Atencin primaria de salud.

Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile

Resumen:

El concepto fundamental de Atencin Primaria (APS) incluido en la Declaracin de Alma Ata ya

especicaba su lugar central en el Sistema de Salud y sigue siendo plenamente vlido. Hoy da se
reconoce que sus caractersticas especcas pueden variar de un pas a otro; pero que en todo
lugar constituye un derecho humano esencial. Esa misma variabilidad hace que, tanto en el plano
nacional como en el internacional, se deban evaluar las distintas experiencias e innovaciones del
desarrollo de la APS. Se describen a grandes rasgos los avances de la APS en Chile y tambin sus
insuciencias. En particular, hay un dcit cuantitativo de mdicos y en relacin con ello, estos
profesionales no desempean plenamente el rol que les corresponde en el modelo de atencin
integral, con serias consecuencias para la efectividad, la eciencia, la equidad y la integralidad del
sistema pblico de atencin. Hay tambin una discontinuidad entre la APS y los hospitales bases
correspondientes. Las lecciones aprendidas se resumen precisamente en la necesidad de
perfeccionar la APS en Chile de manera que corresponda plenamente al modelo mencionado. El
concepto de renovacin de la APS, postulado por la OPS/OMS, corresponde en el pas a un
fortalecimiento del recurso humano mdico, a travs de medidas factibles y efectivas, que se
describen y que estn siendo iniciadas en la prctica por el Ministerio de Salud, algunas Facultades
de Medicina y determinados Municipios, con aceptacin de los mdicos participantes. Palabras
clave: renovacin de la atencin primaria; atencin mdica integral; mdicos especialistas bsicos
en los consultorios urbanos.

El concepto fundamental de Atencin Primaria

En el sentido ms general antropolgico toda sociedad humana digna de este nombre se ha

dado un sistema de atencin de la salud y ste ha incluido una atencin primaria inventada y
ejecutada por las comunidades y los rganos especiales diseados para el efecto.

Para el mundo moderno, sigue siendo plenamente vlida la denicin incluida en la Declaracin de
Alma Ata, 1978. Parece indispensable citarla textualmente aqu:

VI.- Es el cuidado (o atencin) esencial de la salud, basado en mtodos y tecnologa prcticos,

cientcos y socialmente aceptables, universalmente accesible a los individuos y las familias en la
comunidad, a travs de su plena participacin y con un costo que la comunidad y el pas puedan
asumir en cada etapa de su desarrollo, en un espritu de autosuciencia y de autodeterminacin.
Forma parte integral, tanto del sistema nacional de salud, del cual es la funcin central y el foco
principal, como del desarrollo social y econmico total de la comunidad.

Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional
de salud y trae los cuidados de salud lo ms cerca posible al lugar en que la gente reside y trabaja,
y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atencin de la salud.
VII.- Se manifiesta segn las caractersticas econmicas, sociales, culturales y polticas de cada
pas.... Se basa, en los niveles locales y de referencia, en los trabajadores de la salud, incluyendo a
mdicos, enfermeras, matronas, auxiliares y trabajadores comunitarios segn sea el caso, as
como a practicantes tradicionales segn se les necesite; todos ellos formados social y
tcnicamente de modo apropiado para trabajar como equipo de salud y para responder a las
necesidades expresas de salud de la comunidad....

La Organizacin Mundial de la Salud ha rearmado este concepto de manera consistente a travs

del tiempo, sealando siempre la relacin entre atencin primaria y sistema de atencin de la
salud. Por ejemplo, establece en 1981 que La estrategia global para la salud de todos est basada
en el concepto de sistemas nacionales de salud centrados en la atencin primaria de salud (OMS,
Estrategia Global para la Salud de Todos)

En el ao 2000 la OMS dedica su Informe Anual sobre la Salud del Mundo al tema de los Sistemas
de Salud. Ms recientemente, la Resolucin 6 del 44 Comit Directivo de la Organizacin
Panamericana de la Salud (2004) y la Declaracin de Montevideo sobre Atencin Primaria (2005)
enlazan de manera actualizada y explcita los dos conceptos: no puede haber atencin primaria sin
un sistema de salud bien organizado que la comprenda, y no habr un sistema de atencin que sea
efectivo, equitativo y eciente si no tiene como funcin central y foco principal a la atencin
primaria.

En la historia propia de cada nacin, van cambiando los sistemas; la APS se va precisando como
concepto y como prctica. En cada lugar y momento puede estar ms o menos desarrollada;
puede estar avanzada o rezagada respecto al conjunto del sistema. Como dice la Dra. Mirta Roses,
Directora de la OPS, debemos continuar evaluando las innovaciones en APS, difundiendo las
buenas prcticas y aprendiendo nuevas formas para maximizar y mantener su impacto en el
tiempo (La renovacin de la APS en las Americas, OPS 2007). Como parte de estos procesos,
debemos corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los diferentes
enfoques respecto a la APS y reconocer que la APS es una estrategia para... reducir las
inequidades en salud (4). Hoy es preciso un enfoque renovador de la APS, razonado y basado en
la evidencia, para lograr una atencin universal, integral e integrada.

En Chile, el sistema de salud, una vez estructurado y profesionalizado, se di un nivel formal de

atencin esencial, que se proyect como accesible y continua, primero para los a liados a la Caja
de Seguro Obrero Obligatorio (1924) y luego para la mayora de la poblacin, en establecimientos
llamados consultorios, casas de socorro, unidades sanitarias, centros de salud o postas rurales. En
1952 fueron integrados en el Servicio Nacional de Salud.
Para la mayora de la poblacin, la cobertura con APS ha aumentado gradualmente, pero es
todava insuciente en lo cuantitativo y, en algunas comunas, la calidad deja que desear. El avance
que se vena produciendo en el perodo del SNS tuvo una especial relacin con los focos de
reflexin y demostracin vinculados a las Facultades de Medicina de las Universidades de Chile y
de Concepcin, donde estuvieron activos los grupos de Viel, San Martn, Baeza Goi, Rosselot,
Gustavo Molina, Neghme, y otros actores como Darricarrre, Horwitz, Patri, Jelic, etc.. Este avance
convergi con progresos mdico sociales y tecnolgicos tales como la planicacin en salud
(centrada en la Escuela de Salubridad), el control de enfermedades transmisibles y de la
desnutricin, el saneamiento bsico, la educacin sanitaria, el servicio social, la enfermera y
obstetricia de salud pblica y la planificacin familiar. Tambin surgi la percepcin de derechos
en salud por parte de la poblacin. Se sentaron as las bases para el notable descenso de la
mortalidad infantil y de la mortalidad materna.

La orientacin y el impulso cambiaron con el ajuste estructural del Estado efectuado durante el
gobierno militar. Este municipaliz la atencin primaria, separndola as del sistema pblico de
atencin de la salud; redujo el personal y deterior sus condiciones de su trabajo y de
remuneracin. Muy importante fue el brusco retroceso producido en la calidad de la formacin en
Salud Pblica y la disminucin de los respectivos especialistas por exoneracin, exilio o eliminacin
fsica.

Una vez recuperada la democracia, y hasta hoy, es decir, durante los gobiernos de los Presidentes
Aylwin, Frei Ruiz Tagle, Lagos y Bachelet, se ha avanzado en el necesario proceso de recuperacin
de la infraestructura y funcionamiento del subsistema pblico de la salud y se ha mejorado la
regulacin del subsistema privado de aseguramiento y de atencin. En el caso de la APS, la
Presidenta Bachelet, en su discurso a la nacin, del 21 de mayo del 2008, inform que existen en
el pas 1600 establecimientos de APS pblica, entre consultorios, centros de salud familiar y postas
rurales; a ello se agregan 184 servicios de atencin primaria de urgencia (SAPUs). Tan solo en el
ao 2007-2008 se haban abierto 31 consultorios nuevos y se estaban construyendo otros 21
establecimientos de este tipo, con un diseo arquitectnico especialmente adaptado para la
atencin sectorizada y un equipamiento tecnolgico avanzado; y en el ao 2008 entrarn en
funciones otros 16 SAPUS.

Estos esfuerzos se realizan en un contexto poltico y econmico especial. Como seala el

documento citado de la OPS, 2007, persisten hasta hoy las nuevas polticas econmicas y la
contraccin del Estado. En este marco, ciertos aspectos de nuestra Atencin Primaria de Salud se
han alejado de la lnea de progreso conceptual y doctrinaria sealada en la Declaracin de Alma
Ata y dems documentos internacionales sobre el desarrollo humano y la proteccin social.
Una leccin importante ha sido el comprobar que la municipalizacin de la APS, iniciada por el
gobierno militar y consolidada en la Ley 19 378, de abril 2005, en lugar de potenciar la
descentralizacin y la participacin comunitaria en el sistema, ha aumentado la inequidad entre
las comunas pobres (las ms) y las ricas, ha incrementado el gasto administrativo y la dicultad de
mantener la calidad y la efectividad de las acciones, llevando al retorno de la verticalizacin de
algunas actividades. En cambio, hay municipios que, agobiados por la responsabilidad de
administrar los establecimientos, no cumplen a cabalidad con las funciones que ms les
corresponden en salud y que se reeren al saneamiento ambiental, a la coordinacin intersectorial
y a mantener a la comunidad informada y educada en las prcticas protectoras de la salud.

Una consecuencia es que el papel de nuestra APS se ha concentrado en responder dentro del
marco de sus recursos, a la demanda de asistencia principalmente curativa de la poblacin, y a
continuar acciones denidas tiempo ha en las reas de salud materno-infantil y nutricin (por
ejemplo, en Chile, el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria) y en el control de
enfermedades infecciosas (por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunizacin). No ha contribuido
en forma su cientemente deliberada y re exiva a los principios de Equidad, Efectividad, E
ciencia, Digni cacin y Participacin de las personas, ni a la superacin de sus propios ejecutores.
Incluso, se haban olvidado y hoy se hacen esfuerzos por recuperarlas las tcnicas bsicas de
atencin a sectores y familias, de trabajo en equipo, de trabajo social e intersectorial, de estudios
locales de costos y de calidad, de investigacin en servicios de salud; en suma, los enfoques y
prcticas de la Salud Pblica.

Se echa de menos la contribucin que debera hacer en promocin y prevencin y a la obtencin

de mejores resultados en salud ambiental, en el control de las enfermedades crnicas no
transmisibles y de sus factores de riesgo, en accidentes y violencia, en depresin, en abuso de
alcohol y de drogas, y en otros problemas de salud mental. Ello se relaciona con la debilidad de la
participacin y liderazgo del sector en cuanto a la cooperacin intersectorial para la salud,
debilidad que a su vez se puede atribuir en gran medida a la insuciencia de la cantidad de tiempo
y de la calidad de los recursos humanos existente en muchos consultorios. Tales problemas llevan
a la accin no coordinada y poco ecaz de variados sectores, instituciones y programas. Tampoco
contribuye nuestra APS a la proteccin nanciera de los usuarios del sistema pblico, ya que obliga
a muchos a gastos de bolsillo para remediar dificultades de acceso a los servicios y para adquirir
los medicamentos que les son prescritos. Son situaciones que deberemos superar para que la APS
y la Salud en su conjunto desempeen el papel que les corresponde en el amplio contexto del
desarrollo econmico y social.

Las ms recientes medidas de Reforma no corrigieron la separacin de APS respecto del sistema.
Por el contrario, la legislacin cre nuevas segmentaciones de las estructuras directivas y de las
prcticas administrativas y financieras de los hospitales. Como consecuencia, la APS ha quedado
ms alejada del sistema, al diferir su racionalidad nanciera de la de los hospitales, ya que se le
asignan sumas limitadas de recursos percapita, en tanto que a los hospitales pblicos se les paga
en gran parte por acto realizado.
Tambin permanece debilitado su componente profesional y en especial, mdico, al separarse la
carrera funcionaria de AP de la carrera funcionaria general, al quedar separada su dependencia de
las Direcciones territoriales de salud, y al ser extranjeros en gran proporcin sus profesionales
mdicos. La situacin vigente ha resultado en la marginacin de los mdicos respecto al equipo de
APS y en particular respecto a las funciones de la salud pblica local y de la atencin integral,
utilizndoseles slo para resolver la morbilidad, sin que ejerzan plenamente su rol frente a la
poblacin y dentro del sistema.

La estructura gremial que se han dado los miembros de la APS necesariamente reeja y
profundiza esta separacin. Entre las consecuencias objetivas de la separacin se encuentra el
estancamiento de la concentracin de consultas mdicas de la APS del sistema pblico en un nivel
bajo, de una consulta por habitante al ao. Ello es consistente con el decit observado de 51% de
mdicos, de 48% de odontlogos, y de 45% de enfermeras, respecto a las normas oficiales de
dotacin de estos profesionales para la APS. Ello se relaciona con la falta de motivacin de los
profesionales jvenes para servir en los consultorios urbanos municipalizados de las comunas
pobres, en las condiciones actuales (una muy alta proporcin de los mdicos de APS son
actualmente extranjeros). Ahora bien, el desarrollo pleno de la APS requiere prestar especial
atencin al papel de los recursos humanos (4). Ellos necesitan tiempo suciente y slidos
conocimientos clnicos y de salud pblica, para ir ms all del alivio de sntomas y de los cuidados
paliativos y, entre otros objetivos, garantizar la seguridad de los pacientes.

Es apropiado sealar aqu que las Facultades de Medicina, comenzando con la Pontificia
Universidad Catlica y con la Universidad de Chile han ofrecido, desde 1993-1994, programas de
formacin de mdicos generales o de familia, apoyados por el Ministerio de Salud y tambin por
entidades extranjeras, como la USAID y la Fundacin Kellogg. El Ministerio ha nanciado tambin
programas de capacitacin de los mdicos que sirven en los consultorios. Sin embargo, estos
esfuerzos no han logrado en medida suciente los resultados esperados en cuanto a la
resolutividad de la APS ni en cuanto a la motivacin de los egresados chilenos por trabajar en los
Consultorios o Centros de Salud Familiar.

El documento citado de OPS, 2007, clasica a las reformas recientes de salud en: las que tienen
resultados limitados, las que logran resultados mixtos y, an, las que han tenido efectos netos
negativos. De acuerdo a esta clasicacin, podramos incluir a la reforma chilena entre las de
resultados mixtos. Por cierto, tenemos una agenda pendiente en salud.

Por otra parte, las garantas explcitas legalmente exigibles (GES), recientemente otorgadas a la
poblacin, respecto a 56 enfermedades y a las respectivas intervenciones espec cas, refuerzan
en la prctica el peso relativo de los hospitales en el sistema y aumentan sus costos entre otras
cosas, por la necesidad de comprar servicios al sector privado y por la generalizacin del pago por
acto en los sectores pblico y privado fee for service, en lugar de reforzar y hacer uso del
potencial resolutivo que debera tener la APS.
 Sntesis de lo aprendido

Como experiencia de pas, ha quedado progresivamente en claro para nosotros que la de nicin
de APS como base de un sistema de Salud efectivo, eficiente y que no sea determinante de
inequidad, debe perfeccionarse ahora en nuestro pas con la implementacin o profundizacin de
un conjunto de caractersticas, las cuales constituyen en gran parte coincidencias y
especicaciones de los elementos contenidos en la Declaracin de Montevideo, a cuya
preparacin, desde luego, contribuimos como pas miembro de la OPS. Estas caractersticas son:

1.- Capacidad clnica y tecnolgica que de verdad permita resolver, sin exceso de interconsultas y
exmenes, el porcentaje de 80 a 90% de casos que habitualmente se menciona. Con ello,
reduccin sustancial de las consultas de urgencia. Vinculacin profesional directa con el hospital,
que permita colaborar en pie de igualdad con dicho nivel para la resolucin de los casos referidos,
en lugar del intercambio impersonal de formularios de referencia y contra-referencia. Claricacin
de los respectivos papeles del hospital y del Consultorio en el Sistema.

2.- Contribucin a que el sistema sea efectivo en mejorar continuamente el estado de salud de la
poblacin, es decir al cumplimiento de los objetivos sanitarios nacionales y de las metas del
milenio.

3.- Implementacin plena del modelo de atencin integral, mediante la dotacin de tiempo
profesional su ciente para integrar los aspectos psquicos con los somticos y las dimensiones
individuales y sociales de las actividades; tiempo para concebir y ejecutar las funciones de
promocin, prevencin, rehabilitacin y cuidados terminales, integrndolas en lo posible con la
funcin de diagnstico y tratamiento que la poblacin demanda, y ello con base cientca;
formacin y tiempo para el trabajo en equipo en el consultorio, en la comunidad, en el trabajo y
en las escuelas, y para abordar los problemas de las familias en riesgo, de los discapacitados y de
las minoras; formacin y tiempo para la intersectorialidad, es decir para trabajar con
representantes de los otros sectores pertinentes a la salud, tales como: educacin, trabajo,
vivienda, urbanismo, seguridad, deportes, recreacin, ambiente.

4.- Empoderamiento por la comunidad de usuarios.

5.- Capacidad de inuir en la toma de las decisiones que efecta el nivel directivo territorial.

6.- Diseo organizacional que permita la continuidad de la atencin a la poblacin a travs de todo
el sistema por equipos de composicin relativamente estable y claramente aceptable para los
usuarios y que cuenten con el complemento y apoyo de los hospitales; que instaure la atencin
sectorizada; y que contribuya a la moral y dignicacin de los trabajadores al darles la sensacin
de que tienen la real oportunidad de contribuir a la salud de un modo signicativo. Como arma la
OPS, esto permitir presentar a los sistemas de salud basados en la APS como una opcin
polticamente factible y atractiva.
7.- Planicacin, nanciamiento, estructura de recursos y formas de asignacin presupuestaria
que generen efectividad y eficiencia y que eviten que la APS integral implique costos
significativamente mayores al sistema y a la poblacin.

8.- Equipos y directivos locales que evalan, que asumen responsabilidad por los resultados y que
tienen autoconciencia de sus propias caractersticas personales y de cmo estas inuyen en dichos
resultados.

9.- Capacidad para formar a las nuevas generaciones de trabajadores de la salud en el espritu de
Alma Ata y en el modelo de la atencin integral.

10.- Capacidad para investigar y evaluar sistemticamente, en forma continua, lo que se hace
localmente en pro de la salud de la poblacin. Realizacin, por tanto, de una APS basada en
evidencia cientca.

La renovacin de la APS en Chile

A la luz de esta imagen-objetivo, es decir, para seguir perfeccionando una APS sobre la cual se
base un mejor y ms integral sistema nacional de atencin de salud, entendida esta como un
derecho humano y ciudadano, el Ministerio de Salud ha resuelto darle un marco poltico e
institucional ms slido y de largo plazo. Adems de seguir fortaleciendo y extendiendo la
respectiva infraestructura fsica, se estn adoptando las siguientes medidas:

a) Completar los equipos profesionales y tcnicos de la APS en forma adecuada a la distribucin

geogrca actual de la poblacin; y dotar a las comunas de Consultorios que tengan los espacios
adecuados y que reciban los medicamentos y dems insumos requeridos. Para ello, calcular en
forma realista la suma percapita con que se nancia este nivel, considerando en ella las acciones
de promocin y de prevencin.

b) Continuar la formacin de mdicos remunerados con salario para jornadas completas para la
APS rural y semirural, segn la modalidad creada en 1955: la Medicatura General de Zona.

c) Iniciar, desde el ao 2007, la formacin y destinacin de mdicos - tambin remunerados con

salario para jornadas completas y empleados en condiciones similares a las del resto de los
mdicos del sector pblico para la APS de las conurbaciones y ciudades mayores, donde habita el
70% de la poblacin y existen todava cinturones de pobreza. Proseguir este programa sin pausa
hasta cumplir con las normas de cantidad (3,3 jornadas por 10 000 habitantes) y de calidad que
estn denidas ocialmente desde hace varios aos. De este modo se lograr, adems de mejor
salud, mayor eciencia gracias al ahorro de tiempo en la consulta, al menor uso de exmenes e
interconsultas, y a la reduccin en la cantidad de hospitalizaciones y de atenciones de urgencia.

d) Generar en los mdicos urbanos mencionados la capacidad resolutiva requerida, mediante su

formacin como especialistas bsicos, entregada por la Facultades de Medicina acreditadas, segn
los programas ociales de las becas de especializacin, completados con un subprograma
pertinente de Salud Pblica.
Estos programas duran seis aos, en tiempo compartido por partes iguales entre la atencin en
Consultorios y la educacin clnica de la especialidad. Culminan con la titulacin de especialista
bsico de quienes hayan cumplido con los requisitos establecidos; luego de ello pueden continuar
con las carreras abiertas en los sectores pblico y privado. Se trata de una poltica ya acordada o
en vas de acordarse con la Facultades de Medicina ms importantes del pas. Constituir un
poderoso incentivo para los profesionales y para las propias Universidades. El programa es
sostenible nancieramente. En efecto, el costo de remunerar al nmero adicional de mdicos que
se necesita, ms la compensacin correspondiente a las Facultades de Medina que los forman y el
valor de los insumos adicionales para los consultorios no superar, llegado el momento de pleno
desarrollo del programa, el equivalente del 2% del gasto pblico en salud del pas.

e) Adecuar las normas y prcticas de gestin de los consultorios de manera de reintegrar a los
mdicos as formados, junto a los dems profesionales, al trabajo en equipo frente a las personas,
familias y comunidad, ms que ante enfermedades espec cas (18).

f) Incrementar la participacin de la comunidad organizada en la plani cacin de la atencin de

salud, a todos los niveles.

No se pretende proponer estas caractersticas y estas medidas como vlidas para otros pases. Son
el producto de nuestras experiencias, de nuestra cultura y de nuestras posibilidades. Se ha
diseado tambin la evaluacin concomitante del programa de especialistas bsicos y,
evidentemente, no se tienen an resultados. Sin embargo, hay aceptacin del esquema por la
mayora de los participantes: profesionales de APS, formadores, directivos, usuarios. Y existe
evidencia internacional de la efectividad de la APS en trminos de ganancias en salud (19, 20, 21,
22, 23, 24). Se ha propuesto realizar un monitoreo amplio de los resultados obtenidos ao a ao
en cuanto al estado de salud y a los determinantes de riesgo a travs de todo el Sistema. Ello
debera complementarse con la invitacin a observadores externos que puedan trasmitir su
experiencia y su opinin acerca de los aspectos enunciados ms arriba.

Los Recursos Humanos adecuados son el elemento ms importante del Plan de Accin propuesto
para las Amricas en la reunin de Montevideo 2005. En lo que respecta a nuestro pas, creemos
que la viabilidad de las reformas emprendidas y el futuro del sistema pblico de atencin pasan
por el fortalecimiento de la APS, a lograr en la forma expuesta y en un plazo razonable.