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NDICE
AGRADECIMENTOS ............................................................... 4
INTRODUO ......................................................................... 5
O RUDO NO MEIO AMBIENTE.............................................. 6
CONCEITOS ......................................................................... 7
Som .................................................................................... 7
Rudo .................................................................................. 7
Faixa Audvel ...................................................................... 7
Freqncia .......................................................................... 8
Comprimento de Onda ....................................................... 8
Decibel (dB) ........................................................................ 8
Nvel de Presso Sonora .................................................... 8
Amplitude ............................................................................ 9
Dose de Rudo .................................................................... 9
Rudo Equivalente .............................................................. 9
Tipos de Rudo ................................................................... 9
Limite de Tolerncia ......................................................... 10
O QUE IMPORTANTE SABER ........................................ 11
Porque medir o rudo? ......................................................... 12
Quais so os objetivos da medio? ................................... 13
O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos? ... 14
NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal ........ 16
O OUVIDO: A ANATOMIA E A FISIOLOGIA....................... 18
Orelha externa ................................................................. 18
Orelha mdia ................................................................... 19
Fisiopatologia da Transmisso Sonora .............................. 22
Orelha interna .................................................................. 23
Etapas da fisiologia auditiva ............................................ 25
Etapas da Fisiologia Coclear ........................................... 26
Fisiopatologia aplicada ao rudo ......................................... 27
Alteraes Cocleares ....................................................... 27
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL ......................................... 30
Avaliao Audiolgica ......................................................... 31
Simulao e Dissimulao .................................................. 34
AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS ELTRICAS DO TRONCO
ENCEFLICO (BERA) .......................................................... 37
EMISSES OTOACSTICAS APLICADAS PAIR ........... 40
ETIOLOGIA DAS PERDAS AUDITIVAS ............................. 44
A AVALIAO OCUPACIONAL: APTO OU INAPTO ? ..... 48
CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE ................... 50
CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONAL .. 52
C.A.T. E INAPTIDO: ONDE EST O BENEFCIO ? ......... 55
FINALIDADES DA CAT ...................................................... 55
TIPOS DE BENEFCIOS .................................................... 58
RESPONSABILIDADES ..................................................... 61
PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.)...... 69
CRIAO DE UM PROGRAMA DE CONSERVAO AUDI-
TIVA (P.C.A.) ......................................................................... 72
OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A. ............. 72
O P.C.A. PASSO A PASSO .............................................. 74
Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho ..................... 74
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado ) .... 75
Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A. ............................. 76
Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base ............ 78
2
Etapa 5 Auto-avaliao ................................................. 78
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PA-
PEL DE CADA UM. ............................................................... 80
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PA-
PEL DE CADA UM. ............................................................... 81
OS QUESITOS PARA UMA PERCIA DE P.A.I.R. ............... 88
CONCLUSES ...................................................................... 93
Participantes do Grupo de Especialistas em Sade
Ocupacional de Jundia ......... Erro! Indicador no definido.
3
Agradecimentos
4
Introduo
Captulo
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
1
Trabalho
5
contribuir, para a tentativa de criao de um
Captulo
caminho orientado pelo conhecimento prti-
co. Surgiu assim, em nosso meio de traba-
2
lho, o grupo que discutiu em profundidade,
por mais de um ano, as facetas deste problema.
Muitos enfrentam os mesmos dilemas que nos propusemos a
discutir, mas o fazem de forma solitria, ainda que destemida,
correndo certo perigo pela possibilidade de desconhecerem as
sutilezas de cada implicao. Numa modesta e despretensiosa
tentativa de colaborar, decidimos criar este manual, que poder
servir de suporte nos momentos em que alguma consulta ou
orientao seja necessria. No h a pretenso de esgotar as
discusses sobre o assunto, nem de apresentar verdades definiti-
vas posto que, desde os tempos de faculdade, aprendemos que
as verdades mdicas so transitrias. H, sim, a inteno de
mostrar que, luz dos conhecimentos atuais, com bom senso e
fundamentados na cincia e no humanismo, possvel tomar
decises com relativa tranqilidade. Com esta conscincia, pode-
remos talvez evitar que se encerrem prematuramente vidas pro-
dutivas, e impedir a runa de pessoas e seus lares.
Por julgar ser este o nosso legtimo compromisso, apresentamos
este manual. Esperamos que dele possam se valer os que pen-
sarem, como ns, que a sade de um trabalhador pode depender
justamente de seu trabalho, da forma e do local onde executa-
do, e que nosso dever cuidar disto.
Orudonomeioambiente
6
homem, simultaneamente, nos planos fsico, psicolgico e social.
Pode, com efeito:
Lesar os rgos auditivos;
Perturbar a comunicao;
Provocar irritao;
Ser fonte de fadiga;
Diminuir o rendimento do trabalho.
O risco da leso auditiva aumenta com o nvel de presso sonora
e com a durao da exposio, mas depende tambm das carac-
tersticas do rudo, sem falarmos da suscetibilidade individual.
Mas para entendermos com o rudo afeta o ser humano neces-
srio que compreendamos alguns conceitos bsicos, os quais
so fornecidos a seguir.
CONCEITOS
Som
Rudo
Faixa Audvel
7
Freqncia
Comprimento de Onda
Decibel (dB)
8
Amplitude
Dose de Rudo
Rudo Equivalente
Tipos de Rudo
9
Limite de Tolerncia
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Tabela 1: Limites de tolerncia
Limite de Tolerncia
Tipos de Rudo
(NR-15)
85 dB(A) para 8 horas de
Rudo Contnuo / Intermitente
exposio
LT = 130 dB(linear) / dB, ccto
linear e resposta de impacto.
Rudo de Impacto OU
LT = 120 dB(C) (fast) / dB, ccto
FAST, compensao C.
11
E para que se tenha uma referncia, a seguir apresentado um
quadro com exemplos de nveis de rudo e suas fontes.
12
Melhorar a acstica de salas e galpes;
Saber se ele prejudicial sade ou no e de que forma
ele atua. Alm de subsidiar pareceres para a Justia
Trabalhista, MPAs, Justia Cvel, etc.
Possibilitar a escolha correta de medidas de preveno e
correo, tais como: correta escolha do protetor auricular,
anlise do nexo-causal em audiometrias, isolamento
acstico de fontes de rudo ou do funcionrio (cabines),
etc.
Fornecer subsdios ao planejamento decorrente da im-
plantao do Programa de Conservao da Audio
Favorecer o diagnstico e fornecer uma base de dados
consistente para apoiar as aes de reduo do rudo
sobre mquinas e equipamentos.
Assegurar que o nvel de presso sonora no incomoda
a vizinhana.
13
Quais decises dependem destes resultados?
H sobre-exposio?
Haver aes de controle em seguida ?
O controle uma pequena modificao ou depende de
grandes investimentos?
O ambiente de trabalho aceitvel ou no ?
Os resultados sero utilizados por Sindicatos e/ou MTb?
Etc.
14
15
NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal
Uma das conseqncias do excesso de rudo nos ambientes
industriais o aumento de acidentes devido inteligibilidade na
comunicao verbal entre os trabalhadores. Por exemplo: uma
pessoa alertando a outra ou avisando-a de um perigo, poder no
ser ouvida.
O NIC pode ser determinado de forma simples para quantificar a
inteligibilidade na comunicao verbal, sendo calculado atravs
da mdia aritmtica nos nveis de presso sonoras bandas de
oitava centradas em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. As principais
variveis consideradas para a inteligibilidade so o nvel geral das
vozes e a distncia entre o emissor e o receptor. A seguir so
apresentados alguns exemplos:
BIBLIOGRAFIA
16
Safety Guide - O Primeiro Guia de Segurana na Internet
Brasileira
www.safetyguide.com.br
Riscos Fsicos - Fundacentro
SOBRAC- Sociedade Brasileira de Acstica -Publicaes
Peridicas
Apostila de Treinamento sobre Rudo - M&M Assessoria em
Segurana
Apostila de Higiene Industrial Curso de Ps-Graduao em
Engenharia de Segurana do Trabalho - Prof. Eng. Carlos
Massera
Efeito de Rudo e Vibraes - Samir N. Y. Gerges
Do Autor:
Eng. Carlos Massera
Coordenador do Safety Guide www.safetyguide.com.br
Diretor da M&M Assessoria em Segurana
Membro da ASSE American Society for Safety Engineers
Atua no Territrio Nacional em: Gerenciamento de Segurana
/ Controle de Perdas / Treinamento / Higiene Industrial e Pro-
gramas de Conservao da Audio
mm.seg@terra.com.br
11 7396-1077
17
Oouvido:aanatomiaeafisiologia
Captulo
Fernando Henrique Fvaro Mdico
Otorrinolaringologista
Maria Aparecida de Azevedo Meirelles
3
Favaro - Fonoaudiloga
Orelha externa
18
ela e a cartilagem, interpe-se uma camada de tecido conjuntivo
subcutneo.
Sua funo coletar e encaminhar as ondas sonoras at a orelha
mdia. O papel do pavilho como captador de ondas sonoras tem
valor relativo, pois a ausncia do pavilho no incompatvel com
boa acuidade auditiva. Sua forma, dependendo da posio do
ouvinte em relao fonte sonora pode ser responsvel por um
acrscimo de 07 a 10 dB na faixa de freqncia de 2 a 5 KHz.
Ainda contribui para a localizao da fonte sonora (frente/atrs e
direita/esquerda) e para discriminar mudanas na elevao da
fonte sonora (acima/abaixo).
Orelha mdia
19
Cavidade timpnica: descrita como sendo um espao irregu-
lar entre a orelha externa e a orelha inter-
na (Anson & Donaldson).Esta cavidade revestida por uma mu-
cosa que envolve um espao arejado, onde se encontra a cadeia
ossicular.
20
As vibraes sonoras originadas no meio areo so refletidas ao
encontrarem um meio lquido e perdem 999 milsimos de sua
fora; s 1 milsimo da energia sonora consegue atravessar a
barreira lquida e alcanar o aparelho auditivo. A orelha mdia
serve para corrigir a referida perda que se verifica no trnsito das
ondas sonoras do meio areo para o lquido labirntico.
Como a transmisso do som de um meio areo (orelha mdia)
para um meio lquido (orelha interna) ineficiente (h uma perda
de energia correspondente a 30 dB) devido a grande diferena de
mobilidade entre os dois meios, a cadeia ossicular atua como um
transformador mecnico que equaliza as impedncias.
A diferena de rea da estrutura que recebe as ondas de presso
sonora (a membrana timpnica tem 55mm2) e a estrutura que
transmite essas ondas orelha interna (base do estribo na janela
oval com 3,2 mm2) requer uma movimentao como de alavanca,
que realizada pela cadeia ossicular.
O sistema ossicular de alavanca aumenta a fora de transmisso
da membrana timpnica em 1,3 vezes. Esta relao, multiplicada
pela diferena de rea entre a membrana timpnica e a placa do
estribo, que de dezesseis vezes, faz com que a presso sobre o
lquido da cclea seja 22 vezes (17x1,3) maior que a exercida
pela onda sonora na membrana timpnica.
21
Antro e clulas da mastide: - uma pequena abertura de-
nominada dito do antro na
parte superior da parede posterior do recesso epitimpnico,
comunica-se com uma cmara conhecida como antro masto-
deo. Seu tamanho pode ser comparado ao de um feijo,
mas varia muito em funo da pneumatizao da mastide.
Situa-se atrs e um pouco acima da cavidade timpnica e
revestido por um mucoperisteo semelhante ao da cavidade
e nele abrem-se numerosas clulas.
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Fixao da cadeia ossicular: A cadeia ossicular pode estar ntegra do
ponto de vista anatmico mas estar
bloqueada em seus movimentos total ou parcialmente, trazendo
distrbios mais ou menos intensos de transmisso sonora, de-
pendendo de vrios fatores lesivos.
Orelha interna
23
tros corticais da audio, onde se d o fenmeno consciente da
sensao sonora.
24
Cpsula tica:envolve o labirinto e uma categoria ssea essencial
pois se ossifica de numerosos centros, os centros
unem-se sem formar suturas, deriva-se de cartilagem e tem seu
mximo desenvolvimento no quinto ms de gestao.
25
As clulas ciliadas internas so transdutores sensoriais, os verda-
deiros receptores da mensagem sonora, produzindo codificao
em mensagem eltrica que seria enviada pelas vias nervosas aos
centros auditivos do lobo temporal. Apresentam uma seletividade
de freqncia fina muito maior que as clulas ciliadas externas
26
de uma mensagem sonora codificada em impulsos eltricos, que
transmitida ao sistema nervoso central pelo nervo acstico.
Alteraes Cocleares
27
Paparella-Shumrick Otorrinolaringologia: Ciencias bsicas y
disciplinas afines 2a Edicin 1.982 Editorial Mdica Pa-
namericana S.A .
Nudelmann, Alberto Alencar PAIR Perda Auditiva Induzida
pelo Rudo/ Alberto A. Nudelmann, Everardo A . da Costa,
Jos Seligman, Raul N. Ibaez 1.997 Editora Bagaggem
Comunicao Ltda
Santos, Ubiratan de Paula Rudo Riscos e Preveno/
Ubiratan de Paula Santos, Marcos Paiva Matos, Thas Cata-
lani Morata, Vilma Akemi Okamoto 1.994 Editora Hucitec
Ferreira Junior, Mrio Perda Auditiva Induzida por Rudo
Bom Senso e Consenso 1.998 Editora VK
28
29
Audiometriaocupacional
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Conselhos Federais de Medicina e de Fonoaudiologia so un-
nimes em apontar os Mdicos (qualquer mdico pode realizar a
audiometria, no entanto, se for o caso, esse mdico responder
penalmente por impercia) e os Fonoaudilogos como os nicos
profissionais habilitados a executarem exames audiolgicos, entre
os quais, a audiometria.
Atualmente, a avaliao auditiva ocupacional tem grande impor-
tncia sanitria, tica, social e legal no monitoramento das perdas
auditivas nas indstrias, de acordo com a legislao vigente, pois
h a necessidade de um controle mais rigoroso com o objetivo
principal de preservar a sade auditiva do trabalhador.
Avaliao Audiolgica
A audiometria de grande importncia para a deteco da PAIR
(Perda Auditiva Induzida por Rudo), mas no deve ser usada
como o nico instrumento para o diagnstico. As alteraes nos
limiares auditivos detectados na audiometria tonal podem indicar
um diagnstico preliminar, compatvel ou sugestivo de PAIR. A
confirmao s pode ser realizada dentro de um contexto amplo,
com uma anlise mais completa de dados.
Na avaliao audiolgica ocupacional deve constar a anamnese
e a avaliao auditiva propriamente dita.
Na anamnese deve-se investigar dados de:
Histria laborativa: existncia de exposio ao rudo ou
s substncias ototxicas (atual e pregressa) e qual o
ambiente de trabalho e a funo (atual e pregressa);
Antecedentes pessoais: se fez uso de medicao otot-
xica, a existncia de doenas anteriores que possam al-
terar a audio, a histria familiar e a exposio ao rudo
fora do ambiente de trabalho;
Histria clnica: pesquisar se o indivduo apresenta zum-
bidos, hipoacusia ou intolerncia a determinados sons.
Com relao avaliao audiolgica, deve-se realizar:
31
Otoscopia ou Meatoscopia
Tem como objetivo detectar a presena de fatores que podem
influenciar temporariamente o resultado do exame, como rolha de
cera ou corpo estranho e fatores que no so reversveis em
curto prazo como, por exemplo, perfurao ou retrao da mem-
brana timpnica ou secreo no conduto auditivo externo.
Audiometria Tonal Liminar
a determinao da menor intensidade necessria para provocar
a sensao auditiva em cada freqncia testada. Os limiares
auditivos podem ser determinados por Via Area, testada com
fones pela passagem da onda sonora atravs da orelha externa e
mdia chegando cclea e por Via ssea, testada com vibrador
sseo colocado na mastide, sendo que as vibraes aplicadas
so transmitidas diretamente para a cclea. Na pesquisa dos
limiares auditivos, devem ser testadas as freqncias de 0,25 a 8
kHz por Via Area e de 0,5 a 4 kHz por Via ssea.
O teste por Via ssea s pode ser dispensado quando o audio-
grama por Via Area estiver com os limiares de audibilidade den-
tro dos padres de normalidade (at 25 dBNA).
Para a realizao da audiometria, o repouso auditivo fundamen-
tal e deve ser de 14 horas, no mnimo, segundo a Portaria 19 do
Ministrio do Trabalho. Alm disso, necessita-se de um ambiente
adequado e de um aparelho especfico.
O exame audiomtrico deve ser realizado em cabine acstica,
isto , ambiente acusticamente tratado de modo que os nveis de
presso sonora em seu interior no ultrapassem as recomenda-
es internacionais (ANSI 3.1, 1991 ou parmetro OSHA 81,
apndice D). Esta cabine deve estar acomodada em local silenci-
oso, distante de fontes de vibrao e isento de interferncias que
venham trazer prejuzo na execuo do teste ou na ateno do
paciente, uma vez que a garantia da qualidade e fidedignidade do
exame depende diretamente da resposta do paciente.
O aparelho utilizado o audimetro que consiste, essencialmen-
te, em um gerador de correntes alternadas de varias freqncias,
dotado de dispositivos eletrnicos para produo de tons puros,
32
de um potencimetro para graduar as intensidades destes tons e
de fones receptores para convert-los em som.
A calibrao deste instrumento se faz necessria para a padroni-
zao da freqncia e da intensidade, j que o equipamento
utilizado no processo de determinao dos limiares tonais dos
indivduos. O audimetro deve ser submetido aferio anual e
calibrao acstica, se necessrio, e a cada cinco anos a calibra-
o eletroacstica dever ser realizada.
Audiometria Vocal
Esta etapa do exame complementa e confirma os resultados
obtidos na Audiometria Tonal. Os testes bsicos so: limiar de
recepo de fala ou SRT, definido como a menor intensidade na
qual o indivduo consegue identificar 50% das palavras que lhe
so apresentadas e o ndice de Reconhecimento de Fala ou IRF,
um teste supraliminar, que avalia a maneira pela qual o indivduo
reconhece os sons da fala.
Na interpretao dos testes bsicos da avaliao auditiva, existe
a necessidade da anlise conjunta dos dados obtidos para de-
terminar o grau e o tipo da deficincia auditiva.
Segundo DAVIS & SILVERMANN (1970), as perdas auditivas
podem ser classificadas quanto ao grau:
o Normal: at 25 dB
o Leve: de 26 a 40 dB
o Moderada: de 41 a 70 dB
o Severa: de 71 a 90 dB
o Profunda: maior que 91 dB
O tipo de deficincia auditiva classificado em:
Deficincia Auditiva Condutiva: apresenta perda auditiva
por Via Area, estando os limiares auditivos normais por
Via ssea, sem apresentar dificuldades ou alterao nos
testes de fala;
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Deficincia Auditiva Sensorioneural: a perda auditiva
atinge tanto a Via Area como a Via ssea e na maior
parte dos casos, no h diferena entre os limiares das
Vias Area e ssea na mesma orelha ou de no mxi-
mo 10 dB. Geralmente, o indivduo apresenta dificuldade
nos testes de fala;
Deficincia Auditiva Mista: h um componente condutivo
associado a um sensorioneural, portanto as vias Area e
ssea esto rebaixadas podendo-se encontrar uma dife-
rena entre elas em todas as freqncias ou em algumas
delas;
Deficincia Auditiva Funcional: os resultados da audio-
metria tonal liminar revelam uma perda auditiva, enquan-
to que os testes de fala podem mostrar ndices prximos
ao normal. Alm disso, o comportamento do sujeito ava-
liado no est de acordo com o grau da perda auditiva
que ele apresenta na avaliao audiolgica.
Simulao e Dissimulao
Na prtica da Audiologia Ocupacional, so encontrados, freqen-
temente, trabalhadores que simulam ou dissimulam uma perda
auditiva.
A dissimulao ocorre, quando um indivduo que tem uma pato-
logia auditiva, simula no t-la, com a finalidade principal de obter
um emprego, aprovao em concurso ou ascenso profissional.
Portanto, esses casos so mais freqentemente encontrados nos
exames pr-admissionais.
Na suspeita de um caso de dissimulao, algumas dicas podem
ajudar, como: colocar o indivduo de costas para o examinador,
de forma que no veja os seus movimentos em relao ao audi-
metro; utilizar sons de ritmo e formas de apresentao variadas,
com intervalos irregulares; mascarar a orelha contralateral; reali-
zar os testes de Logoaudiometria (SRT e IRF).
Mtodos mais sofisticados de pesquisa no so necessrios para
o diagnstico de dissimulao.
34
No caso da simulao propriamente dita, o indivduo simula apre-
sentar uma perda auditiva inexistente, com o objetivo de obter
vantagens, como indenizaes ou outros benefcios. Esse tipo de
simulao geralmente ocorre nos exames peridicos ou demissi-
onais.
Suspeita-se de simulao quando: houver incoerncia entre as
respostas da audiometria tonal e a sua habilidade comunicativa
fora do teste; exagero na dificuldade de captar as informaes
pela pista visual; evitar contato visual; pedir para escrever as
instrues; houver incoerncia entre a qualidade e intensidade
vocal e o grau da perda auditiva, no apresentando alteraes
articulatrias mesmo em perdas profundas; parecerem nervosos;
houver perdas auditivas severas, de caracterstica sensorioneural,
com percentuais de discriminao elevados; o sujeito portador de
perda auditiva unilateral agir como se apresentasse problema em
ambos os ouvidos e no responder (lado da suposta deficincia
auditiva) s mais elevadas intensidades (via area/via ssea) sem
mascaramento contralateral.
Com relao a esses casos de simulao, a conduta bsica a
mesma da avaliao dos casos de dissimulao, entretanto, exis-
tem diversas provas especficas e fceis de serem aplicadas,
como audiometrias repetidas e testes de Logoaudiometria.
Alm dos testes j referidos que necessitam da colaborao do
indivduo, existem os mtodos objetivos, dentre os quais pode-
mos citar: medida da Imitncia Acstica (medida do nvel mnimo
de resposta do reflexo acstico do msculo estapdio), audiome-
tria de tronco cerebral (BERA) e Emisses Otoacsticas Evoca-
das. Estes testes sero explicados em outro captulo.
Quando um Fonoaudilogo lida com um indivduo suspeito de
apresentar perda auditiva funcional, preciso selecionar proce-
dimentos com validade perante os juzes nos possveis processos
de indenizao para compensao da invalidez.
necessrio tornar claro que uma avaliao correta, ao contrrio
de prejudicar, poder beneficiar o trabalhador, evitando o agra-
vamento de uma deficincia auditiva e propiciando seu aprovei-
tamento em reas onde possa produzir melhor, sem os inconve-
35
nientes, para si e para a empresa, que esse agravamento poderia
acarretar.
BIBLIOGRAFIA
36
AudiometriadeRespostasEltricasdoTroncoEnceflico(BERA)
37
O estmulo usado para a realizao do BERA o clique,
que um som agudo e de curta durao que avalia a audio
numa faixa de freqncias de 2.000 a 4.000 Hertz.
O BERA apresenta similaridade temporal e duplicabilida-
de em indivduos normais. Em alta intensidade, cinco ou seis
ondas maiores principiam em 1,5 a 2 ms e apresentam-se em
intervalos de aproximadamente 1 ms, podendo ser detectadas
nos primeiros 10 ms aps a estimulao. Em casos patolgicos,
uma variedade de sinais mostra anormalidades quanto ao tempo
de latncia, morfologia das ondas ou ambos.
Indicaes do BERA
38
o Pesquisa de simuladores.
Hipoacusia neurosensorial e/ou zumbidos unilaterais ou
assimtricos, pois sugere problema loco-regional, inclu-
indo o neurinoma do acstico.
Caracterizao do tipo de perda auditiva do ouvido inter-
no, coclear ou retrococlear.
Diagnstico da hidropsia endolinftica, que o aumento
da presso dos lquidos na orelha interna, embora o me-
lhor exame seja a Eletrococleografia.
Topodiagnstico de doenas neurolgicas que afetam o
8. par de nervos cranianos e o tronco cerebral, como a
esclerose mltipla ou em placas, doenas desmielinizan-
tes, tumores retrococleares e outras.
Incapacidade de aprendizagem em crianas com m
discriminao vocal, geralmente com distrbio articulat-
rio e comportamento inconsistente.
Estabelecimento do grau de coma.
Audiometria tonal normal com ausncia de reflexos esta-
pedianos contralaterais, com ipsilaterais presentes.
Surdez sbita.
BERA na PAIR:
39
Captulo
6
EmissesotoacsticasaplicadasPAIR
Equipe da ATEAL :
Edmir Amrico Loureno - Mdico Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.
Adriano L. Leite - Fonoaudilogo
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga
40
captadas em quase todas as orelhas com limiares auditi-
vos at 25dBNA.
EOA por produto de distoro (EOAPD): so evocadas
por dois tons puros (f1 e f2), apresentados simultanea-
mente e com freqncias sonoras diferentes. Surgem da
incapacidade da cclea de amplificar sob forma linear
dois estmulos diferentes, ocorrendo uma intermodulao
(2 f1 e f2). Podem estar presentes em perdas auditivas de
at 50dBNA.
Como aplicaes clnicas, podemos citar a triagem auditiva neo-
natal, a monitorizao auditiva em casos cirrgicos de hidropsia
endolinftica e no uso de drogas potencialmente ototxicas.
Podemos evidenciar tambm a utilizao das EOA para monitori-
zao e preveno das perdas auditivas induzidas por rudo.
Pesquisas na rea ocupacional tm sido desenvolvidas para
contribuir com o Programa de Conservao Auditiva nas empre-
sas. O objetivo principal associar s audiometrias referenciais e
seqenciais o exame objetivo para avaliar a sensibilidade das
clulas ciliadas externas exposio ao rudo.
Segundo Lopes Filho e Cols. 1997, trabalhos relatam que em
indivduos susceptveis a PAIR, h uma diminuio da amplitude
das respostas das EOA quando o exame realizado aps expo-
sio a rudo intenso.
Tambm se pode utilizar EOA para pacientes com dificuldades na
realizao do exame audiomtrico ou simuladores.
Portanto, deve-se ressaltar que a associao de exames objeti-
vos avaliao audiolgica til em alguns casos, permitindo
maior especificidade no topodiagnstico das deficincias auditivas
sensorioneurais fornecendo, assim, ao mdico melhores condi-
es para determinar sua conduta e o processo de reabilitao do
indivduo.
Bibliografia:
41
Fr., M.F; PAIR Bom Senso e Consenso; So Paulo,
Editora Vk, 1998
Filho, O. L et al; Tratado de Fonoaudiologia, So Paulo,
Editora Roca, 1997
Azevedo, M.F; Emisses Otoacsticas na Prtica Clnica,
So Paulo, 2000
Bobbin, R.P; lhemical Receptors on Outer Hair Cell and
Their Molecular Mechanisms; New Orleans, Lousiana
(Manual do ILO 89)
42
43
Captulo
7
Etiologiadas perdasauditivas
Doena local:
o Orelha externa: cermen impactado, queratoses
do canal auditivo externo, otites externas. .
o Infeco local: m funo tubria, otites mdias.
o Trauma acstico agudo (ex: exploses) e PAIR
(perda auditiva induzida por rudo).
o Otospongiose familiar, otospongiose autoimune
(anticorpos anti-cclea), osteodistrofias.
o Vasculopatia local (microcirculao).
o Hidropsia (Menire) idioptica, com duas for-
mas: Menire coclear e Menire vestibular.
o Fstula perilinftica: traumtica - implosiva e ex-
plosiva (esforo fsico, hidropsia labirntica), es-
pontnea ou idioptica, barotrauma, fstula in-
fecciosa (com labirintite infecciosa), infeco ne-
crotizante e/ou eroso (ex: colesteatoma).
o Tumores: schwanoma (neurinoma) do acstico.
o Traumas e iatrogenias: ps-cirrgico, contuses
(comoo labirntica e trauma craniano ou espi-
nal), fratura da cpsula tica, fstula ps-
traumtica.
44
Doenas Sistmicas:
o Causas neonatais: rubola congnita, incompa-
tibilidade do fator Rh, hipxia, kernicterus (icter-
cia neonatal), doena de Mondini, estreitamento
congnito dos canais auditivos internos e outras
malformaes da orelha interna.
o Causas infecciosas: influenza, caxumba, saram-
po, citomegalovrus, meningite (fngica, bacteri-
ana, viral), lues, tuberculose e outras micobacte-
rioses, fungos (mucormicose, aspergilose, can-
didase, blastomicose e criptococose), labirintite
a vrus, labirintite bacteriana, perilabirintite ou la-
birintite serosa e labirintite circunscrita.
o Ototxicos: antibiticos (ex: aminoglicosdeos),
quimioterpicos, antimalricos, metais pesados,
quinidina, monxido de carbono, salicilatos, qui-
nino, alguns diurticos, antiinflamatrios no es-
terides, barbitricos, anticonvulsivantes, anovu-
latrios, bloqueadores do apetite, psicotrpicos
diversos, lcool, cafena, nicotina, inseticidas e
muitos outros.
o Presbiacusia.
o Doenas Metablicas, Endocrinolgicas e Here-
ditrias: Diabetes mellitus, hipoglicemia reacional
(pr-diabetes), dislipidemias, hipotireoidismo, hi-
pertireoidismo, disfuno hormonal ovariana, hi-
popituitarismo, hiperlipoproteinemia familiar, Do-
ena de Paget (fosfatase alcalina), Sndrome de
Jervell e Lange Nielson, degenerao familiar
progressiva, ototoxicidade familiar por estrepto-
micina, anemia falciforme, doena de Von Rec-
klinghausen.
o Doenas hematolgicas: anemia, leucemia, poli-
citemia e outras.
45
o Doena Autoimune da Orelha Interna.
o Tumores: benignos, como o glmus jugular,
glmus timpnico, schwanoma e tumores malig-
nos - primrios ou metastticos da base do cr-
nio ou fossa posterior, como ependimoma, as-
trocitoma, meduloblastoma e outros.
o Vasculite: artrite reumatide, artrite de clulas
gigantes, poliarterite nodosa, angete leucocito-
clstica entre outras.
o Doenas Vasculares: A.V.C. (a. vertebral, a. ce-
rebelar pstero-inferior, a. cerebral ntero-
inferior, isquemia vrtebro-basilar, trombose do
seio lateral), aneurisma de cartida interna ou ar-
tria basilar, Sndrome do roubo da subclvia,
insuficincia coronariana, infarto do miocrdio,
arteriosclerose, hipertenso arterial sistmica,
hemorragias, embolias, enxaqueca, surdez e
vertigem sbita.
o Coluna cervical: inflamatria, degenerativa, vas-
cular (compresso da artria vertebral), traum-
tica ou tumoral.
o Infestaes: Fascola heptica, miase, ascarid-
ase.
o Doenas do SNC: tumor de ngulo ponto-
cerebelar, epilepsia do lobo temporal, sndromes
degenerativas ou atrficas, localizadas ou difu-
sas, como a siringobulbia, esclerose mltipla,
paralisia bulbar aguda, paralisia bulbar progres-
siva, paralisia pseudobulbar; Sndrome da dege-
nerao cerebelar paraneoplsica; leses cen-
trais diversas, incluindo as decorrentes de alte-
raes vasculares e cervicais.
o Doenas do Armazenamento de Lpides (do
SRE): congnitas (Gaucher, Niemann - Pick),
46
Lettere-Siwe, Hand-Schuller-Christian, Granulo-
ma Eosinfilo, Lipocondrodistrofia (Gargolismo).
o Funcional: sndromes psicofuncionais, histeria,
neuroses, psicoses.
o Outras: alergia, sarcoidose, Granulomatose de
Wegener, insuficincia renal, insuficincia hep-
tica, coagulopatia, simulao.
o Idioptica.
47
Aavaliaoocupacional:Aptoouinapto?
Captulo
Dr. Jorge Eduardo de Fontes Rocha
8
Mdico do Trabalho
48
uma forte relao com a higiene industrial, e laos sociais impor-
tantes com a Sade do Trabalhador.
O modelo da histria natural da doena, proposto por Leavell e
Clark, ilustra o equilbrio das relaes entre o agente causador da
patologia, o meio ambiente e o hospedeiro (trabalhador) .
O desequilbrio do "triangulo epidemiolgico" o responsvel pelo
incio das doenas, que passam desapercebidas por um certo
perodo de tempo, chamado pr-patognico. No caso da P.A.I.R,
este perodo pode ser longo at o surgimento dos primeiros sinais
de alterao no audiograma de rotina. As "aes primrias de
Sade devem ser realizadas nesse perodo com a finalidade de
evitar o desequilbrio e conseqentemente o aparecimento da
doena.
49
Figura 2 - Histria natural da doena.
So elas basicamente, no caso de surdez Ocupacional, as pales-
tras educativas, medidas de proteo coletiva e individual, etc.
No perodo patognico, quando as defesas do indivduo foram
vencidas e a patologia emerge, as "aes secundrias de sade"
trabalham no sentido de tratar e evitar que o agente causador do
desequilbrio agrave ainda mais a leso estabelecida.
No caso do candidato portador de P.A.I..R.-O., ele j se encontra
no perodo patognico, comumente assintomtico. Quer traba-
lhar, as leis pedem para no haver descriminao, mas do ponto
de vista tico e epidemiolgico o mdico do trabalho fica em uma
encruzilhada delicada.
50
zumbido, apresentarem dificuldade de comunicao oral dentro
ou fora do ambiente ruidoso.
Por todos esses motivos a incapacidade para o trabalho no deve
ser analisada somente pela audiometria tonal. A logoaudiometria,
a demanda auditiva do posto de trabalho, o tipo de profisso, e o
P.C.A. da empresa so elementos importantes para o mdico do
trabalho tomar sua deciso.
A O.M.S., em 1980, conceituou as deficincias da seguinte ma-
neira.
1) impairment: distrbio em nvel de rgo anormalidade na fun-
o ou estrutura.
2) disability : distrbio em nvel da pessoa - conseqncia da
anormalidade na atividade e no desempenho da funo
3) handicap : desvantagem na integrao com o ambiente
(social e profissional)
51
CRITRIOS DAS ENTI-
DADES EM NVEL NACI-
Ministrio Do Trabalho e Emprego ONAL
52
Conselho Federal de Medicina Resoluo n. 1488/98 - Aos mdicos
que prestam assistncia aos Traba-
lhadores . Cabe aos Mdicos (Resumo) :
Estudo do local do trabalho;
Identificao dos riscos;
Avaliar as condies de Sade do Trabalhador para determina-
das funes e / ou ambientes, indicando sua locao para traba-
lhos compatveis com sua condio de sade;
Promover o acesso ao trabalho de portadores com afeces no
as agrave ou ponha em risco uma vida;
Sero responsabilizados por atos que concorram para agravos
sade ....
53
no termo exato. O "sim" ou o "no" est sempre a critrio do m-
dico responsvel pelo exame. Se de um lado no pode haver
descriminao, do outro, expor um indivduo, mesmo assintomti-
co ao mesmo risco que o levou a adquirir aquela leso, parece
no ser muito tico.
No podemos esquecer que o candidato portador de leso cocle-
ar com perda ou no da capacidade auditiva j se encontra no
perodo patognico da histria natural da doena e portanto com
desequilbrio no "tringulo epidemiolgico" onde as aes secun-
drias da sade j se fazem necessria e uma delas o afasta-
mento do ambiente insalubre.
O mdico deve esclarecer o empregador sobre a condio ideal
para locar um candidato em um determinado posto de trabalho,
principalmente quanto necessidade de implementar um PCA
eficaz, e alertar para as possveis sanses judiciais caso a doen-
a pr-existente se agrave.
Cabe ao mdico, quando aprovar um candidato com PAIR-O,
emitir o atestado como apto com restrio a ambientes ruidosos
acima de 85 dB(A), ou 80 dB(A) em casos mais graves, sendo de
responsabilidade da empresa o contrato administrativo.
A ANAMT sugere em caso de admisso :
a) Esclarecer a condio auditiva para o candidato.
b) Colher sua assinatura no exame audiomtrico
c) Oficializar com a rea o plano de conservao auditiva espec-
fico para aquele trabalhador, colhendo assinatura da chefia que
optou pela admisso e do prprio trabalhador.
1) Discutir com o trabalhador e a empresa a convenincia de se
obter a CAT da empresa anterior (ou pelo prprio candidato),
registrando-a na Previdncia Social, junto com a audiometria
alterada .
54
C.A.T.einaptido:ondeestobenefcio?
FINALIDADES DA CAT
C.A.T. Comunicao de Acidente de Trabalho: A empresa de-
ver comunicar todos os casos com diagnstico firmado de
PERDA AUDITIVA SENSRIO NEURAL por exposio continu-
ada a nveis elevados de presso sonora ocupacional, Previ-
dncia Social atravs de formulrio prprio denominado CAT,
com o devido preenchimento. Consta o mesmo de uma parte
denominada ATESTADO MDICO onde as informaes devem
ser prestadas pelo Medico do Trabalho da empresa ou pelo m-
dico assistente (do servio de sade pblica ou privado), que
conhea o local de trabalho e a atividade do empregado, para
fundamentar o nexo causal, bem como o exame audiomtrico e o
exame clnico, sugerindo se h necessidade ou no de afasta-
mento laboral.
55
Na falta de comunicao por parte da empresa, podem formaliz-
la, o prprio acidentado, seus dependentes, entidade sindical
competente, o mdico que assiste ou qualquer entidade pblica.
A CAT dever ser encaminhada ao INSS:
At o 1 dia til aps a data do incio da incapacidade;
At o 1 dia til, aps a data em que foi firmado o diag-
nstico
O formulrio CAT emitido em 6 (seis) vias, com a seguinte
destinao:
INSS
SUS/CENTRO DE REFERNCIA EM SADE DO TRA-
BALHADOR
DRT MTb
EMPRESA
SINDICATO DE CLASSE
SEGURADO OU DEPENDENTE
56
Figura 5 Formulrio CAT
57
TIPOS DE BENEFCIOS
58
o Exposio a substncias qumicas;
o Exposio a vibraes;
o Informaes de exames pr-admissionais
/peridicos/demissionais;
o Uso de EPI, existncia de proteo coletiva e do
PCA - Programa de Conservao Auditiva;
o Descrio detalhada da funo exercida;
o Exame audiolgico: otolgico/clnico e audiom-
trico
59
que habitualmente exercia (Artigo 104, pargrafo 5 do Regula-
mento da Previdncia Social). OBS: Da habilitao e da Reabili-
tao Profissional: Devero ser habilitados e/ou reabilitados, o
beneficirio incapacitado parcial ou totalmente para o trabalho.
60
RESPONSABILIDADES
61
tema homem/trabalho, a atuao efetiva das DRT, identificando,
propondo solues e aplicando penalizaes, tem importncia
fundamental na abordagem preventiva e interinstitucional da
questo. Aes:
Coordenar a execuo das atividades relacionadas com
a segurana, higiene e Medicina do Trabalho e preven-
o de acidentes nas reas urbanas e rurais, em mbito
estadual;
Proporcionar as condies necessrias para os trabalhos
de pesquisas regionais, na rea de segurana e sade
do trabalho, nas empresas que mais contribuem com os
ndices de acidente de trabalho;
Designar engenheiro ou mdico do trabalho mediante so-
licitao ao servio de Relaes do trabalho para partici-
par das negociaes;
Programar as atividades de inspeo de segurana e
sade do trabalho;
Propor intercmbio com os rgos do poder pblico, en-
tidades privadas, em nveis estadual e municipal, objeti-
vando a elaborao dos programas de segurana e sa-
de do trabalho;
Promover mtodos capazes de integrar as aes de ins-
peo de segurana e sade do trabalho no mbito es-
tadual;
Permutar informaes, com entidades afins pblicas
e/ou privadas, sobre mtodos, tcnicas e processos utili-
zados em matria de higiene, segurana e sade do tra-
balho;
Fornecer dados para a elaborao de normas urbanas e
rurais, sobre higiene, segurana e medicina do trabalho;
Inspecionar o cumprimento das normas regulamentado-
ras de segurana e sade do trabalho;
62
Orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador,
bem como levantar as condies de alimentao nos es-
tabelecimentos;
Realizar o cadastramento das empresas inspecionadas,
com anotaes das notificaes, infraes e percias,
bem como elaborar quadros estatsticos;
Acompanhar as atividades de inspeo de segurana e
sade do trabalho;
Analisar e registrar a documentao referente s normas
relativas higiene, segurana e sade do trabalho;
Colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidente de
Trabalho;
Propor medidas corretivas para as distores identifica-
das na execuo dos programas de aes;
Propor adequao aos procedimentos administrativos,
segundo critrios de funcionabilidade, simplificao e
produtividade;
Cadastrar CIPA, SESMT, Caldeiras e cursos de treina-
mento referentes higiene, segurana e sade do traba-
lhador.
63
observar as normas de segurana da empresa, acatando
as medidas de proteo individual e coletiva;
Descrever com detalhes e preciso suas atividades na
empresa e fora dela;
Acatar todas as determinaes do INSS, para fins de be-
nefcios.
Conscientizar-se que a manuteno e recuperao de
sua sade dependem de sua efetiva colaborao em to-
dos os nveis de ateno da sade do trabalhador.
64
Estabelecer gestes para corrigir distores existentes
no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o sis-
tema;
Realizar as aes regressivas pertinentes;
Fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas reco-
mendadas.
65
De vigilncia epidemiolgica;
De vigilncia sade do trabalhador.
Participar das definies das normas e mecanismos de
controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio am-
biente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na
sade humana;
Participar da definio de normas, critrios e padres pa-
ra o controle das condies e dos ambientes de trabalho
e coordenar a poltica de sade do trabalho;
Coordenar e participar na execuo das aes de vigi-
lncia epidemiolgica;
Promover articulao com os rgos educacionais e de
fiscalizao do exerccio profissional, bem como com en-
tidades representativas de formao de recursos huma-
nos na rea de sade;
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados do
Distrito Federal e aos municpios para aperfeioamento
de sua atuao institucional;
Promover a descentralizao para as Unidades Federa-
das e para os municpios, de servios e aes de sade,
respectivamente de abrangncia estadual e municipal;
Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios
de sade, respeitadas as competncias estaduais e mu-
nicipais;
Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito
do SUS, em cooperao tcnica com os Estados, Muni-
cpios e Distrito Federal.
BIBLIOGRAFIA
66
Legislao Previdenciria Leis n 6.212 (custeio) e 8.213
(benefcios) de 24 de julho de 1.991;
Ordem de Servio ISS/DSS n 608.
67
68
10
ProgramadeConservaoAuditiva(P.C.A.)
69
Essa avaliao dever ser realizada em cabines acsticas cujos
nveis de presso sonora no ultrapassem os valores mximos
permitidos, com audimetros calibrados de acordo com a deter-
minao legal vigente e com repouso auditivo de no mnimo 14
horas. O monitoramento auditivo tem por objetivo identificar as
alteraes audiomtricas ocupacionais das no ocupacionais,
classificar os resultados dos exames e adotar um critrio de anli-
se evolutiva.
Entende-se por avaliao audiolgica bsica: anamnese clnica,
histrico ocupacional, otoscopia, audiometria tonal (via area e
via ssea) e vocal (logoaudiometria).
Aps todos os levantamentos dos dados, devero iniciar as ativi-
dades educativas que forneam informaes sobre o funciona-
mento da audio e as suas patologias, visando dar nfase para
as perdas auditivas induzidas pelo rudo ocupacional
(P.A.I.R.O.) e a importncia do uso dos equipamentos de segu-
ranas (E.P.I.) para todos os trabalhadores que esto expostos a
rudos intensos. Estas informaes podero ser feitas por meio
de publicaes (folhetos, revistas, etc.) e palestras, sempre com
uma linguagem simples e objetiva, visando propiciar uma melhor
conscientizao e educao do trabalhador.
Os profissionais envolvidos devero avaliar a eficcia do progra-
ma desenvolvido atravs dos resultados obtidos e da opinio dos
trabalhadores.
importante ressaltar a grande responsabilidade dos profissio-
nais que trabalham com sade e segurana do trabalho na im-
plantao de medidas que diminuam as perdas auditivas e que
auxiliem as empresas a alcanarem esses objetivos, implantando
a Cultura da Preveno.
70
71
CriaodeumProgramadeConservaoAuditiva
(P.C.A.)
Captulo
Jorge Eduardo de Fontes Rocha 11
Mdico do Trabalho
Elemento Administrao
Elemento Engenharia
72
Elemento Mdico
73
O P.C.A. PASSO A PASSO
74
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado )
Administrativo
Prever as normas da empresa quanto aos cumprimentos das
NRs, o setor de treinamento para com as palestras educativas,
principalmente o material didtico disponvel, registros e recibos
arquivados no pronturio administrativo dos funcionrios quanto
entrega de EPIs e treinamento, poltica de gastos para com a
segurana e avaliar o grau de envolvimento atual da alta gerncia
e superviso.
Engenharia
De Segurana
Rever a aparelhagem de medio (decibelmetro e dosmetro)
Na qualidade de calibrao, capacidade operacional das tcnicas
de segurana; o mapa de risco j existente; poltica do uso dos
protetores e vencimento dos prazos de qualidade. Avaliar a exis-
tncia da presena de outros agentes nocivos, como o solvente;
junto com o rudo. Analisar a metodologia existente de avaliao.
De Produo
Rever a metodologia de produo e organizao do trabalho;
anlise das reas com alta demanda de rudo; horas extras e
dobras de turnos.
Industrial
Levantamento dos equipamentos quanto a sua manuteno e
fonte geradora do rudo, reas de instalao industrial que facili-
tam a reverberao do rudo.
75
Mdico
Reviso dos pronturios quanto ao exame audiomtrico; analisar
se o prazo legal est sendo cumprido, capacitao do fonoaudi-
logo, qualidade e calibrao do audimetro, da cabine audiom-
trica e estado do otoscpio. Levantamento dos casos de Perda
Auditiva e registro das C.A.T.
Reunio do grupo e apresentao do resultado da auto-anlise.
Administrativo
Criar as normas oficiais da empresa para o cumprimento do PCA.
Viabilizar junto ao departamento financeiro as verbas necessrias
para aquisio de equipamentos. Criar recibos de entrega de
EPIs, protocolos de palestras, todas com assinatura. Melhorar
rea de treinamento quanto s palestras de conscientizao.
Engenharia
Industrial
Implementar aes para o controle do rudo na fonte (troca de
equipamentos, enclausuramentos, colocao de barreiras) ; ma-
nuteno de equipamentos e lubrificao; uso de jatos de ar
comprimido. Criar norma de compra de mquinas menos ruido-
sas.
Produo
Refazer a cronoanlise dos postos de trabalho com demanda de
rudo alta, evitando dobras de turno e horas extras. Promover
rodzios, principalmente com aqueles com indicao do elemento
mdico.
Segurana
76
Levantamento do agente rudo por grupos homogneos de expo-
sio; mape-los e pesquisar, dosar elementos qumicos que
causam PAIR, tais como solventes e metais pesados. Classificar
o rudo quanto o seu tipo (impacto ou contnuo). Criar plano eficaz
de fiscalizao do uso de EPIs. Usar EPIs de qualidade compro-
vada. Promover palestras rpidas no local de trabalho tipo 5
minutos de segurana. Protocolar advertncia pelo mau uso dos
EPIs, colher assinatura.
Mdico
Planejar e atualizar os exames audiomtricos em concordncia
com as normas legais (PCMSO portaria n 19). Seguir as re-
comendaes do Comit Nacional de Preservao Auditiva quan-
to ao diagnstico, interpretao e conceitos mdico-
administrativos.
Encaminhar os casos suspeitos para o especialista; determinar o
nexo causal e tcnico; emitir a CAT / LEM para os casos positi-
vos. Promover o retorno para locais de trabalho com menor de-
manda de rudo.
Os casos alterados devem ter 3 audiometrias semestrais inaltera-
das para serem considerados controlados.
Administrativo + Engenharia
Discutir e criar as normas de advertncia pelo mau uso do EPI.
Montar as palestras educativas.
Administrativo + Mdico
Levantamento conjunto das C.A.T.s e emisso de novas comuni-
caes quando for o caso. Levantamento de ndices de absente-
smo relacionados a PAIR. Definir critrios de admisso e mu-
dana de funo para portadores de perdas auditivas.
Engenharia + Mdico
Criar documento de informao para a segurana dos casos
alterados no sentido de fiscalizar a rea e o uso do EPI. Emitir
relatrio dos casos alterados por grupo homogneo de exposio.
77
Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base
Etapa 5 Auto-avaliao
78
Administrativo
Engenharia
ETAPA I Formao do grupo de trabalho
Mdico
Construo do PCA
Trabalhos individualizados e inter-relacionados
ETAPA III
SIM
NO
ALTERADO ?
SIM
OCUPACIONAL ? NO
SIM
NO
AFASTAMENTO
DEFINITIVO
DO RUDO
81
vida de empresas e trabalhadores. Definem parmetros mni-
mos de atuao, que podem e devem ser superados na busca
da melhora de condies de sade e segurana,. em qualquer
atividade laboral. So documentos de conhecimento obrigatrio, e
acessveis atravs de publicaes, ou pela Internet
(www.mtb.gov.br).
A NR-9 atravs do Programa de Preveno de Riscos Ambientais
(PPRA), manda identificar os riscos existentes em cada empresa,
em cada posto de trabalho, e definir um plano de ao cronologi-
camente estruturado, para as melhorias necessrias.
A NR-7, atravs do Programa de Controle Mdico de Sade
Ocupacional (PCMSO), manda avaliar e controlar possveis agra-
vos sade dos trabalhadores, detectando possveis falhas do
PPRA, e identificando precocemente quaisquer outros problemas
relacionados. Especificamente em relao ao rudo, traz a norma
a Portaria 19 em seu Anexo I, Quadro II, j comentados neste
manual, definindo parmetros objetivos e de respeito obrigatrio.
IN S S IN ST IT UT O N AC IO N AL D O SE GU R O
SOCIAL
O INSS, rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MPAS (www.mpas.gov.br), tem ao dirigida definio de
benefcios devidos a trabalhadores, seja por doenas
relacionadas ao trabalho, por acidentes do trabalho, ou doenas
de outras causas.
Em sua Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - NORMA TCNICA
DE AVALIAO DE INCAPACIDADE PARA FINS DE BENEFI-
CIO - SURDEZ OCUPACIONAL, define parmetros para atuao
de peritos, de forma didtica e detalhada. Este documento, j
citado neste manual, deveria ser de leitura obrigatria para todos
que, de alguma forma, tenham responsabilidade mdica ou
administrativa na rea da sade.
C O N S EL HO S P RO FIS S I O N AI S
Os Conselhos Federais e Regionais de Medicina, Fonoaudiolo-
gia, e outras instituies assemelhadas costumam orientar os
82
profissionais, especialmente quanto aos aspectos ticos de suas
aes.
O conceito de tica, apesar de intrinsecamente absoluto, vem
sendo pressionado pelos aspectos sociais envolvidos, gerando
crescente insegurana nas lides dirias. nossa opinio que a
tica, em seus princpios bsicos de sempre proteger o cliente,
jamais poderia ser negligenciada. Quaisquer atos duvidosos de-
vem ser questionados formalmente, atravs de consulta ao Con-
selho pertinente, garantindo-se assim a qualidade da assistncia
prestada ao trabalhador necessitado.
EMPRESA
A empresa, em seus diferentes nveis administrativos, elo de
fundamental importncia nesta longa corrente. Muitas vezes, por
desconhecer particularidades de cada faceta envolvida, o empre-
srio ou administrador decide erradamente, e acaba exposto a
penalidades que no previu. No sua obrigao conhecer os
aspectos tcnicos envolvidos, mas deve obrigatoriamente buscar
especialistas competentes, os quais orientaro suas aes. Sua
principal responsabilidade a de indicar tais profissionais, e
seguir criteriosamente as suas sugestes. Note-se que a exe-
cuo de quaisquer aes corretivas ou preventivas apenas ser
realizada por sua iniciativa, j que seu o poder da deciso.
83
MDICO
O Mdico do Trabalho deve ter conscincia de seu papel, que se
apresenta sob diferentes possibilidades de atuao. Primordial-
mente responsvel pela sade do trabalhador, especialmente
no que tange s tarefas que desenvolve, mas no apenas quanto
a elas. A ausncia de doena no equivale sade, conceito este
muito mais amplo e que se lana por aspectos sociais e at eco-
lgicos.
Seu trabalho em conjunto com o engenheiro e tcnico de segu-
rana d origem ao que se chama Higiene Ambiental (no mais
apenas Industrial), com aes multiplicadoras que vo beneficiar
a sociedade como um todo. Conhecedor dos riscos existentes,
ele quem geralmente detecta as falhas existentes em um plano
de ao de segurana e sade, j que avalia, com periodicidade
que apenas ele determina, todos os trabalhadores a eles expos-
tos.
Deve cuidar com habilidade de interesses mdicos, sociais, hu-
mansticos, conciliando-os com os fins empresariais, quase sem-
pre de cunho imperativo.
TR AB ALH ADOR
O trabalhador, que julgaramos ser o principal interessado nos
caminhos da preveno, freqentemente induzido a crer que
teria vantagens ao sofrer prejuzo. No consegue enxergar o
contra-senso desta posio. Ao vislumbrar a possibilidade de
pleitear indenizaes, estabilidade, ou outros prmios por sua
limitao, muitas vezes passa a provoca-la, numa perversa inver-
so de valores.
A conscientizao do trabalhador e de seus comandantes seria a
grande arma desta verdadeira guerra em que, comandado por
protegidos superiores, ele quem vai luta. Assim como em
qualquer batalha, aquele que d as ordens pode coloca-lo de
forma indefensvel em contato com o risco desnecessrio, ape-
sar de no haver justificativa para o fato.
84
Deveria ser papel de suas lideranas levar a informao a cada
trabalhador, no permitindo que se aceite o risco em troca de
valores outros. No h preo para sua sade.
O UT R AS E N T ID AD E S ( AN AM T ,
F U ND AC E N T RO .. .)
As entidades que atuam na rea tm a virtude de se apresentar
de forma isenta, centrada quase exclusivamente nas questes
tcnicas envolvidas. So focos de concentrao dos conhecimen-
tos existentes, servindo assim de referncia e fonte de consulta.
Primam pela tica e zelo em seu posicionamento. Devem ser
consultadas por quaisquer interessados, em situaes onde a
informao necessria para uma boa fundamentao.
PERITO
O termo pelo qual esta funo designada indica o alto grau de
conhecimento de quem vai exerce-la. o perito que vai, muitas
vezes, apontar para qual lado a balana da justia ir se inclinar.
Ao emitir seu laudo, o perito est fornecendo subsdios para que
o juiz, que pode ser considerado leigo no assunto, fundamente
sua deciso. Elo fundamental nesta corrente, atua como profes-
sor, difundindo conhecimentos tcnicos que deve possuir. Eis a a
fragilidade da corrente. Apenas com plena conscincia de sua
competncia deve o perito emitir um laudo, cujo teor vai definir
responsabilidades de todas as partes envolvidas numa questo,
podendo o resultado ser justo ou no. Deve, por isto, munir-se de
todos os recursos disponveis, recorrendo a profissionais que,
mesmo no atuando como peritos, possam ser detentores do
conhecimento necessrio para suas concluses. No procedendo
desta forma, estar negligenciando suas obrigaes, e outros
sofrero as conseqncias de seu descuido.
JUIZ
Ao fim de uma longa relao de responsabilidades, por vezes o
juiz chamado a resolver as dvidas decorrentes de mais diferen-
tes fatos. Nas diferentes esferas em que podem se enfrentar
trabalhador e empresa, a importncia de suas decises prati-
camente definitiva. Em relao ao trabalhador, sua palavra pode
85
significar um emprego, uma garantia, um benefcio. Em relao
empresa e seus representantes, pode representar a confirmao
de sua retido de aes, ou a determinao de uma responsabili-
dade desconhecida ou negligenciada. No necessrio que te-
nha havido a inteno de prejudicar para que se caracterize a
culpa de uma das partes. Mesmo assim, como pode garantir o
acerto de suas decises? Ter ele, detentor deste poder quase
definitivo, condies para decidir com consistncia? Ao assesso-
rar-se, passa a apoiar seus pensamentos nas opinies de um
perito. Eis sua maior responsabilidade. A sua f no pode ser
cega, posto que um cego no poder conduzir outro. Deve ele
procurar a luz de um conhecimento amplo, sem o que falhar,
certamente, em seu fundamental desgnio de promover a justia.
86
87
OsquesitosparaumaperciadeP.A.I.R.
Captulo
Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos -
Mdico Perito Judicial 13
Como devemos nos comportar perante quesitos judiciais: como
elabora-los, como compreende-los, como responder.
88
Com erros de portugus.
Com erros de nomes tcnicos (mdicos ou no).
Com linguagem vulgar, coloquial ou demasiado leiga.
Com quesitos genricos, demonstrando ser cpia
padro para diferentes doenas ou situaes.
Com excessiva solicitao de enquadramentos legais,
que so prerrogativas de advogados e do juiz.
Questionamentos baseados em normas legais ultrapas-
sadas ou revogadas.
Quesitos feitos aps a realizao da percia ou vistoria.
Quesitos extensos, com premissas foradas e questio-
namentos baseados nessas premissas. Ex:
o Toda PAIR ocupacional, portanto...
o A PAIR, por ser progressiva, ...
o ambiente de trabalho:
o tempo de trabalho na empresa e funes de-
sempenhadas.
o locais ou postos de trabalho.
o horrios de trabalho e pausas.
o materiais, ferramentas, mquinas e equipamen-
tos utilizados.
o mudanas ocorridas durante e depois do contra-
to de trabalho.
o fontes de rudo, tempo de funcionamento. (se-
gundos, minutos, horas).
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o tempo de exposio diria do trabalhador em
cada fonte de rudo.
o nveis de presso sonora ( por fonte, contnuo,
de fundo e de impacto).
o mapas de rudo, datas.
o existncia de outros agentes de insalubridade
concomitantes.
c) aspectos mdicos
o queixa audiolgica atual, comprometimento da
comunicao verbal e outras queixas neurops-
quicas.
o incapacidade laborativa especfica referida pelo
trabalhador.
o quando, quanto tempo depois da admisso e
como o trabalhador ficou sabendo de sua perda
auditiva.
90
o antecedentes de traumas, infeces ORL, doen-
as concomitantes, agentes e medicamentos
ototxicos, relatados pelo trabalhador e por con-
sulta de pronturio mdica na empresa.
o antecedentes ocupacionais e no ocupacionais
em ambientes ruidosos.
o mudanas de local ou funo devidas perda
auditiva.
o existncia de outros casos de perda auditiva no
setor.
o existncia de tempo hbil suficiente (anos) de
exposio.
o dados positivos de interesse no exame fsico ge-
ral do trabalhador.
o resultado da otoscopia e provas de equilbrio.
o exame admissional completo com audiometria.
o seqncia cronolgica e resultados das audio-
metrias.
o noo de agravamentos ou variaes nas audi-
ometrias.
o audiometria demissional e sua comparao com
a admissional.
o qualidade tcnica e confiabilidade das audiome-
trias.
o diagnstico das perdas auditivas demissional (e
atual), considerando-se:
bilateralidade
simetria
relao via area / via ssea
freqncias conservadas, prejudicadas,
recuperao
91
critrio de classificao da perda
ndices de reconhecimento da fala (%)
associao com presbiacusia
confiabilidade do exame.
o existncia de NEXO TCNICO (possibilidade
de exposio / leso).
o existncia de NEXO CAUSAL (relao direta
exposio / leso).
o existncia de INCAPACIDADE LABORATIVA
(total, parcial, permanente, provisria) para a
funo base exercida.
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Concluses Captulo
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do
Trabalho 14
Consideraes finais luz dos aspectos apresentados neste
manual.
93
um recurso para se atender a uma pouco conhecida exigncia
legal, pela qual h obrigatoriedade de se contratar parcela de
deficientes para atuar nas empresas.
Vida social Talvez o principal fator a se considerar seja a pos-
sibilidade de se comprometer a vida social de um
trabalhador ao se tomar uma deciso quanto sua aptido. No
deve haver dvida quanto sua condio social resultante de
cada opo. O trabalhador que tem a audio em um dos ouvidos
severamente comprometida, seja em virtude de uma PAIR ou
no, deve sempre ser cuidado para preservar a audio que lhe
resta. O comprometimento do outro ouvido poder ter para ele
um significado diferente daquele que teria para um outro indiv-
duo.
CAT A CAT, como se viu neste manual, tem finalidades bem
definidas, sendo instrumento de informao fundamental
para a criao de uma base estatstica que reflita a situao real
do trabalhador em suas atividades. No deve ser jamais encara-
da como ameaa, ou instrumento punitivo. A bem da verdade,
uma das mais importantes demonstraes da correta postura de
uma empresa, demonstrando respeito s instituies e s pesso-
as. H, apesar de tudo, a tendncia de usa-la com outras finali-
dades, como a de responsabilizar por PAIR, quando detectada
em exame admissional, uma empresa na qual o candidato a em-
prego trabalhou anteriormente. Tais situaes devem ser analisa-
das cuidadosamente, pelas implicaes possivelmente decorren-
tes.
94
amplia os horizontes, at mesmo por gerar novas perguntas. Este
dever ser o caminho do profissional consciente. Que a tcnica, a
razo, o conhecimento faam parte de seu arsenal, e aqui tenta-
mos fornecer algumas novas armas. Mas tambm necessrio
que nunca nos esqueamos da compaixo, do sentimento, do
humanismo, geradores da luz que vai iluminar o caminho de
quem deve decidir por seus semelhantes.
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