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Seccin Monogrfica Papeles del Psiclogo, 2008. Vol. 29(2), pp.

186-196
http://www.cop.es/papeles

LA INTERVENCIN PSICOLGICA EN INFERTILIDAD:


ORIENTACIONES PARA UN PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA
Alejandro vila Espada1 y Carmen Moreno-Rosset2
1
Universidad Complutense de Madrid. 2Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED)

La literatura apoya la eficacia de la intervencin psicolgica (psicosocial y psicoteraputica) con parejas infrtiles. Un conjunto am-
plio de estudios aportan evidencia sobre el notable impacto psicolgico negativo de los tratamientos de infertilidad en las parejas, y
acerca del efecto positivo de la orientacin psicosocial y de las intervenciones psicolgicas especficas para gestionar la ansiedad,
depresin y estrs durante los procedimientos de la tecnologa reproductiva. Se presenta un protocolo de orientacin para la inter-
vencin clnica que incluye objetivos estratgicos y contenidos de un programa. El programa es utilizable tanto para formar a los
profesionales como para ser aplicado en los servicios psicolgicos de las clnicas de infertilidad. Finalmente se aportan recomenda-
ciones para los profesionales que trabajan en este mbito de la salud con el objetivo de promover buenas prcticas de atencin tan-
to para ellos, sus clientes y los servicios de salud.
Palabras clave: Infertilidad, Reproduccin Asistida, Intervencin Psicolgica, Psicoterapia.

The literature supports the efficacy of psychological intervention (psychosocial and psychotherapeutic) for infertile couples. A
substantial number of studies show the negative psychological impact of fertility treatments on couples, and the positive effects of
psychosocial counselling and other specific psychological interventions for managing anxiety, depression and stress during
reproductive technology procedures. Here we present a protocol for guiding clinical intervention, including strategic goals and content.
The programme can be used for professional training or for psychological services in infertility units. Finally, some suggestions for
professionals working in this field are included, with the aim of promoting good healthcare practices among them, for their clients and
for health services.
Key words: Infertility, Assisted Reproduction, Psychological Intervention, Psychotherapy.

LA INFERTILIDAD COMO CONTEXTO que no derivan del encuentro sexual (Burns, 2005). La
Entre los elementos caractersticos de la sociedad y la fa- tendencia social a retrasar la entrada a la adultez de los
milia contempornea ha emergido con fuerza en las lti- jvenes, con modelos familiares hiperproteccionistas, y
mas dcadas una singular perspectiva: la infertilidad de su corolario, la demora de los individuos en abordar la
las parejas humanas se ha incorporado a lo cotidiano, a parentalidad, encuentra su envs en la infertilidad, una
la par que otros fenmenos: la independencia demorada crisis multidimensional que afecta a todos los sistemas
de los jvenes, el retraso en la formacin de las familias, (individuo, pareja, familia) y niveles (psicofisiolgico, del
y sobre todo la demora en la decisin de tener hijos has- sentido del self, de la relacin con los otros), desencade-
ta una edad muy avanzada, incluso la identificacin en- nando elevados niveles de estrs, con una amplia varie-
tre los jvenes con los modelos de fertilidad no natural, dad de emociones y sentimientos negativos, y una
considerando las tcnicas de reproduccin asistida como intensa interferencia en la vida de las personas implica-
una opcin de partida que excluye complicaciones co- das. Y como es obvio, no solo son los adultos que han
mo el encuentro sexual, el embarazo o el parto. Ms all demorado en exceso su acceso a la parentalidad quie-
de la revolucin reproductiva que implicaron los mto- nes se ven sorprendidos por la infertilidad, sino tam-
dos de FIVi (1978) y la ICSIii (1992), en la actualidad bin las personas de ms edad que abordan nuevos
pueden ser descritos hasta 39 mtodos de reproduccin proyectos familiares y vitales.
Para la mayora de las personas afectadas, la infertili-
Correspondencia: Alejandro vila Espada. Facultad de Psicolo- dad es una situacin traumtica y una crisis psicolgica
ga. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Psicologa de envergadura, en la que han de enfrentarse al recono-
Clnica. Universidad Complutense de Madrid. Campus de Somo- cimiento de incapacidades en un terreno estrechamente
saguas. 28223-Madrid. Espaa. E-mail: avilaespada@psi.ucm.es unido al sentimiento de vala de uno mismo, marcado
............
i
FIV o IFV: Fecundacin in Vitro
por los ideales y las representaciones sociales, en las
ii
ICSI: Inyeccin Intracitoplasmtica de Esperma; tambin con que el/los hijos deseados pero no logrados suelen ser
extraccin testicular de esperma vividos como una prdida irreparable de s mismos. Con

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ALEJANDRO VILA ESPADA Y CARMEN MORENO-ROSSET Seccin Monogrfica

el afrontamiento de la situacin de infertilidad los sujetos terpersonal, con su traduccin en conductas que facilitan
confrontan la elaboracin de un duelo de sus propias o dificultan el proceso reproductivo (vila, 1993). Se
capacidades, la percepcin de limitaciones antes desco- han estudiado reiteradamente las manifestaciones clni-
nocidas, y la quiebra de su propia estabilidad bio-hor- cas ms frecuentemente asociadas: Ansiedad y Depre-
monal y psicolgica; de la percepcin y comunicacin sin (Carreo et al, 2007; Moreno Rosset, 2000a;
con su pareja, de su vida familiar, de sus recursos eco- Moreno-Rosset y Martn, 2008); Disfuncin sexual y
nmicos y de su percepcin del entorno social que les Trastornos de identidad (Peterson et al., 2007) y tambin
rodea, facetas que pueden verse todas ellas alteradas la evolucin del ajuste emocional, antes, durante y des-
por el impacto o las exigencias de los tratamientos mdi- pus de los tratamientos (Gerrity, 2001; Moreno-Rosset,
cos de la infertilidad. Incluso, aunque los tratamientos 2000b, 2003, 2007; Verhaak et al, 2005); la variabili-
mdicos culminen con xito, las personas que los han vi- dad en las dificultades vividas en los tratamientos (Ben-
vido pueden portar un legado traumtico que marca yamini, Gozlan y Kokia, 2005), o el impacto psicolgico
un antes y despus de dichos tratamientos. de diferentes estrategias FIV (de Klerk et al, 2006). De
Una consideracin del impacto psicolgico de dichos la revisin de estos estudios y muchos otros se concluye
tratamientos se hace pues imprescindible. Aunque ya es que durante dcadas se ha construido un mito, no apo-
frecuente que los profesionales de la salud implicados en yado cientfica ni clnicamente, sobre la infertilidad psi-
los servicios de reproduccin asistida consideren rele- cgena, sin que se haya podido demostrar causalidad
vantes las estrategias de orientacin e intervencin psi- directa. Han fracasado los intentos de demostrar una
colgica y psico-social, se ha visto necesario desarrollar causalidad psicobiogrfica delimitada claramente de
protocolos de intervencin que precisen la contribucin otros factores bio-psico-sociales, ms all de la com-
de los psiclogos (y psicoterapeutas) a este complejo y prensin racional que pueden alcanzar muchos clnicos,
ya urgente mbito de intervencin, y que cuenta ya con examinando su casustica, de que el organismo indivi-
un nmero suficiente de experiencias y planteamientos dual pueda expresar en sus procesos de integracin y
de actuacin dignos de ser considerados (Boivin, 2003; ajuste bio-psico-social un sabio rechazo a la reproduc-
Boivin et al, 2001; Boivin y Kentenich, 2002; Bayo- cin en sujetos con equilibrios psicolgicos precarios,
Borrs, Cnovas y Sents, 2005; Burns, 2005; Lemmens observacin que no puede elevarse a conclusin.
et al., 2004; Llavona y Mora, 2003; Moreno-Rosset, Si bien no es posible ni razonable plantearnos un tra-
2003, 2007; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2005; tamiento psicolgico de la infertilidad, la orientacin e
Peterson, Gold y Feingold, 2007; Stammer, Wischmann intervencin psicoteraputica (orientada desde las estra-
y Verres, 2002). A la vez, los profesionales que trabajan tegias psicodinmicas y cognitivas) nos ofrece sin em-
en este campo requieren de apoyos especficos para la bargo una oportunidad muy positiva y valiosa para
psicoprofilaxis de los riesgos implicados en su actuacin elaborar y manejar adecuadamente las experiencias y
y entorno de trabajo. complejas situaciones y dilemas que atraviesan las per-
sonas que viven una situacin de infertilidad. En resu-
INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA INFERTILIDAD? men, podemos abandonar la hiptesis psicgena, y sin
Hay ya un amplio bagaje de estudios y se han efectuado embargo potenciar la necesaria orientacin y ayuda psi-
notables revisiones sobre los procesos psicolgicos rele- coteraputica (Apfel y Keylor, 2002).
vantes a la reproduccin humana, sus significados subje- Los usuarios demandan y usan los servicios de apoyo,
tivos y las caractersticas sociales, psicosociales y mostrando altos niveles de satisfaccin con estos servi-
psicopatolgicas de las parejas infrtiles (Antequera, cios (Moreno-Rosset, 2003, 2007; Schmidt, Holstein,
Moreno-Rosset, Jenaro y vila en este mismo nmero; Boivin, Blaabjerg, Rasmussen y Andersen, 2003), con in-
Wischmann, Stammer, Scherg, Gerhard y Verres, dependencia de que la repercusin del uso de los mis-
2001). Se ha prestado atencin al papel de la Emocin mos no haya sido probada en la mejora de las tasas de
y Regulacin fisiolgica, en especial de los neurotransmi- xito reproductivo, lo cual hemos de considerar secunda-
sores y la funcin reguladora del sistema inmunolgico. rio aunque, si posible, fuera deseable. Los programas de
Tambin sobre las cogniciones y psicodinamia implica- apoyo psicolgico en este contexto estn al servicio del
das: esquemas, creencias, autoimagen, autoconcepto, conjunto de las necesidades del usuario de los servicios
defensas y afrontamiento y su expresin y regulacin in- de reproduccin asistida, y para facilitar la adherencia a

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Seccin Monogrfica PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA

los tratamientos mdicos, contribuyendo a construir con- trabajos sobre intervencin psicolgica con mujeres con
diciones psicolgicas y psico-sociales idneas, aunque historia de fracasos en reproduccin asistida que implica
solo se trate de programas de bajo nivel, como los de gestionar problemticas de resignificacin de la existen-
asesoramiento telefnico. A nivel clnico aportan utilida- cia, del concepto de s mismas, y generar nuevas expecta-
des evidentes: facilitan la mejor transmisin de informa- tivas y proyectos (Goldenberg, 1997), incluso integrados
cin, crean un entorno de asesoramiento que puede ser en programas amplios como los de Mente-Cuerpo (Domar
usado, y que facilita una mejor contencin y manejo de y Dreher, 1996). Tambin se ha prestado progresivamente
ansiedades en torno a la situacin de infertilidad. La opi- ms atencin a la problemtica especfica del varn infr-
nin de los investigadores y usuarios coincide: estos re- til, asociado a las progresivamente mayores tasas de este-
cursos deben incorporarse a los servicios de rilidad masculina.
reproduccin asistida (Bartlam y MLeod, 2000). Kente- Coincidimos con la lnea de datos que subraya que las
nich (2002) subraya la importancia de que las clnicas estrategias de intervencin combinadas son las ms pro-
de fertilidad cuenten con servicios de orientacin y apo- ductivas. En especial la combinacin de intervencin indi-
yo psicolgico, que trabajen conjuntamente con el perso- vidual y de grupo conducido por profesionales y/o grupos
nal mdico, y seala cuatro caractersticas dominantes de auto-ayuda reduce el nivel de ansiedad -p.e. en las lar-
en las consultas que se reciben en los servicios de orien- gas fases de espera o inter-tratamientos- y mejoran la ad-
tacin en infertilidad: a) el foco central de la consulta es herencia y cumplimiento de las prescripciones mdicas
un deseo u objetivo vital que no se ha logrado, con la (Galletly, Clark, Tomlinson y Blaney, 1996). Son ya abun-
tensin existencial que implica; b) el deseo de tener un dantes los informes de investigacin que han aportado
hijo puede implicar conflictos ticos similares a los que evidencias en la misma direccin sobre la eficacia diferen-
se plantean en el contexto de la adopcin, entre los me- cial de la intervencin grupal, individual y de pareja (Liz y
jores intereses del nio/a y los deseos de sus padres y Strauss, 2005), con una convergencia de ndices muy fa-
las caractersticas del contexto familiar donde se inclui- vorables para las estrategias de grupo, de auto-ayuda o
ra, potenciales conflictos que han de ser valorados; c) profesionales (Domar, Clapp et al., 2000; Hoenk Shapiro,
los repetidos ciclos de tratamiento mdico que son fre- 1999; Tarabusi, Volpe y Facchinetti, 2004), incluso con
cuentemente necesarios durante perodos de tiempo pro- elevacin de las tasas de xito reproductivo. Una combi-
longados, y los reiterados fracasos, provocan estrs nacin estratgica de una variedad de modalidades de
emocional, a veces intenso, que llega a desestructurar el tratamiento segn los casos (individual, pareja, familia,
ajuste psicolgico de los consultantes; y d) los procedi- grupos de auto-ayuda y grupos de sensibilizacin condu-
mientos diagnsticos y el tratamiento mdico de la infer- cidos por profesionales, tanto con orientaciones dinmicas
tilidad tienen un impacto importante en la vida ntima de o cognitivo-conductuales) ser el mejor bagaje preventi-
la pareja, afectando a sus dinmicas de relacin, la se- vo/teraputico del profesional.
xualidad y su capacidad para afrontar y resolver las si- La orientacin e intervenciones psicosociales tienen
tuaciones estresantes de los tratamientos. En este sentido, buena relacin coste-efectividad para la reduccin del
hemos venido defendiendo en distintos foros la necesi- estrs asociado a los tratamientos y la disminucin de los
dad de prestar una atencin integral a las parejas infr- afectos negativos, aunque sin relacin clara ni probable
tiles (Moreno-Rosset, de Castro, vila et al., 2005) y lo con las tasas de xito reproductivo (Boivin, 2003). En
seguiremos defendiendo (Moreno-Rosset, vila, Ante- nuestro propio contexto ya se han aportado evidencias
quera, Jenaro, Gmez y Hurtado de Mendoza, 2008). de que los programas de apoyo estructurados son un re-
Incluir estrategias psicoteraputicas (exploratorias y de curso til (Programa piloto IPTRA; Moreno Rosset, 2003,
apoyo) permite detectar precozmente, y manejar adecua- Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2005) y su poste-
damente, las 5 etapas tpicas en la evolucin emocional rior adaptacin de Guas-pautas y entrenamiento con
de los usuarios de los servicios de reproduccin asistida: CD de relajacin (Moreno-Rosset, 2005, 2007) y en di-
Primero Negacin de las dificultades; despus, Ira ante la recciones complementarias se ha informado de experien-
confrontacin con las evidencias, seguida de Negociacin cias positivas del uso de programas de apoyo
de posibilidades, y de Depresin potenciada en los pro- psicolgico en soporte CD-ROM para parejas en trata-
bables fracasos repetidos- y finalmente, Aceptacin de po- mientos de reproduccin asistida (Coisenau et al.,
sibilidades y lmites. Se han hecho ya clsicos los valiosos 2004), incluso del asesoramiento por internet y partici-

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pacin en forums mdicos y de apoyo (chats) para pare- ve elegir en cada etapa la estrategia de intervencin ms
jas con infertilidad (Epstein, Rosenberg, Grant y Hemen- adecuada (vase la tabla 5).
way, 2002). La mayora de las intervenciones de orientacin y apo-
yo pueden programarse mediante planes de accin pro-
APOYO PSICOLGICO EN LA INFERTILIDAD: SNTESIS medio entre 12 y 24 sesiones de trabajo, con un ritmo
DE LAS ORIENTACIONES ESTRATGICAS, TCNICAS Y temporal ajustado a los ciclos y fases de los tratamientos
TCTICAS DE INTERVENCIN mdicos. Son tiles las recomendaciones de Bitzer
A partir de la experiencia de aplicacin del Programa (2002), que pueden servirnos de organizador lgico (v-
piloto de Intervencin Psicolgica en Tcnicas de Repro- ase tabla 6) para estructurar la intervencin en secuen-
duccin Asistida (IPTRA: Moreno-Rosset, 2003, Moreno- cias circulares de 10 pasos, que pueden repetirse
Rosset, Antequera y Jenaro, 2005) y su posterior versin cuantas veces sea necesario segn los tratamientos. Va-
(Moreno-Rosset, 2005, 2007), en el contexto de dos lorar si las caractersticas de los sujetos, de sus trata-
proyectos de investigacin (Moreno-Rosset, 2003,
2007), respectivamente, as como de su utilizacin flexi-
ble en entornos clnicos, unido a las ricas aportaciones
de otros programas que se aplican en otros contextos
(Boivin et al, 2001) se ha construido un Programa de in-
tervencin, orientado principalmente a estructurar la for-
macin especializada de los profesionales en este
campo, aunque aplicable como Programa de referencia
y actuacin en los servicios pblicos y clnicas, que cons-
ta de los siguientes mdulos: I) Conceptual; II) Evalua-
cin; III) Intervencin; y IV) Seguimiento y Psicoprofilaxis,
en los que el profesional que haya de intervenir en este
mbito debe adquirir competencias. Los ejes del conteni-
do, materiales y objetivos de cada mdulo estn descri-
tos en las tablas 1 a 4.
La aplicacin de los materiales de los mdulos enuncia-
dos estructurados como programa de intervencin no tie-
TABLA 2
nen que ajustarse necesariamente a una secuencia y
MDULO II EVALUACIN
duracin predeterminada, principalmente porque las tra-
yectorias de los tratamientos de infertilidad difieren nota- Objetivo: Aporta los siguientes instrumentos y procedimientos que puede
usar el profesional para llevar a cabo la evaluacin inicial
blemente en la casustica, y hay que disearlas caso por
caso. Gerrity (2001) ha descrito cinco etapas caracters- Contenidos:
ticas de los tratamientos de infertilidad y nuestra expe- a. Gua de Entrevista Psicolgica Semi-estructurada para Intervencin en
Reproduccin Asistida (EPSIRA; Moreno-Rosset, 2001)
riencia avala que los usuarios llegan al programa de b. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en
ayuda en muy diferentes fases y situaciones, siendo cla- infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008)
c. Registro de Actividades Placenteras (Moreno-Rosset, 2005)
d. Otros instrumentos complementarios que pueden ser de inters para el
TABLA 1
profesional, en funcin de las caractersticas de los usuarios.
MDULO I CONCEPTUAL
i. Inventario de Problemas Interpersonales (IIP;Horowitz, Alden, Wiggins
y Pincus, 2000)
Objetivo: Aporta los conocimientos fundamentales que ha de conocer el psi- ii. La entrevista de Apego en el Adulto (Main, 1991)
clogo para una prctica de calidad en el mbito de los servicios y de la iii. Cuestionario de Asercin en la Pareja (ASPA; Carrasco, 1998)
consulta de orientacin psicolgica en reproduccin asistida iv. Escala de Satisfaccin familiar por adjetivos (ESFA; Barraca y Lpez-
Yarto, 2003)
Contenidos: v. Escala de Bienestar Psicolgico de la Pareja (EBP; Snchez-Cnovas,
a. La infertilidad en la sociedad actual 1998)
b. Objetivos del Programa: Intervencin, Prevencin, recuperacin. vi. Inventario de problemas psicolgicos en infertilidad (IPPI; Llavona y
c. Lo que el Psiclogo especializado tiene que conocer sobre la infertilidad Mora, 2006)
y los tratamientos de reproduccin asistida (a nivel mdico, psicolgico, vii. Cuestionario de Ajuste psicolgico en infertilidad (CAPI; Llavona y
social y legal) Mora, 2002)

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Seccin Monogrfica PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA

TABLA 3
MDULO III-INTERVENCIN

Objetivo: Aporta las orientaciones estratgicas, las tcnicas y sus materiales- y las tcticas, tanto para el cliente como para el psiclogo

Contenidos:

a. Gua para los usuarios: Apoyo Psicolgico en Reproduccin Asistida (Moreno-Rosset, 2005), que incluye: (vese Figura 1)
i. Pauta informativa completa de los dos procesos paralelos
Mdico
Psicolgico
ii. CD de relajacin e informacin detallada de todas las etapas de la misma
iii. Listado de recomendaciones
iv. Protocolos para que los usuarios puedan efectuar mltiples observaciones y auto-registros

b. Protocolo de actuacin para el psiclogo:


i. Objetivos generales: Ayudan a que el profesional identifique las prioridades y elabore los objetivos estratgicos adecuados para cada caso. No todos sern
igualmente relevantes segn la casustica
1. Reducir la intensidad de la interferencia emocional que puede inhibir o alterar la facilitacin del proceso reproductivo en las personas infrtiles
2. Facilitar una mejor adherencia a los tratamientos mdicos necesarios
3. Detectar/Prevenir las disfunciones psicolgicas asociadas o secundarias a la infertilidad y sus tratamientos
4. Facilitar el bienestar subjetivo de todas las personas implicadas en los servicios de reproduccin asistida (usuarios y profesionales)

ii. Estrategias generales: Crean las condiciones adecuadas para alcanzar los objetivos generales y estratgicos, dependen de la capacidad y habilidades del profesional.
1. Promover una comunicacin emptica profesional-usuario (caracterizada por inters autntico y comprensin genuina) y que se expresar como sintona emo-
cional con los procesos que se experiencian antes, durante y despus de los tratamientos de TRA
2. Promover un vinculo de trabajo entre el profesional y el usuario en el que se pueda desplegar:
Afirmacin/Validacin de las experiencias subjetivas vividas en el proceso de la infertilidad
Contencin de las emociones negativas y de las ansiedades activadas antes, durante y despus del proceso
Procesos de mentalizacin como construccin de actividad auto-reflexiva, mediadora entre la emocin y la accin
Re-activacin o potenciacin del sentido del humor y las emociones positivas que permiten mantener un adecuado contacto con el self propio
Uso de un nivel de comunicacin plena facilitando su generalizacin por los usuarios en sus relaciones ntimas

iii. Niveles y tcnicas de intervencin: Multidimensionales y combinadas, con estrategias individuales y de pareja como formas de abordaje principal, y completada
con intervencin familiar, cuando sea necesario. Adems se facilita habitualmente el uso por parte de los consultantes de recursos complementarios efectivos y de
bajo coste, tales como:
Servicio de asesoramiento telefnico, que pueden brindar asesoramiento y apoyo emocional inmediato a los usuarios y contribuye a normalizar sus experien-
cias
DVD/Video y/o CD de apoyo con informacin y tcnicas que pueden ser auto-aplicadas por el usuario (relajacin, tareas narrativas, auto-registros, etc.)
Grupos de sensibilizacin conducidos por profesionales [6 sesiones de grupo-tarea de periodicidad mensual intensivo; tareas: 1) introduccin y seleccin de
temas; 2) emociones e infertilidad; 3) El impacto de la infertilidad sobre la relacin de pareja; 4) Las reacciones de los otros; 5) El lugar del deseo de nio; 6)
Los lmites del tratamiento]
Grupos de autoayuda, que enriquecen la autonoma de los usuarios promoviendo de forma natural estrategias proactivas y apoyo recproco en un contexto
donde las experiencias previas pueden ser muy importantes
Chat y foros de Internet para usuarios y profesionales

iv. Tcnicas especficas: Las usa o indica el profesional cuando considera que es necesaria una accin estructurada en un determinado nivel o secuencia de la inter-
vencin.
Tcnicas dirigidas a la reduccin de la ansiedad y estrs cuando los niveles son muy elevados, dirigidas a facilitar la expresin de emociones, identificar la
causa del malestar, proveyendo acciones para reducir el malestar y ser capaces de manejarlo
Examinar en profundidad los factores asociados a los tratamientos mdicos ms incisivos, con mayor interferencia y riesgo, previendo y afrontando las situa-
ciones ms estresantes
Intervencin sobre la pareja y a su capacidad de comunicacin ntima, social y a su funcionamiento adaptativo:
Estrategias de comunicacin en/con la pareja y resolucin de posibles conflictos
Estrategias de comunicacin social: tcnicas de comportamiento asertivo
Aprendizaje de habilidades sociales: role-playing sobre las escenas sociales de la situacin de infertilidad
Tcnicas especficas para las situaciones especiales y los momentos ms difciles, que el profesional ha de ayudar a gestionar
Cuando la maternidad se ha de enfrentar en solitario.
Embarazo mltiple (e implicaciones de las tcnicas de reduccin fetal).
Gestin de traumas graves previos y de los riesgos de la re-traumautizacin
Gestin de los fracasos mltiples y ayuda en la toma de decisin de terminar con los tratamientos
Abortos reiterados y sentimientos de culpa asociados. Prdidas repetidas de vulos donados
Usuarios en situacin de inmigracin
Problemtica de las terceras partes (donantes de vulos, donantes de esperma, maternidad subrogada)

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ALEJANDRO VILA ESPADA Y CARMEN MORENO-ROSSET Seccin Monogrfica

TABLA 3
MDULO III-INTERVENCIN (continuacin)

v. Tcticas que se usarn segn las fases y ciclos


Dar valor a las experiencias vividas en los recorridos de RA. Se trata de experiencias difciles y que implican a veces altos niveles de sufrimiento subjetivo.
Reconocer y gestionar los sentimientos de soledad, impotencia, desconcierto, desorientacin existencial (falta de fines en la vida)
Desdramatizar la situacin y generar entornos alternativos para abordarla
Reconocer y contener ansiedades frente a posibles preocupaciones actuales especficas
Reestructurar posibles pensamientos negativos intensos
Promover confianza en s mismos: Re-significacin y auto-confianza (en s mismo, en la pareja)
Facilitar una comunicacin ms fluida y emptica entre la pareja (escuchar al otro; pensar desde el otro; transformando el drama en una experiencia sentida
y pensada con el otro).
Recuperar lo ldico y gratificante en la pareja, p.e. el sentido del humor y la sexualidad, a travs de tcnicas activas
Promover expectativas de logro, de xito. Que recuperen el sentido de Agentes que hacen lo posible, no meros Pacientes o Vctimas de la situacin
Introduciendo alternativas (Se puede vivir bien y disfrutar de la vida de otras formas; otros modelos a seguir y experiencias): Hay alternativas a la parentali-
dad? (Cmo descubrirlas y gestionarlas)

vi. Articulando secuencialmente la intervencin mediante ciclos con objetivos estratgicos, tcnicas y tcticas que habrn de incluir:
1. Evaluacin previa de la situacin de los consultantes respecto de los tratamientos de infertilidad y de las necesidades a corto y medio plazo que se podrn for-
mular como objetivos estratgicos
2. Propuesta de tareas participativas para los usuarios que promuevan una actitud proactiva
3. Oferta y realizacin de sesiones de apoyo (individual y de pareja) en todos los momentos claves de los tratamientos de Reproduccin Asistida
4. Indicacin de recursos de grupo disponibles (conducidos por profesionales o de auto-ayuda)
5. Disponibilidad para el asesoramiento telefnico
6. Evaluacin posterior a cada ciclo de intervencin (cualitativa y cuantitativa)
7. Proceso final de acompaamiento y elaboracin
Del xito, como despedida y facilitacin del embarazo y primeras etapas de la crianza. El embarazo tras un periodo significativo de infertilidad puede impli-
car problemas de adaptacin que es necesario prevenir
Del fracaso, como duelo, con el trabajo especfico de la apertura a nuevas opciones y/o alternativas a la parentalidad, incluyendo la adopcin y la renuncia
a la parentalidad

TABLA 4 TABLA 6
MDULO IV: SEGUIMIENTO Y PSICOPROFILAXIS PROCESO CIRCULAR DE EVALUACIN E INTERVENCIN EN EL
SERVICIO DE ORIENTACIN EN INFERTILIDAD (Bitzer, 2002)
Consta de varios elementos esenciales para optimizar la eficiencia de la
intervencin Paso 1 Introduccin al proceso e iniciacin de la alianza de trabajo
Paso 2 Evaluacin del problema de infertilidad y monitorizacin
Contenido:
Evaluacin Final Paso 3 Clarificacin sobre la denominacin del problema y negociacin
Estrategias y procedimientos de seguimiento, que incluye usar materia- sobre objetivos y prioridades
les de apoyo opcionales segn los casos:
Paso 4 Intercambio de hiptesis y toma de decisiones relativas a los
Gua de la Buena Vida
procedimientos diagnsticos
Gua de la Adopcin
Gua del Embarazo y Crianza post-infertilidad Paso 5 Procedimientos e investigaciones diagnsticas
Actividades para la higiene mental del profesional en el mbito de las Paso 6 Transmisin de informacin sobre los resultados
Tcnicas de Reproduccin Asistida (principalmente a travs de trabajos
grupales) Paso 7 Elaboracin de las diferentes opciones para resolver el problema
de infertilidad
Paso 8 Toma de decisiones sobre opciones especficas
mientos de infertilidad y del contexto de la intervencin
Paso 9 Procedimientos de tratamiento
se adecuen a dicha lgica, competer al profesional,
Paso 10 Evaluacin de los resultados
quien elegir las tcnicas y las tcticas de acuerdo a los
objetivos estratgicos de cada fase y ciclo, como hemos
apuntado en la tabla 5. (Arranz-Lara, Blue-Grynberg y Morales-Carmona,
Otros autores proponen estructurar la intervencin di- 2001), con objetivos globales similares a los expuestos
rectamente como un tratamiento cognitivo-conductual en nuestra propuesta, si bien consideramos que ofrecer
orientado al estrs acompaante o resultante de las in- tratamiento o psicoterapia en lugar de apoyo y orienta-
tervenciones mdicas (vese el trabajo de Daniel Cam- cin induce factores de resistencia en los consultantes
pagne en este mismo nmero), o como una psicoterapia que s perciben sus necesidades de ayuda, pero que no
focal de orientacin dinmica y de duracin limitada buscan tratamiento. La oferta directa de tratamientos,

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Seccin Monogrfica PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA

tras la evaluacin que los justifica, es adecuada para los tes (Josephs, 2005); la problemtica del terapeuta infr-
consultantes que estn en la etapa persistente de los til (Freeman, 2005); los pre-conceptos negativos del tera-
tratamientos mdicos, y tambin para quienes tienen una peuta ante los tratamientos de infertilidad (Applegarth,
gran dificultad en tomar la decisin de abandonar los 2005); cmo manejar los intensos sentimientos que pue-
tratamientos mdicos, a pesar de las reiteradas eviden- den despertarse en el terapeuta, principalmente los ne-
cias negativas (Mechanick Braverman, 1997), pero pro- gativos (p.e. ira, cinismo; Kottick, 2005) y ms en
bablemente no tanto para quienes estn en las restantes general la pertinencia del uso activo de la contratransfe-
etapas. rencia y las autorevelaciones en los tratamientos (Essig,
Una atencin especial merecen los profesionales que 2005). Pero no ser solo el psiclogo quien habr de
trabajan en este campo desplegando las estrategias de preocuparse de su adecuada preparacin y psicoprofila-
orientacin, apoyo y tratamiento psicolgico. Hay abun- xis, ya que es tambin muy necesario prestar atencin a
dantes informes que subrayan la importancia decisiva de la problemtica del mdico especialista, a menudo exce-
la aportacin subjetiva (integrando la eficiencia tcnica sivamente escondido tras la tecnologa mdica, la pro-
con la capacidad de sintona e implicacin emocional) blemtica de la enfermera (Jackson, 2005;
que el profesional hace en su relacin de trabajo con los Moreno-Rosset, 2008), una funcin clave en toda la se-
consultantes (Greenfeld, 1997; Applegarth, 1999). cuencia de la infertilidad. Y una conclusin comn a to-
El trabajo continuado en este mbito requiere una es- dos los profesionales en este campo: la necesidad de
trategia de psicoprofilaxis tanto para proteger al profe- formacin especfica en las dinmicas y emociones de la
sional como para mantener su sensibilidad, infertilidad, y su gestin en beneficio de los usuarios y de
disponibilidad y apertura a los estados emocionales y s mismos.
necesidades de los consultantes. Nuestro mdulo IV pres-
ta atencin a algunas de las situaciones tpicas: La ansie- CONCLUSIONES
dad del terapeuta en torno a la motivacin de la Una buena prctica en los servicios pblicos de repro-
paternidad y maternidad en s mismo y en sus consultan- duccin asistida y en las clnicas de infertilidad implica

TABLA 5
ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN DE APOYO MS ADECUADAS

Etapa del tratamiento mdico (Gerrity, 2001) Estrategias de apoyo psicolgico

Pre-diagnstico: Menos de un ao tras sospechar la existencia de un problema, Evaluacin psicolgica previa y primeras sesiones de orientacin con la pareja
permaneciendo en fase de pruebas diagnsticas

Comenzando el tratamiento: Se ha completado suficientemente la etapa diag- Evaluacin psicolgica previa y primeras sesiones de orientacin con la pareja
nstica y se ha establecido un plan de tratamiento (habitualmente con menos de Tareas participativas (relajacin, autorregistros, narrativas, juegos)
2 aos de problemas de fertilidad, al menos un problema detectado en la fase Algunas sesiones de apoyo (individual y de pareja) planificadas
diagnstica, y pueden haber consultado, o todava no, a un especialista en fer- Apoyo y asesoramiento telefnico
tilidad) Grupos de sensibilizacin y de auto-ayuda recomendables

Tratamiento habitual: Ya han intentado ms de un tratamiento, han sido vistos Re-evaluacin (o evaluacin, si no ha sido efectuada)
por ms de dos especialistas, habiendo estado implicados en tratamientos ms Sesiones de apoyo (individual y de pareja) planificadas con mayor frecuencia y n-
de 2 aos y menos de 5 mero total.
Apoyo y asesoramiento telefnico
Grupos de sensibilizacin y de auto-ayuda necesarios

Persistente: 5 o ms aos de intervenciones mdicas, problemas mltiples, in- Re-evaluacin (o evaluacin, si no ha sido efectuada)
fertilidad sin causa identificada, consultas a mltiples especialistas Oferta de tratamientos psicolgicos (individual y de pareja) en funcin de los desa-
justes emocionales, de relacin y personalidad
Grupos de tratamiento y de auto-ayuda necesarios

Concluyendo el tratamiento: Han completado el componente mdico de la in- Evaluacin post


fertilidad y no tienen planes para continuar. Las razones pueden incluir: a) han Intervencin de apoyo (individual y de pareja) planificada y centrada en la elabo-
recibido un diagnstico mdico de inviabilidad; b) han conseguido hijos biol- racin de las nuevas condiciones
gicos; c) han adoptado; d) Han decidido permanecer sin hijos Tareas participativas adecuadas a la situacin de los consultantes

192
ALEJANDRO VILA ESPADA Y CARMEN MORENO-ROSSET Seccin Monogrfica

algo ms que buenos tratamientos mdicos. Las clnicas su resiliencia y sus lmites como personas y como pareja.
han de incorporar a sus estrategias rutinarias de inter- En la dinmica estructural de la situacin vivida, y tanto
vencin los aspectos psicolgicos y psico-sociales que para los clientes como para los profesionales, probable-
afrontan las parejas que usan sus servicios. Debemos ha- mente ser ms importante lo aprendido y descubierto
cernos y estar en condiciones de responder a la pregun- en la experiencia que los resultados medidos en tasas de
ta Por qu apoyo psicolgico en todos los tratamientos xito reproductivo. Por la misma razn que la meta no
de infertilidad y no slo en aquellos casos que presentan es tener uno o ms hijos, sino la oportunidad de ejercer
niveles de estrs elevados? La calidad asistencial debe- la parentalidad como una faceta caracterstica de la ma-
mos valorarla tanto en funcin de los parmetros de cos- durez del ser humano (vila, 2005), pero no la nica
te en relacin a la efectividad, eficiencia y eficacia, y por (Domar y Dreher, 1996). Y para desplegar la funcin
la provisin de intervenciones y estrategias apoyadas en parental, el ser humano tiene diferentes posibilidades a
dichos indicadores, como por las valoraciones cualitati- su alcance, cuando est en condiciones de vivirla.
vas de los usuarios de los servicios. Las personas que uti-
lizan los servicios han de comprender suficientemente las REFERENCIAS
implicaciones y el alcance de las tcnicas que les sern Apfel, R. J. y Keylor R. G. (2002). Psychoanalysis and
aplicadas y deben recibir todo el apoyo emocional nece- infertility. Myths and realities. International Journal of
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Respetando la libertad de los consultantes a usar a su chotherapy. En L.H. Burns y S.N. Covington, (Ed.). In-
criterio las estrategias de ayuda, los servicios deben ga- fertility Counseling. A Comprehensive Handbook for
rantizar la disponibilidad de los recursos para una inter- Clinicians . Cap. 5 (pp. 85-101). New York: The
vencin global que no reduzca o elimine facetas Parthenon Publishing Group.
esenciales a la naturaleza biolgica, psicolgica y social Applegarth, L.D. (2005). The therapists negative pre-
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Los programas de apoyo e intervencin psicolgica J. Rosen (Eds.). Frozen Dreams. Psychodynamic Di-
fueron diseados al inicio para los usuarios, pero tienen mensions of Interility and Assisted Reproduction. Cap.
tanta o ms importancia para los profesionales de la sa- 4 (pp. 69-83). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
lud que trabajan en estos contextos. Como en todos los Arranz-Lara, L., Blue-Grynberg, B. y Morales-Carmona,
entornos donde el ser humano se topa con sus lmites, y F. (2001). El deseo de maternidad en pacientes suje-
ha de afrontar frecuentemente la dificultad y el fracaso, tas a tratamientos de reproduccin asistida: una pro-
los profesionales de ayuda han de limitar sus expectati- puesta de psicoterapia. Perinatol Reprod Hum, 15,
vas de omnipotencia y prestar especial atencin a cuidar 133-138.
al cuidador para mantener niveles de eficiencia personal vila Espada, A. (1993). Estrs y procesos psicolgicos
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fren a causa de su infertilidad y de sus intentos de solu- drid: Ediciones Pirmide, S.A.
cin han de encontrar un espacio de aceptacin y vila Espada, A. (2005). La funcin parental en la
superacin. Burns (2005) ha subrayado que el nico adopcin. Revista Iberoamericana de Diagnstico y
ajuste posible ante la infertilidad es aceptarla como ina- Evaluacin Psicolgica. 19 (1), 191-204.
ceptable, internalizando la naturaleza inaceptable de la Barraca, J. y Lpez-Yarto, L. (2003). ESFA. Escala de
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gica es capacitar a los sujetos para poder vivir bien ciones, 1996. Madrid: TEA Ediciones, S.A.
aceptando lo inaceptable de la experiencia de infertili- Bartlam, B. y McLeod, J. (2000). Infertility Counseling:
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da, dentro de sus creencias, posiblemente una selling service. Patient Education and Counselling, 41,
oportunidad de conocerse mejor a s mismos y como pa- 313-321.
reja acerca de cmo enfrentar limitaciones y afrontar Bayo-Borrs, R., Cnovas, G. y Sents, M. (2005). As-
una situacin traumtica, es decir, conocer sus recursos, pectos emocionales de las tcnicas de reproduccin

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