn los pasos a seguir respecto a la anestesia troncular.

Como todas las tcnicas, la anestesia locorregional conlleva una serie de desventajas: la
ms frecuente es el fallo en producir una anestesia completa en el rea a ser tratada, lo cual a su
vez puede deberse a la utilizacin de una concentracin inadecuada del anestsico, volumen in-
suficiente, existencia de factores anatmicos del paciente (tabiques, cicatrices) que no permitan
la difusin del frmaco o la inadecuada realizacin del bloqueo.

Otro inconveniente que tiene la realizacin de cualquier tipo de anestesia local es que
algunos pacientes son incapaces de tolerar estar despiertos o percibir ningn tipo de sensacin
durante la intervencin. Es de vital importancia la entrevista previa con el paciente para detec-
tarlo e intentar solucionarlo antes de llegar al quirfano donde pueden aparecer situaciones in-
cmodas y/o peligrosas. Por tanto, la clave del xito en la utilizacin de anestesia local y regional

513
empieza con una correcta seleccin del paciente y una adecuada informacin de la tcnica que
se va a realizar.

EVALUACIN PREOPERATORIA Y SELECCIN DEL PACIENTE

Puesto que la mayora de los procedimientos que se realizan en ciruga esttica bajo
anestesia regional son de carcter ambulatorio, reviste mayor importancia la necesidad de efec-
tuar una evaluacin preoperatoria adecuada, que no slo detecte riesgos potenciales dentro de
la intervencin sino que permita seleccionar correctamente al paciente que tolerar el postope-
ratorio.

La seleccin del paciente debe ser una conclusin de mltiples factores: estado fsico,
edad, temperamento, nivel de comprensin acerca del procedimiento una vez que se le ha expli-
cado, tiempo probable de la ciruga y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el proce-
dimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulacin de los
tejidos y el movimiento del miembro o la zona que est siendo intervenida pueden fcilmente
interferir en el estado anmico o la sedacin del paciente.

Las condiciones fisiopatolgicas locales y sistmicas son igualmente importantes y de-

ben tenerse en cuenta puesto que la existencia de limitaciones locales, como vendajes, infeccin
o dermatitis adyacentes, pueden impedir la realizacin de una anestesia local. Menos evidente,
pero muy importante, es tener en cuenta los problemas sistmicos del estado del enfermo: los
pacientes con neuropatas perifricas, coagulopatas o enfermedades cardiovasculares severas
requieren una cuidadosa evaluacin clnica y de laboratorio acerca de su patologa.

Finalmente, la actitud mental del paciente puede determinar la posibilidad de practicar

una intervencin bajo anestesia local. Un nmero importante de pacientes suele rehusar la prc-
tica de la anestesia regional porque no desean estar conscientes durante el procedimiento; sin
embargo, una explicacin adecuada de los riesgos y beneficios har que el paciente acceda a la
anestesia local, si est bien indicada.

Incluso para operaciones cortas y con poca cantidad de anestesia, es muy recomendable
la premedicacin. Para ello en cada centro existen diferentes protocolos diseados en colabora-
cin con el equipo de anestesia.

MATERIAL NECESARIO PARA LA REALIZACIN DE TCNICAS REGIONALES

De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren
diversos tipos de elementos, ya sea en el caso ms simple de un bloqueo local realizado en salas
de curas o el ms complejo de grandes infiltraciones para diferentes intervenciones practicadas
en quirfanos.

Para todos los procedimientos habr que disponer aparte de jeringas, agujas y material
de limpieza adecuados, una monitorizacin bsica del paciente que incluya pulsioximetra, ten-
sin arterial y electrocardiograma as como un equipo de reanimacin. Por simple que parezca
el procedimiento a realizar, dadas la naturaleza y la letalidad de las reacciones txicas a los anes-
tsicos locales, es necesario disponer de un equipo de reanimacin, que incluya, como mnimo:
cnulas para acceso intravenoso de urgencia, fuente de oxgeno y equipo para asistencia ventila-
toria manual y control de la va area junto con medicacin de emergencia como atropina,

514
adrenalina y anticonvulsivantes.

FRMACOS NECESARIOS. ANESTSICOS LOCALES Y COADYUVANTES

1. Concepto

Los AL son frmacos que aplicados en concentracin suficiente en su lugar de accin

impiden la conduccin de impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo de
forma transitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. El
primer uso de la anestesia local se atribuye al consumo de hojas de coca por su efecto eufori-
zante y desensibilizador sobre la lengua y la boca. En 1860 se consigue aislar el alcaloide puro y
empieza su uso clnico por Freud y Koller. A finales del siglo XIX si inicia la sntesis de deriva-
dos de la cocana y se amplia el uso de los anestsicos locales a muchsimos campos de la ciruga.

2. Estructura y propiedades fsico qumicas

La estructura qumica de un anestsico local consisten en un grupo lipoflico (normal-

mente un anillo benceno) separado de un grupo hidroflico (por lo regular una amina terciaria)
por una cadena intermedia que incluye un enlace ster o amida. Los AL son bases dbiles sien-
do la naturaleza de la cadena intermedia la base de su clasificacin.

Las principales caractersticas que definen un AL son tres y vienen determinadas por
la sustitucin del anillo aromtico, el tipo de enlace y los grupos alquilo fijos al nitrgeno de la
amina.

Potencia anestsica: determinada por la lipofilia, ya que para ejercer su efecto deben
atravesar la membrana celular compuesta en un 90% por lpidos. Existe une relacin directa
entre el ndice de solubilidad y la potencia. Un factor que influye es el poder vasodilatador y de
redistribucin hacia los tejidos, que es intrnseco a cada AL, siendo la lidocana ms vasodilata-
dora que la mepivacana.

Duracin de accin: relacionada con la capacidad de unin a protenas y con la capaci-

dad vasodilatadora del anestsico.

Latencia: es el tiempo que discurre desde la administracin hasta el inicio del efecto. Est
condicionado por el pKa del frmaco, siendo el pKa el pH en el que existe la misma cantidad de
frmaco ionizado y no ionizado. A mayor pKa menor es la cantidad de molcula activa y por lo
tanto los frmacos con bajo Pka tendrn inicio de accin ms rpido. Otro factor que influye es
la concentracin, por lo que frmacos con baja toxicidad que permiten su uso en concentracio-
nes ms elevadas tienen un inicio de accin ms rpido que el que se esperara por su pka.

Es importante saber que todos los AL atraviesan la barrera hematoenceflica y placenta-

ria.

3. Clasificacin

515
4. Mecanismo de accin

Bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje impidiendo de esa manera la pro-
pagacin del impulso nervioso. Para ello tienen que atravesar la membrana nerviosa. Su accin
se ver influenciada por: el tamao de la fibra, la cantidad de AL que llega al lugar de accin y
las caractersticas qumicas del frmaco. Esto explica algunos efectos como el bloqueo diferen-
cial de fibras o la necesidad de una cantidad mnima inhibitoria. Se bloquean antes las fibras
pequeas que las grandes, las amielnicas antes que las mielinizadas y las sensitivas antes que
las motoras. La cronologa del bloqueo ser: bloqueo simptico (vasodilatacin y aumento de
la temperatura), prdida de sensibilidad dolorosa y trmica, prdida propiocepcin, prdida de
tacto y presin y, por ltimo, bloqueo motor.

Un AL local ideal sera aquel que no fuera irritante para el tejido, que no produjera dao
nervioso irreversible, con una toxicidad sistmica escasa, breve inicio de induccin y duracin
adecuada, esto va a depender de su estructura y de como interacte con el organismo.

5. Farmacocintica

La ABSORCIN depende del flujo sanguneo que a su vez depende de:

- Lugar de administracin: del grado de vascularizacin de la zona y de la presencia de tejidos a

los que el AL pueda fijarse.

Los mayores niveles plasmticos tras una nica dosis se obtienen segn este orden:
intravenoso> traqueal > interpleural > intercostal> caudal> paracervical >epidural >
braquial> subcutnea > subaracnoidea.

516
Concentracin y dosis: a igualdad de volumen, cuanto mayor sea la masa de AL administrado
mayores sern los niveles plasmticos. Por el contrario, si se mantiene la masa y disminuimos el
volumen (mayor concentracin) aumentarn los niveles plasmticos por saturacin de recepto-
res y mayor disponibilidad para que el AL sea reabsorbido.

Velocidad de inyeccin: a mayor velocidad mayores picos plasmticos.

Presencia de vasoconstrictor.

La DISTRIBUCIN depende de la unin a protenas y del grado de ionizacin de la molcula.

En situacin de acidosis (infecciones) aumenta la fraccin del frmaco no unida a protenas au-
mentando su toxicidad y disminuye el efecto al atravesar menos las membranas celulares.

METABOLISMO

El metabolismo difiere segn su estructura qumica.

Los AL tipo ster son metabolizados por las esterasas plasmticas, que hidrolizan el
enlace ster dando lugar a metabolitos inactivos que se eliminan por va renal. Uno de esos me-
tabolitos es el cido paraaminobenzoico, un potente alergizante responsable de las reacciones
alrgicas.

Los AL tipo amida poseen cintica bi o tricompartimental y se metabolismo es a nivel

heptico y en su proceso de metabolizacin se generan algunos productos potencialmente txi-
cos.

EXCRECCIN

Se produce por va renal. El aclaramiento depende de la capacidad de unin a protena y

del pH urinario.

6. Toxicidad y tratamiento de los efectos adversos

Los efectos adversos de los AL aparecen tras una absorcin excesiva. Estn relacionados
con la propia actividad farmacolgica del anestsico.

La toxicidad sobre el sistema nervioso central inicialmente aparece como una fase de
excitacin con inquietud, temblor y convulsiones por bloqueo de las fibras inhibitorias. Despus
hay una fase de depresin, por inhibicin de las fibras excitatorias que puede llegar a parada
cardiorrespiratoria.

La toxicidad sobre el sistema cardiovascular produce una disminucin de la excitabili-

dad miocrdica, de la velocidad de la conduccin y de la fuerza de contraccin, pudiendo pro-
ducirse arritmias y parada cardiaca de difcil reversin.

El tratamiento consiste en detener la administracin en primer lugar y posteriormen-

te hacer un tratamiento sintomtico de las manifestaciones que aparezcan: asegurar va area,
administrar oxgeno y mantener constantes vitales con drogas vasoactivas si fuera necesario as
como sedacin si apareciesen convulsiones.

517
7. Preparados y dosificacin

Los siguientes son los ms frecuentemente utilizados en la clnica:

CREMA EMLA

Es una mezcla eutctica de anestsicos locales. Consiste en una mezcla 1:1 de lidocana
5% y prilocana 5% en una emulsin oleoacuosa. Para obtener analgesia en la piel se requiere
al menos una hora de contacto de la mezcla con la piel protegida con una apsito oclusivo. La
profundidad es de 3-5mm y la duracin de accin 1-2 horas. La cantidad del frmaco absorbido
depende del tiempo de aplicacin, del flujo sanguneo drmico, del grosor de la queratina y de
la dosis administrada. De manera habitual se administran 2gr de crema en un rea de 10 cm de
piel y hasta un mximo de 2000cm en el adulto y 100cm en un nio de menos de 10Kg. Los
efectos indeseables incluyen edema, enrojecimiento y blanqueamiento de la piel. No debe usarse
sobre piel daada, mucosas y pacientes menores de un mes o predispuestos a metahemoglobi-
nemia.

LIDOCANA.

Puede utilizarse en solucin inyectable, gel, crema y aerosol. Se presenta en ampollas

de 10cc al 1, 2 y 5%. Esto quiere decir que contiene 10,20 y 50mg/ml respectivamente. La dosis
txica es de 4mg/kg en adultos, aunque si se aade adrenalina se puede ampliar hasta 7mg/kg.
El inicio de accin se observa en 4-5min y dura de 1 a 2 horas.

Otras indicaciones son como antiarrtmico o como tratamiento de neuralgias crnicas.

MEPIVACANA

Se emplea para todo tipo de anestesia por infiltracin y bloqueos nerviosos. Se presenta
en ampollas de 10cc al 1 y al 2%. La dosis mxima es igual que la lidocana. Su inicio de accin
es de 2-3 min y su duracin en torno a una hora.

BUPIVACANA

Se presenta en ampollas de 10cc al 0,25%, 0,5% y 0,75%. Es el AL local con una duracin
de accin ms larga, de 3 a 4 horas y hasta 6 horas si se aade adrenalina. La dosis txica es de
150 mg y 175 mg con adrenalina. Es el AL ms cardiotxico.

ROPIVACAINA

Se presenta en ampollas al 0,2%, 0,75% y 1%. Es un AL tipo amida que se une a las
protenas en un 94%. Sus caractersticas farmacocinticas son similares a la bupivacaina pero
se diferencia por ser menos cardiotxico. Es menos potente y se necesitan dosis mayores para
conseguir el mismo efecto que con otros AL. Provoca menos bloqueo motor.

LEVOBUPIVACAINA.

Se presenta al 0,25%, 0,50% y 0,75%. Parece tener menos toxicidad que la bupivacana y
su uso se est extendiendo en anestesia peditrica y obsttrica por el menor componente de

518
bloqueo motor y menor toxicidad. Su inicio de accin y duracin son similares a la bupivacana.

8. Coadyuvantes y factores determinantes de la accin clnica

La adrenalina se aade a las mezclas de AL con la finalidad de reducir su absorcin sis-

tmica, aumentando de esa manera su duracin de accin. La concentracin de adrenalina que
se utiliza suele ser 1.200.000, 5g/ml (dosis mx 200g), concentraciones ms altas son innece-
sarias y pueden aumentar los efectos secundarios del vasoconstrictor. Hay que evitarla en partes
acras de las extremidades, bloqueos digitales y bloqueos del nervio citico.

El bicarbonato disminuye el tiempo de latencia. Al aumentar el pH de la solucin au-

menta el porcentaje del frmaco en forma bsica, no ionizada y activa. Existe riesgo de precipi-
tacin si el pH de la solucin es mayor de 7, por lo que se recomienda aadir 1 cc de HCO3 1M
a 10 cc de lidocana o mepivacana y 0,1cc a cada cc de bupivacana.
Los cambios de temperatura influyen en el pKa del AL, un aumento de temperatura disminuye
el pKa con lo que aumenta la cantidad de frmaco no ionizado y activo con lo que disminuye el
tiempo de latencia y mejora la calidad del bloqueo.
Al aumentar la concentracin aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El au-
mento de volumen tiene importancia para influir en la extensin de la analgesia
La combinacin de frmacos puede ser til pero no reduce los efectos txicos de los AL.
En el embarazo existe una sensibilidad aumentada al efecto de los anestsicos locales, se cree que
por efecto de la progesterona en las membranas.
La taquifilaxia consiste en la disminucin del efecto clnico de un frmaco tras inyecciones re-
petidas obligando a aumentar la dosificacin y a acortar el intervalo de administracin. Parece
que est relacionado con cambios en el pH intracelular, edema peri neural, microhemorragias o
irritacin de las fibras nerviosas por la solucin anestsica.

VAS DE ADMINISTRACIN. TCNICA ESPECFICAS

1. Anestesia de superficie

Sobre mucosas o sobre la piel en preparados especiales. Se puede obtener el efecto en 2-5
minutos y una duracin de 30-45min. La absorcin en mucosas es fcil, sin embargo en la piel
hay que utilizar formulaciones especficas ya que requiere una alta concentracin acuosa para su
penetracin y una alta concentracin de base soluble para asegurar la analgesia.

2. Anestesia por infiltracin local

Se considera infiltracin local a la administracin de anestsico en el sitio donde se va

a realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta
inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo cual es poco fre-
cuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.

Puesto que no se espera encontrar troncos vsculo-nerviosos podemos realizar la tcni-

ca con seguridad. Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con una aguja de muy peque-
o calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervacin de la dermis, suele presentarse
dolor, que se puede disminuir mediante maniobras en la misma zona, ya sea mediante presin
continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la infiltra-
cin a medida que avanza la aguja, de forma que se aumenta el rea analgesiada sin producir

519
dolor.

Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos
de cara o liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una
mayor rea de inyeccin mediante maniobras de reacomodacin de la aguja en el espacio sub-
cutneo. De esta forma no slo disminuye el dolor producido, puesto que la inervacin de este
espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de mltiples punciones. Por
lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyeccin, es aconsejable inyectar a partir de planos
profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusin del anestsico hacia stos vaya ac-
tuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltracin
del plano epidrmico.

La velocidad de la inyeccin debe ser lenta para evitar la sensacin de ardor producida
por la diseccin de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se
puede controlar ms fcilmente la presin ejercida sobre el mbolo.
Se utiliza anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y en cualquier
tipo de intervencin, desde la simple electrocoagulacin hasta la extirpacin de lesiones, pasan-
do por el tratamiento de las heridas porque no se observan efectos secundarios y se mejoran las
condiciones del campo. No infiltrar en tejidos sucios, macerados o isqumicos.

Una aplicacin muy interesante y novedosa es la asociacin de la infiltracin de anestsi-

cos locales con la anestesia general. Se consigue disminuir la produccin de estmulos dolorosos
durante la intervencin de forma que se pueden utilizar menos dosis de frmacos durante la
propia anestesia general. Asimismo conseguimos analgesia postoperatoria durante unas horas
con lo que aumentamos la comodidad del paciente. Si lo asociamos con adrenalina obtendre-
mos un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos realizar la inter-
vencin de forma ms cmoda, rpida y con menor frecuencia de necesidades de transfusiones
durante o despus de la intervencin.

3. Anestesia por bloqueo de campo o regional

A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anes-

tsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisin de
los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyec-
cin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin a travs de los cuales le llega la
inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad total de
frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente el lmite de las concentra-
ciones txicas en sangre.

Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirrgico de lesiones superficiales de

la piel; la inyeccin se realiza a travs de habones intradrmicos preferentemente con una aguja
larga, con el fin de disminuir el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear
selectivamente ningn nervio, ya que ellos estarn contenidos en los tejidos de la zona que se
inyecta.

Se utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin, que consiste en circundar el sitio opera-

torio con una figura geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida por
lneas de anestsico local depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de
haber insertado una aguja a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo. Para ello

520
es prctico utilizar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del poliedro imaginario
construido con la lesin que hay que resecar situada en el centro, de forma que slo se necesi-
tan dos sitios de puncin en la piel (en dos de los ngulos opuestos del rombo) a travs de los
cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados. Si ello no es posible por la dimensin de
la lesin, puede incrementarse el rea mediante la utilizacin de una aguja de puncin espinal o
mediante la adicin de lados al poliedro imaginario, aumentando proporcionalmente el nmero
de punciones en la piel.

Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y msculo, se

construir una pirmide invertida cuya base estar constituida por el rombo de infiltracin
anestsica de los planos superficiales y cuya punta corresponder a algn plano profundo, por
lo cual, es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran
seguridad.

4.Anestesia por bloqueo regional

Consiste en el bloqueo selectivo de un nervio o plexo nervioso. Se requiere tcnica de

localizacin nerviosa: ecografa o electroestimulacin.
Ver anexo tcnicas.

5.Otras tcnicas:

Anestesia regional intravenosa

Anestesia medular :
- Anestesia intradural.
- Anestesia epidural.
Ver anexo otras tcnicas

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL

Las complicaciones son efectos adversos potencialmente graves o irreversibles; en la

anestesia locorregional pueden clasificarse en aquellas relacionadas con la tcnica o con el fr-
maco:

Con la tcnica: traumatismo nervioso directo, hemorragia o hematoma, inyeccin in-

travascular, neumotrax o inyeccin nerviosa.
Con el frmaco: toxicidad, sobredosis, reaccin alrgica o metahemoglobinemia (pri-
locana)
Ver anexos:
Anexo complicaciones.
Anexo Protocolo actuacin ante sospecha de reacciones alrgicas durante la anestesia.
Anexo Protocolo de intoxicacin por anestsicos locales

CONCLUSIONES

Las tcnicas de anestesia locorregional aportan una gran cantidad de ventajas a la hora
de realizar numerosos procedimientos en el campo de la ciruga esttica y lser. El conocimien-
to de las indicaciones, frmacos y tcnicas es imprescindible para llevarlas a cabo dentro de un
margen de satisfaccin y seguridad para el paciente.

521
 Anestesia Facial

Introduccin

El dolor es una de las peores experiencias para los seres humanos. Los anestsicos lo-
cales, la infiltracin y el bloqueo nervioso han sido muy tiles para lograr que los procedimien-
tos cosmticos puedan resultar ms gratos y tolerables para los pacientes. Sin embargo, por una
variedad de razones, la inmensa mayora de las inyecciones de relleno as como los proced-
imientos lseres, fundamentalmente los ablativos fraccionales, se realizan bajo anestesia tpica
insuficiente o sin anestesia alguna. Puesto que esta razn puede ser la falta de familiaridad con
estos procedimientos, en esta seccin se describirn las formas ms comunes de anestesia local.
Adems de tomar el tiempo suficiente para explicar el procedimiento a los pacientes y contestar
cualquier pregunta que puedan tener, la anestesia local es uno de los factores ms importantes
que ayudan a disminuir e incluso a evitar la ansiedad.

Evaluacin Preoperatoria

La evaluacin preoperatoria determina el tipo de procedimiento anestsico que se uti-

lizar, as como la necesidad de los frmacos que van a necesitarse para el alivio del dolor post-
opeatorio. Los procedimientos simples raramente requieren el uso de agentes complementarios,
excepto en pacientes muy ansiosos. Hay que ser consciente de que se debe realizar una historia
clnica pormenorizada al igual que una exploracin fsica antes de la utilizacin de cualquier
medicacin. Las condiciones mdicas preexistentes, como la hipertensin y las enfermedades
cardacas pueden influir en el uso de anestsicos en combinacin con epinefrina. Una historia
de consumo de alcohol, uso de sedantes, ansiolticos y problemas con anestsicos durante los
proce-dimientos dentales pueden sealar que deberan tomarse cuidados adicionales con estos
pacientes. La interaccin potencial entre drogas con una cierta cantidad de agentes anestsicos
debera ser evaluada antes de cualquier prescripcin de analgsicos. Es importante preguntar a
los pacientes si han tenido alguna experiencia indeseable con procedimientos tpicos, infiltra-
tivos o de bloqueo. Se les debe preguntar tambin acerca del uso de cualquier droga ilegal antes
de la administracin de cualquier tipo de medicacin anestsica.

Anestesia Local

Los anestsicos locales disminuyen o bloquean totalmente las funciones sensoriales,

autonmicas y motoras. Actan bloquenado los canales del sodio en la membrana celular e
interrumpen el proceso de la conduccin-excitacin. La absorcin sistmica de los anestsicos
locales depende del flujo vascular en el sitio de la inyeccin, las caractersticas fsicas y qumi-
cas de los agentes y el uso complementario de vasoconstrictores tales como la epinefrina. Los
vasoconstrictores disminuyen la absorcin y aumentan la disponibilidad del anestsico local en
las clulas del sistema nervioso, prolongando as la duracin de su accin y disminuyendo los
posibles efectos sistmicos. Hay que tener cuidado de no inyectar anestsicos locales en reas de
circulacin terminal debido a un mayor riesgo de necrosis tisular.

522
 Anestesia Tpica

En la mayora de los casos, el nivel de enestesia alcanzado con un anestsico tpico suele
ser suficiente para aliviar el malestar durante la inyeccin de rellenos drmicos y de lseres no
ablativos. Hay bsicamente dos grupos de agentes tpicos: el grupo ster (cocana, tetracana y
benzocana) y el grupo amida (lidocana y prilocana).

El estrato crneo (con una media de 10 micras de espesor) es una barrera firme para la
absorcin de drogas a travs de la piel. La piel se debe limpiar con antispticos antes de apli-
car la crema anestsica tpica, esto permitir una mejor permeabilidad de los agentes tpicos.
El efecto se puede aumentar tambin frotando una gasa seca en la superficie para remover la
grasa y las clulas muertas. La vasodilatacin que resulta de este frotamiento de la piel tambin
puede incrementar la permeabilidad de la droga. Aunque es eficaz tratar de arrancar las clulas
muertas aplicando un esparadrapo retirndolo posteriormente para aumentar la penetracin
del anestsico tpico es con frecuencia imprctico.

Uno de los anestsicso tpicos ms comunes es una mezcla eutctica de 2.5% de lido-
cana y 2.5% de prilocana, anestsicos del grupo ster, lo cual es comercializado como crema
EMLA@, otra frmula que utilizamos en nuestras clnicas, es como la frmula anterior ms
tetracana al 4%, por ltimo otro tipo de anestesia que utilizamos en mtodos de restauracin
cutnea facial ablativos con lseres quirrgicos fraccionales con un mximo de penetracin de
100 micras, es la denominada BLT que consiste en: benzocana 20%, lidocana 8%, tetracana
4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento. Esta anestesia tpica debe aplicarse en la consulta
bajo la supervisin de un mdico. Esta es una crema tpica de elevada potencia, que no se debe
aplicar en casa, y no se puede aplicar en reas muy extensas debido al riesgo potencial de absor-
cin sistmica. La dosis usual en las dos primeras frmulas es de 1g por cada 10 cm2 de epidermis
intacta. La crema debe estar en contacto con la piel de 45 a 60 minutos con venda (plstico)
oclusivo.

La crioanestesia es otro mtodo para inducir la anestesia tpica. La simple aplicacin de

bolsas de hielo o aire atmosfrico enfriado a 4C pueden realzar el efecto anestsico. De hecho,
para algunos pacientes tan solo el uso de bolsas de hielo les proveer anestesia suficiente. Otros
agentes tpicos congelados incluyen el cloruro de etilo o aerosoles de deiclorotetrafluoretano,
pero estos tienen poca probabilidad de ser utilizados cuando el tratamiento implica rellenos o
tratamientos lser.

Anestesia Infiltrativa

La inhibicin directa del nervio finalizando la excitacin se puede lograr por anestesia in-
filtrativa. E frmaco de eleccin es generalmente lidocana al 1% (puede utilizarse prcticamente
con la misma eficacia la anestesia tumescente cuya composicin se ha comentado en las sec-
ciones previas). Este tipo de anetesia infiltrativa se inyecta ntradrmica o subcutneamente. La
inyeccin intradermal da lugar a un inicio rpido y una duracin de la anestesia ms larga, pero
tiene la desventaja de ser ms dolorosa y causa distorsin de los tejidos. La inyeccin subcutnea
en menos dolorosa pero la duracin del efecto es ms corto. Durante la anestesia infiltrativa, los
pacientes sienten generalmente un pinchazo cuando la aguja perfora la piel y una sensacin de
ardor con la introduccin del anestsico que puede disminuirse con la adicin de bicarbonato

523
sdico 1 molar, es decir, tamponando la solucin disminuyendo de esta forma su pH. El dolor
resulta por una rpida distensin del tejido, por lo que se aconseja el uso de volmenes ms
pequeos para evitar este malestar. La combinacin de soluciones recientemente preparadas
con epinefrina o bicarbonato puede reducir significativamente e dolor durante la infiltracin.
Para pacientes muy ansiosos puede ser til la aplicacin previa de un anestsuco tpico antes de
administrar la anestesia infiltrativa.

Anestesia Troncular - Bloqueo Nervioso

La anestesia para el bloqueo nervioso se efecta con una inyeccin de una pequea can-
tidad de anestsico local alrededor de un nervio, lo que resulta en anestesia dentro del rea
provista por ese nervio. El volumen utilizado de anestsico en estos procedimientos es pequeo,
generalmente de 1 ml, y de esta manera habr un riesgo bajo de toxicidad sistmica. Nosotros
utilizamos generalmente la siguiente composicin: ampollas de lidocana de 1 cc al 2% con
epinefrina al 1:100.000. En contraste con el mtodo infiltrativo, no hay casi desequilibrio en los
bloqueos nerviosos y se asocia con menos malestar. Sin embargo, este mtodo requiere de una
buena tcnica y de conocimientos anatmicos para obtener resultados ptimos con pocas in-
yecciones y evitar efectos adversos. Existe una posibilidad de laceracin inadvertida del nervio
y lesiones al vaso sanguneo. La disestesia muy duradera y el hematoma o la equmosis pueden
ocurrir en pocos pacientes, lo cual puede ser bastante angustiante.

La sensibilidad y el movimiento de la cara son dependientes del quinto par de los nerv-
ios craneales (Figura 1). Las ramas principales del trigmino tienen salidas independientes del
crneo. La rama oftlmica es ms superior y pasa dentro de la rbita, formando la rama frontal,
que se bifurca en los nervios supraorbitario y supratroclear. Las otras dos ramas son el nervio
maxilar, que produce el nervio infraorbitario y el nervio mandibular, que es el ms grande y el

Figura 1 Las reas provistas por los nervios faciales principales (de Maio 2004).

524
~QLFRTXHFRQWLHQHEUDVPRWRUDV\IRUPDHOQHUYLRPHQWRQLDQR(OEORTXHRQHUYLRVRVHORJUD
generalmente con 1 0 2% de lidocana. Es preferible una combinacin con epinefrina cuando
se requiere una respuesta ms rpida y duradera. Se debe tomar precaucin para no inyectar
inadvertidamente en el interior de los vasos sanguneos. La epinefrina tambin debe evitarse en
pacientes con hipertensin arterial o enfermedades cardiovasculares.

El dolor se produce por la expansin de los tejidos durante la inyeccin y como resulta-
do de la irritacin del anestsico mismo. Son preferibles las inyecciones suaves y proporcionan
un bloqueo de nervio absolutamente tolerable.

El Nervio Supraorbitario

Anatoma y Territorio

El nervio supraorbitario sale del crneo a travs del agujero supraorbitario y se sita a lo
largo del reborde supraorbitario en le lnea pulilar media. Inerva la frente.

Tcnica

Inyectar de 0.5-1 ml de lidocana derecho dentro de la depresin en el tercio interno de

las cejas (escotadura supraorbitaria) con la aguja apuntando hacial la frente (Figura 3).

El Nervio Supratroclear

Anatoma y Territorio

El nervio supratroclear sale del crneo a lo largo del ngulo medial de la rbita. Inerva la
porcin medial de la frente.

Figura 2 Anatoma y bloqueo del nervio supraorbitario. 1 = rama externa del nervio
frontal; 2 y 3 = rama interna del nervio frontal (de Maio 2004)

525
Figuras 3-4. Bloqueo del nervio supraorbitario: ramas externa e interna del nervio frontal.

526
 Tcnica

Inyectar de 0.5-1 ml de lidocana en la unin de la base de la nariz con el borde superior

de la rbita justo debajo de la porcin medial de la ceja (Figuras 2-4).

El Nervio Infraorbitario

Anatoma y Territorio

El nervio infraorbitario sale del agujero infraorbitario en la lnea pupilar media cerca de
1 cm inferior al reborde infraorbitario. Inerva el prpado inferior, el pliegue nasolabial, el labio
superior y la parte medial de la mejilla y de la nariz.

Tcnica

El agujero infraorbitario puede ser palpado generalmente. Existen dos maneras de blo-
quearlo: por un abordaje cutneo o mucoso. Para las inyecciones cutneas, la aguja deber ser
colocada a 1 cm por debajo del borde orbital inferior en la lnea pupilar media e inyectar 0.5 ml
de lidocana alrededor, pero no dentro del canal. En el abordaje mucoso, la aguja debe avanzar a
travs de la mucosa y luego a travs del surco labial superior, apuntando hacia el iris a nivel del
canino. Se debe inyectar 1 ml de lidocana usando una tcnica retrgrada. El control de la aguja
puede realizarse externamente mediante palpacin (Figuras 5-7).

Figura 5. Bloqueo del nervio infraorbitario (de Maio 2004).

527
Figuras 6-7. Bloqueo del nervio supraorbitario: ramas externa e interna del nervio frontal.

528
 El Nervio Mentoniano

Anatoma y Territorio

El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano aproximadamente a 2,5 cm de la

lnea media de la cara en la lnea medio pupilar.

Inerva el labio inferior y el mentn.

Tcnica

Inyectar 1 ml de lidocana a travs del surco labial inferior, insertando la aguja entre los
segundos y terceros premolares inferiores en direccin al agujero mentoniano (Figura 8).

Efectos Adversos

Los efectos adversos pueden resultar del mismo anestsico, pero son generalmente
ms frecuentes cuando se utiliza conjuntamente con epinefrina. Las reacciones sistmicas de
la epinefrina a corto plazo incluyen temblores, taquicardia, inquiertud, palpitaciones, dolor de
cabeza, aumento de la presin arterial y dolor torcico. Las reacciones sistmicas a los anestsi-
cos locales pueden aparecer cuando se alcanzan los niveles txicos. La utilizacin de volmenes
ms elevados de los recomendado y la inyeccin intravascular inadvertida son las causas ms

Figura 8. Bloqueo del nervio mentoniano, abordaje cutneo.

529
Figuras 9-10. Bloqueo de la ramas sensitivas labio superior, abordaje mucoso.

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RESUMEN PASOS BLOQUEO TRONCULAR FACIAL EN RESTAURACIN CUTNEA
ABLATIVA LSER

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540
comunes de la toxicidad.

La toxicidad sistmica de los anestsicos locales se caracteriza por el deterioro nervioso

central y cardiovascular. Los signos y los sntomas de toxicidad dependen de la velocidad de in-
yeccin y de la concentracin plasmtica de la droga. El diagnstico de toxicidad severa es oblig-
atoria,: parestesia de la lengua y el labio, visin borrosa, fasciculaciones motoras, tinnitus, crisis
convulsivas, inconsciencia, coma, depresin rspiratoria y cardiovascular. Los anestsicos locales
bloquean los canales de sodio, causando la despolarizacin del miocardio y una reduccin en la
velocidad de la conduccin nerviosa. El tratamiento esttico que implica el uso de anestsicos
locales debera, por tanto, ser realizado con medidas de soporte tales como ventilacin, oxi-
genacin y optimizacin cardiovascular.

Las reacciones alrgicas a los anestsicos locales son raras, pero se ha sabido que pueden
ocurrir con las preparaciones de ster.

Desventajas de los Anestsicos Locales

La mezcla eutctica de lidocana 2.5% y prilocana 2.5% puede disminuir la visibilidad

de las arrugas finas, hacindola as imprctica para los tratamientos que impoican rellenos muy
finos como el colgeno y algunos producots del cido hialurnico. El bloqueo nervioso podra
cambiar considerablemente, por ejemplo, la forma del pliegue nasolabial y el labio superior y
puede conducir por consiguiente a la sub o sobre-correccin.

Consejoss

Nunca deje sentir dolor a los pacientes en los procedimientos estticos. Cualquier ex-
periencia negativa puede significar la negacin de los pacientes a continuar con la mejora facial
o de otras zonas. La anestesia debe ser considerada como uno de los pasos ms importantes
durante los tratamientos estticos.

541
 PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE LA SOSPECHA DE REACCIN ALRGICA
DURANTE LA ANESTESIA

Se requiere una poltica activa de sospecha y manejo protocolizado con un registro

para el estudio inmediato y retardado. Determinados signos y sntomas propios de la ciruga o
anestesia pueden enmascarar el cuadro, y que aunque el cuadro se presenta con ms frecuencia
en la induccin, puede hacerlo de forma diferida. Se estudiarn y remitirn al Servicio de Aler-
gia todos aquellos pacientes en los que se sospeche una reaccin alrgica, en base a la siguiente
clnica.

Es responsabilidad del anestesilogo que atiende la reaccin alrgica poner en marcha el

estudio inmediato y posteriormente remitir al paciente al Servicio de Alergia.
Para ello:

Dr. A. Garrido, Dra C. Jimenez, Dra. P. Tornero y Grupo de Incidentes Crticos. Febrero 2012, Hospital General
Universitario Gregorio Maran, Madrid.

542
543
544
545
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN GRAVE POR ANESTSICOS LOCALES

El tratamiento de la Toxicidad por anestsicos locales es diferente de otros escenarios de PCR

1. Pedir ayuda

2. Manejo inicial

Ventilacin O2 100%
Control de las convulsiones: diazepam, evitar propofol en paciente inestable hemodi-
namicamente
Considerar bypass cardiopulmonar (Contactar con servicio de c. cardiovascular)

3. Manejo de las Arritmias:

La RCP bsica y avanzada requiere ajuste de medicacin y tratamiento prolongado

Evitar: vasopresina, antagonistas del calcio, betabloqueantes, y anestsicos locales
Reducir la administracin de adrenalina a una dosis inferior a 1 g. kg

4. AL DETECTAR SIGNOS DE TOXICIDAD GRAVE, AN SIN LA APARICIN

DE PARADA CARDIOPULMONAR, INICIAR INFUSIN DE INTRALIPID AL 20%, (IL
20% ) SEGN EL SIGUIENTE RGIMEN:





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RECORDAR:

Remplazar el kit de Intralipid despus de su uso. Aadir nueva caducidad.

Informar del caso a LipidRescue en la web: www.lipidrescue.org
Si es posible, tomar muestras de sangre en tubo con y sin heparina antes y despus de
comenzar la infusin y a intervalos de una hora para determinar concentracin de anestsicos
locales y triglicridos.

* American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local
Anesthetic Systemic Toxicity: 2012 Version Reg Anesth Pain Med 2012;37: 16Y18

546
BIBLIOGRAFA

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vacaine and levobupivacaine. Acta Biomed 2008, 79: 92-105.

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17. De Maio M (Ed). Tratado de Medicina Estetica, M. Ed. Roca, Sao paulo, 2004.

547
 CAPTULO CUARTO

Normas Lser y Clasificaciones

Seleccin de un Equipo
Dr. Hilario Robledo

Entre las preguntas ms frecuentes en la industria del lser es el de las diferencias entre
las distintas normas lser y clasificaciones. En un esfuerzo para proporcionar un poco de claridad
sobre el tema, se presenta la siguiente:

ANSI

El Instituto Americano de Estndares Nacionales (ANSI - American National Standards

Institute) es una organizacin de voluntarios que participan en los comits de expertos para
establecer las normas de consenso de la industria en diversos campos. El Comit ANSI Z136 ha
publicado o tiene en fase de desarrollo siete normas especficas para el campo de lser.

La versin actual de la principal ANSI Z136.1 Estndar (Z136.1-2000) asigna los lseres
en una de cuatro clases de riesgos generales (1, 2, 3a, 3b y 4) en funcin de su potencial para
causar dao biolgico. La clasificacin est determinada por los clculos basados en el tiempo de
exposicin, el lser de longitud de onda y la potencia media de los lseres de onda continua o repe-
titiva de pulso y la energa total por pulso de los lseres pulsados.

Estos clculos se utilizan para determinar un factor definido como el lmite de emisin
accesible , o AEL (Accessible Emission Limit) que es el producto matemtico del lmite mximo
de exposicin permisible (MPE - Maximum Permissible Exposure limit) dado en el estndar
y un factor de superficie calculado a partir del trmino definido denominado Limitacin de la
Abertura (LA - Limitation Aperture) . Esto es: AEL = MPE x rea de LA.

Las aperturas limitantes son dependientes de factores tales como la longitud de onda
lser y se basan en factores fsicos como el tamao de la pupila completamente dilatada (7 mm)
y haz de puntos calientes (1 mm).

Para la mayora de las exposiciones a la piel y la exposicin a IR a los ojos que dura ms
de 10 segundos, el movimiento involuntario de los ojos y el cuerpo, as como la conduccin
de calor tendr un promedio de un perfil de irradiancia sobre una superficie de unos 10 mm2,
incluso si parte del cuerpo irradiado se mantiene todava intencionalmente. Esto equivale a un
tamao de alrededor de 3,5 mm.

Especialmente en el infrarrojo cercano (longitudes de onda comprendidas entre los 700-

1400 nm), la radiacin lser penetra profundamente en la piel y debido a la dispersin , el perfil

548
de irradiancia se promedia sobre dimensiones correspondientes. Para longitudes de onda supe-
riores a 0,1 mm, se especifica un tamao de abertura de 11 mm, como aberturas menores dara
lugar a mediciones incorrectas debido a los efectos de difraccin.

Cada clase lser se basa en estos umbrales de lmite de emisin accesible AEL (Accessible Emis-
sion Limit):

Lseres Clase 1 no pueden emitir radiacin lser accesible en exceso de la aplicable a la Clase
AEL 1 para cualquier tiempo de exposicin dentro de la duracin mxima inherente en el dise-
o o el uso previsto del lser. Los lseres de Clase 1 estn exentos de todas las medidas de control
del peligro del haz.

Lseres Clase 2 y los lseres con pulsos repetitivos con longitudes de onda comprendidas en-
tre 0,4 micras y 0,7 micras que pueden emitir energa en exceso de los de Clase AEL 1, pero no
superior al AEL Clase AEL 1 por un tiempo de emisin de menos de 0,25 segundos y tienen una
potencia media radiante de 1 mW o menor.

Lseres Clase 3a tienen una salida accesible entre 1 y 5 veces a los de Clase AEL 1 para longi-
tudes de onda ms cortas de 0,4 micras o ms de 0,7 micras o menos de 5 veces a los de Clase
AEL 2 para longitudes de onda entre los 0,4 m y 0,7 m.

Lseres Clase 3b no pueden emitir una potencia media radiante mayor que 0,5 vatios para un
tiempo de exposicin igual o mayor que 0,25 segundos o 0.125 Joules para un tiempo de exposi-
cin de menos de 0,25 segundos para longitudes de onda entre 0,18 micras y 0,4 micras , o entre
1,4 micras y 1 mm . Adems, los lseres entre 0,4 micras y 1,4 micras superiores a la Clase AEL
3a no pueden emitir una potencia media radiante mayor que 0,5 vatios para las exposiciones
igual o mayor que 0,25 segundos, o una energa radiante mayor que 0,03 julios por pulso.

Lseres Clase 4 y sistemas lser superan a los de Clase AEL 3b.

Tenga en cuenta que la norma ANSI Z136.1 (2000) se encuentra en revisin y se propone
la adopcin del esquema de clasificacin de la Norma IEC se describe a continuacin.

CDRH

El Centro para dispositivos y Salud Radiolgica (CDRH - Center for Devices and Ra-
diological Health) es una oficina de regulacin dentro de los EE.UU. Administracin de Drogas
y Alimentos (FDA - Food and Drug Administration) del Departamento de Salud y Servicios
Humanos. El CDRH ha sido establecido por ley por el Congreso para normalizar el funciona-
miento de la seguridad de la fabricacin de los dispositivos lser. Todos los productos lser que
se hayan fabricado y comercializado, despus del 2 de agosto de 1976, deben cumplir con estas
normas.

La regulacin se conoce como el Federal Laser Product Performance Standard, funcio-

namiento estndar de los productos lser (FLPPS), y se identifica como parte del subcaptulo
21CFR 1040.10 y 1040.11. Los FLPPS asigna lseres en uno de las cuatro categoras amplias
segn el peligro implcito de una manera similar a la norma Estndar ANSI Z136.1 (2000) - las
clases I, II, IIIa, IIIb y IV) en funcin del potencial para causar daos biolgicos.

549
 Producto lser Clase I se refiere a cualquier producto lser que no permite el acceso humano
durante la operacin a niveles de radiacin lser por encima de los lmites de emisin accesible
como se definen en la Tabla I del 21 CFR, Seccin J, Parte 1040.10. Los dispositivos lser de Cla-
se I de la radiacin lser no se consideran peligrosos.

Producto lser Clase II, todo producto lser en el que se permite el acceso humano durante
el funcionamiento a niveles de radiacin lser visible por encima de los lmites de emisin ac-
cesible contenidas en la Tabla II-A del 21 CFR, Seccin J, Parte 1040.10, pero no se permite el
acceso humano durante su funcionamiento a niveles de radiacin lser en exceso de los lmites
de emisin accesible que figuran en el cuadro II del 21 CFR, Seccin J, Parte 1040.10. Los dis-
positivos de Clase II de radiacin lser se consideran que son un peligro para la vista con una
exposicin crnica.

Producto lser Clase IIIa, todo producto lser en el que se permite el acceso humano duran-
te el funcionamiento a niveles de radiacin lser visible por encima de los lmites de emisin
accesible contenidas en la Tabla II-A del 21 CFR, Seccin J, Parte 1040.10, pero no se permite
el acceso humano durante su funcionamiento a niveles de radiacin lser con un exceso de los
lmites de emisin accesible que figuran en el cuadro II del 21 CFR, Seccin J, Parte 1040.10. Los
dispositivos de Clase II de radiacin lser se consideran que son un peligro para la vista con una
exposicin crnica.

Producto lser Clase IIIb, significa cualquier producto lser en el que se permite el acceso
humano durante su funcionamiento a niveles de radiacin lser con un exceso de los lmites
de emisin accesible de la Tabla III-A, pero no permite el acceso humano durante su funciona-
miento a niveles de radiacin lser con un exceso de los lmites de emisin accesible contenidas
en Tabla III-B del 21 CFR, Seccin J, Parte 1040.10. Niveles de Clase IIIb de la radiacin lser
se consideran como un riesgo agudo para la piel y para los ojos si existe radiacin directa. Los
productos lser de Clase IIIb pueden tener paneles desmontables que, cuando se desplazan, per-
mitir el acceso a los niveles de radiacin lser que van desde la clase II a clase IV.

Producto lser Clase IIIb, significa cualquier lser en el que se permite el acceso humano
durante su funcionamiento a niveles de radiacin lser por encima de los lmites de emisin
accesible que figuran en el cuadro III-B del 21 CFR, Seccin J, Parte 1040.10. Los niveles de
radiacin de los lseres de clase IV estn considerados como un riesgo agudo para la piel y para
los ojos por la radiacin directa y difusa. Los productos lser de clase IV pueden tener paneles
desmontables que, cuando se desplazan, permitir el acceso a los niveles de radiacin lser que
van desde la clase II a clase IV.

Se debe tener en cuenta que el estndar de la norma FDA/CDRH LPP est en proceso de
revisin y se propone la adopcin del esquema de clasificacin Norma IEC (International Electro-
technical Commission - Comisin Electrotcnica Internacional), que se describe a continuacin.

OSHA

Dentro del Departamento de Trabajo es la Administracin de Salud y Seguridad Ocupa-

cional (OSHA), que es responsable de asegurar un lugar de trabajo seguro, aqu en Espaa ahora
contemplada y exigible por la Prevencin de Riesgos Laborales (Identificacin de peligros y eva-
luacin de riesgos laborales). En la actualidad, OSHA no tiene una norma global de seguridad

550
del lser. En cambio, la poltica de OSHA ha sido contar con ANSI Z136.1, la que generalmente
est aceptada como el estndar lser de la industria, y los requerimientos de los fabricantes de
los dispositivos lser de la FDA/CDRH.

IEC

La Comisin Electrotcnica Internacional (IEC - International Electrotechnical Com-

mission) es una organizacin mundial que prepara y publica estndares internacionales para
todas las tecnologas elctricas, electrnicas y relacionadas. El documento IEC 60825-1 es la
norma principal que describe la seguridad de los productos lser. La clasificacin se basa en cl-
culos y determinado por el AEL como con el estndar ANSI (Instituto Americano de Estndares
Nacionales), pero la norma IEC tambin incorpora las condiciones de visualizacin:

Lseres Clase 1, tienen un riesgo muy bajo y segura en condiciones de uso razonablemente
previsible, incluyendo el uso de instrumentos pticos para la visin a la luz lser.

Lseres Clase 1M, tienen longitudes de onda comprendidas entre los 302,5 nm y 4000 nm, y
son seguros, excepto cuando se usan con medios pticos auxiliares (p.ej. instrumentos pticos
para ampliar la imagen).

Lseres Clase 2, no permiten el acceso humano a niveles de exposicin ms all del Clase AEL
2 para longitudes de onda entre 400 nm y 700 nm. Las emisiones fuera de esta regin de longitud
de onda deben estar por debajo de la Clase AEL 1.

Lseres Clase 2M, tienen longitudes de onda entre los 400 nm y 700 nm, y son potencialmente
peligrosas cuando se miran con un instrumento ptico. Las emisiones fuera de esta regin de
longitud de onda deben estar por debajo de la Clase AEL 1M.

Lseres Clase 3R, tienen una longitud de onda comprendida entre los 302.5 nm y los 106 nm,
y son potencialmente peligrosos, pero el riesgo es menor que los lseres de Clase 3B. El lmite
de emisin accesible est a 5 veces a los de Clase AEL 2 para longitudes de onda entre 400 nm
y 700 nm, y dentro de 5 veces los de Clase AEL 1 para longitudes de onda fuera de esta regin.

Lseres Clase 3B, normalmente son peligrosos en condiciones de visin directa del haz, pero
son normalmente seguros cuando se ve la radiacin dispersa o difusa.

Lseres Clase 4, son peligrosos tanto a la exposicin de la luz lser directa como difusa. Pue-
den causar tambin daos a la piel expuesta y tienen peligro de incendio.

Las Clases M

Como se discute a continuacin en la Tabla Clases M, un producto lser se clasifica

como clase no M cuando ambas condiciones 1 y 2 se satisfacen, es decir, la potencia medida
est por debajo de la AEL (y por lo tanto por debajo de la MPE - exposicin mxima permitida-
permitido para el ojo) incluso cuando los requisitos de la medicin reflejan el posible uso de ins-
trumentos pticos. Si uno de los valores de medicin de potencia de acuerdo con la condicin 1
y condicin 2 es mayor que el AEL (Accessible Emission Limit), el producto ya no puede estar

551
en esa categora no M, es decir, no puede ser de Clase 1 o Clase 2. Sin embargo, puede estar en
la categora de clase-M cuando la potencia o energa medida con una abertura de 7 mm a una
distancia de 10 cm de la fuente aparente est por debajo de la AEL. La condicin de medicin de
apertura de 7 mm a una distancia de 10 cm de la fuente aparente se asegura de que la exposicin
del ojo humano a la radiacin de un producto de Clase-M est por debajo de la MPE permitida
para el ojo, es decir, mientras que no se utilice ningn instrumento ptico, los lseres de Clase
1M son tan seguros como los de la clase 1 (Clase 2 y tan seguros como los de la Clase 2M).

A medida que el error mximo potencialmente permitido se puede exceder considera-

blemente para las Clases 1M y 2M cuando la exposicin se produce con instrumentos pticos,
la potencia o la energa mxima se recogieron con instrumentos pticos (es decir, la potencia o
energa como tal se mide bajo la Condicin 1 y 2) se limita a la de AEL Clase 3B. En consecuen-
cia, en trminos de la potencia de un producto cuando se mide con una gran apertura (5 cm a 2
m) o a una distancia estrecha (de 7 mm a 14 mm), esta potencia puede ser ms grande para un
producto lser de la clase 1M o 2M potencia que se deja para la clase 3R, por ejemplo, para un
producto lser de HeNe ( 632,8 nm ) con un haz colimado de 10 mW con un dimetro de 4 cm
(1/e puntos) en la abertura de salida y 5 cm a una distancia de 2 m del lser, la potencia medida
a travs de una pupila de 7 mm ser de aproximadamente 0,3 mW, por lo tanto, el producto se-
ra asignado a la Clase 1M (AEL para la clase 1M es de 0,39 mW para una fuente puntual ), sin
embargo, cuando se mide con unos 5 cm abertura, todos los de 10 mW estaran recogidos y la
potencia medida podra exceder el AEL para la Clase 3R . El producto se clasifica como Clase 1
M, ya que el AEL es menor y no se supera. La irradiancia es al menos un factor de 3 por debajo
del AEL para 0,25 segundos y la duracin de la exposicin est tambin por debajo del AEL
(Accessible Emission Limit) permitido para una duracin de exposicin mayor de 10 segundos .

El concepto esbozado aqu facilita una gestin prctica de riesgo y tambin hace que la
configuracin de las restricciones a la utilizacin de una determinada categora de productos
ms simples y ms flexibles. Por ejemplo, cuando la exposicin con instrumentos pticos es
poco probable, el uso de la clase 1M y clase 2M se representa con un pequeo riesgo de lesin
de forma correspondiente. Para el uso prctico de la categora de Clase-M en trminos de con-
troles de usuario y restricciones es importante para definir el que una de las dos condiciones de
medicin no se ha cumplido, es decir, si el AEL se super para la medicin de la Condicin, los
controles de usuario deben ser considerados cuando se prev que se puede producir la expo-
sicin a travs de instrumentos pticos. Generalmente, los rayos lser colimados con un gran
dimetro estn en esa categora y un ejemplo podra ser el uso de un telmetro en un campo de
entrenamiento militar donde se puede prever razonablemente que se produce una exposicin
con unos prismticos grandes.

A modo de comparacin, el uso de un medidor de velocidad de lser de clase 1M cuan-

do se utiliza para el control del trfico, donde es poco probable la exposicin con prismticos,
podra ser aceptable en trminos de riesgo asociado, es decir, la probabilidad de lesin. Por otro
lado, cuando un producto se asigna a la categora de clase M, ya que no cumplen la condicin 2,
por lo general es seguro estar expuesto a la radiacin desde el producto a travs de unos prism-
ticos o telescopios, mientras que una exposicin con una lupa o lupa aumentara el peligro. Un
ejemplo para la categora general de productos que podran fallar la Condicin 2 son las fuentes
de lser diferentes basadas en fibras pticas y LEDs.

Las partes de las clases M es un extracto de la revisin de temas actuales en la seguri-

dad del lser por Karl Schulmeister, Austrian Research Centers Seibersdorf.

552
COMPARACIN DE LAS CLASIFICACIONES LSER

Las siguientes tablas se han creado para ilustrar las diversas semejanzas y diferencias
entre los criterios de clasificacin de los diferentes estndares lser.

553
Informacin general de los tipos de seguridad de los lseres*

554
** Nota para instrumentos pticos: se contabilizan dos clases de instrumentos pticos: de tal manera que aumenta
el peligro de un haz bien colimado de gran dimetro, es decir, telescopios y binoculares, de tal manera que aumenta
el peligro de haces altamente divergentes (por ejemplo, a partir de fibras o LEDs), es decir lupas y lentes. En general,
slo uno de los grupos de instrumento ptico para un producto lser dado conduce a un aumento en el riesgo. Por
lo tanto, a discrecin del fabricante, se puede aadir una formulacin especfica a la etiqueta de advertencia. Vea
las secciones sobre los instrumentos pticos y etiquetas de advertencia siguientes. Grfico cortesa de David Sliney.

Nota: La tabla anterior describe el esquema de clasificacin y el concepto de la nueva edicin (2001) de IEC 60825-1
y la compara con el esquema anterior en trminos de valores AEL y la definicin de las clases. Sin embargo, algunos
cambios son algo diferentes en la nueva edicin en comparacin con la versin anterior en las definiciones de clase
y en el esquema de clasificacin, tambin los requerimientos de medicin para la evaluacin de la clase, es decir,
el dimetro de la abertura y la distancia. Por lo tanto, si en la tabla de arriba que dice sin cambios, esto significa
que el concepto, definicin y AEL de la clase se modifica, pero esto no significa que un producto lser especfico,
que se clasific como, por ejemplo, Clase 4 porque la emisin se mide con los requisitos previos fue ligeramente
por encima de la AEL de Clase 3B, que no podran ser clasificados como Clase 3B siguiendo los requerimientos de
medicin de la nueva edicin de la norma.

b * presentacin simplificada, en sentido estricto slo se aplica a las fuentes puntuales y para longitudes de onda en
la regin de riesgo de la retina. La distancia de 2 m se mide a partir del producto fsico, mientras que 14 mm y 10
cm de distancia se mide desde la posicin de la fuente aparente. Para otras longitudes de onda y fuentes extendidos
los requisitos de medicin son diferentes y no se discuten aqu.

555
556
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563
 LSERES
Resumen grfico de la luz lser:

- Emisin de radiacin: emisin estimulada

- Inversin de poblacin
- Radiacin lser
- Caractersticas de la radiacin lser
- Modos de funcionamiento: pulsos
- Descripcin de equipos lser
- Unidades de medida de exposicin a lser
- Efectos biolgicos de la radiacin lser
- Lmites de exposicin para lseres usuales
- Clasificacin de los lseres
- Efectos biolgicos indirectos
- Medidas de seguridad

EMISIN DE RADIACIN: EMISIN ESTIMULADA

564
EMISIN DE RADIACIN: EMISIN ESTIMULADA

565
 RADIACIN LSER

CARACTERSTICAS DE LA RADIACIN LSER

566
MODOS DE FUNCIONAMIENTO: PULSOS

DESCRIPCIN DE EQUIPOS LSER

567
UNIDADES DE MEDIDA DE EXPOSICIN A LSER

EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN LSER

568
EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN LSER II

EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN LSER III

569
EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN LSER IV

EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN LSER V

570
EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN LSER VI

EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN LSER VII

571
LMITES DE EXPOSICIN PARA LSERES USUALES

CLASIFICACIN DE LOS LSERES

572
CLASIFICACIN DE LOS LSERES II

CLASIFICACIN DE LOS LSERES III

573
CLASIFICACIN DE LOS LSERES IV

ETIQUETADO

574
RIESGOS BIOLGICOS INDIRECTOS

RIESGOS BIOLGICOS INDIRECTOS II

575
MEDIDAS DE SEGURIDAD

MEDIDAS DE SEGURIDAD II

576
 Consideraciones en la Seleccin de un Equipo Lser

La pltora de los lseres mdicos/quirrgicos

En los albores de la ciruga lser, en 1965, slo haba una empresa que ofreca lseres
diseados especficamente para uso quirrgico, American Optical Corporation (A.O.). Fueron
los lseres de CO2 diseados para ser utilizados mediante una pieza de mano o un micromani-
pulador. En 1973, la compaa Laser Industries, en Israel, fabric un lser de CO2 ms pequeo
y ms moderno para uso quirrgico de 50 vatios (W), que era una extensin del diseo enorme
del modelo 100, de 50 vatios introducido originalmente por AO en 1966, conocido por sus pri-
meros usuarios como la cabina telefnica debido a su tamao. En 1968, A.O. fabric el modelo
lser de CO2 200 con una potencia de 100 vatios en la misma carcasa de la cabina telefnica.
En 1974, A.O. construy el primero prototipo de su modelo ms pequeo de CO2 300, con una
potencia de salida de 25 vatios y diseado para tener la cabeza del lser montada directamente
sobre un microscopio quirrgico binocular Zeiss. Este diseo careca de brazo articulado y sus
aplicaciones fueron diseadas solo para la ciruga microscpica.

En 1975, Coherent Radiation, que se convirti ms tarde en Coherent, Inc., ofreca prc-
ticamente una copia del lser de A.O., con una potencia de 25 vatios y diseado tambin para
montar la cabeza del lser sobre un microscopio quirrgico, se llam el modelo 400. En ese
mismo ao, O.A. fue comprada por Warner-Lambert, cuya direccin decidi vender las opera-
ciones quirrgicas lser a Cavitron Corporation. Cavitron estableci su grupo quirrgico lser
de CO2 en Sudbury, Massachusetts en 1976 y en 1979 domin el mercado del lser quirrgico
de CO2 con su Modelo de A0-300. Si embargo, el dominio de Cavitron fue breve. En 1980, fue
adquirida por los labororios Cooper, para comprar posteriormente otros fabricantes de lser.

Durante ese ao, varios competidores haban invadido el mercado estadounidense que
hasta entonces estaba en vigor, el lser de iones de argn se haba convertido en el lder en el
campo de la oftalmologa y de la dermatologa, los lseres de neodimio:YAG de Molectron y
Messerschmitt-Bolkow-Blohm se haban convertido en los preferidos para el control del sangra-
do gastrointestinal y el lser de potasio-titanil-fosfato (KTP) de Laserscope, Inc. fue todo un reto
para los instrumentos mecnicos utilizados para la fenestracin del crecimiento seo anormal
en el odo medio para el tratamiento de la otoesclerosis. En la dcada de los ochenta hubo una
proliferacin explosiva de tipos de lseres y de fabricantes tratando de explotar el nicho de la ci-
ruga con lser. En 1989, el mercado de la ciruga lser haba crecido alrededor de los 120 millo-
nes de dlares. A finales de 1991, haba al menos ms de 30 compaas que ofrecan lseres para
la ciruga o la terapia y ms de 15 tipos de lseres que estaban siendo utilizados clnicamente.

Hoy da, el mercado mundial de las aplicaciones teraputicas del lser ha crecido a cerca
de los dos mil millones de dlares y se espera que alcance los 3.7 mil millones de dlares para
el ao 2014. Ms de tres docenas de fabricantes dominan el mercado, ofreciendo un nmero
creciente de lseres mdico-quirrgicos, por no hablar de los numerosos nuevos dispositivos
basados en la luz, la radiofrecuencia, IPL, rejuvenecimiento sin lser, especialmente en el campo
de la esttica.

Esta desconcertante variedad de compaas y de productos es una fuente de confusin

577
para los mdicos y cirujanos que deseen comprar lseres. Incluso los comerciales ms prepara-
dos de las compaas lser ms honestas, no siempre son conscientes de las aplicaciones de sus
propios productos y de los mritos de los dispositivos de la competencia, por no hablar del cons-
tante cambio incluso de los directivos y vendedores de estas empresas a las de la competencia
ms directa. Para agravar el problema, algunos comerciales son los que tergiversan deliverada-
mente la informacin de los productos de su compaa, al mismo tiempo que estamos vivien-
do una creciente invasin de dispositivos de dudosa o nula eficacia en cuanto a sus resultados
clnicos y de aparatos no aprobados de bajo coste que tambin tratan de invadir el mercado
fundamentalmente en las aplicaciones mdico-estticas.

Determinacin del tipo de lser apropiado para la utilizacin prevista

A menos que el mdico tenga experiencia previa con lseres quirrgicos, puede resultar
difcil el poder tomar una decisin racional sobre que lser es el ms adecuado para una deter-
minada aplicacin o aplicaciones. Sin embargo, si el mdico simplemente trata de elegir entre
varios tipos de lser que ya posee el hospital o la clnica en la que trabaja o tomar la decisin
ms difcil de que lser es el que debe comprar, se deben tener en cuenta los siguientes pasos en
el orden que se indican:

1. Seleccionar el tipo de lser, longitud de onda, que mejor se adapte a las aplicaciones
propuestas.

2. Elegir el lser que tenga la densidad de energa suficiente o apropiada, ya que algunos
fabricantes ofrecen lseres de un tipo determinado con ms de un nivel de potencia disponible.

En las siguientes secciones se discutirn estos apartados de los pasos 1 y 2.

Seleccionando la longitud de onda apropiada

Esta es la decisin ms importante en el proceso de eleccin de un lser quirrgico. Por

desgracia, a veces relegado al ltimo lugar en el proceso. Con el fin de hacer una eleccin inteli-
gente, el usuario potencial del lser debe conocer y comprender la informacin que se presenta
en el captulo 4 del libro lser I - Gua Mdica Bsica de la Ciencia del Lser, en particular de los
tres tipo de lseres clasificados como:

1. Lseres WYSIWYG: What You See Is What You Get (lo que ve es lo que consigue).
2. Lseres WYDSCHY: What You Dont See Can Hurt You (lo que no ve puede lesionar).
3. Lseres SYCUTE: Sometimes You Can Use Them Effectively (en algunas ocasiones se pueden
utilizar con eficacia).

Desafortunadamente, se elige primariamente un lser en particular para un determina-

do procedimiento debido a su fibro-transmisividad. En los casos en que la ciruga lser puede
realizarse a travs de un artroscopio, endoscopio, histeroscopio o laparoscopio, esto podra ser
un factor importante pero no debera pesar ms que las consideraciones que se han sealado
anteriormente.

La clasificacin anterior se ha hecho sin tener en cuenta la conveniencia del sistema de

entrega del lser al objetivo quirrgico. El dispositivo de entrega ms conveniente de todos es
una fibra ptica, pero las longitudes de onda los excmeros ArF, KrCl y KrF y de los Er:YAG y

578
los lseres de CO2 no pueden transmitirse eficazmente a travs de las fibras pticas que estn
disponibles comercialmente. En otras palabras, el rango del espectro entre los 308 a los 2.200 nm
son fibro-transmisibles, pero las longitudes de onda ms cortas o largas requieren todava brazos
articuladas o transmisin directa desde el lser al objetivo.

A continuacin se resumen las caractersticas ms importantes de estos tres grupos de

lseres en relacin a la seleccin de las aplicaciones mdicas.

Lseres WYSIWYG

Los rayos de estos lseres son absorbidos mucho ms fuertemente que dispersados por
los tejidos vivos. Tambin tienen altos coeficientes de absorcin en un sentido absoluto: 100/
centmetro (cm) o ms. Se debe tener en cuenta que la absorcin de la luz lser emitida por este
tipo de lseres puede tener lugar en el agua (constituyente principal de los tejidos blandos), en
compuestos orgnicos complejos o en el carbono libre (el absorbente universal) en el tejido bio-
lgico que ha sido desnaturalizado por el calor.

Los lseres que estn dentro de esta categora, son aquellos cuya longitud de onda es tal
que la absorcin predomina sobre la dispersin de sus rayos en los tejidos vivos. El haz de los
lseres WYSIWYG permanece colimado dentro del tejido diana y simplemente tienen una dis-
minucin de su absorcin en profundidad desde la primera superficie. Su extincin en profun-
didad es corta, tpicamente por encima de un milmetro. Como se puede deducir, estos lseres
son los adecuados para la realizacin de una ciruga precisa, atraumtica y con un dao trmico
residual mnimo. Los lseres WYSIWYG ms notables son los excmeros, erbio:YAG, dixido de
carbono y todos los lsres cuyas longitudes de onda sean ms largas de 2.500 nm.

Si embargo, estos lseres son malos coaguladores, debido a que sus rayos no se dispersan
en el tejido diana, sino que se absorben a una distancia corta de la primera superficie. Dentro
del pequeo volumen de absorcin, el calor generado, si alguno (recuerde que los excmeros en
su accin son en su mayor parte no trmicos), se transmite al tejido adyacente solo por coducti-
vidad trmica, una forma relativamente ineficaz de calentamiento de los tejidos vivos, que puede
transmitir solamente alrededor de 10 W/cm2 de la pared del crter en ebullicin hecha por un
lser de CO2.

A principios de 1990, solamente el lser de CO2 estaba aprobado por la FDA para vir-
tualmente todas las aplicaciones quirrgicas, desde ese momento la FDA por supuesto aprob el
lser de erbio.YAG para las aplicaciones dentales y de restauracin cutnea ablativa, al igual que
el lser de excmeros para procedimientos de correcciones oculares incluyendo el LASIK (es el
acrnimo de laser assisted in situ keratomileusis) y PRK (queratectoma fotorrefractiva).

Los lseres WYSIWYG son la eleccin correcta para las aplicaciones quirrgicas en el
que el objetivo principal es la eliminacin precisa y atraumtica del tejido en situaciones en las
que el sangrado de los vasos grandes no es un problema. Estos lseres no son los adecuados para
las aplicaciones de coagulacin o para conseguir hemostasia, ni para la destruccin selectiva
dependiendo del color del tejido.

Lseres WYDSCHY

Los lseres de esta clase producen longitudes de onda de tal manera que sus rayos son

579
dispersados con ms fuerza que su absorcin , y sus coeficientes de absorcin son bajos en un
sentido absoluto : 10/cm o menos. La dispersin de su luz est comprendida en el intervalo entre
los 10/cm y los 30/cm. Estos lseres producen un flujo radiante al azar difuso y su energa se
convierte en calor en las sustancias biolgicas, por lo que son unos excelentes coaguladores de
volmenes de tejido (ej.: terapia intersticial). Sin embargo, por la misma razn, son inherente-
mente ineficaces para el corte preciso o para la vaporizacin tisular.

Los lseres de este grupo son los de vapor de oro, de helio-nen, criptn-inico (647
nm) , Nd : YAG (1064 nm), y lseres de diodo. En general, cualquier lser cuya longitud de onda
est entre los 625 y 1400 nm caen en esta categora. De este grupo, y como un ejemplo, el ms til
para aplicaciones ginecolgicas es el lser de Nd:YAG. Cuando el haz se entrega a travs de una
fibra ptica esculpida o con una terminacin de zafiro en contacto con el tejido, el lser de Nd:
YAG se puede utilizar para la incisin de los tejidos blandos, con una buena hemostasia de primer
pase en vasos de hasta 1 milmetro (mm) de dimetro, convirtindose prcticamente un lser
WYSIWYG, es decir, puramente ablativo. Ningn lser de este grupo es apto para cortar hueso,
aunque los lseres de neodimio:YAG pulsados (trenes de pulsos en microsegundos) con puntas
de alambres de tungsteno sumergidas en una solucin salina han sido capaces de fragmentar
urolitos.

Los lseres que pertenecen a esta categora son aquellos cuyas longitudes de onda son
tales que la dispersin domina sobre la absorcin en la mayor parte de los tejidos. Cuando pre-
domina la dispersin, la luz dentro del tejido diana se hace un flujo radiante difundido al azar
(randomly diffused radiant flux, r.d.r.f.), con ondculas (fotones) que viajan con una probabili-
dad igual en todas las direcciones en cualquier punto. El flujo radiante difundido al azar (r.d.r.f.)
es lo que un conductor de un vehculo ve durante un da soleado con una niebla densa. La luz
parece ser igual de brillante en todas las direcciones. Este tipo de luz es la anttesis de la luz lser.
R.d.r.f tiene poca utilizacin o ninguna en el corte o en la vaporizacin de los tejidos, excepto a
densidades de energa muy altas.

El concepto de densidad de energa, que est bien definido en la luz lser, no es tan claro
en el flujo radiante difundido al azar. En ese ltimo caso, deberemos redefinir la densidad de en-
erga como el nmero total de fotones (u ondculas) que pasan en una unidad de tiempo a travs
de una esfera elemental o volumen centrado en algn punto en el interior del tejido, dividido po
el corte transversal ecuatorial de la esfera y multiplicado por la energa por fotn. La densidad
de energa del r.d.r.f. en un punto es matemticamente el lmite de este factor cuando la esfera se
encoge a su punto central.

Por lo tanto, el r.d.r.f. es lo ideal para calentar grandes masas de tejido, debido a que
ilumina un volumen de tejido que tiene una forma aproximada como un medio meln con su
ecuador ms pequeo en la primera superficie del tejido.

Todos los lseres en la categora WYDSCHY son trmicos en su accin a densidades

de energa hasta aproximadamente 1.000.000 W/cm2. El r.d.r.f. dispersado en todas las partes
del volumen iluminado se con-vierte en calor (excepto alguna parte insignificante en alguna
pequea fraccin del tejido que se dispersa fuera), de modo que cada punto dentro del volumen
iluminado acta como una fuente de calor.

Para controlar la extensin geomtrica del tejido calentado y la elevacin final de la

temperatura, es necesario fijar la energa total apropiada y el dimetro del rayo de luz lser in-

580
cidente y exponer al tejido el tiempo suficiente. En la longitud de onda de 1.064 nm el volumen
calentado de tejido pueden ser muchos centmetros cbicos, a condicin de que se eviten las
explosiones (como las palomitas de maz).

Como ya se ha comentado, el lser ms representativo de los lseres WYDSCHY es el

Nd:YAG a la longitud de onda de 1.064 nm. Otros lseres que estn dentro de esta categora son:
el helio nen, los diodos y todos los lseres cuya longitud de onda est comprendida entre los
625 y los 1.400 nm. Sin embargo cuando existe una concentracin alta de melanina o de carbono
libre como resultado de la necrosis trmica los lseres WYDSCHY pueden comportarse como
los lseres WYSIWYG, o como se ha comentado anteriormente a travs de fibras pticas en con-
tacto o no con el tejido.

Un caso especial es el lser de rub, longitud de onda de 694 nm, que est intrsecamente
restringido a pulsos cortos. A energas de 0.1 julio o mayores, el pico de energa por pulso de
un lser de rub puede estar en el rango de kilovatios, con sus correspondientes densidades de
energa altas del haz de luz incidente. De esta forma puede producir vaporizacin instantnea de
los tejidos ligeramente pigmentados, mientras que la duracin corta de los pulsos (50 nanose-
gundos) evitan una necrosis trmica significante mas all del eje del haz o en la profundidad de
los tejidos.

Lseres SYCUTE

Los lseres dentro de esta categora son aquellos cuya longitud de onda se encuentra entre
los 400 y los 625 nm (luz visible) y entre los 1.400 y 2.500 nm (espectro del infrarrojo medio). To-
dos ellos actan de forma trmica sobre el tejido y muy dependientes de la pigmentacin como
el mayor absorbente en el espectro visible. En el espectro infrarrojo (1400-2500 nm) tienen una
absorcin moderada por el agua inespecfica (intra y extracelular): de 10/cm a 100/cm. En am-
bos rangos la dispersin es significante: de 10/cm a 30/cm, dependiendo del tipo de tejido y su
estado de dao trmico.

La mayora de los lseres visibles estn dentro de esta categora, excepto los lseres cuya
longitud de onda es superior a los 625 nm. Tambin incluye a los lseres cuyas longitudes de
onda se encuentran entre los 1.400 y 2.200 nm, notablemente son el holmio:YAG (a 2.100 nm) y
el tulio:YAG (a 2.010 nm).

Los lseres que estn en este grupo, en el infrarrojo medio, tienen una absorcin mo-
derada del agua y tambin una dispersin significante en los tejidos blandos. A la longitud de
onda del Ho:YAG (2.100 nm), la absorcin del agua est en torno a los 35/cm. En la del lser
Tm:YAG (2.010 nm) la absorcin agua est en torno a los 65/cm. La dispersin a estas longitudes
de onda est en el orden de los 5/cm a los 8/cm. Por lo tanto estos lseres no son unos excelentes
cortadores ni coaguladores, pero combinan una ablacin moderada con una hemostasia modes-
ta. Son estrictamente pulsados (300-400 microsegundos) y de esta forma no pueden causar una
necrosis trmica extensa en el rea adyacente de la zona de impacto.

Los lseres visibles en el grupo de los SYCUTE pueden ser producir un corte y una
abrasin muy eficaz si existe el pigmento adecuado que cause una fuerte absorcin (>100 cm), sin
embargo tienen una absorcin dbil en el agua (0.006/cm a 0.02/cm). El mecanismo primario de
la ablacin tisular para los lseres visibles es la absorcin de los rayos lser por el pigmento orgni-
co, conversin de la luz absorbida en calor y transferencia del calor por conductividad trmica

581
desde los cromforos (partculas de pigmentos) al agua histolgica y vaporizacin de la misma
formando vapor que se expande rpidamente.

Los lseres SYCUTE incluyen a los lseres de iones de argn, de colorante lquido, los de
iones de criptn (476, 521, 568 nm respectivamente), KTP (532 nm), holmio:YAG (Ho:YAG) y
de tulio:YAG (Tm:YAG). Estos lseres son muy especficos para la aplicacin y no son instru-
mentos quirrgicos de propsito general. Sus efectos en el tejido biolgico varan de muy pre-
cisos (ej.: los de iones de argn o KTP de corte del tejido que contiene muchos vasos pequeos
o melanina) a difusa (ej.: Ho:YAG para la reduccin de los discos intervertebrales, disectoma
percutnea con lser, tratamiento de la exstosis en el foramen vertebral, tambin empleado en
la hipertrofia prosttica benigna con una potencia de hasta 200 vatios).

Los lseres SYCUTE visibles (400-625 nm), operando en modo de onda continua, pue-
den proporcionar una incisin moderadamente precisa o vaporizacin de los tejidos ligeramen-
te pigmentados, combinada con una hemostasia moderada, si su radiacin se entrega mediante
fibras esculpidas o sondas de zafiro en contacto con el tejido. Los lseres SYCUTE en el infra-
rrojo medio (1400-2500 nm), son inherentemente pulsados con una energa por pulso de 1-2
julios (J) que pueden cortar o vaporizar el tejido con una precisin moderada y conseguir una
hemostasia igualmente moderada a energas ms bajas, por debajo de 0.5 J/pulso, con una va-
porizacin mnima. Ningn lser de este grupo es un dispositivo preciso ni atraumtico para
la incisin sea, aunque algunos pueden fragmentar eficazmente urolitos y colelitos (ej.: lseres
de colorante pulsado a las longitudes de onda correspondientes) y algunos pueden ablacionar la
placa arterial calcificada (ej.: e Ho:YAG y el Tm:YAG).

Una caracterstica importante en las aplicaciones de los lseres SYCUTE en la ciruga es

el hecho de que pueden ser transmitidos eficazmente mediante fibras pticas de cuarzo. Esta es
una consideracin importante, especialmente para la ciruga endoscpica, pero no debera ser el
nico factor evaluado en la longitud de onda apropiada.

La eleccin de la potencia nominal, accesorios y caractersticas especiales

Requerimientos de energa elctrica

La mayora de los lseres de CO2 para un propsito general quirrgico slo requieren un
estndar de 220 voltios (V), 60 hercios (Hz), una toma simple de fase de corriente alterna (CA)
con una capacidad para 20 amperios. Todo esto est disponible en todas las salas quirrgicas
hoy en da. Sin embargo, los lseres quirrgicos de otros tipos generalmente requieren una ma-
yor tensin de entrada y de corriente, debido a la baja eficiencia global inherente a la mayora
de los lseres. Es importante para el comprador potencial que se asegure de que en la sala de
operaciones, clnica o consultorio donde se va a utilizar el lser tiene disponible la energa elc-
trica adecuada. Un sistema trifsico que se necesita con frecuencia para otros lseres que no son
el CO2 y que adems empiezan a exigirlo en las inspecciones sanitarias para la concesin de la
correspondiente autorizacin de las unidades asistenciales quirrgicas.

Requerimientos de refrigeracin

Algunos lseres necesitan un sistema de refrigeracin por agua externo (ej.: iones de
argn, colorante, neodimio:YAG de frecuencia doblada, algunos de Nd:YAG (aunque incluso
hoy da los ms potentes fabricados, de hasta 130 vatios, el sistema de refrigeracin lo llevan

582
incorporado en el interior del lser), rub). Esto hace que la instalacin sea engorrosa y cara,
tambin limita la utilizacin del lser en una o dos localizaciones. Cada vez ms, los fabricantes
disean sus lseres con sistemas de refrigeracin interna mediante circuitos de agua cerrada y/o
con sistemas de refrigeracin aire (turboventiladores). En todos los lseres de CO2, que por lo
general significa la adicin de volumen extra en la carcasa del lser, merece la pena el tamao
agregado para poder tener una movilidad completa. Un lser que no requiere refrigeracin ex-
terna de agua es siempre preferible si los otros factores son iguales o comparables.

Potencia de salida, valoracin y accesorios

Para realizar corte y vaporizacin de los tejidos blandos, una potencia media de 50 vatios
(W) es muy adecuada y permite una cierta disminucin de la energa radiante con el tiempo
(recuerde que virtualmente todos los lseres de CO2 que se venden para ciruga hoy da tienen
tubos sellados, cuya salida disminuye con el uso). Para la realizacin de incisiones, se requiere
una densidad de potencia de 10.000 W/cm2. Con un tamao focal de 0.5 mm de dimetro, la
media de potencia en el haz debe ser de 23 vatios. Sin embrago, para vaporizar reas o vol-
menes tisulares, se debe utilizar una densidad de potencia no menor de los 600 W/cm2 con un
tamao focal de al menos 2 mm y preferiblemente de 3 mm de dimetro. Con un dimetro focal
de 2 mm, 600 W/cm2 se necesita una potencia media de 22 vatios y con un spot de 3 mm, 49 W.

A pesar de que 25 vatios sern suficientes para la mayora de los procedimientos que se
realizan en los tejidos blandos, si el tamao del punto de incisin es de 0.5 mm de dimetro y el
punt de vaporizacin es de 2 mm de dimetro, es preferible una densidad de potencia de 50 W
para la variedad general de procedimientos quirrgicos que se realizan en un quirfano ya que
permite un margen de seguridad en la disminucin de potencia con el tiempo y ofrece la capa-
cidad de realizar ablacin de tejidos blandos ms expedita. La vaporizacin de un centmetro
cbico de tejido requiere al menos 2.522 J, con un lser de 25 vatios se necesita un tiempo de 101
segundos o 1.68 minutos, con un lser de CO2 que tenga una potencia de 50 vatios, el tiempo se
reduce a 0.84 minutos, o 50.4 segundos.

Aunque ya se ha expuesto en la biofsica de la restauracin cutnea lser, debemos hacer

una consideracin entre las diferencias existentes, a la hora de la eleccin del lser que se vaya
a adquirir, entre los lseres de CO2 superpulsados y ultrapulsados, teniendo en cuenta que los
lseres de emisin continua ya no se utilizan en esta aplicacin por el dao trmico residual
considerable que dejan en las capas inferiores del tejido ablacionado, haciendo que el tiempo de
recuperacin sea considerablemente mayor as como la tasa de efectos secundarios y complica-
ciones.

Superpulsacin (SP) y Ultrapulsacin (UP)

Como estos trminos se han utilzizado vagamente por diversos fabricantes de lseres,
sin definiciones precisas, han sido genricos ms que registrados. Coherent, Inc., el desarro-
llador del primer lser ultrapulsado, ha registrado el nombre de lser de CO2 como una marca
registrada del primer lser ultrapulsado: UltraPulse. Existe una diferencia esencial entre la su-
perpulsacin y la ultrapulsacin.

La superpulsacin se logra habitualmente interrumpiendo cclicamente la fuente de

alimenatacin del lser. Si la energa de abastecimiento es una fuente de corriente directa (d.c.),
tpicamente entregando corriente medida en miliamperios conducido por el voltaje medido en

583
miles de voltios, entonces la forma de la onda del tiempo de la energa de salida radiante del
lser es multiexponencial en su forma, con un frente escarpado que se eleva rpidamente a
un pico alto, seguido de una cola que decrece de manera lenta cuya duracin es tal que puede
no alcanzar cero hasta que comience el pulso siguiente. El valor de pico de dicho pulso estar
entre 5 y 10 veces de la energa media en el modo de onda contnua para el mismo lser si los
otros factores son los mismos. Si la fuente de alimentacin entrega radiofrecuencia en corriente
alterna, la forma de la onda del tiempo de los pulsos de energa de salida desde el lser pueden
aproximarse a una forma rectangular, lo que es mucho ms eficiente para le entrega de energa
dentro de un duracin de pulso dada y permite que el tejido impactado pueda enfriarse mejor
durante los relativamente largos periodos de energa cero.

La ultrapulsacin requiere una fuente de alimentacin de radiofrecuencia (r.f.) y pro-

duce pulsos que son aproximadamente rectangulares en su forma en el tiempo. Se diferencia de
la superpulsacin, ya sea mediante pulsos exponenciales o pulsos rectangulares, en su capaci-
dad para entregar una energa mxima alta en cada pulso y por tanto una energa media alta
en el pulso. La figura que se muestra a continucacin, representa una comparacin de la forma
de la onda de pulso entre un lser tpico d.c. excitado de CO2 superpulsado con un pulso de la
misma duracin y potencia de pico de un lser Coherent UltraPulse. Las esquinas en el vrtice
y en el fondo del UltraPulse se han dibujado angulados, por simplicidad. En realidad son algo
redondeados. Debe observarse que el rea bajo el forma de la onda del pulso es proporcional a
la energa entregada por el pulso y que es mucho ms alta para el ultrapulso que para el super-
pulso si el pico de energa en vatios es el mismo en cada caso. Incluso si en este caso la forma del
superpulso fuese rectangular, su energa media en vatios, entregada por la mayora de los lseres
estimulados mediante r.f., sera menor que el ultrapulsado que tiene un lmite superior de 500
vatios en el diseo que fue realizado por Coherent.

La capacidad del lser de Coherent UltraPulse para entregar energa mucho ms alta
por pulso es el resultado se su nico diseo patentado que utiliza estimulacin por radiofre-
cuencia de un par de planos, placas metlicas rectangulares, paralelas, separadas por una dis-
tancia ms corta que su diemnsin lineal ms pequea, montadas en un tubo metlico sellado
con una lente especialmente diseada que est rgidamente adherida al tubo en su salida final. El
tubo se llena con una mezcla de nitrgeno, dixido de carbono y helio en las proporciones ade-
cuadas y sellado para prevenir fugas. La composicin y la presin del gas son secretos propiedad
de Coherent. La lente convierte el plano transverso inherentemente rectangular del haz a una
forma circular.

El diseo descrito es una adaptacin mdica del lser de CO2 industrial Diamond de
Coherent para cortar metales y otros materiales. Ha sido capaz de entregar ms de 500 milijulios
en un pulso con una duracin de un milisegundo. Sobre un dimetro focal eficaz de 3 mm, el
haz del UltraPulse puede producir una fluencia media mxima por pulso de 6.11 julios/cm2 y
una fluencia correspondiente en el eje de 14.2 julios/cm2. Con un ndice de repeticin de pulso
de ms de 200 por segundo, puede entregar una energa media de 100 vatios (60 vatios, factor
exponencia de 4 = a 240 vatios) en operaciones ultrapulsadas contnuas con un factor duty (ciclo
de trabajo) de un 20%. Hasta la fecha, ningn otro fabricante de lseres quirrgicos de CO2 ha
hecho un producto con una ejecucin semejante.

La diferencia significante entre la ablacin de la epidermis o del tejido mediante un pulso

simple en modo meseta y por un lser en modo gausiano, es que el ltimo produce un crter
con una profundidad no uniforme. El espesor de de la zona de necrosis trmica inevitable es

584
 Superpulsacin y Ultrapulsacin.
Comparacin de los formas de onda-tiempo de energa radiante entre un lser superpulsado de CO2
estimulado mediante corriente directa (d.c.) y el lser UltraPulse de Coherent, teniendo cada uno de
los dos una duracin total asumida de un milisegundo y el mismo pico de potencia. La energa total
enteregada por un ultrapulso es mucho mayor y su fluencia aumenta ms rpidamente en el tiempo
desde el comienzo de cada pulso. La ultrapulsacin puede definirse como la entrega de pulsos de en-
erga radiante, de una duracin alrededor de un milisegundo, que tiene una onda en el tiempo en la
cual la energa total por pulso no es menor del 90% de la energa mxima multiplicada por el tiempo
que transcurre entre dos energas cero y que es de al menos de 0.5 julios. Reimpresin de Fisher JC.
Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In Shapshay SM, ed. Endoscopic laser
surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1996; 4:205.

casi la misma si los otros factores son iguales. El perfil del crter gausiano no es conveniente
para ablacionar la epidermis a una profundidad uniforme, ya que se requiere una superposicin
sustancial para producir un fondo de crter relativamente llano y la topografa de esta superficie
postablacin es muy sensible al grado de superposicin, que se muestra en las siguientes figuras.

Lseres de erbio:YAG (Er:YAG)

El lser de erbio:YAG es otro de los pilares fundamentales en la ablacin en la restaura-

cin cutnea lser y en los procedimientos quirrgicos con una mayor captacin de agua que el
lser de CO2 (20 rdenes de magnitud). No vamos a detenernos en detalle como en la seccin
anterior y nos remitimos a la biofsica de la restauracin cutnea mediante lseres ablativos.
El umbral de fluencia para el lser de erbio:YAG utilizado para la ablacin de la epidermis es
de 0.928 julios/cm2/macropulso, o de 0.0464 julios/cm2/micropulso, el umbral de fluencia para
producir ablacin mediante un lser de CO2 es de 5 J/cm2. Para simplificar se har referencia a
las siguientes conclusiones:

1. El lser de erbio:YAG ofrece unas ventajas significantes sobre el lser de CO2 en la restaura-
cin cutnea: reduce considerablemente la necesidad de anestesia, cicatrizacin ms rpida, dis-
minuye el eritema postoperatorio y reduce el riesgo de hiper o hipopigmentacin yatrognica.

585
Plano medio de un corte transversal de los crteres gausianos adyacentesun producidos por el escner
(CPG) de un lser de CO2 UltraScan (Coherent, ahora Lumenis) con tres pulsos simples centrados en
una lnea recta (el eje x) que tienen una superposicin de 50% del dimetro de ebullicin de un pulso
sobre el otro. Observe que la densidad de energa se traza hacia abajo en la direccin del haz (eje z) en
cada posicin del haz. Observe igualmente que el dimetro de ebullicin es igual que el dimetro eficaz
del haz en cada posicin. Si la sobreposicin fuese del 40%, el contorno inferior de cada crter sera con-
vexo hacia arriba en lugar de cncavo y la profundidad media sera como mucho del 84%. Reimpresin
de Fisher JC. Basic biophysical principles of resurfacing human skin by means of the carbon dioxide laser.
Jour Clin Laser Med Surg, 1996; 4:208.

586
 Diagrama esqemtico de un pulso corto en meseta de un haz lser ideal que irradia el tejido
blando. Cuando la densidad de energa est por debajo del umbral de ablacin (diagrama supe-
rior), el rayo lser penetra en el tejido bajo la primera superficie, originando un calentamiento
inmediato. La temperatura es mayor en la superficie, pero por debajo del punto de ebullcin y
dismnuye exponencialmente con la profundidad, como se muestra en el lado derecho de la fig-
ura. Si se eleva la densidad de energa por encima del umbral de ebullicin (diagrama inferior),
la ablacin del tejido empieza en la superficie y contina inferiormente, los rayos que llegan se
atenan en la superficie de ebullicin a nivel del umbral y penetran en el interior del tejido. La
primera vertiente de la curva de la temperatura en relacin con la profundidad es tal que la tan-
gente a la curva en la superficie cruza el eje z (para 37 C) en una profundidad l/a en cada caso.
La necrosis trmica del tejido que est por debajo de la superficie ocurre a una profundidad
en la cual la temperatura es igual al valor necrtico para una exposicin corta. Reimpresin de
Fisher JC. Basic laser physics and interaction of laser light with soft tissue. In Shapshay SM, ed.
Endoscopic laser surgery handbook. New York: Marcel Dekker, 1996; 4:198.

Estos beneficios son el resultado de una profundidad mucho menor de necrosis trmica inevita-
ble que la causada por el CO2: 9.4%.

2. Con un lser de erbio:YAG se tarda ms tiempo en tratar un rea epidrmica a mano alzada
que con un lser de CO2 con un escner (CPG), si el dimetro del haz y la superficie tisular son
las mismas.

3. Hoy da existe una disponibilidad de escneres para los lseres de erbio:YAG, pero la uti-
lizacin de estos accesorios requiere anestesia adicional a tasas de repeticin de pulsos igual o
mayor de 5 hercios, disminuyendo de esta forma gran parte de la ventaja del Er:YAG de la no
necesidad de un anestesilogo y de una sala de vigilancia postoperatoria monitorizada.

4. Debido a la naturaleza del modo free-spiking de la radiacin de salida, los efectos biofsicos
del lser de erbio:YAG son ms complejos que aquellos del CO2, excepto para los lseres TEA
(presin atmosfrica excitada transversalmente - transversely excited atmospheric-pressure),
que son intrnsecamente de pulso muy corto ya que la naturaleza de la descarga elctrica en
el tubo del lser (p.ej. en el True-Pulse de Tissue Technologies, ahora parte de Lumenis). Los
Er:YAG producen una profundidad de ablacin ms pequea por unidad de fluencia que los
lseres de CO2 de pulso ms largo (> 500 segundos), porque cada micropulso del lser Er.YAG
produce una onda expansiva de vapor creciente que atena la fluencia del siguiente micropulso.

5. Walsh y Deutsch hallaron que una fluencia total de 10 julios/cm2/macropulso, la profundi-

dad de ablacin media por pulso del Er:YAG es de 21.0 (sin superposicin de impactos adya-
centes). La energa correspondiente por pulso para un dimetro focal (spot) en modo meseta de
3 milmetros es de 707 milijulios. A la misma fluencia total media de un spot gausiano de 3 mm,
el lser de CO2 UltraPulse produce una profundidad de ablacin media de 63.9 durante un
pulso de un milisegundo, pero el fondo del crter tiene un perfil gausiano, con una profundidad
mxima de 2.32 veces del promedio.

6. La ablacin poco profunda por pulso y por unidad de fluencia del Er:YAG no es una desven-
taja, ya que los datos recogidos por Walsh y Deutsch mostraron que se pueden ablacionar 50
(la mitad del grosor epidrmico medio y con los lseres disponibles hoy da de hasta 100 vatios
se podra eliminar la totatlidad de la epidermis y dermis papilar, 200 micras en una sola pasada,
lo cual no quiere decir que sea lo conveniente) en una pasada con un lser de erbio:YAG con un
dimetro focal de 3 mm con una energa por macropulso de 1.297 milijulios. La gran mayora
de los lseres comercialmente disponibles hoy da tienen esta capacidad energtica.

587
7. El modo TEM casi en meseta de los lseres de erbio:YAG permite al cirujano ablacionar la epi-
dermis a una profundidad ms uniforme de lo que es posible con un perfil de fluencia gausiano
que es comn para todos los lseres de CO2 para restauracin cutnea, excepto para el Encore/
Surgitouch UltraPulse de Lumenis.

8. Debido a que el coeficiente de absorcin para la longitud de onda del Er:YAG es mucho menor
en los tejidos deshidratados que la longitud de onda del CO2, no es necesario retirar el resduo
disecado despus de cada pase del lser de erbio:YAG. Por la misma razn, el lser de erbio:YAG
tiene menos peligro de incendio que el lser de CO2 cuando se utiliza cerca de la ropa o campos
quirrgicos.

En la opinin de varios autores importantes como Fisher JC, Carniol PJ, el lser de
Er:YAG reemplazar al lser de CO2 en los procedimientos de restauracin cutnea, pero el l-
ser de CO2 contina dominando las aplicaciones incisivas, en las cuales el Er:YAG proporciona
una hemostasia significativamente menor debido a su mucha menor necrosis trmica inevitable.
Aunque esto se logra hoy da mediante la combinacin de subpulsos, anchura de pulso mayor
en los macropulsos y una fluencia menor (fluencia subablativa), aadiendo por tanto un mayor
efecto trmico y logrando una hemostasia mayor en detrimento de su efecto puramente ablati-
vo, pero se consige de esta forma emular la accin de lseres de longitud de onda de 10.600 nm,
que actualmente se utilizan en restauracin cutnea.

Lseres de neodimio:YAG (Nd:YAG)

Este tipo de lser se ofrece tpicamente en potencias de salida de 25 a 130 W. Para el

uso de aplicaciones generales, que son las ms habituales en una consulta o clnica que realice
procedimientos estticos, con la entrega sin contacto del haz, una salida de 50 o 60 W suele ser
suficiente. Slo en la ablacin endometrial en modo de no contacto el disponer de una potencia
mayor es una ventaja. En las situaciones en las que se requiera coagulacin de una hemorragia
gastrointestinal, pueden ser necesarios 100 W. Sin embargo, con la entrega de contacto de la haz
lser, un mximo de 25 W ser suficiente, para todas las aplicaciones; con sondas en forma de
aguja, 15 W es suficiente para la realizacin de incisiones.

Es muy importante que el fabricante ofrezca una amplia variedad en las anchuras de
pulso para poder realizar el mayor nmero de aplicaciones en los procedimientos que ofrezca.
Hay marcas comerciales que disponen de una anchura de pulso que van desde los 0.1 ms al
segundo de exposicin, con tamaos de spot que pueden variar de 2 mm a 20 mm de dimetro
y disponen de accesorios para incorporar piezas de mano de entrega a fibras pticas de dife-
rentes dimetros. Es decir, el lser de neodimio:YAG con una longitud de onda de 1064 nm y
que se absorbe por diferentes cromforos: agua, oxihemoglobina, melanina; dependiendo de la
anchura de pulso y densidad de energa junto a los sistemas de entrega disponibles: piezas de
mano sin contacto, de diferentes dimetros focales, piezas de mano endocavitarias, como fibras
pticas igualmente de diferente tamao, puede tener una gran variedad de aplicaciones mdicas
y quirrgicas que pueden variar desde procedimientos mdico-estticos: eliminacin del vello,
eliminacin de malformaciones vasculares (faciales, angiomas, telangiectasias, venulectasias de
los miembros inferiores, restauracin cutnea no ablativa tanto en pulsos largos como en mi-
crosegundos, alteraciones de la pigmentacin, acn inflamatorio leve-moderado, tratamiento
de verrugas (VPH), condilomas, onicomicosis; a procedimientos quirrgicos mediante fibras
pticas como la realizacin de corte, vaporizacin, lser endovenoso para las insuficiencias val-
vulares del sistema venoso superficial de los miembros inferiores, laserliplisis y mediante la

588
utilizacin de las piezas de mano endocavitarias: sndrome de relajacin vaginal (SRV), incon-
tinencia urinaria de esfuerzo (IUE), prolapsos (cistocele, algn grado de rectocele, motivo de
trabajos actualmente en marcha). Con anchuras de pulso superlargas (>100 ms) y emisiones
con una anchura de pulso de un segundo, se est trabajando en algias musculares, epicondilitis,
hidradenitis, restauracin cutnea no ablativa.

El lser de neodimio:YAG en mi opinin personal es uno de los pilares bsicos que deben
formar parte de una consulta, clnica que realice procedimientos mdicos o quirrgicos lser junto
a uno o de ambos de los lseres ablativos por excelencia: CO2 o erbio:YAG.

Comparados con los lseres de tubo sellados de CO2, los lseres de neodimio:YAG no
declinan tanto en la potencia de salida en un periodo de 2-3 aos, as que el exceso de potencia
no es tan importante como en el lser de CO2. La causa principal de la disminucin de potencia
en un lser de Nd:YAG es la disminucin de la luz emitida por las lmparas de xenon de alta
intensidad o de las lmparas de bombeo de criptn.

Otro avance importante en los lseres de neodimio:YAG de pulso largo es la posibilidad

de adquirirlos con frecuencia doblada (incorporan un cristal de KTP y pueden emitir a una
longitud de onda de 532 nm), hacindolos una buena opcin en cuanto al tratamiento de las
lesiones vasculares percutneas y prcticamente todas las aplicaciones e incluso las vasculares
ms profundas que los lseres de colorante pulsado y de mayor durabilidad en cuanto al cambio
del cartucho de rodamina que es perecedero en el tiempo y con un tiempo de vida o de pulsos
limitada, sin ningn menoscabo hacia los mismos ya que nosotros los utilizamos con mucha
frecuencia en la prctica diaria.

Con respecto al tratamiento de la eliminacin de tatuajes y lesiones pigmentadas be-

nignas y si tuviera que decantarme por un determinado sistema, elegira igualmente un lser Q
switched de neodimio:YAG con frecuencia doblada (1064/532 nm) y una anchura de pulso de 5
nanosegundos, por su mayor estabilidad, durabilidad de las lmparas y de la cabeza del lser, la
posibilidad de eliminar pigmentos de ms colores, adems de los polmeros con longitudes de
onda de 650 (rub) y 585 (colorante) para la eliminacin de tintas de color verde y azules, que
pueden aadirse para el tratamiento de y la posibilidad de tratar fototipos de piel ms oscuros
y con los desarrollos tecnolgicos de ingeniera a la hora de poder entregar pulsos ms largos
del orden de los 150 - 250 microsegundos (s), la posibilidad de abordar otros tratamientos di-
ferentes a la eliminacin de tatuajes y lesiones pigmentadas para poder hacer de estos sistemas
ms rentables.

Accesorios y Caractersticas Especiales

Lseres de CO2

La mayora de los lseres quirrgicos de CO2 ofrecen parmetros comparables, al igual

que los lseres de neodimio:YAG y que se han expuesto en secciones previas, tales como:

1. Pantallas digitales para la energa, los parmetros de modo temporal, manual de ins-
trucciones e informacin adicional. En muchas ocasiones la energa de unos sistemas viene
expresada en vatios, milijulios, J/cm2, en todos los sistemas no se expresan todos los parmetros
indicados anteriormente con lo cual en ocasiones se hace realmente difcil el poder comparar
resultados y/o reproducirlos, la mala utilizacin de la terminologa ha dado lugar entre los mis-

589
mos profesionales a confusiones e incluso a situaciones desconcertantes donde la comunicacin es
difcil o imposible. Otros sistemas, lo que hemos denominado software lgico, expresan todos
estos valores que se han mencionado junto a la cantidad de micras ablacionadas de tejido y el
dao trmico residual, lo que hace un entendimiento ms compresible para el mdico que est
realizando el procedimiento, en vez de tener que hallarlos o mirarlos en las tablas que acompa-
an al manual clnico del operador.

2. Pantallas tctiles o botones de ajuste de potencia, anchura de pulso, tamao focal,

botones de reposo o en actividad del lser, etc.

3. Los valores de la potencia de salida que van linealmente de cero al mximo en incre-
mentos de 1W.

4. Modo de onda continua o pulsado desde 1 hercio (8 en los CO2 UP) o pulsos repetiti-
vos cuya duracin se puede ajustar linealmente de 0.05 a 1 segundo en pasos separados a inter-
valos iguales (estos pulsos son esencialmente cw con una potencia pico igual a la seleccionada
para la verdadera operacin en modo continuo (cw)), la tasa de repeticin vara en cada modelo
de lser.

5. Superpulsado con una variedad de valores para la anchura de pulso, tasa de repeticin
y ciclo de trabajo que con frecuencia son ajustables de forma independiente y habitualmente va-
ran la potencia media de salida. En loos CO2 UP, la anchura de pulso es fija a 0.8 ms y en modo
pulsado, la tasa de repeticin comienza a partir de 8 Hz.

6. Micromanipuladores que ofrecen una seleccin de longitud focal de 250 a 400 mm y

piezas de mano con tamao focal de 0.3, 2 y 3 mm. Tanto en los lseres de CO2 como en los de
erbio:YAG, existen piezas de mano y micromanipuladores colimados, es decir, que dentro de
una distancia de separacin con el objeto diana o superficie de la piel, mantienen la misma den-
sidad de energa, que en mi opinin es una gran ventaja para muchas aplicaciones, en algunas
otras tambin es interesante el poder desfocalizar con lo que se entrega una densidad de energa
menor que es directamente exponencial a la distancia de separacin si se busca un efecto ms
trmico, subablativo para conseguir hemostasia.

7. Piezas de mano de longitud focal de 75, 125 y/o 150 mm, pero toda esta variedad de
piezas de mano vara con cada una de las casas fabricantes de lseres ablativos.

Como ya se ha comentado, la diferencia ms significativa entre los diferentes lseres para

ciruga de CO2 es la excitacin mediante corriente elctrica directa frente a la radiofrecuencia.
La estimulacin mediante radiofrecuencia permite un pulso corto rectangular con un ciclo de
trabajo bajo y de alta potencia. Los hechos importantes que se deben recordar son: la duracin
del pulso no debe exceder 1 ms y el ciclo de trabajo (duty-factor) no debe exceder el 10% para la
reduccin ptima del dao trmico al tejido adyacente. Idealmente, la energa por pulso y la tasa
de repeticin deben ser ajustables de forma independiente y el pulso de duracin fija est ne un
valor comprendido entre los 300 ms y 1 ms.

Lseres visibles y en el infrarrojo cercano

Estos lseres ofrecen pantallas digitales de la densidad de energa, parmetros tempora-

les, modo de funcionamiento y otros de pertinente informacin. No ofrecen la superpulsacin

590
pero si la eleccin de pulsos de onda continua o de disparo nico o repetitivo con duraciones a
intervalos de 0-0-5, 1 o 2 segundos y tasas de repeticin de uno a tres pps. Todos estos lseres
estn en la categora de los lseres WYDSCHY (cualquier lser cuya longitud de onda est entre
los 625 y 1400 nm caen en esta categora) Y DE LOS LSERES SYCUTE (aquellos lseres cuya
longitud de onda se encuentra entre los 400 y los 625 nm (luz visible) y entre los 1.400 y 2.500 nm)
y su radiacin puede ser entregada mediante fibras pticas, excepto para los lseres Q-switched
de rub (694 nm), lseres Qs Nd:YAG) que se utilizan para el tratamiento de lesiones pigmenta-
das y eliminacin de tatuajes y los lseres de Nd:YAG de pulsos cortos utilizados para ciruga of-
tlmica. Estos lseres se diferencian en si ofrecen fibras esculpidas o sondas de zafiro de contacto
con el tejido y en el extremo proximal de la fibra. El conector SMA, se utiliza en la actualidad en
varios tipos y marcas de diferentes lseres, este tipo de conector es preferible a los conectores es-
peciales que utilizan algunas empresas para obligar a sus clientes a tener que adquirir sus fibras
patentadas. Las fibras con conectores SMA estn disponibles por varias empresas que ofrecen
a su vez otros accesorios lser en el mercado de accesorios, por lo general a precios inferiores
manteniendo la misma calidad que el fabricante original del lser.
Eligiendo fabricante

Si solamente una empresa ofrece el lser que est

bajo nuestra consideracin, la eleccin es obvia. Sin em-
bargo, normalmente esto puede ser un proceso difcil
cuando ms de una compaa ofrecen el tipo de lser que
ha sido seleccionado en el supuesto que el comprador po-
tencial (hospital, clnica, mdico individual) no tenga una
especial eleccin de los fabricantes, lod factores que deben
evaluarse en orden de importancia son los siguientes:

Reputacin y Longevidad

La industria del lser quirrgico en los ltimos

aos se ha caracterizado por una rpida proliferacin de
fabricantes, una competencia feroz y sin prejuicios por
hacerse con el mercado, un alto ndice de fracasos entre
los fabricantes de lseres y la rentabilidad marginal que
en algunos casos proporciona una capacidad limitada de
empresas supervivientes para participar en el desarrollo
Conectores SMA. tcnico. Algunas empresas han sobrevivido desde su inicio
en la industria del lser, mientras que otras, como Laser Co. (lseres de CO2) y Vaser (excme-
ros para angioplastia) tenan una visa media muy corta. Otras compaas que han sobrevivido
como entidades corporativas han reducido o alterado drsticamente sus lneas de productos
lser, igualmente otras compaas han sido absorbidas por otras que cotizaban ms en bolsa que
en muchos casos tenan productos muy similares o para idnticas aplicaciones y que anterior-
mente criticaban con cierta agresividad y que hoy tratan de vender cualquiera de sus productos
de similares caractersticas que hasta entonces solo destacaban los productos que ellos represen-
taban.

Existe un grado de riesgo en comprar un lser mdico o quirrgico hoy para descubrir
que en tan solo uno o dos aos sus fabricantes ya no estn en el negocio. Las instituciones de

591
salud en los Estados Unidos, Europa y otros pases tienen muchos lseres quirrgicos que que-
dan hurfanos, sin servicio, sin asistencia tcnica o sin repuestos, por lo que es necesario que
el posible comprador deba tratar con una empresa que lleve varios aos en el mercado y tenga
los recursos necesarios para sobrevivir a periodos de baja rentabilidad sin quiebra. Igualmente,
personalmente aconsejo que no se compre un lser sin que se haya podido probar en su clnica
junto al representante del departamento tcnico correspondiente, las casas troncales o las filiales
deberan tener equipos demo para poder realizar demostraciones, sobretodo cuando existen
varios equipos de caractersticas similares o para idnticas aplicaciones, garanta de la mquina,
asistencia tcnica en un periodo inferior a las 48-72 horas de haber emitido un parte de avera,
departamento clnico de apoyo con personal mdico al frente y posibilidad de contratos de
mantenimiento una vez finalizado el periodo de garanta.

La reputacin de los fabricantes entre sus clientes debe ser evaluada cuidadosamente en
cuanto a la fiabilidad de su lnea de productos en curso, la evolucin de esta lnea de productos,
la disponibilidad de los dispositivos como las piezas de mano ms antiguas para los ms mo-
destos u otros componentes como las actualizaciones de software de las mquinas y la empresa
qeu ha aparecido recientemente en el mercado debera ser analizada crticamente en cuanto a
sus fundadores, sus experiencias pasadas y sus fuentes de financiacin. Es relativamente fcil
para una firma nueva y pequea que opera a bajos precios y alquilando equipos que desarrollar
un lser quirrgico tcnicamente avanzado a un precio menor que el de sus competidores con
una tecnologa ms sofisticada y avanzada puedan igualar, adems estas empresas es difcil que
puedan sobrevivir a los costes y a los problemas de crecimiento o desarrollo tecnolgico, la asis-
tencia tcnica y la investigacin en la ciencia del lser.

Si una empresa es de propiedad y del comercio, har bien en consultar los informes
disponibles de la empresa y/o el rendimiento de sus acciones sobre la historia de su cotizacin
en bolsa. Mientras que hay una cierta cantidad de especulacin involucrada en el precio de las
acciones de una compaa lser, tambin hay un ncleo de bienes, valor de tasacin en la ten-
dencia del precio de una accin durante un periodo de un ao o ms. Una cada repentina en
el precio de una accin puede reflejar pobres ganancias, la prdida de cuota en el mercado o
retrocesos reguladores.

Fuerza de la compaa en ventas: directa o representantes

Una compaa que cuenta con los recursos financieros adecuados y dedicacin a largo
plazo para el mercado, va a contratar, capacitar y recompensar a las mejores personas dispo-
nibles para ser representada ante la comunidad mdica. Los agentes locales empleados por la
empresa por lo general, tienen una mejor informacin y una mayor preocupacin acerca de sus
productos y por la satisfaccin del cliente que los representantes de pequeas empresas desca-
pitalizadas que no pueden pagar a sus vendedores directos, en particular, a los distribuidores
que compran los lseres de los fabricantes y los revenden a los clientes, en muchas ocasiones a
personal no mdico, siendo de esta forma una accin ilegal, solo tienen un inters financiero
en el producto que con frecuencia se han establecido para ejercer una competencia desleal y sin
dedicacin a sus clientes o una venta al mejor postor.

Se debe preguntar al agente local que los hospitales en todo el pas y a nivel local estn
utilizando el lser, que accesorios vende y que procedimientos especficos son los que realiza.
El conocimiento personal del agente comercial de las aplicaciones ms frecuentes y la valiosa
informacin acerca de las polticas y prcticas de la empresa. Un vendedor inteligente, bien pre-

592
parado e informado sobre las aplicaciones mdicas y quirrgicas de las demostraciones de los
productos de una empresa est interesado en los usuarios de sus dispositivos. Un feriante locuaz
que habla rpido que sabe poco del producto o de sus indicaciones importantes, por el contrario,
es con frecuencia un signo de un fabricante demasiado pobre o con demasiado inters en las
necesidades de un comprador para contratar y capacitar al personal competente que puedan
servir a estas necesidades.

El posible comprador de un lser quirrgico debe preguntar a su agente local la infor-

macin de contacto y las referencias de los actuales usuarios del lser que est considerando.
Los usuarios deberan estar en contacto para transmitir las evaluaciones sinceras del producto
al fabricante y a los agentes locales. El posible comprador debe tener cuidado con cualquier
empresa cuyo agente hace afirmaciones radicales del producto de esa empresa, en particular, si
puede hacer todos los procedimientos quirrgicos con eficacia. Algunos compradores del gru-
po de los lseres SYCUTE (Sometimes You Can Use Them Effectively, en algunas ocasiones se
pueden utilizar con eficacia) creen que tienen una longitud de onda de aplicacin universal para
descubrir despus que no lo era.

Garanta y servicio tcnico despus de la venta

La garanta y el servicio tcnico postventa son uno de los factores ms importantes a

considerar en la eleccin de un fabricante. La mayora de los fabricantes de lseres quirrgicos
dan solamente un ao de garanta que cubre partes y mano de obra en caso de un mal funciona-
miento o fallo del lser, personalmente en las facturas proforma de los equipos siempre pongo
dos aos de garanta. Los fabricantes pequeos no son todos iguales en trminos de su servicio
de reparacin, pueden contar con tcnicos que operan solo en fbrica, lo que puede causar retra-
sos de hasta varios das en obtener el servicio tcnico bajo garanta, al igual que se ha comentado
anteriormente, en estas condiciones de venta, personalmente hago constar un servicio tcnico
de 48-72 horas en poner la mquina en funcionamiento y si no es posible el reemplazo de la mis-
ma. Las compaas ms grandes y ms establecidas pueden tener un servicio tcnico que estn
estacionados permanentemente en diversos sectores del pas con el fin de agilizar el servicio a las
llamadas de los clientes en las diferentes ubicaciones del pas, as como el envo por transporte
urgente de las piezas necesarias que tienen en estocaje para su reparacin. Esto es especialmente
cierto en el caso de empresas que venden sus productos a travs de distribuidores que tienen su
propio personal, ingeniero y/o tcnico para poder reparar el lser.

Al servicio tcnico despus de la venta slo le supera el tipo de lser como factor ms
importante en la eleccin de que lser comprar. Incluso independientemente del lugar donde
se encuentre situado, es esencial la asistencia tcnica a corto plazo, que sea competente y que
asegure la satisfaccin del comprador con su sistema lser. Ningn lser funcionar siempre sin
reparaciones o ajustes y cuando estos son necesarios, el lser mejor diseado del mundo es intil
sin un servicio rpido y eficaz.

Despus de que el periodo de garanta ha finalizado, el cliente tiene dos opciones: 1.

Contratar un servicio de mantenimiento, que generalmente cuesta entre el 10 y el 20% del precio
original del lser; 2. Tener a alguna persona que se haya formado en la fbrica para su for-
macin en el mantenimiento y reparacin del lser. Este ltimo generalmente es preferible si el
comprador tiene varios lseres de los mismos o diferentes fabricantes.

593
 Precio de compra del sistema lser

Salvo en los casos en los que se haya presupuestado una cantidad fija para un lser qui-
rrgico que se debe adquirir ahora o nunca, el precio debera ser el ltimo factor a tener en
cuenta despus de que se hayan realizado las siguientes consideraciones. Esto no quiere decir
que todos los precios sean iguales o an comparables, por el contrario, pueden variar amplia-
mente incluso para una misma clasificacin de lser. El precio es un factor importante, pero al
juzgar los precios comparativos de los equipos de la competencia, el comprador debe tener en
cuenta lo siguiente:

1. Todos los lseres quirrgicos son ms caros en comparacin con los dispositivos elec-
tro quirrgicos.

2. Los precios de los sistemas lser estn en el rango de las decenas de miles de euros, e
incluso ms de la centena de miles de euros, aunque los lseres usados se pueden adquirir por
bastante menos precio. La recuperacin de la inversin se basa en el nmero previsto de los
procedimientos que se van a realizar a travs del tiempo, lo que se puede cobrar por los diversos
procedimientos y el beneficio operativo, todo ello debe ser cuidadosamente considerado.

3. Algunas compaas han puesto en peligro su viabilidad econmica mediante la re-

duccin de los precios para vencer a sus competidores; un lser a precio de ganga es una mala
adquisicin si posteriormente el fabricante se declara en quiebra despus de la venta.

4. Los lseres comprados para procedimientos IDE (exenciones en dispositivos de in-

vestigacin), I+D (investigacin y desarrollo, research and development) se venden a un precio
al que se le fija el lmite superior por la FDA y CEE. Es posible algn tipo de negociacin si el
fabricante quiere colocar un lser a un particular o institucin por razones de prestigio, etc.

5. Los lseres que se venden a travs de distribuidores son a veces negociables en el pre-
cio. Los distribuidores tambin pueden ofrecer lseres utilizados a precios reducidos con o sin
garantas limitadas, sin embargo, los distribuidores deben recibir retornos que consisten en el
mantenimiento de estas instalaciones en relacin con el servicio tcnico y contratos de mante-
nimiento con la finalidad de que siga siendo viable.

6. La compra de un lser basada en la aprobacin ya no es tan fcil como lo era antes, ya

que los lseres ampliamente utilizados como el de CO2 y el de neodimio:YAG estn ahora cl-
nicamente establecidas para una amplia gama de aplicaciones y tanto en la FDA como en la CE
hay espacios libres para la mayora de ellos.

Cursos de entrenamiento iniciales ofrecidos por el fabricante

Varias compaas ofrecen al comprador hoy da la opcin de realizar cursos que pro-
porcionan las instrucciones didcticas y prcticas en la utilizacin de sus lseres en diversas
aplicaciones, bien a travs sus departamentos clnicos o por el acuerdo con clnicas mdicas
que los estn empleando. Estos cursos se ofrecen para los mdicos, enfermeras y otros tcnicos
titulados, a veces de forma conjunta o por separado. Adems cada fabricante de lseres qui-
rrgicos con reputacin hoy ofrece el entrenamiento para el comprador, habitualmente en el
hospital o clnica donde est instalado el lser. Habitualmente, la capacitacin o entrenamiento
en las aplicaciones, est incluido en el precio del lser. No obstante, los cursos ofrecidos o patro-

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cinados por los fabricantes pueden no tener la misma calidad y objetividad que los impartidos
por centros independientes y reconocidos para la enseanza de la medicina y ciruga lser. Se
aconseja siempre y en todos los casos solicitar un Certificado de Formacin con el lser que se ha
adquirido por parte del Departamento Clnico de la compaa fabricante o del hospital o clni-
ca acreditada donde se ha recibido esta formacin especfica para desempear las aplicaciones
concretas a las que va a dedicarse.

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BIBLIOGRAFA

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ridad 1996. Modificada por: UNE EN 60825-1/AI 1: 1997 y con el complemento UNE EN 60825-11A2: 2002.

2. IEC Technical Report IR 60825-10: 2002, Safety of laser products - Part 10: Application guidelines and expla-
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4. U.NE EN 207: 1999 Filtros y protectores de los ojos contra la radiacin lser (gafas de proteccin laser).

5. UNE EN 2071A1: 2003, complementa a la anterior.

6. LINE EN 208: 1999 Gafas de proteccin para los trabajos de ajuste de lser y sistemas laser (gafas de ajuste
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7. UNE EN 2081A1: 2003, complementa a la anterior.

8. UNE EN 60601-2-22: 1997 Equipos electromdicos. Parte 2: Requisitos particulares de seguridad para equipos
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