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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-032-D-10

17-032-D-10

Angiographie crbrale normale


J Chiras
D L
JN Valle
Rsum. Lartriographie crbrale reste lheure actuelle le moyen le plus appropri pour ltude des
vaisseaux crbraux, mme si le dveloppement des techniques non invasives telles que langio-imagerie par
rsonance magntique ou langioscanner en a rduit les indications en pathologie.
Dans tous les cas, elle reste le geste indispensable tout acte de neuroradiologie interventionnelle, en
particulier dans le domaine du traitement des malformations vasculaires ou de la pathologie crbrale
ischmique.
La connaissance des techniques dabord et de langioanatomie normale dcrite dans cet article est
indispensable pour la pratique de la neuroradiologie interventionnelle, mais galement pour une meilleure
comprhension de la pathologie crbrale vasculaire.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : artriographie crbrale, artre vertbrale, artre carotide interne, artre carotide externe,
vascularisation crbrale, veines crbrales, systme vertbrobasilaire.

Introduction scurit. Cette technique permet dexplorer dans le mme temps les
voies artrielles dabord et lensemble du systme carotidien ou
Le rle de langiographie dans lexploration des vaisseaux crbraux vertbrobasilaire en fonction de lindication clinique.
sest rduit de manire importante avec lapparition des nouvelles La voie dabord fmorale permet ainsi de cathtriser slectivement
techniques non invasives que sont lchographie-doppler, les artres vertbrales, carotides internes et carotides externes. Cet
langioscanner et surtout langio-imagerie par rsonance magntique examen se fait sous anesthsie locale et sdation anesthsique,
(IRM). rarement sous anesthsie gnrale, et peut comporter dans le mme
Il nen demeure pas moins qu lheure actuelle, elle reste lexamen temps une exploration des troncs supra-aortiques et des vaisseaux
le plus prcis pour lexploration morphologique des artres et veines intracrniens sous diffrentes incidences.
crbrales et le seul fournir des donnes dynamiques concernant
Les clichs, digitaliss et soustraits demble, doivent tre pris sur
la circulation crbrale.
une matrice 1024 1024 pour obtenir une dfinition optimale des
Dans sa ralisation, langiographie crbrale doit tre adapte au branches artrielles et veineuses intracrniennes.
contexte clinique et comprendre, selon les cas, lexploration des voies
Les progrs des salles de radiologie vasculaire et des mthodes de
artrielles dapport, du systme carotidien, du systme
traitement des images ont permis de dvelopper une angiographie
vertbrobasilaire.
tridimensionnelle qui permet, partir dune acquisition
angiographique en rotation, de faire une reconstruction volumique
Techniques de lexploration de larbre vasculaire sur une console indpendante. Ce procd est
angiographique particulirement utile dans lexploration des malformations
vasculaires.
La complexit de lexploration angiographique de la vascularisation
crbrale rend compte de la multiplicit des techniques qui ont t
proposes. VOIE HUMRALE
La ponction directe longtemps propose comme technique de choix La technique de lartriographie par voie humrale consiste
(ponction carotidienne ou humrale) nest plus ralise quen cas ponctionner lartre humrale au pli du coude et injecter contre-
dchec ou dimpossibilit des techniques de cathtrisme slectif. courant, de manire obtenir un reflux du contraste jusqu lorigine
du tronc artriel brachiocphalique droite ou de la sous-clavire
CATHTRISME SLECTIF gauche.
Cette mthode dexploration est actuellement la plus couramment Lapparition des produits de contraste peu osmolaires a amlior
utilise du fait des progrs trs importants raliss dans la qualit nettement la tolrance lexamen qui ne ncessite quune simple
du matriel de cathtrisme qui en a amlior la fiabilit et la sdation.
Du fait de lasymtrie de distribution des troncs supra-aortiques, les
rsultats de lartriographie humrale sont diffrents droite et
Jacques Chiras : Professeur des Universits, praticien hospitalier. gauche :
Daouda L : Chef de clinique-assistant des hpitaux de Paris.
Jean-Nol Valle : Praticien hospitalier.
Service de neuroradiologie Charcot, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83 boulevard de lHpital,
gauche : linjection par voie humrale ne permet dopacifier que
75013 Paris, France. lartre sous-clavire et ses branches, en particulier la vertbrale. Elle

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chiras J, L D et Valle JN. Angiographie crbrale normale. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie,
17-032-D-10, 2002, 21 p.
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donne une tude de bonne qualit de la sous-clavire gauche, de


lostium de la vertbrale gauche et du trajet extracrnien de cette
artre. Elle donne galement une visualisation correcte de la
vascularisation de la fosse postrieure. Mais il faut savoir que dans
0,5 % des cas, la vertbrale gauche nest pas opacifie par voie
humrale car elle nat directement de laorte ;
droite : la prsence dun tronc artriel brachiocphalique permet
dopacifier, outre la sous-clavire droite et ses branches dont la
vertbrale, le systme carotidien droit. Cette voie permet donc une
exploration peu slective mais habituellement de qualit
satisfaisante de lensemble des axes extracrniens et intracrniens
du ct droit.
Cette technique sadresse essentiellement lexploration des axes
vasculaires crbraux dans leurs segments extracrniens et ltude
de la fosse postrieure chez des sujets gs ou en mauvais tat
cardiovasculaire.

PONCTION CAROTIDIENNE DIRECTE


Cest la technique la plus ancienne. Elle nest ralise actuellement
quen cas dchec des techniques de cathtrisme. Elle permet
lexploration de la carotide au cou, de la vascularisation de
lhmiface et de la plus grande partie de lhmisphre crbral
homolatral.
Linjection se fait habituellement en isocourant, mais elle peut tre
ralise contre-courant lorsque lon suspecte lexistence de lsions
athromateuses de la bifurcation carotidienne.

Complications de langiographie
crbrale
Elles sont heureusement fort rares mais leur ventualit doit
toujours rester lesprit du fait de leur gravit. 1 Angio-imagerie par rsonance magntique des troncs supra-aortiques (acquisition
3D TOF aprs injection de gadolinium).1. Artre carotide primitive droite ; 2. artre
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES carotide primitive gauche ; 3. artre carotide interne droite ; 4. artre carotide interne
Ce sont les plus graves. Elles se traduisent par un accident dficitaire gauche ; 5. artre vertbrale droite ; 6. artre vertbrale gauche.
focal immdiat dans les territoires explors. Il est le plus souvent d
la migration dune plaque ou dun thrombus au contact de la segmentaires, et surtout langio-IRM avec injection de gadolinium
sonde lors du cathtrisme ou de linjection. Linjection dune bulle qui permet dobtenir dans la grande majorit des cas une exploration
dair ou dun caillot form dans le cathter doit tre vite par une satisfaisante de lensemble des troncs supra-aortiques (fig 1).
technique rigoureuse. Il faut signaler que des accidents retards Dans certains cas, une exploration plus prcise est ncessaire et elle
survenus entre la sixime et la 24e heure, dont la pathognie est doit alors comporter une aortographie globale, puis dans la majorit
discute, ont pu tre signals. des cas un cathtrisme slectif des artres carotides et
La frquence de ces accidents est plus leve chez les patients sous-clavires.
athromateux. Ceci souligne limportance de rserver la pratique de Les techniques de ponction rtrograde humrale droite ou gauche et
langiographie crbrale aux centres spcialiss. de la carotide primitive gauche ne sont ralises quen cas
Rcemment, a t galement individualis un tableau dimpossibilit de la voie fmorale.
dencphalopathie rgressive associant une confusion mentale et des
troubles visuels pouvant aller jusqu la ccit corticale. Ce tableau
attribu une toxicit des produits de contraste iods est ANATOMIE RADIOLOGIQUE
compltement rgressif en 2 ou 3 jours. Les artres destine crbrale naissent des branches de la crosse
de laorte : tronc artriel brachiocphalique droite, artres carotide
ACCIDENTS LOCAUX primitive gauche et sous-clavire gauche gauche. Cette dissymtrie
Hmatomes au point de ponction : ils sont exceptionnellement disparat au niveau du dfil cervicothoracique par la division du
importants au point dentraner une compression des voies tronc artriel brachiocphalique en artres sous-clavire et carotide
respiratoires (voie carotidienne) ou des axes nerveux de lavant-bras primitive droite (fig 2A, B).
(voie humrale).
Dissections traumatiques au point de ponction : elles ont Artre carotide primitive
pratiquement disparu depuis la gnralisation des aiguilles souples
Elle chemine dans la gouttire carotidienne en dedans du muscle
en Tflont.
sterno-clido-mastodien. Elle se divise hauteur de C4 en artres
carotide interne et carotide externe. Le niveau de cette bifurcation
Angiographie des troncs est en fait variable de C6 langle de la mchoire (fig 3A).
supra-aortiques
Artre carotide interne
MTHODES DEXPLORATION Elle chemine avec la jugulaire interne dans lespace
Lexploration des voies artrielles dabord peut tre souvent ralise maxillopharyngien, puis pntre dans le rocher o elle parcourt le
par des moyens non invasifs que sont lchotomographie, canal carotidien, dabord verticalement puis horizontalement, pour
langioscanner ds lors que lon peut se contenter dexplorations pntrer dans le crne par le trou dchir antrieur.

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2 Artriographie des troncs supra-aortiques en incidence


oblique.
A. Oblique antrieure gauche. Cette incidence dgage
mieux le dme aortique, lorigine des troncs supra-
aortiques et le trajet cervical des artres carotides et ver-
tbrales.
B. Oblique antrieure droite. Cette incidence dgage
mieux lorigine de lartre vertbrale gauche et donne une
incidence complmentaire orthogonale sur les bifurca-
tions carotidiennes.
1. Artre carotide primitive droite ; 2. artre carotide pri-
mitive gauche ; 3. artre carotide interne droite ; 4. artre
carotide interne gauche ; 5. artre vertbrale droite ; 6. ar-
tre vertbrale gauche.

*
A *
B

*
A *
B *
C

3 Angiographie carotidienne primitive.


A. Incidence de profil de la bifurcation carotidienne.
B. Incidence de trois quarts de la bifurcation carotidienne.
C. Angio-imagerie par rsonance magntique 3D TOF aprs injection de gadolinium (temps dacquisition infrieur 1 min).

Elle traverse ensuite la loge caverneuse. Elle pntre enfin dans ophtalmique, puis se divise en des branches terminales : artres
les espaces sous-arachnodiens intracrniens en regard de sylvienne, crbrale antrieure, communicante postrieure et
lapophyse clinode antrieure, donne immdiatement lartre chorodienne antrieure.

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Artre carotide externe


4 Injection slective de lartre sous-
Elle se divise en plusieurs branches qui vont vasculariser la face, le clavire gauche. Incidence oblique ant-
massif facial, la base du crne, le scalp et les mninges crniennes. Il rieure droite qui dgage lostium de lar-
faut signaler surtout les anastomoses constantes de cette artre avec tre vertbrale gauche.
lartre vertbrale et lartre ophtalmique.
Le trajet extracrnien de lartre carotide doit sexplorer selon deux
incidences complmentaires, si possible orthogonales. En fait, dans
la majorit des cas, la sriographie de profil fournit les
renseignements les plus intressants sur la bifurcation carotidienne,
la carotide interne cervicale, la carotide externe et le siphon
carotidien. Elle doit tre complte par un oblique tte tourne du
ct oppos la carotide interne cervicale et intraptreuse (fig 3B).
Artres sous-clavires
Elles cheminent dans le creux sus-claviculaire et donnent les artres
vertbrales et les artres musculocutanes pour les parties molles de
la base du cou dont lune fournit frquemment lartre spinale
antrieure du renflement cervical.
Elles sont bien dgages sur le clich de face.
Artres vertbrales
Lartre vertbrale nat la face suprieure ou postrieure de la
sous-clavire, ce qui explique que son origine est rarement dgage
sur les clichs de face, en particulier chez les sujets gs. Aprs un
court trajet dans le creux sus-claviculaire, elle pntre dans le canal
transversaire en C6, rarement au-dessus. Elle y chemine
verticalement. Elle sen dgage au niveau de laxis, puis contourne
en arrire la masse latrale de latlas, en dcrivant une boucle assez
large, perfore la dure-mre au niveau du trou occipital, et pntre
dans la fosse postrieure. Dans son trajet transversaire, elle peut
dcrire une boucle supplmentaire, habituellement en C2-C3. Elle se
termine dans la fosse postrieure la face antrieure du tronc
crbral en se runissant son homologue controlatrale pour
former le tronc basilaire.
Le tronc basilaire chemine la face antrieure du tronc crbral
jusquen regard des clinodes postrieures o il se termine en crbrales antrieures et de la communicante antrieure, et la
donnant les artres crbrales postrieures. runion de chaque ct du systme vertbrobasilaire au systme
Lartre vertbrale extracrnienne et le tronc basilaire son bien carotidien homolatral par lintermdiaire de la communicante
tudis sur les clichs obliques (fig 4) qui dgagent bien lostium de postrieure (fig 7).
la vertbrale (vertbrale gauche : oblique antrieure droite ; Il se compose donc, dune part, de la terminaison des deux carotides
vertbrale droite : oblique antrieure gauche), mais ltude de la internes, du premier segment des deux crbrales antrieures et de
vertbrale au-dessus de C3 ncessite des incidences de profil et de la communicante antrieure, et dautre part, des deux
face (fig 5). communicantes postrieures et du segment prcommunicant des
Anastomoses deux crbrales postrieures.
Toutes ces voies artrielles dapport sont largement anastomoses
Variations anatomiques
entre elles. Ces anastomoses permettent habituellement de suppler
locclusion de lune ou plusieurs dentre elles. Ces anastomoses sont Celles-ci concernent essentiellement les variations dorigine des
la fois extra- et intracrniennes. troncs supra-aortiques et les variations de distribution
intracrnienne.
Anastomoses extracrniennes
On peut distinguer deux types danastomoses, transversales et Atypies dorigine (fig 8)
sagittales.
La plus frquente est lorigine directe de la carotide primitive gauche
Les anastomoses transversales runissent des artres homologues
du tronc artriel brachiocphalique (12 % des cas).
droites et gauches. Elles sont formes essentiellement par des
branches des artres sous-clavires, des branches des vertbrales (et La naissance de la vertbrale gauche de la crosse entre la carotide
la plus importante est certainement la runion des deux vertbrales primitive gauche et la sous-clavire gauche nest pas rare (6 % des
pour former le tronc basilaire), des branches des artres faciale et cas daprs Radner).
thyrodienne suprieure droite et gauche. Citons encore la sous-clavire droite rtro-sophagienne (arteria
Les anastomoses sagittales ont un rle fonctionnel plus important. lusoria) naissant de laorte associe ou non un tronc commun des
Ce sont essentiellement les anastomoses entre les branches de la carotides primitives droite et gauche.
sous-clavire et de la carotide externe (thyrodienne infrieure,
occipitale et vertbrale) et entre les carotides externe et interne Anomalies de trajet
(faciale, maxillaire interne et ophtalmique langle interne de Celles-ci sont exceptionnelles. Citons la fenestration de la vertbrale.
lorbite) (fig 6).
Anastomoses intracrniennes Anomalies de distribution intracrnienne
Le polygone de Willis est la plus importante des anastomoses
intracrniennes. Il est form par la runion la base du cerveau des Anomalies extracrniennes
systmes carotidiens droit et gauche par lintermdiaire des artres Les plus frquentes affectent le systme vertbrobasilaire :

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Neurologie Angiographie crbrale normale 17-032-D-10

5 Artre vertbrale au cou.


A. Incidence de profil.
B. Incidence de trois quarts.
C. Angio-IRM 3D TOF aprs injection de gadolinium
(temps dacquisition infrieur 1 min).

*
C

*
A *
B

6 Anastomoses carotidovertbrales. 1. Artre nasale, branche de lophtalmique ; 2. ar-


tre angulaire, branche de la faciale ; 3. rameaux ethmodaux de la maxillaire interne, anas-
tomoss avec ceux de lophtalmique ; 4. maxillaire interne ; 5. artre faciale ; 6. carotide pri-
mitive ; 7. artre vertbrale ; 8. cercle de Willis ; 9. tronc basilaire ; 10. artre occipitale, dont
les rameaux musculaires sont anastomoss ceux de la vertbrale ; 11. carotide interne ; 12.
carotide externe.

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B

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A

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C

7 Polygone de Willis.
A. Schma du polygone de Willis vu de la face infrieure du cerveau . 1. Artre carotide interne ; 2. segment prcommunicant de la
crbrale antrieure ; 3. artre communicante antrieure ; 4. artre sylvienne ; 5. artre communicante postrieure ; 6. tronc basi-
laire ; 7. artre crbrale postrieure ; 8. artre vertbrale.
B. Polygone de Willis vu de la face infrieure en angio-imagerie par rsonance magntique 3D TOF (temps dacquisition 5 min).
C, D. Territoire artriel du cerveau : coupe horizontale (C) et coupe verticofrontale (D) passant par le IIIe ventricule et les noyaux
gris centraux. 1. Artre crbrale antrieure ; 2. artre sylvienne ; 3. artre crbrale postrieure ; 4. artre chorodienne antrieure ;
5. artre chorodienne postrieure ; 6. artre communicante postrieure.

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D

hypoplasie dune artre vertbrale se terminant en artre Mais la technique doit tre adapte la pathologie recherche et la
crbelleuse (1 % des cas environ), trois fois plus frquente gauche rgion tudier : ainsi, il peut tre utile de modifier linclinaison du
qu droite (fig 9) ; rayon sur lincidence de face de manire obtenir une face haute ou
persistance dune anastomose carotidobasilaire embryonnaire, un Worms et parfois de pratiquer des sriographies en incidence de
telle que lartre trigmine (fig 10). trois quarts.

Anomalies intracrniennes ANATOMIE RADIOLOGIQUE


Il sagit des nombreuses variations du polygone de Willis rapportes
par Lazorthes et Gouaze. Les plus frquentes sont labsence de Temps artriel
communicante antrieure, latrsie du premier segment de la
crbrale antrieure (les deux crbrales antrieures naissent alors Carotide interne intracrnienne
dun mme ct), labsence uni- ou plus rarement bilatrale de la
communicante postrieure et la naissance directe dune crbrale Lartre carotide interne pntre dans le crne la pointe du rocher
postrieure de la carotide interne (fig 11). au niveau du trou dchir antrieur. Elle traverse la loge caverneuse
selon un trajet variable habituellement en S italique ouvert en
haut, plus ou moins contourn : le siphon carotidien (fig 12). Elle
perfore la dure-mre en regard de lapophyse clinode antrieure et
Angiographie carotidienne se termine en quatre branches terminales : chorodienne antrieure,
communicante postrieure, crbrale antrieure et crbrale
Les voies dapport du systme carotidien ayant t dcrites moyenne.
prcdemment, nous nous limitons ltude des branches
intracrniennes du systme carotidien, de la parenchymographie et Dans son trajet caverneux, la carotide interne abandonne plusieurs
du retour veineux. petites branches qui vascularisent la rgion hypophysaire, la loge
caverneuse, le clivus. La plus importante de ces branches est lartre
mninge de la tente du cervelet (artre de Bernasconi) qui peut
MTHODES DEXPLORATION natre indiffremment de la carotide droite ou gauche.
Quelle que soit la voie dabord utilise, cette exploration doit Dans son trajet supraclinodien, elle donne lartre ophtalmique
comprendre dans tous les cas des sriographies de face et de profil. (fig 13) qui accompagne le nerf optique dans le canal optique et dans

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A

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B *
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8 Variation dorigine des troncs supra-aortiques.


A. Schma des diffrentes variations. 1. Disposition normale ; 2. naissance commune de la carotide primitive gauche et du tronc
artriel brachiocphalique (TABC) (16 %) ; 3. naissance de la carotide primitive gauche du TABC (8 %) ; 4. origine directe de la
vertbrale gauche de la crosse de laorte (6 %) ; 5. artre sous-clavire droite rtro-sophagienne (1 %).
B. Carotide primitive gauche naissant du TABC.
C. Vertbrale gauche naissant de la crosse de laorte.
D. Artre sous-clavire droite rtro-sophagienne. Lartre vertbrale droite nat de lartre carotide primitive droite.

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D

de supplance efficace en cas docclusion de la carotide interne ; les


9 Artriographie vert-
artres ethmodales dont lune donne lartre mninge antrieure
brale de profil, temps art-
riel. Lartre vertbrale gau- de la faux.
che est rudimentaire et se Angiographiquement, le siphon carotidien et lartre ophtalmique
termine en PICA. sont bien analysables sur lincidence de profil. En revanche, la
plupart de ses branches intracrniennes ne sont pas visibles dans les
conditions normales, mme en agrandissement. Il en est de mme
de lartre mninge antrieure. Lincidence de face haute est un
complment utile pour visualiser une compression extrinsque ou
un dplacement de la carotide intracrnienne.
Lartre carotide interne alimente la vascularisation de lensemble
de ltage sus-tentoriel, lexception des faces internes du lobe
temporal, du ple occipital, du thalamus et du bourrelet du corps
calleux qui sont aliments par les artres crbrales postrieures
issues du systme vertbrobasilaire.

Artre communicante postrieure


Souvent trs grle, il faut plus la considrer comme une branche
collatrale que comme une branche de terminaison de la carotide
interne. Elle nat de la face postrieure de la carotide
supraclinodienne et runit par un trajet antropostrieur de 1 cm
de long environ la carotide interne la crbrale postrieure. Elle
est donc souvent analysable sur les clichs en incidence de profil,
mais aussi de Worms. En revanche, son absence dinjection ne
signifie en rien son absence anatomique et ne permet pas de juger
de sa valeur fonctionnelle ventuelle.

Artre chorodienne antrieure


Elle nat de la carotide interne quelques millimtres au-dessus de
lorbite. Elle met plusieurs collatrales importantes : un rameau la communicante postrieure. Elle chemine en arrire sur la face
angulaire qui sanastomose avec lartre faciale et constitue une voie interne du lobe temporal, suit la fissure chorodienne, pntre dans

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A

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10 Anastomoses carotidobasilaires embryonnaires.


A. Dveloppement embryologique des artres destine crbrale. 1. Artre trigmine ; 2. artre stapdienne ; 3.
artre hypoglosse ; 4. artre proatlantale.
B. Anastomoses carotidobasilaires anormales. Artre trigmine.
C. Anastomoses carotidobasilaires anormales. Artre hypoglosse.

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A

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11 Variations anatomiques du polygone de Willis.


A, B. Angiographie carotidienne de face. Hypoplasie du segment A1 de lartre crbrale antrieure droite avec prise en charge des
deux crbrales antrieures par le systme carotidien gauche.
C. Variante du polygone de Willis : lartre crbrale postrieure (flche) nat directement de la terminaison de la carotide interne.

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B

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A *
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12 Angiographie carotidienne interne.


A. Incidence de profil.
B. Incidence de face. 1. Artre ophtalmique ; 2. artre communicante postrieure ; 3. artre chorodienne antrieure ; 4. artre crbrale antrieure ; 5. artre crbrale moyenne ;
6. artres lenticulostries latrales (branches externes) ; 7. artres lenticulostries latrales (branches internes) ; 8. artre pricalleuse ; 9. artre callasomarginale.
C. Segmentation du siphon carotidien en cinq portions de C1 C5 selon Fischer.
D. Siphon carotidien en angio-imagerie par rsonance magntique 3D TOF.

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A
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13 Collatrales du siphon carotidien.
A. Branches du siphon carotidien. 1. Artre ophtalmique ; 2. artre chorodienne antrieure ; 3. artre communicante postrieure ; 4. tronc infrolatral ; 5. tronc mningohy-
pophysaire.
B. Artriographie carotidienne de profil. Clich en agrandissement dgageant lartre ophtalmique (toile) et ses branches : noter lartre mninge antrieure de la faux (fl-
che). Lartre chorodienne antrieure est particulirement bien visible (ttes de flches).

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15 Schma reprsentant le triangle insulaire et la division des branches sylviennes.


*
A 1. Carotide interne dans lespace maxillopharyngien ; 2. carotide interne dans le canal
carotidien ; 3. premier segment de la carotide interne dans le sinus caverneux ; 4. si-
phon carotidien ; 5. boucle forme par le segment M1 de la sylvienne ; 6. bord infrieur
du triangle insulaire, form par laxe sylvien ; 7. bord suprieur du triangle insulaire
form par les points de rflexion suprieurs des branches ascendantes de la sylvienne.
Cest ce bord suprieur du triangle insulaire qui forme la ligne insulaire ; 8. premire
collatrale ascendante (ou artre en candlabre ) formant la hauteur du triangle : la
direction est perpendiculaire celle de laxe sylvien ; 9. bissectrice de langle postrieur
*
B du triangle insulaire forme par une double srie de points de rflexion. Cette ligne est
parallle au plancher de la fosse temporale ; 10. ptrion ; 11. sommet du triangle, situ
14 Branches perforantes du systme carotidien. sur une verticale passant par le conduit auditif externe.
A. Artre lenticulostrie. 1. Capsule interne ; 2. noyau lenticulaire ; 3. artre syl-
vienne ; 4. artre lenticulostrie latrale (groupe externe) ; 5. artre lenticulostrie Les branches terminales ascendantes dessinent une boucle
latrale (groupe interne) ; 6. artre pricalleuse ; 7. noyau caud ; 8. thalamus ; 9. concavit infrieure au bord suprieur de linsula, puis redescendent
artre lenticulostrie mdiane (groupe mdian) ; 10. artre lenticulostrie m- et dessinent une boucle concavit suprieure avant de sortir de la
diane (artre de Heubner).
valle sylvienne et de spanouir la face externe du cerveau. Les
B. Clich angiographique de face dgageant bien les artres lenticulostries.
branches descendantes dessinent seulement une boucle concavit
la corne temporale et se termine dans les plexus chorodes des infrieure avant de parcourir la face externe du lobe temporal.
ventricules latraux. Elle vascularise luncus de lhippocampe, les Ltude angiographique des artres insulaires a donn lieu de
bandelettes optiques, le noyau amygdalien, les plexus chorodes, et nombreux travaux. Ces artres constituent un des repres
partiellement le thalamus et le bras postrieur de la capsule interne. angiographiques essentiels de langiographie carotidienne.
Angiographiquement, elle est analysable de face et de profil et De profil, la ligne joignant les points de rflexion suprieurs des
constitue (fig 12) un repre important de la corne temporale. De branches ascendantes est appele ligne insulaire . Elle est
profil, elle prsente un trajet horizontal convexit suprieure. Elle rectiligne ou discrtement convexe vers le haut et correspond au
prsente souvent un trajet en baonnette lors de sa pntration bord suprieur du lobe de linsula. La direction de laxe de la
dans la corne temporale, puis se ramifie dans les plexus chorodes sylvienne correspond une ligne joignant la racine de lincisive
en dessinant une courbe convexit antrieure. De face (incidence suprieure au centre de la selle turcique. Elle correspond au bord
de Worms), elle prsente un trajet en S plus accentu que les infrieur du lobe de linsula. Les lignes joignant les points de
artres lenticulostries dont il est ais de la distinguer. rflexion infrieurs des branches ascendantes et les points de
Artre sylvienne rflexion des branches descendantes temporales sont grossirement
confondues et parallles au plancher de la fosse temporale. Elles
Tronc de lartre sylvienne (segment M1) : de la terminaison de la correspondent la scissure de Sylvius (fig 15).
carotide interne, lartre sylvienne se dirige en dehors dans la valle
De face, la ligne joignant les points de rflexion des branches
sylvienne et croise lespace perfor antrieur. Elle se divise
sylviennes est discrtement oblique en bas et en dedans. Elle reste
habituellement un peu avant le ple infrieur de linsula en deux ou
situe environ entre 3 4 cm de la table interne de los.
trois troncs principaux. Le premier segment de lartre nest bien
visible que sur les clichs angiographiques de face. Cest lui qui Branches corticales de lartre sylvienne
donne les artres lenticulostries. Celles-ci peuvent tre divises en trois groupes : ascendant,
Artres lenticulostries postrieur et descendant. Le groupement de ces diffrentes artres
Ces branches perforantes sont en nombre variable (de huit dix) et et leurs origines sont sujets de nombreuses variations. En revanche,
naissent de la face suprieure du tronc de lartre sylvienne. Elles le trajet cortical permet de les individualiser dans la majorit des
vascularisent le pallidum, le putamen et la capsule externe et cas.
participent la vascularisation de la capsule interne. On distingue davant en arrire :
Angiographiquement, ces branches ne sont visibles de profil que lartre orbitofrontale qui vascularise la face infrieure du lobe
lorsquil existe une occlusion de lartre sylvienne car elles se frontal ;
superposent aux artres insulaires. De face, elles sont bien dgages lartre frontale antrieure qui vascularise les faces externes de F2
mais seuls les plus volumineux de ces rameaux sont visibles sous et F3 et lopercule frontal. Cette artre a parfois une origine
forme de plusieurs artres en S italique dont les plus internes se commune avec la suivante ou les deux suivantes : cest le tronc
projettent environ 25 mm de la ligne mdiane et les plus externes commun des ascendantes ou artres en candlabre ;
38 mm de la ligne mdiane (fig 14).
lartre frontale ascendante qui chemine dans le sillon
Artres insulaires prrolandique et vascularise essentiellement la circonvolution
Au ple infrieur de linsula, les branches de division de la sylvienne frontale ascendante ;
se recourbent en arrire pour cheminer sa face externe. Dans ce lartre rolandique qui chemine dans le sillon rolandique et
trajet, elles sont globalement obliques en haut et en arrire et se postrolandique. Elle vascularise les circonvolutions frontale et
divisent en leurs branches terminales. paritale ascendantes ;

10
Neurologie Angiographie crbrale normale 17-032-D-10

16 Artriographie carotidienne de profil. 1. Artre du pli courbe ; 2. artre temporo- 17 Artriographie carotidienne droite de trois quarts. Incidence de trois quarts avec
occipitale ; 3. artre temporale postrieure ; 4. artre temporale moyenne ; 5. artre tem- compression controlatrale pour dgager lartre communicante antrieure. 1. Artre
porale antrieure ; 6. artre sous-orbitaire ; 7. artre orbitofrontale ; 8. artre prrolan- communicante antrieure ; 2. artre pricalleuse ; 3. artre callasomarginale.
dique ; 9. artre rolandique ; 10. artre paritale antrieure ; 11. artre paritale
postrieure. Ce segment prcommunicant nest analysable que de face. Il
constitue un bon repre de lextension des tumeurs suprasellaires.
lartre paritale antrieure ou paritale ascendante ; Dans ce trajet, lartre crbrale antrieure donne des branches
lartre paritale postrieure ; perforantes, dont la principale est lartre de Heubner qui
vascularise la partie interne du pallidum et la tte du noyau caud.
lartre angulaire ou artre du pli courbe qui continue globalement
laxe sylvien et vascularise la rgion frontale postrieure et le lobule Artre communicante antrieure
du pli courbe. Trs courte, elle runit les segments A1 des deux crbrales
Les branches descendantes sont au nombre de trois : antrieures. Elle est inconstante et peut prendre des formes trs
lartre temporale antrieure qui contourne par en avant le ple varies plus ou moins longues et contournes. Son injection
temporal quelle vascularise ; angiographique est inconstante, mais lorsquelle est fonctionnelle, la
compression de la carotide controlatrale permet de lopacifier en
lartre temporale moyenne qui chemine obliquement en bas et en mme temps que lartre crbrale antrieure controlatrale.
arrire la partie moyenne du lobe temporal et vascularise les linverse, elle peut tre dominante, lune des carotides injectant alors
parties moyennes et postrieures de T1 et T2 ; les deux artres crbrales antrieures tandis que lautre ne fournit
lartre temporale postrieure ou temporo-occipitale qui est que lartre sylvienne (fig 17).
grossirement parallle la prcdente. Elle vascularise la face Lartre communicante antrieure est habituellement bien droule
externe du lobe occipital et la partie postrieure de la face externe sur les clichs de face et de trois quarts.
du lobe temporal.
La localisation angiographique de ces branches est difficile sur le Artre pricalleuse
clich de face, du fait de leur superposition. Dans la scissure interhmisphrique, lartre crbrale antrieure
En revanche, de profil elles sont trs bien analysables (fig 16). De devient verticale puis atteint le bec du corps calleux dont elle suit le
nombreux auteurs se sont attachs trouver des repres bord suprieur jusqu sa terminaison en regard de la scissure
angiographiques aux artres corticales, en particulier celles de parito-occipitale interne, prenant le nom dartre pricalleuse. Dans
laire motrice. Les mthodes les plus connues sont celles de Ring et ce trajet, elle met diffrentes collatrales corticales qui vascularisent
de Salamon. Cette dernire mthode consiste superposer au clich la face interne des deux tiers antrieurs des hmisphres et la partie
angiographique de profil un disque en plastique sur lequel sont interne de leur face externe et se termine en sanastomosant lartre
disposs des plans anatomiques prcis de rfrence (ligne tubercule pricalleuse postrieure, branche de la crbrale postrieure, que
de la selle-protubrance occipitale externe, ligne bicommunicante), nous verrons en tudiant lartriographie vertbrale.
puis de reprer les artres corticales par rapport leur projection la Si le tronc et le mode de division de lartre pricalleuse sont trs
plus frquente visualise sur le disque. variables et ont donn lieu des divergences de terminologie, ses
branches corticales sont relativement fixes.
Artre crbrale antrieure On peut distinguer :
Segment prcommunicant ou segment A1 lartre orbitofrontale qui vascularise la face infrieure du lobe
frontal ;
De la terminaison de la carotide interne, il se dirige en dedans sur la
face infrieure du cerveau pour se terminer la partie infrieure de lartre frontopolaire qui vascularise le ple frontal et qui nat
la scissure interhmisphrique. Il donne alors lartre communicante parfois de lartre callosomarginale ;
antrieure, puis se redresse pour cheminer dans la scissure lartre callosomarginale qui chemine dans le sillon
interhmisphrique. Dans ce trajet, il surcroise le chiasma et le nerf callosomarginal et donne trois branches : antrieure, moyenne et
optique. postrieure ;

11
17-032-D-10 Angiographie crbrale normale Neurologie

un tronc artriel parital, souvent de calibre notable, qui donne le groupe suprieur est form de veines direction ascendante,
lartre du lobule paracentral, lartre paritale interne et lartre frontales, paritales et occipitales, qui se jettent dans le sinus
parito-occipitale. longitudinal suprieur. Parmi ces veines, il existe souvent une veine
La situation mdiane de lartre pricalleuse lui confre une volumineuse prrolandique ou rolandique aisment identifiable ;
situation privilgie pour ltude des dplacements des structures le groupe postro-infrieur est form de veines temporales et
crbrales. occipitales qui se jettent dans le sinus latral ;
De face, lartre pricalleuse est toujours mdiane et prsente un
le groupe antro-infrieur est form de veines frontales basses,
trajet ascendant caractristique. Toutefois, dans son premier
insulaires et temporales antrieures qui se jettent dans le sinus
segment, elle prsente des sinuosits concavit basse ou
caverneux.
controlatrale quil faut connatre pour ne pas leur accorder de
valeur pathologique. En revanche, dans son trajet le long du corps Le territoire de drainage de ces groupes veineux est extrmement
calleux, elle est en situation mdiane, stricte. variable, en particulier en ce qui concerne la rgion insulaire qui
peut se drainer vers le sinus longitudinal, le sinus latral ou plus
Sur le clich de face, seules les branches antrieures de lartre
rarement la loge caverneuse (fig 18).
pricalleuse sont individualisables. En particulier, leur pntration
dans le sillon frontal suprieur permet de reprer la circonvolution Il existe en gnral deux veines anastomotiques, lune antrieure ou
F1. veine de Trolard, reliant le sinus longitudinal suprieur et le sinus
De profil, lartre pricalleuse et ses branches sont analysables sur caverneux, lautre postrieure ou veine de Labb, reliant le sinus
lensemble de leur trajet. Elle est dabord oblique en haut et en latral le plus souvent la prcdente, parfois la fois la
avant, dcrivant souvent une courbe concavit antro-infrieure prcdente et au sinus longitudinal suprieur.
plus prononce. Elle prsente une courbe marque en regard du bec
du corps calleux pour se diriger horizontalement en arrire selon un Veines de la face interne
trajet souvent concave en bas, parfois sinueux. Lartre Ces veines, situes dans la scissure interhmisphrique, forment
callosomarginale, souvent volumineuse, nat du coude de la trois groupes : le premier se jette dans le sinus longitudinal
pricalleuse, monte verticalement, puis suit le sillon callosomarginal suprieur ; le second, form de veines temporales internes et
en abandonnant ses diverses branches. Dans certains cas, elle est occipitales, se jette dans le sinus latral ; le troisime, form de
lartre dominante et son calibre est plus important que celui de veines de lespace perfor antrieur, se jette dans la veine basilaire.
lartre pricalleuse. Les veines corticales sont souvent bien analysables sur les clichs de
profil. Elles apparaissent progressivement davant en arrire, plus
Parenchymographie (dynamique circulatoire) prcocement que les veines profondes. Si leur trajet est variable, leur
Sur une sriographie, la disparition des artres et lapparition des calibre est rgulier et crot jusqu leur terminaison.
veines se font de manire progressive. Lensemble de la circulation De face, la superposition des diffrentes veines rend leur reprage
crbrale dure environ 8 secondes, le temps artriel environ 2 3 angiographique trs difficile.
secondes, le temps intermdiaire 1 2 secondes et le temps veineux
3 4 secondes. Veines profondes
De profil, le temps parenchymographique se caractrise par une Elles sont formes essentiellement de la veine crbrale interne et de
prise de contraste modre homogne souvent plus marque dans la veine basilaire.
la rgion des noyaux gris centraux.
Le caractre homogne de cette prise de contraste peut permettre de Veine crbrale interne
mettre en vidence un vide vasculaire significatif dun processus
expansif ou, linverse, un blush plus marqu, tmoin dune tumeur Elle nat au niveau ou parfois un peu en arrire du trou de Monro,
hypervascularise ou plus rarement dune perfusion de luxe au de la runion de deux veines sous-pendymaires : la veine septale
cours dun accident vasculaire. et la veine thalamostrie. Elle chemine ensuite dans la toile
chorodienne du IIIe ventricule et se jette dans lampoule de Galien
Il est habituel dobtenir sur les clichs de profil une image de vide
en se runissant la veine basilaire. Son mode de formation a suscit
allonge, centrale, sus-jacente aux noyaux gris. Cette image, qui
de nombreux travaux car elle constitue un repre assez constant du
correspond aux corps ventriculaires, est plus frquente chez le sujet
trou de Monro. Ses affrences sont la veine septale qui chemine
g du fait de laugmentation de taille de ceux-ci.
horizontalement dans le septum lucidum sur la ligne mdiane et la
De face, la prise de contraste est plus prononce dans les rgions veine thalamostrie, oblique en bas et en avant et concave en bas,
corticales, en particulier paritales. Il est souvent possible de qui chemine dans la paroi externe du ventricule latral et reoit
visualiser lapparition de petites veines qui alimentent la face frquemment une veine caude antrieure.
suprieure du corps calleux, dont la symtrie constitue un repre
fiable de la situation du corps calleux. De face, la veine crbrale interne nest pas identifiable car elle se
projette sur la ligne mdiane sur le sinus droit. En revanche, son
Retour veineux origine est marque par la terminaison de la veine thalamostrie.
Celle-ci prsente un trajet oblique en bas et en dedans jusqu la
Les veines crbrales hmisphriques sont constitues de deux ligne mdiane en faisant avec celle-ci un angle ouvert en haut de
groupes distincts : les veines superficielles et les veines profondes. 30 environ.
Ces deux groupes se drainent dans les sinus dure-mriens. Ils sont De profil, langle veineux se situe mi-distance dune ligne joignant
largement anastomoss entre eux, ainsi quavec les veines de la fosse le bregma et le bord externe du trou occipital. Les veines qui
postrieure. concourent sa formation sont pratiquement toujours visibles : la
veine septale antrieure a un trajet horizontal, la veine thalamostrie
Veines corticales a une direction oblique en bas et en avant jusquau confluent
Elles sont sujettes de nombreuses variations qui rendent leur veineux, dessinant une courbe harmonieuse concave en arrire.
description et ltude de leur territoire de drainage trs difficiles. On
distingue les veines de la face externe et de la face interne. Veine basilaire
Elle nat au niveau de lespace perfor antrieur et se dirige
Veines de la face externe obliquement en haut et en dedans en longeant la face latrale du
Elles se rpartissent en trois grands groupes selon leur mode de pdoncule crbral dans la fente de Bichat. Elle se termine dans la
drainage : veine de Galien en se runissant la veine crbrale interne. Elle

12
Neurologie Angiographie crbrale normale 17-032-D-10

*
A

*
B

*
C *
D

18 Systme veineux crbral. terne ; 12. ampoule de Galien ; 13. sinus longitudinal infrieur ; 14. veine corti-
Schma des veines crbrales de profil. 1. Sinus longitudinal suprieur ; 2. sinus cale paritale.
droit ; 3. sinus latral ; 4. veine jugulaire interne ; 5. veine basilaire ; 6. veine tha- B, C, D. Variantes des veines corticales. Absence de prdominance (B), veine ro-
lamostrie ; 7. veine septale ; 8. anastomose corticale frontotemporale (veine de landique (C) prdominante, veine temporale dominante (D).
Labb) ; 9. sinus caverneux ; 10. sinus ptreux suprieur ; 11. veine crbrale in-

draine des veines temporales internes, des veines venant de la corne Anastomoses des systmes veineux profond et superficiel
temporale, des noyaux gris, du thalamus et du pdoncule crbral. En dehors des veines sylviennes profondes qui unissent la veine
Elle est constamment anastomose par les veines sylviennes basilaire aux veines sylviennes superficielles, il existe des veines
profondes ou insulaires au rseau veineux sylvien superficiel. transcrbrales invisibles en angiographie et qui relient les veines
De face, elle prsente un trajet caractristique oblique en haut et en sous-pendymaires et les veines corticales.
dedans jusqu la ligne mdiane. Sa terminaison sur la ligne
mdiane rejoint celle de la veine thalamostrie en incidence Sinus duraux
habituelle. Les sinus duraux sont de vritables canaux inextensibles creuss
De profil, elle nat 10 mm au-dessus des clinodes postrieures et se dans un ddoublement de deux feuillets de la dure-mre crnienne
dirige obliquement en haut et en arrire vers lampoule de Galien, (fig 19). On en distingue cinq : le sinus longitudinal suprieur, le
dessinant une courbe harmonieuse lgrement concave en haut. sinus longitudinal infrieur et le sinus droit, impair et mdians.

13
17-032-D-10 Angiographie crbrale normale Neurologie

*
E

*
F
*
G
18 (Suite) Systme veineux crbral.
E. Schma du drainage des zones corticales. Gris clair : mode de drainage bipolaire.
Gris fonc : mode de drainage unipolaire avec frquence de ce type de drainage.
F. Schma des veines crbrales de face. 1. Sinus sagittal suprieur ; 2. sinus droit ; 3.
sinus latraux ; 4. golfe de la jugulaire ; 5. veine basilaire ; 6. veine thalamostrie.
G. Angiographie de face, temps veineux.
H. Territoire de drainage des sinus veineux ltage sus-tentoriel.

*
H

Sinus longitudinal suprieur Il est bien visible en angiographie de face et de profil. De face, le
Situ dans linsertion suprieure de la faux du cerveau, il la parcourt sinus longitudinal suprieur est mdian et a une forme en triangle
davant en arrire depuis lapophyse crista galli jusqu la plein caractristique. Son tude justifie la pratique de clichs de trois
protubrance occipitale interne. quarts avec compression qui dgagent mieux que la face ses parties
moyenne et antrieure.
Il reoit la plus grande partie des veines drainant les faces externe
et interne de lhmisphre, mais aussi des veines mninges. Il Le sinus longitudinal suprieur est le sige de nombreuses variations
communique avec les granulations de Pacchioni qui constituent anatomiques qui peuvent gner linterprtation :
un des principaux siges de rsorption du liquide dans sa portion antrieure, il peut tre remplac par deux veines
cphalorachidien. frontales parasagittales ;

14
Neurologie Angiographie crbrale normale 17-032-D-10

19 Anastomoses extra- et intracrniennes au voisinage du sinus longitudinal sup-


rieur.
1. Sinus longitudinal suprieur ; 2. veine corticale ; 3. granulation de Pacchioni ; 4 :
veine mninge ; 5. veine diploque ; 6. veine missaire transosseuse ; 7. veine sous-
cutane.

sa terminaison est trs variable. Habituellement, il se divise au


niveau de la protubrance occipitale interne en deux sinus latraux.
Mais cette division peut avoir lieu plus prcocement et, dans prs
de 50 % des cas, il se divise en fournissant un sinus latral
prfrentiel, habituellement le droit.
*
A
Sinus longitudinal infrieur
De dveloppement variable, il longe la face suprieure du corps
calleux pour se terminer la partie postrieure de la veine de Galien.
Il reoit de petite veines du corps calleux et de la face interne de
lhmisphre. Invisible de face, il est reprable de profil sous laspect
dune veine arciforme concave en bas et grossirement parallle la
vote, mais distance delle et se jetant dans la veine de Galien.

Sinus droit
Situ dans langle falcotentoriel, il est form par la runion du sinus
longitudinal infrieur et de la veine de Galien. Oblique en bas et en
arrire, il se jette dans le torcular ou parfois dans lorigine de lun
des deux sinus latraux, habituellement le gauche.

Sinus occipital
Il sagit dun sinus mdian inconstant qui chemine dans un
ddoublement de la faux du cervelet, se jette dans une veine
missaire mastodienne ou le golfe de la jugulaire. Dans certains cas,
il peut suppler un sinus latral hypoplasique ou congnitalement
absent.

Sinus latraux
Au nombre de deux, ils naissent de la division du sinus longitudinal
suprieur au niveau du torcular. Ils prsentent deux segments : le
premier ou sinus transverse, horizontal, est compris dans un
ddoublement de linsertion de la tente du cervelet et se termine
langle postrosuprieur du rocher ; le deuxime, ou sinus sigmode, *
B
parcourt obliquement en bas et en dedans la jonction entre lcaille
de locciput et la face endocrnienne postrieure du rocher et se 20 Angio-imagerie par rsonance magntique veineuse en 2D temps de vol (acqui-
termine en se continuant avec le golfe de la jugulaire. sition en 5 min).
Une asymtrie des deux sinus latraux est frquente, le droit A. Incidence de profil.
B. Incidence de trois quarts.
drainant prfrentiellement le sinus longitudinal suprieur. Un des 1. Sinus longitudinal suprieur ; 2. sinus longitudinal infrieur ; 3. sinus droit ;
sinus transverses peut tre hypoplasique ou absent (3 % des cas 4. sinus latral ; 5. veine crbrale interne ; 6. veine basilaire de Rosenthal.
selon Hacker). Enfin, la portion distale du sinus sigmode est
exceptionnellement absente et remplace par de volumineuses Artriographie de la carotide externe
veines missaires mastodiennes.
Sils sont bien analyss en angiographie, actuellement leur tude Lartre carotide externe fournit la vascularisation du massif facial,
peut se faire de manire atraumatique en angio-IRM veineuse qui des parties molles de la face, du cuir chevelu, mais aussi du
donne une vision globale satisfaisante des sinus veineux, mais cette squelette osseux de la vote et de la base du crne, de la dure-mre
technique est insuffisante pour ltude des veines corticales (fig 20). et des nerfs crniens dans leur trajet extracrnien.

15
17-032-D-10 Angiographie crbrale normale Neurologie

21 Branches de lartre 22 Tronc maxillotempo-


carotide externe. 1. Artre ral. 1. Artre mninge
temporale superficielle ; 2. moyenne ; 2. artre tempo-
artre mninge moyenne ; rale superficielle ; 3. artre
3. artre maxillaire interne ; maxillaire interne.
4. artre pharyngienne as-
cendante ; 5. artre occipi-
tale ; 6. artre auriculaire
postrieure.

ce titre, il nous semble important de rappeler brivement son rle


dans la vascularisation des mninges et des structures osseuses du
crne. En effet, son exploration est souvent ncessaire dans ltude
23 Artre pharyngienne
ascendante.
de tumeurs ou des malformations vasculaires de la base du crne,
du rocher ou des mninges.

MTHODES DEXPLORATION
Le cathtrisme slectif par la mthode de Seldinger est la voie la
plus approprie pour ltude de la carotide externe. La technique
peut savrer difficile chez certains sujets gs.

ANATOMIE RADIOLOGIQUE
Outre toutes les branches destines la face (fig 21), qui ont t trs
bien tudies par Merland et Djindjian, trois artres jouent un rle
important en pathologie crbrale. Ce sont lartre maxillaire interne,
lartre pharyngienne ascendante et lartre occipitale.
Artre maxillaire interne
Elle vascularise les fosses nasales, le sinus maxillaire, les parois de
lorbite et les tages antrieur et moyen de la base du crne. Surtout,
elle donne naissance une collatrale : lartre mninge moyenne,
qui pntre dans ltage moyen de la base du crne par le trou petit
rond. Cette branche vascularise la dure-mre qui tapisse les deux
tiers externes de la fosse temporale et surtout la vote au-dessus de
linsertion de la tente du cervelet lexception de la partie trs 24 Artre occipitale. No-
interne et antrieure qui est sous la dpendance de lartre mninge ter lanastomose lartre
vertbrale au niveau du
antrieure, branche de lartre ophtalmique. Son trajet dans les trou occipital (flche).
sillons mnings de la vote est trs aisment reconnaissable sur le
clich de profil (fig 22).
Artre pharyngienne ascendante
Elle vascularise la paroi postrieure du pharynx, la partie interne de
ltage moyen de la base, le rocher et la rgion du trou dchir
postrieur. Elle donne souvent un rameau mning pour la dure-
mre de la fosse postrieure (fig 23).
Artre occipitale
Elle vascularise la nuque, la vote occipitale et donne un rameau
mning pratiquement constant pour la dure-mre qui tapisse la
vote occipitale au-dessous de linsertion du sinus latral. Il faut
signaler quelle prsente constamment une ou deux anastomoses
segmentaires avec lartre vertbrale homolatrale. Son trajet,
oblique en haut et en arrire du conduit auditif externe, est
parfaitement caractristique sur le clich de profil (fig 24).

Angiographie vertbrale artres vertbrales, cependant, dans la majorit des cas,


Nous nous limitons ici ltude des branches intracrniennes de linjection de lartre vertbrale dominante est suffisante. Le
langiographie vertbrale. Une exploration complte des systme vertbrobasilaire vascularise lensemble de la fosse
branches vertbrobasilaires doit comporter une tude des deux postrieure et le territoire des artres crbrales postrieures (face

16
Neurologie Angiographie crbrale normale 17-032-D-10

interne du lobe temporal, lobe occipital et thalamus) et rgion Dans son trajet, il donne de multiples artres perforantes pour le
diencphalique. tronc crbral et les artres crbelleuses moyennes et suprieures.
Angiographiquement, de profil, le tronc basilaire suit la face
MTHODES DEXPLORATION postrieure du clivus dont il reste toujours spar par un espace de
Quelle que soit la voie dabord utilise, cathtrisme slectif ou plus de 3 mm. Ce trajet est souvent concave en arrire. De face, il est
injection humrale rtrograde, son exploration doit comporter des vu en raccourci sur lincidence de Worms et son tude peut justifier
clichs de face et de profil des deux artres vertbrales une incidence de Blondeau. Il prsente souvent une concavit droite
intracrniennes. ou gauche sans valeur pathologique mais sa terminaison se fait
toujours sur la ligne mdiane.
ANATOMIE RADIOLOGIQUE
Branches du tronc basilaire
Artres
Artres perforantes
Artre vertbrale intracrnienne
Elles sont trop grles pour tre individualises en angiographie.
Lartre vertbrale pntre dans la fosse postrieure latralement
perforant la membrane atlodoaxodienne. Elle contourne la face Artres crbelleuses moyennes
latrale du bulbe et se termine au niveau du sillon
Elles naissent la hauteur de lmergence du V, au tiers infrieur du
bulboprotubrantiel en sanastomosant avec son homologue du ct
tronc basilaire. Leur nombre et leur dveloppement sont sujets de
oppos pour former le tronc basilaire. Dans certains cas, cette
nombreuses variations. Dans certains cas, une artre crbelleuse
runion se fait plus haut, la face antrieure de la protubrance.
moyenne peut suppler une artre crbelleuse postro-infrieure
Dans ce trajet, elle donne lartre spinale antrieure de la moelle
atrsique (fig 27).
cervicale haute, de fins rameaux pour le bulbe et surtout lartre
crbelleuse postro-infrieure. Sur les angiographies de profil, la superposition des rochers ne
permet pas de les visualiser. En revanche, elles sont souvent visibles
De profil, lartre est oblique en haut et en avant et rejoint la lame
de face (Worms) : elles se sparent angle droit du tronc basilaire
basilaire de loccipital. Elle prsente souvent une courbe concave en
1 cm aprs son origine et se dirigent vers langle pontocrbelleux.
avant, plus ou mois prononce et quil ne faut pas confondre avec
un refoulement pathologique (fig 25). Artres crbelleuses suprieures
De face, lartre vertbrale studie en incidence de Worms. Elle
prsente un trajet oblique en haut et en dedans, discrtement Il en existe habituellement une de chaque ct, mais leur nombre est
concave en dedans. Habituellement, sa terminaison se fait sur la trs variable, jusqu trois du mme ct. Elles naissent la partie
ligne mdiane par runion plein canal avec son homologue terminale du tronc basilaire, contournant les pdoncules crbraux
controlatrale, mais parfois cette terminaison peut tre le sige dun et se ramifient en branches vermienne et hmisphrique la face
coude, en particulier lorsquune artre vertbrale est dominante suprieure du cervelet.
(fig 26). En angiographie de profil, elles prsentent dabord une courbe
harmonieuse concave en haut, sous-jacente celle des artres
Branches de lartre vertbrale intracrnienne crbrales postrieures ; puis un trajet ascendant contournant le
Les artres crbelleuses postro-infrieures sont les branches culmen ; enfin, elles redescendent le long de la face suprieure du
principales de lartre vertbrale intracrnienne. Symtriques, elles cervelet. De face, leur trajet en lyre , symtrique, circonscrivant le
naissent un niveau variable et prsentent deux segments tronc crbral, est caractristique. Cette lyre croise dans lespace
parfaitement identifiables : latrobulbaire et amygdalien. Dans ce celle beaucoup plus ouverte des artres crbrales postrieures.
deuxime segment, chacune delles dcrit une boucle dont le Leurs diffrentes branches sont en revanche difficiles reprer du
sommet est un bon repre du toit du IVe ventricule, puis elle se fait des superpositions avec les branches des artres crbrales
divise en branches lobaire et vermienne. postrieures.
De face, lartre crbelleuse infrieure dcrit une boucle de
topographie variable selon le niveau dorigine, puis monte Artres crbrales postrieures
verticalement et se divise en deux branches : une branche lobaire Branches terminales du tronc basilaire, dans 10 % des cas environ,
qui suit grossirement le bord suprieur du rocher et une branche elles peuvent natre de la terminaison de la carotide, cette anomalie
vermienne qui apparat strictement mdiane. tant trs rarement bilatrale. Lartre crbrale postrieure et ses
De profil, elle dcrit une boucle en S caractristique, comportant branches assurent la vascularisation des faces interne et infrieure
plusieurs segments : le premier latrobulbaire a une direction du lobe temporal, de la face interne du lobe occipital, du thalamus,
globalement postrieure, mais son trajet dpend du niveau dorigine de la toile chorodienne du IIIe ventricule et des ventricules latraux,
de lartre sur la vertbrale ; puis elle dcrit une courbe convexit du splnium du corps calleux, des tubercules quadrijumeaux et de
infrieure rtrobulbaire, enfin une courbe concavit infrieure la partie postrieure du IIIe ventricule.
latroamygdalienne dont la topographie est fixe. Le sommet de cette Lartre crbrale postrieure contourne la face antrieure puis
courbe, ou point chorodien, correspond sa division en branches latrale des pdoncules crbraux en regard de lmergence de la
vermienne et lobaire et constitue un repre important du toit du IVe troisime paire crnienne et se divise au niveau du tectum en des
ventricule. branches corticales occipitale interne et temporale infrieure. Lartre
Lartre mninge postrieure peut natre indiffremment de lartre occipitale interne chemine dans la scissure interhmisphrique et
vertbrale droite ou gauche lorsque celle-ci franchit le trou occipital. donne lartre calcarine. Lartre temporale infrieure chemine la
Elle se dirige en arrire et vascularise la dure-mre et lcaille de face infrieure du lobe temporal sur laquelle elle se ramifie. Dans
loccipital. Elle nest le plus souvent visible que de profil. son trajet circumpdonculaire, 1 cm aprs son origine, lartre
Lartre spinale antrieure de la moelle cervicale haute nat de la crbrale postrieure met lartre communicante postrieure qui
partie terminale de lartre vertbrale et descend verticalement la lanastomose la carotide interne. Outre ses branches corticales,
face antrieure du bulbe et de la moelle cervicale haute. lartre crbrale postrieure donne plusieurs branches centrales
destines au thalamus et la partie postrieure du IIIe ventricule.
Tronc basilaire Langiographie de profil et en incidence de Worms permet
N de la runion des deux artres vertbrales, il monte verticalement danalyser le tronc et les branches corticales de lartre crbrale
la face antrieure du tronc crbral et se termine au niveau du postrieure.
pdoncule en se divisant en artres crbrales postrieures droite et De profil, le tronc de lartre crbrale postrieure se dirige en arrire
gauche. perpendiculairement au tronc basilaire. Ce trajet rectiligne chez

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25 A, A1. Artriographie vertbrale de profil, temps artriel. 1. Artre vertbrale ; 2. tronc basilaire ; 3. artre crbelleuse moyenne ; 4. artre crbelleuse infrieure ou postro-
infrieure ; 5. artre crbelleuse suprieure ; 6. artre communicante postrieure ; 7. artre crbrale postrieure ; 8. artre chorodienne postromdiane ; 9. artre choro-
dienne postrolatrale ; 10. artre pricalleuse postrieure ; 11. artre calcarine.
B, B1. Artriographie vertbrale de face, temps artriel. 1. Artre vertbrale ; 2. tronc basilaire ; 3. artre crbelleuse moyenne ; 4. artre crbelleuse infrieure ou postro-
infrieure ; 5. artre crbrale postrieure ; 6. artre crbelleuse suprieure ; 7. branche vermienne de lartre crbelleuse infrieure ; 8. branche occipitale de lartre crbrale
postrieure ; 9. branche temporale de lartre crbrale postrieure ; 10. artre calcarine ; 11. artre spinale antrieure.

ladulte jeune et lenfant devient souvent concave en haut chez le incidence, la branche temporale interne direction externe se
sujet g. Puis, la face postrieure du tronc, lartre se divise en diffrencie trs aisment de lartre occipitale interne qui dcrit des
une branche discrtement ascendante, lartre occipitale interne, et boucles proches de la ligne mdiane.
une branche descendante temporale infrieure dont les rameaux
vont se superposer aux branches de lartre crbelleuse suprieure.
Branches diencphaliques
De face, le trajet en lyre circumpdonculaire des deux artres
crbrales postrieures est un signe important de la situation et de Il sagit de fins rameaux artriels qui naissent de lartre
la taille des pdoncules crbraux. Cette lyre est beaucoup plus communicante postrieure et du tronc de lartre crbrale
ouverte que celle des artres crbelleuses suprieures. Dans cette postrieure dans son trajet circumpdonculaire :

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Neurologie Angiographie crbrale normale 17-032-D-10

Sur langiographie, ces branches son bien analysables de profil, mais


aussi sur lincidence de Blondeau qui les dgage des superpositions
avec les artres crbelleuse suprieure et crbrale postrieure.
De profil, on individualise davant en arrire les artres thalamiques
infrieures, les chorodiennes postromdiane et postrolatrale qui
dcrivent une courbe concave en avant et lartre pricalleuse
postrieure.
De face, en incidence de Blondeau, les artres chorodiennes
postromdianes et postrolatrales forment un cercle enserrant le
thalamus.

Parenchymographie
Ltude du temps intermdiaire montre une prise de contraste
homogne du cervelet dont on dlimite bien les contours sur
lincidence de profil. Elle permet ainsi de mettre en vidence la
situation des amygdales crbelleuses par rapport au trou occipital.

Veines de la fosse postrieure


Le retour veineux de linjection dans lartre vertbrale opacifie les
veines de la fosse postrieure et les veines occipitales.
Les travaux de Huang et de Braun ont particulirement bien tudi
les veines de la fosse postrieure.
On peut ainsi distinguer trois groupes de veines selon leur drainage
(fig 28) :
un groupe suprieur se drainant par lintermdiaire de la veine
basilaire et de la veine crbrale interne dans le sinus droit ;
26 Artre vertbrale de face. Artre vertbrale droite dominante avec prsence dune
boucle artrielle au niveau de langle pontocrbelleux. un groupe postrieur se drainant vers les sinus latraux ;
un groupe antrieur se drainant vers le sinus ptreux.

Groupe suprieur
Il est form de trois veines principales trs souvent identifiables sur
une angiographie slective.
La veine msencphalique postrieure contourne la face latrale du
pdoncule crbral. Elle reoit habituellement la hauteur des
sillons latromsencphaliques la veine msencphalique latrale
verticalement ascendante. Puis elle se redresse et se jette dans la
terminaison de la veine crbrale interne. Elle est habituellement
identifiable sur les clichs de face (Worms) et de profil.
De face, elle prsente un trajet oblique en haut et en avant parallle
celui de la veine basilaire.
De profil, elle croise davant en arrire la partie suprieure des
pdoncules crbraux et se redresse pour se jeter dans la veine
crbrale interne.
La veine msencphalique latrale est de petit calibre et
inconstamment opacifie.
La veine prcentrale nat dans le sillon prcentral sur la face
27 Origine commune de lartre crbelleuse infrieure et de lartre crbelleuse
postrieure de la plaque quadrijumelle et se jette par un trajet
moyenne au niveau du tiers infrieur du tronc basilaire. Noter lexcellente visibilit de
lartre mninge postrieure (ttes de flches) et de lartre spinale antrieure de la vertical dans la terminaison de la veine crbrale interne. De profil,
moelle cervicale suprieure. elle est caractristique par son trajet en virgule dont langle
correspond au point colliculocentral.
Sa portion initiale est un repre du toit du IVe ventricule. De face, la
artres thalamiques infrieures nes de la communicante veine prcentrale est visible sur la ligne mdiane la moiti
postrieure, trs grles. Elles vascularisent la partie infrieure du antrosuprieure de la fosse postrieure, jusquau sinus droit.
thalamus ; La veine vermienne suprieure assure le retour veineux de la moiti
artres thalamiques nes du tronc de lartre crbrale suprieure du vermis et de lhmisphre. Paramdiane, elle se dirige
postrieure ; en haut et en avant et se jette dans la veine crbrale interne. Elle est
habituellement invisible de face. De profil, elle est reconnaissable
artre chorodienne postromdiane ne de la crbrale
sa direction antropostrieure croisant la partie terminale de la veine
postrieure peu aprs la communicante. Elle longe son bord
prcentrale.
suprieur, puis le thalamus et pntre dans la toile chorodienne du
IIIe ventricule quelle vascularise, ainsi que les noyaux antrieurs du Groupe postrieur
thalamus ;
Il comprend, dune part des veines hmisphriques infrieures, de
artre chorodienne postrolatrale qui croise la face interne du topographie variable, se jetant dans les sinus latraux ; dautre part,
pulvinar et pntre dans la fissure chorodienne du ventricule latral la veine vermienne infrieure, quasi constante.
droit. Elle vascularise les plexus chorodiens ;
Les veines hmisphriques ne sont individualises quen incidence
artre pricalleuse postrieure qui suit la face suprieure du de face o elles prsentent un trajet antropostrieur vers le sinus
splnium du corps calleux. latral. De profil, elles suivent lcaille de loccipital.

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28 A, A1. Artriographie vertbrale de face, temps veineux. 1. Veine occipitale interne ; 2. sinus latral ; 3. veine hmisphrique crbelleuse ; 4. veine msencphalique post-
rieure ; 5. veine vermienne infrieure ; 6. veine prcentrale ; 7. veine msencphalique latrale ; 8. veine du rcessus latral du IVe ventricule ; 9. veine ptreuse ; 10. sinus p-
treux suprieur.
B, B1. Artriographie vertbrale de profil, temps veineux. 1. Veine crbrale interne ; 2. veine basilaire ; 3. veine pontomsencphalique antrieure ; 4. veine msencphalique
postrieure ; 5. veine prcentrale ; 6. sinus ptreux infrieur ; 7. sinus ptreux suprieur ; 8. sinus sigmode ; 9. veine vermienne crbelleuse ; 10. veine hmisphrique cr-
belleuse ; 11. veine occipitale interne ; 12. sinus droit ; 13. veine vermienne suprieure ; 14. veine de Galien.

La veine vermienne infrieure est constante mais peut prsenter des De face, elle est en situation paramdiane, juste en dehors de la
atypies dorigine. Elle nat la face postrieure de lamygdale, de la veine prcentrale et stend de la partie moyenne de la fosse
runion de deux veines amygdaliennes. Elle se dirige en haut et en postrieure jusquau torcular.
arrire, le long du vermis, et se termine dans le torcular ou le sinus
droit.
Groupe antrieur
De profil, son origine au point copulaire est un repre important du
bord postrieur de lamygdale crbelleuse. Son trajet, concave en Il comprend un groupe de veines se jetant dans les sinus ptreux
haut, parallle la table interne mais distance delle, permet de la suprieur et infrieur et drainant la partie antrieure du tronc
reconnatre aisment. crbral et du cervelet. Ces veines se jettent dans la veine ptreuse.

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Neurologie Angiographie crbrale normale 17-032-D-10

On en distingue cinq groupes dont les principaux lments sont la La veine ptreuse nat langle antrieur du cervelet, du confluent
veine pontomsencphalique antrieure et la veine du rcessus des veines prcdentes. Elle se dirige en avant et en dehors et se
latral du IVe ventricule. jette rapidement dans le sinus ptreux suprieur.
De face, elle se projette dans langle pontocrbelleux sous forme
La veine pontomsencphalique antrieure nat au niveau de lespace dune veine courte et souvent volumineuse. Elle constitue un
perfor antrieur, gagne la citerne interpdonculaire, chemine la excellent repre des processus expansifs de langle.
face antrieure du tronc et se termine habituellement en se jetant De profil, elle se projette au bord suprieur de la pyramide ptreuse,
dans la veine ptreuse, plus rarement dans la veine spinale mais est souvent masque par les superpositions osseuses.
antrieure.
De profil, elle dessine la citerne interpdonculaire et la face Conclusion
antrieure de la protubrance.
Langiographie crbrale a perdu beaucoup de son intrt dans ltude
La veine du rcessus latral et du IVe ventricule chemine depuis des processus pathologiques crbraux avec le dveloppement du
le ple suprieur de lamygdale jusqu langle pontocrbelleux scanner et surtout de lIRM, puis plus rcemment des techniques
o elle se jette dans la veine ptreuse. Elle est habituellement dexploration vasculaire non invasives. Elle reste actuellement encore la
bien visible de face : elle nat 1 cm de la ligne mdiane la technique de rfrence en pathologie vasculaire crbrale. Elle demeure
partie moyenne de la fosse postrieure, dessine un arc ncessaire lvaluation prthrapeutique des malformations
concavit interne, puis, aprs un coude, se jette dans la veine vasculaires crbrales, mais galement des lsions ischmiques
ptreuse. lorsquun geste endovasculaire est envisag.

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