ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS ATRITIS REMATHOID PADA An. R DI RUANG DELIMA

RSUD. Dr. HARDJONO PONOROGO

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
a. Nama : An. R
b. Jenis Kelamin : Laki laki
c. Umur : 6 Tahun
d. Anak ke : 1 dari 2 bersaudara.
e. Nama Ayah : Tn. M Nama Ibu : Ny. S
f. Pendidikan : SD Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
h. Agama : Islam Agama : Islam
i. Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
j. Alamat : 003/013 Gemoharjo, Tegalombo, Pacitan, Jawa Timur
k. Tanggal MRS : 30 Januari 2014 (Jam 13.00)
l. Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2014 (Jam 15.30)
m. Diagnosa Medis : Artritis Remathoid Juvenil
n. Sumber Informasi : Ayah Kandung
o. Rencana Terapi : Infus RL 10 tpm, injeksi ceftriaxone 200 mg/12 jam,
injeksi novalgin 3 x 1/3, paracetamol syrup 3 x 1 cth.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
Nyeri pada patella dextra sejak 2 bulan yang lalu
b. Riwayat Keluhan Utama
Keadaan ini di alami sejak 2 bulan yang lalu, pasien terjatuh ketika sedang
bermain dengan teman-temannya.Adanya demam diserti batuk pilek dan nyeri
pada patella dextra.Sebelumnya sempat di berikan obat rematik oleh dokter
dan nyeri dapat diatasi namu hanya sementara.
c. Keluhan pada saat pengkajian
Adanya demam disertai batuk pilek dan nyeri pada patella dextra ketika
ditekan.Susah makan dan sulit berjalan disebabkan oleh nyeri.
2. Riwayat Kesehtan Sebelumnya
1) Riwayat Kelahiran
a. Prenatal
Periksa hamil rutin : di Posyandu
Keluhan selama hamil : Mual
Perawatan / pengobatan yang diberikan : -
b. Natal
Melahirkan cukup bulan : 9 bulan 10 hari
Spontan / tindakan : Lahir normal spontan
Kesulitan saat melahirkan : Tidak memiliki kesulitan sat melahirkan
c. Post Natal
Keadaan Post Natal : Normal
ASI Ekslusif : Lancar selama 2 tahun
Pemberian makanan tambahan : Kapan dimulai : Umur 10 Bulan
Jenis : Bubur bayi
3. Riwayat Imunisasi
BCG : Ya, 1 kali Polio : Ya, 4 kali
DPT : Ya, 3 kali Campak : Ya, 1 kali
Hepatitis : Ya, 3 kali Lain-lain : Tidak dilakukan

a. Penyakit Pada Masa Kanak-kanak

Klien pernah mengalami penyakit kejang demam pada umur 4 bulan
dan diberikan obat oleh dokter.
b. Alergi : Obat : Tidak Ada
Makanan : Tidak Ada
Lingkungan : Tidak Ada
c. Riwayat Pengobatan
Ketika klien mengalami kejang demam , klien langsung dibawa ke
rumah sakit untuk deberikan perawatan intensif.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Komposisi Keluarga (Genogram)
4. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan : 15 kg
2. Tinggi Badan : 60 cm
3. Waktu Tumbuh Gigi : 1,5 tahun, Gigi tanggal tidak ingat, Jumlah gigi
28 buah.
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1. Beguiling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan mama

5. Riwayat nutrisi
A. Pemberian ASI
Pertama kali disusui bayi sejak lahir dan diberikan setiap kali bayi
menangis.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : agar dapat mendapatkan nutrisi lebih banyak
dari ASI
2. Jumlah pemberian : 2 botol/hari
3. Cara pemberian : menggunakan botol susu
6. Riwayat Psikososial
Anak tinggal bersama oaring tua di rumah sendiri
Lingkungan berada di desa
Rumah dekat dengan sekolah, tempat bermain dekat dengan rumah,
klien tidak memiliki kamar tidur sendiri
Rumah tidak memiliki tangga
Hubungan Antar anggota keluarga kurang harmonis
Pengasuh anak yaitu enek, orang tua ibu dan ayah kandung
7. Riwayat Spiritual
Support istem dalam keluarga : tidak ada
Kegiatan keagamaan : orang tua klien suka beribadah
8. Riwayat hospitalisasi
 a) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu mengetahui bahwa anak ke RS karena : untuk mendapatkan
pertolongan dan perawatan sebab itu tidak tahu apa yang harus
dilakukan dirumah
Apakah dokter menceritakan kondisi anak : ya
Perasan orang tua say ini : orang tua berharap agar anaknya
dapat sembuh kembali. Orang tua selalu disamping anaknya.
Ayah dan ibu bergantian menjaga, juga ada sanak saudara yang
ikut menjaga.
Orang tua selalu berkunjung ke RS : ya
Yang akan tinggal dengan anak : orang tua, ibu dan ayah
kandung.
b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Tidak ada respon dari anak karena belum mengerti dan hanya diam
9. Aktivitas sehari hari
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Nasi + lauk + sayur Bubur + lauk + sayur
3-5x/hari 1x/hari

Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis minuman Susu, teh dan minuman Susu dan air putih
buah
Frekuensi minum Tidak tentu Tidak tentu
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan

Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Tempat pembuangan BAK : kamar mandi BAK : toilet
BAB : WC BAB : WC
Frekuensi (waktu) BAK : 2-3x/hari BAK : 2-3x/hari
BAB : 1x/hari BAB : 2 hari 1x
 Konsistensi BAK : kuning jernih BAK : kuning keruh
BAB : kuning BAB : kuning
kecoklatan lunak kecoklatan lunak
Kesulitan BAK : tidak ada BAK : tidak ada
BAB : tidak ada BAB : tidak ada
Obat pencahar BAK : tidak ada BAK : tidak ada
BAB : tidak ada BAB : tidak ada

Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur : - siang 3-4 jam/hari 1-2 jam/hari
-malam 5-7 jam/hari 5-7 jam/hari
Pola tidur Normal Normal
Kebiasaan sebelum Dibacakan dongeng Dibacakan dongeng
tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur

Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Program olahraga Bermain sepak bola Tidak ada
Jenis dan frekuensi 1 minggu 4x Tidak ada
Kondisi setelah Berkeringat dan lelah Tidak
olahraga namun ceria

Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
Cara Memakai sabun, Diseka, disibin
diguyur
Frekuensi 2x1 hari 2x1 hari
Alat mandi Sabun, sikat gigi, Air hangat, handuk
pasta gigi, handuk,
gayung
Cuci rambut Tidak pernah
 Frekuensi 2x1 minggu
Cara Diguyur, memakai
shampoo
Gunting kuku
Frekuensi 1x1 minggu 1x1 minggu

Cara Pakai potongan kuku Pakai potongan kuku

Gosok gigi Tidak pernah

Frekuensi 1x1 hari

Cara Memakai sikat &

pasta gigi

Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari hari Bermain Tidak ada
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Tidak ada Tidak ada
2. Waktu luang Setiap hari Tidak ada
3. Perasaan setelah Senang Tidak ada
rekreasi
4. Waktu senggang Malam hari Tidak ada
keluarga
5. Kegiatan hari libur Tidak ada Tidak ada

10. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak baik E4 V5 M6
2. Kesadaran : Komposmetis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Denyut Nadi : 100x/menit
c. Suhu : 380C
d. Pernafasan : 20x menit
4. Berat Badan : 15 Kg
5. Tinggi Badan : 60 Cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & hygiene kepala : Bersih
Warna rambut : Hitam
Penyeberan : Tidak ada
Mudah rontok : Tidak ada
Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : ada/tidak ada : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan: ada/tidak ada : Tidak ada nyeri
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus
7. Muka
Inspeksi
Simetris/tidak : Tidak simetris antara sisi kanan dan sisi kiri
Bentuk wajah : Bulat
Gerakan abnormal : Tidak ada
Ekspresi wajah : Meringis
Palpasi
Nyeri tekan
Data lain : Tidak ada
8. Mata
Inspeksi
Palpebral : Edema/tidak
: Radang/tidak
Sclera : Icterus/tidak
Conjungtiva : Radang/tidak
: Anemis/tidak
Pupil
 - isokor/anisokor
- myosis/midriasis
- refleks pupil terhadap cahaya : positif
Posisi mata
Simetris/tidak : simetris Antara mata kiri dan mata kanan
Gerakan bola mata : Normal
Penutupan kelopak mata: Normal
Keadaan bulu mata : Baik
Keadaan visus : Normal
Penglihatan
- Kabur/tidak kabur
- Diplopia/tidak diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
9. Hidung & sinus
Inspeksi
Posisi hidung :Simetris kiri dan kanan, pasase udara kiri dan
kanan sama
Bentuk hidung : Simetris Antara kiri dan kanan
Keadaan septum :Baik
Secret/cairan : Tidak ada secret
Data lain : Tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : Simetris Antara kiri an kanan
Ukuran/bentuk telinga : Kecil
Aurikel : Baik
Lubang telinga : Bersih/serumen/nanah
Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
Rinne : Tidak dilakukan
 Weber : Tidak dilakukan
Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan
Data lain : Tidak ada
11. Mulut
Inspeksi
I. Gigi
Keadaan gigi : Kurang baik, berlubang
Karang gigi/karies : Tidak ada
Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
II. Gusi
Merah/radang/tidak : Tidak ada radang dan kemerahan
III. Lidah
Kotor/tidak : Tidak kotor
IV. Bibir
Cyanosis/pucat/tidak : Tidak pucat
Basah/kering/pecah : Tampak kering
Mulut berbau/tidak : Tidak berbau
Kemampuan berbicara : Baik
Data lain : Tidak ada
12. Tenggorokan
Warna mukosa : Putih jernih
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri menelan : Tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar/tidak ada pembesaran
Palpasi
Kelenjar thyroid :Teraba/Tidak teraba
Kaku kuduk/tidak : Tidak ada kaku kuduk
Kelenjar limfe : Membesar/tidak membesar
Data lain : Tidak ada
14. Thorax dan pernafaan
 Bentuk dada : Barrel chest simetris kanan dan
kiri
Irama pernafasan : Teratur
Pengembangan di waktu bernafas : Normal
Tipe pernafasan : Vesikuler
Data lain : Tidak ada
Palpasi
Vocal fremitus : Tidak ada
Masa/nyeri : Tidak ada
Auskultasi
Suara nafas :
Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler
Suara tambahan : Ronchi/Wheezing/Rales
Perkusi
Redup/pekak/hypersonor/tympani :
Data lain : Tidak ada
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordus : Tidak ada
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
BJ I : Normal
BJ II : Normal
BJ III : Normal
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
Membuncit : Tidak ada
Ada luka /tidak : Tidak ada
Palpasi
Hepar : Normal
Lien : Normal
 Nyeri tekan : Tidak ada
Auskultasi
Peristaltic : Gerakan peristaltic normal
Perkusi
Tympani : Ada suara tympani
Redup : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
17. Genetalia dan Anus : Tidak lecet, tidak ada hemoroid
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Motoric
Pergerakan kanan/kiri : Baik
Pergerakan abnormal : Tidak ada
Kekuatan otot kanan/kiri : Kekuatan otot kanan sama
denagn otot kiri
Tonus otot kanan/kiri : Baik
Koordinasi gerak : Baik
Reflex
Biceps kanan/kiri : Kontraksi otot bisep, fleksi dan
sedikit supinasi lengan bawah
Triceps kanan/kiri :Trisep akan kontraksi menyentak
yang dirasakan oleh tangan pemeriksa
Sensori
Nyeri : Ada
Rangsangan suhu : Ada
Rasa raba : Ada
Ekstermitas bawah
Motoric
Gaya berjalan : Agak pincang
Kekuatan kanan/kiri : Kekuatan otot kanan lebih lemah
dari otot kiri
Tonus otot kanan/kiri : Tonus otot kanan lebij lemah
dari tonus otot kiri
Reflex
 KPR kanan/kiri :
APR kanan/kiri :
Babinsky kanan/kiri :gerakan dorsofleksi ibu jari, jari
yang lain meregang
Sensori
Nyeri : Ada
Rangsangan suhu : Ada
Rasa raba : Ada
Data lain : Tidak ada
19. Status Neurologi
Saraf-saraf cranial
Nervus I (olfactorius) : penciuman : Baik
Nervus II (Opticus): Pengelihatan : Baik
Nervus II, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Kontriksi pupil : Baik
- Gerakan kelopak mata : Baik
- Pergerakan bola mata : Baik
- Pergerakan mata kebawah&dalam: Baik
Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilits sensori : Baik
- Refleks dagu : Baik
- Refleks cornea : Baik
Nervus VII (Fasialis)
- Gerakan mimic : Baik
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Baik
Nervus VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran : Baik
Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Baik
- Refleks muntah : Baik
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Baik
- Suara :Baik
Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Baik
 - Mengangkat bahu : Baik
Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Baik
Tand-tanda perangsangan selapu otak
Kaku kuduk : +tidak terdapat tahanan kuat
Kernig sign : kaki dapat lurus, atau tahanan
dengan sudut minimal 120 derajat
Refleks brudzinki : + bila terjadi fleksi tungkai,
bersamaan dengan fleksi kepala
Refleks lasegu :+ bila kaki sebelahnya mengikuti
gerakan fleksi
Data lain : Tidak ada
11. Pemeriksaan tingkat perkembangan
Dengan menggunakan DDST
NO. SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN
1. Motorik Kasar Anak tidak koperatif ketika Motorik Kasar anak
disuruh berjalan. Anak belum buruk dan anak gagal
bisa melakukan dengan baik. pada test ini.
2. Motorik Halus Anak sangat kooperatif ketika Motorik Halus anak
disuruh untuk membuat gambar baik dan anak sudah
orang, kotak, lingkaran, garis, lulus pada test ini sesuai
tanda tambah, menyebutkan dengan usianya.
kembali benda-benda yang
dilihat. Anak sudah bisa
melakukan dengan baik.
3. Bahasa Anak sangat kooperatif ketika Bahasa anak baik dan
disuruh bernyanyi, bisa anak sudah lulus pada
mengartikan tujuh kata dengan test ini sesuai dengan
baik, mengetahui 2 kata usianya.
berlawanan, mengetahui 3 kata
sifat, menyebutkan 4 warna,
bisa menirukan suara binatang,
dan bisa mengartikan gambar
dengan tepat.
 4. Personal social Anak masih merasa malu-malu
ketika ditanya. Namun anak
sudah bisa melakukan hal-hal
yang wajib harus bisa
dilakukan pada umurnya
sekarang.
Personal sosial anak
baik dan anak sudah
lulus pada test ini sesuai
dengan usianya.

12. Test Diagnostik

DATA LABORATORIUM/RADIOLOGI
Tanggal& Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
21-01-2014 WBC 14,2 4,0 10,0 10^3/UL Abnormal
HGB 9,7 11,0 16,0 9/dl Abnormal
HCT 28,8 37,0 54,0 % Abnormal
PLT 1251 100 300 10^3/UL Abnormal
Glucose 145 60 115 Mg/dl Abnormal
SGOT 45,3 0 38 u/L Abnormal
SGPT 12 0 40 u/L Normal
Urea 16,57 10 50 Mg/dl Normal
Creat 0,55 0,7 1,4 Mg/dl Abnormal
UA 3,4 3,4 - 7 Mg/dl Normal

13. Data Program Terapi

No ENTERAL / PARENTERAL DOSIS KETERANGAN
1. Infus RL 10 tpm
2. Injeksi Ceftriaxone 2 x 200 mg
3. Injeksi Novalgin 3 x 1/3 ampul
4. Paracetamol syrup 3 x 1 cth
ANALISA DATA
Tanggal Data Penunjang Masalah Kemungkinan Penyebab
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA
RENCANA TINDAKAN RASIONAL TT
Tanggal KEPERAWATAN STANDAR
 V. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO NO. DIAGNOSA TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
 VI. EVALUASI
Tanggal / NO. DX CATATAN PERKEMBANGAN