Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ANAMNEZA
1. Motivele adresrii:
Dureri precordiale de intensitate moderat, discomfort n regiunea precordial care apar
la efort fizic moderat, la solicitri psihoemoionale.Durerile iradiaz n umarul stng i n
partea stng a gtului,dureaz 10-15 minute i cedeaz la administrarea de nitroglicerin
sau n repaos. Durera limiteaz uor activitile fizice obinuite.Se asociaz cu
fatigabilitate, nelinite.
Dispnee de tip mixt care este permanent dar se agraveaz la efort fizic moderat,
stres.Cedeaz n intensitate n repaus.
Palpitaii care apar periodic cnd pacienta se emoioneaz sau cnd suporta o tensiune
psihologic.
Crize de hipertensiune arterial(200/120) care se cupeaz cu 25mg Captopril sublingual.
Cefalee occipital matinal asociat cu astenie, vertij, zgomote n urechi.
Amrciune n gur periodic cu senzaie de grea.
Pirozis care este mai pronunat cnd pacienta este n poziie orizontal dup mese.
Pierderea memoriei de scurt durat.
ANAMNEZA VIEII
1. Condiiile i modul de via condiiile de trai sunt la momentul actual
satisfactoare,ns n trecut prin anii '70 a trit n condiii precare cu umezeal ,
mucegai n locuin care au i favorizat dezvoltarea bronitei cronice.Confortul i
securitatea mprejurrilor casnice i cu vecinii sunt satisfctoare.Nu are animale
domestice.Transportul i serviciile de sntate sunt accesibile.Regimul alimentar
este echilibrat, pacienta prefernd alimentele srate , grsimile de origine animal.
Pacienta consuma terciuri ceriale, fructe(pe zi 1-2 mar ori banana), legume
fierte(cartofi, morcov, bostan svecla), lactate(iaurt, smintina 15%), carne prajita ori
fiarta(de porc ori de pui), pine (aproximativ 200g pe zi).
2. Condiiile de munc pacienta a lucrat n calitate de inginer tehnic i civa ani
dup pensionare.Dintre factorii profesionali nocivi a predominat stresul pe care l
suferea frecvent, precum i surmenajul psihologic.Nu ntotdeauna a respectat
regimul de munc i de odihn.
3. Anamneza sexual menarha la 14 ani.Ciclul menstrual a fost regulat.A avut o
sarcin i o natere pe cale natural care a decurs far complicaii.Menopauza la 49
ani.
4. Deprinderi vicioase neag abuzul de alcool, fumatul i narcotice.
5. Antecedente personale -
1987 bronit cronic n acutizare
1992 pneumonie acut bilateral
2009 gastrit atrofic difuz.Boala de reflux duodeno-gastric.
6. Anamneza alergologic neag reaciile alergice la careva medicamente, alimente
.a.
7. Anamneza eredo-colateral
pacienta
2. Aparatul Respirator
Acuz dispnee mixta la efort, acutizri rare ale bronitei de care sufer , mai ales n
perioada rece a anului.
Inspecia - respiraia nazal liber, aripile nazale nu particip la actul de respiraie,
vocea de timbru obinuit , nerguit, cutia toracic simetric, particip uniform la
actul de respiraie.
Palparea cutia toracic elastic, freamtul vocal se transmite uniform moderat
intensificat pe ambele cmpuri pulmonare.
Percuia - sunet pulmonar clar pe ntreaga arie pulmonar bilateral
Auscultaia respiraia aspr pe ntreaga arie pulmonar bilateral.
3. Aparatul Cardiovascular
Acuza dureri precordiale de intensitate moderat, discomfort n regiunea precordial
care apar la efort fizic moderat, la solicitri psihoemoionale.Durerile iradiaz n
umarul stng i n partea stng a gtului,dureaz 10-15 minute i cedeaz la
administrarea de nitroglicerin sau n repaos. Durerea limiteaz uor activitile
fizice obinuite.Se asociaz cu fatigabilitate, nelinite.
Pulsaia venelor gtului absent, pulsaia regiunii precordiale i epigastrului
negativ.
ocul apexian:localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n
spaiul intercostal 5;puterea puternic, nlimea nalt;aria 2 cm ;modificri
eventuale nu se deceleaz;
Percuia limitelor matitii cardiace relative :
4. Aparatul Digestiv
Acuza amrciune n gur periodic cu senzaie de grea, pirozis care este mai
pronunat cnd pacienta este n poziie orizontal dup mese.
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa gingiilor este roz-pal, curat. Limba umed,
fr depuneri.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric,puin balonat, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) nu se determin.
Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, indolor.
Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg ) nu se determin.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare
cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul i sectorul terminal al
ileonului moale,indolor.Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale,
indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal
nu se auscult.
Splina
Inspecia -La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia -Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal
aproximativ 8 cm.
Palpaia-Palpator splina nu se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia-Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu
se detmin.
Percuia-Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre
punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia- nu se palpeaz.
5. Aparatul Renourinar
Acuze nu prezinta.
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau
retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Giordani negativ bilateral.
6.Sistemul Endocrin
Acuze nu prezint.
Glanda tiroid nu apare mrit la palpare.
7.Sistemul nervos
Acuza pierderea memoriei de scurta durata.
Sensibilitatea superficial i profund pstrat.
Reflexele osteotendinoase pstrate, de intensitate moderat, simetrice.
Reacia fotomotorie direct i reciproc normal.
Funcia cerebeloas adecvat.
- poziia Romberg stabil
- proba indice nas simetric,
- proba indice - indice simetric, fr devieri patologice,
-proba indice ciocana adecvat
-proba la adiadohokinezie simetric,
-proba clci-genunchi obinuit.
DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
n baza acuzelor pacientei : Dureri precordiale de intensitate moderat, discomfort n
regiunea precordial care apar la efort fizic moderat, la solicitri psihoemoionale.Durerile
iradiaz n umarul stng i n partea stng a gtului,dureaz 10-15 minute i cedeaz la
administrarea de nitroglicerin sau n repaos. Durera limiteaz uor activitile fizice
obinuite.Se asociaz cu fatigabilitate, nelinite. Sindrom algic. Dispnee de tip mixt care
este permanent dar se agraveaz la efort fizic moderat, stres.Cedeaz n intensitate n
repaus. Sindrom dispneec. Palpitaii care apar periodic cnd pacientul se emoioneaz sau
cnd suporta o tensiune psihologic. Crize de hipertensiune arteriala (200/120) care se
cupeaz cu 1pastila(25mg) Captopril sublingual. Cefalee occipital matinal asociat cu
astenie, vertij, zgomote n urechi. Sindrom algic si astenic. Amrciune n gur periodic
cu senzaie de grea. Pirozis care este mai pronunat cnd pacientul este n poziie
orizontal dup mese. Sindrom dispeptic. Pierderea memoriei de scurt durat.
Sunt prezente urmatoarele simptome:
-Sindrom algic
-sindrom dispneec
-sindrom dispeptic
-sindrom astenic
Istoricului actualei boli : din 1993 cnd au nceput a fi persistente crizele hipertensive
dup un stres suferit la serviciu, mai trziu cu 3-4 ani s-au asociat durerile precordiale,
palpitaiile.Simptomele se agravau, au devenit persistente i pacienta s-a adresat la medicul
cardiolog.Acesta din urm a diagnosticat-o cu Cardiopatie ischemic.Angin pectoral de
efort.Hipertensiune arterial grad II.I s-a prescris tratament cu comp.Ampril 10 mg 1 dat
n zi, aspirin cardiac 75 mg pe zi. Pacienta nu a urmat cu strictee tratamentul
antihipertensiv din motive financiare. Din 1987 a fost diagnosticat cu bronit cronic care
se acutizeaz frecvent n periada rece a anului.Pacienta a primit tratament n staionar de
nenumrate ori. n 2009 a fost diagnosticat cu gastrit atrofic difuz, reflux duodeno-
gastral confirmate endoscopic.I s-a recomandat tratamentul n staionar, dup care starea s-
a mbuntit.De 2-3 ani acuz pierderea periodic a memoriei, dup consultaia
neurologului i s-a stabilit diagnosticul de Encefalopatie discirculatorie.
Datelor anamnestice : Dintre factorii profesionali nocivi a predominat stresul pe care i
suferea frecvent, precum i surmenajul psihologic.Nu ntotdeauna a respectat regimul de
munc i de odihn.Predispoziia genetic pentru patologia cardiovascular.Nu urmeaz cu
regularitate tratamentul prescris din motive financiare.
Examenului obiectiv :accentul zgomotului II pe aort.Respiraie aspr pe ntreaga arie
pulmonar bilateral.
4. Electrocardiograma (28.01.17)
Frecvena contraciilor cardiace 76 min.Axa electric a cordului oblic.Dereglri difuze de
repolarizare n ventricolul stng.
Tratamentul de fond:
1. Comp. Ampril 10 mg 1comp. 1 dat pe zi permanent sub controlui pulsului i
tensiunii arteriale, pe toata viata
2. Comp. Indapamid 1,5 mg 1 dat pe zi dimineaa pe stomacul gol, permanent sub
controlul tensiunii arteriale, pe toata viata
3. Comp. Aspirin cardio 75 mg la 1 or dup mas n prima jumtate a zilei, pe toata
viata
4. Comp. Nitroglicerin 0,5 mg la accese anginoase.
5. Trimebutin 100 mg 3 ore pe zi dupa masa, durata o luna, apoi necesita vizita repetata
la medicul gastrolog pentru evaluarea starii si reviziunea tratamentului
6. Omeprazol 20 mg 2 pe zi cu mult lichid, dimineata inainte de mincare si seara, o
luna, apoi necesita vizita repetata la medicul gastrolog pentru evaluarea starii si
reviziunea tratamentului
7. Almagel 5 ml 2 ori pe zi, inainte de masa (30 min) si inainte de culcare, o luna, apoi
necesita vizita repetata la medicul gastrolog pentru evaluarea starii si reviziunea
tratamentului
PRONOSTIC
Pacientul trebuie s urmeze strict tratamentul indicat i s evite factorii de risc pentru a
minimaliza apariia crizelor hipertensive i a unor complicaii ulterioare.
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
N.TESTEMIANU
Chiinu 2017