Anevrismes Intercraniens

ANEVRISMES INTRACRANIENS ROMPUS :
OCCLUSION PAR VOIE ENDOVASCULAIRE VERSUS

EXCLUSION PAR MICROCHIRURGIE
JUIN 2000
Evaluation des technologies

Evaluation conomique
Dans la mme collection :
Radiologie conventionnelle numrique et dveloppement des rseaux dimage - Janvier 1997
La chirurgie ambulatoire - Mai 1997
Les dfibrillateurs cardiaques implantables - Juillet 1997
Opportunit dun dpistage systmatique du cancer de la prostate par le dosage de lantigne spcifique de la prostate
Mai 1998
valuation clinique et conomique de la chirurgie dans le traitement du syndrome des apnes obstructives du sommeil
Juin 1999
Evaluation clinique et conomique des prothses endoaortiques - Juin 1999
valuation clinique et conomique du dpistage nonatal de la surdit permanente par les otomissions acoustiques -
Juin 1999
valuation clinique et conomique de lintrt du dpistage de lhmochromatose gntique en France Juin 1999
Evaluation clinique des techniques de revascularisation transmyocardique par laser Novembre 1999
valuation clinique et tat du march des appareils dIRM bas champ magntique (< 0,5 tesla) Novembre 1999
Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de ladulte Fvrier 2000
Evaluation clinique et conomique de la radiochirurgie intracrnienne en conditions strotaxiques Mai 2000
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ladresse ci-dessous ou consulter notre site : http://www.anaes.fr
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copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par le caractre
scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores.
Ce document a t ralis en juin 2000. Il peut tre achet (frais de port compris) auprs de :
Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES)
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159, rue Nationale - 75640 PARIS Cedex 13 - Tl. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73
1999 Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES)
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Anvrismes intracrniens rompus : occlusion par voie endovasculaire versus exclusion par microchirurgie
AVANT-PROPOS
La mdecine connat un dveloppement acclr de nouvelles technologies, vise prventive,

diagnostique et thrapeutique, qui conduisent les dcideurs de sant et les praticiens faire des choix et
tablir des stratgies, en fonction de critres de scurit, d'efficacit et d'utilit.
L'Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) est un tablissement public

administratif cr par le dcret n 97-311 du 7 avril 1997 dans le cadre de la rforme du systme de soins
franais (ordonnances du 24 avril 1996). Cette nouvelle agence poursuit et renforce les missions de
lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM) et senrichit de nouvelles
activits telle la mise en place de la procdure daccrditation dans les tablissements de sant ou
lvaluation dactions de sant publique. Parmi les missions qui lui incombent, lANAES value ces
diffrentes stratgies, ralise une synthse des informations disponibles et diffuse ses conclusions
l'ensemble des partenaires de sant. Son rle consiste apporter une aide la dcision, qu'elle soit
individuelle ou collective, pour :
clairer les pouvoirs publics sur l'tat des connaissances scientifiques, leur implication mdicale,
organisationnelle ou conomique et leur incidence en matire de sant publique ;
aider les tablissements de soins rpondre au mieux aux besoins des patients dans le but d'amliorer
la qualit des soins ;
aider les professionnels de sant laborer et mettre en pratique les meilleures stratgies
diagnostiques et thrapeutiques selon les critres requis.
Ce document rpond cette mission. Les informations qui y sont contenues ont t labores dans un
souci de rigueur, en toute indpendance, et sont issues tant de la revue de la littrature internationale que de
la consultation d'experts.
Professeur Yves MATILLON

Directeur gnral
ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

3
GROUPE DE TRAVAIL
Pr Philippe AZOUVI, neurologue, GARCHES ;

Pr alain BONAFE, neuroradiologue, MONTPELLIER ;
Pr Marie-Germaine BOUSSER, neurologue, PARIS ;
Pr Serge BRACARD, neuroradiologue, NANCY ;
Pr Jean-Pierre CASTEL, neurochirurgien, BORDEAUX ;
Pr Gabriel FREGER, neurochirurgien, ROUEN ;
Pr Bernard GEORGE, neurochirurgien, PARIS ;
Pr Maurice GIROUD, neurologue, DIJON ;
Pr Bernard IRTHUM, neurochirurgien, CLERMONT-FERRAND ;
Dr Pierre LABAUGE, neurologue, NMES ;
Dr Pierre-Etienne LEBLANC, anesthsiste-ranimateur, LE KREMLIN-BICTRE ;
Pr Daniel LE GARS, neurochirurgien, AMIENS ;
Dr Thierry MOULIN, neurologue, BESANON ;
Dr Laurent PIEROT, neuroradiologue, SURESNES ;
Pr Jean-Pierre PRUVO, neuroradiologue, LILLE ;
Pr Dominique STERIN, mdecin interne, BOBIGNY ;
Pr Francis TURJMAN, neuroradiologue, LYON.
Lanalyse de la littrature clinique et sa rdaction ont t ralises par le Dr Roselyne Delaveyne. Lanalyse
conomique a t effectue par Mlle Sylvie Grenche, conomiste. Ce travail a t supervis par le Dr
Bertrand Xerri, responsable du service valuation des technologies.
La recherche documentaire a t effectue par Mme Christine Devaud, documentaliste, avec laide de Mme
Laurence Frigre.
Le secrtariat a t assur par Mlle Laurence Touati.
Nous tenons remercier les membres du Conseil scientifique de lANAES, qui ont bien voulu relire et
critiquer ce document.

4
RESUME
Jusqu ces dix dernires annes, le traitement de rfrence des anvrismes artriels intracrbraux consistait
en la pose de clips sur le collet anvrismal par voie chirurgicale. Le dveloppement des techniques
endovasculaires a permis de proposer un nouveau mode thrapeutique : le principe repose sur locclusion de
lanvrisme par des microspires mtalliques (coils) qui sont mises en place dans la lumire anvrismale via un
microcathter introduit par voie fmorale. Les avantages principaux de cette mthode rsident dans labsence
de craniotomie, de rtraction du parenchyme crbral et de manipulation des vaisseaux intracrbraux.
A la demande de la CNAM, lANAES a rdig un rapport qui a eu pour objet :

1. de comparer locclusion endovasculaire par microspires lexclusion microchirurgicale par clips au
niveau du collet ;
2. d'valuer les traitements des anvrismes sacculaires rompus en terme defficacit, de scurit et
dindications ;
3. de faire un tat des lieux des pratiques mdicales franaises et des aspects conomiques.
La mthode de travail de lANAES est fonde sur lanalyse de la littrature et sur des entretiens avec les
membres dun groupe de travail.
Bien que la littrature soit abondante, la recherche documentaire a mis en vidence le manque de rsultats
dessais cliniques comparatifs mthodologiquement rigoureux. Lanalyse de ces donnes na pas permis de
conclure une ventuelle diffrence en terme defficacit et/ou de scurit entre ces deux techniques.
Les donnes des tudes non comparatives montrent que :

1. locclusion endovasculaire est bien tolre et est efficace moyen terme ;
2. les deux traitements ont une efficacit, une morbidit et une mortalit pri-opratoire comparables ;
3. le devenir du patient est dpendant de son tat propratoire, de la localisation et de la taille de
lanvrisme.
4. le problme majeur de ces techniques est la persistance ventuelle danvrismes rsiduels.
Du point de vue conomique, les principales conclusions de l'analyse de la littrature mettent en vidence
l'influence de la dure de sjour en unit de soins intensifs, celle-ci tant lie l'ge, l'tat clinique du
patient et au moment auquel est effectue l'intervention par rapport la survenue de l'hmorragie. Il en
rsulte que si la diffrence de prix entre les clips et les microspires est importante, ce critre ne peut lui
seul tre discriminant, l'ensemble des cots devant tre pris en compte.
La construction d'un parcours type valid par le groupe de travail a permis de lister les tapes par
lesquelles passe le patient et qui devront tre valorises dans le cadre d'une tude conomique sur ce
sujet. Au-del de l'intervention elle-mme, il est apparu que la diffrence entre les deux stratgies de prise
en charge s'tablissait notamment au niveau du suivi des complications : le type d'examens raliss, leur
frquence et la dure du suivi divergent.
En conclusion, le groupe de travail prcise que le choix du traitement dun anvrisme rompu est tout
dabord anatomique et repose sur un bilan morphologique de qualit. Viennent ensuite des critres faisant

5
intervenir lge du patient, son tat clinique propratoire, lexistence ventuelle de complications
secondaires lhmorragie. Le choix du type de traitement doit tre fait au terme dune discussion
multidisciplinaire sans que cela ne retarde la prise en charge des patients qui reste une urgence
thrapeutique. Les indications de locclusion endovasculaire se sont superposes celles de la
microchirurgie et nont pas apport de rponse thrapeutique suprieure aux checs de cette dernire, en
particulier en ce qui concerne les anvrismes haut risque, du fait de leur grande taille, de leur localisation
postrieure ou du mauvais tat clinique du patient.

6
SOMMAIRE
PRALABLE..............................................................................................................................................9
STRATGIE DOCUMENTAIRE.....................................................................................................................10
M THODE GNRALE DE TRAVAIL ...........................................................................................................13
ARGUMENTAIRE.......................................................................................................................................15
LES ANVRISMES ARTRIELS INTRACRBRAUX......................................................................................17

I. Gnralits ....................................................................................................................................................................................17
I.1. Histoire naturelle et expression clinique....................................................................................................................................17
I.2. Mode de rvlation et complications des anvrismes artriels .............................................................................................18
I.3. Classification des patients selon la svrit de la symptomatologie ....................................................................................18
I.4. Localisation....................................................................................................................................................................................19
I.5. pidmiologie ................................................................................................................................................................................19
II. Stratgies de prise en charge des anvrismes rompus.........................................................................................................21
II.1. Gnralits......................................................................................................................................................................................21
II.2. Prsentation des techniques dimagerie mdicale ...................................................................................................................21
II.3. Traitement chirurgical des anvrismes ......................................................................................................................................22
II.4. Occlusion endovasculaire ...........................................................................................................................................................23
III. Analyse des recommandations publies...................................................................................................................................24
IV. Analyse des tudes comparatives : occlusion endovasculaire versus microchirurgie ciel ouvert.............................28
V. Analyse des tudes non comparatives par type de traitement ..............................................................................................39
V.1. Traitement chirurgical...................................................................................................................................................................39
V.2. Traitement endovasculaire ..........................................................................................................................................................41
V.3. Conclusion sur les tudes comparatives et non comparatives..............................................................................................43
VI. Complications des traitements chirurgical et endovasculaire............................................................................................54
VI.1. Complications lies lacte .........................................................................................................................................................54
VI.2. Anvrismes rsiduels ...................................................................................................................................................................56
VI.3. checs de traitement.....................................................................................................................................................................57
VI.4. Conclusion.....................................................................................................................................................................................57
VII. Prise en charge des anvrismes rompus : aspects conomiques et pratiques franaises..............................................63
VII.1. Introduction...................................................................................................................................................................................63
VII.2. Analyse conomique....................................................................................................................................................................63
VII.3. Parcours type.................................................................................................................................................................................71
VII.4. tat de la pratique en France.......................................................................................................................................................74

7
VII.5. Conclusion.....................................................................................................................................................................................75
VIII. Synthse.........................................................................................................................................................................................76
IX. Perspectives ..................................................................................................................................................................................78
ANNEXE 1. CHELLES DVALUATION......................................................................................................83
ANNEXE 2. CRITIQUE MTHODOLOGIQUE DES TUDES COMPARATIVES DU TRAITEMENT DES

ANVRISMES ............................................................................................................................................85
ANNEXE 3. PRSENTATION DES TUDES SUR LEXCLUSION PAR MICROCHIRURGIE ..................................87
ANNEXE 4. PRSENTATION DES TUDES SUR LOCCLUSION ENDOVASCULAIRE........................................90
ANNEXE 5. ANALYSE DES ARTICLES CONOMIQUES .................................................................................92
ANNEXE 6. SITES FRANAIS POSSDANT LA DOUBLE ACTIVIT NEUROCHIRURGIE ET

NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE................................................................................................94
ANNEXE 7. QUESTIONNAIRE DE LA MTHODE DU GROUPE NOMINAL MODIFI...........................................96
RFRENCES ............................................................................................................................................103

8
PREALABLE
Jusqu ces dix dernires annes, le traitement de rfrence des anvrismes artriels intracrbraux
consistait en la pose de clips sur le collet anvrismal par voie chirurgicale. Le dveloppement des
techniques endovasculaires a permis de proposer un nouveau mode thrapeutique : le principe repose sur
locclusion de lanvrisme par des microspires mtalliques (coils) qui sont mises en place dans la lumire
anvrismale via un microcathter introduit par voie fmorale. Les avantages principaux de cette mthode
rsident dans labsence de craniotomie, de rtraction du parenchyme crbral et de manipulation des
vaisseaux intracrbraux. Cependant, locclusion endovasculaire tant une technique relativement rcente,
le recul dont on dispose pour valuer son efficacit et sa scurit est infrieur celui du traitement
chirurgical, en particulier en ce qui concerne le suivi long terme.
LAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) a t saisie par la Caisse

nationale dassurance maladie (CNAM) afin deffectuer une valuation comparative du traitement des
anvrismes artriels intracrbraux par occlusion endovasculaire versus exclusion par microchirurgie.
Cette valuation comparative a port sur lefficacit, la scurit et le cot du traitement slectif des
anvrismes artriels intracrbraux sacculaires par lune ou lautre de ces techniques, ainsi que sur leurs
indications respectives.

9
STRATEGIE DOCUMENTAIRE
VALUATION CLINIQUE
Recherche automatise
La recherche documentaire a t ralise par interrogation des banques de donnes MEDLINE,

HealtSTAR, EMBASE et PASCAL. Elle a t limite aux publications parues entre 1993 et dcembre
1999, en langue franaise ou anglaise. La recherche sur la Cochrane Library na pas donn dlments
complmentaires. Les stratgies ont port sur :
Les recommandations pour la pratique clinique, les confrences de consensus, les articles
danalyse de dcision mdicale, les mta-analyses et les revues de la littrature
Les mots cls initiaux : Cerebral aneurysm OU Intracranial aneurysm OU Brain artery
aneurysm
ont t associs : Guideline(s) OU Practice guideline(s) OU Health planning guidelines OU
Consensus development conferences OU Consensus development conferences, NIH OU
Medical decision making OU Decision support techniques OU Decision trees OU Decision
analysis (dans le titre) OU Meta-analysis OU Review literature.
70 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 25 sur HealthSTAR et 33 sur EMBASE.
Le diagnostic des anvrismes intracrbraux (uniquement les tudes contrles randomises ou

comparatives)
Les mots cls initiaux ont t croiss : Diagnosis et : Randomized controlled trial(s) (en
descripteur ou en type de publication) OU Controlled clinical trial(s) (en descripteur ou en type de
publication) OU Double-blind method OU Double blind procedure OU Random allocation OU
Comparative study OU Randomization OU Comparison OU Random* (en texte libre) OU
Compar* (dans le titre) OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.
41 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE et 24 sur EMBASE.
Le traitement des anvrismes intracrbraux (uniquement les tudes contrles randomises ou

comparatives)
Les mots cls initiaux ont t croiss : Surgery OU Radiotherapy OU Radiosurgery OU

Therapy OU Drug therapy OU Embolization, therapeutic et : Randomized controlled trial(s)
(en descripteur ou en type de publication) OU Controlled clinical trial(s) (en descripteur ou en
type de publication) OU Double-blind method OU Double blind procedure OU Random
allocation OU Comparative study OU Randomization OU Comparison OU Random* (en texte
libre) OU Compar* (dans le titre) OU Versus (dans le titre) OU Cross-over studies.

10
Le traitement des anvrismes intracrbraux par occlusion endovasculaire (publications

parues depuis 1990)
Les mots cls suivants ont t utiliss : Cerebral aneurysm OU Intracranial aneurysm OU Brain
artery aneurysm et croiss : Embolization, therapeutic OU Artificial embolism OU
Embolization* (dans le titre) OU Coil* (dans le titre).
294 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 1 sur HealthSTAR et 107 sur EMBASE.
Le traitement chirurgical des anvrismes

Dans un premier temps, toutes les publications parues depuis 1997 ont t recherches.
Les mots cls suivants ont t utiliss : Cerebral aneurysm/Surgery OU Intracranial aneurysm
/Surgery OU Brain artery aneurysm /Surgery.
Dans un second temps, seules les publications sur les rsultats du traitement chirurgical ont t
recherches.
Les mots cls suivants ont t utiliss : Cerebral aneurysm /Surgery OU Intracranial aneurysm
/Surgery OU Brain artery aneurysm /Surgery et croiss : Treatment outcome.
100 rfrences complmentaires ont t obtenues sur MEDLINE et 26 sur EMBASE.
Les grilles de classification des anvrismes

Les mots cls initiaux ont t croiss : Glasgow coma scale OU Severity of illness OU Brain
damage, chronic /Classification OU Classification.
18 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE.
Lhistoire naturelle des anvrismes
Les mots cls ont t croiss : Natural history (dans le titre).
La littrature franaise (publie depuis 1989)

11
Elle a t spcifiquement recherche sur PASCAL.

Les mots cls ont t : (Aneurysm ET Intracranial) OU (Anevr* (dans le titre) ET (Cerebr* OU
Intracerebr* OU Intracran*)(dans le titre)).
169 rfrences ont t obtenues.
Les essais en cours ont t recherchs sur Internet.
Recherche manuelle
Les sommaires des revues suivantes ont t dpouills davril mai 2000 : Acta Neurochirurgica ;
British Journal of Neurosurgery ; Clinical Neurology and Neurosurgery ; Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry ; Journal of Neurosurgery ; Neurosurgery ; Surgical Neurology ;
Stroke.
VALUATION CONOMIQUE
Les banques de donnes MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE et PASCAL ont t interroges sur la
priode 1993 mars 2000. La recherche a t limite aux publications de langue franaise ou anglaise.
Les mots cls initiaux : Cerebral aneurysm OU Intracranial aneurysm OU Brain artery aneurysm OU
(Anevrys* ADJ intracerebr*) (dans le titre) OU (Anevrys* ADJ cerebr*) (dans le titre) OU Coil*
(dans le titre)
ont t associs : Cost allocation OU Cost-benefit analysis OU Cost control OU Cost of illness OU
Cost savings OU Costs and cost analysis OU Cost effectiveness OU Economic value of life OU
Health care cost OU Health economics OU Economic aspect OU Hospital cost OU Hospital charge
OU Financial management, hospital OU Hospital billing OU Hospital finance OU Hospital running
cost OU Pharmacoeconomics OU Cost(s) OU Economic(s) OU Length of stay.
67 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 3 sur HealthSTAR, 46 sur EMBASE et 1 sur PASCAL.
417 rfrences ont t analyses et 128 ont t retenues.

12
METHODE GENERALE DE TRAVAIL
INTRODUCTION
La mthode de travail de lANAES se fonde sur lanalyse de la littrature et sur des entretiens avec les
membres dun groupe de travail. Cette mthode permet ainsi de faire la synthse des informations un
moment donn.
Les principales socits scientifiques pouvant tre concernes par le sujet ont t consultes afin quelles
proposent des experts susceptibles de participer au groupe de travail. Dans ce groupe de travail constitu
de 17 personnes de diverses comptences, la rpartition gographique et la parit du type de spcialit
exerce (neurologie, neuroradiologie interventionnelle, neurochirurgie) ont t prises en compte.
Faisant suite la recherche bibliographique et lanalyse de la littrature, un premier document de travail

exposant la problmatique, la mthodologie et les rsultats de lanalyse des tudes publies a t rdig.
Ce document a t discut lors dune premire runion de travail, au cours de laquelle une synthse des
remarques et des conclusions ont t proposes. Un second document a t rdig et il a t de nouveau
rvis lors de la seconde runion du groupe de travail.
ANALYSE DE LA LITTERATURE
Les articles slectionns par la recherche bibliographique (voir stratgie documentaire), ainsi que ceux
transmis par les membres du groupe dexperts, ont t tout dabord analyss en utilisant des grilles de
lecture destines apprcier leur qualit mthodologique et le niveau de preuve scientifique (Agence
Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Guide Mthodologique. Analyse de la littrature et
gradation des recommandations. Paris :ANAES 2000). Certains travaux ont t exclus, soit parce quil
sagissait dun ditorial, dune revue gnrale, dune exprimentation animale ou mdicamenteuse, soit
parce que les effectifs taient trop faibles, soit parce quil tait impossible dextraire les rsultats propres
aux anvrismes (par exemple articles incluant non seulement les anvrismes mais aussi les malformations
artrio-veineuses).
Lanalyse des articles a t faite en sattachant vrifier que les textes comportaient les informations
permettant de rpondre aux questions suivantes :
- Les tudes comparatives taient-elles randomises ?
- La mthodologie tait-elle explicite de faon suffisamment prcise ?
- La ralisation de ltude tait-elle conforme au protocole initialement dcrit ?
- Les patients taient-ils tous traits de la mme faon ?
- Les populations taient-elles clairement dcrites ?
La littrature sur le traitement des anvrismes intracrbraux est abondante. Dans le tableau ci-aprs est
indiqu le nombre de rfrences publies en fonction des annes de recherche :
Recherche documentaire sur MEDLINE Traitement chirurgical Traitement endovasculaire

depuis 1998 311 271
depuis 1994 599 285

13
depuis 1989 1 048 363

depuis 1966 2 865 476
Une recherche documentaire effectue depuis 1993 a permis de slectionner 1 527 rfrences sur
lensemble des bases de donnes. La lecture des 1 527 rsums de ces articles a permis de faire une
seconde slection de 368 rfrences qui ont t commandes et qui se rpartissaient de la manire
suivante :
Comparaison des traitements chirurgical et endovasculaire 14

Traitement chirurgical 92
Traitement endovasculaire 52
Techniques diagnostiques 59
Histoire naturelle des anvrismes 36
Traitements associs 49
Classification des anvrismes 9
Recommandations 3
Mta-analyses 4
Revues de synthse 50
Sur la base de cette analyse de la littrature, le groupe de travail a propos, chaque fois que cela tait
possible, une synthse des donnes valides. Cet argumentaire a t fond soit sur un niveau de preuve
scientifique soit, en labsence de preuve, sur un accord professionnel. Enfin, des propositions dactions
futures ont t formules.

14
ARGUMENTAIRE
I. VALUATION CLINIQUE
Lobjectif de lvaluation clinique comparative de locclusion endovasculaire vis--vis du

traitement chirurgical des anvrismes sacculaires rompus est de rpondre lensemble des
interrogations suivantes :
- Quelle est lefficacit de ces traitements sur la morbidit et la mortalit lies la rupture
anvrismale ?
- Quels sont les risques et les complications de ces traitements : mortalit pri-opratoire,
complications prcoces ou tardives, complications temporaires ou dfinitives ?
- Quelles sont les indications respectives de chacun de ces traitements ?
- Sur quels points les donnes disponibles sont-elles insuffisantes ?
II. VALUATION ECONOMIQUE
L'objectif de la partie conomique est tout d'abord de cerner l'ensemble des lments
considrer et les critres respecter pour distinguer les tudes conomiques de qualit
mthodologique satisfaisante. Par ailleurs, il s'agit de mettre en vidence les facteurs dterminants
du cot pour les deux stratgies : occlusion endovasculaire et microchirurgie, sur la base d'une
analyse de la littrature reprenant les rsultats des tudes cots-avantages (minimisation des
cots, cot-efficacit, cot-utilit, cot-bnfice) publies sur le sujet.
III. CADRE DE LETUDE
Aprs discussion avec le groupe de travail, le rapport a eu pour objet :

- d'valuer le traitement des anvrismes sacculaires rompus en terme defficacit, de scurit et
dindications ;
- de comparer locclusion endovasculaire par microspires lexclusion microchirurgicale par
pose dun clip au niveau du collet (traitement de rfrence) ;
- de faire un tat des lieux des pratiques mdicales franaises et des aspects conomiques.
Dans ce rapport les thmes suivants nont pas t abords :
- La stratgie de prise en charge des anvrismes asymptomatiques. En effet, bien que le
traitement de ce type danvrisme donne lopportunit de comparer les deux techniques sans
linterfrence des problmes poss par lhmorragie mninge et son retentissement sur le
devenir du patient, la comparaison des deux types de traitement dans cette indication nous
parat prmature pour les raisons suivantes :
avant de se poser la question de lefficacit et de la scurit du traitement, la question de
la ncessit mme du traitement de ce type danvrisme doit tre pose ;
des tudes comparatives doivent permettre dvaluer lefficacit et la scurit du
traitement chirurgical ou endovasculaire, versus une abstention thrapeutique (simple
surveillance) ;

15
les problmes poss par le dpistage des anvrismes asyptomatiques devraient tre
valus et discuts.
- Les traitements mdicamenteux associs (type Nimodipine), et les autres types de traitement :
chirurgical (comme lenrobage) ou endovasculaire (comme locclusion par ballonnet).

16
LES ANEVRISMES ARTERIELS INTRACEREBRAUX
I. GENERALITES
Ce chapitre a pour but de permettre au lecteur de comprendre lhistoire naturelle des anvrismes,
les consquences de la rupture anvrismale en terme de mortalit, les modalits du diagnostic et
les principes gnraux de son traitement. Ces points, qui ne sont pas spcifiquement lobjet du
rapport, nont pas t rdigs partir dune revue systmatique et exhaustive de la littrature. Ils
ont paru utile la comprhension des donnes et discussions concernant les traitements
chirurgical et endovasculaire des anvrismes artriels intracrbraux.
I.1. Histoire naturelle et expression clinique

Lanvrisme se prsente sous la forme dun sac de taille variable, implant sur la paroi artrielle
par lintermdiaire dun collet (anvrisme sacciforme). Il se formerait de faon progressive au
niveau dune zone de moindre rsistance de la paroi artrielle, sous leffet des variations
hmodynamiques. Ltiopathognie des anvrismes artriels intracrbraux nest pas encore
parfaitement lucide. Lhypertension artrielle et le tabagisme auraient un rle favorisant (1). Les
anvrismes artriels intracrniens ne sont pas considrs comme hrditaires, mais des cas
sporadiques de surincidence familiale ont t dcrits. Ces anvrismes peuvent coexister avec des
malformations congnitales, comme par exemple la coarctation de laorte ou une malformation
artrio-veineuse intracrbrale. Ils peuvent tre lis la polykystose rnale ou au syndrome
dEhlers-Danlos.
Les anvrismes sont classs selon leur taille qui prend en compte la fois le diamtre du sac
anvrismal mais aussi la largeur du collet. Il existe plusieurs types de classification.
- Celle de Yasargil (2) distingue 5 sous-groupes :
les microanvrismes : < 2 mm ;
les petits anvrismes : 2-6 mm ;
les anvrismes de taille moyenne : 6-15 mm ;
les anvrismes larges : 15-25 mm ;
les anvrismes gants : > 25 mm.
- Celle de Higashida (3) ne distingue que 3 classes :
les anvrismes de taille petite moyenne : < 12 mm ;
les anvrismes larges : 12-25 mm ;
les anvrismes gants : > 25 mm.
Il existe dautres types danvrismes qui ne font pas partie du cadre de notre valuation et ne
seront pas traits dans ce rapport : anvrismes fusiformes, mycotiques, dissquants,
athromateux, ou serpentins, pseudo-anvrismes, et anvrismes dhyperdbit.

17
I.2. Mode de rvlation et complications des anvrismes artriels

Les circonstances de dcouverte dun anvrisme sont varies ; on distingue les anvrismes
symptomatiques et les anvrismes asymptomatiques.
- La rupture anvrismale est le mode de rvlation frquent dont lexpression clinique est
varie, allant de la cphale au coma profond (4). Elle a pour consquence une hmorragie
qui peut tre minime en cas de simple fissuration (hmorragie sous-arachnodienne) ou au
contraire importante sans pour autant saccompagner dun hmatome intracrbral.
- Les anvrismes gants peuvent se rvler, en labsence de toute rupture, par une
symptomatologie compressive des structures nerveuses de voisinage.
- La migration thrombo-embolique est conscutive la migration dun caillot qui sest form
lintrieur du sac anvrismal. Elle peut tre lorigine dune embolie artrielle crbrale, voire
dune thrombose artrielle.
- Les anvrismes asymptomatiques sont de dcouverte fortuite, les progrs de limagerie
mdicale ayant permis leur dcouverte avant leur rupture.
Les anvrismes peuvent tre uniques ou multiples. Le plus souvent la dcouverte danvrismes
multiples chez un patient se fait au cours dune angiographie pratique la suite dune hmorragie
sous-arachnodienne. Ces anvrismes posent un double problme :
- Quelle est la localisation de lanvrisme rompu ?
- Quelle attitude adopter vis--vis des anvrismes asymptomatiques ?
Des complications peuvent survenir prcocement ou distance de la rupture du sac anvrismal :

- un spasme artriel secondaire lhmorragie, ou vasospasme (5), peut tre observ ds le
troisime jour et jusqu 4 semaines (pic maximal entre 5 et 14 jours). Il peut tre
asymptomatique ou symptomatique. Dans ce dernier cas il peut se manifester par une altration
de la conscience, des troubles neurologiques ou la reprise des cphales. Il peut voluer vers
lischmie voire linfarctus crbral, tre fatal ou tre lorigine de lourdes squelles
neurologiques fonctionnelles. En France, selon les quipes, la prsence dun vasospasme peut
diffrer temporairement ou ne pas retarder le traitement chirurgical ou endovasculaire de la
rupture anvrismale ;
- une rcidive hmorragique peut faire suite une nouvelle rupture du sac anvrismal, dont les
mcanismes et les facteurs de risque locaux sont encore mal connus.
- une hydrocphalie, conscutive un trouble de la circulation du liquide cphalo-rachidien, peut
survenir (6). Selon son mcanisme de constitution, elle peut tre prcoce (au cours de la
premire semaine) et on parle alors dhydrocphalie aigu, ou tardive (plusieurs mois aprs la
rupture anvrismale) et on parle dhydrocphalie chronique.
I.3. Classification des patients selon la svrit de la symptomatologie

Avant tout traitement les patients sont classs selon des grades cliniques, afin dvaluer leur
pronostic, de dterminer les stratgies thrapeutiques appropries. Cela permet aussi de
comparer les patients traits dans diffrents centres. Il existe trois chelles dvaluation
propratoire (WFNS, Hunt et Hess, Hunt et Kosnik) et un grand nombre dchelles
dvaluation postopratoire (les deux plus frquemment utilises tant la Glasgow Outcome
Scale et lchelle de Rankin). Un descriptif de ces chelles est dtaill en annexe 1. Cinq tudes

18
de comparaison de ces diffrentes chelles entre elles (7-11) ont t retrouves dans la littrature.
Aucune de ces tudes ne permet de valider une chelle plutt quune autre.
Lutilisation des diffrentes chelles est variable en France. Ainsi dans une tude franaise (12)
ayant valu les pratiques de 29 centres hospitaliers, 76 % des centres ont utilis la classification
de Hunt et Hess et 36 % la classification WFNS.
I.4. Localisation
Les anvrismes intracrbraux sont situs le plus souvent sur le polygone de Willis ou ses
branches principales, en particulier dans les zones de bifurcation artrielle. Les anvrismes
peuvent siger sur la circulation antrieure, et les sites les plus frquents sont (tableau 1) :
les artres crbrales moyennes ;
lartre communicante antrieure ;
les artres communicantes postrieures ;
lartre pricalleuse ;
la carotide interne dans ses autres localisations.
Il existe aussi des anvrismes au niveau de la circulation postrieure principalement sur les sites
suivants :
les artres vertbrales ;
lartre crbelleuse postro-infrieure ;
le tronc basilaire.
Tableau 1. Localisation des anvrismes intracrbraux.

Auteur, Nbre de Circulation antrieure Circulation postrieure
Anne (rf.) sujets NP
AcoA IC ACA MCA BA+VA
(%) (%) (%) (%) (%) (%)
Le Roux, 1998 533 22 8 1 23 9 -

(13)
Cesarini, 1999 873 37 23 - 33 7 -

(14)
Iwamoto, 1999 1 230 30 11 15 31 12 1

(15)
Rinne, 1996 1 314 30 24 - 39 7

(16)
ISUIAI, 1998 1 449 12 28 - 33 14 13

(17)
AcoA : artre communicante antrieure ; IC : carotide interne ; ACA : artre crbrale antrieure ; MCA : artre crbrale
moyenne ; BA : tronc basilaire ; VA : artres vertbrales ; NP : non prcis.
I.5. pidmiologie
La prvalence observe des anvrismes non rompus varie de 0,4 6 % selon quil sagit
dtudes anatomiques ncropsiques ou angiographiques, prospectives ou rtrospectives (voir
revue de synthse (1)).

19
Lincidence des hmorragies sous-arachnodiennes conscutives une rupture anvrismale est

comprise entre 4,5 et 28 pour 100 000 selon les tudes (tableau 2). Cependant, 25 % des
patients hospitaliss pour une rupture danvrisme auraient dj dans leurs antcdents
une rupture anvrismale qui naurait pas t diagnostique (18). Le risque annuel de rupture pour
les anvrismes artriels sacculaires intracrbraux est de 0,05 11 % (tableau 2). Les
anvrismes intracrniens sont observs avec un ratio homme/femme de 1 pour 0,9 2 (tableau
2), et la rupture anvrismale aurait une incidence maximale lge moyen de la vie (30-60 ans)
(19). Une mta-analyse confirme la surincidence des hmorragies sous-arachnodiennes par
rupture anvrismale chez la femme (20). Cependant, ce pic dincidence surviendrait un ge
diffrent chez lhomme (25-49 ans) et la femme (40-59 ans) (15, 21).
Le risque immdiat de dcs conscutif la rupture anvrismale est de 16 66 % (tableau 2).

En labsence de traitement curatif le risque de rcidive hmorragique serait de 4,1 % dans les
premires 24 heures, puis de 1 2 % par jour au cours du premier mois, et de 3 % par an aprs
3 mois (18, 19). Le risque de dcs aprs rcidive hmorragique serait valu entre 43 et 70 %
(19). La taille et la localisation de lanvrisme seraient des facteurs prdictifs de rupture (taille >
10 mm, localisation postrieure) (17).
Un vasospasme est observ chez environ 46 70 % des patients (5, 22). Il est asymptomatique
dans 17 22 % des cas et la moiti des spasmes symptomatiques voluent vers linfarctus
crbral. Au total, 15 20 % des patients prsentant un vasospasme dcderont (19).
Une hydrocphalie surviendrait dans 20 40 % des cas (16).
Tableau 2. pidmiologie des anvrismes intracrbraux.

Etude Patients Anvrisme Rupture anvrismale
______________________________ _____________________ _______________ _________________
Auteur, Type Nbre ge moy. (ans) Nbre Incidence % % de Risque
anne (rf.) Dure (ans) [priode] Ratio H/F Type * dcs (%/an)
Sacco, 1984 Cohorte 5 209 62,6 36 28 0,7 47 -

(23) 26 [1949-1975] 1/1,6 R+NR
ISUIAI, Rtrospective 1 449 52,7 1 927 NP 2,2 66 0,05-1,0

1998 (17) 21 [1970-1991] 1/2,6 NR
Rinne, 1996 Prospective 1 314 48,9 690 NP 61 31-55 NP

(16) 15 [1977-1992] 1/0,9 R+NR
Iwamoto, Ncropsique 1 230 69,0 57 6,7 51 - 1,7

1999 (15) 29 [1962-1991] 1/2,0 R+NR
Cesarini, Rtrospective 873 51,2 873 4,5-4,8 NC 16 -

1999 (14) 11 [1981-1992] 1/1,6 R
Asari, 1993 Cohorte 54 60,5 72 NP 20 64 1,9

(24) 12 [NP] 1/1,7 NR (0-11)
(*) Incidence : nombre de patients pour 100 000 personnes par an ; () : seuls les anvrismes de lartre crbrale moyenne ont t
valus ; R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu ; NP : non prcis ; NC : non calculable ; H : homme, F : femme.

20
II. STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DES ANEVRISMES ROMPUS
II.1. Gnralits
Le traitement anatomique des anvrismes repose sur lexclusion complte du sac anvrismal de la
lumire artrielle. Deux voies thrapeutiques sont principalement utilises : la pose de clips par
voie chirurgicale (technique de rfrence) et locclusion endovasculaire par microspires.
Quel que soit le traitement utilis, chirurgical ou endovasculaire, le geste thrapeutique doit tre
ralis de manire urgente. Tout patient prsentant une rupture anvrismale ncessite une prise en
charge spcifique, dans une unit de soins spcialise. Diffrentes techniques dimagerie mdicale
sont utilisables en fonction des objectifs recherchs, qui sont essentiellement les suivants :
- mettre en vidence les consquences de la rupture anvrismale, cest--dire lhmorragie
sous-arachnodienne : lexamen de premire intention est le scanner, complt ventuellement
par une ponction lombaire si le scanner est ngatif ;
- mettre en vidence la cause de cette hmorragie, cest--dire visualiser et localiser
lanvrisme : lartriographie est lexamen de rfrence. Une angio-IRM ou un angio-scanner
sont parfois utiliss ;
- rechercher les complications ventuelles de la rupture anvrismale :
la recherche dun vasospasme se fait soit par Doppler, soit par artriographie,
la recherche de lsions crbrales se fait soit par IRM, soit par scanner ;
- valuer aprs traitement la qualit de lexclusion et/ou de locclusion de lanvrisme : lexamen
de premire intention est lartriographie, puis en seconde intention langioscanner ou langio-
IRM.
II.2. Prsentation des techniques dimagerie mdicale
II.2.1. Scanner crbral

Scanner sans injection : il permet de confirmer la prsence de sang dans les espaces sous-
arachnodiens (hyperdensit), et dvaluer limportance de lhmorragie mninge. Un score
scanographique a t tabli. Il sagit du score de Fisher (voir annexe 2) qui permet une
classification des hmorragies mninges du grade 1 (tomodensitomtrie normale) au grade 4
(hmorragie intraventriculaire ou hmatome intracrbral).
Angioscanner : lorsquun produit de contraste est utilis pour visualiser les axes artriels, on
parle dangioscanner. Les contre-indications de langioscanner sont celles de linjection dun
produit de contraste iod, cest--dire lallergie liode et linsuffisance rnale.

21
II.2.2. Angiographie slective

Langiographie explore les 4 axes artriels destination crbrale (carotides et vertbraux) et
permet dtudier lensemble des vaisseaux intracrniens. Elle a pour but de visualiser lanvrisme
(volume, forme et largeur du collet) et de le localiser.
Langiographie permet dvaluer le degr de vasospasme, sil est prsent. Elle permet aussi
dvaluer la qualit de locclusion et/ou de lexclusion du sac anvrismal aprs traitement et de
rechercher lexistence dun rsidu anvrismal. En 2000 il nexiste pas de consensus entre les
praticiens franais sur lvaluation artriographique postopratoire immdiate de la qualit de
lexclusion par microchirurgie (25).
Langiographie comporte un risque non ngligeable daccidents neurologiques lis au cathtrisme
artriel. Une tude prospective franaise rcente (26) montre que la mortalit de cet examen est
de 0,2 % et la morbidit neurologique de 1,6 %. Une mta-analyse rcente (27) montre que la
morbidit lie langiographie est de 1,8 %.
II.2.3. Angiographie par rsonance magntique ou angio-IRM

Il sagit dune technique atraumatique qui peut tre ralise avec ou sans injection de produit de
contraste (gadolinium) et qui permet une exploration non invasive de la vascularisation crbrale
(visualise les fluides circulants). Langio-IRM a ses limites (28-30) : il existe des faux ngatifs
(anvrismes de taille < 3 mm, anvrismes partiellement thromboss), et des images artfactuelles
(clips chirurgicaux, y compris non ferromagntiques comme ceux en titane, ballonnets index
mtallique). Enfin, langio-IRM ne permet pas une tude de bonne qualit du collet de
lanvrisme. Actuellement, la place de cet outil dans le diagnostic des anvrismes rompus na pas
t suffisamment value. Les quipes franaises utiliseraient cet examen comme outil
diagnostique de dpistage familial des anvrismes asymptomatiques et pour la surveillance des
anvrismes traits par voie endovasculaire.
II.2.4. Doppler transcrnien

Cest une technique dimagerie non invasive qui mesure les variations de vitesse circulatoire
artrielle crbrale et facilite le diagnostic et le suivi du vasospasme.
II.3. Traitement chirurgical des anvrismes
II.3.1. Gnralits
La cure chirurgicale des anvrismes artriels intracrniens est actuellement le traitement de
rfrence. Depuis les annes 1950, on utilise la pose dun clip au niveau du collet de lanvrisme.
Cette mthode a t considrablement amliore par le dveloppement de la microchirurgie dans
les annes 1970. Elle est ralise en utilisant un abord intracrnien le plus troit, le plus basal et le
plus extra-crbral possible. La pose du clip est effectue sous anesthsie gnrale. Le choix de
la forme et de la taille des clips utiliss pour lexclusion de lanvrisme dpend de la configuration
anatomique de celui-ci, de la largeur de son collet et de limplantation de lanvrisme par rapport

22
aux artres collatrales (31). Il existe plusieurs types de clips disponibles. Lorsque la pose dun
clip est impossible pour des raisons anatomiques ou techniques, dautres techniques chirurgicales
sont utilisables : enrobage du sac anvrismal, rsection-anastomose, ligature de lartre porteuse
de lanvrisme (anvrismes gants).
II.3.2. Indications
Lindication opratoire est pose en fonction de la taille de lanvrisme, de son sige, de lge et
de ltat propratoire du patient. Dautres facteurs viennent moduler le choix thrapeutique :
lexistence dun vasospasme (qui va retarder le geste opratoire) ou la prsence dun hmatome
compressif (qui ncessite une chirurgie prcoce).
En France, laccs au traitement est dpendant du plateau technique qui prendra en charge le
patient : cest--dire, existence ou non dune double quipe neurochirurgiens/neuro-radiologues
interventionnels au sein dun mme site hospitalier.
II.3.3. Facteurs limitants et contraintes

Les contre-indications de la chirurgie sont classiquement un mauvais tat clinique propratoire
du patient et lexistence de facteurs de morbidit majeurs (atteinte organique engageant le
pronostic vital). Certaines localisations anvrismales posent un certain nombre de problmes
techniques, soit parce que ces anvrismes sont difficiles daccs (anvrismes du systme
vertbrobasilaire), soit parce quils sont volumineux ou calcifis, soit parce que le geste chirurgical
est haut risque fonctionnel (complications neuropsychologiques des anvrismes de lartre
communicante antrieure).
Lanesthsie pour ce type de chirurgie est spcifique, puisquelle doit rpondre lensemble des
objectifs suivants : stabilit hmodynamique, relaxation crbrale, diminution du mtabolisme et
du volume sanguin crbral, rveil rapide afin de pouvoir valuer le plus tt possible ltat
neurologique du patient (32). Le contrle de la pression artrielle systmique est le paramtre
essentiel de lhmodynamique crbrale en peropratoire.
II.4. Occlusion endovasculaire
II.4.1. Gnralits
Le traitement des anvrismes par voie endovasculaire a tout dabord utilis dans les annes 1970
des ballonnets que lon plaait et gonflait directement dans la poche anvrismale. Dans les annes
1980, les ballonnets ont progressivement t remplacs par des microspires mtalliques ou coils.
Initialement libres, ces spires sont, depuis 1990, dtachement contrl lectromagntique (33,
34). Les spires les plus frquemment utilises sont en platine (Guglielmi detachable coil ou
GDC) (33, 35, 36). De nouveaux types de spire sont actuellement en cours dtude.
Le traitement est effectu sous anesthsie gnrale et les microspires sont introduites dans le sac
anvrismal de faon combler la cavit. Plusieurs microspires sont ncessaires pour combler en
totalit lanvrisme. Lutilisation de microspires de longueurs (2-30 cm) variables permet
doptimiser locclusion.

23
II.4.2. Indications
Le traitement endovasculaire tait classiquement rserv aux patients rcuss par la chirurgie
comme les formes chirurgicales risque (les anvrismes localiss sur la circulation postrieure, les
anvrismes larges ou gants). Les anvrismes les plus frquemment traits par voie
endovasculaire seraient ceux du systme vertbrobasilaire, les
anvrismes intracaverneux et ceux de lartre communicante antrieure extension postrieure.
En prsence dun vasospasme, le traitement endovasculaire peut tre ralis sans retarder lacte
opratoire. Il semblerait quun certain nombre dquipes franaises choisissent de traiter en
premire intention les anvrismes rompus par voie endovasculaire, mais ceci est difficilement
vrifiable en labsence de donnes.
II.4.3. Facteurs limitants et contraintes

La forme du sac anvrismal et la largeur du collet sont les deux principaux facteurs limitants de
locclusion endovasculaire des anvrismes intracrniens par microspires. Il nexiste pas en France
de mthode consensuelle qui dtermine la faisabilit de lacte en fonction de la taille du sac
anvrismal et de la largeur de son collet. Deux autres facteurs limitants sont la tortuosit du
vaisseau artriel sur lequel est situ lanvrisme et le rapport entre le collet et les branches de
division de lartre concerne. Lexistence dun hmatome intracrbral compressif est une
contre-indication au traitement endovasculaire.
Locclusion endovasculaire impose un certain nombre de contraintes :
une immobilit absolue du patient, donc une anesthsie gnrale sans hyperventilation ni
tachycardie, gnratrices de mouvements cphaliques ;
la prvention des complications thrombo-emboliques crbrales par une anticoagulation
systmatique en per et postopratoire. Il ne semble pas y avoir de consensus entre les
quipes de neuroradiologie interventionnelle franaises sur le protocole danticoagulation
faisant suite une occlusion endovasculaire ;
le maintien de la stabilit hmodynamique.
III. ANALYSE DES RECOMMANDATIONS PUBLIEES

Deux tudes de recommandations sur la prise en charge et le traitement des anvrismes rompus
ont t retrouves : une tude amricaine de lAmerican Heart Association publie en 1994
(19) et une tude canadienne publie en 1997 par la Canadian Neurosurgical Society (18).
Ltude canadienne prcise que la littrature sur laquelle elle sest appuye est de qualit
mthodologique moyenne, cest--dire de niveau de preuve de II III selon la classification de la
Canadian Task Force (37), et met 5 niveaux de recommandations qui sont les suivants :
1. Recommandation base sur un bon niveau de preuve
2. Recommandation base sur un niveau de preuve moyen
3. Recommandation base sur un faible niveau de preuve
4. Non-recommandation base sur un niveau de preuve moyen
5. Non-recommandation base sur un bon niveau de preuve
Ltude amricaine utilise une mthode de cotation des articles (38) similaire ltude
canadienne, et met des recommandations aprs consensus par un groupe de travail. Ces
recommandations sont classes en 3 niveaux :

24
1. Recommandation base sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort
niveau de preuve (niveau 1 = essais randomiss de forte puissance)
2. Recommandation base sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de
niveau de preuve moyen (niveau 2 = essais randomiss de faible puissance)
3. Recommandation base sur des tudes de niveau de preuve faible (niveau 3 5 =
tudes non randomises, tudes de cohorte, sries de cas)
Un rsum de ces recommandations est prsent dans le tableau 3.

Pour les patients en grade I III sur lchelle de Hunt et Hess (voir annexe 2) une chirurgie
prcoce est fortement recommande. Pour les patients en grade IV ou pour les sujets gs de
moins de 70 ans en grade V, le traitement chirurgical sera retard (il ne sera entrepris quaprs
traitement des complications lies lhmorragie et amlioration du patient). Pour les patients en
grade V, en particulier les sujets gs de plus de 70 ans, un traitement mdical symptomatique est
de rigueur.
En ce qui concerne locclusion endovasculaire par coil GDC (Guglielmi detachable coil), le
recul tant insuffisant, les deux tudes recommandent de nutiliser cette technique que dans les
anvrismes pour lesquels un traitement chirurgical nest pas envisageable.
Des rserves ont t mises par le groupe de travail sur ces recommandations canadiennes et
amricaines. En effet, ces recommandations sont dune part anciennes, et dautre part elles sont
anglo-saxonnes. Elles ne correspondraient plus aux pratiques de prise en charge des anvrismes
rompus en France en 2000.
Ces rserves sont les suivantes :

Localisation de lanvrisme En ltat actuel des connaissances, langio-IRM ne
doit pas tre considre comme une technique
pouvant supplanter lartriographie.
Traitement de lanvrisme Locclusion de lartre parentale est fortement

dconseille.
Le trapping et lenrobage ne doivent pas tre
recommands en traitement de premire intention,
mme sils sont encore parfois utiliss.
Traitement prventif du Lutilisation de la Nimodipine mriterait dtre encore

vasospasme value dans cette indication.
Traitement curatif du Le traitement 3H (hypervolmie, hypertension,

vasospasme hmodilution) est encore utilis en France par habitude
consensuelle et na pas fait ses preuves.
Langioplastie transluminale est utilise de manire
ponctuelle selon les circonstances.
Traitement curatif de La drivation du LCR est fortement conseille en cas

25
lhydrocphalie dhydrocphalie active.
Une tude franaise (12) a valu les pratiques thrapeutiques dans 29 sites hospitaliers pour la
prise en charge des ruptures anvrismales au cours de lanne 1995. Sur les 2 000 anvrismes
traits, 75 % ont t traits par chirurgie et 25 % par voie endovasculaire. Les critres retenus
pour le choix du type de traitement ont t la localisation de lanvrisme (dans 81 % des cas), la
largeur du collet (42 % des cas), lge et ltat cardio-vasculaire du patient (42 % des cas).
Au cours de cette mme anne 1995, une tude japonaise (39) a valu les pratiques
thrapeutiques de prise en charge des anvrismes rompus dans 520 hpitaux. Sur les 10 000
anvrismes traits, 90 % ont t traits par clippage chirurgical, 5 % par enrobage et 5 % par
dautres types de techniques chirurgicales ou par voie endovasculaire.

26
Tableau 3. Recommandations pour la prise en charge des anvrismes rompus : niveau de preuve.
1997 1994
Canadian Neurosurgical American Heart
Society (18) Association (19)
Confirmation de lhmorragie
- Scanner ou tomodensitomtrie Bon Fort
- Ponction lombaire (si scanner ngatif) Bon Fort
Localisation de lanvrisme
- Angiographie artrielle Moyen Fort
- Angio-IRM - Moyen
Traitement chirurgical
- Clip Bon Moyen
- Occlusion de lartre parentale Bon -
- Trapping Bon -
- Enrobage Acte non recommand par la Faible
Canadian Neurosurgical Society
(niveau de preuve moyen)
Occlusion endovasculaire
- Microspires Moyen Faible
Traitement prventif ou curatif du

vasospasme
- Nimodipine Bon $ Fort
- Triade : hypervolmie-hypertension-
hmodilution Faible Faible $
- Angioplastie transluminale Faible Faible
Traitement de lhydrocphalie
- Ventriculostomie - Faible
- Drivation du LCR - Faible
Traitements mdicamenteux associs

- Traitement des troubles
hydrolectrolytiques - Faible
- Traitement analgsique Bon -
- Traitement anticonvulsivant Moyen Faible
- Traitement antihypertenseur Bon Moyen
- Antifibrinolytiques Acte non recommand par la Fort
(bon niveau de preuve)
- Corticostrodes Acte non recommand par la Faible
(niveau de preuve moyen)
() En seconde intention, si angiographie impossible ; () en seconde intention, selon les circonstances ; ND : non dmontr ; () dans
certaines situations cliniques ; LCR : liquide cphalo-rachidien ; ($) en traitement prventif, () en traitement curatif.

27
IV. ANALYSE DES ETUDES COMPARATIVES : OCCLUSION ENDOVASCULAIRE

VERSUS MICROCHIRURGIE A CIEL OUVERT
Lvaluation de locclusion endovasculaire par microspires versus lexclusion microchirurgicale

par clips repose sur lanalyse des tudes cliniques comparatives.
Les critres idaux dune tude comparative de bonne qualit mthodologique sont :
la randomisation des traitements entre les patients, cest--dire que les anvrismes doivent
pouvoir tre traits avec lune ou lautre des techniques ;
des populations dans chacun des groupes comparables en terme dge, de ratio
homme/femme, et de grade propratoire (chelle de Hunt et Hess), de taille du sac
anvrismal et de largeur du collet, de localisation des anvrismes ;
une prise en charge thrapeutique de lhmorragie sous-arachnodienne et de ses
complications identique pour les deux groupes.
La recherche documentaire, effectue partir de 1993, a permis de slectionner 13 tudes

comparatives (tableaux 4, 5, 6). En fait 14 tudes comparatives ont t publies, mais
2 publications (40 et 41) portent sur la mme tude. Huit tudes ont t publies en 1998 et 5
tudes en 1999. Sept tudes taient rtrospectives, 6 tudes taient prospectives. Parmi les
tudes prospectives, 2 seulement taient randomises : Vanninen et al. (42), Koivisto et al. (43).
Dans les tudes rtrospectives, le dlai de suivi est pos a posteriori, en fonction des donnes
disponibles. Aussi, du fait de lvolution des technologies, les rsultats prsents ne sont parfois
plus adapts aux pratiques actuelles.
Dans les tudes prospectives non randomises, les groupes ne sont pas comparables et le
traitement endovasculaire correspond une alternative dans une stratgie thrapeutique.
La comparaison des rsultats du traitement des anvrismes par voie chirurgicale et par voie
endovasculaire est difficile, les sries ntant pas comparables. Les indications du traitement
endovasculaire taient initialement souvent les contre-indications relatives de la chirurgie. Dans la
comparaison des traitements des anvrismes rompus, il y a parfois confusion entre les
complications lies la technique elle-mme et celles conscutives lhmorragie mninge.
Parmi les 13 tudes comparatives qui ont t trouves dans la littrature, 7 tudes taient
europennes, 5 amricaines et 1 japonaise.
Deux tudes avaient un nombre de sujets suprieur 1 000 (17, 44), 5 tudes avaient un nombre
de sujets compris entre 100 et 500, 2 tudes un nombre de sujets compris entre 50 et 100 et 4
tudes un nombre de sujets infrieur 50 (43, 45-47).
Lge des patients inclus dans ces tudes variait de 14 91 ans, avec une moyenne dge
comprise entre 45 et 53 ans (mdiane 52 ans). Six tudes nont donn aucune prcision soit sur
les valeurs extrmes, soit sur lge moyen des patients.
Le ratio homme/femme variait de 1 homme pour 0,5 femme 1 homme pour 3,2 femmes
(mdiane 1 homme pour 1,9 femme). Trois tudes nont pas prcis le ratio homme/femme.

28
Quatre tudes ne concernaient que des anvrismes rompus, 6 tudes tudiaient la fois des
anvrismes rompus et des anvrismes non rompus, et 3 tudes ne concernaient que des
anvrismes non rompus (17, 44).
Les anvrismes tudis taient localiss dans le territoire antrieur dans 77 100 % des cas
(mdiane 88 %), et dans le territoire postrieur dans 10 100 % des cas (19 %). Deux tudes ne
concernaient que des anvrismes du territoire antrieur (43, 47), et 2 tudes ne concernaient que
des anvrismes du territoire postrieur (45, 48). Deux tudes nont donn aucune prcision sur la
localisation des anvrismes tudis (44, 49).
Un traitement chirurgical a t ralis chez 26 90 % (mdiane 54,5 %) des patients, et dans 3
tudes le nombre de patients traits par occlusion endovasculaire a t suprieur au nombre de
patients traits par chirurgie (74 % versus 26 %, 51 % versus 49 % et 62 % versus 38 %) (41,
45, 47).
La taille des anvrismes na pas t prcise dans 6 tudes. Cinquante et un 99 % des
anvrismes avaient un diamtre compris entre moins de 6 mm et 15 mm (mdiane 81,5 %), et 1
49 % des anvrismes avaient un diamtre compris entre 15 mm et plus de 25 mm (mdiane
15 %). La dure de suivi des patients variait de 2 semaines 4,5 ans (mdiane 1 an), et pour 4
tudes la dure de suivi des patients na pas t prcise.
Lobjectif des tudes comparatives est dvaluer la scurit lie lutilisation des microspires (par
comparaison aux clips chirurgicaux) ainsi que lefficacit de ces dispositifs en comparant :
- le degr docclusion des anvrismes traits par lune ou lautre des techniques ;
- le pourcentage dchecs, un chec tant dfini en intention de traiter , cest--dire quil fait
suite une impossibilit docclure un anvrisme par la technique concerne ;
- ltat clinique du patient aprs traitement, valu par lchelle GOS (Glasgow Outcome
Scale).
Les rsultats des 3 tudes concernant le traitement comparatif des anvrismes non rompus, quils
soient symptomatiques ou non symptomatiques, ne seront pas dtaills dans ce rapport.
Neuf des 10 tudes concernant les anvrismes rompus, regroupes dans les tableaux 7 10, ne
rpondent pas des critres mthodologiques de qualit (sur les 13 cites prcdemment, 3 ont
t exclues car elles concernaient le traitement danvrismes non rompus). Il y a un grand nombre
de donnes manquantes ou insuffisamment prcises (taille et localisation des anvrismes, rsultats
en terme de degr docclusion). Les biais mthodologiques observs sont les suivants (une
critique mthodologique par article est dtaille en annexe 2) :
- la comparabilit des groupes na pas t vrifie ou a t impossible vrifier du fait du mode
de slection des patients et du type de traitement. Si on analyse les scores de Hunt et Hess
par groupe de patients traits, on observe les rpartitions suivantes (voir tableau ci-aprs).

29
Score sur lchelle Exclusion chirurgicale Occlusion endovasculaire

de Hunt et Hess (valeurs extrmes [mdiane]) (valeurs extrmes [mdiane])
- I II 31 78 % [57 %] 6 78 % [42 %]
- III 5 44 % [26 %] 16 41 % [24,5 %]
- IV V 9 37 % [14,5 %] 0 58 % [10,5 %]
- ces tudes regroupent des patients traits sur des priodes diffrentes, cest--dire entre
1992 et 1998 ;
- les critres defficacit et de scurit nont pas toujours t clairement dfinis et identiques
dune tude lautre (en particulier le degr docclusion na pas t prcis dans 7 tudes) ;
- lexception de 2 tudes, la dure de suivi a t infrieure 2 ans ;
- les complications per et postopratoires nont pas t dcrites ;
- except pour 2 tudes, le choix du type de traitement a t fait par exclusion de lun par
rapport lautre ;
- il sagit principalement dtudes descriptives, sans analyse statistique.
Except dans 2 tudes, les auteurs ont utilis lchelle GOS pour valuer ltat clinique des
patients aprs traitement. Ils ont observ des rsultats globalement similaires pour chacun des
types de traitement (voir tableau ci-dessous) :
Score GOS Exclusion chirurgicale Occlusion endovasculaire

(valeurs extrmes [mdiane]) (valeurs extrmes [mdiane])
- Bon 33 83 % [75 %] 11 92 % [80 %]
- Svre 2 11 % [7,5 %] 2 27 % [7 %]
- Dcs 4 22 % [7 %] 0 43 % [8 %]
Une seule tude rpond aux critres de bonne qualit mthodologique des tudes comparatives :
Vanninen et al. en 1999 (42). Il sagit dune tude prospective randomise dans laquelle les
patients inclus ont t tous traits entre 1995 et 1997. Le traitement a t attribu par tirage au
sort. Les patients ayant une contre-indication pour lun ou lautre des traitements ont t exclus.
Les traitements compars ont t lexclusion chirurgicale par clip et locclusion endovasculaire
par coil GDC. Les 2 groupes de patients ont reu le mme type de traitement mdical
(Nimodipine, corticostrodes, hypervolmie). Lge, ltat clinique propratoire valu par
lchelle de Hunt et Hess et le score scanographique de Fisher ne diffraient pas entre les
groupes. Les patients gs de plus de 75 ans ou ceux atteints dune maladie systmique menaant
le pronostic vital ont t exclus. De ce fait cette tude comporte un nombre limit de sujets, ce qui
peut en diminuer la puissance (mais pour cette tude le calcul du nombre de sujets ncessaires na
pas t prcis au dpart). Les anvrismes traits taient tous dune taille infrieure 15 mm (il

30
ny avait pas danvrismes gants). La largeur du collet et la localisation des anvrismes taient
comparables entre les groupes.
Lefficacit a t value par le degr docclusion et le devenir du patient par lchelle GOS. La
dure de suivi a t de 1 an pour les patients traits par microchirurgie et de 3 ans pour les
patients traits par voie endovasculaire. Les rsultats de cette tude sont dtaills dans le
tableau 11.
Lauteur conclut, en terme defficacit (mesure par le degr docclusion), de morbidit et de
mortalit per- ou postopratoire ( 3 mois), une comparabilit des rsultats entre le groupe
trait par voie chirurgicale et le groupe trait par voie endovasculaire. La chirurgie aurait une
meilleure performance dans le territoire antrieur, et le traitement endovasculaire serait plus
performant dans le territoire postrieur. Le devenir du patient serait dpendant de son tat
propratoire, cest--dire que son pronostic serait dautant plus mauvais que son tat
propratoire serait altr (grades IV et V sur lchelle de Hunt et Hess, score de Fisher de 3
5).
En conclusion, lanalyse de la littrature a mis en vidence le manque de rsultats dessais

cliniques comparatifs mthodologiquement rigoureux. Aucune donne issue de lanalyse de la
littrature na permis de conclure une ventuelle diffrence en terme defficacit et/ou de
scurit entre lexclusion par microchirugie et locclusion endovasculaire.

31
Tableau 4. Etudes comparatives des traitements chirurgical et endovasculaire : donnes gnrales des
tudes sur les anvrismes rompus.
, tude Patients Anvrisme

Auteur Type Traitement Dure de Nbre ges extrmes Ratio Localisation Taille
anne, pays (%) suivi (ans) [moy.] (ans) H/F (%) (%)
(rf.)
Gruber, 1998, Rtrospective Clip 71 1,5 156 20-83 [52] 1/1,9 Ant. 77 NP
USA (50) Coil 29 Post. 23
Vanninen, Prospective Clip 52 0,25 109 14-75 [49] 1/1,1 Ant. 90 P 73

1999, Finlande randomise Coil 48 Post. 10 M 26
(42) L1
G0
Yalamanchili, Rtrospective Clip 51 NP 37 21-78 [51] 1/2,4 Ant. 78 NP

1998, USA Coil 49 Post. 22
(46)
Koivisto, Prospective Clip 52 Pas de 21 NP [51] 1/0,9 Ant. 100 NP

1998, Finlande randomise Coil 48 suivi
(43) moyen
ou long
terme
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes :
P : < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure.
Tableau 5. Etudes comparatives des traitements chirurgical et endovasculaire : donnes gnrales des tudes
sur les anvrismes non rompus.
Auteur, tude Patients Anvrisme

anne, pays Type Traitement Dure de Nbre ges extrmes Ratio Localisation Taille
(rf.) (%) suivi (ans) [moy.] (ans) H/F (%) (%)
Johnston, Rtrospective Clip 90 NP 2 612 NP [52] 1/2,9 NP NP

1999, USA Coil 10
(44)
ISUIAI, 1998, Prospective Clip 85 1 1 172 19-91 [52] 1/3,2 Ant. 90 P 19

USA (17) non randomise Coil 15 Post. 10 M 59
multicentrique L 16
G6
Regli, 1999, Prospective Clip 62 NP 30 NP [45] 1/0,5 Ant. 100 P 53

Suisse (47) non randomise Coil 38 M 32
L 12
G3
() 18 % des patients ont un antcdent de rupture anvrismale ; () 44 % des patients ont un antcdent de rupture anvrismale ; (%) les
donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P : < 6 mm ;
M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure.

32
Tableau 6. Etudes comparatives des traitements chirurgical et endovasculaire : donnes gnrales des
tudes associant les anvrismes rompus et non rompus .
Auteur, tude Patients Anvrisme

anne, Type Traitement Dure Nbre ges extrmes Ratio Type Localisation Taille
pays (rf.) (%) de suivi [moy.] (ans) H/F (%) (%) (%)
(ans)
Lot, 1999, Prospective Clip 26 1,0 395 < 40 : 23 % NP R 73 Ant. 81 P 70
France non Coil 74 40-60 : 61% NR 27 Post. 19 L 30
(41) randomise 60 : 16 %
Lot, 1998,
(40)
Sano, Rtrospective Clip 87 0,5 372 NP NP R 75 NP NP

1998, Coil 13 NR 25
Japon (49)
Leber, Rtrospective Clip 57 1,5-4,5 248 22-81 [53] 1/1,9 R 75 Ant. 88 NP

1998, Coil 43 NR 25 Post. 12
Autriche
(51)
Collice, Rtrospective Clip 76 0,5 157 16-75 [51] 1/1,7 R 83 Ant. 86 P+M 85
1998, Italie Coil 24 NR 17 Post. 14 L+G 15
(52)
Steiger, Prospective Clip 77 NP 70 NP [52] NP R 64 Post. 100 P 75

1999, non Coil 23 NR 36 M+L 14
Suisse randomise G 11
allemande
(48)
Gruber, Rtrospective Clip 49 4 41 26-73 [52] 1/2,7 R 63 Post. 100 P+M 51

1999, Coil 51 NR 37 L 49
Autriche
(45)
P : < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure ;
R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu.

33
Tableau 7. tudes comparatives : rsultats pour les anvrismes rompus traits par voie endovasculaire.
Auteur, Patients Anvrisme valuation propratoire valuation postopratoire

anne (rf.) Nbre ges extrmes Localisation Taille Hunt et Hess Fisher Degr GOS
(%) [moy.] (ans) (%) (%) (%) (%) docclusion, (%)
Ratio H/F chec (%)
Gruber, 45 [52 21] Ant. 50 NP I-II 20 0-2 26 NP Bon 35

1998 (50) (29) 1/2,0 Post. 50 III 22 3-5 74 Dcs 24
IV-V 58 NP 41
Vanninen, 52 16-73 [49] Ant. 88 P 75 I-II 6 0-2 38 Complet 50 Bon 81

1999 (42) (48) 1/0,9 Post. 12 M+L 25 III 23 3-5 62 Subtotal 34 Svre 8
IV-V 17 Incomplet 6 Dcs 11
chec 10
Yalaman- 18 21-78 [52] Ant. 61 NP I-II 78 0-2 61 NP 0 61

chili, 1998 (49) 1/2,6 Post. 39 III 22 3-5 39 1 17
(46) IV-V 0 2 22
3 0
4 0
Koivisto, 10 NP [49] Ant.100 NP NP NP NP NP

1998 (43) (48) 1/1,9
() pour cette tude lvaluation clinique postopratoire na pas t faite par lchelle GOS, seul le degr de vasospasme a t mesur :
0 = absence de vasospasme, 1 = vasospasme radiologique sans signes cliniques, 2 = vasospasme clinique trait par la triade hypervolmie-
hypertension-hmodilution, 3 = vasospasme trait par angioplastie, 4 = vasospasme ne rpondant aucun traitement.

34
Tableau 8. tudes comparatives : rsultats pour les anvrismes rompus traits par chirurgie.
Auteur, Patients Anvrisme valuation propratoire valuation postopratoire

anne (rf.) Nbre ges extrmes Localisation Taille Hunt et Fisher Degr GOS
(%) [moy.] (ans) (%) (%) Hess (%) (%) docclusion, (%)
Ratio H/F chec (%)
Gruber, 111 [52 13] Ant. 88 NP I-II 39 0-2 29 NP Bon 48

1998 (50) (71) 1/1,8 Post. 12 III 29 3-5 71 Dcs 22
IV-V 32 NP 30
Vanninen, 57 14-75 [50] Ant. 91 P 72 I-II 63 0-2 39 Complet 73 Bon 80

1999 (42) (52) 1/1,48 Post. 9 M+L 28 III 25 3-5 61 Subtotal 16 Svre 10
IV-V 12 Incomplet 9 Dcs 10
chec 2
Yalaman- 19 28-72 [50] Ant. 95 NP I-II 53 0-2 47 NP 0 26

chili, 1998 (51) 1/2,2 Post. 5 III 10 3-5 53 1 0
(46) IV-V 37 2 58
3 11
4 5
Koivisto, 11 NP [53] Ant. 100 NP NP NP NP NP

1998 (43) (52) 1/1,9
() pour cette tude lvaluation clinique postopratoire na pas t faite par lchelle de GOS, seul le degr de vasospasme a t mesur : 0
= absence de vasospasme, 1 = vasospasme radiologique sans signes cliniques, 2 = vasospasme clinique trait par la triade hypervolmie-
hypertension-hmodilution, 3 = vasospasme trait par angioplastie, 4 = vasospasme ne rpondant aucun traitement.

35
Tableau 9. tudes comparatives : rsultats pour les tudes associant les anvrismes rompus et non
rompus traits par voie endovasculaire .
Auteur, Patients Anvrisme valuation valuation postopratoire

propratoire
anne Nbre ges Ratio Type Locali- Taille Hunt et Fisher Degr GOS
(rf.) extrmes H/F (%) sation (%) Hess (%) docclusion, (%)
[moy.] (ans) (%) (%) chec (%)
Lot, 293 < 40 : 22 % NP R 72 Ant. 76 P 69 I-II 69 NP Complet 71 Bon 80

1998 40-60 : 59 % NR 28 Post. 24 M+L 31 III 21 Incomplet 29 Modr 12
(40) Lot, > 60 : 19 % G0 IV-V 10 Svre 4
1999 Dcs 4
(41)
Sano 50 NP NP R 52 NP NP I-II 12 NP chec 8 Bon 11

1998 NR 48 III 38 Modr 19
(49) IV-V 50
Svre 27
Dcs 43
Leber, 106 23-81 NP R 58 Ant. 77 NP I-II 32 NP Complet 66 Excellent 68

1998 [54] NR 42 Post. 23 III 16 Incomplet18 Bon 14
(51) IV-V 10 chec 16 Modr10
Svre 2
Dcs 6
Collice, 37 29-74 1/3,1 R 73 Ant. 54 P+M 84 I-II 52 NP chec 35 Bon

1998 [NP] NR 27 Post. 46 L+G 16 III 37 modr 76
(52) IV-V 11 Svre 16
Dcs 8
Steiger, 16 NP NP NR 31 Post. 100 NP 62 NP NP NP Bon 37

1999 R 69 M+L 19 Modr 19
(48) G 19 Svre 6
Dcs 6
NP 32
Gruber, 21 34-73 1/3,2 R 52 NP P 48 I-II 24 0-2 15 Complet 66 Bon 90

1999 [53] NR 48 M+L 52 III 28 3-5 38 Subtotal 10 Modr
(45) IV-V 0 NP 48 Incomplet 24 svre 10
NP 48 Dcs 0
P : < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation
postrieure ; R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu ; () rsultats prciss pour les anvrismes non rompus uniquement ; ()
rsultats prciss pour les anvrismes rompus uniquement.

36
Tableau 10. tudes comparatives : rsultats pour les tudes associant les anvrismes rompus et non
rompus traits par voie chirurgicale.
Auteur, Patients Anvrisme valuation valuation postopratoire

propratoire
anne Nbre ges Ratio Type Locali- Taille Hunt et Fisher Degr GOS
(rf.) extrmes H/F (%) sation (%) Hess (%) docclusion, (%)
[moy.] (ans) (%) (%) chec (%)
Lot, 1998 100 < 40: 24 % NP R 72 Ant. 95 P 72 I-II 78 NP Complet 91 Bon 75

(40) Lot, 40-60 : 64 % NR 28 Post. 5 M+L 28 III 5 Incomplet 9 Modr 10
1999 (41) > 60 : 12 % G0 IV-V 17 Svre 8
Dcs 7
Sano, 322 NP NP R 79 NP NP I-II 31 NP NP Bon 80

1998 (49) NR 21 III 44 Modr 5
IV-V 25 Svre 7
Dcs 8
Leber, 142 19-75 NP R 89 NP NP I-II 63 NP Complet 89 Excellent 70

1998 (51) [48] NR 11 III 28 Incomplet 8,5 Bon 13
IV-V 9 chec 2,5 Modr10
Svre 2
Dcs 5
Collice, 120 16-75 1/1,5 R 87 Ant. 96 P+M 85 I-II 61 NP NP Bon

1998 (52) [NP] NR 13 Post. 4 L+G 15 III 27 modr 92
IV-V 12 Svre 3
Dcs 5
Steiger, 54 NP NP R 63 Post. 100 P 78 NP NP NP Bon 33

1999 (48) [52] NR 37 M+L 13 Modr 15
G9 Svre 11
Dcs 4
NP 37
Gruber, 20 26-71 1/2,3 R 75 NP P 55 I-II 45 0-2 15 NP Bon 65

1999 (45) (49) [51] NR 25 M+L 45 III 20 3 60 Modr
IV-V 10 NP 25 svre 25
NP 25 Dcs 10
postrieure ; R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu.

37
Tableau 11. tude comparative randomise de Vanninen (42).

Occlusion endovasculaire Traitement chirurgical
(coil) (clip)
Nombre de sujets 52 57
ge (ans) : extrmes [moy.] 16-73 [49] 14-75[50]
Ratio H/F 1/0,9 1/1,5
Localisation des anvrismes*

- antrieure 88 91
- postrieure 12 9
Taille des anvrismes*
- petit 75 72
- moyen + large 25 28
- gant 0 0
Largeur du collet*
- < 4 mm 73 81
- 4 mm 27 19
Echelle de Hunt et Hess*

- I-II 60 63
- III 23 25
- IV-V 17 12
Score de Fisher*
-02 38 39
-35 62 61
Rsultats*
- occlusion complte 50 73
- occlusion subcomplte 34 16
- occlusion incomplte 6 9
- chec 10 2
Ncessit dun traitement complmentaire* 15 5
Dcs peropratoire* 1,9 1,7
Evaluation clinique postopratoire 3 mois (GOS) *

- bon 81 80
- svre tat vgtatif 8 10
- dcs 11 10
(*) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits.

38
V. ANALYSE DES ETUDES NON COMPARATIVES PAR TYPE DE TRAITEMENT

Etant donne linsuffisance de donnes de la littrature permettant de comparer les deux
techniques curatives des anvrismes intracrbraux sacculaires, il a t dcid, en accord
avec le groupe de travail :
de recenser les avantages et les inconvnients dcrits dans la littrature pour chacune
des techniques ;
dvaluer par une analyse de la littrature les complications inhrentes chacune de
ces techniques ;
dvaluer le volume dactes et ltat des pratiques franaises pour lun et lautre des
traitements ;
de prsenter les aspects conomiques dterminants prendre en compte dans le cadre
dune tude comparative ;
de dfinir pour chacune des techniques des indications ou des contre-indications
spcifiques.
V.1. Traitement chirurgical
Deux mta-analyses portant sur ltude de la morbidit et de la mortalit lies au traitement

chirurgical des anvrismes ont t retrouves dans la littrature, King et al. publie en 1994
(53) et Raaymakers et al. publie en 1998 (54). Ces 2 mta-analyses ne concernaient que
le traitement chirurgical des anvrismes non rompus. Une troisime tude de Le Roux et al.
(55) ne fait aucune analyse critique de la littrature mais synthtise lensemble des donnes
sur le traitement des anvrismes rompus. En particulier, elle regroupe ensemble des travaux
publis entre 1968 et 1996 alors quau cours de ces 28 ans les techniques chirurgicales et
la prise en charge des ruptures anvrismales ont volu (modification de la technique
chirurgicale, utilisation des inhibiteurs calciques, meilleure connaissance de la prise en
charge anesthsique de ce type de patients).
De la recherche de la littrature publie depuis 1993 nous avons extrait 28 rfrences sur le
traitement chirurgical des anvrismes rompus. Ce sont pour la plupart des tudes
rtrospectives (annexe 3). Quatorze rfrences ayant un nombre de sujets suprieur 100
(tableaux 12 15) ont t slectionnes : 5 en 1993-94, 5 en 1995-96, 2 en 1998 et 2 en
1999. Elles rpondaient aux critres suivants :
caractristiques de la population dtailles ;
valuation pr et post-thrapeutique ;
caractristiques des anvrismes prcises.
Deux tudes comportaient plus de 1 000 sujets (56, 57), 2 tudes avaient un nombre de
sujets compris entre 250 et 1 000, et 10 tudes avaient un nombre de sujets compris entre
100 et 250. Six tudes taient europennes, 4 nord-amricaines et 4 japonaises.

39
Pour constituer une cohorte comportant un minimum de 100 sujets, les patients inclus dans
ces tudes ont t traits entre 1975 et 1992.
Quatre tudes ne concernaient que des anvrismes rompus, 2 portaient uniquement sur les
anvrismes multiples, 2 uniquement sur les anvrismes de la circulation antrieure et 3
uniquement sur les anvrismes de la circulation postrieure.
A lexception de ces dernires tudes, il y avait en majorit des anvrismes de la circulation

antrieure (mdiane 94 %, extrmes allant de 85 100 %) et des anvrismes de la
circulation postrieure (pour 4 100 % des sujets, mdiane 9,5 %).
En ce qui concerne la taille des anvrismes : 2 87 % taient de taille petite moyenne

(mdiane 71 %), 11 28 % taient larges (mdiane 11,5 %), et 2 86 % taient des
anvrismes gants (mdiane 7,5 %).
La qualit mthodologique des tudes est assez ingale et un certain nombre de donnes
sont manquantes : le degr docclusion des anvrismes traits (11 tudes), la dure de suivi
des patients aprs la cure chirurgicale de leur anvrisme (5 tudes), la taille des anvrismes
(8 tudes), lge des patients (2 tudes) et le ratio homme/femme (3 tudes), lvaluation
prclinique des patients (1 tude).
Si en moyenne lge des patients variait peu (46 59 ans, mdiane 54 ans), les valeurs
extrmes allaient de 4 86 ans. De mme le ratio homme/femme variait de moins de
1 femme pour 1 homme plus de 2 femmes pour 1 homme selon les tudes (mdiane 1
homme pour 1,5 femme).
En ce qui concerne ltat prclinique des patients, les auteurs nutilisaient pas tous les
mmes chelles. Les chelles utilises sont au nombre de 3 : lchelle de Hunt et Hess (8
tudes), lchelle de Hunt et Kosnik (2 tudes), lchelle WFNS (3 tudes). Une quatrime
chelle est utilise pour quantifier le degr de lhmorragie conscutive la rupture
anvrismale, le score de Fisher (4 tudes).
Si on ne considre que lchelle dvaluation de Hunt et Hess (cest--dire 8 tudes sur les
14 slectionnes), le stade prclinique des patients traits par chirurgie tait de grade I II
pour 45 89 % des sujets (mdiane 56 %), de grade III pour 5 41 % des sujets
(mdiane 27,5 %) et de grade IV V pour 0 26 % des sujets (mdiane 14 %).
Lanalyse des scores sur lchelle GOS pour lensemble de ces tudes montre que, selon
ltude, 43 82 % (mdiane 70 %) des patients traits par chirurgie avaient un bon
pronostic vital court et moyen terme (3 mois 2 ans), 3 21 % (mdiane 7 %) des
patients avaient un pronostic svre, et 1 24 % (mdiane 12 %) de dcs ont t
observs.

40
V.2. Traitement endovasculaire

Bien que les techniques de traitement endovasculaire des anvrismes intracrbraux soient
utilises depuis une dizaine dannes, elles sont en constante volution. Les matriels utiliss
ainsi que lexprience des professionnels tendent samliorer et ont modifi les indications
de cette technique.
De la recherche de la littrature publie depuis 1993, une mta-analyse (70) a t extraite.

Elle fait la synthse des travaux publis entre janvier 1990 et mars 1997 sur locclusion
endovasculaire par microspires des anvrismes intracrbraux, quils soient rompus ou non
rompus. Ce travail recense 48 tudes portant sur un total de 1 383 patients. Il est
cependant dune qualit mthodologique mdiocre pour les raisons suivantes :
- le mode de recueil des donnes na pas t prcis dans 19 tudes ;
- la dure du suivi na pas t prcise dans 13 tudes ;
- le nombre de patients tait infrieur 5 dans 19 tudes ;
- il ny avait pas dvaluation clinique post-traitement dans 12 tudes ;
- diffrents types de microspires ont t utiliss dans 37 tudes.
Vingt et une rfrences sur le traitement par occlusion endovasculaire des anvrismes
rompus (annexe 4) ont t retrouves dans la littrature publie depuis 1993. Dans
lensemble, il sagit dtudes descriptives avec des effectifs de taille rduite. Nous avons
slectionn 13 rfrences quel que soit le nombre de sujets par tude qui concernaient
toutes une occlusion endovasculaire par coil GDC (tableaux 16 19) : 2 en 1997, 5 en
1998 et 6 en 1999.
Deux tudes avaient un nombre de sujets compris entre 250 et 500 (71, 72) et 4 tudes
avaient un nombre de sujets compris entre 100 et 250, 5 tudes un nombre de sujets
compris entre 50 et 100, et 2 tudes (73, 74) un nombre de sujets infrieur 50. Huit
tudes taient nord-amricaines, 3 europennes et les 2 dernires no-zlandaise pour
lune et argentine pour lautre.
Quatre tudes ne concernaient que des anvrismes rompus, 2 tudes taient uniquement
sur les anvrismes de la circulation postrieure. A lexception de ces tudes, il y avait en
majorit des anvrismes de la circulation antrieure (mdiane 63 %, extrmes allant de 21
76 ) et des anvrismes de la circulation postrieure (pour 21 100 % des sujets, mdiane
39,5 %).
Un certain nombre de donnes sont manquantes : le degr docclusion des anvrismes

traits (2 tudes), la dure de suivi des patients aprs occlusion endovasculaire de leur
anvrisme (5 tudes), la taille des anvrismes (3 tudes), la localisation des anvrismes (1
tude), lge des patients (3 tudes) et le ratio homme/femme (1 tude), lvaluation
thrapeutique des patients (3 tudes), lvaluation post-thrapeutique (4 tudes).

41
Lge moyen des patients variait de 48 58 ans (mdiane 51 ans) et les valeurs extrmes
allaient de 13 ans 86 ans. Le ratio homme/femme variait de 1 homme pour 1,1 femme 1
homme pour 3,8 femmes selon les tudes (mdiane 1 homme pour 2,1 femmes).
En ce qui concerne ltat prclinique des patients, lexception de 4 tudes, les auteurs
utilisaient tous lchelle de Hunt et Hess. Seulement 2 tudes utilisaient le score de Fisher
pour quantifier le degr de lhmorragie conscutive la rupture anvrismale. Selon
lchelle de Hunt et Hess, le stade prclinique des patients traits par occlusion
endovasculaire tait de grade I II pour 41 65 % des sujets (mdiane 52 %), de grade
III pour 16 45 % des sujets (mdiane 24,5 %) et de grade IV V pour 0 34 % des
sujets (mdiane 22 %).
Pour les anvrismes rompus, le dlai entre le saignement et lintervention tait de moins de
72 heures pour 22 100 % des patients traits.
En ce qui concerne la taille des anvrismes : 36 94 % taient de taille petite moyenne
(mdiane 60 %), 5 56 % taient larges (mdiane 36 %), et 1 10 % taient des
anvrismes gants (mdiane 4,5 %).
Lanalyse des scores sur lchelle GOS de lensemble de ces tudes montre que, selon les
tudes, 50 87 % (mdiane 69,5) des patients traits par occlusion endovasculaire ont un
bon pronostic vital court et moyen terme (6 mois 5 ans), 2 15 % (mdiane 6 %) des
patients ont un pronostic svre et on observe 0 20 % de dcs toutes causes
confondues (mdiane 10 %).
En ce qui concerne le degr docclusion, 35 78 % (mdiane 60 %) des anvrismes

emboliss ont t occlus en totalit, 10 52 % (mdiane 27 %) ont t occlus plus de 90
%, 2 61 % (mdiane 24,5 %) ont eu une occlusion incomplte et pour 5 14 %
(mdiane 6 %) des anvrismes traits locclusion endovasculaire a chou.

42
V.3. Conclusion sur les tudes comparatives et non comparatives

Les donnes publies dans la littrature sont trs disparates, tant par le type de population
que par les localisations des anvrismes, ne permettant de raliser quune analyse
descriptive.
Lexclusion par microchirurgie des anvrismes rompus est une technique ancienne ayant
atteint un certain degr de stabilit quant son volution technologique. Par rapport aux
tudes comparatives, les donnes des tudes non comparatives montrent que la localisation
des anvrismes, le grade propratoire et le devenir des patients sont comparables, mais le
pourcentage de dcs observ est plus faible pour les patients des tudes les plus rcentes.
Bien que le recul dont on dispose pour valuer locclusion endovasculaire soit infrieur
celui du traitement chirurgical, notre valuation a montr la faisabilit de cette technique et
sa bonne tolrance. Pour runir un nombre suffisant de patients, les tudes concernant le
traitement endovasculaire ont regroup des patients traits des poques diffrentes (de
1986 1998), alors que les traitements avaient volu dans lintervalle.
Par rapport aux tudes comparatives, les donnes des tudes non comparatives montrent
que la localisation des anvrismes, le grade propratoire et le devenir des patients sont
comparables, mais le pourcentage de patients de grade lev (IV et V sur lchelle de Hunt
et Hess) et le pourcentage de dcs observ sont plus faibles dans les tudes les plus
rcentes. 51 % des patients nont pu, pour des problmes techniques, bnficier dune
occlusion complte ; cependant le devenir court et moyen terme est bon pour 69,5 % de
la totalit des patients traits.

43
Tableau 12. Traitement chirurgical des anvrismes rompus : valuation prthrapeutique .
Auteur, Patients Anvrismes valuation propratoire

anne Nbre ges Ratio H/F Localisation Taille Hunt et Hess Fisher
(rf.) extrmes (%) (%) (%) (%)
[moy.] (ans)
Proust, 230 17-72 1/0,9 Ant. 94 NP I-II 61 NP

1995 [46] Post. 6 III 26
(58) IV-V 13
Le Roux, 224 [51 15]* 1/1,6 Ant. 100 md 8mm I-II 59 1 29

1995 Multiple 32 G2 III 41 2 41
(59) IV-V 0 3 17
4 13
Schramm, 222 NP NP Ant. 86 P+L 90 I-II 89 NP

1993 Post. 14 G 10 III 5
(60) IV-V 6
Stranjalis, 160 < 45 : 36 % NP Ant. 96 NP I-II 53 NP

1996 45-65 : 50 % Post. 4 III 21
(61) > 65 : 14 % IV-V 26
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; (*) Moyenne cart-type ; md mdiane ;
H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P : < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP = non prcis ;
Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure ; R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu.

44
Tableau 13. Traitement chirurgical des anvrismes rompus : valuation du traitement.
Auteur, Type de Dlai entre lhmorragie Degr chelle Dure de

anne (rf.) traitement et lintervention docclusion, GOS suivi
(%) (%) chec (%) (%) (ans)
Proust, Clip 100 72 h : 81 NP Bon 72 0,5-1

1995 > 72 h : 19 Modr 5
(58) Svre 7
Dcs 16
Le Roux, Clip 99 72 h : 83 NP Bon modr 87 0,5

1995 Enrobage 1 > 72 h : 17 Svre 5
(59) Dcs 8
Schramm, Clip 100 72 h : 40 NP Bon 75 NP

1993 > 72 h : 21 Modr 14
(60) Svre 7
Dcs 4
Stranjalis, NP 72 h : 53 NP Bon 56 0,5

1996 > 72 h : 47 Modr dcs 44
(61)
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P
: < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation

45
Tableau 14. Traitement chirurgical des anvrismes (tudes asociant les anvrismes rompus et non
rompus ) : valuation prthrapeuthique .

anne (rf.) ____________________________ _________________________ _____________________________
_ _
Nbre ges extrmes Ratio Type Localisation Taille WFNS Hunt et Hunt et Fisher
[moy.] (ans) H/F (%) (%) (%) (%) Kosnik Hess (%)
(%) (%)
Miyaoka, 1 622 NP NP R 79 Ant. 94 NP NP NP I-II 58 1 12

1993 (56) > 70 : 9 % NR 21 Post. 6 III 27 2-3 43
Multiple 13 IV-V 15 4-5 45
Rinne, 1995 1 314 5-84 1/0,9 R 91 Ant. 88 P 43 NP NP NP NP

(57) [49] NR 9 Post. 12 M 41
Multiple 23 L 11
G5
Ogilvy, 409 < 42 : 27 % NP R 62 Ant.85 NP NP NP I-II 45 1 16

1998 (62) 42-63 : 48 % NR 38 Post.15 III 34 2 22
> 63 : 25 % IV-V 21 3 39
4 23
Samson, 303 7-86 1/1,2 R 65 Post. 100 P+M 58 NP NP I-II 48 NP

1999 (63) [56] NR 35 Multiple 26 L 28 III 39
G 14 IV-V 13
Orz, 221 21-80 1/1,7 R 73 Ant. 93 NP NP NP I-II 54 NP

1996 (64) [59] NR 27 Post. 7 III 28
Multiple 100 IV-V 18
Steinberg, 201 4-71 1/1,4 R 44 Post. 100 P+M 2 1 39 NP NP NP

1993 (65) < 40 : 35 % NR 56 L 12 2 28
G 86 3-5 33
Gaetani, 137 21-70 1/2,3 R 85 Ant. 94 NP 1 50 NP NP 1 38

1998 (66) [53] NR 15 Post. 6 2 23 2 30
Multiple 15 3 15 3 26
4-5 12 4 6
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P : <
6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure ; R :
anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu.

46
Tableau 15. Traitement chirurgical des anvrismes (tudes associant les anvrismes rompus et non
rompus ) : valuation du traitement.

anne (rf.) traitement et lintervention docclusion GOS suivi
(%) (%) (%) (%) (ans)
Miyaoka, Clip 95 72 h : 36 NP Bon 60 NP

1993 autre 5 > 72 h : 64 Modr 13
(56) Svre 13
Dcs 14
Rinne, 1995 Clip* 100 72 h : 60 NP Svre 21 1-4

(57) Clip+ligature >72 h : 40 Dcs 22
NP 57
Ogilvy, Clip 100 72 h : 100 NP Bon 78 1-5

1998 Modr 7
(62) Svre 4
tat vgtatif 3
Dcs 8
Samson, NP NP Incomplet 6 Bon 81 0,5

1998 NP 94 Modr svre 10
(63) Dcs 9
Orz, NP 7 J 85 NP Bon 51 NP
1996 > 7 J 15 Modr 22
(64) Svre 14
Dcs 13
Steinberg, Clip 56 72 h : 5 Complet 78 Bon 68 2

1993 Trapping 7 > 72 h : 95 Incomplet 22 Modr 5
(65) Tourniquet 25 Svre 3
Ballonnet 4 Dcs 24
Clampage 8
Gaetani, Clip 100 72 h : 48 Complet 100 Bon 43 0,25

1998 > 72 h : 52 Modr 24
(66) Svre 21
Dcs 12
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; (*) pour les anvrismes uniques ; () pour les
anvrismes multiples ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P : < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP :
non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure ; R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu.

47
Tableau 14 (suite). Traitement chirurgical des anvrismes (tudes asociant les anvrismes rompus et non
rompus : valuation prthrapeuthique .

anne (rf.) Nbre ge extrmes Ratio Type Localisation Taille WFNS Hunt et Hunt et Fisher
[moy.] (ans) H/F (%) (%) (%) (%) Kosnik Hess (%)
(%) (%)
OSullivan, 108 60-82 1/2,3 R 93 Ant.93 NP 1 80 NP NP NP

1994 > 70 : 24 % NR 7 Post.7 2 16
(67) 3 4
Horikoshi, 105 < 59 : 9 % 1/2,0 R 77 Post. 100 P+M 87 NP 0 23 NP NP

1999 > 60 : 51 % NR 23 L 11 I-Ia 37
(68) [55] G2 II 13
III 17
IV-V 10
Diraz, 102 40-69 1/0,7 R 98 Ant. 100 NP NP 0 4 NP NP

1993 [55] NR 2 I-Ia 63
(69) II 18
III 11
IV 4
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P : <
6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure ; R :
anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu.

48
Tableau 15 (suite). Traitement chirurgical des anvrismes (tudes associant les anvrismes rompus et
non rompus ) : valuation du traitement.

anne (rf.) traitement et lintervention docclusion GOS suivi
(%) (%) (%) (%) (ans)
O' Sullivan, Clip 95 72 h : 17 NP Bon 76 0,2-10

1994 Enrobage 3 > 72 h : 83 Modr 8
(67) Clip+enrobage 1 Svre 15
Ligature 1 Dcs 1
Horikoshi, Clip 100 72 h : 33 NP Bon 61 NP

1999 > 72 h : 67 Modr 10
(68) Svre 17
Dcs 12
Diraz, NP 72 h : 47 NP Bon 82 NP
1993 > 72 h : 53 Modr 6
(69) Svre 5
Dcs 7
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P :
< 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure ;
R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu.

49
Tableau 16. Traitement endovasculaire des anvrismes rompus : valuation prthrapeutique .
Auteur, Patients Anvrisme valuation propratoire

anne (rf.) Nbre ges extrmes Ratio H/F Localisation Taille WFNS Hunt et Hess Fisher
[moy.] (ans) (%) (%) (%) (%) (%)
Vinuela, 403 < 30 : 5 % 1/2,3 Ant. 43 P+M 61 NP I-II 46 NP

1997 30-70 : 81 % Post. 57 L 35 III 30
(71) > 70 : 14 % G4 IV-V 24
[58]
Byrne, 317 22-82 1/1,5 Ant. 64 NP I 51 NP NP

1999 [50] Post. 36 II 25
(72) Multiple 26 III 13
IV 7
V 4
Lemme- 86 NP 1/1,8 Ant. 76 P 22 NP I-II 65 NP

Plaghos, Post. 24 M 60 III 27
1999 L 17 IV-V 8
(75) G1
Murayama, 69 26-82 1/2,8 Ant. 62 NP NP I-II 55 16

1997 [52] Post. 38 III 45 2 15
(76) IV-V 0 3 68
49
NP 2

50
Tableau 17. Traitement endovasculaire des anvrismes rompus : valuation du traitement.
Auteur, Dlai entre lhmorragie Degr Traitement chelle Dure de

anne (rf.) et lintervention docclusion, complmentaire (%) GOS suivi
(%) chec (%) (%) (ans)
Vinuela, 72 h 36 Complet 50 Chirurgical 8 NP Pas de

1997 > 72 h 64 Incomplet 44 suivi
(71) chec 6 moyen ou
long terme
Byrne, 72 h 29 Complet 64 Endovasculaire 5 Bon 63 3

1999 > 72 h 71 Subtotal 34 Modr 18
(72) Incomplet 2 Svre 13
Dcs 5
NP 1
Lemme- 72 h 44 Complet 69 NP Bon 50 0,5

Plaghos, > 72 h 56 Subtotal 20 Modr 14
1999 Incomplet 2 Svre 15
(75) chec 9 Dcs 20
Murayama, < 72 h 100 Incomplet 10 Chirurgical 11 Bon 87 0,5

1997 chec 1 Modr 7
(76) NP 89 Svre 3
Dcs 3
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; () seulement 84 % des sujets ont t valus
; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P : < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ;
Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure ; R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme non rompu.

51
Tableau 18. Traitement endovasculaire des anvrismes pour les tudes associant les anvrismes
rompus et non rompus : valuation prthrapeutique .
Auteur, Patients Anvrisme valuation

propratoire
anne (rf.) Nbre ges extrmes Ratio Type Localisation Taille Hunt et Fisher
[moy.] (ans) H/F (%) (%) (%) Hess (%) (%)
Eskridge, 1998 150 28-86 1/2,0 R 55 Post.100 P+M50 I-II 52 NP

(77) [52] NR 45 L 41 III 27
G9 IV-V 19
NP 2
Debrun, 139 22-79 1/3,2 R 39 Ant. 65 P 56 I-II 56 1 9
1998 [51] NR 61 (12) Post. 35 M 38 III 22 2 7
(78) L5 IV-V 22 3 45
G1 4 39
Murayama, 115 13-80 1/3,8 R 28 Ant. 73 P+M 73 NP NP
1999 [51] NR 72 (18) Post. 27 L 22
(79) G5
Boccardi, 100 [57] 1/2,3 R 65 NP NP I-II 60 NP

1998 NR 35 (28) III 18
(80) IV-V 22
Kuether, 74 NP 1/2,3 R 40 Ant. 53 P+M 60 I-II 52 NP

1998 NR 60 Post. 47 L 37 III 16
(81) Multiple 24 G3 IV-V 32
Turjman, 1998 72 NP NP R 47 Ant. 21 P+M 44 NP NP

(82) NR 53 Post. 47 L 49
NP 32 G7
Hope, 58 18-73 1/1,5 R 73 Ant. 59 P+M 36 NP NP

1999 [51] NR 27 Post. 41 L 56
(83) G8
Bavinzski, 45 23-78 1/1,8 R 75 Post. 100 P-M 51 I-II 41 NP

1999 [50] NR 25 L 44 III-V 59
(73) G4
Khr, 44 14-82 1/1,1 R 66 Ant. 73 P+M 63 I-II 48 NP

1999 [48] NR 34 Post. 27 L 27 III 17
(74) G 10 IV-V 34
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; () pourcentage de patients ayant des antcdents
dhmorragie sous-arachnodienne ; () : 11 % des patients sont gs de plus de 70 ans ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes
: P : < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G : > 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation

52
Tableau 19. Traitement endovasculaire des anvrismes pour les tudes associant les anvrismes
rompus et non rompus : valuation du traitement.
Auteur, Dlai entre lhmorragie Degr Traitement chelle Dure de

anne (rf.) et lintervention docclusion, complmentaire GOS suivi
(%) chec (%) (%) (%) (ans)
Eskridge, 1998 < 7 j 67 Complet 67 Endovasculaire 27 Bon 70 0,5-3

(77) > 7 j 33 Incomplet 27 Modr 8
chec 6 Svre 4
Dcs 18
Debrun, 72 h 22 Complet 67 Chirurgical 14 Bon modr 88 NP
1998 > 72 h 78 Subtotal 10 Svre 2
(78) Incomplet 9 Dcs 10
chec 14
Murayama, 72 h 83 Complet 63 NP NP 1,3
1999 > 72 h 17 Incomplet 32
(79) chec 5
Boccardi, NP Complet 60 Endovasculaire 20 Bon* 69 0,25-1

1998 Incomplet 30 Modr* 15
(80) chec 10 Svre* 8
Dcs* 8
Kuether, NP Complet 40 Endovasculaire 14 Bon 76 0,5-5
1998 Subtotal 52 Modr 4
(81) Incomplet 8 Dcs 15
Turjman, 1998 NP Complet 39 NP NP Pas de

(82) Incomplet 61 suivi
moyen ou
long terme
Hope, NP Complet 35 NP NP 0-1
1999 Subtotal 27
(83) Incomplet 38
Bavinzski, 72 h 59 Complet 54 Endovasculaire 18 Bon 62 0-6

1999 > 72 h 41 Subtotal 33 Modr 9
(73) Incomplet 13 Svre 11
Dcs 18
Khr, 7 j 59 Complet 78 Endovasculaire 23 Bon 84 0,5
1999 > 7 j 41 Incomplet 22 Modr 11
(74) Svre 4
Dcs 0
(%) Les donnes sont exprimes en pourcentage du nombre total de sujets traits ; () le suivi na concern que 67 % des patients ;
(*) pour les anvrismes rompus ; H : homme ; F : femme. Taille des anvrismes : P : < 6 mm ; M : 6-15 mm ; L : 15-25 mm ; G :
> 25 mm ; NP : non prcis ; Ant. : circulation antrieure ; Post. : circulation postrieure ; R : anvrisme rompu ; NR : anvrisme
non rompu.

53
VI. COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS CHIRURGICAL ET

ENDOVASCULAIRE
Les risques lis la chirurgie et locclusion endovasculaire sont de 3 ordres : ceux lis
lacte lui-mme, ceux lis au matriel utilis, et ceux lis la mortalit pri-opratoire. On
parle de priode pri-opratoire pour les 30 jours qui suivent lacte opratoire.
Lanalyse quantitative de la frquence des risques lis lutilisation des clips ou des
microspires repose sur les tudes publies concernant des sries de cas. Ces sries
conscutives de patients peuvent tre biaises par le choix de la priode dtude. En effet,
les modifications technologiques ont diminu la frquence de certaines complications et
certains matriaux ne sont plus utiliss. Certaines complications sont de frquence rare et
sont peu documentes.
Lobjectif de ce chapitre a t de rpertorier et de donner une estimation quantitative des

risques les plus frquemment dcrits dans la littrature. Les critres suivants ont t
analyss :
frquence des complications lies lacte (en particulier la scurit et la fiabilit du
matriel utilis) ;
frquence des complications lies une insuffisance de traitement (anvrismes
rsiduels) ;
taux dchec (nous dfinissons par chec de la pose toute intention de traiter ayant
chou en raison de problmes techniques lis lanatomie de lanvrisme ou des
problmes de matriel).
VI.1. Complications lies lacte
VI.1.1. Traitement chirurgical

Il a t difficile dtudier les complications lies la pose de clips, tant donn que celles-ci
sont trs peu rapportes dans la littrature rcente (voir tableau 20). Un certain nombre de
complications sont classiquement dcrites : la rupture du sac anvrismal, lischmie et
ldme crbral. Dautres complications ont t rapportes comme locclusion artrielle,
les accidents thrombo-emboliques, les hmorragies ou les surinfections (84, 85).
La rupture du sac anvrismal

Une rupture de lanvrisme peut tre induite par une traction excessive sur lanvrisme des
carteurs, tre secondaire une brche provoque par un instrument de dissection, faire
suite larrachement ou la section dune petite branche artrielle perforante. Enfin,
lanvrisme peut se rompre spontanment pendant lapplication du clip.

54
Lischmie
Une ischmie locale peut tre secondaire la compression exerce par les carteurs, un
clip inadquat, une obstruction du vaisseau porteur de lanvrisme, une hypotension
artrielle, un clampage vasculaire prolong ou inadapt.
Ldme crbral
Il peut tre dorigine cytotoxique (secondaire lischmie crbrale), vasognique
(secondaire aux pressions et/ou tractions exerces par les carteurs chirurgicaux),
osmotique ou interstitielle (en cas dhydrocphalie associe).
Le dtail de ces complication est prsent dans le tableau 20. La morbidit lie la
technique chirurgicale (tableau 21) variait en fonction des tudes entre 1 et 30 % (mdiane
6 %), et la mortalit variait entre 4 et 23 % (mdiane 10,5 %).
VI.1.2. Traitement endovasculaire

Du fait de lvolution des technologies et des modalits de pose des microspires, les
risques, principalement opratoires, se sont modifis. Ainsi Murayama (79) a observ une
diminution du nombre de complications entre les 50 premiers patients traits et les 65
suivants. Les complications suivantes peuvent tre observes (86) :
A lorigine dune ischmie :

la migration erratique dun coil en aval du vaisseau porteur de lanvrisme ;
un accident thrombo-embolique, li la migration dun caillot qui a pu se former au
niveau de lorifice de perforation du sac anvrismal, au sein des microspires, ou au
niveau des cathters utiliss pour locclusion endovasculaire. Ces accidents thrombo-
emboliques ont t considrablement rduits par les traitements anticoagulants
systmatiques peropratoires ;
un spasme du vaisseau porteur ;
locclusion du vaisseau porteur, conscutive la protrusion des microspires.
A lorigine dune rcidive hmorragique (favorise par les traitements anticoagulants

prventifs) :
une perforation du sac anvrismal par le guide ou le cathter ;
la rupture du sac anvrismal peut tre conscutive la distension de la paroi de
lanvrisme par une microspire de diamtre inadapt, ou bien faire suite
laugmentation de pression transmurale gnre par linjection de produit de contraste
;
une dissection de lartre.
Le dtail de ces complications est prsent dans le tableau 22. La morbidit lie la
technique docclusion endovasculaire par coil (tableau 23) variait en fonction des tudes
entre 0 et 40 % (mdiane 9 %), et la mortalit variait entre 0 et 15 % (mdiane 2 %).

55
Risques dirradiation
Selon ltude dosimtrique ralise pour la DGS par le CAQAT en 1997 et rapporte
dans le rapport ministriel sur lirradiation mdicale du 20 mai 1999, un scanner crbral
dlivre une dose efficace comprise entre 0,5 et 3 mSv selon le site hospitalier tudi. Le
degr dirradiation des patients a t mesur pour une artriographie crbrale compris
entre 0,9 et 1,8 Gy/cm2. La ncessit dune surveillance radiologique continue de la mise en
place des coils expose patients et praticiens des risques dirradiation non ngligeables qui
restent valuer.
VI.2. Anvrismes rsiduels

La constitution dun anvrisme rsiduel est dite immdiate si elle est mise en vidence
demble aprs le geste thrapeutique, diffre si elle est visualise par un contrle
ultrieur, ou rcidivante si aprs avoir spontanment disparu elle rapparat au cours du
suivi. Elle peut rsulter soit dune insuffisance de traitement, soit dune rcidive vraie
(noanvrisme).
Un anvrisme rsiduel peut persister, augmenter de volume, sobturer spontanment ou se
rompre, tre occlus aprs un geste complmentaire. Il existe un risque de rupture long
terme de ces anvrismes rsiduels qui serait fonction, non pas du volume de ce rsidu, mais
de sa vitesse de croissance en volume (87).
En dehors de certains paramtres spcifiquement lis la technique opratoire qui seront
dcrits dans leur chapitre respectif, 2 paramtres prdisposent un anvrisme rsiduel :
lexistence dun collet large et/ou dun sac anvrismal volumineux.
Il nexiste pas de protocole standardis de suivi des rcidives anvrismales. De manire
consensuelle, les praticiens franais prvoient un suivi court, moyen et long terme.
VI.2.1. Traitement chirurgical

Les anvrismes rsiduels faisant suite une exclusion microchirurgicale par clip sont peu
documents dans la littrature, les chirurgiens ne faisant pas une analyse artriographique
systmatique postopratoire. Les causes favorisant les clippages incomplets peuvent tre
(25, 88) :
lexistence dune artre collatrale ostium infundibulaire situe proximit de la zone
dimplantation du collet sur lartre porteuse ;
linsuffisance de dissection et donc dexposition du collet anvrismal ;
le caractre polylob du sac anvrismal.
Le traitement incomplet de ces anvrismes est lorigine de rsidus qui peuvent intresser
soit le collet seul, soit le sac anvrismal proprement dit. Il existe 4 types de rsidus :
1) les rsidus situs au niveau dune partie du collet ;
2) les rsidus englobant tout le collet ;
3) les rsidus englobant une partie du collet et du sac anvrismal ;

56
4) les rsidus englobant la totalit du collet et une partie du sac.

Drake, en 1967 (89), a propos une classification des rsidus anvrismaux en 3 grades :
GI : absence de clippage ; GII : clippage incomplet ; GIII : clippage complet.
Cependant, cette classification ne diffrencie pas les rsidus de collet des rsidus englobant
une partie du sac anvrismal.
Trois tudes sur les anvrismes rsiduels aprs traitement chirurgical (tableau 24) ont t
trouves dans la littrature. Le nombre danvrismes rsiduels observs variait en fonction
des tudes entre 4 et 19 %. Le risque de rupture de ces anvrismes rsiduels tait compris
entre 6 et 9 %.
VI.2.2. Traitement endovasculaire

Les anvrismes rsiduels peuvent faire suite :
une insuffisance de traitement, la mise en place des microspires ayant d tre
interrompue avant locclusion complte du sac anvrismal, en raison dun problme
technique ;
un compactage des microspires et une recanalisation du sac anvrismal.
Etant donn la gravit des rcidives hmorragiques, locclusion partielle ne peut tre quun
traitement hmostatique qui doit tre complt court terme soit par une nouvelle occlusion
endovasculaire, soit par un traitement chirurgical qui peut tre rendu plus difficile par la
prsence des microspires.
Trois tudes sur les anvrismes rsiduels aprs traitement endovasculaire (tableau 25) ont
t trouves dans la littrature. Le nombre danvrismes rsiduels observs variait en
fonction des tudes entre 7 et 20 %. Le risque de rupture de ces anvrismes rsiduels na
t prcis que dans une seule tude, dans laquelle il est de 8 %.
VI.3. Echecs de traitement

Les checs sont le plus souvent conscutifs un problme technique li lanatomie de
lanvrisme ou des problmes de matriel.
En ce qui concerne le traitement chirurgical, le pourcentage dchec est rarement mentionn

: sur les 20 tudes prsentes dans le rapport (tudes comparatives et non comparatives
runies) seules 3 tudes le prcisent. Le pourcentage dchec serait de 2 % pour chacune
de ces 3 tudes (tableaux 8, 10, 11, 13, et 15).
En ce qui concerne locclusion endovasculaire, 11 tudes sur 22 (tableaux 7, 9, 11, 17 et
19) prcisent le pourcentage dchec observ qui variait entre 1 et 35 % (mdiane 9,5 %).
VI.4. Conclusion
Dans ce chapitre lefficacit et la scurit du traitement endovasculaire par rapport la
microchirurgie ciel ouvert ont t values. Un certain nombre de questions restent
poses :

57
La prvention long terme de la rupture du sac anvrismal est-elle effective ?

Comment prvenir les risques de recanalisation faisant suite au compactage des
microspires ?
Quel est le devenir long terme du matriel ? Les microspires conservent-elles leur
intgrit au cours du temps, ou observera-t-on une dgradation du matriel du fait de
la corrosion ou des contraintes hmodynamiques qui sexercent leur contact ?
Le matriel utilis volue en fiabilit et en facilit dinsertion. Comme pour toute
nouvelle technique, il existe une courbe dapprentissage portant tout aussi bien sur
lindication du traitement endovasculaire que sur la ralisation du geste lui-mme.

58
Tableau 20. Complications du traitement chirurgical.
Auteur, anne (rf.) Rupture du sac Occlusion Thrombose Ischmie pilepsie Infection
anvrismal artrielle
Diraz, 1993 (69) 3% - - - - 2%
Gaetani, 1998 (66) - - - - - 6%
Le Roux, 1995 (59) 23 % - - - - 39 %
Niskanen, 1993 (90) 28 % - - - - 19 %
Proust, 1995 (58) 20 % 1% 10 % - - 1%
Rinne, 1995 (57) 25 % 8% - - 18 % -
Samson, 1999 (63) 6% 12 % - 4% - 2%
Schramm, 1993 (60) 25 % - 1% - - -
Stranjalis, 1996 (61) 21 % - - - - -
Tableau 21. Morbidit et mortalit lies au traitement chirurgical.
Auteur, anne (rf.) Morbidit Mortalit
Diraz, 1993 (69) 5% 5%
Gaetani, 1998 (66) 6% 12 %
Le Roux, 1995 (59) - 8%
Niskanen, 1993 (90) - 23 %
Proust, 1995 (58) - 16 %
Rinne, 1995 (57) 30 % 12 %
Samson, 1999 (63) 14 % 9%
Schramm, 1993 (60) 1% 4%
Stranjalis, 1996 (61) - -

59
Tableau 22. Complications de locclusion endovasculaire.
Auteur, anne (rf.) Perforation Perforation Dissection Migration Protrusion dun Accident
du sac de lartre artrielle dun coil coil dans la thrombo
anvrismal parentale lumire artrielle embolique
Bavinzski, 1999 (73) 2% - 2% - 7% 4%
Boccardi, 1995 (80) 6% - - 1% - 9%
Debrun, 1998 (78) - 4% 2% 2% - 9%
Eskridge, 1998 (77) 7% - 4% 5% - 23 %
Khr, 1999 (74) 1% - - - 2% 2%
Kuether, 1998 (81) 3% 1% - - 7% -
Lemme-Plaghos, - - - - - -
1999 (75)
Murayama, 1997 (76) 1% - - - - 4%
Murayama, 1999 (79) 11 % - - - 1% 5%
Ricolfi, 1998 (91) 4% - - - - -
Turjman, 1998 (82) 1% - - 1% - -
Vinuela, 1997 (71) 3% - - 0,5 % 3% 2%

60
Tableau 23. Morbidit et mortalit lies au

traitement endovasculaire.
Auteur, anne (rf.) Morbidit Mortalit
Bavinszki, 1999 (73) 4% 2%
Boccardi, 1995 (80) 18 % 1%
Debrun, 1998 (78) 8% 0%
Eskridge, 1998 (77) 30 % 15 %
Khr, 1999 (74) 18 % 2%
Kuether, 1998 (81) 9% 8%
Lemme-Plaghos, 1999 12 % 3%
(75)
Murayama, 1997 (76) 8% 0%
Murayama, 1999 (79) 0-40 % 0%
Ricolfi, 1998 (91) 4% 1%
Turjman, 1998 (82) 5% -
Vinuela, 1997 (71) 9% 2%

61
Tableau 24. volution des anvrismes rsiduels observs aprs traitement chirurgical.
Auteur, Nbre Anvrismes traits Dure Anvrismes rsiduels

anne (rf.) de Type Traitement Deg de suivi Nbre volution
sujets (%) (%) docclusion (ans) n (%) (%)
(%)
Feuerberg, 715 NP Clip 100 Incomplet 4 4-13 28 (4) Stabilit 46

1987 (92) Augmentation de volume 4
Diminution de volume 25
Rupture 9
NP 25
Sindou, 246 R 100 Clip 100 Incomplet 6 NP 18 (6) NP

1998 (93)
David, 1999 102 R 61 Clip 88 Complet 92 4 32 (19) Stabilit 41

(94) NR 39 Enrobage 5 Incomplet 8 Augmentation de volume 22
Bypass + trapping 2 Rupture 6
Ligature 1
Symptomatique 4
Tableau 25. volution des anvrismes rsiduels observs aprs traitement endovasculaire.
Auteur, Nbre Anvrismes traits Dure Anvrismes rsiduels

anne (rf.) de Type Traitement Deg de suivi Nbre volution
sujets (%) (%) docclusion (ans) n (%) (%)
(%)
Cognard, 166 R 63 Coil GDC 100 Complet 56 0,3-3 20 Augmentation de volume 45

1999 (95) NR 37 Subtotal 39 (12) Stabilit 50
Incomplet 5 NP 5
Horowitz, 124 R 33* Coil GDC 100 NP 0,2-3 9 (7) Rintervention pour
1999 (96) NR 67* complter locclusion 100
Byrne, 1999 317 R 68 Coil GDC 100 Complet 64 3 64 Augmentation de volume 59

(72) NR 32 Subtotal 34 (20) Diminution de volume 35
Incomplet 2 Rupture 6
R : anvrismes rompus ; NR: anvrismes non rompus ; NP : non prcis ; * donnes prcises uniquement pour les patients pour
lesquels un anvrisme rsiduel a t observ.

62
VII. PRISE EN CHARGE DES ANVRISMES ROMPUS : ASPECTS CONOMIQUES ET

PRATIQUES FRANAISES
VII.1. Introduction
La littrature disponible sur le thme du traitement des anvrismes rompus tant essentiellement
trangre, elle ne rend pas compte de la pratique actuelle en France dans ce domaine.
Les donnes disponibles concernant le volume dactivit annuelle en neurochirurgie et en
neuroradiologie interventionnelle sont difficilement exploitables : en effet, les bases de donnes du
Programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) ont t interroges dans
lobjectif dvaluer le nombre dactes pratiqus chaque anne en France pour les deux stratgies.
Locclusion endovasculaire ntant pas un acte classant, celui-ci napparat pas dans ces bases, il
nest donc pas possible destimer le nombre dactes effectus par an dans cette spcialit. En
contactant le principal fournisseur de coils GDC en France, Target Therapeutics, une estimation
du nombre danvrismes traits par voie endovasculaire a pu tre dgage. Il semblerait
quenviron 1 600 anvrismes aient t traits par cette technique en France en 1999 dont 85 %
seraient des anvrismes rompus. Le nombre danvrismes traits par neuroradiologue
interventionnel correspondrait 45 % de la totalit des anvrismes traits en 1999, cest--dire
que plus de la moiti des anvrismes restent pris en charge par les services de neurochirurgie.
En ce qui concerne la neurochirurgie, les bases de donnes PMSI font apparatre soit la
rpartition des diffrents actes classants selon les groupes homognes de malades (GHM), soit la
rpartition des diagnostics principaux par GHM, soit la proportion des actes et des diagnostics
par GHM. Cette classification ne permet pas disoler spcifiquement les actes dexclusion par
microchirurgie raliss pour le traitement des anvrismes rompus.
VII.2. Analyse conomique
VII.2.1. Critres de qualit d'une tude conomique

L'analyse de la littrature clinique n'a pu dgager qu'une seule tude comparative
mthodologiquement satisfaisante mais portant sur un petit nombre de patients. Par ailleurs, la
slection et l'analyse de la littrature conomique concernant le traitement des anvrismes
sacculaires intracrbraux ont montr que mme si certaines tudes suivaient une mthodologie
correcte du point de vue conomique, celles-ci s'appuyaient sur des hypothses cliniques issues
d'articles comportant des biais mthodologiques. Les rsultats et les conclusions de ces tudes
peuvent alors tre remis en cause. Enfin, la plupart des tudes analyses concernaient les
anvrismes asymptomatiques non rompus, or ceux-ci ne font pas partie du champ de l'valuation.
Dans une perspective d'aide la dcision, il serait ncessaire de mener une tude conomique
couple une tude clinique comparant occlusion endovasculaire versus microchirurgie. Outre la
prise en compte de l'ensemble des ressources consommes pour chaque stratgie analyse, cette
tude devra respecter des principes fondamentaux et ainsi s'assurer de :

63
- la crdibilit des rsultats : ceci suppose la transparence des mthodes et des sources de
donnes et la conduite danalyses de sensibilit ;
- la qualit mthodologique des tudes : cela fait rfrence aux mthodes utilises qui doivent
tre appropries aux objectifs poursuivis ;
- la comparabilit des rsultats obtenus : le choix des indicateurs de cots et de rsultats doit
tre rigoureusement prsent.
Dans cette perspective, une tude conomique comparant les stratgies de traitement des
anvrismes rompus devra rpondre aux critres de qualit mthodologique suivants.
1. La prcision du point de vue et de la question pose. En dautres termes, la perspective

partir de laquelle les auteurs tablissent leurs comparaisons doit tre explicite, et lobjectif
poursuivi doit tre clairement dfini. Le point de vue de lanalyse peut tre celui dun
prestataire spcifique, dune institution, du financeur, du patient ou dun groupe de patients ou
encore de la socit. Dans le cadre d'une tude conomique comparant les deux stratgies de
traitement des anvrismes rompus, le point de vue adopt pourrait tre celui de l'hpital ou de
la socit, tant donn que ce type de prise en charge ne s'effectue que dans les
tablissements hospitaliers.
2. Une description prcise et explicite des bases cliniques de ltude. Lanalyse conomique
nest valable que si elle sappuie sur des hypothses cliniques solides et vrifiables. Il est
important que l'tude conomique soit ralise dans le mme temps que l'essai clinique. S'il
s'agit d'un modle, l'tude conomique comparant les cots et les avantages de la
microchirurgie et de l'occlusion endovasculaire doit tre mene sur la base d'hypothses
cliniques issues d'articles de qualit mthodologique satisfaisante.
3. La prsentation de la population tudie. Les caractristiques de la population analyse

doivent tre prcises afin de voir, d'une part, dans quelle mesure les rsultats sont
comparables entre chaque stratgie et, d'autre part, gnralisables l'ensemble de la
population concerne. Les critres d'inclusion des patients doivent donc notamment tenir
compte de la taille des anvrismes, de leur localisation, de l'tat clinique des patients, de leur
ge et de leur sexe.
4. Le caractre comparatif des stratgies. Chacune des options doit tre clairement prcise.
L'valuation d'une technique ne peut se faire qu'en rfrence une autre technique : exclusion
microchirurgicale par clip versus occlusion endovasculaire par coil.
5. Le choix de la mthode dvaluation la mieux adapte (tude de minimisation des cots,

tudes cot-efficacit, cot-utilit ou cot-bnfice) et du critre defficacit le plus
pertinent. Quel que soit le type d'analyse retenu, les rsultats doivent tre exprims de faon
diffrentielle. Cest--dire que les cots supplmentaires engendrs par une stratgie sur
l'autre doivent tre compars aux bnfices additionnels que cela produit. Cest par le biais
du calcul dun ratio cot-efficacit incrmental que lon pourra tablir des conclusions. Dans

64
le cadre de l'tude des stratgies de prise en charge des anvrismes rompus, l'tude
conomique devrait intgrer la qualit de vie dans les indicateurs d'efficacit retenus. Les
indicateurs choisis doivent tre pertinents et doivent tre en phase avec les analyses cliniques.
Ces indicateurs peuvent tre notamment la survie ou l'tat neuropsychologique du patient
aprs l'intervention.
6. Le dtail et la justification des cots retenus et de leur mode de valorisation. Les cots
doivent correspondre au point de vue adopt et tre exprims en units appropries. Les
diffrents points de vue adopts peuvent donc amener valoriser les cots sur la base des
prix administrs (ce sont les cots nominaux), sur la base d'un processus de production
standard dfini a priori (ce sont les cots standard), ou sur la base de l'observation directe
du processus de production (ce sont les cots rels). Dans le cadre de l'tude du traitement
des anvrismes rompus, la valorisation en cot rel ou standard permettrait de fournir les
renseignements les plus utiles.
7. La prise en compte de toutes les consquences mesures correctement. La mesure des

consquences de chaque stratgie tudie dpendra du type dvaluation conomique men.
Dans le cas d'une analyse cot-utilit comparant les deux techniques de prise en charge des
anvrismes, l'tude devra intgrer la notion de prfrence des patients et de qualit de vie.
8. La prise en compte de lincertitude qui passe par une analyse de sensibilit et par une
discussion portant sur les hypothses mthodologiques et cliniques critiquables. Si les
rsultats sont peu sensibles des modifications importantes, une plus grande confiance sera
apporte aux rsultats dorigine. Ce critre est indispensable si l'tude conomique portant
sur les anvrismes rompus est une modlisation base sur des hypothses issues de la
littrature.
Une valuation conomique, couple une tude clinique, prenant en compte l'ensemble des ces
critres fournira les lments utiles la prise de dcision.
VII.2.2. Dure de sjour

Il existe des diffrences importantes au niveau des cots des matriels utiliss pour le traitement
des anvrismes par voie endovasculaire ou microchirurgicale. En 1999, le cot des coils et des
cathters utiliss pour le traitement endovasculaire d'un anvrisme est d'environ 25 000 F alors
que le cot d'un clip chirurgical est d'environ 3 000 F (97). Cependant, il ne s'agit pas de cots
globaux prenant en compte l'ensemble de la prise en charge d'un patient par l'une ou l'autre des
stratgies. En effet, aucune dcision ne peut tre prise sur la base de ces chiffres. D'autres
lments doivent tre pris en compte : l'objectif de ce chapitre est de pointer ces lments
influenant de faon significative le total des ressources consommes. La dure de sjour apparat
notamment comme tant un lment dcisif. En effet, mme si ce facteur ne permet pas de
trancher entre les deux modes de prise en charge puisque d'autres paramtres interviennent, le
sjour en unit de soins intensifs compte pour une large part dans le cot.
Les tudes cites dans les paragraphes suivants ont t dtailles en annexe 5.

65
La seule tude comparant les dures de sjour pour la chirurgie et l'occlusion endovasculaire est
une tude publie en 1999 par une quipe franaise (98). On constate que le traitement
endovasculaire permet de diminuer le sjour en unit de soins intensifs. On passe de 5,7 jours en
moyenne pour cette technique 12,6 jours pour la chirurgie.
Les autres tudes portant sur des anvrismes rompus et dtaillant les dures de sjour ne sont
pas comparatives. Elles reportent les dures de sjour selon l'tat clinique du patient, selon le
moment de l'intervention en isolant souvent la dure de sjour en unit de soins intensifs. Nous ne
disposons que de peu de donnes sur les dures de sjour pour l'occlusion endovasculaire (99),
par rapport la stratgie chirurgicale (66, 100-102).
Les donnes sur les dures de sjour sont reprises dans le tableau 26.
L'tude de Gaetani (66) n'a pas montr de diffrence significative entre les dures
d'hospitalisation selon le moment de l'intervention (seules les dures de sjour pour les anvrismes
rompus ont t reportes dans le tableau). Cependant, la part de l'hospitalisation en unit de soins
intensifs est plus importante pour les chirurgies prcoces, elle atteint 49 % ( 6 %) de la dure
totale d'hospitalisation. Pour les patients oprs plus de 72 heures aprs l'hmorragie, ce
pourcentage s'lve seulement 29 % ( 3 %). Cependant, si les rsultats sont meilleurs pour la
chirurgie tardive, ses avantages sont limits par la hausse du taux de complications dans la
priode d'attente.
Dans l'tude d'Elliott (100), la dure mdiane de sjour passe de 15 jours pour les patients de
grade I 28 jours pour les patients de grade IV (chelle de Hunt et Hess). En revanche, les
patients ayant un anvrisme de grade V ont une dure de sjour de 16 jours, en particulier
cause d'une mortalit prcoce. Pour l'ensemble des patients ayant une hmorragie, la dure de
sjour en unit de soins intensifs reprsente environ 50 % de la dure d'hospitalisation totale en
service de neurochirurgie. Les cots sont ainsi d'autant plus importants que les grades des
anvrismes sont levs, l'exception des patients de grade V qui prsentent logiquement des
cots plus faibles, semblables ceux des patients de grade III.
L'tude de Yundt (101) observe galement une diffrence de dure d'hospitalisation et de dure
de sjour en soins intensifs selon l'tat clinique des patients. Les patients avec un anvrisme
rompu et dveloppant un vasospasme appartenant au groupe 3 ont la dure d'hospitalisation et la
dure de sjour en soins intensifs les plus longues (cf. dtail des groupes en annexe 6). De mme,
Yundt note que les sjours d'hospitalisation et en unit de soins intensifs sont les plus longs pour
les patients de grade III et IV sur l'chelle de Hunt et Hess (tableau 27). Pour les patients de
grade V, comme cela a dj t dmontr dans d'autres tudes, les dures de sjour sont moins
longues, refltant la mortalit prcoce plus leve pour ces patients.
Dans cette tude mene par Yundt, le sjour en unit de soins intensifs est le premier poste des
dpenses (28,6 % du cot total), en comptant les patients du groupe 1. Les patients du groupe 3

66
prsentent ainsi les cots les plus levs. Une analyse selon les grades sur lchelle de Hunt et
Hess des patients indique galement des cots suprieurs pour les patients de grade III et IV et
plus faibles pour les patients de grade V. Ces conclusions refltent les pratiques de l'tablissement
dans lequel a t mene l'tude. Les patients sont pris en charge en unit de soins intensifs ds
qu'il existe un risque de vasospasme. Dans une perspective de rduction des cots, une rflexion
pourrait tre mene sur la dure de sjour en unit de soins intensifs rellement ncessaire dans la
prise en charge du patient, selon son tat clinique.
Enfin, l'tude de Stachniak (102) ne fait pas ressortir de diffrence de dure de sjour en unit de
soins intensifs par dcade d'ge. En revanche, une diffrence apparat lorsque l'on s'intresse la
borne 65 ans. Les plus de 65 ans ont une dure de sjour en unit de soins intensifs
significativement plus longue que les moins de 65 ans. Par ailleurs, cette diffrence se retrouve
pour la dure de sjour avant l'intervention. La distinction par ge apparat galement dans l'tude
de cot, Stachniak montre que les plus de 65 ans enregistrent un cot plus lev. La dure de
sjour en unit de soins intensifs compte pour 35 % 38 % du cot total (respectivement pour
les moins de 65 ans et les plus de 65 ans).
Une tude portant sur l'occlusion endovasculaire (99) a constat que pour cette stratgie, les
dures d'hospitalisation s'lvent 6,5 jours dont 2,8 jours en unit de soins intensifs (ayant pass
35 jours en unit de soins intensifs, un patient de grade IV sur lchelle de Hunt et Hess est exclu
de ce rsultat). Ces dures de sjour paraissent donc moins leves que pour la chirurgie.
Cependant, cette tude intgre galement des anvrismes non rompus.
VII.2.3. Autres facteurs dterminants du cot

L'article de King (103) a examin les diffrentes faons de mesurer les rsultats pouvant tre
appliqus l'histoire naturelle et au traitement des anvrismes crbraux. Par ailleurs, il reprend
les conclusions issues de plusieurs tudes.
Concernant les anvrismes rompus, la plupart des tudes recenses sont limites dans
l'identification des cots directs mdicaux hospitaliers. Au-del de l'influence de la dure de
sjour, ces tudes montrent que les variables comme l'ge, le grade clinique, le vasospasme
affectent le cot de prise en charge de la rupture.
En ne considrant que les anvrismes rompus, l'analyse multivarie mene dans l'tude de Gaetani
(66) a prouv l'influence sur les cots des facteurs pronostiques possibles (l'occurrence dune
rcidive hmorragique, le vasospasme et l'hydrocphalie) en relation avec les rsultats pour les
patients. Derrire l'occurrence des complications neurologiques majeures, le moment de
l'intervention a une influence significative, alors que l'ge du groupe, l'utilisation de Nimodipine et
la localisation de l'anvrisme n'ont aucun impact significatif.

67
Dans l'tude de Yundt (101), trois postes de dpenses expliquent 50 % du cot total : la dure
de sjour en unit de soins intensifs, viennent ensuite l'angiographie et les fournitures mdico-
chirurgicales.
Enfin, l'tude comparative mene par l'quipe franaise (98) a indiqu une diffrence de dure de
sjour entre les deux stratgies, le traitement par voie endovasculaire permettant de diminuer
cette dure de sjour. L'tude de cot a montr pourtant peu de diffrence entre les deux
stratgies. L'occlusion endovasculaire est en effet plus chre que l'intervention chirurgicale.
Inversement, les examens radiologiques d'exploration fonctionnelle sont plus lourds pour la
chirurgie et la dure de sjour en unit de soins intensifs est plus leve. Sur le cot du sjour
hospitalier principal (sans prendre en compte le suivi moins de 3 mois), le sjour en unit de
soins intensifs compte pour 16,1 % dans la stratgie endovasculaire et pour 34,3 % dans la
stratgie chirurgicale. Cette tude comporte cependant des biais puisque l'appariement ne se fait
qu'en fonction des anvrismes et pas en fonction des patients (ge, sexe, etc.). Par ailleurs,
l'analyse porte sur un chantillon rduit d'anvrismes, puisque seuls 11 anvrismes ont pu tre
apparis.
L'ensemble de ces tudes montre de faon explicite l'impact de la dure de sjour, et notamment
de la dure de sjour en unit de soins intensifs, sur le montant de la prise en charge des patients
traits pour des ruptures d'anvrisme. Par ailleurs, un autre facteur dterminant, et sur lequel une
rflexion pourrait tre mene, est la place de l'angiographie dans le processus de prise en charge
de ces patients. Il serait intressant de mener des tudes afin de prciser comment cet examen
doit tre utilis (frquence, moment auquel il est effectu) et quelles alternatives peuvent tre
proposes sans compromettre la qualit des soins et le devenir du patient.
L'intrt du parcours type de prise en charge se fait alors ressentir dans la mesure o il permet de
pointer les pratiques pouvant influer sur le montant des ressources consommes. En effet, il existe
certaines divergences entre les professionnels dans ce domaine, ce qui limite la porte des tudes
de cots qui ont t menes. Celles-ci sont difficilement comparables puisqu'elles dpendent de la
structure dans laquelle elles ont t menes. De plus, il sagit dtudes trangres qui ne sont pas
ncessairement transposables la France. En effet, selon le groupe de travail, les pratiques
professionnelles et les modes de prise en charge des patients diffrent en France par rapport
ltranger.
Du point de vue conomique, une diffrence ventuelle entre les deux stratgies thrapeutiques
reste prouver. Une analyse comparant l'ensemble des cots engags pour chaque stratgie aux
rsultats cliniques de celle-ci est ncessaire. La prise en compte des rsultats en terme de confort
de vie est aussi indispensable. Il serait galement intressant de dvelopper des tudes prenant en
compte le critre de quality of care, cest--dire dvaluer le degr dinfluence du processus de
soins sur la probabilit dobtenir les rsultats souhaits par le patient et la probabilit des effets
indsirables, tant donn ltat des connaissances scientifiques. La qualit des soins peut tre
considre comme un autre aspect de lefficience conomique. Cependant, ce concept nest pas
encore tout fait intgr en conomie de la sant.

68
Tableau 26. Dures de sjour pour les deux stratgies.
Auteurs, anne Dure du sjour hospitalier Chirurgie Endovasculaire

(rfrence) (en jours) (en jours)
Romulus, 1999* Avant l'intervention 2,2 2,8 1,6 1,6

(98)
En unit de soins intensifs 12,6 17,5 5,7 4,6
Hospitalisation normale 13,9 8,9 18,2 19,5
-
Gaetani, 1998* Hospitalisation totale pour les anvrismes 18,45 1,87 -
(66) oprs dans les 72 h aprs l'hmorragie
Hospitalisation totale pour les anvrismes 15,44 1,57 -
oprs tardivement
-
Elliott, 1996 Hospitalisation totale des patients de grade I ** 18 [15] -
(100)
Grade II ** 20 [18] -
Grade III ** 24 [23] -
Grade IV ** 27 [28] -
Grade V ** 21 [16] -
Yundt, 1996* En unit de soins intensifs pour les patients 11,1 11,3 -
(101) sans vasospasme
Hospitalisation normale pour les patients sans 17,0 15,0 -
vasospasme
En unit de soins intensifs pour les patients 18,5 9,7 -
avec vasospasme
Hospitalisation normale pour les patients avec 28,4 13,8 -
vasospasme
En unit de soins intensifs pour les patients 9,4 9,99 -
dont les angiogrammes sont ngatifs
Hospitalisation normale pour les patients dont 21,9 26,2 -
les angiogrammes sont ngatifs
Stachniak, 1996 Avant l'intervention (ge < 65 ans) 2 (0-65) -

(102)
En unit de soins intensifs (ge < 65 ans ) 5 (1-60) -
Avant l'intervention (ge = 65 ans) 3 (0-24) -
En unit de soins intensifs (ge = 65 ans) 10,5 (1-45) -
Martin, 1996 Hospitalisation normale - 6,5

(99)
En unit de soins intensifs - 2,8
(*) Les donnes sont exprimes en moyenne cart type, () moyenne [mdiane], () mdiane (extrmes), () moyenne ;
(**) chelle de Hunt et Hess (cf. partie clinique).

69
Tableau 27. Dure d'hospitalisation et de sjour en unit de soins intensifs selon les grades de Hunt
et Hess.
Grade II Grade III Grade IV Grade V
Nombre de patients 12 patients 27 patients 12 patients 7 patients
Dure d'hospitalisation*
Groupes 2 et 3 18,9 7,5 29,6 14,5 22,8 19,6 2,9 3,0
Groupe 2 16,7 2,9 27,0 16,4 13,5 + 15,2 1,9 1,1
Groupe 3 22,0 11,0 32,1 12,6 32,2 20,1 10,0 0,0
Dure de sjour en USI*
Groupes 2 et 3 11,1 5,6 18,5 11,4 16,9 13,5 2,9 3,0
Groupe 2 10,6 2,8 17,1 13,9 9,7 10,4 1,9 1,1
Groupe 3 11,8 8,5 19,9 8,9 24,2 12,9 10,0 0,0
(*) moyenne cart type

Groupe 2 : patients avec un anvrisme rompu n'ayant pas dvelopp de vasospasme ; groupe 3 : patients avec un
anvrisme rompu et dveloppant un.
Grade II, III, IV, V sur l'chelle de Hunt et Hess (cf. annexe 2).
Source : Yundt, 1996 (101)

70
VII.3. Parcours type

Afin de lister lensemble des lments valoriser dans le cadre dune tude conomique
comparant le traitement chirurgical et le traitement par occlusion endovasculaire des anvrismes
sacculaires rompus, le groupe de travail a t sollicit. Sur la base dun questionnaire adress 5
neurochirurgiens, 5 neuroradiologues interventionnels et 1 anesthsiste-ranimateur, un parcours
type de prise en charge dun patient prsentant un anvrisme rompu de taille petite moyenne a
t labor. Ce parcours prsent dans le tableau 28 tablit, pour les deux stratgies, les
diffrentes tapes de cette prise en charge, du recrutement du patient jusquau suivi. Ce parcours
type, standardis, nest pas applicable aux cas particuliers et nest pas le reflet des pratiques de
lensemble des praticiens mais des 11 spcialistes interrogs. Selon les quipes, certains points
peuvent donc diverger. Cependant, lavantage de ce parcours est de relever les spcificits
franaises par rapport la littrature disponible.
Les cots associs chaque tape de ce parcours devraient tre intgrs dans une analyse
conomique. Il ne sagit pas dune liste exhaustive, la plupart de ces lments correspondant
des cots directs mdicaux.
Dautres cots sont donc dtailler ou ajouter ce parcours.

Les cots en personnel
chaque tape du parcours sont impliqus de nombreux professionnels. Plus
spcifiquement, pendant l'intervention, chirurgien(s) ou neuroradiologues interventionnels,
infirmires panseuses, anesthsiste(s)-ranimateur(s), brancardiers manipulateurs participent
l'opration.
Les cots d'occupation des salles

Les cots d'occupation des salles quipes de manire spcifique : bloc opratoire ou salle
de neuroradiologie interventionnelle sont intgrer au calcul.
Les cots d'hospitalisation

Le matriel et les ressources humaines ncessaires la prise en charge du patient dans les
diffrents services doivent tre pris en compte.
Les cots indirects

Les cots indirects tels que les cots de la perte de production (arrt de travail), les cots
des squelles de la maladie, les cots des squelles de l'intervention et les cots du
retentissement psychosocial doivent galement apparatre dans l'analyse. En effet, la plupart
des patients prsentant une hmorragie mninge sont gs de 30 60 ans et ne prsentent
le plus souvent pas de pathologie avant la survenue de l'hmorragie. Les consquences de
l'hmorragie mninge pour le patient et sa famille peuvent tre catastrophiques (97).

71
Tableau 28. Prise en charge dun patient prsentant un anvrisme rompu de petite taille.
ADMISSION DU PATIENT
Recrutement des patients

SMUR / SAMU ou pompiers
Et/ou services d'urgences des hpitaux priphriques (neurologiques, neurochirurgicales)
Et/ou consultation chez un gnraliste
Et/ou consultation d'un neurologue, dun neurochirurgien ou d'un radiologue
Lieux de prise en charge des patients
Hospitalisation en ranimation polyvalente ou en unit de ranimation du service de
neurochirurgie
Ou hospitalisation en service de neurochirurgie
Ou hospitalisation en unit de soins intensifs du service de neurochirurgie
Ou hospitalisation aux urgences porte mdicales ou neurologiques
PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE
tape de confirmation du diagnostic

Scanner (si pas dj fait)
Ponction lombaire (si scanner ngatif)
Ranimation
Ventilation (selon tat neurologique)
Perfusion
Examens propratoires
lectrocardiogramme
Radiographie thoracique
Recherche groupe sanguin, rhsus
Dosage des agglutinines irrgulires
Bilan lectrolytique (ionogramme)
NFS
Examen TP-TCA
Examen anesthsique propratoire
Traitement mdicamenteux initial
Nimodipine (selon la pratique)
Antalgique
Anticonvulsivant (selon la pratique)
Traitement sdatif (si agitation)
Bilan tiologique
Artriographie des 4 axes
Geste chirurgical urgent
Hydrocphalie aigu
vacuation hmatome compressif
INTERVENTION
Traitement chirurgical Traitement par occlusion endovasculaire
Anesthsie gnrale
Matriel utilis
Petit et gros matriel usage unique ou multiple non spcifique
Clips et autres petit et gros matriels usage Coils et autres petit et gros matriels
unique ou multiple spcifiques usage unique ou multiple spcifiques
Matriel lourd spcifique (table dopration, Matriel lourd spcifique (angiographe
microscope, lectrocoagulateur) numris)
Salle de neurochirurgie spcialise Salle de neuroradiologie interventionnelle
spcialise

72
Tableau 28 (suite). Prise en charge dun patient prsentant un anvrisme rompu de petite taille.
Examens peropratoires
Bilan dhmostase
Examens ncessaires la surveillance hmodynamique
PRISE EN CHARGE POSTOPRATOIRE

Lieu de prise en charge

Sjour en salle de rveil
Sjour en service de ranimation *
Sjour en unit de soins intensifs *
Sjour en service de neurochirurgie *
Suivi postopratoire prcoce
Ranimation hydro-lectrolytique
Ventilation (selon tat neurologique)
Drainage ventriculaire (si hydrocphalie)
Traitement du vasospasme ventuel
Examens paracliniques
Scanner (si tat clinique le justifie)
Doppler transcrnien (selon la pratique)
Artriographie (selon la pratique) Artriographie (incluse la fin du geste
thrapeutique)
Examens biologiques
NFS
Bilan de coagulation
Bilan lectrolytique (ionogramme)
Traitement mdicamenteux
Traitement anticoagulant (hparine I.V.
puis antiagrgant selon la pratique)
Antalgiques
Nimodipine
Prvention phlbite (hparine de bas poids molculaire)
Protection gastrique (selon la pratique)
Traitement antipileptique (selon la pratique)
TRANSFERT DU PATIENT
Sjour dans un autre hpital (ventuellement)

Sjour en unit de rducation fonctionnelle
Sjour en maison de convalescence
Retour domicile
SURVEILLANCE
Consultations de neurochirurgie court terme (6

Consultations de neuroradiologie prcoce (2
semaines 3 mois), long terme (1 an 3 ans) et 8 6 mois), moyen terme (1 3 ans) et long terme
ans (ventuel) (3 5 ans ou au-del)
Scanner (si suspicion hydrocphalie chronique) Artriographie moyen terme (1 an)
ARM tardive (2 3 ans)
Bilan neuropsychologique (selon la pratique)
* La dure de ces tapes varie en fonction de ltat du patient.

73
VII.4. tat de la pratique en France

Les experts du groupe de travail ont valu la pertinence dutilisation soit du traitement
chirurgical, soit de locclusion endovasculaire (voir tableau ci-dessous) :
Localisation de lanvrisme Taille de Largeur du collet de tat propratoire du patient

lanvrisme lanvrisme
7 sites 4 catgories 2 catgories 2 catgories
Circulation antrieure : - < 6 mm - Petit - ge 70 ans ou ge > 70 ans
- carotide ophtalmique - 6 15 mm - Large faible risque opratoire
- crbrale moyenne - 15 25 mm - ge > 70 ans ou ge 70 ans
- communicante antrieure - > 25 mm risque opratoire lev
- pricalleuse
Circulation postrieure :
- vertbrale
- tronc basilaire
- crbelleuse postro-infrieure
La mthode du groupe nominal modifi, dveloppe par la Rand Corporation (104), a t

utilise afin de formaliser lavis des experts consults. Chaque membre du groupe devait donner
un score de pertinence pour les diffrentes indications retenues pour chacun des items du
questionnaire, en utilisant une chelle 9 degrs dans laquelle : 1-2-3 correspondaient une
contre-indication, 4-5-6 une indcision, et 7-8-9 une pertinence dindication. Lenvoi des
questionnaires et de leur rponses a t effectu par courrier. Lanalyse de lensemble des
rponses a t faite selon la mthode suivante : un accord consiste en un vote au sein dun
intervalle de 3 degrs aprs retrait dun des votes en valeur extrme haute et en valeur extrme
basse. Laccord est dit fort si la mdiane des rponses ainsi que lintervalle des valeurs extrmes
sont situs dans la mme zone dindication (1 3, 4 6 ou 7 9). Laccord est dit faible si on
observe une dispersion des rponses sur lensemble de lchelle des degrs par rapport la
mdiane.
Lanalyse des rsultats montre un fort dsaccord entre les professionnels pour la prise en charge
des patients de bas grade (stade IV V sur lchelle de Hunt et Hess) ou haut risque
opratoire et les anvrismes de taille suprieure 15 mm. En ce qui concerne les anvrismes de
taille petite moyenne, pour les patients faible risque opratoire, quelle que soit la localisation
de lanvrisme, les rsultats varient en fonction des praticiens, et ne permettent pas de dgager
des accords forts pour des indications ou contre-indications spcifiques en fonction du type de
traitement.
Le groupe de travail conclut que, en ltat actuel des connaissances et du fait de linfluence sur le
devenir du patient et sa rponse au traitement, de son ge, de son tat propratoire, de la taille
et de la localisation de lanvrisme, aucune indication spcifique par type de traitement ne peut
tre prcise.
Cette absence de consensus montre que si, son dbut, les indications de locclusion
endovasculaire correspondaient aux contre-indications relatives de lexclusion par microchirurgie,

74
en 2000, les neuroradiologues interventionnels ont tendu leurs indications celles de la

neurochirurgie. Cependant les indications qui taient juges difficiles par la neurochirurgie
semblent ne pas tre couvertes en totalit par la neuroradiologie interventionnelle. Ces zones
dincertitudes nont pas encore t values et on pourrait rsumer le champ des indications et
contre-indications des traitements chirurgical et endovasculaire par le schma suivant :
zone dindication zone dincertitude zone dindication zone dincertitude zone de contre-
quant lindication probable quant la contre- indication
indication
VII.5. Conclusion
Devant le manque d'tudes cliniques de qualit mthodologique correcte, l'insuffisance de
littrature conomique portant sur les anvrismes rompus et se basant sur des hypothses
cliniques valides, une valuation conomique n'a pas pu tre mene. Cependant, des informations
sur les cots engags par les deux stratgies de prise en charge d'une rupture anvrismale ont pu
tre dgages, d'une part, au travers des articles disponibles, et d'autre part, par l'intermdiaire
de la construction d'un parcours type de prise en charge d'un patient prsentant un anvrisme
rompu.
Les principales conclusions de l'analyse de la littrature mettent en vidence l'influence de la dure

de sjour en unit de soins intensifs, celle-ci tant lie l'ge, l'tat clinique du patient et au
moment auquel est effectue l'intervention par rapport la survenue de l'hmorragie. D'autres
facteurs sont galement voqus comme la place faite l'angiographie dans la prise en charge des
patients, cest--dire si celle-ci est faite en systmatique ou non aprs l'intervention ainsi que
l'quipement utilis pour cette intervention (cet quipement pouvant tre plus ou moins
sophistiqu). Si la diffrence de prix entre les clips et les coils utiliss respectivement en
neuroradiologie interventionnelle et en microchirurgie est importante, ce critre ne peut lui seul
tre discriminant, l'ensemble des cots doit tre pris en compte.
Dans cette perspective, le parcours type valid par le groupe de travail permet de lister les tapes
par lesquelles passe le patient et qui doivent tre valorises dans le cadre d'une tude
conomique sur ce sujet. Au-del de l'intervention elle-mme, il est apparu que la diffrence entre
les deux stratgies de prise en charge s'tablissait notamment au niveau du suivi des complications
: le type d'examens raliss, leur frquence et la dure du suivi divergent. La surveillance des
patients ayant subi une exclusion de leur anvrisme par clip passe par 2 ou 3 consultations de
neurochirurgie (court terme, long terme et ventuellement 8 ans). Pour la neurologie
interventionnelle, la surveillance repose sur 3 consultations (prcoce, moyen terme et long terme),
une artriographie moyen terme et une ARM tardive.

75
VIII. SYNTHESE
Lvaluation ralise dans ce rapport a eu pour objectif de dfinir la place de locclusion
endovasculaire dans la prise en charge thrapeutique des patients prsentant un anvrisme
intracrnien rompu, en comparaison la technique chirurgicale de rfrence.
Notre valuation a montr la faisabilit de locclusion endovasculaire et sa bonne tolrance.
Aucune donne issue de lanalyse de la littrature na permis de conclure une ventuelle
diffrence en terme defficacit et/ou de scurit entre ces deux techniques. Mais lanalyse de la
littrature a mis en vidence le manque dessais cliniques comparatifs mthodologiquement
rigoureux.
En ce qui concerne les valuations non comparatives de la chirurgie et de locclusion

endovasculaire, les donnes publies sont trs disparates, tant par le type de population que par
les localisations des anvrismes, ne permettant de raliser quune analyse descriptive. Dautre
part, pour runir un nombre suffisant de patients, ces tudes ont regroup des patients traits
des poques diffrentes, alors que les traitements avaient pu voluer dans lintervalle.
Les pratiques thrapeutiques franaises ne semblent pas standardises, ce qui amne un certain
nombre de remarques.
Il semblerait que locclusion endovasculaire prenne une place de plus en plus importante en
France, mais lexception des donnes fournies par le principal fabricant de coils GDC,
aucune autre information permettant dvaluer avec prcision le nombre dactes de
neuroradiologie interventionnelle en comparaison des interventions chirurgicales pour le
traitement des anvrismes rompus nest exploitable.
Laccs au traitement dpendrait du plateau technique qui prend en charge le patient, et de
lexistence ou non dun service de neuroradiologie interventionnelle.
De multiples facteurs interviennent dans le choix du traitement de la rupture anvrismale. En
ltat actuel des connaissances, aucune indication ou contre-indication spcifique n'a pu tre
prcise pour chacune de ces techniques.
Locclusion ou lexclusion dun anvrisme rompu doit tre la plus complte possible. Cest
pourquoi un contrle de la qualit de locclusion est ncessaire en postopratoire immdiat,
et une surveillance du rsidu doit tre discute.
Les squelles motrices ou neuropsychologiques durables, svres ou mineures, lies
lhmorragie initiale ou du fait des traitements ne font pas lobjet dune prise en charge
uniforme. Des chelles de qualit de vie sont ncessaires pour valuer et dfinir les squelles
dites lgres. Il conviendrait de dvelopper des consultations pluridisciplinaires faisant
intervenir : orthophonistes, ergothrapeutes, orthoptistes et mdecins rducateurs pour le
suivi long terme de ce type de patient. Le groupe de travail prconise un bilan
neuropsychologique systmatique pour les patients traits pour une rupture danvrisme au
niveau de lartre pricalleuse ou de lartre communicante antrieure. Pour les autres
localisations, la ncessit dun bilan neuropsychologique est discuter au cas par cas.

76
Une valuation conomique base sur l'analyse des tudes cot-avantage ralise sur le sujet
n'est pas apparue comme pertinente, tant donn que cette valuation doit sappuyer sur des
tudes dont les hypothses cliniques sont valides et vrifiables. Dautre part, lessentiel de la
littrature porte sur le traitement des anvrismes non rompus, alors que ceux-ci sont exclus de
ltude. De ce fait, lobjectif de la partie conomique a dabord t de prsenter les critres et les
lments prendre en compte si une valuation tait mene sur le sujet. Dans un deuxime temps,
les aspects dterminants du cot pour les deux stratgies ont t dgags.
Aprs analyse de la littrature, il est apparu que la dure de sjour en unit de soins intensifs
comptait pour une large part dans le total des ressources consommes pour l'une ou l'autre des
stratgies. D'autre part, le fait de raliser une angiographie de faon systmatique ou non aprs
l'intervention, le moment auquel est effectue l'intervention aprs l'hmorragie, et les fournitures
mdico-chirurgicales apparaissent comme des lments pouvant influencer les cots de prise en
charge des patients prsentant un anvrisme rompu. Il faut noter que le matriel utilis lors de
lintervention, comme lquipement angiographique et les microspires, volue rapidement, ce qui
peut galement faire modifier les cots.
Si la diffrence de prix entre les clips et les microspires est importante, ce critre ne peut lui seul
tre discriminant, l'ensemble des cots doit tre pris en compte. Dans cette perspective, le
parcours type valid par le groupe de travail a permis de lister les tapes par lesquelles passe le
patient de son admission jusqu' son suivi. Au-del de l'intervention elle-mme, il est apparu que
la diffrence entre les deux stratgies de prise en charge s'tablissait au niveau des modalits de
surveillance en termes de type d'examens raliss, de leur frquence et de la dure du suivi des
complications. Par ailleurs, selon les quipes, certaines pratiques diffrent : utilisation de la
Nimodipine, des anticonvulsivants, du Doppler transcrnien, ou d'une artriographie de contrle
de la qualit de l'occlusion.
En conclusion, lanalyse de la littrature a montr la faisabilit de locclusion endovasculaire et sa

bonne tolrance. Les deux techniques, chirurgicale et endovasculaire, ont un niveau defficacit,
une morbidit et une mortalit comparables et doivent tre maintenues. Le devenir du patient est
dpendant de son tat clinique avant traitement et des consquences de lhmorragie faisant suite
la rupture anvrismale. Pour le patient, si la technique est bien conduite, par des praticiens
expriments, locclusion endovasculaire et la microchirurgie ne sont pas des mthodes
concurrentes mais complmentaires. Le choix du traitement dun anvrisme rompu est tout
dabord anatomique et repose sur un bilan morphologique de qualit (au minimum une
artriographie). Viennent ensuite des critres faisant intervenir lge du patient, son tat clinique
propratoire, lexistence ventuelle de complications secondaires lhmorragie. Ce choix doit
tre fait au terme dune discussion multidisciplinaire faisant intervenir neurochirurgiens,
neuroradiologues interventionnels et anesthsistes et ranimateurs. Cependant, cela ne doit en
aucun cas retarder la prise en charge des patients et la mise en route du traitement, chirurgical ou
endovasculaire, qui reste une urgence thrapeutique.

77
IX. PERSPECTIVES
Un certain nombre de points critiques restent discuter.
La ncessit dtudes comparatives de bonne qualit mthodologique

En effet, les bonnes pratiques mthodologiques en recherche clinique mritent dtre mieux
connues et utilises pour permettre une valuation comparative du traitement endovasculaire et du
traitement chirurgical. Seules des tudes randomises prospectives, portant sur un nombre
suffisant de patients, avec un suivi moyen et long terme, permettront de rpondre la question
de la supriorit de lune ou lautre des techniques, en termes defficacit et de scurit. Dans ces
tudes comparatives, limpact des traitements associs sur le devenir du patient aprs traitement
chirurgical ou endovasculaire doit tre pris en compte et valu. Dautre part, lvaluation
comparative de lefficacit du traitement devra tre stratifie sur des facteurs de gravit
(anvrisme de grande taille, localisation postrieure, patients de grade IV V sur lchelle de
Hunt et Hess).
A ces tudes cliniques devront tre couples des tudes conomiques prenant en compte
l'ensemble des cots correspondant chacune des tapes de la prise en charge du patient et
respectant les critres de qualit mthodologique. A partir de telles tudes, une rflexion sur les
facteurs dterminants du cot pourra tre mene afin dvaluer si certains lments dans cette
prise en charge entranent une diffrence significative entre les deux stratgies au niveau du total
des ressources consommes.
Ltude ISAT
Une tude internationale multicentrique, ouverte et randomise, est actuellement en cours. Elle a
pour but de comparer en terme defficacit et de scurit le traitement endovasculaire par coil
GDC au traitement chirurgical par clip des anvrismes rompus. Cette tude prvoit dinclure 3
000 sujets en 3 ans et de les suivre sur 5 ans. Les critres dexclusion sont : les anvrismes non
rompus, les anvrismes gants, les patients de grade 5 sur lchelle WFNS, les hmorragies
anciennes de plus de 28 jours, les anvrismes ne pouvant tre traits par lune ou lautre des
techniques. Les critres defficacit sont la morbidit, la mortalit, et le taux de resaignement 5
ans. Une valuation neuropsychologique des patients sera ralise dans certains centres. Dans
cette tude il ny aura pas de suivi long terme par examen dimagerie mdicale, ni de recherche
des anvrismes rsiduels. Cette tude ne permettra donc pas de rpondre toutes les questions
poses, en particulier, elle nvaluera pas le traitement des anvrismes haut risque (grande taille,
localisation postrieure, patient avec un mauvais tat clinique).
L'tude ISAT (97) intgre une partie conomique dont le but est de rassembler des donnes
fiables sur les cots totaux directs associs chaque procdure et sur les cots nets pour les
patients et leur famille. La qualit de vie est galement mesure en utilisant l'chelle modifie de
Rankin, le Glasgow Outcome Scale et des mthodes de mesure pour l'valuation de la
morbidit.
Le devenir long terme pour le patient trait

78
Bien quexistant depuis une dizaine dannes, locclusion endovasculaire des anvrismes artriels
intracrbraux est une technique encore en volution technologique. De ce fait le recul dont on
dispose est infrieur celui du traitement chirurgical, pour lequel les volutions technologiques ont
atteint leur maturit. Un certain nombre de questions restent poses :
Quelles sont lefficacit et la scurit long terme du traitement endovasculaire par rapport
la microchirurgie ciel ouvert ? La prvention long terme de la rupture du sac anvrismal
est-elle effective ?
Quel est le pourcentage de risque docclusion incomplte de lanvrisme ? Comment
prvenir les risques de recanalisation faisant suite au compactage des microspires ? Existe-t-
il un risque de dplacement secondaire des clips ? Doit-on rintervenir ou bien assurer une
simple surveillance ?
Quel est le devenir long terme du matriel ? Les microspires conservent-elles leur intgrit
au cours du temps, ou observera-t-on une dgradation du matriel du fait de la corrosion ou
des contraintes hmodynamiques qui sexercent leur contact ? Les clips offrent-ils toutes
les garanties de stabilit de lalliage mtallique ?
Le matriel utilis volue en fiabilit et en facilit dinsertion. Quel est le temps ncessaire
lapprentissage du traitement endovasculaire ?
Lobligation dinformation du patient

Le patient ou sa famille (en fonction de ltat du patient) doivent tre informs des bnfices et
des risques de lun ou lautre des traitements. Puisque cette information ne peut sappuyer sur des
donnes chiffres tant donn labsence dtudes comparatives mthodologiquement valables, le
choix du meilleur traitement devra tre fait aprs discussion multidisciplinaire. Au terme de cette
information, le patient ou sa famille doivent pouvoir donner, quand cela est possible, leur
consentement clair.
Les contraintes denvironnement

Locclusion endovasculaire dun anvrisme intracrbral devrait tre ralise idalement dans un
centre ayant sa disposition un plateau technique pluridisciplinaire : neurologique,
neuroradiologique interventionnel et neurochirurgical. Une dfinition du plateau technique idal
pour la prise en charge thrapeutique des anvrismes rompus a t propose par le groupe de
travail. Ce plateau technique devrait comporter :
- une quipe de neuroradiologues interventionnels associe une quipe de neurochirurgiens ;
- une quipe danesthsistes et de ranimateurs comptents en neurologie ;
- une quipe durgence performante dans la prise en charge des patients prsentant une rupture
anvrismale.
Plusieurs questions ne sont pas rsolues :

- lactivit minimale ncessaire pour un site pour tre considr de bonne qualit ;
- le nombre de sites ncessaires sur le territoire national ;
- lorganisation mettre en place pour permettre un transfert des patients entre services et
assurer une couverture territoriale maximale.

79
Actuellement il existe 38 centres disposant dune quipe de neurochirurgiens et de

neuroradiologues interventionnels, 35 de ces centres sont situs au sein dun mme hpital et 3
dans la mme ville mais sur 2 hpitaux (voir liste en annexe 8). Dans certaines rgions de France
il ny aurait pas de sites possdant la double activit (voir carte de France).
Toutefois ladquation entre loffre de soins et les besoins pour la population franaise ne peut
tre value correctement par dfaut dinformations prcises sur le nombre de patients traiter.
Les contraintes de formation

Locclusion endovasculaire comme la chirurgie dans le traitement des anvrismes artriels
intracrbraux font appel un savoir-faire technique. De telles interventions doivent tre ralises
par une quipe entrane et comptente, et ayant un recrutement suffisant pour accumuler une
large exprience. Doit-on dfinir un nombre dactes minimal pratiquer par an pour considrer
quun neurochirurgien ou un neuroradiologue est qualifi ? En tout tat de cause, une formation
pour laquelle des critres de qualit devront tre dfinis et le maintien de la pratique un niveau
optimal restent une priorit.
En effet, lexprience des neurochirurgiens tant en diminution et celle des neuroradiologues
interventionnels en constante progression, ceci est un lment qui risque de faire voluer la
pratique de prise en charge des anvrismes, indpendamment de toute valuation
mthodologiquement bien conduite.
La ncessit dun registre de surveillance

La cration dun registre de matriovigilance est indispensable. Il a pour objet la surveillance des
incidents ou des risques dincidents rsultant de lutilisation de dispositifs mdicaux.
Les risques dirradiation du patient

Il est important dvaluer les risques dirradiation pour les patients ayant subir des examens
dimagerie rpts des fins diagnostiques, thrapeutiques et de suivi : examens pr- per- et
postopratoires immdiats, examens de suivi court, moyen et long terme. En particulier, quel est
le degr dirradiation pour le patient, ainsi que pour le praticien pendant locclusion
endovasculaire, qui ncessite une surveillance continue de la mise en place des coils. Une
directive europenne (Euratom 97/43) propose des mesures de radioprotection en qui concerne
lirradiation mdicale dlivre au patient.
Les patients haut risque opratoire et les anvrismes gants

Les anvrismes considrs haut risque du fait de leur taille, de leur localisation ou de ltat
clinique du patient, nont pas vu leur pronostic samliorer avec le traitement endovasculaire. En
effet, les indications de locclusion endovasculaire se sont superposes celles de la
microchirurgie, sans apporter de rponse thrapeutique suprieure aux checs de cette dernire.
Il convient donc pour les tudes comparatives venir de stratifier lanalyse des rsultats sur les
facteurs de gravit qui sont : un tat prclinique des patients svres (grade IV V sur lchelle
de Hunt et Hess, grade 5 sur lchelle WFNS), une taille danvrisme suprieure 25 mm, une
localisation postrieure de lanvrisme traiter.

80
Les anvrismes non rompus

En ce qui concerne les anvrismes non rompus, pralablement toute valuation comparative de
locclusion endovasculaire et de la microchirurgie, il faut en premier lieu :
. mieux connatre les donnes sur lvolution naturelle des anvrismes en labsence
dintervention, en particulier pour les petits anvrismes (des stratgies de surveillance devraient
permettre de collecter des donnes sur leur volution naturelle) ;
. valuer lintrt du traitement de ce type danvrisme par rapport une abstention
thrapeutique associe une surveillance (dont les modalits restent dfinir).

81
SITES POSSEDANT LA DOUBLE ATIVITE NEUROCHIRURGIE ET

NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
#
Lille
#
Amiens
Rouen
#
#
#
Caen Reims
# #
# Brest Nancy
Strasbourg
# #
Rennes Colmar
# #
# #
Angers Tours Dijon #
Nantes
Besanon
#
Poitiers
Saint-tienne
# #
# Lyon
Clermont-Ferrand
#
Grenoble
#
Bordeaux
Nice
#
# #
Toulouse Montpellier Marseille
# Toulon
#
Rgion parisienne
Seine-Saint-Denis
Suresnes
#
Paris
# Le Kremlin-Bictre
Hauts-de-Seine # Crteil
Val-de-Marne
Sur la carte, les villes dont le nom est soulign possdent 0 (67)
la double activit rpartie dans deux tablissements diffrents 1 (26)
Pour les autres villes, l'activit est exerce au sein du mme tablissement 2 (1)
3 (1)
Dans la lgende, est indiqu entre parenthses le nombre
de dpartements concerns pour chaque catgorie 6 (1)

82
ANNEXE 1. ECHELLES DEVALUATION
Echelles dvaluation cliniques prthrapeutiques
Classification WFNS (World federation of neurological surgeons) (10)

Cette classification associe lvaluation de ltat de conscience par lchelle de coma de Glasgow (GCS,
chelle en 15 points valuant ltat de conscience du patient (105)) la prsence ventuelle dun dficit
neurologique moteur, de faon obtenir les 5 classes suivantes :
1- GCS score gal 15 et absence de dficit moteur ;
2- GCS score compris entre 14 et 13 et absence de dficit moteur ;
3- GCS score compris entre 14 et 13 et existence dun dficit moteur ;
4- GCS score compris entre 12 et 7 et absence ou existence dun dficit moteur ;
5- GCS score compris entre 6 et 3 et absence ou existence dun dficit moteur.
chelle de Hunt et Hess (106)

I- Sujet asymptomatique.
II- Cphales dintensit moyenne, raideur de la nuque, absence de dficit neurologique.
III- Confusion, existence dun dficit neurologique.
IV- Hmiparsie, troubles neurovgtatifs, troubles de la vigilance.
V- Coma profond, coma dpass, dcs.
chelle modifie de Hunt et Kosnik (107)

Cette chelle divise le grade I de lchelle de Hunt et Hess en 2 grades : I et Ia.
CHELLE DEVALUATION SCANOGRAPHIQUE
Score de Fisher (108)

1- Aucune hmorragie dcelable.
2- Hmorragie diffuse minime.
3- Hmorragie plus importante mais localise.
4- Hmorragie avec extension intracrbrale.
CHELLES DEVALUATION CLINIQUE POUR LE SUIVI POST-THERAPEUTIQUE
chelle GOS ou Glasgow outcome scale (109)

Bon : bonne rcupration, absence de dficit neurologique, retour ltat initial.
Modr : rcupration moyenne, persistance dun dficit neurologique mineur.
Svre : mauvaise rcupration, dficit neurologique svre retentissant sur la qualit de vie du patient ;
tat vgtatif chronique, coma.
Dcs.
chelle de Rankin (110)

1- Aucun symptme, ou quelques symptmes, mais aucun dficit neurologique.
2- Dficit neurologique mineur.
3- Dficit neurologique modr.
4- Dficit neurologique modr, mais ncessitant une assistance.
5- Dficit neurologique svre.
6- Dcs.

83
chelle de handicap dOxford ou chelle modifie de Rankin (OHS) (97)

0- Je nai pas de symptmes et aucun problme dans ma vie courante.
1- Jai quelques symptmes, mais qui ninterfrent pas avec ma vie courante.
2- Jai des symptmes qui ont chang mon mode de vie, mais je suis indpendant.
3- Jai des symptmes qui ont chang mon mode de vie et me gnent dans ma vie quotidienne.
4- Jai des symptmes svres, ce qui signifie que jai besoin de laide dautres personnes mais que je ne
suis pas suffisamment malade pour ncessiter une surveillance jour et nuit.
5- Je prsente des symptmes svres avec un handicap majeur. Je ncessite une attention constante jour
et nuit.
Index de Barthel (111)

Cette grille dvaluation passe en revue les diffrentes activits de la vie courante et attribue chacune une
cotation qui va de 0 2.
0- Dpendance.
1- Ncessit dune aide.
2- Indpendance.
chelle dvaluation clinique, motionnelle et sociale (CES) (112)

Excellent : le patient reprend sa vie antrieure sans aucun dficit, sa vie sociale et son affect ne sont pas
altrs.
Bon : le patient est modrment anxieux ou dprim, il a des difficults dintgration sociale, il a
ventuellement quelques petits dficits neurologiques. Sil est atteint dpilepsie, celle-ci reste
parfaitement contrle.
Modr : le patient est autonome mais son affect est perturb et ncessite une prise en charge spcifique ; il
prsente ventuellement un dficit neurologique permanent et a de grandes difficults dintgration
sociale ; son pilepsie est mal contrle.
Svre : le patient prsente la fois un dficit neurologique et des troubles psychiques importants
ncessitant une assistance mdicalise ; il est dpendant.

84
ANNEXE 2. CRITIQUE
METHODOLOGIQUE DES ETUDES
COMPARATIVES DU TRAITEMENT DES ANEVRISMES
ETUDES COMPARATIVES DU TRAITEMENT DES ANEVRISMES ROMPUS
Gruber, 1998 (50) Dans cette tude rtrospective, les patients ont t traits entre 1992 et 1995. Les critres de choix
du traitement ne sont pas prciss. Il ny a pas de critre defficacit exprim en degr
docclusion. Le critre defficacit utilis est laugmentation du flux sanguin intracrbral mesur
par Doppler transcrnien.
Koivisto, 1998 (43) Il sagit de rsultats partiels dune tude prospective randomise. De ce fait le groupe de patients
est trs petit. Lauteur ne fournit aucune donne qui permette de vrifier la comparabilit des
groupes avant traitement. Par ailleurs la taille des anvrismes nest pas prcise, ainsi que les
ges extrmes (lge moyen est indiqu mais sans son cart-type). Il ny a pas de critre
defficacit exprim en degr docclusion. Le critre defficacit utilis est laugmentation du flux
sanguin intracrbral mesur par tomographie computrise mission monophotonique
(SPECT). Les rsultats sont analyss en tenant compte de lge du patient, de la localisation et de
la taille des anvrismes. Dans le groupe traitement chirurgical, il ny a que 89 % des patients qui
ont t valus au cours du suivi postopratoire, contre 69 % dans le groupe traitement
endovasculaire.
Vanninen, 1999 (42) Cest une tude prospective randomise dans laquelle les patients ont t traits entre 1995 et
1997. Les critres dinclusion et dexclusion sont bien documents mais les groupes sont de taille
rduite. Les rsultats long terme sont prciss en terme de degr docclusion mais aussi en
terme de rsultats cliniques (score GOS) et corrls aux diffrentes chelles dvaluation clinique.
Yalamanchili, 1998 Il sagit dune tude rtrospective dans laquelle les patients ont t traits de 1995 1996. Le
(46) traitement endovasculaire est choisi aprs rcusation du traitement chirurgical selon des critres
prcis. La taille et la dure de suivi ne sont pas prcises. Le critre dvaluation est le degr de
vasospasme, il ny a aucune prcision sur le degr docclusion des anvrismes.

85
TUDES COMPARATIVES DU TRAITEMENT DES ANEVRISMES (ETUDES MELANGEANT LES ANEVRISMES

ROMPUS ET NON ROMPUS )
Collice, 1998 (52) tude rtrospective ayant un trs petit effectif, pour laquelle, en dehors du nombre
danvrismes gants, la taille des anvrismes nest pas prcise. Les patients ont t traits
entre 1993 et 1995. Le traitement par occlusion endovasculaire est choisi en premire intention si
le malade et son anvrisme rpondent certains critres. Il ny a pas de critre defficacit
exprim en degr docclusion. Le critre defficacit utilis est le score 6 mois sur lchelle
GOS. Il ny a aucune prcision sur la notion ventuelle dantcdents danvrismes rompus, ni
sur le nombre de sujets porteurs danvrismes multiples.
Gruber, 1999 (45) tude rtrospective qui ne concerne que les anvrismes du tronc basilaire. Le groupe de
patients, de ce fait, est trs petit. Les patients ont t traits entre 1993 et 1996. Le traitement
endovasculaire est choisi aprs rcusation du traitement chirurgical, selon des critres prcis.
Aucune prcision nest apporte quant au degr docclusion des anvrismes. Le critre
defficacit utilis est le score 2 ans sur lchelle GOS.
Leber, 1998 (51) Dans cette tude rtrospective, les patients ont t traits entre 1992 et 1995. Les critres de
choix du type de traitement, ainsi que la taille des anvrismes ne sont pas prciss. Les donnes
des groupes anvrismes rompus et anvrismes non rompus ne sont pas diffrencies (ge, ratio
homme/femme, localisation et taille des anvrismes). Aucune prcision nest apporte quant au
degr docclusion des anvrismes. Le suivi moyen terme ne prend en compte que le score
GOS. Il ny a aucune prcision sur les complications per ou postopratoires de lune ou lautre
des techniques.
Lot, 1998 (40) Cest une tude comparative, mais non randomise. Les patients ont t traits entre 1992 et
Lot, 1999 (41) 1995. Le traitement par occlusion endovasculaire est choisi en premire intention si lanvrisme
rpond des critres bien prcis. Les donnes des groupes anvrismes rompus et anvrismes
non rompus ne sont pas diffrencies (ge, ratio homme/femme, localisation et taille des
anvrismes). Aucune prcision nest apporte quant au degr docclusion des anvrismes. Le
seul critre de comparaison est le grade sur lchelle dvaluation GOS. Il ny a aucune prcision
sur la notion ventuelle dantcdents danvrismes rompus, le nombre de sujets porteurs
danvrismes multiples, les complications opratoires.
Regli, 1999 (47) Dans cette tude prospective non randomise, les patients ont t traits entre 1993 et 1997. Les
groupes de patients tudis sont de taille rduite. Le choix du traitement endovasculaire est fait
en premire intention selon des critres prcis. Lge, le ratio homme/femme, la taille de
lanvrisme ne sont pas prciss par groupe de traitement, ne permettant pas de vrifier la
comparabilit des groupes. Il ny a pas dvaluation clinique postopratoire pour le groupe
traitement chirurgical.
Sano, 1998 (49) Dans cette tude rtrospective, les patients ont t traits en 1997. Beaucoup de donnes sont
manquantes : lge, le ratio homme/femme, la taille et la localisation des anvrismes. Il ny a pas
dvaluation post-thrapeutique pour le groupe traitement endovasculaire. Il ny a pas de critre
defficacit exprim en degr docclusion.
Steiger, 1999 (48) Dans cette tude prospective non randomise, les patients ont t traits entre 1992 et 1998.
Cette tude ne concerne que les anvrismes de la circulation postrieure. Il ny a aucune
prcision sur le ratio homme/femme, ou lge des patients. Le choix du traitement se fait au cas
par cas, en fonction de la taille de lanvrisme et de la symptomatologie. Les scores dvaluation
prthrapeutique ne sont pas prciss. Le degr docclusion nest prcis que pour le
traitement endovasculaire.

86
ANNEXE 3. PRESENTATION DES ETUDES SUR LEXCLUSION PAR

MICROCHIRURGIE
Descriptif gnral des tudes sur le traitement chirurgical
Auteur Anne Rfrence Nombre Priode de

de sujets traitement
1. Borges 1997 (113) 50 1988-1992
2. David 1999 (94) 102 1988-1997
3. Cervoni 1993 (114) 41 1975-1989
4. Diraz 1993 (69) 102 12 ans
5. Findlay 1998 (115) 95 1994-1995
6. Gaetani 1998 (66) 137 1990-1995
7. Hirai 1996 (8) 304 1987-1994
8. Horikoshi 1999 (68) 105 1981-1997
9. Horowitz 1998 (116) 38 1990-1997
10. Kamitani 1995 (117) 228 1966-1992
11. Lanzino 1998 (118) 3 521 1980-1983
12. Le Roux 1995 (59) 224 1983-1993
13. Miyaoka 1993 (56) 1 287 1980-1987
14. Niskanen 1993 (90) 29 1977-1990
15. Nukui 1998 (119) 82 NP
16. OSullivan 1994 (67) 206 1982-1990
17. Ogilvy 1998 (62) 409 1990-1994
18. Ohnishi 1998 (120) 92 18 ans
19. Origitano 1999 (121) 40 NP
20. Orz 1996 (64) 221 1988-1994
21. Proust 1995 (58) 230 1987-1993
22. Rinne 1995 (57) 1 314 1977-1992
23. Sagoh 1997 (122) 35 1990-1995
24. Samson 1999 (63) 303 1978-1992
25. Schramm 1993 (60) 222 1990
26. Steinberg 1993 (65) 201 23 ans
27. Stranjalis 1996 (61) 201 1988-1989

87
Critres dvaluation des articles sur lexclusion par microchirurgie
Auteur, Patients Anvrisme Evaluation Dlai Degr Evaluation Traitement Compli-

anne propratoire dinter- doc- postopratoire compl- cations
(rfrence) vention clusion mentaire
Nbre Age Ratio Type Local Taille Hunt et Fisher autre GOS autre
H/F isatio Hess
n
Borges, A oui oui oui oui NP oui NP NP oui NP oui NP NP oui
1997
(113)
David, B oui oui oui NP NP NP NP NP NP oui NP NP NP oui
1999 (94)
Cervoni, A oui oui oui oui oui oui NP oui oui NP oui NP NP NP
1993
(114)
Diraz, B oui oui oui oui NP NP NP oui oui NP oui NP NP NP
1993 (69)
Findlay, A oui oui oui oui NP NP NP oui oui NP oui NP NP oui
1998
(115)
Gaetani, B oui oui oui oui NP NP NP oui oui oui oui NP NP NP
1998 (66)
Hirai, C oui oui oui oui NP NP NP oui oui NP NP NP NP NP
1996 (8)
Horikoshi, B oui oui oui oui oui NP NP NP oui NP oui NP NP oui
1999 (68)
Horowitz, A oui oui oui oui oui oui NP NP NP NP oui NP NP NP
1998
(116)
Kamitani, B NP NP NP NP NP NP NP NP NP oui NP NP NP oui
1995
(117)
Lanzino, E NP NP oui NP NP NP NP NP oui NP oui NP NP oui
1998
(118)
Le Roux, B oui oui oui oui oui oui oui NP oui NP oui NP NP oui
1995 (59)
Miyaoka, E NP NP NP oui NP oui oui NP oui NP oui NP NP oui
1993 (56)
Niskanen, D oui oui oui NP NP NP NP NP oui NP oui NP NP oui
1993 (90)
Nukui, A NP NP oui oui oui NP NP oui NP NP oui NP NP NP
1998
(119)
OSullivan, B oui oui oui oui NP NP NP oui oui NP oui NP NP NP
1994 (67)
Ogilvy, C oui NP oui oui oui oui oui NP oui NP oui NP NP NP
1998 (62)
Ohnishi, A NP NP NP oui oui NP NP NP NP NP oui NP NP oui
1998
(120)
Origitano, A oui oui oui oui oui NP NP NP NP oui NP NP NP NP
1999
(121)
Orz, 1996 B oui oui oui oui NP oui NP NP oui NP oui NP NP NP
(64)
Proust, B oui oui oui oui NP oui NP NP oui NP oui NP NP oui
1995 (58)
Rinne, E oui oui oui oui oui NP NP NP oui NP oui NP NP NP
1995 (57)

88
Sagoh, A oui oui oui oui NP NP oui oui NP NP oui NP NP NP

1997
(122)
Samson, C oui oui oui oui oui oui NP NP NP oui oui NP NP oui
1999 (63)
Schramm, B NP NP oui oui NP oui NP NP oui NP oui NP NP oui
1993 (60)
Steinberg, B oui oui oui oui oui NP NP oui oui NP oui NP oui oui
1993 (65)
Stranjalis, B oui NP oui oui NP oui NP NP oui NP oui NP NP oui
1996 (61)
Nombre de sujets : A : < 100 ; B : 100 < n < 250 ; C : 250 < n < 500 ; D : 500 < n < 1 000 ; E : > 1 000. NP : non prcis.

89
ANNEXE 4. PRESENTATION DES ETUDES SUR LOCCLUSION

ENDOVASCULAIRE
Descriptif gnral des tudes sur locclusion endovasculaire
Auteur Anne Rfrence Nombre Priode de

de sujets traitement
1. Bavinzski 1999 (73) 58 1992-1998
2. Boccardi 1998 (80) 100 1993-1996
3. Byrne 1999 (72) 465 1992-1997
4. Debrun 1998 (78) 139 1994-1997
5. Eskridge 1998 (77) 150 1991-1995
6. Hope 1999 (83) 58 1992-1995
7. Houdart 1996 (123) 290 1992-1995
8. Khr 1999 (74) 44 1993-1996
9. Kuether 1998 (81) 74 1992-1996
10. Lemme-Plaghos 1999 (75) 86 1993-1997
11. McDougall 1998 (124) 4 1991
12. Murayama 1999 (79) 115 1991-1998
13. Murayama 1997 (76) 69 1990-1996
14. Negoro 1998 (125) 142 depuis 1982
15. Nemoto 1998 (126) 86 1995-1998
16. Picard 1996 (127) 38 1986-1993
17. Picard 1996 (35) 135 1994-1996
18. Ricolfi 1998 (91) 91 1994-1997
19. Turjman 1998 (82) 76 NP
20. Vinuela 1997 (71) 403 1990-1995
21. Yamaura 1999 (128) 6 1996-1998

90
Critres dvaluation des articles sur locclusion endovasculaire
Auteur, anne Patients Anvrisme Evaluation Dlai Degr Evaluation Traiteme Compli
(rfrence) propratoire dinter- doc- postopratoir nt -cations
vention clusion e compl-
mentaire
Nbre Age Ratio Type Local Taille Hunt Fisher Autre GOS Autre
H/F isatio et
n Hess
Bavinszki, C oui oui oui oui oui oui NP NP oui oui oui NP NP oui
1999 (73)
Boccardi, 1998 D oui oui oui NP NP NP NP NP NP oui NP oui NP oui
(80)
Byrne, 1999 E oui oui oui oui NP NP NP oui oui oui oui NP oui oui
(72)
Debrun, 1998 D oui oui oui oui oui oui oui NP oui oui oui NP oui oui
(78)
Eskridge, 1998 D oui oui oui oui oui oui NP NP oui oui oui NP oui oui
(77)
Hope, 1999 C oui oui oui oui oui NP NP NP NP oui NP NP NP oui
(83)
Houdart, 1996 E oui oui oui oui oui oui NP NP NP NP oui NP NP oui
(123)
Khr, 1999 B oui oui oui oui oui oui NP NP NP oui NP oui oui oui
(74)
Kuether, 1998 C NP oui oui oui oui oui NP NP NP oui oui oui oui oui
(81)
Lemme- C NP oui oui oui oui oui NP NP oui oui oui NP NP oui
Plaghos, 1999
(75)
McDougall, A oui oui oui pui NP NP NP NP oui NP NP oui NP oui
1998 (124)
Murayama, C oui oui oui oui NP oui oui NP oui oui oui NP oui oui
1997 (76)
Murayama, D oui oui oui oui oui NP NP NP oui oui NP NP NP oui
1999 (79)
Negoro, 1998 D NP NP oui oui NP NP NP NP NP NP NP NP NP oui
(125)
Nemoto, 1998 C NP NP oui oui oui NP NP NP oui oui NP oui NP oui
(126)
Picard, 1996 3B oui oui oui oui oui oui NP NP NP oui oui NP NP oui
(127)
Picard, 1996 D oui oui oui oui oui NP NP NP NP NP NP oui NP oui
(35)
Ricolfi, 1998 C NP NP oui NP oui NP NP NP oui NP NP NP NP oui
(91)
Turjman, 1998 C oui oui oui oui oui NP NP NP NP oui NP NP NP NP
(82)
Vinuela, 1997 E oui oui oui oui oui oui NP NP oui oui NP oui oui oui
(71)
Yamaura, 1999 A oui oui oui oui oui oui NP NP NP oui oui NP oui oui
(128)
Nombre de sujets : A : < 10 ; B : 10 < n < 50 ; C : 50 < n < 100 ; D : 100 < n < 250 ; E : 250 < n < 500. NP : non prcis.

91
ANNEXE 5. ANALYSE DES ARTICLES ECONOMIQUES
Traitement endovasculaire des anvrismes intracrniens l'aide de microcoils dtachables de platine. Romulus, 1999
(98).
Il s'agit d'une tude rtrospective portant sur 60 anvrismes intracrniens. La comparaison des deux types de traitement
s'appuie sur une tude cas-tmoins. Un cas dsigne un anvrisme trait par voie endovasculaire et un tmoin dsigne un
patient ayant bnfici du traitement de rfrence, savoir la chirurgie. L'appariement des cas et des tmoins s'est fait
selon 5 critres : le stade de l'hmorragie mninge, la topographie de l'anvrisme, le diamtre maximal de l'anvrisme, la
taille du collet et les antcdents mdicaux du patient. Seuls 11 cas d'embolisation ont pu tre apparis avec des tmoins
chirurgicaux, 2 de ces cas sont des anvrismes non rompus. Le cot du traitement inclut la phase hospitalire principale
(sjour hospitalier, examens et intervention) ainsi qu'une phase de suivi moins de 3 mois de l'intervention. Ces cots
sont des cots standard, des cots rels ou semi-rels. Le point de vue de l'tude est celui de l'tablissement de soins.
A cost-effectiveness analysis on different surgical strategies for intracranial aneurysms.Gaetani, 1998 (66).
L'tude de Gaetani est une tude rtrospective mene sur 137 patients des grades diffrents d'anvrismes mesurs
selon la WFNS (cf. annexe 2). Sur une priode de 5 ans (de janvier 1990 juin 1995), 56 patients ont subi un traitement
chirurgical dans les 72 heures suivant l'hmorragie, 60 patients ont reu un traitement tardif (aprs 72 heures) et 21
patients prsentaient un anvrisme non rompu. L'ge moyen de ces patients est de 52,6 ans ( 1 an) et le ratio
homme/femme est de 1 homme pour 2,6 femmes. 58 patients ont t classs au grade 1 de la WFNS, 27 au grade 2, 17 au
grade 3 et 14 au grade 4/5. La localisation des anvrismes est prcise dans l'tude, mais il n'y a pas de dtail sur leur
taille. Par ailleurs, l'tude ne compare pas les groupes rompus et non rompus au niveau de leurs caractristiques de base
(ge, ratio homme/femme, localisation de l'anvrisme, taille de l'anvrisme). Le suivi des patients est effectu 3 mois, la
mortalit s'lve alors 12,41 %. ce stade, les patients sont classs selon la GOS (cf. annexe 2). 58 patients prsentent
une bonne rcupration, 33 patients prsentent une incapacit modre, 23 une incapacit svre, 6 sont dans un tat
vgtatif et on dnombre 17 dcs. L'analyse conomique ne prcise pas la perspective partir de laquelle a t mene
l'tude. Les cots pris en compte sont les cots directement lis l'hospitalisation dont la valorisation est base sur le
tarif de remboursement et les cots de la radaptation dont le mode de valorisation n'est pas prcis.
Predicting length of hospital stay and cost by aneurysm grade on admission. Elliott, 1996 (100).
L'tude d'Elliott porte sur 543 patients admis au centre mdical universitaire de Washington entre 1983 et 1993. Il s'agit
d'une tude rtrospective portant sur des anvrismes rompus et non rompus. Les patients ont tous subi une chirurgie
prcoce. l'admission, les patients ont t classs selon les grades de Hunt et Hess. Sur les 158 hommes et 385 femmes,
106 patients prsentaient un anvrisme non rompu, 278 patients ont pu tre classs en grade I, II, ou III et 159 en grade
IV ou V. La moyenne d'ge tait de 51 ans (de 5 91 ans). Les cots pris en compte sont les cots lis la chambre, la
chirurgie, la radiologie, les examens de laboratoire, les dpenses de pharmacie et autres charges directes. Les honoraires
mdicaux ne sont pas inclus. Les cots sont valoriss selon la comptabilit de l'hpital. Ils sont tous exprims en dollars
de 1995.
Hospital resource utilization in the treatment of cerebral aneurysms. Yundt, 1996 (101).
L'tude porte sur 112 patients admis l'hpital universitaire de Washington entre juin 1993 et dcembre 1994. L'ge
moyen des patients est de 54,8 ans ( 13,6). 70,5 % sont des femmes. Les patients ont t classs en 4 groupes. Ces
groupes sont dfinis de la faon suivante :
Groupe 1 : patients prsentant un anvrisme non rompu et ayant subi une chirurgie lective (28 patients)
Groupe 2 : patients avec un anvrisme rompu n'ayant pas dvelopp de vasospasme (42 patients )
Groupe 3 : patients avec un anvrisme rompu et dveloppant un vasospasme (32 patients)
Groupe 4 : patients avec un anvrisme rompu et un angiogramme ngatif (10 patients).
Les cots pris en compte sont les cots directs mdicaux, les honoraires mdicaux ne sont pas pris en compte. La
perspective adopte est celle de l'hpital. Les cots sont valoriss de deux faons. En utilisant les donnes issues de la
comptabilit de l'hpital, les auteurs calculent des charges. Un ratio est ensuite appliqu ces charges afin d'obtenir des
cots prsentant une dimension plus large. Ce ratio, dfini au niveau national l'aide d'une base de donnes alimente
par des tablissements volontaires, est ensuite dtermin par rgion. Les cots ainsi calculs prennent notamment en
compte les investissements de capital, les quipements, les services gnraux, etc.

92
Preleminary results of embolisation of nonsurgical intracranial aneurysms with GD coils : the 1st year of their use.
Martin, 1996 (99).
Cette tude porte sur 28 patients prsentant un anvrisme non traitable par chirurgie pour diffrentes raisons : la
localisation de l'anvrisme, les possibles difficults lies cette technique, un chec chirurgical, un tat clinique
dfavorable aprs l'hmorragie (grade III sur l'chelle de Hunt et Hess), ou des difficults concernant l'anesthsie (forte
tension, alcoolisme chronique). Sur ces 28 patients, 4 patients n'ont pas subi d'occlusion endovasculaire cause d'une
caractristique anatomique dfavorable ou d'une cathtrisation hyperslective choue. 11 des 24 patients prsentaient
un anvrisme rompu. 85 % des anvrismes ont t compltement occlus. Le score de la Glasgow outcome (cf. annexe 2)
est bon pour 20 des 24 patients. Aucun dcs n'est recens.
Craniotomy for intracranial aneurysm and subarachnoid hemorrhage. Is course, cost, or outcome affected by age ?
Stachniak, 1996 (102).
Cette tude concerne 219 patients (70 hommes et 149 femmes) prsentant un anvrisme rompu et ayant subi une
craniotomie et un clippage entre fvrier 1989 et dcembre 1994. Ces patients ont t diviss en groupes d'ge, les moins
de 65 ans avec 172 patients et les plus 65 ans avec 47 patients. L'ge moyen des moins de 65 ans s'lve 48,2 ans (9,6)
et pour les plus de 65 ans, il s'lve 71,2 ans (5,1). Une analyse plus fine a galement t faite par dcennie : de 20 39
ans, de 40 49 ans, de 50 59 ans, de 60 69 ans et de 70 81 ans. l'admission, pour les moins de 65 ans, le grade
moyen sur l'chelle de Hunt et Hess est de 2 (1-5), et pour les plus de 65 ans, ce score est de 3 (1-4). Cette diffrence n'est
pas significative. La mortalit du premier groupe d'ge est de 4,6 %, pour le deuxime groupe, celle-ci est de 13 %. On
manque de dtails sur les cots pris en compte, sur leur mode de valorisation et sur la perspective adopte.

93
ANNEXE 6. SITESFRANAIS POSSDANT LA DOUBLE ACTIVIT

NEUROCHIRURGIE ET NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Sites ayant la double activit au sein dun mme hpital

Dpt. Ville Centre hospitalier
13 MARSEILLE Hpital de la Timone CHU
14 CAEN CHU
21 DIJON CHU
25 BESANON CHU
29 BREST Hpital de la Cavale-Blanche CHU
31 TOULOUSE Hpital Toulouse- Rangueil CHU
31 TOULOUSE Hpital Purpan CHU
31 TOULOUSE Clinique des Cdres
33 BORDEAUX Hpital Pellegrin CHU
34 MONTPELLIER Centre mdico-chirurgical Gui-de-Chaulliac

CHU
35 RENNES Hpital Pontchaillou CHU
37 TOURS Hpital Bretonneau CHU
38 GRENOBLE Hpital Albert-Michallon CHU
42 SAINT-TIENNE Hpital Bellevue CHU
44 NANTES Hpital Guillaume et Ren Lannec CHU
49 ANGERS CHU
51 REIMS Hpital Maison-Blanche CHU
54 NANCY CHU
59 LILLE Hpital B Roger-Salengro CHU
63 CLERMONT - FERRAND Hpital Gabriel-Montpied
68 COLMAR Hpital Louis-Pasteur CHU

94
Sites ayant la double activit au sein dun mme hpital (suite)

69 LYON Hpital Pierre-Wertheimer CHU
75 PARIS Hpital Necker -Enfants malades CHU
75 PARIS Hpital Lariboisire CHU
75 PARIS Hpital de la Piti-Salptrire CHU
75 PARIS Hpital Sainte-Anne CHU
75 PARIS Fondation Rothschild
76 ROUEN Hpital Charles-Nicolle CHU
80 AMIENS Hpital Nord CHU
83 TOULON Hpital Sainte-Anne
86 POITIERS Hpital Jean-Bernard CHU
92 SURESNES Hpital Foch
94 CRTEIL Hpital Henri-Mondor CHU
94 LE KREMLIN-BICTRE CHU
97-4 SAINT-PIERRE DE LA
RUNION
Sites ayant la double activit au sein dune mme ville dans deux hpitaux diffrents
06 NICE Hpital Saint-Roch

Hpital Pasteur CHU
67 STRASBOURG Hpital civil

Hpital de Hautepierre CHU
75 PARIS Hpital Beaujon

Hpital Rothschild

95
ANNEXE 7. QUESTIONNAIRE DE LA METHODE DU GROUPE

NOMINAL MODIFIE
ANEVRISMES HEMORRAGIQUES
I. CIRCULATION ANTERIEURE
I.1. Patient 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de I II Cotation de 1 9
I.1.1 - Taille < 6 mm CLIP COIL

- Artre carotide interne proximale r r
- Artre carotide intracaverneuse r r
- Artre crbrale moyenne r r
- Artre crbrale antrieure r r
- Artre communicante antrieure r r
- Artre communicante postrieure r r
I.1.2 - Taille 6-15 mm
I.1.3 - Taille 15-25 mm
I.1.4 - Taille > 25 mm
I.2. Patient 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de III
I.2.1 - Taille < 6 mm


96

I.2.3 - Taille15-25 mm
I.3. Patient 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de IV-V
1.3.1 Taille < 6 mm

I.3.3 - Taille 15-25 mm
I.4. Patient > 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de I II


97

I.4.3 - Taille 15-25 mm
I.5. Patient > 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de III

I.5.3 - Taille15-25 mm

98
I.6. Patient > 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de IV-V
1.6.1 - Taille < 6 mm

I.6.3 - Taille 15-25 mm
II. CIRCULATION POSTERIEURE
II.1. Patient 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de I II
II.1.1 - Taille < 6 mm

- Artre vertbrale r r
- Tronc basilaire r r
- Artre crbrale postrieure r r
- Artre crbelleuse postro-infrieure r r
II.1.2 - Taille 6-15 mm
II.1.4 - Taille > 25 mm

99
II.2. Patient 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de III
II.2.1 Taille < 6 mm

II.2.3 - Taille15-25 mm
II.3. Patient 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de IV-V

II.4. Patient > 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de I II

100

II.5. Patient > 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de III

- Tronc basilaire c r
II.5.3 - Taille15-25 mm
II.6. Patient > 70 ans, score propratoire de Hunt et Hess de IV-V


101


102
RFRENCES
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Anevrismes Intercraniens

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ANEVRISMES INTRACRANIENS ROMPUS :

OCCLUSION PAR VOIE ENDOVASCULAIRE VERSUS

Evaluation des technologies

Radiologie conventionnelle numrique et dveloppement des rseaux dimage - Janvier 1997

La chirurgie ambulatoire - Mai 1997

Les dfibrillateurs cardiaques implantables - Juillet 1997

Evaluation clinique et conomique des prothses endoaortiques - Juin 1999

Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de ladulte Fvrier 2000

Evaluation clinique et conomique de la radiochirurgie intracrnienne en conditions strotaxiques Mai 2000

La mdecine connat un dveloppement acclr de nouvelles technologies, vise prventive,

L'Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) est un tablissement public

Professeur Yves MATILLON

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

Pr Philippe AZOUVI, neurologue, GARCHES ;

Le secrtariat a t assur par Mlle Laurence Touati.

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

A la demande de la CNAM, lANAES a rdig un rapport qui a eu pour objet :

Les donnes des tudes non comparatives montrent que :

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

M THODE GNRALE DE TRAVAIL ...........................................................................................................13

LES ANVRISMES ARTRIELS INTRACRBRAUX......................................................................................17

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

ANNEXE 1. CHELLES DVALUATION......................................................................................................83

ANNEXE 2. CRITIQUE MTHODOLOGIQUE DES TUDES COMPARATIVES DU TRAITEMENT DES

ANNEXE 3. PRSENTATION DES TUDES SUR LEXCLUSION PAR MICROCHIRURGIE ..................................87

ANNEXE 4. PRSENTATION DES TUDES SUR LOCCLUSION ENDOVASCULAIRE........................................90

ANNEXE 5. ANALYSE DES ARTICLES CONOMIQUES .................................................................................92

ANNEXE 6. SITES FRANAIS POSSDANT LA DOUBLE ACTIVIT NEUROCHIRURGIE ET

ANNEXE 7. QUESTIONNAIRE DE LA MTHODE DU GROUPE NOMINAL MODIFI...........................................96

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

LAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES) a t saisie par la Caisse

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

La recherche documentaire a t ralise par interrogation des banques de donnes MEDLINE,

70 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 25 sur HealthSTAR et 33 sur EMBASE.

Le diagnostic des anvrismes intracrbraux (uniquement les tudes contrles randomises ou

41 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE et 24 sur EMBASE.

Le traitement des anvrismes intracrbraux (uniquement les tudes contrles randomises ou

Les mots cls initiaux ont t croiss : Surgery OU Radiotherapy OU Radiosurgery OU

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

117 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE et 17 sur EMBASE.

Le traitement des anvrismes intracrbraux par occlusion endovasculaire (publications

Le traitement chirurgical des anvrismes

202 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE et 215 sur EMBASE.

100 rfrences complmentaires ont t obtenues sur MEDLINE et 26 sur EMBASE.

Les grilles de classification des anvrismes

18 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE.

Lhistoire naturelle des anvrismes

Les mots cls ont t croiss : Natural history (dans le titre).

26 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE et 4 sur EMBASE.

La littrature franaise (publie depuis 1989)

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

Elle a t spcifiquement recherche sur PASCAL.

Les essais en cours ont t recherchs sur Internet.

417 rfrences ont t analyses et 128 ont t retenues.

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

METHODE GENERALE DE TRAVAIL

Faisant suite la recherche bibliographique et lanalyse de la littrature, un premier document de travail

Recherche documentaire sur MEDLINE Traitement chirurgical Traitement endovasculaire

ANAES-Service valuation des technologies- Service valuation conomique- Juin 2000

depuis 1989 1 048 363