LucasOliveiraJ.

eSilvaATM2018/2

CIRURGIAVASCULARTVP&OCLUSOARTERIAL

Introduo ao Sistema Venoso : O sistema de drenagem venosa dos membros inferiores possui 2 componentes: o (1) superficial
consistenosistema da safenamagna,parvae suascolateraise o(2) profundo consiste nosistemailacointerno(femoral,poplteoe
vasos mais distais). Sistema superficial causa mais dor como sintoma e quando oclui chamado de
tromboflebite
. J quando o
problemanosistemaprofundo,chamamosde TromboseVenosaProfunda(TVP) .
a. TROMBOSEVENOSAPROFUNDA
EPIDEMIOLOGIA :
+de250.000casosporano(EUA);aterceiradoenacardiovascularmaiscomum(perdesp/DACeAVC);
Principalcausademorbimortalidadeempacienteshospitalizados,principalmentenosquesesubmetemacirurgias;
Aincidnciaestaumentandoporvriosfatores:envelhecimento,internaes,ACO,obesidade,viagenslongas;
Mdiadeidade:~56anos.
Fatoresderisco:
maisimportantes>>estasevenosa(sejaqualforacausa),traumas,cirurgiasprvias,trombofilias,doenascrnicas
(ICC,AVC,etc),idadeelevada(>40a) ,gravidez,usodeAnticoncepcionalOral,neoplasias**ehistriafamiliar.
Devemos ficar atentos a outras condies que predispem TVP>>obesidade,cirurgias grandes (ortopdicasquadril
principalmente , neurocirurgia, etc), imobilidade prolongada por patologias (> 4d; tudo que deixar o paciente parado predispe:
fraturas,lesesdemedula,etc),imobilidadeprolongadaporviagenslongas(avio).
2/3dasTVPsocorremisoladamente,enquanto1/3seapresentacomTEPconcomitante.
**quandoocorreTVPespontnea,naausnciadequalquerfatorderisco,SEMPREinvestigar neoplasias .
**perdasfetaisrecorrentesno2oou3otrimestredegravidez>>pensarem trombofilia ou
sndromedoanticorpoantifosfolipideo.
AsndromepstrombticaeoTromboembolismoPulmonar(TEP)soasprincipaiscomplicaes.

FISIOPATOLOGIA :
A TVP, essencialmente, ocorre quando h um desequilbrio entre fatores pr e anticoagulao, coma formaodeum trombono
sistema venoso profundo. Paraquetalsituaoocorra, necessriodecomponentesqueseenquadramnafamosatradedeVirchow:
(1)lesoendotelial;(2)estasevenosa;(3)estadoprtrombtico.

QUADROCLNICO
Apenas40%sosintomticos (quantomaissuperficial oumaisproximalotrombo,maissintomtico!)80%dasTVPssintomticas
soproximais(ouseja,acimadapopltea)
Dor,eritema eedemaunilateralem membroinferior aprincipal apresentaodadoena.Aextenso dossintomasvaidepender
daextensodotrombo.
Outros sinaisesintomas: dilataodasveias superficiais,sinaldeHomans(dornapanturrilha dorsiflexodop),empastamento
muscular,
Apresentaesdiferentes:
Phlegmasia alba dolens (TVP iliofemoral macia)
: dor muito forte, edema, cianose, gangrena, sndrome comartimental e
comprometimentoarterial,geralmenteseguidodecolapsocirculatrioechoque.

DIAGNSTICO
Anamnese+examefsicominucioso (lembrar que apenas40%dospacientessosintomticos!!) probabilidadeprteste (aplicar
escoredeWells)fazerexamedeimagemconformeprobabilidadeprtestefazseodiagnstico;
EscoredeWells(vaide2a8;umescoreutilizadoparadeterminaraprobabilidadeprtestedeTVP):
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O exame de imagem de escolhaa Ultrassonografia (EcoDoppler)comtesteda compresso (poucoinvasivo,poucorisco,mas
operadordependente):
AchadossugestivosdaUSG :ausnciade fluxoespontneo,perda davariaodefluxocomarespiraoeincapacidadede
aumentaravelocidadedofluxoapsaumentodistal.Trombocrnicoecognico;tromboagudoanecoico(novisveis!).
Outro testediagnsticoquepodeserusado a Anlisede DDmeros : (ddmeroprodutodadegradaodocogulo;ouseja,
ummarcardordelisedo cogulo). Muitopoucoespecfico ,mas comboasensibilidade(tilquandodNEGATIVO;ouseja,valor
preditivoNEGATIVO). Umescorede Wellcombaixaprobabilidade +ddmeronegativo,porexemplo,tupodeexcluirTVPenemprecisar
fazeraEco.
Outrosexamespossveis:venografia,venografianaRNM,impednciapletismografia.

TRATAMENTO
Tratamento preconizado a Anticoagulao ( recorrncia e TEP) ~50% dos pctes no tratados tero TEP em
diassemanas.Essapodeserfeitacomousode heparinaeanticoagulaooral .
TVP objetivamenteconfirmada : HeparinadeBaixoPesoMolecular( HBPM )SCouHeparinaNoFracionada(HNF)IVouSC
monitoradaouSCemdosefixa(Grau1A);
Altasuspeitaclnica :iniciaranticoagulao(Grau1C).
JiniciarconcomitanteAntagonistadaVitaminaK( Varfarina)porpelomenos45dias;
Mantmseaheparinajuntoato56diaedepois,se INRdentrodoalvo(23),mantmaVarfarina.Omotivodenoinciotuusaros
doispelo fatodaVarfarina,se iniciadasozinhainicialmente,poderlevaraumestadoprtrombticoindesejvel(elatambminibe
fatores anticoagulantes). ParaTVPsnocomplicada,semantm aVarfarina por 36meses.Serecorrncia,usasepormaistempoou
atportoda vida.Valelembrarqueaheparina+ varfarina noirodissolver o trombo(umtto profiltico), massimimpedirque
esseaumenteeepropague.
Outrasmodalidades :fibrinoltico,meiaelstica,trombectomiaefiltrodeveiacava.
Fibrinolticoetrombectomia devemserINDIVIDUALIZADOS:
Fibrinoltico>casos macios ;
Trombectomia:principalmentepara trombosessuperficiais(tromboflebites) ,ondefcilaretiradadotrombo.
Filtro de Veia Cava: quando usar >> TVP recorrente apesar de adequada anticoagulao, TVP em paciente com
contraindicao anticoagulao, TEPcrnicoehipertensopulmonarresultante,complicaesdaanticoagulao,TVPiliofemoralse
propagandonaanticoagulao.
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COMPLICAES
Agudas:
TEP(dortorcica,dispneia,etcdxcomangiotomo!)& phlegmasiacaeruleadolens ;
Crnicas:

Sndrome pstrombtica: o desenvolvimento de sinais e sintomas de insuficincia venosa crnica
(dor,edema,dermatite de
estase,eczema, pigmentaodapelee lceravenosas)apsumaTVP, econsequnciadeumestadocrnicodehipertensovenosa
causado pelacombinaode umaveia ocludaporumtromboe pelaincompetnciavalvardamesma.Ocorreemaproximadamente
50%
dos pacientes (principalmente se TVP proximal, pois lesam + as vlvulas) quetiveramuma tromboseaguda,independente da
anticoagulao.Dos50%quepossuemTVPefazemSPT,50%delassogravese10%formam lceras
.

PROFILAXIA:
AprofilaxiaparaTVPincluimedidasfarmacolgicasenofarmacolgica(mecnicas);
Sabese que aprofilaxiadiminuionmero deTVPempacienteshospitalizadoscomfatoresderisco paraTVP,pormnosesabese
hbenefcioemmortalidade;
Pacientes de alto risco: pacientes em estado grave (UTI), pacientes com cncer ou AVC, pacientes com outrosfatoresde risco
(gravidez, IC, IAM, idade > 75 anos, TVP prvia, imobilidade prolongada, Insuficincia Renal, obesidade e estados de
hipercoagulabilidadeadquiridosouno,c irurgiasabdominaisgrandes,cirurgiasortopdicasetraumamaiorouimobilidade>3dias ).
Esses pacientes, quando hospitalizados,senohouvercontraindicao, devemreceber quimioprofilaxia com HPBMSC
(podeseusaroutrosfrmacostambm:HNFempacientescomIR,porexemplo).
As medidas no farmacolgicas so mais usadas em pacientes com contraindicao da quimioprofilaxia. Dentre elas esto a
compressopneumticaintermitente eousodemeiaselsticasdecompresso.

b. OCLUSOARTERIALCRNICA
Faz parte da Doena Arterial Obstrutiva Perifrica, a qual abrange um conjunto de sinais e sintomas decorrentes de um fluxo
sanguneoinadequadoaosmembrosinferiores,determinadoporumaobstruoarterial,quepodeser aguda
oucrnica.

FISIOPATOLOGIA
Apatologiade basea aterosclerose ,comconsequentediminuio dofluxo sanguneopara os leitosdistaisaolocaldaobstruo,
provocando um desequilbrio entre o suprimento e a demanda de oxignio de nutrientes. Os j conhecidos fatores de risco para
aterocleroseso:tabagismo ,DM,HAS,dislipidemia,sexomasculinoe idade(extremamenteimportante).
Lembrarqueoprocessoaterosclertico vai ocorrerdeformasistmica, podendorepercutiremdiversos leitosvascular (crebro>
AVC,corao>IAM, MsIs>claudicaointermitente,isquemiacrticaenecrose/gangrena ).
Como a doena nesses pacientes crnica, a obstruo continuada cria um ambiente com aumento da liberao de VEGF e
formaodecirculaocolateralparacompensaraisquemiapresente.

QUADROCLNICO
Quadronormalmenteprogressivodeclaudicaointermitente(inicialmentedorparacaminhar10quadras,depois5)
Essencialmente,3apresentaes:
Assintomtico;
Claudicao intermitente : definida como um desconforto em um grupo muscular especfico, reprodutvel, induzido pelo
exerccio e aliviado com o repouso. Os msculos mais afetados so os da panturrilha, coxa ou ndegas . causada pela
obstruoarterial proximal aoleitomuscularafetado.Muitasvezeso 1osintomaassociadocomDAOPeo maiscomum .
Dorisqumicaemrepouso.

DIAGNSTICO
Aisquemiadosmembrospodeserclassificadacomo:
Isquemia Funcional : fluxo normal ao repouso mas insuficiente durante o exerccio . Clinicamente como claudicao
intermitente .
IsquemiaCrtica :hdeficinciadaperfusosanguneano repouso .Apresentase comdor aorepousooulesestrficasnos
membrosinferiores .
grave, resistenteaosopiceos,emqueimaoe agravadapelaelevaodomembrooulevantandoseapernapara
posiohorizontal.
Hevidente riscodeamputao seofluxosanguneonoforrestabelecido.
Soutilizadosexamescomplementaresparadefiniraextensodaobstruo:
ndicetornozelo/brao( anklebrachialindexABI )
Normal: 1
Claudicao:0,50,8
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IsquemiaCrtica: 0,4
Ecodopplercoloridoarterial;
Arteriografiaporsubtraodigital;
AngioTCcomcontraste.
Paciente deve ser verificado do pontode vistada
EcoDoppler e,eventualmente,com arteriografia essaltimamais parauma
deciso prCx para planejamento. EcoDoppler permite visualizar diminuio do fluxo no vaso, enquanto arteriografia permite
visualizaraplacaaterosclerticaemsi.

TRATAMENTO

Claudicao:
7585% dospacientesmelhoramcom tratamentoclnico e~15%evoluemcompioradaclaudicao.
Tto clnico : cessar tabagismo, exerccios fsicos,
antiagregante (AAS) , controle de colesterol (estatina), controle do DM,
controledaHAS,investigaoparaCI/DCV.Cilostazol(inibidordafosfodiesterase)usadopratrataradordaclaudicao.
Falhanottoclnico Ttocirrgicocomrevascularizaopor bypass ou angioplastia comcolocaode stent.
OquemaisimportantesoosSINTOMAS dopaciente.Pacientecomisquemiacrtica(ouseja,comdoraorepouso ou
lesotrfica,porexemplo,precisaterofluxorestabelecidoporrevascularizao!).
Endovascular: Angioplastia : estenoses relativamente curtas e localizadas (principalmente em vasos grandes);
pacientescommaiorriscocirrgico.Arterectomiapercutneamecnicapodeserrealizad.
Cirurgia:
Revascularizao aortoilaca: pctes jovens c/ risco cirrgico baixo ou pctes graves no passveis de tto
endovascular. Colocase prteseinvertidaemformadeY > derivaoaortofemoral.Riscocirrgico ~5%de
bito.Complicaestardias(~10%):formaoaneurismticaanastomtica,IRedisfunoertil.
Revascularizaofemoropopltea: muitousadaparasalvarmembros.Melhorenxerto: veiasafenaautloga .
Riscocirrgico~2%debito&permeabilidadeem5anosde6080%.
Revascularizao tibioperonea: salvamento de membro e melhora tto posterior endovascular de vasos
tibiais.Usasea
safenadepreferncia.
Amputao: necessria dentro de 510 anos em apenas 5% dospacientes .Considerar em pacientescom
infecoextensadomembroouincapacidadedecaminhar.
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Cx mais duradoura para obstruo (feita apenas em casos crticos, porseramaiordelas) o

BypassAortobifemoraldeve ser
dissecada a Aorta do retroperitnio,retiradootrombo(normalmentedeuorigem aisso)ecolocadauma endoprtesebifurcada. Se
feitaporendovascularintervencionista,tcnicabilateralcomkissingbaloon.

PROGNSTICO

c. OCLUSOARTERIALAGUDA(OAA)
acutelimbischemia
A isquemia aguda da extremidade definida como uma diminuio sbita ou piora da perfuso do membro causandoameaa
potencialasuaviabilidade.

EPIDEMIOLOGIA
incidncia:~1.5/10.000porano.
Fatoresderisco:
fibrilaoatrial,IAMrecente,ateroscleroseartica,doenaaneurismal degrandesvasos,revascularizaodeMsIs
prvia,fatoresderiscoparadissecodeaorta,traumaarterial,TVP(embolismoparadoxal).
OgrandedilemanaOAA descobriraetiologiao quantoantesedecidir,essencialmente,portrombliseoucirurgia.essencialque
omanejosejaomaisrpidopossveldevidoaelevadamorbimortalidade.

FISIOPATOLOGIA
Essencialmente resultadodeumaprogressorpidadaDoenaArterialObstrutivaPerifrica oude umaisquemiadeinciosbito
em um paciente previamente assintomtico. A obstruo arterial ir ser resultado de um dos 4 grandes grupos etiolgicos: (1)
EMBOLIA;(2)TROMBOSE;(3)TRAUMA;(4)Outrasetiologias.
Etiologia TROMBTICA (~85% ): ocorre em vasos com doena aterosclertica prvia, locais de aneurismas e de
revascularizaesprvias(enxertoarterialprvio).
Exemplos: enxertosarteriais,aterosclerose perse ,trombosedeaneurisma,estadodehipercoagulabilidade,etc.
EtiologiaEMBLICA(~15%): 2/3voparaMsIs,sendoque50%obstruemo segmentoilacofemoral .
Ocorre um deslocamento de fragmentos pelo leito vascular, seja ele um trombo, um pedao de placa
aterosclerticarota,ouatummbolo dear.Afonte cardacaem 85%doscasos,arterial(<10%),corpoestranho
(<0,5%)edesconhecidaem~10%.
Exemplos : cardaca (FA, IAM, endocardite, doena valvular, vlvula prosttica), arterial (aneurisma, placa
aterosclertica),mboloparadoxal(mbolomigradosistemavenosoproarterialporalgum shunt
).
EtiologiaTRAUMTICA : traumafechado,ferimentoporarmadefogo,compresso externa(fratura,luxao)e iatrogenia(ps
cateterismoarterialdiagnsticoouteraputico).

QUADRO
CLNICO
Basicamente,separaseem(1)pacientesSEMdoenavascularprviae(2)pacientesCOMdoenavascularprvia:
1) SEMDVprvia(normalmenteporembolia):Clssicosdos5 Ps:
P
ulselessness(ausnciadepulso); Pain(dor);
P
allor(palidez,ou
cianose);
P
aresthesias(parestesia); P
aralysis(paralisia).
2) COMDV prvia:aumentogradual desintomas prvios,comopiorada claudicaointermitente.Tambmtmsintomasdos5
Ps:ausnciadepulsos,dor,etc.
Importante perguntar sobre histria de DAOP prvia (claudicao ou FR para aterosclerose), histriadecirurgiavascularprvia
(possvel
trombose de enxerto, stent), arritmia ou IAM recente ( embolia arterial) e determinar artria acometida (previamente
saudveloucomdoenaaterosclerticadebase).
ParaserumaOAAtemdeser <14diasdeevoluo (se24h, hiperagudo &se7dias,
agudo).
Dficitssensoriaissosinaisdedisfunoneuralprecoce,sendoaperdasensorialemotoraindicativosdeisquemiaavanada.
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Sndromedodedoazul( bluetoesyndrome )quecaracterizadaporumaextremidadefria,dolorosae ciantica,geralmentecom

pulsospreservados,frequentementetipicamenteresultadodeuma oclusoemblicadeartriasdop.
Envolvimentobilateralnormalmentesignificastiodaemboliaacimadabifurcaodaaorta.

DIAGNSTICO
Anamnese + Exame Fsico (incluindo ndice tornozelobrao) faz o diagnstico, porm para determinar a etiologia e
consequentementeomanejo,lanamosmodeexamescomplementares:
EcoDoppler (vaiserfeitoemtodospacientespraticamente)
Angiografia( padroouro );
AngioTC;
AngioRNM.
ndiceTornozeloBrao <0,4indicativodeisquemiasignificativa.
Importanteclassificarograudeisquemiaebasicamenteestratificaropacienteemumdos3grupos:
1. Membrosviveissemameaaimediatadeperdadetecido;
2. Membrosrelativamenteameaadosesalvveisseottoforestabelecidorapidamente;
3. Membros imediatamente ameaados, salvveis somente com revascularizao de emergncia OU membros comisquemia
irreversvelenecessidadedeamputaoindependentedaterapiainstituda.
Os2primeirosgrupos sopacientescandidatosauma arteriografiadeurgnciaparaestudodaanatomiaarterialepotencialmente
instituirterapiatromboltica.Joltimo,quantoantesirpra cirurgia
melhor.
Disponibilidade + tempo necessrio pra fazer exame complementar deve ser balanceado contra o peso de uma urgncia pra
revascularizao.

TRATAMENTO
MANEJOINICIAL
Iniciar
anticoagulao
(heparina IV em bolus seguida de infuso contnua) assim que confirmado diagnstico clnico (antesdos
examescomplementares)+ proteo domembro(cuidartraumatrmico)+ analgsicos .
Manutenodoestadogeral:estabilizaohemodinmica,reposiovolmicaemanutenododbitourinrio.
MANEJOCONFORMEETIOLOGIAEGRAVIDADE
Essencialmente,dependendodagravidadedaisquemiaedaetiologia,optasepor ttocirrgico
ou
tromblise.

Membro VIVEL:dvidase
cirurgiaoutromboltico (poucos trials
);
Tromblise nahemodinmica:isquemiaagudacom<14diasnessespacientesdebaixorisco.
Tromboembolectomia mecnica pode ser usada como terapia adjuvante em conjunto com a tromblise
farmacolgica.
Algumas caractersticasclnicasqueajudam na deciso:etiologiapresumida(mbolooutrombo),local etamanhoda
leso,duraodossintomas,avaliabilidadedeum bypass ,condiesdopacienteparacirurgia.
**OBS :professorfaloumaisdousodotrombolticocomoneoadjuvantedottocirrgico.

Membro AMEAADO :devemfazer revascularizaocirrgica imediatamente.

OBS:pacientecom histria clssicavaiprablococirrgico imediatamente,semexamescomplementares. Dependendodaevoluo e
gravidade,fazse(1)ecodopplere(2)angiografiapraestudodaanatomiaprcirurgia.
Etiologia emblica: embolectomia com cateter de Fogarty ( fazer angiografia transoperatria para verificar
reestabelecimentodefluxo&anticoagulaopscxpraevitarnovoepisdio).
Etiologiatrombtica: revascularizaocom bypassouendovascular( stent
).
Cuidarapsrevascularizao: sndromedocompartimento :
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Dano por reperfuso >> edema >> aumento da presso intersticial e diminuio da presso de
perfuso >> isquemia. Tto: Fasciotomia & hidratao pra evitar insuficincia renal por
mioglobinemia.
Etiologiatraumtica: cirurgia
dereparodovaso.
Membro
NOVIVEL :cirurgiade
amputao .

PROGNSTICO
Apesar disso tudo, isquemia aguda de membros inferiores estassociadacom taxasdeperdade membrotoaltascomo30%e
mortalidadehospitalardeat20%.