ANEXO 12

OCURRENCIA DE ACCIDENTES DURANTE LA REALIZACION DE LOS TRABAJOS

ANEXO 12.1 - INFORME DE ACCIDENTE / INCIDENTE EN OBRA.

Este informe complementa pero no anula cualquier registro local de accidentes e

incidentes que sea legalmente obligatorio

Todos los Contratistas Principales deben mantener un registro de todos los accidentes e
incidentes. Este registro debe estar disponible para su revisin por parte de los supervisores
involucrados en el proyecto de Agencias Bancarias BBVA Banco Continental que visiten la
instalacin.

Investigacin del Accidente

Todos los accidentes e incidentes que tengan lugar deben ser investigados por EL
PROVEEDOR Principal, y, donde proceda, por el Responsable de Seguridad del
Proyecto de Agencias Bancarias BBVA Banco Continental. Esto debe llevarse a cabo en
un ambiente libre de incumplimientos, de forma que puedan aprenderse lecciones sobre lo
que fue mal y cmo pueden aplicarse acciones correctivas para evitar que vuelva a ocurrir.

La siguiente lista de comprobacin debe ser utilizada para asegurar que se considera una
informacin adecuada:

Accidentes y Daos Personales

Registrar Fecha / Hora / Ubicacin en la Instalacin

Persona Herida - Nombre / Direccin / Edad / Empresa / Ocupacin
Proceso de trabajo que se estaba realizando al ocurrir el incidente
Uso de andamios, instalacin, herramientas, etc.
Condiciones Instalacin - barandales, acceso, cubiertas, protecciones,
etc.
Condiciones de iluminacin y climticas

Obtener Nombres del / de los testigo(s) / Direccin / Empresa

Declaraciones de los testigos firmados si es posible
Fotografa de la escena si es posible
Boceto / dibujo del incidente con las dimensiones aproximadas
Informe del Especialista / Subcontratista
Copias de cualquier formulario / notificacin legal obligatoria.

Considerar Causas inmediatas del incidente uso incorrecto / montaje de

instalacin, etc.
Causas subyacentes-inadecuada formacin o inadecuados controles de gestin, etc.

Implantar Accin(es) Correctiva(s)

Si se tienen dudas, suspender las operaciones y buscar consejo de consultores EH&S.

Daos y Siniestros sobre la Propiedad

Registrar Fecha / Hora / Ubicacin en la instalacin

Detalles del dao o siniestro obtener su valor si es posible
 Notificar a la polica si se est registrando un incidente
Medidas existentes de seguridad / proteccin
Condiciones de iluminacin y climticas
Obtener Detalles como los descritos arriba en Accidentes y Daos Personales.

Considerar Causas inmediatas del incidente Inadecuada seguridad / proteccin.

Causas subyacentes formacin inadecuada o controles de gestin, etc.
Implantar Accin(es) Correctiva(s)
Si se tienen dudas, suspender las operaciones y buscar consejo de consultores
EH&S.
 AGENCIA (NOMBRE Y FECHA DEL HORA DEL CONTRATISTA
NUMERO) INCIDENTE INCIDENTE RESPONSABLE DE LA
(Sistema de 24 horas) OBRA

NATURALEZA DE LOS DAOS / INCIDENTE

(BREVES DESCRIPCION ADJUNTAR UN CROQUIS Y FOTOS SI FUESE APROPIADO)

Nombre, telfono y direccin de la persona INDICAR TIPO DE LESIONES:

lesionada

Edad del lesionado? Edad del lesionado?

Tiempo de Servicio en la Tiempo de Servicio
Empresa? en la Empresa?
Cargo / Profesin Cargo / Profesin
Fue trasladado al hospital Tiempo que tardo en
e ingresado para llegar asistencia
tratamiento? mdica?
Nombre de la empresa en la que trabaja Nombre telfonos de los testigos

Descripcin de las prdidas o daos a la propiedad Nombre y direccin del dueo de la

(incluido todos los equipos y vehculos) propiedad

Valor monetario
si se conoce
Acciones adoptadas
SE INFORM A LA SE ANOTO EN EL SE HA SE TOMARON
POLICA? LIBRO DE LA INFORMADO A ACCIONES
OBRA? LAS CORRECTIVAS?
AUTORIDADES
SANITARIAS?
Si No Si No Si No Si No
Describir las acciones adoptadas para evitar repeticiones:

Informante
NOMBRE FIRMA CARGO FECHA
ANEXO 12.2. INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE

ESTE INFORME DEBE SER REALIZADO DENTRO DE LAS 24 HORAS DESPUS DEL
INCIDENTE

CONTRATADO-CONTRATISTA PBLICO
1. COMPAA
2. NO DE AGENCIA
3. REGIN
4. Local Ubicacin (Direccin, Provincia, Ciudad, etc)

5. Fecha de la Visita 6. Hora 7. Fecha del Informe

8. TIPO DE PERDIDA Ambiental Responsabilidad Propiedad
Fuego Crimen Otro
LESIN O DOLENCIA DAO LA OTROS INCIDENTES
PROPIEDAD
(vehculo, remodelacin,
equipamiento)
9. Nombre del herido 17. Propiedad 23. Naturaleza del Incidente
damnificada
10. Compaa 18. Naturaleza del Dao 24. Costo (real o estimado)

11. Edad y aos de 19. Costo estimado para 25. Objeto/Equipamiento/Producto

experiencia considerar asociado a la prdida

12. Parte del cuerpo 20. Costo real 26. Persona Responsable para el
afectada Control

13. Naturaleza de las 21.Objeto/Equipamiento/ 27. Informes para el Gobierno

Lesiones/Dolencia Sustancia responsable
del dao

14. 22. Personas con el 28. Dao o Dolencia

Objeto/Equipamiento/Susta Mayor Control
ncia responsable

15. Personas con mayor

control

16. Describa claramente como el accidente aconteci (Anexar Informe de Accidente,

Fotografas, Diagramas, y Declaracin de testimonios)

29. Identifique Actos Impropios y/o Condiciones que fueran su causa principal:

30. Por qu los actos o condiciones inseguros ocurrieron?

Evaluacin: Explicara la Gravedad y Potencial de Repeticin de un Accidente Semejante

31. Potencial de Gravedad: Mayor Serio Menor
32. Potencial de Repeticin: Frecuente Ocasional Raro
33. Hubo Incidentes semejantes ocurridos anteriormente: Si No
34. Comente sobre la razn de la Ocurrencia:
 35. Pasos para Prevenir Repeticin: Accin de acompaamiento
(liste esos pasos que tienen o Accin tomada inmediatamente (fecha)
deben ser tomados para prevenir Fecha de Trmino
una repeticin.)

36. Esto involucra una mquina defectuosa, herramientas, vehculo, o producto? Si No

37. Investigado por: 38. Fecha: Revisado Fecha:
por:
ANEXO 12.3. INFORME ESTADSTICO DE ACCIDENTES

Control Estadstico de Accidentes y Das Trabajados

Empresa:
_____________________________________________________________________

RUC: ____________________ Direccin (Sede/Matriz):_______________________________

Representante: ________________________________________ Provincia:

____________________
ITEM ASUNTO Obra

01 Nmero de das Trabajados en el Mes = N1

02 Nmero medio de trabajadores en el mes = N2

03 Total de horas trabajadas (N1*N2*H1)

H1= Media de horas trabajadas por da
04 Nmero de accidentados sin ausencia = N3

05 Nmero de accidentados con ausencia (de hasta 15 das)

= N4(Considerar empleados que quedaron por lo menos un
turno ausente por el accidente)
06 Nmero de accidentados con ausencia ( por encima de 15
das) = N5
07 Total de das perdidos (debido a N4) = D1
08 Total de das perdidos (debido a N5) = D2
09 Total de das perdiidos = D1+D2
10 Total de accidentes fatales = F1
11 Total de clases de entrenamiento en el mes (conforme tem
l8.28, da NR 18) = T1
12 Nmero de trabajadores entrenados (debido a T1) = T2

Obs. Anexar nombre de los empleados, nmero de identificacin y nmero de Cartera de

Trabajo.
Realizado por:
Nombre:___________________________________________
Fecha:____________________
Funcin: __________________________________________ Visto: ___________________