Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PUSKESMAS PANDANWANGI
KOTA MALANG
Oleh:
ANNA MIFTAHUL JANNAH
201310461011004
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. L.A Sucipto Gg. Mungil 212
Orang yang paling dekat /yang dapat dihubungi: Suami
1. Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki : Penderita/pasien
VII. OBAT-OBATAN
a. Nama : protexinal, dasabion dan OBH batuk
b. Dosis : 3x1 sehari
c. Bagaimana / kapan menggunakannya: Diminum setiap pagi,siang
dan sore hari
VIII. ALERGI
Klien mengatakan memiliki alergi terhadap debu.
X. STATUS FISIOLOGIS
A. Bagaimana postur tulang belakang lansia:
Kifosis (membungkuk)
i. Edema -:
--
-
11. Integumen
a. Kebersihan : Baik
b. Warna : Tidak
c. Kelembaban : Lembab
d. Lesi : Tidak ada
e. Turgor : 2 detik
f. Akral : Hangat
g. Pruritus : Tidak ada
h. Perubahan tekstur : Tidak
i. Perubahan tekstur : Tidak
g. Gangguan pada kulit : Tidak ada
Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan
2. Masalah emosional
a. Pertanyaan tahap 1
(1)Apakah klien mengalami susah tidur
(2)Ada masalah atau banyak pikiran
(3)Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4)Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika
jawaban ya 1 atau lebih.
b. Pertanyaan tahap 2
(1)Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2)Ada masalah atau banyak pikiran
(3)Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4)Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
(5)Cenderung mengurung diri
>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada
masalah gangguan emosional.
Gangguan emosional
Kesimpulan:
Pada pertanyaan tahap 1 klien tidak mengalami kesulitan tidur, banyak
pikiran, ataupun murung, sehinnga masalah emosional klien baik.
Interpretasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan:
Dari ke 6 poin yang diajukan, klien mendapatkan skor 30 yang artinya
klien tidak memiliki gangguan kognitif.
Sko Pernyataan
r
A. (Kesedihan):
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat
2 menghadapinya.
1 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar
0 darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.
3
2 B. (Pesimisme):
1 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu
0 tidak dapat membaik.
Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang
ke depan.
3 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
2 Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa
depan.
1
0 C. (Rasa kegagalan):
Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang
tua, suami, istri).
3 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
2 saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. (Ketidakpuasan):
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. (rasa bersalah):
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak
2 berharga.
1 Saya merasa sangat bersalah.
0 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik.
Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
3
2 F. (Tidak menyukai diri sendiri):
1 Saya benci diri saya sendiri.
0 Saya muak dengan diri saya sendiri.
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
3
G. (Membahayakan diri sendiri):
2 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan.
1 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
0 Saya merasa lebih mati.
Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri.
3
2 H. (Menarik diri dari sosial):
1 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
0 tidak peduli pada mereka semua.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
3 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
2 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
1 I. (Keragu-raguan):
0 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan.
3 Saya berusaha mengambil keputusan.
2 Saya membuat keputusan yang baik.
1
0 J. (Perubahan gambaran diri):
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam
3 penampilan saya, dan ini membuat saya tidak menarik.
2 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.
1 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari
0 pada sebelumnya.
K. (Kesulitan kerja):
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
1 melakukan sesuatu.
0 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan
sesuatu.
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. (Keletihan):
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya lelah lebih dari yang biasanya.
Saya tidak lebih lelah dari biasanya.
M. (Anoreksia):
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian:
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
16 Depresi berat.
Kesimpulan:
Dari beberapa pertanyaan di atas tentang depresi didapatkan nilai 2
yang artinya klien tidak mengalami depresi atau depresi minimal.
Penilaian:
Pernyataan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0).
Nilai <3: disfungsi keluarga sangat tinggi.
4-6: disfungsi keluarga sedang.
Kesimpulan:
Skor APGAR keluarga yang didapatkan klien yaitu 7 yang artinya tidak
ada disfungsi keluarga.
XVII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
1. Kebiasaan merokok:
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
e. Pola BAK
1. Frekwensi BAK
(1) 1 3 kali sehari
(2) 4 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
2. Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
3. Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, jelaskan
f. Pola aktifitas
1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
2. Pola pemenuhan kebersihan diri mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
3. Memakai sabun
(1) ya (2) tidak
4. Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan karena sudah tidak ada giginya
5. Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
6. Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
XII. SANITASI
1. Penyediaan air bersih (MCK):
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) Sungai
(5) Lainnya
2. Penyediaan air minum
(1) Air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) Air biasa tanpa
rebus
3. Pengelolaan jamban
(1) Bersama (2) Kelompok (3) Pribadi (4)
Lainnya.......
4. Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) Cemplung terbuka(3) Cemplung
tertutup
(4) Lainnya ......
5. Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL):
(1) Lancar (2) Tidak lancar
7. Petugas sampah
(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat (5) Dikelola dinas
8. Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) Industri (4)
Tidak ada
9. Pengelolaan binatang pengerat
(1) Tidak (2) Ya, (*) Dengan racun (*)
Dengan alat
(*) Lainnya ..........
XIV. FASILITAS
1. Peternakan
(1) Ada (2) Tidak
2. Perikanan
(1) Ada (2) Tidak
3. Sarana olah raga
(1) Ada (2) Tidak Jenis: lapangan olahraga
4. Taman
(1) Ada (2) Tidak
5. Ruang pertemuan
(1) Ada (2) Tidak
6. Sarana hiburan
(1) Ada (2) Tidak
7. Sarana ibadah
(1) Ada (2) Tidak Jenis Masjid
B. Transportasi
1. Kondisi jalan masuk
(1) Rata (2) Tidak rata (3) Licin
(4) Tidak licin
2. Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) Sepeda motor (3) Lainnya
Jumlah 1
C.Komunikasi
1. Sarana komunikasi
(1) Ada (2) Tidak ada
2. Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
(1) Telphon (2) Kotak surat (3) Fax
(4) Handphone
3. Cara penyebaran informasi
(1) Langsung (2) Tidak langsung (3) Lainnya
ANALISA MASALAH
N Data Etiologi Masalah
o
1 DS: Penurunan Resiko cedera
Klien mengatakan penglihatan
penglihatan saya kabur
mbak apalagi kalau
melihat orang dari jarak
jauh dan juga saat
melihat tulisan al-Quran.
Saya tidak bisa membaca
kalau tidak pakai
kacamata
DO:
Penglihatan menurun
dibuktikan dengan klien
tidak bisa membaca
tulian kecil dengan jelas
jika tidak memakai
kacamata
Usia 64 tahun
Pencahayaan dalam
rumah kurang, sehingga
terlihat gelap pada siang
hari.
Lantai rumah bersih dan
tidak licin namun lantai
kamar mandi sedikit
licin.
3 DS: Kurangnya Kurang
Klien mengatakan Saya informasi pengetahuan
tidak tahu mbak kenapa mengenai (kebutuhan belajar)
bisa asam urat dan penyakit Artritis mengenai kondisi
tidak tahu bagaimana gout dan pengobatan
cara memilih makanan
yang boleh dan tidak
boleh dimakan biar
linuya tidak kambuh
lagi
Klien mengatakan
Saya sering makan tape,
daun bayam dan daun
singkong namun setelah
itu lutut kaki dan
punggung saya terasa
linu sekal
Klien mengatakan
Kalau kaki saya terasa
linu klien saya hanya
membiarkan saja rasa
linu tersebut dan hanya
memberikan obat untuk
asam urat mbak
DO:
Sering bertanya
mengenai makanan apa
yang boleh dimakan
untuk mengurangi linu
serta cara-cara untuk
mengurangi linu
Klien bertanya mengenai
pencegahan agar linu
tidak kambuh lagi
Klien terlihat bingung
dan menggeleng saat
ditanya diit yang baik
untuk asam urat serta
saat ditanya klien tidak
bisa mnjawab
Usia 64 tahun
Kadar asam urat: 2,2
mg/dl
Diagnosa
NO NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko cedera dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan kepada keluarga untuk
faktor resiko dengan keperawatan selama 1x30 menit, menyediakan lingkungan yang aman
penurunan cedera tidak terjadi pada klien untuk pasien
penglihatan dengan kriteria: 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
No. NOC Skor riwayat penyakit terdahulu pasien
1 Klien terbebas dari 5 3. Ajarkan kepada keluarga dan klien
cedera untuk menghindarkan lingkungan
2 Klien mampu 5 yang berbahaya (misalnya
menjelaskan cara memindahkan perabotan berbahaya,
untuk mencegah kebersihan lantai rumah dan kamar
cedera mandi)
3 Klien mampu 5 4. Ajarkan kepada keluarga untuk
menjelaskan manfaat memberikan penerangan yang cukup
senam mata di dalam rumah
4 Klien mampu 5 5. Jelaskan manfaat senam mata
mendemonstrasikan 6. Ajarkan gerakan senam mata
senam mata
2 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaksan tanda dan gejala yang biasa
(kebutuhan belajar) keperawatan selama 1x30 menit, muncul pada penyakit
mengenai kondisi dan klien mengerti dan memahami 2. Jelaskan tentang proses penyakit
pengobatan mengenai penatalaksanaan penyakit 3. Identifikasi kemungkinan penyebab
berhubungan dengan hipertensi dan Diabetes Mellitus penyakit
kurangnya informasi dengan kriteria: 4. Diskusikan perubahan gaya hidup
mengenai penyakit yang mungkin diperlukan untuk
Artritis gout No NOC Skor mencegah komplikasi di masa yang
1 Klien memahami 5 akan datang dan atau proses
tanda gejala, pengontrolan penyakit
penyebab, proses 5. Diskusikan tentang rencana diet yang
penyakit, serta sesuai dengan kondisi klien
penatalaksanaan 6. Jelaskan tentang penggunaan obat
penyakit seperti 7. Tanyakan kembali tentang penjelasan
pengobatan dan diet yang telah diberikan untuk
yang sesuai mengetahui pemahaman klien tentang
2 Klien mampu 5 penjelasan yang telah diberikan
menjelaskan kembali
apa yang telah
dijelaskan oleh
perawat
EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
28 Nyeri akut 16.00 1. Memonitor skala nyeri (skala 5) S:
Feb berhubungan 16.05 2. Memonitor TTV Ny S mengatakan Masih nyeri
2013 dengan proses 3. Mengobservasi reaksi mbak setelah dipijet tadi. Nanti
inflamasi akibat nonverbal dan ketidaknyamanan kalau kaki saya linu lagi saya akan
destruksi sendi 16.10 (Grimmace +) mencoba kompres hangat dan
4. Mengajarkan teknik non- nafas dalam serta meminta
farmakologi untuk mengurangi bantuan anak untuk memijat
16.20 (relaksasi nafas dalam, kompres bagian yang linu seperti yang
hangat dan massase) mbak ajarkan tadi.
5. Mengkolaborasi dengan tim
medis pemberian analgesik O:
16.25 Ibuprofen 3x1 No. NOC Skor
B1 3x1 1 Mampu 5
6. Mengevaluasi pemberian mengontrol nyeri
dengan teknik non-
analgesik dan teknik
farmakologi
nonfarmakologi untuk 2 Menggunakan 5
mengurangi nyeri analgesik yang
sesuai
3 Menyatakan nyeri 4
berkurang
4 Skala nyeri 4
berkurang (Skala
5)
5 TTV dalam batas 5
normal
TD= 130/90 mmHg
N= 88x/menit
RR= 20x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi no. 4 dan 5
28 Resiko cedera 16.30 1. Mengajarkan S:
Feb dengan faktor kepada keluarga untuk Ny. J mengatakan Sudah jelas
2013 resiko dengan menyediakan lingkungan yang mbak, nanti kalau lagi tidak ada
penurunan 16.40 aman untuk pasien pekerjaan ataun waktu istirahat
penglihatan 2. Mengidentifik saya peragakan mbak senam mata
asi kebutuhan keamanan pasien, tadi biar mata saya menjadi lebih
16.45 sesuai dengan kondisi fisik dan jelas saat melihat nanti.
fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien O:
3. Mengajarkan No. NOC Skor
16.45 kepada keluarga dan klien untuk 1 Klien terbebas dari 5
menghindarkan lingkungan yang cedera
berbahaya (misalnya 2 Klien mampu 5
menjelaskan cara
16.50 memindahkan perabotan
untuk mencegah
16.50 berbahaya, kebersihan lantai cedera
rumah dan kamar mandi) 3 Klien mampu 5
4. Mengajarkan menjelaskan
kepada keluarga untuk manfaat senam
memberikan penerangan yang mata
cukup di dalam rumah 4 Klien mampu 5
5. Menjelaskan mendemonstrasika
n senam mata
manfaat senam mata
6. Mengajarkan
A:
gerakan senam mata
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi. Motivasi klien
untuk tetap melakuakn senam
mata secara rutin untuk mencegah
cedera karena penurunan
penglihatan
28 Kurang 17.00 1. Menjelaskan S:
Febru pengetahuan tanda dan gejala yang biasa Ny J mengatakan iya mbak, sudah
ari (kebutuhan belajar) 17.05 muncul pada penyakit cukup jelas dengan penjelasan
2013 mengenai kondisi 17.10 2. Menjelaskan mbak tentang penyakit asam urat,
dan pengobatan tentang proses penyakit saya baru tahu kalau makanan
berhubungan 17.15 3. Mengidentifik tersebut ternyata yang membuat
dengan kurangnya asi kemungkinan penyebab kaki saya semakin linu. Jadi mulai
informasi mengenai penyakit sekarang saya akan membatasi
penyakit Artritis 4. Meniskusikan makanan tersebut mbak.
gout 17.15 perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk O:
17.20 mencegah komplikasi di masa No. NOC Skor
17.25 yang akan datang dan atau proses 1 Klien terbebas dari 5
pengontrolan penyakit cedera
5. Diskusikan 2 Klien mampu 5
menjelaskan cara
tentang rencana diet yang sesuai
untuk mencegah
dengan kondisi klien cedera
6. Jelaskan 3 Klien mampu 5
tentang penggunaan obat menjelaskan
7. Instruksikan manfaat senam
pasien mengenai tanda dan gejala mata
untuk melaporkan pada pemberi 4 Klien mampu 5
perawatan kesehatan, dengan mendemonstrasika
n senam mata
cara yang tepat.
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi.
Discharge planning:
Motivasi keluarga untuk
membantu klien dalam
memberikan diit yang tepat
untuk asam urat