Estimada Apoderada:

Junto con saludarle, le envi un documento de anamnesis (Historial) familiar, el cual, debe ser llamado
con antecedentes familiares de Alexander y a su vez el entorno familiar que lo rodea. Es importante que
se rellenado a la brevedad posible, para saber su historial mdico y personal, el cual quedara bajo
confidialidad la informacin entregada.

ANAMNESIS INFANTIL
DATOS GENERALES

Nombre del nio completo (a):________________________________________________

Edad: ___________________Sexo: ________________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________
Edades: Madre: Padre: _____________________________________________
Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________
Ocupacin: Madre: Padre: ___________________________________________
Religin: Madre: Padre: _____________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________

DESARROLLO MOTOR

A qu edad o meses de vida alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:

1) Sostuvo la cabeza

2) Volteo el cuerpo:

3) Se sent:

4) Gate:

5) Camin con ayuda:

6) Subi gradas:

7) Corri:

8) Salt:
 9) Pint:

10) Rayas:

11) Dibuj garabatos:

12) Mano que utiliza ms:

Observaciones:

CONTROL DE ESFNTERES

a) A qu edad avis para orinar:

b) A qu edad avis para defecar:

c) Qu mtodos utiliz para avisar:

d) Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres:

e) De qu tipo:

f) Cuanto tiempo duraron esas dificultades:

Observaciones:

LENGUAJE

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales:

1. Sonri por primera vez

2. Balbuce:

3. Vocaliz:

4. Dijo frases:

5. Dijo oraciones:
 6. Sigui instrucciones:

Observaciones:

HISTORIAL DE SALUD

Ha sido hospitalizado:
Razn:
Por cuanto tiempo:
Golpes fuertes que haya sufrido:
Enfermedades que ha padecido:
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
Observaciones:

RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las dems personas:

Que juegos le gustan:
Juega con nios mayores:
Juega con nios menores:
Juega con nios de su edad:
Juega con nios del otro sexo:
Animales que le agradan:
Animales que le desagradan:
Prefiere estar solo o acompaado:
Cmo se comporta dentro de un grupo:
Le gusta ir a reuniones sociales:
Qu diversiones le gustan:
Participa en grupos de algn tipo:
Observaciones:

HISTORIA ESCOLAR

A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela: ________________

Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________
Ha repetido grado: __________________________________________________
Cuales: ___________________________________________________________
Motivo de la repitencia: _______________________________________________
Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros: ______________________
Observaciones: _____________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cmo est conformado en hogar: ______________________________________

Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres: ___________________________
Es hijo nico: _______________________________________________________
Qu nmero de hijo es: _______________________________________________
Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as):_____________________
Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos (as):________________
Cul es la razn: ____________________________________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________
Quin: ____________________________________________________________
Cundo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha
Influido en el nio (a):_____________________________________________: ___

Escriba y a su vez nombre cuales son los integrantes del hogar en el que vive el pupilo

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