Radiologie Interventionelle en Pedia

PLAN DE L'ARTICLE
Radiologie interventionnelle en pdiatrie
Pathologie thoracique (cardiologie exclue)

Traitements non vasculaires
Traitements vasculaires
Pathologie digestive
Traitement non vasculaire
Traitement vasculaire
Pathologie urologique
Pathologie ostoarticulaire
Pathologie ORL
Malformations vasculaires superficielles et hmangiomes

Traitement des hmangiomes immatures [39]
Embolisation percutane l'thibloc des malformations veineuses
superficielles [22, 29]
Embolisation artrielle des malformations artrioveineuses (MAV)
Embolisation percutane des lymphangiomes kystiques
Pathologie neurologique
Traitement endovasculaire des malformations artrioveineuses
crbrales
Traitement endovasculaire des malformations vasculaires mdullaires
[15, 48, 59]
Radiologie interventionnelle en pdiatrie
Jean-Vincent Courtel: Chef de clinique-assistant
Francis Brunelle: Professeur des Universits

Service de radiologie pdiatrique, secteur orange, tour Lavoisier P1, hpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex
15 France
4-002-F-60 (1997)
Rsum
La radiologie interventionnelle comporte l'ensemble des actes mdicaux invasifs raliss l'aide de l'imagerie (radiologique, scanographique,
chographique ou imagerie par rsonance magntique [IRM]).
Ces actes constituent une thrapeutique dont la dcision est prise d'un commun accord entre le clinicien, le chirurgien, et le radiologue effectuant le
geste.
Ces actes seront au mieux accomplis dans un hpital pdiatrique o l'ensemble des spcialits mdicales,-ranimation polyvalente comprise-, et
chirurgicales est reprsent. La plupart des gestes de radiologie interventionnelle sont raliss sous anesthsie gnrale ncessitant la coopration
d'un anesthsiste pendant la dure de l'examen.
Certains actes sont techniquement simples avec faible morbidit pouvant tre raliss par l'ensemble des radiopdiatres aprs un apprentissage
court. En revanche, d'autres sont de ralisation technique difficile, sur une pathologie rare, et doivent tre concentrs dans des centres dont l'activit
est suffisante pour conserver une matrise de la technique.
1997 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs.

EMC est une marque des ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.
Plan

Pathologie ORL
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Traitements non vasculaires
Dilatation par ballonnet des stnoses trachales (trachoplasties) ou bronchiques (bronchoplasties) proximales [[8], [18]] (fig 1)
Les stnoses trachales sont frquemment acquises et sont gnralement la complication d'une intubation trachale. Les stnoses congnitales sont
rares, attribues un anneau cartilagineux malform ou trop petit associ un dveloppement excessif de la sous-muqueuse.
Les traitements chirurgicaux habituels qui comprennent la rsection-anastomose, la prothse trachale, la trachoplastie, le curetage
bronchoscopique, la rsection laser et cryothrapie ont un succs variable (33 92 %) et comportent un risque de restnose postopratoire par
granulome. Parmi les techniques non chirurgicales incluant les bougies de dilatation et les endoprothses mtalliques, les ballonnets de dilatation
apparaissent tre l'alternative la moins invasive au traitement chirurgical.
La plastie endoluminale est ralise sous anesthsie gnrale en utilisant de prfrence l'halothane comme gaz anesthsique pour ses proprits
bronchodilatatrices. Le patient est intub. Un raccord en T est connect au tube pour permettre une ventilation pendant les priodes de cathtrisme.
La sonde d'angioplastie est introduite dans la sonde d'intubation jusqu' la trache. Une opacification premire des voies ariennes proximales est
ralise l'Hytrast afin de reprer la stnose. Avant chaque dilatation, le patient est hyperventil. L'extrmit de la sonde est introduite travers la
stnose ncessitant parfois l'utilisation d'un guide J, et le ballonnet est gonfl avec du produit de contraste dilu 50 % une pression de 4 atm. La
dure de chaque inflation est de 30 secondes. la fin de cette priode, le ballonnet est rapidement dgonfl et la sonde retire pour ventiler
nouveau le malade. La manoeuvre est rpte deux trois fois pour obtenir un rsultat radiologique satisfaisant.
La taille du ballonnet est estime sur la bronchographie par rapport au diamtre de la bronche en amont de la stnose. La plupart des gestes sont
raliss avec des ballonnets de 4 mm de diamtre et 4 cm de long. Le diamtre de la trache normale la naissance est de 5 5,5 mm, puis il
augmente suivant la formule D = 0,33 ge + 5,5 mm.
La surdilatation est une contre-indication lie au risque de rupture des voies ariennes.
Dans notre exprience, les checs de la technique ont t un cas de stnose infranchissable et un cas de restnose prcoce dilate trois fois avec
bronchomalacie secondaire.
Dilatation par ballonnet des stnoses oesophagiennes [[2], [27], [64]] (fig 2)
Les stnoses oesophagiennes pdiatriques sont toujours bnignes. Elles peuvent tre primitives, ventuellement associes une fistule tracho-
oesophagienne congnitale, mais le plus souvent sont secondaires soit des lsions caustiques soit le plus souvent aprs une anastomose
oesophagienne. Il y a 30 70 % de stnose aprs rparation d'atrsie tracho-oesophagienne. Une autre cause plus rare est la stnose
oesophagienne compliquant une pidermolyse bulleuse. Le traitement habituel consiste en dilatations successives l'aide de dilatateur de Tucker
enfil sur un guide mis en place sous contrle direct par oesophagoscopie. Dans certaines circonstances, la stnose ne peut tre vue directement, ou
le guide ne peut franchir la stnose. Dans cette situation, afin d'viter la chirurgie, la dilatation peut tre ralise sous contrle scopique l'aide d'une
sonde ballonnet type Grntzig.
Une sonde de faible calibre (cathter pour artre ombilicale) est introduite dans l'oesophage ou le clon interpos jusqu' la stnose. Un guide
extrmit souple mis travers le cathter va franchir la stnose jusque dans l'estomac, puis laiss en place. Aprs ablation du cathter, la sonde
ballonnet est introduite sur le guide. Quand le ballonnet est positionn sur la stnose, il est gonfl avec du produit de contraste dilu pendant une
dure de 10 30 secondes ; les stnoses de l'oesophage proximal ne permettent pas une inflation prolonge cause de la compression trachale. La
pression du ballon est de 3 6 atm. En cas d'chec, un ballonnet haute pression 12 atm sera utilis. La manoeuvre est rpte trois fois. En fin
d'examen, une oesophagographie de contrle est pratique avec ingestion d'une faible quantit de produit de contraste hydrosoluble, surtout si du
sang est retrouv.
La taille du ballonnet choisi dpend du diamtre de la lumire oesophagienne au niveau de la stnose, apprci sur l'oesophagographie ralise en
dbut d'examen. Habituellement, la premire dilatation est pratique avec un ballonnet de 4 6 mm de diamtre. La taille du ballon est augmente de
2 mm par sance jusqu' normalisation du calibre oesophagien. Chez un enfant de moins de 3 mois, la dilatation finale est faite avec une sonde de
Grntzig de 5 ou 7 F avec un ballon de 6 ou 8 mm. Chez le grand enfant, la bonne dilatation de la lumire oesophagienne est faite avec une sonde de
7 9 F avec un ballon de 10 15 mm.
Le rsultat est meilleur sur les stnoses postchirurgicales rcentes, que sur les stnoses chroniques souvent fibreuses. Le rsultat de la dilatation
n'est pas valu sur l'aspect radiographique de l'oesophage aprs traitement car il existe souvent une hmorragie ou de l'oedme l'endroit de la
stnose. C'est l'intervalle libre sans symptme qui permet de juger de l'efficacit du traitement. Les rcidives sont traites par de nouvelles dilatations.
Les complications par perforation oesophagienne sont rares.
Extraction de corps tranger oesophagien [[36], [64], [70]]
L'ingestion de corps tranger est frquente chez le petit enfant avant 5 ans. Les objets ingrs sont varis allant du fragment de jouet jusqu' la pile
lectrique, mais avec une prdilection pour les pices de monnaie.
Lorsque l'objet se coince dans l'oesophage, il peut entraner une raction inflammatoire son contact entranant une obstruction oesophagienne, voire
des voies ariennes. Dans 75 % des cas, le corps tranger est situ l'orifice thoracique au niveau des muscles cricopharyngiens ; plus rarement en
regard de la crosse aortique ou au niveau du cardia.
La plupart des patients ont une histoire clinique d'ingestion, nanmoins certains enfants prsentent, quelques jours ou semaines aprs l'ingestion, un
tableau d'obstruction oesophagienne (vomissement, hypersalivation, refus de manger) ou arienne (stridor, wheezing, cyanose). Le corps tranger
peut galement tre dcouvert fortuitement l'occasion d'une radiographie. Quel que soit son mode de dcouverte, l'objet doit tre enlev le plus
rapidement possible du fait du risque de perforation et de mdiastinite.
Avant tout geste, une radiographie de face et profil incluant le nasopharynx jusqu' l'estomac permet de caractriser l'objet.
Si l'objet est mouss, il peut tre extrait sous fluoroscopie sauf s'il existe sur la radiographie des signes d'oedme oesophagien ou de perforation.
Dans ce cas, ou lorsque l'objet est tranchant, l'exrse sera faite sous endoscopie ou chirurgicalement.
Les autres contre-indications de l'extraction d'un corps tranger par ballonnet sont : la chirurgie oesophagienne rcente, une pathologie hmorragique,
une atteinte svre des voies ariennes, des poumons ou du systme cardiovasculaire.
Le geste est ralis dans une salle quipe d'un matriel de ranimation. L'enfant est de prfrence jeun, aucune pranesthsie n'est requise. Chez
l'enfant de plus de 2 ans, une anesthsie locale de la rgion oropharyngienne peut tre ralise avec un spray de Xylocane.
L'enfant est immobilis en dcubitus sur la table, la position du corps tranger est confirme sous fluoroscopie. Aprs vrification du ballonnet, une
sonde de Foley (10-16 F) est introduite par la bouche ou le nez jusque dans la partie infrieure de l'oesophage au-del de l'objet. L'enfant est mis en
procubitus oblique et la table est bascule en Trendelenburg. Le cathter est positionn avec le ballon proximit de l'objet. Le ballon est alors gonfl
avec 5 7 mL de produit de contraste hydrosoluble jusqu' ce que ses parois soient discrtement aplaties indiquant le contact du ballon avec la paroi
oesophagienne. Le cathter est alors retir avec une traction constante sur le ballon qui va extraire le corps tranger situ devant lui.
Si le ballon dpasse le corps tranger, le plus souvent au niveau du muscle cricopharyngien, la technique du gonflement variable du ballon permet
gnralement le succs de la manoeuvre. Cette technique consiste gonfler et dgonfler le ballon de manire maintenir en permanence un contact
entre le ballon et la paroi oesophagienne ou de l'hypopharynx pendant la manoeuvre d'extraction du corps tranger. En cas d'chec, l'enfant est trait
par voie endoscopique.
Dans le cas particulier des piles lectriques, qui entranent un risque de brlure muqueuse, la sonde de Foley peut tre remplace par un cathter
pourvu d'un important aimant son extrmit [ 70 ].
En fin d'examen, une opacification oesophagienne est ralise.

Drainage des empymes, abcs pulmonaires et mdiastinaux [ 34 ] (fig 3)
La radiologie interventionnelle sur l'espace pleural utilise les mmes principes et techniques qu'en pathologie abdominale. Le drainage percutan peut
tre effectu sous reprage radiographique, scanner, ou chographique. Les prrequis pour un drainage incluent une cavit unique bien limite, et un
trajet de drainage sr. En cas de collection multicloisonne, il est parfois ncessaire de poser plusieurs drains pour vacuer compltement l'abcs.
Lorsque la collection est localise, le patient est positionn pour optimiser l'accs. Le point de ponction est marqu sur la peau et confirm par
l'imagerie. L'angle et la distance entre le point d'entre et les parois antrieure et postrieure de l'abcs sont mesurs. Aprs antisepsie cutane et
anesthsie locale, une petite incision au bistouri est faite sur le point de ponction. Une aiguille de Chiba 22 23 G (collections profondes) ou de 19 G
(collections superficielles ou tendues) est introduite dans l'espace intercostal en longeant le bord suprieur de la cte pour ne pas lser une artre
intercostale. Si du pus franc est ramen, un drainage est mis en place. Si le liquide est non purulent, un examen bactriologique direct est pratiqu sur
le liquide recueilli. Un drainage est ralis si des germes ou des leucocytes sont mis en vidence, sinon la cavit est simplement aspire.
Afin de drainer la cavit, un guide d'Amplatz de 0,035 ou 0,038 in est introduit dans la collection travers le cathter de ponction puis le trajet est
dilat. Un drain de 6 F 24 F est alors mis en place. Chez le nourrisson plusieurs types de cathter sont disponibles incluant les sondes 5 F Pigtail
(Cook) et 6 F Locking Pigtail. Ces sondes acceptent des guides de 0,018 et 0,021.
Le drain une fois mis en place doit tre fix la peau. Un systme d'aspiration continu est reli au drain. Une opacification de la cavit sera ralise
24 72 heures aprs le drainage pour apprcier la taille de la cavit, la position du drain, et rechercher d'ventuelles fistules.
Le drain est enlev lorsque le drainage se tarit et que l'amlioration clinique est juge satisfaisante.
Les abcs mdiastinaux sont plus souvent traits chirurgicalement. Le drainage percutan peut cependant tre propos lorsqu'il existe un trajet de
drainage sr. Pour cela, un scanner thoracique avec injection de contraste est ncessaire, afin d'analyser les rapports entre la collection et les autres
structures mdiastinales en particulier vasculaires. La ponction est habituellement ralise sous scanner et le drainage effectu par technique de
Seldinger. Une aiguille de 18-19 G est utilise pour la ponction initiale.
Ponction percutane l'aiguille fine et biopsie transthoracique [[34], [41]]
Bien que chez l'enfant les indications de biopsie pulmonaire percutane soient plus rares que chez l'adulte, c'est une technique utile pour le diagnostic
de lsion d'tiologie indtermine. Ses avantages par rapport la biopsie chirurgicale sont un traumatisme minime, moins de complications, et un cot
moindre.
La technique est utilise pour le diagnostic de nodule ou masse pulmonaire, pleurale, ou mdiastinale, d'infiltrats ne rpondant pas au traitement
mdical et chez l'enfant immunodprim. Une biopsie percutane sera propose quand un diagnostic histologique ou bactriologique pourra modifier
le traitement, quand un diagnostic est ncessaire avant traitement complet chez un patient haut risque chirurgical, en cas de suspicion de rcidive
ou mtastase. Les contre-indications incluent un trajet peu sr, une mauvaise visualisation de la lsion, des troubles de la coagulation. De mme, des
troubles svres des fonctions respiratoires et une hypertension artrielle pulmonaire sont des contre-indications relatives.
La biopsie pourra tre ralise sous fluoroscopie en cas de lsion osseuse ou paritale ou de masse volumineuse. Le scanner avec injection de
produit de contraste sera utile pour guider une ponction mdiastinale ou hilaire. L'chographie peut tre utile pour les lsions pleurales ou pulmonaires
priphriques.
De nombreuses aiguilles permettent d'obtenir un prlvement cytologique et/ou histologique. Elles incluent des aiguilles guillotine (type Tru-cut), des
pistolets biopsie automatiques, des aiguilles pour aspiration cytologique (Chiba, aiguille ponction lombaire, Greene ou Wescott).
La technique de ponction est la mme que pour le drainage thoracique. Pour une meilleure exploitation du prlvement, il est prfrable que
l'anatomopathologiste soit sur place lors de l'examen. Le geste sera rpt jusqu' obtention d'un matriel de volume suffisant pour l'analyse.
Parmi les complications postopratoires, le pneumothorax est le plus frquent (30 35 %) mais n'est drain que dans 1 10 % des cas. Ceci
ncessite de raliser une radiographie thoracique en expiration immdiatement et 3 heures aprs la biopsie en sachant qu'un pneumothorax grave
ncessitant un drainage survient rarement plus de 1 heure aprs la ponction. L'hmoptysie postponction (5 %) ncessite la mise en place du patient
sur le ct de la biopsie. Les autres complications comprennent l'exceptionnelle embolie gazeuse mais gravissime, et l'ensemencement bactrien ou
tumoral sur le trajet de ponction.
La ponction percutane d'abcs pulmonaire vise thrapeutique a t propose chez l'enfant avec de bons rsultats [ 41 ].
Traitements vasculaires
Traitement par embolisation des hmoptysies dans la mucoviscidose [ 17 ] (fig 4)
Les patients porteurs de mucoviscidose sont sujets de graves hmoptysies grevant leur pronostic vital. Pour stopper le saignement, l'embolisation
des artres bronchiques ou la chirurgie sont parfois ncessaires.
L'hmoptysie est traite initialement par un traitement conservateur incluant de hautes doses d'antibiotiques intraveineux. En cas d'chec, un
traitement par embolisation sera propos suivant quatre critres :
- une hmoptysie massive de plus de 300 mL au cours de saignements ayant dur au moins 1 jour ;
- trois hmorragies de 100 mL sur une priode de 1 semaine avec un antcdent d'hmoptysie journalire ;
- une hmoptysie chronique s'aggravant et gnant le mode de vie ;
- une hmoptysie gnant les drainages posturaux ou la prise en charge domicile.
Un cathter de 4 ou 5 F est introduit dans l'artre fmorale travers un introducteur mis en place par la technique de Seldinger. Les artres
bronchiques sont cathtrises par une sonde H1, RC1, RC2, (Cook). Ces artres se situent le plus souvent prs du niveau de la carne entre T4 et
T6. Une naissance aberrante des artres bronchiques n'est pas rare (2 35 %) provenant d'un tronc thyrocervical, d'une artre mammaire interne,
d'un tronc costocervical ou d'une artre costale infrieure. Tous les vaisseaux ayant une circulation bronchique anormale sont valus par une
angiographie de face. Lorsqu'une branche vasculaire se dirige vers la ligne mdiane puis verticalement vers le haut ou le bas, une incidence
complmentaire oblique est pratique pour tablir sa relation avec la vascularisation spinale. Une artre spinale naissant d'une artre bronchique a
t mise en vidence dans 50 % des cas de la srie de Cohen [ 41 ].
L'embolisation intressera les vaisseaux de diamtre suprieur 2,5 mm suspects d'tre la source de l'hmoptysie. Les vaisseaux de moins de 2,5
mm en absence de symptmes et les cathtrismes instables ne seront pas emboliss. La prsence d'une artre spinale antrieure est une contre-
indication relative l'embolisation.
Les vaisseaux sont emboliss l'aide de microparticules de polyvinyle (Ivalon) jusqu' obtenir un ralentissement satisfaisant du flux. Les particules
injectes mesurent 250 590 m. On y associe parfois des particules de glatine absorbable (Spongel) de taille croissante jusqu' ralentir le flux
au minimum sans l'arrter. Rarement un complment d'embolisation est ralis par mise en place d'un ressort de Gianturco.
D'autres matriaux peuvent tre utiliss ; nous ralisons frquemment aux Enfants-Malades des embolisations la colle cyanoacrylique (Histoacryl
bleu) mlange 50 % du Lipiodol afin de ralentir la polymrisation.
Dans les suites de l'embolisation, une douleur thoracique, de la fivre ou une dysphagie peuvent tre signales.
En cas de rcidive, si l'hmoptysie a t contrle pendant plus de 48 heures, une nouvelle embolisation est propose. distance, une recanalisation
des vaisseaux occlus est possible ncessitant de nouvelles embolisations. Il est parfois ncessaire d'emboliser galement des artres intercostales et
mammaires internes vascularisant le poumon par la voie d'anastomoses.
Embolisation des collatrales et shunts artriels systmicopulmonaires [[32], [40]]
Les collatrales artrielles systmicopulmonaires surviennent dans les maladies cardiaques congnitales associant une atrsie pulmonaire et un
defect septal ventriculaire. Ces collatrales peuvent communiquer directement avec les artres pulmonaires, mais elles peuvent galement perfuser
une portion de poumon qui n'a pas de vascularisation artrielle pulmonaire. Quand ces collatrales sont trs importantes, elles peuvent entraner une
dfaillance cardiaque ou une hmorragie pulmonaire par rupture de la paroi de ces vaisseaux.
Ces collatrales naissent pour la plupart au niveau de l'aorte thoracique descendante. Elles ne sont pas accessibles durant la rparation chirurgicale
de la cardiopathie dont la voie d'abord est habituellement une sternotomie mdiane. Elles peuvent tre obstrues par embolisation endovasculaire en
pr- ou postchirurgie.
L'embolisation est habituellement ralise aprs cathtrisme slectif des artres pathologiques l'aide d'une sonde 4 F introduite par Seldinger
artriel fmoral, et dont la courbe est telle que l'extrmit est perpendiculaire la paroi aortique. Les gros vaisseaux seront occlus avec des ressorts
mtalliques dont le diamtre est adapt au calibre du vaisseau. Pour les petits vaisseaux on utilisera des miniressorts (0,025 in) mis en place travers
un cathter 3 F. On peut galement injecter des microparticules de polyvinyle (Ivalon), de la colle cyanoacrylate ou du Spongel par le mme
systme.
Cette embolisation permet la plupart du temps de tarir l'hmoptysie pour une priode plus ou moins longue ncessitant frquemment plusieurs
embolisations, elle permet de corriger une ventuelle dfaillance cardiaque et parfois d'amliorer l'hmatose.
En cas de spasme artriel une injection intra-artrielle de vasodilatateur est ralise.

Lorsqu'un vaisseau collatral est suspect de vasculariser une artre spinale antrieure, un test par injection slective d'amobarbital (Amital ) avant
l'embolisation permet de rcuser le geste sur le vaisseau s'il survient un trouble neurologique transitoire aprs l'injection. Cette technique est rarement
utilisable chez l'enfant dont l'examen est effectu sous anesthsie gnrale.
La survenue d'infarctus pulmonaire est possible si l'occlusion concerne une collatrale, celle-ci tant la seule source de vascularisation d'un segment
pulmonaire.
Dans le syndrome du cimeterre, une dfaillance cardiaque peut galement survenir cause d'importantes collatrales artrielles systmiques
dveloppes dans le poumon droit. L'embolisation de ces vaisseaux peut en tre le traitement.
Embolisation des malformations artrioveineuses et squestrations pulmonaires [[10], [34], [64], [72]] (fig 5)
Les fistules artrioveineuses pulmonaires sont rares chez l'enfant, elles rsultent d'un dveloppement anormal des capillaires. Elles peuvent tre
associes des anomalies similaires au niveau de la peau, du foie, et des membranes muqueuses.
Il en existe quatre types : solitaire, multiple avec une lsion prdominante, multiple de taille approximativement semblable, diffus (tlangiectasies).
Les symptmes associent une fatigue, une dyspne et une cyanose progressive, une hypoxmie. Parfois des complications peuvent survenir telle
une hmoptysie ou une embolie paradoxale responsable d'un accident ischmique ou d'un abcs crbral.
Les malformations artrioveineuses pulmonaires sont isoles dans 79 % des cas. Lorsque l'atteinte est multiple on retrouve une maladie de Rendu-
Osler-Weber dans la moiti des cas. Ces malformations multiples ne sont pas toujours hrditaires puisqu'elles peuvent tre acquises dans le cadre
d'une hpatopathie chez l'enfant.
Ces malformations sont occluses par voie endovasculaire.
Dans un premier temps un bilan angiographique pulmonaire est ralis, puis l'artre segmentaire alimentant la malformation est opacifie
slectivement. Une malformation alimente par une seule artre et draine par une seule veine est classe comme simple, si la malformation est en
communication avec plusieurs artres et veines, elle est considre comme complexe.
Pour l'embolisation, un Dsilet de gros calibre avec valve hmostatique est plac dans la veine fmorale pour faciliter les changements de cathter.
Une hparinothrapie 50 UI/kg est pratique pour viter une thrombose autour du cathter. Pour cathtriser les artres segmentaires pulmonaires,
on utilise des sondes multiusage renforces.
Le diamtre de l'artre pulmonaire est mesur 1 2 cm en amont de l'anvrisme afin de choisir la technique d'embolisation. En effet, l'embolisation
par ballonnet largable sera toujours choisie sauf lorsque l'artre mesure plus de 9 mm. Dans ce cas l'embolisation est faite l'aide de ressorts de
diamtres variables (habituellement 10-12 mm) complte par la mise en place de ballons de 2 mm gonfls jusqu' 9 mm. Une opacification artrielle
est faite avant de dtacher le ballon afin de s'assurer de l'occlusion complte de la malformation et l'absence d'occlusion de branche artrielle normale
importante.
L'embolisation de deux ou trois malformations artrioveineuses est possible dans la mme sance. Il est ncessaire d'occlure toutes les
malformations artrioveineuses pour prvenir les complications d'embolie paradoxale.
La squestration pulmonaire est une malformation congnitale du poumon. Elle est constitue d'un segment pulmonaire non fonctionnel, ar ou non,
qui est vascularis par une artre systmique provenant de l'aorte thoracique ou abdominale. Le drainage veineux peut se faire dans le systme
veineux pulmonaire ou dans le systme azygos et hmiazygos.
La symptomatologie peut correspondre des infections rptition justifiant alors une exrse chirurgicale. Rarement, la squestration entrane un
shunt artrioveineux important responsable d'une dfaillance cardiaque, justifiant un traitement par embolisation. l'heure actuelle, le diagnostic est

voqu lors de l'chographie antnatale, confirm la naissance par un scanner thoracique ultra-rapide (Imatron ) avec injection, quelques mois
aprs la naissance. S'il n'y a pas d'involution spontane de la malformation, nous proposons, aux Enfants-Malades, comme seul traitement,
l'embolisation de la squestration.
L'enfant est endormi, un cathter courbe 4 F est introduit par technique de Seldinger dans l'artre fmorale. Une aortographie thoracoabdominale est
d'abord ralise afin de mettre en vidence le ou les pdicules vascularisant la squestration. Puis une opacification slective est faite permettant
d'apprcier au mieux le volume de la squestration et le drainage veineux. La malformation est ensuite embolise avec diffrents produits possibles
dpendant du volume et du dbit sanguin de la lsion. On utilisera soit un mlange quivalent de colle cyanoacrylate (Histoacryl) et Lipiodol, soit
des microparticules (Ivalon) ou des microsphres (Embolosphres). Si le vaisseau est de gros calibre avec un shunt important, l'occlusion peut tre
ralise avec des ressorts mtalliques (Microcoils Hilal).
Les complications sont rares. Un pic fbrile de 4 6 jours peut apparatre dans les suites de l'embolisation correspondant l'infarctus du territoire
embolis. L'volution est spontanment favorable.
La squestration va ensuite involuer. Parfois la squestration se repermabilise, notamment dans les shunts initialement importants. Une deuxime
embolisation est alors ralise.
Rcupration de corps tranger intravasculaire [ 34 ] (fig 6)
Les corps trangers vasculaires migrent dans le systme cave, le coeur ou les artres pulmonaires. Il s'agit souvent de fragments de cathters
veineux centraux ayant migr lors de leur mise en place.
De nombreuses sondes sont utilisables pour la rcupration du corps tranger comme les sondes lasso, panier ou les pinces crocodiles.
Le cathter d'extraction est introduit travers un Dsilet mis en place par technique de Seldinger dans une veine fmorale ou jugulaire. L'extrmit du
cathter est positionne sous scopie au contact du corps tranger. Une fois que l'objet est attrap, l'ensemble corps tranger-cathter est tir travers
le Dsilet.
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Gastrostomie percutane non endoscopique [[19], [60], [66]]
La gastrostomie est une mthode fiable pour alimenter les patients qui ne peuvent avaler. Cette gastrostomie peut tre ralise chirurgicalement par
laparotomie, par voie percutane sous endoscopie ou sous fluoroscopie par technique de Seldinger. La morbidit du geste est peu prs quivalente
pour les trois mthodes. La mortalit est nulle pour les mthodes percutanes, alors que la mthode chirurgicale peut aller jusqu' 10 % dans les 30
jours suivant le geste. La gastrostomie sous endoscopie est parfois irralisable lorsque le fibroscope ne peut franchir un obstacle sur son trajet.
La gastrostomie percutane sous fluoroscopie est donc une mthode de choix, compte tenu de la quasi-absence d'chec de la procdure et du faible
taux de complications. Il existe deux techniques cette mthode : soit la mise en place du tube par voie rtrograde travers la paroi abdominale [ 19 ],
soit par voie antgrade par la bouche [[60], [66]].
Avant tout geste, une opacification oesogastrique sera ralise afin de rechercher un reflux gastro-oesophagien. Si le reflux est important, une
gastrostomie chirurgicale associe une fundoplicature est propose.
Un reprage sous chographie du lobe gauche du foie permet d'en dessiner les contours sur la paroi abdominale. Du produit de contraste est donn
per os 4 6 heures avant l'examen afin d'opacifier le clon transverse. Une sonde gastrique (8 F) est positionne dans la grosse tubrosit gastrique.
S'il s'agit de la technique rtrograde, l'estomac est distendu par insufflation d'air dans la sonde gastrique. Aprs antisepsie et anesthsie locale,
l'estomac est ponctionn sous le rebord costal antrieur gauche, au bord externe du muscle droit l'aide d'un cathlon 18 G. Un guide 0,038 in est
introduit dans l'estomac travers le cathter. Diffrents dilatateurs sont enfils sur le guide jusqu' diamtre de 14 F. Un cathter Cope loop de 12 F
(Cook) est mont sur le guide dans l'estomac puis fix. La sonde gastrique est laisse en place en aspiration pendant 8 heures. La nutrition par la
gastrostomie est commence aprs une priode d'observation de 24 heures. Aprs 3 4 semaines, la sonde est change grce un Dsilet peel
away de 14 F dans lequel est introduite une sonde Foley 12 F.
Par la technique antgrade, une sonde panier est positionne dans le fundus par voie orale. L'estomac est distendu par insufflation d'air

ventuellement complte par l'injection intraveineuse de 0,5 mg de Glucagon . L'estomac est ponctionn comme dcrit prcdemment. Un guide
0,038 rigide de 2,60 m est introduit dans le cathlon et va tre captur par l'extrmit de la sonde panier dans l'estomac, et tir doucement jusqu' la
bouche. Un tube de gastrostomie Sacks-Vine 14 F (Ross) est plac sur le guide au niveau de la bouche et enfil jusqu' ce que son extrmit distale
sorte la peau. L'extrmit est doucement tire travers la peau jusqu' ce que la barrette situe l'autre extrmit arrive au niveau de la bouche. A
ce moment, le tube est rapidement tir dans l'estomac jusqu' sentir une rsistance. Chez l'enfant de moins de 1 an la barrette ne doit pas dpasser
1,5 cm pour pouvoir franchir l'oesophage en regard des muscles cricopharyngiens. La position du tube est contrle sous scopie, la sonde gastrique
et le guide sont enlevs. Un disque Molnar est plac sur le tube jusqu' ce qu'il soit au contact de la paroi abdominale antrieure puis fix. La partie en
excdent du tube (dilatateur) est coupe. La gastrostomie est connecte un adaptateur universel de nutrition entrale.
Drainage et biopsies percutans abdominaux [[32], [64], [67]]
Les indications de drainage percutan sont moins frquentes chez l'enfant que chez l'adulte. De nombreuses tudes chez l'adulte ont montr qu'il
s'agit d'un geste sr et utile lorsque l'indication est approprie et l'acte ralis prudemment.
Chez l'enfant, ces drainages sont raliss le plus souvent lors de collections postopratoires ou post-traumatiques, chez l'immunodprim, dans le
cadre de la maladie de Crohn, et dans certains cas d'abcs appendiculaire.
Le bilan pr-intervention comporte la plupart du temps un scanner abdominal pour dterminer l'tendue des lsions, rsoudre des problmes
diagnostiques difficiles, et tablir le trajet du drainage. Les collections peuvent tre draines par un systme de trocart ou angiographique. Le systme
angiographique utilisant des guides et des cathters est prfr car il permet un meilleur contrle du geste. Les trocarts sont rservs au drainage des
collections superficielles ou de grande taille, et seront vits chez le petit enfant.
En priode nonatale et chez le petit enfant, le drainage de fluides non visqueux sera ralis avec un drain 5 F ou 5,5 F (Sacks). Chez l'enfant plus
g, on utilisera des drains standards 8,3 ou 10 F (Pigtail) qui peuvent tre poss sans difficult et sans risque.
Les biopsies percutanes sont ralises pour permettre une identification histologique d'une masse tissulaire. Elles ont un intrt lorsque l'information
histologique peut modifier la prise en charge du patient, quand un diagnostic tissulaire est ncessaire mais que l'enfant n'est pas candidat la
chirurgie, pour confirmation de mtastase si cela implique une dcision thrapeutique.
Le choix de l'imagerie dpend de la prfrence du radiologue intervenant, mais galement de la taille et de la topographie de la lsion, la
tomodensitomtrie tant prfre quand la lsion est petite, peu visible avec les autres mthodes ou ncessitant un trajet prcis proche de structures
vitales.
Lorsque c'est possible, une biopsie tissulaire est faite, car les biopsies par aspiration ncessitent un diagnostic cytopathologique.
Il existe de nombreuses aiguilles biopsie ; on retiendra pour les biopsies tissulaires les aiguilles Tru-cut et Surecut allant de 15 22 G. Pour les
examens cytologiques : les aiguilles Chiba, Greene, Westcott et les aiguilles ponction lombaire.
Rduction d'invagination intestinale aigu [[7], [28], [33], [35], [49], [75]]
L'invagination intestinale aigu correspond au tlescopage d'un segment intestinal dans le segment d'aval. Il s'agit d'une urgence radiologique et
thrapeutique en raison du risque de ncrose digestive par ischmie du segment invagin.
L'invagination survient habituellement avant 2 ans et est idiopathique dans 90 % des cas. Lorsqu'une cause est retrouve, il s'agit d'une
adnolymphite msentrique, un purpura rhumatode, un diverticule de Meckel ou une tumeur du grle.
Le tableau est vocateur lorsqu'il s'agit de douleurs abdominales survenant par crises paroxystiques entrecoupes de priodes d'accalmie complte.
Les rectorragies sont plus tardives.
L'abdomen sans prparation de face en dcubitus, procubitus et dcubitus latral gauche montre une vacuit de la fosse iliaque droite avec un boudin
d'invagination parfois visible sous forme d'une opacit franche, et ventuellement un croissant gazeux cerclant la masse. L'chographie permet de
mettre en vidence le boudin en coupe transversale sous forme d'une image en cocarde d'au moins 3 cm avec une sensibilit et une spcificit
proches de 100 %. Le doppler couleur sur le boudin permettrait d'avoir une prdictivit de la rduction, l'absence de flux vasculaire correspondant
une ischmie du boudin
L'tape thrapeutique radiologique sera ralise sauf s'il y a une importante altration de l'tat gnral, un tat de choc hypovolmique, des signes de
pritonit ou une perforation.
La rduction de l'invagination peut tre ralise soit de manire hydrostatique l'eau sous contrle chographique ou la baryte sous contrle
scopique, soit de manire pneumatique l'air sous contrle scopique. Le taux de succs est de 55 90 % suivant la mthode et les sries. Une
rcidive d'invagination aprs rduction survient dans 3 10 % des cas, elle sera traite par une nouvelle rduction.
La technique utilisant la baryte est toujours la plus frquemment utilise. Le taux de succs varie de 55 70 %. Aprs prmdication par Valium
intrarectal (1 mg/kg) ou sans prmdication, une canule en caoutchouc est mise dans le rectum aprs immobilisation de l'enfant. Cette canule est
relie une poche de baryte suspendue un pied perfusion situ une hauteur de 1 m de la table d'examen. La progression de la colonne opaque
est suivie sous fluoroscopie. Un clich mettant en vidence l'invagination sera pris. En cas d'arrt prolong de la progression du produit de contraste,
la poche peut tre surleve de manire transitoire jusqu' 1,50 m. En cas d'chec, une nouvelle tentative peut tre ralise aprs vacuation. Si
aprs trois tentatives la rduction n'a pu tre obtenue, l'examen est arrt et un traitement chirurgical est ralis. L'invagination est considre comme
rduite aprs opacification des dernires anses digestives, documente par un clich.
La perforation est une complication rare (0,39 %) mais grave car le sulfate de baryum entrane une agression pritonale avec ascite, adhrences et
granulomes.
La rduction l'air [ 28 ], mise au point par les Chinois, est la technique de choix car elle est plus rapide, plus propre, moins chre et moins irradiante
que la rduction hydrostatique. Le taux de succs varie de 75 90 %. Les dsavantages potentiels sont le risque de pneumopritoine sous tension (1
%) ncessitant une exsufflation l'aiguille immdiate suivie d'un geste chirurgical, l'absence de mise en vidence de l'invagination en cas d'excs de
gaz intestinaux ou de la rduction complte, et la non-visualisation d'une lsion sous-jacente.
La technique comprend la mise en place d'une sonde de calibre suffisant pour limiter les fuites lors de l'insufflation (12-21 F). Aucune prmdication
n'est souhaitable. La sonde est relie un raccord en Y branch d'un ct une seringue remplie d'air et de l'autre un manomtre qui permet de
vrifier la pression d'insufflation comprise entre 80 et 120 mmHg. La progression de l'air est suivie sous fluoroscopie. La rduction complte est
confirme par l'aration des dernires anses et la disparition de la masse. Le temps de rduction l'air est d'environ 1 minute, soit deux fois plus
rapide que pour la mthode hydrostatique.
L'enfant de moins de 6 mois prsentant des signes depuis plus de 48 heures ou de la fivre doit tre trait avec grande prudence sans dpasser une
pression d'insufflation de 80 mmHg.
La rduction hydrostatique sous contrle chographique [ 75 ] est d'utilisation moins courante mais avec de bons rsultats de l'ordre de 85 %. Les
avantages sont l'absence d'irradiation et le faible risque de perforation (un cas dcrit). Les contre-indications sont identiques celles des autres
mthodes. La technique comprend la mise en place d'une sonde de Foley (10-18 F) intrarectale relie une poche remplie d'eau 35-37 C
positionne 1 m au-dessus de la table. Aucune prmdication n'est ralise. Au dbut du remplissage, l'chographie confirme l'invagination en
retrouvant le boudin silhouett par l'eau dans le clon distal. La progression de la colonne d'eau est suivie sous chographie en temps rel jusqu' la
rgion ilocaecale. La poche d'eau peut tre surleve jusqu' 1,50 m en cas d'arrt de la progression. L'examen est termin lorsque l'invagination a
compltement disparu l'chographie, et que l'ilon terminal est rempli d'eau.
La technique est limite par la prsence de nombreux gaz digestifs pouvant masquer le suivi chographique de la rduction. L'abdomen sans
prparation toujours ralis avant le geste permet de rechercher un pneumopritoine et une distension arique contre-indiquant la mthode.
En cas d'chec de la rduction sous chographie, la rduction la baryte sous contrle scopique ralise dans un deuxime temps ne permet pas
d'obtenir la dsinvagination en gnral, ncessitant alors un geste chirurgical.
Traitement des obstacles sur les voies biliaires par voie percutane [[9], [10], [71]] (fig 7 et 8)
Bien que rare, la lithiase biliaire du nourrisson peut tre responsable d'une cholestase. Elle peut tre traite par abord percutan et lavage des voies
biliaires. Ces lithiases sont gnralement molles et se fragmentent lors d'un lavage vigoureux des voies biliaires, permettant la leve de l'obstacle.
Aprs reprage chographique, la vsicule biliaire est ponctionne l'aide d'un cathlon 18 G. Quelques millilitres de bile sont prlevs pour analyse
bactriologique, en prenant soin de ne pas vider la vsicule. La vsicule est opacifie avec un peu de produit de contraste inject dans le cathter (fig
7). Un guide rigide 0,038 in est introduit dans les voies biliaires sous contrle fluoroscopique. Lorsque son extrmit a fait une boucle dans la vsicule,
un drain de 5 F (set de nphrostomie) est mis en place. Les voies biliaires sont ensuite laves par injections rptes et nergiques de srum sal
isotonique. En fin d'examen soit le drainage est retir, soit laiss en place quelques jours avec prescription de lavages vsiculaires rguliers.
Les stnoses des voies biliaires idiopathiques ou le plus souvent post-transplantation hpatique peuvent bnficier d'une dilatation par ballonnet mis
en place par voie percutane (fig 8). La mise en place de stent travers la stnose ne sera propose qu' titre palliatif court terme en cas d'chec
de la dilatation. En cas d'obstacle complet des voies biliaires, un drainage percutan externe ou externe/interne permet un geste palliatif.
Le reprage des voies biliaires se fait sous chographie. Un geste n'est envisageable que si les voies biliaires sont suffisamment dilates (au-del de
5 mm). La ponction se fait sur la ligne axillaire moyenne dans le dixime espace intercostal droit. Une aiguille-cathter de 19 ou 21 G de 11 cm de
longueur est introduite dans le foie sans dpasser le bord droit du rachis. Aprs retrait du mandrin, le cathter est progressivement retir avec une
aspiration douce la seringue. Lors du reflux de bile, du produit de contraste est prudemment inject pour opacifier les voies biliaires. Suivant le geste
ncessaire, un cathter ou une sonde d'angioplastie peuvent tre introduits.
Embolisation des hmangioendothliomes (fig 9) et malformations artrioveineuses hpatiques (fig 10) [[13], [24]]
Les hmangioendothliomes hpatiques du nourrisson sont des tumeurs bnignes richement vascularises. Ils ont une prsentation clinique variable
allant d'une masse hpatique asymptomatique jusqu' la dfaillance cardiaque (50 % des cas) ou la coagulation intravasculaire dissmine. Un
tableau d'hypertension portale peut tre caus par une fistule artrioporte.
Comme les angiomes immatures cutans auxquels ils sont frquemment associs, les hmangioendothliomes ont une histoire naturelle
caractristique de prolifration jusqu' 1 6 mois puis une rgression et une disparition complte vers l'ge de 12 18 mois.
Les nouveau-ns ayant une forme diffuse avec des signes de dfaillance cardiaque au moment du diagnostic ont un mauvais pronostic spontan. Ils
ont une rponse variable au traitement mdical incluant les corticodes, la radiothrapie, la chimiothrapie et les traitements vise cardiaque. Le
traitement spcifique consiste alors dvasculariser l'angiome, soit par ligature du pdicule artriel hpatique, soit par embolisation endovasculaire
permettant de rduire le risque de mortalit de 80 29 %.
Les malformations artrioveineuses hpatiques ne sont pas des tumeurs mais des anomalies congnitales de la formation des vaisseaux sanguins,
souvent avec des shunts artrioveineux directs. Elles ne rgressent pas spontanment et le traitement mdical par corticodes est inefficace.
Dans un premier temps, un bilan artriographique est pratiqu par ponction artrielle fmorale avec une sonde de 3 ou 4 F comprenant une
aortographie abdominale et des artriographies slectives hpatique et msentrique suprieure avec tude du retour portal afin de faire le bilan
lsionnel et en particulier pour mettre en vidence d'ventuelles collatrales artrielles extrahpatiques (msentriques, intercostales, rnales,
surrnaliennes ou diaphragmatiques) qui devront tre embolises, et rechercher une fistule artrioporte ou une alimentation de la malformation par
une branche portale ou une fistule portosystmique. L'examen sera ralis avec du produit de contraste non ionique dilu 50 %.

Pour l'embolisation, la mise en place d'un Dsilet et l'hparinothrapie systmique sont controverses. Les microparticules type Spongel ou Ivalon
ne seront pas utilises compte tenu du nombre important de complications emboliques dcrites dans la littrature lors de leur utilisation, ces
complications tant lies un risque accru de reflux dans l'aorte partir de l'artre hpatique, de migration distale dans les sinusodes responsable
d'infarctus hpatiques, et passage travers les shunts artrioveineux entranant une embolie pulmonaire ou artrielle systmique en cas de passage
travers le foramen ovale.
L'embolisation sera faite dans l'artre hpatique et les ventuelles collatrales de l'hmangiome afin de rduire suffisamment le flux pour traiter la
dfaillance cardiaque.
On utilisera des miniressorts de 0,038 in ayant des spires de 3, 5 ou 8 mm ou des microressorts de 0,025 in avec spires de 2, 3 ou 5 mm. L'utilisation
de ballonnets largables est galement possible.
En cas de malformation artrioveineuse, compte tenu de l'absence de caractre spontanment rgressif de la malformation, le traitement consistera
en une occlusion du nidus l'aide de colle cyanoacrylate (Histoacryl) qui sera complte secondairement par une exrse chirurgicale.
En cas de fistule artrioporte, une occlusion par voie percutane transhpatique sous contrle chographique de la branche portale l'aide de
ressorts a t propose.
Embolisations artrielles dans les hmorragies digestives [[12], [44], [63], [65]]
Dans les suites d'un traumatisme, en cas d'hmorragie intra-abdominale ou pelvienne incontrle, la localisation du vaisseau atteint et sa ligature
chirurgicale sont souvent un chec et peuvent aggraver la perte sanguine.
L'embolisation par voie artrielle du vaisseau ls sera ralise l'aide de particules d'Ivalon ou de Spongel.
En cas d'hmorragie importante par traumatisme pelvien, une artriographie en urgence doit tre pratique pour localiser le site du saignement
artriel et l'emboliser. En effet, le traitement chirurgical par ligature de l'artre hypogastrique dans les hmorragies rtropritonales avec fracture
pelvienne a plusieurs dsavantages. L'ouverture de l'hmatome rtropritonal supprime le tamponnement naturel exerc sur le saignement veineux
et il augmente le risque septique.
L'hmatome extensif peut rendre difficile l'accs artriel fmoral. On pourra dans ce cas pratiquer un reprage de l'artre ponctionner sous
chographie-doppler. En cas d'chec, on choisira la voie d'abord brachiale ou axillaire.
Lors de traumatisme d'organes pleins, le traitement par embolisation a t propos comme alternative la chirurgie mais reste controvers.
Un cas rapport d'hmobilie post-traumatique secondaire un faux anvrisme de l'artre hpatique a t trait avec succs par embolisation l'aide

de particules de Spongel et de thrombase.
Lors d'hmorragies gastro-intestinales importantes survenant dans le cadre d'un ulcre ou d'une gastrite aigu et rsistant un traitement par

vasopressine intraveineuse, on pourra raliser une embolisation du vaisseau responsable du saignement l'aide de microparticules (Spongel ,
Ivalon).
Traitement par angioplastie des stnoses vasculaires compliquant les transplantations hpatiques [[25], [76]]
Les complications vasculaires des transplantations hpatiques pdiatriques sont les mmes que chez l'adulte mais leurs frquences diffrentes.
L'obstruction de l'artre hpatique entranant une ncrose hpatique survient plus frquemment chez l'enfant (7,4 % des complications). Pour en faire
le diagnostic, l'chographie-doppler n'est pas fiable en raison de collatrales pouvant simuler un flux correct. L'artriographie hpatique permet
d'affirmer l'obstacle. Le traitement peut comporter une thrombolyse intra-artrielle ou une dilatation de la stnose l'aide d'une sonde d'angioplastie
(fig 11). Toutefois en cas d'obstruction svre une rvision chirurgicale est parfois ncessaire.
Plus rarement, des stnoses de la veine cave infrieure suprahpatique ont t dcrites. Elles entranent une gne au drainage veineux du greffon
hpatique avec tableau de syndrome de Budd-Chiari associant une hpatomgalie, une importante ascite et un panchement pleural, source de
difficults respiratoires. La stnose survient quelques mois aprs la transplantation et est due une production excessive de tissus fibreux au niveau
de l'anastomose.
Le traitement par angioplastie percutane donne de bons rsultats. La voie d'abord est soit jugulaire interne droite lorsque la stnose intresse les
veines sus-hpatiques, soit fmorale. La stnose est franchie si possible avec une sonde 5 F et un enregistrement du gradient de pression de part et
d'autre de la stnose est ralis. Puis une sonde ballonnet est positionne sur la stnose, le diamtre du ballon allant de 5 9 mm en fonction du
degr de stnose. L'inflation du ballon dure environ 10 secondes, rpte plusieurs fois, compte tenu de la survenue frquente de troubles du rythme
cardiaque. Le diamtre du ballon peut tre augment pour obtenir un calibre satisfaisant de la lumire et la disparition du gradient de pression.
La stnose de la veine porte post-transplantation hpatique est plus ou moins rare, de 0,6 19 % des complications selon les sries. Elle survient
dans les mois suivant la greffe et se manifeste par des signes d'hypertension portale, avec en particulier des saignements digestifs source d'anmie
chronique. Le diagnostic de stnose est port par l'chographie et la splnoportographie ralise par voie axillaire gauche mdiane l'aide d'une
aiguille 22 G de 10 cm. Cet examen montre des varices pripancratiques et la stnose portale au niveau de l'anastomose.
L'angioplastie percutane transhpatique permet de lever la stnose.
Le geste est ralis sous anesthsie gnrale. L'accs la branche portale droite est ralis par voie axillaire droite mdiane sous reprage
chographique l'aide d'un set de ponction pour nphrostomie percutane. Un guide hydrophile est introduit dans la branche portale droite jusqu' la
veine msentrique suprieure. Un cathter 5 F est mont sur le guide jusqu' la jonction portomsentrique o la pression est mesure. Une
portographie est ralise et met en vidence la stnose et les voies de drivation portosystmiques. La sonde est ensuite remplace par une sonde 5
F ballonnet profil (Meditech) dont la longueur et le diamtre sont adapts la morphologie de la stnose (6-10 mm). Le ballon, une fois positionn
sur la stnose, va tre dilat 6 atm pendant 45 secondes.
La pression veineuse est mesure en fin d'examen dans le confluent portomsentrique afin d'apprcier l'efficacit de la dilatation. En cas de mauvais
rsultat, une prothse mtallique endovasculaire peut tre envisage.
Prlvements veineux tags d'insuline [ 21 ] (fig 12)
Les hypoglycmies nonatales ont diffrentes tiologies. Il est ncessaire de diffrencier l'hyperinsulinisme des autres causes car le traitement diffre.
Le diagnostic d'hyperinsulinisme est port devant une hypoglycmie persistante avec un taux d'insulinmie suprieur 10 UI/mL. Le traitement
mdical inclut les gavages continus, les prises importantes d'hydrates de carbone, le glucagon, le diazoxide, la somatostatine et les corticodes. En
cas d'chec du traitement mdical, une chirurgie comprenant une pancratectomie subtotale sera pratique pour prvenir les squelles
neurologiques. Cependant les hyperinsulinismes pdiatriques peuvent tre dus des lsions pancratiques focales ou diffuses. La diffrenciation
entre ces deux types est ncessaire car une forme focale permettra, aprs sa localisation grce aux prlvements veineux tags d'insuline, une
pancratectomie partielle, vitant ainsi le diabte postopratoire consquence des pancratectomies subtotales.
Le geste est ralis sous anesthsie gnrale (sans halothane), toutes les drogues sont arrtes 7 jours avant l'examen. La glycmie de l'enfant est
surveille pendant toute la dure de l'examen et doit tre en dessous de 3,3 mmol/L.
La veine portale droite est ponctionne sous reprage chographique par voie transhpatique axillaire mdiane droite avec une aiguille Chiba 19 G ou
21 G. Une sonde 3 ou 4 F est introduite dans le systme porte. Deux types de sondes sont utiliss avec courbures spciales diffrentes pour les
prlvements dans les veines du corps et de la queue du pancras et dans les veines pancraticoduodnales cphaliques. Une phlbographie des
diffrents sites de prlvement permet de prciser le site de la lsion. Le maximum de veines pancratiques vascularisant la tte, l'isthme et la queue
sont prleves. Chaque site de prlvement est cartographi. Les rsultats des taux d'insuline et de glycmie de chaque prlvement sont galement
reports sur la carte pour l'interprtation des rsultats. Des prlvements seront galement pratiqus diffrents niveaux de la veine splnique et du
tronc porte.
Les formes focales et diffuses sont distingues par la prsence dans le premier cas d'une hyperscrtion localise d'insuline dont le taux est suprieur
au moins deux fois et demie celui enregistr dans le tronc porte.
Mise en place d'un cathter central par voie percutane translombaire [ 57 ]
Chez les patients ayant des cathters veineux centraux au long cours pour nutrition parentrale, dialyse, ou traitements intraveineux prolongs, les
voies d'abord habituelles (jugulaire ou sous-clavire) peuvent tre thromboses. La voie d'abord fmorale est rarement employe cause du risque
important d'infection et de thrombose. De plus cette voie n'est pas possible chez le patient en ambulatoire. La mise en place chirurgicale du cathter
peut parfois tre impossible. Dans cette situation critique, la voie d'abord percutane translombaire avec mise en place d'un cathter dans la veine
cave infrieure peut tre une alternative intressante.
L'examen est ralis sous anesthsie gnrale. L'enfant est mis en procubitus avec surlvation du ct droit. Sous contrle fluoroscopique, le corps
de L3 est repr. Le point d'entre est situ 7 cm du bord droit de l'pineuse. La ponction est ralise avec un cathlon 20 G de 9 cm. La direction de
l'aiguille est de 45 par rapport au plan cutan en d irection du corps de L3 jusqu' son contact. Puis l'aiguille, sur laquelle est monte une seringue en
aspiration, est dirige vers l'avant. Lorsque le sang reflue, la position de l'aiguille dans la veine cave infrieure est vrifie par injection de produit de
contraste. Un guide 0,018 in de 60 cm est enfil sur l'aiguille. Aprs ablation de l'aiguille, un dilatateur 6,3 F est pass sur le guide. Un guide de 0,038
in remplace le premier et de nouvelles dilatations successives avec des dilatateurs de 7 et 9 F sont faites. Puis un Dsilet pelable 10 F de 20 cm est
mis dans la veine cave infrieure jusqu'aux veines sus-hpatiques. Une incision est faite sur le flanc droit et un cathter en Silastic est tunnellis de
manire rtrograde jusqu'au point d'entre translombaire. L'extrmit du cathter est introduite dans le Dsilet et est place sous fluoroscopie jusqu'au
niveau des veines sus-hpatiques. Le Dsilet est alors retir en contrlant la position du cathter sous scopie. Le point d'entre translombaire est
alors ferm.
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Nphrostomie percutane [[3], [4], [50], [56], [68]] (fig 13)
La nphrostomie percutane est l'intervention la plus couramment pratique sur l'appareil gnito-urinaire de l'enfant. La mise en place sre de sondes
de nphrostomies a t rapporte par de nombreux auteurs. L'indication principale est le drainage transitoire des urines, dans le cadre d'un syndrome
de la jonction pylo-urtrale oligurique avant cure chirurgicale. Sinon il peut s'agir de drainage au cours d'un obstacle postopratoire d'une
rimplantation urtrovsicale, ou au cours d'une complication infectieuse d'une hydronphrose : pyonphrose.
Le geste est habituellement ralis sous anesthsie gnrale. Le patient est positionn en procubitus. Le point de ponction est situ hauteur du bord
infrieur de la douzime cte, latralement une distance gale deux fois la masse lombaire. Le reprage est confirm par chographie. Un set de
nphrostomie est habituellement utilis (Cook). La ponction est ralise l'aide d'une aiguille 22 G en se dirigeant en avant et en dedans en direction
du bord antrieur du rachis. Une fois son extrmit dans les cavits rnales, un guide J 0,018 in est cathtris dans le bassinet sous contrle
fluoroscopique. Un dilatateur extrmit effile avec trou latral est introduit dans le bassinet et remplace le guide de 0,018. Un guide de 0,038 est
introduit dans le dilatateur et sort par le trou latral dans le bassinet. Des dilatateurs progressifs puis une sonde de nphrostomie sont successivement
passs sur le guide. La sonde de drainage utilise est entre 6 et 8 F chez l'enfant de plus de 10 kg. On utilisera en revanche, chez l'enfant plus jeune,
un set de nphrostomie 5 F (Cook). Les abcs du rein et les urinomes prirnaux peuvent bnficier galement d'un drainage percutan aprs
reprage chographique en utilisant le mme type de sondes.
Dilatation des stnoses urtrales
Les stnoses urtrales postopratoires pouvant au mieux bnficier d'une dilatation avec une sonde ballonnet sont celles situes sur le segment
distal aprs rimplantation d'uretre. La voie d'abord peut tre antgrade par voie percutane ou rtrograde travers la vessie. Les dilatations
prcoces des stnoses avant la survenue de fibrose donnent les meilleurs rsultats. Certains auteurs ont propos un traitement percutan par
ballonnet des obstructions postopratoires de syndrome de la jonction pylo-urtrale. Towbin [ 68 ] a propos une technique de pyloplastie
endoluminale par voie percutane sous endoscopie comme traitement des syndromes de la jonction pylo-urtrale.
Angioplastie transluminale des stnoses de l'artre rnale [[9], [42], [43], [52], [58], [62]] (fig 14 et 15)
Le diagnostic d'hypertension artrielle (HTA) de l'enfant est port soit lors d'un examen systmatique, soit lors de l'apparition de signes cliniques
d'expression polymorphe : cphales, pistaxis, retard de croissance, troubles de la vision, vomissements ou mme convulsions (encphalopathie
hypertensive).
Contrairement l'adulte o l'HTA est le plus souvent essentielle, une tiologie est frquemment retrouve dans le bilan d'une HTA de l'enfant. La
coarctation de l'aorte est le premier diagnostic voquer en particulier chez le nourrisson. Toutefois il existe de nombreuses autres tiologies
extrarnales (phochromocytome, hyperaldostronisme, hyperthyrodie, hypercalcmie, hypercorticisme), rnales (glomrulopathie, syndrome
hmolytique et urmique, polykystose, tubulopathie, rein cicatriciel, hypoplasie segmentaire), ou vasculaires. Les stnoses de l'artre rnale
reprsentent de 3 10 % des cas d'HTA.
Le bilan pourra montrer une lvation anormale de l'activit rnine plasmatique, en chographie une asymtrie de la taille des reins aux dpens du
rein dont l'artre est stnose, au doppler couleur des signes directs de stnose (augmentation des vitesses et turbulences) et des signes indirects en
aval (amortissement du flux), une asymtrie de scrtion des deux reins sur les clichs prcoces de l'urographie intraveineuse, une asymtrie de
distribution du radiolment et un retard d'apparition ou d'limination du traceur (ventuellement sensibilis par l'administration d'un inhibiteur de
l'enzyme de conversion) la scintigraphie rnale au dimercaptosuccinic acid marqu au techntium 99. Mais parmi ces examens, l'artriographie est
la plus fiable pour affirmer le diagnostic lsionnel et raliser la cartographie.
Les principales tiologies de stnose sont la dysplasie fibromusculaire, la neurofibromatose, l'lastopathie calcifiante diffuse et la maladie de
Takayashu. D'autres causes plus rares peuvent tre voques comme la maladie de Williams-Beuren-Campbell, le syndrome d'Ehlers-Danlos de type
IV, les anvrismes congnitaux, la compression extrinsque par une tumeur ou un hmatome, les squelles d'un syndrome de Kawasaki, d'une
priartrite noueuse, d'une radiothrapie.
Si l'HTA induite par ces stnoses peut tre traite mdicalement exclusivement (inhibiteurs de l'enzyme de conversion), la moiti des patients
ncessiteront une thrapeutique invasive. Actuellement l'angioplastie transluminale ralise chez un enfant de plus de 3 ans est au mme titre que la
chirurgie un des traitements de choix.
L'examen est ralis sous anesthsie gnrale. Un Dsilet est mis en place au niveau de l'artre fmorale droite le plus souvent. Compte tenu de
l'angle de l'artre rnale avec l'aorte, il est parfois ncessaire de passer par voie humrale gauche puis aortique descendante.
Une premire angiographie permet de dterminer la morphologie, le sige, le nombre des stnoses, et l'tat du lit vasculaire d'aval, la prsence d'une
dilatation post-stnotique en particulier.
Une sonde d'angioplastie est ensuite introduite dans le Dsilet artriel, et positionne dans le tronc de l'artre rnale. Le diamtre du cathter est
adapt celui de l'artre (2,7 5 F), avec un ballonnet adapt la stnose (2,5 5 mm). La taille du ballonnet gonfl ne doit pas dpasser le calibre
de l'artre rnale en aval de la stnose en raison du risque de dissection. L'hparinothrapie intra-artrielle consiste en une injection unique de 50
UI/kg en dbut d'examen.
Une fois la stnose franchie et le ballonnet positionn, deux trois inflations 6 atm pendant 30 secondes sont ralises et habituellement
suffisantes. Parfois il est ncessaire d'utiliser un ballonnet haute pression 12 atm (Cristal balloon) pour faire cder la stnose. Le contrle
angiographique permet de juger du rsultat. L'hparinothrapie par voie veineuse est poursuivie pendant 24 48 heures relaye par un traitement
anti-agrgant plaquettaire pendant 1 semaine.
Sur un total de 20 angioplasties transluminales sur rein propre ralises aux Enfants-Malades durant les 10 dernires annes, notre exprience
rapporte un taux global de succs de 58 % superposables ceux de la littrature.
Le taux de succs est troitement corrl au type de stnose. Les stnoses uniques, qu'elles soient du tronc, polaire ou segmentaire, donnent
d'excellents rsultats avec un taux de gurison complte de 70 %.
En revanche, la prsence de plusieurs stnoses semble tre une mauvaise indication de l'angioplastie.
L'angioplastie transluminale des stnoses du rein transplant de l'enfant (fig 15) est mieux connue avec de nombreuses sries publies [[11], [42], [62]]. La
technique de dilatation est la mme que pour le rein propre la nuance prs que l'absence de collatrales et la sensibilit du rein transplant au
spasme ncessitent d'tre le moins traumatisant possible lors du cathtrisme et pour cette raison une injection de 1 mg/kg de Xylocane intra-
artrielle prcde tout cathtrisme distal. Les stnoses peuvent intresser l'artre iliaque en amont ou au niveau de l'anastomose, le tronc de l'artre
rnale ou une artre distale. Les stnoses artrielles multiples correspondent souvent un rejet vasculaire, elles sont de mauvaises indications de
l'angioplastie. Globalement, le taux de succs de l'angioplastie est de 66 % permettant d'obtenir une normalisation de la tension artrielle avec arrt
du traitement hypotenseur. Le taux de rcidive est de l'ordre de 22 %, plus lev que pour les stnoses sur rein propre. Les rares complications du
geste redouter sont le spasme artriel intrarnal avec risque d'ischmie rnale et la thrombose de l'artre iliaque en cas d'utilisation d'introducteur de
gros calibre.
Nphrectomie chimique par alcoolisation rnale [ 51 ] (fig 16)
En cas d'HTA non contrle, secondaire la scrtion persistante de rnine d'un rein non fonctionnel, le traitement par injection intrarnale slective
d'alcool permet d'obtenir une normotension dans les 24 heures suivant le geste.
Dans un premier temps, la scrtion anormale de rnine du rein alcooliser est confirme par un prlvement veineux de rnine dans les deux veines
rnales et la veine cave infrieure sus- et sous-rnale.
Le geste est ralis sous anesthsie gnrale, une sonde 4,1 F est cathtrise dans l'artre rnale emboliser aprs ponction fmorale droite par
technique de Seldinger. L'extrmit de la sonde est positionne en aval de l'artre surrnalienne et une angiographie est pratique. Aprs estimation
du volume vasculaire du rein, 1 3 mL d'alcool absolu sont injects manuellement. Le contrle angiographique montre une stagnation de produit de
contraste dans l'artre rnale et une parenchymographie permanente.
Certaines quipes prfrent occlure l'artre rnale par sonde ballonnet avant alcoolisation afin d'viter tout risque de reflux dans l'aorte.
Nous considrons qu'un ventuel reflux d'alcool dans l'aorte est sans gravit compte tenu de la dilution immdiate du produit. En effet lorsque l'thanol
est dilu 50 %, il perd sa toxicit cellulaire.
Les complications potentielles sont lies au risque de pic tensionnel li l'alcoolisation de la surrnale homolatrale.
Angioplastie des shunts vasculaires d'hmodialyse [ 65 ]
Les shunts artrioveineux brachiaux ou antibrachiaux utiliss dans l'hmodialyse chronique sont susceptibles de se stnoser en plusieurs endroits. La
ponction rpte de la fistule peut entraner une pithlialisation excessive entranant une stnose. Cette stnose peut apparatre sur le versant
artriel ou veineux. L'angioplastie est indique lorsqu'il existe un retentissement hmodynamique de la stnose avec baisse du dbit et lvation des
pressions lors des sances d'hmodialyse.
Le shunt peut tre ponctionn directement pour visualiser la stnose. L'angioplastie est ralise avec un ballon dont la taille est suprieure de 1 2
mm au greffon. Les stnoses sur le versant veineux sont les plus difficiles traiter et ncessitent parfois plusieurs dilatations pour obtenir une
amlioration hmodynamique satisfaisante.
Embolisation des fistules artrioveineuses rnales post-traumatiques (fig 17)
Les fistules artrioveineuses postbiopsie rnale ne sont pas rares. Elles sont dcouvertes soit devant une hmaturie persistante dans les suites de la
ponction, soit de manire fortuite l'chographie-doppler couleur ralise systmatiquement aprs biopsie rnale.
Le traitement par voie endovasculaire diffre s'il s'agit d'un rein transplant ou d'un rein propre. Dans les deux cas un Dsilet fmoral de 5 F est
introduit par technique de Seldinger dans l'artre fmorale.
En cas de rein transplant, l'angiographie rnale est ralise par opacification rtrograde de l'artre iliaque en injectant fortement le produit de
contraste dans la tubulure du Dsilet. Compte tenu de l'absence de collatrales du greffon et de la sensibilit au spasme artriel, un cathter
souplesse progressive (Balt) est introduit dans le Dsilet. Son extrmit est positionne le plus prs possible de la fistule. Un mlange de colle

cyanoacrylate (Histoacryl bleu) et de Lipiodol , dont le volume est estim lors de l'opacification de la fistule, est inject sous contrle scopique. Une
angiographie est pratique en fin d'examen.
En cas de rein propre, une sonde d'angiographie 4 F est prudemment introduite dans l'artre rnale jusqu'en intrarnal proximit de la fistule.
L'extrmit du cathter est positionne suffisamment distalement pour prserver le maximum de parenchyme sain lors de l'embolisation ralise
l'aide de microparticules, de thrombase, de Spongel ou de spires mtalliques en fonction de la taille de la fistule. L'occlusion de la fistule est
confirme par une angiographie.
Un traitement par ponction directe de la fistule par voie percutane est galement possible avec utilisation de colle ou de spires mtalliques comme
agents d'occlusion.
Bien entendu ces techniques ne sont proposes qu'aprs chec de la compression simple du rein en regard de la fistule.
Sclrothrapie des varicocles [[6], [61]] (fig 18)
La varicocle correspond une dilatation et une tortuosit anormale des veines du plexus pampiniforme. C'est une cause importante de strilit
masculine due un flux rtrograde de sang dans la veine testiculaire jusqu'au plexus pampiniforme. La symptomatologie correspond le plus souvent
des douleurs ou une pesanteur scrotale chez l'enfant. Parfois le diagnostic est port cliniquement devant une grosse veine scrotale. La varicocle peut
galement tre asymptomatique dcouverte l'chographie doppler. Le traitement peut tre ralis sous anesthsie locale sur un adolescent
cooprant avec une lgre prmdication par atropine per os juste avant l'examen.
Aprs ponction de la veine fmorale droite en Valsalva, une sonde 7 F est cathtrise dans l'ostium de la veine spermatique gauche via la veine
cave infrieure et la veine rnale gauche, l'aide d'un guide de 0,038 sous contrle scopique. Cette sonde prsente deux courbures 90 son
extrmit de faon permettre un cathtrisme plus ais de la veine spermatique gauche. Il existe diffrentes sondes dont la longueur de la portion
horizontale est adapte la longueur de la veine rnale situe entre la veine cave infrieure et la veine spermatique. Une fois l'extrmit de la sonde
en place dans la veine spermatique, une phlbographie permet d'analyser la morphologie d'ventuelles collatrales notamment avec le hile rnal et la
veine cave infrieure. Une srie sur la portion infrieure au niveau du scrotum permet d'apprcier le volume de la varicocle et le drainage veineux du
scrotum. Un cathter coaxial 3 F est mis en place dans la portion iliaque de la veine spermatique et un agent sclrosant (1 3 mL de Trombovar 3
%) est inject. L'abdomen du patient est comprim au niveau de l'anneau inguinal au moment de l'injection et pendant 10 minutes. Cette manoeuvre
est ralise afin de prvenir un reflux de produit sclrosant dans le scrotum et ralentir le flux dans la veine spermatique. En cas de varicocle droite la
procdure est la mme, l'ostium de la veine spermatique droit se situant la jonction de la veine rnale droite et de la veine cave infrieure.
Le taux de succs d'occlusion de la varicocle est de 95 %. L'efficacit du traitement sur la spermatogense est variable avec une amlioration de 30
70 % essentiellement sur la concentration du sperme dans les oligospermies (5-20 millions/cm3) chez l'adulte.
Le taux d'chec est de 4 % essentiellement li aux variations anatomiques, en particulier lorsque la veine spermatique est valvule son ostium et
rinjecte par des petites veines du hile rnal empchant son cathtrisme.
Les complications du geste sont rares. Il s'agit d'extravasations veineuses sans consquence clinique significative ou de thromboses extensives du
plexus pampiniforme, se manifestant par des douleurs scrotales avec hydrocle dans les jours suivant l'embolisation, rsolues compltement par
traitement anti-inflammatoire et sans consquence clinique.
Les rcidives sont peu frquentes de l'ordre de 2 % comparativement la ligature chirurgicale dont le taux de rcidive est entre 8 et 10 %.
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Embolisation des kystes osseux anvrismaux [[1], [10], [38], [54]] (fig 19)
Les kystes osseux anvrismaux peuvent raliser de trs larges plages d'ostolyse en particulier au niveau du bassin, entranant de graves troubles
orthopdiques. Le traitement percutan par injection intraosseuse d'thibloc va permettre la reconstruction au sein de la lacune osseuse.
Le kyste osseux est repr sous scopie, puis la ponction percutane est ralise l'aide d'un trocart sous anesthsie gnrale. Le liquide intraosseux
est prlev pour analyse cytochimique (triglycrides en particulier). Une injection de produit de contraste dans la lsion permet d'analyser le drainage
veineux ventuel et contre-indiquer tout geste complmentaire en cas de communication directe et prcoce avec un gros tronc veineux (risque de
migration d'embole). L'injection d'thibloc est ralise sous contrle scopique jusqu'au remplissage du kyste.
Une raction inflammatoire des parties molles sur le trajet de ponction est parfois observe. Les complications sont rares lies au risque de migration
du matriel d'embolisation dans la circulation veineuse (embolie pulmonaire).
Un scanner de contrle environ 3 semaines aprs l'embolisation puis tous les 6 mois permet d'apprcier l'ostoformation intrakystique.
Traitement percutan des ostomes ostodes [ 45 ]
L'ostome ostode est une tumeur bnigne trs douloureuse avec recrudescence nocturne, diminuant sous aspirine. La scintigraphie osseuse montre
une hyperfixation localise, la radiographie et le scanner osseux montrent une lacune centrale correspondant au nidus avec ostocondensation
priphrique. Le traitement est l'exrse complte du nidus. Ce traitement est habituellement chirurgical, mais la dtection du nidus est parfois difficile
ncessitant une exrse large. Le traitement percutan sous contrle scanner, dcrit pour les ostomes ostodes des extrmits, permet d'obtenir
une rsection moins importante limite au nidus.
Le geste est ralis sous anesthsie gnrale. Le nidus est repr par des coupes scanner de 4 mm jointives. Une incision cutane est pratique au
point de ponction. Un trocart de Blunt est insr travers un trocart canule (instrument biopsie vertbrale Craig-Kogler). Lorsque le trocart est fix
sur l'os en regard du nidus, un foret dent de 4 mm de diamtre est introduit et tourn la main. Pendant le forage, la position du foret est contrle
sous scanner. la fin de la procdure, la lsion est prleve et envoye en anatomopathologie.
Le traitement percutan par photocoagulation au laser est en voie de dveloppement.
Embolisation prchirurgicale des tumeurs osseuses vasculaires [[20], [32]]
Les ostoblastomes et les ostomes ostodes au niveau rachidien, les kystes osseux anvrismaux, les tumeurs cellules gantes, les tumeurs
malignes hypervasculaires du squelette peuvent bnficier en propratoire d'une embolisation artrielle pour diminuer le risque hmorragique. Cette
embolisation est ralise le plus souvent avec des microparticules (Ivalon, microsphres) aprs cathtrisme slectif du ou des pdicules artriels
vascularisant la lsion.
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Pathologie ORL

Drainage percutan des sinusites sphnodales [ 64 ]
La sinusite sphnodale est rare chez l'enfant et souvent non diagnostique. Sa raret, sa topographie profonde et l'absence de symptomatologie
spcifique la rendent difficile diagnostiquer cliniquement. cause de sa proximit avec le sinus caverneux, elle peut entraner de graves
complications.
Il existe de nombreuses voies d'abord chirurgicales du sinus sphnodal, de mme il est possible de raliser une sphnodectomie transnasale par
voie endoscopique. Les limites du traitement chirurgical sont la petite taille de l'enfant, la prsence de dents incluses, et le retentissement esthtique.
Towbin propose un traitement par sphnodectomie transnasale percutane.
La procdure est ralise par un radiologue et un ORL sous anesthsie gnrale. Une rhinoscopie antrieure est ralise et un coton imprgn
d'hydrochloride de phnylphrine 0,5 % (Nosynphrine) est plac. Le sinus sphnodal est repr sous scopie. Un trocart de 14 G est introduit
dans le sinus par voie transnasale sous contrle scopique biplan, le trocart tant insr paralllement au septum nasal de face, avec sur la scopie
latrale simultane l'aiguille dirige vers la paroi antro-infrieure du sinus jusque dans la cavit. Le liquide est prlev et envoy en bactriologie. Un
forceps de Takahashi est plac sur le mme trajet et introduit dans le sinus sous contrle fluoroscopique. Les pinces du forceps sont retires jusqu'
la corticale du sinus, puis ouvertes et subissent une rotation de 360 afin de raliser une fentre osseuse.
Embolisation pour pistaxis [ 47 ] (fig 20)
Les pistaxis graves d'emble, rcidivantes ou persistantes la leve du mchage ou du tamponnement sont rares chez l'enfant. Elles se rencontrent
habituellement dans le cadre d'une pathologie sous-jacente hmatologique, tumorale ou vasculaire malformative mais galement en cas de
traumatisme. L'embolisation doit tre propose ds l'chec des moyens usuels et avant les procds plus agressifs comme la ligature artrielle ou
l'abord chirurgical.
L'artriographie est toujours bilatrale et opacifie les carotides internes et externes. Aprs avoir recherch d'ventuelles anastomoses dangereuses
avec les branches de la carotide interne et s'tre assur que l'artre ophtalmique naissait de la carotide interne, l'artre maxillaire interne, responsable
principale de l'pistaxis est embolise. Les emboles utiliss sont habituellement des particules d'Ivalon ou des microsphres de taille suprieure
150 m afin de respecter les vasa nervorum et ne pas entraner de risque de ncrose muqueuse et cutane. Le dmchage est ralis le
lendemain de l'embolisation. Ce traitement associ au traitement de la cause dclenchante est habituellement suffisant pour obtenir un arrt complet
et durable de l'pistaxis.
Embolisation des tumeurs vasculaires ORL [[14], [48]]
La radiologie interventionnelle a pour but de contrler une hmorragie tumorale en rduisant la vascularisation tumorale titre propratoire. Elle est
ralise soit avec embolisation par voie artrielle le plus souvent, la chirurgie d'exrse devant tre ralise dans les 3 jours suivant l'embolisation, car
le risque de revascularisation des affrences augmente avec le temps, soit par ponction directe de la tumeur et injection in situ de produit
d'embolisation.
Le fibrome nasopharyngien en est l'exemple type en pdiatrie. Il s'agit d'une tumeur bnigne hypervascularise de l'adolescent mle. L'embolisation
propratoire est systmatique l'heure actuelle afin de permettre une exrse aussi exsangue et complte que possible.
Dans un premier temps, une cartographie vasculaire prcise est tablie pour prciser les pdicules nourriciers et dterminer le protocole
d'embolisation. Celle-ci est ralise habituellement par voie endovasculaire 24 72 heures avant l'exrse chirurgicale.
Pour les fibromes nasopharyngiens vasculariss exclusivement par les branches de la carotide externe (type I), le geste de dvascularisation
commence par le territoire de l'artre faciale (branche palatine ascendante) et de l'artre pharyngienne ascendante (branche antrieure) au moyen de
particules de polyvinylalcool (300-500 m de diamtre). Puis l'artre maxillaire interne est embolise distalement pour dvasculariser la tumeur par
les branches nourricires sphnopalatine, sous-orbitaire, palatine descendante, alvoloantrale. Une embolisation complmentaire des branches de la
carotide externe controlatrale est souvent ncessaire.
La ou les carotides internes participent la vascularisation tumorale des extensions intrasphnodales et intracrniennes du fibrome par l'intermdiaire
du tronc infrolatral, de l'artre du trou grand rond, de l'artre vidienne ou des branches ethmodales de l'artre ophtalmique. En cas de participation
discrte (type II), l'embolisation n'est pas indispensable car les difficults opratoires sont en rgle matrisables. En cas de participation plus
importante (type III), une embolisation sous protection crbrale par clampage temporaire de la carotide interne permet d'obtenir une
dvascularisation de la partie suprieure du fibrome. En cas de participation majeure de la carotide interne, un clampage carotidien interne dfinitif est
discuter. L'exclusion carotidienne n'est pas dnue de risques neurologiques parfois majeurs. Ces risques neurologiques, difficilement admissibles
pour une tumeur bnigne, ont incit dvelopper une technique de dvascularisation tumorale par ponction directe vitant ainsi des manoeuvres
endovasculaires sur la carotide interne.
Un cathlon gris est introduit dans la tumeur par voie endonasale, prcondylienne ou vestibulaire (en cas d'extension sinusienne). Ce cathlon sert de
guide des aiguilles de ponction lombaire que l'on positionne dans diffrentes parties de la tumeur. Un reflux de sang artriel confirme que l'on est
bien dans le lit vasculaire tumoral. Celui-ci est ensuite opacifi en vrifiant l'absence de contamination artrielle contre-courant des branches des
carotides externes et internes. L'aiguille est rince avec du glucose 5 % afin de supprimer tout produit ionique facteur polymrisant du

cyanoacrylate. Un mlange moiti Histoacryl moiti Lipiodol est ralis, dans lequel on adjoint de la poudre de tungstne ou de tantale qui amliore
la visibilit du mlange sous scopie et colore la tumeur en noir pour le temps opratoire. Ce mlange est inject sous contrle scopique. Plusieurs
injections sont ncessaires en divers endroits de la lsion. La dvascularisation progressive de la tumeur est vrifie par des contrles
angiographiques. Une embolisation par voie artrielle de la carotide externe vient complter le geste.
La technique d'embolisation in situ percutane reste rserve aux volumineux fibromes nasopharyngiens extension intracrnienne et recevant une
vascularisation massive du contingent carotidien interne. En effet si les rsultats sur la dvascularisation tumorale sont excellents avec des
phnomnes de ncrose intratumorale, cette technique n'est pas dnue de risque notamment de migration du matriel d'embolisation dans des
artres intracrbrales par l'ouverture d'anastomoses dangereuses.
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Elles sont situes avec prdilection dans la rgion cervicofaciale.
Les traitements possibles sont trs varis et tudis au cas par cas. Les malformations vasculaires, qu'elles soient artrielles, veineuses ou
lymphatiques, sont traites par des agents d'occlusion (fluides, particules, implants expansifs) travers un cathter dont l'extrmit est situe soit
dans une artre le plus prs possible de la lsion (malformation artrioveineuse) soit en intralsionnel (angiome veineux, lymphangiome).
Traitement des hmangiomes immatures [ 39 ] (fig 21)
Les hmangiomes immatures sont des lsions bnignes apparaissant avec un intervalle libre de quelques semaines aprs la naissance et sont
spontanment rsolutives dans 95 % des cas dans les premires annes de la vie. Un traitement n'est justifi que dans certaines situations
exceptionnelles lorsque la taille, l'volutivit et la localisation de l'hmangiome compromettent l'ducation ou la bonne excution d'une fonction
(formes priorificielles) ou plus rarement lorsque la diffusion de l'angiome compromet le pronostic vital. Dans ces situations, le traitement comporte
une corticothrapie gnrale forte dose (2-3 mg/kg/j) pendant 3 4 semaines puis diminue progressivement.
La radiologie interventionnelle est exceptionnelle et ne concerne que les formes graves rsistant au traitement mdical ; en particulier dans le
syndrome de Kasabach-Merritt, forme particulire d'hmangiome entranant une thrombopnie priphrique par consommation plaquettaire dans
l'angiome. Une embolisation des sites d'hypervascularisation l'aide de particules (Ivalon) n'est propose qu'en cas d'chec du traitement mdical
qui comprend l'association Ticlid-Aspirine ventuellement complte par une corticothrapie.
Embolisation percutane l'thibloc des malformations veineuses superficielles [[22], [29]] (fig 22)
Les malformations veineuses sont des malformations hmodynamiquement inactives. Elles ne rgressent jamais spontanment, mais peuvent rester
stables ou voluer tout au long de la vie. Elles peuvent galement rentrer dans le cadre de malformations complexes (Maffucci, Klippel-Trenaunay,
Bailey, Bean). Cliniquement, ces malformations sont souvent diagnostiques la naissance sous forme d'une masse bleute sous une peau saine.
Ces masses sont sous-cutanes, peine saillantes, dpressibles, augmentant de volume l'effort ou en position dclive. Des pisodes douloureux
maillent l'volution, tmoins de thromboses localises voluant vers la constitution de phlbolithes.
Le diagnostic est gnralement clinique. En cas de doute, on s'aidera des radiographies standards pour mettre en vidence les phlbolithes, de
l'chographie-doppler pour liminer une fistule artrioveineuse, et de l'IRM qui va bien montrer la morphologie de l'angiome en hypersignal T2.
Un bilan d'hmostase est ralis dans les formes tendues la recherche d'une coagulation intravasculaire dissmine.
L'indication thrapeutique est porte en fonction du retentissement fonctionnel esthtique et psychologique. Le but du geste est d'obtenir un rsultat
esthtique satisfaisant. Il s'tale souvent sur plusieurs annes. Les embolisations par ponction veineuse percutane directe avec injection in situ
d'thibloc peuvent dbuter ds l'enfance et tre rptes en fonction du dveloppement de la malformation. Une chirurgie rparatrice
complmentaire est parfois ncessaire. Le protocole de traitement de chaque patient est dcid de manire collgiale avec les chirurgiens
(plasticiens, ophtalmologistes, otorhinolaryngologistes), les dermatologues et les radiologues.
Le traitement percutan est ralis sous anesthsie gnrale chez le petit enfant ou sous anesthsie locale chez le plus grand. La poche veineuse est
ponctionne, un reflux de sang veineux est obtenu, puis on injecte sous contrle scopique la poche avec du produit de contraste afin d'apprcier le

volume et la morphologie de la poche ainsi que son drainage profond. Puis l'thibloc , mlang du Lipiodol et de l'alcool absolu afin d'augmenter

son pouvoir sclrosant, est inject au tiers du volume de la poche. En cas de drainage veineux prcoce, l'injection d'thibloc est ralise sous
compression veineuse pour ralentir le flux sanguin. Si le drainage veineux est trop important, il contre-indique la technique.

Le geste peut tre rpt plusieurs fois dans diffrentes poches au cours de la mme procdure. L'thibloc , mlange de zine (driv du mas) et
d'alcool, est un produit sclrosant qui a l'avantage de ne jamais entraner de ncrose extensive et parat dnu du risque d'atteinte nerveuse. La
raction inflammatoire induite est bien contrle par un traitement anti-inflammatoire et antalgique simple.
Les rsultats de cette technique seule ou associe la chirurgie sont bons puisqu'ils permettent une amlioration clinique dans 75 % des cas et la
gurison dans 50 % des cas. Toutefois en cas d'envahissement cutan, l'thibloc ne modifie pas l'aspect bleut d l'infiltration cutane.
Les incidents, autour de 5 %, correspondent essentiellement des ulcrations au point de ponction laissant une petite cicatrice sous forme d'un
nodule inflammatoire.
Dans le cas particulier du syndrome de Klippel-Trenaunay qui associe une angiodysplasie veineuse, un angiome plan, une hypertrophie et un
allongement d'un membre, lorsqu'il existe un allongement volutif de plus de 2 cm, chez un enfant de moins de 10 ans, il faut envisager une
embolisation des artres du cartilage de croissance. Ce geste a la mme efficacit que l'piphysiodse qui n'est ralisable que vers 10-12 ans.
Embolisation artrielle des malformations artrioveineuses (MAV) (fig 23) et fistules artrioveineuses (fig 24) [[23], [55], [73]]
Il s'agit des malformations vasculaires les plus dangereuses. Elles peuvent se manifester par de faux angiomes plans pulsatiles et chauds, des
dformations tgumentaires volutives, un souffle avec thrill, une hmorragie par ulcration.
Les fistules artrioveineuses directes plein canal, qu'elles soient congnitales ou traumatiques, constituent une entit particulire, traite part.
La MAV a une histoire en deux temps : une phase quiescente parfois asymptomatique, puis une phase d'volutivit parfois explosive dont le
phnomne dclenchant est souvent un traumatisme (ou chirurgie) ou une variation hormonale (pubert, grossesse).
Le bilan initial comporte une chographie-doppler avec tablissement de dbits comparatifs et reprage des points de fistule.
L'artriographie est l'examen fondamental, car il permet de mettre en vidence les nidus d'architecture varie (shunt plein canal ou au contraire
plexus angiomateux dense), les pdicules artriels affrents dilats, le drainage veineux prcoce par une ou plusieurs veines.
Une MAV faciale mdiane doit faire rechercher une angiomatose facio-rtino-thalamo-msencphalique du syndrome de Bonnet-Dechaume et Blanc.
Une MAV mtamrise du thorax associe une MAV vertbromdullaire constitue le syndrome de Cobb. Une MAV d'un membre ou d'un segment
de membre constitue le syndrome de Parkes-Weber, il s'associe ou non un angiome plan et un syndrome ostohypertrophique.
Sur le plan thrapeutique, on retiendra que toute malformation vasculaire quiescente doit tre respecte et soigneusement surveille. En phase
volutive, si une dcision de traitement est prise elle doit comporter un traitement par embolisation artrielle aussi slective que possible des shunts
actifs. Ces shunts seront occlus pdicule par pdicule sous contrle angiographique. L'embolisation large prcdemment pratique titre
propratoire doit tre abandonne, pour rduire le risque d'volutivit secondaire potentielle.
Les ligatures artrielles des pdicules doivent tre dfinitivement bannies car elles interdisent parfois l'embolisation secondaire. Elles largissent le
nombre de pdicules vasculaires, les circulations collatrales et risquent de s'accompagner de flambes volutives. Si une intervention chirurgicale
est envisage, elle doit tre aussi prcautionneuse que possible des retours veineux et prpare par une embolisation localise propratoire.
Embolisation percutane des lymphangiomes kystiques [ 30 ]
Il s'agit de malformations lymphatiques se dveloppant sous la forme de kystes, observs volontiers chez le nourrisson et l'enfant avant 2 ans sous la
forme d'une masse de consistance molle, parfois dure, paraissant bien limite, non dpressible, de volume variable non influenc par la position ou
l'effort. Elles voluent souvent par pousses, dans un climat inflammatoire et fbrile. Ces kystes sont susceptibles d'involuer spontanment dans 15
30 % des cas, surtout aprs saignement intrakystique, mais leur caractre rcidivant et parfois extensif en fait une affection particulirement grave. Le
diagnostic est habituellement clinique aid par la transillumination, l'chographie et l'IRM sont utiles en cas de doute diagnostique face un kyste
hmorragique ou infect, et pour faire le bilan d'extension (mdiastin, larynx, orbite). L'indication thrapeutique est porte devant une gne

fonctionnelle ou esthtique. Le traitement curateur est habituellement chirurgical, mais l'embolisation percutane des kystes l'thibloc , de la mme
manire que pour le traitement des angiomes veineux, donne de bons rsultats.
Le kyste est ponctionn sous neuroleptanalgsie avec une aiguille 22 G, le contenu est prlev et envoy en cytologie. Le kyste est opacifi avec du
produit de contraste sous contrle scopique. Le liquide est ensuite retir, permettant d'valuer le volume kystique. Soit un mlange d'thibloc,

Lipiodol et alcool absolu, soit un concentr polymicrobien de germes tus (MRV, OK 432) est inject dans le kyste. La procdure peut tre rpte
plusieurs fois au cours de la mme sance, en fonction du nombre de kystes. La raction inflammatoire induite peut ncessiter la mise sous
corticodes en flash (1 ampoule de Soludcadron IV) relay par des anti-inflammatoires non strodiens pendant 4 jours. Les algies locales sont
galement bien contrles par les antalgiques simples.
Dans les formes volumineuses avec compression larynge, une surveillance en ranimation pendant 24-48 heures est indispensable.
Les rsultats sont bons ou excellents dans 57 % des cas aprs embolisation seule. Les complications sont bnignes et rares (10 % des procdures)
comprenant des nodules inflammatoires, des ncroses aseptiques ou des ulcrations cutanes au point de ponction.
Cette technique s'adresse toute les malformations lymphatiques kystiques superficielles de premire intention, elle peut tre rpte en cas de
rcidive.
Cependant les formes mixtes avec composante microkystique donnent de mauvais rsultats. D'autre part, si le liquide de ponction du kyste ne montre
pas un pourcentage lev de lymphocytes en cytologie, la malformation kystique devra tre opre secondairement pour ne pas passer ct d'une
tumeur kystique, bnigne ou maligne.
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Traitement endovasculaire des malformations artrioveineuses crbrales
Embolisation des malformations de l'ampoule de Galien [[16], [31], [37]] (fig 25)
La malformation de l'ampoule de Galien est une malformation crbrale congnitale rare, mais reprsentant toutefois 30 % des malformations
artrioveineuses de l'enfant.
Elle correspond une malformation artrioveineuse de la toile chorodienne du IIIe ventricule. Le shunt ralis peut entraner une hypoperfusion
crbrale et une insuffisance cardiaque, et parfois une hydrocphalie.
Le diagnostic est habituellement suspect en antnatal l'chographie-doppler qui met en vidence une structure anchogne vasculaire anormale
sur la ligne mdiane. Sur le plan clinique, les formes rvlation nonatale de pronostic spontan dramatique, donnent un tableau d'insuffisance
cardiaque haut dbit. Chez l'enfant plus g, c'est l'hydrocphalie, par gne au retour veineux ou obstacle au niveau de l'aqueduc de Sylvius, qui est
responsable de la symptomatologie. Cette hydrocphalie peut entraner une leucomalacie et une atrophie crbrale.
Le traitement des formes nonatales est en premier lieu un traitement mdical pour compenser l'insuffisance cardiaque et pour permettre de diffrer le
traitement endovasculaire ou chirurgical qui sont plus aiss et plus srs lorsque l'enfant est plus grand.
En cas d'insuffisance cardiaque rfractaire au traitement mdical, l'embolisation de la malformation sera ralise sans ncessairement obtenir une
occlusion complte.
L'occlusion endovasculaire des anvrismes de la veine de Galien est ralisable par diffrentes techniques soit transartrielle ou transveineuse
dpendant du type de la malformation.
Les fistules artrioveineuses comprenant des fistules directes entre les artres et la veine de Galien (type I de la classification de Yasargil) peuvent
bnficier d'une occlusion par voie artrielle l'aide de colle ou de coils mais le flux lev de la fistule entrane un risque de migration important du
matriel sur le versant veineux avec passage dans la circulation pulmonaire. Dans cette indication, l'embolisation par voie transveineuse donne de
bons rsultats. Sur le plan technique, dans un premier temps un cathtrisme de la carotide interne est ralis par voie fmorale de faon obtenir un
traage de la veine jugulaire au temps du retour veineux. Cette veine est cathtrise dans un deuxime temps par technique de Seldinger avec une
sonde 5 F qui est monte si possible jusqu' l'anvrisme l'aide d'un guide Terumo sous anticoagulation dose efficace. Puis des coils Gianturco de
0,038 sont introduits dans l'anvrisme de faon l'occlure (10-15 coils). Le contrle angiographique de l'occlusion est fait par injection carotidienne.
En cas d'impossibilit de monter le cathter 5 F jusqu' l'anvrisme, il est remplac par un cathter plus souple Tracker 0,025 in mont sur un guide
Taper. Compte tenu de la plus petite taille de la lumire du Tracker, les coils utilisables ont une taille de 0,025 in. Cette technique donne d'excellents
rsultats et permet souvent d'occlure compltement la malformation. Les complications sont rares lies la perforation d'un sinus dural ou de
l'anvrisme par le cathtrisme. Une antibioprophylaxie est systmatique compte tenu du risque infectieux important lors des procdures par voie
veineuse.
En cas de malformation artrioloveinulaire (type II de Yasargil) ou de malformation artrioveineuse parenchymateuse se drainant dans la veine de
Galien (type IV de Yasargil), le traitement par voie veineuse ne doit pas tre ralis car il entranerait une hyperpression veineuse en amont avec
risque hmorragique. Dans ce cas le traitement est ralis par voie artrielle. En pratique, un cathtrisme artriel fmoral par technique de Seldinger
est ralis. Un Dsilet 3 ou 4 F est mis en place puis un microcathter 3 F souplesse progressive (Magic) est positionn jusqu' la malformation
grce son caractre flux dpendant. Le geste est ralis sous anticoagulation dose efficace afin d'viter toute formation de thrombus sur le

microcathter. Une fois en place, la malformation est embolise l'aide d'emboles liquides (Histoacryl mlang du Lipiodol ). La procdure est
rpte plusieurs fois afin d'occlure plusieurs pdicules. Compte tenu des modifications de la perfusion crbrale induites par l'embolisation,
l'occlusion complte de la malformation est tale sur plusieurs sances de 8 15 jours d'intervalle.
Embolisation des malformations artrioveineuses parenchymateuses crbrales (MAVc) [[26], [53], [69], [74]] (fig 26)
Les malformations artrioveineuses crbrales sont rares chez l'enfant. Elles sont la plupart du temps diagnostiques devant une hmorragie
crbrale spontane le plus souvent (80 %) ou une pilepsie, des cphales ou un dficit neurologique.
Bien que ces malformations aient des caractristiques propres l'enfant car il s'agit souvent de lsions multifocales, haut dbit, avec de larges
veines de drainage et exceptionnellement associes des anvrismes par hyperdbit, la conduite thrapeutique est sensiblement la mme que pour
les malformations de l'adulte.
L'embolisation par voie artrielle est une des thrapeutiques possibles des MAVc. Elle se propose d'occlure spcifiquement par voie endovasculaire

les vaisseaux malformatifs l'aide de colle biologique (Histoacryl ).
L'embolisation peut tre le seul traitement propos en cas de petite malformation alimente par peu d'artres. Souvent l'embolisation est utilise en
association avec d'autres mthodes de traitement : dvascularisation d'une grosse malformation avant chirurgie, ou rduction de la taille d'une MAVc
jusqu' la taille de 2 cm permettant alors la radiochirurgie. L'embolisation est possible mme en territoire fonctionnel aprs avoir ralis un test
l'Amytal in situ, mais ce test est souvent de ralisation difficile chez l'enfant car la procdure est le plus souvent sous anesthsie gnrale. L'IRM
fonctionnelle permettra sans doute dans l'avenir de mieux prciser la topographie des lsions proches d'un territoire fonctionnel.
Aprs mise en place par Seldinger fmoral d'un cathter porteur 5 F introduit slectivement dans une artre crbrale extracrnienne, un
microcathter souplesse progressive (Magic, Balt) est introduit par systme coaxial et navigue avec le flux jusqu' la malformation intracrbrale.
Une anticoagulation est systmatique lors de l'utilisation du microcathter. Une fois en place un mlange d'Histoacryl et Lipiodol, dont les
proportions dpendent de l'angioarchitecture de la malformation, est inject. Une fois le nidus rempli, le microcathter est retir rapidement afin
d'viter que la colle ne polymrise son contact. Plusieurs pdicules artriels peuvent tre emboliss lors de la mme sance. Toutefois en cas de
malformation importante, l'occlusion sera rpartie sur plusieurs sances compte tenu des modifications hmodynamiques intracrbrales induites par
l'embolisation.
En pratique, l'indication de l'embolisation dpend du sige et de la taille de la MAVc ainsi que de sa symptomatologie.
Les MAVc profondes sont de traitement difficile quelle que soit la mthode.
Les MAVc superficielles asymptomatiques sont surveilles, ou si elles mesurent moins de 2 cm, bnficient d'une radiothrapie strotaxique.
En cas de dficit neurologique, de cphale ou pilepsie avec traitement mdical inefficace, une embolisation de rduction peut tre ralise,
complte ventuellement par radiochirurgie strotaxique. Un traitement, mme partiel, peut amliorer les symptmes.
En cas d'hmorragie un traitement curatif rapide mais rarement urgent s'impose pour viter un resaignement (6 % dans l'anne suivant le saignement)
par embolisation, chirurgie ou combin en fonction de la topographie et de l'aspect artriographique de la MAVc, le but tant la suppression totale de
la MAVc pour protger du risque hmorragique.
Les complications sont lies soit la migration d'emboles (colle ou caillots) dans des territoires vasculaires sains responsables de dficits
neurologiques, soit une occlusion du versant veineux de la malformation entranant un risque hmorragique majeur, soit l'adhsion de l'extrmit
du cathter au moule de colle embolise.
Embolisation par ballonnet des fistules artrioveineuses vertbrales et carotidocaverneuses [ 5 ]
Les fistules carotidocaverneuses ou vertbrales (fig 27) ont de nombreuses similitudes, elles peuvent tre spontanes ou post-traumatiques, leur
diagnostic peut tre fortuit ou secondaire une symptomatologie oculaire (exophtalmie pulsatile, chmosis) en cas de fistule carotidocaverneuse
ayant un drainage veineux antrieur, ou une symptomatologie de vertiges, perception d'un thrill cervical, de dficit neurologique (mdullaire ou
radiculaire) en cas de fistule vertbrale.
Le traitement endovasculaire consiste larguer un ballonnet en latex dans la fistule pour occlure le shunt mais en tentant de respecter l'artre
affrente.
Sur le plan technique la procdure est ralise sous anesthsie gnrale. Un cathter porteur est mont jusqu' l'origine de l'artre vertbrale ou
carotide interne. Un ballon en latex (n 1 ou n 2 Ba lt) attach sur un cathter tflonn 2 F est mont en systme coaxial avec un cathter 3 F pour le
largage. Le systme coaxial est perfus en permanence avec du srum sal isotonique. Le ballon est positionn sur le point de shunt sous contrle
fluoroscopique puis est gonfl avec un mlange de produit de contraste dilu moiti avec du srum physiologique, jusqu' occlusion de la fistule.
Lorsque l'occlusion slective de la fistule avec respect de l'artre affrente est confirme, le ballon est dtach par une traction douce du systme
coaxial.
Le contrle angiographique en fin de procdure montre une occlusion de la fistule dans 90 % des cas.
Les complications sont rares lies la migration du ballon dans la circulation crbrale. Le ballon sera alors perc rapidement en mettant une goutte
de chloroforme ou d'ther au contact du ballon travers un microcathter (Tracker). L'occlusion de l'artre vertbrale par le ballon est habituellement
bien tolre. Le positionnement du ballon trop distalement sur le versant veineux d'une fistule vertbrale peut tre responsable d'une aggravation de la
symptomatologie par dilatation veineuse en amont.
Traitement endovasculaire des malformations vasculaires mdullaires [[15], [48], [59]] (fig 28)
Les malformations artrioveineuses mdullaires sont rares chez l'enfant, elles touchent plutt le garon. Il s'agit soit de malformations artrioveineuses
intramdullaires ou de fistules primdullaires intradurales. Les fistules durales drainage primdullaire n'existent pas dans la population
pdiatrique. La symptomatologie est lie une hmorragie dans 63 % des cas, un dficit neurologique est retrouv dans 31 % des cas.
Le but de l'embolisation endovasculaire est de supprimer le risque hmorragique et de limiter la progression d'un ventuel dficit neurologique, en
occluant le maximum de la malformation.
Grce l'utilisation de microcathters, la malformation est cathtrise slectivement, ce qui permet une bonne analyse de l'angioarchitecture mais
galement de respecter les artres mdullaires normales lors d'une embolisation la colle biologique.
Deux types d'agents occlusifs sont utiliss dans les malformations intramdullaires :

- les microparticules (type Ivalon ou microsphres) de calibre suprieur 150 m largues en flux libre et emportes prfrentiellement vers la
MAV. L'embolisation aux microparticules [ 15 ] donne de meilleurs rsultats que la chirurgie (57 % d'amlioration contre 33 48 %) avec des risques
moins importants (5,7 % de dficit irrversible contre 14 25 % pour la chirurgie). L'effet thrapeutique est souvent transitoire, et peut ncessiter des
embolisations itratives avant gurison ;
- la colle biologique (Histoacryl) mlange du Lipiodol qui permet un traitement dfinitif d'emble mais de maniement plus difficile et dangereux.
Le choix varie en fonction des quipes et de la vascularisation de la malformation. L'embolisation la colle d'une MAV alimente par une artre
spinale postrieure est moins dangereuse que celle d'une MAV alimente exclusivement par une artre spinale antrieure qui a une topographie
mdullaire antrieure et profonde. D'autre part l'embolisation la colle ncessite un cathtrisme hyperslectif au contact de la malformation. Tout
cathtrisme proximal contre-indique ce type d'embolisation.
En cas d'hmorragie avec hmatomylie et dficit neurologique, le traitement endovasculaire sera diffr de 6 8 semaines aprs l'accident, compte
tenu du faible risque de resaignement la priode aigu, et afin de ne pas sous-estimer la malformation si l'artriographie tait ralise la phase
initiale.

En cas de fistule primdullaire : l'Histoacryl sera utilis en premire intention en cas de volumineuse fistule de type II (classification de Djindjian),
parfois des coils ou un ballonnet sont ncessaires pour occlure une fistule primdullaire gante (type III).
Les complications de l'embolisation correspondent la migration d'emboles en territoire mdullaire sain.
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PLAN DE L'ARTICLE

Radiologie interventionnelle en pdiatrie

Pathologie thoracique (cardiologie exclue)

Malformations vasculaires superficielles et hmangiomes

Radiologie interventionnelle en pdiatrie

Jean-Vincent Courtel: Chef de clinique-assistant

Francis Brunelle: Professeur des Universits

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Pathologie thoracique (cardiologie exclue)

Pathologie thoracique (cardiologie exclue)

Traitements non vasculaires

Les complications par perforation oesophagienne sont rares.

Extraction de corps tranger oesophagien [[36], [64], [70]]

En fin d'examen, une opacification oesophagienne est ralise.

Ponction percutane l'aiguille fine et biopsie transthoracique [[34], [41]]

Traitement par embolisation des hmoptysies dans la mucoviscidose [ 17 ] (fig 4)

Embolisation des collatrales et shunts artriels systmicopulmonaires [[32], [40]]

En cas de spasme artriel une injection intra-artrielle de vasodilatateur est ralise.

Ces malformations sont occluses par voie endovasculaire.

Traitement non vasculaire

Gastrostomie percutane non endoscopique [[19], [60], [66]]

Drainage et biopsies percutans abdominaux [[32], [64], [67]]

L'angioplastie percutane transhpatique permet de lever la stnose.

Prlvements veineux tags d'insuline [ 21 ] (fig 12)

Mise en place d'un cathter central par voie percutane translombaire [ 57 ]

Traitement non vasculaire

Nphrostomie percutane [[3], [4], [50], [56], [68]] (fig 13)

Dilatation des stnoses urtrales

Nphrectomie chimique par alcoolisation rnale [ 51 ] (fig 16)

Angioplastie des shunts vasculaires d'hmodialyse [ 65 ]

Embolisation des fistules artrioveineuses rnales post-traumatiques (fig 17)

Sclrothrapie des varicocles [[6], [61]] (fig 18)

Traitement non vasculaire

Traitement percutan des ostomes ostodes [ 45 ]

Le traitement percutan par photocoagulation au laser est en voie de dveloppement.

Embolisation prchirurgicale des tumeurs osseuses vasculaires [[20], [32]]

Traitement non vasculaire

Towbin propose un traitement par sphnodectomie transnasale percutane.

Embolisation pour pistaxis [ 47 ] (fig 20)

Embolisation des tumeurs vasculaires ORL [[14], [48]]

Malformations vasculaires superficielles et hmangiomes

Elles sont situes avec prdilection dans la rgion cervicofaciale.

Traitement des hmangiomes immatures [ 39 ] (fig 21)

Embolisation percutane des lymphangiomes kystiques [ 30 ]

Traitement endovasculaire des malformations artrioveineuses crbrales

Embolisation par ballonnet des fistules artrioveineuses vertbrales et carotidocaverneuses [ 5 ]

Les complications de l'embolisation correspondent la migration d'emboles en territoire mdullaire sain.

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