ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By. Ny. . DENGAN

DI RUANG TERATAI/BAYI RS ULIN BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
A. Biodata Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal dirawat :
Nama Orang tua :
Pendidikam ibu/ayah :
Pekerjaan ibu/ayah :
Usia ibu/ayah :
Diagnosa Medis :
B. Riwayat Bayi
Apgar Score :
Usia Gestasi :
Berat Badan :
Komplikasi Persalinan :
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain :
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) berapa jam: > 24 jam
C. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus

Jenis Persalinan:
Pervaginam :( )
Sectio Caesaria : ( )
Komplikasi kehamilan :
Pengkajian Fisik Neonatus :
1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) lemah
Menghisap ( ) lemah
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) sulit menangis ( )
3. Kepala dan Leher
a. Fontanel anterior lunak ( ), Tegas ( ), Datar ( ), Menonjol ( ),
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis tepat ( ), terpisah ( ), menjauh ( ), tumpang tindih ( )
c. Gambar wajah simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput Sucedaneum ( ) Cephalhematome ( )
4. Mata
Bersih ( ) sekresi ( ), Sklera ikterik ( ), Kremer derajat 2 = kepala, badan, sampai
umbilicus.
5. THT
a. Telinga :
b. Hidung :
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
7. Abdomen
 a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut cm
c. Liver: teraba ( ) kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
d. Tidak teraba ( )
8. Toraks
a. Simetris ( ) asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( ) derajat ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( ) tidak spontan ( )
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus rhytim (NSR) ( ) Frekuensi= kali/menit
b. Murmur ( ) PMI ( ), Lokasi = ( )
c. Waktu pengisian kapiler detik
d. Denyut nadi= kali/menit
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) abnormal ( ) Sebutkan :
Ekstremitas bawah Normal ( ) abnormal ( ) Sebutkan :
Panggul Normal ( ) abnormal ( ) tak terkaji
12. Umbilikus Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
13. Genital Perempuan Normal ( ) Laki-laki Normal ( )
Abnormal ( ) Sebutkan :
14. Anus Paten ( ) Imperforata ( )
15. Spina Normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan :
16. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumolar ( ) Periorbital ( )
b. Kemerahan (Rash) ( )
c. Tanda lahir ( )
d. Turgor kulit: Elastis ( ) Tidak elastis ( ) edema ( )
e. Lanugo ( )
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( ) Pengaturan suhu ( ) inkubator ( )
Suhu rungan ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit= C
RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
 Keterangan:
= Laki-Laki = Perempuan = Tinggal serumah
= Pasien

- Antsipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

- Budaya :
- Suku :
- Agama :
- Bahasa umum :
- Perencanaan makanan bayi :
- Masalah sosial yang penting :
- Hubungan orang tua dan bayi :

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
- Orang terdekat yang dapat dihubungi :
- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( )
Respons :
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( )
- Riwayat anak lain :
Data Tambahan
- Laboratorium Tanggal
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.00 24.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 4.65 10.3 Ribu/l Impedance
Eritrosit 4.80 7.10 Juta/l Impedance
Hematokrit 44.00 64.00 Vol% Analyzer calculates
Trombosit 150 356 Ribu/l Impedance
RDW CV 12,1 14,0 % Analyzer calculates

- Therapy:
_____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
- Resume hasil pengkajian (Riwayat masuk hingga saat ini):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ANALISA DATA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
Diagnosa Keperawatan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
Tanggal No Dx Keperawatan
Tujuan Kreteria Hasil Intervensi
Kamis, 1 Hipotermi b.d. lapisan lemak Setelah dilakukan - Suhu tubuh 36,5C-37,5C 1. Observasi KU & TTV
4 Agustus - Nadi dan RR dalam rentang normal 2. Selimuti bayi & gunakan tutup
pada kulit yang masih tipis tindakan keperawatan
2016 kepala
selama 1 x shift jaga
3. Letakkan bayi terlentang didalam
diharapkan masalah
inkubator
teratasi. 4. Monitor tanda-tanda hipotermi
5. Berikan ASI/susu setiap 2 jam
6. Ajarkan pada keluarga teknik
KMC untuk persiapan pulang
2 - Bayi minun per oral dengan baik
Kamis, Ketidakseimbangan nutrisi
- Reflek isap kuat
4 Agustus 1. Lakukan observasi BAB & BAK,
kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan - BB tidak terjadi penurunan
2016 - Adanya peningkatan berat badan jumalah, konsistensi, dan
b.d reflek menghisap yang tindakan keperawatan
frekuensi.
lemah diharapkan kebutuhan
2. Monitor intake & output cairan
nutrisi terpenuhi 3. Berikan ASI/PASI sesuai
kebutuhan
3 - Tetap mempertahankan laktasi 4. Timbang BB setiap hari
- Reflek isap kuat
Kamis, Ikterik neonatorum b.d. - Kuning berkurang/hilang
4 Agustus - Pertumbuhan dan perkembangan
bilirubin tidak terkonjugasi di Setelah dilakukan 1. Observasi tanda ikterik
2016 bayi dalam batas normal
dalam sirkulasi darah tindakn keperawatan 2. Beri minum ASI/PASI
diharapkan ikterik 3. Kolaborasi pemberian phototerapy
berkurang/hilang 4. Kolaborasi pemberian therapy oral
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Kamis, 4 Agustus Hipotermi b.d. lapisan lemak 1. Mengobservasi KU & TTV S: -
2. Menyelimuti bayi & gunakan tutup kepala
2016 pada kulit yang masih tipis O: - Suhu tubuh 35,9C
3. Meletakkan bayi terlentang diatas pemancar
- Akral dingin
panas (infant warmer)
4. Memonitor tanda-tanda hipotermi - Warna tubuh agak pucat
5. Memberikan ASI/susu setiap 2 jam
A: Masalah belum teratasi
6. Mengajarkan pada keluarga teknik KMC untuk
P: Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3, 4, & 5
persiapan pulang
2
Kamis, 4 Agustus Ketidakseimbangan nutrisi
1. Melakukan observasi BAB & BAK, jumlah,
2016 kurang dari kebutuhan tubuh b.d
konsistensi, dan frekuensi.
reflek menghisap yang lemah 2. Memonitor intake & output cairan
3. Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan S: -
3
4. Menimbang BB setiap hari
Kamis, 4 Agustus O: - Bayi minun per oral sedikit
Ikterik neonatorum b.d. bilirubin
1. Mengobservasi tanda-tanda ikterik
2016 - Reflek isap lemah (minum 15-20cc)
tidak terkonjugasi di dalam
2. Memberi minum ASI/PASI
A: Masalah belum teratasi
sirkulasi darah
3. Berkolaborasi pemberian Phototerapy
P: Lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, & 4
4. Berkolaborasi pemberian therapy oral
S: -
(PO puyer Urdafark 3x1bks)
O: - Bayi masih tampak ikterik (Kremer
derajat 2)
- Reflek isap dan menelan masih lemah
- Bayi terlihat banyak tidur
A: Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Jumat, 5 Agustus Hipotermi b.d. lapisan lemak 1. Mengobservasi KU & TTV S: -
2. Menyelimuti bayi & gunakan tutup kepala
2016 pada kulit yang masih tipis O: - Suhu tubuh 36,2C
3. Meletakkan bayi terlentang diatas pemancar
- Akral hangat
panas (infant warmer)
4. Memonitor tanda-tanda hipotermi - Warna tubuh kemerahan
5. Memberikan ASI/susu setiap 2 jam
A: Masalah teratasi sebagian
2
Jumat, 5 Agustus Ketidakseimbangan nutrisi 1. Melakukan observasi BAB & BAK, jumlah, P: Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3, 4, & 5
2016 kurang dari kebutuhan tubuh b.d konsistensi, dan frekuensi.
2. Memonitor intake & output cairan
reflek menghisap yang lemah S: -
3. Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan
3 4. Menimbang BB setiap hari O: - Bayi minun per oral sedikit
Jumat, 5 Agustus
Ikterik neonatorum b.d. bilirubin 1. Mengobservasi tanda-tanda ikterik - Reflek isap lemah
2016
tidak terkonjugasi di dalam 2. Memberi minum ASI/PASI A: Masalah belum teratasi
sirkulasi darah 3. Berkolaborasi pemberian Phototerapy P: Lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, & 4
4. Berkolaborasi pemberian therapy oral (PO S: -
puyer Urdafark 3x1bks) O: - Bayi masih tampak ikterik (Kremer
derajat 2)
- Reflek isap dan menelan masih lemah
- Bayi terlihat banyak tidur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Sabtu, 6 Agustus Hipotermi b.d. lapisan lemak 1. Mengobservasi KU & TTV S: -
2. Menyelimuti bayi & gunakan tutup kepala
2016 pada kulit yang masih tipis O: - Suhu tubuh 36,7C
3. Meletakkan bayi terlentang diatas pemancar
- Akral hangat
panas (infant warmer)
4. Memonitor tanda-tanda hipotermi - Warna tubuh kemerahan
5. Memberikan ASI/susu setiap 2 jam
A: Masalah teratasi
2
Sabtu, 6 Agustus Ketidakseimbangan nutrisi 1. Melakukan observasi BAB & BAK, jumlah, P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5
2016 kurang dari kebutuhan tubuh b.d konsistensi, dan frekuensi.
2. Memonitor intake & output cairan
reflek menghisap yang lemah S: -
3. Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan
4. Menimbang BB setiap hari O: - Bayi minun per oral lebih banyak
- Reflek isap meningkat
3
- BB meningkat 1600gr
Sabtu, 6 Agustus
Ikterik neonatorum b.d. bilirubin 1. Mengobservasi tanda-tanda ikterik
A: Masalah teratasi sebagian
2016
tidak terkonjugasi di dalam 2. Memberi minum ASI/PASI
P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2, 3, dan 4
sirkulasi darah 3. Berkolaborasi pemberian Phototerapy
4. Berkolaborasi pemberian therapy oral (PO
S: -
puyer Urdafark 3x1bks)
O: - Bayi masih ikterik (Kremer derajat 1)
- Reflek isap dan menelan menigkat
- Bayi terlihat banyak tidur
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no. 1, 2, 3, dan 4