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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-022-A-10

17-022-A-10

Apraxies
D Le Gall
F Etcharry-Bouyx

Rsum. Depuis lapparition des modles cognitifs du geste, lapraxie tend devenir un syndrome unique
de perturbations gestuelles affectant les membres. Les outils thoriques autorisent une valuation plus
complte des diffrents niveaux de perturbation. Nous tudierons principalement les apraxies gestuelles
(idomotrices et motrices) et les troubles dutilisation des objets, en prsentant les donnes de corrlation
anatomocliniques, lapproche cognitiviste et les protocoles dexamen. Les apraxies dhabillage et
constructives seront rapidement voques dans la conclusion.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : apraxie gestuelle, apraxie idomotrice, apraxie idatoire, trouble dutilisation des objets.

Introduction conscutive des lsions du corps calleux est la forme la plus


spectaculaire, qui sapparente le plus souvent une apraxie
Le terme dapraxie a t impos par Liepmann pour dcrire des idomotrice gauche (pour plus de dtails, se reporter Poncet et
troubles du geste chez des sujets qui ne prsentent pas de dficits al [ 4 0 ] ). Lapraxie motrice constitue lautre forme dapraxie
sensorimoteurs, pas de troubles de comprhension ni dtrioration unilatrale. Nanmoins, dans cet article, nous nous intresserons
mentale importante. Dans ses travaux, Liepmann [29, 30] considre essentiellement aux apraxies bilatrales.
quil existe un seul mcanisme pour lapraxie dont les diffrentes
Apraxies gestuelles
formes (apraxie idatoire, apraxie idomotrice, apraxie motrice)
correspondent des atteintes slectives des diffrents niveaux Elles correspondent le plus souvent la notion de limb apraxia des
psychologiques de lacte volontaire. Cette conception sest Anglo-Saxons et sont au nombre de deux :
rapidement impose et perdure en clinique neurologique.
lapraxie motrice touche essentiellement la dimension production ;
Mais, depuis une dizaine dannes, le dveloppement de modles le malade est donc dans limpossibilit de raliser les mouvements
cognitifs du geste en neuropsychologie a permis daffiner lanalyse rapides, alternatifs ou en sries mais il ny a pas, en gnral, de
des perturbations et les mthodes dexamen [8, 38, 42]. La tendance difficults pour lidentification de gestes incorrects ou dutilisations
actuelle tend vacuer les diffrentes modalits cliniques pour ne anormales doutils [23] ; la squence est respecte, ce qui permet de
retenir quun syndrome unique dapraxie des membres [9, 10, 35]. Les diffrencier cette apraxie des perturbations de la dynamique
troubles de lutilisation des objets et de la conduite des actions gestuelle dcrites par Luria [31] ; le trouble est presque toujours
quotidiennes sont parfois traits de faon spare [20, 50]. unilatral et permanent (sans dissociation quant la nature du geste
Nous examinerons successivement ces diffrentes formes cliniques et la modalit dentre) ; lapraxie motrice est frquemment observe
des apraxies, les principales donnes thoriques permettant den dans les dgnrescences corticobasales [8] ;
rendre compte et les techniques dvaluation. lapraxie idomotrice se caractrise par une altration des gestes
raliss sur consigne visuelle (imitation) ou sur consigne verbale ;
elle peut concerner les mouvements uni- ou bilatraux, en particulier
Clinique des apraxies quand les segments distaux du (ou des) membre(s) sont impliqus ;
le trouble affecte les gestes appris (symboliques, motionnels,
Les apraxies sont frquentes puisquelles apparaissent dans de affectifs, mimes) et/ou arbitraires (non significatifs). Pour dcrire
nombreuses affections : vasculaires (atteinte paritale ou frontale), cette apraxie, Rothi et al [42] suggrent quatre grandes classes
dmentielles (maladie dAlzheimer, dmence frontotemporale, derreurs gestuelles (se reporter aussi Blondel et al [8]).
dgnrescence corticobasale) et tumorales.
Erreurs de contenu : elles concernent ce qui est effectivement
reprsent par le geste : persvration, similitude morphologique
TUDE CLINIQUE DES APRAXIES (erreur morphologique, par exemple confusions entre scier,
Dans la littrature, les apraxies unilatrales et bilatrales sont raboter, repasser, brosser) ; erreur de nature smantique (mimer le
nettement spares. Au sein des apraxies unilatrales, lapraxie geste de jouer du trombone pour celui de jouer de la trompette).
Enfin, laction gestuelle ralise par le patient peut court-circuiter
lutilisation dun outil imaginer. Par exemple pour la pantomime
de couper un morceau de papier avec une paire de ciseaux, le
Didier Le Gall : Professeur de neuropsychologie, unit de neuropsychologie. patient va dchirer le papier avec les mains.
Frdrique Etcharry-Bouyx : Praticien hospitalo-universitaire de neurologie.
Dpartement de neurologie, centre hospitalo-universitaire dAngers et laboratoire de psychologie, EA 2646,
Erreurs temporelles : elles rvlent des problmes de
universit dAngers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France. paramtrage du geste au niveau de la squence (addition, retrait

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Le Gall D et Etcharry-Bouyx F. Apraxies. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-022-A-10, 2002, 5 p.
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ou transposition dlments du mouvement), de la vitesse de laction prcdemment effectue (persvration) ;


ralisation et quant loccurrence du mouvement. Si la une action frquemment associe avec laction lmentaire
pantomime implique un cycle de mouvement unique (par prcdente dans la squence ;
exemple, ouvrir une porte avec une clef), le patient va rpter
plusieurs fois ce mme cycle, ou inversement pour un mouvement erreurs de squence : ajouts dactions ne faisant pas partie dautres
cycle rpt tel que celui de scier une planche (le patient va schmas dactions particuliers, retraits dactions intermdiaires ou
produire un seul mouvement de scie). bien erreurs dordre dans la ralisation de la squence ; par exemple,
lors de la prparation du caf avec la cafetire lectrique, le malade
Erreurs spatiales : elles concernent lamplitude du geste, les oublie de mettre un filtre papier et verse directement le caf
relations entre les segments corporels, la prise en considration moulu dans le support du filtre ; cette erreur de squence se
ou non dun espace pour lobjet imagin. Notons que la remarque par son caractre systmatique, sans que le patient corrige
symbolisation de lobjet par la main ou les doigts (body-part-as- de lui-mme ses erreurs ;
tool) est une erreur discute, en particulier chez les sujets gs [47].
omission simple : retrait dune action ncessaire au droulement de
Autres types derreurs : absence de rponse gestuelle, rponse la squence et quon ne retrouve pas lors dun second essai ;
non reconnaissable, verbalisation.
erreur de localisation : elle concerne la dimension spatiale de
Il existe deux formes dapraxie idomotrice :
lutilisation de lobjet ; par exemple, le patient colle le timbre sur la
lapraxie idomotrice supramodale nest pas permanente car il existe mauvaise face de lenveloppe ;
une dissociation automaticovolontaire ; il convient donc de la erreur de manipulation des objets : mauvaise orientation de lobjet
rechercher car les patients ne se plaignent pas spontanment ; le plus par rapport la main ; par exemple, le patient tente dcrire avec un
souvent associe une aphasie, elle apparat sur ordre comme sur crayon utilis dans le mauvais sens.
imitation ; enfin, si la perturbation affecte la production du geste, la
reconnaissance des gestes peut tre prserve ; cest lapraxie de
production [41] ; on la oppose une apraxie de rception ou LOCALISATION DES LSIONS
conceptuelle au cours de laquelle les malades sont dans lincapacit Le problme de la localisation des lsions crbrales responsables
de discriminer les actes correctement effectus [26] ; cette apraxie des apraxies est une question difficile [5].
conceptuelle sobserve par exemple dans les dmences de type
De faon trs rsume :
Alzheimer, en lien avec dautres troubles smantiques [17] ;
lapraxie motrice est le plus souvent rapporte des lsions
lapraxie idomotrice modalit-spcifique est un trouble rare qui
situes dans le lobe frontal controlatral, proximit de la zone de
ralise une dconnexion verbomotrice (le dficit napparat que sur
Broca ;
consigne verbale), visuomotrice (apraxie optique dans laquelle le
trouble nexiste que sur entre visuelle) ou encore une dconnexion si les travaux rcents insistent sur le rle du cortex parital gauche
tactilomotrice [3, 13]. dans limitation [24] , et en particulier pour les configurations
manuelles complexes [48], lapraxie idomotrice bilatrale est souvent
Troubles de lutilisation rfre deux types de lsion selon la formule smiologique [26] ;
des objets (ou apraxie idatoire) dune part, une lsion paritale postrieure gauche (gyrus supra
marginalis-gyrus angulaire) gnre une apraxie de rception ;
Ce dsordre se caractrise par des difficults lors de la manipulation dautre part, une lsion plus antrieure, en dconnectant les rgions
des objets en situation dexamen ou dans la vie quotidienne. postrieures des rgions prmotrices et motrices, ralise une apraxie
Lapraxie idatoire est effective lorsque le patient ne sait plus utiliser de production ; quelques cas ont t dcrits aprs lsions
un objet rel, lorsquil fait des erreurs dans lutilisation des outils, y hmisphriques droites [4, 43] et sous-corticales [1, 16] ;
compris pour des tches simples nimpliquant quun seul objet [12,
34]
. Elle apparat galement dans lincapacit raliser les actes lapraxie idatoire sobserve frquemment lors des lsions diffuses
complexes avec les objets. Il sagit alors dun trouble de la ralisation dgnratives ou bihmisphriques bifocales (incluant des troubles
srielle des diffrents actes lmentaires qui composent un geste visuels associs) ; nanmoins, il est admis [25, 30, 34] quune lsion
complexe. Plus la tche est complexe et plus le malade est en temporoparitale gauche soit essentielle ; dans ce cas lapraxie
difficult [25, 39]. idatoire est souvent associe une apraxie idomotrice ;
quelquefois elle est conscutive des lsions frontales [12, 28, 45] ; enfin,
partir des travaux de De Renzi et Lucchelli [14] et de Roy et elle na jamais t retrouve avec des lsions crbrales droites dans
Square [44], on peut retenir sept types derreurs spcifiques : le cadre dune spcialisation hmisphrique usuelle [2, 15].
inventaire des objets et tat de perplexit : le malade ne peut pas
choisir les objets utiles et explore, de faon strile, ceux quon lui VOLUTION ET RDUCATION
prsente ;
La plupart des tudes consacres lvolution clinique des apraxies
substitutions entre objets : les schmas daction exigs sont raliss ; se focalisent sur lapraxie idomotrice [6]. Sur les 26 patients porteurs
cependant, les objets utiliser sont remplacs par dautres objets ; dune apraxie idomotrice par accident vasculaire crbral, 13
on peut distinguer : demeurent apraxiques aprs 8 mois dvolution et cinq sont encore
la substitution par similarit des objets entre eux ; lobjet utilis dficitaires 6 mois plus tard. Cubelli et al [11] rapportent lobservation
nest pas adquat pour laction, mais partage certaines dune patiente de 63 ans avec une aphasie globale, une apraxie
caractristiques avec lobjet ncessaire (pointe/vis ; idomotrice, idatoire et buccofaciale, aprs un infarctus crbral
pinceau/brosse) ; gauche. En 5 mois dvolution, les dficits idomoteur et idatoire
ont quelque peu rgress, ce qui nest pas le cas de lapraxie
la persvration sur les objets utiliss pour la tche prcdente ; buccofaciale.
lutilisation dun objet plus frquemment associ lobjet en La rducation sest intresse aux aspects gestuels et dutilisation
main que celui exig ; des outils. Dans le cas de la malade de Cubelli, la thrapie sest
substitution entre actions : les objets utiliss sont ceux qui sont focalise sur les capacits de pantomimes, pendant 2 mois, et savre
exigs, nanmoins laction effectue nest pas celle qui est peu efficace sur le profil gnral des troubles, en particulier pour
demande ; laction de substitution peut tre : lapraxie idatoire. Par ailleurs, quelques travaux [7, 20] montrent
comment on peut organiser une prise en charge rducative efficace
une action partageant des caractristiques avec celle exige (se des troubles de lutilisation des objets (et/ou des activits
coiffer avec la brosse dents) ; quotidiennes).

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Neurologie Apraxies 17-022-A-10

Entre verbale Entre visuelle Entre visuelle 1 Modle de Rothi et al [42]. Les niveaux I, II et III sont engags dans la comprhension
auditive (objet) (geste) des gestes, les niveaux IV et V dans la production.

Analyse Analyse Analyse


Comprhension

I auditive visuelle visuelle

II Lexique Reconnaissance Lexique d'entre


phonologique des objets des actions
d'entre

Systme cognitif
III
Smantique de l'action

IV Lexique phonologique Lexique de sortie


de sortie des actions

Mmoire tampon
Production

Structure d'innervation
V phonologique

Systmes moteurs
Systme
articulatoire
Autre sortie Sortie
motrice manuelle
Sortie vocale

Modles neuropsychologiques Tableau I. Modle des systmes conceptuels et de production


de lapraxie (daprs Roy et Square [44]).

Niveau Systmes Caractristiques


Deux modles principaux sont actuellement utiliss.
I. Connaissances abstraites Conceptuel - Connaissances sur les fonctions
sur laction des objets
MODLE DE ROTHI ET AL [41, 42]
(top down) - Connaissances sur les actions
- Connaissances sur lordre sriel
Ce modle (fig 1) rend compte des cinq tapes du traitement de des actions
linformation gestuelle dont les auteurs font lhypothse partir des
diffrentes observations et dissociations obtenues en clinique II. Connaissances de laction Production - Attention sur les points-clefs de
dans sa forme laction
neuropsychologique. sensorimotrice
(haut niveau) - Programmes daction :
Lexique daction - information dans les pro-
grammes
Le modle formule lhypothse dun lexique action dentre et - translation des programmes en
de sortie qui correspondrait une reprsentation spatiotemporelle actions
- activation des programmes
des mouvements, stocke en mmoire. La distinction entre un
lexique dentre et un lexique de sortie est justifie par le fait III. Mcanismes Production - Groupes musculaires
clinique que certains apraxiques prsentent des troubles de de contrle du mouvement (bas niveau) - Environnement
limitation des pantomimes, alors quils russissent convenablement
reconnatre les mmes mouvements et les produire sur Smantique daction
commande verbale [36]. Cependant, Cubelli et al [10] ont propos, entre
Pour prendre en considration les troubles dutilisation effective des
autres, damnager la voie lexicale en supprimant le lexique de sortie
objets, les auteurs signalent la prsence ncessaire dune smantique
au profit dun passage obligatoire de linformation par la smantique
de laction. Cette dernire alternative est suggre notamment par
daction.
Shallice [46] pour expliquer les phnomnes daphasie optique. Pour
Modalits sensorielles dfinir cette smantique de laction, Rothi et al sappuient sur le
modle de lapraxie propos par Roy et Square [44].
Le rle dvolu aux diffrentes modalits sensorielles se base sur
[44]
lobservation de patients ralisant des praxies correctes sur consigne MODLE DE ROY ET SQUARE
verbale, alors quils prsentent un dficit sur consigne visuelle, soit Ce modle diffrencie le systme conceptuel et le systme de
en imitation, soit en ralisation sur prsentation dobjets dont production (tableau I).
lutilisation est mimer (apraxie optique [3]). Lanalyse visuelle se
particularise par la prsence dun systme de reconnaissance des Systme conceptuel
objets travers leurs caractristiques morphologiques. Une Ce systme serait compos des connaissances abstraites lies :
connexion directe entre ce systme et le lexique daction permettrait aux fonctions des objets, autrement dit quoi ils servent et quoi
ainsi dexpliquer les symptmes de laphasie optique. ils sont associs ;
aux connaissances conceptuelles sur les actions en elles-mmes,
Voie de traitement non lexical
cest--dire sans association directe avec des objets en particulier ;
Cette voie, reliant directement ltape danalyse visuelle des gestes en ce sens, si lobjet ncessaire pour accomplir laction nest pas
ltape dactivation des patterns innervatoires, rendrait compte de la disponible, lindividu va utiliser un objet qui partage des attributs
possibilit chez ltre humain dimiter des gestes sans avec celui qui aurait t appropri (par exemple un couteau pour
signification [33]. Pour Goldenberg [19] et Peigneux et Van der remplacer le tournevis) ;
Linden [37], elle pourrait tre double, reposant dune part sur un la sriation des actions lmentaires en une squence.
systme de reprsentation des connaissances sur le corps et dautre
part sur un systme de contrle visuospatial du geste. Dans cette Systme de production
perspective, Buxbaum et al [9] soulignent galement le rle possible Ce systme serait charg de la mise en uvre effective de laction
du schma corporel. par lactivation de programmes dactions. Les programmes dactions

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ayant des caractristiques communes forment des rseaux associs.


Ds lors, lactivation dun des rseaux produirait une activation Tableau II. Exemples dpreuves testant lapraxie idomotrice.
potentielle des rseaux associs afin de les prparer galement. Chez - Imitation de gestes non significatifs
lapraxique, labsence dun contrle des activations conduirait des
substitutions et/ou des persvrations. exemple : doigts 1 et 2 tendus / losange avec doigts 1 et 2 / dos main droite tourn
vers loreille gauche / dos main droite sur joue gauche et dos main gauche sur joue
Enfin, Roy et Square indiquent la possibilit de diffrents niveaux droite
de contrle de laction. Au niveau du systme de production, une
- Appariement pantomime-objet
action peut tre dirige par des programmes gnriques,
correspondant des conceptualisations de patterns de mouvements. pouvez-vous montrer sur ce carton le nom de lobjet qui correspond au mime que je vais
Ces programmes abstraits seraient ceux qui ont une importance raliser
cologique pour lindividu, comme frapper, tourner etc. Mais exemple : mime de fumer (mots inscrits : cigarette, briquet, tasse, xylophone)
crire (crayon, taille-crayon, pinceau, banane) / lcher une enveloppe (enveloppe,
lenvironnement et les caractristiques des objets associs aux crayon, sucette, botte) / ramer (rame, canne pche, fentre, salire)
traitements sensorimoteurs seraient en mesure de diriger les
programmes daction (contrle bottom-up). - Ralisation de gestes

exemple : rpondre au tlphone / jouer aux billes / montrer que lon veut dormir /
dchirer une feuille
valuation de lapraxie
- Ralisation de pantomimes
Pour valuer lapraxie, il faut disposer dun examen neurologique - sur entre verbale
exhaustif et prcis, en particulier pour les aspects moteurs et montrez-moi le geste que lon fait pour...
visuels [24, 27]. Dautre part, il convient dexaminer attentivement la exemple : se peigner / allumer une allumette / utiliser un vaporisateur / dvisser
comprhension orale, ce qui peut tre fait au moyen des diffrentes une bouteille
- sur prsentation visuelle de lobjet
chelles dvaluation du langage. Enfin, certains auteurs invoquent
montrez-moi le geste que lon fait pour utiliser cet objet
la notion de schma corporel pour expliquer les troubles gestuels [19].
exemple : peigne, allumette, vaporisateur, bouteille
Une dtrioration de ce schma induirait une incapacit gnrer
des gestes respectant les contraintes spatiale, temporelle et de
coordination exiges par les preuves dimitation de gestes ou de
pantomimes. Il semble donc ncessaire de contrler cette variable. Tableau III. Exemples dpreuves testant lapraxie idatoire.
Une preuve de dsignation des parties du corps peut tre propose Connaissances sur lobjet
lors de lexamen. Pour ce faire, les items inclus dans les preuves de
comprhension verbale (n 4 et 5) du Boston Diagnostic Aphasia - Appariements fonctionnel et catgoriel (ex : fourchette/couteau, violon/piano)
- Reconnaissance de la bonne utilisation
Examination [32] peuvent tre utiliss.
vous allez choisir parmi quatre utilisations que je vais vous montrer celle qui correspond
la bonne utilisation de lobjet
INTERROGATOIRE exemple : scie, brosse dents, lunettes, rames

Il est souvent peu contributif en dehors des patients prsentant une Connaissances sur laction
dgnrescence corticobasale et/ou certains sujets avec un trouble
- quivalence fonctionnelle
de lutilisation des objets. La plainte exprime est alors une
vous allez choisir parmi quatre objets celui qui permet de ...
maladresse, une lenteur lexcution des gestes ou des difficults exemple : Se peigner sans peigne ; objets proposs : fourchette, dentifrice, pinceau,
pour lutilisation des objets. Quelques signes doivent attirer montre
lattention. Un apragmatisme dcrit par lentourage peut cacher des Planter un clou sans marteau (chaussure, vis, flchette, crayon)
troubles praxiques majeurs avec une incapacit faire . La - Squences daction (script)
verbalisation ou un tat de perplexit au cours de laction, la
Ralisation de tches avec utilisation dobjets (choix multiple)
manipulation successive dobjets sans ralisation finale de laction
(malade touche tout ), la difficult sapproprier une aide exemple : allumer une bougie (objets proposs : chandelier, bougie, bote dallu-
mettes, bote pingles, pile, ciseaux), se brosser les dents (brosse dents, fourchette,
technique peuvent galement alerter. rasoir, bouchon)
Lexamen en situation de vie quotidienne (par exemple lors de la
prise de repas, de la toilette, de lhabillage) peut aussi rvler des conception est test par lpreuve dappariement pantomimeobjet.
troubles passs inaperus. Certaines preuves couplent lexamen des deux niveaux : ralisation
de gestes symboliques sur consigne verbale, de pantomimes sur
EXAMEN CLINIQUE entre verbale ou sur prsentation visuelle de lobjet.
Il sintgre au sein dun examen neurologique complet. Lexamen Examen des troubles de lutilisation des objets
praxique est ralis dans diffrentes conditions (imitation,
ralisation, reconnaissance) et pour plusieurs types de gestes (appris, Les troubles dutilisation dobjets peuvent se traduire de deux
non significatifs, utilisation dobjets). Il concerne les deux membres manires, dans la squence des actions ou dans le choix des objets.
suprieurs et les configurations sont manuelles et digitales, les Les preuves testent le versant conception ou les deux modalits
processus impliqus pouvant tre diffrents [38]. production-conception, un objet ayant par dfinition une
En rfrence aux modles prsents ci-avant, lexamen comporte signification (tableau III).
lanalyse des niveaux conceptuel et de production. Certaines La composante conception peut tre examine avec des preuves
preuves concernent lun ou lautre des deux niveaux, dautres les de :
testent simultanment. connaissance sur lobjet (appariements fonctionnels et catgoriels,
reconnaissance de la bonne utilisation de lobjet en choix multiples) ;
Examen des apraxies gestuelles connaissance sur laction (quivalence fonctionnelle) ;
Lapraxie motrice perturbe seulement le versant production. On la connaissance des squences daction (script arrangement
teste en ralisant des preuves de motricit fine (mouvements dimages).
alternatifs de type pianotage) chaque main. Les deux composantes sont examines lors dpreuves dutilisation
Lapraxie idomotrice est examine sous les deux angles production effective dobjets par la ralisation de tches choix multiples avec
et conception (tableau II). La composante production est examine objets distracteurs partageant certaines caractristiques smantiques
par lpreuve dimitation de gestes non significatifs. Laspect ou morphologiques de lobjet cible.

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Neurologie Apraxies 17-022-A-10

Conclusion charge rducative efficace des troubles. Les tudes sont galement rares
pour lapraxie constructive [21, 22, 49]. Cette forme dapraxie associe
Le domaine des apraxies est en plein renouveau grce lavnement de classiquement des troubles dans lexcution de dessins libres ou copis,
modles thoriques rcents. Les travaux de recherche consacrs aux et dans des tches constructives, variant en fonction de la latralisation
apraxies gestuelles et aux troubles dutilisation des objets sont plus lsionnelle. Le respect des relations entre les diffrents lments du
nombreux et dbouchent sur quelques propositions dexamen ou de schma et lamlioration de la production par les repres voque une
rducation. En revanche, ce renouveau ne sapplique pas aux autres lsion hmisphrique gauche, une dsorganisation topographique et des
apraxies parfois frquentes en clinique quotidienne. Ainsi, lapraxie troubles visuospatiaux une lsion droite.
dhabillage est peu tudie [18, 51, 52]. Sur ce plan, le travail dvelopp par lavenir, ces diffrentes formes dapraxie devraient faire lobjet
Ylieff [51, 52], au travers dune analyse thorique et dune mthodologie de dinvestigations attentives, non seulement dans le but daider les
type observation directe, permet de mettre en uvre une valuation malades, mais aussi dans la perspective dune meilleure connaissance de
utile avec une analyse dtaille des perturbations pour une prise en lactivit gestuelle et technique.

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