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VESCULA BILIAR Y COLDOCO

La vescula biliar es un rgano que se asocia a mltiples problemas mdicos

(clico biliar, colecistitis, ictericia obstructiva, pancreatitis, etc.) y es relativamente
sencilla su valoracin ecogrfica por internistas y mdicos de urgencias. No
obstante, siempre hay que tener presente la historia clnica del paciente (clnica) y
si nuestros hallazgos ecogrficos son equvocos o no concluyentes siempre
deberamos apoyarnos en otras pruebas diagnsticas (ecografa reglada por
radilogo, TAC abdominal).
Ante un paciente con sospecha de patologa de la vescula o va biliar, desde el
punto de vista ecogrfico, las preguntas que debemos plantearnos e intentar
resolver son las siguientes:
1 Hay litiasis en el interior de la vescula?
2 El signo de Murphy ecogrfico es positivo?
3 Est dilatado el coldoco?
4 Est engrosada la pared de la vescula?
5 Existe lquido perivesicular?

Anatoma

Es importante recordar que la vescula no es un rgano fijo, de forma que puede

desplazarse y tener muy diversas localizaciones en el hipocondrio derecho. El
cuello de la vescula no tiene una relacin fija con la fisura lobar principal heptica
(que separa el lbulo heptico izquierdo del derecho) y con la vena porta. Sin
embargo, hay datos anatmicos importantes desde el punto de vista ecogrfico.
Prximos al hilio heptico, la vena porta, el coldoco y la arteria heptica comn
estn en estrecha relacin y prximos al cuello de la vescula (figura 5-1).
Asimismo, el coldoco es siempre anterior a la vena porta. Por ltimo, los
conductos biliares suelen tener paredes ms brillantes (ms ecoicas) que los vasos
(arterias y venas) prximos debido a que sus paredes son ms fibrosas y anchas.
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Fig. 5-1. Imagen anatmica del abdomen superior en la que se puede observar la
relacin entre la vescula biliar, el coldoco, la porta y la arteria heptica

Tcnica

Para la exploracin de la vescula utilizaremos una sonda convex de baja

frecuencia (2,5-5 MHz).
No hay normas claramente establecidas para localizar la vescula ya que, como
hemos comentado anteriormente su ubicacin es variable y su tamao tambin
puede modificarse (mayor en ayunas que en periodo postprandial debido a tener
un mayor contenido de bilis). La maniobra ms empleada para localizarla es la
denominada X-7, donde la X indica el inicio de la posicin del transductor (bajo
el apndice xifoides) con el marcador a la derecha del paciente y dirigiendo el haz
de ultrasonidos hacia el hombro derecho del paciente. El 7 indica que
desplazaremos la sonda bajo el reborde costal derecho alrededor de unos 7 cm
hasta encontrar la vescula biliar. En ocasiones puede ser muy til hacer que el
paciente inspire profundamente para que la vescula se desplace caudalmente por
5. VESCULA BILIAR Y COLDOCO

debajo de la parrilla costal. En casos especialmente difciles no queda ms

remedio que visualizar la vescula a travs de la parrilla costal (en estos casos
puede ser til utilizar una sonda sectorial de baja frecuencia como la empleada
para las exploraciones cardiolgicas) o colocar al paciente en decbito lateral
izquierdo.
Una vez localizada la vescula es preciso explorarla en toda su extensin y para
ello necesitamos una vista longitudinal verdadera. Esto se consigue rotando la
sonda sobre su eje. Generalmente en la visin longitudinal de la vescula
encontraremos el signo de exclamacin (figura 5-2) formado por la vescula
biliar y la vena porta. En relacin con ambos encontraremos la rama de la arteria
heptica procedente del tronco celaco y el conducto biliar comn o coldoco, otro
de nuestros objetivos de evaluacin. Muchas veces es difcil diferenciar la arteria
heptica del coldoco, ubicados ambos por encima de la vena porta. En estos
casos es muy til la visin con Doppler color, en la que se detectar flujo en los
vasos sanguneos (figura 5-2).
Finalmente, una vez localizada la vescula es importante hacer mltiples cortes,
tanto transversales como longitudinales, para estar seguro de que no pasar por
alto pequeas litiasis.

Fig. 5-2. Visin longitudinal de la vescula biliar. A la izquierda se puede apreciar el

tpico "signo de exclamacin formado por la vescula y la porta. Por encima de la
porta estn localizados el coldoco y la arteria heptica. Para diferenciarlos es muy
til el Doppler color que detecta flujos en los vasos sanguneos y no en el
coldoco.

Colelitiasis

La litiasis ecogrficamente se observa como una zona hiperecognica con sombra

acstica posterior (figura 5-3).
La cuanta de las litiasis puede variar entre una sola (figura 5-3), varias o mltiples
que ocupan casi toda la luz de la vescula y provocan el signo PES (Pared-Eco-
Sombra o vescula excluida)(figura 5-4).
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Fig. 5-3. Corte longitudinal de una vescula con gran litiasis nica en su interior.
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Fig. 5-4. Vescula con mltiples litiasis en su interior que ocupan toda su luz y
provocan el signo PES.

Murphy ecogrfico
Es uno de los signos fsicos que sirven para la deteccin de colecistitis. El signo de
Murphy consiste en el cese de la inspiracin por dolor mientras se comprime el
hipocondrio derecho del paciente.
El Murphy ecogrfico consiste en localizar ecogrficamente la vescula biliar,
colocarla en el centro de la imagen y presionar con el transductor. Si el paciente
presenta dolor intenso ser positivo (inde-pendientemente de la fase del ciclo
respiratorio en que se encuentre).

Pared de la vescula
Aunque hay alguna discrepancia, generalmente se acepta que la pared de la
vescula biliar no debe medir ms de 3 mm. El aumento del grosor de la pared de
la vescula es un signo que apoya el diagnstico de colecistitis (especialmente si el
paciente tiene colelitiasis)(figura 5-5).
La medicin del grosor de la pared vesicular se har en su cara anterior debido al
tpico refuerzo posterior en la cara posterior de la misma (figuras 1-8 y 5-2).
Si en un paciente detectamos: colelitiasis, Murphy ecogrfico positivo y
engrosamiento de la pared anterior de la vescula, las posibilidades de que tenga
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colecistitis aguda son superiores al 95%, independientemente de otros signos

fsicos (como fiebre) u otros datos de laboratorio (como leucocitosis y/o neutrofilia).
La presencia de lquido perivesicular, cuando se observa, es muy sugerente de
colecistitis (figuras 5-5a y b). Sin embargo, su ausencia no descarta el diagnstico.

Fig. 5-5a. Aumento del grosor de la pared de la vescula (5,7 mm) en un paciente
con colecistitis aguda. Obsrvese el nivel con contenido hiperecoico en el interior
de la vescula correspondiente a barro biliar y el lquido alrededor de la pared
(imagen de doble contorno).

Dilatacin del coldoco

Para valorar si el coldoco est dilatado es fundamental saber localizarlo como ya
se ha comentado con anterioridad. Desde el punto de vista tcnico localizar el
coldoco puede entraar alguna dificultad. Afortunadamente, si el coldoco est
realmente dilatado facilita mucho las cosas ya que es mucho ms visible (figuras
5-6a y b). Cuando el coldoco est dilatado en algn punto de su recorrido debera
estar obstruido.
Generalmente el coldoco mide menos de 6 mm y cuando mide ms de 8 mm es
claramente patolgico.
Sin embargo, es preciso tener en cuenta que el dimetro del coldoco aumenta
con la edad y que en pacientes colecistectomizados puede llegar a medir ms de 1
cm. En la tabla 5-1 se muestran medidas del coldoco normales y patolgicas.
5. VESCULA BILIAR Y COLDOCO

Fig. 5-6a y b. Imagen ecogrfica de vescula y coldoco. Obsrvese cmo el

coldoco est dilatado y se aprecian litiasis a lo largo de su recorrido y aglomerado
en porcin ms distal con sombra posterior.

Tabla 5-1. Medidas del coldoco normales y patolgicas.

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Protocolo clnico

En la figura 5-6 se propone un protocolo de actuacin ante un paciente con dolor

en piso abdominal superior cuando disponemos de ecgrafo para valoracin
personal.
Como ya hemos comentado con anterioridad, nuestra valoracin clnica (historia
clnica y exploracin fsica) es fundamental.

Fig. 5-7. Protocolo diagnstico ante un paciente con dolor en piso abdominal
superior.

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