INTEGRAZIONI E

PROBIOTICI
Dr.ssa Valentina Fabiano
Universit degli Studi di Milano
Clinica Pediatrica, ICP Ospedale dei Bambini V. Buzzi, Milano
Direttore: Prof. GV Zuccotti

Milano, 26 Novembre 2015

INTEGRATORI NUTRIZIONALI

FONTE CONCENTRATA DI NUTRIENTI O

SOSTANZE AD EFFETTO FISIOLOGICO
DESTINATI AD INTEGRARE O
COMPLEMENTARE LA DIETA

National Center for Complementary and Alternative Medicine

http://nccam.nih.gov/health/supplements/wiseuse.htm
INTEGRATORI NUTRIZIONALI

IN ALCUNE
SITUAZIONI
PATOLOGICHE
POSSONO ASSUMERE
VALENZA DI TERAPIA
SOSTITUTIVA O
COMPLEMENTARE
 INTEGRATORI NUTRIZIONALI
USA, 1994: CIRCA 4000 INTEGRATORI DISPONIBILI SUL MERCATO

USA, 2008: CIRCA 75000 INTEGRATORI DISPONIBILI SUL MERCATO

USA, 2007: 27,7 BILIONI DI DOLLARI SPESI PER INTEGRATORI

ALIMENTARI

CIRCA IL 50% DEGLI AMERICANI DICHIARA DI

UTILIZZARE PRODOTTI FINALIZZATI ALLA
SUPPLEMENTAZIONE DIETETICA
US Government Accountability Office (GAO). Dietary supplements
 USO DI INTEGRATORI NUTRIZIONALI NEI BAMBINI E
NEGLI ADOLESCENTI:
LA SITUAZIONE NEGLI ULTIMI 30 ANNI NEGLI USA

1976-1980, NHANES II: 41.7% DEI BAMBINI TRA 1 E 2 ANNI, 10.1%

RAGAZZI TRA 11 E 19 ANNI

1991, NATIONAL MATERNAL AND INFANT HEALTH SURVEY: 54.4%

DEI BAMBINI A 3 ANNI

1988-1994, NHANES III: 42%-51% IN BAMBINI TRA 1 E 5 ANNI, 21.4%-

32.9% IN RAGAZZI TRA 12 E 19 ANNI
 NHANES III 1999-2002
31.8% DEI BAMBINI ASSUME UN INTEGRATORE
DIETETICO
18.3% ASSUME INTEGRATORE MULTIVITAMINICO O
MULTIMINERALE

PREVALENZA PER FASCE DETA:

- 38% BAMBINI TRA 1 E 3 ANNI
- 40% BAMBINI TRA 4 E 8 ANNI
- 29% BAMBINI TRA 9 E 13 ANNI
- 26% RAGAZZI TRA 14 E 18 ANNI
 LA SITUAZIONE IN EUROPA
BAMBINI ED ADOLESCENTI TEDESCHI (2-18 ANNI)
1986-2003: RISULTATI DELLO STUDIO DONALD

UTILIZZO DI INTEGRATORI NEL 25.8% (13.2%

MASCHI, 12.6% FEMMINE)

- 18.1% INTEGRAZIONE DI FLUORO

- 4.5% VITAMINE
- 3.6% VITAMINE + MINERALI
- 2.4% MINERALI
- 2.6% USO COMBINATO

Sichert-Hellert W et al, Ann Nutr Metab,

2004
 LA SITUAZIONE IN EUROPA
NATIONAL STUDY OF HEALTH AND GROWTH IN ENGLAND AND
SCOTLAND, 1992-1993

15.257 BAMBINI TRA 4 E 12 ANNI

Media: 13.4%

Bristow A et al, E J Clin Nutr, 1997

 LA SITUAZIONE IN EUROPA
IN BELGIO PIU DEL 30% DEI BAMBINI IN ETA PRESCOLARE UTILIZZA
INTEGRATORI NUTRIZIONALI

Huybrechts I et al, Appetite 2010

 INTEGRATORI NUTRIZIONALIMA NON
DIMENTICHIAMO CHE
UNA DIETA NUTRIZIONALMENTE BILANCIATA
FORNISCE UN APPORTO DI NUTRIENTI ADEGUATO A
COPRIRE I FABBISOGNI DIFFERENTI PER ET E SESSO

I FABBISOGNI ADEGUATI ALLA POPOLAZIONE

ITALIANA SONO DEFINITI DAI LIVELLI DI
ASSUNZIONE RACCOMANDATI DI ENERGIA E
NUTRIENTI (LARN), LIVELLI RITENUTI ADEGUATI
A COPRIRE I BISOGNI NUTRIZIONALI DI TUTTE LE
PERSONE IN BUONO STATO DI SALUTE
 INTEGRATORI NUTRIZIONALI IN ETA PEDIATRICA:
LE ATTUALI RACCOMANDAZIONI DEL
MINISTERO DELLA SALUTE

FERRO E ZINCO TRA 6 E 12 MESI DI VITA

VITAMINA D DA 2 A 24 MESI DI VITA + CALCIO E FOSFORO
(Ca/P>1)
VITAMINA A NEL PRIMO ANNO DI VITA
FLUORO DA 2 SETTIMANE DI VITA A 12 ANNI

VITAMINA B6, VITAMINA C, IODIO, RAME E ACIDI GRASSI

POLINSATURI IN CASO DI NECESSITA SENZA SUPERARE I
DOSAGGI MASSIMI

www.salute.gov.it
 INTEGRATORI NUTRIZIONALI IN ETA
PEDIATRICA: I PERIODI CRITICI

PRIMO ANNO DI VITA ADOLESCENZA

INFEZIONI E
CONVALESCENZA

ATTIVITA SPORTIVA ATTIVITA SCOLASTICA

VITAMINA D: CENNI DI FISIOLOGIA
7-deidrocolesterolo
clivaggio proteolitico

Pre-vitamina D3
isomerizzazione spontanea
Lattivit
Colecalciferolo (vitamina D3) dell1-idrossilasi
stata identificata a livello di
25-idrossilasi (CYP2R1) numerosi altri tessuti e rende
ragione dellampio spettro di
25-idrossicolecalciferolo
possibili funzioni attribuite alla
[25-(OH)D3] vitamina D
1-idrossilasi (CYP27B1)

1,25-diidrossicolecalciferolo
[1,25-(OH)D3]
 VITAMINA D

LIVELLI PLASMATICI NORMALI DI VITAMINA D (25-

OH VITAMINA D) SONO COMPRESI TRA 20 E 40 ng/mL

INDIVIDUI CON SCARSA ESPOSIZIONE AL SOLE

POSSONO PRESENTARE LIVELLI PLASMATICI FINO A
6-8 ng/mL
 VITAMINA D
EFFETTI CLASSICI
Regolazione dellomeostasi Ca/P

EFFETTI NON CLASSICI

Regolazione dellapparato cardiocircolatorio

Ruolo anti-neoplastico
Regolazione della risposta immunitaria
 VITAMINA D: REGOLAZIONE
DELLOMEOSTASI Ca/P
VITAMINA D, CALCIO E FOSFORO SONO FONDAMENTALI PER LO SVILUPPO
OSSEO

RAPPORTO CALCIO/FOSFORO>1 POICHE UN ECCESSO DI FOSFORO PUO

CAUSARE IPOCALCEMIA

UNA CARENZA DI VITAMINA D PUO ASSOCIARSI A:

convulsioni ipocalcemiche
insufficiente crescita
letargia
irritabilit
predisposizione alle infezioni delle vie aeree

IL DEFICIT ESTREMO SI ASSOCIA A RACHITISMO

 VITAMINA D: REGOLAZIONE
DELLOMEOSTASI Ca/P
La vitamina D essenziale per lassorbimento intestinale del calcio
contenuto negli alimenti, che diminuisce dal 30-40% al 10-15% quando
presente un deficit.
Basse concentrazioni di vitamina D determinano liberazione di
paratormone: l'aumento del paratormone determina la mobilitazione del calcio
dalle ossa, con riduzione della massa ossea.
Una ridotta massa ossea rappresenta un fattore di rischio per fratture in et
pediatrica.
Ladeguata somministrazione di vitamina D e di calcio nell'infanzia pu
ridurre il rischio di osteoporosi e di fratture patologiche in et adulta.
VITAMINA D: EFFETTI NON CLASSICI

REGOLAZIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE:

La vita a pi alte latitudini aumenta il rischio di ipertensione e di malattie cardiovascolari. La
carenza di vitamina D si associa a insufficienza cardiaca congestizia e ad aumento dei livelli
ematici dei fattori dell'infiammazione, inclusa la proteina C reattiva e l'interleuchina 10.

RUOLO ANTI-NEOPLASTICO:
I soggetti che vivono ad alte altitudini hanno un aumentato rischio di linfoma di Hodgkin e di
cancro del colon, del pancreas, della prostata, delle ovaie, del seno e in altri organi, rispetto alle
popolazioni che vivono ad altitudini pi basse.

ALTRI RUOLI:
La deficienza di vitamina stata collegata con un'aumentata incidenza di schizofrenia e
depressione.
VITAMINA D: EFFETTI NON CLASSICI
REGOLAZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO

Regola direttamente e indirettamente la PROLIFERAZIONE, DIFFERENZIAZIONE e la

FUNZIONE delle cellule immunitarie
IMMUNITA INNATA: Limmunit innata la prima linea di difesa contro i patogeni,
LA VITAMINA D POTENZIA LIMMUNIT INNATA

IMMUNITA ADATTATIVA: LA VITAMINA D HA UNA FUNZIONE

COMPLESSIVAMENTE INIBENTE E UNA FUNZIONE ANTI-INFIAMMATORIA
E stato recentemente evidenziato come esista una correlazione inversa tra livelli di
vitamina D e incidenza di malattie autoimmuni quali:
LES
Diabete mellito tipo 1
Malattie infiammatorie intestinali
Artrite reumatoide
Psoriasi
Tiroidite
 FABBISOGNO DI VITAMINA D
Tutti i lattanti, allattati al seno o con allattamento misto, dovrebbero ricevere una
supplementazione di vitamina D
Somministrazione giornaliera per i primi 18-24 mesi di vita di 800-1200 UI vitamina D
(1500-2000 UI/die per i nati pretermine a seconda del grado di prematurit)

In et scolare e nelladolescenza una supplementazione fortemente consigliabile per

tutti fino al termine dello scatto di crescita puberale, qualora non siano garantiti un
adeguato apporto dietetico e una sufficiente esposizione alla luce del sole, per coprire il
fabbisogno stimato di 400-1000 UI/die
Ministero della Salute

Linee guida Americane:

Intake minimo di 400 UI/die per la prevenzione di segni fisici di deficit
Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on
Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008
 FABBISOGNO DI VITAMINA D

LATTANTI: 400 UI/die

BAMBINI E ADOLESCENTI: 600 UI/die
 VITAMINA K
Vitamina liposolubile che agisce come cofattore necessario per lattivazione, mediante
gamma-carbossilazione, dei residui di acido glutammico di alcune proteine dellorganismo, la
maggior parte delle quali coinvolte nel processo della coagulazione.

Un adeguato apporto di vitamina K fondamentale per prevenire la malattia emorragica

del neonato, una forma particolare di sanguinamento caratteristica delle prime settimane di
vita.

I neonati sono a rischio:

la vitamina K, come i lipidi in genere, attraversa scarsamente la placenta
la flora intestinale, importante per la produzione endogena della vitamina K, scarsamente
rappresentata nei primi giorni di vita
il contenuto di vitamina K nel latte materno basso, pari a circa 2.1 g/l, con un apporto
medio giornaliero compreso tra 0.7-2.45 g/die: lapporto dietetico raccomandato fino a
sei mesi di vita pari ad almeno 5 g/die
 VITAMINA K: MALATTIA EMORRAGICA
PRECOCE: si presenta entro 24 ore dalla nascita pressoch esclusivamente nei nati da
madri che assumono farmaci che inibiscono la vitamina K: anticonvulsivanti, farmaci
antitubercolari, cefalosporine e alcuni anticoagulanti. Si possono osservare: cefaloematoma
ed emorragie intracraniche o addominali. Lincidenza di questa forma pari al 6-12% nei
soggetti a rischio che non vengono supplemementati.
CLASSICA: si presenta solitamente tra il 1 ed il 7 giorno di vita ed associata a
ritardato inizio dellalimentazione o alimentazione insufficiente. Si osservano ecchimosi,
sanguinamenti a livello gastrointestinale o sanguinamento ombelicale o da sedi di prelievo. I
sanguinamenti tuttavia possono anche essere importanti. Lincidenza nei nati non
supplementati stimata pari allo 0.25-1.5%.
TARDIVA: si presenta in genere tra la 2a e la 12a settimana di vita in soggetti allattati
esclusivamente al seno. Sebbene rara (incidenza 1/15.000 soggetti allattati esclusivamente al
seno non supplementati alla nascita con vitamina K ), caratterizzata da una presentazione
clinica severa: lemorragia endocranica presente nel 50% dei casi con mortalit pari al 20%.
 VITAMINA K
SOMMINISTRATA ROUTINARIAMENTE ALLA NASCITA PER
LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA EMORRAGICA
NELLA SUA FORMA CLASSICA

1 mg nei nati a termine

0.3 mg/Kg nei prematuri < 1000g per via im
0.5-1 mg/Kg nei prematuri > 1000g AAP 2004

Meno univoci sono lo schema e la via di somministrazione da adottarsi

per la prevenzione della forma tardiva
 VITAMINA K
Nei soggetti allattati al seno, che ricevono solo la profilassi con vitamina K alla nascita senza
successive integrazioni, si osserva una progressiva riduzione dei livelli plasmatici di vitamina
K nelle prime 12 settimane di vita

La somministrazione orale di vitamina K dovrebbe essere continuata nelle prime

settimane dopo la nascita, per prevenire il rischio di malattia emorragica tardiva

Nei lattanti che ricevono una supplementazione giornaliera con 25 g di vitamina K

per via orale fino alla 14a settimana di vita le concentrazioni plasmatiche si mantengono
pi elevate

I lattanti affetti da colestasi o altre condizioni patologiche caratterizzate da

malassorbimento non sono protetti dalla somministrazione giornaliera ripetuta di 25 g di
vitamina K: per questi lattanti potrebbe essere opportuno considerare dosi pi elevate
 FERRO
Il ferro un costituente essenziale di diverse molecole importanti per luomo
quali leme, i coenzimi eminici (citocromi, ossidasi, catalasi), la mioglobina ed
altri enzimi non eminici.

Il ferro corporeo suddiviso in due compartimenti:

ferro metabolicamente attivo
ferro di deposito
Il ferro metabolicamente attivo presente in emoglobina, mioglobina e nei
sistemi enzimatici; il ferro di deposito costituito dalla ferritina e
dallemosiderina.

Nelladulto il ferro metabolicamente attivo costituisce circa i due terzi del ferro
corporeo ed presente in quantit di circa 35-40 mg/kg, il ferro di deposito
presente in 0-20 mg/kg di peso corporeo.
 FERRO
Il ferro viene assunto tramite la dieta.

Negli alimenti si ritrova in 2 forme:

FERRO EME, presente negli alimenti di origine animale (carne)

FERRO NON EME (o ferro inorganico, presente come ione ferroso,
bivalente [Fe2+] o come ione ferrico, trivalente [Fe3+]), presente sia nella
carne, sia negli alimenti di origine vegetale e nelle uova (il tuorlo delle
uova ne particolarmente ricco)
 FERRO: ASSORBIMENTO
Lassorbimento del ferro avviene preferenzialmente a livello duodenale e nel tratto
prossimale del digiuno.

Normalmente solo il 10% del ferro ingerito con gli alimenti viene assorbito dalla
mucosa enterica.

Gli enterociti sono in grado di assorbire direttamente il ferro eme e il ferro non eme
bivalente; il ferro non eme trivalente necessita di riduzione a ferro bivalente (acido
ascorbico)

Lassorbimento intestinale del ferro inversamente correlato alla quota gi presente

nellorganismo e in condizioni di carenza esso aumenta.

Lassorbimento del ferro non eme favorito dalla presenza di acido ascorbico, acido
citrico, fruttosio, alcuni peptidi e alcol.
 FERRO
I BISOGNI DI FERRO SONO SODDISFATTI NEI PRIMI 6 MESI DI VITA NEI
BAMBINI NATI A TERMINE ED ALLATTATI ESCLUSIVAMENTE AL SENO

TRA 6 E 18 MESI DI VITA: PERIODO A MAGGIOR RISCHIO DI CARENZA DI

FERRO

RAPIDA VELOCITA DI CRESCITA

AUMENTATO CONSUMO DI FERRO DA PARTE DELLORGANISMO
VELOCE RIDUZIONE DEI DEPOSITI

MAGGIOR RISCHIO DI SVILUPPARE

ANEMIA SIDEROPENICA
DIVEZZAMENTO: INTRODUZIONE DELLA CARNE
FORMULE DI PROSEGUIMENTO E DI CRESCITA
 FABBISOGNO DI FERRO
CATEGORIA ETA FABBISOGNO
(mg/die)
Lattanti 6 mesi-1 anno 11
Bambini
1-3 anni 8
4-6 anni 11
7-10 anni 13
Ragazzi
11-14 anni 10
15-17 anni 13
Ragazze
11-14 anni 10/18 (*)
15-17 anni 18
(*) nelle ragazze mestruate 18 mg/die, non mestruate 12 mg/die

LIVELLI DI ASSUNZIONE GIORNALIERI RACCOMANDATI DI NUTRIENTI PER LA POPOLAZIONE

ITALIANA (L.A.R.N.), SOCIET ITALIANA DI NUTRIZIONE UMANA, REVISIONE 2012
 FERRO
LA CARENZA DI FERRO NEI PRIMI ANNI DI VITA PUO ESSERE
CAUSA DI:

ANEMIA

ALTERAZIONI DELLO SVILUPPO PSICOMOTORIO E DELLA

CAPACITA DI APPRENDIMENTO

COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE IMMUNITARIA

 FERRO: ANEMIA
Anemia microcitica ipocromica
Inadeguata disponibilit:
Depositi di ferro insufficienti alla nascita (immaturi, gemelli, carenza di ferro della
madre, emorragie fetali)
Inadeguata introduzione
Alterato assorbimento:
Diarrea cronica
Malattia celiaca
Anomalie gastroenteriche
Aumentate richieste:
Perdite ematiche (emorragie acute, croniche)
Rapido accrescimento (il bambino triplica il proprio peso nel primo anno di vita e
necessita di circa 150 mg di ferro per espandere la propria massa eritrocitaria
circolante e produrre le proteine contenenti ferro)
 ANEMIA DA DEFICIT DI FERRO E ALTERAZIONI
DELLO SVILUPPO CEREBRALE

Hurtado EK et al, Am J Clin Nutr 1999 anemia sideropenica

nellinfanzia aumenta il rischio di successivo ritardo mentale lieve-moderato di
1.28 volte per ogni punto (g/L) di riduzione del valore di emoglobina

Lozoff B et al, Pediatrics 2000 peggiori prestazioni cognitive e motorie a

5 e a 10 anni di vita in bambini con anemia da deficit marziale nella prima
infanzia

Sharif T et al. Inf Behav Develop 2009 ritardo nello sviluppo

motorio degli arti superiori in bambini tra 9 e 10 mesi con anemia ferropriva
 DEFICIT DI FERRO E
COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE IMMUNITARIA
ATROFIA TIMICA E CONSEGUENTE RIDUZIONE DEI LINFOCITI T
CIRCOLANTI

RIDUZIONE DEI LINFOCITI T HELPER E CITOTOSSICI PERIFERICI

RIDOTTA BLASTOGENESI (ALTERATA RISPOSTA PROLIFERATIVA

DELLE T CELLULE A STIMOLI MITOGENI)

RIDOTTA SECREZIONE DI TNF-

RIDOTTA PRODUZIONE DI CITOCHINE IL-2, IL-6, IL-10, IL-12 E IFN-

RIDOTTA FAGOCITOSI DEI POLIMORFONUCLEATI

Muoz C et al, Br J Nutr, 2007

 ZINCO
Microelemento essenziale per numerose funzioni biologiche dei mammiferi
E contenuto in molti alimenti tra cui ostriche, carni, noccioline, cereali,
semi di girasole

Influenza lo SVILUPPO NEURONALE E COGNITIVO e sembra essere

implicato in diverse attivit cerebrali:

processi di mielinizzazione
rilascio di neurotrasmettitori quali GABA e glutammato
neurogenesi, migrazione neuronale e sinaptogenesi

Lo zinco svolge inoltre un ruolo fondamentale nella CRESCITA e nella

MODULAZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO

Bhatnagar S et al. Br J Nutr, 2001

Salgueiro MJ et al. Biol Trace El Res, 2004
 ZINCO E CRESCITA

Il deficit di zinco provoca una LIMITAZIONE DELLA CRESCITA

E attualmente riconosciuto come una delle principali cause di arresto

della crescita nei bambini < 5 anni
International Zinc Nutrition Consultative Group. Food Nutr Bull, 2004

Lesatto meccanismo alla base della ridotta crescita non noto, ma lo

zinco parte integrante di
DNA polimerasi (sintesi di DNA)
molti fattori per la trascrizione del DNA (nelle cosiddette zinc
fingers)
enzimi coinvolti nella trascrizione di mRNA in proteine

Ruz M. Curr opin Clin Nutr Metab Care, 2006

 SUPPLEMENTAZIONE DI ZINCO ED
EFFETTI SUI PARAMETRI DI CRESCITA: METANALISI

LA SUPPLEMENTAZIONE DI ZINCO MIGLIORA I PARAMETRI DI

CRESCITA SOPRATTUTTO IN BAMBINI CON BASSI Z-SCORES PER PESO
AL BASALE E IN BAMBINI > 6 MESI CON BASSI Z-SCORES PER ALTEZZA
AL BASALE

Brown KH et al. Am J Clin Nutr 2002

 ZINCO E CRESCITA

Lattanti e bambini 3-24

mesi affetti da diarrea
persistente supplementati
con multivitaminico +
zinco:

-38% episodi di
diarrea
-44% durata degli
episodi

Roy SK, et al. J Health Popul Nutr 2007

ZINCO E INFEZIONI

Roy SK, et al. Eur J Clin Nutr 1999