Vous êtes sur la page 1sur 659

SOCIEDAD ESPAOLA DE REUMATOLOGA

Manual SER
de enfermedades reumticas

6 EDICIN
Manual SER
de enfermedades reumticas
6 EDICIN

de enfermedades reumticas
Manual SER

Portada Pfizer.indd 7 6/10/14 10:42:00


SOCIEDAD ESPAOLA DE REUMATOLOGA

6 EDICIN

Manual

SER
de enfermedades reumticas

Editora Jefe
mercedes alperi lpez

Editores
Alejandro Balsa Criado
Ricardo Blanco Alonso
Blanca Hernndez Cruz
Julio Medina Luezas
Santiago Muoz Fernndez
Joan Miquel Nolla Sol
Jos Andrs Romn Ivorra

Capt.0 A Portadilla.indd 1 6/10/14 13:31:00


2014 Sociedad Espaola de Reumatologa (SER).
Marqus del Duero, 5 - 1. 28001 Madrid, Espaa.

Editado por Elsevier Espaa, S.L.


Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona, Espaa.

Fotocopiar es un delito (Art 270 C.P.)


Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujante, correc-
tores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de
nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites
establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la
reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de infor-
macin.

ISBN edicin impresa: 978-84-9022-903-3


ISBN edicin electrnica: 978-84-9022-905-7

Depsito legal edicin impresa: B 22457-2014


Depsito legal edicin electrnica: B 22456-2014

Composicin y compaginacin: Ricard Font

Advertencia

La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estn-
dar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que intro-
ducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen
los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar las dosis recomendadas, la
va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad del mdico prescribir el tratamien-
to y las dosis ms indicadas para cada paciente. As mismo, la enfermera debe realizar una correcta administracin
a cada paciente. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor

Capt.0 A Portadilla.indd 2 6/10/14 13:31:00


Prlogo

La sexta edicin del Manual de Enfermedades Reumticas de la han desarrollado en comunidades autnomas y ministerios
Sociedad Espaola de Reumatologa (SER) representa el com- de sanidad. Habitualmente, los esfuerzos se han focalizado en
promiso adquirido con la continuidad y estabilidad de un pro- las patologas que ms mortalidad causan, dejando de lado la
yecto que comenz hace ms de una dcada. Con la primera discapacidad, fuente de gran coste sociosanitario. Las enfer-
edicin, la Junta Directiva de la SER entendi la necesidad de medades reumticas estn a la cabeza en la aparicin de dis-
aportar a la bibliografa mdica un texto de consulta maneja- capacidad a cualquier edad. Creemos que es obligado que en
ble en el que se plasmara la actualidad del conocimiento reu- el abordaje de la cronicidad se deba incluir este concepto y,
matolgico del momento. A lo largo de las distintas ediciones, por supuesto, la participacin de los reumatlogos, colaboran-
el texto se ha ido transformando hacia un manual de consulta do de manera estrecha con los mdicos de familia para hacer
rpida para especialistas pero, sobre todo, dirigido a residen- que los pacientes no solo vivan ms, sino mejor y con mayor
tes de reumatologa, estudiantes de medicina y otros colegas autonoma, a pesar de su enfermedad. Esto es lo que significa
de la profesin mdica, en especial a mdicos de familia. En luchar contra la discapacidad y esperamos que este Manual
este sentido, su finalidad es la difusin de la reumatologa contribuya a ello.
entre otros colectivos diferentes al de nuestros socios, y en El ndice temtico de la obra ha sido revisado en profundi-
una especialidad como la nuestra, que se ha desarrollado de dad por este Comit Editorial y ha sido renovado notablemen-
forma notable en la ltima dcada, la actualizacin del ltimo te haciendo participar a ms especialistas de nuestra sociedad
Manual editado en 2008 era una tarea necesaria. cientfica. En el proyecto, el Comit Editorial ha puesto su
Las enfermedades reumticas son muy frecuentes en la mejor voluntad en que resulte gil al lector y prctico para
prctica mdica. Se calcula que alrededor de un tercio de los el da a da. Queremos expresar nuestro agradecimiento a los
pacientes que son atendidos por un mdico de familia presen- autores, que han hecho posible los captulos con su esfuerzo, a
ta una enfermedad reumtica y ms de la mitad de la pobla- la Junta Directiva de la SER, que ha decidido la actualizacin
cin adulta padecer alguna de ellas a lo largo de su vida. Este de la obra, a los patrocinadores de Pfizer, que han tenido el
hecho contrasta con el escaso tiempo que pasan los residentes acierto de contribuir a la expansin del conocimiento de la
de medicina familiar y comunitaria en las unidades docentes reumatologa entre otros colectivos mdicos al patrocinarla, a
de reumatologa y con el escaso nmero de horas docentes de los miembros del equipo de Gestin del Conocimiento de la
pregrado relacionadas con la reumatologa que se ofrecen en SER, por su gran esfuerzo de coordinacin de todo el material,
las distintas facultades de medicina. al equipo editorial, que ha contribuido a que sea atractiva y,
Consideramos que, adems de ser un apoyo clnico para los cmo no, a usted, que ahora tiene el Manual entre sus manos
profesionales que atienden en primera instancia a los pacien- y que se interesa por el conocimiento de la reumatologa en
tes reumticos, esta obra puede indicarles cundo remitir a beneficio de sus pacientes. A ellos es a quienes, en definitiva,
esos pacientes al reumatlogo, nico especialista mdico de van dirigidos todos los esfuerzos de los profesionales sanita-
las enfermedades osteomusculares y autoinmunes. rios, sean de la especialidad que sean. Ojal esta obra les ayude
Las enfermedades reumticas estn infravaloradas en las en el cuidado de los pacientes.
distintas estrategias de atencin al enfermo crnico que se Comit Editorial

III

Capt.0A Prologo.indd 3 6/10/14 14:47:21


Capt.0A Prologo.indd 4 6/10/14 14:47:21
NDICE DE AUTORES

Alberto Alonso Ruiz Joaqun Belzunegui Otano


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Donostia,
de Cruces, Barakaldo, Vizcaya. Donostia.

Mercedes Alperi Lpez Ricardo Blanco Alonso


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Central Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
de Asturias, Oviedo. Marqus de Valdecilla, Santander.

Jos Mara lvaro-Gracia lvaro Francisco Javier Blanco Garca


Unidad de Terapias Biolgicas, Servicio de Reumatologa, INIBIC, Servicio de Reumatologa, Complejo Hospitalario
Hospital Universitario de la Princesa, Madrid. Universitario A Corua, A Corua.
Universidad de Santiago de Compostela,
Jos Luis Andreu Snchez Santiago de Compostela, A Corua.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Puerta
de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Madrid. Rafael Cliz Cliz
UGIC de Reumatologa, Hospital Universitario
Luis Arboleya Rodrguez Virgen de las Nieves, Granada.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Central
de Asturias, Oviedo.
Jaime Calvo Aln
Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario
Alejandro Balsa Criado
Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario La Paz,
Madrid.
Inmaculada Calvo Penads
Francisco Javier Ballina Garca Unidad de Reumatologa Peditrica, Hospital Universitario
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Central y Politcnico La Fe, Valencia.
de Asturias, Oviedo.
Juan D. Caete Crespillo
Enrique Batlle Gualda Servicio de Reumatologa, Hospital Clnic, Barcelona.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari Sant Joan
dAlacant, Alicante. Loreto Carmona Ortells
Direccin Cientfica, Instituto de Salud Musculoesqueltica
Miguel Belmonte Serrano (InMusc), Madrid.
Seccin de Reumatologa, Hospital General de Castelln,
Castelln de la Plana. Santos Castaeda Sanz
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Emma Beltrn-Cataln de la Princesa, IIS-Princesa, Madrid.
Servicio de Reumatologa, Hospital General Universitario, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Madrid
Valencia. (UAM), Madrid.
V

Capt.0B Index autors.indd 5 6/10/14 14:47:50



VI NDICE DE AUTORES

Manuel Castao Snchez Jos Francisco Garca Llorente


Servicio de Reumatologa, Hospital Clnico Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Virgen de la Arrixaca, Murcia. de Basurto, Bilbao, Vizcaya.

Mara Concepcin Castillo Gallego Carlos Garca Porra


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario La Paz, Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Madrid. Lucus Augusti, Lugo.

Tatiana Cobo Ibez Jess Alberto Garca Vadillo


Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid. de la Princesa, Madrid.
Reumatologa, Facultad de Medicina,
Eduardo Collantes Estvez Universidad Autnoma de Madrid, Madrid.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Reina Sofa, Crdoba. Antonio Gmez Centeno
Servicio de Reumatologa, Parc Taul Sabadell,
Hctor Corominas Macias Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona.
Servicio de Reumatologa, Hospital Mosis Broggi,
Sant Joan Desp, Barcelona. Hospital General Norberto Gmez Rodrguez
de lHospitalet, Consorci Sanitari Integral (CSI). Servicio de Reumatologa, Hospital POVISA, Vigo, Pontevedra.

Federico Daz-Gonzlez Carmen Gmez Vaquero


Departamento de Medicina Interna, Dermatologa Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari
y Psiquiatra, Universidad de La Laguna, San Cristbal de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona.
de la Laguna, Santa Cruz de Tenerife.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Juan Jess Gmez-Reino Carnota
de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife. Servicio de Reumatologa, Hospital Clnico Universitario
de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela,
Manuel Feria Rodrguez A Corua.
Departamento de Farmacologa y Medicina Fsica, Facultad de Medicina, Universidad de Santiago
Universidad de La Laguna, San Cristbal de la Laguna, de Compostela, Santiago de Compostela, A Corua.
Santa Cruz de Tenerife.
M. Isabel Gonzlez Fernndez
Jordi Fiter Arest Unidad de Reumatologa Peditrica, Hospital Universitario
Unidad de Reumatologa, Hospital Universitari y Politcnico La Fe, Valencia.
Son Espases, Palma de Mallorca, Illes Balears.
Miguel A. Gonzlez-Gay Mantecn
Mariano Toms Flrez Garca Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander.
Fundacin Alcorcn, Alcorcn, Madrid.
Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcn, Madrid. Jenaro Graa Gil
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario A Corua
Miriam Garca Arias (HUAC), Xerencia de Xestin Integrada A Corua (XXIAC),
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario A Corua.
de la Princesa, Madrid.
Jordi Gratacs Masmitj
Paloma Garca de la Pea Lefebvre Servicio de Reumatologa, Parc Taul Sabadell,
Servicio de Reumatologa, Hospitales del Grupo Madrid Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona.
(Hospitales Universitarios Sanchinarro, Monteprncipe,
Madrid y Torrelodones), Madrid. Nria Guaabens Gay
Universidad CEU San Pablo, Madrid. Servicio de Reumatologa, Hospital Clnic, Barcelona.

Rosario Garca de Vicua Pinedo Blanca Hernndez Cruz


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Unidad de Gestin Clnica de Reumatologa,
de la Princesa, IISP, Madrid. Facultad de Medicina, Hospital Universitario Virgen Macarena,
Universidad Autnoma de Madrid, Madrid. Servicio Andaluz de Salud, Sevilla.

Capt.0B Index autors.indd 6 6/10/14 14:47:50



NDICE DE AUTORES VII

Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca Santiago Muoz Fernndez


Servicio de Reumatologa, Fundacin Jimnez Daz, Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario
Laboratorio de Patologa Osteoarticular Madrid. Infanta Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid.
Reumatologa, Universidad Autnoma de Madrid, Madrid. Universidad Europea de Madrid, Madrid.

Jos Ivorra Corts Esperanza Naredo Snchez


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital General Universitario
y Politcnico La Fe, Valencia. Gregorio Maran, Madrid.
EULAR Standing Committee for Musculoskeletal Imaging /
Xavier Juanola Roura OMERACT Musculoskeletal Ultrasound Group.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari
de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona. Francisco Javier Narvez Garca
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari
Raquel Largo Carazo de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona.
Servicio de Reumatologa, Fundacin Jimnez Daz, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona.
Laboratorio de Patologa Osteoarticular, Madrid.
Federico Navarro Sarabia
Marta Larrosa Padr Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Servicio de Reumatologa, Parc Taul Sabadell, Virgen Macarena, Sevilla.
Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona.
Joan M. Nolla Sol
Francisco Javier Lpez-Longo Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari
Servicio de Reumatologa, Hospital General Universitario de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona.
Gregorio Maran, Madrid. Departamento de Ciencias Clnicas, Universitat
de Barcelona, Barcelona.
Jos Ramn Maneiro Fernndez
Servicio de Reumatologa, Hospital Clnico Universitario Alejandro Oliv Marqus
de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari
A Corua. Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona.

Vctor M. Martnez-Taboada Jos Luis Pablos lvarez


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Servicio de Reumatologa y Unidad de Investigacin,
Marqus de Valdecilla, Santander. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria,
Santander. Eliseo Pascual Gmez
Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernndez,
Lourdes Mateo Soria Alicante.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari Seccin de Reumatologa, Hospital General Universitario
Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona. de Alicante, Alicante.

Julio A. Medina Luezas Esperanza Pato Cour


Seccin de Reumatologa, Hospital Clnico Universitario Servicio de Reumatologa, Hospital Clnico Universitario
de Valladolid, Valladolid. San Carlos, Madrid.
Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid.
Jos Mara Pego Reigosa
Consuelo Modesto Caballero Reumatologa, Hospital Meixoeiro (Xerencia de Xestin
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitari Integrada de Vigo), Instituto de Investigacin Biomdica
Vall dHebron, Barcelona. de Vigo (IBIV), Vigo, Pontevedra.

Alonso Carlos Moreno Garca Fernando Prez Ruiz


Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Cruces,
Hospital Universitario La Paz, Madrid. San Vicente de Barakaldo, Vizcaya.

Mireia Moreno Martnez-Losa Jos Javier Prez Venegas


Servicio de Reumatologa, Parc Taul Sabadell, Seccin de Reumatologa, Hospital de Jerez de la Frontera,
Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona. Jerez de la Frontera, Cdiz.

Capt.0B Index autors.indd 7 6/10/14 14:47:50



VIII NDICE DE AUTORES

Pilar Peris Bernal Luca Silva Fernndez


Servicio de Reumatologa, IDIBAPS, Hospital Clnic, Seccin de Reumatologa, Complexo Hospitalario
Universidad de Barcelona, Barcelona. Universitario de Ferrol, Ferrol, A Corua.

Trinitario Pina Murcia Patricia Tejn Menndez


Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla, Santander. de Castelln, Castelln.
Javier del Pino Montes
Eva Tomero Muriel
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
de Salamanca, Salamanca.
de la Princesa, IISP, Madrid.
Iolanda Prats Caelles
Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Infanta Jess Tornero Molina
Sofa, San Sebastin de los Reyes, Madrid. Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario
de Guadalajara, Guadalajara.
Rubn Queiro Silva Universidad de Alcal, Alcal de Henares,
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Central Madrid.
de Asturias, Oviedo, Asturias.
Juan Carlos Torre Alonso
Julio Ramrez Garca
Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo,
Servicio de Reumatologa, Hospital Clnic, Barcelona.
Oviedo.
Delia Reina Sanz Unidad de Reumatologa, Hospital Monte Naranco,
Servicio de Reumatologa, Hospital Mosis Broggi, Oviedo.
Sant Joan Desp, Barcelona. Hospital General de
lHospitalet, Consorci Sanitari Integral (CSI). Francisco Javier Toyos Senz de Miera
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Javier Rivera Redondo Virgen Macarena, Sevilla.
Reumatologa IPR, Hospital Universitario
Gregorio Maran, Madrid. Jacqueline Usn Jaeger
Servicio de Reumatologa, Hospital de Mstoles, Mstoles,
Ana Rodrguez Garca Madrid.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Ramn y Cajal, Madrid. Paloma Vela Casasempere
Seccin de Reumatologa, Hospital General Universitario
Jos A. Romn Ivorra
de Alicante, Alicante.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
y Politcnico La Fe, Valencia. Facultad de Medicina,
Esther F. Vicente Rabaneda
Universidad Catlica de Valencia, Valencia.
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario
Jos Carlos Rosas Gmez de Salazar de la Princesa, IIS-Princesa, Madrid.
Seccin de Reumatologa, Hospital Marina Baixa,
Villajoyosa, Alicante. Javier Vidal Fuentes
Seccin de Reumatologa, Unidad de Dolor Reumtico,
Iigo Ra-Figueroa Fernndez de Larrinoa Hospital General Universitario de Guadalajara,
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Guadalajara.
de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria.
Ignacio Villa Blanco
Javier Rueda Gotor Seccin de Reumatologa, Hospital Universitario
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Sierrallana, Torrelavega, Cantabria.
Marqus de Valdecilla, Santander.
Pedro Zarco Montejo
Raimon Sanmart Sala Unidad de Reumatologa, Hospital Universitario
Servicio de Reumatologa, Hospital Clnic, Barcelona. Fundacin Alcorcn, Alcorcn, Madrid.

Capt.0B Index autors.indd 8 6/10/14 14:47:50


Sumario

10.2IMAGEN: RESONANCIA MAGNTICA,


SECCIN 1
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y
ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES GAMMAGRAFA................................................. 77
J. Usn Jaeger
1CONCEPTO Y CLASIFICACIN
DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS.................. 3
E. Batlle Gualda SECCIN 3
2EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES EVALUACIN DEL PACIENTE CON
REUMTICAS.....................................................7
L. Carmona Ortells
11MONOARTRITIS................................................... 85
3ETIOLOGA, CLASIFICACIN, DIAGNSTICO P. Vela Casasempere
Y PRONSTICO DE LAS ENFERMEDADES 12POLIARTRITIS....................................................... 91
REUMTICAS........................................................ 13 A. Gmez Centeno
B. Hernndez Cruz
13DOLOR RAQUDEO.............................................. 97
4EVALUACIN DE DESENLACES M.C. Castillo Gallego
EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS................ 21
M. Belmonte Serrano 14DOLOR ARTICULAR EN MIEMBROS
SUPERIORES....................................................... 105
5ESTADSTICA MNIMA PARA A. Rodrguez Garca
EL REUMATLOGO.............................................. 29
L. Silva Fernndez 15DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES.................. 111
J.F. Garca Llorente
6GENTICA EN ENFERMEDADES REUMTICAS...... 35
R. Cliz Cliz 16NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO................. 117
J.L. Andreu Snchez

17MANIFESTACIONES CUTNEAS
DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS.............. 123
SECCIN 2 T. Cobo Ibez e I. Prats Caelles

APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO 18MANIFESTACIONES OCULARES


DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS.............. 131
7SEMIOLOGA, HISTORIA CLNICA E. Pato Cour
Y EXPLORACIN FSICA...................................... 43
M. Larrosa Padr

8PRUEBAS DE LABORATORIO SECCIN 4


EN REUMATOLOGA.......................................... 49 TERAPUTICA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
F.J. Lpez-Longo

9IMAGEN: RADIOLOGA CONVENCIONAL 19ANALGSICOS, ANTIINFLAMATORIOS


EN REUMATOLOGA.......................................... 55 NO ESTEROIDEOS Y COLCHICINA...................... 141
J. Ivorra Corts M. Feria Rodrguez y F. Daz-Gonzlez

10.1IMAGEN: ECOGRAFA EN REUMATOLOGA......... 67 20OPICEOS Y COADYUVANTES............................ 149


E. Naredo Snchez J. Tornero Molina

IX

Capt.0C Sumario.indd 9 6/10/14 14:48:45



X Sumario

21GLUCOCORTICOIDES ....................................... 157 36ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD


J.A. Medina Luezas INFLAMATORIA INTESTINAL
22FRMACOS MODIFICADORES Y OTRAS ARTRITIS ENTEROPTICAS................... 279
J. Gratacs Masmitj y M. Moreno Martnez-Losa
DE ENFERMEDAD. INMUNOSUPRESORES.......... 163
J.M. lvaro-Gracia lvaro y M. Garca Arias 37 ARTRITIS REACTIVA............................................ 285
S. Muoz Fernndez
23FRMACOS BIOLGICOS Y OTRAS DIANAS
TERAPUTICAS................................................... 173 38ESPONDILOARTRITIS AXIAL.
R. Sanmart Sala ESPONDILOARTRITIS PERIFRICA E
24INMUNOGLOBULINAS, PLASMAFRESIS INDIFERENCIADA. SNDROME SAPHO............... 289
X. Juanola Roura
Y TERAPIA CELULAR............................................ 183
J.J. Prez Venegas

25FARMACOLOGA DE SECCIN 7
LAS ENFERMEDADES SEAS.............................. 187 ENFERMEDADES REUMTICAS DE LA INFANCIA
J.A. Garca Vadillo

26TERAPIA INTRAARTICULAR Y BLOQUEOS........... 195 39ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL........................... 297


J. Vidal Fuentes C. Modesto Caballero

27REHABILITACIN DE LAS ENFERMEDADES 40LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO JUVENIL,


REUMTICAS...................................................... 201 DERMATOMIOSITIS JUVENIL, ESCLERODERMIA
M.T. Flrez Garca Y VASCULITIS EN LA EDAD PEDITRICA.............. 307
I. Calvo Penads y M.I. Gonzlez Fernndez
28CIRUGA DE LAS ENFERMEDADES
REUMTICAS...................................................... 207 41SNDROMES AUTOINFLAMATORIOS.................. 317
A.C. Moreno Garca J.D. Caete Crespillo y J. Ramrez Garca

SECCIN 8
SECCIN 5
ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES
ARTRITIS REUMATOIDE SISTMICAS
29FISIOPATOLOGA DE LA ARTRITIS 42FISIOPATOLOGA DE LAS ENFERMEDADES
REUMATOIDE..................................................... 217 AUTOINMUNES.................................................. 327
J.L. Pablos lvarez
J.R. Maneiro Fernndez y J.J. Gmez-Reino Carnota
30ARTRITIS REUMATOIDE PRECOZ Y ARTRITIS 43LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO..................... 335
INDIFERENCIADA............................................... 223 I. Villa Blanco y J. Calvo Aln
M. Alperi Lpez
44SNDROME ANTIFOSFOLPIDO.......................... 349
31MANIFESTACIONES CLNICAS P. Tejn Menndez y J.M. Pego Reigosa
Y COMPLICACIONES DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE ESTABLECIDA.............................. 231 45SNDROME DE SJGREN PRIMARIO............... 355
F.J. Ballina Garca J.C. Rosas Gmez de Salazar

32TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS 46ESCLEROSIS SISTMICA Y SNDROMES


REUMATOIDE..................................................... 239 ESCLERODERMIFORMES.................................... 363
A. Balsa Criado P. Garca de la Pea Lefebvre

47ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.


SNDROMES INDIFERENCIADOS........................ 373
SECCIN 6 E. Beltrn-Cataln

ESPONDILOARTRITIS 48MIOPATAS INFLAMATORIAS.............................. 383


V.M. Martnez-Taboada

33CONCEPTO, CLASIFICACIN
Y METROLOGA.................................................. 251 SECCIN 9
J.C. Torre Alonso
VASCULITIS
34 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ......................... 261
E. Collantes Estvez
49CONCEPTOS GENERALES Y CLASIFICACIN
35 ARTRITIS PSORISICA........................................ 271 DE LAS VASCULITIS............................................. 393
R. Queiro Silva C. Garca Porra

Capt.0C Sumario.indd 10 6/10/14 14:48:45



Sumario XI

50ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES. POLIMIALGIA


SECCIN 13
REUMTICA. ARTERITIS DE TAKAYASU............... 397
M.A. Gonzlez-Gay Mantecn y J. Rueda Gotor ENFERMEDADES REUMTICAS RELACIONADAS
51VASCULITIS DE VASO MEDIANO Y VASO CON LOS AGENTES INFECCIOSOS
PEQUEO POR INMUNOCOMPLEJOS................ 409
R. Blanco Alonso y T. Pina Murcia 63ARTRITIS INFECCIOSA (I). MICROORGANISMOS
PIGENOS.......................................................... 507
52VASCULITIS ASOCIADAS A ANTICUERPOS L. Mateo Soria
ANTICITOPLASMA DE NEUTRFILO . ................ 417
I. Ra-Figueroa Fernndez de Larrinoa 64ARTRITIS INFECCIOSA (II). MICROORGANISMOS
NO PIGENOS................................................... 515
53SNDROME DE BEHET Y OTRAS VASCULITIS.... 427 J. Belzunegui Otano
J. Graa Gil
65ESPONDILODISCITIS.......................................... 521
J.M. Nolla Sol

SECCIN 10 66OSTEOMIELITIS.................................................. 527


F.J. Narvez Garca
OTRAS ENFERMEDADES SISTMICAS
67INFECCIONES DE PARTES BLANDAS................... 535
54SARCOIDOSIS..................................................... 437 N. Gmez Rodrguez
F. Navarro Sarabia y F.J. Toyos Senz de Miera
68ARTRITIS POSTESTREPTOCCICA.
55AMILOIDOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDAD DE LYME .................................... 541
DE DEPSITO..................................................... 443 J. Fiter Arest
R. Garca de Vicua Pinedo y E. Tomero Muriel

56MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES
ASOCIADAS A ENFERMEDADES ENDOCRINAS
O HEMATOLGICAS.......................................... 451
H. Corominas Macias y D. Reina Sanz
SECCIN 14
57OTRAS ENFERMEDADES SISTMICAS: ENFERMEDADES SEAS
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
Y POLICONDRITIS RECIDIVANTE........................ 457 69OSTEOPOROSIS (I). ETIOPATOGENIA.
A. Oliv Marqus MANIFESTACIONES CLNICAS.
DIAGNSTICO................................................... 549
C. Gmez Vaquero
SECCIN 11
70OSTEOPOROSIS (II). TRATAMIENTO.................. 557
ARTROSIS N. Guaabens Gay

71OSTEOMALACIA. OSTEODISTROFIA RENAL....... 565


58ETIOPATOGENIA, EPIDEMIOLOGA P. Peris Bernal
Y CLASIFICACIN............................................... 465
R. Largo Carazo y G. Herrero-Beaumont Cuenca 72ENFERMEDAD SEA DE PAGET.......................... 575
J. del Pino Montes
59CLNICA, DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
DIFERENCIAL...................................................... 471 73OSTEONECROSIS. DISTROFIA SIMPTICA
S. Castaeda Sanz y E.F. Vicente Rabaneda REFLEJA.............................................................. 581
L. Arboleya Rodrguez
60EVALUACIN DEL PACIENTE CON ARTROSIS.
TRATAMIENTO. PRONSTICO........................... 479
F.J. Blanco Garca

SECCIN 12 SECCIN 15
ARTROPATAS MICROCRISTALINAS NEOPLASIAS Y ENFERMEDADES REUMTICAS

61GOTA.................................................................. 489 74TUMORES SEOS............................................... 593


F. Prez Ruiz A. Alonso Ruiz

62ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES 75SNDROMES PARANEOPLSICOS....................... 599


DE PIROFOSFATO CLCICO Y OTRAS J.A. Romn Ivorra
ARTROPATAS MICROCRISTALINAS.................... 497 76TUMORES ARTICULARES.................................... 603
E. Pascual Gmez M. Castao Snchez

Capt.0C Sumario.indd 11 6/10/14 14:48:45



XII Sumario

SECCIN 16 ANEXOS
MISCELNEA
ANEXO 1. CRITERIOS DE DIAGNSTICO Y/O
77FIBROMIALGIA, DOLOR MIOFASCIAL................. 611 CLASIFICACIN DE USO FRECUENTE
J. Rivera Redondo EN REUMATOLOGA.................................. 625
78HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE........................ 619 ANEXO 2. PUNTOS PARA EVALUAR LA VALIDEZ
P. Zarco Montejo
DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA SEGN
LA INICIATIVA STARD................................. 645

Capt.0C Sumario.indd 12 6/10/14 14:48:45


Manual de Reumatologa

Seccin 1 Enfermedades reumticas.


Generalidades
EDITORA - BLANCA HERNNDEZ CRUZ

S U M A R I O C a p t u l os
1 CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
2 EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
3 ETIOLOGA, CLASIFICACIN, DIAGNSTICO Y PRONSTICO DE LAS ENFERMEDADES
REUMTICAS
4 EVALUACIN DE DESENLACES EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
5 ESTADSTICA MNIMA PARA EL REUMATLOGO
6 GENTICA EN ENFERMEDADES REUMTICAS

Capt.01 01-06.indd 1 6/10/14 13:32:30


Capt.01 01-06.indd 2 6/10/14 13:32:30
Captulo Seccin 1

CONCEPTO Y CLASIFICACIN

1 DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS


E. BATLLE GUALDA

contenido

INTRODUCCIN
CARACTERSTICAS
CLASIFICACIN
Aproximacin pragmtica
Aproximacin nosolgica

avance, con muy buenas perspectivas de progreso en el futuro


INTRODUCCIN cercano.
Las enfermedades reumticas incluyen al conjunto de dolen- Conviene tener presente que a nivel popular se ha agrupado
cias mdicas que afectan al aparato locomotor, bsicamente bajo el nombre de reuma o reumatismo a todo el conjunto
las articulaciones, los tendones, los msculos y los ligamen- de dolencias o molestias relacionadas con el aparato locomo-
tos, las enfermedades del tejido conectivo, tambin conocidas tor, quiz como consecuencia del desconocimiento de su dis-
como colagenosis o enfermedades sistmicas, y las enferme- tinta naturaleza y la creencia en una causa comn para todas
dades metablicas del hueso. Las denominamos enfermeda- ellas. Detrs de esta falsa idea se esconde la creencia de que
des mdicas del aparato locomotor para distinguirlas de las tener reuma es algo relacionado con la edad, irreversible y sin
enfermedades quirrgicas, propias de la ortopedia y la trau- posible solucin. Curiosamente, una persona que se confor-
matologa. me con el falso diagnstico de reuma no lo hara si alguien
El reumatlogo es el especialista que estudia y trata las le dijera que padece digestivo o cardio. La sociedad conoce
enfermedades reumticas. Se puede decir, por analoga, que que esos diagnsticos no existen y se preocupa por una mejor
es el especialista mdico del aparato locomotor. La reumato- definicin de su problema de salud, situacin distinta a la que
loga es una de las especialidades con un mayor desarrollo en afecta a las enfermedades reumticas rodeadas de un mayor
el campo de la medicina en los ltimos 30 aos, con un nivel desconocimiento popular. Conviene aclarar, pues, que el con-
de investigacin bsica y clnica muy alto, y ha sido testigo de cepto de reuma no existe en los libros de medicina, es decir,
una autntica revolucin en el campo teraputico con la apa- no hay ninguna enfermedad o dolencia del aparato locomotor
ricin de las nuevas terapias biolgicas que han puesto coto a que reciba el sobrenombre de reuma. As, ante cualquier pro-
enfermedades hasta hace bien poco responsables de un alto blema relacionado con el aparato locomotor convendr esta-
grado de discapacidad. Los avances en la inmunologa y en blecer el diagnstico de la dolencia o enfermedad reumtica
las tcnicas diagnsticas, en especial en el campo de la ima- que padece el paciente, para poder elegir el mejor tratamien-
gen, han aportado una capacidad de estudio y un dinamismo to y plantear un pronstico lo ms adecuado posible. Como
desconocidos con anterioridad. Actualmente, el reumatlogo ancdota, la revista de la sociedad americana de reumatolo-
maneja la ecografa de alta resolucin, puede realizar infil- ga, Arthritis and Rheumatism, pas a llamarse Arthritis and
traciones guiadas, consigue la remisin en un alto porcentaje Rheumatology el 1 de enero de 2014, precisamente huyendo
de pacientes con artritis reumatoide y controla la actividad del trmino reumatismo, ya totalmente obsoleto, y que solo
del lupus eritematoso sistmico o de las vasculitis. La mejo- aporta confusin sobre las caractersticas de las enfermedades
ra en el tratamiento de la osteoporosis ha supuesto otro gran reumticas y la reumatologa a la sociedad en general.
3

Capt.01 01-06.indd 3 6/10/14 13:32:31



4 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

hialino, que facilita el suave deslizamiento de estas estructuras,


CARACTERSTICAS todo ello incluido en una cavidad que est tapizada por una
Las enfermedades reumticas son muy prevalentes. As, en fina capa de tejido sinovial rodeada de una cpsula y ligamen-
nuestro pas, al menos 1 de cada 5 personas de la poblacin tos, que estabilizan y sostienen la estructura, junto a un siste-
general padece alguna dolencia reumtica. Esta cifra aumenta ma musculotendinoso responsable de los movimientos.
a 1 de cada 3 entre los 45 y 64 aos de edad, y a 1 de cada 2 a De acuerdo a esas estructuras tisulares y de una forma
partir de los 65 aos. A pesar de esta relacin con la edad con- orientativa, las enfermedades reumticas se pueden clasificar
viene tener presente que las enfermedades reumticas infla- en 4 grandes grupos.
matorias pueden afectar a personas jvenes, e incluso nios, La artrosis, cuyo rgano diana es el cartlago articular,
con una gran morbilidad asociada. En este sentido, el diag- se caracteriza por un proceso de degradacin y enveje-
nstico precoz sigue siendo un punto clave del que depende el cimiento que afecta fundamentalmente a las articulacio-
mejor pronstico posible. Las enfermedades reumticas son, nes de carga como rodillas, caderas, columna y manos.
en general, ms frecuentes en las mujeres que en los varones, Es un proceso muy prevalente, lento y gradual en donde
con una relacin 2 a 1 para la artrosis y la artritis reumatoide, las prevenciones primaria y secundaria tienen una gran
con valores an ms altos, de 9 a 1, para el lupus eritematoso importancia. Su manejo fundamental ser a cargo del
sistmico, y valores equivalentes, de 1 a 1, para la lumbalgia, especialista de atencin primaria, con el apoyo por parte
con variaciones para otros procesos. de otros especialistas como el reumatlogo, el rehabilita-
El aparato locomotor, adems de mantener una funcin de dor o el traumatlogo cuando sea necesario.
sostn para el organismo es necesario para la movilidad, el La artritis, cuyo rgano diana es la membrana sinovial.
desplazamiento y la interaccin social. Las principales carac- Tengamos presente que el tejido sinovial, adems de en
tersticas clnicas de las enfermedades reumticas son el dolor el interior de las articulaciones, forma parte de la vai-
y la discapacidad, a veces causados por procesos mecnicos o na de muchos tendones y de las bursas sinoviales. Las
degenerativos, en relacin con el uso repetido, la sobrecarga o artritis representan el ncleo bsico de la especialidad de
el envejecimiento y, a veces, producidos por fenmenos infla- reumatologa, con ms de 100 tipos de entidades noso-
matorios en relacin con procesos autoinmunes. En ambos lgicas distintas (cuadro 1.1). En este grupo se inclui-
casos, la progresin de la enfermedad suele acompaarse de ran la artritis reumatoide, las espondiloartritis, la artri-
un dao estructural irreversible, que junto al dolor y la dis- tis psorisica, las artritis por microcristales, la artritis
capacidad limitarn la capacidad funcional del paciente, que sptica y las enfermedades sistmicas del colgeno y las
cuando es grave, adems de reducir su movilidad, su capa- vasculitis. Si bien en conjunto su prevalencia es mucho
cidad de desplazamiento y su interrelacin social, llegar a menor que en la artrosis, su complejidad es mucho
disminuir su capacidad para realizar sus actividades cotidia- mayor, de donde surge la necesidad del especialista en
nas ms bsicas. No es de extraar que al comparar con otras estos procesos inflamatorios: el reumatlogo.
enfermedades crnicas, las enfermedades reumticas sean, Los reumatismos de partes blandas, cuyo rgano diana
adems, la primera causa de morbilidad en la poblacin gene- son los tendones, las bursas y los msculos. En gene-
ral, por encima de problemas tan comunes como la hiperten- ral, aqu se incluyen los procesos que afectan a estruc-
sin arterial, las alergias, las enfermedades cardiovasculares o turas del aparato locomotor peri o yuxtaarticulares y
la hipercolesterolemia. que hacen referencia a un grupo heterogneo formado
por los sndromes dolorosos locorregionales no propia-
mente articulares: hombro doloroso, dolor lumbar, dolor
CLASIFICACIN de cadera, dorsalgia, tendinitis, bursitis, sndromes de
Antes de afrontar la complejidad de una clasificacin tradi- atrapamiento nervioso, etc. Este conjunto de procesos
cional al uso basada en las diferentes entidades nosolgicas altamente prevalente obliga a un manejo basado en el
se ha preferido presentar un abordaje ms sencillo basado en especialista de atencin primaria, con un apoyo ms
las principales caractersticas de las enfermedades reumticas bien puntual por parte del reumatlogo u otros especia-
que aporta una visin ms cercana a la realidad cotidiana y al listas cuando la situacin as lo aconseje.
punto de vista epidemiolgico. Este enfoque puede ser par- Las enfermedades metablicas seas, cuyo rgano diana
ticularmente til para los mdicos especialistas en atencin es el hueso. Aqu se incluye tambin un grupo altamente
primaria. prevalente formado por la osteoporosis primaria (pos-
menopusica, senil y del varn), la osteoporosis secun-
Aproximacin pragmtica daria (asociada a enfermedades endocrinas, inflamato-
De una forma muy simplista, las enfermedades reumticas se rias, etc.), la osteomalacia y la enfermedad de Paget. Pero
pueden agrupar de acuerdo al rgano diana principalmente tambin procesos menos frecuentes de tipo infiltrativo
afectado. Con esa finalidad puede ser muy til centrarse en los como las metstasis o los tumores primarios, que si bien
diferentes tejidos que intervienen en cualquier articulacin del no son objeto de la reumatologa forman parte del diag-
aparato locomotor. Una articulacin se compone bsicamente nstico diferencial del dolor y la discapacidad asociadas
de 2 superficies seas cuyas epfisis estn cubiertas de cartlago al aparato locomotor. De nuevo, el manejo de la osteo-

Capt.01 01-06.indd 4 6/10/14 13:32:31



CAPTULO 1 CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 5

cuadro 1-1
Clasificacin de las enfermedades reumticas
1. Artritis reumatoide Espondilodiscitis
2. Artritis idioptica juvenil Osteomielitis
3. Espondiloartritis Artritis postestreptoccica
Espondiloartritis indiferenciada Enfermedad de Lyme
Espondilitis anquilosante 9. Artrosis
Artritis psorisica Artrosis en sus diferentes localizaciones
Artritis de enfermedad inflamatoria intestinal Osteonecrosis
Artritis reactiva Hiperostosis anquilosante
4. Enfermedades del tejido conectivo 10. Enfermedades seas
Lupus eritematoso sistmico Osteoporosis
Sndrome antifosfolpido Osteoporosis secundarias
Esclerodermia y trastornos afines Osteomalacia
Enfermedad mixta del tejido conectivo y sndromes Osteodistrofia renal
de superposicin Enfermedad de Paget
Dermatomiositis, polimiositis y otras miopatas inflamatorias Osteonecrosis, osteocondritis y osteocondrosis
Sndrome de Sjgren Distrofia simptico refleja
5. Vasculitis 11. Neoplasias y enfermedades reumticas
Arteritis de clulas gigantes y polimialgia reumtica Tumores seos
Arteritis de Takayasu Sndromes paraneoplsicos
Vasculitis de vaso mediano y pequeo por inmunocomplejos Tumores articulares
Vasculitis ANCA positivas 12. Otras enfermedades reumticas
Sndrome de Behet y otras vasculitis Enfermedades congnitas del tejido conectivo
6. Otras enfermedades sistmicas Sinovitis por cuerpo extrao
Sarcoidosis Fibromialgia y dolor miofascial
Amiloidosis 13. Trastornos extraarticulares
Artropatas por depsito Lesiones yuxtaarticulares
Still del adulto Lesiones de los tendones
Policondritis recidivante Bursitis
Manifestaciones osteoarticulares asociadas a otros rganos Entesopatas
y sistemas Quistes, gangliones
7. Artropatas microcristalinas Dolor lumbar
Gota Sndromes de dolor regional
Enfermedad por depsito de pirofosfato clcico Dolor cervical
Otras artropatas microcristalinas Dolor dorsal
8. Artritis infecciosas Hombro doloroso
Artritis por grmenes pigenos
Artritis por grmenes no pigenos

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.

porosis no complicada deber centrarse en el mdico de esquema que suelen seguir los tratados y los cursos que estu-
atencin primaria dejando los procesos ms complejos, dian el contenido de la reumatologa y de las enfermedades
las dudas diagnsticas u otras consultas para el reuma- reumticas.
tlogo. El lector debe conocer que, en la mayora de las institucio-
nes sanitarias y desde el punto de vista de la gestin, se usa
Aproximacin nosolgica la clasificacin ICD-10-CM (International Classification of
La complejidad de las enfermedades reumticas dificulta su Diseases, Clinical Modification) acreditada por la OMS y base
clasificacin desde un nico punto de vista. Sin embargo, a la de la mayora de las estadsticas sanitarias y de salud pblica
hora de alcanzar un equilibrio entre sencillez y complejidad (http://ftp.cdc.gov/pub/Health_Statistics/NCHS/Publications/
parece razonable apostar por el abordaje clsico del Ameri- ICD10CM/2015/). No confundirla con la ICD-10, que se usa
can College of Rheumatology adaptado a nuestros das y que para la clasificacin de las causas de mortalidad de los certifi-
con pequeas modificaciones suele ponerse de manifiesto cados de defuncin. La mayora de las enfermedades reum-
en el contenido de los ndices de la mayora de los manuales ticas se incluyen en el captulo 13, Enfermedades del sistema
de reumatologa (cuadro 1.1). Esta clasificacin agrupa a la osteomuscular y del tejido conectivo (cdigos 710-739). La
mayora de los procesos de acuerdo a criterios fundamen- ICD-10-CM es el sistema oficial de asignacin de cdigos a
talmente etiopatognicos que pueden cambiar a medida que los diagnsticos y procesos asociados con la utilizacin de los
avanza el conocimiento. Como todas las clasificaciones es servicios sanitarios. Su contenido est en continua revisin
incompleta y no puede contentar a todos, pero mantiene el (consultar http://www.icd10data.com/). Si bien este sistema

Capt.01 01-06.indd 5 6/10/14 13:32:31



6 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

incluye prcticamente todos los procesos y entidades nosol- definitivo. As, disponer de una clasificacin basada en el sn-
gicas conocidas, su complejidad es tal que se aparta del con- drome, desarrollada en la seccin 3 de este manual, es de gran
tenido de este captulo. Por otra parte, su enfoque no facilita utilidad. A partir de este tipo de enfoque, como por ejemplo
la comprensin del conjunto de las enfermedades reumticas el estudio del dolor lumbar, el estudio del hombro doloroso o el
desde el punto de vista clnico y de manera especial para el no diagnstico diferencial de una poliartritis, el proceso de un
familiarizado con esta especialidad. diagnstico definitivo se facilita en gran medida. Por otra par-
Por ltimo, desde el punto de vista clnico es particular- te, este tipo de enfoque basado en el sndrome ha sido el pre-
mente til contar con una clasificacin sindromtica de los ferido en los ltimos tiempos para la clasificacin, el estudio
procesos basada en la localizacin fundamental del dolor o del y el abordaje de la mayora de los procesos de partes blandas,
sntoma principal del paciente: el sntoma gua. La localizacin en especial desde un punto de vista epidemiolgico, por su
del dolor o de la artritis, su distribucin, sus caractersticas, su simplicidad al resolver de una forma muy operativa las difi-
evolucin y sus manifestaciones acompaantes sern de gran cultades que plantea una clasificacin nosolgica sistemtica
orientacin en el diagnstico diferencial hacia el diagnstico mucho ms compleja y difcil de usar en los estudios clnicos.

Capt.01 01-06.indd 6 6/10/14 13:32:31


Captulo Seccin 1

EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES

2 REUMTICAS
L. CARMONA ORTELLS

contenido

INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA DE LA ARTRITIS JUVENIL


EPIDEMIOLOGA DE LA ARTROSIS EPIDEMIOLOGA DE LAS ESPONDILOARTRITIS
Prevalencia EPIDEMIOLOGA DE LA ARTRITIS PSORISICA
Artrosis de manos
EPIDEMIOLOGA DE CONECTIVOPATAS
Artrosis de rodilla
Y VASCULITIS
Artrosis de cadera
Epidemiologa del lupus eritematoso sistmico
Espondiloartrosis
Epidemiologa de la arteritis de clulas gigantes
Incidencia de la artrosis
y polimialgia reumtica
EPIDEMIOLOGA DE LA GOTA Epidemiologa del sndrome de Sjgren
EPIDEMIOLOGA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Prevalencia
Incidencia
Mortalidad

loga, 1998-1999), hasta un 23% de los mayores de 20 aos


INTRODUCCIN refieren tener alguna dolencia reumtica que son causa fre-
Los estudios epidemiolgicos permiten comprender mejor cuente de incapacidad y se asocian a un elevado consumo de
las enfermedades reumticas al describir la forma en que la recursos sanitarios.
enfermedad aparece en una poblacin, su frecuencia, su for- A continuacin se presenta la epidemiologa de enferme-
ma de aparicin y evolucin, junto a qu otras enfermedades dades concretas, con datos espaoles en la medida de lo posi-
aparece, su mortalidad y distribucin geogrfica, pero adems ble.
tambin al cuantificar el papel de factores de riesgo putativos.
Sin embargo, es importante leerlos con cautela, dado que sue-
len adolecer de 2 serios problemas: a) la generalizacin exce- EPIDEMIOLOGA DE LA ARTROSIS
siva (sesgo inferencial), pues muchos parten de muestras muy La artrosis es la artropata ms frecuente en la poblacin, has-
seleccionadas o poco representativas y aun as extrapolan los ta el punto de que ms del 70% de los mayores de 50 aos
resultados a la poblacin general, y b) la definicin de caso, ya tienen signos radiolgicos de artrosis en alguna localizacin:
que se basan casi siempre en criterios subjetivos que precisan un dato que hay que considerar en poblaciones que envejecen,
de la intervencin de un especialista para su diagnstico. Por como la nuestra. Es, adems, la causa ms comn de incapa-
otro lado, muchos de los estudios que analizan la asociacin cidad en personas de edad avanzada. Sin embargo, solo desde
con factores de riesgo suelen tener serios problemas de con- hace unos pocos aos la artrosis empieza a reconocerse como
fusin estadstica. un problema serio de salud pblica.
La epidemiologa de las enfermedades reumticas est muy Al interpretar los estudios epidemiolgicos de artrosis hay que
bien estudiada en nuestro pas. De forma general se confir- tener en cuenta:
ma que se trata de un grupo de enfermedades muy frecuentes La definicin de caso utilizada, sabiendo que: a) la defi-
segn el estudio EPISER (Sociedad Espaola de Reumato- nicin radiogrfica de artrosis identifica a una propor-
7

Capt.02 07-12.indd 7 6/10/14 13:33:19



8 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

cin considerable de sujetos sin sntomas, y b) la defini- Espondiloartrosis


cin clnica puede identificar casos con dolor por otras Apenas se han llevado a cabo estudios poblacionales de la
causas. epidemiologa descriptiva de la espondiloartrosis ni de la
El estudio epidemiolgico de la coxartrosis y espondi- relacin entre la presencia de signos radiogrficos y snto-
loartrosis solo puede hacerse por radiologa. mas. Tampoco hay una definicin universal de espondiloar-
De todas las definiciones, tanto el diagnstico previo de trosis que pueda utilizarse en estudios epidemiolgicos. En
artrosis por un mdico como el juicio del propio encues- autopsias, la degeneracin discal est presente (en al menos
tado son las que ms limitaciones presentan. un disco) en todas las personas mayores de 50 aos y en cer-
ca del 80% de los varones, y el 75% de las mujeres mayores de
Prevalencia 50 aos tienen al menos un nivel vertebral con un osteofito
Se estima que entre el 10% de los varones y el 18% de las mujeres de grado 1, siendo la gravedad de los signos radiolgicos
de ms de 60 aos presentan algn tipo de artrosis sintomtica. de artrosis mayor en varones que en mujeres. Salvo en los
La prevalencia aumenta con la edad, siendo rara en menores varones, en columna lumbar, no se encontr ninguna aso-
de 45 aos, y afecta sobre todo a mujeres, aunque la diferencia ciacin entre la presencia de osteofitos en un grado 2 y
entre sexos depende de la localizacin de la artrosis y del grupo raquialgias.
de edad. La artrosis aparece en todas las poblaciones estudiadas,
aunque es posible que la gravedad o las articulaciones ms fre- Incidencia de la artrosis
cuentemente implicadas varen de una a otra poblacin como Hay muy pocos datos de la incidencia de artrosis por la difi-
consecuencia de una distribucin distinta de factores desenca- cultad para definirla e identificar el momento en que comien-
denantes y de progresin, especialmente los factores ocupacio- za. Solo puede estimarse a partir de estudios longitudinales
nales, los genticos, los biomecnicos y la obesidad. prospectivos y la informacin disponible es escasa. En 1995
se llev a cabo un estudio entre los miembros de una socie-
Artrosis de manos dad mdica de Massachussets (Estados Unidos) para conocer
Alrededor del 50% de los mayores de 65 aos tiene signos la incidencia de artrosis, definida como la primera evidencia
radiolgicos de artrosis en las manos, mientras que la preva- de artrosis por radiografa (K-L 2) ms sntomas articu-
lencia de artrosis sintomtica es de alrededor del 10% en este lares en el momento o hasta 1 ao antes de la radiografa.
mismo grupo de edad y quizs ronde el 5% en la poblacin La incidencia, estandarizada por edad y sexo, era de artrosis
general adulta. En Espaa se ha estimado una prevalencia de de rodilla 2,4/1.000 personas-ao (IC del 95%, 2,2-2,6), de
artrosis sintomtica de manos del 6,2% (intervalo de confian- manos 1/1.000 personas-ao (IC del 95%, 0,9-1,2) y de cade-
za del 95% [IC del 95%], 5,9-6,5). Salvo en las poblaciones ra 0,9/1.000 personas-ao (IC del 95%, 0,8-1,0). En la cohor-
africanas, la artrosis de manos es ms frecuente en mujeres te de Framingham, la incidencia anual en mayores de 50 aos
que en varones, con una relacin 2:1 o mayor, y en ambos se estim en el 2% para signos radiogrficos en rodilla y el
sexos. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son las 2,8% para manos; el 1% para artrosis sintomtica de rodilla
interfalngicas distales y la base del pulgar. y el 4% de progresin radiolgica. En un estudio britnico a
5 aos en personas 55 aos, las tasas anuales de incidencia
Artrosis de rodilla y progresin de artrosis de rodilla fueron del 2,5 y el 3,6%
En Espaa se ha estimado una prevalencia de artrosis sinto- respectivamente, y en la cohorte de Chingford, la incidencia
mtica de rodilla del 10,2% (IC del 95%, 8,5-11,9), una cifra anual de pinzamiento fue del 3,1% y la de osteofitos del 3,3%.
algo por encima de la estimada en otros estudios. En general, En general, la incidencia de cualquier tipo de artrosis aumen-
la artrosis de rodilla afecta por igual a ambos sexos, si bien ta con la edad, siendo la tasa mayor para mujeres que para
en mujeres es ms frecuente la gonalgia y menos la artrosis varones en rodilla y manos, y mayor en varones en el caso de
radiolgica, sobre todo en los ms jvenes. Los signos radio- cadera y columna.
lgicos aumentan progresivamente con la edad, sobre todo
en mayores, en mujeres y en personas obesas. Parece existir,
adems, un patrn de afectacin radiolgica dependiente del EPIDEMIOLOGA DE LA GOTA
sexo, siendo la artrosis femoropatelar aislada ms frecuente en La prevalencia de la gota oscila entre el 0,03% (Nigeria, varo-
mujeres y la tibiofemoral en varones. nes) y el 15% (Taiwn, aborgenes), con un valor promedio del
1-2% en los pases occidentales. Su incidencia anual se estima
Artrosis de cadera en aproximadamente un 1 o 2 por 1.000. Es importante tener
Es difcil establecer una cifra global de prevalencia de artrosis en cuenta que en los estudios sobre epidemiologa de la gota
de cadera en mayores de 40 aos, pero probablemente est por no se aplican los criterios diagnsticos, sino que en la mayora
debajo del 5%. No hay claras diferencias en cuanto a preva- de los casos las estimaciones se realizan sobre la base de un
lencia o gravedad entre sexos, aunque hay una tendencia a ser diagnstico autorreferido por los sujetos o a partir de datos
ms frecuente en varones. Se ha visto que la artrosis de cadera existentes en bases de datos administrativas y que pueden
es ms frecuente en poblaciones occidentales que en asiticas variar desde un diagnstico a una prescripcin de alopurinol
y africanas. o a un valor elevado de cido rico segn distintos puntos de

Capt.02 07-12.indd 8 6/10/14 13:33:20



CAPTULO 2 EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 9

corte, lo que en general muestra baja concordancia con los Incidencia


criterios diagnsticos. La epidemiologa de la gota est estre- La mayora de registros de artritis existentes se han creado
chamente relacionada con la de la hiperuricemia, su principal en zonas altamente desarrolladas y con infraestructura socio-
factor de riesgo. La prevalencia de hiperuricemia se encuentra sanitaria de alto nivel o, como en el caso de Estados Uni-
en torno al 10%; aproximadamente un 10% de los individuos dos, aprovechando cohortes en reas geogrficas con acceso
con hiperuricemia desarrolla gota y entre el 80 y el 90% de limitado a servicios pblicos, esto es, un solo hospital para
los pacientes con gota tienen hiperuricemia. Algunos autores todo un condado. El ejemplo de registro ms importante es
afirman que se est produciendo un incremento en la inci- el Norfolk Arthritis Register, que cubre un sector predomi-
dencia de gota, aunque la validez de los estudios en los que nantemente rural de ms de 400.000 personas en el Reino
se basan es baja. De todas formas, dada la fuerte asociacin Unido. La incidencia anual en este registro es de 36/100.000
de esta enfermedad con factores de riesgo relacionados con el mujeres y de 14/100.000 varones, por debajo de 0,5 nuevos
estilo de vida y con la edad, es lgico pensar que la prevalencia casos por 1.000 personas-ao. Entre 1987 y 1989, Dugowson
s puede estar en aumento. et al analizaron en un rea de Seattle la incidencia anual de
La gota es 4-6 veces ms frecuente en varones que en artritis reumatoide en mujeres, estimndola en 27,9 casos
mujeres. La enfermedad se presenta tpicamente durante la nuevos por cada 100.000 habitantes. Es rara en varones < 45
edad media de la vida (es infrecuente antes de los 30 aos) aos, siendo las curvas de edad distintas entre varones y muje-
y muestra una relacin creciente con la edad. Las mujeres res. En Oslo se estim una incidencia anual, a partir de los
raramente presentan ataques de artritis gotosa antes de la nuevos casos de artritis reumatoide registrados entre 1988 y
menopausia. 1993, de 25,7/100.000 habitantes-ao: 36,7 en mujeres y 13,8
Los resultados de un estudio sobre la relacin temporal en varones. En los pases de nuestro entorno esta incidencia
entre gota y sndrome metablico demostraron que el primer no es muy diferente por ejemplo, en Grecia se ha estimado
ataque puede preceder al diagnstico de las alteraciones meta- en 15-36/100.000 habitantes-ao y la incidencia de artritis
blicas y sus enfermedades asociadas hasta en el 90% de los reumatoide ms baja la presenta Francia con apenas 8,8 casos
casos. La gota es ms frecuente en pacientes obesos, y hasta nuevos por 100.000 habitantes-ao.
el 54% de los pacientes con gota presentan obesidad. Diversos En Espaa se llev a cabo en los aos 2002-2006 el estudio
estudios han evaluado la asociacin entre hipertensin arterial SERAP, por el que se pudo estimar la incidencia de artritis
e hiperuricemia, lo que ha permitido observar que la mitad reumatoide en Espaa. La incidencia anual en la poblacin
de los pacientes hipertensos no tratados tienen hiperurice- espaola se sita en 8,3 casos por cada 100.000 adultos > 16
mia. Del mismo modo, hay numerosos estudios que tambin aos (IC del 95%, 7,5-9,2). En las mujeres, la incidencia fue de
apoyan la asociacin entre enfermedad cardiovascular y gota, 11,3 casos/100.000 (IC del 95%, 10,0-12,8) y en los varones de
incluso con la mortalidad. 5,2 casos/100.000 (IC del 95%, 4,3-6,3).

Mortalidad
EPIDEMIOLOGA
Desde que en 1994 Pincus et al dieran la voz de alarma de
DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
un exceso de mortalidad en pacientes con artritis reumatoide,
Prevalencia comparndola con una enfermedad coronaria de 3 vasos o con
La distribucin de la artritis reumatoide es universal, pese a un linfoma de Hodgkin grado 4 nadie ha rebatido de forma
que existen poblaciones especficas y determinantes como el contundente lo que se considera ya un paradigma: la artritis
sexo o la etnia que se asocian con una prevalencia menor o reumatoide es una enfermedad grave. La mayora de los estu-
mayor sin conocer exactamente el motivo. Las estimaciones de dios de cohortes que han analizado la mortalidad en pacientes
la prevalencia de la artritis reumatoide la sitan en un rango con artritis reumatoide comunican un exceso de mortalidad,
entre el 0,2 y el 1,0%. Las prevalencias ms bajas corresponden que oscila entre el 16 y el 300% mayor que en la poblacin
a las encontradas en pases africanos y asiticos, y las ms altas general, con excepciones aisladas en artritis reumatoide de
se han estimado en algunas tribus de indgenas americanos. La reciente comienzo. El exceso de mortalidad en la artritis reu-
prevalencia de artritis reumatoide entre las mujeres es mayor matoide afecta a ambos sexos por igual y habitualmente se
que entre los varones (del orden de 3:1) de forma consistente. debe a comorbilidades como las infecciones, la enfermedad
Algunos autores opinan que hay una menor prevalencia en los cardiovascular o la enfermedad respiratoria. Llama la aten-
estudios ms modernos, confirmando una tendencia de pro- cin que entre los pacientes con artritis reumatoide haya una
gresiva disminucin en la incidencia de la artritis reumatoide, tasa de fallecimiento por neoplasias mucho menor que entre
si bien es cierto que los criterios de definicin de la enferme- la poblacin general. Una posible explicacin radica en que
dad han ido cambiando a lo largo de estos aos. En Espaa, los pacientes con artritis reumatoide fallecen por otras causas
la prevalencia estimada en el estudio EPISER fue del 0,5% (IC distintas antes de desarrollar una neoplasia, a diferencia de
del 95%, 0,2-0,8), siendo en las mujeres del 0,6% (IC del 95%, lo que ocurre en la poblacin general. Sin embargo, la tasa
0,2-1,2) y en los varones del 0,2%. En este estudio se constat, de sndromes linfoproliferativos se encuentra notablemen-
adems, una menor prevalencia de la artritis reumatoide en te incrementada entre los pacientes con artritis reumatoide.
reas rurales (0,25%) que en las urbanas (0,6%). Otras causas de fallecimiento, como las vasculitis sistmicas,

Capt.02 07-12.indd 9 6/10/14 13:33:20



10 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

se ven con poca frecuencia en la actualidad, lo que sugiere que incidencia de 62,5 casos de espondiloartritis por cada 100.000
se puede haber producido un cambio en la historia natural de habitantes (IC del 95%, 45-87) y de 7,2 por cada 100.000 habi-
la enfermedad a lo largo de las ltimas dcadas. tantes (IC del 95%, 3,1-14,1) de espondilitis anquilosante.
Por otra parte, se ha estimado un acortamiento de la espe- El inicio de la espondiloartritis es mximo entre los 15 y los
ranza de vida de hasta 7 aos para los varones y de 3 aos 45 aos de edad, disminuyendo la probabilidad de aparicin
para las mujeres. Se han estudiado una serie de factores que a partir de los 55 aos. Las espondiloartritis parecen afectar
se relacionan con una mayor mortalidad en la artritis reuma- principalmente a los varones, en una relacin de 4-10:1 en
toide, entre los que se encuentran: la edad de comienzo de varones frente a mujeres, si bien se piensa que su prevalencia
la enfermedad, la duracin de la enfermedad, la gravedad de por tratarse de casos ms leves o con distinta expresin
esta, la discapacidad asociada, la presencia de factor reumatoi- pudiera estar infraestimada en las mujeres. Tambin se espe-
de, la presencia de ndulos reumatoides y el uso prolongado cula que se encuentran en menor frecuencia porque se rea-
de prednisona, adems de los factores socioeconmicos. El lizan menos estudios radiogrficos a mujeres con lumbalgia,
tratamiento de la artritis reumatoide, segn estrategias de con- o porque se tiende a dar diagnsticos distintos a los de las
trol estrecho y con frmacos biolgicos, ha hecho disminuir la espondiloartritis en mujeres con lumbalgia inflamatoria o de
mortalidad de la artritis reumatoide hasta hacerse casi compa- ritmo no definitivamente mecnico. Por otro lado, es posible
rable con la de la poblacin general, como se demostr en los que al presentar las mujeres formas de afectacin perifrica
estudios EMECAR y BIOBADASER de la Sociedad Espaola con alta frecuencia se tienda a dar un diagnstico de artritis
de Reumatologa. reumatoide en lugar de espondiloartritis. A favor de la hip-
tesis de una distribucin no tan distinta de espondiloartritis
entre varones y mujeres, estaran los resultados de la relacin
EPIDEMIOLOGA DE LA ARTRITIS JUVENIL entre el sexo y la presencia de lumbalgia inflamatoria en Espa-
La gran mayora de los estudios disponibles en artritis juve- a, donde la frecuencia en varones y mujeres fue del 2,3 y del
nil se basan en muestras clnicas y, por tanto, susceptibles de 1,4%, respectivamente.
numerosos sesgos. Las pocas estimaciones disponibles basadas
en la poblacin indican que la prevalencia de artritis idiopti-
ca juvenil es aproximadamente de 1 a 2 por cada 1.000 nios EPIDEMIOLOGA
y su incidencia es de 11-14 casos nuevos por cada 100.000 DE LA ARTRITIS PSORISICA
nios, variando ligeramente entre localizaciones geogrficas. La ausencia de una definicin de casos validada y consensua-
En relacin con el desarrollo de trastornos autoinmunes, se ha da de artritis psorisica ha hecho que la investigacin clnica,
visto que los adultos con artritis juvenil tienen una esperanza incluida la investigacin epidemiolgica, sea difcil de inter-
de vida inferior a los miembros de la poblacin general de la pretar. Hay pocos datos acerca de la prevalencia y la inciden-
misma edad y sexo. cia de artritis psorisica. La mayora de los estudios abordan
muestras de origen hospitalario, generalmente psorisicos en
los que se examina la presencia de signos o sntomas de espon-
EPIDEMIOLOGA diloartritis. Pocos estudios examinan a la poblacin general
DE LAS ESPONDILOARTRITIS para estimar la prevalencia de artritis psorisica, arrojando
Hasta hace muy poco, el problema principal del estudio epi- todos ellos una prevalencia baja: en torno a 1 o 2 por cada
demiolgico de las espondiloartritis ha sido la ausencia de 1.000 habitantes. Con criterios ms permisivos para la defi-
unos criterios de clasificacin adecuados, tanto para todo el nicin de caso, Moll y Wright calcularon una prevalencia de
grupo de enfermedades como para patologas concretas como 0,1% a partir de la frecuencia de artritis en psorisicos de ori-
la artritis reactiva o la artritis psorisica. Los estudios epi- gen hospitalario y una prevalencia poblacional de psoriasis de
demiolgicos de espondiloartritis muestran una prevalencia 1,5%. Llama la atencin la excelente calidad de los estudios de
que oscila entre el 0,1 y el 2,5% de las poblaciones estudia- incidencia de artritis psorisica, todos los cuales estiman la
das. Por un lado, llama la atencin la baja prevalencia (0,1%) incidencia anual en torno a 7 por 100.000 habitantes adultos.
encontrada en Japn y en poblaciones africanas y, por otro, La artritis psorisica es ms frecuente en varones (6:1) que en
la elevada prevalencia (en torno al 2,5%) de espondiloartritis mujeres (3:1).
en determinadas poblaciones cercanas al Polo rtico. Segn
datos del estudio EPISER, la prevalencia estimada de personas
con lumbalgia de caractersticas inflamatorias (dolor y rigidez EPIDEMIOLOGA DE CONECTIVOPATAS
matutina > 30 min) en la poblacin general espaola es del Y VASCULITIS
1,8% (IC del 95%, 1,2-2,3). Epidemiologa del lupus eritematoso sistmico
En cuanto a la incidencia de espondiloartritis, esta oscila Hay datos de que la incidencia de lupus eritematoso sist-
entre el 0,8 por 100.000 en Japn y el 77 por 100.000 en la pobla- mico se ha triplicado en las ltimas dcadas pero tambin
cin sueca. La epidemiologa de las espondiloartritis vara entre de que su supervivencia ha mejorado significativamente.
poblaciones, pero en muchos lugares transcurre en paralelo con La tasa de incidencia media hacia el ao 2000 era de unos
la del HLA-B27 y sus subtipos. En Espaa se ha estimado una 6 casos por 100.000 habitantes y su prevalencia en torno

Capt.02 07-12.indd 10 6/10/14 13:33:20



CAPTULO 2 EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 11

al 122 por 100.000. En el estudio EPISER, la prevalencia of pre-existing disease in a population based sample. J Rheumatol 1997;
encontrada fue de 91 casos por 100.000 habitantes (IC del 24: 1337-43.
Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D et al. Risk
95%, 30-390). factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthri-
Parece darse una variacin geogrfica considerable de la tis. Arthritis Rheum 2000; 43: 995-1000.
mortalidad, si bien es difcil distinguir si la variacin observa- Drosos AA, Alamanos I, Voulgari PV, Psychos DN, Katsaraki A, Papado-
da refleja la agrupacin de factores de riesgo o las diferencias poulos I et al. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis in northwest
regionales en el diagnstico y el tratamiento. Greece 1987-1995. J Rheumatol 1997; 24: 2129-33.
Dugowson CE, Koepsell TD, Voigt LF, Bley L, Nelson JL, Daling JR. Rheu-
matoid arthritis in women. Incidence rates in group health cooperative,
Epidemiologa de la arteritis de clulas gigantes Seattle, Washington, 1987-1989. Arthritis Rheum 1991; 34: 1502-7.
y polimialgia reumtica Espallargues M, Alonso J, Ruigmez A, Ant JM. Los trastornos osteoarticula-
Se han realizado numerosos estudios que describen la epide- res en los ancianos: una aproximacin a su impacto poblacional. Med Clin
miologa de ambas enfermedades en una variedad de grupos (Barc) 1996; 106: 601-6.
Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Naimark A, Weissman BN, Aliabadi P et al.
de poblacin. Parecen ser ms frecuentes en los pases escan- The incidence and natural history of knee osteoarthritis in the elderly. The
dinavos, con una tasa de incidencia de aproximadamente el 27 Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1995; 38: 1500-5.
por 100.000 y en el norte de Estados Unidos (19 por 100.000) Fernandez-Lopez JC, Laffon A, Blanco FJ, Carmona L; EPISER Study Group.
frente a las incidencias que encontramos en Espaa y otros Prevalence, risk factors, and impact of knee pain suggesting osteoarthritis
pases del sur de Europa (en torno al 7 por 100.000), explica- in Spain. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: 324-32.
Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence,
bles por latitud o por gentica, o por otra exposicin ambien- mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther
tal. La edad y la incidencia anual promedio de la polimialgia 2009; 11: 229.
reumtica en mayores de 50 aos se han estimado en 58,7 por Gonzlez-Gay MA, Garca-Porra C, Vzquez-Caruncho M, Dababneh A,
100.000 habitantes en Estados Unidos y en 18,7 por 100.000 Hajeer A, Ollier WE. The spectrum of polymyalgia rheumatica in nor-
habitantes en Espaa, con una incidencia significativamente thwestern Spain: incidence and analysis of variables associated with relap-
se in a 10 year study. J Rheumatol 1999; 26: 1326-32.
mayor en mujeres que en varones. Guillemin F, Briancon S, Klein JM, Sauleau E, Pourel J. Low incidence of rheu-
matoid arthritis in France. Scand J Rheumatol 1994; 23: 264-8.
Epidemiologa del sndrome de Sjgren Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. Incidence and risk factors for radiographic
En los pases escandinavos, la prevalencia aproximada de que- knee osteoarthritis in middle-aged women: the Chingford Study. Arthritis
ratoconjuntivitis seca es del 15%; la de xerostoma, del 5%, y la Rheum 1999; 42: 17-24.
Humbra-Mendiola A, Carmona L, Pea Sagredo JL, Ortiz AM. Impacto po-
de sialoadenitis autoinmune y sndrome de Sjgren primario, blacional del dolor lumbar en Espaa: resultados del estudio EPISER. Rev
del 3%. En Grecia, Eslovenia y Turqua, las prevalencias bajan Esp Reumatol 2002; 29: 471-8.
hasta el 0,1%. Kabasakal Y, Kitapcioglu G, Turk T, Oder G, Durusoy R, Mete N et al. The pre-
valence of Sjogrens syndrome in adult women. Scand J Rheumatol 2006;
35: 379-83.
Muoz-Fernndez S, Carmona L, Collantes E, Mulero J, Garca-Ybenes MJ,
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA De Miguel E et al; Esperanza Group. A model for the development and
Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheuma- implementation of a national plan for the optimal management of early
toid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology crite- spondyloarthritis: the Esperanza Program. Ann Rheum Dis 2011; 70:
ria: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006; 36: 182-8. 827-30.
Beasley RP, Willkens RF, Bennett PH. High prevalence of rheumatoid arthritis Muoz-Fernndez S, De Miguel E, Cobo-Ibez T, Carmona L, Steiner M,
in Yakima Indians. Arthritis Rheum 1973; 16: 743-8. Descalzo MA et al; ESPIDEP Study Group. Early spondyloarthritis: results
Boyer GS, Templin DW, Lanier AP. Rheumatic diseases in Alaskan Indians of from the pilot registry ESPIDEP. Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 498-503.
the southeast coast: high prevalence of rheumatoid arthritis and systemic Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of sympto-
lupus erythematosus. J Rheumatol 1991; 18: 1477-84. matic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health main-
Carbonell J, Cobo T, Balsa A, Descalzo MA, Carmona L; SERAP Study Group. tenance organization. Arthritis Rheum 1995; 38: 1134-41
The incidence of rheumatoid arthritis in Spain: results from a nationwide Perez-Ruiz F, Martnez-Indart L, Carmona L, Herrero-Beites AM, Pijoan JI,
primary care registry. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 1088-92. Krishnan E. Tophaceous gout and high level of hyperuricaemia are both
Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; EPISER Study Group. The bur- associated with increased risk of mortality in patients with gout. Ann
den of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results Rheum Dis 2014; 73: 177-82.
from a national survey. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1040-5. Pincus T, Brooks RH, Callahan LF. Prediction of long-term mortality in pa-
Carmona L, Descalzo MA, Perez-Pampin E, Ruiz-Montesinos D, Erra A, tients with rheumatoid arthritis according to simple questionnaire and
Cobo T et al; BIOBADASER and EMECAR Groups. All-cause and cause- joint count measures. Ann Intern Med 1994; 120: 26-34.
specific mortality in rheumatoid arthritis are not greater than expected Rivera J, Carmona L. Morbimortalidad en la artritis reumatoide. Sem Fund
when treated with tumour necrosis factor antagonists. Ann Rheum Dis Soc Esp Reumatol 2002; 3: 66-75.
2007; 66: 880-5. Sociedad Espaola de Reumatologa. Gua de manejo de la Gota - GuipClin-
Carmona Ortells L, Ballina Garcia FJ. Epidemiologa de las Espondiloartritis. Got. 2013. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/GuipClinGot/
En: Sanmart Sala R, editor. Espondiloartritis, 1. ed. Madrid, Mdica Pa- epidemiologia/v-1-prevalencia-e-incidencia/#sthash.zyDqlyKw.dpuf
namericana, 2004; 41-50. Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DG, Silman AJ. The incidence
Carmona Ortells L. Epidemiologa de la artrosis. En: Sociedad Espaola de of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: results from the Norfolk
Reumatologa, editor. Artrosis: fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. Arthritis Register. Br J Rheumatol 1994; 33: 735-9.
Madrid, Mdica Panamericana, 2010; 3-18. Symmons DP, Jones MA, Scott DL, Prior P. Longterm mortality outcome in
Chaisson CE, Zhang Y, McAlindon TE, Hannan MT, Aliabadi P, Naimark A patients with rheumatoid arthritis: early presenters continue to do well. J
et al. Radiographic hand osteoarthritis: incidence, patterns, and influence Rheumatol 1998; 25: 1072-7.

Capt.02 07-12.indd 11 6/10/14 13:33:20



12 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

Uhlig T, Kvien TK, Glennas A, Smedstad LM, Forre O. The incidence and Watts RA, Gonzalez-Gay MA, Lane SE, Garcia-Porrua C, Bentham G, Scott
severity of rheumatoid arthritis, results from a county register in Oslo, DG. Geoepidemiology of systemic vasculitis: comparison of the incidence
Norway. J Rheumatol 1998; 25: 1078-84. in two regions of Europe. Ann Rheum Dis 2001; 60: 170-2.
Vandenbroucke JP, Hazevoet HM, Cats A. Survival and cause of death in rheuma- Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World
toid arthritis: a 25-year prospective followup. J Rheumatol 1984; 11: 158-61. Health Organ 2003; 81: 646-56.

Capt.02 07-12.indd 12 6/10/14 13:33:20


Captulo Seccin 1

ETIOLOGA, CLASIFICACIN,
DIAGNSTICO Y PRONSTICO

3 DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS


B. HERNNDEZ CRUZ

contenido

DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES CAUSALIDAD. FACTORES ETIOLGICOS


REUMTICAS PRONOSTICAR EN REUMATOLOGA
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES CONCLUSIONES
REUMTICAS
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
UTILIDAD DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA/DE
PRONSTICO

DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES liza el clnico habitualmente en una consulta en donde la enfer-
REUMTICAS medad tiene una prevalencia elevada y en un sujeto que tiene
ciertas manifestaciones clnicas, de tal modo que los criterios
El diagnstico mdico es el proceso ordenado y sistematizado diagnsticos deben ser altamente sensibles.
que se sigue para identificar la presencia de una determinada
enfermedad. Para las enfermedades reumticas, este proceso es
parte del arte de la medicina, ya que las pruebas diagnsticas CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES
de certeza o patognomnicas son escasas y a menudo de difcil REUMTICAS
obtencin. As que el diagnstico debe basarse en un adecuado
interrogatorio, seguido de una exploracin fsica y, posterior- La ausencia de pruebas patognomnicas que permitan esta-
mente, confirmarlo o descartarlo con pruebas de laboratorio blecer un diagnstico de certeza en reumatologa obliga a
y/o de imagen. Destaca la gran contribucin de estas ltimas contar con los criterios de clasificacin de las enfermedades
a la habilidad clnica de diagnosticar. Para el diagnstico de reumticas. Estos criterios son un conjunto de caractersticas
artritis reumatoide, la sospecha clnica se establece cuando por clnicas que se obtienen por interrogatorio, exploracin, labo-
interrogatorio y/o exploracin fsica se encuentra inflamacin ratorio o pruebas de imagen, cuyo cumplimiento permite cla-
articular. Posteriormente, un resultado de anticuerpos frente sificar a un grupo de sujetos de modo homogneo, con fines
a protenas citrulinadas positivo establece una probabilidad de epidemiolgicos o de investigacin. Los criterios de clasifica-
tener la enfermedad sensibilidad del 83% (74-87%) frente cin en general deben ser muy especficos e imitar al estndar
a una probabilidad de no tenerla especificidad del 95% (92- de oro. Algunos criterios de clasificacin pueden ser tiles
96%). En el caso del signo de doble contorno ecogrfico carac- para el diagnstico individual de la enfermedad, destacan los
terstico de la enfermedad por cristales de urato monosdico, criterios de artritis reumatoide de EULAR (European League
la sensibilidad es del 21-92% y la especificidad del 95-100%, Against Rheumatism) 2010 o los criterios de espondilitis de
cuando se contrasta con la identificacin de cristales de ura- ASAS. Pero no hay que olvidar que, segn los objetivos con los
to monosdico en lquido sinovial o en los tejidos y sobrepasa que se hayan diseado los criterios de clasificacin, en algunos
las propiedades diagnsticas del cuadro clnico caracterstico casos no es posible establecer diagnsticos individuales de la
de podagra, cuya sensibilidad es del 67% y la especificidad del enfermedad con su cumplimiento. En el anexo 1 se muestran
89%, para los criterios de gota de Roma. El diagnstico consiste los criterios de clasificacin y/o diagnstico actualizados para
en decir si un paciente tiene una enfermedad, proceso que rea- las enfermedades reumticas ms comunes.
13

Capt.03 13-20.indd 13 6/10/14 13:33:35



14 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

UTILIDAD DE UNA PRUEBA Ta b l A 3 - 1


DIAGNSTICA/DE PRONSTICO Clasificacin de las pruebas diagnsticas
El beneficio que se obtiene como resultado de la realizacin de
Segn el propsito de la prueba Segn el tipo de prueba
una prueba diagnstica se conoce como utilidad de la prueba
Pruebas de diagnstico definitivo Prueba de cribado (screening)
diagnstica. Esta metodologa conlleva un diseo especfi-
Pruebas de diagnstico contributivo Prueba confirmatoria
co, que incluye un conjunto de pasos ordenados y sistema- Pruebas de diagnstico subrogado Prueba por exclusin
tizados que pueden aplicarse a una tcnica de interrogatorio
(caractersticas del dolor lumbar inflamatorio), de exploracin
(la palpacin de artritis) u otros procedimientos clnicos como (validez externa). La iniciativa STARD (Standards for Repor-
la capilaroscopia y, por supuesto, pruebas de laboratorio e ima- ting of Diagnostic Accuracy) ha establecido la metodologa
gen. Se utiliza para disminuir la incertidumbre o error (con- para evaluar la utilidad de una prueba diagnstica y propone
trastndolo con una prueba de hiptesis) asociado al proceso una serie de pasos con el fin de conocer si dicha metodologa
de diagnosticar o pronosticar. es vlida (anexo 2).
El primer paso de la metodologa de la prueba diagnsti- La seleccin de las mejores propiedades de una prueba
ca es elegir la enfermedad/situacin clnica de inters o diana diagnstica depender del propsito y del tipo para lo que se
que se quiere diagnosticar/pronosticar; el segundo paso es la vaya a emplear (tabla 3.1). Para una prueba de diagnstico con
seleccin del tipo de prueba a comparar, es decir, la prueba fines de cribado deber primar la sensibilidad sobre la especifi-
ndice y conocer para qu la queremos. cidad. En una prueba de exclusin se prefiere la especificidad.
En la tabla 3.1 se muestra la clasificacin de las pruebas Algunas pruebas diagnsticas sirven para los 3 propsitos: cri-
diagnsticas. Segn su propsito, las pruebas se dividen en: bado, confirmacin o exclusin de la enfermedad en estudio.
a) diagnsticas, cuando se emplean para establecer el diag- Cada uno de los propsitos demanda ciertas propiedades o
nstico de certeza como prueba nica; b) contributivas, cuyo utilidades de la prueba diagnstica diferentes, y en prctica
resultado contribuye al sumarse a los resultados de otras prue- clnica las pruebas diagnsticas se usan en combinacin, ms
bas para establecer el diagnstico, y c) pruebas de diagnstico que de modo aislado. Las estimaciones que se realizan a travs
subrogado, que reemplazan a otras de mayor riesgo, coste o de la tabla de 2 2 son: sensibilidad, especificidad, valor pre-
dificultad. Segn su tipo: a) pruebas de cribado, las que se dictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), razo-
emplean para seleccionar enfermos de una poblacin sana; nes de probabilidad (verosimilitud), en ingls log likelihood.
b) pruebas confirmatorias, las que sirven para confirmar un Las tablas 3.2 y 3.3 describen estas propiedades y las frmulas
diagnstico entre sujetos con sntomas y signos similares pero para realizar los clculos. Las curvas ROC (receiver operating
con enfermedades diferentes, y c) pruebas de exclusin, para characteristic) se detallan en la figura 3.1.
descartar patologa.
El tercer paso es seleccionar la poblacin diana y los sujetos L
 a sensibilidad y la especificidad son las propiedades
en quienes se hace la prueba, que deben incluir un espectro verticales o estables de la prueba diagnstica (no se
amplio de la enfermedad, desde muy leve hasta muy grave, de modifican por la prevalencia) y por definicin ocurren
inicio y evolucionada, de todas las edades, con/sin tratamien- antes de la prueba. La sensibilidad se define como la pro-
to, sujetos con enfermedades diferentes y cuadro clnico simi- babilidad de que un sujeto enfermo tenga la prueba ndi-
lar, si es pertinente incluir sujetos sanos y, en general, deben ce positiva; es la capacidad de una prueba para detectar
parecerse a los sujetos en quienes posteriormente se emplear la enfermedad cuando est presente. Las pruebas con
la prueba; este amplio espectro en los sujetos y las caractersti- sensibilidad elevada son apropiadas para el cribado.
cas de la enfermedad brinda validez externa. La prueba a eva- Verdaderos positivos
luar o prueba ndice deber hacerse de modo simultneo y en Sensibilidad =
los mismos sujetos junto con el patrn oro, que es la prueba de Verdaderos positivos + Falsos negativos
mayor certeza disponible que permite establecer el diagnsti-
co de certeza y frente a la que se contrasta la prueba ndice o, L
 a especificidad es la probabilidad de que un sujeto
en su defecto, el estndar de referencia, que es la prueba que sano tenga la prueba ndice negativa; es la capacidad de
se realiza en lugar del patrn oro cuando este tiene dificultades una prueba para identificar correctamente la ausencia
para su realizacin, habitualmente por riesgos y/o costes. La de enfermedad. Las pruebas con elevada especificidad
interpretacin de los resultados de ambas pruebas (ndice y son apropiadas para confirmar o excluir enfermedad. A
patrn oro), idealmente deber ser ciega o por personal exper- mayor sensibilidad menor especificidad y viceversa.
to que no conoce las caractersticas de los enfermos. Con los
resultados se construye una tabla de 2 2 y se calcula la esta- Verdaderos negativos
dstica habitual. Los resultados se testan con una prueba de Especificidad =
hiptesis, para conocer la probabilidad de tener los resultados Verdaderos negativos + Falsos positivos
por el azar, lo que se conoce como el valor de p. Finalmente se Valores predictivos: son las propiedades horizontales o
debe hacer un anlisis del poder estadstico y de los posibles inestables de la prueba diagnstica, ya que se modifi-
sesgos (validez interna), para poder generalizar los resultados can por la prevalencia de la enfermedad en la poblacin

Capt.03 13-20.indd 14 6/10/14 13:33:35



CAPTULO 3 ETIOLOGA, CLASIFICACIN, DIAGNSTICO Y PRONSTICO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 15

Ta b l A 3 - 2  azones de probabilidad (verosimilitud), en ingls log


R
Tabla de 2 columnas y 2 renglones (2 2) para el likelihood, son los momios (odds) que resultan de la pro-
clculo de la utilidad de una prueba diagnstica babilidad de tener un resultado positivo o negativo de
Patrn oro una prueba. La razn de probabilidad positiva se define
Prueba de referencia como el cociente entre la probabilidad de que un suje-
Prueba ndice Positivo Negativo to con la enfermedad presente un resultado positivo en
la prueba entre la probabilidad de que un sujeto sin la
Positivo Verdaderos positivos Falsos positivos
+ + + enfermedad presente un resultado positivo de la prueba.
a b Nos habla de cuntas veces es ms probable encontrar un
Negativo Falsos negativos Verdaderos negativos resultado positivo en un enfermo que en un sujeto sano.
+ La razn de probabilidad negativa se define como el
c d cociente entre la probabilidad de que un enfermo pre-
2 x 2: 2 columnas, 2 renglones. sente un resultado negativo en la prueba entre la proba-
bilidad de que un sujeto sin la enfermedad presente un
resultado negativo. Nos habla de cuntas veces es ms
estudiada, y por definicin ocurren posprueba. El VPP probable encontrar un resultado negativo en un enfermo
se define como la probabilidad de que un sujeto con la que en un sujeto sano. El log likelihood de tener un cn-
prueba ndice positiva tenga la enfermedad. El VPN se cer de pulmn cuando se tiene un ndice de tabaquis-
define como la probabilidad de que un sujeto con la mo 40 es de 60. El log likelihood de tener una artritis
prueba ndice negativa est sano (tabla 3.3). reumatoide cuando se fuma y se tienen los anticuerpos
frente a protenas citrulinadas es de 50.
a
VPP = Las curvas ROC permiten validar una prueba diagns-
a+b tica cuyo nivel de medicin de la variable sea continuo
y frente a la presencia/ausencia de enfermedad; es decir,
d
VPN = una variable de desenlace dicotmica. Se hace la gr-
c+d fica del rea del inverso de la especificidad en las abs-
Ta b l A 3 - 3
Definiciones y frmulas para el clculo de las propiedades numricas de una prueba diagnstica
Trmino Descripcin Frmula
Sensibilidad Es la fraccin de pacientes que tienen la enfermedad en cuestin cuando a
S
el resultado de la prueba es positivo a+c
Especificidad Es la fraccin de pacientes que no tienen la enfermedad en cuestin cuando d
E
el resultado de la prueba es negativo b+d
La sensibilidad y la especificidad son propiedades verticales de una prueba
diagnstica, ocurren preprueba y no se modifican por la prevalencia
de la enfermedad, por lo que se llaman propiedades estables
Prevalencia Es el nmero de enfermos entre la poblacin estudiada a+c
p=
a+b+c+d
Valor predictivo positivo (VPP) Es la fraccin de todos los pacientes con el resultado de la prueba positivo a
VPP =
que realmente tienen la enfermedad. El VPP depende de la presencia de a+b
la enfermedad solo entre quienes tienen un resultado de la prueba positivo
Valor predictivo negativo (VPN) Es la fraccin de todos los pacientes con el resultado de la prueba negativo d
VPN =
que realmente no tienen la enfermedad. El VPN depende de la ausencia de c+d
la enfermedad solo entre quienes tienen un resultado de la prueba negativo
Los valores predictivos son propiedades horizontales de una prueba
diagnstica, ocurren posprueba y se modifican por la prevalencia de
la enfermedad, por lo que se llaman propiedades inestables
Razones de probabilidad Es la razn de la probabilidad de tener el resultado de una prueba positiva a
positivas entre los sujetos con la enfermedad entre la probabilidad de tener un resultado a+c
positivo de la prueba entre los sujetos sin la enfermedad LHR+ =
b
b+d

Razones de probabilidad Es la razn de la probabilidad de tener el resultado de una prueba negativa c


negativas entre los sujetos con la enfermedad entre la probabilidad de tener un resultado a+c
negativo de la prueba entre los sujetos sin la enfermedad LHR =
d
b+d

Capt.03 13-20.indd 15 6/10/14 13:33:35



16 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

Situacin ideal de una prueba diagnstica. Todos son verdaderos positivos o verdaderos
negativos. Las curvas no se tocan

Normales Artritis reumatoide

34% 34% 34% 34%

14% 14% 14% 14%


2% 2% 2% 2%

x3 x2 x1 x x+1 x+2 x+3 x3 x2 x1 x x+1 x+2 x+3

Niveles de anticuerpos frente a protenas citrulinadas

Situacin real de una prueba diagnstica. Los extremos se solapan

Punto de corte

Normales
Artritis reumatoide

Falsos negativos Falsos positivos

Volumen corpuscular medio


1 100
Buena
0,8 80
Mala
Sensibilidad

Sensibilidad

0,6 Regular 60 (> 81)

0,4 40

20
0,2
rea = 0,717
0
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 20 40 60 80 100

1-Especificidad 1-Especificidad

Figura 3-1 Curvas ROC y situaciones de incertidumbre diagnstica.

cisas frente al rea de la sensibilidad en las ordenadas; medicina ocurre de modo excepcional con las prue-
as representa la sensibilidad en funcin de los falsos bas diagnsticas. La situacin contraria es que exista
positivos (complementario de la especificidad) para dis- un rea de solapamiento donde se colocan los falsos
tintos puntos de corte. Si la prueba pudiera identificar positivos y los falsos negativos (fig. 3.1). El rea bajo la
y excluir a todos los sujetos, sin tener falsos positivos curva en este caso es 0,5 y la prueba es intil, ya que
ni negativos, entonces cualquier punto de corte tendra la mitad de los enfermos se clasifican como que tienen la
sensibilidad y especificidad iguales a 1 y un rea bajo enfermedad y la otra mitad como que no la tienen. Las
la curva = 1,0, lo que permitira clasificar a todos los pruebas habituales tienen curvas intermedias. Se consi-
verdaderos positivos como enfermos, situacin que en deran reas bajo la curva buenas las 0,8. reas bajo la

Capt.03 13-20.indd 16 6/10/14 13:33:36



CAPTULO 3 ETIOLOGA, CLASIFICACIN, DIAGNSTICO Y PRONSTICO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 17

curva < 0,5 se consideran malas. Las curvas ROC son Ta b l A 3 - 4


tiles para conocer el rendimiento global de una prue- Requisitos para atribuir causalidad en epidemiologa
ba rea bajo la curva. Permiten establecer el mejor
Criterios del Grupo Criterios del Grupo de
punto de corte para clasificar pacientes de acuerdo con de Expertos Surgeon Expertos Bradford Hills
el resultado de la prueba y la comparacin entre 2 prue- General (USA, 1964) Criteria (UK, 1965)
bas diagnsticas. No obstante requieren que el nivel de Consistencia Fuerza
medicin de la variable sea continuo y solo admiten Fuerza Consistencia
2 posibles categoras de comparacin: sano/enfermo y el Especificidad Especificidad
anlisis para una enfermedad.
Temporalidad Temporalidad
Coherencia Gradiente biolgico
CAUSALIDAD. FACTORES ETIOLGICOS Plausibilidad
Coherencia
Mientras que el clnico habla de etiologa, el epidemilogo Experimentacin
habla de causalidad. Estos conceptos fueron desarrollados de Analoga
1953 a 1965 y a la fecha contina un extenso debate filosfico
sobre la mejor definicin. Desde un punto de vista prctico se
define causalidad como una condicin sin la cual el efecto no cuentes y/o con perodos de latencia muy largos, o para expo-
puede ocurrir. La causa o el origen de una enfermedad se debe siciones de riesgo.
a varios componentes, ninguno de los cuales de modo nico En una cohorte experimental se elige un grupo de suje-
es suficiente, pero que unidos llevan al efecto. Otra manera de tos que se evalan peridicamente en busca de exposicin
definirla es condicin que si est presente hace una diferencia al supuesto agente o agentes causales, los sujetos se siguen a
en la probabilidad del desenlace. Para establecer una asociacin lo largo del tiempo y se mide peridicamente la presencia/
causal se requiere que un cambio en la frecuencia o intensidad ausencia del desenlace. As, se puede construir la tabla de 2 2
de una exposicin produzca los correspondientes cambios en correspondiente con sujetos expuestos/no expuestos y los que
la frecuencia de la enfermedad o desenlace de inters. Se han desarrollan o no el efecto (fig. 3.2). Para calcular la magnitud
establecido una serie de criterios para establecer causalidad, de la asociacin causal se calcula el riesgo relativo de desarro-
que a la fecha continan vigentes. Los criterios de Bradford Hill llar la enfermedad. En el caso de estudios con temporalidad de
son los ms exhaustivos (tabla 3.4). Son requisitos imprescindi- efecto a causa (casos y controles o cohortes retrospectivas), la
bles para establecer relaciones causales el hecho de que las aso- medida de riesgo es la odds ratio. La precisin de la estimacin
ciaciones tengan coherencia biolgica, que sean consistentes y se obtiene calculando los intervalos de confianza de la estima-
es muy importante la temporalidad, es decir, que la exposicin cin, como se anota en el captulo 5.
al agente causal ocurra previa al efecto. Las enfermedades reu-
mticas incluyen una amplia gama de padecimientos, de tipo
crnico-degenerativo. Su frecuencia es muy variable, desde fre- PRONOSTICAR EN REUMATOLOGA
cuentes como la artrosis o la osteoporosis hasta de frecuencia Pronosticar es la capacidad de predecir posibles desenlaces
baja como las espondiloartritis o la artritis reumatoide y muy de una enfermedad (buenos o malos). En las enfermedades
baja para las artritis idiopticas juveniles, el lupus eritematoso reumticas, de tipo crnico-degenerativo, en donde la mor-
sistmico, las vasculitis y otras conectivopatas. Su etiologa, en talidad no es el desenlace ms relevante, se han identificado
la mayora de los casos, es desconocida y se atribuye a mltiples una serie de desenlaces relevantes clasificados por OMERACT
factores que interactan, destacando el gentico y el ambien- (Outcome Measures in Rheumatology) y comentados en el
tal. Estas enfermedades tienen un curso clnico prolongado, a captulo 4. Las principales medidas de desenlace son: el estado
menudo subclnico y con perodos de latencia prolongados, lo de salud, las medidas de proceso de la enfermedad, especficas
que hace que el diseo experimental para establecer relaciones para cada enfermedad (actividad, dolor, dao estructural), la
causales y de pronstico sea complejo. Todos estos detalles se calidad de vida con el apartado de funcin fsica, la incapaci-
deben considerar al hacer investigacin de calidad sobre causa- dad laboral, la mortalidad y los costes de la enfermedad. La
lidad en reumatologa. Los diseos que brindan la informacin mejora en el pronstico de la mayora de las enfermedades
ms slida son estudios prospectivos (van de causa o exposi- reumticas que ha ocurrido en las ltimas dcadas se debe a
cin a efecto) y que incluyen aleatorizacin de la asignacin a que contamos con mejores mtodos de diagnstico y clasifica-
la exposicin, pero son de difcil realizacin y coste elevado. cin, al empleo de instrumentos especficos para la medicin
Por ello, el diseo que se emplea con mayor frecuencia y del de desenlaces, las modalidades de tratamiento por objetivos
que se obtienen resultados de validez cientfica es el de cohorte y con control estricto de la enfermedad e, indudablemente, a
experimental, sobre todo si son cohortes incipientes y prospec- que disponemos de mejores frmacos. Los factores prons-
tivas. Las cohortes retrospectivas pueden emplearse cuando ticos son las caractersticas de un paciente en particular que
las prospectivas no son posibles o cuando la naturaleza de la se emplean para predecir el desenlace en cuestin; destacan
exposicin hace que sea ticamente imposible. Los estudios de factores demogrficos: edad, sexo, escolaridad, nivel socioeco-
casos y controles se reservan para enfermedades muy poco fre- nmico o raza. Variables asociadas con la enfermedad: clase

Capt.03 13-20.indd 17 6/10/14 13:33:36



18 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

Cohorte experimental

Con
Con exposicin desenlace
Estado
basal
Sin exposicin Sin desenlace

Fuerza de la asociacin

Efecto

Presente Ausente
Presente

Nmero de sujetos Nmero de sujetos


expuestos que expuestos que no
desarrollan el efecto desarrollan el efecto
Exposicin

a b

c d

Nmero de sujetos Nmero de sujetos


Ausente

no expuestos que no expuestos que


desarrollan el efecto no desarrollan el efecto

a
a+b
Riesgo relativo =
c
c+d

Figura 3-2 Tabla de 2 2 para clculo de riesgo relativo u odds ratio, estudios de pronstico/causalidad.

funcional de Steinbroker, funcin fsica valorada con el HAQ de casos y controles. La precisin de la asociacin se calcula
(Health Assessment Questionnaire), o presencia de comor- con los intervalos de confianza del 95%, como se comenta en
bilidades (ndice de Mary Charlson), etc. Los factores pro- el captulo 5 de estadstica. En este caso, en el anlisis siempre
nsticos no son agentes causales, es decir, no son factores de habr que ajustar por posibles confusores y realizar grficos de
riesgo, sino que se asocian de modo tan fuerte a los desen- supervivencia hasta el desenlace. Los posibles confusores son
laces que predicen su presencia. Se evalan siguiendo a un variables que se asocian fuertemente tanto con la variable de
grupo de pacientes a travs del tiempo; lo mejor es elegir una prediccin como con el desenlace en cuestin, que distorsio-
cohorte experimental, sobre todo si son cohortes incipientes, nan la asociacin entre ambos. Las variables confusoras poten-
y se aplican las mismas consideraciones que para los factores ciales ms comunes son la edad, el sexo, la raza, y los anlisis
causales o de riesgo. Es importante anotar que la medicin deben ajustarse por estas variables sin que la asociacin entre
adecuada del desenlace y de los factores pronsticos resulta la variable de pronstico/etiolgica y el desenlace cambie.
crucial. En el caso de estudios de pronstico, la magnitud de Los grficos de supervivencia son curvas en donde en las
la asociacin se determina construyendo una tabla de 2 2, ordenadas se coloca el desenlace y en las abscisas el tiempo en
obteniendo la fuerza de la asociacin, que se mide como riesgo riesgo. Sirven para calcular el tiempo medio en el que ocurre
relativo u odds ratio, segn se trate de estudios prospectivos o el desenlace y para comparar los diferentes desenlaces consi-

Capt.03 13-20.indd 18 6/10/14 13:33:37



CAPTULO 3 ETIOLOGA, CLASIFICACIN, DIAGNSTICO Y PRONSTICO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 19

A 1,00 B 1,00

0,99 0,99

0,98 0,98

Supervivencia acumulada
Supervivencia acumulada

0,97 0,97

0,96 0,96

0,95 0,95

0,94 0,94
HAQ Dolor
0,93 >1 0,93 4
1 >4
0,92 0,92
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (aos) Tiempo (aos)

C 1,00 D 1,00
0,99

0,98 0,98
Supervivencia acumulada

Supervivencia acumulada

0,97

0,96 0,96

0,95 Ejercicio
1 semanal
0,94 0,94 Hbito tabquico
< 1 semanal No fumador o ex fumador
0,93
Ninguno Fumador actual
0,92 0,92
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (aos) Tiempo (aos)

Figura 3-3 Grficos de supervivencia para diversos desenlaces importantes en enfermos con artritis reumatoide. HAQ: Health Assessment
Questionnaire. Sokka T, Pincus T. BMJ Open 2011;1:e000070.

derando variables confusoras. En la figura 3.3 se muestra un deben valorarse segn se trate. El clnico debe tener conoci-
ejemplo de la influencia de la funcin fsica, el dolor medido mientos bsicos sobre los conceptos epidemiolgicos que le
en escala visual analgica, el nivel de ejercicio y el tabaquismo ayuden a interpretar los resultados de este tipo de estudios.
sobre la mortalidad en enfermos con artritis reumatoide.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
CONCLUSIONES Blackburn H, Labarthe D. Stories from the evolution of guidelines for causal
inference in Epidemiologic associations: 1953-1965. Am J Epidemiol 2012;
Diagnosticar, clasificar, pronosticar o atribuir etiologa de las 176: 1071-7.
enfermedades reumticas son procesos distintos para los que Conrada K, Roggenbuck D, Reinholdc D, Drner T. Proling of rheumatoid
arthritis associated autoantibodies. Autoimmunity Reviews 2010; 9: 431-5.
la epidemiologa ha desarrollado definiciones y metodologa
Dalbeth N, Fransen J, Jansen T, Neogi T, Schumacher R, Taylor W. New clas-
especfica y diferente. Adems de la fuerza de la asociacin sification criteria for gout: a framework for progress. Rheumatology 2013;
y su precisin hacen falta otros indicadores de calidad que 52: 1748-53.

Capt.03 13-20.indd 19 6/10/14 13:33:37



20 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

Richiardi L, Bellocco R. An introduction to causal inference. Int J Biostat. disposition, environmental risk factors and autoimmunity to disease pa-
2010; 6. thogenesis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25: 447-468.
Rudwaleit M, Van der Heijde D, Landew R, Listing J, Akkoc N, Brandt J et al. The Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy. Steering Committee, the
The development of Assessment of SpondyloArthritis international Socie- Cochrane Colaboration. Disponible en: http://www.stard-statement.org/
ty classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and Wolfe F, Lassere M, Van der Heijde D, Stucki G, Surez-Almazor M, Pincus
final selection. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 777-83. T et al. Preliminary core set of domains and reporting requirements for
Scott I, Steer S, Lewis C, Cope A. Precipitating and perpetuating factors of longitudinal observational studies in rheumatology. J Rheumatol 1999; 26:
rheumatoid arthritis immunopathology: linking the triad of genetic pre- 484-9.

Capt.03 13-20.indd 20 6/10/14 13:33:37


Captulo Seccin 1

EVALUACIN DE DESENLACES

4 EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS


M. BELMONTE SERRANO

contenido

NECESIDAD DE MEDICIN DE DESENLACES MEDICIN DE DESENLACES EN LA PRCTICA


EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS CLNICA
TIPOS DE DESENLACES: VARIABLES DE Artritis reumatoide
PROCESO Y DE RESULTADO, DE ESTADO Artritis psorisica
Y DE CAMBIO Lupus eritematoso sistmico
Artrosis
TIPOS DE MEDICIONES PARA LA VALORACIN
Fibromialgia
DE DESENLACES
Espondilitis anquilosante
DIMENSIONES DE LOS DESENLACES:
CONCLUSIN
LAS CINCO D
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
EL CONCEPTO TREAT-TO-TARGET
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA
CON LA SALUD
Short-Form 36
Nottingam Health Profile
EuroQoL 5D

NECESIDAD DE MEDICIN DE los desenlaces o resultados clnicos (outcomes en terminologa


DESENLACES EN LAS ENFERMEDADES inglesa) mediante instrumentos validados que reflejen la rea-
REUMTICAS lidad clnica en cada momento.

Tradicionalmente, la valoracin del efecto de los tratamientos TIPOS DE DESENLACES: VARIABLES DE


en los pacientes reumticos (y tambin en otras especialida- PROCESO Y DE RESULTADO, DE ESTADO
des mdicas) ha residido en un par de preguntas genricas Y DE CAMBIO
al paciente: cmo se encuentra usted?, le parece que el
tratamiento es efectivo?. La respuesta del paciente es total- La medicin de desenlaces, idealmente est dirigida a medir
mente subjetiva y depende de diversos factores, que incluyen resultados definitivos, como la muerte del paciente o la implan-
su estado de nimo, su percepcin de su estado de salud e tacin de prtesis articulares. Es lo que podramos definir
incluso de su empata con el mdico (la mayora de los pacien- como variables de resultado o duras. Son evidentes, fcil-
tes crnicos tiende a intentar ser agradable con su mdico y mente cuantificables e inequvocas, como resultado final de la
minimiza sus molestias reales, aunque esto depende de sus enfermedad. Sin embargo, en los ensayos y entornos clnicos
caractersticas personales). es ms til medir variables de proceso o blandas (proxy en
Este tipo de respuesta global y genrica est, pues, sujeta a ingls), que reflejan la situacin patognica subyacente y que
mltiples sesgos y no es apropiada para la valoracin clnica habitualmente se correlacionan con las variables de resulta-
del paciente. Tanto en ensayos clnicos como en la prctica do. Son, por ejemplo, los recuentos articulares, la valoracin
clnica diaria es necesario poder valorar de forma precisa, radiolgica, o las medidas de reactantes de fase aguda, que
cuantitativa y no sesgada la situacin del paciente y su res- normalmente (pero no siempre) predicen los resultados fina-
puesta a los tratamientos. Esta valoracin se realiza midiendo les de la enfermedad.
21

Capt.04 21-28.indd 21 6/10/14 13:33:55



22 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

Desde otro punto de vista podemos distinguir tambin te combinar varios tipos de medida de desenlace para estable-
entre variables de estado y de cambio. Algunos parmetros cer de forma apropiada el impacto de la enfermedad sobre un
y variables compuestas (Disease Activity Score [DAS], Bath paciente determinado.
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index [BASDAI], Sys- Las cinco dimensiones tradicionalmente valoradas en de-
temic Lupus Erythematosus Disease Activity Index [SLEDAI]) senlaces de enfermedades reumticas son las cinco D (en
valoran el estado del paciente, mientras que otras valoran el ingls): discomfort (malestar: dolor, fatiga, estrs), disabili-
cambio que producen los tratamientos sobre la enfermedad ty (discapacidad), damage (dao orgnico), dollar (dinero:
(criterios de respuesta de la European League Against Rheu- impacto econmico) y death (deceso o muerte).
matism [EULAR], del American College of Rheumatology El discomfort se valora frecuentemente mediante EVA o
[ACR20], del Assessment of SpondyloArthritis International preguntas Likert dirigidas a valorar dolor y fatiga (enten-
Society [ASAS20], etc.). Es, pues, necesario pensar bien qu dida como cansancio) de forma global. Hay escalas espe-
variables vamos a utilizar en funcin del objetivo de nuestro cficas como el cuestionario de la Universidad de McGill,
estudio o del seguimiento del paciente que deseamos realizar. la escala de dolor de artritis reumatoide y la valoracin
multidimensional de fatiga, pero son excesivamente pro-
TIPOS DE MEDICIONES PARA lijas para su uso en la prctica clnica diaria y no suelen
aportar ventajas frente a las escalas tipo EVA, ms senci-
LA VALORACIN DE DESENLACES
llas y rpidas de evaluar.
Los elementos utilizados para la valoracin de desenlaces son muy L a discapacidad se evala habitualmente mediante
variados, pero en general podemos establecer los siguientes: cuestionarios autoaplicados especficos, como el Health
1.Desenlaces terminales. Se basan en indicadores objetivos, Assessment Questionnaire (HAQ) de Stanford o el cues-
como la tasa de mortalidad, de infecciones, de ingresos tionario Western Ontario and McMaster University
hospitalarios, etc. Osteoarthritis Index (WOMAC) para artrosis. Una alter-
2.Dao estructural. Se valoran las alteraciones radiolgicas nativa es usar tests genricos, que son vlidos para rea-
relacionadas con la enfermedad, en forma de ndices radio- lizar comparaciones entre distintas enfermedades, como
lgicos (Larsen, Sharp-Van der Heijde), ecogrficos o de son el Shot-Form 36 (SF-36), el Nottingam Health Profile
resonancia magntica (RM), como el ndice de Berln. (NHP) y el EuroQol 5D (EQ-5D). Tambin hay numero-
3.Exploracin clnica. Recuentos articulares, ndice sos mtodos de evaluacin de discapacidad mediante tests
MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis fsicos: test del botn, test de fuerza de prensin (ambos
Score) para entesitis, metrologa en caso de afectacin para actividades manuales), test de la marcha, test de Kei-
de raquis. tel (que valora diversas actividades con miembros inferio-
4.Cuestionarios dirigidos al paciente. Son utilizados de for- res y superiores), test funcional de la mano, etc.
ma sistemtica, tanto en ensayos clnicos como en valo- El dao orgnico se valora de diversas formas, segn el
racin de la prctica diaria. Frecuentemente son de tipo tipo de estructura. Hay tcnicas para evaluacin radio-
autoaplicado, de modo que el paciente responde direc- lgica (Larsen, Sharp van der Heijde) y para valoracin
tamente las preguntas sin necesidad de entrevistador. El histolgica.
tipo de preguntas utilizado puede dividirse en 3 tipos: La valoracin del impacto econmico (dinero) se basa en
Preguntas tipo Likert. Son cuestiones de tipo semi- las tcnicas habituales economtricas de coste-efectivi-
cuantitativo no lineal, cono opciones tipo: nada, dad y coste-utilidad, de forma directa (standard gamble,
poco, mucho/nunca, a veces, siempre/sin dificultad, willingenss to pay) o indirecta con instrumentos como
alguna dificultad, incapaz. el EQ-5D.
Escalas visuales analgicas (EVA). Pueden ser linea- La quinta D (death o decesos) es la mortalidad y se mide
les (una sola lnea de 10 cm sin marcas) o numricas con las tasas de mortalidad corregidas por edad y sexo
(lnea con numeracin 0-10 con separaciones de 1 cm). respecto a la poblacin normal. Pincus y Sokka, entre
Se ha demostrado que las escalas numricas no son otros, han realizado extensos estudios sobre este tema.
inferiores a las lineales y son habitualmente ms sen-
cillas e intuitivas para los pacientes.
Escalas grficas. Se muestra un dibujo (homnculo) EL CONCEPTO TREAT-TO-TARGET
en el que el paciente seala las articulaciones o zonas El uso de desenlaces bien establecidos y validados es pri-
afectadas. Tambin son tiles para facilitar descrip- mordial para poder implementar en la prctica el concepto
cin de dolor en nios y personas poco letradas. de treat-to-target definido por Smolen et al, que ha mostrado
muy buenos resultados en el manejo de la artritis reumatoide.
DIMENSIONES DE LOS DESENLACES: Este modelo conceptual de tratamiento se basa en establecer
un objetivo teraputico bien definido (remisin en fases pre-
LAS CINCO D
coces, mnima actividad en fases ms tardas) y adaptar el tra-
Las enfermedades reumticas generalmente tienen diversas tamiento de forma peridica en tanto no se alcance el objetivo
facetas clnicas y, por tanto, es preciso valorar y frecuentemen- marcado (DAS28 < 2,6 y > 3,2, respectivamente). El paciente

Capt.04 21-28.indd 22 6/10/14 13:33:56



CAPTULO 4 EVALUACIN DE DESENLACES EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 23

se revala con una frecuencia predeterminada y el tratamiento efectos techo y suelo, y contenido dimensional restrictivo. Sin
se ajusta de forma sistemtica y protocolizada si no se ha con- embargo tiene la ventaja de que se han derivado tarifas de uti-
seguido el objetivo planteado, hasta lograr una remisin o baja lidad social en diversas poblaciones a partir de las diversas
actividad sostenidas. combinaciones de los 5 tems que contiene, de forma que es un
instrumento muy utilizado en los anlisis de coste-utilidad.
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON
LA SALUD MEDICIN DE DESENLACES
EN LA PRCTICA CLNICA
La medida del impacto de una enfermedad sobre la calidad
de vida personal implica valorar diversas facetas que incluyen Muchas de las enfermedades reumticas, al menos todas las
el estado de salud (especialmente dolor y discapacidad) pero principales, han desarrollado sistemas especficos para la
tambin repercusin en la esfera laboral, econmica y psico- medicin de desenlaces, ya que, como hemos comentado, es
lgica. Se utilizan pues habitualmente instrumentos multidi- un elemento fundamental para poder medir el efecto de los
mensionales, entre los que destacan el Short-Form 36 (SF-36), tratamientos as como valorar la evolucin y pronstico en
el NHP y el EQ-5D. estos pacientes. A continuacin describimos brevemente los
instrumentos especficos ms importantes para cada enfer-
Short-Form 36 medad.
Se trata de un cuestionario abreviado desarrollado por Ware
et al en 1992 a partir de un subgrupo de tems del Medical Artritis reumatoide
Outcomes Study, usado inicialmente para encuestas de salud. Hay 2 tipos de medidas de desenlace, tal como comentbamos:
El cuestionario puede ser administrado o autoaplicado y com- un tipo parte de un valor basal y mide el cambio en un con-
prende 36 preguntas que se agrupan en 8 escalas valoradas en junto de parmetros para valorar la respuesta al tratamiento.
un rango de 0 a 100: funcin fsica, rol fsico, dolor corporal, El caso tpico es el ndice ACR-N (y sus subtipos: 20, 50 y 70),
salud general, vitalidad, funcin social, rol emocional y salud de modo que para valorar una respuesta como positiva se exi-
mental. Estas escalas se resumen finalmente en 2 dimensiones ge una mejora del 20, 50 o 70% en unas variables prefijadas:
principales: salud fsica y salud mental, tambin expresadas en nmero de articulaciones dolorosas, tumefactas, valoracin
rango de 0 a 100. Se han desarrollado versiones ms abrevia- global del mdico y del paciente, velocidad de sedimentacin
das, de 12 tems (SF-12) y de 8 tems (SF-8), pero sus resulta- globular (VSG) y HAQ.
dos son menos precisos y tienen peor respuesta al cambio, por Otro tipo de medida de desenlace es la que valora el estado
lo que se usan con mucha menor frecuencia. del paciente en cada momento de forma absoluta, no referi-
Este es el test ms habitualmente utilizado para valorar la da a estados previos. La respuesta al tratamiento se establece
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en enferme- por la diferencia del valor estimado de dicha medida en los
dades reumticas, y permite establecer comparaciones entre momentos previo y posterior al inicio del tratamiento. Este
distintas enfermedades y con la poblacin general. tipo de medidas, que habitualmente son ndices compuestos
calculados a partir de varios elementos ms simples, permite
Nottingam Health Profile valorar no solo la respuesta al tratamiento, sino establecer el
Aunque el NHP se dise inicialmente como un cuestionario estado del paciente en cada momento concreto. Ejemplos tpi-
en 2 partes, solo la primera se usa habitualmente. Esta con- cos son el DAS28, el SDAI (Simplified Disease Activity Index)
siste en 38 preguntas agrupadas en 6 subescalas valoradas en y el CDAI (Clinical Disease Activity Index). Los tipos de tems
el rango de 0 a 100: movilidad fsica, dolor, sueo, reaccin y umbrales de decisin correspondientes se muestran en la
emocional, aislamiento social y energa. Dado que las pregun- tabla 4.1. A continuacin se describen las medidas ms fre-
tas son de respuesta binaria (s/no), este test tiene problemas cuentemente utilizadas.
de ponderacin de las preguntas, as como efecto techo y efec- HAQ-DI (HAQ-Disability Index). Este ndice se obtiene
to suelo significativos: la mejora en los sujetos que comien- a partir de un cuestionario de 20 preguntas o tems, que
zan con puntuaciones muy bajas o el empeoramiento en los valoran la capacidad funcional en 8 dimensiones clnicas,
que tienen puntuaciones muy altas inicialmente puede no ser incluyendo funciones de miembro superior e inferior y
detectable. Este test tiene menor uso que el SF-36 en las enfer- algunas actividades de la vida diaria. Cada pregunta se
medades reumticas. valora de 0 a 3 en 4 niveles: sin dificultad, leve dificul-
tad, muy difcil o incapaz de realizarla. El resultado final
EuroQoL 5D del test se normaliza en rango 0-3 siguiendo la misma
Es el test ms sencillo de todos. Incluye 5 preguntas, con 3 estructura que las respuestas posibles.
niveles de respuesta cada una, referidas a sus 5 dimensio- El test de valoracin de discapacidad es solo un elemen-
nes: movilidad, autocuidados, actividades habituales, dolor y to del HAQ completo elaborado por Fries en Stanford
ansiedad-depresin, as como una EVA vertical para el esta- en los aos ochenta para el registro de datos ARAMIS,
do general de salud. Este instrumento ha sido criticado por el cual incluye preguntas sobre aspectos clnicos y eco-
ser relativamente insensible a los cambios de estado de salud, nomtricos.

Capt.04 21-28.indd 23 6/10/14 13:33:56



24 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

Ta b l A 4 - 1 0-10 cm) y el valor de la protena C reactiva (PCR) en


ndices de actividad y respuesta en artritis reumatoide mg/dl. Posteriormente se dise una variante que no
incluye el valor de PCR, de modo que se puede utilizar
ndice DAS28 SDAI CDAI RAPID3 ACR20 sin analtica adicional y, por tanto, se denomin ndi-
Articulaciones tumefactas + + + + ce de actividad clnica (CDAI). Ambos ndices han sido
Articulaciones dolorosas + + + + extensamente validados y tienen propiedades clinim-
EVA mdico + + +
EVA paciente + + + + +
tricas iguales o mejores que el DAS28 y son mucho ms
EVA dolor + + fciles de usar en la prctica diaria.
VSG/PCR + + + RAPID3 (Routine Assessment of Patient Index Data). En
HAQ/funcin + + un intento de obtener toda la informacin directamente
Rango 0-9,4 0-86 0-76 0-30 na del paciente, sin depender de recuentos articulares ni de
Remisin < 2,6 3,3 2,8 3 na
Baja actividad 3,2 11 10 6 na
laboratorio, Pincus elabor en 2008 un ndice basado en
Alta actividad > 5,1 26 22 12 na la suma lineal de 3 parmetros del MDHAQ: capacidad
funcional (10 tems), EVA de dolor global y de valoracin
ACR: American College of Rheumatology; CDAI: Clinical Disease Activity
Index; DAS: Disease Activity Score; EVA: escala visual analgica; HAQ: Health global de salud del paciente. El rango total es de 0-30 pun-
Assessment Questionnaire; NA: no aplicable; PCR: protena C reactiva; RAPID: tos. Este ndice ha sido validado formalmente y muestra
Routine Assessment of Patient Index Data; SDAI: Simplified Disease Activity una excelente correlacin con DAS28 y CDAI, y es apro-
Index; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
piado para la valoracin clnica diaria de pacientes.
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale). Este
El HAQ-DI ha sido validado en numerosos pases, inclu- cuestionario y su versin ms moderna, el AIMS2, son
yendo Espaa, y se utiliza de forma rutinaria en la mayo- autocuestionarios especficos diseados por Meenan en
ra de ensayos clnicos y registros de artritis reumatoide. Boston para evaluar movilidad, actividad fsica, destreza,
Pincus y Wolfe han realizado versiones simplificadas rol social, actividad social, actividades de la vida diaria,
de 8 a 10 preguntas, denominadas MHAQ (Modified dolor, depresin y ansiedad. Sin embargo, a pesar de
HAQ), MDHAQ (Multidimensional HAQ) y HAQ-II, ser herramientas vlidas y sensibles al cambio, su uso
este con mejores propiedades clinimtricas que el HAQ, ha quedado relegado a la investigacin por su sistema
pero con mayor efecto techo y suelo. de puntuacin complejo y el consumo de tiempo que
DAS28. El grupo de van Riel y van der Heijde dise en conlleva.
1993 un ndice de actividad (DAS) para la artritis reuma-
toide basado en el recuento de articulaciones dolorosas Artritis psorisica
de Ritchie, un recuento sobre 44 articulaciones tumefac- Para la valoracin de desenlaces en artritis psorisica se han
tas, la VSG y una EVA general de salud opcional para el utilizado inicialmente instrumentos genricos validados
paciente. El ndice o score se calcula en un rango de 0 a en artritis reumatoide, como el DAS28 en casos de artritis
10 a partir de una compleja frmula de regresin ml- perifrica y el ASAS20 como respuesta teraputica en casos
tiple, que incluye logaritmos y races cuadradas. Unos de afectacin axial. Posteriormente se han desarrollado ins-
aos despus, el mismo grupo elabor un ndice simi- trumentos especficos (tabla 4.2) como el PsARC (Psoriatic
lar basado en recuentos de 28 articulaciones dolorosas y Arthritis Response Criteria) y el PASDAS (Psoriatic Arthri-
tumefactas, denominado DAS28, y que ha tenido mucho tis Disease Activity Score), que se basan en los mismos con-
mayor xito. Este ndice se utiliza de forma habitual en ceptos que el ARC-N y el DAS28, respectivamente, y con la
estudios clnicos europeos y es la base de los criterios de misma complejidad de clculo, o incluso mayor en el caso
respuesta teraputica de la EULAR. Dada su compleji- del PASDAS. Adicionalmente se dispone de otros ndices vali-
dad se han desarrollado calculadoras de mano y onli- dados como PsAJAI (Psoriatic Arthritis Joint Activity Index),
ne para ayudar a su clculo, que es necesario para las DAPSA (Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis), AMDF
estrategias treat-to-target antes mencionadas. Aunque el (Average Magnitude Difference Function) y CPDAI (Compo-
DAS28 se utiliza de forma habitual en los ensayos clni- site Psoriatic Disease Activity Index), este ltimo es el ms
cos y se propugna su uso en la prctica clnica habitual, recomendable cuando se desea valorar todos los aspectos de
sus propiedades clinimtricas han sido criticadas dado artritis psorisica, ya que incluye valoracin de piel, dactilitis,
que se valora el doble el recuento articular de dolorosas entesitis y raquis.
sobre el de tumefactas, y su sensibilidad para cambios Respecto a calidad de vida, el ms utilizado es el PsAQoL
menores de VSG dada su interpretacin logartmica. (Psoriatic Arthritis Quality of Life), desarrollado en Leeds y
SDAI y CDAI. En 2003, el grupo de Smolen en Viena que consiste en 20 preguntas binarias, validado en versin
desarroll un ndice alternativo al DAS, que fuese posi- inglesa. En castellano, el grupo GRESSER (Grupo para el estu-
ble calcular de forma simple y manual. Este ndice es la dio de la Espondiloartritis de la Sociedad Espaola de Reuma-
suma del nmero de articulaciones dolorosas y tumefac- tologa) ha elaborado el cuestionario VITACORA, especfico
tas (recuento, 0-28), la valoracin global de actividad de de artritis psorisica con 35 preguntas de 5 niveles de respues-
la enfermedad por el mdico y el paciente (escala EVA, ta, que ha sido validado en nuestro pas.

Capt.04 21-28.indd 24 6/10/14 13:33:56



CAPTULO 4 EVALUACIN DE DESENLACES EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 25

Ta b l A 4 - 2
ndices de actividad y respuesta en artritis psorisica
ndice Articular Raquis Piel Otros tems Complejidad
DAS28 + 4 ++
PsARC + 4 +
PsAJAI + HAQ 6 +++
CPDAI + + + Entesitis + dactilitis 5 ++
DAPSA + 5 +
PASDAS + Entesitis + dactilitis 8 +++
AMDF + + HAQ 8 +
Se indican los parmetros incluidos en cada ndice analizado, el nmero de elementos o tems, y la complejidad de clculo.
AMDF: Average Magnitude Difference Function; CPDAI: Composite Psoriatic Disease Activity Index; DAPSA: Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis; DAS:
Disease Activity Score; HAQ: Health Assessment Questionnaire; PASDAS: Psoriatic Arthritis Disease Activity Score; PsAJAI: Psoriatic Arthritis Joint Activity Index;
PsARC: Psoriatic Arthritis Response Criteria.

Ta b l A 4 - 3 comorbilidades. Este ndice es laborioso y para obtener


Instrumentos para la evaluacin del lupus el resultado numrico final precisa un software especfi-
eritematoso sistmico co, por lo que su uso se limita principalmente a ensayos
ndice Mide Rango N. de tems e investigacin clnica. Por otra parte, no valora la afec-
SLICC Dao estructural 0-50 41 tacin oftalmolgica y gastrointestinal ni tiene en cuenta
ECLAM Actividad clnica 0-10 15 las variaciones serolgicas. Las escalas que componen
SLAM Actividad clnica 0-84 31 el BILAG tienen valores numricos asignados segn su
BILAG Actividad clnica 0-72 86
gravedad: A = 9, enfermedad ms activa; B = 3, activi-
SLEDAI Actividad clnica 0-105 24
dad intermedia; C = 1, actividad mnima o enfermedad
BILAG: British Lupus Isles Assessment Group Index; ECLAM: European Con-
estable; D = 0, enfermedad inactiva; E = 0, enfermedad
sensus Lupus Activity Measurement; SLAM: Systemic Lupus Activity Measure;
SLICC: Systemic Lupus International Collaborating Clinics. nunca activa. La suma de scores resulta en un rango de
entre 0 y 72 puntos, y un score de 9 (A) representa una
reactivacin.
Lupus eritematoso sistmico SLAM (Systemic Lupus Activity Measure). Se basa en
La valoracin sistemtica y uniforme del estado de salud del las manifestaciones que ocurren con ms frecuencia y
lupus eritematoso sistmico (LES) es importante para estable- que se pueden graduar. Son 24 manifestaciones clnicas
cer la eficacia de los tratamientos disponibles y los que van agrupadas en 9 sistemas orgnicos con 8 parmetros de
apareciendo. Adems de la valoracin global del mdico en la laboratorio que reflejan el estado del paciente en el lti-
EVA tenemos a nuestra disposicin varios ndices para valorar mo mes. Al igual que el BILAG incluye parmetros sub-
la actividad de la enfermedad o el dao orgnico resultante jetivos del paciente y excluye la inmunologa.
(tabla 4.3). Los instrumentos ms usados se describen a con- LAI (Lupus Activity Index). Estratifica las manifestacio-
tinuacin: nes por gravedad teniendo en cuenta los hallazgos cl-
nicos y de laboratorio de las ltimas 2 semanas, incluye
S LEDAI. Es un ndice muy utilizado, tanto en ensayos cl- 4 sntomas y 4 signos que se valoran de 0 a 3 segn gra-
nicos como en la prctica diaria, debido a su sencillez y vedad en una EVA.
multidimensionalidad. Es un ndice numrico basado en ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure-
hallazgos clnicos y de laboratorio que deben estar pre- ment). Es un ndice realizado por el mdico para evaluar
sentes al menos en los 10 das previos a su realizacin. la actividad de la enfermedad, incluye la valoracin de
Incluye 24 caractersticas del LES agrupadas en 9 siste- 20 sntomas clnicos y 11 determinaciones de laboratorio
mas orgnicos con una valoracin ponderada, dando obteniendo una puntuacin de 0 a 10.
una mayor puntuacin a las manifestaciones ms graves SDI (SLICC [Systemic Lupus International Collabora-
como son el dao renal, las manifestaciones neurolgicas ting Clinics]/ACR Damage Index). Es un instrumento
y la vasculitis. La puntuacin mxima es de 105 puntos, validado de forma especfica para medir el grado de
aunque en la prctica diaria difcilmente se superan los dao tisular acumulado desde el inicio de la enferme-
45 puntos. Se han propuesto modificaciones posteriores dad. Para su evaluacin es necesario que los signos y sn-
como el SELENA-SLEDAI o el SLEDAI-2K y el SLEDAI- tomas se manifiesten al menos en los 6 meses previos a
2K modificado. la realizacin del ndice. Consta de 41 tems que valoran
BILAG (British Lupus Isles Assessment Group Index). 12 sistemas. Es un instrumento con demostrada validez,
Es un cuestionario de 86 tems agrupados en 8 sistemas, sensibilidad y fiabilidad.
cada tem es registrado como presente o ausente en los En la prctica se recomienda utilizar principalmente las
meses previos, siempre que sea debido al LES y no a versiones actualizadas del SLEDAI, as como el ECLAM o el

Capt.04 21-28.indd 25 6/10/14 13:33:56



26 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

SLAM-R (versin ms actualizada), que son igualmente vli- actividades de la vida diaria. Este ndice ha demostrado
dos. A pesar de que el BILAG es el nico ndice de actividad validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio en numerosos
por rganos o aparatos, el acceso limitado a la herramienta ensayos clnicos.
informtica necesaria para su puntuacin hace poco viable su Los instrumentos antes citados van dirigidos a evaluar
implantacin en la prctica diaria. artrosis de rodilla y cadera, sin embargo hay instrumen-
Para la valoracin de la calidad de vida en el LES, fre- tos especficos para valorar otras localizaciones como la
cuentemente se usan ndices genricos, como el cuestionario mano o el miembro superior. Entre ellas hay que desta-
SF-36. Con este mtodo se ha demostrado que estos pacientes car el ndice de artrosis de la mano de Australia/Canad
tienen peor calidad de vida comparados con personas salu- (AUSCAN), que se trata de un derivado del cuestionario
dables de la misma edad, y la actividad fsica, el trabajo, las WOMAC modificado adaptado a la mano, as como el
relaciones sociales y la vitalidad son los factores mayormente cuestionario de incapacidad hombro-brazo-mano y el
afectados. ndice de Cochin. Estos cuestionarios han demostrado
su validez y su capacidad discriminativa, y su uso ha
Artrosis quedado ms limitado a los ensayos clnicos.
El impacto que genera la artrosis es enorme en trminos de Para valoracin funcional global, el MHAQ, con sola-
prdida funcional, calidad de vida y consumo de recursos mente 8 tems, ha demostrado una sensibilidad de
sociosanitarios. La medicin de resultados de salud en forma medicin similar al WOMAC, pero es menos especfi-
de capacidad funcional y calidad de vida ha motivado el dise- co. Otros instrumentos genricos que se usan en estos
o de herramientas que se describen a continuacin. pacientes son el SF-36 y su versin ms corta, el SF-12,
WOMAC. Es el instrumento especfico de medida de cali- as como el EQ-5D.
dad de vida ms empleado en la artrosis. Este ndice se
ha utilizado extensamente en ensayos clnicos, encuestas Fibromialgia
poblacionales, registros y cohortes epidemiolgicas en Para evaluar el impacto de la fibromialgia (FM) en el paciente
la valoracin de respuesta a tratamientos, as como para se deben tener en cuenta todos los aspectos de la enfermedad.
detectar las mejoras mnimas clnicamente relevantes. Aunque no hay consenso sobre qu medidas se deben incluir,
Asimismo se ha usado en los ensayos clnicos de tra- la mayora de los estudios incluyen una escala del dolor, un
tamiento de la artrosis de rodilla y cadera, preferente- cuestionario de calidad de vida y la cuantificacin de la hi-
mente. El cuestionario contiene 24 tems que abarcan 3 peralgesia. En determinadas situaciones, tambin interesa
conceptos importantes para el paciente e independientes evaluar de forma independiente la capacidad funcional y las
del observador como el dolor, la rigidez y la capacidad alteraciones psicolgicas.
funcional. El propio paciente realiza un cuestionario que Dolor. Una manera sencilla y adecuada de medir el dolor
emplea una EVA de 0 a 10 cm para evaluar el dolor (6 es mediante una EVA. Otra opcin es el MPQ (McGill
preguntas), la rigidez (2 preguntas) y la funcin fsica Pain Questionnaire), que valora aspectos sensoriales,
(17 preguntas). Hay 2 versiones validadas que se diferen- afectivos y cognitivos del dolor y del que adems se dis-
cian en el tipo de respuesta: una utiliza EVA (WOMAC pone de una versin espaola. El MPI (Multidimensio-
VA 3.0) y la otra se basa en escalas Likert de 5 puntos nal Pain Inventory) tambin ha sido utilizado en este
(WOMAC LK 3.0). El inconveniente de este cuestiona- contexto.
rio es que no permite discriminar cul es la articulacin Hiperalgesia. Se evala mediante el recuento de puntos
responsable de los resultados si estn afectadas tanto la dolorosos establecidos por el ACR y, con menor frecuen-
cadera como la rodilla. cia, mediante la determinacin del umbral doloroso en
KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). esos puntos.
Es un instrumento desarrollado a partir del WOMAC, Calidad de vida. Inicialmente se han utilizado diversos
con el objeto de evaluar la evolucin de los sntomas y cuestionarios genricos para valorar el estado de los
la funcin a corto y largo plazo en sujetos con lesiones pacientes con FM: HAQ, AIMS y SF-36. En 1994 Burc-
de rodilla y en los sometidos a distintos tipos de inter- khardt et al desarrollaron una herramienta especfica
vencin para la rodilla. Es un cuestionario autoaplicado para medir el impacto de la FM en la capacidad funcional
de 42 tems con 5 subescalas para dolor, funciones de la y en la CVRS: el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnai-
vida diaria, funcin recreativa y deportiva, y calidad de re). El FIQ evala el impacto de la FM sobre la capacidad
vida relacionada con la rodilla. Se ha demostrado como fsica, la posibilidad de realizar el trabajo habitual y, en
una herramienta vlida, fiable y discriminativa en sujetos el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el
jvenes con lesiones de rodilla y equiparable al WOMAC grado en el que la FM ha afectado esta actividad. Ade-
en sujetos con artrosis. Este ndice se utiliza mayormente ms incluye tems para el dolor, la fatiga y la rigidez, as
para medir desenlaces quirrgicos. como el estado emocional valorando ansiedad y depre-
Lequesne et al desarrollaron 2 ndices de medida de la sin. Es un cuestionario autocumplimentado que cons-
gravedad de la artrosis de cadera y rodilla que valoran 3 ta de 3 apartados: una primera parte con 11 preguntas
dominios: el dolor, la mxima distancia caminada y las tipo Likert sobre actividades de la vida diaria, que hacen

Capt.04 21-28.indd 26 6/10/14 13:33:56



CAPTULO 4 EVALUACIN DE DESENLACES EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 27

Ta b l A 4 - 4
Instrumentos para la evaluacin de la espondilitis anquilosante
Dominio Instrumentos disponibles y validados Objetivos de evaluacin
Funcin fsica BASFI o IFD Actividad, funcin y dao
Dolor EVA del dolor espinal en la ltima semana Actividad y dao
Movilidad espinal BASMI. Expansin torcica, test de Schber, Actividad, funcin y dao
distancia occipucio-pared, flexin lateral lumbar
Valoracin de la actividad BASDAI, ASDAS, EVA global Actividad, funcin y dao
Artritis perifrica o entesitis Nmero de articulaciones tumefactas y de entesis dolorosas, MASES Actividad y funcin
Reactantes de fase aguda VSG y PCR Actividad
Fatiga EVA de la fatiga del BASDAI Actividad
Imagen Radiologa: mSASSS, BASRI, SPARC
RM: ndice de Berln, ASspiMRI-a Actividad y dao
ASDAS: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; ASspiMRI-a: Ankylosing Spondylitis spine MRI score for activity; BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index; BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index; BASRI: Bath Ankylosing Spondylitis
Radiology Index; EVA: escala visual analgica; IFD: ndice Funcional de Dougados; MASES: Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score; mSASSS: Modified
Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score; PCR: protena C reactiva; RM: resonancia magntica; SPARCC: Spondyloarthritis Research Consortium of Canada; VSG:
velocidad de sedimentacin globular.

referencia a la funcin fsica; una segunda parte referida Espondilitis anquilosante


al nmero de das que el paciente se siente bien y capaz El grupo internacional de trabajo en espondilitis anquilosante
de trabajar, y una tercera parte con 7 escalas numricas (EA), llamado ASAS (Assessment of SpondyloArthritis Inter-
que valoran el grado de capacidad para trabajar, el dolor, national Society) Working Group, y las reuniones de expertos
la fatiga, el cansancio matutino, la rigidez, la ansiedad y la de OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis
depresin. El resultado es un valor en rango de 0 a 100. Clinical Trials) han establecido diversos instrumentos para
Es el instrumento de medida ms utilizado en la valora- valorar el estado de la espondilitis anquilosante (tabla 4.4).
cin de la FM dada su brevedad, la facilidad de aplica- Capacidad funcional: IFD (ndice Funcional de Douga-
cin y la sensibilidad a los cambios de estado de la enfer- dos) y BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional
medad. Correlaciona bien con cuestionarios similares Index). La funcin fsica incluye la movilidad y la capa-
como el HAQ, el AIMS y el SF-36. Ha sido validado y cidad de realizar actividades de la vida diaria y es un rea
adaptado a diferentes idiomas, entre ellos el espaol. fundamental de calidad de vida. Un ndice inicialmente
Capacidad funcional. Se ha elaborado una versin redu- recomendado es el IFD, un cuestionario autoadminis-
cida del HAQ de 8 tems especfica para FM, el FHAQ, trado de 20 preguntas que se responde mediante escalas
diseada especficamente para pacientes con FM, que tipo Likert.
ha sido validada en espaol. Recientemente, el grupo de Un test frecuentemente utilizado es el BASFI. Consta de
trabajo de FM de la Sociedad Espaola de Reumatologa 10 preguntas de tipo EVA, de las que 8 estn relaciona-
ha desarrollado y validado un cuestionario especfico das con la capacidad funcional de diferentes regiones
originariamente en espaol: el ICAF (ndice combinado anatmicas y las otras 2 con la capacidad para realizar
de afectacin en pacientes con FM). actividades cotidianas. Tiene una excelente validez, fia-
Aspectos psicolgicos. La evaluacin psicolgica se realiza bilidad y sensibilidad al cambio y es de fcil compresin
mediante mtodos estndar como el GHQ28 (General y rpido de realizar, presentando una mayor capacidad
Health Questionnaire) o el SCL-90R (Symptom Chec- discriminativa y sensibilidad al cambio que el IFD. Otra
klist-90-Revised), siendo el primero ms utilizado por opcin es el HAQ-S (HAQ for Spondyloarthropaties),
su brevedad. La depresin se evala fundamentalmente que es una modificacin del instrumento usado en la
mediante el BDI (Beck Depression Inventory) y la CESD artritis reumatoide, y que incluye adems 5 preguntas
(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale). especficas para la EA.
Para evaluar la ansiedad se utiliza el STAI (State-Trait Metrologa: BASMI (Ankylosing Spondylitis Metrology
Anxiety Inventory) y la HADS (Hospital Anxiety and Index). Para valorar la movilidad espinal se recomienda
Depression Scale). Otras medidas de inters que se pue- medir la distancia occipucio-pared, el test de Schber
den aplicar en estos pacientes son el CPCI (Chronic Pain modificado, la rotacin cervical combinada, la expan-
Coping Inventory), que permite determinar la existencia sin torcica y la flexin lateral de la columna. Estos
de estrategias de afrontamiento para el dolor, y la ASES tests se incluyen en el BASMI, que est aceptado entre
(Arthritis Self-Efficacy Scale), que evala la capacidad las medidas de desenlace habituales de la EA y que asig-
del paciente de manejar aspectos relacionados con la na una puntuacin numrica a cada elemento segn el
enfermedad que interfieran con su vida. rango de movilidad alcanzado.

Capt.04 21-28.indd 27 6/10/14 13:33:56



28 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

A ctividad de la enfermedad: BASDAI y ASDAS (Ankylo- estructural. Algunos hallazgos como la anquilosis gene-
sing Spondylitis Disease Activity Score). Para valorar la ralizada, la presencia de puentes seos intervertebrales
actividad de la enfermedad suele usarse el BASDAI, de o la afectacin de la cadera son datos de enfermedad
tipo autocumplimentado con 6 preguntas de tipo EVA grave. Segn esto se han elaborado sistemas de clasifi-
que se relacionan con diferentes dominios relacionados cacin radiolgica para establecer la gravedad de la EA.
con la actividad de la enfermedad como: la fatiga, el dolor Para valorar las radiografas de columna cervical, lum-
en el esqueleto axial, el dolor y la inflamacin en las arti- bar y caderas hay 4 mtodos validados: el SASSS (Stoke
culaciones perifricas, el malestar en regiones dolorosas Ankylosing Spondylitis Spine Score), el mSASSS (SASSS
al tacto o a la presin y la rigidez matutina, valorada esta modificado), el ndice de Berln radiolgico y el BASRI
por su intensidad y su duracin. El valor final del ndice (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index), siendo
es la media de las EVA de cada tem, con un consenso el mSASSS el ms recomendado para valorar el dao
aceptado internacionalmente que define como enfer- estructural.
medad activa un valor BASDAI > 4 cm. Recientemente Actualmente se utilizan sistemas de valoracin ms sensi-
se ha validado otro ndice de actividad, el ASDAS, que bles y precisos basados en edema seo presente en RM ver-
combina matemticamente varios dominios relevantes, tebral y de sacroilacas, como el sistema canadiense SPARCC
tanto para el mdico como para los pacientes con EA, (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada), el ASs-
entre los que se incluyen varias preguntas del BASDAI piMRI-a (Ankylosing Spondylitis spine MRI score for activi-
(preguntas 1, 2, 3 y 6), la valoracin global del paciente, ty) y su mejor variante: el mtodo de Berln para RM.
la VSG y la PCR. Este ndice est respaldado por el grupo
ASAS y ha sido validado en ensayos internacionales.
Calidad de vida. Se han desarrollado instrumentos espe- CONCLUSIN
cficos para medir la calidad de vida relacionada con la El uso de medidas de desenlace y resultado (outcome) est cada
enfermedad en los pacientes con EA. El ms usado es vez ms extendido y permite una evaluacin precisa y apro-
el ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life), que piada del estado del paciente y de la respuesta al tratamien-
consta de 18 preguntas con respuesta dicotmica s/no. to. Estas medidas son primordiales en los ensayos clnicos,
Es sencillo de realizar y correlaciona bien con el cues- pero tambin son necesarias para una valoracin apropiada
tionario EuroQol. Otro instrumento especfico es el PGI de pacientes individuales en la prctica diaria, especialmen-
(Patient Generated Index), que valora 5 reas de la vida te considerando la utilidad de nuevos paradigmas de manejo
del paciente que considera ms afectadas por la enferme- teraputico como el mtodo treat-to-target. En la medicina del
dad y que piensa que su mejora es ms prioritaria. siglo xxi, no basta con hacer valoraciones empricas del esta-
Medidas de respuesta al tratamiento. Para valorar la do del paciente, sino que es imprescindible medir y cuantificar
respuesta al tratamiento con frmacos antirreumticos la progresin de la enfermedad, y para ello estn las medidas
modificadores de la enfermedad se han utilizado los aqu presentadas, que seguirn evolucionando en un futuro
criterios de mejora ASAS 20%, ASAS 40% (con una prximo.
mejora de ese porcentaje en la valoracin de ese ndice,
de forma similar al ACR-N), as como remisin parcial
ASAS y ASAS 5/6. Por otra parte, se define como res-
puesta BASDAI aquella en la que se logra una mejora BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
del 50% del conjunto de tems que lo componen o de al Bruce B, Fries JF. The Stanford Health Assessment Questionnaire: dimensions
and practical applications. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1: 20.
menos 2 cm en la valoracin combinada de las escalas Fransen J, Van Riel PLCM. Outcome measures in inflammatory rheumatic
EVA de este test. diseases. Arthritis Res Ther. 2009; 11: 244.
Artritis perifrica y entesitis. En la valoracin de la artri- Fransen J, Van Riel PLCM. The Disease Activity Score and the EULAR respon-
tis perifrica se recomienda la evaluacin del nmero se criteria. Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35: 745-57.
de articulaciones inflamadas sobre el recuento de 44 Mease P. Psoriatic arthritis and spondyloarthritis assessment and management
update. Curr Opin Rheumatol. 2013; 25: 287-96.
articulaciones. En la valoracin de las entesis se puede Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R et al.
usar el MEI (Mander Enthesitis Index), aunque es com- The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) hand-
plejo y poco factible ya que valora diferentes grados de book: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009; 68 Suppl
dolor a la palpacin de 66 regiones anatmicas. El ndice 2: 1-44.
MASES valora 13 entesis y suprime los diferentes grados Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ, Breedveld FC, Boumpas D, Burmester G et
al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an interna-
de intensidad del dolor, por lo que es sencillo de utili- tional task force. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 631-7.
zar. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Kalden JR, Emery P, Eberl G et al. A
Radiologa. Las alteraciones radiolgicas reflejan la evo- simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical
lucin de la enfermedad y permiten evaluar el dao practice. Rheumatology (Oxford). 2003; 42: 244-57.

Capt.04 21-28.indd 28 6/10/14 13:33:56


Captulo Seccin 1

ESTADSTICA MNIMA PARA

5 EL REUMATLOGO
L. SILVA FERNNDEZ

contenido

INTRODUCCIN SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD


RIESGO RELATIVO CURVAS ROC
RAZN DE MOMIOS (ODDS RATIO) ANLISIS UNIVARIANTE, BIVARIANTE Y
INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95% MULTIVARIANTE
Intervalo de confianza del 95% para la media VALOR DE P Y SIGNIFICACIN ESTADSTICA
Intervalo de confianza del 95% para una BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
proporcin

lidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a


INTRODUCCIN una enfermedad. Estos factores de riesgo, sumndose unos a
La estadstica es la ciencia que describe y analiza datos num- otros, pueden aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos
ricos individuales y, a partir de ellos, elabora unas conclu- produciendo un fenmeno de interaccin.
siones generales. Puede utilizarse en numerosas reas de la Hay diferentes maneras de cuantificar el riesgo. Entre ellas,
actividad humana y, aplicada a las ciencias de la vida (entre el riesgo absoluto mide la incidencia del evento o fenme-
ellas la medicina), se denomina bioestadstica. La estadstica, no en la poblacin total y se calcula dividiendo el nmero de
junto con la epidemiologa, es un instrumento indispensable individuos que presentan el evento entre el nmero total de
en el proceso de investigacin en medicina. Formalmente, la individuos susceptibles de presentarlo en la poblacin. El ries-
estadstica se puede clasificar en descriptiva, cuando se utiliza go relativo (RR) compara la frecuencia con que ocurre el dao
simplemente para la presentacin y sntesis de la informacin entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
recogida en un estudio, e inferencial, que tiene por objetivo El RR mide la fuerza de la asociacin entre la exposicin y
generalizar la informacin obtenida en una muestra a resulta- la enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la
dos vlidos para la poblacin de la que procede. enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relacin
En este captulo se presentan conceptos bsicos de estads- con el grupo de los no expuestos y su clculo se estima divi-
tica que ayudarn al reumatlogo clnico a la interpretacin de diendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos entre
los resultados de artculos cientficos y al anlisis estadstico la incidencia de la enfermedad en los no expuestos. As, de
bsico de datos. acuerdo con la tabla 5.1:
Incidencia en expuestos a/(a + b)
Riesgo relativo = =
RIESGO RELATIVO Incidencia en no expuestos c/(c + d)
El riesgo constituye una medida de probabilidad estadstica Ta b l A 5 - 1
de que en un futuro se produzca un acontecimiento, por lo
Tabla de contingencia para la estimacin del riesgo
general, no deseado. Implica, por tanto, que la presencia de
una caracterstica o factor aumenta la probabilidad de con- Enfermos Sanos Total
secuencias adversas. Un factor de riesgo es cualquier caracte- Expuestos a b a+b
rstica o circunstancia detectable de una persona o grupo de No expuestos c d c+d
Total a + c b + d a+b+c+d
personas que se sabe asociada con un aumento en la probabi-
29

Capt.05 29-34.indd 29 6/10/14 13:34:34



30 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

El RR no tiene dimensiones y su rango se sita entre 0 e . Ejemplo: En la muestra de pacientes definida en la tabla 5.2,
Un RR = 1 indica que no hay asociacin entre la presencia la odds de padecer artrosis de rodilla en sujetos obesos es
del factor de riesgo y el evento. Un RR > 1 indica que la aso- 157/1.465 = 0,107 y en sujetos no obesos 81/1.968 = 0,041.
ciacin es positiva, es decir, la presencia del factor se asocia Calculamos la OR dividiendo la odds en sujetos obesos entre
a mayor ocurrencia del evento; por el contrario, un RR < 1 la odds en sujetos no obesos: 0,107/0,041 = 2,6. Esto significa
indica una asociacin negativa, es decir, que el factor sera que los sujetos obesos tienen 2,6 veces ms riesgo de padecer
protector. artrosis de rodilla que los no obesos.
El concepto de RR es ms difcil de interpretar que el de
riesgo absoluto, y hay que tener en cuenta que cuando se
habla de enfermedades, un RR alto en una enfermedad rara INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%
no implica que el riesgo absoluto sea alto. Un estimador puntual proporciona la mejor aproximacin
Ejemplo: Supongamos que queremos determinar el RR de posible al valor verdadero del parmetro poblacional que se
padecer artrosis de rodilla (definida como un grado radio- desea estimar y en realidad es desconocido. Sin embargo, el
grfico Kellgren-Lawrence 2) en sujetos obesos (ndice de resultado de la estimacin puntual no ha de coincidir forzo-
masa corporal 25) en la muestra de pacientes definida en la samente con el verdadero valor del parmetro. De hecho, en
tabla 5.2. El riesgo de padecer artrosis en la poblacin expues- muchas ocasiones se puede estar seguro de la no coincidencia.
ta (obesos) en este ejemplo es 157/1.622 = 0,096 (9,6%) y en La estimacin por intervalos de confianza (IC) proporciona
la poblacin no expuesta 81/2.049 = 0,039 (3,9%). Calculamos un rango de valores entre los que se tendr una cierta cer-
el RR dividiendo la incidencia en expuestos entre la inciden- teza o nivel de confianza de que se encuentre el parmetro
cia en no expuestos: 0,096/0,039 = 2,5. Esto significa que un poblacional desconocido. Por tanto, en el contexto de estimar
sujeto obeso tiene 2,5 veces el riesgo de un sujeto no obeso de un parmetro poblacional, un IC es un rango de valores, cal-
padecer artrosis de rodilla. culado en una muestra, en el cual se encuentra el verdadero
valor del parmetro con una probabilidad determinada. La
probabilidad a priori de que el verdadero valor del parme-
RAZN DE MOMIOS (ODDS RATIO) tro se encuentre en el intervalo construido se denomina nivel
La razn de momios (en ingls, odds ratio [OR]) es una medi- de confianza y se expresa como 1 . La probabilidad de equi-
da de asociacin entre variables binarias que se usa como esti- vocarnos se llama nivel de significancia y se simboliza con .
macin del RR en los estudios de casos y controles. La odds es Generalmente se construyen IC 1 = 95% (o significancia
el cociente entre la probabilidad de que el episodio de inters = 5%). Menos frecuentes son los intervalos con = 10% o
ocurra y la probabilidad de que no ocurra y, habitualmente, se = 1%.
estima por el cociente entre el nmero de veces que ha ocurri-
do el evento y el nmero de veces que no ha ocurrido. Mide, Intervalo de confianza del 95% para la media
por tanto, las veces que es ms probable que ocurra el evento De una poblacin, en la que el parmetro a estimar tenga una
que las que no ocurra. media y una desviacin tpica , se pueden tomar varias
La OR es el cociente entre la odds en el grupo con el factor muestras de n elementos. Cada una de estas muestras tendr,
de riesgo o tratamiento y la odds en el grupo sin el factor de a su vez, una media x. La media de todas estas medias mues-
riesgo o tratamiento. A partir de la tabla 5.1, la OR se calcula trales coincidir con la media poblacional.
segn la frmula: La distribucin de x tiende a ser normal a medida que el
tamao de la muestra se incrementa. En una distribucin nor-
Odds en expuestos a/c ad mal, fijado un nivel de confianza del 95%, se podr calcular el
Odds ratio = = =
Odds en no expuestos b/d bc IC para la media segn la frmula:

La OR no tiene dimensiones y tiene un rango de 0 a . Una


OR = 1 indica que no hay asociacin entre la presencia de la 1,96
n
exposicin y el evento. Si la OR > 1, la asociacin es positi-
va, es decir, la presencia de la exposicin se asocia a mayor Ejemplo: En una muestra de 300 sujetos, la edad media es de
ocurrencia del evento; si la OR < 1, la asociacin es negativa, 54 aos con una desviacin tpica de 14. El IC del 95% es = 54
es decir, la presencia de la exposicin se asocia a una menor 1,96(14/300) = 54 1,58 52,41-55,58.
ocurrencia del evento.
La OR se comporta de una manera parecida al RR, aunque Intervalo de confianza del 95% para una
su interpretacin es menos intuitiva. Si el riesgo es muy bajo, proporcin
OR y RR son muy parecidos. La OR se puede estimar siempre De la misma forma que para la media, sea una poblacin en
y de la misma forma mientras que el RR no se puede esti- la que una determinada proporcin de individuos p presen-
mar en los diseos caso-control, ya que no es posible calcular tan una caracterstica. De esta poblacin se puede extraer una
las tasas de incidencia. Mediante regresin logstica, la OR se muestra aleatoria simple de tamao n en la cual una propor-
puede ajustar por factores de confusin. cin p presenta la caracterstica en cuestin. Asumiendo que

Capt.05 29-34.indd 30 6/10/14 13:34:34



CAPTULO 5 ESTADSTICA MNIMA PARA EL REUMATLOGO 31

el tamao muestral sea suficientemente grande y, por tanto, Ta b l A 5 - 2


p siga una distribucin normal, el IC del 95% se calculara Tabla de contingencia obesidad*artrosis de rodilla
siguiendo la frmula: Kellgren- Kellgren- Total
Lawrence 2 Lawrence < 2
p(1 p)
p 1,96 IMC 25 kg/m2 157 1.465 1.622
n IMC < 25 kg/m2 81 1.968 2.049
Total 238 3.433 3.671
Ejemplo: En la muestra definida en la tabla 5.2 la frecuen- IMC: ndice de masa corporal.
cia (proporcin) de sujetos con artrosis de rodilla es 238
100/3.671 = 6,48. A partir de esta muestra, el IC del 95% cal-
Ta b l A 5 - 3
culado para la proporcin es 5,68-7,27:
Tabla de contingencia para el clculo de sensibilidad y
especificidad de una prueba
0,0648 (1 0,0648)
0,0648 1,96 = 0,0648 0,00796 Evento
3.671 (0,0568-0,0727) +
Test + VP FP
FN VN
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
FN: falsos negativos; FP: falsos positivos; VN: verdaderos negativos; VP: verda-
Generalmente, la exactitud diagnstica de una prueba se deros positivos.
expresa como sensibilidad y especificidad diagnsticas. Cuan-
do se utiliza una prueba dicotmica (una cuyos resultados se
Ta b l A 5 - 4
puedan interpretar directamente como positivos o negativos),
la sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a Tabla de contingencia ecografa*resonancia
magntica (RM) para el diagnstico de la rotura
un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un parcial del tendn supraespinoso
sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo.
Rotura parcial del tendn supraespinoso en la RM
La sensibilidad es, por tanto, la capacidad del test para detec-
tar la enfermedad. La especificidad es la probabilidad de clasi- +
ficar correctamente a un sujeto sano, es decir, la probabilidad Ecografa + 19 8
de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. 3 191
En otras palabras, se puede definir la especificidad como la
capacidad para detectar a los sujetos sanos.
Cuando los datos de una muestra de pacientes se clasifican en sujetos que realmente tienen rotura segn la RM: 19/(19+3) =
una tabla de contingencia por el resultado de la prueba y su esta- 19/22 = 0,86. Para calcular la especificidad dividimos el nme-
do respecto a la enfermedad (tabla 5.3), la sensibilidad se puede ro de sujetos que no tienen rotura del tendn y en los que
estimar como la proporcin de sujetos enfermos que obtuvieron la exploracin ecogrfica ha sido negativa (verdaderos nega-
un resultado positivo en la prueba diagnstica. Es decir, tivos) entre el nmero total de sujetos que no tienen rotura
segn la RM: 191/(191+8) = 191/199 = 0,96. La ecografa en
Verdaderos positivos
Sensibilidad = este ejemplo tiene una sensibilidad del 86% y una especifici-
Verdaderos positivos + falsos negativos dad del 96% para el diagnstico de roturas parciales del ten-
de ah que la sensibilidad tambin se denomine fraccin de dn del supraespinoso.
verdaderos positivos.
En esta misma tabla, la especificidad se calculara como
la proporcin de sujetos sanos que obtuvieron un resultado CURVAS ROC
negativo en la prueba diagnstica. Es decir, Como se ha visto en el apartado anterior, la sensibilidad y la
Verdaderos negativos especificidad se utilizan para expresar el valor diagnstico
Especificidad = de pruebas con resultados dicotmicos. Cuando se utilizan
Verdaderos negativos + falsos positivos pruebas cuyos resultados se miden por variables continuas
de ah que la especificidad tambin se denomine fraccin o discretas ordinales, las caractersticas operacionales de
de verdaderos negativos. la prueba cambian segn donde se site el punto de corte.
Ejemplo: Queremos calcular la sensibilidad y especificidad As, por cada punto de corte, se obtendr un par de valores
de la ecografa de hombro para el diagnstico de roturas par- de sensibilidad y especificidad. Una curva ROC (acrnimo
ciales del tendn del supraespinoso tomando como patrn oro de receiver operating characteristic) o curva de rendimiento
la resonancia magntica (RM), en la muestra definida en la diagnstico es una representacin grfica de la sensibilidad
tabla 5.4. Para calcular la sensibilidad dividimos el nmero de frente a 1 especificidad para un sistema clasificador bina-
sujetos correctamente diagnosticados de rotura de tendn por rio segn se vara el punto de corte. La curva ROC se obtie-
la ecografa (verdaderos positivos) entre el nmero total de ne representando, para cada punto de corte, la fraccin de

Capt.05 29-34.indd 31 6/10/14 13:34:34



32 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

para la dispersin se puede utilizar un diagrama de frecuen-


cias. En cuanto a las variables cuantitativas se puede utilizar
e 1
la media o mediana para la tendencia central y la desviacin
R20 0,9 tpica, rango intercuartlico y varianza para la dispersin.
0,8 Las tcnicas estadsticas bivariantes permiten el anlisis
0,7 conjunto de 2 caractersticas de los sujetos de una poblacin
0,6 con el propsito de detectar posibles relaciones entre ellas.
Sensibilidad

0,5 Se usan para describir una variable (dependiente) en funcin


de la otra (independiente). La herramienta estadstica utiliza-
0,4
da depender tambin del tipo de variable. En la tabla 5.5 se
0,3
muestran los tests estadsticos ms adecuados para examinar
0,2 la presencia de asociacin entre 2 variables dependiendo de
0,1 su tipo. Medidas como el RR, la OR o el IC dan informacin
0 sobre la magnitud de esa asociacin.
G: 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 El anlisis multivariante se utiliza cuando se tienen varias
1-especificidad variables de cada sujeto en 1 o ms muestras. En la biolo-
ga y en la clnica habitual estamos acostumbrados a ver que
diferentes factores causales actan juntos para producir una
Figura 5-1 Curva ROC. La valoracin global de la prueba se rea-
liza mediante el rea bajo la curva. Esta rea posee un valor compren- consecuencia. El anlisis multivariante permite establecer la
dido entre 0,5 y 1, en donde 1 representa un valor diagnstico perfecto responsabilidad que tienen diferentes variables predictoras en
(la curva pasara por el vrtice superior izquierdo) y 0,5 una prueba sin el resultado clnico que nos interesa, ajustando o controlando
capacidad discriminatoria (la curva sera una recta diagonal). por la influencia de cada una de ellas (variables confusoras).
Los tests estadsticos a utilizar dependern una vez ms de
las variables que queramos analizar (tabla 5.6). Las tcnicas
verdaderos positivos (sensibilidad) en el eje de ordenadas y multivariantes ms utilizadas actualmente en la investigacin
la fraccin de falsos positivos (1 especificidad) en el eje de clnica son las de regresin (lineal, logstica y riesgo propor-
abscisas (fig. 5.1). Si la prueba no discriminase entre sanos cional de Cox).
y enfermos, la curva ROC sera la diagonal que une los vr- La regresin logstica multivariante se utiliza cuando la
tices inferior izquierdo y superior derecho. La exactitud de variable dependiente es categrica. La naturaleza de las varia-
la prueba aumenta a medida que la curva se desplaza desde bles predictoras puede ser categrica, dicotmica o cuantita-
la diagonal hacia el vrtice superior izquierdo. Si la discri- tiva. La regresin lineal mltiple se utiliza cuando la variable
minacin fuera perfecta (100% de sensibilidad y 100% de dependiente es cuantitativa. En ambos tipos de regresin, las
especificidad) pasara por dicho punto. variables independientes se pueden introducir en el modelo
Las curvas ROC son una medida global de la utilidad diag- de diferentes maneras:
nstica y un instrumento muy til para seleccionar el pun-
to de corte ptimo para un determinado test diagnstico. I ntroducir todas las variables juntas en un solo paso.
La valoracin global de la prueba se realiza mediante el rea Forward (hacia delante). Introducir progresivamente en
bajo la curva. Esta rea posee un valor comprendido entre 0,5 el modelo las variables estadsticamente significativas
y 1, en donde 1 representa un valor diagnstico perfecto y en el anlisis bivariante, comenzando por la que tenga
0,5 una prueba sin capacidad discriminatoria. El rea bajo mayor significacin.
la curva representa el porcentaje de sujetos bien clasificados Backward (hacia atrs). Comienza por estimar un mode-
como sanos o enfermos por la prueba. lo que contiene todas las variables predictoras para ir eli-
minando posteriormente una a una, de forma sucesiva,
las que no sean significativas.
ANLISIS UNIVARIANTE, BIVARIANTE Stepwise. Es una combinacin de las anteriores. Las
Y MULTIVARIANTE variables se van introduciendo secuencialmente segn
su significacin pero, tras incluir cada una de ellas, se
El anlisis estadstico se puede organizar en 3 fases: el anli- comprueba el modelo y se quitan aquellas otras variables
sis descriptivo (univariante), el anlisis bivariante y el anlisis que hayan dejado de ser significativas.
multivariante.
El anlisis univariante est basado en una sola variable. La La regresin de Cox se utiliza para el anlisis de supervi-
naturaleza de la variable a analizar (nominal, ordinal o cuan- vencia. En ese tipo de regresin, el inters es buscar varia-
titativa) determinar las medidas ms adecuadas para su an- bles independientes que se relacionen con variaciones en la
lisis. Para las variables nominales, el anlisis se limita a las funcin de supervivencia, o en la funcin de riesgo, de unos
frecuencias por cada categora. Para las variables ordinales, la sujetos respecto a un determinado suceso estudiado. Su ins-
tendencia central se puede medir con la moda y la mediana, y trumento fundamental es la hazard ratio.

Capt.05 29-34.indd 32 6/10/14 13:34:34



CAPTULO 5 ESTADSTICA MNIMA PARA EL REUMATLOGO 33

Ta b l A 5 - 5
Mtodos para el anlisis bivariante
Variable independiente Variable dependiente
Dicotmica Categrica Ordinal Cuantitativa
(> 2 categoras)
Dicotmica X2 X2 U de Mann-Whitney t de Student
Z de comparacin Q de Cochran Prueba de los rangos t de Student para datos
de proporciones (si medidas pareadas) de Wilcoxon pareados
Prueba exacta de Fisher (si medidas pareadas)
(si n < 25)
McNemar
(si medidas pareadas)

Categrica (> 2 categoras) X2 X2 Kruskal-Wallis Anlisis de la varianza
Q de Cochran Q de Cochran Friedman
(si medidas pareadas) (si medidas pareadas) (si medidas pareadas) Anlisis de la varianza
de 2 vas (si medidas
pareadas)

Ordinal U de Mann-Whitney Kruskal-Wallis Correlacin de Correlacin de Spearman


Wilcoxon Friedman Spearman
(si medidas pareadas) (si medidas pareadas) Regresin de
Passing-Bablok

Cuantitativa t de Student Anlisis de la varianza Correlacin de Spearman Correlacin de Pearson


Tau de Kendall Correlacin de Spearman

Ta b l A 5 - 6
Mtodos para el anlisis multivariante
Variable Variable dependiente Supervivencia
independiente
Dicotmica Categrica Ordinal Cuantitativa
(> 2 categoras)
Dicotmica Regresin logstica Regresin logstica Regresin lineal Regresin lineal Regresin de Cox
multivariante condicional Regresin de Poisson mltiple
Anlisis discriminante Anlisis discriminante Anlisis discriminante ANOVA
Anlisis conjunto Anlisis conjunto Anlisis conjunto MANOVA
Anlisis de Anlisis de Anlisis conjunto
correspondencias correspondencias
Categrica Regresin logstica Regresin logstica Regresin lineal Regresin lineal Regresin de Cox
(> 2 categoras) multivariante condicional Regresin de Poisson mltiple
Anlisis discriminante Anlisis discriminante Anlisis discriminante ANOVA
Anlisis conjunto Anlisis conjunto Anlisis conjunto MANOVA
Anlisis de Anlisis de Anlisis conjunto
correspondencias correspondencias
Ordinal Regresin logstica Regresin Regresin lineal Regresin lineal Regresin de Cox
multivariante logstica condicional Regresin de Poisson mltiple
Anlisis discriminante Anlisis discriminante Anlisis discriminante ANOVA
Anlisis conjunto Anlisis conjunto Anlisis conjunto MANOVA
Anlisis conjunto
Cuantitativa Regresin logstica Regresin Regresin lineal Regresin lineal Regresin de Cox
multivariante logstica condicional Regresin de Poisson mltiple
Anlisis discriminante Anlisis discriminante Anlisis discriminante ANCOVA
Correlacin cannica
Anlisis factorial y por
componentes
principales
ANOVA: anlisis de la varianza; ANCOVA: anlisis de covarianza; MANOVA: anlisis multivariante de la varianza.

Capt.05 29-34.indd 33 6/10/14 13:34:34



34 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

VALOR DE P Y SIGNIFICACIN La significacin estadstica de una diferencia o asociacin


ESTADSTICA depende fundamentalmente de 2 factores: la magnitud de la
diferencia a testar y el tamao muestral. Cuanto ms grande
La realizacin de cualquier estudio pretende determinar si hay es la diferencia, ms fcil es demostrar que es significativa.
o no asociacin entre diferentes variables. El hallazgo de una Grandes tamaos muestrales permiten detectar pequeas
asociacin puede deberse a que realmente exista esa asocia- diferencias, por lo que cualquier diferencia puede ser estads-
cin o ser producto del azar. ticamente significativa si se dispone del suficiente nmero de
Una hiptesis estadstica es una asuncin relativa a una o pacientes.
varias poblaciones, que puede ser cierta o no. Las hiptesis Se debe tener en cuenta que la significacin estadstica es
estadsticas se pueden contrastar con la informacin extrada un concepto matemtico, por lo que una asociacin estads-
de las muestras y, tanto si se aceptan como si se rechazan, se ticamente significativa puede no ser clnicamente relevante.
puede cometer un error. De la misma manera, que una asociacin sea estadsticamente
En el contraste de hiptesis, la hiptesis nula (H0) equivale significativa no implica que la relacin sea causal y una aso-
a la no asociacin entre las 2 variables estudiadas y la hiptesis ciacin estadsticamente no significativa puede deberse a un
alternativa (Ha) se corresponde con la existencia de algn grado problema de tamao muestral insuficiente y ser, sin embargo,
de asociacin entre las 2 variables. El valor p (o simplemente, la de gran relevancia clnica.
p) se define como la probabilidad de rechazar la H0 siendo esta
cierta. En otras palabras, es el riesgo de aceptar que hay una
asociacin o diferencia cuando en realidad no existe. Habitual- BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
mente, el valor p escogido para indicar que una asociacin es
Daz Portillo J. Gua prctica del curso de bioestadstica aplicada a las ciencias
estadsticamente significativa es 0,05. Esto implica una seguri- de la salud. Madrid, Instituto Nacional de Gestin Sanitaria, 2011.
dad del 95% para rechazar la H0. Equivale a aceptar que hay una Fisterra. Metodologa de la Investigacin [consultado 11-2013]. Disponible
asociacin o diferencia y que solo hay un 5% de probabilidad en: http://www.fisterra.com/formacion/metodologia-investigacion
de que hubisemos obtenido este resultado como producto del Glantz S. Bioestadstica, 6. ed. Mxico, McGraw-Hill, 2006.
Greenhalgh T. How to read a paper: Statistics for the non-statistician. I: Diffe-
azar. Es importante recalcar que un contraste de hiptesis no
rent types of data need different statistical tests. BMJ 1997; 315: 364-6.
permite aceptar una H0; simplemente la rechaza o no la rechaza. Martnez-Gonzlez MA, Snchez-Villegas A. Bioestadstica amigable, 2. ed.
El no rechazarla no implica que la H0 sea cierta. Barcelona, Daz de Santos, 2006.

Capt.05 29-34.indd 34 6/10/14 13:34:34


Captulo Seccin 1

GENTICA EN ENFERMEDADES

6 REUMTICAS
R. CLIZ CLIZ

contenido

INTRODUCCIN Naturaleza polimrfica del sistema de antgenos


NATURALEZA MULTIFACTORIAL de histocompatibilidad
DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS Desequilibrio de ligamiento
Contribucin del componente gentico Estudio de asociacin con la poblacin
Asociacin de antgenos de histocompatibilidad
SISTEMA DE ANTGENOS
con enfermedades reumticas
DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Definicin ESTUDIO DEL GENOMA COMPLETO
Estructura gentica y organizacin del sistema (GENOME-WIDE ASSOCIATION STUDY, GWAS)
mayor de histocompatibilidad Metaanlisis de estudios de GWAS
Funcionalidad de los antgenos de clases I y II BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

INTRODUCCIN NATURALEZA MULTIFACTORIAL


DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
La etiologa de la mayora de las enfermedades reumticas
es desconocida y suelen intervenir diferentes factores que La patologa reumtica no presenta un patrn de herencia
interaccionan entre ellos. Esta interaccin tiene un papel mendeliana, en el que la afectacin de un gen relevante y el
importante en la patognesis y en el fenotipo de la enferme- fenotipo de dicha enfermedad suele ser clara, bien sea auto-
dad. Los factores conocidos hasta ahora son principalmen- smica dominante (sndrome de Marfn o poliposis adeno-
te genticos, medioambientales e infecciosos. La termina- matosa del colon) o recesiva (deficiencias de factores V, VII,
cin del Proyecto del Genoma Humano ha facilitado todos fibrosis qustica o mucopolisacaridosis) o ligada al cromoso-
estos avances y cada vez se estudia con ms profundidad la ma X (hemofilias). Por el contrario, la herencia de genes en la
influencia de la gentica en las enfermedades reumticas, lo mayora de los casos no se asocia con el desarrollo directo de
que permite un conocimiento ms exhaustivo de la interpre- la enfermedad. De este modo, las diferencias en la exposicin
tacin de la variacin gentica, ya no solo en la etiopatogenia a factores ambientales y otros procesos, muchos de los cuales
de la enfermedad sino tambin en otros aspectos como la tienen un componente al azar, influyen en la expresin de la
susceptibilidad, el pronstico y la respuesta individual a los enfermedad.
tratamientos.
En este captulo se abordan los principios genticos de Contribucin del componente gentico
las principales enfermedades reumticas, haciendo hincapi, La influencia gentica en las enfermedades reumticas se sue-
sobre todo, en las enfermedades autoinmunes. Con ello se le expresar en trminos de predisposicin gentica o riesgo.
pretende facilitar a los reumatlogos la comprensin de los Ante la ausencia de genes especficos, el estudio de la con-
conceptos bsicos y la interpretacin de los datos genticos y tribucin gentica en las enfermedades reumticas se suele
su influencia en las enfermedades reumticas. En la tabla 6.1 realizar con datos obtenidos de estudios epidemiolgicos. En
se muestra un glosario de trminos complejos de ayuda para ellos se compara la prevalencia de la enfermedad en grupos de
la comprensin del texto. personas con distintos grados de parentesco. Los estudios ms
35

Capt.06 35-40.indd 35 6/10/14 13:35:09



36 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

Ta b l A 6 - 1
Glosario de trminos
Trmino Definicin
Gen La secuencia ordenada de nucletidos en la molcula de ADN con informacin para poder sintetizar
una macromolcula
Locus (singular); loci (plural) La localizacin de un gen dentro del cromosoma
Nomenclatura de un locus Ejemplo, locus HLA: 6p21.3: 6, nmero del cromosoma; p, brazo corto (p de petit); 21.1 posicin en brazo
(bandas visibles al microscopio) y que se numeran a partir de la ms cercana al centrmero, es decir la 1
Alelo La forma alternativa que puede tener un gen en un determinado gen y que se diferencia en su secuencia,
uno proveniente de la madre y otro del padre
Haplotipo Grupo de alelos de locus diferentes adyacentes o muy prximos dentro del mismo cromosoma que se heredan
juntos en una sola unidad
Polimorfismo La variacin allica de un gen, en donde el alelo ms frecuente no aparece en ms del 98% de la poblacin
Tipos de polimorfismo  ariacin que afecta a un solo nucletido (SNP)
V
Secuencias especficas de nucletidos reconocidas por enzimas de restriccin (RFLP)
Repeticin del nmero de tndem (VNTR)
Ligamiento La tendencia a la herencia conjunta de 2 genes prximos dentro de una misma familia
Desequilibrio de ligamiento La transmisin de 2 o ms alelos dentro de una poblacin ms frecuente de lo que explicara el azar
Complejo mayor de Regin de un gen que codifica para los antgenos de histocompatibilidad (por sus siglas en ingls MHC,
histocompatibilidad (MHC) major histocompatibility complex). En la especie humana se sita en el cromosoma 6 y se conoce como regin HLA
Antgenos de Conjunto de molculas implicadas en el reconocimiento inmunolgico y en la sealizacin de clulas del sistema
histocompatibilidad (HLA) inmunitario
Polimorfismos de un nico Repeticiones de fragmentos cortos de nucletidos que, en su mayora, no tienen repercusin funcional,
nucletido (SNP) pero pueden afectar a la regulacin de la expresin de protenas o a su secuencia. En ocasiones pueden ser
marcadores de genes cercanos relacionados con la enfermedad
rs# de un SNP Es el nmero de identificacin de referencia para un SNP (refSNP) y que se encuentra en una base de datos
Microsatlites Repeticiones de bloques de 2-4 nucletidos
Minisatlites Repeticiones de tramos mayores de 4 nucletidos
PTPN22 Gen que codifica para la protena tirosinfosfatasa linfoide no asociada al receptor tipo 22, cuya presencia afecta
la funcin de los receptores de linfocitos T y B
Genome-Wide Estudio de asociacin del genoma completo con enfermedades
Association Study (GWAS)

frecuentemente utilizados son los realizados en hermanos. Se histocompatibility complex). En la tabla 6.2 se muestran datos
compara la prevalencia de la enfermedad en estos individuos representativos del RR para algunas enfermedades reumticas.
con la prevalencia de la enfermedad en la poblacin general, Con los resultados de la tabla 6.2 queda claro que se debe tener
dando como resultado un valor denominado s, o riesgo rela- en cuenta que estos factores pueden verse enmascarados por
tivo (RR). La dificultad en su interpretacin estriba en que no la naturaleza multifactorial de la enfermedad.
se conoce con exactitud la prevalencia de la enfermedad en la
poblacin general por ejemplo, en el caso de la artritis reu-
matoide (AR) o del lupus eritematosos sistmico (LES) habr SISTEMA DE ANTGENOS
casos no diagnosticados porque estn inactivos o por ausen- DE HISTOCOMPATIBILIDAD
cia de datos sobre el diagnstico en la historia clnica. Otro
inconveniente es su falta de precisin en enfermedades de Definicin
prevalencia elevada (osteoporosis o artrosis). A pesar de estas El sistema de antgenos de histocompatibilidad (HLA) es el
dificultades se han realizado estimaciones del riesgo para dife- sinnimo humano del MHC; incluye un grupo de genes que
rentes enfermedades reumticas y el riesgo de la contribucin codifican para un sinnmero de antgenos de superficie de
gentica es mayor para la espondilitis anquilosante (EA) y la clulas del sistema inmune. Estos antgenos de superficie son
artritis psorisica, y menor para la artrosis y la osteoporosis. un conjunto de molculas implicadas en el reconocimien-
Si se quiere precisar an ms el riesgo gentico se suele hacer to inmunolgico y en la sealizacin de clulas del sistema
el mismo tipo de estudio pero con hermanos monocigotos, es inmunitario y son los responsables directos de las diferencias
decir, gemelos idnticos frente a la poblacin general (MZ). en la respuesta inmunitaria entre sujetos, as como en la deter-
Adems se han realizado estos estudios con el complejo mayor minacin de la probabilidad de rechazo del injerto. El sistema
de histocompatibilidad (MHC, por sus siglas en ingls major HLA se ha asociado con una gran variedad de enfermedades,

Capt.06 35-40.indd 36 6/10/14 13:35:09



CAPTULO 6 GENTICA EN ENFERMEDADES REUMTICAS 37

Ta b l A 6 - 2
Agregaciones familiares de determinadas enfermedades reumticas
Enfermedad ls lMZ Heredabilidad (%) MHC ls
EA 54 500 > 90 4,2
APs 55 500 60-90 4
LES 20 250 57-66
AR 5-10 20-60 53-65 1,6
Esclerosis sistmica 10-27 250 1 2,4
Artrosis de cadera 2-5 60
Artrosis de mano 4 65
Artrosis de rodilla 1-5 39-62
Osteoporosis 3 42-92
APs: artritis psorisica; AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; LES: lupus eritematoso sistmico; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad;
lMZ: riesgo relativo en gemelos; ls: riesgo relativo en hermanos.

muchas de las cuales parecen tener un origen autoinmune. II tiene 3 subregiones: DQ, DR y DP. Los antgenos de cla-
Estos genes codifican una variedad de protenas que son mar- se II estn expresados en las clulas B, monocitos y clulas
cadores de la superficie celular, molculas presentadoras de dendrticas. Estas molculas tambin se pueden expresar en
antgeno y otras protenas. Las primeras asociaciones del HLA otro tipo de clulas durante el proceso de inflamacin. Los
con las enfermedades reumticas publicadas fueron entre el antgenos clase II, al igual que los de clase I, estn compuestos
alelo HLA-B*27 en el gen HLA-B y el riesgo de padecer EA por una cadena pesada y una ligera . Sin embargo, todos
y la asociacin del alelo HLA-DRB1*04 en el gen HLA-DRB1 los genes que codifican ambas cadenas se encuentran en el
con AR. HMC (HLA-DRA y HLA-DRB). La subregin DQ contiene
genes de cadenas y , denominados DQA1 y DQB1. Estos 2
Estructura gentica y organizacin del sistema genes codifican todas las molculas del HLA-DQ. Debido al
mayor de histocompatibilidad polimorfismo de estos genes, los antgenos codificados, tanto
EL MHC se localiza en el brazo corto del cromosoma 6, en la para la cadena como para la , pueden tener composiciones
posicin 6p21.3, y est compuesto por cientos de genes, inclu- diferentes. En la subregin DP hay una situacin similar que
yendo al sistema HLA. Por ello, las publicaciones se refieren con DQ que da lugar a los antgenos HLA-DP. Las molculas
a la regin HLA y al MHC indistintamente. Los genes HLA del DR contienen un nico gen de cadena (DRA), que no
expresan sus protenas en los leucocitos y fueron reconoci- muestra una variacin allica significativa. Por el contrario,
dos originariamente como antgenos tisulares. La funcin los genes que codifican las cadenas (DRB) son muy poli-
de estos genes fue estudiada en roedores y, posteriormente, se mrficos y varan en nmero entre diferentes individuos de
comprob que estos genes eran los responsables del rechazo una poblacin.
de tejidos entre sujetos que no eran compatibles. Como ocurre en la regin clase I, en la regin clase II tam-
La regin HLA se subdivide en 3 regiones: clase I, clase II bin se encuentran otros genes, varios de los que intervienen
y clase III. en el procesamiento y presentacin del antgeno. Los genes
La regin I codifica los antgenos clsicos HLA-A, HLA-B DMA y DMB se encuentran en la regin clase II y tienen
y HLA-C. Los antgenos clase I se expresan en la superficie de estructura similar a los genes clase I y clase II. Estos genes son
casi todas las clulas, excepto en los eritrocitos y en las clulas cruciales para transportar pptidos de las molculas clase II al
del trofoblasto. Estn compuestos por una cadena pesada retculo endoplsmico y un defecto de este proceso por alte-
de 45 kD que se asocia de forma no covalente con la cade- racin de estos genes provoca que las molculas de clase II no
na ligera (-2-microglobulina). La cadena est codificada puedan unirse al antgeno procesado, o impidan su transpor-
por genes situados en el extremo telomrico dentro del MHC te a la superficie celular o su presentacin y reconocimiento
(HLA y HLA-B) mientras que la cadena est codificada en posterior por el sistema inmune. Otras protenas codificadas,
el cromosoma 15, fuera de la regin HLA. La regin de clase I tambin implicadas en el procesamiento y carga de antgenos
tambin contiene los genes HLA-E, HLA-F y HLA-G relacio- en las molculas clase I, son las codificadas para los genes TAP
nados con polipptidos I del MHC, as como otras clases de 1 y TAP 2.
genes no relacionados con la respuesta inmune. No obstante, En la regin MHC, entre los genes clase I y clase II se loca-
algunos de ellos con funciones inmunitarias significativas, por liza la subregin denominada clase III. Si bien en esta regin
ejemplo, HLS-G y HLA-E pueden actuar como ligando de los no hay genes HLA contiene muchos genes importantes en
receptores inhibidores de las clulas asesinas naturales (natu- la respuesta inmune, incluyendo los del factor de necrosis
ral killer cells). tumoral (TNF) y los del TNF, as como los componentes
La regin clase II codifica las molculas que se encuentran del complemento C4A, C4B, C2 y el factor B. En esta regin,
centromricamente respecto a la regin clase I. La regin clase tambin se encuentra otros genes importantes en la funcin

Capt.06 35-40.indd 37 6/10/14 13:35:09



38 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

Ta b l A 6 - 3
e Asociaciones frecuentes de antgenos de histocompatibilidad (HLA) con algunas enfermedades reumticas
Enfermedad Alelo HLA Frecuencia de alelos Frecuencia del alelo RR
R20
(serologa) en pacientes en controles (%)
caucsicos (%)
EA B27 90 8 90
Sndrome de Reiter B27 70 8 40
Espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal B27 50 8 10
AR DR4 70 30 6
LES DR3 45 20 3
AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; LES: lupus eritematoso sistmico; RR: riesgo relativo.

inmunitaria, como la protena de choque de calor, HSP-70, Desequilibrio de ligamiento


G:
que codifica la protena chaperona que puede ser relevante en Adems de la naturaleza altamente polimrfica, un rasgo carac-
la susceptibilidad y patognesis de la AR. terstico de los genes HLA es la tendencia a que determinados
alelos se encuentren juntos en el mismo haplotipo, lo que se
Funcionalidad de los antgenos de clases I y II conoce como desequilibrio de ligamiento. Este concepto es fun-
Los antgenos de clase I se encuentran distribuidos en todos damental para comprender el significado de las asociaciones
los tipos de clulas, a excepcin de los hemates, y su papel es del sistema HLA con las enfermedades. Este fenmeno existe
la presentacin de antgenos extraos a las clulas T CD8+ cuando la frecuencia de 2 alelos juntos que aparecen en un mis-
efectoras o a las clulas T citotxicas. Las molculas de clase mo haplotipo excede a la producida por el azar. Por ejemplo, la
II se encuentran distribuidas en las clulas presentadoras de frecuencia de un determinado haplotipo formado por 2 alelos,
antgeno, las clulas B, los macrfagos, las clulas dendrticas A y B, en una enfermedad se presenta en un 9%; para compren-
y en las clulas T CD4+. Otra diferencia funcional importan- der si est en desequilibrio de ligamiento se calcula la frecuencia
te entre las molculas clase I y clase II est en relacin con esperada de dicho gen. Si el alelo A est presente en el 12,7% y
los antgenos. Las molculas clase I presentan los antgenos el alelo B en el 17% de la poblacin general, la frecuencia espe-
procedentes de las protenas, que se sintetizan activamente en rada seria 12,7% 15% / 100 = 1,905% valor menor que el
el retculo endoplsmico, mientras que las molculas clase II observado (2%). Esta diferencia de frecuencia de alelos entre
presentan los antgenos que son captados fuera de la clula lo observado y lo esperado es una medida de desequilibrio de
por endocitosis. ligamiento entre alelos, conocida como D. Debido a la relati-
va diferencia de frecuencia de los diferentes alelos en estudio,
Naturaleza polimrfica del sistema de antgenos para normalizar la medida de desequilibrio en la prctica se
de histocompatibilidad suele utilizar D, que es la proporcin entre el valor D observado
Una de las caractersticas ms importantes del sistema HLA y el valor mnimo o mximo de D, y un coeficiente de corre-
es su enorme grado de variabilidad en la mayora de los loci. lacin r2. El desequilibrio de ligamiento se puede extender a
Las variantes genticas en las enfermedades reumticas no otros genes prximos y permite no solo estudiar al locus de un
se suelen deber a alteracin de un solo gen y, por lo tanto, determinado gen, sino a otros genes prximos al cromosoma
no tienen herencia mendeliana. Esto hace que, junto a la alta estudiado. Esto ocurre con el PTPN22 (rs 247660), que tambin
frecuencia de la mayora de las enfermedades reumticas, se encuentra en asociacin con otro marcador (rs6679677) casi
las variantes genticas tengan una penetrancia baja y, por a una distancia de 100 kb y que est fuertemente asociado con
lo tanto, una susceptibilidad baja. Los estudios genticos en la diabetes, lo que hace difcil asignar la predisposicin gentica
enfermedades complejas se han centrado en los denomina- a un solo locus determinado, ya que hay desequilibrio de liga-
dos polimorfismos de un nico nucletido (del ingls single miento en esta regin.
nucleotid polymorphism, SNP), que son repeticiones de frag-
mentos cortos de secuencia, que se denominan microsatli- Estudio de asociacin con la poblacin
tes, que suelen ser repeticiones de bloques de 2 a 4 nucleti- La forma ideal de establecer si un gen confiere riesgo para
dos, y minisatlites, si son repeticiones de tramos mayores. una enfermedad es llevar a cabo un estudio prospectivo de
El estudio de los SNP es hoy uno de los ms empleados para cohortes, que permite calcular el RR. Dichos estudios son
analizar la asociacin gentica con enfermedades reumti- poco factibles y en su lugar se emplean los de diseo retros-
cas. Los SNP son las variantes ms numerosas y la mayo- pectivo y se obtiene como medida de riesgo la odds ratio (OR
ra no tienen repercusin funcional, pero otros muchos s o cocientes de probabilidades). Una OR de 1 significa que el
afectan a la regulacin de la expresin de protenas o a su factor gentico no confiere riesgo de padecer la enfermedad.
secuencia. Aunque no tengan asociacin con la enfermedad Con excepcin de las enfermedades asociadas al HLA-B27, la
pueden ser marcadores de genes cercanos relacionados con mayor parte de las asociaciones con las enfermedades reum-
la enfermedad. ticas tienen RR < 10 (tabla 6.3).

Capt.06 35-40.indd 38 6/10/14 13:35:09



CAPTULO 6 GENTICA EN ENFERMEDADES REUMTICAS 39

Asociacin de antgenos de histocompatibilidad


con enfermedades reumticas
Se han descrito gran nmero de asociaciones del sistema HLA
con enfermedades reumticas. Las asociaciones con alelos de
clase II son ms complejas y dbiles que las observadas con el
HLA-B27. Para la AR fue fcil identificar los haplotipos rela-
cionados, pero todava no son conocidos con certeza cules
son los responsables de esta susceptibilidad.
En el caso del LES y otras enfermedades autoinmunes,
tambin se han encontrado muchos alelos relacionados con
la produccin de autoanticuerpos especficos o con determi-
nados fenotipos.
En la AR, sin duda, el factor principal de susceptibilidad
se encuentra en la cadena HLA-DRB1 del MHC clase II. Sin
embargo, las frecuencias de los alelos son diferentes en los dis-
tintos grupos tnicos, lo que dificulta la investigacin. Un paso
importante para evitar esta variabilidad ha sido el descubri-
miento de que todos los alelos de susceptibilidad comparten
una secuencia de aminocidos comn que se sita en la tercera
regin hipervariable de las cadenas de DR de los aminoci- Figura 6-1 Estructura de molcula HLA-DRB1*04. La cadena
dos en las posiciones 70-74. Esta regin se denomina eptopo (*) y (**) forman una cavidad o bolsillo donde se aloja un pptido
compartido y corresponde a la secuencia glutamina-leucina- (***), unindose al eptopo compartido (****). Cortesa de Pedro
arginina-alanina-alanina (QKRAA). Este rasgo estructural se Acevedo.
localiza en una porcin que puede influir o bien en la unin
del pptido o en las interacciones del receptor de la clula T
con las molculas DRB1 (fig. 6.1).
Por el contrario, algunos alelos HLA-DRB1 pueden pro- poblaciones: el B*2704 en China y Japn y el B*2702 en zonas
teger frente al desarrollo de AR. La presencia de un cido mediterrneas. El estudio de su estructura tridimensional ha
asprtico (frente a glutamina o arginina) en la posicin 70 demostrado la existencia de una cavidad o bolsillo caracters-
tiene una OR de 0,23 y 0,34 en poblaciones inglesa y espaola, tico en la posicin 45, que contiene cido glutmico cargado
respectivamente. negativamente. Todos los pptidos que se unen a los alelos
En AR, adems se han descrito asociaciones de una lista de B27 tienen fragmentos de 9 aminocidos y arginina cargada
genes fuera del MHC. Uno de los ms importantes es el gen positivamente en la segunda posicin del N-terminal. Otras
que codifica para la protena tirosina fosfatasa linfoide no aso- secuencias diferentes se unirn a otros alelos del HLA-B27,
ciada al receptor tipo 22 (PTPN22), que ayuda a la regulacin por ejemplo las secuencias que no tengan arginina se unirn a
tanto de las clulas T como de las B. La frecuencia del SNP la cavidad 45 del HLA-A2. Estos datos sugieren que determi-
R620W PTPTN22 se encontr consistentemente relacionada nados pptidos que estn relacionados con la EA son los que
en poblaciones del norte de Europa y Amrica; sin embar- finalmente se unen y son presentados a las clulas T CD8+ y
go, no se encontr esta asociacin en poblacin coreana. Este de ah la patognesis de la enfermedad.
polimorfismo codifica la sustitucin de un aminocido en la En la EA, al igual que ocurre en la AR, se han descrito
posicin 620, el cual afecta a la unin con una molcula de otros genes fuera del sistema HLA, como el gen que codifica
sealizacin intracelular dependiente de tirosina cinasa lla- el receptor para la IL-23 (IL-23R). Posiblemente, la cascada
mada Csk. IL-23/IL-17 tenga un papel en la patognesis.
En la EA, el patrn de susceptibilidad es ms sencillo que Aunque en el LES hay un alto grado de concordancia (14-
en la AR y se encuentra localizado en el HLA-B27, unos alelos 57%) entre hermanos monocigotos, solo el 18% de los factores
clase I. En las poblaciones caucsicas, ms del 90% de pacien- genticos influyen en la susceptibilidad, lo que sugiere un gran
tes con EA tienen el HLA-B27 positivo, en contraste con solo componente de riesgo para los factores medioambientales. La
el 8% de la poblacin general, lo que da un RR de padecer la predisposicin gentica ms comn en LES se encuentra tam-
enfermedad de 50 a 100. La consistencia de estos datos apoya bin en el MHC, e incluye los genes del HLA-DR2 y DR3.
la participacin del HLA en la patognesis de la enfermedad. Dentro del loci HLA-DRB1, el HLA-DRB1*0301 y el HLA-
El HLA-B27 tambin est asociado con la artritis reactiva, la DRB1*1501 incrementan el riesgo, mientras que el HLA-
psorisica y con las artritis asociadas a la enfermedad infla- DRB1*1401 lo disminuye. Sin embargo, los factores genticos
matoria intestinal. de mayor riesgo para LES (RR 5 a 25) son las deficiencias de
Se han identificado al menos 100 subtipos de HLA-B27. El los componentes del complemento C1q (necesario para la
HLA*2705 es el ms frecuente en caucsicos y el ms asociado apoptosis), C4A y B, C2 y la mutacin en el gen TREX1, que
a la EA. Otros subtipos diferentes son ms frecuentes en otras codifica las enzimas 3-exonucleasas de reparacin que degra-

Capt.06 35-40.indd 39 6/10/14 13:35:09



40 seccin 1 ENFERMEDADES REUMTICAS. GENERALIDADES

7878703, que corresponde a la posicin 11 en el HLA-DRB1


(p < 10745). Tambin se encontr asociacin en la posicin 71
(p = 6 10-60) y 74 (p = 7 1019). Cuando se realizaron los
estudios de asociacin en AR con ACPA, los siguientes locus
ANKRD55, PTPN22, CCR6, CD40, RASGRP1 y TAGAP
tuvieron asociacin significativa.
Con este tipo de estudios en pacientes con LES se han iden-
tificado aproximadamente 45 genes, algunos de los cuales han
sido mencionados anteriormente, con polimorfismos que pre-
disponen al LES.

Metaanlisis de estudios de GWAS


Figura 6-2 Imagen ilustrativa de los resultados de un estudio Aunque con los estudios de GWAS simples se han identifica-
GWAS (Genome-Wide Association Study) realizado en una poblacin do nuevas variantes genticas asociadas a las enfermedades
con artritis reumatoide comparados con un grupo control (Immuno- reumticas, muchos de estos nuevos loci no explican total-
chip, Illumina), que se est realizando en nuestro laboratorio. En
una primera fase de genotipado nicamente alcanzan significacin los
mente la asociacin de riesgo con la enfermedad; por tanto, la
polimorfismos de un nico nucletido (SNP) del complejo mayor de influencia gentica es muy pequea. Se necesitaran enormes
histocompatibilidad (MHC) (grupo PAI CTS 565). tamaos de muestra para poder tener mayor asociacin esta-
dstica. La utilizacin de los resultados de riesgos de alelos de
forma conjunta, con nuevos anlisis bioinformticos, aumen-
dan el ADN. Finalmente, otros genes de predisposicin son ta el poder estadstico, incluso encontrando nuevos loci de
las variantes asociadas con la inmunidad innata (IRF5, IRAK1, riesgo, y disminuye as la probabilidad de falsos positivos que
TNFAIP3, SPP1, TLR7), la mayora de los cuales participa en pueden darse en los estudios simples de GWAS. Al disponer
la va del interfern (IFN). La sobrexpresin de genes que de gran cantidad de datos utilizando otros tipos de anlisis,
inducen IFN se produce en las clulas de sangre perifrica, como los diseos pronsticos in slice paper, capaces de
aproximadamente en el 60% de los pacientes con LES. disear por aproximacin de los genes vas metablicas que
pueden identificar mejor la patognesis de las enfermedades.
Tambin pueden explorar nuevas dianas teraputicas, que
ESTUDIO DEL GENOMA COMPLETO pueden servir para futuros tratamientos de las enfermedades
(Genome-Wide ASSOCIATION STUDY, reumticas ms complejas. Tambin posibilitaran conocer si
GWAS) los medicamentos que estn indicados en otras enfermedades
podran servir para el tratamiento de diversas enfermedades
El conocimiento del genoma humano completo ha supuesto reumticas.
un cambio en los estudios de asociacin de factores genticos
con las enfermedades. Es ya un presente la identificacin de
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
factores de susceptibilidad de todo el genoma de forma simul-
Bax M, Van Heemst, Huizinga TWJ, Toes REM. Genetics of rheumatoid ar-
tnea utilizndose cientos de miles de marcadores genticos. thritis: what have we learned? Immunogenetics 2011; 63: 459-66.
Se realiza comparando una poblacin con una determinada De Vyse TJ, Todd JA. Genetic analysis of autoimmune disease. Cell 1996; 85:
enfermedad con una poblacin sin ella, con ambos grupos 311-8.
provenientes de la misma poblacin definida desde el punto Eyre S, Bowes J, Diogo JD, Lee A, Barton A, Martin P et al. High density gene-
tic mapping identifies new susceptibility loci for rheumatoid arthritis. Nat
de vista gentico (fig. 6.2).
Genet. 2012; 44: 1336-40.
Un estudio reciente de asociacin de genoma completo rea- Gregersen PK . Genetics of rheumatic diseases. En: Firestein GS, Budd RC,
lizado en 11.475 pacientes con AR y 15.870 controles sin AR, Harris ED, McInnes IA, Ruddy S, Sergent JS, editors. Kellys Saunders Text-
que utiliz un array con inmunochip formado por SNP dise- book of Rheumatology. Philadelphia, WB Saunders, 2013; 315-21.
ado para el genotipado denso para el estudio de 186 genes Okada Y, Wu D, Trynka G, Raj T, Terao C, Ikari K et al. Genetics of rheuma-
toid arthritis contributes to biology and drug discovery. Nature 2014; 506:
completos (GWAS, Genome-Wide Association Study), iden-
376-81.
tific 14 nuevos loci, 5 de los cuales fueron especficos para Robinson PC, Brown MA. Genetics of ankylosing spondylitis. En : Lpez de
AR con anticuerpos frente a protenas citrulinadas (ACPA) Castro JA, editor. The pathogenesis of ankylosing spondylitis: HLA-B27
positivos. De nuevo, el polimorfismo de mayor riesgo fue el rs and beyond. Molecular Immunology 2014; 57: 2-11.

Capt.06 35-40.indd 40 6/10/14 13:35:10


Manual
de Reumatologa

Seccin 2 Aproximacin clnica al paciente


reumtico
EDITORA - BLANCA HERNNDEZ CRUZ

S U M A R I O C a p t u l os
7 SEMIOLOGA, HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
8 PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGA
9 IMAGEN: RADIOLOGA CONVENCIONAL EN REUMATOLOGA
10.1 IMAGEN: ECOGRAFA EN REUMATOLOGA
10.2 IMAGEN: RESONANCIA MAGNTICA, TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Y GAMMAGRAFA

Capt.07 41-48.indd 41 6/10/14 13:35:28


Capt.07 41-48.indd 42 6/10/14 13:35:28
Captulo Seccin 2

SEMIOLOGA, HISTORIA CLNICA

7 Y EXPLORACIN FSICA
M. Larrosa Padr

contenido

INTRODUCCIN EXPLORACIN FSICA


HISTORIA CLNICA Exploracin general
Historia de la enfermedad reumtica Examen osteomuscular
Anamnesis por rganos y aparatos BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Antecedentes personales y familiares

INTRODUCCIN constitucionales. La historia clnica debe incluir tambin la


perspectiva del paciente en un amplio espectro de variables
La semiologa clnica es la identificacin de los diversos snto- como la evaluacin de la intensidad de determinados sn-
mas y signos de la enfermedad y su interpretacin. Los datos se tomas (p. ej., dolor o rigidez matinal), el estado de salud y la
obtienen fundamentalmente con el interrogatorio y el examen calidad de vida informacin que habitualmente se recoge en
fsico del paciente y su registro constituye la historia clnica. cuestionarios genricos o especficos de la enfermedad.
Los sntomas que identifican las enfermedades reumticas son
bsicamente el dolor, la tumefaccin, la rigidez y la debilidad, Historia de la enfermedad reumtica
aunque el dolor es el principal motivo que induce a los pacien- La historia clnica debe proporcionar datos suficientes para
tes a acudir a la consulta del mdico. La historia clnica debe considerar si los sntomas tienen un origen articular o extraar-
contener la secuencia, gravedad y progresin de los sntomas, ticular; si el dolor presenta caractersticas inflamatorias o
adems de los sntomas asociados y la repercusin funcio- mecnicas; si la distribucin de la enfermedad es simtrica
nal que comportan. Realizar una historia clnica cuidadosa, y o asimtrica, su patrn de distribucin y el tiempo de evolu-
despus la exploracin fsica, es de gran importancia ya que cin.
habitualmente aporta informacin suficiente para establecer
el diagnstico y la evaluacin de la enfermedad. Las explora- Dolor
ciones de laboratorio o imagen solo deben solicitarse tras esta El dolor es uno de los signos semiolgicos ms difciles de
evaluacin inicial. interpretar debido al importante y variable componente sub-
jetivo que lo acompaa. Hay que detallar las caractersticas
del dolor definiendo su localizacin, intensidad, duracin,
HISTORIA CLNICA calidad y circunstancias coincidentes. Para medir la percep-
La anamnesis tiene que realizarse antes de la exploracin fsica. cin individual de su intensidad se puede utilizar una esca-
Debe exponer todos los sntomas de la enfermedad ordenados la analgica visual. El dolor osteoarticular puede tener una
cronolgicamente y la descripcin de sus caractersticas. Hay localizacin vertebral, articular, sea o muscular, nica o
que recoger la localizacin de cada sntoma, sus caractersti- mltiple. Segn el modo de instauracin, el dolor puede ser
cas, intensidad, evolucin, factores agravantes o aliviadores y agudo, insidioso o progresivo y puede percibirse como con-
factores asociados. Hay que analizar la respuesta de los snto- tinuo, intermitente, sordo, punzante o urente. La duracin
mas a los tratamientos recibidos y su repercusin en las esferas en horas, semanas o meses tambin debe detallarse, as
fsica y emocional. Adems se debe reflejar si coexisten snto- como las circunstancias en que aparece (p. ej., tras un sobre-
mas correspondientes a otros aparatos o sistemas, y sntomas esfuerzo, en bipedestacin o durante la marcha). El patrn de
43

Capt.07 41-48.indd 43 6/10/14 13:35:28



44 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Ta b l A 7 - 1 todo en el perifrico. Este dolor se acompaa tpicamente de


Principales localizaciones del dolor referido combinaciones variables de otros sntomas dependientes de la
segn su origen perturbacin de las funciones de este sistema; sntomas por los
Origen del dolor Localizacin del dolor referido
que siempre hay que interrogar. La alteracin motora se pre-
senta con debilidad, atrofia o calambres; la afectacin sensitiva
Regin cervical inferior Brazo y antebrazo
Regin escapular
ocasiona dolor, parestesias, disestesia, hipoestesia o anestesia,
Regin pectoral y la afectacin neurovegetativa se manifiesta con alteraciones
Hombro Brazo y antebrazo vasomotoras (hipertermia, vasodilatacin, acrocianosis), de
Columna dorsal Cinturn torcico
la sudoracin, o trastornos trficos de la piel y faneras. Las
Cinturn toracoabdominal afecciones que se observan con mayor frecuencia son las neu-
Esfago Esternn ropatas por atrapamiento (sobre todo el sndrome del tnel
Regin dorsal carpiano) y las radiculopatas.
Diafragma Base del cuello-regin superior del hombro
Parte inferior del trax y paredes del abdomen Tumefaccin
Regin lumbar Cinturn horizontal a regin lumbar La tumefaccin articular, de un tendn o de una bursa es el
Fosa ilaca-ingle aumento del volumen de dicha estructura y su hallazgo es
Regin inferior de nalga indicativo de inflamacin. No siempre que el paciente refiere
Sacroilaca Nalga, cara posterior de muslo y pantorrilla su presencia se trata de una verdadera tumefaccin, ya que a
rganos plvicos Sacro menudo se describen como tales la contractura muscular (cer-
Cadera Nalga vical o lumbar) o la presencia de tejido adiposo en la regin
Regin isquiotrocantrea periarticular.
Ingle, cara anterior de muslo
Rodilla
Calor y enrojecimiento
Ambos sntomas son indicativos de inflamacin, aunque
suelen faltar en muchos procesos inflamatorios. El enroje-
presentacin puede ser episdico (como en la gota), aditivo cimiento aparece caractersticamente en los ataques infla-
(como en la artritis reumatoide) o migratorio. Determinar el matorios graves como la crisis aguda de gota o la infeccin
ritmo del dolor es de gran importancia. El dolor mecnico articular.
es un dolor que aparece con el movimiento y mejora con el
reposo o en determinadas posiciones, mientras que el dolor Rigidez
inflamatorio es ms continuo, con exacerbacin nocturna y Es una sensacin transitoria de dificultad para el movimiento
suele presentarse acompaado de rigidez despus de la inac- que se percibe despus de un perodo prolongado de inactivi-
tividad. Hay que identificar el dolor mecnico que aparece dad. Las enfermedades articulares inflamatorias suelen acom-
estando en cama, con los cambios de posicin (p. ej., frecuen- paarse de rigidez matutina, por lo general superior a 1 h, en
te en la artrosis avanzada) o por la presin sobre estructuras contraposicin a los procesos artrsicos donde la rigidez suele
sensibles (como el trocnter), y no confundirlo con un dolor ser de corta duracin.
inflamatorio.
Al valorar al paciente con dolor se debe considerar que no Impotencia funcional
siempre hay coincidencia topogrfica entre la zona en que se La impotencia funcional puede deberse al dolor que pro-
percibe el dolor y su origen. El dolor que se origina en las voca el movimiento de la articulacin, o de otra estructura
estructuras (msculos, articulaciones, huesos, tendones o bur- enferma, o a la presencia de una verdadera limitacin de la
sas) en situacin superficial provoca un dolor localizado en su movilidad articular, aunque ello suele ser difcil de diferenciar
proyeccin cutnea; es el caso de los codos, las muecas, las nicamente con la anamnesis y se requerir de la exploracin
rodillas, los tobillos y las pequeas articulaciones de manos fsica para interpretarlo. Es de utilidad realizar al paciente una
y pies. En cambio el dolor que se origina en estructuras pro- serie de preguntas precisas para describir la presencia de limi-
fundas (p. ej., hombros, articulaciones sacroilacas, caderas y tacin funcional, que adems ayudan a determinar el origen
columna vertebral) es sordo, mal localizado y, con frecuencia, del dolor. As, si un paciente refiere tener dificultad o incapa-
referido a estructuras ms distales (inervadas por el mismo cidad para cruzar una extremidad inferior sobre la otra o
segmento neurolgico). Las vsceras tambin pueden provo- para ponerse el calcetn sugiere una afectacin coxofemoral,
car dolor referido que se puede confundir con un dolor de mientras que la dificultad para peinarse indica que el origen
origen esqueltico. Reconocer la presencia del dolor referido del dolor est en el hombro.
es de suma importancia para evitar errores en el diagnstico.
En la tabla 7.1 se detallan las principales localizaciones del Deformidad articular
dolor referido segn su origen. Es poco frecuente que los pacientes consulten por este motivo,
Es relativamente frecuente que el dolor con el que se pre- a excepcin de la deformidad (por artrosis) de las articulacio-
senta el paciente tenga un origen en el sistema nervioso, sobre nes interfalngicas de las manos (fig. 7.1).

Capt.07 41-48.indd 44 6/10/14 13:35:29



CAPTULO 7 SEMIOLOGA, HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA 45

Anamnesis por rganos y aparatos


Debe ser sistemtica, interrogando por posibles sntomas en
relacin con la enfermedad actual (xerostoma, xeroftalma,
fenmeno de Raynaud, lesiones cutneas, fotosensibilidad, fie-
bre, tos, vacunaciones previas, etc.) ya que el paciente no suele
relacionarlos con su proceso reumtico. No hay que olvidar
los sntomas de la esfera psicolgica como la ansiedad y la
depresin presentes en muchos pacientes ante la angustia
del diagnstico o como consecuencia de la propia enferme-
dad.

Antecedentes personales y familiares


Entre los antecedentes medicoquirrgicos personales, los
hbitos txicos y los tratamientos concomitantes, conviene
constatar la presencia de alergia a frmacos y la tolerancia
gastrointestinal a antiinflamatorios. Se debe preguntar por el
tipo de trabajo, ya que puede tener relacin con determina-
dos sntomas del paciente, sobre todo si este requiere movi-
mientos repetitivos, manipulacin de pesos o posiciones no
ergonmicas. Tambin es importante recoger informacin
sobre los antecedentes familiares preguntando directamente
por ciertas enfermedades que pueden tener relacin con el
problema del paciente, como la presencia de psoriasis, enfer-
medad inflamatoria intestinal, reumatismos inflamatorios
articulares o los antecedentes de fractura de cadera en los
padres.
Figura 7-1 Deformidades en articulaciones interfalngicas dis-
tales segunda y quinta e interfalngicas proximales tercera y cuarta
EXPLORACIN FSICA secundarias a artrosis.
Exploracin general
La exploracin tiene que incluir el registro de los signos vitales,
el peso y la altura. La exploracin de otros aparatos debe ser Palpacin y movilizacin
sistemtica, prestando especial atencin a piel y uas en busca Permiten explorar la presencia de dolor provocado (por la pal-
de psoriasis, exantema cutneo, tofos o ndulos cutneos. La pacin o la movilizacin), los signos de inflamacin, la movili-
exploracin cardiorrespiratoria es de particular importancia dad y la deformidad articular, y las maniobras especficas.
en pacientes con enfermedad sistmica, as como la explora- La tumefaccin articular aparece por engrosamiento de
cin del sistema nervioso perifrico cuando se sospecha una la membrana sinovial y/o aumento de la cantidad de lqui-
neuropata. do sinovial. La articulacin presenta un aspecto difusamente
engrosado (fig. 7.2), y cuando existe derrame articular se per-
Examen osteomuscular cibe sensacin de fluctuacin con la palpacin. La tumefac-
La exploracin no debe focalizarse en la regin anatmica cin originada en tejidos periarticulares suele estar provocada
sintomtica, sino formando parte de un examen global del por bursitis, tendinitis (fig. 7.3) o tenosinovitis (fig. 7.4) y su
sistema osteomuscular. Las tcnicas de examen incluyen aspecto suele remedar la regin anatmica afecta. La tenosi-
la inspeccin, la palpacin, la valoracin de la movilidad y la novitis difusa en un dedo de la mano o del pie ocasiona un
realizacin de maniobras especficas de algunos procesos. engrosamiento cilndrico de este, conocido como dedo en
salchicha o dactilitis. Solo con la clnica es difcil diferenciar
Inspeccin si esta tenosinovitis se acompaa de artritis en el mismo dedo
Es la parte inicial de la exploracin. En bipedestacin hay que (fig. 7.5).
comprobar si hay alteracin de la esttica vertebral como esco- El aumento de la temperatura de la piel que recubre la
liosis; alteracin de las curvaturas fisiolgicas, por aumento articulacin es indicativo de inflamacin, y se detecta pal-
(cifosis o hiperlordosis) o disminucin (rectificacin dorsal pando con el dorso de los dedos de nuestra mano encima
o lumbar). Las crestas ilacas a distinta altura indican inclina- de la articulacin afectada y comparando con la contrala-
cin plvica por coxopata avanzada o dismetra de extremi- teral.
dades inferiores. Tambin se visualizan las deformidades de La palpacin, junto a la inspeccin, tambin permite iden-
rodilla, en varo, en valgo o recurvatum, y las alteraciones de tificar la atrofia muscular y la deformidad articular. La defor-
la esttica del pie. midad aparece cuando la enfermedad articular es muy avan-

Capt.07 41-48.indd 45 6/10/14 13:35:29



46 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Figura 7-5 Tumefaccin difusa del primer dedo del pie derecho
secundaria a dactilitis. Onicopata psorisica en primer dedo izquier-
do.
Figura 7-2 Tumefaccin difusa de las articulaciones interfalngi-
cas proximales segunda y tercera secundarias a artritis.

zada, aunque solo es visible en las articulaciones superficiales,


y tiene una consistencia dura al tacto. En las articulaciones
profundas se detecta nicamente una reduccin de la movi-
lidad.
La movilidad articular debe explorarse sistemticamente en
cada una de las articulaciones y no solamente en las que son
sintomticas. La amplitud articular normal es muy variable
entre unos y otros sujetos y, por ello, para cada movimiento
articular se acepta como normal un margen de movimien-
to. En la articulacin normal la amplitud de los movimientos
activos (realizados por el propio paciente) y la de los pasivos
(realizados por el explorador) coincide. Cuando se observa
una imposibilidad para realizar movimientos activos, estando
conservados los movimientos pasivos, debe pensarse en una
lesin musculotendinosa (habitualmente una rotura tendino-
sa) o neurolgica (habitualmente parlisis), mientras que la
limitacin de la movilidad activa y pasiva indica enfermedad
Figura 7-3 Tumefaccin difusa del tendn de Aquiles izquierdo
en la propia articulacin. Esta disminucin puede variar des-
secundaria a tendinitis.
de ser discreta a presentar una prdida total del movimiento
articular, denominada anquilosis. Cuando existe sinovitis sue-
le haber dolor en todos los movimientos de la articulacin,
mientras que la inflamacin localizada en una bolsa serosa, un
tendn o una insercin tendinosa solo suele producir dolor en
los movimientos que ponen en juego esta estructura. En oca-
siones, la exploracin detecta laxitud articular o mayor movi-
lidad articular de la considerada como normal. Esta mayor
distensibilidad de los ligamentos se presenta en determinadas
enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo y en la hiper-
laxitud articular.

Maniobras especficas
En la exploracin se utilizan tambin muchas maniobras que
con movimientos, a menudo combinados, de traccin, com-
presin o elongacin provocan dolor en ciertas estructuras
Figura 7-4 Tumefaccin localizada en cara ventral de la mueca
y que resultan imprescindibles para orientar el diagnstico cl-
secundaria a tenosinovitis de tendones flexores. nico. Entre estas maniobras las ms habituales son:

Capt.07 41-48.indd 46 6/10/14 13:35:30



CAPTULO 7 SEMIOLOGA, HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA 47

M aniobras subacromiales. Provocan dolor en los proce- se inicia como la maniobra de Lasgue. Cuando aparece
sos degenerativos del manguito de los rotadores. Signo dolor radicular, se baja un poco la pierna en extensin
de Hawkins: se coloca el hombro afectado en flexin de hasta que este desaparece y se realiza una flexin dorsal
90, con el codo en flexin de 90 y el paciente inten- del pie reapareciendo el dolor radicular.
ta levantar la mano con la oposicin del explorador. Maniobras sacroilacas. Maniobra de apertura: el pacien-
Signo de Yochum: el hombro afectado se coloca a 90 te se halla en decbito supino y el explorador se apo-
de flexin, con la mano en el hombro opuesto, y se rea- ya (separando) en ambas espinas ilacas anteriores.
liza una elevacin activa del codo con la oposicin del Maniobra de cierre: con el paciente en la misma posi-
explorador. cin el explorador intenta aproximar ambas crestas ila-
Maniobras de sndrome de tnel carpiano. Maniobra de cas anteriores. Maniobra de Fabere: con el paciente en
Tinel: la percusin ligera sobre el trayecto del tnel car- decbito supino, se coloca la cadera del lado enfermo
piano, en cara ventral de mueca, exacerba las parestesias en flexin, abduccin y rotacin externa, apoyando el
en los dedos. Maniobra de Phalen: mantener la mueca pie del paciente en su rodilla contralateral. El explorador
en flexin forzada desencadena los mismos sntomas. fija con una mano la cresta ilaca del lado sano y con la
Maniobras patelofemorales. Cepillo transversal: el pacien- otra efecta presin hacia abajo en la rodilla que se halla
te se halla en decbito supino con la rodilla en extensin. en flexin.
El explorador provoca, pasivamente, un desplazamiento
transversal de la rtula, apareciendo dolor en las lesiones BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
del cartlago femoropatelar. Cepillo longitudinal: se rea- Carbonell Abell J, director. Semiologa de las enfermedades reumticas.
liza en la misma posicin pero el explorador provoca un Monografas SER. Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid, Mdica
Panamericana, 2006.
desplazamiento en el sentido craneocaudal de la rtula.
Meehan RT. History and physical examination. En: West SG, editor. Rheuma-
Maniobras radiculares lumbares. Maniobra de Lasgue:
tology secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 2002; 45-52.
el paciente se halla en decbito supino y se eleva la pierna
Moder KG, Hunder GG. History and physical examination of the musculoske-
afectada con la rodilla estirada. La aparicin de dolor en letal system. En: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent
los primeros 45 de movimiento indica compresin radi- JS, Ruddy S et al, editors. Kelleys textbook of rheumatology, 7th ed. Phila-
cular de races L5 o S1. Maniobra de Bragard: la maniobra delphia, Elsevier Saunders, 2005; 483-500.

Capt.07 41-48.indd 47 6/10/14 13:35:30


Capt.07 41-48.indd 48 6/10/14 13:35:30
Captulo Seccin 2

PRUEBAS DE LABORATORIO

8 EN REUMATOLOGA
F.J. LPEZ-LONGO

contenido

INTRODUCCIN PRUEBAS ESPECIALES


PRUEBAS GENERALES Factor reumatoide
Hemograma Anticuerpos antinucleares
Bioqumica sangunea Anticuerpos anticitoplasmticos
Alteraciones de la coagulacin Anticuerpos antifosfolpidos
Orina y sedimento Otras pruebas inmunolgicas
Serologa viral y Mantoux con booster Estudio del lquido sinovial
Estudio de la membrana sinovial
REACTANTES DE FASE AGUDA
Marcadores del remodelado seo
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Anemia inflamatoria crnica. Es frecuente en las ERAS,


INTRODUCCIN como la artritis reumatoide (AR) o el lupus eritematoso sist-
En general, no existen pruebas sensibles y especficas para mico (LES), y se relaciona con la actividad inflamatoria. Sal-
confirmar el diagnstico o establecer el pronstico de las vo en complicaciones como la hemorragia, la malnutricin,
enfermedades reumticas. La mayora de los estudios detectan la hemodilucin, las infecciones o la supresin medular far-
o miden la inflamacin, las manifestaciones de determinados macolgica, es una anemia leve o moderada, normoctica y
rganos o la toxicidad de los tratamientos. En la prctica se normocrmica o hipocrmica. La hemoglobina no suele ser
pueden clasificar las pruebas de laboratorio en: pruebas gene- < 9-10 g/dl. El nmero de reticulocitos es normal o bajo. La
rales, reactantes de fase aguda y pruebas especiales. sideremia puede ser normal, pero suele estar disminuida, la
saturacin de la transferrina es normal o baja y la ferritina
srica es normal o est aumentada.
PRUEBAS GENERALES Anemia ferropnica. Es una complicacin frecuente ya que,
Sirven para evaluar manifestaciones de enfermedades reum- solo en la AR, entre un 30-50% de los pacientes presentan
ticas autoinmunes sistmicas (ERAS), toxicidad por frmacos hiposideremia. Es microctica e hipocroma, con cifras de
y comorbilidad. hemoglobina < 7-8 g/dl. Se caracteriza por disminucin de
sideremia, aumento de transferrina y disminucin de satura-
Hemograma cin de transferrina y ferritina srica hasta valores < 60 g/l.
Debe realizarse peridicamente para detectar posibles altera- Suele deberse a prdidas digestivas provocadas por frmacos,
ciones hematolgicas. en especial antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Anemia hemoltica. En muchos pacientes con ERAS se ha
Anemia demostrado un cierto grado de hemlisis, pero excepto en
Suele ser secundaria a hemorragia gastrointestinal provoca- casos de LES la anemia hemoltica es rara. Se caracteriza por
da por frmacos o debida a inflamacin crnica. Cuando la aumento de reticulocitos, bilirrubina y lactatodehidrogenasa,
hemoglobina es < 9 g/dl deben descartarse otras causas. Con y disminucin de haptoglobina con una prueba de Coombs
frecuencia, el origen de la anemia es multifactorial. positiva. En ausencia de LES, puede estar relacionada con el
49

Capt.08 49-54.indd 49 6/10/14 13:36:10



50 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

consumo de determinados frmacos (p. ej., cido mefenmi- deben descartarse parasitosis, procesos alrgicos o neoplasias.
co, ibuprofeno, naproxeno, ciclosporina A o sulfasalacina) o La neutrofilia es caracterstica de la enfermedad de Sweet o
con la presencia de neoplasias asociadas. dermatosis neutroflica.
Anemia megaloblstica. Algunos pacientes presentan anemia
megaloblstica producida por frmacos, como la sulfasalacina Trombocitosis
y el metotrexato. El aumento de plaquetas > 400.000 clulas/l puede aparecer
Anemia aplsica y aplasia pura de la serie roja. La mayora en cualquier proceso inflamatorio intenso y persistente, como
son inducidas por frmacos (indometacina, ciclofosfamida, en la AIJ sistmica, en la enfermedad de Still del adulto y en
sulfasalacina, metotrexato y azatioprina). La anemia aplsica un 35-50% de los pacientes con AR.
por metotrexato aparece en un 1,4% de los pacientes y los
factores predisponentes son la edad avanzada, la insuficiencia Bioqumica sangunea
renal y la toma de dosis altas. La pancitopenia por azatio- En todos los pacientes deben realizarse controles de urea,
prina aparece en un 1-5% de los pacientes que reciben dosis glucosa, lpidos, iones, albmina, creatinina, transaminasas,
entre 1,5 y 2,5 mg/kg/da. La aplasia pura de la serie roja se bilirrubina y fosfatasa alcalina cada 2-4 meses, dependiendo
caracteriza por anemia grave, normoctica y normocrmica de la patologa, del tratamiento y de la gravedad del paciente.
con reticulopenia. Es excepcional en ausencia de frmacos La mayora de las alteraciones se deben a consumo de fr-
inductores. macos.
Otras anemias. En pacientes con ERAS se han descrito casos
de anemia sideroblstica por dficit de piridoxina y cido fli- Alteraciones renales
co. Se caracterizan por la aparicin de sideroblastos en anillo Los AINE pueden producir insuficiencia renal aguda e hiper-
en la mdula sea, sideremia normal o aumentada y aumento potasemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal
de ferritina srica. crnica, cardaca o heptica, en tratamiento con diurticos o
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, en
Leucopenia, linfopenia y neutropenia diabticos o en situaciones de hipovolemia. En algunos casos
En la mayora de los casos, la leucopenia (< 4.000 clulas/l) pueden producir nefritis intersticial e insuficiencia renal cr-
y la linfopenia (< 1.500 clulas/l) se deben a frmacos. Son nica. La ciclosporina A puede producir hipertensin arterial
frecuentes en casos de LES y constituyen uno de los criterios y aumento de la creatinina plasmtica. La insuficiencia renal
de clasificacin de la enfermedad, pero aparecen hasta en el puede deberse a LES o vasculitis.
10% de los pacientes con otras ERAS. La agranulocitosis indu-
cida por frmacos es excepcional, aunque se ha descrito por Alteraciones hepticas
indometacina, sulfasalacina o ciclofosfamida. El sndrome de Casi un tercio de los pacientes con ERAS presentan un aumen-
Felty se caracteriza por la asociacin de AR, esplenomegalia to transitorio de transaminasas durante las exacerbaciones de
y neutropenia < 1.500 clulas/l. Cuando las cifras son < 100 la enfermedad. El aumento es poco relevante en ausencia de
clulas/ml el riesgo de infeccin es elevado. alcohol, virus, esteatosis, congestin heptica y, en especial,
frmacos hepatotxicos (AINE, azatioprina, ciclosporina A,
Trombopenia sulfasalacina y metotrexato). En la mayora de los estudios no
La trombopenia suele ser farmacolgica. Se considera impor- se ha encontrado relacin entre el aumento de transaminasas
tante cuando las cifras son < 100.000/l. Por debajo de 20.000 y la aparicin de lesiones histolgicas hepticas. Los peque-
hay riesgo grave de hemorragia. La trombopenia autoinmune os aumentos de fosfatasa alcalina en ausencia de frmacos
es importante en caso de LES y puede aparecer en el sndrome inductores y enfermedad heptica u sea son a expensas de
antifosfolpido (SAF). Se han descrito prpuras trombticas la fraccin heptica y se correlacionan con la actividad infla-
trombocitopnicas fulminantes, pero son raras. matoria. En ausencia de enfermedad heptica, un aumento
importante de la fosfatasa alcalina obliga a descartar enferme-
Leucocitosis, eosinofilia y neutrofilia dades seas.
En las artritis idiopticas juveniles (AIJ) sistmicas, en la
enfermedad de Still del adulto y en pacientes tratados con Enzimas musculares
glucocorticoides es frecuente encontrar leucocitosis (> 10.000 En pacientes con rabdomilisis o polimiositis (PM) suele
clulas/l). No obstante, toda leucocitosis obliga a descartar haber un aumento importante de creatinfosfocinasa y otras
una infeccin activa. Los glucocorticoides pueden ocasionar enzimas musculares. Los aumentos menores pueden deberse
reacciones leucemoides (> 50.000 clulas/l) pero solo debe a toxicidad farmacolgica o a la presencia de miositis leves en
considerarse una vez descartadas infecciones, hemlisis y neo- el contexto de otras ERAS.
plasias.
La eosinofilia perifrica (> 5.000 clulas/l) es caracterstica Uricemia
de la enfermedad de Churg-Strauss, de la fascitis eosinoflica Es indispensable en caso de hiperuricemia e importante en
y del sndrome mialgia-eosinofilia, pero puede aparecer entre el diagnstico de la gota, aunque no sustituye al estudio del
el 12 y el 24% de los pacientes con AR. En todos los casos lquido sinovial.

Capt.08 49-54.indd 50 6/10/14 13:36:10



CAPTULO 8 PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGA 51

Otras alteraciones bioqumicas mtica, las ERAS y las vasculitis sistmicas, pero cuando es
El aumento de riesgo cardiovascular en muchas enfermedades > 100 deben descartarse infecciones, neoplasias o amiloidosis.
reumticas obliga al estudio peridico de las concentraciones Una velocidad de sedimentacin globular (VSG) normal no
de triglicridos, colesterol total y sus fracciones. Dependiendo excluye la inflamacin.
de las complicaciones y de la comorbilidad puede ser nece-
sario llevar a cabo un estudio de hormonas tiroideas, beta- Protena C reactiva
microglobulina y biomarcadores. En pacientes tratados con Su concentracin aumenta rpidamente en los procesos infla-
metotrexato, micofenolato o azatioprina pueden determinar- matorios y se normaliza a los pocos das o semanas de cesar la
se sus concentraciones sanguneas. Finalmente, es frecuente inflamacin. El aumento se considera moderado entre 1 y 10
encontrar valores bajos de vitamina D y, en ancianos, deficien- mg/dl, pero cuando es > 10 mg/dl obliga a descartar infeccio-
cia de vitamina B o cido flico. nes bacterianas, infartos, pancreatitis u otros procesos infla-
matorios agudos. Actualmente se acepta que la determinacin
Alteraciones de la coagulacin de VSG y protena C reactiva es til en el seguimiento de la
En algunos pacientes con ERAS aparecen inhibidores adqui- AR, espondiloartritis y otras ERAS.
ridos de la coagulacin, como el anticoagulante lpico carac-
terstico del SAF. Produce un alargamiento en las pruebas de
coagulacin dependientes de los fosfolpidos que no se corrige PRUEBAS ESPECIALES
al aadir plasma normal. Son caractersticas de algunas enfermedades reumticas pero
casi ninguna es especfica. Con frecuencia detectan autoanti-
Orina y sedimento cuerpos y su significado clnico puede variar dependiendo de
El estudio de orina debe solicitarse en la primera consul- las tcnicas de deteccin.
ta y despus peridicamente si el paciente recibe frmacos
potencialmente nefrotxicos. La proteinuria y la presencia Factor reumatoide
de cilindros urinarios se deben principalmente a glomerulo- Es un autoanticuerpo de clase IgM dirigido contra eptopes loca-
nefritis por inmunocomplejos o vasculitis renal, por lo que lizados en el fragmento Fc de la IgG, en la unin de los dominios
deben solicitarse determinaciones de protenas en orina de CH2 y CH3 de la cadena pesada gamma. Su deteccin sigue sien-
24 h o ndices proteinuria o albuminuria/creatinina. Excep- do uno de los criterios de clasificacin, aunque su negatividad
cionalmente, la proteinuria se debe a nefropatas por frma- no excluye el diagnstico de AR. Su deteccin es poco til en
cos o amiloidosis. La administracin de ciclofosfamida puede la poblacin general. Puede detectarse en individuos sanos y en
causar cistitis hemorrgica. Los pacientes con sndrome de pacientes con enfermedad indiferenciada del tejido conectivo,
Sjgren (SS) pueden presentar alteraciones en la capacidad hepatopatas, infecciones, neoplasias y otras enfermedades.
de concentracin renal y acidosis tubulorrenal subclnica y, a
veces, aminoaciduria. En los pacientes con gota debe solici- Anticuerpos antinucleares
tarse uricosuria de 24 h o, mejor an, otros parmetros para La mayora de los anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuer-
evaluar la excrecin renal (cociente rico/creatinina, aclara- pos anticitoplasmticos se detectan conjuntamente mediante
miento y/o excrecin fraccionada de cido rico). tcnicas de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) o
tcnicas de inmunofluorescencia indirecta (IIF) sobre mono-
Serologa viral y Mantoux con booster capas de clulas HEp-2, cortes congelados de tejidos animales
La infeccin por el virus de la hepatitis B o C y la tuberculosis o neutrfilos humanos. La localizacin de los antgenos, la
latente deberan descartarse siempre antes de iniciar la admi- presencia simultnea de diferentes anticuerpos y la dilucin
nistracin de glucocorticoides, inmunosupresores o terapias de los sueros determinan diversos patrones nucleares de IIF.
biolgicas. Los principales patrones nucleares son homogneos, peri-
fricos y granulares o moteados (tabla 8.1). El nico patrn
especfico es el granular en cielo estrellado, caracterstico de
REACTANTES DE FASE AGUDA los anticuerpos anticentrmero de pacientes con esclerosis
La respuesta inflamatoria se debe a la interaccin de facto- sistmica cutnea limitada. El resto de los ANA deben iden-
res celulares y humorales, entre ellos una serie de protenas tificarse mediante tcnicas de ELISA o inmunotransferencia
plasmticas que aumentan durante el proceso inflamatorio y (immunoblotting). Las principales enfermedades que cursan
que se denominan reactantes de fase aguda. El aumento se con ANA se resumen en la tabla 8.2. Tambin pueden detec-
relaciona con el grado de inflamacin, pero no tiene utilidad tarse en otras enfermedades autoinmunes e inflamatorias, as
diagnstica por su baja especificidad. como en el curso de infecciones y neoplasias. En el 5-30% de
los individuos sanos aparecen ttulos bajos.
Velocidad de sedimentacin globular
Se aceptan como normales valores < 25 en las mujeres y < 15 Anticuerpos antinucleosomas
en los varones (30 y 20, respectivamente, en las personas > Reaccionan con el ADN, las histonas o los complejos ADN-
50 aos). Puede estar muy aumentada en la polimialgia reu- histona.

Capt.08 49-54.indd 51 6/10/14 13:36:10



52 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Ta b l A 8 - 1 Anticuerpos contra protenas relacionadas con ARN


Patrones de inmunofluorescencia indirecta nuclear Los antgenos son ribonucleoprotenas de pequeo tamao,
sobre monocapas de clulas HEp-2 nucleares (snRNP) o citoplasmticas (scyRNP).
Patrn Localizacin Tincin Anticuerpos Anticuerpos anti-Sm. Precipitan snRNP con varios ARN (U1,
cromosomas U4, U5 y U6) y reaccionan con los polipptidos BB (28/29
Homogneo Difusa Positiva Anti-ADN
kD) y D (14 kD). Son especficos de LES pero aparecen solo
Antihistonas en un 5-15% de los pacientes europeos.
Anti-ADN (LES) Anticuerpos anti-U1RNP. Precipitan exclusivamente U1-ARN
Anular o Adyacente a Positiva Anti-ADN y reaccionan con los polipptidos 70 kD, A (33 kD) y C (22
perifrico la membrana kD). Son caractersticos de la enfermedad mixta del tejido
nuclear
Granular Grnulos finos Negativa Anti-ENA
conjuntivo (100%), pero se detectan en LES (30-50%) y en
Grnulos gruesos Positiva Anticentrmero otras ERAS.
Nucleolar Nuclolos Negativa Antinucleolares Anticuerpos anti-Ro/SS-A. Precipitan varios ARN humanos
Mixto Variable Positiva o negativa Combinaciones (hY1-5) y reconocen isoformas de las protenas Ro de 52 kD
ENA: antgenos nucleares extractables; LES: lupus eritematoso sistmico. y 60 kD. Los anticuerpos anti-Ro de 60 kD se detectan en SS
primario (60-70%), en LES (30-40%), en SS secundario y en
Ta b l A 8 - 2
otras ERAS. Son caractersticos de pacientes con lupus neo-
natal (LEN), lupus cutneo subagudo, lupus ANA-negativo
Enfermedades que cursan con anticuerpos
antinucleares detectados mediante y lupus asociado a deficiencia congnita de complemento. La
inmunofluorescencia indirecta respuesta anti-Ro de 52 kD es ms frecuente en LEN y SS.
Enfermedad %
Anticuerpos anti-La/SS-B. Precipitan hY1-5 y otros ARN de
origen humano y viral. Reconocen una protena de 50 kD y se
Lupus eritematoso sistmico 96-100
Lupus inducido por frmacos 95-100
detectan en pacientes con SS primario (50-60%), LES (10-15%)
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 95-100 y otras ERAS. Suelen aparecer junto a los anticuerpos anti-Ro.
Esclerosis sistmica cutnea 70-96 Anticuerpos antisintetasas. Reaccionan con enzimas ami-
Sndrome de Sjgren 70-90 noacil-t-RNA sintetasas. Los ms frecuentes son los anticuer-
Dermatomiositis-polimiositis 70-80 pos anti-Jo 1, que reconocen una subunidad de la enzima
Artritis idioptica juvenil 30-70
Artritis reumatoide 30-60
histidil-t-RNA sintetasa de 50 kD. Se detectan en el 20-30%
de los pacientes con PM.

Anticuerpos antinucleolares
Anticuerpos anti-ADN nativo. Reconocen los grupos fosfa- Los principales son los que se describen a continuacin.
to desoxirribosa, son especficos de LES y se detectan en un Anticuerpos anti-PM/-Scl. Reaccionan con varias protenas
60-70% de los pacientes; hasta en un 90% cuando la enferme- nucleolares, de peso molecular entre 20 y 110 kD. Se detectan
dad est activa. en pacientes con solapamiento PM-esclerodermia (50%) y en
Anticuerpos antihistonas. Pueden reaccionar con las fraccio- un pequeo nmero de pacientes con PM o esclerodermia.
nes aisladas (H1, H2A, H2B, H3 y H4) o con el octmero for- Anticuerpos anti-P ribosomal. Reconocen 3 fosfoprotenas
mado por los dmeros H2A-H2B y H3-H4. Son caractersticos ribosmicas cuyos pesos moleculares son 17, 19 y 38 kD. Se
del lupus inducido por frmacos pero aparecen tambin en detectan en el 10-20% de los pacientes con LES.
sueros de pacientes con ERAS y en individuos sanos.
Anticuerpos anticromatina. Reaccionan con el complejo Anticuerpos anticitoplasmticos
ADN-histona formado por series de nucleosomas. Se detectan Entre los numerosos anticuerpos anticitoplasmticos destacan
hasta en el 70% de pacientes con LES, pero pueden aparecer los detectados en AR o en vasculitis sistmicas.
en otras ERAS.
Anticuerpos contra protenas citrulinadas
Anticuerpos antiprotenas no histonas unidas al ADN Los anticuerpos contra el pptido citrulinado cclico o la
Son caractersticos de la esclerosis sistmica cutnea. vimentina citrulinada/Sa se detectan en un 60-80% de los
Anticuerpos anti-Scl70. Reaccionan con la enzima ADN- pacientes con AR y son muy especficos (91-98%).
topoisomerasa I y se detectan hasta en un 70% de los pacientes
con esclerosis sistmica cutnea difusa y en un 15% de los que Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
presentan formas limitadas. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) reac-
Anticuerpos anticentrmero. Reconocen la protena centro- cionan con antgenos localizados en grnulos citoplasmticos
mrica de 19 kD y otras protenas laminares del quinetocoro de neutrfilos y monocitos humanos. Se detectan conjunta-
cromosmico. Se detectan en el 50-85% de las esclerosis sis- mente mediante IIF y se diferencian patrones citoplasmticos
tmicas cutneas limitadas y hasta en el 10-30% de las formas (C-ANCA), perinucleares (P-ANCA) y atpicos (A-ANCA).
difusas, pero tambin en otras ERAS (< 10%). Utilizando tcnicas de ELISA, el 90% de los sueros C-ANCA

Capt.08 49-54.indd 52 6/10/14 13:36:10



CAPTULO 8 PRUEBAS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGA 53

Ta b l A 8 - 3
Enfermedades relacionadas con la deteccin de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
C-ANCA anti-PR3 (%) P-ANCA A-ANCA (%) Anticuerpos anti-MPO (%)
Granulomatosis de Wegener 50-90 1-30 17-58
Poliarteritis nodosa microscpica 15-50 50-80 23-58
Glomerulonefritis necrosante 15-50 45-70 64-80
Enfermedad de Churg-Strauss 2-25 50-70 70-80
Poliarteritis nodosa clsica 2-25 10-20 20-50
Lupus eritematoso sistmico < 5 7-50 <5
Inducido por frmacos* < 5 45-50 <5
Artritis reumatoide < 5 10-50 <5
Artritis idioptica juvenil < 5 30-35 <5
Sndrome de Sjgren < 5 5-10 <5
Colitis ulcerosa < 5 40-75 <5
Enfermedad de Crohn < 5 7-40 <5
Hepatopatas autoinmunes < 5 30-70 <5
Infecciones < 5 < 5 <5
Individuos sanos 2 6 4
A-ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo con patrn atpico; anti-MPO: anticuerpos antimieloperoxidasa; anti-PR3: anticuerpos antiproteinasa 3;
C-ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo con patrn citoplsmico; P-ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo con patrn perinuclear.
*Propiltiouracilo, hidralacina, carbamacepina, minociclina, metimazol, alopurinol, slice.

reconocen la enzima proteinasa 3 (PR3) y entre un 40 y un tis anquilosante atpica y otras espondiloartritis. Los subti-
70% de los sueros P-ANCA contienen anticuerpos antimielo- pos del HLA-DR4 DRB1* 04 y 01 (eptope compartido), el
peroxidasa (anti-MPO). Los ANCA aparecen casi exclusiva- HLA-Cw0602 y el HLA-B51 pueden ser tiles en AR, artritis
mente en pacientes con vasculitis de vaso pequeo, aunque no psorisica y enfermedad de Behet, respectivamente, pero no
son especficos (tabla 8.3). La combinacin de los anticuerpos suelen estudiarse de rutina. En pacientes con enfermedades
C-ANCA/anti-PR3 y P-ANCA/anti-MPO tiene una sensibili- autoinflamatorias puede ser til el estudio de las mutaciones
dad de 72% y una especificidad de 98% en el diagnstico de de algunos genes, como el gen MEFV (fiebre mediterrnea
vasculitis sistmica. Por ello, los ANCA deben considerarse familiar), el gen mevalonato quinasa (hiperinmunoglobuline-
como un marcador serolgico de estas enfermedades, aunque mia D) o los genes relacionados con las criopirinopatas o los
no permiten el diagnstico en ausencia de sntomas y de lesio- sndromes peridicos asociados a los receptores del factor de
nes histolgicas compatibles. necrosis tumoral.

Anticuerpos antifosfolpidos Estudio del lquido sinovial


Reconocen complejos protena-fosfolpido (tabla 8.4) y son El estudio del lquido sinovial es indispensable en el diag-
indispensables para el diagnstico del SAF en pacientes con nstico de las artritis spticas y las artritis por microcristales.
trombosis o abortos. Los principales son los anticuerpos anti- Deben evaluarse los que se describen a continuacin.
cardiolipina de clase IgG o IgM. Estos anticuerpos no se unen
a la cardiolipina a menos que est presente una protena plas- Caractersticas macroscpicas
mtica de 50 kD denominada beta2-glucoprotena I. En condiciones normales, el lquido sinovial es escaso, ama-
rillo plido y transparente. En las articulaciones grandes de
Otras pruebas inmunolgicas enfermedades inflamatorias suelen extraerse al menos 1-2 ml
La hipergammaglobulinemia, la crioglobulinemia y los de lquido amarillo intenso y ligeramente turbio. En artritis
inmunocomplejos circulantes son frecuentes en las ERAS y por microcristales y spticas el volumen es variable y el aspec-
en las vasculitis sistmicas, especialmente en las crioglobuli- to puede ser amarillo o blanquecino, siempre turbio. Si es sp-
nemias por virus de la hepatitis C o B. La hipocomplemen- tico puede ser purulento, marrn o verdoso. En los procesos
temia C3 y C4 es un dato muy importante en el control de inflamatorios el lquido sinovial gotea como el agua por la pr-
la actividad del LES, pero puede verse en otras ERAS o en dida de viscosidad, en el normal o de procesos degenerativos
vasculitis y se han descrito manifestaciones reumticas aso- forma un filamento que suele superar los 5 cm.
ciadas a deficiencias congnitas del sistema de complemento.
Los anticuerpos antiestreptolisina se producen en el curso de Caractersticas microscpicas
infecciones por estreptococo y solo deben solicitarse cuando Son esenciales las tres que se describen a continuacin.
se sospecha una fiebre reumtica o una artritis reactiva post- Recuento celular. Segn el nmero de leucocitos pueden ser
estreptoccica. mecnicos (< 2.000/l), inflamatorios moderados (2.000-
La identificacin de antgenos de histocompatibilidad 5.000/l), inflamatorios (5.000-50.000/l) o spticos (> 50.000/
(HLA) B27 puede ser til en el diagnstico de espondili- l). Si son > 10.000 hemates/l son hemorrgicos. En artritis

Capt.08 49-54.indd 53 6/10/14 13:36:10



54 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Ta b l A 8 - 4
Fosfolpidos y protenas plasmticas relacionadas con los anticuerpos antifosfolpidos
Anticuerpos Antgenos
Falsos positivos en las pruebas de sfilis (reaginas) Lecitina, colesterol y cardiolipina (VDRL)
Anticoagulante lpico Fosfolpidos aninicos
Anticardiolipina Cardiolipina
Beta-2 glucoprotena 1
Otros anticuerpos antifosfolpidos de carga negativa Fosfatidilserina
Fosfatidilcolina
cido fosfatdico, fosfatidilglicerol
Fosfatidilinositol
Anticuerpos antifosfolpidos de carga neutra Fosfatidiletanolamina
Anticuerpos antilipoprotenas de baja densidad Lipoprotenas de baja densidad oxidadas
Apolipoprotena B100 modificada
Anticuerpos contra protenas del sistema de coagulacin Tromboplastina
Protrombina, trombomodulina
Protena S, protena C
Factor XI, factor XII
Factor activador del plasmingeno
Precalicrena, quiningenos
Anticuerpos contra protenas del sistema de complemento Componente C4
Factor H
Anticuerpos antianexinas Anexina V
Anexina XI (asociada a la calciclina de 56 kD)
VDRL: venereal disease research laboratory.

por microcristales y en artritis pigenas hay un predominio fngica. Puede realizarse por puncin, artroscopia o artro-
de polimorfonucleares. En procesos degenerativos e inflama- toma.
torios y en artritis virales, tuberculosas o fngicas predominan
los leucocitos monucleares. Marcadores del remodelado seo
Examen en fresco con luz polarizada. Es indispensable para En el caso de la osteoporosis es recomendable determinar las
identificar microcristales. Los cristales de urato monosdico concentraciones sricas de calcio, fsforo, fosfatasa alcalina
(especficos de gota) son agujas de 2 a 40 , de fuerte birrefrin- total y sea, vitamina D y hormona paratiroidea, as como
gencia en campo oscuro, ngulo de extincin paralelo y color la excrecin urinaria de calcio. No hay consenso en cuanto
amarillo cuando son paralelos al eje del compensador rojo de a la determinacin de los nuevos marcadores de formacin
primer orden. sea en suero (osteocalcina o el propptido aminoterminal
Los cristales de pirofosfato clcico dihidratado, especficos del procolgeno) o de resorcin sea en suero (fosfatasa ci-
de seudogota, son bastones o ladrillos de 1 a 20 , de birrefrin- da resistente al tartrato o el telopptido carboxiterminal del
gencia dbil en campo oscuro, ngulo de extincin oblicuo y colgeno I) o en orina (piridinolina, la deoxipiridinolina y
color azul cuando son paralelos al eje del compensador. Los los telopptidos carboxiterminal y aminoterminal del col-
cristales de hidroxiapatita miden menos de 1 y solo pueden geno I).
verse si se tien con rojo alizarina. Cuando los cristales son
intracelulares la inflamacin es aguda. El examen en fresco
permite identificar clulas LE (LES), ragocitos (AR) y clulas BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
de Reiter (espondiloartropatas), pero no son especficas. Breda L, Nozzi M, De Sanctis S, Chiarelli F. Laboratory tests in the diagnosis
and follow-up of pediatric rheumatic diseases: an update. Semin Arthritis
Tinciones y cultivos. Todos los lquidos sinoviales, como cual- Rheum 2010; 40: 53-72.
quier muestra biolgica, deben ser remitidos al laboratorio de Colglazier CL, Sutej PG. Laboratory testing in the rheumatic diseases: a prac-
microbiologa para realizar de forma sistemtica las tinciones tical review. South Med J 2005; 98: 185-91.
de Gram o de Ziehl y proceder a su siembra en los medios de Ghirardello A, Bendo R, Rampudda ME, Bassi N, Zampieri S, Doria A. Com-
cultivo apropiados en funcin de la sospecha clnica. mercial blot assays in the diagnosis of systemic rheumatic diseases. Au-
toimmun Rev 2009; 8: 645-9.
Sheldon J. Laboratory testing in autoinmune rheumatic diseases. Best Pract
Estudio de la membrana sinovial Res Clin Rheumatol 2004; 18: 249-69.
La biopsia sinovial est indicada en toda sinovitis no filia- Waits JB. Rational use of laboratory testing in the initial evaluation of soft
da, especialmente cuando se sospecha artritis tuberculosa o tissue and joint complaints. Prim Care 2010; 37: 673-89.

Capt.08 49-54.indd 54 6/10/14 13:36:10


Captulo Seccin 2

IMAGEN: RADIOLOGA CONVENCIONAL

9 EN REUMATOLOGA
J. IVORRA CORTS

contenido

INTRODUCCIN CLAVES PARA EL DIAGNSTICO


UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA RADIOLOGA RADIOGRFICO DE LAS ENFERMEDADES
CONVENCIONAL REUMTICAS
Patrn inflamatorio
IMGENES RADIOGRFICAS NORMALES DEL
Patrn metablico. Gota
APARATO LOCOMOTOR
Patrn degenerativo. Artrosis, enfermedad por
Huesos
cristales de pirofosfato clcico dihidratado
Articulaciones
Partes blandas OSTEOPENIA, OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS
VERTEBRALES
IMGENES ANORMALES EN LA RADIOLOGA
DEL APARATO LOCOMOTOR BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Partes blandas
Alineacin
Hueso
Espacio articular/cartlago

La radiologa rara vez es diagnstica por s misma, por-


INTRODUCCIN que diferentes procesos provocan lesiones y fenmenos repa-
La radiologa es la primera exploracin de imagen que se soli- rativos semejantes. Las radiografas tienen baja sensibilidad
cita en el estudio de las enfermedades del aparato locomotor porque cuando aparece el signo radiogrfico ya hay un dao
debido a su fcil acceso, bajo coste y a que la mayora de los estructural, la mayora de las veces de difcil regresin.
mdicos tienen las habilidades necesarias para su interpreta- Para una correcta interpretacin es importante la correc-
cin. ta colocacin y orientacin de la estructura a visualizar
(tabla 9.1).
UTILIDAD Y LIMITACIONES DE En general, la radiologa nos sirve para observar lesiones
LA RADIOLOGA CONVENCIONAL seas establecidas. En las partes blandas, solo detectamos si
estn aumentadas o disminuidas, sin embargo, en ocasiones
La radiologa convencional proporciona una imagen plana podemos orientar la etiologa de lesiones situadas en partes
de una realidad tridimensional, por lo que tendremos casi blandas por su repercusin sobre las estructuras seas. Por
siempre imgenes superpuestas. Las imgenes aparecen en ejemplo, la prdida del cartlago supone un acercamiento
una escala de blanco a negro, dependiendo de la absorcin de de las carillas articulares o las infecciones en partes blandas
rayos X por los diferentes tejidos. El blanco representa tejidos pueden provocar lesiones a nivel de la cortical o reacciones
con densidad hueso, que absorben los rayos X. La densidad peristicas.
aire aparece negra e indica que los rayos X atraviesan sin difi- La radiologa convencional tambin se utiliza para medir la
cultad. La mayora de tejidos blandos y vsceras tienen densi- progresin de las lesiones, sobre todo en la artritis reumatoide
dad agua y se ven de color gris. En este caso encontramos una (AR), para ello se cuenta con diferentes mtodos como los de
variedad de tonos dependiendo de que se trate de vsceras Sharp, Larsen o van der Heijde. Se han desarrollado mtodos
huecas, como el intestino, o vsceras rellenas de sangre como para cuantificar los signos radiogrficos en la artrosis, la artri-
el corazn. tis psorisica y en la espondilitis anquilosante.
55

Capt.09 55-66.indd 55 6/10/14 13:36:44



56 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Ta b l A 9 - 1
Proyecciones ms tiles en reumatologa
rea anatmica Proyeccin Comentarios
Dedos PA y L En la AR la PA de manos es suficiente
Mano PA
Carpo FyL
Cbito y radio AP y L
Codo AP y L Coronoides (proyeccin oblicua)
Hmero Frontal y L
Hombro AP en rotacin externa/interna En traumatismos son tiles otras proyecciones
Acromioclavicular F Proyeccin en estrs para luxacin
Esternn Oblicua y L
Esternoclavicular Superoinferior (Hobbs) y lordtica Valora luxaciones
Columna cervical AP y L Habituales
L en flexin y extensin Subluxacin atloaxoidea
AP con boca abierta Atlas y axis (odontoides)
Oblicuas Agujeros de conjuncin
Columna dorsal AP y L
Columna lumbar AP y L Oblicuas para valorar agujeros de conjuncin
L en flexin y extensin, AP y en flexin lateral
Pelvis AP Sacroilacas: AP con 25-30 de angulacin ceflica
Sacro y coxis AP y L
Cadera AP en rotacin interna y axial
Fmur, tibia y peron AP y L
Rodilla AP en carga, L y axial a 45
Tobillo AP, L AP con 15-20 de rotacin interna visualiza bien
la mortaja tibioastragalina
Pie AP, L, oblicuas Para AR; AP
Dedos del pie AP, L Oblicuas en ocasiones
AP: anteroposterior; AR: artritis reumatoide; F: frontal; L: lateral; PA: posteroanterior.

IMGENES RADIOGRFICAS NORMALES se une al hueso en una zona cercana al cartlago. El espacio
DEL APARATO LOCOMOTOR virtual que queda lo ocupa una pelcula de lquido sinovial.
Rodendolo todo se encuentra la cpsula articular.
Es importante identificar las estructuras del aparato locomo-
tor normal, para detectar luego imgenes patolgicas. Bsica- Partes blandas
mente, nos vamos a encontrar huesos, articulaciones y partes Se sitan alrededor de los huesos y articulaciones. Nos refe-
blandas. Estas comprenden ligamentos, tendones, msculos, rimos a la cpsula articular, ligamentos, tendones, zonas de
piel y los planos grasos que los delimitan. insercin de estos en el periostio (entesis), bursas o planos
musculares. Todo recubierto por piel. Los planos grasos que
Huesos se interponen entre estas estructuras aparecen como lneas
Estn formados por una zona externa de hueso compacto, negras y ayudan a su delimitacin y diferenciacin.
denominada cortical, que est revestida por una membrana
peristica con arteriolas y capilares que perforan la corteza. IMGENES ANORMALES EN
Es la estructura ms radiopaca, motivo por el cual aparece LA RADIOLOGA DEL APARATO
blanca. Por debajo de la cortical tenemos un hueso poroso o LOCOMOTOR
esponjoso formado por una red de trabculas (blancas), entre
cuyos espacios encontramos reas grises formadas por la sus- La lectura de las placas del aparato locomotor debe seguir
tancia mieloide, la mdula grasa o ambas. Esta zona entre cor- un orden, para no pasar por alto ninguna lesin. Se ha
ticales recibe el nombre de cavidad medular. sugerido una regla nemotcnica sencilla, aunque en ingls,
que se conoce como el S+ABC, cuyo significado es: A (ali-
Articulaciones neacin = alignement), B (mineralizacin sea = bony), C
Estn constituidas por los extremos seos denominados cari- (cartlago = cartilage) ms S (partes blandas = soft). Cuando
llas articulares. En ellas, la cortical se adelgaza y recubre las se incluyen varias articulaciones en una placa es importante
trabculas que forman el hueso subcondral. Las carillas arti- examinarlas de forma ordenada, por ejemplo de proximal
culares estn separadas por un espacio con densidad de partes a distal. La obtencin de las placas del lado contralateral
blandas. En l se sitan el cartlago articular, que recubre las en las extremidades puede ayudar a detectar ciertas ano-
carillas articulares, los meniscos y la membrana sinovial. Esta malas.

Capt.09 55-66.indd 56 6/10/14 13:36:44



CAPTULO 9 IMAGEN: RADIOLOGA CONVENCIONAL EN REUMATOLOGA 57

Ta b l A 9 - 2
Imgenes anormales en partes blandas
Aumento Generalizado Acromegalia, osteoartropata hipertrfica
Insuficiencia cardaca, renal o heptica. Hipotiroidismo
Sndrome R3SPE, distrofia simpaticorrefleja, siringomielia, AR, LES, gota, seudogota
Celulitis, oclusin linftica o venosa
Localizado Tendinitis, artritis, dedo en salchicha
Masa aislada Tumor benigno/maligno, ndulo reumatoide, granulomas, absceso (TBC, sarcoidosis), amiloidosis, tofos,
vasculitis, quistes mucoides
Disminucin Generalizada Atrofia muscular. Dficit neurolgico
Esclerodermia
Localizada Traumatismos, vasculitis, artropata neuroptica, esclerodactilia
Calcificacin Subcutnea Esclerodermia, hipervitaminosis D, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, seudohipoparatiroidismo,
sndrome de Ehlers-Danlos. Traumatismo local, congelacin, hematomas calcificados
Periarticular Enfermedad por depsito de hidroxihapatita
Bursas Periartritis, bursitis o tendinitis calcificante. CREST
Tendones
Msculo Hematomas calcificados, dermatomiositis
Cartlago Cristales de pirofosfato. Seudogota, hiperparatiroidismo, hemocromatosis, enfermedad de Wilson
Disco Un disco. Hallazgo frecuente sin patologa asociada
Depsito de cristales de pirofosfato
Generalizado. Ocronosis
Aire/gas Planos musculares, Descartar infeccin por anaerobios
subcutneo
Disco, articulacin Enfermedad degenerativa
AR: artritis reumatoide; CREST: esclerosis sistmica con afectacin cutnea limitada; LES: lupus eritematoso sistmico; TBC: tuberculosis.

Partes blandas (tabla 9.2) les de pirofosfato suelen formar calcificaciones que dibujan el
cartlago articular. Localizaciones frecuentes son la articula-
Aumento generalizado cin tibiofemoral (fig. 9.1B), la snfisis del pubis y el ligamen-
Es el aumento de las partes blandas en todo el cuerpo, o en to triangular del carpo. Este depsito puede ser primario o
un rea anatmica extensa, por ejemplo toda una mano. Se secundario a hiperparatiroidismo, hemocromatosis o enfer-
produce por hiperplasia, infiltracin o edema. medad de Wilson.

Aumento localizado Presencia de aire/gas


Se observa alrededor de las articulaciones en presencia de Las imgenes radiolcidas en partes blandas, sobre todo entre
sinovitis articular o tenosinovitis. El denominado dedo en planos musculares, obligan a descartar infeccin por grme-
salchicha hace referencia a la hinchazn de todos los tejidos nes productores de gas, como Clostridium sp. En cambio, la
blandos de un dedo. Puede reflejar una celulitis o una osteo- presencia de radiolucencias lineales dentro de los discos verte-
mielitis, si bien es caracterstico de las espondiloartropatas en brales es tpica de discopata degenerativa (fig. 9.2A). Tambin
las que se produce, sobre todo por tenosinovitis. puede observarse en la artrosis de sacroilacas o de articulacio-
Un aumento aislado de partes blandas, o una mayor den- nes interapofisarias.
sidad bien delimitada en tejidos blandos, puede atribuirse a
diversos procesos (tabla 9.2). Alineacin
En segundo lugar se estudian las anomalas en la relacin
Disminucin generalizada espacial entre los huesos. La articulacin garantiza la correc-
Se observa en la atrofia muscular, por desuso en dficits neu- ta disposicin, tanto en reposo como en movimiento, de 2
rolgicos, y en las fases avanzadas de la esclerodermia, por huesos adyacentes. La traccin de los tendones sobre articu-
atrofia del tejido subcutneo. laciones anormales produce alineaciones incorrectas. Por ello,
alteraciones en el cartlago articular, en las carillas articulares,
Disminucin localizada en la cpsula o en los ligamentos periarticulares pueden modi-
La provocan traumatismos, vasculitis, artropata neuroptica ficar la disposicin adecuada de las estructuras seas. Tam-
o esclerodactilia. bin es necesario un equilibrio entre las fuerzas que ejercen
los distintos tendones para mantener una alineacin correcta.
Calcificaciones Para evitar la aparicin de falsas deformidades es importante
Su localizacin orienta sobre su composicin y enfermedad colocar correctamente la estructura a explorar. Por ejemplo, se
de base. Las calcificaciones periarticulares, en tendones o en sospecha una falsa desviacin cubital de los dedos de la mano
bursas, suelen ser por cristales de hidroxiapatita. Los crista- cuando el quinto dedo muestra la mayor desviacin.

Capt.09 55-66.indd 57 6/10/14 13:36:44



58 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Figura 9-1 A) Gonartrosis con disminucin del espacio del compartimiento interno y esclerosis subcondral. B) Gonartrosis con condrocalci-
nosis, disminucin de espacio de compartimiento interno articular, osteofitos y esclerosis subcondral.

a B C

Figura 9-2 A) Artrosis de columna dorsal y lumbar con osteofitos, prdida de altura de los discos vertebrales y aire en disco (>). B) Hiperos-
tosis esqueltica idioptica difusa. Obsrvese la separacin entre la calcificacin del ligamento y el cuerpo vertebral. C) Sindesmofitos en paciente
con espondilitis anquilosante.

Capt.09 55-66.indd 58 6/10/14 13:36:44



CAPTULO 9 IMAGEN: RADIOLOGA CONVENCIONAL EN REUMATOLOGA 59

Ta b l A 9 - 3
Trastornos de alineacin en articulaciones perifricas
Mecanismo Deformidad Enfermedad subyacente/asociada
Mano Flexin Dupuytren. Fascitis estenosante palmar
Queiroartropata diabtica. Artrosis
Flexin IFP Dedo en gatillo Artritis inflamatorias, tenosinovitis por movimientos repetitivos
Flexin IFD Dedo en martillo Artritis inflamatorias, rotura tendn extensor
Flexin IFP-extensin IFD En ojal Artritis inflamatoria
Extensin IFP-flexin IFD Cuello de cisne Artritis inflamatoria
Lateral. ngulo < 180 Desviacin Artritis inflamatorias
Artrosis
Lateral. Carillas desplazadas Subluxacin Artritis inflamatorias
Pie Flexin IFD, IFP Martillo Fuerzas biomecnicas
Deformidades congnitas
Dorsiflexin MTF-flexin IFP Garra Fuerzas biomecnicas. Deformidades congnitas
Lateral. Desviacin peroneal 1. FP Hllux valgus Anomala del desarrollo.
Fuerzas biomecnicas. Artropatas inflamatorias. Artrosis
Lateral. Desviacin peroneal dedos Desviacin, subluxacin Artropata inflamatoria
Rodilla Lateral. ngulo externo < 180 Genu valgum Artritis inflamatorias, artrosis, pies planos, fractura de platillo
tibial, rotura de ligamento medial
Lateral. ngulo externo > 180 Genu varum Idioptico, Paget, raquitismo, artrosis, artropata neuroptica
Hiperextensin Genu recurvatum Osgood-Schlatter, artropata neuroptica, Ehlers-Danlos,
rotura ligamento cruzado posterior
Cadera Angulo femoral < 120 Coxa vara Congnita, enfermedad de Legg-Calv-Perthes, AR, Paget,
raquitismo, osteonecrosis, osteodistrofia renal
Angulo femoral > 130 Coxa valga Idioptica, artritis idioptica juvenil, enfermedades
neuromusculares
AR: artritis reumatoide; IFP/D: interfalngica proximal/distal; FP: falange proximal; MTF: metatarsofalngica.

En la tabla 9.3 se detallan los trastornos de alineacin de cularizacin (enfermedad inflamatoria) o por lesin directa
articulaciones perifricas. (infeccin o tumor).

Columna Desmineralizacin generalizada


El desplazamiento de una vrtebra sobre otra hacia adelante se Se observa en procesos sistmicos como la osteoporosis, el
denomina anterolistesis, y retrolistesis cuando es hacia atrs. hiperparatiroidismo y la osteomalacia. Se caracteriza por una
Si las estructuras que mantienen la relacin espacial de las disminucin del grosor de la cortical y la desaparicin de tra-
vrtebras (ligamentos, carillas articulares, discos) se lesionan bculas en la cavidad medular. Esta adquiere un aspecto de
gravemente o destruyen se producen luxaciones o subluxacio- vidrio esmerilado. En zonas de carga, las trabculas principa-
nes. En la AR es tpica la subluxacin atloaxoidea. Se observa les se hacen ms evidentes (trabculas verticales en la colum-
en las proyecciones cervicales laterales dinmicas en flexin y na). Su apreciacin no es fcil porque se ve muy influenciada
extensin. por factores tcnicos. La imagen de la cortical depende menos
La alteracin de la curvatura de la columna en el plano de las circunstancias tcnicas.
coronal se denomina escoliosis. Suele ser de causa desco-
nocida y se inicia en la infancia. Otras causas son las neo- Desmineralizacin rpida generalizada
plasias, la radiacin, las displasias o los trastornos neurol- La rapidez en la prdida de calcio da un aspecto apolillado
gicos. La cifosis es un aumento de la curvatura en la parte o parcheado.
superior de la columna. Las etiologas ms frecuentes son
la congnita y las anomalas del desarrollo (Scheuermann), Desmineralizacin yuxtaarticular
pero tambin tenemos la cifosis osteoportica, senil o por Afecta a los extremos articulares delimitados por la cpsula
infecciones. respetando la difisis.

Hueso Desmineralizacin subcondral


A nivel seo se valora si est aumentada o disminuida la mine- Consiste en la reabsorcin de hueso subcondral. Por debajo de
ralizacin y si hay erosiones (tabla 9.4). La desmineralizacin la fina cortical aparece una lnea negra que refleja la ausencia
se produce por causas metablicas, por aumento de la vas- de trabculas.

Capt.09 55-66.indd 59 6/10/14 13:36:44



60 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Ta b l A 9 - 4
Imgenes anormales en el hueso
Mineralizacin
Disminucin Osteoporosis generalizada Osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo
Rpida generalizada
Distrofia simpaticorrefleja
Desuso, artritis inflamatorias
Yuxtaarticular Artritis reumatoide
Subcondral Artritis infecciosa, desuso, artritis inflamatorias
Localizada delimitada Artrosis, artritis crnicas, sarcoidosis, artritis microcristalinas
(quistes, geodas)
Localizada mal delimitada Infecciones (TBC), coccidiomucosis, tumores
Artritis mutilante Artritis neuroptica, quirrgica. Artritis reumatoide, artritis psorisica
Vrtebras localizadas Vrtices Espondiloartropatas
Disco Espondilitis infecciosa
Erosiones Marginales Metablicas (gota), artritis reumatoide/psorisica
Subcondrales Artritis reumatoide/psorisica
Yuxtaarticular Metablica (gota, amiloide)
Aumento Periostitis Localizada Espondiloartropatas, tumores, infecciones
Difusa Osteoartropata idioptica, difusa
Hipertrofia Subcondral Artrosis
Cortical Paget
Trabecular Paget
Insercin tendn, cpsula Acromegalia, enfermedad por cristales de pirofosfato,
espondiloartropatas
Osteofitos Artrosis
Vrtebras Sindesmofitos Espondilitis, Crohn
Paravertebral Psoriasis
Ligamento longitudinal anterior Hiperostosis esqueltica idioptica difusa
TBC: tuberculosis.

Erosiones se debe sospechar un proceso destructivo, por ejemplo una


La desmineralizacin subcondral en su grado extremo pro- metstasis.
voca erosiones. En la AR suelen aparecer primero en la zona
limtrofe con el cartlago, son las marginales (fig. 9.3.B), y algo Resorcin sea. Artritis mutilante
ms tarde en el hueso subcondral. Tienen bordes poco ntidos. Es una resorcin difusa con afilamiento de los extremos seos
En la mano hay que buscarlas en el borde radial de las cabe- articulares.
zas de los metacarpianos. En las espondiloartropatas pueden
observarse zonas de resorcin con esclerosis en las entesis Periostitis localizada
(hombro, pubis, taln) y en las sacroilacas (fig. 9.4A). Se trata de hueso cortical neoformado que se deposita en la
cara externa de la cortical. Aparece como un intento repara-
Resorcin localizada. Quistes y geodas dor en osteomielitis y tumores. En los procesos agresivos, el
Son reas radiolucentes que aparecen en el hueso subcon- intento restaurador se ve abortado por la destruccin sea y
dral y pueden contener lquido sinovial o sinovial inflamada. se dibujan varias capas de lneas peristicas (piel de cebolla)
Los encontramos en la artrosis, artritis crnicas, artritis por o incluso se separan de la cortical en direccin perpendicular.
microcristales (fig. 9.3D), sarcoidosis, tuberculosis y coccidio- Aparece tambin en la artritis psorisica o en el sndrome de
micosis. Ante una resorcin localizada trabecular y/o cortical Reiter en las falanges.
mal definida debe descartarse infeccin o tumor. La resorcin
del extremo distal de las interfalngicas distales es tpica de la Periostitis difusa
esclerodermia. Se observa en la osteoartropata hipertrfica, tanto en la here-
ditaria como en la idioptica, y en el hiperparatiroidismo.
Resorcin vertebral
La reabsorcin de los vrtices anteriores de las vrtebras se Hipertrofia sea
observa en las espondiloartropatas y da lugar a una vrtebra En la acromegalia se produce un crecimiento seo en las
cuadrada. Cuando es el platillo el que se afecta sugiere la pre- zonas de insercin de tendones y cpsulas, con formacin
sencia de una espondilodiscitis, infecciosa o no. Si desaparece de espculas. En las falanges distales es tpica la hipertro-
alguna de las estructuras de la vrtebra, como un pedculo, fia de los extremos distal y proximal, las espculas en esta

Capt.09 55-66.indd 60 6/10/14 13:36:44



CAPTULO 9 IMAGEN: RADIOLOGA CONVENCIONAL EN REUMATOLOGA 61

Figura 9-3 A) Artrosis en metacarpofalngicas (MTCF) en paciente con enfermedad por cristales de pirofosfato. Se observa prdida de espa-
cio y osteofitos. B) Artritis reumatoide. MTCF con prdida de espacio y erosiones marginales (>). Obsrvese la ausencia de osteofitos.

Figura 9-4 Sacroiletis en pacientes con espondilitis anquilosante. A) Ensanchamiento del espacio articular por erosiones, bordes de la ar-
ticulacin mal definidos y esclerosis. B) Fusin o anquilosis articular.

localizacin tienden a converger al crecer en direccin con- disposicin horizontal (fig. 9.2A) en contraposicin a la verti-
traria. calidad de los sindesmofitos (fig. 9.2C).
Aunque en las fases iniciales de la enfermedad de Paget
predomina la ostelisis, posteriormente se produce una hiper- Sindesmofitos
trofia sea, tanto cortical como trabecular. Las trabculas Son autnticos puentes seos verticales, radiodensos y finos
tienen un aspecto tosco y estn ensanchadas (fig. 9.5) en los situados en la cara externa del anillo vertebral y que van de un
huesos largos tubulares. En la calota craneal se produce engro- cuerpo vertebral a otro (fig. 9.2C). Tpicos de la espondilitis
samiento de la bveda y un aspecto moteado algodonoso. En anquilosante.
los cuerpos vertebrales, estos cambios dan lugar a la vrte-
bra en marco y la vrtebra de marfil. En la pelvis se observan Osificacin anterolateral de los cuerpos vertebrales
radiodensidades focales o difusas que plantean el diagnstico En la hiperostosis idioptica esqueltica difusa encontramos la
diferencial con metstasis blsticas. Un aspecto que diferen- calcificacin a lo largo de la cara anterolateral de los cuerpos
cia la enfermedad de Paget es el engrosamiento de las lneas vertebrales, que se prolonga a lo largo del espacio interverte-
ileopectnea e ilioisquitica. bral (fig. 9.2B). Se observan zonas radiolucentes en el interior
de la zona calcificada adyacente al disco.
Esclerosis subcondral
En la artrosis (figs. 9.1A y B), el hueso subcondral adquiere un Osificacin de las entesis
tono ms blanquecino y denso. Este fenmeno no se observa Se observa en las espondiloartropatas, en la hiperostosis idio-
en las artropatas inflamatorias. ptica difusa y en la enfermedad por cristales de pirofosfato.

Osteofitos Neoformacin de hueso endstico


Son excrecencias seas situadas en el margen articular en Se ensancha la cortical hacia adentro, con reduccin de la
pacientes con artrosis (fig. 9.1B). En las vrtebras adoptan una cavidad medular y sin alterarse el dimetro del hueso. Se sue-

Capt.09 55-66.indd 61 6/10/14 13:36:45



62 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Disminucin del espacio articular


El deterioro del cartlago articular se produce en las artritis
crnicas y en las infecciosas de forma ms o menos rpida,
dependiendo de la agresividad de la enfermedad y es respon-
sable de la prdida de la funcin articular. A medida que el
proceso avanza disminuye la distancia entre las carillas articu-
lares hasta que aparece una anquilosis de la articulacin (fig.
9.4B).
En la artrosis, la disminucin es lenta. En las grandes arti-
culaciones de las extremidades inferiores (cadera y rodilla),
la prdida es asimtrica en contraposicin a la disminucin
simtrica de las artritis.

CLAVES PARA EL DIAGNSTICO


RADIOGRFICO DE LAS ENFERMEDADES
REUMTICAS
Como se ha descrito ms arriba, los signos radiogrficos se
repiten en varias enfermedades articulares, por lo que carecen
de especificidad. Para una correcta aproximacin diagnstica
se valora el predominio de unos signos sobre otros, su distri-
bucin o el orden de aparicin. En trminos generales se dis-
tinguen 3 grandes patrones de afectacin articular (tabla 9.5).

Patrn inflamatorio
Las erosiones y prdida de cartlago aparecen de forma simul-
tnea, no se observan osteofitos (fig. 9.3B). La prdida del
espacio articular es difusa. Dentro de este grupo encontramos
varias entidades diferenciadas. Como ms relevantes desarro-
llaremos con ms detalle la artritis reumatoide, la espondilitis
anquilosante, la artritis psorisica y la artritis infecciosa.

Artritis reumatoide
Figura 9-5 Enfermedad de Paget. Aumento de grosor de las tra- El rea diana fundamental de la AR es la sinovial que reviste
bculas en la tibia con algn foco de ostelisis y aumento de la curva-
tura anterior tibia en sable.
las articulaciones, bolsas y vainas tendinosas. Afecta de mane-
ra caracterstica a las articulaciones de manos y pies de forma
simtrica. En la mano, las lesiones tpicas se sitan en la mue-
le producir por procesos que alteran la mdula sea como la ca, metacarpofalngicas (MTCF) e interfalngicas proximales
fibrosis medular y la anemia depranoctica del adulto. Es un (IFP) y en los pies en metatarsofalngicas y en caras plantar
signo caracterstico de la osteopetrosis, que es una enferme- y dorsal del calcneo. Pero tambin encontramos lesiones con
dad hereditaria. A veces puede observarse una hipertrofia mucha frecuencia en caderas, rodillas, tobillos, articulaciones
endstica en las falanges distales sin que haya ninguna enfer- glenohumeral y acromioclavicular, codos y columna cervical.
medad de base. Las lesiones caractersticas de la AR son la osteoporosis
regional o periarticular, la tumefaccin fusiforme de partes
Espacio articular/cartlago blandas, las erosiones y quistes seos marginales y centrales,
El espacio articular est ocupado por el cartlago. Cuando el la prdida difusa del espacio interseo y las alteraciones en la
primero disminuye se asume que el cartlago est alterado. alineacin.
Sin embargo, un espacio articular intacto no excluye que el En las primeras semanas de la enfermedad se observa
cartlago est daado. aumento de las partes blandas y osteopenia yuxtaarticular.
Da lugar a bandas de osteopenia que se extienden por las
Aumento del espacio articular MTCF e IFP. La valoracin, tanto de la osteopenia como del
Por hipertrofia cartilaginosa en la acromegalia. En las artritis aumento de partes blandas, depende demasiado de la calidad
agudas, la separacin de las carillas articulares se produce por de la tcnica utilizada, lo que provoca una gran variabilidad
el aumento del lquido sinovial. La resorcin sea intensa que interobservador en su apreciacin. El otro signo radiogrfi-
se observa en la artritis mutilante aumenta el espacio, si bien co caracterstico de la AR es la erosin en los mrgenes de
el cartlago est destruido. las articulaciones (fig. 9.3B). La destruccin del cartlago que

Capt.09 55-66.indd 62 6/10/14 13:36:45



CAPTULO 9 IMAGEN: RADIOLOGA CONVENCIONAL EN REUMATOLOGA 63

Ta b l A 9 - 5
Caractersticas diferenciales de las principales artropatas
AR Artritis sptica Artritis psorisica Gota EA Artrosis
Distribucin articular simtrica S No A veces No No A veces
Aumento partes blandas S S S S S A veces
Osteoporosis S S No No A veces No
Proliferacin sea No Irregular S Irregular S S
Erosiones/quistes S/s S/s S/s S/s S/s No/s
Prdida de espacio/regular S/s S/s S/s Tardo/s S/s S/no
Anquilosis A veces S S No S No
AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante.

se manifiesta como prdida del espacio articular puede ocu- vertebral. Otras veces, nos encontramos erosiones en la unin
rrir de forma simultnea a las erosiones (fig. 9.3B), aunque la discovertebral indistinguibles de una discitis.
relacin temporal entre ambos signos es variable. En la AR, La columna en caa de bamb aparece cuando hay muchos
los fenmenos reparativos como esclerosis u osteofitos no son sindesmofitos que le dan un contorno ondulante. El signo
habituales. de las vas del tranva aparece por la formacin de 3 lneas
Como fenmeno tardo encontramos trastornos de la ali- radiodensas verticales en la radiografa anteroposterior de
neacin como la desviacin cubital de las MTCF, las luxacio- columna. Se relacionan con la calcificacin de los ligamen-
nes articulares, el dedo en martillo, la deformidad en bouton- tos supraespinoso, infraespinoso y de las cpsulas articulares
nire y en cuello de cisne que se han comentado ms arriba. interapofisarias.
Las erosiones y la prdida de alineacin cervical de la arti- La entesopata de la espondilitis anquilosante provoca ero-
culacin atloaxioidea son complicaciones graves de la AR, ya siones con proliferacin sea en el punto de insercin de ten-
que pueden comprimir la mdula cervical. dones y ligamentos. Localizaciones tpicas son la insercin de
la fascia plantar o del tendn de Aquiles en el calcneo.
Espondilitis anquilosante Si hay afectacin articular perifrica, esta es asimtrica y de
Las lesiones afectan tanto a las articulaciones cartilaginosas predominio en grandes articulaciones como hombros, cade-
como a las sinoviales, y a los puntos de insercin de tendones ras, rodillas y tobillos. No suele haber osteoporosis periarticu-
y ligamentos al hueso (entesis). Encontramos una clara pre- lar y hay una tendencia a la anquilosis articular.
dileccin por el esqueleto axial, sobre todo en articulaciones
sacroilacas, interapofisarias, discovertebrales y costoverte- Artritis psorisica
brales. Se clasifica dentro de las espondiloartropatas, porque afecta
El rasgo caracterstico de la enfermedad es la afectacin tanto a las articulaciones sinoviales como a las cartilagino-
de sacroilacas (fig. 9.4), que es simtrica y bilateral en fases sas y tambin a la unin de tendones y ligamentos al hueso
avanzadas, si bien en los primeros estadios de la enfermedad (entesis). Puede tener varios patrones distributivos, el ms
puede ser unilateral y asimtrica. Las lesiones predominan caracterstico, aunque no el ms frecuente, es el que afecta a
en el ilion. Los cambios iniciales consisten en osteoporosis las articulaciones interfalnficas distales de los dedos. En la
periarticular y erosiones superficiales que dan lugar a una artritis psorisica predomina una cierta asimetra, tanto en
prdida de definicin de la lnea articular y del hueso subcon- la afectacin de articulaciones perifricas como en sus mani-
dral. Este signo radiolgico es muy sugerente de sacroiletis festaciones en columna o sacroilacas. Esta caracterstica la
y no se observa en la artropata degenerativa de sacroilacas. distingue de la simetra de la AR, pero tambin de la espondi-
En el hueso subcondral aparecen zonas focales de esclerosis. litis anquilosante, que es bastante simtrica en la afectacin de
A medida que avanza la enfermedad, las erosiones pueden sacroilacas (fig. 9.4). Las lesiones radiogrficas en las grandes
provocar un aumento del espacio articular (fig. 9.4A). Ms articulaciones se asemejan a las que se observan en la AR.
tarde predomina la proliferacin sea con esclerosis y puentes En las articulaciones de manos y pies podemos encontrar
seos, que van de una superficie articular a otra hasta llegar a diferencias entre ambas entidades:
la fusin y anquilosis (fig. 9.4B). Las erosiones seas, a semejanza de lo que ocurre en la
En la columna encontramos alteraciones en la unin disco- AR, suelen empezar en las reas marginales de la articu-
vertebral, en las articulaciones apofisarias y costovertebrales lacin, posteriormente se extienden a zonas centrales, en
y en las inserciones ligamentosas posteriores. En todas estas ocasiones de forma muy destructiva (artritis mutilante).
estructuras se repite el patrn de destruccin sea (ostetis) y La carilla articular proximal de las interfalngicas puede
reaccin proliferativa con esclerosis y sindesmofitos (fig. 9.2C), afilarse de tal manera que adquiere la forma de lpiz y
con clara tendencia a la anquilosis. proyectarse sobre la concavidad de la carilla distal. Esta
Se observa un aspecto cuadrado de las vrtebras al erosio- imagen tpica de la artropata psorisica recibe el nom-
narse los vrtices anterosuperior y anteroinferior del cuerpo bre de signo en lpiz y copa. La reabsorcin sea que se

Capt.09 55-66.indd 63 6/10/14 13:36:45



64 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

produce es tan importante que puede ensanchar el espa- En la infeccin tuberculosa, el proceso es ms lento. Apare-
cio articular. Este patrn destructivo es menos frecuente cen erosiones en los mrgenes vertebrales anteriores, mientras
en la AR. que el disco se preserva hasta fases avanzadas. La reaccin
La osteoporosis periarticular es tpica de la AR y no de esclerosa es, en general, menos evidente que en las infecciones
la artritis psorisica. pigenas.
En la artritis psorisica hay una tendencia a la fusin
intraarticular, especialmente en manos y pies. Patrn metablico. Gota
La inflamacin de los tendones en manos y pies da lugar a La entidad que con ms frecuencia lo produce es la gota, aun-
periostitis en metfisis y difisis en la artritis psorisica. que se puede ver en la reticulohistiocitosis, la amiloidosis o en
En la artritis psorisica encontramos proliferacin sea la hiperlipidemia.
en las erosiones, tanto articulares como en las asociadas Las erosiones preceden a la prdida del cartlago, que es
a entesitis. un signo tardo. Son erosiones marginales o periarticulares,
Cuando afecta a la columna se producen osificaciones para- excntricas, bien definidas, con mrgenes esclerticos. Sue-
vertebrales paralelas a la superficie lateral de los cuerpos ver- len respetar el hueso subcondral. Muchas veces, cerca de la
tebrales y a los discos intervertebrales, al final pueden acabar erosin encontramos, superpuesto, un depsito de la sustan-
fusionndose con la vrtebra y el disco. Estas prominencias cia anormal (tofo, amiloide, lpido) en las partes blandas. Los
seas se distinguen de los sindesmofitos de la espondilitis quistes intraseos tambin son frecuentes. En cambio, no sue-
anquilosante en que son ms grandes, tienen una distribu- le observarse osteoporosis periarticular.
cin asimtrica y estn al menos al principio separadas de la
columna vertebral. Patrn degenerativo. Artrosis, enfermedad
por cristales de pirofosfato clcico dihidratado
Artritis sptica
El inicio clnico de la infeccin precede a la aparicin de las Artrosis
lesiones radiogrficas, por lo que una exploracin radiogr- Se caracteriza por la prdida irregular y asimtrica del cart-
fica normal no excluye en absoluto una artritis sptica. La lago, que se acompaa de esclerosis del hueso subcondral y
obtencin de una radiografa basal nos ayuda a conocer si crecimiento de los mrgenes seos, que reciben el nombre de
hay alguna patologa previa y, de esta forma, poder hacer un osteofitos (figs. 9.1 y 9.2A). Se observan tambin quistes seos
seguimiento correcto del proceso y valorar mejor las posibles denominados geodas.
secuelas. Otras tcnicas como la gammagrafa o la resonancia Se localiza predominantemente en las articulaciones de car-
magntica son ms sensibles en la deteccin de las lesiones ga de las extremidades inferiores como la rodilla (fig. 9.1A),
iniciales. la cadera, primera metatarsofalngica y tarsometatarsiana, en
En general, los hallazgos radiolgicos que podemos encon- algunas articulaciones de la mano, acromioclaviculares, ester-
trar son semejantes a los que aparecen en otra patologa infla- noclaviculares y en la columna. Cuando se detecta en otras
matoria, sin embargo evolucionan de forma ms rpida y lle- articulaciones, como el hombro o el codo, debemos pensar
van a una destruccin acelerada de la articulacin, sobre todo que el paciente realiza actividades que sobrecargan dicha arti-
cuando el responsable es un germen pigeno. Los hallazgos culacin o en artrosis secundarias a otras patologas.
iniciales son la osteoporosis periarticular y el aumento de par- En la mano predomina en la primera MTCF y carpometa-
tes blandas. En ocasiones se delimitan lneas radiolucentes que carpiana, en la trapecioescafoidea y en las interfalngicas. La
reflejan zonas de supuracin. Las erosiones pueden ser tanto afectacin de otras MTCF es ms rara. Si no hay anteceden-
marginales como centrales y provocan la desestructuracin de tes de actividad manual intensa hay que descartar una causa
las carillas articulares. La prdida de la interlnea articular es secundaria (fig. 9.3A) como la enfermedad por cristales de
difusa y puede ser rpida. Tambin puede aparecer periostitis. pirofosfato, la hemocromatosis o la acromegalia.
Todava, en un alto porcentaje de casos, el desenlace es la des- Hay una variedad de artrosis en las manos denominada artro-
truccin articular y eventualmente la anquilosis sea. sis inflamatoria. Se caracteriza por una clnica de inflamacin,
En las infecciones causadas por hongos o en la tubercu- con erosiones y anquilosis como manifestaciones radiogrficas.
losis, los cambios mencionados arriba se producen de forma Por su distribucin de predominio en interfalngicas plantea el
ms lenta. Por ejemplo, en la tuberculosis podemos encontrar diagnstico diferencial con la artropata psorisica.
erosiones marginales y osteoporosis periarticular con preser- En la columna puede afectar tanto al segmento anterior
vacin de la interlnea articular. constituido por el disco y los cuerpos vertebrales como al seg-
La traduccin de estos cambios en la columna vertebral es mento posterior formado por las articulaciones interapofisa-
la disminucin rpida de la altura del disco intervertebral y la rias sinoviales. En general encontramos una combinacin de
prdida de definicin de la lnea de los platillos subcondra- lesiones en ambos segmentos.
les de las dos vrtebras adyacentes. Posteriormente se suele Los cambios degenerativos discales se manifiestan radio-
apreciar una reaccin esclerosa en los mrgenes vertebrales grficamente como un estrechamiento del espacio discal y
en contacto con el disco y la formacin de puentes seos entre esclerosis bien definida de los mrgenes vertebrales (fig. 9.2A).
ambas vrtebras. En ocasiones aparece gas intradiscal (fig. 9.2A), que aunque

Capt.09 55-66.indd 64 6/10/14 13:36:45



CAPTULO 9 IMAGEN: RADIOLOGA CONVENCIONAL EN REUMATOLOGA 65

no es patognomnico, s es caracterstico de la degeneracin


discal. A veces, los discos pueden calcificarse.
En el segmento anterior podemos encontrar osteofitos,
tanto en la cara anterior como en la posterior de los cuerpos
vertebrales. Al principio siguen un trayecto horizontal, si bien
luego crecen verticalmente y pueden fundirse con el osteofito
de la vrtebra adyacente (fig. 9.2A).
En el segmento posterior encontramos la artrosis tpica de
otras articulaciones sinoviales con estrechamiento del espacio
articular, esclerosis de las carillas e hipertrofia sea.
La enfermedad degenerativa de columna da lugar a altera-
ciones en la alineacin de las vrtebras. Entre las ms comunes
encontramos la anterolistesis y retrolistesis degenerativa, cifo-
sis torcica senil y escoliosis y cifosis lumbar.
Los hallazgos de la enfermedad degenerativa de la columna
los encontramos tanto a nivel cervical, como dorsal y lumbar.
En la columna cervical, las lesiones tanto del disco como de las
articulaciones predominan en los segmentos inferiores (C5-
C6 y C6-C7).
A nivel dorsal es ms frecuente en sus segmentos medios e
inferiores. En la columna lumbar los cambios predominan en Figura 9-6 Acuamientos vertebrales en el rea dorsal media. Ra-
todos los segmentos. diografa lateral de trax informada como normal de una paciente con
artritis reumatoide.
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado
La caracterstica radiolgica de la enfermedad por depsito L os cambios destructivos son, con frecuencia, importan-
de cristales de pirofosfato clcico dihidratado (CPPD) es la tes con colapso subcondral, fragmentacin sea y for-
presencia de calcificaciones intraarticulares o periarticulares y macin de cuerpos libres intraarticulares.
la artropata de caractersticas degenerativas que provoca. En ocasiones se forman grandes osteofitos (fig. 9.1B),
Los depsitos clcicos pueden localizarse en el cartlago mientras que otras veces estn ausentes, con indepen-
(fig. 9.1B), la membrana sinovial, las bolsas, los tendones, los dencia del resto de lesiones radiogrficas.
ligamentos y las partes blandas. Para detectar calcificaciones
en la enfermedad por depsitos de CPPD, la serie radiogrfica OSTEOPENIA, OSTEOPOROSIS
a utilizar para obtener una alta sensibilidad comprende una Y FRACTURAS VERTEBRALES
radiografa anteroposterior (AP) de ambas rodillas, una radio-
grafa posteroanterior de las 2 muecas y una radiografa AP La radiologa no es una buena tcnica para evaluar la dismi-
de la pelvis (snfisis del pubis). nucin de densidad mineral sea (DMO) porque tiene mucha
En la artropata por depsito de CPPD observamos estre- variabilidad, es muy dependiente de la tcnica radiogrfica, es
chamiento del espacio articular, esclerosis sea subcondral y poco sensible y es inespecfica.
se forman quistes igual que en la artrosis, si bien hay unas La disminucin de la DMO generalizada se manifiesta
ciertas diferencias que ayudan a distinguirla de esta, aun en radiogrficamente en la columna como una disminucin o
ausencia de calcificaciones. Entre ellas destacan: desaparicin de las trabculas horizontales, que se evidencia
por una acentuacin de las trabculas verticales que soportan
D istinta localizacin articular. Aunque de forma similar las fuerzas de carga. La prdida de las estructuras trabeculares
a la artrosis afecta a las grandes articulaciones de carga provoca un realce, en forma de marco, del contorno cortical,
como la rodilla y la cadera, tambin es frecuente en arti- aunque tambin se encuentre adelgazado. La imagen tpica de
culaciones como la mueca, el codo, la glenohumeral o la vertebra sera un marco con estras verticales. Estos signos
las MTCF que suelen respetarse en la artrosis. son tardos y aparecen cuando se ha perdido un 30% de masa
Distribucin intraarticular infrecuente. Se debe sospe- sea, no son especficos de la osteoporosis y podemos encon-
char que nos encontramos ante una enfermedad por trarlos, por ejemplo, en la osteomalacia.
CPPD cuando existe una afectacin preponderante en La debilidad de los cuerpos vertebrales provoca el hundi-
la articulacin femoropatelar de la rodilla, en la articu- miento de los platillos, con herniaciones de los discos verte-
lacin astragalocalcaneoescafoidea en el tarso o en la brales de los cuerpos vertebrales adyacentes; son los denomi-
radiocarpiana o trapecioescafoidea de la mueca. nados ndulos de Schmorl.
Los quistes subcondrales suelen ser mltiples y mayores Las fracturas vertebrales se manifiestan como deformida-
que en la artrosis. des del contorno vertebral, que cuando son moderadas o gra-

Capt.09 55-66.indd 65 6/10/14 13:36:46



66 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

ves son fciles de reconocer por radiologa, pero a veces los osteoporosis, que es una tcnica ms sensible y precisa para
cambios son sutiles y difciles de interpretar. Las deformidades cuantificar la DMO.
pueden aparecer en la parte anterior de la vrtebra (deformi- Debemos prestar especial atencin a la evaluacin radio-
dad en cua), en el centro (deformidad bicncava) o afectar grfica del trax de nuestros pacientes, que por diversos moti-
a toda la vertebra (vrtebra plana). Cuando detectamos una vos suelen tener un elevado riesgo de sufrir osteoporosis. Las
prdida de altura de la zona afectada superior al 20% respecto fracturas vertebrales muchas veces pasan desapercibidas en
a la zona posterior, nos encontramos con bastante seguridad los informes de las radiografas de trax (fig. 9.6).
ante una fractura vertebral. Si la deformidad afecta a toda la
vrtebra (vrtebra plana) se debe comparar su altura respec-
to a las vrtebras contiguas. Los aplastamientos vertebrales BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
no son especficos de la osteoporosis y los podemos encon-
Forrester DMS, Brown JC. Radiologa de las enfermedades articulares. Barce-
trar en la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo o la lona, Salvat Editores, 1990.
osteomalacia. Las metstasis seas y los procesos neoplsicos Ivorra Corts J, Batlle-Gualda E. Medida de la progresin radiogrfica en la
primarios tambin deben descartarse, sobre todo cuando nos artritis reumatoide. Seminarios de la Fundacin Espaola de Reumatolo-
encontramos con una vrtebra plana. ga 2001; 2: 21-32.
Resnick D, Kransdorf MJ. Huesos y articulaciones en imgenes radiolgicas.
Por lo tanto, a nivel radiolgico nos encontramos con 2
Madrid, Elsevier, 2006.
estadios: a) desmineralizacin, a veces denominada osteope- Resnick DWB. Bone and Joint Imaging. Philadelphia: Saunders Co., 1989.
nia radiolgica, y b) fractura. Estos 2 estadios no se corres- Taylor JAM, Resnick D. Aparato locomotor. Diagnstico radiolgico. Madrid:
ponden con la clasificacin densitomtrica de osteopenia/ Marbn Libros, 2003.

Capt.09 55-66.indd 66 6/10/14 13:36:46


Captulo Seccin 2

10.1 IMAGEN: ECOGRAFA EN REUMATOLOGA


E. NAREDO SNCHEZ

contenido

INTRODUCCIN Artritis idioptica juvenil


PRINCIPIOS FSICOS Y TCNICOS Artrosis
Artritis microcristalinas
ECOGRAFA CLNICA DEL APARATO
Conectivopatas
LOCOMOTOR
Vasculitis
Patologa extraarticular
Sndromes de partes blandas
Patologa intraarticular
Gua de punciones del aparato locomotor
APLICACIONES DE LA ECOGRAFA Evaluacin ecogrfica del riesgo cardiovascular
EN REUMATOLOGA
CONCLUSIN
Artritis reumatoide
Espondiloartritis BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Las limitaciones para la realizacin de ecografa en la prcti-


INTRODUCCIN ca clnica incluyen el tiempo del entrenamiento requerido para
La ecografa es una modalidad de imagen no invasiva cada vez realizar ecografa fidedigna (de forma orientativa, de 3 meses
ms empleada por los reumatlogos para optimizar el diag- a 1 ao segn la dedicacin), el coste de las mquinas (amplio
nstico y tratamiento de sus pacientes. Esta tcnica ha des- rango de precios) y el tiempo de realizacin de la exploracin
plegado un amplio abanico de posibilidades en el diagnstico (mnimo para expertos, pero prolongado para principiantes).
y la investigacin de las enfermedades del aparato locomotor.
La ecografa aplicada al aparato locomotor incluye el modo B
o escala de grises, que aporta informacin morfolgica sobre PRINCIPIOS FSICOS Y TCNICOS
las estructuras anatmicas y el modo Doppler, el cual detecta La tcnica de la ultrasonografa o ecografa se fundamenta en
flujo vascular. la emisin y recepcin de ondas sonoras de frecuencias altas,
La ecografa es una tcnica accesible que puede realizarse muy superiores a las audibles por el odo humano (15.000-
en la misma consulta, lo que permite una correlacin inme- 20.000 Hz), es decir, ultrasonidos. La frecuencia de los ultra-
diata con los datos clnicos del paciente. Es inocua, relativa- sonidos empleados para el diagnstico mdico oscila entre 3
mente econmica comparada con otras tcnicas de imagen, y 25 MHz. Los ultrasonidos son emitidos por un transductor
rpida en manos expertas y muy bien aceptada por el paciente; o sonda, que acta como emisor y receptor de ultrasonidos
entre sus ventajas exclusivas destacan que permite el estudio gracias a los cristales piezoelctricos que contiene, cuya vibra-
dinmico-funcional de las estructuras osteomusculares y exa- cin transforma la energa elctrica en sonora y la sonora en
minar mltiples articulaciones en la misma visita clnica y en elctrica, respectivamente.
repetidas ocasiones. As, la ecografa es un valioso comple- La transmisin del sonido requiere la presencia de materia,
mento de la evaluacin clnica, ya que proporciona una mejor a diferencia de los rayos X, que pueden propagarse en el vaco.
caracterizacin y un diagnstico ms exacto de los procesos La velocidad de transmisin del sonido depende de una pro-
reumatolgicos. piedad de cada material, proporcional a su densidad, denomi-
67

Capt.10.1 67-76.indd 67 6/10/14 13:37:12



68 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

nada impedancia acstica. Cuando 2 materiales con diferente flujo vascular en tiempo real existente en la imagen seleccio-
impedancia acstica estn en contacto se produce una interfase nada. En la mayora de los equipos de ecografa de gama baja
entre ellos. Al llegar a una interfase, parte de los ultrasonidos y media, el PD ofrece mayor sensibilidad para detectar flujo
que se propagaban por el primer material se transmiten por el lento en vasos pequeos que el CD convencional, pero en los
segundo material mientras que el resto, los ecos (a ellos debe de equipos de gama alta de ltima generacin, la sensibilidad
la tcnica el nombre de ecografa), se reflejan en la interfase de ambos modos suele ser muy similar.
y vuelven al transductor emisor-receptor. Este fenmeno se El aprendizaje y dominio de la ecografa del aparato loco-
denomina reflectividad y es directamente proporcional a la motor exige un conocimiento riguroso de la anatoma topo-
diferencia de impedancia acstica existente entre los 2 mate- grfica para poder localizar e identificar las estructuras osteo-
riales que forman la interfase. Los ecos generan la imagen eco- musculares. La exploracin ecogrfica de rutina debe seguir
grfica en escala de grises. Las estructuras que reflejan mucho una sistemtica, con una combinacin de barridos longitu-
los ultrasonidos son hiperecoicas o hiperecognicas (blanco- dinales y transversales de las estructuras objeto de estudio.
gris claro) mientras que son hipoecoicas o hipoecognicas y La exploracin comparativa del lado contralateral puede ser
anecoicas o anecognicas (gris oscuro-negro, respectivamen- muy til con el fin de distinguir lesiones de las mltiples varia-
te) aquellas que los propagan mejor y los reflejan en menor o ciones anatmicas normales. Asimismo, el examen ecogrfico
mnima cuanta. El agua es el componente del cuerpo humano dinmico de los tendones y msculos es obligatorio para valo-
que mejor transmite los ultrasonidos, por lo que da lugar a rar su funcin y movilidad.
una imagen ecogrfica anecoica. En general, los tejidos muy Para optimizar las imgenes ecogrficas es necesario el
celulares, debido a su gran contenido en agua, son hipoecoicos manejo adecuado de los parmetros de la mquina, como la
mientras que los tejidos fibrosos son hiperecoicos. Los ultra- frecuencia de la sonda, los focos, la ganancia, el rango din-
sonidos no se propagan a travs del hueso, materiales clcicos mico y la profundidad de campo en escala de grises y la fre-
ni el aire, por lo que se reflejan en su superficie. Debido a este cuencia, velocidad, filtro de pared y ganancia en la modalidad
fenmeno, los huesos y las calcificaciones se visualizan como Doppler.
lneas hiperreflectivas (muy ecognicas), que corresponden a
su superficie ms prxima a la sonda. ECOGRAFA CLNICA DEL APARATO
La aplicacin de la ecografa al estudio del aparato locomo- LOCOMOTOR
tor surge del desarrollo tecnolgico, en la ltima dcada del
siglo xx, de transductores lineales de alta frecuencia mediante Patologa extraarticular
los cuales se consiguen imgenes de alta resolucin, con gran
definicin anatmica, de las regiones superficiales del cuerpo Tendones
humano, donde se encuentra gran parte de las estructuras del La ecografa est ampliamente considerada como tcnica de
aparato locomotor. En la actualidad, en ecografa osteomus- eleccin en el diagnstico de la patologa de los tendones
cular se emplean generalmente frecuencias de entre 8 y 18 superficiales.
MHz. La ecografa ha demostrado validez comparada con artros-
Las estructuras intraarticulares son accesibles a travs de copia y/o hallazgos quirrgicos en la deteccin e identifica-
las llamadas ventanas acsticas que, generalmente, correspon- cin de distintos procesos patolgicos de los tendones como
den a recesos sinoviales de localizacin variable segn la arti- tendinosis, paratenonitis, tenosinovitis, entesitis, calcificacin,
culacin examinada. Estas son zonas desde donde, debido a subluxacin-luxacin y rotura tendinosa (figs. 10.1.1A y B).
la ausencia de hueso, los ultrasonidos penetran en el interior Estas lesiones identificables por ecografa pueden tener un
de la articulacin y, por tanto, es posible obtener imgenes origen degenerativo, inflamatorio o traumtico y, con frecuen-
intraarticulares. cia, varias de ellas coexisten en un mismo tendn, por lo que
El efecto Doppler se produce por el cambio de frecuencia su diagnstico diferencial clnico suele ser complejo y poco
que sufren los ultrasonidos al incidir en clulas o tejidos en preciso. La orientacin pronstica y las opciones teraputicas,
movimiento durante la exploracin ecogrfica, como la san- mdicas o quirrgicas, sin embargo, se benefician del cono-
gre en las extremidades. Inicialmente se desarroll el Doppler cimiento exacto de la o las lesiones existentes en el tendn
pulsado o espectral, que detecta el flujo de vasos sanguneos y patolgico. La ecografa detecta tambin depsitos microcris-
lo muestra como una onda arterial o venosa. Posteriormente talinos, habitualmente subclnicos, en el interior o alrededor
se desarrollaron el Doppler color (CD) y el power Doppler de los tendones (fig. 10.1.2).
(PD) (Doppler de energa), que muestran color sobre la ima- El modo Doppler proporciona informacin muy til sobre
gen en escala de grises. El PD es la modalidad de CD ms la presencia de hipervascularizacin en las lesiones tendino-
reciente; se caracteriza porque, a diferencia del CD, que mues- sas, que es caracterstica de procesos inflamatorios o procesos
tra el cambio medio de frecuencia que experimenta el haz de degenerativos activos.
ultrasonidos, muestra este cambio en cada clula en movi-
miento y, por tanto, la intensidad de la seal potencialmente Bursas sinoviales
es mayor; adems, el PD es prcticamente independiente del Las bursitis, de etiologa muy diversa (mecnica, inflamato-
ngulo, a diferencia del CD. La seal de color representa el ria, microcristalina, traumtica) son causa frecuente de dolor

Capt.10.1 67-76.indd 68 6/10/14 13:37:12



CAPTULO 10.1 IMAGEN: ECOGRAFA EN REUMATOLOGA 69

A
Figura 10.1-2 Imagen ecogrfica longitudinal del tendn rotu-
liano con depsitos hiperecoicos de microcristales (cabeza de flecha)
en un paciente con gota. t: tibia.

Figura 10.1-1 Imagen ecogrfica transversal (A) y longitudinal Figura 10.1-3 Imagen ecogrfica longitudinal del tendn de
(B) de un desgarro (rea hipoecoica, cabeza de flecha) del tendn del Aquiles con una bursitis hipoecoica retrocalcnea (cabeza de flecha).
supraespinoso. ch: cabeza humeral; t: troquter. c: hueso calcneo.

periarticular, en muchas ocasiones, difcil de distinguir cl- demostrado en estudios comparativos con resonancia magn-
nicamente de la afectacin de tendones u otras estructuras tica (RM) y hallazgos quirrgicos.
periarticulares anatmicamente prximas o de la afectacin
del tejido celular subcutneo. La ecografa es la tcnica idnea Msculos
en la identificacin de bursitis superficiales, ya que ofrece una Las miositis inflamatorias e infecciosas dan lugar a una imagen
imagen muy definida de estas y bien diferenciada de los tejidos ecogrfica inespecfica pero fcil de detectar. Por ello, cuando
circundantes (fig. 10.1.3). existe la sospecha clnica, la tcnica es muy til en la valo-
racin de la extensin de estos procesos y en la localizacin
Ligamentos de zonas musculares afectadas apropiadas para la biopsia con
La exploracin clnica es poco rentable en las lesiones crnicas finalidad diagnstica.
de ligamentos, secundarias a un traumatismo antiguo, a sobre- La ecografa ha demostrado validez diagnstica en la detec-
carga o microtraumatismos de repeticin o a artritis inflama- cin de roturas musculares y caracterizacin de estas respecto a
torias crnicas. La utilidad de la ecografa en el diagnstico de su extensin, localizacin y tamao, lo cual tiene implicaciones
lesiones, agudas y crnicas, de ligamentos superficiales se ha teraputicas. Esta modalidad de imagen es, asimismo, muy til

Capt.10.1 67-76.indd 69 6/10/14 13:37:13



70 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

osteomielitis o infecciones protsicas est ampliamente acep-


tada.

Patologa intraarticular

Sinovitis
La ecografa proporciona una visualizacin y, por tanto, valo-
racin directa de la sinovitis, el fenmeno patolgico prima-
rio de la artritis reumatoide (AR) y otras artritis inflama-
torias en prcticamente todas las articulaciones perifricas.
La ecografa permite evaluar distintos aspectos de la sinovi-
Figura 10.1-4 Imagen ecogrfica longitudinal del receso sinovial tis: aspectos morfolgicos en escala de grises como derra-
medial de la rodilla, el cual muestra sinovitis con derrame (d) e hiper- me e hipertrofia o proliferacin sinovial (fig. 10.1.4) y flujo
trofia sinovial (hs). cf: cndilo femoral. sanguneo sinovial patolgico mediante el modo Doppler
(fig. 10.1.5).
Un nmero creciente de estudios publicados han demos-
trado la validez de la ecografa en modo B en la identificacin
de derrame e hipertrofia sinovial, comparada con RM con
contraste y hallazgos de artroscopia. Asimismo, se ha demos-
trado una alta concordancia entre la evaluacin de la activi-
dad inflamatoria de la sinovial reumatoide detectada en modo
Doppler (CD o PD) y por RM con contraste, lo que indica que
ambas tcnicas de imagen detectan, aunque de forma diferen-
te, el mismo fenmeno sinovial. A favor de la ecografa frente
a la RM destaca su considerable menor coste y la posibilidad
de mltiple repeticin. Adems, varios estudios han comuni-
cado una alta correlacin entre el flujo sinovial detectado por
Doppler y la vascularizacin histolgica del pannus reuma-
Figura 10.1-5 Imagen ecogrfica longitudinal de una articula- toide.
cin metacarpofalngica con sinovitis en modo B e intensa seal de La fiabilidad intraobservador e interobservador en la detec-
Doppler. fp: falange proximal; mc: hueso metacarpiano. cin de sinovitis en modo B y modo Doppler ha resultado
adecuada en los estudios con 2 o mltiples investigadores
expertos en ecografa del aparato locomotor.
En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios
para monitorizar el proceso de reparacin y curacin de las que muestran la respuesta teraputica de los hallazgos ecogr-
roturas musculares y para detectar la aparicin de complicacio- ficos en modo B y modo Doppler en pacientes con AR que
nes como miositis osificante. La mayor ventaja de la ecografa recibieron corticosteroides intraarticulares y frmacos modi-
sobre la RM es la factibilidad de realizar exmenes mltiples y ficadores de la enfermedad sintticos o biolgicos. Estos estu-
peridicos en el estudio de msculos superficiales. dios han mostrado una reduccin significativa de los parme-
tros ecogrficos de inflamacin sinovial como respuesta a un
Nervios perifricos tratamiento efectivo de la enfermedad paralela a la respuesta
La ecografa aporta a la clnica la objetivacin de signos pato- clnica y analtica.
lgicos de compresin nerviosa y, tambin, de un amplio La ecografa ha demostrado ser ms sensible que la explo-
espectro de causas extrnsecas de esta como tenosinovitis, racin clnica en la deteccin de sinovitis en grandes y peque-
gangliones, tumores de partes blandas, alteraciones seas y as articulaciones. En la prctica clnica, esto es especialmen-
anomalas musculares que condicionan el abordaje terapu- te relevante en articulaciones profundas, de difcil acceso a
tico. Algunas tumoraciones de nervios perifricos, como los la palpacin (cadera, hombro, tobillo). La superioridad de la
neuromas de Morton y otras, pueden identificarse con facili- ecografa sobre la exploracin clnica de sinovitis, sin embargo,
dad por ecografa. tambin es patente en articulaciones pequeas superficiales.
As, se ha mostrado la capacidad de esta tcnica para detectar
Huesos sinovitis en escala de grises y seal de Doppler sinovial en
A pesar de la imposibilidad de detectar lesiones subcorticales, pequeas articulaciones de las manos y los pies en un alto por-
limitacin tcnica esencial a la ecografa, las corticales seas centaje de pacientes con AR en remisin clnica tratados con
se visualizan con alta definicin. Por ello, la rentabilidad de frmacos modificadores de la enfermedad sintticos o bio-
la ecografa en la deteccin precoz de lesiones que afecten a lgicos. Esta sinovitis subclnica, en particular la hipertrofia
la cortical sea como fracturas ocultas a la radiologa simple, sinovial con flujo vascular detectado por Doppler, parece ser

Capt.10.1 67-76.indd 70 6/10/14 13:37:13



CAPTULO 10.1 IMAGEN: ECOGRAFA EN REUMATOLOGA 71

relevante, ya que ha demostrado valor predictivo con relacin


a la progresin de dao estructural radiolgico y reactivacin
de la enfermedad.

Cortical sea articular


La ecografa ha demostrado validez comparada con la tomo-
grafa computarizada, los modelos experimentales y la RM,
as como buena reproducibilidad en la deteccin de erosiones
seas en articulaciones superficiales, diana de dao estructural
temprano de la AR, como las metacarpofalngicas y metatar-
sofalngicas. El valor de la ecografa sobre la radiologa sim-
ple, el mtodo clsicamente empleado para detectar erosiones Figura 10.1-6 Imagen ecogrfica transversal del cartlago articu-
seas articulares en artritis inflamatorias, es su mayor sensibi- lar femoral (banda hipoecoica) con depsitos de pirofosfato clcico
lidad para detectar la presencia y progresin de estas lesiones. (focos hiperecoicos en el interior del cartlago). cf: cndilo femoral.
Esto es relevante, ya que significa que la ecografa es capaz de
detectar dao estructural articular an no visible en radiolo-
ga simple, la presencia del cual es un factor de mal pronsti- la informacin clnica, de laboratorio y de radiologa simple
co que condiciona el tratamiento de la AR. Es necesario, sin en el diagnstico y manejo teraputico de la AR y otras artritis
embargo, diferenciar las erosiones de defectos corticales seos inflamatorias.
fisiolgicos como vasos nutricios o inserciones de ligamentos La ecografa es superior a la exploracin clnica en la detec-
y cpsulas mediante su objetivacin en los 2 planos perpendi- cin de sinovitis intraarticular y de afectacin inflamatoria
culares y un buen conocimiento anatmico. de estructuras periarticulares como tendones (tenosinovitis,
La ecografa detecta tambin osteofitos precoces, an no paratenonitis) (figs. 10.1.7A y B) y bursas (bursitis). El modo
visibles en radiologa simple, en la artrosis. Doppler muestra la actividad inflamatoria sinovial, tanto cl-
nicamente objetivable como subclnica (fig. 10.1.8), que ha
Cartlago articular demostrado ser un factor de mal pronstico sobre desenlaces
Una parte del cartlago articular de muchas articulaciones clnicos y de dao estructural en la AR. As, esta informacin
perifricas puede ser evaluado por ecografa, mediante la cual ofrece la posibilidad de mejorar el manejo teraputico de las
se identifican lesiones tpicas de artrosis y AR o depsito de artritis inflamatorias, especialmente en pacientes en remisin
microcristales en la gota y la artropata por depsito de piro- clnica que, sin embargo, presentan an sinovitis activa eco-
fosfato clcico (fig. 10.1.6). grfica. La exploracin ecogrfica de sinovitis en un nmero
reducido de articulaciones, con un consumo mnimo de tiem-
Fibrocartlagos po, se ha validado frente a la exploracin articular compre-
La ecografa tiene utilidad diagnstica en las roturas perifri- hensiva, gracias a lo cual la tcnica es aplicable a la prctica
cas de fibrocartlagos, quistes meniscales y depsitos micro- clnica habitual.
cristalinos. La capacidad de la ecografa para detectar erosiones seas
articulares en zonas anatmicas fcilmente accesibles que, a
APLICACIONES DE LA ECOGRAFA su vez, son localizacin de dao estructural inicial en la AR
EN REUMATOLOGA (articulaciones de las manos y los pies) supone la aplicacin
de esta tcnica como mtodo de deteccin temprana del dao
Las aplicaciones actuales ms importantes de la ecografa en estructural articular en las artritis erosivas. Asimismo, el dao
las enfermedades reumatolgicas estn expuestas en el cuadro estructural articular no seo (erosiones tendinosas, rotura de
10.1.1. tendones y ligamentos), responsable en gran medida de las
deformidades y limitacin funcional, tambin puede ser iden-
Artritis reumatoide tificado precozmente por ecografa.
La AR y otras artritis inflamatorias crnicas generan un por-
centaje muy elevado de los pacientes atendidos en la clnica Espondiloartritis
reumatolgica y son de mayor importancia por su gravedad, La ecografa en modo B detecta la afectacin de las ente-
discapacidad y repercusin socioeconmica. sis perifricas, marcador patolgico de las espondiloartritis
La ecografa permite la evaluacin directa de la inflama- (EpA), con mayor sensibilidad que la exploracin clnica. La
cin (hipertrofia sinovial, derrame, tenosinovitis) y del dao presencia de vascularizacin detectada por Doppler en las
estructural (erosiones seas, dao del cartlago articular, lesio- entesis ha demostrado un papel diagnstico en la EpA precoz
nes tendinosas y de ligamentos) intra y periarticulares desde (fig. 10.1.9). En este grupo de enfermedades, la ecografa es
el punto de vista morfolgico mediante el modo B y desde el til, adems, para evaluar la afectacin inflamatoria sinovial y
punto de vista del flujo vascular mediante el modo Doppler. tendinosa perifrica, el dao estructural articular perifrico y
Esta tcnica proporciona, as, informacin articular aadida a la afectacin cutnea en la artritis psorisica.

Capt.10.1 67-76.indd 71 6/10/14 13:37:13



72 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

C U A D R O 1 0 .1 - 1
Aplicaciones de la ecografa en reumatologa
Artritis reumatoide (otras artritis inflamatorias)
Evaluacin de la actividad inflamatoria y el dao estructural articu-
lar en artritis temprana y durante su evolucin
Deteccin de actividad inflamatoria subclnica y dao estructural
subradiolgico en pacientes en remisin clnica
Monitorizacin de la respuesta teraputica
Identificacin de sinovitis en los pacientes con artralgias inflamato-
rias o inespecficas con sospecha diagnstica de artritis reumatoide
u otras artritis inflamatorias
Diagnstico diferencial (inflamacin frente a dao estructural)
en la articulacin perifrica sintomtica
Gua de punciones e infiltraciones
Evaluacin del riesgo cardiovascular
Espondiloartritis
Deteccin de entesitis subclnica
Diagnstico precoz de espondiloartritis
Gua de punciones e infiltraciones
Evaluacin del riesgo cardiovascular
A
Artritis idioptica juvenil
Evaluacin de la actividad inflamatoria y el dao estructural articu-
lar en artritis temprana y durante su evolucin
Monitorizacin de la respuesta teraputica
Identificacin de sinovitis activa en los pacientes con artralgias
inflamatorias o inespecficas con sospecha diagnstica de artritis
idioptica juvenil
Gua de punciones e infiltraciones
Artrosis
Evaluacin del cartlago articular
Deteccin de cambios seos precoces
Deteccin de inflamacin articular
Deteccin de lesiones periarticulares asociadas
Gua de punciones e infiltraciones
Artritis microcristalinas
Deteccin de depsitos de microcristales intra y periarticulares
Gua de punciones e infiltraciones
Conectivopatas
Deteccin de sinovitis subclnica
B
Evaluacin de la afectacin cutnea en esclerodermia
Evaluacin de las glndulas salivales en el sndrome de Sjgren Figura 10.1-7 Imagen ecogrfica transversal (A) y longitudi-
Deteccin y evaluacin de inflamacin muscular nal (B) de una tenosinovitis (ensanchamiento hipoecoico de la vaina
Gua de punciones e infiltraciones sinovial) del tendn flexor radial del carpo (cabeza de flecha).
Vasculitis
Deteccin de inflamacin vascular
Sndromes de partes blandas
Identificacin anatmica de las lesiones
Diagnstico diferencial entre sndromes de partes blandas: estructu-
ra afectada y tipo de lesin
Sndromes de atrapamiento de nervios perifricos
Gua de punciones e infiltraciones

Artritis idioptica juvenil


Tal como ocurre en adultos, la ecografa aporta a la clnica una
evaluacin ms objetiva de los procesos peri e intraarticulares
en los nios. La ecografa es ms sensible que la exploracin
clnica en la deteccin de sinovitis y entesitis y tambin detec-
ta sinovitis subclnica en nios con artritis idioptica juvenil
(fig. 10.1.10). Asimismo se ha utilizado para monitorizar la Figura 10.1-8 Imagen ecogrfica longitudinal de una articulacin
respuesta teraputica en esta enfermedad. Todas las venta- metacarpofalngica con sinovitis subclnica. fp: falange proximal; mc:
jas de la prctica de la ecografa en adultos son aplicables a hueso metacarpiano.

Capt.10.1 67-76.indd 72 6/10/14 13:37:13



CAPTULO 10.1 IMAGEN: ECOGRAFA EN REUMATOLOGA 73

Figura 10.1-9 Imagen ecogrfica longitudinal del tendn de Aqui- Figura 10.1-10 Imagen ecogrfica transversal del receso medial
les que presenta entesopata en modo B (engrosamiento hipoecoico) de la rodilla de un nio, el cual presenta sinovitis (distensin hipoecoi-
y seal de Doppler en la entesis (cabeza de flecha) y en el cuerpo del ca) y seal de Doppler en las paredes sinoviales del receso. cf: cndilo
tendn. c: hueso calcneo. femoral; r: rtula.

la poblacin infantil. Adems, la realizacin de ecografa no


requiere sedacin del nio.

Artrosis
La artrosis es la enfermedad ms prevalente del aparato loco-
motor. Por su inocuidad, sencillez y bajo coste, la ecografa
es una modalidad de imagen idnea para el diagnstico y
seguimiento de los pacientes con artrosis. La ecografa per-
mite, en las articulaciones artrsicas de las extremidades, la
deteccin de osteofitos ms precoz que la radiologa simple,
la evaluacin de la integridad o lesin y grosor del cartlago
articular, la deteccin de la actividad inflamatoria sinovial
y de alteraciones asociadas en las estructuras periarticula-
res (fig. 10.1.11). La deteccin ecogrfica de sinovitis en el
Figura 10.1-11 Imagen ecogrfica longitudinal de una articu-
paciente con artrosis es muy frecuente, se ha asociado con
lacin interfalngica proximal de la mano con artrosis, la cual muestra
mayor dolor, ha sido utilizada para monitorizar los efectos osteofitos (cabezas de flecha) y sinovitis (s). fm: falange media; fp:
teraputicos de algunos frmacos y se considera un factor falange proximal.
independiente de peor pronstico evolutivo en estos pacien-
tes. La ecografa complementa el estudio del paciente con
artrosis tras el recambio protsico, ya que ayuda a detectar
complicaciones del procedimiento quirrgico como infec- Conectivopatas
ciones o desplazamiento protsico. La ecografa se emplea en la deteccin de inflamacin articu-
lar poco expresiva clnicamente o subclnica en el lupus erite-
Artritis microcristalinas matoso sistmico, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la
La ecografa detecta depsitos de microcristales intraarticu- esclerosis sistmica y el sndrome de Sjgren. La ecografa de
lares (sinoviales, en el cartlago articular) y periarticulares en glndulas salivales, partidas o submaxilares detecta diferen-
articulaciones sintomticas y asintomticas caractersticos de tes grados de la afectacin de estas en el sndrome de Sjgren
la gota y otras artropatas microcristalinas. Por ello, la eco- (figs. 10.1.12A y B). Asimismo, la ecografa y la modalidad
grafa se emplea como ayuda diagnstica, ya que proporciona de la sonoelastografa tienen una aplicacin potencial, aun en
imgenes muy especficas del depsito articular de los distintos investigacin, en la evaluacin de la piel en la esclerodermia.
tipos de microcristales y, adems, localiza y gua la puncin de En la polimiositis y la dermatomiositis, la ecografa detecta
los depsitos ms accesibles para su confirmacin microscpi- inflamacin muscular inespecfica, lo que puede ser til para
ca. Asimismo, esta modalidad de imagen muestra inflamacin seleccionar el msculo ms afectado accesible para la biopsia
sinovial clnica y subclnica en estas enfermedades. diagnstica.

Capt.10.1 67-76.indd 73 6/10/14 13:37:14



74 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Vasculitis
El CD puede emplearse para detectar la inflamacin de la
pared vascular en las vasculitis. Los signos ecogrficos de vas-
culitis presentan alta especificidad y aceptable sensibilidad.
Estos hallazgos de imagen se pueden encontrar en arterias
craneales, como la temporal en la arteritis de clulas gigantes
(ACG) y tambin en arterias extracraneales en esta y otras vas-
culitis. El CD es, por tanto, una herramienta diagnstica com-
plementaria a la clnica en algunas vasculitis como la ACG,
as como una ayuda valiosa para seleccionar el tramo arterial
ms afectado de las arterias temporales y, por tanto, con ms
rentabilidad diagnstica para la biopsia en la ACG.

A Sndromes de partes blandas


Los sndromes de partes blandas engloban los procesos pato-
lgicos locales, no sistmicos, que afectan a tejidos periar-
ticulares incluyendo tendones, ligamentos, bursas y nervios
perifricos. La ecografa en los sndromes de partes blandas
permite el diagnstico diferencial anatmico y funcional y
ayuda en las decisiones teraputicas sistmicas o locales. La
evaluacin ecogrfica en estas localizaciones complementa
considerablemente el estudio clnico, pero requiere el dominio
de la anatoma regional. La exploracin ecogrfica dinmica
de las diferentes estructuras es imprescindible en estos pacien-
tes para obtener la mxima rentabilidad diagnstica.

Gua de punciones del aparato locomotor


La aplicacin de la ecografa como gua en la aspiracin diag-
nstica (lquido, depsitos de microcristales, masas slidas o
B lquidas) o infiltracin teraputica, extra o intraarticular, en el
aparato locomotor es de mxima utilidad en la prctica clnica
Figura 10.1-12 Imagen ecogrfica longitudinal de una glndula (fig. 10.1.13). La biopsia sinovial tambin puede realizarse de
submaxilar normal (A) y patolgica en sndrome de Sjgren (B). forma sencilla y muy poco cruenta mediante puncin guiada
por ecografa. Estos procedimientos son aspticos, seguros,
sencillos y rpidos. La ecografa permite, en primer lugar, con-
firmar el diagnstico clnico y, as, la indicacin de aspiracin
o infiltracin (derrame articular, tenosinovitis, bursitis, etc.).
Tanto las agujas como los frmacos que se emplean en las infil-
traciones teraputicas son visibles por ecografa. El xito en el
alcance del objetivo con la aguja y en la aspiracin de lquido o
la colocacin de la medicacin en el sitio anatmico decidido
es muy superior con gua ecogrfica que usando referencias
anatmicas externas. Las inyecciones que precisan la coloca-
cin intraarticular segura del frmaco, como la sinoviortesis
radioisotpica en las artritis inflamatorias o la viscosuplemen-
tacion en la artrosis, se benefician especialmente de la gua
ecogrfica.

Evaluacin ecogrfica del riesgo cardiovascular


La evidencia cientfica acerca del aumento del riesgo car-
diovascular en los pacientes con AR y otras artritis crnicas
ha motivado que varias sociedades cientficas hayan reco-
mendado la medicin ecogrfica rutinaria del espesor de las
Figura 10.1-13 Puncin guiada por ecografa de una sinovitis de capas ntima-media de la pared de la arteria cartida como
rodilla. La aguja se visualiza hiperecoica con el artefacto de reverbera- marcador subrogado, vlido y no invasivo, de aterosclerosis
cin (cabeza de flecha), propio de los metales. subclnica.

Capt.10.1 67-76.indd 74 6/10/14 13:37:14



CAPTULO 10.1 IMAGEN: ECOGRAFA EN REUMATOLOGA 75

El aumento del espesor ntima-media de la cartida comn BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


evaluado por ecografa ha demostrado en numerosos estudios Bruyn GAW, Moller I, Klauser A, Martinoli C. Soft tissue pathology: re-
ser un factor predictivo de ambos, aterosclerosis subclnica y gional pain syndromes, nerves and ligaments. Rheumatology 2012; 51:
episodios cardiovasculares, relacionado, pero tambin inde- vii22-5.
Colebatch AN, Edwards CJ, stergaard M, Van der Heijde D, Balint PV,
pendiente, de los factores de riesgo cardiovascular clsicos en DAgostino MA et al. EULAR recommendations for the use of imaging of
diferentes poblaciones de AR precoz y AR de larga duracin. the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum
En algunos estudios, la supresin de la inflamacin en pacien- Dis 2013; 72: 804-14.
tes con AR tratados con frmacos biolgicos ha mostrado un Collado P, Ceccarelli F, Jousse-Joulin S. Role of ultrasound in the assessment of
papel protector frente al desarrollo de aterosclerosis y episo- juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology 2012; 51: vii10-2.
Dagostino MA, Aegerter P, Bechara k, Salliot C, Judet O, Chimenti MS et al.
dios cardiovasculares. How to diagnose spondyloarthritis early? Accuracy of peripheral enthesi-
tis detection by power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2011;
70: 1433-40.
CONCLUSIN Iagnocco A, Naredo E. Osteoarthritis. Research update and clinical applica-
La ecografa es una modalidad de imagen incorporada a la tions. Rheumatology 2012; 51 Suppl 7: vii2-5.
Naredo E, Uson J, Jimnez-Palop M, Martnez A, Vicente E, Brito E et al. Ul-
reumatologa clnica como mtodo diagnstico de muchos trasound-detected musculoskeletal urate crystal deposition: which joints
procesos, de evaluacin de la inflamacin y dao articular y de and what findings should be assessed for diagnosing gout? Ann Rheum
ayuda en las decisiones teraputicas y tratamientos locales. Dis 2014; 73: 1522-8.

Capt.10.1 67-76.indd 75 6/10/14 13:37:14


Capt.10.1 67-76.indd 76 6/10/14 13:37:14
Captulo Seccin 2

IMAGEN: RESONANCIA MAGNTICA,


TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
10.2 Y GAMMAGRAFA
J. USN JAEGER

contenido

INTRODUCCIN ENFERMEDADES ARTICULARES


PRINCIPIOS FSICOS, CARACTERSTICAS, INFLAMATORIAS
VENTAJAS E INCONVENIENTES Artritis reumatoide
Resonancia magntica Espondiloartritis
Tomografa computarizada Artrosis
Gammagrafa BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
APLICACIONES E INDICACIONES CLNICAS
Resonancia magntica
Tomografa computarizada
Gammagrafa

las aplicaciones diagnsticas de la RM, la TC y la gammagrafa


INTRODUCCIN en la rutina clnica.
La radiologa convencional y la ecografa del aparato locomotor
son hoy, sin duda alguna, las tcnicas de imagen ms emplea-
das en reumatologa clnica. La resonancia magntica (RM) ha PRINCIPIOS FSICOS, CARACTERSTICAS,
supuesto un notorio avance en el conocimiento, diagnstico y VENTAJAS E INCONVENIENTES
tratamiento de las enfermedades reumticas. Es ms, ha despla-
zado a la tomografa computarizada (TC) y la gammagrafa, limi- Resonancia magntica
tando estas dos tcnicas a aplicaciones concretas o cuando no se El principio fsico de la RM se basa en las propiedades mag-
dispone de RM. Sin embargo, la RM es una herramienta cara con nticas del ncleo atmico. Los protones nucleares de los to-
un tiempo de exploracin largo y todava poco accesible. mos de hidrgeno tienen un movimiento continuo de giro
A la hora de solicitar una de estas pruebas de imagen, el sobre s mismos (SPIN) y generan un pequeo campo mag-
clnico debe tener varias cuestiones presentes. Primero, estas ntico. En presencia de un campo magntico externo, potente
pruebas complementan la historia y la exploracin clnica del y constante creado a travs de un imn (se mide en Teslas)
paciente y por ello se deben emplear solo para ayudar a tomar los protones adquieren orientaciones a favor del campo mag-
una decisin diagnstica y/o teraputica. Segundo, depen- ntico o en contra del campo magntico. A continuacin, se
diendo del proceso patolgico en cuestin, la prueba a escoger aplica una energa externa de pulsos de radiofrecuencia y los
debe obedecer al criterio cientfico que incluye la validez, la ncleos captan esta energa cambiando su orientacin y vector
discriminacin y la factibilidad. magntico. Cuando se detiene los pulsos de radiofrecuencia,
Actualmente la imagen, y concretamente la RM y la eco- los ncleos se sitan nuevamente en su estado basal y liberan
grafa, ayudan al reumatlogo ms all que para establecer un energa (relajacin). Esta energa liberada, que es un impulso
diagnstico morfolgico. Ayudan a diagnosticar, monitorizar de radiofrecuencia, se denomina seal y se mide en tiempos
y pronosticar precozmente diferentes artropatas inflamato- T1 y T2. T1 es el tiempo necesario para que los protones se
rias como la artritis reumatoide (AR) y las espondiloartritis. relajen de su direccin longitudinal y T2 es el tiempo necesa-
El autor de este captulo pretende que el lector interesado rio para que los protones se relajen de su direccin transver-
en las enfermedades mdicas del aparato locomotor conozca sal. La seal es detectada por el escner de RM, que por un
77

Capt.10.2 77-82.indd 77 6/10/14 13:37:34



78 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

Ta b l A 1 0 . 2 - 1 que integra y reconstruye la informacin y la presenta como


Intensidad de la seal en resonancia magntica una imagen morfolgica en el monitor. El plano de la imagen
de los diferentes tejidos osteomusculares segn es paralelo al eje longitudinal del cuerpo y se obtienen cortes
secuencia sagitales y coronales. En la TC multidetector o helicoidal el
Tejido T1 T2 STIR tubo de rayos X gira de forma continua sin invertir su movi-
Lquido sinovial I B B
miento, mientras la camilla se desplaza con el paciente a travs
Grasa B B O del plano de rotacin del haz de la radiografa. Las imgenes
Cartlago I I-O I de la TC multidetector poseen una mayor resolucin espacial
Msculo I-B O-I O que la TC y reconstruye la imagen en los 3 ejes del espacio
Disco intervertebral O-I I-B B obteniendo imgenes tridimensionales (voxel). La atenuacin
Tendn O O O
Ligamento O O O
de la intensidad del haz de rayos X al atravesar los tejidos se
Mdula sea I O-I O expresa de forma numrica en una magnitud llamada uni-
Hueso/calcio O O O dades de Hounsfield (UH) por cada centmetro y para cada
I: intermedio (isointenso); B: brillante (hiperintenso); O: oscuro (hipointenso); tejido que atraviesa. As, los tejidos ms densos, como el hueso
STIR: short-tau inversion-recovery. que absorbe ms cantidad de rayos, tienen una elevada UH.
La TC es la mejor tcnica para estudiar el hueso. Visualiza
mal las partes blandas pero mejor que la radiografa y peor
procesamiento informtico genera la imagen. La diferencia que la ecografa y la RM. Es ms sensible que la radiografa en
entre unas secuencias y otras depende del tipo de pulsos de la deteccin de calcificaciones, aire y grasa. La TC irradia al
radiofrecuencia empleados y el tiempo que hay entre ellos. paciente (no se puede usar en la mujer embarazada) y requie-
Existen muchsimas secuencias, de las cuales cabe destacar re conocer la localizacin concreta que hay que estudiar (no
las secuencias de supresin grasa (STIR [short-tau inversion- permite rastreos). Los objetos metlicos artefactan la explo-
recovery] y FAT-SAT [saturacin grasa]), que disminuyen la racin.
seal grasa de la mdula sea, el tejido subcutneo, el inter-
fascial y el intermuscular aumentando la sensibilidad de la RM Gammagrafa
para detectar edema seo de origen inflamatorio, infiltrativo La gammagrafa es una tcnica de imagen funcional de medi-
o traumtico, as como inflamacin articular y tendinosa. En cina nuclear que informa sobre el metabolismo seo y tejidos
la tabla 10.2.1 se describe la seal de los tejidos del aparato blandos. Emplea un radiofrmaco (isotopo inestable con una
locomotor segn secuencia T1, T2 y supresin grasa STIR. molcula biolgicamente activa) intravenoso como el tecne-
Las imgenes de RM son como mapas anatmicos extensos y cio-99 metaestable-metileno de difosfato o de hidroximetile-
en varios planos. no de difosfato (los ms usados en patologa articular) que se
En ocasiones se emplean contrastes, compuestos de gadoli- fija en los huesos mediante quimioabsorcin en los cristales
nio, para caracterizar mejor una lesin determinada. Es necesa- de hidroxiapatita. Mediante una gammacmara se detectan
rio emplear contraste para distinguir correctamente la hipertro- las radiaciones gamma y posteriormente se genera la imagen
fia sinovial del lquido articular. Tambin en patologa tumoral que representa la distribucin del radiofrmaco en los teji-
permite diferenciar edema y necrosis en la zona tumoral. dos. Las imgenes gammagrficas se adquieren en 3 fases. La
La artrografa por RM (artro-RM) consiste en inyectar direc- fase angiogrfica representa la perfusin arterial (en forma
tamente el contraste en la articulacin (arteriografa directa). Se de bolo); la fase vascular representa el flujo venoso (en los
utiliza para estudiar patologa del fibrocartlago y los ligamentos. primeros minutos) y la fase sea, el metabolismo seo (a las
La RM no visualiza bien tejidos que contienen aire, hueso y 2-4 h). En la fase angiogrfica y vascular se puede detectar
calcio. Es una tcnica excelente para el estudio de partes blan- una hipervascularizacin del hueso o procesos inflamatorios
das como msculos, tendones, ligamentos, bolsas sinoviales, de los tejidos blandos. Cuando hay un aumento de recambio
articulaciones, mdula espinal, mdula sea, discos interver- seo (metstasis sea osteoblstica) o un descenso de recam-
tebrales o fibrocartlagos. Detecta lesiones seas precoces, no bio seo (metstasis sea osteoltica) en la fase sea se observa
visibles por radiologa convencional como edema seo, frac- una imagen hipercaptante o hipocaptante, respectivamente.
turas de estrs, necrosis avascular y erosiones. El hueso joven en desarrollo frecuentemente muestra hiper-
En general, la RM est contraindicada en pacientes por- captacin.
tadores de materiales ferromagnticos como marcapasos Tcnicas de medicina nuclear ms recientes como SPECT
cardacos, neuroestimuladores, clips, coils, etc., y en la mujer (single photon emission computed tomography) y PET (positron
embarazada. emission tomography) llevan la palabra emission, que signi-
fica que las radiaciones gamma detectadas se originan en el
Tomografa computarizada interior del cuerpo. La SPECT genera imgenes con una rbi-
La TC utiliza radiaciones ionizantes X. Consiste en un tubo ta de 360 en los 3 planos del espacio y mejora la resolucin
emisor de rayos X que gira alrededor del paciente y unos detec- espacial y el contraste respecto a la gammagrafa sea. En la
tores situados en el lado opuesto que recogen la radiacin que PET, los radioistopos emiten positrones que anihilan con el
atraviesa al paciente. La informacin se enva a un ordenador electrn para formar 2 radiaciones gamma para generar las

Capt.10.2 77-82.indd 78 6/10/14 13:37:34



CAPTULO 10.2 IMAGEN: RESONANCIA MAGNTICA, TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y GAMMAGRAFA 79

imgenes en 4 dimensiones. Actualmente, en muchos servi- CUADRO 10.2-1


cios de medicina nuclear acoplan la SPECT o la PET a la TC Tcnica de imagen recomendada por proceso
e incluso a la RM (tcnicas hbridas o duales), lo cual mejora patolgico mdico del aparato locomotor
la localizacin e interpretacin y, por ello, el uso clnico de la
Resonancia magntica
medicina nuclear. Estas tcnicas nucleares, al emitir radiacio- I nfiltracin neoplsica sea
nes, no pueden usarse en la mujer embarazada. F ractura osteoportica reciente
O steomielitis
D iscitis
A fectacin inflamatoria de la articulacin atloaxoidea
APLICACIONES E INDICACIONES M iositis infecciosa
CLNICAS N ecrosis avascular
S inovitis villonodular
En el cuadro 10.2.1 se muestra la mejor tcnica de imagen que R otura de menisco, ligamentos cruzados de rodilla
hay que utilizar por proceso patolgico mdico del aparato C ondromalacia rotuliana
H ernia de disco
locomotor.
S ospecha de espondilitis: sacroilaca y columna
Tomografa computarizada
Resonancia magntica E xtensin de condromatosis sinovial
Si bien la RM visualiza de forma excelente las lesiones de partes A bscesos/artritis infecciosas en articulaciones complejas
blandas, raramente se emplea para confirmar la sospecha clni- C uerpos libres intraarticulares
F racturas radiolgicamente ocultas
ca de tendinosis, entesopata, tenosinovitis, rotura tendinosa,
G ua puncin
bursitis, rotura muscular, gangliones, porque actualmente la Gammagrafa
tcnica ms coste-efectiva es la ecografa (v. captulo 10.1). No D olor regional complejo tipo II
obstante, se emplea la RM cuando no se dispone de ecografa E xtensin enfermedad de Paget
o si la exploracin ecogrfica no es concluyente y el resultado E xtensin de metstasis seas

morfolgico condiciona la manera de tratar al paciente.


La RM es ms sensible que la exploracin clnica y la radio-
grafa e igual que la ecografa para diagnosticar sinovitis en
un paciente con sospecha clnica de inflamacin articular de
cualquier origen. La ventaja clara de la ecografa frente a la
RM es la posibilidad de estudiar muchas articulaciones en una
sesin; no emplea contraste y ayuda a guiar la aguja intraarti-
cular para el estudio del lquido sinovial y/o para realizar una
infiltracin intraarticular. La RM es la mejor tcnica de ima-
gen para diagnosticar sinovitis villonodular y amiloidosis. Los
depsitos de hemosiderina en sinovitis villonodular mues-
tran una intensidad de seal baja en T1 y T2 (fig. 10.2.1). Los
depsitos de amiloide en la membrana sinovial y la cpsula
dan una seal baja en T1 e intermedia en T2. Otra indicacin
importante de la RM articular es para descartar la presencia
de osteomielitis y/o absceso en pacientes con artritis spti-
ca. En estadios precoces de la condromatosis sinovial, en los
que todava no se ha producido la osificacin, la RM puede
diferenciar la sinovial encondromatosa de otras sinovitis con
derrame articular.
La RM es ms sensible que la TC y la gammagrafa sea
para detectar necrosis avascular. La necrosis avascular afecta
ms frecuentemente la cabeza femoral, la cabeza humeral y
los cndilos femorales. El diagnstico precoz y el tratamiento
Figura 10.2-1 Sinovitis villonodular de rodilla: imagen de reso-
temprano mejoran el pronstico funcional de la articulacin. nancia magntica sagital potenciada en T2. Sinovitis con seal hetero-
Por ello, ante la sospecha clnica de necrosis avascular con gnea con los focos hipointensos de hemosiderina. Quiste de Baker
radiografa convencional normal es perceptivo realizar una multilobulado.
RM de la articulacin dolorosa (fig. 10.2.2). Tambin la RM
es la tcnica de imagen de eleccin para diagnosticar la osteo- La RM es de eleccin para el diagnstico morfolgico de
condritis, donde hay una lesin tanto del hueso subcondral las lesiones intraarticulares, como la rotura y degeneracin de
como del cartlago articular. La condromalacia rotuliana se menisco y la rotura de los ligamentos cruzados de rodilla, y
visualiza muy bien con la RM y ha demostrado una buena de la lesin de fibrocartlagos y ligamentos en diferentes arti-
correlacin con los 4 grados descritos por artroscopia. culaciones perifricas. En muchas ocasiones se precisa de un

Capt.10.2 77-82.indd 79 6/10/14 13:37:34



80 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

estudio de artro-RM con inyeccin de gadolinio intraarticu-


lar, sobre todo si se sospecha de inestabilidad glenohumeral.
En las rodillas, se ha elaborado un sistema de graduacin por
RM de la lesin de menisco (grado 1, 2 y 3) que correlaciona
las imgenes con los cambios histolgicos de los meniscos.
Comparada con la artroscopia, la sensibilidad de la RM para
diagnosticar roturas de menisco oscila entre el 85 y el 100%.
La RM casi ha reemplazado a la TC en el estudio rutinario
de discopata degenerativa, infecciones, traumatismos, neo-
plasias y enfermedades medulares de la columna vertebral. En
la valoracin de la hernia discal, la RM ha demostrado ser ms
sensible que la TC en el estudio de las de localizacin cervical
y dorsal (fig. 10.2.3). La interpretacin de las imgenes obteni-
das ha de ser muy cautelosa, siempre buscando la correlacin
Figura 10.2-2 Osteonecrosis de caderas: imagen de resonancia clnica con la imagen. Con la edad aparecen cambios morfol-
magntica axial potenciada en T1 de caderas. En zona anterior de ca-
beza femoral derecha existe una lnea hiperintensa rodeada de un rea
gicos del disco asintomticos. Tanto el tamao como la forma
hipointensa. La cabeza femoral izquierda muestra una seal hetero- de la hernia no se relacionan con la gravedad o la cronicidad
gnea. de los sntomas. Hay discrepancia en cuanto a la correlacin
clnica con la presencia de fisuras anulares en discos inter-
vertebrales en RM. La protrusin anular difusa es cuando un
disco sobresale circunferencialmente de forma concntrica
sobrepasando el borde vertebral; es hernia contenida cuando
el ncleo sobresale focalmente del margen vertebral pero no
de los ligamentos y hernia extruida cuando el material nuclear
atraviesa completamente el anillo hasta el espacio epidural.
En el canal estrecho su diagnstico no depende tanto de las
dimensiones del canal seo como de la cantidad de espacio
extradural que persista en un determinado nivel. La eleccin
de RM o TC depende de la sospecha etiolgica causante de la
estenosis.
En las fases iniciales de la discitis infecciosa, la RM es ms
sensible que la radiografa convencional y la TC y ms espe-
cfica que la gammagrafa sea, con intensidad de seal alta
en T2 en el hueso y en el espacio discal. Posteriormente apa-
rece irregularidad de la cortical y masa de partes blandas. A
diferencia de la infiltracin neoplsica, en la discitis hay una
prdida de la altura del disco que evoluciona a la destruccin
y que suele afectar a las 2 vrtebras adyacentes, la superior y
la inferior.
En cuanto a la valoracin de una fractura vertebral, la RM
aporta informacin valiosa tanto para diferenciar la fractura
osteoportica aguda de la crnica, como la fractura benigna
(osteoportica) de la maligna. La fractura osteoportica aguda
muestra una seal aumentada en T1 y normal en T2. En las
fracturas patolgicas puede haber aumento de partes blandas
con alteracin de la seal en el cuerpo vertebral y en los ele-
mentos posteriores (fig. 10.2.4).
La RM muscular evidencia exquisitamente la anatoma
muscular. En general, las alteraciones musculares en RM son
muy sensibles pero poco especficas y por ello es fundamental
conocer la clnica y, en especial, si el proceso es agudo o cr-
nico. En las miositis inflamatorias agudas hay un aumento de
seal en T2 debido a la inflamacin y al edema muscular.
Figura 10.2-3 Hernia cervical: imagen de resonancia magntica
La RM se emplea para el estudio de tumores musculoes-
sagital potenciada en T2 de columna cervical. Se observa una hernia
cervical extruida C5-C6 que produce impronta medular con cambio de quelticos benignos y malignos. En los tumores de partes
seal intramedular. blandas, la ecografa y la RM han sustituido a la TC, ya que

Capt.10.2 77-82.indd 80 6/10/14 13:37:35



CAPTULO 10.2 IMAGEN: RESONANCIA MAGNTICA, TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y GAMMAGRAFA 81

A Figura 10.2-5 Enfermedad de Paget. Gammagrafa sea de cuer-


po entero: hipercaptacin poliosttica con afectacin excepcional de
la difisis del radio derecho.

Si se sospecha clnicamente la presencia de una fractura que


no se ve, como las fracturas de acetbulo, la TC con recons-
truccin volumtrica es la tcnica de eleccin. Se emplea para
valorar la extensin de la osteocondromatosis sinovial, de las
lesiones osteocondrales, e identifica cuerpos libres intraartri-
culares.
La TC es til para descartar abscesos de partes blandas,
pared torcica, mediastnicos y abdominales. Evala bien la
extensin de la infeccin y sirve como gua de puncin en
cualquier localizacin.
La TC est especialmente indicada para valorar metstasis
B seas cuando la gammagrafa muestra captaciones patolgi-
cas, mientras que la RM es ms sensible, por detectar infiltra-
Figura 10.2-4 Fractura benigna (A) y fractura maligna (B). Ima- ciones medulares muy precozmente.
gen de resonancia magntica sagital de la columna. Metstasis seas
en L2 con invasin medular hiposeal en T1 y T2 (B).
Gammagrafa
La gammagrafa detecta procesos no visibles por radiologa
permiten evaluar mejor la localizacin, el tamao y su relacin convencional como metstasis, fracturas de estrs, dolor regio-
con nervios, aponeurosis, vasos, etc., aportando incluso datos nal complejo tipo II, necrosis avascular y osteomielitis. Pero es
que apoyan la sospecha de malignidad. La RM es la mejor una tcnica poco especfica. Se puede usar para el diagnstico
tcnica para estudiar la extensin de la lesin y, actualmente, de lesiones ocultas radiolgicas como el osteoma osteoide y
mediante tcnicas funcionales y metablicas de RM, se pue- la fractura de estrs; la deteccin de metstasis y el estudio
den caracterizar mejor los tumores malignos as como estu- de extensin de las lesiones seas neoplsicas; el estudio de la
diar las recidivas posteriores a tratamiento. patologa infecciosa articular en combinacin con otros radio-
trazadores, y para el estudio de la patologa metablica sea,
Tomografa computarizada como en el estudio de extensin de la enfermedad de Paget
La TC del aparato locomotor se usa principalmente para estu- (fig. 10.2.5).
diar diferentes lesiones seas. Visualiza muy bien las articu-
laciones complejas en radiologa, como la sacroilaca, la sub-
talar y la esternoclavicular. Ayuda a estudiar enfermedades ENFERMEDADES ARTICULARES
congnitas como la coalicin tarsal, la anteversin femoral y INFLAMATORIAS
la torsin tibial.
Cuando la radiografa en prono de ambas sacroilacas no es Sinovitis, tenosinovitis, bursitis, entesitis, edema seo (ostetis)
concluyente para sacroiletis, la TC ayuda a caracterizar lesio- y periostitis son procesos inflamatorios reversibles, mientras
nes estructurales como las erosiones intraarticulares tpicas. que la erosin sea, los osteofitos, la necrosis sea, la degene-

Capt.10.2 77-82.indd 81 6/10/14 13:37:35



82 seccin 2 APROXIMACIN CLNICA AL PACIENTE REUMTICO

racin del cartlago y la rotura tendinosa son procesos irrever- radiolgicas. La inflamacin se observa como edema seo o
sibles debidos a dao estructural. Todas las enfermedades reu- tambin denominado ostetis. La incorporacin de la RM para
mticas inflamatorias articulares comienzan por inflamacin el diagnstico de sacroiletis mejora la sensibilidad y la espe-
y, posteriormente, si no se diagnostican correctamente y/o se cificidad de los criterios diagnsticos previos para las espon-
tratan adecuadamente, se siguen de un deterioro estructural. diloartropatas. La TC estudia mejor las alteraciones estruc-
turales de la articulacin sacroilaca y la columna vertebral
Artritis reumatoide que la radiografa y la RM. En particular, la erosin intraarti-
Hasta hace muy poco, la radiologa convencional ha sido la cular o entestica cuando la radiografa no es concluyente. La
nica tcnica empleada para diagnosticar y para evaluar el gammagrafa de la articulacin sacroilaca no es especfica de
dao y la progresin articular. La RM detecta precozmente sacroiletis inflamatoria y actualmente est en desuso.
las alteraciones inflamatorias y es mucho ms sensible que la
radiologa convencional. La RM con gadolinio en imgenes Artrosis
potenciadas en T1 ha mostrado una sensibilidad del 100% y La artrosis es un diagnstico clinicorradiolgico. Con la
una especificidad del 73% para la identificacin precoz de la radiografa se valora indirectamente el cartlago articular
sinovitis del carpo y metacarpofalngicas en la AR. mediante la disminucin o pinzamiento del espacio articular
Adems, la presencia de edema seo tiene un valor predicti- y los osteofitos pequeos que no se encuentran en el plano de
vo del 86,1% para el desarrollo de AR. Por ello, los recientes incidencia del rayo X no se visualizan. La RM detecta altera-
criterios de clasificacin AR del American College of Rheu- ciones del cartlago y los osteofitos en el aspecto medial de la
matology y la European League Against Rheumatism de rtula y en el compartimento femorotibial medial de rodillas
2010 incluyen la ecografa y la RM de la mueca y la mano dolorosas en pacientes > 50 aos con radiografa de rodillas
como herramienta diagnstica de sinovitis cuando la explo- normal. Estn en desarrollo tcnicas de RM para valorar el
racin clnica es dudosa. La presencia de edema seo en las volumen total del cartlago, el espesor del cartlago y la cali-
articulaciones de la mueca y los dedos predice a largo pla- dad de la composicin de la matriz cartilaginosa. Asimismo,
zo la progresin estructural radiolgica. La RM es sensible se espera que esta ltima ayude a diagnosticar precozmente la
y reproducible y, por ello, se puede usar para monitorizar la artrosis. En la rutina clnica se emplea la RM para diagnosti-
inflamacin articular y la destruccin sea en pacientes en car lesiones asociadas (osteonecrosis, osteocondritis, sinovitis
tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad y/o villonodular y roturas de menisco y ligamentosas) en pacien-
terapia biolgica. Sin embargo, en la prctica diaria por su tes con artrosis.
accesibilidad y bajo coste se emplea la ecografa en modo
B y modo Doppler, reservando en la actualidad la RM para
los ensayos clnicos. Si se sospecha de sinovitis atlantoaxial, BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
la mejor tcnica de imagen es la RM con contraste. La TC stergaard M, Lambart M, Grassi W. Imaging modalities in rheumatic disea-
ses. En: Kelleys textbook of rheumatology. Philadelphia, Elsevier, 2013;
visualiza muy bien las erosiones seas, pero no tiene utilidad 830-69.
clnica. Actualmente no se emplea ni la gammagrafa sea ni Resnick D. Bone and joint imaging. Philadelphia, WB Sauders, 2005.
la PET de imagen nuclear para el diagnstico clnico de infla- Roth TD, Buckwalter KA, Choplin RH. Musculoskeletal computed tomogra-
macin articular. phy: current technology and clinical applications. Semin Roentgenol 2013;
48: 126-39.
Espondiloartritis Stoller DW. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medici-
ne. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
La RM detecta la inflamacin en las articulaciones sacroila- Van der Laken CJ, Huisman MH, Voskuyl AE. Nuclear imaging of rheumatic
cas y en las vrtebras mucho antes de que aparezcan lesiones diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012; 26: 787-804.

Capt.10.2 77-82.indd 82 6/10/14 13:37:35


Manual de Reumatologa

Seccin 3 Evaluacin del paciente con


EDITOR - ALEJANDRO BALSA CRIADO

S U M A R I O C a p t u l os
11 MONOARTRITIS
12 POLIARTRITIS
13 DOLOR RAQUDEO
14 DOLOR ARTICULAR EN MIEMBROS SUPERIORES
15 DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES
16 NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO
17 MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
18 MANIFESTACIONES OCULARES DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

Capt.11 83-90.indd 83 7/10/14 17:19:05


Capt.11 83-90.indd 84 6/10/14 13:37:52
Captulo Seccin 3

11 MONOARTRITIS
P. VELA CASASEMPERE

contenido

INTRODUCCIN EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


ABORDAJE DEL PACIENTE: LA HISTORIA Artrocentesis y examen del lquido sinovial
CLNICA Radiologa convencional
Cronologa Laboratorio
Edad y sexo Otras tcnicas de imagen
Localizacin DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antecedentes epidemiolgicos TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON
Antecedentes familiares MONOARTRITIS
Otros datos complementarios
PUNTOS CLAVE
EXAMEN FSICO
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

miento, calor, aumento llamativo del volumen de la articula-


INTRODUCCIN cin y dolor e impotencia funcional orienta hacia una cau-
Cualquier proceso inflamatorio agudo que sucede en una sa infecciosa o microcristalina. Ha de tenerse en cuenta que
nica articulacin se denomina monoartritis. La membrana son muy frecuentes los episodios de artritis microcristalinas
sinovial inflamada da lugar a un aumento en la produccin desencadenados por otros procesos agudos, como la ciruga,
de lquido sinovial (LS) y a la presencia de dolor, tumefac- o durante un ingreso hospitalario debido a una neumona o
cin, impotencia funcional, hipertermia y eritema, en mayor una hemorragia digestiva. El hecho de haber presentado epi-
o menor cuanta dependiendo de diferentes factores, como el sodios previos similares orienta tambin en este sentido. Las
proceso causal, la articulacin afectada o de factores del pro- lesiones de menisco o ligamentosas, si bien pueden cursar
pio individuo. La tumefaccin articular no siempre tiene una con derrame articular y discretos signos inflamatorios, sue-
causa inflamatoria: otros procesos pueden producir manifes- len tener un claro origen traumtico. Otras lesiones, como las
taciones clnicas muy similares y han de tenerse en cuenta en fracturas por insuficiencia, pueden aparecer de forma aguda y
el diagnstico diferencial (tabla 11.1). sin trauma aparente, pero suelen cursar con dolor de caracte-
Una monoartritis puede aparecer en cualquier articulacin rsticas mecnicas (con el movimiento o la carga, mejorando
sinovial, si bien es ms frecuente en ciertas localizaciones, en reposo). En ocasiones, una monoartritis puede constituir la
como rodillas, tobillos, carpos o codos. La forma de presenta- forma de comienzo de un proceso inflamatorio crnico, como
cin puede ser aguda o bien la inflamacin puede permanecer la artritis psorisica, la artritis reumatoide o la espondilitis
durante das: cuando se prolonga durante 6 semanas o ms, anquilosante. Las infecciones fngicas o por micobacterias
se denomina crnica. Es til tener presente que toda artritis suelen tener un curso prolongado e indolente.
crnica comienza siendo aguda.
Edad y sexo
La edad y el sexo pueden ofrecer alguna pista. En nios y jve-
ABORDAJE DEL PACIENTE: LA HISTORIA nes no es esperable una artritis microcristalina, siendo las cau-
CLNICA sas ms probables las virales, las spticas o la forma de inicio
de una enfermedad inflamatoria crnica. Las mujeres jvenes
Cronologa premenopusicas presentan gota solo de forma excepcional;
Es importante establecer la cronologa de los sntomas. Un sin embargo, las artritis por cristales de pirofosfato clcico
inicio muy abrupto de horas o pocos das, con enrojeci- dihidratado (PPCD) no son infrecuentes.
85

Capt.11 83-90.indd 85 6/10/14 13:37:52



86 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Ta b l A 11 - 1
Principales causas de derrame articular
Causa inflamatoria Causa no inflamatoria
Frecuentes
Microcristalinas: urato monosdico, pirofosfato clcico dihidratado
Infecciosas: virus, bacterias, hongos, micobacterias Artrosis
Traumatismo o sobreuso
Fractura de estrs intra o periarticular
Lesin interna: rotura de menisco, plica
Hemartrosis
Menos frecuentes
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Necrosis sea avascular
Artritis idioptica juvenil Cuerpo intraarticular
Artritis psorisica
Artritis reumatoide
Artritis reactivas
Conectivopatas (lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo)

Raras
Infecciosas: enfermedad de Lyme Amiloidosis
Por simpata (osteomielitis, tumor seo) Osteoartropata hipertrfica
Sarcoidosis Sinovitis villonodular pigmentada
Microcristalinas: apatita, oxalato clcico Sinovitis por cuerpo extrao
Fiebre mediterrnea familiar Metstasis sinoviales
Enfermedad de Still
Hidrartrosis intermitente
Vasculitis
Enfermedad de Behet

Localizacin guntar si ha habido contactos sexuales de riesgo que pueden


La localizacin puede sugerir ciertas etiologas ms frecuen- orientar a una gonococia.
tes. La artritis de la primera metatarsofalngica (podagra) es
caracterstica de la gota, pero no es en absoluto la nica causa Antecedentes familiares
posible, por lo que no debe prescindirse del resto de explora- Algunos antecedentes familiares, como la presencia en fami-
ciones complementarias: especialmente la artrocentesis diag- liares cercanos de enfermedad inflamatoria intestinal, psoria-
nstica. La rodilla y la mueca son localizaciones frecuentes sis, artritis reumatoide o gota, son de especial inters.
de las artritis por cristales de PPCD (seudogota), diagnstico
que siempre debe confirmarse mediante la deteccin de los Otros datos complementarios
cristales con el estudio microscpico del LS. Entre otros antecedentes personales que hay que investigar se
incluyen: el uso de ciertos frmacos, como las tiazidas; la exis-
Antecedentes epidemiolgicos tencia previa de hiperuricemia o clicos renoureterales, o pre-
Entre los antecedentes epidemiolgicos tienen enorme impor- sentar psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o hiper-
tancia: a) un cuadro catarral o el contacto con personas que paratiroidismo. La presencia de ciertos sntomas asociados
hayan presentado enfermedades exantemticas (orienta a un fiebre, lesiones cutneas, dolor e inflamacin en los lugares
origen viral); b) la ingesta de productos lcteos no higieniza- de insercin de tendones, fascias y ligamentos (entesitis) o el
dos, aunque muy infrecuente hoy da, debe hacer descartar dolor axial o glteo puede aportar importantes claves en
una brucelosis, y c) la presencia de sntomas sistmicos (dia- el diagnstico.
rrea, uretritis, exantema o uvetis), que alerta de una artritis
reactiva. Los principales factores de riesgo de artritis sptica
son: ser portador de prtesis de cadera o rodilla; haber pre-
EXAMEN FSICO
sentado una infeccin cutnea; haber tenido una intervencin El primer paso de la exploracin ser confirmar la presencia
quirrgica articular reciente; presentar una artritis reumatoi- de artritis, excluyendo otras causas de dolor articular con ori-
de; tener una edad > 80 aos, y ser diabtico. El consumo de gen en tejidos periarticulares (como las tendinitis o bursitis),
frmacos por va intravenosa (i.v.) o haber llevado un catter o en estructuras alejadas (como el dolor irradiado al hombro
i.v. son factores predisponentes de infeccin en articulaciones de origen pleural). La exploracin fsica ha de ser completa,
poco frecuentes, como la esternoclavicular. Es importante pre- incluyendo la piel, los ojos y los sistemas cardaco, pulmonar

Capt.11 83-90.indd 86 6/10/14 13:37:52



CAPTULO 11 MONOARTRITIS 87

y neurolgico; el aparato locomotor tambin debe explorarse de tenerse en cuenta que, con mucha frecuencia, los crista-
de forma global, incluyendo articulaciones axiales, perifricas les de PPCD no son birrefringentes y, por tanto, no van a
y entesis. ser detectados si solo se emplea la luz polarizada. Nunca se
La presencia de lesiones cutneas o mucosas tiene un ha de olvidar que infeccin y cristales pueden coexistir en
importante valor: las aftas orales, si bien frecuentes en la un mismo lquido.
poblacin general, pueden sugerir la presencia de enfer- El recuento celular es de relativa ayuda. Si bien los textos
medad de Behet, artritis enteroptica, sndrome de Reiter, clsicos clasifican el LS dependiendo de su celularidad en
o lupus eritematoso sistmico. Las aftas genitales orientan mecnico (< 2.000 clulas/l), inflamatorio (> 2.000 clulas/l)
hacia la enfermedad de Behet, y la balanitis circinada y la y sptico (> 50.000 clulas/l), no es infrecuente encontrar
queratodermia blenorrgica son muy sugerentes de sndro- artritis spticas con menor celularidad y, a la inversa, artritis
me de Reiter. En la piel se pueden hallar lesiones caracte- de causa inflamatoria no infecciosa (como las microcristali-
rsticas de la psoriasis que indican la necesidad de explorar nas, la artritis reumatoide, la artritis psorisica y el sndrome
zonas poco visibles como el cuero cabelludo, el pliegue de Reiter) con celularidades > 50.000 clulas/l.
interglteo o la zona umbilical que en ocasiones son las Para que la concentracin de glucosa sea valorable, es de
nicas afectadas. La deteccin de tofos hace muy plausible crucial importancia procesar el LS de forma inmediata tras
el diagnstico de gota. Los ndulos subcutneos son carac- su extraccin; especialmente aquellos lquidos muy celulares
tersticos de la artritis reumatoide, y el eritema nodoso pue- donde el consumo de glucosa por parte de las clulas es rpido
de verse en las artritis enteropticas y en la sarcoidosis. La e intenso. Los valores prximos a cero son muy indicativos de
presencia de ppulas vesiculopustulosas debe hacer pensar la presencia de artritis sptica.
en una artritis gonoccica. La presencia de patologa ocu- La tincin de Gram y el cultivo son siempre necesarios;
lar orienta a espondiloartropata, sndrome de Reiter o una puede ser conveniente solicitar cultivos de LS en medios espe-
enfermedad de Behet, siendo menos frecuente en la artri- ciales (micobacterias, hongos, gonococo). Ante sospecha de
tis reumatoide. artritis infecciosa, es obligado realizar hemocultivos, cultivos
de orina, orofaringe, crvix, uretra y otras posibles fuentes dis-
tantes, ya que el cultivo del LS va a ser positivo solamente en
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS un 10-25% de artritis gonoccicas y en un 50-75% de las no
En general pocas pruebas son necesarias al comienzo de la gonoccicas.
enfermedad, pudiendo ampliarse si la evolucin del paciente
lo exige. Radiologa convencional
Aunque es de poca utilidad en procesos agudos, donde gene-
Artrocentesis y examen del lquido sinovial ralmente tan solo se observar un aumento de partes blandas,
Es una tcnica poco invasiva, con escaso riesgo si se lleva a puede servir para excluir ciertas etiologas, as como de base
cabo en condiciones de asepsia rigurosa, fcil tras un adecua- para futuras comparaciones. La radiologa convencional pue-
do entrenamiento y de una enorme rentabilidad, ya que per- de poner de manifiesto lesiones osteolticas, tumores seos,
mite establecer el diagnstico de certeza en un elevado nme- osteocondritis, disminucin del espacio articular, erosiones
ro de ocasiones. Es inexcusable no efectuarla a todo paciente o geodas caractersticas de la artrosis, lneas de fractura, sig-
que presente derrame articular. En articulaciones profundas, nos de necrosis asptica, calcificaciones peri e intraarticula-
como las de las caderas o las sacroilacas, puede realizarse bajo res, cuerpos extraos o condromas. En caso de sospecha de
gua de ecografa o tomografa computarizada (TC). artritis por cristales de PPCD resulta til la proyeccin ante-
El examen macroscpico es inmediato (durante o tras la roposterior de rodillas, pelvis (snfisis del pubis) y carpos
extraccin); simplemente observando el aspecto del LS en (ligamento triangular del carpo) para valorar la presencia de
la propia jeringuilla. El grado de transparencia o turbidez calcificaciones articulares (condrocalcinosis). Si se sospecha
orienta hacia un problema mecnico o inflamatorio respec- una espondiloartritis, la proyeccin anteroposterior de pelvis
tivamente, siendo ms turbio a mayor contenido de leuco- permite valorar las articulaciones sacroilacas y descartar una
citos. La presencia de lquido hemtico tras una artrocen- sacroiletis.
tesis no traumtica puede deberse a una contusin o a un
trastorno de coagulacin. El examen microscpico permite Laboratorio
la identificacin de cristales. Tanto los de urato monosdi- Se debe solicitar hemograma completo con recuento y frmula
co (UMS) como los de PPCD son fcilmente distinguibles leucocitaria, bioqumica sangunea elemental, sistemtico de
y diferenciables con un mnimo entrenamiento. El primer orina, velocidad de sedimentacin globular, protena C reac-
examen debe realizarse con microscopio ptico de luz ordi- tiva y coagulacin. La serologa viral permitir el diagnstico
naria que al ser diferente la morfologa de ambos tipos de de artritis frecuentes, como las asociadas a parvovirus B19,
cristal (aciculares los cristales de UMS y romboidales o con hepatitis B, hepatitis C o rubola. La determinacin de factor
forma de barras cortas o cuadrados los de PPCD) permi- reumatoide, anticuerpos antipptido citrulinado, anticuerpos
te el diagnstico en la mayora de ocasiones. A veces es de antinucleares o HLA-B27, se realizar solamente tras descartar
ayuda el uso de un microscopio con luz polarizada, pero ha las causas ms habituales.

Capt.11 83-90.indd 87 6/10/14 13:37:52



88 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Otras tcnicas de imagen C u a d r o 11 - 1


Errores frecuentes en el abordaje
Ecografa de una monoartritis
La ecografa se utiliza especialmente en el estudio de la cadera Confundir un problema periarticular con un origen intraarticular
para asegurar la presencia de derrame articular y facilitar la (p. ej., bursitis olecraneana en codo, bursitis prepatelar en rodilla)
artrocentesis. En la rodilla permite confirmar la presencia de Descartar gota sin examen del lquido sinovial, por presentar
un quiste poplteo. En manos expertas, establece la presencia el paciente normouricemia en el momento del episodio agudo
de tenosinovitis, roturas tendinosas y colecciones periarticu- (es frecuente que el valor de cido rico en sangre sea bajo en
el momento de una crisis aguda)
lares. Diagnosticar como gota un episodio de artritis aguda por tener
el paciente hiperuricemia o historia de esta, sin realizar examen del
Tomografa computarizada lquido sinovial (se pueden encontrar valores elevados de cido rico
La TC puede confirmar osteocondritis, fracturas de estrs, en sangre coexistiendo con otras patologas)
focos de osteomielitis, abscesos periarticulares y cuerpos Descartar una artritis sptica por hallar cristales (de UMS o PPCD)
en el examen microscpico del lquido sinovial (pueden coexistir
extraos. cristales e infeccin)
Etiquetar como sptica una monoartritis por el hecho de que el
Gammagrafa sea con tecnecio 99 paciente presente fiebre (es frecuente la fiebre coincidiendo con
Es til para localizar osteomielitis, fracturas o tumores no un ataque de gota o seudogota, mientras que puede estar ausente
observados con la radiologa convencional. en pacientes con artritis sptica). No realizar estudio de cristales
del lquido sinovial puede generar un ingreso hospitalario
innecesario, con riesgos para el paciente (pruebas, riesgo de
Resonancia magntica infecciones nosocomiales, toxicidad por frmacos administrados)
La resonancia magntica es de especial utilidad para diagnos- y un elevado gasto sanitario evitable
ticar precozmente procesos intraseos como la necrosis asp- Iniciar antibioterapia emprica antes de realizar artrocentesis y
tica o las fracturas de estrs, as como lesiones intraarticulares cultivo del lquido sinovial (enmascarar el resultado de los cultivos
dificultando el manejo del paciente)
en ligamentos o meniscos. Permite adems valorar las partes
blandas, siendo muy til en el diagnstico de patologas poco PPCD: pirofosfato clcico dihidratado; UMS: urato monosdico.
frecuentes como la sinovitis villonodular pigmentada, don-
de el depsito de hemosiderina en los macrfagos sinoviales
origina zonas heterogneas de disminucin de seal en las se encuentre hospitalizado, o por va intraarticular). La admi-
secuencias potenciadas en T2 muy caractersticas. nistracin de colchicina (1 mg/24 h) es especialmente til en
la gota, con la intencin de prevenir posteriores episodios. En
la seudogota puede ser o no efectiva. El tratamiento hipouri-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL cemiante se instaurar una vez resuelto el episodio agudo.
La monoartritis se debe diferenciar de condiciones que simu- Ante una posible artritis sptica (una vez tomadas las
lan artritis, como la afectacin de tejidos periarticulares (ede- muestras de LS, sangre y secreciones de las posibles puertas
ma, abscesos, celulitis, paniculitis), estructuras yuxtaarticu- de entrada) debe iniciarse el tratamiento antibitico, en un
lares (fascitis, bursitis, tendinitis, miositis) e intraarticulares primer momento de forma emprica. La duracin total del tra-
(ligamentos, osteomielitis, fracturas). Es importante ser cuida- tamiento ser 6 semanas, inicialmente i.v. en todos los casos
doso y evitar ciertos errores muy frecuentes que pueden llevar y durante un mnimo de 2 semanas, si bien se puede continuar
a situaciones de riesgo para el paciente (cuadro 11.1). por va oral hasta completar el tratamiento en funcin de la
respuesta del paciente. Si se dispone de tincin de Gram, la
pauta de tratamiento antibitico se basar en su resultado:
TRATAMIENTO DEL PACIENTE
CON MONOARTRITIS C
 ocos grampositivos: 2 g/6-8 h de cloxacilina i.v.; alter-
nativa: vancomicina.
La presencia de inflamacin aguda en una articulacin siem- C
 ocos gramnegativos: en adultos, 10 millones U/24 h
pre debe considerarse una urgencia y, si existe una sospecha de penicilina (alternativa, 2 g/24 h ceftriaxona i.v.) y en
razonable de que se trata de una artritis sptica, el paciente nios < 6 aos, 30-100 mg/kg/da de cefuroxima.
debe ser hospitalizado. En la figura 11.1 se muestra un algo- Bacilos gramnegativos: 1 g/8 h de ceftazidima i.v.
ritmo de actuacin que puede ayudar a orientar el proceso
diagnstico y evitar, en muchas situaciones, exploraciones
complementarias innecesarias.
PUNTOS CLAVE
En las artritis por microcristales, el primer objetivo ser L
 as monoartritis son una causa frecuente de consulta en
mejorar los sntomas inflamatorios como el dolor y la impo- los servicios de urgencias, as como en atencin primaria
tencia funcional. Pueden emplearse antiinflamatorios no este- y en las consultas de reumatologa.
roideos, corticoides (15-30 mg/da de prednisona por va oral L
 a artrocentesis y el estudio del LS son tcnicas irrenun-
durante 3-4 das; por va parenteral en caso de que el paciente ciables: el enfoque correcto desde el primer momento

Capt.11 83-90.indd 88 6/10/14 13:37:52



CAPTULO 11 MONOARTRITIS 89

Descarta problema de partes blandas



Evaluacin inicial: y otras causas extraarticulares
Historia y examen fsico
Artrocentesis Diagnstico:
+
Radiologa simple Gota/seudogota
Artritis sptica

Transparente

Aspecto macroscpico Hemtico

Turbio

Estudio microbiolgico Radiologa simple

Diagnstico:
+ + Diagnstico:
Brucella
Artrosis
Micobacteria
Fractura
Borrelia burgdorferi
Viral

Otros estudios de laboratorio Otras tcnicas de imagen

Diagnstico: Diagnstico:
+ Artritis reumatoide + Lesin de menisco
Espondiloartritis Fractura de estrs
Otra conectivopata

Evolucin Biopsia sinovial

Diagnstico:
Diagnstico:
SVP
EII, psoriasis
Infeccin granulomatosa (TB)
AIJ, etc.
Sarcoidosis
Amiloidosis
Resolucin espontnea Neoplasia
PCR:
Micobacterias
B. burgdorferi
Gonococo, clamidia

Figura 11-1 Algoritmo diagnstico ante una monoartritis. AIJ: artritis idioptica juvenil; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; PCR: re-
accin en cadena de la polimerasa; SVP: sinovitis villonodular pigmentada; TB: tuberculosis.

es la clave para garantizar un adecuado diagnstico y sis, que comprometan la vida del paciente o provoquen
tratamiento. dao articular permanente.
E
 l retraso del diagnstico de una artritis sptica puede S olamente tras excluir las causas ms frecuentes median-
dar lugar a complicaciones, como la bacteriemia o la sep- te exploracin, estudio del LS y radiologa simple, estar

Capt.11 83-90.indd 89 6/10/14 13:37:53



90 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Ma L, Cranney A, Holroyd-Leduc JM. Acute monoarthritis: what is the cause


indicada la realizacin de tcnicas de laboratorio o de of my patients painful swollen joint? Can Med Assoc J 2009; 180 : 59-65.
imagen ms complejas que lleven a diagnosticar entida- Pascual E, Jovani V. Synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol
des menos habituales. 2005; 19: 371-86.
Schumacher HR, Chen LX. Musculoskeletal signs and symptoms: monoarticu-
lar joint disease. En: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Primer on the rheumatic diseases, 13th ed. New York, Springer, 2008; 42-6.
Kaandorp CJ, Van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, Van de Laar Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing acute monoarthritis
MA. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease. A pros- in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician
pective study. Arthritis Rheum 1995; 38: 1819-25. 2003; 68: 83-90.

Capt.11 83-90.indd 90 6/10/14 13:37:53


Captulo Seccin 3

12 POLIARTRITIS
A. GMEZ CENTENO

contenido

INTRODUCCIN BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


DEFINICIN
DIAGNSTICO
Anamnesis
Exploracin fsica
Exploraciones complementarias

nica exhaustiva. Una vez llevadas a cabo, y con una sospecha


INTRODUCCIN diagnstica, se elegirn las pruebas complementarias que con-
La poliartritis es una de las consultas ms frecuentes en reu- firmen o desmientan la sospecha diagnstica.
matologa y representa un desafo a la capacidad y experiencia
del mdico. Con una historia clnica cuidadosa, una correcta Anamnesis
exploracin fsica y las pruebas complementarias adecuadas La anamnesis es probablemente la herramienta ms valiosa en
se puede establecer el diagnstico correcto en la mayora de la evaluacin de una poliartritis; en ella se deben recoger las
los casos y, con ello, el tratamiento adecuado. En una po- variables que se relacionan a continuacin.
ca en que la demanda de la medicina coste-efectiva est en
aumento, las habilidades para evaluar este tipo de pacientes Historia familiar
son particularmente valiosas. Se deben investigar los antecedentes de artritis en la fami-
lia, as como las afecciones asociadas como psoriasis, uvetis,
enfermedad inflamatoria intestinal o lumbalgia crnica.
DEFINICIN
Se denomina poliartritis a la presencia de sinovitis en ms de Edad y sexo
una articulacin. Si bien en sentido estricto una poliartritis se La edad y el sexo son datos importantes para establecer un
define como artritis de 4 o ms articulaciones (denominando correcto diagnstico diferencial. En varones jvenes se debe
oligoartritis a la afectacin de 2 o 3), esta subclasificacin tiene considerar la posibilidad de una espondiloartropata. En indi-
una relevancia clnica limitada, por lo que en la prctica se viduos sexualmente activos no hay que olvidar la artritis aso-
puede considerar poliartritis a la afectacin de 2 o ms arti- ciada a enfermedades de transmisin sexual. En mujeres jve-
culaciones. nes se deben descartar las conectivopatas y las artritis virales
La poliartritis es un sndrome clnico que comparten la (parvovirus B19, rubola). En mujeres de mediana edad no
mayor parte de las enfermedades reumticas (cuadro 12.1). El hay que olvidar la artritis reumatoide (AR). En ancianos se
diagnstico diferencial es muy amplio, lo que lleva al clnico a debe considerar la polimialgia reumtica o la artritis por piro-
tener que realizar una labor detectivesca hasta llegar al diag- fosfato clcico.
nstico definitivo.
Antecedentes inmediatos a la aparicin
Interrogar acerca de procesos ocurridos en las semanas o
DIAGNSTICO meses previos al inicio de los sntomas puede ayudar a orien-
La aproximacin diagnstica a una poliartritis se deber basar tar el diagnstico. En la mayora de ocasiones, si no se le pre-
en una completa anamnesis, seguida de una exploracin cl- gunta especficamente, el paciente que acude por una afeccin
91

Capt.12 91-96.indd 91 6/10/14 13:38:14



92 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

cuadro 12-1 dad lleva meses o aos de evolucin. Hay que averiguar si el
Causas de poliartritis proceso ha sido agudo o insidioso, o si se relaciona con algn
acontecimiento de las semanas previas.
Enfermedades autoinmunes
Artritis reumatoide
Conectivopatas
Curso clnico
Lupus eritematoso sistmico Se debe determinar con exactitud qu ocurre tras el inicio de
Polimiositis-dermatomiositis los sntomas. La duracin una enfermedad autolimitada,
Esclerosis sistmica progresiva < 6 semanas puede orientar hacia una poliartritis aguda,
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Sndrome de Sjgren
con las posibilidades diagnsticas que ello conlleva (la poliar-
Artritis idioptica juvenil tritis viral es uno de los mejores ejemplos), o en caso de persis-
Enfermedad de Still del adulto tencia hacia una poliartritis crnica (tpica de enfermedades
Policondritis recidivante inmunolgicas tipo AR). La distribucin de las articulaciones
Vasculitis sistmicas afectadas es muy importante, sobre todo en los procesos oli-
Espondiloartropatas goarticulares. En el caso de las manos y los pies, la simetra
Espondilitis anquilosante
Artropata psorisica
no se refiere a la afectacin de la misma articulacin estricta
Artritis enteropticas contralateral, sino a la afectacin de las mismas reas articula-
Artropata microcristalina res (p. ej., articulaciones metacarpofalngicas o articulaciones
Gota interfalngicas proximales). En la tabla 12.1 se presentan las
Enfermedad por depsito de pirofosfato (condrocalcinosis) principales enfermedades reumticas segn se presenten con
Otras artropatas microcristalinas un patrn simtrico o asimtrico. Otro punto importante es
Artritis infecciosas la localizacin de las articulaciones afectadas. La afectacin
Virales apendicular exclusiva (predominio en extremidades superio-
Hepatitis B y C
Parvovirus B19
res o predominio en extremidades inferiores) o la afectacin
Rubola axial concomitante pueden orientar hacia uno u otro diag-
Virus de la inmunodeficiencia humana nstico, tal y como se muestra en el cuadro 12.2. Es muy
Citomegalovirus importante determinar la secuencia de la afectacin articular.
Virus de Epstein-Barr En este sentido, existen 3 patrones de afectacin principales:
Otras enfermedades virales
Bacterianas
patrn aditivo, migratorio e intermitente. Un patrn aditivo
Gonococo se refiere a la afectacin de nuevas articulaciones mientras las
Meningococo afectadas con anterioridad permanecen sintomticas. La AR,
Enfermedad de Lyme la artritis reactiva y la artrosis poliarticular suelen seguir este
Endocarditis bacteriana patrn. En el patrn migratorio, la afectacin de una nueva
Enfermedad de Whipple
Otras infecciones (hongos, parsitos)
articulacin coincide con la mejora o la resolucin de la pato-
loga en articulaciones previamente afectadas. La artritis por
Cuadros postinfecciosos o reactivos
Artritis reactivas Neisseria (gonococo, meningococo) o la afectacin articular
Fiebre reumtica de la fiebre reumtica en nios tienen tpicamente este patrn.
Reumatismo de Poncet En el patrn intermitente se puede evidenciar una remisin
Neoplasias completa de signos y sntomas entre los distintos episodios.
Leucemias agudas Presentan un patrn intermitente: las artritis microcristalinas,
Sndromes paraneoplsicos la fiebre mediterrnea familiar, la enfermedad de Whipple y el
Sndromes mielodisplsicos
reumatismo palindrmico.
Miscelnea
El establecimiento de distintos patrones de afectacin
Sarcoidosis
Osteopata hipertrfica reduce el espectro de opciones diagnsticas y la realizacin
Fiebre mediterrnea familiar de pruebas complementarias innecesarias. Sin embargo, estos
patrones de afectacin no son diagnsticos per se; esto es debi-
do a que varias enfermedades pueden presentar un mismo
patrn. Asimismo, una misma enfermedad puede presentarse
articular no relaciona dichos episodios con su padecimiento con ms de una forma de inicio y seguir patrones de afec-
actual. El interrogatorio debe incluir los antecedentes de dolor tacin distintos. De igual manera, el patrn clnico articular
de garganta, enfermedades febriles, contactos sexuales, enfer- puede cambiar a lo largo del curso de un proceso determi-
medades de transmisin sexual, diarrea, manchas y erupcio- nado. Sin embargo, el conocimiento preciso de los patrones
nes cutneas e inflamacin ocular. de presentacin de las distintas poliartritis puede reducir las
pruebas complementarias necesarias para su diagnstico y, al
Modo de inicio revs, cuanto ms variada sea la posibilidad de presentacin
Se debe prestar especial atencin al inicio del primer sntoma. de una patologa dada, mayor ser la necesidad de pruebas
Esta tarea no siempre es sencilla, especialmente si la enferme- complementarias necesarias para su diagnstico.

Capt.12 91-96.indd 92 6/10/14 13:38:14



CAPTULO 12 POLIARTRITIS 93

Ta b l A 1 2 - 1
Oligopoliartritis segn su distribucin simtrica o asimtrica
Simtrica Asimtrica
Inflamatoria
Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante
Artritis idioptica juvenil Artritis reactiva
Enfermedad de Still del adulto Artropata psorisica (oligoarticular)
Lupus eritematoso sistmico Artropata enteroptica
Enfermedad mixta del tejido conectivo Espondiloartritis indiferenciada
Polimialgia reumtica Reumatismo palindrmico
Fiebre reumtica del adulto (reumatismo postestreptoccico)
Degenerativa/microcristalina
Artrosis primaria generalizada Gota
Artrosis nodal (erosiva) Enfermedad por pirofosfato (tipo seudogota)
Enfermedad por pirofosfato (tipo seudoartritis reumatoide)
Artropata por hemocromatosis
Infecciosas
Artritis viral Artritis bacteriana
Endocarditis bacteriana
Enfermedad de Lyme
Miscelnea
Osteoartropata hipertrfica Sndromes paraneoplsicos
Artropata amiloidea
Artropata mixedematosa
Sarcoidosis (aguda)

Sntomas articulares cuadro 12-2


Son importantes los sntomas locales como bloqueos, dolor Sospecha clnica segn afectacin perifrica pura o
localizado, crepitacin palpable o audible, aumento de la tem- perifrica y axial
peratura, presencia de derrame o de dactilitis. Poliartritis perifrica
Artritis reumatoide
Sntomas sistmicos Lupus eritematoso sistmico
Artritis viral
Cuando un paciente acude por dolor articular, no percibe a Artropata psorisica (en ocasiones)
menos que se le pregunte especficamente la relacin entre Oligoartritis perifrica
artritis y sntomas como fiebre, sudoracin nocturna, prdida Artropata psorisica
de peso o rigidez generalizada. Se debe interrogar al paciente Sndrome de Reiter
acerca de esos sntomas y, si es posible, cuantificarlos. Fiebre reumtica
Gota poliarticular
Revisin de sntomas de enfermedades sistmicas Artropata enteroptica
Enfermedad de Behet
Adems de preguntar por los sntomas sistmicos, los pacien- Endocarditis bacteriana
tes deben ser interrogados sobre sntomas asociados a proce- Oligopoliartritis con afectacin axial
sos que pueden manifestarse como artritis, incluyendo: erup- Espondilitis anquilopoytica
ciones cutneas (fotosensibilidad, psoriasis, prurito, petequias, Sndrome de Reiter
etc.), reas de alopecia, fenmeno de Raynaud, sndrome seco, Artritis enteroptica
Artropata psorisica
uvetis, escleritis, lceras orales y/o genitales, enfermedades
de transmisin sexual, diarreas, serositis y afectacin neurol-
gica. En la tabla 12.2 se resumen los principales aparatos que
pueden afectar distintas enfermedades sistmicas.
debe incluir tambin la exploracin axial de la columna, obte-
Exploracin fsica niendo los rangos de movilidad cervical y lumbar, expansin
Se deben explorar todas las articulaciones en busca de agrava- torcica, dolor a la movilizacin, dolor selectivo a la presin
miento del dolor, aumento de la temperatura local, engrosa- en apfisis vertebrales y articulaciones sacroilacas, curvaturas
miento sinovial, derrame articular, deformidad, etc. Se debera anormales de la columna y espasmos musculares. Adems de
anotar y registrar la distribucin de las articulaciones afectadas la exploracin articular axial y perifrica, se debe realizar una
ya que el patrn de afectacin puede orientar el diagnstico. Se exhaustiva exploracin fsica buscando en especial: erupcio-

Capt.12 91-96.indd 93 6/10/14 13:38:14



94 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Ta b l A 1 2 - 2
e Manifestaciones extraarticulares de algunas causas de poliartritis
Causa de artritis Fiebre Piel Ojos Aparato digestivo Rin Pulmn Corazn
R20
Artritis infecciosa X
Artritis reactiva X X X
Artritis reumatoide X X X X
Endocarditis bacteriana X X X
Enfermedad de Still del adulto X X X X X
Enfermedad de Whipple X X X X
Espondiloartritis X X X
Esclerosis sistmica X X X
Fiebre mediterrnea familiar X X X
Fiebre reumtica X X X X
Lupus eritematoso sistmico X X X X X X X
Polimiositis-dermatomiositis X
G: Sarcoidosis X X X X
Sndrome de Sjgren X X X
Vasculitis sistmica X X X X X X X

Ta b l A 1 2 - 3
Analtica sangunea en el estudio de la poliartritis
Anlisis de sangre en el estudio de poliartritis
Estudio general
Hemograma
Bioqumica bsica incluyendo estudio heptico
Reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular, PCR)
Anlisis de orina
Estudios especficos segn sospecha clnica
Prueba Motivos de la solicitud
Factor reumatoide y ACPA Artritis simtrica de predominio en EESS, sospecha de artritis reumatoide
ANA Artritis simtrica de predominio en EESS, sospecha de conectivopata
cido rico Oligopoliartritis de predominio en EEII, sospecha de gota
HLA B27 Oligopoliartritis de predominio en EEII, sospecha de espondiloartropata
Anticuerpos frente a grmenes especficos Sospecha de artritis reactiva, enfermedad de Lyme o hepatitis viral
ANA: anticuerpos antinucleares; ACPA: anticuerpos frente a protenas citrulinadas; EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores; FR: factor reuma-
toide; PCR: protena C reactiva.

nes cutneas, afectacin ungueal, presencia de dactilitis, dolor a distinguir entre artritis no inflamatoria, artritis inflamatoria
en entesis, presencia de lceras orales o genitales, afectacin y artritis infecciosa.
ocular, soplos cardacos, roces pleurales o cardacos, pulsos
perifricos anormales y anormalidades neurolgicas centrales Pruebas de imagen
o perifricas. Radiologa simple. La radiologa simple puede ser muy til
a la hora de confirmar una aproximacin diagnstica. En el
Exploraciones complementarias estudio de una poliartritis se recomienda realizar radiologa
de manos y pies, as como de las articulaciones afectadas. La
Analtica sangunea imagen radiolgica puede orientar hacia un determinado pro-
Determinacin de parmetros de inflamacin no espec- ceso. As, la prdida de cartlago y la presencia de osteofitos
ficos as como pruebas especficas segn sospecha clnica orientan hacia un proceso artrsico; la presencia de erosio-
(tabla 12.3). nes, hacia procesos como la AR; las calcificaciones articulares,
hacia enfermedades por depsito de microcristales; la afecta-
Anlisis del lquido articular cin de las articulaciones sacroilacas, hacia el diagnstico de
Siempre que sea posible, se obtendr lquido articular para su una espondiloartropata, etc.
examen. La presencia de cristales dar el diagnstico definiti- Ecografa. Va a permitir confirmar la presencia de sinovitis
vo en el caso de las artritis microcristalinas. Si no se identifi- en algunas ocasiones en que haya dudas en la exploracin cl-
can cristales en el lquido articular, el recuento celular ayudar nica, confirmando el engrosamiento sinovial, su vasculariza-

Capt.12 91-96.indd 94 6/10/14 13:38:15



CAPTULO 12 POLIARTRITIS 95

cin y la presencia o no de derrame articular. Adems, permite Hawkins RA. Aproach to the patient with polyarticular symptoms. En: West
explorar elementos paraarticulares (tendones, ligamentos) y SG, editor. Rheumatology Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, 2002;
valorar si un engrosamiento de la sinovial evidenciado por 94-100.
exploracin fsica se corresponde con un proceso inflamatorio Hbscher O. Pattern recognition in arthritis. En: Hochberg MC, Silman AJ,
Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology, 3rd ed.
activo o con una lesin residual. Edinburgh, Mosby, 2003; 191-7.
Otras pruebas de imagen. La tomografa computarizada o Mitchell SR, Beary JF. Monoarthritis/Polyarthritis: Differential diagnosis. En:
la resonancia magntica pueden ser tiles en la deteccin de Paget SA, Gibofsky A, Beary JF, Sculco TP, editors. Manual of Rheumatolo-
determinados procesos, como la presencia de sacroiletis no gy and Outpatient Orthopedic Disorders, 5th ed. Philadelphia, Lippincott
radiolgica. Williams & Wilkins, 2006; 97-105.
Mulero J. Poliartritis. En: Blanco Garca FJ, Carreira Delgado P, Martn-Mola
E, Mulero Mendoza J, Navarro Sarabia F, Oliv Marqus A et al, editores.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Manual SER de las Enfermedades Reumticas, 4. ed. Madrid, Panameri-
Blanch i Rubi J. Poliartritis. En: Caete Crespillo JD, Gmez-Reino Carnota cana, 2004; 90-4.
JJ, Gonzlez-Gay Mantecn MA, Herrero-Beaumont Cuenca G, Morillas Sergent JS, Fuchs HA. Polyarticular Arthritis. En: Firenstein GS, Budd RC,
Lpez L, Pablos lvarez JL et al, directores. Manual SER de las Enfermeda- Gabriel SE, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors. Kelleys Textbook of
des Reumticas, 5. ed. Madrid, Panamericana, 2008; 83-7. Rheumatology. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2009; 545-53.

Capt.12 91-96.indd 95 6/10/14 13:38:15


Capt.12 91-96.indd 96 6/10/14 13:38:15
Captulo Seccin 3

13 DOLOR RAQUDEO
M.C. CASTILLO GALLEGO

contenido

INTRODUCCIN CAUSAS DE DOLOR RAQUDEO


EVALUACIN CLNICA Causas mecnicas de dolor raqudeo
Anamnesis Causas no mecnicas de dolor raqudeo
Exploracin fsica TRATAMIENTO DEL DOLOR RAQUDEO
PRUEBAS DE IMAGEN Tratamiento conservador
Radiografa simple Tratamiento farmacolgico oral
Gammagrafa Infiltraciones
Tomografa computarizada Tratamiento complementario
Mielografa Tratamiento quirrgico
Resonancia magntica BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Pruebas de laboratorio
Electromiografa
Test de conduccin nerviosa

INTRODUCCIN EVALUACIN CLNICA


El dolor lumbar es la dolencia ms frecuente despus del res-
friado comn. Entre el 65 y el 80% de la poblacin mundial Anamnesis
experimentar en algn momento de su vida dolor lumbar. Es importante realizar una historia clnica y una anamnesis
Ms del 50% de los pacientes con dolor lumbar mejoran en completa ya que ciertas enfermedades causantes de dolor
1 semana y ms del 90% lo harn a los 2 meses. Del 7 al 10% lumbar son ms frecuentes en pacientes jvenes mientras que
continuar presentando dolor lumbar despus de 3 meses, lo otras se asocian con edad avanzada. Se debe preguntar acerca
que se considera dolor lumbar crnico. de la actividad social y ocupacional del paciente ya que ofrece
El dolor lumbar se puede clasificar como mecnico, neu- informacin para poder identificar factores de riesgo. Se debe
roptico o de origen orgnico, reuniendo los 2 primeros has- valorar la presencia de enfermedad cerebrovascular, corona-
ta el 90% de los pacientes. El dolor mecnico implica que es riopata o afectacin vascular perifrica, ya que puede pre-
secundario al uso continuado de una estructura anatmica, sentarse con sintomatologa similar a la estenosis de canal. La
a un traumatismo o a una deformidad anatmica. El dolor neuropata diabtica puede simular una radiculopata lumbar.
neuroptico incluye afectacin del sistema nervioso central Tambin se debe preguntar sobre las caractersticas del dolor,
o perifrico, ya sea por compresin del cordn medular o de si interrumpe el descanso nocturno, se presenta con fiebre,
las races nerviosas. En muchas ocasiones es difcil diferenciar lesiones cutneas y prdida de peso, lo cual orientar hacia el
entre ambos, por lo que se suele utilizar el trmino dolor lum- diagnstico.
bar genricamente. Se conoce como dolor raqudeo al dolor
irradiado a miembros inferiores asociado a debilidad, altera- Localizacin del dolor
ciones de la sensibilidad o de los reflejos debido a la afectacin Es importante diferenciar si el dolor es principalmente axial o
espinal nerviosa. perifrico, es decir, irradiado. En la mayora de los pacientes el
97

Capt.13 97-104.indd 97 6/10/14 13:38:34



98 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Ta b l A 13 - 1
Lesiones de races nerviosas lumbares
Raz nerviosa Msculo debilitado/movimiento afectado Reflejo tendinoso disminuido
L2 Flexin-aduccin de cadera
L3 Aduccin de cadera Reflejo rotuliano
Extensin de rodilla
L4 Extensin de rodilla
Inversin-dorsiflexin de pie
L5 Flexin de rodilla Reflejo aquleo
S1 Eversin de pie

dolor lumbar se localiza exclusivamente en la zona lumbosa- ca. La palpacin y la presin sobre las apfisis espinosas y del
cra. El dolor irradiado a los muslos o hasta las rodillas se debe sacro ayuda a determinar si hay lesin sea. Tambin se debe
a discopata intervertebral, patologa facetaria, afectacin de realizar la palpacin de la musculatura paravertebral para des-
articulaciones sacroilacas o patologa muscular o ligamen- cartar puntos gatillo o contracturas y a la vez valorar la movi-
tosa. Cuando el dolor se irradia desde la zona lumbar hasta lidad lumbar. Los pacientes con lesiones estructurales de los
por debajo de las rodillas sugiere que el origen es radicular espacios intervertebrales L4-L5 y L5-S1 tienen una movilidad
e indica patologa de las races nerviosas lumbares. En estos anormal debida a contracturas vertebrales.
casos, la sintomatologa en muslo, pierna y pie es mayor que
en la zona lumbar. Exploracin muscular
Entre las posibles anormalidades neurolgicas, la debilidad
Factores agravantes y relajantes muscular persistente es uno de los indicadores ms fiables de
En general, en las discopatas intervertebrales el dolor empeo- compresin nerviosa. Para ello se debe medir la fuerza mus-
ra con la actividad fsica, con la sedestacin y la bipedestacin cular mediante la escala de 6 puntos (puntuacin de 0 a 5)
prolongada y al inclinarse hacia delante, y mejora inicialmente del Medical Research Council. La exploracin debe incluir
con el decbito. Cuando hay afectacin radicular el dolor ser flexin y extensin de rodilla, abduccin y aduccin de cade-
tanto lumbar como en miembros inferiores, se agrava con la ras, inversin y eversin de pie, dorsiflexin y flexin plantar
sedestacin y al inclinarse y mejora al caminar y al cambiar de tobillo. Como mnimo se debe explorar la funcin de las 3
de posicin. En la estenosis de canal el dolor se localiza en la races nerviosas ms frecuentemente afectadas (tabla 13.1).
zona gltea, en el muslo o en la pantorrilla; empeora con la Para explorar el miotoma L4, se valorar el msculo cu-
bipedestacin, la marcha y la extensin lumbar y mejora con driceps y la dorsiflexin del tobillo. El miotoma L3 incluye
la flexin lumbar. Cuando la causa es degenerativa, el paciente tambin el cudriceps pero no la dorsiflexin del tobillo. Un
experimenta diferentes grados de dolor. En las fracturas ver- buen test para valorar el cudriceps es mantenerse en cucli-
tebrales o en las infecciones agudas puede haber mejora con llas sobre una sola pierna. Los miotomas L1 y L2 incluyen
el decbito y el reposo absoluto. En las espondiloartritis se la flexin de caderas, que se realiza con el paciente tumba-
incrementa el dolor y la rigidez con el reposo prolongado y do boca abajo, pidindole que levante el muslo de la cami-
mejora con la actividad fsica. En los tumores, el dolor empeo- lla. Para minimizar la compensacin por el recto femoral del
ra con el decbito y durante la noche. En los pacientes con cudriceps, se debe colocar la cadera en rotacin externa. El
dolor visceral referido este empora con las comidas y con la miotoma L5 incluye: dorsiflexin, extensin del dedo gordo,
actividad intestinal, presenta dolor a la palpacin abdominal y abduccin de caderas y eversin de tobillos. La marcha sobre
exarcerbacin perimenstrual. los talones es un buen test para valorar la raz nerviosa L5.
El test de Trendelenburg sirve para detectar debilidad grave
Exploracin fsica correspondiente al miotoma L5, aunque tambin puede ser
positivo en pacientes con coxartrosis o pacientes con enferme-
Sistmica dades neuromusculares. Observando al paciente desde atrs,
Cuando se sospeche una causa mdica o sistmica, adems de le pediremos que se mantenga sobre un pie y despus sobre el
la exploracin axial se debe realizar una exploracin general. otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta
del suelo se elevar debido a la contraccin de los abductores
Exploracin axial (principalmente el glteo medio) en el lado opuesto. Por otro
Se debe realizar una visualizacin de las curvaturas de la lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga
columna y observar si hay posturas secundarias a deformi- del lado que se eleva del suelo tiende a caer y el paciente man-
dades. Mediante esta visualizacin directa se puede observar tiene el equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo
hiperlordosis o prdida de la lordosis lumbosacra fisiolgi- lateralmente sobre el lado afectado. Este descenso de la cadera

Capt.13 97-104.indd 98 6/10/14 13:38:34



CAPTULO 13 DOLOR RAQUDEO 99

constituye el test de Trendelenburg positivo. La exploracin decbito prono, y con la rodilla doblada se eleva el muslo de la
del miotoma S1 se realiza mediante la extensin de la cadera. camilla de exploracin. Ser positivo si se produce dolor en la
La fuerza mxima del glteo se valora con el paciente tumba- parte frontal del muslo o la zona medial de la pierna.
do boca arriba con la rodilla flexionada, al que se le pide que Se debe explorar la marcha sobre los talones y de puntillas
extienda la cadera mientras realizamos resistencia contra la para valorar alteraciones en los miotomas L5 y S1, respectiva-
rodilla. La asimetra en la fuerza o atrofia sugiere una altera- mente. Los pacientes con patologa de cadera, sacroilaca o de
cin en el miotoma S1. rodilla suelen realizar una marcha antilgica. Los pacientes con
estenosis de canal suelen caminar inclinados hacia delante.
Exploracin neurolgica
Tanto la afectacin de la neurona motora superior como las
alteraciones nerviosas perifricas pueden causar disfuncin PRUEBAS DE IMAGEN
neurolgica. Los pacientes con disfuncin de neurona motora
superior desarrollan espasticidad muscular e hiperreflexia y Radiografa simple
tendrn signos de Babinski y Hoffman positivos. El grupo de trabajo de Quebec para el estudio de enfermeda-
Los hallazgos de la exploracin de la sensibilidad son menos des de la columna recomienda que no se hagan radiografas
fiables. Un rea de la piel puede recibir inervacin de 2 der- durante la primera semana de un episodio de dolor lumbar
matomas, lo que hace que la valoracin de la sensibilidad sea agudo en aquellos pacientes que no presenten ninguna alte-
menos especfica. Aun as, cuando una raz nerviosa perifri- racin neurolgica. Las radiografas son normales en un alto
ca est lesionada, un msculo determinado se paraliza o una porcentaje de pacientes con dolor lumbar de origen mecnico.
zona de la piel queda anestesiada. El dermatoma L4 incluye En adultos menores de 50 aos, la probabilidad de encontrar
la parte anterior del muslo y la rodilla y la regin pretibial de hallazgos importantes inesperados es baja (1 de cada 2.500).
la espinilla. El dermatoma L5 corresponde a la zona gltea, Por el contrario, se pueden encontrar muchos pacientes con
lateral del muslo, lateral de la pantorrilla, dorso del pie y dedo alteraciones en las radiografas y que estn completamente
gordo del pie y el S1 afecta a la zona gltea, posterior del muslo asintomticos.
y lateral del pie. Para la valoracin de fracturas-aplastamientos vertebrales
Se debe investigar la presencia de reflejos tendinosos, en basta con realizar una nica radiografa simple lumbar en pro-
particular el rotuliano (L4) y el aquleo (S1) (tabla 13.1). yeccin lateral. La proyeccin posteroanterior asociada a la late-
Las maniobras de provocacin son tiles para identificar ral aporta informacin para la valoracin de la escoliosis y del
el origen del dolor. La maniobra de FABERE (flexin, abduc- equilibrio sagital de la columna. Las proyecciones en flexin y
cin, rotacin externa y extensin) o test de Patrick se realiza extensin sirven para valorar la inestabilidad segmentaria, que
para valorar la presencia de patologa de cadera, de la columna puede ser una causa de dolor radicular inexplicable.
lumbar o de las articulaciones sacroilacas. Para ello se coloca
la cadera en flexin, abduccin y rotacin externa, con el pie Gammagrafa
apoyado en la rodilla contralateral y se presiona sobre la rodi- La gammagrafa sea es de utilidad en los pacientes que
lla flexionada y la cadera contralateral. Si se produce dolor en requieren una valoracin sea completa del esqueleto, como
la zona lumbar, sugiere la presencia de patologa sacroilaca, en la enfermedad metastsica.
pero no es especfica ya que tambin puede aparecer dolor en
la espondilolistesis, la estenosis de canal lumbar, el sndrome Tomografa computarizada
facetario o la herniacin aguda. Si la maniobra produce dolor La tomografa computarizada (TC) es una prueba de imagen
en la ingle o en la zona anterior del muslo es sugestivo de pato- muy til para valorar la columna lumbosacra, una zona de
loga de la cadera. El test de elevacin de la pierna extendida, gran complejidad anatmica. La TC es la mejor tcnica para
inadecuadamente descrito como test de Lasgue, detecta la para valorar la arquitectura de la columna vertebral, incluyen-
irritacin del nervio citico. La elevacin pasiva de la pierna do las articulaciones sacroilacas, incluso antes de que estos
con la rodilla extendida produce tensin sobre el nervio citi- hallazgos sean detectables en la radiografa simple. La TC
co, su raz nerviosa y sus uniones durales. Cuando la durama- tambin permite valorar las partes blandas, como ligamen-
dre est inflamada y tensionada, el paciente siente dolor a lo tos, races nerviosas, grasa y discos intervertebrales. Es una
largo de la pierna. El movimiento de la duramadre comienza tcnica excelente para el diagnstico de alteraciones mecni-
a los 20 de elevacin, siendo mximo entre 20 y 70 de eleva- cas, incluyendo estenosis de canal, espondilosis, espondiloli-
cin. Si se produce dolor por encima de 70 no es valorable. sis, espondilolistesis, traumatismos y alteraciones congnitas.
La dorsiflexin del pie puede exacerbar el dolor radicular, es lo Tambin se puede usar la TC para realizar biopsias percut-
que se conoce como maniobra de Bragard. Cuando se produce neas guiadas.
dolor en una pierna por debajo de la rodilla mientras se eleva Es importante recordar que los hallazgos encontrados en la
la otra pierna, se conoce como la prueba de elevacin de la TC se deben valorar en el contexto clnico del paciente. Hasta
pierna contralateral extendida. un tercio de los pacientes sin historia clnica, o sin ningn sig-
Para explorar las races nerviosas de L2 a L4 se debe realizar no en la exploracin fsica indicativo de patologa de columna,
el test de tensin femoral, para lo cual el paciente debe estar en presentan alteraciones en la TC. Una intervencin quirrgica

Capt.13 97-104.indd 99 6/10/14 13:38:34



100 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

no debe plantearse basndose nicamente en los hallazgos de tena C reactiva, como biomarcador de inflamacin sistmica.
la TC sin que exista sintomatologa asociada y una explora- Adems, un hemograma completo informar de un posible
e
cin fsica que se correlacione con los hallazgos radiogrficos. proceso inflamatorio, incluyendo neoplasias. Las alteraciones
R20 La TC se debe usar como tcnica de imagen para confirmar en las concentraciones de calcio y de la actividad de la fosfatasa
la presencia de lesiones, pero no como la nica prueba diag- alcalina indican la presencia de enfermedades seas difusas.
nstica.
Electromiografa
Mielografa El electromiograma (EMG) es la tcnica ms solicitada para
Es una tcnica invasiva que requiere la administracin de un demostrar la presencia de radiculopata. El EMG es la herra-
medio de contraste en el canal espinal. La mielografa combi- mienta ms sensible para el diagnstico de la radiculopata
nada con la TC es til para detectar compresiones del cordn electrofisiolgicamente identificable. Cuando un nervio se
medular causadas por fracturas, as como afectacin de partes comprime, las fibras musculares que inerva se pierden y pro-
blandas por tumores. Esta tcnica solo debe usarse como con- gresivamente se irn reemplazando por fibras regeneradas.
firmacin. La mielografa es menos rentable que la resonancia Este proceso de denervacin y reinervacin transcurre a lo
G:
magntica (RM) o la TC para el diagnstico de herniaciones largo del tiempo, por lo que un EMG no es capaz de docu-
del ncleo pulposo. mentar alteraciones hasta 3 o 4 semanas despus del inicio de
los sntomas.
Resonancia magntica
La RM se ha convertido en la tcnica de imagen de eleccin Test de conduccin nerviosa
para valorar la patologa de la columna lumbar. Es una tcnica A diferencia del EMG, en el test de conduccin nerviosa
bien tolerada por la mayora de los pacientes (excepto para se obtendr un resultado anormal tan pronto como ocurra
los que tienen claustrofobia). Permite la valoracin del canal el dao del nervio. Es una prueba que mide la velocidad y
medular en toda su longitud y, adems, en mltiples planos, y el grado de la actividad elctrica a lo largo de un segmento
define tanto estructuras seas como partes blandas sin necesi- de un nervio perifrico para determinar si est funcionando
dad de administrar ningn contraste intratecal. normalmente. Puede reunir informacin sobre la integridad
La RM es una tcnica excelente para valorar el cordn estructural y la funcin tanto de msculos como de nervios.
medular. Permite detectar siringomielia, atrofia medular, Es una tcnica que permite diferenciar entre neuropata peri-
infartos medulares, lesiones intracordales, esclerosis mltiple frica y radiculopata. A menudo, los estudios de conduccin
y tumores intramedulares. Tambin es una excelente prueba nerviosa se realizan junto con electromiografa.
de imagen para detectar todo tipo de infecciones de la colum-
na. En la deteccin de osteomielitis tiene mayor sensibilidad
que la TC o la radiologa simple. Adems, la RM es una tc- CAUSAS DE DOLOR RAQUDEO
nica muy til para la evaluacin de alteraciones mecnicas de (cuadro 13.1)
la columna lumbosacra. Las hernias de disco intervertebrales
son rpidamente identificadas en el plano sagital y se con- Causas mecnicas de dolor raqudeo
firman en las imgenes axiales. Asimismo, tambin permite
identificar cambios degenerativos de forma precoz mediante Espondilolisis y espondilolistesis
la deshidratacin del disco, que se valora como un oscureci- Son 2 patologas que estn relacionadas entre s. Afectan ms
miento de este en las secuencias potenciadas en T2. Tambin frecuentemente a la parte baja de la espalda, sobre todo en la
resulta til para valorar fracturas traumticas y no traum- quinta vrtebra lumbar y con menor frecuencia en la cuarta.
ticas de los cuerpos vertebrales. La administracin de con- Se puede definir la espondilolisis como un reblandecimiento
traste (gadolinio) puede ayudar en la valoracin de tumores, seo de la lmina que une el cuerpo vertebral a la articulacin
infecciones o fibrosis epidural en determinados casos en que facetaria. La espondilolistesis consiste en un desplazamiento
haya dudas con las secuencias STIR y T2 con saturacin grasa. de una vrtebra sobre otra. Suele ir precedida de una espon-
Actualmente, la RM es la tcnica de imagen de eleccin para dilolisis. Si la vrtebra se desliza hacia delante se denomina
valorar la estenosis de canal y la degeneracin discal. anterolistesis y si lo hace hacia atrs retrolistesis. Se puede
Al igual que ocurra con la TC y la mielografa, la interpre- clasificar en 4 grados en funcin del desplazamiento, siendo
tacin de los hallazgos se debe valorar en el contexto clnico el 4 el ms grave. En muchas ocasiones no provocan snto-
del paciente, siendo su coste la principal limitacin. mas y se encuentran de forma casual al realizar una radio-
grafa. No obstante, pueden tener una evolucin progresiva
Pruebas de laboratorio y en los grados ms graves de inestabilidad pueden llegar a
En general no es necesario realizar anlisis de sangre para provocar lesiones neurolgicas. En los casos asintomticos,
valorar a los pacientes con dolor lumbar. Solo estn indica- as como en los que a pesar de provocar dolor no conllevan
dos en ancianos, pacientes con sntomas constitucionales o en una afectacin neurolgica progresiva, el tratamiento bsico
quienes ha fracasado el tratamiento conservador. La prueba es la rehabilitacin. La ciruga, que consiste en la alineacin
ms til es la velocidad de sedimentacin globular y la pro- y fijacin del segmento vertebral desplazado, debe reservarse

Capt.13 97-104.indd 100 6/10/14 13:38:34



CAPTULO 13 DOLOR RAQUDEO 101

cuadro 13-1
Causas de dolor raqudeo
Mecnicas
Contracturas musculares
Espondilosis y espondilolistesis Canal medular

Hernias de disco Nervios raqudeos


Sndrome articular facetario Anillo fibroso
Artrosis Ncleo pulposo

Estenosis de canal lumbar


Normal Hernia de disco
No mecnicas
Compresin de la cola de caballo
Aneurisma de aorta abdominal
Infecciones Figura 13-1 Disco intervertebral normal (imagen de la izquierda).
Osteomielitis vertebral Herniacin del ncleo pulposo por rotura del anillo fibroso que puede
Discitis sptica comprimir el nervio raqudeo (imagen de la derecha).
Sacroiletis piognica
Neoplasias
Osteoma osteoide
Otros tumores espinales primarios que no presentan alteraciones radiogrficas especficas se les
Mieloma mltiple debe realizar un tratamiento conservador, con reposo en la
Metstasis espinal fase ms aguda (2-3 das) y medicacin analgsica-antiinfla-
Enfermedades reumatolgicas
Polimialgia reumtica
matoria. Es til el empleo de esteroides sistmicos en pautas
Espondiloartritis/espondilitis anquilosante de corta duracin. Si este tratamiento fracasa, se puede valorar
Fibromialgia la realizacin de infiltraciones de anestsicos localizadas en
Alteraciones seas primarias los puntos ms dolorosos o incluso infiltraciones epidurales
Neuralgia herptica de corticosteroides. Si no hay mejora y el dolor sigue siendo
Dolor visceral referido
intenso se plantear el tratamiento quirrgico (lser, nucleo-
tomas, laminectoma clsica, microdiscectoma). Siguiendo
este criterio es previsible que al menos un 80-90% de las her-
para aquellos casos en que se produzca una lesin neurol- nias discales no precisen ciruga.
gica progresiva.
Sndrome interfacetario
Hernia de disco Las facetas articulares son de tipo sinovial y pueden afectarse
El disco es una combinacin de tejidos conectivos que adhie- por artropatas degenerativas. Los cambios facetarios empie-
ren las vrtebras entre s y actan como amortiguadores. El zan en la segunda dcada y son una respuesta sea al estrs,
disco est formado por una capa externa dura llamada annu- que puede producir dolor por s mismo, por irritacin de las
lus fibrosus y un centro similar al gel llamado nucleus pulposus. fibras provenientes de la membrana sinovial y de la cpsula
Con el envejecimiento, el centro del disco puede empezar a articular o por compresin de races nerviosas en el receso
perder el contenido acuoso disminuyendo su capacidad amor- lateral o los agujeros de conjuncin. Se produce alivio del
tiguadora. La rotura de alguna de las fibras del anillo puede dolor con la flexin lumbar hacia delante y empeoramiento
provocar la expulsin de parte del ncleo, pudiendo compri- con la deambulacin, la bipedestacin y la extensin lumbar.
mir alguna de las estructuras del sistema nervioso alojadas A este nivel puede encontrarse esclerosis, hipertrofia, fenme-
en el interior de la columna. Esta situacin se conoce como no del vaco. Se diagnostican cambios degenerativos cuando
hernia discal (fig. 13.1). La mayora de las hernias de disco se la amplitud del espacio interfacetario en su parte media es
producen en los 2 discos inferiores de la columna lumbar. Los superior a 2 mm.
sntomas aparecen entre los 20 y los 50 aos. Empeoran con
la sedestacin prolongada, la bipedestacin y la flexin hacia Estenosis del canal lumbar
delante y generalmente mejoran al caminar o con cambios La estenosis del canal se define como la reduccin del espacio
posicionales frecuentes y puede haber alteraciones sensoriales que rodea a la mdula espinal. Esto genera presin en la mdu-
y/o motoras. la espinal y en las races de los nervios raqudeos y puede cau-
Cuando un paciente presenta dolor lumbar persistente est sar dolor, adormecimiento o debilidad en las piernas. Cuando
indicado realizar un estudio diagnstico ms amplio para ocurre estenosis en la parte baja de la espalda, se denomina
documentar alteraciones anatmicas. Para estos casos convie- estenosis espinal o de canal lumbar. A menudo es el resultado
ne elegir la RM, ya que es la que mayor informacin dar en del proceso normal degenerativo, aunque tambin hay facto-
cuanto a patologa discal. En caso de no poder efectuar una res congnitos. A medida que las personas envejecen, los teji-
RM se puede realizar una TC. dos blandos y los huesos de la columna pueden endurecerse o
En principio, a los pacientes con hernia discal que solo tener un crecimiento adicional. Estos cambios degenerativos
tienen dolor lumbar (sin disfuncin neurolgica asociada) y pueden reducir el espacio que rodea la mdula espinal y pro-

Capt.13 97-104.indd 101 6/10/14 13:38:35



102 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

TRATAMIENTO DEL DOLOR RAQUDEO


No hay una nica forma de tratamiento que sea efectiva para
todas las formas de dolor lumbar raqudeo. En los pacientes
Canal medular en que la causa del dolor sea sistmica se debe tratar la causa
subyacente. A continuacin nos centraremos en el manejo del
dolor lumbar raqudeo inespecfico.
Recomendaciones generales:
Normal Estenosis de canal lumbar

S e desaconseja el reposo absoluto durante ms de 2 das


ya que puede debilitar al paciente.
Figura 13-2 Canal medular normal (imagen de la izquierda). Dis- Los analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos ayu-
minucin del canal medular (imagen de la derecha). dan a aliviar el dolor desde el inicio de los sntomas. La
manipulacin espinal por el fisioterapeuta u osteopata
ducir estenosis del canal (fig. 13.2). El canal lumbar espinal puede ser til en las 4 primeras semanas, siempre que
est rodeado por los discos lumbares, los cuerpos vertebrales no haya radiculopata. Se puede empezar con ejercicios
por el ligamento longitudinal posterior en la zona anterior, aerbicos ligeros durante las 2 primeras semanas. Los
lateralmente por la lmina las articulaciones facetarias y en la ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de tronco
zona posterior por el ligamento amarillo. Se produce estenosis son importantes; sin embargo, empezarlos demasiado
cuando se produce un estrechamiento de las dimensiones del pronto tras una lesin puede hacer que el dolor empeore,
canal lumbar espinal. Aproximadamente del 20 al 25% de la por lo que no deben iniciarse hasta pasadas las 2 prime-
poblacin general asintomtica > 40 aos muestra estenosis ras semanas.
de canal lumbar espinal en alguna prueba de imagen (RM, TC Se debe fomentar que los pacientes retomen sus activida-
o mielografa). des habituales lo antes posible.
El sntoma clnico ms caracterstico es la claudicacin
neurognica, definida como molestia o dolor en zona gltea, Tratamiento conservador
muslo o pierna con la bipedestacin o al andar y que se alivia Un programa de tratamiento conservador incluye medidas
con el reposo y que no es debido a insuficiencia vascular peri- educacionales, actividad fsica controlada, reposo (de cor-
frica. El dolor se alivia al inclinarse hacia delante y al sentarse ta duracin), ejercicios y tratamiento farmacolgico oral
ya que de esta forma se aumenta el espacio disponible para los mediante analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos y rela-
nervios. Esto hace que algunos pacientes caminen ligeramente jantes musculares.
inclinados hacia delante y mejoren al tumbarse. Hasta el 40% La terapia fsica puede ser til para disminuir el dolor
de los pacientes presentan sintomatologa bilateral. Los signos durante intervalos cortos de tiempo. Dentro de este tipo de
y sntomas afectan con frecuencia a mltiples dermatomas. El terapia se encuentra la aplicacin de calor o hielo en el rea
signo de Lasgue solo est presente en el 10% de los pacientes, del dolor, el ultrasonido y la estimulacin nerviosa elctrica
los reflejos aquleos estn abolidos en el 40% y los rotulianos transcutnea.
en el 10%. La restriccin en la funcionalidad de la movilidad El ejercicio fsico es muy til para controlar el dolor lumbar
lumbar es muy frecuente. de origen mecnico, as como tambin resulta til como medi-
La radiografa simple es poco sensible para el diagnstico da preventiva en pacientes asintomticos.
de la estenosis de canal. La TC aporta una muy buena infor-
macin de la anatoma de las estructuras seas, pero la tcnica Tratamiento farmacolgico oral
de imagen no invasiva de eleccin es la RM. Los frmacos orales usados en el dolor lumbar raqudeo son
los analgsicos (paracetamol, tramadol, opiceos), antiinfla-
Causas no mecnicas de dolor raqudeo matorios no esteroideos, relajantes musculares (de uso con-
Muchos pacientes presentan dolor lumbar de origen mec- trovertido) y frmacos para el dolor neuroptico, como anti-
nico, pero hay un porcentaje de pacientes con enfermedades depresivos o antiepilpticos.
graves, como la compresin de la cola de caballo, el aneurisma
de aorta abdominal, las infecciones o los tumores. Infiltraciones
Hay sntomas de alarma que hacen sospechar que la causa Se pueden realizar infiltraciones locales de anestsicos en pun-
del dolor lumbar puede ser una enfermedad grave, como el tos dolorosos musculares o ligamentosos. Las infiltraciones
sndrome constitucional (fiebre asociada o no a prdida de epidurales de corticosteroides mediante control flouroscpico
peso, incremento del dolor con el decbito, o dolor nocturno), se pueden realizar en pacientes con dolor radicular que no
la rigidez matutina que dure horas, el dolor agudo de comien- responden a otros tratamientos, aunque su eficacia es discu-
zo sbito y localizado en la zona sea lumbosacra o el dolor tida. Las infiltraciones de anestsicos o corticosteroides en las
visceral asociado (alteraciones gastrointestinales o disfuncin articulaciones facetarias se realizan mediante control fluoros-
genitourinaria asociadas) (cuadro 13.1). cpico, siendo tambin controvertida su eficacia.

Capt.13 97-104.indd 102 6/10/14 13:38:35



CAPTULO 13 DOLOR RAQUDEO 103

Tratamiento complementario BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


La terapia complementaria puede ser til en determinados pro- Anderson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet
blemas mdicos, como el dolor lumbar. Incluye manipulacin de 1999; 354: 581-5.
la columna espinal, masoterapia, acupuntura y magnetoterapia. Chou D, Samartzis D, Bellabarba C, Patel A, Luk KD, Kisser JM, Skelly AC.
Degenerative magnetic resonance imaging in patients with chronic low
Tratamiento quirrgico back pain: a systematic review. Spine 2011; 36 (21 Suppl): S43-53.
Devo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination
Solamente un pequeo porcentaje de pacientes con dolor tell us about low back pain? JAMA 1992; 268: 760-5.
lumbar raqudeo requieren tratamiento quirrgico. La tcnica Isaac Z, Katz JN. Lumbar spine disoders. En: Hochberg MC, Silman AJ, Smo-
quirrgica se elegir teniendo en cuenta las caractersticas de len JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology, 5th ed. Phila-
la lesin y las habilidades y experiencia del cirujano. delphia, Elsevier, 2011; 659-81.

Capt.13 97-104.indd 103 6/10/14 13:38:35


Capt.13 97-104.indd 104 6/10/14 13:38:35
Captulo Seccin 3

DOLOR ARTICULAR EN MIEMBROS

14 SUPERIORES
A. RODRGUEZ GARCA

contenido

INTRODUCCIN DOLOR DE MANO


DOLOR DE HOMBRO Patologa tendinosa
Etiologa Contractura de Dupuytren
Diagnstico Ganglin
Tratamiento BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
DOLOR DE CODO
Patologa tendinosa
Bursitis olecraneana
Dolor referido

Se utiliza el trmino sndrome de atrapamiento subacro-


INTRODUCCIN mial para describir los sntomas y signos que resultan de la
Todas las articulaciones del miembro superior pueden afec- compresin del manguito rotador entre el troquiter y el liga-
tarse en el seno de artropatas inflamatorias, especialmente la mento coracoacromial. Dado que en la patologa crnica, que
mano, pero vamos a centrarnos en la patologa no inflamato- es la que vemos con mayor frecuencia, la inflamacin no tiene
ria y, especficamente, en las estructuras periarticulares que un papel predominante, es mejor llamarla tendinosis o ten-
ocasionan dolor en cada articulacin. dinopata que tendinitis.
La tendinopata suele ser el resultado de actividades repe-
titivas que llevan a la degeneracin del tendn y dao micro-
DOLOR DE HOMBRO vascular. A medida que esta degeneracin aumenta aparece
Etiologa la rotura. Las roturas ms frecuentes son las crnicas y si son
El hombro doloroso afecta al 16-26% de los adultos y su inci- grandes dan lugar a prdida de la funcin estabilizadora del
dencia aumenta con la edad, algunas actividades fsicas y/o manguito en la cabeza humeral, con subluxacin superior de
profesionales, y en pacientes diabticos. En ancianos con esta y, a largo plazo, artrosis de la articulacin.
dolor bilateral de hombros hay que descartar la polimialgia Adems de la sobrecarga mecnica, hay factores extrnsecos
reumtica. que predisponen a este proceso (variantes anatmicas del arco
coracoacromial, artrosis acromioclavicular) y factores intrn-
Patologa de las estructuras del hombro secos, entre los que destaca la existencia de una zona crtica
Tendinopata del manguito rotador. El 70% de los casos de menos vascularizada en la zona medial de la insercin del
hombro doloroso se deben a patologa del manguito rotador, tendn supraespinoso. Es aqu donde se producen la mayor
que est formado por 4 tendones: supraespinoso, infraespino- parte de las roturas del manguito.
so, subescapular y redondo menor. Su funcin es la estabili- La prevalencia de lesiones del manguito rotador aumenta
zacin dinmica del hombro. Entre el manguito rotador y el con la edad y se estima que a los 80 aos ms del 50% de las
acromion est la bursa subacromial, cuya funcin es proteger personas tendr una rotura del manguito, aunque no siempre
los tendones de la presin y friccin del acromion. La mayora sea sintomtica.
de lesiones de la bursa se producen en el seno de la lesin del Aunque la mayora de los casos de patologa del manguito
manguito. rotador son secundarios a un sndrome de pinzamiento suba-
105

Capt.14 105-110.indd 105 6/10/14 13:38:54



106 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Ta b l A 14 - 1
Causas de dolor de hombro
Diagnstico Clnica Radiologa
Tendinopata del manguito rotador Edad > 40 aos Puede mostrar esclerosis y quistes en la cabeza
Dolor con la elevacin del brazo humeral, disminucin del espacio acromiohumeral
Mayor disminucin de la movilidad activa y calcificaciones acromiales o en el troquiter
que de la pasiva
Maniobras de atrapamiento
Artrosis acromioclavicular (AC) Dolor en articulacin AC Disminucin del espacio articular y osteofitos
Test de aduccin sobre el pecho en articulacin AC
Puede haber historia de traumatismo
Capsulitis adhesiva Edad > 40 aos Generalmente normal
Disminucin de la movilidad activa y pasiva
Historia de diabetes
Artrosis glenohumeral Edad > 50 aos Disminucin del espacio articular y osteofitos
Dolor progresivo
Crepitacin con el movimiento

cromial, tambin puede deberse a depsito de microcristales irradia desde el cuello hacia el brazo. Se diferencia de la pato-
de hidroxiapatita. El cuadro clnico tpico de la tendinopata loga del hombro porque la movilidad de este es normal.
calcificante es el de un dolor muy intenso y agudo con incapa-
cidad para mover el hombro, aunque puede cursar con snto- Diagnstico
mas similares a los de una tendinopata crnica. Las diferencias entre estas entidades pueden verse en la ta-
Patologa acromioclavicular. Con frecuencia acompaa a la bla 14.1. Todas ellas causan dolor en el hombro y limitacin
patologa del manguito. Si aparece aislada suele haber un ante- en la movilidad. En las patologas que afectan a la articula-
cedente traumtico. Al hacer este diagnstico hay que recor- cin glenohumeral, como la artrosis y la capsulitis adhesi-
dar que es habitual encontrar cambios degenerativos en las va, tanto la movilidad activa como la pasiva estn limitadas
radiografas de pacientes asintomticos. en todos los planos. En las tendinosis la movilidad activa
Capsulitis adhesiva. Tambin llamada hombro congelado, est limitada pero la pasiva est ms conservada. Existen
se produce por retraccin de la cpsula articular. Aparece en mltiples maniobras para la valoracin de la patologa del
un 3% de la poblacin general, con mayor frecuencia entre la manguito rotador. En un reciente metaanlisis que inves-
quinta y la sexta dcada de la vida. El dolor se acompaa de tig el poder predictivo de diversas maniobras utilizando
rigidez y prdida llamativa de movilidad y suele ser reversible ecografa y/o resonancia magntica (RM) para confirmar el
en casi todos los casos. Cualquier proceso que cause disminu- diagnstico, la combinacin de arco doloroso (dolor en la
cin en la movilidad del hombro puede conducir a capsulitis abduccin del brazo entre 60 y 120) y de rotacin externa
adhesiva, incluyendo la patologa previa del manguito rotador, contra resistencia dolorosa, fue la ms precisa para detectar
la ciruga, el traumatismo previo y la patologa inflamatoria patologa del manguito. No obstante, las maniobras clnicas
del hombro. Es ms frecuente en diabticos (10-36%) y hay tienen una moderada sensibilidad (59-76%) y especificidad
que descartar esta enfermedad cuando la afectacin es bila- (47-62%) para la deteccin de roturas y hay una gran varia-
teral. Con menor frecuencia se puede asociar a enfermedades bilidad interobservador.
tiroideas, enfermedad de Parkinson, enfermedades cardacas, Tradicionalmente, la radiologa simple se considera la
neurolgicas o pulmonares. Tambin aparece en pacientes con prueba de imagen que debe hacerse inicialmente en el pacien-
virus de la inmunodeficiencia humana con tratamiento anti- te con dolor de hombro (tabla 14.1). Sin embargo, la ecografa
rretroviral (inhibidores de las proteasas). es mucho ms til para la valoracin del manguito rotador,
Artrosis glenohumeral. Es rara y suele estar precedida de por lo que si el diagnstico no est claro o el resultado de las
subluxaciones, fracturas, roturas importantes del manguito pruebas de imagen puede suponer un cambio en el manejo del
rotador y patologa inflamatoria del hombro. paciente se debe solicitar una ecografa. La sensibilidad y
especificidad para la deteccin de roturas parciales (0,72/0,93)
Dolor referido y completas (0,95/0,96) del manguito de los rotadores es ele-
El dolor de hombro puede ser debido a procesos de la columna vada, siendo algo menor para la tendinopata (0,67/0,88). La
cervical, especialmente si hay compresin de races nerviosas, RM se reservara para casos equvocos o si se sospecha pato-
patologa abdominal (enfermedades hepatobiliares, irritacin loga del labrum glenoideo. Tanto la ecografa como la RM
diafragmtica), patologa torcica (neumonas, tumores, trom- tienen una sensibilidad similar para el diagnstico de roturas
boembolismo) e isquemia miocrdica. La patologa extrnseca del manguito rotador, pero la ecografa es ms barata, mejor
produce dolor de hombro mal localizado o dolor agudo que tolerada y no tiene contraindicaciones.

Capt.14 105-110.indd 106 6/10/14 13:38:54



CAPTULO 14 DOLOR ARTICULAR EN MIEMBROS SUPERIORES 107

Tratamiento Patologa tendinosa


En todos los casos de patologa del hombro se recomienda
eliminar los movimientos que produzcan dolor y se emplean Epicondilitis
inicialmente analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos Es la causa ms frecuente de dolor en el codo. Su prevalencia
(AINE) e incluso opiceos durante perodos cortos, a pesar de en la poblacin general es del 1-3%, especialmente en la quinta
que no haya estudios que avalen claramente la eficacia de los dcada de la vida. Es una degeneracin del tendn extensor
AINE frente a la analgesia. comn en su insercin en el epicndilo, que parece producirse
En las pruebas de eficacia, a corto plazo, hay resultados dis- por actividades repetitivas que afectan a la extensin y la supi-
pares de las infiltraciones de corticoides en la patologa del nacin de la mueca.
manguito rotador. Segn varias revisiones sistemticas, las Clnicamente, se presenta con dolor en la cara lateral del
infiltraciones tienen un pequeo beneficio sobre el placebo y codo y dolor con la extensin de la mueca. Puede haber debi-
no tienen efecto, o escasa mejora, sobre los AINE. Sin embar- lidad al cerrar el puo a causa del dolor. En la exploracin
go, es difcil extraer conclusiones por la diferente calidad de se observa dolor a la presin en el epicndilo con el codo en
los estudios. Segn se ha publicado en un metaanlisis recien- flexin de 90 y los sntomas se reproducen con la extensin
te, hay mayor grado de mejora con infiltraciones guiadas por resistida de la mueca y del tercer dedo con el codo en exten-
ecografa, pero solo se dispone de datos de seguimiento a cor- sin.
to plazo. Las infiltraciones estaran indicadas sobre todo para El diagnstico es clnico y la radiologa y la ecografa deben
disminuir el dolor y poder llevar a cabo la rehabilitacin. Se hacerse si la epicondilitis es resistente al tratamiento y para
recomienda no realizar ms de 3 infiltraciones al ao y no est excluir otras causas si la presentacin es atpica. El diagnstico
indicado repetir la infiltracin si no hubo mejora o esta fue diferencial debe hacerse con la radiculopata cervical C5 o C6,
mnima. En los pacientes diabticos se puede producir hiper- compresin del nervio radial, cuerpos libres intraarticulares y
glucemia a los 2 das de su aplicacin, por lo que deben utili- lesiones condrales.
zarse con precaucin. Se sigue debatiendo el potencial papel La mayora de los pacientes mejoran con medidas con-
de las infiltraciones en el debilitamiento del tendn. La ten servadoras como la modificacin de la actividad fsica, el
dinopata calcificante suele responder a AINE e infiltraciones. uso de banda de epicondilitis, la fisioterapia o la admi-
Hay evidencia de que las ondas de choque de alta frecuencia nistracin de AINE e infiltraciones. No hay estudios bien
son eficaces en las tendinopatas calcificantes refractarias. diseados que avalen la eficacia de ninguno de los trata-
El tratamiento ms efectivo parece ser la fisioterapia con mientos, pero despus de 1 ao la mayora de los pacientes
ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular. Con permanecen asintomticos sin importar el tratamiento que
tratamiento conservador se resuelve el 80% de los casos de se haya utilizado, aunque el ms eficaz es la fisioterapia con
patologa del manguito. estiramiento y reforzamiento de los tendones extensores.
La capsulitis adhesiva se resuelve espontneamente en 1 o La banda de epicondilitis es til si se combina con ejerci-
2 aos aunque puede haber cierta prdida de movilidad que cios, pero su eficacia es limitada por s sola.
puede ser crnica. En su tratamiento, al igual que en la artrosis Las infiltraciones con corticoides han demostrado un
glenohumeral, se debe hacer fisioterapia dentro de los lmites efecto beneficioso a corto plazo los sntomas mejoran a las
del dolor. Los pacientes que reciben infiltraciones intraarti- 6 semanas pero presentan mayores tasas de recurrencia a
culares en fase temprana de la enfermedad se recuperan ms 1 ao. Su indicacin fundamental sera el alivio del dolor a
rpidamente, pues al igual que en la patologa del manguito, corto plazo en pacientes con sntomas graves o intensos, para
las infiltraciones con esteroides pueden facilitar la realizacin permitir la realizacin de la fisioterapia. La infiltracin de
de la fisioterapia. La ciruga se reserva, en todos los casos de plasma rico en plaquetas parece ser inferior a la de corticoi-
patologa del hombro, para pacientes que no responden al tra- des a corto plazo y superior a largo plazo, aunque no todos
tamiento conservador. los estudios encuentran mejora y su uso no est definido. No
Aunque faltan pruebas a largo plazo, sobre todo en cuanto a hay pruebas de la efectividad de los tratamientos con ondas
resultados funcionales, la mayora de los estudios demuestran de choque, lser, acupuntura, proloterapia o infiltraciones
los beneficios a corto plazo de los diferentes tratamientos. Esta de toxina botulnica. Un pequeo porcentaje de pacientes
dificultad puede deberse a la heterogeneidad en los criterios (10%) requieren liberacin quirrgica, siempre despus de
de inclusin de los diferentes estudios, que podra mejorar con descartar diagnsticos alternativos.
el uso de la ecografa y la inclusin de grupos de pacientes ms
homogneos. Epitrocletis
Es menos frecuente que la epicondilitis. El dolor se localiza
en la cara medial del codo, en la epitrclea, lugar de insercin
DOLOR DE CODO de la musculatura flexora.
Las enfermedades sistmicas como la artritis reumatoide, las Se presenta con dolor a la palpacin de la epitrclea, con el
espondiloartropatas y las artritis microcristalinas tambin pue- codo a 90 de flexin, que se agrava con la flexin resistida de
den afectar al codo. En la exploracin de los pacientes con artritis la mueca con el codo en extensin. Su diagnstico y trata-
de codo se observa limitacin en la flexoextensin de este. miento es similar al de la epicondilitis.

Capt.14 105-110.indd 107 6/10/14 13:38:54



108 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Bursitis olecraneana abduccin del pulgar con respecto al eje del antebrazo tiene un
La bursitis olecraneana produce hinchazn en la cara poste- ngulo mayor. Se presenta con dolor y en ocasiones con infla-
rior del codo y no limita la flexoextensin, salvo que se acom- macin en la estiloides radial, extendindose hacia el antebrazo
pae de celulitis por una bursitis sptica. y la base del pulgar. Con frecuencia se debe a la realizacin de
La causa ms frecuente de bursitis es traumtica, pero tam- movimientos repetitivos acumulativos o por sobreuso crnico.
bin puede afectarse, en orden decreciente de frecuencia, por Tambin puede ocurrir en el embarazo, por traumatismo direc-
infeccin, gota y artritis reumatoide. Normalmente se trata con to o en enfermedades como la artritis reumatoide.
reposo y con AINE y, si no hay respuesta, con infiltracin local. Al igual que el test de Finkelstein (desviacin cubital de la
La puncin y el anlisis del lquido de la bursa tienen inters mueca con el pulgar agarrado entre los dedos), la extensin
diagnstico, tanto para la bsqueda de cristales como para el resistida del primer dedo es dolorosa.
estudio microbiolgico en caso de sospecha de infeccin. La radiologa es normal, puede ser til para descartar rizar-
trosis, aunque pueden coexistir. En casos de duda, la ecografa
Dolor referido es muy til para establecer el diagnstico.
La radiculopata cervical y la patologa del hombro pueden El tratamiento agudo para aliviar el dolor se hace con hielo,
producir dolor referido al codo, que no se afecta con la movili- tratamiento con AINE y restriccin de la movilidad mediante
dad de este, pero que se agrava con el movimiento del hombro una frula. Cuando los sntomas se resuelven (3-4 semanas) se
o del cuello. debe comenzar a realizar los ejercicios pasivos de estiramien-
to. Si el dolor persiste despus de 2-6 semanas se recomienda
la infiltracin, que puede repetirse a las 4-6 semanas si los
DOLOR DE MANO sntomas no mejoran. Alrededor del 80% de los pacientes se
En la afectacin de la mano es muy importante la exploracin alivian con infiltraciones. Si los sntomas persisten o recurren
fsica para valorar el agrandamiento seo o el engrosamien- habra que considerar la ciruga.
to sinovial que se puede ver en la artrosis y en las artropa-
tas inflamatorias, respectivamente. La afectacin aislada de Contractura de Dupuytren
estructuras periarticulares que podemos ver con mayor fre- Es una lesin nodular fibrosante en la fascia palmar. La inci-
cuencia es la patologa tendinosa, la contractura de Dupuytren dencia aumenta con la edad y afecta al 5-15% de los varones
y el ganglin. > 50 aos. Hay predisposicin gentica y es ms frecuente en
trabajadores con tareas repetitivas o que trabajan con vibra-
Patologa tendinosa cin y en diabticos, en los que puede haber adems otros
procesos fibrticos. Se asocia tambin con tabaquismo y con-
Dedo en resorte sumo de alcohol.
Es la tendinopata por atrapamiento ms frecuente. Con el Aparecen lesiones nodulares no dolorosas en la fascia pal-
uso repetitivo del tendn flexor se produce un engrosamiento mar que afectan sobre todo al cuarto y al quinto dedo con
de la polea A1, que sujeta el tendn a nivel de la articulacin fruncimiento y adherencia de la piel sobre ellas. Al progresar
metacarpofalngica, dificultando su deslizamiento. Es ms la lesin se forma un cordn fibroso que se extiende desde la
frecuente en mujeres y en pacientes diabticos, sobre todo si palma a los dedos, causando contractura en flexin de estos.
la afectacin es mltiple. El curso es impredecible. En un 10% de los casos puede
Los sntomas son dolor y sensacin de chasquido con la haber regresin de las lesiones, aunque lo ms frecuente es que
flexoextensin del dedo afectado. En la exploracin puede apre- haya una progresin lenta.
ciarse un ndulo doloroso a nivel de la articulacin metacarpo- Se han ensayado mltiples tratamientos que no son efica-
falngica. El dedo se bloquea en flexin y el paciente tiene que ces. El tratamiento de la contractura es quirrgico cuando hay
ayudarse con la otra mano para conseguir su extensin. limitacin funcional o problemas estticos. Los resultados
En una revisin sistemtica reciente, aunque con escaso dependen del estadio de la enfermedad.
nmero de pacientes, se observa una mayor eficacia de las
infiltraciones de corticoides con lidocana que cuando se uti- Ganglin
liza solo esta. Cerca del 80% de los pacientes responden a la Un ganglin es una hinchazn qustica sobre una articulacin
infiltracin con corticoides, con alivio del dolor en 3-5 das y o vaina tendinosa, al parecer producido por una herniacin de
reduccin del atrapamiento en < 3 semanas. En los pacientes tejido sinovial a travs de la cpsula articular o vaina del ten-
diabticos es ms frecuente el fallo del tratamiento conserva- dn. Son ms frecuentes en el dorso de la mueca (60-70%),
dor, hecho que conlleva indicacin quirrgica. especialmente en escafoides-semilunar y trapecio. Pueden dar
dolor intermitente, dependiendo del uso de la mano, o ser
Tenosinovitis de Quervain indoloros. Si los dorsales son grandes (> 3 cm) pueden com-
Se produce por compresin de los tendones abductor largo y primir ramas superficiales del nervio radial y causar dises-
extensor corto del primer dedo a su paso por un canal osteofi- tesias y en la cara palmar; si estn bajo el retinculo flexor
broso a nivel de la apfisis estiloides radial. Suele aparecer entre pueden causar sndrome del tnel del carpo. En caso de duda,
los 40 y los 60 aos, con mayor frecuencia en la mujer, porque la la ecografa es muy til para su diagnstico.

Capt.14 105-110.indd 108 6/10/14 13:38:54



CAPTULO 14 DOLOR ARTICULAR EN MIEMBROS SUPERIORES 109

Si no son dolorosos ni interfieren en la funcin articular se Childress MA, Beutler A. Management of chronic tendon injuries. Am Fam
recomienda manejo expectante pues, sobre todo los peque- Physician 2013; 87: 486-90.
Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, Reijman M, Simel DL, Bierma-Zeinstra
os, se pueden resolver sin tratamiento. Si son sintomticos SMA. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease? The
pueden infiltrarse con corticoides despus de aspirar un lqui- rational clinical examination. Systematic review. JAMA 2013; 310: 837-47.
do muy viscoso. En un 50% de los casos recurren y entonces Peters-Veluthamaningal C, Van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong
estara indicada la extirpacin quirrgica. B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Cochrane Database
Syst Rev 2009;1: CD005617.
Tosti R, Jennings J, Sewards JM. Lateral epicondylitis of the elbow. Am J Med
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 2013; 126: 357.e1-6.
Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoul- Valen PA, Foxworth J. Evidence supporting the use of physical modalities in
der pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician. 2008; 77: the treatment of upper extremity musculoskeletal conditions. Curr Opin
453-60. Rheumatol 2010; 22: 194-204.

Capt.14 105-110.indd 109 6/10/14 13:38:54


Capt.14 105-110.indd 110 6/10/14 13:38:54
Captulo Seccin 3

15 DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES


J.F. GARCA LLORENTE

contenido

INTRODUCCIN Osgood-Schlatter
PELVIS-CADERA Sndrome de la plica medial
Sndrome doloroso del trocnter mayor (bursitis Enfermedad de Pellegrini-Stieda
trocantrea y procesos afines) Enfermedad de Hoffa
Bursitis ileopectnea o del psoas-ilaco Condromatosis sinovial
Bursitis isquiogltea Sinovitis vellonodular
Tendinitis de los aductores TOBILLO-PIE
Cadera en resorte Bursitis retroaqulea
Ostetis de pubis Bursitis retrocalcnea
Coccigodinia Bursitis subcalcnea
Meralgia parestsica Tendinitis del tibial anterior
RODILLA Tendinitis del extensor del primer dedo
Condromalacia rotuliana Tendinitis del extensor comn de los dedos
Bursitis prepatelar Tendinitis de los peroneos
Bursitis infrapatelar superficial Tendinitis del tibial posterior
Bursitis anserina Tendinitis de Aquiles
Bursitis innominada o sndrome del ligamento Fascitis plantar
medial Fibromatosis de la fascia plantar
Bursitis del gemelo interno Sndrome del tnel tarsiano
Bursitis del semimembranoso Sndrome compartimental del tibial anterior
Bursitis iliotibial o sndrome de la banda iliotibial Metatarsalgia
Tendinitis rotuliana Neuroma de Morton
Tendinitis anserina Sesamoiditis
Quiste poplteo o de Baker BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

interrelacin, por lo que difcilmente se puede hacer un diag-


INTRODUCCIN nstico preciso si se desconoce. Siguiendo un orden anatmi-
Las extremidades inferiores (EEII), por su tamao y comple- co craneocaudal se exponen los condicionantes ms impor-
jidad adems de por la sobrecarga mecnica continua a la tantes o comunes.
que se ven sometidas tanto de manera normal en el quehacer
diario como con la sobrecarga laboral o deportiva son fuen-
te de muy variadas y complejas causas de dolor. Y eso dejan-
PELVIS-CADERA
do aparte las causas mayores de dolor como son la artrosis y En esta zona conviene siempre descartar, en primer lugar, pro-
artritis, que tambin pueden asentarse en estas zonas e incluso cesos de mayor relevancia como la artrosis/artritis de cadera
asocindose o agravando los condicionantes previos. y la afectacin inflamatoria de las articulaciones sacroilacas.
Conocer bien la anatoma en esta localizacin es funda- La exploracin se debe realizar primero en bipedestacin bus-
mental dado el gran nmero de estructuras existentes y su cando asimetras, posteriormente en decbito supino para
111

Capt.15 111-116.indd 111 6/10/14 13:39:14



112 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

pasar en ocasiones a decbito lateral y prono. Hay que inves- AINE, infiltraciones con corticoides (precaucin con el nervio
tigar la movilidad de la cadera en todos sus rangos. Cualquier citico) e incluso extirpacin de la bolsa sinovial.
alteracin ayuda en la aproximacin diagnstica.
Tendinitis de los aductores
Sndrome doloroso del trocnter mayor Es tpica de deportistas, por separacin forzada de las EEII, y
(bursitis trocantrea y procesos afines) el aductor largo es el ms afectado. Clnicamente se caracteriza
Es probablemente la primera causa de dolor en esta zona. De por dolor en la zona medial de la ingle y el muslo, con dolor
las 3 bursas sinoviales existentes, la que ms se afecta es la del al palpar el origen de los aductores en el pubis, que aumen-
glteo mayor, localizada entre este y el trocnter. Es tpica en ta a la aduccin resistida de la cadera. Para diferenciarla de
mujeres de edad media avanzada, da dolor en la regin exter- hernias, epididimitis o prostatitis, o de lesiones traumticas
na de la cadera y puede irradiar por la cara lateral del muslo en deportistas se puede usar la ecografa o la RM. Asimismo,
a modo de radiculopata, dolor al apoyo sobre esa zona y al es importante la prevencin y el reposo y puede beneficiarse
andar, subir escaleras o cruzar las piernas. Duele a la palpacin del tratamiento con AINE, rehabilitacin e infiltracin. Puede
y la movilidad de la cadera es normal aunque aumente el dolor tener que llegar a realizarse una tenotoma del aductor largo.
con la abduccin y la rotacin externa. Puede coexistir bursi-
tis, tendinitis gltea y roturas musculares. Las causas son muy Cadera en resorte
variadas y difciles de vislumbrar en la mayor parte de oca- Infrecuente chasquido o resalte que se nota al movilizar la
siones. Hay que descartar dolores referidos desde la columna articulacin coxofemoral en jvenes y en sndromes de hiper-
lumbar, problemas de la cadera adyacente, fracturas, tumores laxitud. Lo ms comn es el desplazamiento del tracto ilio-
o neuropatas prximas. Para el diagnstico suele ser suficiente tibial contracturado sobre el trocnter mayor o tambin del
la clnica pero a veces puede ser til la radiografa, la ecografa msculo psoas ilaco en la ingle. Da chasquidos, dolorosos o
o la resonancia magntica (RM) para descartar otros proce- no, al andar o subir escaleras, que se pueden producir al hacer
sos o en los casos refractarios al tratamiento. Los tratamientos flexin y rotacin interna de la cadera. La ecografa dinmica
convencionales como los analgsicos y los antiinflamatorios ayuda a su diagnstico y el tratamiento se basa en la realizacin
no esteroideos (AINE), correcciones posturales y terapias fsi- de ejercicios de estiramiento de las zonas contracturadas.
cas suelen ser poco efectivos. Tambin se puede precisar la
aplicacin de una inyeccin con corticoides y anestsicos en la Ostetis de pubis
zona ms dolorosa o incluso, en determinadas ocasiones, una Hipersensibilidad en la zona del pubis asociada a dolor en la
valoracin quirrgica. Suelen ser frecuentes las recadas. cara interna del muslo y marcha de pato. Si la radiografa no es
esclarecedora puede complementarse con otras pruebas para
Bursitis ileopectnea o del psoas-ilaco descartar otros procesos causantes del dolor. Los AINE, el
La bursa se comunica con la articulacin coxofemoral en un calor o el fro y la infiltracin pueden aliviar el proceso.
15% de las personas y en la mayora de los casos en que presen-
tan bursitis. Puede provocar tumoracin y/o dolor inguinal as Coccigodinia
como problemas compresivos vasculares, de rganos pelvia- Dolor en la parte final de la columna irradiado a la parte
nos y neuropata femoral. Adems de la posible tumoracin, inferior del sacro y el perin. En la exploracin destaca hiper-
produce dolor por debajo del ligamento inguinal que se agrava sensibilidad a la palpacin, incluso mediante el tacto rectal,
con la extensin de la cadera y mejora con la flexin. Sue- no tolerando el estar sentado. Las pruebas complementarias
le relacionarse con problemas de la articulacin coxofemoral estn principalmente indicadas para descartar otros procesos.
(artrosis y artritis reumatoide) o con traumas y, por lo general, El tratamiento suele ser poco satisfactorio.
basta con aplicar un tratamiento conservador, pudindose lle-
gar a infiltrar o extirpar. Meralgia parestsica
Se produce por compresin del nervio cutneo femoral por
Bursitis isquiogltea el ligamento inguinal. Da dolor y disestesias en la zona lateral
Se localiza entre el glteo mayor y la tuberosidad isquitica, es del muslo e hipersensibilidad cutnea cerca de la espina ilaca
tpica de actividades sedentarias y ms si se asocia con movi- anterosuperior al sentarse, agacharse o por llevar cinturones
mientos repetitivos de las EEII. Produce dolor en la regin amplios. La electromiografa ayuda a diferenciarlo de radicu-
isquitica, ocasionalmente irradiado por la cara posterior del lopatas lumbares. Suele precisar de infiltracin local.
muslo, que se agrava al sentarse en duro o con la posicin en
decbito supino. La palpacin del isquion es muy dolorosa
(en decbito lateral con caderas y rodillas flexionadas) y pue- RODILLA
de afectar al nervio citico por irritacin al pasar prximo al La rodilla es la articulacin ms grande del cuerpo humano
borde externo de la bolsa. Se diferencia de la tendinitis y la tanto en volumen de la cavidad como en la superficie articu-
entesitis de los msculos isquiotibiales porque en este caso hay lar. Se trata de una zona con una gran tensin mecnica que
una limitacin dolorosa a la elevacin de la extremidad. Para tambin se puede ver afectada por movimientos atpicos como
tratarla se usan superficies blandas o flotadores para sentarse, son los giros, que pueden dar lugar a muchas lesiones. Algu-

Capt.15 111-116.indd 112 6/10/14 13:39:14



CAPTULO 15 DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES 113

nas veces se pueden lesionar varias estructuras anatmicas a la rodilla. Para tratarlo se usan comnmente los AINE y la
la vez. Es importante conocer muy bien la exploracin de la rehabilitacin.
zona, siendo las manos el mejor instrumental diagnstico que
poseemos junto con el conocimiento anatmico pormenori- Bursitis del semimembranoso
zado. Se produce por movimientos repetidos de flexin de la rodilla.
Se presenta con dolor y tumefaccin en el centro del hueco
Condromalacia rotuliana poplteo que aumenta con los movimientos de flexin pasiva
Produce dolor en el compartimiento anterior de la rodilla de la cadera, extensin pasiva de la rodilla, extensin activa de
con la movilizacin, principalmente cuando se ajusta sobre el la cadera y flexin activa de la rodilla. Hay que diferenciarla
fmur al levantarse o subir escaleras. Suele haber un desplaza- del quiste de Baker y requiere tratamiento con AINE o reha-
miento lateral de la rtula. El tratamiento es poco satisfactorio, bilitacin.
por lo que es conveniente la potenciacin de la musculatura
medial del muslo en un intento de llevar la rtula a una posi- Bursitis iliotibial o sndrome de la banda iliotibial
cin ms medial, incluso con el uso de rodilleras con reposi- Es una de las ms frecuentes. Se produce por friccin entre la
cionamiento rotular. Pueden usarse tambin las infiltraciones banda iliotibial y el fmur que inflama la bolsa y provoca dolor
de cido hialurnico y los casos muy sintomticos pueden en la zona superoexterna de la rodilla, 2 cm por encima de la
precisar de intervencin quirrgica. interlnea articular. Aumenta al estar de pie con las rodillas
flexionadas 30 o al correr. Puede incluso sentirse un chasqui-
Bursitis prepatelar do al paso por el cndilo femoral externo.
Relacionada con traumatismos, llega a inflamarse pudiendo
desarrollar bandas cicatriciales y cuerpos libres. Produce dolor Tendinitis rotuliana
leve al andar y tumefaccin en la parte anterior de la rodilla. Es secundaria a microtraumatismos y en deportistas se pro-
En caso de inicio agudo con fiebre, dolor intenso y calor de duce cuando se somete el tendn a importantes cargas ten-
la zona interesa su aspiracin y anlisis pensando en bursitis sionales (como en el salto o en la carrera) o por actividades
infecciosas o microcristalinas. El tratamiento habitual es con- normales sobre un tendn debilitado. Da dolor en la cara
servador pero en las infecciosas puede necesitar de antibiti- anteroinferior de la rtula que aumenta al tensionar el tendn
cos y drenajes. rotuliano (agacharse, correr, saltar, subir escaleras). Se trata
con reposo, AINE, fro, ejercicios isomtricos y, en caso de
Bursitis infrapatelar superficial aplicacin de infiltraciones, mejor guiadas con ecografa y
Por microtraumatismos profesionales ms comnmente, sien- poca dosis de corticoides.
do perceptible la tumefaccin, el calor y el dolor caudal a la
rtula por delante del tendn rotuliano. Da dolor a la flexin Tendinitis anserina
pasiva y la extensin resistida. Aparece dolor en la regin medial superior de la tibia, en la
regin de la bursa anserina. El origen del dolor no est claro y
Bursitis anserina puede ser provocado por la bursa anserina, el ligamento cola-
Dolor en la cara interna de la rodilla, por debajo de la inter- teral medial distendido por meniscopata o una tendinitis de la
lnea femorotibial. Puede dar dolor y cojera que aumenta al pata de ganso. El origen del dolor se puede investigar mediante
subir escaleras, sobre todo en mujeres obesas, y suele asociarse ecografa. Se asocia a gonartrosis y valgo de rodilla y el trata-
a gonartrosis y alteraciones de la alineacin. Interesa diferen- miento consiste en reposo, AINE e infiltraciones locales.
ciarla de la osteonecrosis de la tibia, la bursitis innominada y
la tendinitis de la pata de ganso. La infiltracin de corticoides Quiste poplteo o de Baker
suele ser suficiente. Se asocia muchas veces a patologa articular, siendo en muchas
ocasiones la primera manifestacin de dicha patologa. Lo ms
Bursitis innominada o sndrome frecuente es que se origine en alguna de las bolsas del hue-
del ligamento medial co poplteo (semimembranoso o gemelos) y es menos comn
Parecida a la bursitis innominada, aumenta el dolor con el su origen en una herniacin posterior de la cpsula sinovial
bostezo medial al comprimir la bolsa entre las porciones de la rodilla. Tiene un mecanismo valvular unidireccional
superficial y profunda del ligamento colateral medio o interno. que va haciendo que se hinche progresivamente. Se asocia
El dolor aumenta con la rodilla en flexin de 90. Interesa dife- a artropatas inflamatorias y artrosis. Da dolor o fenmenos
renciarla de la necrosis avascular del cndilo femoral interno compresivos locales y se puede palpar y ver asimetra con el
y la meniscopata. hueco poplteo contralateral. Puede extenderse distalmente
disecando los gemelos y romperse provocando dolor parecido
Bursitis del gemelo interno al de la trombosis venosa profunda. La ecografa es til en el
Dolor en la cara posterointerna de la rodilla que aumenta al diagnstico y para efectuar la aspiracin y la infiltracin. En
presionar el cndilo femoral interno, con la flexin activa de caso de romperse, hay que hacer reposo con la pierna elevada
la rodilla y la extensin activa del pie. Puede dar dolor de toda y tomar AINE.

Capt.15 111-116.indd 113 6/10/14 13:39:14



114 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Osgood-Schlatter ser nodular o difusa. Se trata de una proliferacin de la sinovial


Es una apofisitis por traccin de la tuberosidad anterior de pero de forma seudotumoral, de crecimiento lento destructivo,
la tibia. Suele estar asociada con sobreuso y es ms frecuente pero sin producir metstasis. Es tpica de adultos jvenes. Pro-
entre los 10-14 aos. Se ven irregularidades en epfisis y met- duce dolor, inflamacin, limitacin de la movilidad y bloqueos.
fisis adyacentes, con fragmentacin de la tuberosidad tibial En la radiografa se pueden ver imgenes lticas, pero la RM es
y restos seos. Se autolimita y cura al cerrarse el cartlago de de eleccin. El lquido sinovial es hemtico o xantocrmico y en
crecimiento. Requiere reposo, analgesia y evitar sobrecargas. la sinovial se aprecia hipertrofia sinovial y depsitos de hemosi-
derina. La sinovectoma artroscpica es de eleccin.
Sndrome de la plica medial
Son restos embrionarios fetales que pueden aparecer en la
zona medial o pararrotulina, supra e infrarrotuliana. La ms TOBILLO-PIE
comn es la infrarrotuliana, generalmente asintomtica, El estudio de la patologa del pie es probablemente de los ms
mientras que la medial suele ser la ms sintomtica. Se inflama complicados a la hora de diagnosticar y tratar. Rene todos los
por el atrapamiento que sufre al paso por el cndilo femoral condicionantes (anatoma compleja, funcionalidad mltiple,
interno, siendo una gran imitadora de sntomas. Se observa en sobrecarga continua, uso de calzado inadecuado) que hacen
adolescentes, en especial si realizan ejercicio frecuentemente que sea de difcil abordaje. Hay que buscar siempre un posible
o tras traumatismos. Suele dar dolor y tumefaccin y puede traumatismo o sobrecarga, as como el uso de calzado inapro-
provocar chasquidos, bloqueos, inestabilidad y derrames de piado (tacones excesivos, empeine y puntera estrecha, etc.).
repeticin. A la palpacin puede llegar a percibirse la banda. En esta zona es donde las manifestaciones drmicas asociadas
El tratamiento definitivo es quirrgico. (rozaduras, queratosis, alteraciones de la coloracin, tumefac-
cin, etc.) son ms evidentes y pueden ayudar a averiguar el
Enfermedad de Pellegrini-Stieda origen del dolor. Es muy importante el estudio tanto en bipe-
Calcificacin del ligamento colateral interno de la rodilla destacin observando el arco plantar y el apoyo mediante
secundaria a un traumatismo que provoca un hematoma y su un podoscopio y la alineacin de los diferentes radios como
posterior calcificacin. La limitacin es frecuente y el dolor se la exploracin en decbito supino, intentando aislar cada una
exacerba a la palpacin y al forzar el valgo de la rodilla. Se ve de las articulaciones en dicha exploracin.
una calcificacin en la porcin superior del ligamento colate- Son comunes las bursitis provocadas por microtraumatis-
ral medial donde se inserta. Es autolimitada, aunque puede mos de repeticin, infecciones, o como parte de un proceso
recidivar, y cuando ocasiona limitaciones de la movilidad se sistmico articular. Las bolsas ms comnmente afectadas en
aconseja proceder a la ciruga. el pie son las de la cabeza de la primera y quinta articulacin
metatarsofalngica, la retroaqulea, la retrocalcnea y la sub-
Enfermedad de Hoffa calcnea. El tratamiento suele consistir en la toma de AINE y
Se trata de una inflamacin de la grasa infrapatelar por trau- aspiracin/infiltracin con corticoides.
matismos directos, aunque tambin pueden estar implicados Tambin son frecuentes las tendinitis. Las ms comunes
la gonartrosis o el genu recurvatum. Aparece dolor e infla- son las del tibial posterior, la de los peroneos y la aqulea. Ade-
macin recurrente que aumenta al andar o con los cambios ms de las causas ms comunes, tambin estn implicados el
hormonales. En caso de cronificarse conviene efectuar una uso de calzado inapropiado y los trastornos de la esttica. En
limpieza artroscpica. los casos en que existe vaina sinovial tambin puede inflamar-
se presentando una sintomatologa ms florida. Puede acom-
Condromatosis sinovial paarse o verse favorecida por atrofia del tendn, fibrosis e
Son focos de metaplasia cartilaginosa en articulaciones, vainas incluso microrroturas. El tratamiento suele consistir en reposo
tendinosas y bursas, siendo ms frecuente en la rodilla. Los del tendn afectado, toma de AINE, empleo de medidas fsi-
cuerpos cartilaginosos pueden desprenderse dentro de la arti- cas/rehabilitadoras e incluso la infiltracin.
culacin y provocar bloqueos que suelen aparecer en la adoles- A continuacin se exponen las expresiones ms caracters-
cencia tarda y en la edad media de la vida. Produce tumefac- ticas de estas 2 patologas: bursitis y tendinitis.
cin, crepitacin, se pueden tocar los cuerpos libres y puede
disminuir la movilidad de la articulacin. En las radiografas se Bursitis retroaqulea
ven cuerpos libres redondeados que pueden llegar a calcificarse. Se presenta aislada, no se asocia a tendinitis aqulea. Suele
Se realiza artroscopia para quitar los cuerpos libres, pudien- deberse a microtraumatismos repetidos provocados por el uso
do llegar a hacerse sinovectoma en fases tempranas, aunque la de calzado duro, estrecho o de tacn alto. Es una bolsa super-
sinovectoma total es rara. Se suele resolver con el tiempo. ficial y, por ello, su clnica es ms visible. Adems del reposo,
interesa corregir las causas mediante infiltraciones o ciruga.
Sinovitis vellonodular
Aunque se trata de una patologa articular, dada su posible Bursitis retrocalcnea
extensin extraarticular, interesa conocer su existencia. La arti- Se sita entre el tendn de Aquiles y el calcneo y produce
culacin ms frecuente en la que se presenta es la rodilla y puede dolor que aumenta al andar, a la presin del calzado y con la

Capt.15 111-116.indd 114 6/10/14 13:39:14



CAPTULO 15 DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES 115

flexin dorsal del tobillo. La tumefaccin no se aprecia, pero se reposo, vendajes en equino y elevando el taln. Se pueden usar
puede palpar a los lados del tendn. Se suele asociar a tendi- infiltraciones paratendinosas. Una complicacin grave es la
nitis aqulea. El reposo, el uso de calzado apropiado y el trata- rotura tendinosa, generalmente provocada por el ejercicio en
miento con AINE suelen bastar, aunque se puede infiltrar con personas desentrenadas. Pueden contribuir las infiltraciones
cuidado. En la enfermedad de Hanglung (hipertrofia calcnea con corticoides o los tratamientos sistmicos con corticoides
posterosuperior) se asocia a bursitis retrocalcnea y puede en el lupus o la artritis reumatoide, as como la hemodilisis.
requerir una osteotoma calcnea. La rotura puede ser parcial o total. El tratamiento suele ser
conservador con inmovilizacin en flexin plantar o incluso
Bursitis subcalcnea la ciruga.
Se localiza entre la piel plantar y la porcin inferior del cal-
cneo, cerca de la insercin de la aponeurosis plantar. Puede Fascitis plantar
presentarse junto con fascitis plantar. Se produce en obesos o Se localiza en la zona de la unin de la fascia al calcneo por
por bipedestacin prolongada, provocando dolor a la presin microtraumatismos repetidos y una pronacin mantenida.
selectiva de la punta del dedo, pero interesa realizar una radio- Puede ser expresin de una entesitis en el contexto de una
grafa y/o ecografa para descartar otras entidades. enfermedad inflamatoria. Como ya se ha dicho, cabe aso-
ciarla a una inflamacin de la bursa subcalcnea. El dolor
Tendinitis del tibial anterior se localiza en la zona anteromedial del taln y es mayor al
La tendinitis del tibial anterior dificulta la marcha y la bipe- levantarse por la maana. En caso de patologa inflamatoria
destacin. Se localiza en la zona ms anterior e interna de la la clnica es ms imprecisa. El hallazgo de un espoln seo
articulacin del tobillo y el dolor se provoca con la flexin en la radiografa no tiene correlacin clnica. Precisa su dife-
plantar pasiva en eversin y con la extensin y la inversin renciacin con la inflamacin de la almohadilla grasa plantar
activa. que da una clnica ms posterior. La elevacin del taln dis-
minuye la traccin exagerada del tendn de Aquiles sobre el
Tendinitis del extensor del primer dedo calcneo. Adems de un tratamiento conservador, AINE, se
Produce dolor en la zona anterointerna del pie. El dolor se puede infiltrar aunque tiene un riesgo de rotura de la fascia
provoca con la flexin plantar pasiva y la extensin contra plantar; en los casos resistentes se puede hacer una fascioto-
resistencia del primer dedo. ma endoscpica plantar.

Tendinitis del extensor comn de los dedos Fibromatosis de la fascia plantar


Provoca dolor en la zona anteroexterna del pie que se repro- Se trata de una esclerosis de la aponeurosis plantar superficial
duce con la flexin plantar pasiva y la extensin activa de los con formacin de ndulos plantares. Empiezan siendo unos
dedos. pocos ndulos duros y adheridos a la piel, pudiendo dar una
retraccin y pie cavo. Los corticoides infiltrados no suelen ser
Tendinitis de los peroneos muy eficaces y requiere tratamiento quirrgico.
Dolor retromaleolar e inframaleolar externo. Se provoca el
dolor mediante palpacin, extensin pasiva y flexin plantar Sndrome del tnel tarsiano
activa contra resistencia. Hay que distinguirla de la luxacin Atrapamiento del nervio tibial posterior por detrs y por deba-
de los peroneos por encima del malolo externo. jo del malolo tibial interno. Suele deberse a una sobrecarga
mecnica excesiva y a la compresin por el edema subsiguien-
Tendinitis del tibial posterior te, o bien por un ganglin. Da dolor y parestesias progresivas
El tibial posterior mantiene el arco plantar y cualquier proceso en la planta del pie y en los dedos, sin llegar al taln. Puede
que lo dae puede provocar el aplanamiento de dicho arco. provocar alteraciones sensitivas e incluso cambios trficos.
Se puede palpar por detrs y por debajo del malolo medial. La percusin (Tinel) en la zona posteroinferior del malolo
El dolor se provoca con la extensin contra resistencia y la interno puede reproducir la clnica. El hecho de tener un elec-
flexin activa del pie en aduccin. troneurograma normal no excluye el diagnstico. En casos
refractarios, requiere tratamiento conservador, aplicacin de
Tendinitis de Aquiles infiltraciones o ciruga.
El tendn carece de vaina sinovial, por lo que la capa periten-
dinosa es la que sufre la inflamacin (peritendinitis) y en el Sndrome compartimental del tibial anterior
cuerpo se encuentran las lesiones degenerativas (tendinosis). Provoca dolor inducido por el ejercicio en la zona anterior e
Se relaciona con traumatismos y tensiones repetidas, aunque inferior de la pierna. Se produce por isquemia de los msculos
tambin influye la biomecnica del pie y el uso de calzado del compartimiento tibial anterior, al ejercitarlo. Dado que se
apretado. Tambin puede afectarse en las espondiloartropa- trata de una estructura inextensible, puede tambin afectar-
tas y por los ndulos reumatoides, la sarcoidosis y por el uso se el nervio tibial anterior. Al principio es autolimitado, pero
de las quinolonas. La palpacin es fcil y se provoca el dolor con el tiempo puede producir lesiones en los nervios peroneos
andando de puntillas o con la extensin del pie. Se trata con profundo y superficial (musculocutneo), simulando una ple-

Capt.15 111-116.indd 115 6/10/14 13:39:14



116 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

jia del nervio citico poplteo externo. Se diagnostica midien- falngica, as como producir hipoestesia. Se trata con descar-
do la presin dentro del compartimiento y se trata con reposo gas, infiltraciones o escisin en los casos rebeldes.
y, si no responde, con una fasciotoma posteromedial.
Sesamoiditis
Metatarsalgia Bajo la primera y quinta cabeza metatarsiana, sirven de cua
La metatarsalgia es muy comn y por mltiples causas, bien que mejora la accin de los flexores. Puede deberse a sobrecar-
por alteraciones biomecnicas, uso de calzado inadecuado o ga mecnica pero lo ms comn es que se deba a una inflama-
atrofia de la musculatura intrnseca. Admite mltiples diag- cin de la vaina sinovial del flexor del primer dedo o sobre la
nsticos diferenciales. Conviene realizar una investigacin bolsa serosa subcutnea. Se trata con descarga o AINE.
dirigida y una exploracin meticulosa de cara a solucionar
el problema y evitar pasarse en la peticin de pruebas com-
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
plementarias innecesarias. La presencia de hiperqueratosis
Belzunegui Otano J, Figueroa Pedrosa M. Reumatismos de partes blandas de
plantares o dorsales en los dedos ayuda a orientar el diag- la rodilla. En: Mera Valera A, Graa Gil J, editores. Enfermedades reum-
nstico. En muchas ocasiones suele ser necesario contar con ticas extraarticulares. Barcelona, Masson, 1998; 241-50.
la labor del podlogo o el ortopeda para corregir posibles Carreo Prez L, Lpez Longo FJ. Reumatismos de partes blandas de la ca-
alteraciones de la esttica o descargar la zona ms desfavo- dera. En: Mera Valera A, Graa Gil J, editores. Enfermedades reumticas
extraarticulares. Barcelona, Masson, 1998; 229-40.
recida.
Daz Oca AJ, Acebes Cachafeiro JC, Herrero-Beaumont Cuenca G. Reumatis-
mos de partes blandas del pie. En: Mera Valera A, Graa Gil J, editores. En-
Neuroma de Morton fermedades reumticas extraarticulares. Barcelona, Masson, 1998; 257-70.
Atrapamiento del nervio, normalmente bajo el ligamento Manero Ruiz FJ, Beltrn Audera C, Ferrer Peralta M. Enfermedades de las partes
transverso metatarsiano, entre el tercer y cuarto dedos y que blandas del pie En: Llanos Alczar LF, Acebes Cachafeiro JC, coordinadores.
Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor: El pie. Formacin
puede tener su origen en mltiples causas biomecnicas. Pro-
continuada de la SECOT y de la SER. Barcelona, Masson, 1997; 33-48.
voca dolor de tipo neurlgico de inicio brusco en el espacio Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM. Lower limb disorders. En: Soft tis-
afectado. Se puede reproducir el dolor a la presin, incluso sue rheumatic pain, 3rd ed. Maryland, Pennsylvania, Williams & Wilkins,
lateralmente, de la primera a la quinta articulacin metatarso- 1996; 209-74.

Capt.15 111-116.indd 116 6/10/14 13:39:14


Captulo Seccin 3

16 NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO


J.L. ANDREU SNCHEZ

contenido

INTRODUCCIN MERALGIA PARESTSICA


SNDROME DEL TNEL CARPIANO SNDROME DEL PIRIFORME
SNDROME INTERSEO ANTERIOR ATRAPAMIENTO DEL CITICO POPLTEO
SNDROME INTERSEO POSTERIOR EXTERNO O PERONEO COMN
SNDROME DEL TNEL CUBITAL SNDROME DEL TNEL TARSIANO
COMPRESIN CUBITAL EN LA MUECA SNDROME DEL TNEL TARSIANO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO NEUROMA DE MORTON
SUPRAESCAPULAR BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
NEUROPATA ILIOINGUINAL

Afecta hasta a un 10% de la poblacin adulta, con frecuen-


INTRODUCCIN cia es bilateral y muestra predileccin por el sexo femenino.
Las neuropatas por atrapamiento son procesos frecuentes En el cuadro 16.1 aparecen las causas del STC pero la mayo-
en la prctica reumatolgica. Son cuadros producidos por ra son idiopticas y se deben a la presencia constitucional de
la compresin de un nervio perifrico, habitualmente a su un tnel carpiano largo y estrecho. El STC reviste un especial
paso por tneles anatmicos no extensibles, formados por inters en el mbito de la reumatologa, ya que puede ser la
huesos y ligamentos. La compresin produce isquemia y forma de inicio de diferentes procesos generalizados, como
edema del nervio, con deterioro progresivo de su estructura la artritis reumatoide o la artritis psorisica.
y funcin. Inicialmente se produce dao de la mielina, que es Clnicamente se manifiesta por dolor y parestesias en los
una lesin reversible si se resuelve la compresin. Posterior- 3 primeros dedos de la mano y el borde radial del cuarto dedo.
mente se produce una degeneracin axonal, en gran medida Los sntomas aparecen con mayor frecuencia durante el des-
irreversible. canso nocturno o tras perodos prolongados de reposo, en los
En los nervios sensitivos, el primer sntoma es el dolor que la mueca tiende a adoptar una postura mantenida en
neuroptico y la parestesia en la zona correspondiente. Si flexin que conduce a un aumento de la presin en el tnel
progresa el dao sobre el nervio acaba apareciendo hipoes- del carpo. Es muy tpico el alivio de los sntomas cuando el
tesia y la sintomatologa dolorosa puede mejorar paradji- paciente sacude enrgicamente la mano. Cuando la compre-
camente. En los nervios motores, la compresin prolonga- sin persiste, aparece hipoestesia y debilidad.
da acaba produciendo debilidad y atrofia de los msculos El examen fsico revela un signo de Tinel y una maniobra
correspondientes. de Phalen positivos (fig. 16.1). En los casos ms avanzados se
desarrolla atrofia tenar y debilidad para la abduccin y oposi-
cin del pulgar.
SNDROME DEL TNEL CARPIANO La sospecha de STC se confirma mediante el estudio neuro-
La neuropata por atrapamiento ms frecuente es la del nervio fisiolgico con presencia de unas velocidades de conduccin
mediano a su paso por el tnel carpiano, produciendo el sn- reducidas, unas latencias prolongadas y, en los casos graves,
drome del tnel carpiano (STC). unos potenciales motores reducidos.
117

Capt.16 117-122.indd 117 6/10/14 13:39:40



118 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

cuadro 16-1
Causas del sndrome del tnel carpiano
Lesiones ocupantes de espacio
Ganglin
Hemangioma
Osteoma osteoide
Lipoma
Hipertrofia del ligamento anular anterior del carpo
Anomalas del desarrollo muscular
Callo de fractura
Tenosinovitis en el seno de enfermedades inflamatorias idiopticas
Artritis reumatoide
Espondiloartropatas
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis sistmica
Polimiositis/dermatomiositis Figura 16-1 Panel izquierdo. Signo de Tinel. La percusin sobre el
Polimialgia reumtica nervio mediano reproduce los sntomas. Panel derecho. Maniobra de
Artritis microcristalinas Phalen. La flexin forzada de la mueca aumenta la presin dentro del
Gota tnel carpiano y desencadena los sntomas.
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato
Procesos endocrinolgicos
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Acromegalia
Infecciones
Osteomielitis
Artritis y tenosinovitis spticas
Enfermedad gonoccica diseminada
Actividades profesionales
Msicos
Carniceros
Mecangrafos
Tras puncin vascular
Hematoma
Flebitis
Hereditarias
Amiloidosis familiares
Pleonosteosis de Leri
Parlisis familiar Figura 16-2 Sndrome interseo anterior. Imposibilidad de for-
mar una o con el pulgar y el ndice.

Recientemente, la ecografa de partes blandas ha demos- SNDROME INTERSEO ANTERIOR


trado su fiabilidad en el diagnstico del STC, existiendo una El sndrome interseo anterior se produce a consecuencia del
buena correlacin entre la presencia neurofisiolgica de un atrapamiento de la rama intersea anterior del nervio media-
STC y el aumento de la seccin del nervio mediano, medido no, a su paso entre las 2 cabezas del pronador redondo, bajo
mediante la ecografa transversal del nervio. la banda tendinosa del flexor de los dedos, que conforman el
En los casos leves, el tratamiento del STC es conserva- tnel pronador.
dor y consiste en el uso de frulas para mantener la mueca La rama intersea anterior del nervio mediano es un nervio
en posicin neutra y la toma de antiinflamatorios no este- motor puro, por lo que clnicamente se manifiesta por paresia
roideos (AINE). En los casos persistentes, las infiltraciones del flexor largo del pulgar, de los flexores largos de los dedos
locales con corticosteroides son muy eficaces a medio pla- segundo y tercero y del pronador cuadrado. Durante la explo-
zo y en ms de la mitad de los casos no se requieren ms racin es caracterstico que el paciente no pueda formar una
intervenciones teraputicas en seguimientos de hasta 7 aos. o con los dedos pulgar e ndice (fig. 16.2). No hay hipoestesia
En los casos moderados-graves, cuando existe compromiso pero s puede aparecer dolor en el antebrazo y en la mueca.
neurolgico en el examen fsico o en los casos refractarios a Tambin puede haber debilidad para la pronacin del ante-
las medidas conservadoras, la ciruga de liberacin seccio- brazo.
nando el ligamento transverso del carpo es curativa en el El estudio neurofisiolgico pone de manifiesto la denerva-
85% de los casos. cin de los msculos flexores largos de los dedos.

Capt.16 117-122.indd 118 6/10/14 13:39:40



CAPTULO 16 NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO 119

El tratamiento consiste en evitar los esfuerzos repetidos de Siempre se debe realizar una radiografa del codo para des-
pronacin/supinacin y la infiltracin local con corticosteroi- cartar lesiones seas o articulares como causa del sndrome
des. Si en 2 meses no hay mejora, se debe realizar una libera- del tnel cubital. El estudio neurofisiolgico sirve para confir-
cin quirrgica. mar el diagnstico.
En la mayora de los casos, las alteraciones sensitivas mejo-
ran evitando la presin local, limitando la flexin repetida del
SNDROME INTERSEO POSTERIOR codo y usando almohadillas para proteger el nervio cubital de
El nervio interseo posterior (NIP) es una rama del nervio las superficies duras. La ciruga con descompresin o transpo-
radial que puede presentar una neuropata por atrapamiento sicin del nervio cubital solo est indicada cuando existe debi-
cuando penetra en el tnel radial bajo la arcada de Frohse, lidad de la mano o de los msculos del antebrazo, hipoestesia
formada por el borde superior de la cabeza superficial del o datos claros de alteraciones estructurales a nivel del codo.
msculo supinador. Inerva los msculos extensores de los
dedos y el extensor cubital del carpo, entre otros.
Diferentes procesos pueden comprimir el NIP, como una COMPRESIN CUBITAL EN LA MUECA
hipertrofia tendinosa de la arcada de Frohse, el engrosamiento En ocasiones, el nervio cubital puede comprimirse en el canal
de la cpsula articular radiocubital, lipomas, quistes sinoviales, de Guyn, entre el ligamento transverso del carpo, el ligamen-
artritis del codo o incluso aneurismas. Los esfuerzos repetidos to cubitocarpiano y la apfisis unciforme del hueso ganchoso.
de supinacin tambin pueden condicionar una neuropata Clnicamente cursa con debilidad de los msculos intrnse-
por atrapamiento del NIP. cos de la mano y alteraciones sensitivas en el borde cubital de la
El NIP es un nervio motor puro y los sntomas sensitivos palma, en el quinto dedo y en la mitad cubital del cuarto dedo.
son escasos. Clnicamente, se manifiesta como debilidad para Cuando la compresin se debe a actividades repetitivas con
la extensin de los dedos y para la supinacin del antebrazo. Se microtraumatismos sobre la palma de la mano, evitar dicha
afecta la extensin de las articulaciones metacarpofalngicas actividad mejora el cuadro. En casos secundarios a un proble-
pero no la de las interfalngicas, ya que estas ltimas depen- ma estructural como un ganglin, un lipoma o un callo de
den de los msculos lumbricales. Al poseer los dedos ndice fractura es necesaria la ciruga.
y meique un tendn extensor propio adems del extensor
comn, su extensin se preserva inicialmente, mientras que el
paciente no puede extender los dedos corazn y anular. ATRAPAMIENTO DEL NERVIO
El tratamiento inicial consiste en la evitacin de los esfuer- SUPRAESCAPULAR
zos repetidos de supinacin. En los casos refractarios es nece-
saria la liberacin quirrgica. El nervio supraescapular puede sufrir una neuropata por atra-
pamiento a su paso por la escotadura supraescapular, limitada
en su parte superior por el ligamento supraescapular. Es un
SNDROME DEL TNEL CUBITAL proceso tpico de deportistas que utilizan vigorosamente la
Las localizaciones ms frecuentes de atrapamiento del nervio cintura escapulohumeral. Se caracteriza por dolor sordo, pro-
cubital son el surco del nervio cubital, entre la epitrclea y la fundo y mal definido en la cara posterior del hombro y en la
trclea humeral, y en el tnel cubital, entre la aponeurosis del zona superior de la escpula. Puede aparecer debilidad de los
msculo cubital anterior y el ligamento interno del codo. msculos supraespinoso e infraespinoso. La presin profunda
El sndrome del tnel cubital puede ser secundario a deformi- en el punto medio del borde superior de la escpula puede
dades o callos de fractura en el surco cubital o a la presin mante- reproducir el dolor.
nida del codo sobre superficies duras, como un escritorio. Los casos leves se tratan reacondicionando la actividad
La presentacin ms frecuente es la parestesia intermitente deportiva y mediante infiltraciones con anestsicos locales y
en el borde cubital de la mano, con irradiacin a los dedos corticosteroides. El fracaso del tratamiento conservador o la
cuarto y quinto. La parestesia a menudo empeora con la presencia de debilidad muscular son indicaciones de trata-
flexin mxima del codo o con el roce del nervio a la altura miento quirrgico.
del codo.
La exploracin pone de manifiesto un signo de Tinel posi-
tivo. En algunos pacientes los sntomas sensitivos son escasos NEUROPATA ILIOINGUINAL
y la forma de presentacin es la debilidad en la mano, con La neuropata inguinal es una causa habitual y poco reconoci-
atrofia de la eminencia hipotenar. En los casos avanzados se da de dolor plvico e inguinal. La lesin del nervio ilioinguinal
puede desarrollar una postura caracterstica con flexin de las generalmente tiene un origen iatrognico en el contexto de
articulaciones interfalngicas e hiperextensin de las articu- intervenciones quirrgicas de la regin abdominal inferior,
laciones metacarpofalngicas de los dedos cuarto y quinto, como herniorrafias inguinales, apendicectomas, incisiones de
debido a la debilidad de los msculos lumbricales, interseos Pfannenstiel, ciruga plvica o, ms raramente, biopsia de hue-
y flexores profundos de los dedos. La debilidad de la mano so ilaco. Mucho ms infrecuentemente se producen lesiones
dificulta la prensin, la escritura o la manipulacin. espontneas por atrapamiento en su trayecto a travs de los

Capt.16 117-122.indd 119 6/10/14 13:39:40



120 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

msculos de la pared abdominal (transverso y oblicuo inter- piriforme revela hipersensibilidad, tumefaccin y endureci-
no) a la altura de la espina ilaca anterosuperior. miento del vientre muscular. Los sntomas suelen empeorar
La neuralgia inguinal produce parestesias, dolor urente y a con la elevacin o la flexin de la cintura y de la cadera. A
veces adormecimiento en la regin inferior del abdomen, que diferencia de la radiculopata lumbar, la clnica no se repro-
se irradia al escroto o a los labios mayores, y a veces pasa a la duce con las maniobras de estiramiento radicular ni con los
regin superomedial del muslo. Los trastornos sensitivos, aun- movimientos de la columna lumbar, sino con las maniobras de
que detectables en la exploracin, son ms raramente sinto- rotacin externa y abduccin resistidas de la cadera, que son
mticos. Los trastornos motores son todava menos aparentes, los movimientos que realiza el msculo piriforme.
pudiendo existir protrusin abdominal inferior. Con la radiografa simple y otras pruebas de imagen, como
Las radiografas simples de cadera y pelvis estn indicadas la resonancia magntica, se pueden descartar lesiones seas y
para descartar patologa sea y, si se sospecha tumor u otra otras patologas de la columna lumbar, como las hernias o la
lesin ocupante de espacio, la resonancia magntica. estenosis de canal.
La exploracin electrofisiolgica tiene un 60% de sensibi- El estudio electrofisiolgico ayuda tambin a establecer el
lidad para esta neuropata, pero puede ayudar a diferenciarla diagnstico diferencial con la radiculopata lumbar. La con-
de la plexopata y la radiculopata lumbares y de la polineuro- duccin del nervio citico puede evaluarse indirectamente
pata diabtica. mediante el estudio de reflejo H y onda F desde zonas distales
Si hay dficit motor se debe iniciar la terapia fsica lo antes de la extremidad. Tambin se debe tener en cuenta la posibili-
posible para evitar debilidad y atrofia muscular. Es conve- dad de la coexistencia de radiculopata lumbar y sndrome del
niente evitar aquellas actividades que puedan empeorar los piriforme, que dificulta el diagnstico.
sntomas, como agacharse en cuclillas o permanecer senta- El tratamiento debe comenzar con fisioterapia, aplicacin
do mucho tiempo. El tratamiento mdico con suplementos local de calor o fro y toma de AINE y, si hay parestesias,
nutricionales (como la tiamina o la piridoxina), analgsicos, gabapentina o pregabalina. Si no hay respuesta, se realiza una
AINE, antiepilpticos o antidepresivos tricclicos no suele fun- infiltracin local de corticoides y anestsico local guiada por
cionar, teniendo que recurrir al bloqueo nervioso, para aliviar tomografa computarizada o se procede a la liberacin quirr-
el dolor, o a la liberacin quirrgica. gica del atrapamiento.

MERALGIA PARESTSICA
ATRAPAMIENTO DEL CITICO POPLTEO
El nervio femorocutneo puede comprimirse a su paso bajo el EXTERNO O PERONEO COMN
ligamento inguinal, habitualmente en asociacin con obesidad
o embarazo. Es una neuropata por atrapamiento que se produce por la
Clnicamente se manifiesta por dolor, hormigueos o acor- compresin del nervio citico poplteo externo en la vecindad
chamiento en el aspecto anterior y lateral del muslo. La com- de la cabeza del peron, al penetrar en el tnel peroneal. Pue-
presin de la cresta ilaca mientras el paciente descansa en de producirse por compresin postural mantenida, vendajes,
decbito contralateral al lado afectado mejora los sntomas en traumas o excrecencias seas.
la meralgia parestsica, a diferencia de los sntomas secunda- Clnicamente, se caracteriza por dolor y disestesias en el
rios a patologa del disco intervertebral. aspecto lateral y anterior de la pierna y por debilidad para la
El tratamiento consiste en perder peso, evitar llevar ropas flexin dorsal del tobillo y la eversin del antepi. La explora-
ajustadas y modificacin postural. En ocasiones son tiles las cin fsica puede mostrar un signo de Tinel positivo.
infiltraciones locales. En casos refractarios se realizar trata- El tratamiento consiste en la infiltracin local y el uso de
miento quirrgico, que suele ser muy eficaz. una frula posterior hasta la planta del pie.

SNDROME DEL PIRIFORME SNDROME DEL TNEL TARSIANO


El nervio citico puede sufrir compresin por el msculo piri- Este cuadro clnico se produce por la compresin del nervio
forme en la vecindad de la escotadura citica mayor. La causa citico poplteo interno (tibial posterior) a su paso por el tnel
principal es un traumatismo directo sobre la regin gltea, del tarso, entre el calcneo y el retinculo flexor.
aunque tambin se puede deber a movimientos repetitivos de Puede ser secundario a sinovitis de la articulacin adya-
la cadera o a presin sostenida sobre el msculo piriforme y el cente, callos de fractura, traumas repetidos o desviacin en
nervio citico subyacente. valgo del taln.
Clnicamente, produce dolor, adormecimiento, parestesias Se manifiesta clnicamente por dolor quemante, hormi-
y debilidad en el territorio del nervio citico. Suele comenzar gueos y acorchamiento intermitentes en la planta del pie y
como un dolor intenso en las nalgas, que puede irradiarse a la los dedos. Puede agravarse con la bipedestacin prolongada o
extremidad inferior y el pie, llegando a producir una marcha durante el descanso nocturno. Puede haber un signo de Tinel
alterada. En la exploracin se puede evidenciar hipersensibi- positivo. El diagnstico se confirma mediante la realizacin de
lidad sobre la escotadura citica. La palpacin del msculo un estudio neurofisiolgico.

Capt.16 117-122.indd 120 6/10/14 13:39:40



CAPTULO 16 NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO 121

El tratamiento se basa en el uso de calzado con talonera El tratamiento inicial es conservador: uso de calzado ancho,
rgida que impida la eversin y la dorsiflexin extremas del reposo y consumo de AINE. La infiltracin local con corti-
tobillo y en el uso de una plantilla con arco interno. Las infil- costeroides tambin es til. En los casos refractarios se puede
traciones locales tambin pueden ser de utilidad. En casos realizar una descompresin quirrgica.
refractarios, se aconseja la descompresin quirrgica.
NEUROMA DE MORTON
SNDROME DEL TNEL TARSIANO Se caracteriza por dolor en el tercer espacio interdigital que
ANTERIOR se desencadena con el uso de calzado estrecho y la bipedes-
tacin. Se debe a la presencia de una masa de tejido fibro-
El sndrome del tnel tarsiano anterior es una neuropata por so alrededor del nervio interdigital. La presin lateral de las
atrapamiento del nervio tibial anterior, rama del nervio citi- cabezas de los metatarsianos desencadena el dolor. El neuro-
co poplteo externo, a su paso por el tnel tarsiano anterior, ma puede evidenciarse mediante ecografa de alta resolucin
junto con el tendn del msculo extensor del primer dedo y el o resonancia magntica. La infiltracin local con corticoste-
extensor comn, cubiertos superficialmente por el retinculo roides y un anestsico local resuelve el cuadro en la mayora
extensor que sirve de cubierta al estuche seo formado por el de las ocasiones. En caso de recidiva, la extirpacin del neu-
astrgalo y el escafoides. roma es curativa.
Las causas de compresin del nervio tibial anterior son:
traumatismos, uso de calzado estrecho, pie cavo y presencia
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
de osteofitos o gangliones.
Corwin HM. Compression neuropathies of the upper extremity. Clin Occup
Se caracteriza clnicamente por la presencia de parestesias Environ Med 2006; 5: 333-52.
en el dorso del pie, primer dedo y primer espacio interdigital. Dawson DM. Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J
Los sntomas pueden desencadenarse con la flexin plantar Med 1993; 329: 2013-8.
forzada del pie o percutiendo directamente sobre el nervio. Lee MJ, LaStayo PC. Pronator syndrome and other nerve compressions that mi-
mic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34: 601-9.
En los casos evolucionados, puede desarrollarse atrofia del
Ly-Pen D, Andreu JL, De Blas G, Snchez-Olaso A, Milln I. Decompression
msculo pedio o del extensor corto de los dedos. surgery versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome. An open
El estudio neurofisiolgico confirma el diagnstico y sirve randomly assigned clinical trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 612-9.
para diferenciar el sndrome del tnel tarsiano anterior de la Ly-Pen D, Andreu JL. Tratamiento actual del sndrome del tnel del carpo.
compresin del peroneo comn o de una radiculopata. Med Clin 2005; 125: 585-9.

Capt.16 117-122.indd 121 6/10/14 13:39:41


Capt.16 117-122.indd 122 6/10/14 13:39:41
Captulo Seccin 3

MANIFESTACIONES CUTNEAS

17 DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS


T. COBO IBEZ I. PRATS CAELLES

contenido

INTRODUCCIN ARTRITIS REUMATOIDE


ENFERMEDADES REUMTICAS AUTOINMUNES Lesiones cutneas especficas de la artritis
SISTMICAS reumatoide
Lupus eritematoso sistmico Lesiones cutneas inespecficas
Sndrome antifosfolpido ARTRITIS PSORISICA
Miopatas inflamatorias idiopticas MISCELNEA
Esclerodermia Dermatosis neutroflicas
Sndrome de Sjgren Enfermedad de Still del adulto
Sndromes de solapamiento Policondritis recidivante
VASCULITIS SISTMICAS Sarcoidosis
Vasculitis de vasos de calibre pequeo BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Vasculitis de vasos de calibre intermedio
Vasculitis de vasos de gran tamao
Vasculitis de vasos de tamao variable

nes especficas, sin embargo tambin puede encontrarse en


INTRODUCCIN reacciones a frmacos y no estar presente en lesiones especfi-
Las manifestaciones cutneas estn presentes en la mayora de cas como el LEC tumidus o la paniculitis, que afectan a capas
las enfermedades reumticas y su identificacin es fundamen- profundas de la piel. En un mismo paciente pueden coexistir
tal para realizar un adecuado diagnstico y tratamiento de la diferentes tipos de lesiones y se ha estimado la siguiente dis-
enfermedad. Dadas las limitaciones de extensin del captulo, la tribucin del LEC: LEC crnico, 67,5%; LEC subagudo, 18,4%;
artritis reactiva, el sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis, LEC agudo, 6,1%, y finalmente el 6,1% para las lesiones cut-
hiperostosis, ostetis), las artritis infecciosas y las enfermedades neas inespecficas. Entre los criterios de clasificacin de LES
de la infancia se tratarn en sus captulos respectivos. del American College of Rheumatology de 1997 aparecen la
fotosensibilidad, las lceras mucosas, el eritema malar y el
LEC discoide. Sin embargo, las manifestaciones cutneas se
ENFERMEDADES REUMTICAS han ampliado en el nuevo sistema de clasificacin propuesto
AUTOINMUNES SISTMICAS en 2012 (cuadro 17.1).

Lupus eritematoso sistmico Lupus eritematoso cutneo agudo


El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad En el LEC agudo se distingue una forma localizada, eritema
autoinmune en la que ms del 75% de los pacientes presentan malar, que se encuentra en el 50% de los pacientes. Se caracte-
lupus eritematoso cutneo (LEC) en algn momento. El LEC riza por eritema, asociado o no a edema, y descamacin, en el
es el segundo sntoma ms frecuente de presentacin, tras la dorso de la nariz y la zona malar. Suele ser fotosensible y el plie-
afectacin articular. Se pueden identificar lesiones especfi- gue nasogeniano no resulta afectado. En la forma generalizada
cas e inespecficas. El fundamento de esta clasificacin es la hay una erupcin maculopapular eritematoviolcea que afecta
presencia histolgica de dermatitis de interfase en las lesio- principalmente a zonas fotoexpuestas como la V del cuello y
123

Capt.17 123-130.indd 123 6/10/14 13:40:01



124 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

c ua d ro 17 - 1 de la cara. Se han descrito la forma clnica papulodescamati-


Manifestaciones cutneas incluidas en los criterios va psoriasiforme la variante ms frecuente (fig. 17.1) y
2012 de clasificacin del lupus eritematoso sistmico la forma anular policclica con bordes eritematodescamativos
del grupo Systemic Lupus International Collaborating que confluyen. Cura sin dejar cicatriz, pero en ocasiones que-
Clinics da una hipopigmentacin residual y telangiectasias. El estu-
Lupus cutneo agudo dio histolgico es similar al del LEC agudo. El 10-15% de los
Eritema malar no discoide pacientes con LES muestran lesiones de LEC subagudo y, a
Lupus ampolloso su vez, el 10-15% de los pacientes con LEC subagudo mues-
Necrlisis epidrmica txica variante de lupus sistmico
Erupcin maculopapular de lupus
tran manifestaciones no graves de LES. Se asocia a haplotipo
Erupcin fotosensible de lupus HLA-A1, B8, DR3. Los anticuerpos anti-Ro y/o anti-La son
Lupus cutneo crnico positivos en el 60-80% de los casos. Tambin se puede encon-
Lupus cutneo discoide clsico (localizado y generalizado) trar LEC subagudo en otras enfermedades autoinmunes como
Lupus hipertrfico/verrucoso el sndrome de Sjgren (SS), la artritis reumatoide (AR), la
Paniculitis lpica/lupus profundo tiroiditis autoinmune y el sndrome poliglandular autoinmune
Lupus tumidus
Lupus de las mucosas
tipo II. A su vez se ha descrito LEC subagudo inducido por
Lupus pernitico frmacos. El lupus eritematoso neonatal es un sndrome origi-
lceras orales (boca y lengua) o nasales nado por el paso transplacentario de anticuerpos anti-Ro y/o
anti-La o anti-U1-RNP que reacciona con antgenos fetales y
puede originar, entre otras, manifestaciones de LEC subagudo.
Tras el nacimiento y la exposicin a la luz aparecen las lesiones
que afectan al rea central de la cara y la regin periocular. Se
resuelve sin secuelas a los 6-8 meses.

Lupus eritematoso cutneo crnico


Existen diferentes tipos de LEC crnico, pero la variedad clsi-
ca es el LEC discoide (cuadro 17.1). Es la forma ms frecuente
y se observa en mujeres entre la cuarta y quinta dcadas de la
vida. Se manifiesta con placas eritematosas con hiperquerato-
sis bien delimitadas, de tamao variable, distribucin sim-
trica, habitualmente localizadas en reas fotoexpuestas y que
en el 70% de los casos son fotosensibles. Segn la extensin y
distribucin de las lesiones hay una variante localizada (70%)
y otra generalizada (30%). La primera puede afectar a la cara,
el cuero cabelludo, los pabellones auriculares, el cuello, los
labios y las mucosas. La segunda afecta a la regin ceflica, el
Figura 17-1 Lupus cutneo subagudo: forma clnica papulodes- tronco y las extremidades. Las lesiones evolucionan a cicatri-
camativa psoriasiforme.
ces residuales con atrofia central, dejando placas de alopecia
irreversible en el cuero cabelludo (fig. 17.2). En la histopatolo-
la cara extensora de los brazos. Puede extenderse simtricamen- ga se encuentra afectada la unin dermoepidrmica pero con
te y cubrir la mayor parte del cuerpo, incluyendo la piel palmar un infiltrado ms linfocitario, signos de cronicidad y depsitos
y plantar, el dorso de las manos y la cara extensora de los dedos de Ig o complemento en el 90% de los casos. El riesgo de desa-
sin afectar a los nudillos. Aparece tras exposicin solar o en exa- rrollar LES en la variante localizada es del 5%, frente al 20%
cerbaciones del LES. Una forma clnica infrecuente es la ampo- en la generalizada. Hasta el 25% de los pacientes con LES pre-
llosa, que cursa con ampollas agrupadas en piel sana o eritema- sentan LEC discoide. El lupus eritematoso pernitico (ppu-
tosa de zonas fotoexpuestas y aparece en casos de LES activo. las eritematoviolceas en regiones acrales) es otra variante de
Las lesiones del LEC agudo se resuelven sin dejar cicatrices ni LEC crnico que aparece en cualquier estacin del ao y hasta
telangiectasias. El estudio histolgico muestra la caracterstica el 20% de los pacientes desarrollar LES. Tambin destaca la
dermatitis de interfase, con depsitos de inmunoglobulinas (Ig) paniculitis lpica o lupus eritematoso profundo, que es poco
o complemento en el 90% de los casos. El LEC agudo siempre frecuente (1-3%) pero puede preceder tanto a un LEC discoide
es un indicador de LES. Los anticuerpos antinucleares (ANA) como a un LES. Son ndulos subcutneos o placas infiltradas,
estn presentes en el 95% de los casos. persistentes e indoloras, en cabeza, cuello, deltoides, abdomen,
muslos y nalgas con paniculitis lobulillar linfoide.
Lupus eritematoso cutneo subagudo
El LEC subagudo se caracteriza por la recurrencia, por pre- Lesiones inespecficas
sentar un patrn de distribucin simtrico, ser fotosensible Las lesiones inespecficas son un grupo heterogneo de mani-
y localizarse en reas fotoexpuestas, sin afectacin del centro festaciones que se asocian no solo a LES, sino tambin a la

Capt.17 123-130.indd 124 6/10/14 13:40:01



CAPTULO 17 MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 125

actividad de la enfermedad. A continuacin se describen las


ms relevantes.
Con afectacin vascular. La vasculitis cutnea afecta al 10-20%
de los pacientes con lupus activo y est asociada a hipocom-
plementemia e inmunocomplejos circulantes. El tamao del
vaso afectado es pequeo o mediano y adopta distintos patro-
nes clnicos: prpura palpable, petequias, urticaria vasculitis,
lesiones papulonodulares, infartos cutneos, infartos punti-
formes digitales y gangrena periungueal. Entre un 10-45% de
los pacientes presentan fenmeno de Raynaud y las telangiec-
tasias son frecuentes.
Sin afectacin vascular. Hasta en el 80% de los pacientes se
puede observar alopecia, que se manifiesta como una cada
difusa del cabello coincidiendo con reagudizaciones de la
enfermedad sin cicatrices residuales, aunque puede deberse
a tratamiento con anticoagulantes o inmunosupresores. En
el 25-40% de los casos de LES hay lesiones orales. Pueden Figura 17-2 Lupus discoide localizado: placa de alopecia cica-
ser lesiones indoloras, con una erosin eritematosa central o tricial, con piel atrfica. En el polo derecho, zona de actividad, con
lcera blanquecina. Se localizan en paladar duro, nasofaringe, eritema, tapones crneos, descamacin y traccin positiva.
encas, borde de bermelln y zona genital.

Sndrome antifosfolpido
El sndrome antifosfolpido es un proceso sistmico en el que
se desarrollan trombosis arteriales y/o venosas. La lesin ms
frecuente es el livedo reticularis (anillos maculares violceos
interconectados con un patrn reticular), que se origina por
un proceso de descenso en el flujo arterial y se distribuye
simtricamente de forma permanente en las extremidades.
Tambin se pueden encontrar microinfartos en las yemas de
los dedos (fig. 17.3), hemorragias subungueales o vasculopata
livedoide (cuadro 17.2). La biopsia muestra una trombosis de
los vasos de pequeo tamao.

Miopatas inflamatorias idiopticas


En las miopatas inflamatorias idiopticas la afectacin cut-
nea est presente hasta en el 40% de los casos y se incluyen
varios tipos de dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM).
Figura 17-3 Sndrome antifosfolpido: vasculopata trombtica
con lesiones de aspecto purprico livedoide en zonas distales de los
Dermatomiositis clsica dedos de los pies.
En el 60% de los casos, la piel y el msculo se afectan simul-
tneamente. La afectacin cutnea precede a la muscular en c ua d ro 17 - 2
un 30% de los casos. La lesin primaria inflamatoria es un Manifestaciones cutneas del sndrome antifosfolpido
eritema violceo, confluyente y pruriginoso, que evolucio-
Livedo reticularis
na a atrofia cutnea con telangiectasias, asociado a hiper o Vasculitis necrosante
hipopigmentacin (poiquilodermia). Se extiende por zonas Vasculitis livedoide
fotoexpuestas, prominencias seas y regiones periungueales. Tromboflebitis
Su histologa es similar a la del LEC con infiltrado linfohis- lceras cutneas
Necrosis cutnea
tiocitario, vacuolizacin y necrosis individual de queratino-
Mculas eritematosas
citos en la capa basal epidrmica. Se han definido 3 lesiones Prpura, equimosis
caractersticas: las ppulas de Gottron, el signo de Gottron y Ndulos dolorosos
el eritema en heliotropo. En el 15-20% de los pacientes que las Hemorragias subungueales
desarrollan se puede detectar el anticuerpo anti-Mi-2 asocia- Anetoderma
do a buen pronstico. Las ppulas de Gottron son ppulas y
placas atrficas, eritematoviolceas, con mnima descamacin proximales y/o distales, codos, rodillas y pies (fig. 17.4). El
y de distribucin simtrica y localizada en las prominencias signo de Gottron son mculas eritematoviolceas confluyentes
seas de las articulaciones metacarpofalngicas, intefalngicas de distribucin similar a las ppulas de Gottron. El eritema en

Capt.17 123-130.indd 125 6/10/14 13:40:01



126 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

cuticular con infartos hemorrgicos. Una tercera parte de los


pacientes presenta poiquilodermia localizada en cara, cuello y
regin preesternal (zonas fotoexpuestas). En el cuero cabellu-
do suele observarse una erupcin psoriasiforme con cambios
poiquilodrmicos. Otra lesin infrecuente es el eritema flage-
lado centrpeto, que consiste en la aparicin de unas bandas
lineales no pruriginosas persistentes en el tronco y las extre-
midades de un paciente con lesiones cutneas tpicas de DM.
La calcinosis cutis puede incluir la piel, el tejido subcutneo, la
fascia o el msculo. Se produce con ms frecuencia en la DM
juvenil, pero tambin en adultos. Las manos de mecnico
se caracterizan por hiperqueratosis, grietas y fisuras en cara
palmar y lateral de los dedos. Son un marcador del denomina-
do sndrome antisintetasa en el contexto de una miositis con
anticuerpos antisintetasa. Tambin se han observado en DM y
PM no asociadas a estos anticuerpos.
Figura 17-4 Dermatomiositis: ppulas de Gottron, placas erite-
Dermatomiositis amioptica
matoviolceas de aspecto poiquilodrmico en dorso de articulaciones
de las manos y piel periungueal. Es una DM que presenta las manifestaciones cutneas de la
DM clsica pero sin afectacin muscular. Se requiere una
duracin de al menos 24 meses sin el desarrollo de la partici-
c ua d ro 17 - 3 pacin muscular.
Manifestaciones cutneas incluidas en los criterios
2013 del American College of Rheumatology y la Dermatomiositis juvenil
European League Against Rheumatism de clasificacin La DM clsica es constante, pero posee una morbilidad supe-
de esclerosis sistmica
rior a la del adulto por la presencia de calcificaciones cutneas,
Engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos que se subcutneas y musculares y de contracturas asociadas. Es ms
extiende proximal a metacarpofalngicas
frecuente la presencia de lceras por vasculopata isqumica o
Engrosamiento de la piel de los dedos
Dedos hinchados por las propias calcificaciones. Tambin se ha observado lipo-
Esclerodactilia (distal a metacarpofalngicas y proximal a distrofia e hipertricosis.
interfalngicas proximales)
Telangiectasia Esclerodermia
Lesiones de la yema del dedo (localizado y generalizado)
La esclerodermia es el trmino que define la esclerosis de la
lceras digitales
Cicatrices puntiformes en pulpejo de los dedos piel. Se puede encontrar en un espectro heterogneo de enti-
Capilares anormales periungueales dades solo cutneas o sistmicas.
Fenmeno de Raynaud
Esclerosis sistmica
La esclerosis sistmica (ES) es una enfermedad autoinmune
heliotropo es un signo patognomnico de la DM y consiste que afecta a la piel y los rganos internos. Est caracteriza-
en una erupcin eritematoviolcea bilateral y simtrica de los da por la asociacin de alteraciones vasculares, esclerosis y
prpados, con o sin edema periorbitario. Con frecuencia solo atrofia del tejido conectivo. En 2013 se han publicado los nue-
afecta al prpado superior. Se producen tambin lesiones ines- vos criterios de clasificacin de la ES del American College of
pecficas en reas fotoexpuestas que se manifiestan como un Rheumatology y la European League Against Rheumatism.
eritema macular confluyente y pueden ser: a) facial y malar, Las manifestaciones cutneas incluidas en dichos criterios se
que puede afectar al pliegue nasogeniano y extenderse por la encuentran recogidas en el cuadro 17.3. Basndose principal-
frente, la regin perioral y las orejas; b) de la vaina de los ten- mente en la extensin de las lesiones cutneas, la ES se divide
dones extensores de manos, antebrazos, muslos y/o pies; c) de en la forma limitada y la difusa. La ES limitada se presenta
la porcin anteroinferior del cuello y anterosuperior del trax tras muchos aos de fenmeno de Raynaud. La afectacin
signo de la V, y d) de la regin posterior de cuello, hombros, cutnea se limita a los dedos (esclerodactilia), las manos y la
espalda y cara lateral de brazos en chal. A su vez tambin se cara. Los anticuerpos anticentrmero se identifican en el 50%
puede encontrar eritema en reas no fotoexpuestas como las de los pacientes y los anticuerpos Scl-70 en el 10%. En la ES
palmas de las manos y las plantas de los pies, el tronco, las difusa los cambios de la piel son rpidamente progresivos y
caderas y las ingles. La eritrodermia es un eritema confluyente generalizados. La afectacin tpica es la esclerodermia proxi-
de ms del 50% de la superficie corporal. El pliegue ungueal mal, engrosamiento cutneo que se extiende proximal a las
se puede afectar por vasculopata produciendo eritema difuso articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas, las
y telangiectasias, pero adems se puede encontrar hipertrofia manos hasta por encima del nivel del codo, los brazos, el tron-

Capt.17 123-130.indd 126 6/10/14 13:40:02



CAPTULO 17 MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 127

co y la cara. Los anticuerpos Scl-70 estn presentes en el 30% Vasculitis cutnea


de los pacientes. El signo de presentacin ms frecuente es Es la complicacin cutnea ms relevante. Est presente en el
un edema simtrico con dedos hinchados; posteriormente la 30% de los pacientes con SS primario en forma de prpura
piel se endurece y se produce esclerosis, adquiriendo aspecto palpable o no palpable de las extremidades inferiores (EEII).
creo y adherido imposible de pellizcar y, finalmente, la piel Afecta a vasos de pequeo calibre y, ms infrecuentemente, de
se atrofia con aspecto brillante, liso y afilado (esclerodactilia). mediano calibre. Es un marcador de enfermedad grave. Puede
Pueden desarrollarse lceras dolorosas e infartos isqumicos asociarse a una crioglobulinemia mixta y a una infeccin por
en la punta y la cara lateral de los dedos (35%) que evolucio- el virus de la hepatitis C. Ocasionalmente se observan lesiones
nan a cicatrices puntiformes y estrelladas. En la fase tarda de vasculitis urticariforme (mculas urticariformes eritemato-
aparece contractura de flexin de las manos y reabsorcin sas en extremidades superiores, tronco y cara de ms de 24 h
de falanges distales. Los pliegues ungueales pueden mostrar de duracin), hemorragias en astilla, infartos ungueales, gan-
cutculas engrosadas y capilares dilatados o disrupcin capilar. grena y lesiones nodulares (similares a panarteritis nodosa).
Suelen observarse telangiectasias digitales y palmares asocia- Dentro del espectro de las vasculitis asociadas a SS se debe
das o no a eritema. A nivel facial, la frente adquiere aspecto incluir la prpura hipergammaglobulinmica de Waldestrm.
liso y brillante, la nariz es pequea y puntiaguda, los labios Son mculas purpricas localizadas en EEII y asociadas a fac-
se muestran adelgazados, con pliegues radiales peribucales y tor reumatoide (FR) y a una hipergammaglobulinemia poli-
telangiectasias. La piel de prominencias seas se adelgaza y clonal.
ulcera. A veces puede observarse en cara, tronco, muslos y
abdomen una pigmentacin marroncea que se alterna con Lesiones no vasculticas
reas hipopigmentadas, imagen en sal y pimienta. Las calcifi- Como se ha indicado previamente, no es infrecuente la aso-
caciones distrficas son ms frecuentes en la forma limitada. ciacin de LEC subagudo en forma de eritema anular y SS,
compartiendo ambos procesos la presencia de anti-Ro. No
Morfea obstante, algunos autores discrepan y consideran que es una
La morfea se caracteriza por esclerosis localizada de la piel sin entidad individualizada. Un 20% de los pacientes presentan
afectacin sistmica. La lesin se inicia como una mcula eri- fenmeno de Raynaud, que se desarrolla con la evolucin de
tematoedematosa que se trasforma en placas induradas (escle- la enfermedad y se asocia a vasculitis cutnea. Otras posibles
rosis) de color blanco porcelana o amarillento con borde erite- manifestaciones son: livedo reticularis, amiloidosis cutnea
matoviolceo que despus de unos meses evoluciona a atrofia nodular y vitligo.
residual (hiper o hipopigmentada). La variante generalizada y
lineal (distribucin lineal y unilateral de la placa en extremi- Sndromes de solapamiento
dades) puede evolucionar a ES de forma muy excepcional.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Sndromes esclerodermiformes Es una enfermedad con caractersticas de LES, ES, DM y PM.
Fascitis eosinoflica. Es una enfermedad inflamatoria idiop- El edema de manos es la manifestacin cutnea ms frecuente
tica de la fascia muscular, asociada a eosinofilia perifrica y y se acompaa de acroesclerosis. Puede observarse fenmeno
tisular. Cursa con edema e hinchazn de extremidades, segui- de Raynaud, eritema malar, LEC discoide, telangiectasias, live-
do de induracin y contracturas. En la fase establecida, la piel do reticularis, fotosensibilidad, eritema heliotropo, alopecia,
parece un empedrado. vasculitis y lceras distales.

Sndrome de Sjgren
El SS es una enfermedad crnica caracterizada por infiltrados VASCULITIS SISTMICAS
linfocitarios de las glndulas exocrinas. Las vasculitis sistmicas (VS) son un grupo de enfermeda-
des caracterizadas por inflamacin de los vasos sanguneos
Xerosis (arterial y/o venoso). Se genera una respuesta inflamatoria
La principal manifestacin mucocutnea del SS es la xerosis. generalizada responsable de sntomas sistmicos y, por otro
Se trata de una sequedad anormal en conjuntiva (xeroftalmia, lado, la estenosis, oclusin, dilatacin o ruptura de los vasos
queratoconjuntivitis seca), boca (xerostoma), vagina y piel origina sntomas locales. Nos centraremos en las manifesta-
(xerodermia). La xerodermia es la manifestacin cutnea ms ciones cutneas de las vasculitis primarias no especficas de
frecuente (67%) y genera piel y cabello seco, prurito y ardor. un rgano, sin incluir la vasculitis infantil enfermedad de
El paciente tiende a rascarse desarrollando hiperpigmenta- Kawasaki. Se utiliza la nomenclatura revisada en el consenso
cin secundaria. La xeroftalmia se manifiesta con sensacin de internacional de Chapel Hill 2012 para las VS.
cuerpo extrao en el ojo, ardor y sensibilidad lumnica. Puede
complicarse con blefaritis, queratoconjuntivitis, ulceracin o Vasculitis de vasos de calibre pequeo
perforacin corneal. Como consecuencia de la sequedad vagi- Son las que afectan principalmente a arterias intraparenqui-
nal, las pacientes pueden presentar ardor, escozor, dispareunia, matosas, arteriolas, capilares y vnulas. En ocasiones se afec-
e infecciones bacterianas y por cndidas. tan las arterias y las venas de mediano calibre.

Capt.17 123-130.indd 127 6/10/14 13:40:02



128 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma causal. Cursa con lesiones purpricas de predomino acral que
de neutrfilo pueden asociarse a lceras o a reas necrticas. La histopa-
Son VS necrosantes que asocian anticuerpos anticitoplasma tologa es de vasculitis leucocitoclstica de vasos drmicos e
de neutrfilo (ANCA) con especificidad para la mieloperoxi- hipodrmicos de pequeo y mediano calibre. Los trombos
dasa (MPO-ANCA) o la proteinasa 3 (PR3-ANCA). hialinos son infrecuentes. Mediante inmunofluorescencia se
Poliangetis microscpica. Es una VS necrosante en la que identifican C3 e Ig en las paredes de los vasos.
destaca la afectacin renal y pulmonar. Las manifestaciones Vasculitis IgA (prpura de Shnlein-Henoch). Es una VS
cutneas son poco frecuentes y si aparecen lo hacen en con depsitos vasculares de IgA y afectacin cutnea, gas-
forma de prpura palpable con histopatologa de vasculitis trointestinal, articular y renal. Es la vasculitis ms frecuente
leucocitoclstica sin depsitos inmunes. en la infancia. Las lesiones cutneas son mculas o ppulas
Granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wege- de aspecto urticarial que evolucionan a ppulas purpricas.
ner). Es una VS granulomatosa necrosante en la que puede Con menos frecuencia aparecen vesculas, ampollas y reas de
haber afectacin de las vas respiratorias, pulmonar, renal, necrosis focal. Son de distribucin simtrica en EEII, inclu-
cardaca, oftalmolgica y del sistema nervioso. Las lesiones yendo los glteos. Los hallazgos histopatolgicos son de vas-
mucocutneas aparecen hasta en el 40% de los casos. La ms culitis leucocitoclstica de vasos de la dermis, los depsitos de
frecuente es la prpura en miembros inferiores. Tambin apa- IgA aparecen si la biopsia es reciente, < 48 h.
recen lesiones papulonodulares con centro necrtico y dis- Urticaria con vasculitis. Es una vasculitis que cursa con
tribucin simtrica en tronco y extremidades que son ms lesiones habonosas de ms de 24 h de duracin que, de for-
especficas por presentar granulomas en la biopsia. Las lceras ma caracterstica, pueden contener focos purpricos y que se
mucocutneas son el segundo signo cutneo ms frecuente y, acompaa de edema. Puede ser una entidad aislada o secun-
de forma caracterstica, la gingivitis hiperplsica o en fresa. daria a otras enfermedades autoinmunes, infecciones o fr-
En la biopsia habitualmente se observa un infiltrado neutrof- macos. Hay 2 formas: a) hipocomplementmica (descenso de
lico y, en algunos casos, infiltrado inflamatorio granulomatoso cualquier factor del complemento, en especial c1q vasculitis
compuesto por macrfagos, neutrfilos y clulas gigantes mul- anti-C1q), que en la biopsia muestra vasculitis leucocitocls-
tinucleadas que rodean reas necrticas. tica de vasos drmicos y puede asociar sntomas articulares,
Granulomatosis eosinoflica con poliangetis (sndrome de oculares, pulmonares o digestivos, y b) no hipocomplement-
Churg-Strauss). Es una VS granulomatosa, necrosante y rica mica, en la que el estudio histopatolgico es ms una vasculi-
en infiltrado eosinoflico. Afecta a las vas respiratorias y cursa tis linfoctica con algn eosinfilo que leucocitoclstica y que
con asma y eosinofilia tisular y en sangre perifrica. La afec- asocia sntomas sistmicos con menos frecuencia.
tacin cutnea puede producirse en el 50% de los pacientes.
Las mculas o ppulas purpricas en EEII y los ndulos que Vasculitis de vasos de calibre intermedio
se ulceran localizados en cuero cabelludo y reas distales de Son las que afectan principalmente a arterias de mediano cali-
los miembros son la presentacin ms frecuente. Sin embargo, bre definidas como arterias viscerales principales y sus ramas,
se ha descrito livedo reticularis, lesiones urticariales o pstu- aunque en ocasiones tambin afectan a arterias pequeas.
las vesicales. El estudio anatomopatolgico muestra vasculitis
leucocitoclstica, eosinofilia tisular e infiltrado granulomatoso Poliarteritis nodosa
extravascular formado por eosinfilos. Es una VS necrosante no asociada a ANCA. Puede originar
manifestaciones renales, del sistema nervioso perifrico, diges-
Vasculitis de vaso de calibre pequeo por inmunocomplejos tivas y cutneas. En la piel se encuentran ndulos con super-
Son aquellas VS en las que se depositan de forma moderada a ficie purprica y tendencia a la ulceracin, livedo reticularis, o
marcada Ig y/o complemento en la pared de los vasos. lesiones necrticas que pueden ser el inicio de la enfermedad.
Vasculitis crioglobulinmica. Es una VS con depsitos de Se afectan vasos pequeos de la dermis y arteriolas del tejido
inmunocomplejos formados por crioglobulinas y crioglobu- celular subcutneo. Inicialmente hay un infiltrado neutrofli-
linemia. Se ha clasificado en: a) tipo I, constituida por IgG co que se extiende al tejido celular subcutneo y semeja una
o IgM monoclonal sin actividad de FR; b) tipo II, con IgG paniculitis lobulillar, posteriormente el infiltrado es linfocti-
policlonal e IgM monoclonal con actividad de FR, y c) tipo co. Se pueden encontrar tambin microaneurismas. Hay una
III, con IgG e IGM policlonal con actividad de FR. La de tipo forma similar solo cutnea.
I se asocia a enfermedades hematolgicas, manifestndose en
la piel con lesiones purpricas, cianosis acral, lceras o livedo Vasculitis de vasos de gran tamao
reticularis. La histopatologa muestra microoclusin vascular
por trombos hialinos secundaria a precipitacin de crioglobu- Arteritis de Takayasu
linas por el fro y mnimo infiltrado inflamatorio linfoctico Es una VS granulomatosa que afecta a la aorta y/o sus grandes
perivascular. Las de tipo II y III se engloban bajo el trmino ramas. Suele producirse en pacientes < 50 aos. Las mani-
de mixta, que en el 80-90% de los casos se debe a infeccin por festaciones cutneas aparecen en el 2,8-8% de los casos. Se
virus de la hepatitis C y en el resto a enfermedades autoinmu- observan ndulos inflamatorios con histologa de vasculitis
nes, sndromes linfoproliferativos, o no se identifica el agente necrosante, o de paniculitis, o vasculitis granulomatosa. En

Capt.17 123-130.indd 128 6/10/14 13:40:02



CAPTULO 17 MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 129

ocasiones se puede encontrar prpura palpable, fenmeno de tiene la artritis controlada. Las lesiones pueden regresar al
Raynaud, pioderma gangrenoso o angioedema. interrumpir el tratamiento.

Arteritis de clulas gigantes Vasculitis reumatoide


Es una VS granulomatosa que afecta a la aorta y sus grandes La vasculitis reumatoide es rara. Se observa preferiblemente
ramas con predileccin por las ramas de la cartida y las arte- en varones con AR seropositiva de larga evolucin, asociando
rias vertebrales. Suele producirse en pacientes > 50 aos. La ndulos reumatoides. El tamao del vaso puede ser variable,
afectacin cutnea es la necrosis del cuero cabelludo, aunque y afecta tanto a la piel como a otros rganos. Segn su grave-
es infrecuente y excepcional como signo de presentacin de la dad se ha clasificado en: a) una forma grave secundaria a VS
vasculitis. Su presencia se asocia a mortalidad elevada (41%) y que afecta a arterias de pequeo-mediano calibre y cursa con
a prdida visual irreversible (67%). gangrena de los dedos, lceras profundas, trombosis ungueal,
mononeuritis mltiple y hemorragia gastrointestinal; b) una
Vasculitis de vasos de tamao variable forma moderada que afecta a vnulas poscapilares y que se
presenta como prpura palpable en EEII con posible afecta-
Enfermedad de Behet cin visceral, y c) una forma leve solo cutnea en la que hay
Es una VS que lesiona arterias o venas. Con vasculitis de peque- lceras digitales, infartos periungueales, petequias y livedo
os vasos y de arterias, pero adems tromboangetis y trombo- reticularis. Se pueden incluir otras 2 lesiones con histopato-
sis arterial y venosa. La aftosis oral recurrente (lceras 1-4 mm) loga de vasculitis leucocitoclstica: las ppulas reumatoides
es casi constante. Evoluciona a brotes y aparece en la cara inter- eritematosas duras y localizadas en cara lateral y dorsal de
na de los labios, la mucosa yugal y la cara lateral de la lengua. manos, dedos, codos y rodillas y la urticaria vasculitis.
Se resuelve sin dejar cicatrices. Las aftas genitales (80%) son
similares a las orales y en los varones se localizan en el escroto Dermatosis neutroflica reumatoide
y en las mujeres en los labios mayores y menores. Las lesiones Es una manifestacin infrecuente en pacientes con AR grave
cutneas pueden ser similares al eritema nodoso (30-40%) o y seropositiva. Se presenta como ppulas o placas urticariales
las erupciones papulopustulosas (seudofoliculitis). La biopsia asintomticas que pueden hacerse permanentes o ulcerarse.
muestra un infiltrado neutroflico sin vasculitis franca. Se distribuyen en superficies de extensin de articulaciones
(manos, codos), en tronco o extremidades. El estudio histo-
lgico muestra infiltrado neutroflico de dermis superficial y
ARTRITIS REUMATOIDE media sin vasculitis.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria,
sistmica, crnica, con afectacin fundamental de la membra- Lesiones cutneas inespecficas
na sinovial articular. La manifestacin extraarticular ms fre- Hay varias lesiones inespecficas. A continuacin se describen
cuente es la cutnea, con lesiones especficas e inespecficas. las ms significativas.

Lesiones cutneas especficas de la artritis Dermatitis granulomatosa


reumatoide Se han observado 2 tipos de dermatitis granulomatosa. La der-
matitis neutroflica y granulomatosa en empalizada, que es de
Ndulos reumatoides y variantes causa desconocida y muestra ppulas dolorosas simtricas en
Son ndulos subcutneos de dimetro < 5 mm que se encuen- las extremidades. En la histopatologa de las fases iniciales hay
tran en el 30% de los pacientes. Los factores de riesgo asocia- vasculitis leucocitoclstica con infiltrado neutroflico y colge-
dos son el FR positivo, ser homocigoto para el HLA-DRB1 y no degenerado, y posteriormente granulomas en empalizada
fumar. Suelen desarrollarse a lo largo de la enfermedad, aun- rodeando a focos de leucocitoclasia. La dermatitis granuloma-
que en ocasiones aparecen antes. Se localizan sobre todo en tosa intersticial es una banda linear indurada eritematoviol-
reas de presin como superficies de extensin de antebrazo, cea signo de la cuerda observada en el tronco, las axilas y la
dedos y taln. Pueden ser nicos o mltiples y el estudio histo- cara interna de los muslos, sobre todo en mujeres de media-
patolgico es de una inflamacin granulomatosa con necrosis na edad. En la biopsia aparecen granulomas histiocticos con
central formada por material amorfo y eosinoflico, alrededor infiltrado difuso y focal en empalizada formado por linfoci-
macrfagos en empalizada, y un rea perifrica con clulas tos, neutrfilos, eosinfilos e histiocitos con degeneracin del
inflamatorias crnicas. Pueden remitir con el tratamiento de colgeno en la dermis reticular sin vasculitis.
la enfermedad. La nodulosis reumatoide asocia lesiones qus-
ticas seas en el contexto de un reumatismo palindrmico.
Suele observarse en varones entre 30-50 aos. La nodulosis ARTRITIS PSORISICA
reumatoide acelerada se produce en un 8-11% de pacientes La artritis psorisica aparece entre un 5-42% de pacientes con
tratados con metotrexato. Se desarrolla un gran nmero de psoriasis. Aunque la psoriasis precede a la afectacin articular
ndulos reumatoides en los dedos o en las articulaciones en un 70% de los casos, puede aparecer a la vez (13%) o des-
metacarpofalngicas o interfalngicas, incluso si el paciente pus de la artritis (20%). No hay correlacin entre la gravedad

Capt.17 123-130.indd 129 6/10/14 13:40:02



130 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

de la psoriasis y la artritis. Las lesiones cutneas son ppulas o vesiculopustulosa simtrica y ppulas faciales eritematosas
placas eritematodescamativas, bien delimitadas y cubiertas de persistentes.
una escama nacarada. La distribucin es simtrica en la super-
ficie de extensin de las extremidades (codos, rodillas), pliegue Policondritis recidivante
interglteo, cuero cabelludo y uas. Hay una gran variedad Es una enfermedad inflamatoria crnica sistmica que origina
clnica: forma eritrodrmica, en gotas, en distribucin flexu- importante morbilidad por la destruccin del tejido cartilagi-
ral. La forma pustulosa puede ser palmoplantar o generali- noso de diferentes rganos. La manifestacin cutnea gua es
zada. Aunque no existe un patrn de afectacin que sugiera el eritema, la tumefaccin y el dolor de la parte cartilaginosa
una forma particular de artropata psorisica, la pustulosis de la oreja. La inflamacin recurrente con destruccin cartila-
palmoplantar parece asociarse con ms frecuencia a artritis. ginosa da un aspecto de oreja en coliflor. La afectacin nasal
A su vez, los pacientes con artritis en las articulaciones inter- origina la nariz en silla de montar. Adems, en un 36% de los
falngicas distales asocian cambios ungueales caractersticos pacientes aparecen aftas, prpura, livedo reticularis, eritema
(engrosamiento, piqueteado, oniclisis, signo de la mancha de elevatum dietinium y sndrome de Sweet. Puede haber ndu-
aceite) y onicopaquidermoperiostitis (edema periungueal con los que correspondan histolgicamente con eritema nodoso,
reaccin peristica que causa dolor). Estos cambios ungueales tromboflebitis, vasculitis leucocitoclstica o dermatosis neu-
se observan hasta en un 80% de los pacientes. troflica.

Sarcoidosis
MISCELNEA La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistmica en
Dermatosis neutroflicas la que se encuentran granulomas no caseificantes en diferen-
tes rganos. Aparece entre los 20 y los 40 aos y los sntomas
Pioderma gangrenoso y sndrome de Sweet cutneos se observan en un 35% de los casos, casi siempre al
Ambos muestran histolgicamente infiltrados inflamatorios inicio de la enfermedad. El eritema nodoso es la manifestacin
neutroflicos estriles sin vasculitis. El pioderma gangrenoso ms frecuente. Su asociacin a fiebre, iritis, uvetis y poliartri-
es de causa desconocida, ms frecuente en adultos entre los tis se conoce como sndrome de Lofgren. Otras lesiones ines-
20 y los 50 aos. Se caracteriza por una lesin inicial erite- pecficas son el eritema multiforme y la afectacin ungueal.
matoviolcea que se transforma en lceras dolorosas de curso Las lesiones especficas son aquellas en las que en la biopsia se
crnico y destructivo localizadas frecuentemente en EEII. En encuentran granulomas epitelioides no caseificantes. Pueden
un 50% de los casos es idioptico; el otro 50% asocia enferme- ser maculoplacas, ndulos subcutneos o cicatrices infiltradas.
dades reumatolgicas, gastrointestinales y hematolgicas. El El lupus pernio es un proceso caracterizado por placas infiltra-
sndrome de Sweet es un proceso agudo que asocia lesiones de das edematosas de color rojo-violceo localizadas en nariz,
dermatosis neutroflica, fiebre y velocidad de sedimentacin zonas malares, pabellones auriculares y dedos que deja cica-
globular elevada. La lesin caracterstica es una placa eritema- triz. Se asocia con afectacin del tracto respiratorio superior,
tosa de bordes bien definidos con una superficie abollonada. quistes seos, fibrosis pulmonar y uvetis.
Pueden observarse pstulas en su superficie y, solo en casos
excepcionales, presentan ulceracin. Suele resolverse espon-
tneamente, pero recurre. Es ms frecuente en mujeres entre BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
los 30 y los 60 aos. Puede presentarse acompaado de artri- Dugan EM, Huber AM, Miller FW, Rider LG; International Myositis As-
sessment and Clinical Studies Group. Photoessay of the cutaneous mani-
tis (20-50%), mialgias y sntomas oculares. En el 50% de los festations of the idiopathic inflammatory myopathies. Dermatol Online J
pacientes se detecta un proceso subyacente como neoplasias, 2009; 15: 1.
enfermedades reumatolgicas (AR y DM) o enfermad infla- Goldblatt F, ONeill SG. Clinical aspects of autoimmune rheumatic diseases.
matoria intestinal, entre otras. Lancet 2013; 382: 797-808.
Hawryluk EB, Izikson L, English JC 3rd. Non-infectious granulomatous disea-
Enfermedad de Still del adulto ses of the skin and their associated systemic diseases: an evidence-based
update to important clinical questions. Am J Clin Dermatol 2010; 11: 171-
Es una enfermedad sistmica que aparece entre los 16 y los 81.
35 aos. Se caracteriza por fiebre, artralgias-poliartritis, FR Kittridge A, Routhouska SB, Korman NJ. Dermatologic manifestations of Sj-
y ANA negativos, leucocitosis, erupcin cutnea, pleurope- gren syndrome. J Cutan Med Surg 2011; 15: 8-14.
ricarditis y hepatosplenomegalia o linfadenopatas. La erup- Obermoser G. Lupus erythematosus and the skin: a journey at times per-
plexing, usually complex, often challenging, and evermore exhilarating.
cin cutnea es papulosa o urticariforme, de color entre rosa Lupus 2010; 19: 1009-11.
y rojo, fugaz, no pruriginosa y coincide con los brotes de fiebre Pulido-Prez A, Avils-Izquierdo JA, Surez-Fernndez R. Vasculitis cutneas.
y desaparece al resolverse. Tambin se ha descrito erupcin Actas Dermosifiliogr 2012; 103: 179-91.

Capt.17 123-130.indd 130 6/10/14 13:40:02


Captulo Seccin 3

MANIFESTACIONES OCULARES

18 DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS


E. PATO COUR

contenido

INTRODUCCIN ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS


MANIFESTACIONES OCULARES Artritis reumatoide
DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS Lupus eritematoso sistmico
Queratoconjuntivitis seca Enfermedad de Behet y otras vasculitis sistmicas
Epiescleritis y escleritis BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Afectacin corneal
Uvetis
Neuritis ptica

INTRODUCCIN MANIFESTACIONES OCULARES


Las enfermedades del tejido conectivo se acompaan con fre- DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
cuencia de manifestaciones oculares que afectan a gran parte Queratoconjuntivitis seca
de las estructuras del ojo. En muchas ocasiones es precisamen- La queratoconjuntivitis seca (QCS) posiblemente sea la mani-
te la sintomatologa ocular la que nos lleva a un diagnstico festacin ocular ms frecuente en las enfermedades del teji-
de la enfermedad sistmica, por lo que el conocimiento de do conectivo. De hecho es la manifestacin ocular ms fre-
las diferentes formas de afectacin ocular puede ser de gran cuente en la artritis reumatoide (AR). Otras enfermedades
utilidad en el diagnstico diferencial. En la prctica diaria el autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico (LES) o
problema tiene 2 vertientes: el diagnstico y tratamiento de la esclerodermia, tambin se asocian con mucha frecuencia a
las manifestaciones oculares en un paciente ya diagnostica- ojo seco y este es uno de los sntomas cardinales del sndro-
do de una enfermedad del tejido conectivo, y el paciente que me de Sjgren primario. Sin embargo, no todos los pacientes
se presenta con sintomatologa ocular en cuyo diagnstico con sequedad ocular padecen una enfermedad autoinmune;
diferencial hay que descartar alguna patologa sistmica. En factores externos como el uso prolongado de lentes de con-
muchas ocasiones, la enfermedad sistmica se asocia a un tipo tacto, los ordenadores, el tabaco, la edad o ciertos frmacos
de afectacin ocular lo suficientemente caracterstica como (antihistamnicos o antidepresivos) tambin pueden producir
para permitir una aproximacin diagnstica. ojo seco. La clnica ocular de todos los casos es similar y son
Las formas de afectacin ocular ms frecuentes en las pato- los sntomas acompaantes los que marcan el diagnstico. El
logas reumticas son la queratoconjuntivitis seca, la epiescle- ojo seco es una de las enfermedades oculares ms frecuentes,
ritis, la escleritis, los diferentes tipos de afectacin corneal, la aumenta con la edad y es ms frecuente en mujeres. La com-
uvetis y la neuritis ptica, sin olvidar los efectos secundarios binacin de sequedad ocular y orofarngea recibe el nombre
oculares (cataratas por corticoides, retinopata por antipaldi- de sndrome seco con independencia de su asociacin a otros
cos) que pueden producir los frmacos utilizados en el trata- sntomas sistmicos. Cuando se asocia a sntomas sistmicos
miento de estas patologas. y de laboratorio especficos recibe el nombre de sndrome de
En esta revisin se van a describir las principales manifes- Sjgren primario o secundario.
taciones oculares de las enfermedades del tejido conectivo y se El ojo seco se define como una enfermedad multifactorial
hablar con ms detalle de alguna de las patologas reumticas que produce sntomas de malestar, alteracin visual e inesta-
que con ms frecuencia tienen afectacin oftalmolgica. bilidad de la pelcula lagrimal con dao potencial de la super-
131

Capt.18 131-138.indd 131 6/10/14 13:40:17



132 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

ficie ocular. Aunque la etiopatogenia del ojo seco es bastante


compleja, la causa principal es la infiltracin de la glndula
lagrimal por linfocitos, que producen una atrofia de la glndu-
la y una disminucin en la produccin exocrina. Los sntomas
oculares ms frecuentes son molestias inespecficas, sensacin
de cuerpo extrao, ojo rojo, lagrimeo, picor y visin borrosa,
sntomas que suelen empeorar en ambientes secos y al final del
da. El curso clnico suele ser fluctuante.
La hiposecrecin lagrimal tiene importantes consecuencias
sobre la crnea, donde se produce una descamacin de clulas
epiteliales y formacin de filamentos de moco pegados a la
crnea (queratitis filamentosa), que es patognomnica de ojo
seco. La QCS no solo se asocia a una disminucin del volu-
men lagrimal, sino tambin a un deterioro de la calidad de la
lgrima, que hace que esta no sea capaz de preservar la inte-
gridad ocular. Esto explica por qu hay pacientes con mucha
sintomatologa de sequedad ocular cuyo volumen lagrimal es Figura 18-1 A) Queratitis punctata superficial fluorescena. B)
normal o est muy poco disminuido. En algunos pacientes, los Epiescleritis. C) Escleritis anterior difusa. D) Escleritis anterior necro-
trastornos cualitativos de la pelcula lagrimal producen una sante.
sensacin subjetiva de irritacin y se quejan paradjicamen-
te de un continuo lagrimeo. Los enfermos tienen una mayor
predisposicin a padecer conjuntivitis infecciosas (bacterianas emplear humidificadores, regular uso de pantallas de orde-
y/o virales), lceras corneales e incluso perforacin corneal, nador, etc.), el uso de lgrimas artificiales hipoosmolares sin
aunque estas complicaciones aparecen en pacientes con una conservantes, con baja concentracin de fosfatos y un pH de
QCS de larga evolucin. 7 con gran frecuencia y una buena higiene palpebral puede
El diagnstico se realiza por los sntomas oculares, por la ser suficiente; b) en el ojo seco moderado se pueden usar
exploracin de la superficie del ojo con lmpara de hendidura colirios de corticoides de superficie en pulsos cortos, general-
y por pruebas en la pelcula lagrimal. No hay una prueba total- mente antes de poner tapones; la ciclosporina tpica al 0,05%
mente fiable para el diagnstico de ojo seco. La exploracin (frmula magistral) 2 veces al da es segura y tiene buenos
oftalmolgica y la realizacin de tinciones con fluorescena resultados; las tetraciclinas sistmicas en dosis de 50-100 mg/
(fig. 18.1A) para evaluar la crnea y rosa de Bengala o verde da durante 2-3 meses tienen un efecto antiinflamatorio y
de lisamina para evaluar la conjuntiva valoran el dao de la antiangiognico ocular; los tapones del punto lagrimal se usan
superficie ocular (erosiones, lceras epiteliales, ausencia de en casos moderados refractarios a lgrimas y su objetivo es
mucina). La evaluacin de la pelcula lagrimal se realiza con aumentar la retencin lagrimal; pueden ser temporales o per-
distintas pruebas: manentes; c) en los casos graves se pueden utilizar frmacos
anticolinrgicos como la pilocarpina por va oral, 4-5 veces
T BUT test: mide el acortamiento del tiempo de ruptura al da, pero tiene efectos secundarios y no siempre es efecti-
de lgrima, es normal si es > 10 s. va; los mucolticos, como la N-acetilcistena en preparacin
Test de Schirmer tipo I (sin anestesia): mide el volumen magistral al 5-10%, se utilizan en queratitis filamentosas y el
de secrecin lagrimal en 5 min. Se realiza colocando un suero autlogo se est empleando habitualmente con buenos
papel de filtro doblado en uno de sus extremos y coloca- resultados. En casos graves, a veces hay que realizar cirugas
do en el tercio externo del fondo de saco ocular inferior. oculares agresivas (blefarorrafia, etc.).
Es normal entre 10 y 30 mm, y un volumen < 5 mm se
considera patolgico. Epiescleritis y escleritis
La esclera es una estructura opaca y fibrosa que recubre el glo-
Otras pruebas como el test de Schirmer tipo II, el test rojo bo ocular. Tiene 3 capas: epiesclera, estroma escleral y lmina
fenol, la medicin del aclaramiento lagrimal, de la osmolari- fusca. La epiesclera es una capa de tejido fibroso y elstico que
dad de la lgrima, la citologa de impresin o la determinacin est muy vascularizada, mientras que la esclera es relativa-
de citocinas o protenas en la lgrima no se hacen de rutina. mente avascular.
Los objetivos del tratamiento son identificar las causas para La epiescleritis (fig. 18.1B) es un enrojecimiento ocular
establecer el que sea ms apropiado e individualizado, tratar por ingurgitacin de los vasos epiesclerales superficiales, que
los sntomas, evitar las complicaciones y educar al paciente son vasos radiales largos que se observan bajo la conjuntiva.
en el manejo de su enfermedad. Hay escalones teraputicos Es una inflamacin superficial, leve y autolimitada, pero en
segn la gravedad del cuadro: a) en el ojo seco leve las medi- muchos casos recidivante. El cuadro clnico es un ojo rojo
das ambientales y educacionales (evitar uso de anticolinrgi- poco doloroso que blanquea con fenilefrina, sin disminucin
cos, usar gafas, evitar ambientes secos, polucin y el humo, de agudeza visual. Hay 2 tipos de presentacin: la simple, que

Capt.18 131-138.indd 132 6/10/14 13:40:17



CAPTULO 18 MANIFESTACIONES OCULARES DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 133

Ta b l A 1 8 - 1
Epiescleritis y escleritis
Epiescleritis Escleritis
Clasificacin
Simple Anterior
Nodular Difusa
Nodular
Necrosante
Posterior
Etiologa asociada a enfermedades autoinmunes
AR; LES; vasculitis sistmicas; espondiloartropatas; enfermedad AR; vasculitis sistmicas (granulomatosis de Wegener, PAN);
inflamatoria intestinal; gota policondritis recidivante; LES; Behet; espondiloartropatas
Caractersticas diferenciales
Ingurgitacin plexo vascular conjuntival y epiescleral Afectacin de todos los plexos vasculares (sobre todo profundos)
Ojo rojo brillante Enrojecimiento violceo
Blanquea con fenilefrina No blanquea
Leve dolor Riesgo visual
Mayora idiopticos 50% patologa autoinmune
No dao estructural Dao estructural
AR: artritis reumatoide; LES: lupus ertiematoso sistmico; PAN: panarteritis nodosa.

es una afectacin difusa, es la forma ms frecuente y la que con cuadros muy evolucionados de AR. La escleritis posterior
ms se asocia con enfermedades autoinmunes, sobre todo AR es una afectacin muy poco frecuente, en la que se produce
y LES, y la nodular, que es un ndulo que se desplaza sobre una inflamacin de la esclera posterior, que puede dar visin
la esclera y puede tardar ms en resolverse. La etiologa de la borrosa, dolor leve, alteraciones en el fondo de ojo y no suele
mayora de las epiescleritis es idioptica y otras causas (tabla producir ojo rojo.
18.1) son las infecciones y la patologa cutnea y palpebral. Casi un 50% de los casos de escleritis se asocian con enfer-
El tratamiento en formas muy leves son lgrimas artificiales medades autoinmunes y son los que tienen peor pronsti-
y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tpicos. En algunos co (tabla 18.1). La AR es la enfermedad que ms se asocia
casos hay que asociar corticoides tpicos de baja potencia y con escleritis, suelen ser casos con gravedad intermedia que
penetracin y en casos prolongados y recidivantes se pueden requieren seguimiento estricto para evitar complicaciones. La
asociar AINE sistmicos (indometacina, naproxeno) o ciclos- escleromalacia perforante se relaciona con pacientes mayo-
porina tpica al 2%. res con larga evolucin de la AR. Las escleritis de la granu-
La escleritis es un proceso inflamatorio que afecta el tejido lomatosis de Wegener, de otras vasculitis y de la policondri-
escleral y los plexos venosos epiesclerales, sobre todo al pro- tis recidivante son cuadros necrosantes inflamatorios graves
fundo. Es una inflamacin ms profunda que la epiescleritis. con dolor intenso, que afectan a la agudeza visual y que se
Produce ojo rojo, dolor intenso que se irradia a mandbula pueden extender a la cornea (queratitis ulcerativa perifrica),
y frente y que suele empeorar por la noche. En casos graves mientras que las asociadas a espondiloartropatas y LES suelen
se acompaa de disminucin de agudeza visual, uvetis, afec- ser las ms benignas. Se ha descrito la existencia de escleritis
tacin corneal o aumento de la presin intraocular (PIO). con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo en ausencia de
El diagnstico de epiescleritis y escleritis se establece por la otras manifestaciones sistmicas. En estos casos deben tratarse
exploracin oftalmolgica completa con la lmpara de hen- los sntomas oculares y mantener una actitud expectante con
didura. Las diferencias entre ambos cuadros se reflejan en la revisiones peridicas.
tabla 18.1. El tratamiento de las escleritis debe ser sistmico, los
Se clasifican en escleritis anteriores y posteriores segn su AINE y corticoides tpicos tienen una accin mnima y el
localizacin anatmica. La escleritis anterior es mucho ms uso de corticoides perioculares es muy controvertido por-
frecuente que la posterior y se subdivide en difusa, nodular que pueden empeorar el cuadro. Se recomienda una escalada
y necrosante con o sin inflamacin (escleromalacia perfo- del tratamiento segn la gravedad. Los AINE (indometaci-
rante). Las formas difusas (fig. 18.1C) son los cuadros ms na, naproxeno, etc.) son el tratamiento inicial en la escleritis
leves, las nodulares y, sobre todo, las necrosantes (fig. 18.1D) anterior difusa o nodular sin complicaciones oculares. Si hay
con inflamacin son las ms graves y destructivas, con ries- fallo al tratamiento o en escleritis difusas y nodulares graves,
go visual grave y de perforacin. La escleritis necrosante con con complicaciones oculares o sistmicas, se debe recurrir a
inflamacin es el cuadro que ms se asocia a enfermedades los corticoides en dosis de 0,5-1 mg/kg/da de prednisona o
del tejido conectivo. La escleromalacia perforante es un cua- equivalente. En casos refractarios a corticoides, escleritis bila-
dro poco frecuente, indoloro y subagudo, que produce reas teral grave, escleritis necrosantes o asociados a enfermedades
de necrosis escleral sin inflamacin asociada y se relaciona sistmicas hay que asociar inmunosupresores (metotrexato,

Capt.18 131-138.indd 133 6/10/14 13:40:17



134 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

en el que se produce un adelgazamiento progresivo de los


A B bordes corneales hasta la perforacin produciendo prdida de
agudeza visual permanente. Clnicamente se caracteriza por
dolor y disminucin de agudeza visual. El comienzo puede
ser muy abrupto y hasta en un 44% de los casos la afectacin
es bilateral. Se clasifican en leves o graves segn el grado de
adelgazamiento de la crnea, la progresin y la respuesta al
tratamiento. El diagnstico y la gravedad se realizan por la
C D exploracin oftalmolgica completa con la lmpara de hendi-
dura y oftalmoscopia indirecta.
Las enfermedades sistmicas autoinmunes son las respon-
sables del 50% de las PUK de causa no infecciosa. Sobre todo
aparecen en la AR, pero tambin se describen en vasculitis sis-
tmicas como la granulomatosis de Wegener o la poliarteritis
nodosa, la policondritis recidivante y el LES. Hay que descartar
siempre la existencia de infeccin, porque se asocia con una alta
morbilidad ocular y una mala respuesta al tratamiento.
Figura 18-2 A) Queratitis ulcerativa perforante superior. B) Uve-
tis anterior: precipitados retroquerticos. C) Uvetis posterior: vascu- El tratamiento es tpico, sistmico y quirrgico (medidas
litis retiniana. D) Behet: vitritis grado II, vasculitis oclusiva y edema de soporte tectnico). En el tratamiento tpico se utilizan
macular. distintos colirios segn las necesidades: colirio de medroxi-
progesterona tpica 3-4 veces/da que inhibe las colagenasas,
lubricantes sin conservante, suero autlogo al 20%, 1 gota 6-8
azatioprina, micofenolato mofetilo o ciclosfosfamida) incluso veces/da, ciclosporina tpica al 2%, 1 gota/8-12 h, interfern
desde la primera visita. Si ya estn en tratamiento inmunosu- tpico, 1 milln UI/ml/2-3 veces/da. Se deben evitar corticoi-
presor habr que aumentar la dosis o valorar cambio de inmu- des tpicos potentes por riesgo de agravar el melting corneal
nosupresor. En los casos refractarios se pueden utilizar tera- y tampoco estn indicados los AINE. El tratamiento sistmi-
pias biolgicas, como frmacos antifactor de necrosis tumoral co, adems de tratar la enfermedad de base, consiste en dosis
(anti-TNF), inhibidores de interleucina (IL) 6, inhibidores altas de corticoides, 1 mg/kg/da de prednisona o equivalente,
de linfocitos B (anti-CD20), inhibidores antgeno CTLA-4 de doxicilina por su efecto anticolagenoltico e inmunosupreso-
linfocitos T (anti-CTLA4), de los que se han reportado resul- res (metotrexato, azatioprina o ciclofosfamida). En algunos
tados aceptables en series de pacientes. Las secuelas oculares casos refractarios se han utilizado terapias biolgicas como los
se pueden tratar quirrgicamente, pero solo si la inflamacin anti-TNF y anti-CD20, con buenos resultados.
esta controlada.
Uvetis
Afectacin corneal La uvetis es un trmino genrico para denominar la inflama-
Las manifestaciones corneales que aparecen en las enfer- cin de las estructuras intraoculares y, aunque en la mayora
medades sistmicas autoinmunes son las lceras corneales, de las ocasiones el proceso inflamatorio se inicia en el trac-
la queratitis ulcerativa perforante (PUK) y la queratolisis o to uveal, las estructuras adyacentes, como retina, vtreo o
melting corneal. Sobre todo aparecen en la AR y el ojo seco y papila se pueden afectar. Se clasifican segn la localizacin
con menos frecuencia en vasculitis, policondritis recidivante anatmica y se denominan anteriores cuando afectan al iris
y en LES. Habitualmente ocurren en el contexto de una enfer- o a la porcin anterior del cuerpo ciliar (iritis o iridociclitis),
medad de larga evolucin, pero la aparicin de complicacio- intermedias cuando afectan a la pars plana (pars planitis),
nes oculares no siempre coincide con momentos de mxima posteriores cuando afectan a la coroides y, en ocasiones, por
actividad y pueden ocurrir en pacientes en remisin o con extensin a la retina (coroiditis, coriorretinitis, vasculitis
respuesta satisfactoria al tratamiento. retiniana) o panuvetis cuando afectan a la totalidad de la
La presencia de lceras corneales suele estar asociada con vea. Esta clasificacin, junto con el curso evolutivo (agudo,
AR y QCS. Las lceras de la AR suelen ser perifricas y aso- crnico o recidivante), la actividad inflamatoria y otros par-
ciarse a afectacin escleral, mientras que las de la QCS suelen metros clnicos y morfolgicos, permite definir las uvetis en
ser centrales. A veces aparecen en cuadros de vasculitis sist- 12 patrones (tabla 18.2), que se van a relacionar con diferen-
mica asociadas a escleritis. tes etiologas.
La PUK (fig. 18.2A) es una manifestacin poco frecuente Los sntomas clnicos varan segn el tipo de afectacin,
pero grave. Es una inflamacin ocular que afecta a las porcio- mientras que en las uvetis anteriores (UA) (fig. 18.2B) exis-
nes exteriores de la cornea y se manifiesta clnicamente por te dolor, enrojecimiento ocular, fotofobia de aparicin ms
un adelgazamiento corneal perifrico rpidamente progresivo, o menos brusca y, pocas veces, disminucin de la agude-
con alto riesgo de perforacin ocular y prdida de visin. La za visual. Las uvetis intermedias (UI) y posteriores (UP)
complicacin ms grave es la queratlisis o melting corneal, (figura 18.2C) se caracterizan por disminucin de agudeza

Capt.18 131-138.indd 134 6/10/14 13:40:18



CAPTULO 18 MANIFESTACIONES OCULARES DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 135

Ta b l A 1 8 - 2
Uvetis
Clasificacin anatmica segn grupo SUN
Tipo de uvetis Zona anatmica
Uvetis anterior Cmara anterior: iritis, iridociclitis, ciclitis anterior
Uvetis intermedia Vtreo: pars planitis, ciclitis posterior
Uvetis posterior Coroides y retina: coroiditis, coriorretinitis, retinocoroiditis, retinitis, neurorretinitis
Panuvetis Cmara anterior, vtreo y coroides y/o retina
Patrones de presentacin de las uvetis
Uvetis anterior Aguda unilateral recidivante
Aguda unilateral no recidivante
Aguda bilateral
Crnica
Uvetis posterior Coriorretinitis unilateral
Coriorretinitis bilateral
Vasculitis retiniana
Uvetis intermedia Uvetis intermedia
Panuvetis Con coriorretinitis
Con vasculitis retiniana
Con desprendimiento exudativo
Con vitritis
Etiologa: enfermedades autoinmunes que producen uvetis
Espondiloartritis: espondilitis anquilosante; artritis reactiva; artritis psorisica
Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn; colitis ulcerosa
Enfermedad de Behet
Sarcoidosis
Artritis idioptica juvenil
Policondritis recidivante
Vasculitis sistmicas necrotizantes
Otras: lupus eritematoso sistmico; sndrome de Sjgren; Vogt-Koyanagi-Harada; esclerosis mltiple.
SUN: Standarization of Uveitis Nomenclature.

visual, visin de moscas volantes y, ocasionalmente, foto- muy especfica, tanto en la localizacin anatmica como en
fobia, pero no suele haber dolor ni enrojecimiento ocular. sus caractersticas morfolgicas o curso evolutivo, salvo la sar-
Algunas UA crnicas, relacionadas con la artritis idioptica coidosis y la sfilis, que pueden dar cualquier patrn de afec-
juvenil, pueden cursar sin sntomas y ponerse de manifiesto tacin. El diagnstico diferencial de la uvetis es muy extenso
por exploraciones rutinarias o aparicin de complicaciones y se incluyen tanto enfermedades propiamente oftalmolgicas
(catarata, glaucoma, etc.). (o limitadas exclusivamente a las estructuras oculares) como
El diagnstico de cada patrn de afectacin y la actividad enfermedades sistmicas (en su mayora enfermedades auto-
ocular se realiza con la exploracin completa de ambos ojos: inmunes) (tabla 18.2), y es importante intentar orientar, des-
valoracin de agudeza visual, examen con lmpara de hen- de el inicio, las posibilidades diagnsticas e iniciar un trata-
didura del segmento anterior, medicin de PIO, la oftalmos- miento adecuado. Las etiologas infecciosas deben descartarse
copia indirecta y el fondo de ojo. Hay otras pruebas como la lo antes posible para evitar problemas con los tratamientos
angiografa fluorescenica, la campimetra, la ecografa ocular inmunosupresores. Uno de los motivos del inters de los reu-
o la tomografa de coherencia ptica para identificar el edema matlogos en la uvetis es que un porcentaje relativamente alto
de la mcula y su estructura, que son muy tiles en el diagns- de pacientes que presentan como sntoma inicial una uvetis
tico y medida de la inflamacin. termina diagnosticado de una patologa sistmica. A modo de
El gran problema de las uvetis es que su etiologa es muy ejemplo, ms del 50% de las espondiloartritis que se ven en las
variada, por lo que la aproximacin al diagnstico debe estar consultas de uvetis se diagnostica despus de alguno de los
muy dirigida para evitar pedir pruebas complementarias brotes de UA aguda unilateral, que es la afectacin ocular con
no necesarias que pueden retrasar o llevar a un diagnstico que se relaciona.
errneo con el consiguiente retraso en el tratamiento. Con la El tratamiento de las uvetis es muy variado, porque puede
exploracin, los oftalmlogos descartan los cuadros primaria- afectar a todo el ojo. En las UA el tratamiento es tpico y la
mente oculares; en el resto de los casos se hace adems una mayora de los casos tiene buen pronstico y es muy raro tener
anamnesis dirigida y se piden las pruebas de acuerdo con los que usar corticoides sistmicos para su control. El tratamiento
datos obtenidos. Hay que tener en cuenta que en las uvetis se basa en colirios de corticoides y midriticos/ciclopljicos,
cada enfermedad suele afectar al tracto uveal de una forma que se aconseja mantener al menos 1 mes para evitar reci-

Capt.18 131-138.indd 135 6/10/14 13:40:18



136 seccin 3 EVALUACIN DEL PACIENTE CON

Ta b l A 1 8 - 3 prednisona con reduccin gradual al controlar el brote. En


Enfermedades del tejido conectivo y manifestaciones casos refractarios, de intolerancia a dosis altas de corticoides o
oculares efectos secundarios, se aaden los inmunosupresores (ciclos-
Patologa Manifestaciones oculares porina A, azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetilo,
tacrolimus, ciclofosfamida o clorambucil). A pesar de estos
AR Queratoconjuntivitis seca
Epiescleritis tratamientos, hay un porcentaje de pacientes refractarios y en
Escleritis: necrosante, escleromalacia este campo hay mucha experiencia con frmacos biolgicos,
perforante sobre todo los anticuerpos anti-TNF, que han demostrado
Queratitis ulcerativa perifrica; eficacia en varias series publicadas. Otros biolgicos, como
melting corneal
anti-IL6, anti-CD20 y anti-CTLA4 tambin han comenzado
LES Queratoconjuntivitis seca a utilizarse en algunos pacientes refractarios a los anti-TNF
Epiescleritis
Escleritis anterior difusa
con buenos resultados.
Vasculopata retiniana
Oclusin vascular retiniana: Neuritis ptica
grandes vasos Es una lesin del nervio ptico que se caracteriza por una dis-
Neuritis ptica minucin de la agudeza visual, con o sin alteraciones del cam-
Coroidopata lpica
po visual. Puede deberse a trastornos inflamatorios, degene-
Espondiloartritis
Espondilitis anquilosante UA aguda recidivante unilateral
rativos, desmielinizantes o txicos. Se caracteriza por edema
Artritis reactiva Conjuntivitis; UA aguda recidivante y congestin papilar en las primeras fases y por atrofia ptica
unilateral en las fases tardas. En las neuritis pticas retrobulbares, la
Artritis psorisica Conjuntivitis; uvetis anterior; queratitis primera fase pasa desapercibida y tan solo es posible observar
Asociada a colitis ulcerosa UA aguda recidivante unilateral; la atrofia ptica en las ltimas fases. Las dos enfermedades que
epiescleritis
Asociada a Crohn UA; uvetis con vasculitis; conjuntivitis;
con mayor frecuencia producen neuritis ptica son la arteritis
epiescleritis de clulas gigantes (ACG) y el LES y, con menos frecuencia,
Sarcoidosis Uvetis de cualquier localizacin las vasculitis sistmicas y la sarcoidosis.
Afectacin glndula lagrimal La neuritis ptica de la ACG se debe a una isquemia por
Granulomas sarcoideos conjuntivales vasculitis de las arterias que irrigan la porcin anterior del
Enfermedad de Behet Panuvetis con vasculitis nervio ptico; en la exploracin del fondo de ojo se puede ver
UA con hipopin
edema de papila, pero tambin puede ser normal: clnicamen-
Epiescleritis
te se caracteriza por una prdida brusca de agudeza visual y
Artritis idioptica juvenil UA crnica
un dficit en el campo visual. La neuritis ptica del LES suele
Policondritis recidivante Escleritis
ser retrobulbar y en la exploracin del fondo de ojo se ve atro-
Queratitis ulcerativa
UA fia ptica en fase avanzada; clnicamente produce disminucin
Granulomatosis de Wegener Escleritis
de agudeza visual.
Patologa orbitaria El tratamiento de la neuritis ptica debe ser rpido, para
Poliarteritis nodosa Conjuntivitis evitar secuelas que dificulten la recuperacin funcional, con
Escleritis corticoides en dosis altas, incluso bolos intravenosos e inmu-
Queratitis ulcerativa nosupresores para controlar la enfermedad de base y evitar
Uvetis las recidivas.
Seudotumor orbitario
Enfermedad de Kawasaki Conjuntivitis
UA
Sndrome de Sjgren Queratoconjuntivitis seca
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
UA bilateral SISTMICAS
AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistmico; UA: uvetis anterior. Artritis reumatoide
Entre un 20 y un 35% de los pacientes con AR pueden desa-
rrollar diferentes manifestaciones oculares en el curso de su
divas. En ocasiones se utilizan inyecciones perioculares en enfermedad (tabla 18.3). La QCS es el tipo de afectacin ocular
brotes muy explosivos o que no se controlan con colirios. En ms frecuente, seguida de la episcleritis, la escleritis y la afec-
UA aguda recidivante asociada a HLA-B27 o espondiloartritis, tacin corneal perifrica con adelgazamiento y queratlisis.
con ms de 3 brotes al ao, se puede plantear un tratamiento Como se ha comentado previamente, alguna de estas mani-
con sulfasalacina o metotrexato para prevenir las recidivas. festaciones aparece en las fases avanzadas y se acompaa de
Las UP y las UI son cuadros ms graves, con posibilidad de otras complicaciones extraarticulares (ndulos subcutneos,
ceguera si no se tratan con premura. Generalmente, tras des- vasculitis reumatoide), aunque los cuadros de PUK pueden
cartar causa infecciosa o maligna, se inicia el tratamiento con aparecer en cualquier momento de la AR, incluso cuando la
corticoides sistmicos en dosis equivalentes a 1 mg/kg/da de enfermedad sistmica esta controlada. Tampoco parece haber

Capt.18 131-138.indd 136 6/10/14 13:40:18



CAPTULO 18 MANIFESTACIONES OCULARES DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS 137

una clara correlacin entre la gravedad de la QCS y la del resto bin es caracterstica. Otras afectaciones, como epiescleritis,
de los sntomas de AR, aunque s se ha observado mayor fre- conjuntivitis o queratitis son poco frecuentes.
cuencia en mujeres; la relacin con la edad o la duracin de la Las vasculitis sistmicas con manifestaciones oculares son
enfermedad no est clara. la granulomatosis de Wegener y la PAN. En la granulomatosis
En un estudio reciente se ha planteado si sera necesaria de Wegener, las afectaciones ms destacadas son la patologa
una valoracin oftalmolgica rutinaria en pacientes con AR, escleral y orbitaria. La enfermedad orbitaria se manifiesta con
y parece que no. La incidencia de prdida de agudeza visual protopsis, diplopa, afectacin nasolagrimal y disminucin de
que se encontr fue muy baja y, aunque el test de Schirmer fue agudeza visual. Las afectaciones ms frecuentes son la escleri-
patolgico en un 70% de los pacientes, solo un 12% necesita- tis y la conjuntivitis. La escleritis suele ser necrosante y puede
ban lgrimas. La manifestacin ocular ms frecuente fue la acompaarse de PUK, que produce disminucin de la visin y
catarata (23%), en posible relacin con el uso de corticoides. es un cuadro grave. La PAN puede afectar a cualquier estructura
ocular y sus manifestaciones incluyen hiperemia y hemorragias
Lupus eritematoso sistmico conjuntivales, QCS, escleritis, PUK, uvetis anterior no granu-
La existencia de afectacin ocular en el LES es poco frecuen- lomatosa, vasculitis retiniana, desprendimiento exudativo de la
te. La QCS es la manifestacin ms frecuente seguida de la retina, seudotumor orbitario y oclusin de la arteria central de
conjuntivitis y la epiescleritis. La escleritis es poco frecuente la retina. Aunque suelen darse en pacientes con clnica sistmi-
y suele ser una escleritis difusa benigna. La afectacin ms ca, hay casos con afectacin ocular predominante.
caracterstica es la vasculitis retiniana, que aparece en hasta La mayora de las enfermedades del tejido conectivo se
un 10% de los pacientes y se caracteriza por exudados algo- acompaan de manifestaciones oculares. En la tabla 18.3 se
donosos, hemorragias retinianas y tortuosidad vascular. Los detallan las principales patologas.
exudados son el reflejo de una zona de isquemia y, aunque a
veces son hallazgos casuales en un paciente asintomtico, en BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
general reflejan actividad inflamatoria. Tambin se ha descri- Baares A, Jover JA, Fernndez-Gutirrez B, Bentez del Castillo JM, Garca J,
to oclusin vascular retiniana (oclusin de grandes arterias y Vargas E et al. Patterns of uveitis as a guide in making rheumatologic and
venas o sus ramas) en presencia de sndrome antifosfolpido. immunologic diagnoses. Arthritis Rheum 1997; 40: 358-70.
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of Uveitis Nomen-
La neuritis ptica tiene una incidencia de un 1-2% de todos clature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature
los casos de LES y habitualmente se trata de una neuritis pti- for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am
ca retrobulbar que produce una disminucin visual aguda, J Ophthalmol 2005; 140: 509-16.
generalmente, unilateral y, a veces, con dolor que empeora Pato E, Muoz-Fernndez S, Francisco F, Abad MA, Maese J, Ortiz A et al;
con movimiento de los ojos. Uveitis Working Group from Spanish Society of Rheumatology. Systema-
tic review on the effectiveness of immunosuppressants and biological the-
rapies in the treatment of autoimmune posterior uveitis. Semin Arthritis
Enfermedad de Behet Rheum 2011; 40: 314-23.
y otras vasculitis sistmicas Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzlez-Gonzlez LA, Doctor PP, Tauber J,
Las manifestaciones oculares de la enfermedad de Behet Foster CS. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis
constituyen uno de los criterios diagnsticos mayores. Has- and episcleritis. Ophthalmology. 2012; 119: 43-50.
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition
ta un 90% de los pacientes presenta algn tipo de afectacin and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop.
ocular. La manifestacin ocular ms frecuente es la uvetis, Ocul Surf. 2007; 5: 75-92.
generalmente del polo posterior (fig. 18.2D) con vasculitis Yagci A. Update on peripheral ulcerative keratitis. Clin Ophthalmol. 2012; 6:
retiniana, aunque la UA no granulomatosa con hipopin tam- 747-54.

Capt.18 131-138.indd 137 6/10/14 13:40:18


Capt.18 131-138.indd 138 6/10/14 13:40:18


Manual de Reumatologa

Seccin 4 Teraputica de las


enfermedades reumticas
EDITOR - JULIO MEDINA LUEZAS

S U M A R I O C a p t u l os
19 ANALGSICOS, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y COLCHICINA
20 OPICEOS Y COADYUVANTES
21 GLUCOCORTICOIDES
22 FRMACOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD. INMUNOSUPRESORES
23 FRMACOS BIOLGICOS Y OTRAS DIANAS TERAPUTICAS
24 INMUNOGLOBULINAS, PLASMAFRESIS Y TERAPIA CELULAR
25 FARMACOLOGA DE LAS ENFERMEDADES SEAS
26 TERAPIA INTRAARTICULAR Y BLOQUEOS
27 REHABILITACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
28 CIRUGA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

Capt.19 139-148.indd 139 6/10/14 13:40:34


Capt.19 139-148.indd 140 6/10/14 13:40:34
Captulo Seccin 4

ANALGSICOS, ANTIINFLAMATORIOS

19 NO ESTEROIDEOS Y COLCHICINA
M. FERIA RODRGUEZ F. DAZ-GONZLEZ

contenido

INTRODUCCIN Efectos adversos cardiovasculares


DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LOS Otros efectos adversos relevantes
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Interacciones relevantes de los antiinflamatorios
no esteroideos
MECANISMO DE ACCIN
UTILIZACIN DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO
ACCIONES TERAPUTICAS DE INTERS EN
ESTEROIDEOS EN LA CLNICA DIARIA
REUMATOLOGA
Accin analgsica COLCHICINA
Accin antiinflamatoria BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Otras acciones farmacolgicas relevantes
EFECTOS ADVERSOS
Efectos adversos sobre el tubo digestivo
Efectos adversos renales

explican por la inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), cuyas 2


INTRODUCCIN isoformas (COX-1 y COX-2) son responsables de la sntesis de
A pesar de los notables avances realizados en los ltimos aos las prostaglandinas (PG). Los principales eicosanoides activos
en el tratamiento de las enfermedades reumticas, impulsados derivados de la accin de las COX, la prostaciclina (PGI2), el
por el mejor conocimiento de la participacin inmunolgica tromboxano A2 (TXA2) y las prostaglandinas PGE2, PGD2 y
en muchas de estas enfermedades, los frmacos simplemente PGF2, participan en la modulacin de la informacin doloro-
analgsicos y los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos sa, la respuesta inflamatoria, la respuesta febril, la agregacin
(AINE) continan siendo ampliamente utilizados en el trata- plaquetaria, la homeostasis renal y la fisiologa GI. Por ello, la
miento de dolencias que cursan con dolor e inflamacin leve interferencia de los AINE en su sntesis explica sus usos como
o moderada. Diversas enfermedades osteomusculares agudas analgsicos, antiinflamatorios, antipirticos y antiagregantes
y crnicas, como la gota, la artrosis o la artritis reumatoide plaquetarios. Sus efectos adversos no son desdeables y condi-
se benefician del uso de AINE y aunque no han demostrado cionan el uso de los AINE, especialmente en tratamientos cr-
capacidad de modificar el curso evolutivo de estos procesos, nicos, en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades.
el uso racional de estos compuestos genera beneficios clnicos, Entre estas ltimas destacan sus efectos lesivos sobre el tracto
especialmente en el control del dolor y la rigidez articular. GI, responsables de su principal morbimortalidad; las asocia-
No hay diferencias apreciables de eficacia entre los diversos das a un incremento del riesgo CV, inicialmente atribuido solo
AINE disponibles en el mercado y su seleccin en la prctica a los inhibidores selectivos de la COX-2, pero hoy extendido
clnica se basa en la preferencia particular de los pacientes, con matices a todos los AINE, y las relacionadas con la altera-
en la presencia de antecedentes gastrointestinales (GI) y/o cin del equilibrio hidroelectroltico por accin renal.
cardiovasculares (CV) o en la conveniencia posolgica de las El uso prudente de los AINE, en el contexto de la clnica
diferentes formas farmacuticas en las que se ofrecen. Actual- reumatolgica, requiere un correcto conocimiento de su efica-
mente se acepta que muchos de los efectos teraputicos de cia y limitaciones. El objetivo de este captulo es dar una visin
los AINE y prcticamente todos sus efectos secundarios se general sobre la eficacia, seguridad y pautas de manejo de los
141

Capt.19 139-148.indd 141 6/10/14 13:40:34



142 seccin 4 TERAPUTICA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

AINE en los procesos que afectan al sistema osteomuscular. La de la mucosa gstrica, trombognesis plaquetaria, hemodi-
utilizacin de dosis bajas de cido acetilsaliclico (AAS) como nmica renal o diferenciacin de macrfagos). Por contra, la
agente antiagregante queda fuera de ese objetivo. Tambin se COX-2 es el producto de un gen inducible que cataliza la pro-
har referencia a la colchicina, un frmaco con capacidad anti- duccin local de PG en situaciones fisiolgicas y patolgicas.
inflamatoria, pero con caractersticas diferenciales a los AINE La expresin de la COX-2 aumenta por diversos mediadores
en cuanto a su mecanismo de accin e indicaciones. asociados con la inflamacin y el crecimiento celular (interfe-
rn , factor de necrosis tumoral alfa [TNF], interleucina 1
[IL-1], factores de crecimiento, etc.) y tiene un papel esencial
Definicin y Clasificacin de los en la inflamacin, el dolor, la fiebre y la proliferacin celular.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Por otro lado, en consonancia con su implicacin en la neuro-
transmisin, la reproduccin y la fisiologa renal, se detectan
Los AINE constituyen una familia farmacolgica de com- valores constitutivamente elevados en el sistema nervioso cen-
puestos con estructura qumica muy heterognea, no relacio- tral, el conducto deferente y la corteza renal.
nados con los esteroideos, que se caracterizan por deprimir La mayora de los AINE en uso clnico inhiben con dife-
la produccin de eicosanoides y tener un efecto analgsico y rente actividad a ambas isoformas de la COX (tabla 19.1).
antiinflamatorio moderado. El primer AINE disponible fue el Los inhibidores selectivos de la COX-2, los denominados
AAS, comercializado a finales del siglo xix por la casa Bayer coxib, as como algunos AINE clsicos, como el diclofenaco o
bajo el nombre comercial de Aspirina. Desde entonces, ms el meloxicam, inhiben preferentemente, aunque con selectivi-
de 20 diferentes AINE estn disponibles en mltiples formas dad variable, la actividad de la COX-2 (tabla 19.1). Adems, la
farmacuticas para su utilizacin en humanos. La mayora de inhibicin de las COX puede, como en el caso de la aspirina,
los AINE clsicos (compuesto sin selectividad por las isofor- derivar la sntesis hacia otros eicosanoides, como las lipoxinas
mas de la COX) son cidos dbiles, mientras que los inhibido- (con actividad antiinflamatoria y antihiperalgsica) o los leu-
res con ms selectividad por la COX-2, denominados coxib, cotrienos con actividad proinflamatoria.
cuya presencia ha quedado reducida a celecoxib y etoricoxib,
tienen caractersticas de sulfonamidas o sulfonas. Su clasifi-
cacin ms clsica ha atendido a la estructura qumica, poco ACCIONES TERAPUTICAS DE INTERS
til, pues no aporta demasiada informacin al prescriptor a EN REUMATOLOGA
la hora de seleccionar un AINE. Ms tiles para este fin son
otras clasificaciones que atienden a su selectividad frente a las Accin analgsica
COX, que condiciona ciertos usos, y a su semivida de elimi- Aunque la intensidad analgsica de los AINE es moderada, es
nacin (tabla 19.1), que orienta acerca de su persistencia en el esta su principal aplicacin clnica (tabla 19.2). La accin anal-
organismo y de su frecuencia de administracin. gsica tiene 2 componentes: central y perifrico. En los tejidos
perifricos, los AINE, al inhibir la sntesis de las PG produ-
cidas por ambas isoformas de la COX, especialmente PGE2
MECANISMO DE ACCIN y PGI2, impiden su accin sensibilizadora de las terminacio-
Desde su proposicin por Vane, en 1971, se acepta la inhi- nes perifricas libres (nociceptores) y disminuyen la accin
bicin de la sntesis de determinados eicosanoides como el alggena de otros mediadores (histamina, bradicinina, etc.).
principal mecanismo de accin de los AINE. Los eicosanoides En el sistema nervioso central estos compuestos revierten el
se forman a partir de la actividad enzimtica de las COX-1 y estado de hiperexcitabilidad espinal generado en respuesta a
COX-2, que convierten el cido araquidnico, liberado de las los estmulos dolorosos perifricos, liberando el bloqueo de la
membranas celulares por la actividad enzimtica de la fosfo- inhibicin glicinrgica provocado por la PGE2 sintetizada por
lipasa A2, en PGG2 y PGH2, intermediarios muy inestables. la COX-2 constitutiva.
Posteriormente, diversas sintasas e isomerasas, con cierta Los AINE no alteran los umbrales de percepcin del dolor
especificidad celular, catalizan la formacin de 5 eicosanoides nociceptivo, que nos permite reaccionar rpidamente frente a un
activos de gran importancia biolgica, como la PGI2, el TXA2 estmulo lesivo agudo. Sin embargo son especialmente eficaces
y las PGE2, PGD2 y PGF2, que actan sobre receptores espe- frente al dolor inflamatorio agudo con participacin relevante
cficos (IP para PGI2; TP, para TXA2; FP para PGF2; EP1-4 de las PG. Por consiguiente, su efecto analgsico se debe a la
para PGE2 o DP1,2 para PGD2). La activacin de estos recep- combinacin de su accin antiinflamatoria con su accin anti-
tores, asociados a protenas G, inicia las cascadas de sealiza- hiperalgsica, moderando la sensibilizacin central y perifrica
cin intracelular responsables de los efectos fisiolgicos de los de la nocicepcin, que acompaa de forma natural a la infla-
eicosanoides (fig. 19.1). macin. Hay que tener en cuenta que la actividad analgsica de
Todos los AINE inhiben las COX de forma reversible, los AINE posee un techo a partir del cual su efecto no aumenta
excepto el AAS, que lo hace de forma irreversible. La COX-1 se proporcionalmente con la dosis, aunque s su toxicidad.
expresa esencialmente de forma constitutiva y es responsable El paracetamol no es un AINE, ya que no posee actividad
de la sntesis de eicosanoides implicados en el control homeos- antiinflamatoria. Sin embargo, su eficacia analgsica est en el
ttico de mltiples funciones fisiolgicas (p. ej., citoproteccin rango del AAS. Se ha propuesto que su efecto analgsico, de

Capt.19 139-148.indd 142 6/10/14 13:40:34



CAPTULO 19 ANALGSICOS, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y COLCHICINA 143

Fosfolipasa A2

cido araquidnico

COX-1
AINE GC
COX-2
Coxib

PGH2

Sintasas e isomerasas

PGI2 TXA2 PGE2 PGD2 PGF2

EP1,2,3,4 DP1,2
IP FP

AMPc Ca2+i AMPc Ca2+i AMPc Ca2+i

Vasodilatacin
Vasodilatacin Vasoconstriccin Broncodilatacin Vasodilatacin
Antiagregacin () secrecin GI Broncoconstriccin Vasoconstriccin
Proagregacin
Filtracin y Contraccin Cerebro Broncoconstriccin
Broncoconstriccin
flujo renal uterina Pulmn Nuseas, diarrea,
Contraccin uterina
DOLOR DOLOR motilidad GI
INFLAMACIN INFLAMACIN

Figura 19-1 Representacin esquemtica de las cascadas de sealizacin mediadas por prostaglandinas y tromboxanos, de sus receptores y
segundos mensajeros implicados en sus acciones en diferentes territorios.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AMPc: adenosin monofosfato cclico; Ca+i: calcio intracelular; COX: ciclooxigenasa; coxib: inhibidores de
la ciclooxigenasa 2; GC: glucocorticoides; GI: gastrointestinales.

Ta b l A 1 9 - 1
Clasificacin de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ms utilizados en reumatologa, segn su selectividad
inhibidora de COX-1 y COX-2 (COX-1/COX-2, arriba) o segn su semivida de eliminacin (t1/2, abajo)
Grupo Caractersticas COX-1/COX-2 AINE
1 Inhiben completamente ambas isoformas AAS, ibuprofeno, naproxeno, indometacina
2 Inhibe dbilmente ambas isoformas Paracetamol
3 Inhiben la COX-2 con una selectividad Celecoxib, etoricoxib, diclofenaco, meloxicam
2-100 veces mayor que la COX-1

Grupo Caractersticas t1/2 AINE


1 Corta (0,25-5 h) AAS, paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco, indometacina
2 Intermedia (6-14 h) Naproxeno, celecoxib
3 Prolongada (20 h) Meloxicam
AAS: cido acetilsaliclico; COX: ciclooxigenasa; t1/2: semivida de eliminacin plasmtica.

localizacin central, en el que no participan las COX, se explica El paracetamol dara lugar a un compuesto antinociceptivo
a travs de la participacin de un metabolito, el p-aminofenol, que, de manera indirecta, potenciara la accin cannabinoide
que conjugado con cido araquidnico forma un cido graso, sobre los receptores CB1. La va final comn de su mecanismo
el N-araquidonoilfenolamina, que es un agonista del recep- analgsico sera el reclutamiento de influencias serotonrgicas
tor TRPV1 y un inhibidor de la recaptacin de anandamida. bulboespinales antinociceptivas.

Capt.19 139-148.indd 143 6/10/14 13:40:34



144 seccin 4 TERAPUTICA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

Ta b l A 1 9 - 2
Dosis y posologa de analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de uso ms comn en reumatologa
Grupo Frmaco Dosis mxima oral/da Posologa
Analgsicos Paracetamol 4 g 500-650 mg/4 h
o 1 g/6-8 h
AINE clsicos Ibuprofeno 2,4 g 800 mg/8 h o
600 mg/6 h
Naproxeno 1 g 500 mg/12 h
Diclofenaco 150 mg 50-75 mg/8-12 h
Indometacina 150 mg 25-50 mg/6-8 h
Meloxicam 15 mg 15 mg/24 h
Coxib Celecoxib 400 mg 200 mg/12 h
Etoricoxib 60-120 mg 60-120 mg/24 h

Accin antiinflamatoria En resumen, la capacidad de los AINE para reducir la infla-


La inflamacin es un mecanismo de defensa fisiolgico por macin es variable, si bien, en general, son ms eficaces frente
el cual los tejidos reaccionan y se defienden frente a las agre- a inflamaciones agudas que crnicas, y su eficacia depender
siones (p. ej., infecciones, traumas, procesos isqumicos, inte- del tipo de proceso inflamatorio, de la participacin relativa de
racciones antgeno-anticuerpo, etc.). Aunque beneficioso, en algunos eicosanoides en l y de la posibilidad de que acten,
ocasiones patolgicas, la intensidad y persistencia de la res- adems, por mecanismos de accin independientes de la sn-
puesta inflamatoria puede generar lesiones tisulares indesea- tesis de PG.
bles. Durante la inflamacin se pone en marcha una compleja
respuesta en la que secuencialmente participan clulas resi- Otras acciones farmacolgicas relevantes
dentes en el tejido (p. ej., endoteliales, macrfagos o masto- Los AINE poseen otras acciones farmacolgicas relevantes
citos), clulas no residentes de origen sanguneo (leucocitos que debe tener en cuenta el prescriptor en la clnica. Entre
y plaquetas), junto a una mirada de mediadores qumicos estas se encuentra su accin antiagregante plaquetaria, que
de la ms diversa ndole (factor C5a del complemento, fac- reviste especial inters teraputico en el caso del AAS, que a
tor activador de plaquetas, eicosanoides, citocinas, factores de dosis bajas (no antiinflamatorias) se utiliza profusamente en
crecimiento, histamina y bradicinina). Ya que los AINE solo la prevencin secundaria a largo plazo de accidentes trom-
afectan a algunos de estos factores, especialmente a la sntesis boemblicos coronarios y cerebrales. El AAS inhibe de for-
de los eicosanoides, cuyo papel en muchos procesos inflama- ma irreversible la COX-1 plaquetaria produciendo, en con-
torios es minoritario, se explica tanto su limitada capacidad secuencia, un marcado descenso de las concentraciones de
antiinflamatoria como su ineficacia para modificar la historia TXA2 (responsable de parte de los mecanismos que inducen
natural de muchas enfermedades reumticas. la agregacin plaquetaria). El resto de los AINE clsicos inhibe
La expresin preferente de la COX-2 inducible en focos tambin, de forma variable, la agregacin plaquetaria, aunque
inflamatorios, as como la eficacia clnica demostrada por los su efecto es reversible, menos intenso y de duracin directa-
inhibidores selectivos de esta enzima en el tratamiento sin- mente dependiente de su eliminacin plasmtica. La utiliza-
tomtico de la artritis reumatoide y la artrosis, sugieren que cin de AINE, como tratamiento del dolor y la inflamacin en
buena parte del efecto clnico de los AINE se debe a la inhi- pacientes sometidos a antiagregacin por AAS, debe tenerse
bicin de esta isoforma y de la sntesis de PGE2 y PGI2, prin- en cuenta por la posible sinergia en la generacin de algunos
cipales eicosanoides implicados en la respuesta inflamatoria. efectos secundarios, especialmente los GI, o incluso por la
Sin embargo, y aunque parezca desempear un papel menor, interferencia con la accin antiagregante del AAS.
la COX-1 tambin se expresa en la membrana sinovial de las Los AINE son potentes frenadores del trabajo de parto, y en
articulaciones inflamadas y an desconocemos muchos deta- situaciones en las que hay riesgo elevado de parto prematuro
lles de la dinmica de instauracin, mantenimiento y resolu- se puede utilizar la indometacina para relajar el miometrio de
cin de los procesos inflamatorios. forma aguda esperando la accin de frmacos con esta indica-
Se han propuesto diversos mecanismos alternativos, no cin como los agonistas 2 o los antagonistas de los receptores
dependientes de PG, para explicar la accin antiinflamatoria oxitocnicos.
de los AINE. Aunque la relevancia clnica de estos efectos
est por demostrarse, un grupo de AINE ha mostrado capa-
cidad de interferir con la adhesividad, la quimiotaxis y la EFECTOS ADVERSOS
generacin de radicales libres en los neutrfilos. Tambin se
ha sugerido que los AINE son capaces de derivar el metabo- Efectos adversos sobre el tubo digestivo
lismo del cido araquidnico hacia la sntesis de lipoxinas En 1938 se puso de manifiesto los efectos gastrolesivos del
antiinflamatorias. AAS; desde entonces se acepta que este efecto indeseable es

Capt.19 139-148.indd 144 6/10/14 13:40:34



CAPTULO 19 ANALGSICOS, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Y COLCHICINA 145

compartido, con intensidad variable, por el resto de los AINE. posible. De los AINE clsicos, el ibuprofeno y el diclofenaco
Los efectos GI ms frecuentes de los AINE son leves, como son los menos gastrolesivos, mientras el AAS, el naproxeno y
nuseas, pirosis, dispepsia, gastritis, dolor gstrico, diarrea o la indometacina se sitan en un nivel intermedio. En cualquier
estreimiento. Ms graves, aunque menos frecuentes, son la caso, a las dosis ms elevadas desaparecen estas diferencias, ya
lcera gastroduodenal, las hemorragias y perforaciones, que que el riesgo es dependiente de la dosis. Los inhibidores de
pueden desembocar en un ingreso hospitalario y, en algunos la COX-2 son claramente menos gastrolesivos que cualquier
casos, muerte. En Estados Unidos, los efectos adversos GI por AINE clsico, aunque pierden su ventaja ante el uso simul-
el uso de AINE son responsables de ms de 100.000 hospitali- tneo de dosis antiagregantes plaquetarias de AAS, situacin
zaciones y ms de 10.000 muertes al ao. En Espaa, aunque relativamente comn en la poblacin ms susceptible de tra-
2 estudios retrospectivos sobre bases de datos hospitalarias tamiento. El paracetamol, utilizado como analgsico, produce
indican una incidencia algo inferior, una simple extrapolacin efectos adversos GI menos intensos y frecuentes, si exceptua-
supondra 1.500 muertes al ao por el uso de AINE. mos la toxicidad heptica derivada de su intoxicacin, que el
Los AINE daan la mucosa gastroduodenal por: resto de los AINE.
La profilaxis de la lcera gastroduodenal, dirigida especial-
U n efecto local. La mayora de los AINE son cidos mente a los grupos o pacientes de riesgo, se basa generalmente
dbiles, que se disocian en funcin del pH gstrico, se en el uso simultneo de un inhibidor de la bomba de proto-
absorben y, al pH intracelular, sufren atrapamiento ini- nes (IBP) (p. ej., 20 mg/da de omeprazol). Otro tratamiento
co alcanzando concentraciones intracelulares suficientes profilctico en uso es el misoprostol, un anlogo sinttico de
para lesionar la mucosa GI, originando retrodifusin de la PGE1, muy eficaz aunque mal tolerado por producir con
H+ y alterando el metabolismo celular. frecuencia diarrea. Con relacin a la conveniencia de erradicar
Un efecto sistmico. No requiere el contacto del AINE la infeccin por H. pylori para