Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica

Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,

Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 23

AUTOINMUNIDAD

Ana Mara Agar M. y Mara Anglica Marinovic M.

1. Introduccin
2. Formas clnicas y caractersticas comu-
nes
3. HLA y enfermedades autoinmunes
4. Patogenia de las enfermedades
autoinmunes
5. Autotolerancia
5.1. Falla de la tolerancia central del lin-
focito T
5.2. Falla de la tolerancia perifrica del
linfocito T
5.3. Falla de la tolerancia del linfocito B
6. Citoquinas y enfermedades autoin-
munes
7. Nuevos tratamientos

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 400

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 RESUMEN

Una de las propiedades fundamentales del sistema inmune radica en la capacidad de discri-
minar entre antgenos propios y no propios. Es as, como los linfocitos maduros funcionalmente
competentes son capaces de reconocer y responder a antgenos extraos, pero no pueden recono-
cer y/o responder a antgenos propios. A travs de mecanismos de autotolerancia se impide la
respuesta contra estructuras propias.
Cuando se pierde esta autotolerancia se producen reacciones inmunes contra los antgenos
propios, reacciones denominadas de autoinmunidad y las patologas que ellas causan se denomi-
nan enfermedades autoinmunes.
Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la produccin de anticuerpos y/o clu-
las T efectoras inmunes que son autorreactivas. Dado que las respuestas de clulas B en humanos
requiere de clulas T inductoras, la produccin de autoanticuerpos implica un desorden del con-
trol inmunorregulatorio de las clulas T. Existen varios factores asociados a la aparicin de una
enfermedad autoinmune, entre ellas la herencia juega un rol importante en el desarrollo de la
autoinmunidad. Sin embargo, los patrones hereditarios de estas enfermedades son, a menudo,
complejos. En la actualidad las bases genticas de la autoinmunidad estn enfocadas en los genes
del Complejo Principal de Histocompatibilidad.
Se ha evidenciado la participacin de diversas citoquinas dentro de los mecanismos efectores
involucrados en las enfermedades autoinmunes. La inmunomodulacin de estas sustancias ten-
dra importancia en la intervencin teraputica de ellas.

1. INTRODUCCIN las efectoras inmunes que son autorreactivas. Dado

Una de las propiedades fundamentales del sis-
tema inmune, radica en la capacidad de discrimi-
nar entre antgenos propios y no propios. Es as,
como los linfocitos maduros funcionalmente com-
petentes son capaces de reconocer y responder a
antgenos extraos, pero no pueden reconocer y/o
responder a antgenos propios.
El sistema inmune posee una enorme diver-
sidad, y el repertorio de especificidades antignicas
expresadas por las poblaciones de clulas T y B
incluyen muchas dirigidas contra autocompo-
nentes, sin embargo a travs de mecanismos de
autotolerancia (no respuesta del sistema inmune a
los antgenos propios) no se producen reacciones
autoinmunes.
Cuando se pierde esta autotolerancia se pro-
ducen reacciones inmunes contra los antgenos
propios, reacciones denominadas de autoinmu-
nidad y las patologas que ellas causan se deno-
minan enfermedades autoinmunes.
Las enfermedades autoinmunes se caracteri-
zan por la produccin de anticuerpos y/o de clu-
que las respuestas de clulas B en humanos re-
quieren de clulas T inductoras, la produccin de
autoanticuerpos implica un desorden del control
inmunorregulatorio de las clulas T.
La presencia de autoanticuerpos no es
indicadora de enfermedad autoinmunitaria, es as
como ttulos bajos de autoanticuerpos contra cier-
tas estructuras es un hecho, incluso, fisiolgico.
2. FORMAS CLNICAS Y CARACTERSTI-
CAS COMUNES
Las enfermedades asociadas con el fenme-
no autoinmune tienden a distribuirse en un espec-
tro que va desde las enfermedades rgano espec-
ficas, como la Tiroiditis de Hashimoto, en las cua-
les los anticuerpos y las lesiones destructivas es-
tn orientadas slo contra un rgano del cuerpo,
mientras en el otro polo se encuentra como ejemplo
tipo, el Lupus eritematoso sistmico (LES), en el cual
los anticuerpos estn dirigidos contra antgenos am-
pliamente distribuidos en el organismo y las lesio-

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 nes caractersticas de la enfermedad son tambin
ampliamente diseminadas (tabla 23-1).
Una serie de caractersticas en relacin al
antgeno, tipo de lesiones y sobreposicin con
otras enfermedades caracterizan a las enfermeda-
des rgano especficas y rgano inespecficas (ta-
bla 23-2).
A pesar de que puedan afectar diversos rganos y
adems en forma muy distinta, las enfermedades
autoinmunes poseen caractersticas comunes, en-
tre las que figuran:
a) Induccin experimental: la mayora de las en-
Tabla 23-1. Espectro de enfermedades
autoinmunes
rgano Enfermedad autoinmune
especficas Tiroiditis de Hashimoto
Mixedema primario
Tirotoxicosis
Anemia Perniciosa
Gastritis atrfica autoinmune
Enfermedad de Addison
Menopausia prematura(*)
Diabetes juvenil
Sndrome de Goopasture
Miastenia Gravis
Infertilidad masculina(*)
Pnfigo vulgar
Penfigoide
Oftalmia del Simptico
Uveitis Facognica
Esclerosis Mltiple
Anemia hemoltica autoinmune
Prpura trombocitopnico inmune
Leucopenia idioptica
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis crnica activa con AgHBs
Cirrosis criptognica(*)
Colitis ulcerosa
Sndrome de Sjogren
Artritis reumatoidea
Dermatomiositis
Esclerodermia
Lupus eritematoso discoide
rgano Lupus eritematoso sistmico
inespecficas
(*) algunos casos
fermedades autoinmunes humanas se pueden
reproducir en animales de experimentacin,
si bien los mtodos de induccin varan para
cada una de ellas.
b) Edad: su aparicin es mucho ms frecuente
en las personas adultas, existiendo una co-
rrelacin positiva entre la edad y la frecuen-
cia de estas enfermedades. Es muy comn
tambin encontrar autoanticuerpos no
patognicos en personas de edad avanzada.
Un 5% de mujeres de ms de 50 aos poseen
ttulos bajos a anticuerpos antinucleares.
c) Sexo: son ms frecuentes en las mujeres. As
ocurre con la artritis reumatoidea, el LES, la
miastenia gravis, la hepatitis crnica activa,
la cirrosis biliar primaria y muchas otras. En
los animales de experimentacin se ha ob-
servado la existencia de una relacin entre
el nivel de estrgenos y presencia e intensi-
dad de procesos autoinmunes.
d) Factores genticos: existe una clara predis-
posicin familiar a sufrir estas enfermeda-
des. Es frecuente observar la presencia de
diversos procesos autoinmunes en distintos
miembros de una misma familia.
e) Patologa linfocitaria: las enfermedades pri-
marias del sistema inmunolgico se acom-
paan con frecuencia de procesos
autoinmunes. De esta manera, por ejemplo,
se observa la aparicin de anemias
hemolticas autoinmunes en la leucemia
linftica crnica.
f) Factores ambientales: las infecciones virales
y bacterianas se asocian con autoinmunidad,
y los perodos pre-infecciosos, a menudo,
preceden las manifestaciones clnicas de en-
fermedad autoinmune. En la mayora de es-
tos casos, el microorganismo no est presente
en las lesiones y no es detectable en el indi-
viduo cuando la autoinmunidad se desarro-
lla. Es as como, las lesiones por
autoinmunidad no se deben al agente infec-
cioso mismo, sino son producto de la res-
puesta inmune del husped que pueden ser
gatilladas o disreguladas por el microbio.
Entre los muchos posibles efectos de las in-
fecciones se encuentran la activacin
policlonal de linfocitos, la inflamacin
tisular local que lleva a un aumento en la
expresin de coestimuladores, la alteracin
de autoantgenos creando neoantgenos que,

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 Tabla 23-2. Comparacin entre las enfermedades rgano especficas y las rgano inespecficas

Enf. rgano especficas Enf. rgano inespecficas

Antgeno Especialmente localizado Ampliamente

al rgano dado distribuido en el
organismo
Lesiones El antgeno en el rgano es Los complejos se
blanco para el ataque depositan en forma
inmunolgico sistmica
particularmente en
piel, rin y articulaciones
Sobreposicin Con otras enfermedades Con otras enfermedades
rgano especficas rgano inespecficas

parcialmente, presentan reacciones cruzadas desarrollo de la autoinmunidad. Sin

y dao tisular que lleva a la liberacin de embargo los patrones hereditarios de estas en-
antgenos anatmicamente secuestrados. fermedades son, a menudo, complejos.
En la actualidad las bases genticas de la
g) Alteraciones anatmicas en los tejidos: tales
autoinmunidad estn enfocadas en los genes del
como inflamacin o trauma pueden llevar a
Complejo Principal de Histocompatibilidad
la exposicin de autoantgenos que habitual-
(MHC, HLA en humanos).
mente no estn expuestos al sistema inmune.
El estudio de los HLA en grandes grupos de
Tales antgenos secuestrados no habran in-
pacientes con varias enfermedades autoinmunes
ducido autotolerancia. Al liberarse estos
ha mostrado que algunos alelos de HLA aparecen
autoantgenos, pueden interactuar con
con una mayor frecuencia en estos pacientes que
linfocitos inmunocompetentes e inducir res-
en la poblacin general. A partir de estos estudios
puestas inmunes especficas. Entre los
ha sido posible determinar el riesgo relativo de de-
antgenos anatmicamente secuestrados se
sarrollar una enfermedad en individuos portadores
encuentran las protenas intraoculares y el
de varios alelos de HLA (tabla 23-3). La asocia-
semen. La uveitis pos-traumtica y la orquitis
cin ms fuerte se encuentra entre la Espondilitis
post-vasectoma, se cree que se deben a res-
anquilosante, una enfermedad inflamatoria y
puestas autoinmunes contra autoantgenos que
presumiblemente autoinmune de las articulaciones
son liberados de su localizacin normal.
vertebrales, con el alelo B27 de los HLA clase I.
Los individuos HLA B27 positivos tienen entre 90-
La inflamacin tisular puede tambin produ-
100 veces ms posibilidades de desarrollar la
cir alteraciones estructurales en autoantgenos y
Espondilitis anquilosante que los individuos que
la formacin de nuevos determinantes capaces de
carecen del antgeno B27. Se desconocen los
inducir reacciones autoinmunes. La inflamacin
mecanismos de esta enfermedad y las bases de la
puede llevar a la activacin macrofgica por
asociacin con el haplotipo sealado.
citoquinas de produccin local, y estas citoquinas
Recientemente la investigacin en enferme-
estimulan la expresin de coestimuladores cuyo
dades autoinmunes se ha enfocado fundamental-
resultado final puede ser la prdida de la toleran-
mente hacia los loci pleomrficos de HLA DR y
cia perifrica.
HLA DQ (molculas clase II). Esto debido a la
participacin de las molculas MHC clase II en la
seleccin y activacin de las clulas T CD4+ , y
3. HLA Y ENFERMEDADES AUTOIN-
en consideracin de que las clulas T CD4+ regu-
MUNES
lan tanto las respuestas humorales como celulares
a antgenos proteicos.
La herencia juega un rol importante en el

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 Tabla 23-3. Ejemplos de enfermedades inmunolgicas ligadas a HLA
Enfermedad
Artritis reumatoidea
Pnfigo vulgar
Hepatitis crnica activa
Sindrome Sjogren
Enfermedad celaca
Espondilitis anquilosante
* Posibilidad de desarrollar una enfermedad en individuos con un alelo particular en comparacin con
individuos que carecen de ese alelo.
4. PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
Existe un gran nmero de vas por las cuales
se puede iniciar una reaccin autoinmune. Sin
embargo para la mayora de las enfermedades
autoinmunes existe un evento crtico comn que
es la activacin de linfocitos T autorreactivos, los
cuales promueven distintos mecanismos efectores
responsables del dao (figura 23-1).
En la mayora de las enfermedades
autoinmunes existe una mezcla de las clsicas res-
puestas Th1 y Th2 en diversa proporcin. Las
subpoblaciones Th1 favorecen la respuesta inmu-
ne celular, la caracterstica patognica ms pro-
minente de las enfermedades rgano especficas
(tiroiditis, diabetes mellitus insulinodependiente),
con activacin de macrfagos, linfocitos T
citotxicos y produccin de citoquinas como TNF
alfa y beta.
En cambio las subpoblaciones Th2 favore-
cen una respuesta humoral, caracterstica de las
enfermedades rgano inespecficas (LES), en las
cuales hay un efecto directo de los autoanticuerpos
sobre la clula blanco, inducido por lisis mediada
por complemento, fagocitosis, formacin y dep-
sito de complejos inmunes, y en menor medida
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos.
Adems existe un nmero de enfermedades
autoinmunes mediadas por anticuerpos contra
receptores de superficie celular, los cuales causan
exceso de actividad o inhibicin de la funcin del
receptor.
Se desconoce los mecanismos etiolgicos de
las enfermedades autoinmunitarias, tampoco existe
una opinin unnime en relacin a las causas que
Sin ttulo-2 404
Alelo HLA Riesgo relativo*
DR4 6
DR4 24
DR3 14
DR3 10
DR3 12
B27 90
puedan ser ms probables.
En condiciones normales el sistema
inmunitario del husped rene una doble condi-
cin: a) desarrolla respuestas inmunitarias con
un repertorio de especificidades tan amplio como
la gran diversidad de sustancias extraas a l y b)
mantiene un estado de tolerancia para los compo-
nentes propios (autotolerancia) o un grado de res-
puesta imperceptible clnicamente.
Esta doble y contradictoria condicin es un
rasgo esencial del sistema inmunitario para que
pueda actuar como un mecanismo clave en el man-
tenimiento de la integridad del husped. Cuando
se quiebra la autotolerancia ocurre autoinmunidad.
5. AUTOTOLERANCIA
En el ao 1949 Burnett propuso la teora de
la seleccin clonal para explicar la autoinmunidad,
l postulaba que los clones de linfocitos
autorreactivos eran eliminados o delecionados
durante su desarrollo para prevenir las reacciones
autoinmunes. Actualmente sabemos que esto es
parcialmente correcto.
La autoinmunidad resulta de la falla de los
mecanismos normalmente responsables de man-
tener la autotolerancia.
La autoinmunidad puede resultar de altera-
ciones primarias de linfocitos T, B o ambos. Ac-
tualmente se le da un rol protagnico al linfocito
T por 2 razones principales: (a) el linfocito T
helper es el regulador de todas las respuestas
inmunes a protenas. (b) muchas enfermedades
autoinmunes estn genticamente asociadas o uni-
das al MHC, y la funcin de las molculas MHC
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 Figura 23-1. Mecanismos iniciadores y efectores de autoinmunidad. Los linfocitos T CD4 autorrectivos que han escapado de
la seleccin negativa en el timo, pueden ser activados por diversos mecanismos. Estos linfocitos T a travs de mecanismos efectores
producirn citoquinas del tipo Th1 o Th2, lo cual se traducir ya sea en la produccin de una respuesta inmune mediada por clulas
o la formacin de autoanticuerpos.

es presentar pptidos antignicos a la clula T. Por
lo tanto se cree que la falla de la autotolerancia de
linfocitos T es un mecanismo importante de en-
fermedad autoinmune .
5.1. Falla de la tolerancia central del linfocito
T. La tolerancia central es el mecanismo de selec-
cin negativa de los linfocitos T inmaduros
autorreactivos que deleciona clulas que poseen
receptores de alta afinidad para autoantgenos.
5.2. Falla de la tolerancia perifrica del linfo-
cito T. La tolerancia perifrica en linfocitos T
maduros autorreactivos es mantenida por anergia,
delecin por apoptosis, supresin por clulas
reguladoras. La autoinmunidad que resulta de la
falla de cada uno de estos mecanismos ha sido
demostrada en distintos estudios experimentales:
(a) expresin aberrante de coestimuladores en te-
jidos puede resultar en quiebre de la anergia del
LT y reaccin autoinmune tejido especfica, (b)
anergia del LT puede fallar debido a defectos en
las molculas que normalmente inactivan estas
clulas, (c) mutaciones que interfieren con los
mecanismos de apoptosis de linfocitos maduros,
puede resultar en enfermedades autoinmunes, por
ejemplo: mutaciones del ligando Fas, (d) defectos
en la supresin mediada por LT: se ha postulado
que algunos autoantgenos normalmente inducen
LT reguladores que producen citoquinas
inmunosupresoras que funcionan manteniendo la
autotolerancia, lo cual se puede perder.
5.3. Falla de la tolerancia del linfocito B: Se cree
que muchas enfermedades autoinmunes causadas
por autoanticuerpos son debidas a falla en la tole-
rancia del linfocito B. Exposicin de linfocitos B
a activadores policlonales como lipopolisacridos,
pueden activar un gran nmero de estas clulas,
incluyendo algunas que son especficas para

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 autoantgenos. Debe destacarse que en individuos
normales, la falla para producir autoanticuerpos
contra antgenos propios puede deberse a delecin
o anergia de LT colaboradores y no a tolerancia
de linfocitos B. En estos casos, defectos en la
mantencin de tolerancia del LT puede resultar en
produccin de autoanticuerpos. Este mecanismo
sera importante en la patogenia de varias enfer-
medades mediadas por anticuerpos, como por
ejemplo: miastenia gravis o enfermedad de Gra-
ves.
Los antgenos propios pueden considerarse
como antgenos T dependiente. Considerando a
los antgenos T dependientes como conjuntos
hapteno-portador y que los linfocitos B recono-
cen a la parte haptnica, mientras que los linfocitos
T cooperadores reconocen al portador, la ruptura
de la autotolerancia puede deberse a diferentes
mecanismos:
a) Mecanismo de "bypass" de las clulas T cola-
boradoras tolerantes para el portador de los
autoantgenos. Esta situacin puede alcanzarse a
travs de varias vas:
Reaccin cruzada de una sustancia extraa con
un antgeno propio de forma que el hapteno
de sta y el del extrao se parezcan, siendo
reconocido por los linfocitos B dirigidos con-
tra el antgeno propio, mientras el portador del
antgeno extrao ser reconocido por otros
linfocitos T cooperadores no tolerados, que se
activarn y ayudarn a los B a producir
anticuerpos contra el antgeno propio.
Drogas o frmacos se podran unir a la parte
portador de un antgeno propio, formndose
un neo-antgeno que ser reconocido por c-
lulas T colaboradoras que ayudarn a las c-
lulas B especficas para el hapteno del
antgeno propio a producir anticuerpos con-
tra ste, llegndose a una situacin similar a
la anterior.
Una droga o un virus, se podran unir a la
molcula presente en la membrana de una
clula, si sta posee molculas clase II lo pre-
sentar a los linfocitos T colaboradores y s-
tos ayudarn a linfocitos B especficos para
un autoantgeno (presente en la membrana
de esta clula) a producir autoanticuerpos
contra el mismo.
b) Estimulacin persistente del husped por un
406
Sin ttulo-2 406
determinado patgeno, dando lugar a una fuerte
respuesta de anticuerpos cuyo idiotipo estimule
la produccin de anti-idiotipos que tengan reac-
cin cruzada con autoantgenos.
c) Activacin de las clulas B mediante ciertas
sustancias, activadores policlonales de clulas B,
capaces de activar inespecficamente a los
linfocitos B sin necesidad de colaboracin de los
linfocitos T. En estos casos se producira una res-
puesta pluriespecfica dirigida contra muchas sus-
tancias, entre las cuales se encontraran las pro-
pias. Los lipopolisacridos y endotoxinas se en-
cuentran entre los activadores policlonales de c-
lulas B ms importantes.
d) Induccin de respuestas autoinmunitarias es es-
pecialmente aplicable a las endocrinopatas. Segn
esta hiptesis los linfocitos T helper no se ha-
bran hecho tolerantes frente a estructuras muy
concretas y selectivas de ciertas clulas, como por
ejemplo protenas y receptores presentes en la
membrana, y el hecho de que normalmente no exis-
tiera una respuesta de anticuerpos sera debido a
que estas clulas no expresan molculas clase II,
por lo tanto, los linfocitos T colaboradores no pue-
den reconocer a estas estructuras, no ayudando as
a los linfocitos B a producir anticuerpos contra ellas.
Si estas estructuras en un momento dado ex-
presan molculas clase II, entonces podran pre-
sentar adecuadamente estos antgenos de la mem-
brana a los linfocitos T colaboradores que ayuda-
ran a los linfocitos B a producir anticuerpos. La
expresin ectpica de las molculas clase II en
clulas que normalmente no la expresan puede ser
inducida por linfoquinas como los interferones
(IFNs) y factor de necrosis tumoral (TNF). Es pro-
bable que ello no sea una condicin suficiente, ya
que se ha visto expresin ectpica de molculas
clase II, sin que exista una respuesta
autoinmunitaria contra ellas, probablemente sea
adems necesario que los autoantgenos DR (o
molculas clase II) sean de un determinado tipo.
6. CITOQUINAS Y ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
Las citoquinas son mediadores proteicos
involucrados en virtualmente, todos los procesos
biolgicos: inmunidad, inflamacin, diferenciacin
y proliferacin celular. Debido a su importancia en
inmunidad e inflamacin no es sorprendente que
estn involucrados en las enfermedades
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 autoinmunes. En el mecanismo de produccin de
las enfermedades autoinmunes se pueden distinguir
3 compartimientos: un aspecto inicial de induccin,
la patognesis y perpetuacin (figura 23-2).
Figura 23-2. Mecanismos de produccin de las enfermedades autoinmunes.
En relacin al rol de las citoquinas en la in-
duccin de enfermedades autoinmunes, las mo-
lculas mas ntimamente involucradas son los IFN.
Entre los interferones destaca el IFN, el cual re-
gula la presentacin antignica y la expresin de
HLA clase II, caractersticas necesarias para la
induccin inmune.
Ensayos teraputicos con IFN alfa en pacien-
tes con cncer, mostraron que la infusin de altas
dosis de IFN induce tiroiditis autoinmune. Resul-
tados similares han sido reportados para la infu-
sin de IL-2, pero con una menor frecuencia.
Un segundo aspecto en el cual las citoquinas
son de importancia en las enfermedades
autoinmunes, es en la fase efectora de la enferme-
dad. En lquido sinovial de pacientes con artritis
reumatoidea se han encontrado prcticamente to-
das las citoquinas (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, GM-
CSF y TGF-) lo cual no es sorprendente dado
que el tejido consiste en clulas T activadas,
macrfagos, fibroblastos y endotelio. Sin embar-
go, al estudiar la regulacin de la produccin de
citoquinas en las clulas sinoviales se observ que
el TNF- alfa era la seal regulatoria principal de
IL-1 a nivel articular, llevando al concepto actual
407
Sin ttulo-2 407
de que el TNF es la citoquina central de la artritis
reumatoidea. Estos hallazgos sugieren que las
reacciones Th1 predominan en la sinovitis
reumatoidea, lo cual apoyara el concepto de un
desbalance entre las clulas Th1 y Th2 , y puesto
que las citoquinas Th2 ejercen un efecto anti-in-
flamatorio La predominancia de las clulas Th1
podra indicar su importancia pro-inflamatoria.
Todas estas investigaciones han permitido di-
sear estrategias teraputicas dirigidas contra
citoquinas pro-inflamatorias (IL-1 y TNF-) uti-
lizando anticuerpos monoclonales.
7. NUEVOS TRATAMIENTOS
Como regla general el tratamiento de las en-
fermedades autoinmunes est enfocado hacia dos
objetivos, el primero es restablecer la funcin per-
dida, como por ejemplo la tiroiditis crnica con la
administracin de hormona tiroidea. El segundo
objetivo de la terapia es disminuir la respuesta
autoinmune patolgica con el fin de deprimir la
respuesta inmune en general, es as como se em-
plean antimetabolitos, corticoesteroides y drogas
anti-inflamatorias las cuales son tiles en desr-
denes complejos, como LES y otras enfermeda-
des del tejido conectivo.
Sin embargo esta terapia presenta efectos co-
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 laterales y el riesgo de efectuar una inmuno- LECTURAS SUGERIDAS
supresin excesiva. Basado en los mecanismos
descritos, nuevos mtodos de terapia ms espec- Abbas A., Cellular and Molecular Immunology,
ficos pueden esperarse en el futuro. 4ta Edicin, Captulo 10, pp. 208-230; Captulo18,
pp. 416-423, WB Saunders, , 2000.
Vacunas de clulas T. Experimentos en animales
sugieren que clones inactivados de clulas T Janeway, Ch., Travers, P., Walport, M.,
autorreactivas pudieran ser utilizadas como "va- Immunobiology The Immune System in Health
cunas" preventivas administrndolas al animal and Disease, 4ta Edicin, Captulo 6, pp. 209-211,
antes de que se genere una respuesta autoinmune. Captulo 7, pp. 228-234; Captulo 13, pp. 520-536,
1999.
Bloqueo de las molculas MHC. Por otra parte
la activacin de la clula T puede ser prevenida
Rose, N., Autoimmune Diseases: Tracing the
bloqueando la unin del pptido autorreactivo a
Shared Threads. Hospital Practice, Abril 15: pp.
la molcula MHC de la clula presentadora de
147-154, 1997.
antgeno. Pptidos competitivos que unen el MHC
pero fracasan en gatillar la proliferacin de clu-
Theofilopoulos, A, The basis of autoimmunity:
las T previniendo la respuesta inmune especfica.
Part I, Immunology Today, 16(2): 90-97, 1995.
Bloqueo coestimulatorio. Con el fin de efectuar
la activacin, la clula T no slo debe reconocer Theofilopoulos, A., The basis of autoimmunity:
su determinante antignico correspondiente a tra- Part II, Immunology Today, 16(3): 150-57, 1995.
vs de su TCR, sino que tambin debe recibir se-
ales estimulatorias a travs de co-receptores o
mediadores solubles. Si las seales co-
estimulatorias no son recibidas, la clula T se hace
inactiva o anrgica. Es as como el bloqueo de
seales co-estimulatorias parece otra alternativa
para obviar la respuesta autoinmune.
Cambio en balance Th1-Th2. Una cuarta posi-
bilidad de tratar enfermedades autoinmunes, es
cambiar el balance de clulas Th1 y Th2. La ad-
ministracin de citoquinas particulares o
inhibidores de citoquinas tendran este efecto.
Tolerancia oral. Los antgenos administrados
oralmente pueden inducir un estado de no respues-
ta. La induccin de tolerancia oral est bajo in-
vestigacin clnica para el tratamiento de varias
enfermedades incluyendo la esclerosis mltiple,
artritis reumatoide, diabetes mellitus y uveitis.
Terapia gnica. Actualmente se estn diseando
estrategias de tratamiento en que se utiliza terapia
gnica.

Cada uno de los enfoques teraputicos des-

critos tiene ventajas y desventajas. El objetivo fi-
nal a largo plazo es suprimir la respuesta
autoinmune patognica sin disminuir la inmuni-
dad protectora contra patgenos.

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 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 24

ENFERMEDADES REUMTICAS

Sergio Jacobelli G. y Santiago Rivero D.

1. Introduccin
2. Artritis Reumatodea
2.1. Patogenia
2.1.1. Gentica
2.1.2. Infecciones
2.1.3. Autoinmunidad
2.2. Clnica y tratamiento
3. Lupus eritematoso sistmico
3.1. Etiopatogenia
3.1.1. Factores genticos
3.1.2. Factores ambientales
3.1.3. Disregulacin del sistema
inmune
3.2. Clnica y tratamiento

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Sin ttulo-2 409 5/26/06, 10:26 AM

 410

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 RESUMEN

En los ltimos aos se han registrado importantes avances en la comprensin de la respuesta

inmune y de algunos mecanismos operacionales en la autoinmunidad. Esto ha sido especialmente
relevante en la relacin entre inflamacin y respuesta inmune. En efecto, la descripcin de las
redes de citoquinas involucradas en la respuesta inmune, ha permitido disear ahora, tratamientos
altamente especficos para la Artritis Reumatodea con resultados sorprendentes y alentadores
para muchos enfermos. Sin embargo, estos tratamientos slo detienen la enfermedad, la que
reaparece al suspenderlos. Tanto para el Lupus como para la Artritis, necesitamos an otro nivel
de comprensin, que nos indique los antgenos iniciales y los mecanismos de control sobre los
que pudiramos actuar para prevenir el dao tisular y el desarrollo de la enfermedad.

1. INTRODUCCIN un slo enfermo, lo que no tiene una explicacin

La autoinmunidad sistmica se refiere a
enfermedades autoinmunes en las cuales la
autorreactividad, no est circunscrita a un slo
rgano o tejido. Esta definicin incluye enfer-
medades como la Artritis Reumatodea y el Lu-
pus Eritematoso Sistmico. Sin embargo no es fcil
presentar una definicin satisfactoria, porque la
demostracin que la causa de la enfermedad es
autoinmune es difcil, ya que requiere la
replicacin de la enfermedad por transferencia de
anticuerpos o clulas, datos que son difciles de
generar. De este modo, la inferencia que una
enfermedad es autoinmune, se hace por el hallazgo
de autoanticuerpos, complemento y linfocitos T
en las lesiones tisulares.
Estas enfermedades tienen algunas
caractersticas comunes, que de algn modo
tendrn que ser explicadas al dilucidar su
patogenia. La primera, es su curso tan variable
entre uno y otro enfermo, marcado por exacerba-
ciones y remisiones, a veces sin mediar trata-
miento. Esto podra implicar potentes mecanismos
de control para regular la respuesta autoinmune.
La segunda es la susceptibilidad aumentada
del sexo femenino, hecho que se observa an en
los modelos animales experimentales. La
influencia hormonal en la respuesta inmune no est
suficientemente aclarada. Una tercera
caracterstica sorprendente, es la presentacin
ocasional de la sobreposicin de manifestaciones
clnicas de varias enfermedades autoinmunes en
adecuada.
En general estos enfermos, a pesar de tener
un aumento en la produccin de autoanticuerpos,
no responden tan normalmente a antgenos
exgenos, de ah que los pacientes con Lupus y
con Artritis Reumatodea, sufren con mayor
frecuencia de infecciones que los controles, lo que
se acenta con los tratamientos que reciben. La
infeccin por inmunosupresin teraputica es un
lamentable efecto secundario de los tratamientos
ms comunmente usados en estas afecciones.
2. ARTRITIS REUMATODEA
La Artritis Reumatodea (AR) es una enfer-
medad crnica, sistmica, cuya expresin clnica
ms importante es articular, lo que lleva a grados
variables de invalidez. Es la forma ms comn de
artropata inflamatoria, con una prevalencia esti-
mada en Chile de 0,5% de la poblacin adulta,
afectando ms frecuentemente a mujeres, con una
proporcin estimada de 3 a 4 es a 1. Desde el pun-
to de vista patolgico, el sitio primario de activa-
cin inmune est en la articulacin. Los aspectos
ms caractersticos son la infiltracin celular de
la membrana sinovial con mononucleares, espe-
cialmente linfocitos T y macrfagos y la
hiperplasia de las clulas de la ntima de la mem-
brana sinovial.
Aunque la etiologa de la AR es an desco-
nocida, parece cada vez ms evidente que su

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 patogenia se caracteriza por la accin concertada
de distintos tipos celulares, que a travs de dife-
rentes cascadas de seales, interactan entre s y
finalmente llevan a la destruccin de la articula-
cin. Si bien se considera a la AR una enfermedad
articular, es importante sealar que tambin tiene
una gran cantidad de manifestaciones extraar-
ticulares, lo que pone de manifiesto su carcter
sistmico capaz de producir dao en distintos r-
ganos mayores. En realidad, uno de los misterios
de esta enfermedad, es por qu la membrana
sinovial es el principal rgano blanco. Parece cla-
ve para entender estos hechos, la comprensin del
artrotropismo de los antgenos y de las clulas
inflamatorias y el papel que juegan receptores es-
pecficos y gradientes quimiotcticas para locali-
zar la inflamacin en la articulacin.
La idea que la AR es un proceso multifactorial
que requiere una combinacin de factores
genticos, ambientales e inmunolgicos, ha ido
adquiriendo mayor aceptacin, aunque el conoci-
miento de la forma cmo estos factores se rela-
cionan es an incompleto.
2.1. Patogenia
2.1.1. Gentica
La existencia de una predisposicin gentica
a la AR deriva, fundamentalmente, de la alta con-
cordancia que se observa en gemelos univitelinos.
La prevalencia de esta enfermedad es de alrede-
dor de 0,5-1% en la poblacin general, siendo
menor en algunas (0,1-0,3% en poblaciones chi-
na y africana) y mayor en otras (5% en indios Pima
en Estados Unidos). En gemelos univitelinos es-
tudiados en consultorios de la especialidad, la con-
cordancia es de 30-50%, la que baja a 12% si se
estudian enfermos en la comunidad, no en ambien-
te hospitalario. En gemelos bivitelinos, la concor-
dancia es de 2-5%, similar a la de los parientes de
primer grado. Se ha estimado que alrededor de la
mitad de la predisposicin gentica reside en el
Complejo Principal de Histocompatibilidad
(MHC), estando el resto en otros loci que actual-
mente estn siendo activamente investigados. Va-
rios productos proteicos codificados por los genes
del MHC son responsables de la presentacin de
pptidos antignicos a los linfocitos T (LT). En la
dcada de los setenta, se describi la asociacin
del HLA DR4 con la AR. En enfermos caucsicos
con AR seropositiva se encontr que el 60-70%
eran HLA DR4 positivos comparado con el 30%
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de los controles. La descripcin de subtipos de
DR4 permiti plantear una hiptesis general so-
bre esta asociacin. Los genes DRB1*0401,
DRB1*0404 y DRB1*0405 codifican los subtipos
DR4 Dw4, Dw14 y Dw15 respectivamente, que
se asocian con AR en poblaciones caucsica y ja-
ponesa, en tanto que en ciertas poblaciones nati-
vas norteamericanas y en israeles, la asociacin
se encontr con genes que codificaban HLA que
no eran DR4 sino DR6 (DRB1*1402) o DR1
(DRB1*0101) Nomenclatura HLA, ver captulo
41. Al conocerse la secuencia de aminocidos (aa)
y la estructura tridimensional de las molculas del
MHC, se pudo precisar que cada alelo DRB1 aso-
ciado con susceptibilidad a la AR porta la secuen-
cia QKRAA o QRRAA del aminocido 69 a 74
de la cadena DR, en tanto que los alelos DR que
no se asocian a la enfermedad tienen secuencias
diferentes en esta regin. (Q, glutamina; K, lisina;
R, arginina; A, alanina). Esta secuencia de 5 aa se
ha denominado el "eptopo compartido"(EC), des-
tacando que la susceptibilidad para la AR estara
conferida por una pequea "casete" de aa que se
encuentran en distintos DR y no slo en el DR4.
Al considerar este eptopo, algunos estudios lo
encuentran en hasta el 96% de los pacientes en
algunas poblaciones, pero esto no es tan notorio
en otras, como griegos, pakistanes y poblacin
negra en Estados Unidos. En Chile un estudio en-
contr una prevalencia de este eptopo en 56% de
los enfermos comparado con 34% en los contro-
les.
En los ltimos aos ha comenzado a ser
evidente que el EC podra ser ms un marcador
de gravedad de la enfermedad que de
susceptibilidad. Un estudio demostr que los
ndulos reumatodeos, signo de gravedad, se
presentaron en el 100% de los pacientes que eran
homocigotos para el EC, en tanto que los enfermos
que slo tenan un alelo que codificaba para el EC
tenan ndulos en el 59%. Al mismo tiempo, los
enfermos que tenan doble dosis tenan
compromiso de rganos mayores en el 61%
comparado con 11% de los enfermos con un slo
alelo. Estudios chilenos tambin han encontrado
una asociacin entre la aparicin de erosiones
seas y la presencia del EC, especialmente en
doble dosis. Estos datos sugieren que hay una
relacin "dosis-efecto" de los genes MHC, lo que
implicara que la mayor contribucin de los genes
del MHC a la AR es en la gravedad y no en la
susceptibilidad. Esto no es aceptado universal-
mente, porque resultados de otros estudios
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 similares no han sido concluyentes, lo que se ha
atribuido a la inclusin de enfermos con AR leve
o transitoria y a variaciones relacionadas con el
trasfondo tnico y racial.
Es un hecho conocido que en las mujeres con
AR que tienen un embarazo en el curso de su
enfermedad, su artritis entra en remisin en alrededor
del 70% de los casos. Trabajos recientes han descrito
que a mayor disparidad materno-fetal de los alelos
de clase II, DR y DQ, mayores son las posibilidades
de remisin, en tanto que la persistencia de la
actividad artrtica a pesar del embarazo, se asoci
con mayor identidad materno-fetal en estos alelos.
Esto sugiere que la mejora de la AR que
experimentan las mujeres con el embarazo se debe a
fenmenos inmunolgicos especficos y no a una
supresin inmunolgica general del embarazo.
Hay una variedad de genes que se ubican en
el sitio del MHC, pero que no estn directamente
involucrados en la presentacin de antgenos.
Estos genes que no son clase I ni clase II codifican
un grupo heterogneo de protenas que se llaman
colectivamente MHC clase III. Polimorfismo
asociado con el gen del factor de necrosis tumoral
(TNF), con la protena de "shock" trmico 70 y
con el componente C4 del sistema del
complemento, se han relacionado con la
susceptibilidad a la AR. Otros genes fuera del
MHC han presentado cierto grado de asociacin
con la AR, como alotipos especficos de IgG y el
gen del receptor de la quimioquina CCR5.
Recientemente ha habido un gran inters en la
relacin entre la AR y las alteraciones en el gen
que codifica la lectina que une a la manosa (MBL).
En la actualidad debe considerarse como
preliminares todas las asociaciones genticas con
la AR con excepcin de la de los genes del MHC
clase II.
Tabla 24-1. Posibles causas infecciosas de la artritis reumatodea
Potencial Agente Infeccioso
Micoplasma
Parvovirus B19
Retrovirus
Bacterias entricas
Mycobacterias
Virus Epstein-Barr
Membrana celular bacteriana
413
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2.1.2. Infecciones
A pesar de los grandes esfuerzos realizados,
no existe an evidencia convincente que demuestre
una etiologa infecciosa de la AR. Como el inicio
de la AR no se agrupa en tiempo ni espacio, se ha
planteado que un microorganismo ubicuo,
posiblemente no patognico, pudiera gatillar la AR
en una persona con el apropiado trasfondo
gentico. Por otro lado, es posible que si existiera
una infeccin, sta pudiera agruparse en tiempo y
espacio, pero no ser detectable por ser subclnica
requiriendo perodos variables de latencia antes
de la aparicin de la inflamacin articular. La idea
prevalente es que la infeccin, si es importante
en la AR, no necesariamente debe estar presente
en las articulaciones, sino que puede ser un
fenmeno inicial, que desencadena un proceso
patolgico, en un ambiente gentico apropiado.
Modelos animales de artritis han sugerido la
posibilidad que agentes bacterianos tengan un
papel en la etiologa o en la patogenia de esta
enfermedad, aunque esto no ha podido ser
comprobado fehacientemente en la enfermedad
humana. El virus Epstein-Barr ha recibido espe-
cial atencin, por ser un activador policlonal de
linfocitos B, por estar presente con mayor
frecuencia en enfermos con AR que en controles
y por la homologa de secuencias entre el EC y la
glicoprotena Gp110 de este virus. Sin embargo,
los datos de prevalencia son circunstanciales y la
Gp110 es una de muchas xenoprotenas que
contiene la secuencia QKRAA. As por ejemplo,
la protena dnaj de la E. Coli, que es una protena
bacteriana de shock trmico, tambin tiene esta
secuencia y pudiera representar una unin
potencial entre las bacterias intestinales y la artritis
crnica.
Mecanismo patognico
Infeccin sinovial directa; superantgenos
Infeccin sinovial directa
Infeccin sinovial directa
Imitacin molecular (QKRAA)
Imitacin molecular (QKRAA)
Imitacin molecular (QKRAA)
Activacin de macrfagos
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 La hiptesis que una o ms infecciones virales
pueda servir de agente gatillante de la AR en un
husped susceptible es atractiva. Se ha planteado que
esta infeccin debera ser con un agente similar a los
lentivirus, los cuales tienen una expresin restringida
dentro de las clulas y pueden permanecer ocultos a
los mecanismos de defensa del husped.
2.1.3. Autoinmunidad
a) Autoanticuerpos
En la membrana sinovial de la AR crnica, la
infiltracin de linfocitos de predominio clulas T CD4
(CD45RO positivo) puede organizarse como un
ndulo linftico y se distribuye perivascular, en tanto
que los escasos linfocitos B estn en el centro de este
cuerpo linfoide y las clulas plasmticas migran fuera
de l al diferenciarse. De este modo, el tejido sinovial
es un rgano productor de anticuerpos en AR.
En la tabla 24-2 se indican los diferentes tipos
de autoanticuerpos encontrados en la AR.
Tabla 24-2. Autoanticuerpos en Artritis
Reumatodea
______________________________________________
Factor Reumatodeo
Antinucleares
Anticolgeno tipo II
Anticolgeno tipo IX
Anticardiolipina
Anticitoplasma de neutrfilos
Antikeratina
Antifactor perinuclear
Anticalpastatina
____________________________________________
Los Factores Reumatodeos (FR) son
autoanticuerpos que reconocen la regin Fc de la
IgG. El descubrimiento del FR ha sido un hito en
el desarrollo de conceptos de autoinmunidad,
aunque su papel en la patogenia de la AR es slo
parcialmente comprendido. Algunos datos avalan
su importancia en esta enfermedad: (a) La mayora
de los enfermos con AR tienen ttulos elevados de
FR. (b) Los ttulos altos de FR correlacionan con
enfermedad ms grave. (c) La produccin de FR
es abundante en la membrana sinovial y muestra
evidencias de maduracin de afinidad dirigida por
antgeno. (d) El FR puede aumentar la formacin
de complejos inmunes. (e) La avidez del FR de la
AR por la regin Fc de la IgG es varias rdenes de
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magnitud mayor que la del FR que se ve en la
enfermedad de Waldenstrm o en la crioglo-
bulinemia y (f) La evidencia disponible seala que
el FR representa una va importante para la
amplificacin de la enfermedad articular y para el
desarrollo de complicaciones extra-articulares.
Los anticuerpos anticolgeno II (natural y
denaturalizado), tienen un indudable inters potencial
a juzgar por los datos obtenidos en modelos animales
de artritis. La mayora de los datos en humanos son
consistentes con la hiptesis que la AR no es
producida por el desarrollo de estos anticuerpos, sino
que la respuesta inflamatoria es amplificada por ellos.
La calpastatina es un inhibidor natural de las
calpainas, que son un subgrupo de cistenas-
proteasas. Anticuerpos anticalpastatina se
encuentra en un 50% de los enfermos con AR, lo
que ha hecho plantear que la neutralizacin de este
inhibidor podra promover la sobreactivacin de
estas proteasas en el tejido sinovial.
Los anticuerpos antinucleares, los anti-
citoplasma de neutrfilos y los anticardiolipinas,
no parecen tener un papel en la patogenia.
b) Inmunidad Celular
Habitualmente se ha considerado que los
linfocitos T CD4+ son cruciales en la patogenia
de la AR, considerando para ello la masiva
infiltracin de stos en la membrana sinovial. En
la tabla 24-3 se presentan algunas evidencias que
refuerzan esta hiptesis.
Tabla 24-3. Evidencias a favor del papel de
los Linfocitos T en la AR
LT y CPA estn presentes en gran cantidad en
la membrana sinovial.
LT sinoviales expresan marcadores de
activacin y de memoria.
Parece existir cierto grado de oligoclonalidad
en los linfocitos T sinoviales.
Las citoquinas T, IFN- y la IL-17 presentes
en la articulacin reumatodea, son mediadores
de efectos biolgicos relacionados con la
inflamacin y el dao articular.
Citoquinas que promueven la activacin T y
la diferenciacin Th1, como la IL-12 y la IL-
15 estn en la articulacin en concentraciones
significativas.
LT, linfocitos T; CPA, clulas presentadoras de
antgeno
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 Por otro lado, los tratamientos dirigidos a
disminuir la cantidad de LT, no siempre han sido
exitosos, aunque hay que destacar que la linfopenia
en sangre perifrica no siempre se correlaciona
con la realidad en la articulacin.
Los LT sinoviales son en su mayora de me-
moria (CD45RO+) que expresan un fenotipo
curioso con marcadores de actividad tarda y
reciente como por ejemplo, HLA clase II y CD69
y muy poca expresin de CD25 (receptor de IL-2)
que aparece en forma intermedia en la activacin.
Las clulas T tambin expresan molculas
coestimuladoras que reciben y transducen seales
durante la activacin, tales como, CD28, CD2,
LFA-1, CD6, CD60 y CD40. Por lo tanto, los LT
no slo son abundantes en la sinovial, sino que
tambin expresan estructuras de superficie que
facilitan las interacciones con ligandos en las CPA
adyacentes.
Persisten sin embargo, algunas observaciones
que no aclaran el papel de los LT. As por ejemplo,
no se ha podido demostrar que exista un
autoantgeno especfico, al cual respondan los
linfocitos T, capaz de gatillar o perpetuar la AR.
Esto es, no se ha podido demostrar que la AR sea
una enfermedad autoinmune en su origen. Adems,
las citoquinas derivadas de LT son menos
abundantes en la sinovial, que las producidas por
otras clulas y las erosiones que aparecen en el
curso de la enfermedad no siempre se
correlacionan con el grado de inflamacin clnica
observable en los pacientes. Aunque la importancia
relativa de distintos blancos antignicos para las
clulas T an no es clara, se han hecho esfuerzos
grandes para identificar clones de linfocitos
patognicos. Las diferencias en expansiones
clonales encontradas en distintos enfermos,
sugieren que la inflamacin en curso puede reflejar
respuestas a una diversidad de antgenos propios
o extraos, que son procesados y presentados a
los LT sinoviales por cualquiera de las diferentes
CPA en la membrana sinovial.
La asociacin del eptopo compartido con la
AR, hizo pensar en el papel crucial de los LT en la
patogenia, sin embargo no es claro el mecanismo
de esta asociacin que puede representar entre
otras posibilidades, seleccin tmica particular,
reactividad cruzada, desequilibrio de unin con
otros genes o alteraciones en la transduccin de
seales.
Recientes publicaciones han sealado la
existencia de una probable alteracin en la homeos-
tasis de la respuesta inmune en esta enfermedad.
415
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Citoquinas en AR. Muchas citoquinas se han
detectado en la membrana sinovial y en el lquido
sinovial de enfermos con AR, algunas de ellas en
concentraciones muy elevadas. La sorprendente
respuesta obtenida con tratamientos dirigidos a
prevenir el efecto de algunas de ellas, ha reforzado
la idea del papel preponderante de las citoquinas
en la inflamacin y destruccin articular. En gen-
eral se ha considerado la AR como una enfermedad
Th1 cuya funcin se asocia con hipersensibilidad
retardada y con respuestas celulares T citotxicas.
Los niveles de IFN- en la articulacin, son sin
embargo muy bajos, aunque los efectos atribuidos
por lo menos en parte a esta citoquina, como la
fuerte expresin de molculas MHC en una
variedad de tipos celulares, es evidente. Tambin
se encuentra IL-12, que favorece la activacin
hacia Th1. La IL-15 y la IL-18, fcilmente
detectables en la sinovial reumatodea, actan
probablemente en forma sinrgica con la IL-12
en promover la diferenciacin hacia Th1. La IL-2
es apenas detectable y muy pocas clulas expresan
el receptor de alta afinidad para esta citoquina.
Especialmente interesantes son el TNF y la
IL-1, ambas producidas por macrfagos-
monocitos aunque tambin pueden ser sintetizadas
por clulas T activadas. Estas citoquinas son muy
abundantes en la sinovial lo que unido a su
potente actividad biolgica proinflamatoria, las
ubica en un papel central en la patogenia de la
inflamacin y destruccin articular. La reciente
introduccin de tratamiento dirigido a bloquear
la accin de estas citoquinas, ha sido un avance
importante en el tratamiento de esta enfermedad.
Tambin estn presentes en la sinovial,
inhibidores o antagonistas fisiolgicos de
citoquinas y de metaloproteinasas, sin embargo
su concentracin es inferior a lo que se requiere
para abrogar la respuesta inflamatoria.
c) Interacciones intercelulares
La unin de leucocitos circulantes al
endotelio activado, va molculas de adhesin, es
un requisito indispensable para el desarrollo de
una inflamacin crnica. La combinacin de
selectinas, integrinas y quimioquinas puede crear
un ambiente nico en la sinovial inflamada para
atraer una gran diversidad de poblacin
leucocitaria. La respuesta de los LT son gatilladas
por la interaccin con las CPA (clulas dendrticas,
macrfagos y LB). As por ejemplo, clulas
dendrticas activadas estn presentes en la mem-
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 brana y en el lquido sinovial y se puede observar quear citoquinas especficas, abren un camino no-
al microscopio, que interactan con "nidos" de vedoso y aparentemente muy eficaz para contro-
linfocitos. Recientemente se ha encontrado que los lar las manifestaciones de esta devastadora enfer-
LT tambin interactan con fibroblastos sinoviales. medad.
La relacin de los macrfagos con los fibroblastos
se realiza, principalmente, a travs de citoquinas,
pero es posible pensar que tambin hay interaccin 3. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
intercelular. Por otro lado, los fibroblastos entregan
seales a los LB que previenen su apoptosis. El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una
Esta variada interaccin celular y la red de enfermedad inflamatoria, de tipo autoinmune, de
citoquinas presente, pudiera explicar el patrn causa desconocida y que afecta con mayor fre-
inhabitual de diferenciacin celular que se cuencia a las mujeres (relacin 9:1).
encuentra en la sinovial reumatodea. En este
sentido es notable el fenotipo nico que exiben 3.1. Patogenia
los fibroblastos reumatodeos, con caractersticas
de clulas transformadas, de crecimiento agresivo,
En el LES el dao inflamatorio celular o
que invaden tejidos vecinos y que acumulan
tisular, est mediado por mecanismos
mutaciones de genes que suprimen tumores como
inmunolgicos, especialmente por autoanticuerpos
el p53. La dilucidacin de si estas anomalas son
y complejos inmunes, dirigidos contra antgenos
enteramente secundarias a la inflamacin crnica
propios.
o si reflejan acontecimientos primarios
Parece claro que el LES es una enfermedad
relacionados con la etiologa de la enfermedad es
multifactorial por lo que se deben considerar di-
un objetivo actual central en la investigacin sobre
versos aspectos en su etiopatogenia. Los factores
esta enfermedad.
principales que interactan desarrollando la en-
fermedad, pueden agruparse en: Factores
2.2. Clnica y tratamiento
genticos, Factores ambientales, Disregulacin del
sistema inmune e Inflamacin y dao celular/
Clnicamente la AR se manifiesta con mayor
tisular crnico (tabla 24-3).
frecuencia, como una artritis de comienzo insidio-
so que afecta especialmente las articulaciones de
las manos y muecas y que progresivamente va
comprometiendo otras articulaciones. Ms rara- Tabla 24-4. Principales factores que partici-
mente, el comienzo puede ser como artritis aguda pan en la patagonia del LES
poliarticular. Finalmente tambin se encuentra un
comienzo intermedio entre estas dos formas. Factores genticos
El tratamiento de esta enfermedad ha ido - Antecedentes familiares
cambiando conceptualmente con el tiempo. De una - Marcadores genticos
etapa que consider a la AR como una enferme- - Expresin clnica y marcadores genticos
dad relativamente benigna, en la cual haba que
tratar de usar slo antiinflamatorios no esteroidales Factores ambientales
y slo ms adelante drogas que pudieran detener - Drogas
el curso de la enfermedad, a otra etapa, a partir de - Luz ultravioleta
los setenta, en que los mdicos conscientes de los - Infecciones
estudios epidemiolgicos que comenzaban a se-
Disregulacin del sistema inmune
alar el curso devastador que puede tener, comen-
- Prdida de la tolerancia
zaron a aconsejar la introduccin precoz de dro-
- Aumento en la expresin de autoantgenos
gas potentes con el fin de detener el curso de la
- Alteraciones funcionales linfocitarias
enfermedad, antes que aparecieran erosiones arti-
- Desbalance de citoquinas
culares. En la actualidad el uso de inmunosu-
- Hormonas sexuales y eje neurohipotlamo
presores, como el Metotrexato es usual en los pri-
hipofisiario
meros meses de hecho el diagnstico. La reciente
incorporacin de medicamentos ahora generados Inflamacin y dao celular/tisular
a travs de ingeniera gentica, capaces de blo-

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 3.1.1. Factores genticos
La susceptibilidad gentica en el LES, parece in-
discutible. Apoyan su papel preponderante varias
observaciones bien conocidas y demostradas.
a) Estudios familiares. Los gemelos monocigotos
tienen un alto grado de concordancia para la en-
fermedad (14-57%) y los parientes de pacientes
con LES llegan a presentarla en un 5-12%.
b) Marcadores genticos. Los pacientes con LES
tienen mayor frecuencia de ciertos marcadores
genticos especficos, comparados con la pobla-
cin general. stos incluyen fenotipo HLA clase I
(B-8) y clase II (DR-2, DR-3, DQW1). Las defi-
ciencias genticas de alguno de los componentes
del sistema del complemento (C1, C2 y C4) se
asocian fuertemente al desarrollo LES. Tambin
se han descrito trastornos genticos para el recep-
tor Fc, para el receptor de C1 y para genes pro-
motores de distintas citoquinas (IL-1, IL-10).
Algunos modelos animales han demostrado
gran importancia de trastornos de la apoptosis ce-
lular inducida por genes ( FAS-L, ligando de FAS),
y es probable que este trastorno intervenga tam-
bin en el LES humano.
c) Expresin clnica y marcadores genticos.
Ciertos genes tipo HLA clase II se asocian con la
produccin de autoanticuerpos definidos que pue-
den influir en ciertas manifestaciones clnicas es-
pecficas: DR3, DR2 y DQ a Ac anti-DNA, DR7
a Ac-anti Sm, DR2 a Ac anti-P ribosomal, DR3 a
Ac anti-Ro (SSA), DR4 y DR2 a Ac Anti-U1-RNP,
y los Ac antifosfolpidos a DR4, DR7 y DR53.
Aunque el papel de la predisposicin
gentica al desarrollo de esta enfermedad, parece
importante y bien demostrado, se estima que el
factor gentico como nica causa de LES no sera
posible, y necesita de la interaccin de otros fac-
tores que sern comentados. Est bien estableci-
do que su influencia sera multigentica, y se ha
calculado que entre 4 a 8 genes estaran compro-
metidos en la predisposicin gentica.
3.1.2. Factores ambientales. Su importancia en
el desarrollo del LES no ha sido an bien deter-
minada, pero se estima que actuaran como
desencadenantes de la enfermedad en aquellos
sujetos genticamente susceptibles. Se han des-
crito diversos factores ambientales importantes:
417
Sin ttulo-2 417
a) Drogas. Numerosas drogas y medicamentos
pueden inducir el desarrollo de autoanticuerpos,
algunos con capacidad patognica, determinando
un cuadro clnico de LES inducidos por drogas.
Generalmente ste se manifiesta en pacientes que
son genticamente acetiladores lentos (condicin
que favorece el aumento de molculas relaciona-
das a la respuesta inmune).
b) Luz ultravioleta (LUV). La LUV produce
distintas alteraciones inmunolgicas en la piel, que
pueden favorecer o reactivar el LES. Altera la ex-
presin de autoantgenos en los keratinocitos y los
estimula a producir citoquinas inductoras de la
produccin de autoanticuerpos por linfocitos B
(IL-3, IL-6, GM-CSF, TNF). Activa a los
macrfagos en el procesamiento de autoantgenos.
Favorece el depsito de autoanticuerpos en la
membrana basal dermoepidrmica, por alteracin
de su estructura.
c) Infecciones. Los microorganismos pueden ac-
tivar el LES a travs de infecciones. Es bien co-
nocida la capacidad de producir anticuerpos de
reactividad cruzada con autoantgenos, que ten-
gan similitud estructural con antgenos
microbianos. Tambin, especialmente las bacte-
rias producen superantgenos que pueden estimu-
lar en forma inespecfica a clones de linfocitos T
y/o B autorreactivos, induciendo de esta forma
respuestas autoinmunes.
3.1.3. Disregulacin del sistema inmune. Cons-
tituye el factor crucial en el desarrollo del LES.
Esta alteracin permite el desconocimiento de los
antgenos propios (prdida de la tolerancia) y la
produccin de una respuesta inmune humoral y
celular dirigida contra stos, capaz de producir
un dao patognico sobre clulas y/o tejidos que
pueden manifestarse clnicamente como una en-
fermedad potencialmente fatal. Se han reporta-
do numerosas alteraciones inmunolgicas en pa-
cientes con LES, que podran agruparse en dis-
tintos aspectos.
a) Prdida de la tolerancia. Constitiuye el de-
fecto ms significativo en la patogenia del LES, y
permite el desarrollo de una respuesta inmune
contra distintos antgenos propios. Como se sabe,
el timo a travs de un proceso de seleccin, elimi-
na o inactiva a aquellos clones capaces de reac-
cionar contra antgenos propios (Seleccin tmica
negativa o Tolerancia central; ver captulo 13). En
5/26/06, 10:26 AM
 los pacientes con LES se describen disfuncin
tmica que rompe la tolerancia central, lo que per-
mite la presencia de clones de linfocitos T
autorreactivos, capaces de generar una respuesta
autoinmune bajo estmulos adecuados.
La tolerancia perifrica, que se realiza en el
sistema inmune perifrico, tambin est alterada.
Se describe dficit de linfocitos T supresores
(CD8+) y activacin de clones autorreactivos
perifricos de LT "helper" (LTh) (CD4+). Ambas
situaciones favorecen el desarrollo de
autoinmunidad patognica. Se describen trastor-
nos de la tolerancia B con prolongacin de su vida
media, tal vez por defectos en la apoptosis o defi-
ciencias del complemento.
b) Autoantgenos. La expresin de los
autoantgenos en pacientes con LES, est aumen-
tada, probablemente como expresin de apoptosis
celular exagerada, que permite el desarrollo au-
mentado de nucleosomas, que resultan del plega-
miento nuclear de la clula en apoptosis y que
contienen una alta expresin de autoantgenos
nucleares (protenas, histonas, DNA). Al respec-
to se han descrito alteraciones de genes de
apoptosis en pacientes con LES y en modelos
murinos. La generacin de nucleosomas podra
inducir la respuesta autoinmune inicial en el LES,
expresada en autoanticuerpos antinucleosomas.
La interaccin de stos con los autoantgenos nu-
cleares permitira la expresin de sectores
antignicos que naturalmente no se expresan
(antgenos crpticos) y que aparecen en esta situa-
cin desencadenando respuestas autoinmunes su-
cesivas (expansin del repertorio autoinmune),
responsable de la gran diversidad del
autoanticuerpos antinucleares (por ejemplo anti-
DNA nativo, anti-U1-RNP, anti-Sm, anti-Ro (SS-
A), anti-La (SS-B).
En ciertas circunstancias algunos
autoantgenos podran ser inmunognicos, al ser
procesados por clulas APC especiales, o en el
contexto de distintas molculas de adhesin, que
induzcan respuestas T B autoinmunes.
c) Alteraciones funcionales linfocitarias. Se han
descrito numerosas alteraciones inmunes en
linfocitos T y B de pacientes con LES, sin embar-
go su papel en la patogenia de la enfermedad no
se conoce. As, se ha reportado: (i) disminucin
de linfocitos T citotxicos y T supresores (nor-
malmente frenan la respuesta inmune), aumento
LTh, (ii) activacin policlonal de LB en fases tem-
418
Sin ttulo-2 418
pranas de la enfermedad, (iii) disfuncin del sis-
tema de seales entre clulas inmunes, que se
manifiestan en aumento de respuestas del calcio,
hiperfosforilacin de sustratos proteicos
citoslicos y disminucin del factor nuclear kappa
B, y (iv) dependencia de la produccin de
citoquinas Th2 (favorecen la produccin de
anticuerpos).
El resultado final de stas y otras numerosas
alteraciones funcionales linfocitarias, se traduce
en la produccin descontrolada de una gran pro-
fusin y diversidad de autoanticuerpos, eje cen-
tral de la patogenia del LES.
d) Desbalance de citoquinas. Los pacientes de
LES tienen en general un desbalance de citoquinas
con aumento de aquellas proinflamatorias y dis-
minucin de las inmunorreguladoras, creando el
entorno favorable para el desarrollo de
autoinmunidad.
Se ha descrito aumento de IL-4, IL-6 e IL-
10; stas inducen a que las clulas B autorreactivas
se activen, proliferen y se diferencien hacia clu-
las B que producen un exceso de autoanticuerpos
contra muchos antgenos nucleares. No relacio-
nados directamente a hiperreactividad B, los
linfocitos T lpicos producen y responden menos
a IL-2, producen menos IFN, IL-12, TGF, TNF
e IL-1. Estos ltimos hallazgos no tienen an un
rol patognico conocido.
e) Hormonas sexuales y eje neurohipotlamo
hipofisiario. Es un hecho bien conocido, e inde-
pendiente del grupo tnico, que el LES afecta
preferencialmente a mujeres jvenes, en periodo
frtil, por lo que el papel de las hormonas femeni-
nas en su patogenia, se ha planteado desde siem-
pre. An hoy, no ha podido establecerse con cer-
teza esta predileccin por el sexo femenino
hormonalmente activo. Sin embargo, hay ciertos
elementos de la influencia de las hormonas sexua-
les en el sistema inmune que se conocen.
La administracin de estrgenos a mujeres
postmenopusicas parece duplicar su riesgo a de-
sarrollar LES. La hidroxilacin del estradiol en
posicin C-16 es mayor en LES, tanto mujeres
como hombres, lo que acarrea ms metabolitos
estrognicos. Los estrgenos estimulan los
timocitos, los linfocitos T CD8+ y CD4+, los
linfocitos B, los macrfagos, la liberacin de cier-
tas citoquinas proinflamatorias, y la expresin de
molculas HLA y de adhesin en clulas
endoteliales. La suma de estos efectos favorece
5/26/06, 10:26 AM
 las respuestas autoinmunes de tipo humoral. Ade-
ms presenta un efecto favorecedor del cambio
de clase, desde autoanticuerpos IgM a IgG; este
ltimo isotipo presentara mayor poder
patognico.
Por otra parte se ha observado disminucin
de andrgenos en mujeres con LES, y tambin in-
adecuada produccin de progesterona. Tambin
se describe en casi todos los pacientes con LES
disminucin en los niveles sricos de DHEA
(Deshidroepiandrosterona) y de compuestos inter-
mediarios de la sntesis de testosterona. En com-
paracin a los estrgenos, los andrgenos tienen
un efecto inmunosupresor.
La progesterona y la prolactina afectan tam-
bin, al sistema inmune. La progesterona frena la
proliferacin T y aumenta el nmero de CD8+, y
la hiperprolactinemia se ha asociado a
exacerbaciones del LES. Algunos estudios de-
muestran disregulacin del eje hipotlamo
hipofisiario, con deficiente produccin de
cortisona asociado a hiperproduccin de
prolactina, estableciendo un balance favorable a
una hiperreactividad inmune.
3.1.4. Inflamacin y dao celular/tisular
La caracterstica inmune, ms destacada en
el LES, es la gran profusin y diversidad de
autoanticuerpos, los cuales inducen dao a travs
de mecanismos directos de interaccin con su
antgeno (alteraciones funcionales celulares), por
activacin del sistema del complemento (citlisis)
y por linfocitotoxicidad dependiente de
anticuerpos. Sin embargo, el mecanismo clsico
de dao tisular en pacientes con LES, lo constitu-
ye sin duda, la formacin de complejos
autoinmunes y su depsito en la pared vascular
(por ejemplo: glomerulonefritis lpica, o vasculitis
por complejos DNA anti DNA). Algunas mani-
festaciones clnicas son tambin producto de dao
inmune por inmunidad celular o LT sensibiliza-
dos (por ejemplo: nefritis intersticial).
La generacin de un anticuerpo como efecto
de una respuesta inmune induce la produccin de
un segundo anticuerpo dirigido contra el idiotipo
del anticuerpo inicial. Esta secuencia induce una
red de idiotipo anti-idiotipo que tiene efectos
inmunorreguladores sobre la respuesta inmune
inicial (ver captulo 14). Esta red estara defec-
tuosa en LES, favoreciendo el desarrollo de ml-
tiples autoanticuerpos y tambin aumento en la
activacin de LT CD4+.
419
Sin ttulo-2 419
Es importante destacar que adems de la pro-
duccin exagerada de complejos inmunes
patognicos en el LES, se han reportado (a) tras-
tornos en la depuracin (clearence) de stos, me-
diados por disminucin de receptores CR1, satu-
racin de stos y de los receptores Fc de IgG
(FcR), hipocomplementemia, y (b) disfuncin de
la fagocitosis del sistema fagoctico mononuclear.
La combinacin de ambos factores favorecera
entonces el dao tisular mediado por complejos
inmunes.
El LES es una enfermedad autoinmune,
inflamatoria, crnica, por lo que los mecanismos
patognicos deben perpetuarse por tiempo prolon-
gado. Para este objeto la respuesta autoinmune
debe mantenerse. La prdida de tolerancia persis-
te para ciertos autoantgenos, mantenindose una
activacin permanente de clones linfocitarios
autorreactivos. Los trastornos de la regulacin in-
mune (disfuncin de clulas T y B, red idiotipo-
anti-idiotipo, desbalance de citoquinas) persisten.
Los mecanismos de eliminacin de complejos in-
munes estn superados. El resultado final es la
persistencia de la autoinmunidad y su dao secun-
dario a travs del tiempo, planteando as las ca-
ractersticas clnicas de la enfermedad.
Como resumen general, se puede decir que
la etiopatogenia del LES est sustentada en la
suceptibilidad gentica, factores ambientales y
hormonales y en la disregulacin inmune. Por lo
tanto es multifactorial, cada uno de ellos
interactuando con los otros. Probablemente la par-
ticipacin de cada uno de stos sea variable en
cada enfermo. El mejor conocimiento de su
etiopatogenia permitir desarrollar tratamientos
ms eficientes, ms especficos y con menos efec-
tos secundarios.
3.2. Clnica y tratamiento
El LES es una enfermedad inflamatoria que
puede comprometer diferentes rganos. Sus ma-
nifestaciones clnicas ms frecuentes son: sndro-
me febril y compromiso del estado general; lesio-
nes eritemato papulares de la piel y rash malar,
ambos fotosensibles; poliartralgias y poliartritis;
alopecia; fenmeno de Raynaud: pleuro-pericar-
ditis; anemia por enfermedad inflamatoria o
hemoltica; leucopenia; linfopenia; trombopenia
y prpura trombopnico; y velocidad de
eritrosedimentacin elevada.
Es frecuente, y muy importante para el pro-
nstico, el compromiso renal, que puede manifes-
5/26/06, 10:26 AM
 tarse por distintos tipos de glomerulonefritis. La
ms grave, y que puede llegar a insuficiencia re-
nal, es la glomerulonefritis proliferativa difusa, ca-
racterizada por depsito de complejos inmunes
glomerulares e inflamacin secundaria. Otra ma-
nifestacin clnica potencialmente muy grave, es
el compromiso del sistema nervioso central, con
dao difuso o focal y eventualmente convulsio-
nes.
Todas estas manifestaciones clnicas son muy
variables entre distintos pacientes. El diagnsti-
co de LES se establece frente a la sospecha clni-
ca, con las alteraciones inespecficas del labora-
torio general, y la presencia de distintos
autoanticuerpos, especialmente anticuerpos
antinucleares y anti DNA, que tienen mayor valor
diagnstico.
El LES no tiene una causa conocida por lo
que no tiene un tratamiento especfico. Est enca-
minado a combatir la inflamacin en forma efec-
tiva (corticoesteroides); o frenar los mecanismos
inmunes que la originan (inmunosupresores). La
insuficiencia renal y el compromiso neurolgico
son las causas ms importantes de mortalidad li-
gadas a la enfermedad. Otra causa frecuente es la
infeccin o la enfermedad vascular ateroes-
clertica, que estn relacionadas al tratamiento
agresivo y prolongado.
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Sin ttulo-2 421 5/26/06, 10:26 AM

 422

Sin ttulo-2 422 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 25

SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

Ivn Palomo G., Antonio Cabral, Silvia Pierangeli y Ricardo Forastiero V.

1. Introduccin 4. Manifestaciones clnicas

2. Antgenos y anticuerpos
2.1. Antgenos
2.2. Anticuerpos
3. Mecanismos de trombosis
3.1. Biosntesis de eicosanoides e
isoeicosanoides
3.2. Sistema antitrombtico de la pro-
tena C
3.3. Va del factor tisular
3.4. Sistema fibrinoltico
3.5. Anexinas y activacin celular
3.6. Inmunidad celular y perfil de
citoquinas
3.7. Asociacin con factores genti-
cos de riesgo trombtico
4.1. Manifestaciones vaso-oclusivas
4.2. Manifestaciones hemocitopnicas
4.3. Otras manifestaciones
5. Laboratorio
5.1. Anticardiolipina por ELISA
5.2. Anticoagulante Lpico
5.3. Pruebas de laboratorio ms espe-
cficas para el diagnstico de SAF
5.4. Qu pruebas de laboratorio se
deben usar en el diagnstico de
SAF?
6. Tratamiento

423

Sin ttulo-2 423 5/26/06, 10:26 AM

 424

Sin ttulo-2 424 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

Los anticuerpos antifosfolpidos (aFL) son un grupo heterogneo de anticuerpos que se

encuentran en pacientes con enfermedades del tejido conectivo, infecciones y en asociacin al
uso de drogas. Su presencia se ha relacionado al Sndrome Antifosfolpido (SAF) que se caracteriza
por presentar trombosis, abortos a repeticin y trombocitopenia. La mayora de los anticuerpos
aFL patognicos presentan especificidad para algunas protenas con afinidad por fosfolpidos
aninicos, la ms estudiada es la beta 2-glicoprotena I (2GPI). Varios hallazgos se asocian a los
mecanismos trombognicos de los anticuerpos aFL, destacando los efectos inhibitorios sobre los
inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y los efectos que conducen a la activacin celular. La
pesquisa de los anticuerpos aFL se realiza por ELISA anticardiolipina (aCL) y por pruebas de
coagulacin (anticoagulante lpico, AL), incorporndose ms recientemente ensayos ms
especficos como el ELISA para anti-2GPI. En el manejo del SAF se utiliza principalmente
anticoagulacin.

1. INTRODUCCIN 2. ANTGENOS Y ANTICUERPOS

Los anticuerpos aFL se conocen desde
comienzos del siglo XX, primero se los pesquis
por el mtodo de fijacin de complemento,
posteriormente, en los aos cuarenta, a travs de
la prueba para serologa de sfilis, luego, entre los
aos cincuenta y sesenta, con pruebas de
coagulacin. En los ochenta, Harris y colabora-
dores, mediante un radioinmunoanlisis que
utilizaba cardiolipina en fase slida, aumentaron
significativamente la sensibilidad en la pesquisa
de los anticuerpos aFL, llamados a partir de esa
fecha aCL. Posteriormente se desarroll un ELISA
para detectar aCL.
Los anticuerpos aFL en asociacin con las
complicaciones clnicas definen al SAF primario
o secundario a otras enfermedades o frmacos.
A partir de fines de los ochenta, los
anticuerpos aFL han sido objeto de mltiples
investigaciones tendientes a conocer sus especifi-
cidades, mecanismos de unin y su participacin
en la patogenia de las complicaciones.
En este captulo se describirn los siguientes
aspectos sobre el SAF: especificidad antignica
de los anticuerpos aFL, sus mecanismos
patognicos de trombosis, y algunos aspectos
sobre los mtodos de pesquisa en el laboratorio,
manifestaciones clnicas y tratamiento.
Hasta antes de 1990 se pensaba que los
anticuerpos aFL reconocan fosfolpidos aninicos,
lo que justifica su nombre. Actualmente se sabe
que la mayora de los anticuerpos aFL patognicos
tienen especificidad contra algunas protenas con
afinidad por FL con carga negativa; por esta razn
tambin se les denomina Anticuerpos
antifosfolpido-protenas.
2.1. Antgenos
Entre las protenas blanco de los anticuerpos
aFL se destacan la 2GPI y protrombina (PT).
Adems se han descrito otras especificidades:
protena C, protena S, anexina V, kiningeno de
alto peso molecular, trombomodulina, etc. Dada
la importancia de la 2GPI como blanco de los
anticuerpos aFL, a continuacin se describen
algunos aspectos sobre su estructura y actividad
biolgica.
2GPI. Es una protena plasmtica sintetizada en
el hgado, que se une a molculas con carga
negativa, como FL aninicos, heparina y
lipoprotenas, y a plaquetas activadas. Se sabe que
inhibe la va intrnseca de la coagulacin in vitro,
la actividad protrombinasa de las plaquetas y la
agregacin plaquetaria inducida por ADP. Sin

425

Sin ttulo-2 425 5/26/06, 10:26 AM

 embargo, la funcin de la 2GPI in vivo no es an
totalmente conocida. La 2GPI es una glico-
protena formada por una cadena polipeptdica de
326 aminocidos (50 kDa). Presenta cinco
dominios de aproximadamente 60 residuos. Los
dominios I-IV presentan la estructura tpica de los
miembros de la superfamilia de protenas de con-
trol del complemento (CCP) tambin llamados
dominios sushi. El quinto dominio, que se
encuentra hacia el extremo carboxilo, presenta 82
aminocidos que incluyen dos cistenas adiciona-
les (figura 25-1). El gen que codifica para la 2GPI
humana fue clonado y secuenciado.
Se han identificado los dominios de unin
de la 2GPI a los FL aninicos y a los anticuerpos
aFL. Se ha demostrado que la CL se une a la
Figura 25-1. Estructura de la 2GPI. Esta glicoprotena posee
cinco dominios (I-V) de aproximadamente 60 aminocidos
cada uno. , glicosilacin; c, cistena.
Figura 25-2. Modelo de unin de los anticuerpos anti-2GPI a la 2GP. La interaccin de la 2GPI a fosfolpidos aninicos
permite la exposicin de un eptopo crptico en la 2GPI, regin a la que se unen los anti-2GPI.
426
Sin ttulo-2 426
secuencia aminoacdica presente en el quinto
dominio de la protena (C 281KNKEKKC 288),
secuencia con carga positiva debido a la presencia
de cuatro lisinas (K) y que se encuentra en la
superficie de la protena. Se ha postulado que
tambin participara el primer dominio. Por otra
parte, se ha establecido que el dominio de unin
para los anticuerpos anti-2GPI est principal-
mente en el cuarto dominio de la 2GPI, en un
eptopo crptico que se expone cuando la protena
interacciona con los FL aninicos (figura 25-2).
Evidencia ms reciente indica que el dominio I
presenta el eptopo de una gran parte de los
anticuerpos anti-2GPI. Existen dos teoras que
explican la interaccin entre los anticuerpos anti-
2GPI y la 2GPI: (a) unin de los anticuerpos a
eptopos crpticos expresados en la protena como
resultado de la interaccin con FL y (b) unin de
los anticuerpos a eptopos nativos de la protena
donde la interaccin se produce slo cuando hay
alta densidad antignica sobre superficies celulares
o placas de ELISA. Actualmente el consenso gen-
eral es la unin de acuerdo a la segunda teora
debido a la reconocida baja afinidad de estos
anticuerpos.
Se han descrito cuatro polimorfismos
genticos en la 2GPI: en el segundo dominio
(Ser88Asn) y en el quinto dominio (Val247Leu,
Cys306Gly, Trp316Ser).
2.2. Anticuerpos
Los anticuerpos aFL pueden ser de clase IgG, IgM
e IgA, teniendo mayor significacin clnica el
5/26/06, 10:26 AM
 isotipo IgG, seguido de IgM. Los anticuerpos aFL
convencionales (aCL y AL) se asocian a trombosis
venosa y arterial, y a abortos a repeticin. Los
anticuerpos aFL estn presentes en el 1-3% de
individuos normales, generalmente en ttulos
bajos. En cambio, alrededor de un 50% de los
pacientes portadores de Lupus Eritematoso
Sistmico (LES) presentan algn tipo de
anticuerpos aFL. Las embarazadas normales
presentan cifras iguales a la poblacin general
normal, en cambio alrededor del 20% de las
pacientes que desarrollan abortos a repeticin
presentan aCL y/o AL.
Se han distinguido dos clases de aCL: aCL
independientes de 2GPI y aCL dependientes de
2GPI. Los primeros se han encontrado principal-
mente en pacientes con enfermedades infecciosas;
se uniran a CL en ausencia de 2GPI y no seran
patognicos. Los segundos en cambio, se
encuentran en pacientes con enfermedades
autoinmunes; se unen a 2GPI en presencia de CL
y tendran un rol patognico.
Dos especificidades de los anticuerpos aFL
han sido las ms estudiadas, anticuerpos anti-
2GPI y anti-PT. Ambos se pueden pesquisar a
travs de ELISAs especficos. Los anticuerpos
anti-2GPI son evaluados adems en el ELISA para
aCL porque uno de los reactivos usados (suero
fetal bovino) y el suero del paciente contiene
2GPI.
Anticuerpos anti-2GPI. En el SAF la mayora
de los anticuerpos aFL se unen a 2GPI y el
hallazgo de anticuerpos anti-2GPI presenta alta
especificidad para el SAF. Algunos anticuerpos
anti-2GPI presentan actividad AL. Fisiolgica-
mente la unin de la 2GPI a los FL aninicos es
dbil, en cambio en presencia de anticuerpos anti-
2GPI la unin de la 2GPI a los FL es ms fuerte,
compitiendo as con los factores de la coagulacin.
Anticuerpos anti-PT. En el caso de los
anticuerpos anti-PT la asociacin con trombosis
no es clara. Se sabe que la mayora de los anti-PT
presentan actividad AL y el mecanismo sera simi-
lar al descrito para los anticuerpos anti-2GPI, en
este caso interfiriendo con la formacin del
complejo protrombinasa.
3. MECANISMOS DE TROMBOSIS
La asociacin de los anticuerpos aFL con las
complicaciones tromboemblicas sugiere que
427
Sin ttulo-2 427
estos anticuerpos juegan un rol fundamental en la
patogenia del SAF. Varios mecanismos (tabla 25-
1) han sido propuestos teniendo en cuenta que los
FL y las protenas que unen fosfolpidos tienen un
papel crucial en el mantenimiento de la hemostasia
e intervienen en una gran variedad de funciones
celulares. A continuacin se presentan los
hallazgos ms relevantes en el campo de la
fisiopatogenia del SAF:
Tabla 25.1. Sistemas involucrados en la
patogenia del SAF
Biosntesis de eicosanoides e isoeicosanoides
Sistema antitrombtico de la protena C
Va del Factor Tisular
Sistema Fibrinoltico
Anexinas y Placenta
Plaquetas y Monocitos
Inmunidad celular y Citoquinas
Combinacin con Trombofilias hereditarias
3.1. Biosntesis de eicosanoides e isoeicosanoides.
Estos componentes se sintetizan a partir del cido
araquidnico de las membranas celulares por va
enzimtica (eicosanoides) o por accin de radicales
libres (isoeicosanoides). Varios estudios in vitro
demostraron que algunos anticuerpos aFL
interferan con la produccin de prostaciclina
(PGI2), eicosanoide producido por las clulas
endoteliales (CE), inhibiendo la liberacin de cido
araquidnico o la actividad de las enzimas
involucradas. Estudios ms recientes mostraron
que las IgG de pacientes con SAF estimulan la
sntesis de la cicloxigenasa inducible sin afectar
la expresin de la enzima constitutiva endotelial.
La sntesis in vitro de tromboxano A2 (TXA2),
eicosanoide de origen plaquetario, es incrementada
en presencia de 2GPI y de anticuerpos aFL
purificados de pacientes con SAF. Este efecto no
se observ al utilizar anticuerpos aFL de pacientes
con sfilis. La activacin plaquetaria parece ser
dependiente de la unin del fragmento Fc de las
IgG al receptor celular Fc-RIIA. La biosntesis
de eicosanoides puede ser evaluada a travs de la
eliminacin urinaria de sus metabolitos. En
estudios ex vivo se encontr un disbalance en la
relacin TXA2/PGI2 con un incremento mayor del
metabolito plaquetario indicando una alteracin
in vivo que podra tener relevancia en el desarrollo
5/26/06, 10:26 AM
 de trombosis. El aumento del metabolito
plaquetario se asoci a la presencia de anticuerpos
aFL dependientes de 2GPI de isotipo IgG. Los
isoeicosanoides reflejan los fenmenos de
peroxidacin lipdica in vivo y poseen accin
vasoconstrictora y de activador plaquetario,
postulndose que tendran un rol importante en
los eventos involucrados en el desarrollo de
aterosclerosis y trombosis en las lesiones
vasculares. En estudios recientes se hall un
aumento en la excrecin urinaria de los
isoeicosanoides que se asociaba con el incremento
plasmtico de los marcadores de generacin de
trombina y de factor tisular (FT) soluble.
Recientemente se encontr que los niveles
urinarios de los metabolitos de eicosanoides e
isoeicosanoides se correlacionan. Estos hallazgos
apoyan la hiptesis que involucra a los fenmenos
de estrs oxidativo e inflamacin en el desarrollo
del SAF.
3.2. Sistema antitrombtico de la protena C.
Este mecanismo fisiolgico de control de la
hemostasia es uno de los ms importantes, y varios
estudios han evaluado la relacin entre anticuerpos
aFL y este sistema. En lo que respecta a la accin
de los anticuerpos aFL sobre la activacin de la
protena C (PC) mediada por trombomodulina hay
resultados contradictorios, pero existe consenso
general de que estos anticuerpos inhiben la funcin
de la PC activada (APC). En particular, los
anticuerpos aFL previenen la inactivacin del fac-
tor Va por la APC sobre las superficies
fosfolipdicas generando un estado adquirido de
resistencia a la APC con el consecuente efecto
protrombtico. Esto es evidente principalmente
con los anticuerpos aFL dependientes de 2GPI.
Otra de las alteraciones frecuentemente
encontradas en este sistema es la reduccin en los
niveles plasmticos de la protena S (PS) libre (co-
factor de la PC) en los pacientes con anticuerpos
aFL. La 2GPI ejerce un efecto inhibitorio
fisiolgico en la unin PS-protena de unin a C4b
(C4bBP) que es reducido en presencia de
anticuerpos aFL y se propone que los anticuerpos
aFL aumentan la afinidad de la PS por C4bBP e
inducen una reduccin en los niveles de PS libre.
3.3. Va del factor tisular. La estimulacin
inducida por los anticuerpos aFL sobre la actividad
procoagulante de CE y monocitos es debida al
aumento en la expresin de FT en las superficies
celulares. Los anticuerpos aFL autoinmunes in
428
Sin ttulo-2 428
vitro no slo aumentan la expresin del FT sino
que adems incrementan la sntesis proteica y el
mRNA del mismo. La elevacin simultnea in vivo
en los niveles plasmticos del factor de crecimiento
de endotelio vascular (VEGF) y de FT sugiere que
los anticuerpos aFL promueven la liberacin del
VEGF, que a su vez inducira la expresin del FT
con la consecuente activacin de coagulacin.
Recientemente se demostr adems que los
anticuerpos aFL dependientes de 2GPI suprimen
la actividad anti-factor Xa del inhibidor de la va
del factor tisular incrementando la generacin de
factor Xa por el FT.
3.4. Sistema fibrinoltico. Este sistema a travs
de la transformacin del plasmingeno en
plasmina disuelve el cogulo de fibrina. Diversos
estudios han demostrado un incremento en los
niveles plasmticos del inhibidor (PAI-1) del
activador tisular del plasmingeno (tPA). Una
hiptesis muy reciente propone que el estado
adquirido de hipofibrinolisis en este sndrome es
causado por la unin de los anticuerpos anti-PT
con el plasmingeno inhibiendo su activacin. La
2GPI parece proteger al t-PA de la inhibicin por
el PAI-1 y este efecto es revertido en presencia de
autoanticuerpos aFL que alteran esta funcin de
la 2GPI.
3.5. Anexinas y activacin celular. La anexina
V tiene un rol importante al prevenir las reacciones
de coagulacin sobre la superficie placentaria.
Algunos datos indican que los anticuerpos aFL
reducen la concentracin de anexina V sobre las
superficies trofoblsticas placentarias y CE
acelerando la activacin de coagulacin sobre las
mismas por la mayor exposicin de FL. La
activacin endotelial ha recibido mucha atencin
en estos aos y la evidencia indica el cambio del
fenotipo normal antitrombtico del endotelio a un
fenotipo protrombtico por accin de los
anticuerpos aFL dependientes de 2GPI. Adems
de lo ya mencionado (PGI2, FT, anexina V), otros
estudios han demostrado un fenotipo proadhesivo
y proinflamatorio al expresar varias molculas de
adhesin que conducen a la adhesin y posterior
activacin de leucocitos al endotelio. El aumento
en plasma de estas molculas de adhesin es muy
frecuente en pacientes con autoanticuerpos aFL y
se correlaciona con el aumento de los marcadores
que indican actividad trombnica. Utilizando un
modelo animal de microcirculacin (msculo
cremster de ratones) se hall que los anticuerpos
5/26/06, 10:26 AM
 aFL incrementan la adhesin de leucocitos al
endotelio. Se demostr el rol fundamental de las
molculas de adhesin al no observar el efecto
trombognico en el modelo de trombosis y de
activacin endotelial por parte de los anticuerpos
aFL cuando se usaron animales knock-out en las
molculas de adhesin. Recientemente se demos-
tr la presencia de micropartculas endoteliales
(EMP) en pacientes con autoanticuerpos aFL. La
liberacin de EMP en circulacin podra diseminar
las actividades procoagulantes y proadhesivas ms
all del sitio de formacin de las EMP y contribuir
al estado protrombtico del SAF. Un trabajo
reciente indica que la 2GPI y los anticuerpos aFL
dependientes de 2 GPI se acumulan en los
endosomas tardos de las CE induciendo un
cambio en la movilizacin intracelular de protenas
que podra contribuir a la patogenia del SAF.
3.6. Inmunidad celular y perfil de citoquinas.
El rol de la inmunidad celular en el SAF est siendo
recientemente evaluado. Sin embargo, los ensayos
in vitro muestran datos contradictorios en si las
clulas T CD4 especficas para 2GPI producen
citoquinas del tipo Th1 o Th2. El cambio de
fenotipo Th1 a Th2 podra tener implicancias
clnicas ya que el tratamiento con anticuerpos
especficos anti-idiotipo result ser efectivo
atenuando las manifestaciones clnicas y
serolgicas del SAF experimental en ratones. Los
resultados sugieren que las clulas Th2 tienen un
rol importante en el desarrollo del SAF y que el
cambio Th2 a Th1 se asocia con induccin de
remisin del SAF. En un estudio reciente se hall
que la respuesta inmune del tipo 2 caracteriza a
los pacientes con SAF primario y que aquellos con
anticuerpos aFL sin SAF, al igual que en los
controles normales, predomina el patrn de
citoquinas del tipo Th1. Estos hallazgos en
pacientes con anticuerpos aFL indicaran que el
cambio de fenotipo Th1 a Th2 tambin tendra un
cierto rol en el desarrollo del SAF en humanos.
3.7. Asociacin con factores genticos de riesgo
trombtico. Los eventos trombticos son
multifactoriales y existen algunos pocos estudios
publicados sobre la prevalencia de factores
genticos de riesgo trombtico en pacientes con
anticuerpos aFL. En una serie de 105 pacientes
consecutivos con anticuerpos aFL se evaluaron el
factor V Leiden, el polimorfismo del gen de la
protrombina G20210G, la variante termolbil de
la metilentetrahidrofolato reductasa y el genotipo
429
Sin ttulo-2 429
4G/4G en el promotor del PAI-1. Los datos indi-
can que la combinacin de factores genticos se
asocia al SAF y podra contribuir al estado
protrombtico en algunos pacientes con
anticuerpos aFL.
En resumen los mecanismos de trombosis o
prdidas fetales mediados por autoanticuerpos en
el SAF pueden ser la consecuencia de dos tipos
de interacciones: (a) la unin de los anticuerpos a
los antgenos unidos a membranas altera la cintica
de las reacciones dependientes de FL y (b) la unin
de los anticuerpos a los antgenos unidos a los
receptores de membranas celulares induce seales
de transduccin y activacin celular.
4. CLNICA (Antonio R. Cabral)
Las manifestaciones clnicas asociadas a los
anticuerpos aFL pueden agruparse en: (a) Vaso-
oclusivas, (b) hemocitopnicas y, tal vez, (c) las
que podran deberse a la accin directa de los
anticuerpos con tejidos ricos en fosfolpidos, v.
gr., sistema nervioso central y trofoblasto.
4.1. Manifestaciones vaso-oclusivas
La manifestacin clnica distintiva del SAF
es la trombosis venosa y/o arterial, ambas suelen
ser recurrentes; las oclusiones arteriales pueden
tener vasculopata con gran proliferacin de la
ntima y de la media como factor asociado. Otras
manifestaciones son el livedo reticularis, lceras
en piernas asociadas a lesin proliferativa proba-
blemente debida tambin a microtrombosis y pr-
dida fetal repetida. Cuando sta ocurre en el ter-
cer trimestre del embarazo, parece deberse a le-
sin trombtica y proliferativa de los vasos
placentarios.
Otras manifestaciones que en series grandes
de pacientes han probado tener asociacin signi-
ficativa con anticuerpos aFL son la hipertensin
pulmonar y la mielitis transversa. Igualmente, la
vasculitis, neuropata perifrica, convulsiones e
isquemia cerebral transitoria son manifestacio-
nes clnicas ms frecuentes en pacientes con por-
tadores de LES y anticuerpos aFL que en los
seronegativos.
La prevalencia de infarto del miocardio (IM)
en pacientes con SAF primario o secundario a LES
vara del 4 al 7%, mientras que la de aCL en el
suero de pacientes con IM, pero sin enfermedad
autoinmune, oscila entre el 3 y 80%. Esta diferen-
5/26/06, 10:26 AM
 cia quiz dependa del momento de la toma de la
muestra, de algunas variaciones en la sensibilidad
de los ensayos entre los diferentes laboratorios o
de la seleccin de pacientes. Por otro lado, en una
cohorte de 133 pacientes con IM o muerte
cardiaca, anidada en un estudio prospectivo de
4081 hombres sanos, los aCL a ttulos altos au-
mentaron el riesgo de desarrollar IM alrededor de
2 veces ms que en los sujetos sanos sin aCL; tal
riesgo fue independiente del tabaquismo, la ten-
sin arterial sistlica y de los niveles sricos de
lipoprotenas de alta y baja densidad.
Varios autores han mostrado que los pacien-
tes con LES y aCL tienen mayor prevalencia de
vegetaciones valvulares que los pacientes
seronegativos. Igualmente, en un estudio
ecocardiogrfico de 55 pacientes con SAFP hubo
una prevalencia del 38% de vegetaciones
valvulares, particularmente de las vlvulas mitral
y artica, y slo del 4% en el mismo nmero de
personas sanas.
Los pacientes con LES y AL o con aCL po-
sitivos tienen mayor frecuencia de microtrombos
glomerulares, pero no de nefritis lpica. En un
grupo de 667 pacientes con LES, hubo asociacin
negativa de aCL sricos y sndrome nefrtico,
quiz debida a la excrecin urinaria de los aCL
IgG. Adems de los microtrombos glomerulares,
los pacientes con SAFP pueden tener lesiones tipo
microangiopata trombtica o proliferacin
mesangial.
Las trombosis hemorrgicas de las glndu-
las suprarrenales son alteraciones bien reconoci-
das en el SAF primario. Por ejemplo, de 38 casos
con hipoadrenalismo asociado a aCL, 30 tuvieron
SAF primario, en la mayora (70%) de los cuales
la insuficiencia suprarrenal fue de iniciacin s-
bita. La obstruccin del flujo heptico secundaria
a trombosis de venas suprahepticas, sndrome de
Budd-Chiari, es una manifestacin clnica bien re-
conocida en los sndromes primario y secundario
de anticuerpos aFL. En la actualidad se considera
que el SAF primario es una de las principales cau-
sas de Budd-Chiari.
4.2. Manifestaciones hemocitopnicas
La trombocitopenia fue la primera manifes-
tacin hemocitopnica reconocida como parte del
SAF. Algn tiempo despus la anemia hemoltica
autoinmune se asoci a anticuerpos aFL, particu-
larmente al isotipo IgM, que reconocen a la
fosfatidilcolina como blanco antignico. La sin-
430
Sin ttulo-2 430
crona de prpura trombocitopnica con anemia
hemoltica autoinmunes (sndrome de Evans) en
pacientes con LES sucede casi siempre en pre-
sencia de anticuerpos aFL. Una asociacin en la
que se hace poco nfasis, pero que varios autores
han informado su asociacin con anticuerpos aFL
en pacientes con lupus, es la neutropenia.
La tabla 25-2 muestra la frecuencia de algu-
nas manifestaciones clnicas vaso-oclusivas y
hemocitopnicas en el SAF primario y sus dife-
rencias con el secundario a LES.
4.3. Otras manifestaciones
Algunas manifestaciones clnicas del SAF podran
deberse a la unin del anticuerpo a fosfolpidos
presentes en el sistema nervioso central o en el
trofoblasto. stas incluyen la mielitis transversa,
desmielinizacin, la prdida fetal durante el pri-
mer trimestre y, tal vez, algunos embarazos
anembrinicos.
5. LABORATORIO
Los ensayos que detectan anticuerpos aFL
tienen importancia porque ayudan al mdico en el
diagnstico del SAF. Estos anticuerpos se pueden
detectar mediante ensayos de fase slida (aCL) o
por medio de pruebas de hemostasia que detectan
la prolongacin de reacciones de la coagulacin
en las que los fosfolpidos aninicos actan como
catalizadores, y que no pueden ser corregidas con
plasma normal (AL).
El diagnstico de SAF se basa en un ttulo
de moderado a alto de aCL y/o en una prueba po-
sitiva para AL (al menos en dos ocasiones distin-
tas), en pacientes que presentan alguna de las
manifestaciones clnicas propia del SAF (punto
4). El ELISA aCL, aunque ha probado ser una
prueba de laboratorio altamente sensible, resulta
positiva tambin en otras enfermedades que in-
cluyen a saber: enfermedades del tejido conectivo,
enfermedades infecciosas como la sfilis, fiebre
Q y SIDA y en algunos sndromes inducidos por
frmacos. Se sabe, sin embargo que los anticuerpos
aFL son clnicamente significativos solamente
cuando estn presentes en pacientes con SAF y
particularmente si los ttulos son elevados; es as
que se ha intentado modificar el ensayo en mu-
chas oportunidades para hacerlo ms especfico
para el diagnstico de SAF.
A continuacin se revisarn las diferentes tc-
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 25-2. Frecuencia de algunas manifestaciones clnicas vaso-oclusivas y hemocitopnicas en
el SAF primario y sus diferencias con el secundario a LES.

Manifestacin clnica SAF primario SAF secundario a LES p

VASO-OCLUSIVAS

Arteriales 18/41 (44%) 13/101 (13%) 0.0001*

Prdida fetal repetida 20/25 (80%) 23/50 (46%) 0.01*
Livedo reticularis 14/44 (32%) 73/101 (72%) 0.00001*
Valvulopata cardiaca 19/58 (37%) 29/56 (63%) <0.005**

HEMOCITOPNICAS

Anemia hemoltica 5/44 (12%) 28/101 (28%) 0.05*

4/58 (7%) 12/56 (21%) <0.05**
Neutropenia 0 6/56 (11%) <0.05**
Trombocitopenia 13/45 (28%) 53/101 (53%) 0.01*

* Tomado de Cardiel H, Grupo Multicntrico de la Ciudad de Mxico: Sndrome de antifosfolpido primario (SAFP). Informe
inicial de 51 pacientes. Grupo Multicntrico de la Ciudad de Mxico. Rev Mex Reumatol 1992; 7:4.
** Tomado de Vianna JL, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Font J, Cervera R, Lopez-Soto A, Tolosa C, Juliane F, Selva A, Ingelmo M,
Hughes GRV: Comparison of the primary and secondary antiphospholipid syndrome: a European multicenter study of 114 pa-
tients. Am J Med 1994; 96:3-9.

nicas usadas para validar y mejorar la determina-
cin de aCL, as como aspectos concernientes a la
especificidad del ensayo. Tambin se discutirn
nuevas pruebas que han demostrado ser ms es-
pecficas para el diagnstico de SAF.
5.1. Anticardiolipina por ELISA
La asociacin de una prueba aCL positiva con
manifestaciones clnicas de SAF ocurre, princi-
palmente, cuando los ttulos de aCL son modera-
dos o altos, particularmente si son del isotipo IgG,
que es ms prevalente que el IgM. Sin embargo,
existen reportes de que la presencia de aCL de tipo
IgA y IgM ocasionalmente tambin estn asocia-
dos con manifestaciones clnicas de SAF.
Frecuentemente se encuentra que los resul-
tados se expresan en rangos de positividad y ade-
ms en unidades GPL y MPL. Se ha demostrado
que la variacin entre laboratorios es menor en
estos casos.
La prueba aCL es sensible y se lo encuentra
positivo en ms del 80-90% de los pacientes con
SAF. El problema es que este ensayo es tambin
positivo en otras enfermedades que no son SAF.
Sin embargo, debido a que los pacientes con SAF
generalmente tienen niveles altos de aCL, la ma-
yor precisin en el diagnstico se puede lograr
usando puntos de corte ms altos para el ensayo.
Tambin se han empezado a usar otros antgenos
para cubrir las placas de ELISA que aumentan la
especificidad de la prueba y sern descritos en el
punto 5.3.
El primer ensayo de aCL fue un radioin-
munoensayo. Muchos laboratorios adoptaron el
ensayo de inmediato y esto acarre la aparicin
de algunos problemas. Por ejemplo, con la tcni-
ca utilizada, interpretacin de los resultados, etc.
Para asegurar que la prueba presentaba valor diag-
nstico para el SAF, sera entonces necesario iden-
tificar anticuerpos por isotipo y cuantificar los re-
sultados. Tambin se destac la necesidad de es-
tablecer cules eran los mtodos vlidos as
como procedimientos estandarizados para reali-
zar esta determinacin. Se llev a cabo entonces,
el primer taller internacional de estandarizacin

431

Sin ttulo-2 431 5/26/06, 10:26 AM

 en 1986, seguido por otros dos talleres del mismo
tipo.
Desde el momento que el ensayo se puso en
marcha, se han hecho algunos cambios tendientes
a: reducir la unin inespecfica, estandarizar la
cuantificacin de los resultados y los tiempos y
temperaturas de incubacin. Se recomend, por
ejemplo, el uso de suero fetal bovino en vez de
gelatina en la solucin de bloqueo y en el diluyente
porque ello mejoraba la unin de los anticuerpos
a los FL. Este fenmeno fue atribuido posterior-
mente a la presencia en el suero de 2GPI. Tam-
bin se enfatiz en la necesidad de estandarizar el
procedimiento para obtener valores cuantitativos
precisos, dada la importancia de esos valores en
el diagnstico apropiado de la enfermedad.
Estandarizacin del ensayo de aCL por ELISA
En el primer taller de estandarizacin de aCL,
se discutieron y estudiaron los mtodos que de-
ban usarse para medir los ttulos de aCL. Se esta-
blecieron unidades de medida, y se propuso el uso
de seis calibradores para que los laboratorios en
distintas partes del mundo pudieran realizar la de-
terminacin de aCL con mejor precisin. En el
segundo taller se demostr que cuando los aCL se
median en forma semicuantitativa, en vez de cuan-
titativa, era posible obtener mejor acuerdo (corre-
lacin o precisin) en los resultados obtenidos en
distintos laboratorios. En el tercer y cuarto taller
se discutieron temas controvertidos, particular-
mente con respecto a la especificidad del ensayo,
los antgenos que estos anticuerpos reconocen y
se analizaron y compararon equipos comerciales
para la deteccin de aCL.
5.2. Anticoagulante Lpico
El AL est presente en el SAF con menos
frecuencia que aCL. Se sabe que el AL es una prue-
ba ms especfica para la deteccin de anticuerpos
aFL, ya que generalmente no se encuentra positi-
va en enfermedades que no sean el SAF. Este en-
sayo de AL mide la habilidad de los anticuerpos
aFL de prolongar las reacciones de la coagulacin
dependientes de FL.
En publicaciones recientes, se ha demostra-
do que los anticuerpos aFL son heterogneos y
que los dos tipos de anticuerpos tal vez sean enti-
dades distintas. Se sabe tambin que aunque la
mayora de los pacientes con SAF tienen positi-
vas esas dos pruebas de laboratorio, aproximada-
432
Sin ttulo-2 432
mente un 10-16% de los pacientes con SAF son
AL positivo y negativo para aCL y alrededor de
un 25 % son solamente positivos para aCL.
5.3. Pruebas de laboratorio ms especficas
para el diagnstico de SAF
Como se destac anteriormente, uno de los
mayores problemas del ensayo de ELISA para aCL
es el nmero de falsos positivos que presenta, es
decir una gran variedad de pacientes con enfer-
medades que no son SAF, particularmente de ori-
gen infeccioso tienen aCL positivos. ltimamen-
te se han desarrollado modificaciones al ensayo
de aCL. stas incluyen por ejemplo, cubrir las pla-
cas 2GPI, con fosfatidilserina o con una mezcla
de fosfolpidos aninicos (APhL ELISA Kit) en
vez de cardiolipina, y estas modificaciones han
resultado en una mayor especificidad del ensayo.
Estudios publicados que utilizan
2GPI+como antgeno, particularmente cuando se
cubren placas de poliestireno de high binding o
oxidadas, han demostrado que el ensayo es relati-
vamente especfico para la deteccin de
anticuerpos presentes en pacientes con SAF. Es-
tudios publicados provenientes de distintos labo-
ratorios indican que la sensibilidad del ensayo
vara del 40 al 90%. La especificidad tambin va-
ra entre los distintos grupos de investigadores,
dependiendo de la seleccin de los sueros de los
pacientes y de la tcnica utilizada. Varios estudios
han demostrado que el ensayo que utiliza la mez-
cla de fosfolpidos aninicos es un mtodo sensi-
ble y especfico para la identificacin de pacien-
tes con SAF.
5.4. Qu pruebas de laboratorio se deben usar
en el diagnstico de SAF?
La correcta y precisa identificacin de pa-
cientes con SAF es importante ya que estos pa-
cientes deben someterse a tratamientos para pre-
venir la incidencia de trombosis a repeticin, que
incluyen anticoagulacin de por vida, o debe de-
cidirse si tratar o no a una mujer embarazada para
prevenir la recurrencia de prdidas fetales. Ade-
ms, existen muchas otras causas de trombosis y
ms an de prdidas fetales. Es entonces impor-
tante realizar el diagnstico de SAF con precisin.
En general se acepta que el AL y el ensayo de aCL
por ELISA se deben usar para confirmar el diag-
nstico presuntivo de SAF.
En resumen, el diagnstico de SAF se puede
5/26/06, 10:26 AM
 confirmar en pacientes que presenten sntomas cl-
nicos de SAF (trombosis arteriales y/o venosas y/
o prdidas fetales) y que tengan un ttulo de me-
dio a alto de aCL (particularmente IgG, ms de 40
unidades GPL) y/o AL positivo. Sin embargo, hay
situaciones en las que la confirmacin del SAF
puede obtenerse con uno de los ensayos ms es-
pecficos que se discutieron en la seccin ante-
rior, el ELISA para anticuerpos anti-b2GPI o el
APhL ELISA Kit:
Pacientes con trombosis venosas y/o arteriales
o con prdidas fetales que son positivos ba-
jos IgG para aCL, o solamente positivos para
IgM o IgA aCL.
Pacientes que presentan manifestaciones cl-
nicas no frecuentes en el SAF como por ejem-
plo trombocitopenia, tromboflebitis,
ateroesclerosis, prdidas fetales en el primer
trimestre, livedo reticularis, lceras en las
piernas, corea, lesiones cardacas valvulares,
en ausencia de manifestaciones clnicas pri-
marias de SAF.
Figura 25-3. Algoritmo de la secuencia de diagnstico de laboratorio en pacientes que presentan clnica de SAF. Tomado de:
Harris EN, Pierangeli S. Equivocal Antiphospholipid Syndrome. J Autoimmunity 15: 81-5, 2000.
433
Sin ttulo-2 433
Pacientes con manifestaciones clnicas de
SAF pero con pruebas de AL y aCL negati-
vas.
El algoritmo mostrado en la figura 25-3
muestra que primero se deben realizar las pruebas
de aCL y de AL. Si estas pruebas (cualquiera de
las dos) son negativas, se debe realizar una prue-
ba ms especfica que pueden incluir el ensayo de
anti-b2GPI o el APhL ELISA Kit. Debido a que
la sensibilidad del citado kit es similar a la del
ensayo de aCL, aquel ensayo que usa la mezcla
de FL puede remplazar al aCL y usarse en el pri-
mer nivel junto con el AL.
6. TRATAMIENTO (Antonio R. Cabral)
Adems de su relevancia biolgica, el cono-
cimiento de que el SAF es parte del lupus erite-
matoso tiene gran importancia teraputica, ya que
las manifestaciones de ste, particularmente las
vaso-oclusivas, requieren tratamiento antiagre-
5/26/06, 10:26 AM
 gante plaquetario y/o anticoagulante y no el
corticoesteroideo o el inmunosupresor. Esta ltima
nocin deriva de que el bajar los niveles de
anticuerpos aFL no tiene efecto positivo en las
manifestaciones del sndrome. Por otra parte, para
que tales niveles bajen se requieren dosis mayores
de corticoesteroides e incluso de inmunosupresores
a largo plazo, quiz mayor al que lo requieren las
manifestaciones clnicas clsicas del lupus.
La prdida fetal repetida se puede prevenir
mediante la administracin de aspirina a dosis de
65 a 100 mg/da. Para ello, la aspirina debe ini-
ciarse temprano en el embarazo y, de preferencia,
antes. La administracin de heparina subcutnea
durante el embarazo aumenta las probabilidades
de tener productos vivos y puede disminuir la apa-
ricin de preeclampsia. Pese a su costo, se favore-
ce el uso de heparina de bajo peso molecular dada
la duracin que deber tener su administracin.
Otra forma de tratamiento que puede aumentar las
probabilidades de xito es la administracin de
gamaglobulina endovenosa. El alto costo, sin em-
bargo, limita su uso a situaciones elitistas. Se ha
propuesto a la prednisona para el tratamiento de
la prdida fetal, pero esta medida no confiere ven-
taja alguna; de hecho, su uso durante toda la ges-
tacin confiere mayor riesgo de dao que de be-
neficio.
Debido a que la exposicin de fosfolpidos
aninicos en la superficie de las plaquetas activa-
das o agregadas parece tener un papel crucial en
la patogenia de la trombocitopenia, se ha propuesto
tratar sta con aspirina a dosis bajas. Los resulta-
dos positivos de esta medida en pacientes con SAF
primario no se han reproducido en los del secun-
dario a LES, probablemente debido a los varios
autoanticuerpos antiplaquetarios presentes en el
suero de estos pacientes. En pacientes con LES el
tratamiento de la trombocitopenia, como el de la
anemia hemoltica, s requiere corticoesteroides a
dosis altas por tiempos variables y descensos len-
tos despus de la recuperacin, as como
inmunosupresores u otras terapias como el
danazol, la gamaglobulina endovenosa y, como
medida extrema aunque no siempre efectiva,
esplenectoma.
El tratamiento preventivo de la trombosis por
SAF es an muy imperfecto. Parece haber con-
senso, sin embargo, en que requiere anticoa-
gulantes a dosis ajustadas para obtener una inten-
sidad cercana al 3.0 de INR (international
normalization ratio). Debe tomarse en cuenta que
en presencia de anticoagulante lpico, el INR quiz
434
Sin ttulo-2 434
no refleje el real estado de anticoagulacin; por
ello, se pueden determinar los niveles del factor X
cromognico y del tiempo de protrombina-
proconvertina. La decisin de iniciar tratamiento
anticoagulante debe considerar el hecho de que
puede necesitarse a largo plazo y tal vez de por vida.
La suspensin de los anticoagulantes pide mucha
prudencia, debe hacerse gradualmente y evitar la
administracin de vitamina K, pues la suspensin
repentina del tratamiento anticoagulante puede in-
ducir hipercoagulabilidad generalizada grave.
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Sin ttulo-2 436 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 26

CITOPENIAS INMUNES

Ivn Palomo G., Jaime Pereira G. y Marcela Vsquez R.

1. Introduccin 3.2. Trombocitopenias inmunes

2. Anemias hemolticas inmunes
2.1. Sistemas antignicos de los gl-
bulos rojos
2.2. Anemias hemolticas inmunes
2.2.1. Anemias hemolticas aloin-
munes
2.2.2. Anemias hemolticas autoin-
munes
3. Trombocitopenias inmunes
3.1. Sistemas antignicos de las
plaquetas
3.2.1. Trombocitopenias aloinmu-
nes
3.2.2. Trombocitopenias autoin-
munes
4. Neutropenias inmunes
4.1. Sistemas antignicos de los
neutrofilos
4.2. Neutropenias inmunes
4.2.1. Neutropenias aloinmunes
4.2.2. Neutropenias autoinmunes

437

Sin ttulo-2 437 5/26/06, 10:26 AM

 438

Sin ttulo-2 438 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

Las citopenias (anemia, trombocitopenia y leucopenia) pueden estar asociadas a mecanis-

mos inmunes. En este captulo se describen los antgenos ms relevantes de los glbulos rojos,
plaquetas y neutrfilos y las citopenias mediadas por alo y autoanticuerpos en cada tipo celular.
Se privilegia la informacin sobre fisiopatologa ms que sobre diagnstico y tratamiento.

1. INTRODUCCIN oxgeno. Las anemias pueden ser clasificadas en

En general la disminucin de los glbulos rojos
(anemias), de las plaquetas (trombocitopenia) y
de los leucocitos (leucopenias) se asocian con dos
mecanismos fisiopatolgicos: Disminucin de la
produccin en la mdula sea y aumento de la
destruccin a nivel perifrico. En este ltimo caso
los eritrocitos, plaquetas y granulocitos pueden ser
el blanco de anticuerpos (alo o autoanticuerpos)
que promueven su destruccin o remocin acele-
rada desde la circulacin. En este captulo se abor-
da la fisiopatologa y se esboza el cuadro clnico,
diagnstico y tratamiento de cada una de las
citopenias inmunes: Anemias hemolticas inmu-
nes, Trombocitopenias inmunes y Neutropenias
inmunes.
2. ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNES
Los glbulos rojos son clulas anucleadas y
bicncavas de, aproximadamente, 7,5 m de
dimetro; tienen como funcin fundamental el
transporte de oxgeno a los tejidos. Presentan una
sobrevida de alrededor de 120 das, periodo
despus del cual son retirados desde la circulacin
por el Sistema Fagoctico Mononuclear (SFM).
En condiciones normales la masa de glbulos
rojos (hemates o eritrocitos) circulante permanece
constante gracias a los mecanismos de control, los
cuales estn finamente regulados para satisfacer
los requerimientos corporales de oxgeno.
Anemia, es un trmino usado para denotar
una condicin asociada a la disminucin del
nmero de eritrocitos y como consecuencia de la
hemoglobina disponible para el transporte de
tres grupos de acuerdo al mecanismo que induce
la disminucin de los eritrocitos: Anemias
hipoproliferativas (disminucin en la produccin
de hemates), Anemias hemolticas (destruccin
aumentada de eritrocitos) y Anemias por
hemorragias. En las Anemias Hemolticas (AH),
la destruccin puede ocurrir intravascularmente
o en el bazo y desde el punto de vista fisiopa-
tolgico se les puede clasificar en dos grupos; AH
intracorpusculares que corresponde a alteraciones
propias de los hemates (membranopatas,
enzimopatas y hemoglobinopatas) y AH
extracorpusculares, en las cuales los glbulos rojos
son normales y factores externos a la clula son
los que inducen la hemlisis. Las AH extracor-
pusculares se pueden clasificar en: no inmunes
(destruccin mecnica, agentes infecciosos,
componentes plasmticos alterados y toxinas) e
inmunes; en este ltimo grupo participan
anticuerpos antieritrocitarios (alo o autoanti-
cuerpos) que provocan las denominadas Anemias
Hemolticas Inmunes (AHI).
2.1. Sistemas antignicos de los glbulos rojos
Se han descrito ms de 250 antgenos
eritrocitarios que se agrupan en 25 sistemas
sanguneos, 7 colecciones y 2 series. Los antgenos
eritrocitarios residen en molculas de diversa
estructura y funcin. Alguno de ellos adems de
expresarse en glbulos rojos lo hacen en tejidos
no eritroides; en la mayora de los casos el rol
biolgico sobre las clulas es desconocido. La
bioqumica y la gentica molecular han permitido
establecer la estructura y gentica de la mayora
de estos antgenos.

439

Sin ttulo-2 439 5/26/06, 10:26 AM

 Los sistemas sanguneos pueden ser divididos
de acuerdo a la naturaleza bioqumica de los
antgenos. Tambin se les puede clasificar de
acuerdo a la funcin del producto gnico que da
origen al antgeno, en cinco categoras (tabla 26-
1). Recientemente se han incorporado algunos de
los antgenos eritrocitarios a la nomenclatura CD
("cluster of diferentiation").
Sistema ABO. El sistema ABO sigue siendo el
ms importante en la prctica transfusional, la
especificidad antignica reside en estructuras
oligosacridas, producto de la accin de varias
glicosiltransferasas que actan secuencialmente
sobre el tetrasacrido precursor o paraglobsido.
La sntesis de estos antgenos requiere de la accin
de enzimas codificadas por genes ubicados en los
cromosomas 9 (ABO) y 19 (H).
En 1990 se dilucidaron las bases genticas
de los tres principales alelos del locus ABO. Los
antgenos del sistema han sido identificados en
glbulos rojos, en secreciones y sobre la mem-

Tabla 26-1. Clasificacin funcional de los productos gnicos de sistemas sanguneos

Funcin Sistema (smbolo ISBT)* Nmero de Nomenclatura

antgenos CD

Transporte o canales Rh (RH) 51 CD240

Kidd (JK) 3
Diego(DI) 18 CD233
Colton (CO) 3
Kx (XK) 1

Receptores MNSs (MNS) 42 CD235

P (P1) 1
Duffy (FY) 6 CD234
Cromer (CROMER) 10 CD55
Knops (KN) 5

Adhesin Lutheran (LU) 20

Xg (XG) 1
Landsteiner-Wiener 3 CD242
(LW) 2
Indian (IN) CD44

Enzimas ABO (ABO) 4

Kell (KEL) 26 CD238
Lewis (LE) 6 CD174
Yt (YT) 2
Hh (H) 1 CD173

Protenas Gerbich (GE) 7 CD236

Estructurales

Otros Scianna (SC) 3

Dombrock (DO) 5
Chido/Roger (CH/RG) 9
OK
Raph

* ISBT = International Society of Blood Transfusion

440

Sin ttulo-2 440 5/26/06, 10:26 AM

 brana de clulas epiteliales y endoteliales. Adems,
estructuras antignicas similares han sido
detectadas en diversos organismos tales como
microorganismos y plantas. La estructura ms
detallada de los antgenos de este sistema
sanguneo se ha mostrado en el captulo 5.

Sistema Rh. El sistema Rh es el ms polimrfico

e inmunognico de los sistemas sanguneos
humanos y el segundo en importancia clnica. El
sistema est compuesto por aproximadamente 50
antgenos, los cuales son codificados por 2 genes
estrechamente unidos, ubicados en el cromosoma
1; uno de ellos codifica la protena RhD que
expresa el antgeno D y sus variantes, y el otro
codifica la protena RhCE que expresa los
antgenos C, c, E, e y sus variantes. Las protenas
RhD y RhCE tienen pesos moleculares que
fluctan de 30 a 34 kDa (figura 26-1). Se ha
descrito la glicoproteina Rh 50, llamada
glicoprotena asociada al Rh (RhAG, CD241),
codificada por un gen ubicado en el cromosoma
6 y que sera esencial para el ensamblaje de las
protenas Rh en la membrana eritrocitaria, as
como para la inmunogenicidad. Existe adems un
grupo de "protenas accesorias del Rh" confor-
madas por un grupo de otras glicoprotenas
(glicoprotena LW, glicoforina B, banda 3,
protenas asociadas a integrinas y glicoprotena
Duffy); por esta razn se considera al sistema Rh Figura 26-1. Topologa de las protenas RhD, RhCE y
glicoprotena Rh50 (RhAG). Las protenas del sistema Rh
como un "complejo de protenas Rh". presentan doce regiones transmembrana. Los crculos indican
Las protenas RhD y RhCE tienen un 92% los 35 aminocidos diferentes entre la protena D y la CE. En
de homologa entre s y una homologa del 38,5% la protena CE se indican los aminocidos en posicin 103 y
y 39.2% con la RhAG respectivamente, adems 226 donde radica el polimorfismo C/c y E/e, respectivamente.
ellas muestran una gran similitud en la topologa,
por ejemplo todas presentan 12 regiones
transmembrana, sugiriendo que todas pertenecen
a una misma familia de protenas. estos cuadros clnicos son para antgenos de los
El antgeno D es el ms importante del sistemas Kell, Duffy, Kidd y MNS.
sistema. En la poblacin blanca aproximadamente
el 15% de los individuos son designados como 2.2. Anemias Hemolticas Inmunes (AHI)
Rh negativos por carecer de la protena D en sus
glbulos rojos, y el 80% de ellos se aloinmunizan Las Anemias Hemolticas Inmunes (AHI) se
en respuesta al contacto con eritrocitos Rh pueden agrupar segn participen alo o autoan-
positivos. Estos aloanticuerpos son usualmente ticuerpos (tabla 26-2). Las Anemias Hemolticas
del tipo IgG y pueden causar reacciones Aloinmunes, son producidas por anticuerpos que
hemolticas (ver punto 2.2.1). aparecen en una persona que se expone a antgenos
Los dems sistemas sanguneos cobran encontrados en la misma especie, pero que no estn
importancia clnica en la medida en que los presentes en sus propias clulas. Por su parte las
anticuerpos desarrollados causen reacciones Anemias Hemolticas Autoimunes se producen por
hemolticas transfusionales o enfermedad alteraciones del sistema inmune que inducen la
hemoltica del recin nacido. La especificidad de formacin de autoanticuerpos (ver captulo 23).
los anticuerpos que ms frecuentemente causan

441

Sin ttulo-2 441 5/26/06, 10:26 AM

 Tabla 26-2. Clasificacin de la Anemias
Hemolticas Inmunes
Anemias hemolticas aloinmunes
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Reaccin hemoltica transfusional
Anemias hemolticas autoinmunes
Por anticuerpos calientes
Primaria
Secundaria
Sndromes linfoproliferativos
Mesenquimopatas
Infecciones virales
Enfermedades inmunolgicas
Por anticuerpos fros
Enfermedad de las aglutininas fras
Hemoglobinuria paroxstica a frigori
Inducidas por drogas
2.2.1. Anemias Hemolticas Aloinmunes
Dos son las AHI cuyo mecanismo est
mediado por aloanticuerpos, la Enfermedad
Hemoltica del Recin Nacido (EHRN) y las
Reacciones Hemolticas Transfusionales.
a) Enfermedad hemoltica del recin nacido
La EHRN es una condicin en la cual los gl-
bulos rojos del feto o del neonato son destruidos
por anticuerpos maternos, dirigidos contra un
antgeno presente en sus glbulos rojos, el cual es
heredado del padre. Solamente los anticuerpos IgG
son transportados activamente a travs de la
placenta y por lo tanto capaces de sensibilizar los
glbulos rojos fetales que posteriormente son re-
tirados por el sistema fagoctico mononuclear
(SFM).
Los aloanticuerpos maternos pueden haberse
generado por embarazos o transfusiones previas.
La incompatibilidad ABO es la causa ms
comn de EHRN, la que usualmente es leve, mien-
tras que el anti-D es el anticuerpo asociado con la
mayora de los casos de EHRN moderada a seve-
ra. Anticuerpos con otras especificidades tambin
pueden causar esta enfermedad. Sin embargo,
cuando la madre es ABO incompatible con el feto,
disminuye la incidencia de inmunizacin frente
442
Sin ttulo-2 442
al antgeno D del sistema Rh, dado que los
hemates fetales Rh positivos, ABO incompati-
bles, seran rpidamente hemolisados en la circu-
lacin materna por accin de los anticuerpos na-
turales, antes que el antgeno D estimule al siste-
ma inmune materno.
El neonato que sufre EHRN presenta anemia,
ictericia y hepatoesplenomegalia; el grado de icte-
ricia se correlaciona con la severidad de anemia.
El diagnstico se basa en la deteccin prena-
tal de anticuerpos maternos mediante la prueba
de antiglobulina indirecta (PAI) Estudios de ul-
trasonido (ecografas) y el nivel de bilirrubina en
lquido amnitico pueden ayudar a predecir la se-
veridad de la enfermedad y a orientar el manejo
obsttrico de las embarazadas. En la etapa
postnatal, el estudio de sangre de cordn permite
detectar la anemia, reticulocitosis y presencia de
eritroblastos; la prueba de antiglobulina directa
(PAD) suele ser positiva.
El tratamiento en el perodo prenatal, si no
es posible interrumpir el embarazo, es la transfu-
sin intrauterina siempre que se cumplan deter-
minadas condiciones. En el perodo postnatal, se
utiliza la fototerapia si la hiperbilirrubinemia es
leve y en casos ms graves se recurre al recambio
sanguneo.
Para la prevencin de la EHRN inducida por
anti-D, existen protocolos de profilaxis bien esta-
blecidos que consisten en la inmunizacin pasiva
de madres Rh negativas, con anticuerpos anti-D
comerciales (Rho IgG), cuyo objetivo es prevenir
que clulas Rh positivas del feto o recin nacido
estimule la respuesta inmune materna y que los
anticuerpos formados ocasionen problemas en
embarazos futuros.
b) Reaccin hemoltica transfusional
Una reaccin hemoltica transfusional ocu-
rre con posterioridad a la transfusin de glbulos
rojos portadores de antgenos extraos para el sis-
tema inmune del receptor, frente a los cuales ste
est aloinmunizado. De acuerdo al momento de
aparicin de los sntomas, stas se clasifican como
inmediatas o tardas.
Reaccin hemoltica transfusional inmediata.
Este tipo de reacciones ocurre cuando los
anticuerpos estn presentes en el plasma del pa-
ciente en ttulos altos. La causa ms comn de este
tipo de reaccin es la incompatibilidad ABO, la
que ocasiona el 86% de las muertes por reaccio-
5/26/06, 10:26 AM
 nes hemolticas transfusionales. Tambin pueden
estar involucrados anticuerpos con especificidades
anti-Kell, anti-Jka y anti-Fya.
Los anticuerpos que ocasionan estas reaccio-
nes son principalmente de clase IgM, ellos reac-
cionan con su antgeno especfico activando el sis-
tema del complemento (ver captulo 18), la coa-
gulacin y el sistema de las cininas. La activacin
del complemento induce la formacin el comple-
jo de ataque a membrana (C5b6789) que provoca
hemlisis intravascular en forma inmediata, con
liberacin de hemoglobina, estroma y enzimas
eritrocitarias. Producto de la activacin del com-
plemento tambin se libera C3a y C5a que actan
como potentes anafilotoxinas, responsables de los
sntomas de fiebre, escalofros, hipotensin y
shock. El estroma eritrocitario contiene sustancias
tromboplsticas que activan la cascada de la coa-
gulacin induciendo Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID). El complejo antgeno-anticuer-
po formado, tambin activa el sistema de las
cininas, liberando bradicinina, la que provoca
hipotensin y liberacin de catecolaminas que
causan vasoconstriccin en rganos tales como el
rin; esto sumado a la hipotensin y a la CID,
inducen un cuadro de insuficiencia renal aguda.
Reaccin hemoltica transfusional tarda. Las
reacciones hemolticas transfusionales tardas son
ms leves que las inmediatas. Se producen cuan-
do el ttulo de los aloanticuerpos presentes en el
suero es bajo no siendo detectados por las prue-
bas pre-transfusionales, luego de la transfusin de
sangre incompatible la respuesta anamnstica hace
aumentar rpidamente los ttulos del anticuerpo.
Los glbulos rojos transfundidos sufren hemlisis
extravascular porque se sensibilizan con anti-
cuerpos IgG o fracciones del complemento, sien-
do secuestrados por los macrfagos hepticos o
esplnicos. Los anticuerpos estn dirigidos con-
tra antgenos de los sistemas Kell, Rh (D, E y c),
Duffy y Kidd. Este tipo de reacciones transfu-
sionales se presenta con una incidencia de 1 en
3.200 transfusiones.
Los pacientes pueden presentar fiebre mo-
derada con escalofros, ictericia leve, eventual-
mente se puede presentar hemoglobinemia y
hemoglobinuria.
Para el diagnstico es necesario una muestra
postransfusional en la cual se detectar anemia,
hiperbilirrubinemia y una PAD positiva.
Debido a que este tipo de reacciones ocurre
por una respuesta inmune secundaria, resulta de
443
Sin ttulo-2 443
gran importancia en su prevencin, considerar el
historial transfusional, de trasplantes y de emba-
razos del paciente.
2.2.2. Anemias Hemolticas Autoinmunes
Una de las formas ms usadas en la clasifica-
cin de las Anemias Hemolticas Autoinmunes
(AHAI) es de acuerdo a la temperatura en que ac-
tan los anticuerpos involucrados; as se distin-
guen las AHAI por anticuerpos calientes y AHAI
por anticuerpos fros. Adicionalmente se incluyen
en este grupo las AHAI inducidas por frmacos.
a) AHAI por anticuerpos calientes
El 70-75% de las anemias hemolticas
autoinmunes son provocadas por anticuerpos ca-
lientes; se presentan a cualquier edad y afectan
con mayor frecuencia a las mujeres. De ellas
aproximadamente el 30% son de origen idioptico
y el 70% restante son secundarias a otras enfer-
medades, tales como sndromes linfoprolifera-
tivos, enfermedades autoinmunes e infecciones
(tabla 26-2).
La destruccin eritrocitaria ocurre como con-
secuencia de la fagocitosis de los glbulos rojos
sensibilizados con autoanticuerpos IgG. Los res-
ponsables de la eritrofagocitosis son macrfagos
(presentan receptores para Fc de IgG: FcR), prin-
cipalmente esplnicos; por ello la hemlisis es de
tipo extravascular y como consecuencia se obser-
va hiperbilirrubinemia.
La PAD suele ser positiva en la mayora de
los casos, confirmando la presencia de glbulos
rojos sensibilizados con IgG y en algunos casos,
adicionalmente, con fracciones del complemen-
to; la PAI puede ser positiva cuando hay una
hemlisis activa.
En caso de existir una enfermedad asociada
a la AHAI, el tratamiento de sta puede revertir el
proceso hemoltico. Adems se requiere el uso de
corticoesteroides, los que actan inhibiendo la sn-
tesis de anticuerpos y la fagocitosis de hemates.
La esplenectoma est indicada en casos de fra-
caso a otros tratamientos.
b) AHAI por anticuerpos fros
Entre las AHAI por anticuerpos fros se re-
conocen dos cuadros clnicos, Enfermedad de las
aglutininas fras y Hemoglobinuria paroxstica a
frigori.
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 Enfermedad de las aglutininas fras. La enfer-
medad por aglutininas fras representa aproxima-
damente el 15% de las AHAI. Esta anemia puede
ser idioptica o secundaria a infeccin por
Mycoplasma pneumoniae o Virus de Epstein Barr
(Mononucleosis infecciosa). La especificidad de
estas crioaglutininas es anti-I en un 90% y anti-i
en un 8%.
En su patogenia participan anticuerpos IgM,
que a temperaturas entre 10 y 30C se unen a los
glbulos rojos e inducen hemlisis (principalmente
intravascular) mediada por complemento. Los
episodios de hemlisis ocurren despus de la ex-
posicin a temperaturas bajas que provocan la
aglutinacin de los glbulos rojos con obstruccin
de la circulacin capilar que se manifiesta por una
coloracin azul o roja de las extremidades (fen-
meno de Raynaud).
En el laboratorio es posible evidenciar aglu-
tinacin de los glbulos rojos a temperatura am-
biente, adems se encuentra positiva la PAD, ha-
bitualmente por complemento (ttulo del anticuer-
po mayor a 1:1000 a 4C).
En la enfermedad idioptica no hay trata-
miento especfico, salvo que el paciente se man-
tenga en ambiente temperado. Dado que casi la
totalidad de la IgM se encuentra en circulacin,
en caso de ser necesario se realiza plasmafresis.
Cuando el cuadro hemoltico es secundario a otra
enfermedad, generalmente ceder al ser tratada
la patologa de base.
Hemoglobinuria paroxstica a frigori. Esta en-
fermedad cuya incidencia no supera el 2%, se pro-
duce por la unin a los eritrocitos, despus de la
exposicin al fro, del autoanticuerpo de Donath-
Landsteiner, una autohemolisina bifsica de clase
IgG. Los hemates sensibilizados fijan comple-
mento, sistema que se activa al aumentar la tem-
peratura en la circulacin general, provocando
hemlisis intravascular. La especificidad princi-
pal de los autoanticuerpos es anti-P, pero tambin
se han descrito especificidades anti-i y anti-Pr.
Esta enfermedad puede tener una etiologa
idioptica y secundarios a infecciones virales en
nios y a sfilis no tratada en adultos.
La prueba de Donath-Landsteiner es positiva
y permite pesquisar la hemolisina bifsica. La PAD
es positiva y la PAI puede serlo si se realiza a 4C.
c) AHAI inducida por frmacos
Este tipo de anemias hemolticas se produce
444
Sin ttulo-2 444
como consecuencia de una reaccin autoinmune
tras la administracin de ciertos frmacos. Las
AHAI inducidas por frmacos representan entre
el 10-20% de las AHAI.
Existen tres mecanismos principales por los
cuales las drogas pueden inducir la formacin de
los anticuerpos asociados a AHAI (figura 26-2).
Complejos inmunes. El frmaco se une a prote-
nas plasmticas y estimula la formacin de un
anticuerpo anti-droga , el complejo inmune for-
mado, se une inespecficamente al glbulo rojo u
otras clulas por su regin Fab conformando un
complejo trimolecular (droga-anticuerpo-antgeno
de membrana) capaz de activar el complemento
con la consiguiente hemlisis intravascular. La
droga interactuara de forma no covalente con
componentes de membrana generando un
neoantgeno que estimulara al sistema inmune.
La primera droga que se relacion con este
mecanismo, tambin llamado "espectador inocen-
te" fue estibofeno, posteriormente tambin se han
descrito otros frmacos, entre ellos: quinidina,
quinina, cefotaxima, clorambucil, clorpromacina,
isoniacida, rifampicina, sulfonamidas y tiazidas.
En el laboratorio se puede encontrar la PAD
positiva y la PAI negativa. En esta ltima situa-
cin la prueba puede ser positiva si se preincuba
el suero del paciente y los hemates, en presencia
de la droga y complemento.
Adsorcin de droga (hapteno). El frmaco o
alguno de sus metabolitos se fija inespecficamente
a la superficie del eritrocito e induce la produc-
cin de anticuerpos IgG anti-droga, los cuales se
unen a los glbulos rojos cubiertos con la droga
para posteriormente ser secuestrados por el SFM.
Este mecanismo se presenta en pacientes que
han recibido altas dosis del frmaco. La droga ms
caracterstica de este mecanismo es la penicilina;
se ha descrito tambin en cefalosporinas y
tetraciclinas.
Esta anemia cursa con la PAD positiva y la
PAI negativa. Es posible confirmar la presencia
del autoanticuerpo si los hemates a emplear se
sensibilizan con la droga, antes de hacerlos reac-
cionar con el suero del paciente.
Formacin de autoanticuerpos. En este meca-
nismo la droga induce la formacin de
autoanticuerpos IgG que reconocen antgenos
eritrocitarios (principalmente antgenos del siste-
ma Rh), sin necesidad de que el frmaco est uni-
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 26-2. Mecanismos de las Anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) inducidas por frmacos. Se han descrito tres
mecanismos por los cuales los frmacos pueden inducir AHAI: Tipo complejos inmunes, Adsorcin de drogas (hapteno) y Forma-
cin de autoanticuerpos. Las drogas ms representativas de cada mecanismo son estibofeno (droga a), penicilina (droga b) y alfa-
metildopa (droga c), respectivamente.

do a los hemates. La droga ms representativa de inmunoglobulinas. Avances en el estudio de labo-

este mecanismo es la alfa-metildopa, pero tam-
bin se incluyen levadopa, procainamida y dro-
gas antiinflamatorias no esteroidales.
En el laboratorio es posible encontrar la PAD
y la PAI positivas.
3. TROMBOCITOPENIAS INMUNES
Desde 1950 se sabe que las plaquetas pue-
den ser destruidas por procesos de tipo
inmunolgico. Sin embargo, el progreso para en-
tender la patogenia de las trombocitopenias inmu-
nes se vio retardado por problemas metodolgicos
inherentes al estudio de la interaccin plaquetas-
ratorio han llevado en los ltimos 15 aos a una
explosin de informacin nueva acerca de estas
patologas y al reconocimiento que las plaquetas
pueden ser destruidas por aloanticuerpos,
autoanticuerpos y probablemente complejos inmu-
nes en diferentes situaciones patolgicas.
Las plaquetas son elementos celulares
anucleados que se originan por fragmentacin del
citoplasma de los megacariocitos en la mdula
sea, desde donde pasan a la circulacin y viven
por 8 a 10 das antes de ser removidas por el SFM.
Miden entre 1,5 a 3 m de dimetro y en reposo
presentan una forma discoide. Las plaquetas jue-
gan un papel fundamental en las etapas iniciales
del proceso hemosttico (hemostasia primaria);

445

Sin ttulo-2 445 5/26/06, 10:26 AM

 esta funcin la cumplen gracias a las propiedades
de adhesin, agregacin, secrecin del contenido
de sus grnulos y expresin de superficie
procoagulante. La ocurrencia coordinada y regu-
lada de estos procesos determina la formacin del
tapn plaquetario sobre el cual actan los factores
plasmticos de la coagulacin para formar el ta-
pn hemosttico o trombo.
3.1. Sistemas antignicos de las plaquetas
La membrana plaquetaria presenta glicopro-
tenas (GP) que son fundamentales en los aspec-
tos inmunolgicos asociados a las plaquetas, ya
sea como receptores inmunes especficos o como
blancos altamente inmunognicos. Estas glicopro-
tenas son a su vez receptores funcionales que par-
ticipan en las reacciones de adhesin y agrega-
cin durante el proceso hemosttico. En la tabla
26-3 se muestran las principales glicoprotenas y
sus caractersticas.
agregacin plaquetaria mediada por fibringeno.
El complejo heterodimrico GPIIb-IIIa
(CD41-CD61), es la protena ms abundante de la
superficie de las plaquetas, representando alrede-
dor del 15% de la masa proteica de la membrana
con alrededor de 40.000-50.000 copias expresa-
das por las plaquetas normales en reposo. Debido
a que su activacin la transforma en el receptor de
fibringeno, su papel en la agregacin plaquetaria
es fundamental.
Adems de las integrinas, las plaquetas po-
seen otro receptor glicoproteico de membrana, la
GPIb-IX (CD42b.c-CD42a), que pertenece a la
familia de "protenas ricas en leucina". Este com-
plejo constituye el receptor para el factor von
Willebrand (FvW), considerado el mayor respon-
sable de la unin de las plaquetas a la matriz
extracelular. La GPIb-IX en la membrana
plaquetaria forma un complejo con la GPV; cada
plaqueta contiene 20.000-30.000 molculas del
complejo en su superficie.

Tabla 26-3. Caractersticas de las glicoprotenas de membrana de las plaquetas

Glicoprotena Integrina Peso molecular Funcin en las plaquetas

no reducido (kDa)

Ia/IIa 21 150/130 Receptor de colgeno

Ic/IIa 5 1 148/130 Receptor de fibronectina

Ic/IIa 6 1 148/130 Receptor de laminina

IIb/IIIa IIb/3 145/95 Receptor de fibringeno, vitronectina,

Factor von Willebrand, fibronectina

Ib/IX 160/17 Receptor del factor von Willebrand

IV 85 Receptor de colgeno y trombospondina

V 82 Sustrato de trombina

VI 58 Principal receptor de colgeno

Al menos cinco glicoprotenas pertenecen a El complejo GPIa-IIa (CD49b-CD29), for-

la familia de molculas de adhesin Integrinas: el
receptor de colgeno Ia-IIa, el receptor de
fibronectina Ic-IIa, el receptor de laminina Ic'-IIa,
el receptor de vitronectina VnR-IIIa y el receptor
activacin-dependiente IIb-IIIa, responsable de la
mado por cadenas nicas de 167 y 157 kDa, res-
pectivamente, ha sido demostrado como uno de
los receptores que median la interaccin de las
plaquetas con el colgeno, a travs de la GPla.
Las glicoprotenas de la membrana

446

Sin ttulo-2 446 5/26/06, 10:26 AM

 plaquetaria han demostrado ser estructuras alta-
mente polimrficas, por lo que aparte de ser im-
portantes receptores fisiolgicos, constituyen es-
tructuras en las que residen sistemas antignicos
especficos.
Los antgenos plaquetarios pueden ser divididos
en dos grupos: (a) Aloantgenos compartidos con
otras clulas sanguneas (Ej. Antgenos de los sis-
temas ABH, Lewis), y clulas de otros tejidos (mo-
lculas HLA clase I; HLA: Human Leukocyte
Antigen) y (b) Aloantgenos plaquetarios espe-
cficos.
Aloantgenos compartidos con otras clulas
sanguneas
Antgenos ABH, Lewis, 1 y P. Los antgenos de
grupo sanguneo A y B han sido demostrados en
plaquetas, por serologa convencional, por ms
de 50 aos. Su importancia clnica se circunscribe
a un efecto muy discreto sobre la recuperacin
de las plaquetas en el caso de transfusin de
plaquetas ABO incompatibles. Se ha descrito
tambin que la administracin crnica de
plaquetas ABO incompatibles se asocia a mayor
tasa de refractariedad a la transfusin de
plaquetas.
Antgenos HLA. Las plaquetas poseen molcu-
las HLA clase I, pero no clase II. Cerca del 73%
del total de los antgenos HLA-A y B presentes en
sangre total, estn contenidos en las plaquetas.
stas contienen 10.000-20.000 molculas/clula,
cifra inferior a la encontrada en linfocitos
(>100.000/clula). Los antgenos HLA-C, gene-
ralmente se expresan dbilmente. Estudios mues-
tran que la mayor parte de los antgenos HLA cla-
se I son sintetizados endgenamente y son consti-
tuyentes de la membrana; pero esto no excluye la
posibilidad que una pequea proporcin de
antgeno HLA sea adsorbida pasivamente por la
superficie plaquetaria desde el plasma. Los
antgenos HLA sobre la superficie de las plaquetas
constituyen los blancos principales de los
aloanticuerpos encontrados en pacientes
politransfundidos, lo que se define como
refractariedad inmune a la transfusin de
plaquetas.
Aloantgenos plaquetarios especficos
Nomenclatura. Histricamente, a los antgenos
447
Sin ttulo-2 447
plaquetarios especficos se les asign un nom-
bre basado en aquel del paciente en el cual fue
descrito por primera vez. A medida que aumen-
t el nmero de antisueros descritos, la confu-
sin de nombres hizo necesario adoptar un sis-
tema simplificado el cual fue propuesto por el
ICSH/ISBT (International Committee for
Standarization in Hematology/International
Society of Blood Transfusion). En este sistema,
a cada aloantgeno se le asign un nmero HPA
(Human Platelet Antigen) en orden
cronolgico de descripcin. Cada sistema HPA
representa un polimorfismo biallico debido a
una sustitucin de un par de bases en el gen y
como consecuencia una diferencia de un
aminocido en la protena madura. La anotacin
a corresponde siempre al alelo de mayor fre-
cuencia y la w representa una asignacin
provisoria hasta que se describan los dos alelos
del sistema.
Caractersticas. La tabla 26-4 muestra los
antgenos plaquetarios especficos descritos hasta
ahora, su localizacin y base molecular. La GP
ms polimrfica es la GPIIIa, en la cual se han
descrito al menos 8 antgenos diferentes.
La figura 26-3 muestra un esquema de las
GPIIb-IIIa y la GPIb-IX, en las que se indica la
ubicacin aproximada de los HPA ms importan-
tes y los sectores donde se han ubicado
autoantgenos.
3.2. Trombocitopenias inmunes
Las plaquetas pueden ser destruidas por me-
canismos inmunes en los que pueden participar
aloanticuerpos, autoanticuerpos, anticuerpos de-
pendientes de droga y posiblemente complejos
inmunes. El denominador comn de todos estos
procesos es una remocin acelerada de las
plaquetas de la circulacin y acortamiento de la
supervivencia, que se traduce en una disminucin
del nmero de plaquetas circulantes (trom-
bocitopenia) cuando sobrepasa la capacidad de la
mdula sea de responder a la mayor demanda.
En la tabla 26-5 se muestra los diferentes tipos de
trombocitopenias inmunes, clasificadas segn el
tipo de anticuerpo responsable.
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 26-4. Caractersticas de los aloantgenos plaquetarios especficos

Frecuencia
Sistema Alelos Sinnimos Localizacin Base molecular fenotpica (%)*

HPA-1 HPA-1a PlA1, Zwa GPIIIa Leu33Pro33 97.9

HPA-1b PlA2, Zwb 28.8
HPA-2 HPA-2a Kob, Sibb GPIb Thre145Met145 99.3
HPA-2b Koa, Siba 14.6
HPA-3 HPA-3a Leka, Baka GPIIb Ile843Ser843 80.9
HPA-3b Lekb, Bakb 69.8
HPA-4 HPA-4a Pena, Yukb GPIIIa Arg143Glu143 > 99.9
HPA-4b Penb, Yuka < 0.1
HPA-5 HPA-5a Brb GPIa Gln505Lys505 99.0
HPA-5b Bra 19.7
HPA-6w HPA-6bw Caa, Tua GPIIIa Arg489Glu489 2.4
HPA-7w HPA-7bw Mo GPIIIa Pro407Ala407 0.2
a
HPA-8w HPA-8bw Sr GPIIIa Arg636Glu636 < 0.01
HPA-9w HPA-9bw Maxa GPIIb Val837Met837 0.6
HPA-10 HPA-10bw Laa GPIIIa Arg62Glu62 < 1.6
Groa GPIIIa Arg633His633 < 0.25
Iya GIb Gly15Gln15 0.4
Sita GPIa Thre799Met799 0.25

*Frecuencia fenotpica de la poblacin caucsica.

Figura 26.3. Esquema de las GPIIb-IIIa, GPIb-IX y GPIa-IIa. Se muestra los principales HPA (Human Platelet Antigen) y
las regiones reconocidas como autoantgenos.

448

Sin ttulo-2 448 5/26/06, 10:26 AM

 Tabla 26-5. Trombocitopenias inmunes
Trombocitopenias aloinmunes
Prpura aloinmune neonatal
Prpura post-transfusional
Trombocitopenias autoinmunes
Prpura trombocitopnico inmune primario
Agudo
Crnico
Trombocitopenias inmunes secundarias
Enfermedades autoinmunes
Generalizadas (Ej. Lupus Eritema-
toso Sistmico)
rgano especfico (Ej. Tiroiditis)
Enfermedades linfoproliferativas
Leucemia linftica crnica
Linfomas
Mieloma mltiple
Tumores slidos
Infeccin por HIV
Post-transplante de mdula sea
Infecciones virales
Frmacos
3.2.1. Trombocitopenias aloinmunes
Los aloantgenos plaquetarios especficos y
polimorfismos de las glicoprotenas de membra-
na juegan un papel clave en la patogenia de dife-
rentes entidades clnicas como el Prpura
aloinmune neonatal, Prpura postransfusional y
Refractariedad a la transfusin de plaquetas.
Prpura aloinmune neonatal
El Prpura aloinmune neonatal (PAIN) es
una incompatibilidad feto-materna causada por
aloinmunizacin de la madre a antgenos
plaquetarios fetales. Su incidencia es de alrede-
dor de 1:2.000 a 1:3.000 embarazos y a diferencia
de la enfermedad hemoltica del recin nacido,
puede presentarse hasta en un 30% de los casos
durante el primer embarazo. El PAIN se presenta
tpicamente como una trombocitopenia aislada en
un recin nacido (RN) aparentemente sano. En
aquellos RN con trombocitopenia ms profunda
se puede encontrar sangrado cutneo (petequias y
449
Sin ttulo-2 449
equimosis) y sangrado mucoso que se manifiesta
en las primeras horas de vida. En la mayora de
los casos el PAIN es una enfermedad benigna
autolimitada, que remite espontneamente entre
2-15 das; sin embargo, en casos graves puede
observarse hemorragia visceral e intracraneana.
Esta ltima complicacin se puede presentar en
forma antenatal o perinatal en un 10 a 20% de los
pacientes con PAIN, lo que puede causar dao
neurolgico e incluso la muerte.
Patogenia. El PAIN es causado por la transferen-
cia materno-fetal de aloanticuerpos especficos
para los aloantgenos plaquetarios HPA-1b, HPA-
2a, HPA-3a, HPA-3b, HPA-4a, HP-A4b, HPA-5a,
HPA-5b y los antgenos de baja frecuencia HPA-
6w a HPA-10, Groa, Iya y Sita. Alrededor del 50%
de los casos de PAIN en las poblaciones caucsicas
son el resultado de una incompatibilidad en el sis-
tema HPA-1; incompatibilidad que compromete
el sistema HPA-5 es la segunda causa en estas
poblaciones. A pesar que es muy frecuente encon-
trar anticuerpos anti-HLA en las embarazadas, su
papel en la patogenia del PAIN es debatido y so-
lamente 2 casos que pueden corresponder a PAIN
secundario a anticuerpos anti-HLA-A2 han sido
descritos.
Evaluacin de laboratorio. En el diagnstico
biolgico de las trombocitopenias inmunes en ge-
neral, se utilizan pruebas comunes a toda
trombocitopenia y mtodos que permiten estudiar
el carcter inmunolgico de su patogenia:
a) Pruebas generales. El recuento de plaquetas,
hemograma y mielograma se usa al iniciar la in-
vestigacin diagnstica de la mayora de las
trombocitopenias. El estudio de sobrevida
plaquetaria, de uso excepcional en clnica, requiere
marcar in vitro plaquetas del paciente con 51Cr o
111
In; permite estudiar la sobrevida plaquetaria y el
o los rganos en que las plaquetas son secuestra-
das.
b) Estudio inmunolgico. Entre los mtodos
inmunolgicos ms importantes para el estudio
de las trombocitopenias inmunes estn aquellos
que permiten pesquisar anticuerpos anti-
plaquetarios sin estudio de especificidad (IgG
asociada a plaquetas y anticuerpos antipla-
quetarios circulantes) y los que s permiten es-
tudiar la especificidad de dichos anticuerpos. A
continuacin se describen los principios de los
5/26/06, 10:26 AM
 mtodos ms usados:
IgG asociada a plaquetas y anticuerpos
antiplaquetarios circulantes. El estudio
inmunolgico inicial tiene como objetivo de-
mostrar IgG asociada a las plaquetas (PAIgG)
o anticuerpos antiplaquetarios circulantes
(AcAP). Para medir la PAIgG existe un gran
nmero de tcnicas que permiten cuantificar
la IgG presente en la superficie plaquetaria, o
la IgG total si las plaquetas son previamente
solubilizadas. Para la determinacin de la
PAIgG de superficie, lo ms frecuente es uti-
lizar pruebas de unin directa de un anticuer-
po anti-IgG humana marcado con radiois-
topo enzima o fluorescena; la cantidad de IgG
asociada a las plaquetas es directamente pro-
porcional a la cantidad de ligando marcado
que permanece unido a las plaquetas. Para la
pesquisa de AcAP se utilizan, los mismos
mtodos en forma indirecta.
Mtodos para estudio de especificidad
antignica. Estos mtodos son capaces de
identificar la glicoprotena plaquetaria espe-
cfica a la que se une el anticuerpo, pero no
cuantifica la cantidad de IgG unida. Se han
descrito varios mtodos: Western Blot
("Immunoblotting"), Inmunoprecipitacin y
las tcnicas de ELISA con captura de
antgeno. Estas ltimas son los que se utili-
zan ms ampliamente en el estudio de espe-
cificidad antignica de las citopenias inmu-
nes de distinta etiologa.
En casos con sospecha clnica de PAIN el
estudio inicial de laboratorio debe incluir la pes-
quisa de anticuerpos antiplaquetarios, idealmente
usando plaquetas del padre del RN para incluir
antgenos de baja frecuencia. El hallazgo de
anticuerpos antiplaquetarios obliga a su identifi-
cacin, para lo cual se utilizan paneles de plaquetas
tipificadas en ensayos de ELISA con captura de
antgenos. La incompatibilidad antignica se de-
muestra mediante tipificacin de los antgenos
plaquetarios, lo que actualmente se hace median-
te biologa molecular.
Tratamiento. Al igual que en otras incompatibi-
lidades maternofetales en el PAIN, se debe pro-
porcionar plaquetas antgeno-negativas de la ma-
dre o de donantes fenotipificados negativos. Las
plaquetas usadas en la transfusin deben ser la-
450
Sin ttulo-2 450
vadas para liberarlas de anticuerpos que contiene
el plasma. El uso de altas dosis de IgG endovenosa,
puede servir como tratamiento de emergencia si
no hay plaquetas disponibles. El tratamiento pue-
de ser pre y/o postnatal; en el primer caso la trans-
fusin de plaquetas es intrauterina.
Prpura Post-transfusional
El Prpura Post-transfusional (PPT) se ca-
racteriza por trombocitopenia aguda, grave que
ocurre aproximadamente 5-10 das despus de una
transfusin sangunea. Su incidencia se descono-
ce, aunque es una condicin muy poco frecuente.
La transfusin que gatilla esta condicin puede
ser de cualquier hemocomponente y habitualmente
se acompaa de una reaccin transfusional febril.
En el suero del paciente se encuentran potentes
anticuerpos antiplaquetarios, sobre el 80% de los
casos con especificidad anti-HPA-1a. La patogenia
es desconocida pero se han propuesto tres teoras
para explicar la destruccin de las plaquetas
autlogas gatillada por la transfusin: (a) unin
de antgeno soluble presente en el producto san-
guneo (b) unin de complejo inmune compuesto
por aloantgeno/aloanticuerpo y (c) produccin de
autoanticuerpos por reactividad cruzada. Para el
diagnstico se debe demostrar el anticuerpo en el
suero del paciente; el hallazgo de una tromboci-
topenia grave y anticuerpos antiplaquetarios es-
pecficos, especialmente anti-HPA-1a, hace muy
probable el diagnstico de PPT.
Refractariedad a la transfusin de plaquetas
La Refractariedad a la transfusin de
plaquetas (RTP) se define como un aumento insu-
ficiente e inesperado del recuento de plaquetas
post-transfusional. En la mayora de los casos la
remocin prematura de las plaquetas transfundidas
obedece a causas no inmunes tales como septice-
mia, hemorragia activa, uso de drogas, espleno-
megalia y edad de las plaquetas transfundidas.
Cuando la causa de la RTP es una aloinmunizacin,
en la mayora de los casos (>75%) los anticuerpos
reaccionan con determinantes expresados por las
molculas HLA presentes sobre la superficie de
las plaquetas. En estudios prospectivos no ms del
10% de los casos de RTP ha sido el resultado de
anticuerpos antiplaquetarios especficos. El diag-
nstico de esta condicin se basa en la demostra-
cin de estos anticuerpos en el suero del paciente
(ver en punto 3.2.1: Evaluacin de laboratorio).
5/26/06, 10:26 AM
 3.2.2. Trombocitopenias autoinmunes
Prpura trombocitopnico autoinmune prima-
rio
El Prpura trombocitopnico autoinmune pri-
mario (PTI) es una de las causas ms frecuentes
de trombocitopenia aislada encontrada en la prc-
tica mdica. La enfermedad es causada por
autoanticuerpos que se unen a estructuras de la
membrana plaquetaria, acortando su superviven-
cia. La presentacin clnica es muy variable des-
de casos agudos, muy sintomticos a hallazgos
incidentales de trombocitopenia asintomtica.
Debido a sus diferencias clnicas, de manejo y
posiblemente fisiopatolgicas, se discutir en for-
ma separada el PTI crnico del adulto, del PTI
agudo, cuadro este ltimo que se presenta, funda-
mentalmente, en nios.
a) PTI crnico del adulto
Cuadro clnico. El PTI del adulto se presenta ms
frecuentemente en mujeres entre la 3 y 4 dca-
da de la vida, aunque puede ocurrir a cualquier
edad en hombres y mujeres. La manifestacin
clnica ms caracterstica es el prpura, trmino
que denota el sangrado de piel y mucosas.
Patogenia. En el PTI crnico las plaquetas son
sensibilizadas por autoanticuerpos, predominan-
temente de clase IgG, con menor frecuencia IgM
y ocasionalmente IgA. La destruccin plaquetaria
por autoanticuerpos IgG es similar a la fagocitosis
extravascular (esplnica) de glbulos rojos, me-
diada por IgG. El bazo es tambin un importante
productor de autoanticuerpos antiplaquetarios. A
diferencia de las anemias hemolticas autoinmu-
nes, el mecanismo de accin de los autoanticuerpos
de clase IgM es poco claro, as como la importan-
cia relativa del complemento. Se ha asumido que
la destruccin plaquetaria acelerada en el prpura
trombocitopnico autoinmune, se acompaa de un
incremento compensatorio en la produccin de
plaquetas por los megacariocitos. Sin embargo,
estudios cinticos sugieren que tambin la produc-
cin de plaquetas puede estar disminuida, espe-
cialmente en los pacientes ms afectados.
Evaluacin de laboratorio. Las pruebas de labo-
ratorio que se utiliza en el estudio de tromboci-
topenias autoinmunes son bsicamente las mismas
descritas en el punto 3.2.1. Brevemente, utilizan-
451
Sin ttulo-2 451
do tcnicas de desarrollo relativamente reciente,
en el plasma o plaquetas de los pacientes con PTI
crnico se pueden encontrar anticuerpos de clase
IgG o IgM dirigidos contra glicoprotenas de mem-
brana entre las que se incluye: GPIIb/IIIa, GPIb/
IX, GPIa/IIa, GPIV y otras. Estas tcnicas se ba-
san en el principio de captura de antgeno en la
cual un anticuerpo monoclonal anti-GP es inmo-
vilizado en una fase slida al cual se agrega un
lisado de las plaquetas en estudio o plaquetas nor-
males sensibilizadas con el autoanticuerpo. Esto
posibilita la captura del antgeno y cualquier
inmunoglobulina (Ig) unida a ste, la que puede
ser detectada por una anti-Ig adecuadamente mar-
cada.
Tratamiento. El objetivo del tratamiento espec-
fico es restaurar el recuento de plaquetas, o al
menos alcanzar niveles que aseguren una
hemostasia adecuada. Esteroides, como predni-
sona oral, seguido de esplenectoma en caso de
respuesta insatisfactoria a los esteroides, forma
parte del manejo inicial estndar del PTI crnico,
con el que se puede alcanzar tasa de remisin cer-
canas al 80%. En casos de refractariedad a la
esplenectoma y esteroides, existe una serie de tra-
tamientos considerados de segunda lnea que in-
cluyen: IgG endovenosa a altas dosis, IgG anti-D,
danazol e inmunosupresores. Todos estos trata-
mientos son de alto costo o se acompaan de im-
portantes efectos colaterales.
La transfusin de concentrados plaquetarios
en las trombocitopenias inmunes, en general, debe
ser excepcional, reservndose para casos de he-
morragias por trombocitopenias graves, dado que
el efecto sustitutivo es muy escaso por la rpida
destruccin de las plaquetas transfundidas.
PTI secundario. En alrededor de un 40% de los
casos de PTI crnico del adulto ste se asocia a
otra enfermedad. Las patologas ms frecuente-
mente asociadas a PTI son el Lupus Eritematoso
Sistmico, enfermedades linfoproliferativas, infec-
cin por virus de la inmunodeficiencia humana,
infecciones y ms raramente otras condiciones
como el hipertiroidismo, sarcoidosis, miastenia
gravis, etc. La causa de la trombocitopenia se ha
atribuido en estos casos a la accin de autoanti-
cuerpos o complejos inmunes. La diferencia ms
importante con el PTI crnico primario se encuen-
tra en el tratamiento, ya que en el PTI secundario
el manejo de la enfermedad de base se acompaa
de mejora en el recuento de plaquetas.
5/26/06, 10:26 AM
 b) PTI agudo del nio. El PTI en los nios es
habitualmente una enfermedad autolimitada que
se presenta comnmente con una historia corta de
sangrado mucocutneo en nios de 2 a 10 aos de
edad, de cualquier sexo. La incidencia es de alre-
dedor de 1 caso por 100.000 nios. Es muy fre-
cuente el antecedente de una infeccin viral re-
ciente o vacunacin.
Patogenia. Debido al distinto curso clnico del PTI
agudo del nio respecto del crnico, se han suge-
rido mecanismos patognicos diferentes para los
dos sndromes. Hasta ahora, los mecanismos pro-
puestos para el PTI agudo son: (a) interferencia
de un virus con la maduracin de los megaca-
riocitos, (b) reactividad cruzada de anticuerpos
anti-virales con las plaquetas, (c) unin de com-
plejos inmunes virus-antivirus a la superficie
plaquetaria y (d) produccin de un autoanticuerpo
verdadero. De los mecanismos propuestos, el que
tiene mayor base desde el punto de vista experi-
mental, ha sido el que sostiene que en el PTI agu-
do existira una produccin de autoanticuerpos
plaquetarios verdaderos. Es as como se ha de-
mostrado produccin de IgG por parte de linfocitos
esplnicos de nios con PTI agudo, que se une en
forma especfica a plaquetas. Por otra parte, en el
suero de nios portadores de PTI agudo, se han
descrito anticuerpos que reconocen a la que pare-
ce ser la GPV de la membrana plaquetaria. Re-
cientemente se ha demostrado que en un porcen-
taje alto de casos de PTI infantil, se encuentra un
anticuerpo IgM con especificidad anti-GPIb.
Evaluacin de laboratorio. El estudio de labora-
torio del PTI del nio es esencialmente igual al
descrito para el cuadro crnico del adulto; sin
embargo, a pesar de que en la mayora de los ca-
sos se encuentra PAIgG elevada y en un 30% de
los casos, anticuerpos antiplaquetarios circulan-
tes, los estudios de especificidad antignica con
ELISAs basados en captura de antgeno, son fre-
cuentemente negativos.
Tratamiento. Sobre el 80% de los nios con
PTI se recuperan en forma espontnea. La hemo-
rragia intracraneana, su complicacin ms grave,
se presenta en menos del 1% de los casos. En los
casos en que est indicado el tratamiento, una com-
binacin de esteroides y dosis altas de IgG
endovenosa, parece acompaarse de los mejores
resultados.
Aproximadamente un 10% de los nios que
452
Sin ttulo-2 452
se presentan como PTI agudo continan con
trombocitopenia despus de los 6 meses de ini-
ciado el cuadro, catalogndose en estos casos como
un cuadro de PTI crnico similar al del adulto.
Trombocitopenias inmunes inducidas por
frmacos. La aparicin de trombocitopenia gra-
ve asociada al uso de algn frmaco, es una com-
plicacin reconocida desde hace ms de 100 aos.
Muchas drogas (ms de cien) han sido implicadas
en la patogenia de la trombocitopenia inducida por
frmacos, siendo la quinina y la quinidina las ms
frecuentemente reportadas y estudiadas. Los
anticuerpos asociados con esta condicin general-
mente requieren la presencia de la droga soluble
para reaccionar con estructuras de la membrana
plaquetaria. Estudios recientes han documentado
eptopos especficos para la unin de anticuerpos
dependientes de droga en la GPIb-IX, GPIIb-IIIa
y la molcula de adhesin celular de endotelio y
plaquetas (PECAM-1). Ciertas drogas (penicili-
nas, cefalosporinas), se unen covalentemente a la
membrana plaquetaria in vivo y estimulan la pro-
duccin de anticuerpos dependientes de hapteno.
En otro grupo de pacientes se forman verdaderos
autoanticuerpos que se hacen independientes de
la droga (metildopa). Aunque las drogas u otras
molculas pequeas pueden conjugarse a prote-
nas in vivo, lo que puede inducir una respuesta
inmune, existe muy escasa informacin que ex-
plique la perturbacin del sistema inmune que lleva
a la produccin de autoanticuerpos dependientes
de un frmaco. En cuanto al estudio de laborato-
rio, la demostracin de los anticuerpos dependien-
tes de droga se puede hacer utilizando las mismas
tcnicas de unin indirecta de una anti-Ig huma-
na, usando plaquetas blanco normales y la droga
apropiada presente en el medio de incubacin. En
muchos casos se puede demostrar las glicopro-
tenas contra las cuales estn dirigidos los
anticuerpos, mediante el uso de las tcnicas de
ELISA con captura de antgeno, en presencia o
ausencia de la droga implicada. El tratamiento de
la trombocitopenia inducida por frmacos en la
gran mayora de los casos se reduce a la suspen-
sin de la droga responsable, lo que es seguido
por una rpida normalizacin del recuento de
plaquetas.
Trombocitopenia inducida por heparina
Aunque en estricto sentido la Tromboci-
topenia Inducida por Heparina (TIH) es el resul-
5/26/06, 10:26 AM
 tado del uso de una droga, su patogenia nica, cua-
dro clnico y frecuencia de presentacin, hacen ne-
cesario considerarla en forma separada. La admi-
nistracin de heparina endovenosa o subcutnea es
una causa reconocida de trombocitopenia. La fre-
cuencia de esta complicacin vara de 2 a 5% en
diferentes estudios. En la TIH se ha descrito dos
formas: (a) tipo I, por accin directa de la heparina
sobre las plaquetas, que no es mediada
inmunolgicamente y que es habitualmente leve y
(b) tipo II, o inmune, por accin de un
autoanticuerpo antiplaquetario dependiente de
heparina. Lo ms importante de este cuadro es que
los pacientes que presentan una trombocitopenia
profunda asociada al uso de heparina, se compli-
can paradojalmente de fenmenos de trombosis
arterial y menos frecuentemente, venosa.
Patogenia. La TIH tipo II se asocia a la presencia
de anticuerpos que estn dirigidos contra el com-
plejo formado entre la heparina y el factor
plaquetario 4 (PF4), una protena bsica, encon-
trada normalmente en los grnulos alfa de las
plaquetas. Los complejos inmunes formados en-
tre el PF4, la heparina y el anticuerpo, son reco-
nocidos por el receptor FcRIIa de las plaquetas,
lo que induce activacin de las plaquetas, libera-
cin del contenido de sus grnulos y agregacin.
Simultneamente, los heparinoides presentes so-
bre la superficie de la clula endotelial unen PF4
y se forma el complejo con el anticuerpo, que re-
sulta en dao de la clula endotelial que se trans-
forma as en una superficie protrombtica.
Evaluacin de laboratorio. El anticuerpo depen-
diente de heparina se puede demostrar mediante
tcnicas inmunolgicas (ELISA) o funcionales. El
ensayo de ELISA ms ampliamente utilizado se
basa en la fijacin a la fase slida de un complejo
PF4:heparina, sobre el cual se agrega el suero en
estudio. La unin de los anticuerpos al complejo
se demuestra con anti-Ig humana marcada con
enzima. Los ensayos funcionales se basan en la
capacidad que tienen los anticuerpos dependien-
tes de heparina de activar las plaquetas. Con este
fin se ha utilizado la agregacin plaquetaria en
presencia del anticuerpo y heparina o la libera-
cin de 14C-Serotonina en las mismas condicio-
nes. Recientemente se han desarrollado tcnicas
de citometra de flujo que identifican las
micropartculas liberadas desde las plaquetas du-
rante el proceso de activacin en presencia de
heparina.
453
Sin ttulo-2 453
Tratamiento. El tratamiento de la TIH se
circunscribe a la suspensin de la heparina. En
casos seleccionados se pueden utilizar anlogos a
la heparina que no tienen reactividad cruzada con
el anticuerpo.
4. NEUTROPENIAS INMUNES
Los neutrfilos al igual que los hemates y
plaquetas, se originan en la mdula sea a partir
de una clula pluripotencial (ver captulos 3 y 4).
Los neutrfilos maduros (segmentados) represen-
tan el mayor porcentaje (55-65%) de leucocitos
sanguneos en los adultos. Tienen como funcin
principal la fagocitosis y destruccin de agentes
infecciosos, proceso que es independiente de la
especificidad de la respuesta inmune. Despus de
permanecer alrededor de 8 horas en circulacin
pasan a los tejidos.
Se entiende por neutropenia la reduccin del
nmero absoluto de neutrfilos en la sangre, va-
lor que puede ser calculado multiplicando el n-
mero total de leucocitos sanguneos por el por-
centaje de neutrfilos (segmentados y bacilifor-
mes) obtenido en el recuento diferencial. En ge-
neral se considera que el lmite normal bajo para
nios y adultos es 1500 neutrfilos/L. Se entien-
de por neutropenia leve, moderada y grave, 1000-
1500, 500-1000 y <500 neutrfilos/L, respecti-
vamente; clasificacin que se asocia con el riesgo
de presentar infeccin grave. Los sitios ms co-
munes de infeccin incluyen cavidad oral y
mucosas, piel, y reas perinatal y genital. Los cl-
sicos signos de inflamacin son menos evidentes
en pacientes neutropnicos que en los individuos
que presentan cifras normales o aumentadas de
neutrfilos.
Existen varias causas de neutropenia: (i) Dis-
minucin de produccin por insuficiencia medular
global (ej. Aplasia y Leucemias), (ii) neutropenias
congnitas (ej. Neutropenia cclica), neutropenias
adquiridas (ej. Por infecciones, de tipo nutricional,
Sndrome de Felty, Hiperesplenismo, por activa-
cin del complemento y de origen inmune)
4.1. Sistemas antignicos de los neutrfilos
Los neutrfilos presentan antgenos que compar-
ten con otras clulas (ej. molculas HLA) y
antgenos especficos (tabla 24-6). La nomencla-
tura utilizada para identificar los antgenos espe-
cficos de los neutrflos incluye una N (neutrfilo)
seguida de una letra (A, B, C, etc.) que identifica
5/26/06, 10:26 AM
 los diferentes sistemas antignicos) y un nmero
(1 2) que representa el alelo.
El sistema NA se expresa en la glicoprotena
FcRIIIb (CD16) de 50-80 kDa. La glicoprotena,
codificada en el cromosoma 1, posee dos domi-
nios extracelulares del tipo inmunoglobulina y se
une a los fosfolpidos de membrana a travs de la
molcula glicosilfosfatidilinositol (GPI). Existen
alrededor de 20.000 molculas/clula. El sistema
NA es biallico; los antgenos NA1 y NA2 se di-
ferencian en cuatro aminocidos (figura 26-4)
ubicados en el dominio ms distal de la membra-
na celular.
Figura 26-4. Estructura del receptor FcRIIb (CD16). En
la figura se indica el polimorfismo que genera los antgenos
NA1 y NA1.
Tabla 26-6. Sistemas antignicos especficos de los neutrflos
Sistema antignico
NA
NB
NC
ND
NE
* Poblacin de Estados Unidos
Sin ttulo-2 454
El sistema NB tambin es biallico; los antgenos
NB1 y NB2 residen en una glicoprotena de 58-
64 kDa -similar a FcRIII- que tambin se une a
la membrana de los neutrfilos a travs de GPI.
De los sistemas NC, ND y NE, se tiene menos
informacin que en relacin a los sistemas NA y
NB, y no se han encontrado alelos para los siste-
mas NC, ND y NE.
4.2. Neutropenias inmunes
En analoga a lo que ocurre con los eritrocitos
y plaquetas, la destruccin inmune de los
neutrfilos puede ser mediada por autoanticuerpos
y aloanticuerpos (tabla 26-7).
4.2.1. Neutropenias aloinmunes
Al igual que la anemia y trombocitopenia
aloinmune, la neutropenia aloinmune puede ser
neonatal y postransfusional. La Neutropenia
neonatal aloinmune (NNA), es causada por una
incompatibilidad feto-materna en que estn
involucrados slo los neutrfilos. La incidencia
estimada de NNA es similar a la que se presenta
en el Prpura aloinmune neonatal (PAN), aproxi-
madamente 1-2 de cada 5000 recin nacidos vi-
vos. Al igual que en la eritroblastosis, ocurrira
una isosensibilizacin materna a antgenos here-
dados del padre y expresados en los neutrfilos
del feto. Se han encontrado leucocitos fetales en
la sangre materna, especialmente durante el pri-
mer trimestre y despus del parto. La especifici-
Antgeno Frecuencia
antignica*
NA1 54
NA2 93
NA nulo
NB1 92
NB2 _
NC1 96
ND1 96
NE1 23
454
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 26-7. Clasificacin de las neutropenias 4.2.2 Neutropenias autoinmunes
inmunes
Al igual que en la anemia hemoltica inmu-
ne, la tolerancia inmunolgica se puede perder
Neutropenias por aloanticuerpos
principalmente por: (a) reaccin inmune cruzada
Neutropenia neonatal aloinmune
de un antgeno extrao con un antgeno propio y
Neutropenia transfusional aloinmune
(b) disminucin de la actividad supresora de las
clulas T sobre un clon de clulas B (ver captulo
Neutropenias por autoanticuerpos
23). Como en otras enfermedades autoinmunes,
Neutropenias autoinmunes primarias
la proliferacin de los linfocitos B es clonal.
Neutropenia inmune de la infancia
En la neutropenia autoinmune, los anticuer-
Neutropenia primaria crnica del adulto
pos estn dirigidos con mayor frecuencia contra
Neutropenias autoinmunes secundarias
antgenos del sistema antignico NA. La especifi-
Neutropenia secundaria a enfermedades
cidad anti-NA1 se correlaciona con HLA-DR2.
Neutropenia autoinmune inducida por drogas
Tambin se han detectado autoanticuerpos dirigi-
dos contra el complejo glicoproteico de adhesin
CDllb/CD18 y contra actina.
La fagocitosis -por macrfagos de mdula
dad ms frecuentemente encontrada para los
sea, bazo y otros rganos linfoides- de neutrfilos
anticuerpos antineutrfilos ha sido anti-NA1 y
sensibilizados con autoanticuerpos, es un impor-
anti-NA2.
tante mecanismo de destruccin de neutrfilos en
A diferencia de la EHRN y en forma similar
la neutropenia autoinmune. Si bien, a diferencia
al PAN, la NNA puede presentarse en el primer
de los hemates, los granulocitos resisten la ac-
hijo. La mayora de los pacientes presenta infec-
cin ltica del complemento, este mecanismo es
ciones leves.
importante en la patogenia de la neutropenia, al
aumentar el secuestro por parte de los macrfagos
La mayora de las Reacciones transfusionales
esplnicos. Los anticuerpos antineutrfilos, ade-
febriles no hemolticas, se deben a la presencia
ms pueden afectar la funcin de los neutrfilos.
de anticuerpos antineutrfilos en el receptor, el que
Cuando el antgeno contra el cual est dirigi-
reacciona contra leucocitos presentes en la sangre
do el autoanticuerpo, tambin est presente en las
o hemoderivado transfundido. La aloinmunizacin
clulas mieloides ms inmaduras, la granulopo-
por antgenos HLA y otros antgenos asociados a
yesis puede estar marcadamente afectada, lo que
leucocitos -principalmente NAl y NA2- se pre-
se traduce en una neutropenia habitualmente gra-
sentan en pacientes que reciben transfusiones de
ve por falta de regeneracin.
granulocitos y plaquetas; especialmente en los
politransfundidos
Neutropenias autoinmunes primarias
Investigacin serolgica de los anticuerpos
En los nios y adultos, la neutropenia aisla-
antineutrflos
da, producto de destruccin aumentada de
neutrfilos, sin asociacin a otra patologa que
Los mtodos para estudiar los anticuerpos
pueda explicar el fenmeno, se considera prima-
antineutrfilos se pueden agrupar en: (i) Mtodos
ria. Frecuentemente estos pacientes presentan
para pesquisar inmunoglobulina unida a la super-
anticuerpos anti-neutrfilos, generalmente IgG. La
ficie de los neutrfilos y (ii) Mtodos que
Neutropenia inmune de la infancia se presenta
pesquisan el efecto de los anticuerpos antineu-
en nios de 3-30 meses, con un promedio de 8
trfilos. En el primer caso granulocitos heterlogos
meses. Generalmente los pacientes presentan fie-
se incuban con suero del paciente y control, y se
bre e infecciones de piel, odo medio, vas respi-
cuantifica la unin de los anticuerpos antigra-
ratorias o vas urinarias. Al igual que en el PTI
nulocitos. Para esto se pueden usar varios mto-
infantil, la neutropenia inmune de la infancia ge-
dos, como son la inmunofluorescencia, citometra
neralmente regresa en forma espontnea. La gran
de flujo, enzimainmunoensayos, radioinmuno-
mayora de los casos de Neutropenia primaria
ensayo y protena A estafilocsica. En el segundo
crnica del adulto se asocia a alteraciones
caso se ha usado aglutinacin, opsonizacin y
inmunolgicas o hematolgicas. La mayora de
citotoxicidad.

455

Sin ttulo-2 455 5/26/06, 10:26 AM

 los pacientes son mujeres y presentan celularidad
normal o aumentada en la mdula sea.
Neutropenias autoinmunes secundarias
Esta es la forma ms frecuente de neutropenia in-
mune en el adulto. La Neutropenia autoinmune
secundaria se asocia a otras enfermedades (de tipo
autoinmunes, malignas o inmunodeficiencias) y a
drogas. En la patogenia de las neutropenias se-
cundarias a otras enfermedades (ej. Lupus Eri-
tematoso Sistmico, Linfomas) podran parti-
cipar complejos inmunes, activacin del comple-
mento y reaccin cruzada de anticuerpos con los
neutrfilos. En la Neutropenia autoinmune in-
ducida por drogas, los frmacos que ms frecuen-
temente asociados incluyen antibiticos,
analgsicos-antinflamatorios, antiarrtmicos,
antimalricos y antitirodeos.
En el estudio de laboratorio tambin utilizan
las pruebas descritas en el punto 4.2.1.
El tratamiento depender del tipo particular de
neutropenia y cuando corresponda de la enferme-
dad de base. La neutropenia immune de la infan-
cia remite espontneamente. En otras neutropenias
lo indicado es evitar las infecciones a repeticin.
Como en otras enfermedades hematolgicas
autoinmunes, tambin se han usado como trata-
miento esplenectoma, corticoides e IgG
intravenosa. Por otra parte, se han usado factores
de crecimiento hematopoytico con el propsito
de aumentar la proliferacin y acelerar la diferen-
ciacin de las clulas progenitoras mieloides; los
factores de crecimiento usados son el factor
estimulador de colonias granulocito-macrfago
(GM-CSF) y el factor estimulador de colonia
granuloctica (G-CSF).
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Sin ttulo-2 457 5/26/06, 10:26 AM

 458

Sin ttulo-2 458 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 27

GAMMAPATAS MONOCLONALES

Mireya Silva B. y Mauricio Oqueteaux T.

1. Introduccin 5. Variedades infrecuentes de mielo-

2. Estudio inmunolgico de las
gammapatas monoclonales
2.1. Pesquisa de una protena
monoclonal
2.2. Identificacin de una protena
monoclonal
2.3. Cuantificacin de inmunoglo-
bulinas
2.4. Viscosidad srica
2.5. Beta-2 microglobulina
2.6. Protena C reactiva
2.7. Interleuquina-6
2.8. Estudios inmunolgicos en orina
3. Gammapata monoclonal de signi-
ficado incierto
3.1. Aspectos generales
3.2. Evolucin de las MGUS en el
tiempo
4. Mieloma mltiple
4.1. Manifestaciones clnicas
4.2. Pronstico
ma mltiple y otras gammapatas
5.1. Mieloma "indolente"
5.2. Leucemia de clulas plasmticas
5.3. Mieloma osteoesclertico
5.4. Plasmocitoma extramedular
5.5. Plasmocitoma seo solitario
5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrm
(MW)
5.7. Enfermedad de cadenas livianas
5.8. Amiloidosis primaria
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas
6. Diagnstico diferencial entre
MGUS y MM
7. Patogenia
7.1. Papel IL-6 y va de la ciclina D1
7.2. Genes supresores de tumores
7.3. Apoptosis de clulas plasmticas
7.4. Papel del estroma en las dis-
crasias de clulas plasmticas
8. Tratamiento

459

Sin ttulo-2 459 5/26/06, 10:26 AM

 460

Sin ttulo-2 460 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

En este captulo se analizan las Gammapatas monoclonales en relacin con su concepto,

estudio, clasificacin, aspectos patognicos y tratamiento.
Concepto: se refiere a la definicin de estas patologas y la estructura molecular del com-
ponente o protena monoclonal.
Clasificacin: se las diferencia en (a) Mieloma Mltiple, (b) Gammapatas Monoclonales
de Significado Incierto y (c) Variedades infrecuentes de Mieloma Mltiple y otras gammapatas.
Se destacan de ellas sus principales manifestaciones clnicas.
Estudio: se analizan, desde el punto de vista inmunolgico, los procedimientos ms impor-
tantes que se utilizan para el diagnstico de estas enfermedades.
Patogenia: el papel de IL-6 y va de la Ciclina D1, los genes supresores, la apoptosis de
Clulas Plasmticas y la probable funcin del estroma son discutidos en este punto.
Tratamiento: se plantean, brevemente, alcances teraputicos actuales

1. INTRODUCCIN gran nmero de CPs clonales que las originan.

Las discrasias de clulas plasmticas (CPs)
constituyen un grupo heterogneo de enfermeda-
des que se caracterizan por una expansin de CPs
monoclonales -es decir, con origen en un clon ce-
lular singular- en la mdula sea, y por la produc-
cin de una inmunoglobulina tambin monoclonal
o componente M (CM). Las inmunoglobulinas
monoclonales producidas por las CPs patolgicas
suelen migrar en la fraccin gamma () cuando
son sometidas a una electroforesis, razn por la
cual estas discrasias son tambin denominadas
gammapatas monoclonales. En trminos genera-
les, las inmunoglobulinas monoclonales al igual
que las inmunoglobulinas normales - estn cons-
tituidas por dos cadenas pesadas de igual clase y
subclase (cadenas H) y dos cadenas livianas del
mismo tipo (cadenas kappa, o lambda ) (ver
captulo 6). Sin embargo, en algunas discrasias es
posible detectar slo un fragmento de la molcula
de inmunoglobulina, como ocurre en la enferme-
dad por cadenas pesadas o livianas, con expresin
exclusiva de las cadenas , o en el primer caso
y o en el segundo (tambin conocida como
enfermedad de Bence-Jones). As, salvo estas l-
timas excepciones, las inmunoglobulinas compro-
metidas en estas entidades son estructuralmente
similares a su contrapartida normal, estando pre-
sentes en cantidades elevadas simplemente por el
Desde el punto de vista funcional se ha logrado
demostrar, en ensayos in vitro, actividad de anti-
cuerpo contra distintos antgenos, principalmente
de origen bacteriano y, ms an, contra protenas
autlogas (factores de coagulacin, antgenos
eritroides, protenas del SNC, etc). Sin embargo,
en la inmensa mayora de los pacientes no se lo-
gra demostrar una actividad especfica de la
inmunoglobulina monoclonal.
Desde un punto de vista clnico, el hecho de
tener su origen en un clon celular nico -
monoclonal no significa, necesariamente, que se
trate de una neoplasia, si bien el concepto inverso
es vlido para todos los cnceres (es decir, todos
ellos son de origen monoclonal), dado que exis-
ten diversos ejemplos de expansiones monoclo-
nales que nunca llegan a constituir una neoplasia,
al menos clnicamente evidente. El ejemplo ms
caracterstico de expansin de CPs que permane-
ce bajo control sin progresin hacia tumor de cre-
cimiento continuo se denomina Gammapata
Monoclonal de Significado Incierto (MGUS,
"Monoclonal Gammopathy of Undetermined
Significance"), mientras que el ejemplo ms ge-
nuino de proliferacin de CPs que escapa a los
mecanismos de control y desarrolla una enferme-
dad maligna lo constituye el Mieloma Mltiple
(MM). La incidencia de las distintas gammapatas
monoclonales est representada en la tabla 27-1.

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Sin ttulo-2 461 5/26/06, 10:26 AM

 Tabla 27-1. Incidencia y frecuencia relativa de las diferentes
formas de Gammapata Monoclonal

Gammapata Monoclonal Incidencia Frecuencia Relativa

Gammapata Monoclonal de
Significado Incierto 1 - 5% 65 -70%
Mieloma Mltiple 3 - 5* 12 - 20%
Macroglobulinemia de Wldenstrom < 1* 1 - 4%
Enfermedad de Cadenas Livianas < 1* < 1%
Enfermedad de Cadenas Pesadas < 1* < 1%
Amiloidosis < 1* 2%
Crioglobulinemia < 1* < 1%

* Resultados expresados como nmero de casos nuevos/100.000 habitantes por ao

2. ESTUDIO INMUNOLGICO DE LAS Tabla 27-2. Estudio inmunolgico de las GM

GAMMAPATAS MONOCLONALES
En sangre (suero)
Dado que el captulo 40 se refiere a los m-
todos inmunoqumicos, aqu slo se aplicar,
Electroforesis de protenas
resumidamente, un esquema operacional para el
Inmunoelectroforesis de protenas
estudio de las GM (tabla 27-2).
(IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, , )
Inmunofijacin de inmunoglobulinas
2.1. Pesquisa de una protena monoclonal
(IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, , ).
Cuantificacin de inmunoglobulinas
La protena monoclonal se detecta por una
Viscosidad srica
imagen muy particular en el estudio electrofortico
2-microglobulina
de las protenas sricas y/o urinarias, electroforesis
Protena C reactiva (PCR)
que puede realizarse en soportes de acetato de ce-
IL-6
lulosa o agarosa.
La imagen consiste en una fraccin proteica
En orina
concentrada, de mayor o menor intensidad depen-
diendo de su concentracin y de lmites muy ne-
Proteinuria
tos con migracin desde las globulinas 2 hasta
Proteinuria 24 hrs.
las globulinas . En el densitograma es caracters-
Electroforesis de protenas (orina concentra-
tica la presencia de una curva aguzada, elevada y
da)
de base estrecha, en relacin con el sitio de mi-
Inmunoelectroforesis de protenas
gracin de la protena monoclonal (figura 27-1).
(cadenas livianas y = protenas de Bence
El componente monoclonal corresponde al
Jones)
producto de la secrecin de muchas clulas pro-
Inmunofijacin de cadenas livianas de
venientes de un clon nico de clulas plasmticas.
inmunoglobulinas
Son protenas homogneas, idnticas entre s, lo
que explica su migracin puntual en la
electroforesis de protenas (EFP).
Mediante la EFP pueden diferenciarse los
componentes monoclonales de los policlonales, Los componentes policlonales constituyen el
correspondiendo estos ltimos a respuestas producto de la secrecin de clulas plasmticas
inmunolgicas fisiolgicas a las estimulaciones de diferentes clones celulares y son, por lo tanto,
antignicas importantes como son las infecciones. protenas heterogneas entre s, expresndose en

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Sin ttulo-2 462 5/26/06, 10:26 AM

 Figura 27-1. Patrn electrofortico de protenas sricas con presencia de componente M en regin de la gammaglobulinas.
(a) Trazado electrofortico, (b) densitograma (c) Base celular que lo explica.
la EFP como fracciones aumentadas, pero en for-
ma difusa y en el densitograma como curvas au-
mentadas pero amplias, suaves y de base ancha
(figura 27-2).
Un hecho destacable es la asociacin a una
fraccin monoclonal de una hipogamaglo-
bulinemia. Este signo es orientador hacia una GM
maligna.
En ocasiones existiendo una neoplasia
monoclonal de clulas plasmticas, el CM no apa-
rece en la EFP sricas. Esta circunstancia puede
observarse en la enfermedad de cadenas livianas,
mieloma IgD, enfermedad de cadenas pesadas y
en el mieloma no secretor, afeccin en la cual la
protena monoclonal, indetectable en sangre y ori-
na, puede observarse e identificarse en el interior
de los plasmocitos de la mdula sea por
inmunofluorescencia directa.
Por el contrario, errneamente, pueden con-
siderarse como componentes monoclonales cier-
tos artefactos como por ejemplo la fibrina que apa-
rece como una fraccin concentrada entre las
463
Sin ttulo-2 463
globulinas y ; los complejos de hemoglobina -
haptoglobina, propios de la hemlisis, en
globulinas alfa 2, e incluso el punto de aplicacin
de la muestra en el soporte de la EFP.
2.2. Identificacin de una protena monoclonal
Frente a la pesquisa de un CM electrofortico
o an sin detectarlo claramente cuando se sospe-
cha un mieloma mltiple, macroglobulinemia,
amiloidosis u otras enfermedades relacionadas se
debe realizar una inmunoelectroforesis o una
inmunofijacin de inmunoglobulinas sricas.
Inmunoelectroforesis. Esta tcnica introducida
por Grabar y Williams en 1953 es muy til para la
identificacin de la protena monoclonal, es decir
la clase de cadena pesada y el tipo de cadena li-
viana de la inmunoglobulina comprometida.
Brevemente, consiste en una electroforesis
srica seguida de una inmunoprecipitacin de las
cadenas pesadas y livianas de las inmunoglo-
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 27-2. Patrn electrofortico de un componente policlonal. (a) Trazado electrofortico, (b) Densitograma, (c) Base
celular que lo explica.

bulinas que contiene la muestra empleando

antisueros poli, tri y monovalentes en geles de
agarosa (figura 27-3).

Inmunofijacin. Esta tcnica, permite objetivar

con bastante certeza la cadena pesada y liviana de
la inmunoglobulina monoclonal del paciente, em-
pleando al igual que la inmunoelectroforesis, la
muestra a investigar (en 6 diferentes posiciones)
en placas de agarosa para obtener, por
electroforesis, la separacin de las protenas de
acuerdo con su carga neta. En la segunda etapa se
aplican los anticuerpos monoespecficos en 5 de
los 6 trazados electroforticos para que la fijacin
ocurra. El informe y por ende el diagnstico se
facilita puesto que el procedimiento permite com-
parar el nivel de migracin del CM, si lo hay, con Figura 27-3. Patrn Inmunoelectrofortico de componen-
las lneas de precipitacin de las cadenas te M formado por IgG (cadenas pesadas ) y cadenas livia-
nas . El esquema representa los arcos de inmunoprecipitacin
monoclonales comprometidas (figura 27-4). de las cadenas pesadas , , y livianas y del suero de un
La inmunofijacin puede realizarse en sue- sujeto control normal (C) en comparacin con los de un pa-
ro, orina, lquido cefalorraqudeo, etc. y posee una ciente (P) portador de una Gammapata Monoclonal IgG-k.
mayor sensibilidad y poder de resolucin que la En este ltimo se aprecia deformacin de los arcos de precipi-
tacin de la cadena pesada () de la IgG y de la cadena liviana
inmunoelectroforesis. y disminucin de la concentracin de los arcos de IgA, IgM
y lo que es habitual en las patologas avanzadas.

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Sin ttulo-2 464 5/26/06, 10:26 AM

 Figura 27-4. Inmunofijacin de inmunoglobulinas. En los rectngulos del gel de agarosa se aplica suero del mismo paciente,
cuyas protenas son separadas por electroforesis de alta resolucin (EF.AR). La aplicacin de antisueros monoespecficos (, , ,
, ) determina la precipitacin del complejo Ag-Ac y la fijacin, lineal, de las protenas monoclonales en el mismo nivel en que
se encuentra el componente monoclonal de la electroforesis de la placa. En este ejemplo, el paciente presenta una gammapata
monoclonal IgA-.

2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas 2.5. Beta-2 microglobulina

La cuantificacin o dosificacin de inmuno- Esta protena que forma parte de la estructu-

globulinas se realiza mediante tcnicas de
inmunodifusin radial y ltimamente por
nefelometra. Su medicin permite establecer un
ndice pronstico (enfermedad benigna o malig-
na), mantener un control evolutivo del tratamien-
to y detectar, precozmente el inicio de una
inmunodeficiencia.
2.4. Viscosidad srica
Los pacientes portadores de una GM pueden
evolucionar con sntomas de hiperviscosidad,
como se ha sealado.
La hiperviscosidad se define en base al aumen-
to de la viscosidad relativa del suero sanguneo com-
parada con el agua. El valor normal es de 1.8, es
decir el suero sanguneo es hasta 1,8 veces ms vis-
coso que el agua. Las manifestaciones clnicas sue-
len aparecer con cifras de 5 a 6 y comnmente esto
ocurre cuando el CM corresponde a IgM, IgG3 e IgA.
ra de las molculas clase I del Sistema Principal
de Histocompatibilidad (cadena liviana del
heterodmero) se encuentra en la superficie de to-
das las clulas nucleadas.
Puede medirse en suero como en orina y sus
niveles constituyen un factor pronstico en los
sndromes linfoproliferativos, particularmente en
el MM. Los pacientes con niveles elevados tienen
una sobrevida significativamente ms corta que
los portadores de GM con niveles normales. Las
cifras elevadas se relacionan con activacin y des-
truccin de linfocitos. Los valores normales son
1.15-2.03 mg/l.
Como se excreta por el tbulo renal puede
aumentar en las insuficiencias del rin.
2.6. Protena C reactiva
La cuantificacin de la PCR srica es em-
pleada comnmente para objetivar la presencia de

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Sin ttulo-2 465 5/26/06, 10:26 AM

 un proceso inflamatorio, aunque inespecfica-
mente. Los niveles de esta protena se elevan en
los pacientes con GM particularmente en el MM.
La IL-6 estimula la produccin de PCR y la
medicin de sta, por lo tanto, indirectamente re-
fleja los niveles de IL-6. El empleo de anticuerpos
monoclonales anti-IL-6 disminuye la produccin
de PCR. Su valor normal es hasta 0.6 mg/dl.
2.7. Interleuquina-6
Se ha sealado que siendo la IL-6 un factor
muy importante de crecimiento de la clula
plasmtica tumoral, un aumento del nivel srico,
constituye un ndice de malignidad, severidad y,
por ende, de mal pronstico de las GM.
Ha sido comunicado que IL-6 srica es
indetectable en sujetos sanos o en GMSI, (<1pg/ml),
a diferencia de los enfermos con GMM, en los cua-
les los niveles pueden ser de 20, 30 o ms pg/ml.
2.8. Estudios inmunolgicos en orina
Estos estudios inmunolgicos deben realizar-
se en orina total de 24 horas, porque es importan-
te conocer el total de la proteinuria diaria y por-
que para varias tcnicas se requiere concentrar la
orina 50, 100 200 veces, para pesquisar concen-
traciones mnimas de las protenas monoclonales
excretadas.
La electroforesis de protenas ha de hacerse
con orina concentrada, particularmente cuando la
proteinuria es pequea, para destacar el CM uri-
nario en el trazado electrofortico, para lo cual se
utilizan soportes de acetato de celulosa o agarosa.
La inmunoelectroforesis y/o inmunofijacin
de protenas urinarias tienen por objeto identifi-
car las protenas de Bence Jones, que como se dijo
corresponden a las cadenas livianas monoclonales
o de las molculas de inmunoglobulinas.
Las protenas de Bence Jones pueden obser-
varse durante la evolucin de una GM tpica y en
la enfermedad de cadenas livianas en la cual hay
una gran produccin de cadenas livianas o
monoclonales.
3. GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIG-
NIFICADO INCIERTO
3.1. Aspectos generales
MGUS es la alteracin clonal ms frecuente
466
Sin ttulo-2 466
de las CPs, presente entre un 1% y un 5% de la
poblacin mayor de 50 aos y hasta en un 10% de
los mayores de 80 aos cuando se analiza la pre-
sencia de una protena monoclonal con tcnicas
como la electroforesis. Sin embargo, si se utilizan
tcnicas de mayor sensibilidad estas cifras se ele-
van an ms. As, se han reportado incidencias de
hasta un 5% en individuos sanos entre 22 y 65
aos y de 7-8% sobre los 55 aos cuando se utili-
za electroforesis de acetato de alta resolucin. Esta
entidad se caracteriza por la proliferacin de un
clon singular -o en un 2 a 3% de los casos de dos
clones diferentes- de CPs, con la capacidad de
producir una protena monoclonal o CM, pero en
ausencia de elementos sugerentes de MM,
macroglobulinemia, amiloidosis, etc. En trminos
generales, los pacientes con MGUS presentan un
componente-M < 3g/dL, menos de un 10% de CPs
en mdula sea, escasa o nula cantidad de prote-
na-M en la orina y ausencia de compromiso
sistmico como lesiones seas, anemia, hipercal-
cemia o compromiso de la funcin renal.
3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo
Desde el punto de vista evolutivo, la MGUS
puede dar origen a un MM caracterstico, situa-
cin que se observa, sin embargo, en slo una
minora de los pacientes. En un estudio realizado
en la Clnica Mayo, de 241 pacientes seguidos
durante 24 a 38 aos, 42 de ellos (17,4%) desa-
rrollaron un MM, 7 (2,9%) una macroglobulinemia
y 8 (3,3%) una amiloidosis primaria; un 10% adi-
cional de pacientes incrementaron el componente
monoclonal en suero, aunque sin llegar a tener
elementos clnicos de enfermedad. Considerando
esta informacin, la tasa actuarial de transforma-
cin de las MGUS es de 14% a 10 aos y de 29%
a 20 aos, para los casos con IgG como protena-
M, y de 18% y 37%, respectivamente, para aque-
llas MGUS IgA. Sin embargo, tanto en el citado
estudio, como en otros, no se ha podido estable-
cer patrones que permitan predecir con claridad
qu grupo de enfermos tienen un mayor riesgo de
sufrir progresin a MM. Por esta razn, y desde el
punto de vista clnico, el avance desde una enti-
dad benigna a una maligna est dada por dos gru-
pos de signos, que requieren necesariamente de
un seguimiento estrecho del paciente: (a) Un au-
mento sostenido en la cantidad del componente
monoclonal detectable en el suero y (b) La apari-
cin de dolores seos con lesiones lticas seas no
detectadas previamente. La aparicin de cualquiera
5/26/06, 10:26 AM
 de estos signos es evidencia suficiente para eva-
luar la enfermedad como progresiva, de modo
que se requiere una intervencin teraputica en la
mayora de los casos que la presentan.
4. MIELOMA MLTIPLE
El mieloma mltiple (MM) es una neoplasia
de la lnea linfoide B caracterizada por la acumu-
lacin en mdula sea de una poblacin clonal de
clulas de esta estirpe en su estadio final de dife-
renciacin, es decir, de clulas plasmticas, y por
la produccin de lesiones osteolticas (y el dolor
seo secundario a ellas) que, junto a la presencia
e incremento del componente M (ya sea en suero
y orina), representan los hallazgos patolgicos ms
frecuentes de la enfermedad. Las primeras obser-
vaciones sobre esta enfermedad fueron realizadas
por Henry Bence-Jones en el ao 1845, aunque
los trminos de mieloma mltiple o enfermedad
de Kahler no fueron introducidos sino hasta los
aos 1873 y 1889, respectivamente.
El MM tiene su mayor incidencia durante la 7
y 8 dcada de la vida, si bien un nmero significati-
vo de casos es diagnosticado en edades ms tempra-
nas (un 15% de los casos tienen menos de 50 aos).
El nmero de casos nuevos por cada 100.000 habi-
tantes y ao es de 3 a 5, por lo que el MM constituye
aproximadamente el 1% de todas las neoplasias y el
10% de las neoplasias hematolgicas.
A continuacin se resumen algunas caracte-
rsticas clnicas ms relevantes de la enfermedad:
4.1. Manifestaciones clnicas
Dolor seo. El sntoma ms tpico y frecuente del
MM es el dolor seo, que se puede encontrar en
un 70-75% de los pacientes en el momento del
diagnstico, si bien esta incidencia se ha reducido
en las ltimas dcadas debido probablemente al
diagnstico precoz, siendo actualmente de alre-
dedor de un 40%. ste se debe a la presencia de
lesiones generalmente de fcil reconocimiento por
medio de mtodos radiolgicos (osteoporosis,
osteolisis o fracturas patolgicas). Sus localiza-
ciones ms frecuentes son el crneo (imagen de
apolillamiento), la columna vertebral
(aplastamientos vertebrales y fracturas), las costi-
llas, la pelvis y los huesos largos a nivel proximal.
Estas lesiones tienen un origen multifactorial, des-
tacando en su generacin la activacin de
osteoclastos secundaria a la presencia de
citoquinas como el factor de necrosis tumoral
467
Sin ttulo-2 467
(TNF) o la interleuquina-1 beta (IL-1).
Manifestaciones neurolgicas. Con relativa fre-
cuencia existen en el MM otras dos manifestacio-
nes clnicas asociadas a la patologa sea, como
son la hipercalcemia y las alteraciones
neurolgicas. Estas ltimas se presentan frecuen-
temente como radiculopatas o como un sndro-
me de compresin medular, motivadas por la com-
presin de una raz nerviosa por una lesin verte-
bral o por el compromiso, ya sea traumtico (se-
cundario a una fractura por aplastamiento) o por
el crecimiento de un plasmocitoma (tumor de CPs)
a la cavidad medular, respectivamente. Si bien
existen casos en que la manifestacin neurolgica
es dependiente de una polineuropata secundaria
a la presencia de paraproteinemia, esta situacin
es ms bien excepcional. En estos casos la prote-
na anmala actuara como anticuerpo dirigido con-
tra determinantes antignicos de la mielina.
Hipercalcemia. La presencia de hipercalcemia
(>11,5 mg/dL tras correccin por los niveles de
albmina) ocurre en alrededor de un tercio de los
pacientes. Dentro de su patogenia se ha descrito
una alteracin en el balance entre la actividad
osteoclstica (reabsorcin sea) y la osteoblstica
(formacin sea), de modo que la primera preva-
lece sobre la segunda. Este desbalance estara ex-
plicado por la presencia y mayor actividad de cier-
tas interleuquinas: factor de necrosis tumoral
(TNF) y a la IL-1b, ambos influenciados estre-
chamente por la actividad de IL-6.
Sntomas generales. En los pacientes con MM
es frecuente la presencia de sntomas constitucio-
nales, tales como astenia, prdida de peso,
fatigabilidad, etc., muchas veces relacionados a
la presencia de anemia y, en algunas oportunida-
des, al estado de hipermetabolismo que implica la
enfermedad tumoral, como ocurre en los
infrecuentes casos de leucemia de CPs.
Sndrome anmico. El valor medio de la hemo-
globina (Hb) en la mayor parte de las series de
pacientes con MM al diagnstico es de alrededor
de 10,5 g/dL, existiendo grados variables de ane-
mia en el 60-70% de los casos. Adems, alrededor
de un 20-25% de ellos presentan anemia severa,
con valores de Hb inferiores a 8,5 g/dL. La anemia
en el MM es de origen multifactorial en que, ade-
ms del mecanismo clsico de anemia de enferme-
dades crnicas, existen otros factores de importan-
5/26/06, 10:26 AM
 cia, como son: (a) reemplazo de la hematopoyesis
normal por CPs tumorales, (b) actividad
regenerativa disminuida del tejido hematopoytico
residual, (c) insuficiencia renal, (d) deficiencia de
hierro y (e) disminucin de la sobrevida del gl-
bulo rojo. Adems, en los ltimos aos ha queda-
do de manifiesto el papel de la eritropoyetina (Epo)
y otras citoquinas en la patogenia de la anemia en
el MM, sugirindose que en estos enfermos exis-
tira una respuesta inadecuada a la Epo (para el
grado de anemia) y/o una respuesta proliferativa
disminuida de las clulas eritropoyticas a nive-
les normales de esta sustancia. Por ltimo, se ha
demostrado que algunas citocinas (IL-1, TNF, TGF
e IFN-) pueden disminuir tanto la eritropoyesis
como la produccin de Epo.
Insuficiencia renal. La falla renal es un rasgo
caracterstico del MM y es uno de los factores pro-
nsticos ms importantes, representando la segun-
da causa de muerte en estos pacientes. Aproxima-
damente un 30% de ellos presentan niveles de
creatinina 2 mg/dL, incidencia que aumenta
durante el curso de la enfermedad. Sin embargo,
la mayora de los enfermos son asintomticos. Su
etiologa es tambin multifactorial, influyendo en
ella la eliminacin de cadenas livianas,
hipercalcemia (estas dos causas presentes en un
90% de los casos afectados) e hiperuricemia, des-
hidratacin, infecciones urinarias a repeticin,
hiperviscosidad, uso de drogas nefrotxicas (es-
pecialmente antibiticos), amiloidosis e infiltra-
cin tumoral. El trmino rin mielomatoso se
usa para designar la formacin de cilindros
tubulares y est invariablemente asociado a la pre-
sencia de proteinuria de Bence-Jones.
Infecciones bacterianas. Constituyen la princi-
pal causa de morbilidad y mortalidad en el MM,
siendo su incidencia global entre 0,5 y 3 episo-
dios infecciosos por paciente/ao (alrededor de 7
a 15 veces superior a la poblacin normal de la
misma edad). La causa ms importante es la alte-
racin de la inmunidad humoral, tanto por depre-
sin de la produccin de inmunoglobulinas nor-
males (hipogammaglobulinemia) como por un
hipercatabolismo de las mismas. Otros factores
que parecen influir en la predisposicin a las in-
fecciones incluyen: (a) supresin de la produccin
de anticuerpos y de la proliferacin de clulas B
por parte de los monocitos/macrfagos estimula-
dos por las CPs mielomatosas; (b) reduccin en la
produccin de interleucina 4 (IL-4), responsable
Sin ttulo-2 468
de la activacin inicial de las clulas B en reposo;
(c) presencia de clulas T con actividad
inmunosupresora; (d) defectos en la inmunidad
celular (disminucin de clulas CD4 y alteracin
de las clulas NK); (e) alteracin funcional de la
actividad del complemento; (f) presencia de
granulocitopenia, secundaria tanto a infiltracin
medular como al tratamiento quimioterpico; (g)
insuficiencia renal. Los focos y agentes ms fre-
cuentemente comprometidos son el pulmonar
(Streptococcus pneumoniae) y el urinario (baci-
los Gram negativos). Si bien la mayor parte de las
infecciones en el MM son de origen bacteriano
(90%), tambin se reconocen en estos pacientes
infecciones de origen viral (Herpes Zoster) y
fngicas (Cndida lbicans, etc).
Otras manifestaciones clnicas. El sndrome de
hiperviscosidad es menos frecuente que en otros
sndromes linfoproliferativos (Macroglobulinemia
de Waldenstrm), pero puede presentarse en al-
gunos casos de mielomas IgA o IgG3. Otro pro-
blema de relativa frecuencia lo constituye la
amiloidosis, presente en alrededor de un 10-15%
de los casos, generalmente mielomas Bence-Jones
con excrecin de cadena L lambda.
4.2. Pronstico
La evolucin de los pacientes portadores de
MM es muy variable, con casos que cursan con
una enfermedad agresiva que los lleva a la muerte
en pocos meses y otros con un curso estable y
sobrevida que puede superar incluso los 10 aos,
situndose la mediana de supervivencia en torno
a los 3 aos. Esta variabilidad en el curso clnico
se debe a la presencia de diferentes factores pro-
nsticos, entre los que destacan el estado general,
la edad, la presencia de insuficiencia renal, la ane-
mia, la hipercalcemia y la hipoalbuminemia. En
cuanto al tipo de MM parecen ser de peor prons-
tico el IgD y el Bence-Jones. La clasificacin
pronstica ms utilizada hasta ahora es la de Durie
Salmon, resumida en la tabla 27-3. En los lti-
mos aos se han reconocido nuevos factores pro-
nsticos como el nivel de beta-2-microglobulina
(2M), de IL-6, protena C reactiva, la actividad
proliferativa de las CPs (el llamado labelling
index), la expresin de ciertos antgenos en la
clula plasmtica, las alteraciones cromosmicas,
la hipodiploida y la expresin del gen de resis-
tencia mltiple a drogas (MDR-1), algunos de los
cuales sern revisados brevemente.
468
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 27-3. Criterios de Etapificacin de Durie-Salmon

Estadio I (baja masa tumoral: < 0,6 x 1012/m2)

Hemoglobina > 10g/dL
IgG < 5g/dL; IgA < 3g/dL; Bence Jones < 4g/24h
Nivel de Calcio normal
Presencia de mximo una lesin osteoltica

Estadio II (masa tumoral intermedia: 0,6 1,2 x 1012/m2)

Criterios intermedios entre estadio I y III

Estadio III (alta masa tumoral: > 1,2 x 1012/m2)

Hemoglobina < 8,5g/dL
IgG > 7g/dL; IgA > 5g/dL; Bence Jones > 12g/24h
Nivel de Calcio > 12mg/dL (ajustado por la albmina srica)
Presencia de lesiones osteolticas mltiples
A Creatinina < 2mg/dL
B Creatinina 2mg/dL

2-microglobulina. La 2M es uno de los facto- proliferativa y menor posibilidad de obtener

res pronsticos relevantes y se correlaciona estre-
chamente tanto con la masa tumoral, el compro-
miso renal y la clasificacin de Durie-Salmon.
Como factor independiente es capaz de predecir
la supervivencia mejor que cualquiera de los otros
parmetros, por lo que debe estar incorporado en
los protocolos de estudio y tratamiento en todos
los pacientes.
Protena C Reactiva. La concentracin de la PCR
es un reflejo de la actividad de IL-6, citoquina fun-
damental en la proliferacin y sobrevida de las
CPs. El valor predictivo de este parmetro parece
ser independiente de la 2M, lo que ha permitido
construir algoritmos de estratificacin de riesgo
basados en estos dos parmetros.
ndice Proliferativo de las CPs. El PCLI ("plas-
ma cell labelling index") refleja la actividad
proliferativa de las CPs que suele incrementarse con
la progresin de la enfermedad. La sobrevida de
los pacientes con PCLI < 3% es de 56 meses, que
disminuye a 19 meses cuando este valor es 3%.
Citogentica. Las alteraciones de la composicin
cromosmica tienen un reconocido valor en en-
fermedades hematopoyticas como las leucemias.
Hasta hace pocos aos la informacin en el MM
era escasa debido a que este es un tumor de clu-
las esencialmente maduras con baja tasa
metafases analizables. Sin embargo, entre un 30 y
50% de los pacientes tienen un cariotipo anormal
(20-30% al diagnstico y 35-60% post-tratamien-
to). Por otro lado, con tcnicas de mayor sensibi-
lidad como hibridacin in situ (FISH) o citometra
de flujo se puede observar cantidades anormales
de DNA (aneuploidas de DNA) en hasta un 80%
de los casos. Las alteraciones ms frecuentes son
traslocaciones (51%) y trisomas (45%). De parti-
cular inters ha resultado el valor pronstico omi-
noso de la prdida de un cromosoma 13
(monosoma 13) o de alteraciones de 11q.
5. VARIEDADES INFRECUENTES DE
MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS
GAMMAPATAS
5.1. Mieloma indolente
Corresponde a pacientes con criterios diag-
nsticos inequvocos de mieloma pero en ausen-
cia de anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia
o lesiones lticas mltiples. Estos pacientes tienen
usualmente niveles de protena M > 3g/dL pero <
de 4,5g/dL y > 10% de CPs atpicas en mdula
sea. Estos pacientes suelen ser asintomticos y
no requieren tratamiento hasta que se evidencie
una progresin de la enfermedad, lo que ocurre
con una mediana de 26 meses.

469

Sin ttulo-2 469 5/26/06, 10:26 AM

 5.2. Leucemia de clulas plasmticas
Los pacientes con esta inhabitual presenta-
cin (< 5% de los pacientes) tienen un recuento
absoluto de CPs 2 x 106/L. Se debe diferenciar
entre la variedad de novo y la transformacin en
Leucemia de Clulas Plasmticas de un mieloma
previamente conocido. El tratamiento de estos
pacientes suele ser ineficaz y la mediana de su-
pervivencia es de slo 2 meses.
5.3. Mieloma osteoesclertico
La principal caracterstica de esta enferme-
dad es la presencia de una polineuropata
inflamatoria crnica desmielinizante causante de
gran incapacidad motora. Esta alteracin aparen-
temente es secundaria a una inmunoglobulina con
toxicidad para las fibras nerviosas perifricas.
Adems, en esta variedad es frecuente la asocia-
cin de alteraciones endocrinolgicas (sndrome
de POEMS). La mdula sea de estos pacientes
usualmente tiene proporciones normales de CPs
(< 5%) y el diagnstico debe confirmarse con la
biopsia de una lesin ltica. Desde un punto de
vista bioqumico, y comparado con los pacientes
con MM clsico, estos pacientes suelen exhibir
niveles ms elevados de IL-1, TNF- e IL-6, pero
niveles inferiores de TGF-, con un desbalance
que favorece las citoquinas proinflamatorias.
5.4. Plasmocitoma extramedular
Esta rara entidad suele afectar con mayor fre-
cuencia el tracto respiratorio superior aunque oca-
sionalmente afecta el tracto digestivo y otros r-
ganos, en ausencia de criterios diagnsticos de un
MM convencional. El tratamiento, al igual que en
el caso de un plasmocitoma seo solitario, es la
radioterapia, con lo cual se observan excelentes
resultados, incluyendo la curacin en muchos de
ellos.
5.5. Plasmocitoma seo solitario
Corresponde a una lesin osteoltica nica
constituida por CPs clonales, en ausencia de infil-
tracin en mdula sea. Suelen tener cantidades
pequeas de componente M ya sea en suero y/o
en orina, la que desaparece tras radioterapia sobre
la lesin. Lamentablemente slo un 50% de estos
casos puede ser curado, dado que la otra mitad de
los pacientes evoluciona hacia un MM clsico en
470
Sin ttulo-2 470
los aos siguientes. En este sentido, es posible que,
an en ausencia de criterios clsicos de MM en
mdula sea, en aproximadamente un 50% es po-
sible demostrar la presencia de CPs clonales en
mdula sea por medio de citometra de flujo,
sugiriendo que desde un comienzo se trata de un
MM con manifestacin primariamente tumoral
y no infiltrativa.
5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrm
(MW)
Entidad descrita por primera vez en 1944 por
Waldenstrm en 2 pacientes con fatiga,
sangramiento de mucosas, adenopatas y anemia
normocrmica asociada a un aumento de la vis-
cosidad plasmtica secundaria la presencia de
grandes cantidades de protena IgM circulante. A
nivel de mdula sea se observa una infiltracin
de clulas linfoplasmocitoides productoras de la
protena IgM monoclonal, con frecuente presen-
cia de basfilos tisulares (mastocitos) que ayudan
en el diagnstico. La edad media de presentacin
es sobre los 60 aos, siendo ms frecuente en el
sexo masculino. Si bien la presencia de
hiperviscosidad es la regla, slo un 20% presenta
sntomas relacionados a ella (cefalea, alteracio-
nes visuales, etc). En todo caso, elevaciones de
sobre 4 veces el valor normal confiere un riesgo
de complicaciones clnicas que obligan a consi-
derar la plasmafresis como una de las medidas
teraputicas en estos casos. En alrededor de un
10% de los casos se observa una neuropata
desmielinizante sensitivo-motora crnica a nivel
perifrico; en la mitad de estos casos la
paraprotena IgM est dirigida contra los eptopos
carbohidratos de la glicoprotena asociada a la
mielina (MAG). En trminos generales la MW tie-
ne una evolucin larvada, con una mediana de
supervivencia de alrededor de 5 aos.
5.7. Enfermedad de cadenas livianas
La enfermedad de cadenas livianas o mieloma de
Bence Jones se caracteriza por la produccin
monoclonal exclusivamente de la cadena liviana
kappa o lambda, en ausencia de la cadena pesada
correspondiente. En esta entidad es frecuente la
asociacin a dao renal de diversa magnitud se-
cundario al paso de esta inmunoglobulina a travs
de la membrana glomerular. Adems, y especial-
mente cuando la cadena liviana es de tipo lambda,
el depsito de esta protena a nivel del glomrulo
5/26/06, 10:26 AM
 y mesangio puede dar origen a una amiloidosis
renal capaz de producir un sndrome nefrtico fre-
cuentemente irreversible.
5.8. Amiloidosis primaria
Se caracteriza por la formacin de fibrillas
con configuracin espacial de tipo a partir de
cantidades variables de cadenas livianas
monoclonales, siendo mucho ms frecuente de
observar en casos de clonalidad . Al igual que el
MM, la amiloidosis suele presentarse durante la
sptima dcada de la vida (mediana 62 aos) y se
caracteriza clnicamente por fatigabilidad, baja de
peso, compromiso del estado general y alteracio-
nes neurovegetativas (parestesia, mareo, sncope,
etc) que resultan progresivas y muy limitantes; asi-
mismo, un tercio de los pacientes presenta sndro-
me nefrtico. Esta enfermedad suele ser tratada
en forma similar al MM, sin embargo, la respues-
ta puede ser pobre, con compromiso progresivo
que lleva inexorablemente a la muerte.
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas
Corresponden a enfermedades linfoprolife-
rativas infrecuentes caracterizadas por la produc-
cin monoclonal de Igs que carecen de cadenas
ligeras. El primer reporte fue hecho en un caso de
cadena pesada (enfermedad de Franklin). Sin em-
bargo, dentro de estos sndromes es ms frecuen-
te la enfermedad por cadenas (enfermedad de
Seligmann) la menos frecuente compromete a la
cadena .
Cadenas pesadas
La edad media es de 60 aos y usualmente se
presenta con un cuadro semejante a un linfoma
agresivo, con adenopatas, compromiso del esta-
do general, anemia, fiebre y hepatoesplenomegalia
y raramente a diferencia del MM tradicional- con
lesiones osteolticas. Si bien hay casos de evolu-
cin prolongada, la enfermedad suele cursar agre-
sivamente, con una mediana de supervivencia de
alrededor de 12 meses.
Cadenas pesadas
La mayor parte de los pacientes son de ori-
gen mediterrneo, con una presentacin en eda-
des ms precoces que las otras variantes (segunda
a tercera dcada de la vida). La enfermedad com-
471
Sin ttulo-2 471
promete frecuentemente el tracto digestivo, con
sndrome de malabsorcin como sntoma habitual
de presentacin y tiene una evolucin agresiva y
fatal.
Cadenas pesadas
En esta entidad es frecuente encontrar
hepatoesplenomegalia y, en cambio, es infrecuente
la presencia de lesiones osteolticas. La electro-
foresis de protenas puede ser normal, pero en dos
tercios de los casos se observa proteinuria
monoclonal. El curso clnico puede ser variable,
con evolucin incluso de varios aos.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE
MGUS Y MM
Adems de la dificultad para definir el grupo
de pacientes con riesgo de progresar hacia un tu-
mor clnico, la diferenciacin inicial entre MGUS
y MM en algunos pacientes puede presentar difi-
cultades, dado que los parmetros clnicos hasta
ahora utilizados no son suficientes para discrimi-
nar correctamente en todos los casos, razn por la
cual el diagnstico se realiza en presencia de un
grupo de criterios clnicos como los definidos por
el "Committee of the Chronic Leukemia-Myeloma
Task Force", 1973 (tabla 27-4). Asimismo, la can-
tidad de componente-M srico suele ser uno de
los parmetros de mayor utilidad, dado que, mien-
tras mayor sea ste, mayor es la probabilidad de
que se trate de un proceso maligno. Los niveles
de hemoglobina, el porcentaje de CPs en mdula
sea, la presencia de hipercalcemia, lesiones lticas
seas, compromiso renal, etc., se utilizan en el
diagnstico diferencial entre estas dos entidades.
Sin embargo, existen casos de MGUS que pre-
sentan, por ejemplo, valores de componente-M
mayor de 3 g/dL mantenidos en el tiempo, nivel
utilizado como punto de corte en el caso de la IgG.
Una caracterstica que parece tener importancia
en el diagnstico diferencial es el ndice de proli-
feracin celular ("labelling index"), que correspon-
de a la cuantificacin del nmero de CPs en fase
de sntesis de DNA durante el ciclo celular, aun-
que este mtodo presenta una tasa de falsos nega-
tivos elevada (hasta un 30% en la evaluacin de
pacientes con MM). Por ltimo, los niveles de IL-
6, citoquina relacionada a la proliferacin de las
CPs (ver punto 5), estn incrementados en una
minora de los pacientes portadores de MGUS,
5/26/06, 10:26 AM
 mientras que se elevan en el 35% a 42% de los
portadores de MM. El patrn inmunofenotpico
evaluado por medio de citometra de flujo presen-
ta menor ndice de error en esta discriminacin;
mientras en el MM las CPs son siempre clonales
en ausencia de CPs normales, en prcticamente el
100% las MGUS es posible demostrar la coexis-
tencia de CPs clonales del todo similares a las
CPs presentes en pacientes con MM- con CPs
policlonales inmunofenotpicamente normales.
Ms an, con este tipo de metodologa es posible
evidenciar la naturaleza aneuploide de las prime-
ras junto a la diploide de las segundas. Resulta
interesante cmo este hecho explicara la diferen-
cia muchas veces utilizada como otro criterio
clnico diferencial- en la presencia de
hipogammaglobulinemia residual en el MM pero
no en las MGUS, que mantienen una produccin
basal normal de inmunoglobulinas por parte de
estas CPs residuales. De cualquier modo, y en un
sentido clnico prctico, es importante sealar que
sigue siendo fundamental el seguimiento clnico
de los pacientes, con mediciones peridicas tanto
de su componente-M como el resto de las
inmunoglobulinas sricas y la evaluacin de po-
sibles sntomas relacionados, para intentar pesqui-
sar los casos de MM verdadero o aquellos casos
de MGUS en transformacin.
7. PATOGENIA
7.1. Papel de IL-6 y va de la ciclina D1
Durante la ltima dcada ha quedado demos-
trado que uno de los factores de crecimiento ms
importantes para las CPs en el MM es la IL-6, que
se acompaa, adems, de un aumento en la expre-
sin de la fraccin soluble de su receptor. El ori-
gen de este aumento y su accin es tanto autocrino
(origen en las propias CPs) como paracrino -a par-
tir del estroma medular- y ocurre en respuesta a
otras citoquinas como el TNF o al interfern alfa
(IFN-). As, en etapas iniciales de la enferme-
dad, las CPs son dependientes de IL-6 para su pro-
liferacin, de modo que la suspensin de esta
citoquina en estudios in vitro se acompaa de una
reduccin en la tasa proliferativa de las clulas
tumorales y de un aumento de su apoptosis. A
medida que la enfermedad avanza, y probablemen-
te como consecuencia de alteraciones adicionales
del ciclo celular, esta dependencia de IL-6 se pierde
y las CPs son capaces de mantener un ritmo
proliferativo elevado an en su ausencia. Recien-
temente se ha demostrado que los niveles eleva-
dos de IL-6 estimulan la expresin de ciclina D1,
con un aumento consecuente en la proporcin de
CPs reclutadas a ingresar al ciclo celular y, por

Tabla 27-4. Criterios diagnsticos de Mieloma Mltiple

Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia tisular
Plasmocitosis medular 30%
Cuantificacin de la Protena Monoclonal
IgG > 3,5 g/dL
IgA > 2 g/dL
Bence Jones 1g/24h

Criterios Menores
Plasmocitosis medular 10 29%
Protena M presente en niveles inferiores a los descritos en criterios mayores
Lesiones osteolticas
Disminucin en las Inmunoglobulinas no comprometidas en el componente M
IgM < 50 mg/dL
IgA < 100 mg/dL
IgG < 600 mg/dL

El diagnstico se confirma con al menos un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores.

472

Sin ttulo-2 472 5/26/06, 10:26 AM

 tanto, a un aumento en la proliferacin celular.
Apoyando esta va se ha encontrado una asocia-
cin entre los niveles de expresin de ciclina D1
y la masa tumoral, junto a un incremento en
antgenos asociados a proliferacin celular como,
por ejemplo, Ki67- y a una mayor inmadurez ce-
lular. Por el contrario, se ha descrito variantes de
IL-6 con menor afinidad por la gp-130 (constitu-
yente esencial del receptor de IL-6, IL-GR) que
se asocian a un "down regulation" en la expresin
de ciclina D1, lo que se acompaa a su vez de una
menor tasa proliferativa y de un aumento en la
apoptosis en las CPs en lneas celulares. Finalmen-
te, resulta interesante la observacin de que en
casos de MGUS las CPs no tendran niveles
incrementados de IL-6, lo que apoya el papel de
esta va regulatoria en el crecimiento tumoral en
esta enfermedad. A nivel clnico resulta interesante
que la protena C reactiva (PCR) es regulada en
su produccin precisamente por la IL-6, por lo que
la medicin de este marcador se correlaciona con
los niveles de la interleuquina estimuladora y, por
lo tanto, de la actividad tumoral, como ya ha sido
mencionado.
7.2. Genes supresores de tumores
Existen algunas evidencias preliminares so-
bre el papel de genes supresores en el caso del
MM. As, se ha encontrado mutacin de p53 en
un subgrupo de pacientes, aunque con baja fre-
cuencia. Otro gen supresor es p16, que compite
con la ciclina D1 en su unin a CDK4/CDK6,
inhibiendo la actividad kinasa de este complejo.
Esto resulta en un aumento en la defosforilacin
de pRb (gen de retinoblastoma) y en un aumento
del arresto celular en fase G1 (es decir, limita la
capacidad proliferativa). La inactivacin de este
gen, presente en una serie de tumores, ha sido des-
crita en algunos casos de MM, tanto a nivel es-
tructural (cromosmico) como por
hipermetilacin, con la consiguiente prdida de
accin represora sobre el complejo ciclina D1/
CDKs, como se ha evidenciado tanto en lneas
celulares de MM como en casos al momento del
diagnstico. Un tercer gen supresor en estudio es
p21, tambin inhibidor de kinasas dependientes
de ciclinas (CDKs) y que contribuyen a mantener
pRb en estado defosforilado. Se ha podido demos-
trar que en la mayora de los casos de MM este
gen se encuentra expresado en forma constitutiva
y que esta expresin aumenta con el uso de
dexametasona (droga conocidamente inductora de
473
Sin ttulo-2 473
apoptosis en CPs mielomatosas) y disminuye con
niveles elevados de IL-6. Todos estos datos po-
nen en evidencia la importancia del balance entre
el estmulo proliferativo inducido por citoquinas
particularmente IL-6- sobre la va de las ciclinas,
por un lado, y del efecto contrario dado por las
protenas inhibidoras de estas kinasas como p16
y p21-, por otro, en la regulacin del ciclo celular
en las CPs del MM.
7.3. Apoptosis de CPs
La apoptosis -muerte celular programada- es
un proceso complejo en su regulacin. Una de las
familias de genes ms ampliamente estudiados en
los ltimos aos es la familia de BCL-2, dentro de
la cual existen genes con accin pro-apopttica
(BAX, BCL-X(S)) y otro con funcin antiapoptosis
(BCL-2, BCL-X(L)). En el caso del MM no est
an bien caracterizado el estatus de esta familia
de genes. Sin embargo, se han encontrado dife-
rencias en la expresin de BCL-2 entre CPs de
pacientes con MM y MGUS versus las CPs de
plasmocitosis reactivas, con menor expresin en
estas ltimas y mayor expresin en MM en esta-
dios avanzados. Adems, recientemente se ha re-
portado que las CPs de MGUS tendran un ndice
apopttico mayor que en casos de MM. Por otro
lado, existe una segunda va de regulacin de
apoptosis en MM aparentemente independiente de
BCL-2, constituida por la va de APO/FAS
(CD95). Al respecto, se ha podido ver que la
apoptosis inducida por el ligando de CD95
(CD95L) se correlaciona con los niveles de CD95
expresados en las CPs en forma independiente del
estatus de BCL-2.
7.4. Papel del estroma en las discrasias de CPs
Durante los ltimos aos se ha puesto espe-
cial nfasis en el papel que parece jugar el estroma
en MM a travs de la accin paracrina de IL-6
(producida por las clulas dendrticas del estroma),
el posible rol de la infeccin por virus Herpes tipo
8, etc., que exceden el propsito de este captulo
pero sobre los que debemos mantener atencin en
los prximos aos.
8. TRATAMIENTO
El detalle del tratamiento en esta enferme-
dad es complejo y excede los objetivos de esta
5/26/06, 10:26 AM
 publicacin, por lo que nos remitiremos a un re-
sumen conceptual de los elementos ms impor-
tantes:
Terapia de apoyo. Considerando la naturaleza
crnica y hasta ahora no curable de esta enferme-
dad y las mltiples alteraciones clnicas que pue-
de producir, resulta fundamental la evaluacin
constante y el tratamiento de los dolores seos y
fracturas en hueso patolgico, anemia,
hipercalcemia, etc.
Tratamiento citotxico. Los pacientes inicial-
mente asintomticos usualmente tienen una masa
tumoral relativamente baja y una velocidad de
progresin lenta. En este grupo no se ha demos-
trado un beneficio en trminos de mediana de su-
pervivencia con tratamiento citotxico precoz. Por
esta razn en etapas iniciales de la enfermedad
slo est indicado un seguimiento cercano, usual-
mente evaluando parmetros sencillos como
hemograma y cuanta del componente M median-
te una electroforesis de protenas. Por el contra-
rio, en aquellos pacientes sintomticos y/o con
enfermedad de alta masa tumoral o progresiva est
justificado el tratamiento, dado que mejora en for-
ma significativa tanto la calidad como la mediana
de supervivencia. El tratamiento considera dos
formas esencialmente distintas como son:
Dosis convencionales. Las drogas clsicamente
ms utilizadas son la combinacin de Melfaln
(usualmente 0,2 mg/Kg) y Prednisona (usualmente
2 mg/Kg) dados durante 4 das cada 4 a 6 sema-
nas. Esta terapia suele ser relativamente bien tole-
rada y poco txica y permite un buen control de la
enfermedad tanto en trminos subjetivos como
objetivos. As, alrededor de un 50-70% de los pa-
cientes logra una disminucin en su sintomatologa
despus de 3 a 6 meses de tratamiento, lo que sue-
le acompaarse de una reduccin en la masa
tumoral, pero muy infrecuentemente de una des-
aparicin del componente M, que se mantiene
evidente en la mayora de los casos. En aquellos
casos que no responden a estas medidas o que se
presentan con alteraciones agudas como insufi-
ciencia renal una segunda alternativa consiste en
quimioterapia endovenosa. Si bien existen dife-
rentes protocolos en este sentido, una de las com-
binaciones de drogas ms utilizadas son la
Vincristina, Adriamicina y Dexametasona (VAD),
que resulta en un rpido alivio sintomtico en hasta
dos tercios de los casos, con escasa toxicidad a la
474
Sin ttulo-2 474
mdula sea normal.
Dosis altas y trasplante de mdula sea. Dado
que el incremento menor de dosis de agentes
alquilantes no ha logrado un impacto mayor en la
sobrevida de los pacientes, se ha intentado un au-
mento mayor en dosis capaces de producir aplasia
medular- apoyado por una reconstitucin de la
mdula sea a travs de trasplante de progenito-
res hematopoyticos autlogos (recolectados del
mismo paciente previamente). As, la experiencia
del grupo francs demostr recientemente que este
tipo de terapia es capaz de lograr una remisin
completa de la enfermedad (ausencia de
plasmocitosis medular y desaparicin del compo-
nente M) en hasta un 50% de los pacientes, lo-
grando una significativa mayor sobrevida compa-
rado con dosis convencionales. Esto ha significa-
do que en pacientes jvenes (hasta 60 o incluso
65 aos) con enfermedad agresiva esta sea, ac-
tualmente, la alternativa de eleccin en casi todos
los grupos clnicos. Con respecto al trasplante
alogeneico -esto es, a partir de un donante
histocompatible relacionado- la experiencia es me-
nor esencialmente por la edad de la mayora de los
pacientes (lo que disminuye la probabilidad de dis-
poner de un donante) y por la toxicidad propia de
l. Sin embargo, tanto la ausencia de contamina-
cin tumoral de la mdula sea injertada como el
posible efecto de sta sobre las CPs tumorales
residuales (efecto injerto contra mieloma) han
logrado la curacin de un reducido nmero de pa-
cientes y puede ser una alternativa a evaluar en gru-
pos seleccionados de pacientes.
Otras drogas. Otras vas teraputicas interesan-
tes de cara al futuro lo constituyen drogas que
modulan la respuesta inmune o la actividad celu-
lar como respuesta a las CPs tumorales. En esta
lnea de pensamiento estn drogas como la talido-
mida, los interferones y la produccin de vacunas
anti-idiotipos especficos para cada paciente, que
por su extensin y complejidad no es posible de-
sarrollar en este captulo.
LECTURAS SUGERIDAS
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multistep transformation process, Blood
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475

Sin ttulo-2 475 5/26/06, 10:26 AM

 476

Sin ttulo-2 476 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 28

ENFERMEDADES ORALES DE ORIGEN

INMUNOLGICO

Benjamn Martnez R.

1. Introduccin
2. Reacciones de hipersensibilidad ora-
les
3. Manifestaciones orales de inmunode-
ficiencias
3.1. Candidiasis oral en infeccin por
VIH
3.2. Leucoplasia pilosa
3.3. Sarcoma de Kaposi
4. Enfermedades autoinmunes orales
4.1. Sndrome de Sjgren
4.2. lcera oral recurrente (aftas)

477

Sin ttulo-2 477 5/26/06, 10:26 AM

 478

Sin ttulo-2 478 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

La mucosa oral, inclusive la enca, puede presentar distintas lesiones de origen inmunolgico,
ya sea expresin por inmunodeficiencias, reacciones de hipersensibilidad, o manifestaciones de
enfermedades autoinmunes. Muchas otras enfermedades bucales tienen participacin del siste-
ma inmune (por ejemplo las enfermedades periodontales tales como periodontitis y gingivitis)
pero solamente nos referimos en este captulo a aquellas que tienen un origen netamente
inmunolgico, algunas de ellas son muy frecuentes en la poblacin como son las aftas (vulgar-
mente llamadas "fuegos"), otras ocasionan complicaciones bucales severas (sndrome de Sjgren)
y otras han adquirido gran importancia en los ltimos aos (Sida y sus manifestaciones bucales).

1. INTRODUCCIN roja o mezcla, blanco y roja, roja y ulceracin.

Muchas de las enfermedades de la boca, in-
cluyendo las que comprometen dientes, huesos
maxilares, mucosa oral y glndulas salivales, tie-
nen un componente inmunolgico que puede ex-
plicar su origen, la forma como se desarrollan,
cmo se defiende el organismo ante ellas, o por
qu algunos pacientes presentan grados leves y
otras grandes alteraciones. El gran avance experi-
mentado por la inmunologa bsica no ha dejado
de afectar el mejor conocimiento que se tiene de
enfermedades tales como caries, quistes de los
maxilares, cncer oral y aftas.
Indudablemente que no se puede revisar to-
das las enfermedades de la boca en un captulo,
por lo cual hemos seleccionado aquellas condi-
ciones patolgicas ms interesantes para el
inmunlogo clnico y que pueden estar compro-
metiendo la boca. En este captulo se describirn
las manifestaciones orales de enfermedades de
origen inmunolgico; se han agrupado en reac-
ciones de hipersensibilidad, enfermedades
autoinmunes e inmunodeficiencias.
2. REACCIONES DE HIPERSENSIBILI-
DAD ORALES
Las reacciones alrgicas no son extraas de
presentarse en la mucosa oral, y lamentablemente
muchas veces no son reconocidas por el especia-
lista, ya que adoptan un aspecto clnico variado el
cual puede ser una lcera, vescula, lesin blanca,
Las sustancias causales de hipersensibilidad,
pueden ser cualquier sustancia que est o no en
contacto con la mucosa oral, y la gran mayora
provocan una hipersensibilidad tarda o tipo IV
de la clasificacin de Gell y Coombs. Es muy raro
encontrar otro tipo de reaccin de hipersensibili-
dad en boca, tal como la reaccin I o anafilctica,
pero las tipos II y III prcticamente no se presen-
tan en mucosa oral.
La reaccin de hipersensibilidad tipo IV (ver
captulo 21) es desencadenada en la boca por di-
versas sustancias tales como las que se encuen-
tran en obturaciones de dientes como por ejemplo
componentes de las amalgamas (plata, mercurio,
estao, cobre), de prtesis dentarias (nquel, cro-
mo, cobalto), de otras coronas dentarias (nquel,
paladio), o sustancias en contacto con la mucosa,
que pueden ser alimentos (naranja, chocolate,
nuez, almendra, flor presente en el agua, etc.).
Tambin cosmticos tales como lpiz labial. Para
establecer el diagnstico es necesario solicitar test
de hipersensibilidad a materiales dentales y ali-
mentos. En el caso del producto dental al cual el
paciente pudiera haberse sensibilizado, debiera ser
reemplazado, por ejemplo las amalgamas por re-
sinas, coronas de metales no nobles por metales
nobles. En general la cermica es muy poco
alergizante y pudiera preferirse en estos pacientes
pero tiene un costo elevado, la otra alternativa son
resinas compuestas pero tambin se ha descrito
hipersensibilidad a este material. En el caso de los
alimentos slo nos queda aconsejar que el pacien-
te evite ingerir dicho alimento. En alergias a pr-

479

Sin ttulo-2 479 5/26/06, 10:26 AM

 tesis metlicas dentales, o pacientes con alergia a
nquel y que poseen en la boca prtesis metlicas,
la alternativa es usar implantes de titanio, las que
tienen un elevado costo.
Las manifestaciones clnicas que se pueden
observar en pacientes con alergias a productos den-
tales son variadas: lceras mltiples en boca, que
aparecen constantemente, similares a lceras ora-
les recurrentes; lesiones dolorosas, con lceras que
son de dos a seis u ocho milmetros, rodeadas por
halo rojizo, que aparecen constantemente. Esto no
significa que las aftas (tambin llamadas lceras
orales recurrentes) sean de origen alrgico, pero
s en algunos pacientes puede demostrarse una
causa de hipersensibilizacin, y estos pacientes se
pueden mejorar por completo de sus lceras. Las
aftas (ver punto 4.1) no tienen una etiologa clara
pero se cree que diversos factores inmunolgicos,
tales como inmunodeficiencia celular, u otros pue-
den contribuir a su desarrollo como estrs, facto-
res hormonales, alimentos, alteraciones
hematolgicas, y puede que en muchos pacientes
coincidan varios factores. Existe casi completa
unanimidad respecto a que la causa no es viral,
bacteriana o de origen microbiolgico.
Existen pacientes que presentan lesiones de
hipersensibilidad en contacto con amalgamas, o
grandes obturaciones, en estos casos las lesiones
han sido llamadas reacciones liquenoides, y se han
confundido frecuentemente con liquen plano. El
aspecto clnico de estas lesiones son manchas ro-
jas con halo blanquecino, o estras blancas en la
periferia (estras de Wickham descritas en liquen
plano). Ambas lesiones han sido difciles de dis-
tinguir ya que ni clnica ni histolgicamente pue-
den diferenciarse por completo; la evaluacin del
paciente, en conjunto con la biopsia de la lesin,
el test de hipersensibilidad y la evolucin pueden
llevar a establecer su origen, y su mejor tratamien-
to. El liquen plano tiene un componente
psicosomtico importante y muchos pacientes tie-
nen cancerofobia al igual como ocurre en el sn-
drome de boca urente, entidad en la cual se exa-
mina al paciente y no se encuentra ninguna altera-
cin patolgica, pero el paciente se queja de ardor
en lengua, labios y a veces en mejillas. Estos pa-
cientes en raras ocasiones pueden tener el sndro-
me de boca urente por hipersensibilidad y, por lo
tanto, es conveniente descartar los agentes que se
han mencionado anteriormente.
Como se ha sealado a veces los pacientes
con reacciones de hipersensibilidad orales pueden
presentar lceras tipo aftas, otros presentan lesio-
480
Sin ttulo-2 480
nes idnticas o similares a liquen plano, otras le-
siones blancas tipo leucoplasias, o rojizas tipo
candidiasis eritematosa, o sndrome de boca urente
y que corresponden a hipersensibilidad. El trata-
miento debe iniciarse despus que se ha estable-
cido el agente al cual se ha sensibilizado el pa-
ciente, suprimir dicha sustancia y en caso de ser
necesario administrar corticoides va sistmica o
tpica, logrndose un rpido alivio.
3. MANIFESTACIONES ORALES DE
INMUNODEFICIENCIAS
La mayora de los pacientes con inmunode-
ficiencias presenta lesiones orales en algn mo-
mento de su evolucin, desde inmunodeficiencias
inespecficas, a inmunodeficiencias celulares o
humorales. Debido a la importancia de la infec-
cin por HIV slo se describir sta (ver captulo
30).
Desde el inicio de la epidemia por HIV se ha
observado frecuentemente el compromiso de la
boca por diferentes infecciones oportunistas es-
pecialmente ocasionadas por hongos (Cndida) y
virus (Epstein-Barr, Herpes). Adems de la im-
portancia que existe en reconocer o detectar un
individuo infectado, lo cual eventualmente se pue-
de realizar por las manifestaciones que se obser-
van en la boca, tambin es importante diagnosti-
car y tratar adecuadamente las lesiones que se pre-
sentan ya que pueden ser causa de severa
morbilidad.
Otro aspecto importante en las lesiones
bucales asociadas con HIV, es que algunas de ellas
estn asociadas con una evolucin ms corta, en
otras palabras, cuando se presenta candidiasis y
leucoplasia pilosa, se ha observado que los indi-
viduos HIV positivos con dichas lesiones llegan
antes a SIDA.
Clasificacin de las lesiones orales asocia-
das con infeccin por HIV (como fue acordado en
la Reunin del Grupo de Clasificacin de la C.E.E.
para los problemas orales relacionadas con la in-
feccin por HIV, realizada en Londres, en septiem-
bre de 1992). Todas las lesiones en los tres Gru-
pos aparecen en orden alfabtico.
3.1. Candidiasis oral en infeccin por VIH
La infeccin por HIV frecuentemente, ya sea
en individuos asintomticos o con SIDA, se acom-
paa frecuentemente de infeccin por Cndida en
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 Tabla 28-1. Clasificacin de las lesiones orales en la infeccin por HIV
_____________________________________________________________________________________

Grupo I. Lesiones fuertemente asociadas con infeccin por HIV

Candidiasis: Eritematosa, Seudomembranosa

Enfermedad periodontal: Eritema gingival linear, Gingivitis Necrotizante (ulcerativa),
Periodontitis Necrotizante (ulcerativa)
Leucoplasia pilosa
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma de Kaposi

Grupo II. Lesiones menos frecuentemente asociadas con infeccin por HIV

Estomatitis necrotizante (ulcerativa)

Enfermedad de Glndula salival
Boca seca por disminucin de flujo salival
Tumoracin uni o bilateral de glndulas salivales mayores.
Hiperpigmentacin melantica
Infecciones bacterianas: Mycobacterium avium-intracelular, Mycobacterium tuberculosis
Infecciones virales: Virus Herpes simplex, Virus Papiloma humano (lesiones tipo verrugas),
Condiloma acuminado, Hiperplasia epitelial focal, Verruga vulgar, Virus varicela
zoster, Herpes zoster, Varicela
Prpura trombocitopnica
Ulceracin NOS (Sin otra especificacin, del ingls: "Not Otherwise Specified")

Grupo III. Lesiones observadas en la infeccin por HIV

Aftas recurrentes
Alteraciones neurolgicas: Parlisis facial, Neuralgia del trigmino
Angiomatosis epitelioide (bacilar)
Enfermedad por araazo de gato
Infecciones bacterianas: Actinomices israelii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Infecciones por hongos diferentes de candidiasis: Cryptococcus neoformas,
Geotrichum candidum, Histoplasma capsulatum, Mucoraceae (mucormicosis/
cigomicosis), Aspergillus flavus
Infecciones virales: Citomegalovirus, Molusco contagioso
Reacciones a drogas (ulcerativa, eritema multiforme, liquenoide, epidermolisis txica).
_____________________________________________________________________________________

la boca. Esta candidiasis puede ser eritematosa,
como al parecer, empieza en muchos casos, con
enrojecimiento del paladar duro y dorso de len-
gua, en la cual se observa rea depapilada hacia el
centro de ella, generalmente indolora. En la va-
riedad seudomembranosa se presentan manchas
blanquecinas, que se pueden desprender al raspa-
do, dejando una superficie rojiza, a veces sangran-
te. Mucho menos frecuente es la variedad
hiperplsica, que generalmente ocurre en cara in-
terna de mejillas. La otra forma de candidiasis, es
queilitis angular, como zona descamativa en las
comisuras, con enrojecimiento. Cuando se obser-
ve alguna de estas presentaciones de candidiasis
en un individuo joven y no hay algn factor
predisponente sistmico o localizado para expli-
car la presencia del hongo en la boca, debiera
solicitarse exmenes para descartar la infeccin
por HIV. Los factores que favorecen el desarrollo
de la candidiasis bucal son muchos, y entre ellos
destacan los siguientes: ingestin previa de
antibiticos o corticoides, dficit nutricionales,

481

Sin ttulo-2 481 5/26/06, 10:26 AM

 alteraciones endocrinas, neoplasias malignas, y
otras alteraciones inmunolgicas distintas de la
ocasionada por HIV. La candidiasis tambin es una
condicin frecuente en los extremos de la vida,
recin nacidos y ancianos, portadores de prtesis
(especialmente de acrlico), e individuos con
xerostoma (sequedad de la boca). Se ha demos-
trado que individuos con HIV, asintomticos, y
que presentan candidiasis, desarrollarn signos
de SIDA al cabo de tres meses, en el 59% de ellos.
Tambin se sabe que cerca del 70% de individuos
con candidiasis oral tienen recuento de LT CD4
menor a 200 clulas/L. El diagnstico de la
candidiasis generalmente se puede realizar por su
aspecto clnico, pero se puede complementar con
frotis y tincin de PAS, o cultivo. El tratamiento
de la candidiasis oral es generalmente tpico:
nistatina, de 500.000 UI, tres o cuatro veces al da
(disolver y despus ingerir), ojal que por lo me-
nos durante un mes en individuos HIV positivos o
con SIDA. Pueden utilizarse otros antimicticos
tal como fluconazol pero es ms costoso.
3.2. Leucoplasia pilosa
En 1984 Greenspan y colaboradores descri-
bieron esta nueva lesin en patologa bucal, la cual
es una mancha blanca, corrugada en el borde de
lengua, bilateral, que no se desprende al raspado y
ocasionada por el virus Epstein-Barr (VEB) que se
observa ms frecuentemente en individuos HIV
positivos, pero que tambin ha sido descrita en otras
inmunodeficiencias. Esta mancha blanca tambin
se caracteriza porque se encuentran hifas de cndi-
da en la superficie, pero es de origen viral, obser-
vndose en las biopsias, hiperplasia epitelial, con
marcada paraqueratosis, clulas similares a
coilocitos (en ellas se puede demostrar presencia
de viriones de VEB), de citoplasma claro con cuer-
pos de inclusin intranucleares, acantosis, y ausen-
cia de infiltrado inflamatorio. El diagnstico de esta
lesin tambin puede realizarse con frotis citolgico
teido con Papanicolau. Esta lesin no requiere tra-
tamiento, pero se ha observado que desaparece con
algunos antivirales, y su importancia es que est
asociada a HIV en la mayora de los pacientes, y
que en aquellos casos que se presenta, se observa
una evolucin a SIDA ms rpida.
3.3. Sarcoma de Kaposi
El Sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia
intraoral ms comn que se observa en el SIDA y
482
Sin ttulo-2 482
generalmente se presenta en el paladar duro, como
una mancha violcea o rojiza de lmite difuso, in-
dolora, que en el 20% de los casos puede ser la
primera manifestacin. Esta neoplasia a veces pre-
senta un aspecto tumoral, pero muchas veces se
observa como una mcula rojiza. En el primer caso
tiene un pronstico peor. La casi totalidad de ca-
sos observados en Chile, con SK, han sido hom-
bres homosexuales, y al parecer es raro de obser-
var en otros grupos de riesgo. Este tumor es
multifocal y en la boca puede observarse varias
lesiones en paladar y/o enca, aunque lo ms fre-
cuente es que el paciente tenga otras lesiones en
la piel de las extremidades superiores, trax, o piel
de la cara. Histolgicamente este tumor presenta
una proliferacin de clulas fusadas, ms o me-
nos arremolinadas, con formaciones de mltiples
espacios vasculares, con clulas endoteliales
atpicas, y abundante hemorragia antigua y recien-
te. Lamentablemente cuando se observa, son po-
cos los meses de vida que le quedan al paciente, y
es tambin poco lo que se puede hacer, a no ser
que el paciente est en un programa intensivo de
terapia anti-retroviral.
4. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
ORALES
Las enfermedades autoinmunes pueden afec-
tar la boca, y la ms conocida de ellas es el Sn-
drome de Sjgren, pero existen muchas otras que
provocan lesiones severas como son el pnfigo,
penfigoide, y en otras que la posible naturaleza de
la lesin se cree que es autoinmune. A continua-
cin se describirn el Sndrome de Sjgren y las
aftas, debido a que son las ms frecuentes en la
poblacin.
4.1 Sndrome de Sjgren
El Sndrome de Sjgren (SS) consiste en una
trada de xerostoma, queratoconjuntivitis sicca
(sequedad de la conjuntiva ocular) y otra enfer-
medad autoinmune, la mayora de las veces Ar-
tritis reumatodea. Cuando se presenta sin otra
enfermedad autoinmune se conoce como "Sn-
drome Sicca", o SS primario, y el otro caso SS
secundario, o sea con artritis reumatodea. Para
establecer el diagnstico de (SS), segn criterio
europeo, deben presentarse 4 de las 6 siguientes
caractersticas, siendo requisito la presencia de
(d) (e).
5/26/06, 10:26 AM
 a) Uno de tres sntomas oculares
Ha tenido durante los ltimos tres meses, en
forma persistente, molestias por sus ojos se-
cos?
Tiene en forma recurrente sensacin de are-
nilla en los ojos?
Utiliza sustitutos de lgrimas ms de tres
veces al da?
b) Uno de tres sntomas bucales
Ha tenido durante los ltimos tres meses, en
forma persistente, sequedad de la boca?
Ha tenido tumoracin recurrente o persistente
de sus glndulas partidas?
Frecuentemente toma lquidos para poder
deglutir alimentos secos?
c) Test de Schirmer (menor o igual a 5 mm/5
min). El test de Schirmer es un test
oftalmolgico para la evaluacin de la pro-
duccin de lgrimas, en el cual se coloca un
papel filtro en ambos ngulos internos del ojo
y se observa su humectacin al cabo de 5 mi-
nutos. Si ella es menor o igual a 5 mm es su-
gerente de xeroftalma y podra estar asocia-
da a sndrome de Sjgren, aunque existen
muchas causas de ella al igual que en la
xerostoma. El valor normal es de 10 mm de
humedad para cada ojo despus de 5 minu-
tos.
d) Biopsia de glndula salival labial con score
mayor o igual a 1 foco/mm2 (Un foco: infil-
trado de al menos 50 linfocitos periductales).
e) Positivo para alguno de los siguientes
autoanticuerpos: Factor reumatodeo (FR),
Anticuerpos antinucleares, (ANA), SS-A, SS-
B en 15% de los pacientes que tienen artritis
f) Positivo en alguno de los siguientes exme-
nes: cintigrafa, sialografa, flujo salival no
estimulado.
El SS es ms comn en mujeres, y muchos
pacientes se presentan con sntomas artrticos. La
queratoconjuntivitis se manifiesta como sequedad
y sensacin de arenilla en los ojos. Las principa-
les caractersticas orales son: disminucin de la
saliva, dificultad en la deglucin y masticacin,
anomalas en la sensacin del gusto y una mucosa
oral lisa y lustrosa. Algunos pacientes pueden pre-
sentarse con tumoracin bilateral de las glndulas
483
Sin ttulo-2 483
salivales, especialmente de la partida.
Adems del criterio europeo para el diagns-
tico de SS, existe el llamado de San Diego, en que
el diagnstico se basa en presencia de hallazgos
objetivos (compromiso ocular: test de Schirmer o
rosa de bengala; compromiso oral: flujo salival,
sialografa, scintigrafa), y debe incluir biopsia de
glndulas salivales labiales, y adems estudio
serolgico positivo (SS-A, SS-B, FR, ANA).
Para establecer el compromiso ocular se pue-
de evaluar el flujo de las glndulas lacrimales con
el test de Schirmer (explicacin en el punto C).
En cuanto a la xerostoma debe medirse el flujo
salival, el cual en estos pacientes se hace nor-
malmente con estimulacin con cido ctrico al
5%. De ayuda es la biopsia de glndulas salivales
menores, normalmente de cara interna del labio
inferior, donde se toman tres o cuatro lobulillos
glandulares y se demuestra infiltrado focal
linfocitario (ms de un foco con 50 clulas
mononucleares, principalmente linfocitos),
periductales, que causan reemplazo de acinos glan-
dulares. Otro estudio que se puede hacer es la
sialografia (inyeccin de medio de contraste, es-
pecialmente en partidas), aunque en la actuali-
dad se prefiere la cintigrafa de las gldulas
salivales. Tiende a utilizarse cada vez ms el estu-
dio de anticuerpos: SS-A, el cual est presente en
el 70-80% de los pacientes con SS primario y
menos del 10% de SS secundario. El anticuerpo
SS-B, por otra parte se encuentra en el 50-70% de
los SS primarios y menos del 5% de los casos se-
cundarios.
La causa del SS es desconocida, pero pue-
den existir algunos factores genticos y ltima-
mente se cree que puede estar relacionado a in-
feccin por VEB. Cerca del 80 a 90% de los casos
se observan en mujeres, cercanas a los 40 aos, y
reumatodea se observa SS. El principal sntoma
oral es la xerostoma, causada por la disminucin
de la saliva, que a su vez ocasiona fcilmente in-
feccin por Cndida, en la mucosa del paladar y
dorso de lengua, y tambin queilitis angular. Mu-
chas veces la lengua, especialmente en casos avan-
zados, se observa depapilada, y que arde. La falta
de saliva tambin favorece el desarrollo de caries
cervicales, dificulta la alimentacin, e impide el
uso adecuado de prtesis removibles. Cerca de un
tercio de los pacientes pueden tener tumoracin
de las partidas en el curso de la enfermedad, ge-
neralmente bilateral pero no dolorosa, y recurren-
te. Debido a la xerostoma no es infrecuente que
5/26/06, 10:26 AM
 se produzca adems la infeccin glandular. La
sialografa, inyeccin de medio de contraste en el
conducto de Stensen, permite detectar sialectasia
puntiforme y no se observa la trama ductal nor-
mal, por lo que se observa un aspecto de "cerezo
en flor" o de "frutos sin ramas", pero lo ms im-
portante es determinar la presencia de zonas
radiopacas de ms de 2 mm. Tambin con
cintigrafa de Tecnecio 99 se puede demostrar re-
tardo en la captacin y retardo en el vaceamiento.
El paciente con SS tambin presenta
queratoconjuntivitis, y generalmente ms que el
dentista, es el oftalmlogo quien realiza o sospe-
cha primero del diagnstico. La queratoconjun-
tivitis es debido a la xeroftalma, falta de lgri-
mas, y en el SS no slo estas glndulas estn afec-
tadas sino tambin otras como las que se encuen-
tran en cualquier mucosa (respiratoria, esfago,
genital, etc.). Las manifestaciones oculares son
menores en la maana y aumentan en la tarde, con
sensacin de arenilla, o cuerpo extrao en los ojos.
En los exmenes de laboratorio se observan
una serie de alteraciones tales como aumento de
la velocidad de sedimentacin, aumento de los ni-
veles de inmunoglobulinas, especialmente IgG. El
estudio de autoanticuerpos puede ser de utilidad y
en los ltimos aos se est utilizando el factor
reumatodeo, positivo en el 75% de los casos. Anti-
SS-A y anti-SS-B, son dos anticuerpos que se en-
cuentran especialmente en pacientes con SS pri-
mario.
La histopatologa demuestra que todas las
glndulas salivales estn afectadas, y por esta ra-
zn se utiliza biopsia de glndulas salivales me-
nores, especialmente desde la cara interna del la-
bio inferior, de donde se extirpan tres a cinco
lobulillos glandulares, y si se encuentran focos de
linfocitos y plasmocitos con 50 o ms clulas cada
uno, se confirma el diagnstico de SS (en una rea
de 4 mm2 de tejido glandular). Entre ms focos de
clulas inflamatorias se observn ms severo es
el cuadro, y dichos focos se asocian con un mayor
reemplazo de acinos, mayor fibrosis y enferme-
dad ms severa.
El tratamiento del SS es de apoyo en base a
lgrimas y saliva artificiales, ya que no existe nin-
gn tratamiento definitivo. Los sialogogos tales
como pilocarpina pueden estimular la secrecin
salival. Tambin se utilizan corticoides pero el tra-
tamiento debe realizarlo el mdico reumatlogo.
El dentista puede colaborar evitando, tratando o
ayudando a prevenir las complicaciones que apa-
recen en la boca, tales como candidiasis, caries
484
Sin ttulo-2 484
cervicales y enfermedad periodontal.
4.2 lcera oral recurrente (aftas)
a) Etiopatogenia
La lcera oral recurrente, afta, o estomatitis
aftosa recurrente, y vulgarmente llamada "fuego",
constituye una alteracin de la mucosa de revesti-
miento de la boca. Diferentes estudios han demos-
trado una frecuencia entre 5 y 66% de la pobla-
cin, dependiendo del grupo en estudio. La ma-
yora de los autores distingue factores predispo-
nentes y factores etiolgicos en el origen del afta.
Pero la realidad hasta el momento es que la etio-
loga exacta en la mayora de los casos no se esta-
blece, por lo cual es difcil tratar de explicar cmo
diferentes factores etiolgicos pueden llegar a oca-
sionar la ruptura del epitelio, y especialmente en
algunas ubicaciones de la boca, tal como en fon-
do de vestbulo, cara interna de los labios, piso de
boca, paladar blando, o sea donde se encuentra la
denominada mucosa de revestimiento, pero gene-
ralmente no se presentan estas lceras en la mu-
cosa del dorso de la lengua, la enca o el paladar
duro. De todas maneras para entender mejor como
ocurre esta lesin es importante revisar los facto-
res predisponentes, que en muchos casos puede
explicar el origen del afta y demostrar en algunos
casos factores que pueden corregirse y mejorar o
disminuir la frecuencia de las lceras. La mayora
de los pacientes que presentan aftas son en gene-
ral sanos, pero debe recordarse que a veces se aso-
cia esta lesin con algunas condiciones generales
tales como la enfermedad de Behet, neutropenia
cclica, sndrome de faringitis y fiebre peridica,
dficit nutricionales, alteraciones gastrointes-
tinales tales como colitis ulcerativa, enfermedad
de Crohn, y en algunas inmunodeficiencias inclu-
yendo SIDA.
Varios estudios han demostrado, especial-
mente en Inglaterra y Estados Unidos, dficit de
fierro, cido flico, o vitamina B12, y se estima
que aproximadamente el 20% de los pacientes con
aftas presentan este tipo de alteraciones. Debe
sospecharse de dichas alteraciones en pacientes
con aftas que empeoran, o sea que presentan las
lceras cada vez con ms frecuencia o mayor gra-
do de severidad.
Algunos pacientes con aftas correlacionan la
presencia de las lceras con algunos alimentos,
no existen publicaciones con suficiente nmero
de casos que corroboren dicha aseveracin, y ra-
5/26/06, 10:26 AM
 ramente cambios en la dieta alimenticia producen
algn beneficio. Tambin existe la posibilidad de
reaccin de hipersensibilidad a algn antgeno, que
estara ocasionando probablemente un cuadro si-
milar a dermatitis por contacto, o de atopia en al-
gunos pacientes. En algunas mujeres se ha obser-
vado que las aftas tienen un ciclo relacionado con
la fase ltea del ciclo menstrual, presumiblemente
asociado con los cambios en los niveles de
progestgenos. Tambin existen factores locales
que predisponen a la aparicin de las aftas tales
como trauma y en algunas personas predispuestas
a la aparicin de estas lesiones, un trauma mni-
mo puede desencadenar la lesin, en una mucosa
no queratinizada; esto se relaciona tambin con la
menor frecuencia de aftas que ocurre en fumado-
res, y la ausencia casi completa de lceras en la
mucosa oral queratinizada. De todas maneras es
claro que las aftas y su etiologa fundamental no
est an clara, y en la actualidad la mayora de los
autores concuerda que existe una alteracin me-
diada por un mecanismo inmunolgico, pero no
existe tampoco acuerdo del mecanismo
inmunopatognico que ocasiona la ulceracin, que
explique la intermitencia de las lesiones, la natu-
raleza autolimitante de las lceras, y la falta para
responder ante drogas inmunomoduladoras.
Los estudios histopatolgicos y mediante tc-
nicas de inmunohistoqumica han permitido de-
mostrar la presencia de linfocitos grandes
granulares (clulas NK) y de linfocitos TCD4+,
en la etapa pre-ulcerativa, mientras que la fase de
ulceracin est asociada con la aparicin de
linfocitos TCD8+, y estos son reemplazados por
clulas TCD4+, en la fase de reparacin. Tambin
se encuentran neutrfilos, pero a diferencia de la
enfermedad de Behet donde ellos estn
hiperactivos, en el afta no se observa alteracin
en la funcin quimiotctica. En la fase ulcerativa
los antgenos HLA de clase I y II se encuentran en
las clulas basales del epitelio y posteriormente
en todos los estratos epiteliales debido probable-
mente a interfern gamma (IFN) liberado por los
linfocitos T. Estos antgenos pueden servir as de
target para que las clulas epiteliales sean ataca-
das por linfocitos CD8+, y es posible observar en
biopsias de pacientes con aftas la presencia, ms
all de lo normal, de linfocitos intraepiteliales, en
el estrato espinoso. De todas maneras el mecanis-
mo inmune, que inicialmente se crey que era
mediada por clulas, parece ser ms probable que
involucre un mecanismo de citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos mediada por linfocitos
485
Sin ttulo-2 485
B, con participacin de complejos inmunes, que
incluso se ha observado elevados en algunos pa-
cientes, pero no precisamente en aquellos que tie-
nen aftas menores. Se ha observado depsito de
complejos inmunes en biopsias, a nivel del estra-
to espinoso, y hay algunas evidencias de vasculitis
por complejos inmunes que conlleva un deposito
de inmunoglobulinas y complemento.
Uno de los aspectos que durante muchos aos
se ha investigado es la asociacin del afta con al-
gn microorganismo, especialmente de origen
bacteriano, y en concreto del grupo de los
estreptococos, ya sea como patgeno directo o
como estmulo antignico que llevara a la gene-
racin de anticuerpos que podran tener una reac-
cin cruzada con el epitelio. Inicialmente en el ao
1963 se demostr que sera un Streptococcus
sanguis pero posteriormente se seal que sera
de la cepa Streptococcus mitis, pero estudios si-
guientes no han demostrado que haya diferencias
entre los sujetos con aftas y controles en cuanto a
su respuesta mitgenica linfocitaria. No se ha de-
mostrado la presencia de antgenos y viriones del
virus herpes en el afta y es claro que los trata-
mientos del afta que han empleado antivirales no
tienen ningn beneficio.
b) Caractersticas clnicas
Las lceras orales recurrentes pueden
clasificarse, de acuerdo a Lehner, en afta menor,
afta mayor y lceras herpetiformes. La asociacin
con lesiones extraorales de cualquiera de las va-
riedades anteriores, en la cual se observa compro-
miso de mucosa genital, piel, y a veces articula-
ciones y alteraciones neurolgicas se denomina
sndrome Behet.
Debido a que no hay ningn otro medio para
hacer el diagnstico del afta, diferente del reco-
nocimiento de sus caractersticas clnicas, es ex-
tremadamente importante que el clnico que exa-
mina la mucosa bucal, establezca este diagnsti-
co correctamente. Esta lesin se caracteriza por la
recurrencia de una o ms lceras de forma redon-
deada, dolorosa, a intervalos de unos pocos das o
de meses. Generalmente se inicia en la niez o
adolescencia y persiste durante varios aos.
Lamentablemente no existen suficientes pu-
blicaciones que permitan caracterizar los distin-
tos aspectos clnico-patolgicos de las distintas va-
riedades de afta y en general uno encuentra publi-
caciones que relatan caractersticas para todos los
tipos de aftas y parecera conveniente investigar
5/26/06, 10:26 AM
 si existen algunos factores importantes en la etio-
loga, la histopatologa y el tratamiento en los dis-
tintos tipos de aftas.
Afta menor. Es la variedad ms comn, cerca del
80% de todas las lceras orales recurrentes, y se
caracteriza por lceras, entre 1 y 5, redondas u
ovaladas de menos de 10 mm de dimetro con una
seudomembrana blanco-griscea y rodeada por un
halo eritematoso. Generalmente este tipo de lce-
ra se presenta en cara interna del labio, mejilla y
piso de boca, y excepcionalmente puede encon-
trarse en la enca y el dorso de la lengua. Estas
lesiones sanan dentro de 10-14 das sin dejar cica-
triz. Al parecer esta variedad es un poco ms fre-
cuente en mujeres. Muchas veces antes de pre-
sentarse existe una fase prodrmica caracteriza-
da por parestesia en el sitio que posteriormente
aparece la ulceracin.
Afta mayor. Son lceras muy dolorosas, pero afor-
tunadamente menos frecuentes que el afta menor.
El paciente generalmente tiene entre 1 y 10 lce-
ras, miden entre 10-30 mm y tambin recidivan
con frecuencia. Afectan especialmente el paladar
blando, mejillas, cara interna de los labios, pudien-
do demorar hasta 6 semanas en sanar y dejando
una cicatriz a diferencia de lo que ocurre en el
afta menor. Esta lcera se puede distinguir del afta
menor, adems del tamao, por que tiene un as-
pecto crateriforme, y tendencia a presentar bor-
des levantados, y al igual que el afta menor tam-
bin tiene un exudado fibrinoso amarillento-gri-
sceo, y una periferia rojiza.
lceras herpetiformes. Esta variedad de lcera
tiene una frecuencia similar con el afta mayor. Se
caracteriza por la presencia de hasta 100 lceras
pequeas, que pueden afectar de preferencia la mu-
cosa de revestimiento, y ocasionalmente otras zo-
nas, y se inicia como pequeas lceras del tama-
o de una cabeza de alfiler, que pueden ir aumen-
tando de tamao y coalesciendo entre ellas. Pue-
de haber una permanencia de las lceras en la ca-
vidad oral, pero generalmente sanan a los 14 das.
A veces puede haber disfagia, y al igual que en el
afta mayor, podra haber perdida de peso por la
dificultad para alimentarse.
486
Sin ttulo-2 486
LECTURAS SUGERIDAS
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 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 29

OTRAS ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS

Cecilia Seplveda C.

1. Introduccin
2. Algunas enfermedades inmunome-
diadas
2.1. Lupus eritematoso sistmico
2.2. Artritis reumatoidea
2.3. Enfermedades mediadas por anti-
cuerpos
2.4. Otras enfermedades

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 RESUMEN

Un grupo heterogneo de enfermedades es mediado por mecanismos inmunes. Dicha res-

puesta inmune puede estar dirigida contra antgenos ajenos al organismo o propios.
Entre las enfermedades autoinmunes, el Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una de las
ms caractersticas y afecta principalmente a las mujeres. Se caracteriza por ser rgano inespecfica
y en su patogenia participan complejos inmunes.
Otras enfermedades inmunomediadas, de las que se describe el mecanismo fisiopatolgico
en este captulo, son: Artritis reumatoidea, Anemia hemoltica autoinmune, Sndrome de Good
Pasteure, Enfermedad de Graves y Miastenia gravis.

1. INTRODUCCIN 2. ALGUNAS ENFERMEDADES INMU-

Las enfermedades mediadas inmunolgi-
camente comprenden un grupo clnicamente hetero-
gneo. Pueden ser iniciadas por una respuesta inmu-
ne dirigida contra antgenos extraos o propios
(autoinmunidad). Los mecanismos patognicos in-
cluyen la participacin de complejos antgeno-anti-
cuerpo, autoanticuerpos dirigidos contra antgenos
tisulares o de superficie celular, y clulas T. Los
mecanismos efectores por los cuales los anticuerpos
y los complejos inmunes inducen injuria tisular in-
cluyen activacin del sistema del complemento y de
clulas inflamatorias. Las clulas T reclutan y acti-
van macrfagos como los efectores principales de
hipersensibilidad retardada e injuria tisular, en otros
casos actan directamente clulas T CD8+.
En algunas de estas enfermedades el agente
etiolgico es desconocido, como por ejemplo en
el Lupus Eritematoso Sistmico (LES); en otras
de ellas el agente etiolgico se conoce y el dao
est mediado por la respuesta inmune que se ge-
nera contra ste o bien a travs del mimetismo
molecular, cuando la respuesta inmune se produ-
ce contra un antgeno extrao que tiene similitud
antignica con antgenos propios, como ocurre en
la Enfermedad reumtica.
Algunas de estas enfermedades son
sistmicas, es decir, afectan a varios rganos y sis-
temas, otras en cambio, son rgano especficas.
En este captulo se incluyen algunas de las enfer-
medades ms frecuentes: Lupus Eritematoso
Sistmico, Artritis Reumatoidea, Enfermedades
mediadas por anticuerpos y Otras enfermedades.
NOMEDIADAS
2.1. Lupus Eritematoso Sistmico
Es el prototipo de las enfermedades sist-
micas autoinmunes, aqueja principalmente a mu-
jeres en edad frtil y sus manifestaciones pueden
afectar a todos los rganos y sistemas. La mayo-
ra de los pacientes presentan alteraciones de la
piel (por ejemplo eritema malar en mariposa),
dolores y/o inflamacin articular, manifestaciones
renales y hematolgicas. Se caracteriza por pero-
dos de actividad de la enfermedad que fluctan
con perodos de remisin.
Si bien su causa se desconoce, es ampliamen-
te aceptado que se requiere la interaccin de ml-
tiples factores para que el LES se desencadene,
entre ellos factores genticos, hormonales, am-
bientales e inmunolgicos (ver captulo 24). La
predisposicin gentica del LES est relacionada
con alelos del Complejo Principal de
Histocompatibilidad (MHC, HLA en humanos),
as por ejemplo HLA-DR2 y HLA-DR3 estn au-
mentados en pacientes con LES, y adems con
deficiencias del complemento, por ej. con el alelo
nulo C4A. Es frecuente encontrar otros miembros
de la familia afectados por enfermedades
autoinmunes o bien detectar en ellos la presencia
de autoanticuerpos sin manifestacin alguna de
enfermedad.
Entre los factores ambientales relacionados
con el LES de gran importancia es la exposicin a
las radiaciones ultravioleta y algunas drogas (LES

491

Sin ttulo-2 491 5/26/06, 10:26 AM

 inducido por drogas que es reversible al retirar la
droga).
Las alteraciones inmunolgicas que se en-
cuentran en estos pacientes incluyen la presencia
de autoanticuerpos, aumento de la funcionalidad
de las clulas T "helper" cooperadoras, falla de la
funcin de clulas T supresoras, disminucin del
"clearence" de complejos inmunes.
Mltiples autoanticuerpos son caractersticos
y frecuentes en el LES, entre ellos los anticuerpos
antinucleares dirigidos contra diferentes estructu-
ras nucleares, los que pueden detectarse por la tc-
nica de inmunofluorescencia indirecta y constitu-
yen un marcador presente en casi el 100% de los
casos. Muchos pacientes tienen anticuerpos anti-
DNA nativo, as como autoanticuerpos dirigidos
contra estructuras nucleares extractables en sali-
no (ENA). Tambin pueden tener anticuerpos di-
rigidos contra clulas sanguneas y otras estructu-
ras. Mltiples causas pueden llevar a la aparicin
de estos autoanticuerpos: quiebre de la tolerancia
a lo propio, reactividad cruzada y mimetismo
molecular, alteracin en el control de la apoptosis,
estimulacin policlonal de clulas B, etc. El dao
tisular en el LES es causado en gran medida por
complejos inmunes, incluyendo dao debido a
vasculitis y a glomerulonefritis.
En la actualidad el tratamiento del LES per-
mite una expectativa de sobrevida que supera el
90% a los 10 aos del diagnstico, sin embargo,
muchos pacientes pueden presentar secuelas por
el dao inflamatorio del LES, por ejemplo falla
renal. Por otra parte, pueden presentar complica-
ciones derivadas del tratamiento sostenido con
corticoides e inmunosupresores.
2.2. Artritis Reumatoidea (AR)
La AR es una enfermedad inflamatoria cr-
nica sistmica, que afecta a alrededor del 1% de
la poblacin, siendo ms frecuente en mujeres, al
igual que el LES. Si bien su causa se desconoce,
ha podido establecerse que esta enfermedad se des-
encadena en individuos genticamente suscepti-
bles, cuando son expuestos a un agente antignico
relevante (ver captulo 24). Muchas evidencias
apuntan a que las clulas T, activadas por el
antgeno, juegan un rol crtico en el inicio y per-
petuacin de la inflamacin sinovial que caracte-
riza a esta enfermedad. En cuanto a la naturaleza
de este antgeno, se han postulado varios agentes
infecciosos ubicuos, los que en forma directa o
indirecta, desencadenaran el dao. Entre los me-
492
Sin ttulo-2 492
canismos indirectos por los que podra causar dao
este antgeno, se postula entre otros mecanismos,
que alterara la inmunogenicidad de las estructu-
ras articulares, actuara a travs de mimetismo
molecular, o bien actuar como tipo superantgeno.
En la sinovial inflamada se han encontrado
mltiples citoquinas, postulndose que un
desbalance en su produccin sera un factor deci-
sivo en la fisiopatologa de la AR. As, por ejem-
plo se encuentran aumentadas citoquinas tales
como IL-1, TNF- e IFN-, las cuales pueden fa-
vorecer la inflamacin y proliferacin sinovial, la
destruccin del cartlago y del hueso adyacente y
explicar algunas de las manifestaciones sistmicas
de la enfermedad. Su relevancia en la patogenia
de la AR ha quedado demostrada al demostrarse
que la terapia con anticuerpos monoclonales diri-
gidos contra el TNF-, logran controlar estas ma-
nifestaciones.
Al igual que lo descrito en el LES, en la AR
intervienen mltiples factores. Entre ellos los fac-
tores genticos son de gran relevancia, como por
ej. los alelos HLA-DR4, los ms frecuentemente
encontrados en estos pacientes.
La presentacin clnica caracterstica es la de
una poliartritis simtrica, generalmente asociada
a sntomas constitucionales como fiebre y fatiga.
Se afectan, preferentemente, las pequeas articu-
laciones de manos y pies, las cuales pueden llegar
a deformarse como consecuencia del dao causa-
do por la inflamacin sinovial.
En el 75-90% de los casos se encuentra la
presencia de factores reumatoides en estos pa-
cientes. Estos son autoanticuerpos (generalmente
de clase IgM) reactivos contra la regin Fc de la
IgG. Estos autoanticuerpos no son especficos,
pueden encontrarse presentes en otras enferme-
dades (inflamatorias, infecciosas, tumorales), y
tambin hasta en un 5% de la poblacin general,
especialmente de edad avanzada, en ttulos bajos.
2.3. Enfermedades mediadas por anticuerpos
Muchas enfermedades inmunolgicas se aso-
cian con la produccin de autoanticuerpos, o se
cree que son causadas por stos. La mayora de
estas enfermedades son rgano-especficas (tabla
29-1).
La Anemia hemoltica autoinmune y la
Trombocitopenia autoinmune son causadas por
autoanticuerpos dirigidos contra los glbulos ro-
jos y las plaquetas, respectivamente. Los
anticuerpos causan lisis dependiente de comple-
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 Tabla 29-1. Enfermedades causadas por autoanticuerpos

Enfermedad Clnica Mecanismos Autoanticuerpos

Glomerulonefritis Nefritis, Complemento, Anti-membrana
(S. de Good Pasture) hemorragia neutrfilos basal rin y
pulmonar pulmn

Anemia autoinmune Anemia Lisis, fagocitosis Anti-protenas

Hemoltica hemlisis membrana

Pnfigo vulgar Vesculas Disrupcin Anti-uniones

en piel adhesin intercelulares
intercelular epidrmicas

Penfigoide buloso Vesculas Disrupcin Anti-membrana

en piel unin dermo- basal epidrmica
epidrmica

Miastenia gravis Debilidad Bloqueo Anti-receptor

Muscular receptores acetilcolina
acetilcolina

Enfermedad de Hipertiroidismo Estimulacin Anti-receptor

Graves receptor TSH TSH

mento de las clulas sanguneas y las opsonizan,
llevando a un aumento de la fagocitosis por los
fagocitos mononucleares (ver captulo 26). La
anemia hemoltica autoinmune y la trombocito-
penia autoinmune son generalmente de causa des-
conocida, aunque algunas veces se producen como
una reaccin adversa a algunas drogas. En este
ltimo caso, pueden deberse a la presencia de
neoantgenos, creados al unirse la droga o sus
metabolitos a las membranas celulares.
El sndrome de Good Pasture es una enfer-
medad caracterizada por hemorragias pulmonares
y glomerulonefritis. Es causada por un
autoanticuerpo que se une a un dominio del
colgeno tipo IV presente en las membranas
basales de los alvolos pulmonares y capilares
glomerulares. La unin de este anticuerpo provo-
ca activacin local del complemento y neutrfilos.
Al examen microscpico puede observarse
necrosis e infiltrados neutroflicos y por
microscopa de fluorescencia pueden detectarse
depsitos de anticuerpos a lo largo de las mem-
branas basales.
Algunas enfermedades autoinmunes de la
piel se deben a anticuerpos dirigidos contra mol-
culas de adhesin de las clulas epidrmicas o
antgenos de la membrana basal. Los anticuerpos
alteran la adhesin de las clulas entre ellas o a la
membrana basal, causando la formacin de am-
pollas.
Varias formas de vasculitis, inflamacin de
los vasos sanguneos, se asocian con
autoanticuerpos reactivos con proteinasas de los
grnulos de los neutrfilos, stos son los
anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos
(ANCA) que al reaccionar con el antgeno causan
degranulacin de los neutrfilos e injuria alrede-
dor de los vasos sanguneos.
El Sndrome antifosfolpido, caracterizado
por trombosis venosas y abortos recurrentes, es
causado preferentemente por anticuerpos dirigi-
dos contra complejos protenas-fosfolpidos
aninicos (ver captulo 25).
Anticuerpos dirigidos contra receptores de
membrana pueden causar alteraciones funciona-
les sin involucrar otros mecanismos. As por ejem-
plo en la Enfermedad de Graves, una enferme-
dad autoinmune de la glndula tiroides caracteri-

493

Sin ttulo-2 493 5/26/06, 10:26 AM

 zada por hipertiroidismo, un autoanticuerpo es- Feldmann, M.; Brenan, F.M. and Maini, R.N.,
pecfico para el receptor de la hormona estimu- Rheumatoid arthritis, Cell 1996; 85: 307-310.
lante de la tiroides (TSH) presente en las clulas
epiteliales tiroideas, se une a stos estimulando a Harris, E.D., Rheumatoid arthritis, N Eng J Med
las clulas a producir hormonas tiroideas del mis- 1990; 322: 1277-1281.
mo modo que lo hace la TSH proveniente de la
hipfisis. Naparstek, Y., and Poltz, P.H., The role of
Un ejemplo de inhibicin de la actividad de un autoantibodies in autoimmune diseases, Annual
receptor la vemos en la Miastenia gravis, una en- Review of Immunology 1993; 11: 79-104.
fermedad causada por autoanticuerpos que se unen
al receptor de la acetilcolina en la placa motora de la
unin neuromuscular. La unin de estos anticuerpos
interfiere con la trasmisin neuromuscular mediada
por acetilcolina. El resultado es una falla muscular
para responder a los impulsos nerviosos, que se ex-
presa en debilidad muscular progresiva.
Un muy buen ejemplo de enfermedad causa-
da por anticuerpos producidos contra antgenos
extraos que tienen reactividad cruzada con
antgenos propios ocurre en la Enfermedad Reu-
mtica. Esta enfermedad se presenta como una
complicacin tarda de una amigdalitis estrepto-
ccica y se caracteriza por artritis, endocarditis y
miocarditis, y alteraciones neurolgicas. Se cree
que la injuria miocrdica se debe a un anticuerpo
contra una protena de la pared celular del
estreptococo, el cual se une a un antgeno del
miocardio, con el cual esta protena presenta un
mimetismo molecular.

2.4. Otras enfermedades

Existen varias otras enfermedades sistmicas

autoinmunes, adems del LES y de la AR, como
por ejemplo la Esclerosis sistmica progresiva, el
Sndrome de Sjgren, Artritis reumatoide juvenil
Espondiloartropatas y Vasculits sistmicas. En-
tre las enfermedades rgano-especficas ms fre-
cuentes cabe destacar enfermedades desmie-
linizantes del sistema nervioso central, diabetes
autoinmune, enfermedades inflamatorias del in-
testino, varias formas de hepatitis y de nefritis.

LECTURAS SUGERIDAS

Clinical Immunology Principles and Practice.

Editor in chief Robert R. Rich; 1996, vol I, sec-
ciones VI y VII.

Fan. P.; Davis, Somer T., et al. A clinical approach

to systemic vasculitis, Seminar Arthritis Rheum
1990; 9: 248-265.

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 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
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Captulo 30

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Mnica Cornejo De L. y Marta Zelazko de Ch.

1. Introduccin
2. Inmunodeficiencias primarias
2.1. Aspectos genticos de las IDP
2.2. Estudios de laboratorio inmunol-
gico para el diagnstico de IDP
2.3. Caractersticas de las IDP
3. Tratamiento de las inmunodeficien-
cias congnitas

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 496

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 RESUMEN

Existen deficiencias primarias del sistema inmune (defectos genticos que se manifiestan
generalmente en la infancia) o ms frecuentemente secundarias a otros procesos patolgicos. El
defecto puede ser a nivel de la inmunidad especfica (alteracin de LT, B o ambos) o de la inmu-
nidad innata (defectos de fagocitos o del complemento).
Las inmunodeficiencias se manifiestan principalmente por aumento de susceptibilidad a
infecciones. La naturaleza de la infeccin recurrente depende del componente del sistema inmu-
ne alterado (ej. deficiencias de inmunidad humoral se asocian a infecciones por bacterias pigenas,
deficiencias de inmunidad celular a infecciones por virus y microorganismos intracelulares).
Existe, adems, asociacin a algunos tipos de enfermedades autoinmunes, mayor frecuencia de
tumores (especialmente linforreticulares) y en algunos casos manifestaciones alrgicas.
En la mayora de las Inmunodeficiencias Primarias el patrn hereditario es de carcter
recesivo (mutaciones en cromosoma X o autosmico). En varias de ellas se ha localizado el
cromosoma especfico, es posible detectar portadores y hacer diagnstico prenatal. En el captu-
lo se describen ejemplos seleccionados de deficiencias primarias de clulas B, T, o ambas y
defectos de Inmunidad Natural.
Las posibilidades teraputicas en la actualidad incluyen el uso de gammaglobulina endovenosa,
trasplante de mdula sea, reemplazo enzimtico y, a futuro, reemplazo del gen defectuoso.

1. INTRODUCCIN Tanto las Inmunodeficiencias Primarias como

La integridad del Sistema Inmune (SI) es
esencial para la defensa contra organismos infec-
ciosos y sus productos txicos y, por lo tanto, para
la sobrevida de los individuos. Defectos en uno o
ms componentes del SI pueden llevar a enferme-
dades graves, ocasionalmente fatales. Estas enfer-
medades se clasifican en 2 grupos: Inmunode-
ficiencias Primarias (IDP) que son defectos
genticos del Sistema Inmune y se manifiestan
generalmente en la infancia e Inmunodeficiencias
Secundarias que se desarrollan por una variedad
de condiciones patolgicas (como cnceres dise-
minados, enfermedades metablicas, desnutri-
cin), drogas inmunosupresoras o infecciones de
las clulas del Sistema Inmune (ej. Virus de la
Inmunodeficiencia humana o VIH) (ver captulo
31).
La respuesta deficiente puede resultar a su
vez de anormalidades en la inmunidad adquirida
o innata. Defectos de inmunidad especfica pue-
den deberse a desarrollo, activacin o funcin
anormal de LT, B o ambos. Alteracin de la in-
munidad innata, a defectos a nivel de los
Fagocitos o del Sistema de Complemento.
Secundarias se manifiestan por un aumento de sus-
ceptibilidad a infecciones. La naturaleza de la in-
feccin depende del componente del Sistema In-
mune alterado, as por ejemplo, defectos de in-
munidad humoral se asocian a infecciones por
bacterias pigenas, mientras que defectos de in-
munidad celular principalmente por virus y
microorganismos intracelulares.
Adems de las infecciones los pacientes con
IDP Especficas son especialmente susceptibles a
enfermedades malignas de tipo linforreticular (la
mortalidad por cncer en las inmunodeficiencias
puede ser 10 - 200 veces mayor que lo esperado
para poblacin general de la misma edad). Algu-
nas inmunodeficiencias se asocian a enfermeda-
des autoinmunes como anemia hemoltica
autoinmune, prpura trombocitopnico idioptico,
lupus eritematoso, hepatitis crnica activa, entre
otros y puede haber algn papel en el desarrollo
de alergias.
Desde la descripcin en 1952 de la primera
inmunodeficiencia (Agammaglobulinemia,
Bruton) a la fecha se han descrito un gran nmero
de sndromes que regularmente son clasificados
por un grupo de expertos de la Organizacin Mun-

497

Sin ttulo-2 497 5/26/06, 10:26 AM

 dial de la Salud (OMS) (tabla 30-1). En los lti- varias de estas enfermedades lo que ha permitido
mos aos se ha visto un gran avance en terapia y diagnsticos ms especficos y terapias ms efec-
en la identificacin de las bases moleculares de tivas.

Tabla 30 - 1. Clasificacin de Inmunodeficiencias Primarias

Grupo Cientfico OMS (1999)

Inmunodeficiencias Combinadas
Inmunodeficiencia Combinada Severa (IDCS) T- B+
a) Ligada al cromosoma X (deficiencia c)
b) Autosmica recesiva (deficiencia Jak3)
Inmunodeficiencia combinada severa T- B-
a) Deficiencia de RAG 1/ 2
b) Deficiencia de adenosina desaminasa (ADA)
c) Disgenesia reticular
Inmunodeficiencia combinada severa T+ B-
a) Sndrome de Omenn
b) Deficiencia del R+IL - 2
Sndrome Hiper IgM ligado a X
Deficiencia de fosforilasa del nucleosido purina (PNP)
Deficiencia de CMH clase II
Deficiencia de CD3 o CD3 , ZAP-70, TAP-2
Deficiencias Predominantemente de Anticuerpos
Agammaglobulinemia ligada al X / Autosmica recesiva
Delecin gen cadena pesada Igs
Deficiencia cadena Kappa
Deficiencia selectiva de Ig
Deficiencia anticuerpos con Ig normal o elevada
Inmunodeficiencia comn variable (IDCV)
Sndrome de Hiper IgM no ligado al X
Hipogammaglobulinemia Transitoria de la infancia
Inmunodeficiencia Asociada a Otros Defectos
Wiskott - Aldrich
Ataxia-Telangiectasia
Anomala de DiGeorge
ID con albinismo
Sndrome proliferativo ligado a X
Deficiencias de Complemento
Deficiencias de Nmero y/o Funcin Fagoctica
Neutropenia congnita
Neutropenia cclica
Defecto de adhesin leucocitaria
Deficiencia de grnulos especficos
Sndrome de Schwachman
Enfermedad Granulomatosa Crnica
a) Ligada al cromosoma X
b) Autosmica recesiva
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de mieloperoxidasa
Defectos micobactericidas
a) Deficiencia del receptor IFN
b) Deficiencia del receptor IL-12

498

Sin ttulo-2 498 5/26/06, 10:26 AM

 2. INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Las deficiencias de respuesta inmune espe-
cfica se clasifican, de acuerdo al Comit de Ex-
pertos de la OMS (tabla 30-1), en tres categoras
generales: a) Inmunodeficiencias combinadas, b)
Deficiencias predominantemente de anticuerpos
y c) Inmunodeficiencias asociadas a otros defec-
tos. Por su parte, las deficiencias de inmunidad
innata comprenden: a) Deficiencias del sistema del
complemento y b) Deficiencias de funcin
fagoctica.
2.1. Aspectos genticos de las IDP
En un nmero permanentemente creciente
de IDP se ha localizado el cromosoma especfico
(tabla 30-2) y se ha identificado el error biolgico
fundamental.
En la mayora de las IDP los patrones here-
ditarios son de carcter recesivo, algunos causa-
dos por mutaciones en genes en el cromosoma X
y otras en cromosomas autosmicos. Se ha locali-
zado el gen defectuoso en el cromosoma X en:
Agammaglobulinemia ligada al X, Inmuno-
deficiencia combinada severa ligada al X, Sndro-
me de Wiskott-Aldrich, Enfermedad linfoproli-
ferativa ligada al X, Sndrome Hiper IgM, Defi-
ciencia de properdina, Enfermedad granulomatosa
crnica.
Algunos ejemplos de mutaciones a nivel de
cromosomas autosmicos incluyen: Deficiencia
de protenas de adhesin (CD18), Inmunode-
ficiencias combinadas debidas a defecto de
Adenosina Desaminasa (ADA) o Fosforilasa del
nuclesido purina (PNP, Purine Nucleoside
Phosphorylase).
En la actualidad es posible detectar portado-
res en varias de estas enfermedades, as como tam-
bin hacer diagnstico prenatal estudiando mues-
tras de sangre fetal, clulas amniticas o por biop-
sia de vellosidades corinicas.
La identificacin en la ltima dcada de nu-
merosos genes implicados en la etiologa de las
Inmunodeficiencias Primarias nos ha permitido
tener una nueva perspectiva al evaluar estas en-
fermedades. Esta nueva informacin oblig ade-
ms a reevaluar los criterios utilizados hasta aho-
ra para hacer diagnsticos de Inmunodeficiencias
Primarias.
Los nuevos criterios diagnsticos reciente-
mente establecidos por la Sociedad Europea

Tabla 30 - 2. Localizacin cromosmica de inmunodeficiencias primarias

Inmunodeficiencia Cromosoma

Inmunodeficiencia combinada severa ligada al X Xq13.1 - 13.3

Agammaglobulinemia ligada al X Xq21.3 - 22
Sndrome de Hiper IgM ligado al X Xq26 - 27
Sndrome de Wiskott-Aldrich Xp11.22 - 11.3
Enfermedad Granulomatosa Crnica ligada al X Xp21.1
Sndrome Linfoproliferativo ligado al X Xq26
Deficiencia de Adenosina Desaminasa 20q13 - ter
Deficiencia Jak3 19p 13.1
Deficiencia de Fosforilasa del Nucleosido Purina 14q13.1
Deficiencia de ZAP- 70 2q12
RAG-1/RAG-2 11p12-13
Deficiencia de Cadena Kappa 2p11
Delecin de Cadena Pesada de Ig 14q32.3
Ataxia-Telangiectasia 11q23.1
Enfermedad Granulomatosa Crnica Autosmica Recesiva
p22 phox 16q24
p47 phox 7q11.23
p67 phox 1q25
Deficiencia de Adhesin Leucocitaria I 21q22.3
Sndrome de Chediak - Higashi 1q4.3

499

Sin ttulo-2 499 5/26/06, 10:26 AM

 (ESID) y el Grupo Panamericano de Inmunode-
ficiencias Primarias (PAGID) se dividen en 3 ca-
tegoras: Definitivo, probable y posible. El diag-
nstico definitivo slo puede hacerse, salvo en
algunas excepciones de IDP ligadas al X, con la
documentacin del defecto molecular para cada
caso. El hallazgo de la mutacin es el mtodo diag-
nstico ms confiable, la ausencia de mRNA es-
pecfico o de protena es suficiente para el diag-
nstico en algunos sndromes, pero no en todos
porque el mRNA o la protena se pueden expresar
slo transitoriamente o en niveles muy bajos.
Los pacientes deben reunir siempre los crite-
rios clnicos de inclusin caractersticos de las dis-
tintas enfermedades para evitar la incorporacin
de pacientes que tengan variantes polimrficas de
los genes asociados con inmunodeficiencias.
2.2. Estudios de laboratorio inmunolgico para
el diagnstico de IDP
La clnica de las IDP no es claramente dis-
tintiva y permite slo sospechar y orientar el diag-
nstico de los diversos sndromes. En todos los
casos, debern realizarse procedimientos apropia-
dos de laboratorio que permitan evaluar la com-
petencia inmunolgica para definir el tipo y gra-
do de compromiso. Se presenta una breve resea
de los estudios indicados para los diferentes sec-
tores de la respuesta inmune, que debern incluir
siempre la valoracin cuantitativa y funcional:
a) Estudio de la respuesta inmune humoral
Determinacin de la concentracin srica de
IgG, IgM, IgA e IgE.
Recuento de linfocitos B por expresin de
antgenos de diferenciacin (CD19, CD20).
Bsqueda de anticuerpos preexistentes
(Isohemaglutininas antiA y antiB) y respuesta
de anticuerpos a la inmunizacin activa con
antgenos proteicos (anticuerpo anti-tetnico,
anticuerpo anti-diftrico) y antgenos polisa-
cridos (anticuerpo anti- neumococo).
Determinacin de la concentracin srica
de subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Produccin de inmunoglobulinas in vitro
mediante estimulacin con mitgenos
(PWM).
b) Estudio de la respuesta inmune celular
Determinacin del valor absoluto de
500
Sin ttulo-2 500
linfocitos/l
Recuento de linfocitos T por expresin de
antgenos de diferenciacin: CD3, CD4, CD8.
Pruebas de hipersensibilidad retardada a dis-
tintos antgenos: PPD, candidina, etc.
Respuesta proliferativa in vitro a mitgenos:
PHA, ConA, PMA+Ionomicina.
Respuesta proliferativa a antgenos
(candidina, PPD, toxoide tetnico) y clulas
alogeneicas (cultivo mixto linfocitario).
Produccin de interleuquinas: IL-1, IL-2,
IFN, TNF-alfa, IL-4, etc., en sobrenadantes
de cultivos o por deteccin intracitoplasmtica
en respuesta a mitgenos.
Estudios de actividad enzimtica: ADA, PNP.
c) Estudio de la respuesta inmune inespecfica
Fagocitos
Determinacin cuantitativa y morfolologa de
granulocitos y monocitos.
Estudio de mecanismos microbicidas oxge-
no dependientes:
Prueba de reduccin del nitroazul de tetrazolio
(NBT).
Quimioluminiscencia, dihidrorodamina
(DHR), Produccin de anin superxido.
Estudio de la expresin de molculas de ad-
hesin: CD11, CD18, CD15.
Estudios de actividad enzimtica: Mielo-
peroxidasa, Glucosa 6 fosfato dehidro-
genasa.
Actividad bactericida.
Complemento
Actividad ltica del complemento: CH50 y
AP50.
Determinacin de la concentracin srica de
componentes del complemento.
Evaluacin funcional de componentes del
complemento.
Determinacin cuantitativa y funcional de
inhibidores del complemento.
El reconocimiento de portadores sanos y el
diagnstico prenatal, son dos de las nuevas herra-
mientas incorporadas al arsenal diagnstico de
las IDP, que pueden ser realizados con el desarro-
llo de tcnicas de biologa molecular:
Estudios de inactivacin del cromosoma X.
5/26/06, 10:26 AM
 Segregacin de alelos relacionados con la
patologa.
Caracterizacin de la mutacin: a) Tcnicas
de rastreo Ej. Polimorfismo de DNA de sim-
ple cadena (SSCP) y b) Secuenciacin del
DNA.
2.3. Caractersticas de las IDP
Se describirn a continuacin ejemplos se-
leccionados de defectos de clulas B, clulas T,
ambos y de defectos de Inmunidad Natural.
2.3.1. Defectos predominantemente de
anticuerpos
Estas enfermedades fueron las primeras en co-
nocerse debido a que la cuantificacin de
inmunoglobulinas (Igs) sricas se usa como mto-
do de rutina desde 1950. Se definen como una re-
duccin o ausencia de uno o ms isotipos o
subclases de Igs en ausencia de otra patologa, de-
bido a un bloqueo de la maduracin del LB o res-
puesta defectuosa de estos linfocitos a las seales
de los LT (figura 30-1). Algunos pacientes pueden
tener Ig srica normal, pero no responden apropia-
damente a patgenos. Se presentan clnicamente
como infecciones pigenas recurrentes.
A continuacin se describirn algunos ejem-
plos de dficit de anticuerpos enfatizando el me-
canismo del defecto de la clula B.
a) Agammaglobulinemia ligada al sexo (XLA).
Representa el prototipo del dficit de clulas B
puro. Se hereda como un rasgo recesivo ligado al
X. Los nios afectados generalmente no presen-
tan sntomas los primeros 9 - 12 meses de vida,
porque estn protegidos pasivamente por la IgG
transplacentaria adquirida de la madre. Posterior-
mente tienen infecciones pigenas a repeticin
tales como otitis media, sinusitis, conjuntivitis,
neumona y piodermitis. Los grmenes ms fre-
cuentes son Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y menos frecuente
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
Si no se efecta tratamiento profilctico invaria-
blemente resulta en enfermedad pulmonar
obstructiva y bronquiectasias. Pueden presentar
adems viremia persistente y adquirir Poliomielitis
Paraltica si se usa vacuna con virus vivo. Son
susceptibles a Enterovirus y la infeccin con
Giardia lamblia induce diarrea crnica; 35% de
los nios pueden presentar artritis, en muchos ca-
501
Sin ttulo-2 501
sos debido a micoplasma.
La cuantificacin de Igs de estos pacientes,
en la mayora de los casos demuestra: IgG < 100
mg/dL, IgM e IgA no detectable e incapacidad de
secretar anticuerpos en respuesta a estmulos
antignicos. Las clulas B se encuentran ausen-
tes. En general la inmunidad celular no est afec-
tada.
Se ha demostrado el gen de la agammaglo-
bulinemia ligada al sexo en el brazo largo del
cromosoma X en posicin xq21.3 - 22. Se ha iden-
tificado y clonado adems una molcula trans-
ductora de seales codificada por el gen llamado
Btk (Bruton tirosine kinase o Tirosina kinasa de
la clula B) que se expresa en etapas precoces del
desarrollo de la clula B, no se encuentra en clu-
las T o plasmticas y se expresa adems en clu-
las mieloides. El gen Btk se supone que tiene una
funcin fundamental en la maduracin de la lnea
celular B; probablemente sera la seal para que
las clulas preB reordenen los genes de cadena
liviana, una vez que han aparecido las cadenas
pesadas en su superficie. En pacientes agamaglo-
bulinmicos se generan precursores de las clulas
B en la mdula sea con la maduracin detenida
en el estadio Pre-B.
Las mujeres portadoras de la agammaglobu-
linemia ligada al X son inmunolgicamente nor-
males y presentan 2 poblaciones de precursores
de clulas B: una mitad que porta un cromosoma
X activo con gen Btk normal y la otra el gen de-
fectuoso. Las clulas que portan Btk mutado en el
cromosoma X activo no maduran a clulas B. Slo
maduran a clulas B aquellas con cromosoma X
activo que tienen el gen normal. La inactivacin
no al azar del cromosoma X en las clulas B en
las portadoras y, fundamentalmente, el hallazgo
de la mutacin en Btk permiten distinguir la XLA
de otras formas autosmicas recesivas poco fre-
cuentes de agammaglobulinemia con ausencia de
LB como son las mutaciones de la cadena mu de
las inmunoglobulinas y mutaciones en el gen
lambda 5/14.1 componente del receptor de la c-
lula Pre-B. Algunos casos de inmunodeficiencia
comn variable tambin presentan ausencia de LB.
b) Sndrome Hiper IgM ligado al sexo: Se des-
cribi en 1961 en 2 varones que presentaban un
cuadro clnico similar a la agamaglobulinemia li-
gada al X con concentraciones de IgM srica muy
elevada, ausencia de IgA e IgG muy baja (<150
mg/dL). Adems de presentar infecciones pigenas
recurrentes, son susceptibles a infecciones opor-
5/26/06, 10:26 AM
 tunistas en particular por Pneumonicistis carinii
y problemas autoinmunes, especialmente
neutropenia recurrente, a menudo severa. La in-
feccin por Criptosporidium es causa frecuente de
colangitis esclerosante con dao heptico severo.
Aquellos pacientes que sobreviven ms all de la
segunda dcada, presentan un mayor riesgo de
desarrollar cnceres, especialmente del tracto
gastrointestinal, hgado y vescula.
El nmero de LB circulantes es normal, pero
se detecta slo IgM e IgD de superficie. No se
observa desarrollo de centros germinales en
ganglios y bazo. El nmero de clulas T es nor-
mal, sin embargo no sintetizan o expresan una
molcula no funcional del ligando de (CD40L),
necesario para la interaccin con la clula B en el
cambio de clase de Igs.
El gen del sndrome de hiper IgM ligado al
X se encuentra en el brazo largo del cromosoma
X en posicin q26. En la actualidad es posible efec-
tuar diagnstico prenatal y de portadoras.
Teniendo en cuenta que el defecto primario
del sndrome se encuentra en los LT, en las lti-
mas clasificaciones de la OMS el sndrome ha
sido incluido en las ID combinadas.
Un cuadro idntico en las manifestaciones cl-
nicas y perfil inmunolgico ha sido descrito en
mujeres. En esos casos el gen y la expresin del
CD40L es normal, por lo que se sospech un de-
fecto en otras molculas implicadas en la seali-
zacin de CD40. Recientemente se describi y
public el defecto gentico de esta forma
Autosmica recesiva de Sndrome de Hiper IgM.
Se trata de mutaciones en el gen de la citidina
deaminasa inducido por activacin (AID). Este
hallazgo demuestra que la presencia de AID es un
requerimiento absoluto para la diferenciacin ter-
minal del LB y la produccin eficiente de
anticuerpos.
c) Inmunodeficiencia Comn Variable. El tr-
mino Inmunodeficiencia Comn Variable (IDCV)
se usa para designar un grupo de sndromes an
no bien definidos, pero caracterizados por forma-
cin defectuosa de anticuerpos y en que se han
excluido otros defectos de inmunidad humoral. El
patrn hereditario es variado (autosmico recesivo,
dominante, ligado al X) siendo lo ms comn los
casos espordicos.
En poblacin de origen europeo es la ms fre-
cuente de las inmunodeficiencias primarias espe-
cficas. Afecta en igual proporcin a hombres y
mujeres, generalmente entre los 20 y 30 aos. Su
502
Sin ttulo-2 502
incidencia se estima entre 1:50.000 a 1:200.000.
Clnicamente se presenta como infecciones
pigenas sinopulmonares recurrentes. Algunos
pacientes pueden presentar infecciones con gr-
menes inusuales como Pneumocistis carinii,
micobacterias y hongos y en algunos casos
enterovirus. Los pacientes son altamente suscep-
tibles a otros patgenos entricos como Giardia
lamblia y a Herpes simplex y zoster. Existe una
alta incidencia de enfermedades malignas
linforreticulares y gastrointestinales. Puede obser-
varse una variedad de desrdenes autoinmunes
(anemia perniciosa, anemia hemoltica,
neutropenia). Los familiares de estos pacientes tie-
nen una mayor incidencia de dficit de IgA, en-
fermedades autoinmunes y condiciones malignas.
La concentracin de IgG y generalmente de
IgA e IgM en el suero se encuentra reducida. El
nmero de clulas B en general es normal aunque
puede estar reducido, pero el defecto no se en-
cuentra a nivel de la diferenciacin sino ms bien
de la activacin in vivo de las clulas B. Cerca del
60% de los pacientes tiene una respuesta
proliferativa disminuida al estimular el Receptor
de Clulas T (TCR), sin embargo no existe una
anomala del mismo sino probablemente un de-
fecto en la transduccin de seales. En ausencia
de una seal apropiada por LT no se producira
proliferacin, diferenciacin ni secrecin de
anticuerpos por las clulas B.
d) Deficiencia selectiva de IgA. Es una de las
IDP ms frecuentes. Se presenta en 1:700 indivi-
duos caucsicos y 1:18.500 japoneses. El patrn
hereditario es variable, en algunas familias se ha
demostrado herencia autosmica recesiva y aso-
ciacin a algunos haplotipos HLA (Complejo
Principal de Histocompatibilidad, MHC) Las ca-
ractersticas clnicas tambin son variables. La
mayora de los individuos no presentan enferme-
dad, otros tienen infecciones sinopulmonares. Su
frecuencia es mayor en pacientes con enfermedad
pulmonar crnica que en poblacin normal.
El dficit de IgA se caracteriza por niveles
ausentes o extremadamente reducidos de IgA
srica (< de 7 mg/dL) con IgG e IgM normal. Se
supone que existe un defecto a nivel de la diferen-
ciacin de clulas B que expresan IgA a clulas
plasmticas secretoras de anticuerpos. No se en-
cuentran anormalidades a nivel de clulas T.
La deficiencia de IgA es en realidad una
inmunodeficiencia ms compleja de lo que se sos-
pechaba. Podra tratarse, de una forma de expre-
5/26/06, 10:26 AM
 sin menos grave de la IDCV. Las deficiencias de
subclases de IgG, de IgA con deficiencia de
subclases de IgG y las deficiencias de funcin de
anticuerpos, tambin podran considerarse formas
intermedias.
e) Deficiencia selectiva de Subclases de IgG. Se
han descrito pacientes con nivel IgG srico total
normal y una o ms subclases de IgG bajo lo nor-
mal. Puede asociarse a niveles bajos de IgA. El
dficit de IgG3 es ms frecuente en adultos y del
IgG2, en nios. El nivel normal de IgG4 vara
ampliamente en personas sanas, por lo que es di-
fcil interpretar una deficiencia selectiva de IgG4.
En la tabla 30-3, se resumen las caractersti-
cas de algunos ejemplos de IDP cuyo defecto es
predominantemente de anticuerpos.
Tabla 30 -3. Caractersticas de algunos defectos
predominantemente de anticuerpos
Enfermedad Igs sricas
Agammaglobulinemia Todos los isotipos
ligada al X
Agammaglobulinemia Todos los isotipos
autosomica recesiva
Inmunodeficiencia Comn Reduccin en uno o ms
Variable isotipos (generalmente IgG)
Dficit selectivo de IgA IgA1, IgA2
Deficiencia selectiva de uno o ms subclases de IgG
subclases de IgG
2.3.2. Defectos combinados de clulas T y B
Se caracterizan clnica e inmunolgicamente
por defectos tanto en las clulas T como en las
clulas B (figura 30-1). Los criterios diagnsticos
incluyen, presentacin desde los primeros meses
de vida de infecciones severas potencialmente fa-
tales, graves anormalidades de la inmunidad me-
diada por clulas, deficiencia de anticuerpos y
linfopenia debido al dficit de clulas T (Linfocitos
503
Sin ttulo-2 503
= <2.000/L) en el primer ao de vida. Existe fa-
lla en el desarrollo del Timo. Los pacientes pre-
sentan retardo del crecimiento, diarrea intermitente
o crnica e infecciones persistentes con grmenes
oportunistas de baja virulencia (Cndida,
Pneumocistis Carinii, citomegalovirus). Estos
hallazgos requieren diferenciar de nios con Sn-
drome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
efectuando estudios para detectar Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH), como son el
aislamiento viral o reaccin de polimerasa en ca-
dena (PCR) para genoma viral. El diagnstico de
este tipo de inmunodeficiencia es una emergencia
mdica, ya que puede ser rpidamente fatal si el
nio afectado no es sometido a un trasplante de
mdula sea. Existen numerosos sndromes de
Inmunodeficiencia Combinada Severa (IDCS),
Clulas B Defecto
Ausentes o Mutacin gen Btk
marcadamente
Ausentes o Mutacin cadena
marcadamente Mutacin gen lambda
5/14.1
No Variable
N o SIgA+ Falla en diferenciacin
terminal de cel B IgA+
N o inmadura Defecto en
diferenciacin de isotipo
cuyos defectos genticos son distintos pero que
son indistinguibles desde la clnica.
Considerando los hallazgos inmunolgicos
un grupo de estos sndromes, que podran llamar-
se formas clsicas o tpicas de IDCS, se presen-
tan con linfopenia marcada, agamaglobulinemia
y ausencia de funcin inmune celular y humoral.
En este grupo de IDCS clsicas podemos enume-
rar, entre otras, la IDCS ligada al X (LX), la IDCS
autosmica recesiva (AR), la deficiencia de
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 30-1. Defectos combinados de clulas T y B. Estos defectos se caracterizan clnica e inmunolgicamente por defectos
tanto en los LT y LB.
Adenosn deaminasa (ADA) y la disgenesia
reticular .
a) Inmunodeficiencia Combinada Severa liga-
da al sexo (IDCS-LX). Es la ms frecuente de las
IDCS, constituye el 50 a 60% del total, lo que
explica que la frecuencia de casos en varones sea
3 veces superior a los casos en mujeres. Se carac-
teriza por ausencia de linfocitos T y clulas NK
con linfocitos B en nmero normal o aumentado
pero no funcionales (fenotipo es por lo tanto T-,
NK-, B+).
El defecto gentico en la IDCS ligada al X
ha sido identificado como una mutacin de la ca-
dena del receptor de la IL2 . La cadena es un
componente de los receptores de varias citoquinas
como IL4, IL7, IL9 , e IL15. De este modo, los
504
Sin ttulo-2 504
progenitores linfoides al no tener receptores in-
tactos de varias interleuquinas no pueden ser esti-
mulados por los factores de crecimiento necesa-
rios para el desarrollo y diferenciacin normal de
los LT, lo que explica la marcada inmunode-
ficiencia que resulta. El gen anormal se encuentra
en la regin Xq13. El conocimiento del gen res-
ponsable y la posibilidad de establecer la muta-
cin mediante tcnicas de biologa molecular per-
mite detectar portadoras y realizar diagnstico
prenatal. Recientemente se ha podido corregir el
defecto gentico, insertando el gen de la cadena
del receptor de interleuquina en las clulas
troncales (stem cells) de los pacientes.
En los ltimos aos se ha descrito una forma
de IDCS , con el mismo fenotipo T-, NK-, B+,
pero con patrn de herencia autosmica recesiva.
5/26/06, 10:26 AM
 Esta entidad se ha relacionado con mutaciones a
nivel de JAK-3, molcula que interviene en la
trasduccin intracelular de seales post-
estimulacin de la cadena del receptor de IL-2.
b) Inmunodeficiencia Combinada Severa
autosmica recesiva (IDCS-AR). Tambin co-
nocida como alinfocitosis. Se presenta con un
fenotipo T-, NK+, B-, y representa aproximada-
mente un 25% del total de las IDCS.
Esta entidad podra ser dividida en dos gru-
pos: IDCS-AR sin radiosensibilidad aumentada e
IDCS-AR con radiosensibilidad aumentada. En la
primera se han encontrado mutaciones en los genes
RAG-1 y RAG-2, involucrados en actividades de
recombinasa para genes V(D)J de las
inmunoglobulinas y del receptor del linfocito T.
En la segunda tambin estaran involucrados me-
canismos alterados de recombinacion gentica
V(D)J, pero posiblemente a travs de una prote-
na nuclear denominada DNA-PK (protein-kinasa
dependiente de DNA).
c) Deficiencia de ADA. Es otra forma clsica de
IDCS (fenotipo variable T-, NK-, B-). Representa
aproximadamente el 15% de la totalidad de los
casos de estas entidades. Se debe a mutaciones en
el gen que codifica la enzima Adenosin
Desaminasa, en el cromosoma 20q13. Esta enzi-
ma participa en el metabolismo de las purinas y
se encuentra distribuida en todos los tejidos, pero
con mayor actividad en el timo. La deficiencia de
ADA determina la acumulacin de intermediarios
txicos de la sntesis de bases pricas (adenosina,
2 deoxyadenosina y 2-0 metiladenosina), que
directa o indirectamente llevan a apoptosis de los
linfocitos.
Recientemente se han identificado variantes
de deficiencias de ADA, segn el tipo de muta-
cin encontrada. Las deleciones de la regin
cataltica del gen se relacionan con fenotipos cl-
nicos muy graves, mientras que las mutaciones
puntuales que dan lugar a formas inactivas o ines-
tables de la protena, se correlacionan con
fenotipos ms benignos de la enfermedad. Es la
primera IDP en la que se ha ensayado terapia
gnica.
Otra deficiencia enzimtica es tambin ca-
paz de producir enfermedad inmunolgica. Se trata
de la deficiencia de Fosforilasa del nuclesido
purina (PNP), que se debe a defectos en el gen
que codifica la enzima localizado en el cromosoma
14q13.1. En su ausencia se acumulan metabolitos
505
Sin ttulo-2 505
txicos (desoxi guanosina trifosfato). Los LT son
particularmente sensibles a la acumulacin de d-
GTP por lo que se afectan en mayor grado que
los LB (a diferencia de dficit de ADA).
d) Disgenesia reticular. Es un sndrome muy
infrecuente que asocia a la deficiencia inmune con
fenotipo T-, NK-, B-, neutropenia y ocasionalmen-
te trombocitopenia. La alteracin que da lugar a
esta entidad todava no se conoce, pero tiene se-
mejanzas con una enfermedad murina producida
por mutaciones en el gen Pu-1, que afecta la linfo
y la mielopoyesis.
A diferencia de las formas clsicas que se des-
cribieron hasta ahora, las formas atpicas o no cl-
sicas de inmunodeficiencia combinada pueden pre-
sentarse con recuentos linfocitarios normales, gra-
dos variables de hipogammaglobulinemia y en al-
gunos casos, slo con alteraciones funcionales.
An en una misma familia, individuos portadores
de la enfermedad, han desarrollado fenotipos cl-
nicos diversos (infecciones severas en un miem-
bro y autoinmunidad en otro) y de distinta grave-
dad. Dentro de este grupo de entidades se incluye,
entre otras: deficiencia de expresin de MHC cla-
se II, deficiencia de CD8 o ZAP-70, deficiencia
mltiple de produccin de interleuquinas, deficien-
cia de IL-2 y las deficiencias de expresin de
molculas del complejo CD3 (cadenas y ) (ver
captulo 7).
a) Defectos en la expresin de MHC. Se llam
originalmente Sndrome del linfocito desnudo.
Es una inmunodeficiencia heterognea desde el
punto de vista gentico ya que puede producirse
por mutaciones en distintas protenas que promue-
ven la transcripcin de molculas MHC clase II.
Se hereda de forma autosmica recesiva.
El nmero de clulas T CD4+ en la mayor
parte de los casos est disminuido, pero el recuento
de CD8+ es normal. Se presenta con hipogama-
globulinemia y ausencia de respuesta de las clu-
las T a antgenos especficos, con respuesta nor-
mal a estmulos mitognicos.
b) Defectos de activacin y funcin de clulas
T. Estos defectos, se caracterizan por la presencia
de un nmero normal de clulas T pero que no
son capaces de proliferar o producir citoquinas en
respuesta a estimulacin con mitgenos, antgenos
u otras seales de activacin del TCR.
La caracterizacin a nivel molecular ha de-
mostrado en algunos de estos casos expresin de-
5/26/06, 10:26 AM
 ficiente del complejo CD3/TCR debido a muta-
ciones que dan lugar a deficiencia selectiva de la
subunidad o del CD3.
Otro de estos sndromes, es el denominado
deficiencia de CD8 o de ZAP-70. La ZAP-70 es
una protena quinasa fundamental para los meca-
nismos de sealizacin intracelular del TCR (ver
captulo 10). Los pacientes con esta deficiencia
muestran valores normales o aumentados de
linfocitos, con clulas CD4 aumentadas y ausen-
cia de CD8. El timo muestra estructura normal,
con LT doble positivos, CD4+ CD8+, LT CD4
normales y ausencia de CD8, demostrando que la
ZAP 70 es crtica para la diferenciacin intratmica
de esta ltima subpoblacin. In vitro, las clulas
mononucleares de estos pacientes no responden
al estmulo del TCR con anti-CD3, pero la res-
puesta es normal cuando se estimulan con PMA +
ionomicina, evidenciando un defecto temprano de
la estimulacin del receptor del LT.
En la tabla 30-4, se muestran algunos ejem-
plos de ID combinadas de clulas T y B.

Tabla 30 -4. Inmunodeficiencias Combinadas

Enfermedad Fenotipo Herencia Defecto

IDCS tpicas
IDCS T - NK - B+ Ligada al X Gen cadena gama R IL-
2, 4, 7, 9 y 15
AR Gen Jak3

T- NK+B- AR Genes RAG1/RAG2

Radiorresistentes

AR Recombinacin
Radiosensible

Deficiencia de ADA T-B-( progresiva) AR Gen ADA

NK variable

Disgenesia Reticular T-NK-B- --- ---

Granulocitos-

IDCS atpicas

Deficiencia MHC clase II Variable.CD4 AR Genes CIITA, RFX5

Deficiencia de molculas CD3 o ausentes AR Genes cadena ,

CD3/TCR
Deficiencia de IL2 Normal AR ---

Def. de mltiples citoquinas Normal --- ---

Sndrome de Ommen Linfocitosis Th2 AR Genes RAG1/ RAG2

oligoclonal

Deficiencia de CD8 CD8 ausentes AR Gen ZAP -70

Deficiencia de PNP CD3 progresiva AR Gen PNP

IDCS Tpicas: con linfopenia, agammaglobulinemia y falta de repuesta a antgenos y mitgenos.

IDCS Atpicas: sin linfopenia, con o sin hipogammaglobulinemia. En algunos casos la respuesta celu-
lar in vitro es deficiente slo a antgenos.

506

Sin ttulo-2 506 5/26/06, 10:26 AM

 2.3.3. Inmunodeficiencias asociadas a otros de-
fectos
Son un grupo de enfermedades que compro-
meten mltiples sistemas.
a) Anomala de DiGeorge. Resulta de un desa-
rrollo defectuoso durante la embriognesis del 3
y 4 arcos farngeos. Estas estructuras dan origen
al timo y paratiroides en la sexta a octava semana
de gestacin y al arco artico y porciones de los
labios y orejas a las 12 semanas de gestacin.
La mayora de los pacientes presentan
deleciones a nivel del cromosoma 22q11 que se
han denominado CATCH-22 debido a las ano-
malas que se originan: Cardacas, Facie Anormal
(dismrfica con micrognatia) Hipoplasia o Aplasia
Tmica, paladar hendido (en ingls Cleft) e
Hipocalcemia (por ausencia de paratiroides). Se
han descrito otros casos que se asocian a consu-
mo de alcohol o diabetes materna.
La mayora de los nios afectados presentan
tetania y/o falla cardaca neonatal. Slo un 20%
de ellos presenta nmero o funcin de LT dismi-
nuidos. Los nios que sobreviven pueden adqui-
rir clulas T funcionales y corregir su inmuno-
deficiencia. Esto es probablemente por la presen-
cia de algo de tejido tmico o porque algn sitio
extra tmico pueda asumir la funcin de la madu-
racin de los LT. La existencia de estos sitios se
ha sospechado pero no se han podido definir
anatmicamente.
b) Sndrome de Wiskott-Aldrich. Se hereda
como una enfermedad recesiva ligada al X y se
caracteriza por eczema, trombocitopenia y
susceptibilidad a infecciones bacterianas. Las
plaquetas son pequeas. Existe una expresin
reducida de muchas glicoprotenas de superficie
(CD43) pero su papel en la inmunodeficiencia no
est claro.
El gen responsable se encuentra en el brazo
corto (p11.22) del cromosoma X. El producto de
este gen, una protena rica en prolina llamada
WASP, est involucrada en la regulacin de la fun-
cin linfocitaria y plaquetaria. Controla el ensam-
blaje de filamentos de actina que se requieren para
la formacin de microvesculas. La respuesta
proliferativa de clulas T est ausente o muy dis-
minuida. Las Igs pueden inicialmente ser norma-
les pero luego disminuye especialmente IgM y
suele asociarse con aumento de IgA e IgE. Hay
dficit de produccin de anticuerpos especialmente
507
Sin ttulo-2 507
frente a antgenos polisacridos. Es importante el
aumento en el riesgo de enfermedades linfoproli-
ferativas malignas.
c) Ataxia telangiectasia. Este sndrome
autosmico recesivo se caracteriza por ataxia
cerebelar, telangiectasias (en lbulos de las orejas
y conjuntivas), y, en la mayora de los pacientes,
infecciones sinopulmonares recurrentes y marca-
da incidencia de tumores. Regularmente se encuen-
tran niveles elevados de feto protena. Desde el
punto de vista inmunolgico, la inmunodeficiencia
si no est presente se desarrolla posteriormente en
el 70% de los casos. Las alteraciones son varia-
bles, siendo la ms frecuente la disminucin de
Igs (IgG 2, IgG 4, IgA, IgE), y la respuesta a
anticuerpos especficos deficiente que conduce a
las infecciones recidivantes del aparato respirato-
rio. La funcin y nmero de LT se encuentra re-
ducido.
El defecto gentico asociado a esta enferme-
dad mapea en el cromosoma 11q23.1 La protena
codificada por este gen, ATM, se encuentra rela-
cionada con el control del ciclo celular, trans-
duccin de seales mitognicas, recombinacin
meitica y respuesta al dao del DNA. Existe un
aumento de la sensibilidad a radiaciones ionizantes
debido a reparacin del DNA defectuoso.
d) Sndrome de Chediak-Higashi (CHS) y
Sndrome de Griscelli (GS). Tanto el CHS
incluido por la OMS entre las deficiencias
asociadas a otros defectos, como el GS, entidades
de herencia autosmica recesiva, se caracterizan
fenotpicamente por presentar albinismo parcial
oculocutneo, acompaado de disfuncin N,
alteraciones en la quimiotaxis y un grado variable
de compromiso T. Estas alteraciones redundan en
una predisposicin a padecer infecciones pigenas.
El CHS, a diferencia del GS, presenta grnulos
gigantes intracitoplasmticos en mltiples clulas,
siendo fcilmente distinguibles en los neutrfilos.
El fenmeno distintivo de estas entidades, es
la presencia de fases aceleradas, cuadros
sistmicos de activacin descontrolada del siste-
ma inmune, gatilladas generalmente por
intercurrencias infecciosas. Estos cuadros son tam-
bin conocidos como sndrome hemofagoctico,
linohistiocitosis hemofagoctica o sndrome de
activacin macrofgica. Clnicamente se presen-
tan con fiebre, citopenias hemticas (por lo me-
nos dos linajes afectados), esplenomegalia,
hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia, e
5/26/06, 10:26 AM
 infiltracin linfohistiocitaria no maligna en m-
dula sea, ganglio o bazo, acompaada de
hemofagocitosis.
El tratamiento de estos sndromes se basa en
una potente inmunosupresin, pero slo el tras-
plante de mdula sea despeja la posibilidad de
desarrollar nuevamente cuadros similares.
A pesar de compartir la gran mayora de sus
caractersticas clnicas, el CHS y el GS codifi-
can en cromosomas distintos: el primero mapea
para la protena VPS5 en el cromosoma 1q43,
mientras que el segundo lo hace para la Myosin
5a, en el cromosoma 15q21. Ambas protenas
estn involucradas en trfico intracelular de
organelos.
e) Inmunodeficiencia con respuesta inadecua-
da al virus de Epstein-Barr. Es una enfermedad
de herencia ligada al cromosoma X, conocida tam-
bin como sndrome de Duncan o Purtilo. Los in-
dividuos con este sndrome, son varones aparen-
temente sanos hasta que contraen la infeccin con
el virus de Epstein-Barr y desarrollan mononu-
cleosis infecciosa. La evolucin de la infeccin es
fatal en el 60-70% de los pacientes, principalmente
debido a una necrosis heptica causada por LT
citotxicos activados. La mayora de los que so-
breviven desarrollan en distintos tiempos, linfomas
B o hipogammaglobulinemia. En los portadores
de esta enfermedad, la infeccin con el virus de
Epstein-Barr gatilla una respuesta inmune vigo-
rosa y descontrolada, acompaada de una prolife-
racin policlonal T y B. La respuesta humoral con-
tra el virus se desarrolla normalmente contra el
antgeno de la cpside viral (VCA), pero es inexis-
tente contra sus antgenos nucleares (EBNA). Se
describe tambin una deficiente respuesta celular
especfica contra el virus, a pesar del incremento
de los linfocitos CD8+, as como un dficit de la
funcin citotxica anticuerpo-dependiente
(ADCC), mediada esta ltima por las clulas NK.
La alteracin molecular relacionada con esta
enfermedad ha sido localizada en el brazo largo
del cromosoma X (Xq26) y codifica una protena
no cataltica denominada SH2D1A presente en c-
lulas T y NK, cuya funcin sera la de evitar la
activacin celular.
2.3.4. Defectos congnitos de inmunidad natu-
ral
La inmunidad innata es mediada principal-
mente por los fagocitos y el complemento, y cons-
508
Sin ttulo-2 508
tituye la principal lnea de defensa contra orga-
nismos infecciosos. Los fagocitos y el complemen-
to participan adems en la fase efectora de la res-
puesta inmune especfica.
a) Deficiencias del Complemento. Se han demos-
trado deficiencias de todos los Componentes del
Complemento (C1q, C1, C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8,
C9) a excepcin de deficiencia de Factor B (ver
captulo 18).
En todos los casos se transmiten como de-
fectos autosmicos recesivos; los casos hetero-
zigotos pueden detectarse porque su suero contie-
ne aproximadamente la mitad del nivel normal del
componente deficiente. Las deficiencias de la va
alterna son muy raras. El defecto ms comn es
C9 encontrado en donantes de sangre japoneses
(sin asociacin a enfermedades). Los defectos de
C1, C4 o C2 se asocian a una mayor incidencia de
enfermedades autoinmunes y/o por complejos in-
munes. La ausencia de C3 con infecciones recu-
rrentes severas por grmenes gram negativos y
gram positivos. En pacientes con dficit
homozigoto de C5 , C6 , C7 y C8 se han demostrado
infecciones recurrentes por Neisserias. (gonococo,
meningococo).
Se han descrito asimismo deficiencias de Pro-
tenas Reguladoras del Complemento solubles y
asociadas a membranas:
Angioedema Hereditario o Enfermedad de
Quincke. Es una deficiencia autosmica dominan-
te del C1INH. Clnicamente se presenta como
angioedema de la piel y mucosas causada por trau-
mas o algunas veces infecciones virales que pue-
den llevar a la muerte por edema larngeo. El com-
promiso de la mucosa intestinal produce dolor
abdominal. Los ataques duran 48 - 72 horas y ce-
den al caer los niveles de C4 y C2 . En el 85% de
los casos hay un defecto en la sntesis de la prote-
na inhibidora de C1, en el resto puede existir una
cantidad normal pero hay funcin defectuosa.
Las deficiencias de factores reguladores so-
lubles de la va alternativa (Factor I y Factor H)
son raras. Deficiencias de protenas reguladoras
asociadas a membranas incluyen ausencia de DAF
(Decay Acceleratig Factor), HRF (Factor de res-
triccin homlogo) y CD59. En ausencia de estas
protenas se puede producir lisis por activacin
del complemento en la superficie de glbulo rojo
dando origen a la enfermedad conocida como
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.
5/26/06, 10:26 AM
 b) Defectos de los fagocitos. Pueden existir de-
fectos en el nmero (neutropenia) o la funcin
fagoctica. Esta depende del movimiento en res-
puesta al estmulo quimiotctico, adherencia,
endocitosis y destruccin (Killing) de las part-
culas ingeridas. La movilidad depende de la inte-
gridad del citoesqueleto y del sistema contrctil
de la clula. La endocitosis depende de la expre-
sin de ciertos receptores para IgG, C3b y IC3b, y
de la fluidez de la membrana. Los defectos de la
funcin fagoctica se enumeran en la tabla 30-1
Enfermedad granulomatosa crnica (EGC). Es
un grupo de defectos caracterizados por falla en
la produccin de radicales superxido, perxido
de hidrgeno y otros radicales de oxgeno funda-
mentales para la muerte intracelular de los
microorganismos.
Los pacientes afectados desarrollan infeccio-
nes recurrentes (adenitis, neumona, osteomielitis,
abscesos, hepatitis) por bacterias generalmente
productoras de catalasa (Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Serratia marcescens), hongos
(Nocardia, Aspergillus) y otros, con formacin de
granulomas especialmente en ganglios linfticos,
hgado y pulmn.
La reaccin NADPH + 20 2 NADP+ + 20-
2
+ H+ requiere un citocromo b especfico de los
fagocitos y NADPH oxidasa. El citocromo b558
es un heterodmero compuesto de una cadena de
91 kDa y otra de 22 kDa. En aproximadamente un
62% de los pacientes la enfermedad es ligada al
cromosoma X y se han encontrado mutaciones del
gen que codifica la cadena 91 kDa (gp 91 phox).
El 38% restante presenta herencia autosmica
recesiva debido a mutaciones del gen que codifi-
ca la cadena 22kDa o 1 de 2 protenas citoslicas
solubles (gp 47 phox o gp 67 phox).
In vitro, se ha logrado corregir el defecto por
expresin de gp91 phox utilizando retrovirus. Des-
de el punto de vista clnico el uso de IFN
recombinante ha demostrado ser til en prevenir
infecciones serias pero no se han comprobado
cambios significativos en la produccin de anin
superxido por los fagocitos.
Deficiencias de adhesin leucocitaria 1 y 2. La
deficiencia de adhesin leucocitaria tipo 1 (LAD-
1) es una enfermedad autosmica recesiva rara que
se caracteriza por infecciones de la piel,
periodontitis y fstulas intestinales o perianales.
Existe adems un retardo en la cada del cordn
umbilical y dificultad en la curacin de heridas.
509
Sin ttulo-2 509
La base molecular del defecto es expresin defi-
ciente o ausente de la cadena (CD18) del
subgrupo de integrinas 2 CD11a, CD18, CD11b,
CD18 y CD11c CD18). Estas protenas partici-
pan en la adhesin de los leucocitos a otras clu-
las y en la fagocitosis de partculas recubiertas de
Complemento. El gen CD18 se ha clonado y
secuenciado por lo que esta enfermedad es una
ms de las candidatas a terapia gnica.
Se ha descrito una segunda forma de defi-
ciencia de adhesin leucocitaria (LAD-2) que se
debe a la ausencia del ligando Lewis X para las
molculas de adhesin selectina en el endotelio
vascular (ver captulo 12)
3. TRATAMIENTO DE LAS INMUNO-
DEFICIENCIAS CONGNITAS
En teora, la terapia de eleccin es reempla-
zar el gen defectuoso. Como se mencion ante-
riormente, esta terapia se ha iniciado en algunas
inmunodeficiencias seleccionadas.
En la mayora de los casos, el tratamiento
actual tiene como objetivos, controlar las infec-
ciones y reemplazar el componente defectuoso del
sistema inmune. Los procesos infecciosos deben
ser tratados rpidamente y con dosis apropiadas
del antibitico seleccionado segn antibiogra-
ma. El uso profilctico de antibiticos de amplio
espectro y poco generadores de resistencia, como
el cotrimoxasol, es una prctica frecuente y efec-
tiva entre estos pacientes.
En todo paciente con deficiencia de la res-
puesta inmune celular, las transfusiones, si son ne-
cesarias, deben realizarse con sangre irradiada y
filtrada de leucocitos, por el riesgo de reaccin
injerto contra husped. Las inmunizaciones con
grmenes vivos como las vacunas Sabin
(Poliomielitis) y la BCG (tuberculosis), estn
formalmente contraindicadas.
Las terapias de reemplazo que han demos-
trado utilidad, son las siguientes:
a) Gammaglobulinas. Se usa en pacientes con
deficiencia de anticuerpos, siendo la administra-
cin endovenosa la va de eleccin. Se recomien-
dan dosis de 400 a 600 mg/kg/mes, que permitan
mantener niveles sricos de IgG superiores a los
400-500 mg/dL. Son indicacin absoluta de trata-
miento permanente con gammaglobulina la
Agammaglobulinemia ligada al sexo, la Deficien-
cia con hiper IgM, y la Inmunodeficiencia Comn
5/26/06, 10:26 AM
 Variable. Las deficiencias de subclases de IgG,
asociadas o no a deficiencia IgA, se benefician
con el tratamiento sustitutivo con gamaglobulina.
En la deficiencia selectiva de IgA, el uso de
gamaglobulina est contraindicado por sus poten-
ciales efectos adversos.
Las Deficiencias Combinadas Severas y otras
deficiencias como el Sndrome de Wiskott Aldrich,
se benefician con el reemplazo de gamaglobulina
como tratamiento auxiliar, pero deben
implementarse otros tratamientos para corregir los
defectos subyacentes.
El desarrollo de efectos adversos, del tipo
de las reacciones anafilcticas, se producen con
poca frecuencia y por mecanismos no bien
aclarados. Con la GGEV, la infusin lenta redu-
ce o elimina estos efectos.
b) Trasplante de mdula sea. El trasplante de
mdula sea (TMO) de donante HLA idntico
(hermanos o miembros HLA idnticos en la fami-
lia) que ha llevado a una reconstitucin
inmunolgica completa en pacientes con IDCS (in-
cluyendo deficiencia de ADA y PNP), Disgenesia
reticular, en Sndrome de Wiskott-Aldrich, Dfi-
cit de adhesin leucocitaria y Dficit de molcu-
las MHC clase II. Desafortunadamente 2/3 de los
pacientes no tienen un donante compatible . En
estos casos puede utilizarse mdula idntica no
relacionada proveniente de "Bancos de mdula" o
se deber realizar el trasplante con mdula sea
haploidntica siendo necesario eliminar las clu-
las T del injerto para prevenir una complicacin
grave del TMO, la Enfermedad de injerto versus
husped.
La recuperacin inmunolgica post-trasplan-
te puede evaluarse por la mejora clnica, la pre-
sencia de linajes celulares inexistentes en el re-
ceptor antes del procedimiento. Ejemplo: linfocitos
T y NK, en un paciente portador de IDCS-LX, la
recuperacin de la actividad enzimtica en los de-
ficientes previos, la presencia de inmunoglobulinas
sricas o la deteccin de quimerismo celular (co-
existencia de clulas del donante con las del re-
ceptor) por tcnicas moleculares, entre otras.
LECTURAS SUGERIDAS
Buckley, R., Primary immunodeficiency dis-
eases due to defects in lymphocytes, N Engl J
Med, 343:18 1319-1324, 2000.
Cavazzana-Calvo, M.; Hacein-Bey, S.; de Saint
Basille, G. et al, Gene therapy of human severe
combined immunodeficiency (SCID)-X1 disease,
Science, 288: 669-672, 2000.
Conley, M.E.; Notarangelo L.; Etzioni A., Diag-
nostic criteria for primary immunodeficiency,
Clin Immunol 93:3 190-197, 1999.
Chain, M., R. (ed), Primary T-cell immunodefi-
ciencies, Immunol and Allergy Clinics of North
America, 20:1, 2000
Chain M., R. (ed), Humoral immunodeficien-
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Ochs, H.; Smith, E.; Puck, J., In Primary Immu-
nodeficiency Diseases. A molecular and genetic
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Pevy, P.; Muto, T.; Levy, Y. et. al., Activation in-
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Primary immunodeficiency diseases: report of an
IUS scientific committee, Clin Exp Immunol,
118: Suppl 1:1-28, 1999.

c) Reemplazo enzimtico: El reemplazo parcial

de ADA o PNP puede efectuarse con glbulos ro-
jos congelados irradiados y ADA bovina modifi-
cada por conjugacin con polietilenglicol.

510

Sin ttulo-2 510 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 31

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

Mara Antonieta Guzmn M. y Cecilia Seplveda C.

1. Introduccin 6. Inmunodeficiencia inducida por ciru-

2. Infeccin por VIH y SIDA
2.1. Magnitud del problema
2.2. Caractersticas del virus
2.3. Progresin de la infeccin por
VIH-1
2.4. Ingreso al organismo
2.5. Respuesta inmune anti-VIH
2.6 Diagnstico de labororatorio
2.7. Tratamiento
3. Sistema inmune fetal y neonatal
3.1. Inmunidad celular
3.2. Inmunidad humoral
3.3. Inmunidad innata
4. Envejecimiento y sistema inmune
4.1. Inmunidad celular
4.2. Inmunidad humoral
5. Inmunidad y nutricin
5.1. Inmunidad celular
5.2. Dficit de nutrientes especficos
ga y trauma
7. Inmunodeficiencia secundaria a enfer-
medades infecciosas
7.1. Inmunodeficiencia secundaria a in-
fecciones virales
7.2. Inmunodeficiencia secundaria a in-
fecciones bacterianas y fngicas
7.3. Inmunodeficiencia secundaria a in-
fecciones parasitarias
8. Inmunodeficiencia secundaria a enfer-
medades infiltrativas y tumores
8.1. Evasin de la respuesta inmune por
tumores
8.2. Defectos inmunolgicos en tumo-
res
9. Inmunodeficiencia secundaria a tera-
pia inmunosupresora
9.1. Mecanismos de accin
9.2. Impacto de la inmunodeficiencia
asociada a inmunosupresores

511

Sin ttulo-2 511 5/26/06, 10:26 AM

 512

Sin ttulo-2 512 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

En este captulo se incluyen las inmunodeficiencias secundarias ms frecuentes, tanto en el

nio como en el adulto. Se hace nfasis especial en la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), debido a su relevancia
como problema de salud pblica en todo el mundo. Adems, aun cuando no constituyen
inmunodeficiencias secundarias propiamente tales, se han incorporado algunos aspectos rele-
vantes del sistema inmune neonatal y del sistema inmune del senescente, edades extremas de la
vida en las cuales el sistema inmune presenta algunas caractersticas especiales que pueden se-
mejar una inmunodeficiencia.

1. INTRODUCCIN mente en algunos subgrupos de la poblacin, por

Las inmunodeficiencias secundarias son
aquellas que, a diferencia de las inmunodeficiencias
primarias, no son causadas por alteraciones intrn-
secas en el desarrollo y funcin de los componen-
tes del sistema inmune. Estas inmunodeficiencias
pueden afectar a uno o a varios de sus componen-
tes y pueden ser transitorias o definitivas de acuer-
do a la naturaleza y posibilidades de tratamiento o
eliminacin de la causa que las produce. La ms
conocida es la infeccin por VIH y el SIDA, otros
ejemplos son las inmunodeficiencias secundarias
a malnutricin, enteropatas perdedoras de prote-
nas, tumores malignos linforreticulares, las induci-
das por ciruga y trauma, tratamientos
inmunosupresores y quimioterapia. Como grupo,
las inmunodeficiencias secundarias son las ms co-
munes, especialmente las asociadas al VIH y a la
malnutricin, pudiendo presentarse a cualquier
edad.
2. INFECCIN POR VIH Y SIDA
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquiri-
da SIDA fue reconocido como una nueva enfer-
medad en el mundo, en el ao 1981. Los primeros
casos en ser identificados, que pusieron en alerta
a la comunidad mdica y cientfica, se diagnosti-
caron en hombres homosexuales jvenes, previa-
mente sanos, los cuales desarrollaron raras enfer-
medades tales como sarcoma de Kaposi y
neumonia por Pneumocystis carinii. Aunque es-
tas enfermedades se haban observado ocasional-
ejemplo en hombres ancianos de origen medite-
rrneo en el caso del sarcoma de Kaposi y la
neumonia por Pneumocystis carinii en individuos
inmunodeprimidos por terapias inmunosupresoras,
la ocurrencia de este tipo de enfermedades en per-
sonas jvenes previamente sanas no tena prece-
dentes. Una caracterstica comn en esta nueva
enfermedad, era la presencia de una progresiva y
severa inmunodeficiencia; de ah su nombre, sn-
drome, porque se presenta como un conjunto de
signos y sntomas relacionados, de inmuno-
deficiencia adquirida, para distinguirlo de for-
mas congnitas de inmunodeficiencia.
Pronto se reportaron casos de SIDA en otros
grupos de la poblacin, tales como consumidores
de drogas intravenosas (CDI), personas que ha-
ban recibido transfusiones y productos de la san-
gre como los hemoflicos y, por ltimo, hijos de
madres con SIDA.
Todo indicaba que un agente infeccioso trans-
misible por contacto sexual ntimo y por la sangre
era el responsable de este sndrome, y en 1983 se
identific y reconoci como agente causal del
SIDA, el virus de inmunodeficiencia humano
(VIH). Este virus tiene la particularidad de daar
al sistema de defensas del organismo, como que-
da de manifiesto por la severa disminucin e in-
cluso eliminacin de los linfocitos T CD4+
("helper") que lo caracteriza, en consecuencia, el
individuo queda inerme frente a la agresin de
mltiples agentes infecciosos y la muerte se pro-
duce, de no mediar ningn tratamiento, principal-
mente debido a estas complicaciones.

513

Sin ttulo-2 513 5/26/06, 10:26 AM

 2.1. Magnitud del problema
La infeccin por VIH y el SIDA constituyen
una epidemia mundial de gran magnitud, el VIH
se ha propagado y sigue propagndose por todo el
orbe, apareciendo incluso en comunidades inicial-
mente poco afectadas por la epidemia. Hasta fi-
nes de 2000, segn las estimaciones del Programa
Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/
SIDA (ONUSIDA) y la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), copatrocinadora del ONUSIDA,
haba en el mundo un total de 36,4 millones de
personas viviendo con el VIH/SIDA, de los cua-
les ms de 14 millones corresponden a mujeres.
El nmero total de nios menores de 15 aos con
VIH, infectados en su mayora a travs de su ma-
dre antes de nacer, durante el parto o por la lac-
tancia natural, se calcula en aproximadamente 5
millones desde los inicios de la epidemia, de los
cuales alrededor de 3 millones ya han fallecido.
Se calcula en alrededor de 16.000 las nuevas in-
fecciones por el VIH que ocurren diariamente, de
las cuales al menos un 60% ocurre en adolescen-
tes y nios.
En Amrica latina y el Caribe hay aproxi-
madamente 1,8 millones de personas que viven
con el VIH, calculndose la prevalencia del VIH
en alrededor de 1 de cada 100 adultos en casi
todos los 44 pases y territorios de la regin. Las
tasas ms altas se observan en pases como Bra-
sil y Argentina, y las ms bajas en Ecuador y
Bolivia.
En Chile, el primer caso de SIDA se notifi-
c en 1984 y hasta el 30 de junio de 2000 se ha-
ban notificado 3.741 enfermos y 3.492 portado-
res asintomticos en las trece regiones del pas.
La cifra real de portadores del VIH en el pas
podra ascender a alrededor de 30.000-40.000
personas.
El 89,7 % de los casos de SIDA son hombres
y el 10,3% mujeres, con un crecimiento mayor de
casos de SIDA en mujeres en relacin a los hom-
bres, incluyendo todos los mecanismos de trans-
misin. La proporcin de casos de SIDA entre
hombres y mujeres ha disminuido con el tiempo,
desde 31,5:1 en 1990 a 8,5:1 en 1997.
Los principales grupos de edad afectados es-
tn entre los 20 y 49 aos y concentran el 85,2%
de los casos. Los menores de 20 aos representan
el 2,7% y los mayores de 50 el 12,1%. En cuanto
a las categoras de exposicin, la principal es la
exposicin sexual con el 92% de los casos. La va
sangunea alcanza al 6% desde el inicio de la epi-
514
Sin ttulo-2 514
demia. La deteccin de anticuerpos anti-VIH se
implement en los bancos de sangre del pas a
partir del segundo semestre de 1987, frenando la
exposicin por transfusiones de sangre y otros
productos hemoderivados. Sin embargo, se obser-
va un aumento de casos asociados a la drogadic-
cin intravenosa, va que es hoy la fundamental
dentro de la transmisin sangunea. Los casos aso-
ciados a transmisin vertical constituyen el 2%
del total, con una tasa de transmisin del VIH de
la madre infectada a su hijo que alcanza al 27%,
cifra acumulada desde el inicio de la epidemia.
2. 2. Caractersticas del virus
El VIH est clasificado en la familia
Retroviridae y pertenece a la subfamilia de los
lentivirus. Se distinguen dos tipos de VIH: VIH-1
y VIH-2, siendo el VIH-1 ms importante debido
a su potencial patognico mayor, reflejado en su
rpida diseminacin por todo el mundo. El VIH-1
infecta las clulas CD4+ del sistema inmune, con-
duciendo a una profunda depresin de la inmuni-
dad. Sin embargo, este virus tambin puede in-
fectar otras clulas, como se ver ms adelante.
Estructura del VIH
Al microscopio electrnico, el VIH tiene las
caractersticas de un lentivirus, con un core con
forma de cono compuesto por protenas. Dentro
de esta cpside o nucleoide se encuentran dos he-
bras idnticas de cido ribonucleico (RNA), el ma-
terial gentico del virus, estrechamente asociadas
con la enzima transcriptasa reversa que transcribe
el RNA viral en DNA en la clula hospedera, otras
enzimas y protenas.
La superficie del virus se caracteriza por la
presencia de 72 trmeros o tetrmeros formados
por las glicoprotenas de envoltura. stas se ori-
ginan a partir de un precursor de 160 kDa, la
glicoprotena (gp) 160, la cual es clivada dentro
de la clula hospedera en una gp 120 externa y
una gp 41 de transmembrana. Parte de la porcin
central y terminal de la gp41 tambin se expresa
hacia el exterior del virin, donde se une a la gp120
de manera no covalente.
La gp120 del virin, localizada externamen-
te, contiene el sitio de unin para el receptor celu-
lar y los dominios neutralizantes mayores. Se ha
reportado que la porcin externa de la gp41 y par-
te de la p17, contienen eptopos de reconocimien-
to para anticuerpos neutralizantes.
5/26/06, 10:26 AM
 Organizacin genmica del VIH-1
El tamao genmico del VIH-1 es de alrede-
dor de 9,8 kb. Contiene genes estructurales: gag,
pol y env, y al menos 8 genes reguladores.
El transcripto primario del VIH es un RNA
mensajero (mRNA) largo, el cual es traducido en
las protenas Gag y Pol. Por clivaje proteoltico,
se originan las protenas y enzimas maduras. Los
productos de los genes no estructurales del VIH
constituyen una variedad de protenas virales
reguladoras y accesorias que pueden afectar la
replicacin del virus en varios tipos celulares.
Algunos estudios sugieren que los genes acceso-
rios pueden ser ms importantes para la replicacin
del VIH-1 en los macrfagos que en los linfocitos
CD4+.
Variacin gentica del VIH-1
El VIH-1 se encuentra en los individuos in-
fectados como mezcla de variantes virales
genticamente relacionadas, llamadas
cuasiespecies, que son el resultado de una alta tasa
de error en la actividad de la transcriptasa reversa.
La variacin gentica observada no est distribui-
da uniformemente en el genoma viral, siendo env
el gen viral ms variable y gag y pol ms conser-
vados. Sin embargo, no todas las regiones de env
varan en la misma forma, distinguindose 5 re-
giones variables (V1 a V5) y 4 regiones constan-
tes. La tercera regin hipervariable de la gp120,
que tiene una estructura en asa central o loop V3,
contiene el sitio ms importante para la neutrali-
zacin por anticuerpos. El asa V3 tambin est
involucrada en el tropismo celular y formacin de
sincicios. Esta gran variacin gentica en un mis-
mo individuo, da cuenta de la rpida emergencia
de variantes resistentes a anticuerpos neutrali-
zantes, a clulas T citolticas y drogas antirretro-
virales. Adems, la naturaleza diploide del genoma
del VIH contribuye a aumentar la variacin viral
mediante la recombinacin gentica.
Ciclo de replicacin viral
La transmisin del VIH requiere de una ade-
cuada interaccin del virus con receptores de la
superficie de la clula hospedera. Luego de sta,
se producen diversos eventos que facilitan la pe-
netracin de la cpside viral a travs de la mem-
brana celular.
El principal receptor celular del VIH es la
515
Sin ttulo-2 515
molcula CD4, presente en la membrana de las
clulas CD4+, en particular linfocitos T helper
(LTh). El sitio de unin de CD4 a la gp120 del
virus se ha localizado en D1, la misma regin de
CD4 de unin a las molculas del Complejo Prin-
cipal de Histocompatibilidad (MHC) clase II. En
el virus, la regin principal de unin a CD4 est
en la regin conservada C4, cerca del extremo
carboxiterminal de la gp120. En esta interaccin,
de gran afinidad, son importantes la conformacin
tanto de CD4 como de la gp120.
Enseguida de la unin de la gp120 a la mol-
cula CD4, la gp120 se desplaza, permitiendo la
exposicin del dominio de fusin de la gp41, ne-
cesario para la continuacin del proceso. Este do-
minio se unira a un receptor de fusin celular,
permitiendo la fusin del VIH con la clula.
Varios estudios sobre la interaccin inicial
virus-clula hospedera indicaron que el receptor
CD4 solo no era suficiente ni tampoco el nico
medio para permitir la entrada viral a la clulas.
De este modo, se lleg a identificar que ciertos
receptores de quimioquinas actan como
correceptores del virus. As, la molcula CXCR-4
acta como correceptor para cepas virales
linfocitotrpicas, usualmente con fenotipo induc-
tor de sincicios, en cambio CCR-5, ayuda a las
cepas macrofagotrpicas no inductoras de
sincicios a entrar a la clula. Una variante gentica
de CCR-5, con una delecin de 12 bp se ha rela-
cionado con resistencia a la infeccin por VIH-1
e in vitro, las clulas mononucleares de sujetos
que han estado expuestos al VIH, pero que son
homocigotos para esta mutacin habitualmente son
resistentes a la infeccin. Tambin se ha sugerido
un retardo en la progresin de la enfermedad en
individuos que son heterocigotos para el alelo
mutante.
Los receptores de quimioquinas toman con-
tacto estrecho con el asa V3, facilitando una unin
ms estrecha del virus con la membrana de la c-
lula hospedera, facilitando as la fusin. El meca-
nismo de entrada de la cpside, sin embargo, es
desconocido.
Muchas clulas CD4- son susceptibles de ser
infectadas por VIH, incluyendo fibroblastos de la
piel y de la pulpa dental, clulas foliculares
dendrticas, clulas de la glia, clulas endoteliales
de capilares cerebrales, clulas epiteliales cervi-
cales, clulas del trofoblasto, clulas de epitelio
intestinal, clulas del epitelio renal. Se postula
que esta infeccin es posible por la interaccin
con receptores secundarios como los de
5/26/06, 10:26 AM
 quimioquinas o por un receptor de fusin desco-
nocido. Tambin se ha demostrado que en
neuronas actan como receptores virales los
glicolpidos de membrana galacilceramida y
galacilsulfuro. Estos receptores se han relacio-
nado tambin con la infeccin de clulas intesti-
nales y del epitelio vaginal.
El VIH establece adems uniones con otras
molculas presentes en la membrana de la clula
hospedera y que pueden aumentar su infectividad,
como por ejemplo molculas MHC y molculas
de adhesin celular (LFA-1, ICAM-1, CD44), pro-
tenas que unen la manosa presente en la envoltu-
ra viral.
Un concepto clave en los eventos inicia-
les de la interaccin del VIH con la clula es
que probablemente la unin a CD4 provoca
cambios conformacionales tanto en la gp120
como en CD4. Esta alteracin causa los cam-
bios necesarios para la unin con CXCR-4,
CCR-5, u otros co-receptores. Luego ocurre la
fusin entre gp41 y el receptor de fusin y se
produce la fusin virus-clulas, que es pH in-
dependiente. Enseguida se produce la entrada
del core completo en la clula. Posteriormente
se inician eventos intracelulares como la trans-
cripcin reversa, produccin del DNA viral y
su duplicacin en un DNA de doble cadena que
llega al ncleo en donde se integra en el DNA
cromosomal. La produccin del mRNA y del
RNA genmico viral conduce posteriormente
a la produccin de las poliprotenas virales. En-
seguida se incorpora el RNA genmico en la
cpside formada en la membrana celular y en
compartimientos intracelulares, ocurriendo el
procesamiento de las poliprotenas Gag y Gag-
Pol en la membrana celular y en los viriones
en gemacin. Estas protenas procesadas se in-
corporan en la envoltura viral constituyendo
los nuevos viriones maduros. En la tabla 31-1
se presentan las etapas del ciclo celular del
VIH-1.
Mecanismos adicionales de entrada del vi-
rus a la clula hospedera pueden estar mediados
por receptores Fc y del complemento. De hecho,
en estudios sobre la respuesta humoral en la in-
feccin por VIH, se ha demostrado la facilitacin
de la infeccin viral mediada por anticuerpos.
Control de la replicacin del virus
El estado de activacin de las clulas T es
importante para la replicacin viral e involucra la
516
Sin ttulo-2 516
interaccin de factores intracelulares con las re-
giones LTR (long terminal repeat) presentes en
los extremos del genoma viral. Durante este pro-
ceso, se activan factores transcripcionales, por
ejemplo NF-B cuya interaccin con regiones de
los LTR puede aumentar o suprimir la replicacin
viral. Ciertas citoquinas y hormonas, as como
protenas transactivadoras de otros virus, pueden
tambin aumentar la produccin del VIH va es-
tos eventos intracelulares.
Tabla 31-1. Ciclo celular del VIH
Unin de la gp120 de la envoltura viral al re-
ceptor de superficie celular: CD4 u alternati-
vo.
Cambio conformacional de la gp120 y qui-
zs de la molculas CD4.
Unin de otra regin de la gp120 a un co-
receptor.
Desplazamiento de gp120.
Clivaje proteoltico del asa V3.
Interaccin del domino de fusin del VIH (por
ej. gp41) con un receptor de fusin de la su-
perficie celular (posiblemente un glicolpido).
Fusin virus:clula.
Entrada del RNA viral asociado con el core
al citoplasma celular.
Inicio de la transcripcin reversa.
Produccin del DNA viral a partir del RNA
viral y su duplicacin en hebras de doble ca-
dena, generacin forma circulares unidas
covalentemente y no covalentemente.
Transporte del DNA copiado al ncleo, inte-
gracin de las formas circulares unidas no
covalentemente al DNA cromosomal.
Produccin del mRNA viral y del RNA
genmico viral a partir del DNA proviral in-
tegrado.
Produccin de protenas virales.
Incorporacin del RNA genmico en la
cpside formada en la membrana celular.
Procesamiento de las poliprotenas Gag y
Gag-Pol en la superficie celular y en los
viriones en formacin.
Gemacin de la cpside viral a travs de la
membrana celular con incorporacin de las
glicoprotenas de envoltura procesadas pre-
sentes en la superficie celular.
5/26/06, 10:26 AM
 Mecanismos citopticos
Muy importante en la comprensin de la
patognesis del VIH en el individuo infectado es
el conocimiento de los mecanismos citopticos por
los que actan el virus o sus protenas sobre las
clulas infectadas y no infectadas. Ciertos VIH-1
aislados de individuos con enfermedad avanzada,
tienen una mayor capacidad para matar clulas
infectadas en cultivo que los aislados de indivi-
duos asintomticos. La muerte celular parece ser
el resultado de la formacin de clulas
multinucleadas, necrosis y apoptosis.
La formacin de clulas multinucleadas o
sincicios que ocurre en cultivo, y quizs en el in-
dividuo, es el resultado de la fusin de clulas in-
fectadas con clulas CD4+ no infectadas; parece
involucrar carbohidratos y glicolpidos de la su-
perficie celular y muy probablemente mltiples
interacciones gp120:CD4. VIH inductores de
sincicios (IS) se encuentran ms frecuentemente
en individuos con enfermedad avanzada. Sin em-
bargo, exceptuando el cerebro, no hay evidencias
de la existencia de clulas multinucleadas in vivo.
Varias observaciones han relacionado la
muerte celular con toxicidad directa del virus o de
la envoltura viral. El mecanismo no es claro, pero
podra involucrar un cambio de la integridad de la
membrana celular y/o apoptosis. Se ha descrito
actividad citotxica a varias protenas virales.
La apoptosis acelerada de clulas T que se
observa en la infeccin por VIH-1 puede estar re-
lacionada con varios mecanismos: protenas
virales especficas que actan como inductoras,
interaccin de las protenas del virus con la mol-
cula CD4, interaccin de citoquinas con sus re-
ceptores (particularmente el sistema Fas/Fas-li-
gando). A todos estos mecanismos, pueden sumar-
se defectos de las clulas presentadoras de antgeno
que llevan a una actividad defectuosa de las clu-
las T y, por ltimo, una actividad tipo superan-
tgeno del VIH.
2.3. Progresin de la infeccin por VIH-1
La evolucin en el tiempo de un paciente
con infeccin por VIH es muy variable, sin em-
bargo, se han evidenciado mltiples factores, que
intervienen en una mayor o menor progresin a
SIDA. En general, se describen tres grupos de
pacientes de acuerdo a su evolucin: los
progresores tpicos, que corresponden al 80-90%
de los casos, y cuya sobrevida es aproximadamente
517
Sin ttulo-2 517
10 aos; los progresores rpidos, evolucionan a
SIDA en 3 a 4 aos, y corresponden al 5-10% de
los casos; y finalmente, los no progresores, o
progresores lentos, que corresponden a no ms del
5% de los pacientes con infeccin por VIH, y que
permanecen asintomticos por perodos de ms de
10 a 15 aos, manteniendo recuentos de clulas
CD4+ superiores a 400/L, y cargas virales muy
bajas o indetectables.
Existen varios cofactores involucrados en la
evolucin a la enfermedad, como la va de trans-
misin, edad al momento de la infeccin, estado
previo del sistema inmune del husped,
primoinfeccin sintomtica, coinfecciones con
otros patgenos, etc.
Se han descrito importantes asociaciones del
sistema HLA ("Human Leukocyte Antigen", MHC
en humanos) y progresin de la infeccin por VIH,
en este sentido, se han identificado haplotipos
HLA-A1/B8/DR3/B35, asociados con una rpida
progresin a SIDA, y con una mayor susceptibili-
dad a la infeccin, en tanto haplotipos HLA-A9/
A25/ A32/ B5/ B18/ B27/ DR5/ DR6/ DR13, se
asocian a individuos que presentan una lenta pro-
gresin a SIDA, y haplotipos HLA-A2/ A28/
DR13, a personas seronegativas, frecuentemente
expuestas al VIH, por lo que se asocian con cierta
resistencia a la infeccin.
Otro factor importante a considerar en el cur-
so de la infeccin por VIH, es la respuesta de c-
lulas Th1 y Th2. Aparentemente se producira un
"switch" en el curso de la infeccin por VIH, pre-
dominando la respuesta Th2 sobre Th1, lo que se
ha relacionado con una rpida progresin a SIDA.
2.4. Ingreso al organismo
El VIH ingresa al organismo, directamente a
travs del torrente sanguneo, o a travs de muco-
sas, pudiendo ingresar como virus libre o clulas
infectadas, lo habitual es la transmisin sexual a
nivel de la mucosa genital. Las primeras clulas
infectadas son las clulas dendrticas de la lmina
propia, stas se fusionan con clulas CD4+, y se
produce diseminacin a otros tejidos. El VIH
puede ser detectado en los ganglios linfticos
regionales, a los pocos das despus de producida
la infeccin. Posteriormente ocurre diseminacin
sistmica. Lesiones en la mucosa e inflamacin,
debido a lceras genitales, uretritis o cervicitis,
favorecen que se establezca la infeccin por VIH.
En los ganglios linfticos se produce
infeccin de clulas CD4+ activadas, y
5/26/06, 10:26 AM
 diseminacin a otros tejidos linfoides y rganos a
distancia. Es importante comprender que desde el
punto de vista virolgico, no existe perodo de
latencia, ya que estos rganos linfoides,
constituyen un reservorio del virus, y un sitio de
constante replicacin. Existe un verdadero
secuestro del VIH a nivel de las clulas dendrtico
foliculares, presentes en los ganglios linfticos.
2.5. Respuesta inmune anti-VIH
En la infeccin por VIH, la evolucin a SIDA
est relacionada con el xito de la respuesta inmune
en controlar la replicacin y diseminacin del vi-
rus. La respuesta inmune especfica, tanto humoral
como mediada por clulass se ha demostrado en
pacientes con infeccin por VIH, sin embargo, est
claro que esta inmunidad especfica al virus, no
confiere adecuada proteccin. Esto se explica, en
cierta medida, por el hecho de que las clulas CD4+,
necesarias para iniciar una repuesta inmune
especfica y protectora, son destruidas o alteradas
funcionalmente; adems el virus presenta un alto
grado de variabilidad gentica, lo que lleva a
variaciones antignicas, que le sirven al VIH para
evadir al sistema inmune del husped.
2.6. Diagnstico de laboratorio
La pesquisa de anticuerpos anti-VIH en
muestras de suero es el mtodo ms comnmente
empleado para el diagnstico de laboratorio de la
infeccin por VIH. Los antgenos usados en los
ELISAs y otras pruebas de tamizaje para pesqui-
sar anticuerpos anti-VIH incluyen pptidos
recombinantes/sintticos de VIH-1 y VIH-2. De-
bido a que estas pruebas son muy sensibles pero
no tan especficas, y dado la trascendencia del
diagnstico de infeccin por el VIH es necesaria
la confirmacin de los resultados positivos. Entre
las pruebas de confirmacin se pueden citar las
basadas en la inmunoelectrotransferencia o
western blot (la ms usada), inmunofluores-
cencia indirecta, radioinmunoprecipitacin e
immunoblot con antgenos recombinantes.
2.7. Tratamiento
El tratamiento en los pacientes VIH positi-
vos depender de la etapa en que se encuentra la
enfermedad. Se han establecido parmetros clni-
cos y de laboratorio para decidir el momento ms
adecuado para iniciar este tratamiento, que no es
518
Sin ttulo-2 518
curativo sino que est orientado a suprimir la
replicacin viral, permitiendo la recuperacin
inmunolgica del individuo, mejorando su estado
de salud y calidad de vida.
a) Tratamiento antirretroviral
Los objetivos teraputicos frente a la infec-
cin por VIH han ido evolucionando en funcin
de la eficacia y seguridad de los antirretrovirales,
y de una forma esquemtica se han ido planteado
las siguientes alternativas posibles: (i) Reduccin
sustancial de la carga viral, sin que necesariamen-
te se pretenda que la viremia sea indetectable, (ii)
carga viral plasmtica indetectable y (iii) erradi-
cacin de la infeccin.
Los principios generales del tratamiento fren-
te a la infeccin por VIH son los siguientes: (i)
tratamiento intenso, con el propsito de suprimir
al mximo la replicacin viral, (ii) anlisis de be-
neficios y riesgos del inicio del tratamiento
antirretroviral, (iii) desarrollo de resistencia a los
antirretrovirales, (iv) base de la teraputica actual
son las combinaciones de antirretrovirales, (v) el
recuento de LT CD4+ y la carga viral son impres-
cindibles, (vi) la adherencia al tratamiento es un
pilar esencial frente a la infeccin por VIH.
Los antirretrovirales disponibles comercial-
mente pertenecen a 3 familias: (i) los inhibidores
de la transcriptasa reversa anlogos de
nuclesidos: zidovudina (ZDV), didanosina (ddI),
zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), lamivudina
(3TC), (ii) los inhibidores de la transcriptasa
reversa no anlogos de nuclesidos: delavirdina,
y (iii) los inhibidores de proteasa: ritonavir (RIT),
saquinavir (SAQ), indinavir (IND) y lopinavir.
Cada uno de estos medicamentos tiene un perfil
de efectos adversos que es necesario considerar, e
interacciones con otros frmacos.
b) Otros tratamientos
En el paciente con infeccin por VIH es esen-
cial la atencin integral. No slo considerar la te-
rapia farmacolgica, sino el apoyo psicolgico
para l y su entorno, apoyo nutricional, preven-
cin de complicaciones oportunistas, uso adecua-
do de ciertas vacunas, prevencin de reinfecciones
con el VIH (sexo ms seguro), entre otras medi-
das. En este marco tambin puede tener un lugar,
en casos seleccionados, la terapia inmunolgica
con citoquinas como la IL-2 para estimular la re-
constitucin inmunolgica.
5/26/06, 10:26 AM
 Respuesta humoral
La produccin de anticuerpos con especifi-
cidad para varios de los componentes virales, se
produce precozmente en el curso de la infeccin
por VIH, constituyendo la base para el diagnstico.
Hay evidencias que demuestran que una
disminucin de los anticuerpos anti-gag o anti-pol,
precede la progresin a SIDA en 1 a 4 aos.
Existen anticuerpos que pueden neutralizar
la infectividad de virus libres, o unidos a mem-
brana, antes de su entrada a las clulas, tambin
se han reportado anticuerpos neutralizantes de
protenas estructurales internas. El principal
eptopo neutralizante, est localizado en la regin
hipervariable de la gp120 de la envoltura, la regin
V3, los anticuerpos con especificidad para esta
regin son tipo-especfico.
En el genoma viral, que codifica para las gp
120 y gp 41, se han identificado los sitios
especficos de reconocimiento antgnico, de
anticuerpos neutralizantes, con propiedad ADCC
(Citotoxicidad dependiente de anticuerpos) y
reconocimiento de clulas T especficas.
Los anticuerpos neutralizantes contra la
regin hipervariable V3 de la gp 120, al parecer
inhiben la infeccin al bloquear cambios
conformacionales de la gp120, necesarios para el
proceso de fusin y entrada del VIH a la clula.
Tambin se han descrito anticuerpos neutralizantes
contra la regin de unin a CD4 de la gp120, su
rol protector es menos eficaz que los anteriores.
Los niveles sricos de anticuerpos neutra-
lizantes, aparecen 2 a 4 semanas despus de la
primoinfeccin, alcanzando su "peak" durante la
fase asintomtica. En etapas avanzadas de la
infeccin, estos anticuerpos se encuentran a muy
bajos niveles. En cuanto a los anticuerpos con
propiedad ADCC, o fijacin del complemento,
existe an bastante controversia de su rol benfico
o deletreo in vivo. Se ha observado que anticuerpos
anti-VIH, que median ADCC de clulas que
expresan gp120 o gp41, se elevan precozmente en
el curso de la infeccin, y son detectados a travs
de toda la evolucin, disminuyendo sus niveles con
el desarrollo de la enfermedad.
Tambin se han descrito los anticuerpos
facilitantes de la infeccin por VIH, va receptores
del complemento o fraccin Fc de las
inmunoglobulinas. El significado "in vivo" de estos
anticuerpos facilitantes es an controvertido,
aunque se ha observado que su presencia se
correlaciona con progresin a SIDA.
519
Sin ttulo-2 519
Respuesta celular
Existen evidencias de la importancia de la
inmunidad celular especfica anti-VIH, y de su
rol en la progresin a SIDA. Se han identificado
respuestas de clulas Th anti-VIH, clulas CD8+
que median citotoxicidad directa de clulas
infectadas, va restriccin MHC clase I, y tambin
clulas CD8+ que suprimen la replicacin del VIH
por mecanismos MHC independientes. Se han
identificado los eptopos de la envoltura viral, que
son el blanco de los LTh y LT citotxicos, sin
embargo, se ha evidenciado respuesta a la mayora
de las protenas estructurales y reguladoras del
virus.
Diferentes ensayos de inmunizacin activa,
en modelos animales, han demostrado que la
respuesta inmune mediada por LT CD8+, es la que
mejor se correlaciona con proteccin de la
infeccin por VIH.
Para desarrollar una vacuna anti-VIH eficaz,
es necesario comprender ampliamente los aspec-
tos de la inmunidad protectora anti-VIH.
3. SISTEMA INMUNE FETAL Y NEONATAL
El recin nacido est expuesto a infecciones
neonatales por bacterias pigenas, virus y ciertos
patgenos intracelulares como Toxoplasma Gondii
y Listeria Monocytogenes, dada la inmadurez de su
sistema inmunitario, tanto humoral como celular.
3.1. Inmunidad celular
Tanto los linfocitos T CD4+ como los T
CD8+ aparecen en el hgado y bazo a las 14 se-
manas de gestacin, luego se produce un aumento
progresivo hasta los 6 meses de vida extrauterina
que declina gradualmente hasta llegar a los nive-
les del adulto durante la infancia. La relacin CD4/
CD8 es mayor durante la vida fetal (3,5) vs 2,5 al
trmino del embarazo. La relacin en un adulto se
estima entre 1,2 y 2,1.
As, los linfocitos T en nios de trmino es-
tn aumentados en nmero y presentan una ma-
yor expresin de CD38 (marcador timocitario) o
de CD45RA (marcador de linfocitos T nave, pre-
sentes en el 90% de estos linfocitos a esta edad vs
un 60% de representacin en la misma poblacin
T en un adulto).
Tambin existe una respuesta normal a
mitgenos pero una menor respuesta proliferativa
5/26/06, 10:26 AM
 a anticuerpos anti-CD2 y anti-CD3, lo que corres-
pondera a una propiedad general de los linfocitos
T nave ms que a una caracterstica nica de los
linfocitos T del recin nacido.
Existe adems un dficit de la produccin de
linfoquinas, IL-3, IL-4, IL-5 e IFN-, comparado
con la produccin de los linfocitos T del adulto.
Por los factores ya mencionados y por la
menor expresin de molculas coestimuladoras,
como por ejemplo el ligando CD40 de superficie,
existe una menor colaboracin para la funcin de
los linfocitos B, que tienen una menor produccin
de anticuerpos.
En general, las respuestas T citotxicas es-
tn disminuidas en recin nacidos, promediando
el 30 a 60% de aquella generada por las clulas
adultas.
3.2. Inmunidad humoral
Aunque existe sntesis de anticuerpos espec-
ficos desde las 20 a 24 semanas de vida intrauterina,
la concentracin de IgM e IgA es baja al momento
de nacer, por la falta de exposicin antignica. Res-
pecto a la inmunoglobulina G, el neonato depende
del paso transplacentario de este anticuerpo para
protegerse contra ciertos patgenos, lo que ocurre
principalmente en las ltimas 8 a 10 semanas de la
gestacin, por lo cual un nio prematuro es ms
susceptible a desarrollar estas infecciones. Este paso
transplacentario comienza a niveles bajos desde la
octava semana de gestacin, aumenta progresiva-
mente durante el embarazo y en el recin nacido de
trmino incluso excede en 5 a 10% el nivel de
inmunoglobulina G materna.
Los linfocitos B del feto y neonato humano
son funcionalmente inmaduros y sus respuestas
de anticuerpos especficas son esencialmente IgM
y la respuesta a antgenos polisacridos est seve-
ramente alterada. Los linfocitos B neonatales no
se diferencian a clulas plasmticas productoras
de IgG o IgA por falta de colaboracin de los LTh
cuya actividad tambin est disminuida, como
veremos posteriormente.
Tambin puede producirse una tolerancia
neonatal a antgenos encontrados durante la vida
intrauterina y desarrollarse una anergia clonal de
estos linfocitos especficos, y ello puede explicar
el dficit de produccin de anticuerpos que puede
observarse en infecciones congnitas adquiridas
tempranamente in tero, como la Rubola.
Existe un problema adicional con ciertos
patgenos, ante los cuales la respuesta materna es
520
Sin ttulo-2 520
principalmente de IgM, como por ej. Salmonellas
y Escherichia Coli y donde los niveles de IgG pro-
tectores son suficientes para la madre, pero no para
el feto o recin nacido, ya que la madre puede mon-
tar una respuesta inmune secundaria con rapidez y
tambin una respuesta de IgM ms rpida a estos
antgenos de evocacin, cuando su sistema in-
mune se encuentra nuevamente con el patgeno.
Respecto a los niveles de inmunoglobulinas,
es importante destacar que la IgM alcanza el nivel
de un adulto al ao de vida, la IgA en la adolescen-
cia y la IgG alrededor de los 5 a 6 aos. En un nio
prematuro, se observarn menores concentraciones
de inmunoglobulinas que en un nio de trmino.
3.3. Inmunidad innata
Respecto a las concentraciones de los facto-
res del Complemento, y su actividad funcional es-
tn disminuidas incluso en recin nacidos de tr-
mino, y estas deficiencias son an ms evidentes
en prematuros. La va alterna ms es la afectada.
La sntesis de los factores del complemento
se inicia a las 6 a 14 semanas de vida intrauterina,
pero no es significativa hasta el tercer trimestre
de la gestacin. Al trmino del embarazo, los ni-
veles de las protenas del complemento represen-
tan el 50 a 75% de los niveles maternos.
Tambin se ha observado que la concentra-
cin de fibronectina, una glicoprotena de alto peso
molecular, que acta como opsonina, est reduci-
da en el recin nacido, en especial en aquellos que
presentan distress respiratorio, asfixia y cuadros
spticos.
Respecto a las caractersticas del sistema
fagoctico a esta edad, podemos sealar que el
nmero de neutrfilos circulantes se eleva poco
despus del nacimiento, pero la capacidad de res-
puesta medular y produccin de nuevas clulas
en la presencia de cuadros infecciosos es limita-
da, especialmente en prematuros. Estas clulas
alcanzan un peak a las 12 a 14 horas del nacimien-
to, y posteriormente disminuyen, alcanzando a las
72 horas los niveles sanguneos de un adulto
El nmero de monocitos circulantes, est
normal o aumentado en recin nacidos, con una
capacidad de respuesta medular conservada. La
produccin de macrfagos comienza desde la cuar-
ta semana de gestacin, pero se desconoce el n-
mero de macrfagos tisulares en recin nacidos.
Estas clulas tienen una permanencia de 2 a 3
meses en los tejidos, luego de un paso sanguneo
de 2 a 3 das como monocitos.
5/26/06, 10:26 AM
 La quimiotaxis de neutrfilos y monocitos
est disminuida, probablemente debido a una me-
nor expresin de molculas de adhesin, defecto
que se hace ms evidente en prematuros. Por este
motivo, la liberacin de monocitos a tejidos infla-
mados o infectados, est retardada.
Las funciones fagoctica y microbicida de
neutrfilos y monocitos provenientes de recin
nacidos sanos, estn conservadas in vitro pero al-
teradas en nios enfermos, especialmente si son
prematuros.
La produccin de citoquinas monocitarias
est relativamente conservada en recin nacidos
de trmino, y son capaces de secretar IL-1, IL-6,
TNF- e IL-8, en forma similar a las clulas de
un adulto, ante un estmulo endotxico.
Tambin est conservada la capacidad de pro-
ducir GM-CSF y G-CSF (Factor estimulador de
colonias granulocito-monocito y granulocito, res-
pectivamente).
Las clulas natural killer (NK) representan
un 10 a 15% de los linfocitos circulantes en el
adulto y en el recin nacido. Se observan en el
hgado fetal a partir de la sexta semana de gesta-
cin. Su nmero alcanza un peak en el primer ao
de vida y a los 4 a 5 aos alcanza los niveles de un
adulto. Respecto a su funcionalidad, es importan-
te destacar que sta aumenta progresivamente en
la vida fetal y postnatal, y que slo el 50% de ellos
expresa el marcador CD56 al momento del naci-
miento. A esta edad estas clulas tienen una me-
nor actividad citoltica.
4. E N V E J E C I M I E N T O Y S I S T E M A
INMUNE
En el anciano hay una mayor incidencia de
enfermedades en general, y de enfermedades in-
fecciosas en particular. Si bien parece lgico plan-
tear que en el anciano, existe una inmunode-
ficiencia asociada con la edad, que podra expli-
car esta mayor incidencia, los marcadores ms
comunes de inmunodeficiencia no se constatan en
el senescente saludable. Por ejemplo, no se pro-
duce una disminucin del recuento de linfocitos
totales circulantes ni de la concentracin de
inmunoglobulinas sricas con la edad. Ms bien,
la senescencia inmunolgica se caracteriza por un
cambio en el nmero y competencia de las
subpoblaciones linfocitarias y de las citoquinas que
ellas producen, como asimismo por un cambio en
el repertorio de los linfocitos (menos clones) y
521
Sin ttulo-2 521
cambios en la regulacin de la funcin de los
monocitos/macrfagos. Por estas razones, la
senescencia inmunolgica ms bien hay que en-
tenderla como una disrregulacin del sistema in-
mune, que como una deficiencia.
4.1. Inmunidad celular
Si bien no hay cambios de los linfocitos T
totales con la edad, se produce un aumento signi-
ficativo del cuociente entre las dos principales
subpoblaciones de linfocitos T, (LT CD4+ y LT
CD8+), debido a un aumento significativo de los
linfocitos T CD4+. A diferencia de lo que se en-
cuentra en el individuo joven, en el que predomi-
nan las clulas T CD4+ vrgenes (no han tenido
contacto con antgeno), que se caracterizan por el
marcador de membrana CD45RA+, en el
senescente estas clulas T CD4+ son predominan-
temente linfocitos T de memoria, que llevan el
marcador CD45RO+ . En los jvenes, el porcen-
taje de clulas T virgen excede al de clulas T de
memoria. A lo largo de la vida, la activacin de
las clulas T vrgenes estimula su transicin a c-
lulas T de memoria, y por esta razn el tamao de
estos dos compartimientos celulares, cambia re-
cprocamente con la edad. Ya en las edades me-
dias de la vida, las clulas T de memoria son ms
numerosas que los LT vrgenes. Ambas
subpoblaciones difieren no solamente en las mo-
lculas que ellas activan sino tambin en las
citoquinas que producen. Por estas razones, el
cuociente alterado entre estas subpoblaciones con-
tribuye en forma importante al efecto de la edad
sobre la respuesta inmune.
Debido a que la expansin clonal de las c-
lulas T es una etapa importante en la respuesta
inmune, se ha estudiado extensamente la capaci-
dad de respuesta proliferativa de los linfocitos T
en individuos jvenes y en senescentes. En los
ancianos se ha encontrado que la capacidad de
respuesta proliferativa de las clulas T a mitgenos
como "phytohemagglutin" (PHA), "concanavalin
A" (Con A) y al anticuerpo monoclonal anti-CD3,
est disminuida. Estos cambios parecen explicar-
se por alteraciones de la expresin de diversos
proto-oncogenes que regulan la proliferacin de
los linfocitos T, constatadas en estos grupos de la
poblacin.
Esta menor capacidad de respuesta
proliferativa de las clulas T en los ancianos, se
asocia con una disminucin de la produccin y de
la respuesta a la IL-2, interleuquina que es esen-
5/26/06, 10:26 AM
 cial en esta etapa. Parece ser que esto se debe a
una disminucin de la expresin de los receptores
de alta afinidad para la IL-2, que se ha constatado
en estos individuos.
La produccin de otras citoquinas
inmunorreguladoras no est disminuida en el an-
ciano. Con la edad la produccin de IFN- no cam-
bia y la produccin de IL-4 y de IL-6 aumenta.
Estas citoquinas actan como factores de creci-
miento de las clulas B, pueden contribuir al au-
mento de la produccin de autoanticuerpos y de
Igs monoclonales, que se observan en el
senescente.
Estos cambios en la produccin de citoquinas
en el anciano pueden deberse, al menos en parte,
al cambio que ocurre en la proporcin de clulas
T vrgenes y de memoria, ya que la secrecin de
citoquinas producidas por estas dos subpobla-
ciones celulares, es diferente. Ambas producen IL-
2, pero las clulas T de memoria son las principa-
les productoras de IFN, IL-4 e IL-6. La expresin
dominante de esta subpoblacin particular de
linfocitos y la resultante produccin de citoquinas
puede contribuir a la mayor susceptibilidad a cier-
tas infecciones, que se produce con la edad.
La declinacin de las respuestas cutneas de
hipersensibilidad retardada, asociada con la edad,
fue el primer indicador que demostr que la fun-
cin de las clulas T se altera con el envejecimien-
to. Muchas personas de edad avanzada, a pesar de
infeccin previa con el Mycobacterium tubercu-
losis, tienen respuestas dbiles o no tienen respues-
tas cutneas frente al PPD y otros antgenos de
evocacin.
4.2. Inmunidad humoral
La inmunidad humoral se afecta poco. En ge-
neral, el nmero y funcin de los linfocitos B per-
manece intacto, as como las inmunoglobulinas,
que pueden estar normales o levemente aumenta-
das. Hace excepcin la IgE, que puede estar muy
alta, independientemente de la contribucin de
otros factores, tales como parasitosis o alergia,
reflejando una regulacin defectuosa de su pro-
duccin por las clulas T.
Otros componentes del sistema de defensas
inespecfico, tales como el sistema fagoctico,
tambien est disminuido en la malnutricin, tan
frecuente en el anciano. La fagocitosis general-
mente se mantiene intacta, pero algunos estudios
han mostrado una migracin y una capacidad
bactericida deficiente. En general, estos defectos
522
Sin ttulo-2 522
no son severos, pero ellos pueden contribuir, a
hacer ms profundas las alteraciones de la inmu-
nidad celular que se describen antes.
5. INMUNIDAD Y NUTRICIN
La nutricin inadecuada, influencia
adversamente la mayora de las funciones inmu-
nes normales. La primera lnea de defensa en la
inmunidad normal es la integridad fsica de piel y
mucosas. Deficiencias de nutrientes especficos se
han correlacionado con alteraciones de estas im-
portantes barreras, entre otras, la deficiencia de
vitamina A, riboflavina y piridoxina. La deficien-
cia proteica se asocia con atrofia generalizada de
la piel y, a nivel celular, puede llevar a una
deplecin del nmero de linfocitos y de clulas
plasmticas en el espacio intersticial de las mem-
branas mucosas. Estas clulas juegan un rol im-
portante en la produccin de IgA secretora, la prin-
cipal inmunoglobulina de las mucosas.
5.1. Inmunidad celular
La disminucin de la funcin de las clulas
T y de la inmunidad celular es el hallazgo ms
consistente en la evaluacin inmunolgica de los
individuos malnutridos. Hay deplecin tanto de
los linfocitos circulantes como tisulares y las res-
puestas cutneas de hipersensibilidad retardada
estn disminuidas, en forma proporcional a la se-
veridad de la malnutricin. Las respuestas
proliferativas de los linfocitos T estn alteradas
en forma variable. Los mecanismos responsables
de esta disminucin de la inmunidad celular se
conocen slo parcialmente, postulndose la parti-
cipacin de numerosos factores. En nios, estas
alteraciones se recuperan luego de una suple-
mentacin diettica adecuada.
5.2. Dficit de nutrientes especficos
Se ha demostrado que las deficiencias de
nutrientes especficos, incluyendo vitaminas esen-
ciales y minerales, tienen un efecto adverso sobre
varios parmetros de la inmunidad. El problema
de las interacciones de los micronutrientes con el
sistema inmune es complejo, debido a la asocia-
cin frecuente con otras deficiencias nutricionales,
la presencia de infecciones clnicas o subclnicas,
las cuales por s mismas tienen un efecto sobre el
sistema inmune. Las deficiencias aisladas de
5/26/06, 10:26 AM
 micronutrientes son raras, exceptuando las de fie-
rro, la vitamina A y zinc.
El rol de la deficiencia de vitamina A en la
disminucin de las respuestas inmunes parece ser
muy importante, como queda demostrado por la
significativa disminucin de la morbimortalidad
que se ha observado en poblaciones deprivadas,
sometidas a suplementacin diettica con esta vi-
tamina. La vitamina A parece jugar un papel im-
portante en las funciones inmunes, como se men-
cion, en la mantencin de la integridad de las
barreras anatmicas, pero adems, se han docu-
mentado otros defectos inmunolgicos en el dfi-
cit de vitamina A: leve reduccin del peso del timo,
disminucin de la respuesta de los linfocitos T a
los mitgenos, disminucin de la produccin de
anticuerpos especficos, disminucin de la proli-
feracin de los linfocitos T in vitro y aumento de
la adherencia bacteriana a las clulas epiteliales
respiratorias.
La deficiencia de zinc se ha estudiado ms
extensamente que otras deficiencias. Estos estu-
dios han demostrado que el zinc tiene los siguien-
tes efectos profundos sobre la funcin inmune:
atrofia de tejidos linfticos en animales de experi-
mentacin, deplecin linfocitaria, disminucin de
las respuestas de hipersensibilidad cutnea retar-
dadas, disminucin de la respuesta proliferativa
de los linfocitos a mitgenos, menor quimiotaxis
de los neutrfilos, entre otras.
La deficiencia de vitamina E se asocia con
una disminucin de la inmunidad celular, dismi-
nucin del recuento de linfocitos T y de las res-
puestas de las clulas NK. Tambin se han obser-
vado sntesis de anticuerpos disminuidas. Estos
efectos son mayores cuando existe concomitante-
mente un dficit de selenio.
No existe mucha informacin acerca de los
efectos de la malnutricin y, en particular, de d-
ficit especficos de micronutrientes, en poblacin
anciana. La mayor parte de los trabajos, a este res-
pecto, se han efectuado en nios.
6. INMUNODEFICIENCIA INDUCIDA POR
CIRUGA Y TRAUMA
El trauma quirrgico, ya sea accidental o en
el pabelln gatilla una respuesta inflamatoria y
metablica, destinada a controlar sus efectos y a
la reparacin. En general, el estrs quirrgico evo-
ca una respuesta pequea y controlable. La infla-
macin local producida por este proceso es nece-
523
Sin ttulo-2 523
saria para la reparacin de la herida y para la de-
fensa local contra los microorganismos.
Esta reaccin tambin evoca una respuesta
sistmica que, en general, es depresora de la in-
munidad, cuya finalidad sera proteger al orga-
nismo de un sndrome de inflamacin sistmico
que podra llegar a ser deletreo. El grado de
inmunodeficiencia se correlaciona con el grado
de injuria y estrs y es causa de mayor morbilidad
y mortalidad en pacientes quirrgicos y
traumatizados, entre otras, sepsis y falla orgni-
ca mltiple.
Los individuos con mayor riesgo son los re-
cin nacidos, senescentes, pacientes con enferme-
dades severas subyacentes, especialmente las que
afectan al sistema inmune, malnutridos y alcoh-
licos. La identificacin de estos pacientes es im-
portante y en pacientes con ciruga electiva es til
la evaluacin previa de la inmunocompetencia, ya
que pacientes anrgicos o que se hacen anrgicos
con la ciruga tienen mayor riesgo de sepsis y tam-
bin mayor mortalidad.
7. INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA
A ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Existen diversos mecanismos por los cuales
un agente infeccioso puede producir una altera-
cin de la respuesta inmune.
Es un hecho conocido que despus de algu-
nas infecciones, como por ejemplo el sarampin,
el paciente que la ha experimentado queda pro-
penso a tener otras infecciones, lo que da cuenta
de un deterioro de la respuesta inmune. Este dfi-
cit suele ser transitorio en la mayor parte de las
patologas infecciosas que lo producen, pero exis-
ten otras, como la infeccin por VIH (ver punto
2) que conducen a un deterioro progresivo del sis-
tema inmune.
Entre estos mecanismos de depresin
inmunitaria estn la infeccin directa de las clulas
del sistema inmune, la alteracin de subpoblaciones
linfocitarias con linfopenia generalizada, supresin
de la respuesta de LTh, activacin de linfocitos T
supresores, y la generacin de mediadores solubles
que afectan la accin de clulas o mediadores
inmunolgicos (interferones y citoquinas derivadas
del husped y factores supresores y superantgenos
derivados del patgeno).
Existen diversos estudios epidemiolgicos
que muestran la mayor incidencia de infecciones
respiratorias altas y bajas durante epidemias de
5/26/06, 10:26 AM
 influenza, e infecciones por virus sincicial respi-
ratorio y adenovirus, en estos pacientes. Tambin
se ha observado la asociacin de infecciones si-
multneas, como por ejemplo, neumopatas por
Citomegalovirus y Herpes simplex, e infeccin por
virus de Epstein-Barr con Candidiasis disemina-
da, entre otros ejemplos. A continuacin se anali-
zan algunos de los principales patgenos asocia-
dos con inmunodepresin:
7.1. Inmunodeficiencia secundaria a infeccio-
nes virales
Sarampin. Este virus infecta directamente
a las clulas linfoides, incluyendo monocitos,
linfocitos T y B, tambin es capaz de alterar la
actividad de clulas NK y la sntesis de
inmunoglobulinas. Este perodo de inmunode-
presin habitualmente se manifiesta por unas po-
cas semanas, pudiendo conducir al desarrollo de
otras infecciones en ese momento. Este virus, se
une a CD46, una protena regulatoria del comple-
mento, que acta como receptor viral, y esta unin
impide la produccin de interleuquina 12 por
monocitos y macrfagos, in vitro. La IL-12 es cr-
tica en el desarrollo de la inmunidad celular, ya
que es un potente inductor de IFN- en linfocitos
T y clulas NK y es importante en el desarrollo de
respuestas de tipo Th1 y respuestas de hipersen-
sibilidad retardada. Si se mide la produccin de
IL-12 por monocitos de sangre perifrica de pa-
cientes con sarampin, se observa una marcada
supresin de la produccin de esta citoquina. Este
fenmeno es objetivable hasta varios meses des-
pus de la infeccin aguda.
En esta patologa, como existe un dficit
inmunitario global, comandado por la supresin
de la proliferacin T ante el estmulo antignico,
tambin es posible encontrar anergia cutnea en
las pruebas de hipersensibilidad retardada, que es
una caracterstica comn de infecciones donde el
compromiso de la inmunidad celular es prepon-
derante.
Virus de Epstein-Barr. Este es un virus de la fa-
milia de los Herpes virus, causante de la
Mononucleosis Infecciosa (MNI), capaz de infec-
tar directamente a los linfocitos B unindose al re-
ceptor CD21 de la superficie linfocitaria, y trans-
formarlos produciendo una expansin policlonal de
linfocitos B, con aumento de la produccin de
anticuerpos, y por otra parte, existe una intensa pro-
liferacin de linfocitos T CD8+, citotxicos y su-
524
Sin ttulo-2 524
presores. Los primeros estaran encargados de eli-
minar los linfocitos B infectados y los linfocitos
supresores ms bien inhibiran la proliferacin B y
mantendran al virus en estado latente. En esta en-
fermedad, existira un estmulo de la IL-10, prove-
niente de linfocitos Th2, y tambin por un homlo-
go viral de esta IL-10, que actan en forma
inhibitoria, de la actividad Th1, de la liberacin de
citoquinas y de la sntesis de IL-12, actuando sobre
los macrfagos para inhibir la activacin Th1.
Tambin se ha observado un aumento tem-
poral del nmero de clulas NK, que presentan,
sin embargo, una funcin disminuida, que dura
aproximadamente 4 semanas, durante el curso de
una MNI.
La infeccin por virus de Epstein-Barr tam-
bin se ha asociado con defectos inmunitarios ms
severos y permanentes.
Citomegalovirus. La infeccin por este virus de
la familia de los Herpes virus puede manifestarse
por un sndrome mononuclesico o por patolo-
gas habitualmente ms graves, cuando ocurre una
reactivacin de la infeccin en condiciones de
depresin inmunitaria (Infeccin VIH, uso de
inmunosupresores, etc), con diseminacin de la
infeccin y compromiso orgnico generalizado.
Una vez que este agente infecta los monocitos, se
replica en ellos e induce la produccin de una
molcula inhibitoria de la actividad de la IL-1.
Una vez que las personas superan la
primoinfeccin por Citomegalovirus, la mayor
parte queda como portadora de la infeccin en
estado latente, y esta infeccin puede reactivarse
con gran agresividad en casos de inmunode-
ficiencias posteriores.
Otros Herpes virus. La infeccin por virus her-
pes simplex se asocia con una expansin de la
poblacin T supresora, lo que se manifiesta con
una linfoproliferacin disminuida y una menor
produccin de anticuerpos. Las glicoprotenas
virales pueden inhibir directamente la citolisis
mediada por complemento, y, a travs de la unin
al fragmento Fc de la IgG, impedir una adecuada
fagocitosis. A nivel de recuentos hematolgicos,
puede existir una linfopenia transitoria.
El virus herpes 6, causante de la Roseola infantil,
puede infectar directamente las clulas NK. Tam-
bin se han reportado alteraciones en distintas fun-
ciones inmunitarias en la fase temprana de
reactivacin de infecciones por virus varicella
zoster.
5/26/06, 10:26 AM
 Virus Influenza. La infeccin aguda produce una
linfopenia global transitoria, con disminucin de
la proliferacin linfocitaria, incremento de la ac-
tividad NK debido a produccin de IFN y genera-
cin de linfocitos supresores que inhiben la pro-
duccin de IL-2.
Rinovirus. Es el agente del resfro comn, con
una gran variedad de serotipos, lo cual representa
un ejemplo de estrategia de evasin viral a la res-
puesta inmunitaria, que es especfica de cada
serotipo. Existe un receptor natural del virus, la
molcula de adhesin intercelular ICAM-1
(CD54). La infeccin por este virus lleva a un au-
mento de la produccin de IFN- y de la actividad
de las clulas NK.
Adenovirus. La infeccin por este virus se carac-
teriza por un dficit en la produccin de IL-2 y de
la capacidad de respuesta inmunitaria a esta
citoquina. Este virus produce una protena capaz
de antagonizar los efectos de los interferones y
otra protena que se une a las molculas del MHC
clase I, dificultando as la respuesta citotxica de
los linfocitos T CD 8+.
Virus Sincicial Respiratorio. Existen diversos
estudios sugerentes de una modulacin del siste-
ma inmune por parte de este agente, sin que poda-
mos claramente hablar de una inmunodepresin
secundaria. Lo que se ha observado es una
inmunomodulacin viral especfica a nivel de los
linfocitos T helper 2 de memoria, que participa-
ran en la expresin de manifestaciones
obstructivas respiratorias, inclusive asma que pre-
sentan algunos sujetos, pero existe an bastante
controversia sobre este tema.
Virus Rubola. Este virus es capaz de infectar
directamente diversas clulas del sistema inmu-
ne, lo que se ha evidenciado en diversos estudios
que han utilizado citometra flujo.
Papilomavirus. Este agente es el causante de pa-
tologas cutneas como verrugas y condilomas
acuminados, que en general, son difciles de erra-
dicar, pese a respuestas celulares y humorales
medibles contra este agente, lo que sugiere una
inmunosupresin funcional. Se ha identificado la
presencia de un factor soluble, derivado de
linfocitos de sangre perifrica, en estos pacientes,
inhibitorio de la produccin y actividad de IL-2.
Tambin se han reportado, en algunos pacientes,
525
Sin ttulo-2 525
la presencia de un mayor nmero de linfocitos T
CD 8 supresores y defectos en las clulas T CD4+.
Virus de la Rabia. Este virus expresa un
superantgeno viral, que puede producir notorios tras-
tornos inmunitarios, ya sea por delecin clonal o
poderosas respuestas proliferativas de linfocitos T.
7.2. Inmunodeficiencia secundaria a infeccio-
nes bacterianas y fngicas
Existen distintas alteraciones inmunolgicas,
comunicadas en humanos, que se han observado
en infecciones bacterianas graves, que incluyen
alteracin de la quimiotaxis leucocitaria, dismi-
nucin de la eliminacin de partculas por el sis-
tema fagoctico-mononuclear, fagocitosis dismi-
nuida y alteracin transitoria de la funcin
bactericida. Estas alteraciones no son consisten-
tes en todos los estudios publicados y se refieren
a la presencia de linfopenia y cambios de las
subpoblaciones de linfocitos T CD3+, CD4+ y
CD8+.
Componentes aislados de algunos microor-
ganismos tienen efectos supresores de la inmuni-
dad, como por ejemplo, el Lipoarabinomannan,
de origen micobacteriano o componentes de
Candida Albicans, que afectaran especialmente
la funcin linfocitaria T.
Distintos productos bacterianos ejercen un
efecto de superantgeno sobre los linfocitos T, lo
que puede conducir a estas clulas a su delecin
clonal o a su inactivacin funcional. Entre ellos
podemos mencionar toxinas estafiloccicas y
estreptoccicas. Otros agentes no bacterianos aso-
ciados a un efecto de superantgeno son el virus
de la rabia y el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana.
7.3. Inmunodeficiencia secundaria a infeccio-
nes parasitarias
Algunas infecciones parasitarias severas se
asocian con algunos dficit inmunitarios, entre
ellas podemos mencionar la Malaria (asociada con
alteracin de la respuesta de anticuerpos a
antgenos proteicos y polisacridos), la
Esquistosomiasis (asociada con disminucin de
respuestas linfocitarias a mitgenos in vitro y con
escasa respuesta inflamatoria alrededor de los pa-
rsitos tisulares in vivo), la Enfermedad de Chagas
(asociada con produccin de molculas capaces
de bloquear la activacin del complemento) y otras
5/26/06, 10:26 AM
 Tripanosomiasis (asociadas con depresin de res-
puestas celulares y humorales) y algunas infec-
ciones por Nemtodos (asociadas con disminucin
de respuestas proliferativas in vitro hacia antgenos
parasitarios e incapacidad de produccin de cier-
tas citoquinas como IL-1, IL-2 e IFN-.
8. INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA
A ENFERMEDADES INFILTRATIVAS Y
TUMORES
Se han observado diferentes alteraciones en
las respuestas inmunolgicas de pacientes con cn-
cer, tanto in vivo como in vitro, dadas por su en-
fermedad de base, a las cuales se pueden agregar
las propias de las terapias antitumorales corres-
pondientes.
Estos pacientes presentan una mayor suscep-
tibilidad a infecciones, una menor respuesta en prue-
bas cutneas de hipersensibilidad retardada y una
menor respuesta de inmunoglobulinas especficas
ante vacunaciones, entre otros defectos.
8.1. Evasin de la respuesta inmune por tumo-
res
Ante el hecho de que ocurra la expansin de
un tumor, al menos en su etapa inicial, podra pen-
sarse en una falla inmunolgica que permita el
desarrollo y diseminacin posterior de ste. Lo que
ocurre es que estas clulas tumorales pueden eva-
dir los mecanismos de control del sistema inmune
de varias formas, entre ellas:
(a) Disminuir la expresin de las molculas MHC
clase I en su superficie, dificultando el pro-
cesamiento y presentacin antignica a
linfocitos citotxicos.
(b) Disminuir la expresin de molculas de adhe-
sin y de -2 microglobulina de superficie,
dificultando el reconocimiento antignico y
causando la prdida de la inhibicin del creci-
miento por contacto entre las clulas, fenme-
no que ocurre en tejidos sanos normalmente.
(c) Falta de expresin de molculas coestimu-
ladoras en tejidos tumorales, como por ejem-
plo la molcula B7 (CD80), lo que dificulta
su reconocimiento por distintos subgrupos de
linfocitos T.
(d) Las clulas tumorales pueden ser pobremen-
te inmunognicas, dependiendo de los
antgenos que expresen, lo cual puede evolu-
526
Sin ttulo-2 526
cionar segn la etapa de desarrollo en que este
tumor se encuentre. Respecto a la expresin
de antgenos por las clulas tumorales, es
importante destacar que existen los llamados
antgenos de diferenciacin, asociados a tu-
mores, que requieren de otras seales
antignicas para su reconocimiento, ya que
representan eptopos celulares normales y que
tambin existe expresin de neoantgenos, que
contienen eptopos diferentes a los de
antgenos normales, que se han utilizado en
ciertas estrategias de tratamiento antitumoral.
(e) Los tumores pueden antagonizar funciones
inmunolgicas a travs de la produccin de
factores solubles, la baja expresin de
citoquinas en el microambiente tumoral o la
induccin de defectos molculares en el re-
ceptor del linfocito T.
Estas acciones no son comunes a todos los
tipos de cncer existentes, y se observan distintas
alteraciones asociadas a distintas patologas
neoplsicas. As por ejemplo, se sabe que en el
linfoma de Hodgkin y en algunos Gliomas malig-
nos, existe secrecin de prostaglandinas por las
clulas tumorales, como prostaglandina E2 que es
capaz de aumentar la actividad de clulas
supresoras de la actividad monocitaria.
Las clulas tumorales (y tambin los
linfocitos T humanos), son capaces de producir
TGF- (factor de crecimiento transformante-),
que dependiendo de la concentracin, tiene efec-
tos supresores la respuesta inmune, afectando la
funcin de linfocitos T, B y clulas NK, la pro-
duccin de IL-1, adems de la funcin macrofgica
y la produccin de clulas inmunocompetentes en
la mdula sea.
Las clulas tumorales normalmente son des-
truidas por diversos mecanismos inmunolgicos,
como la citotoxicidad mediada por linfocitos T
CD8+ y clulas NK, y la lisis celular mediada por
complemento, activada por las vas clsica y al-
terna. Las clulas normales expresan inhibidores
del complemento que las protegen de esta casca-
da ltica en condiciones fisiolgicas. Se ha obser-
vado que varios tumores pueden expresar estas
molculas en alta concentracin, como por ejem-
plo carcinomas, sarcomas, glioblastomas,
melanomas y papilomas. Estos factores
inhibidores son CD59, DAF (factor activador de
la degradacin del complemento) y CLI (inhibidor
de la citolisis por complemento). Estudios in vitro
muestran que la expresin de los mRNA de estas
5/26/06, 10:26 AM
 molculas se correlaciona con la resistencia a la
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos.
En investigaciones basadas en modelos de
carcinoma de colon humano, se han observado di-
versos defectos moleculares del receptor del lin-
focito T, que se presentan progresivamente a me-
dida que se desarrolla el tumor, y que comprome-
ten su estructura interna y su funcin.
8.2. Defectos inmunolgicos en tumores
Todos estos complejos mecanismos desarro-
llados por las clulas tumorales y su interaccin
con las clulas normales, finalmente conducen a
la expresin de una serie de defectos
inmunolgicos, entre los que podemos mencio-
nar la disminucin de las respuestas de hipersen-
sibilidad retardada, de respuestas proliferativas a
mitgenos, de sntesis de inmunoglobulinas, de
respuestas monocitarias oxidativas, de produccin
de citoquinas y el aumento de la actividad
supresora a nivel monocitario. En algunos tumo-
res, como linfomas y leucemias, se puede obser-
var adems la presencia de linfopenia.
En resumen, podemos concluir que existen
diversas estrategias desarrolladas, a veces en for-
ma evolutiva por las clulas tumorales, que les per-
miten por un lado escapar del control inmuno-
lgico y por otra, alterar esta respuesta inmune
afectando el nmero y la funcin de distintos gru-
pos de clulas inmunocompetentes.
Tabla 31-2. Categoras de Frmacos Inmunosupresores
Antiproliferativos
Metotrexato, Ciclofosfamida, Azatioprina, Mizobirina/Micofenolato, Brequinar,
Deoxispergualina
Antagonistas de las Inmunofilinas, Sirolimus, Ciclosporina A, Tacrolimus (FK506), Rapamicina
Glucocorticoides
Antinflamatorios no esteroidales
Agentes biolgicos
Globulinas antilinfocito y antitimocito, Gammaglobulina endovenosa, Anticuerpos monoclonales.
Citoquinas y antagonistas de sus receptores
Otros:Talidomida, Dapsona.
Radiaciones ionizantes
527
Sin ttulo-2 527
9. INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA
A TERAPIA INMUNOSUPRESORA
Existen numerosas enfermedades autoin-
munes e inflamatorias cuyo tratamiento farma-
colgico necesariamente induce un dficit
inmunitario iatrognico. Algunos de estos
frmacos tambin se utilizan en la prevencin del
rechazo de trasplantes. Dichos frmacos
inmunosupresores se presentan en la tabla 31-2.
9.1. Mecanismos de accin
Estas terapias tienen distintas especificidades
sobre el sistema inmune, y as, algunos frmacos
actan ms selectivamente o ms generaliza-
damente, como analizaremos a continuacin.
Las sustancias que actan sobre las clulas
en divisin (Agentes alquilantes, antiprolife-
rativos, inhibidores del metabolismo de las
purinas) y las radiaciones ionizantes disminuyen
la produccin de linfocitos B y T maduros en el
timo y mdula sea. Cuando son administrados
junto a un antgeno, actan selectivamente sobre
linfocitos T y B activados, sin afectar los linfocitos
de memoria en fase G0 del ciclo celular.
Los linfocitos T de memoria que circulan
entre la sangre y la linfa son relativamente insen-
sibles a los tratamientos inmunosupresores, pero
pueden destruirse por irradiacin linfoide total,
drenaje prolongado del conducto torcico, proce-
5/26/06, 10:26 AM
 dimientos de afresis repetidos e inyecciones de
anticuerpos antilinfocitarios, que retiran una par-
te de los linfocitos T de larga vida. La renovacin
celular por parte del timo es ms efectiva en indi-
viduos jvenes que en ancianos.
Algunos inmunosupresores actan sobre la
presentacin de antgenos a los linfocitos T (IL-10,
Deoxispergualina) o sobre las interacciones celu-
lares generadoras de seales coestimuladoras
(Anticuerpos anti-CD4, anti-LFA-1). Otros inhiben
la transcripcin de los genes de citoquinas por las
clulas T activadas (Ciclosporina A, FK506,
Glucocorticoides) o bloquean las seales de pro-
gresin de la fase G1 a la fase S del ciclo celular
(Rapamicina, Anticuerpos anti-CD25). Las mol-
culas que interfieren con el metabolismo de las
purinas inhiben la expansin clonal de los linfocitos
T activados (Azatioprina, Mizobirina, Brequinar,
Mofetil micofenolato metabolizado al producto
activo, el cido micofenlico en el organismo. Los
agentes alquilantes (Mostaza nitrogenada,
Ciclofosfamida, Clorambucil) y el Metotrexato tam-
bin actan en este estado, pero sin ninguna espe-
cificidad frente a los linfocitos T. Adems, algunos
frmacos actan sobre la diferenciacin de los
linfocitos T y B activados por antgenos
(Deoxispergualina y Citoquinas que controlan el
desarrollo celular Th1 y Th2 (IFN-, IL-4). Se pro-
fundizar brevemente los mecanismos de accin y
efectos colaterales de algunos de estos frmacos.
Agentes Alquilantes
Estos agentes forman uniones covalentes con
el DNA, y cuando se administran a altas dosis, con-
ducen a la muerte celular. Actan, principalmente,
en clulas en divisin y su uso implica riesgos como
el desarrollo de aplasia medular, alopeca, esterili-
dad, cistitis hemorrgica, y a largo plazo, el desa-
rrollo de tumores, como cncer vesical y leucemia
mieloide. Por tener efectos mutagnicos y
teratognicos, es indispensable el uso de un trata-
miento anticonceptivo paralelo. Su accin se ejer-
ce principalmente sobre los linfocitos B (Supresin
de la produccin de anticuerpos e hipo-
gammaglobulinemia), los linfocitos T CD8+ a ba-
jas dosis y los linfocitos T CD4+ a altas dosis.
Inhibidores del metabolismo de las purinas y
pirimidinas
Uno de ellos es el Metotrexato; al inhibir la
tetrahidrofolato reductasa, bloquea la sntesis de
528
Sin ttulo-2 528
timidilato, la sntesis de novo de purinas y la divi-
sin celular. En dosis altas, produce una fuerte
toxicidad hematolgica y digestiva, aunque este
efecto puede neutralizarse con la administracin
preventiva de cido flico. A dosis bajas, no se
asocia con mayor riesgo de mutagenicidad ni
teratogenicidad, pero posee toxicidad heptica y
puede producir fibrosis pulmonares.
La Azatioprina, derivado de la 6-Mercapto-
purina, no es activa por s misma, sino por sus
derivados. Bloquea la transformacin del cido
inosnico en cido adenlico, precursor de bases
purnicas (guanina, hipoxantina). Su accin se ejer-
ce, principalmente, sobre los linfocitos T CD4+ y
CD8+ y sobre las clulas NK, pero tambin sobre
el conjunto de clulas hematopoyticas, por lo cual
se requiere un ajuste muy preciso de sus dosis. La
administracin concomitante de inhibidores de la
sntesis de cido rico (alopurinol) debe evitarse
debido al riesgo de aplasia medular. La sobredosis
puede producir pancitopenia, macrocitosis aisla-
da y lesiones hepticas. Este frmaco es utilizado
principalmente en trasplantes de rganos, con fre-
cuencia asociado a corticoides. En enfermedades
autoinmunes, la Azatioprina se utiliza, principal-
mente, en las formas corticorresistentes o
corticodependientes con el fin de reducir la dosis
de stos y sus efectos indeseables.
Nuevos inhibidores de la biosntesis de
nucletidos
Son tres frmacos que inhiben en forma si-
milar las respuestas linfocitarias T y B, pero con
una menor incidencia de mielosupresin que los
agentes anteriormente analizados.
La Mizobirina y el cido Micofenlico inhiben
la accin de la inosinmonofosfatodehidrogenasa,
suprimiendo la sntesis de nucletidos guannicos.
Brequinar inhibe una enzima requerida para la
sntesis de novo de pirimidinas (Dihidroorotato
dehidrogenasa).
Antagonistas de Inmunofilinas
La Ciclosporina A es un derivado de origen
fngico, descubierta en 1976, que acta
selectivamente frente a linfocitos T activados. Se
une a receptores intracitoplasmticos, las
ciclofilinas A, B, C y D de la familia de las
inmunofilinas y este complejo inhibe la accin de
la fosfatasa 2B o Calcineurina. Este efecto condu-
5/26/06, 10:26 AM
 ce a un bloqueo de la transcripcin, calcio depen-
diente, del gen de IL-2 y de otras citoquinas como
IL-3, IL-4 e IFN-. Al contrario de los frmacos ya
analizados, que actan sobre todas las clulas que
sintetizan activamente DNA, este frmaco acta
exclusivamente sobre los linfocitos activados, prin-
cipalmente sobre los linfocitos T CD4+. No tiene
efectos adversos sobre la hematopoyesis y no mo-
difica la poblacin de linfocitos T de memoria. Su
accin inmunosupresora es rpidamente reversible
despus de suspender la terapia. Entre sus efectos
secundarios podemos mencionar: nefrotoxicidad,
con hipertensin arterial secundaria.
El FK506 es un macrlido de origen fngico, que
acta a menores dosis que la Ciclosporina A. Este
frmaco se liga a una inmunofilina citoplasmtica,
y este complejo tambin inhibe, a nivel
transcripcional, la sntesis de IL-2 y otras citoquinas.
La Rapamicina es otro macrlido que se une al
mismo receptor citoplasmtico que FK506 pero
sus efectos son distintos. Este frmaco bloquea la
actividad de una serintreoninquinasa y su asocia-
cin con la ciclina D1, que controla la entrada de
las clulas a la fase S del ciclo celular. Por ello, la
Rapamicina no disminuye la sntesis de citoquinas
pero impide la expansin clonal de linfocitos T
estimulados por antgenos.
Glucocorticoides
Se unen a receptores intracitoplasmticos y
son traslocados al ncleo celular, donde el com-
plejo se fija a secuencias reguladoras especficas,
los elementos de respuesta a glucocorticoides, mo-
dulando positiva o negativamente la transcripcin
de ciertos genes, en particular, genes que codifi-
can para citoquinas. Tambin tienen efectos sobre
la traduccin del RNA, la sntesis y la secrecin
de citoquinas ( IL-2 e IFN-).
In vivo, los glucocorticoides inhiben el acce-
so de los leucocitos a focos inflamatorios. A dosis
altas, inducen una neutrofilia por movilizacin del
pool marginal y una linfopenia que afecta princi-
palmente a linfocitos T CD4+, por redistribucin
de stos. Tienen, por lo tanto, su mayor efecto so-
bre la inmunidad celular.
Su accin antinflamatoria se explica, princi-
palmente, por los efectos que poseen sobre
macrfagos y neutrfilos. Ellos inhiben la snte-
sis de IL-1, IL-6 y en menor grado de TNF. Tam-
bin disminuyen la sntesis de prostaglandinas y
529
Sin ttulo-2 529
leucotrienos, y la actividad de la fosfolipasa A2,
adems de inhibir la ciclooxigenasa de los
macrfagos.
Los corticoides tambin son inhibidores de
distintas proteasas: colagenasa, elastasa y
activador del plasmingeno y de la produccin de
derivados del xido ntrico. Por otra parte, actan
sobre las clulas endoteliales e inhiben la per-
meabilidad vascular inhibiendo la expresin de los
genes MHC clase II y de las molculas de adhe-
sin ELAM-1 e ICAM-1. En el hombre, slo los
timocitos y los linfocitos T activados son suscep-
tibles a la lisis por apoptosis.
Los corticoides ms utilizados como
inmunosupresores son la Prednisona y la
Metilprednisolona. Los efectos secundarios son
mltiples: sndrome Cushingoide, hipertensin
arterial, osteoporosis, cataratas, diabetes, altera-
cin del crecimiento, acn, defectos de cicatriza-
cin, entre otros.
Globulinas antitimocitos y Anticuerpos
monoclonales
Las globulinas antitimocitos o antilinfocitos
se obtienen inmunizando conejos o caballos con
estas clulas de origen humano y se utilizan, pri-
mordialmente, en la prevencin y tratamiento de
los rechazos de trasplante. Tienen el severo riesgo
de inducir una Enfermedad del suero, debido a la
produccin de anticuerpos contra estos anticuerpos
heterlogos (de otra especie), que se manifiesta
clnicamente en 10 a 30% de los pacientes, alre-
dedor del dcimo da de tratamiento, con la apari-
cin de fiebre, artritis, adenopatas dolorosas, y
leucocitosis con trombopenia y cada del nivel
plasmtico del frmaco administrado. Esta pato-
loga implica la detencin de la terapia o el cam-
bio por un anticuerpo de otro origen.
Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 u
OKT3, tienen un poderoso efecto inmunosupresor.
El sitio probable de accin de este frmaco es la
interferencia con transduccin de seales que si-
guen al reconocimiento del receptor T (TCR) al
antgeno presentado por clulas presentadoras de
antgeno. Adems existira un efecto de lisis di-
recta de los linfocitos T CD3 debido a que se pro-
duce una rpida cada de los recuentos
linfocitarios. Se utiliza ampliamente en la preven-
cin y tratamiento del rechazo de alotrasplantes.
Como estos frmacos son de origen murino,
tienen el potencial de inducir anticuerpos huma-
nos y desencadenar una Enfermedad del suero. La
5/26/06, 10:26 AM
 modificacin de este tipo de frmacos sustituyen-
do la regin Fc por la secuencia aminocida de
IgG humana, puede colaborar en producir
anticuerpos monoclonales menos sensibilizantes
y con mejor cintica in vivo.
9.2. Impacto de la inmunodeficiencia asocia-
da a inmunosupresores
Los tratamientos inmunosupresores produ-
cen un dficit inmunitario que puede traducirse
en patologas infecciosas o tumorales, por lo cual
estas terapias deben ser cuidadosamente vigila-
das del punto de vista clnico y de laboratorio.
La inmunosupresin intensa acarrea el riesgo de
infecciones oportunistas, particularmente por
hongos, virus y protozoos, as como a la emer-
gencia de tumores asociados a infecciones virales
crnicas.
LECTURAS SUGERIDAS
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Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 32

INMUNIDAD FRENTE A BACTERIAS

Eva Burger, Edilia Andrews G. y Heriberto Fernndez J.

1. Introduccin 3.2.2. Leucocitos polimorfonucleares

2. Inmunidad frente a bacterias extra-
celulares
2.1. Caractersticas generales de las bacte-
rias extracelulares
2.2. Mecanismos de inmunidad natural
2.2.1. Mecanismos comunes a bacterias
extra e intracelulares
2.2.2. Inmunidad natural a bacterias
extracelulares
2.3. Inmunidad adquirida a bacterias
extracelulares
2.3.1. Neutralizacin de toxinas o enzimas
bacterianas por anticuerpos
2.3.2. Efectos directos del sistema del com-
plemento
2.3.3. Efecto conjunto de anticuerpo, com-
plemento y lisozima
2.3.4. Opsonizacin y facilitacin de la
fagocitosis
3. Inmunidad frente a bacterias intra-
celulares
3.1. Caractersticas generales de las bacte-
rias intracelulares
3.2. Inmunidad natural a bacterias intra-
celulares
3.2.1. Clulas NK
neutrfilos
3.3. Inmunidad adquirida a bacterias
intracelulares
3.3.1. Macrfagos activados
3.3.2. Linfocitos T
3.3.3. Efecto conjunto de linfocitos T
CD4+ y CD8+
3.3.4. Linfocitos T
3.3.5. Citoquinas
3.3.6. Granulomas
4. Anlisis comparativo del desarrollo de in-
munidad en infecciones por bacterias
extracelulares e intracelulares.
5. Estrategias de intervencin inmune en re-
lacin a bacterias intracelulares
5.1. Tipos de vacunas para bacterias intra-
celulares en uso
5.2. Desarrollo de nuevas vacunas
5.2.1. Identificacin de antgenos pro-
tectores
5.2.2. Cepas vaccinales atenuadas y
recombinantes
5.2.3. Vacunas de subunidades y empleo
de adyuvantes
5.2.4. Vacunas DNA

531

Sin ttulo-2 531 5/26/06, 10:26 AM

 532

Sin ttulo-2 532 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

En este captulo se presenta algunas caractersticas de las bacterias extracelulares e

intracelulares, incluyendo principios de su patogenicidad y virulencia. Algunos aspectos de la
inmunidad frente a bacterias son abordados separadamente, cuando los mecanismos inmunolgicos
activos son diferentes en estos dos grupos de microorganismos.
Se describen los componentes de la respuesta inmune innata o natural comunes a ambos
grupos bacterianos, tales como la influencia de la especie, el papel de la piel, de la concentracin
de hierro y de substancias inhibitorias no inmunolgicas como por ejemplo la lisozima. Se discu-
te la participacin de las citoquinas inflamatorias en la inmunidad natural a bacterias extracelulares
y de las clulas NK y de los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos en la inmunidad natural a
bacterias intracelulares.
Consecuentemente, se analiza la participacin de la respuesta inmune adquirida en la pro-
teccin contra infecciones bacterianas. Los mecanismos efectivos relevantes son el brazo humo-
ral de la respuesta inmune en el caso de las bacterias extracelulares y el brazo celular de la
respuesta inmune en el caso de las bacterias intracelulares. Tratndose de mecanismos completa-
mente diferentes, stos fueron abordados separadamente. As, en el tpico inmunidad adquirida a
bacterias extracelulares, se presenta la neutralizacin de toxinas o de enzimas bacterianas por
anticuerpos, los efectos del sistema complemento, ya sean directos o en conjunto con anticuerpos
y lisozima, adems de la opsonizacin y facilitacin de la fagocitosis por el fragmento Fc de IgG
y/o el componente C3b del complemento. En lo tocante a inmunidad adquirida a bacterias
intracelulares se analiza la participacin de varias poblaciones celulares, tales como macrfagos
activados, linfocitos T, linfocitos T CD4+ y sus subpoblaciones, linfocitos T CD8+, linfocitos T-
, estudindose tambin la participacin de citoquinas y granulomas.
Finalmente, se presentan estrategias de inmunointervencin en la prevencin de infeccio-
nes causadas por bacterias intracelulares, destacndose las vacunas ya en uso y las nuevas vacu-
nas en desarrollo, comprendiendo la identificacin de antgenos protectores, cepas atenuadas y
recombinantes, vacunas de subunidades y de DNA y el efecto de adyuvantes.

1. INTRODUCCIN 2. INMUNIDAD FRENTE A BACTERIAS

En el contexto de un libro de Inmunologa,
interesa estudiar los microorganismos de acuerdo
con la respuesta inmune que inducen y no segn
su clasificacin taxonmica. Considerando que en-
tre la respuesta inmune frente a bacterias
extracelulares e intracelulares existen diferencias
fundamentales, en este captulo, su estudio ser
presentando dividido bajo ese aspecto, con excep-
cin de aquellos mecanismos de inmunidad natu-
ral comunes a ambos tipos de bacterias.
EXTRACELULARES
2.1. Caractersticas generales de las bacterias
extracelulares
Las bacterias extracelulares son capaces de
replicarse fuera de las clulas del hospedero, como
por ejemplo en la circulacin, en el tejido
conectivo y en espacios tisulares como las vas
areas y el lumen intestinal.
Entre las bacterias extracelulares se cuentan
las cocceas Gram (+) piognicas
(Staphylococcus, Streptococcus) y los bacilos,
principalmente anaerobios (Clostridium). Dentro
de las Gram (-) se encuentran cocos (Neissera
meningitidis, N. gonorrhoeae y otras Neisseria) y

533

Sin ttulo-2 533 5/26/06, 10:26 AM

 una gran gama de bacilos, incluyendo los
microorganismos entricos (Escherichia coli).
Las bacterias extracelulares causan enferme-
dad por varios mecanismos:
Produccin de exotoxinas. La patogenicidad
bacteriana puede ser producida por la secrecin de
protenas, las cuales son las toxinas ms potentes
conocidas y que tienen varios efectos patolgicos.
Estas toxinas pueden ser exotoxinas, activamente
secretadas por las bacterias y tambin, endotoxinas,
las que forman parte de la pared bacteriana.
Las exotoxinas son citotxicas y tienen la ca-
pacidad de translocarse a clulas de mamferos. El
mecanismo general por el cual ello ocurre es por la
unin especfica de una porcin de la molcula a la
superficie de la clula, mientras que otra parte de la
molcula es el dominio txico. Estas dos porciones
pueden ser producto de un gen nico o de dos genes.
Los lugares blancos intracelulares son diferentes,
as como tambin su modo de accin. Como ejem-
plos de exotoxinas se pueden citar las toxinas
diftrica, colrica, tetnica y clostrdica.
La respuesta inmune contra bacterias
extracelulares tiende a destruir las bacterias y a
neutralizar los efectos de sus toxinas.
Induccin de la respuesta inflamatoria excesi-
va. Las bacterias piognicas inducen una respuesta
inflamatoria muy acentuada la cual puede llevar a
lesin tisular.
Secrecin de superantgenos. Los Staphylococcus
y los Streptococcus del grupo A producen toxinas
que tienen la capacidad de activar un porcentaje
muy alto de linfocitos T. Los sntomas clnicos va-
ran pero en general incluyen choque sistmico. La
respuesta inmune a estas substancias y a protenas
relacionadas con ellas las torna nicas en trminos
de efectos biolgicos y patolgicos. Los efectos
patolgicos de las enterotoxinas estafiloccicas son
mediadas por citoquinas, como el TNF-.
Las enterotoxinas estafiloccicas son algu-
nos de los mitgenos naturales ms potentes
para linfocitos T, actuando en concentraciones
de 10-9 M o menos, uno de cada cinco linfocitos
T responde a ella. La respuesta a enterotoxinas
estafiloccicas requiere de clulas presentadoras
de antgeno expresando molculas del Complejo
Principal de Histocompatibilidad (MHC) clase II.
Estas enterotoxinas se unen directamente a la por-
cin constante de las molculas clase II (por fuera
del sitio de unin para los antgenos) y no preci-
534
Sin ttulo-2 534
san ser procesadas. Este complejo es, entonces,
reconocido por linfocitos T CD4+ expresando
receptores de antgeno de cierto V. En resumen,
estos superantgenos se ligan a molculas del MHC
clase II y simultneamente al TCR de un alto por-
centaje de los linfocitos T, independientemente del
pptido que est siendo presentado. Las respues-
tas txicas se deben a la estimulacin de linfocitos
T y a la consiguiente excesiva produccin de
citoquinas.
Secrecin de lipopolisacridos (LPS). El LPS es
otra clase de molcula que acta indirectamente,
causando autointoxicacin del hospedero. El LPS
liberado por las bacterias se une con gran afinidad
por la porcin altamente conservada en todas las
enterobacterias (lpido A) a la protena de fase
aguda LPS-ligante. El complejo se une a
macrfagos, induciendo la formacin de TNF- e
IL-1, las cuales desencadenan una cascada de
citoquinas por parte de varias clulas del sistema
inmune, desencadenando la sintomatologa carac-
terizada por leucocitosis, choque y coagulacin
intravascular diseminada.
Invasin bacteriana. Algunas bacterias secretan
substancias nocivas como hialuronidasa (lisa el
cido hialurnico del tejido conectivo y permite
la diseminacin bacteriana), estreptoquinas (en-
zima fibrinoltica capaz de disolver cogulos),
colagenasas y elastasas que destruyen la estructu-
ra del tejido conjuntivo.
2.2. Mecanismos de inmunidad natural
2.2.1. Mecanismos comunes a bacterias extra
e intracelulares
influencia de la especie. Existe la resistencia de
determinadas especies a ciertas infecciones. La
resistencia de las gallinas a Brucella abortus es
un ejemplo de esta condicin, la cual es una ma-
nifestacin de factores genticos.
Integridad de la piel. La piel ntegra sustenta una
alta densidad de bacterias comensales y potencial-
mente patognicas pero, luego, por debajo de la
superficie ella es estril. En la piel ntegra, es im-
posible la penetracin de bacterias o de otros
microorganismos excepto la de cercarias de
Schistosoma. Heridas pequeas permiten la en-
trada de staphylococcus y/o streptococcus mien-
tras que heridas ms profundas y la destruccin
5/26/06, 10:26 AM
 de los tejidos generan un medio anaerobio y per-
miten el acceso de clostridium.
Substancias inhibitorias no inmunolgicas. La
relativa poca frecuencia de infecciones bacterianas
debido a pequeas heridas, indica la capacidad de
los tejidos animales para contener la invasin
bacteriana. Parte de esta resistencia se debe a la
presencia de potentes substancias con propieda-
des antibacterianas en los tejidos:
Lisozima. La ms importante de estas substan-
cias inhibitorias es la lisozima, encontrada en teji-
dos y en todos los fluidos corporales con excep-
cin del lquido cefalorraqudeo (LCR), sudor y
orina. Se encuentra en altas concentraciones en
las lgrimas y en la clara de huevo. Tiene la capa-
cidad de lisar la capa de peptidoglicano de la pa-
red y los acilaminopolisacridos de las cpsulas
de algunas bacterias Gram (+), induciendo su
muerte. En accin sinrgica con la lactoferrina,
en condiciones de baja osmolaridad, mata varias
bacterias Gram (-). Actuando conjuntamente con
el complemento, lisa bacterias Gram (-). La
lisozima es ms eficaz contra las bacterias Gram
(+) porque en las Gram (-) la pared de
peptidoglicano est protegida por la membrana
externa. A pesar que las bacterias as lisadas no
sean patognicas, esta ausencia de patogenicidad
podra deberse, justamente, a su susceptibilidad a
la accin de la lisozima. Esta enzima se encuentra
en alta concentracin dentro de los leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos (PMN) y, por tan-
to, se acumula en los lugares donde existe infla-
macin aguda, incluso sitios de invasin
bacteriana. El pH ideal para ejercer su accin (pH
3-6) se alcanza en situaciones fisiolgicas, tanto
en los lugares de invasin bacteriana como dentro
de fagosomas.
Otras substancias inhibitorias. Incluyen la
espermina y la espermidina, que son tetraaminas
presentes en rin, pncreas y prstata las que, en
conjunto con una alfa-globulina srica, forman un
complejo antibacteriano activo contra bacterias
cido-alcohol resistentes y Bacillus anthracis.
Otras substancias inhibitorias, son los pptidos y
protenas bsicas beta-lisina y fagocitina, ricas en
lisina y arginina, originadas de la digestin de pro-
tenas por enzimas proteolticas liberadas de PMN
o de plaquetas y que presentan un potente efecto
antibacteriano. Los cidos grasos libres inhiben el
crecimiento bacteriano, mientras que los insaturados
535
Sin ttulo-2 535
son bactericidas para bacterias Gram (+).
Contenido de hierro. Un factor determinante del
xito o no de una invasin bacteriana es el conte-
nido de hierro en los fluidos orgnicos. Muchas
bacterias, como Staphylococcus aureus,
pasteurella multocida, Mycobacterium tuberculo-
sis y Escherichia coli necesitan de hierro para su
crecimiento. En el cuerpo, sin embargo, el hierro
en su mayor parte se encuentra secuestrado, aso-
ciado a protenas (transferrina, lactoferrina,
haptoglobina y ferritina).
Despus de una invasin bacteriana, cesa
la absorcin intestinal de hierro. La IL-1 libe-
rada de macrfagos causa un aumento en la pro-
duccin de transferrina y haptoglobina por los
hepatocitos y aumento de incorporacin de hie-
rro en el hgado. El resultado final es la falta de
disponibilidad (escasez) de fierro para la bacte-
ria invasora. De modo anlogo, la invasin
bacteriana a la glndula mamaria determina la
liberacin del contenido de lactoferrina de los
PMN aumentando, as, el poder bactericida de
la leche.
Las bacterias han desarrollado mecanismos
para la adquisicin de hierro para su sobrevivencia
y su crecimiento. Las enterobacterias secretan
quelantes de fierro denominados siderforos, los
que compiten exitosamente por el hierro libre.
Luego, por receptores proteicos especficos ubi-
cados en la membrana, absorben el siderforo re-
pleto de hierro y lo transportan a receptores de
hierro intracelulares. En seguida, el complejo
siderforo/hierro internalizado es clivado para ori-
ginar hierro libre para la bacteria.
Algunas bacterias, como Neisseria y
Haemophilus influenzae no producen siderforos
pero, adquieren el hierro directamente de la
lactoferrina o de la transferrina. Otras bacterias,
como Mycobacterium tuberculosis o Escherichia
coli, producen compuestos con una poderosa ca-
pacidad quelante (micobactina y enteroquelina),
que retiran el hierro de las protenas sricas, de-
jndolas disponibles para las bacterias, las que en-
tonces podrn invadir el organismo.
2.2.2. Inmunidad natural a bacterias
extracelulares
Citoquinas inflamatorias. Debido al hecho de
que las bacterias extracelulares son muertas
eficientemente por los mecanismos microbicidas
de los fagocitos, el principal mecanismo de inmu-
5/26/06, 10:26 AM
 nidad natural a estos microrganismos es la
fagocitosis por PMN, monocitos y macrfagos
tisulares. La resistencia de las bacterias a la
fagocitosis y a la digestin intracelular es, por tan-
to, una importante determinante de su virulencia.
Las endotoxinas, como el LPS estimulan la
produccin de citoquinas por macrfagos y por otras
clulas, como por ejemplo el endotelio vascular.
Estas citoquinas incluyen TNF-, IL-1, IL-6 y
quimioquinas (ver captulo 11). La funcin fisiol-
gica principal de las citoquinas derivadas de
macrfagos es la de estimular la inflamacin. Estas
citoquinas inducen la adherencia de neutrfilos y
monocitos al endotelio vascular en los sitios de
infeccin, fenmeno que es seguido por la migra-
cin, acmulo en el lugar afectado y activacin de
clulas inflamatorias. Las clulas inflamatorias tie-
nen la funcin de eliminar las bacterias.
2.3. Inmunidad adquirida a bacterias
extracelulares
El principal mecanismo capaz de conferir in-
munidad especfica contra bacterias extracelulares
es la inmunidad humoral. Algunos de los compo-
nentes ms inmunognicos de paredes y cpsulas
bacterianas son polisacardicos y constituyen
ejemplos tpicos de antgenos timo independien-
tes, estimulando directamente linfocitos B y ori-
ginando fuertes respuestas especficas de
anticuerpos IgM. Otros isotipos pueden ser origi-
nados debido a la produccin de citoquinas que
inducen cambio de clase (switch isotpico),
como por ejemplo la produccin de IgG2 en hu-
manos en respuesta a la cpsula polisacrida de
Streptococcus pneumoniae, antgeno tpicamente
T-independente.
2.3.1. Neutralizacin de toxinas o enzimas
bacterianas por anticuerpos
Muchos productos agresivos necesitan ligar-
se a receptores celulares. Esto es evitado por la
molcula de anticuerpo que se liga a eptopes im-
portantes de la toxina, causando impedimento es-
pacial. Este fenmeno puede ser a travs de la mo-
lcula completa o solamente por la regin Fab o
F(ab)2. Tanto anticuerpos IgG como IgM neu-
tralizan toxinas bacterianas y evitan su unin a las
clulas blanco. La neutralizacin involucra la com-
petencia entre el anticuerpo y el receptor en la
clula blanco por la molcula de toxina. La IgA
presente en las secreciones neutraliza las toxinas
536
Sin ttulo-2 536
bacterianas en los tractos respiratorio y
gastrointestinal y evita la colonizacin de los teji-
dos extraluminales.
2.3.2. Efectos directos del sistema del comple-
mento
Varios componentes del sistema del comple-
mento pueden atacar directamente y destruir bac-
terias. Como los productos intermediarios resul-
tantes de la activacin del sistema tienen accin
quimiotctica, pueden reclutar fagocitos hacia el
sitio de la infeccin.
2.3.3. Efecto conjunto de anticuerpo, comple-
mento y lisozima
Tanto la IgM como la IgG activan el sistema
del complemento, llevando a la produccin del
complejo de ataque a membranas bacterianas de
efecto microbicida y a la liberacin de mediado-
res de la inflamacin aguda. La funcin del com-
plejo de ataque a membranas bacterianas es ejer-
cida slo en algunas infecciones, pues la deficien-
cia en los componentes tardos C5 a C8 est aso-
ciada al aumento de la susceptibilidad a la infec-
cin por Neisseria, pero no a la de otras bacterias.
El complejo de ataque a membranas no consigue
lisar bacterias Gram (-) pero, al insertarse a la pa-
red bacteriana, provee un substrato a la lisozima,
la cual, actuando en secuencia al complemento,
produce la lisis de la bacteria. Individuos no in-
munes pueden lisar bacterias a travs de la activa-
cin de la va alterna del complemento, pues las
clulas bacterianas permiten la produccin de la
convertasa de C3 de la va alterna (C3bBbP) (ver
captulo 18).
2.3.4. Opsonizacin y facilitacin de la
fagocitosis
Opsonizacin por Fc de IgG. La eficiencia de la
fagocitosis aumenta cuando la membrana del fago-
cito se liga al objeto a ser fagocitado. Los
anticuerpos IgG opsonizan las bacterias y favore-
cen la unin de macrfagos, monocitos y neutrfilos
a travs de sus receptores para Fc gamma (FcR).
Opsonizacin por C3b. Los fagocitos tambin tie-
nen receptores para C3b. Las personas deficien-
tes en C3 son muy susceptibles a infecciones
bacterianas piognicas.
5/26/06, 10:26 AM
 Opsonizacin por Fc de IgG y por C3b. Las con-
secuencias de la opsonizacin con C3b o Fc de
IgG y ms an, su efecto conjunto, son el aumen-
to de la unin de la partcula a ser fagocitada y la
activacin metablica de los fagocitos. Los
anticuerpos IgG e IgM activan el sistema del com-
plemento, generan C3b e iC3b que se ligan a los
receptores CR1 y CR3, respectivamente, y pro-
mueven la fagocitosis.
3. INTRODUCCIN A BACTERIAS
INTRACELULARES
3.1. Caractersticas generales de las bacterias
intracelulares
Las bacterias intracelulares causan enferme-
dades conocidas desde antiguo (Mycobacterium tu-
berculosis, Mycobacterium leprae, Salmonella
typhi) que afectan a ms de medio billn de perso-
nas, y otras enfermedades, conocidas como emer-
gentes, que afectan a pacientes con SIDA
(Mycobacterium intracellulare). Estas bacterias
viven dentro de las clulas del hospedero vertebrado
durante gran parte de su vida y deben, por tanto,
tener baja toxicidad, lo que tiene consecuencias
sobre la respuesta inmune que ellas desencadenan.
En relacin a su hbitat, las bacterias
intracelulares pueden ser: (a) intracelulares facul-
tativas, que prefieren fagocitos mononucleares,
(Mycobacterias, Salmonella, Brucella, Legionella
y Listeria) pero pueden infectar otras clulas, y (b)
intracelulares estrictas, que no sobreviven fuera
de las clulas y que prefieren clulas presentadoras
no profesionales (endoteliales y epiteliales), a pe-
sar de poder infectar monocitos mononucleares
(Rickettsia y Chlamydia). Algunos ejemplos de
bacterias intracelulares son los siguientes:
Mycobacterium tuberculosis y tuberculosis: M.
tuberculosis es una bacteria aerobia estricta. Por
tener muchos lpidos, glicolpidos y elementos
grasos, es hidrofbico y resistente a la lisis por
complemento, a cidos y lcalis. Es el patgeno
responsable del mayor nmero de muertes e in-
fecta entre 1/3 y 1/2 de la humanidad. Parasita
prcticamente slo a macrfagos.
Mycobacterium leprae y lepra: Es una enferme-
dad muy crnica, espectral, yendo desde la forma
tuberculoide, con fuertes reacciones inmunes ce-
lulares y lesiones con pocos microorganismos,
537
Sin ttulo-2 537
hasta la forma lepromatosa con inmunidad celu-
lar deficiente y muchos bacilos. Parasita una gran
variedad de clulas.
Listeria monocytogenes y listeriosis: Es una en-
fermedad de ovinos y bovinos pero puede afectar
al hombre. La enfermedad experimental en rato-
nes es aguda. Parasita preferentemente clulas
presentadoras no profesionales (endoteliales,
hepatocitos), adems de macrfagos.
Brucella abortus. Cuando penetra al organismo,
es captada y transportada por clulas fagocticas
hacia los rganos del sistema fagoctico
mononuclear estableciendo una infeccin crnica.
En bovinos se ubica en rganos del aparato gnito-
urinario, posiblemente debido a la presencia de
eritritol en la superficie de las clulas epiteliales.
Respecto a la patogenicidad y virulencia de bac-
terias intracelulares, stas entran al hospedero a
travs de las mucosas, principalmente por el in-
testino o por el pulmn. Luego, atraviesan las ca-
pas epiteliales. Enseguida, sufren los efectos de
los mecanismos inespecficos de defensa, desde
los fsicos y fsicoqumicos hasta aquellos que
involucran la inmunidad natural. Si son capaces
de sobrevivir, colonizarn los tejidos situados ms
profundamente y van a provocar el establecimiento
de una respuesta inmune especfica. En situacio-
nes ideales, se consigue la erradicacin de las bac-
terias, o si no, ellas permanecen en nichos poco
accesibles al sistema inmune.
3.2. Inmunidad natural a bacterias
intracelulares
El principal mecanismo de inmunidad natural
contra microorganismos intracelulares es la
fagocitosis, aunque las bacterias intracelulares
patognicas son relativamente resistentes a la lisis
dentro de los fagocitos mononucleares. Por tanto,
no es sorprendente que la inmunidad natural sea,
generalmente, bastante ineficiente en controlar la
colonizacin por estos microorganismos y su conse-
cuente diseminacin. La resistencia a la fagocitosis
es tambin una razn por la cual estas bacterias tien-
den a causar infecciones crnicas que pueden durar
aos, frecuentemente de difcil erradicacin y recru-
deciendo despus de curas aparentes.
3.2.1. Clulas NK
Las bacterias intracelulares activan clulas
5/26/06, 10:26 AM
 NK, ya sea directamente o estimulando la produc-
cin de IL-12 por los macrfagos y PMN. Las
clulas NK producen IFN- que, a su vez, activa
macrfagos y promueve la lisis de las bacterias
fagocitadas. As, las clulas NK constituyen una
lnea de defensa en una fase inicial de la infeccin
por este tipo de bacterias, antes del desenvolvi-
miento de la respuesta inmune especfica. De he-
cho, ratones con SCID (Inmunodeficiencia com-
binada severa) que son, deficientes en linfocitos
T y B son capaces de controlar, por lo menos tem-
poralmente, infecciones producidas por Listeria
monocytogenes a travs de la produccin de IFN-
por clulas NK.
3.2.2. Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos
Como estas clulas tienen alto potencial
bactericida, pueden matar muchas bacterias
intracelulares. Sin embargo, son de corta vida y las
bacterias intracelulares estn secuestradas en nichos.
En la fase inicial de la infeccin disminuyen la car-
ga infectante como por ejemplo en la listeriosis, en
la que se observa una gran afluencia de PMN.
La muerte de bacterias intracelulares por
macrfagos o por PMN es realizada por molcu-
las txicas, particularmente metabolitos reactivos
del oxgeno e intermediarios reactivos del nitr-
geno (ver captulo 3). Alguna deficiencia en el
anin superxido favorece la susceptibilidad a
muchas infecciones bacterianas (enfermedad
granulomatosa crnica).
3.3. Inmunidad adquirida a bacterias
intracelulares
La inmunidad mediada por clulas es la prin-
cipal respuesta inmune protectora a infecciones
por bacterias intracelulares. Individuos que pre-
sentan deficiencias en la inmunidad celular son
extremadamente susceptibles a estas infecciones,
como lo son, por ejemplo, los pacientes con SIDA.
Las principales respuestas inmunes protec-
toras son de dos tipos. Uno es la lisis de las bacte-
rias intracelulares fagocitadas como resultado de
la activacin de macrfagos por citoquinas deri-
vadas de linfocitos T, principalmente IFN- y, el
otro, es la lisis de las clulas infectadas, por
linfocitos T CD8+ citolticos.
3.3.1. Macrfagos activados
La activacin de las funciones antibacterianas
538
Sin ttulo-2 538
de los macrfagos constituye uno de los pasos fun-
damentales en la resistencia a bacterias
intracelulares. Muchas de las actividades descri-
tas para estas clulas no son expresadas
constitutivamente en ellas. La expresin plena de
las actividades antibacterianas de estas clulas
depende del estmulo adecuado por citoquinas, de
las cuales la ms importante es el IFN-. Su efec-
to transforma los macrfagos de clulas que per-
miten la replicacin microbiana en clulas
efectoras que restringen o eliminan su capacidad
de sobrevivencia. En macrfagos murinos, el IFN-
es el principal activador de macrfagos, los que
se tornan capaces de lisar L. monocytogenes o
Brucella y de inhibir el crecimiento de M. tuber-
culosis y de M. bovis.
Los principales efectores de la actividad
antibacteriana de los macrfagos son los interme-
diarios del metabolismo del nitrgeno. Estos me-
canismos aun no estn bien entendidos en los se-
res humanos, pues todava no ha sido demostrada
la produccin de reactivos del nitrgeno en
macrfagos humanos y el IFN- casi no induce
inhibicin del crecimiento de M. tuberculosis. Sin
embargo, TNF- causa inhibicin del crecimien-
to de M. intracellulare e IFN-, en conjunto con
TNF-, producen inhibicin del crecimiento de
M. tuberculosis.
3.3.2. Linfocitos T
La resistencia adquirida a infecciones por
bacterias intracelulares depende crucialmente de
linfocitos T, que promueven la erradicacin est-
ril de las bacterias susceptibles (L. monocytogenes)
y clearence parcial y contencin, a travs de le-
siones granulomatosas de las bacterias resistentes
(M. tuberculosis). La formacin y la mantencin
de los granulomas es gobernada por los linfocitos
T y la coordinacin entre linfocitos T, macrfagos
y otras clulas es promovida por las citoquinas.
La necesidad de linfocitos T se ilustra y queda en
evidencia en pacientes deficientes en linfocitos T
(enfermos de SIDA) y en animales atmicos.
a) Linfocitos T CD4+. Las bacterias intracelulares
residen dentro de endosomas de macrfagos, pu-
diendo ser procesada como antgeno endgeno y
ser presentada en el contexto de molculas clase
II. Los linfocitos CD4+ pueden responder tam-
bin a antgenos de las bacterias, los que son
internalizados y presentados en molculas clase
II, como por ejemplo el ppd de M. tuberculosis.
5/26/06, 10:26 AM
 Las infecciones por bacterias intracelulares,
incluyendo la tuberculosis, la listeriosis y la
brucelosis experimentales, se caracterizan por una
preponderancia de efectos de linfocitos Th1. Apa-
rentemente las bacterias intracelulares estimulan
la produccin de IL-12 y de IFN- por clulas de
la respuesta inmune natural. Solamente en la fase
lepromatosa de la lepra ocurren fenmenos Th2,
los que parecen contribuir a la inmunosupresin.
b) Linfocitos T CD8+. Adems de linfocitos T
CD4+ restringidos por MHC clase II, tambin los
linfocitos T CD8+ restringidos por MHC clase I
participan en la resistencia adquirida a infeccio-
nes por bacterias intracelulares.
Listeria, al ser capaz de dejar el endosoma y
entrar al citoplasma puede ser procesada a travs
de la va de presentacin de antgeno endgeno,
interactuar con MHC clase I y promover la acti-
vacin de linfocitos T CD8+. Deben existir otros
mecanismos de presentacin en el contexto de cla-
se I, ya que otras bacterias, que no van al citoplas-
ma (M. bovis, S. typhimurium) tambin producen
respuesta de linfocitos T CD8+, tal vez por
translocacin al citoplasma de algunos pptidos
bacterianos durante la replicacin bacteriana.
La importancia de la poblacin de linfocitos
T CD8 + en el control de la brucelosis se ha
demostrado en experimentos realizados con
ratones "knock out" en molculas clase I, en los
que observ una aumentada susceptibilidad a la
brucelosis. Estas clulas tienen potencialmente dos
funciones: pueden lisar clulas infectadas y pueden
tambin producir INF-.
3.3.3. Efecto conjunto de linfocitos T CD4+ y
CD8+
Estas dos poblaciones de clulas efectoras
actan complementariamente. En la listeriosis, los
linfocitos T CD4+ producen IFN- que activa los
macrfagos para destruir las bacterias fagocitadas.
Sin embargo, L. monocytogenes escapa al citoplas-
ma, protegindose de los productos del metabo-
lismo del oxgeno que actan en los fagolisosomas.
Los linfocitos CD8+, entonces, lisarn esta clula
que contiene bacterias en su citoplasma.
En la tuberculosis existe consenso que los
linfocitos T CD8+ son cruciales para la protec-
cin, ya que animales carentes de beta-2
microglobina o de T CD8+ mueren de tuberculo-
sis experimental. Este importante papel protector
est en aparente conflicto con el hbitat
539
Sin ttulo-2 539
intrafagosomal de M. tuberculosis, lo que resulta-
ra en la presentacin del antgeno restringida por
molculas MHC clase II. La explicacin para la
presentacin en el contexto de molculas MHC
clase I sera por drenaje de protenas secretadas
por las bacterias viables al citoplasma a partir del
fagosoma, o por la presencia de M. tuberculosis
libre en el citoplasma, de acuerdo a lo establecido
en recientes estudios realizados con microscopa
electrnica. En la tuberculosis, la enfermedad se
exacerba en ratones depletados de una de las dos
poblaciones de linfocitos T y la enfermedad se
torna fatal (M. tuberculosis) o ms grave (M. bovis)
en animales que no expresan molculas clase I.
En la lepra y la tuberculosis, los granulomas
estn constituidos por linfocitos T CD4+ rodea-
dos por linfocitos T CD8+.
3.3.4. Linfocitos T-
Existen evidencias circunstanciales del pa-
pel de la LT en la inmunidad a bacterias
intracelulares. Este tipo de linfocitos de individuos
sanos o inmunes son muy estimulados por los com-
ponentes de las mycobacterias.
Han sido identificados muchos linfocitos T
en los sitios donde existen lesiones en las cuales
ocurre una rpida replicacin de L. monocytogenes
y M. bovis, en estadios reactivos de lepra y en lu-
gares de hipersensibilidad de tipo tarda (HTT)
contra lepromina y en los centros necrticos de
las lesiones de la tuberculosis y muy pocos en le-
siones crnicas de la tuberculosis o de lepra
tuberculoide.
3.3.5. Citoquinas
El estudio del papel de varias citoquinas en
la inmunidad a bacterias intracelulares experimen-
t un enorme impulso con el uso de citoquinas
recombinantes, de anticuerpos monoclonales para
su neutralizacin y de ratones knock-out para
establecer su expresin gnica.
Por ejemplo, el tratamiento con anticuerpos
anti-IFN- o anti-TNF- produce un agravamien-
to en la listeriosis hacindola fatal as como tam-
bin con anti-receptor de IL-1. Por otro lado, la ad-
ministracin de IFN-, TNF-, IL-1 o IL-6
recombinantes, aumenta la resistencia a la listeriosis.
El tratamiento con anti-IFN- o anti-TNF- em-
peora un poco la tuberculosis y, en cambio, el trata-
miento con anti-IL-4 tiende a mejorarla. Ratones
sin receptores para IFN- son mucho ms suscepti-
5/26/06, 10:26 AM
 bles a la infeccin por Listeria que sus controles.
En infecciones experimentales por B. abortus se
ha observado que IL-12 se produce in vivo slo
durante la infeccin con bacterias vivas, tambin
se ha observado que ratones "knock-out" en recep-
tor para TNF son severamente deficientes en la
produccin de IL-12, la cual regula positivamen-
te la produccin de INF- de linfocitos T.
La cantidad de informacin acumulada en los
ltimos aos hace imposible enumerar, en este ca-
ptulo, los efectos producidos por la gran cantidad
de citoquinas existentes (ver captulo 11). Sin
embargo, es indiscutible el importante papel del
IFN- en la defensa contra infecciones causadas
por bacterias intracelulares, as como el de otras
citoquinas que favorecen la respuesta Th1. En
general, el papel de las citoquinas Th2 es actuar
ante el agravamiento de la enfermedad. Sin em-
bargo, en algunas situaciones, es necesaria la pre-
sencia de IL-10 para controlar una respuesta in-
mune excesiva.
3.3.6. Granulomas
El encuentro entre las bacterias intracelulares
y los mecanismos de defensa del hospedero es un
evento local, que se verifica en la lesin
granulomatosa, la cual constituye el ncleo de la
proteccin antibacteriana.
La ausencia de desarrollo de un granuloma o
la destruccin de un granuloma organizado, lleva
a la exacerbacin de la enfermedad, pudiendo ser,
entonces, fatal. Por otro lado, los granulomas
expansivos impiden las funciones fisiolgicas de
los tejidos, lo que es crucial para la patognesis.
De hecho, los granulomas tienen efecto protector
contra M. tuberculosis y M. bovis pero no contra
L. monocytogenes, donde las lesiones excesivas
son perjudiciales.
Los mecanismos por los cuales los
granulomas restringen el crecimiento bacteriano
y confinan la infeccin, confiriendo proteccin,
se deben a diversos factores como macrfagos
activados que inhiben el crecimiento bacteriano,
la encapsulacin promovida por la fibrosis asla
las bacterias y la necrosis reduce la oferta de
nutrientes y de oxgeno.
Existen varias citoquinas involucradas en la
formacin y/o mantencin de los granulomas, en-
tre ellas, TNF-, IFN- e IL-4.
540
Sin ttulo-2 540
4. ANLISIS COMPARATIVO DEL DESA-
RROLLO DE INMUNIDAD EN INFEC-
CIONES POR BACTERIAS EXTRACE-
LULARES E INTRACELULARES
Tanto las bacterias extracelulares como las
intracelulares infectan, transitoriamente, las clulas
epiteliales como parte de sus mecanismos invasivos.
Los mediadores de la respuesta inmune a bac-
terias intracelulares son los linfocitos T que no
interactan directamente con ellas pero s con la
clula infectada del hospedero. Los principales
mediadores de la respuesta inmune contra las bac-
terias extracelulares son los anticuerpos.
Las bacterias intracelulares son de baja o de
ninguna toxicidad, siendo la patologa la resultante
de las reacciones inmunes. Las bacterias
extracelulares producen varias toxinas responsa-
bles directamente de la lesin tisular.
Las bacterias intracelulares coexisten con su
hbitat intracelular por mucho tiempo, dando como
resultado perodos de incubacin prolongados y
enfermedad crnica. Las bacterias extracelulares
causan enfermedad aguda que desaparece cuando
se establece la respuesta inmune.
Las reacciones tisulares contra bacterias
intracelulares son granulomatosas y tanto la res-
puesta inmune protectora como la patologa se
centran en esta caracterstica. La ruptura del
granuloma promueve la diseminacin bacteriana
y nuevas lesiones en otras zonas. Las reacciones
tisulares contra las bacterias extracelulares son
purulentas y llevan a la formacin de abscesos o
reacciones sistmicas.
Las infecciones por bacterias intracelulares
se acompaan de reacciones de hipersensibilidad
de tipo tardo que pueden expresarse despus de
la administracin local de antgeno soluble como
una reaccin tisular tarda mediada por linfocitos
T y llevada a cabo por macrfagos.
5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN IN-
MUNE EN RELACIN A BACTERIAS
INTRACELULARES
Un conocimiento detallado acerca de la bio-
loga de las infecciones por bacterias intracelulares
y de la respuesta inmune inducida por ellas, nos
permite entender no slo la compleja relacin en-
tre patgeno y el husped, sino que tambin desa-
rrollar medidas preventivas y estrategias de inter-
vencin teraputicas.
5/26/06, 10:26 AM
 Aunque en general, la vacunacin es la me-
dida profilctica ms exitosa contra las enferme-
dades infecciosas, la mayora de las vacunas (ver
captulo 36) en uso estn dirigidas contra
microorganismos extracelulares. El xito de estas
vacunas est basado principalmente en la forma-
cin de anticuerpos que actan impidiendo la in-
vasin del patgeno o neutralizando toxinas o fac-
tores de virulencia.
5.1. Tipos de vacunas para bacterias
intracelulares en uso
Actualmente existen slo dos vacunas con-
tra bacterias intracelulares y en ambos casos con
limitado xito. El BCG, es una cepa atenuada de-
rivada de la cepa virulenta M. bovis. Desde su pri-
mer uso en 1921, ha sido administrado con pocos
efectos colaterales pero, su eficacia protectora
contra la tuberculosis pulmonar es muy variable
(0 a 80%). La otra vacuna contra bacterias
intracelulares corresponde a la cepa atenuada de
Salmonella typhi Ty21. Por su baja proteccin y
poca duracin, se administra slo a viajeros que
visitan reas donde existe alto riesgo de contraer
fiebre tifoidea.
5.2. Desarrollo de nuevas vacunas
Existe la necesidad de disponer de formas de
vacunas ms efectivas, baratas y fciles de apli-
car, no slo contra TBC y fiebre tifoidea, sino que
tambin contra otras bacterias intracelulares de
importancia en salud pblica.
El desarrollo racional de una nueva genera-
cin de vacunas debe considerar el carcter parti-
cular que tiene la respuesta inmune efectiva con-
tra el respectivo patgeno. Los requerimientos para
tal vacuna incluyen:
Induccin de la poblacin de clulas T ade-
cuada y secrecin rpida de las citoquinas
apropiadas que medien inmunidad protecto-
ra y al mismo tiempo dejen memoria
inmunolgica.
Activacin de los mecanismos efectores ms
apropiados que impidan que la infeccin se
establezca o permitan eliminar el agente in-
feccioso.
Especificidad frente al patgeno responsable
para evitar el riesgo de una enfermedad
autoimune a travs de antgenos de reaccin
cruzada.
541
Sin ttulo-2 541
Que incluya antgenos expresados por la bac-
teria en el husped y por varias otras cepas
similares prevalentes.
Inmunogenicidad para todos los haplotipos
del Complejo Principal de Histocompati-
bilidad (HLA en humanos) dentro de la po-
blacin.
5.2.1. Identificacin de antgenos protectores
Es importante primero definir los antgenos
que son protectores. Una vacuna contra una bac-
teria intracelular debera contener aquellos
antgenos capaces de inducir la combinacin apro-
piada de clulas T CD4+ y CD8+ que produzcan
IFN- para, subsecuentemente, activar macrfagos
para eliminar la bacteria.
5.2.2. Cepas vaccinales atenuadas y re-
combinantes
El uso de bacterias vivas atenuadas como va-
cunas tiene la ventaja de que los microorganismos
se replican en el husped, al menos por un tiem-
po, con lo cual generalmente inducen inmunidad
especfica duradera. Adems, por su gran
homologa con el patgeno virulento pueden in-
ducir una respuesta inmune similar. Tal es el caso
para las vacunas en humanos contra la tuberculo-
sis (M. bovis BCG) y fiebre tifodea (S. typhi Ty21)
y para las vacunas utilizadas en el ganado (B.
abortus RB51 B. melitensis Rev-1).
La identificacin de factores de virulencia ha
permitido la generacin de cepas mutantes por
delecin gentica creando cepas atenuadas que no
producen dao en el hospedero y retienen su po-
tencial inmunognico. La cepa de S. typhimurium
Aro A- fue creada por mutagnesis, es una mutante
auxotrfica que tiene un defecto en la biosntesis
aromtica. Puede conferir proteccin en ratones.
Otra aproximacin, es el uso de bacterias vi-
vas atenuadas como transportadoras de antgenos
recombinantes, los cuales pueden ser expresados
solos o junto con las citoquinas que son importan-
tes en el control de los microorganismos
intracelulares (IL-12, GM-CSF e IFN-).
5.2.3. Vacunas de subunidades y empleo de
adyuvantes
El uso de protenas nativas o recombinantes
como antgenos vacunales tiene ventajas y des-
5/26/06, 10:26 AM
 ventajas: Son vacunas altamente especficas y tie-
nen bajo riesgo de efectos colaterales. Sin embar-
go, cuando se administran solas, su eficacia
inmunoestimulatoria y protectora es generalmen-
te dbil y de corta vida. La administracin de
subunidades bacterianas como vacunas depende,
fuertemente, de adyuvantes inmunoestimulatorios
que simultneamente generen el medio requerido
para la estimulacin de clulas T protectoras y
adems un reservorio para la liberacin lenta de
antgeno en el lugar de la administracin para fa-
cilitar proteccin duradera. El nico adyuvante
aprobado para uso en humanos es el aluminio, que
favorece respuestas de tipo Th2. El uso de
adyuvantes capaces de estimular una respuesta
Th1, que es lo que se requiere para vacunar con-
tra bacterias intracelulares, presenta dificultades
por la severa inflamacin que acompaa su admi-
nistracin. Algunos glicolpidos y oligonu-
cletidos, por sus propiedades proinflamatorias,
pueden ser considerados adyuvantes naturales para
microorganismos intracelulares
Las vacunas basadas en pptidos, escogidos
entre eptopes protectores pueden disminuir el ries-
go de reactividad cruzada por su especificidad ni-
ca pero, tienen la desventaja de ser menos
inmunognicos. Debido a la existencia de distintos
haplotipos de HLA, una vacuna basada en pptidos
antignicos tendra que cubrir la mayora de las
posibilidades del repertorio de eptopes de clulas
T presentes en una poblacin susceptible.
5.2.4. Vacunas DNA
En los ltimos aos, han aparecido mtodos de
vacunacin con cidos nucleicos (ver captulo 36),
los cuales constituyen un nuevo medio de expresin
in situ de un antgeno seleccionado para la genera-
cin de una respuesta inmune humoral y celular que,
eventualmente, puede inducir una respuesta inmune
protectora. La inmunizacin con DNA ha sido usa-
da para virus, bacterias y parsitos.
La vacunacin con un plsmido bacteriano
que tiene un gen que codifica para un antgeno
seleccionado, se basa en la expresin del gen bajo
control de un promotor viral fuerte como por ejem-
plo, el promotor de citomegalovirus (CMV), lo
cual permite la expresin de genes codificados por
las clulas eucariontes transfectadas. El plsmido
se replica en una bacteria (E. coli), se purifica y
luego se inyecta va intramuscular en el husped.
Las clulas del husped son capaces de sintetizar,
procesar y presentar el antgeno a los linfocitos.
542
Sin ttulo-2 542
El plsmido es fabricado sin su origen de
replicacin funcional en clulas eucariontes, por
lo tanto no se replica ni se integra al DNA
cromosomal de la clula husped transfectada. La
integracin de una secuencia lder en el plsmido
permite la exportacin del antgeno por la clula.
El gen codificado por el plsmido se expresa has-
ta que ste es expulsado a travs de la divisin
celular. El plsmido puede ser administrado en la
piel dentro de partculas, o a travs de transporta-
dores bacterianos. Posteriormente el antgeno pue-
de ser fagocitado por monocitos y clulas
dendrticas las cuales estimularn clulas T
"helper". La vacunacin por cidos nucleicos in-
duce tanto la inmunidad humoral como la inmu-
nidad mediada por clulas. Se observa una reac-
cin inflamatoria inducida por secuencias DNA
bacteriano tales como los motivos CpG, que pro-
mueve la infiltracin de monocitos, estimulacin
de clulas B para producir anticuerpos especfi-
cos contra el antgeno soluble, estimulacin de
clulas T CD8+ para diferenciarse a linfocitos T
citotxicos y tambin de clulas T CD4+ para di-
ferenciarse a clulas Th1 y secretar citoquinas
como IL-2 e INF-. En distinta medida todas es-
tas vas de activacin son importantes en la pro-
teccin contra microorganismos de vida
intracelular, adems la inclusin de genes codifi-
cando citoquinas y molculas coestimulatorias en
el mismo plsmido puede promover una respues-
ta inmune ms apropiada. Este tipo de vacuna es
seguro y fcil de producir, mantener y adminis-
trar. La facilidad de construir y manipular los in-
sertos de los genes, el bajo costo, la estabilidad
del DNA, representan caractersticas deseables
para una vacuna. Adems la inmunizacin con
cidos nucleicos presenta como ventaja la capaci-
dad de inducir mayores respuestas inmunolgicas
celulares que las vacunas de cepas vivas atenua-
das, asociado a inmunidad a largo plazo.
La inmunizacin con inyeccin directa de
plasmidios DNA codificando genes para antgenos
proteicos especficos, se ha evaluado experimen-
talmente en varios modelos de infeccin, tales
como virus de influenza, virus de la
inmunodeficiecia adquirida (HIV), Mycoplasma
pulmoniae, L. mayor, B. burgdorferi, as como con
varios antgenos de M. tuberculosis.
La vacunacin con DNA representa un avan-
ce promisorio e importante en el control de las
infecciones por bacterias intracelulares.
5/26/06, 10:26 AM
 LECTURAS SUGERIDAS

Schaible, E., Collins, H. y Kaufmann, S., Con-

frontation between Intracellular Bacteria and the
Immune System, Adv. Immunol. 71:267-377,
1999.

Splitter, G.; Oliveira, S.; Carey, M.; Miller, C.; Ko,

J. and Covert, J., T lymphocyte mediated protec-
tion against facultative intracellular bacteria, Vet.
Immun. Immunopath. 54:309-319, 1996.

Ulmer, J., Donnelly, J.; Parker, S.; Rhodes, G.;

Felgner, P.; Dwarki, V.; Gromkowski, S.; Deck,
R.; Dewitt, C.; Fridman, A. y cols, Heterologous
protection against influenza by injection of DNA
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543

Sin ttulo-2 543 5/26/06, 10:26 AM

 544

Sin ttulo-2 544 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 33

INMUNIDAD FRENTE A HONGOS

Eva Burger, Luiz Zaror C., y Heriberto Fernndez J.

1. Introduccin 2.6. Macrfagos

1.1. Consideraciones histricas 3. Inmunidad humoral a hongos
1.2. Caractersticas generales de algu- 3.1. Papel de la inmunidad humoral
nos hongos oportunistas 3.2. Mecanismos protectores de la in-
1.3. Caractersticas generales de algu- munidad humoral
nos hongos patognicos 4. Inmunidad celular a hongos
1.4. Caractersticas generales de los 4.1. Macrfagos
dermatofitos 4.2. Linfocitos T
1.5. Conceptos sobre inmunidad a 4.3. Citoquinas
hongos patognicos 4.4. Granulomas
2. Inmunidad natural 5. Mecanismos de inmunidad protec-
2.1. Factores hormonales tora
2.2. Concentracin de hierro 5.1. Mecanismo principal
2.3. Sistema del complemento 5.2. Otros mecanismos
2.4. Clulas natural killer (NK)
2.5. Leucocitos polimorfonucleares
neutrfilos (PMN)

545

Sin ttulo-2 545 5/26/06, 10:26 AM

 546

Sin ttulo-2 546 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

En este captulo se presentan algunas caractersticas de los hongos oportunistas, de los

hongos patgenos primarios agentes de micosis sistmicas y de los dermatofitos. Se introduce y
analiza el concepto de que no existe un mecanismo protector especfico capaz de conferir inmu-
nidad protectora contra las micosis, haciendo nfasis en la participacin y accin conjunta de
varios mecanismos inmunolgicos, los que tambin son efectivos en diferentes infecciones de-
terminadas por otros agentes infecciosos.
Tambin se describen los diferentes componentes de la respuesta inmune innata o natural,
tales como factores inespecficos (hormonios, concentracin de hierro), factores solubles (com-
ponentes del sistema del complemento) y clulas efectoras (clulas killer (NK), leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos (PMN) y macrfagos alveolares y residentes).
Igualmente, se discute la participacin de la respuesta inmune adquirida. Se analiza el pa-
pel protector o no protector de la inmunidad humoral como tambin los mecanismos efectores
activos, tales como la opsonizacin de hongos por anticuerpos, citotoxicidad dependiente de
anticuerpos (ADCC) y la opsonizacin y/o lisis de hongos por complemento. Se estudia la parti-
cipacin preponderante de la inmunidad celular en la proteccin a infecciones fngicas y el rol
de las poblaciones celulares responsables de ella, como los macrfagos y sus productos
antifngicos, los linfocitos T CD4+ y T CD8+ y las subpoblaciones de linfocitos T CD4+ y sus
productos de secrecin (citoquinas). Finalmente, se discute tambin el papel de los granulomas
en la infeccin por hongos.

1. INTRODUCCIN tes con deficiencias en la respuesta inmune y con

1.1. Consideraciones histricas
En la mayora de los textos de Inmunologa,
cuando se trata el tema Inmunidad a Infeccio-
nes, el asunto Inmunidad frente a Hongos o
est ausente o es de escasa extensin. Esto se debe
a que, hasta hace poco, exista considerablemente
menos informacin sobre la respuesta inmune
frente a hongos que frente a las bacterias, virus e,
incluso, protozoos y helmintos. Esto se deba a
que las infecciones por hongos representaban un
flagelo de mucho menor importancia para la hu-
manidad que las infecciones de origen bacteriano.
Actualmente, con el infortunado advenimiento del
Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), este cuadro ha sido completamente mo-
dificado.
Con la introduccin de tratamientos
inmunosupresivos en oncologa y en trasplantes,
el perfil inmunolgico de la humanidad viene sien-
do drsticamente alterado, propiciando la apari-
cin de un contingente cada vez mayor de pacien-
tiempos de sobrevida ms prolongados. Estos in-
dividuos constituyen una poblacin extremada-
mente susceptible a las infecciones fngicas.
En la historia natural de los hongos y en su
relacin con el hombre y los animales, su estado
de parasitismo es un accidente o una necesidad
poco apremiante y, por este motivo, hasta hace
poco tiempo, eran considerados por muchos in-
vestigadores como organismos con poca capaci-
dad invasiva y poca adaptacin para el parasitis-
mo. A la luz de lo expuesto precedentemente, es-
tos conceptos deben ser necesariamente revisados.
1.2. Caractersticas generales de algunos hon-
gos oportunistas
Los hongos oportunistas expresan capacida-
des patognicas slo en hospederos inmunocom-
prometidos. Algunos ejemplos de estos hongos se
muestra en la tabla 33-1.

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Sin ttulo-2 547 5/26/06, 10:26 AM

 Tabla 33-1. Hongos oportunistas

Hongo Caractersticas

Candida albicans Forma parte de la flora normal (organismo endgeno).

Infeccin mucocutnea por prdida de la resistencia; en los
tejidos infectados aparece formando pseudohifas.

Cryptococcus neoformans Hongo capsulado, el tamao de la cpsula vara de acuerdo

con la virulencia de cada cepa.
Diseminacin hematgena al cerebro y a las meninges; en
casos graves compromete el sistema nervioso central.
Grupo de riesgo: portadores de neoplasias malignas, pacien-
tes con SIDA y trasplantados renales.

1.3. Caractersticas generales de algunos hon- parasitismo. En la tabla 33-2, se muestra algunos
gos patognicos ejemplos.

Los hongos patognicos, hongos considera-
dos patgenos primarios, o sea, capaces de indu-
cir infeccin y enfermedad en hospederos
inmunocompetentes. Son todos hongos dimr-
ficos, lo que ha inducido a algunos autores a con-
siderar esta caracterstica como una adaptacin al
1.4. Caractersticas generales de los derma-
tofitos
En la tabla 33-3 se muestra algunos ejem-
plos de dermatofitos

Tabla 33-2. Hongos patognicos

Hongo Caractersticas

Coccidioides immitis Presente en suelo de regiones ridas. La infeccin se produce por

inhalacin de esporas (artroconidias).
En los tejidos ocurre crecimiento (esfrulas) y fragmentacin
(endosporo).
La enfermedad vara desde asintomtica a diseminada (articulacio-
nes, huesos, meninges y tracto gnitourinario).

Histoplasma capsulatum Infeccin por inhalacin de conidias.

Blastomyces dermatitidis
Infeccin subclnica o leve; a veces produce epidemias.
Enfermedad pulmonar progresiva; diseminacin hematgena fatal
en individuos inmunosuprimidos.
Parsito intracelular facultativo de macrfagos.
La infeccin se inicia en los pulmones.
Forma progresiva: diseminacin hematgena hacia el tracto
gnitourinario, huesos.

Paracoccidioides brasiliensis Enfermedad granulomatosa progresiva crnica.

Infeccin primaria del pulmn, diseminacin hacia las mucosas oral,
nasal, tracto gastrointestinal, rganos viscerales, linfonodos.

548

Sin ttulo-2 548 5/26/06, 10:26 AM

 Tabla 33-3. Dermatofitos

Hongo Caractersticas

Epidermophyton Representan las micosis superficiales ms frecuentes en Chile.

Microsporun Atacan las reas queratinizadas (piel, pelos y uas).
Trichophyton No forman parte de la biota de estas estructuras.
Adaptados para utilizar la queratina como nutriente.
El grado de inflamacin producido depende del tipo de dermatofito (geoflico,
zooflico o antropoflico) y tambin del estado inmunolgico del paciente.

1.5. Conceptos sobre inmunidad a hongos
patognicos
El reino Fungi comprende una gran variedad
de especies que causan un amplio espectro de en-
fermedades de diferentes tipos. Los hongos
patognicos no causan un nmero elevado de
muertes, considerando que muchos de ellos son
controlados eficientemente mientras el sistema
inmune mantenga su integridad. La produccin de
enfermedad, y particularmente de enfermedad gra-
ve, ocurre en determinadas circunstancias, las que
sern descritas a continuacin.
El sistema inmune, como un todo, es necesa-
rio para dar combate efectivo a las infecciones
micticas. La inmunidad protectora frente a in-
fecciones producidas por hongos exige la partici-
pacin eficiente de diversos mecanismos, los que
incluyen diferentes clulas y molculas.
A continuacin se describen aspectos de la
inmunidad natural o innata e inmunidad especfi-
ca o adquirida (humoral y celular) asociada a in-
fecciones micticas.
2. INMUNIDAD NATURAL
2.1. Factores hormonales
Coccidioides immitis. Existe una mayor predis-
posicin para la coccidioidomicosis durante el em-
barazo. La maduracin de la fase tisular de C.
immitis (esfrulas/endosporos) se ve acelerada por
efecto de esteroides, como por ejemplo del 17-
beta estradiol presente en el suero durante el em-
barazo.
Paracoccidioides brasiliensis. La paracoccidioi-
domicosis es 20/90 veces ms frecuente en hom-
bres que en mujeres. La transicin de la fase
miceliar a la fase levaduriforme es inhibida por el
17-beta estradiol, a travs de la interaccin con
un receptor presente en el hongo.
Candida albicans. La candidiasis vaginal aumen-
ta en mujeres hacia el final de la gestacin y al
final de la fase ltea del ciclo menstrual. Los
estrgenos y los receptores de esta hormona
influencian la conversin levadura/hifa. Al final
del ciclo menstrual, cuando existen altos niveles
de progesterona y bajos niveles de estradiol, se
produce una disminucin de la proliferacin de
linfocitos T frente a antgenos de C. albicans, lo
que estimula el crecimiento de esta levadura.
Dermatofitos. Los dermatofitos presentan una
distribucin por edad, observndose Microsporun
principalmente en nios. En cambio, los
Trichophyton se observan preferentemente en
adultos, lo que tiene que ver con la presencia de
distintos cidos grasos en la infancia y la puber-
tad, los que presentan diferentes espectros de ac-
cin sobre estos hongos. En las inmunodefi-
ciencias como el SIDA, hay un notorio aumento
de las dermatofitosis. En cambio, en la diabetes,
el aumento de las dermatofitosis es levemente
mayor, sin que ste sea estadsticamente signifi-
cativo .
2.2. Concentracin de hierro
Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides
brasiliensis necesitan de hierro para su crecimien-
to. En el organismo, el hierro est asociado a
transferrina (protenas transportadora) y ferritina
(protena de almacenamiento). Los hongos tienen,
tambin, capacidad para secuestrar hierro para su
crecimiento. Por tanto, existe una competencia

549

Sin ttulo-2 549 5/26/06, 10:26 AM

 entre el hospedero y el hongo por este elemento,
especialmente en su forma libre. As, el aumento
de hierro srico aumenta la susceptibilidad las in-
fecciones fngicas.
En los dermatofitos, la transferrina no satu-
rada puede prevenir el desarrollo de stos en las
capas profundas de la piel, por competencia por
el hierro.
2.3. Sistema del complemento
El sistema del complemento puede ser activado
por la va clsica y alterna.
Activacin por la va alterna. Esta va es activada
por las paredes de P. brasiliensis, B. dermatitidis,
C. albicans, F. pedrosoi, C. immitis, y H. capsulatun
y por la cpsula de C. neoformans. Como resulta-
do, se genera C3b, que opsoniza los hongos y favo-
rece su fagocitosis. Tambin aparecen diversos pro-
ductos quimiotcticos que reclutan y activan
leucocitos y, finalmente, aparece el complejo de
ataque a membranas (MAC) con actividad ltica
sobre los hongos. En el caso de los dermatofitos, al
gatillar el sistema del complemento, se produce la
atraccin quimiotctica de los neutrfilos.
Activacin por la va clsica. Los hongos
patognicos son inmunognicos e inducen la snte-
sis de anticuerpos especficos, favoreciendo la ac-
tivacin tambin por esta va. An sin la participa-
cin de anticuerpos, esta va puede ser activada
pues, en la composicin de su pared, muchos hon-
gos presentan manosa, la cual se une a un receptor
especfico semejante al primer componente de la
va clsica (C1q).
2.4. Clulas natural killer (NK)
Mecanismos. El mecanismo de accin de las
clulas NK se puede expresar tanto por un efecto
fungicida directo o un efecto indirecto, a travs
de la produccin de citoquinas, principalmente
IFN-gama pero, tambin, de TNF- y de GM-CSF.
Efectos de las clulas NK sobre algunos
hongos. Los efectos antifngicos de las clulas
NK dependen de la especie de hongo de que se
trate. As, estas clulas presentan actividad anti
H. capsulatun y juegan un papel en su clearence.
Tambin ha sido verificado que las clulas NK
inhiben C. immitis y C. albicans y son fungistticas
para C. neoformans y P. brasiliensis.
En otros estudios se ha observado que los pa-
550
Sin ttulo-2 550
cientes con paracoccidioidomicosis tienen un
mayor nmero de clulas NK que los individuos
normales pero, stas, son de menor actividad.
2.5. Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos
(PMN)
Los PMN destruyen eficientemente los hon-
gos siendo, incluso, ms eficaces que otras clu-
las de la inmunidad natural pero, como tienen corta
vida y las infecciones fngicas son crnicas, su
efecto es limitado. As, en la fase inicial de las
infecciones fngicas los pmn diminuyen la carga
infectante. Por otro lado, el papel de los pmn y su
influencia en el tipo y la magnitud de la respuesta
inmune adquirida debe ser estudiado con mayor
profundidad.
PMN frente a hongos oportunistas. Los PMN son
esenciales en la resistencia a la aspergilosis y a la
candidiasis sistmica. De hecho, la susceptibilidad
a la Candida sp. y a Aspergillus sp. aumenta en ca-
sos de neutropenia grave, enfermedad granu-
lomatosa crnica en la cual existe una deficiencia
de anin superxido, la que lleva a una alteracin
en los niveles de mieloperoxidasa. Estas clulas son
competentes para lisar extracelularmente hifas gran-
des de C. albicans y de A. fumigatus y tienen una
significativa presencia en las fases iniciales de la
candidiasis y de la criptococosis.
PMN frente a hongos patognicos. Los efectos
antifngicos de los PMN dependen de la especie
de hongo patognico. En la tabla 33-4 se mencio-
na algunos casos especficos.
2.6. Macrfagos
Macrfagos alveolares. Estas clulas fagocitan
partculas infectantes de H. capsulatun, C. immitis,
C. neoformans, A. funigatus, C. albicans y B.
dermatitidis. Fagocitan y matan hongos oportu-
nistas y fagocitan, pero no matan, hongos
patognicos primarios.
Macrfagos residentes. Cuando no son estimu-
lados por citoquinas presentes durante la respues-
ta inmune adquirida, permiten la proliferacin de
H. capsulatun, P. brasiliensis y C. immitis.
Producen xido nitroso que inhibe el creci-
miento de hongos patgenos fagocitados y seran
activos contra hongos superficiales, como los
dermatofitos.
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 Tabla 33-4. PMN y hongos patognicos

Hongo Papel de los PMN

C. immitis Lisan alrededor del 20% de las artroconidias fagocitadas, digieren la pared
de esfrulas y no lisan endosporos.

H. capsulatun Son poco eficaces en humanos y tienen importancia relativa en la respuesta

primaria de animales.

B. dermatitidis
P. brasiliensis
Pueden lisar clulas levaduriformes cuando son estimulados por IFN-.
En pacientes, su capacidad fagoctica es normal pero su efecto fungicida es
deficiente.
In vitro son fungistticos y cuando son estimulados por IFN- se tornan
fungicidas.

Dermatofitos Los neutrfilos y los monocitos/macrfagos aparecen como un importante

mecanismo de defensa contra los dermatofitos a travs de procesos
microbicidas: oxidantes microbicidas (superxidos, agua oxigenada, cido
hipocloroso) y monocloramina.
Por muerte de los neutrfilos se producen substancias microbicidas no
oxidativas: catepsinas, defensinas, lactoferrina, lisozima, azuricidina, pro-
tenas microbicidas que incrementan la permeabilidad. Los PMN tienen gr-
nulos de Ca y Zn ligados a calprotectina.

Otras Clulas. Las clulas de la capa basal de la
piel producen el crecimiento continuo de la epi-
dermis hacia su derivacin en queratinocitos. s-
tos, representan una barrera estructural contra
antgenos externos y son importantes por mediar
la respuesta inmune cutnea, secretando factores
solubles capaces de estimular o disminuir la res-
puesta inmune. Producen marcadores de superfi-
cie, molculas de adhesin, citoquinas
quimiotcticas que seran responsables de la in-
flamacin en las lesiones cutneas, eicosanoides
(PGE2), factores de crecimiento e interleuquinas.
Papel no protector. Altos ttulos de anticuerpos
especficos se presentan en las formas clnicas
graves de coccidioidomicosis y paracoccidioi-
domicosis. La activacin policlonal de linfocitos
B ocurre en formas clnicas graves de
coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis. En
estas micosis, una respuesta inmune humoral exa-
cerbada representa un mal pronstico.
En las dermatofitosis las precipitinas son produ-
cidas infrecuentemente encontrndose bajos nive-
les de anticuerpos contra T. rubrum, los que po-
dran determinar reacciones cruzadas con otros
organismos.

3. INMUNIDAD HUMORAL A HONGOS 3.2. Mecanismos protectores de la inmunidad

3.1. Papel de la inmunidad humoral
Papel protector. Las infecciones fngicas deter-
minan la formacin de anticuerpos especficos.
Estos tienen efecto protector, pero su funcin es
auxiliar. Sin embargo, la respuesta inmune humo-
ral es importante en la fase inicial de la infeccin
por S. schenkii y para evitar la candidiasis disemi-
nada.
humoral
Opsonizacin de hongos por anticuerpos. El pa-
pel de las clulas fagocticas que presentan recep-
tores para la regin Fc IgG (FcR), se ve facilita-
do por la opsonizacin producida por los mismos
anticuerpos. As, PMN y monocitos humanos lisan
C. neoformans opsonizados por anticuerpos,
macrfagos de roedores o monocitos humanos
ingieren C. neoformans encapsulados opsonizados
por anticuerpos y los PMN se adhieren ms a H.

551

Sin ttulo-2 551 5/26/06, 10:26 AM

 capsulatum opsonizado por anticuerpos que a
aquellos no opsonizados.
Citotoxicidad dependiente de anticuerpos
(ADCC). Este mecanismo fue descrito contra C.
neoformans, promoviendo un efecto fungisttico.
Opsonizacin de hongos por complemento. Los
PMN y monocitos humanos lisan C. neoformans,
H. capsulatun, S. schenkii opsonizados por comple-
mento. Los macrfagos no activados no fagocitan
C. neoformans opsonizado por complemento.
Lisis de hongos por complemento. El complejo
de ataque a las membranas tienen efecto fungicida
sobre C. neoformans. Un fenmeno interesante es
que una deficiencia en el componente C5 de la
va efectora del sistema del complemento no im-
plica en aumento de susceptibilidad a varias mi-
cosis profundas.
4. INMUNIDAD CELULAR A HONGOS
La inmunidad celular tiene importancia de-
cisiva en la proteccin contra micosis profundas
y en la candidiasis mucocutnea. Repetidamente
ha sido verificado que los hongos patognicos tie-
nen un efecto supresor sobre su induccin y/o so-
bre su expresin.
4.1. Macrfagos
Como ya fue visto, al contrario de los
macrfagos residentes, que no lisan hongos
patognicos, los macrfagos activados por IFN-
son competentes fungicidas. Los efectos
antifngicos de estos macrfagos dependen tanto
del hongo (especie, virulencia de la cepa) como
de las caractersticas del macrfago (tipo, lugar
de origen, especie del hospedero).
Substancias fngicas relevantes. Los fagocitos
lisan hongos a travs de metabolitos txicos depen-
dientes de NO (P. brasiliensis, H. capsulatun, B.
dermatitidis, C. neoformans), dependientes de O2
(H. capsulatun, C. immitis, C. albicans) y tambin
por medio de protenas catinicas (C. immitis).
4.2. Linfocitos T
Esta poblacin celular es esencial para la re-
sistencia a las infecciones causadas por hongos
552
Sin ttulo-2 552
dimrficos patognicos. Formas clnicas graves de
algunas micosis estn asociadas a la anergia de
las respuestas mediadas por linfocitos T. Ciertas
deficiencias en los linfocitos T, como aquella ob-
servada en pacientes con SIDA o en ratones
atmicos, determinan formas infecciosas graves.
De hecho, a travs de modelos experimenta-
les fue posible comprobar un aumento en la gra-
vedad de la infeccin por H. capsulatun en ani-
males atmicos o depletados de linfocitos T, as
como su incapacidad para eliminar C. neoformans
y controlar su diseminacin al sistema nervioso
central. Sin embargo, no fue posible demostrar
aumento de carga fngica o exacerbacin de la
enfermedad causada por C. albicans.
Linfocitos T CD4+
Todos los hongos patognicos causan reac-
ciones de hipersensibilidad de tipo tardo (HTT).
El desarrollo de fuertes reacciones de HTT est
asociado a formas clnicas benignas en pacientes
con paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis.
En modelos experimentales de varias micosis pro-
fundas se observ un paralelismo entre HTT y la
cura o una buena evolucin de la enfermedad,
muchas veces precediendo al clearence de los
hongos.
Muchos pacientes con dermatofitosis presen-
tan HTT a antgenos de dermatofitos y tambin
una vigorosa transformacin de linfocitos como
respuesta al antgeno pudiendo, stos, acceder a
la epidermis junto con neutrfilos.
Las respuestas de HTT participan en la lisis
de los hongos de menor patogenicidad y del
clearence parcial y la contencin de hongos de
mayor patogenicidad, incluyendo la formacin de
granulomas, se muestra en la tabla 33-5.
A continuacin se describe el papel de
subpoblaciones de clulas T CD4+ (LTh1 y LTh2)
en la inmunidad clulas frente a algunos hongos.
C. albicans y C. neoformans. En la respuesta
inmune que se establece frente a estos hongos
existe una asociacin entre patrn de curacin
de la infeccin sistmica y respuesta predomi-
nantemente Th1 y entre patrn de no curacin y
el establecimiento de una respuesta predominan-
temente Th2, constituyendo, as, un perfil clara-
mente dicotmico de produccin de citoquinas
Th1 y Th2.
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 33-5. Papel de linfocitos T CD4(+) en la inmunidad celular a algunos hongos

Hongo Papel de los linfocitos T CD4 (+)

C. immitis Son necesarios para la inmunidad protectora en los pulmones, lo que fue
confirmado por experimentos de transferencia de clulas.

H. capsulatun Su ausencia determina un notorio aumento de la susceptibilidad y muerte

por dosis menor del hongo que las usualmente conocidas.

C. neoformans Son necesarios para el clearence de los hongos del pulmn.

P. brasiliensis, B. dermatitidis, C. immitis. En involucradas en la exacerbacin de infecciones

las infecciones por estos hongos existe una res-
puesta Th1 inicial seguida de una respuesta Th2,
lo que se correlaciona con el agravamiento de la
enfermedad. El patrn de produccin de citoquinas
Th1 y Th2 difiere entre los diferentes hongos, tanto
en cuanto a su cintica como a los niveles produ-
cidos.
Linfocitos T CD8+. Los LT citotxicos (LT
CD8+) participan, en conjunto con linfocitos t
CD4+, en la inmunidad protectora contra varios
hongos patognicos, como H. capsulatun y C.
neoformans. Los mecanismos por los cuales esta
proteccin se produce pueden ser varios: lisis de
macrfagos infectados (H. capsulatun), efecto
fungicida directo (C. neoformans) o secuestro en
granulomas (C. neoformans).
En la tabla 33-6 se describe la participacin
de las clulas T CD8+ en algunas infecciones
micticas.
4.3. Citoquinas. Las citoquinas Th1 (IFN-, IL-
2) tienen un papel importante en la proteccin
contra infecciones fngicas, en el desarrollo de
reacciones de HTT y en la activacin de
macrfagos.
Las citoquinas Th2 (IL-4, IL-10) estn
fngicas, en la anergia de reacciones de HTT y en
la desactivacin de macrfagos.
TNF- y GM-CSF estimulan la actividad
antifngica de PMN, monocitos y macrfagos.
En la tabla 33-7 se muestra la participacin
de algunas citoquinas en la inmunidad celular de
algunos hongos.
4.4. Granulomas
La formacin de granulomas tiene el prop-
sito de restringir el crecimiento fngico y confi-
nar la infeccin.
Los macrfagos activados inhiben el cre-
cimiento fngico. Cuando esto no es posible,
ocurre la fusin de macrfagos formndose c-
lulas gigantes multinucleadas para contener el
desarrollo fngico. La encapsulacin promo-
vida por la fibrosis tambin tiene efecto de con-
tencin sobre los hongos. Como ocurre
necrosis, se reduce la oferta de nutrientes y de
oxgeno necesarios para la proliferacin de los
hongos.
Los principales tipos celulares encontradas
en varias micosis, como las causadas por B.
dermatitidis, C. immitis, S. schenkii, H.

Tabla 33-6. Linfocitos T CD8+ y algunos hongos

Hongo Papel de los linfocitos T CD8 (+)

C. immitis Son necesarios para la inmunidad protectora en el pulmn.

H. capsulatun Su ausencia determina un relativo aumento de la susceptibilidad pero no
causa la muerte.

C. neoformans Son necesarios para el clearence de estos hongos de los pulmones.

553

Sin ttulo-2 553 5/26/06, 10:26 AM

 Tabla 33-7. Citoquinas e infecciones micticas

Hongo Papel de las citoquinas

C. albicans IFN est asociada con el patrn de curacin de la infeccin y, en contrapar-

tida, IL-4 e IL-10 con el desarrollo de enfermedad crnica.
IL-12 presenta efecto protector contra la diseminacin del hongo, adems
de ser un poderoso inductor de la respuesta Th1 IFN-, GM-CSF y TNF-
son mediadores de la lisis intracelular.

C. immitis TNF-, IL-1 y IL-6 estn involucrados en el sndrome respiratorio agudo y

choque sptico, importantes en la patognesis.
IFN- y IL-12 son mediadores de la lisi intracelular de artroconidias.
IL-12 tienen efecto protector tambin por induccin de la expresin de
citoquinas Th1.

H. capsulatun IL-12 tienen efecto protector indirecto, por la produccin de IFN y rele-
vancia en la respuesta inmune primaria.
TNF en conjunto con IL-12 aumentan la produccin de IFN es el princi-
pal mediador de la lisis intracelular.
TNF en conjunto con IFN determinan la exacerbacin del efecto protec-
tor.
IL-4 modula la inmunidad protectora mediada por IFN
C. neoformans TNF, IL-12, IL-1, IFN son producidos al inicio de la infeccin, con un
importante papel en la induccin de inmunidad celular protectora.
IL-12 presenta efecto protector contra la diseminacin.
IFN, GM-CSF y TNF son mediadores de la lisis intracelular.

Dermatofitos El IFN est involucrado en gatillar la HTT y es responsable de las mani-

festaciones cutneas y en la defensa del husped contra la infeccin. Es
producido por linfocitos perifricos en la dermatofitosis inflamatoria agu-
da, siendo baja su concentracin en las formas crnicas.
Liberan IL-8 por efecto de antgenos de dermatofitos iniciando la inflama-
cin como defensa.
Los niveles de IL-1 inducidos por T. mentagrophytes son ms altos que los
producidos por el hongo antropoflico T.
rubrum, lo que se relaciona con una respuesta inflamatoria ms severa en el
caso del hongo geoflico.
Las clulas de Langerhans (2-5% de las clulas de la epidermis) producen
marcadores de superficie y molculas de adhesin (LFA-3, ICAM-1, B7) y
citoquinas (IL-1B, IL-6, TNF-), actan como procesadoras y presentado-
ras del antgeno para activar los linfocitos T, adems de fagocitosis de
antgenos.

capsulatun y C. neoformans, son PMN, 5. MECANISMOS DE INMUNIDAD PRO-

linfocitos, clulas epiteliales y clulas gigantes
multinucleadas.
Los granulomas se presentan circunscritos en
la enfermedad controlada y diseminados en las en-
fermedades graves.
TECTORA
5.1. Mecanismo principal
El principal mecanismo protector que acta
en las micosis profundas es la produccin de

554

Sin ttulo-2 554 5/26/06, 10:26 AM

 citoquinas como el IFN por linfocitos T, llevan-
do a la activacin de macrfagos, con el consi-
guiente aumento de su capacidad fungicida.

5.2. Otros mecanismos

Adems de ste, existen otros mecanismos

capaces de conferir inmunidad protectora en in-
fecciones fngicas. De estos otros es necesario
citar el desarrollo primordial o preferencial de una
fuerte respuesta del tipo Th1, el efecto conjunto
de linfocitos T CD4+ y T CD8+ adems del efec-
to de otras poblaciones celulares y del efecto indi-
vidual o sinrgico de varias citoquinas.

LECTURAS SUGERIDAS

Kwon-Chong, K.J. & Bennet, J.E., Medical My-

cology, Lea & Febiger Ed., Philadelphia, 1992.

Journal of Medical and Veterinary Mycology,

Volume 30, Supplement 1, 1992 (Proceeding of
the XI Congress of ISHAM).

Medical Mycology, Volume 36, Supplement 1,

1998 (Proceedings of the XIII Congress of
ISHAM).

Medical Mycology, Volume 38, Supplement 1,

2000 (Proceedings of the XIV Congress of
ISHAM).

Sarosi, G.A & Davies, S.F., Doenas Fngicas

do pulmo. Revinter Ed., 2001.

555

Sin ttulo-2 555 5/26/06, 10:26 AM

 556

Sin ttulo-2 556 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 34

RESPUESTA INMUNE FRENTE A VIRUS

Jos M. Ojeda F. y Jorge A. Fernndez V.

1. Introduccin 3.3. Evasin de la respuesta inmune

2. Infeccin viral
2.1. Interaccin virus-husped
3. Respuesta inmune en infecciones
virales
3.1. Inmunidad antiviral natural
3.1.1. Produccin de IFN tipo I y
otras citoquinas
3.1.2. Clulas NK
3.1.3. Activacin del complemen-
to y fagocitosis
3.2. Inmunidad antiviral especfica
3.2.1. Inmunidad humoral
3.2.2. Inmunidad celular
por virus
3.3.1. Persistencia intracelular
3.3.2. Variacin antignica
3.3.3. Interaccin con componentes
del sistema inmune
3.3.4. Interferencia con la presen-
tacin antignica
3.3.5. Simulacin molecular
3.3.6. Inmunosupresin

557

Sin ttulo-2 557 5/26/06, 10:26 AM

 558

Sin ttulo-2 558 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

An cuando en su mayora las infecciones virales son de tipo subclnico o asintomticas, en

general inducen respuesta inmune.
En este captulo se revisa, brevemente, cmo ocurren las infecciones virales, indicando el
tipo de interacciones ligando-receptor que se requieren para que estos parsitos intracelulares
infecten las clulas blanco.
La mayor parte del captulo se refiere a la respuesta inmune que se puede generar en las
infecciones virales. En lo que se refiere a la inmunidad antiviral natural o innata, participan el
interfern (IFN) tipo I, clulas NK y el sistema del complemento. Respecto a la inmunidad antiviral
especfica o adquirida, se describe la participacin de los anticuerpos (inmunidad humoral) y de
linfocitos T citotxicos (inmunidad celular).
Finalmente, en el captulo se explican las diferentes estrategias que utilizan los virus para
evadir la respuesta inmune: persistencia intracelular, variacin antignica, interaccin con com-
ponentes del sistema inmune, interferencia con la presentacin antignica, simulacin molecular
e inmunosupresin.

1. INTRODUCCIN sus enfermedades comprende una secuencia de

Los virus, son agentes infecciosos capaces
de ejercer diversas interacciones con los hospe-
deros que infectan, algunas de las cuales afectan a
clulas, tejidos y rganos manifestando su poder
patgeno. En estas interacciones, que conducen
al desarrollo de enfermedad, participan factores
propios del agente infeccioso, del hospedero y del
ambiente. La patogenia de las enfermedades in-
fecciosas involucra etapas que son determinadas
por la accin de estos factores. Los factores de-
pendientes del hospedero ejercen su accin a tra-
vs de mecanismos de inmunidad natural o
inespecfica y de los mecanismos especficos o de
inmunidad adquirida (ver captulo 3). Entre los
mecanismos de inmunidad natural, que tienen im-
portancia en el control de las infecciones, estn:
la fagocitosis, la accin del sistema complemen-
to, clulas NK, las barreras cutneas y de las su-
perficies epiteliales, el pH gstrico, los movimien-
tos ciliares, las secreciones en las mucosas, la flo-
ra gastrointestinal normal y otros. Los mecanis-
mos de inmunidad especfica (Linfocitos B, T,
anticuerpos), seran de escasa o nula utilidad si no
contaran con los mecanismos de inmunidad natu-
ral.
La evolucin de las infecciones virales y de
interacciones entre los virus y sus hospederos.
stas incluyen la entrada de los virus al organis-
mo, su diseminacin y localizacin en los tejidos
u rganos blancos, evadiendo al mismo tiempo los
mecanismos inmunes del hospedero.
La respuesta inmune frente a virus se carac-
teriza por:
a) Estar mediada por ambos tipos de inmunidad,
tanto innata, como adquirida, aunque en una
primoinfeccin predominan los mecanismos in-
natos, cuya respuesta aislada se caracteriza por ser
siempre de igual magnitud frente al mismo est-
mulo antignico y carecer de memoria.
b) Diferentes tipos de virus estimulan distintas
respuestas y mecanismos efectores inmunes, ya
que los virus difieren en sus patrones de infec-
cin, inmunogenicidad y por tanto su eliminacin
implica diversos sistemas efectores.
c) La sobrevivencia y patogenicidad de los virus
en el hospedero dependen de su habilidad para
evadir o resistir los mecanismos inmunes. Los vi-
rus en su evolucin han desarrollado una varie-
dad de estrategias y eficientes mecanismos para
su sobrevivencia, evadiendo la respuesta inmune.

559

Sin ttulo-2 559 5/26/06, 10:26 AM

 d) El dao tisular y enfermedades derivadas de
las infecciones por virus patgenos pueden ser
causadas por la respuesta del hospedero contra
el agente infeccioso, ms que por la accin direc-
ta de l. La inmunidad, al igual que muchos otros
mecanismos homeostticos, es fundamental en la
proteccin del hospedero ante las agresiones ex-
ternas, pero tambin tiene la capacidad de provo-
carle dao.
2. INFECCIN VIRAL
Los virus pueden infectar a los individuos y
causar enfermedad, si poseen capacidad o poder
patgeno en dicho husped. Sin embargo, las in-
fecciones virales son en su mayora de tipo
subclnico o asintomticas, sin generar procesos
patolgicos, pero s una respuesta inmune.
2.1. Interaccin virus-husped
Los virus son organizaciones macromole-
culares constituidas por cido nucleico y prote-
nas. Slo algunos virus poseen adems una en-
voltura o membrana lipdica con glicoprotenas
insertas. Las partculas virales poseen capacidad
infectiva y por carecer de maquinaria de biosntesis
de sus macromolculas, aprovechan la maquina-
ria metablica de la clula hospedera, ejerciendo
el carcter de parsitos estrictamente intracelu-
lares. La utilizacin de los sistemas de biosntesis
celulares le permiten a los virus replicarse en el
interior de las clulas infectadas.
Los virus animales entran a las clulas unin-
dose a receptores moleculares presentes en la su-
perficie celular y que corresponden a entidades
que son fisiolgicamente activas. Algunos ejem-
plos son: (i) Virus de la inmunodeficiencia hu-
mana-1 (VIH-1), el cual se une a la molcula CD4
presentes en las clulas T "helper" humanas, (ii)
Virus Epstein-Barr (VEB), que se une al receptor
tipo 2 del complemento en los linfocitos B huma-
nos, y (iii) Los Rinovirus, agentes causantes del
resfro comn, que se unen a la molcula de adhe-
sin intercelular (ICAM-1), expresada en el epi-
telio de la va erea.
Despus del proceso de unin a los recepto-
res los virus son internalizados a la clula por
fagocitosis (viropexia) o por fusin de las mem-
branas viral y celular. En el interior de las clulas
infectadas los virus se liberan de su cubierta
proteica, permitiendo que el genoma viral se re-
560
Sin ttulo-2 560
plique y exprese, generando nuevas copias de ci-
do nucleico y protenas o antgenos virales.
La replicacin viral produce inhibicin de la
sntesis de cidos nucleicos y protenas celulares,
lo que conduce a alteraciones celulares que se ma-
nifiestan de diversas formas denominadas efectos
citopticos y que suelen concluir con la lisis o
muerte celular. Algunos virus producen infeccio-
nes sin generar efectos citopatolgicos evidentes,
estableciendo infecciones a nivel celular de ca-
rcter latente o persistente. En algunos casos las
clulas, as infectadas expresan protenas o
antgenos virales que pueden estimular la inmu-
nidad especfica, la que acta a travs de reaccio-
nes de hipersensibilidad produciendo el dao ce-
lular. Este tipo de reacciones suele observarse en
infecciones por el virus de la Coriomeningitis
linfocitaria en ratones y por virus de la Hepatitis
B en los seres humanos.
3. RESPUESTA INMUNE FRENTE A VIRUS
La inmunidad contra los virus opera en dos
etapas: En la fase inicial de infeccin, antes de
que un virus haya entrado en las clulas (virus
extracelular) y despus de su penetracin, cuando
el virus se encuentra en el interior de las clulas
infectadas y es inaccesible para los mecanismos
de inmunidad humoral (anticuerpos y complemen-
to) y los fagocitos.
La estimulacin misma del sistema inmune
en una infeccin viral puede tener tres consecuen-
cias generales:
Activacin de componentes del sistema in-
mune no especficos para antgenos virales, lo que
puede significar la induccin de un proceso infla-
matorio que favorece la eliminacin del virus, pero
que tambin pude causar dao en las clulas y te-
jidos del husped. Tambin la activacin puede
conducir al desarrollo de un estado patolgico que
tienda a persistir en el tiempo, independiente de
la presencia del virus.
Activacin de componentes del sistema in-
mune que exhiban especificidad para interactuar
con estructuras virales. La interaccin de meca-
nismos efectores especficos del sistema inmune
con antgenos virales promueve la eliminacin
progresiva de virus.
Modificaciones en componentes del sistema
inmune, algunas de ellas irreversibles, que perdu-
ran despus de la eliminacin del virus, que pue-
den conducir a variaciones en el repertorio de re-
ceptores de clulas T (TCR) (ver captulo 7), ge-
5/26/06, 10:26 AM
 neracin de poblaciones celulares de memoria
inmunolgica y tolerancia.
3.1. Inmunidad antiviral natural
Hay dos mecanismos principales de inmuni-
dad antiviral natural:
(i) produccin de Interfern (IFN) tipo I ( y
) y otras citoquinas, que generan un estado
antiviral, y (ii) participacin de clulas NK ("Na-
tural Killer") en la destruccin de las clulas in-
fectadas. El (IFN) I puede aumentar la actividad
citoltica de las clulas NK. Ambos mecanismos
operan en la fase temprana de las infecciones
virales, antes de que acten los mecanismos de
inmunidad especfica.
Por otra parte, la activacin del sistema del
Complemento y la fagocitosis participan en la eli-
minacin de virus extracelular presente en los flui-
dos corporales y constituyen tambin formas de
inmunidad antiviral natural.
3.1.1. Produccin de IFN tipo I y otras
citoquinas
La infeccin viral estimula la produccin de
IFN tipo I y citoquinas en ciertos tipos de clulas
(ver captulo 10). Los interferones son protenas
que ejercen sus efectos antivirales a travs de di-
versos efectos como: (i) mayor expresin de las
molculas MHC clase I y II, lo que facilita el re-
conocimiento de los antgenos virales por parte
del sistema inmune, (ii) activacin de las clulas
NK y macrfagos con capacidad de destruir las
clulas infectadas por los virus. El IFN- estimu-
la tambin a los linfocitos B, (iii) inhibicin di-
recta de la replicacin viral. Diversos mecanismos
contribuyen a producir este efecto.
Los IFN- corresponden a una familia de 20
polipptidos (18 kDa) relacionados estructural-
mente entre s y codificados por genes separados,
en cambio el IFN- es un polipptido (20 kDa)
codificado por un solo gen. Las principales clu-
las productoras de IFN- son los fagocitos
mononucleares y en el caso de IFN- son los
fibroblastos y las clulas infectadas por virus. La
seal natural ms potente para la sntesis de IFNs
tipo I es la infeccin viral. Ambos tipos de IFNs
son secretados tambin durante la respuesta in-
mune a antgenos, al ser estimulados los fagocitos
mononucleares por los linfocitos T. Aunque los
IFNs y muestran poca similitud estructural,
se unen al mismo receptor celular e induciran res-
561
Sin ttulo-2 561
puestas celulares similares.
El IFN producido por las clulas infectadas
es secretado al exterior, donde se une a receptores
presentes en la superficie de las clulas vecinas.
Esta interaccin IFN-receptor provoca una casca-
da de eventos moleculares similar a otra
transduccin de seales, que culmina con la acti-
vacin de genes e induccin de protenas
antivirales como son: una protena quinasa y una
2',5'-oligoadenilato sintetasa. La protena quinasa
inactiva por fosforilacin al factor proteico de ini-
ciacin (eIF-2) necesario para la sntesis de pro-
tenas virales. La sintetasa genera oligoadenilatos
que activan una endorribonucleasa que degrada
los cidos ribonucleicos virales. El efecto antiviral
de estos IFNs es por tanto paracrino, dado que la
clula infectada secreta IFNs para proteger a las
clulas vecinas an no infectadas, produciendo el
estado antiviral.
3.1.2. Clulas NK
Las clulas NK (ver captulo 19) destruyen
una gran variedad de clulas infectadas por virus.
La actividad ltica de las clulas NK pueden ser
uno de los principales mecanismos de inmunidad
en contra de los virus, tempranamente o durante
el curso de la infeccin, antes de que las respues-
tas inmunes especficas se hayan desarrollado. Los
IFNs tipo I ejercen un efecto sinrgico aumentan-
do la capacidad de las clulas NK para lisar las
clulas infectadas. Las clulas NK destruyen o
lisan estas clulas liberando el contenido de sus
grnulos que consiste en perforinas o protenas que
generan canales en las membranas celulares, pro-
duciendo lisis osmtica y granzimas, que son
endonucleasas que degradan DNA. Tambin las
clulas NK inducen Apoptosis (muerte celular pro-
gramada) de la clula infectada.
3.1.3. Activacin del Complemento y
Fagocitosis
El Complemento y la Fagocitosis pueden eli-
minar virus desde sitios extracelulares y desde la
circulacin y fluidos corporales. La activacin del
complemento, como mecanismo de inmunidad
natural, sera a travs de la va alterna. Constante-
mente se est formando en el plasma C3b a partir
de C3. Si este C3b se deposita covalentemente
sobre una membrana biolgica (como puede ser
la de los virus con envoltura), o sobre una superfi-
cie proteica (virus desnudos), y si es que estas
5/26/06, 10:26 AM
 superficies, a diferencia de las membranas celula-
res, no poseen protenas regulatorias como: H,
CR1, MCP o CD59 puede producirse, en el caso
de los virus envueltos, virolisis por ruptura de su
envoltura lipdica al formarse MAC, o bien por
opsonizacin y fagocitosis por las clulas del sis-
tema fagoctico mononuclear que poseen recep-
tores para C3b (CR1, CR3 y CR4).
3.2. Inmunidad antiviral especfica
La inmunidad especfica contra las infeccio-
nes virales es mediada por una combinacin de
mecanismos celulares y humorales. Ambos me-
canismos participan en el control de la infeccin,
ya sea actuando directamente sobre las partculas
virales o bien sobre las clulas infectadas.
3.2.1. Inmunidad humoral
Durante la infeccin viral se estimulan los
linfocitos B, haciendo que stos proliferen y se
diferencien en clulas plasmticas capaces de sin-
tetizar anticuerpos especficos que reconocen y
reaccionan contra diferentes antgenos virales, ya
sea estructurales (que forman parte de la partcula
viral) o no estructurales (protenas virales que se
generan durante la infeccin viral, pero que no
forman parte de la partcula viral).
Anticuerpos neutralizantes. Estos anticuerpos
especficos son importantes por su accin protec-
tora, ya que su funcin es la neutralizacin de la
capacidad infectiva. Se unen a las protenas de
infectividad, que son aquellas que permiten la
unin del virus a sus receptores celulares, impi-
diendo as su entrada y replicacin.
Anticuerpos opsonizantes. Los anticuerpos
subclase IgG1 e IgG3 tienen propiedades
opsonizantes, se unen a los antgenos virales au-
mentando la fagocitosis de las partculas virales
por clulas fagocticas que poseen receptores Fc.
Sin embargo, estos anticuerpos pueden en algu-
nos casos facilitar la entrada de las partculas
virales a estas clulas donde ciertos virus inician
procesos infectivos y replicativos, como es el caso
de la infeccin de fagocitos mononucleares por
VIH.
Anticuerpos activadores del complemento.
Otros anticuerpos son aptos para unirse a las
particulas virales formando complejos antgeno-
562
Sin ttulo-2 562
anticuerpo capaces de activar el sistema comple-
mento, generando destruccin de la partcula viral
(virolisis) o promoviendo la fagocitosis.
Los anticuerpos que no son opsonizantes ni
activan complemento, como IgA, IgE e IgG4 des-
empean funciones neutralizantes importantes a
nivel de inmunidad local, especialmente en infec-
ciones del tracto respiratorio e intestinal.
La manipulacin de la inmunidad humoral
ha sido fundamental en el establecimiento de la
vacunas antivirales a virus atenuado o inactivado,
ya que el xito de la funcin protectora de una
vacuna est relacionada con la capacidad de indu-
cir una respuesta inmune de anticuerpos especfi-
cos contra determinados antgenos virales que son
determinantes de la infeccin y poder patgeno.
La inmunidad humoral desempea su funcin
protectora, en gran parte por la funcin
neutralizante de los anticuerpos. Sin embargo es
importante considerar que esta proteccin es efec-
tiva slo en la fase temprana de la infeccin, es
decir antes que el virus entre a la clula. Por otro
lado, es difcil transferir inmunidad antiviral me-
diante anticuerpos purificados y la capacidad
neutralizadora de un anticuerpo in vitro, general-
mente muestra poca o ninguna correlacin con su
capacidad protectora in vivo. Estas consideracio-
nes muestran que los anticuerpos son un compo-
nente importante de la inmunidad antiviral, pero
que no son suficientes para eliminar muchas in-
fecciones virales. Estos hechos se evidencian tam-
bin en que determinadas deficiencias de la in-
munidad humoral aumenta la susceptibilidad de
determinadas infecciones virales.
3.2.2. Inmunidad celular
La respuesta inmune celular especfica est
dada por complejas interacciones entre la clula
infectada y clulas del sistema inmune. La
interaccin ms importante, referente al control
de la infeccin es la que se establece entre los
linfocitos T citotxicos (LTc) y la clula infecta-
da. En esta interaccin se produce un reconoci-
miento por parte de ambas clulas, en la que es
crucial la expresin de ciertos polipptidos virales,
que dan la especificidad de la respuesta y la ac-
cin citotxica en s, que es respuesta a este reco-
nocimiento.
La principal poblacin celular que ejerce esta
accin citotxica son las clulas CD8+, las que
reconocen pptidos o antgenos virales sintetiza-
dos en la clula infectada, en asociacin con mo-
5/26/06, 10:26 AM
 lculas MHC de clase I. Una proporcin menor,
pero detectable de linfocitos citotxicos de huma-
nos y de ratones, corresponde a linfocitos CD4+
que reconocen pptidos virales en asociacin con
molculas MHC de clase II. Esta accin citotxica
de las clulas CD4+ se ejerce sobre clulas infec-
tadas que expresan tanto MHC-II, como pptidos
virales. La diferenciacin de los LTC de tipo CD8+
requiere de citoquinas producidas por clulas las
clulas CD4+.
El efecto antiviral de los LTc conduce a la
lisis de la clula infectada, la que se debe a diver-
sas acciones como: produccin de perforinas,
estimulacin de enzimas intracelulares que degra-
dan genomas y protenas virales, secrecin de
citoquinas como IFN, induccin de apoptosis y
otros (ver captulo 19).
La importancia de los LTc en el control de
las infecciones virales ha sido demostrada en
sistemas experimentales. Los ratones pueden
ser protegidos contra el virus de influenza, a tra-
vs de la transferencia de LTc especficos para
el virus y del mismo tipo de MHC del animal.
Sin embargo, una gran proporcin de LTc es-
pecficos para virus influenza, no son serotipos
especficos, porque ellos reconocen pptidos de-
rivados de las protenas virales como son las
protenas internas de la partcula viral, y que no
se relacionan antignicamente con las
glicoprotenas de la envoltura proteicas
(hemaglutinina y neuroaminidasa) que son las
que determinan el serotipo. Por otra parte, la
inmunidad adquirida activamente en el caso de
infecciones por virus influenza es serotipo es-
pecfica, lo indica que tanto los anticuerpos
como los LTc participan en la respuesta inmune
para proteger la clula hospedera, bloqueando
la entrada del virus a la clula o inhibiendo la
replicacin viral.
Respuesta inmune antiviral y dao celular
En la mayora de las infecciones virales agu-
das se produce destruccin celular y tisular por
accin directa del virus sobre las clulas (citolisis)
como consecuencia de sus efectos citopticos.
La respuesta inmune de los LTc puede ser
el factor ms importante en producir dao celu-
lar en los tejidos infectados por virus no
citopticos. El mejor ejemplo son las infeccio-
nes por virus de la coriomeningitis linfocitaria
(VCML), el cual induce inflamacin de las
meninges en ratones. El VCML infecta las clu-
563
Sin ttulo-2 563
las de la meninge, expresando pptidos y
antgenos virales, pero sin destruirlas. Adems
el VCML estimula el desarrollo de LTc especfi-
cos que son los que reconocen las clulas infec-
tadas y las destruyen. Los ratones infectados con
VCML, pero deficientes en clulas T, son porta-
dores crnicos del virus, pero no desarrollan
meningitis, mientras que s se desarrolla en los
ratones normales infectados.
La infeccin del virus de la hepatitis B en
humanos muestra algunas similitudes con la in-
feccin por VCML en ratones. Las personas
inmunodeficientes que llegan a infectarse no de-
sarrollan la enfermedad, pero pueden ser portado-
res del virus y transmitir la infeccin a personas
sanas. Por otra parte, el hgado de pacientes con
hepatitis aguda contiene gran cantidad de clulas
T CD8+.
La respuesta inmune a infecciones virales,
puede estar tambin relacionada a procesos de de-
sarrollo de enfermedad, ya que como consecuen-
cia de infecciones persistentes por algunos virus
se forman complejos inmunes circulantes de
antgenos virales con anticuerpos especficos.
Estos complejos antgeno-anticuerpo se depositan
en los vasos sanguneos y suelen conducir a pro-
cesos inflamatorios de vasculitis y destruccin
vascular.
Algunos virus contienen protenas
antignicas, cuyas secuencias de aminocidos po-
seen cierta homologa con protenas celulares.
Algunas de estas protenas virales, se expresan
en la superficie celular de ciertos tejidos. Se ha
postulado que debido a esta similitud molecular,
la inmunidad antiviral puede conducir a respues-
tas de dao tisular. La tabla 34-1 muestra algu-
nas protenas virales homlogas a protenas ce-
lulares y que poseen funciones biolgicas deter-
minantes en las propiedades patognicas de cier-
tos virus. Algunas de estas protenas pueden
interactuar directamente con componentes del
sistema inmune, como son las protenas gVC-1
y gE de los virus HSV, que se unen a C3b del
complemento y Fc de las inmunoglobulinas res-
pectivamente. Otras de protenas virales son
homlogas a interleuquinas, como la protena
codificada por el gen K2 del virus HHV-8 que es
similar estructural y funcionalmente con IL-6.
Tambin existen protenas virales que actan en
forma similar a protenas celulares, como es el
caso de la protena VGF de los virus Vaccinia
que acta igual que EGF, estimulando el creci-
miento de clulas epiteliales.
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 Tabla 34-1. Protenas virales homlogas a protenas celulares

Virus Protena viral Funcin

Adenovirus E3 Impide translocacin de MHC-I
Interfiere con seal de
E1b transduccin de TNF

Herpes simplex 1 y 2 (HSV) g C-1 Se une a C3b

gE Se une a Fc de Ig

Citomegalovirus (CMV) UL 18 Se une a 2 MG

Epstein Barr (EBV) BHRF 1 Homlogo a Bcl 2

BCRF 1 Homlogo a IL 10

Herpes Humano 8 (HHV-8) K2 Homlogo IL-6

ORF 4 Se une a Complemento
ORF 16 Homlogo Bcl 2
ORF 72 Homlogo Ciclina D

Vaccinia VGF Homlogo a EGF/TGF

VCP Se une a C4b

El establecimiento de la secuencia gnica de infecciones virales a nivel celular. Si un virus es

varios virus ha permitido establecer y comprobar
la homologa de genes y protenas virales con sus
contrapartes celulares. Se postula que estos genes
virales han sido secuestrados o capturados de los
genomas celulares durante los procesos evoluti-
vos y que han sido parcialmente modificados, con
el fin de permitir obtener ventajas selectivas a los
virus para su existencia, replicacin y transmi-
sin.
3.3. Evasin de la respuesta inmune en las in-
fecciones virales
capaz de expresar funciones inhibitorias para los
MHC clase I o su presentacin antignica, se har
indetectable para los linfocitos T y podr perma-
necer y replicarse en las clulas infectadas.
Existen diversos mecanismos por los cuales
las infecciones virales escapan al control de la
respuesta inmune, estableciendo infecciones de ca-
rcter crnico, ya sea con persistencia de partcu-
las virales infectivas o por estados de latencia y
transformacin viral.
3.3.1. Persistencia intracelular

Los virus han desarrollado diversos mecanis-
mos para evadir los mecanismos de defensa
antiviral del sistema inmune, los que han permiti-
do su supervivencia. Se han identificado varios
genes virales y sus protenas que modulan la res-
puesta inmune y posiblemente existan muchos
otros genes y protenas virales con estas propie-
dades.
Varios virus son capaces de inhibir la pre-
sentacin de sus propios antgenos a los linfocitos
T citotxicos. Estos linfocitos CD8+ con activi-
dad citoltica restringida a MHC clase I, constitu-
yen el principal mecanismo de defensa contra las
La permanencia intracelular de los virus, sin
expresin de antgenos de reconocimiento y
reactividad inmunolgica, es el mecanismo ms
obvio por el cual ellos pueden escapar de las clu-
las y molculas de la respuesta inmune, como es
el caso de las infecciones de ciertas neuronas por
los virus Herpes simplex, donde se encuentran la-
tentes.
3.3.2. Variacin antignica
Existen virus capaces de presentar gran va-
riacin antignica, especialmente en sus prote-

564

Sin ttulo-2 564 5/26/06, 10:26 AM

 nas de infectividad, como es el caso de los virus
influenza (Hemaglutinina y Neuroaminidasa).
Estas variaciones ocurren por mutaciones puntua-
les, recombinaciones y reordenamientos genticos
entre cepas virales diferentes. Como resultado, los
nuevos virus no son susceptibles a la inmunidad
generada en la poblacin por infecciones previas.
Existen muchos tipos antignicos de rinovirus
(ms de un centenar) por lo que la inmunidad es-
pecfica contra un tipo antignico no protege de la
infeccin por otro tipo. Ciertos virus RNA como
VIH acumulan mutaciones durante su replicacin
por carecer de maquinaria de reparacin de snte-
sis de cidos nucleicos, de aqu que a su alta va-
riacin gentica se asocia la variacin antignica.
3.3.3. Interaccin con componentes del sistema
inmune
Ciertos virus como Epstein Barr infectan a
clulas del sistema inmune como son los LB. Por
otra parte, VIH infecta LT CD4+ y otros virus in-
fectan secundariamente a otras clulas del siste-
ma inmune incluyendo macrfagos. La infeccin
de las clulas del sistema inmune por estos virus
provoca un desbalance que conduce a formas de
evasin de la respuesta inmune antiviral.
3.3.4. Interferencia con la presentacin
antignica
Existen ciertos virus que durante la infeccin
viral expresan protenas que interfieren con la pre-
sentacin antignica, especialmente la relaciona-
da con los MHC, que es fundamental en el reco-
nocimiento y destruccin de la clula infectada
por los LT.
Varios virus son capaces de inhibir la pre-
sentacin de sus propios antgenos a los linfocitos
T citotxicos. Estos linfocitos CD8+ con activi-
dad citoltica restringida a MHC clase I, constitu-
yen el principal mecanismo de defensa contra las
infecciones virales a nivel celular. Si un virus es
capaz de expresar funciones inhibitorias para los
MHC clase I o su presentacin antignica, se har
indetectable para los linfocitos T y podr perma-
necer y replicarse en las clulas infectadas. Cada
una de las etapas de la presentacin antignica
puede ser inhibida por productos virales:
a) La transcripcin de los genes de MHC clase I
es inhibida por la protena E1A de cepas
patognicas de ciertos Adenovirus.
565
Sin ttulo-2 565
b) Los virus Herpes simplex, ya sea tipo 1 2,
expresan una protena viral no estructural
ICP-47, en las clulas infectadas, que se une
al sitio de unin del pptido del transportador
asociado con la presentacin antignica TAP
e impide que los pptidos virales citoslicos
se unan al TAP y sean transportados al retcu-
lo endoplsmico para unirse al MHC clase I
(ver captulo 9).
c) La protena E3 de algunos Adenovirus (19
kDa) se une y retiene a los MHC clase I en el
retculo endoplsmico.
d) La protena US3 (codificada por un gen loca-
lizado en la secuencia nica 3) del
Citomegalovirus (CMV) humano es capaz de
secuestrar molculas de MHC clase I en el
retculo endoplsmico y una protena del
CMV murino retiene MHC clase I en el cis
Golgi.
e) Las protenas US2 y US11 del CMV se unen
a molculas de MHC clase I en el retculo
endoplsmico y las llevan o descargan en el
citosol, donde no pueden unirse a los pptidos
de presentacin y son degradadas.
f) Las protenas Vpu y Nef del virus de la
inmunodeficiencia humana tambin inhiben
la expresin de molculas MHC clase I en
las clulas infectadas.
La consecuencia del bloqueo de MHC clase
I y su asociacin con los pptidos de presentacin
en todos estos casos es que las clulas infectadas
muestran una reducida expresin de molculas
estables de MHC clase I en la superficie celular y
no presentan los pptidos virales para el recono-
cimiento y accin citoltica de los linfocitos T
CD8+. Sin embargo, es difcil de demostrar que
estos genes virales que codifican para las prote-
nas que inhiben la presentacin de MHC clase I
son genes de virulencia o patogenicidad de dichos
virus.
Un ejemplo de esta compleja interaccin es
la adaptacin del sistema inmune de los mamfe-
ros para reconocer clulas deficientes en MHC
clase I, de esta manera los virus tratan de evadir
la respuesta inmune de los LTc inhibiendo MHC
clase I, pero los linfocitos NK han desarrollado
la capacidad para responder ante la ausencia de
MHC clase I en las clulas infectadas por virus.
El resultado de este continuo evolutivo determi-
na si los virus o sus huspedes logran el control
celular.
5/26/06, 10:26 AM
 3.3.5. Simulacin molecular

Debido a la homologa que poseen ciertos

genes y protenas virales con genes y protenas
celulares, estas protenas virales pueden interactuar
con elementos de la respuesta inmune bloquean-
do su efectividad y permitiendo la evasin y mu-
chas veces provocando enfermedad. Ejemplos son
la modulacin de la presentacin y reconocimiento
en el caso de la protena viral CMV que se une a
la beta 2 microglobulina por poseer un dominio
homlogo al MHC.

3.3.6. Inmunosupresin e infeccin viral

Algunos virus infectan clulas del sistema in-

mune, impidiendo su funcin y dando como re-
sultado la inhibicin de la respuesta inmune espe-
cfica. El ejemplo ms representativo son las in-
fecciones por VIH, en las que se produce severa
inmunodeficiencia por destruccin de las clulas
CD4+ infectadas, lo que se manifiesta clnica-
mente en el sndrome de la inmunodeficiencia
humana (SIDA). Tambin se ha descrito
inmunosupresin en infecciones virus Epstein-
Barr, en las que la expresin de un gen viral ho-
mlogo al gen celular que codifica para la IL-10,
sera responsable de los efectos inhibitorios de la
respuesta inmune, los que son similares a los de
esta citoquina.

LECTURAS SUGERIDAS

Abbas, A. K.; Liehtman, A.H.; Pober, J. S.,

Cellular and molecular Immunology, Chapter
15, Editorial W.B. SAUNDERS, 2001.

Dietz, M., Viral Cytokines, The Oncologist 5:

77-80, 2000.

Gianani, R., Savetnik, N., Viruses, Cytokines,

Antigens and autoimmunity, Proc. Natl. Acad.
Sci., U.S.A.; 93:2257-2259, 1996.

Roitt, I.; Brostoff, J.; Male, D., Inmunologa,

Captulo 16: Inmunidad frente a virus, bacterias
y hongos, Tercera edicin, 1991.

Stites, D.P., Abba, L.T., Basic and Clinical

Immunology, Chapter 50, Sptima edicin, 1991.

566

Sin ttulo-2 566 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 35

INMUNIDAD FRENTE A PARSITOS

Ulises Vergara C. y Jorge Gonzlez C.

1. Introduccin 3.2. Respuesta Th2 y proteccin

2. Respuesta inmune frente a protozoos
2.1. Desarrollo de inmunidad protec-
tora
2.2. Activacin de macrfagos infec-
tados
2.3. Activacin de linfocitos T CD8+
2.4. Rol de los anticuerpos en el con-
trol de protozoos
3. Respuesta inmune frente a nem-
todos intestinales
3.1. Aspectos generales de la respues-
ta inmune
3.1.1. Enterocitos
3.1.2. Inmunoglobulinas
3.1.3. Linfocitos
3.1.4. Clulas mieloides
inmunolgica
3.2.1. Mecanismos efectores y re-
sistencia a la infeccin
3.3. Respuesta Th1 y susceptibilidad
a la infeccin
4. Respuesta inmune frente a trem-
todos intestinales
4.1. Inmunidad protectora frente a
Schistosoma
4.1.1. Eosinfilos
4.1.2. Macrfagos
4.2. Inmunidad en la rata
4.3. Inmunidad en el ratn
4.4. Interferencia con la inmunidad

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Sin ttulo-2 567 5/26/06, 10:26 AM

 568

Sin ttulo-2 568 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

En este captulo se describe los mecanismos efectores asociados con resistencia a un grupo
selecto de parsitos y se ha enfocado particularmente en parsitos que ilustran la diversidad de
los mecanismos efectores que contribuyen a inmunidad protectora. La respuesta inmune reque-
rida para eliminar protozoos intracelulares es bastante distinta de aqulla requerida para contro-
lar nemtodos intestinales y pueden dividirse en respuestas tipo Th1 y Th2. Sin embargo, mien-
tras la respuesta de tipo Th1 controla las infecciones por protozoos intracelulares, la respuesta
Th2 controla infecciones por nemtodos intestinales.

1. INTRODUCCIN pular en su propio beneficio, la respuesta inmune

Los organismos cuya forma de vida depende
de la colonizacin de otro individuo, deben ven-
cer diversos obstculos para lograr su objetivo de
instalacin en un rgano o tejido que le propor-
cione las condiciones necesarias para reproducir-
se y completar su ciclo biolgico. De esta mane-
ra, la evolucin del parasitismo como forma de
vida, ha requerido el desarrollo de una gran varie-
dad de adaptaciones biolgicas que permiten que
la fisiologa del parsito coincida, al menos en
parte, con la fisiologa del hospedero del cual ob-
tendr los metabolitos que le son indispensables
para completar su ciclo biolgico. As, los parsi-
tos han desarrollado nuevas y complejas vas
metablicas pero al mismo tiempo han perdido
otras y, aunque en muchos casos se desconocen
las ventajas o desventajas de estos cambios, su
conocimiento es fundamental para el desarrollo
de nuevas estrategias quimioteraputicas que per-
mitan bloquear el desarrollo del parsito.
La sobrevida de un parsito depende de un
delicado equilibrio entre sus propiedades
inmunognicas y los mecanismos efectores de res-
puesta inmune del hospedero. Un parsito exitoso
debe ser inmunognico y, por lo tanto, capaz de
inducir una respuesta inmune que mantenga el n-
mero de parsitos en niveles compatibles con la
sobrevida del hospedero Al mismo tiempo, el pa-
rsito debe ser capaz de evadir los mecanismos de
defensa del individuo colonizado y, durante los
millones de aos de coevolucin con el sistema
inmune, los parsitos han desarrollado diversas
estrategias para evadir, desviar, suprimir o mani-
del hospedero. Un individuo infectado, debe a su
vez poner en marcha mecanismos de regulacin
de la respuesta inmune que le permitan controlar
el curso de la infeccin y /o de la enfermedad y
limitar el eventual dao de una respuesta
incontrolada.
Como consecuencia de las complejas
interacciones hospedero-parsito, las infecciones
parasitarias pueden convertirse en cuadros crni-
cos y progresivos que debilitan de manera severa
la salud del hospedero, o en infecciones latentes
que, luego de la resolucin de la fase aguda, per-
sisten durante la vida del individuo sin causar sn-
tomas o signos clnicos de enfermedad (a menos
que el hospedero haga un cuadro de inmunode-
ficiencia o inmunodepresin).
El conocimiento, tanto de las caractersticas
del ciclo de vida y la variabilidad biolgica del
parsito, como de sus distintas formas de
interaccin con el organismo hospedador, son
esenciales para establecer mtodos de control y
eventual erradicacin de las enfermedades para-
sitarias. Sin embargo cualquier intento de control
y eventual erradicacin de las infecciones de ori-
gen parasitario, deber siempre considerar la uti-
lizacin de estrategias mltiples y complementa-
rias como:
1. Reduccin o eliminacin del agente parasita-
rio por farmacoterapia
2. Reduccin de la contaminacin ambiental me-
diante educacin sanitaria y mejoramiento de
la vivienda y de las condiciones nutricionales
y sanitarias de la poblacin

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Sin ttulo-2 569 5/26/06, 10:26 AM

 3. Reduccin de los hospederos intermediarios y 2. RESPUESTA INMUNE FRENTE A
modificacin de su hbitat PROTOZOOS
4. Reduccin de la exposicin al riesgo de con-
taminacin o infeccin Aunque Leishmania, Trypanosoma cruzi,
5. Desarrollo de estrategias inmunolgicas que Toxoplasma gondii y Cryptosporidium, son todos
permitan controlar el curso de la infeccin protozoos intracelulares, ellos difieren substan-
y/o de la enfermedad. cialmente en sus ciclos de vida.
Leishmania existe en dos estadios distintos,
Los mecanismos efectores innatos y adquiri- los promastigotes metacclicos y los amastigotes.
dos, necesarios para la proteccin inmunolgica Los promastigotes son formas alargadas, flageladas
contra cualquier infeccin parasitaria, son bastante y extracelulares que se multiplican en el intestino
variados y dependen de las caractersticas espec- de las hembras del insecto vector (de los gneros
ficas de cada parsito, como son su forma de en- Phlebotomus y Lutzomya) para migrar luego a la
trada y localizacin en el hospedero, su ciclo bio- parte anterior del insecto, donde permanecern hasta
lgico, los estadios infectantes y las diferentes ser inoculados en un nuevo hospedero vertebrado.
estrategias de evasin de la respuesta inmune. Una vez inoculados en un hospedero mamfero, los
La respuesta inmune innata, que reconoce pa- promastigotes invaden rpidamente macrfagos y
trones moleculares parsito-especficos, rara vez otras clulas del linaje monocito-macrofgico,
proporciona proteccin contra la infeccin pero transformndose en amastigotes ovalados e inm-
desempea un importante papel, tanto en la pues- viles, que se multiplican en el citoplasma de la c-
ta en marcha de seales tempranas de alarma que lula infectada (figura 35-1)
alertan al hospedero respecto de la presencia de
un organismo invasor, como en el subsecuente
desarrollo y regulacin de una respuesta inmune
especfica. La regulacin de los distintos meca-
nismos efectores especficos permitir que ellos
puedan luego operar simultneamente en el curso
de la infeccin o de manera restringida en funcin
de las diferentes fases del ciclo de vida del parsi-
to, de sus distintas formas infectantes o de sus di-
ferentes localizaciones tisulares.
Entender la complejidad de los mecanismos
efectores que se ponen en marcha durante una in-
feccin parasitaria y determinar cul de ellos re-
sulta crucial para el control de la infeccin, es
fundamental para el desarrollo de terapias efica-
ces que conduzcan al control de las enfermeda-
des parasitarias.
En el presente captulo, se describen los as-
pectos ms relevantes de la respuesta inmune fren-
te a protozoos y helmintos parsitos. Se analiza
primero la respuesta inmune frente a protozoos
intracelulares como Leishmania, Toxoplasma, y
Trypanosoma cruzi, que aunque pueden encontrar-
se fuera de las clulas, desarrollan una parte sus-
tancial de su vida dentro de las clulas del hospe-
dero mamfero, y gatillan una respuesta inmune
polarizada de tipo Th1, que resulta crucial para el
control de la infeccin. Se discute luego la res- Figura 35-1. Ciclo biolgico de Leishmania. Leishmania es un
puesta inmune frente a la infeccin por helmintos protozoo parsito, que tiene un ciclo de vida dimrfico que incluye
y el repertorio de mecanismos efectores necesa- promastigotes flagelados y extracelulares , que se multiplican en el
rios para la eliminacin de estos parsitos intestino del insecto vector (de los gneros Phlebotomus y Lutzomya)
y amastigotes inmviles eintracelulares que residen y se multipli-
multicelulares. can en macrfagos y otras clulas del hospedero mamfero.

570

Sin ttulo-2 570 5/26/06, 10:26 AM

 En Trypanosoma cruzi, las formas infectantes
(tripomastigotes metacclicos) son transmitidas
por las deyecciones de insectos vectores
reduviideos (Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus
y pueden introducirse al organismo a travs del
orificio de la picadura, heridas o escoriaciones de
la piel o atravesando directamente la mucosa ocu-
lar, nasal o bucal y de manera anloga a
Leishmania, los parsitos invaden macrfagos
transformndose en amastigotes intracelulares que
se multiplican activamente por fisin binaria. Sin
embargo, a diferencia de Leishmania, T. cruzi
pueden invadir todas las clulas nucleadas y des-
pus de varios ciclos de divisin intracelular, los
organismos se transforman en tripomastigotes
flagelados, que abandonan las clulas infectadas
y circulan libres en la sangre. Los tripomastigotes
pueden reinvadir otras clulas, repitiendo as va-
rias veces el ciclo de divisin intracelular (figura
35-2).
Toxoplasma gondii, tiene por su parte un ci-
clo de vida ms complejo que Leishmania o T.
cruzi. En el citoplasma de clulas del epitelio in-
testinal del gato, los parsitos desarrollan proce-
sos de reproduccin sexual que culminan con la
produccin de ooquistes, que se vuelven
infectivos despus ser expulsados al medio con
las deposiciones del hospedero. Toxoplasma pue- Figura 35-2. Ciclo de vida de Trypanosoma cruzi. En el in-
de multiplicarse sexualmente slo en el intestino testino de insectos reduviideos (Triatoma, Rhodnius y
Panstrongylus), el parsito se multiplica en forma de
del gato y otros felinos, pero sus ooquistes pue-
epimastigotes que dan luego origen a numerosos
den infectar una gran variedad de especies tripomastigotes metacclicos que constituyen las formas
vertebradas en las cuales los parsitos invaden el infectantes para el hospedero vertebrado. Los tripomastigotes
epitelio intestinal y se transforman en taquizoitos, son transmitidos por las deyecciones del insecto vector y
pueden introducirse en el hospedero a travs del orificio de la
que entran en rpida multiplicacin. Los parsi-
picadura, a travs de heridas y escoriaciones en la piel o di-
tos pueden entonces diseminarse siendo capaces rectamente a travs de la mucosa ocular, nasal o bucal. Los
de invadir cualquier clula nucleada del organis- parsitos invaden macrfagos y clulas de diversos tejidos,
mo. Una vez que una respuesta inmune eficaz se transformndose en amastigotes intracelulares que se multi-
plican activamente para dar luego origen a tripomastigotes
ha establecido, un estadio parasitario de lenta di-
flagelados que abandonan la clula infectada y pueden circu-
visin, el bradizoto, puede sobrevivir dentro de lar libres en la sangre para invadir nuevas clulas.
los quistes. As, la infeccin por Toxoplasma pre-
senta a menudo una fase aguda, asociada con r-
pida multiplicacin de taquizotos, y una fase cr-
nica, donde quistes que contienen bradizotos per-
sisten en el husped, generalmente de por vida (fi- eliminan con las deposiciones del hospedero in-
gura 35-3). fectado.
Cryptosporidium sp., infecta a diferentes es- Adems de las obvias diferencias en sus ci-
pecies de animales incluyendo el hombre, que clos de vida, estos parsitos utilizan diferentes
adquiere la infeccin al ingerir alimentos o aguas estrategias para sobrevivir dentro de las clulas
contaminadas con ooquistes del parsito. A nivel del hospedero. Por ejemplo, T. cruzi secreta una
del epitelio intestinal los parsitos desarrollan hemolisina, que asociada a la accin de una
procesos de reproduccin asexual y luego de re- transialidasa, facilita el escape del parsito desde
produccin sexual que culminan con la produc- el fagolisosoma al citoplasma, evitando as el
cin y liberacin de ooquistes maduros que se ambiente txico producto de la fusin de lisosomas

571

Sin ttulo-2 571 5/26/06, 10:26 AM

 Figura 35-3. Ciclo biolgico de Toxoplasma gondii. En las clulas epiteliales del intestino del hospedero definitivo, las formas
infectantes (quistes, ooquistes y taquizoitos) se multiplican primero asexualmente por esquizogonia y luego sexualmente por
esporogonia, para generar ooquistes que son eliminados con las heces del gato. El hombre y diversos mamferos ingieren el
parsito por va oral y a partir de ooqistes se generan taquizoitos que invaden las clulas del hospedero para reproducirse y generar
numerosos taquizoitos o quistes con bradizoitos.

al fagosoma. Toxoplasma crea su propia vacuola
parasitfora, que impide la fusin con lisosomas.
En contraste, Leishmania ha desarrollado meca-
nismos de resistencia que le permiten sobrevivir
incluso despus que el fagosoma se ha fusionado
con los lisosomas. Por su parte, Cryptosporidium,
a diferencia de otros patgenos intracelulares no
se localiza en el citoplasma, puesto que invade
las clulas localizndose justo entre la membrana
celular y el citoplasma.
Las consecuencias inmunolgicas de estas di-
ferencias se traducen en que protenas de T. cruzi
y Toxoplasma parecen entrar ms rpidamente en
la va de presentacin antignica por molculas
MHC de clase I, generando as una respuesta in-
mune protectora que involucra la participacin de
linfocitos T citotxicos. En la leishmaniasis, tam-
bin opera la va de presentacin MHC de clase
I, sin embargo, no est claramente definido el rol
que clulas T CD8+ parsito-especficas, juegan
en la proteccin contra la infeccin por
Leishmania. En el caso de Cryptosporidium, la
respuesta inmune del hospedero no es del todo
conocida, pero parece involucrar mecanismos de
presentacin antignica tanto en el contexto de
molculas MHC de clase I como de clase II. Por
ltimo es necesario sealar que la resistencia con-
tra todas estas infecciones parasitarias, requiere
la participacin de clulas T CD4+.
2.1. Desarrollo de inmunidad protectora
La IL-12 juega un papel central en el desa-
rrollo de inmunidad protectora contra estos
protozoos intracelulares, promoviendo la polari-
zacin hacia una respuesta Th1 y la produccin
de IL-2 e IFN-. Los macrfagos y las clulas
dendrticas (CDs) son las principales fuentes de

572

Sin ttulo-2 572 5/26/06, 10:26 AM

 IL-12, y se piensa que la infeccin o la exposicin
a productos moleculares de los parsitos inducen
la produccin de estas citoquinas. Sin embargo,
la infeccin in vitro de macrfagos con
promastigotes metacclicos o con amastigotes de
Leishmania no induce la produccin de IL-12,
aunque DCs s puede producir IL-12 despus de
la infeccin con el parsito. Es ms, la infeccin
de macrfagos puede suprimir la produccin de
IL-12 estimulada por algunos productos
moleculares de Leishmania. La bsqueda de una
explicacin para este fenmeno permiti estable-
cer que la unin de CD40 con linfocitos T que
expresan el ligando CD40L, constituye una seal
crtica de coestimulacin que conduce a la pro-
duccin de IL-12, como lo sugiere el hallazgo que
ratones deficientes en CD40 o CD40L son sus-
ceptibles a infeccin y que esta susceptibilidad
puede ser revertida mediante el tratamiento con
IL-12.
Ms recientemente, otra va crtica que lleva
a la produccin IL-12, parece involucrar la parti-
cipacin de quimioquinas. As, se ha observado
que lisados de Toxoplasma son capaces de esti-
mular la produccin de MIPla y MIP1b que cons-
tituyen ligandos para el receptor de quimioquinas
CCR5 y que la unin de CCR5 a clulas
dendrticas, conduce a la produccin de IL-12. La
importancia de esta va de activacin en iniciar el
desarrollo de una respuesta inmune protectora fue
demostrada por la observacin que ratones defi-
cientes en CCR5 son ms susceptibles a infec-
cin por Toxoplasma gondii.
Cryptosporidium parvum, causa inflamacin
de la mucosa intestinal con numerosos neutrfilos
intraepiteliales e importantes infiltrados de
neutrfilos y clulas mononucleares en la lmina
propia. Las clulas epiteliales humanas son capa-
ces de secretar y expresar IL-8 y la quimioquina
del tipo CXC denominada GRO- (Growth-
related oncogene ) y se ha observado que en la
infeccin por C. parvum la respuesta de
quimioquina CXC es ms tarda que la observada
en la infeccin con otros protozoos intestinales y
no parece participar como un mecanismo efector
sino ms bien en el reclutamiento y activacin de
diversas poblaciones celulares.
De igual manera, la actividad de quimio-
quinas del tipo CC parece ser importante para el
hospedero, en las infecciones por T. cruzi. As,
estudios in vitro han mostrado que quimioquinas
como RANTES, MIP-1 y MIP-1 aumentan la
captura y destruccin intracelular de tripomasti-
573
Sin ttulo-2 573
gotes por macrfagos humanos. Resultados simi-
lares se han obtenido, tanto in vivo como in vitro
utilizando el modelo murino. Las quimioquinas
parecen inducir actividad tripanocida mediante
la produccin de xido ntrico (NO).
Considerando que todos estos parsitos
intracelulares pueden infectar clulas presentado-
ras de antgeno, la activacin de clulas de T CD4
+ pueden explicarse por interaccin con macr-
fagos o CDs que han sido infectadas o que han
tomado contacto con parsitos muertos. Las
quimioquinas parecen jugar un papel importante
en la migracin de CDs que han capturado parsi-
tos o antgenos parasitarios en los sitios perifricos
de infeccin y los llevan a los ganglios linfticos
para su presentacin a linfocitos T CD4+. As, la
protena quimiotctica MCP-1 (Monocyte
Chemoattractant Protein-1) se produce tempra-
namente en la infeccin por Leishmania y parece
contribuir a la migracin de CDs, puesto que en
ratones deficientes en CCR2, la migracin de CDs
se encuentra afectada y este deterioro contribuye
a aumentar la susceptibilidad de los ratones a la
infeccin por Leishmania major. Por otro lado,
luego de una inyeccin intravenosa con antgeno
de Toxoplasma, las CDs se movilizan desde la
pulpa roja y las zonas marginales del bazo a las
regiones de clulas T de los linfondulos
periarteriales, y esta migracin depende de la ex-
presin del receptor de quimioquinas CCR5.
Existe consenso que en las infecciones por
Cryptosporidium, los mecanismos responsables de
la eliminacin del parsito del tracto intestinal
requieren la participacin IFN- puesto que rato-
nes knockout para IFN- desarrollan un parasi-
tismo masivo de todo el intestino y mueren en dos
a tres semanas luego de una infeccin experimen-
tal con C. parvum mientras los controles se mues-
tran libres de la infeccin hasta por treinta das.
Adems, distintas cepas de ratones presentan di-
ferencias significativas en la sobrevida a la infec-
cin con el parsito y estas diferencias se asocian
a su habilidad en producir IFN-. Estudios utili-
zando ratones con insuficiencia severa combina-
da (ratones SCID), mostraron que estos ratones
permanecen infectados por largo tiempo sin mues-
tras de enfermedad, mientras los ejemplares in-
capaces de producir IFN- mueren rpidamente.
De igual manera, clulas T CD4+ participan en la
resolucin tanto de las formas agudas como cr-
nicas de la infeccin en ratones, puesto que la in-
munidad es dependiente del aumento en el nme-
ro de clulas T CD4+ en la poblacin de linfocitos
5/26/06, 10:26 AM
 intraepiteliales del intestino y la subsecuente ge-
neracin de IFN-.
2.2. Activacin de macrfagos infectados
La actividad microbicida de macrfagos es
un mecanismo efector primario que lleva al con-
trol de patgenos intracelulares. Los macrfagos
activados muestran cambios importantes que in-
cluyen el aumento en la expresin de molculas
MHC de clase II, aumento en la actividad
fagoctica y generacin de radicales libres alta-
mente txicos. Mientras los reactivos intermedia-
rios de oxgenos (ROls) y los reactivos interme-
diarios de nitrgeno (RNIs), son efectivos agen-
tes microbicidas, el xido ntrico parece particu-
larmente importante en el control de parsitos
intracelulares.
El xido ntrico se genera a partir L-arginina
en una reaccin catalizada por la forma inducible
de la enzima xido ntrico sintetasa (iNOS). Ra-
tones deficientes en la enzima (iNOS - /-) son al-
tamente susceptibles a la infeccin con L. mayor
o T. cruzi. Ms an, una comparacin directa de
la importancia relativa de ROIs y RNIs en el con-
trol de la infeccin por L. donovani, mostr que
aunque ROIs puede contribuir al control del par-
sito en etapas tempranas de la infeccin, xido
ntrico es la molcula efectora de central impor-
tancia en el control de L. donovani.
En contraste, la infeccin de ratones iNOS -
/ - por Toxoplasma, muestra un cuadro ms com-
plejo, dado que la resistencia a estas infecciones
se asocia tanto con mecanismos iNOS dependien-
tes como con mecanismos iNOS independientes.
As, los ratones knockout para iNOS son capa-
ces de controlar Toxoplasma durante la fase agu-
da de la infeccin, pero mueren durante la fase
crnica. Sin embargo, luego de la vacunacin con
cepas avirulentas de Toxoplasma, los ratones
knockout para iNOS resultan tan resistentes
como los ratones normales en el control de la in-
feccin con formas virulentas del parsito. La
importancia de xido ntrico en la resistencia a la
infeccin con protozoos intracelulares es, por lo
tanto, relativa y depende del parsito intracelular
que se examina y de la fase de la infeccin que se
analiza.
El modelo actualmente aceptado para expli-
car la activacin de macrfagos, sugiere que IFN-
es una citoquina fundamental en la activacin
de estas clulas, an cuando otras citoquinas como
TNF pueden facilitar este proceso. Ratones
574
Sin ttulo-2 574
depletados de IFN- por administracin de anti-
cuerpo monoclonal anti-IFN- o lratones
knockout para IFN- son altamente suscepti-
bles a la infeccin con Leishmania, Toxoplasma,
y T. cruzi.
La importancia de TNF en el control de la
infeccin por parsitos intracelulares, se estable-
ci al observar que ratones deficientes en el re-
ceptor de TNF (ratones TNFR), son altamente
susceptibles a la infeccin con Leishmania o
Toxoplasma. Sin embargo, ratones knockout
TNFRp55 y TNFRp55p75 infectados con L.
major son capaces de controlar y eliminar la ma-
yora de los parsitos, sugiriendo que seales ac-
cesorias como la interaccin CD40/CD40L, po-
dran compensar la ausencia de TNF. Un papel
crtico para TNF en el control de parsitos
intracelulares se observ luego de la infeccin
con L donovani de ratones deficientes en IFN-,
los cuales resultaron inicialmente mucho ms sus-
ceptibles a la infeccin con el parsito. Sin em-
bargo, despus de 8 semanas de infeccin, la
replicacin del parsito fue parcialmente contro-
lada. En estos ratones knockout para IFN-, el
control temprano de la infeccin, puede ser in-
ducido mediante la administracin de IL-12, pero
no mediante la administracin de IL-12 ms
anticuerpos anti-TNF.
Mientras la mayora de los estudios de par-
sitos intracelulares se han centrado en los
macrfagos, es evidente que Toxoplasma y T. cruzi
infectan adems otras clulas distintas de los
fagocitos, pero que igualmente requieren elimi-
nar los parsitos para controlar la infeccin. Se ha
sugerido que xido ntrico proveniente de
macrfagos activados situados en la vecindad de
las clulas infectadas, puede matar parsitos en
clulas no hematopoyticas. La creacin de qui-
meras de mdula sea entre ratones normales y
ratones deficientes en el receptor para IFN- (IFN-
R), permiti establecer que la resistencia a la in-
feccin con Toxoplasma, es dependiente de la ex-
presin del receptor para IFN-, tanto en clulas
hematopoyticas como en clulas no hematopo-
yticas. Sin embargo, el mecanismo mediante el
cual IFN- ejerce sus efectos en clulas no
hematopoyticas no est claro. Se ha mostrado que
IFN- puede aumentar la actividad de la
dioxigenasa de indoleamina en fibroblastos infec-
tados con Toxoplasma, lo que conduce a la degra-
dacin de triptofano necesario para la replicacin
de los parsitos. No obstante, esta va no opera en
macrfagos humanos ni tampoco en la infeccin
5/26/06, 10:26 AM
 por T. cruzi. As, los mecanismos independientes
de iNOS que operan en el control de Toxoplasma
o T. cruzi, permanecen sin definir. Sin embargo,
algunas respuestas a este problema podran pro-
venir de los estudios con ratones carentes de pro-
tenas ligadoras de GTP (IGTP) que es regulada
por IFN-. En efecto, ratones que no poseen esta
molcula pueden controlar infecciones por
patgenos intracelulares como Listeria
monocytogenes y Citomegalovirus, pero son in-
capaces de controlar infecciones por Toxoplasma.
2.3. Activacin de linfocitos T CD8+
La importancia de las clulas T CD8+ en la
resistencia a T. cruzi y Toxoplasma ha sido bien
establecida, observndose un aumento en la sus-
ceptibilidad a la infeccin en ratones deficientes
en clulas T CD8+.
Las clulas de T CD8+ reconocen antgenos
presentados en el contexto de molculas MHC de
clase I, lo que facilita la deteccin de infecciones
por patgenos intracelulares en cualquier clula
del organismo, aspecto que resulta particularmente
importante en el control de infecciones por T. cruzi
y Toxoplasma. Los linfocitos T CD8+ secretan
citoquinas como IFN- que activa macrfagos,
pero son tambin capaces de lisar clulas infecta-
das, mediante la liberacin de perforina. Ratones
knockout para perforina, muestran una signifi-
cativa mayor susceptibilidad a la infeccin por
Toxoplasma durante la fase crnica de infeccin.
Sin embargo, los ratones deficientes en perforina,
pero vacunados con una cepa avirulenta de
Toxoplasma son tan resistentes como ratones con-
troles, a la infeccin con cepas virulentas del pa-
rsito. Lo anterior hace pensar que las clulas T
citolticas pueden ser importantes para el control
de la fase crnica de toxoplasmosis (cuando los
quistes estn presentes en el cerebro), pero menos
importante durante la fase aguda, cuando los
taquizotos se multiplican rpidamente.
Un resultado diferente se observa en la in-
feccin con T. cruzi, donde se encontr que an
en las infecciones con cepas avirulentas, se re-
quieren linfocitos T CD8+ para la proteccin con-
tra el parsito. Sin embargo, ratones knockout
para perforina y granzima B, son tan resistentes a
la infeccin por T. cruzi, como los ratones con-
troles, indicando que las clulas T CD8+ que pro-
tegen contra T. cruzi, no requieren de mecanis-
mos de citotoxicidad que involucren perforina o
granzima B.
575
Sin ttulo-2 575
El papel que las clulas de T CD8+ juegan
en leishmaniasis es menos claro, puesto que rato-
nes deficientes en clulas T CD8+ pueden resis-
tir la infeccin primaria con L. mayor. Como
Leishmania reside dentro del fagolisosoma, po-
dra predecirse que clulas de T CD8+ no se acti-
van durante infeccin. Sin embargo, tanto en in-
fecciones humanas como en infecciones experi-
mentales, por Leishmania las clulas T CD8+
antgeno-especficas se encuentran aumentadas y
estudios in vitro muestran que clulas infectadas
pueden presentar antgenos a clulas de T CD8+.
La importancia de las clulas de T CD8+ en
leishmaniasis ha sido demostrada mediante estu-
dios que indican que ellas contribuyen a la resis-
tencia a la infeccin o el desafo secundario y a la
resistencia inducida por vacunacin. La manera
cmo las clulas de T CD8+ influencian la infec-
cin por Leishmania no est bien establecida. Sin
embargo, estudios in vitro indican que macrfagos
infectados no actan como blancos para el citolisis
por las clulas T CD8+, sugiriendo que su fun-
cin protectora se asocia ms a la produccin IFN-
, en lugar de actuar como clulas citotxicas.
En Cryptosporidium spp el papel de las c-
lulas T CD8+ no est claro, no obstante parecen
jugar algn papel en el control de la infeccin en
ratones.
2.4. Rol de los anticuerpos en el control de
protozoos
La infeccin con T. cruzi, Toxoplasma, o
Leishmania se asocia a la produccin de
anticuerpos especficos que parecen tener una va-
riedad de funciones, eventualmente involucradas
en el control de estos parsitos. Los anticuerpos
pueden, por ejemplo, unirse a las formas
infectantes que se movilizan de una clula a otra
o que circulan libremente circulan en la sangre.
Adems pueden neutralizar o modular la invasin
de nuevas clulas, de promover la fagocitosis de
estas formas parasitarias (opsonizacin), o bien
producir su lisis por activacin del sistema del
complemento y/o mediante mecanismos de
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
(ADCC). Mientras muchos estudios in vitro han
sugerido algn rol de los mecanismos efectores
que involucran la participacin de anticuerpos, su
importancia en el control de la infeccin, ha sido
ms difcil de establecer in vivo.
El uso de animales deficientes en clulas B
o en receptores Fc (ratones FcR), ha permitido
5/26/06, 10:26 AM
 mostrar inequvocamente que clulas B y
anticuerpos son requeridos para la proteccin con-
tra T. cruzi y Toxoplasma. As, ratones deficientes
en clulas B infectados con Toxoplasma, mueren
durante la fase crnica de infeccin, mostrando
un elevado nmero tanto de taquizoitos, como de
quistes en cerebro y pulmones. Los anticuerpos
no son, por lo tanto, necesarios para la proteccin
durante la fase aguda de la infeccin.
Ratones deficientes en linfocitos B, inocula-
dos con Toxoplasma son mucho ms susceptibles
a la infeccin que los controles normales. No obs-
tante, el uso de ratones deficientes en FcR y C5
ha permitido establecer que aunque clulas B son
esenciales para la resistencia a la infeccin por
Toxoplasma, ni la activacin de mecanismos
efectores Fc-dependientes o de lisis mediada
por complemento, son requeridos para el efecto
protector de los anticuerpos.
En la infeccin por T. cruzi, los ratones defi-
cientes en linfocitos B sobreviven ms tiempo
que los ratones deficientes en clulas T CD4+ o
que los deficientes en clulas T CD8+. Sin em-
bargo, los anticuerpos y particularmente aqullos
denominados anticuerpos lticos, parecen im-
portantes en el control de la infeccin. Estos
anticuerpos, que estn presentes en el suero de
pacientes humanos, y en ratones crnicamente
infectados, corresponden a IgG de las subclases
IgG2a e IgG2b y son generalmente inducidos por
parsitos vivos pero no por aqullos que han sido
fijados o lisados. De esta forma, cuando
tripomastigotes que son habitualmente resisten-
tes a la accin del complemento, se incuban con
suero de infectados crnicos que contiene
anticuerpos lticos, la IgG se une especficamente
a los parsitos hacindolos sensibles a la lisis por
complemento.
Estudios recientes utilizando ratones deficien-
tes en linfocitos B, indican que estas clulas no
participan en la susceptibilidad o resistencia a la
infeccin con L. mayor. Sin embargo, estudios con
L. amazonensis indican que en ausencia de clulas
de B o de FcR, la infeccin por L. amazonensis es
menos severa. Estos resultados sugieren que la
unin de anticuerpos a los FcR aumenta la captura
y sobrevida de los parsitos o que los FcR activan
seales de alarma que modulan la respuesta del
hospedero frente a la infeccin. Por otro lado, se ha
observado que la activacin va FcR conduce a un
aumento en la produccin de IL-10, la cual podra
regular negativamente el desarrollo de una respuesta
inmune protectora.
576
Sin ttulo-2 576
En infecciones por Cryptosporidium spp., no
se han observado diferencias entre ratones nor-
males y aquellos depletados de clulas B, sugi-
riendo que la sntesis de anticuerpos no cumple
un rol en el control de la infeccin.
3. RESPUESTA INMUNE FRENTE A
NEMTODOS INTESTINALES
El intestino de vertebrados es, para los par-
sitos nemtodos, uno de los principales sitios
ancestrales de invasin, dado que en el curso de
la evolucin, la ingestin accidental de vermes o
de sus formas infectantes, result un mecanismo
simple de acceso a los hospederos vertebrados. La
sobrevida de los parsitos en el intestino fue favo-
recida por la existencia de una oferta nutritiva ili-
mitada, mientras el desarrollo de su ciclo evoluti-
vo result facilitado por la posibilidad de salida y
escape fcil desde el hospedero. De esta manera,
an cuando diversos helmintos pueden invadir
distintos rganos y tejidos, la mayor parte de ellos
residen en el intestino. El intestino se ha manteni-
do como el sitio ideal para el desarrollo de los
parsitos adultos, an cuando el ingreso al hospe-
dero se produzca a travs de la piel y complejos
mecanismos de migracin deban ponerse en mar-
cha antes de llegar al intestino.
Muchos estudios han demostrado que el in-
testino no es un simple hbitat para los helmintos.
Nemtodos grandes como Ascaris lumbricoides
viven en el lumen, mientras especies de menor
tamao como las uncinarias y Trichostrogylus,
entran en estrecha relacin con la mucosa y por
ello se encuentran en condiciones microambien-
tales muy diferentes. Mientras algunas especies
viven en la mucosa durante la mayor parte de su
desarrollo y slo emergen al lumen como formas
maduras, otras permanecen en la mucosa durante
todo su ciclo de vida intestinal.
Los nemtodos presentan problemas particu-
lares para el desarrollo de una respuesta inmune
en el hospedero. Su cutcula es relativamente grue-
sa y sus movimientos son muy activos y, aunque
no son inertes desde el punto de vista inmuno-
lgico ni metablico, su cutcula los protege de la
respuesta inmune y slo pueden ser atacados por
los orificios naturales. La cutcula es altamente
inmunognica y puede ser daada por mecanis-
mos efectores de la respuesta inmune, sin embar-
go no est claro si esta respuesta desempea al-
gn papel importante en la inmunidad contra pa-
5/26/06, 10:26 AM
 rsitos intestinales. Adems, es muy probable el
desarrollo de una respuesta efectora contra
antgenos secretados o excretados por los
helmintos.
En humanos, se conoce poco respecto a la
respuesta frente a helmintos. Datos epidemiol-
gicos sugieren la existencia de inmunidad adqui-
rida frente a la infeccin; no obstante algunos
nemtodos como Trichuris persisten por largo
tiempo y la reinfeccin es muy frecuente.
Sin embargo, los nemtodos gastrointesti-
nales constituyen uno de los grupos parasitarios
ms exitosos, estimndose que en la poblacin hu-
mana actual una de cada cinco personas alberga,
a lo menos, una de estas especies. La infeccin
por estos patgenos generalmente no es fatal, pero
constituyen cuadros insidiosos, a menudo con un
grado alto de morbilidad, particularmente en ni-
os. Un rasgo particularmente importante de este
tipo de infecciones parasitarias (y que la distin-
gue de otras infecciones) es que el grado de in-
feccin o la carga parasitaria del hospedero, es un
reflejo del nmero de eventos de invasin. Los
nemtodos intestinales, generalmente no se mul-
tiplican dentro del hospedero y la carga parasita-
ria se adquiere por eventos de infeccin mltiples,
y no a travs de un nico contacto con las formas
infectantes.
La respuesta inmune frente a helmintos di-
fiere claramente de aqulla inducida por protozoos.
Los helmintos son organismos pluricelulares de
mayor tamao, que no se replican dentro del hos-
pedero. La diferencia en tamao limita los meca-
nismos efectores de respuesta inmune y la caren-
cia de replicacin tiene repercusiones importan-
tes en las estrategias de sobrevida desarrolladas
tanto por el hospedero como por el parsito.
Debido a la dificultad para estudiar la infec-
cin en condiciones naturales, la mayor parte de
nuestro conocimiento actual sobre la infeccin por
nemtodos intestinales proviene de las investiga-
ciones realizadas en roedores de laboratorio infec-
tados experimentalmente con parsitos tan diver-
sos como Nippostrongy1us brasiliensis, Trichinella
spiralis, Trichuris muris, Heligmosomoides, y
Polygyrus Strongyloides spp. La mayor parte del
trabajo se ha concentrado en modelos en los que
luego de la infeccin primaria, ocurre expulsin
natural de los parsitos del tracto gastrointestinal
(N. brasiliensis de T. spiralis y Strongyloides), aun-
que interesantes resultados se estn generando en
sistemas en los cuales puede ocurrir una infeccin
crnica natural (T. muris y de H. polygyrus).
577
Sin ttulo-2 577
3.1. Aspectos generales de la respuesta inmune
La respuesta inmune frente a nemtodos in-
testinales, tiene relacin inevitable con las condi-
ciones y arquitectura particular del sistema diges-
tivo. De esta manera en la generacin de esta res-
puesta participan distintas clulas y mecanismos
efectores.
3.1.1. Enterocitos
El intestino es la principal va de entrada de
antgenos al organismo, no slo de aquellos deri-
vados de eventuales parsitos, sino tambin los
que son aportados por los alimentos, los conta-
minantes ambientales y la flora bacteriana. Los
enterocitos que forman el epitelio de la mucosa
intestinal, constituyen una barrera fsica que ade-
ms puede capturar antgenos desde el lumen. Este
proceso es an ms activo y eficiente cuando como
producto de una inflamacin aumenta la permeabi-
lidad de la capa epitelial. Citoquinas liberadas
durante la inflamacin inducen un aumento en la
expresin de molculas MHC en los enterocitos,
permitiendo que puedan de esta manera partici-
par como clulas presentadoras de antgeno. La
captura y transcitosis de antgenos es adems cla-
ramente facilitada por la existencia de clulas M,
asociadas al epitelio que tapiza las placas de Payer.
Los antgenos tambin pueden ser capturados
mediante mecanismos que involucran la partici-
pacin de anticuerpos presentes en la superficie
de la mucosa.
3.1.2. Inmunoglobulinas
El principal isotipo de anticuerpos que se en-
cuentran en la mucosa intestinal corresponde a IgA
dimrica, la cual puede ser secretada a travs de
los enterocitos o junto a la bilis luego de pasar por
el epitelio del ducto biliar como ocurre en roedo-
res. Las molculas de IgA permanecen intactas y
actan a nivel del lumen intestinal debido a la
presencia de la porcin secretora que la protege
de la degradacin por proteasas intestinales. La
IgM es tambin transportada a travs del epitelio
y permanece activa en el lumen intestinal. Por otra
parte, IgG es producida localmente por clulas
plasmticas localizadas en la lmina propia. A di-
ferencia de IgA, los anticuerpos IgM e IgG son
rpidamente degradados por proteasas, no obstante
sus fragmentos Fab pueden permanecer funcio-
nales por algn tiempo.
5/26/06, 10:26 AM
 3.1.3. Linfocitos activacin de linfocitos Th2, y mastocitos y la pro-
duccin de citoquinas como IL-4, IL-9, IL-10, IL-
Una cantidad apreciable de linfocitos T y B 13 e IL-18. Ratones knockout para IL-18 son
estn presentes en la lmina propia del intestino. altamente resistentes a la infeccin con T. spiralis,
Las clulas B contribuyen fundamentalmente a la expulsan ms rpidamente los gusanos adultos y
generacin de clulas plasmticas secretoras de desarrollan niveles ms bajos de enquistamiento
las inmunoglobulinas que estarn presentes en el larval en el msculo esqueltico. La expulsin de
epitelio y el lumen intestinal. Subpoblaciones los gusanos se asocia a un alto nmero de
linfocitarias T CD4+ y T CD8+ se encuentran en mastocitos en la mucosa intestinal y secrecin
la lmina propia, no obstante las clulas T CD4+ aumentada de IL-10 e IL-13
parecen ms importantes en trminos de una res- Ratones knockout para IL-4 muestran slo
puesta antiparasitaria. pequeas alteraciones en la cintica de expulsin
de T. spiralis, en comparacin con los ratones nor-
3.1.4. Clulas mieloides males no deficientes, sugiriendo que la expresin
de IL-4 no es esencial para la expulsin de los
En la mucosa normal existen diversas clu- gusanos.
las efectoras linfoides y no linfoides, que aumen- No obstante, se ha demostrado que la IL-13
tan durante las infecciones parasitarias. Entre ellas
se encuentran clulas natural killer, macrfagos,
eosinfilos, neutrofilos y adems basfilos y
mastocitos. Estas ltimas poseen aminas y otros
mediadores as como tambin receptores de alta
afinidad para IgE (FcRI). La infiltracin de la
mucosa por mastocitos, basfilos y eosinfilos,
durante la infeccin es dependiente de la libera-
cin de citoquinas por parte de linfocitos T espe-
cficos. Estas citoquinas y otros mediadores solu-
bles son responsables de la inflamacin intesti-
nal, que tiene obvias consecuencias en la estruc-
tura y funcin intestinal, alterando la cantidad y
propiedades del mucus intestinal.

3.2. Respuesta Th2 y proteccin inmunolgica

Distintos estudios han sugerido que la expul-

sin de nemtodos intestinales, es principalmen-
te consecuencia de una respuesta asociada a la se-
crecin de citoquinas TCD4 del tipo Th2. As, en
el modelo murino la IL-4 parece desempear un
rol importante en la respuesta inmune que permi-
te la expulsin de H. polygyrus y T. muris del
intestino delgado de los ratones experimentalmen-
te infectados.
Linfocitos T activados en los ndulos
linfticos mesentricos durante el curso de la in-
feccin, resultan fundamentales en la inmunidad
protectora contra muchos nemtodos intestinales,
Figura 35-4. Ciclo de vida de Trichinella spiralis. El parsi-
incluyendo Trichinella spiralis. Este parsito in- to desarrolla su ciclo biolgico en un nico hospedero que
fecta el intestino y los gusanos adultos liberan lar- puede ser omnvoro o carnvoro. El hombre se infecta al inge-
vas que penetran la pared intestinal y se enquistan rir carne mal cocida, que contiene larvas enquistadas en los
msculos esquelticos. La larvas liberadas en el intestino,
luego en los msculos esquelticos (figura 35-4).
maduran rpidamente y las hembras fecundadas darn origen
El mecanismo de expulsin del parsito adulto del a larvas jvenes que va sangunea o linftica migran a los
intestino es un proceso complejo que involucra la tejidos para enquistarse en los msculos estriados.

578

Sin ttulo-2 578 5/26/06, 10:26 AM

 (una citoquina estrechamente relacionada con IL-
4), parece desempear un rol importante en la ex-
pulsin de muchos nemtodos intestinales. Rato-
nes knockout para IL-13, por ejemplo, tardan
bastante ms tiempo en expulsar los gusanos del
intestino, cuando se les infecta experimentalmen-
te con N. brasiliensis. De la misma manera, rato-
nes doble knockout para IL-4/IL-13 tardan
mucho ms en la expulsin de los parsitos, que
los ratones con knockout nico.
Una situacin similar ocurre en las infeccio-
nes experimentales con T. spiralis, puesto que ra-
tones doble deficientes en IL-4/IL-13, muestran
un marcado retraso en la expulsin del parsito,
lo que no ocurre en ratones normales o en ratones
deficientes slo en IL-13.
La importancia relativa de IL-4 e IL-13 en la
resistencia a nemtodos intestinales es tambin
influenciada por el repertorio gentico del hospe-
dero. As, ratones C57BL/6 deficientes en IL-4,
son uniformemente susceptibles y desarrollan in-
fecciones crnicas a T. muris, mientras los rato-
nes de tipo silvestre expelen su carga de gusanos.
Por otro lado, ratones BALB/c deficientes en Il-
4, muestran una sensibilidad sexo-dependiente
puesto que, mientras los machos desarrollan in-
feccin crnica, las hembras expulsan sus parsi-
tos. La expulsin de parsitos en estas hembras es
mediada por IL-13, como lo muestran experimen-
tos en que se administra la protena de fusin IL-
13Ra2.
La importancia de IL-4/IL-13 y de IL-4Ra
en la respuesta a nemtodos intestinales, sugiere
una importante funcin para la molcula STAT6
en la generacin de una respuesta protectora. Ra-
tones deficientes en STAT6 son ms susceptibles
a T. spiralis que los ratones normales y muestran
una deprimida respuesta de mastocitos intestina-
les y de citoquinas del tipo Th2 y supresin de
la sntesis de IgG parsito-especficas. Estos mis-
mos ratones knockout para STAT6 muestran
una expulsin retardada de N. brasiliensis, pero
en este caso la respuesta de citoquinas y
mastocitos no estn deprimida.
Adems de IL-4 e IL-13, otras citoquinas
(como IL-3 e IL-9) parecen estar tambin
involucradas en la proteccin a helmintos intesti-
nales. IL-3 parece importante en la proteccin
contra infecciones por Strongyloides y T. spiralis
y la utilizacin de ratones transgnicos ha permi-
tido demostrar que IL-9 induce un aumento en la
expulsin de parsitos tales como T. spiralis, T.
muris, N. brasiliensis y H. polygyrus. En infec-
579
Sin ttulo-2 579
ciones experimentales con T. spiralis, la resisten-
cia inducida por IL-9 se expresa fundamentalmen-
te mediante la induccin de mastocitosis intesti-
nal, y en modelos de infeccin T. muris, la neutra-
lizacin de IL-9 mediante anticuerpos especficos,
induce infeccin crnica en ratones normalmente
resistentes.
3.2.1. Mecanismos efectores y resistencia a la
infeccin.
El rol de las citoquinas producidas por
linfocitos Th2 en la expulsin de nemtodos in-
testinales est bien establecida; sin embargo, per-
manecen todava sin definir, los mecanismos
efectores que conducen a la expulsin de los pa-
rsitos. Muchas infecciones parasitarias inducen
aumento en el nmero de eosinfilos de los indi-
viduos afectados, pero no existe evidencia que
sugiera que estas clulas estn de alguna manera
involucradas en la proteccin del hospedero. Por
otro lado la participacin de mastocitos en la re-
sistencia a los helmintos intestinales, ha sido tam-
bin controversial. La evidencia ms convincente
ha surgido de modelos murinos de infeccin ex-
perimental con T. spiralis, que demuestran que la
supresin de mastocitos, produce un retraso sig-
nificativo en la expulsin de los parsitos desde el
intestino. Por otro lado, ratones deficientes en una
proteasa especfica de mastocitos, denominada
MMCP1, muestran un retardo significativo en la
expulsin de T. spiralis del intestino. Aunque la
funcin de MMCP1 permanece sin definir, se ha
sugerido que proteasas de mastocitos, podran
tener como blanco las uniones firmes existentes
entre las clulas del epitelio intestinal. Cambios
en la contractibilidad de la musculatura lisa intes-
tinal y cambios asociados al aumento de la per-
meabilidad intestinal y la disminucin de la ab-
sorcin de fluidos, se producen a menudo duran-
te la expulsin de H. polygyrus y T. spiralis.
3.3. Respuesta Th1 y susceptibilidad a la in-
feccin
Las infecciones naturales por nemtodos in-
testinales tienden a ser cuadros de tipo crnico y
muy pocos estudios han investigado los mecanis-
mos responsables de la cronicidad y susceptibili-
dad a estas infecciones, aunque es cierto que cuan-
do la respuesta de tipo 2 est deprimida, la expul-
sin de los gusanos est claramente retardada.
En condiciones naturales, hay factores como
5/26/06, 10:26 AM
 la coinfeccin y el estado nutricional del hospe-
dero, que pueden estar involucrados en el desa-
rrollo de resistencia. As por ejemplo, un estudio
reciente de infeccin experimental por H.
polygyrus, sugiere la importancia de la dieta
proteica en la resistencia a la infeccin, puesto que
hospederos expuestos a dietas pobres en protena
muestran una depresin en la respuesta Th2 y un
marcado retardo en la expulsin de los gusanos
en comparacin con aquellos animales que reci-
bieron dietas ricas en protenas.
Algunos modelos de infeccin experimen-
tal inducen de manera natural un cuadro crnico,
lo que ha permitido identificar importantes facto-
res asociados a la susceptibilidad a la infeccin.
En el modelo T. muris, mientras la mayor parte de
las cepas de puras o inbred de ratones expulsan
una moderada o alta carga parasitaria, unas pocas
cepas fallan en expulsar los gusanos y muestran
altos niveles de parasitismo que evoluciona hacia
una infeccin crnica. Est ahora claro, que en
estos animales, se desarrolla una respuesta domi-
nante de tipo Th1, mediada por IFN-. La neutra-
lizacin de IFN- o IL-12 en cepas susceptibles
de ratones induce la expulsin de los gusanos, con
un coincidente aumento en la respuesta de tipo
Th2. Sin embargo, la administracin de IL-12 a
los animales resistentes induce susceptibilidad, la
cual es dependiente de IFN-. Ratones knockout
para IL-12 son altamente resistentes a la infec-
cin, como lo son tambin los ratones deficientes
en el receptor de IFN-. RKO. Trabajos ms re-
cientes han identificado a IL-18 como el princi-
pal factor involucrado en la induccin de sus-
ceptibilidad. Las cepas de ratones susceptibles
muestran una fuerte y temprana regulacin posi-
tiva de los mRNA para IL-18 en el intestino in-
fectado y esto es seguido por una regulacin po-
sitiva de IL-12 y IFN-. Ratones deficientes en
IL-18 son altamente resistentes a la infeccin, y
la administracin de IL-18 induce cronicidad. En
este caso, pareciera ser que ms que inducir altos
niveles de IFN- la IL-18 podra regular la pro-
duccin de IL-13 . La accin de IL-18 podra ser
muy sensible a la influencia del medio, ya que
datos recientes muestran que IL-18 tambin pue-
den promover la sntesis de IL-4 y el desarrollo
de respuesta Th2.
En el modelo H. polygyrus, la mayora de las
cepas de ratones desarrollan infecciones prima-
rias crnicas, aunque algunas cepas empiezan a
eliminar vermes varias semanas despus de la in-
feccin. La infeccin primaria crnica est aso-
580
Sin ttulo-2 580
ciada con una respuesta Th2 y no con un cambio
significativo a una respuesta dominante de
citoquinas Th1. Sin embargo, es importante notar
que la infeccin crnica puede asociarse con una
regulacin negativa de ciertas citoquinas Th2,
como IL-9 e IL-10 y una regulacin negativa de
la mastocitosis intestinal. La base para la regula-
cin negativa de la respuesta de citoquinas tanto
para T. muris como H polygyrus permanece sin
definir, pero se piensa que involucra la participa-
cin de factores inmunomoduladores produci-
dos por el parsito. En el modelo de T. muris, hay
evidencias que sugieren que el parsito puede
producir una citoquina semejante a IFN-. El con-
cepto que los nemtodos del intestino producen y
secretan molculas inmunomoduladoras se
refuerza mediante la observacin que extractos de
N. brasiliensis pueden inducir una fuerte respues-
ta Th2 en ausencia de infeccin.
El modelo de T. muris agrega otra faceta in-
teresante a la induccin de infeccin crnica lue-
go de la exposicin a diferentes niveles de infec-
cin. En cepas de ratones resistentes, que normal-
mente expelen una moderada o alta cantidad de
gusanos, ello no ocurre en infecciones producidas
por bajas cargas parasitarias (10 a 20 gusanos) y
tienden a desarrollar cuadros crnicos. El hospe-
dero genera en estos casos una respuesta domi-
nante de tipo Th1, mientras las infecciones con
alta carga parasitaria se genera una fuerte respuesta
Th2 y resistencia al desafo parasitario. Esta res-
puesta es adems difcil de alterar an despus del
tratamiento con IL-12, que normalmente induce
una fuerte respuesta Th1 y por lo tanto susceptibi-
lidad. Tomando estos datos en su conjunto, espe-
cialmente aquellos derivados de experimentos con
bajos niveles de infeccin y que ms estrechamen-
te reflejan lo que ocurre en infecciones naturales,
es posible sugerir que bajos niveles de infeccin
llevan a susceptibilidad mientras que repetidos
desafos con bajos inculos pueden llevar a re-
sistencia. Esta condicin de resistencia es dif-
cil de alterar una vez que es adquirida.
4. Respuesta inmune frente a tremtodos in-
testinales
Un paradigma en el estudio de la respuesta
inmune a tremtodos es el modelo de infeccin
por ejemplares del gnero Schistosoma. Los
esquistosomas son platelmintos tremtodos que
viven en los vasos sanguneos tanto en hospede-
ros mamferos como en aves. La mayora de los
5/26/06, 10:26 AM
 tremtodos son hermafroditas, pero los
esquistosomas presentan dimorfismo sexual. Su
ciclo evolutivo es indirecto e involucra la partici-
pacin de caracoles como hospederos intermedia-
rios (figura 35-5). Los huevos son liberados por
las hembras hacia las deposiciones o la orina, de-
pendiendo de la especie de esquistosoma. En con-
tacto con el agua, se libera el miracidio mvil que
debe entrar en contacto con un caracol para conti-
nuar su ciclo biolgico. En el caracol se desarro-
lla el esporocisto, que genera una segunda gene-
racin de esporocistos y luego las cercarias. Du-
rante este proceso de reproduccin asexuada, el
parsito aumenta en nmero y en potencial
reproductivo. Por ejemplo, en Schistosoma
mansoni, un esporocisto es capaz de generar
200.000 cercarias. Las cercarias abandonan el ca-
racol y constituyen las formas infectantes que
penetran activamente la piel de su hospedero de-
finitivo. Esta fase del ciclo de vida va acompaa-
da de profundos cambios en la estructura y fisio-
loga de la cercaria, que se transforma en un esta-
dio denominado esquistosmula. La esquistos-
mula migra va vasos sanguneos hacia los pul-
mones y desde all al hgado, donde alcanza el
estado adulto. Los vermes adultos se aparean y
migran a las venas mesentricas o hacia aquellas Figura 35-5. Ciclo biolgico de Schistosoma. Las formas
localizadas en las cercanas de la vejiga. Los adul- larvales o cercarias que nadan libremente en aguas infectadas,
tos viven 5 a 6 aos liberando entre 300 (S. pueden penetrar a travs de la piel humana, convirtindose en
mansoni) y 3000 (S. japonicum) huevos por da. equistosmulas que va circulatoria viajan a los pulmones y
luego al hgado, donde se convertirn en gusanos adultos y
Los huevos son depositados en vasos de pequeo maduros. Desde el hgado los parsitos migran hasta los vasos
dimetro donde quedan atrapados. El miracidio sanguneos del intestino, donde luego de reproducirse
se desarrolla precozmente dentro del huevo, de sexualmente, darn origen a numerosos huevos que son ex-
manera que enzimas secretadas por este estadio pulsados a travs de las deposiciones u orina del hospedero.
En el agua, los huevos dan origen a larvas ciliadas o miracidios
facilitan el pasaje del huevo a travs de los tejidos que al entrar en un caracol, que acta como hospedero inter-
hasta el intestino o la vejiga. mediario, se reproducen asexualmente generando esporoquistes
Los hospederos son infectados por un elevado a partir de los cuales se originan finalmente las cercarias
nmero de vermes y por un largo perodo de tiempo, infectantes para diversos hospederos mamferos.
de esta forma la infeccin est asociada a una res-
puesta inmune amplia y variada. La penetracin ini-
cial de las cercarias produce escasa respuesta, no
obstante en infecciones masivas puede existir res- 4.1. Inmunidad protectora frente a Schistosoma
puestas de hipersensibilidad local. Entonces, aunque
el desarrollo inicial puede estar asociado a reaccio- En el hombre, existen claras evidencias acer-
nes alrgicas, generalmente la primera respuesta evi- ca de la existencia de inmunidad adquirida y re-
dente es aquella derivada de la produccin y libera- sistencia a la infeccin. El hecho que los indivi-
cin de los huevos. La liberacin constante de estos, duos sobreviven en reas endmicas con elevada
induce una fuerte respuesta de tipo celular y lleva transmisin y la observacin de que los niveles de
tambin a procesos inmunopatolgicos. Los gusa- infeccin llegan a un equilibrio despus de la se-
nos adultos no son directamente patognicos pero gunda dcada de vida, se consideran evidencias
son fuertemente inmunognicos, al liberar antgenos de tal inmunidad. De igual manera se acepta que
de su tegumento, de su intestino y aquellos deriva- la habilidad para expresar esa resistencia se desa-
dos de su metabolismo. rrolla de manera paulatina y que los niveles de

581

Sin ttulo-2 581 5/26/06, 10:26 AM

 resistencia varan de un individuo a otro. Estudios
en diferentes poblaciones humanas han mostrado
que la resistencia a la infeccin aumenta con la
edad y que la respuesta inmune especfica incluye
la participacin de IgE, eosinfilos, IL-4 e IL-5,
lo que se asocia adems a bajos niveles de
reinfeccin luego de la quimioterapia.
En modelos animales existe clara evidencia
que la inmunidad depende del tipo de hospedero
utilizado. Frente a la infeccin experimental por
S. mansoni, monos y ratones desarrollan una fuerte
respuesta inmune y aunque la infeccin primaria
persiste por varios meses, los individuos se hacen
resistentes a las reinfecciones. En ratas se desa-
rrolla una respuesta inmune capaz de erradicar la
infeccin primaria y de inducir una fuerte resis-
tencia a la reinfeccin. Los monos Rhesus son
capaces de destruir la mayora de los vermes de
S. mansoni producidos en la reinfeccin, pero son
incapaces de eliminar aquellos establecidos en la
infeccin inicial. De igual manera, la inmunidad
a la infeccin puede estimularse por exposicin
de los monos a cercarias irradiadas o por trasplan-
te de vermes adultos al sistema vascular. As la
inmunidad a la reinfeccin puede ser estimulada
por los gusanos adultos para actuar contra los es-
tadios larvales, sin afectar a los adultos (fenme-
no de inmunidad concomitante). Hoy se acepta que
la inmunidad concomitante frente a esquistosomas
se manifiesta en diferentes hospederos y resulta
por lo tanto particularmente interesante estable-
cer los mecanismos que permiten a los vermes
adultos evadir la respuesta inmune y los mecanis-
mos efectores que conducen a la destruccin de
las cercarias.
Estudios in vitro han mostrado que una va-
riedad de mecanismos efectores que involucran
clulas y anticuerpos, pueden actuar contra las lar-
vas de equistosomas. As, las esquistosmulas
pueden ser destruidas por lisis mediada por com-
plemento. La interaccin de las clulas efectoras
con las larvas opsonizadas ocurre por medio de
receptores para Fc y/o C3b. Aunque varias clu-
las actan contra las esquistosmulas in vitro, los
tipos celulares ms importantes son macrfagos y
eosinfilos
4.1.1. Eosinfilos
Cuando las larvas se exponen a anticuerpos
especficos y se activa el sistema del complemen-
to, la adherencia de eosinfilos a la larva puede
ocurrir por medio de receptores para Fc o C3b.
582
Sin ttulo-2 582
Los eosinfilos unen molculas de IgE mediante
receptores de baja afinidad FcII, lo que les per-
mite adherirse a la larva reconociendo la porcin
Fc de las IgE que se han unido a antgenos larvales
especficos. En la rata, se han descrito reacciones
ADCC con participacin de eosinfilos e IgG2a
que se producen durante las primeras 6 semanas
de la infeccin, puesto que ms tarde IgE ser el
anticuerpo predominante. Las IgG reconocen
antgenos presentes en el tegumento tanto en lar-
vas como en parsitos adultos, y esto explica por
qu los gusanos adultos generan inmunidad con-
tra las larvas. Los anticuerpos IgG2a pueden tam-
bin unirse a mastocitos y la destruccin de
esquistosmulas por eosinfilos y anticuerpos es
estimulada en presencia de mastocitos Este fen-
meno que se asocia a la liberacin de tetrapptidos
como el factor eosinoflico quimiotctico de ana-
filaxis (ECF-A). La participacin de IgA en reac-
ciones de ADCC con participacin de eosinfilos
tambin ha sido descrita y luego de adherirse a la
larva, estas clulas quedan en estrecho contacto
con el tegumento del parsito, y sus grnulos de
secrecin de la clula se localizan adyacentes a la
zona de contacto, se fusionan con la membrana
celular y su contenido se vierte sobre el verme.
Estos grnulos contienen una variedad de media-
dores incluyendo enzimas como peroxidasa y
fosfolipasa B y la llamada protena bsica princi-
pal, todas las cuales tienen efecto deletreo para
el tegumento. As la permeabilidad del tegumento
parasitario es seriamente alterada y los eosinfilos
pueden tambin invadir activamente el tegumen-
to. Se ha demostrado adems que los eosinfilos
pueden expresar molculas coestimulatorias como
CD28 y CD86 y participan en la secrecin selec-
tiva de citoquinas Th1 como IL-2 y IFN-.
Estudios inmunoepidemiolgicos han mos-
trado, que en el hombre existe correlacin entre
niveles de anticuerpos IgE y resistencia a la
reinfeccin. Se ha mostrado que eosinfilos,
macrfagos y plaquetas son capaces de matar
esquistosmulas en presencia de IgE. Existe una
fuerte evidencia de que reacciones de ADCC me-
diadas por IgE pueden ser un componente impor-
tante de la inmunidad protectora aunque otros
mecanismos tambin podran participar y la ma-
yor o menor participacin de un determinado me-
canismo puede depender del modelo utilizado.
4.1.2. Macrfagos
La muerte de esquistosmulas por macr-
5/26/06, 10:26 AM
 fagos parece operar de dos maneras distintas. Por
un lado, linfocitos T activados liberan IFN- que
va a estimular macrfagos con la consiguiente
produccin de metabolitos txicos y xido ntri-
co. El segundo mecanismo es especfico y requie-
re la participacin de anticuerpos IgE, los cuales
no son opsonisantes pero permiten la adhesin del
macrfago y la liberacin de enzimas sobre el te-
gumento del parsito.
Entre los mecanismos efectores contra
esquistosmulas se encuentra la citotoxicidad de-
pendiente de anticuerpos (DAC) que resulta muy
eficiente contra larvas jvenes. Esta susceptibili-
dad de las larvas decrece con el tiempo, puesto
que el rpido desarrollo de resistencia a la ADCC
es fundamental en la sobrevida del parsito, an
en infecciones primarias. Aunque anticuerpos no
estn presentes en las etapas iniciales de la infec-
cin, la activacin de la ruta alterna del sistema
del complemento resulta en la adherencia de C3b.
La prdida de la susceptibilidad se correlaciona
con alteraciones en la antigenicidad de la superfi-
cie de las esquistosmulas, que conducen a dis-
minuir la unin de anticuerpos y de factores del
complemento y el tegumento del parsito mues-
tra una mayor resistencia a los mecanismos
efectores de inmunidad. Aunque esquistosmulas
son el principal blanco de la respuesta protectora,
estadios posteriores (postpulmonares) e incluso
adultos pueden ser afectados por la inmunidad.
4.2. Inmunidad en la rata
La rata es un hospedero relativamente no per-
misivo, que desarrolla una fuerte respuesta inmu-
ne a la infeccin primaria, de manera que los gu-
sanos adultos no se reproducen y son rpidamen-
te eliminados. De igual modo, la infeccin prima-
ria confiere inmunidad al desafo o a la reinfeccin
y los pulmones parecen ser el principal sitio de
destruccin de parsitos. Esta inmunidad es de-
pendiente de clulas T, pero se ha mostrado la par-
ticipacin de anticuerpos y la actividad protecto-
ra de sueros inmunes est asociada a los isotipos
IgG2a e IgE. Datos obtenidos in vitro muestran
que estos anticuerpos participan en reacciones de
tipo ADCC en las cuales los eosinfilos juegan un
papel central. Estudios de vacunacin utilizando
el antgeno recombinante Sm28GST, han confir-
mado la participacin de IgE en la inmunidad pero
han mostrado tambin que IgA pueden participar
en la proteccin citotxica dependiente de
eosinfilos
583
Sin ttulo-2 583
4.3. Inmunidad en el ratn
El ratn es un hospedero permisivo, en el que
se produce la sobrevida y establecimiento de po-
blaciones reproductivas del verme. La infeccin
primaria, lleva al desarrollo de patologa hepti-
ca, seguida de la formacin de granulomas alre-
dedor de los huevos que quedan atrapados en los
capilares mesentricos. Las infecciones secunda-
rias producen bajo nmero de vermes adultos, pero
este fenmeno resulta en parte por la formacin
de anastomosis portal y cava que permite una
menor poblacin de vermes en el hgado. Los ra-
tones pueden sin embargo ser inmunizados con
cercarias y esquistosmulas irradiadas las cuales
no maduran a adultos productores de huevos per-
mitiendo el estudio de la inmunidad en ausencia
de patologa.
En el ratn, la inmunidad inducida por vacu-
nacin es generalmente T-dependiente con parti-
cipacin de subpoblaciones T CD4+. Las reaccio-
nes de ADCC (con participacin de IgG) y la acti-
vacin de macrfagos por linfocitos T seran los
principales mecanismos efectores, pero es posi-
ble que la relevancia de los distintos mecanismos
efectores dependa de la localizacin tisular del
parsito. Eosinfilos y neutrfilos han sido impli-
cados en la respuesta a nivel de la piel mientras
que macrfagos juegan un papel central en el h-
gado. Estudios de respuesta inmune frente a esta-
dios pulmonares sugieren que la respuesta Th1 es
de fundamental importancia. Luego de la
estimulacin antignica, estas clulas liberan IFN-
que activa macrfagos los que interactan con
esquistosmulas y otras citoquinas, para iniciar el
desarrollo de un foco inflamatorio en el cual la
larva es atrapada. El mecanismo de dao mediado
por macrfagos involucra intermediarios reactivos
de oxgeno, nitrgeno y TNF. La inmunidad es
reducida si los ratones infectados se tratan con
anticuerpos anti-IFN-.
Estudios de inmunoproteccin han mostra-
do que en el hombre y la rata la proteccin estara
dada por mecanismos efectores mediados por
subpoblaciones Th2, mientras que en el ratn la
inmunidad protectora estara dada por Th1 con la
participacin de IFN- e IL-12. Estudios in vitro
utilizando tanto clulas humanas como de ratn,
sugieren que reacciones ADCC participan en la
muerte de las larvas de esquistosoma. Este meca-
nismo parece mediado por IgE con la participa-
cin de clulas efectoras como eosinfilos y
plaquetas. Dado la importante contribucin de IL-
5/26/06, 10:26 AM
 4 e IL-5 en la induccin de anticuerpos IgE y de
eosinofilia, parece claro que una respuesta Th 2
es un respuesta protectora en estas especies.
Estudios de proteccin con cercarias irradia-
das muestran claramente la importancia de clu-
las T CD4+ en la resistencia, la cual es claramen-
te dependiente de IFN-. De igual manera, la in-
munidad es reducida en ratones deficientes en c-
lulas CD4+, clulas B, IFN- o IL-12, sugiriendo
que linfocitos Th1 son particularmente importan-
tes en el desarrollo de una respuesta efectiva con-
tra el parsito. De hecho, ratones vacunados que
desarrollan una respuesta Th1 y altos niveles de
IL-12 resultan fuertemente protegidos. Aunque los
mecanismos que operan en esta proteccin me-
diada por Th 1, no estn definidos, existe fuerte
evidencia que sugiere que podra estar mediada
por IFN-, TNF-, macrfagos activados y clu-
las endoteliales. No obstante, cuando ratones re-
ciben una vacunacin de refuerzo mediante
cercarias irradiadas, se desarrolla una mezcla de
respuestas Th1/Th 2 con produccin de
anticuerpos parsito-especficos y capaces de pro-
teger mediante transferencia pasiva a ratones no
inmunizados. Estas observaciones, sugieren que
respuestas efectoras Th1 y Th 2 podran contri-
buir a la inmunidad protectora de ratones vacuna-
dos con mltiples dosis. Caractersticas importan-
tes de la respuesta inmune frente a esquistosomas
se han conocido mediante el uso de ratones doble
knockout que muestran respuestas altamente
polarizadas para Th 1 (ratones deficientes en IL-
10/IL-4) o Th 2 (ratones deficientes en IL-10/IL-
12). Los hallazgos ms significativos se observa-
ron en animales deficientes en IL-10, los cuales
desarrollaron respuesta protectora tanto Th1 como
Th 2, con altos ttulos de anticuerpos especficos,
alta proliferacin de linfocitos, elevada respuesta
inflamatoria pulmonar y aumento en el nmero
de clulas productoras de IFN- e IL-4. Estos
resultados sugieren que, en esquistosoma, una
ptima respuesta inmune no se basa en una res-
puesta polarizada Th1 o Th2, sino ms bien en la
induccin de ambas. Estos hallazgos son seme-
jantes a los obtenidos en animales tratados con
IL-12, los cuales al ser expuestos a cercarias irra-
diadas, muestran un aumento significativo de las
respuestas humoral y celular, aunque a diferencia
de lo que ocurre con ratones deficientes en IL-10,
la IL-12 induce una respuesta polarizada de tipo
Th1.
584
Sin ttulo-2 584
4.4. Interferencia con la inmunidad
En las poblaciones humanas expuestas a la
infeccin, el desarrollo de inmunidad es lento y
depende de la intensidad de la transmisin. Estu-
dios serolgicos de reinfectacin realizados en es-
colares tratados en reas endmicas, sugieren que
el estado de inmunidad es determinado por el ba-
lance entre los anticuerpos IgG4 e IgE. La
reinfeccin est significativamente reducida en los
nios con altos niveles de IgE contra gusanos adul-
tos y mucho ms reducida en aqullos con altos
niveles de IgG4. La explicacin para este fen-
meno se asocia al hecho que IgG4 bloquea las
reacciones ADCC en que participan los eosinfilos
y podra adems interferir con otros mecanismos
efectores (degranulacin de mastocitos, por ejem-
plo). El concepto de anticuerpos bloqueadores est
bien documentada en la relacin esquistosoma-
hospedero, y en humanos se ha mostrado que
anticuerpos IgM dirigidos contra eptopos parti-
culares de la superficie de esquistosoma, bloquean
efectivamente la unin de IgG dirigidas contra el
mismo eptopo. En ratas el monoclonal IgG2c
bloquea la muerte por eosinfilos dependiente del
monoclonal IgG2b mientras que en el ratn
monoclonales IgM bloquean la ADCC mediada
por IgG. Estos anticuerpos bloqueadores mues-
tran especificidad por eptopos de carbohidratos
presentes tanto en la larva como en los huevos.
Estos anticuerpos originados en respuesta a la in-
feccin por adultos productores de huevos, inter-
fieren cruzadamente la inmunidad contra las lar-
vas invasivas.
La sntesis de un particular isotipo de
anticuerpos es regulada por citoquinas produci-
das por clulas T. Trabajos de infeccin por
esquistosoma en el ratn, han mostrado que el
comienzo de la producccin de huevos esta aso-
ciada a un cambio desde una respuesta predomi-
nantemente Th1 a una de tipo Th2, una regula-
cin negativa de las citoquinas IFN- e IL-2 y
un aumento en la produccin de IL-4, IL-5 e IL-
10. Muchos de los eventos inflamatorios que ocu-
rren en ese momento se pueden asociar al patrn
de citoquinas secretado y el balance de citoquinas
tambin determina la produccin de determina-
dos isotipos de anticuerpos.
La esquistosomiasis es una de las pocas
parasitosis en las que la patologa asociada a la
infeccin es causada no por la presencia directa
del gusano sino por la respuesta inmune e
inflamatoria del hospedero. En el dao
5/26/06, 10:26 AM
 inmunopatolgico, destacan la dermatitis que si- Carruthers, V. B., Host cell invasion by opportu-
gue a la penetracin de las cercarias, la alergia nistic pathogen Toxoplasma gondii, Acta Tropica
aguda causada por la migracin a travs del pul- 81: 111-122, 2002.
mn, la fase alrgica tarda observada en infec-
ciones por S. mansoni y las enfermedades por Helmby, H., Grencis, R.K. IL-18 regulates intes-
inmunocomplejos. No obstante la entidad mejor tinal mastocytosis and Th2 cytokine production
estudiada son las reacciones asociadas a la infec- independently of IFN- during Trichinella spiralis
cin crnica con S. mansoni la cual es responsa- infection, J. Immunol. 169: 2553-2560, 2002.
ble de los importantes cambios que se observan
en el hgado. Aunque algunos huevos son elimi- Kaufmann, S.H.E., Sher, A., Ahmed, R. Immu-
nados por las heces del hospedero, otros, aunque nology of Infectious Diseases, American Society
no permanecen en las venas y capilares mesen- of Microbiology, 2002; 495.
tricos son capaces de pasar a la vena porta y
llegar al hgado donde quedan atrapados en las Theodos, C.M., Innate and cell-mediated immune
vnulas presinusoidales. En huspedes crnica- response to Cryptosporidium parvum, Adv.
mente infectados, los miracidios secretan poten- Parasitol. 40:87-119, 1998.
tes inmungenos (Antgenos solubles del huevo,
ASH), estimulando hipersensibilidad retardada, Wakelin, D., Immunity to parasites. How para-
por lo que cada huevo es foco de produccin del sitic infections are controlled, Second edition.
granuloma. Los ASH son liberados por los poros Cambridge University Press, 1996; 204.
del huevo y corresponden a estructuras complejas
de protenas, lipoprotenas, carbohidratos y
glicolpidos. Algunos de estos componentes son
reconocidos por linfocitos TCD4 que participan
en la iniciacin, desarrollo y modulacin del
granuloma. Los linfocitos T helper y sus
citoquinas al aumento local de macrfagos,
eosinfilos y otras clulas inflamatorias, que se
localizan alrededor de cada huevo produciendo un
foco de inflamacin. Los ASH parecen promover
una selectiva respuesta Th2 con liberacin de IL-
5 responsable de la acumulacin de eosinfilos.
La respuesta inmune lleva entonces a la forma-
cin de granulomas, pero tambin protege del dao
por hepatotoxinas liberadas por los miracidios. El
ataque inmunolgico consigue destruir los
miracidios y ratones deficientes en linfocitos T
aunque no forman granulomas sufren severo dao
heptico, caracterizado por necrosis en las reas
inmediatamente vecinas a los huevos atrapados.

LECTURAS SUGERIDAS

Bogdan, C., Rollinghoff, M. How do protozoan

parasites sirvive inside macrophages?, Parasitol.
Today 15: 22-28, 1999.

Brenier-Pinchard, M,P. et al., Chemokines in

host-protozoan-parasite interactions, Trends in
Parasitol. 17: 292-296, 2001.

585

Sin ttulo-2 585 5/26/06, 10:26 AM

 586

Sin ttulo-2 586 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 36

VACUNAS

Ulises Vergara y Rosario Billetta

1. Introduccin
2. Vacunas naturales o tradicionales
3. Vacunas recombinantes
4. Vacunas anti-idiotpicas
5. Vacunas sintticas
6. Vacunas de DNA
7. Vacunas Genmicas
8. Adyuvantes, inmunomoduladores e
inmunogenicidad

587

Sin ttulo-2 587 5/26/06, 10:26 AM

 588

Sin ttulo-2 588 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

La vacunacin contra diversas enfermedades infecciosas ha sido uno de los mayores xitos
en el campo de la inmunologa desde los tiempos de Jenner. Bacterias y virus vivos atenuados
que conservan su capacidad de replicacin y su inmunogenicidad pero no su patogenicidad;
bacterias y virus muertos que slo conservan su inmunogenicidad; fraccciones antignicas puri-
ficadas; protenas, subunidades proteicas y toxinas bacterianas se han utilizado como vacunas
para controlar diversos agentes infecciosos. Sin embargo, an cuando estas vacunas han logrado
disminuir la incidencia, morbilidad y mortalidad de un gran nmero de enfermedades infeccio-
sas, existen todava enfermedades que son difciles de prevenir y controlar por medios profilc-
ticos, porque no existe una vacuna disponible, o las que existen son menos seguras o menos
efectivas de lo deseado. Carencia de suficiente material a partir de fuentes naturales de material
biolgico, efectos colaterales adversos, inestabilidad de la vacuna en su forma atenuada, material
biolgico contaminante, baja inmunogenicidad de sus componentes y dificultades en su produc-
cin, almacenamiento transporte y forma de administracin, son algunas de las causas que expli-
can la ausencia o baja efectividad de algunas de nuestras vacunas. Los recientes avances en
biotecnologa ofrecen hoy en da nuevas posibilidades para el desarrollo de vacunas efectivas
basadas en antgenos recombinantes altamente purificados, bacterias o virus recombinantes vi-
vos, anticuerpos anti-idiotpicos que representan imgenes internas de eptopes protectores, frag-
mentos peptdicos qumicamente sintetizados y vacunas gnicas y genmicas de DNA, que codi-
fican respectivamente, la expresin de antgenos protectores individuales o del repertorio antignico
completo en forma de genes

1. INTRODUCCIN 200 aos y el proceso ha sido bastante conser-

La vacunacin contra diversas enfermedades
infecciosas ha sido uno de los mayores logros en
el campo de la inmunologa desde 1798 cuando
Edward Jenner demostr que la inoculacin de
virus vivos provenientes del ganado (poxavirus
del gnero vaccinia) proporcionaba inmunidad
contra la viruela en la especie humana. Este im-
portante hallazgo se bas en la observacin, du-
rante una epidemia de viruela, de la ausencia de
la enfermedad en ordeadoras que haban perma-
necido en contacto con el ganado bovino. Hoy
da estos virus estn siendo genticamente
manipulados in vitro y utilizados como vectores
para la introduccin de diversos determinantes
antignicos de manera que su expresin, en las
clulas infectadas con el virus recombinante, con-
duzca al desarrollo de una respuesta inmune pro-
tectora contra el agente infeccioso del cual deri-
van esos antgenos.
La vacunacin para prevenir diversas enfer-
medades infecciosas ha sido practicada por casi
vador desde los tiempos de Jenner, manteniendo
el objetivo de inducir una respuesta inmune hu-
moral y/o celular que proporcione proteccin fren-
te a la infeccin natural con el patgeno. El
inmungeno de eleccin ha sido siempre el agen-
te infeccioso muerto o atenuado y slo en los lti-
mos 15 aos se han hecho esfuerzos para reem-
plazar las vacunas que utilizan el patgeno com-
pleto por vacunas basadas en subunidades o por-
ciones no viables o no infecciosas que contengan
fraccciones antignicas altamente purificadas y
todava capaces de inducir una respuesta inmune
protectora. El uso de vacunas de subunidades del
agente infeccioso ha resultado atractiva porque
evita los problemas asociados a la inactivacin
o atenuacin incompleta del patgeno y la
posibilidad de contaminacin biolgica durante
el cultivo del agente infeccioso a gran escala.
Inmungenos especficos pueden ahora producir-
se a travs de la purificacin de protenas indivi-
duales, el uso de anticuerpos anti-idiotpicos que
representan imgenes internas de ciertos deter-

589

Sin ttulo-2 589 5/26/06, 10:26 AM

 minantes antgenos del agente infeccioso o
mediante la utilizacin de la tecnologa del DNA
recombinante y la sntesis qumica de pptidos.
Una vez aislado e identificado un agente in-
feccioso, cualquier intento de generacin de una
vacuna contra la enfermedad debe considerar una
serie de factores que pueden favorecer o compli-
car el desarrollo de la misma. Estos factores pue-
den estar relacionados con el agente infeccioso,
con la enfermedad y con sus posibilidades de con-
trol o erradicacin (tablas 36-1 y 36-2). Adems,
la induccin de una respuesta inmune protectora
humoral y/o celular en los individuos vacunados,
depender en ltimo trmino de la naturaleza y
forma fisicoqumica de los antgenos utilizados,
de su forma de administracin, del destino
metablico de los mismos y del repertorio gentico
del individuo y los diversos mecanismos de regu-
lacin de la respuesta inmune. La edad del indivi-
duo es tambien un factor a considerar en la induc-
cin de respuesta inmune a una vacuna, puesto
que existen diferencias en la capacidad de respues-
ta en los primeros meses de vida y durante la
senescencia. La presencia de altos niveles de
anticuerpos maternos adquiridos en forma pasiva
en los primeros meses de vida, dificultan o alte-
ran la respuesta inicial a algunas vacunas. En los
ancianos existe una disminucin en la capacidad
de respuesta a la estimulacin antignica y se re-
quiere, muchas veces, una mayor cantidad de
antgeno para lograr la respuesta inmune deseada.
Luego de identificados los inmungenos que
pueden servir de base para la generacin de una
vacuna contra un agente infeccioso, el desarrollo
de la misma debe cumplir 3 rigurosas etapas o fa-
ses, que ponen a prueba su eficacia, seguridad y
estabilidad, antes de su uso masivo para el control
de la enfermedad (tabla 36-3)
2. VACUNAS NATURALES O TRADICIO-
NALES
La defensa contra una gran variedad de agen-
tes infecciosos depende de la habilidad del siste-
ma inmune para reconocer, neutralizar y eliminar
antgenos del agente patgeno y el objetivo de la
vacunacin es inducir una adecuada respuesta in-
mune protectora contra la infeccin natural. As,
bacterias y virus vivos atenuados que conservan
su capacidad de replicacin y su inmunogenicidad,
pero no su patogenicidad; bacterias y virus muer-
tos que slo conservan su inmunogenicidad; frac-
ciones antignicas purificadas; protenas,
subunidades proteicas y toxinas bacterianas, se
han utilizado como vacunas para controlar diver-

Tabla 36-1. Factores que favorecen el desarrollo de vacunas efectivas

Del agente infeccioso

Slo uno o pocos serotipos, con poca variacin antignica

Patgeno moderada o escasamente infeccioso
Antgenos con eptopos B y T fcilmente identificables
Inmunidad sistmica de fcil induccin.

De la enfermedad

Infeccin induce respuesta inmune protectora

Existencia de un modelo animal que reproduce la evolucin de la infeccin y/o la enfermedad.

De la erradicacin

La infeccin est limitada a humanos y no existen otros reservorios naturales

La infeccin induce un cuadro clnico caracterstico y no existen infecciones subclnicas o porta-
dores sanos.
Existencia de un marcador simple de vacunacin exitosa

590

Sin ttulo-2 590 5/26/06, 10:26 AM

 Tabla 36-2. Factores que complican el desarrollo de vacunas efectivas

Del agente infeccioso

Existencia de variacin antignica y por lo tanto mltiples serotipos

El patgeno es altamente infeccioso
Eventual variacin en el tropismo del patgeno
Patgeno provisto de mecanismos de evasin de la respuesta inmune
De la infeccin

Infeccin puede ser transmitida por clulas infectadas que no expresan antgenos del patgeno
Integracin de genes del patgeno en el genoma del hospedero
La infeccin no induce una respuesta inmune protectora
Induccin de mecanismos de supresin de la respuesta inmune
Infeccin y/o destruccin de subpoblaciones linfocitarias
Ausencia de un modelo animal que simule la infeccin o la enfermedad en humanos

De la erradicacin
Existencia de reservorios naturales
Distintas manifestaciones clnicas de la infeccin o enfermedad y existencia de formas subclnicas
y de portadores sanos.

Tabla 36-3. Fases en el desarrollo de una vacuna

Fase I : Corresponde a la fase de seguridad que determina la ausencia de reacciones adversas en vo-
luntarios inoculados

Fase II: Corresponde al desafo, de los voluntarios inmunizados, con el agente infeccioso en condi-
ciones restringidas. Esta fase requiere la disponibilidad de drogas para control del patgeno y
eventual tratamiento de los voluntarios.
Fase III: Exposicin de los voluntarios inmunizados, a la infeccin natural con el patgeno en una
regin en la que la infeccin o la enfermedad es endmica. Requiere tambien drogas para el
control del patgeno y eventual tratamiento de los voluntarios

sos agentes infecciosos. Sin embargo, an cuan-
do estas vacunas convencionales han ciertamente
disminuido la incidencia, morbilidad y mortali-
dad de un gran nmero de enfermedades infec-
ciosas, existen todava enfermedades que son di-
fciles de controlar y prevenir por medios profi-
lcticos, ya que no existe una vacuna disponible
o las que existen son menos seguras o menos efec-
tivas que lo deseado. Las razones que explican
la ausencia de estas vacunas son desde luego di-
versas y entre ellas podemos mencionar la caren-
cia de suficiente material biolgico a partir de
fuentes naturales, efectos colaterales no deseados,
efectos nocivos por insuficiente atenuacin o ines-
tabilidad de la vacuna en su forma atenuada, baja
inmunogenicidad de sus componentes, presencia
de material biolgico contaminante y dificultades
en la produccin, almacenamiento, transporte y
forma de administracin de la vacuna. Una vacu-
na ideal debe desde luego reproducir la respuesta
inmune protectora inducida por la infeccin natu-
ral, debe ser estable y carecer de efectos colatera-

591

Sin ttulo-2 591 5/26/06, 10:26 AM

 les adversos, pero adems debe ser de bajo cos-
to, sin dificultades de produccin, almacenamiento
o transporte y debe ser fcil de administrar en los
distintos individuos. Muchas de las vacunas con-
vencionales actualmente disponibles no son idea-
les debido a su alto costo de produccin (hepatitis
B, rabia), por sus potenciales efectos txicos o
virulentos (pertussis, rubola) o por la inadecua-
da proteccin inducida (clera, tifus).
Ahora bien, la preparacin de una vacuna a
partir de fuentes naturales de material biolgico,
requiere la obtencin del agente patgeno a partir
de fuentes humanas o de animales infectados, su
identificacin y caracterizacin, su mantencin en
cultivo de tejidos o diversos medios de cultivo in
vitro y los variados procesos de atenuacin o
inactivacin.
Prevenir la replicacin del agente infeccio-
so (mediante tratamiento con luz ultravioleta,
fenol, formaldehido, beta propiolactona, imina) pa-
rece la forma ms simple de destruir su caracter
patognico, pero el proceso de inactivacin no debe
alterar la estructura antignica necesaria para la in-
duccin de una respuesta inmune protectora. La
inmunidad conferida por microorganismos muer-
tos (difteria, ttanos, tifoidea, influenza, rabia, vi-
rus polio Salk) no induce inmunidad permanente
con una nica dosis y requiere dosis repetidas y
refuerzos para mantener la respuesta inmune pro-
tectora. La inmunidad conferida por las vacunas
inactivadas o muertas es en muchos casos menor
que la conferida por las vacunas vivas, ya que la
replicacin del agente infeccioso permite la expo-
sicin a una dosis mayor y sostenida de antgeno,
al tiempo que favorece el procesamiento y la pre-
sentacin de los mismos. Este fenmeno es parti-
cularmente importante en las enfermedades virales,
que requieren de la infeccin celular para la expre-
sin de ciertos antgenos y una adecuada induccin
de respuesta inmune celular. Las vacunas naturales
inactivadas o no infecciosas entonces, son en gene-
ral bastante estables y seguras pero requieren habi-
tualmente de altas dosis de inoculacin por va
parenteral, lo que puede provocar reacciones de hi-
persensibilidad.
El proceso de atenuacin de un patgeno pre-
tende producir un agente infeccioso modificado
que mantenga o imite la conducta natural del mi-
croorganismo original, pero sin causar enferme-
dad. As ha ocurrido con las vacunas contra sa-
rampin, rubola, fiebre amarilla, poliomielitis
(Sabin) y parotiditis que confieren inmunidad de
por vida o permanente con una sola dosis, puesto
592
Sin ttulo-2 592
que no slo simulan la infeccin natural, sino que
adems se multiplican en el receptor producien-
do gran cantidad de antgenos.
La atenuacin del agente infecioso puede
obtenerse por modificacin de las condiciones de
crecimiento o de cultivo del patgeno (como por
ejemplo bacilo de Calmette y Gurin de
Mycobacterium tuberculosis), pero una vacuna
atenuada puede tambien generarse mediante la
utilizacin de especies o variantes distintas del
patgeno y que son virulentas para hospederos
heterlogos, distintos de aqul que se pretende
proteger con la vacuna. El ejemplo ms conocido
es el del virus vaccinia (cowpox de bovinos) que
protege contra la viruela humana y representa uno
de los xitos ms espectaculares en el control de
una enfermedad infecciosa, la que se considerada
erradicada desde 1980. En este grupo de vacunas
atenuadas se encuentran tambin las vacunas con-
tra sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amari-
lla y la vacuna Sabin contra poliomielitis.
Algunas bacterias producen enfermedad no
por efecto directo sino por la liberacin de toxinas
que pueden tener enormes efectos destructivos en
rganos o tejidos distintos del sitio de infeccin.
As, exotoxinas bacterianas inactivadas por calor o
qumicamente modificadas por tratamiento cido,
tratamiento con formaldehido o con enzimas
proteolticas, han dado origen a vacunas basadas
en este producto detoxificado denominado toxoide.
Vacunas basadas en toxoides de diphteria y tetanus
inducen una respuesta de anticuerpos protectores
que neutralizan la toxina y facilitan su fagocitosis.
Las vacunas naturales o tradicionales pueden,
en general, agruparse en:
Aqullas que utilizan microorganismos
inactivados o muertos, por ejemplo clera
(Vibrio cholerae), fiebre tifoidea (Salmonella
tiphi), tos convulsiva (Bordetella pertussis)
y antrax.
Las que utilizan patgenos atenuados como
poliomielitis, parotiditis, fiebre amarilla, in-
fluenza, varicela, adenovirus, viruela y tuber-
culosis
Las que utilizan toxinas detoxificadas
(toxoide) ya sea solas o unidas a un carrier
proteico. En este grupo se encuentran las va-
cunas contra botulismo (Clostridium
botulinum), difteria (Corynebacterium
diphteriae) y ttanos (Clostridium tetani)
5/26/06, 10:26 AM
 Las que utilizan material capsular soluble
(como polisacridos de Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis,
Salmonella typhi y Haemophilus influenzae)
Las que utilizan fracciones antignicas puri-
ficadas, como por ejemplo influenza y
antgeno de superficie de hepatitis B.
Ahora bien, cuando se inocula un agente in-
feccioso, ya sea vivo o muerto o partes substanciales
de l, se est introduciendo en los individuos
material biolgico que es, en gran parte, descono-
cido y altamente mutable. Si el agente infeccioso
ha crecido en cultivo de tejidos, es imposible ga-
rantizar la ausencia de contaminacin biolgica
y mientras ms aprendemos sobre mutabilidad y
latencia viral, mayor debe ser la preocupacin
por los efectos a largo plazo de nuestras vacunas.
El hecho es que junto a los determinantes
antignicos indispensables para la induccin de una
respuesta inmune protectora, estamos tambien in-
troduciendo al vacunar, molculas innecesarias e
irrelevantes que pueden ser inmunognicas y por
lo tanto capaces de activar linfocitos T supresores
o de inducir la sntesis de anticuerpos que partici-
pan en la formacin de complejos inmunes que
pueden tener algn efecto patognico al fijarse en
diversos rganos o tejidos.
Partiendo del supuesto que la respuesta in-
mune contra un agente infeccioso est en su ma-
yor parte dirigida contra molculas de la super-
ficie del agente patgeno, los esfuerzos de los
investigadores se han concentrado en la identi-
ficacin y caracterizacin de estos antgenos con
el objeto de reemplazar las vacunas que utilizan
agentes infecciosos vivos o muertos, por frac-
ciones antignicas altamente purificadas, por
antgenos recombinantes, por fragmentos
peptdicos qumicamente sintetizados o por la
inoculacin directa del DNA o RNA que codifi-
ca la expresin de un antgeno protector. Ade-
ms algunos virus estn siendo genticamente
manipulados para eliminar del genoma aquellas
regiones que codifican la expresin de los fac-
tores responsables de su virulencia, y de esta
manera desarrollar vacunas efectivas, de virus
vivos que conserven intacta su capacidad de
replicacin y su capacidad para inducir una res-
puesta inmune protectora, al tiempo que care-
cen de la posibilidad de revertir a una forma
patognica.
593
Sin ttulo-2 593
3. VACUNAS RECOMBINANTES
La preparacin de cualquier vacuna contra
un agente infeccioso requiere la obtencin del
patgeno a partir de fuentes humanas o animales
de material biolgico, y su mantencion en cultivo
para la produccin de los antgenos implicados en
la induccin de una respuesta inmune protectora.
Sin embargo, muchos agentes infecciosos son di-
fciles o imposibles de cultivar y otros ofrecen un
muy bajo rendimiento, an despues de cultivos ma-
sivos a gran escala. Este es el contexto en el que
los recientes avances en biotecnologa ofrecen sor-
prendentes y atractivas posibilidades para la pro-
duccin de una nueva generacin de vacunas efec-
tivas contra diversos agentes infecciosos.
Una aproximacin para generar grandes can-
tidades de un inmungeno proteico especfico, es
la utilizacin de la tecnologa del DNA recom-
binante que involucra el aislamiento del DNA que
codifica la expresin del antgeno protector, su
insercin en un vector de clonamiento
autorreplicante (plsmido o virus) y su amplifica-
cin en bacterias (E. coli), levaduras o clulas de
mamfero (figura 36-1). Si el DNA no est dispo-
nible, se purifica el RNA mensajero del agente
infeccioso y se le utiliza como molde para gene-
rar por transcripcin inversa un DNA complemen-
tario (cDNA) que se insertar en el vector de
clonamiento.
En general, las estrategias utilizadas para la
introduccin de DNA extrao en un vector de
clonamiento autorreplicante pueden conducir a la
la construccin de una biblioteca genmica
(genoteca) a partir del DNA del agente infeccioso
(figura 36-1), o la generacin de una genoteca de
cDNA a partir del RNA mensajero del mismo pa-
tgeno.
La construccin de una genoteca implica:
a) Eleccin y purificacin del vector de
clonamiento, plsmido o virus, ms adecuado.
b) Purificacin de DNA total, del agente infec-
cioso
c) Tratamiento, bajo condiciones apropiadas, del
vector de clonamiento y del DNA del agente
infeccioso (DNA forneo o extrao) con la
misma enzima o nucleasa de restriccin. De
esta manera el DNA circular del vector de
clonamiento se convierte en una estructura li-
neal, mientras el DNA del agente infeccioso
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 36.1. Estrategia general utilizada en la tecnologa del DNA recombinante. El vector de clonamiento elegido es el
plsmido pBR322 que confiere resistencia a los antibiticos ampicilina y tratraciclina, a las bacterias que lo poseen o lo incorpo-
ran. Tanto el plsmido como el DNA del agente infeccioso se tratan con la misma enzima de restriccin para convertir el DNA
circular del plsmido en una estructura abierta y lineal, mientras en el DNA del agente infeccioso se generan diversos fragmentos
de restriccin. El vector de clonamiento y los fragmentos de DNA se mezclan y unen luego en presencia de la enzima DNA ligasa,
para generar vectores recombinantes que incorporan algn fragmento de DNA (gen) extrao del agente infeccioso (la insercin del
DNA extrao, en el gen de resistencia a ampicilina, determina la inactivacin del mismo). La amplificacin de los plsmidos en
cultivos de E. coli, permitir seleccionar bacterias tetracilina resistentes por incorporacin de un plsmido recombinante.

se convierte en pequeos "fragmentos de res-
triccin", algunos de los cuales contendrn el
gen de inters. Como alternativa, la fragmen-
tacin del DNA del agente infeccioso se pue-
de obtener por metodos fsicos como ruptura
de las molculas de DNA por pasaje a travs
de una jeringa o por sonicacin, entre otros.
Finalmente se puede tratar enzimticamente el
DNA total mediante digestin parcial con
DNAsa, esto evita el uso de enzimas de res-
triccin que pueden cortar en medio de la se-
cuencia codificante de los genes.
d) Mezcla y unin de la forma lineal del vector
de clonamiento y con los fragmentos de DNA
extrao, y tratamiento con la enzima DNA
ligasa para generar vectores recombinantes
(clonamiento del DNA).
e) Introduccin y amplificacin de cada vector
de clonamiento en bacterias, levaduras o clu-
las de mamfero en cultivo, en condiciones que
slo permiten el crecimiento de los vectores
recombinantes que han incorporado algn gen
o fragmento gnico del DNA extrao (selec-

594

Sin ttulo-2 594 5/26/06, 10:26 AM

 cin positiva). De esta manera se genera una
genoteca, que contiene fragmentos de todo el
genoma del agente infeccioso y est por lo tan-
to constituida por la coleccin completa de
vectores recombinantes generados durante el
proceso de clonamiento.
La estrategia alternativa de clonamiento a
partir de RNA mensajero del agente infeccioso y
la consiguiente construccin de una genoteca de
cDNA implica:
a) Purificacin del RNA mensajero total o de una
fraccin del RNA mensajero del patgeno.
b) Transcripcin inversa del RNA mensajero, para
generar una copia de DNA complementario
(cDNA). La reaccin es catalizada por la en-
zima transcriptasa inversa, que utiliza la mo-
lcula de mRNA como molde para la sntesis
de una molcula de cDNA.
c) La hebra simple de cDNA es convertida en una
doble hlice de DNA en una reaccin
catalizada por la enzima DNA polimerasa.
d) Corte del vector de clonamiento con enzima
de restriccin y agregado de pequeas secuen-
cias nucleotdicas homopolimricas en los ex-
tremos abiertos del vector y de secuencias
homopolimricas complementarias en los ex-
tremos del cDNA.
e) Insercin de las molculas de cDNA en el
vector de clonamiento, en presencia de la en-
zima DNA-ligasa. Se generan as vectores
recombinantes de cDNA
f) Introduccin y amplificacin de cada vector
de clonamiento en bacterias, levaduras o clu-
las de mamfero en cultivo, en condiciones que
slo permitan el crecimiento de vectores
recombinantes. Se genera as una genoteca de
cDNA que contiene slo las regiones que se
transcriben del genoma del patgeno y est
constituida por la coleccin completa de
vectores recombinantes generados a partir del
mRNA del agente infeccioso.
Una vez construida una biblioteca genmica
o una biblioteca de cDNA, debe realizarse la iden-
tificacin de los clones recombinantes que con-
tienen el gen que codifica la expresin del antgeno
de inters. Esta identificacin y seleccin de clones
recombinantes especficos puede hacerse por
hibridizacin in situ con una sonda radiactiva de
595
Sin ttulo-2 595
DNA o RNA, mediante una sonda marcada (por
ejemplo un anticuerpo o un ligando especfico
radiactivamente marcado), que permitan detectar
la expresin del antgeno mismo en cultivos de
bacterias, levaduras o clulas de mamfero trans-
fectadas con los clones o vectores recombinantes
(ver captulo 30).
La produccin de antgenos mediante tc-
nicas de biologa molecular ofrece un alto rendi-
miento del inmungeno en cuestin, el que ser
similar, si no idntico a la protena original expre-
sada por el agente infeccioso. Regiones seleccio-
nadas del genoma del agente infeccioso (que co-
difican la expresin de protenas involucradas en
la induccin de una respuesta inmune protectora)
pueden, luego de su insercin en el vector de
clonamiento, ser amplificadas y expresadas en
cultivos de bacterias, levaduras o clulas de ma-
mfero, a partir de los cuales se purificar el
"antgeno recombinante". El crecimiento de
plsmidos o virus recombinantes en estos culti-
vos a gran escala, ofrece un gran potencial, tanto
para el desarrollo de vacunas recombinantes no
infecciosas que reemplacen las vacunas tradicio-
nales ya existentes, (B. pertussis, H. influenzae,
pneumococcus, meningococcus, hepatitis B, sa-
rampin, polio), como para la generacin de va-
cunas contra agentes infecciosos que son difciles
o imposibles de cultivar en el laboratorio.
Una alternativa adicional en la generacin de
vacunas recombinantes es la utilizacin de bacte-
rias o virus recombinantes vivos como inmun-
geno. La estrategia de preparacin de estas vacu-
nas consiste en escoger el DNA del agente pat-
geno que codifica la expresin de una protena
capaz de inducir una respuesta inmune protecto-
ra, e insertarlo en el genoma de un virus o bacte-
ria de reconocida seguridad y eficacia como va-
cuna viva. Virus como vaccinia, herpes, varicela,
adenovirus, papiloma, SV40 y polio y bacterias
como Salmonella, BCG y Escherichia coli estn
siendo utilizados como vectores de clonamiento
para el desarrollo de estas vacunas recombinantes
vivas. El segmento gnico protector es insertado
en el genoma viral o bacteriano de manera tal que
la replicacin del vector recombinante desenca-
dene en los individuos inoculados, una respuesta
mixta contra el vector y contra el producto gnico
del DNA extrao del agente infeccioso. Este DNA
extrao del patgeno debe ser insertado en un lu-
gar tal del genoma del vector recombinante, que
no se alteren los mecanismos de replicacin ni la
sobrevida del vector en el hospedero. Al incorpo-
5/26/06, 10:26 AM
 rarse en la clula del individuo vacunado, el vector
recombinante dirigir la sntesis de sus propias
molculas incluyendo la protena codificada por
el gen extrao del patgeno. Esta protena ser
luego adecuadamente procesada, glicosilada e in-
sertada en la membrana de la clula infectada o
bien procesada y presentada al sistema inmune del
hospedero, en asociacin con una molcula MHC
en la superficie de la misma clula.
La estrategia de virus o bacterias recombi-
nantes ha sido utilizada con xito para el antgeno
de superficie de la hepatitis B, glicoprotena D del
virus Herpes simplex, hemoaglutinina del virus
influenza, glicoprotena del virus rabia,
glicoprotena gp 160 y otra protenas de HIV, vi-
rus Epstein-Barr, cytomegalovirus, parainfluenza,
sarampin y virus respiratorio sincicial.
Finalmente es importante sealar que una li-
mitacin de la tecnologa del DNA recombinante
es que ella no es aplicable a la sntesis de antgenos
hidrocarbonados o lipidicos o pptidos glicosila-
dos en los que epitopo inductor de la respuesta
inmune protectora reside en la porcin hidrocarbo-
nada de la molcula. Pero anticuerpos anti-
idiotpicas que imiten o representen imgenes in-
ternas de estas estructuras epitpicas, pueden cons-
tituir una alternativa para el desarrollo de vacunas
protectoras.
4. VACUNAS ANTI-IDIOTPICAS
Un camino alternativo para la produccin de
vacunas efectivas es la utilizacin de anticuerpos
anti-idiotpicos que reconocen el sitio de combi-
nacin o paratopo, de un anticuerpo especfico para
un agente infeccioso.
Por definicin un suero anti-idiotpico pro-
ducido contra inmunoglobulinas especficas para
un eptopo determinado, contendr anticuerpos
que reconocen determinantes antignicos
idiotpicos presentes en la porcin variable del
anticuerpo que reconoce al eptopo original (ver
captulo 13). Algunos de estos anticuerpos anti-
idiotpicos poseen un sitio de combinacin que se
asemeja o representa al determinante antignico
original contra el cual est dirigido el idiotipo.
La inoculacin de anticuerpos anti-idiotpicos
que poseen tal imagen interna de un eptopo, pue-
de inducir una respuesta inmune contra ese
determiante antignico o ms ampliamente con-
tra el antgeno o el agente infeccioso que posea
tal eptopo. De esta manera un individuo puede
596
Sin ttulo-2 596
desarrollar una respuesta inmune contra un
antgeno al cual nunca ha estado expuesto.
Los antgenos de muchos agentes infeccio-
sos son de naturaleza hidrocarbonada o lipdica y
no pueden prepararse por DNA recombinante o
sntesis qumica, pero anticuerpos anti-idiotpicos
que representen imgenes internas de tales
antgenos pueden constituir excelentes vacunas,
las que pueden adems prepararse a travs de la
produccin de anticuerpos monoclonales anti-
idiotpicos.
Existen numerosos ejemplos de infecciones
experimentales en las que se ha demostrado in-
duccin de una efectiva repuesta inmune protec-
tora mediante la inmunizacin anti-idiotpica.
Entre ellas podemos mencionar infecciones virales
por virus Sendai, virus rabia, herpes simplex, po-
lio hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) para el cual se ha preparado un an-
ticuerpo anti-idiotpico que representa la imagen
interna de CD4 y por lo tanto compite en la unin
con el virus; bacterias como Streptococcus
pneumoniae, Lysteria monocytogenes, E. coli; in-
fecciones parasitarias como malaria, schistoso-
miasis, trypanosomiasis africana y leishmaniasis.
5. VACUNAS SINTTICAS
Un tercer camino para la preparacin de va-
cunas distintas de las vacunas tradicionales lo
constituye la utilizacin de pptidos sintticos que
contienen o representan la secuencia aminoacdica
de eptopos protectores derivados de antgenos
proteicos.
Aunque la respuesta inmune contra una pro-
tena extraa es bastante compleja, se ha demos-
trado que pequeos pptidos derivados de la pro-
tena original reaccionan con anticuerpos produ-
cidos contra la protena completa. Adems la fre-
cuencia con la cual anticuerpos contra pequeos
pptidos de menos de 20 aminocidos reaccionan
o reconocen la protena de la cual derivan, es bas-
tante ms elevada de lo que se esperaba y algunos
pptidos han sido tan efectivos como inmungenos
que muchos investigadores han centrado su inte-
rs en la sntesis de pptidos que, presentados y
administrados de manera apropiada, puedan esti-
mular una respuesta inmune protectora efectiva
contra antgenos de agentes infecciosos. En la
bsqueda de eptopos individuales, la atencin se
ha centrado en los eptopos estructurales o conti-
nuos, que estn confinados a una corta secuencia
5/26/06, 10:26 AM
 aminoacdica de la protena y que pueden ser f-
cilmente sintetizados.
El atractivo de los pptidos sintticos como
vacunas parece bastante claro: ellos evitaran la
necesidad de vacunas compuestas de preparados
inactivos o de cepas no patgenas del agente in-
feccioso. Evitaran adems la necesidad de una
fuente de material biolgico o la sangre de indivi-
duos afectados a partir de los cuales se preparan
las fracciones antignicas que sirven de base para
las vacunas tradicionales. No requieren del culti-
vo y manipulacin de organismos patgenos y
evitan el complejo proceso biotecnolgico impli-
cado en la manipulacin gentica de virus, bacte-
rias, levaduras o clulas eucariontes para la pro-
duccin masiva de protenas antignicas
recombinantes. Todo esto es reemplazado por un
proceso de sintesis qumica de pptidos, de bas-
tante menor costo que el de las vacunas tradicio-
nales o de las vacunas recombinantes. Las vacu-
nas basadas en pptidos sintticos son uniformes,
especficas y su contenido perfectamente conoci-
do y libre de los innecesarios e indeseables com-
ponentes del husped o del agente infeccioso.
Para sintetizar un pptido antignico es ne-
cesario determinar la secuencia aminoacdica del
eptopo reconocido por el sistema inmune del in-
dividuo. Luego debe ser administrado en la for-
ma, dosis y ruta ms apropiada para la induccin
de una respuesta inmune protectora.
La identificacin y aislamiento de antgenos
protectores mediante las tcnicas de biologa
molecular, permite determinar la secuencia
nucleotdica de los respectivos genes y deducir la
secuencia aminoacdica de las protenas que co-
difican. Analizando luego la secuencia aminoa-
cdica de una protena, es posible predecir qu re-
giones o segmentos de la molcula estarn expues-
tos en la superficie de la protena en solucin y,
por lo tanto, disponibles para interactuar o ser re-
conocidos por el sistema inmune del individuo.
La tcnica de difraccin de rayos X de pro-
tenas, purificadas y cristalizadas, puede detectar
las regiones que protruyen o sobresalen en la su-
perficie de la molcula permitiendo predecir
eptopos que estimulen linfocitos B o linfocitos T.
Existen adems programas computacionales que
partiendo de la secuencia aminoacdica de una pro-
tena pueden combinar la deteccin de estructu-
ras beta con la hidropaticidad o anfipaticidad de
las distintas regiones de la molcula (existencia
de dominios hidroflicos o hidrofbicos) para pre-
decir qu dominios estarn expuestos en la super-
597
Sin ttulo-2 597
ficie de la molcula en solucin. Pptidos sintti-
cos pueden entonces sintetizarse para identificar
eptopos protectores los que sern acoplados ms
tarde a un carrier adecuado para generar un pre-
parado antignico eventualmente seguro y eficaz
como vacuna sinttica.
Por otro lado, conociendo la secuencia
aminoacdica de una protena es posible estable-
cer o confeccionar una biblioteca peptdica cons-
tituida por todos los pequeos pptidos de secuen-
cia aminoacdica superpuesta que puedan
sintetizarse cubriendo toda la secuencia desde el
extremo amino al extremo carboxilo de la mol-
cula. As, si la biblioteca se construye en base a
pptidos de 10 aminocidos, el primer pptido in-
cluir desde el aminocido 1 al 10, el segundo in-
cluir los aminocidos 2 al 11, el tercero ir del
aminocido 3 al aminocido 12 y as sucesivamen-
te hasta el ltimo residuo en el extremo carboxilo
de la protena. Los distintos pptidos se prueban
luego para determinar su habilidad para ser reco-
nocidos por la respuesta inmune protectora contra
la protena original y para inducirla bajo condicio-
nes adecuadas. De esta manera se logra identificar
los pptidos sintticos que contienen o imitan
(mimotopos) la estructura de eptopos antignicos
y que pueden por lo tanto utilizarse como base
para el desarrollo de una vacuna sinttica.
Diferentes modelos experimentales han mos-
trado que pptidos sintticos pueden inducir in-
munidad protectora contra diversos agentes infec-
ciosos: tetradecapptido 188-201 de toxina
diftrica, pptido 135-155 de antgeno de superfi-
cie de hepatitis B; pptido 91-108 de
hemaglutinina del virus influenza, pptido 134-
160 de protena VP1 del virus aftosa y diversos
pptidos de txina del clera, glicoprotena D del
virus herpes, protena M de Streptococcus
pyogenes, Mycobacterium tuberculosis, pilina de
E. coli, pilina de Neisseria gonorrohoeae, prote-
na circumsporozotica de Plasmodium falciparum
y otros plasmodios de la malaria, etc. En la mayo-
ra de los casos los pptidos han sido administra-
dos con un adyuvante y covalentemente acopla-
dos a un carrier proteico para hacerlos
inmunognicos. La eleccin de un adyuvante y de
un carrier apropiado es por lo tanto de primera
importancia para el desarrollo de vacunas sintti-
cas de uso humano.
Finalmente debe sealarse que un aspecto im-
portante a considerar en el desarrollo de vacunas
sintticas es la calidad e intensidad de la respues-
ta inmune protectora y la induccin o no de me-
5/26/06, 10:26 AM
 moria inmunolgica por un tiempo prolongado,
en comparacin con la respuesta inmune induci-
da por la protena original o por el agente infec-
cioso completo. La induccin de una respuesta
inmune requiere de un cierto grado de compleji-
dad antignica para estimular las necesarias
interacciones celulares entre macrfagos, clulas
presentadoras de antgeno, linfocitos T y linfocitos
B que conducen al desarrollo de una efectiva res-
puesta protectora. La omisin de cualquiera de
estos eptopos funcionales limitar la eficacia de
una vacuna sinttica.
Como es difcil estabilizar una estructura
peptdica en el caso de un pptido que representa
un eptopo B de tipo conformacional, se han em-
pleado estrategias alternativas para preservar la
estructura antignica de una secuencia peptdica.
En general, se han usado regiones beta-loops
de varias protenas andamio donde se ha expresa-
do el pptido de inters. As, se han utilizado en-
tre otras, las regiones hipervariables de
inmunoglobulinas, regiones beta-loops de pro-
tena de superficie de virus filamentosos de E. coli,
de la protena gp120 del virus VIH y la protena
srica humana transferrina.
El desarrollo de una eventual vacuna sintti-
ca contra un agente infeccioso no es entonces una
tarea fcil. Requiere un conocimiento de la secuen-
cia aminoacdica de la protena protectora, requiere
la identificacin de eptopos T y eptopos B y
muchas veces los eptopos B son eptopos
conformacionales que no son fcilmente imitados
por pptidos sintticos. Los pptidos, por lo gene-
ral, no inducen sntesis de anticuerpos y deben
conjugarse a un carrier que contenga eptopos T y
administrarse junto a un adyuvante para hacerlos
inmunognicos. Surge entonces el problema de
seleccionar carriers y adyuvantes apropiados para
uso humano. La toxina tetnica por ejemplo, ha
sido usada para vacunacin humana por muchos
aos sin efectos colaterales adversos y ha funcio-
nado muy bien como adyuvante en modelos ex-
perimentales con diversos animales, pero su utili-
zacin como adyuvante en humanos induce la ac-
tivacin de linfocitos T supresores que inhiben la
respuesta inmune contra el pptido (supresin
epitpica). Este fenmeno de "supresin epitpica"
es similar pero opuesto, al "efecto carrier" descri-
to para los conjugados carrier hapteno. En el efecto
carrier, la respuesta secundaria de anticuerpos con-
tra un hapteno especfico requiere la inoculacin
de un complejo carrier-hapteno formado con el
mismo carrier utilizado en la inmunizacin pri-
598
Sin ttulo-2 598
maria; la respuesta requiere entonces sensibiliza-
cin previa con el carrier, para la activacin de
linfocitos T helper carrier especficos. En el fen-
meno de supresin epitpica, en cambio, la sensi-
bilizacin previa con el carrier, estimula la acti-
vacin de linfocitos T supresores carrier especfi-
cos que inhiben la respuesta contra el pptido
(hapteno) en el encuentro secundario con el mis-
mo carrier.
6. VACUNAS DE DNA
Al inicio de la dcada de los 90, evidencias
experimentales demostraron que inoculaciones di-
rectas in vivo de genes incluidos en vectores de
expresin eucariticos en animales de laboratorio
pueden facilitar una fuerte respuesta inmune con-
tra los antgeno expresados. Este mtodo se ha
denominado Inmunizacin Gentica o Vacu-
nas de DNA y ha sido utilizado para promover
una efectiva respuesta inmunoprotectora de tipo
humoral y celular en una amplia variedad de mo-
delos animales pre-clnicos para enfermedades
infecciosas, alergia, cncer y cuadros autoinmunes.
La vacunacin de DNA es particularmente
efectiva para la induccin de clulas T
citotxicas. Recientemente, se ha reportado la
primera vacuna en una ensayo clnico contra
linfoma y malaria y existen resultados prelimi-
nares en ensayos clnicos humanos en infeccin
por VIH, lo que ha confirmado el valor e inters
por esta estrategia de inmunizacin en el mode-
lo humano. Efectivamente, la vacuna de DNA
es el mtodo ms cercano para imitar la inmuni-
dad natural y puede ser utilizado como una es-
trategia para programar el sistema inmune a res-
ponder contra una gran variedad de antgenos, e
inducir de esta manera proteccin contra diver-
sas enfermedades.
Las vacunas de DNA consisten en un
plasmidio bacterial que contiene un promotor viral
fuerte como Cytomegalovirus (CMV), Rous Sar-
coma Virus (RSV), Simian Virus 40 (SV40), el
gen de inters, una secuencia de terminacin
transcripcional y de polyadenylation, y finalmen-
te un Intron. El plasmidio es cultivado en E. coli,
purificado y posteriormente inyectado en el hus-
ped usando una solucin salina o con la ayuda de
un adyuvante. El plasmidio inyectado es adsorbido
por las clulas del hospedero y producirn luego
la protena codificada por el DNA incluido en el
vector. La expresin de plasmidios usados para
5/26/06, 10:26 AM
 la Inmunizacin Gentica no es replicada en el
husped mamfero y no se integra al DNA
cromosomal del individuo, aunque recientemente
se han reportado dos casos de integracin
cromosomal del gen inyectado.
El xito logrado en la inmunizacin
intramuscular de animales de experimentacin con
vacunas que contienen DNA, ha proporcionado
un sorprendente y revolucionario mtodo para la
generacin de anticuerpos y la activacin de
linfocitos T citotxicos especficos contra la pro-
tena codificada por ese DNA. La eficacia de es-
tas vacunas gnicas parece depender de la eficien-
cia de la transfeccin (o incorporacin y expre-
sin del DNA) y la eficiencia con que las clulas
transfectadas presentan al sistema inmune las
protenas codificadas por el DNA.
La eficacia de la inmunizacin con DNA, fue
inicialmente demostrada usando la inoculacin
intramuscular de ratones con un plasmidio de DNA
que codifica la hemoaglutinina (HA), una
glicoprotna de superficie del virus influenza A.
El experimento demostr la posibilidad de gene-
rar altos niveles de anticuerpos anti-HA que pro-
tegen a los ratones inmunizados, en experimentos
de desafio con cepas homlogas del virus de la
influenza.
Este modelo de vacunacin en animales, ha
sido usado tambin ocupando el gen que codifica
una protena interna conservada (la nucleo-
protena) del virus influenza A. Los animales as
inmunizados desarrollaron tanto anticuerpos
nucleoprotena-especficos, como una respuesta
celular de tipo citotxico. La inyeccin
intramuscular de 100 microgramos de plsmido,
que contiene el DNA codificante de la
nucleoprotena del virus influenza, induce en ra-
tones la expresin citoslica de la protena y un
adecuado procesamiento y presentacin al siste-
ma inmune, de fragmentos peptdicos asociacidos
con molculas del Complejo Principal de
Histocompatibilidad. Se genera as una buena res-
puesta inmune contra la protena, pero sta es an
mayor si la vacuna gnica se co-inyecta con, o
contiene plsmidos que codifican citoquinas como
GM-CSF (factor estimulador de colonias de
granulocitos y macrfagos). El mtodo ha sido
utilizado tambien con xito para la generacin de
una eficiente respuesta inmune contra la
glicoprotena del virus rabia y contra
Mycobacterium tuberculosis.
Las ventajas de las vacunas gnicas sobre
otros tipos de vacunas son mltiples: pueden ge-
599
Sin ttulo-2 599
nerar una respuesta inmune sin necesidad de un
vector vivo autorreplicante. La expresin del gen
extrao, por las clulas del hospedero, puede con-
ducir a la sntesis de una protena mucho ms cer-
cana a la protena original del agente infeccioso y
puede ser ms adecuadamente procesada y pre-
sentada al sistema inmune. Las vacunas de DNA
tendran adems, un menor costo de produccin
que cualquier otro tipo de vacunas y podran se
convertidas en un "pellet" seco, estable a tempe-
ratura ambiente, de fcil almacenamiento y trans-
porte y, de fcil reconstitucin ya que slo reque-
rira de agua antes de su administracin.
Sin embargo, es importante sealar que el
uso de vacunas de DNA conlleva tambin una
serie de riesgos como las eventuales consecuen-
cias a largo plazo, de la de existencia de un
plsmido u otro vector de clonamiento en las
clulas del hospedero y la expresin constitutiva
de un gen extrao en las clulas de los indivi-
duos inmunizados. El DNA del vector puede ade-
ms incorporarse en el genoma del hospedero con
el consiguiente riesgo de transformacin celular
por integracin de un oncogen, activacin de un
proto-oncogen o inactivacin de un gen supre-
sor de oncogenes.
En respuesta a esta preocupacin, se han es-
tablecido desde la mitad de los aos 90, una serie
de normas y reglamentacines que regulan el uso
de las vacunas de DNA Diversas normas han sido
establecidas por agencias Norteamericanas y Eu-
ropeas basadas en las experiencias obtenidas a
partir de estudios preclnicos y clnicos. Entre los
varios requerimientos de seguridad se incluyen
conocimiento sobre la distribucin en tejidos, la
persistencia en el organismo y la eventual inte-
gracin en el genoma del hospedero, del DNA ino-
culado.
En conclusin, la Inmunizacin Gentica,
ciertamente, ofrece potenciales soluciones a algu-
nos de los desafos asociados al desarrollo de va-
cunas: brinda una amplia proteccin contra dife-
rentes cepas virales debido a la respuesta T
citotxica mediada por linfocitos T que recono-
cen eptopos de protenas conservadas e inducen
una respuesta inmune duradera. La respuesta de
clulas T helper facilita la combinacin de dife-
rentes inmungenos y adyuvantes moleculares en
una preparacin nica, induciendo una fuerte e
inmunomodulada respuesta inmune con la opcin
de inmunizacin simultnea para varias enferme-
dades.
5/26/06, 10:26 AM
 7. VACUNAS GENMICAS
Un nuevo mtodo para el desarrollo de va-
cunas, llamado Inmunizacin Genmica o
Expresion Library Immunization (ELI), hace
uso de tcnicas de Inmunizacin con DNA par-
tiendo de la suposicn o del conocimiento que la
coleccin completa de antgenos de un patgeno,
debe estar necesariamente codificada en su
genoma. Utilizando entonces como inmungeno
gentico, toda la Genoteca de Expresin del
DNA de un agente patgeno (o toda la coleccin
gnica o genmica de cualquier patgeno) pue-
den obtenerse resultados efectivos de presentacin
antignica y de proteccin inmunolgica en for-
ma de una vacuna viva sin riesgo. La evidencia
experimental en modelo murino ha demostrado
que an una Genoteca de Espresin parcial he-
cha a partir del DNA de Mycoplasma pulmonis,
Leishmania major, Trypanosoma cruzi y
Plasmodium chabaudi son capaces de proporcio-
nar proteccin contra la agresin por el agente
patgeno.
El reciente desarrollo de la Inmunizacin
Genmica se ha perfeccionado en base a la dispo-
nibilidad de la informacin de las secuencias
genmicas de varios patgenos. Esta tecnologa
est basada en las sorprendentes evidencias recin
encontradas que fragmentos amplificado por PCR,
pueden ser hechos transcripcionalmente activos
simplemente cruzndolos con secuencias activas
de tipo promotor y terminador. Cuando se mez-
clan secuencias codificante, promotora y
terminadora se cruzaron por hibridacin espont-
neamente para formar "Elementos de Expresin
Linear" (LEE). Ademas, cuando estas LEE fue-
ron transfectadas en cultivo celular o inyectadas
en animales se obtuvo un considerable nivel de
expresin de la secuencia codificada. Significa-
tivamente, cuando genes/antgenos del genoma del
patgeno humano, Mycobacterium tuberculosis,
fueron utilizados como secuencias codificadas y
las secuencias LEE transcripcionalmente activas
fueron administradas por Inmunizacin del DNA
intradrmica por gene gun o inyectadas
intramuscularmente, los animales inyectados de-
sarrollaron anticuerpos contra el antgeno de la
tuberculosis.
Estas dos nuevas tecnologas, cuando propia-
mente asociadas a un mtodo de screening, pue-
den proporcionar una solucin al dificil problema
de descubrir qu gen del patgeno incluir en el
vector gentico de inmunizacin especialmente
600
Sin ttulo-2 600
con patgenos con genomas mayores tales como
las bacterias y parsitos. Expression Library
Immunization usado con genotecas de espresin
de cDNA e Inmunizacin Gentica pueden bsi-
camente identificar los genes protectores dentro
de un genoma ofreciendo un sistema imparcial
para descubrir candidatas para vacunas en varios
modelos de enfermedad.
8. ADYUVANTES, INMUNOMODULA-
DORES E INMUNOGENICIDAD
Los adyuvantes, a diferencia de los carriers
proteicos son substancias que no forman enlaces
covalentes con los antgenos con que adminis-
tran y estn destinados a aumentar la inmuno-
genicidad de molculas como protenas, pptidos
e hidratos de carbono, que son muy poco inmuno-
gnicas.
La asociacin de protenas con adyuvantes
tradicionales como hidrxido de aluminio (almi-
na) o su emulsin con adyuvantes que contienen
aceites minerales y productos bacterianos (tabla
36-4), permiten convertir molculas solubles en
un complejo particulado que ser ms fcilmente
ingerido por fagocitos profesionales y adecuada-
mente procesado y presentado para la induccin
de una respuesta efectiva. En general los diversos
adyuvantes retardan la liberacin de los antgenos
en el sitio de inculacin, facilitan su ingestin por
macrfagos y otros fagocitos profesionales e in-
ducen la activacin de los mismos, lo que favore-
ce el procesamiento y presentacin de antgenos
en asociacin con molculas del complejo princi-
pal de histocompatibilidad.
Los complejos inmunoestimuladores
(ISCOM= immune stimulating complex) son
glicsidos que pueden formar complejos
multimricos con diversos antgenos y pueden
atravesar las membranas celulares, como hacen
los liposomas. Esto permite el ingreso de antgenos
al citoplasma celular facilitando su adecuado pro-
cesamiento y presentacin.
Por ltimo es importante sealar que
citoquinas como interleuquina- 12 (IL-12), que
estimula la induccin de una respuesta celular Th1
dependiente e inhibe el desarrollo de una respues-
ta Th2, pueden constituirse en coadyuvantes o
inmunomoduladores importantes para el desarro-
llo de vacunas efectivas contra una enfermedad
infecciosa.
El rol adyuvante de ciertas secuencias
5/26/06, 10:26 AM
 inmunoestimuladoras (ISSs)de DNA bacterianos,
ha sido recientemente propuesto en funcin de sus
habilidades estimulatodoras de respuesta T
helper-1 (Th1) en animales vacunados con genes
o protenas. Se trata de motivos de secuencia que
contienen dinucletidos demetilado CpG y que
comnmente se encuentran en DNA bacteriano.
Regiones no codificantes de plsmido de DNA
enriquecido en ISS o ISS oligonucletidos (ISS-
ODNs), estimulan una potente respuesta inmune
al ser coadministrado con antgenos. Estas secuen-
cias ISS activan directamente macrfagos, clu-
las NK y linfocitos, induciendo sntesis y secre-
cin de citoquinas, quimioquinas e inmuno-
globulinas como parte de la respuesta inmune in-
nata inducida por interacin de las secuencias CpG
con receptores especficos de la familia de recep-
tores Toll-like, en la superficie de estas clulas.
Se ha demostrado que ISS-DNAs juegan un papel
supresor en la sntesis de IgE, pero promueven la
sntesis de IgG2a y la produccin de IFN-.
Adicionalmente, la secuencia ISS promueve la
secrecin de un particular patrn de citoquinas,
como IFN-, IFN-, IFN-, IL-12 e IL-18, que
favorecen la respuesta humoral TH1 y la inmuni-
dad celular. La adicin de la secuencia ISS como
adyuvante molecular o como subunidad en vacu-
nas con virus inactivados, pouede conducir a la
generacin de una respuesta inmune efectiva a
las infecciones virales, tanto en la inmunizacin
con DNA como en la inmunizacin con antgeno
proteico tradicional.
El desarrollo entonces de adyuvantes e
inmunoduladores apropiados es una necesidad
evidente para la administracin de vacunas en una
forma inmunognicamente adecuada para la in-
duccin de una respuesta inmune protectora efec-
tiva un agente infeccioso.

Tabla 36-4. Adyuvantes que aumentan la inmunogenicidad de diversos antgenos e inducen una
respuesta inmune efectiva

Adyuvante Composicin Mecanismo de accin

Adyuvante Incompleto Emulsin de aceite Retarda la liberacin de

de Freund mineral y agua antgenos y facilita su
ingestin por fagocitos

Adyuvante Completo Emulsin de aceite Retarda liberacin de Ag.

de Freund`s mineral , agua y facilita su ingestin y
mycobacterias muertas activa macrfagos
Adyuvante de Freund`s Emulsin de aceite Retarda liberacin de Ag.
con pptidoglicano mineral, agua y MDP facilita su ingestin
muramil dipptido de mycobacterias activa macrfagos
(MDP= N-acetyl-muramyl
L-alanil.D isoglutamine)

Almina o Hidrxido Gel de hidrxido de Retarda liberacin de Ag.

de Aluminio aluminio facilita su ingestin y
activa macrfagos

Polinucletidos de Poli-inosina y cido Activacin de linfocitos

doble hlice policitidlico (poli-IC) T antgeno especficos y
o cido poliadenlico- activacin de macrfagos
poliuridlico (poli-AU)
Complejos Inmuno- Matriz de Quail A, Entrega antgenos en el
estimulantes (ISCOMs) componente activo de citosol y activa
la saponina linfocitos T citotxicos

601

Sin ttulo-2 601 5/26/06, 10:26 AM

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 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 37

MECANISMOS DE INMUNIDAD ANTITUMORAL

Flavio Salazar O. y Javier Puente P.

1. Introduccin 4. Estrategias tumorales de evasin

2. Defensa inmunolgica contra el
cncer
2.1. La hiptesis de vigilancia inmu-
nolgica antitumoral
2.2. Componentes de la respuesta in-
mune antitumoral
2.2.1. Respuesta inmunolgica hu-
moral
2.2.2. Respuesta inmunolgica ce-
lular
3. Antgenos asociados a tumores
3.1. Clasificacin de AAT reconoci-
dos por LT
inmunolgica
4.1. Disminucin de la expansin de
las molculas MHC
4.2. Factores inmunosupresores pro-
ducidos por los tumores
5. Terapia inmunolgica contra el
cncer
5.1. Anticuerpos monoclonales
5.2. Terapia biolgica contra el cncer
5.2.1. Utilizacin de citoquinas
5.2.2. Terapia celular adoptiva
5.3. Inmunizacin activa contra tumores

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Sin ttulo-2 605 5/26/06, 10:26 AM

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 RESUMEN

Una de las funciones asignadas al sistema inmune es la inmuno-vigilancia, propiedad que

le permitira controlar el desarrollo de clulas tumorales. Sin embargo, la gran mayora de las
clulas tumorales son dbilmente inmunognicas, hecho sumado a que individuos
inmunosuprimidos, ya sea por tratamiento farmacolgico o por inmunodeficiencias genticas no
presentan una mayor incidencia de tumores. Las clulas tumorales presentan adems diversas
estrategias de evasin de la respuesta inmunolgica; disminucin de la expresin de las MHC y
la produccin de molculas inmunosupresoras. La especificidad de los LT, especialmente los LT
CD8+, ha permitido ir conociendo un gran conjunto de antgenos asociados a tumores (AAT),
muchos de los cuales corresponden a protenas normalmente expresadas y una muy pequea
fraccin a antgenos tumorales propiamente tales. Adems, en algunos casos, han podido utili-
zarse anticuerpos monoclonales que reconozcan a antgenos tumorales en diagnstico y terapia.
La inmunoterapia antitumoral (terapia celular adoptiva) ha emergido de forma tal de esti-
mular los mecanismos defensivos del individuo y se basan en la estimulacin in vitro de LT
especficos (clulas TIL) o de clulas NK (clulas LAK) del paciente las que una vez activadas
son readministradas al paciente. En este mismo sentido se han utilizado citoquinas estimuladoras
de la respuesta inmunolgica como tratamiento en forma individual y en conjunto con la terapia
celular adoptiva. Entre las estrategias ms recientes se encuentra la utilizacin de clulas tumorales
modificadas genticamente, pptidos antignicos tumorales y DNA que exprese a los pptidos
antignicos y a molculas co-activadoras. Todos estos casos son representativos de la denomina-
da vacuna contra el cncer, vacuna de caractersticas teraputicas diseada para estimular la
respuesta inmunolgica del paciente. Este conocimiento tambin ha permitido utilizar clulas
dendrticas a las que se les incorpora in vitro el pptido antignico, y se le inserta el gen de
molculas co-activadoras transformndolas en clulas presentadoras de antgenos tumorales y de
las seales coactivadoras necesarias para una interaccin eficiente con los LT especficos.

1. INTRODUCCIN qumicas, como las producidas por el humo del

Las neoplasias son tejidos formados por c-
lulas que debido a mutaciones en su material
gentico, ven alterada la regulacin de su ciclo
celular y comienzan a proliferar descontro-
ladamente. La acumulacin de clulas neoplsicas
asociadas a clulas infiltradas del sistema inmune
forman los tumores. Las clulas tumorales a su
vez, adquieren mediante un proceso de acumula-
cin de mutaciones, la capacidad de invadir otros
tejidos distantes formando las denominadas me-
tstasis. Las neoplasias con capacidad de produ-
cir metstasis constituyen los tumores malignos
y producen un grupo de enfermedades llamadas
cncer.
Existen ciertos factores que permiten a algu-
nas clulas liberarse paulatinamente de las condi-
ciones que regulan la divisin celular. Sustancias
tabaco, la irradiacin de rayos ultravioleta, algu-
nas infecciones virales y mutaciones genticas
heredadas son algunos de estos factores. Junto con
la proliferacin celular descontrolada, estos cam-
bios genticos dan origen a cambios en la expre-
sin de protenas en la clula maligna, lo que se
manifiesta en la sobre-expresin de algunos genes
o en la activacin de genes que generalmente no
se expresan en ciertos tejidos normales. Estos
genes dan lugar a protenas que pueden ser reco-
nocidas como aberrantes por el sistema inmune y
propiciar una respuesta antitumoral.
Aunque esta respuesta inmunolgica puede
ser humoral, a travs de anticuerpos que recono-
cen protenas expresadas en la membrana de las
clulas tumorales, experimentos realizados en ani-
males y estudios recientes en humanos demues-
tran que el papel principal en la reaccin inmune

607

Sin ttulo-2 607 5/26/06, 10:26 AM

 antitumoral est dado por la respuesta celular, prin-
cipalmente los linfocitos T (LT), los que recono-
cen antgenos procesados y presentados en aso-
ciacin con las molculas del Complejo Principal
de Histocompatibilidad (MHC).
La paradoja existente entre la existencia de c-
lulas antitumorales en los pacientes con cncer y la
progresin sistemtica de la enfermedad, sugieren
la existencia de mecanismos mediados por el tu-
mor para evadir la respuesta del sistema inmune.
Una de las mayores preocupaciones de la me-
dicina a lo largo del tiempo, lo representa el cono-
cimiento del cncer, hecho que se ha transforma-
do en una verdadera lucha contra esta enferme-
dad. Entre las numerosas alternativas de tratamien-
to del cncer, estn obviamente las ms conven-
cionales: la erradicacin del tumor mediante ciru-
ga, procedimiento que sigue siendo una de las
mejores alternativas; la quimioterapia y radiote-
rapia, las que en su conjunto apuntan hacia la
destruccin de las clulas tumorales, aprovechan-
do especialmente la propiedad de activa divisin
de estas clulas. Considerando el papel propuesto
para el sistema inmune, de reconocimiento de los
antgenos tumorales y la eliminacin de las clu-
las que los presentan, ha emergido la
inmunoterapia del cncer. Esta se basa en la
posibilidad de uso de anticuerpos monoclonales
contra antgenos tumorales especficos, los que
tambin van con el objetivo de la destruccin del
tumor, y en la denominada terapia biolgica con-
tra el cncer, que utiliza principios diferentes a
los anteriormente mencionados en la accin
antitumoral. La terapia biolgica contra el cncer,
no va dirigida a destruir por s misma al tumor,
sino que a provocar la activacin de los propios
mecanismos inmunolgicos del paciente para que
puedan actuar efectivamente contra el tumor.
En este captulo se revisarn los mecanismos
efectores de inmunidad antitumoral, las caracte-
rsticas de los antgenos tumorales, las estrategias
de evasin utilizada por los tumores y los mto-
dos inmunoteraputicos para tratar el cncer.
2. DEFENSA INMUNOLGICA CONTRA
EL CNCER
2.1. La hiptesis de vigilancia inmunolgica
antitumoral
La inmunologa antitumoral est basada en
la premisa de que existen antgenos tumorales que
608
Sin ttulo-2 608
pueden ser reconocidos por el sistema inmune y
pueden generar una respuesta contra las clulas
neoplsicas. Experimentos realizados en ratones
singnicos, en la dcada del 40, demostraron que
tumores inducidos qumicamente y luego extirpa-
dos conferan resistencia contra un desafo con el
mismo tumor en otro ratn de la misma cepa. Esta
resistencia estaba principalmente mediada por los
linfocitos, ya que al ser estos trasplantados desde
un animal resistente a uno no resistente transmi-
tan la inmunidad.
Estas y otras observaciones posteriores lle-
varon al cientfico australiano Sir Frank
Macfarlane Burnet (1899-1985) a elaborar, en
1970, la hiptesis de vigilancia inmunolgica
antitumoral. En ella se postula que una de las
principales funciones del sistema inmune sera la
de reconocer a las clulas neoplsicas y eliminar-
las antes de que formen tumores. Esta afirmacin
implica que, en ausencia del sistema inmune, la
incidencia de tumores sera enormemente mayor.
Sin embargo, observaciones realizadas en ratones
inmunosuprimidos por alteraciones genticas o por
manipulacin experimental, no concuerdan plena-
mente con esta hiptesis ya que la incidencia de
tumores en stos no se ve, significativamente, alte-
rada. En humanos, excepto por algunos tumores del
sistema linforreticular, como el linfoma asociado a
Epstein Barr virus, con una incidencia aumentada
en pacientes postrasplantados y por lo tanto
inmunosuprimidos, o el Sarcoma de Kaposi fre-
cuente en pacientes con Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida, no existen eviden-
cias de un aumento significativo de la incidencia
de tumores por inmunosupresin que avalen la hi-
ptesis. De todas formas, los avances en la com-
prensin celular y molecular de los procesos de
presentacin y reconocimiento de antgenos aso-
ciados a las molculas MHC y la manipulacin te-
raputica del sistema inmune en la lucha contra el
cncer, le ha conferido nuevamente validez al con-
cepto de escape de la inmunovigilancia antitumoral
pero ahora con relacin a la inmunoterapia.
2.2. Componentes de la respuesta inmune
antitumoral
El sistema inmune consiste en una serie de
estrategias complejas desarrolladas durante la evo-
lucin para combatir la invasin de
microorganismos y para detectar, eliminando, c-
lulas anmalas propias que puedan poner en peli-
gro la supervivencia del organismo. Ambos bra-
5/26/06, 10:26 AM
 zos del sistema inmune, el de la inmunidad inna-
ta y el del sistema inmune adquirido participan
en la defensa inmunolgica antitumoral. El pri-
mero tiene uno de sus principales exponentes en
las clulas NK (ver captulos 10 y 19). Las clu-
las NK han sido identificadas por su capacidad
de reconocer espontneamente ciertas lneas ce-
lulares tumorales in vitro, clulas infectadas por
virus y clulas alognicas. Estudios realizados,
in vivo e in vitro, han establecido la capacidad de
las clulas NK de reconocer clulas tumorales
deficientes en la expresin de molculas MHC
clase I. Tumores deficientes en molculas MHC
clase I son ms eficientemente eliminados por
ratones no inmunizados, efecto que desaparece
totalmente con la neutralizacin de las clulas
NK. Sin embargo, el papel fisiolgico de las
clulas NK en la respuesta inmunolgica
antitumoral no est lo suficiente bien clarifica-
do, aunque existen indicios que permiten dedu-
cir una funcin relacionada con el control de las
metstasis.
2.2.1. Respuesta inmunolgica humoral
Durante varios aos la atencin de los
inmunlogos del cncer estuvo enfocada al brazo
humoral de la respuesta antitumoral. Se parta de
la hiptesis de que existiran protenas de mem-
brana especficas de los tumores o sobreexpresadas
en stos, que permitiran una discriminacin en-
tre la neoplasia y el tejido normal. Si bien varias
protenas han sido identificadas como antgenos
asociados al tumor (AAT), con presencia de
anticuerpos especficos en el suero de los pacien-
tes con cncer, estos anticuerpos tienen una im-
portancia menor en los mecanismos de rechazo
de los tumores y ms bien adquieren relevancia
con relacin al diagnstico y a terapias
inmunolgicas. Debido a que muchos antgenos
tumorales no son necesariamente inmunognicos
en el hospedero del tumor, su identificacin se ha
realizado con anticuerpos xenogenicos, o sea a
travs de la inmunizacin de otras especies con el
tumor. Desde el punto de vista prctico, son ms
bien marcadores tumorales aunque, a veces, se
encuentran en pequeas cantidades en clulas nor-
males o en tumores benignos. Ejemplos de estos
antgenos son la -fetoprotena (-FP), el
Antgeno Carcinoembrionario (CEA) y el
Antgeno asociado a la Prstata (PSA).
609
Sin ttulo-2 609
2.2.2. Respuesta inmunolgica celular
Sin duda, la actividad inmunolgica
antitumoral ms importante est dada por la res-
puesta celular. Durante las ltimas tres dcadas
se ha experimentado un enorme avance en la
comprensin del funcionamiento del sistema in-
mune especialmente con relacin al reconoci-
miento antignico. Esta acumulacin de conoci-
mientos, sumados al gran impulso de tcnicas de
biologa molecular que facilitan el clonamiento
de genes y la produccin de protenas
recombinantes, han permitido la identificacin
de antgenos asociados a tumores y su posterior
caracterizacin.
Experimentos pioneros demostraron que el
crecimiento de tumores singnicos poda ser pre-
venido en ratones inmunizados con el mismo tu-
mor irradiado para evitar su proliferacin. Guia-
dos por estudios en modelos animales, los
linfocitos T humanos han mostrado ser capaces
de lisar especficamente tumores autlogos in
vitro. Las clulas T son tambin capaces de secre-
tar citoquinas como IL-2, IFN-, GM-CSF y TNF-
, y proliferar en respuesta a la estimulacin con
clulas tumorales autlogas. Las clulas T
antitumorales pueden ser expandidas in vitro y
transferidas adoptivamente para tratar incluso
grandes cargas tumorales en ratones y humanos.
En conjunto, estos resultados proveen evidencias
innegables de que una respuesta mediada por
linfocitos T puede ocurrir contra los tumores
autlogos.
Las clulas presentadoras de antgenos
(CPA) juegan un papel fundamental en la gene-
racin de una respuesta antitumoral mediada por
linfocitos T. Estas clulas especializadas, entre
las que se incluyen los macrfagos, los
linfocitos B y las clulas dendrticas (DC),
poseen la capacidad de capturar antgenos
tumorales y presentarlos asociados a las mol-
culas MHC. Adems expresan gran cantidad de
molculas coestimuladoras, las que proveen se-
ales cruciales que garantizan la efectividad de
la respuesta mediada por linfocitos T. Destacan
en este aspecto las DC, tambin llamadas CPA
profesionales, ya que se encuentran estratgi-
camente localizadas en los sitios de concentra-
cin antignica, internalizan, procesan y presen-
tan eficientemente antgenos solubles en el con-
texto de MHC clase I y II, siendo las ms efi-
cientes en la induccin de una respuesta prima-
ria de LT.
5/26/06, 10:26 AM
 3. ANTGENOS ASOCIADOS A TUMORES
Los linfocitos T citotxicos (LTc) CD8+ tie-
nen la capacidad de reconocer tumores a travs de
fragmentos peptdicos de 8-10 aminocidos deri-
vados de protenas citoplasmticas o nucleares que
estn asociados al MHC clase I. Los LTc
melanoma-especficos, transferidos adoptiva-
mente o activados in vivo por eptopos de antgenos
asociados a melanoma, poseen capacidad terapu-
tica, pudiendo inducir la regresin de tumores y
sus micrometstasis. Durante los ltimos aos
varios antgenos melanoma-asociados reconoci-
dos por LTc han sido identificados y sus eptopos
peptdicos caracterizados utilizando mtodos
genticos y bioqumicos.
3.1. Clasificacin de AAT reconocidos por LT
Los AAT reconocidos por linfocitos T pue-
den ser agrupados de acuerdo al origen de las pro-
tenas de las cuales derivan, de los niveles de su
expresin y de su distribucin en distintos teji-
dos. El primer grupo est conformado por los lla-
mados Antgenos tumor-especficos. Los genes
de estos antgenos codifican protenas de origen
embrionario, silentes en clulas adultas y solamen-
te expresados en el tejido tumoral. El cientfico
belga Thierry Boon y colaboradores han definido
varios antgenos de este tipo tales como MAGE-
1, MAGE-3, BAGE y GAGE entre otros. Clulas
tumorales que expresan estos antgenos han sido
encontradas en tumores de distinto origen (tabla
37-1). Entre los llamados Antgenos de diferen-
ciacin tisular o tejido-especficos se agrupan la
mayora de los antgenos reconocidos por los
linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) de pacientes
con cncer. Estas protenas se expresan no slo en
el tumor sino que tambin en los tejidos normales
de los cuales stos derivan. Tambin pueden ser
encontrados en otros tejidos normales aunque en
niveles de expresin mucho menores. En
melanoma, uno de los tumores ms caracteriza-
dos, existen varias protenas asociadas a la snte-
sis y control de la melanina como MART-1/Melan-
A; gp100, tirosinasa y MC1R que son AAT. Un
tercer grupo lo conforman los Antgenos deriva-
dos de Oncogenes y Proto-Oncogenes. P53, p-
Ras, y HER2/neu son genes que codifican prote-
nas relacionadas directamente con el control del
ciclo celular. Ha sido demostrado que muchos tu-
mores poseen mutaciones en estos genes o bien
stos se encuentran sobreexpresados en las clu-
610
Sin ttulo-2 610
las cancergenas.
Pptidos derivados de estas protenas, nor-
males o mutadas, pueden ser reconocidos por LT.
Existe una clara relacin entre algunos tipos de
cncer e infecciones virales. El virus papiloma
humano (HPV) ha sido asociado a ciertos tumo-
res cervicales y el virus Epstein Barr (EBV) a al-
gunos linfomas tipo B. Las clulas tumorales in-
fectadas con estos virus presentaran antgenos
virales en el contexto de molculas MHC, los que
seran reconocidos por las clulas LT.
A la luz de las investigaciones llevadas hasta
ahora resulta cada vez ms clara la casi inexisten-
cia de antgenos tumorales propiamente tales, ex-
cepto los de origen embrionario, que se expresan
nica o especialmente en los tumores. El recono-
cimiento de AAT por parte del sistema inmune se
debera principalmente a la sobreexpresin o a la
expresin inadecuada de algunas protenas en cier-
tos tejidos, lo que relaciona a la respuesta inmune
antitumoral con fenmenos de autoinmunidad.
4. ESTRATEGIAS TUMORALES DE EVA-
SIN INMUNOLGICA
Los tratamientos inmunoteraputicos utili-
zados hasta hoy para combatir el cncer no han
sido del todo exitosos, produciendo una respuesta
positiva solamente en una parte de los pacientes.
Varias razones incidiran en las dificultades para
activar ptimamente al sistema inmune de los pa-
cientes con cncer. Algunos se deberan a la
inmunosupresin propia de estos enfermos, aun-
que la mayora est ms relacionada con altera-
ciones del sistema inmune inducidas por el pro-
pio tumor. Los mecanismos de evasin tumoral
han sido resumidos en la tabla 37-2 y algunos de
ellos discutidos ms abajo.
4.1. Disminucin de la expresin de las mol-
culas MHC
La mayora de los pptidos asociados al MHC
clase I derivan de protenas propias intracelulares
o de microorganismos infecciosos (ver captulo
9). Estas protenas son cortadas en segmentos
polipeptdicos y transportadas por distintas pro-
tenas chaperonas hasta asociarse a molculas
MHC y ser presentadas en la superficie celular a
los linfocitos T. Defectos en el funcionamiento de
cualquiera de los componentes del procesamiento
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 37-1. Antgenos tumorales humanos reconocidos por clulas T MHC clase I restringidas

Tipo de antgeno tumoral Neoplasias que Pptido Molcula MHC-I

presentan el pptido presentadora

Productos de oncogenes
activados
Ras 10 % de tumores CLLDILDTAGL A2
Producto p210 del reor- humanos VVVGAVGVG B35
Denamiento de bcr/abl Leucemia mieloide SSKALQRPV A2
crnica, leucemia ATGFKQSSK A3
linfoblstica aguda KQSSKALQR A3
ATGFKQSSK A11
HER-2/neu/c-erb/p185 Carcinomas pancretico, GFKQSSKAL B8
mamario, ovrico, KIFGSLAFL A2
gstrico, colorectal y IISAVVGIL A2
melanoma VMAGVGSPYV A2
ELVSEFSRM A2
QLFEDNYAL A2
RLLQETELV A2
ILHNGAYSL A2
ALCRWGLLL A2
VLRENTSPK A3
Productos de genes
supresores de tumor
p53 mutada
50% de tumores humanos LLPENNVLSPL A2
GLAPPQHLIRV A2
RMPEAAPPV A2
KTCPVQLWV A2

Producto de genes
embrionarios reactivados
MAGE-1 Melanomas, carcinomas, EADPTGHSY A1
sarcomas y otros SAYGEPRKL CW*1601
MAGE-2 KMVELVHFL A2
YLQLVFGIEF A2
MAGE-3 EVDPIGHLY A1
FLWGPRALV A2
BAGE KVAELVHFL A2
GAGE MEVDPIGHLY B44
RAGE AARAVFLAL CW*1606
YRPRPRRY CW6
SPSSNRIRNT B7

Antgenos de diferenciacin
tejido-especficos
MART-1/Melan-A Melanomas y otros AAGIGILTV A2
ILTVILGVL A2
gp100/Pmel 17 ITDQVPFSV A2
LLDGTATLRL A2
VLYRYGSFSV A2

611

Sin ttulo-2 611 5/26/06, 10:26 AM

 Tirosinasa KTWGQYWQV A2
YLEPGPVTA A2
YMDGTMSQV A2
MC1R MLLAVLYLL A2
AFLPWHRLF A24
SEIWRDIDF B44
TILLGIFEL A2
Antgeno especfico prosttico FLALIICNA A2
AIIDPLIYA

Antgeno especfico prosttico Carcinomas prostticos KLQCVDHLV A2

de membrana FLTPKKLCQV A2
VISNDVCAQV A2
LLHETDASV A2
ALFDIESKV A2
Protenas propias A2
ampliamente expresadas A2
Antgeno carcinoembrionario Variados carcinomas YLSGANLNL
mamarios, ovricos y IMIGVLVGV A2
MUC-1 carcinomas pancreticos STAPPAHGV A2
A11
A2
Productos de genes virales
Protenas E6 y E7 del virus Carcinoma cervical FAFRDLCIV A2
papiloma humano LLMGTLGIV A2
YMLDLQPETT A2
Protenas del virus Epstein- Enfermedad de Hodgkin TLGIVCPI A11
Barr Linfoma de Burkitt y AVFDRKSVAK A11
carcinomas IVTDFSVIK A2
nasofarngeos, CGLGLLTMV A3
Protenas del virus hepatitis B Carcinoma hepatocelular RLRAEAGVK A2
FLPSDFFPSV A11
Protenas del virus-1 de la Leucemia de clulas T YVNVNMGLK A2
Leucemia de clulas T LLFGYPVYV B14
Humana VPYKRIEEL

Antgenos mutados
CDK4-R24C-1 mutada Melanoma EEKLIVVLF B-44
ACDPHSGHFV A2
b-catenina SYLDSGIHF A24

Tabla adaptada de Salazar-Onfray et al. Med Oncol, 1999.

y presentacin antignica incide en una incapaci-
dad de los linfocitos T de reconocer a la clula
presentadora, en este caso la clula tumoral. La
prdida de uno o varios alelos de HLA ("Human
Leukocyte antigen", MHC en humanos) es un
evento comn en varios tipos de tumores espe-
cialmente en las metstasis. Estos defectos han
sido atribuidos a mutaciones puntuales en la 2-
microglobulina o en otros genes del complejo
MHC. Recientemente defectos en otras protenas
relacionadas con la presentacin antignica como
los proteosomas y las TAP han sido tambin des-
critos en melanomas y otros carcinomas.

612

Sin ttulo-2 612 5/26/06, 10:26 AM

 Tabla 37-2. Mecanismos de escape a la vigilan-
cia del sistema inmune utilizada por los tumores
Prdida de la expresin de MHC para evitar el
reconocimiento por los LT.
Disminucin o prdida en el tumor de la ex-
presin de antgenos asociados al tumor.
Disminucin o prdida de la expresin de
molculas coestimuladoras, en el tumor o en
las clulas dendrticas, requeridas para una efi-
ciente interaccin con los LT.
Neutralizacin de la respuesta inmune a tra-
vs de la induccin de anergia o debido a la
eliminacin clonal de los LT especficos.
Activacin, mediada por el tumor, de clulas
supresoras o clulas del sistema inmune que
secretan citoquinas inhibidoras.
Cambios, inducidos por el tumor, en las mol-
culas transductoras de seales en los LT.
Utilizacin de factores estimulantes, que fa-
vorecen el crecimiento tumoral, producidos
luego de la activacin del sistema inmune
(TGF-).
Secrecin de factores inmunosupresores por
los tumores (Prostaglandina E2 e IL-10).
Tabla adaptada de Salazar-Onfray et al. Med
Oncol, 1999.
4.2. Factores inmunosupresores producidos
por los tumores
Numerosos factores inmunosupresores pro-
ducidos por las clulas tumorales han sido identi-
ficados y estudiados en relacin al escape tumoral.
Un ejemplo clsico es la Prostaglandina E2
(PGE 2 ). La PGE 2 ha sido implicada en la
patognesis del cncer actuando a travs de la
inmunorregulacin. Evidencias indirectas que in-
dican que el tratamiento profilctico con cido
acetil-saliclico, un inhibidor de la sntesis de
PGE2, reduce la incidencia de cncer colo-rectal,
respalda el rol de la PGE22 en la progresin de los
tumores. El Factor de Crecimiento Transfor-
mante- (TGF-) y la Interleuquina-10 (IL-10)
son las citoquinas con mayor efecto inmunosu-
presor. Experimentos en animales indican que la
mayor actividad de la TGF- in vivo es la promo-
cin de la invasin y la metstasis. In vitro el TGF-
inhibe la expansin de las LTc y de los linfocitos
B, inhibe la expresin de receptores de IL-2 de
613
Sin ttulo-2 613
alta afinidad inactivando los LT, clulas NK y a
las clulas LAK (clulas NK activadas por
linfoquinas). En humanos el TGF- ha sido
involucrado en el aumentado potencial metastsico
de melanomas y otros carcinomas. La IL-10 es
una citoquina del tipo Th2, la que favorece una
respuesta de tipo humoral ms que celular, siendo
esta ltima la ms efectiva contra los tumores. La
IL-10 inhibe adems la produccin de citoquinas
pro-inflamatorias en monocitos y macrfagos y
reduce la expresin de MHC clase I y II en las
clulas presentadoras de antgenos. Esto redunda
directamente en la inhibicin del crecimiento y
activacin de linfocitos T y clulas NK y por lo
tanto en el escape de los tumores. La IL-10, que
es producida por una gran variedad de tumores,
inhibe la expresin de MHC clase I y II en stos a
travs de la inhibicin de componentes del proce-
samiento y presentacin antignica como las TAP
y los proteosomas.
5. TERAPIA INMUNOLGICA CONTRA
EL CNCER
La utilizacin del sistema inmune para com-
batir el cncer es una antigua idea, extensamente
investigada durante varias dcadas. Algunos pe-
rodos de la historia de la inmunologa antitumoral
han estado marcados por un excepcional entusias-
mo y optimismo respecto de los beneficios que
estas terapias proporcionaran a los pacientes con
cncer, mientras que otros son acompaados por
la frustracin y el escepticismo. De todas formas,
ciertas terapias inmunolgicas han dado resulta-
dos esperanzadores, lo que unido con una com-
prensin ms profunda del funcionamiento del sis-
tema inmune abre buenas perspectivas para el tra-
tamiento generalizado de cierto tipo de tumores.
5.1 Anticuerpos monoclonales. La capacidad de
los anticuerpos de reconocer protenas aberrantes
en la membrana celular y el desarrollo de la tcni-
ca de produccin de anticuerpos monoclonales
(AcMo), ha permitido la utilizacin de estos lti-
mos en tratamientos contra algunos tipos de cn-
cer con buenos resultados. Recientemente se ha
demostrado un aumento en la sobrevida de pacien-
tes con carcinomas colo-rectales tratados con
AcMo contra CEA. Otros AcMo, actualmente en
uso clnico o en las ltimas fases de desarrollo son:
anti-Her2/Neu en el caso de cncer mamario y anti-
CD20 en linfoma (tabla 37-3). Existiran varios
5/26/06, 10:26 AM
 mecanismos por los cuales los AcMo pueden des-
truir a los tumores. Uno, es la activacin del siste-
ma de complemento, esto determinado por el
isotipo del AcMo. Los AcMo pueden tambin in-
ducir citotoxicidad celular dependiente de Ac
(ADCC) contra los tumores. La ADCC es
eficientemente mediada por las clulas NK, pero
adems puede ser mediada por monocitos,
macrfagos y granulocitos. Estas clulas contie-
nen receptores para los Fc que activan la
citotoxicidad. Finalmente los AcMo podran ser
directamente letales para las clulas tumorales por
la induccin de apoptosis, a travs del bloqueo de
receptores de membrana esenciales para algn fac-
tor de crecimiento o la inhibicin del contacto
intercelular. Otra estrategia basada en los AcMO
pero tambin con pocos exponentes en uso clni-
co son los anticuerpos unidos a compuestos txi-
cos para la clula como radionuclidos o toxinas,
estos conjugados se denominan inmunotoxinas.
El mecanismo general de estos agentes se basa en
la interaccin especfica con la clula tumoral y
en su posterior internacin. La toxina una vez en
el interior celular puede ejercer su accin txica.
5.2 Terapia biolgica contra el cncer. Esta
inmunoterapia conceptualmente corresponde a la
activacin de los mecanismos defensivos del pa-
ciente, en este caso dirigidos contra el tumor. El
creciente conocimiento acerca de las diversas
citoquinas, historia que comenz a fines de la d-
cada del 50 con la descripcin de la molcula de
interfern, cre grandes expectativas de
inmunoterapia contra el cncer y otras enferme-
dades, especialmente infecciosas. Entre muchos
intentos fallidos, al inicio de la dcada de los 80

Tabla 37-3. Inmunoterapia del Cncer1

Clulas activadas o modificadas genticamente2

a) Clulas LAK

b) Clulas TIL
Clulas TIL CD4+ o CD8+
Clulas TIL modificadas genticamente. Introduccin de genes de citoquinas
o de factores de crecimiento.

c) Clulas tumorales modificadas genticamente

Introduccin de genes de citoquinas, factores de crecimiento y otros MHC, B7.
d) Clulas dendrticas modificadas.
Presentacin de antgenos tumorales (incorporados in vitro)
Introduccin de genes de molculas co-activadoras.

Anticuerpos y citoquinas2

Citoquinas: IL-2, IFN-, IFN-.

Anticuerpos monoclonales contra los antgenos CEA (cncer colo-rectal),
Her-2Neu (cncer mamario), CD20 (linfoma).
Antgenos tumorales2

Pptidos antignicos
DNA: con informacin para la expresin del antgeno tumoral
y para la expresin de molculas co-activadoras.

1
Estos tratamientos se aplican, en general, de forma mixta y tambin en conjunto con los tratamientos
convencionales: quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia.
2
Muchos de estos tratamientos se encuentran an en fases clnicas de desarrollo.
LAK, clulas NK activadas por linfoquinas; TIL, linfocitos infiltrantes de tumor

614

Sin ttulo-2 614 5/26/06, 10:26 AM

 comenz la visin de una terapia basada en el uso
de clulas citotxicas del propio paciente:
inmunoterapia adoptiva primero inespecfica, c-
lulas LAK, y posteriormente especfica, clulas
TIL, pptidos antignicos y clulas dendrticas
(figura 37-1).
Figura. 37-1. Esquema general de obtencin de linfocitos activados o de clulas tumorales modificadas genticamente
utilizados en la terapia biolgica contra el cncer.
5.2.1 Utilizacin de citoquinas. En el caso de
citoquinas nicamente como inmunoterapia, se han
utilizado IFN-, IFN-, IL-2 y GM-CSF, entre
muchas otras. Tambin se ha intentado mezclas de
citoquinas y citoquinas ms tratamientos conven-
cionales (tabla 37-3). La base del uso de las
citoquinas es la accin estimuladora de la respues-
ta inmune del hospedero y no necesariamente una
accin directa sobre las clulas tumorales. La
citoquina IL-2 ha sido una de las ms estudiadas;
de 15,5 kDa, es producida por los linfocitos T acti-
vados, presenta un t1/2 de 8 horas en la circulacin
y se la ha utilizado en protocolos de altas y bajas
dosis. El efecto antitumoral de esta citoquina pare-
ce derivar de al menos dos acciones diferentes: La
IL-2 puede mediar la generacin de clulas
citotxicas inespecficas, a partir de linfocitos pre-
cursores en reposo, que pueden destruir las clulas
tumorales. Adems de esta accin antitumoral, esta
citoquina puede expandir a las clulas T que reco-
nocen especficamente antgenos tumorales, pro-
vocando una respuesta especfica. Este tipo de tra-
tamientos ha tenido una respuesta objetiva (remi-
sin completa y/o parcial) del orden del 20%. Otra
citoquina muy utilizada, especialmente en
melanomas, es el IFN- cuyo efecto principal es
615
Sin ttulo-2 615
inducir la presentacin antignica en las CPA in-
cluyendo las clulas tumorales. Hasta ahora, el prin-
cipio utilizado ha sido el uso de una citoquina
estimuladora en altas concentraciones. Tomando en
cuenta la amplia variedad de estos compuestos y
de otros mediadores endgenos que modulan la
respuesta inmune en un delicado balance, no pare-
ce ser la mejor de las opciones. Este punto se ha
visto reforzado por una observacin que cada vez
se hace ms general en la respuesta inmune: los
mecanismos de activacin celular pueden culmi-
nar en la destruccin de la clula activada por me-
canismos de muerte celular programada o apotosis.
En el caso de las clulas NK este tipo de mecanis-
mo ya est claramente establecido, la estimulacin
simultnea por ejemplo por IL-2 e IL-12 o IL-12 e
IL-15, provoca inicialmente estimulacin celular y
posteriormente apoptosis. Por lo tanto, es posible
que la toxicidad de los tratamientos en base a
citoquinas podra deberse, en parte a este fenme-
no. Estos tratamientos tienen un efecto parcial y
varios efectos colaterales si se utilizan dosis altas,
tales como nuseas, fiebre y dolores musculares
intensos. Su efecto en todo caso, es lo suficiente-
mente importante como para ser un tratamiento al-
ternativo en algunos tipos de cncer.
5.2.2. Terapia celular adoptiva
a) Precursores clulas NK. Se basa en la activa-
cin general in vitro de linfocitos sanguneos
perifricos, con altas dosis de las citoquinas IL-2,
5/26/06, 10:26 AM
 IL-7 o IL-12. Bajo estas condiciones de cultivo,
se genera una nueva estirpe celular inespecfica
(clulas LAK) cuyos precursores son las clulas
NK circulantes, y que se caracteriza por adquirir
una mayor agresividad y una accin ltica ms
amplia. La clave de su utilizacin como
inmunoterapia la dio la observacin que estas c-
lulas eran capaces de lisar muy eficientemente in
vitro las clulas del tumor autlogo; accin de la
que las clulas NK precursoras carecan. Una vez
obtenidos los linfocitos a travs de un procedi-
miento denominado leucofresis, que permite
obtenerlos en grandes cantidades, se tratan in vitro
con la citoquina, principalmente IL-2 y posterior-
mente se readministran al paciente, generalmente
en protocolos mixtos: clulas activadas ms la
citoquina activadora. En los seres humanos nor-
males, la mayora de las clulas NK circulantes
se encuentra en reposo, por lo tanto, la genera-
cin de las clulas LAK, se puede seguir, adems
de su citotoxicidad, por el aumento de las propor-
ciones de clulas CD56+, CD25+ (IL-2R; indi-
cador de activacin de los linfocitos). Han sido
ampliamente utilizados en cncer renal
metastsico y melanomas malignos, con un mxi-
mo de respuesta objetiva (remisiones completas
y parciales) de un 30-40 %. La distribucin de
las clulas LAK in vivo en modelos animales y en
algunos pocos casos de tratamiento en la patolo-
ga humana, ha demostrado que se distribuyen
primeramente en los pulmones y posteriormente
en hgado y bazo y no necesariamente en el sitio
del tumor. Por ello tambin se han administrado
localmente en el sitio del tumor o sitios adyacen-
tes. Si bien constituyen una alternativa real, exis-
ten riesgos como la toxicidad del tratamiento, lo
que implica un riguroso control del paciente en
todas las etapas del tratamiento. Las clulas LAK
se utilizan tambin en conjunto con tratamientos
convencionales, quimio y radioterapia en donde
se ha observado una potenciacin de su accin.
Tambin se han utilizado clulas A-NK, una
subpoblacin de clulas NK activadas por IL-2 y
adherentes, ambas caractersticas necesarias para
su aislamiento desde la sangre perifrica o del
bazo. Las clulas A-NK, expresan CD11a/CD18,
son muy eficientes en la produccin de citoquinas,
migracin e ingreso a rganos slidos y muy efi-
cientes tambin en la eliminacin de las metsta-
sis. La utilizacin de anticuerpos monoclonales
(ver captulo 43) unidos a soportes magnticos y
la citometra de flujo (ver captulo 42) han sido
contribuciones fundamentales para la obtencin
616
Sin ttulo-2 616
de fracciones celulares altamente purificadas para
su uso potencial en terapia.
b) Precursores clulas T. Se basa en la activa-
cin de los linfocitos que han infiltrado el tumor,
es decir que ya han reconocido antgenos
tumorales, pero que obviamente, en su totalidad,
la respuesta no ha sido suficiente para erradicar el
tumor. El proceso por lo tanto requiere la extirpa-
cin quirrgica del tumor o bien el manejo de una
biopsia, la que debe ser disgregada por tratamien-
tos enzimticos convencionales para la obtencin
de clulas a partir de un tejido, separacin de los
linfocitos infiltrantes del tumor (TIL) y cultivo
de stos en el laboratorio en presencia de IL-2 para
lograr una densidad celular que permita
readministrarlos al paciente, generalmente tambin
en forma mixta: clulas infiltrantes ms la
citoquina utilizada. Este tipo de linfocitos es
CD4+, CD8+; principalmente CD8, que ha de-
mostrado actividad citoltica especfica in vitro
contra las clulas del tumor autlogo y adems
una efectividad, en modelos animales, de uno a
dos rdenes de magnitud mayor a las clulas LAK
en lo que se refiere a reduccin de las metstasis.
La mayora de las clulas TIL expresan los mar-
cadores de activacin CD25 y CD28 (el ligando
de B7). Han sido utilizadas tambin preferente-
mente como tratamiento de cncer renal
metastsico y melanoma maligno y con resulta-
dos porcentuales no mayores a los obtenidos con
las clulas LAK. Un hecho de gran relevancia de
estas clulas fue que se demostr que debido a su
especificidad, una vez administradas podan ser
detectadas en el sitio del tumor, es decir pueden
volver al tumor original. La figura. 37-1
esquematiza la obtencin de estos tipos celulares
para la utilizacin clnica.
Si bien no son del todo conocidos los meca-
nismos por los cuales estas clulas citotxicas
(LAK y TIL) median sus efectos teraputicos, ob-
viamente la destruccin del tumor mismo o de sus
metstasis y la eliminacin de las clulas tumorales
debera ser uno de los ms importantes. Las clu-
las TIL son principalmente LTc CD8+ y por lo
tanto capaces de reconocer y lisar a clulas que
presenten antgenos tumorales. De hecho las c-
lulas TIL se han utilizado como precursores para
identificar nuevos antgenos principalmente de
melanoma. Tanto las clulas LAK y TIL median
sus efectos citotxicos a travs del mecanismo
membranoltico y dependiente de FasL-Fas. Sin
embargo, adems de la citotoxicidad el contacto
5/26/06, 10:26 AM
 de las clulas LAK y TIL con las clulas tumorales
provoca la liberacin de diversas citoquinas y fac-
tores de crecimiento. Este ltimo mecanismo, es
de especial importancia, pues la liberacin en el
sitio del tumor, de citoquinas como TNF-, GM-
CSF, IFN-, que poseen propiedades citotxicas
y de reclutamiento y activacin de otras clulas
inmunocompetentes, se encamina justamente al
objetivo de destruccin del tumor por los propios
mecanismos inmunolgicos del paciente. Adems,
se ha intentado purificar la poblacin celular
efectora; es necesario enfatizar que estas poblacio-
nes celulares son altamente heterogneas y que
adems su rendimiento va a depender del estado
del paciente del cual se obtienen, lo que por s mis-
mo constituye un proceso altamente complejo.
Una alternativa que resume varias caracte-
rsticas teraputicas importantes la constituye el
uso de clulas TIL modificadas genticamente.
Considerando las propiedades de estas clulas, es-
pecialmente su localizacin en el sitio del tumor,
la posibilidad de insercin de un gen,
especficamente de alguna citoquina, que permita
su secrecin en el mismo sitio del tumor apareca
como una posibilidad muy interesante. En mode-
los animales el esquema de tratamiento con clu-
las TIL modificadas genticamente ha funciona-
do muy bien; en el caso de inmunoterapia para el
cncer humano, se han insertado a clulas TIL los
genes de IL-2, TNF-, IFN-, alternativas que se
encuentran en estudio.
Actualmente, se utilizan adems tratamien-
tos de terapia biolgica en conjunto con tratamien-
tos convencionales de quimioterapia o radiotera-
pia. La tabla 37-3, resume algunas de las alterna-
tivas ms utilizadas hasta ahora en esta rea de la
biomedicina.
5. 3. Inmunizacin activa contra tumores
El comienzo de la historia basada en la idea
que el sistema inmune puede detener el desarrollo
de un tumor, comienza a fines del siglo pasado,
cuando se observ la regresin de esta enferme-
dad en algunos pacientes que contraan enferme-
dades infecciosas bacterianas. Uno de los hitos im-
portantes fue el logrado por el mdico William B.
Coley, quien lleg a utilizar bacterias atenuadas
como tratamiento de pacientes con cncer. Desde
luego, este tipo de enfoque inespecfico, corres-
ponde a lo que actualmente conocemos como
inmunoterapia, y ms an a un intento de vacuna
contra el cncer, que justamente representa en la
617
Sin ttulo-2 617
actualidad uno de los ltimos y ms esperan-
zadores enfoques teraputicos. Actualmente el
enfoque de terapia del cncer de Coley, se puede
considerar como de activacin no especfica del
sistema inmune. Ese enfoque se sigue aplicando,
siendo uno de los ejemplos ms representativos el
tratamiento del cncer a la vejiga por tratamiento
a nivel local con el bacilo Calmette-Gurin o BCG,
el cual genera una respuesta inflamatoria. Por lo
tanto, son los mediadores de la inflamacin los
activadores de la respuesta que ataca al tumor.
En contraste con las vacunas contra agentes
infecciosos extracelulares, en las cuales la estra-
tegia ms importante es la activacin del sistema
inmune humoral y la generacin de anticuerpos
neutralizantes, el foco de las vacunas contra el cn-
cer est dirigido a la generacin de la respuesta
celular especfica mediada por linfocitos T. Hasta
ahora, las vacunas contra el cncer no son pre-
ventivas, sino ms bien teraputicas. stas inten-
tan la activacin del sistema inmune contra mol-
culas sobreexpresadas o mutadas, presentes en las
clulas tumorales, con el fin de eliminar tumores
preexistentes en el hospedero.
Las clulas tumorales por lo general son poco
inmunognicas y adems capaces de inducir to-
lerancia activamente. Esto principalmente debido
a la carencia de molculas co-estimuladoras y a la
secrecin de factores inmunosupresores. La estra-
tegia de las vacunas antitumorales es quebrar este
estado de tolerancia aumentando la densidad de
los antgenos expresados en las molculas MHC
acompaada de un incremento de las molculas
co-estimuladoras.
La forma ms simple de intentar inmunizar
pacientes con cncer, consiste en utilizar clulas
tumorales autlogas irradiadas o tratadas qumi-
camente para evitar su proliferacin una vez
reinyectadas en el paciente. Estas clulas tumorales
pueden ser genticamente modificadas con el fn
de que expresen molculas co-estimuladoras y/o
citoquinas proinflamatorias como IL-2, IL-4, IFN-
o GM-CSF, (ver figura. 37-1) lo que eleva la
inmunogenicidad de los tumores generando una
respuesta ms eficiente contra las metstasis.
Nuevamente en base a modelos animales se ha
podido formar el siguiente escenario que permite
explicar esta accin: las clulas tumorales
genticamente modificadas, deben secretar in vivo
la citoquina que expresan, lo que a su vez debe
traer como consecuencia la activacin y/o reclu-
tamiento de linfocitos CD4, CD8, clulas NK y
de CPA. Como resultado de esta accin deberan
5/26/06, 10:26 AM
 destruirse las clulas tumorales, favorecindose antitumoral, si bien no ha sido lo suficientemente
adems la presentacin de los antgenos tumorales exitosa desde el punto de vista teraputico, ha per-
por las clulas presentadoras. Finalmente enton- mitido avanzar enormemente en la comprensin
ces, el tumor debera ser rechazado mediante la del sistema inmune y contina abriendo perspec-
accin de clulas efectoras especficas. Una de tivas en la utilizacin de las defensas naturales de
las posibilidades ms interesantes de este tipo de nuestro organismo en el combate contra el cncer,
tratamientos ha sido la utilizacin de clulas uno de los enemigos ms enconados de la especie
tumorales (melanoma, cncer prosttico, cncer humana.
renal) modificadas genticamente por la insercin
del gen de GM-CSF. Esta citoquina es un factor
de crecimiento muy importante para las DC, de LECTURAS SUGERIDAS
modo que estas clulas pueden activarse en estas
condiciones y por lo tanto capturar y procesar Greten, T.F. y Jaffee, E.M., Cancer vaccines, J
antgenos tumorales. Bajo estas condiciones, las Clin Oncol 17:1047-1060, 1999.
DC tambin pueden expresar la molcula co-
estimuladora B7, necesaria para la respuesta me- Rosenberg, S.A., A new era for cancer immuno-
diada por los LT. therapy based on the genes that encode tumor an-
La identificacin de eptopos de AAT ha per- tigens. Immunity 10: 281-287, 1999.
mitido explorar la inmunizacin con pptidos
recombinantes derivados de los antgenos gp100 Salazar-Onfray, F., Interleukin-10: a strategy used
y MART-1 en melanoma y Her2/Neu en cncer by tumors to escape from the immune system (Re-
ovrico. Estos intentos no han sido del todo view). Med Oncol 16: 86-94, 1999.
exitosos, pero han permitido mejorar los protoco-
los de inmunizacin. Durante los ltimos dos aos, Van den Eynde, B.J. y van der Bruggen, P., T
ha adquirido mayor relevancia el papel de las c- cell defined tumor antigens, Curr Opin Immunol
lulas presentadoras de antgeno profesionales 9: 684- 693, 1997.
como las clulas dendrticas, en la induccin de
la respuesta inmune contra los tumores. Las DC,
derivadas de monocitos de sangre perifrica, pue-
den ser activados in vitro utilizando IL-4 y GM-
CSF y expandidas en cantidades suficientes para
inmunizar. Previo a la inmunizacin, las DC son
cargadas exgenamente con pptidos antignicos
o transfectadas con genes que codifican estos
antgenos. Las respuestas a estos tratamientos son
las ms promisorias y pareciera que sera la estra-
tegia a seguir. La combinacin in vitro de DC con
clulas tumorales apoptticas, permite la presen-
tacin de mltiples antgenos tumorales en una
misma clula presentadora, en un contexto ade-
cuado para la induccin de respuesta.
Una de las tcnicas ms modernas de inmu-
nizacin, consiste en la utilizacin de DNA des-
nudo conteniendo los genes codificadores de
antgenos tumorales, generalmente asociado a
genes que inducen la inflamacin, citoquinas, pro-
tenas bacterianas etc. Las vacunas de ADN,
sorprendentemente eficientes, estn siendo explo-
radas no solamente en el contexto de la
inmunologa antitumoral, sino que adems como
estrategia antiviral o contra otros patgenos, (ver
captulo 35).
En resumen, el desarrollo de la inmunologa

618

Sin ttulo-2 618 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 38

MECANISMOS INMUNOLGICOS
DEL RECHAZO DE ALOINJERTOS

Cecilia Seplveda C.

1. Introduccin
2. Rechazo de aloinjertos
2.1. Presentacin directa de aloantgenos
2.2. Presentacin indirecta de aloantge-
nos
2.3. Clulas que participan en el rechazo
3. Mecanismos efectores del rechazo
3.1. Rechazo hiperagudo
3.2. Rechazo agudo
3.3. Rechazo crnico
4. Prevencin y tratamiento del rechazo
4.1. Inmunosupresin
4.2. Seleccin de donantes
4.3. Induccin de tolerancia

619

Sin ttulo-2 619 5/26/06, 10:26 AM

 620

Sin ttulo-2 620 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

En la actualidad los trasplantes son cada vez ms frecuentes. Muchas personas requieren
ser sometidas a este tipo de tratamiento en el cual se reemplazan clulas, tejidos u rganos enfer-
mos, por otros, provenientes de un donante sano. Una barrera importante al xito de los trasplan-
tes es, sin embargo, la barrera inmunolgica, lo que conocemos como rechazo. En este captulo
se presenta y discute los principales mecanismos de rechazo, sus caractersticas y componentes.
Asimismo se discute las estrategias ms importantes para lograr un mayor xito en la sobrevida
y funcionamiento de los trasplantes, ya sea efectuando trasplantes entre individuos con la mayor
semejanza posible o a travs del uso de terapias inmunosupresoras.

1. INTRODUCCIN La respuesta inmune del receptor a los

Trasplante es el proceso de tomar clulas,
tejidos u rganos (el trasplante o injerto) de un
individuo y colocarlo (generalmente) en otro in-
dividuo. El individuo que proporciona el injerto
es el donante y el que lo recibe es el receptor.
Un injerto trasplantado en el mismo indivi-
duo del cual se obtuvo se denomina trasplante
autlogo o autotrasplante. Un injerto trasplan-
tado entre individuos genticamente idnticos o
singeneicos se denomina trasplante singeneico.
Un trasplante efectuado entre individuos
genticamente diferentes pero que pertenecen a
la misma especie se llama trasplante alogeneico o
alotrasplante. Un injerto entre individuos de es-
pecies diferentes es un trasplante xenogeneico o
xenotrasplante.
Las molculas que son reconocidas como ex-
traas por el sistema inmune del receptor en los
alotrasplantes son los aloantgenos y las de los
xenotrasplantes son los xenoantgenos. Los
linfocitos y anticuerpos que reconocen aloan-
tgenos o xenoantgenos se denominan alorreac-
tivos o xenorreactivos, respectivamente.
La mayor parte de los trasplantes que se efec-
tan en la actualidad son alotrasplantes. Los ms
comunes son los de rin, corazn e hgado, pero
es cada vez ms frecuente el injerto de otros rga-
nos como pncreas, intestino y pulmn. La trans-
fusin de sangre, trasplante de clulas sanguneas
circulantes y/o plasma de un individuo a otro, es
tambin muy frecuente, as como el trasplante de
mdula sea.
aloantgenos del donante presentes en el injerto
es muy intensa y se denomina rechazo. Esta res-
puesta de rechazo es una de las principales barre-
ras al xito de los trasplantes, por lo que su estu-
dio y comprensin es de la mayor importancia.
2. RECHAZO DE ALOINJERTOS
La respuesta inmune a los aloantgenos pue-
de ser tanto humoral como celular, siendo en
general, la respuesta inmune celular la de mayor
importancia.
El reconocimiento del mosaico antignico
que significa el injerto, ya sea como propio o extra-
o, est determinado principalmente por las mol-
culas codificadas por el Complejo Principal de
Histocompatibilidad (MHC), presentes en las mem-
branas celulares. Como es conocido, las molculas
MHC juegan un rol crtico en la respuesta inmune
a antgenos extraos, principalmente en la presen-
tacin de pptidos derivados de antgenos proteicos
de una forma que ellos puedan ser reconocidos por
las clulas T. Por ello, el rol de las molculas MHC
como aloantgenos es incidental.
Las molculas MHC alognicas pueden ser
presentadas para el reconocimiento de las clulas
T del receptor por dos vas fundamentalmente di-
ferentes. La primera es la llamada presentacin
directa e involucra el reconocimiento de molcu-
las MHC intactas expresadas en la membrana de
clulas presentadoras de antgenos (CPA) del do-
nante en el injerto y es una consecuencia de la

621

Sin ttulo-2 621 5/26/06, 10:26 AM

 similitud entre molculas MHC intactas del injer-
to y las del receptor. La segunda va, llamada pre-
sentacin indirecta, involucra el procesamiento
de las molculas MHC del donante por CPA del
receptor y la presentacin de los pptidos deriva-
dos de estas MHC alognicas asociadas con las
MHC propias del receptor. En este caso, las mol-
culas MHC del injerto son procesadas y presenta-
das como cualquier antgeno extrao, siendo los
mecanismos de la presentacin indirecta
indistinguibles de los que normalmente utiliza el
sistema inmune (figura 38-1).
Figura 38-1. Vas de presentacin de Ag de trasplante: directa e indirecta.
2.1. Presentacin directa de aloantgenos
El reconocimiento directo de molculas
MHC extraas se debe a que los receptores de
clulas T normales presentes en el receptor, selec-
cionadas para reconocer molculas MHC propias
asociadas a pptidos extraos, reconocen las mo-
lculas MHC alognicas del injerto asociadas a
pptidos, debido a la similitud estructural entre
stas (reaccin cruzada).
Las molculas MHC alognicas con un
pptido unido pueden imitar el determinante for-
mado por una molcula MHC propia ms un de-
terminado pptido extrao. Las molculas MHC
622
Sin ttulo-2 622
expresadas en las membranas celulares normal-
mente tienen pptidos unidos. Como durante el
proceso de tolerancia central se eliminan o
inactivan slo las clulas T que reconocen pptidos
propios unidos a MHC propios, las clulas T es-
pecficas para reconocer pptidos propios unidas
a MHC alognicos persisten a este proceso de
seleccin y son capaces de responder a los
aloinjertos. Se ha calculado que hasta un 2% de
las clulas T son capaces de reconocer y respon-
der directamente a una sola molcula MHC ex-
traa y esta alta frecuencia de clulas T reactivas
con molculas MHC alognicas es una de las ra-
zones del por qu los aloinjertos generan respues-
tas inmunes intensas in vivo.
2.2. Presentacin indirecta de aloantgenos
Molculas MHC alognicas pueden tambin
ser reconocidas como molculas extraas conven-
cionales. Como las molculas MHC extraas di-
fieren estructuralmente de las del receptor, ellas
pueden ser procesadas y presentadas de la misma
manera que cualquier antgeno extrao, esto es,
como pptidos asociados con las molculas MHC
propias del receptor. La presentacin indirecta
5/26/06, 10:26 AM
 usualmente implica el alorreconocimiento por c-
lulas T CD4+ ya que los aloantgenos usualmente
son procesados por las CPA del receptor por la va
vesicular endosmica y requiere la presentacin
por molculas MHC clase II. Es posible, sin em-
bargo, que algunos aloantgenos sean reconocidos
por clulas T CD8+ y presentados va molculas
MHC clase I.
Tambin otros aloantgenos polimrficos
pueden causar reacciones de rechazo
inmunolgico, habitualmente ms dbiles y len-
tas, y se los conoce como antgenos menores de
histocompatibilidad.
2.3. Clulas que participan en el rechazo
Pueden participar tanto clulas T CD4+ como
CD8+, que reconocen las molculas MHC del in-
jerto presentadas tanto en forma directa como in-
directa. Las CPA del receptor y del donante estn
involucradas en el proceso de rechazo, siendo tal
vez las ms importantes las clulas dendrticas.
Estas CPA presentan los antgenos a las clulas T
del receptor presentes en el injerto y tambin CPA
del donante podran migrar a los ganglios linfticos
donde activaran clulas T naive en forma directa.
Por otra parte, CPA del receptor pueden entrar al
injerto y transportar los aloantgenos a los ganglios
linfticos y presentarlos a los linfocitos por la va
indirecta. Estas CPA tambin proveen molculas
coestimuladoras que contribuyen a la expansin
y diferenciacin de las clulas T alorreactivas.
La reaccin mixta linfocitaria (RLM) es un
modelo in vitro muy til del reconocimiento di-
recto de las molculas MHC alognicas y se utili-
za como predictor del rechazo de aloinjertos. Esta
reaccin es inducida cultivando in vitro clulas
mononucleares provenientes de dos individuos
diferentes, esto determina que se produzca una
respuesta proliferativa a los 4-7 das de cultivo,
denominada RLM alognica. Puede ser
bidireccional o unidireccional, en este ltimo caso
se procesa una de las dos poblaciones linfocitarias
para que no prolifere. Durante este proceso son
estimuladas tanto clulas T CD4+ como CD8+.
Las CD8+ se diferencian a clulas citolticas y las
clulas CD4+ en clulas productoras de citoquinas,
tal cual ocurre en una reaccin inmune contra
antgenos proteicos restringida por molculas
MHC clase I o II, respectivamente.
Menos conocidos son los mecanismos que
llevan a la produccin de aloanticuerpos contra
623
Sin ttulo-2 623
molculas MHC alognicas. Se presume que las
clulas B especficas para los aloantgenos son es-
timuladas por mecanismos similares a los que
operan frente a protenas extraas.
3. MECANISMOS EFECTORES DEL RE-
CHAZO
Tanto clulas T CD4+ como CD8+ y
aloanticuerpos participan en el rechazo del
aloinjerto, a travs de diferentes mecanismos
efectores. Estos mecanismos se clasifican segn
la histopatologa que los caracteriza, y segn el
tiempo despus del trasplante en que se manifies-
tan. De acuerdo a la experiencia de los trasplantes
renales, estos son: rechazo hiperagudo, agudo y
crnico.
3.1. Rechazo hiperagudo
El rechazo hiperagudo se caracteriza por he-
morragia y oclusin trombtica de la circulacin
del injerto y ocurre en minutos u horas de coloca-
do ste. Est mediado por anticuerpos preexis-
tentes que se encuentran en la circulacin del re-
ceptor y que se unen a antgenos del endotelio
vascular del injerto. Esta unin activa al sistema
del complemento causando dao endotelial y pro-
moviendo la trombosis intravascular del injerto.
Este tipo de rechazo puede ser provocado por
aloanticuerpos dirigidos contra antgenos de gru-
po sanguneo ABO u otros, que se expresan tam-
bin en las clulas del endotelio vascular. En la
prctica esto no sucede o no debiera suceder, ya
que donantes y receptores se seleccionan consi-
derando que deben tener grupo sanguneo com-
patible.
El rechazo hiperagudo puede ocurrir por
aloanticuerpos de la clase IgG dirigidos contra
molculas MHC o contra otros antgenos que no
son de grupo sanguneo presentes en las paredes
endoteliales. Estos aloanticuerpos se generan en
exposiciones previas a aloantgenos, por ej., por
transfusiones, embarazos mltiples, trasplantes
anteriores. Si el ttulo de anticuerpos es bajo el
rechazo puede producirse en el transcurso de va-
rios das, siendo entonces denominado "acelera-
do ".
En los pacientes que van a recibir un
aloinjerto se investiga rutinariamente la posible
presencia de aloanticuerpos preexistentes contra
el posible donante, con el fin de seleccionar el re-
5/26/06, 10:26 AM
 ceptor ms adecuado, con mayores probabilida-
des de xito del injerto, y evitar la prdida de ste
por un rechazo hiperagudo.
3.2. Rechazo agudo
El rechazo agudo se caracteriza por injuria
vascular y parenquimatosa del injerto, mediada por
clulas T, macrfagos y anticuerpos, que se pre-
senta usualmente despus de la primera semana
de efectuado el trasplante. Las clulas T CD8+
activadas causan lisis directa de las clulas del
injerto y las clulas T CD4+ a travs de la produc-
cin de citoquinas que reclutan y activan clulas
inflamatorias, las cuales causan necrosis. En in-
jertos vascularizados, un hallazgo frecuente en los
episodios de rechazo agudo es una endotelialitis
microvascular, indicando que las clulas
endoteliales son un blanco importante en el re-
chazo agudo. Tambin los anticuerpos pueden
participar en el rechazo agudo.
3.3. Rechazo crnico
El rechazo crnico se caracteriza por fibrosis
con prdida de las estructuras normales de los r-
ganos la cual ocurre en un perodo de tiempo
prolongado, entre 6 meses a un ao despus del
trasplante. En la medida que el tratamiento del re-
chazo agudo ha ido permitiendo su mejor control,
el rechazo crnico ha emergido como la principal
causa de la prdida de los aloinjertos. No se cono-
ce bien la patogenia de este tipo de rechazo pero
en muchos casos se ha observado una
arterioesclerosis acelerada o de injerto, con proli-
feracin de las clulas musculares lisas de la nti-
ma. sta puede representar una forma especiali-
zada de hipersensibilidad retardada en la cual los
linfocitos activados inducen a los macrfagos a
secretar factores de crecimiento de las clulas
musculares. Es frecuente en trasplantes cardacos
y de rin. En modelos experimentales se ha de-
mostrado participacin importante de clulas T
CD4+ y de clulas B en este tipo de rechazo.
4. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL
RECHAZO
Si el receptor tiene un sistema inmune com-
petente, siempre se producir alguna forma de re-
chazo. Para lograr un mayor xito en la sobrevida
de los trasplantes y el menor rechazo posible, las
624
Sin ttulo-2 624
estrategias posibles son: minimizar la intensidad
de la respuesta inmune alognica efectuando tras-
plantes entre individuos con la mayor semejanza
posible y, por otro lado, a travs del uso de
inmunosupresores.
4.1. Inmunosupresin
Existen varios grupos de frmacos
inmunosupresores que se utilizan en clnica, entre
ellos se encuentran los inmunosupresores tradi-
cionales, como la azatioprina y la ciclofosfamida
y aquellos ms selectivos, que no deprimen todas
las respuestas inmunes sino que principalmente a
las clulas estimuladas por los antgenos alog-
nicos. Entre estas ltimas se encuentran la
ciclosporina, el mofetil micofenilato, la rapamicina
y la llamada FK-506.
Una de las ms usadas es la ciclosporina, cuyo
principal mecanismo de accin es inhibir la trans-
cripcin de ciertos genes, especialmente los que
codifican IL-2. El resultado es que la ciclosporina
bloquea la proliferacin y diferenciacin de las
clulas T dependientes de esta citoquina, por la
tanto, bloquea las clulas T que estn siendo acti-
vadas por los aloantgenos y es por esto que esta
droga acta "selectivamente". Adems, la
ciclosporina induce la sntesis de una citoquina
inmunosupresora, el factor transformante beta
(TGF-).
Tambin se utilizan anticuerpos dirigidos
contra molculas de membrana de las clulas T,
especialmente en el tratamiento de los episodios
de rechazo agudo. Entre estos estn los anticuerpos
monoclonales anti-CD3 (OKT3) y anti-CD25; el
primero se une a la molcula CD3 de las clulas
T bloqueando su funcionamiento, causando lisis
directa por activacin del complemento y aumen-
tando su remocin por fagocitosis, y el anti-CD25
que bloquea la activacin de las clulas T blo-
queando la unin de la IL-2 a su receptor y favo-
reciendo tambin la lisis y remocin de estas c-
lulas.
Tambin tiene un rol importante el uso de
agentes antiinflamatorios como los corticoides,
que bloquean la sntesis y secrecin de diferentes
factores solubles por los macrfagos, tales como
citoquinas (TNF e IL-1), generacin de prostaglan-
dinas, metabolitos del oxgeno, y xido ntrico.
El uso de los inmunosupresores, especial-
mente de la ciclosporina y ms recientemente del
mofetil micofenilato, ha permitido un dramtico
aumento de la sobrevida de los aloinjertos, espe-
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 cialmente de aquellos que provienen de donante-
cadver. Previamente al uso de estas drogas, la
sobrevida a un ao de los injertos provenientes de
donante-cadver era de un 50-60%, aumentando
a un 90% gracias al uso de ellas. En el caso de
usar donante vivo relacionado (familiar) la
sobrevida es de un 90%.
La inmunosupresin mantenida en el tiempo
es responsable de un aumento de la susceptibili-
dad a infecciones y tumores oportunistas en estos
pacientes. Esto es particularmente notorio en el
trasplante de mdula sea, el cual requiere de una
intensa inmunosupresin preparatoria. Adems, en
este tipo de trasplante, puede producirse una res-
puesta de los linfocitos de la mdula sea contra
los aloantgenos del receptor, causando la llama-
da enfermedad de injerto versus husped (Graft
Versus Host Disease, GVHD).
4.2. Seleccin de donantes
4.3. Induccin de tolerancia
La tolerancia especfica frente a los
aloantgenos del donante sera el mtodo ideal para
prevenir el rechazo de los aloinjertos. No sera
necesaria la inmunosupresin, no habra riesgo de
rechazo ni de complicaciones derivadas de la
inmunosupresin crnica. Experimentalmente se
ha podido inducir tolerancia, tanto central como
perifrica. Un ejemplo de ello es la anergia
perifrica que se induce bloqueando la interaccin
de seales coestimuladoras necesarias para la ac-
tivacin de las clulas T.
LECTURAS SUGERIDAS
Abbas, A., Litchman, A., Pober, J., Cellular and
Molecular Immunology, Edition WB Saunders,
chapter 16, 2000.

Para evitar el rechazo hiperagudo, deben Denton, M.D., Magee, C.C., Sayegh M.H.
seleccionarse donantes que compartan antgenos Immunosuppressive strategies in transplantation.
de grupo sanguneo ABO con el receptor. Asimis- Lancet 353:1083-1991, 1999.
mo, que no posean anticuerpos preformados con-
tra antgenos del donante. Esto ltimo se realiza a Gould, D.S., Auchincloss, A. Jr., Direct and
travs de la tcnica del "cross matching", que con- indirect recognition: the role of MHC antigens in
siste en colocar en contacto suero del receptor (que graft rejection, Immunology Today 20:77-82,
contiene los posibles anticuerpos) con clulas del 1999.
donante, en presencia de complemento. En caso
de haber anticuerpos preexistentes se va a produ- Kahan, B., Clark, J., Transplantation of sdolid
cir una lisis celular, cuya intensidad va a ser pro- organs in Samter's Immunological Diseases, ed.
porcional a la cantidad de anticuerpos presentes 5, Boston, Little Brown, 1994.
en el receptor. Adems, se realiza el estudio de
tipificacin HLA utilizando una tcnica de Sherman, L.A., Chattopadhyay, S., The molecular
microlinfocitotoxicidad en placa (tcnica de basis of allorecognition, Annual Review of
Terasaki), buscando la mayor identidad entre las Immunology 11:385-402, 1993.
molculas MHC del donante y las del receptor (ver
captulo 42).
En el trasplante renal, se ha constatado que,
a mayor nmero de alelos MHC compartidos en-
tre donante y receptor, mejor es la sobrevida del
aloinjerto, especialmente en el primer ao despus
del trasplante. La experiencia clnica demuestra
que los de mayor relevancia son los antgenos HLA
A, B y DR.
Los estudios de tipificacin HLA requieren
tiempo y no son posibles de realizar en todos los
trasplantes, algunos rganos, como corazn e h-
gado, no pueden preservarse por muchas horas sin
sufrir deterioro y deben ser trasplantados lo ms
pronto posible.

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 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 39

INMUNOMODULADORES

Cecilia Seplveda C. y Mara Antonieta Guzmn M.

1. Introduccin
2. Principales Inmunomoduladores
2.1. Antiproliferativos
2.2. Antagonistas de las Inmunofilinas
2.3. Glucocorticoides
2.4. Agentes biolgicos
2.5. Citoquinas
2.6. Trasplante de mdula sea
2.7. Clulas autlogas modificadas
2.8. Isoprinosine
3. Efectos Adversos de los Inmuno-
moduladores

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 RESUMEN

Existen numerosas enfermedades de base inmunolgica: autoinmunes e inflamatorias,

inmunodeficiencias, alrgicas y de hipersensibilidad, cuyo tratamiento se basa en el uso de frmacos
y agentes biolgicos inmunomoduladores, ya sea capaces de aumentar (inmunoestimuladores) o
de suprimir (inmunosupresores) las respuestas del sistema inmune alterado o deficiente. Algunos
de estos frmacos tambin se utilizan en la prevencin y tratamiento del rechazo de trasplantes,
situacin en la cual el sistema inmune reacciona frente a la agresin causada por los antgenos
extraos del trasplante. En este captulo se har mencin a algunos de los inmunomoduladores de
mayor aplicacin clnica actual.

1. INTRODUCCIN origen biolgico, estn actualmente disponibles en

Un inmunomodulador puede definirse como
una sustancia biolgica o no biolgica que influen-
cia directamente una funcin inmune especfica,
o indirectamente al modificar uno o ms de los
componentes del sistema inmune. As, por ejem-
plo, los inmunomoduladores pueden participar en:
(a) la reconstitucin de un sistema inmune
globalmente deficiente, (b) la reconstitucin se-
lectiva de un defecto inmune especfico, (c) la
estimulacin de una funcin normal, por ejemplo
de clulas supresoras o citotxicas y (d) la elimi-
nacin o supresin selectiva de un tipo celular o
de una funcin inmune especfica, por ejemplo,
de clulas tumorales o de clulas supresoras acti-
vadas.
Pese a los enormes avances en la obtencin
de inmunomoduladores selectivos y especficos,
la principal limitacin de su uso clnico reside en
la complejidad del sistema inmune, que hace prc-
ticamente imposible modular un componente ais-
lado de esta red sin perturbar la homeostasis de
todo el sistema.
2. PRINCIPALES INMUNOMODULADO-
RES
Aunque la experiencia con inmunomodula-
dores en estudios clnicos controlados es an li-
mitada, algunos de estos agentes constituyen las
modalidades teraputicas de eleccin en ciertas pa-
tologas, habiendo sido aprobados para su uso cl-
nico. Algunos de estos agentes, originalmente de
cantidades ilimitadas, y en formas extraordinaria-
mente puras gracias a las tecnologas de DNA
recombinante, de hibridomas y de clonacin ce-
lular. Los ms conocidos y en uso clnico se sea-
lan en la tabla 39-1.
2.1. Antiproliferativos
En este grupo se encuentran los agentes
alquilantes y los inhibidores del metabolismo de
las purinas y pirimidinas, incluidos varios nuevos
inhibidores.
a) Agentes Alquilantes
Estos agentes forman uniones covalentes
con el DNA, y cuando se administran a altas do-
sis, conducen a la muerte celular. La mayora de
las drogas de este grupo fueron originalmente
aplicadas en dosis altas en el tratamiento del cn-
cer. Sin embargo, en dosis ms bajas o en forma
de "pulsos" intravenosos de aplicacin peridica
se han demostrado tiles como agentes
inmunosupresores y antinflamatorios. Su accin
se ejerce, principalmente, sobre los linfocitos B
pudiendo llegar a causar la supresin de la pro-
duccin de anticuerpos e hipogammaglo-
bulinemia, los linfocitos T CD8 a bajas dosis y
los linfocitos T CD4 a altas dosis.
Actan principalmente en clulas en divisin
y su uso implica riesgos como el desarrollo de
aplasia medular, alopeca, esterilidad, cistitis
hemorrgica. Usados a largo plazo puede llegar a

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 Tabla 39-1. Inmunomoduladores
Antiproliferativos
Alquilantes
Inhibidores del metabolismo de las purinas
y de las pirimidinas
Antagonistas de las Inmunofilinas
Glucocorticoides
Agentes biolgicos
Globulinas antilinfocito y antitimocito
Gammaglobulina endovenosa
Anticuerpos monoclonales
Citoquinas
Trasplante de mdula sea
Clulas autlogas modificadas
Inmunoestimuladores sintticos
desarrollarse tumores, como cncer vesical y
leucemia mieloide.
Uno de los ms usados es la ciclofosfamida,
de gran utilidad en el tratamiento de formas seve-
ras de enfermedades reumatolgicas autoinmunes
e inflamatorias.
b) Inhibidores del metabolismo de las purinas
y pirimidinas
Metotrexato. Es un inhibidor de la tetrahidrofolato
reductasa bloqueando as la sntesis de timidilato,
la sntesis de novo de purinas y la divisin celular.
En dosis altas, produce una fuerte toxicidad
hematolgica y digestiva, aunque este efecto pue-
de neutralizarse con la administracin preventiva
de cido flico. A dosis bajas inhibe la funcin de
las clulas B, suprime la funcin macrofgica, la
quimiotaxis de los neutrfilos, la produccin de
ciertos leucotrienos, y la produccin de citoquinas
como la IL-1 (IL: Interleuquina). No se asocia con
mayor riesgo de mutagenicidad ni teratogenicidad,
pero posee toxicidad heptica y puede producir
fibrosis pulmonar. Se utiliza en el tratamiento de
enfermedades reumatolgicas autoinmunes e
inflamatorias.
Azatioprina. Es un derivado de la 6-mercapto-
purina; no es activo por s mismo, sino por sus
derivados. Bloquea la transformacin del cido
inosnico en cido adenlico, precursor de bases
purnicas (guanina, hipoxantina). Su accin se ejer-
630
Sin ttulo-2 630
ce, principalmente, sobre los linfocitos T CD4 y
CD8 y sobre las clulas NK, pero tambin sobre
el conjunto de clulas hematopoyticas, por lo cual
se requiere un ajuste muy preciso de sus dosis. La
administracin concomitante de inhibidores de la
sntesis de cido rico (alopurinol), debe evitarse
debido al riesgo de aplasia medular. La sobredosis
puede producir pancitopenia, macrocitosis aisla-
da y lesiones hepticas. Este frmaco es utilizado
principalmente en la prevencin del rechazo de
trasplantes de rganos, con frecuencia asociado a
corticoides. Una vez que el esquema teraputico
se establece, la dosis se mantiene salvo la ocu-
rrencia de una patologa infecciosa. La azatioprina
ha sido utilizada en forma prolongada en tras-
plantes dada la ausencia de nefrotoxicidad a dosis
habituales, y que en todo caso, requiere ajuste de
dosis si existe insuficiencia renal. La tioguanosina,
uno de sus metabolitos, es capaz de producir rup-
turas cromosmicas, pero el riesgo oncognico de
la azatioprina en monoterapia no est bien esta-
blecido. En las enfermedades autoinmunes, la
azatioprina se utiliza principalmente en las for-
mas corticorresistentes o corticodependientes con
el fin de reducir la dosis de stos y sus efectos
indeseables.
c) Nuevos inhibidores de la biosntesis de
nucletidos
Estos frmacos que inhiben en forma similar
las respuestas linfocitarias T y B, pero con una
menor incidencia de mielosupresin que los agen-
tes anteriormente analizados. La mizobirina y el
cido micofenlico inhiben la accin de la
inosinmonofosfatodehidrogenasa, suprimiendo la
sntesis de nucletidos guannicos. Su uso es cre-
ciente en la prevencin del rechazo de alotras-
plantes, con muy buenos resultados. Brequinar
inhibe la enzima dihidroorotato dehidrogenasa,
requerida para la sntesis de novo de pirimidinas.
2.2. Antagonistas de las Inmunofilinas
Ciclosporina A. Es un derivado de origen fngico,
descubierto en 1976, que acta selectivamente
frente a linfocitos T activados. Se une a recepto-
res intracitoplasmticos, las ciclofilinas A, B, C y
D de la familia de las inmunofilinas; el complejo
formado inhibe la accin de la fosfatasa 2B o
calcineurina. Este efecto conduce a un bloqueo
de la transcripcin, calcio dependiente, del gen de
IL-2 y de otras citoquinas como IL-3, IL-4 e
5/26/06, 10:26 AM
 interfern gamma (IFN-). Al contrario de los
frmacos ya analizados, que actan sobre todas
las clulas que sintetizan activamente DNA, este
frmaco acta exclusivamente sobre los
linfocitos activados, principalmente sobre los
linfocitos T CD4. No tiene efectos adversos so-
bre la hematopoyesis y no modifica la pobla-
cin de linfocitos T de memoria. Su accin
inmunosupresora es rpidamente reversible des-
pus de suspender la terapia.
Por su gran potencia inmunosupresora y su
relativa mayor selectividad de accin este agente
farmacolgico ha revolucionado la era de los tras-
plantes, mejorando muy significativamente la
sobrevida y la calidad de vida de los pacientes.
Tambin se utiliza en formas severas de enferme-
dades autoinmunes e inflamatorias.
Entre sus efectos secundarios podemos men-
cionar: nefrotoxicidad, con hipertensin arterial
secundaria, hipertrofia gingival, hipertricosis,
parestesias distales, sndromes del tipo hemoltico-
urmico, y raramente, hepatitis con patrn
colestsico.
FK506. Es un macrlido de origen fngico, que
acta a menores dosis que la ciclosporina A. Este
frmaco se liga a una inmunofilina citoplasmtica,
la FKBP, y este complejo tambin inhibe, a nivel
transcripcional, la sntesis de IL-2 y otras
citoquinas.
Rapamicina. Es otro macrlido que se une al
mismo receptor citoplasmtico que FK506 pero
sus efectos son distintos. Este frmaco bloquea la
actividad de una serintreoninquinasa y su asocia-
cin con la ciclina D1, que controla la entrada de
las clulas a la fase S del ciclo celular. Por ello, la
rapamicina no disminuye la sntesis de citoquinas
pero impide la expansin clonal de linfocitos T
estimulados por antgenos.
2.3. Glucocorticoides
Los glucocorticoides constituyen uno de los
grupos de drogas ms importantes en el tratamien-
to de enfermedades mediadas inmunolgicamente.
Son adems, los ms potentes antinflamatorios
conocidos. Estos frmacos son capaces de unirse
a receptores intracitoplasmticos y son traslocados
al ncleo celular, donde el complejo se fija a se-
cuencias reguladoras especficas, los elementos de
respuesta a glucocorticoides, modulando positiva
o negativamente la transcripcin de ciertos genes,
631
Sin ttulo-2 631
en particular, genes que codifican para citoquinas.
Tambin tienen efectos sobre la traduccin del
RNA, la sntesis y la secrecin de citoquinas ( IL-
2 e IFN-)
In vivo, los glucocorticoides inhiben el acce-
so de los leucocitos a focos inflamatorios. A dosis
altas, inducen una leucocitosis por movilizacin
del "pool" marginal y una linfopenia que afecta
principalmente a linfocitos T CD4, por redistri-
bucin de stos. Tienen por lo tanto su mayor efec-
to sobre la inmunidad celular.
Su accin antinflamatoria se explica, princi-
palmente, por los efectos que poseen sobre
macrfagos y neutrfilos. Ellos inhiben la snte-
sis de IL-1, IL-6 y en menor grado, de TNF. Tam-
bin disminuyen la sntesis de prostaglandinas y
de leucotrienos, y la actividad de la fosfolipasa
A2, adems de inhibir la cicloxigenasa de los
macrfagos. Inhiben la xido ntrico sintetasa y
as la produccin del vasodilatador local, xido
ntrico (NO). Tambin son inhibidores de distin-
tas proteasas: colagenasa, elastasa y activador del
plasmingeno y de la produccin de derivados del
NO. Actan sobre las clulas endoteliales e inhiben
la permeabilidad vascular inhibiendo la expresin
de los genes MHC de clase II y de las molculas
de adhesin ELAM-1 e ICAM-1. En el hombre,
slo los timocitos y los linfocitos T activados son
susceptibles a la lisis por apoptosis.
Los corticoides de sntesis ms utilizados
como inmunosupresores son la prednisona y la
metilprednisolona. Los efectos secundarios son
mltiples: sndrome Cushingoide, hipertensin
arterial, osteoporosis, cataratas, diabetes, altera-
cin del crecimiento, acn, defectos de cicatriza-
cin, entre otros.
2.4. Agentes biolgicos
Globulinas antitimocitos o antilinfocitos. Se
obtienen inmunizando conejos o caballos con es-
tas clulas de origen humano y se utilizan, princi-
palmente, en la prevencin y tratamiento de los
rechazos de trasplante. Tienen el severo riesgo de
inducir el desarrollo de la enfermedad del suero,
debido a la produccin de anticuerpos contra es-
tos anticuerpos heterlogos (de otra especie), que
se manifiesta clnicamente en 10 a 30% de los
pacientes, alrededor del dcimo da de tratamien-
to, con la aparicin de fiebre, artritis, adenopatas
dolorosas, y leucocitosis con trombocitopenia y
cada del nivel plasmtico del frmaco adminis-
trado. Esta patologa implica la detencin de la
5/26/06, 10:26 AM
 terapia o el cambio por un anticuerpo de otro ori-
gen.
Inmunoglobulinas intravenosas: Se utilizan
inmunoglobulinas intravenosas como terapia de
reemplazo en pacientes con inmunodeficiencias
primarias de anticuerpos (ver captulo 30), y tam-
bin en algunas inmunodeficiencias secundarias
con dficit de inmunoglobulinas.
Existen variadas inmunoglobulinas intrave-
nosas comerciales. Estas deben estar libres de agre-
gados, y provenir de un "pool" de ms de 1.000
donantes en los cuales se ha descartado la presen-
cia de infecciones trasmisibles como la causada
por el VIH y otros virus.
La terapia de reemplazo con inmunoglo-
bulinas est indicada en pacientes con niveles de
IgG significativamente disminuidos y que tienen
una deficiencia de anticuerpos documentada, de
significado clnico. Su propsito es proveer canti-
dades suficientes de anticuerpos especficos, para
disminuir la frecuencia y severidad de las infec-
ciones que presentan estos pacientes y mejorar su
calidad de vida.
Anticuerpos monoclonales. Producidos por un
solo clon de clulas B, son monoespecficos y
homogneos. Los anticuerpos monoclonales se
utilizan como agentes teraputicos principalmen-
te en el tratamiento del rechazo agudo de
alotrasplantes, in vitro en la eliminacin de clu-
las de la mdula sea, como agentes anti-tumorales
y en el tratamiento de ciertas enfermedades
inflamatorias crnicas.
Entre los anticuerpos monoclonales ms usa-
dos, especialmente en el tratamiento del rechazo
agudo de trasplantes se encuentra el anticuerpo
monoclonal anti-CD3 (OKT3), con poderoso efec-
to inmunosupresor. El sitio probable de accin de
este frmaco es la interferencia con seales de
transduccin que siguen al reconocimiento del
receptor T al antgeno presentado por clulas pre-
sentadoras de antgeno. Adems existira un efec-
to de lisis directa de los linfocitos T CD3 debido a
que se produce una rpida cada de los recuentos
linfocitarios.
Existen otros anticuerpos monoclonales apro-
bados para su uso clnico, utilizados tambin en
la prevencin y manejo de rechazos de trasplan-
tes, algunos tumores y en enfermedades
inflamatorias como la artritis reumatoidea y la
enfermedad de Crohn.
Como estos frmacos son de origen murino,
632
Sin ttulo-2 632
tienen el potencial de inducir anticuerpos en el in-
dividuo y desencadenar una enfermedad del sue-
ro y otros sndromes de hipersensibilidad, pero esto
es raro.
La modificacin de este tipo de frmacos sus-
tituyendo la regin Fc de la inmunoglobulina por
una secuencia aminoacdica de anticuerpo huma-
no, puede colaborar en producir anticuerpos
monoclonales menos sensibilizantes y con mejor
cintica in vivo.
Actualmente su produccin in vitro en siste-
ma de produccin industrial, est llevando a un
requerimiento cada vez menor del uso de anima-
les. A travs de la ingeniera gentica se estn ge-
nerando anticuerpos monoclonales quimricos,
humanizados e incluso humanos.
2.5. Citoquinas
Interferones. Comprenden una familia de prote-
nas (glicoprotenas en el estado natural y prote-
nas no glicosiladas producidas por tecnologa de
DNA recombinante) clasificadas como alfa, beta
y gamma (ver captulo 11). El IFN- es produci-
do por los leucocitos polinucleares, el IFN- por
los fibroblastos, y el IFN- por los linfocitos T.
Adems de sus conocidas propiedades
antivirales, los interferones tienen efectos
antiproliferativos contra clulas tumorales, y efec-
tos especficos sobre las funciones inmunolgicas.
El IFN- est estructuralmente relacionado al IFN-
y ambos son producidos en respuesta a la
estimulacin con virus y polirribonucletidos. En
cambio, el IFN- no est relacionado estructu-
ralmente con ellos, y es producido por los
linfocitos T en respuesta a estmulos especficos,
mitgenos e IL-2. Adems, tiene importantes pro-
piedades inmunomoduladoras que no poseen los
otros interferones.
Los IFNs que estn actualmente en uso cl-
nico son IFNs naturales parcial o altamente puri-
ficados, e IFNs altamente purificados producidos
por ingeniera gentica o recombinantes. Su uso y
eficacia han sido difciles de probar, tanto por sus
variadas preparaciones, vas de administracin y
dosis, como por la heterogeneidad de las situacio-
nes clnicas en las que se han evaluado.
Slo recientemente han surgido algunas in-
dicaciones precisas en el uso de estos agentes. Fun-
damentalmente stas se refieren al uso del IFN-
en el tratamiento de las hepatitis virales crnicas
por virus B y virus C, IFN- en la esclerosis ml-
tiple e IFN- en la enfermedad granulomatosa cr-
5/26/06, 10:26 AM
 nica, una inmunodeficiencia primaria que se ca-
racteriza por un defecto del metabolismo oxidativo
de los leucocitos (ver captulo 30).
En la actualidad se dispone de algunos IFNs
"pegilados"; esto es, unidos a polietilenglicol, lo
que facilita su utilizacin permitiendo su admi-
nistracin semanal, con menos efectos adversos.
Interleuquina-2. Esta citoquina producida por los
linfocitos T activados, facilita y permite la expan-
sin clonal de estas clulas. Adems, estimula la
produccin de clulas NK, clulas killer activa-
das con linfoquinas (clulas LAK) (ver captulo
37), y de linfocitos B. Estimula la actividad NK
directamente y quizs tambin indirectamente es-
timulando la produccin de IFN-. Puede tambin
estimular a los linfocitos T a producir otras
linfoquinas activadoras de los linfocitos B.
La IL-2 se ha estudiado en pacientes con cn-
cer y en la infeccin VIH/SIDA. En la actualidad
se utiliza, combinada con IFN-, en el tratamien-
to del cncer renal metastsico, y asociada con te-
rapia antirretroviral especfica, en ciertos casos de
SIDA.
Tambin se est evaluando la administracin
intratumoral de genes de citoquina para lograr una
secrecin paracrina de citoquinas inmunoesti-
muladoras, por ejemplo, del gen de la IL-2 en cn-
cer renal metastsico.
2.6. Trasplante de mdula sea
El objetivo del trasplante de mdula sea es
el reemplazo de las clulas defectuosas o ausen-
tes del receptor, con clulas inmunocompetentes
normales capaces de autorreplicarse. La mdula
sea normal contiene clulas pluripotenciales que
pueden dar origen a eritrocitos, granulocitos, c-
lulas de la lnea monocito-macrofgica,
megacariocitos, y clulas T y B inmunocom-
petentes. Constituye actualmente la nica forma
de terapia adecuada para pacientes con
inmunodeficiencias severas, celulares y combina-
das. En trasplantes HLA-idnticos la sobrevida es
de un 80%, con evidencias de injerto exitoso de
clulas T y clulas pluripotenciales del donante.
En trasplantes HLA-haploidnticos, aproximada-
mente el 54% de los pacientes sobrevive.
2.7. Clulas autlogas modificadas
Son linfocitos T y clulas NK activadas por
incubacin con IL-2, a las que se denomina clu-
633
Sin ttulo-2 633
las LAK. Mtodo descrito en 1980, ha sido exten-
samente estudiado en una variedad de tumores
metastsicos y en la actualidad se evalan varias
modificaciones del mtodo original: clulas LAK
alognicas, infusin arterial directa de clulas LAK
y de IL-2 en los rganos afectados, clulas
infiltrantes del tumor activadas (clulas TIL), etc.
2.8. Isoprinosine
Isoprinosine es un complejo que contiene
inosina y paracetaminobenzoato de dimetilamino-
2-propanol. Gracias a su componente inosina, este
frmaco estimula a los linfocitos T lo que puede
ser verificado por un aumento de la respuesta de
estas clulas a los mitgenos. Adems de este efec-
to sobre los linfocitos T, parece aumentar su n-
mero as como el nmero y funcin de las clulas
NK. Tambin aumenta la funcin de los linfocitos
B activados por el Ag.
Isoprinosine estimula la sntesis de RNA en
linfocitos activados, a travs de la activacin de
la va "salvaje" de las purinas.
Muchas infecciones virales frecuentemente
disminuyen la inmunidad celular en forma transi-
toria, en muchos casos esta forma de inmunosu-
presin puede corregirse con el uso de
isoprinosine.
3. EFECTOS ADVERSOS DE LOS INMU-
NOMODULADORES
Los tratamientos inmunosupresores producen
un dficit inmunitario que puede traducirse en pa-
tologas infecciosas o tumorales, por lo cual estas
terapias deben ser cuidadosamente vigiladas del
punto de vista clnico y de laboratorio.
La inmunosupresin intensa acarrea el ries-
go de infecciones oportunistas, particularmente
pneumocystosis, toxoplasmosis, listeriosis,
legionellosis, aspergillosis y criptosporidiosis.
Las infecciones virales son frecuentes en los
inmunodeprimidos, especialmente por citome-
galovirus, herpes simplex 1 y 2, virus de Epstein-
Barr, virus varicella zoster, papilomavirus e inclu-
so, por virus de Hepatitis B y C.
La mayor parte de las infecciones virales cr-
nicas pueden conducir al desarrollo de cnceres,
especialmente despus de terapias inmunosu-
presoras prolongadas: epiteliomas espinocelulares,
cncer de cuello uterino, linfomas, hepato-
carcinomas, entre otros.
5/26/06, 10:26 AM
 Existen distintos protocolos teraputicos en
trasplantes y en enfermedades autoinmunes, y ac-
tualmente estn en ensayo diferentes metodologas
de manipulacin de la respuesta inmune, que pre-
tenden minimizar las consecuencias negativas de
estas terapias.

LECTURAS SUGERIDAS

Bounpas, D., "Glucocorticoid Therapy for

Immune-mediated Diseases: Basic and Clinical
Correlates", Ann Int Med., 119:1198,1993.

Buckley, R., "Bone marrow reconstitution in

primary immunodeficiency" en Clinical
Immunology (Rich R., editor), Mosby-Year Book,
Inc St Louis, Nissouri, 1996.

Calabresi, P., Chabner B., "Antineoplastic agents"

in Goodman and Gillman's, The Pharmacologic
Basis of Therapeutics, 8va. Edicin, McGraw
Hill, New York, 1993.

Hong J.C., Kahan B.D. "Immunosuppressive

agents in organ transplantation: past, present, and
future", Sem nephrol 20; 108, 2000.

International Chronic Granulomatous Disease

Cooperative Study Group, "A controlled trial of
interferon gamma to prevent infection in chronic
granulomatous disease", N Eng J Med,
324:509,1991.

Rosenberg, S.; Yannelli, J.; Yang, J. et al.,

"Treatment of patients with metastasic melanoma
using autologous tumor infiltrting lymphocytes
and interleukin-2, J Natl Cancer Inst, 86: 1159,
1994.

Rovira P.; Mascarell, L.; Truffa-Bachi, P., "The

impact of immunosuppressive drugs on the
analysis of T cell activation", Curr Medicin Chem
7: 673; 2000.

634

Sin ttulo-2 634 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

SECCIN V
MTODOS INMUNOLGICOS Y DE
BIOLOGA MOLECULAR

635

Sin ttulo-2 635 5/26/06, 10:26 AM

 636

Sin ttulo-2 636 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 40

MTODOS INMUNOQUMICOS

Darwins Castillo A. y Carolina Valenzuela B.

1. Introduccin c) Aglutinacin pasiva

2. Inmunoanlisis
2.1.Inmunoanlisis con reactivos no mar-
cados
2.1.1. Reaccin de precipitacin
2.1.1.1. Reaccin de precipitacin
en medio lquido
a) Precipitacin en tubo
b) Floculacin
c) Turbidimetra
d) Nefelometra
e) Precipitacin de complejos inmu-
nes solubles
2.1.1.2. Reaccin de precipitacin
en gel
a) Inmunodifusin doble
b) Inmunodifusin radial
c) Inmunoelectroforesis
d) Inmunofijacin
e) Contrainmunoelectroforesis
f) Rocket inmunoelectroforesis
g) Inmunoelectroforesis cruzada o
bidimensional de Laurell
2.1.2. Reaccin de aglutinacin
a) Aglutinacin directa
b) Aglutinacin indirecta
2.1.3. Reaccin con participacin del
complemento
a) Fijacin del complemento
b) Actividad hemoltica del comple-
mento
2.2. Inmunoanlisis con reactivos marcados
2.2.1. Inmunoanlisis fluorescente
a) Microscopa inmunofluorescente
b) Inmunoanlisis de fluorescencia
polarizada
c) Inmunoanlisis de fluorescencia
unida a enzima
d) Citometra de flujo
2.2.2. Enzimainmunoanlisis (EIA)
a) EIA homogneo
b) EIA heterogneo
c) Electroinmunotransferencia o
Western blot o Immunoblotting
2.2.3. Radioinmunoanlisis (RIA)
a) RIA en fase soluble
b) RIA en fase slida
c) Deteccin inmunorradiomtrica
para antgeno
2.2.4. Quimiluminiscencia
2.2.5. Bioluminiscencia

637

Sin ttulo-2 637 5/26/06, 10:26 AM

 638

Sin ttulo-2 638 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

La base de los mtodos inmunoqumicos es la unin del antgeno y/o hapteno con el anti-
cuerpo, es una reaccin especfica, de alta afinidad y reversible. Est definida por una constante
de equilibrio o de asociacin intrnseca (K) que es una medida de fuerza de la interaccin de la
reaccin para formar complejos estables.
Los anticuerpos son protenas relativamente estables, y sus reacciones con haptenos o
antgenos pueden ser estudiados en un amplio rango de condiciones. Las modificaciones en la
constante de asociacin inciden en las fuerzas que estabilizan los complejos antgeno-anticuerpo
(Ag-Ac). La reaccin es dependiente de algunos parmetros como: temperatura, pH y fuerza
inica del medio que deben considerarse al llevar a cabo un inmunoanlisis.
Los inmunoanlisis pueden ser divididos en mtodos que requieren de sistemas Ag-Ac no
marcados y marcados. La mayora de los inmunoanlisis no marcados se basan en reacciones
inmunes secundarias (precipitacin). Los inmunoanlisis marcados se basan en reacciones in-
munes primarias (inmunoanlisis fluorescentes).
En el inmunoanlisis con reactivos no marcados, la interaccin de antgenos solubles
macromoleculares y anticuerpos especficos llevan a la formacin de complejos, que en una
relacin molar equivalente precipitan en solucin (precipitacin). Existe una reaccin anmala
llamada floculacin, en que la precipitacin se observa slo en un rango muy estrecho de la
proporcin Ag/Ac. La interaccin de antgenos particulados con sus anticuerpos especficos pro-
ducen aglutinacin. La turbidimetra y nefelometra determina niveles de antgeno o de anti-
cuerpo en baja concentracin, formando pequeos agregados que producen una turbidez que
puede ser medida por disminucin y dispersin de la luz incidente, respectivamente.
Los mtodos de precipitacin en gel detectan la presencia y/o concentracin de antgenos
y/o anticuerpos por la formacin de bandas, anillos o arcos de precipitado que corresponden a
complejos antgeno-anticuerpo en la zona de equivalencia (inmunodifusin doble,
inmunodifusin radial, inmunoelectroforesis, inmunofijacin, contrainmunoelectroforesis,
rocket inmunoelectroforesis e inmunoelectroforesis cruzada).
El inmunoanlisis con reactivos marcados se clasifica en homogneo o heterogneo y
puede ser de dos tipos competitivo y no competitivo. El inmunoanlisis fluorescente incluye la
microscopa inmunofluorescente que corresponde a la tradicional inmunofluorescencia (IF)
que es una tcnica inmunohistoqumica o inmunocitoqumica que permite la localizacin de
antgenos en clulas tejidos, y la deteccin y titulacin de anticuerpos especficos; el
inmunoanlisis de fluorescencia polarizada (FPIA) que es homogneo y competitivo; el
inmunoanlisis de fluorescencia unida a enzima (ELFIA) que es heterogneo y puede ser
competitivo o no competitivo; y la citometra de flujo que permite medir la cantidad de anti-
cuerpo monoclonal fluorescente unido en cada clula que atraviesa un lser e identificarla segn
su tamao y granularidad de acuerdo a la forma que deflecta o dispersa la luz del lser.
El enzimainmunoanlisis (EIA) se basa en dos fenmenos biolgicos: reaccin
inmunolgica (unin Ag-Ac) y la amplificacin por reacciones qumicas (enzima que acta so-
bre el sustrato). Se dispone de EIA homogneo representado por el enzyme-multiplied
immunoassay technique (EMIT) que adems es competitivo y de EIA heterogneo, como el
"enzyme-linked inmunosorbent assay" (ELISA) y el "microparticle enzyme immunoassay"
(MEIA) que adems son no competitivos. La electroinmunotransferencia combina la
electroforesis en gel SDS-poliacrilaminada y el enzimainmunoanlisis. El radioinmunoanlisis
(RIA) utiliza antgeno o anticuerpo, generalmente marcados con istopos como 125I o, eventual-
mente, 131I y este inmunoanlisis puede llevarse a cabo en fase soluble o slida.
Finalmente existe el inmunoanlisis quimiluminiscente que utiliza la emisin de luz pro-
ducida en ciertas reacciones qumicas de oxidacin, como por ejemplo, la oxidacin del luminol
y el inmunoanlisis bioluminiscente que se basa en un sistema natural la D-luciferina/luciferasa,
en que la luciferasa cataliza la oxidacin de la D-luciferina en presencia de ATP y Mg+2 a
oxiluciferina, con emisin de luz a 546 nm.

639

Sin ttulo-2 639 5/26/06, 10:26 AM

 1. INTRODUCCIN
La unin del antgeno (Ag) con el anticuer-
po (Ac) es una reaccin fundamental en la meto-
dologa inmunoqumica. En general, la mayora
de los antgenos son macromolculas, especial-
mente protenas con una estructura completamente
establecida en que regularmente no conocemos la
identidad, ni la conformacin del determinante
antgnico que reacciona con el anticuerpo, ni el
nmero por molcula de Ag. Para comprender la
reaccin Ag-Ac y evitar reacciones complicadas
con Ags macromoculares, en adelante se van a
considerar reacciones de Acs especficos con mo-
lculas de haptenos (Hp) simples.
La produccin de Acs contra Hp se obtiene
generalmente inmunizando animales con el Hp
unido covalentemente a una protena. La forma-
cin de complejos especficos Hp-Ac puede ser
examinados en detalle con sistemas relativamen-
te simples y los anticuerpos que reaccionan son
fcilmente aislados e identificados.
Como se ha sealado, la base de los mtodos
inmunoqumicos es la unin del antgeno y/o
hapteno con el anticuerpo. Esta reaccin se carac-
teriza por ser especfica, de alta afinidad y rever-
sible. Est definida por una constante de equili-
brio o de asociacin intrnseca (K) que es una
medida de la fuerza de interaccin de la reaccin
para formar un complejo estable.
k de la temperatura puede afectar la interaccin del
Hp + Ac [Hp Ac] (1)
k'
k [Hp Ac]
K= = (2)
k' [Hp] [Ac]
k : constante de asociacin
k': constante de disociacin
K representa la afinidad intrnseca de un sitio
activo representativo del anticuerpo por un hapteno
o ligando en trmino de concentracin en
equilibrio, que puede calcularse midiendo la
concentracin de hapteno o ligando libre.
Existen varios mtodos para distinguir
hapteno libre (Hp) de hapteno unido (Hp-Ac),
640
Sin ttulo-2 640
como ultracentrifugacin, "quenching" fluores-
centes, y otros. Pero, el mtodo que se utiliza
corrientemente es el equilibrio de dilisis.
En forma prctica, en el laboratorio se calcula
la constante de asociacin intrnseca promedio
(Ko) obtenida a travs de la ecuacin de Scatchard,
que se define por la concentracin de hapteno o
ligando libre requerida para ocupar la mitad de
los sitios activos o de unin de los anticuerpos.
De acuerdo a esta premisa, en la ecuacin 2:
[Hp Ac] = [Ac], por lo tanto,
1
Ko=
[Hp]
La unidad de Ko es el recproco de la concentra-
cin, es decir, litro/moles.
Los anticuerpos son protenas relativamente
estables y sus reacciones con haptenos o antgenos
pueden ser estudiados en un amplio rango de
condiciones. Las modificaciones que se producen
en la constante de asociacin inciden en las fuerzas
que estabilizan los complejos Ag-Ac. Por lo tanto,
las caractersticas de la reaccin es dependiente
de varios parmetros como: temperatura, pH y
fuerza inica del medio. Por ejemplo, un aumento
anticuerpo con hapteno o antgeno que puede
disminuir o no la constante de asociacin y, por lo
tanto, modificar la afinidad. Sin embargo, la
prctica general es incubar la mezcla de
anticuerpos y antgenos a 37C o a temperatura
ambiente (aproximadamente 22 C).
La unin del hapteno p-aminobenzoato con
el anticuerpo anti-p-aminobenzoato disminuye
tanto con la reduccin de pH de 7 a 4, como con el
aumento de la concentracin de cloruro de sodio
(NaC1) desde 0,1 a 1 M. Sin embargo, idnticos
cambios no afectan a la unin del hapteno 2,4-
dinitroanilina (DNP) a su anticuerpo anti-DNP. La
explicacin se debera probablemente a que el
grupo COO- del benzoato interacta con un grupo
cargado positivamente del sitio de combinacin
de los anticuerpos y que en cambio, en el grupo
DNP las interacciones inicas no son importantes
para la unin con el sitio de su anticuerpo.
5/26/06, 10:26 AM
 2. INMUNOANLISIS
Los inmunoanlisis son actualmente
herramientas de amplio uso en los laboratorios
para medir diferentes analitos biolgicos, debido
a su facilidad de trabajo, como en la obtencin de
resultados sensibles y especficos.
Los inmunoanlisis pueden ser divididos en
mtodos que requieren de sistemas Ag-Ac no
marcados y marcados. La mayora de los
inmunoanlisis no marcados se basan en
reacciones inmunes secundarias, como por
ejemplo, precipitacin y aglutinacin. Se miden
por mtodos cuya base es la dispersin de la luz o
por recuento de partculas o clulas Los
inmunoanlisis marcados se basan en reacciones
inmunes primarias, como por ejemplo, inmunoa-
nlisis fluorescente y enzimainmunoanlisis.
2.1. Inmunoanlisis con reactivos no marcados
La interaccin de antgenos solubles
macromoleculares (polivalentes) y anticuerpos
especficos llevan a la formacin de complejos
(Ag-Ac) con relacin variable de Ag o de Ac, que
frecuentemente llegan a ser insolubles y precipitan
en solucin. Esta se conoce como reaccin de
precipitacin que es dependiente de la relacin
molar Ag y Ac. La formacin de complejos de
haptenos o de pequeos antgenos univalente con
sus anticuerpos son solubles. La interaccin de
antgenos particulados, como microorganismo o
clulas con sus anticuerpos especficos producen
la reaccin de aglutinacin. En la tabla 40-1 se
muestran los mtodos de inmunoanlisis con
reactivos no marcados.
2.1.1. Reaccin de precipitacin
2.1.1.1. Reaccin de precipitacin en medio
lquido
a) Precipitacin en tubo. La precipitacin en tubo
es un procedimiento que no se usa corrientemente
en el laboratorio, pero que es necesario conocer
para apreciar las caractersticas generales de la
reaccin de anticuerpo con antgeno de alto peso
molecular en medio lquido. En forma prctica se

Tabla 40-1. Inmunoanlisis con reactivos no marcados

Reaccin de precipitacin
En medio lquido
Precipitacin en tubo
Floculacin
Turbidimetra
Nefelometra
Precipitacin de complejos inmunes solubles

En gel
Inmunodifusin doble
Inmunodifusin radial
Inmunoelectroforesis
Inmunofijacin
Contrainmunoelectroforesis
Rocket inmunoelectroforesis
Inmunoelectroforesis cruzada o bidimensional de Laurell
Reaccin de aglutinacin
Aglutinacin directa
Aglutinacin indirecta
Aglutinacin pasiva

Reaccin con participacin del complemento

Fijacin del complemento
Actividad hemoltica del complemento

641

Sin ttulo-2 641 5/26/06, 10:26 AM

 realiza en una batera de tubos que contienen un
volumen fijo de antisuero (concentracin fija de
anticuerpo) a los que se les aade diferentes
concentraciones de antgeno, midiendo la protena
total del precipitado formado y detectando el
excedente de Ac o de Ag en el sobrenadante.
Como se muestra en la figura 40-1, a una
concentracin definida de anticuerpos, la cantidad
de complejo Ag-Ac precipitado aumenta con la
cantidad de antgeno aadido hasta un valor
mximo, que sobrepasndolo lleva a una
disminucin progresiva de la precipitacin. Se
produce precipitacin de una cantidad mxima de
anticuerpos por una cantidad ptima de antgeno.
Figura 40-1. Curva de precipitacin para un complejo especfico Ag-Ac.
En la curva de precipitacin se encuentra una
zona de exceso de anticuerpos, el sobrenadante
contiene anticuerpo libre, una zona de exceso de
antgeno, el sobrenadante contiene antgeno libre
y una zona de equivalencia o punto de equivalen-
cia, el sobrenadante est libre de anticuerpo y
antgeno libre.
Es importante tener presente que en las zo-
nas de exceso de anticuerpos y de antgenos se
detectan complejos inmunes solubles. En la zona
de exceso de antgeno los sobrenadantes contienen
complejos solubles de varias composiciones como
Ag4 Ac3, Ag3 Ac2 y Ag2 Ac. En el extremo de
esta zona los complejos que principalmente se
forman son Ag2 Ac que se atribuye a los dos sitios
activos o a la divalencia de la molcula de anti-
cuerpo IgG. Este fenmeno es explicado de
642
Sin ttulo-2 642
acuerdo a la teora del enrejado (lattice theory)
de Heidelberger, Kendall y Marrack. Ellos
sugirieron que la precipitacin puede ser
consecuencia del crecimiento del agregado
antgeno-anticuerpo de tal manera que la molcula
del antgeno se une a ms de una molcula de
anticuerpo y cada molcula de anticuerpo se une
a ms de una de antgeno en que participan
activamente interacciones Fc-Fc, de manera que
cuando el agregado excede un volumen crtico,
precipita espontneamente.
El precipitado formado puede disociarse y
volver al equilibrio con adicin de Ag fresco. Cuando
se produce un exceso suficiente se forman pequeos
complejos solubles y el precipitado se solubiliza.
b) Floculacin. La floculacin es una reaccin de
precipitacin anmala, donde la precipitacin se
observa solamente en un rango muy estrecho de la
proporcin Ag/Ac. Los agregados insolubles se
forman en una relativa gran cantidad de Ag. Estas
reacciones se dan slo con algunos antisueros, como
por ejemplo, sueros de caballos antitoxina diftrica,
antitoxina tetnica y antitoxinas estreptoccicas y
suero humano anti-tiroglobulina. Es posible que los
antisueros que floculan contengan algunos
anticuerpos no precipitantes de alta afinidad que
deben ser previamente saturados con el antgeno.
c) Turbidimetra. La turbidimetra cuantifica la
nubosidad o turbidez de una solucin en que
5/26/06, 10:26 AM
 reacciona el antgeno con el anticuerpo en baja
concentracin. El fotodetector est en lnea a la
luz incidente y la solucin, en ngulo de 0 o 180
y mide una disminucin de la seal o reduccin
en la intensidad de la luz que ocurre como
resultado de la combinacin de la reflexin,
absorcin o dispersin de la luz incidente.
d) Nefelometra. La nefelometria es una tcnica
que permite determinar niveles de antgeno o de
anticuerpo en soluciones a muy baja concen-
tracin. La nubosidad o turbidez que producen los
pequeos inmunocomplejos es medida por la luz
que se dispersa (scattered light), a travs de un
fotodetector que est en un ngulo diferente a la
fuente de luz incidente (30 a 90). Se puede
obtener una gran sensibilidad usando luz
monocromtica de un rayo lser y por adicin de
polietilenglicol que aumenta el tamao de los
agregados. En el laboratorio clnico se est usando
masivamente por sus ventajas en la cuantificacin
de protenas, como: rpido, altamente automa-
tizado, simple de operar, usa pequeos volmenes
de muestra y reactivo, alta sensibilidad (menor que
1 ng/litro) y excelente precisin.
e) Precipitacin de complejos inmunes solubles.
Existen algunas situaciones que hacen necesario
precipitar complejos inmunes solubles para
identificar el antgeno o determinar el contenido de
anticuerpos, que se lleva a cabo modificando la
solubilidad del complejo con polietilenglicol al 2%
o sulfato de amonio al 50% o por adicin de un
reactivo anti-inmunoglobulinas (anticuerpos anti-
inmunoglobulinas o protena A de estafilococo).
Figura 40-2. Inmunodifusin doble. Reacciones de precipitacin en agar que ilustran reacciones de identidad, identidad parcial
y no identidad.
643
Sin ttulo-2 643
2.1.1.2. Reaccin de precipitacin en gel
Los mtodos de precipitacin en gel
permiten detectar la presencia y/o concentracin
de antgenos y/o anticuerpos presente, por la
formacin de bandas opacas de precipitado que
corresponden a complejos antgenos-anticuerpos
en la zona de equivalencia.
a) Inmunodifusin doble. La inmunodifusin
doble fue desarrollada principalmente por
Ouchterlony en Suecia. Se basa en la difusin del
Ag y el Ac en un medio semislido (gel de agar),
formando bandas de precipitacin donde los
reactantes estn en proporciones equivalentes.
Estos complejos son insolubles y pueden ser
analizados visualmente.
La tcnica se basa en preparar un gel uniforme
de agar en una placa Petri o portaobjeto. En el agar
se practica perforaciones de un dimetro y esquema
previamente establecidos. Las soluciones que
contiene el antgeno y el anticuerpo se colocan en
perforaciones adyacentes y se deja difundir hasta
formar lneas o bandas de precipitacin. La
intensidad, nitidez y posicin de estas bandas es
dependiente de la concentracin del Ag y Ac.
La inmunodifusin doble se utiliza para anlisis
de antgenos y anticuerpos. Permite determinar la
relacin inmunoqumica entre dos antgenos a travs
de componentes idnticos o de reactividad cruzada.
Se distinguen tres patrones de reactividad: reaccin
de identidad, de no identidad y de identidad parcial
o cruzada (figura 40-2). Tambin, puede utilizarse
para determinar monoespecificidad de un antisuero
y para conocer el ttulo de los anticuerpos.
5/26/06, 10:26 AM
 La figura 40-3 muestra la utilidad de la
inmunodifusin doble en la deteccin de antgenos
proteicos en orina.
b) Inmunodifusion radial. La inmunodifusin
radial es una tcnica de precipitacin en gel, en
que el agar se ha mezclado con un antisuero mono-
especfico sobre un portaobjeto o placa de Petri.
Se hacen perforaciones cilndricas que se llenan
con volmenes fijos de soluciones de referencia
de antgeno para el cual el antisuero es especfico
y con soluciones o muestras problemas. La
difusin del Ag en el agar permite la formacin
de anillos de precipitacin, cuya rea es
proporcional a la concentracin inicial del Ag. Al
trmino de 16 a 48 horas de difusin en cmara
hmeda y temperatura constante, se leen los
dimetros del halo de precipitacin. Se construye
un grfico o se obtiene la ecuacin de la recta con
las concentraciones de referencias versus rea o
dimetro del anillo y se interpola la lectura de la
muestra problema.
Este procedimientos ha sido ampliamente
adaptado para medir muchos antgenos, como por
ejemplo, inmunoglobulinas en diversos lquidos
biolgicos y su sensibilidad puede llegar a 0,1 mg/
ml y su coeficiente de variacin es menor al 20%
(figura 40-4).
c) Inmunoelectroforesis. La inmunoelectroforesis
(IEF) desarrollada por Grabar y Williams, es una
tcnica cualitativa que permite la identificacin

Figura 40-3. Inmunodifusin doble de una muestra de orina. Se observa un elevado nivel de albmina y ausencia de IgG, lo
que indica un posible dao inicial del glomrulo.

Figura 40-4. Cuantificacin de IgG humana por Inmunodifusin radial. Curva de referencia IgG (pocillos 1 al 4) y muestras
de suero de pacientes (pocillos 5 al 8).

644

Sin ttulo-2 644 5/26/06, 10:26 AM

 de diferentes antgenos en mezclas complejas, que
pueden tener semejante movilidad electrofortica
y peso molecular, pero diferentes determinantes
antignicos.
Esta tcnica se realiza en geles de agar o
agarosa y se distinguen dos etapas: (1) la solucin
de protenas se somete a separacin electrofortica
y (2) terminada la electroforesis, las protenas son
analizadas con antisueros poli o monoespecficos
en el agar en un canal paralelo al eje de migracin.
Luego de un perodo de difusin en cmara
hmeda, se observan arcos de precipitacin cuya
forma y posicin dependen de las caractersticas
inmunoqumicas y de la concentracin de cada
antgeno.
La IEF es de gran utilidad para el anlisis e
identificacin de componentes monoclonales que
caracterizan las enfermedades asociadas con
gammapatas monoclonales (figura 40-5).
d) Inmunofijacin. La inmunofijacin es un
procedimiento que utiliza, en una primera etapa,
la electroforesis de protena en gel de agarosa y
luego, la inmunoprecipitacin. Sobre la placa de
agarosa en que se han separado las protenas por
Figura 40-5. Electroforesis e inmunoelectroforesis del suero de un paciente (p) con gammapata monoclonal IgG, . Suero
control (c), suero anti-IgG (), suero anti IgA humana (), suero anti-IgM humana (), suero anti-kappa libre humana () y suero
anti-lambda libre humana ().
645
Sin ttulo-2 645
electroforesis se aplican antisueros monoespe-
cficos y la presencia del antgeno complementario
forma complejos antgeno-anticuerpo que
precipitan. La formacin de un precipitado estable
antgeno-anticuerpo fija la protena en el gel
(figura 40-6). Se utiliza esencialmente en la
caracterizacin de inmunoglobulinas mono-
clonales.
La inmunofijacin y la inmunoelectroforesis
son tcnicas complementarias en la identificacin
de una gamapata monoclonal. La inmunofijacin
debiera ser utilizada frente a protenas anmalas
que son difciles de caracterizar por inmuno-
electroforesis.
e) Contrainmunoelectroforesis. La contrain-
munoelectroforesis se realiza en gel agar, donde
el pH del tampn de electroforesis permite que el
anticuerpo de cargue positivamente y el antgeno
negativamente. La sensibilidad del mtodo es
aproximadamente 20 veces mayor que la doble
difusin. Actualmente el uso ms importante es
en el diagnstico de enfermedades infecciosas
cuyos antgenos migran hacia el polo positivo en
el agar (figura 40-7).
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 40-6. Electroforesis e inmunofijacin del suero de un paciente (p) con gammapata monoclonal IgG, . Suero anti-
IgG humana (), suero anti-IgA humana (), suero anti-IgM humana (), suero anti-kappa libre humana () y suero anti-lamdda
libre humana ().

Figura 40-7. Contrainmunoelectroforesis para la determinacin de antgeno de superficie del virus de la hepatitis B. Pocillos
a: Suero de conejo anti-antgeno de superficie del virus de la hepatitis B. Pocillos b: Sueros humanos positivos y negativos a
antgeno de superficie del virus de la hepatitis B.

f) Rocket Inmunoelectroforesis. El rocket aproximadamente 2 horas. La altura de la zona de

inmunoelectroforesis es la combinacin de la
electroforesis y la inmunodifusion radial que han
proporcionado un mtodo rpido para medir
concentracin de antgenos. El Ag migra por
electroforesis (aplicado en un pequeo pozo) en un
agar que contiene antisuero (anticuerpos en exceso).
El tiempo requerido para la precipitacin es de
precipitacin que tiene la forma de un rocket es
proporcional a la concentracin de antgeno.
El antgeno debe migrar hacia el polo positivo
en la electroforesis, por tanto, es conveniente para
albmina, transferrina y ceruloplasmina, pero para
inmunoglobulina es ms conveniente la
inmunodifusin radial (figura 40-8).

646

Sin ttulo-2 646 5/26/06, 10:26 AM

 Figura 40-8. "Rocket" inmunoelectroforesis para la determinacin de albmina humana. Concentraciones de referencia
de albmina (pocillos 1 al 3) y muestras de pacientes (pocillos 4 al 7).
g) Inmunoelectroforesis cruzada o bidimensio-
nal de Laurell. La inmunoelectroforesis cruzada
requiere inicialmente la separacin electrofortica
de una mezcla de antgeno en una direccin per-
pendicular al fenmeno final de precipitacin o
de etapa rocket. Esta es capaz de resolver mezcla
de antgenos altamente complejas y cuantificar
cada uno de ellos (figura 40-9). Por ejemplo, se
ha utilizado para estimar el grado de conversin
de tercer componente del complementario (C3) a
la forma inactivada C3c.
Figura 40-9. Inmunoelectroforesis cruzada o bidimensional
de Laurell. Primera dimensin. El pocillo contiene suero
humano. Segunda dimensin: el gel de agar contiene un
antisuero oligoespecfico. Los precipitados o "rocket"
corresponden a las siguientes protenas: (1) transferrina, (2)
alfa 2-macroglobulina, (3) ceruloplasmina, (4) alfa 1-
antitripsina, (5) alfa 1-glicoprotena cida.
647
Sin ttulo-2 647
2.1.2. Reaccin de aglutinacin
Los antgenos particulados, como microorga-
nismos y suspensiones celulares son corrientemente
aglutinados cuando se mezclan con sus antisueros.
Los anticuerpos son dirigidos contra determinantes
antignicos de superficie que permiten un adecuado
entrecruzamiento con el Ag particulado permitiendo
la reaccin de aglutinacin. Los principios de la
aglutinacin son los mismos descritos para las
reacciones con antgenos solubles.
Las reacciones de aglutinacin se utilizan
preferentemente para identificar bacteria y tipificar
glbulos rojos, es llevada a cabo, generalmente
en solucin fisiolgica (NaCl 0,15 M; pH 7,0) y
es ampliamente utilizada en determinaciones
semicuantitativas.
En las reacciones de aglutinacin se debe
considerar el fenmeno de prozona que consiste en
que algunos sueros dan una efectiva reaccin de
aglutinacin solamente cuando estn francamente
diluidos. Sueros no diluidos o diluidos levemente no
reaccionan visiblemente con el Ag. Actualmente se
conoce que en la prozona existen anticuerpos
absorbidos en la superficie celular y el fenmeno se
explica por el exceso de anticuerpos y a la presencia
de anticuerpos conocidos como bloqueadores o
incompletos que corresponden a anticuerpos
univalentes (Acs con un solo sitio activo).
a) Aglutinacin directa. La aglutinacin directa
se utiliza cuando el antgeno particulado posee
5/26/06, 10:26 AM
 suficientes determinantes antignicos en su
superficie permitiendo que el antisuero (Ac)
correspondiente produzca espontneamente el
fenmeno de aglutinacin. Se usa regularmente
en la serotipificacin bacteriana.
b) Aglutinacin indirecta. La aglutinacin
indirecta se utiliza para clulas que tienen un
nmero reducido de determinantes antignicos o
que existe una cantidad insuficiente de anticuerpos
que dificultan el procedimientos de aglutinacin,
para lo cual es necesario disponer de otro reactivo
que es el anticuerpo anti-inmunoglobulinas. Por
ejemplo, determinacin del antgeno D (Rh) de
los glbulos rojos.
c) Aglutinacin pasiva. La aglutinacin pasiva
se utiliza para antgenos solubles que se absorben
en forma covalente a la superficie de las partculas.
Se han usado partculas como glbulos rojos
(hemaglutinacion pasiva) o polmeros sintticos
tal como el poliestireno o un coloide mineral como
la bentonita. La determinacin del factor
reumatodeo utiliza partculas de poliestireno de
aproximadamente 0.20 a 0.25 m de dimetro
recubiertas con gammaglobulina humana.
La aglutinacin es considerada ms sensible
que la precipitacin para detectar anticuerpos,
debido bsicamente a que grandes partculas
cubiertas con Ag sirven para amplificar la reaccin.
2.1.3. Reaccin con participacin del com-
plemento
a) Fijacin del complemento. La fijacin del
complemento permite detectar anticuerpos por la
formacin de complejos inmunes que fijan
complemento por la va clsica y que por una
reaccin secundaria, lisis de un sistema indicador
glbulos rojos-anti glbulos rojos permite
determinar la cantidad de antgeno o de anticuerpo
presente en la reaccin.
b) Actividad hemoltica del complemento
(CH50). La determinacin de la actividad
hemoltica del complemento (CH50) permite
conocer la actividad funcional del sistema
complemento y se basa en determinar la cantidad
mnima de suero (complemento) que lisa el 50%
de glbulos rojos indicadores que han sido
previamente sensibilizados en forma ptima con su
anticuerpo (hemolisina). La hemlisis se produce
por la activacin de la va clsica del complemento.
648
Sin ttulo-2 648
2.2. Inmunoanlisis con reactivos marcados
Los inmunoanlisis con reactivos marcados
se clasifican en: homogneos y heterogneos y
existen dos tipos bsicos: competitivo y no
competitivo.
El inmunoanlisis homogneo no requiere
separacin fsica del antgeno unido, del libre.
Considera las diferencias fisicoqumicas (tamao
o cambios conformacionales) entre el antgeno
libre y el acomplejado al anticuerpo, siendo este
hecho el que caracteriza la seal de respuesta. La
sensibilidad puede verse afectada debido a que no
hay separacin de la muestra del paciente con la
seal de deteccin final, facilitando interferencias.
A veces se recomienda tratamiento previo de la
muestra para eliminar estas interferencias. Su
automatizacin es fcil y se utiliza preferentemente
en la deteccin de drogas y hormonas.
El inmunoanlisis heterogneo contempla la
separacin del antgeno unido del libre, conside-
rando las diferencias fsicas, qumicas o inmuno-
lgicas (tamao, carga, adsorcin a superficie
slida). Permite eliminar la mayora de las interfe-
rencias de la muestra, mejorando la sensibilidad
de la determinacin. Su automatizacin es comple-
ja y se aplica en la determinacin de anticuerpos
especficos, marcadores tumorales y hormonas.
El inmunoanlisis competitivo se basa en la
competencia entre el antgeno de inters (analito)
y una cantidad constante del antgeno similar
marcado por una cantidad fija y limitada de
anticuerpo especfico. En este caso esta marcado
el analito.
El inmunoanlisis no competitivo usa un exceso
de anticuerpo especfico marcado contra el
antgeno o analito de inters. En este caso est
marcado el reactivo.
En la tabla 40-2 se muestra los mtodos
inmunoqumicos que utilizan reactivos marcados.
2.2.1. Inmunoanlisis fluorescente
a) Microscopa inmunofluorescente. La
microscopa inmunofluorescente incorpora el
concepto tradicional de inmunofluorescencia (IF)
que bsicamente es una tcnica inmunohisto-
qumica o inmunocitoqumica que permite la
localizacin de antgenos en clulas y tejidos y la
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 40-2. Inmunoanlisis con reactivos marcados

Inmunoanlisis fluorescente
Microscopa inmunofluorescente
Inmunofluorescencia directa
Inmunofluorescencia indirecta
Inmunoanlisis de fluorescencia polarizada (FPIA)
Inmunoanlisis de fluorescencia unida a enzima (ELFIA)
Citometra de flujo

Enzimainmunoanlisis (EIA)
EIA homogneo. EMIT
EIA heterogneo. ELISA, MEIA
Electroinmunotransferencia o Western blot o Immunoblotting

Radioinmunoanlisis (RIA)
RIA en fase soluble
RIA en fase slida
Deteccin inmunorradiomtrica para antgeno
Quimiluminiscencia

Bioluminiscencia

deteccin y titulacin de anticuerpos especficos. regularmente en el laboratorio: directa e indirecta.

La fluorescencia es un fenmeno producido
por molculas excitadas que emiten radiacin,
energa o luz que cesa inmediatamente despus
que se retira la luz excitante. Las molculas que
tienen esta caracterstica se llaman fluorocromos.
Los fluorocromos o fluorforos son sustancias
coloreadas que absorben radiacin y luego son
excitadas emitiendo mxima energa a una
determinada longitud de onda.
Para obtener un mximo rendimiento de la
IF es necesario conocer los peak de excitacin
y de emisin del fluorocromo en uso que permita
seleccionar adecuadamente la fuente de luz y la
combinacion de filtros (primarios y barrera) del
microscopio de fluorescencia. El peak de
excitacin es la longitud de onda a la que el
fluorocromo absorbe radiacin con una mxima
eficiencia. El peak de emisin es la longitud de
onda a la que la energa fluorescente resultante es
mxima.
Los fluorocromos ms utilizados son el
isotiocianato de fluoresceina (FITC), rodamina B
y ficoeritrina. Los anticuerpos con uno o dos
residuos de fluorocromo por molcula son
intensamente fluorescentes y mantienen su
actividad especfica. Existen dos procedimientos
de inmunofluorescencia que se utilizan
a.1) Inmunofluorescencia directa (IFD) . La IFD
utiliza un anticuerpo especfico conjugado con el
fluorocromo que se aplica directamente sobre el
sustrato (tejido, clula, u otro) permitiendo
identificar la estructura responsable de la
especificidad. Se utiliza preferentemente para
identificar microorganismo y tipificar clulas (por
ejemplo: linfocitos).
a.2) Inmunofluorescencia indirecta (IFI). La IFI
es una tcnica de doble capa, en que un anticuerpos
no marcado se aplica directamente sobre el sustrato
y se visualiza la reactividad con un conjugado anti-
inmunoglobulinas-fluorocromo. Se utiliza
preferentemente para la deteccin de autoanti-
cuerpos (figura 40-10).
En la inmunofluorescencia se puede aumentar
la sensibilidad con el sistema avidina
(estreptavidina)-biotina que tiene una alta afinidad,
que utiliza primariamente un conjugado
anticuerpo-biotina y luego conjugado avidina-
fluorocromo.
b) Inmunoanlisis de fluorescencia polarizada.
El inmunoanlisis de fluorescencia polarizada
(fluorescence polarization immunoassay"; FPIA)

649

Sin ttulo-2 649 5/26/06, 10:26 AM


Figura 40-10. Deteccin de anticuerpos antinucleares por
inmunofluorescencia indirecta. Se usa clulas HEp-2. En este
caso se observa un patrn homogneo.
es un inmunoanlisis homogneo y competitivo
que usa un antgeno marcado con un fluorforo y
polarizado, y su sistema de deteccin est basado
en la fluorometra. Es fcilmente automatizado y
se utiliza para medir pequeas molculas como
drogas y hormonas.
c) Inmunoanlisis de fluorescencia unida a
enzima. El inmunoanlisis de fluorescencia unida
a enzima (enzyme-linked fluorescence immu-
noassays", ELFIA) es un inmunoanlisis
heterogneo y puede ser de tipo competitivo o no
competitivo, en que el inmunorreactante marcado
con enzima est en combinacin con un sustrato
fluorognico que permite la deteccin por
fluorometra. El ELFIA est automatizado y es uno
de los mtodos ms sensibles hoy en da en el
laboratorio clnico. Utiliza preferentemente como
enzima marcadora fosfatasa alcalina y como
sustrato fluorognico el 4 metil umbeliferona
(4MUP).
d) Citometra de flujo. La citometra de flujo
permite medir la cantidad de anticuerpo mono-
clonal fluorescente unido a cada clula en forma
individual, facilitando la identificacin y tipifica-
cin de diferentes subgrupos de poblaciones
celulares con una extraordinaria sensibilidad,
eficiencia y rapidez.
En el citmetro de flujo las clulas atraviesan
un rayo lser y son analizadas individualmente.
Las clulas deflectan o dispersan la luz de un lser
de una forma estrechamente relacionada con su
tamao y granularidad que es registrada en un
650
Sin ttulo-2 650
detector (ver captulo 43). La molcula de
fluorocromo unida al anticuerpo monoclonal
absorbe luz del rayo lser y emite luz en otra
longitud de onda, en que su intensidad es captada
por otro detector que est en ngulo recto al rayo.
Ambos fenmenos facilitan la correcta
identificacin de las poblaciones celulares.
2.2.2. Enzimainmunoanlisis
El enzimainmunoanlisis (EIA) ha reempla-
zado a muchas tcnicas tradicionales en el
diagnstico clnico e investigacin biolgica desde
que se introdujo en 1966 por Avrameas y Uriel.
Este mtodo se basa en dos fenmenos biolgicos:
alta especificidad del anticuerpo por un antgeno
(reaccin inmunolgica) y la amplificacin por
reacciones qumicas llevadas a cabo por enzimas
que actan sobre sustratos que originan productos
coloreados (reaccin indicadora).
La tcnica de EIA es utilizada rutinariamente
para localizacin de antgeno o anticuerpo sobre
tejidos o clulas, para la deteccin de antgeno o
anticuerpos inmovilizados en una fase slida, para
la titulacin de anticuerpo y para la medicin de
antgeno. Los antgenos pueden ser medidos por
procedimientos inmunoenzimticos homogneos
o heterogneos.
Las enzimas que se utilizan corrientemente
para marcar anticuerpo o antgeno son: fosfatasa
alcalina, cuyo sustrato es el p-nitrofenil-fosfato y
la lectura de absorbancia se lleva a cabo a 405
nm; peroxidasa que puede utilizar tres sustratos
diferentes: o-fenilendiamina (oPD)/H202; 3,3',5,5'-
tetrametilbenzidina (TMB)/H202 y 2,2'-di-azino(3-
etilbenzotiazolina 6-cido sulfnico (ABTS)/H202
con lecturas de densidad ptica a 492, 450 y 415
nm respectivamente y beta-galactosidasa, cuyo
sustrato es el o-nitrofenil-beta-D-galactopira-
nsido (oNPG) y la lectura se realiza 420 nm.
En los EIA automatizados se usa corriente-
mente la fosfatasa alcalina como enzima marca-
dora y como sustrato el 4-metilumbeliferil fosfato
(MUP). El MUP es catalizado a un producto
fluorescente (metilumbeliferona) que es medido
por fluorometra.
El EIA, tambin puede ser amplificado
utilizando la interaccion avidina (estreptavidina)-
biotina. Se utiliza los conjugados anticuerpos-
biotina y avidina-enzima.
a) EIA homogneo. El enzyme-multiplied im-
munoassay technique (EMIT) es un EIA
5/26/06, 10:26 AM
 homogneo y competitivo que usa una enzima
marcadora y el sistema de deteccin es
espectrofotomtrico. La enzima marcadora es
unida covalentemente al antgeno en una posicin
cercana al sitio activo de la enzima. Durante la
reaccin inmunolgica, cuando el antgeno
marcado con la enzima se une al anticuerpo, el
sitio activo de la enzima es bloqueado fsicamente
y la enzima es inhibida funcionalmente. En la
forma libre del antgeno marcado con la enzima,
la enzima permanece activa funcionalmente y
actuar sobre el sustrato que se aade generando
un producto coloreado. El cambio de color
resultante es proporcional a la cantidad de antgeno
marcado libre disponible y debido a la naturaleza
competitiva del inmunoanlisis, ser proporcional
Figura 40-11. Esquema de enzimainmunoanlisis en fase
a la cantidad de analito (antgeno) presente en la slida (ELISA) para deteccin y cuantificacin de
muestra. El EMIT se ha automatizado fcilmente anticuerpos especficos. En el esquema el antgeno se ha unido
y es usado principalmente en la deteccin de a un soporte slido; luego el anticuerpo (Ac primario) a pesquisar
(suero del paciente) reconoce el antgeno. Posteriormente el
drogas.
conjugado anticuerpo secundario-enzima se une al Ac primario,
evento que es reconocido con la adicin del sustrato que
b) EIA heterogneo. Los procedimientos EIA catalizado por la enzima forma productos coloreados cuya
heterogneos son en general ms sensibles que los densidad ptica se lee a una determinada longitud de onda.
homogneos.
El "enzyme-linked inmunosorbent assay"
(ELISA) se realiza sobre una fase slida (placas
de poliestireno u otro similar) y es un EIA
heterogneo, no competitivo y su deteccin
preferentemente es por espectrofotometra (figura
40-11). Es ampliamente utilizado en el laboratorio
clnico en la deteccin y medicin de autoan-
ticuerpos y varias otras protenas. Existe una
variedad que se realiza sobre papel de nitrocelulosa
que se ha llamado inmunofijacion en punto o
"immuno blot, "dotimmunobinding" o "dot"
(figura 40-12).
El "microparticle enzyme immunoassay"
(MEIA) es un mtodo heterogneo, no competitivo
y de tipo sandwich. Utiliza una enzima Figura 40-12. Inmunodifusin en punto o "dot
marcadora y el sistema de deteccin es por immunobinding". Enzimainmunoanlisis sobre papel de
fluorometra o espectrofotometra. Incorpora nitrocelulosa para deteccin de anticuerpos especficos. Los
puntos coloreados indican positividad.
micropartculas que permiten aumentar el rea en
la cual ocurre la reaccin antgeno-anticuerpo
facilitando la cintica de la reaccin y
disminuyendo el tiempo de incubacin. Ha sido mainmunoanlisis para originar una poderosa
automatizado permitiendo cuantificar una gran herramienta que permite estudiar cualitativa y
cantidad de molculas, incluyendo hormonas y cuantitativamente las reacciones antgeno-
marcadores tumorales. anticuerpo. Los antgenos son separados en gel
SDS-poliacrilamida y transferidos a una mem-
c) Electroinmunotransferencia ("Western blot" brana de nitrocelulosa unindose inespecfica-
o "Immunoblotting"). La electroinmuno- mente e identificados con procedimientos
transferencia combina la electroforesis en gel SDS- inmunoenzimticos. Debido a que existe un
poliacrilamida y la alta sensibilidad del enzi- proceso de denaturacin de los antgenos por los

651

Sin ttulo-2 651 5/26/06, 10:26 AM

 detergentes utilizados se recomienda utilizar
antisueros policlonales en el anlisis ("blotting")
para aumentar la probabilidad de detectar eptopos
o determinantes antignicos que no se han alterado
por la denaturacin.
La electroinmunotransferencia se utiliza en
el diagnstico viral (confirmacion de anticuerpos
anti-HIV), tipificacin de bacterias (Neisseria
meningitidis), deteccin de autoanticuerpos
(anticuerpos anti-antgenos nucleares extrac-
tables), etc.
2.2.3. Radioinmunoanlisis
El radioinmunoanlisis (RIA) utiliza antgeno
o anticuerpo generalmente marcados con istopos
como, 125I o eventualmente 131I. Este inmunoa-
nlisis puede llevarse a cabo en fase soluble o
slida.
a) RIA en fase soluble. El RIA en fase soluble
permite determinar la capacidad de unin de un
anticuerpo, por adicin de un moderado exceso
de antgeno marcado a un antisuero, los
anticuerpos forman complejos solubles y se
precipitan por los procedimientos ya indicados.
En el precipitado se mide la radiactividad dando
una estimacin de la capacidad de unin del
anticuerpo especfico por su antgeno. Este
inmunoanlisis en fase soluble, tambin permite
determinar antgeno (RIA clsico) por adicin de
un antgeno marcado a una cantidad fija y limitada
de anticuerpo, cuya unin puede ser parcialmente
inhibida por la adicin de antgeno no marcado.
La extensin de esta inhibicin puede ser usada
como una medida del antgeno no marcado. Se
debe realizar la medicin de la radiactividad del
antgeno radiomarcado libre, que debe estar
separado de los otros constituyentes del sistema.
b) RIA en fase slida. El RIA en fase slida
permite medir un anticuerpo a travs de su
capacidad de unin al antgeno que ha sido
insolubilizado por adsorcin fsica a un soporte
plstico. La inmunoglobulina unida puede ser
estimada por la adicin de un anticuerpo anti-
inmunoglobulinas radiomarcada producida en otra
especie. Este procedimiento se ha utilizado en la
prueba RAST ("radioallergosorbent test") para la
determinacin de IgE especfica en pacientes
alrgicos. En este caso, el alergeno es
covalentemente unido a un soporte y que luego es
incubado con el suero del paciente. La cantidad
652
Sin ttulo-2 652
de IgE especfica unida al soporte es estimada por
la adicin de un anticuerpo anti-IgE radiomarcado.
c) Deteccin inmunorradiomtrica para
antgenos. En las pruebas inmunorradiomtricas
el reactivo marcado es utilizado en exceso. Para
la determinacin de antgeno, los anticuerpos estn
absorbidos sobre un soporte slido al que se le
agrega la solucin de antgeno. Luego el soporte
es lavado y la cantidad de antgeno unido puede
ser estimado por la adicin en exceso de un
anticuerpo radiomarcado. La prueba muestra una
mayor especificidad cuando los anticuerpos
utilizados reconocen diferentes eptopos del
antgeno. La aplicacin clsica de esta prueba es
el RIST ("radioimmunosorbent test") para la
determinacin de IgE total, donde el anticuerpo
anti-IgE se ha unido covalentemente a
microcristales de celulosa y se le adiciona el suero
del paciente y los sueros controles. La IgE total
unida es medida por la adicin de un anticuerpo
anti-IgE radiomarcado.
2.2.4. Quimiluminiscencia
La quimiluminiscencia es la emisin de luz
producida en ciertas reacciones qumicas de
oxidacin. La mayoria de las reacciones
quimiluminiscente son de oxidacin debido a que
la produccin de luz visible requiere reacciones
altamente energticas. La reaccin quimilumi-
niscente ms estudiada ha sido la oxidacin del
luminol. Los marcadores ms populares son los
derivados de isoluminol y steres de acridina. Para
detectar un marcado quimiluminiscente se usa una
amplia variedad de luminmetros que miden la
emisin de luz.
En este ltimo tiempo se est usando como
marcador la fosfatasa alcalina que reacciona con
sustratos basados en el adamantil 1,2-dioxetano
aril fosfato, que los desfoforila para producir un
fenxido intermediario y ste al descomponerse
produce emisin de luz a 470 nm. Actualmente,
los inmunoanlisis quimiluminiscentes son
utilizados por varios analizadores automatizados.
En ellos se determinan drogas, hormonas,
marcadores tumorales y otras protenas.
2.2.5. Bioluminiscencia
La bioluminiscencia es un fenmeno natural que
se encuentra en muchas formas inferiores de vida.
Un sistema natural es la D-luciferina/luciferasa,
5/26/06, 10:26 AM
 en que la luciferasa cataliza la oxidacin de la D- Wild, D., The Immunoassay Handbook,
luciferina en presencia de ATP y Mg +2 a Segunda Edicin, CPL Scientific Publishing,
oxiluciferina, con emisin de luz a 546 nm. En Hardback, U.S.A., 2000.
los inmunoanlisis bioluminiscentes se est
utilizando conjugado anticuerpo-fosfatasa alcalina
o conjugado analito-fosfatasa alcalina que
reacciona con la D-luciferina-o-fosfato liberando
D-luciferina. La D-luciferina es oxidada por la
luciferasa con emisin de luz. An no est
disponible inmunoanlisis bioluminiscente para
aplicacin rutinaria en el laboratorio.

LECTURAS SUGERIDAS

Avrameas, S., Amplification systems in

immunoenzymatic techniques, J Immunol. Meth.,
150: 23-32, 1992.

Chan, D. and Sokoll, L., Immunoassays automa-

tion at the millenium, Editorial, J. Clin. Ligand
Assay , 22(1), 1999.

Diamandis, E. and Christopoulos, T., Immunoas-

say, Academic Press. U.S.A.,1996.

Eisen, H., Immunology, Harper and Row Pub-

lishers, U.S.A., captulo 16, pp. 297-336, 1980.

Kemeny, D., Titration of antibodies, J. Immunol

Meth., 150: 50 76, 1992.

MacCrindle, C., Schwenzer, K. and Jolley, M.,

Particle concentration fluorescence immunoas-
say: A new immunoassay technique for quantifi-
cation of human immunoglobulins in serum, Clin.
Chem., 31/9:1487-1490, 1985.

Porstmann, T. and Kiessig, A., Enzymes immu-

noassay techniques. An overview, J. Immunol.
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Roitt, I., Essential Immunology, chapter 5,

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Slagle, K. and Ghosn, S., Immunoassays. Tools

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Volland, H.; Vulliez Le Normand, B.; Mamas, S.;

Grassi, J.; Crminon, C.; Ezan, E. and Pradelles,
P., Enzyme immunometric assay for leukotriene
C4, J. Immunol. Meth., 175: 97, 1994.

653

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 654

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 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 41

MTODOS DE ESTUDIO DE LA
INMUNIDAD CELULAR

Jorge Gonzlez C. y Pilar Vega C

1. Introduccin 4. Estudio de la inmunidad celular

2. Preparacin y aislamiento de dife-
rentes poblaciones celulares
2.1. Mtodos de purificacin tradicio-
nales
2.2. Separacin inmunomagntica
3. Estudio de la respuesta inmune ce-
lular especfica
3.1. Estudio de las subpoblaciones de
linfocitos
3.2. Estudio de las funciones de inmu-
nidad celular especfica
3.3. Estudio de la sntesis de citoqui-
nas y sus receptores
3.4. DNA microarrays
3.5. Pruebas para evaluar reacciones
de hipersensibilidad retardada
(RHR)
3.6. Estudios de la especificidad de
clulas T
3.7. Deteccin de clulas T precursoras
inespecfica
4.1. Ensayos funcionales de neutr-
filos
4.2. Ensayos funcionales de eosin-
filos
4.3. Ensayos funcionales de monoci-
tos y macrfagos
5. Evaluacin de laboratorios del pa-
ciente infectado con el virus de la
inmunodeficiencia humana. Un mo-
delo del estudio de las deficiencias
en la respuesta celular
5.1. Estudio fenotpico de linfocitos
5.2. Estudio de la respuesta prolife-
rativa
5.3. Estudio de la respuesta citotxica
5.4. Evaluacin de los niveles de
citoquinas y subpoblaciones de
linfocitos T

655

Sin ttulo-2 655 5/26/06, 10:26 AM

 656

Sin ttulo-2 656 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

La respuesta inmune celular del hombre debe ser evaluada mediante pruebas de laborato-
rio, no slo frente a la sospecha de estados inmunes alterados, sino tambin frente a tratamientos
con modificadores biolgicos de la respuesta y en eventuales estudios de vacunacin. Frente a
cualquiera de estas situaciones, la respuesta inmune celular puede ser evaluada tanto in vivo
como in vitro. Las respuestas in vivo, se evalan nicamente mediante pruebas cutneas, llama-
das reacciones de hipersensibilidad.
Por otro lado, un vasto arsenal de pruebas in vitro, estn disponibles, para evaluar la res-
puesta celular y la factibilidad de su uso dependen tanto del nivel de equipamiento de cada
laboratorio como de la formacin de sus recursos humanos. No obstante, de manera general
ningn ensayo aislado es suficiente para un adecuado diagnstico; una visin adecuada del
funcionamiento de la respuesta celular puede obtenerse por la combinacin e interpretacin de
varios mtodos y parmetros.
Especial cuidado debe tenerse en el anlisis, manejo e interpretacin de los resultados.
Debe considerarse que los resultados obtenidos podran variar dependiendo de la metodologa
empleada, del background gentico de los diferentes individuos e incluso dentro de un mismo
individuo. Por ello resulta de especial valor que cada laboratorio determine y maneje con propie-
dad los parmetros normales para cada prueba, pudiendo as acceder a interpretaciones
laboratoriales ms adecuadas.
El desarrollo de ensayos sensibles para analizar la respuesta inmune celular tanto en el
hombre como en modelos experimentales ha llevado a importantes descubrimientos tanto en
inmunologa bsica como clnica.
En el futuro, el empleo de mtodos ms sensibles y especficos, sumados a la utilizacin de
tecnologas emergentes como los DNA microarrays y el estudio de protenas (proteomica),
permitir mejorar el diagnstico y el pronstico de las diferentes enfermedades infecciosas y de
base inmunlogica

1. INTRODUCCIN poblaciones celulares. De esta forma, mientras la

La rama celular de la respuesta inmune, con-
fiere inmunidad mediante la generacin de clu-
las efectoras. Aunque en estos mecanismos, pue-
den adems participar tanto anticuerpos como fac-
tores del complemento, stos juegan un papel se-
cundario. Por ello, tanto clulas especficas como
no especficas estimuladas para un mismo antgeno
contribuyen a la respuesta inmune mediada por
clulas.
Las clulas especficas, corresponden a las
diferentes subpoblaciones de linfocitos T CD4+ y
CD8+, mientras que en las clulas no especficas
se incluye a macrfagos, neutrfilos, eosinfilos
y clulas "natural killer" (NK). No obstante, la
actividad de ambos tipos de clulas depende de
las concentraciones locales de citoquinas, que son
mediadores solubles secretados por diferentes
respuesta humoral, permite controlar y eliminar
microorganismos extracelulares y neutralizar sus
productos, la respuesta celular es responsable del
control de microorganismos intracelulares, la des-
truccin de clulas infectadas por virus, clulas
tumorales y el rechazo a injertos. De esta forma
se puede afirmar que la respuesta celular est adap-
tada para reconocer y eliminar clulas alteradas,
sean stas infectadas por patgenos intracelulares
o que expresen antgenos tumorales.
La importancia de la inmunidad mediada por
clulas, resulta evidente cuando el sistema es de-
fectuoso. Por ejemplo, en nios con sndrome de
Di George, quienes nacen sin timo y por ende son
deficientes en clulas T, generalmente controlan
patgenos extracelulares, pero no as los
intracelulares (ver captulo 29). Esta falla funcio-
nal en la respuesta inmune mediada por clulas,

657

Sin ttulo-2 657 5/26/06, 10:26 AM

 resulta en infecciones a repeticin por diferentes
patgenos intracelulares, donde incluso vacunas
atenuadas pueden producir estados infecciosos.
La evaluacin de la respuesta inmune celular
permite, en pacientes, conocer de manera cualitati-
va y cuantitativa la funcionalidad de clulas y me-
diadores de esta rama de la respuesta inmune, de
manera de determinar en correlacin con los ante-
cedentes clnicos, el estado inmune del paciente.
La deteccin de estados alterados puede corres-
ponder a las llamadas inmunodeficiencias las cua-
les pueden ser congnitas o adquiridas (ver captu-
los 29 y 30). Por otro lado, tambin se consideran
estados de inmunidad alterada la reactividad con-
tra antgenos propios conocida como autoin-
munidad (ver captulo 23) y la hiperreactividad pro-
pia de la alergia (ver captulo 22).
De igual forma, el monitoreo de los niveles
de productos de la funcin celular como citoquinas
y monoquinas, puede ser de utilidad clnica en es-
tudios frente a modificadores de la respuesta bio-
lgica (MRB). En el mbito de la investigacin
biomdica, ya sea en modelos animales, como en
personas, permite conocer y definir de manera
experimental las caractersticas de la respuesta
inmune celular posibilitando la identificacin de
antgenos protectores tanto frente a patgenos
como frente a tumores, en eventuales estudios de
vacunacin.
En este captulo se describe los principales
mtodos diagnsticos que permiten evaluar el es-
tado de la rama celular de la respuesta inmune.
Muchas de las pruebas que permiten la evalua-
cin de la respuesta inmune celular han sido utili-
zadas por muchos aos. Otras son de incorpora-
cin ms reciente al arsenal de pruebas de labora-
torio. Algunas de ellas son de reciente aplicacin
en el mbito de la inmunologa y aunque no siem-
pre podran ser factibles de aplicar de manera
masiva en los laboratorios, es necesario conocer
la existencia de ellas y sus posibles proyecciones.
2. PREPARACIN Y AISLAMIENTO DE
DIFERENTES POBLACIONES CELU-
LARES
El estudio de la respuesta inmune celular re-
quiere, en algunos casos, disponer de poblaciones
celulares puras o enriquecidas que permitan la eva-
luacin de diferentes parmetros. Se puede utili-
zar mtodos de purificacin tradicionales y basa-
dos en separacin inmunomagntica.
658
Sin ttulo-2 658
2.1. Mtodos de purificacin tradicionales
Utilizan soluciones de ficoll-hipaque o
percoll en diferentes densidades, las que median-
te centrifugacin permiten la separacin de las di-
ferentes poblaciones celulares, basndose en sus
diferencias de tamao y densidad.
2.1.1. Separacin de linfocitos
Para ello la sangre total es diluida en buffer
fosfato salino en proporcin 1:1, depositndola
sobre ficoll-hipaque a densidad de 1,077. Luego
de centrifugar, en la interfase entre el plasma di-
luido y la solucin de ficoll, se forma un anillo
blanco rico en leucocitos, mientras que en el pellet
se encuentran los eritrocitos y los polimor-
fonucleares (PMN).
2.1.2. Separacin de polimorfonucleares y
linfocitos
La sangre heparinizada se mezcla con una
solucin de dextrano al 6% y se deja sedimentar a
temperatura ambiente. De esta manera, se obtiene
un plasma rico en PMN, monocitos y linfocitos
pero libre de eritrocitos (figura 41-1).
2.1.3. Separacin de linfocitos y PMN
Una buena separacin de linfocitos y PMN
se consigue a partir del plasma obtenido por sedi-
mentacin con dextrano al 6%. Esta se obtiene
mediante centrifugacin diferencial sobre ficoll-
hipaque con densidad 1,077, observndose en la
interfase un anillo blanco que contiene los
linfocitos mientras que el pellet contiene los
eritrocitos (figura 41-1).
En todos los casos los procedimientos de pu-
rificacin deben ser monitoreados mediante frotis
y evaluacin morfolgica de las clulas recupera-
das. La confirmacin del tipo celular recuperado
se puede realizar mediante inmunofluorescencia
utilizando anticuerpos monoclonales contra mar-
cadores de superficie. El control de la viabilidad
de estas clulas debe realizarse mediante pruebas
de exclusin con azul tripan, o mediante mtodos
fluorescentes utilizando steres de acetoxymetil
calcena (calcena-AM).
2.1.4. Aislamiento de monocitos humanos
Gradientes de ficoll-hipaque han sido
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 41-1. Separacin de PMN y linfocitos. Utilizando dextrano 6% se pueden separar los PMN y linfocitos de los glbulos
rojos y a la vez los dos primeros se pueden separar usando ficoll hipaque 1.077 o bien una gradiente doble de ficoll hipaque.
rutinariamente utilizadas para inicialmente aislar
clulas mononucleares, de las cuales entre 10-20%
corresponden a monocitos. Para aislar los
monocitos, se usa su capacidad de adherir al pls-
tico, luego de incubacin por 1 h a 37 C. El pro-
cedimiento de aislamiento se desarrolla en esteri-
lidad, a temperatura ambiente, utilizando medios
y material de vidrio o plstico que estn libres de
endotoxinas, debido a que endotoxinas bacterianas
como el lipopolisacrido (LPS) son potentes
activadores de monocitos y macrfagos.
2.1.5. Aislamiento de eosinfilos
El bajo nmero de eosinfilos en sangre
perifrica de individuos normales ha hecho relati-
vamente difcil obtener preparaciones en nmero
y pureza apropiadas para estudios funcionales.
Para ello, protocolos basados en la separacin de
eosinfilos de neutrfilos la principal clula con-
taminante, mediante densidad han sido utilizados
por largo tiempo. Estas tcnicas resultan en clu-
las de alta viabilidad, no obstante posean bajo
rendimiento y grados de pureza variable. Ms an
la mayora de los eosinfilos son de alta densidad
(1095-1100 g/mL), por lo que presumiblemente
representaran poblaciones no activadas. Recien-
temente, se ha introducido la seleccin negativa,
basada en la remocin de neutrfilos por medio
de separacin celular magntica usando perlas
recubiertas de anticuerpo monoclonal anti-CD16.
Este mtodo aumenta la recuperacin y pureza de
los eosinfilos con respecto a las tcnicas que uti-
lizan gradiente de densidad. No obstante, estas pre-
paraciones difieren de las obtenidas por gradiente,
ya que contienen adems los eosinfilos
659
Sin ttulo-2 659
hipodensos. Debe tenerse en mente que diferen-
cias funcionales han sido observadas dependien-
tes del mtodo utilizado en la purificacin. Apa-
rentemente, eosinfilos purificados mediante se-
paracin celular magntica son menos respon-
dedores a lpidos quimiotcticos que las clulas
obtenidas por gradiente.
2.1.6. Aislamiento de basfilos
Los basfilos son los leucocitos de menor
abundancia en sangre humana y por ende su puri-
ficacin es relativamente difcil. Los procedimien-
tos basados en centrifugacin por gradiente per-
miten enriquecer las preparaciones de basfilos
hasta en un 50%, pero contienen una significativa
contaminacin con otros tipos celulares especial-
mente linfocitos. Durante cualquier procedimien-
to de enriquecimiento deber tenerse presente en
prevenir su estimulacin y degranulacin.
2.2. Separacin celular inmunomagntica
Recientemente han sido utilizadas tcnicas
basadas en la separacin inmunomagntica de
neutrfilos, usando perlas magnticas recubiertas
de anticuerpo monoclonal anti-CD16. Aunque el
marcador CD16 no es exclusivamente expresado
por neutrfilos (tambin est presente en algunos
eosinfilos y en algunas clulas mieloides precur-
soras), el aislamiento inmunomagntico a partir
de sangre perifrica permite obtener preparacio-
nes enriquecidas de neutrfilos con ms de 99%
de pureza (figura 41-2). De igual manera, usando
perlas sensibilizadas con anticuerpos anti-CD14
es posible separar monocitos humanos, mientras
5/26/06, 10:26 AM
 que perlas magnticas con anticuerpos CD4 y CD8
permiten separar estas poblaciones linfocitarias.
3. ESTUDIO DE LA RESPUESTA INMUNE
CELULAR ESPECFICA
La evaluacin de la respuesta inmune celu-
lar especfica, requiere conocer tanto el nmero
de clulas como su capacidad funcional. De igual
manera, hoy es necesario conocer su capacidad
Figura 41-2. Separacin inmunomagntica de neutrfilos,
utilizando anticuerpo monoclonal CD16 unido a partculas
magnticas.
660
Sin ttulo-2 660
para secretar algunos mediadores biolgicos como
son las citoquinas. Entonces, es necesario cono-
cer los niveles de linfocitos T (LT), tanto CD4+
como CD8+ y sus propiedades funcionales eva-
luando las principales citoquinas secretadas por
stos. De igual manera es importante ensayar tan-
to la especificidad de estos linfocitos, basndose
en aspectos estructurales, como tambin detectar
clulas T precursoras en poblaciones que prolife-
ran en respuesta a un antgeno. En todos los ca-
sos, la hiptesis diagnstica permite orientar la in-
vestigacin de laboratorio, as como los resulta-
dos del laboratorio deben ser interpretados a la
luz de los hallazgos clnicos.
3.1. Estudio de las subpoblaciones de linfocitos
El estudio de la competencia celular debe co-
menzar por determinar los niveles de las clulas
que participan en esta respuesta. Por ello, el n-
mero y capacidad funcional de los leucocitos cir-
culantes en sangre perifrica refleja el estado ge-
neral de competencia inmune de un determinado
individuo. De esta manera en una variedad de si-
tuaciones clnicas, la evaluacin del nmero y fun-
cin de linfocitos, granulocitos y monocitos han
comenzado a ser rutinarias tanto en el diagnstico
de diferentes patologas como en el monitoreo de
tratamientos con inmunosupresores o inmuno-
rrestauradores.
Inicialmente, la determinacin en el labora-
torio de linfocitos T y B, se realiz, mediante la
utilizacin de eritrocitos de cordero y la forma-
cin de rosetas. Los linfocitos T poseen la capaci-
dad de unirse a los eritrocitos de cordero, forman-
do un complejo en el que estas clulas estn ro-
deadas de eritrocitos, de manera semejante a una
flor, denominada roseta E (eritrocito). La evalua-
cin de rosetas se realiza mediante lectura micros-
cpica. De igual manera, linfocitos B, polimor-
fonucleares y macrfagos poseen receptores de
superficie para fragmentos Fc de IgG y para com-
plemento. Por ello, en presencia de anticuerpos y
el factor C3b del complemento, forman las rosetas
EAC (eritrocito, anticuerpo-complemento), las
cuales son tambin evaluadas mediante micros-
copa ptica (figura 41-3).
3.1.1. Determinacin del fenotipo inmunolgico
mediante citometra de flujo
En los ltimos aos, el uso de las pruebas de
citometra de flujo (ver captulo 42) en la deter-
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 41-3. Determinacin de linfocitos por formacin de Rosetas E y Rosetas EAC. La roseta E se produce por unin del
glbulo rojo al receptor CD2 del LT. La roseta EAC se produce por interconexin entre el receptor para C3b del LB y la unin de
C3B al fragmento Fc de IgG. Tambin pueden haber uniones de Fc al receptor que tiene LB humano.
minacin de las diferentes subpoblaciones de
linfocitos, se ha transformado en un importante
mtodo tanto en el diagnstico como en el pro-
nstico de varias entidades clnicas, incluyendo
la evaluacin de las inmunodeficiencias y los des-
rdenes inmunolgicos.
La citometra de flujo, permite la enumera-
cin de diferentes tipos de linfocitos, los cuales
difieren en sus propiedades funcionales, su linaje
y su estado de maduracin. Entonces mediante esta
tcnica es posible determinar los diferentes tipos
de linfocitos mediante el uso de anticuerpos
monoclonales marcados con substancias
fluorescentes, que reconocen sus marcadores de
superficie (figura 41-4). Desde la invencin de
los anticuerpos monoclonales, miles de ellos han
sido generados contra determinantes de superfi-
cie de clulas hematopoyticas. Inicialmente, gru-
pos de estos anticuerpos que demostraron pro-
piedades semejantes en cuanto a su ligacin y dis-
tribucin tisular fueron designados como "clusters
differentiation" o antgenos CD (ver captulo 45).
La identificacin de estos CD en la superfi-
cie celular de los linfocitos, mediante anticuerpos
monoclonales, ha sido esencial en delinear los
componentes del sistema inmune. Estos
anticuerpos son ahora rutinariamente usados en
la identificacin, recuento y separacin de dife-
rentes subpoblaciones de leucocitos y en la clasi-
ficacin de afecciones malignas de estos
leucocitos.
Los anticuerpos monoclonales usados para
reconocer LT totales estn dirigidos contra los
661
Sin ttulo-2 661
antgenos CD45 y CD3, mientras que las
subpoblaciones de LT helper son reconocidos
por los anticuerpos anti-CD3 y anti-CD4. Las
subpoblaciones de LT citotxicos y supresores se
definen con los anticuerpos anti-CD3 y anti-CD8,
mientras que los linfocitos B presentan el marca-
dor CD19. Por otro lado, las clulas NK, se defi-
nen por el fenotipo CD3-, CD16+ o CD56+. No
es posible identificar clulas NK mediante un ni-
co antgeno, no obstante, el fenotipo CD3-/CD56+,
incluye la mayora de las clulas NK. Por ello se
requiere marcacin con dos fluorocromos, siendo
que existe un porcentaje de LT que son CD3+/
CD56+. En esta perspectiva, el uso de anti-CD3
marcado con fluorescena y anti-CD16 y anti-
CD56 marcados con otro fluorocromo (ficoeritrina
o texas red) es recomendable para determinar en
definitiva el fenotipo de las clulas NK.
3.1.2. Determinacin de subpoblaciones de
linfocitos mediante inmunofluorescencia
La determinacin de subpoblaciones
linfocitarias, es tambin posible mediante
microscopa de fluorescencia utilizando
anticuerpos anti-CD, marcados con compuestos
fluorescentes. Para ello, luego de purificar los
linfocitos, se confecciona un frotis con las clulas
fijadas, las que se incuban con los respectivos
anticuerpos. Al microscopio, se cuentan a lo me-
nos 250 clulas, determinando su fenotipo, me-
diante la marcacin del anticuerpo. Este mtodo
permite calcular el porcentaje de un determinado
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 41-4. Identificacin de clulas natural killer mediante citometra de flujo. Para la identificacin, separacin y recuento de
estas clulas se utilizan anticuerpos monoclonales dirigidos contra sus antgenos marcadores de superficie CD16 y CD56. Uno de estos
anticuerpos est marcado con fluorescena y el otro con rodamina por lo que emiten fluorescencia en diferentes longitudes de onda.

fenotipo. Mediante un procedimiento un tanto ms
sofisticado, como es la microscopa confocal, es
tambin posible utilizar dos o tres diferentes
anticuerpos marcados con diferentes fluoro-
cromos.
3.2. Estudio de las funciones de inmunidad ce-
lular especfica
Es aceptado que las caractersticas fenotpicas
de las clulas del sistema inmune no proveen in-
formacin sobre su actividad. Por ello, aunque el
anlisis funcional es algo ms complejo por re-
querir experiencia y adecuados controles de cali-
dad para as lograr una apropiada interpretacin
de los resultados, resulta importante evaluar estos
parmetros funcionales. La importancia del an-
lisis funcional resalta porque cada vez son ms
frecuentes sus aplicaciones en el diagnstico y
monitoreo de pacientes con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), cncer, en-
fermedades autoinmunes y en casos de pacientes
que requieren trasplantes de rganos. De igual
manera, el uso de inmunomoduladores y MRBs
en estudios clnicos precisa de un monitoreo
confiable del sistema inmune por parte del labora-
torio clnico. Entonces, hoy es posible medir un
amplio espectro de parmetros funcionales que in-

662

Sin ttulo-2 662 5/26/06, 10:26 AM

 cluyen desde la activacin, proliferacin y produc-
tos de sntesis hasta la funcin de clulas efectoras.
Ms an, considerable progreso se ha obtenido en
la separacin y aislamiento de varias subpobla-
ciones de clulas del sistema inmune. Sin embar-
go, no slo los ensayos funcionales pueden ser de
utilidad sino que tambin los estudios estructurales
y la deteccin de clulas T precursoras.
As, con un arsenal considerable de ensayos
de laboratorio y opciones de evaluar diferentes fun-
ciones, la eleccin de las pruebas ms apropiadas
permitir al inmunlogo clnico disponer de la
informacin que permita conocer el estado de la
respuesta inmune celular del paciente.
3.2.1. Activacin de Linfocitos T
La activacin de linfocitos T es un proceso
caracterizado por una compleja cascada de even-
tos bioqumicos y moleculares, cuyo resultado fi-
nal es la produccin de citoquinas, la expresin
de receptores, la proliferacin y en algunas clu-
las la expresin de citotoxicidad. En condiciones
fisiolgicas, este fenmeno se inicia con la pre-
sentacin antignica en el contexto de molculas
del Complejo Principal de Histocompatibilidad
(MHC) clase I o II e involucra complejos meca-
nismos de sealizacin con participacin de
quinasas, fosfatasas y segundos mensajeros (ver
captulo 10).
Indicaciones clnicas. La activacin de clulas T,
debe evaluarse frente a la sospecha de desrdenes
inmunolgicos congnitos o adquiridos. Dentro de
stos se incluyen la inmunodeficiencia combinada
severa (falla en el desarrollo de clulas B y T), el
sndrome de Di George (falla en el desarrollo del
timo), sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de
Chediak-Higashi (inmunodeficiencia por ataxia
telangiectasia con albinismo parcial), inmuno-
deficiencias variables comunes y frente a infeccio-
nes recurrentes por virus, parsitos y hongos.
Las disfunciones de clulas T, predisponen a
infecciones virales por Herpes simplex, Varicella-
zoster y Cytomegalovirus. De igual manera la
candidiasis mucocutnea recurrente es frecuente-
mente asociada con disfuncin de clulas T. Den-
tro de las infecciones por protozoos, Pneumocystis
carinii y Toxoplasma gondii a menudo complican
el curso de pacientes con SIDA, en los cuales la
subpoblacin de linfocitos CD4+ es deficiente.
La activacin de clulas T, tambin puede
monitorearse, para evaluar el tratamiento mediante
663
Sin ttulo-2 663
terapias inmunomoduladoras y para detectar la
memoria inmunolgica frente a diferentes
antgenos como: derivado de protena purificada
(PPD), streptoquinasa, Candida, tetanus y difte-
ria.
Ciertos desrdenes inmunolgicos como
Lupus eritematoso sistmico se manifiestan con
mltiples disfunciones de clulas T. Por ello, cuan-
tificar la activacin de clulas T es tambin til
para monitorear el efecto de las terapias
inmunomoduladoras.
Interpretacin de los datos. La capacidad de
linfocitos para proliferar, in vitro, en respuesta a
lectinas mitognicas como fitohemaglutinina
(FHA) y concanavalina A (Con A), es el mtodo
ms comn para evaluar la inmunidad mediada
por clulas. La proliferacin celular es ensayada
72 horas despus, evaluando la incorporacin de
3
H timidina en el DNA recientemente sintetizado
por la clula T. Mtodos de ms reciente aplica-
cin permiten evaluar eventos tempranos del pro-
ceso de activacin, tales como la elevacin de cal-
cio intracelular, la activacin de protena quinasa
C (PKC) o eventos que ocurren en las primeras
24 h, tales como la sntesis de IL-2 y la expresin
de su receptor IL-2R. Estos ltimos son los
abordajes ms directos y presentan varias venta-
jas tcnicas, como el hecho de requerir un peque-
o nmero de clulas mononucleares de sangre
perifrica (CMSP), no necesitan enriquecer los
linfocitos T de CMSP, su ejecucin requiere me-
nos tiempo y realizada en serie resulta de ms bajo
costo. Desde este punto de vista resulta apropiado
evaluar la sntesis de IL-2 y su receptor, IL-2R, ya
que la sntesis de stos muestra adems que las
vas en que participa fosfoinositol/Ca++ y PKC,
estn intactas.
La IL-2 es evaluada en sobrenadantes de cul-
tivo de CMSP, luego de la estimulacin con
mitgenos por 24 h. La cantidad de IL-2 produci-
da por CMSP normales en cultivo, depende del
estmulo, las condiciones de cultivo y del mtodo
empleado en su cuantificacin. La activacin de
clulas T puede ser inducida utilizando diferentes
agonistas tales como lectinas, anticuerpos anti-re-
ceptor, ionforos y forbol steres. Lectinas como
FHA y Con A pueden adicionarse directamente a
los cultivos de CMSP. En presencia de monocitos
que secretan IL-1, las clulas T producirn IL-2 y
desarrollarn una enrgica respuesta proliferativa
con "peak" a las 72 h. Las ventajas de usar
mitgenos son su estabilidad, bajo costo y fcil
5/26/06, 10:26 AM
 uso. Agonistas especficos como anticuerpos
monoclonales contra el receptor CD3 pueden usar-
se para activar clulas T y permiten evaluar la ca-
pacidad del receptor para iniciar la traduccin de
seales por la va fosfoinositol/Ca++/PKC.
Una disminucin en la produccin de IL-2
es asociada con una disminucin en la expresin
de IL-2R. La disminucin en la sntesis de IL-2 y
en la expresin de IL-2R sugiere un defecto en la
va fosfatidilinositol/Ca2+/PKC. Entonces para de-
terminar si esta va de sealizacin no es funcio-
nal, la medicin de Ca2+ y de la actividad de PKC
pueden ser de utilidad. La determinacin de Ca2+
en clulas T puede realizarse usando algunos
indicadores fluorescentes como Fura 2 o Quin 2.
Por otro lado los ensayos para PKC son sensibles
y especficos, no obstante requieren poblaciones
enriquecidas en clulas T. En este tipo de ensayo
las clulas T deben ser activadas por un agonista,
para luego preparar un extracto celular en el cual
se evala la incorporacin de P 32ATP en un
substrato peptdico sinttico o en histonas. Es cla-
ro que ambos ensayos requieren personal entre-
nado y algunas condiciones del laboratorio por lo
que no se realizan de manera rutinaria.
3.2.2. Estudio de proliferacin de linfocitos
El reconocimiento entre receptores de super-
ficie de linfocitos y determinados ligandos, inicia
una cascada de seales intracelulares que inclu-
Figura 41-5. Estudio de la proliferacin de linfocitos T, mediante la incorporacin de 3H-timidina al ADN. Se miden las
cuentas por minuto (cpm) incorporadas al DNA de los linfocitos T que proliferan luego del estmulo mitognico.
664
Sin ttulo-2 664
yen interacciones de membrana con citoesqueleto,
influjos de Ca2+, activacin de fosfolipasa C, libe-
racin de Ca2+ inducida por inositol-trifosfato y
activacin de genes (ver captulo 10). Las seales
de transmembrana causan cambios significativos
en el linfocito como ser la redistribucin de recep-
tores, secrecin de citoquinas y anticuerpos, movi-
lidad celular, reconocimiento entre clulas o ini-
ciacin de la proliferacin celular. Entonces, la ca-
pacidad de un linfocito para responder a un ligan-
do, es utilizada tanto en investigacin bsica como
clnica, evaluando la proliferacin. Como ya se
describi, diferentes lectinas, anticuerpos y com-
puestos qumicos pueden estimular la proliferacin
de linfocitos. La respuesta proliferativa puede en-
tonces ser evaluada en cultivos de sangre total, o
en clulas mononucleares aisladas y en diferentes
subpoblaciones de linfocitos. No obstante, debe
considerarse que en muchos casos se requiere ms
de un tipo celular para responder a un determinado
ligando. Frecuentemente, adems de las clulas T,
se requiere la participacin de clulas accesorias
que expresen asociadas a su membrana molculas
MHC clase II, como monocitos y macrfagos.
De manera sucinta, un ensayo de prolifera-
cin debera medir el nmero de clulas sobrevi-
vientes y aquellas generadas como consecuencia
del estmulo. Esto comnmente se evala de ma-
nera indirecta por medio de la incorporacin de
un nucletido radiactivo (3H-timidina) en el DNA
sintetizado (figura 41-5).
5/26/06, 10:26 AM
 Indicaciones clnicas. Parece claro que los ensa-
yos de proliferacin o blastognesis poseen am-
plias aplicaciones clnicas. El ensayo es utilizado
para estudiar alteraciones derivadas de
inmunodeficiencias congnitas, as como tambin
aquellas secundarias derivadas de enfermedades
infecciosas, cncer, desnutricin, cirugas y enfer-
medades autoinmunes. Dentro de las inmuno-
deficiencias congnitas se incluye la inmunode-
ficiencia combinada severa, caracterizada por una
marcada deficiencia en las funciones de clulas B
y T (ver captulo 29). Entonces la utilidad clnica
de este ensayo radica en proveer informacin de
la capacidad funcional de linfocitos de sangre
perifrica. Esta informacin es de valor para co-
nocer el estado del sistema inmune del paciente y
como indicador del progreso de una terapia.
La aparicin del SIDA, atrajo nuevamente la
atencin a la investigacin clnica de las
inmunodeficiencias y reafirm la importancia de
las determinaciones in vitro de las funciones de
la inmunidad celular. Por ejemplo, una disminu-
cin en la respuesta proliferativa a Phytolacca
americana (una lectina que acta como
estimulador de clulas B y T) o frente a algunos
antgenos de memoria tales como Cndida
albicans o toxoide tetnico, tiene valor pronsti-
co, por ser la capacidad de proliferar un indicador
precoz del deterioro de la funcin inmune en per-
sonas infectadas con el virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1), en pe-
rodos de la infeccin en que los niveles de CD4+
estn an dentro de lmites normales.
De igual manera, el ensayo de proliferacin
puede ser utilizado para definir otras inmunode-
ficiencias adquiridas, como el sndrome de fatiga
crnica (SFC), que frecuentemente se acompaa
con reactivacin frente a virus de alta prevalencia
como Epstein-Barr o virus Herpes. Por ejemplo,
la respuesta proliferativa a PWM estuvo bajo la
media de los controles normales en el 95% de pa-
cientes con SFC. De igual manera, la habilidad de
linfocitos estimulados con mitgenos a producir
IFN, generalmente se puede correlacionar con res-
puesta proliferativa.
Los antgenos de potencial uso en clnica son
numerosos y deben ser escogidos con cuidado de
acuerdo al problema a investigar. Para evaluar res-
puesta frente a antgenos en los cuales altos por-
centajes de la poblacin estn expuestos, (marca-
dores generales de inmunocompetencia celular),
Cndida albicans y toxoide tetnico deberan uti-
lizarse.
665
Sin ttulo-2 665
La reaccin mixta de linfocitos (RML) es
una respuesta proliferativa a dos poblaciones de
clulas T alognicas cultivadas en conjunto. En
otras palabras, se usa para conocer la reactividad
de la poblacin de linfocitos de un paciente frente
a las clulas de otro individuo. El principal est-
mulo en este tipo de reacciones son los antgenos
del MHC, presentados en la membrana de los
linfocitos T. Esta es sin duda la tcnica de ms
amplio uso para estudiar la respuesta
inmunolgica de los linfocitos. En esta reaccin
se verifican tres eventos principales: sntesis de
macromolculas, transformacin blstica y pro-
liferacin. Las clulas respondedoras en RML son
principalmente linfocitos CD4+. stas recono-
cen molculas de MHC clase II por lo que
antgenos de Clase II son sus principales
estimuladores. Adems de poder determinar los
niveles de la respuesta de linfocitos, esta reac-
cin sirve para demostrar la compatibilidad de
MHC. Se conoce dos tipos de RML, la
unidireccional y la bidireccional. En la
unidireccional, una poblacin celular sirve como
antgeno (tambin conocidas como clulas
estimuladoras) y es usada slo despus de la
inhibicin de su propia proliferacin. Entonces
slo se determina la respuesta proliferativa de la
segunda poblacin celular (tambin llamadas c-
lulas respondedoras). En la RML bidireccional
la respuesta proliferativa de ambas poblaciones
celulares es evaluada ya que ninguna poblacin
celular es inhibida en su divisin. Si existe reco-
nocimiento o reactividad de los linfocitos habr
proliferacin e incorporacin de 3H-timidina (fi-
gura 41-6).
Esta reaccin ha sido usada para evaluar los
defectos de la respuesta inmune. No obstante, su
aplicacin ms importante es en el rea de
tipificacin de tejidos y trasplante de rganos y
clulas.
Interpretacin, rangos normales y control de
calidad. La utilidad clnica del ensayo de proli-
feracin depende de la habilidad del inmunlogo
clnico para interpretar de manera adecuada los
resultados. Esto requiere conocer de manera
exacta la respuesta a esperar en individuos
inmunocompetentes, para poseer los adecuados
controles. Esto implica, adems, que cada labo-
ratorio debiera poseer sus propios rangos de va-
lores normales para la respuesta a cada
inmungeno, tomando en consideracin aspec-
tos como edad, sexo y grupo tnico.
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 41-6. Cultivo mixto de linfocitos. Las clulas no respondedoras (irradiadas) presentan sus antgenos de superficie a las
clulas respondedoras, que como respuesta entran a divisin celular e incorporan 3H-timidina en el DNA.
3.2.3. Estudio de la citotoxicidad celular
La citotoxicidad celular es una de las funcio-
nes ms importantes de esta rama de la respuesta
inmune. La citotoxicidad se entiende como la ca-
pacidad de una clula de atacar o ser txica para
otra clula blanco. Esta propiedad la poseen los
LT citotxicos (LTc), las clulas NK y aquellos
tipos celulares que participan de fenmenos de
citotoxicidad dependientes de anticuerpos
(ADCC) (ver captulo 19).
De manera general las clulas citolticas
efectoras se pueden dividir en dos grupos: aquellas
que requieren sensibilizacin previa con un antgeno
y reconocen en el contexto de molculas de HLA y
aquellas que no requieren sensibilizacin previa,
ya que poseen reactividad espontnea, su respuesta
no est restringida a HLA y son activadas por
citoquinas. La mayor parte de las clulas T CD8- y
CD4-, no actan restringidas a HLA, pero las
subpoblaciones (tanto CD4+ como CD8+) pueden
ser restringidas a HLA. De igual manera las clu-
las T L/B (clulas TCR2+) pueden mediar ambos
tipos de citotoxicidad, donde la expresin de la
molcula CD56 permite separar ambas
subpoblaciones. La restriccin de HLA parece ser
ms bien relativa que una propiedad constante de
los linfocitos T citolticos. Esto podra depender de
la naturaleza y presentacin del antgeno, implican-
do que una clula efectora tiene potencial para ex-
666
Sin ttulo-2 666
presar diferentes tipos de estructuras de reconoci-
miento y mediar ms de un tipo de citotoxicidad.
Las clulas citolticas efectoras humanas com-
prenden diferentes tipos celulares los cuales depen-
diendo de su microambiente difieren en nmero,
estado de activacin y en el mecanismo utilizado
en reconocimiento y muerte de la clula blanco.
Luego del reconocimiento y el contacto de superfi-
cie, la clula citoltica efectora activa una cascada
de seales, desencadenando una accin irreversi-
ble y letal hacia la clula blanco. La clula efectora,
generalmente puede asociarse a nuevas clulas blan-
co en dos o tres ocasiones sin necesitar de reactivar
su cascada de seales. En el captulo 19 se descri-
ben los diferentes mecanismos de citotoxicidad que
presenta los LTc y clulas NK.
Significancia clnica e interpretacin de los re-
sultados. La evaluacin de las funciones citolticas
provee una medida eficaz para evaluar la eficien-
cia de las diferentes subpoblaciones celulares en
estados de salud y de prdida de ella.
Estos ensayos constituyen una parte sustan-
cial de la evaluacin clnica de pacientes
inmunocompetentes. Las clulas citolticas
efectoras parecen jugar un importante papel en una
variedad de enfermedades del hombre. Por un lado,
una funcin citotxica ausente o disminuida, al
anlisis in vitro de clulas citolticas, se observa
en pacientes con inmunodeficiencias como SIDA,
5/26/06, 10:26 AM
 en pacientes con cncer, en infecciones crnicas
por virus y hongos y en ciertas enfermedades
autoinmunes. Por otro lado, la activacin de la
funcin citoltica se observa en pacientes
inmunodeficientes que reciben una terapia exitosa,
en pacientes que se recuperan de infecciones
virales y en personas con cncer que responden a
la terapia. Las clulas citolticas participan en el
rechazo a trasplantes (entre ellos los de mdula
sea), eliminacin de clulas anormales y en nu-
merosos procesos patolgicos.
Ensayos en sangre humana. Los estudios clni-
cos a menudo requieren monitorear la actividad de
clulas NK. Sin embargo, en algunos pacientes in-
cluyendo nios la cantidad de sangre disponible es
escasa. Por ello, ha sido necesario desarrollar pro-
tocolos sensibles que usen pequeos volmenes de
sangre total evitando procesos de purificacin. Es-
tos protocolos han proporcionado resultados com-
parables con los procedimientos tradicionales.
3.2.4. Linfocitos T citolticos
Las clulas T LB+ (TCR2+), que incluyen
aquellas clulas que participan en la respuesta
citoltica restringida por HLA, son la principal
poblacin circulante de clulas T. Una poblacin
significativamente menor, aunque importante, co-
rresponde a los linfocitos T g/d+, los cuales pueden
mediar reacciones citolticas no restringidas por
HLA, o semejantes a NK, despus de cultivarse en
presencia de IL-2, pero podran tambin mostrar
lisis por antgenos que son restringidos por mol-
culas de HLA clase semejante a I. Las clulas LB
TCR2+, de linfocitos citotxicos reconocen seg-
mentos relativamente cortos, de 10-20 aminocidos,
que asociados a molculas de HLA se exponen en
la superficie de la clula. Por ello la susceptibilidad
de una determinada clula blanco al ataque de una
determinada clula citotxica, depende primaria-
mente del tipo de va de procesamiento del antgeno
en la clula blanco. As, antgenos que son
endgenamente procesados y asociados en la su-
perficie celular con molculas de clase I, son reco-
nocidos por LTc, CD8+. Por otro lado, antgenos
procesados por medio de proteasas endosomales se
asocian con molculas de HLA clase II y son reco-
nocidos por LTc, CD4+. Es claro que bajo ciertas
circunstancias, ambos procesamientos pueden ocu-
rrir en la misma clula blanco.
Los LTc, son importantes en la inmunidad del
husped a infecciones por virus y otros patgenos
667
Sin ttulo-2 667
intracelulares, en trasplante de rganos y en el con-
trol de neoplasias. La actividad antiviral puede ser
detectada directamente en CMSP, slo en perodos
relativamente cortos en la infeccin aguda. Esta res-
puesta de LTc, se desarrolla dentro de pocas sema-
nas luego de la infeccin viral. Despus de la resolu-
cin de la infeccin aguda, la respuesta de LTc slo
puede detectarse por estimulacin in vitro de CMSP,
cultivando estas clulas durante varios das en pre-
sencia del antgeno viral especfico. La CMSP de
dadores normales generalmente contienen cantida-
des suficientes de clulas presentadoras de antgeno
(monocitos) y clulas ayudadoras (linfocitos T
CD4+) para estimular esta respuesta de LTc de me-
moria. No obstante citoquinas exgenas como IL-2
y IL-6, pueden adicionarse al cultivo para aumentar
la diferenciacin de LTc precursoras en clulas killer
funcionales. Una excepcin la constituyen los pa-
cientes con SIDA quienes parecen mantener niveles
detectables de clulas circulantes maduras con
fenotipo CD8+ especfico para HIV.
Todas las otras respuestas por LTc pueden ser
evaluadas por medio de una estimulacin in vitro
de las clulas T de memoria mediante incubacin
de CMSP con antgenos relevantes, para as indu-
cir una activacin in vitro y una expansin clonal
de las clulas T reactivas al antgeno. Por ello una
falla en la respuesta para generar respuesta por
LTc in vitro, podra ser indicativo de: a) ausencia
de clula T de memoria; b) falla en las clulas T
de memoria para activarse, proliferar o diferen-
ciarse en respuesta al antgeno; c) fallas en la pre-
sentacin del antgeno por parte de las clulas pre-
sentadoras de antgeno; d) incapacidad para indu-
cir la muerte de la clula blanco.
Los nuevos abordajes teraputicos como tras-
plante de mdula sea, transferencia pasiva de
clulas y terapia con citoquinas, estn tornando
cada vez ms importante identificar la causa de la
deficiencia de la respuesta por LTc de manera tan
precisa como sea posible. Debe quedar claro que
una clula citoltica puede ser capaz de reconocer
y matar a una clula blanco por ms de un meca-
nismo. Entonces la activacin in vitro de LTc pue-
de ser capaz de matar tanto de manera especfica
y restricta a HLA como de manera no restricta a
HLA y semejante a como matan las clulas NK.
Por ello la interpretacin de los ensayos de LTc es
a menudo difcil y requiere una cuidadosa consi-
deracin de la historia clnica del paciente, su es-
tado clnico actual y la interpretacin de los
parmetros de laboratorio en el contexto de los
valores normales establecidos por el laboratorio.
5/26/06, 10:26 AM
 Los mtodos que evalan citotoxicidad son
comunes a todas las clulas involucradas en este
tipo de reacciones y se basan en la marcacin pre-
via de las clulas blanco con 51C. Las clulas blan-
co marcadas son incubadas con las clulas
efectoras citolticas y el 51Cr, liberado por las c-
lulas y presente en el sobrenadante, es un ndice
de la actividad citoltica (figura 41-7).
Figura 41-7. Medicin de la citotoxicidad mediada por clulas. Clulas blanco marcadas con 51 Cr, son incubadas con clulas
efectoras (LT, clulas NK) HLA idnticas; luego la lisis de las clulas blanco se detecta cuantificando el 51Cr liberado.
3.2.5. Clulas NK
Las clulas NK circulantes, representan en-
tre el 10-15% de las CMSP y son capaces de indu-
cir la lisis espontnea de clulas blanco neoplsicas
o infectadas por patgenos intracelulares, sin una
necesaria sensibilizacin y sin restriccin de HLA.
Evidencias recientes muestran que clulas NK
pueden ser activadas para producir citoquinas ta-
les como TNF, e IFN, factor estimulador de
colonias de granulocitos y macrfagos, IL-3 y pro-
bablemente otros factores necesarios para el de-
sarrollo clulas hematopoyticas. Las clulas NK
parecen ser importantes y activos componentes de
varios procesos patolgicos en el ser humano. Por
ello la medicin de la actividad de clulas NK cir-
culantes o en tejidos parece necesaria para defi-
nir la contribucin de estas clulas al proceso pa-
tolgico. Por ejemplo en cncer, una baja activi-
dad de clulas NK tiene un valor predictivo en el
progreso del tumor, la respuesta pobre al tratamien-
to y la disminucin en el tiempo de sobrevida sin
metstasis. Una baja en la actividad NK tambin
puede significar un factor de riesgo en la instala-
cin de procesos malignos. De igual manera, una
baja actividad de NK en la sangre de pacientes
668
Sin ttulo-2 668
est significativamente asociada con el desarrollo
de metstasis a distancia. Las clulas NK respon-
den rpidamente a MRB, aumentando la
citotoxicidad, por lo que esta propiedad puede ser
utilizada como un sensible indicador en estudios
in vitro destinados a evaluar la capacidad de las
clulas del paciente en responder frente a la acti-
vacin de un determinado agente teraputico. De
igual manera el monitoreo seriado de la actividad
de clulas NK puede ser usado para demostrar
cambios en el estado de activacin de clulas in-
munes circulantes durante la terapia con MRB.
El papel de clulas NK como primera lnea
de defensa frente a las infecciones es conocido.
Por ende en pacientes inmunocomprometidos, hay
una estrecha correlacin entre actividad NK y la
presencia de infecciones severas. En el trasplante
de mdula sea, clulas NK parecen ser las pri-
meras en re-colonizar la mdula, por lo que estas
clulas pueden ser importantes para su instalacin
exitosa y control de las infecciones virales
postrasplante. Anormalidades en la respuesta NK
pueden encontrarse tambin en enfermedades
autoinmunes. Por todo lo anterior, la evaluacin
seriada de la actividad NK es necesaria para co-
nocer el estado de la respuesta inmune frente a
varias enfermedades.
3.2.6. La reaccin de citotoxicidad celular de-
pendiente de anticuerpos
Los ensayos de ADCC pueden ser clnica-
mente tiles para valorar la inmunocompetencia
de subpoblaciones de clulas efectoras caracteri-
5/26/06, 10:26 AM
 zadas por la presencia del receptor FcRII y
FcRIII. En el hombre, las clulas NK CD3-
CD56+ CD16+ y una pequea fraccin de clulas
T CD3+ CD16+ participan en ADCC. As, en
pacientes con varias enfermedades y especialmen-
te en pacientes con cncer que han sido tratados
con MRB, estas pequeas subpoblaciones pueden
expandirse in vivo y ser responsables por una fuer-
te respuesta antitumoral y antiviral. Siendo que
las actividades NK y ADCC parecen ser media-
das por diferentes subpoblaciones de CMSP (CD3-
CD56+CD16- versus CD3- CD56+CD16+ y
CD3+CD56+CD16+, respectivamente), podra ser
necesario monitorear todas ellas en estados de en-
fermedad. De igual manera, se sabe que estos dos
tipos de citotoxicidad parecen participar en mo-
mentos diferentes de una determinada enferme-
dad. Las clulas NK son la primera lnea de de-
fensa mientras que las reacciones de ADCC asu-
men un papel importante una vez que las IgG di-
rigidas contra un patgeno o clula blanco han sido
sintetizadas y se encuentran en la circulacin (fi-
gura 41-8).
Otra de las principales aplicaciones de
ADCC es la evaluacin de la reactividad de
anticuerpos contra aloantgenos, clulas
tumorales y virus. La ADCC puede utilizarse para
estudiar el suero de pacientes que recibirn un
injerto o estn desarrollando un rechazo a injer-
to, en pacientes con cncer que estn siendo tra-
tados con anticuerpos monoclonales dirigidos
contra el tumor y en pacientes con infecciones
virales. Entonces ADCC entrega importante in-
formacin acerca de la funcin de la
citotoxicidad mediada por clulas en dichos pa-
cientes durante la enfermedad.
Figura 41-8. Reaccin de citotoxicidad mediada por clulas dependiente de anticuerpos. Clulas blanco incubadas en presen-
cia de anticuerpos IgG, son reconocidas por clulas efectoras NK que expresan receptores del tipo FcRII y FcRIII. Como
resultado final, la clula recubierta de anticuerpos es lisada.
669
Sin ttulo-2 669
3.2.7. Clulas killer activadas por linfoquinas
El ensayo de clulas killer activadas por
linfoquinas (LAK) es frecuentemente usado para
monitorear la respuesta a la terapia en pacientes
tratados con citoquinas u otros MRBs. Clulas
efectoras activadas in vivo pueden ser capaces de
matar clulas blanco resistentes a NK. As, CMSP
no son capaces de matar tales clulas en ensayos
de 4 h que miden liberacin de 51Cr, mientras que
algunos linfocitos residentes en tejidos pueden
tener una actividad LAK espontnea. Entonces,
la evaluacin de la actividad LAK en CMSP fres-
cas es una medida de la activacin in vivo de c-
lulas efectoras. Por ello el ensayo de la actividad
de clulas LAK, realizado antes y despus de la
activacin in vitro de CMSP con IL-2 u otra
citoquina es una medida de la capacidad de clu-
las NK y T para activarse y expresar sus funcio-
nes efectoras.
3.2.8. Citotoxicidad por macrfagos
En el ensayo para evaluar la competencia de
monocitos para destruir clulas blanco, el tipo de
clula blanco puede indicar el tipo de mecanismo
involucrado en la destruccin in vitro. Alteracio-
nes de la funcin de monocitos se presentan en
algunas inmunodeficiencias o pueden ser secun-
darias a episodios infecciosos, as como tambin
en procesos malignos y enfermedades autoin-
munes y pueden en general acompaarse de
inmunosupresin. Generalmente otros ensayos son
ms comunes para evaluar la capacidad funcional
de monocitos, no obstante la evaluacin de la
citotoxicidad es una funcin especializada que
5/26/06, 10:26 AM
 podra ser importante en pacientes con cncer y
en aquellos que padecen de enfermedades infec-
ciosas. El ensayo de la citotoxicidad de monocitos
debe ser usado en conjunto con otras pruebas fun-
cionales, para evaluar la regulacin positiva o ne-
gativa de la funcin de monocitos luego del trata-
miento in vivo o in vitro con MRBs.
3.2.9. Nuevos mtodos de evaluacin de la ac-
tividad citotxica
a) Ensayos de fragmentacin de DNA. Diferen-
tes observaciones muestran que las clulas suje-
tas a ataque de linfocitos citotxicos presentan
cambios morfolgicos semejantes a los observa-
dos en clulas que desarrollan muerte celular pro-
gramada, tambin llamada apoptosis. Este proce-
so es acompaado por prdida de la integridad de
la membrana celular, lo cual la hace ms simple
de cuantificar.
Los mecanismos de esa muerte celular estn
basados en la induccin de fragmentacin del DNA
de la clula blanco, hecho que ocurre pocos mi-
nutos luego del contacto con la clula citotxica.
El grado de solubilizacin del DNA depende de la
naturaleza de la clula blanco. Esta afirmacin se
basa en la observacin de que las clulas
citotxicas inducen el mismo tipo de dao en el
envoltorio nuclear de todas las clulas, sin embar-
go estos daos llevan a la desintegracin celular
slo en algunas clulas. No obstante, evidencias
posteriores no mostraron que el envoltorio nuclear
resulte daado por los LTc en clulas que no desa-
rrollan desintegracin celular.
La verificacin de la fragmentacin del DNA,
requiere de electroforesis en geles de agarosa para
demostrar el clsico patrn en escala. Para cuanti-
ficar la fragmentacin del DNA, es necesario eva-
luar la fraccin soluble. El principio de esta tcni-
ca se basa en que el DNA de doble hebra que ha
sufrido un extensivo dao se mantiene soluble,
mientras que el DNA intacto permanece insolu-
ble. Recientemente el uso de 3H-timidina en vez
de 125I-UdR ha sido propuesto por poseer ventajas
como ser menos txica para el propio DNA.
b) Cuantificacin de apoptosis usando coloran-
tes fluorescentes. El uso de compuestos
fluorescentes que se asocian a DNA es una tcni-
ca simple que nos permite determinar el porcen-
taje de clulas que estn en proceso apopttico.
La combinacin de bromuro de etidio y naranja
de acridina es ampliamente utilizada. Naranja de
670
Sin ttulo-2 670
acridina tie de verde el DNA y de naranja el
RNA, ya que este colorante no intercala RNA. Las
clulas muertas son teidas con bromuro de etidio
y se ven naranjas, mientras que las clulas vivas
excluyen este colorante.
c) Cuantificacin de la fragmentacin del DNA.
Estas tcnicas se basan en el hecho que DNA frag-
mentado no sedimenta junto con el cromosoma
ntegro cuando es centrifugado. Siendo que esta
tcnica es complicada sin ventajas comparativas
sobre las otras tcnicas ya descritas, se recomien-
da slo para evaluar poblaciones celulares que no
puedan ser fcilmente marcadas en su DNA, como
por ejemplo los linfocitos en reposo.
d) Ensayo de prdida de adhesin de clulas
blanco. Esta tcnica tiene por objetivo evaluar las
consecuencias funcionales resultantes de la
interaccin tumor-clulas T. Por ello la medicin
de la prdida de la adhesin de las clulas
tumorales permite evaluar adems la actividad
ltica de esas clulas T.
e) Aislamiento de grnulos citoplasmticos. El
estudio de grnulos citoplasmticos aislados y
purificados entrega conocimientos ms profundos
acerca de los mecanismos de citotoxicidad celu-
lar, ms all de la simple observacin in vitro de
la actividad citotxica.
f) Ensayo de esterasa. Las serino esterasas estn
dentro de las numerosas molculas biolgicas que
participan en los mecanismos de toxicidad celu-
lar. El ensayo es simple y confiable y se basa en la
medicin de las esterasas liberadas durante las
reacciones de citotoxicidad en que participan LTc.
Los linfocitos citotxicos pueden ser activados por
diferentes mecanismos como anticuerpos
monoclonales que semejan el efecto de clulas
blanco portadoras de antgeno, por combinacin
de ionforos de calcio y proteno quinasa C (o
forbol ster) o de manera tradicional incubndo-
los con clulas blanco.
3.3. Estudio de la sntesis de citoquinas y sus
receptores
Las citoquinas son glicoprotenas solubles
que desempean funciones reguladoras. Son sin-
tetizadas y secretadas por diferentes clulas, sien-
do capaces de estimular clulas del sistema
inmunolgico para inducir cambios en su funcin,
5/26/06, 10:26 AM
 activacin y expresin gnica (ver captulo 11).
Las citoquinas son producidas como resultado de
la activacin celular y se caracterizan porque su
sntesis y secrecin es breve y autolimitada. Por
ello, la evaluacin de ellas en muestras biolgi-
cas puede ser utilizada para monitorear tanto la
respuesta inmunolgica como inflamatoria,
correlacionndose con el estado de activacin de
la respuesta inmune celular.
De igual manera, es conocido que los
linfocitos T helper, pueden subdividirse en dos
subpoblaciones, llamadas Th1 y Th2, las que se
pueden caracterizar por el patrn de secrecin de
citoquinas. El predominio de una determinada
subpoblacin de LT en el hombre, ha sido asocia-
da a la patognesis en algunos desrdenes como
el asma, las enfermedades alrgicas, enfermeda-
des autoinmunes como el lupus eritematoso y ar-
tritis reactiva, as como tambin en la resistencia
a enfermedades infecciosas y parasitarias. Por ello
la determinacin de los patrones de citoquinas
secretadas por linfocitos humanos es cada vez de
mayor relevancia.
Aunque las citoquinas pueden ser directa-
mente evaluadas por medio de ensayos biolgi-
cos (evaluando su funcin biolgica sobre clulas
blanco) o por medio de enzima inmunoanlisis
(ELISA) (ver captulo 39), estos mtodos poseen
algunas limitaciones. La primera, se refiere al tipo
de muestra disponible. El ensayo de actividad de
citoquinas es apropiado para muestras lquidas,
tales sobrenadantes de cultivo o fluidos biolgi-
cos, pero no es factible de realizarse en muestras
de tejido slido. El segundo aspecto a considerar
es que la cantidad de citoquina en un determinado
fluido representa un remanente de la cantidad de
citoquina producida con respecto a la utilizada o
degradada. As, los valores de citoquinas como
IL-2 e IL-4 en sobrenadantes de cultivo contenien-
do anticuerpos anti-IL-2R o IL-4R que bloquean
su utilizacin, son considerablemente ms altos
que en mediciones realizadas en cultivos en au-
sencia de estos anticuerpos, sugiriendo que las
concentraciones de citoquinas producidas son ge-
neralmente mucho ms altas que lo que las medi-
ciones tradicionales suelen indicar. Entonces, bajo
estas circunstancias la medicin en sobrenadantes
o en fluidos biolgicos, no siempre podra entre-
gar resultados representativos de los reales nive-
les de sntesis de una determinada citoquina cuan-
do mtodos basados en la captura y posterior iden-
tificacin mediante ensayos tipo ELISA son utili-
zados.
671
Sin ttulo-2 671
Aunque los mtodos que cuantifican el
mRNA especfico para cada citoquina, resultan
algo ms complejos y demandan ms trabajo, se
han empleado para evitar los problemas deriva-
dos de los mtodos basados en la evaluacin de la
protena o de su actividad. La ventaja de este tipo
de ensayos radica en que permiten el anlisis de
la expresin de una citoquina particular o un gru-
po de citoquinas en un tejido definido, rgano o
grupo de clulas en un perodo de tiempo deter-
minado. Ms an, la alta sensibilidad de estas tc-
nicas permiten estudiar la expresin de citoquinas
en un pequeo nmero de clulas, lo que resulta
imposible si se utilizan otros ensayos. Varios m-
todos han sido propuestos para cuantificar mRNA
de citoquinas. Dentro de los ms usados estn el
Northern blotting, ensayo de proteccin para
ribonucleasa y la reaccin de polimerasa en cade-
na- transcriptasa reversa (RT-PCR). Estos mto-
dos, requieren como primer paso del aislamiento
del RNA, previo a evaluar la expresin gnica de
las citoquinas o su receptor. Por ello, errores en
este procedimiento de aislamiento llevan a menu-
do a errores en los resultados y en la
reproductibilidad del mtodo. Se debe considerar
de manera especial que el RNA aislado es inesta-
ble y sensible a la degradacin por ribonucleasas
presentes tanto en la muestra original como en el
material donde se realiza la extraccin. Por ello,
para obtener una buena preparacin de ARN se
debe minimizar la actividad de ribonucleasas du-
rante la lisis de clulas o tejidos, evitando intro-
ducir trazas de ribonucleasas en soluciones o ma-
terial de vidrio. Para evitar en parte este proble-
ma, el material debe ser autoclavado, se deben usar
guantes durante todas las fases de la extraccin y
agua tratada con dietilpirocarbonato, que es una
substancia inhibidora de ribonucleasa. De igual
manera, el uso exclusivo de material para la ex-
traccin de RNA es fuertemente recomendado.
Los procedimientos de extraccin de RNA,
utilizan la mezcla de isotiocianato de guanidina y
cloroformo ms agentes reductores como 2-
mercaptoetanol, los cuales desintegran las estruc-
turas celulares, disocian las nucleoprotenas y al
mismo tiempo inactivan las ribonucleasas
endgenas.
De esta manera, a partir del RNA aislado, se
puede purificar el mRNA mediante cromatografa
de afinidad en columna de oligo(dT) celulosa, para
investigar la expresin de un determinado recep-
tor. No obstante, la mayora de los mtodos utili-
zados para este propsito, los cuales se describen
5/26/06, 10:26 AM
 a continuacin, no requieren de este paso de puri-
ficacin.
3.3.1. Reaccin de polimerasa en cadena-
transcriptasa reversa (RT-PCR)
Luego de la descripcin original de esta tcni-
ca orientada a amplificar pequeas cantidades de
DNA, el mtodo fue adaptado para la deteccin de
RNA, incluyendo un paso inicial que utiliza
transcriptasa reversa en el cual el cDNA es sintetiza-
do para ser usado como molde en la amplificacin
posterior (ver captulo 44). La PCR usa partidores
especficos, ya definidos para la mayora de las
citoquinas tanto humanas como murinas (tabla 41-1).
Estos partidores especficos para cada citoquina, per-
miten su amplificacin a partir de pequeas cantida-
des del cDNA generado. Los productos de la PCR
pueden ser fcilmente detectados por medio de va-
rias tcnicas como la electroforesis en geles de
agarosa, los cuales son teidos con bromuro de etidio,
el Southern blotting seguido de hibridizacin con
sondas marcadas con 32P o mediante tcnicas
colorimtricas que usan sondas marcadas con subs-
tancias fluorescentes. La sensibilidad de estas
metodologas de RT-PCR hacen de ellas mtodos de
eleccin para la deteccin de RNA especfico, espe-
cialmente cuando se trabaja con pocas cantidades de
clulas o con RNA, que normalmente son expresa-
dos en pequeas cantidades.

Tabla 41-1. Secuencias de partidores para la deteccin de algunas citoquinas humanas mediante
reaccin de polimerasa en cadena

Citoquina Partidores

IL-1B S5-TACGAATCTCCGACCACCACTACAG-3
A5-TGGAGGTGGAGAGCTTTCAGTTCATATG-3

IL-2 S5-ACTCACCAGGATGCTCACAT-3
A5-AGGTAATCCATCTGTTCAGA-3

IL-4 S5-CCTCTGTTCTTCCTGCTAGCATGTGCC-3
A5-CCAACGTACTCTGGTTGGCTTCCTTCA-3

IL-6 S5-AGCTCAGCTATGAACTCCTTCTC-3
A5-GTCTCCTCATTGAATCCAGATTGG-3

IL-10 S5-ATGCCCCAAGCTGAGAACCAAGACCCA-3
A5-TCTCAAGGGGCTGGGTCAGCTATCCCA-3

IL-12p40 S5-CCAAGAACTTGCAGCTGAAG-3
A5-TGGGTCTATTCCGTTGTGTC-3

IL-13 S5-TATGCATCCGCTCCTCAATCCTC-3
A5-CGAAGTTTCAGTTGAACCGTCC-3

TNF S5-CGGGACGTGGAGCTGGCCGAGGAG-3
A5-CACCAGCTGGTTATCTCTCAGCTC-3

IFN S5-AGTTATATCTTGGCTTTTCA-3
A5-ACCGAATAATTAGTCAGCTT-3

-actina S5-ATTGCCGACAGGATGCAGAA-3
A5-GCTGATCCACATCTGCTGGAA-3
P5-CAAGATCATTGCTCCTCCTGAGCGCA-3

672

Sin ttulo-2 672 5/26/06, 10:26 AM

 3.3.2. Ensayo de proteccin de ribonucleasa
(EPR)
Es una tcnica sensible y especfica para la
deteccin y cuantificacin de mRNA. Se basa en
la hibridizacin en fase lquida, de una sonda
radiactiva de RNA antisenso con el mRNA,
seguida de la exposicin a RNAasas que degradan
la sonda remanente as como tambin cualquier
RNA no hibridizado. El material remanente
"protegido" es separado mediante electroforesis,
visualizado y cuantificado mediante autorradio-
grarfa, densitometra o aparatos y "softwares" que
permiten evaluar fosfoimgenes. Entonces la
intensidad de las bandas es comparada con las
cantidades del RNA blanco, originalmente presentes
en la muestra. En los ltimos aos, "kits" comerciales
para esta metodologa estn disponibles, los cuales
permiten el anlisis simultneo de mltiples
citoquinas en una misma muestra.
3.3.3. Tincin intracelular de citoquinas
Una eventual limitacin de los mtodos
moleculares radica en la imposibilidad de poder
seleccionar una determinada clula para su estudio
y la imposibilidad de obtener informacin acerca
de la identidad y frecuencia de clulas productoras
de una citoquina particular dentro de una poblacin
celular. Entonces, en ausencia de preparaciones
celulares puras, estas tcnicas no pueden ser
utilizadas para estudiar la produccin de citoquinas
por subpoblaciones definidas de clulas como es
el caso de las subpoblaciones Th1 y Th2 de clulas
T CD4+. Ms aun considerable evidencia muestra
que cambios en la frecuencia de diferentes
subpoblaciones celulares puede ocurrir en
diferentes enfermedades por lo que la capacidad
para detectar la produccin de citoquinas por
clulas individuales y fenotpicamente definidas
resulta hoy de particular importancia.
Inicialmente, mtodos de dilucin limitante y
ELISPOT se utilizaron para determinar la
frecuencia de clulas productoras de una
determinada citoquina. Estos mtodos son
laboriosos y consumen mucho tiempo. Por ello,
tcnicas de reciente introduccin basadas en la
tincin intracelular de citoquinas han simplificado
el estudio de la produccin de citoquinas en clulas
individuales. Aparte de ser tcnicas de gran
sensibilidad y especificidad, no son afectadas por
factores como son la presencia de receptores
solubles y de membrana para la citoquina en estudio.
673
Sin ttulo-2 673
Estas tcnicas se basan en la deteccin
intracelular, previa permeabilizacin de la clula,
de una determinada citoquina mediante el uso de
anticuerpos anti-citoquina marcados con
compuestos fluorescentes, seguida de un corto
perodo de activacin de las clulas en presencia
de un estimulador conocido de la sntesis y en
presencia de bloqueadores del transporte de
protenas como Brefeldina A o Monesina. Estos
inhibidores impiden la secrecin induciendo la
acumulacin citoplasmtica de la citoquina. Las
clulas son tambin teidas con anticuerpos
dirigidos contra marcadores de membrana (CD3,
CD4, CD8, etc.) en atencin a definir la poblacin
celular productora de una determinada citoquina.
Anticuerpos marcados con diferentes fluorocro-
mos estn disponibles comercialmente. No obs-
tante depender de la poblacin celular a estudiar
y de las citoquinas a investigar el tipo de anticuerpo
anti-marcador celular y anti-citoquina a ser
utilizado.
3.3.4. Evaluacin del interfern
Aunque esta molcula fue identificada a fines
de la dcada del cincuenta, como una protena an-
tiviral, sus vastos efectos biolgicos la sitan como
una molcula inmunorreguladora capaz de alterar
una amplia variedad de procesos tales como
crecimiento celular, diferenciacin, transcripcin
gnica y traduccin. Los interferones son
producidos por una variedad de clulas en
respuesta a la infeccin, y son por ello sintetizados
como producto de la activacin de la respuesta
inmune (ver captulo 11). Existen tres tipos
conocidos de IFN , y , por lo que tanto el tipo
celular como el agente que acta como inductor
de su sntesis son importantes en determinar el tipo
de IFN producido. De esta manera IFN es
producido por linfocitos T y B, macrfagos, clulas
NK y linfocitos granulares grandes, en respuesta
a variados estmulos como virus, productos
bacterianos, polinucletidos, clulas tumorales y
clulas alognicas. Estos mismos inductores
podran gatillar la sntesis de IFN, al tomar
contacto con fibroblastos, clulas epiteliales y en
menor medida con linfocitos. Por otro lado, el IFN
es producido por linfocitos T CD4+ y CD8+, para
cuya sntesis requieren de la cooperacin de
monocitos y macrfagos. Esta citoquina es
producida de manera especfica cuando clulas T
sensibilizadas actan frente a un antgeno o
complejos antgeno anticuerpo. De igual manera,
5/26/06, 10:26 AM
 su sntesis es inducida de forma inespecfica por
mitgenos, anticuerpos anti-linfocito o citoquinas
como IL-2.
Todos los IFNs pueden aumentar o disminuir
en una amplia variedad de reacciones inmunes.
Los tipos celulares y las funciones que pueden ser
modificadas por los IFNs son variados. Los IFNs
modifican la reactividad inmune actuando sobre
clulas B, T, NK, macrfagos, basfilos o clulas
germinales de mdula sea. La alteracin
resultante de tales estmulos se traduce en la
produccin de anticuerpos, la citotoxicidad de
clulas T, reacciones de injerto versus husped,
blastognesis mediada por mitgenos y antgenos,
alteracin de varias funciones de los macrfagos,
hipersensibilidad retardada, citotoxicidad por
clulas NK, liberacin de histamina mediada por
IgE y maduracin de clulas germinales de la
mdula sea. Estos estados de inmunidad alterada
pueden ser importantes en la fisiopatologa de la
autoinmunidad, inmunodeficiencia, procesos
linfoides malignos y en infecciones virales.
La sobreproduccin, la subproduccin o la
produccin selectivamente localizada de IFN
puede ser un importante factor en autoinmunidad
y en las inmunodeficiencias.
Los tres IFNs son protenas diferentes desde
el punto de vista antignico, por lo que anticuerpos
pueden utilizarse para su identificacin y
evaluacin mediante mtodos de RIA y ELISA
(ver captulo 39).
Indicaciones clnicas. Se debe evaluar los
niveles circulantes de IFNs, en pacientes con una
variedad de desrdenes, as como la deteccin in
vitro de la produccin de IFN podra ser un
marcador de la funcin de clulas T. De igual
manera, IFNs pueden ser evaluados en la
circulacin de pacientes con desrdenes
autoinmunes sistmicos como el lupus
eritematoso. En estos pacientes la presencia de
IFN se correlaciona con enfermedad clnica
activa. Adems, las determinaciones de IFNs son
esenciales en el monitoreo de pacientes que
participan en estudios clnicos. Ensayos biolgicos
deberan usarse para asegurar la actividad
biolgica de IFNs que sern administrados a los
pacientes. Tambin, es importante monitorear los
niveles sricos de IFN de pacientes que estn
recibiendo terapia con IFN. La sntesis de
anticuerpos anti-IFN, puede ser detectada en el
suero de pacientes en respuesta a terapias con IFN.
En estos casos, los sueros deberan ser evaluados
674
Sin ttulo-2 674
mediante algn bioensayo o mediante ELISA.
La produccin in vitro de IFN por clulas
mononucleares de sangre perifrica, seguida de la
estimulacin con mitgenos o antgenos
especficos es una manera efectiva de evaluar la
funcin de clulas T (en lo que respecta a la
produccin de citoquinas) y la interaccin
monocito-clula T. Un defecto en la produccin
de IFN u otras citoquinas puede ser sugestivo de
que el problema de fondo es una aberracin en
las seales regulatorias. La depresin en la
produccin de IFN, en respuesta a mitgenos,
antgenos especficos o a IL-2 puede indicar un
defecto en el nmero y funcin de clulas T y un
defecto en la habilidad de monocitos para
interactuar con clulas T. La alteracion in vitro de
los linfocitos para secretar IFN frente a un
estmulo, se asocia con enfermedades de base
inmune como autoinmunidad, inmunodeficiencia,
procesos linfoides malignos e infecciones con
ciertos virus incluyendo VIH.
a) Ensayos biolgicos
Los ensayos biolgicos para IFNs, permiten
evaluar la extensin en que esta molcula inhibe
una o varias manifestaciones del crecimiento viral
como son, la inhibicin de la produccin de
partculas virales, la inhibicin del efecto citoptico,
la inhibicin de la formacin de placas, la inhibicin
de la formacin de antgenos virales o de la sntesis
de DNA viral. Estos ensayos requieren la incubacin
de clulas con IFN, la remocin del IFN, la infeccin
de las clulas con virus y la evaluacin de la
reduccin del crecimiento viral. La actividad anti-
viral observada es cuantificada en unidades (U),
donde 1U de IFN corresponde al recproco de la
ms alta dilucin de IFN que inhibe una magnitud
especfica del crecimiento o de la actividad viral
(generalmente el 50%), comparado con un control
no tratado con IFN.
b) Inmunoensayos para IFN
Todos los tipos de IFNs, pueden ser
determinados mediante ensayos inmunoenzi-
mticos e inmunorradiomtricos. La principal
ventaja de estos ensayos es la rapidez y la
posibilidad de tamizar muchas muestras. No ob-
stante, los inmunoensayos no siempre reemplazan
a los ensayos biolgicos, especialmente cuando
se requiere identificar una molcula biolgica-
mente activa, como es el caso de la evaluacin de
5/26/06, 10:26 AM
 diferentes partidas de IFNs para uso en inmunote-
rapia.
Interpretacin. Los ensayos para IFN en suero
de pacientes con HIV, evalan la respuesta de
clulas linfoides frente a HIV y agentes
oportunistas as como alteraciones en los aspectos
inmunorregulatorios. La replicacin de HIV puede
ser responsable de la presencia de IFN , y ,
mientras que la respuesta T a protenas de HIV,
puede ser responsable de los niveles de IFN. No
obstante, debe quedar claro que en la infeccin
aguda por diferentes patgenos oportunistas se
podra observar sntesis de IFNs. Elevados niveles
de IFN, se asocian con anormalidades en la funcin
inmune tales como hipergamaglobulinemia o
depresin de algunas respuestas celulares. Sin
embargo la produccin de IFNs puede asociarse
con sntesis de otros factores no relacionados
como son produccin de neopterina, aumento de
la expresin de molculas de HLA clases I y II,
expresin de 2 microglobulina y produccin de
2-5 oligoadenilato sintetasa.
Niveles sricos de IFNs son detectados en
personas infectadas con HIV y se observan de
manera precoz en el desarrollo del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida. De hecho los niveles
sricos de neopterina y 2 microglobulina, las
cuales son inducidas por IFNs, se elevan
Figura 41-9. DNA microarrays. Representacin esquemtica de la preparacin del material gentico, hibridacin, captura y
anlisis de imgenes.
675
Sin ttulo-2 675
precozmente en pacientes que desarrollan SIDA
y por ello poseen elevado valor pronstico.
3.4. DNA microarrays
Este tipo de anlisis, denominados genmicos,
se han desarrollado en los ltimos cinco aos y
permiten evaluar en forma simultnea la expresin
de miles de genes. Los genes de un determinado tipo
celular son dispuestos de manera ordenada sobre un
soporte slido. Estos genes estn representados ya
sea por oligonucletidos o por fragmentos de cDNA.
El mRNA de las clulas en que se desea estudiar la
expresin gnica es utilizado para generar las sondas
de cDNA total para hibridizar con el microarray.
Estas sondas estn marcadas con compuestos
fluorescentes, por lo que su eventual hibridizacin
con genes del microarray es cuantificada mediante
fluorescencia, cuya intensidad refleja la abundancia
de un determinado mRNA dentro de la clula en
estudio. La medicin de la expresin gnica mediante
esta tcnica ha mostrado estar en estrecha correlacin
con los resultados obtenidos con otras metodologas
convencionales como northern blot y PCR
cuantitativa. Entonces, es posible mediante este
mtodo estudiar a gran escala la expresin gnica
durante la activacin de clulas T, durante la respuesta
inmune a diferentes agentes infecciosos o durante la
terapia con inmunomoduladores (figura 41-9).
5/26/06, 10:26 AM
 3.5. Pruebas para evaluar reacciones de
hipersensibilidad retardada (RHR)
La inyeccin intradrmica de antgenos,
como tuberculina (PPD), estreptoquinasa y Can-
dida entre otros, puede inducir una o ms de los
cuatro tipos de reacciones cutneas: (a) una
reaccin circular y enrojecida que alcanza su
mxima induracin 15-20 minutos despus de la
inoculacin y es debida a la presencia de IgE
especfica en la piel, (b) una reaccin de fase tarda
mediada por IgE con una mxima induracin en-
tre 12-24 h posteriores a la inyeccin, (c) una
reaccin caracterizada por una vasculitis local,
denominada reaccin de Arthur, que toma lugar
entre 12-24 h luego de la inoculacin y es mediada
por anticuerpos fijadores de complemento
presentes en el sitio de la inoculacin y (d) una
reaccin de hipersensibilidad retardada depen-
diente de macrfagos y linfocitos, caracterizada
por eritema e induracin en el sitio de la
inoculacin que se produce en 24-48 h posteriores
al contacto con el antgeno. De esta manera las
RHR representan un fenmeno de memoria
inmunolgica, para uno o ms grupos de antgenos
frente a los cuales el individuo se ha sensibilizado.
Esto significa que una exposicin previa caus la
sensibilizacin a un determinado antgeno y la
nueva presencia de ese antgeno recuerda y alerta
al sistema inmunolgico. Ello desencadena una
respuesta inflamatoria especfica al antgeno,
donde el dimetro de la reaccin es un ndice de
la hipersensibilidad cutnea. As, las pruebas de
hipersensibilidad retardada usando inyeccin
intradrmica son an un mtodo vlido, de costo
razonable para detectar hipersensibilidad y evaluar
inmunidad celular en el hombre (nica prueba
funcional in vivo). Respuestas drmicas positivas
generalmente se correlacionan con los ensayos in
vitro para hipersensibilidad retardada, incluyendo
la proliferacin de linfocitos y la medicin de la
sntesis de citoquinas.
Indicaciones clnicas de la RHR. Es til en la
evaluacin de pacientes con sndromes de
inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Si un
paciente no presenta reaccin despus de la
inoculacin intradrmica de cualquier antgeno,
se dice que es anrgico o presenta un estado de
anergia. Esta condicin debe necesariamente ser
comprobada utilizando concentraciones ms altas
de antgeno.
Las RHR, tambin han sido utilizadas para
676
Sin ttulo-2 676
moniotorear los resultados de inmunoterapia en
algunas enfermedades malignas o en inmunodefi-
ciencias, para monitorear el curso de enfermedades
como coccidiomicosis y para el diagnstico de
algunas enfermedades infecciosas.
Interpretacin. Debe considerarse que algunos
individuos podran no responder a un determinado
antgeno, por no haber tenido contacto previo con
l. No obstante, ciertos antgenos son ubicuos y
por ello la gran mayora de las personas responden
frente a ellos por haber sido sensibilizados un algn
momento de sus vidas. Una revisin de la literatura
extranjera, acerca de la respuesta de personas sanas
a diferentes antgenos, evaluada mediante RHR
mostr que: 75,5% responde a paperas; 53,3% a
Cndida albicans; 43,5% a Trichophyton; 38,3%
a toxoide tetnico; 37,6% a tuberculina (PPD) y
20,4% a coccidina. En base a estos estudios, los
referidos antgenos podran ser utilizados en los
paneles de evaluacin, o al menos ser utilizados
para validar la realidad nacional. En orden a
obtener resultados reproducibles, deber existir
consenso en lo referente a los antgenos a ser
utilizados y establecer criterios uniformes en
cuanto a su preparacin, va y forma de
administracin del antgeno as como tambin
respecto a los criterios a ser utilizados en la
evaluacin de la respuesta drmica.
3.6. Estudios de la especificidad de clulas T
3.6.1. Tetrmeros. Las clulas T reconocen
pequeos pptidos, los que son presentados en el
contexto de molculas de MHC, en asociacin con
el receptor para clulas T (TCR). Entonces, es
posible utilizar complejos MHC-pptido,
marcados con colorantes fluorescentes, los que al
asociarse con el TCR permitan visualizar esta
ligacin y a la vez evaluar la especificidad de esas
clulas T por un determinado antgeno. No ob-
stante, debe considerarse que la asociacin entre
TCR y el complejo pptido-MHC es bastante dbil
como para producir un complejo estable. Esto,
puede ser compensado mediante el uso de
multmeros fluorescentes del complejo pptido-
MHC, lo cual aumenta su avidez por la clula T.
As, dmeros y an mejor, tetrmeros de complejos
pptido-MHC clase I, han sido usados en ensayos
de citometra de flujo, para enumerar, caracterizar
y purificar clulas CD8+, especficas para un
determinado pptido. En este tipo de ensayos, tanto
la cadena ligera como la pesada de MHC, son
5/26/06, 10:26 AM
 producidas en Escherichia coli, para luego ser
ensambladas in vitro, en presencia del pptido
antignico. Los complejos as formados son
purificados mediante filtracin en gel. Entonces,
una molcula de biotina es adicionada en el
carboxilo terminal de la cadena pesada de MHC.
Esto permite su incubacin con fluorescena
marcada con streptoavidina, permitiendo que estos
tetrmeros puedan ser utilizados en ensayos de
ligacin.
Relevancia clnica. La frecuencia de clulas T
evaluadas mediante el ensayo de tetrmeros es
generalmente 10 veces ms alta de lo que revelan
las mediciones realizadas con mtodos
convencionales. Considerando que la ligacin del
complejo MHC-tetrmero, requiere la expresin
del TCR apropiado, este ensayo no provee
evidencia acerca de la funcionalidad de la clula
T ya que el ensayo est restringido a epitopos de
clulas T previamente identificados. No obstante
la caracterstica ms interesante del ensayo de
tetrmeros es su capacidad para visualizar todas
las clulas T especficas sean stas precursoras,
efectoras, funcionales o anrgicas.
3.6.2. Inmunoscopa. La diversidad del
repertorio de clulas T, es creada mediante un
proceso de rearreglo del DNA somtico
denominado recombinacin V(D)J. La tercera
regin hipervariable (CDR3) tanto de las cadenas
como de TCR, son producto de esta
recombinacin. Entonces, mediante PCR
utilizando partidores especficos para V y C, las
diferentes regiones de CDR3 pueden ser
amplificadas y su distribucin de tamaos puede
ser analizada mediante electroforesis en geles de
agarosa. Varias docenas de segmentos de genes
BV y 4 5 de BJ que codifican para la cadena
son conocidos en el ratn y el hombre. Por ello,
las posibilidades de combinacin de los
segmentos V y J con los posibles CDR3
representan ms de 2.000, las que pueden ser
analizadas en una nica muestra. Despus de la
inmunizacin, unos pocos clones de clulas T son
amplificados. Todas las clulas pertenecientes a
un mismo clon presentarn el mismo CDR3. Este
abordaje, ha sido utilizado para visualizar y
cuantificar la expansin clonal tanto en el hombre
como el ratn. Utilizando la tecnologa del PCR,
el mtodo inmunoscpico es altamente sensible
y una nica clula T especfica puede ser
detectada en 2 x 105 clulas.
677
Sin ttulo-2 677
Relevancia clnica. La inmunoscopa provee
informacin acerca del repertorio de clulas T que
ha sido seleccionado durante la respuesta inmune.
En combinacin con la tcnica de tetrmeros es
posible evaluar la diversidad de clones de clulas
T especficos para un epitopo, expandidas luego
de la inmunizacin. De igual manera, el uso
simultneo de ambas tcnicas permite el anlisis
detallado del repertorio de clulas T sin necesidad
de que estas poblaciones celulares sean
amplificadas in vitro.
3.7. Deteccin de clulas T precursoras
Las clulas T precursoras no tienen ninguna
funcin efectora. Sin embargo pueden proliferar
al enfrentarse al estmulo antignico. Esta
proliferacin ha sido ensayada mediante variados
mtodos que utilizan la incorporacin de precur-
sores radiactivos o compuestos fluorescentes. Sin
embargo, ninguno de estos mtodos permite
purificar y caracterizar las clulas precursoras que
proliferan frente a un antgeno. La capacidad de
una clula precursora para proliferar, permite la
amplificacin de una poblacin especfica para
un antgeno, as como tambin determinar la
frecuencia de estas clulas precursoras. Esto es
posible mediante tcnicas de dilucin limitante
y citometra de flujo. Esta ltima, utiliza
colorantes fluorescentes para teir la membrana
de la clula por lo que es ms sensible y de mayor
utilidad. Entonces, las clulas son teidas con
colorantes fluorescentes como carboxifluores-
cena o PKH26. Despus de cada divisin celular,
las clulas acaban siendo dos veces menos
fluorescentes, producto de la particin del
colorante fluorescente en las dos clulas hijas
resultantes de cada ciclo. Esto permite deducir
el nmero de ciclos celulares a partir de la
intensidad de la fluorescencia. De igual manera,
la frecuencia inicial de clulas T precursoras
puede ser calculada a partir de la fluorescencia
observada al final del experimento (generalmente
entre 4 y 15 das).
Relevancia clnica. El ensayo de la respuesta
proliferativa de clulas precursoras mediante
citometra de flujo es un mtodo que presenta
ventajas sobre aquellos que utilizan la incorpora-
cin de precursores radiactivos, ms an si se
considera que se puede utilizar la misma muestra
para determinar en paralelo la asociacin de
tetrmeros.
5/26/06, 10:26 AM
 4. ESTUDIO DE LA INMUNIDAD CELULAR
INESPECFICA
El estudio de este tipo de inmunidad, involu-
cra evaluar las clulas y mediadores que participan
en esta va de la respuesta inmunitaria. Dentro de
ellos debemos considerar los neutrfilos
(leucocitos polimorfonucleares, PMN), monocitos,
eosinfilos y basfilos.
Los defectos en la fagocitosis y muerte celular
llevan a un aumento en la susceptibilidad a
infecciones y pueden asociarse a alteracin de estas
clulas o bien a deficiencias en factores
quimiotcticos como C3a y C5a. stos tambin
pueden deberse a fallas en la opsonizacin sea esta
por dficit de anticuerpos opsonizantes o de factores
opsonizantes del complemento como C3b y C4b.
4.1. Ensayos funcionales de neutrfilos
Los neutrfilos o leucocitos PMN constituyen el
ms abundante tipo de leucocito en sangre
perifrica normal, donde sus concentraciones
varan entre 2000 y 5000 clulas/l (ver captulo
3). Estas clulas participan en la fase efectora de
la respuesta inmune jugando adems un importante
papel en la inflamacin y en la patognesis de
muchas enfermedades. Su funcin en el control
de microorganismos es potenciada por actuar en
interdependencia con algunos factores del sistema
de complemento y anticuerpos opsonizantes. Los
defectos intrnsecos de los neutrfilos que alteran
su funcionamiento son, generalmente, de base
gentica, como es el caso de la enfermedad
granulomatosa crnica (ver captulo 29). En este
proceso se observa una ingestin normal, pero el
proceso de destruccin intracelular no ocurre. Esto
es debido a la inactivacin de la enzima NADPH
oxidasa, responsable de la sntesis de interme-
diarios reactivos del oxgeno. Por otro lado, la
deficiencia gentica de mieloperoxidasa y glucosa
6 fosfato deshidrogenasa, es responsable por los
defectos en la capacidad de PMN en inducir la
muerte celular de los microorganismos.
Los neutrfilos en su calidad de clulas
fagocticas, son la principal poblacin celular
involucrada en la respuesta inflamatoria aguda.
Estas clulas pueden ser aisladas en gran nmero
y pureza de la sangre del hombre y animales.
a) Medicin de la actividad fagoctica. La
actividad fagoctica de neutrfilos puede medirse
utilizando una variedad de microorganismos tales
678
Sin ttulo-2 678
como bacterias (Staphylococcus aureus) y
levaduras (Cndida albicans). Los microorga-
nismos fagocitados pueden ser detectados
mediante la tincin con colorantes y lectura
microscpica as como tambin mediante el uso
de clulas microbianas marcadas con substancias
fluorescentes (citometra de flujo; ver captulo 42)
o precursores radiactivos para luego evaluar la
fluorescencia o radiactividad asociada a los PMN.
b) Ensayo de actividad microbicida. Para evaluar
la actividad microbicida de PMN, clulas
purificadas son incubadas con microorganismos
(S. aureus, C. albicans), en una proporcin clula:
microorganismo igual a 1:5, en presencia de
anticuerpos del paciente y de C3b ms controles
apropiados. Los tubos se incuban durante 3 h,
tomndose alcuotas cada 30 minutos. En cada
caso, las alcuotas son centrifugadas, las clulas
lisadas y la suspensin resultante es sembrada en
medios de cultivo apropiados para mediante el
desarrollo bacteriano, evaluar la cantidad de
bacterias fagocitadas que permanecen viables.
c) Prueba de reduccin del azul de nitrotetra-
soliun. La habilidad de neutrfilos para reducir el
azul de nitrotetrasolium (NTB) es una medida de
su actividad de NADPH oxidasa y su capacidad
para generar productos reactivos intermediarios de
oxgeno. El O2- y otros productos del estallido
respiratorio tienen la capacidad de reducir el NTB
a formazn, un precipitado negro azulado que se
determina espectrofotomtricamente. Alternativa-
mente, los neutrfilos se pueden fijar y examinar
al microscopio, despus de la incubacin con NTB,
permitiendo de esta manera determinar el
porcentaje de clulas que contienen el colorante
reducido (formazan).
d) Generacin de anin superxido. La
generacin de anin superxido (O2-) puede ser
evaluada utilizando tanto en clulas estimuladas
como no estimuladas, mediante la medicin de la
inhibicin de la reduccin de ferricitocromo c por
superxido dismutasa.
e) Formacin de perxido de hidrgeno. La
generacin de perxido de hidrgeno (H2O2) por
neutrfilos se produce como consecuencia del
estmulo de membrana y puede medirse mediante el
mtodo basado en la oxidacin del cido
homovainillnico. Esta reaccin es catalizada por
peroxidasa (HPR) y depende del H2O2 generado por
5/26/06, 10:26 AM
 la clula. Mtodos fluorescentes de reciente
introduccin, permiten medir la produccin de H2O2
usando el 10-acetil-3,7-dihidroxifenoxazima, el cual
en presencia de HPR, reacciona con H2O2, generando
resorufina, compuesto que es altamente fluorescente
con emisin mxima a 563 nm. La lectura se realiza
en microplaca usando un espectrofluormetro.
4.2. Ensayos funcionales de eosinfilos
Los eosinfilos son granulocitos derivados
de la mdula sea y cuyos grnulos contienen
protenas bsicas que se tien con colorantes
cidos como la eosina. En personas sanas no
alrgicas, estas clulas corresponden al 2-5% de
los leucocitos sanguneos (ver captulo 3). Aunque
son capaces de fagocitar, su funcin est dada
frente a ciertos agentes infecciosos incluyendo los
helmintos. Adems estas clulas juegan un papel
significativo en la inflamacin y la injuria celular
seguida a las reacciones de hipersensibilidad
retardada. La produccin y activacin de
eosinfilos est bajo el control de clulas T CD4+
pertenecientes a la subpoblacin Th2, responsables
por la produccin de IL-5, que es el principal fac-
tor activador de eosinfilos. Despus de su
activacin, los eosinfilos aumentan de tamao y
disminuyen su densidad. Eosinfilos activados son
potentes efectores de reacciones de ADCC y
producen una variedad de mediadores inflamato-
rios incluyendo leucotrienio C4 (LTC4) y O2-.
a) Generacin de LTC4. El leucotrienio C4 es
un mediador derivado de cido araquidnico que
es producido por mastocitos, basfilos y
eosinfilos. LTC4 y sus metabolitos derivados,
LTD4 y LTE4, son poderosos mediadores de
vasocontriccin, jugando un papel central en la
patognesis del asma. La produccin de LTC4
por eosinfilos despus de estimulacin con varios
agentes (IL-5,GM-CSC, Zynosan, ionforo
A23187) puede medirse utilizando diferentes kits
comerciales basados en el radioinmunoanlisis.
b) Ensayo de anin superxido. Al igual que
neutrfilos, los eosinfilos luego de su activacin
pueden generar O2-. ste puede medirse inhibiendo
la reduccin de ferricitocromo c por superxido
dismutasa.
c) Ensayo de adhesin de peroxidasa de
eosinfilos. La adhesin de eosinfilos al colgeno
o a clulas de endotelio vascular humano, es
679
Sin ttulo-2 679
medida en placas de 96 orificios, detectando los
eosinfilos asociados a clula por medio de la
medicin de la actividad de peroxidasa propia de
los eosinfilos.
4.3. Ensayos funcionales de monocitos y
macrfagos
Desde los trabajos pioneros de Ellie
Metchnikoff, los macrfagos han sido conside-
rados como las clulas responsables de la
regulacin de la respuesta inmune. Los macrfagos
participan en procesos de recambio celular,
incluyendo el remodelamiento tisular durante
embriognesis, destruccin tisular y reparacin de
los tejidos con posterioridad a injurias e
infecciones y renovacin tisular que permite la
eliminacin de clulas senescentes o malignas. Los
macrfagos son clulas de central importancia en
la respuesta inmune. Una de sus caractersticas
distintivas que avala su papel central en la
inmunidad es su presencia en la mayora de los
tejidos de nuestro cuerpo. Entonces su principal
funcin es monitorear y regular los fluidos
circulantes y reaccionar frente a los cambios. Los
macrfagos participan tanto de las vas aferentes
como eferentes de la respuesta inmune. Sus
funciones son variadas e involucran pinocitosis,
degradacin de material ingerido, quimiotaxis,
actividad antimicrobiana, secrecin de
monoquinas y otros factores, procesamiento y
presentacin de antgenos, cooperacin con clulas
T y B y actividad citoltica.
Los monocitos y los macrfagos son clulas
que se originan en la mdula y son programadas
para madurar y diferenciar de la clula
hematopoytica germinal hasta ser liberada para
circular en la sangre perifrica. La diferenciacin
de monocitos a macrfagos ocurre en diferentes
tejidos, dependiendo de la localizacin tisular y
del microambiente al que los monocitos son
expuestos.
Los monocitos circulantes y los macrfagos
tisulares desempean importantes funciones en la
defensa del husped contra microorganismos
invasores y clulas tumorales. Por otro lado, la
fagocitosis, degradacin y muerte de microorga-
nismos permite a monocitos y macrfagos
participar en la presentacin de antgenos, primer
y esencial paso en el montaje de la respuesta
inmune. De igual manera estas clulas pueden re-
sponder a un determinado antgeno secretando
citoquinas (monoquinas) solubles, que permiten
5/26/06, 10:26 AM
 activar y reclutar diferentes tipos de clulas
efectoras. La primera monoquina secretada frente
a un estmulo antignico es interleucina 1 (IL-1),
que inicia la respuesta inmune actuando sobre
clulas T CD4+ y CD8+, permitiendo la secrecin
de IL-2 y la expresin de receptores para IL-2,
que permite la proliferacin de estas clulas. Otra
monoquina es IL-6, que posee capacidad para
activar clulas NK, timocitos y linfocitos T.
Monocitos activados tambin producen el
factor estimulador del crecimiento de granulocitos
y macrfagos, el cual induce la maduracin de
monocitos y neutrfilos de la mdula sea y la
activacin funcional de los monocitos circulantes.
Monocitos estimulados por antgenos tambin
producen IL-8. El TNF sintetizado por monocitos
activados posee propiedades antitumorales pero
adems es capaz de activar monocitos, granulo-
citos y eosinfilos. No obstante monocitos y
macrfagos no slo producen monoquinas capaces
de estimular la respuesta inmune sino que adems
pueden producir factores inmunosupresores como
prostaglandina E2. Entonces el aislamiento de
monocitos de sangre perifrica permite evaluar la
actividad microbicida y antitumoral de estas
clulas as como su funcionalidad en producir
monoquinas y prostaglandinas.
Indicaciones clnicas. La evaluacin in vitro de
la funcin de monocitos se recomienda en
pacientes en los cuales se sospecha deficiencias
en la inmunidad mediada por clulas. Deficiencia
en la funcin de monocitos se puede manifestar
clnicamente como aumento en la frecuencia de
infecciones las que podran ser debidas a fallas
en la capacidad de matar grmenes, en deficiencias
en el procesamiento y la presentacin de antgenos
o en la produccin de monoquinas. En estos casos,
el primer y ms simple ensayo consiste en evaluar
la capacidad antimicrobiana seguida de la
evaluacin de la capacidad de secretar monoquinas
como TNF. En pacientes con cncer, la evaluacin
de la capacidad tumoricida puede entregar valiosa
informacin acerca de las capacidades funcionales
in vivo de estas clulas. Por otro lado la medicin
de la produccin de PGE2 por monocitos permite
conocer el nivel de actividad supresora de los
monocitos. Ciertas enfermedades crnicas como
cirrosis, tuberculosis, sarcoidosis, actinomicosis
y enfermedad de Crohn, pueden asociarse con
disfuncin de monocitos por lo que el monitoreo
de la funcin de estas clulas puede ser informativo
acerca del estado de la enfermedad.
680
Sin ttulo-2 680
a) Produccin de intermediarios del meta-
bolismo oxidativo. Durante la fagocitosis y la
actividad citotxica, los macrfagos son capaces
de producir varios intermediarios del metabolismo
del oxgeno. Durante las fases iniciales de la
fagocitocis, los macrfagos muestran un aumento
en el consumo de oxgeno, cortocircuito de la
actividad de hexosa monofosfato y produccin de
intermediarios de oxgeno, en un proceso conocido
como estallido respiratorio. La generacin de
radicales superxido es catalizada por una NADPH
oxidasa localizada en la membrana, siendo generado
por una apropiada estimulacin de membrana. Esta
oxidasa transfiere electrones de NADPH citoslica
al oxgeno extracelular, produciendo H2O2, el que
es necesario para la muerte de los microorganismos
invasores, pero al mismo tiempo causa inflamacin
y dao tisular. El estallido respiratorio no
necesariamente depende de la fagocitosis pero
permite caracterizar la actividad fagoctica. La
produccin de O2-, es el paso inicial de la conversin
de oxgeno a perxido de hidrgeno y radicales
hidroxilo, los cuales son potentes metabolitos
microbicidas. Por ello la evaluacin del nivel de
produccin de O2-, es un importante indicador del
potencial microbicida de los macrfagos. En este
aspecto, el mtodo ms apropiado para la medicin
de O2- es evaluar la inhibicin de la reduccin de
citocromo c Fe3+ a Fe2+, la que es dependiente de
superxido dismutasa.
b)Estudio de la fagocitosis. Bajo el trmino de
fagocitosis se describe la capacidad de clulas de
tomar partculas slidas, tales como eritrocitos,
diferentes microorganismos, materiales orgnicos
e inorgnicos. Diferentes eventos celulares han sido
asociados con la internalizacin y subsecuente
procesamiento del material ingerido. Cada fase de
la fagocitosis es un proceso celular complejo, con
caractersticas funcionales propias y diferentes
requerimientos metablicos donde participan
factores intra y extracelulares. Por ello, la fagocitosis
representa uno de los parmetros funcionales usados
para caracterizar la funcin de los macrfagos.
Para obtener una evaluacin ms objetiva de
este proceso biolgico, es importante escoger de
manera cuidadosa la partcula a ser fagocitada.
Adems de eritrocitos y varias cepas de bacterias,
existen partculas comnmente clasificadas como
inertes que son empleadas como reactivos para la
cuantificacin de la actividad fagoctica. Ellas son
slica, metales carboxilados, microcristales y
partculas de ltex. No obstante, la fagocitosis de
5/26/06, 10:26 AM
 bacterias es una de las tcnicas tradicionalmente
usadas por ms de una centuria. Prcticamente todas
las bacterias pueden ser utilizadas. Entonces cultivos
de monocitos se ponen en contacto con los
microorganismos por un perodo de tiempo. Luego,
los cultivos son lavados y se evala tanto el nmero
de bacterias intracelulares por cada 100 monocitos,
como el porcentaje de monocitos que contienen
bacterias intracelulares. El ndice fagoctico que
muestra la relacin entre el porcentaje de
macrfagos con a lo menos una bacteria y la media
del nmero de bacterias por macrfagos positivos,
puede tambin ser considerado. Tradicionalmente,
esta evaluacin se ha realizado mediante
microscopa ptica, aunque protocolos ms
recientes y algunos reactivos comerciales
disponibles utilizan bacterias (Escherichia coli K12)
marcadas con fluorescena, lo que permite evaluar
la fagocitosis por microscopa de fluorescencia,
citometra de flujo y espectrofluorometra. Resulta
interesante destacar, que las metodologas
fluorescentes permiten diferenciar entre
microorganismos localizados extracelularmente y
los microrganismos intracelulares. Estos protocolos
se basan en la observacin de la viabilidad del
microorganismo al ser teido con naranja de
acridina y luego observado en el rango ultravioleta
o con excitacin azul. El microorganismo se
mostrar de color verde si estuviese viable o de
color rojo si estuviese muerto.
Otro posible abordaje, se basa en el uso de
microesferas fluorescentes y efectos de bloqueo,
que permite la fcil diferenciacin entre las
partculas asociadas y aquellas interiorizadas. La
tcnica se basa en la propiedad de algunos
colorantes como el cristal violeta o el azul tripan
de apagar la fluorescencia de partculas fluores-
centes libres o asociadas al monocito, mientras que
aquellas interiorizadas permanecen fluorescentes.
El fenmeno responsable por este bloqueo se llama
transferencia de energa de excitacin. La
transferencia ocurre cuando el espectro de
absorcin del agente bloqueador se sobrepone al
espectro de emisin del marcador fluorescente.
c) Evaluacin de la actividad microbicida. La
actividad microbicida y la fagocitosis puede
evaluarse incubando cultivos de monocitos con
levaduras, como C. albicans, a diferentes
relaciones levadura : monocito (1:3; 1:10; 1:30).
Luego de incubacin a 37C por 18 h, las levaduras
son marcadas metablicamente con 14C-glucosa,
adicionando el istopo en agua, lo que permite la
681
Sin ttulo-2 681
lisis de los monocitos. Por ello slo incorporarn
el istopo aquellas levaduras que permanecen
viables, por lo que la radiactividad incorporada se
compara con un control en que se cultiv idntico
inculo inicial pero en ausencia de monocitos.
Tambin es posible evaluar la actividad
microbicida mediante recuento microscpico del
nmero de clulas infectadas y el nmero de
levaduras por cada 100 clulas infectadas.
d) Evaluacin de la actividad citosttica frente
a tumores. La habilidad de monocitos para
controlar el crecimiento tumoral, puede evaluarse
mediante la incorporacin de 3H- timidina en
clulas tumorales que sobreviven luego de la
incubacin con monocitos y que son comparadas
con la incorporacin de clulas tumorales que
fueron incubadas en ausencia de macrfagos.
e) Evaluacin de la actividad tumoricida. La
evaluacin de la actividad tumoricida es semejante
a la evaluacin de la actividad citosttica, con la
diferencia de que las clulas tumorales son
marcadas antes de la incubacin con los
macrfagos.
f) Estudios de induccin de monoquinas. De
manera general, cultivos de monocitos purificados
son incubados por 24-48 h con algunos inductores
de la produccin de monoquinas como el LPS de
Escherichia coli. Luego los sobrenadantes son
colectados mediante centrifugacin y sometidos
a evaluacin o congelados inmediatamente. Tanto
ELISA como RIA pueden ser usados para la
deteccin de monoquinas. La principal desventaja
de estos mtodos es que tambin detectan
monoquinas biolgicamente inactivas. Por ello, los
mtodos moleculares, principalmente aquellos
basados en PCR, presentan grandes ventajas tanto
en sensibilidad como en especificidad (ver punto
3.3.1 y captulo 44).
Ensayo de IL-1. Para el ensayo de la
actividad biolgica de IL-1, sobrenadantes
de monocitos estimulados son usados para
estimular la proliferacin dependiente de IL-
1 de una lnea de clulas T (clon de clulas T
murinas). El ensayo utiliza IL-1 como
control de la proliferacin de las clulas T.
La presencia de esta monoquina puede
ser identificada mediante ensayos de ELISA
utilizando preparados comerciales, los cuales
tienen sensibilidad en el rango de 20-50 pg/
5/26/06, 10:26 AM
 mL, sin reacciones cruzadas con otras
monoquinas y citoquinas.
Ensayo de IL-6. Los ensayos biolgicos
miden la habilidad de sobrenadantes de
cultivo de monocitos estimulados en inducir
la proliferacin dependiente de IL-6 en una
lnea celular de plasmocitoma (por ejemplo
T1165 o B9). Diluciones seriadas de IL-6
recombinante son incluidas como control. De
igual manera, "kits" comerciales pueden ser
utilizados para evaluar los niveles de IL-6.
La sensibilidad de estos es de 3.5 pg/mL, de
protena por ml, no presentando reacciones
cruzadas con otras citoquinas. Estos ensayos
son a lo menos tan sensibles como los ensayos
biolgicos con la ventaja de ser ms rpidos
y la desventaja de su relativo alto costo.
Ensayo para GM-CSF. Los ensayos
biolgicos de la actividad de factor
estimulador de colonias granulocito-monocito
(GM-CSF), miden la habilidad de sobrena-
dantes de cultivo de monocitos estimulados
en inducir la proliferacin dependiente de
GM-CSF en una lnea celular de leucemia
humana (con frecuencia se usan los clones
Mo7e o TALL-101). Diluciones seriadas de
GM-CSF recombinante humano son
utilizados como control. En este caso debe
considerarse que las lneas tumorales
utilizadas son respondedoras tanto a GM-CSF
como a IL-3 por lo que una caracterizacin
definitiva de la actividad de GM-CSF, se
realiza incubando los sobrenadantes de
monocitos esimulados con anticuerpos anti-
GM-CSF y anti-IL-3, antes de evaluar la
actividad de GM-CSF. De igual manera "kits"
comerciales de ELISA pueden ser utilizados.
Ensayo de TNF. Para el ensayo biolgico de la
actividad de TNF, se evala la capacidad de
sobrenadantes de cultivo de monocitos
estimulados, en lisar una lnea celular de
fibrosarcoma murino, caracterizado por ser
altamente sensible a TNF (por ejemplo WEHI
164-JD). En este caso las clulas del
fibrosarcoma son marcadas con 51Cr y luego
incubadas con diluciones seriadas del
sobrenadante de cultivo de monocitos. Controles
se realizan con clulas incubadas en ausencia
de sobrenadantes. Diluciones seriadas de TNF
recombinante son incluidas como control y las
682
Sin ttulo-2 682
unidades de TNF son calculadas en base a una
curva estndar. Considerando que tanto TNF
como TNF (tambin llamada linfotoxina) son
detectados en este ensayo, la neutralizacin con
anticuerpos contra cada uno de stos, es
necesaria para conocer cul monoquina est
siendo detectada. No obstante slo TNF es
sintetizado por monocitos, por lo que la
deteccin de TNF sugiere que la preparacin
pudiese estar contaminada con linfocitos. Si no
fuese posible o pertinente marcar las clulas con
51
Cr, el ensayo podra realizarse tiendo las
clulas al final de la incubacin con azul tripan
para as evaluar la viabilidad celular o teir con
cristal violeta que tie las clulas tumorales
residuales. Esta tcnica es particularmente
apropiada cuando se usan como clula blanco
los fibroblastos murinos L929.
g) Ensayo de prostaglandina E2. La prosta-
glandina E2 es detectada por RIA. El sobrenadante
de monocitos estimulados es ajustado a pH 12,5
con NaOH y luego es hervido, neutralizado y
evaluado. Las concentraciones de PGE 2 son
calculadas en base a una curva de referencia.
5. EVALUACIN DE LABORATORIO DEL
PACIENTE INFECTADO CON EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMA-
NA: UN MODELO DE ESTUDIO DE LAS
DEFICIENCIAS EN LA RESPUESTA
CELULAR
Frente a la sospecha inicial de encontrarse
frente a un paciente infectado por HIV, el
diagnstico de laboratorio se realiza mediante la
bsqueda de anticuerpos, utilizando ELISA. Las
pruebas de Western blot y PCR se usan como
confirmatorias. Por ello, la evaluacin de la
respuesta inmune celular en estos pacientes, es de
central importancia ya que permite monitorear el
curso de la infeccin, evaluar el tratamiento y sus
resultados poseen valor pronstico (ver captulo
30).
5.1 Estudio fenotpico de linfocitos
En base a lo anterior, el estudio inicial del
laboratorio debera incluir el anlisis fenotpico
mediante citometra de flujo, de las diferentes
subpoblaciones de linfocitos T, evaluando
particularmente los marcadores CD3+, CD4+ y
5/26/06, 10:26 AM
 CD8+. Este examen se orienta particularmente a
conocer el porcentaje y recuento absoluto de LT
CD4+, ya que stos poseen una relacin estricta
con el estado de la infeccin. De acuerdo a la
clasificacin del Centro de Control de las
Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos
(CDC), en relacin a los niveles de clulas T
CD4+, se pueden clasificar a los pacientes en tres
categoras: a) Recuentos mayores 500 clulas/L,
b) Recuentos entre 200-499 clulas/L, c)
Recuentos menores a 200 clulas/L.
No obstante, el avance en las tcnicas de
citometra de flujo, ha permitido proponer nuevos
marcadores con valor predictivo. Entre stos se
incluye evaluar la prevalencia e intensidad del
marcador CD38 de clulas T CD8+, el porcentaje
de clulas CD4+ que muestran prdida de
marcadores CD26 y CD28 y el porcentaje de
clulas CD4+ que expresan el marcador CD95.
La intensidad del marcador CD38 en linfocitos
CD3/CD8+ se ha podido correlacionar de manera
estrecha a la progresin futura de la enfermedad,
de manera ms absoluta que el recuento nico de
linfocitos CD4+. Pruebas adicionales podran ser
realizadas en estudios clnicos orientados a evaluar
efectos teraputicos de una determinada droga o
el efecto protector de una eventual vacuna. En
estos casos podra ser interesante un estudio
fenotpico extensivo a otras poblaciones celulares,
incluyendo marcadores para monocitos, clulas
NK, clulas B y marcadores de la activacin de
clulas T, tales como HLA-DR o el monitoreo de
la expresin de receptor para IL-2.
5.2. Estudio de la respuesta proliferativa
Una de las alteraciones ms tempranas del
paciente infectado con HIV, es una marcada
reduccin en la habilidad de los linfocitos T para
proliferar in vitro, en respuesta a mitgenos,
antgenos solubles y aloantgenos. Es por ello
importante la evaluacin de la respuesta
proliferativa de los linfocitos de pacientes
infectados con HIV. De esta manera, el estudio de
la respuesta proliferativa de clulas T a mitgenos,
antgenos solubles y aloantgenos puede ser de
gran valor.
5.3. Estudio de la respuesta citotxica
Varias evidencias sugieren que LTc podran
ser importantes en la defensa frente a HIV. stas
se basan en la observacin que una fuerte
683
Sin ttulo-2 683
respuesta por LTc se manifiesta en perodos
tempranos de la infeccin, en personas en que a
pesar de estar infectadas por ms de una dcada
no presentan signos de enfermedad, o en
trabajadoras sexuales y recin nacidos de padres
infectados que no contrajeron la infeccin Aunque
en pacientes infectados con HIV los niveles de
CD8+ son cercanos a los niveles normales, la
habilidad para generar respuesta LTc, la cual
requiere IL-2, est disminuida, ya que se observa
una reduccin en los niveles de IL-2. Por ello,
estudios recientes sugieren la evaluacin de la
respuesta citotxica de clulas T de pacientes
infectados, frente a clulas blanco infectadas con
HIV o que expresan protenas virales. En estos
casos se sugiere colectar CMSP y someterlas in
vitro a estimulacin previa con diferentes
antgenos de HIV tales como nef, gag, po1, vif y
env. Esta estimulacin previa parece ser
indispensable, ya que permite la estimulacin
especfica y la amplificacin de pequeas
poblaciones precursoras de clulas T citotxicas,
que pudieran encontrarse en la sangre perifrica
en el momento de la recoleccin de la muestra.
Por encontrarse en bajo nmero, de no mediar una
estimulacin previa, la actividad citotxica de estas
clulas no sera detectada en ensayos de
citotoxicidad convencionales.
De igual manera pueden ser importantes, la
evaluacin del efecto citotxico de clulas NK.
Aunque el porcentaje de NK en pacientes
infectados con HIV puede permanecer normal, el
nmero absoluto de algunas subpoblaciones de NK
pueden estar disminuidas, por lo que la funcin
NK se deteriora segn progresa la infeccin.
Entonces, la actividad NK puede ser detectada en
CMSP, mediante mtodos que miden la liberacin
de 51Cr por parte de clulas blanco.
Las reacciones de ADCC, especficas para
HIV, pueden tambin ser evaluadas, ya que la
actividad ADCC, mediada por clulas NK, declina
conforme progresa la enfermedad. Dos tipos de
ADCC pueden utilizarse en la evaluacin de
pacientes infectados con HIV. La primera, es
denominada ADCC clsica o indirecta, en la cual
se usa suero de pacientes infectados y linfocitos de
dadores normales. La lisis de las clulas infectadas
es evaluada de mediante la liberacin de 51Cr. Por
otro lado, la ADCC directa, usa clulas NK frescas,
aisladas de pacientes infectados, las que son
cultivadas con anticuerpos citoflicos anti HIV y
luego incubadas con clulas blanco infectadas con
HIV o recubiertas con antgenos del virus.
5/26/06, 10:26 AM
 5.4. Evaluacin de los niveles de citoquinas y
subpoblaciones de linfocitos T
Varias observaciones sugieren, que en la
infeccin por HIV, ocurre una alteracin en el
balance de la expresin de citoquinas y sus
receptores, lo que podra contribuir a la
patognesis de la infeccin. Elevados niveles de
IL-1, IL-6, GM-CSF, TNF y TNF se han
reportado en suero y lquido cefalorraqudeo en
pacientes con HIV. De igual manera, segn
progresa el sndrome, se observa una disminucin
en los niveles de IL-2 y IFN, a la vez que
aumentan IL-4 e IL-10. Esta observacin sugiere
que durante el transcurso de la enfermedad, la
actividad de la subpoblacin Th1 disminuye
mientras que la subpoblacin Th2 aumenta. Siendo
que Th1 estn asociados a las RHR y a las
reacciones de citotoxicidad mientras que Th2 se
asocia a la produccin de anticuerpos, este cambio
en el predominio de una determinada subpoblacin
podra contribuir a la progresin de la enfermedad.
La disminucin en la subpoblacin Th1 se puede
asociar al hecho que en pacientes con SIDA, se
observa una significativa reduccin en la
reactividad de las pruebas de sensibilidad cutnea
("skin-test"). De esta manera, la determinacin de
citoquinas y sus receptores mediante mtodos
moleculares parece ser de central importancia en
la evaluacin de la progresin del sndrome.
Los procedimientos de laboratorio propues-
tos en la evaluacin de pacientes con HIV se
resumen en la figura 41-10.
Figura 41-10. Flujograma de la evaluacin inmunolgica del paciente infectado con HIV.
684
Sin ttulo-2 684
LECTURAS SUGERIDAS
Abbas A. K., Murphy, K., M, Sher, A., Func-
tional diversity of helper T lymphocytes, Nature
383:787-793, 1996.
Abbas A. K., Lichtman, A.H., Pober, J.S., Effec-
tor mechanisms of cell-mediated immunity.
Cellular and Molecular Immunology, chapter
13, W.B.Saunders Company, 2000.
Castillo D., Vega, P., Reid, M., Metodologa
inmunidad celular, Manual de Procedimientos
Tcnicos de Laboratorio Clnico, Inst. Salud
Pblica de Chile, 1994, pp. 26-42.
Fernndez-Botran, R. and Vetvicka, V., Advanced
Methods in Cellular Immunology, chapters 2,
3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, CRC Press, 2000.
Hagmann, M., Doing Immunology on a Chip,
Science 290: 82-83, 2000.
Kuby, J., Immunology, Chap 3, 10, 11, 12, 13,
15, 21, 23,W.H. Freeman and Company, New
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Michel, N., Kim. J.H., HIV Protocols. Methods
in Molecular Medicine, Humana Press, 1999.
Rose, N.R., De Macario, E.C., Fahey, J.L., Fried-
man, H., Penn, G.M., Manual of Clinical Labo-
ratory Immunology, chapters 22-24, 30, 31, 33-
36, 41, 42, 59, 64-66, 115, 1992.
5/26/06, 10:26 AM
 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 42

LABORATORIO DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Y TRASPLANTE DE RGANOS

Susana Elgueta M., Alejandra Arenas C. y Cristina Navarrete

1. Introduccin
2. Nomenclatura HLA
2.1. Gentica
3. Tipificacin HLA
3.1. Tcnica serolgica
3.2. Tcnica celular
3.3. Tcnica molecular
4. Anticuerpos HLA
4.1. Anticuerpos reactivos con panel
4.2. Crossmatch
5. Requerimientos de
histocompatibilidad para trasplante
6. Otras aplicaciones de la tipificacin
HLA

685

Sin ttulo-2 685 5/26/06, 10:26 AM

 686

Sin ttulo-2 686 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

El Complejo Principal de Histocompatibilidad, HLA en el hombre, tiene un rol fundamen-

tal en la regulacin de la respuesta inmune. El gran polimorfismo de este sistema asegura la
sobrevida de la especie, al permitir la presentacin de pptidos inmunognicos derivados de
distintos agentes patgenos a los linfocitos T.
Este polimorfismo es reconocido e identificado en el laboratorio clnico a travs de la lla-
mada tipificacin HLA, la cual ha tenido una evolucin importante, desde la tipificacin serolgica
inicial, a las actuales tcnicas moleculares que permiten el reconocimiento de las variantes allicas.
Las tcnicas, cada da ms sensibles, de identificacin de anticuerpos anti-HLA del recep-
tor contra los antgenos del donante, en especial la citometra de flujo, han permitido en el rea de
trasplantes, evitar rechazos hiperagudos que ponen en riesgo la vida del paciente o sirven como
indicador de factor de riesgo para la prdida del injerto
Sin embargo, el uso clnico del conocimiento sobre el MHC es an limitado a slo algunas
reas de la medicina, pero en la medida que se siga profundizando en el conocimiento y com-
prensin del rol de estas molculas del MHC y junto al desarrollo tecnolgico, no cabe duda que
se ampliarn las fronteras de su aplicacin al paciente.

1. INTRODUCCIN el tejido o clula trasplantada, o indirecto a travs

Los antgenos del Complejo Principal de
Histocompatibilidad (MHC), llamado Human
Leucocyte Antigen (HLA) en el hombre, es des-
pus de los grupos sanguneos clsicos ABO, la
segunda barrera ms importante para el xito del
trasplante de rganos, clulas y tejidos.
La compatibilidad de los grupos sanguneos
ABO es esencial para el xito de los trasplantes
de rganos slidos y la identidad proporciona
mejores resultados en los trasplantes hepticos y
de clulas hematopoyticas.
El rol fundamental de las molculas de HLA
de clase I y II es la de unir pptidos antignicos, y
presentarlos a los linfocitos T. Los receptores de
antgenos de los linfocitos T (TCR, T cell recep-
tor) slo reconocen antgenos presentados como
fragmentos peptdicos unidos a las molculas HLA
propias. Sin embargo, las molculas de HLA no
slo pueden presentar pptidos antignicos deri-
vados de antgenos nominales al sistema inmune
como por ejemplo de virus o bacterias, sino que
ellas mismas pueden ser reconocidas como
antgenos por los receptores de las clulas T. Este
reconocimiento puede ser directo, vale decir de la
molcula HLA incompatible o ajena presente en
de pptidos antignicos derivados de estas mol-
culas de HLA ajenas presente en estos tejidos o
clulas y presentados por molculas HLA propias
del receptor. Estos mecanismos se denominan
alorreconocimiento directo e indirecto, respecti-
vamente.
Es as como estas molculas participan en la
fase de induccin y como blanco de la respuesta
inmune, en la cooperacin entre clulas inmunes,
en la seleccin del repertorio de linfocitos T y en
la induccin de tolerancia.
En el captulo 8 se explic el sistema HLA
en el hombre y se indic sus caractersticas y los
loci correspondientes a las molculas de clase I y
II. Sin embargo, debemos insistir en su organiza-
cin gnica ya que es fundamental para compren-
der la nomenclatura actualmente en uso, su
polimorfismo y las tcnicas de su determinacin.
Una de las caractersticas importante de los
genes que codifican las molculas clsicas de HLA
clase I (HLA-A,-B,-C) o clase II (HLA-DR,-DQ,
DP) es su alto nivel de polimorfismo, representa-
do por la gran cantidad de alelos presente para cada
uno de los loci de clase I y II.
En las molculas clsicas de clase I (HLA-
A,-B y -C) el polimorfismo radica en la cadena

687

Sin ttulo-2 687 5/26/06, 10:26 AM

 Figura 42-1. Representacin esquemtica del sistema HLA
pesada o alfa, y el nmero de alelos descritos para
el locus HLA-A es de 209, para HLA-B es de 414
y para HLAC es de 101. La cadena liviana llama-
da Beta 2 microglobulina, asociada a las cadenas
alfa es constante y est codificada por un gen fue-
ra de la regin del HLA.
La determinacin de la secuencia nucleot-
dica de los genes clsicos de clase I (HLA-A,-B
y C) demostr que los alelos o variantes difieren
entre s en slo unos pocos aminocidos, presen-
tando una homologa global de 75% a 99%. La
mayor variabilidad la presentan los dominios alfa
1 y alfa 2, con diferencias de 7 a 15 residuos de
los 90 que posee cada dominio, mientras que el
dominio alfa 3 que interacta con la Beta 2
microglobulina es el ms conservado. Existen
eptopos comunes a varias molculas clase I como
los supertpicos Bw4 y Bw6, y donde se demostr
que los aminocidos en las posiciones 79, 80 y 83
son crticos en la definicin de estas especifici-
dades. .
A diferencia de los productos de clase I, la
homologa entre las cadenas alfa y beta de las di-
ferentes molculas de clase II es moderada, va-
688
Sin ttulo-2 688
riando entre un 50% y 65%. En las molculas DR
el polimorfismo radica en la cadena beta siendo la
cadena alfa esencialmente idntica. Se describen
de 9 a 18 sustituciones de aminocidos entre los
diferentes alelos, en las llamadas zonas de
hipervariabilidad correspondientes a los
aminocidos 9-13, 26-33 y 67-74. Sin embargo,
en las molculas DQ y DP el polimorfismo est
presente en ambas cadenas alfa y beta. Se han des-
crito 21 alelos DQA1 y 45 alelos en DQB1.
Similarmente, se han descrito 19 alelos en la ca-
dena DP alfa1 y 93 en la DP beta1.
La subregin HLA-DR es la ms compleja
ya que el nmero de molculas expresadas vara
dependiendo del haplotipo. As, el gen DRB1 de-
termina los antgenos HLA-DR1 a DR18, el gen
DRB3 determina el antgeno HLA-DR52, el gen
DRB4 codifica para HLA-DR53 y el DRB5 para
HLA-DR51. Los genes DRB2,6,7,8 y 9 son
pseudogenes.
Los dominios alfa 1 y 2 de la cadena pesada
de las molculas clase I y los dominios alfa 1 y
beta 1 de las molculas clase II forman una hendi-
dura o bolsillo que une el pptido antignico y
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 42-2. Representacin esquemtica de la Regin HLA-DR.
que corresponde a la estructura de una alfa hlice
con una base de hoja beta plegada. Los residuos
polimrficos, es decir aquellos aminocidos que
varan entre diferentes formas allicas, son locali-
zados en los lados de la alfa hlice del "bolsillo" o
en la hoja beta que forma el piso de este "bolsi-
llo". El polimorfismo entre clase I y II sirve para
crear variacin en la superficie qumica del "bol-
sillo" que une el pptido. Otros residuos
polimrficos de la molcula MHC contactan con
el receptor para el antgeno del linfocito T.
El polimorfismo de MHC clase I y II determi-
na la superficie qumica del "bolsillo" y es el princi-
pal determinante de la especificidad y afinidad de la
unin del pptido y el reconocimiento por clulas T.
2. NOMENCLATURA HLA
Histricamente los antgenos HLA se denomi-
naron con un nmero que sigue a la identificacin
del locus con una letra. Ej.: HLA-A1 es el alelo lla-
mado 1 del locus A del sistema HLA, HLA-A2 es el
alelo 2 del locus A, etc. Esta designacin se acord
689
Sin ttulo-2 689
en las reuniones internacionales de trabajo llamadas
workshop, y en aquellos alelos en los que no existe
consenso se agrega una w que precede al nmero,
como por ejemplo HLA-Bw 70. En el caso de los
alelos del locus C siempre se coloca esta w para di-
ferenciarlos de los componentes del complemento.
La identificacin de nuevos alelos por tcni-
cas moleculares dej en claro que la nomenclatu-
ra serolgica no era suficiente para dar cuenta de
todas las especificidades detectadas, de tal forma
que el Comit de Nomenclatura de la OMS acor-
d designar la letra del gen seguido de un asteris-
co, luego la especificidad serolgica que corres-
ponde a los dos primeros nmeros y luego dos o
ms nmeros que corresponden a la especificidad
molecular. Por ej.:HLA-B*2701 se refiere a la
primera variante descrita para HLA-B27. La no-
menclatura incorporando el gen (*) indica que la
designacin se ha hecho por mtodos moleculares.
En las tablas 42-1 y 42-2 se indica algunos
ejemplos de designacin de alelos HLA clase I
(HLA-A y B) y II (HLA-DR y DQ), sealndose
en cada caso la especificidad serolgica, y en el
caso de los HLA clase II la especificidad HLA-D
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 42- 1. Ejemplos de designacin de alelos HLA.

Alelo HLA Especificidad HLA Equivalente previo

A*0101 A1 -
A*0102 A1 -
A*0201 A2 A2.1
A*0202 A2 A2.2F
A*0203 A203 A2.3
A*2301 A23(9) -
A*2402 A24(9) -
etc
B*0702 B7 B7.2
B*0703 B703 BPOT
B*0704 B7 B7E
B*1401 B64(14) -
B*1402 B65(14) -
B*1501 B62(15) -
B*1502 B75(15) -

Tabla 42-2. Ejemplos de designacin de alelos DR.

Alelo HLA Especificidad Especificidad HLA-D Equivalente

serolgica asociada previo

DRA*0101 - - DR
DRA*0102 - - DRH

DRB1* 0101 DR 1 Dw1 -

DRB1* 0102 DR 1 Dw20 DR1-NASC
DRB1* 0103 DR103 Dw"BON" DR1 CETUS
DRB1* 0104 DR1 - DRB1*01New
DRB3* 0101 DR52 Dw24 DR3III,

DQA1*0101 - Dw1 DQA 1.1, 1.9

DQA1*01021 Dw2, w21, w19 DQA 1.2, 1.19
DQA1*0201 Dw7, w11 DQA 2, 3.7

2.1. Gentica de los antgenos HLA
Es importante recordar que el sistema HLA
es un sistema gentico codominante, es decir se
expresan tanto los genes heredados de la madre
como del padre y que el alto grado de polimor-
fismo hace poco frecuente la existencia de indivi-
duos homocigotos.
Por lo tanto al determinar (o tipificar) en el
laboratorio las molculas o antgenos HLA encon-
traremos la expresin de 2 molculas distintas para
cada locus. En la prctica diaria del laboratorio
encontraremos que los individuos heterocigotos
presentan 2 antgenos HLA-A, 2 antgenos HLA-
B, 2 HLA-C, 2 HLA-DR, 2 HLA-DQ. Otros
antgenos de clase II, como los codificados por el
locus DP, son ms difciles de determinar ya que
no existe serologa disponible y slo son detecta-
dos con tcnicas celulares o de DNA.
Otro aspecto importante del sistema HLA, es
la existencia de alelos en diferentes loci HLA cuya
frecuencia de combinacin es mayor a la espera-

690

Sin ttulo-2 690 5/26/06, 10:26 AM

 da por la frecuencia gnica individual de cada uno
de ellos, esto es lo que se denomina desequilibrio
de ligamiento (ejemplo A1, B8, DR17)
Este patrn de segregacin ha permitido el
establecimiento de haplotipos, algunos de los cua-
les son caractersticos de un tipo de poblacin hu-
mana, en cambio otros se encuentran presentes en
todos los variados grupos tnicos.
El tipo de herencia mendeliana y la expre-
sin codominante determina que entre hermanos
exista un 50% de probabilidad de ser semiidnticos
en estos antgenos HLA, es decir, compartir un
haplotipo (haplotipo son los genes heredados en
un mismo cromosoma), un 25% de probabilidad
de ser idntico (compartir los 2 haplotipos), y un
25% de probabilidad de no compartir haplotipos.
Sin embargo, la determinacin de haplotipos y
genotipos slo puede ser hecha por estudios fami-
liares. La probabilidad de posibles haplotipos en
individuos no relacionados, debe ser realizada en
base a la frecuencia da haplotipos para el grupo
tnico al que pertenece el individuo.
Los fenotipos y genotipos deben ser expre-
sados de acuerdo a las recomendaciones de la
O.M.S., como en los siguientes ejemplos:
Fenotipo: HLA-A2,30; B7 (Bw6), 44 (Bw4); Cw5;
DR1,4; DQ5,7
Genotipo: HLA-A2, B44(Bw4), Cw5, DR1, DQ5
/ A30, B7(Bw6), Cwx, DR4, DQ7.
Los antgenos indicados entre parntesis co-
rresponden a antgenos pblicos o supertpicos,
presentes en varios alelos.
3. IDENTIFICACIN DE LOS ANTGENOS
HLA
Las tcnicas utilizadas en la tipificacin HLA
son de tres tipos, bsicamente: Tcnica serolgica,
Tcnica celular y Tcnica de biologa molecular.
3.1 Tcnica serolgica. la tcnica de
microlinfocitotoxicidad dependiente de comple-
mento, desarrollada por Terasaki fue la tcnica
estndar para tipificacin HLA durante muchos
aos. La tcnica serolgica permiti la definicin
de los antgenos HLA presentes sobre la superfi-
cie de las clulas. En esta tcnica, sueros de espe-
cificidad conocida (de origen policlonal o
monoclonal) se enfrentan con las clulas que se
quieren tipificar, y en presencia de complemento
691
Sin ttulo-2 691
de conejo se produce la muerte celular en aque-
llos pocillos en los que se produce reaccin
antgeno-anticuerpo. La reaccin se evidencia por
tincin con colorantes vitales o con fluorocromos
y se visualiza generalmente en microscopio de fase
invertida o de fluorescencia.
Figura 42-3. Representacin esquemtica de la tcnica de
microlinfocitotoxicidad dependiente de complemento.
Es importante recalcar algunas caractersti-
cas de esta tcnica que son las grandes limitantes:
- Requiere de clulas con viabilidad mayor al
90% y alta pureza
- Es difcil obtener antisueros monoespecficos
contra determinadas especificidades HLA y
ms an contra subtipos.
- Reproducibilidad baja entre baterias comercia-
les
- Los antgenos HLA as determinados presen-
tan reaccin cruzada entre ellos, por lo que es
aconsejable disponer de dos o ms sueros de
distinta procedencia pero con la misma espe-
cificidad para asegurar la identificacin del
antgeno HLA.
- El tipo celular en el que se determinarn los
antgenos HLA deben expresar dichos
antgenos. Es as como para la tipificacin de
molculas clase II (HLA-DR y DQ) se utiliza
preferencialmente linfocitos B los que deben
ser aislados de los linfocitos totales, ya que
representan slo un 15 a 20% de ellos. Para
esto se utiliza separacin por columnas de lana
nailon o perlas magnticas. Estas ltimas aun-
5/26/06, 10:26 AM
 que de mayor costo, dan mayor pureza a la
separacin celular. La tipificacin de molcu-
las clase I (HLA-A,B y C) es ms simple ya
que se puede realizar en linfocitos totales.
Algunos antgenos muestran reactividad cru-
zada entre ellos, lo que est dado por el hecho que
diferentes determinantes antignicos o eptopos
son compartidos entre diferentes especificidades,
esto debe ser considerado en el momento de la
interpretacin de la tipificacin serolgica
Determinantes antignicos compartidos por
muchos antgenos HLA se les denomin eptopos
pblicos (ejemplo: Bw4 presente en B51, B52,
B44, B49 etc., Bw6 presente en B35, B45, B50
etc). Existen adems eptopos compartidos por un
grupo de antgenos y stos son los llamados CREG
(cross reactive group), por ejemplo el grupo de
los antgenos B5, B35, B51, B52, B53
3.2 Tcnicas celulares. Estas tcnicas permitie-
ron en los primeros aos determinar los antgenos
de clase II DR y DP, para los cuales no se dispo-
na de serologa. Estos antgenos se denominaron
HLA-Dw y hoy se sabe que las especificidades de
los antgenos Dw no tienen correlacin exacta con
los antgenos detectados por serologa o por bio-
loga molecular. La identificacin de estos eptopos
que estimulan el cultivo mixto linfocitario y que
se identifican como alelos Dw se realiza con un
panel de clulas homocigotas previamente carac-
terizadas para cada uno de los alelos Dw conoci-
dos. Estas clulas irradiadas, se usan para estimu-
lar la proliferacin de los linfocitos a tipificar, los
que respondern ante alelos diferentes y no res-
pondern ante alelos idnticos.
Los alelos HLA-DP se identifican por un
cultivo mixto secundario de linfocitos, ya que son
dbiles estimulantes en cultivos primarios. Se debe
disponer de un panel de linfocitos previamente
estimulados, los que respondern al enfrentarse a
las clulas que presenten el mismo alelo HLA-DP
que las estimul primariamente. En este caso la
reactividad celular s se correlaciona con el
polimorfismo de las molculas DP.
Como es obvio estas tcnicas son ms com-
plejas que las serolgicas por lo que su uso est
limitado a slo algunos laboratorios con una ade-
cuada infraestructura. Con la introduccin rutina-
ria de las tcnicas moleculares para la definicin
de los antgenos de clase I y II , estas tcnicas ce-
lulares han quedado prcticamente obsoletas.
692
Sin ttulo-2 692
3.3. Tcnicas de biologa molecular. Al igual que
en otros campos, las tcnicas moleculares han
revolucionado la tipificacin HLA. El extremado
polimorfismo de los genes del MHC y la gran
homologa entre las secuencias, se han converti-
do en un desafo importante para los bilogos
moleculares. En los ltimos aos, mltiples tc-
nicas que requieren de DNA se han desarrollado
con el fin de ser aplicadas en el laboratorio de
Histocompatibilidad, de acuerdo a la urgencia cl-
nica de los resultados, al nmero de muestras, sen-
sibilidad de las determinaciones y equipamiento
de cada laboratorio.
Los mtodos moleculares ofrecen mayor flexi-
bilidad en la resolucin, reproducibilidad y exacti-
tud comparada con la serologa tradicional. Las tc-
nicas basadas en la PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa) son las ms utilizadas para la tipificacin
HLA. stas pueden ser clasificadas de acuerdo a la
metodologa que utilizan para detectar los alelos:
Tcnicas de hibridizacin y sondas:
PCR-SSO (oligonucletidos de secuencia es-
pecfica)
PCR-Oligocaptura en sndwich
PCR- Oligocaptura de fase dual
Tcnicas basadas en electroforesis
PCR-SSP (secuencias de partidores espec-
ficos)
PCR-RFLP (polimorfismo de largos fragmen-
tos de restriccin)
PCR-SBT (tipificacin basada en la secuencia)
Tcnicas de anlisis de conformacin de DNA
PCR-SSPC (polimorfismo conformacional de
hebra simple)
PCR-HA (anlisis de heterodplex)
PCR-UGH (anlisis de heterodplex con un
generador de heterodplex universal).
PCR-RSCA (anlisis conformacional mediado
por hebras de referencias)
Las ms utilizadas, a nivel de laboratorio cl-
nico, son las tcnicas PCR-SSP y PCR-SSO, ya que
son capaces de entregar informacin bsica como
la serologa. Virtualmente las mayores ventajas que
presenta la tipificacin basada en PCR son la flexi-
bilidad de la resolucin que depende del nmero
de partidores o sondas que utilice, lo que permite
tener pruebas de baja resolucin a alta resolucin y
la consistencia en la definicin, ya que siempre se
usan los mismos reactivos (primers o sondas).
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 42-3. Comparacin de tcnica PCR-SSP Y PCR-SSO

Caracterstica PCR-SSP PCR-SSO

Partidores Multiples nico

Sondas de oligonucletidos No Mtiples
Visualizacin Electroforesis Quimioluminiscente
Estndares internos de PCR S No
Resolucin Baja y mediana Mediana y alta

Una ventaja del PCR-SSP sobre el PCR-SSO polimorfismo ha complicado la aplicacin de m-

es que el PCR-SSP detecta polimorfismo unido a
un cromosoma individual (cis), mientras que PCR-
SSO detecta polimorfismo del DNA de ambos
cromosomas (cis y trans). As el PCR-SSP tiene
un mayor poder para discriminar entre
heterocigocidad que involucre dos alelos relacio-
nados fuertemente.
Un DNA de buena calidad es imprescindible
para la PCR-SSP y PCR-SSO. Sangre con citrato
o EDTA como anticoagulante es preferible a la
heparina que inhibe la PCR y especficamente la
PCR-SSP.
La desventaja que se atribuye a trabajar con
mtodos moleculares basados en secuencias co-
nocidas es que variantes allicas nuevas pudieran
no ser detectadas o discriminadas de alelos cono-
cidos. Para eliminar esta posible falla, tanto para
SSO y SSP, se utilizan un gran nmero de
partidores o sondas cuyas combinaciones pudie-
ran, potencialmente, detectar estos nuevos alelos
y aumentar la resolucin del sistema de
tipificacin.
Mtodos utilizados a nivel de investigacin:
Tipificacin basada en la secuencia
Se realiza un secuenciamiento a partir de produc-
to de PCR alelo especfico y su aplicacin est
relacionada con laboratorios de referencia por su
capacidad para detectar alelos nuevos y con labo-
ratorios de tipificacin para trasplante alogeneico
de mdula sea.
Anlisis conformacional del DNA
La comparacin de secuencias allicas ha per-
mitido comprender que cada alelo individual con-
tiene una nica combinacin de secuencias, cada
una de las cuales tiene su forma. Esta forma de
todos basados en DNA que permite una identifi-
cacin de las secuencias para los tipos de genes
HLA. Una alternativa de aproximacin de este
problema es el uso del anlisis conformacional del
DNA sobre la base de electroforesis en gel de
poliacrilamida no denaturante. Se utiliza princi-
palmente para identificar mutaciones.
En resumen, podemos decir que las grandes
ventajas de la biologa molecular sobre la
serologa, dada por su sensibilidad y especifici-
dad, es la identificacin de los verdaderos
homocigotos, la asignacin certera de los alelos y
la identificacin de subtipos, adems del uso de
pequeos volmenes de muestra para la obtencin
de DNA, lo que es muy ventajoso en muestras
peditricas.
4. ANTICUERPOS HLA
Las principales vias de sensibilizacin a los
antgenos HLA son los embarazos, transfusiones
y trasplantes, lo que se traduce en la presencia de
anticuerpos HLA. Esta sensibilizacin se pesqui-
sa en el laboratorio a travs de la determinacin
del PRA (Panel reactive antibodies). En trasplan-
tes no slo es importante definir el grado de sen-
sibilizacin, sino tambin determinar la especifi-
cidad de dichos anticuerpos.
4.1. Anticuerpos reactivos con panel
La tcnica tradicional para determinar el gra-
do de sensibilizacin a antgenos HLA consiste
en enfrentar el suero del paciente con un panel de
linfocitos, en base a la tcnica de microlinfoci-
totoxicidad dependiente de complemento. Se de-
fine el porcentaje de clulas con las que dicho sue-
ro reacciona, lo que se traduce en porcentaje de

693

Sin ttulo-2 693 5/26/06, 10:26 AM

 PRA. Por ejemplo, si el panel de clulas est cons-
tituido por 40 clulas y el suero reacciona con 20,
ese suero tiene un 50% de PRA, si reacciona con
las 40 clulas tiene un 100% de PRA y si no reac-
ciona con ninguna tiene 0% de PRA.
Es importante en la constitucin del panel
celular considerar la distribucin normal de los
antgenos HLA de la poblacin, de tal forma que
estn representados todos estos antgenos en el
panel. Este panel puede ser formado por linfocitos
totales o linfocitos T que identificar principal-
mente anticuerpos anti-HLA clase I, y tambin se
puede tener panel de linfocitos B y de clulas de
leucemia linfoctica crnica (LLC). Estas clulas
se mantienen criopreservadas en nitrgeno lqui-
do, donde mantienen su viabilidad por muchos
aos. Tambin es posible determinar el PRA uti-
lizando clulas frescas al azar o preferentemente
de individuos previamente tipificados (con
antgenos HLA conocidos)
En esta reactividad hay que considerar la po-
sibilidad de la presencia de autoanticuerpos, los
que darn altos porcentajes de PRA, falsos. Las
clulas de LLC, expresan antgenos HLA clase I
y II, pero prcticamente no expresan
autoantgenos, por lo que son tiles en la interpre-
tacin de esta reactividad. Los autoanticuerpos
se identifican por la presencia de un
autocrossmatch positivo.
Desde hace algunos aos han aparecido nue-
vas tcnicas para la determinacin de anticuerpos
anti-HLA, entre stas destaca el uso de ELISA co-
merciales, algunos de los cuales son tiles como
screening para determinar presencia de anticuerpos
anti-clase I y II; detectan anticuerpos no fijadores
de complemento. Estos kits comerciales de
ELISA, utilizan antgenos HLA clase I y II
solubilizados y unidos a las microplacas y el re-
velado utiliza un conjugado anti IgG o anti IgM
humana unido con enzima, la que convierte un
sustrato en producto coloreado, cuando se ha pro-
ducido la reaccin antgeno-anticuerpo inicial.
Ms nueva es la aparicin del uso de la
citometra de flujo en la determinacin de PRA, de
alta sensibilidad y con capacidad para detectar
anticuerpos no fijadores de complemento. Esta de-
terminacin se realiza incubando partculas unidas
con antgenos HLA con el suero del paciente, se-
guido por la adicin de una anti-inmunoglobulina
humana marcada con un fluorocromo, y analizn-
dose las muestras en el citmetro de flujo.
Estas tres tcnicas tambin pueden ser utiliza-
das en la determinacin de especificidad de estos
anticuerpos anti-HLA. La identificacin de la es-
pecificidad puede ser bastante compleja y de alto
costo, pero es muy til para la interpretacin de las
pruebas cruzadas entre donante y receptor
(crossmatch, XM). La determinacin de la especi-
ficidad anti-HLA muchas veces requiere contar con
un software de anlisis que permita identificar es-
tas especificidades en el suero de los pacientes.
Se recomienda que la sensibilidad del test es-
cogido para determinar los anticuerpos -HLA sea
similar a la de la tcnica que se utilice en las prue-
bas cruzadas o crossmatch.
4.2 Crossmatch
El objetivo de esta prueba es pesquisar la pre-
sencia de anticuerpos preformados contra
antgenos HLA presentes en el potencial donante.
Esta prueba consiste en enfrentar el suero del pa-
ciente con las clulas del donante potencial, lo que
se denomina alocrossmatch. La forma clsica uti-
liza la tcnica de microlinfocitotoxicidad depen-
diente de complemento, con variantes que aumen-
tan la sensibilidad de la prueba, como lavados, au-
mento del tiempo de incubacin, uso de anti-

Tabla 42-4 Expresin de molculas clase I y II en distintas poblaciones celulares.

Clula MHC-I MHC-II autoAntgeno

no MHC

Linfocitos T + slo activados +

Linfocitos B + + +
LLC* + + -

LLC* : leucemia linfoctica crnica

+ : molcula presente - : molcula ausente

694

Sin ttulo-2 694 5/26/06, 10:26 AM

 inmunoglobulina humana (AHG, anti human
globulin). Las clulas utilizadas como blancos
son preferencialmente linfocitos totales o linfocitos
T y linfocitos B, a distintas temperaturas de
incubacin. La clase de anticuerpo involucrado en
la reaccin se puede definir utilizando algunos
reductores como el dithiotreitol (DTT), el cual
reduce los puentes disulfuros intermoleculares de
la inmunoglobulina M sin inactivar la inmuno-
globulina G.
La presencia de autoanticuerpos se pesquisa
a travs de un autocrossmatch, en el que se en-
frenta suero del receptor con sus propias clulas.
Se ha definido que los autoanticuerpos no son
nocivos para los trasplantes de rganos y son ge-
neralmente de clase IgM y por lo tanto pueden ser
reducidos con tratamiento con DTT. Hay que te-
ner presente que pueden coexistir auto y
aloanticuerpos.
De mayor sensibilidad es el crossmatch por
citometra de flujo, que permite identificar la cla-
se de anticuerpo de acuerdo al conjugado utiliza-
do (anti-IgG, anti-IgM). En la prctica se usan
protocolos de dos o tres colores . En el protocolo
de dos colores las clulas y suero son incubados y
el complejo antgeno anticuerpo se revela con un
anticuerpo anti inmunoglobulina humana marca-
do con un fluorocromo ( FITC ), al mismo tiempo
que un anticuerpo monoclonal marcado con otro
fluorocromo ( PE) identifica clulas CD3+ ( LT )
o clulas CD 19+ ( LB )
La interpretacin de los resultados de un
crossmatch es de suma importancia, ya que deter-
mina la presencia o ausencia de anticuerpos noci-
vos para el trasplante. An hoy en da existe con-
troversia frente a algunos resultados de crossmatch
y el riesgo de fracaso del trasplante.
5. LABORATORIO DE HISTOCOMPATI-
BILIDAD Y TRASPLANTE
El mayor uso de la tipificacin HLA es en el
campo del trasplante clnico, principalmente en
trasplante de celulas hematopoyticas y trasplan-
te renal, pero existen otras aplicaciones tiles en
la clnica diaria como por ejemplo en estudios de
asociaciones entre HLA y enfermedades, en pro-
veer plaquetas HLA compatible, en medicina
forense y estudios de paternidad.
Los requerimientos de estudio de histocom-
patibilidad varan de acuerdo al rgano o tejido
que se trasplante y se discute el efecto de ellos en
695
Sin ttulo-2 695
el trasplante de los distintos rganos.
El trasplante de clulas troncales hematopo-
yticas es uno de los ms exigentes en cuanto a
compatibilidad HLA puesto que el desarrollo de
la enfermedad de injerto contra husped (GVHD,
graft versus host disease), es uno de los riesgos
ms altos que acompaan a este tipo de tratamiento
y est directamente ligado al grado de compatibi-
lidad de los antgenos HLA entre el paciente y el
donante. De tal modo que la mayora de los labo-
ratorios que apoyan a programas de trasplante de
clulas hematopoyticas han adoptado la
tipificacin por DNA. La aplicacin de alta reso-
lucin para alelos HLA han indicado que cerca de
un 20% de los trasplantes que inicialmente no te-
nan incompatibilidad DR por serologa a nivel
allico presentan incompatibilidades y disminu-
cin de la sobrevida del injerto. Otros grupos han
observado correlacin entre incompatibilidad HLA
clase I y GvHD.
En el trasplante renal la compatibilidad de
HLA si bien es importante no es esencial, de tal
modo que en estos casos la mayora de los tras-
plantes se realiza con algn nivel de incompatibi-
lidad. En cambio s existe consenso absoluto de
contraindicacin del trasplante frente a un
crossmatch positivo con linfocitos T, especialmen-
te si el suero del paciente es reciente o suero ac-
tual. Son numerosos los estudios de la compati-
bilidad de los diferentes loci HLA entre donante y
receptor y el efecto en el injerto renal, con resul-
tados dismiles. Muchas de estas discordancias son
explicadas por la poblacin analizada, tipo de
mismatch considerados, tipo de tipificacin
(serolgica o molecular), efecto estudiado
(sobrevida, frecuencia de rechazos) etc. Existen
muchos factores, no inmunolgicos, que gravitan
fuertemente en la sobrevida del injerto y que de-
ben ser considerados en los anlisis multivariables
de sobrevida .
Opelz en su estudio colaborativo de trasplante
(CTS) ha demostrado que mientras mejor es la
compatibilidad HLA entre donante y receptor,
mejor es la sobrevida del injerto renal (Opelz et
al, 1991). Este efecto es ms pronunciado en
retrasplantes renales. Las tcnicas de DNA estn
tratando de establecer la relacin que podra tener
DQ en la sobrevida del injerto, lo que ha sido difi-
cultoso debido al fuerte desequilibrio de unin
entre DQ -DR. En el caso de HLA-DP se ha ob-
servado que su efecto est claramente relaciona-
do en un segundo trasplante. El uso retrospectivo
de SSO para especificidades AB y RFLP para DR,
5/26/06, 10:26 AM
 ha permitido establecer una diferencia de un 15%
en la sobrevida del injerto entre aquellos trasplan-
tes con 0 incompatibilidades AB determinados por
PCR-SSP comparados con aquellos con alguna
incompatibilidad al A B.
En trasplante de corazn se ha demostrado
que la compatibilidad HLA sera beneficiosa en
la sobrevida de este injerto, por lo tanto se reco-
mienda efectuar crossmatch si el receptor tiene
anticuerpos HLA previos al trasplante.
En trasplante heptico no se ha demostrado
la utilidad del crossmatch ni de la compatibilidad
HLA.
En trasplante de crnea en pacientes de alto
riesgo, son tiles algunos estudios de histocompa-
tibilidad, dndosele mayor valor a la compatibili-
dad de antgenos clase I que a los de clase II.
En Chile, los criterios actualmente en uso
para la seleccin de receptores de trasplante renal
de donante cadver considera la compatibilidad
ABO y crossmatch negativo como criterios de ex-
clusin. A la compatibilidad HLA, tiempo de es-
pera en programa y porcentaje de anticuerpos
linfocitotxicos se les asigna un puntaje que defi-
ne la seleccin. A los receptores menores de 18
aos se le asigna puntaje adicional.
6. OTRAS APLICACIONES DE LA TIPIFI-
CACIN HLA
Adems de la relevancia del sistema HLA en
el trasplante clnico, existe un nmero de otras
aplicaciones tiles en la clnica diaria como por
ejemplo:
Refractariedad a transfusin de plaquetas. Esta
condicin clnica definida como la incapacidad de
cierto grupo de pacientes de obtener incrementos
luego de una transfusin de plaquetas, es debido a
la presencia de anticuerpos HLA que reaccionan
y destruyen las plaquetas incompatibles trans-
fundidas. En estos pacientes la transfusin de
plaquetas compatibles para los antgenos HLA,
tiene un efecto benfico.
HLA y enfermedad. Como se describi en el ca-
ptulo 8, existen numerosas enfermedades asocia-
das a un determinado antgeno o alelo HLA. El
ms utilizado es la determinacin del HLA-B27
que apoya el diagnstico clnico de Espondiloar-
tritis anquilosante prcticamente en todos los gru-
pos tnicos.
696
Sin ttulo-2 696
Actualmente las tcnicas moleculares han
permitido encontrar nuevas asociaciones de sus-
ceptibilidad o resistencia a una enfermedad, de
evolucin y pronstico de respuesta a tratamien-
to. Por ejemplo el 70 a 80% de los pacientes con
artritis reumatoidea agresiva, segn la poblacin
estudiada, portan uno o ms de uno de los genes
del grupo de genes DR4 de susceptibilidad:
DRB1*0401, 0404, 0405.
Sin embargo, dado que estas enfermedades
son generalmente multifactoriales, el uso de esta
determinacin tiene utilidad clnica limitada fren-
te a un caso individual
Abortos espontneos a repeticin. Se ha identi-
ficado que en un porcentaje de abortos espont-
neos a repeticin en los que se han descartado cau-
sas gineco-obsttricas, existe una mayor compa-
tibilidad en antgenos HLA entre la pareja. En
muchos de estos casos se ha tenido embarazos
exitosos despus de la sensibilizacin de la mujer
a los antgenos HLA mediante inyecciones
intravenosas o subcutneas de clulas mononu-
cleares del esposo o de un tercero.
Medicina forense y pruebas de paternidad.
Gracias al uso de tcnicas de DNA es ahora posi-
ble la tipificacin HLA en pequeas cantidades
de clulas o tejido de distintos origen incluidos
folculos, uas etc. Esta determinacin de los
antgenos HLA que permite descartar o identifi-
car a una persona, con un alto grado de probabili-
dad, utilizando el conocimiento de la frecuencia
de estos antgenos en la poblacin general est
siendo usado en casos de medicina forense y en
casos de pruebas de paternidad.
Antropologa. Conocer las frecuencias de
antgenos HLA en las poblaciones indgenas ha
permitido apoyar teoras de migracin poblacional
que se dieron hace miles de aos, al comparar las
frecuencias gnicas de estas poblaciones. Con las
actuales tcnicas moleculares estos estudios han
tomado fuerza ya que es posible la tipificacin
HLA a partir de productos como el pelo, piel etc.
LECTURAS SUGERIDAS
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Sin ttulo-2 697 5/26/06, 10:26 AM

 698

Sin ttulo-2 698 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 43

CITOMETRA DE FLUJO:
PRINCIPIOS BSICOS Y APLICACIONES

Valeska Simon Z. y Mara Rosa Bono

1. Introduccin
2. Principios generales
2.1. Sistemas de fluidos
2.2. Sistema ptico
2.3. Sistema electrnico
2.4. Reactivos para citometra de flujo
3. Aplicaciones de la citometra de flujo
3.1. Determinacin de poblaciones
celulares
3.2. Fenotipificacin de neoplasias
hematolgicas
3.2.1. Fenotipificacin de leucemias
3.2.2. Fenotipificacin de linfomas
3.3. Enfermedad de Hodgkin
3.4. Trasplante de mdula sea
3.5. Anlisis de DNA y ciclo celular
3.6. Anlisis de enfermedad residual
mnima

699

Sin ttulo-2 699 5/26/06, 10:26 AM

 700

Sin ttulo-2 700 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

La citometra de flujo tiene aplicaciones en numerosos campos de la biologa. Una de sus

principales ventajas es la posibilidad de realizar anlisis multiparamtricos los cuales permiten
determinar la presencia de varios marcadores simultneamente, tanto en la membrana como en
el citoplasma o ncleo de las clulas, sean stas de origen animal o vegetal. La identificacin de
marcadores celulares permite evaluar al interior de una muestra heterognea la proporcin relativa
de una poblacin. Gracias a la utilizacin de computadores que poseen una gran capacidad de
memoria, es posible analizar poblaciones celulares presentes en proporciones relativamente bajas.
Existen adems citmetros capaces de aislar una determinada poblacin celular para estudios
posteriores. Finalmente, la cuantificacin de la inmunofluorescencia constituye un avance
importante para los estudios farmacolgicos. Esto permite estudiar in vitro la accin de nuevos
medicamentos y las modificaciones inducidas por los tratamientos in vivo. El desarrollo de nuevos
instrumentos cada vez ms simples en cuanto a la calibracin y alineamiento, capaces de
automatizar la adquisicin de datos y anlisis ha hecho del citmetro de flujo un instrumento
indispensable en los laboratorios clnicos.
En este captulo se describen los principios bsicos de la citometra de flujo y sus aplicaciones,
destacando las que son usadas en el laboratorio clnico.

1. INTRODUCCIN longitudes de onda la cual puede ser registrada

La historia de la citometra de flujo es
relativamente corta, sin embargo, se ha
popularizado enormemente gracias al desarrollo
de citmetros de flujo de fcil utilizacin, rpidos
y precisos en el anlisis de clulas nicas dentro
de un fluido y al desarrollo de una amplia gama
de sondas fluorescentes. Esta tecnologa permite
medir los ms diversos parmetros celulares tales
como antgenos de superficie, citoplasmticos y
nucleares, contenido de cidos nucleicos, actividad
enzimtica, flujo de calcio, potencial de
membranas y pH entre otras.
Un citmetro de flujo puede considerarse,
muy simplificadamente, como un potente
microscopio que cuenta con un sistema
transportador de partculas y un sistema de
deteccin de la luz. Las partculas suspendidas en
una solucin fisiolgica (clulas u otras entidades
biolgicas como espermios o levaduras), son
inyectadas bajo presin en el sistema de fluidos
que las transporta hacia un haz de luz focalizada
en el cual, al chocar con las clulas, se desva y es
registrado por detectores especiales. Si adems se
acoplan a las clulas anticuerpos conjugados con
un fluorocromo, estas emitirn luz de determinadas
por fotodetectores ubicados perpendicularmente
al fluido que las transporta. Las componentes de
las emisiones fluorescentes pueden ser separadas
utilizando filtros pticos, la informacin
transformada en pulsos elctricos por el sistema
electrnico y almacenada en la memoria de un
computador para ser posteriormente analizadas
utilizando programas computacionales especia-
lizados.
En resumen, una vez comprendidos los
principios de operacin del citmetro de flujo, ste
se transforma en una herramienta muy til y en
continuo desarrollo tanto para la investigacin
bsica como para la medicina y la industria. Por
otra parte, las posibilidades de automatizacin de
esta tecnologa permite su uso en forma rutinaria
en laboratorios clnicos y hospitales.
2. PRINCIPIOS GENERALES
Los citmetros de flujo estn constituidos
fundamentalmente por tres sistemas: el sistema de
fluidos, un sistema ptico de iluminacin y
deteccin, y el sistema electrnico (figura 43-1).

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Sin ttulo-2 701 5/26/06, 10:26 AM

 Figura 43-1. Diagrama de un citmetro de flujo junto con el sistema computacional.

2.1. Sistema de fluidos

El sistema de fluidos es el encargado de

transportar las clulas o partculas contenidas en
una solucin hacia un punto interceptado por el
rayo de luz proveniente de un lser. Est
constituido por un fluido transportador, la
suspensin celular y los controles de presin, estos
ltimos necesarios para movilizarlos a ambos hacia
el punto de contacto con el haz de luz. Este sector
es denominado cmara de flujo (figura 43-2). La
suspensin celular es inyectada dentro del caudal
del fluido transportador a travs de la cmara de
flujo, hacia un estrecho orificio en el cual las
clulas adquieren una rpida aceleracin. Esto
focaliza las clulas hidrodinmicamente dentro del
fluido y las dirige hacia un orificio cuyo dimetro
es similar al de una clula. Las clulas as
focalizadas, desfilan una a una frente a la fuente
de excitacin luminosa.
La velocidad y presin con la que son
transportadas las partculas dentro de la cmara
de flujo son fundamentales en la resolucin ptica Figura 43-2. Cmara de flujo del citmetro.

702

Sin ttulo-2 702 5/26/06, 10:26 AM

 de un citmetro de flujo. Por ejemplo, al aumentar la cual est acoplado el fluorocromo. La emisin
la presin de la muestra, se incrementa la velocidad de fluorescencia tiene una intensidad de varios
del flujo, con lo cual aumenta tambin el dimetro rdenes de magnitud ms pequea que la luz
del caudal de la muestra obtenindose una menor dirigida hacia el frente (FSC). Esto hace necesario
calidad de anlisis ptico. la utilizacin de fotodectores altamente sensibles
como son los tubos fotomultiplicadores en los
2.2. Sistema ptico cuales un fotn excita una cascada de electrones
lo que amplifica la seal detectada.
El sistema ptico est constituido funda-
mentalmente por dos componentes: una fuente de
iluminacin y un sistema de deteccin de la luz.
Generalmente, se utiliza un lser como fuente
de excitacin luminosa ya que se requiere una
intensa iluminacin debido al tamao de las clulas
y a la rpida velocidad a la que estn desfilando
frente a sta. El lser produce una luz de baja
divergencia, monocromtica, unidireccional y de
alta intensidad. La luz lser abarca un amplio rango
de longitudes de onda, que representa una mezcla
de longitudes de onda especficas (lneas lser),
stas pueden ser seleccionadas por espejos que
reflejan slo la longitud de onda de inters. La luz
del lser excita los fluorocromos unidos a las
clulas, los que a su vez emiten luz detectable por
los fotomultiplicadores. El lser ms utilizado en
los citmetros de flujo es el lser de Argn que
emite luz de longitud de onda de 488 nm. Algunos
citmetros poseen ms de un lser lo que les
permite tener otras posibilidades en cuanto a lon-
gitudes de onda de excitacin.
El segundo componente del sistema est
constituido por dos tipos de detectores: un
fotodiodo y 4 fotomultiplicadores. El fotodiodo
denominado detector de forward scatter o FSC
est ubicado al lado opuesto de la fuente luminosa
y recolecta la luz dispersada frontalmente por las
partculas al pasar frente al lser. La luz detectada
es aproximadamente proporcional al tamao de Figura 43-3. Configuracin ptica de un citmetro de flujo.
Esta configuracin permite la deteccin simultnea de for-
las clulas. FSC es extremadamente til para ward scatter (tamao), side scatter (granulosidad) y tres
discriminar entre diferentes tipos de clulas y colores distintos de fluorescencia.
desechos celulares.
Los fotomultiplicadores recogen la luz
difundida perpendicularmente a las partculas al
pasar frente a la fuente luminosa. Este sistema 2.3. Sistema electrnico
permite medir la luz dispersada lateralmente, side
scatter o SSC y la luz correspondiente a las La produccin de electrones por los
emisiones de fluorescencia en 3 rangos de longitud fotodetectores es proporcional a la intensidad de
de onda diferentes (FL1, FL2, FL3) (figura 43-3). la luz que ha incidido en ellos. Esta se convierte
La luz dispersada lateralmente o SSC entrega en una seal de voltaje que es procesada por una
informacin respecto a la estructura interna y serie de amplificadores que la transforman en
complejidad de de las clulas y la emisin de pulsos electrnicos. Generalmente existe una
fluorescencia determina caractersticas particu- relacin lineal entre el nmero de molculas de
lares de las clulas dependiendo de la molcula a fluorocromo unidas a una clula y la intensidad

703

Sin ttulo-2 703 5/26/06, 10:26 AM

 de fluorescencia medida. El sistema electrnico
convierte las seales de los fotodetectores en
valores digitales, los cuales se guardan para su
posterior anlisis. El sistema de coleccin de datos
consiste de un discriminador de eventos, un
convertidor anlogo-digital y una interface donde
se guardan los datos (figura 43-4).
Figura 43-4. Sistema de coleccin y anlisis de datos de un citmetro de flujo.
2.4. Reactivos para citometra de flujo
Las molculas asociadas a las clulas pueden
ser reconocidas por anticuerpos u otras protenas,
como son lectinas, hormonas, avidina o
estreptoavidina, entre otras. Tambin el DNA o
RNA son susceptibles de ser visualizados con
reactivos fluorescentes. Esto es la base de la
versatilidad de la citometra de flujo. As, aunque
las mediciones de FSC y SSC permiten identificar
tipos celulares dentro de una poblacin
heterognea, son realmente las sondas
fluorescentes las que nos permiten clasificarlas con
704
Sin ttulo-2 704
certeza en subtipos, determinar el contenido de
DNA y analizar las propiedades fisiolgicas de las
clulas.
Las seales fluorescentes de cada clula son
detectadas slo unos pocos milisegundos despus
de ser excitadas con la luz. El sistema de deteccin
es muy sensible pudiendo incluso dar una seal
positiva de fluorescencia en una clula que
contiene 1000 partculas del fluorocromo cuando
se la compara con la fluorescencia basal o
autofluorescencia de las clulas.
El fluorocromo ms utilizado en microscopa
y citometra de flujo es isotiocianato de
fluorescena (FITC). Las ventajas que FITC ofrece
por sobre otros fluorocromos son: su alto
coeficiente de extincin, su eficiencia cuntica y
sus caractersticas de absorcin y emisin mxima,
ptimas para trabajar con lser de Argn y
lmparas de Mercurio. Adems, se pueden obtener
comercialmente una amplia variedad de
5/26/06, 10:26 AM
 anticuerpos y otras sondas conjugadas con FITC.
Sin embargo, tambin presenta algunos
inconvenientes tales como la transferencia de
energa entre molculas de FITC situadas muy
prximas lo que hace disminuir la intensidad glo-
bal de fluorescencia obtenida (quenching de
fluorescencia). De este modo, en el caso de utilizar
anticuerpos marcados con FITC, el resultado fi-
nal en trminos de intensidad de fluorescencia no
depende slo del nmero de partculas
fluorescentes unidos a la clula, sino tambin de
otras caractersticas como la proximidad espacial
entre ellos. Si se requiere un segundo o tercer
anticuerpo para marcajes simultneos, se utilizan
fluorocromos que se exciten a la misma longitud
de onda que la fluorescena, como R-ficoeritrina
(PE) por ejemplo cuyos rangos de emisin son
distinguibles del verde de la fluorescena y por
tratarse de un fluorocromo muy sensible que no
presenta fenmenos de quenching es el elegido
en el caso de buscar antgenos presentes en alta
densidad. La mayora de los restantes fluorocro-
mos empleados, ms que fluorocromos individua-
les, son grupos de dos fluorocromos unidos entre
ellos de forma natural (por ejemplo, la protena
peridilclorofila o PerCP) o artificialmente (por
ejemplo la ficoeritrina-cianina 5, PE/Ci5, conocida
tambien como Tricolor).
Utilizando sondas capaces de unirse
estequiomtricamente al DNA y RNA de las
clulas, intercalndose en la doble hebra de cidos
nucleicos como Yoduro de Propidio o Bromuro
de Etidio, por ejemplo, es posible evaluar
contenido de DNA y las diferentes fases del ciclo
celular. Tambin es posible medir simultneamente
ciclo celular y antgenos, tanto en la membrana
como en el citoplasma o ncleo de las clulas. En
la tabla 43-1 se muestran ejemplos de
fluorocromos y sus principales caractersticas.
Es importante recordar que las clulas son
entidades vivas y, en consecuencia, cualquier
tratamiento al que se les someta puede provocar
cambios en ellas. Esto hace imprescindible el
uso de controles negativos y positivos que
permitan la adecuada interpretacin de los
resultados.
3. APLICACIONES DE LA CITOMETRA
DE FLUJO
Las aplicaciones actuales de la citometra de
flujo reposan esencialmente en la identificacin
705
Sin ttulo-2 705
y cuantificacin de los antgenos expresados tanto
en la membrana como en el citoplasma de las
clulas y en el anlisis del ciclo celular. El
estudio de las poblaciones celulares linfocitarias
identificadas por antgenos de diferenciacin,
forman parte actualmente de los exmenes de
rutina para la evaluacin del estado
inmunolgico de un paciente. En estos estudios
se utiliza una nomenclatura estandarizada que
categoriza los anticuerpos de acuerdo al
antgeno que stos reconocen. Cada categora
se donomina grupo de diferenciacin o CD
("cluster of differentiation") seguida por un
nmero y en ocaciones por una letra, por
ejemplo: CD1, CD1a, CD2, etc. (ver captulo
46). Las aplicaciones ms corrientes estn
destinadas a caracterizar las anomalas
cualitativas y cuantitativas de las
subpoblaciones linfocitarias en las deficiencias
inmunitarias congnitas o adquiridas, en la
vigilancia de los trasplantes de rganos o de
mdula sea y en el estudio del fenotipo de un
clon neoplsico en las proliferaciones linfoides
malignas. En este ltimo campo, la
fenotipificacin por citometra de flujo ha
aportado nuevos criterios de clasificacin,
pronstico, eleccin de la terapia y seguimiento
del tratamiento para evaluar remisin y recada
precoz. La citometra de flujo permite, adems,
estudiar componentes sricos tales como
complejos inmunes circulantes. Si se poseen
anticuerpos contra un determinado virus, es
posible por lo dems determinar qu poblaciones
celulares son infectadas por el virus
Las aplicaciones de la citometra de flujo son
inmumerables y slo se revisarn a continuacin
con ms detalle algunas de las apliciones clnicas
de mayor inters.
3.1. Determinacin de poblaciones celulares
La disponibilidad de una enorme variedad de
anticuerpos monoclonales ha difundido el uso de
la citometra de flujo en investigacin bsica y
clnica. El diseo de instrumentos en los cuales se
ha automatizado la alineacin y calibracin del
citmetro, unido al permanente desarrollo de
programas computacionales automatizados para
la adquisicin y anlisis de datos, ha permitido la
expansin de esta metodologa de trabajo hacia
los laboratorios clnicos los que pueden obtener
resultados rpidos, objetivos y altamente
reproducibles.
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 43-1. Caractersticas de los principales fluorocromos utilizados en citometra de flujo.

Fluorescencia Marcaje Excitacin Emisin Tipo de Abreviatura

Mxima (nm) Mxima (nm) lser

Fluorescein- protenas 495 520 488Ar FITC

isothiocyanate
R-Phycoerythrin protenas 565,545,480 575 488ar R-PE
Texas Red protenas 595 620 595Dye TX
R6G
Tamdem PE-TX protenas 565,545,480 613 488Ar
Allophycocyanin protenas 650 660 632HeNe APC
595
Tamdem PE-Cy5 protenas 565,545,480 670 488Ar
Perchlorophyll protenas 470 680 488Ar PerCP
Propidium iodide cidos 495,342 639 488Ar PI
nuclicos
Ethidium bromide cidos 493,320 637 488Ar EB
nuclicos
Acridine orange cidos 503 530(DNA) 488Ar AO
nuclicos 640(ARN)
Mithramycin cidos 445 569 458Ar
nuclicos
Chromomycin A3 cidos 430 580 457Ar
nuclicos
Hoechst 33342 cidos 395 450 UV a oK H342
nuclicos
4',6-diamidino-2- cidos 372 456 UV A o K DAPI
phenylindole nuclicos
Pyronin Y cidos 545 656 530 K PY
nuclicos 514 A

En el anlisis de subpoblaciones de linfocitos, realizar marcajes en tres colores simultneamente

provenientes tanto de sangre perifrica como de
mdula sea, ha resultado fundamental la
utilizacin simultnea de anticuerpos conjugados
con fluorocromos diferentes, siendo de gran
utilidad la mezcla de anticuerpos CD45 y CD14
marcados con FITC y PE, que se unen en forma
diferencial a las distintas poblaciones de
leucocitos, permitiendo identificarlas, cuanti-
ficarlas y analizarlas separadamente (figura 43-
5). La produccin reciente de anticuerpos
monoclonales conjugados con PerCP permite
al utilizarlos junto con anticuerpos marcados con
FITC y PE. Existen adems, citmetros con ms
de un lser y otros dispositivos detectores de luz
que permiten utilizar 4 fluorocromos distintos
simultneamente (FL1, FL2, FL3 y FL4). De esta
manera es posible obtener rpidamente mucha
informacin con una cantidad mnima de muestra.
La co-expresin de molculas de superficie o
intracelulares en una misma clula permite
diferenciar con certeza distintas subpoblaciones
(figura 43-6).

706

Sin ttulo-2 706 5/26/06, 10:26 AM

 Figura 43-5. Estrategia de anlisis simultneo de subpoblaciones celulares en una muestra de sangre total lisada. Las
distintas poblaciones celulares son claramente distinguibles por su tamao, granulosidad y expresin diferencial de antgenos de
superficie, detectados con anticuerpos monoclonales dirigidos contra CD45 y CD14.

Figura 43-6. Anlisis simultneo de poblaciones linfocitarias en sangre total lisada de un paciente con SIDA. En A se
muestra el grfico de FSC (tamao) versus SSC (granulosidad) de una muestra de sangre total lisada. En ste se distinguen
claramente linfocitos, monocitos y granulocitos. En B, C y D se analiza la expresin de CD3, CD4 y CD8 de la poblacin
correspondiente a los linfocitos.

707

Sin ttulo-2 707 5/26/06, 10:26 AM

 Los protocolos de marcaje de clulas
leucocitarias sanguneas y de mdula sea se han
visto favorecidos por el desarrollo de reactivos que
permiten eliminar fcilmente los glbulos rojos,
poblacin mayoritaria en la sangre.
La caracterizacin de subpoblaciones
linfocitarias es una herramienta de gran utilidad
en el seguimiento de la progresin de cuadros de
inmunodeficiencia. Esto permite detectar con alta
sensibilidad subpoblaciones poco representadas
dentro de la poblacin total, como son los
linfocitos T CD4+ en el SIDA (Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida).
El anlisis de glbulos rojos y plaquetas no
requiere purificacin ya que la contaminacin por
el resto de las clulas leucocitarias no es importante
(menos de 0,1%) y pueden ser fcilmente
eliminadas en la etapa de anlisis.
3.2. Fenotipificacin de neoplasias hemato-
lgicas
En general la aplicacin de la citometra de
flujo en el diagnstico de patologas neoplsicas
se ha incrementado considerablemente en los
ltimos aos debido a la reproducibilidad de los
datos obtenidos. Esta informacin permite
determinar sin ambigedad las clulas compro-
metidas en varias neoplasias como es el caso de
las leucemias agudas, linfomas y mielomas entre
otras.
En estos estudios, la informacin del nmero
de clulas neoplsicas presentes, por lo general,
es irrelevante, siendo ms importante determinar
si estas clulas estn o no presentes y a qu tipo
de neoplasia representan. El anlisis multipara-
mtrico que considera la fluorescencia, el tamao
y la granulosidad de las clulas permite obtener
una excelente informacin de la heterogeneidad
celular (figura 43-7).
Las clulas derivadas de la sangre, mdula
sea o de rganos linfoides son relativamente
fciles de aislar para analizarlas por citometra de
flujo. Sin embargo, cuando se trata de estudiar
clulas provenientes de tejidos u rganos es
recomendable realizar cortes histolgicos antes y
durante la disgregacin del tejido para asegurar
una adecuada representacin de los diversos tipos
celulares que conforman la muestra. La correlacin
del estado clnico del paciente, morfologa celular,
citoqumica e histoqumica, el inmunofenotipo
obtenido por citometra de flujo, el contenido de
DNA y anlisis del ciclo celular son antecedentes
708
Sin ttulo-2 708
que deben ser considerados, en conjunto, para
establecer acertadamente un diagnstico y
tratamiento apropiado en cada caso.
3.2.1 Fenotipificacin de leucemias
Las leucemias agudas (LA) son expansiones
clonales de clulas precursoras hematopoyticas
(blastos) en la mdula sea con algunas
caractersticas en comn como son una baja
respuesta a mecanismos regulatorios y una
capacidad de diferenciacin disminuida. Su
expansin se realiza, generalmente, a expensas de
los elementos normales de la mdula sea.
Un proceso se clasifica como maligno por la
presencia de una hematopoyesis disminuida y un
exceso de blastos. Las subclasificaciones se
realizan considerando que los blastos presentes
mantienen algunas de las caractersticas de sus
contrapartes normales.
En el anlisis de leucemias se deben tener en
cuenta el porcentaje de clulas con morfologa de
blastos determinado por histoqumica y/o
citoqumica y el linaje celular de los blastos
determinado por citometra de flujo. Las leucemias
se clasifican en agudas o crnicas dependiendo
del grado de madurez de los blastos. Las clulas
linfoides o mieloides pueden estar involucradas
en la leucemia, incluso simultneamente. Con
menos frecuencia se observan leucemias con
compromiso de megacariocitos o eritrocitos.
Es importante resaltar que no existen
marcadores especficos para leucemia y que lo que
se realiza es la interpretacin de un conjunto de
marcadores celulares comparado con la ontogenia
normal.
Leucemia aguda linfoblstica (LLA). Es la
leucemia ms frecuente en nios menores de 15
aos, con una incidencia mayor entre los 3 y 5 aos,
sin embargo, tambin se presenta en nios menores
de 1 ao y con menor frecuencia en adultos jvenes.
El pronstico es ms favorable en nios entre 1 y
10 aos de edad que en adultos. La mayor parte
de las LLA son proliferaciones de clulas B (entre
75 a 85%) variando en el grado de maduracin
que presentan las clulas. El fenotipo ms comn
de las LLA de clulas B es la LLA comn o
cALLa: expresan CD10, CD19, CD20, TdT
(transferasa deoxiterminal), HLA-DR y en
ocasiones CD34. No expresan inmunoglobulinas
de superficie ni citoplasmticas. Este es el fenotipo
con mejor pronstico y representa aproximada-
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 43-7. Estrategia de anlisis para una inmunofenotipificacin. La muestra corresponde a una biopsia de ganglio fresca.
La poblacin a analizar se define en base al tamao y granulosidad (A). En (B) se muestra el control negativo utilizando un
anticuerpo irrelevante. En (C) se muestra la expresin del marcador de activacin celular HLA-DR. En (D) y (G) se analiza la
expresin de antgenos especficos de linfocitos B (CD19 y CD20). Puesto que se observa expresin de marcadores de linfocitos
B, se analiza la expresin del antgeno CD10 (F). En (E,K y L) aparece la expresin de marcadores de linfocitos T (CD5, CD3,
CD4 y CD8). Luego se analiza la expresin de cadenas livianas de inmunoglobulinas ( y ) (H, Y y J). El resultado del anlisis
muestra expresin clonal de la cadena liviana kappa en las clulas B, lo cual es caracterstico de un proceso neoplsico.

mente un 50% de los casos. Le siguen en
frecuencia (30% de los casos) la LLA que expresa
los mismos antgenos ya descritos a excepcin de
CD20. Con menor frecuencia, las LLA expresan
slo CD19 o, en otros casos, expresan CD19,
CD20, HLA-DR, CD10 e inmunoglobulinas de
superficie o citoplasmticas. La enzima TdT puede
estar presente tanto en LLA de clulas B como T.
La expresin de HLA-DR es de mayor intensidad
en clulas B ms inmaduras. La leucemia de tipo
Burkitt es la de peor pronstico y presenta clulas
morfolgicamente distintas a las de una LLA de
clulas B. Los blastos se caracterizan por presentar
vacuolas en el citoplasma que se tien con Oil Red
O, tienen un fenotipo de clulas B maduras con
expresin de inmunoglobulinas en la membrana
celular. Las leucemias de clulas T comprenden
aproximadamente el 15-25% de los casos siendo,
por lo general, bastante agresivas y con menor
respuesta al tratamiento. El fenotipo de esta

709

Sin ttulo-2 709 5/26/06, 10:26 AM

 patologa es ms complejo que el de LLA de
clulas B. Esto se debe a que no existen
marcadores de clonalidad ni marcadores
especficos frecuentes para las etapas tempranas
de maduracin de linfocitos T. El marcador ms
til es CD7, que se expresa en aproximadamente
95% de las LLA de clulas T. Sin embargo, CD7
tambin se expresa en los linfocitos T normales
en forma aberrante en las LLA de clulas B y en
un porcentaje ms alto (25%) en las leucemias de
estirpe mieloide. Otros marcadores para LLA de
clulas T son CD1a (excepto en el timo ya que los
timocitos expresan normalmente CD1a), CD3,
CD2 y CD5. Estos dos ltimos estn presentes,
con alta frecuencia en este tipo de leucemia. HLA-
DR es frecuentemente negativo en LLA de clulas
T y en ausencia de otros marcadores de linfocitos
T, la presencia de CD3 citoplasmtico es definitiva
para asignar este linaje. En la LLA de clulas T se
busca ms bien expresin aberrante (por ejemplo,
coexpresin de CD4 y CD8) o ausencia de uno o
ms marcadores clsicos de linfocitos T.
Leucemias agudas no-linfocticas (LANL). Este
grupo de patologas est conformado por las
leucemias agudas mieloides (LMA), eritrocticas
y megacariocticas. La fenotipificacin de estas
leucemias ha sido til para diferenciarlas de las
LLA ms que para clasificarlas en subtipos de
LMA ya que, en general, desde el punto de vista
del tratamiento y diagnstico, no establece
diferencias importantes. Las LMA son ms
fecuentes en adultos entre los 15 y 40 aos.
Solamente alrededor del 20% de las leucemias en
nios son LMA. Una caracterstica particular de
los blastos LMA es su homogeneidad en tamao
y granulosidad dentro de la heterogeneidad ha-
bitual de las clulas de la mdula sea. Los
marcadores celulares CD13, CD14, CD33 y CD34
nos indican si las clulas son de linaje mieloide y
el grado de diferenciacin monoctico. Aunque
HLA-DR no es un marcador mieloide especfico,
es til para diferenciar las leucemias promielo-
cticas en las que HLA-DR est generalmente
ausente o tiene una expresin dbil. Por otra parte
la ausencia de CD45 en conjunto con la presencia
de otros marcadores como CD71 o glicoforina A
es un indicio de leucemia de linaje eritroide. Si
adems estn presentes marcadores de plaquetas
como CD61 y/o CD41a esto indica una leucemia
megacarioblstica. La expresin de CD14 est
virtualmente restringida a los monocitos ms
maduros, por esto, es de gran ayuda para
710
Sin ttulo-2 710
diferenciar los monocitos normales, de los blastos
o de los precursores de monocitos. CD11c en
conjunto con CD14 permiten diferenciar entre leu-
cemia mielomonoctica y leucemia aguda
monoctica ya que, por lo general, no se expresan
en otras formas de LLA o LMA. La coexpresin
del antgeno CD15 es muy til ya que ste se va
adquiriendo durante la maduracin de la serie
mieloide granuloctica, a la vez que disminuyen
la expresin de CD45.
Leucemia linfoctica crnica (LLC). Esta es una
patologa asociada a adultos mayores, y ocurre con
mayor frecuencia en hombres que en mujeres. Esta
enfermedad, que involucra la mdula sea, los
ndulos linfticos y/o el bazo, es una expansin
clonal de linfocitos inmunolgicamente
competentes. La enfermedad es prcticamente
indistinguible de un linfoma bien diferenciado y
es denominada LLC si la mdula sea est
extensamente comprometida. Si la enfermedad se
inicia en los ndulos linfticos o en el bazo se
utiliza el trmino linfoma bien diferenciado o
linfoma de linfocitos pequeos. Morfolgica-
mente, estas clulas son muy similares a los
linfocitos normales, de all la relevancia del
anlisis por citometra de flujo en este tipo de
patologa. La mayor parte de las LLC estn
compuestas por clulas B monoclonales, las que
presentan una expresin monotpica de cadenas
livianas de inmunoglobulinas y coexpresin de
CD5, CD20 y CD19.
Leucemia mieloide crnica (LMC). Es una
patologa de clulas troncales multipotenciales y
puede, por lo mismo, involucrar ms de un linaje
celular. La inmunofenotipificacin de esta
enfermedad no es frecuente, excepto en los casos
de crisis blstica que es la forma progresiva y
agresiva de esta patologa. En este caso, el fenotipo
se utiliza para definir el tipo celular involucrado
en la proliferacin blstica.
3.2.2 Fenotipificacin de linfomas
Los linfomas son tumores del sistema inmune
que se presentan principalmente en los ndulos
linfticos, bazo, mdula sea, en tejidos linfoides
asociados a mucosas y, con menor frecuencia en
la piel u otros rganos. Ocasionalmente los blastos
pueden detectarse en gran cantidad en la
circulacin sangunea.
El mtodo bsico en el diagnstico y
5/26/06, 10:26 AM
 clasificacin de los linfomas es la microscopa.
En los ltimos aos, se han desarrollado gran
variedad de esquemas histolgicos para la
clasificacin de estos tumores. La clasificacin del
"Intenational Lymphoma Study Group" presentada
en el ao 1994 no categoriza estos tumores
clnicamente como de alto o bajo grado de
malignidad (actualmente se reconoce que cada
entidad tiene sus propias caractersticas
individuales), sino que las agrupa dependiendo
del tipo celular involucrado en la neoplasia,
basndose en las caractersticas antignicas,
citogenticas, morfolgicas y la observacin
clnica.
De este modo, en el caso de los linfomas no-
Hodgkins, existen 10 que son de origen linfoide
B y stas son la leucemia/linfoma linfoblstica
de clulas B precursoras y las neoplasias de clulas
B perifricas llamadas: leucemia linfoctica
crnica de clulas B, inmunocitoma, linfoma del
manto, linfoma folicular, linfoma MALT, leuce-
mia de clulas velludas, plasmocitoma, linfoma
B difuso de clulas grandes y linfoma de Burkitt.
Otra categora importante, aparte de la
enfermedad de Hodgkin, son las neoplasias que
tienen su origen en clulas T y clulas "Natural
Killer" (NK). En este grupo se encuentran la leu-
cemia/linfoma T linfoblstico de clulas
precursoras y las neoplasias de clulas T perifricas
y de clulas NK llamadas: leucemia linfoctica
crnica de clulas T, leucemia de linfocitos grandes
granulares, micosis fungoide / sndrome de Szary,
linfomas de clulas T perifricas inespecficos,
linfoma angioinmunoblstico de clulas T, linfoma
angiocntrico, linfoma intestinal de clulas T, leu-
cemia/linfoma de clulas T del adulto y linfoma
de clulas anaplsticas grandes.
No es la intencin de este captulo hacer un
estudio extenso de cada clasificacin por lo que
nos limitaremos a resaltar las caractersticas
inmunofenotpicas ms relevantes en el estudio
de estas neoplasias por citometra de flujo.
Leucemia/linfoma linfoblstico B. Se presenta t-
picamente como una leucemia. Aunque el compro-
miso de la mdula sea y la sangre es muy comn,
unos pocos casos se localizan como tumores sli-
dos, usualmente en los ndulos linfticos. La enfer-
medad, aunque es agresiva, puede ser curada, parti-
cularmente cuando se trata de nios. Tpicamente
expresa TdT, CD10 (aunque a veces est ausente),
puede expresar cadenas pesadas de inmunoglobulina
en el citoplasma, pero es ms frecuente que este
711
Sin ttulo-2 711
marcador sea negativo. Expresa otros marcadores de
clulas B como son CD19, CD20, CD79a y CD22.
Por lo general, muestra trisoma 12 o anormalidades
13q en algunos casos.
Inmunocitoma (linfoma linfoplasmoctico). Esta
neoplasia de origen B tiene tendencia a diferen-
ciarse a un estado de clulas plasmticas. Es posi-
ble detectar IgM en el citoplasma o como inclu-
siones intranucleares (cuerpos de Dutcher) en las
clulas de aspecto plasmoctico. Si la IgM tam-
bin aparece en el suero como paraprotena, la
enfermedad corresponde a una Macroglobulinemia
de Waldenstrms. La fuerte positividad para IgM
citoplasmtica y de superficie, en conjunto con la
ausencia de CD5, puede ayudar a distinguir esta
enfermedad de las neoplasias linfocticas peque-
as. El resto de los marcadores de clulas B, CD19,
CD20, CD22 y CD79a son positivos. CD10 es
negativo. Es una enfermedad de adultos que suele
seguir un curso indolente aunque puede transfor-
marse en un linfoma de clulas grandes ms agre-
sivo.
Linfoma de clulas del manto. Esta enfermedad
se presenta, por lo general, con linfoadenopatas,
pero puede encontrarse en sitios extranodales,
principalmente en el tracto gastrointestinal. Las
clulas son, en la mayora parte de los casos, pe-
queas y de alto SSC debido a sus ncleos irregu-
lares. Presentan el marcador CD5 y carecen de
CD23. Existe asociacin con una anormalidad
citogentica caracterstica, la traslocacin recpro-
ca (t) (11;14) lo que determina la produccin de
la ciclina D1, la cual puede ser identificada por
citometra de flujo. Expresan tambin los marca-
dores de clulas B CD19, CD20 CD22 y CD79a,
y tienen expresin clonal de cadenas livianas de
inmunoglobulina, con mayor frecuencia cadenas
lambda. CD10 es frecuentemente negativo. Esta
enfermedad se presenta preferentemente en adul-
tos, siguiendo un curso moderadamente agresivo.
Linfoma folicular. Esta enfemedad es de progre-
sin lenta, pero esencialmente incurable. Las c-
lulas presentan los marcadores de clulas B CD19,
CD20, CD22 y CD79a. Son CD5 y CD23 nega-
tivas y CD10 positivas. Presentan expresin
clonal de cadenas livianas de inmunoglobulina
(kappa con mayor frecuencia). La traslocacin
(14;18) est presente en dos tercios de los casos
acompaada de la expresin de la protena BCL-
2, sin embargo, los casos que carecen de esta
5/26/06, 10:26 AM
 traslocacin tambin expresan la protena BCL-2
y presentan las mismas caractersticas clnicas de
aquellos que s la tienen.
Linfoma de clulas B marginales (tipo MALT).
Este linfoma es tambin conocido como linfoma
de clulas pequeas. Se origina en el ducto
gastrointestinal o en otros sitios extranodales, ge-
neralmente en el tejido epitelial glandular. Este
linfoma tiende a mantenerse localizado, por lo
que es en general de buen pronstico, aunque pue-
de transformarse en un linfoma B de clulas gran-
des. Estas clulas tienen el fenotipo de clulas B
con expresin de CD19, CD20, CD22, CD79a e
inmunoglobulinas de superficie. No expresan
CD5, CD10 ni CD23. El perfil citogentico suele
presentar t (11;18) en muchos casos y trisoma 3
en algunos. Este mismo fenotipo se encuentra en
el linfoma B de la zona marginal del bazo que re-
presenta una forma rara de leucemia crnica co-
nocida como linfoma esplnico de linfocitos ve-
lludos y se diferencia del linfoma tipo MALT en
la alta incidencia de enfermedad en la mdula sea.
Leucemia de clulas velludas o tricoleucemia.
Es una leucemia de clulas B, las que expresan
todos los marcadores B adems de CD25, CD103
y CD11c. No expresan CD5, CD10 ni CD23. Es,
por lo general, una enfermedad de adultos que si-
gue un curso indolente pudiendo presentar
esplenomegalia y pancitopenia.
Plasmocitoma / Mieloma de clulas plasmticas.
Las clulas plasmticas son caractersticas del
Mieloma mltiple o plasmocitoma. Por lo general
las clulas no expresan los marcadores B CD19,
CD20 y CD22, pero son positivas para
inmunoglobinas citoplasmticas (clonal para una
cadena liviana) acompaada en aproximadamen-
te un 50% de los casos de CD79a. Expresan CD38,
CD138 y, en un elevado nmero de casos CD56.
Los pacientes son en su mayora adultos (mayo-
res de 50 aos) que responden inicialmente al tra-
tamiento, pero que recaen luego de un perodo de
remisin variable.
Linfoma difuso de clulas B grandes. Es uno de
los linfomas no-Hodgkin ms comunes. Expresan
marcadores B (CD19, CD20, CD22, CD79a) y en
algunos casos CD5 y CD10. Expresan las
inmunoglobulinas con ms frecuencia en la su-
perficie que en el citoplasma. La citogentica
muestra t (14;18) en aproximadamente 30% de los
712
Sin ttulo-2 712
casos y rearreglamientos (40%) y/o mutacin
(75%) de BCL-6. Es una enfermedad tanto de
nios como de adultos. Sigue un curso agresivo,
pero puede ser curable.
Linfoma de Burkitt. Este tipo de linfoma se pre-
senta con mayor frecuencia en nios que en adul-
tos. Es una enfermedad agresiva pero responde a
una terapia intensa, especialmente en nios. El
fenotipo es de clulas B perifricas: CD19, CD20,
CD22, CD79a e IgM de superficie positivas.
CD10 es siempre positivo. No expresa CD5 ni
CD23. El marcador Ki67 es positivo en 85% de
los casos. La citogentica muestra t(2;8), t(8;14)
o t(8;22), rearreglamiento de c-Myc en el
cromosoma 8 y en el gen para cadenas pesadas de
las inmunoglobulinas. Con menos frecuencia es-
tn involucradas las cadenas livianas.
Leucemia/linfoma T linfoblstico de clulas
precursoras. Esta leucemia es morfolgicamente
indistinguible de las neoplasias de origen B. Se
presenta, por lo general, como leucemia aguda
pero ocasionalmente puede dar origen a tumores
en los ndulos linfticos o timo. Presenta
positividad para antgenos de lnea T, aunque de-
bido a su inmadurez, el CD3 puede ser
citoplasmtico, es positivo para TdT, CD7, CD4
o CD8. CD1a es frecuentemente positivo.
Leucemia linfoctica crnica de clulas T. Esta
patologa involucra la sangre perifrica y se ase-
meja a la de tipo B en la morfologa. Cuando las
clulas presentan nuclelos ms prominentes y
citoplasma algo ms abundante, se clasifican como
leucemia prolinfoctica de clulas T, siendo me-
nos frecuente y de peor pronstico. Estos linfomas
expresan marcadores de clulas T CD2, CD3,
CD5, CD4 con ms frecuencia que CD8 y siem-
pre son CD7 positivas. La citogentica muestra
trisoma 8q e Inv 14(q11;32) en el 75% de los ca-
sos . Es una enfermedad de adultos y ms agresi-
va que su equivalente de tipo B.
Leucemia linfoctica de clulas granulares gran-
des. Se subdividen fenotpicamente en aquellas
que se originan de clulas T y aquellas que proba-
blemente derivan de clulas NK. La primera, se
presenta como una enfermedad de curso indolen-
te y los pacientes suelen ser asintomticos. El pro-
nstico es por lo general bueno. En cambio en el
segundo tipo, de clulas NK, los pacientes son de
menor edad (40 aos como promedio) y los snto-
5/26/06, 10:26 AM
 mas son ms agudos pudiendio presentar
esplenomegalia masiva, compromiso del tracto
gastrointestinal y coagulopata. Esta patologa tien-
de a seguir un curso ms agresivo. Fenotpica-
mente ambas son similares, presentando antgenos
comunes como CD2 y CD56; CD3 es positivo en
el caso de clulas T, CD8 puede ser positivo en
ambas, CD16 y CD57 son positivos en el caso de
ser clulas NK.
Micosis fungoide/ Sndrome de Szari. La Mi-
cosis fungoide es un linfoma de clulas T que se
ve con ms frecuencia en la piel y se define como
sndrome de Szari cuando las clulas se detectan
tambin en la circulacin. Si la enfermedad pro-
gresa, puede involucrar los ganglios linfticos.
Esta enfermedad sigue un curso variable pudien-
do extenderse y transformarse en tumores de c-
lulas grandes. Estas clulas expresan antgenos de
clulas T: CD2, CD3, CD5 y CD4. Son CD7, CD8
y CD25 negativos. En muchos casos CD30 es
positivo, lo que es til para diferenciar esta pato-
loga de una dermatitis.
Linfoma perifrico inespecfico de clulas T.
Tpicamente, esta enfermedad contiene una mez-
cla de clulas neoplsicas pequeas y grandes, con
una marcada presencia de otros tipos celulares no
neoplsicos, incluido macrfagos y eosinfilos. Es
una enfermedad de adultos, de curso agresivo pero
potencialmente curable. Presenta una variedad de
patrones antignicos de clulas T siendo CD4
positivo con ms frecuencia que CD8. CD3 pue-
de ser positivo o negativo. El resto de los antgenos
de clulas T se presentan en forma variable.
Linfoma angioinmunoblstico de clulas T. Es
una enfermedad sistmica con linfoadenopata,
fiebre, prdida de peso y rash cutneo. Presenta
hipergammaglobulinemia policlonal. Es moderada-
mente agresiva y se consiera un linfoma de alto
grado. Aunque las clulas presentan fenotipo de
clulas T con preferencia CD4 positivas, su carac-
terstica ms relevante es la presencia de otros ti-
pos celulares como histiocitos, clulas plasmticas,
eosinfilos y clulas dendrticas foliculares. El diag-
nstico es ms bien morfolgico por presentar una
arquitectura particular.
Linfoma angiocntrico. Esta patologa se presen-
ta tanto en nios como en adultos. Involucra zo-
nas extranodales como nariz, paladar y piel. El
curso clnico vara de indolente hasta agresivo. El
713
Sin ttulo-2 713
virus Epstein Barr est siempre presente en las c-
lulas neoplsicas. Estas clulas se originan, ms
probablemente, en clulas NK que expresan CD2
y CD56. Sin embargo, tambin se puede detectar
marcadores de clulas T como CD5, CD7, CD4 o
CD8. Por lo general se encuentra CD3 citoplas-
mtico.
Linfoma intestinal de clulas T. Es una enfer-
medad de adutos que sigue un curso agresivo. Por
lo general, los pacientes presentan una historia
larga de enfermedad celaca, mientras que en otros
se presenta directamente como linfoma. El pro-
nstico es malo debido a que esta neoplasia suele
ser multifocal. Las clulas presentan fenotipo de
clulas T. Son CD3 y CD7 positivas. CD8 es con
frecuencia positivo. En muchos casos las clulas
expresan la integrina CD103.
Leucemia/linfoma de clulas T del adulto. Esta
patologa se asocia a la infeccin con el retrovirus
HTLV-1. Los ndulos linfticos son reemplaza-
dos difusamente por clulas T neoplsicas y en al-
gunos casos stos se detectan en la sangre perifrica.
La enfermedad se asocia con lesiones seas e
hipercalcemia. Sigue un curso por lo general agre-
sivo, pudiendo ser, en escasas ocasiones, indolen-
te. El fenotipo es de clulas T CD3, CD2, CD4,
CD5 y CD25 positivo. CD7 es negativo.
Linfoma anaplstico de clulas grandes. Las
clulas expresan el antgeno CD30 o Ki-1, un
antgeno presente en las clulas de Reed-Sternberg
y suelen ser ms grandes que en otros linfomas.
En algunos casos es dificil hacer diagnstico di-
ferencial con linfoma de Hodgkin. Tpicamente,
el tumor invade los ganglios linfticos y en otros,
se confina en la piel. Con poca frecuencia expre-
san marcadores de linfocitos, pero cuando los hay
stos indican un origen de clulas T.
3.3. Enfermedad de Hodgkin
La utilidad de la citometra de flujo en el diagns-
tico de esta patologa es escasa ya que se utili-
zan, con mayor xito, criterios morfolgicos. La
clasificacin es compleja y est mejor definida en
el campo de los patlogos, por lo que no ser des-
crita en esta ocasin.
3.4. Trasplante de mdula sea
La citometra de flujo tiene aplicacin en las
5/26/06, 10:26 AM
 diferentes etapas del trasplante de mdula sea.
Contribuye, en conjunto con otras tcnicas, a la
evaluacin de la enfermedad residual en el
momento de la decisin terapetica as como
tambin en la evaluacin de las clulas
progenitoras CD34+. Las clulas progenitoras
pueden definirse como clulas que tienen la
capacidad de duplicarse y diferenciarse en una
amplia variedad de lineas hematopoyticas que,
al ser trasplantadas en un receptor aplsico
(pancitopenia resultante tanto de una enfermedad
como de una terapia mielosupresora) son capaces
de reconstituir la mdula sea del paciente. Se
considera que el nmero de clulas CD34+
trasplantadas se correlaciona con el xito y rapidez
de la reconstitucin lo cual contribuye a disminuir
el perodo de tiempo en que el paciente se
encuentra inmunosuprimido o bajo los efectos de
una quimioterapia de altas dosis.
La movilizacin de clulas CD34+ desde la
mdula sea hacia la sangre perifrica con factores
de crecimiento de colonias (en pacientes cuya
mdula sea no se encuentra comprometida), ha
permitido recolectar clulas progenitoras desde
la mdula sea o por leucoafresis, evaluarlas y
criopreservarlas para ser utilizadas en trasplantes
alognicos o autotrasplantes de pacientes
sometidos a quimiorradioterapia. Los protocolos
utilizados para incrementar los niveles de clulas
progenitoras en la sangre son muy variados, los
mecanismos de este proceso de movilizacin no
se conocen y la caracterizacin biolgica de las
clulas movilizadas es limitada. Ha sido
demostrado que los trasplantes realizados con
clulas mononucleares enriquecidas en clulas
progenitotras CD34+ permiten la reconstitucin
de la hematopoyesis. En estos casos, es de gran
importancia cuantificar la poblacin responsable
de la reconstitucin rpida y sostenida de la
hematopoyesis del receptor del trasplante. La
medicin de las clulas CD34+ por citometra de
flujo provee de un mtodo rpido y reproducible
para cuantificar esta poblacin. Para esto se realiza
doble marcaje utilizando anticuerpos dirigidos
contra CD45 y CD34 y se utiliza un anlisis
multiparamtrico de la muestra considerando las
caractersticas de tamao y granulosidad de las
clulas progenitoras de manera a analizar
exclusivamente los leucocitos de la muestra y
expresar los resultados en valores absolutos de
clulas CD45+.
714
Sin ttulo-2 714
3.5. Anlisis de contenido de DNA y ciclo celular
Una de las aplicaciones importantes de la
citometra de flujo es la evaluacin del contenido
de DNA y ciclo celular. Las clulas marcadas con
un fluorocromo, que se une estequiomtricamente
a los cidos nucleicos, emiten una fluorescencia
proporcional al contenido cromosmico global.
Las clulas malignas son con frecuencia afectadas
de una anomala en el contenido de DNA, es decir,
son aneuploides. En muchos tumores humanos la
ploida representa un factor pronstico. La
medicin del contenido de DNA y del ciclo celular
pueden ser combinadas con el estudio simultneo
de la expresin de antgenos de la membrana,
citoplasmticos o nucleares, con lo cual un tipo
particular de clulas puede ser evaluada dentro de
una poblacin heterognea en conjunto con la
ploida y las fases del ciclo celular.
El anlisis por citometra de flujo del ciclo
celular puede reflejarse en una curva que muestre
las variaciones del contenido de DNA versus el
nmero de clulas analizadas (figura 43-8). Las
clulas que no estn creciendo o involucradas en
la divisin celular se denominan en el estado G0.
Cuando se gatilla la divisin, la clula entra
primero en el estado G1 del ciclo celular, luego
comienza a sintetizar DNA y entra a la fase S del
ciclo celular. Durante esta fase el contenido de
DNA de la clula aumenta hasta duplicarse, luego
la clula ingresa a la fase G2 del ciclo y se prepara
finalmente para entrar en mitosis (M) y volver a
dividirse retornando a G1 si la clula es estimulada
o bien mantenerse en G0.
Las clulas somticas son diploides, es decir
tienen un nmero 2n de cromosomas. El nmero
de cromosomas de un tumor es con frecuencia
mayor que 2n (hiperploide) y algunas veces menor
(hipoploide). Un nmero anormal de cromosomas
se denomina aneuploida y refleja cambios en el
contenido de DNA. El contenido de DNA de un
tumor se expresa como el ndice de DNA el cual
se define como la razn entre el contenido de DNA
de las clulas tumorales con respecto a clulas
normales diploides.Utilizando la citometra de
flujo es posible analizar el contenido de DNA tanto
de clulas frescas como de biopsias en parafina.
Para esto es necesario obtener suspensiones de
ncleos o clulas evitando la degradacin del
DNA. Cuando se estudian tejidos neoplsicos,
generalmente stos contienen algn porcentaje de
clulas normales diploides que sirven como con-
trol interno de la muestra. Alternativamente, se
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 Figura 43-8. Comparacin del contenido de DNA. Se muestran clulas mononucleares de sangre normal (A), clulas
mononucleares de sangre de un paciente con leucemia (B) y mdula sea del mismo paciente (C). En cada grfico se muestra
adems el contenido de DNA de ncleos de eritrocitos de pollo (CEN) los cuales se utilizan para la calibracin del citmetro de
flujo. Se detecta una pequea poblacin aneuploide (hipodiploide) en ambas muestras del paciente siendo sta mayor en la mdula
sea, concordante con el porcentaje de blastos detectados en la inmunofenotipificacin por citometra de flujo.

pueden utilizar otros controles, como linfocitos
aislados, eritrocitos u otra clula cuyo contenido
de DNA sea estable (figura 43-8).
En lneas generales, la cuantificacin de DNA
proporciona dos tipos de informacin biolgica
distinta: por un lado, nos orienta sobre la existencia
o no de anomalas clonales de DNA- aneuploidas-
y por otra, nos permite conocer la proporcin de
clulas en las distintas fases del ciclo celular. Esta
metodologa permite obtener adems informacin
sobre la dinmica del ciclo celular si se incluye la
incorporacin de anlogos de nucletidos como
la bromodeoxiuridina (BrdU) y as determinar con
exactitud las celulas en fase S. Actualmente se ha
incorporado la utilizacin del compuesto
fluorescente verde 5,6-carboxyfluorescein
diacetate succinimidyl ester (CFSE) que se une
covalentemente a macromolculas intracelulares,
permitiendo realizar cultivos mixtos de linfocitos
y respuesta a mitgenos y aloantgenos en conjunto
con el estudio del ciclo celular. Desde el punto de
vista pronstico, la presencia de aneuploida de
DNA dentro de los tumores malignos, se ha
asociado con una peor respuesta al tratamiento y
con supervivencia ms cortas. No obstante, en
algunas situaciones concretas como en la leuce-
mia linfoblstica aguda del nio, el mieloma
mltiple, el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma,
la presencia de aneuploida, y en particular de
hiperploida, se asocia con un mejor pronstico
de la enfermedad. El estudio del ciclo celular
mediante citometra de flujo en lesiones tumorales
ha demostrado poseer una clara utilidad clnica,
tanto en su aplicacin diagnstica como
pronstica. La existencia de una elevada tasa
proliferativa en tumores slidos y en hemopatas
malignas se asocia globalmente con un diagnstico
histopatolgico de malignidad, con caractersticas
clnicas, biolgicas e histolgicas de mal
pronstico y en definitiva con una peor evolucin
de la enfermedad y una supervivencia ms corta.
Sin embargo, en los sndromes mielodisplsicos,
la existencia de una mayor proporcin de clulas
en fase S en la mdula sea se asocia con un mejor
pronstico.
Pese a lo prometedor de los resultados
obtenidos hasta ahora en este campo, el valor
clnico de la deteccin de aneuploida debe ser
tomado con cautela. Un anlisis detallado de la
literatura muestra la existencia de un elevado grado
de discrepancias en relacin tanto, con la
incidencia de aneuploidas para un mismo tumor,
como en sus posibles implicaciones clnicas. Las
causas de estas discrepancias son probablemente
metodolgicas, van desde la calidad de la muestra,
procesamiento y mtodos de tincin del DNA,
hasta la interpretacin de los resultados.
3.6. Anlisis de enfermedad residual mnima
El desarrollo actual de tratamientos de
quimioterapia muy efectiva ha permitido alcanzar
una elevada incidencia de remisiones completas
en pacientes con leucemias agudas. Sin embargo,

715

Sin ttulo-2 715 5/26/06, 10:26 AM

 un porcentaje importante de estos pacientes, luego
de alcanzar la remisn completa, recae debido a
la persistencia de clulas tumorales residuales
(enfermedad residual mnima o ERM). En la
actualidad, la confirmacin de la remisin
completa se basa en la existencia de menos de 5%
de blastos en mdula sea y sangre perifrica,
detectables por tcnicas morfolgicas y
citoqumicas convencionales, as como por la
ausencia de estas clulas en el lquido
cefalorraqudeo. De este modo entre los individuos
en remisin completa, se incluye un grupo de
pacientes muy heterogneo cuya masa tumoral
residual puede variar desde 109 a 1011 clulas
leucmicas.
En los ltimos aos, diversos grupos han
volcado sus esfuerzos en la deteccin de ERM en
leucemias agudas. Su inters se ha centrado en el
desarrollo de mtodos que permitan aumentar la
sensibilidad de las tcnicas morfolgicas y
citoqumicas convencionales (1-5%) y en
establecer la posible utilidad clnica de este tipo
de anlisis y sus implicaciones teraputicas. De
entre todos los mtodos investigados para la
deteccin de ERM en leucemias agudas, el
inmunofenotipo obtenido por citometra de flujo,
junto con anlisis de biologa molecular aparecen
como las tcnicas ms atractivas debido a la
rapidez, alta sensibilidad y objetividad de los
resultados. Como ha sido mencionado amplia-
mente, la citometra de flujo permite analizar
varios parmetros simultneamente en una misma
clula, cuantificar la expresin de un marcador
molecular en un nmero muy grande de clulas
en corto tiempo, analizar una diversidad de
marcadores de superficie o citoplasmticos,
adems del contenido de DNA permitiendo as
acotar con bastante exactitud la poblacin de
clulas neoplsicas.
En general, la eficacia de cualquier mtodo,
cuyo objetivo sea la deteccin de ERM en
leucemias agudas y otras patologas, depende de
su especificidad (capacidad para diferenciar entre
clulas normales y clulas neoplsicas), de su
sensibilidad (lmite de deteccin del mtodo), de
su reproducibilidad (debe ser objetivo y fcil de
estandarizar) y de su aplicabilidad (debe ser rpido
y susceptible de ser utilizado en la rutina de un
laboratorio clnico).
Las clulas leucmicas, salvo raras
excepciones, no presentan antgenos especficos
que permitan diferenciarlas de las clulas
normales. Sin embargo el conocimiento actual
716
Sin ttulo-2 716
basado en la experiencia de muchos aos ha puesto
de manifiesto la existencia de mltiples
aberraciones antignicas con respecto a los
patrones fenotpicos detectados en las clulas
normales. Este es el eje central para la posterior
deteccin de ERM, el cual necesariamente debe
estar apoyado en el inmunofenotipo del paciente
al momento del diagnstico. Los patrones de
aberracin antignica en conjunto con otras
caractersticas celulares son de gran utilidad en la
deteccin de ERM. No obstante lo ms acertado
es utilizar al menos dos parmetros, para
identificar la poblacin neoplsica en la muestra.
Un atractivo complemento a esta estrategia,
no disponible an, sera el empleo de anticuerpos
monoclonales contra protenas de productos de
fusin de algunos genes implicados en
traslocaciones cromosmicas. Estos anticuerpos
seran marcadores leucmicos especficos,
ausentes en clulas normales, y que conjugaran
dos requisitos importantes para la investigacin
de ERM: especificidad y sencillez. Aunque los
estudios sobre ERM son escasos en nmero y el
seguimiento de los pacientes incluidos en la
mayora de los estudios es relativamente corto, se
ha constatado en forma unnime, que la presencia
de clulas blsticas durante la fase de tratamiento,
de mantenimiento o en remisin completa permite
anticipar, con una elevada probabilidad, la recada.
LECTURAS SUGERIDAS
Braylan, R., Benson N. and Iturraspe J., Analy-
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emerging strategies, Annalas of the News York
academy of sciences. 677: 364-378, 1993.
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203-234. De Bauerm, K., Duque, R. and Shankey,
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235-245. De Bauer, K., Duque, R. and Shankey,
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Locken, M., Immunofluorescence techniques en
Clinical flow cytometry: Principles and appli-
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Sin ttulo-2 717 5/26/06, 10:26 AM

 718

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 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 44

ANTICUERPOS MONOCLONALES

Mara Ins Becker C. y Alfredo E. De Ioannes I.

1. Introduccin 4. Anticuerpos monoclonales versus

2. Fundamentos del desarrollo de hi- anticuerpos policlonales
bridomas 4.1. Especificidad
2.1. Mielomas 4.2. Avidez y afinidad
2.2. Fusin celular 5. Aplicaciones de los anticuerpos
2.3. Medio de seleccin monoclonales
3. Etapas de la produccin de hibrido- 5.1. Investigacin bsica
mas murinos 5.2. Medicina
3.1. Inmunizacin 5.3. Biotecnologa
3.2. Fusin 6. Otros tipos de hibridomas
3.3. Seleccin y crecimiento 6.1. Heterohibridomas
3.4. Subclonacin y congelacin 6.2. Hibridomas humanos
3.5. Cultivo masivo

719

Sin ttulo-2 719 5/26/06, 10:26 AM

 720

Sin ttulo-2 720 5/26/06, 10:26 AM

 RESUMEN

Durante dcadas, uno de los grandes anhelos de los inmunlogos fue producir in vitro,
anticuerpos monoespecficos de especificidad predefinida. Sin embargo, su principal problema
era que los medios de cultivo disponibles no eran capaces de sustentar el crecimiento de las
clulas productoras de anticuerpos. No fue hasta 1975 que George Khler y Csar Milstein
publicaron un procedimiento que permita inmortalizar los linfocitos B de ratones previamente
inmunizados mediante su fusin con clulas mielomatosas, constituyndose de esta forma un
hibridoma (o clon de clulas hbridas) capaz de secretar anticuerpos monoespecficos
(monoclonales) al medio de cultivo.
Desde entonces, los anticuerpos monoclonales han sido una poderosa herramienta de an-
lisis en investigacin bsica y aplicada en diversas reas de la biologa y biotecnologa as como
tambin en medicina, especialmente en el campo del inmunodiagnstico y la inmunoterapia.
Entre las razones de su xito se debe destacar que debido a su monoespecificidad, tienen la
capacidad de interactuar con un solo eptopo del antgeno. Adems, como la clula que los secre-
ta es de naturaleza tumoral, brinda la posibilidad de disponer de un anticuerpo homogneo, que
no cambia sus propiedades en el tiempo, en cantidades ilimitadas.
Entre los aspectos ms relevantes del desarrollo de los hibridomas se encuentra disponer de
un procedimiento que permita crecer slo a los hbridos. Con este propsito, se utilizan lneas
celulares mielomatosas mutantes, con defectos en la produccin de las enzimas envueltas en la
sntesis de novo de nucletidos. En estas condiciones, es posible inducir las vas de rescate de la
sntesis de DNA a partir de nuclesidos exgenos como Timidina e Hipoxantina, slo si estn
presentes la enzima Timidina Kinasa para las pirimidinas, o la enzima Hipoxantina-Guanina-
Fosforibosil Transferasa para purinas, respectivamente. Habitualmente, para preparar hibridomas,
se utilizan clulas mieloides mutantes para TK o HGPRT que han sido seleccionadas por su sen-
sibilidad a Aminopterina un anlogo del cido flico -inhibidor de la dihidrofolato reductasa-
que bloquea la sntesis de purinas y pirimidinas. De esta forma, en un medio que contiene
Aminopterina slo es posible el crecimiento de los hbridos, que gracias al aporte del linfocito B,
poseen todo el panel de enzimas que conforman las vas de rescate de sntesis de DNA y, por lo
tanto, pueden utilizar la Hipoxantina y Timidina adicionada al medio de cultivo (medio HAT).
El procedimento bsico en el desarrollo de hibridomas secretores de anticuerpos
monoclonales murinos se puede resumir en las siguientes etapas: (i) Inmunizacin: se debe desa-
rrollar atendiendo cuidadosamente a las propiedades del antgeno y a los propsitos a los cuales
est destinado el anticuerpo; (ii) Fusin: se requiere linfocitos esplnicos de un animal inmuni-
zado y clulas mielomatosas. Como agente fusgeno generalmente se utiliza Polietilnglicol.
(iii) Seleccin en medio HAT, para asegurar que slo los hbridos crezcan. En torno a los 14 das
post-fusin, se inician las pruebas -ya sea mediante ELISA, aglutinacin, inmunofluorescencia o
alguna otra tcnica sencilla- para determinar la especificidad de los sobrenadantes. Posterior-
mente, todos los microcultivos positivos se expanden a un mayor volumen de medio para conti-
nuar con la caracterizacin del anticuerpo; (iv) Subclonacin; procedimiento que se realiza con
los hibridomas de inters para asegurar la monoespecificidad del clon y por ende, del anticuerpo
que ste secreta; (v) Congelacin: Permite preservar por un tiempo indefinido las lneas de
hibridomas en presencia de un medio crioprotector; (vi) Cultivo masivo: permite disponer de
mayores cantidades de anticuerpo monoclonal ya sea creciendo el hibridoma en grandes volme-
nes de medio de cultivo (en frascos o en biorreactores) y tambin, mediante la induccin de
tumores secretores de lquido asctico, inyectndo las clulas de hibridoma en ratones singnicos.
Por las propiedades de los anticuerpos monoclonales, rpidamente se visualiz su aplica-
cin en inmunoterapia en humanos, sin embargo, stos, por ser de ratn, son inmunognicos en
humanos, razn que impuls el desarrollo de los hibridomas humanos con algunos problemas
an no resueltos. Entre los ms importantes estn la fuente de linfocitos B y la ausencia de lneas
mielomatosas de humanos con crecimiento estable. Para salvar estos problemas se est utilizan-
do la ingeniera gentica. Es as, como hoy da se dispone de anticuerpos quimricos, anticuerpos
humanizados, anticuerpos que tienen asociadas molculas con funciones no inmunolgicas y
fragmentos que contienen las regiones CDR de un anticuerpo unidas por una molcula ligadora

721

Sin ttulo-2 721 5/26/06, 10:26 AM

 flexible. Finalmente, para demostrar una vez ms que la creatividad humana no tiene lmites,
actualmente es posible ensamblar anticuerpos en la superficie de fagos filamentosos, procedi-
miento que permitir conocer ms profundamente sobre los mecanismos involucrados en la ma-
duracin de la respuesta inmunolgica de los vertebrados.
1. INTRODUCCIN
Desde que Burnet en 1959 postul la teora
de la seleccin clonal -donde propone que cada
linfocito B o su progenie terminalmente diferen-
ciada, la clula plasmtica, es capaz de producir
slo un tipo de inmunoglobulina, cuya regin cons-
tante puede modificarse durante la diferenciacin
del linfocito pero no as su regin variable, la cual
mantiene su singular especificidad- surge en
Inmunologa el concepto de monoclonalidad y la
idea de producir anticuerpos monoespecficos con-
tra un antgeno conocido. El concepto de
monoclonalidad permiti comprender la natura-
leza de la enfermedad conocida como mieloma,
caracterizada por la transformacin neoplsica de
un clon individual del linaje de los linfocitos B,
en que todos secretan la misma inmunoglobulina
constituyendo as, la primera fuente conocida de
anticuerpos monoclonales, aun cuando se desco-
noce el antgeno.
Durante aos, debido a la imposibilidad de
cultivar in vitro los linfocitos B, numerosos cien-
tficos intentaron modificarlos experimentalmen-
te para lograr su crecimiento estable, asegurando
de esta forma una fuente continua de anticuerpos
homogneos. Aplicaron procedimientos tales
como la induccin de mielomas en ratn y su pos-
terior crecimiento in vivo o in vitro, a pesar de que
no eran antgeno especficos. Tambin ensayaron
procedimientos para transformar linfocitos B, con
virus Epstein Barr o SV40, que permitieron esta-
blecer algunas lneas productoras de anticuerpos
monoespecficos, pero con un inconveniente: los
secretaban en muy pequeas cantidades.
Slo en el ao 1975, Khler y Milstein de-
mostraron que la hibridacin o fusin de dos c-
lulas somticas -entre un linfocito B, que posee la
informacin para sintetizar un solo tipo de anti-
cuerpo y una clula de mieloma, que tiene una
capacidad ilimitada de proliferacin celular- po-
da utilizarse para establecer un cultivo continuo
de clulas secretoras de anticuerpos monoclonales
de especificidad predefinida. Dichas lneas celu-
722
Sin ttulo-2 722
lares, en adelante denominadas hibridomas, po-
dan mantenerse en cultivo indefinidamente o con-
gelarse y ser luego recuperadas para crecerlas in
vitro o in vivo, inyectndolas intraperitonealmente
en ratones histocompatibles, donde formaban tu-
mores secretores de lquido asctico enriquecido
en el anticuerpo monoclonal original.
Por su trabajo al establecer las bases de la
metodologa para desarrollar hibridomas, en que
se asegura una perpetua fuente de anticuerpos ho-
mogneos, Khler y Milstein recibieron el Pre-
mio Nobel de Medicina en el ao 1984.
2. FUNDAMENTOS DEL DESARROLLO
DE HIBRIDOMAS
La preparacin de hibridomas se sustenta en
la aplicacin de tres herramientas metodolgicas
generadas independientemente por bilogos celu-
lares y genetistas: la induccin de mielomas en
ratn, la fusin de clulas somticas y el uso de
medios de cultivo in vitro selectivos.
2.1. Mielomas
Los mielomas de ratn, inducidos experimen-
talmente con aceite mineral, segn un procedi-
miento desarrollado por Potter en 1960, constitu-
yeron un modelo decisivo para estudiar la expre-
sin gentica y la regulacin de la sntesis de
inmunoglobulinas, bsicamente, porque estas c-
lulas podan ser trasplantadas in vivo y tambin
porque podan crecer continuamente in vitro. Esta
ltima propiedad permiti clonarlas para obtener
variantes de la secrecin de anticuerpos. Adems,
podan ser manipuladas genticamente para obte-
ner mutantes en la estructura de las inmuno-
globulinas. El conocimiento surgido de ambas l-
neas de investigacin, llev a conocer la gentica
de las clulas productoras de anticuerpos, cuyos
principios se resumen a continuacin:
a) Cuando se fusionan dos clulas mieloides pro-
ductoras de anticuerpos, la expresin de las
5/26/06, 10:26 AM
 inmunoglobulinas es codominante; es decir, las
inmunoglobulinas de las dos clulas parentales
son expresadas, lo que sugiere estabilidad en
la expresin de los anticuerpos y un control
independiente de los genes codificadores de
anticuerpos en ambas clulas parentales.
b) Cuando una lnea mieloide no productora de
anticuerpos se fusiona con una lnea mieloide
que s es productora, la produccin de
inmunoglobulina no cesa, y tampoco se indu-
ce produccin en la variante no secretora.
c) Los hbridos producen slo aquellas cadenas
de inmunoglobulinas codificadas en las clu-
las parentales al momento de la fusin, lo cual
indica que no se producen nuevas cadenas de
inmunoglobulinas.
d) Los hbridos de dos clulas parentales produc-
toras de anticuerpos, pueden ensamblar sus ca-
denas pesadas y livianas en todas las combina-
ciones posibles, para constituir un anticuerpo
completo; aunque lo habitual es que las cade-
nas parentales se asocien preferencialmente.
e) La fusin de clulas de mieloma con otras c-
lulas que no son del linaje de las clulas B,
tales como clulas fibroblsticas o epiteliales,
inhibe la secrecin de inmunoglobulinas.
2.2. Fusin celular
Como se deduce de los antecedentes expues-
tos anteriormente, otra herramienta fundamental
en el desarrollo de la metodologa de hibridomas
fue la posibilidad de realizar fusin de clulas in
vitro, en presencia de agentes que promueven la
fusin de la membrana plasmtica, para formar
hbridos que poseen una comunin de propieda-
des de las clulas parentales.
Los primeros hibridomas secretores de
anticuerpos monoclonales se prepararon utilizan-
do como agente fusgeno virus Sendai. Sin em-
bargo, debido a las complicaciones que tiene este
tipo de agente, rpidamente se reemplaz por
fusgenos como la Isolecitina y el Polietilenglicol
(PEG), siendo este ltimo el ms utilizado para
desarrollar hibridomas murinos. Aunque el meca-
nismo de fusin va PEG no est totalmente en-
tendido, se ha postulado que por ser un compues-
to altamente hidroflico, absorbe la capa de agua
723
Sin ttulo-2 723
en torno a la membrana plasmtica de las clulas
permitiendo su aglutinacin.
2.3. Medio de seleccin
Para desarrollar hibridomas secretores de
anticuerpos monoclonales, fue fundamental dis-
poner de un procedimiento que slo permitiera
crecer a los hbridos compuestos de un linfocito B
y una clula mieloide. Con este propsito, Khler
y Milstein utilizaron un procedimiento desarro-
llado en el ao 1963 por Littlefield quien aisl,
con medios selectivos, lneas celulares fusgenas
mutantes, con defectos en la produccin de las
enzimas envueltas en la sntesis de novo de
nucletidos. Como se esquematiza en la figura 44-
1, en estas condiciones, es posible inducir en las
clulas de mamferos las vas de rescate de la sn-
tesis de DNA a partir de nuclesidos exgenos
como Timidina (T) e Hipoxantina (H), slo si es-
tn presentes la enzima Timidina Kinasa (TK) para
las pirimidinas, o la enzima Hipoxantina-Guanina-
Fosforibosil Transferasa (HGPRT) para purinas,
respectivamente. Para seleccionar lneas mieloides
deficientes en alguna de estas dos enzimas, se cul-
tivan en Bromodeoxiuridina (clulas TK negati-
vas) y en 8-Azaguanina o Tioguanina (clulas
HGPRT negativas): las clulas as seleccionadas
son incapaces de usar la va de rescate en la snte-
sis de ADN.
Para preparar hibridomas, se utilizan clulas
mieloides mutantes para TK o HGPRT que han sido
seleccionadas por su sensibilidad a Aminopterina
(A), un anlogo del cido flico que bloquea la
sntesis de novo de purinas y pirimidinas,
inhibiendo la enzima dihidrofolato reductasa. De
esta forma, en un medio que contiene
Aminopterina slo es posible el crecimiento de
los hbridos, que gracias al aporte del linfocito B,
poseen todo el panel de enzimas que conforman
las vas de rescate de sntesis de DNA y, por lo
tanto, pueden utilizar la Hipoxantina y Timidina
adicionada al medio de cultivo. Las clulas
mieloides no fusionadas se mueren y los linfocitos
B no fusionados tienen una vida limitada in vitro,
pues al no estar transformados, no proliferan y
eventualmente tambin mueren. Los compuestos
A, H y T componen el medio de seleccin habi-
tual de los hibridomas murinos conocido como
medio HAT.
5/26/06, 10:26 AM

Figura 44-1. Principales vas de rescate envueltas en la sn-
tesis de DNA: Fundamento del medio HAT (Hipoxantina, H;
Aminopterin, A; Timidina, T) de seleccin de hibridomas.
HGPRT (Hipoxantina-Guanina-Fosforibosil Transferasa), TK
(timidina kinasa), PRPP (5-Fosforibosil-1-Pirofosfato)
Figura 44-2. Procedimiento general para desarrollar hibridomas secretores de anticuerpos monoclonales murinos. PEG
(Polietilenglicol), HGPRT (Hipoxantina-Guanina-Fosforibosil Transferasa), TK (timidina kinasa), HAT (Hipoxantina, Aminopterin,
Timidina)
724
Sin ttulo-2 724
3. ETAPAS DE LA PRODUCCIN DE
HIBRIDOMAS MURINOS
En la figura 44-2 se ilustra las etapas para
preparar hibridomas murinos y, a continuacin, se
resumen los principales pasos a seguir para que el
procedimiento sea exitoso.
3.1. Inmunizacin
La obtencin de anticuerpos monoclonales
tiles a nuestros propsitos slo se logra si el ani-
mal de experimentacin presenta un ttulo adecua-
do de anticuerpos. Los animales ms frecuente-
mente utilizados para preparar hibridomas son los
ratones, especialmente los de la cepa BALB/c,
aunque tambin se han empleado ratas y hamster.
Dado que el perodo de inmunizacin puede to-
mar varios meses, los animales deben presentar
buen estado de salud y deben mantenerse en con-
diciones controladas de higiene, luz, temperatura
y alimentacin.
5/26/06, 10:26 AM
 Antes de iniciar el perodo de inmunizacin,
es preciso analizar las caractersticas del antgeno;
entre las ms importantes se encuentran su natu-
raleza qumica y su tamao molecular relativo,
puesto que si se trata de un hapteno, ser necesa-
rio acoplarlo qumicamente a una protena trans-
portadora de inmunogenicidad probada. Entre
estas protenas, una de las ms utilizadas es la
Hemocianina cuya funcin es el transporte de
oxgeno en moluscos y artrpodos- extraida de una
lapa californiana llamada Keyhole limpet
(Megathura crenulata) y se conoce como KLH.
Una protena similar, que ha mostrado excelentes
resultados es la Hemocianina que se extrae del
molusco Loco (Concholepas concholepas). Tam-
bin se debe tener presente la especie de origen
del antgeno y su grado de conservacin. Si es una
protena de ratn, difcilmente ser inmunognica
en esta especie, a menos que se trate de un antgeno
de diferenciacin o de antgenos tumorales. La
solubilidad y toxicidad del antgeno deben ser
consideradas.
Debido a la diversidad de antgenos, no es po-
sible definir a priori un protocolo de inmunizacin
comn para todos, siendo lo habitual administrar
al menos dos dosis del antgeno espaciadas por 15
a 30 das. Si el antgeno tiene un alto grado de
pureza y es suficientemente inmunognico, son ne-
cesarias dosis en torno a 50 ug. Sin embargo, es
recomendable el uso de coadyuvantes, quienes apor-
tan seales de peligro necesarias para activar vigo-
rosamente la respuesta inmune innata y adaptativa.
El ms utilizado en animales de experimentacin
es el coadyuvante completo de Freunds -consiste
de una emulsin de aceite en agua que adems con-
tiene Micobacterium atenuado- que se emplea en
la primera inyeccin de antgeno. En posteriores
inmunizaciones, se utiliza el mismo coadyuvante
pero incompleto, es decir sin Micobacterium. Unos
diez das despus de cada inmunizacin, es acon-
sejable tomar una muestra de suero de los animales
de experimentacin y verificar la presencia de
anticuerpos contra el antgeno usando una tcnica
sencilla, como ELISA, IFI o aglutinacin. Si el
ttulo de anticuerpos es bajo, se administra un par
de inyecciones ms con el antgeno en coadyuvan-
te incompleto, en dosis y tiempos similares a los
descritos anteriormente. Si el ttulo de anticuerpos
es adecuado, bastar una inyeccin de refuerzo con
una dosis de unos 100 g de antgeno en solucin
por va endovenosa, 3 a 4 das antes de la fusin
somtica .
725
Sin ttulo-2 725
3.2. Fusin
Habitualmente, alrededor de una semana antes de
la fusin somtica para preparar hibridomas, se
descongela un inculo de clulas y se mantiene
en crecimiento exponencial (ms o menos 500.000
clulas/ml) para asegurar una alta viabilidad y efi-
ciencia de fusin. En la tabla 44-1 se muestra al-
gunas de las lneas que se han utilizado para pre-
parar hibridomas de diversas especies animales.
En cuanto a la seleccin de la lnea mieloide
parental a utilizar, el ideal es que no sea secretora
de inmunoglobulina. Actualmente para hibridomas
de ratn, las ms usadas son las lneas NSO/2 y
SP2/0 -ambas deficientes en enzima HGPRT- por
su crecimiento estable y buena eficiencia de fu-
sin.
Como se seal anteriormente, la fusin se
realiza entre 3 y 4 das despus de la ltima inyec-
cin de antgeno, para disponer de suficientes
linfoblastos, que corresponden al estado de dife-
renciacin en que los linfocitos B presentan la
mejor capacidad de fusin, probablemente por sus
caractersticas de activa proliferacin similares a
las de las clulas mieloides, lo que permitira una
mejor integracin del material nuclear. No se debe
olvidar que los hibridomas son tetraploides y que,
dado que su constitucin ocurre totalmente al azar,
es frecuente la prdida de cromosomas, lo que se
traduce en inestabilidad e incapacidad de crecer;
esto explica en parte el bajo rendimiento de dicha
metodologa. Aproximadamente el 1% de las c-
lulas utilizadas se fusionan y slo 1 de cada 10.000
forma hbridos viables. El bazo es el rgano utili-
zado de preferencia para las fusiones somticas
por su fcil acceso, menores riesgos de contami-
nacin en comparacin con los ganglios o placas
de Peyer y por el elevado nmero de linfocitos B
que concentra (en torno a 108 linfocitos/bazo).
Antes de la fusin, las clulas mieloides y
los linfocitos esplnicos se mezclan y se lavan ri-
gurosamente para eliminar el suero fetal que se
adiciona a los medios de cultivo, porque ste inhibe
la accin del PEG. Se debe tener especial cuida-
do en la eleccin de este compuesto, ya que su
origen y pureza son determinantes para la eficien-
cia de la fusin. PEG, en un rango de peso entre
4000 y 6000 es el ms aconsejable, ya que el PEG
de bajo peso molecular es altamente txico para
las clulas. En nuestra experiencia, PEG 4.000 a
temperatura ambiente, a pH 7,2 en amortiguador
fosfato glucosado, a una concentracin del 50%,
presenta ptimos resultados, es decir, un rendi-
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 44-1. Antisueros convencionales versus Anticuerpos Monoclonales

Caracterstica Antisueros Monoclonales

Composicin Heterognea: contiene Homognea: contiene un
anticuerpos diferentes para solo anticuerpo
diferentes eptopos de un
antgeno.

Reconocimiento Reconocen varios eptopos Reconocen un solo eptopo

antgeno de un antgeno. del antgeno.

Especificidad Variable, depende del animal Estndar

y la sangra. Mnimas reacciones
Reacciones cruzadas cruzadas.
parciales.
Afinidad Variable, depende del grado Se selecciona
de inmunizacin.

Pureza del antgeno Es esencial Hasta un 20%

Rendimiento de Hasta 1 mg/mL Hasta 100 g/mL en el

anticuerpo til sobrenadante de cultivo.
Hasta 20 mg/mL en asctico
Inmunoglobulinas Hasta un 100% Ninguna en cultivo in vitro
contaminantes

Duracin Hasta que se acaba el Ilimitada, es producido por

suero del animal clulas tumorales.

miento en torno a 2.000 hibridomas cuando se uti-
lizan 108 linfocitos esplnicos y 2,5 x 107 clulas
mieloides.
3.3. Seleccin y crecimiento
La suspensin de clulas resultantes de una
fusin somtica se siembra en placas de
micropozos en medio de seleccin HAT, que per-
mite slo el crecimiento de los hbridos. Dentro
de los 10 a 14 das siguientes, los clones alcanzan
un tamao suficiente -visible a simple vista- para
iniciar la seleccin primaria de los hibridomas de
inters. Debido al escaso volumen de medio de
las placas de multipozos y a la activa prolifera-
cin de los hbridos -con un ciclo celular de alre-
dedor de 10 horas- la seleccin debe hacerse con
una tcnica sencilla y rpida para expandirlos a
un mayor volumen de medio; de este modo, se
asegura que continen su crecimiento y tambin
se dispone de mayor cantidad de medio de cultivo
enriquecido en el anticuerpo de inters, para de-
terminar sus propiedades.
Para realizar la seleccin primaria de los
hibridomas las tcnicas ms utilizadas son los en-
sayos tipo ELISA, ya sea directos, de captura o de
competencia. En nuestra experiencia, se debe te-
ner especial cuidado al elegir la tcnica para reali-
zar la seleccin primaria de los hibridomas, por-
que si sta no es la adecuada se pierde tiempo,
esfuerzo y recursos. A modo de ejemplo. Si se
quiere obtener anticuerpos de alta afinidad (sobre
108 M-1), lo ms aconsejable ser la seleccin por
ELISA o RIA y no por aglutinacin, en que la avi-
dez de un anticuerpo prima por sobre su afinidad.
Actualmente, existen herramientas ms po-
derosas y sensibles para seleccionar los hibridomas
secretores de anticuerpos de inters, como por
ejemplo se puede utilizar un equipo separador de
clulas activado por fluorescencia (FACS). En este
caso, el antgeno marcado con un fluorocromo se
agrega a las clulas fusionadas y aquellas que ex-

726

Sin ttulo-2 726 5/26/06, 10:26 AM

 presen en su superficie el anticuerpo blanco pue-
den ser separadas desde la mezcla de clulas re-
sultantes de la fusin.
Para un buen crecimiento de los hibridomas
los factores ms crticos son la calidad del medio
de cultivo -que debe ser rico en glucosa, porque
los hbridomas utilizan la va glicoltica como
fuente de energa- y la del suero fetal de bovino,
que se agrega descomplementado. Es aconseja-
ble probar los sueros antes de realizar una fusin.
Con este propsito se utiliza el procedimiento co-
nocido como eficiencia de clonacin, que consis-
te en sembrar mediante dilucin lmite clulas
mieloides y determinar la capacidad del suero de
sustentar el crecimiento de las clulas en las dilu-
ciones mayores (1 a 0,1 clulas /pozo). Para asegu-
rar un mejor crecimiento de los hibridomas, el
medio de cultivo se puede enriquecer con una sus-
pensin de clulas de bazo de un animal
histocompatible no inmune, las que prcticamen-
te no crecen, pero aportan al medio factores de
crecimiento, interleuquinas e intermediarios
metablicos.
3.4. Subclonacin y congelacin
Una vez que se tiene un hibridoma de inte-
rs, se debe proceder rpidamente a su reclonacin
por dilucin lmite para asegurar la
monoespecificidad de la lnea celular, puesto que
es probable que al sembrar la suspensin de clu-
las resultantes de la fusin, caiga por azar ms de
un hbrido por pozo. Si un hbrido secretor de
anticuerpos est mezclado con uno no secretor y
de mayor tasa de proliferacin, se perder en el
tiempo el hibridoma secretor y por lo tanto, se
perder el anticuerpo monoclonal.
Para asegurar la preservacin de una lnea
de hibridomas, es importante congelar inculos
de clulas representativos de cada una de las eta-
pas de su crecimiento, esto es, clulas parentales
(pre-subclonamiento) y de los reclones. Con este
propsito, se preparan inculos con una concen-
tracin de clulas totales en torno a 1 2 millo-
nes, en presencia de una mezcla crioprotectora,
siendo ptima la mezcla compuesta por un 10%
de DMSO y un 90% de suero fetal de bovino. Las
clulas as tratadas se mantienen indefinidamente
en estanques con N2 lquido.
3.5. Cultivo masivo
Los hibridomas pueden ser cultivados in vivo,
727
Sin ttulo-2 727
en la cavidad peritoneal de ratones histocom-
patibles o irradiados, previamente tratados con
aceite mineral para inducir la formacin de
plasmacitomas. En estas condiciones, se alcan-
zan concentraciones de anticuerpo de hasta 20 mg/
ml a diferencia de un sobrenadante de cultivo in
vitro, en que se obtienen concentraciones entre 20
y 50 g/ml. Si se precisa aumentar la concentra-
cin de anticuerpos obtenidos in vitro, los
hibridomas deben crecer en biorreactores, los cua-
les pueden ser del tipo de los fermentadores, en
que las clulas se crecen en suspensin con agita-
cin -individuales o formando acmulos,
encapsuladas en microesferas- o sistemas en que
son empacadas e inmovilizadas en columnas de
fibra hueca de material semipermeable.
4. ANTICUERPOS MONOCLONALES VER-
SUS ANTICUERPOS POLICLONALES
En la tabla 44-2 se presenta una compara-
cin de algunas caractersticas de los anticuerpos
monoclonales con respecto a los antisueros con-
vencionales -tambin denominados anticuerpos
policlonales- y a continuacin se comenta los as-
pectos ms destacables.
4.1. Especificidad
Un anticuerpo monoclonal, por su naturale-
za monoespecfica, es capaz de interactuar con un
solo eptopo de un antgeno; en cambio, un
antisuero convencional, debido a su naturaleza
policlonal, contiene no slo anticuerpos que pue-
den interactuar con varios eptopos de un antgeno,
sino que tambin, contiene una familia de
anticuerpos que difieren en estructura, afinidad y
avidez, los que compiten por unirse a cada eptopo
del antgeno, como se ilustra en la figura 44-3.
Adems, no se puede dejar de mencionar que en
los sueros convencionales tambin estn presen-
tes los anticuerpos que constituyen la inmunidad
humoral natural del animal del cual se obtuvo. Por
lo tanto, es posible que se produzcan reacciones
cruzadas de los anticuerpos, difciles de eliminar,
cuando se trata de antgenos similares que com-
parten numerosos eptopos o cuando se trata de
antgenos diferentes con un eptopo en comn, o
muy similar. Este problema puede evitarse con el
uso de anticuerpos monoclonales seleccionados
por su capacidad de unirse a un eptopo exclusivo
de un antgeno. Un ejemplo de esta exquisita es-
5/26/06, 10:26 AM
 Tabla 44-2. Lneas celulares inmortales usadas como parentales para constituir hibridomas

Especie Lnea celular Fenotipo Celular Expresin

de Ig

Ratn X653 Mieloma No

NS0/2 Mieloma No
SP2/0 Mieloma No
NS1 Mieloma IgG1()

Rata Y3-Ag 1.2.3. Mieloma

YB2/0 Mieloma No

Humana SK007 Mieloma IgE ()

RH-L4 Linfoblastoide IgG() no secretor
GM1500 Linfoblastoide IgG()
KR4 Linfoblastoide IgG2()

Humana/ratn SHM-D33 Mieloma hbrido IgG2()

pecificidad es el caso de los anticuerpos mono-
clonales que permiten discriminar entre el grupo
sanguneo A y B de humanos, donde la nica dife-
rencia en el trisacrido que constituye el determi-
nante antignico de cada grupo est constituida por
un azcar, N-acetilgalactosamina y Galactosa, res-
pectivamente.
Sin embargo, existen algunos casos en que
la especificidad de los anticuerpos monoclonales
puede ser cuestionada, por presentar reacciones
cruzadas mayores que las observadas con un
antisuero convencional, lo que enfatiza la impor-
tancia de los procedimientos de seleccin y ca-
racterizacin de los anticuerpos monoclonales. Es

Figura 44-3. Heterogeneidad de anticuerpos presentes en el antisuero de un mamfero. El antgeno esquematizado tiene los
eptopos A, B, C y D. En el eptopo A se pueden unir dos anticuerpos de la misma clase pero de diferente especificidad y afinidad.
En el eptopo B se pueden unir dos anticuerpos de diferente clase, especificidad y afinidad. En el eptopo C se pueden unir dos
anticuerpos de diferente clase pero de la misma afinidad y especificidad y, en el eptopo D, se pueden unir dos anticuerpos de
diferente clase pero de la misma especificidad y afinidad.

728

Sin ttulo-2 728 5/26/06, 10:26 AM

 posible que un anticuerpo muestre reaccin cru-
zada con un eptopo presente en un antgeno que
no fue considerado al realizar los estudios de es-
pecificidad de dicho anticuerpo. Por ejemplo, en
el caso de dos glicoprotenas que comparten una
secuencia oligosacrida; si el anticuerpo
monoclonal reconoce esta regin, es posible ob-
servar un 100% de reaccin cruzada; en cambio,
con el antisuero convencional, que contiene
anticuerpos dirigidos contra los eptopos no co-
munes de ambas glicoprotenas, la reactividad cru-
zada ser menor.
Tambin es posible que un anticuerpo
monoclonal totalmente especfico con un antgeno
en un tipo de ensayo dado, muestre reactividad
cruzada con otro al ser utilizado en otro tipo de
ensayo, especialmente si la sensibilidad de las tc-
nicas es diferente. Un ejemplo de este fenmeno
se observa en algunos anticuerpos monoclonales
dirigidos contra la hormona Gonadotrofina
Corinica humana (hCG), compuesta por dos
subunidades: y . En ensayos de aglutinacin
indirectos, cuando se hace reaccionar a estos
anticuerpos con partculas de ltex recubiertas con
hCG, se produce una reaccin de aglutinacin al-
tamente especfica, ya que, aunque se agreguen
elevadas concentraciones de hormona Luteinizante
humana (hLH) que comparte la subunidad con
hCG, no se observa inhibicin de la aglutinacin,
pero s se observa al agregar las mismas concen-
traciones de hCG. Sin embargo, los mismos
anticuerpos se unen a ambas hormonas en ensa-
yos tipo ELISA directo.
4.2. Avidez y Afinidad
La avidez y afinidad de un antisuero es una
propiedad promedio del conjunto de anticuerpos
especficos que lo componen, sin embargo, los
anticuerpos monoclonales responden a las carac-
tersticas de un nico componente, cuya avidez y
afinidad depender del grado de inmunizacin del
animal de experimentacin utilizado como fuente
de linfocitos B y del mtodo de seleccin utiliza-
do durante su preparacin. Un ejemplo ilustrati-
vo de esta informacin se encuentra en el desarro-
llo de anticuerpos monoclonales para tipificar gru-
pos sanguneos humanos mediante aglutinacin.
Los anticuerpos aglutinantes por excelencia, son
los que se producen masivamente en la respuesta
primaria contra un antgeno y que corresponden a
la clase IgM, cuyas caractersticas fundamentales
son su gran tamao y gran avidez. Pues bien, slo
729
Sin ttulo-2 729
se logra un nmero significativo de hibridomas
secretores de anticuerpos monoclonales de tipo
IgM cuando se realizan protocolos de inmuniza-
cin cortos, sin estimulaciones reiteradas con el
antgeno para evitar una maduracin de la respues-
ta hacia IgG. En cuanto a la seleccin, si se desea
anticuerpos aglutinantes, la seleccin por ELISA
no ser apropiada porque el antgeno se presenta
en otra configuracin, lo que se demuestra al cons-
tatar que la mayora de los anticuerpos seleccio-
nados por ELISA no presentan caractersticas
aglutinantes.
Finalmente, se pueden preparar mezclas de
dos o ms monoclonales de especificidad conoci-
da, lo que se denomina reactivo oligoclonal. En
ellas es posible combinar y potenciar las caracte-
rsticas individuales de avidez y afinidad de cada
uno de los anticuerpos monoclonales que la com-
ponen.
5. APLICACIONES DE LOS ANTICUER-
POS MONOCLONALES
5.1. Investigacin bsica
La metodologa de hibridomas ha sido una
herramienta insustituible para el avance cientfi-
co -tecnolgico en el campo de la Biologa, bsi-
camente por su alto grado de especificidad y por-
que al aislar varios anticuerpos monoclonales es-
pecficos para diferentes eptopos de un antgeno,
se puede conocer la estructura y funcin de dife-
rentes partes de una molcula o tipos celulares.
Por ejemplo, se han usado en la purificacin y ca-
racterizacin de receptores de hormonas y facto-
res de crecimiento, con sus respectivos ligandos;
en el estudio de vas metablicas y las enzimas
involucradas; en el estudio de la estructura y fun-
cin de numerosas protenas; en el conocimiento
de la organizacin del citoesqueleto y de la matriz
extracelular; en el desarrollo embrionario de di-
versos organismos, permitiendo identificar
antgenos de diferenciacin; en la clasificacin y
caracterizacin de numerosas bacterias y sus toxi-
nas; en la caracterizacin de protenas de virus que
infectan humanos; y as, la lista podra extenederse
largamente.
Sin embargo, uno de los campos de la biolo-
ga donde los hibridomas secretores de anticuerpos
monoclonales han tenido mayor impacto ha sido
en el estudio del sistema inmune al permitir, por
ejemplo, conocer los mecanismos genticos
5/26/06, 10:26 AM
 involucrados en la generacin de la diversidad de
los anticuerpos, en la caracterizacin del
microambiente tmico y, especialmente, en el an-
lisis del linaje de las clulas B y T mediante la
identificacin de marcadores de superficie espe-
cficos. stos han permitido reconocer, aislar y
cuantificar subpoblaciones celulares, como en el
caso de los anticuerpos monoclonales anti-CD3,
anti-CD4 y anti-CD8, adems de un conjunto de
otros marcadores. Es importante mencionar tam-
bin, el desarrollo de numerosos anticuerpos
monoclonales especficos contra molculas del
Complejo Principal de Histocompatibilidad de
clases I y II.
Entre los aspectos de activa investigacin con
los anticuerpos monoclonales, se encuentra su uso
en la construccin de biosensores y tambin la po-
sibilidad de utilizarlos como enzimas, de ah su
denominacin como anticuerpos catalticos. Se
han producido anticuerpos monoclonales espec-
ficos de haptenos, que tienen capacidad cataltica
en ciertas reacciones que son caracterizadas por
estados de transicin semejantes a las formas es-
tables del hapteno, tanto por su geometra
molecular como carcter electrnico. Este tipo
de anticuerpos tienen un potencial ilimitado de
aplicacin en qumica y biomedicina. Por ejem-
plo, ellos podran proteger clulas normales de
quimiotoxicidad o activar pro-drogas en el sitio
blanco.
5.2. Medicina
Los anticuerpos monoclonales han permiti-
do un espectacular avance en la medicina a travs
del conocimiento de los mecanismos moleculares
de numerosas patologas. Poco despus de su crea-
cin, los anticuerpos monoclonales murinos fue-
ron utilizados en el diagnstico clnico en huma-
nos, en aspectos como la determinacin de hor-
monas, enzimas, antgenos de grupos sanguneos
y de histocompatibilidad, monitoreo de drogas
teraputicas, antgenos relacionados con enferme-
dades infecciosas y tambin en la identificacin
de marcadores tumorales, entre otros.
Por las propiedades de los anticuerpos
monoclonales, muy pronto se visualizaron las
posibles aplicaciones teraputicas de los
anticuerpos monoclonales, que se pueden resumir
bsicamente en:
a) Anticuerpos monoclonales inmunosupresivos,
para el tratamiento de enfermedades autoinmunes
730
Sin ttulo-2 730
y para la prevencin del rechazo de trasplantes.
Entre esta familia de anticuerpos, se destaca el
anticuerpo anti-CD3 denominado OKT3, que ha
sido extensamente utilizado en pacientes trasplan-
tados y que fue uno de los primeros anticuerpos
de ratn humanizado por las razones que expli-
caremos ms adelante en este captulo. Ms re-
cientemente, se ha desarrollado un anticuerpo
monoclonal murino, denominado anti-Tac, con-
tra un receptor particular de Il-2, Il-2R. Este re-
ceptor no se encuentra en clulas normales, se
expresa en una poblacin de clulas T envueltas
en rechazo de trasplantes, en clulas T que me-
dian enfermedades autoinmunes y tambin, en
ciertas leucemias y linfomas producidos por el
retrovirus HTVL-I. El monoclonal anti-Tac ha sido
humanizado (Hu-anti-Tac), siendo utilizado
exitosamente en la inmunoterapia de algunas
leucemias adultas muy agresivas producidas por
el virus HTVL-1. Se postula que el anticuerpo
previene la interaccin de Il-2 con Il-
2R+llevando a una deprivacin de la citoquina
que induce a la muerte de la clula tumoral por
apoptosis.
b) Anticuerpos monoclonales para el tratamiento
de infecciones bacterianas, que inhiben la acumu-
lacin de neutrfilos y as se reduce el dao tisular,
por ejemplo, en la meningitis y la injuria por
reperfusin del miocardio. Recientemente, se han
patentado anticuerpos para la prevencin de la
infeccin respiratoria producida por el virus
sincitial y tambin para prevenir la infeccin por
citomegalovirus en trasplantados renales.
c) Anticuerpos monoclonales para el tratamiento
del cncer, dirigidos contra antgenos tumorales
especficos. Por ejemplo, en el caso del antgeno
c-erb B-2 (tambin conocido como HER-2/neu)
sobre-expresado en ciertos carcinomas gstricos,
pulmonares, mamarios y de prstata, se ha desa-
rrollado un anticuerpo humanizado que contiene
las regiones determinantes de complementariedad
de un anticuerpo monoclonal murino que se une a
Her-2/neu, mejorando significativamente la efi-
cacia de la quimioteraopia con Taxol y
Doxorubicina
d) Anticuerpos que se pueden utilizar en la for-
ma inmunotoxinas, es decir, anticuerpos a los cua-
les se les adiciona potentes toxinas de plantas o
bacterias -como la Ricina, presente en Ricinus
communis y Abrus precatorius o la exotoxina
5/26/06, 10:26 AM
 diftrica de Coynebacterium diphtheriae-- para
que destruyan selectivamente las clulas que ex-
presan dichos antgenos.
e) Monoclonales como sondas para la localiza-
cin de tumores y metstasis cuando se les acopla
radioistopos de corta vida media, permitiendo una
evaluacin dosimtrica precisa de la radioterapia.
5.3. Biotecnologa
La incorporacin de la tecnologa de
hibridomas a la investigacin, desarrollo y fabri-
cacin de vacunas y especialmente de reactivos
de inmunodiagnstico -clsicamente preparados
con sueros convencionales- produjo una gran re-
volucin, al simplificar enormemente los proce-
dimientos de produccin y control de calidad, ya
que las propiedades de un anticuerpo monoclonal
no cambian en el tiempo; adems, porque han per-
mitido desarrollar test de diagnstico de mayor
especificidad. Por otra parte, su incorporacin en
numerosos procesos productivos de la industria
farmacutica, alimenticia y petroqumica, entre
otras, han simplificado y rebajado los costos de
procesos conducentes a la purificacin de nume-
Figura 44-4. Produccin de anticuerpos bifuncionales. A: Fusin de dos hibridomas o de un hibridoma y un linfocito B. B:
Reasociacin qumica de fragmentos de anticuerpos diferentes. C: agregacin qumica de anticuerpos completos.
731
Sin ttulo-2 731
rosas molculas de inters, con la ventaja de un
mejor rendimiento: a diferencia de muchos pro-
cesos qumicos de purificacin, los antgenos se-
parados mediante columnas de afinidad con
anticuerpos monoclonales mantienen mejor su
actividad.
6. OTROS TIPOS DE HIBRIDOMAS
6.1. Heterohibridomas
Al fusionar un hibridoma secretor de
anticuerpos contra un antgeno, con otro hibridoma
o con linfocitos B de un animal inmunizado con-
tra otro antgeno, se obtiene un heterohibridoma
que secreta anticuerpos bifuncionales, capaces de
interactuar con dos antgenos diferentes, como se
ilustra en la figura 44-4. Este procedimiento fue
aplicado pioneramente por Cuello y Milstein para
preparar un anticuerpo que se una a Peroxidasa y
a Somatostatina y se utiliz para la deteccin
inmunohistoqumica de Somatostatina. Se prepa-
r fusionando un hibridoma de ratn productor de
un monoclonal anti-peroxidasa y linfocitos
esplnicos de una rata inmunizada con
Somatostatina acoplada a Tiroglobulina.
5/26/06, 10:26 AM
 Los anticuerpos bifuncionales se pueden producir
tambin por reasociacin qumica de fragmentos
monovalentes de anticuerpos, con una desventa-
ja, es muy difcil disociar cadenas de inmuno-
globulinas sin provocar algn grado de
desnaturacin, con la consiguiente prdida de ac-
tividad del anticuerpo. Sin embargo, un mtodo
alternativo para evitar estos problemas, consiste
en acoplar anticuerpos completos, como se mues-
tra en la figura 44-4.
6.2. Hibridomas humanos
Las principales razones que impulsaron el de-
sarrollo de los hibridomas secretores de
anticuerpos monoclonales humanos fueron las si-
guientes: En primer lugar, los anticuerpos murinos
no son compatibles con los humanos y por lo tan-
to, inducen una xenosensibilizacin en los pacien-
tes: estos producen, por una parte, anticuerpos anti-
idiotpicos que disminuyen la eficiencia terapu-
tica del anticuerpo monoclonal, al neutralizar el
sitio de combinacin con el antgeno; por otra par-
te, tambin producen anticuerpos anti-isotipo, los
cuales aparentemente neutralizan y eliminan de la
circulacin los anticuerpos teraputicos, especial-
mente en el caso de las IgG. En segundo lugar, para
algunos antgenos humanos los ratones no tienen
repertorio, lo que provoca la ausencia de respuesta
inmune humoral o la produccin de anticuerpos de
muy baja afinidad. Tal es el caso de los antgenos
del sistema Rh de grupo sanguneo humano. En
tercer lugar, la necesidad de substituir o reforzar
las fracciones globulnicas de uso teraputico ruti-
nario, especialmente debido a la posible contami-
nacin de las preparaciones convencionales de
anticuerpos humanos con virus como el del SIDA
y de la Hepatitis B y C. Finalmente, los anticuerpos
monoclonales humanos permitirn conocer las par-
ticularidades de la respuesta inmune humana y cier-
tos aspectos de la estructura antignica no percibidos
por otros animales.
Aunque el problema de la xenosensibi-
lizacin se controla en parte con drogas
inmunosupresivas, la aproximacin radical a este
problema surgi gracias al avance de la ingenie-
ra gentica y a las tcnicas de biologa molecular,
puesto que la produccin de hibridomas humanos
presenta serios problemas, entre los que se debe
destacar: 1. La fuente de clulas B; a diferencia
de los ratones, los humanos no pueden ser
inmunizados repetidamente con un antgeno, por
lo tanto, los hibridomas humanos se preparan con
732
Sin ttulo-2 732
linfocitos B perifricos o drenados desde los
ndulos linfticos. 2. La inmunizacin de huma-
nos con la mayora de los antgenos no es
ticamente posible. 3. Las lneas mieloides hu-
manas no son tan estables como las de ratn.
Muchas de ellas no son verdaderos mielomas y
carecen de suficiente retculo endoplsmico,
mitocondrias y aparato de Golgi para una alta pro-
duccin y secrecin de anticuerpos.
Frente a todos los problemas sealados ante-
riormente, la estrategia bsica de la ingeniera
gentica ha consistido en redisear las partes
inmunognicas de la molcula de anticuerpo y
actualmente, ha llevado a la construccin de los
diversos tipos de anticuerpos que se muestran en
la figura 44-5. stos son: Los anticuerpos de tipo
quimrico, en los cuales la regin variable de ra-
tn es combinada genticamente con una regin
constante humana para conservar las funciones
efectoras del anticuerpo; los anticuerpos de ratn
humanizados, en que se trasplantan las regiones
responsables del reconocimiento antignico del
ratn (regiones CDR) en un anticuerpo humano;
los anticuerpos con funciones adicionales no in-
munes, a los cuales se les puede acoplar una dro-
ga o una toxina y, finalmente, los fragmentos Fv
en que las regiones variables de la cadena liviana
y pesada del anticuerpo -que conforman el sitio
activo del anticuerpo- son producidas en bacte-
rias y posteriormente se unen mediante una mol-
cula ligadora sinttica, para mantener la confor-
macin de la regin de reconocimiento antignico.
Estos anticuerpos, son potencialmente los menos
inmunognicos y, por su pequeo tamao, tienen
la capacidad de penetrar los tejidos del cuerpo que
normalmente son restrictivos para molculas de
mayor tamao.
Otra forma de producir anticuerpos mono-
clonales alternativa a los hibridomas, es mediante
genotecas de expresin en fagos filamentosos -
denominados anticuerpos coliclonales- como se
ilustra en la figura 44-6. Se preparan a partir de
una genoteca de expresin de mRNA de bazo de
animales normales o inmunes. Utilizando
partidores especficos, se obtiene el cDNA corres-
pondiente a las regiones variables (Fv) de los
anticuerpos representados en el mRNA esplnico,
los que son ligados a un cosmidio que contiene la
informacin gentica del fago filamentoso y per-
mite la expresin de la informacin gentica para
las regiones variables de una cadena liviana y una
pesada insertadas aleatoriamente. Una vez gene-
rados los cosmidios, se reconstituyen las partcu-
5/26/06, 10:26 AM
 Figura 44-5.Tipos de anticuerpos construidos mediante ingeniera gentica. A: Anticuerpo quimrico, contiene las regiones
variables de ratn y las regiones constantes de humano. B: Anticuerpo humanizado, se han reemplazado las secuencias gnicas que
codifican para las regiones que unen antgeno (CDR) de un anticuerpo humano, por las regiones CDR de un anticuerpo de ratn.
C: Anticuerpo con funciones adicionales no inmunes, en el cual los dominios CH2 y CH3 de la regin constante se han substituido
por un gen no relacionado con inmunoglobulinas, que puede ser una droga o toxina. D: Fragmento Fv de un anticuerpo producido
por la transformacin de bacterias con un plasmidio que contiene los genes de las regiones variables de la cadena liviana y pesada
(VL y VP) en tndem, separadas por una secuencia codificadora de una molcula ligadora flexible (U), que le permite la formacin
adecuada del sitio de combinacin con el antgeno y le confiere mayor flexilidad al fragmento.

las virales para su posterior amplificacin en bac-
terias. Los fagos recombinantes expresan en su
superficie en forma funcional los fragmentos Fv
y de esta manera, es posible seleccionar en forma
rpida y eficiente las especificidades presentes en
la genoteca. Adems, con esta tecnologa es posi-
ble disponer de las regiones del DNA que codifi-
ca para las partes variables de los anticuerpos pre-
sentes en la genoteca, lo que permite reinsertar
los genes que codifican para las partes variables
de los coliclonales seleccionados en plasmidios
que expresan las regiones constantes de cualquier
clase de anticuerpo.
La metodologa sealada anteriormente, a di-
ferencia de la preparacin de hibridomas tradiciona-
les, puede ser aplicada a cualquier especie animal
con el solo requisito de disponer de los partidores
adecuados. Sin embargo, una limitante importante
de este procedimiento es que en la genoteca de ex-
presin no ocurre el proceso de hipermutacin
somtica que ocurre naturalmente en los animales
despus de una inmunizacin y que contribuye al
aumento de la afinidad de los anticuerpos en la res-
puesta inmune humoral secundaria. Este problema
puede ser solucionado utilizando para construir la
genoteca mRNA de animales hiperinmunizados.
Actualmente, se investiga activamente en los meca-
nismos involucrados en la hipermutacin somtica
de los genes de inmunoglobulinas, con el propsito
de reproducir este proceso a nivel de las genotecas
de expresin para lograr la maduracin de la afini-
dad de los anticuerpos in vitro.

733

Sin ttulo-2 733 5/26/06, 10:26 AM

 Figura 44-6. Anticuerpos monoclonales preparados en bacterias. En la parte superior de la figura se muestra un elemento
representativo de la genoteca recombinante: el vector, que corresponde a la partcula del bacteriofago filamentoso conteniendo una
molcula de DNA circular de simple hebra con informacin para las protenas estructurales del fago y sus elementos de regulacin.
En un extremo de la partcula, se encuentran clonadas copias de la protena menor de la cubierta del fago, codificada por el gen 3
y en su extremo 5 han sido insertados los genes que codifican para las regiones variables del anticuerpo (VH y VL). De esta forma,
la secuencia seal natural del gen 3 es retenida y por lo tanto, la protena de fusin madura tiene el dominio N-terminal del
anticuerpo seguido por la protena completa del gen 3. Esta protena de fusin es ensamblada en la partcula del fago, el cual
presenta los fragmentos de anticuerpo sobre su superficie, de la forma que se muestra en el esquema inferior de la figura. Los
anticuerpos pueden ser expresados en la forma de cadenas simples (Fvs) en que VH y VL se unen va un pptido ligador flexible o
como Fabs, uniendo ya sea VH-CH1 o la cadena liviana al gen 3 y expresando la cadena parental en forma soluble. Los anticuerpos
expresados de esta forma, mantienen las caractersticas de unin del anticuerpo original y debido a la exposicin del sitio de unin
hacia el medio, permiten su seleccin por cromatografa de afinidad con el antgeno de inters.

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Sin ttulo-2 735 5/26/06, 10:26 AM

 736

Sin ttulo-2 736 5/26/06, 10:26 AM

 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 45

MTODOS FUNDAMENTALES DE BIOLOGA

MOLECULAR

Claudio Vsquez G. y Enrique Gonzlez V.

1. Introduccin 4.2. El proceso de expresin gnica y

2. Bases de la Biologa Molecular
2.1. El DNA es el material gentico
2.2. Componentes del DNA
2.3. Estructura del DNA
3. Las nuevas tecnologas
3.1. Endonucleasas de restriccin
3.2. Clonamiento del DNA
3.3. Transferencia de Southern
3.4. Transformacin de clulas
3.5. Secuenciacin de DNA
3.6. Reaccin de la polimerasa en ca-
dena
3.7. Animales transgnicos y knock
out de genes
4. La expresin gnica en organismos
eucariticos
4.1. Estructura de los genes eucari-
ticos
sus etapas
4.3. La expresin diferencial de genes
y su regulacin
5. Mtodos de anlisis de la expresin
gnica
5.1. Hibridacin Northern
5.2. Reaccin de la polimerasa en ca-
dena acoplada a la reaccin de la
transcriptasa reversa (RT-PCR)
5.3. Anlisis del perfil transcripcional
mediante el mtodo de
differential display de mRNAs
5.4. Hibridacin sustractiva

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Sin ttulo-2 737 5/26/06, 10:26 AM

 738

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 RESUMEN

Difcilmente existe una molcula ms importante que el DNA. Ella tiene codificada en su
estructura la informacin hereditaria que determina cmo son, cmo se reproducen y cmo fun-
cionan los organismos vivos. Desde este punto de vista, podemos considerarla la molcula de la
vida.
El desarrollo de tcnicas de DNA recombinante y su aplicacin a la biologa, ha trado
consigo una revolucin de conocimientos que ha hecho que la gente de ciencia se replantee una
serie de conceptos acerca del conocimiento que se tiene de los organismos vivos en general.
Prcticamente no existen hoy reas de la biologa experimental moderna que no descansen de
cierto modo en alguna de estas nuevas tecnologas. Dado que la investigacin cientfica en las
ciencias de la vida est sujeta a una dinmica continua, sin duda que este tipo de aproximaciones
(y con seguridad otras por desarrollar) ayudarn a entender mejor el enigma del fenmeno vital.

1. INTRODUCCIN codifican la informacin gentica que especifica la

Las Ciencias Biolgicas han sufrido una ver-
dadera revolucin durante las ltimas dcadas.
Esto se ha debido, principalmente, al desarrollo
de una serie de metodologas que han permitido
una mejor aproximacin experimental, para estu-
diar y comprender los mecanismos y/o estructu-
ras moleculares subyacentes a complejos proce-
sos como el crecimiento, metabolismo, diferen-
ciacin y divisin de la clula. Estas tcnicas ade-
ms han posibilitado manipular y modificar in vitro
molculas claves que se encuentran involucradas
en dichos procesos. Esto ltimo es importante,
pues de este modo se puede correlacionar la es-
tructura y funcin de estas molculas al observar
los cambios que ocurren en un organismo parti-
cular cuando se han reincorporado a l molculas
que han sido alteradas en el tubo de ensayo.
En forma resumida se describirn los mto-
dos fundamentales de la Biologa Molecular. An-
tes se har una breve resea de la molcula de DNA.
estructura primaria de todas las protenas de un orga-
nismo vivo. Desde este punto de vista, la unidad fun-
damental de informacin de los organismos vivos es
el gen, definido como aquel segmento de DNA que
codifica la informacin necesaria y requerida para pro-
ducir un producto biolgico funcional. Este ltimo
puede ser tanto una protena como una molcula de
cido ribonucleico particular.
Los procesos ms importantes que dan cuenta
de la utilizacin de la informacin gentica por parte
de la clula, estn enmarcados en el llamado Dogma
Central de la Biologa Molecular, el cual resume las
rutas generales de flujo de informacin a travs de los
complejos procesos celulares de replicacin, transcrip-
cin y traduccin (figura 45-1).

2. BASES DE LA BIOLOGA MOLECULAR

Entre los actores macromoleculares ms im-

portantes de la clula se encuentran los cidos nucleicos
(DNA y RNA) y las protenas. Ellos son polmeros
lineales compuestos por subunidades nucleotdicas y
aminoacdicas, respectivamente. Los cidos nucleicos
Figura 45-1. El Dogma Central de la Biologa Molecular. El
DNA se replica obtenindose una copia idntica, se transcribe a
mRNA y se traduce en una protena en los ribosomas.

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Sin ttulo-2 739 5/26/06, 10:26 AM

 2.1. El DNA es el material gentico
Entre las numerosas propiedades de los orga-
nismos vivos, hay una que es esencial para la con-
tinuacin de la vida: un organismo debe ser capaz
de replicarse y para hacerlo, debe poseer una des-
cripcin completa de s mismo. Esta descripcin es
una forma de informacin, un conjunto de instruc-
ciones que especifican cada paso necesario para que
la clula construya una rplica idntica de s mis-
ma. Como cada generacin engendra la siguiente,
los descendientes han de recibir una copia del con-
junto de instrucciones para que a su vez, puedan
replicarse. En una clula, la informacin necesaria
para replicarse se encuentra en el material gentico
como una macromolcula llamada DNA.
2.2. Componentes del DNA
Este material gentico celular, el cido
desoxirribonucleico, es un biopolmero ensambla-
do a partir de 4 desoxirribonucletidos precurso-
res, los cuales a su vez se encuentran constituidos
por una base nitrogenada, un azcar de 5 tomos
de carbono (desoxirribosa) y un grupo fosfato.
Las bases nitrogenadas son compuestos
heterocclicos, planares, que derivan de dos com-
puestos orgnicos parentales, la purina y la
pirimidina. Las bases pricas que se encuentran
en el DNA son la adenina y la guanina, mientras
que las pirimdicas estn representadas por la
timina y la citosina (figura 45-2). Las bases se en-
cuentran unidas covalentemente a travs de enla-
ces N-glicosdicos (N1 de las pirimidinas y N9 de
las purinas) al carbono 1 de la desoxirribosa. El
grupo fosfato entretanto, se encuentra esterificando
el carbono 5 del azcar.
Los desoxirribonucletidos son as compues-
tos solubles que, en soluciones acuosas, absorben
fuertemente la luz ultravioleta en la regin de 260
nm. Es esta propiedad, precisamente, la que es ex-
plotada para cuantificar la concentracin de ellos

Figura 45-2. Componentes de los cidos nucleicos. Una base nitrogenada (purina o pirimidina) ms un azcar (ribosa o 2
desoxirribosa) forman un nuclesido, que al unrsele una molcula del cido fosfrico forma un nucletido, los cuales estructuran
los cidos nucleicos (DNA y RNA). Se muestran las estructuras de las bases nitrogenadas y azcares.

740

Sin ttulo-2 740 5/26/06, 10:26 AM

 (y por ende, de cidos nucleicos en general) en
una fraccin de material biolgico determinada.
2.3. Estructura del DNA
En la estructura primaria del cido desoxirri-
bonucleico, los nucletidos se encuentran enlaza-
dos entre s a travs de puentes de grupos fosfato
formando largas cadenas. Especficamente, el gru-
po 5 OH de la desoxirribosa de un residuo est
unido al grupo 3 OH del azcar del nucletido
precedente a travs de un enlace fosfodister. To-
dos los enlaces de este tipo en el DNA tienen la
misma orientacin a lo largo de la cadena, dndo-
le a sta una polaridad con extremos 5 y 3 bien
definidos. Cadenas de estas subunidades de DNA
existen como dos hebras asociadas en polaridad
opuesta con respecto al esqueleto azcar-fosfato
(antiparalelas), enrolladas una alrededor de la otra
formando una estructura de doble hebra o dplex
(figura 45-3).
Figura 45-3. Apareamiento especfico entre bases comple-
mentarias de las hebras antiparalelas del dplex de DNA.
Adenina (A), timina (T), guanina (G) y citosina (C).
Ambas hebras del dplex se asocian establemen-
te entre s, debido al potencial de formacin de
puentes de hidrgeno entre bases especficas en
una hebra con bases definidas en la hebra opuesta
o complementaria. La base adenina aparea siem-
pre con timina (2 enlaces de hidrgeno) y guanina
siempre lo hace con citosina (3 enlaces de hidr-
geno). La fidelidad del correcto apareo de bases
est dada por la maquinaria celular encargada de
741
Sin ttulo-2 741
sintetizar el cido nucleico en cuestin. sta agre-
ga, normalmente, slo la base correcta, la cual es
especificada por la hebra molde durante la
elongacin de la hebra nueva. Es precisamente la
constancia y especificidad de este apareo de ba-
ses complementarias lo que constituye la base de
la funcin del DNA como depositario de la infor-
macin gentica.
Una caracterstica crucial de la estructura
general del DNA es que ella es independiente de
la secuencia particular de los nucletidos consti-
tuyentes, la cual a su vez es importante no slo en
el sentido de la estructura per se, sino que ella
define la secuencia de aminocidos que constitu-
ye el correspondiente polipptido. La relacin
entre la secuencia del DNA y la secuencia de la
protena correspondiente se conoce como cdigo
gentico.
3. LAS NUEVAS TECNOLOGAS
Muchos mtodos de amplia utilizacin en la-
boratorios de Biologa Molecular en general, sa-
can partido de la relativa simpleza de los sistemas
celulares procariticos como las bacterias. En
procariotes, la secuencia lineal de DNA se corres-
ponde directamente con las secuencias lineales del
RNA y la protena. Sin embargo, en eucariotes la
informacin que determina una protena en el DNA
posee a menudo interrupciones (intrones) en la
secuencia traducible. El DNA eucaritico es as
primero copiado en un transcrito primario (RNA
heteronuclear, ARNhn), el cual es procesado en el
ncleo por escisin de las secuencias que deter-
minan la protena (exones). stos son unidos
linealmente en el RNA maduro, el cual puede se-
guir siendo procesado antes de ser exportado al
citoplasma para su traduccin en la protena co-
rrespondiente.
El conocimiento y la comprensin de la es-
tructura, funcin, regulacin y organizacin de
los genes y/o sus productos dentro de la clula,
resultan claves para la realizacin de un estudio
serio de un sistema biolgico dado. Como punto
de partida para ello, el investigador de hoy debe
ser capaz de obtener y estudiar un gen determina-
do en forma aislada in vitro.
En este sentido, el desarrollo de tcnicas de
clonamiento molecular del DNA ha provisto de
poderosos mecanismos para aislar segmentos dis-
cretos y nicos de DNA desde una poblacin de
genes, purificarlos a homogeneidad y amplificar-
5/26/06, 10:27 AM
 los de modo de producir suficiente material para
realizar anlisis genticos, qumicos y
bioqumicos.
3.1. Endonucleasas de restriccin
Muchos de los logros de la gentica
molecular en las ltimas dcadas se deben al des-
cubrimiento de un tipo especial de enzimas, de-
nominadas endonucleasas de restriccin. Estas son
enzimas aisladas de bacterias que tienen la habili-
dad de hidrolizar el cido desoxirribonucleico en
secuencias bien definidas, generando fragmentos
discretos de DNA.
Los segmentos de DNA generados por una
enzima particular, pueden ser separados en base a
sus tamaos relativos por electroforesis en geles
de agarosa o poliacrilamida, desde donde los frag-
mentos individuales pueden ser aislados y purifi-
cados (figura 45-4). Con los datos obtenidos se
puede construir un mapa fsico que representa una
verdadera "huella digital molecular" del cido
nucleico en cuestin.
3.2. Clonamiento del DNA
En general, el proceso de clonamiento se basa
en llevar a cabo determinadas reacciones
enzimticas en el laboratorio, utilizando general-
mente enzimas bacterianas especficas y bien ca-
racterizadas para copiar, cortar y unir fragmentos
especficos de DNA. Luego de hacer que formen
parte de crculos de DNA autorreplicativos (ge-
neralmente plasmidios bacterianos o algunos vi-
rus), estas molculas pueden ser introducidas a
clulas vivas mediante la utilizacin de tcnicas
relativamente simples de practicar, aun cuando no
siempre bien comprendidas. Luego de mltiples
ciclos de duplicacin celular, las molculas
hbridas pueden ser reaisladas y purificadas, ge-
nerando cantidades suficientes del material
clonado (figura 45-5).
Una vez que se dispone del segmento de DNA
aislado y purificado, se puede determinar rpida-
mente su secuencia nucleotdica, lo cual lleva a la
prediccin de la secuencia de la protena codifi-
cada. La marcacin radiactiva de este fragmento
le permite al experimentador buscar copias de se-
cuencias relacionadas en genomas complejos o
mRNA entre ms de un milln de secuencias no
relacionadas. Un ejemplo de ello ha sido el
clonamiento, expresin y produccin comercial de
interleuquinas.
Haciendo ingeniera del DNA clonado se pue-
de permitir su expresin en bacterias o levaduras u
otras clulas eucariticas, convirtindose en fuen-
tes abundantes de grandes cantidades de protenas
puras, las que pueden tener una gran importancia
mdica y/o econmica y que podran ser difciles
de conseguir por otros medios ms tradicionales.

Figura 45-4. Las enzimas de restriccin hidrolizan el DNA en secuencias muy especficas. Aqu se muestra el caso de la
enzima Bst VI, que corta el DNA cada vez que en l est presente la secuencia indicada, generando extremos cohesivos comple-
mentarios (a). Esto posibilita la creacin de molculas hbridas de DNA al permitir el apareamiento especfico entre diferentes
ADNs que han sido previamente tratados con la misma enzima (b).

742

Sin ttulo-2 742 5/26/06, 10:27 AM

 Figura 45-5. Clonamiento del DNA. El DNA a clonar es unido covalentemente a una molcula portadora llamada vehculo o
vector de clonamiento, la que puede ser un DNA plasmidial o viral. Una vez obtenida la molcula de DNA hbrida, sta es
introducida por transformacin a clulas que han sido preparadas para el efecto, las que luego son presionadas para desarrollarse
en un medio que contiene el antibitico particular. De este modo, slo aquellas clulas que hayan incorporado molculas conte-
niendo el gen de resistencia (y el DNA clonado) podrn desarrollarse.

Tambin se pueden concebir en el laborato-
rio versiones alternativas del DNA clonado, ya sea
cambiando su estructura y/o secuencia. Estas cons-
trucciones pueden ser reintroducidas en clulas ais-
ladas o en animales vivos para estudiar los resul-
tados de estos cambios (mutaciones) hechos por
el hombre y as tratar de entender ms cabalmente
el complejo fenmeno del funcionamiento y de la
regulacin de la expresin gnica.
3.3. Transferencia de Southern
Los fragmentos de DNA que han sido resuel-
tos en un gel de agarosa por ejemplo, pueden
ser desnaturados y transferidos a filtros de ni-
trocelulosa u otro soporte slido donde que-
dan inmovilizados. De este modo, mediante
la utilizacin de sondas especficas de DNA
marcadas, genes determinados (o partes de
ellos) pueden ser fcilmente identificados (fi-
gura 45-6).
3.4. Transformacin de clulas
Molculas de DNA que han sido manipu-
ladas in vitro, pueden ser introducidas de una
forma relativamente fcil a clulas que han sido
preparadas para tal efecto. Clsicamente, en el
caso de bacterias esto se logra tratando pre-
viamente las clulas con soluciones de cloruro
de calcio. En el caso de eucariotes, el mismo
efecto se consigue depositando sobre una
monocapa de clulas el DNA a introducir, con-
juntamente con sales de fosfato de calcio o
mediante el uso de ciertos virus que actan
como vectores.

743

Sin ttulo-2 743 5/26/06, 10:27 AM

 Figura 45-6. Mtodo de transferencia (blotting) de Southern. Esta metodologa permite realizar anlisis de hibridacin
DNA-DNA. Para ello, muestras de DNA de un espcimen dado son hidrolizadas utilizando enzimas de restriccin y sometidas a
electroforesis en geles de agarosa. Los fragmentos resueltos en el gel son desnaturados y transferidos a un soporte slido, usual-
mente membranas de nitrocelulosa, donde los fragmentos de DNA de una hebra quedan inmovilizados. Mediante el uso de sondas
especficas es posible determinar la existencia de secuencias homlogas en el material analizado.
El mtodo ha resultado adems una poderossima herramienta para el anlisis de genomas complejos, como el genoma eucaritico.
Permite determinar con precisin la existencia y el nmero de sitios de reconocimiento para endonucleasas de restriccin en un gen
determinado (los cuales son de mucha utilidad como puntos de referencia moleculares), adems del nmero de copias de se y
otros genes en el genoma. Por otro lado, en combinacin con el uso de varias enzimas de restriccin, el mtodo de transferencia de
Southern resulta muy til para determinar pequeas variaciones o polimorfismos en determinados genes.

3.5. Secuenciacin del DNA
La determinacin del orden (secuencia) de
los desoxirribonucletidos en la cadena del DNA,
resulta de fundamental importancia para conocer
detalles ntimos de la estructura y funcin de esta
biomolcula primordial. A partir de ella se puede
deducir la existencia de marcos de lectura abier-
tos en una y otra hebra y por lo tanto, de acuerdo
al cdigo gentico, la secuencia aminocida de
la(s) protena(s) codificada(s). Tambin permite
determinar dnde empiezan y dnde terminan pro-
cesos como la transcripcin y traduccin, la
existencia de intrones, seales de control y proce-
samiento, etc.
Dos mtodos, uno qumico (Maxam y
Gilbert) y uno enzimtico (Sanger) han sido desa-
rrollados para alcanzar este objetivo, siendo este
ltimo el de mayor aplicacin. Aun cuando am-
bos mtodos difieren en su parte operativa, ellos
se basan en el mismo principio: la generacin de
fragmentos discretos de DNA en que cada uno
contiene un desoxirribonucletido ms que el an-
terior.
En el caso particular del mtodo de Sanger,
se establecen cuatro mezclas de reaccin en que
cada una contiene los 4 desoxirribonucletidos
(uno de ellos marcado radiactivamente), el DNA
a secuenciar, un iniciador de sntesis especfico
(partidor o primer), una DNA polimerasa, ade-
ms de un 2-didesoxirribonucletido trifosfato
por tubo. La presencia de estos ltimos causar el
trmino de la elongacin de las cadenas prematu-
ramente y al azar, generando segmentos de distin-

744

Sin ttulo-2 744 5/26/06, 10:27 AM

 tos largos de DNA. Las mezclas obtenidas son
posteriormente resueltas por electroforesis en geles
de poliacrilamida en condiciones desnaturantes y
analizadas por autorradiografa (figura 45-7).
3.6. Reaccin de la polimerasa en cadena
Una de las tcnicas ms poderosas desarro-
lladas ltimamente es la reaccin de la polimerasa
en cadena (PCR), la cual permite amplificar seg-
mentos cortos de DNA genmico. Lo nico que
se requiere es conocer la secuencia de desoxirribo-
nucletidos a ambos lados de la regin blanco que
va a ser amplificada.
Brevemente, el DNA a ser amplificado es
desnaturado trmicamente e hibridado a partidores
cortos (20-31 bases) que son complementarios a
las hebras del dplex a ambos lados de la regin
blanco. Utilizando una DNA polimerasa, se pue-
den extender las cadenas de DNA partiendo de
los extremos 3OH de cada partidor. Si la enzima
utilizada es termoestable, el ciclo completo puede
ser repetido una y otra vez, desnaturando por ca-
lor los productos de amplificacin y permitiendo
el apareamiento y reinicio de la sntesis de DNA
(figura 45-8). De este modo, una secuencia cual-
quiera puede ser amplificada ms de un milln de
veces en unos 25-31 ciclos, lo que constituye una
herramienta de eleccin en el anlisis molecular
de numerosos procesos biolgicos. Manipulando

Figura 45-7. Determinacin de la secuencia de DNA por el mtodo de los didesoxirribonucletidos de Sanger. El DNA a
secuenciar (generalmente de una hebra) es hibridado a un partidor especfico que se encuentra marcado usualmente con 32P en su
extremo 5. Se adiciona una DNA polimerasa capaz de extender las cadenas y la mezcla se distribuye en cuatro tubos que contie-
nen los 4 dNTPs adems de uno de los ddNTP por tubo. Una vez finalizada la reaccin, las mezclas de fragmentos marcados se
resuelven por electroforesis en geles muy delgados de poliacrilamida y la secuencia es finalmente leda del gel luego de la corres-
pondiente autorradiografa.

745

Sin ttulo-2 745 5/26/06, 10:27 AM

 adecuadamente las condiciones de hibridacin de
partidores especficos con el templado, el mtodo
puede ser utilizado para detectar mutaciones en
regiones muy pequeas y, por lo tanto, resulta ade-
cuado para identificar diferencias de secuencia en
posiciones bien definidas del genoma. Una recien-
te tcnica que utiliza estos principios es la
hibrizacin de oligonucletidos alelo-especfica.
3.7. Animales transgnicos y knock out de
genes
Hoy es posible obtener animales transgnicos
introduciendo secuencias nuevas de material he-
reditario en clulas de la lnea germinal del orga-
nismo.
La transferencia de un gen modificado in vitro
al genoma de una clula viva, es posible mediante
eventos de recombinacin de DNA homloga en-
tre secuencias que residen en el cromosoma y se-
cuencias introducidas a la clula. Si la receptora
es una clula troncal derivada del embrin,
pluripotencial, se puede transferir un gen modifi-
cado especficamente por manipulacin en el tubo
de ensayo a la lnea germinal de un organismo vivo
(figura 45-9). Este tipo de clulas ha sido aislado,
a la fecha, de embriones de ratn y de hamster y
se investiga sobre la posibilidad de obtenerlas a
partir de cerdo, ovejas, vacas, etc. Los animales
transgnicos han sido utilizados para un sinnme-
ro de estudios, como por ejemplo: examinar el
efecto de genes que normalmente no se encuen-
tran presentes in vivo, para expresar genes norma-
les en clulas que normalmente no los expresan,

Figura 45-8. Esquema de la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR). Esta es una tcnica que representa una manera fcil y
eficiente de amplificar enormemente secuencias definidas de DNA (Ver texto).

746

Sin ttulo-2 746 5/26/06, 10:27 AM

 para suprimir poblaciones de clulas especficas
con transgenes que expresan protenas txicas, etc.
As, los animales transgnicos representan pode-
rosas herramientas (tubos de ensayo vivos) para
expresar genes que pueden ser dirigidos
especficamente a tipos especiales de clulas o
tejidos.
Figura 45-9. Esquema que representa la obten-
cin de ratones transgnicos. En este caso, se
muestra la tcnica de microinyeccin de
proncleos. Tambin es posible lograr transferen-
cias de genes mediadas por retrovirus o por clu-
las troncales de la lnea germinal del animal.
4. LA EXPRESIN GNICA EN ORGANIS-
MOS EUCARITICOS
El trmino "expresin gnica" ha sido acu-
ado para referirse a la sumatoria de eventos que
conducen a la aparicin del producto codificado
por un gen determinado (RNA o protenas), en su
forma activa y en el lugar donde ejercern su rol
biolgico. En eucariotes, este proceso reviste es-
pecial complejidad a causa de la organizacin y
estructura tanto de la clula eucaritica como de
747
Sin ttulo-2 747
los genes que ella posee.
4.1. La estructura de los genes eucariticos
La estructura bsica de un gen consta de tres
elementos: la regin codificadora, la seal con-
trol del inicio de la transcripcin o promotor
transcripcional y la seal de trmino de la trans-
cripcin o terminador (figura 45-10).
La regin codificadora contiene la informa-
cin gentica que ser transcrita en una molcula
de RNA. Esta informacin est codificada en una
de las cadenas del DNA (la hebra codognica) en
tanto que la cadena complementaria (hebra mol-
de) acta como templado para la generacin del
RNA respectivo. En el caso de genes que codifi-
can para protenas, la regin codificadora contie-
ne un marco de lectura abierta (ORF) el que co-
rresponde a una sucesin continua de tripletes de
bases nitrogenadas o codones, comprendido entre
un triplete ATG (inicio del ORF) y un triplete sin
sentido (trmino del ORF). Esta sucesin de
codones especifica la estructura primaria de la pro-
tena codificada por el gen de acuerdo a la equi-
valencia codn:aminocido establecida en el c-
digo gentico (figura 45-10a). Una caracterstica
importante de algunos genes eucariticos es la pre-
sencia de intrones. Ellos corresponden a secuen-
cias de DNA sin codificacin para aminocidos
las que se intercalan en la regin codificadora ge-
nerando interrupciones dentro del ORF. En con-
secuencia, los genes que contienen tales secuen-
cias poseen una estructura segmentada en la que
se alternan exones (segmentos que contienen co-
dificacin) e intrones (figura 45-10b). Incluido
dentro de la regin codificadora, se ubica el
terminador transcripcional. Este elemento corres-
ponde a una secuencia particular de bases, las que
al ser transcritas permiten la formacin de una
estructura secundaria en el RNA, la que acta
como seal de trmino de la transcripcin.
En los genes eucariticos que codifican para
protenas, el promotor transcripcional se localiza
previo a la regin codificadora, en lo que se deno-
mina regin ro arriba. Este elemento correspon-
de a una secuencia particular de bases
nitrogenadas, la cual al ser reconocida por el sis-
tema transcripcional establece el punto de inicio
de la sntesis de RNA. Su presencia es esencial
para la realizacin del proceso de transcripcin.
5/26/06, 10:27 AM
 Figura 45-10. Estructura de genes eucariticos. Dos tipos de genes estn presentes en los organismos eucariticos: genes sin
intrones (a) y genes con intrones (b). P: promotor transcripcional, T: terminador de la transcripcin.
4.2 El proceso de expresin gnica y sus
etapas.
En los organismos superiores, la expresin gnica
es un proceso de alta complejidad que involucra
una serie de etapas. Si se considera el caso de genes
que codifican para protenas, la aparicin del
polipptido codificado por un gen particular en su
forma tridimensional activa y en la localizacin
intra o extracelular donde ejercer su funcin in-
cluye los siguientes eventos: a) transcripcin, b)
procesamiento postranscripcional, c) traduccin,
d) procesamiento postraduccional, e) transporte de
la protena y f) plegamiento de la protena (figura
45-11).
a) Transcripcin. En el ncleo de la clula
eucaritica, existen tres sistemas transcrip-
cionales. Los genes que codifican protenas
748
Sin ttulo-2 748
son transcritos por el sistema de la RNA
polimerasa II y sus factores de transcripcin
asociados. En un primer evento, los factores
de transcripcin generales (comunes para to-
dos los genes transcritos por la RNA
polimerasa II) reconocen y se unen en forma
secuencial al promotor transcripcional de ta-
les genes generando el complejo de iniciacin.
En un segundo evento la RNA polimerasa II
se une al complejo de iniciacin y comienza
la sntesis de un RNA complementario a la
hebra molde de la regin codificadora, la que
procede hasta la regin del terminador
transcripcional. En el caso de genes sin
intrones, se sintetiza un precursor de mRNA
(pre-mRNA) que contiene un ORF continuo.
Para los genes que contienen intrones se pro-
ducir un pre-mRNA, tambin denominado
RNA heterogneo nuclear (hnRNA) el que
5/26/06, 10:27 AM
 contiene secuencias provenientes tanto de los
exones como de los intrones y por lo tanto el
ORF se encuentra interrumpido.
b) Procesamiento postranscripcional. Previo
a abandonar el ncleo, el pre-mRNA debe ser
procesado a fin de generar el mRNA maduro.
Tal procesamiento implica, la modificacin
de ambos extremos de la molcula a fin de
aumentar su estabilidad. En el extremo 5 se
produce la reaccin de capping que hace al
mRNA refractario a la accin de
ribonucleasas. En el extremo 3 se realiza la
reaccin de poliadenilacin o adicin de una
cola de poliAMP, razn por la cual los mRNA
tambin de denominan RNA poliA+. En el
caso del hnRNA se incluye adems el
"splicing" o remocin de las secuencias de
RNA provenientes de los intrones a fin de
generar un ORF continuo. Una vez conclui-
do el procesamiento, el mRNA maduro es
transferido al citoplasma para su posterior tra-
duccin.
c) Traduccin. El mRNA maduro generado en
la etapa anterior se une al ribosoma, donde el
mensaje contenido en esta molcula es desci-
frado para sintetizar la protena codificada.
En este proceso, cada triplete del ORF es in-
terpretado de acuerdo al cdigo gentico para
asignar el aminocido correspondiente en la
estructura primaria del polipptido. Depen-
diendo del destino final de la protena a sin-
tetizar, la traduccin se verificar en
ribosomas libres (protenas intracelulares) o
en ribosomas unidos al retculo endoplsmico
(protenas de membrana o extracelulares).
d) Procesamiento postraduccional. Un gran
nmero de protenas y polipptidos celulares
son sintetizados como precursores, por lo que
no poseen su estructura tridimensional acti-
va, debiendo ser procesados para cumplir su
funcin biolgica. Las modificaciones
postraduccionales ms comunes son: proce-
samiento proteoltico, adicin de carbohi-
dratos o glicosilacin (protenas de membra-
na y extracelulares), fosforilaciones, adicin
de aminocidos al extremo amino o carboxilo
terminal y adicin de grupos prostticos, en-
tre otras.
e) Transporte de protenas. Con excepcin de
749
Sin ttulo-2 749
algunas protenas mitocondriales y de
cloroplasto en clulas vegetales, las prote-
nas localizadas en los diferentes organelos
celulares son codificadas por genes nuclea-
res, realizndose su traduccin en el citoplas-
ma. En consecuencia, las protenas sintetiza-
das deben ser dirigidas hacia los diferentes
compartimentos intra o extracelulares donde
ejercern su funcin. Para ello, en la estruc-
tura primaria de cada polipptido se incluye
una secuencia de aminocidos que acta como
seal de destinacin. As, por ejemplo, las pro-
tenas extracelulares poseen un pptido seal
que indica que ellas deben ser sintetizadas en
ribosomas asociados al RE y, por consiguien-
te, son dirigidas hacia la ruta de secrecin de
protenas. Por su parte una seal diferente
opera para dirigir protenas hacia el ncleo o
mitocondrias. Estas seales de destinacin son
interpretadas por un complejo sistema de
transporte que determina finalmente el trfi-
co intracelular de protenas.
f) Plegamiento de protenas. Esta es ltima
etapa del proceso de expresin gnica y se
produce en forma coordinada con los even-
tos de procesamiento pos traduccional y trans-
porte. La protena expresada adopta finalmen-
te su estructura tridimensional definitiva, lo
que le permite cumplir con su rol funcional
en la localizacin que le corresponde. El ple-
gamiento incluye la adopcin de la estructu-
ra terciaria de la protena a travs de la
interaccin entre los grupos laterales de los
aminocidos que la constituyen y, en el caso
de protenas que poseen estructura cuater-
naria, la interaccin entre los diferentes
polipptidos o subunidades que la conforman.
4.3. La expresin diferencial de genes y su re-
gulacin
An cuando todas las clulas de un organis-
mo poseen la misma informacin gentica, los dis-
tintos tipos celulares que lo componen poseen ca-
ractersticas estructurales y funcionales diferen-
tes y por consiguiente poseen un patrn de expre-
sin gnica que les es caracterstico. Cada clula
de un organismo expresa slo aquella fraccin de
la informacin gentica contenida en su genoma
que le permita producir las protenas requeridas
para el desarrollo de la funcin que le es propia,
5/26/06, 10:27 AM
 Figura 45-11. Etapas del proceso de expresin gnica en eucariotes
generando as un perfil de expresin gnica tejido
o clula-especfico. Del mismo modo, tal patrn
de expresin gnica puede ser modificado en res-
puesta tanto a condiciones o seales exgenas (por
ej. factores medioambientales), como de natura-
leza endgena (por ej. programas de desarrollo y
diferenciacin celular, estableciendo de esta ma-
nera perfiles de expresin estadio-especficos. La
expresin tejido y/o estadio especfica, es lo que
se denomina expresin diferencial de genes.
En el contexto anterior, y considerando su
modo de expresin, los genes pueden ser clasifi-
cados en dos grupos. La primera categora corres-
ponde a los denominados genes "housekeeping",
la que incluye a todos aquellos que codifican para
protenas esenciales para el funcionamiento basal
de la clula por lo que son expresados en forma
constante o constitutiva. La segunda categora in-
750
Sin ttulo-2 750
cluye a los genes de expresin regulada, esto es,
genes cuya expresin no es permanente sino que
aparece inducida o reprimida en respuesta a con-
diciones particulares. No obstante que la regula-
cin de la expresin de estos genes puede ser ejer-
cida a varios niveles dentro de este proceso, la gran
mayora de los mecanismos regulatorios opera a
nivel transcripcional. En forma general, tales me-
canismos involucran la interaccin especfica en-
tre dos tipos de elementos regulatorios: elemen-
tos cis y elementos trans. Los elementos cis, tam-
bin denominados enhancers, corresponden a
pequeas secuencias especficas de bases
nitrogenadas, generalmente localizadas ro arriba
de la regin codificadora. Tales elementos (adi-
cionales al promotor transcripcional) son caracte-
rsticos de los genes de expresin regulada y no
se encuentran presentes en los genes constituti-
5/26/06, 10:27 AM
 vos. Por su parte, los elementos trans correspon-
den a un tipo particular de protenas de unin a
DNA, las que al reconocer y unirse a un elemento
cis particular, actan como factores de transcrip-
cin especficos. La interaccin entre ambos ele-
mentos facilita la unin de los factores de trans-
cripcin generales y la RNA polimerasa II al pro-
motor, induciendo la transcripcin del gen some-
tido a regulacin (figura. 45-12).
La unin de los factores de transcripcin es-
pecficos a su respectiva secuencia blanco o
enhancer corresponde generalmente a la etapa
final de una va de transduccin de seales. A
modo ejemplo, en el mecanismo de activacin de
la expresin gnica por hormonas esteroidales del
tipo glucocorticoides la hormona ingresa al cito-
plasma de la clula blanco donde se une a su re-
ceptor especfico, el que corresponde a un ele-
mento trans inactivo. El complejo hormona-recep-
tor constituye el factor de transcripcin activo que
migra al ncleo donde se une al GRE
(glucocorticoid responsive element), elemento
Figura 45-12. Interaccin entre elementos reguladores cis y trans durante la regulacin de la expresin gnica.
751
Sin ttulo-2 751
cis presente en todos los genes que respondern a
la accin hormonal (figura. 45-13a). En forma
anloga, otros sistemas de transduccin de sea-
les involucran la participacin de protenas
quinasas especficas, las que al fosforilar un fac-
tor de transcripcin determinado producen su ac-
tivacin, posibilitando su unin a su respectiva se-
cuencia blanco en la regin regulatoria de los genes
bajo su control (figura. 45-13b)
La capacidad de un organismo para respon-
der a una gran variedad de seales externas e in-
ternas determina la existencia de una compleja red
de vas de transduccin de seales y de mecanis-
mos moduladores de la expresin gnica. La di-
versidad de sistemas regulatorios que operan en
un organismo eucaritico requiere de una gran can-
tidad de elementos cis y trans distintos. Estima-
ciones para algunas especies indican que aproxi-
madamente el 10% de los genes presentes en su
genoma codifican para factores de transcripcin
especficos.
5/26/06, 10:27 AM
 Figura 45-13. Mecanismos de activacin de la expresin gnica en respuesta a seales externas. a) Activacin de la transcrip-
cin inducida por hormonas esteroidales y la secuencia de eventos involucrados (etapas 1-5). b) Activacin en respuesta a otro tipo
de factores exgenos (hormonas peptdicas, seales de estrs, elicitores, etc.). La secuencia de los principales eventos asociados a
este tipo de mecanismos se describe en las etapas 1-7.

5. MTODOS DE ANLISIS DE LA EXPRE- 5.1. Hibridacin Northern

SIN DIFERENCIAL DE GENES
Dado que la gran mayora de los mecanis-
mos regulatorios de la expresin gnica operan a
nivel de la iniciacin de la transcripcin, los m-
todos de anlisis de la expresin gnica ms co-
rrientemente utilizados se dirigen hacia la detec-
cin de transcritos de RNA especficamente ge-
nerados en tejidos determinados y/o en condicio-
nes particulares. Las tcnicas a utilizar varan de-
pendiendo del propsito del anlisis: el estudio de
la expresin de un gen especfico o la determina-
cin del perfil global de expresin gnica en una
muestra determinada.
Esta tcnica se deriv de la hibridacin
Southern descrita anteriormente en este captu-
lo (3.). En este mtodo lo que se persigue es de-
tectar la presencia de un transcrito proveniente de
un gen especfico dentro de la poblacin total de
RNAs presentes en una clula o de un tejido de-
terminado. A diferencia de la hibridacin
Southern, el RNA total obtenido desde las clu-
las de un tejido es sometido a un fraccionamiento
por tamao mediante electroforesis en geles
desnaturantes de agarosa/formaldehdo. Posterior-
mente el RNA fraccionado es transferido a una
membrana de nailon o un filtro de nitrocelulosa

752

Sin ttulo-2 752 5/26/06, 10:27 AM

 en forma anloga a como se describe para la
transferencia Southern. El RNA adherido a la
membrana es sometido a hibridacin con una
sonda molecular la que generalmente correspon-
de a un fragmento del gen cuya expresin se
desea analizar y que ha sido marcado
radiactivamente. Tal hibridacin es realizada en
condiciones de temperatura y fuerza inica que
permitan el apareo de la sonda slo a molculas
de RNA con las que posea un alto grado de
complementariedad. Tras una serie de lavados
que remueven la sonda adherida en forma
inespecfica la membrana es expuesta a una pla-
ca autorradiogrfica que permite detectar la pre-
sencia de secuencias de RNA complementarias
a la sonda molecular (figura 45-14). Este mto-
do, an cuando posee algunas desventajas, es
ampliamente utilizado. Su sensibilidad, baja si
se compara con otros mtodos de reciente desa-
rrollo, dificulta su aplicacin para la deteccin
de genes dbilmente expresados.
Figura 45-14. Esquema del mtodo para la deteccin de la
expresin especfica de genes mediante hibridacin
"Northern".
753
Sin ttulo-2 753
5.2. Reaccin de la polimerasa en cadena aco-
plada a la reaccin de la transcriptasa
reversa (RT-PCR)
La asociacin de la tecnologa de PCR a la
reaccin catalizada por la enzima transcriptasa
reversa, ha permitido desarrollar una poderosa he-
rramienta para el anlisis de la expresin de un
gen en particular. La transcriptasa reversa es una
DNA polimerasa sintetizada en clulas infectadas
por retrovirus la que se caracteriza por utilizar
mRNA como templado para sintetizar un DNA de
doble cadena complementario al molde (cDNA).
En la primera etapa de este mtodo, el RNA poliA+
(mRNA total) obtenido de las muestras en estudio
es utilizado como molde para sintetizar un cDNA
de cadena simple complementario, utilizando
como partidor oligodT12-18 (polmero de dTMP de
12-18 nucletidos de largo), el que se aparea con
la extensin de poliadeninas presente en los
mRNAs eucariticos. En esta reaccin se obtiene
una coleccin de cDNAs representativa de todos
los genes expresados en la muestra analizada. En
la segunda etapa se determina si en la poblacin
de cDNAs sintetizados por la transcriptasa reversa
est representado el producto de expresin de un
gen determinado. Para ello la coleccin de cDNAs
es utilizada como molde en una reaccin de PCR
estndar, en condiciones similares a las descritas
anteriormente en este captulo. Como partidores
para la amplificacin del DNA se utiliza
oligonucletidos de secuencia complementaria a
regiones especficas del gen cuya expresin se
investiga. Los productos de amplificacin gene-
rados son analizados por electroforesis en geles
de agarosa o poliacrilamida. La aparicin de un
fragmento de DNA del tamao esperado es indi-
cativo de la efectiva expresin del gen en estudio
(figura 45-15). Las principales ventajas de la tc-
nica descrita son su alta sensibilidad y la rapidez
del anlisis.
5.3. Anlisis del perfil transcripcional median-
te el mtodo de differential display de
mRNAs.
Esta tcnica corresponde a una variacin del
mtodo de RT-PCR, adaptada para la deteccin
de grupos de genes cuya expresin es inducida o
reprimida en un tejido especfico o en determina-
das situaciones. Para ello es necesario establecer
el perfil de mRNAs presentes tanto en la muestra
problema y contrastarlo con el de una muestra
5/26/06, 10:27 AM
 Figura 45-15. Deteccin de la expresin especfica de genes mediante la reaccin de la polimerasa en cadena acoplada a la
transcriptasa reversa (RT-PCR). La deteccin de transcritos especficos en el tejido 2 es verificada mediante el usos de partidores
especficos para el gen en anlisis (GSP1 y GSP2)

control. Ello significa seleccionar dos tejidos di-
ferentes (para el anlisis de expresin tejido-es-
pecfica) o bien el mismo tejido sujeto a dos con-
diciones experimentales distintas (anlisis de ex-
presin inducida por factores exgenos y
endgenos). Dado que la cantidad de transcritos
distintos presentes en una clula (10-20 mil) ex-
cede la capacidad de anlisis, la poblacin global
de mRNAs debe ser previamente dividida en
subpoblaciones. Este fraccionamiento se realiza a
nivel de la sntesis de cDNA por la transcriptasa
reversa. Para ello se requiere de partidores cuya
secuencia nucleotdica corresponde a la estructu-
ra general 5-TTTTTTTTTTTTMN-3, donde
M:= A, G o C y N=A, G, C, o T. En consecuencia,
existen 12 oligonucletidos posibles, cada uno de
los cuales se aparear slo a una fraccin del RNA
poliA+ y generar una subpoblacin de cDNAs
de cadena simple. A modo de ejemplo, al emplear
el partidor T11CG, se seleccionar como molde
para la sntesis de cDNA slo a los mRNAs que
posean en su extremo 3 la secuencia 5-
CGAAAAAAAAAAAA-3, por consiguiente
los cDNA obtenidos representarn slo una fraccin
de los mRNAs presentes en la muestra analizada.
En la segunda etapa de este mtodo, la
subpoblacin de cDNAs generada en la reaccin
de la transcriptasa reversa es empleada como
sustrato en una reaccin de PCR. Como partidores
se utilizan el oligonucletido T11MN empleado
para la sntesis de cDNA y un decmero de se-
cuencia arbitraria (AP), el cual se aparear al azar
sobre el cDNA molde. Los parmetros de ampli-
ficacin y en particular la temperatura de apareo
se han modificado respecto de una reaccin
estndar a fin de maximizar la unin de los

754

Sin ttulo-2 754 5/26/06, 10:27 AM

 partidores al molde. La reaccin de PCR se realiza
en presencia de S35-a-dATP a fin de generar frag-
mentos marcados radiactivamente. Los productos de
amplificacin son analizados mediante electroforesis
en geles desnaturantes de poliacrilamida/urea y ana-
lizados mediante autorradiografa (figura 45-16). Los
resultados que se generan en este anlisis correspon-
den a un perfil parcial de los mRNAs presente en un
tejido o tipo celular especfico y en una condicin
experimental determinada. La comparacin del pa-
trn obtenido con aquel determinado para otro teji-
do o para el mismo tipo celular pero en diferentes
condiciones experimentales, permite identificar los
genes cuya expresin es inducida o reprimida en cada
situacin.
5.4. Hibridacin sustractiva
Esta tcnica es una alternativa al differential
display y como ella se utiliza para detectar e iden-
Figura 45-16. Identificacin de transcritos diferencialmente expresados mediante la tcnica de differential display de
mRNAs.
755
Sin ttulo-2 755
tificar grupos de genes expresados diferen-
cialmente en un tejido determinado y en una con-
dicin experimental particular. Existen numero-
sas variantes de este mtodo, una de las cuales se
describe a continuacin (figura 45-17).
Como en el mtodo anterior se requiere una
muestra de referencia adems de la muestra pro-
blema. Ambas muestras son procesadas para la ex-
traccin y purificacin del RNA poliA+. A partir
del RNA poliA+ total de la muestra problema, se
sintetizan los respectivos cDNAs de doble cade-
na. Tales cDNA son posteriormente ligados a un
vector de clonamiento molecular e introducidos
mediante transformacin en clulas de E. coli, de
acuerdo a los mtodos descritos anteriormente en
este captulo. Se obtiene as lo que se denomina
una genoteca de expresin, esto es, una coleccin
de bacterias que en su conjunto contienen todos
los genes expresados en la muestra en estudio. Una
rplica de esta genoteca es transferida a un filtro
5/26/06, 10:27 AM
 de nitrocelulosa y procesada para hibridacin.
Paralelamente, una fraccin del mRNA de la mues-
tra problema es empleada para sintetizar su res-
pectivo cDNA de hebra simple, generando una
coleccin representativa de todos los mRNAs pre-
sentes en la muestra problema. Esta coleccin es
hibridada con un gran exceso de RNA poliA+ de
la muestra de referencia. En estas condiciones to-
dos los mRNAs de la muestra de referencia co-
munes con los de la muestra problema se aparearn
con el respectivo cDNA, formando hbridos
cDNA/mRNA. Los cDNAs correspondientes a
mRNAs especficos de la muestra problema per-
manecern al estado de hebra simple y pueden ser
separados de los dplex cDNA/mRNA. Tales
cDNA son marcados radiactivamente y utilizados
como sondas moleculares para hibridacin con los
filtros de nitrocelulosa que contienen a la genoteca
de expresin. Tras la exposicin autorradiogrfica,
las seales de hibridacin positiva indican la pre-
sencia de clones bacterianos conteniendo genes
Figura 45-17. Mtodo de hibridacin sustractiva para la deteccin y aislamiento de genes diferencialmente expresados.
756
Sin ttulo-2 756
de expresin especfica en la muestra problema.
LECTURAS SUGERIDAS
Alberts, A.; Bray, D.; Lewis, J.; Raff, M.; Roberts, K.
y Watson, J.D., Molecular Biology of the cell, 3rd
Edition, Garland Publishing Inc., New York, 1994.
Brown, T.A., Genomes, Bios Scientific Publish-
ers, John Willey & Sons Inc., New York, 1999.
Glick, B. y Pasternak, J., Molecular Biotechnology,
ASM Press, Washington D.C., 1994.
Lewin, B., Genes VII, Oxford University Press,
2000.
Watson, J.D., Gilman, M.; Witkowski, J. y Zoller,
M., Recombinant DNA, 2nd Edition, Scientific
American Books, 1992.
5/26/06, 10:27 AM
 Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
Editorial Universidad de Talca, 2002

Captulo 46

GRUPOS DE DIFERENCIACIN ANTIGNICA

Ivn Palomo G., Flavio Carrin A. y Cristin Rodrguez G.

1. Introduccin 3.3. Molculas CD expresadas princi-

2. Estructura de los antgenos de
membrana
2.1. Protenas de transmembrana tipo I
2.2. Protenas de transmembrana tipo II
2.3. Protenas de transmembrana tipo
III
2.4. Protenas ancladas a glicofos-
fatidilinositol
3. Molculas CD asociadas a lneas
celulares
3.1. Molculas CD expresadas prin-
cipalmente en "stem cell"
3.2. Molculas CD expresadas prin-
cipalmente en clulas B
palmente en clulas T
3.4. Molculas CD expresadas princi-
palmente en clulas NK
3.5. Molculas CD expresadas princi-
palmente en granulocitos
3.6. Molculas CD expresadas princi-
palmente en monocitos-macr-
fagos
3.7. Molculas CD expresadas princi-
palmente en plaquetas
4. Familias de molculas CD
5. Algunas aplicaciones de la nomen-
clatura CD en Inmunologa

757

Sin ttulo-2 757 5/26/06, 10:27 AM

 758

Sin ttulo-2 758 5/26/06, 10:27 AM

 RESUMEN

En este captulo se muestra los criterios generales utilizados en la clasificacin de las mol-
culas CD. Fundamentalmente fue la produccin de anticuerpos monoclonales por diferentes cen-
tros y que reconocan las mismas molculas lo que impuls a los investigadores a realizar talleres
tendientes a universalizar la nomenclatura a usar.
Como una forma de facilitar la comprensin de las caractersticas estructurales de las mol-
culas CD, se describe las cuatro formas en que las protenas de membrana se orientan en ella o se
unen a la membrana: protenas de transmembrana tipos I, II y III, y unidas a Protenas.
Se han descrito ms de 240 molculas CD. De estas molculas, existen algunas que princi-
palmente se expresan en algunas lneas celulares; a modo de ejemplo: CD19 (LB), CD3 (LT),
CD56 (clulas NK), CD66a (granulocitos), CD14 (monocitos-macrfagos) y CD61 (plaquetas).
Algunas molculas CD presentan similitud estructural entre s y en algunos casos con otras
protenas no incluidas en esta clasificacin. As hay molculas CD que integran algunas familias
de protenas, como por ejemplo: Superfamilia de las Ig, Familia de las lectinas, Tetra-span
family", etc.
En los ltimos aos, se ha empezado a usar la nomenclatura CD en clnica, as por ejemplo
se usa en SIDA, inmunodeficiencias primarias, leucemias agudas, etc.

1. INTRODUCCIN rar la reactividad de los anticuerpos monoclonales

Alrededor de 1980, cinco aos despus que
Kohler y Milstein publicaron un mtodo para ob-
tener anticuerpos monoclonales a partir de la fu-
sin de clulas de ratn y una lnea celular de
mieloma mltiple, se iniciaron los trabajos de pro-
duccin de estos anticuerpos en varios centros de
investigacin.
La tecnologa de los anticuerpos monoclo-
nales (ver captulo 44) revolucion la clasifica-
cin de los antgenos celulares de superficie. La
especificidad de estos anticuerpos permiti iden-
tificar y estudiar protenas de la membrana de
linfocitos, plaquetas, monocitos y granulocitos,
que usando heteroantisueros preparados en cone-
jos no haban sido descritas.
La produccin de anticuerpos monoclonales
en diferentes centros, condujo a que anticuerpos
con diferente nombre reconocieran una misma mo-
lcula, debido a que la denominacin de los
anticuerpos inclua abreviaciones de los nombres
de los investigadores que los producan o de sus
instituciones. Esta situacin motiv a que en 1982
se realizara en Pars el Primer Taller (workshop)
Internacional sobre Antgenos de Diferenciacin
de Leucocitos, que tuvo como propsito compa-
con clulas hematopoyticas de diferentes linajes.
Los organizadores del taller separaron los
anticuerpos en una serie de paneles codificados
sobre la base de especificidad putativa de los
anticuerpos. Los paneles fueron distribuidos a in-
vestigadores de 55 laboratorios quienes usaron
los anticuerpos para inmunotipificacin, anlisis
de unin cuantitativo, estudios inmunoqumicos
de las estructuras reconocidas por los anticuerpos
y estudios funcionales. Los datos obtenidos en los
laboratorios fueron tabulados por los organizado-
res, quienes desarrollaron una nmina tentativa de
especificidades. Los anticuerpos monoclonales
que tienen patrones de reactividad similares con
varios tejidos, tipos de clulas y/o molculas, se
asignaron a un grupo de diferenciacin ("Cluster
of Diferentiation, CD), seguido de un nmero.
Se agrega un sufijo "w" a los CD que estn sien-
do sometidos a estudio en los talleres o
worshops. La designacin CD tambin se usa
para identificar la molcula que reconoce el anti-
cuerpo monoclonal, y en tal caso es ms adecua-
do hablar de molcula CD. La posterior determi-
nacin de la funcin y estructura molecular de
estos antgenos ha permitido un mayor entendi-
miento de las interacciones celulares involucradas

759

Sin ttulo-2 759 5/26/06, 10:27 AM

 en la respuesta inmune.
Los workshops sobre CD se organizan en
secciones dedicadas a: a) clulas B, b) clulas T,
c) clulas NK, d) clulas mieloides, e) plaquetas,
f) clulas endoteliales, g) molculas de adhesin
y h) receptores de citoquinas. El VI workshop
realizado en Kobe, Japn en noviembre de 1996
privilegi la clasificacin de las molculas CD
segn participaran en la respuesta inmune y/o res-
puesta inflamatoria. Las bases de datos actualiza-
das sobre molculas CD se puede obtener desde
Internet a trves de algunas de las siguientes di-
recciones: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/prow/,
http://www.immunologylink.com/CDantigen.htm,
www.hlda.org o http://members.aol.com/
researchd1/rdicdabs/cdindex.htm. Actualmente
se han descrito ms de 240 molculas CD (ta-
bla 46-1).

Tabla 45-1. Principales caractersticas de los antgenos de grupos de diferenciacin (CD)

Designacin CD (Sinnimo) Estructura molecular Principal Funcin

expresin celular

CD1a 43-49 kDa; asociada a Timocitos Molcula MHC clase I

CD1b 2 corticales, asociada a b2m. Puede
CD1c SFIg clulas participar en la
CD1d dendrticas presentacin antignica.
(incluyendo
clulas de
Langerhans); LB
(CD1c); epitelio
intestinal (CD1d)
CD2 (T11; LFA 2;receptor 45-58 kDa transmem- Timocitos, LT, Molcula de adhesin,
de eritrocitos de cordero) brana tipo I clulas NK ligando de CD58(LFA-3);
SFIg activacin de LT
CD2R 45-58 kDa LT activados y Eptopo conformacional de
(T11-3) SFIg algunas clulas NK CD2, dependiente de
activacin.
CD3 Complejo de cinco LT, Timocitos Transduccin de la seal
(T3; Leu-4) cadenas ( , , , , ) de como resultado del
16-28 kDa c/u reconocimiento antignico
por LT
CD4 55 kDa; Protenas LT helper, Se une a molcula MHC
(T4) transmembrana tipo I macrfagos y clase II. Transduccin de
SFIg clulas seal va lck. Receptor de
dendrticas gp120 de VIH-1 y VIH-2.
CD5 67 kDa; Protenas LT; subpoblacin Ligando de CD72
involucrado
(T1;Lyt-1) transmembrana tipo I de clulas B y En la activacin celular
Receptor scavenger timocitos y/o adhesin.
CD6 100-130 kDa; Protenas Subpoblacin de Posiblemente juega un rol
(T12) transmembrana tipo I LT; timocitos y en la transduccin de
Receptor scavenger algunos LB seales
CD7 40 kDa; Protenas Timocitos, LT, Desconocida. Marcador para
(Gp40) transmembrana tipo I clulas hemato- clulas T en LLA y leucemia
SFIg poyticas pluri- a clulas indiferenciadas.
potenciales
CD8 Compuesto por dos LT citotxicos y Adhesin (se une a
(T8; Leu-2; Lyt-2) cadenas de 33-34 kDa subpoblacin de molculas MHC clase I);
expresado como dmeros timocitos transduccin de seales
o monocitos,
SFIg

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Sin ttulo-2 760 5/26/06, 10:27 AM

 CD9 22-27 kDa; Protenas Plaquetas, Participa en la agregacin
(p24) transmembrana tipo III megacariocitos, y activacin plaquetaria
Molcula tetra-span monocitos,
clulas pre-B,
eosinfilos,
basfilos y LT
activados
CD10
(Neural endopeptidasa; 100 kDa; Protenas Clulas pre B, LB Metaloproteasa dependiente
Common Acute Lymphocytic transmembrana tipo II de centros germinales, de Zn que rompe enlaces
Leukemia Antigen o CALLA) algunos neutrfilos, peptdicos en el extremo
precursores de LT amino de los aminocidos
y clulas epiteliales hidrofbicos. Marcador de
LLA.
CD11a 180 kDa, asociado con Linfocitos, Adhesin: unin a ICAM-1
(cadena de LFA-1) CD18 forma la neutrfilos, (CD54), ICAM2 e ICAM-3.
integrina LFA-1; monocitos y
Protenas macrfagos
transmembrana tipo I.
CD11b 170 kDa, asociado con Granulocitos, Ligando de CD54, iC3b y
CD18 forma la monocitos, protenas de la matriz
integrina CR3. clulas NK y extracelular.
Protenas subset de LT y LB
transmembrana tipo I
ver CD11a
CD11c 150 kDa, asociado a Monocitos, Funcin similar a CD11b.
(p150,95; CR4) CD18 forma integrina macrfagos, Une fibringeno
CR4. Protenas neutrfilos,
transmembrana tipo I clulas NK y
ver CD11a algunos LT y LB
CDw12 90-120 kDa Monocitos, Desconocida
neutrfilos y plaquetas
CD13 150-170 kDa; Protenas Granulocitos, Participa en la explosin
(gp150, aminopeptidasa transmembrana tipo II monocitos y oxidativa
N) clulas mielomonocticas
CD14 53-55 kDa; Protenas, Monocitos, Receptor para
(Mo2; gp55) unida a Protenas I macrfagos, lipopolisacrido (LPS) y
neutrfilos, para el complejo LPS-LBP
algunas LB y (LPS-binding protein)
clulas dendrticas
CD15 y CD15S Pentasacrido Neutrfilos, Forma parte del grupo
(Lewis X y Sialil ramificado expresado eosinfilos y Sialil Lewis X; ligando
Lewis X) en glicolpidos y monocitos para E-selectina (CD62E)
Protenass de membrana.
CD15u
(Sulphated CD15)
CD16a 50-65 kDa Clulas NK, Componente del receptor Fc
CD16b granulocitos y macrfagos de baja afinidad: ADCC y
(FcRIII) activacin de clulas NK
CDw17 Eptopo carboxi- Monocitos, Lactosilseramida
(lactosilceramida) hidratado neutrfilos y
plaquetas
CD18 95 kDa; Protenas La misma Ver CD11a, CD11b y CD11c
(2 Integrina) transmembrana tipo I. distribucin que
CD11a, CD11b y
CD11c combinado

761

Sin ttulo-2 761 5/26/06, 10:27 AM

 CD19 95 kDa; Protenas
transmembrana tipo I
(B4) SFIg
CD20 Heterodmero de tres
(B1; Bp35) cadenas de 33, 35 y 37
kDa; Protenas
transmembrana tipo I.
Molcula tetra-span
CD21
(CR2; Receptor de C3d;
B2)
145 kDa; Protenas
transmembrana tipo I.
SF de protenas de
control del complemento
CD22 135 kDa; Protenas
(BL-CAM) integral de membrana tipo I.
SFIg
CD23 45 kDa; Protenas
(FcRII) transmembrana tipo II
CD24 42 kDa; protena unida
a Protena tipo I
CD25 :55 kDa,SP de control
(TAC; IL-2R) del complemento;
Protenas de
transmembrana tipo I.
CD26 110 kDa; Protenas
(Dipeptidilpeptidasa IV) transmembrana tipo II
CD27 110 kDa (55 cada
cadena); Protenas
transmembrana tipo I.
SP de receptor NGF
CD28
(Tp44) 44 kDa; Protenas
transmembrana tipo I
SFIg
CD29 130 kDa (Integrina 1) Leucocitos
CD30 105-120 kDa. Protenas
(Ki-1) transmembrana tipo I.
SP de receptor NGF
762
Sin ttulo-2 762
Todos los LB y Forma complejo con CD21
sus precursores CR2) y CD81 (TAPA-1).
Molcula accesoria de
transduccin de seales en
LB
LB Posible papel en la
regulacin de la activacin
de LB.
LB, clulas Receptor para C3d, tambin
dendrticas relacionado con el virus de
foliculares, Epstein-Barr. Con CD19 y
farngeas y CD81 forma correceptor de
clulas epiteliales LB
cervicales, algunos
timocitos, y
algunas LT
LB Participa en la adhesin
celular y activacin de LB
LB maduras, Receptor de baja afinidad
macrfagos para IgE. Ligando para los
activados, correceptores CD19,CD21,
clulas dendrticas CD81.
foliculares y plaquetas
LB y Pre-B, Puede jugar un rol en la
neutrfilos y al induccin de la
menos el 2% de proliferacin y/o
los timocitos diferenciacin de LB
LT activados, LB Cadena del receptor para
y monocitos la IL-2. El receptor de alta
afinidad para la IL-2 est
compuesto por las cadenas
(CD25),y (CD122)
y (CD132)
LT y B activados, Dipeptidilpeptidasa IV,
macrfagos Proteasa implicada en el
ingreso de VIH a la clula
LT maduros, Participa como seal
timocitos coestimulatoria en la
medulares activacin de LT y LB
Subpoblacin de Receptor para seal
LT y timocitos. coestimuladora (segunda
LB activados seal). Ligando de CD80
(B7-1) y CD86 (B7-2)
Subunidad 1 de integrinas. Asociada a CD49 a forma
VLA-1. Adhesin a las
protenas de la matriz
extracelular, adhesin
clula-clula.
LB y T activados Se asocia a proliferacin
celular y muerte celular en
lneas celulares de
linfomas.
5/26/06, 10:27 AM
 CD31 130-140 kDa; Protenas Granulocitos, Participa en la adhesin
(PECAM-1) transmembrana tipo I. plaquetas, leucocito-endotelio
SFIg clulas
endoteliales,
monocitos
CD32 40 kDa Monocitos, Receptor Fc de IgG; papel
(FcRII) SFIg granulocitos, LB, en fagocitosis, ADCC
eosinfilos
CD33 67 kDa; Protenas Clulas mieloides Desconocida
transmembrana tipo I y precursores
SFIg mieloides
CD34 105-120 kDa Stem cells y Ligando para CD62 (L-
endotelio capilar selectina)
CD35
(CR1) 250 kDa Monocitos, Unin y fagocitosis de
SF de protenas de granulocitos, partculas opsonizadas con
control del complemento clulas dendrticas, C3b y C4b
eritrocitos, LB y
eosinfilos
CD36 58-90 kDa; Protenas Monocitos, Adhesin plaquetaria
(GPIV) transmembrana tipo III plaquetas
CD37 40-52 kDa; protena LB maduros, Molcula implicada en la
tipo III algunos LT transduccin de seales
Familia tetra-span monocitos y
granulocitos
CD38 45 kDa; Protenas Clulas plasmticas, Molcula implicada en la
(T10) transmembrana tipo II timocitos, LT y B activacin y proliferacin
activados celular. Tambin se le
asocia con el metabolismo
del calcio.
CD39 78 kDa Macrfagos, clulas Puede facilitar la adhesin
dendrticas, LB maduras de LB
y clulas NK activadas
CD40 Heterodmero de cadenas LB, monocitos, Receptor para seal
de 44 y 48 kDa; Protenas clulas dendrticas coestimuladora para LB; se
transmembrana tipo I une al ligando de CD40
SF de receptor NGF (CD40L) presente en LT
CD41
(ProtenasIIb) Heterodmero de 120 y 23 kDa: Plaquetas, megacariocitos Activacin y agregacin
plaquetaria: receptor de
fibringeno y fibronectina
CD42a 17-23 kDa Plaquetas y megacariocitos Adhesin plaquetaria, unin
(GPIX) a factor von Willebrand
CD42b 160kDa (135,23) Ver CD42a
(GPIb-)
CD42c 22 kDa Ver CD42a
(GPIb-b)
CD42d 82 kDa Ver CD42a
(GPV)
CD43 115-135 kDa (neutrfilos) Leucocitos Participa en la adhesin y
(Sialoforina,leuco-sialina) 95-115 kDa (linfocitos T) (excepto LB en activacin de clulas T. Se
reposo) une a CD54 (ICAM-1)
CD44 80-100 kDa Leucocitos, eritrocitos Receptor de cido
(Pgp-1; Hermes) hialurnico, involucrado en
metstasis tumoral
CD44R 85-250 kDa Leucocitos, eritrocitos Receptor de cido
(CD44v; CD44v9) hialurnico, involucrado en
metstasis tumoral

763

Sin ttulo-2 763 5/26/06, 10:27 AM

 CD45 180-240 kDa Clulas epiteliales, Molcula asociada a la
(T200, B220, antgeno monocitos y adhesin celular de los
comn leucocitario o LCA) linfocitos leucocitos al endotelio y
activados sitios de inflamacin
CD45RO 180 kDa Subpoblacin de Isoforma de CD45 la cua lno
LT y LB, monocitos contiene los exones A,B y C.
y macrofagos
CD45RA 205-220 kDa LB, subgrupo de Isoforma de CD45, contiene
(B220) LT CD4 y exn C. Ver CD45
monocitos.
Subpoblacin de
LT, LB,
monocitos,
macrofagos,
CD45RB 190-220 kDa granulocitos Isoforma de CD45, contiene
exn B.
CD45RC Isoforma de, contiene exn C.
CD46 56-66 kDa Timocitos, leucocitos, Protena cofactor de
(MCP) clulas epiteliales membrana, se une a C3b y
fibroblastos, plaquetas C4b para permitir su
degradacin por factor I
CD47 47-52 kDa No tiene tejidos Puede participar en el flujo
(Protenas47-52; IAP) especficos de cationes en la membrana.
Se asocian a grupo
sanguneo y Rh
CD47R Amplia Desconocida. Denominacin
(MEM-133) antigua: CDw149
CD48 40-47 kDa; Protenas Leucocitos, Participa en la adhesin
(BLAST-1) unida a Protenas I epitelio bronquial celular va CD2
y glndulas salivares
CD49a 210 kDa LT y B activados, Adhesin a colgeno,
(VLA-1), integrina 1 monocitos, laminina. Se asocia a CD29
endotelio
neurovascular
CD49b 160-170 kDa; Protenas Plaquetas, LT y Adhesin a la matriz
(VLA-2; gpIa) transmembrana tipo I. integrina 2 B, fibroblastos y extracelular: receptor para
clulas endoteliales colgeno. Se asocia a CD29,
se une a colgeno y
laminina
CD49c
(VLA-3) 125 kDa; Protenas LB, glomrulos Adhesin a fibronectina,
transmembrana tipo I. renales, tiroides laminina. Se asocia a CD29,
Integrina 3 y algunas se une a colgeno
membranas basales y laminina
CD49d 150 kDa(integrina 4) LT, B, NK, Adhesin a fibronectina, se
(VLA-4) monocitos, eosinfilos, asocia a CD29, HEV de
eritroblastos, timocitos y placas de Peyer y UCAM-1
cultivos mieloides
CD49e Dmero de 125 y 35 kDa, Monocitos, neutrfilos, Adhesin a fibronectina. Se
(VLA-5) asociado a CD29. leucocitos, fibroblastos, une a CD29
Integrina 5. plaquetas, mieloblastos y LT
de memoria
CD49f
(VLA-6) Dmero de 125 y 25 kDa Plaquetas, macrfagos, Adhesin a la matriz
asociado a CD29 monocitos, timocitos, extracelular: receptor para
Integrina 6 LT de memoria aminina. Se asocia a CD29

764

Sin ttulo-2 764 5/26/06, 10:27 AM

 CD50 108-140 kDa; protena Timocitos, LT, B, Ligando para CD11a/CD18
(ICAM-3) transmembrana tipo Y monocitos y granulocitos (LFA-1)
CD51 Heterodmero de 120 y Clulas endoteliales, Adhesin: receptor para
(cadena del receptor 24 kDa monocitos, macrfagos, vitronectina, fibringeno,
de vitronectina) plaquetas, algunas factor von Willebrand y
clulas B, osteoclastos trombospondina. Se asocia
y clulas uterinas a CD61
CD52 21-28 kDa Leucocitos Blanco para inmunoterapia,
(CAMPATH-1) mitognico
CD53 35-42 kDa; protena Leucocitos, plaquetas, Transduccin de seales
(OX-44; MEM-53) tipo III osteoblastos y osteoclastos
CD54 85-110 kDa; Protenas Leucocitos y Adhesin: ligando para
(ICAM-1) transmembrana tipo I clulas endoteliales CD11a/CD18 (LFA-1),
SFIg CD11b/CD18 (Mac-1).
Receptor para rinovirus
CD55 70-73 kDa; Protenas Todas las clulas Regulacin de la activacin
(DAF) transmembrana unida a hematoyticas del complemento, DAF
Protenas I (incluidos los (decay accelerating
eritrocitos)y no factor), se une a C3b,
hematopoyticas desensambla convertasas de
C3 y de C5.
CD56 Hetrodmero de 135 y Clulas NK,clulas Adhesin homotpica:
(Leu-19) 220 kDa embrionarias, isoforma de molculas de
mieloblastos, adhesin de clulas
astrocitos, neurales (NCAM)
epitelio tirodeo y
subgrupo de LT
CD57 110 kDa. Olgosacarido Clulas NK, algunos LT, Desconocida
(HNK-1; Leu-7) presente en glicoprotenas unos pocos LB y monocitos
CD58 55-70 kDa; protena de Muchas clulas Adhesin: ligando de CD2
(LFA-3) transmembrana tipo I o hematopoyticas y
unida a Protenas I fibroblastos
CD59
(MEM-43; LY6; MIRL) 19 kDa; Protenas unida a Muchas clulas Regulacin de la accin del
protenas I hematopoyticas complemento (formacin
incluidos glbulos rojos, MAC); se une a C8 y C9.
endotelio vascular, clulas
epiteliales y placenta
CD60a Olgosacarido presente Subgrupo de LT, algunos Anticuerpos anti-CD60
(GD3) en glucosidos monocitos y plaquetas proporcionan una Seal
coestimulatoria para LT.
CD60b Olgosacarido presente Subgrupo de LT, algunos Anticuerpos anti-CD60
(9-O-acetyl-GD3) en glucosidos monocitos y plaquetas proporcionan una Seal
coestimulatoria para LT.
CD60c Olgosacarido presente Subgrupo de LT, Anticuerpos anti-CD60
(7-O-acetyl-GD3) en glucosidos algunos monocitos proporcionan una Seal
y plaquetas coestimulatoria para LT.
CD61 105 kDa Plaquetas, macrfagos Desconocida. Se une a
(ProtenasIIIa) megacariocitos, CD51 y CD41
clulas endoteliales,
osteoclastos y
clulas uterinas
CD62E 140 kDa, lectina tipo C Endotelio Adhesin de leucocitos al
(ELAM-1; E-selectina) endotelio; se liga a
sialil Lewis x, media el
rolling de los neutrfilos

765

Sin ttulo-2 765 5/26/06, 10:27 AM

 CD62L 150 kDa, lectina tipo C LB, T, y otros leucocitos Adhesin de leucocitos al
(LAM-1; L-selectina) endotelio; se une a CD34,
glyCAM-1, media rolling
de neutrfilos
CD62P 140 kDa, lectina tipo C Plaquetas activadas, Adhesin de monocitos y
(P-selectina;GMP-140), clulas endoteliales y neutrfilos a plaquetas
PADGEM megacariocitos activadas y clulas
endoteliales, se liga a sialil
Lewis x
CD63 53 kDa Plaquetas activadas, Facilita la adhesin al
(gp53, PMT) monocitos, macrfagos, endotelio activado, protena
clulas endoteliales lisosomal translocada a
superficie post activacin
CD64 72 kDa; Protenas Monocitos, macrfagos, Receptor Fc de alta
(FcRI) transmembrana tipo I. SFIg y neutrfilos activados afinidad: participa en la
fagocitosis, ADCC,
y activacin de macrfagos
CD65 Carbohidrato, componente Clulas mieloides, y algunas Participa en la activacin
(VIM-2) de ceramida dodesacrido clulas monociticas, de neutrfilos
granulocitos
CD65s Clulas mieloides, y algunas Anticuerpos anti-CD65s
(sialil-CD65) clulas monociticas, inhiben fagocitosis
granulocitos
CD66 a,b,c,d,e 220 kDa, Protenas Granulocitos, neutrofilos. Participan en la adhesin.
fosforilada, existen c y e: carcinoma de colon Miembro de la familia
variantes (CD66a - e: epitelio de antgeno carcinoembrionario
CD 66e) colon adulto El CD67 ha sido definido
como CD66b
CD68 110 kDa, protena Monocitos, macrfagos, Molcula inductora de
(KPI) intracelular, macrosialina neutrfilo, linfocitos activacin.
grandes, basfilos
CD69 Homodmeros de 28-34 kDa, LT y B activados, Desconocida. Antgeno de
(AIM) Protenas fosforilada macrfagos y clulas NK activacin temprano
CD70 70, 95, 170 kDa LB y T activados. Ligando para CD27
(Ki-24) Macrfagos
CD71 Homodmero de 90-95 kDa; LB y T activados, Receptor para transferrina:
(T9; receptor de Protenas transmembrana tipo II macrfagos y clulas participa en el metabolismo
proliferativas de hierro, crecimiento
celular
CD72 Homodmero de 42 kDa LB Ligando para CD5:
(Lyb-2 (ratn), lectina interaccin de LT-LB
tipo C)
CD73 69 kDa; Protenas de Algunos LB, T, Regula el metabolismo de
(Ecto-5'-nucleotidasa) membrana unida a Protenas I timocitos, nucleotidos,
algunas clulas defosforilandolos para
epiteliales y endoteliales permitir su liberacin
y clulas dendrticas
CD74 33/35/41 kDa; LB, monocitos, Asociado con molculas de
(cadena MHC clase II Protenas de clulas dendrticas y MHC clase II recientemente
invariante (g)) transmembrana tipo II LT activadas, sintetizadas
macrfagos, clulas MHC
clase II.
CD75 53 y 87 kDa LB maduros y Adhesin celular. Ligando
(Lactosaminas) algunos LT para CD22
CD75s
(Alpha-2,6 sialylated
lactosamines)

766

Sin ttulo-2 766 5/26/06, 10:27 AM

 CD77
(Gb3, Grupo sanguneo Pk) Eptopo carbohidratado Clulas B de centro Puede actuar como receptor
germinal de verotoxina de E. coli y
toxina Shiga de S.
Dysenteriae
CD79a
(Ig, MB1) 33-33 kDa; Protenas LB Molcula accesoria que
transmembrana tipo I media la expresin de Ig y
la transduccin de seales
CD79b 37-39 kDa; Protenas LB Ver CD79a
(Ig, B29, IgSF) transmembrana tipo I
CD80 60 kDa; Protenas Clulas dendrticas, Coestimulador para la
(B7; B7-1; BB1) transmembrana tipo I LB activados y activacin de linfocitos T;
macrfagos ligando para CD28 y CTLA-4
(CD152)
CD81
(TAPA-1, tetraspasmina) 22 kDa; molcula tipo III Variados grupos celulares, Asociado a CD19 y CD21.
incluyendo linfocitos Participa en la activacin de
LB
CD82
(R2) 50-53 kDa; Protenas Epitelio, endotelio y Transduccin de seales
transmembrana tipo III linfocitos activados,
leucocitos
CD83
(HB15) 40-43 kDa; Protenas Algunas lneas celulares Puede participar en la
transmembrana tipo I B y T activadas, clulas presentacin antignica
dendrticas circulantes
CD84
(2G7, Gr6) 73 kDa Monocitos, linfocitos B Desconocida
circulantes, plaquetas
CD85
(GR4) 120 kDa Clulas plasmticas y Existe evidencia de que
dendrticas, LB y monocitos CD85participa en la
activacion de LT. Pertenece
a la familia ILT/LIR
CD86
(FUN-1, GR65, 80 kDa; Protenas LB activados, clulas Su unin a CD28 presente
B7-2, B70) transmembrana tipo I dendrticas y monocitos en los LT induce una seal
coestimulatoria mientras
que su unin a CD152
(CTLA-4) induce una seal
inhibitoria
CD87 50-65 kDa; Protenas LT activados, monocitos Receptor para el activador
(UPA-R) unida a ProtenasI y neutrfilos activados del plasmingeno tipo
uroquinasa
CD88 40 kDa. Neutrfilos, macrfagos, Receptor para el componente
(C5a-R) SF Rodopsina eosinfilos, clulas mastoides del complemento C5a:
participa en la inflamacin
por complemento
CD89 50-70 kDa; Neutrfilos, monocitos, Citotoxicidad dependiente
(FcR) Protenas transmembrana tipo I macrfagos, y algunos de IgA (receptor de IgA)
SFIg LT y B
CD90
(Thy-1) 25-35 kDa; protena unida a Timocitos, LT perifricas Marcador para LT;
ProtenasI (ratn), neuronas, rol en la activacin de LT
SFIg protimocitos CD34+
CD91 600/G kDa (515/85) Monocitos Receptor para 2-
(2M-R) macroglobulina

767

Sin ttulo-2 767 5/26/06, 10:27 AM

 CD92 70 kDa Neutrfilos, plaquetas Desconocida
(GR9) y monocitos
CD93 120 kDa Neutrfilos, monocitos Desconocida
(GR11) y clulas endoteliales
CD94 Dmero de 43 kDa cada unidad Clulas NK y unas El CD94 est implicado en
(Kp43) pocas LT la inhibicin de la clula
NK
CD95 42 kDa; protena de LT y lneas Participa en la muerte
(APO-1; Antgeno FAS) transmembrana tipo I celulares mieloides celular programada,
ligando tipo TNF
CD96 Formas de 160 kDa; LT activados Desconocida
(Tactile) protena transmembrana tipo I
CD97 Formas de 74, 80, 90 kDa Monocitos y granulocitos Niveles altos de expresin
(GR1) maduros clulas activadas de CD97 han sido encontrados
en sitios de inflamacin como
piel y pulmones.
CD98 Dmero de 40 y 80 kDa Monocitos, Involucrado en la activacin
(4F2, 2F3) cada subunidad; Protenas clulas endoteliales, celular. Potencial
transmembrana tipo II LT, B, NK transportador
de aminocidos
CD99 33 kDa; Protenas Timocitos, linfocitos Desconocida
(E2; MIC2) transmembrana tipo I perifricos y clulas
mieloides
CD100 150 kDa LT, B, NK, macrfagos, Asociada a actividad
(BB188, CrR3) monocitos, avisa la AT Pasa y serina quinasa.
expresin en clulas Coestimula con PMA, CD3
hematopoyticas y CD2 para inducir
proliferacin de LT
CD101 Dmero de subunidades Granulocitos, monocitos Anticuerpos anti-CD101
(BB27; BA27, BPC#4) de 140 kDa y algunos LT inhiben la respuesta T
alognica
CD102
(ICAM-2) 55-65 kDa; Protenas Clulas endoteliales, Ligando para integrina
transmembrana tipo I monocitos y otros leucocitos CD11a/CD18 (LFA-1)
pero no para CD11b/CD18
(Mac-1)
CD103 Dmero de subunidades de Linfocitos intra-epiteliales Junto con la integrina 7,
(HLM-1) 150 y 25 kDa; Protenas 2-6% linfocitos perfericos, forma un receptor que
transmembrana tipo I y otros tipos celulares facilita la adhesin al
endotelio
CD104 220 kDa; Protenas Epitelio, timocitos, Forma parte de un receptor
(Integrina 4) transmembrana tipo I unas pocas clulas para laminina, facilitando
neuronales, linfocitos, la adhesin de clulas
clulas tumorales a la matriz extracelular
CD105 Dmero de 95 kDa; Clulas epiteliales, Jugara un papel en la
(Endoglina) Protenas transmembrana macrfagos activados in adhesin.
tipo II vitro, clulas endoteliales
subset de clulas
de mdula sea
CD106 90-110 kDa; Protenas Clulas endoteliales Receptor para la integrina
(VCAM-1, IgSF) transmembrana tipo I activadas, macrfagos, VLA-4: rol en la adhesin,
clulas dendrticas, activacin linfoctica,
estroma medular hematopoyesis
CD107a 110 kDa; Protenas Plaquetas activadas Protena lisosomal de
(LAMP-1) transmembrana tipo I funcin desconocida

768

Sin ttulo-2 768 5/26/06, 10:27 AM

 CD107b
(LAMP-2) 120 kDa; Protenas Plaquetas activadas Protena lisosomal de
transmembrana tipo I funcin desconocida
CD108 75-83 kDa; Protenas de LT activados, Posible funcin en la
(GR2) membrana unida a Protenas I algunas clulas adhesin celular
estromales
CD109 170/150 KDa; Protenas LT activados, Desconocida
(GR56) de membrana unida plaquetas activadas y
a Protenas I clulas endoteliales
CD110 70-95 KDa stem cells, Receptores para la
(MPL, TPO R) plaquetas y megacariocitos eritropoyetina
CD111 Clulas mieloides
(PRR1/Nectin1)
CD112 64-72 kDa Clulas mieloides, Molcula de adhesin
(PRR2) neuronales, epiteliales intercelular. Receptor 2
y endoteliales relacionado con el
poliovirus (PRR2)
CD114 130 kDa Monocitos, granulocitos, Receptor del factor
(G-CSFR, CSF3R, plaquetas y clulas estimulador de colonias
HG-CSFR) endoteliales de granulocitos (G-CSF)
CD115 150 kDa; Protenas Placenta, macrfagos, Receptor del factor
(c-fms) transmembrana tipo I. monocitos y sus estimulador de colonias
SFIg precursores de monocitos (M-CSF)
CD116 70-85 kDa Monocitos, granulocitos, Cadena del receptor
(GM-CSFR) clulas endoteliales, de GM-CSF (CSF-R)
clulas dendrticas
y fibroblastos
CD117 145 kDa; Protenas Progenitores Receptor de factor
(c-kit) Transmembrana tipo I hematopoyticos, stem cell (SCF)
SFIg clulas mastoides,
melanocitos y algunas
clulas NK
CD118 Amplio espectro celular Receptor del interfern
(INF , R) y
CD119 90-100 kDa; Protenas Macrfagos, monocitos, Receptor de IFN-
(IFN-R) transmembrana tipo I LB, clulas epiteliales,
endotelio y fibroblastos
CD120a 50-60 kDa Muchos tipos celulares, Receptor de TNF y
(TNFRI) mayor expresin en
clulas epiteliales
CD120b 75 kDa; Protenas Muchos tipos celulares, Receptor de TNF y
(TNFRII) transmembrana tipo I mayor expresin en
clulas mieloides
CD121a 80 kDa; Protenas LT, timociots, condrocitos, Receptor para IL-1 Tipo I,
(IL-1R, tipo I) transmembrana tipo I clulas sinoviales, se une a IL-1 y
hepatocitos, fubroblastos
CDw121b 68 kDa; Protenas LB, monocitos y Receptor para IL-1 Tipo II,
(IL-1R, tipo II) transmembrana tipo I macrfagos se une a IL-1 y
CD122 75 kDa; protena LT en reposo, LB Cadena del receptor de
(IL-2R) transmembrana tipo I (algunas lneas), IL-2
monocitos, y
clulas NK
CD123 70 kDa Clulas troncales cadena + del receptor
(IL-3R) de mdula sea, de la IL-3
granulocitos,
monocitos,
megacariocitos

769

Sin ttulo-2 769 5/26/06, 10:27 AM

 CD124 130-150 kDa; Protenas LB maduras, LT, Receptor de IL-4
(IL-4R) transmembrana tipo I epitelio, endotelio,
precursores hemopoyticos
y fibroblastos
CDw125 55-60 kDa Eosinfilos y Receptor de IL-5
(IL-5R) basfilos
CD126 80 kDa; protena Clulas plasmticas, Receptor de IL-6,
(IL-6R) transmembrana tipo I leucocitos, clulas subunidad
epiteliales, fibroblastos,
clulas nerviosas
y hepatocitos
CD127 75 kDa; Protenas Precursores de LB, Receptor de IL-7
(IL-7R, superfamilias transmembrana tipo I timocitos, LT
de fibronectina tipo II) maduros y monocitos
CDw128a 58-67 kDa Neutrfilos, basfilos, Receptor A de IL-8
(IL-8RA, CXCR1) Monocitos y algunos LT
CDw128b 58-67 kDa Neutrfilos, basfilos, Receptor B de IL-8
(IL-8RB, CXCR2) monocitos, y algunos LT
CD130 130-140 kDa; Protenas La mayora de los Receptor de IL-6,
(gp130, IL-6R) transmembrana tipo I leucocitos, clulas subunidad
epiteliales, fibroblastos,
hepatocitos y
clulas nerviosas,
clulas endoteliales,
LB activados y
plasmocitos
CDw131 120 kDa Clulas mieloides Cadena comn de para
receptor IL-3, IL-5 y GM-
CSF
CD132 64 kDa Cadena comn de
(Cadena comn) LT, LB, clulas NK, receptores para IL-2,IL-4,
monocitos y granulocitos IL-7, IL-9 e IL-15
stem cells
CD133
(AC133)
CD134 48-50 kDa Subpoblacin de Adhesin de LT activados.
LT activados Ligando de gp34
CD135 130-150 kDa Subpoblacin de Receptor de tirosina
(F1t3/Flk2) clulas progenitoras quinasa y factor
de crecimiento
CDw136 180 kDa Tejidos epiteliales Receptor de protena
(MSP-R) estimulante de macrfagos
Cdw137 30 kDa Subpoblacin de LT Participa como molcula
(4-1BB) coestimulatoria en la
activacin de LT.
CD138 20 kDa Plasmocitos, Ligando para colgeno tipo I
(SYNDECAN-1) clulas epiteliales
CD139 209,228 kDa LB de centros germinales Desconocida
CD140a 180 kDa Indetectable en la mayora Receptor de PDGF
de las clulas normales
CD140b 180 kDa Subpoblacin de clulas Receptor de PDGF
endoteliales, clulas
estromales,
CD141 100 kDa Clulas endoteliales Participa en la regulacin
(Trombomodulina) de la coagulacin

770

Sin ttulo-2 770 5/26/06, 10:27 AM

 CD142 45 kDa Monocitos activados, El complejo CD142:VIIa
(Factor tisular) clulas endoteliales inicia la cascada de
activados coagulacin
CD143 170 kDa Subpoblacin de Enzima convertidora de
(ACE) clulas endoteliales angiotensina (ACE)
CD144 135 kDa Clulas endoteliales Molcula de Adhesin
(VE-Cadhesina)
CDw145 25,90,110 kDa Clulas endoteliales, Desconocida
algunas clulas estromales
CD146 118 kDa Clulas endoteliales, Participa en la adhesin de
(MUC18/S-endo) LT activados LT activados
CD147 50-60 kDa Clulas endoteliales, Potencial molcula de
(Neurotelina/Basigina) monocitos, subpoblacin adhesin
de LT, plaquetas,
eritrocitos
CD148 Clulas hematopoyticas Desconocida. Tyrosina
(HPTP-ETA/DEP-1) phosphatasa RPTPasa,
tipo III
CD150 75-95 kDa LT,LB, timocitos Molcula coestimulatoria
(IPO-3/SLAM) para LB y clulas dendrticas.
CD151 27 kDa Plaquetas, clulas Desconocida
(PETA-3) endoteliales
CD152 44 kDa LT activados, algunos Ligando de CD80 y CD86.
(Protena-4 asociada a LB activados Regulacdor negativo de la
LT citotxicos o CTLA-4) activacin de los LT
CD153 40 kDa LT activados Ligando de CD30 (CD30L).
(CD30L) Funcin desconocida
CD154 33 kDa LT activados, mastocitos, Ligando de CD40 (CD40L).
(CD40L) basfilos
CD155 80-90 kDa Monocitos, macrfagos, Receptor del virus polio
timocitos (PVR)
CD156a 60 kDa Monocitos, macrfagos, Desconocida
(ADAM-8) granulocitos
CD156b 100-120 kDa Amplia expresin celular Proteasa dependiente de Zn.
(TACE/ADAM17) Libera las formas solubles de
TNF y TGF-
CD157 42-45 kDa Monocitos, neutrfilos, Esta molcula tiene
(BST-1) clulas endoteliales actividad de ADP-ribosil
ciclasa y ADP-ribosa
hidrolasa cclica
CD158 Clulas NK Protena perteneciente a la
familia KIR (Killer cell
immunoglobulin (Ig)-like
receptors) presente en las
clulas NK
CD158a 50-58 kDa Clulas NK, subpoblacin Regulacin de actividad
(p58.1, p50.1) de LT de las clulas NK
CD158b 50-58 kDa Clulas NK, subpoblacin Regulacin de actividad
(p58.2, p50.2) de LT de las clulas NK
CD158c 50-58 kDa Clulas NK, subpoblacin Regulacin de actividad
(p58.3, p50.3) de LT de las clulas NK
CD159a Clulas NK
(NKG2A)

771

Sin ttulo-2 771 5/26/06, 10:27 AM

 CD160 27 kDa. Glicoptotena Clulas NK y LT Funcin desconocida. Se
(BY55) CD8+ citotoxicos encuentra alterada en
Hemoglobinuria
nocturna paroxistica
CD161 60 kDa Clulas NK, subpoblacin Regulacin de citotoxicidad
(NKR-P1) de LT mediada por clulas NK
CD162 110 kDa LT, subpoblacin de LB, Molcula de adhesin.
(PSGL-1) granulocitos, monocitos Ligando de la P-selectina
CD162R Clulas NK Desconocida
(PEN5)
CD163 130 kDa Monocitos Desconocida
(KiM4)
CD164 80 kDa LT, monocitos, Molcula de adhesin
(MGC-24) granulocitos,
subpoblacin de
LB, clulas
progenitoras
CD165 37 kDa Clulas epiteliales tmicas Molcula implicada en la
(AD2/gp37) adhesin timocito-epitelio
tmico
CD166 100 kDa Linfocitos T y B activados, Molcula de adhesin.
(ALCAM) clulas endoteliales, Ligando de CD6
fibroblastos
CD167a Clulas epiteliales Receptor tirosina quinasa.
(DDR1) Es activado por colgeno
Adhesin
CD168
(RHAMM)
CD169 Adhesin
(Sialoadhesina)
CD170 Adhesin
(Siglec-5)
CD171 140-230 kDa Clulas epiteliales Molcula de adhesin
(L1) y mielomonociticas implicada en la
y subsets de LT y LB neurohistogenesis
CD172a Adhesin
(SIRP alpha)
CD173 Desconocida
(Grupo de sangre H tipo 2)
CD174 Desconocida
(Lewis y)
CD175 Desconocida
(Tn)
CD175s
(Sialyl-Tn) Desconocida
CD176
(TF) Clulas Desconocida
CD177 mieloides
(NB1) Linfocitos Molcula implicada en la
CD178 muerte celular programada
(Ligando del Fas)
CD179a
(Vpre-B) 16-18 kDa Linfocitos pro-B y pre-B Se une a CD179b para
conformar la cadena liviana
necesaria para la
constitucin del receptor de
la clula B (BCR)

772

Sin ttulo-2 772 5/26/06, 10:27 AM

 CD179b 22 kDa Linfocitos pro-B y pre-B Se une a CD179a para
(Lambda 5) conformar la cadena liviana
necesaria para la
constitucin del receptor de
la clula B (BCR)
CD180 95-105 kDa Linfocitos B, monocitos Participa en el
(RP105) y clulas dendriticas reconocimiento de LPS
CD183 41 kDa LT y subsets de LB y NK Receptor para quimoquinas
(CXCR3) CXC como IP10, Mig y I-
TAC. Se expresa en LT
presentes en los sitios de
inflamacin. Efecto
quimiotctico
CD184 LT y subsets de LB y NK Receptor para quimoquinas
(CXCR4) CXC.
CD195 LT Receptor para quimoquinas
(CCR5) CC
CDw197 LT Receptor para quimoquinas
(CCR7) CC
CD200 Desconocida
(OX2)
CD201
(EPC R) Clulas endoteliales Desconocida
CD202b Clulas endoteliales Desconocida
(Tie2, Tek)
CD203c
(NPP3, PDNP3) 270 kDa Clulas mieloides Enzima que cataliza la
basofilos hidrolosis de
oligonucleotidos.
CD204 Clulas mieloides
(Macrophage scavenger R)
CD205 Clulas dendrticas
(DEC205)
CD206 Clulas dendrticas
(Macrophage mannose R)
CD207 Clulas dendrticas
(Langerin)
CD208 Clulas dendrticas
(DC-LAMP)
CD209 Clulas dendrticas
(DC-SIGN)
CDw210 Receptor de la IL-10
(IL-10 R)
CD212 Receptor de la IL-12
(IL-12 R)
CD213a1 Receptor 1 de la IL-13
(IL-13 R 1)
CD213a2 Receptor 2 de la IL-13
(IL-13 R 2)
CDw217 Receptor de la IL-17
(IL-17 R)
CD220 Receptor de la insulina
(Insulina R)
CD221 Receptor de IGF1
(IGF1 R)
CD222 250-300 kDa Molcula involucrada en la
(Mannose-6-phosphate, internalizacin de protenas
IGF2 R) y enzimas hacia los
lisosomas.
CD223
(LAG-3)

CD224
(Gamma-glutamil transferasa)

773

Sin ttulo-2 773 5/26/06, 10:27 AM

 CD225
(Leu13)
CD226 65 kDa. Glicoprotena Clulas NK, plaquetas, Adhesin celular
(DNAM-1, PTA1) monocitos y un subset
de LT
CD227 220-350 kDa Clulas epiteliales Adhesin y sealizacin
(MUC.1) celular
CD228
(Melanotransferrina)
CD229
(Ly9)
CD230
(Protena Prion)
CD231 LT de la LLA-T Funcin desconocida. Es un
(TALLA-1/A15) marcador especfico para la
LLA-T
CD232
(VESP R)
CD233 Clulas eritroides
(Band 3)
CD234 Clulas eritroides
(Fy-glycoprotein o DARC)
CD235a Clulas eritroides
(Glicoforina A)
CD235b Clulas eritroides
(Glicoforina B)
CD235ab Clulas eritroides
(Glicoforina A/B
CD236 Clulas eritroides
(Glicoforina C/D
CD236R Clulas eritroides
(Glicoforina C)
CD238 Clulas eritroides
(Kell)
CD239 Clulas eritroides
(B-CAM)
CD240CE Clulas eritroides
(Rh30CE)
CD240D Clulas eritroides
(Rh30D)
CD240DCE Clulas eritroides
(Rh30D/CE)
CD241 Clulas eritroides
(RhAg)
CD242 Clulas eritroides
(ICAM-4)
CD243 Stem cells
(MDR-1)
CD244 Clulas NK
(2B4)
CD245 Linfocitos T
(p220/240)
CD246 Linfocitos T
(Anaplastic lymphoma kinase)
CD247 Linfocitos T
(Zeta chain)

AcMo, anticuerpo monoclonal; ADCC, citotoxicidad dependiente de anticuerpo; 2m, Beta 2

microglobulina; CFS, factor estimulador de colonias; , cromosoma; GM, granulocito-monocito; Prote-
nas, glicoprotena;ProtenasI, glicofosfatidilinositol; HEV, vnula de endotelio columnar; INF g, interfern
gama;+IL, interleuquina; LB, linfocito B; LT, linfocito T; MAC, complejo de ataque a membrana; M,
monocito; SF, superfamlia; SFIg, superfamilia de las inmunoglobulinas; TNF, factor de necrosis tumoral.

774

Sin ttulo-2 774 5/26/06, 10:27 AM

 Actualmente se sabe que la mayora de las
molculas CD reconocidas por anticuerpos
monoclonales murinos se expresan en ms de una
lnea celular hematopoytica. Otras molculas CD
tambin son expresadas por clulas no
hematopoyticas (ej. clulas endoteliales, clulas
estromales) que son fundamentales en las respues-
tas inmune y/o inflamatoria.
2. ESTRUCTURA DE LOS ANTGENOS DE
MEMBRANA
Las protenas de membrana se clasifican en cua-
tro grupos, dependiendo de la orientacin de la mol-
cula en la membrana plasmtica o de su unin a ella.
2.1. Protenas de transmembrana tipo I
Las protenas de transmembrana tipo I tie-
nen el extremo carboxilo en el interior de la clu-
la y el extremo amino en el exterior de la misma
(figura 46-1).
Generalmente estas protenas tienen una se-
cuencia seal en el extremo amino, la que es re-
movida luego que la molcula entra al retculo
endoplsmico. Posteriormente, si presenta sitios
de glicosilacin, puede ser glicosilada en el apa-
rato de Golgi y expresada en la superficie celular.
La mayora de las molculas CD son
glicoprotenas de transmembrana tipo I. Estas pro-
Figura 46-1. Esquema de una protena de transmembrana
tipo I. Estas protenas tienen el extremo carboxilo orientado
hacia el interior y el extremo amno hacia el exterior de la
clula. Como ejemplo se muestra la molcula CD4.
775
Sin ttulo-2 775
tenas generalmente participan como receptores de
superficie celular y/o ligandos. Varias de ellas per-
tenecen a la superfamilia de las inmunoglobulinas
(SFIg), como por ejemplo las molculas CD2,
CD4, CD8 y CD19.
Las protenas de transmembrana tipo I, ge-
neralmente presentan un dominio de transmem-
brana de aproximadamente 25 aminocidos
hidrofbicos, seguido por un grupo de amino-
cidos bsicos. Estos aminocidos con carga posi-
tiva permiten la unin de estas protenas a las car-
gas negativas de los fosfolpidos aninicos ubica-
dos en la capa interna de la membrana celular.
El dominio de transmembrana no contiene al-
gunos aminocidos como arginina, asparragina, ci-
do asprtico, cido glutmico, glutamina, histidina
o lisina, excepto cuando est asociado con el domi-
nio de transmembrana de otras protenas de mem-
brana, formando un complejo multimrico. Por
ejemplo, las protenas del complejo CD3 y las dos
protenas del TCR (ver captulo 7).
2.2. Protenas de transmembrana tipo II
Las protenas de transmembrana tipo II tie-
nen una orientacin opuesta a las protenas de
transmembrana tipo I. El extremo amino se en-
cuentra en el interior de la clula y el extremo
carboxilo en el exterior de la misma (figura 46-2).
Entre las molculas CD que presentan esta estruc-
tura se encuentran CD10, CD13, CD23 y CD26.
Figura 46-2. Esquema de las protenas de transmembrana
tipo II. Estas protenas presentan su extremo amino orientado
hacia el interior de la clula y el extremo carboxilo hacia el
exterior de la misma, respectivamente.
5/26/06, 10:27 AM
 Estas protenas a menudo presentan se-
cuencias seal para dominios de trans-
membrana que no han sido removidas lo que
permite su remocin y liberacin de la super-
ficie celular. As, estas protenas se pueden
comportar tanto como antgenos de superficie
y protenas plasmticas.
2.3. Protenas de transmembrana tipo III
Las protenas de transmembrana tipo III cru-
zan la membrana celular ms de una vez, pudien-
do presentar el extremo carboxilo en el interior de
la clula y el extremo amino en el exterior de la
misma, o bien ambos extremos en el interior de
la clula (figura 46-3). Entre las molculas CD
que presentan esta estructura estn: CD9, CD20,
CD36, CD37, CD53, CD63 y CD81.
La caracterstica de cruzar ms de una vez la
membrana, permite a estas protenas formar ca-
nales a travs de la bicapa lipdica, para transpor-
te de iones o molculas pequeas.
Un subgrupo de este tipo de protenas de
transmembrana es la denominada tetra-span
family las cuales se caracterizan por cruzar cua-
tro veces la membrana y presentar ambos extre-
mos de la molcula hacia el interior de la clula.
Un ejemplo de esta familia de molculas es el CD9.
2.4. Protenas unidas a glicofosfatidilinositol
Este tipo de protenas est totamente expues-
to en el exterior de la clula y se une a la bicapa
lipdica a travs de una unin covalente (va un
oligosacrido especfico) a fosfatidilinositol ubicado
en la cara externa de la membrana. A esta unin se
le llama glicofosfatidilinositol (figura 46-4). Entre
las protenas que presentan esta estructura se en-
cuentran las molculas CD14, CD24, CD48, CD58
y CD87.

Figura 46-3. Esquema de protena de transmembrana tipo III. Estas protenas cruzan la membrana celular ms de una vez y
pueden presentar sus extremos carboxilo y amino en dos orientaciones: a) El extremo carboxilo en el interior de la clula y el
extremo amino en el exterior de la misma, y b) ambos extremos en el interior de la clula.

Figura 46-4. Esquema de protenas ancladas a glicofosfatidilinositol. Este tipo de protenas se une a la bicapa lipdica de la
membrana celular a travs de glicofosfatidilinositol (GPI).

776

Sin ttulo-2 776 5/26/06, 10:27 AM

 Inmediatamente despus de finalizada la sn-
tesis proteica, la protena precursora permanece
unida a la membrana del retculo endoplsmico a
travs de una secuencia de 15-20 aminocidos
hidrofbicos en su extremo carboxilo mientras que
el resto de la protena se ubica en el lumen del
organelo. Inmediatamente, una enzima corta la
protena liberndola del segmento hidrofbico
unido a la membrana mientras que el nuevo extre-
mo carboxilo se une a un grupo amino de una
molcula GPI previamente formada.
3. MOLCULAS CD ASOCIADAS A LNEAS
CELULARES
Una de las utilidades de las molculas CD ha
sido el reconocimiento del linaje celular y el
estadio madurativo de las clulas hematopoyticas,
particularmente de los leucocitos. As por ejem-
plo el antgeno CD3 identifica a los LT, CD20 a
los LB, CD66 de los granulocitos y CD61 a las
plaquetas. Sin embargo, la mayora de los
antgenos son expresados en diferente cantidad por
varios tipos de clulas; para la identificacin de
algunos tipos celulares se requiere la identifica-
cin de dos o ms antgenos, lo que actualmente
se realiza por citometra de flujo (ver captulo 31).
En el captulo 12 se describe las molculas CD
asociadas a la ontogenia de las clulas B y T. En el
estudio de las leucemias agudas, linfomas, e
inmunodeficiencias, es particularmente importan-
te conocer la lnea celular afectada.
Adems de las molculas CD asociadas, pre-
ferentemente, a ciertas lneas celulares en particu-
lar, se han identificado molculas CD asociadas a
la activacin de LB, LT y plaquetas.
3.1. Molculas CD expresadas principalmente
en "stem cells"
Molcula CD34. La molcula CD34 es el princi-
pal marcador utilizado en el reconocimiento de las
clulas progenitoras hematopoyticas o stem
cells. Se trata de una sialoglicoprotena de
transmembrana de 105-120 kDa (reducida). For-
ma parte de la familia cell surface mucin junto a
las molculas CD43 y CD68. La molcula CD34
es potencialmente adhesiva y probablemente
interacta con CD62E (E-selectina) y CD62L (L-
selectina).
Las stem cells representan un pequeo por-
centaje de las clulas de la mdula sea y sangre
perifrica. Tambin se encuentran en el hgado fe-
777
Sin ttulo-2 777
tal. Actualmente, estas clulas son utilizadas en
trasplantes las cuales son obtenidas a partir de
sangre perifrica, realizando leucofresis y selec-
cionando las clulas CD34+.
3.2. Molculas CD expresadas principalmen-
te en linfocitos B
Molcula CD10. La molcula CD10, tambin
conocida como CALLA (common acute
lymphocytic leukemia antigen) tiene un peso
molecular de 10 kDa y es miembro de una fami-
lia de peptidasas de superficie celular.
Molcula CD19. La molcula CD19 es una
glicoprotena de transmembrana tipo I de 95 kDa
(reducida). Es miembro de la SFIg; los dos
dominios extracelulares que presenta son del tipo
inmunoglobulinas.
Su expresin est restringida a las clulas B
normales y neoplsicas. Se expresa desde el
estadio de clula pre-B a clula plasmtica.
Se asocia no covalentemente con CD21,
CD81 y Leu-3, formando un complejo que en
forma independiente del BCR (ver captulo 6)
participa en la transduccin de seales.
Molcula CD20. La molcula CD20 se encuentra
en todas las clulas B y en algunos precursores de
LT. Es una fosfoprotena que se expresa en tres
isoformas (33, 35 y 37 kDa) como consecuencia
de una diferente fosforilacin de las serinas y
treoninas existentes en los extremos de la
molcula. Esta molcula presenta cuatro dominios
transmembrana y los extremos amino y carboxilo
se encuentran en el citoplasma. A pesar de su
disposicin en la membrana, esta molcula no
integra la familia "tetra-spans". Su estructura
sugiere que podra actuar como canal inico,
particularmente de Ca2+.
Molcula CD21. La molcula CD21 se expresa
en una subpoblacin de clulas B. Es una
glicoprotena de transmembrana tipo I (140 kDa)
que presenta 15 16 dominios de 60-70
aminocidos (extracelular), seguido por un
dominio de transmembrana y 34 aminocidos
intracitoplasmticos.
La molcula CD21 es el receptor de los
fragmentos C3d (CR2), C3dg e iC3b del
complemento. A trves de un dominio de unin
diferente acta como receptor del virus Epstein-
Barr. Es miembro de la familia gnica de
5/26/06, 10:27 AM
 reguladores de la activacin del complemento,
integrada tambin por las molculas CD35, CD46
y CD55. Tambin participa como ligando de
CD23. Junto con CD19, CD81 y Leu-3, forma
parte de un complejo que transduce seales al in-
terior de los LB.
Molcula CD22. La molcula CD22 es una
glicoprotena de transmembrana tipo I de 140 kDa.
Es miembro de la familia sialoadhesina
(sialoadhesina, CD33, glicoprotena asociada a
mielina). Se conocen dos isoformas ( y ); la
forma tiene siete dominios tipo Ig (dos ms que
la forma ) y una cola citoplasmtica 23
aminocidos ms larga que la forma .
La molcula CD22 se expresa en una
subpoblacin de las clulas B y acta como una
molcula de adhesin con capacidad de unin para
cido silico de carbohidratos que presentan por
ejemplo las molculas CD45RO, CDw75 y
CDw76.
Molcula CD23. La molcula CD23 es una
glicoprotena de transmembrana tipo II de 45-50
kDa (reducida). Dado que presenta hacia su
extremo carboxilo un dominio tipo lectina,
pertenece a la familia de lectinas dependiente de
calcio, al igual que las molculas CD69, CD72 y
CD94.
La molcula CD23 se expresa en una
subpoblacin de LB. Existen dos formas, FcRIIa
y FcRIIb las que difieren slo en el extremo
amino. Continuamente el CD23 est siendo
liberado de la superficie celular como un
polipptido de 33 kDa que se ha visto acta como
factor de crecimiento de LB.
Molcula CD24. La molcula CD24 es una
glicoprotena unida a GPI. Tiene aproximadamente
42 kDa (reducida) y est marcadamente
glicosilada.
Se expresa en clulas B (desde clula pre-B
hasta clula plasmtica) y en granulocitos.
Varias protenas unidas a la membrana a
travs de ProtenasI, entre ellas CD24, se han
encontrado asociadas con protenas tirosinas
kinasas, fundamentales en la transduccin de
seales y activacin celular.
Molcula CD40. La molcula CD40 es una
glicoprotena de transmembrana tipo I de 44-48
kDa (reducida). Integra la familia de receptores
TNF/NGF (factor de crecimiento de nervio), al
778
Sin ttulo-2 778
igual que las molculas CD27, CD30, CD95,
CD120a y CD120b.
El dominio extracelular presenta cuatro
repeticiones ricas en cisteina. Es contrareceptor
de CD40L (CD154) que se expresa en los LT
activados, por lo que est involucrada en la
interaccin LB-LT durante el cambio de clase de
inmunoglobulinas.
Molcula CD72. La molcula CD72 es una
protena de transmembrana tipo II que tiene la
estructura de un homodmero de 39 y 42 kDa
(reducida). Junto con las molculas CD23, CD69
y CD94 integra la familia de lectinas dependiente
de calcio. Puede actuar como ligando de la
molcula CD5 expresada en todos los LT y en una
subpoblacin de LB.
Se expresa en todos los estadios madurativos
de las clulas B, excepto en las clulas plasmticas.
Molcula CD80. La molcula CD80 es una
protena de transmembrana tipo I de 60 kDa
(reducida). La regin extracelular consiste en un
dominio tipo variable y un dominio tipo constante
de Ig; la cola citoplasmtica presenta 16
aminocidos.
Se expresa en LB en reposo y activados,
monocitos, clulas dendrticas y LT activados.
Acta como ligando de molculas accesorias
de LT, como son CD28 y CTLA-4 (CD152),
regulando as el desarrollo de la respuesta inmune.
3.3. Molculas CD expresadas principalmente
en linfocitos T
Molcula CD3. La molcula CD3 es un
heteropentmero formado por las cadenas, , , ,
y , que se encuentra asociado al TCR (ver
captulo 7). Se expresa exclusivamente en las
clulas T.
La mayora de los anticuerpos CD3
reconocen la cadena del complejo CD3.
Molcula CD2. La molcula CD2 es una
glicoprotena de transmembrana tipo I de 50 kDa.
La regin extracelular consiste en un dominio tipo
variable y un dominio tipo constante de Ig;
presenta una larga cola citoplasmtica rica en
prolina y aminocidos bsicos.
La molcula CD2 se expresa en todas las
clulas T incluyendo timocitos inmaduros y clulas
de memoria. Adems, se expresa en una
subpoblacin de clulas NK.
5/26/06, 10:27 AM
 CD2 es el receptor que une eritrocitos de
cordero alrededor de los LT formando las
denominadas rosetas E, fenmeno que dio origen
a uno de los primeros mtodos utilizados para
reconocer y aislar linfocitos T.
Es una molcula de adhesin que se une a las
molculas CD58 (LFA-3), CD48 y probablemente
CD59. Participa en la transduccin de seales en
las clulas T, representando una va alternativa de
activacin de estas clulas.
Molcula CD4. La molcula CD4 es una
glicoprotena tipo I de 59 kDa (reducida) que
pertenece a la superfamilia gnica de las Ig. La
regin extracelular presenta cuatro dominios tipo
Ig y el segmento intracitoplasmtico tiene un
dominio que une la tirosina kinasa p56lck
La molcula CD4 se expresa en una
subpoblacin de clulas T, la mayora LTh.
Tambin puede expresarse en bajas concentracio-
nes en monocitos y macrfagos.
Las molculas CD4 de los LTh se unen a
regiones no polimrficas de las molculas MHC
clase II, estabilizando la interaccin entre las
clulas T CD4+ y las clulas presentadoras de
antgenos (CPA). La molcula CD4 adems es el
ligando para la gp120 del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Molcula CD5. La molcula CD5 es una
glicoprotena de transmembrana tipo I de 67 kDa
(reducida). Al igual que la molcula CD6 pertenece
a la "scavenger receptor family". La regin
extracelular consiste en tres dominios "scavenger
receptor" ricos en cistena.
La molcula CD5 se expresa en las clulas T
y en una poblacin de LB asociada a enfermedades
autoinmunes.
Molcula CD7. La molcula CD7 es una
glicoprotena de transmembrana tipo I de 40 kDa
(reducida). La regin extracelular consiste en un
dominio tipo Ig, seguido hacia la membrana de
una regin O-glicosilada.
La molcula CD7 se expresa en una
subpoblacin de LT inmaduros que corresponden
a precursores pretmicos en la mdula sea.
Molcula CD8. La molcula CD8 es un
homodmero (/) o heterodmero (/, CD8b)
unido por un puente disulfuro. La regin
extracelular (amino terminal) presenta un dominio
tipo Ig separado del dominio transmembrana por
Sin ttulo-2 779
una regin bisagra. El segmento citoplasmtico
de la cadena presenta un dominio para unin
de la tirosina kinasa p56lck.
La molcula CD8 se expresa en una
subpoblacin de las clulas T, los LTc, y se une a
las molculas MHC clase I de las clulas blanco,
estabilizando la interaccin celular.
Molcula CD27. La molcula CD27 es una protena
de transmembrana tipo I de 55 kDa (reducida) que
forma homodmeros unidos por puentes disulfuro.
Es miembro de la familia de receptores TNF/NGF,
al igual que las molculas CD30, CD40, CD95,
CD120a y CD120b. El segmento extracelular
presenta dos regiones ricas en cistena.
La molcula CD27 es ligando para la
molcula CD70 que pertenece a la familia TNF
(CD30L, CD40L, CD70 y CD95L; L, ligando).
Se ha propuesto que esta interaccin CD27/CD70
podra ser importante en la regulacin de los LT y
en facilitar la diferenciacin a LTc.
Se expresa en una subpoblacin de clulas T
maduras y de timocitos.
Molcula CD28. La molcula CD28 es una
glicoprotena de transmembrana tipo I de 44 kDa
(reducida) que forma homodmeros por puentes
disulfuro. Presenta en la regin extracelular un
dominio tipo Ig, por lo que pertenece a la SFIg.
Se expresa en una subpoblacin de
linfocitos T.
Esta molcula participa como ligando de las
molculas CD80, CD86 y B7-3. Es una de las
molculas que participan como seales coestimu-
ladoras en la activacin de clulas T.
3.4. Molculas CD expresadas principalmente
en clulas NK
Molcula CD16. La molcula CD16 tambin lla-
mada FcRIIIa es una protena de transmembrana
tipo I de 50-65 kDa (reducida). El segmento
extracelular presenta dos dominios tipo Ig. Acta
como receptor de baja afinidad para IgG. Tam-
bin se expresa en monocitos activados y
granulocitos.
Molcula CD56. La molcula CD56 es una
glicoprotena de 175-185 kDa. El segmento
extracelular presenta cinco dominios tipo Ig y dos
dominios tipo fibronectina tipo III. Acta como
una molcula de adhesin homotpica. Tambien
se expresa en LT activados.
779
5/26/06, 10:27 AM
 Molcula CD57. La molcula CD57 tiene estruc-
tura de carbohidrato, probablemente unida a va-
rias protenas y lpidos. Tiene un peso molecular
de 110 kDa (reducida). Se expresa tambin en LT
y una subpoblacin de LB.
3.5. Molculas CD expresadas principalmente
en granulocitos
Molcula CD66. La molcula CD66 es una
fosfoprotena de aproximadamente 220 kDa
(reducida) marcadamente glicosilada. Integra la
familia gnica de antgeno carcinoembrionario
(ACE). El segmento extracelular presenta cuatro
dominios tipo inmunoglobulina, uno variable y
tres constantes. Como consecuencia de un
procesamiento (splicing) alternativo del mRNA
se obtienen varias isoformas (CD66a - CD66e).
La molcula CD66 presenta caractersticas
de una molcula de adhesin y puede unirse a bac-
terias.
3.6. Molculas CD expresadas principalmente
en monocitos-macrfagos
Molcula CD11b. Las molculas CD11b tienen
un peso molecular de 170 kDa y estructuralmente
son protenas de transmembrana tipo I.
Adems de las clulas monocito-macrfagos,
se expresa en las clulas NK. Junto con CD18 for-
ma una molcula de adhesin (CR3) de la familia
de las Integrinas.
Molcula CD14. La molcula CD14 tiene 53-55
kDa y se une a la membrana a travs de GPI. Ade-
ms de los monocitos y macrfagos se expresa en
neutrfilos, algunos linfocitos B y clulas
dendrticas.
Molcula CD64. La molcula CD64 tiene 75 kDa
y estructuralmente corresponde a una protena de
transmembrana tipo I. Pertenece a la SFIg y se
expresa en monocitos, macrfagos y neutrfilos
activados.
Su funcin es la de actuar como receptor de
alta afinidad de IgG (FcRI).
Molcula CD68. La molcula CD68 es una pro-
tena de transmembrana de 110 kDA (reducida) y
que se encuentra marcadamente glicosilada. Jun-
to a las molculas CD34 y CD43 integran la fami-
lia cell surface mucin. Adems, al igual que las
molculas CD107a y CD107b caractersticas de
780
Sin ttulo-2 780
plaquetas activadas. La molcula CD68 es una
protena asociada a lisosomas, que se traslada a la
membrana celular durante la activacin.
Molcula CD91. La molcula CD91 es una
glicoprotena que sufre una ruptura en el aparato
de Golgi en dos cadenas polipeptdicas, la cade-
na (85 kDa) y la cadena (515 kDa), las cuales
no estn unidas covalentemente. La cadena pre-
senta varias copias de varios tipos de dominios:
rico en cistena, factor de crecimiento epidermal
y repeticiones de YWTD. Acta como receptor
de varias molculas, entre otras 2-macroglo-
bulina y activadores del plasmingeno.
3.7. Molculas CD expresadas principalmente
en plaquetas
Molcula CD41. La molcula CD41, tambin lla-
mada GPIIb (GP: glicoprotena), es un
heterodmero de 140 kDa formado por protenas
de transmembrana. El heterodmero (cadena
120 kDa y cadena 22 kDa), unido por puente
disulfuro, se origina en una ruptura postraduccio-
nal de la protena.
La molcula CD41 forma un complejo de-
pendiente de calcio con la molcula CD61
(GPIIIa). Este complejo une protenas adhesivas
importantes en la hemostasia: fibringeno, factor
von Willebrand y fibronectina.
Molcula CD42a. La molcula CD42a, tambin
denominada GPIX, es una glicoprotena de
transmembrana de 23 kDa (reducida). Esta
molcula forma una complejo no covalente
(complejo CD42) con las molculas CD42a y CD
42b (unidas covalentemente forman la GPIb) o con
la molcula CD42d (GPV). La molcula CD42a
se expresa slo en las plaquetas. El complejo CD42
es responsable de la unin al factor von
Willebrand.
Molcula CD42b. La molcula CD42b (GPIb-)
es una protena de transmembrana de 135 kDa.
En su extremo amino presenta el sitio de unin
para el factor von Willebrand. Unida covalente-
mente a la molcula CD42c (GPIb-) forma la
GPIb. La molcula CD42b se expresa slo en las
plaquetas.
Molcula CD42c. La molcula CD42c (GPIb-)
es una glicoprotena de transmembrana de 22 kDa.
Al unirse covalentemente a la molcula CD42b
5/26/06, 10:27 AM
 (GPIb-) forma la GPIb. La molcula CD42c se
expresa slo en las plaquetas.
Molcula CD42d. La molcula CD42d, tambin
denominada GPV es una protena de transmem-
brana de 85 kDa (reducida) que al igual que la
molcula CD42a (GPIX) se puede unir a la GPIb
(CD42b-CD42c) y formar el complejo CD42. La
molcula CD42d se expresa slo en las plaquetas.
Molcula CD51. La molcula CD51, tambin
llamada cadena del receptor de vitronectina
(VnR) es un heterodmero de 125 y 25 kDa
(reducida) unido por puente disulfuro. El
heterodmero se produce por ruptura postra-
duccional de la glicoprotena. Puede asociarse no
covalentemente con las integrinas 1 (CD29), 3
(CD61), 5, 6 o 8. El complejo v1 une
vitronectina, fibronectina y colgeno tipo I; el
complejo v3 (GPIIb-IIIa) une vitronectina,
fibronectina, fibringeno, factor von Willebrand,
trombospondina, osteopontina y colgeno; el
complejo v5 une vitronectina y v6 une
fibringeno.
Molcula CD61. La molcula CD61, tambin
denominada cadena 3 de las integrinas y GPIIIa,
es una glicoprotena de transmembrana tipo I de
110 kDa (reducida). La molcula CD61 se puede
asociar a la molcula CD41 (GPIIb) formando un
complejo dependiente de calcio (GPIIb-IIIa) y con
la molcula CD51 (integrina v) formando el re-
ceptor de vitronectina (v3).
4. FAMILIAS DE MOLCULAS CD
Las molculas CD se pueden agrupar
independientemente de los anticuerpos monoclo-
nales que las reconocen, en base a su estructura
molecular y/o funcin. As, se han descrito entre
otras, las siguientes familias:
Superfamilia de las Ig. Estas molculas se
caracterizan por presentar en la regin extracelular,
uno o ms dominios tipo Ig. Entre otras molculas,
integran esta familia: CD4, CD8, CD28, CD54
y CD64.
Familia de las lectinas. Las molculas de esta
familia presentan en la regin extracelular uno o
ms dominios tipo lectina. Integran esta familia
las molculas CD23, CD69, CD72 y CD94.
781
Sin ttulo-2 781
"Tetra-span family". Estas molculas presentan
cuatro dominios transmembrana y ambos
extremos, amino y carboxilo, estn en el interior
de la clula. Integran esta familia las molculas
CD9, CD37, CD53, CD63, CD81 y CD82.
"Scanaver receptor family". Las molculas de
esta familia se caracterizan por presentar en la
regin extracelular tres dominios ricos en cistena.
Entre otras molculas, se incluyen en esta familia
las molculas CD5 y CD6.
Familia de receptores de TNF y NGF. Esta fa-
milia la integran CD27, CD30, CD40, CD95,
CD120a, CD120b.
Familia de reguladores del complemento.
Forman esta familia las molculas CD21, CD35,
CD46 y CD55.
Superfamilia rodopsina. Las molculas de esta
familia se caracterizan por presentar siete dominios
de transmembrana y unirse a protenas que unen
GTP. Las molculas CD incluidas en la familia
rodopsina son CD88, CDw128a y CDw128b.
Familia cell surface mucin. Estas molculas
se caracterizan por ser protenas de transmembrana
tipo I que estn marcadamente O-sialitizadas
(cido sialico). Son miembros de esta familia las
molculas CD34, CD43 y CD68
Familia sialoadhesina. Las molculas que
integran esta familia son: sialoadhesina, CD33 y
gp asociada a mielina.
5. ALGUNAS APLICACIONES DE LA
NOMENCLATURA CD EN INMUNO-
LOGA
El advenimiento de la nomenclatura CD,
gracias al desarrollo de los anticuerpos
monoclonales y tcnicas de la citometra de flujo,
la inmunohistoqumica y la biologa molecular, se
ha acompaado de una acelerada aplicacin de
estos marcadores en el campo de la investigacin
bsica y la inmunologa clnica. Como se describi
antes, desde un punto de vista conceptual, la
expresin de estas molculas en clulas del sistema
inmune se puede resumir en la presencia de
molculas de linaje (lnea celular), de activacin
y de madurez.
5/26/06, 10:27 AM
 Las molculas de linaje son aquellas que definen
en forma mayoritaria y ocasionalmente exclu-
yente, un tipo celular; por ejemplo CD4 para LT
helper y CD8 para LT citotxicos. Estas
molculas pueden aparecer en algn momento del
desarrollo y a su vez cumplen funciones biolgicas
definidas, pueden compartirse con otras clulas
(ej. CD4 expresada en macrfagos/monocitos) si
bien con expresin ms baja o en un fenotipo
morfolgico o inmune muy distinto.
Las molculas de activacin suelen expresarse
frente a estimulacin celular y no en forma
excluyente de un tipo celular (ej. CD25, CD38,
CD71). Algunas de estas molculas suelen
disminuir su expresin en la superficie celular
frente a un estado de activacin celular ya que son
escindidas y pueden detectarse en forma soluble
(ej. molculas de adhesin como la L-selectina
(CD62L), o CD23 en linfocitos B. Existe
finalmente un conjunto de molculas que se
expresan mayoritariamente durante algunas etapas
del desarrollo de las clulas inmunes, lo que ayuda
a definir estadios de madurez celular (ej. CD10,
CD34). Sin embargo, debido al estado biolgico
de las clulas inmaduras, es factible detectar con
mayor frecuencia o intensidad algunos marcadores
de activacin (ej. CD71).
Finalmente, existen molculas CD que se
asocian a la respuesta inmune especfica y son
expresadas en los linfocitos, y aquellas que
participan en la inflamacin, fundamentalmente
expresadas en granulocitos, monocitos/macrfa-
gos y clulas endoteliales.
Algunos usos de las molculas CD en clnica
son los siguientes:
Tabla 46-2. Marcadores inmunofenotpicos utilizados en el estudio
y seguimiento de pacientes VIH positivos
Clula Marcadores de
linaje celular
Linfocitos T CD3, CD4, CD8
Linfocitos B CD19, CD20, CD10
Clulas NK CD16, CD56
782
Sin ttulo-2 782
Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA). Uno de los elementos clsicos en el
diagnstico y seguimiento de pacientes con SIDA
ha sido la cuantificacin de LT CD4+ y LT CD8+.
Los valores absolutos de estas subpoblaciones al
igual que su relacin o ndice CD4/CD8, han sido
utilizados en la determinacin de conductas
teraputicas como inicio de tratamiento anti-
retroviral o profilaxis antibitica. Sin embargo,
estudios de seguimiento de series grandes de
pacientes han detectado que estos valores en
ocasiones anticipan lo suficiente para ser tiles.
Durante los ltimos aos, al ir dilucidndose la
patogenia del SIDA donde la activacin inmune
ha sido revelada como factor esencial en la
progresin de la enfermedad, se han detectado
cambios precoces en la expresin de marcadores
de activacin linfocitarios en adultos y nios
infectados por VIH (Ej. CD38 y HLA-DR en LT
CD8+ y CD62L y CD23 en linfocitos B,
disminucin de expresin de CD25 en LT CD4+
cambio de expresin de CD45RA a CD45RO tanto
en LT CD4+ y LT CD8+) (tabla 46-2).
Inmunodeficiencias Primarias. El uso de las
molculas CD ha permitido clasificar en forma
ms precisa las diversas inmunodeficiencias
primarias, tanto celulares como humorales (tabla
46-3). La asociacin entre la presencia o ausencia
de alguna molcula CD ha permitido en ocasiones
dilucidar la funcin de tal molcula, si sta se
desconoca, o bien si sta se conoca, explicar el
mecanismo subyacente de una inmunodeficiencia
en particular.
Leucemias y Linfomas. Las leucemias son un
grupo heterogneo de enfermedades resultantes de
Marcadores de
activacin
CD25, CD38, CD28, CD69
CD45 RA/RO, HL-DR
CD23, CD62L, CD69, CD71
CD57
5/26/06, 10:27 AM
 Tabla 46-3. Marcadores CD usados en Inmunodeficiencias Primarias
Disgenesia Reticular
Defecto de LT: Inmunodeficiencia Combinada
Severa, Anomala de Di George, otros
Deficiencia de LB o Anticuerpos: Agamaglobulinemia
ligada a X, Inmunodeficiencia Comn Variable
Sndrome de Hiper IgM
Deficiencias de Clulas NK
Sndrome de Wiskott Aldrich
Sndrome de Leucocito Desnudo
Defecto de Molculas de Adhesin
una proliferacin descontrolada de uno o ms tipos
de clulas hematopoyticas. La importancia de
clasificar este grupo de enfermedades en distintas
categoras radica en que existen modalidades
teraputicas distintas en cada grupo. Igualmente,
el pronstico clnico de las distintas categoras sea
esta aguda o crnica, linfoide o mieloide es
distinto. Por lo tanto, el propsito de la
caracterizacin de las leucemias es agrupar
pacientes con enfermedades similares para
optimizar la terapia o identificar aquellos pacientes
con peor pronstico frente a los tratamientos
actuales. La forma clsica de clasificar las
leucemias es la Franco-Americana-Britnica
(FAB) que utiliza morfologa, histoqumica y
algunos marcadores de superficie para clasificar
las leucemias mieloides en M0 a M7, y las
linfoides en L1 a L3. Sin embargo, la limitante de
Tabla 46-4. Marcadores CD de linaje y no linaje, usados en la inmunofenotipificacin de
leucemias agudas
Linfocitos B Linfocitos T
CD19 CD3
CD20 CD5
CD22 CD7
CD39
CD79a,b
* Las leucemias monoblsticas presentan la molcula CD14.
783
Sin ttulo-2 783
CD34
CD3, CD4, CD8; CD25; CD152
TCR /, TCR/, CD69, CD132
CD19, CD20, CD5.
CD19/CD40, CD3/CD154
CD16/CD56
CD43
HLA clase I y II en LT CD4 y LT CD8; CD74
CD11a,b,c; CD18
esta clasificacin es la definicin de subgrupos
de leucemias linfoides, ej. diferenciacin T y B, y
requiere de un observador entrenado, siendo
adems de interpretacin subjetiva. El uso de una
inmunotipificacin en su mayora con marcadores
CD de superficie aporta criterios descriptivos ms
objetivos de las clulas leucmicas, en especial si
son evaluados por citometra de flujo (ver captulo
31), que puede analizar dos o ms marcadores por
clula en forma simultnea (tabla 46-4).
Patologa Inflamatoria. En enfermedades
inflamatorias como las vasculitis, artrtis
reumatodea, lupus eritematoso sistmico, sepsis
o rechazo de trasplantes, la pesquisa de la
expresin de molculas de activacin (CD25,
integrinas, ICAMs, CD64, etc.) tanto en la
superficie celular de leucocitos perifricos como
Clula mieloide No-linaje
CD13 HLA-DR
CD33 CD10
CD73
CD38
5/26/06, 10:27 AM
 de tejido, adems de la forma soluble en el suero
u otros fluidos, se est incorporando como mtodo
til y precoz, y posiblemente especfico, para
determinar reactivacin o respuesta a tratamiento
de estas patologas. Estos estudios an se
encuentran en desarrollo, pero es factible postular
que a futuro la determinacin de estas molculas
sern incluidas en el estudio de todo cuadro
inflamatorio.
Trasplantes: En esta rea, actualmente se
monitorea la efectividad de drogas como
anticuerpos anti-CD3, midiendo los niveles de
linfocitos CD3 perifricos, con el fin de controlar
rechazo agudo de trasplantes.
Otra aplicacin es la obtencin, desde sangre
perifrica, de stem cells usando como marcador
la molcula CD34 que expresan estas clulas. Las
stem cells son utilizadas en pacientes a los que
debe repoblarse la mdula sea.
Sin duda son numerosas las otras aplicaciones
de estas molculas en investigacin y clnica y
muchas ms estn por desarrollarse.
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784

Sin ttulo-2 784 5/26/06, 10:27 AM

 GLOSARIO
ADCC (Antibody Dependent Cell Mediated
Citotoxicity"): Citotoxicidad mediada por clu-
las dependiente de anticuerpos. Reaccin
citotxica en la que clulas con capacidad ltica,
portadoras de receptores para Fc, reconocen las
clulas blanco a travs de los anticuerpos espec-
ficos que recubren a estas ltimas.
Adyuvante: Sustancia que intensifica inespecfi-
camente la respuesta inmunitaria frente a un
antgeno.
Adyuvante completo de Freunds: Emulsin
leo-acuosa que contiene micobacterias muertas
y aumenta la respuesta inmune cuando se mezcla
en una emulsin que contiene un antgeno.
Afinidad: Expresin termodinmica de la fuerza
de unin entre un determinante antignico
(eptopo) y el sitio de combinacin del anticuerpo
(paratopo) y as, de la compatibilidad
estereoqumica entre ellos.
Agammaglobulinemia Ausencia de protenas
plasmticas en la regin gamma de una
electroforesis de suero sanguneo.
Aglutinacin: Reaccin antgeno-anticuerpo, en
la cual un antgeno slido o particulado forma una
malla de interacciones con un anticuerpo que se
encuentra en solucin. Como la aglutinacin es
visible fcilmente, es la reaccin bsica de nume-
rosas pruebas serolgicas.
Aglutinacin directa: Aglutinacin de eritrocitos,
microorganismos u otras sustancias, directamente
por anticuerpos.
785
Sin ttulo-2 785
Aglutinacin indirecta: Aglutinacin de partcu-
las o de eritrocitos recubiertos con un antgeno
(adsorbido o acoplado qumicamente) por
anticuerpos.
Aglutininas fras: Anticuerpos que aglutinan bac-
terias o eritrocitos ms eficientemente a tempera-
turas inferiores a 37C.
Agretopo: Porcin de un antgeno o fragmento
antignico, que interacta con una molcula MHC.
Alelo: Uno de los dos genes presente en un locus,
que controlan una caracterstica particular.
Alergeno: Agente que provoca una serie de reac-
ciones mediadas por inmunoglobulina E. Ej.: po-
len, polvo, caspa animal, etc.; o por clulas T como
es el caso de algunos haptenos. Ej.: el compuesto
exudado por el litre o compuestos qumicos como
el dinitrofluorbenceno.
Alergia (Hipersensibilidad tipo I): Enfermedad
o reaccin causada por una respuesta inmune a
uno o ms antgenos ambientales, resultando en
inflamacin tisular y disfuncin orgnica.
Aloanticuerpos: Anticuerpos dirigidos contra
antgenos presentes en algunos miembros de la
misma especie (aloantgenos).
Aloantgenos: Diferentes formas (allico) de un
antgeno codificado por el mismo locus gentico,
en todos los individuos de una especie.
Alognico: Se refiere a las variaciones que puede
tener un antgeno codificado por un mismo locus
de una misma especie.
5/26/06, 10:27 AM
 Aminas vasoactivas: Productos, como la
histamina y la 5-hidroxitriptamina, liberados por
los basfilos, los mastocitos y las plaquetas, que
actan sobre el endotelio y la musculatura lisa de
vasos locales.
Anafilaxia: Reaccin inmune aguda y severa,
antgeno especfica, mediada por IgE, que da lu-
gar a vasodilatacin y contraccin de los msculos
lisos, incluidos los bronquiales, y que puede ori-
ginar la muerte del animal.
Anafilotoxina: Pptidos del complemento (C3a
y C5a) que originan la desgranulacin de los
mastocitos y la contraccin de la musculatura lisa.
Anemia hemoltica autoinmune: Destruccin de
eritrocitos, mediada por autoanticuerpos.
Anergia: Un estado de disminucin o ausencia
de inmunidad mediada por clulas, mostrado por
una ausencia de reaccin a varios antgenos dife-
rentes inoculados subcutneamente.
Anticuerpo: Molcula de inmunoglobulina pro-
ducida en los vertebrados por las clulas
plasmticas (estadio final de la diferenciacin de
los linfocitos B) en respuesta a un antgeno; tiene
la propiedad de combinarse especficamente con
el antgeno que indujo su formacin.
Anticuerpo anti-idiotpico: anticuerpo dirigido
contra eptopos (idiotopos) de la regin variable
de una inmunoglobulina o un receptor linfocitario.
Anticuerpo bifuncional: Anticuerpo preparado
a partir de dos anticuerpos, cuya caracterstica es
que se une a dos antgenos diferentes.
Anticuerpo cataltico: Anticuerpos con propie-
dades similares a una enzima.
Anticuerpo humanizado: Anticuerpo de ratn en
el cual todas las regiones de las cadenas pesadas y
livianas no involucradas en la unin del antgeno,
han sido reemplazadas por secuencias humanas.
Anticuerpo natural: Anticuerpo presente en el
suero del que se desconoce el antgeno.
Anticuerpo quimrico: Anticuerpo de ratn en
el cual las regiones constantes han sido reempla-
zadas, mediante ingeniera gentica, por la regin
786
Sin ttulo-2 786
constante de anticuerpos humanos.
Antigenicidad: Reactividad de un antgeno, es
decir, capacidad de unirse en forma especfica a
los anticuerpos.
Antgeno: Molcula que puede ser reconocida por
un anticuerpo o receptor de clulas T. Si es capaz
de estimular la respuesta inmune se le denomina
inmungeno.
Antgeno de diferenciacin: Antgeno que per-
mite distinguir un tipo celular de otro.
Antgeno homlogo: Antgeno que reacciona con
anticuerpos que l mismo ha inducido.
Antgeno heterlogo: Antgeno que reacciona con
anticuerpos que l no ha inducido.
Antgenos T: Antgenos tumorales presentes slo
en clulas neoplsicas; probablemente protenas
producidas por genoma viral.
Antgenos timo dependientes: Antgenos que
dependen de la interaccin de las clulas B con
las clulas T para estimular la sntesis de
anticuerpos.
Antgenos timo independientes: Antgenos que
pueden inducir una respuesta inmune sin la
participacin de linfocitos T, aparentemente.
Antisuero: Conjunto de anticuerpos presentes en
el suero de un animal que ha sido inmunizado con
un antgeno.
Antitoxinas: Anticuerpos que neutralizan las toxi-
nas solubles producidas por las bacterias.
Asociacin gentica: Trmino usado para descri-
bir la condicin en la que determinados genotipos
se asocian con ciertos fenmenos, tales como
determinadas enfermedades.
Atopia: Manifestacin clnica de las reacciones
de hipersensibilidad tipo I, incluyendo eccema,
asma y rinitis.
Autoanticuerpo: Anticuerpo con especificidad para
antgenos propios. In vitro, tales anticuerpos son de-
tectados por sus reacciones con antgenos similares
obtenidos de otros individuos de la misma especie.
5/26/06, 10:27 AM
 Autoantgenos: Molculas que son constituyen-
tes normales de un individuo y contra las cuales
ste desarrolla una respuesta inmune.
Autlogo: Perteneciente al mismo individuo.
Autorradiografa: Tcnica para detectar cidos
nucleicos o protenas en secciones de tejido o geles
con istopos radiactivos, cuya emisin es graba-
da en una pelcula fotogrfica.
Autosomas: Cromosomas distintos a los
cromosomas sexuales X e Y.
Avidez: Fuerza de la unin anticuerpo-antgeno,
la cual depende de la afinidad entre eptopo y
paratopo, y de las valencias del anticuerpo y del
antgeno.
BCG (Bacillus Calmette-Gurin): Cepa atenua-
da de Mycobacterium tuberculosis, usada como
vacuna, adyuvante o modificadora de la respuesta
inmune.
Beta2-microglobulina: Polipptido monomrfico
codificado fuera del MHC, que se asocia de modo
no covalente con la cadena codificada por el
MHC, formando las molculas de clase I.
Bolsa (Bursa) equivalente: rgano anlogo a la
bolsa de Fabricio existente en aves. En el hombre
corresponde a la mdula sea.
Bolsa (Bursa) de Fabricio: rgano linfoepitelial
situado entre el intestino posterior y la cloaca de
las aves. Constituye el lugar donde maduran las
clulas B.
Bradiquinina: Nonapptido vasoactivo; es el
mediador de la inflamacin ms importante gene-
rado por el sistema de las quininas.
C1-C9: Componentes de las vas clsica y ltica
del complemento responsables de mediar las reac-
ciones inflamatorias, la opsonizacin de las part-
culas y la lisis de las membranas celulares.
Cadena Invariante (Ii): Glicoprotena de mem-
brana asociada al correcto ensamblaje, transporte
y expresin de las molculas MHC de clase II.
Cadena J: Glicopptido monomrfico, presente
en la IgA e IgM polimricas.
787
Sin ttulo-2 787
Cadena kappa (): Uno de los isotipos de las
cadenas livianas de las inmunoglobulinas.
Cadena lambda (): Uno de los isotipos de ca-
denas livianas de las inmunoglobulinas.
Cadenas livianas (L, light): Cadenas
polipeptdicas presentes en todas las
inmunoglobulinas. Existen dos tipos y en cada
especie se ha observado la predominancia de una
de ellas; se denominan kappa () y lambda ().
Cadenas pesadas (H, heavy): Par de cadenas
polipetdicas idnticas que forman parte de las
inmunoglobulinas. La cadena pesada contiene
aproximadamente el doble del nmero de
aminocidos de la cadena liviana.
Calnexina: Protena de 88 kDa que acta como
chaperonina en el correcto ensamblaje y transpor-
te de molculas MHC y otras protenas.
Cambio de clase: Proceso por el cual una clula
B individual puede unir nuevos genes C (constan-
te) de cadena pesada a su gen V (variable)
recombinado, y producir as una clase de
inmunoglobulina diferente con la misma especi-
ficidad. Este proceso se refleja tambin en el cam-
bio global de clase que tiene lugar durante la ma-
duracin de una respuesta inmune.
Cariotipo: Constitucin cromosmica de una c-
lula, que puede variar entre los individuos de una
misma especie, dependiendo de la presencia o au-
sencia de cromosomas sexuales particulares o de
la incidencia de traslocaciones entre secciones de
cromosomas diferentes.
Carrier: Protena transportadora de alta
inmunogenicidad utilizada para inducir respuesta
inmune contra haptenos que le han sido acopla-
dos qumicamente. Uno de los ms utilizados es
la hemocianina, protena que transporta el oxge-
no en la mayora de los moluscos y artrpodos.
Clulas accesorias: Incluyen eosinfilos,
basfilos, clulas cebadas, plaquetas y clulas pre-
sentadoras de antgeno. Tienen un rol importante
tanto en la respuesta inmune innata como adquiri-
da.
Clulas de Microglia: Son las clulas fagocticas
que residen en el cerebro. Migran a este rgano
5/26/06, 10:27 AM
 antes del nacimiento y durante el perodo neonatal.
Clulas de Kupffer: Macrfagos que tapizan los
sinusoides hepticos.
Clulas de Langerhans: Clulas dendrticas de
la piel que actan como clulas presentadoras del
antgeno.
Clulas dendrticas: Clulas mononucleares pre-
sentadoras de antgeno en tejido linfoide, pero dis-
tintas de la lnea monocito-macrfago.
Clulas efectoras: Trmino que generalmente se
refiere a clulas T capaces de mediar citotoxicidad,
supresin, o funcin de ayuda ("helper").
Clulas formadoras de placa: Son clulas
secretoras de anticuerpos que se miden en un en-
sayo en que cada una produce una clara zona de
lisis (placa) en una capa de eritrocitos sensibiliza-
dos con el antgeno. Es una reaccin de una extre-
ma sensibilidad.
Clulas LAK: (Clulas asesinas activadas por
linfoquinas). Son linfocitos T singnicos genera-
dos in vitro mediante tratamiento con citoquinas
tales como IL-2 e IFN.
Clula mastoide (clula cebada o mastocito):
Clula tisular que posee receptores de alta afini-
dad para IgE y genera mediadores inflamatorios
en la alergia.
Clulas NK ("Natural Killer"): Clulas del li-
naje linfoide con capacidad intrnseca para reco-
nocer y destruir algunas clulas tumorales o in-
fectadas por virus.
Clulas plasmticas: Clulas sintetizadoras de
anticuerpos. Se diferencian a partir de los linfocitos
B.
Clulas pluripotenciales: Clulas capaces de
autorrenovacin y de diferenciacin hacia proge-
nitores celulares hematopoyticos y
linfopoyticos.
Clulas T : Clulas T que reordenan y expre-
san receptor de clulas T con cadenas alfa y beta.
La mayora de las clulas T son de este tipo.
Clulas T citotxicas: Linfocitos con marcador
788
Sin ttulo-2 788
celular CD8+, que participan en la inmunidad ce-
lular.
Clula T : Clulas T cuyo receptor de clulas T
est formado por cadenas gamma y delta en el
receptor de clulas T.
Clulas T "helper" (Cooperadoras):
Subpoblacin funcional de clulas T que pueden
ayudar a la generacin de clulas T citotxicas y
cooperar con las clulas B en la produccin de
una respuesta de anticuerpos.
Clulas T supresoras: Subpoblacin de linfocitos
T que suprimen la sntesis de anticuerpos por las
clulas B o inhiben otras reacciones inmunes ce-
lulares de clulas T efectoras.
Centros germinales: Grupo especializado de
linfoblastos B, macrfagos y clulas plasmticas
que aparecen en los folculos primarios de los te-
jidos linfoides seguido en respuesta a un estmulo
antignico.
Cepa inbred: Son animales obtenidos por cru-
zamientos sucesivos entre hermanos, dando una
cepa con idnticos sets de autosomas.
Cepa congnica: Son razas idnticas excepto por
un cambio en un locus determinado.
Cepas transgnicas: Son derivadas desde anima-
les que han recibido genes que han sido inserta-
dos cuando ocurre la fecundacin. Todas las clu-
las del animal transgnico llevan el nuevo gen,
aunque l pueda ser expresado en algunos o en un
linaje celular.
Cepas Knockout: Son animales transgnicos
que han sufrido una delecin o mutacin de genes
especficos.
CDR ("Complementary Determining
Regions"): Partes de la regin variable (V) de las
inmunoglobulinas o de los receptores de clulas
T, responsables de la unin con el antgeno.
Ciclofosfamida: Frmaco citotxico usado
frecuentemente como inmunosupresor.
Ciclosporina: Frmaco inmunosupresor
particularmente til para suprimir el rechazo del
injerto.
5/26/06, 10:27 AM
 Citometra de Flujo: Es una tcnica que mide en
un citmetro equipo especfico para este prop-
sito- las caractersticas individuales de una pobla-
cin de clulas, incluyendo tamao, granularidad
y fluorescencia si es que se les ha incorporado una
sonda fluorescente.
Citoquinas: Trmino genrico para designar las
molculas solubles que median las interacciones
celulares.
Citosttico: Que tiene la capacidad de detener el
crecimiento celular.
Citotxico: Que tiene la capacidad de destruir
clulas.
Clases de inmunoglobulinas: Subdivisin de las
inmunoglobulinas, basada en el determinante
antignico de la regin Fc de la cadena pesada (H).
En humanos son cinco clases de inmunoglo-
bulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.
Clon: Grupo de clulas que forman parte de la
progenie de una sola clula.
Complejo de ataque a membrana: Componen-
tes terminales del sistema del complemento (C5b-
C9) que, cuando son activados, causan lisis de la
clula blanco.
Complejo inmune: Producto de la unin produ-
cida por un anticuerpo con un antgeno. Tambin
se le denomina complejo antgeno-anticuerpo.
Complejo Principal de Histocompatibilidad
(MHC): Regin gentica presente en todos los
mamferos, cuyos productos son responsables del
rechazo rpido de los injertos entre individuos y
que actan como seales entre los linfocitos y las
clulas que expresan antgenos.
Complemento: Grupo de protenas sricas que in-
tervienen en el control de la inflamacin, en la
activacin de los fagocitos y en el ataque ltico
sobre las membranas celulares. El sistema puede
activarse por interaccin con el sistema inmuni-
tario.
Componente secretor: Molcula de 95 kDa pre-
sente en las clulas epiteliales y que se asocia a
inmunoglobulinas secretoras, particularmente IgA
e IgM.
789
Sin ttulo-2 789
Concanavalina A (Con A): Es una lectina obte-
nida del poroto Conavalia eusiformis, que se une
a glicopiransidos, manopiransidos y fructopi-
ransidos. Como stos son constituyentes habi-
tuales de las glicoprotenas de la membrana celu-
lar, la Con A se une a ellas. Aglutina clulas de
muchos tipos y acta como mitgeno para las c-
lulas T.
Congnico: Animales derivados genticamente y
que difieren slo en un locus particular.
Conjugado: Reactivo formado por el acoplamien-
to covalente de dos molculas diferentes. Ej.:
fluorescena unida a una molcula de inmuno-
globulina.
CPA, (Clula presentadora de antgenos): C-
lula que procesa una protena antignica,
fragmentndola a pptidos que se presentan en la
superficie celular en conjunto con molculas MHC
de clase II, para interactuar con el receptor de c-
lulas T apropiado. Las clulas B, clulas
dendrticas, monocitos y macrfagos pueden cum-
plir esta funcin.
CR1, CR2, CR3: Receptores para los fragmen-
tos activados del componente C3 del complemen-
to.
Cromatografa de afinidad: Mtodo de purifi-
cacin en el cual una sustancia con una selectiva
afinidad de unin es unida covalentemente a una
matriz insoluble como agarosa. As una sustancia
puede ser purificada desde una mezcla.
CSF ("Colony Stimulating Factors"): Grupo de
citoquinas que controlan la diferenciacin de las
clulas hematopoyticas.
Chaperoninas: Protenas que participan en el ple-
gamiento, ensamblaje y/o transporte de otras pro-
tenas.
Delecin clonal: Un concepto relacionado con la
teora de la seleccin clonal de Burnet, la cual su-
giere que la tolerancia a un autoantgeno resulta
de la delecin de clones de linfocitos
autorreactivos en la vida embrionaria.
Determinante antignico: Regin del antgeno
donde se une un anticuerpo, tambin se denomina
eptopo.
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 Determinante conformacional: Corresponde a
eptopos derivados del arreglo espacial o plega-
miento de la cadena peptdica de una protena, que
generalmente se destruyen al desnaturalizarla.
Determinante lineal: Corresponde a eptopos
formados por aminocidos adyacentes (estructu-
ra primaria) en la secuencia polipeptdica de una
protena.
Desetopo: Parte de la molcula MHC que se une
con el antgeno ya procesado.
Desgranulacin: Exocitosis de grnulos a partir
de clulas, tales como mastocitos y basfilos.
Determinante antignico: Ver eptopo.
DNP (Dinitrofenol): Es un hapteno que se puede
unir a los grupos amino de las protenas.
Domicilinas o Adresinas: Ligandos en las clu-
las de la mucosa endotelial para receptores espe-
cficos presentes en linfocitos derivados desde las
Placas de Peyer.
Dominio: Regin de un pptido que tiene una es-
tructura terciaria particular. Las inmunoglobuli-
nas, las molculas MHC de clases I y II, y otras
molculas de la llamada "superfamilia de las
inmunoglobulinas" tienen dominios similares.
Dominios C: Dominios constantes de los
anticuerpos y de los receptores de clulas T. Estos
dominios no contribuyen al sitio de unin para el
antgeno y presentan una escasa variabilidad.
Dominios V: Dominios N-terminal de las cade-
nas pesadas y ligeras de los anticuerpos, y de las
cadenas , , de los receptores de clulas T.
Varan entre los distintos clones y forman el sitio
de unin con el antgeno.
DTH ("Delayed Type Hypersensitivity"):
Hipersensibilidad de tipo retardada. Trmino que
incluye las reacciones cutneas retardadas asocia-
das con la hipersensibilidad tipo IV.
Duplicados en tndem: Copias adyacentes de
genes relacionados, unidos en un cromosoma.
Electroforesis: Separacin de molculas en un
campo elctrico.
790
Sin ttulo-2 790
Electroinmunodifusin: Mtodo de inmunodifu-
sin en el cual un antgeno y un anticuerpo son
guiados uno contra el otro en un campo elctrico.
La reaccin antgeno-anticuerpo se visualiza como
un arco o banda de precipitacin.
ELISA (Enzime Linked Immunosorbent
assay): Tcnica de laboratorio, que permite la
deteccin y cuantificacin de inmunoglobulinas
contra diferentes antgenos. Es un mtodo muy
verstil que permite numerosas variaciones, razn
por la cual se ha transformado en el ensayo ms
utilizado en la deteccin y cuantificacin de nu-
merosos antgenos no slo de inters clnico, sino
que tambin otros compuestos tales como residuos
de alimentos y contaminantes ambientales.
Endocitosis: Proceso por el cual material externo
a la clula es internalizado. Puede tomar la forma
de pinocitosis (lquidos) y fagocitosis (partculas).
Endgeno: Originado dentro del organismo o
dentro de una clula.
Endotelio: Clulas que tapizan el lumen de los
vasos sanguneos y linfticos.
Endotoxinas: Lipopolisacridos derivados desde
la pared celular de microorganismos Gram nega-
tivos. Tienen un efecto txico y pirognico cuan-
do son inyectados in vivo.
Enfermedad de cadenas pesadas: Grupo
heterogneo de desrdenes paraprotecos carac-
terizado por la presencia de cadenas pesadas
monoclonales incompletas, sin cadenas livianas
en suero u orina.
Enlaces disulfuro: Enlace qumico S-S entre ami-
nocidos que contienen grupos sulfidrilos, los cua-
les unen las cadenas H y L, intra-cadenas H-H y
L-L, contribuyendo en este caso a la formacin
de los dominios.
Eptopo: Determinante antignico presente en una
molcula. Es la regin del antgeno que se combi-
na con el paratopo del anticuerpo o del receptor
de clulas T.
Exclusin allica: Es el proceso por el cual una
clula usa un gen de su cromosoma materno o uno
paterno, pero no ambos. Ocurre en linfocitos B
para constituir la cadena pesada y liviana de la
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 inmunoglobulina y tambin en linfocitos T, para
constituir los dmeros . componente C1q del complemento.
Exocitosis: Proceso por el cual material
intracelular es llevado al exterior de la clula.
Exn: Segmento del gen que codifica para parte
de una protena.
Fab: Parte de la molcula de inmunoglobulina que
contiene el sitio de combinacin con el antgeno.
Est compuesto por una cadena liviana y parte de
la cadena pesada y se obtiene por digestin
enzimtica (papana) de las inmunoglobulinas.
Factor activador plaquetario: Mediador infla-
matorio que activa plaquetas y clulas inflamato-
rias.
Factor inhibidor de la migracin (MIF): Grupo
de pptidos producidos por los linfocitos que tie-
nen la capacidad de inhibir la migracin de los
macrfagos.
Factor quimiotctico de macrfagos (MCF):
Linfoquina que atrae selectivamente monocitos o
macrfagos al rea donde se produjo el factor.
Factores B, P, D, H e I: Componentes de la va
alternativa del complemento.
Fagocitosis: Proceso por el cual las clulas en-
globan una partcula y la encierran dentro de una
vacuola (fagosoma) citoplasmtica.
Fagocitos: Incluyen monocitos sanguneos,
macrfagos y neutrfilos. Su funcin es incorpo-
rar patgenos, antgenos y restos celulares para
reducirlos a pequeas molculas.
Fagolisosoma: Producto de la fusin de un
fagosoma y un lisosoma.
Fenotipo: Caractersticas expresadas en un indi-
viduo.
Fluorescencia: Emisin de luz de un color, cuan-
do una sustancia es irradiada con una luz de un
color diferente.
Fragmento Fc: Regin de las inmunoglobulinas
que contiene los dominios CH2 y CH3 de las ca-
denas pesadas. Es responsable de la unin a los
791
Sin ttulo-2 791
receptores celulares para inmunoglobulinas y al
GALT ("Gut Associated Lymphoid Tissue"):
Tejido linfoide de la mucosa gastrointestinal.
Gammaglobulinas: Protenas sricas con movi-
lidad electrofortica en la regin gamma. La ma-
yora de las inmunoglobulinas migran en esta re-
gin.
Gammapatas monoclonales: Desrdenes que se
caracterizan por presentar inmunoglobulinas
monoclonales. Un ejemplo de estas enfermeda-
des es el Mieloma mltiple.
Generacin de diversidad: Se refiere al proceso
mediante el cual se produce un gran nmero de
regiones V de los anticuerpos.
Genes C: Segmentos gnicos que codifican la regin
constante de las cadenas pesadas y ligeras de las
inmunoglobulinas y de las cadenas alfa, beta, gamma
y delta de los receptores de clulas T.
Genes D: Segmentos gnicos situados entre los
genes V y J en las cadenas pesadas de las
inmunoglobulinas, y en los genes de las cadenas
beta y gamma de los receptores de las clulas T,
que se recombinan con V y J durante la ontogenia.
Genes J: Segmentos gnicos en los genes de las ca-
denas pesadas y ligeras de inmunoglobulinas, y en los
genes para las cadenas de receptores de clulas T, que
se combinan durante la diferenciacin linfocitaria.
Codifican parte de los dominios variables.
Genes V: Genes que codifican la mayor parte de
los dominios V de las cadenas pesadas y ligeras
de los anticuerpos, y de las cadenas alfa, beta,
gamma y delta de los receptores de clulas T.
Genoma: Todo material gentico contenido den-
tro de la clula.
Genotipo: Material gentico heredado de los pa-
dres. El individuo no expresa necesariamente todo
este material.
Gradiente de Ficoll: Es utilizado para aislar c-
lulas de diferente densidad. En particular es muy
utilizado para separar linfocitos. El Ficoll es un
polmero sinttico.
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 Grupo inmunodominante: Elemento estructural
de un eptopo que aporta la mayor energa para la
interaccin con un anticuerpo.
GVH ("Graft Versus Host"): Proceso causado
por linfocitos donantes alognicos que reaccionan
contra los tejidos del husped en un receptor
inmunolgicamente comprometido.
H-2: Complejo Principal de Histocompatibilidad
del ratn.
Haplotipo: Conjunto de determinantes genticos
situados en un solo cromosoma.
Hapteno: Molcula pequea que puede actuar
como eptopo, pero es incapaz de provocar por s
misma una respuesta de anticuerpos.
Hematopoyesis: Proceso por el cual se forman,
diferencian y maduran las clulas sanguneas.
Hemolisina: Un anticuerpo u otra sustancia ca-
paz de producir lisis eritrocitaria.
HEV (High Endothelial Venule): Vnula de
endotelio columnar (alto). rea especializada de
las vnulas post-capilares, a travs de las cuales
los linfocitos migran hacia los ganglios linfticos.
Heterohibridoma: Clula hbrida -constituida por
dos hibridomas diferentes- que secreta un anticuer-
po bifuncional.
Heterlogo: Se refiere a las diferencias
antignicas intraespecies.
Hibridoma: Lnea celular creada in vitro mediante
fusin de dos tipos de clulas linfoides, uno de los
cuales es tumoral. Los hibridomas ms conocidos
son aquellos constituidos con un linfocito B, con-
firindoles la propiedad de secretar anticuerpos
monoclonales.
Hipersensibilidad inmediata: Sensibilidad
inmunolgica mediada por anticuerpos que se
manifiesta por reacciones tisulares pocos minu-
tos despus de la unin antgeno-anticuerpo.
Hipogammaglobulinemia: Deficiencia de las cla-
ses mayores de inmunoglobulinas sricas (IgG,
IgM, IgA).
792
Sin ttulo-2 792
Histamina: Amina vasoactiva contenida en los
grnulos de mastocitos y basfilos, que causa con-
traccin de la musculatura lisa de bronquiolos
humanos y vasos sanguneos pequeos. Aumenta
la permeabilidad capilar y la secrecin de glndu-
las de las mucosas bronquial y nasal.
Hipergammaglobulinemia monoclonal: Incre-
mento de las inmunoglobulinas producidas por un
solo clon de clulas B. Contiene una clase de ca-
denas H y un tipo de cadenas L.
Hipergammaglobulinemia policlonal: Incre-
mento de las gammaglobulinas de varias clases.
Contiene diferentes cadenas H y L.
Hipersensibilidad: Ver alergia.
Histocompatibilidad: Situacin que permite que
se acepten injertos entre individuos.
HLA (Human Leukocyte Antigen): Comple-
jo Principal de Histocompatibilidad humano.
Homlogo: De la misma especie.
Humoral: Relativo a los lquidos extracelulares
incluyendo el suero y la linfa.
ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-
1): Molcula de la superficie celular, que se en-
cuentra en varios tipos de leucocitos y en clulas
no hematopoyticas, que interacta con LFA-1 e
interviene en el trnsito celular.
Idiotipo: Antigenicidad de la regin V de un re-
ceptor linfocitario T o B. Corresponde al conjun-
to de idiotopos de ese receptor.
Idiotopo: Determinante antignico nico de la
regin V de un anticuerpo o de un receptor
linfocitario.
IgA: Inmunoglobulina predominante en las secre-
ciones. Se caracteriza por la presencia de cadenas
pesadas alfa ().
IgA secretora: Dmero de molculas de IgA uni-
das por una cadena J y que presenta un compo-
nente secretor.
IgD: Inmunoglobulinas de 185 kDa y glicosilada
en 9-14% . Se encuentra en la membrana de los
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 linfocitos B circulantes. Tiene cadenas pesadas
delta ()
IgE: Inmunoglobulina involucrada en reacciones
de hipersensibilidad inmediata. Caracterizada por
cadenas pesadas de tipo psilon ().
IgG: Inmunoglobulina de aproximadamente 150
kDa con capacidad de fijar complemento y atra-
vesar la placenta. Se encuentra predominante en
el suero. Presenta cadenas pesadas de tipo gamma
().
IgM: Inmunoglobulina pentamrica de 900 kDa
que representa aproximadamente el 10% de las
inmunoglobulinas presentes en el suero. Sus ca-
denas pesadas son de tipo mu ().
Imagen interna: Anticuerpo anti-idiotpico cuyo
sitio de combinacin se asemeja o representa al
eptopo de un antgeno.
Infeccin oportunista: Infeccin producida en
individuos inmunodeprimidos, por
microorganismos de baja virulencia en individuos
inmunocompetentes.
Inflamacin: Es la respuesta de un tejido a la in-
juria, la cual es funcin de la llegada de molcu-
las del suero y clulas del sistema inmune al sitio
del dao. La reaccin consiste de tres componen-
tes locales: Incremento de la circulacin, incre-
mento de la permeabilidad capilar y salida de c-
lulas desde los vasos sanguneos al tejido daado
Inmunidad adquirida o especfica: Respuesta
inmune mediada por anticuerpos y clulas T ca-
racterizada por ser especfica y presentar memo-
ria.
Inmunidad innata o inespecfica: Mecanismos
de defensa presentes desde el nacimiento, los cua-
les no presentan especificidad ni memoria
inmunolgica.
Inmunidad mediada por clulas: Inmunidad en
la que predomina la participacin de linfocitos y
macrfagos.
Inmunidad pasiva: Proteccin adquirida por la
introduccin de anticuerpos preformados o clu-
las inmunes en individuos no inmunizados.
793
Sin ttulo-2 793
Inmunizacin: Administracin natural o artificial
de un antgeno, para provocar una respuesta in-
mune; particularmente cuando sta conlleva a la
proteccin del husped contra alguna enfermedad
como es el caso de las vacunas.
Inmunocomplejo: Complejo antgeno-anticuer-
po, que puede contener tambin componentes del
sistema del complemento.
Inmunodeficiencias primarias: Son defectos
genticos del sistema inmune y se manifiestan
generalmente en la infancia.
Inmunodeficiencias secundarias: Procesos de-
sarrollados por una variedad de condiciones pato-
lgicas, drogas inmunosupresoras o infecciones
de las clulas del sistema inmune.
Inmunodifusin radial: Mtodo para cuantificar
antgenos por inmunodifusin, en el cual un
antgeno se pone en un gel para que difunda por el
agar que contiene el anticuerpo. Los crculos de
precipitacin resultantes reflejan la concentracin
del antgeno.
Inmunoelectroforesis: Mtodo que combina una
separacin electrofortica inicial de protenas se-
guidas por una inmunodifusin con el resultado
de formacin de arcos de precipitacin.
Inmunofluorescencia: Mtodo que permite la
identificacin microscpica mediante el micros-
copio de luz o citometra de flujo, de antgenos
localizados en tejidos o clulas, utilizando
anticuerpos conjugados con fluorocromos.
Inmunogenicidad: Capacidad de generar una res-
puesta inmune especfica, que produce anticuerpos
y/o linfocitos T-activados.
Inmungeno: Sustancia que cuando es intro-
ducida en un animal, estimula la respuesta inmu-
ne.
Inmunoglobulina: Glicoprotena compuesta por
cadenas H y L, que acta como anticuerpo. Los
anticuerpos son inmunoglobulinas.
Inoculacin: Introduccin de un antgeno o
antisuero en un animal para conferir inmunidad.
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 Integrinas: Familia de glicoprotenas dimricas
de transmembrana que promueven la adhesin
celular. Son un tipo de molculas de adhesin.
Interferones: Grupo heterogneo de protenas de
bajo peso molecular, elaboradas por clulas infec-
tadas. Son un tipo de citoquinas.
Interleuquinas (IL): Grupo de molculas, tam-
bin denominadas citoquinas que intervienen en
la sealizacin entre las clulas del sistema inmu-
ne.
Intrn: Segmento del gen, ubicado entre los
exones, que no codifica ninguna secuencia
proteica.
Isoelectroenfoque: Separacin de molculas so-
bre la base de su carga. A lo largo de un gradiente
de pH, cada molcula migra hasta alcanzar una
carga neta nula.
Islogo: De constitucin gentica idntica.
Isotipo: Se refiere a la variacin gentica dentro
de una familia de protenas o pptidos, de forma
que cada miembro de la especie tendr todos los
isotipos de la familia representados en su genoma.
Ej.: las clases de inmunoglobulinas.
Lectinas: Sustancias derivadas de plantas. Se unen
especficamente a azcares y oligosacridos, y tie-
nen actividad de pan-aglutinina para eritrocitos.
Las lectinas tambin son comnmente mitgenos.
LES (Lupus Eritematoso Sistmico): Enferme-
dad autoinmune del ser humano, en la que
habitualmente intervienen anticuerpos
antinucleares.
Leucotrienos: Grupo de metabolitos del cido
araquidnico que tienen potentes efectos
farmacolgicos.
LFA (Leucocyte Functional Antigens): Gru-
po de tres molculas que median en la adherencia
intercelular entre los leucocitos y otras clulas, de
un modo antgeno-inespecfico. Son un tipo de
molculas de adhesin.
LGL (Large Granular Lymphocytes): Gru-
po de linfocitos morfolgicamente definidos que
contienen la mayor parte de la actividad de las
794
Sin ttulo-2 794
clulas K y NK. Poseen marcadores linfocitarios
y de monocitos/macrfagos.
Ligamiento: Condicin en la que dos genes se
hallan muy prximos en un cromosoma y suelen
heredarse juntos.
Ligando: Cualquier molcula que forma un com-
plejo con cualquier otra molcula. A esta ltima
se le llama receptor.
Lnea celular: Clulas producidas por crecimiento
continuo in vitro de un determinado cultivo celu-
lar. Las lneas celulares suelen contener varios
clones.
Lnea germinal: Material gentico transmitido a
travs de los gametos, antes de que sea modifica-
do por recombinaciones somticas o mutaciones.
Linfoblasto: Precursor inmaduro de los linfocitos,
presente normalmente en mdula sea.
Linfoquinas: Trmino genrico para designar
molculas que transmiten seales entre las clu-
las del sistema inmune, es decir son citoquinas y
son producidas por los linfocitos.
Linfocito: Son las clulas fundamentales en una
respuesta inmune porque reconocen el antgeno
en forma especfica va un receptor localizado en
su membrana. Pueden ser de tipo B o T. Clula
mononuclear de 7-12 m de dimetro, que pre-
senta un ncleo con cromatina densamente com-
pacta y escaso citoplasma.
Linfocito activado: Linfocito que ha sido esti-
mulado por un antgeno especfico o por un
mitgeno no especfico, como por ejemplo una
lectina.
Linfocito B (Clula B): Clulas precursoras de
las clulas plasmticas, productoras de
anticuerpos.
Linfocito T (Clula T): Clulas derivadas del
Timo que participan en una variedad de reaccio-
nes inmunes mediadas por clulas.
Lisosoma: Organelo que contiene enzimas hidro-
lticas y que est presente en el citoplasma de
algunas clulas, como por ejemplo monocitos y
macrfagos.
5/26/06, 10:27 AM
 LPS (Lipopolisacrido): Producto de las paredes
celulares de algunas bacterias Gram negativas, ca-
paz de actuar como mitgeno para las clulas B.
Locus: Sitio del cromosoma en el que se encuen-
tra un determinado gen.
Macrfago: Clulas fagocticas mononucleares
que se encuentran en algunos tejidos y que deri-
van de los monocitos. Presentan funciones acce-
sorias en la inmunidad celular.
Maduracin de la afinidad: Aumento de la afi-
nidad de los anticuerpos. Se presenta con frecuen-
cia durante una respuesta inmune secundaria.
MALT (Mucosa Associated Lymphoid
Tissue): Trmino genrico con que se denomina
al tejido linfoide del tubo gastrointestinal, rbol
bronquial y otras mucosas.
Marcadores CD (Cluster of Diferentiation):
Molculas de la superficie celular que pueden
distinguirse con la ayuda de anticuerpos especfi-
cos. Se utilizan generalmente para diferenciar las
distintas poblaciones celulares y estadios de ma-
duracin de las clulas del Sistema Inmune.
Medio HAT: Medio de cultivo utilizado para se-
leccionar los hbridos de una fusin entre linfocitos
B y clulas mieloides. Contiene Hipoxantina,
Aminopterina y Timidina.
Memoria inmunolgica: Mayor respuesta de un
animal inmune a la segunda o subsecuente admi-
nistracin de un antgeno.
Mieloma mltiple: Tumor de clulas plasmticas.
Las clulas del mieloma producen una
inmunoglobulina monoclonal llamada
paraprotena, la cual es detectable en el suero del
paciente (componente monoclonal).
Mimotopo: Pptido sinttico que imita o contie-
ne la estructura de un eptopo. Eptopo sinttico.
Mitgeno: Sustancia que estimula la sntesis del
DNA, transformacin blstica y finalmente divi-
sin de linfocitos.
MLR/MLC (Mixed Lymphocyte Reaction/
Mixed Lymphocyte Culture): Sistema anal-
tico para observar el reconocimiento de las clu-
795
Sin ttulo-2 795
las alognicas, por parte de las clulas T. La res-
puesta se mide por la proliferacin que se produ-
ce en presencia de las clulas estimulantes.
Molculas MHC clases I, II, III: Tres clases
principales de molculas codificadas dentro del
MHC. Las molculas de clase I poseen un pptido
MHC, asociado con la Beta2-microglobulina; las
molculas de clase II poseen dos pptidos codifi-
cados por el MHC, asociados de forma no
covalente.
Monoclonal: Derivado de un solo clon, por ejem-
plo, los anticuerpos monoclonales que son produ-
cidos por un nico clon de clulas B y tienen ca-
rcter homogneo.
Mutacin gentica: Cambio, delecin, insercin
o inversin de una base o secuencia nucleotdica
en la molcula de DNA.
Mutacin somtica: Proceso que ocurre durante
la maduracin de las clulas B y que afecta la re-
gin V de los anticuerpos, aumentando la afini-
dad del anticuerpo por el antgeno.
Oligoclonal: Conjunto de anticuerpos de especi-
ficidad restringida.
Opsonizacin: Proceso por el cual se facilita la
fagocitosis mediante depsito de opsoninas (un
Ej.: anticuerpos y C3 b) sobre el antgeno.
rganos linfoides primarios: rganos linfoides
que son esenciales para la diferenciacin de los
linfocitos. Estos rganos son el Timo para los
linfocitos T y la Mdula sea, bolsa de Fabricio
en las aves, para los linfocitos B.
rganos linfoides secundarios: rganos
linfoides perifricos en los cuales se producen las
respuestas inmunes adquiridas. Estos rganos son
el bazo, los ganglios linfticos y el tejido linfoide
asociado a mucosas.
PAF (Platelet Activating Factor): Factor
activador de las plaquetas. Factor liberado por los
basfilos que causa agregacin plaquetaria.
Paraproteinemia: Condicin presente en un gru-
po heterogneo de enfermedades caracterizada por
la presencia de inmunoglobulina monoclonal en
el suero u orina.
5/26/06, 10:27 AM
 Paratopo: Parte de la molcula del anticuerpo que
se une al eptopo.
Patgeno: Microorganismo que causa enferme-
dad.
PHA (Phitohemaglutinin): Mitgeno para c-
lulas, principalmente linfocitos T. Estimula la sn-
tesis de DNA y la transformacin blstica de los
linfocitos.
Pinocitosis: Proceso mediante el cual la clula
capta lquidos o partculas muy pequeas.
Placas de Peyer: Tejido linfoide ubicado en la
mucosa del intestino delgado. Contienen todos los
elementos involucrados en una respuesta inmune:
linfocitos B, clulas plasmticas, centros
germinales, macrfagos y reas dependientes de
clulas T, entre otros.
Plsmido: Pequeo DNA circular de origen
bacteriano que contiene resistencia a antibiticos.
Se utiliza como vector de clonamiento.
Plasmina: Enzima fibrinoltica capaz de digerir
proteolticamente la protena C1 del complemen-
to.
Policlonal: Se refiere a la activacin policlonal y
mitosis de clulas T o B que tienen diferentes re-
ceptores en su superficie, es decir, en una respuesta
policlonal participan mltiples clones de diferen-
te especificidad.
Presentacin antignica: Proceso por el cual las
clulas presentadoras de antgeno expresan el
antgeno en molculas MHC en su superficie; de
esta manera el antgeno es reconocible por los
linfocitos T.
Procesamiento antignico: Modificacin del
antgeno en una forma que puede ser reconocido
por los linfocitos T.
Proteasoma: Es un complejo de proteasas
multicatalticas que rompe protenas citoslicas en
pequeos fragmentos. Dos de sus componentes
(LMP-2 y LMP-7) son codificados dentro del MHC.
El proteasoma produce trocitos de antgeno que pue-
den ser cargados sobre molculas MHC de clase I.
796
Sin ttulo-2 796
Prostaglandinas: Derivados farmacolgicamente
activos del cido araquidnico. Las diferentes
prostaglandinas son capaces de modular la movi-
lidad de las clulas y las respuestas inmunes.
Protena bsica mayor: Protena txica de la
membrana de los eosinfilos que produce dao
tisular en alergias y enfermedades inflamatorias.
Protena de Bence-Jones: Cadena liviana
monoclonal presente en la orina de pacientes con
gammapatas monoclonales.
Protenas de fase aguda: Protenas sricas cuyos
niveles aumentan durante la infeccin o las reac-
ciones inflamatorias.
Protenas G: Protenas regulatorias que ligan
guanidn-nucletidos, y que acoplan la seal des-
de el receptor a una activacin de enzimas asocia-
das a la membrana o a la actividad de canales
inicos.
Prueba Coombs: Mtodo para detectar
inmunoglobulinas unidas a glbulos rojos. En la
Prueba de Coombs directa, los eritrocitos de un
individuo sensibilizado son aglutinados por
anticuerpos anti-gammaglobulinas (Suero de
Coombs). En la Prueba de Coombs indirecta, el
suero del paciente es incubado con eritrocitos nor-
males y las clulas sensibilizadas son aglutinadas
con una anti-inmunoglobulina.
Prpura trombocitopnico inmune: Sndrome
clnico, en el cual existe trombocitopenia persis-
tente asociada a la presencia de autoanticuerpos
circulantes.
Quimiotaxis: Aumento de la migracin
direccional de las clulas, particularmente en res-
puesta a gradientes de concentracin de ciertos
factores quimioatractantes o quimiotcticos.
Quininas: Grupo de mediadores vasoactivos que
se producen tras la lesin tisular.
Radioinmunoensayo: Mtodo analtico cuantita-
tivo en el cual un istopo radiactivo es usado para
detectar antgenos o anticuerpos en alguna forma
de inmunoensayo.
Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR):
Mtodo de amplificacin de segmentos de DNA
5/26/06, 10:27 AM
 o RNA de composicin conocida, usando
partidores para iniciar la polimerizacin por las
DNA o RNA polimerasas termoestables.
Reaccin cruzada: La reaccin de un anticuerpo
con un antgeno diferente del que estimul su se-
crecin.
Receptor: Molcula de la superficie celular que
se une especficamente a su ligando (protenas o
pptidos).
Receptor Fc: Receptor para los fragmentos Fc de
inmunoglobulinas, presente en varias clulas.
Receptor de clulas T: Receptor antignico de
las clulas T que consta de un dmero alfa/beta
(TCR-2) o gamma/delta (TCR-1), asociado al
complejo CD3.
Recombinacin: Proceso por el cual la informa-
cin gentica se redistribuye durante la meiosis.
Este proceso tiene lugar tambin durante la
redistribucin somtica del DNA, que ocurre en
la formacin de los genes que codifican las mol-
culas de anticuerpo y los receptores antignicos
de las clulas T.
Regin constante: Regin carboxilo terminal,
relativamente invariable de las cadenas pesadas y
livianas de las inmunoglobulinas, y las cadenas
alfa, beta, gamma y delta de los receptores de c-
lulas T.
Regin hipervariable: Se refiere a las tres zonas
ms variables de la regin V en las cadenas de
inmunoglobulinas y de los receptores de clulas
T. Estas regiones contribuyen al sitio de unin con
el antgeno.
Repertorio: Es la suma total de receptores para
antgeno producido en el sistema inmune de una
especie dada. El repertorio inicial est parcialmen-
te determinado por los genes del TCR y por las
cadenas H y L de las inmunoglobulinas.
Respuesta inmune celular: Proceso en el cual,
la actividad inmune es llevada a cabo por linfocitos
T citotxicos y clulas NK principalmente.
Respuesta inmune humoral: Proceso en el cual,
la actividad inmune es mediada por
inmunoglobulinas que se encuentran principal-
797
Sin ttulo-2 797
mente en el suero, las que pueden activar el siste-
ma del complemento.
Respuesta primaria: Es la respuesta inmune
(celular o humoral) que se produce despus de un
encuentro inicial con un determinado antgeno.
Respuesta secundaria: Respuesta inmunitaria
que sigue a un segundo o subsiguiente encuentro
con un determinado antgeno.
Respuesta tipo Th1 y tipo Th2: El sub-set de
linfocitos Th1 promueve las respuesta de tipo ce-
lular, mientras que el sub-set Th2 promueve res-
puestas mediadas por anticuerpos. Cada modo de
respuesta modula a la otra. Por ejemplo, el IFN
producido por linfocitos Th1 limita la prolifera-
cin de clulas Th2.
Restriccin MHC: Los linfocitos T reconocen
antgenos asociados con ciertas molculas MHC.
Por ejemplo, un linfocito T que reconoce un
antgeno asociado con H-2Kb no lo reconoce si
est asociado con H-2Db H-2Kk. La base de esta
observacin, es que los linfocitos T pueden
interactuar con molculas MHC propias que han
sido selectivamente expandidas en el timo, y que
estn preparadas para responder a antgenos so-
bre clulas presentadoras de antgeno que tienen
estos mismos MHC.
Retrovirus: Virus que contiene y utiliza una
transcriptasa inversa.
Roseta E: Formacin de un grupo (roseta) de c-
lulas consistente en eritrocitos y linfocitos T hu-
manos.
Roseta EAC: Grupo de eritrocitos sensibilizados
con anticuerpo y complemento, alrededor de
linfocitos B humanos.
Segmentos de andamiaje: Secciones de las re-
giones V del anticuerpo, situadas entre las regio-
nes hipervariables.
Seudogenes: Genes con estructuras homlogas a
las de otros genes, pero que no pueden ser expre-
sados.
S.I.D.A.: Inmunodeficiencia, causada por el vi-
rus de inmunodeficiencia humana (VIH).
5/26/06, 10:27 AM
 Sinergismo: Interaccin cooperativa.
Singnico: Animal perteciente a cepas obtenidas
mediante procreacin endogmica, de forma que
las parejas de autosomas dentro de un individuo
son idnticas.
Sistema fagoctico mononuclear (SFM): Inclu-
ye monocitos y macrfagos.
Sistema linftico: Es el sistema de vasos que re-
corre el cuerpo y recibe el exudado de los tejidos
llevndolo a la sangre. Este lquido transparente
recibe el nombre de linfa. Este sistema tambin
acta como una ruta importante en el movimiento
de antgenos desde la periferia a los ndulos
linfticos y en la re-circulacin de linfocitos y c-
lulas dendrticas.
Subclases de inmunoglobulinas: Subdivisin de
las clases de inmunoglobulinas basado en diferen-
cias antignicas y estructurales en las cadenas pe-
sadas (H). En humanos existen cuatro subclases
de IgG: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4.
Superfamilia de las inmunoglobulinas: Grupos
de genes relacionados estructuralmente que codi-
fican a las inmunoglobulinas, receptor de clulas
T, molculas MHC y otras molculas.
Supresin: Una subpoblacin de linfocitos T (T
supresores o Ts) modula la actividad de otros
linfocitos.
TAP-1 y TAP-2: (Protenas transportadoras de
antgeno) Son miembros de la familia de trans-
portadores ABC codificados en el MHC. Ellas
transfieren pptidos a travs de la membrana del
retculo endoplsmico, para ser presentados a
molculas MHC de clase I.
Timo: rgano linfoide primario habitualmente
ubicado en la parte superior del trax, en el cual
se produce el desarrollo y maduracin de las clu-
las T.
Ttulo de anticuerpos: Concentracin relativa de
los anticuerpos presentes en una muestra de suero
u otro fluido.
TNF (Tumor Necrosis Factor): Citoquina li-
berada por los macrfagos activados.
798
Sin ttulo-2 798
Tolerancia: Falta de respuesta inmune especfi-
ca.
Toxoide: Derivado antignico no txico
proveniente de una toxina.
Transcriptasa reversa: Enzima que cataliza la
transcripcin del RNA a DNA.
Transferencia pasiva: Tratamiento basado en la
transferencia de anticuerpos o clulas inmunes
extrados de un individuo sensibilizado a un
antgeno, a otro individuo.
Vacunacin: Inmunizacin con antgenos admi-
nistrados para la prevencin de enfermedades in-
fecciosas.
Vacuna anti-idiotpica: Vacuna que contiene un
anticuerpo anti-idiotpico como inmungeno. El
anticuerpo anti-idiotpico es una imagen interna
de un antgeno.
Vacuna recombinante: Vacuna que contiene un
antgeno preparado mediante tecnologa del DNA
recombinante o un virus recombinante como
inmungeno.
Vacuna gnica: Contiene DNA que codifica un
antgeno.
Vacuna sinttica: Vacuna que contiene pptidos
sintticos como inmungeno.
Va alternativa del complemento: Va de activa-
cin del sistema del complemento en que inter-
viene C3 y los factores B, D, P, H e I. Interactan
en la vecindad de una superficie activadora para
constituir una va alternativa en la formacin de
la C3-convertasa.
Va clsica del complemento: Va por la cual los
complejos antgeno-anticuerpo pueden activar el
sistema del complemento; en la generacin de C3
convertasa participan los componentes C1, C2 y
C4.
Va de la lipoxigenasa: Metabolismo enzimtico
de la membrana celular. A partir del cido ara-
quidnico se generan leucotrienos.
Va ltica: Participan los componentes C5-C9
(Complejo de ataque a membrana), responsable
5/26/06, 10:27 AM
 de la lisis de las membranas en las clulas
sensibilizadas.

Xenognico: Dcese de las diferencias antignicas

interespecies.

Xenosensibilizacin: Respuesta inmune de una

especie animal contra antgenos de otra especie.

Referencia
Palomo I., Ferreira A., Seplveda C., Rosemblatt
M., Vergara U., (Eds.), Fundamentos de
Inmunologa, Editorial Universidad de Talca,
1998. Modificado por Palomo I., Carrin F.,
Becker M. I.

799

Sin ttulo-2 799 5/26/06, 10:27 AM

 800

Sin ttulo-2 800 5/26/06, 10:27 AM

 NDICE ALFABTICO GENERAL DE MATERIAS

A Antgeno 105
asociacin MHC 185, 187
clasificacin 113
ABO (ver Sistema ABO) 111, 440 caractersticas 113
Activacin 65, 195, 202, 205 de diferenciacin 759
Adenina 740 determinante antignico 106
Adenosin deaminasa 499 eptopo (ver en E)
ADN 739 eritrocitario 111, 439
Adyuvante de Freund`s 600 hapteno 108
Afinidad 136 histocompatibilidad 174
Agammaglobulinemia 499 neutrfilos 453
Alelos, exclusin 142 plaquetas 446
Alergeno 114 procesamiento y presentacin
Alergia 381 endgena 185
Aloinjerto 621 exgena 187
Aloinmunidad 442, 447 Anti-idiotipo 283
Alognico 621 Antihistamnicos 381
Anafilctico, shock 393 Apoptosis 271
Anemia hemoltica inmune 439 Artritis Reumatodea 411
Anergia clonal 272 Asma bronquial 381, 395
Anticuerpo (ver adems Inmunoglobulina) Atpico 380
afinidad 136 Autoanticuerpo 404
anti-citoplasma de neutrfilos 455 Autoantgeno 404
antiespermticos 321 Autotrasplante 621
antifosfolpidos 425 Autoinmune 404
anti-idiotipo 283 Autotolerancia 404
anti-injerto 623
avidez 136
biosntesis 146
biotecnologa (usos) 731 B
cadenas
livianas 127 2-microglobulina 171
pesadas 127 Bacteria, inmunidad frente a 533
clases 130 Basfilo 74
diversidad 136 Bazo 82
estructura 120
monoclonal 721
Antigenicidad 106

801

Sin ttulo-2 801 5/26/06, 10:27 AM

 C clase II 172
clase III 173
Complejo inmune 383
C, regin Complejo multicataltico (ver proteasoma)
inmunoglobulina 127 Complemento
receptor clula T 152 va
Cadena alterna 341
clsica 337
MHC clase I 174 C1 333
MHC clase II 174 C2 333
C3 333
MHC clase II 174 C4 333
clula T 152 C5 333
C6 333
anticuerpo 133 C7 333
receptor clula T 153 C8 333
C9 333
anticuerpo 131
receptor clula T 153
Invariante (Ii) 188
127 D
127
Calnexina 188 D, regin
CD, molculas 759 genes cadenas H de Ig 137
CDR 136 Deficiencia inmunitaria combinada grave
Clula (SCID) 498
de Langerhans 65 Dficit
endotelial columnar (CEC) 81 adenosin desaminasa 498
M 304 adhesin leucocitaria 498
mtodos de separacin 658 mieloperoxidasa 498
leucocito (ver en L) purn-nuclesido-fosforilasa 499
presentadora de antgenos (CPA) 183 Delecin clonal 272
Centro germinal 80 Desoxirribosa 740
CSF 56 Dermatitis por contacto 385
CFU 56 Determinante antignico (ver Eptopo)
Chaperonina 187 Diacilglicerol 194
Citolisis Difusin en gel agarosa 643
complemento 344 Di George, anomala de 507
linfocitos Tc 352 Disociacin, constante de 136
natural killer 358 Disgenesia reticular 505
Citopenia Dominios de inmunoglobulinas
inmune 439 dominios constantes 130
Citoquina (ver Interleuquina) dominios variables 128
Citosina 740 Donante 621
Citotoxicidad
anlisis de 658 E
mediada por clula 349
Clonamiento 742
Efecto carrier 598
Colgeno 55
Electroforesis 462
Complejo ataque membrana 344
ELISA 650
Complejo Principal de Histocompatibilidad ( MHC)
Endotelio columnar 81
antgeno (o molcula) 169
Enzimas de restriccin 742
clase I 171
Eosinfilo 73

802

Sin ttulo-2 802 5/26/06, 10:27 AM

 Eptopo 106 Hipersensibilidad
Exon 747 manifestaciones orales 749
tipo I 381
tipo II 382
F tipo III 383
tipo IV 384
Hipogammaglobulinemia 498
Fab 128 Histamina 75, 380, 390
Factor Homing linfocitario 253
B (Complemento) 332
D (Complemento) 332
estimulante de colonias granulocito/macrfago
(ver GM-CSF) I
H (Complemento) 332
I (Complemento) 332 Idiotipo 130
necrosis tumoral (TNF) 217 Idiotopo 130
quimiotctico 67 IgA secretora 133, 305
Fagocitosis 70 Inflamacin 96
fagosoma 70 Inmunidad
opsonizacin 70, 330 adquirida 58, 100
Fibronectina 55 innata 87
Fluorescencia 649, 701 Immunoblotting 651
Fluorocromos 706 Inmunodeficiencia
Fusin 725 manifestaciones orales 480
primaria 497
secundaria 513
G Inmunodifusin 643
Inmunoelectroforesis 463, 644
Inmunofluorescencia 649
Gammaglobulinas 461 Inmungeno 590
Ganglios linfticos 80 Inmunogenicidad 106
Gen 739 Inmunoglobulina (ver adems Anticuerpo)
Glucocorticoides 631 IgA 132
GM-CSF 56 IgD 133
G-CSF 56 IgE 134
Granulocito 65 IgG 131
Guanina 740 IgM 132
BCR 120
Inmunomodulador 629
Inmunoprecipitacin 641
H Inmunosupresin 624
Inmunoterapia 613, 629
Hapteno 108 Inmunotoxinas 614
Haplotipo 176, 691 Infeccin 533, 547, 559, 569
HAT (medio seleccin) 723 Inositol 1,4,5-trisfosfato (IP3) 199
Hemaglutinacin 647 Integrinas 245
Hematopoyesis 55 Interleuquinas 211
Heterohibridomas 731 Intron 747
Hibridomas 722 Isotipo 130
HLA 171, 687

803

Sin ttulo-2 803 5/26/06, 10:27 AM

 J M
J, cadena Macrfago 63
IgA 132 MALT (Mucosal Associated Lymphoid
IgM 132 Tissue) 83
Mastocito 75, 381, 389
M-CSF 56
K Mdula sea 75
Megacariocito 56
MHC (ver Complejo Principal de
Ka (constante de Histocompatibilidad)
asociacin o afinidad) 136 Mieloma mltiple 467
(cadena Kappa) 127 Molculas de adhesin
Kd (constante de disociacin) 136 Integrinas 245
Superfamilia de las Ig 246
Selectinas 248
L Molculas CD (ver CD, molculas)
Monocito 62
(cadena Lambda) 127 Monoclonal (ver anticuerpo monoclonal)
Laminina 55
Leucocito
basfilo 74 N
eosinfilo 73
linfocito 57 Natural killer 58, 351
monocito 62 Neutrfilo 65
neutrfilo 65 Neutropenia inmune 453
Leucoplasia pilosa 481
Leucotrieno 90
Linfocito
B O
activacin 62
de memoria 60 Opsonizacin 330
diferenciacin 266 rganos linfoides
funcin 59 primarios 75
marcadores 777 secundarios 80
receptor antignico (BCR) 120
T
activacin 62 P
citotxico 59, 352
de memoria 60, 352
diferenciacin 59, 269 Papana 128
helper 59 Parsito, respuesta inmune a 569
molculas accesorias 163 Paratopo 127
MHC 181 Pptidos
receptor (TCR) 152 reconocimiento por TCR 181
CD3 154 unin a molculas MHC 184
Th1, Th2, Th0 226, 282 vacunas sintticas 596
Linfoquinas (ver Interleuquina) Perforina 355
LMP 185 Plaqueta 56, 445
Lisozima 93 Plasma
Litre 114 protenas, inflamacin 98
Lupus Eritematoso Sistmico 402, 416 Plasmacitoma 470

804

Sin ttulo-2 804 5/26/06, 10:27 AM

 Polimorfismo Shock anafilctico (ver, Anafilctico shock)
molculas MHC 170, 687 SIDA 513
Polimorfonuclear Sndrome
separacin de 658 antifosfolpido 425
evaluacin de funcin 678 de Good Pasture 402, 382
Properdina 332 de Sjgren 432
Prostaglandinas 96 de Wiskott-Aldrich 507
Proteasoma 185 Hiper-IgM 501
Protena de Bence-Jones 461 Inmunodeficiencia adquirida o secundaria 511
Protena Kinasa 196 Sistema antgeno leucocitario
humano (HLA) 169, 687
Sistema
Q ABO (grupo sanguneo) (ver ABO)
complemento 329
endocrino 292
Quimioquinas 237 fagoctico-mononuclear 62
Quimiotaxis 67 inmune, clula 55
linftico 57
quininas 94
R Southern blot 743
Superantgeno 114
Radioinmunoanlisis 652 Superfamilia de las Inmunoglobulinas 246
Reaccin de la polimerasa en cadena 745
Receptor
de clulas B (BCR) 120 T
de clulas T (TCR) 152
citoquinas 219 Timina 740
Fc 68, 127 Timo
fracciones del Complemento 332 desarrollo clula T 269
molculas de adhesin 244 estructura 78
Respuesta inmune Timocito 270
clulas que intervienen 55 Tiroiditis Hashimoto 402
funciones efectoras 329, 351, 367 Tirosina kinasa (ver Protena Kinasa)
regulacin 277 Tolerancia
seleccin clonal 62 oral 309
Rinitis alrgica 381 Transgnico 746
Ribosa 740 Transmigracin linfocitaria 250
RNA 739 Trasplante (Inmunologa) 621
Trombocitopenia inmune 445
Tumor (Inmunologa) 607
S
S, protena 332 U
Segundo mensajero 199
Seleccin lcera oral recurrente (aftas) 484
clonal 62 Unin, antgeno-anticuerpo 640
negativa 272 Uracilo 740
positiva 271
Selectinas
E-Selectina 248
L-Selectina 248
P-Selectina 248

805

Sin ttulo-2 805 5/26/06, 10:27 AM

 V
V (regin variable)
inmunoglobulinas 128
receptor de clulas T 152
Vacunas
adyuvantes 600
anti-idiotpicas 596
efecto carrier (ver efecto carrier)
naturales (tradicionales) 590
recombinantes 593
sintticas 596
Virus, inmunidad frente a 559

W
Western blot (ver Immunoblotting)

X
Xenoantgeno 621
Xenotrasplante 621

Z
Zona
exceso 642
equivalencia 642

806

Sin ttulo-2 806 5/26/06, 10:27 AM

 807

Sin ttulo-2 807 5/26/06, 10:27 AM

 Este libro se termin de imprimir en
Impresora Gutenberg-Talca, en una tirada de
450 ejemplares en Octubre de 2002.

808

Sin ttulo-2 808 5/26/06, 10:27 AM