ceniza de papel

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Hipertensin

en la comunidad
Una Declaracin de la Sociedad Americana de Hipertensin y la
Sociedad Internacional de Hipertensin
Michael A. Weber, MD; 1 Ernesto L. Schiffrin, MD; 2 William B. White, MD; 3 Samuel Mann, MD; 4 Lars H. Lindholm, MD; 5
John G. Kenerson, MD; 6 John M. Flack, MD; 7 Barry L. Carter, Pharm D; 8 Barry J. Materson, MD; 9 C. Venkata S. Ram, MD; 10
Debbie L. Cohen, MD; 11 Jean-Claude Cadet, MD; 12 Roger R. Jean-Charles, MD; 13 Sandra Taler, MD; 14 David Kountz, MD; 15
Raymond R. Townsend, MD; diecisis John Chalmers, MD; 17 Agustin J. Ramirez, MD; 18 George L. Bakris, MD; 19 Jiguang Wang, MD; 20
Aletta E. Schutte, MD; 21 John D. Bisognano, MD; 22 Rhian M. Touyz, MD; 23 Dominic Sica, MD; 24 Stephen B. Harrap, MD 25

Universidad Estatal de Nueva York Downstate College of Medicine, Brooklyn, NY; 1 Departamento de Medicina, Hospital Sir Mortimer B. Davis juda general, McGill University, Montreal, Canad; 2 Calhoun
Cardiology Center, Universidad de Connecticut, Farmington, CT; 3 Departamento de Medicina, Weil Cornell College of Medicine, New York, NY; 4 Departamento de Salud Pblica y Medicina Clnica,
Universidad de Umea, Umea, Suecia; 5 Cardiovascular Associates, Virginia Beach, VA; 6 Departamento de Medicina de la Universidad Estatal de Wayne, Detroit, MI; 7 Departamento de Prctica de Farmacia
y Ciencias de la Universidad de Iowa, Iowa City, IA; 8 Departamento de Medicina de la Universidad de Miami Miller School of Medicine, Miami, FL; 9 Las instituciones MediCiti, Hyderabad, India; 10 Departamento
de Medicina de la Universidad de la Escuela de Medicina, Filadelfia, Pensilvania Pennsylvania; 11 Escuela de Medicina de la Universidad Estatal, Puerto Prncipe, Hait; 12 Centro de Hipertensin de Hait,
Puerto Prncipe, Hait; 13 Departamento de Medicina de la Clnica Mayo, Rochester, MN; 14 Universidad Jersey Shore Medical Center, Neptune, NJ; 15 La hipertensin Center de la Universidad de Pensilvania,
Filadelfia, PA; diecisis George Instituto de Salud Global de la Universidad de Sydney, Sydney, NSW, Australia; 17 La hipertensin arterial y la Unidad Metablica del Hospital Universitario de la Fundacin
Favaloro, Buenos Aires, Argentina; 18 ASH Integral Hipertensin Center de la Universidad de Medicina de Chicago, Chicago, IL; 19 El Instituto de Shanghai de la hipertensin, Shanghai Jiaotong University
School of Medicine, Shanghai, China; 20 La hipertensin en frica Equipo de Investigacin de la Universidad del Noroeste, Potchefstroom, Sudfrica; 21 Departamento de Medicina de la Universidad de
Rochester Medical Center, Rochester, NY; 22 Instituto de Medicina Cardiovascular y Ciencias de la Universidad de Glasgow, Glasgow, Reino Unido; 23 Virginia Commonwealth University, Richmond, VA; 24 y
el Departamento de Fisiologa de la Universidad de Melbourne, Melbourne, VIC, Australia 25

DECLARACIN DE PROPSITO
Estas directrices se han escrito para proporcionar un enfoque directo a la
gestin de la hipertensin en la comunidad. Hemos previsto que esta breve
curriculum y un conjunto de recomendaciones sean tiles no slo para los
mdicos de atencin primaria y estudiantes de medicina, sino para todos los
profesionales que trabajan como profesionales con manos.
lo antihipertensivos podran estar disponibles para las personas con
presin arterial alta - es mejor que no hacer nada en absoluto. Esperamos
que hemos permitido exibilidad su fi ciente fl en esta norma para permitir a
los mdicos encargados de elaborar planes viables para proporcionar el
mejor cuidado posible para los pacientes con hipertensin en sus
comunidades.

Somos conscientes de que hay una gran variabilidad en el acceso a la Hemos dividido este breve documento en las siguientes secciones:
atencin mdica en las comunidades. Incluso en los llamados pases ricos
existen comunidades importantes en que las cuestiones econmicas,
1. Introduccin
logsticas y geogrficas ponen limitaciones en la atencin mdica. Y, al
2. Epidemiologa
mismo tiempo, se nos ha recordado que, incluso en pases con recursos
3. IssuesWithBlackPatients especiales (AfricanAncestry)
muy limitados, los lderes mdicos han asignado la ms alta prioridad al
4. Cmo se nida Hipertensin De fi?
apoyo a sus colegas para enfrentar el creciente nmero de golpes
5. Cmo es la hipertensin Clasi fi cado?
devastadores, eventos cardiovasculares y la insuficiencia renal causada
6. Las causas de la hipertensin
por la hipertensin.
7. Hacer el diagnstico de la hipertensin
8. Evaluacin de la paciente
Nuestro objetivo ha sido dar informacin su fi ciente para permitir a los
9. Examen Fsico
profesionales de la salud, dondequiera que se encuentren, para
10. pruebas
proporcionar atencin profesional para las personas con hipertensin. Al
11. Objetivos del tratamiento de la hipertensin
mismo tiempo, reconocemos que a menudo no ser posible llevar a cabo
12. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin
todas nuestras sugerencias para la evaluacin clnica, pruebas y terapias.
13. tratamiento farmacolgico de la hipertensin
De hecho, hay situaciones en las ms simples y empricos
14. Breve comentario sobre las clases de drogas
Hipertensin 15. resistente al tratamiento
cuidado para la hipertensin - la simple distribucin de

INTRODUCCIN
Direccin para la correspondencia: Michael A. Weber, MD, Divisin de Medicina Cardiovascular de
Alrededor de un tercio de los adultos en la mayora de las comunidades en el
la Universidad Estatal de Nueva York Downstate College of Medicine, 450 Clarkson Avenue, Box
97, Brooklyn, NY 11203 mundo desarrollado y en desarrollo tienen hipertensin. La hipertensin
Email: michaelwebermd@cs.com arterial es la enfermedad crnica ms comn tratada por los mdicos de
atencin primaria y otros profesionales de la salud.
DOI: 10.1111 / jch.12237

14 El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014


? La mayora de los pacientes con hipertensin tienen otros factores de
riesgo, as como anomalas lipdicas, intolerancia a la glucosa, o diabetes;
antecedentes familiares de eventos cardiovasculares precoces; obesidad;
y el tabaquismo. El xito del tratamiento de la hipertensin ha sido
limitado, y a pesar de los enfoques bien establecidos para el diagnstico y
el tratamiento, en muchas comunidades menos de la mitad de todos los
pacientes hipertensos han controlado adecuadamente la presin arterial.
EPIDEMIOLOGA
Existe una estrecha relacin entre los niveles de presin sangunea y el riesgo de
eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal.
El riesgo de estos resultados es ms baja a una presin arterial de
115/75 mm Hg alrededor
Por encima de 115/75 mm Hg, para cada aumento de 20 mm Hg en la
presin arterial sistlica o 10 mm Hg en la presin arterial diastlica, el
riesgo de eventos cardiovasculares y accidente cerebrovascular se
duplica.
La alta prevalencia de la hipertensin en la comunidad actualmente est siendo
impulsado por dos fenmenos: el aumento de la edad de la poblacin y la
creciente prevalencia de la obesidad, que se ve en el desarrollo, as como los
pases desarrollados. En muchas comunidades, la ingesta de sal en la dieta
alta es tambin un factor importante. El principal riesgo de eventos est ligado
a una presin arterial sistlica aumentado; despus de la edad de 50 o 60
aos, la presin arterial diastlica en realidad puede empezar a disminuir, pero
la presin sistlica contina aumentando durante toda la vida. Este aumento de
la presin arterial sistlica y la disminucin de la presin arterial diastlica con
el envejecimiento refleja el endurecimiento progresivo de la circulacin arterial.
La razn de este efecto de envejecimiento no se entiende bien, pero las altas
presiones arteriales sistlica en las personas mayores representan un
importante factor de riesgo de eventos cardiovasculares y los accidentes
cerebrovasculares y la progresin de la enfermedad renal.
PROBLEMAS ESPECIALES CON pacientes de raza negra
(ascendencia africana)
La hipertensin es un hallazgo particularmente comn en personas de raza negra.
La hipertensin se produce a una edad ms joven y es a menudo ms severa en
trminos de niveles de presin arterial en pacientes negros que en los blancos.
Una mayor proporcin de los negros son sensibles a la presin de la
sangre - elevar efectos de la sal en la dieta que los blancos, y esto - junto
con la obesidad, especialmente entre las mujeres - puede ser parte de
la explicacin de por qu los negros jvenes tienden a tener
hipertensin precoz y ms grave que otros grupos.
Los pacientes negros con hipertensin son particularmente vulnerables a los
accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal hipertensiva. Ellos son de 3 a
5 veces ms probabilidades que los blancos de tener complicaciones renales y
enfermedad renal en etapa terminal. Hay una tendencia a que los pacientes
negros tener diferentes respuestas de la presin arterial a las clases de frmacos
antihipertensivos disponibles: por lo general responden
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.
bien al tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio y diurticos pero
tienen reducciones de la presin arterial ms pequeos con inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los receptores de la
angiotensina, y segundo- bloqueantes. Sin embargo, las terapias de combinacin
apropiados proporcionar respuestas antihipertensivos potentes que son
similares en pacientes en blanco y negro. La mayora de los pacientes
requerirn ms de un frmaco antihipertensivo para mantener el control de la
presin arterial.
Cmo se define la hipertensin?
La mayora de las directrices principales recomiendan que la hipertensin se
diagnostica cuando la presin arterial sistlica de una persona es 140 mm
Hg o presin arterial diastlica es
90 mmHg, o ambos, en el examen repetido. La presin arterial sistlica
es particularmente importante y es la base para el diagnstico en la
mayora de los pacientes. Estos nmeros se aplican a todos los adultos
mayores de 18 aos, aunque para los pacientes 80 y ms aos una
presin arterial sistlica hasta 150 mm Hg ahora se considera como
aceptable envejecido.
El objetivo del tratamiento de la hipertensin es reducir la presin arterial a
niveles por debajo de los nmeros usados para hacer el diagnstico.
Estas de fi niciones se basan en los resultados de los principales ensayos
clnicos que han demostrado los beneficios de tratar a las personas a
estos niveles de presin arterial. A pesar de que una presin arterial de
115/75 mmHg es ideal, como se discuti anteriormente, no hay evidencia
para justificar el tratamiento de la hipertensin a un nivel tan bajo. No
tenemos informacin su fi ciente sobre los adultos jvenes (de entre 18 y
55 aos) para saber si podran beneficiarse de de fi nir la hipertensin en
un nivel <140/90 mmHg (por ejemplo, 130/80 mm Hg) y tratarlos de
manera ms agresiva que los adultos mayores . Por lo tanto, las directrices
tienden a utilizar 140/90 mm Hg para todos los adultos (hasta 80 aos).
Aun as, a criterio de un mdico, los objetivos de presin arterial inferiores
pueden ser considerados en los adultos jvenes, siempre que el
tratamiento se toler bien.
Algunas pautas recientes han recomendado valores de diagnstico de
130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes o enfermedad renal
crnica. Sin embargo, la fi bene clnica ts de este objetivo inferior no
han sido establecidas y por lo que estos pacientes deben ser tratados
a <140/90 mm Hg.
Cmo se clasifica la hipertensin?
Para los pacientes con presin arterial sistlica entre 120 mm Hg y 139
mm Hg, o presiones diastlica entre 80 y 89 mm Hg, el trmino
pre-hipertensin se puede utilizar. Los pacientes con esta condicin no
deben ser tratados con medicamentos para la presin arterial; sin
embargo, deben ser alentados a hacer cambios de estilo de vida, con
la esperanza de retrasar o incluso prevenir la progresin de la
hipertensin. Etapa 1 hipertensin: pacientes con presin arterial
sistlica 140 a 159 mm Hg o presin arterial diastlica de 90 a 99 mm
Hg.
El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014 15
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.
? Etapa 2 hipertensin: presin arterial sistlica
160 mm Hg o presin arterial diastlica 100 mm Hg.
Causas de la hipertensin
La hipertensin primaria
Alrededor del 95% de los adultos con presin arterial alta tienen
hipertensin primaria (a veces llamada hipertensin esencial).
La causa de la hipertensin primaria no se conoce, aunque ahora se
estn estudiando los factores genticos y ambientales que afectan la
regulacin de la presin arterial. Los factores ambientales incluyen la
ingesta excesiva de sal, la obesidad y estilo de vida sedentario quiz.
Algunos factores relacionados genticamente podran incluir
inapropiadamente alta actividad de la renina-angiotensina-aldosterona
sistema y el sistema nervioso simptico y la susceptibilidad a los efectos
de la sal en la dieta sobre la presin arterial.
Otra causa comn de la hipertensin se rigidez de la aorta con la edad.
Esto hace que la hipertensin se refiere a la hipertensin sistlica
como aislado o predominante caracterizado por altas presiones
sistlicas (a menudo con presiones diastlicas normales), que se
encuentran principalmente en las personas de edad avanzada.
La hipertensin secundaria
Esto se refiere a la cantidad relativamente pequea de los casos, aproximadamente
el 5% del total de la hipertensin, donde la causa de la presin arterial alta puede
ser identificado ed y algunas veces tratado.
Los principales tipos de hipertensin secundaria son la enfermedad
crnica del rin, estenosis de la arteria renal, la secrecin de
aldosterona excesiva, feocromocitoma, y apnea del sueo.
Un enfoque de deteccin simple para la identificacin de hipertensin
secundaria se da ms adelante.
HACER el diagnstico de hipertensin
La presin arterial se puede medir por cualquiera de un
esfigmomanmetro convencional utilizando un estetoscopio o por un
dispositivo electrnico automatizado. El dispositivo electrnico, si est
disponible, se prefiere porque proporciona resultados ms
reproducibles que el mtodo ms antiguo y no es influida por
variaciones en la tcnica o por el sesgo de los observadores. Si se
utiliza el mtodo de auscultacin, la primera y la quinta sonidos de
Korotkoff (la aparicin y desaparicin de los sonidos) corresponder a
la presin arterial sistlica y diastlica. Se prefieren las mangas. Puos
que fi t en el dedo o la mueca son a menudo inexactos y deben, en
general, no se pueden utilizar.
Es importante asegurarse de que se utiliza el tamao correcto de la banda
para el brazo (en particular, un manguito ms ancho en pacientes con
grandes brazos [> 32 cm circunferencia]). En la evaluacin inicial, la
presin sangunea se debe medir en ambos brazos; Si las lecturas son
diferentes,
diecisis El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014
el brazo con la lectura ms alta se debe utilizar para las mediciones a partir
de entonces.
La presin arterial debe tomarse despus de pacientes han vaciado la
vejiga. Los pacientes deben estar sentados con sus espaldas
apoyadas y con sus piernas apoyadas en el suelo y en la posicin sin
cruzar durante 5 minutos.
El brazo del paciente se utiliza para la medicin debe estar en el mismo
nivel que el corazn, con el brazo apoyado cmodamente en una mesa.
Es preferible tomar 2 lecturas, 1 a 2 minutos de diferencia, y el uso de la
media de estas mediciones. Es til para obtener tambin de pie
presiones de sangre (generalmente despus de 1 minuto y de nuevo
despus de 3 minutos) para detectar efectos posturales, en particular en
las personas mayores.
En general, el diagnstico de la hipertensin debe ser confirmada en
una visita adicional paciente, por lo general de 1 a 4 semanas despus
de la primera medicin. En ambas ocasiones, la presin arterial sistlica
debe ser 140 mm Hg o la presin diastlica 90 mmHg, o ambos, con
el fin de hacer un diagnstico de la hipertensin. Si la presin de la
sangre es muy alta (por ejemplo, una presin arterial sistlica 180 mm
Hg), o si los recursos disponibles no son adecuados para permitir una
segunda visita conveniente, el diagnstico y, en su caso, el tratamiento
se puede iniciar despus de que el primer conjunto de lecturas que
demuestran la hipertensin. Para los mdicos y su personal no
experimentado en la medicin de la presin arterial, es necesario recibir
una formacin adecuada en la realizacin de esta importante tcnica.
Algunos pacientes pueden tener la presin arterial que son altos en la clnica
o fi cina, pero son normales en otros lugares. Esto es a menudo la
hipertensin calledwhite-capa. Si se sospecha, considerar la obtencin de
lecturas de la presin arterial en el hogar (vase ms adelante) para
comprobar esta posibilidad. Otro enfoque es utilizar el monitoreo ambulatorio
de presin arterial, si est disponible. En este procedimiento, el paciente
lleva un manguito de brazo conectado a un dispositivo que mide y registra la
presin arterial a intervalos regulares por lo general durante un perodo de
24 horas de forma automtica. Puede ser til para medir la presin arterial
en el hogar. Si est disponible, el dispositivo electrnico es ms fcil de usar
y es probablemente ms fiable que el esfigmomanmetro. El promedio de
presiones de sangre medido durante 5 a 7 das, si es posible en duplicado
en cada medicin, puede ser una gua til para decisiones de diagnstico y
tratamiento.
EVALUACIN DEL PACIENTE
A menudo, la hipertensin arterial es slo uno de varios factores de
riesgo cardiovasculares que requieren atencin. Antes de iniciar el
tratamiento para la hipertensin, es til para evaluar al paciente ms a
fondo. Los tres mtodos son historia personal, examen fsico. y la
prueba selectiva.

Historia
Preguntar acerca de eventos cardiovasculares previos, ya que a menudo
sugieren un aumento de la probabilidad de eventos futuros que pueden
influir en la eleccin de los frmacos para el tratamiento de la hipertensin y
tambin requerir un tratamiento ms agresivo de todos los factores de
riesgo cardiovascular. Tambin pregunte a los pacientes si previamente se
les ha dicho que tienen hipertensin y, en su caso, sus respuestas a los
medicamentos que podran haber sido dadas.
eventos anteriores incluyen importantes.
I. Accidente cerebrovascular o ataques isqumicos transitorios o demencia.
Por qu es importante esta informacin? Para los pacientes con estos
eventos anteriores, puede ser necesario incluir tipos particulares de drogas en
su tratamiento, por bloqueadores ejemplo receptores de la angiotensina o
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los
canales de calcio, y diurticos, as como medicamentos para el colesterol de
baja densidad de lipoprotenas (LDL) (estatinas) y antiagregantes plaquetarios.
II. Enfermedad de la arteria coronaria, incluyendo infarto
infartos, angina de pecho, y revascularizaciones coronarias. Porque es
esto importante? se prefieren ciertos medicamentos, por ejemplo segundo-
bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o
bloqueadores del receptor de angiotensina, estatinas y agentes
antiplaquetarios (aspirina).
III. insuficiencia cardaca o sntomas que sugieran disfuncin ventricular izquierda
(disnea, edema). Porque es esto importante? Ciertos medicamentos
seran preferidos en tales pacientes, incluyendo bloqueadores de los
receptores de la angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, segundo- bloqueantes, diurticos y espironolactona. Adems,
ciertos medicamentos deben evitarse, tales como bloqueadores de los
canales de calcio no dihidropiridnicos (verapamilo, diltiazem), en pacientes
con insuficiencia cardaca sistlica.
IV. La enfermedad renal crnica. Porque es esto importante?
se prefieren ciertos medicamentos, incluyendo inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de
angiotensina (aunque estas dos clases de frmacos no deben ser
prescritos en combinacin unos con otros), estatinas y diurticos
(diurticos de asa puede ser necesaria si la tasa de filtracin glomerular
fi estimado es por debajo de 30) y objetivos de tratamiento de la
presin arterial podra ser inferior (130/80 mmHg) si albuminuria est
presente. Nota: En los pacientes con enfermedad renal avanzada, el
uso de algunos de estos frmacos a menudo requiere la experiencia de
un nefrlogo.
La enfermedad arterial perifrica V.. Porque es esto importante?
Este hallazgo sugiere enfermedad arterial avanzada que tambin puede
existir en las circulaciones coronarias o cerebrales, incluso en ausencia de la
historia clnica. Es vital que interrumpirse fumar. En la mayora de los casos,
se deben utilizar frmacos antiplaquetarios.
VI. Diabetes. Porque es esto importante? Esta condicin es
comnmente asociada con la hipertensin y un aumento del riesgo de
eventos cardiovasculares. Ciertos medicamentos tales como
bloqueadores del receptor de angiotensina
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.
y la enzima convertidora de angiotensina inhibidores
debe ser utilizado, en particular si hay evidencia de albuminuria o
enfermedad renal crnica. Un buen control de la presin arterial, a
menudo requieren la adicin de bloqueantes de los canales de calcio y
diurticos, tambin es importante en estos pacientes.
VII. Apnea del sueo. Porque es esto importante? Trato especial-
mentos a menudo se requieren para estos pacientes y su uso puede hacer que
sea posible para mejorar el control de la presin arterial, as como otros
hallazgos de esta condicin. Preguntar acerca de otros factores de riesgo. Porque
es esto importante?
Los factores de riesgo pueden afectar objetivos de presin arterial y la
seleccin del tratamiento para la hipertensin. Por lo tanto, conocer la edad, la
dislipidemia, la microalbuminuria, la gota, o antecedentes familiares de
hipertensin y diabetes puede ser valiosa. El tabaquismo es un factor de riesgo
que deben ser identi fi cada por lo que el asesoramiento se puede dar acerca de
detener este peligroso hbito. Preguntar acerca de los medicamentos
concurrentes. Comnmente utilizado medicamentos (para indicaciones no
relacionadas con el tratamiento de la hipertensin) puede aumentar la presin
arterial y por lo tanto debe ser detenido si es posible. Estos incluyen antiin no
esteroideo fl frmacos inflamatorios utilizados para la artritis y el alivio del dolor,
algunos tricclicos y otros tipos de antidepresivos, los anticonceptivos orales de
dosis altas de ms edad, medicamentos para la migraa, y remedios para el
resfriado (por ejemplo, pseudoefedrina). Adems, algunos pacientes pueden
estar tomando medicamentos a base de hierbas, remedios populares, o drogas
recreativas (por ejemplo, cocana), que pueden aumentar la presin arterial.
EXAMEN FSICO
En la primera visita es importante para llevar a cabo un examen fsico
completo, ya menudo obtener atencin para la hipertensin es el nico
contacto que tienen los pacientes con un mdico. Medicin de la presin
arterial (discutido anteriormente). Documentar el peso y la talla del
paciente y calcular el ndice de masa corporal. Esto se puede hacer por
Internet en Google, la bsqueda IMC, y entrando en el peso y la talla del
paciente segn las instrucciones (http:. //
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/BMI/bmicalc htm) Porque es esto
importante? Esto ayuda a establecer objetivos de prdida de peso y, como
se ver ms adelante, saber si un paciente es obeso o no obesos podran
afectar a la eleccin del tratamiento de la hipertensin. Cabe sealar que el
riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo accidente cerebrovascular,
paradjicamente, puede ser mayor en pacientes hipertensos delgados que
en los pacientes obesos. Circunferencia de la cintura. Porque es esto
importante? Independientemente del peso, esto ayuda a determinar si un
paciente tiene el sndrome metablico o est en riesgo de padecer
diabetes tipo 2. El riesgo es alto cuando la medicin es> 102 cm en
hombres y> 88 cm en mujeres. Los signos de insuficiencia cardaca. Porque
es esto importante? Este diagnstico fuertemente influye en la eleccin de
la terapia de la hipertensin. La hipertrofia ventricular izquierda se puede
sospechar por palpacin en el pecho y la insuficiencia cardaca puede
El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014 17
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.

ser indicado por venas yugulares distendidas, estertores en el examen del
pecho, un agrandamiento del hgado, y edema perifrico.
El examen neurolgico. Porque es esto importante?
Esto puede revelar signos de accidente cerebrovascular previo y afectar la seleccin del
tratamiento.
Ojos: Si es posible, el fondo de ojo debe ser revisado para hipertensos
o diabticos cambios y las reas alrededor de los ojos para hallazgos
tales como xantomas. Pulso: Es importante comprobar los pulsos
perifricos; si estn disminuidos o ausentes, esto puede indicar la
enfermedad arterial perifrica.
PRUEBAS
Muestra de sangre
Nota: Esta debe ser preferiblemente una muestra en ayunas de modo que un nivel
de glucosa en sangre en ayunas y lpidos ms precisa pro fi les pueden ser
obtenidos.
I. Los electrolitos. Porque es esto importante? Hay un
especial nfasis en potasio: niveles altos pueden sugerir la
enfermedad renal, en particular si la creatinina es elevado. Los
valores bajos pueden sugerir exceso de aldosterona. Adems, las
enfermedades asociadas con la diarrea severa son comunes en
algunas comunidades y pueden causar hipopotasemia y otros
cambios electrolticos.
Tambin asociado con un aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares. Idealmente, una relacin de albmina / creatinina
se debe obtener, pero la evidencia hasta la varilla de medicin de
albuminuria (+1 o mayor) es til.
o clulas rojas y blancas. Por qu son importantes estos?
hallazgos positivos pueden ser indicativos de infecciones del tracto
urinario, piedras en el rin, u otros potencialmente
seriousurinarytractconditions, tumores includingbladder.
Electrocardiografa. Porque es esto importante? La electrocardiografa
(ECG) puede ayudar a identificar los infartos de miocardio previos o de la
aurcula izquierda y la hipertrofia ventricular (que es evidencia de dao a
rganos diana y indicativo de la necesidad de un buen control de la presin
arterial). ECG tambin podra identificar arritmias cardacas tales como
fibrilacin auricular (que dictaran el uso de ciertos frmacos) o condiciones
tales como el bloqueo cardiaco (que sera contraindicar ciertos
medicamentos, por ejemplo, segundo- bloqueadores, la tasa de
desaceleracin-bloqueadores de los canales de calcio). Ecocardiografa, si
est disponible, tambin puede ser til en el diagnstico de la hipertrofia
ventricular izquierda y la cuantificacin de la fraccin de eyeccin en
pacientes con sospecha de insuficiencia cardaca, aunque esta prueba no es
habitual en los pacientes hipertensos.

Objetivos generales de TRATAMIENTO

II. El ayuno concentracin de glucosa. Por qu es este impor-
I. El objetivo del tratamiento es para gestionar la hipertensin y para tratar todos
Tant? Si elevado, esto podra ser indicativa de intolerancia a la
los otros factores de riesgo fi ed identi para la enfermedad cardiovascular,
glucosa, o, si su fi cientemente alta, de la diabetes. Si est
incluyendo trastornos de lpidos, intolerancia a la glucosa o la diabetes, la
disponible, la hemoglobina glucosilada debe medirse para evaluar
obesidad y fumar.
an ms un nivel de glucosa elevado y ayudar en hacer un
II. Para la hipertensin, el objetivo del tratamiento para la presin arterial
diagnstico.
sistlica es generalmente <140 mm Hg y la presin arterial diastlica <90
III. La creatinina srica y el nitrgeno ureico en sangre. Por qu
mm Hg. En el pasado, las directrices han recomendado valores de
stos son importantes? El aumento de los niveles de creatinina son
tratamiento de <130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes,
generalmente indicativos de enfermedad del rin; creatinina tambin se
enfermedad renal crnica, y enfermedad de la arteria coronaria. Sin
utiliza en frmulas para EGFR. Cuando, frmulas de uso apropiados
embargo, la evidencia para apoyar esta meta ms baja en los pacientes con
diseados para los clculos de EGFR en pacientes de ascendencia
estas condiciones es deficiente, por lo que el objetivo de <140/90 mm Hg en
africana.
general, se debe utilizar, aunque algunos expertos todava recomiendan
IV. Lpidos. Por qu son importantes estos? LDL elevado
<130/80 mm Hg si albuminuria est presente en pacientes con enfermedad
colesterol o valores bajos de colesterol de lipoprotenas de alta densidad
crnica enfermedad del rion.
estn asociados con un mayor riesgo cardiovascular. El colesterol alto LDL
normalmente puede ser tratada con frmacos disponibles, normalmente
estatinas.
III.Are hay otras excepciones a <140/90 mm Hg? La mayor evidencia que
V. La hemoglobina / hematocrito. Por qu estos impor-
vincula los efectos sobre los resultados cardiovasculares o renales a
Tant? Estas mediciones pueden identificar los temas ms all de la
presiones de sangre tratadas se han basado en ensayos clnicos en los de
hipertensin y la enfermedad cardiovascular, incluyendo anemia de
mediana edad a los pacientes de edad avanzada (tpicamente entre 55 y 80
clulas falciformes en poblaciones vulnerables y anemia asociados
aos). Algunos ensayos recientes sugieren que en las personas de 80
con la enfermedad renal crnica.
aos, alcanzando una presin arterial sistlica de <150 mmHg se asocia
con una fuerte proteccin cardiovascular y accidente cerebrovascular y por
VI. Pruebas de funcin heptica. Por qu son importantes estos?
lo tanto un objetivo de <150/90 mm Hg ahora se recomienda para los
Ciertos medicamentos para la presin arterial pueden afectar a la funcin del
pacientes en este grupo de edad. Casi no tenemos pruebas de ensayos
hgado, por lo que es til tener los valores basales. Adems, las personas
clnicos en relacin con los objetivos de presin arterial en pacientes
obesas pueden tener trastornos del hgado graso que deben ser identificados y
menores de 50 aos. La presin arterial diastlica puede ser importante en
considerados en la gestin global. Muestra de orina este grupo de edad, por lo que el logro de un valor <90 mm Hg debe ser
una prioridad. Adems, tambin es una expectativa razonable de que se
dirige a <140/90 mm
o Albuminuria. Porque es esto importante? Si est presente,
esto puede ser indicativo de la enfermedad renal y es

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Hg (por ejemplo, <130/80 mm Hg) podra ser apropiada en adultos
jvenes y puede ser considerado.
IV.It es importante informar a los pacientes que el tratamiento de la
hipertensin se espera que por lo general como un compromiso de toda
la vida y que puede ser peligroso para ellos para terminar su tratamiento
con medicamentos o cambios de estilo de vida sin consultar antes con su
mdico.
El tratamiento no farmacolgico
Varias intervenciones de estilo de vida se ha demostrado para reducir la presin
arterial. Adems de contribuir al tratamiento de la hipertensin, estas estrategias
son beneficioso en la gestin de la mayora de los otros factores de riesgo
cardiovascular. En pacientes con hipertensin que no es ms grave que la etapa
1 y no est asociada con evidencia de hallazgos cardiovasculares anormales u
otros riesgos cardiovasculares, de 6 a 12 meses de los cambios de estilo de vida
se puede intentar con la esperanza de que puedan ser su fi cientemente eficaz
para hacer innecesario utilizar medicamentos. Sin embargo, puede ser prudente
comenzar el tratamiento con frmacos antes si est claro que la presin arterial
no est respondiendo a los mtodos de estilo de vida o si aparecen otros factores
de riesgo. Adems, en entornos de prctica donde los pacientes tienen di fi
cultades logsticas en hacer visitas regulares a la clnica, que podra ser ms
prctico para comenzar la terapia con medicamentos temprano. En general, los
cambios de estilo de vida deben ser considerados como un complemento a la
terapia con medicamentos en lugar de una alternativa.
I. prdida de peso: En los pacientes que tienen sobrepeso u obesidad, prdida de
peso es muy til en el tratamiento de trastornos de hipertensin, diabetes y
lpidos. La sustitucin de las frutas y verduras frescas para las dietas ms
tradicionales puede tener bene fi cios ms all de la prdida de peso. Por
desgracia, estas dietas pueden ser relativamente caro e inconveniente para los
pacientes, y slo puede funcionar si los pacientes estn provistos de un fuerte
sistema de apoyo. Incluso la prdida modesta de peso puede ser til.
II. la reduccin de sal: Las dietas ricas en sal son comunes en muchas
comunidades. Se recomienda reducir la ingesta de sal, ya que puede reducir
la presin arterial y disminuir la necesidad de medicamentos en pacientes
que son sensibles a la sal, que puede ser un hallazgo muy comn en las
comunidades negras. A menudo, los pacientes no son conscientes de que
hay una gran cantidad de sal en los alimentos como el pan, productos
enlatados, comidas rpidas, encurtidos, sopas y carnes procesadas. Esta
ingesta puede ser difcil de cambiar, porque los alimentos salados son a
menudo parte de las dietas tradicionales que se encuentran en muchas
culturas. Un problema relacionado es que muchas personas comen dietas
con bajo contenido de potasio, y se les debe ensear acerca de las fuentes
disponibles de potasio en la dieta.
III. Ejercicio: El ejercicio aerbico regular puede ayudar a reducir la presin
arterial, pero las oportunidades de seguir un rgimen de ejercicios
estructurados son a menudo limitada. Sin embargo, los pacientes deben ser
animados a caminar, usar bicicleta, subir escaleras, y llevar a cabo mediante
la integracin de la actividad fsica en sus rutinas diarias.
el consumo IV.Alcohol: hasta 2 bebidas al da puede ser til en la
proteccin contra los eventos cardiovasculares,
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.
pero mayores cantidades de alcohol pueden aumentar la presin
arterial y por lo tanto deben ser desalentado. En las mujeres, el alcohol
debe limitarse a 1 bebida al da.
V. El hbito de fumar: Dejar de fumar no reducir la presin arterial, pero ya
que el fumar por s mismo es un factor de riesgo tales cardiovascular,
los pacientes deben estar fuertemente inst a suspender este hbito.
Los pacientes deben ser advertidos de que fumar parar puede estar
asociado con un modesto aumento en el peso corporal.
DRUG tratamiento de la hipertensin
YO. El inicio del tratamiento: (vase el algoritmo en la figura). El
tratamiento con frmacos debe iniciarse en pacientes con presin
arterial> 140/90 mmHg en los que los tratamientos de estilo de vida no
han sido eficaces. (Nota: Como se explic anteriormente en la Seccin
12 sobre el tratamiento no farmacolgico, el tratamiento farmacolgico
puede ser retrasada por algunos meses en pacientes con hipertensin
en fase 1 que no tienen evidencia de hallazgos cardiovasculares
anormales u otros factores de riesgo En los lugares donde los recursos
sanitarios son muy limitado,. los mdicos pueden considerar extender
el perodo de observacin no farmacolgico en la etapa sin
complicaciones 1 hipertensiva pacientes siempre que no exista
evidencia de un aumento en la presin arterial o la aparicin de
hallazgos cardiovasculares o renales).
En pacientes con estadio 2 hipertensin (presin arterial 160/100 mm
Hg), el tratamiento farmacolgico debe iniciarse inmediatamente despus
del diagnstico, por lo general con una combinacin 2-frmaco, sin esperar
a ver los efectos de los cambios de estilo de vida. El tratamiento con
frmacos tambin se puede iniciar inmediatamente en todos los pacientes
hipertensos en los que, por razones prcticas logsticos o de otro tipo, el
practicante cree que es necesario para lograr un control ms rpido de la
presin arterial. La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
tambin debe acelerar el inicio del tratamiento de la hipertensin.
II. Para los pacientes mayores de 80 aos, el umbral sugerido para iniciar el
tratamiento se encuentra en niveles 150/90 mm Hg. Por lo tanto, el
objetivo del tratamiento debera ser <140/90 mm Hg para la mayora de
pacientes, pero <150/90 mm Hg para los pacientes de mayor edad (a
menos que estos pacientes tienen enfermedad renal crnica o diabetes,
cuando <140/90 mm Hg puede ser considerada).
III. El rgimen de tratamiento:
La mayora de los pacientes requerirn ms de un frmaco para
conseguir el control de su presin arterial. En general, aumentar la
dosis de los frmacos o aadir nuevos frmacos en
aproximadamente de 2 a intervalos de 3 semanas. Esta frecuencia
puede ser ms rpido o ms lento dependiendo del criterio del
mdico. En general, las dosis iniciales de los frmacos elegido debe
ser al menos la mitad de la dosis mxima de manera que slo se
requiere un ajuste de la dosis a partir de entonces. En general, se
anticipa que la mayora de los pacientes deben llegar a un rgimen
de tratamiento efectivo, ya sea 1, 2, o 3 frmacos, dentro de 6 a 8
semanas. Si la presin de sangre no tratada es de al menos 20/10
mm Hg por encima de la presin arterial deseada,
El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014 19
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FIGURA. Este algoritmo se resumen las principales recomendaciones de estas directrices. En cualquier etapa es totalmente apropiado para buscar ayuda de un experto en la hipertensin si el tratamiento est
resultando difcil. En pacientes con hipertensin en fase 1 en los que no hay antecedentes de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, o eventos renales o evidencia de hallazgos anormales y que no
tienen diabetes u otros factores de riesgo importantes, el tratamiento farmacolgico puede ser retrasada por algunos meses. En todos los otros pacientes (incluyendo aquellos con hipertensin en etapa 2), se
recomienda que se inici la terapia con medicamentos cuando se hace el diagnstico de la hipertensin. CCB indica bloqueador de los canales de calcio; ACE-i, inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; diurticos de tiazida, tiazida o tiazidas. valores de presin arterial estn en mm Hg.

considerar iniciar el tratamiento inmediatamente con 2 drogas.
IV. Eleccin de los frmacos:
Esto debera ser influida por la edad, la etnia / raza y otras
caractersticas clnicas del paciente (Tabla I).
La eleccin de los frmacos tambin estar influenciada por otras
condiciones (por ejemplo, diabetes y enfermedad coronaria) asociados
a la hipertensin (tabla II). El embarazo tambin influye en la eleccin
del frmaco. medicamentos que deben tomarse nicamente una vez al
da se prefieren a los frmacos de accin ms corta que requieren
mltiples dosis ya que los pacientes son ms propensos a seguir un
rgimen de tratamiento simple de accin prolongada. Por la misma
razn, cuando ms de un frmaco se prescribe, el uso de un producto
de combinacin con dos medicamentos apropiados en un nico
comprimido puede simplificar el tratamiento para los pacientes, a pesar
de estos productos pueden a veces ser ms
costosos que los medicamentos individuales. medicamentos una
vez al da se pueden tomar en cualquier momento durante el da,
por lo general ms bien por la maana o por la noche antes de
dormir. Si se necesitan varios medicamentos, es posible dividirlos
entre la maana y la tarde. La eleccin de los frmacos ser ms
influenciada por su disponibilidad y asequibilidad. En muchos
casos, es necesario el uso de drogas lo que han sido
proporcionados por el gobierno u otras agencias. Por esta razn,
slo haremos recomendaciones para clases de frmacos,
agentes no individuales, reconociendo que puede ser una
seleccin limitada de medicamentos que pueden ser recetados
por un mdico. Incluso entre los medicamentos genricos no
puede haber una gran variacin en el costo. Recomendaciones
para la seleccin de frmacos se muestran en la Tabla I (Parte 1)
para los pacientes cuyo problema principal es la hipertensin, y
en la Tabla I (parte 2)

20 El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014

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TABLA I. La seleccin de medicamentos en pacientes hipertensos con o sin otros importantes Condiciones

Aadir segundo frmaco Si es

necesario para lograr un BP Si tercer frmaco se necesita para lograr

Tipo de paciente primera de Drogas <140/90 mm Hg un BP de <140/90 mm Hg

A. Cuando la hipertensin es el nico o principal condicin

Los pacientes negros (ascendencia CCB un o diurtico de tiazida ARB segundo o un inhibidor de la ECA (Si no Combinacin de CCB + inhibidor de la ECA

africana): Todas las edades est disponible, puede aadir opcin o ARB + diurtico de tiazida

alternativa de drogas primera)

Blanco y otros pacientes no negros: ARB segundo o el inhibidor de ACE CCB un o diurtico de tiazida Combinacin de CCB + inhibidor de la ECA

Menor de 60 o ARB + diurtico de tiazida

Blanco y otros pacientes no negros: 60 y CCB un o diurtico de tiazida (Aunque los inhibidores de la ECA o ARBs ARB segundo o un inhibidor de ACE (o CCB o Combinacin de CCB + inhibidor de la ECA

en adelante tambin son generalmente eficaz) tiazida si inhibidor ACE o ARB utilizan o ARB + diurtico de tiazida

primera)

B. Cuando la hipertensin est asociada con otras condiciones

Hipertensin y diabetes BRA o IECA Nota: en los pacientes de raza negra, es aceptable para CCB o diurtico de tiazida Nota: en los El segundo medicamento alternativo

comenzar con un BCC o tiazida pacientes de raza negra, si a partir de (Tiazida o CCB)

un BCC o tiazida, aadir un inhibidor

ACE o ARB

Hipertensin y enfermedad renal BRA o IECA Nota: en los pacientes negros, buena evidencia de los CCB o diurtico de tiazida do El segundo medicamento alternativo

crnica efectos protectores renales de inhibidores de la ECA (Tiazida o CCB)

Hipertensin y enfermedad de la arteria segundo- Bloqueador plus ARB o inhibidor de la ECA CCB o diurtico de tiazida El segundo medicamento alternativo paso
coronaria clnica re
(Tiazida o CCB)

Hipertensin y historia de accidente inhibidor de ACE o ARB diurtico de tiazida o CCB La alternativa de drogas segundo (CCB
cerebrovascular mi
o tiazida)

La hipertensin y la insuficiencia cardaca Los pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica generalmente deben recibir un inhibidor de la ECA o ARA II + segundo- bloqueador + diurtico + espironolactona

independientemente de la presin arterial. Un CCB dihidropiridina se puede aadir si es necesario para el control de BP.

Abreviaturas: ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; BP, la presin arterial; CCB, calcio bloqueador de los canales; TFG, tasa estimada de filtracin glomerular.

un CCBs se prefieren generalmente, pero tiazidas pueden costar menos.

segundo ARBs pueden considerarse porque inhibidores de la ECA pueden causar tos y angioedema, aunque los inhibidores de la ECA pueden costar menos.

do Si eGFR <40 ml / min, puede ser necesario un diurtico de asa (por ejemplo, furosemida o torsemida).

re Nota: Si la historia de infarto de miocardio, una segundo- bloqueador y ARB inhibidor / o ACE se indican independientemente de la presin arterial.

mi Nota: Si est usando un diurtico, existe una buena evidencia de indapamida (si est disponible).

para los pacientes que tienen una comorbilidad importante asociado con
su hipertensin. La Figura 1 muestra un algoritmo que resume el uso de la
terapia para la mayora de los pacientes con hipertensin. Las
recomendaciones para las clases de frmacos particulares se hacen con
el reconocimiento de que a veces slo clases de frmacos alternativos
estarn disponibles. Sin embargo, la mayora de las veces, es ms
probable que ayudar a proteger a los pacientes de accidentes
cerebrovasculares y otros eventos graves que dar a los pacientes ningn
frmaco en absoluto el uso de cualquier medicamento que reducen la
presin arterial.
importante propiedad que no es compartida por los otros de su clase. La Tabla
II proporciona una lista de medicamentos antihipertensivos usados
comnmente y sus dosis.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Estos agentes reducen la presin sangunea mediante el bloqueo del sistema
renina-angiotensina. Lo hacen mediante la prevencin de la conversin de
angiotensina I a la hormona angiotensina II pressureraising sangre. Tambin
aumentan la disponibilidad de la bradicinina vasodilatador mediante el
bloqueo de su descomposicin.

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son bien

Breve comentario sobre clases de frmacos tolerados. Su principal efecto secundario es la tos (ms comn en las
Nota: Hay una suposicin, a menos que se indique lo contrario, que todas mujeres y en pacientes de origen asitico y africano). El angioedema
las drogas en una clase son similares entre s. Slo mencionar los agentes es una complicacin poco frecuente pero potencialmente grave que
individuales si tienen una puede threa-

El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014 21

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TABLA II. Las dosificaciones de los frmacos antihipertensivos TABLA II. ( Continuado)
usadas comnmente
Dosis Diaria, mg

Dosis Diaria, mg
Dosis bajas La dosis habitual

Dosis bajas La dosis habitual

atenolol 25 100

Bloqueadores de los canales de calcio bisoprolol 5 5 - 10

Nondihydropyridines carvedilol 3.125 dos veces al da 6.25 - 25 dos veces al da

diltiazem 120 240 - 360 labetalol 100 dos veces al da 100 - 300 dos veces al da

verapamilo 120 240 - 480 succinato de metoprolol 25 50 - 100

tartrato de metoprolol 25 dos veces al da 50 - 100 dos veces al da

dihidropiridinas
nadolol 20 40 - 80
amlodipino 2.5 5 - 10
nebivolol 2.5 5 - 10
felodipino 2.5 5 - 10
propranolol 40 dos veces al da 40 - 160 dos veces al da
isradipina 2.5 dos veces al 5 - 10 dos veces al da

da un- bloqueadores de los receptores adrenrgicos

nifedipina 30 30 - 90 doxazosina 1 1-2

Nitrendipine 10 20 prazosina 1 dos veces al da 1 - 5 dos veces al da

terazosina 1 1-2
Los frmacos que se dirigen al sistema renina-angiotensina

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Vasodilatadores, en el centro un- agonistas, y agotadores adrenrgicos

benazepril 5 10 - 40 vasodilatadores

captopril 12,5 dos veces al da 50 - 100 dos veces al da hidralazina 10 dos veces al da 25 - 100 dos veces al da

enalapril 5 10 - 40 minoxidil 2.5 5 - 10

fosinopril 10 10 - 40
alfa-agonistas centrales
lisinopril 5 10 - 40
clonidina 0.1 dos veces al da 0.1 - 0.2 dos veces al da
perindopril 4 4-8
parche de clonidina TTS-1, una vez TTS-1 semanales, 2, o 3,
quinapril 5 10 - 40
una vez a la semana
ramipril 2.5 5 - 10
metildopa 125 dos veces al da 250 - 500 dos veces al da
trandolapril 1-2 2-8

agotadores adrenrgicos
bloqueadores de los receptores de angiotensina
reserpina 0.1 0.1 - 0.25
azilsartn 40 80

candesartn 4 8 - 32 Todas las dosis se administran una vez al da a menos que se especifique otra cosa.

eprosartn 400 600 - 800

irbesartn 150 150 - 300

losartn 50 50 - 100 diez funcin de las vas respiratorias, y se presenta con ms frecuencia en pacientes de raza

olmesartn 10 20 - 40 negra.
telmisartn 40 40 - 80 Estos frmacos pueden aumentar la creatinina srica por tanto como 30%,
valsartn 80 80 - 320 pero esto es usualmente debido a que reducen la presin dentro del
glomrulo renal y disminuyen filtracin. Este es un cambio reversible en la
inhibidor directo de la renina
funcin y no es perjudicial. Un mayor aumento de la creatinina a veces
aliskiren 75 150 - 300
ocurre cuando los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Los diurticos se combinan con diurticos y producen reducciones grandes de presin
diurticos de tiazida y tiazidas arterial. Una vez ms, este cambio es reversible, aunque puede ser
Bendro fl umethiazide 5 10
necesario reducir las dosis de uno o ambos frmacos. Si los niveles de
clortalidona 12.5 12.5 - 25
creatinina aumentan sustancialmente esto puede ser causado por el
hidroclorotiazida 12.5 12.5 - 50
tratamiento concomitante con frmacos anti-inflamatorios no esteroideos
indapamida 1.25 2.5
en fl o puede indicar la presencia de estenosis de la arteria renal.
Los diurticos de asa

bumetanida 0.5 1

furosemida 20 dos veces al da 40 dos veces al da

torsemida 5 10 Los efectos secundarios asociados con inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina no son generalmente dependiente de la dosis, a medida que
diurticos ahorradores de potasio
ocurren tan frecuentemente a dosis bajas como a dosis altas. Por lo tanto, puede
amilorida 5 5 - 10
ser perfectamente aceptable cuando se utilizan estos agentes para comenzar a
eplerenona 25 50 - 100
dosis medias o incluso altos. La nica excepcin a esta regla es en la
La espironolactona 12.5 25 - 50
hiperpotasemia, que puede ocurrir con mayor frecuencia a dosis inhibidor de la
triamtereno 100 100
enzima convertidora de la angiotensina ms altas. Estos frmacos han
segundo- bloqueadores
establecido los bene fi cios de resultados clnicos en pacientes con insuficiencia
ACEBUTOLOL 200 200 - 400
cardaca, puesto - infarto

22 El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014


miocardio, disfuncin sistlica ventricular izquierda y la enfermedad renal
crnica diabticos y no diabticos. En general, los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina son ms eficaces como monoterapia en la
reduccin de la presin arterial en pacientes de raza blanca que en los
pacientes negros, posiblemente porque el sistema renina-angiotensina es a
menudo menos activos en pacientes de raza negra. Sin embargo, estos
frmacos son igualmente eficaces en la reduccin de la presin arterial en
todos los grupos tnicos y raciales cuando se combina con cualquiera de los
bloqueadores del canal de calcio o diurticos. No combinar inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina con bloqueadores de los receptores
de la angiotensina; cada uno de estos tipos de frmacos es beneficioso en
pacientes con enfermedad renal, pero en combinacin que en realidad puede
tener efectos adversos sobre la funcin renal. Al iniciar el tratamiento con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, hay un riesgo de
hipotensin en pacientes que ya estn tomando diurticos o estn en dietas Tiazidas y diurticos como las tiazidas
muy bajas en sal o estn deshidratados (por ejemplo, trabajadores en climas
clidos y los pacientes con diarrea). Para los pacientes que toman un
diurtico, saltarse una dosis antes de iniciar el inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina ayuda a prevenir este efecto repentino en la
presin arterial. inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no
deben utilizarse durante el embarazo, especialmente en el segundo o tercer
trimestre, ya que pueden comprometer el desarrollo normal del feto.
Receptores de la angiotensina
bloqueadores de los receptores de angiotensina, como inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, antagonizan el sistema renina-angiotensina.
Reducen la presin sangunea mediante el bloqueo de la accin de la
angiotensina II sobre su receptor AT1 y por lo tanto previenen los efectos
vasoconstrictores de este receptor.
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina son bien tolerados.
Debido a que no causar tos y slo rara vez causar angioedema, y tienen
efectos y beneficios similares a los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, generalmente se prefieren sobre los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, si estn disponibles y asequible. Como
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de
los receptores de la angiotensina pueden aumentar la creatinina srica (vea
los comentarios sobre inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina), pero por lo general esto es un cambio funcional que es
reversible y no perjudiciales.
Estos frmacos no parecen tener efectos secundarios dependientes de la dosis, lo
que es perfectamente razonable iniciar el tratamiento con dosis aprobadas medianas
o incluso como mximo. Estos medicamentos tienen los mismos beneficios sobre los
resultados cardiovasculares y renales como inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina.
Como inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, tienden a
trabajar mejor en los pacientes blancos y asiticos que en los pacientes
negros, pero, cuando se combina con bloqueadores del canal de calcio o
diurticos, se vuelven igualmente eficaces en todos los grupos de pacientes.
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.
No combinar bloqueadores del receptor de angiotensina con inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina; cada uno de estos tipos de
frmacos es beneficioso en pacientes con enfermedad renal, pero en
combinacin que en realidad puede tener efectos adversos sobre eventos
renales. Al iniciar el tratamiento con un bloqueador del receptor de
angiotensina en pacientes que ya toman diurticos, puede ser beneficioso
para omitir una dosis del diurtico para evitar una cada repentina en la
presin arterial. bloqueadores de los receptores de angiotensina no deben
utilizarse durante el embarazo, especialmente en el segundo o tercer
trimestre, ya que pueden comprometer el desarrollo normal del feto.
Estos agentes trabajan mediante el aumento de la excrecin de sodio por
los riones y, adems, puede tener algunos efectos vasodilatadores.
bene fi cios resultados clnicos (reduccin de los accidentes
cerebrovasculares y eventos cardiovasculares mayores) han sido
mejor establecida con clortalidona, indapamida, e hidroclorotiazida,
aunque la evidencia para el primer dos de estos agentes ha sido el
ms fuerte. Clortalidona tiene efectos ms potentes sobre la presin
arterial de hidroclorotiazida (cuando se comparan las mismas dosis) y
tiene una duracin de accin ms larga.
Los principales efectos secundarios de estos frmacos son metablico
(hipopotasemia, hiperglucemia y la hiperuricemia). La probabilidad de que estos
problemas pueden reducirse mediante el uso de dosis bajas (por ejemplo, 12,5
mg o 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona) o mediante la combinacin de
estos diurticos con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o
bloqueadores de los receptores de la angiotensina, que se ha demostrado para
reducir estos cambios metablicos . La combinacin de diurticos con agentes
ahorradores de potasio tambin ayuda a prevenir la hipopotasemia. Los
diurticos son ms eficaces en la reduccin de la presin sangunea cuando se
combinan con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o
bloqueadores del receptor de angiotensina, aunque tambin son eficaces cuando
se combinan con bloqueadores de los canales de calcio. Nota: Las tiazidas ms segundo-
bloqueadores son tambin una combinacin eficaz para reducir la presin
arterial, pero ya que ambas clases pueden aumentar las concentraciones de
glucosa en sangre esta combinacin se deben utilizar con precaucin en
pacientes en riesgo de desarrollar diabetes.
Bloqueadores de los canales de calcio
Estos agentes reducen la presin sangunea mediante el bloqueo de la fl
hacia dentro flujo de iones de calcio a travs de los canales L de clulas de
msculo liso arterial. Hay dos tipos principales de bloqueadores de los
canales de calcio: dihidropiridinas, tales como amlodipina y nifedipina, que
funcionan mediante la dilatacin de las arterias; y nondihydropyridines, tales
como diltiazem y verapamilo, que dilatan las arterias algo menos, pero
tambin reducen la frecuencia cardaca y la contractilidad.
El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014 23
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.
? La mayor experiencia con estos agentes ha estado con las dihidropiridinas, tales
como amlodipina y nifedipina, que han demostrado tener efectos beneficiosos
sobre los resultados cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares en los
ensayos de hipertensin.
El principal efecto secundario de los bloqueadores de los canales de calcio es el
edema perifrico, que es ms prominente a dosis altas; Este hallazgo a menudo
puede ser atenuada mediante la combinacin de estos agentes con inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de la
angiotensina.
bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridnicos no se recomiendan
en pacientes con insuficiencia cardaca, pero amlodipino parece ser seguro
cuando se administra a pacientes con insuficiencia cardaca reciben terapia
estndar (incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina)
para esta condicin.
Debido a que los medicamentos no dihidropiridnicos, verapamilo y diltiazem,
pueden ralentizar el ritmo cardaco, que a veces se prefieren en pacientes con
ritmos cardacos rpidos e incluso para controlar la frecuencia en pacientes con
fibrilacin auricular que no pueden tolerar segundo- bloqueantes. medicamentos
dihidropiridnicos tambin pueden reducir la proteinuria. bloqueadores de los
canales de calcio tienen efectos reductores de la presin de gran alcance de la
sangre, especialmente cuando se combina con inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de la
angiotensina. Ellos son igualmente eficaces en todos los grupos raciales y
tnicos. La dihidropiridina, pero no la no dihidropiridnico, los agentes se pueden
combinar de manera segura con
segundo- bloqueantes.
segundo- bloqueadores
segundo- bloqueantes reducen el gasto cardiaco y tambin disminuyen la
liberacin de renina por el rin.
Tienen fuertes bene fi cios el resultado clnico en pacientes con
antecedentes de infarto de miocardio y la insuficiencia cardaca y son
eficaces en el tratamiento de la angina de pecho.
Son menos eficaces en la reduccin de la presin arterial en pacientes
de raza negra que en pacientes de otras etnias.
segundo- bloqueadores pueden no ser tan eficaz como las otras clases principales de
frmacos en la prevencin de accidente cerebrovascular o eventos cardiovasculares
en pacientes hipertensos, pero son los frmacos de eleccin en pacientes con
antecedentes de infarto de miocardio o la insuficiencia cardaca.
Muchos de estos agentes tienen efectos adversos sobre el metabolismo de la
glucosa y por lo tanto no se recomienda en pacientes con riesgo de padecer
diabetes, especialmente en combinacin con diurticos. Tambin pueden estar
asociados con el bloqueo cardaco en pacientes susceptibles. Los principales
efectos secundarios asociados con segundo- bloqueadores se reducen la funcin
sexual, la fatiga, y la reduccin de la tolerancia al ejercicio. el combinado un- y segundo-
bloqueador, labetalol, es ampliamente utilizado por va intravenosa durante
emergencias hipertensivas, y tambin se usa por va oral para el tratamiento de la
hipertensin en mujeres embarazadas y en perodo de lactancia.
24 El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014
un- bloqueadores
un- Bloqueantes reducen la presin sangunea mediante el bloqueo arterial un- receptores
adrenrgicos y evitando as las acciones vasoconstrictoras de estos receptores.
Estos medicamentos estn menos ampliamente utilizados como agentes de
primer paso que otras clases porque ts fi cios el resultado clnico no han sido tan
bien establecida como con otros agentes. Sin embargo, pueden ser tiles en el
tratamiento de la hipertensin resistente cuando se utiliza en combinacin con
agentes tales como diurticos, segundo- bloqueantes, y inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina. Para ser mximamente eficaz, por lo general se
deben combinar con un diurtico. Ya que un- bloqueantes pueden tener efectos fi
ciales algo cios sobre los niveles de glucosa en sangre y de lpidos, que pueden
potencialmente neutralizar algunos de los efectos metablicos adversos de los
diurticos. los un- Los bloqueadores son efectivos en el tratamiento de la
hipertrofia prosttica benigna, y por lo tanto pueden ser una parte valiosa de los
regmenes de tratamiento de la hipertensin en los hombres mayores que tienen
esta condicin.
Frmacos de accin central
Estos frmacos, los ms conocidos de los cuales son clonidina y un- metildopa,
funciona principalmente mediante la reduccin simptico flujo de salida
desde el sistema nervioso central.
Son eficaces en la reduccin de la presin arterial en la mayora de los grupos de
pacientes.
efectos secundarios molestos, tales como somnolencia y sequedad de
boca han reducido su popularidad. El tratamiento con un parche para la
piel clonidina provoca menos efectos secundarios que el agente oral, pero
el parche no siempre est disponible y puede ser ms costoso que los
comprimidos. En ciertos pases, incluyendo los Estados Unidos,
un- metildopa se emplea ampliamente para el tratamiento de la hipertensin en el
embarazo.
Los vasodilatadores directos
Debido a que estos agentes, espec hidralazina fi camente y minoxidil, a
menudo causan retencin de fluido y taquicardia, que son ms eficaces
en la reduccin de la presin sangunea cuando se combina con
diurticos y segundo-
bloqueadores o agentes simpaticolticos. Por esta razn, ahora se utilizan
generalmente slo como cuarta lnea o adiciones posteriores a los regmenes
de tratamiento. La hidralazina es el ms ampliamente utilizado de estos
agentes. El potente minoxidil frmaco se utiliza a veces por los especialistas
en pacientes cuya presiones de sangre son difciles de controlar. La
retencin de lquidos y la taquicardia son problemas frecuentes con minoxidil,
as como el crecimiento del pelo no deseado (particularmente en mujeres).
La furosemida es a menudo necesaria para hacer frente a la retencin de
fluidos.
Mineralocorticoides antagonistas de los receptores
El ms conocido de estos agentes es la espironolactona. A pesar de que fue
desarrollado originalmente para el tratamiento de estados elevados de
aldosterona, recientemente se ha convertido en parte del tratamiento estndar
para la insuficiencia cardaca.

La eplerenona es un agente nuevo y mejor tolerado, aunque la mayor
experiencia en dif fi hipertensin-culto-to de control ha estado con
espironolactona. Adems, estos agentes pueden ser eficaces en la
reduccin de la presin sangunea cuando se aade a los regmenes
estndar 3-drogas (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueador del receptor de angiotensina / calcio bloqueador de los canales /
diurticas) en pacientes resistentes al tratamiento. Esto puede ser porque el
exceso de aldosterona puede contribuir a la hipertensin resistente.
efectos secundarios sintomticos de la ginecomastia (hinchazn y
sensibilidad de los senos en los hombres y las mujeres) y la disfuncin
sexual son comunes. Estos pueden ser minimizados mediante el uso de
espironolactona en una dosis baja (no ms de 25 mg al da) o utilizando el
agente ms selectivo (pero ms caro), eplerenona. La hiperpotasemia
tambin puede convertirse en un problema con estos agentes, en particular
cuando se aaden a angiotensinconverting inhibidores de la enzima o
bloqueadores del receptor de angiotensina en pacientes con funcin renal
reducida. Estos agentes deben usarse con precaucin cuando la eGFR es
<50. En particular, cuando los agentes bloqueadores del receptor de
mineralocorticoides se combinan con inhibidores de la enzima
angiotensinconverting o bloqueadores del receptor de angiotensina, los
niveles de potasio deben ser controlados dentro del primer mes de
tratamiento y, a continuacin sobre una base regular (cada 3 - 6 meses).
TRATAMIENTO La hipertensin resistente
La hipertensin puede ser controlada (presin arterial <140/90 mm Hg en la
mayora de los pacientes) utilizando cualquiera
1, 2, o 3 frmacos como se describi anteriormente (inhibidor de la enzima
angiotensinconverting o angiotensina bloqueador de receptor / canal de calcio
bloqueador / diurtico) en dosis completas o mximas toleradas. Los
dos-frmaco ms ampliamente utilizado
combinacin, convertidora de angiotensina
enzima bloqueadores inhibidores ms o bien los canales de calcio o diurticos, o
bloqueadores de los receptores de la angiotensina ms o bien bloqueantes o
diurticos del canal de calcio, se puede controlar la presin arterial en
aproximadamente 80% de los pacientes. Confirman que la presin arterial es
realmente no controlada por el control de las presiones de origen, o si est
disponible, mediante el uso de control de la presin arterial ambulatoria. Para los
pacientes no controlado en 3 drogas, la adicin de un antagonista de
mineralocorticoides tales como espironolactona, una segundo- bloqueador, un
agente de accin central, una un- bloqueador, o un vasodilatador directo a
menudo ser til. Si la presin arterial todava no est controlado, es importante
asegurarse de que los pacientes estn realmente tomando sus medicamentos.
Cuestionar sus familias, comprobar sus recetas y hacer preguntas acerca de los
efectos secundarios para ayudar a cumplir con firme con el tratamiento.
Comprobar si los pacientes estn tomando otros medicamentos que pueden
interferir con su tratamiento de la hipertensin. Por ejemplo: las drogas no
esteroides anti-inflamatorio, remedios para el resfriado, y algunos antidepresivos.
Adems, pregunte acerca de la dieta: la presin arterial en algunos pacientes
son especialmente sensibles a factores como la ingesta excesiva de sal.
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.
Considere causas secundarias de hipertensin si todos estos enfoques
ms simples no tienen xito.
o La hipertensin secundaria puede ser sugerido por el
inicio repentino de la hipertensin, o por la prdida de control de la
presin arterial en pacientes previamente bien administrados o por
la ocurrencia de una emergencia hipertensin
o La enfermedad renal crnica: esta comn secundario
causa de la hipertensin normalmente debe ser revelado por la
evaluacin inicial del paciente (por ejemplo, pruebas de laboratorio
de creatinina). Estos pacientes, si es posible, deben ser referidos a
un nefrlogo.
o exceso de aldosterona: esto es sugerido por hipo
kalemia durante la evaluacin inicial, aunque esta condicin puede
ocurrir incluso cuando los niveles de potasio parecen normales.
Alrededor del 20% de los pacientes cuyas presiones de sangre
siendo alta a pesar de tomar 3 frmacos tienen evidencia de
exceso de aldosterona. Confirmando el diagnstico por lo general
requiere la asistencia de especialistas clnicos de hipertensin.
o La apnea del sueo: Esto es comn en los pacientes obesos.
No todos los pacientes con apnea del sueo tienen hipertensin, pero
hay una clara asociacin. Apreliminary diagnstico puede hacerse por
hallazgo una historia de ronquido durante el sueo y el cansancio
durante el da. Un diagnstico de fi nitivo por lo general requiere un
estudio de laboratorio del sueo.
o Otras causas secundarias de hipertensin tales como
estenosis de la arteria renal o coartacin de la aorta por lo general
requieren la evaluacin por un especialista.
COMENTARIO FINAL
Los autores de esta declaracin reconocen que hay insuficientes datos
publicados de los ensayos clnicos en la hipertensin para crear
recomendaciones que son completamente basada en la evidencia, y as,
inevitablemente, algunas de nuestras recomendaciones reflejan la opinin de
expertos y experiencia.
Tambin cabe destacar que, debido a las grandes diferencias de
recursos entre los puntos de atencin no es posible crear un conjunto
uniforme de directrices. Por esta razn hemos escrito una declaracin
general sobre la gestin de la hipertensin y no hemos presumido de
anticipar las condiciones o deficiencias que puedan existir en las
comunidades particulares. Esperamos que los expertos que estn
familiarizados con las circunstancias locales se sentirn libres de usar su
propio juicio en la modificacin de nuestras recomendaciones y para crear
instrucciones prcticas para ayudar a orientar a los profesionales de primera
lnea en proporcionar la mejor atencin posible.
A NOTA PARA LOS COLEGAS
Los autores de esta declaracin daran la bienvenida a los comentarios y
sugerencias de los colegas. Reconocemos que en esta versin inicial de
las directrices es probable que haya omisiones, redundancias e
imprecisiones. no dude en ponerse en contacto con nosotros, ya sea por
cartas al Diario o mediante comunicacin personal.
El Journal of Clinical Hypertension Vol 16 | No 1 | Enero 2014 25
/ guas de hipertensin ISH ASH | Weber et al.

Agradecimientos: Este comunicado fue escrito bajo el patrocinio de la Sociedad Americana de Hipertensin y la ment a prueba prevenir el ataque al corazn. Los principales resultados en pacientes hipertensos
Sociedad Internacional de Hipertensin. Adems, la fi co Sociedad de Asia Pacfico de la hipertensin ha de alto riesgo asignados al azar al inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o
respaldado estas directrices. La declaracin fue preparada sin ningn tipo de financiacin externa. El trabajo y el bloqueadores canales de calcio vs diurtico: El antihipertensiva y hipolipemiante tratamiento para
tiempo de los autores fue proporcionada por ellos en su totalidad de manera voluntaria. prevenir Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981 - 97.

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