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PLAN DE L'ARTICLE

Examens systmatiques

Introduction

Examen prnuptial

Examens prnatals
Premier examen prnatal
Au cours du quatrime examen prnatal (sixime mois de grossesse)
Au cours du sixime ou du septime examen prnatal

Examens au cours des six premires annes de vie


Raison et intrt de cette organisation
Organisation du systme

Examen en salle de travail

Examen au cours de la premire semaine


Conditions gnrales de l'examen
Enqute anamnestique
Examen physique

Examens de 1 24 mois
Examen du neuvime mois
Evolution de 9 24 mois
Examen du 24e mois

Examens entre 2 et 5 ans


Examen de la vision
Examen de l'audition
Acquisition du langage
Examen gnral
Examen de l'appareil locomoteur
Dveloppement psychomoteur et intellectuel

Examens l'ge scolaire


Examen de la 6e anne
Bilan de sant
Bilan d'orientation
Examens la demande
Interventions en situation d'urgence
Education la sant

Examens systmatiques

Michel Roussey: Professeur de pdiatrie

Sylviane Peudenier: Chef de clinique pdiatrique

Pierre Betremieux: Praticien hospitalier

Jean Sncal: Professeur honoraire de pdiatrie


Service de pdiatrie-gntique mdicale et Institut de la mre et de l'enfant, CHU Pontchaillou, 35033 Rennes cedex France

4-002-B-10 (1994)

1994 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs.


EMC est une marque des ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.

Plan

Introduction
Examen prnuptial
Examens prnatals
Examens au cours des six premires annes de vie
Examen en salle de travail
Examen au cours de la premire semaine
Examens de 1 24 mois
Examens entre 2 et 5 ans
Examens l'ge scolaire

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Introduction

Les examens systmatiques de sant constituent une mthode de prvention connue depuis longtemps qui se dveloppe avec le dsir des autorits
sanitaires de mettre l'accent sur la prvention. Si certains ont pu mettre en doute la fiabilit de ces examens systmatiques cliniques et biologiques
chez l'adulte, en particulier en raison de leur cot relativement lev compar aux rsultats obtenus, ces critiques ne sauraient s'appliquer aux
examens systmatiques de l'enfant qui constituent l'activit de base de la protection maternelle et infantile (PMI) et de la mdecine scolaire. Ils
permettent en effet chez l'enfant de suivre la croissance et le dveloppement psychomoteur et mental et d'intervenir rapidement devant la survenue
d'une anomalie du dveloppement.

Une bonne organisation de ces examens, notamment depuis 1945, jointe l'lvation du niveau de vie et aux progrs mdicaux (antibiotiques) a fait
baisser considrablement la mortalit au cours des premires annes de vie.

La mortalit infantile (celle de la premire anne) est tombe en France de 120 dcs pour 1 000 naissances vivantes en 1920 10 pour 1 000 en
1981 et 7,3 pour 1 000 en 1990 ; la mortalit entre un et cinq ans n'est plus que de 0,3 0,5 pour 1 000 enfants alors qu'elle est encore de 30 50
pour 1 000 dans les pays sous-dvelopps. Aucune autre action prventive ne peut avancer des rsultats aussi spectaculaires.

De mme, la morbidit dans cette tranche d'ge s'est profondment modifie. Les maladies nutritionnelles par carence ont disparu de notre pays et
les maladies infectieuses sont bien contrles ; celles-ci ont pu tre enrayes par de meilleures conditions de vie, une meilleure connaissance des
problmes par les parents (ducation sanitaire), les antibiotiques et les vaccinations.

Cette volution a permis de donner de nouveaux objectifs la protection de l'enfant. L'accent a ainsi t mis sur la prvention et le dpistage des
infirmits pouvant entraner des handicaps ; ainsi s'expliquent la politique dite de prinatalit mise en place en 1972 puisqu'une grande partie de
ces infirmits surviennent au moment de la naissance, et la politique de dpistage prcoce de certaines maladies hrditaires et des infirmits,
notamment sensorielles, dont une correction prcoce doit permettre l'enfant de poursuivre un dveloppement psychomoteur et mental aussi normal
que possible.

Ceci s'est concrtis par la cration d'un examen prnuptial, le renforcement de la surveillance de la grossesse, l'amlioration des conditions de
l'accouchement, la cration de centres de ranimation des nouveau-ns, le dveloppement des recherches sur la pathologie de la grossesse et du
nouveau-n. Simultanment la loi de 1970, en rendant obligatoire la production de trois certificats mdicaux certains ges clefs de l'enfance, visait
rendre plus efficaces les examens systmatiques pratiqus chez l'enfant au cours des deux premires annes de vie.

L'objectif tait double : d'une part s'assurer que tous les enfants bnficient d'un suivi mdico-social adquat (intrt individuel) en particulier par des
examens systmatiques, d'autre part obtenir des renseignements mdicaux et sociaux sur le groupe d'enfants 0-2 ans permettant de prciser les
besoins et de proposer une politique de sant correspondante.

L'organisation concernant ces certificats dpend, depuis la loi de dcentralisation de 1986, du service dpartemental de PMI, donc du conseil gnral.
Toutefois, un certain nombre de donnes remontent des dpartements vers le ministre qui les collige et les publie chaque anne. La loi du 18
dcembre 1989 prcise cette organisation.

Etendu l'ensemble des dpartements franais et des DOM-TOM, le processus est encore irrgulirement appliqu tant dans la couverture de la
population, assez bonne dans l'ensemble, que pour l'exploitation des donnes recueillies.

Cependant, les statistiques tablies par le ministre permettent de suivre l'volution de paramtres aussi bien sociaux (ge et travail des mres,
allaitement maternel) que mdicaux : taux des nouveau-ns hypotrophiques ou prmaturs, nombre des naissances multiples, des csariennes,
d'enfants transfrs, couverture vaccinale.
Ces donnes judicieusement exploites dans certaines rgions ont permis d'amliorer l'efficacit des services.

Une surveillance plus efficace de l'enfant au cours des premires annes de vie a pour consquence de modifier les activits de la mdecine scolaire
qui se voit de plus en plus confier un rle d'ducation sanitaire et d'orientation pour lutter contre les inadaptations et les flaux sociaux comme la
drogue, le tabac, l'alcoolisme, les accidents, d'o sa nouvelle dnomination, service de promotion de la sant en faveur des lves.

Le dpistage et la prise en charge des infirmits ont t prciss par ailleurs grce la loi du 30 juin 1975 sur l'enfance handicape et la cration en
1976 des centres d'action mdico-sociale prcoce (CAMSP).

En conclusion, les examens systmatiques de l'enfant forment un ensemble cohrent dont l'efficacit doit tre maintenue par l'adaptation constante
des objectifs la situation sanitaire et sociale des enfants.

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Examen prnuptial

Cet examen est obligatoire. Le mariage ne peut tre clbr que si chacun des futurs poux produit un certificat mdical de moins de deux mois
attestant qu'il a t examin en vue du mariage. Ce certificat a t notablement modifi et amlior en 1992.

L'examen mdical a pour objet le dpistage et l'ducation pour la sant, grce un examen clinique et un entretien individuel des futurs conjoints.

Le mdecin ne peut dlivrer le certificat prnuptial qu'au vu du rsultat pour les femmes ges de moins de 50 ans :

- des examens srologiques de la rubole et de la toxoplasmose qui sont obligatoirement effectus en l'absence de documents crits permettant de
considrer l'immunit acquise ;
- des groupes sanguins A, B et O, Rhsus standard, complt le cas chant par une recherche d'anticorps irrguliers si le groupe sanguin ouvre une
possibilit d'immunisation et dans les cas o existe un risque d'allo-immunisation par suite d'une transfusion antrieure.

Le mdecin communique la personne examine ses constatations ainsi que les rsultats des examens complmentaires effectus. Dans les cas
graves, il doit faire cette communication par crit. Lorsque les antcdents ou l'examen le ncessitent, il oriente vers une consultation spcialise ou
un dpistage particulier.

Si la future conjointe est de groupe Rhsus ngatif, il l'informe de la ncessit de recourir une prvention d'immunisation Rhsus D par injection
d'immunoglobulines anti-D dans les 72 heures qui suivent chaque accouchement d'un enfant Rhsus positif ou chaque interruption de grossesse.

L'absence d'anticorps contre la rubole chez la jeune fille invite la vacciner avec les prcautions habituelles (absence de grossesse et mise sous
contraceptifs pendant 3 mois). L'absence d'anticorps contre la toxoplasmose impose de refaire l'examen en particulier en cas de grossesse.

La srologie de la syphilis est dornavant supprime, la maladie tant largement en recul dans la population gnrale ; la srologie du VIH n'est pas
obligatoire mais est presque toujours propose par le mdecin aux futurs poux.

Enfin, le mdecin commente la brochure d'information remise aux futurs conjoints Vous allez vous marier,... faites le point sur votre sant . Cette
brochure rappelle les examens prcdemment dcrits et insiste sur :

- l'examen gnital priodique et le dpistage des cancers de l'utrus ;


- l'auto-examen rgulier des seins ;
- la ncessit de rechercher des maladies familiales et la possibilit d'avoir recours des consultations spcialises de gntique ;
- la possibilit d'utiliser une mthode contraceptive pour choisir le moment de sa grossesse.

Il est dommage que ne soit pas indique l'utilit de dresser un arbre gnalogique aidant reprer les maladies familiales. Dans l'avenir, on peut
penser qu'un caryotype sera fait systmatiquement.

La survenue d'une grossesse hors mariage, lors d'une union libre ou d'un mariage tardif (30 % des femmes sont enceintes au moment du mariage),
limite la porte de cet examen prventif.

Les frais de l'examen sont intgralement pris en charge par la Scurit sociale.
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Examens prnatals

Le dcret du 14 fvrier 1992 donne une cohrence aux divers textes existant jusqu' prsent, en les actualisant. Il reprsente la surveillance mdicale
minimale obligatoire de la femme enceinte, compte tenu des connaissances actuelles. Mais surtout, il permet une prise en charge gale pour toutes
les femmes enceintes, et en particulier pour les plus dfavorises (suivi mdical mensuel et examens biologiques rembourss 100 % ou gratuits
dans les centres de PMI).

Toute femme enceinte bnficie d'une surveillance mdicale de la grossesse et des suites de l'accouchement qui comporte, en particulier, des
examens pr- et postnatals obligatoires pratiqus par un mdecin ou une sage-femme. Cependant, le premier examen prnatal ainsi que l'examen
postnatal ne peuvent tre pratiqus que par un mdecin.

Les examens mdicaux prnatals obligatoires de la femme enceinte sont dsormais au nombre de sept (au lieu de quatre) pour une grossesse
voluant jusqu' son terme. Le premier examen mdical doit avoir lieu avant la fin du troisime mois de grossesse. Les autres examens ont une
priodicit mensuelle partir du quatrime mois et jusqu' l'accouchement.

Cette augmentation du nombre d'examens obligatoires tient compte des recommandations des experts de l'Organisation mondiale de la sant (OMS)
et de celles des professionnels consults et situe ainsi la France au niveau des autres pays europens.

Chaque examen doit comporter un examen clinique, une recherche de protinurie et de glycosurie.

Premier examen prnatal

C'est un examen obsttrical et gnral comportant un interrogatoire complet sur les antcdents familiaux, les maladies passes ou volutives, les
conditions des grossesses antrieures. L'examen mdical et gyncologique minutieux et complet recherche les conditions pathologiques ventuelles.
On ne manquera pas de noter le poids, la taille et de prendre la tension artrielle. Ces investigations cliniques seront compltes par les examens
biologiques :

- en cas de premire grossesse une dtermination des groupes sanguins (A, B, O, phnotypes Rhsus complet et Kell) si la patiente ne possde pas
de carte de groupe sanguin complte ;
- dans tous les cas, les dpistages de la syphilis, de la rubole et de la toxoplasmose, en l'absence de rsultats crits, permettant de considrer
l'immunit comme acquise, ainsi que la recherche d'anticorps irrguliers l'exclusion des anticorps dirigs contre les antignes A et B ; si la recherche
est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; la srologie VIH est propose.

A l'occasion de ce premier examen qui doit tre effectu avant la fin du troisime mois de grossesse, le mdecin remet la femme enceinte une
attestation ou une dclaration de grossesse qui doit tre adresse soit la caisse de Scurit sociale de l'assur, soit la Caisse d'allocations
familiales (CAF) dans les 14 premires semaines de la grossesse. Les organismes d'Allocations familiales sont tenus de transmettre, dans les huit
jours, au mdecin responsable du service dpartemental de PMI, l'attestation de passation du premier examen mdical prnatal afin que le service
puisse assurer sa mission de prvention en faveur des femmes enceintes.

Cette dclaration de grossesse ouvre des droits la femme enceinte. Un carnet de surveillance maternit, administratif, lui est dlivr par la Scurit
sociale. Il permettra un remboursement intgral des examens obligatoires. La production, pour chacun des examens prcits, d'une attestation
mentionnant la date de l'examen l'organisme (CAF, Mutualit sociale agricole...) dont relve l'allocataire, permettra l'attribution de l'allocation pour
jeune enfant (APJE), le non-respect des dlais de passation d'examen entranant cependant une suppression partielle de cette prestation.

Le carnet de sant mdical maternit est remis par le mdecin chaque femme enceinte lors du premier examen prnatal ; il est dlivr gratuitement,
sur simple demande, par le service dpartemental de PMI. Il a pour but de donner aux femmes enceintes une information sur l'volution de leur
grossesse, le droulement du suivi mdical, leurs droits et obligations, ainsi que les aides diverses auxquelles elles peuvent prtendre. Il vise
galement amliorer la communication entre les personnels mdicaux qui les suivent jusqu' leur accouchement l'aide du dossier mdical. La
femme enceinte devra l'apporter chaque consultation et le faire remplir par le mdecin ou la sage-femme. Il leur sera galement utile en cas de
grossesse future. Le carnet appartient la future mre, qui doit tre informe du caractre confidentiel des informations qu'il contient.

Au cours du quatrime examen prnatal (sixime mois de grossesse)

Sont raliss : un dpistage de l'antigne HBs, un taux d'hmoglobine et chez les femmes Rhsus ngatif ou prcdemment transfuses, la
recherche d'anticorps irrguliers, l'exclusion des anticorps dirigs contre les antignes A et B ; si la recherche est positive, l'identification et le titrage
des anticorps sont obligatoires.

La prvalence de l'hpatite B est de 1,5 % dans la population franaise des femmes enceintes. Son dpistage obligatoire permet donc une prise en
charge efficace des nouveau-ns atteints ds leur naissance (entre la 6e et la 24e heure de vie).

Le dpistage des anmies permet d'apporter un supplment en fer aux femmes qui en ont besoin, et donc de corriger l'anmie.

Au cours du sixime ou du septime examen prnatal

Il est pratiqu une deuxime dtermination du groupe sanguin A, B, O, Rhsus standard si ncessaire.

Au cours des sixime et septime examens prnatals (huitime et neuvime mois de grossesse), on renouvelle systmatiquement chez les femmes
Rhsus ngatif ou prcdemment transfuses la recherche des anticorps irrguliers l'exclusion des anticorps dirigs contre les antignes A et B ; si
la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.

En outre, la srologie toxoplasmique sera rpte chaque mois partir du deuxime examen prnatal si l'immunit n'est pas acquise.

La preuve que les six examens prnatals obligatoires, autres que le premier, ont t passs dans les dlais fixs rsulte de la production
l'organisme ou service dont relve l'allocataire d'une attestation d'examens mentionnant la date de ceux-ci. Elle conditionne le versement de l'APJE.

Sans aborder dans le dtail ces consultations prnatales, il convient d'insister sur quelques points car il s'agit avant tout de suivre l'volution d'une
grossesse et d'en rechercher tous les signes cliniques rvlateurs d'une complication possible.

- La prise de poids qui, en quarante semaines, doit tre de huit douze kilos (fonction de la taille de la mre). Cette prise de poids n'est pas rgulire
d'o l'intrt d'tablir une courbe. Toute dviation en plus ou moins doit attirer l'attention et dans certains cas dclencher des investigations.
- L'chographie permet de suivre la croissance du foetus (diamtre biparital et abdomen), de rvler les grossesses multiples et certaines anomalies.
Trois chographies sont recommandes : une en dbut de grossesse pour prciser le terme, une de morphologie vers 20 22 semaines
d'amnorrhe (SA), une troisime en fin de grossesse vers 34 SA.
- La prise de la tension artrielle : des chiffres de 14 maximum-9 minimum doivent alerter.
- L'examen des urines : il ne faut pas se contenter du diagnostic vague de traces d'albumine . Les urines doivent tre prleves correctement et un
dosage quantitatif de l'albumine effectu ventuellement.
- Tout tat fbrile doit faire rechercher une cause : examen clinique, examen des urines, hmoculture, et entraner un traitement nergique par
antibiotiques. S'il s'agit d'une listriose, un traitement par cures discontinues sera mis en place jusqu' l'accouchement.
- Il existe des grossesses pathologiques (femmes ayant une cardiopathie, une nphropathie, un diabte, des convulsions, une malformation utrine,
ayant t csarises, ayant prsent des incompatibilits Rhsus graves...). Toutes ces grossesses doivent tre suivies dans des centres quips, en
gnral au CHR.

A ct des grossesses indiscutablement pathologiques, il existe des grossesses risque. On y retrouve les femmes jeunes (moins de 20 ans) ou
ges (plus de 38 ans), les grossesses nombreuses et/ou rapproches, les antcdents d'avortement, de prmaturit, les conditions de vie fatigantes
(travail, dplacements, travail lourd la maison), les mauvaises conditions socio-conomiques (migrantes, femmes de manoeuvres, d'ouvriers
agricoles, niveau d'tudes faible, femme isole, insalubrit du logement).

Tous ces facteurs ont t codifis par Papiernick dans un coefficient de risque d'accouchement prmatur (CRAP). Partant de ce score, Dubois a mis
au point un coefficient de risque d'accouchement pathologique plus volutif, tabli ds la premire visite et complt en notant les vnements
survenant ensuite au cours de la grossesse.

Un CRAP entre 5 et 10 ncessite une surveillance renforce, entre 10 et 15, il s'agit en fait d'une grossesse pathologique, au-del de 15,
l'accouchement prmatur est presque certain.

Les examens prnatals, en dehors du premier, vont donc surtout tre obsttricaux. Le dernier examen tablira le pronostic de l'accouchement et de ce
fait devrait tre pratiqu par l'obsttricien.

Comme nous l'avons vu prcdemment, la dclaration de grossesse ouvre certains droits.

- Le remboursement intgral des examens obligatoires.


- Le cong de maternit, variable selon les rgimes de Scurit sociale et selon le nombre d'enfants, varie de 16 28 semaines dont 6 8 ou 10 (droit
d'option) en prnatal. Il peut tre prolong en cas de grossesse pathologique.
- Pendant ce repos, la femme salarie peroit une indemnit gale environ 90 % de son salaire de base.
- La prparation l'accouchement : la femme peut bnficier partir du sixime mois de grossesse de huit sances de prparation l'accouchement,
donnes individuellement ou en groupe. Leur but est d'informer la femme sur le droulement de la grossesse et de l'accouchement et sur les
mthodes qui peuvent aider les vivre dans les meilleures conditions. A partir du septime mois, elles vont permettre, grce un travail corporel et
psychologique, la femme de participer plus pleinement et plus sereinement son accouchement.
- Les huit sances de prparation l'accouchement sont rembourses par la Scurit sociale.
- L'APJE est verse chaque mois partir du quatrime mois de grossesse jusqu'au troisime mois de l'enfant sans condition de ressources des
parents. Elle peut tre prolonge jusqu'aux trois ans de l'enfant si les conditions de ressources sont infrieures aux limites fixes. Pour pouvoir en
bnficier, il faudra :
- respecter les dlais de dclaration de grossesse et de passation des sept examens obligatoires ;
- soumettre l'enfant aux examens des huit jours, 9e et du 24e mois.

Un examen postnatal doit tre obligatoirement effectu dans les huit semaines qui suivent l'accouchement. Il comporte un examen clinique gnral et
gyncologique. C'est lors de cet examen que seront faites les investigations pour le choix ventuel d'une contraception et que seront proposes la
mre non encore immunise la vaccination contre la rubole et ventuellement contre l'hpatite B.

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Examens au cours des six premires annes de vie

L'enfant va bnficier au cours des six premires annes de vie de vingt examens ; neuf au cours de la premire anne : un examen effectu ds les
huit premiers jours, puis un examen aux 1er, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 9e et 12e mois ; au cours de la deuxime anne, trois examens se situant
respectivement aux 16e, 20e et 24e mois ; au cours des quatre annes suivantes, un examen semestriel.

Les examens mdicaux prventifs peuvent se faire soit en cabinet mdical priv, soit en consultation PMI. Ils sont gratuits ou rembourss en totalit.

La loi du 15 juillet 1970 et son dcret d'application du 2 mars 1973 prvoient la dlivrance de certificats mdicaux obligatoires l'occasion des
examens prventifs effectus, au cours des huit premiers jours, au 9e et au 24e mois.

Raison et intrt de cette organisation

L'ordonnance de 1945 organisant la PMI rendait dj obligatoire les examens mdicaux au cours des six premires annes de vie : un tous les mois
pendant la premire anne, un tous les deux mois au cours de la deuxime anne et un tous les six mois ensuite.

Ces examens, rembourss en totalit, n'taient obligatoires qu'en thorie, leur non-observation n'entranant aucune sanction. Si l'assiduit ces
examens tait bonne jusqu' neuf mois (90 % des enfants), elle tombait 15 % et mme moins, deux ans. Ceci indiquait que les 24 examens
prvus taient probablement inutiles pour un enfant dont le dveloppement est normal et leur nombre a t rduit 20. D'autre part, on pouvait
regretter que dj 10 % des enfants un an ne soient pas srieusement vus et qu'un tout petit nombre seulement soit examin 24 mois.

La loi de 1970 vise remdier cet inconvnient en crant l'obligation relle d'un examen des ges clefs : au huitime jour de vie, aux 9e et 24e
mois.

Simultanment, les progrs raliss dans la protection de l'enfant amnent modifier les objectifs de la surveillance et envisager un dpistage plus
prcoce des handicaps sensoriels, moteurs, psychologiques et mme sociaux.

En effet, il y a quelques annes, c'tait la fin de la premire anne d'cole primaire ( l'ge de 7 ans) qu'on reprait, souvent parmi les derniers de la
classe, les enfants en difficult.

L'examen d'entre l'cole lmentaire entre 5 et 6 ans a dj constitu un progrs et le dveloppement de l'cole maternelle a permis la mise en
place d'un nouvel examen l'ge de 3 ou 4 ans. On pouvait esprer faire encore mieux en examinant soigneusement les enfants 9 et 24 mois, d'o
l'intrt de la loi de 1970.

Le dpistage et la correction, si possible trs prcoce, d'une infirmit rtabliront une relation normale de l'enfant avec le monde extrieur et une reprise
de son dveloppement psychomoteur et intellectuel une priode capitale pour son avenir.

Il a donc fallu mettre au point des techniques d'examen, les appliquer tous les enfants et, pour les enfants prsentant des anomalies, crer les
services spcialiss ncessaires. Cette volution de la politique de l'enfance se poursuit encore de nos jours.

Organisation du systme

Les trois certificats sont inclus dans le carnet de sant remis aux parents la naissance. Chaque certificat comprend deux feuillets : le premier feuillet,
mdical, est divis en deux parties gales comprenant l'une des renseignements d'identification et l'autre des renseignements mdicaux. La rponse
est donne soit en clair, soit en entourant le numro de la rubrique suspecte ou confirme.

La partie mdicale de chaque certificat comporte un certain nombre de renseignements mdicaux :

- sur le premier : les antcdents, la grossesse, l'accouchement, les premiers jours de vie ;
- sur le deuxime et le troisime : le dveloppement somatique, psychomoteur et intellectuel de l'enfant, les vaccinations dont il a bnfici, la
pathologie qu'il a prsente ou qu'il prsente, les modes de garde.

Le deuxime feuillet est en fait une carte-lettre contenant uniquement les renseignements administratifs, dont le remplissage se fait par duplication de
la partie d'identification du premier feuillet. Ces deux feuillets adhrent l'un l'autre et ne doivent tre dtachs qu'aprs avoir t remplis.

La carte-lettre est remise la famille qui devra l'envoyer, dans les plus brefs dlais, l'organisme qui lui verse ses prestations familiales (CAF). Cette
carte-lettre reue en temps voulu permet le versement de l'APJE. Le mdecin doit donc veiller bien informer les familles des dlais respecter pour
viter des contentieux. Le feuillet mdical est adress par le mdecin examinateur au mdecin chef du service de PMI au moyen d'une enveloppe T
(envoi gratuit) incluse, elle aussi, dans le carnet.

Si le mdecin, aprs son examen, juge ncessaire de faire pratiquer des examens complmentaires, ceux-ci pourront tre rembourss 100 % par
les caisses de Scurit sociale condition de faire une demande pralable. La liste des examens autoriss est limitative. Ils seront utiliss pour
renforcer la prvention et parfaire le dpistage. Pour effectuer ces examens, le mdecin remplira les feuilles 9-A, 24-A et 6-A du carnet de maternit
administratif pour les examens autoriss et pour faire une demande d'entente pralable les feuilles 9-B, 24-B et 6-B.

Le mdecin peut galement adresser l'enfant un CAMSP. Ces tablissements ont t crs en 1976 et ont pour but de confirmer l'existence d'un
trouble, de faire le bilan de la situation et de mettre en route une thrapeutique.

Devenir des certificats de sant

Les fiches mdicales du certificat de sant sont regroupes au service dpartemental de la PMI o elles sont exploites.

L'enregistrement automatis permet d'obtenir aisment des donnes statistiques sur de nombreux points : enfants transfrs de la maternit un
service spcialis (10 %), cause de ces transferts, avenir des enfants, tablissement des courbes standards de poids, taille, primtre crnien aux
diffrents ges, tat des vaccinations, etc. La connaissance de ces rsultats est naturellement essentielle pour mener une politique de sant de
l'enfance et en contrler l'efficacit.

Les certificats de sant sont par ailleurs vus par les mdecins de PMI de secteur qui, s'ils le jugent ncessaire, contactent les mdecins traitants,
interviennent eux-mmes ou font intervenir les autres professionnels du service : assistantes sociales, puricultrices. Le rle du mdecin de PMI est
un rle de mdecin de sant publique qui consiste assurer que tout enfant de son secteur prsentant une anomalie est bien suivi.

Ajoutons que les renseignements tirs du premier certificat pourraient permettre, dans certains cas, de mieux surveiller la grossesse suivante. Ce
systme, essay dans plusieurs dpartements, n'est pas diffus.

Si le premier certificat est rempli par un pdiatre en maternit, ceux du 9e et 24e mois le sont surtout par des mdecins en secteur libral, gnralistes
ou pdiatres, qui participent ainsi activement la mdecine prventive.

Ces examens sont difficiles car ils doivent rechercher une anomalie souvent mineure et ncessitent donc une trs bonne connaissance du
dveloppement de l'enfant.

Dans ce systme de prvention concernant le domaine social et mdical, il est indispensable qu'un travail en quipe s'instaure, que chacun prenne
ses responsabilits en connaissant bien le rle complmentaire du voisin.

Au niveau collectif, si certaines donnes sont fiables (poids, taille...), d'autres, concernant en particulier la pathologie et dpendant des mdecins,
manquent encore de rigueur mais il en est de mme de la plupart des enregistrements pidmiologiques (certificats de dcs, dclaration de maladies
obligatoires...).

Au niveau individuel, ce systme amliore le fonctionnement du service de PMI dans les dpartements o il a t appliqu correctement et certaines
enqutes ont montr que les enfants en avaient tir bnfice (dysplasie de hanche en Ille-et-Vilaine).

Discussion

Ce systme est onreux mais l'instauration de ces certificats est probablement l'vnement le plus important survenu en sant publique en France
depuis le dbut du sicle. Il cre les bases d'une bonne information statistique indispensable l'tablissement d'une politique de sant et augmente
l'efficacit de la surveillance des jeunes enfants.

Il s'agit d'un certificat mdical dont le mdecin prend la responsabilit en le signant. La partie mdicale est confidentielle. Le secret professionnel est
respect car les renseignements suivent un circuit mdical.

Des mesures trs strictes ont t prises pour viter ventuellement tout usage abusif de ce fichier : les certificats sont dtruits au bout de 1 2 ans ;
les bandes informatiques sont conserves dans des coffres-forts blinds, seul le mdecin de PMI peut autoriser leur utilisation ; elles sont banalises
(rendues anonymes) au bout de six ans. Aucun autre fichier mdical ne fait l'objet de telles prcautions.

Le taux de couverture moyen de la population est de 93 % pour le premier certificat, mais il n'est que de 71 % pour le deuxime et de 67 % pour le
troisime. Ce taux est stationnaire depuis 1985 et est ingal suivant les dpartements.

L'exploitation des rsultats n'est pas informatise dans tous les dpartements et lorsqu'elle est ralise les logiciels informatiques utiliss sont trs
divers nuisant ainsi une bonne coordination.

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Examen en salle de travail

Le premier examen est pratiqu par l'accoucheur en salle de travail, immdiatement aprs l'accouchement.

Il convient d'valuer l'tat de l'enfant afin de mettre ventuellement rapidement en route les manoeuvres de ranimation. Les gestes suivants sont
systmatiquement raliss : placer l'enfant sur une table chauffante ; aspirer bouche, pharynx, narines ; prciser rapidement les rythmes cardiaque et
respiratoire, la qualit du cri, la couleur du bb et les rponses la stimulation cutane. Ces cinq critres cots de 0 2 dterminent le score d'Apgar
qui est pratiqu 1, 5 et 10 minutes de vie. Cette valuation est le reflet de l'tat de l'enfant la naissance et guide les premiers gestes : un score
suprieur ou gal 8 1 minute est satisfaisant ; un score infrieur 3 1 minute ou tat de mort apparente ncessite une ranimation en urgence
(idem si infrieur 5 5 minutes). Un chiffre intermdiaire, tmoin d'une souffrance nonatale, justifie une prise en charge adapte.

Le premier examen vise galement dpister rapidement un certain nombre de malformations qui peuvent entraner :

- soit la mort de l'enfant alors qu'un traitement chirurgical le sauverait ;


- soit des squelles lourdes supporter pour l'enfant, sa famille et la socit.

A la naissance, la peau est recouverte du vernix caseosa, substance blanc gristre, graisseuse, trs adhrente la peau, plus paisse au niveau des
plis : cette substance enleve va donner le lendemain une peau rouge qui, les jours suivants, va tre l'objet d'une desquamation souvent importante.
Les oedmes sont possibles les premiers jours au niveau des mains, des pieds, voire des cuisses et sont une indication pour attendre la monte
laiteuse et ne pas alimenter l'enfant pendant les premires heures.

L'examen clinique doit tre mthodique.

- Il faut d'abord regarder le visage de l'enfant : ses yeux, son maxillaire infrieur, l'implantation de ses oreilles, vrifier le palais la recherche d'une
solution de continuit.
- Le nouveau-n est souvent micrognathe et son menton lgrement en retrait mais il existe parfois un rtro-micrognathisme qui fait partie du
syndrome de Pierre Robin. Ce syndrome associe une hypoplasie du maxillaire infrieur et une fissure palatine postrieure. Le risque majeur est li
la chute de la langue en arrire (glossoptose) ; celle-ci peut s'engager dans la fente palatine entranant une asphyxie.
- Une autre anomalie beaucoup plus rare peut tre rencontre : l'atrsie des choanes. Une atrsie bilatrale est trs mal supporte par le nouveau-n
qui ne sait pas respirer par la bouche. On la souponnera sur un gonflement expiratoire des joues, une asymtrie de l'orifice narinaire, un coulement
nasal. On la prouvera par la bute d'une sonde introduite dans chaque narine. Le geste d'urgence est de placer une canule de Mayo afin d'assurer la
libre respiration.
- Il faut ensuite introduire une sonde en plastique souple dans l'oesophage et l'estomac la recherche d'une atrsie oesophagienne. En effet,
l'obstruction et l'existence possible d'une fistule oesotrachale entranent un risque d'encombrement et d'infection pulmonaire qui aggrave
considrablement le pronostic de l'intervention.
- Le thorax doit tre examin. Un bombement unilatral accompagn de grands troubles respiratoires doit voquer l'existence d'une hernie
diaphragmatique majeure par brche malformative, habituellement situe gauche et qui refoule le coeur droite. Le ventre est vide, plat ou en
cupule et les bruits du coeur entendus droite. Cette symptomatologie doit conduire demander une radiographie pulmonaire de face. Le transport
en service spcialis doit tre immdiat aprs avoir plac une sonde gastrique et une sonde endotrachale.
- Le coeur doit tre auscult. Mais on sait la difficult du diagnostic des malformations cardiaques. Elles entranent parfois une cyanose prcoce,
gnralise permanente, non amliore par l'oxygnothrapie, dont l'intensit doit faire souponner, entre autres anomalies, une transposition des
gros vaisseaux.
- L'abdomen doit tre palp. Il est normalement souple ainsi que la zone d'insertion du cordon. La section du cordon doit montrer deux artres et une
veine. Le syndrome d'artre ombilicale unique conduit rechercher systmatiquement des malformations associes surtout digestives et rnales.
L'omphalocle est vidente. Elle apparat comme une masse ronde, appendue l'ombilic, paroi translucide, avasculaire, laissant apercevoir son
contenu : anses intestinales, associes ou non une partie du foie.
- Dans le dos, l'existence d'une tumfaction mdiane traduit l'existence d'un spina bifida dont on prcisera le degr (mylomningocle plus ou moins
ouverte) et les troubles neurologiques qu'il entrane (bance anale, troubles de la miction, paraplgie...).
- L'mission de mconium doit tre note soigneusement et l'examen du prine est capital. Le diagnostic d'une imperforation anale est facile dans
les formes basses puisque l'anus n'est pas ouvert, cependant qu'une fistule scrotale ou vaginale extriorise le trajet aberrant du mconium. Mais dans
les formes hautes, il est ncessaire de monter une sonde rectale.
- L'mission des urines en jet des nouveau-ns doit tre surveille. La constatation d'une miction difficile, au compte-gouttes, chez un garon, traduit
le syndrome des valves de l'urtre postrieur qui, nglig, s'accompagne de lsions rnales graves.
- Les organes gnitaux doivent tre soigneusement examins. La dcouverte d'un tat intersexu pose deux problmes :
- celui de ne pas dclarer abusivement un sexe dtermin ;
- celui de ne pas mconnatre une hyperplasie surrnalienne qui doit tre souponne devant tout hypospadias.
- La recherche systmatique d'une dysplasie de la hanche est un geste clinique indispensable.

A la naissance, la hanche luxe est exceptionnelle mais on devra rechercher lors des manoeuvres une dysplasie ou une hanche luxable, par la mise
en vidence d'un ressaut lors de la manoeuvre de Le Damany. Le nouveau-n est en dcubitus dorsal, face l'examinateur qui empaume les genoux
flchis sur les cuisses elles-mmes flchies sur le bassin, pouces sur la face interne des cuisses, annulaires et auriculaires replis dans les creux
poplits.

Dans un premier temps, on appuie de haut en bas, tandis qu'une pression du pouce vers l'extrieur et un mouvement d'adduction (rapprochement des
genoux) cherchent faire sortir la tte du cotyle pouvant dterminer un premier ressaut sur hanche luxable.

Dans un deuxime temps, une pression de l'index et du mdius sur le grand trochanter associe un mouvement d'abduction du fmur dtermine un
ressaut par rintgration dans le cotyle de la tte expulse lors du temps prcdent ou primitivement luxe et rductible. Ce ressaut est diffrencier
des simples craquements articulaires. Cet examen est difficile, demande une certaine exprience et doit tre effectu dans les trois premiers jours de
la vie car il peut disparatre en raison de l'augmentation du tonus musculaire.

Le ressaut peut tre mou si le cotyle est trs dysplasique et mme tre remplac par un simple jeu de piston, dont la valeur smiologique est aussi
grande.

Une autre mthode pour apprcier la luxation de la hanche est de fixer le bassin en empaumant le pubis et le sacrum d'une main et en mobilisant le
fmur de l'autre (Barlow).

La radiographie la naissance n'a plus sa place dans le dpistage de la luxation congnitale de la hanche. L'chographie est dornavant la mthode
de choix qu'il est prfrable d'effectuer la fin du premier mois. Elle est indique lorsque existent des signes cliniques, des facteurs de risque en
particulier une prsentation du sige, des antcdents familiaux directs confirms, diverses anomalies orthopdiques (torticolis, genu recurvatum,
dformation svre des pieds).

- Au moment de la naissance surviennent les modifications respiratoires (premire inspiration, dploiement des alvoles, cration d'une capacit
respiratoire fonctionnelle [CRF], chute des pressions pulmonaires) et hmodynamiques (chute des rsistances capillaires, augmentation de la
circulation pulmonaire, augmentation des pressions dans l'oreillette gauche entranant la fermeture du trou de Botal et le non-fonctionnement du canal
artriel qui va s'oblitrer).

Durant les premires heures de vie, le nouveau-n doit donc s'adapter la vie extra-utrine et prsente normalement un certain degr d'acidose et
d'hypoxie. Toute pathologie notamment pulmonaire peut gner cette adaptation qui alors doit tre suivie par la mesure des gaz du sang (pression O2,
et CO2), du pH sanguin, de l'excs de base.

Trs tt, pour certains ds la naissance, l'enfant sera mis au sein, ce qui favorisera la monte laiteuse. Il sera couch en dcubitus latral en alternant
ct droit et ct gauche ; la position plat ventre, un moment recommande, ne se justifie plus en dehors de certains cas pathologiques.

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Examen au cours de la premire semaine

C'est le premier examen donnant lieu l'tablissement d'un certificat mdical (tableau I).

Il a pour but d'apprcier l'adaptation de l'enfant la vie extra-utrine et pour cela doit tre pratiqu le plus tard possible, voire le huitime jour. Ainsi
sera-t-il plus facile d'apprcier le bon tablissement de l'alimentation, la remonte du poids, la cicatrisation de l'ombilic, la disparition de l'ictre
physiologique.
Il peut tre pratiqu au retour domicile ; toutefois l'examen en maternit offre des facilits :

- l'enfant et la mre sont disponibles toute la journe ;


- les conditions matrielles d'examen sont bonnes : installation, aide de la puricultrice ou de la sage-femme, prsence et disponibilit de la mre ;
- il est possible de connatre les conditions de l'accouchement et quelquefois celles de la grossesse ;
- enfin, les services administratifs de la maternit peuvent aider la famille pour certaines formalits comme l'envoi dans les dlais voulus la CAF, de
l'attestation qui accompagne le certificat.

C'est un examen difficile car s'adressant un enfant apparemment normal. Toute pathologie ou anomalie vidente au cours des premiers jours de vie
aura entran des examens complmentaires et mme le transfert du nouveau-n dans un centre spcialis. De mme, tout nouveau-n risque
(diabte, intoxication chez la mre, toxmie gravidique, accouchement difficile, nouveau-n refroidi, etc.) aura fait l'objet d'une surveillance rgulire.
Pour dpister une anomalie latente, l'examen doit tre complet et conduit systmatiquement, de prfrence, par un pdiatre nonatologiste.

Conditions gnrales de l'examen

L'examen doit se drouler dans des conditions favorables : pice calme et chaude, l'enfant nu plac sur une table recouverte d'un matelas
caoutchout.

L'examen sera fait un moment o l'enfant est vigilant, vitant la priode qui suit les repas et celle qui les prcde. Il faut obtenir que l'enfant soit
rveill, puisse ouvrir ses yeux et ne crie pas (pour cela, se rappeler que le cycle de sommeil chez l'enfant nouveau-n est de deux heures et demie).

Il est indiqu de pratiquer l'examen en prsence de la mre ; le mdecin en profitera pour lui donner quelques conseils pratiques : alimentation,
sommeil, sorties, mouvements faire excuter l'enfant, jouets, vaccinations pratiquer, rle de la mre et de la famille dans le dveloppement de
l'enfant.

L'examinateur doit disposer de temps et tre aid par une infirmire ou une auxiliaire.

Enqute anamnestique

Elle a du tre faite pendant la grossesse et consigne dans le carnet de sant-maternit de la mre.

Elle est indispensable pour une bonne prise en charge adapte chaque nouveau-n car les rsultats de cette enqute permettront d'orienter
l'examen du nouveau-n en fonction des lments susceptibles de retentir sur l'tat de l'enfant.

Il en est de mme pour les modalits de l'accouchement.

Examen physique

Mensurations

Poids, taille, primtre crnien doivent tre mesurs systmatiquement et les mensurations portes sur le carnet de sant.

Rappelons qu'il faut tre deux pour mesurer la longueur couche et que la mesure du primtre crnien doit tre rpte deux ou trois fois.

Ces chiffres seront apprcis en fonction de l'ge gestationnel sur les courbes de croissance intra-utrine (courbes franaises) :

- poids de naissance moyen terme : 3,390 kg 0,440 ;


- taille de naissance moyenne terme : 50 cm 2 ;
- primtre crnien de naissance moyen terme : 35 cm 0,8.

Toutes ces notions sont capitales pour apprcier si l'on a affaire un enfant pathologique ou dans les limites considres comme normales ( 2
dviations standards (DS) ou entre les 3e et 97e percentiles, en tenant compte de la taille de la mre). Elles sont aussi ncessaires pour apprcier la
croissance ultrieure de l'enfant.

Evaluation de l'ge gestationnel


Chaque nouveau-n est class en fonction de deux critres :

- la maturit : terme (n entre 37 et 42 SA), prmatur (n avant 37 SA), postmature (n aprs 42 SA) ;
- la trophicit : eutrophique (poids entre le 3e et le 97e percentile pour l'ge gestationnel), hypotrophique (poids infrieur au 3e percentile),
hypertrophique (poids suprieur au 97e percentile).

Cette valuation est capitale car les risques encourus et la prise en charge sont diffrents pour chaque catgorie.

Nanmoins chacun des lments valuant l'ge gestationnel peut tre mis en dfaut. Ainsi la date des dernires rgles est imprcise dans 30 % des
cas mais la premire chographie foetale faite avant 12 SA permet gnralement de dater la grossesse cinq jours prs ; le poids peut tre modifi
par une pathologie : ainsi des enfants pesant moins de 2 500 g la naissance peuvent tre des nouveau-ns terme et inversement, un nouveau-
n de mre diabtique 35 semaines peut parfaitement peser plus de 3 000 g.

Aussi, deux lments de l'examen seront essentiels dans ces cas difficiles pour tenter d'valuer l'ge gestationnel du nouveau-n :

- l'examen neurologique et, en particulier, l'valuation du tonus des membres, du tronc et du cou ;
- l'aspect de l'enfant et l'valuation des critres de Farr : aspect de la peau, des cheveux, du lanugo, des plis plantaires, du mamelon, des organes
gnitaux, lasticit du pavillon de l'oreille, auxquels on peut ajouter la longueur des ongles. Ces critres ne sont pas modifis en cas d'hypotrophie
foetale et permettent de diagnostiquer la pr- ou post-maturit.

Inspection

Elle se fera sur un nouveau-n totalement nu, avant toute mobilisation intempestive vitant ainsi agitation et cris.

- Attitude de l'enfant : dans le dcubitus dorsal, les membres sont flchis, les poings ferms, la tte tourne sur le ct ; dans le dcubitus ventral, la
tte est mal dgage, les membres suprieurs sont flchis le long du thorax, les membres infrieurs flchis soulevant le bassin.
- Anormalement, on pourra noter que les membres sont en demi-flexion ou tendus d'un ct ou des deux (valeur de l'asymtrie), que les orteils sont
hyperflchis ou en ventail.
- Motilit : le nouveau-n, tre apparemment sous-cortical, n'a pas de mouvements volontaires mais prsente des gesticulations dsordonnes. Toute
immobilit doit attirer l'attention surtout si elle persiste lors d'une excitation (paralysie du plexus brachial, atteinte musculaire). On recherchera des
trmulations, mouvements de grande amplitude, durables, existant au repos ou survenant lors des stimulations. Elles sont diffrencier des
trpidations, mouvements vibratoires de petite amplitude survenant l'occasion des mouvements et des clonies, secousses plus lentes, rptes,
localises, rythmiques, correspondant des mouvements convulsifs. Les phnomnes toniques de raideur en extension d'un membre ont la mme
signification ; parfois des mouvements d'enroulement des avant-bras, des poignets et des doigts voquent une atteinte des noyaux gris.
- Respiration : elle est rgulire, 40 60 mouvements par minute, de type abdominal, le thorax bouge peu, le temps inspiratoire est gal au temps
expiratoire. Le cri est vigoureux. On notera l'existence ventuelle de signes de lutte cots par le score de Silverman : gasps, pauses respiratoires,
tirage, balancement thoracoabdominal, anomalies du cri.
- Aspect de la peau : la peau est habituellement de coloration rose. Un aspect marbr, rticul de la peau (livedo) n'a pas de signification pjorative
mais traduit simplement une instabilit vasomotrice.

Les cheveux sont trs fins et une pilosit (lanugo) peut tre retrouve sur d'importantes parties du corps : front, joues, paules, dos, cuisses.

Le nouveau-n est souvent porteur de petites tlangiectasies, d'angiomes plans, sur la nuque, l'arte du nez ou les paupires. Ces lments
disparaissent la fin de la premire anne et ne ncessitent jamais de traitement. Ils sont diffrencier de certains angiomes plans localiss ailleurs
et surtout des angiomes tubreux.

Des zones pigmentes de teinte bleu ardoise, contours nets, sur les fesses, le dos ou sur d'autres rgions se voient chez la moiti des nourrissons
de race noire et parfois chez ceux de race blanche. Bien qu'appeles taches mongoliques, elles n'ont aucune signification ethnique.

Un rash est frquent les premiers jours, fait de macules, de papules de la taille d'une lentille avec un centre blanchtre acumin. Les lments sont
dissmins et prdominent au tronc. Ils apparaissent vers le deuxime, troisime jour et sont visibles jusqu' la fin de la premire semaine. Appele
sans raison rythme toxique , cette ruption est fugace et bnigne.

Le milium est constitu de petits amas sbacs nombreux, minuscules, de la taille d'une tte d'pingle, sur le nez. Ils disparaissent spontanment.

Toute modification de couleur des tguments sera note : une pleur inciterait rechercher d'autres signes d'anmie (ou de choc).

Systmatiquement sera recherche l'existence d'ictre, de purpura, de cyanose. Si cette dernire peut tre vidente et gnralise, elle peut
galement tre discrte. Il faut alors la rechercher avec soin la lumire du jour, au niveau des lvres, des ongles. Elle peut n'apparatre qu'aux cris.

Chez le nouveau-n, aucune valeur ne sera accorde la cyanose uniquement localise au visage aprs accouchement cphalique et circulaire serr
du cordon. Elle est alors souvent associe un purpura ptchial lui aussi localis la face.
L'examen systmatique se poursuivra de haut en bas.

Au niveau du crne

On peroit normalement trs bien la grande fontanelle losangique ; on apprciera les sutures qui ne doivent tre ni largement ouvertes
(hydrocphalie) ni fermes (craniostnose).

Enfin, peuvent exister une bosse srosanguine, un cphalhmatome.

La bosse srosanguine est un panchement cutan dont les dimensions sont proportionnelles la dure du travail. Elle va se rsorber en quelques
jours.

Le cphalhmatome est un panchement sous-priost qui invite rechercher d'autres hmorragies (fond d'oeil) et mme pratiquer une
radiographie du crne. Il est plus long se rsorber mais la surinfection est exceptionnelle.

Dans les deux cas, il s'agit d'une tumfaction mais le cphalhmatome est limit par un bourrelet et bien localis un os alors que la bosse
srosanguine peut chevaucher une suture.

Au niveau du visage

Ds la naissance auront t diagnostiqus, nous l'avons vu, l'imperforation des choanes ou le syndrome de Pierre Robin. Seront tudis ou
recherchs : l'obliquit des fentes palpbrales, l'cartement des yeux (hypertlorisme), l'implantation des oreilles, le rtrognathisme, une fente labiale
et d'autres anomalies.

Au niveau du cou

On recherchera l'existence ventuelle d'un pterygium coli (pli cutan s'tendant du cou l'paule), d'un goitre, d'une tumfaction latrale pouvant faire
voquer le diagnostic d'hmatome du sterno-clido-mastodien.

Au niveau du thorax

Noter la forme du thorax. Nous avons vu prcdemment les signes des hernies diaphragmatiques.

Il peut exister normalement une tumfaction des seins pouvant atteindre la dimension d'une noix et dont la pression fait sourdre une srologie
laiteuse. Cette tumfaction mammaire, improprement appele parfois mammite , n'est que le reflet de l'action des hormones maternelles sur la
glande mammaire. Elle disparat en quelques jours et il est exceptionnel qu'elle s'infecte.

Au niveau de l'abdomen et du dos

L'abdomen est prominent mais souple. On notera l'aspect du cordon et l'existence ventuelle d'une hernie ombilicale.

A la base de la colonne vertbrale existe souvent une dpression sans signification pathologique : la fossette coccygienne. Mais lorsque existent dans
cette rgion naevi, masse lipomateuse, touffe de poils, il faut se mfier d'un dfaut de fermeture du tube neural, faire un examen neurologique attentif
et demander une radiographie ou mieux une chographie du rachis lombosacr.

Au niveau du prine

L'examen des organes gnitaux ne doit pas tre oubli.

- Chez la fille : la vulve est antrieure, les grandes lvres sont peu dveloppes, le clitoris et les petites lvres apparaissent plus saillants, nettement
oedmatis les premiers jours. La crise gnitale s'accompagne d'une scrtion vaginale assez abondante persistant une dizaine de jours. Chez
l'enfant terme , cet coulement peut mme tre hmorragique.
- L'examen de l'hymen sera systmatique si l'on dcouvre une tumeur abdominale (hydromtrocolpos).
- Chez le garon : on examinera la verge la recherche d'une anomalie d'abouchement de l'urtre (hypospadias). On notera : la position des
testicules, la dimension de l'anneau et l'existence d'une ventuelle hernie inguinale ; l'hydrocle vaginale est banale : tumfaction bien limite,
rnitente, habituellement unilatrale, rgressant spontanment en quelques semaines.

Une miction difficile, au compte-gouttes, traduit le syndrome des valves de l'urtre postrieur dont le traitement est urgent pour viter des lsions
rnales graves.

Nous avons signal l'examen de l'anus et le dpistage d'une ventuelle imperforation anale.

Durant les premiers jours de vie, l'enfant met un mconium, substance noire, collante, poisseuse. Tout retard d'mission du mconium (plus de 18
heures) doit faire envisager notamment un mgacolon congnital ou une mucoviscidose. En cas d'ictre, il ne faut pas ngliger de regarder la couleur
des selles : des selles dcolores mastic doivent faire voquer le diagnostic d'atrsie des voies biliaires.

Au niveau des membres

Noter une polydactylie, une main bote.

Examiner les plis palmaires ; l'existence d'un pli palmaire mdian est un signe frquent dans les aberrations chromosomiques et une
brachymsophalangie du V se voit dans les trisomies 21.

Le pied est normalement flchi sur la jambe mais l'existence d'un pied bot implique un traitement immdiat.

Nous avons vu l'importance de rechercher une anomalie de la hanche et dcrit le signe du ressaut de Le Damany qu'il vaut mieux avoir recherch
plus tt mais dont on pourra noter la persistance invitant mettre l'enfant en position d'abduction et surveiller l'volution.

Examen cardiovasculaire

- L'auscultation se fera dans le calme, au besoin aprs un biberon, avec un stthoscope de petit diamtre, rchauff.
- Le rythme cardiaque d'un nouveau-n est plus rapide que celui d'un enfant ou d'un adulte, de 120 140 battements par minute au repos.
- La dcouverte d'un souffle systolique cet ge de vie doit entraner une surveillance rpte, mais elle n'a pas une signification univoque :
- 80 90 % des souffles perus au cours des 24 48 premires heures de vie ne sont plus perus aprs le troisime mois ;
- chez 20 % des enfants dcds au cours du premier mois de vie par cardiopathie congnitale, aucun souffle n'avait t entendu.
- La palpation des pouls priphriques doit tre systmatique, en particulier celle des pouls fmoraux pourtant difficile.
- La tension artrielle (TA) sera prise au flush ou mieux au Doppler en dehors de tout cri ou agitation. Chiffres normaux chez le nouveau-n :
systolique 59 mm, 12 mm de mercure. Cette technique longue devra tre utilise lors de toute anomalie de palpation des pouls en comparant la TA
aux membres suprieurs et infrieurs.

L'examen est complt par l'auscultation du crne, des vaisseaux du cou et de l'abdomen la recherche d'un souffle vasculaire.

Examen pulmonaire

L'examen de cet appareil comporte les mmes temps que celui de l'adulte. Nanmoins, il ncessite une certaine exprience, du fait de la rapidit du
rythme et de l'encombrement pulmonaire cet ge ; il doit comporter la recherche d'une glossoptose, d'une division palatine (syndrome de Pierre
Robin).

Examen neurologique

L'examen neurologique du nouveau-n peut tre variable, dpendant de son tat d'veil, de sa faim, de son irritabilit. Il est d'ailleurs important de
noter la succession de ces phases au cours du nycthmre. L'examen neurologique sera rpt s'il n'a pas t fait dans les conditions optimales,
l'enfant veill, calme, ou s'il existe un doute sur sa normalit. Il commence par l'observation de la motilit spontane de l'enfant qui doit tre riche et
symtrique. L'enfant flchit les membres, dcolle les racines, prsente des mouvements fins, dlie les doigts (une attitude permanente poing ferm,
pouce en adduction peut traduire une hypertonie d'origine centrale). Ds ce premier contact avec l'enfant, on peut noter ses ractions aux bruits, la
lumire sur lesquelles nous reviendrons.

Evaluation du tonus

Le tonus actif tient sous sa dpendance l'attitude de repos, la mobilit et surtout les grandes ractions motrices de redressement.

- Redressement de la tte : l'enfant couch sur le dos est tir par les poignets comme pour l'asseoir (tir-assis). On recherchera la raction en chane
avec mise en contraction des muscles de l'avant-bras et du bras, de l'paule et du cou. La tte reste dans le plan du tronc, pendant quelques
secondes, avant que le tronc ne soit 90 du plan. Cett e preuve explore le tonus des flchisseurs du cou.
- En position assise, la tte oscille puis tombe en avant lorsqu'on penche l'enfant. Dans cette position, on voit l'enfant essayer de soulever la tte, le
menton s'carte du thorax. Cette manoeuvre explore les extenseurs.
- Redressement global de l'axe corporel : l'enfant maintenu en position debout prend appui sur le plan du lit ; survient alors une raction d'extension en
chane : extension des jambes sur les pieds, des cuisses sur les jambes, du bassin sur les cuisses, puis du tronc, enfin de la tte.
- Raction posturale en dcubitus latral : l'enfant couch sur le ct est soulev du plan du lit. Il prsente une incurvation du tronc du ct
homolatral et une flexion du membre infrieur controlatral. Dans cette position, l'enfant essaie de redresser l'axe.
- Le tonus de fond ou tonus priphrique est apprci par l'tude des angles :
- angle talon-oreille : l'enfant en dcubitus dorsal, les membres infrieurs sont maintenus en extension dans l'axe du tronc et flchis sur le bassin pour
lever les talons la verticale puis vers l'oreille de l'enfant. Normalement la flexion ne dpasse pas 90 chez le nouveau-n terme ;
- angle poplit : l'enfant en dcubitus dorsal, cuisse angle droit, on tend la jambe sur la cuisse en exerant une pression sur le tendon d'Achille. A
un moment on sent une rsistance ; on mesure alors l'angle de la jambe sur la cuisse. Il est normalement de 90 ;
- dorsiflexion du pied : la jambe est maintenue en extension, le pied flchi sur la jambe, l'angle de 0 l a naissance va atteindre 20 en quelques jours
;
- angle des adducteurs : les membres infrieurs allongs sont carts et font un angle de 110. On notera surt out une asymtrie de l'cartement ;
- signe du foulard : on porte la main vers l'paule oppose. Cette manoeuvre rencontre une certaine rsistance empchant d'atteindre l'paule (foulard
= 0). Le signe est not 1 si la main atteint l'paule et 2 si le bras s'enroule autour du cou . On peut galement noter la position du coude par rapport
au mamelon au cours de la manoeuvre.

L'tude du tonus priphrique est complte par l'valuation du ballant des extrmits qui doit tre symtrique et par la mobilisation passive articulaire
la recherche d'une hyperlaxit ligamentaire ou, au contraire, de rtractions tendineuses.

Evaluation des rflexes

Les rflexes ostotendineux peuvent tre vifs, parfois diffuss, chez le nouveau-n en dehors des rflexes achillens souvent absents. Le rflexe
cutan plantaire peut tre en flexion ou en extension et perd ainsi sa valeur smiologique chez l'enfant de moins d'un an. Le signe de Rossolimo (la
percussion de la base plantaire des orteils provoque leur flexion rflexe brusque) est observ chez le nouveau-n mais disparat physiologiquement
en quelques mois.

Les automatismes primaires ou rflexes archaques sont le reflet du niveau de maturation crbrale et leur valuation est particulirement importante
chez le prmatur :

- rflexe de Moro : ce rflexe est provoqu par toutes les manoeuvres produisant une rapide extension de la nuque. Une des meilleures techniques
consiste coucher l'enfant sur l'avant-bras de l'examinateur, la tte maintenue flchie par la main, l'autre main maintenant l'enfant en quilibre.
Brusquement, la main qui soutient la tte s'tend, mettant la tte de l'enfant en extension et dclenchant le rflexe qui peut ainsi s'exprimer librement.
Les membres suprieurs se mettent d'abord en abduction (bras en croix), les mains s'ouvrent puis les membres se rapprochent (embrassement). Le
mouvement est symtrique. Son absence les premiers jours tmoigne d'une lsion crbrale srieuse et il doit avoir disparu au quatrime mois. Il
permet galement de dpister un dficit moteur unilatral modr par une asymtrie de la manoeuvre ;
- rflexe de succion dont la force et la rythmicit sont values au doigt. Son absence chez un nouveau-n terme traduit une atteinte crbrale et,
chez le prmatur, une insuffisance de force musculaire. Dans les deux cas, il faut nourrir l'enfant par gavage ;
- rflexe d'agrippement :
- aux mains : une stimulation de la face palmaire provoque la fermeture des doigts. Normalement, le rflexe disparat entre 2 et 4 mois pour faire place
la prhension volontaire.
- Si par l'intermdiaire de cette prise, on effectue une traction (tir-assis), une raction en chane se dclenche ; la contraction diffuse l'avant-bras,
au bras, l'paule et au cou. L'enfant peut ainsi tre soulev du plan du lit ;
- aux pieds : les orteils se flchissent sur le pouce de l'examinateur exerant une pression leur base. Le rflexe aux pieds persiste normalement
jusqu' dix ou douze mois ;
- rflexe de marche : soutenu debout et inclin en avant avec les pieds touchant la table, le nouveau-n rpond par une alternance de flexions et
d'extensions des membres infrieurs ;
- rflexe d'allongement crois : l'enfant tant en dcubitus dorsal, on maintient une jambe en extension par une pression sur le genou. On stimule
alors la plante du pied correspondant. Au niveau du membre rest libre, on constate une flexion puis une extension avec adduction portant le pied
libre la rencontre du pied stimul ;
- rflexe des points cardinaux : une stimulation douce pribuccale entrane une ouverture et une rotation de la bouche et de la tte du ct de
l'excitation.

L'apparition des rflexes archaques se fait de la tte aux pieds. Un bon rflexe de la marche et d'allongement crois tmoigne d'un nouveau-n
mature.

Enfin, plus rcemment, Grenier a dcrit une motricit libre d'origine corticale chez le nouveau-n alors que l'examen clinique classique n'explorait
que la motricit sous-corticale.

Abdomen

L'abdomen est volontiers lgrement mtoris, facilement dpressible. Un diastasis des droits est banal ; le foie peut dborder le rebord costal de 1
2 cm ; la rate n'est pas palpable. Le cordon doit se desscher ce moment-l et tomber. La palpation des reins est souvent aise cet ge, surtout
gauche.
Vue et audition

Dans la recherche d'un dpistage prcoce des handicaps sensoriels, il a t propos un examen soigneux de la vue et de l'audition.

- Pour l'appareil oculaire, rechercher :


- les anomalies des paupires, absentes (ablpharie) ou manquantes en partie (coloboma), soudes (ankyloblpharon), troites (blpharophimosis),
un angiome de la paupire pouvant entraner ultrieurement une amblyopie ;
- la dimension des yeux : microphtalmie (et l'extrme anophtalmie) ou buphtalmie.
- En s'aidant d'une lampe ou mieux d'un ophtalmoscope, on apprciera :
- la transparence de la corne en l'clairant de prfrence latralement ;
- l'tat de la pupille ;
- l'tat du cristallin :
- pupille en trou de serrure du colobome ;
- pupille de couleur acajou de l'aniridie ;
- pupille blanche par atteinte du cristallin (cataracte) ou par anomalie rtrocristallinienne.
- Par ailleurs, on recherchera :
- le rflexe d'attraction la lumire douce : l'enfant est maintenu verticalement, une main soulevant la tte, face la fentre, l'enfant fixant la lumire.
On le fait tourner sur lui-mme. Au dbut de la rotation, il continue fixer la lumire, puis il la perd pour la rattraper du ct oppos, en tournant les
yeux.
- le rflexe photomoteur qui doit tre vif et se maintenir ;
- la motilit des yeux, le rflexe des yeux de poupe japonaise : les yeux ne bougent pas lorsqu'on fait tourner la tte de l'enfant.
- Pour l'audition, rechercher : une raction au bruit en utilisant au mieux le babymtre de Veit et Bizaguet qui dlivre un bruit blanc des intensits
variables.

Les ractions de l'enfant sont trs diverses, parfois videntes (arrt des mouvements, grimaces, rflexe palpbral, sursaut, rflexe de Moro), parfois
difficiles noter (changement de rythme respiratoire). Elles ne peuvent tre immdiatement recherches une deuxime fois. Cet examen, difficile, est
cependant ncessaire en cas d'antcdents familiaux de surdit et recommand en cas d'antcdents pathologiques personnels. On sera parfois
amen demander des mthodes lectrophysiologiques objectives telles que les otomissions acoustiques provoques ou des potentiels voqus
auditifs du tronc crbral.

Examens biologiques

En dehors des examens paracliniques qu'entranent certaines constatations, deux recherches sont devenues maintenant systmatiques : celle d'une
hyperphnylalaninmie (encore appele PCU, phnylctonurie) par fluoromtrie ou Guthrie et celle d'une hypothyrodie par dosage de la TSH. Dans
les deux cas, le dosage se fait partir d'une goutte de sang. Au troisime jour de vie, aprs piqre au talon, quatre six gouttes de sang sont
dposes sur un carton spcial ; il faut veiller ce que le sang recouvre bien tout le cercle indiqu. Le carton est envoy au centre rgional et les
dosages effectus dans un laboratoire agr.

Rappelons qu'est considr anormal pour la PCU tout chiffre suprieur 4 milligrammes par 100 ml, pour l'hypothyrodie tout chiffre suprieur 30
micro-units par ml. Dans les deux cas, il faut refaire rapidement l'examen et poursuivre ventuellement les investigations.

A partir du mme carton de dpistage, certaines rgions exprimentent un dpistage de mucoviscidose par dosage de la trypsine immunoractive
(ventuellement coupl avec la recherche des principales mutations du gne) ou d'hyperplasie congnitale des surrnales par dosage de la 17-
hydroxyprogestrone.

L'examen se terminera par une ventuelle vaccination par le BCG, toujours utile effectuer en priode nonatale notamment si le milieu familial
constitue un groupe risque (gens du voyage, migrants, milieux trs dfavoriss).

Les rsultats de l'examen sont consigns dans le carnet de sant et permettent l'tablissement du premier certificat mdical obligatoire qui sera
envoy au service dpartemental de PMI tandis que la famille adressera l'attestation cartonne l'organisme qui doit lui verser les prestations
familiales.

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Examens de 1 24 mois

Les vingt examens systmatiques dont bnficient gratuitement tous les enfants franais au cours des six premires annes de vie sont naturellement
tous importants.
Il nous semble cependant ncessaire d'insister sur les examens du 9e et du 24e mois qui donnent lieu l'tablissement d'un certificat mdical
obligatoire. Ce certificat n'a de valeur que si l'examen est correctement effectu.

Chaque examen durant les cinq premires annes de vie devrait se faire en prsence des parents : c'est le plus souvent la mre qui est prsente bien
que le nombre de pres assistant la consultation soit en augmentation.

L'entretien avec les parents est toujours trs important :

- pour juger de la situation familiale dans laquelle vit l'enfant ;


- pour donner les conseils ncessaires aux parents (ducation sanitaire).

Le point de dpart est l'examen du carnet de sant de l'enfant qui, bien tenu, donne rapidement des renseignements prcis sur :

- les antcdents de l'enfant : antcdents familiaux, grossesse, accouchement, croissance, courbes de poids, taille, primtre crnien,
dveloppement psychomoteur et intellectuel, vaccinations, rgime : vitamine D, fluor ;
- la famille, les conditions socio-conomiques, le mode de vie...
- Le carnet de sant est un bon moyen de commencer l'entretien avec la mre. Bien tenu, il permet de la fliciter. Manquant ou incomplet, il peut tre
la traduction d'un manque d'intrt, souvent inconscient, qui invite explorer les relations parents-enfants. Par exemple, on s'enquerra des raisons qui
font que l'enfant n'est pas vaccin : ignorance, insouciance, plus rarement opposition aux vaccinations. On demande ensuite aux parents s'ils ont
quelque chose signaler au sujet de l'enfant et, pour les aider, on demande s'il mange bien, s'il dort bien.

L'examen ensuite, bien que variable suivant l'ge de l'enfant, sera systmatique et explorera toujours :

- le dveloppement somatique : poids, taille (ou longueur couche), primtre crnien dont les mesures viendront actualiser les courbes ;
- le dveloppement psychomoteur et intellectuel ;
- l'tat de la vue, de l'audition, de la dentition ;
- l'alimentation.

Au cours des cinq premiers mois de la vie, on apprciera :

- la tenue de la tte (1 2 mois) ;


- l'apparition du sourire-rponse (2 mois) ;
- la disparition des rflexes archaques (3 5 mois) ;
- l'ouverture des mains ;
- l'volution du tonus ;
- le dveloppement des fonctions visuelles permet l'analyse la plus fine, on notera successivement : fixation, puis convergence, poursuite oculaire
dans les deux directions (horizontale puis verticale), enfin synergie des mouvements de la tte et des yeux.

Le cinquime examen systmatique, celui effectu au quatrime mois, est dtaill dans le carnet de sant bien que ne donnant pas lieu production
d'un certificat mdical. A cet ge en effet, le maintien de la tte doit tre obtenu ainsi que le sourire-rponse. Le rgime alimentaire doit commencer
se diversifier et les premires vaccinations doivent avoir t entreprises.

L'examen de 6 mois permet de prciser l'volution de l'enfant :

- l'enfant doit avoir une alimentation diversifie avec lait 2e ge et c'est le moment optimal du sevrage ;
- les premires vaccinations (diphtrie, ttanos, coqueluche, Haemophilus b, BCG, poliomylite) sont termines ou en cours ;
- l'examen neurologique et l'valuation du dveloppement psychomoteur du nourrisson passent par le dialogue avec les parents. L'enfant est ensuite
observ alors qu'il est en scurit : habill, sur les genoux de sa mre, dans une pice calme, sans intervention extrieure durant le temps de
l'examen. A partir de l'ge de 6 mois, il faut souvent dbuter l'examen par une phase de mise en confiance, par exemple en lui proposant un petit cube
color pos sur la main de l'examinateur. L'enfant va le prendre, le manipuler, puis partir de 8 10 mois un jeu d'change peut s'installer avec
l'examinateur.
- L'valuation peut alors commencer. L'examen neurologique somatique se fera dans un second temps, en terminant par la mesure du primtre
crnien, qui dclenche souvent des pleurs. A 6 mois, la tenue de la tte est ferme et l'enfant la tourne aisment vers la source d'un bruit produit
l'horizontale ;
- il se tient assis avec appui et debout supporte une partie de son corps ;
- sur le ventre, il soulve la tte et les paules, il est capable de se retourner ;
- la coordination entre les mains se dveloppe et il commence passer un objet d'une main l'autre. Il est capable de prendre un cube sur la table ;
- il sourit au miroir et commence reconnatre les visages familiers et trangers.

Tout signe anormal doit faire l'objet d'un examen plus approfondi au besoin par un spcialiste. Ainsi en est-il d'un strabisme, d'une position anormale
des mains et des pieds, d'une asymtrie du tonus...

Certains cas : anxit de la mre, rponses pauvres aux personnes ou aux objets, absence ou raret du sourire, absence d'intrt aux jouets...,
doivent veiller l'attention, faire tudier le milieu dans lequel l'enfant vit et conduisent revoir l'enfant un mois plus tard, sans attendre l'ge de 9 mois.
S'il s'agit d'un prmatur, il faut tenir compte de l'ge corrig, c'est--dire l'ge de l'enfant partir du dbut de la grossesse. Cependant, le
rattrapage de dveloppement avec les enfants ns terme se fait entre le troisime et le sixime mois environ. Les performances de l'ancien
prmatur sont donc celles de l'enfant n terme, dans le deuxime semestre de la vie.

Examen du neuvime mois

Cet examen donne lieu la rdaction du deuxime certificat obligatoire (tableau II).

Son but est :

- d'apprcier l'volution de la croissance et le dveloppement psychomoteur ;


- de rechercher des malformations ou anomalies mconnues lors des examens antrieurs. C'est ainsi qu'on dcouvre souvent un souffle systolique ;
- de dpister des anomalies neurologiques et en particulier sensorielles ;
- de vrifier que les vaccinations obligatoires ont bien t appliques.

La consultation du carnet de sant et l'entretien avec la mre permettent de connatre rapidement les antcdents de l'enfant et en particulier son tat
lors de l'examen du huitime jour.

On notera les affections et les hospitalisations survenues depuis cette priode et notamment la survenue possible de convulsions.

On contrlera les pratiques alimentaires. A cet ge, l'enfant doit tre quatre repas la cuillre, avoir un rgime diversifi, recevoir un apport
alimentaire vitaminique suffisant (jus de fruit ou hydrosols polyvitamins, vitamine D - 800 1 200 units par jour) et du fluorure de sodium (0,25-0,50
mg/j).

On prcisera les conditions de vie : conditions de l'habitat, mode de garde de l'enfant : soit la mre la maison, soit, si elle travaille, garde la maison
(par qui ?), placement en nourrice, en crche traditionnelle ou familiale, changements de garde.

La dure du sommeil sera prcise : normalement, l'enfant doit dormir 11 12 heures la nuit, 1 h 30 le matin, 2 3 heures l'aprs-midi. On notera la
prise ventuelle de mdicaments, notamment de sdatifs le soir, devant faire rechercher un trouble de la relation de l'enfant et de son entourage.

Examen clinique

Dveloppement somatique

Il sera apprci par la prise des mensurations : poids, taille, primtre crnien. Les chiffres trouvs seront reports sur les courbes de croissance du
carnet de sant qui, rgulirement tenues, permettent immdiatement de porter un jugement sur la vitesse de croissance.

- Le gain pondral est important : le nourrisson aura doubl son poids de naissance 6 mois, le triplera 1 an. Une courbe de poids excessive,
dpassant notamment le 97e percentile, conduit rechercher une erreur de rgime.
- A l'inverse, une courbe du poids insuffisante doit faire penser en particulier une mucoviscidose et on sait qu'une baisse de la courbe de poids au
moment de l'introduction de farine est un bon signe d'intolrance au gluten.
- La croissance en taille est trs rapide : l'enfant, en un an, va grandir de 25 centimtres. Une insuffisance du dveloppement statural sans dficit
pondral doit faire penser une hypothyrodie et faire pratiquer une mesure de l'ge osseux et un dosage de TSH et de la T4.
- Une insuffisance staturopondrale harmonieuse oriente vers une lsion organique (cardiopathie, nphropathie), une infection chronique ou
rcidivante (examen des urines) ou un problme psychosocial.
- La mesure du primtre crnien est importante puisqu'elle reflte le dveloppement du cerveau. A cet ge, la fontanelle antrieure est ferme mais
on constate une dpression son niveau. Un primtre crnien excessif doit faire songer une hydrocphalie ou un panchement sous-dural aprs
avoir limin une macrocphalie familiale. A l'oppos, un primtre crnien insuffisant traduit une microcphalie invitant rechercher des signes
neurologiques anormaux et un retard du dveloppement psychomoteur.

Plus rarement une dformation du crne avec soudure prcoce des sutures et disparition des fontanelles fera porter le diagnostic de craniostnose.

Ds l'inspection, on pourra remarquer une pleur cutanomuqueuse lie l'anmie hypochrome si frquente cet ge, que confirmera un taux
d'hmoglobine infrieur 11 g pour 100 ml. Cette anmie est facilement corrige par un rgime apportant du fer et on sait qu'elle peut tre prvenue
par un rgime correct (apportant crales et lgumes verts) et l'utilisation des laits dits de 2e ge enrichis en fer (minimum 8 mg par litre).

Peau

On notera l'tat de la peau : l'volution des angiomes plans ou tubreux signals prcdemment, l'existence ventuelle d'une dermite ou d'un eczma.
Enfin, on recherchera soigneusement comme prcdemment l'existence d'une cyanose discrte pouvant s'exagrer au cri et invitant rechercher une
cardiopathie.

Auscultation cardiaque

Elle peut rvler un souffle pass inaperu jusque-l. On recherchera des symptmes d'accompagnement et une radiographie du thorax ainsi qu'une
chocardiographie seront ventuellement demandes. Il ne faut pas inquiter inutilement les parents mais le souffle sera suivi lors des examens
ultrieurs.

Pouls fmoraux

Ils seront contrls, de mme que les orifices herniaires et les organes gnitaux externes : cet ge, un phimosis est de rgle et on notera la
prsence et la position des testicules.

L'examen sensoriel est important mais difficile cet ge. Important car il est ncessaire de dpister tt toute anomalie entravant le dveloppement
psychomoteur et intellectuel, difficile car on ne peut obtenir la collaboration de l'enfant qui, par ailleurs, se lasse vite.

Audition

Un trouble de l'audition sera d'autant plus recherch que la famille aura souvent pu noter, ds l'ge de 6 mois, quelques anomalies du comportement
de l'enfant lors des stimulations acoustiques et une mauvaise qualit du babil.

Le principe du dpistage d'un trouble de l'audition est donc d'obtenir, partir de 6 mois, un rflexe d'orientation-investigation (l'enfant tourne la tte
vers la source sonore) ou toute autre raction tmoignant de la perception, lors de l'mission d'une stimulation acoustique. Le plus simple est
d'appeler l'enfant par son prnom en prenant soin de mettre la main devant la bouche et en sachant calibrer sa voix 20 dcibels. En cas de non-
rponse, on peut utiliser des bruits familiers (froissement de papiers, hochet, bruit de la cuillre sur la timbale). Les jouets sonores de Moatti ou les
grelots du Bol-test peuvent tre galement utiliss. L'enfant normalement tourne la tte vers le bruit l'horizontale 6 mois, en bas 9 mois, en
haut 12 mois.

Appareil oculaire

L'appareil oculaire sera examin soigneusement avec une source lumineuse, la meilleure tant celle d'un ophtalmoscope. Les grosses malformations,
les mouvements anormaux auront probablement t relevs antrieurement et l'examen visera essentiellement dpister un strabisme. Le test du
reflet pupillaire de la lampe est imprcis et on aura recours au test de couverture ( cover test ) : en masquant l'oeil, on note si l'oeil du ct oppos,
prenant la fixation, bouge, ou bien en dcouvrant l'oeil on note s'il reste fixe ou au contraire bouge pour prendre la fixation.

Avec le test des lunettes cran nasal, on place une paire de lunettes verres neutres munis de deux secteurs nasaux carts de 30 35 mm selon
l'ge de l'enfant. Celui-ci fixe un objet dans l'axe sagittal du corps. S'il existe un strabisme convergent une partie de l'iris est masque par le secteur du
ct de l'oeil dvi ; s'il existe un strabisme divergent un croissant blanc de sclre est directement visible en dehors du secteur.

Il est difficile de mesurer en pratique courante l'acuit visuelle cet ge. Le signe digito-oculaire et celui de l'ventail sont des stigmates d'acuit
visuelle trs faible. Un retard dans l'volution de la prhension doit faire rechercher un trouble de la vision. Une vive raction lorsqu'on cache un oeil
peut dj faire voquer une mauvaise vision de l'oeil du ct oppos (test d'chappement). De mme, une forte prsomption d'amblyopie de l'oeil non
fixateur est possible avec les lunettes cran nasal ; la manoeuvre consiste dplacer alternativement de la droite vers la gauche, puis de la gauche
vers la droite, un jouet de fixation devant les yeux de l'enfant : si l'enfant voit correctement des deux yeux, il change d'oeil sans bouger la tte ; s'il a
une forte dominance d'un oeil, il tourne la tte et mme le corps pour maintenir la fixation avec son bon oeil ralisant ainsi le signe de la toupie de
Badoche.

En cas de doute, la vision peut tre apprcie avec des examens spcialiss : tude du nystagmus optocintique, technique du regard prfrentiel ou
bb vision (base sur la propension du nourrisson porter son regard sur un motif contrast plutt que sur une plage homogne), potentiels voqus
visuels.

On terminera cette partie de l'examen par celui de la cavit buccale (les premires incisives apparaissent en moyenne 6 mois) et des tympans,
surtout si l'enfant a dj prsent une ou plusieurs otites.

Dveloppement psychomoteur et intellectuel

Une attention particulire sera apporte l'tude du dveloppement psychomoteur et intellectuel. C'est un examen qui demande patience et douceur
et ne peut tre bien fait qu'avec la participation de l'enfant et de la mre. On utilisera le test de Brunet-Lezine ou la version franaise du test de Denver
(Sncal-Bouchard) qui permet de mieux apprcier les variations individuelles qui existent normalement. Ces tests tudient la motricit globale, la
motricit fine, le langage et la sociabilit.

A cet ge, l'enfant commence s'asseoir seul et la station assise sans appui, le dos droit, est gnralement acquise la fin du 9e mois. Il commence
se dplacer quatre pattes ou en se propulsant sur son arrire-train. La station debout avec appui est acquise avec prominence des fesses.
L'enfant, couch sur le dos, se retourne tout seul plat ventre.

Pour l'observation de la motricit, du tonus et des rflexes ostotendineux, on recherchera une asymtrie entre les deux hmicorps, une spasticit. On
vrifiera la prsence des rponses posturales normales cet ge :

- signe du parachute : l'enfant, en position assise, tend le bras pour parer la chute s'il est pouss latralement par l'observateur ;
- signe du plongeon : l'enfant, projet brusquement en avant vers le plan d'examen par l'observateur, rpond par un mouvement de dfense associant
extension des membres suprieurs et ouverture des mains pour parer la chute.

L'absence ou l'asymtrie des ractions peut traduire un dficit mineur.

La prhension, d'abord palmaire, volue du bord cubital vers le bord radial et de la paume vers l'extrmit des doigts ; elle s'achemine, aprs la
prhension avec participation du pouce, vers la prhension fine par la prise pouce-index. L'enfant prend un cube dans chaque main, joue frapper
deux objets, examine une clochette et va la faire tinter, joue jeter ses jouets, mange seul un biscuit.

Sur le plan du langage, le babil est remplac par des onomatopes que l'enfant va rpter : ba, pa, da, ma ; il ragit son prnom.

L'enfant sait distinguer les trangers de son entourage familier. Toute sparation dclenche de vives ractions d'angoisse et des pleurs. C'est la
raction de l'angoisse des huit mois (Spitz).

Evolution de 9 24 mois

Au cours du dernier trimestre de la premire anne, la prhension s'affine, le contrle de la station debout s'affirme et l'enfant est capable de faire
quelques pas tenu par les mains.

De 12 18 mois apparat la marche indpendante : l'enfant va pouvoir explorer l'espace lointain et faire quelques apprentissages.

Aprs 18 mois, les progrs de la marche sont rapides : l'enfant va pouvoir monter, seul, sur les pieds un escalier qu'il gravissait depuis quinze mois
environ quatre pattes. Puis il va les descendre. Il va marcher reculons, commencer lancer une balle, donner un coup de pied dans la balle.

Dans la station debout, il prsente une lordose lombaire et un genu valgum avec pieds plats qui peut persister jusqu' 6 ou 7 ans.

Sa motricit fine se dveloppe, il met et retire la pastille du flacon, il commence faire une tour avec des cubes, il gribouille avec le crayon.

Dans cette priode, le langage se dveloppe : entre 12 et 18 mois, ce sont les premiers mots, exclamations ou onomatopes avec attribution d'une
valeur significative. On arrive au mot-phrase : maman signifie aussi bien j'appelle maman que voil maman qui arrive ou voil le sac de
maman . A 18 mois apparaissent les premires associations de mots : papa pati . Entre 24 et 27 mois, le vocabulaire s'enrichit mais le langage
est encore enfantin. Entre 27 et 30 mois, c'est l'apparition du je qui implique que l'enfant s'individualise en tant que personne, puis apparaissent
des phrases de 3 ou 4 mots.

Cette volution du phonme la syllabe, au mot puis la phrase, se fait dans un ordre de succession strict bien que l'apparition des diffrents stades
puisse varier suivant les collectivits, les niveaux socio-conomiques, les familles et mme, au sein d'une mme famille, d'un enfant l'autre. Le
langage, encore plus que le dveloppement psychomoteur, est fonction de la qualit affective et culturelle du milieu, mais le langage ne peut se
constituer si la perception auditive est dficiente.

Les ractions sociales de l'enfant sont de plus en plus nombreuses : il demande en montrant du doigt, il imite les actions simples, se sert d'une
cuillre, enlve un vtement, demande son pot, demande boire et manger, place le rond puis le carr dans le trou de la planchette, reconnat des
images, montre les parties du corps.

Ce dveloppement des fonctions cognitives peut tre suivi par l'examen clinique et la pratique des tests (Gesell ou en France Brunet-Lezine, test de
Denver...).

Ces tests aboutissent donner un ge de dveloppement psychomoteur, soit global, soit par secteur de dveloppement. On peut galement tablir un
quotient global de dveloppement (QD) mais il s'agit d'une estimation du moment qui ne permet pas de prvoir l'volution et de porter un jugement
dfinitif.

Les conditions de vie sont d'une importance capitale pour l'dification optimale de la personnalit, car les capacits d'adaptation du jeune enfant aux
variations des conditions de sa vie sont faibles et la mconnaissance de sa fragilit risque d'entraner des destructions importantes.

Rappelons enfin que c'est au cours de la deuxime anne que doivent tre pratiqus :

- les injections de rappel des vaccinations diphtrie, ttanos, poliomylite, coqueluche et Haemophilus b,
- le test tuberculinique contrlant l'efficacit du BCG,
- les vaccinations recommandes : rougeole, rubole, oreillons.
Examen du 24e mois

C'est au terme de cet examen qu'est rdig le troisime certificat mdical obligatoire (tableau III).

Au cours de l'examen sera effectu un bilan du dveloppement somatique, neurologique et psychoaffectif de l'enfant. Le terme bilan implique qu'on
envisage l'volution de ces diffrents paramtres et qu'on tudie les diffrents facteurs, non seulement mdicaux mais aussi familiaux et sociaux, qui
interviennent dans cette volution.

L'examen peut permettre de dceler une anomalie jusque-l passe inaperue ou acquise, de suivre l'volution d'une anomalie antrieurement
diagnostique et traite.

L'examen se fera en prsence de la mre ou mieux des parents, permettant d'apprcier les relations des parents et de l'enfant et mme des parents
entre eux. C'est aussi l'occasion d'tablir un dialogue et de donner des conseils aux parents. L'interrogatoire et l'examen du carnet de sant
renseignent sur les affections qu'a pu prsenter l'enfant : affections respiratoires, notamment des voies ariennes suprieures, otites, plus rarement
infections urinaires qui ont d faire penser une malformation de l'appareil urinaire et, enfin, convulsions allant de la convulsion hyperpyrtique aux
diffrentes formes de comitialit.

- A deux ans, l'enfant est capable de manger seul la cuillre et doit recevoir une alimentation diversifie et quilibre, comportant un bon apport
vitaminique et 0,50 0,75 mg de fluorure de sodium. On recommandera de ne pas donner de glucides entre les repas (prvention des caries
dentaires).
- Le sommeil nocturne est de douze heures, et aprs le djeuner l'enfant dort une deux heures.
- Les mensurations prciseront le poids, la taille, le primtre crnien (tableau IV).
- Surtout l'enregistrement de ces mensurations sur le carnet de sant et la mise jour des courbes permettront de juger de la vitesse de croissance.
Tout retard de croissance staturopondrale devra faire rechercher sa cause. Alors qu' la naissance la taille dpend largement des conditions de la
vie intra-utrine, durant les 18 premiers mois de la vie, l'enfant va chapper aux influences de la vie intra-utrine, avec une mise en place progressive
d'une courbe de croissance conforme son potentiel gntique propre, qui dpend largement de la taille parentale, qu'il est bon de connatre et de
noter. La longueur de l'enfant comporte alors une valeur prdictive, atteignant la moiti de la taille dfinitive entre 18 mois et 2 ans. Les rsultats des
mensurations du primtre crnien doivent tre rapports l'ge et non la taille ou au poids.
- L'ruption dentaire n'est pas encore termine mais 16 dents existent dj sur les 20 qui marquent la dentition de lait.
- L'examen gnral n'a rien de particulier. On regardera, comme 9 mois, l'tat de la peau et de la cavit buccale.
- L'examen sensoriel est dj plus facile mais les gros troubles auront t dpists auparavant pour la vision. Il se peut que le strabisme n'ait pas
encore t diagnostiqu.

Examen de la vision

L'attention peut tre attire par des petits signes : clignement des yeux ou attitude tte penche, enfant indiffrent ses jouets, enfant qui bute ou
tombe souvent.

La mesure de l'acuit visuelle peut se faire par des jouets miniaturiss de Sheridan (peu connus en France) ou, pour une partie des enfants, au
moyen d'optotypes que l'enfant doit montrer par appariement en vision de loin (tests-images notamment ceux de l'chelle de Pigassou).

Il y aura mme intrt demander systmatiquement l'examen par un ophtalmologiste lorsque existent des antcdents familiaux. L'tude de la
rfraction sur cycloplgie permettra de prciser et de corriger une myopie, une hypermtropie (normale de 1 2 dioptries cet ge), un astigmatisme.
Il faut insister sur l'anisomtropie (diffrence de rfraction entre les deux yeux) souvent responsable d'amblyopie.

Examen de l'audition

Pour l'audition, un certain nombre de signes peuvent attirer l'attention : l'entourage a not que l'enfant ne tourne pas la tte lorsqu'on l'appelle,
lorsqu'une porte se ferme violemment, quand on entre dans la pice, que l'enfant est apathique avec parfois des colres violentes. C'est souvent,
nous l'avons vu, des troubles du langage qui doivent conduire rechercher une audition dficiente. L'audition sera teste comme au 9e mois.

Une impdancemtrie est facilement ralisable, notamment en cas de suspicion de pathologie de l'oreille moyenne.
Examen neuropsychique

L'examen neuropsychique sera pratiqu minutieusement.

Les principaux items du test de Denver apprcier sont pour :

- la motricit globale : marche reculons, lance une balle, monte des marches et les descend, donne un coup de pied dans une balle, pdale, sautille
sur place ;
- la motricit fine : gribouille spontanment, retire la pastille du flacon, effectue une tour de 4 8 cubes, copie un travail vertical ;
- le langage : montre les parties du corps, fait une phrase de deux mots, suit deux ou trois directions, nomme une ou plusieurs images, dit nom,
prnom puis sexe, utilise le pluriel ;
- la sociabilit : lave et sche ses mains, met ses chaussures, enlve un vtement, demande son pot, se sert d'une cuillre, est propre le jour puis la
nuit, joue en groupe.

Les items du Brunet-Lezine sont assez semblables : coup de pied dans le ballon sur ordre, tour de six cubes, essaie de plier le papier en deux, imite
un trait, place trois morceaux sur la planchette, nomme deux et montre quatre images, monte et descend seul l'escalier, phrase de plusieurs mots, se
nomme par son prnom, aide ranger ses affaires.

L'enfant cet ge peut prsenter des troubles du comportement social. Le fait qu'il ralise son identit en tant qu'individu semble l'origine de ce
qu'on appelle la phase d'opposition ou de ngativisme : l'enfant dit non tout, ce qui est pour lui une manire de s'affirmer. Il ne faut, ni vouloir briser
brutalement la rvolte de l'enfant par des chtiments, ni tomber dans l'excs contraire, inspir par les doctrines psychanalytiques d'un laxisme complet
par crainte de frustrations et de dviations .

Il faut rechercher les causes d'une apathie de l'enfant : telle qu'on la voit dans l'hospitalisme, mais qui peut relever d'une insuffisance intellectuelle ou
mme d'autisme.

Dans le domaine affectif, c'est l'ge des passions pour le pre ou la mre ou les ans ; c'est aussi l'ge de la jalousie d'un frre ou d'une soeur plus
petite. L'intrt pour les autres enfants est vif mais le jeu est plus souvent parallle. Il y a aussi toute une srie de rites : crainte de la nuit et de
l'obscurit, besoin d'un compagnon en peluche.

Rappelons enfin qu' deux ans toutes les vaccinations et leurs rappels ont d tre faits.

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Examens entre 2 et 5 ans

A 3 ans, l'enfant quitte son milieu familial pour entrer l'cole maternelle (souvent mme de faon abusive entre 2 et 3 ans). Entre 3 et 5 ans, il
bnficie d'examens systmatiques : le premier particulirement important l'entre de l'cole maternelle (effectu par le service de PMI), le second
5 ans avant d'entrer l'cole lmentaire (effectu par le service de promotion de la sant en faveur des lves).

Certains pourraient penser que l'examen 3 ans, quatorzime examen systmatique succdant aux examens du 9e et du 24e mois qui ont donn lieu
aux certificats, ne constitue qu'une simple formalit, tous les troubles ayant t dpists et traits auparavant. D'ailleurs, parents et mdecins
considrent souvent que l'enfant cet ge ne pose pas de problmes.

Bien au contraire, la quatrime anne de vie constitue un ge clef pour le dpistage des infirmits moyennes ou mineures et des inadaptations. En
effet, cet ge on peut obtenir une certaine collaboration de l'enfant et les tests deviennent plus prcis. Le dveloppement psychomoteur et
intellectuel est devenu plus complet et permet une meilleure exploration, mme si avec l'ge la dispersion des performances ralises par l'enfant
s'accrot. Ainsi en est-il du langage qui, au cours de la quatrime anne de vie, doit tre bien tabli. Enfin, cet ge, pratiquement tous les enfants
franais sont maintenant en classe maternelle ; l'examen bnficie de cette scolarisation : possibilits d'avoir l'avis de l'enseignant, de revoir l'enfant
au cours de l'anne ou les annes suivantes en cas de doute.

L'enfant de 3 ans possde une grande varit d'aptitudes physiques : il se dplace rapidement, commence sauter, enjamber, il attrape et jette une
balle. Il aime tre indpendant mais sa confiance en lui n'exclut pas le support d'un environnement familier qui le scurise. Le langage bien tabli lui
permet de communiquer, de raconter des histoires, de donner libre cours son imagination. L'attrait de l'action personnelle favorise l'apprentissage
manuel et le dveloppement intellectuel.

L'cole maternelle doit favoriser l'volution de l'enfant, le sortir du milieu familial qui a d tre le sien jusque-l, lui offrir l'apprentissage de la vie
collective, le prparer s'adapter au milieu scolaire puis au milieu social de l'adulte. Cette aide au dveloppement doit tre sans excs et toujours
complmentaire de la formation familiale. Les mthodes de l'cole maternelle sont naturelles et souples, le rythme est adapt aux possibilits. Elles
tiennent compte de la pense enfantine telle qu'elle a t prcise par les psychologues. Les mthodes utilises sont ouvertes et actives, permettant
l'enfant d'agir, de s'exprimer, en particulier par le jeu. La mise sa disposition de plantes, d'animaux, d'outils, de matriaux, d'appareils, lui permet
de satisfaire son besoin de crer. L'enfant prend conscience de ses possibilits ; il peut juger, comparer. Pour les grands (5 ans), le calcul, la lecture,
l'criture vont constituer de nouveaux moyens de jouer.

L'examen ne doit tre pratiqu qu'aprs trois mois d'cole permettant de juger de l'adaptation de l'enfant ce nouveau mode de vie. La convocation
se fait par l'intermdiaire des enseignants qui peuvent fixer le jour et l'heure convenant le mieux aux parents. Ceci permet de remettre le rendez-vous
si l'enfant est malade : on s'enquerra d'ailleurs de l'absentisme qui, important, peut tre l'indice de troubles de sant ou sociaux. La convocation est
adresse aux deux parents, mais le plus souvent c'est la mre qui sera prsente, plus rarement le pre, bien que partout on note une augmentation
de sa participation.

Le mdecin dispose, avant l'examen, d'un certain nombre de documents.

- Le carnet de sant est un document confidentiel, proprit de la famille qui naturellement a tout intrt le montrer au mdecin examinateur. Trs
souvent, il est demand par l'enseignant, ce qui est contraire au principe de confidentialit ; plusieurs circulaires ministrielles l'ont rappel ;
l'enseignant doit donc demander la famille de remettre le carnet au personnel de sant. Sa prsentation et sa tenue varient selon le dpartement
mais le remplissage par la famille et le mdecin qui suit habituellement l'enfant donne dj de bons renseignements sur la surveillance dont a
bnfici l'enfant. Il peut servir d'introduction l'entretien qui doit s'engager avec les parents : on flicite les parents amenant un carnet bien tenu et,
l'oppos, on s'enquerra des raisons pour lesquelles les pages sont peu ou mal remplies.
- La fiche remplie par les parents reproduit, en fait, les renseignements trouvs dans un carnet bien tenu.
- La fiche remplir par l'enseignant est par contre un document fondamental. En effet, les enseignants des coles maternelles connaissent
parfaitement les possibilits de l'enfant et, aprs quelques semaines de prsence l'cole, peuvent trs bien dceler certaines anomalies de son
comportement : apathie ou au contraire trop grande turbulence, agressivit, troubles de la dmarche, de la prhension, de la vue, de l'audition.
- Ces fiches comportent un nombre variable d'items selon les dpartements mais, toutes, permettent aux enseignants de mieux prciser les anomalies
qu'elles dclent.
- Les documents de la PMI : tout enfant suivi par le service de PMI possde un dossier dont le type est lui aussi trs variable suivant les rgions. Une
fiche de synthse est transmise systmatiquement au service de promotion de la sant en faveur des lves qui verra l'enfant en dernire anne de
maternelle, afin d'assurer une bonne continuit de la surveillance mdicale de l'enfant.

L'entretien avec les parents peut dbuter par l'examen du carnet de sant et, pour commencer, par l'tude des courbes du dveloppement et la
situation des vaccinations : trs souvent manque le contrle tuberculinique. Il sera pratiqu ultrieurement (intradermoraction 10 units
internationales) au besoin collectivement toute la classe au cours d'une seule sance et la raction lue 4 jours plus tard. Une revaccination sera
propose pour les enfants ayant une raction ngative (induration infrieure 4 millimtres).

Pendant la conversation avec les parents, on demande l'enfant, assis devant une table basse, de dessiner un bonhomme puis sa famille. Le test du
bonhomme de Goodenough est un test universel, facile pratiquer et interprter.

L'analyse d'urine (recherche de l'albumine et du glucose par des bandelettes d'Uristix) est pratique sur les urines qu'il est prfrable de demander
la mre de prlever et d'apporter.

La suite de l'examen peut varier selon l'examinateur. Toutefois, l'ordre suivant parat satisfaisant.

Examen de la vision

Les grosses lsions sont dj connues. Le strabisme lui-mme a d tre dpist et trait. L'enfant porte des lunettes mais il convient de vrifier si la
correction est toujours bonne en se souvenant que le spcialiste peut volontairement pnaliser un oeil. Mais le strabisme peut avoir t mconnu car
discret ou intermittent ou encore d'apparition rcente : il sera donc recherch par le test de couverture prcdemment dcrit. La recherche de
l'amblyopie chez un enfant de plus de 3 ans repose sur l'valuation de l'acuit visuelle.

Celle-ci sera mesure par une chelle d'optotype. On peut essayer le Stycar Vision Test (SVT) 5 letters en le prsentant l'enfant comme un
nouveau jeu. Si l'enfant, ce qui est frquent, ne peut reconnatre les lettres, on utilisera alors un optotype image : chelle de Pigassou, chelle de
Rossano-Weiss ou chelle d'animaux d'Ardouin. Dans les deux cas, il suffit l'enfant de dsigner parmi les images dposes devant lui celle qui
correspond l'image qu'on lui montre sur la feuille du carnet (SVT) plac 5 mtres ou sur le tableau plac 4 mtres (Pigassou). On commence par
les deux yeux puis on teste sparment oeil droit et oeil gauche. Certains appareils (Scolatest) permettent d'effectuer cet examen facilement en offrant
une squence toute prpare d'images qui doivent tre vues 2,5 mtres pour viter la dispersion de l'attention de l'enfant. L'examinateur assis
ct de l'enfant peut, par une manette, faire avancer ou reculer l'image. L'optotype rtro-clair se dtache dans une fentre, supprimant ou au moins
diminuant les effets de l'clairage ambiant. Normalement, cet ge, l'acuit visuelle dpasse 12/10. Un chiffre gal ou infrieur 7/10 d'un oeil ou des
deux yeux doit entraner un examen par le spcialiste. Il est rare qu'une acuit de 2 3/10 n'ait pas t dcouverte plus tt.

On peut enfin, l'enfant tant assis ou occup jouer, approcher un objet latralement pour apprcier son champ visuel. L'examen est complt par
l'tude de la vision des couleurs utilisant le Baby Dalton et la vision binoculaire par le Strostest de Lang.

Examen de l'audition

Il est souvent difficile raliser dans des locaux mal adapts et l'enfant est encore trop jeune pour qu'on utilise l'audivrificateur : un petit nombre
d'enfants de cet ge seulement acceptent le casque et surtout rpondent correctement en indiquant l'oreille qui reoit le son.

On utilisera donc les jouets sonores de Moatti ou plus simplement la voix chuchote.

Certains prconisent un examen impdancemtrique systmatique la recherche d'une otite sreuse. Celle-ci est en effet trs frquente chez l'enfant
et entrane un dficit auditif transmissionnel prdominant sur les frquences graves de 5 40 dB. Avec les appareils automatiques la technique est
relativement simple, mais elle n'est pas encore gnralise, souvent du domaine du spcialiste, notamment en raison du cot de ces appareils (20
000 35 000 F).

Acquisition du langage

Surtout, il convient de se rappeler qu' cet ge les troubles de l'audition entranent un retard de l'acquisition du langage. Il faudra donc apprcier la
force et la modulation des sons mis ainsi que le vocabulaire qui doit tre tendu et intelligible. Ceci se fait en demandant l'enfant son prnom et son
nom de famille, de dire son sexe, en vrifiant s'il emploie le je , le moi , le tu , s'il suit trois directions, s'il comprend sur , dedans ,
devant , faim , froid , fatigue ...

En cas de mauvaise rponse et aprs avoir examin les oreilles de l'enfant la recherche d'un ventuel bouchon de crumen, on tudiera le
comportement de l'enfant dont certains traits ont dj pu donner l'alarme. Ces symptmes ont t minutieusement dcrits par Gesell et Amatruda.

Le test des phrases consiste demander l'enfant de rpter des phrases ou d'excuter des ordres que donne l'examinateur plac derrire l'enfant.

Le test des mots avec indicateur d'images est plus complexe. L'enfant montre du doigt l'image correspondant la forme phontique entendue. En
fonction des mots bien choisis, il est possible de prciser les troubles d'identification.

Dans le test d'Olivaux, on dispose 25 images devant l'enfant. L'observateur plac un mtre en face de l'enfant nomme l'image voix chuchote et
note les bonnes rponses. Un nombre insuffisant de bonnes rponses fait recommencer l'preuve en demandant l'enfant de regarder l'observateur.
Un pourcentage de bonnes rponses meilleur, grce la lecture sur les lvres, accrot les doutes sur la valeur de l'audition.

La moindre anomalie demandera confirmation auprs du spcialiste (rflexe d'orientation conditionn, cin-show, lectrocochlographie, potentiels
voqus auditifs).

Examen gnral

A cet ge, il ne comporte rien de particulier. On recherchera l'existence de hernies surtout inguinales qui, sauf contre-indication, auront d tre
opres, les bandages tant inefficaces et mme nuisibles. Plus que la palpation des orifices herniaires, on recherchera la notion de hernie sortie
qui doit entraner l'intervention chirurgicale.

On examinera les organes gnitaux : prpuce, orifice de l'urtre la recherche d'un hypospadias corriger vers 8 ans, position des testicules.

On examinera la cavit buccale : l'enfant doit avoir ses 20 dents de lait. A l'aide d'une sonde et d'un miroir, on recherchera les caries. Celles-ci sont
frquentes et on en profitera pour donner des conseils de prvention : brossage des dents aprs chaque repas, pas de sucreries entre les repas, prise
de fluorure de sodium (1 mg/j).

Examen de l'appareil locomoteur

Il sera systmatique :

- le pied plat est la rgle cet ge et ne doit pas donner lieu au port de semelles orthopdiques qui le rendrait permanent ;
- le pied dvi en dedans est li une antversion exagre du col, qui se corrigera au cours de la croissance ;
- si l'enfant ne pose pas bien son talon par terre, se mfier d'une hmiplgie fruste et pratiquer un examen neurologique minutieux ;
- au niveau du genou, le genu valgum est trs frquent et se constate au maximum 4 ans : les genoux se touchent et il existe en mme temps un
certain degr de rcurvation. Il faut surveiller l'volution et la correction se fera gnralement spontanment vers 6-7 ans ;
- le genu varum est plus rare et s'accompagne de torsion de la portion jambire ;
- l'ingalit des membres infrieurs entrane un dsquilibre du bassin et retentit sur la colonne vertbrale. On mesure la longueur des membres
cliniquement et radiologiquement ;
- une boiterie la marche peut tre une luxation congnitale de la hanche gnralement dcele plus tt au cours des premiers mois ou au moment
de la marche, ou un dbut de coxa plana ou d'une ostochondrite de hanche ;
- au niveau de la colonne vertbrale, on note frquemment, lie l'hypotonie, une lordose lombaire due la prominence de l'abdomen, compense
par une cyphose dorsale, anomalie sans gravit et qui se corrigera avec le dveloppement de la musculature de la paroi abdominale ;
- on peut dcouvrir une anomalie congnitale non dcele jusque-l. L'existence d'une rotation vertbrale, traduction d'une scoliose structurale,
malformation essentielle, est beaucoup plus grave car volutive ;
- au niveau de la colonne cervicale, l'attitude penche de la tte, d'un torticolis pouvant entraner une asymtrie de la face et du crne, ncessite une
correction prcoce.
Dveloppement psychomoteur et intellectuel

A cet ge, on s'y attachera encore plus. Il ne s'agit pas de faire un examen complet spcialis mais, par quelques items, d'apprcier si le
dveloppement de l'enfant est normal ou prsente des anomalies ncessitant l'avis d'un spcialiste.

L'examen recherchera :

- des troubles du langage : retard, langage bb , troubles articulatoires souvent lis une perturbation des relations de l'enfant et de son
entourage ou un trouble de l'audition ; l'preuve de reprage des troubles du langage 4 ans (ERTL4) mise au point Nancy prcise les mthodes
d'exploration de la parole et du langage ;
- des troubles du comportement type d'inhibition, d'instabilit, de non-participation la classe. Ce sont des manifestations le plus souvent banales
mais qui peuvent marquer le dbut d'une structuration pathologique caractrielle, nvrotique ou psychotique, donc surveiller ;
- des troubles psychosomatiques alimentaires, sphinctriens, du sommeil... douleurs abdominales, eczma, asthme... ;
- des difficults du contrle tonique et moteur invitant rechercher une pathologie organique : une instabilit psychomotrice avec troubles de
l'attention est souvent lie un malaise relationnel de l'enfant et de son entourage et aggrave par la mauvaise tolrance de l'entourage ;
- des dyspraxies, dficits de l'organisation et de la ralisation de certains gestes souvent lis une dsorganisation du schma corporel et de
l'organisation spatiale.

La latralit, c'est--dire la dominance fonctionnelle d'un ct du corps, n'est pas encore bien tablie cet ge et ne peut gure tre value
dfinitivement avant 6-7 ans. L'ducation joue un rle considrable dans l'tablissement de cette latralisation. On la recherchera donc au niveau de
la main (distribution des cartes, adiadococinsie), de l'oeil (vise), du pied (cou de pied dans le ballon, saut de pied) et si la dominance gauche semble
exister, on vitera certains dressages sociaux par contrainte ou simplement par l'exemple.

Pour faciliter cet examen psychomoteur, on peut encore cet ge utiliser le test de Brunet-Lezine ou le test de Denver (tableau V).

Certains enfants paraissent particulirement risque : ce sont ceux vivant dans un milieu familial perturb ou dans des conditions socio-culturelles et
conomiques dfavorables : transplants, ethnies diverses, logement en cits d'urgence, bilinguisme, placements multiples, non-valorisation de
l'cole, parents spars, parents alcooliques ou en hospitalisation psychiatrique...

Une enqute a montr que sur 100 enfants en classe de perfectionnement, 70 avaient t en maternelle et parmi eux 42 trouvs problmes
l'ge de 3 ans. Dans le groupe des 100 tmoins, 69 enfants avaient t en maternelle et un seul trouv en difficult. On ne saurait trop insister sur ces
faits trop souvent ngligs par les mdecins, peut-tre parce que les solutions de ces problmes sont difficiles et non mdicales.

Ceci souligne galement la ncessit d'envisager l'enfant dans sa globalit et d'effectuer un travail d'quipe avec la collaboration des
psychologues, des enseignants, des travailleurs sociaux.

En terminant l'examen, non seulement on aura pu dceler les troubles ventuels, mais on aura d valuer leur rpercussion sur l'enfant et son
entourage. Ceci conduit souvent donner des conseils aux parents, ce qui ncessite une grande disponibilit du mdecin.

Beaucoup de parents ne connaissent pas le dveloppement de l'enfant, ses diffrentes tapes, les rgles qu'il faut respecter, les stimulations qu'il faut
donner, la scurit qu'il faut assurer. Ils ne connaissent pas non plus le rle de l'cole maternelle. Une ducation des parents runis en groupe
constitue une trs bonne mthode prventive.

Au terme de cet examen dont nous signalons encore l'importance dans la situation actuelle, le mdecin de PMI avisera le mdecin de famille et la
famille de ses constatations et les incitera, en cas d'anomalie, demander l'avis d'un spcialiste ou des examens complmentaires. Il notera ses
constatations dans le carnet de sant, vitant tout enregistrement qui, mal interprt, pourrait nuire l'enfant (par exemple coefficient intellectuel [QI].

Il devra s'attacher suivre l'enfant et s'assurer qu'une suite a t donne son examen : confirmation de l'anomalie, mise en route d'une
thrapeutique : ceci ncessite une trs grande coopration avec les membres de la famille. Il pourra revoir l'enfant l'anne suivante 4 ans et 5 ans,
le signaler l'quipe du service de promotion de la sant en faveur des lves qui prend le relais pour la surveillance.

Plusieurs enqutes ont montr que les difficults ne relvent que dans 20 % de causes mdicales. Le plus souvent, surtout pour les inadaptations et
les troubles du comportement, il s'agit de causes familiales, sociales et conomiques : famille dissocie, mre clibataire, chmage, alcoolisme,
troubles psychiatriques... Les remdes sont alors difficiles et ne peuvent tre envisags qu'au sein d'une quipe pluridisciplinaire.

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Examens l'ge scolaire


La responsabilit des actions de promotion de la sant en faveur des enfants et des adolescents en milieu scolaire a t confie au ministre de
l'Education nationale par le dcret du 21 dcembre 1984. La runification de la gestion de la totalit des moyens du service a pris effet le 1er janvier
1991, au sein de ce ministre. Le service de sant scolaire est ainsi devenu le service de promotion de la sant en faveur des lves. La nouvelle
organisation prvoit que les actions de sant sont dsormais assures par deux services qui agissent en troite collaboration : le service mdical et le
service infirmier.

La circulaire du 24 juin 1991 fixe les deux grandes missions du service de promotion de la sant en faveur des lves :

- d'une part la ralisation de deux bilans des ges importants du dveloppement de l'enfant et de sa scolarit. Il est ncessaire, en effet, pour la
bonne scolarit de l'enfant que le dpistage des handicaps soit effectu le plus prcocement possible l'cole maternelle. Aussi l'effort sera-t-il port
sur le bilan obligatoire pour tous les lves au cours de leur sixime anne dans le prolongement des dpistages raliss par la PMI au cours du cycle
des apprentissages premiers. Il est prvu par ailleurs un bilan d'orientation au cours de la troisime, dernire anne du collge ;
- d'autre part, des actions de protection, de prvention et d'ducation la sant, conue dans toutes ses composantes : physique, mentale, sociale,
dans le cadre d'un projet intgr au projet d'cole et d'tablissement et visant impliquer les jeunes comme acteurs de prvention partir de
l'expression de leur besoins et de leurs interrogations.
Examen de la 6e anne

Seul bilan systmatique obligatoire, il doit tre ralis chez tous les enfants en grande section de maternelle ; il est effectu en cours prparatoire par
les enfants qui n'ont pu normalement satisfaire cette obligation.

L'examen est assez semblable celui dcrit pour l'enfant de 3 ans : il se droule dans le mme tablissement avec la coopration des enseignants
qui doivent annoncer aux familles la visite et en fixer l'horaire. Le mdecin disposera du carnet de sant et des fiches remplies par les parents et
l'enseignant ainsi que des documents transmis par la PMI.

L'examen se droule comme prcdemment.

Insistons sur le contrle tuberculinique, puisque le rglement, datant de 1950, prvoit que l'enfant doit tre vaccin contre la tuberculose par le BCG
son entre l'cole lmentaire.

L'infirmire ralise les examens biomtriques et sensoriels plus facilement pratiqus cet ge (SVT pour la vision, audivrification pour l'audition).

Il en est de mme de l'valuation du dveloppement intellectuel. Rappelons qu'un bon examen 3 ou 4 ans aura d dpister les infirmits et les
troubles de l'adaptation. Il s'agira donc plus souvent d'valuer l'efficacit des mesures prises prcdemment que de dpister des troubles d'apparition
rcente. A cet ge, la latralit doit s'affirmer et les tests graphomoteurs et graphoperceptifs (reproduction d'un carr, d'un losange, d'une ligne
spirale) sont importants car permettant de juger de l'aptitude de l'enfant l'criture.

Chaque mdecin peut avoir sa propre technique d'examen tire des tests de Brunet-Lezine, de Zazzo ou de Denver. Au terme de l'examen, le
mdecin et l'infirmire effectuent une synthse en tenant compte non seulement des facteurs mdicaux mais aussi du degr de maturit et des
facteurs sociaux. Le mdecin scolaire informera la famille, le mdecin de famille et recommandera si ncessaire de prendre l'avis d'un spcialiste. Il
s'entretiendra de la situation de l'enfant avec l'institutrice. Son rle ne consiste pas seulement souponner ou dpister l'anomalie mais s'assurer
qu'une suite est donne ce dpistage.

Bilan de sant

Un bilan de sant peut avoir lieu lors de l'entre au collge (CM2 ou 6e) en fonction des besoins recenss.

A partir des donnes recueillies auprs des infirmires charges du dpistage et du suivi, il peut s'avrer ncessaire de faire le point sur l'tat de sant
de certains enfants et sur les actions qu'il faudra promouvoir pour faciliter leur adaptation dans le cycle secondaire. Il ne faut pas oublier que les
myopies ont tendance s'accentuer entre six et douze ans. Les caries dentaires, faute d'une prvention efficace, sont en gnral plus nombreuses et
touchent cette fois les dents dfinitives.

Bilan d'orientation

Un bilan de sant s'impose dans le cadre de la procdure d'orientation l'issue de la scolarit au collge. Il permet de faire de la prvention dans le
domaine de l'hygine de vie et de l'adaptation du jeune au travail. L'examen de l'lve prsente ainsi une double finalit :

- l'aider faire un choix clair pour son avenir professionnel en l'informant sur sa sant, ses aptitudes et sur les contraintes lies aux conditions
d'apprentissage et de travail ;
- proposer un espace d'coute et de dialogue avec l'lve en pleine adolescence en abordant notamment les problmes relatifs la sexualit et, si
ncessaire, en poursuivant l'action prventive entreprise l'gard des consommations nocives (tabac, alcool, drogues).

Dans le cadre de la rglementation d'hygine et de scurit du code du travail, le mdecin scolaire donne un avis sur l'aptitude du jeune travailler
sur des machines dangereuses. Cette action prventive s'effectue en relation avec l'inspection du travail.

Examens la demande

La demande peut tre exprime par les parents, l'lve lui-mme, le mdecin, l'infirmire, l'assistante sociale ou tout membre de l'quipe ducative.

Ces examens sont offerts tous les jeunes enfants ou adolescents et en particulier aux plus vulnrables ou dfavoriss pour lesquels il convient
d'viter qu'un dficit sensoriel ou somatique ne provoque ou n'aggrave l'chec scolaire. Ce sont des moments privilgis pour proposer aux jeunes
une coute leurs difficults, les aider les matriser pour une meilleure intgration dans la vie scolaire ou sociale.

Ces interventions s'inscrivent dans l'intervalle et en complment des bilans de sant et permettent d'effectuer un suivi spcifique du jeune en situation
scolaire.

C'est galement dans ce cadre que se situent :

- le suivi des lves en difficult ;


- le suivi particulier des lves pour lesquels une inaptitude la pratique de l'ducation physique et sportive, totale ou partielle, suprieure 3 mois
conscutifs ou cumule pour l'anne scolaire en cours, a t prononce ;
- l'aide l'intgration des enfants handicaps ;
- les actions mdico-psycho-pdagogiques concourant l'adaptation et l'orientation des lves notamment par l'laboration des dossiers traits et la
participation aux travaux des commissions spcialises ou de leurs quipes techniques.

Les familles et, si elles le souhaitent, les mdecins traitants doivent tre informs de toute affection ou trouble dcouverts l'occasion de ces
examens.

Le mdecin scolaire leur donne tous conseils utiles sur les orientations thrapeutiques souhaitables, sur les possibilits offertes au niveau des
rseaux d'aide spcialiss et des structures de soins ou de rducation.

Il donne galement aux enseignants les recommandations appropries afin que toutes mesures soient prises pour faciliter la bonne adaptation des
lves.

Interventions en situation d'urgence

Pour la protection de l'enfant en danger ou victime de mauvais traitements, le mdecin sera amen faire une valuation de la situation vcue par
l'enfant et un constat des lsions organiques ou des troubles psychologiques induits par la maltraitance ; s'il constate que la sant ou le
dveloppement de l'enfant est compromis ou menac, et sans prjudice des comptences et de la saisine des autorits judiciaires, il en rend compte
sans dlai aux services dpartementaux comptents et avertit le mdecin responsable dpartemental.

En cas de maladies transmissibles survenues en milieu scolaire (toxi-infections alimentaires, mningite crbrospinale, tuberculose...) le mdecin
conseille le directeur d'cole ou le chef d'tablissement dans l'application des mesures prophylactiques de protection individuelle ou collective et se
tient disponible pour toutes informations utiles auprs des enseignants et des parents d'lves.

Education la sant

Le mdecin scolaire profitera des bilans ou examens de sant pour dispenser aux jeunes scolariss et aux familles, conseils et informations sur la
sant.

Il participera par ailleurs l'laboration du projet sant de l'tablissement partir de l'valuation des besoins des lves et du reprage des situations
facteurs de risques.

Cette ducation la sant est axe sur plusieurs thmes en fonction du cycle scolaire.

En cycle primaire, elle comprend l'apprentissage de l'hygine (corporelle, dentaire), de l'alimentation, l'tude des rythmes de vie, des rythmes
biologiques, la prvention des accidents domestiques.

En cycle secondaire, on insiste sur l'quilibre physiologique ncessaire une bonne scolarit ; des actions spcifiques peuvent tre menes
concernant les toxicomanies, l'alcoolisme, le tabagisme, l'automdication, l'ducation sexuelle (contraception, prvention des maladies sexuellement
transmissibles).

1994 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs.


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