PROTOCOLO DE NDULO TIREOIDIANO (NO ADULTO)

METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed

utilizando-se a estratgia de busca com os termos thyroid nodules e restringindo-se
para estudos em humanos adultos, publicados nos ltimos 7 anos. Os artigos foram
revisados e identificados como de interesse para a elaborao deste protocolo.
Tambm foram consultados livros-texto de Endocrinologia.

INTRODUO1,3:

Definio: Aumento do volume tireoidiano, com crescimento excessivo e

transformao estrutural e/ou funcional de uma ou mais reas do parnquima
tireoidiano. Achado bastante comum na prtica clnica. A maioria de natureza
benigna. Podem ser: solitrios ou mltiplos; csticos, slidos ou mistos; funcionantes
ou no. Prevalncia na populao adulta: 4 a 7% palpao (6% das mulheres e
1% dos homens); 19 a 67% ultrassonografia (US); 30 a 60% em necrpsias; cerca
de 80% dos indivduos tm ou tero pelo menos um ndulo at os 80 anos de idade.
US de alta resoluo tem aumentado ainda mais a prevalncia, que maior em
populaes com baixa ingesto de iodo, mulheres, idosos e indivduos expostos
radiao sobre o pescoo.

As causas mais comuns so:

Benignos (95%): ndulos hiperplsicos, cistos, tireoidites (85%); adenomas
(15%).
Malignos (5%): carcinomas: papilfero (81%), folicular / clulas de Hrthle
(14%), medular (3%) e anaplsico (2%); outros...

CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS

RELACIONADOS SADE:
Engloba as classificaes de CID 10: E04.1 (bcio no txico uninodular); E 04.2
(bcio no txico multinodular).

RASTREAMENTO DE PACIENTES COM NDULO(S) TIREOIDIANO(S)4,5:

DIAGNSTICO:

CLNICO: Aparecimento de nodulao cervical anterior (tireoidiana) e/ou

linfonodomegalia cervical, em geral, assintomticas; achado incidental de nodulao
(es) em ultrassonografia cervical ou por outro mtodo de imagem (em geral,
ndulos < 1 cm, no palpveis e chamados de incidentalomas).
No exame clnico: detectvel se > que 1cm e anterior.
Ao exame de imagem US cervical ou de tireoide: pode detectar ndulos < 1 cm.
fundamental afastar malignidade e avaliar a funo nodular.
Investigao: Anamnese e exame fsico,
Testes de funo tireoidiana,
Exames de imagem e
Puno aspirativa com agulha fina (PAAF), se necessrio.

Histria clnica e fatores de risco p/ malignidade (vide tabela 1):

Sexo: masculino (risco 2x maior);
Idade: crianas e idosos (<20 e >70 anos);
Histria familiar (parente de primeiro grau) de cncer de tireoide, especialmente
se 2 membros afetados, no caso de carcinoma diferenciado de tireoide;
Neoplasia endcrina mltipla tipo 2; sndrome de Cowden, sndrome de Pendren,
sndrome de Werner, Complexo de Carney, polipose adenomatosa familiar;
Radioterapia prvia de cabea ou pescoo;
Diagnstico prvio de cncer de tireoide tratado com tireoidectomia parcial;
Sintomas locais: ndulos de crescimento rpido ou volumoso, sintomas
compressivos, ndulo endurecido, aderido a planos profundos, pouco mvel;
associado paralisia ipsilateral de corda vocal; ou linfonodomegalia cervical;
Ndulo incidentalmente detectado no FDG-PET (como captao focal) em
pacientes oncolgicos.

Exame fsico e fatores de risco p/ malignidade:

Exame do ndulo: tamanho, consistncia, mobilidade e sensibilidade.
Avaliar sinais de hiper ou hipotireoidismo.
Caractersticas suspeitas p/ malignidade palpao: ndulo duro e aderido e
presena de linfonodomegalias cervicais.

LABORATORIAL / EXAMES COMPLEMENTARES:

A) Laboratoriais:
a.1) - TSH e T4 livre: o achado de hipertireoidismo por ndulo hiperfuncionante fala
contra o diagnstico de malignidade.
a.2) - Anticorpo antiperoxidase (e anticorpo antitireoglobulina): ver possibilidade de
nodulaes da tireoidite autoimune ou associao com a mesma.
a.3) - Calcitonina: na suspeita de carcinoma medular de tireoide.

B) Exames de Imagem (vide figura 1):

b.1) - Ultrassonografia de tireoide (US): Melhor exame de imagem. Baixo custo;
operador dependente.
Caractersticas sugestivas de malignidade:
Hipoecogenicidade
Contornos mal definidos
Presena de microcalcificaes
Fluxo sanguneo intranodular
Linfonodos cervicais c/ estrutura alterada
Tabela 1 Caracterstica do ndulo ou da histria do paciente e risco de
malignidade6.
CARACTERSTICA DO NDULO OU HISTRIA RISCO AUMENTADO
DO PACIENTE DE MALIGNIDADE
Altura> largura > 10.0x
Halo ausente > 07.0x
Presena de microcalcificaes ou margens > 06.0x
irregulares
Hipoecogenicidade ou slido > 05.0x
Vascularizao intranodular > 03.0x
Histria familiar de carcinoma tireoidiano > 02.0x
Ndulo 4cm > 01.6x
Ndulo nico > 01.4x
Histria de irradiao de cabea e pescoo > 01.3x
Sexo masculino > 01.2x
 Linfonodos cervicais
alterados Fortes
Microcalcificaes,
margens irregulares
Slido / hipoecoico
Misto: slido/cstico
Espongiforme
Puramente
cstico
Tipo de leso Fracos

Figura 1 - US de tireoide: Fatores Sugestivos de Malignidade.

b.2) - Cintilografia de tireoide com 131Iodo:

Indicao: Quando TSH baixo. Define ndulos hiperfuncionantes.
No realizamos no HU/UFSC, apenas com servio terceirizado.

C) Puno aspirativa com agulha fina (PAAF): Melhor mtodo para diferenciar
leses benignas das malignas; realizar em todos os ndulos > 1 cm ou 1 cm c/
caractersticas suspeitas US (tabela 2). Usada com ou sem guia ultrassonogrfico.
Para o diagnstico utilizamos o sistema Bethesda7 para classificao citopatolgica
de ndulos de tireoide: BI (Bethesda categoria I): material insatisfatrio; BII
(Bethesda categoria II): ndulo benigno: bcio coloide, ndulo hiperplsico, tireoidite
linfoctica; BIII (Bethesda categoria III): atipia (ou leso folicular) de significado
indeterminado; BV (Bethesda categoria V): suspeito para malignidade; BVI
(Bethesda categoria VI): maligno (tabela 3).

No HU/UFSC a PAAF realizada por endocrinologista sob palpao do ndulo na

sala de PAAF na rea P (Servio de Patologia) e sob guia ultrassonogrfico no
Servio de Radiologia, com equipe da radiologia e patologia.

D) Estudos moleculares/genticos: Podem auxiliar em casos de citopatologias

indeterminadas, como Bethesda III e IV. Limitao: Exame caro e no dispomos no
HU/UFSC. Disponvel no Laboratrio Fleury em So Paulo.
Tabela 2- Indicaes de PAAF em pacientes com ndulo tireoidiano (exceto
hipercaptante ou puramente cstico)5.
TAMANHO DO NDULO INDICAO DE PAAF
< 5 mm No indicada
5 mm Pacientes com alto risco clnico de
malignidade ou ndulo suspeito na US*
10 mm Ndulo hipoecoico
15 mm Ndulo slido iso ou hiperecoico**
20 mm Ndulo complexo ou espongiforme**
Ndulo com aparente invaso Todos
extratireoidiana
Linfonodo suspeito na US PAAF do linfonodo
* Para ndulo < 10 mm, sem invaso aparente ou linfonodos suspeitos, o
acompanhamento com US realizado, adiando-se a PAAF quando este limite for
ultrapassado ou alterao na US com aspecto suspeito.
** Mesmo sem achados suspeitos na US.

Tabela 3- Resultados da PAAF7.

Categoria Diagnstica: Risco de Malignidade Recomendaes

Sistema Bethesda

Insatisfatrio (BI) 1-4% Repetir PAAF c/ US

Benigno (BII) 0-3% Seguimento
Atipia (ou Leso Folicular) de 5-15% Repetir PAAF em 3m: se PAAF
Significado Indeterminado persistir como atipia:
(BIII) considerar cirurgia

Indeter-
Neoplasia Folicular minados 15-30% Lobectomia/(tireoidectomia
(ou de Clulas de total)
Hrthle) (BIV)

Suspeito p/ Malignidade (BV) 60-75% Tireoidectomia total /

lobectomia

Maligno (BVI) 97-99% Tireoidectomia total

 TSH

Baixo
Normal ou alto

PAAF indicada PAAF no Cintilografia 131I

indicada
Leso folicular/atipia
Neoplasia de significado Benigno
Suspeito p/ maligno folicularb (BIV) (BII) Considerar Hipocaptante:
incertob (BIII) ou PAAF
ou maligno (BV/VI) amostra inadequada seguimento US
(BI)
Cintilografia131I
Tratamento/ Hipercaptanted
Cirurgiaa Nova PAAF em seguimento
Hipocaptante: 3-6meses USc
cirurgiaa

Hipercaptanted Mesmo
resultado

Ndulo 2 cm e Ndulo > 2 cm

baixa suspeita ou alta suspeita
clnica e US clnica ou US

Seguimento USc Cirurgiaa

Figura 2- Fluxograma de avaliao de ndulo tireoidiano (exceto gestantes)5.

a- Extenso da cirurgia: A tireoidectomia total o procedimento de escolha quando a doena nodular
bilateral; est associada radiao; a citologia maligna; ou suspeita para malignidade; ou
indeterminada e o ndulo > 4 cm ou 4 cm com alta suspeita clnica ou ultrassonogrfica de cncer.
Lobectomia considerada suficiente na doena nodular unilateral e espordica se ndulo 4 cm com
citologia indeterminada e baixa suspeita clnica e ultrassonogrfica de malignidade ou citologia
insatisfatria. Se marcadores moleculares ou FDG-PET forem realizados, a extenso da cirurgia pode
ser modificada em funo dos resultados desses exames. Na suspeita de acometimento de linfonodos
do compartimento central, indica-se o esvaziamento teraputico desse compartimento. Se metstases
forem confirmadas no pr- ou peroperatrio, amplia-se a disseco aos linfonodos dos compartimentos
ipsilaterais. Na suspeita de acometimento de linfonodos dos compartimentos laterais, est indicado o
esvaziamento teraputico desses compartimentos. Se as metstases forem confirmadas no pr- ou
peroperatrio, a disseco deve incluir os linfonodos do compartimento central. Nos pacientes sem
suspeita de metstases na US pr- e avaliao peroperatria pelo cirurgio, a disseco eletiva de
linfonodos do compartimento central pode ser considerada em pacientes com tumores > 4 cm ou invaso
extratireoidiana aparente.
b- Marcadores moleculares so teis, se disponveis (No disponveis no HU/UFSC).

c- Se a PAAF no foi realizada na avaliao inicial, ser solicitada se, durante o seguimento, o ndulo
passar a atender os critrios da tabela 3. Em ndulo com citologia benigna, a PAAF ser repetida se
houver um crescimento significativo (> 50% em relao ao volume inicial). Cirurgia ser considerada em
ndulos com progresso durante o acompanhamento, cuja citologia inicial foi indeterminada ou
insatisfatria.

d- A conduta seguir o protocolo de ndulo autnomo vide protocolo de hipertireoidismo/tireotoxicose e

figura 3.

DINMICA DE ATENDIMENTO:

Nome: _________________________________________________________

Registro: ____________________ DN: ____/____/____ Raa: _______

Abordagem clnica: Anamnese / exame fsico geral: (Avaliar dados sugestivos de

malignidade nodular). Vide acima em diagnstico clnico e figura 2.

Abordagem laboratorial e exames complementares: Vide acima e figura 2.

DINMICA DE TRATAMENTO4,5,8-10 (Figuras 2 e 3):

Terapia supressiva no indicada para ndulos benignos.

No oferecemos a escleroterapia com lcool como procedimento alternativo
cirurgia em ndulos csticos ou predominantemente csticos (benignos) no
HU/UFSC.
No SUS, no contamos com o TSH recombinante (Thyrogen) para otimizar a
terapia de bcio multinodular atxico com 131I.
Os casos benignos so acompanhados com US c/ ou s/ Doppler a cada 6-24
meses, dependendo do nmero de avaliaes j realizadas e a mudana no volume
do ndulo.
Considera-se cirrgico os casos de ndulos benignos grandes com sintomas
compressivos.
Ndulos com Bethesda III e I sero repuncionados (em 3 a 6 meses).
Consideram-se cirrgicos os casos com Bethesda IV (principalmente se ndulos
grandes e hipocaptantes cintilografia de tireoide com 131I); ndulos cuja repuno
manteve-se Bethesda I ou III e so > 2 cm, ou h suspeita clnica ou US; todos os
casos com Bethesda V e VI.
Ndulos quentes sero abordados conforme o protocolo de
Hipertireoidismo/tireotoxicose (em resumo abaixo na figura 3).
 Ndulo Autnomo

Dosar TSH, T4 livre (T4L) e T3

TSH TSH
TSH, T4L e T3 Nls
T4L e T3 Nls T4L e T3

Avaliao anual
Adenoma pr- Adenoma txico (ndulos > 3 cm)
txico

Idosos e/ou Idosos Jovens

cardiopatas Demais casos Contraindicao ou
Cardiopatas Ndulo > 3-5 cm recusa p/ cirurgia e 131I
(ndulos > 3 cm)
Ndulo > 3-5 cm

131 I , PEI ou Cirurgia

Avaliao anual Radioiodo PEI ou PLA
PLA ou 131 I

Figura 3- Fluxograma para manuseio do bcio nodular txico10 ( = alto; = baixo;

Nls = normais; PEI = injeo percutnea de etanol; 131I = radioiodo; PLA = ablao
trmica percutnea com laser).

Condies especiais:
Gestantes: Gestantes com ndulo volumoso, com invaso aparente ou linfonodos
suspeitos US so prontamente avaliadas com PAAF. Nas gestantes, quando o
TSH estiver espontaneamente suprimido, acompanha-se com US. Se o TSH for
normal ou elevado, a PAAF indicada conforme a tabela 2, mas tambm podero
ser somente acompanhadas com US. Se a PAAF no foi realizada na avaliao
inicial, ser solicitada no caso da ocorrncia de crescimento significativo do ndulo
durante a gestao. Em caso de citopatologia indeterminada, a cirurgia ser
considerada no segundo trimestre, caso haja crescimento significativo do ndulo.
Tambm podemos realizar cirurgia no segundo trimestre se a citopatologia for
suspeita ou maligna, caso haja crescimento significativo do tumor ou se a doena for
avanada. Pacientes com citopatologia positiva para malignidade sero mantidas
com TSH diminudo (< 0,5 mUI/L) enquanto aguardam a cirurgia.

CONDIES CLNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE

ENCAMINHAMENTO PARA ENDOCRINOLOGIA:
TSH diminudo (suspeita de ndulo quente);
Ndulos com indicao de PAAF (tabela 2);
 Pacientes com sintomas compressivos e/ou sinais e sintomas sugestivos de
malignidade atribuveis ao ndulo;
Ndulos com PAAF prvia benigna que vem crescendo (> 50%); ou quando
apaream alteraes US sugestivas de malignidade;
Indicao de tratamento cirrgico ou iodo radioativo (bcio grande, bcio que
est crescendo).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

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