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PLAN DE L'ARTICLE

Examen clinique du nouveau-n, du nourrisson et de l'enfant

Nouveau-n
Anamnse
Examen clinique

Nourrisson
Dveloppement staturopondral et primtre crnien
Dveloppement posturo- et psychomoteur
Dveloppement dentaire
Maturation osseuse
Dittique. Conditions de vie
Examen clinique

Examens systmatiques

Examen l'ge scolaire et l'adolescence

Conclusion

Examen clinique du nouveau-n, du nourrisson et de l'enfant

B Labrune: Professeur des Universits, Praticien hospitalier


dpartement de pdiatrie polyclinique, CHU de Bictre, 78, rue du Gnral Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex France

4-001-C-10 (1993)

Rsum

La priode nonatale est faite des 4 premires semaines de la vie extra-utrine.

- La premire enfance va de 29 jours 2 ans (nourrisson).


- La seconde enfance se termine 11 ans chez les filles, 12 ans chez les garons.
- Les ges habituels de la pubert sont de 11 14 ans chez les filles ; 12 16 ans pour les garons.

1993 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs.


EMC est une marque des ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.

Plan

Nouveau-n [ 1 ]
Nourrisson [[5], [6], [7]]
Examens systmatiques
Examen l'ge scolaire et l'adolescence [ 3 ]
Conclusion

Haut de page

Nouveau-n [1]

La priode nonatale est un temps de vulnrabilit. Elle reprsente le moment de l'adaptation la vie extra-utrine.
A cet ge, notamment, l'examen clinique doit tre prcd d'une enqute anamnestique minutieuse et mthodique. Cette enqute doit tre oriente
vers l'analyse des antcdents, de la grossesse et de l'accouchement. Les renseignements tirs de l'anamnse sont trs importants : ils compltent et
permettent de nuancer les rsultats de l'examen clinique.

Anamnse

Antcdents

On recherche particulirement les antcdents signification de risque potentiel.

- Antcdents familiaux et tablissement d'un arbre gnalogique pour prciser les notions d'une maladie hrditaire, d'tats malformatifs, de dfauts
sensoriels, de dcs en priode nonatale.
- Antcdents maternels. De nombreuses informations doivent tre recueillies :
- prciser l'ge des parents : du pre et surtout de la mre (plus grande frquence avant l'ge de 18 ans des prmaturits, des hypotrophies, des
malformations ; plus grande frquence aprs l'ge de 38 ans des anomalies chromosomiques) ;
- connatre les groupes sanguins (systmes rhsus et ABO) pour estimer les risques d'incompatibilit ;
- savoir les conditions sociales et conomiques (mre seule, jeune ; travail pnible ; dplacements et longs trajets) qui ont leur influence sur la
frquence de l'hypotrophie ou la prmaturit des nouveau-ns ;
- tre inform d'une possible pathologie maternelle : une affection rnale chronique ou cardiovasculaire peut tre responsable d'une hypotrophie
foetale ; le diabte insulinodpendant maternel peut tre l'origine d'hypertrophie foetale, de prmaturit, d'hypoglycmie, de certaines malformations.
- Antcdents gyncologiques et obsttricaux :
- des malformations utrines sont des causes possibles d'hypotrophie, de prmaturit, de dformations foetales ;
- des malformations du bassin peuvent tre responsables de dystocies mcaniques.

Grossesse

Il convient d'en connatre son volution.

Le calcul de l'ge gestationnel (dure de la grossesse) permet de savoir si l'accouchement a eu lieu terme, avant ou aprs lui.

L'chographie faite 10-12 semaines de grossesse permet de confirmer ou de rectifier la date du dbut de la gestation.

- Divers vnements survenant en cours de grossesse peuvent expliquer de nombreuses constatations (et inversement).
- Ainsi prmaturit et hypotrophie, frquentes en cas de grossesses gmellaires ou de grossesses multiples ; hypoglycmie, hypotrophie, anoxie
aigu ou chronique en cas de toxmie gravidique ; prmaturit, anmie en cas de placenta praevia ; listriose rapprocher d'un pisode grippal en fin
de grossesse ; infection bactrienne maternofoetale complique d'une fivre reconnue pendant et aprs l'accouchement ; une toxicomanie en cours
peut tre responsable d'un syndrome de sevrage, conduire chercher une infection VIH ; l'usage du tabac est cause d'hypotrophie foetale et l'alcool
d'une possible foetopathie.
- La surveillance chographique ( 20-22 semaines et 28-30 semaines) permet d'estimer la croissance foetale (en se rfrant des courbes de
biomtrie) et de rechercher des malformations (des membres, du crne, du rachis, des reins, du tube digestif).
- Divers examens permettent de prciser les situations vis--vis d'une possible incompatibilit sanguine (recherche d'agglutinines irrgulires) et vis--
vis d'infections (toxoplasmose, rubole, syphilis, VIH, virus B).

Accouchement

Les informations concernant l'accouchement sont trs importantes connatre avant d'examiner le nouveau-n. L'emploi d'analgsiques ou
d'anesthsiants peut tre responsable de dpressions respiratoires nonatales.

La rupture prmature, prolonge (plus de 12 heures) des membranes, un liquide teint ou ftide font chercher les manifestations cliniques d'une
possible infection, prciser les prlvements bactriologiques qui ont t faits et le traitement antibiotique appliqu la mre. Un liquide amniotique
mconial ou teint peut tre un signe de souffrance foetale (aigu ou prolonge). Un oligoamnios accompagne l'hypotrophie foetale et les
dysgnsies rnales. L'hydramnios est frquent chez les mres diabtiques et accompagne les atrsies digestives hautes.

La connaissance de la prsentation de l'enfant n'est pas sans intrt : risque de dysplasie de hanches et prsentation par le sige, dcomplte ;
risque de fracture de la clavicule, d'tirement du plexus brachial en cas d'anomalie de prsentation ou de disproportion foetopelvienne. On sait aussi
la liaison entre l'application difficile de forceps et une paralysie faciale priphrique.

De la mme faon, des informations sur l'aspect du cordon (blanc-jauntre, sa tranche de section laisse apparatre 3 orifices pour 1 veine et 2
artres), du placenta sont utiles : un placenta normal a un poids gal au 1/5e du poids de naissance. L'examen du placenta est essentiel et apporte de
nombreuses informations (petit avec de nombreux infarctus en cas de toxmie gravidique ou de souffrance foetale chronique ; gros et oedmati en
cas d'anasarque foetoplacentaire ; dprim en cupule en cas d'hmatome rtroplacentaire ; parsem d'abcs en cas d'infection bactrienne,
notamment de listriose).
Etat du nouveau-n la naissance

Il est l'heure actuelle systmatiquement estim par le score d'Apgar 1, 5 et 10 minutes de vie (tableau I).

Un score 8-10 n'est pas pathologique.

Un score 4-7 est observ en cas de souffrance anoxique. Quand le score est infrieur 3, la souffrance anoxique est grave.

Examen clinique [[2], [4], [5], [6], [7]]

Pendant les premires heures de vie

Il doit tre fait par le pdiatre ou la sage-femme prsents en salle d'accouchement, ds que le nouveau-n est en situation stable.

On vrifiera la permabilit des fosses nasales et des choanes, galement la permabilit de l'anus, en utilisant une sonde fine.

La permabilit de l'oesophage doit tre confirme avant toute tentative d'alimentation en se servant d'une sonde gastrique souple introduite par la
bouche. On vrifie la bonne position distale de la sonde en auscultant, au niveau de l'pigastre, les bruits ariques provoqus par l'injection de
quelques millilitres d'air la seringue.

Deux autres gestes sont galement systmatiques : l'instillation oculaire d'un collyre antiseptique (prvention de l'ophtalmie gonococcique) et
l'injection de vitamine K1 (prvention de la maladie hmorragique par hypovitaminose K).

Une surveillance rgulire est alors tablie (coloration, respiration, ractivit, repas, mconium, urines). Une fiche de liaison est tablie en milieu
obsttrical, faite pour tre transmise au pdiatre qui a secondairement la charge de l'enfant.

Surveillance quotidienne

En plus de cet examen initial, le nouveau-n fait l'objet d'une surveillance quotidienne et d'un examen complet avant la sortie de la maternit. Cet
examen a pour objet le dpistage, la prvention, le traitement prcoce d'une pathologie et la recherche de malformations (ou leur confirmation en cas
de craintes provenant des premiers examens chographiques durant la priode foetale).

L'examen du nouveau-n doit tre conduit avec patience et prcision, au calme, au chaud, distance d'un repas, si possible en prsence de la mre.
Il convient d'viter le plus possible toute contamination (dsinfection des mains, port d'une blouse).

- Il est important de dbuter l'examen par l'apprciation de l'ge gestationnel, de la maturation morphologique et neurologique. Cette dtermination
repose sur de nombreuses informations dont la valeur est ingale. Nanmoins leur regroupement permet une approche satisfaisante.
- Le critre chronologique est essentiel, mais parfois peu prcis (cycles irrguliers, mtrorragies). La dure normale de la grossesse est de 270 280
jours soit 39 40 semaines. Cette dure est value partir du premier jour des dernires rgles.
- Les mensurations corporelles sont le reflet de l'tat nutritionnel du nouveau-n. Elles permettent d'estimer la trophicit. Elles doivent tre compares
aux critres morphologiques et neurologiques.
- Le poids de naissance est de 3 400 plus ou moins 400 g chez le garon, de 3 300 plus ou moins 400 g chez la fille. La taille de naissance est de 50
plus ou moins 2 cm chez le garon et de 49,5 plus ou moins 1,8 cm chez la fille. Le primtre crnien (mesur au niveau de la plus grande
confrence) est de 34 plus ou moins 1 cm. Le primtre thoracique la hauteur de l'appendice xiphode est de 31 34 cm.
- Diffrents paramtres de maturation morphologique (peau, oreilles, tissu mammaire, striation plantaire, organes gnitaux externes) ont t
individualiss et contribuent l'estimation du terme (tableau II).
- De mme des paramtres de maturation neurologique, trs fidles, doivent tre apprcis (tonus passif, actif ; automatismes) (tableau III).
- La concordance entre les critres neurologiques et les paramtres morphologiques est gnralement trs bonne.
- La qualit de la croissance est apprcie en reportant les mensurations (poids, taille, primtre crnien) sur les courbes de croissance foetale
(courbes de Lubchenko adaptes aux normes des nouveau-ns franais par Leroy). Ces courbes permettent d'valuer la croissance en centiles. La
moyenne est le 50e percentile. Les valeurs anormales se situent au-dessous du 10e percentile (enfants hypotrophiques, encore dits dysmatures ou
ayant un retard de croissance intra-utrin) et au-dessus du 90e percentile (enfants hypertrophiques) (tableau IV). Des corrections doivent tre
apportes pour les jumeaux dont le poids moyen s'carte des normes d'autant plus que la grossesse avance en ge (il est frquent qu'en cas de
grossesse gmellaire, notamment homozygote, la croissance des jumeaux soit asymtrique).

Un enfant prmatur (moins de 37 semaines), terme (38 42 semaines) ou postmature (plus de 42 semaines) peut tre hypotrophique,
hypertrophique ou eutrophique.

La notion de terme est importante. On sait la frquence chez les prmaturs des dtresses respiratoires, des hmorragies crbromninges, des
difficults digestives et nutritionnelles, de troubles mtaboliques. Les hypotrophes ont une croissance retarde, sont exposs l'anoxie prinatale,
divers troubles mtaboliques. La postmaturit entrane souvent un amaigrissement foetal, un aspect sec et jauntre des tguments et d'autres
troubles voisins de ceux de l'hypotrophie (anoxie chronique ou aigu, inhalation mconiale, anoxie crbrale, hypoglycmie).

Attitude et aspect gnral du nouveau-n

Ils dpendent du mode d'accouchement.

- En cas de prsentation cphalique, l'enfant est enroul dans les paules, les membres replis sur lui-mme en flexion force. On observe une
certaine dolichocphalie.
- En cas de prsentation de la face, la tte est en hyperextension, le visage oedmati et violac, la dolichocphalie est accentue.
- En cas de prsentation par le sige complet, l'hypertonie des membres est moins marque. Dans les situations de sige dcomplt les cuisses sont
souvent en abduction et rotation externe.

Examen des tguments

Il permet de suivre les modifications cutanes durant les premiers jours et de remarquer certaines lsions frquentes, souvent sans gravit.

- Le vernix caseosa (enduit blanchtre graisseux) recouvre la peau la naissance.


- La coloration est le meilleur lment d'apprciation du fonctionnement cardiovasculaire et respiratoire.

Les tguments d'un nouveau-n bien portant sont rose-rouge homogne avec un aspect lgrement cyanique des mains et des pieds disparaissant
au cri. Aprs pression, le temps de recoloration est infrieur 3 secondes. La peau est peine oedmatie. En 24 48 heures, elle devient moins
rouge et plus sche ; elle desquame finement surtout au niveau des extrmits des membres.

- Le lanugo (fin duvet des joues, du front, de la racine des membres) est souvent plus abondant chez le prmatur.
- Des oedmes trs discrets peuvent tre reconnus aux dos des mains et des pieds, aux paupires et au niveau du pubis. Ils disparaissent durant la
premire semaine.
- Le livedo (aspect marbr par trouble vasomoteur) n'a pas de signification pathologique.

Le syndrome Arlequin (trouble vasomoteur limite sagittale), possible au cours d'une souffrance neurologique, est gnralement fugace et sans
signification pathologique.

- Quelques anomalies de la peau peuvent tre remarques.


- L'rythme toxique est fait de macules rythmateuses microvsiculeuses prdominant sur le tronc, parfois confluentes ; il apparat au 1er-2e jour ;
disparat en une semaine.
- Sur les ailes du nez et le menton sigent parfois de petits lments ponctiformes, blanchtres : le milium ; il disparat en quelques jours.
- La folliculite est constitue de trs petites pustules blanchtres en peau saine ou entoures d'un halo inflammatoire.
- Des angiomes capillaires plans sont trs frquents : ils sigent sur les paupires, la rgion interorbitaire, la nuque. Ils disparaissent toujours en 1 2
ans. Il faut les diffrencier des angiomes tubreux rouge vif, saillants, grenus qui peuvent tre prsents ds la naissance ou apparatre plus tard ; ils
peuvent disparatre spontanment en un ou deux ans.
- Les taches mongoliques sont bleu ardois. On les observe dans les ethnies mditerranennes, africaines et orientales ; elles sigent dans la rgion
lombaire et ailleurs sur le dos parfois. Elles rgressent dans les premires annes mais pas toujours compltement.
- La cytostatoncrose est souvent lie l'hypothermie ou une compression obsttricale. Elle se manifeste sous la forme d'une ou plusieurs zones
indures, surtout au niveau du dos et du cou, ocres ou violaces. Les placards ne disparaissent qu'en quelques semaines.

Respiration

Elle est variable dans sa frquence (30-50/min) et dans son amplitude. Elle est rgulire, souvent aussi priodique (surtout chez l'enfant prmatur)
avec de courtes pauses. L'ampliation thoracique est symtrique. Le murmure vsiculaire est audible ; sa disparition est pathologique. L'inspiration et
l'expiration ont une dure gale.

Examen cardiovasculaire

- Le temps de recoloration de la peau est normalement infrieur 2 secondes.


- La frquence cardiaque est comprise entre 120 et 160/min chez un nouveau-n calme, en tat de veille ; elle peut s'abaisser jusqu' 90 lors des
priodes de pauses respiratoires ; ou aller jusqu' 200 au moment des cris.
- On peroit parfois un souffle systolique msocardiaque transitoire (persistance du canal artriel). Il est important de savoir qu'une auscultation
cardiaque normale cet ge ne garantit pas l'intgrit du coeur (des anomalies peuvent se rvler plus tard).
- La palpation de tous les pouls priphriques est trs importante, en particulier des pouls fmoraux (leur diminution voque une coarctation aortique
ou une hypoplasie du coeur gauche). Des pouls trop amples font suspecter un shunt gauche-droit (canal artriel par exemple).
- La tension artrielle (mesure par la mthode du flush ou avec l'appareil Dinamap) est 50-60 mmHg. Sa mesure est indispensable quand on
souponne un obstacle aortique ; elle doit tre assure alors aux membres suprieurs et infrieurs.
- Il ne faut pas oublier l'auscultation du crne, du cou et de l'abdomen.
- La radiographie thoracique de face ncessaire en cas de crainte d'une cardiopathie permet d'estimer le rapport cardiothoracique (normalement
jusqu' 0,60 durant les premiers jours de vie).
Examen neurologique

Il doit tre conduit avec beaucoup de rigueur. Il renseigne sur l'ge gestationnel et la maturation neurologique.

Chez le nouveau-n bien portant, au rveil, la gesticulation est dsordonne ; les mouvements ne sont pas coordonns et parfois empreints de
trmulations ; le cri est clair et sonore.

Lors de l'examen on s'intressera particulirement au tonus, aux automatismes, aux rflexes.

- Le tonus passif permanent : chez un nouveau-n terme, l'hypertonie est physiologique aux membres suprieurs, l'attitude de repos est en flexion ;
aprs extension l'avant-bras revient spontanment en flexion ; au niveau du cou la rotation de la tte est limite, au niveau du tronc le tonus passif est
prcis par la possibilit de contrle de la tte dans l'axe du corps. Aux membres infrieurs on peut apprcier le tonus passif par la mesure de l'angle
poplit (normalement 90), l'angle des adducteurs (N : 40 70), l'angle de dorsiflexion du pied (N : 0 ) ou par la manoeuvre de rapprochement talon-
oreille (qui consiste rapprocher les membres infrieurs tendus vers le visage... rapprochement normalement limit 90).
- Le tonus actif s'tudie travers des rponses de redressement de diffrents segments du corps lors de certaines manoeuvres (redressement de la
tte dans l'preuve du tir-assis ; redressement des membres infrieurs et du tronc quand, soutenant l'enfant sous les aisselles, on applique les
pieds sur le plan d'examen ; incurvation latrale du tronc du ct o la rgion lombaire est excite).
- Les rflexes archaques sont systmatiquement recherchs. Parmi les automatismes primaires on apprcie la succion-dglutition, les points
cardinaux, le rflexe d'agrippement des doigts (grasping), le rflexe de Moro, la marche automatique, l'allongement crois des membres infrieurs, le
passage du bras.
- Les rflexes ostotendineux sont prsents et souvent vifs. Les rflexes cutans plantaires sont difficiles apprcier. Les rflexes cutans
abdominaux sont inconstamment retrouvs.

Examen du crne, de la face et du cou

- La mesure du primtre crnien ne doit pas tre oublie et doit tre prcise. Le primtre crnien est la plus grande circonfrence du crne. Son
chiffre (autour de 35 cm chez l'enfant n terme) doit tre compar aux normes.
- A la naissance les os du crne sont trs mallables. Le chevauchement des paritaux est frquent et transitoire. La taille de la fontanelle antrieure
est normalement variable. La fontanelle postrieure est plus petite ; elle peut tre ferme la naissance.
- Dans sa prsentation par le sommet (habituelle), la tte est souvent dforme en pain de sucre ; les enfants ns par csarienne ont la tte ronde
et symtrique.
- La bosse srosanguine, quasi constante, a une importante variable. Elle sige au niveau de la prsentation, soumise une compression prolonge.
Elle diffuse dans le tissu sous-cutan et se rsorbe en quelques heures quelques jours.
- Le cphalhmatome est un panchement hmorragique sous-priost ; il est limit et on peroit un rebord sa priphrie (qui correspond la zone
de dcollement priost) ; il ne chevauche pas une suture ; il est plus souvent parital, est uni- ou bilatral ; apparat vers le 3e-4e jour et ne rgresse
qu'en 4 8 semaines ; il peut galement se calcifier.
- L'tude du visage recherche surtout :
- une asymtrie lors du cri : paralysie faciale (accouchement avec forceps), hypoplasie du triangulaire des lvres ;
- une dysmorphie : obliquit des fentes palpbrales, hypertlorisme, cart entre les canthi, picanthus, anomalie oculaire (taille et symtrie des globes,
transparence des cornes, du cristallin) ; durant les premiers jours, un oedme palpbral est frquent ; des hmorragies sous-conjonctivales sont
parfois observes gnralement transitoires ; de mme des hmorragies rtiniennes sont frquemment constates l'examen du fond d'oeil (elles
sont aussi transitoires). Une dviation latrale du nez peut tre due une luxation du cartilage de la pyramide nasale ou une dformation par
malposition foetale.
- Il convient d'examiner attentivement la cavit buccale : fente palatine, brivet du frein de la langue, forme de la vote du palais, perles pithliales
d'Epstein, tat de la langue et du menton (rtrognatisme, syndrome du premier arc).
- L'examen du cou comporte la palpation des clavicules la recherche d'une fracture (dystocie des paules) et aussi la palpation des sternoclido-
mastodiens la recherche d'un hmatome ou d'une rupture sous-aponvrotique (dcelable la fin de la premire semaine sous forme d'un nodule)
parfois l'origine d'un torticolis ncessitant une kinsithrapie.

On s'attachera aussi la recherche de fistules ou de kystes latraux ou mdians et la taille du cou et son aspect (anomalies vertbrales, pterygium
colli).

Appareil locomoteur

- L'examen du rachis doit tre systmatique (recherche d'un spina bifida, d'une mylomningocle).
- L'examen des membres comprend la recherche galement systmatique d'une luxation de hanche (manoeuvres d'Ortolani et de Barlow, compltes
ventuellement par une chographie de hanche). Les incurvations des membres sont assez marques surtout au niveau des tibias ; elles se corrigent
spontanment en quelques semaines (en rapport avec la position in utero).
- Les anomalies de position des pieds sont frquentes (pied varus, pied talus, pied varus quin) ; elles rgressent gnralement en quelques jours
d'elles-mmes ; un metatarsus varus doit faire chercher une luxation de hanche.
- L'intgrit des extrmits sera aussi vrifie : doigt surnumraire, syndactylie, anomalie des ongles (brefs chez les prmaturs, trop longs chez les
enfants postmatures, anormaux ou absents au cours de certains syndromes ou traitements maternels).

Examen de l'abdomen et du prine

L'abdomen doit tre examin hors des cris ou d'une agitation. Souvent l'abdomen est discrtement ballonn et un diastasis des droits, discret aussi,
n'est pas exceptionnel. Une distension abdominale doit faire craindre une occlusion basse ; un ventre trop plat l'inverse doit faire penser une
occlusion haute. Le foie dborde naturellement de 1 2 cm le gril costal sans dborder l'pigastre. La rate n'est pas palpe. Les ples des reins sont
souvent bien perus. Il n'y a pas de globe vsical. Le cordon ombilical vrifi dans son implantation doit tre dsinfect et protg.

L'examinateur doit aussi s'assurer que l'enfant a normalement bu ses premiers biberons, que des mictions ont t notes au cours des 24 premires
heures et que le jet urinaire est normal, que des selles mconiales ont t mises durant les 24 48 premires heures.

Les organes gnitaux externes sont, chez l'enfant n terme, oedmatis.

- Chez le garon le scrotum est plus ou moins pliss, les testicules en position variable ou bien dans les bourses ou bien dans le canal inguinal et
alors facilement abaissables. Le prpuce adhre normalement au gland la naissance. En cas d'anomalie prputiale, il convient de reprer l'orifice
urtral la recherche d'un hypospadias. L'hydrocle vaginale est frquente la naissance et rgresse au cours des premires semaines de vie.
- Chez la fille, les petites lvres et le clitoris sont transitoirement hypertrophies. On recherchera une imperforation hymnale, une coalescence des
petites lvres. Souvent on observe au cours de la crise gnitale un coulement vaginal muqueux parfois sanglant durant quelques jours.
- Cette crise gnitale se traduit chez le garon ou la fille par une pousse mammaire transitoire pouvant se prolonger pendant quelques semaines.
- L'examen du prine doit tre attentif : il permet la dtermination du sexe phnotypique donc de l'tat civil.

L'anus doit aussi tre examin. Il convient d'en vrifier la permabilit et l'emplacement (dans certaines formes mineures d'imperforation anale on
observe une antposition de l'orifice anal).

Au niveau de la rgion sacre peut exister une fossette coccygienne reliquat du canal mdullaire, en gnral borgne et basale ; parfois profonde,
pileuse, ncessitant l'exploration pour la recherche d'une fistule sacrococcygienne.

Ces diffrentes informations recueillies travers l'examen attentif d'un nouveau-n font partie des premires communications entre une mre, son
enfant et le pdiatre. Cette surveillance pdiatrique initiale comprend aussi la mise en place de l'alimentation (allaitement maternel ou artificiel), les
conseils pour les traitements prophylactiques (vitamine D, fluor) et pour les soins d'hygine et puriculture ; elle permet d'annoncer les dates repres
pour les vaccinations. Il est trs important que ces informations soient posment expliques ; important aussi de se porter l'coute d'une jeune
maman, de s'assurer que questions et rponses sont bien comprises.

Cette premire surveillance en maternit comprend aussi les dpistages systmatiques de la phnylctonurie (test de Guthrie) et de l'hypothyrodie (et
parfois, en certaines maternits, d'autres tests de dpistage encore occasionnels). Un dpistage de surdit est indispensable dans les situations
risques (antcdents familiaux de surdit, embryofoetopathie, anoxie nonatale, ictre nonatal trs intense).

Avant le dpart de la maternit, le carnet de sant doit tre rempli et le certificat lgal d'examen obligatoire du 8e jour doit tre aussi tabli.

Ces divers renseignements servent de rfrence en regard des constatations qui seront faites secondairement dans la priode nonatale : correction
spontane d'une asymtrie crnienne ; disparition du lanugo ; coloration vert brun puis blanc jauntre des selles ; perte de poids amorce ds le
premier jour, restant au-dessous de 10 % du poids du corps, efface en une huitaine de jours ; un ictre simple apparaissant aprs un intervalle libre
d'au moins 24 heures en rapport avec un retard de la glycuroconjugaison hpatique, disparaissant en quelques jours ; la chute du cordon vers le 6e-
10e jour.

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Nourrisson [[5], [6], [7]]

Outre l'examen clinique du 8e jour, deux autres examens sont systmatiques et font l'objet de la dlivrance d'un certificat de sant ( 9 et 24 mois).

Pour la surveillance raisonnable d'un enfant, il parat opportun de proposer un examen rgulier au rythme d'une consultation chaque mois durant le
premier trimestre puis tous les 3 4 mois durant les deux premires annes.

Ces examens doivent tre conduits avec mthode, minutie et disponibilit.

Ils comprennent pour temps prliminaire un recueil prcis d'informations fournies par la famille (antcdents personnels et familiaux), l'examen du
carnet de sant et l'examen physique de l'enfant.

Dveloppement staturopondral et primtre crnien

Il convient d'en tablir la courbe.


Ce dveloppement est l'objet de nombreuses variations individuelles. Nanmoins quelques repres permettent de situer rapidement la croissance, et
la rfrence aux tables tablies pour la population franaise est toujours facile (tableau V).

Dveloppement posturo- et psychomoteur

Il est important de l'estimer. Il faut souligner que les variations individuelles observes sont trs grandes et n'autorisent pas des avis sans nuance ou
dfinitifs. Il ne peut tre correctement apprci que par des examens successifs faits par le mme examinateur.

On peut retenir que quelques points-cls sont l aussi des repres.

Un enfant :

- suit du regard vers 4 6 semaines ;


- sourit avant 3 mois ;
- tient sa tte vers 2 mois ;
- accommode aprs 6 mois ;
- tient bien assis entre 6 et 9 mois ;
- se dplace 4 pattes, vers 9 mois ;
- tient debout vers un an ;
- dit ses premires paroles vers un an ;
- matrise le langage 4 ans.
Dveloppement dentaire

C'est un assez mauvais index (les variations chronologiques sont trs importantes d'un enfant l'autre).

Les dates d'ruption des dents de lait sont habituellement les suivantes :

- incisives mdianes : 6 mois ;


- incisives latrales : 8 mois ;
- premire prmolaire : 1 an ;
- canine : 16 mois ;
- deuxime prmolaire : 20 mois.
Maturation osseuse

- La hauteur de la tte par rapport la taille varie en fonction de l'ge. Chez le foetus la hauteur de la tte est suprieure au quart de la taille. Chez le
nouveau-n la proportion est de 1/4. Ce rapport diminue progressivement au fur et mesure que l'enfant grandit.
- L'ossification de la vote du crne est incomplte la naissance (fontanelles et sutures).
- La fontanelle antrieure se ferme au plus tard vers 15 18 mois. La fontanelle postrieure, souvent ferme la naissance, s'oblitre au plus tard
vers l'ge de 2 mois.
- L'ossification cartilagineuse est l'index de maturation le plus utilis. Il repose sur l'ge d'apparition puis la croissance en surface et volume des points
d'ossification piphysaires, dans les os du carpe et du tarse puis les fusions piphyso-mtaphysaires. La dtermination de l'ge osseux est effectue
par comparaison avec un atlas, partir de l'analyse des noyaux d'ossification du poignet gauche (par convention).
Dittique. Conditions de vie

Le recueil d'informations sur le rgime alimentaire et les supplmentations vitaminiques est important. De mme, le recueil de renseignements sur le
mode de logement, les conditions de vie (crche, nourrice...).

Les vaccinations et leurs rappels seront prciss ; comme l'tat de la raction cutane la tuberculine.

Examen clinique

Il est ventuellement orient par le motif de la consultation. Il doit toujours tre mthodique : observer la conscience, l'hydratation, la trophicit, l'tat
de la peau, des phanres ; examiner chaque appareil.

Appareil respiratoire

Apprcier d'ventuels troubles : dyspne, cyanose, dformation thoracique. La toux est un symptme rare chez le nourrisson (il convient d'en analyser
attentivement les caractres et les signes associs).
Appareil circulatoire

Tous les pouls priphriques doivent tre palps ; la pression artrielle doit tre mesure et les chiffres trouvs compars aux courbes de rfrence.
L'examen du coeur comprend la palpation de l'aire prcordiale et, bien sr, l'auscultation (apprcier le rythme, rechercher un bruit anormal).
L'auscultation de l'abdomen et du crne peut avoir son importance.

Abdomen

De la mme faon, on posera des questions sur de possibles troubles (rejets, vomissements, constipation, diarrhe). On examinera attentivement la
cavit buccale et l'abdomen en estimant l'tat de l'ombilic, de la ligne blanche, des orifices herniaires ; apprciant aussi une anomalie paritale ou
profonde, l'tat du foie, de la rate, des reins. On ne manquera pas de reconnatre un globe vsical, une anomalie inconnue du jet urinaire, une masse
lombaire, une anomalie des organes gnitaux externes.

L'examen du cou doit tre attentif : apprcier le corps thyrode, chercher un kyste thyroglosse, une anomalie d'un arc branchial.

Toutes les aires ganglionnaires sont examiner. On distinguera les adnopathies, petites, nombreuses, souvent inguinales et banales, de ganglions
anormaux en nombre, en volume et dans leur topographie.

Examiner la cavit buccale, les tympans, les articulations, les rgions mtaphysaires, la statique, la dambulation, estimer les tapes du
dveloppement posturomoteur et examiner trs compltement au plan neurologique (conscience, mobilit, tonus, tude des mouvements, des
rflexes et de la sensibilit) ; cet examen, pour tre russi, ncessite subtilit, exprience et patience.

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Examens systmatiques

- L'examen du 9e mois est le deuxime examen obligatoire de la petite enfance. Il fait l'objet d'un certificat de sant qui est ncessaire pour le
versement des allocations familiales.
- Il a pour objectifs principaux : le dpistage des dfauts sensoriels, moteurs et intellectuels avant l'acquisition de la marche et du langage, le contrle
du dveloppement somatique et de l'tat nutritionnel, la vrification de l'excution des vaccinations.
- L'examen du 24e mois est le troisime et dernier examen obligatoire. Ses objectifs sont les mmes que ceux de l'examen du 9e mois. Il n'est pas
toujours simple de les satisfaire : cet ge les enfants sont peu cooprants et craintifs.

En passant en revue le carnet de sant, on estimera la frquence des infections ORL et respiratoires, on retiendra divers accidents possibles
(mauvaise tolrance de telle vaccination et de son rappel, convulsions et fivre, maladies ruptives...) ; on apprciera aussi le comportement gnral,
les acquisitions motrices (savoir courir, se relever seul, descendre seul un escalier, frapper du pied dans un ballon), la prhension, le langage, les
relations sociales ; s'attachant aux mensurations, la courbe de croissance doit tre poursuivie sur le carnet de sant ; on tudiera attentivement
l'audition et la vision, on profitera de cet examen pour donner des informations relatives la prvention (frquence des accidents de l'enfant, conseils
d'hygine).

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Examen l'ge scolaire et l'adolescence [3]

Durant la scolarit plusieurs examens mdicaux sont faits dans le cadre de la mdecine scolaire ( la fin de l'cole maternelle, en classe de 6e et au
terme du premier cycle du second degr). Une surveillance plus serre sera assure par le mdecin rfrent.

Ces divers examens mdicaux ont des objectifs essentiels : surveillance du dveloppement somatique et de l'volution pubertaire, de l'quilibre
statique et des membres ; recherche de dysfonctionnements organiques ou psychiques ; apprciation de l'hygine corporelle, de l'tat dentaire, des
vaccinations, de l'insertion familiale, scolaire et sociale.

Au plan du dveloppement somatique on consignera les mensurations en les estimant en fonction de l'ge et des moyennes connues. La croissance
staturale de 4 ans la pubert est d'environ 5 6 cm par an.
L'apprciation de la statique suppose l'examen des votes plantaires (affaissement des votes, pieds plats valgus bnins), des genoux (genu valgum),
du rachis (longueur des membres infrieurs, examen de la courbure rachidienne, des pineuses).

La recherche de dysfonctionnements organiques comportera notamment l'examen du thorax et du coeur, l'apprciation des pouls priphriques, de la
tension artrielle, l'examen du cou, des aires ganglionnaires, de l'abdomen et des organes gnitaux, de la cavit buccale et de la gorge.

L'estimation de l'acuit visuelle ou de l'acuit auditive doit retenir spcialement l'attention. De la mme faon on s'assurera que le calendrier des
vaccinations est respect.

A l'adolescence [ 3 ], on ne manquera pas de s'intresser au dveloppement pubertaire. La pubert dure deux trois ans. Elle dbute en moyenne
chez les garons 12 ans, chez les filles 10 ans et demi. La codification du dveloppement pubertaire en cinq stades permet d'envisager avec
raison une pubert normale dans les temps habituels, une avance ou un retard de la pubert.

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Conclusion

L'examen clinique de l'enfant quels que soient son ge, les circonstances, doit tre conduit avec dialogue entre l'examinateur et l'enfant, l'examinateur
et les parents de l'enfant.

Il permet d'orienter vers des examens complmentaires, quelquefois ncessaires.

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