Fracturas Imagen 2.2

INTRODUCCIN
Las fracturas maxilofaciales son aquellas que involucran la ruptura en la continuidad sea
de cualquier hueso que forma parte del macizo facial, siendo el resultado de una accin
mecnica, llamada traumatismo. Se puede diagnosticar mediante valoracin clnica y
radiogrfica, de relativa frecuencia en el hospital y, a diferencia de otras lesiones del
organismo son complejas debido a los efectos tanto en la alteracin de sus funciones, de la
parte esttica como tambin por la dificultad anatmica de la zona.
Los traumatismos maxilofaciales por s mismos son rara vez fatales; pero pueden ser
traumatismos graves al afectar importantes tejidos adyacentes como la cavidad oral, el
antro maxilar, la cavidad nasal, la rbita y de manera ocasional e indirecta el cerebro; estas
estructuras pueden estar afectadas primariamente por el trauma y secundariamente por la
infeccin.
Los pacientes con fracturas maxilofaciales requieren de una atencin altamente
especializada y oportuna para evitar complicaciones posteriores y en casos extremos
incluso la muerte, para lo cual se debe utilizar mtodos semiolgicos de auscultacin,
elaborar una completa historia clnica, para un correcto diagnstico y un efectivo
tratamiento.
I
Los factores etiolgicos fundamentales son, en orden decreciente: accidentes
automovilsticos, agresiones, accidentes deportivos y laborales, traumatismos casuales. Son
ms frecuentes en varones jvenes, los ancianos son otro grupo de riesgo relevante. Las
fracturas del tercio medio facial generalmente se enmarcan en el contexto de un paciente
politraumatizado, por lo que debe ser evaluado y tratado de forma integral, priorizando
aquellos aspectos que puedan poner en riesgo su vida. De igual forma la recuperacin total
de estos pacientes, en algunos casos puede prolongarse durante mucho tiempo, y en otros
casos no ser posible, presentando secuelas.
Los clsicos patrones fracturar localizados a nivel de las lneas de debilidad descritas por
Ren Le Fort en 1901 rara vez ocurren. Lo habitual es que existan combinaciones diversas
entre estos patrones, as como otros atpicos, y fragmentos maxilares conminutos en el
curso de traumatismos de gran violencia. Adems de la clasificacin dada por Le Fort
existen tambin las fracturas NOE y las fracturas del complejo cigomtico malar. Para cada
uno de estos tipos de fracturas existen diferentes signos clnicos con lo cual se puede dar un
diagnstico presuntivo, y con la ayuda de los estudios por imgenes obtener un diagnstico
definitivo, de esta forma realizar un tratamiento adecuado.
II
OBJETIVO GENERAL
Determinar la clasificacin de las fracturas que afectan al macizo facial tanto del
tercio superior medio e inferior, determinando la etiologa las caractersticas
clnicas y los mtodos de diagnstico radiolgicos.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Establecer la etiologa usual de fracturas maxilofaciales de acuerdo a la regin
anatmica afectada.
Relacionar la causa ms frecuente de fracturas maxilofaciales
Clasificacin de las fracturas del maxilar superior segn LeFort
Determinar las caractersticas clnicas que presentan las diferentes fracturas del
macizo facial.
Mtodos radiogrficos para el diagnostico de las fracturas maxilofaciales.
III
1. FRACTURAS MXILO FACIALES
El trauma mxilo facial corresponde a todas las lesiones de origen traumtico que afectan al
macizo facial, determinado por los tercios superior, medio e inferior del rostro. (6)
Estas lesiones incluyen el compromiso de los tejidos seos y blandos faciales y las
estructuras alveolodentarias, determinadas por el hueso alveolar, las piezas dentarias,
tejidos gingivales y la mucosa oral. (1)
Fig.1. Fractura Maxilofacial
El trauma en el territorio facial representa uno de los problemas de salud ms importantes a
nivel mundial. Debido a su alta gravedad y complejidad, estas lesiones a menudo se asocian
a una alta morbilidad, prdida de funcin y a un alto costo esttico, social y econmico.
1
Actualmente su prevalencia ha incrementado considerablemente, probablemente por el
aumento del ritmo social y laboral de nuestra poblacin. (3)
La etiologa del trauma mxilo facial es muy variada. Se pueden mencionar como las ms
importantes a los accidentes de trnsito, laborales y deportivos, agresiones interpersonales,
cadas, entre otros. (5)
Estas variables etiolgicas estn relacionadas con el nivel socio-cultural de una poblacin,
donde el consumo de alcohol y drogas asociado a violencia interpersonal resultan ser la
principal causa del trauma facial. Debido a que el macizo facial constituye, contiene y se
relaciona con estructuras y elementos anatmicos vitales, el manejo de sus lesiones requiere
de un diagnstico oportuno y de un manejo de urgencia adecuado. (2)
Es as, que muchas lesiones faciales son provocadas por traumatismos de alta energa,
determinando que estos cuadros traumticos no se presenten de forma aislada sino que se
puedan observar, de forma concomitante, lesiones en otras estructuras como el sistema
nervioso central y perifrico, bulbos oculares, vas respiratorias, etc., requiriendo un
manejo, para este tipo de pacientes de un equipo multidisciplinario, en el contexto de un
paciente politraumatizado. (7)
2
2. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS
MAXILOFACIALES
Los traumatismos en la regin maxilofacial dan lugar con frecuencia a lesiones de tejidos
blandos, dientes y de componentes seos importantes de la cara, como la mandbula,
maxilar, malar, complejo naso-orbitario-etmoidal (NOE) y estructuras supraorbitarias. (4)
3. TERCIO SUPERIOR O CRNEOFACIALES
La regin del tercio superior considera aquella comprendida desde la insercin del cabello
o punto Triquion hasta los arcos supra-orbitarios. (1)
3.1. Fracturas del Hueso Frontal
Corresponde a una lesin traumtica en la regin del hueso frontal. En el espesor de este
hueso existe el seno paranasal frontal, que determinar una pared sea externa y otra
interna en directa relacin con el encfalo. (4)
3
Fig.2. Hueso frontal
3.2.2. Caractersticas Clnicas
Se observa depresin sea a nivel frontal, equimosis, anestesia supra orbitaria, crepitacin
y en algunos casos rinorraquia. (3)
3.2.2. Radiogrficamente
Fig.3.Fractura del hueso frontal
4
La radiografa simple puede ayudar en el diagnstico de grandes lesiones, sin embargo, la
tomografa computada (TC) es el examen que permite una mayor exactitud diagnstica
respecto de las paredes del seno frontal eventualmente afectadas. (7)
Dentro de los tipos de fracturas del hueso frontal encontramos:
3.2. Fracturas de Senos Frontales
Este tipo de fracturas afectan a las paredes de los senos los cuales se presentan como
verdaderas cavidades neumatizadas asimtricas desarrolladas en el espesor del hueso
frontal, en la unin de la escama y la parte horizontal, estando separadas ambas por un
tabique y comunicadas con las fosas nasales por un canal. (1)
Las fracturas de los senos frontales son muy poco frecuentes pero cuando se producen, casi
siempre se asocian a fracturas de los huesos propios de la nariz, ms expuestos al impacto
traumtico. (5)
Las paredes sinusales suelen ceder, ante la energa cintica del impacto, como una cscara
de huevo, por lo que las fracturas acostumbran a ser conminutas y con depresin del rea
conocida como glabela. Si la intensidad del impacto es muy fuerte pueden llegar a
5
fracturarse las paredes profundas de los senos frontales y afectar a la duramadre,
convirtindose en un traumatismo craneoenceflico. (3)
Fig.4.Seno Frontal
3.2.2. Caractersticas clnicas
Tumefaccin en el entrecejo, Dolor a la palpacin y Epistaxis. (2)
Las radiografas antero posterior lateral de crneo proyeccin de Wter Y Cadwell,
demostraran la presencia de fracturas de la pared anterior del seno, opacificaciones o
niveles hidroaereos en su interior. (7)
Tomografa axial computarizada es el mtodo de eleccin para poder evaluar las fracturas
de senos frontales. (7)
6
3.3. Fracturas de Reborde Supraorbitario
Son poco frecuentes este tipo de fracturas y suelen asociarse con las fracturas de senos
frontales y del techo de la rbita. El mecanismo de produccin es por medio de impacto
directo. (6)
Fig.5. Fractura de reborde supraorbitario
3.3.1. Caracterstica Clnica
Equimosis periorbitaria con edema palpebral.
Incluso puede presentarse proyeccin del globo ocular hacia abajo y afuera
(Protopsis).
Puede provocar hipoestesia o anestesia frontal unilateral, debido a la afectacin del
nervio supraorbitario. (1)
7
Radiografas simples. Radiografas laterales de crneo proyeccin de Wter Y Cadwell.
Tomografa axial computarizada: el TAC con cortes coronales. (7)
4 TERCIO MEDIO O MAXILOMALARES
Las estructuras seas del tercio medio facial y sus tejidos blandos adyacentes tienen mucha
importancia fisiolgica y esttica. El tercio medio descansa entre el frontal y la base del
crneo por encima y la mandbula por debajo, e incluye el maxilar superior, el malar,
rbitas, nariz y los senos etmoidales y maxilares. Las cuales estn limitadas por dos lneas
imaginarias: la superior se refiere a la lnea bipupilar que une la sutura fronto malar y una
lnea inferior que corresponde al plano oclusal de la arcada dentaria superior hasta atrs,
por un plano que pasa por la apfisis pterigoides. (3)
Dentro de las fracturas del tercio medio facial se incluyen aquellas que afectan al maxilar,
al malar y el complejo naso-orbitario-etmoidal (NOE).
En las fracturas graves del tercio medio de la cara, los huesos de esta seccin sirven de
amortiguador, especialmente el maxilar superior y los senos maxilares. En presencia de
estas fracturas siempre debe considerarse la probable existencia de una fractura asociada de
crneo, columna vertebral, o lesin neurolgica. (5)
8
4.1. FRACTURAS MAXILARES
En las fracturas del bloque maxilar tenemos:
4.1.1. Fracturas De Lefort
LeFort estudi las clases de fracturas que se producan en cadveres. Hall unos trayectos
ms dbiles por los que habitualmente se producen las fracturas: el plano transmaxilar, el
plano subcigomtico o piramidal y el plano crneofacial. (1)
Fig.6. Clasificacin de las fracturas LeFort
4.1.1.1. Fractura LeFort I
Tambin conocida como fractura horizontal o fractura de Guerin, se describe como una
fractura bilateral que discurre horizontalmente paralela al reborde alveolar, empezando en
la abertura piriforme, siguiendo hasta la tuberosidad del maxilar y terminando en la apfisis
pterigoides del esfenoides, separando as al cuerpo del maxilar superior del tercio medio
facial. Esta separacin permite la movilidad libre del maxilar superior, lo que se ha descrito
como maxilar flotante. (2)
9
Esta fractura por lo general es el resultado de una fuerza horizontal aplicada directamente
sobre el maxilar superior. (1)
En su trayecto la fractura afecta al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino, y a las
apfisis pterigoides del esfenoides. (3)
4.1.1.1.1. Caractersticas Clnicas
Movilidad de toda la porcin dentoalveolar del maxilar.
Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no choquen con
los antagonistas y le produzcan dolor.
Suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas de un lado estn
ms bajas que las del otro.
No tienen equimosis ni edema periorbitario, pero suelen tener gran edema en el
labio superior, ya que este suele estar lesionado. (6)
4.1.1.1.2. Radiogrficamente
Fig.7. Fractura LeFort I
10
El examen imagenolgico de eleccin es la TAC, aunque existen algunas radiografas que
pueden ayudar tambin en el diagnstico de estas fracturas como la radiografa panormica
u ortopantomografa, la telerradiografa postero anterior y frontal de crneo. (7)
4.1.1.2. Fractura LeFort II
Es conocida tambin como fractura piramidal.Se extiende como dos lneas oblicuas que
parten desde los huesos nasales, afectan las paredes internas de las rbitas, reborde
infraorbitario y piso orbitario, pasan por el etmoides, involucran el septum nasal y los senos
maxilares, se dirigen hacia abajo y hacia atrs y terminan en la apfisis pterigoides del
esfenoides. (3)
Esta fractura separa al maxilar superior y al complejo nasal que se le une de la estructura
cigomtica y orbitaria. (5)
Fig.8. Fractura LeFort II
11
Edema de los tejidos blandos del tercio medio.
Equimosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.
Deformacin notoria de la nariz.
Aplastamiento y alargamiento de la cara.
Dificultad de abrir y cerrar la boca.
Mordida abierta.
No hay movilidad de malares ni arcos cigomticos. (2)
La TAC es el estudio imagenolgico de eleccin por el nmero de estructuras involucradas.
(7)
4.1.1.3. Fractura LeFort III
Se le conoce tambin como disyuncin crneo facial o fractura transversa. (1)
En este tipo de fractura ocurre una separacin completa de los huesos de la cara con la base
del crneo. La lnea de fractura es bilateral y simtrica; corre desde la sutura frontonasal,
siguiendo por la pared interna de la rbita hasta la fisura orbitaria superior, continuando por
la pared externa de la rbita hasta las suturas cigomtico-frontales y cigomtico-temporales,
12
de ah llega a la apfisis pterigoides del esfenoides; por lo general a un nivel superior que
las otras fracturas Lefort. (3)
Fig.9. Fractura LeFort III
Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar el globo
ocular.
Cara con forma alargada y aplanada o cncava, descrita tpicamente como cara de
plato.
Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Lefort II, por afectacin del
nervio infraorbitario.
Desplazamiento y movilidad de malares y arcos cigomticos.
Posible rinorrea cefalorraqudea y hemorragia tica.
Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del
paladar blando. (1)
13
La TAC es el estudio imagenolgico de eleccin por el nmero de estructuras involucradas.
(7)
4.1.2. Fractura Naso-Orbito-Etmoidales
Es un conjunto de fracturas en la parte central del tercio medio facial y que compromete los
huesos nasales, el proceso frontal del maxilar y los huesos etmoidales, tambin llamado
"complejo naso-rbito-etmoidal". Cualquier trauma que comprometa el tercio medio facial
debe hacer sospechar dao estructural del complejo. Frecuentemente se encuentran
asociadas a otras fracturas faciales y a traumas multi- sistmicos complicados.
Pueden variar desde una simple fractura nasal hasta una fractura nasoetmoidal conminuta.
Los huesos nasales son los que se fracturan con mayor frecuencia en el esqueleto facial. (5)
Fig.10. Fractura Naso-Orbito-Etmoidales
14
4.1.3. Fractura Nasal
La pirmide nasal es la estructura ms prominente de la cara, esta caracterstica determina
que las fracturas nasales sean las lesiones faciales ms frecuentes. Pueden estar afectadas
tanto la porcin sea como la cartilaginosa. Por lo general la fractura se presenta aislada,
pero tambin puede haber afectacin del maxilar superior, del hueso etmoides y del vmer.
La naturaleza y la extensin de la lesin dependen de las caractersticas del trauma; la
relacin de fuerza por masa es uno de los elementos bsicos en el mecanismo fsico de estas
lesiones. La clasificacin ms comn de las fracturas nasales se deriva de la modalidad del
trauma, bien sea frontal o lateral. (3)
Fig.11.Fractura Nasal
4.1.3.1. Caractersticas Clnicas
De manera general, cuando hay fractura nasal se podr detectar clnicamente lo
siguiente:
Aplanamiento del dorso nasal, cuando se presenta separacin de los huesos nasales
a nivel de la lnea media y se presenta hundimiento de stos.
15
Aspecto de silla de montar, si se presenta hundimiento de la apfisis ascendente del
maxilar superior, afeccin del tabique nasal y parte superior del etmoides; la punta
de la nariz ascender dando este aspecto.
Prdida de la simetra nasal, con desviacin de la nariz, cuando uno de los huesos
nasales se sita por debajo del contralateral.
Inflamacin e hipersensibilidad en la nariz
Equimosis
Hematoma periorbitario
Epistaxis uni o bilateral
Rinorrea cefalorraqudea, por fractura de la lmina cribiforme del hueso Etmoidal.
Dificultad respiratoria, dependiendo del tipo de fractura. (1)
4.1.3.2. Radiogrficamente
Para la confirmacin diagnstica lo ptimo es la TAC para observar estructuras vecinas y
un eventual compromiso del hueso etmoides. (7)
Tambin la radiografa lateral de huesos propios nasales complementada con una
radiografa Waters o de senos paranasales es til en el diagnstico. (7)
4.1.4. Fractura Orbitaria
16
La rbita es la estructura sea que rodea el ojo, cuando se fracturan uno o ms huesos de
esta cavidad, se denomina fractura orbitaria. (3)
La cavidad orbitaria est limitada hacia arriba con la cavidad craneal, hacia dentro con la
cavidad nasal, hacia abajo con el seno maxilar, hacia afuera con la fosa cigomtica.
Una fractura orbitaria suele ocurrir debido a algn tipo de lesin o golpe en la cara.
Dependiendo de la ubicacin de la fractura, puede estar asociada con un dao y lesin
ocular severa. (1)
En la mayora de los casos slo afectan las cubiertas protectoras del ojo pero existen
ocasiones en las que pueden provocar secuelas de extrema gravedad, siendo la primera
causa de ceguera unilateral en el mundo. (5)
Por lo tanto cualquier tipo de traumatismo que afecte el ojo o estructuras adyacentes debe
realizarse una interconsulta con un especialista oftalmlogo, que permita descartar una
lesin ocular grave. (2)
La pared ms dbil de la rbita es la inferior, seguida de la interna. Las fracturas de la pared
medial se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. (6)
Las fracturas orbitarias se las puede clasificar segn la porcin de rbita que se fracture.
As las fracturas pueden ser del techo, del piso o de las paredes laterales (interna o externa)
de la rbita. Pueden presentarse aislada o en combinacin con otros huesos, las fracturas
17
orbitarias pueden estar asociadas a fracturas del hueso malar, fracturas naso-orbito-
etmoidales y a fracturas Le Fort II y Le Fort III. (1)
La fractura blow-out, es aquella que afectan slo a una pared interna o al piso de la rbita y
mantienen un borde sano en la cual por efecto de un impacto directo al globo ocular, este es
impulsado hacia dentro de la rbita y fractura de manera aislada alguna de las paredes ms
dbiles. (4)
Fig.12. Fractura Orbitaria
4.1.4.1. Caractersticas Clnicas
Equimosis o hematoma periorbitario
Edema periorboitario
Escalones o irregularidades en el reborde orbitario
Ptosis
Proptosis
Telecanto
18
Enoftalmo o exoftalmo
Diplopa
Desplazamiento del globo ocupar ( blown in o blow-out)
Limitacin a los movimientos oculares.
Hemorragia subconjuntival. (3)
4.1.4.2. Radiogrficamente
Una TAC, la que puede confirmar la o las paredes orbitarias fracturadas y el compromiso
de las estructuras periorbitarias. (7)
4.1.5. Fracturas Cigomatico-Malares
4.1.5.1. Fractura del Hueso Malar
El hueso malar tiene una posicin de gran importancia en el tercio medio facial es
considerado como el parachoques lateral y forma parte del suelo y de la pared lateral
orbitaria. (1)
Entre sus funciones se encuentran: proteger al globo ocular al dar proyeccin a la zona del
pmulo, dar insercin al msculo masetero y absorber la fuerza de cualquier impacto antes
de que ste afecte al encfalo. (2)
Est destinado absorber y distribuir la fuerza masticatoria que recibe de abajo arriba, a
travs de sus apfisis al crneo. Su solidez hace que el impacto recibido en sentido ntero
posterior o lateral rara vez fractura su cuerpo y lo transmita a sus soportes es decir a los
19
puntos de unin de los huesos adyacentes: el maxilar (mxilo-malares: apfisis piramidal y
apfisis ascendente del maxilar), con el hueso frontal (fronto-malar), y con el temporal
(cigomtico-malar). En la actualidad se considera un quinto arbotante en su unin con el ala
mayor del esfenoides (pared lateral orbitaria). (1)
Que como zonas dbiles se rompen produciendo verdaderas fracturas, este tipo de fracturas
por lo general son unilaterales y se presentan como una separacin de las suturas naturales
(sinartrosis) del cigoma con el resto de huesos con que se articula, el cual, generalmente
gira y se desplaza hacia abajo, adentro y atrs, impactndose en el antro maxilar, a la vez
que rompe con la continuidad del reborde orbitario, fractura el suelo de la rbita y la cara
anterior del seno maxilar. (5)
Cuando es bilateral ocurre generalmente asociada a fracturas Le Fort II o Le Fort III.
Se subdividen en fracturas de cuerpo y fracturas aisladas de arco cigomtico. (6)
Fig.13. Fractura del hueso malar
Edema y laceraciones que pueden enmascarar los signos de fractura.
Hemorragia subconjuntival
20
Limitacin a la apertura bucal.
Hemorragia en el surco vestibular superior. (3)
Radiologa simple. Las proyecciones de Waters Cadwell pueden demostrar una
opacificacion o veladura del seno maxilar y fracturas o escalones en el reborde
infraorbitario. (7)
Tomografa axial computarizada. Los cortes coronales y axiales son los mtodos de
eleccin. (7)
4.1.5.2 Fractura de Arco Cigomtico
El arco cigomtico est compuesto por la apfisis cigomtica del hueso malar y la apfisis
cigomtica del hueso temporal. Es un hueso dbil, con estructura sea delgada y frgil que
se fractura con cierta facilidad, su punto ms dbil se encuentra aproximadamente a 1 cm
por detrs de la sutura cigomtico temporal y es all donde tiende a fracturarse. (1)
Este tipo de fracturas es ocasionado por golpes directos en sentido lateral o indirectamente
por la transmisin de las fuerzas de impactos anteriores sobre el malar. Este arco suele
fracturarse por un golpe directo sobre el aspecto lateral del mismo, por lo que su fractura
tiende a ser unilateral. (3)
21
Fig.14. Fractura del arco cigomtico
Un signo seguro de fractura del arco cigomtico, pero no constante, es el hoyuelo en
la piel sobre el arco observable y palpable.
Imposibilidad de abrir y cerrar la boca por chocar la apfisis coronoides con los
fragmentos de hueso hundidos e impedir su recorrido habitual.
Edema o equimosis en la regin lesionada. (2)
El estudio imagenolgico de eleccin es la TC, aunque la radiografa semi-axial de cara o
tcnica de Waters permite observar bien el marco orbitario, las suturas fronto-cigomtica,
reborde infraorbitario y proceso cigomtico-alveolar, examen que puede ser
complementado con una radiografa de Hirtz que permite visualizar Bien los arcos
cigomticos. (7)
22
5 . TERCIO INFERIOR O MANDIBULARES
La mandbula es un hueso expuesto, fuerte, mvil, mediante la accin muscular, el plano
oclusal y la articulacin tmporo mandibular estn involucrados en funciones como: la
masticacin, la deglucin y fonacin. (3)
En la configuracin mandibular clsicamente se describen dos porciones, una media
denominada cuerpo, que es propiamente la incurvada, y las laterales, lminas aplanadas de
afuera adentro, desarrolladas en sentido vertical y que se dirige hacia arriba. (6)
La mandbula presenta las siguientes regiones anatmicas: una alveolar y otra sinfisaria; el
cuerpo, el ngulo y la rama mandibular, as como el proceso coronoides y condleo.
Es lugar de insercin muscular y ligamentosa siendo los dientes los encargados de la
articulacin con el maxilar superior. Podemos distinguir dos divisiones principales: una
horizontal (anterior) que soporta la denticin y otra vertical (posterior) donde se insertan los
msculos de la masticacin y forma la articulacin tmporomandibular (ATM). (7)
Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y
en las que la estructura sea tiene una menor resistencia o existe un edentulismo o
presencia de dientes retenidos, quistes o largas races dentales. (5)
23
En el nio los puntos dbiles de la mandbula son la regin del germen del canino
definitivo, la del segundo molar y el cuello del cndilo. (1)
Fig. 15 Fracturas Mandibulares
5.1. Caractersticas Clnicas
Impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la
boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada).
Crepitacin, desplazamiento y anormal movilidad.
Inflamacin dolorosa a la palpacin.
Asimetra facial (por fractura o luxacin sea),
Desgarro de la mucosa, parestesias,
Disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior. (1)
5.2. Radiolgicamente
24
Radiologa convencional. Ortopantompografia (es la proyeccin de eleccin) proyecciones
oclusales, posteroanterior de la mandbula, desenfiladas de la mandbula y proyecciones de
Towne. (7)
Tomografa axial computarizada. Para fracturas del cndilo. (7)
La mandbula se rige por la ley de los huesos circulares, que cuando se fracturan lo hacen
por ms de un sitio, por lo que cuando se observa una fractura hay que descartar una
segunda fractura asociada. Cuanto ms rgido sea un hueso circular ms fcil es que esto
ocurra. La mandbula tiene un cierto grado de elasticidad debido a que la articulacin
tmporo-mandibular absorbe parte de la fuerza del traumatismo. (3)
Las fracturas mandibulares pueden ocurrir en cualquiera de los siguientes lugares de este
hueso. (2)
5.3. CLASIFICACIN
Fracturas En La Arcada Dentaria
5.3.1. Fracturas de Cuerpo Mandibular
Se localizan entre el lmite distal del canino inferior y una lnea imaginaria que pasa a nivel
del borde anterior del msculo masetero. (6)
25
Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo
mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes. (4)
Radiogrficamente
Radiologa convencional. Ortopantomografia (es la proyeccin de eleccin) proyecciones
Towne. (7)
Fig. 16. Fractura del cuerpo de la mandbula
5.3.2. Fracturas De La Regin De Los Caninos
Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada
dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo
desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la
masticacin. (5)
26
Radiogrficamente
Towne. (7)
Fig.17. Fractura de la regin de los caninos
5.3.3. Fracturas Sinfisarias y Parasinfisarias
Se ubican en la lnea media mandibular y en la regin comprendida entre dos lneas
verticales tangentes a las caras distales de los caninos inferiores, respectivamente. No son
fracturas frecuentes, pero cuando son bilaterales pueden acompaarse de una cada de la
lengua hacia atrs provocando asfixia. (1)
27
Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes
suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. (1)
Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un
escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. (6)
Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompaan de
fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al
manipularlas evitando daar el nervio mentoniano. (3)
Radiogrficamente
Towne. (7)
Fig.18. Fractura sinfisiaria
28
Fracturas fuera de la arcada dentaria
5.3.4. Fracturas de ngulo Mandibular
Las fracturas del ngulo se localizan entre el borde anterior del msculo masetero y el
tercer molar inferior. (6)
Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en pocas ocasiones a fracturas contra
laterales del cndilo o a otro nivel. (7)
Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de
terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen el ngulo
mandibular ms proclive a la fractura ante impactos laterales. (3)
Radiogrficamente
Towne. (7)
29
Fig.19. Fractura del ngulo de la mandbula
5.3.5. Fractura de Rama Mandibular
Se localizan entre la escotadura sigmoidea y el lmite superior de las fracturas del ngulo.
Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo ms
comnmente encontrado. (6)
El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo.
Radiogrficamente
Towne. (7)
30
Fig.20. Fractura de la rama de la mandbula
5.3.6. Fractura de Cndilo Mandibular
Representan la localizacin ms frecuente de las fracturas mandibulares en la mayora de
los casos, provocando cuando se trata de una fractura bicondlea la denominada mordida
abierta anterior. (5)
El cndilo es un lugar donde frecuentemente se localizan las fracturas mandibulares debido
a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa
glenoidea. (2)
La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin y no es comn que alteren la
oclusin, salvo la existencia de una mordida anterior.
Radiogrficamente
31
Towne. (7)
Tomografa axial computarizada. Para fracturas del cndilo. (7)
Fig.21. Fractura del cndilo mandibular
5.3.7 . Fractura de Apfisis Coronoides
Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar
otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento
asociada a una fractura por penetracin del cigomtico. (3)
El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.
32
Radiogrficamente
Towne. (7)
Fig. 22. Fractura de la apfisis coronoides
6. TRAUMATISMO DENTO ALVEOLAR
Se define como traumatismo dentoalveolar a las lesiones traumticas de las piezas
dentarias, hueso alveolar y mucosa gingival. El trauma dentoalveolar es una urgencia
odontolgica y desde el ao 2007 es una patologa AUGE, por lo que su atencin se
encuentra garantizada y su manejo se encuentra debidamente protocolizado. (1)
33
El examen complementario de rigor es la radiografa retroalveolar periapical.
Fig.23. Traumatismo dentoalveolar
Los diagnsticos de trauma dentoalveolar que afectan slo al tejido dentario son:
6.1 . Fractura coronaria
Fractura que afecta a la estructura coronaria del diente. Se clasifican en fracturas no
complicadas, cuando la fractura no compromete la pulpa dentaria, o fracturas complicadas
cuando la fractura deja expuesto el tejido pulpar. (1)
Fig.24. Fractura coronaria
34
6.2. Fractura corono-radicular
Fractura que involucra la corona y raz dentaria. Al igual que la fractura coronaria, puede o
no comprometer a la pulpa dental. (5)
Fig.25. Fractura corono radicular
6.3. Fractura radicular
Fractura que afecta a la raz del diente, puede presentarse a diferentes niveles de sta,
determinando fracturas del tercio superior, tercio medio y tercio inferior radicular. Esta
fractura requiere ferulizacin que va de 4 semanas a 4 meses dependiendo a que nivel fue la
fractura. (3)
El objetivo del tratamiento de estas fracturas es mantener la vitalidad de la pulpa, mediante
un recubrimiento directo o indirecto con cementos de proteccin pulpar. En casos donde la
exposicin pulpar es demasiado extensa o prolongada en el tiempo, se deber
complementar con tratamientos endodntico. (6)
35
Fig.26. Fractura radicular
Adems del dao a los tejidos dentarios propiamente tales, el trauma puede provocar dao
en los tejidos de sostn de los dientes, produciendo aumento en la movilidad dentaria o
eventualmente desplazamiento de los dientes En este caso los diagnsticos sern:
1. Concusin: se produce por un trauma de baja magnitud, por lo que el diente no
presenta ningn desplazamiento desde el alveolo. Clnicamente el diente estar sensible a la
palpacin, por lo que se indica dieta blanda por 10-15 das. (2)
2. Subluxacin: se presenta en traumas de mayor magnitud que la concusin,
generndose dao en las fibras periodontales lo que produce sensibilidad, movilidad,
presencia de sangre en el crvice dentario, pero sin desplazamiento de la pieza dentaria
desde el alveolo. El tratamiento ser dieta blanda, aunque en algunos casos se podra
realizar inmovilizacin de la pieza con una frula flexible por dos semanas. (1)
3. Luxacin: comprende un mayor dao en las fibras periodontales, por lo cual el
desplazamiento y la movilidad dentaria es evidente. Se clasifican de acuerdo a la direccin
36
del desplazamiento dentario en luxaciones laterales, intrusivas y extrusivas. Para su
tratamiento se requiere la reduccin e inmovilizacin con frula dentaria, entre dos a cuatro
semanas dependiendo del diagnstico y compromiso de estructuras. (3)
6.4. Avulsin
En este caso el diente pierde totalmente la relacin con el complejo alveolar, por la ruptura
total de las fibras periodontales, reflejndose en la salida completa de la pieza dentaria de
su alveolo. El manejo inicial consiste en reposicionar el diente avulsionado en su alveolo de
manera inmediata, o bien mantenerlo en algn medio de conservacin en espera de su
reposicin, algunos medios de conservacin son la leche, suero fisiolgico o la misma boca
del paciente, siempre y cuando no exista riesgo de aspiracin. El diente debe ser
reposicionado antes de 60 minutos en su alvolo y como tratamiento definitivo se requiere
la inmovilizacin con frula durante 2 semanas y el tratamiento endodntico de ste. (6)
Todas estas medidas mencionadas tienen validez para las piezas dentarias permanentes, ya
que las piezas dentarias temporales avulsionadas no tienen indicacin de reposicin
alveolar, por la posibilidad de que esta maniobra produzca dao al germen del diente
definitivo que est en formacin. (5)
Fig.27. Avulsin
37
6.5. Fractura de hueso alveolar
Esta fractura generalmente est acompaada por desplazamiento de las piezas dentarias. El
tratamiento consiste en estabilizar e inmovilizar el fragmento fracturado por medio de una
frula dentaria. (1)
Fig.28. fractura del hueso alveolar
CONCLUSIONES
La regin facial ms afectada por agresiones fsicas fue el tercio inferior
representado por la mandbula, debido a su forma se convierte en un hueso expuesto
y propenso a fracturarse.
Los accidentes de trnsito constituyen el segundo factor etiolgico, que provocaron
diferente tipos de fracturas maxilofaciales en los pacientes, resaltando que en su
mayora fueron bajo efectos de alcohol.
38
El mayor porcentaje de fracturas se registraron en el tercio medio del macizo facial,
dentro de ellas las fracturas orbitarias fueron las ms comunes, en los pacientes
evaluados. (2)
En las fracturas mandibulares, las fracturas de ngulo se presentan como las ms
habituales, as tambin las fracturas de cuerpo y cndilo mandibular sealan un alto
porcentaje. Aparecen estas tres zonas anatmicas de la mandbula como las de
mayor tendencia a fracturarse.
El diagnstico de las fracturas de tercio medio facial son evaluadas inicialmente
con el examen clnico, mediante este examen se puede determinar el tipo de
fractura y las reas afectadas, sin embargo, siempre se debe realizar un estudio
imagenolgico, ya que con este estudio se podrn analizar zonas ms profundas y
ayudara en un mayor grado a la elaboracin de un plan de tratamiento adecuado
RECOMENDACIONES
. Todos los seres humanos estamos expuestos cotidianamente a sufrir algn tipo de
accidente casi imposible de evitar, pero se puede reducir el riesgo de sufrir fracturas
durante estos como es el uso del cinturn de seguridad, el buen estado de
mantenimiento de los vehculos, respetar las sealizaciones, etc., en el caso de
39
personas que se transportan por medio de motocicletas o bicicletas la utilizacin del
casco, chalecos reflectores en las noches y prudencia al conducir, contribuiran
notablemente a disminuir los datos estadsticos acerca de fracturas maxilofaciales.
Es importante que para el tratamiento de fracturas maxilofaciales complejas se
realice un trabajo multidisciplinario de los profesionales de la salud (neurociruga,
otorrinolaringologa, oftalmologa, etc.), para de sta manera asegurar la
recuperacin integral del paciente.
Gestionar la adquisicin de materiales quirrgicos indispensables para el
tratamiento de fracturas maxilofaciales ya que el costo que este representa para las
vctimas es elevado por cuanto el tratamiento quirrgico de este tipo de fracturas, el
Ministerio de Salud Pblica considera como tratamiento de carcter esttico.
BIBLIOGRAFA
1. ARTEAGA, Napolen; Ciruga Bucal; Ediciones Rodin, Primera Edicin
2004.
2. ANDREASEN J.O. J, ANDREASEN F. Fundamentos de las lesiones
traumticas dentales; Captulo 8, pg 228. Copenhagen Munksgaard,1990.
WARD Peter, EPPLEY Barry, SCHMELZEISEN Rainer Traumatismos
40
Maxilofaciales y Reconstruccin Facial Esttica; Elsevier Espaa, S.A.
Edicin en Espaol 2005. Pgs: 3-13
3. MARTINEZ Angel; MENNDEZ JosFracturas del tercio medio de la
cara cap V pag 127; Publicaciones de la Universidad de Sevillaserie
Medicina N30-1977.
4. DIGMAN, Reed; Ciruga das Fracturas Faciais; Paul Nathig, Sao Paulo,
Ed. Santos 2004.
5. HUPP, James; Ciruga Oral y Maxilofacial Contempornea; Tuckur,
Barcelona Ed, Elsvier, 2010. - DONATO Manuel; Ciruga Bucal, Patologa
y Tcnicas; Ed. Masson 2005.
6. GAY Escoda Cosme; Ciruga Bucal; Barcelona Ed. Ocano 2004.
7. Grainger R, Allison D. Grainger y Allisons Diagnostic Radiology: A
Textbook of Medical Imaging. 5a ed. ELSEVIER Churchill Livingstone;
2008
41

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INTRODUCCIN

mecnica, llamada traumatismo. Se puede diagnosticar mediante valoracin clnica y

radiogrfica, de relativa frecuencia en el hospital y, a diferencia de otras lesiones del

parte esttica como tambin por la dificultad anatmica de la zona.

traumatismos graves al afectar importantes tejidos adyacentes como la cavidad oral, el

estructuras pueden estar afectadas primariamente por el trauma y secundariamente por la

Los pacientes con fracturas maxilofaciales requieren de una atencin altamente

especializada y oportuna para evitar complicaciones posteriores y en casos extremos

incluso la muerte, para lo cual se debe utilizar mtodos semiolgicos de auscultacin,

elaborar una completa historia clnica, para un correcto diagnstico y un efectivo

automovilsticos, agresiones, accidentes deportivos y laborales, traumatismos casuales. Son

fracturas del tercio medio facial generalmente se enmarcan en el contexto de un paciente

casos no ser posible, presentando secuelas.

entre estos patrones, as como otros atpicos, y fragmentos maxilares conminutos en el

curso de traumatismos de gran violencia. Adems de la clasificacin dada por Le Fort

definitivo, de esta forma realizar un tratamiento adecuado.

tercio superior medio e inferior, determinando la etiologa las caractersticas

clnicas y los mtodos de diagnstico radiolgicos.

Establecer la etiologa usual de fracturas maxilofaciales de acuerdo a la regin

Relacionar la causa ms frecuente de fracturas maxilofaciales

Clasificacin de las fracturas del maxilar superior segn LeFort

Mtodos radiogrficos para el diagnostico de las fracturas maxilofaciales.

estructuras alveolodentarias, determinadas por el hueso alveolar, las piezas dentarias,

tejidos gingivales y la mucosa oral. (1)

Fig.1. Fractura Maxilofacial

El trauma en el territorio facial representa uno de los problemas de salud ms importantes a

aumento del ritmo social y laboral de nuestra poblacin. (3)

importantes a los accidentes de trnsito, laborales y deportivos, agresiones interpersonales,

cadas, entre otros. (5)

donde el consumo de alcohol y drogas asociado a violencia interpersonal resultan ser la

de un diagnstico oportuno y de un manejo de urgencia adecuado. (2)

puedan observar, de forma concomitante, lesiones en otras estructuras como el sistema

nervioso central y perifrico, bulbos oculares, vas respiratorias, etc., requiriendo un

manejo, para este tipo de pacientes de un equipo multidisciplinario, en el contexto de un

paciente politraumatizado. (7)

blandos, dientes y de componentes seos importantes de la cara, como la mandbula,

maxilar, malar, complejo naso-orbitario-etmoidal (NOE) y estructuras supraorbitarias. (4)

3. TERCIO SUPERIOR O CRNEOFACIALES

o punto Triquion hasta los arcos supra-orbitarios. (1)

3.1. Fracturas del Hueso Frontal

interna en directa relacin con el encfalo. (4)

3.2.2. Caractersticas Clnicas

y en algunos casos rinorraquia. (3)

Fig.3.Fractura del hueso frontal

respecto de las paredes del seno frontal eventualmente afectadas. (7)

Dentro de los tipos de fracturas del hueso frontal encontramos:

3.2. Fracturas de Senos Frontales

verdaderas cavidades neumatizadas asimtricas desarrolladas en el espesor del hueso

frontal, en la unin de la escama y la parte horizontal, estando separadas ambas por un

tabique y comunicadas con las fosas nasales por un canal. (1)

siempre se asocian a fracturas de los huesos propios de la nariz, ms expuestos al impacto

convirtindose en un traumatismo craneoenceflico. (3)

3.2.2. Caractersticas clnicas

Tumefaccin en el entrecejo, Dolor a la palpacin y Epistaxis. (2)

Las radiografas antero posterior lateral de crneo proyeccin de Wter Y Cadwell,

demostraran la presencia de fracturas de la pared anterior del seno, opacificaciones o

niveles hidroaereos en su interior. (7)

de senos frontales. (7)

frontales y del techo de la rbita. El mecanismo de produccin es por medio de impacto

Fig.5. Fractura de reborde supraorbitario

3.3.1. Caracterstica Clnica

Equimosis periorbitaria con edema palpebral.

Puede provocar hipoestesia o anestesia frontal unilateral, debido a la afectacin del

nervio supraorbitario. (1)