PENGKAJIAN DASAR DATA NEONATUS (Cukup Bulan)

SIRKULASI

nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 dpm.

tekanan darah 60 sampai 80 mm Hg (sistolik), 40 sampai 45 mm Hg (diastolik).

Bunyi jantung: Lokasi di mediastinum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari midsternum
pada ruang interkostal ketiga atau keempat.

marmur biasa terjadi selama beberapa jam pertama kehidupan.

Tali pusat putih dan bergelatin* mengandung dua arteri dan satu vena.

ELIMINASI

Dapat berkemih.saat lahir.

IMAKANAN/CAIRAN

Berat badan: 2500 sampai 4000 g.

Ranjang badan: 44 sampai 55 cm.

Thrgor kulit elastis (bervariasi sesuai usia gestasi).

NEUROSENSORI

Tonus otot: Fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.

Sadar dan aktif, mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 mnt pertama setelah kelalnran
(periode pertama reaktivitas).

Penampilan asimetris^molding, edema, hematoma).

Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkah abnormalitas genetik,
hipoglikemia, atau efek narkotik yang memanjang).;

PERNAPASAN

Skor Apgar: 1 menit: 5 menit: . Skor optimal hams antara 7 sampai 10.

Rentang dari 30 sampai 60/mnt; pola periodik dapat terlihat. .

Bunyi napas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya.

Silindrik torak; kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.

KEAMANAN

Suhu terentang dari 36,5C sampai 37,5C.

Ada vemiks (jumlah dan distribusi tergantung pada usia gestasi).

Kulit:Lembut, fleksibel; pengelupasan tangan/kaki dapat terlihat; warna merah muda atau ke- U
merahan; mungkin belang-belang menunjukkan memar minor (mis., kelahiran dengan for- sep), atau
pembahan wama harlequin; petekie pada kepala/wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan
berkenaan dengan kelahiran atau korda nukhal); bercak port-wine,
nevi telangiektatis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada oksipital), atau bercak mongolia
(terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat.

Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal).

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

pH tali pusat: 'Tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status praasidosis; tingkat rendah me-
nunjukkan asfiksia bermakna.

Hemoglobin/hematokrit (Hb/Ht): Kadar Hb 15-20 g dan Ht 43%-61%

Tes Coornbs langsung pada darah tali pusat: Menentukan adanya kompleks antigen-antiboai pada
membran sel darah merah, menunjukkan kondisi Kemolitik.

PRIORITAS KEPERAWATAN

Meningkatkan upaya kardiopulmonar efektif.

Memberikan lingkungan termonetral, dan mempertahankan suhu tubuh

Mencegah cedera atau komplikasi.

Meningkatkah kedekatan orangtua-bayi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap

Faktor Risiko Dapat Meliputi : Stressor pranatal atau intrapartum, produksi mukus berlebihan,
dan stress akibat dingin

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
1. Ukur skor Apgar pada menit ke-1 dan ke-5 setelah kelahiran.

R/ Membantu menentukan kebutuhan terhadap intervensi segera (mis., penghisapan, oksigen). Skor
total dari 0 sampai 3 menunjukkan asfiksia berat atau kemungkinan disfungsi pada.kontrol neurologis
dan/atau kimia terhadap pemapasan. Skor 4 sampai 6 memperberat kesulitan beradaptasi terhadap
kehidupan ekstrauterus. Skor 7 sampai 10 menandakan tidak ada kesulitan beradaptasi terhadap
kehidupan ekstrauterus.

2. Perhatikan komplikasi pranatal yang mempengaruhi status plasenta dan/atau janin (mis.,
kelainan jantung atau ginjal, hipertensi karena kehamilan, atau diabetes). ;

R/ Komplikasi ini dapat mengakibatkan hipoksia kronis dan asidosis, meningkatkan risiko kerusakan
sistem saraf pusat dan memerlukan perbaikan setelah kelahiran.

3. Tinjau ulang status janin intrapartum, termasuk denyut jantung janin (D J J), perubahan
peripdik pada DJJ, variabilitas: denyut per denyut, kadar pH kulit kepala, dan warna serta
jnnflah cairan amniotik.

R/ Seperti komplikasi pranatal, kejadian pada intra- partum dapat membuat distres janin dan
hipoksia yang menetap sampai pada-periode segera dari pascamelahirkan, mengakibatkan upaya
pema* pasan tertekan atau tidak efektif. Janin dengan kadar pH kulit kepala kurang dari 7j20;
variabel yang memanjang, atau deselerasi lambat, dan penurunan variabilitas DJJ; oligohidramnion;
atau cairan amniotik mengandung mekonium akan memerlukan upaya-upaya lebih besar untuk
mencapai stabilisasi setelah kelahiran daripada janin tanpa hipoksia atau distres.

4. Perhatian durasi persalinan dan tipe kelahiran

R/ Kompresi torakal selama lewatnya janin melalui jalan lahir membantu dalam membersihkan paru-
paru kira-kira 80-110 ml cairan: bayi yang lahir melalui persalinan yang cepat (kd~ rang dari 3 jam)
atau kelahiran dengan seksio sesaria mempunyai mukus berlebihan karena ketidakdekuatan
kompresi torakal.

5. Perhatikan waktu di mana obat-obatan (mis., magnesium sulfat atau meperidin hidroklorida
[Demerol]) diberikan pada ibu.

R/ Obati-obatan dapat menekan upaya pernapasan bayi dan mengurangi kemampuan bayi baru lahir
untuk memberikan oksigen ke jaringan.

6. Kaji frekuensi dan upaya pemapasan awal.

R/ Pemapasan pertama, merupakan yang paling sulit, menetapkan kapasitas residu fungsional, (KRF),
sehingga 30%-40% jaringan paru tetap mengembang penuh asalkan ada kadar surfaktan yang
adekuat. Kegagalan untuk mencapai KRF membuat tiap pernapasan selanjutnya selelah dan sesulit
pernapasan awal. Takipnea (frekuensi pernapasan lebih besar dari 60/mnt) biasanya berhubungan
dengan perubahan normal yang diantisipasi pada periode reaktivitas pertama (30 mnt setelah
kelahiranj^vtetapi dapat juga ada pada upaya menghilangkan kelebihan karbon dioksida.

7. Perhatikan adanya pernapasan cuping hidung, retraksi dada, pemapasan mendengkur, kre-
kels, atau ronki.

tanda-tanda ini normal dan sementara pa(ja periode reaktivitas pertama, tetapi dapat menandakan
distres pernapasan bila ini me- netap Krekels dapat terdengar sampai cairan direabsorpsi dari paru-
paru. Ronki menanda- kan aspirasi sekresi oral.

8. Bersihkan jalan napas; hisap nasofaring dengan perlahan, - sesuai kebutuhan, dengan
menggunakan spuit > balon atau kateter penghisap DeLee (lebih disukai sambil kepala bayi
di perineum ibu bila ada cairan amniotjk mengandung mekonium). Pantau- nadi apikal
selarna penghisapan.

R/ Membaptu menghilangkan akumulasi cairan, memudahkan upaya pernapasan, dan membantu

mencegah aspirasi. Penghisapan oro- faring. menyebabkan rangsangan vagal yang menimbulkan
bradikardia.

9. Keringkan bayi dengan selfthut hangat, tempatkan stoking penutup kepala, dan tempatkan di
lengan orangtua atau unit pemanas.

R/ Menurunkan efek-efek stres dingin (mis., m peningkatan kebutuhan oksigen) dan ber- hubungan
dengan hipoksia, yang selanjutnya J dapat menekan upaya pemapasan dan meng- 'M akibatkan
asidosis saat bayi nipmaksa meta- M bolisme. anaerobikdengan produk akhir asam 9 laktat. (Rujuk
pada DK: Suhu Tubuh* .|1

perubahan, risiko tinggi terhadap).

10. Tempatkan bayi pada posisi Trendelenburg yang dimodifikasi pada sudut 10 derajat.

R/ Memudahkan drainase mukus dari nasofaring, M dan trakea dengan gravitasi.

 11. Perhatikan nada dan intensitas menangis.

R/ Pada awalnya, sehat,. menangis kuat me* M ningkatkan P02 alveolar dan menghasilkan-J
perubahan kimia yang diperlukan untuk meng- i ubah sirkulasi janin menjadi sirkulasi bayi, 1
sehingga frekuensi jantung meningkat 1754* 180 dpm dan kemudian biasanya kembali ke a normal
dalam 4-6 jam berikutnya.

12. Perhatikan nadi apikal.

R/ Frekuensi jantung kurang dari 1(30 ,dpm vmev|| nandakan asfiksia berat dan kebutuhan ter-||
hadap resusitasi segera. Takikardia (frekuensi J jantung lebih besar dari 160 dpm) dapatJj
menandakan asfiksia baru atau respons normal ; berkenaan dengan periode pertama reaktivitas,

13. Berikan rangsang taktil dan sensori yang tepat.

R/ Merangsang upaya pemapasan dan dapat me-J ningkatkan inspirasi oksigen.

14. Perhatikan adanya pandangan mata lebar.

R/ Menandakan hipoksia intrauterus kronis, yang; kemungkinan dihubungkan dengan asidosis. dan
memerlukan tindakan resusitatif.

15. Observasi warna kulit terhadap lokasi dan luasnya sianosis. Kaji tonus otot.

R/ Akrosianosis, menunjukkan lambatnya sirkulasi perifer, terjadi normalnya pada 85% bayi baru lahir
selama jam pertama; namun, sianosis umum dan flaksiditas menunjukkan ketidakadekuatan
oksigenasi jaringan

16. Hisap isi lambung bila cairan amniotik mengandung mekonium

R/ Membantu mengurangi insiden pneumonia aspirasi padalperiode awdneonatus.

KOLABORASI

1. Berikan oksigen hangat melalui masker pada 4-7 L/mnt bila diindikasikan.

R/ Memberikan oksigen tambahan dan mendukung upaya pemapasan bila pucat nyata atau ^-
sianosis umum ada. Pada kasus hipdksia yang lama, sirkulasi janin mungkin bertahan, karena
peningkatan kadar Po2 perlu untuk mengurangi tahanan vaskular pulmoner, meningkatkan aliran
darah ke paru-paru, dan meningkatkan tekanan pada sisi kiri jantung, yang menutup duktus
arteriosus dan foramen ovale.

2. Bantu dalam mengambil darah tali pusat.

R/ Bila terdapat indikasi distres pemapasan pada bayi baru lahir, kadar pH tali pusat mungkin diambil
untuk memastikan adanya dan durasi asfiksia pranatal.

3. Lakukan penghisapan dalam bila bayi menunjukkan bukti depresi pemapasan yang tidak
berespons terhadap penghisapan perlahan atau rangsangan taktil perlahan.
R/ Meningkatkan jalan napas paten. Bila bercak mekonium ada, penghisapan dalam, dalam
hubungannya dengan penghisapan saat kepala bayi di perineum, perlu untuk mencegah aspirasi
mekonium.

4. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi (mis., Naloxone [Narcan]), diberikan secara intra- vena
atau melalui kateter pembuluh umbili- kus).

R/ Narcan adalah antagonis narkotik kerja cepat yang mengatasi depresi pemapasan yang disebabkan
pemajanan ibu pada anestetik atau narkotik.

5. Berikan tindakan resusitatif, dan siapkan untuk pemindahan bayi ke unit perawatan intensif
neonatus (NICU) atau fasilitas tingkat IMV, sesuai indikasi.

R/ bayi yang memerlukan upaya-upaya resusitatis luas harus diobservasi dan dirawat oleh petugas
yang telah secara khusus terlatih untuk merawat bayi baru lahir yang sakit

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Suhu tubuh, perubahan, risiko tinggi terhadap

Faktor Risiko Dapat Meliputi : Usia ekstrem (ketidakmampuan untuk menggigil, permukaan tubuh
luas dalam hubungannya dengan massa, jumlah lemak subkutan terbatas, sumber yang tidak dpat
diperbaharui dari lemak coklat dan beberapa simpanan lemak putih, epidermis tipis dengan
penyatuan dekat dari pembuluh darah ke kulit).

MANDIRI

1. Pastikan obat-obatan yang diterima ibu selama periode pranatal dan intrapartum. Perhatikan
adanya distres atau hipoksia pada janin.

Hipoksia janin atau penggunaan Demerol oleh I ibu mengubah metabolisme janin terhadap I lemak
coklat, sering menyebabkan penurunan I suhu bayi yang berarti. Magnesium sulfat da- I pat
menyebabkan vasodilatasi dan mempenga- I jruhi kemampuan bayi untuk menyerap panas.

2. Keringkan kepala dan tubuh bayi baru lahir, pakaikan stoking penutup kepala; dan bungkus
tfalam selimut hangat.

Mengurangi kehilangan panas akibat evapo- I rasi dan konduksi, melindungi kelembaban I bayi .dari
aliran udara atau pendingin udara, I dan membatasi stres akibat perpindahan ling- I kungan dari
uterus yang hangat ke lingkungan I yang lebih dingin (kemungkinan 15F [9C] I lebih rendah daripada
suhu intrautems). (Cata- I tan: Karena besar area permukaan relatif dari I kepala bayi baru lahir dalam
hubungannya I dengan tubuh, bayi dapat mengalami ke- I hilangan panas dramatik dari kelembaban,
I kepala tidak tertutup.)

3. Tempatkan-bayi baru lahir dalam lingkungan hangat atau pada lengan orangtua. Hangatkan
objek yang kontak bayi (mis,, timbangan, stetoskop, meja pemeriksaan, dan tangam); *

Mencegah-kehilangan panas melalui konduksi, I dimana panas dipindahkan dari bayi bara lahir I ke
objek atau permukaan yang lebih dingin daripada bayi. Digendong erat dekat tubuh orangtua dan
kontak kulit dengan kulit menurunkan kehilangan panas bayi baru lahir.
 4. Perhatikan suhu lingkungan. Hilangkan aliran udara dan minimalkan penggunaan pendingin
udara; hangatkan oksigen bila diberikan melalui masker

Penurunan dalam suhu lingkungan 2q- (3,6F) cukup untuk menggandakan konsumsi oksigen
neonatal cukup bulan. Kehilangan panas melalui konveksi terjadi bila bayi kehilangan panas ke aliran
udara yang lebih dingin. Kehilangan melalui radiasi terjadi bila panas dipindahkan dari bayi baru lahir
ke objek atau permukaan yang tidak berhubungan langsung dengan bayi baru lahir (mis., sisi atau
dinding inkubatorfe^^^'^^v>. -

5. Kaji suhu inti neonatus; pantau suhu kulit secara kontinu dengan alat pemeriksa kulit dengan
tepat.

Suhu kulit harus dipertahankan mendekati 36,5C (97,6F). Suhu ini (rektal) biasanya 0,5 C (0,9F)
lebih tinggi dari suhu kulit, namun perpindahan kontinu dari inti kekulit terjadi sehingga perbedaan
antara suhu inti kekulit terjadi sehingga perbedaan antara suhu inti dan kulit lebih besar, makin cepat
pemindahan makin cepat suhu ini menjadi dingin

6. Berikan penghangatan bertahap pada bayi yang mengalami stres dingin, pertahankan suhu
udara 1,5C (2,7F) lebih hangat daripada suhu tubuh.

Peningkatan suhu yang terlalu cepat dapat mengakibatkan apnea pada bayi yang mengalami stres
dingin.

7. Observasi bayi terhadap tanda-tanda stres dingin (mis., penurunan suhu inti, peningkatan
aktivitas, ekstremitas fleksi, belang-belang dan/atau pucat, dan kulit, tangan, dan kaki
dingin.)

Bila suhu lingkungan turun di bawah zona tCr- monetral, bayi meningkatkan tingkat aktivitas
(meningkatkan laju metabolisme dan konsumsi oksigen), ekstremitas fleksi menurun-. kan besar
permukaan tubuh yang terpajan, dan melepaskan katekolamin adrenal, ^yangI meningkatkan
pelepasan panas dari simpanan lemak coklat dan menyebabkan vasokon- striksi, selanjutnya
mendinginkan kulit.

8. Perhatikan tanda-tanda distres pemapasan (mis., apnea, sianosis umum, bradikardia, dan
mendengkur berat, retraksi otot pemapasan, dan pemapasan cuping hidung). Berikan duku-
ngan sesuai kebutuhan.

Tanda-tanda ini menandakan efek-efek negatif dari stres dingin yang, lama, yang memerlukan
pemantauan ' ketat. Vasokostriksi perifer menimbulkan'* sidosis metabolik; vasokostriksi
puhnoner mengakibatkan penurunan pernafasan dan sirkulasi janin menetap dengan kegagalan
penutupan duktus arteriosus dan foramen ovale.

Kolaborasi

1. Berikan dukungan metabolik (glukosa atau buffer), sesuai indikasi.

Efek samping dari hipotermia lama (Stres dingin.) dapat meliputi peningkatan konsumsi oksigen yang
menimbulkan hipoksia, asidosis, dan penurunan pemapasan; peningkatan laju metabolik dan
konsumsi glukosa, mengakibatkan hipoglikemia; serta pelepasan asam lemak bebas, dalam aliran
darah, yang bersaing dengan sisi ikatan bilirubin pada albumin, karenanya meningkatkan risiko ikterik
dan kernikterus. Pemberian glukosa atau bikarbonat dapat memperbaiki hipoglikemia, asi^ dosis,
dan/atau asflksia.

2. Pertimbangkan masuk ke NICU.

Memungkinkan observasi ketat dan penggunaan metode-metode perawatan agresif pada kasus stres
berat pada kasus stres dingin hebat pada neonatus dengan gejala sekunder

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Proses Keluarga, perubahan, ikatan

Dapat berhubungan dengan : Transisi perkembangan dan/atau penambahan anggota keluarga

Mandiri

1. Inforinasikan kepada orangtua tentang kebutuhan-kebutuhan neonatus segera dan

perawatan yang diberikan.

Menghilangkan ansietas orang tua berkenaan dengan kondisi bayi mereka. Membantu orangtua
untuk memahami rasional intervensi pada periode awal bayi baru lahir

2. Tempatkan bayi dalam lengan ibu/ayah segera setelah kondisi naonatus memungkinkan.

Jam pertama dari kehidupan bayi adalah masa yang paling khusus bermakna untuk interaksi keluarga
di mana ini dapat meningkatkan awal kedekatan antara orang tua dan bayi serta penerimaan bayi
baru lahir sebagai anggota keluarga baru

3. Anjurkan orangtua untuk mengelus dan bicara, pada? bayi baru lahir; anjurkan ibu untuk
menyusui bayi bila diinginkan.

Memberikan kesempatan untuk orangtua dan bayi baiu lahir memulai pengenalan dan proses
kedekatan

4. Bagi informasi tambahan dari pengkajian fisik awalSbayi baru lahir.

Membantu orangtua memandang bayi sebagai; individu terpisah dengan karakteristik fisik yang unik.

5. Diskusikan kemampuan bayi uiltuk berinteraksi. (Rujuk pada Bab 6, MK: Tahap IV (4 Jam
Pertama Setelah Kelahiran Plasenta), DK: Proses Keluarga, perubahan, ikatan.)

Membantu memudahkan interaksi orangtua- bayi. v

 6. Gunakan sistem identifikasi yang dapat diterima secara hukum, tempatkan pita pada lengan
atau kaki bayi dan satu pita pada ibu. Ambil cap telapak kaki bayi dan cap jari ibu (jari
telunjuk).

Membuat kesatuan keluarga dan mencegah;,; kebingungan mengenai identifikasi bayi. Suatu metoda
identifikasi yang lebih akurat, cap jari DNA, yang digunakan dan dapat menggantikan., cap telapak
kaki dan cap jari yang lama.

7. Berikan informasi yang tepat dalam kejadian komplikasi yang, tidak diperkirakan atau
kebutuhan terhadap pemindahan ke NICU.

Mempertahankan orangtua tetap mendapat informasi tentang perubahan status bayi, dan tindakan
aktual atau potensial untuk dilakukan, membantu menjamin bahwa segala sesuatu yang mungkin
dilakukan untuk perawatan bayi dan meningkatkan kerjasama orangtua dengan tindakan
kegawatdaruratan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Cedera, risiko tinggi terhadap faktor-faktor multipel

Faktor Risiko Dapat Meliputi : Anomali konginetal tidak terdeteksi atau tidak teratasi, pemajanan

pada agen-agen infeksius

kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan
diagnosa aktual.]

hasil yang diharapkan : Bebas dari cedera/komplikasi

neonatal akan

mandiri

1. lakukan pengkajian fisik rutin terhadap bayi baru lahir, perhatikan jumlah pembuluh
darah tali pusat dan adanya anomali
Membantu mendeteksi abnormalitas dan defek neurologis, menentukan usia gestasi, dan
mengidentifikasi kebutuhan terhadap pemantauan ketat dan perawatan lebih intensif...Tali
pusat mengandung tiga pembuluh darah. Hanya ada satu pembuluh darah arteri
dihubungkan dengan abnormalitas genitourinarius.

2. Mandikan bayi baru lahir segera setelah kelahiran bila terpajan pada agen-age
infeksius telah terjadi
Mencegah bayi baru lahir terkena virus hepatitis B atau dari menjadi karier kronis bila
terpajan pada produk darah serum ibu saat kelahiran.
3. Gambarkan pada orangtua rasional yang tepat dari tindakan-tindakan yang diambil
untuk mmencegah cedera (mis., pemberian profilaktik salep mata dan vitamin K).
Mengurangi ansietas orang tua yang disebabkan oleh kurangnya pemahaman tentang
perlunya perlindungan bagi neonatus terhadap infeksi mata dan penyakit hemoragis.
Kolaborasi
1. Klem tali pusat umbilikus bayi baru lahir kira-kira sampai 1 inci dari abdomen
dalam 30 detik setelah kelahiran, sementara bayi berada sejajar dengan introitus ibu
Menggendong bayi dibawah introitus atau keterlambatan mengklem tali pusat yang
mengandung 50-100 ml darah dari plasenta, kemungkinan memperberat polisitemia dan
hiperbilirubinemia pada masa neonatus.
2. Berikan profilaksis mata dalam bentul salep eritromisin (ilotycin) kira-kira 1
jamsetelah kelahiran (setelah masa interaksi orangtua-bayi)
Membantu mencegah oftalmia neonatorum yang disebabkan oleh neisseria gonorrhoeae,
yang mungkin ada pada jalan lahir ibu. Eritromisin secara efektif menghilangkan baik
organisme gonorea dan klamidia. Profilaksis mata mengeruhkan pandangan bayi,
menurunkan kemampuan bayi berinteraksi dengan orang tua.
3. berikan imun globulin hepatitis B (HBIG) dan vaksin hepatitis B bila serum ibu
mengandung anti gen permukaan (HbsAg), antigen inti hepatitis B (HbcAg), atau
antigen e (HbeAg)
menurunkan risiko bayi baru lahir mengalami hepatitis B atau menjadi karier kronis