UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO

VILLARREAL

FACULTAD DE TECNOLOGA MDICA

CENTRO DE PRODUCCIN DE BIENES Y
PRESENTACIN DE SERVICIOS

I CURSO TALLER: SOPORTES PLANTARES

PIE REUMTICO

YOLANDA IRENE RAMOS LANDAVERY

LIMA PERU

1
2008-I

2
TITULO:
PREVENCION DEL PIE REUMATICO TIENE UN FACTOR IMPORTANTE
EN EL TRATAMIENTO CON FISIOTERAPIA CON DISPOSITIVOS CON
PLANTILLA, SEPARADORES INTERDIGITALES EN EL POLICLINO
PAULINI EN EL DISTRITO DE MAGDALENA.

AUTORES:

YOLANDA IRENE RAMOS LANDAVERY

ASESOR:

DORA PHILIPPS

3
 INDICE

TITULO
AUTORES
INDICE
RESUMEN
INTRODUCCION

PRIMERA PARTE
GENERALIDADES

1.1 ANATOMIA DEL PIE

1.1.1 FASE DE APOYO MEDIO
1.1.2 PROPULSIN
1.1.3 VALORACIN

PARTE II
REUMATOLOGIA DEL PIE

2.1 CONCEPTO
2.2 ANTECEDENTE
2.3 ENFERMEDAD REUMATOLGICAS DEL PIE
2.3.1 ARTRITIS REUMATOIDE
2.3.2 ARTROSIS
2.3.3 ARTRITIS PSORISICA
2.3.4 ENFERMEDAD DE REITER
2.3.5 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
2.3.6 ENFERMDADES DEL COLGENO-VASCULITIS
2.3.7 GOTA
2.4 DEFORMIDADES EN EL PIE REUMATOIDE
2.4.1 PATOGNESIS
2.5 CLASIFICION ESTADO FUNCIONAL

2.6 TRATAMIENTO

4
2.7 ESTADISTICA
2.8 CLASIFICACION RADIOLOGICOS
2.9 PIE Y ESPONDILARTROPATA
2.9.1 ASPECTOS
2.10 EXPLORACIN
2.11 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TERCERA PARTE
MATERIAL Y METODOS

RESULTADOS

AGRADECIMIENTO

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS

ANEXOS

5
 RESUMEN

La comprensin de la dinmica del pie puede permitir comprender los cambios

producidos por la patologa reumtica y por tanto el tratamiento del pie. Dado
que las fuerzas mecnicas no son las nicas que provocan deformidad y dolor
en el pie, el conocimiento del proceso patolgico permitir una mejor
comprensin del pie en cada enfermedad especfica y el tratamiento necesario
para facilitar la deambulacin.

El manejo rehabilitador de las manifestaciones clnicas en pies en pacientes

con enfermedades reumticas, ofrece una alternativa integral que incluye
medidas mdicas, teraputicas, educativas, sociales y vocacionales que busca
disminuir la discapacidad y el dficit funcional, mejorando as la calidad de
vida y promoviendo la integracin social y laboral de los mismos.

Existen pocos estudios que sugieran cul es el mejor mtodo para tratar el pie
reumtico, lo que obliga a los profesionales clnicos a basar el tratamiento en
las manifestaciones clnicas del paciente y a revisar los objetivos con cada
episodio que suponga un cambio.

El manejo rehabilitador de las manifestaciones clnicas en pies en pacientes

con enfermedades reumticas, ofrece una alternativa integral que incluye
medidas mdicas, teraputicas, educativas, sociales y vocacionales que busca
disminuir la discapacidad y el dficit funcional, mejorando as la calidad de
vida y promoviendo la integracin social y laboral de los mismos.
El taln doloroso es una condicin comn que causa frustracin tanto al
paciente como a cada profesional de la salud a cargo del caso y puede llegar a
ser un dilema su tratamiento.

6
 SUMARY

Understanding the dynamics of the foot can allow an understanding of the

changes brought about by the rheumatic disease and therefore the treatment of
the foot. Since the mechanical forces are not the only cause pain and
deformity in the foot, knowledge of the disease process will enable a better
understanding of the foot in each specific disease and treatment needed to
facilitate wandering.

The handling of demonstrations rehabilitation clinics feet in patients with

rheumatic diseases, offering an alternative comprehensive measures including
medical, therapeutic, educational, social and vocational which seeks reduce
disability and functional deficit, thus improving the quality of life and
promoting social and labour integration of the same.

There are few studies suggest that the best method to treat the foot
rheumatism, which requires professionals to base clinical treatment in the
clinical manifestations of the patient and review the objectives with each
episode involving a change.

The handling of demonstrations rehabilitation clinics feet in patients with

rheumatic diseases, offering an alternative comprehensive measures including
medical, therapeutic, educational, social and vocational which seeks reduce
disability and functional deficit, thus improving the quality of life and
promoting social and labour integration of the same.
The painful heel is a common condition that causes so much frustration as the
patient every health professional in charge of the case and may become a
dilemma treatment.

7
 INTRODUCCION

El presente trabajo monogrfico tiene la finalidad dar a conocer que

tratamiento teraputico es el ms eficaz en un pie reumtico.
Las enfermedades reumatolgicas presentan diferentes manifestaciones
clnicas en el pie. Los problemas pueden oscilar desde las molestias en la
cabeza del primer metatarsiano, hasta la completa destruccin de la
complejidad estructural del pie; desde la formacin de surcos en la ua, hasta
la reabsorcin de los tejidos y del hueso distal. Hay pocos estudios sobre la
patologa del pie que no se focalicen en la artritis reumatoides (AR) por lo
cual algunos de los tratamientos sugeridos permanecen sin contrastar.
Las manifestaciones en pies en la mayora de las patologas reumticas, en
especial de la artritis reumatoide (AR) donde se ha documentado mayor
deformidad y discapacidad, es de gran inters para los profesionales de la
rehabilitacin, convirtindose su manejo en un desafo donde cada da se hace
nfasis en que los pacientes sean referidos tempranamente y tratados
conjuntamente desde el momento en que se hace el diagnstico precoz y no
cuando las secuelas deterioren la calidad de vida de los pacientes y las metas
rehabilitadoras sean menos promisorias, lo cual a menudo crea gran
frustracin en el mdico rehabilitador y su equipo.
La atencin rehabilitadora del paciente reumtico implica su evaluacin desde
varios aspectos: Analticamente: evaluacin de grado de dolor, grado de
movilidad articular, potencia muscular. Funcionalmente: grado de fatiga,
actividades de la vida diaria, capacidad de marcha y de transferencias.
Psicolgicamente: estado de nimo, expectativas. Social y laboral.

Posterior a la evaluacin, y teniendo en cuenta unos objetivos teraputicos

integrales con plantillas, se disea un programa de tratamiento de forma
individual, el cual debe ser revaluado peridicamente de acuerdo a los estados
de la enfermedad, estado general.
Las plantillas es uno los ms importantes que posee nuestro arsenal
teraputico y al cual se le han dedicado un sin nmero de trabajos cientficos.

8
Los pacientes Ambulatorios con Sndrome de dolor subcalcneo (Fascitis
Plantar) pueden recordar su dolor cada vez que dan un paso, por lo tanto el
placer de ellos y el nuestro ser infinito si logramos ayudarlos, que es en s la
premisa de este trabajo lograr potencializar nuestros conocimientos al
mximo, y el correcto empleo de la tcnica en beneficio de nuestro pueblo.
Con este trabajo trataremos de definir si la terapia con plantillas es una
alternativa eficaz para el tratamiento de dicha patologa.
Las manifestaciones en pies en la mayora de las patologas reumticas, en
especial de la artritis reumatoide (AR) donde se ha documentado mayor
deformidad y discapacidad, es de gran inters para los profesionales de la
rehabilitacin, convirtindose su manejo en un desafo donde cada da se hace
nfasis en que los pacientes sean referidos tempranamente y tratados
conjuntamente desde el momento en que se hace el diagnstico precoz y no
cuando las secuelas deterioren la calidad de vida de los pacientes y las metas
rehabilitadoras sean menos promisorias, lo cual a menudo crea gran
frustracin en el mdico rehabilitador y su equipo.
Teniendo en cuenta la alta incidencia de pacientes en el rea de rehabilitacin
del policlnico Dr. Isidro de Armas afectados de Sndrome doloroso
subcalcneo (Fascitis Pantar), y lo limitante e insidioso que puede llegar a ser
esta patologa, puesto que afecta directamente la marcha, el autor se dio a la
tarea de valorar la efectividad de la terapia ultrasnica; agente fsico muy
usado en nuestras reas por sus demostrados efectos analgsicos y
antinflamatorios, en el tratamiento de la misma. Para ello seleccionamos una
muestra de 20 pacientes diagnosticados de pie raumtico, valoramos mediante
una ficha recolectora que registraba caractersticas como sexo, edad y
ocupacin; las particularidades del pie si era normal o posea alguna
afectacin biomecnica (cavus, plano, equino, etc.) Adems de contar en la
ficha con una escala analgica del dolor, variable del 0 al 10 donde el cero
representaba la ausencia de dolor y el diez un dolor mximo, lo que nos
posibilit poder medir la influencia de las plantillas en el curso del dolor,
antes y despus del tratamiento as como la cantidad de sesiones para cumplir
con los objetivos teraputicos.

9
 PRIMERA PARTE
GENERALIDADES

1.1 ANATOMIA DEL PIE

El pie es una compleja estructura poliarticular que comprende 26
huesos. Puede dividirse en tres reas: el retropi (calcneo y astrgalo)
el mediopi (escafoides, cuboides y tres cuas) y el antepi
(metatarsianos y falanges) El pie es una estructura en arco, siendo el
calcneo el pilar posterior del arco logintudinal medial est formado por
el calcneo, el cuboides, el astrgalo, el escafoides, las tres cuas y los
tres primeros metatarsianos. El arco longitudinal lateral lo constituyen
el calcneo, el cuboides y el 4 y 5 metatarsianos. El arco transversal
est situado a nivel de las articulaciones tarsometatarsianas, pero tiene
escasa significacin funcional.
Los arcos del pie son sostenidos por los distintos msculos y ligamentos
que se insertan o atraviesan la zona. Se incluye entre ellos el ligamento
calcneo escafoides plantar, el ligamento plantar largo (ligamento
calcneo cuboideo) y la aponeurosis plantar. Los msculos con mayor
influencia en el soporte de los arcos son el tibial anterior, el tibial
posterior, los flexores y extensores largos y musculatura intrnseca del
pie.
l pie consta de cuatro capas de musculatura intrnseca. La capa 1, la
mas superficial, comprende el abductor del dedo gordo, el abductor del
quinto gordo y el flexor corto de los dedos. La capa 2 est formada por
el flexor de los dedos accesorios y por los lumbricales. La capa 3 consta
del flexor corto del dedo gordo, el aductor del dedo gordo (partes
oblicua y transversa) y del flexor corto del quinto dedo. La capa 4
contiene los cuatro interseos dorsales y los tres interscos plantares.
Los principales reas de carga en el taln y en el antepi estn
protegidos por almohadillas adiposas. En el antepi se localizan entre
las cabezas de los metatarsianos y en la base de las falanges proximales.

10
Su funcin principal consiste en proteger los vasos sanguneos y los
nervios digitales que pueden estar en riesgo a causa de la presin del
apoyo.
Antes de considerar como afectan los proceso reumatolgicos al pie, es
til examinar las partes que componen el ciclo de la marcha, los
principios y conceptos referentes a la funcin del pie y tambin la
definicin de los trminos de ligamentos plantares cortos y largos
desempean un papel fundamental en la atenuacin del impacto.

Pie Normal

11
1.1.1 FASE DE APOYO MEDIO
Cuando el pie pasa a la fase de apoyo medio, la articulacin
subastragalina se desplaza de su posicin pronada y conmienza a
supinarse, pasando por la posicin neutral. Con la supinacin se
produce la inversin del calcneo, mientras que el astrgalo se abduce y
dorsiflexiona, con lo cual la conversin del momento forzar a que la
pierna realice una rotacin externa, permitiendo que la rodilla y la
cadera se extiendan, pasando por la posicin neutral de la
subastragalina en el punto medio de la fase de apoyo medio. Cuando el
centro de gravedad pasa por delante del pie, el taln se eleva del suelo y
el pie pasa a la fase de propulsin.

1.1.2 PROPULSIN
La articulacin subastragalinas est en este momento en una aposicin
de supinacin completa, con la articulacin mediotarsiana y las dems
articulaciones del pie bloqueadas en una posicin rgida. Ello permite la
propulsin del peso del cuerpo desde el pie en carga hasta el otro pie,
que en este momento est comenzando la fase de apoyo. La cadencia
tiene gran importancia en el ciclo de la marcha. Cuando las fases de la
marcha no estn acompaadas, se producen disfunciones, haciendo que
el pie siga siendo un adaptador mvil cuando debera funcionar como
una palanca rgida y viceversa.
Cuando la articulacin subastragalina est afectada por alguna
patologa, los individuos adoptan invariablemente un apoyo en
pronacin. Ello sucede por varias razones. Puede deberse a que si la
rodilla ha adoptado una posicin en valgo, las fuerzas que actan sobre
el pie harn que esta articulacin adopte una posicin en pronacin.
Cuando la articulacin subastragalina est inflamada, el individuo la
coloca en pronacin porque suele ser la posicin ms confortable.
El pie plano reumtico puede estar siempre pronado durante toda la fase
de apoyo de la marcha. Las consecuencias de esta posicin son que el
pie permanecer en rotacin interna, con la consiguiente reduccin de la
extensin de la cadera y de la rodilla. El resultado ser un pie con un
arco plantar hundido y una marcha apropulsiva e ineficaz.

12
1.1.3 VALORACIN
La extremidad inferior debe ser explorada en apoyo esttico y al ser
posible dinmico, el pie puede doler demasiado como para caminar
cualquier distancia, sobre todo sin calzado. El pie debe explorarse en
carga y en descarga, y hay que prestar especial atencin a la movilidad
articular y alas alteraciones de la piel. Los sntomas que refiere el
paciente pueden facilitar la comprensin de los problemas de movilidad
y del pie.
VALORACION DEL PIE EN CARGA
Cuando se estudia el pie en carga, hay que prestar atencin a cualquier
cambio significativo en la posicin del mismo en relacin con la pierna
desde la fase de descarga.
En la parte posterior del pie (formada por el retropi y el mediopi) la
deformidad mas frecuente es la excesiva pronacin de la articulacin
subastragalina. Tal pronacin producir el aplanamiento del arco
longitudinal medial y, si esta articulacin es inestable, puede producir
un colapso completo mediopi.
La deformidad ms frecuente en el antepi es la divergencia de las
articulaciones MCF, lo que dificulta la acomodacin del pie. La rigidez
y la prdida de la almohadilla fribroadiposa del antepi en carga pueden
producir reas de alta presin, con posible necrosis de los tejidos en
estos puntos. Es comprensible que el antepi sea el rea donde suelen
sentir dolor los nacientes con procesos reumticos. Las diferentes
deformidades de los dedos producirn patrones especficos de
hiperqueratosis. La comprensin de las deformidades de los dedos es
til para adaptar el calzado y las ortesis.

VALORACION DEL PIE EN DESCARGA

La exploracin de las articulaciones en el pie reumtico debe realizarse
de forma cuidadosa, ya que el pie suele ser muy doloroso, tanto por las
lesiones cutneas en la zona de la articulacin, como por la articulacin
en s. Deben explorarse cuidadosamente las articulaciones del tobillo,

13
subastragalina, mediotarsina, MTF e interfalngicas para valorar su arco
de movilidad y las caractersticas del movimiento.
Los patrones de afectacin articular sern diferentes segn el proceso
patolgico especfico y tambin habr diferencias entre individuos. De
ah la necesidad de valorar cada articulacin y compararla con las
dems y con el pie contralateral.
Se debe explorar la dorsiflexin y la flexin plantar del tobillo con la
rodilla en extensin y en flexin para relajar las estructuras de partes
blandas. La articulacin subastragalina se explora sujetando firmemente
el astrgalo mientras que se realizan movimientos de inversin y
eversin del calcneo.
Con estas maniobras se debe conseguir una inversin de unos dos
tercios y una eversin de un tercio desde la posicin neutra. La
articulacin mediotarsiana est constituida por varias articulaciones,
que se desplazan fundamentales en inversin y eversin. La movilidad
de la articulacin mediotarsiana se explora manteniendo el calcneo con
una mano y sujetando con la otra el pie proximalmente a las
articulaciones MTF, invirtiendo y evertiendo suavemente desde la parte
distal del pie hasta el tarso.

Deformidad de los dedos

Los pacientes con AR refieren con frecuencia que camina sobre canicas
y sufren importantes molestias si se les aplica presin lateral sobre las

14
MTF cuando se comprime el pie, lo mismo que les sucede con el
calzado ajustado.
Estos enfermos pueden desarrollar el signo de los rayos de sol, en el
que el engrosamiento de las MTF hace que los dedos se separen unos de
otros, aumentando el espacio entre los mismos.
La existencia de callos, ojos de gallo o bursitis puede indicar dnde se
produce la presin. La hiperqueratosis indica una comprensin
intermitente que se asocia con algn movimiento. En los callos, la
presin es ms localizada e importante. Las bursas adventiciales se
deben a fuerzas de cizallamiento en los tejidos, pero al estar estas
estructuras recubiertas por membrana sinovial, el proceso de la
enfermedad puede dar lugar a bursitis sin causa mecnica.
Las enfermedades reumatolgicas afectan a mltiples sistemas, de modo
que la exploracin del pie debe ir seguida por un abordaje holstico.
Tambin puede estar indicada una exploracin vascular y neurolgica,
pero la valoracin siempre debe dirigirse a un objetivo y depender de
las necesidades del individuo y del proceso de la enfermedad.

15
 PARTE II
REUMATOLOGIA DEL PIE

2.1 CONCEPTO
El pie reumtico es un padecimiento que puede ser vencido, incluso
prevenido; la solucin la brinda un especialista, con el apoyo de
fisioterapia y dispositivos especficos
El pie reumtico es un padecimiento que puede ser vencido, incluso
prevenido, pero para eso hay que detectar con oportunidad otro
padecimiento: la artritis reumatoide. La solucin la brinda un
especialista mdico con el apoyo de fisioterapia y dispositivos
especficos.
Y es que la tarea no es fcil, ya que es necesario para mantener el pie y
sus dedos en posicin adecuada, con el empleo de plantillas,
separadores interdigitales o frulas nocturnas. Se debe dar un ataque
coordinado, con un tratamiento farmacolgico indicado por el
especialista, a base de antiinflamatorios y analgsicos.
Se trata de una enfermedad que da las primeras seales con dolor e
inflamacin en el antepi, y la posterior destruccin de la estructura
sea, lo que tiene como consecuencia una deformidad que ocasiona
1
discapacidad crnica.

2.2 ANTECEDENTE
Segn Lino Torres Vallecilla. Mdico del Servicio Plvico el Hospital
de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes del IMSS
El pie reumtico es una enfermedad secundaria de la artritis reumatoide,
la cual es incurable, pero se puede controlar.
Sus vctimas son gente de entre 30 y 50 aos, y su origen es una
respuesta inflamatoria de las estructuras de la membrana interna de las
articulaciones del pie.
1
SPALTEHOLZ.* "Atlas de Anatoma humana" Barcelona 1976.

16
 La inflamacin, enrojecimiento, endurecimiento, dolor y rigidez
matutina de las articulaciones, principalmente en las manos, son los
primeros indicios de artritis reumatoide, ante las cuales la persona
afectada debe acudir de inmediato al mdico reumatlogo, con lo cual
puede evitar el pie reumtico.
Vallecilla dice que existen nuevas tcnicas para diagnosticar el mal, la
ecografa y la resonancia magntica nuclear, que permiten mayor
exactitud en los estudios de la funcionalidad esttica y dinmica del pie.
Se da una etapa previa, la del antepi reumtico, que afecta a uno de
cada 10 pacientes que acuden a consulta en este servicio. Se ha tratado
tradicionalmente con procesos reconstructivos complejos de alta
especialidad para realinear la parte deforme, adems de aliviar el dolor
con la reseccin de las partes daadas (hueso, cartlago y sinovial),
sostiene.
"El tratamiento ha evolucionado y actualmente se sustituye la
articulacin daada, generalmente la del primer dedo, con prtesis
metlicas en los pacientes de edad avanzada para que conserven la
movilidad", asegura.
Las nuevas prtesis, apunta Torres Vallecilla, han sido diseadas con
mejores y ms eficaces materiales, con tcnicas de ciruga correctora
ms complejas, y hacen cada vez ms necesaria una estrecha
colaboracin entre reumatlogo y traumatlogo, los dos especialistas en
el aparato locomotor.
Principio del problema
En la mayora de los casos, la artritis es resultado de alguna enfermedad
reumtica que produce dolor en las articulaciones y su alrededor,
disminucin de la movilidad y una gran variedad de problemas
adicionales, recuerda.
El diagnstico puede ser difcil aun para el especialista, por lo que es
necesario hacer un buen interrogatorio mdico y una mejor exploracin
articular junto con algunos exmenes de laboratorio y radiografas. En
ocasiones es necesario esperar algunas semanas o meses para establecer
1
una opinin definitiva.
1
SPALTEHOLZ.* "Atlas de Anatoma humana" Barcelona 1976.

17
2.3 MARCO TEORICO

Segn Lino Torres Vallecilla

Mdico adscrito al Servicio Plvico del Hospital de Traumatologa y
Ortopedia Lomas Verdes del Instituto Mexicano del Seguro Social,
quien explic que este padecimiento se presenta ms entre los 30 y los
50 aos de edad, debido a una respuesta inflamatoria de las estructuras
de la membrana interna de las articulaciones del pie.
Explic que la inflamacin, enrojecimiento, endurecimiento, dolor y
rigidez matutina de las articulaciones, principalmente en las manos, son
los primeros indicios de artritis reumatoide, ante los cuales hay que
acudir de inmediato al mdico reumatlogo para evitar el pie
reumtico.

Hay nuevas tcnicas diagnsticas tales como la ecografa y la

resonancia magntica nuclear, que permiten una mayor exactitud en los
estudios de la funcionalidad esttica y dinmica del pie.

Segn IMSS
El especialista del IMSS seal que el antepi reumtico, que afecta a
uno de cada diez pacientes que acuden a consulta en este servicio, se ha
manejado tradicionalmente con procesos reconstructivos complejos de
alta especialidad para realinear la parte deforme, adems de aliviar el
dolor con la reseccin de las partes daadas (hueso, cartlago y
sinovial).

Subray que el tratamiento ha evolucionado y actualmente se sustituye

la articulacin daada, generalmente la del primer dedo, con prtesis
metlicas en los pacientes de edad avanzada para que conserven la
movilidad.

En personas ms jvenes, en edad productiva, el procedimiento

18
quirrgico se hace mediante la fijacin de la articulacin del primer
dedo para soldarla permanentemente, con lo cual desaparece el dolor,
no se presenta ms la deformidad que se asocia con los dedos menores,
y se recupera la funcionalidad del pie.

Segn el doctor Torres Vallecilla

Diseadas con mejores y ms eficaces materiales, a las que se une el
desarrollo de tcnicas de ciruga correctora ms complejas, hacen cada
vez ms necesaria una estrecha colaboracin entre reumatlogo y
traumatlogo, los dos especialistas en el aparato locomotor.

En la mayora de los casos, la artritis es resultado de alguna enfermedad

reumtica que produce dolor en las articulaciones y su alrededor,
disminucin de la movilidad y una gran variedad de problemas
adicionales.
Puntualiz que el diagnstico puede ser difcil an para el especialista,
por lo que es necesario hacer un buen interrogatorio mdico y una mejor
exploracin articular junto con algunos exmenes de laboratorio y
radiografas. En ocasiones es necesario esperar algunas semanas o
meses para establecer una opinin definitiva. En esa etapa son
imprescindibles la paciencia y la colaboracin del paciente y de sus
familiares.

Segn Vallecilla
Dice que existen nuevas tcnicas para diagnosticar el mal, la ecografa
y la resonancia magntica nuclear, que permiten mayor exactitud en los
estudios de la funcionalidad esttica y dinmica del pie.
Se da una etapa previa, la del antepi reumtico, que afecta a uno de
cada 10 pacientes que acuden a consulta en este servicio. Se ha tratado
tradicionalmente con procesos reconstructivos complejos de alta
especialidad para realinear la parte deforme, adems de aliviar el dolor
con la reseccin de las partes daadas (hueso, cartlago y sinovial),
sostiene.

19
 "El tratamiento ha evolucionado y actualmente se sustituye la
articulacin daada, generalmente la del primer dedo, con prtesis
metlicas en los pacientes de edad avanzada para que conserven la
movilidad", asegura.

Segn Torres Vallecilla

Han sido diseadas con mejores y ms eficaces materiales, con tcnicas
de ciruga correctora ms complejas, y hacen cada vez ms necesaria
una estrecha colaboracin entre reumatlogo y traumatlogo, los dos
especialistas en el aparato locomotor.

2.4 ENFERMEDAD REUMATOLGICAS DEL PIE

2.4.1 ARTRITIS REUMATOIDE

Aunque la causa de la AR todava es motivo de especulacin, su
patologa est indudablemente relacionada con un proceso inflamatorio
en dos fases. La primera es la sinovitis aguda, con los clsicos signos
de inflamacin. La segunda es una deformidad anatmica grave debida
al proceso destructivo en las articulaciones, que da lugar a una carga
excesiva sobre las cabezas de los metatarsianos (entre otras reas) del
pie (Betts y cols 1983). En las fases inciales de la AR, es casi imposible
predecir el resultado de la enfermedad (Luukkainen y cols 1983) o su
progresin (Reeback y Silman 1984). Sin embargo, se ha publicado que
cuando comienza afectado a las articulaciones MTF mediales, suele
asociarse con un peor pronstico o con un curso ms maligno de la
enfermedad (Roth, 1993).
La mayora de los pacientes con AR tienen afectados los pies. En las
fases iniciales de la enfermedad suelen afectarse las pequeas
articulaciones de los mismos, en especial las MTF siendo frecuente que
acaben completamente degeneradas. Otras reas afectadas
habitualmente son la cara plantar del taln y las articulaciones del
retropi. Se ha escrito poco acerca del tobillo aunque Cracheola y cols.

20
Publicaron que suele afectarse en al AR, pudiendo producir importantes
problemas en lo referente a la movilidad del paciente.
La deformidad en valgo del retropi se debe a diversas razones. Cuando
la enfermedad afecta a la articulacin subastragalina, el paciente adopta
un apoyo en pronacin. Ello hace que la lnea de carga se desplace
lateralmente en relacin ala lnea de accin del peso del cuerpo. Esto
produce un momento en la articulacin que aumenta la deformidad
(Foulston 1987).
Cuando est inflamada la articulacin subastragalina, el paciente
reumtico colocar el pie en pronacin, aumentando el volumen
intrarticular disponible para el tambin incrementado lquido sinovial.
Esta es la posicin de carga ms confortable. Se sabe poco acerca de la
deformidad en valgo del retropi. Keenan y cols (1991) han planteado
varias hiptesis sobre las causas de la deformidad del retropi.
Entre ellas se incluyen las alteraciones seas y cartilaginosas de las
articulaciones subastragalina y mediotarsiana, los problemas de partes
blandas, incluida la laxitud de las cpsulas articulares debida a la
inflamacin y al derrame; la rotura, y la tenosinovitis del tendn del
tibial posterior.
En el momento del contacto con el taln, el pie plano reumtico ya est
en pronacin. Esto se aprecia en el desgaste del calzado en la zona
interna del taln. En la fase media de apoyo, la articulacin
subastragalina no esta realizando una supinacin para prepararse a la
propulsin, sino que ms bien permanece pronada.

Ello produce un arco aplanado en el pie y hace que la articulacin

mediotarsiana permanezca desbloqueada, haciendo que el pie sea
hipermvil. En la medida en que la carga se transfiere a lo largo de la
longitud del pie, el primer y el quinto radio se dorsilexionan, dejando
que las cabezas de los metatarsianos menores reciban la carga. Por
tanto, la inestabilidad del retropi puede producir una deformidad del
antepi (Dimonte y Light, 1982) y un hallux valgus (Schoenhaus
Cohen, 1992). Se acepta por lo general que las cabezas del tercero y

21
 cuarto metatarsiano sufriran una sobrecarga , con la consiguiente
aparicin de lesiones.
Como consecuencia del hallux valgus y de la malalineacin articular, la
capacidad de carga del primer dedo disminuye. El pie plano reumtico
casi siempre se asocia con un ngulo de marcha en abduccin y ello
producir un rodamiento sobre la articulacin interfalngica.
Las fuerzas que actan sobre el lado interno del primer dedo
aumentarn la desviacin lateral del hallux. En un pie normal, el patrn
de carga es tal que se reparte por igual entre el taln y antepi,
distribuyndose tambin la carga por el lado externo del pie. Los dedos
soportan carga durante tres cuartas partes de la fase de apoyo (Hughes y
cols 1990), siendo el primer dedo el que proporciona el mayor impulso
durante la propulsin.
El patrn de carga del pie reumtico ha sido estudiado por muchos
investigadores. Se ha demostrado que el clsico pie reumtico muestra
un patrn en el que las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos asumen
la mayor parte de la carga durante la fase de apoyo de la marcha. Ello
puede deberse a que el hallux valgus abductgo grave inhibe la funcin
de la primera articulacin MTF, desplazandose la carga a las cabezas de
los metatarsianos laterales. La subluxacin dorsal de las articulaciones
MTF hace que los dedos desempeen un papel escaso o nulo en la fase
de despegue. Ello da lugar a que las cabezas de los metatarsianos
mantengan el contacto con el suelo hasta que la carga se ha transferido
al otro pie.
La naturaleza de la enfermedad es tan variada que cualquiera de las
cabezas de los metatarsianos puede ser objeto de sobrecarga. De hecho,
conforme se cronifica la enfermedad, el patrn de carga puede cambiar
al hacerse mas evidente la deformidad. 2

2
TESTUT-LATARJET. "Anatoma humana tomo 1.Salvat. Barcelona 1976.

22
2.4.2 ARTROSIS
La artrosis (OA) es un conjunto de alteraciones articulares frecuentes y
relacionadas con la edad que se caracterizan por la erosin del cartlago
articular, con hipertrofia del hueso subondral en los mrgenes
articulares. Las articulaciones del pie estn sujetas a esfuerzos
considerables debido a alteraciones biomecnicas y a traumatismos. Los
cambios artrsicos resultantes y la limitacin de la movilidad
modificarn a su vez la mecnica de la marcha. En las articulaciones
afectadas pro la artrosis, suele haber dolor y rigidez con los primeros
pasos hasta que el paciente se calienta pero se las somete a
sobreesfuerzos, el dolor puede reaparecer. Es probable que tambin
aparezca dolor en los extremos de su arco de movilidad. Todas las
articulaciones del pie pueden verse afectadas por la OA, pero es mas
frecuente que afecte a la primera articulacin esta afectada, el individuo
es incapaz de flexionar dorsalmente la MTF porque este movimiento
suele producir dolor; como compensacin, el pie se supina al cargar
sobre el antepi, permitiendo el despegue de la articulacin
interfalngica del primer dedo. Ello puede producir problemas en esta
articulacin y una excesiva presin sobre las cabezas del segundo y
quinto metatarsiano. Es frecuente que se formen osteofitos en la
primera articulacin MTF, que pueden dar lugar a un engrosamiento
dorsal y/o lateral de la misma, lo que se acompaa a su vez de mayor
deformidad y molestias..
El tratamiento de la OA del pie consiste en controlar los movimientos
que producen dolor y en compensar la rigidez progresiva con materiales
que absorben el impacto. Como sucede en muchos problemas
reumticos, hay que elegir un calzado que se acomode a las necesidades
del pie. Las zapatillas deportivas suelen ser tiles en estos casos,
aunque algunos pacientes no las encuentran estticamente aceptables.

2.4.3 ARTRITIS PSORISICA

Esta artritis seronegativa presenta diversos cuadros clnicos en el pie,
desde la afectacin leve de las articulaciones hasta una gran

23
 destruccin. El cuadro clnico puede variar, pero en el pie es ms
frecuente la afectacin de las articulaciones interfalngicas. Ello puede
dar lugar a una dactilitis en la cual la artritis se asocia con una
tenosinovitis del flexor que hacen que los dedos adopten forma de
salchicha. La artritis suele ir acompaada de alteraciones ungueales,
como el piqueteado de la ua y la oniclisis (elevacin de la tabla
ungucal de la su lecho)

Los cuadros clnicos ms graves pueden ser similares a una AR,

existiendo hallux valgus, retraccin de los dedos, pronacin de la
subastragalina y con ella el colapso del mediopi. La artritis mutilante,
aunque menos frecuente, se asocia con una gran destruccin del pie,
adquiriendo los dedos la apariencia de estar telescopados sobre el hueso
adyacente y haciendo que los mismos sean muy cortos y deformes.
Esta manifestacin de la artritis psorisica es muy difcil de tratar, dado
que aunque los dedos son muy cortos, pueden estar en muy diversas
posiciones en relacin a los metatarsianos.
El dolor no slo se produce al apoyar, de manera que resulta difcil
controlarlo de forma tpica. As pues, el tratamiento depende del cuadro
clnico. 2

2.4.4 ENFERMEDAD DE REITER

La enfermedad de Reiter es similar a la artritis psorisica en sus
manifestaciones clnicas en el pie. El dolor en el pie es frecuente y el
taln es la localizacin ms frecuente del mismo, seguido de la
articulacin MTF y despus de las articulaciones interfalngicas.
La entesopata es la manifestacin mas llamativa de esta enfermedad
cuando aparece en las fases iniciales de la misma. Como sucede en la
artritis psoritica, los dedos pueden tener el aspecto de salchichas y
puede existir una queratodermia benorrgia, que es similar a la psoriasis
pustulosa y puede aparecer en cualquier parte de la cara plantar del pie.

2
TESTUT-LATARJET. "Anatoma humana tomo 1.Salvat. Barcelona 1976.

24
 Las distrofias ungueales, como el piqueteado, la oniclisis y la
paroniquia, frecuentes en la psoriasis, tambin se producen en el Reiter.
La taltagia por entesopata peude controlarse con taloneras de
sorbothane en el calzado, o si el dolor se localiza en un punto especfico
de la planta, se puede recortar el material de la talonera a nivel del
punto doloroso. Estas medidas son necesarias hasta que desaparezcan
los sntomas agudos. 2

2.4.5 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

La espondilitis anquilosante puede ocasionar la formacin de espolones
seos en los pies, sobre torno al calcneo. Tambin pueden observarse
una pertendinitis o una bursitis retrocalcnea. Los espolones seos son
ms frecuentes en la insercin del tendn de Aquiles y en el origen de la
fascia plantar. Son el resultado de la entesopata y suelen ser dolorosos.
El tratamiento farmacolgico o la inyeccin de esteroides son ms
eficaces como tratamiento que las medidas paliativas, aunque una
teraputica similar a la empleada en la enfermedad de Reiter puede
aliviar algunas molestias. Para los espolones calcneos, las alzas en el
calzado pueden reducir la tensin sobre el tendn de Aquiles, y un
soporte en el arco longitudinal medial reducir la tensin sobre la fascia
plantar.

2.4.6 ENFERMDADES DEL COLGENO-VASCULITIS

Se incluyen en este grupo el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis
sistmica y la poliarteritis nodosa. Producen problemas en el pie
debido a las alteraciones en los vasos de pequeo y mediano calibre.
Las manifestaciones clnicas dependen de la patologa subyacente, pero
el fenmeno de Raynaud, la vasculitis, la fibrosis y los ndulos de
calcicosis suelen ejercer su efecto mas devastador sobre los pies. En la
periferia pueden producirse desde pequeas reas de necrosis o
gangrena. Con el tiempo se produce una prdida de las partes blandas
en el extremo de los dedos, que es sustituido por un tejido fibroso.
2
TESTUT-LATARJET. "Anatoma humana tomo 1.Salvat. Barcelona 1976.

25
 El tejido del pulpejo de los dedos desaparece lentamente y el lecho
ungueal se vuelve fino y friable, y a veces se pierde. En los casos
extremos, se produce incluso la reabsorcin del hueso de la falange
distal, como consecuencia de lo cual los dedos tienen la apariencia de
haber sido recortados en sus bordes distales. Estos cambios tambin
pueden producir la atrofia de la almohadilla fibroadiposa de la planta
del pie, produciendo dolor al apoyo y una disminucin de la capacidad
para soportar esfuerzos.
El principal objetivo del tratamiento de estos problemas del pie es
mantener la integridad de los tejidos. De ah la necesidad de eliminar
cualquier rea de sobrepresin con una distribucin uniforme del peso
en la planta del pie mediante ortesis acomodativas. La termoplsticos
son tiles para tratar estas enfermedades, bien en forma de plantillas o
como material de cobertura de las mismas para ayudar a mantener una
temperatura constante dentro del calzado. La contraccin de los tejidos,
sobre todo en la esclerodermia, producir una retraccin de los dedos,
haciendo que haga prominencia la cara dorsal y quede sujeta a la
presin del calzado. Como sucede en el resto de las enfermedades antes
mencionadas, el calzado tiene una gran importancia en el tratamiento y
la proteccin de los pies. 2

2.4.7 GOTA
El pie suele verse afectado por esta enfermedad, sobre todo la primera
articulacin MTF, con una incidencia publicada del 90% de los casos.
En la gota aguda, la articulacin afectada est inflamada y es
exquisitamente dolorosa. El dolor es tan intenso que el paciente es
incapaz de tolerar ni siquiera la mas mnima presin sobre la zona. La
gota crnica puede dar lugar a una grave destruccin del cartlago
articular y a cambios artrsicos importantes. Los depsitos en torno a la
tabla ungueal hacen que la ua se vuelva quebradiza, se parta y presente
crestas longituadinales.

2
TESTUT-LATARJET. "Anatoma humana tomo 1.Salvat. Barcelona 1976.

26
 El dolor de la gota aguda debe controlarse con frmacos, ya que el
vendaje slo aadir mas dolor al que el paciente, un vendaje funcional
semiinmovilizane y almohadillado, para evitar el movimiento de la
articulacin, ayudar al paciente a caminar. Las ortesis rgidas tambin
pueden evitar los movimientos dolorosos. Una placa de acero de 2 mm
de grosor y de aproximadamente 4 cm de ancho colocada a lo largo de
toda la longitud del borde interno del calzado evitar cualquier
movimiento de la primera articulacin MTF dolorosa, con lo que
2
ayudar a reducir el dolor.

2.5 CLASIFICION ESTADO FUNCIONAL

Clasificacin del estado funcional en artritis reumatoide (Colegio
Americano de Reumatologa) 1949 - 1992.
Clase 1: Capacidad completa para realizar actividades usuales de la
vida diaria, que incluyen actividades de autocuidado, avocacionales y
vocacionales.
Clase 2: Puede realizar actividades de autocuidado y avocacionales,
pero con limitaciones en las actividades vocacionales.
Clase 3: Puede realizar actividades de autocuidado pero tiene
limitaciones en actividades avocacionales y vocacionales.
Clase 4: Tiene limitacin para realizar las actividades de autocuidado,
avocacionales y vocacionales.
AIMS: Escala de medicin de impacto de la artritis. Consiste en 9
escalas. Evala movilidad, actividad fsica, destreza, AVD, actividad
social, ansiedad, depresin, dolor y tareas domsticas.
AIMS 2: 12 ESCALAS (74 ITEMS): Evala nivel de movilidad,
marcha, agachadas, funcin de mano y dedos, funcin del brazo.
Autocuidado, tareas domsticas, actividad social, apoyo de la familia,
dolor de la artritis, trabajo, nivel de tensin y estado de nimo.
HAQ: Cuestionario de evaluacin de la salud. Incluye subescala
anloga del dolor. 15 pginas.

2
TESTUT-LATARJET. "Anatoma humana tomo 1.Salvat. Barcelona 1976.

27
 MHAQ: Incluye 8 tareas: vestirse, levantarse, comer, caminar, higiene,
alcance, agarrar, actividades y tareas. 4

2.6 TRATAMIENTO
El tratamiento del pie en las enfermedades reumatolgicas es tan
complejo como el del pie diabtico. El tratamiento depende de la
gravedad de la enfermedad sistmica, del cuadro clnico especfico, del
tratamiento farmacolgico (sobre todo con los corticoides a largo plazo)
y de la actitud del paciente ante su enfermedad. La prevencin de la
deformidad del pie no se ha estudiado suficientemente debido a la
incompleta comprensin de la dinmica normal del pie y a la falta de
herramientas vlidas y fiables para medir este fenmeno. Por tanto los
objetivos del cuidado del pie en este grupo son:
Mantener la integridad de los tejidos
Aliviar el dolor
Maximizar la funcin del pie y con ello
Facilitar la deambulacin
Esto se puede llevar a cabo de diverso modos, pero sobre todo con el uso
de ortesis y de calzado especial.
ORTESIS
No existe una sola definicin de uso generalizado para la ortesis
podolgica. Jahss defini a la ortesis como un dispositivo mecnico
fabricado para el pie o los dedos, que emplea para estabilizar el pie o para
mantenerlo en una posicin ptima, favorecer la funcin, limitar la
movilidad de una articulacin dolorosa, reducir la carga en las reas
dolorosas, o proteger el pie o los dedos de la presin o de una friccin
excesiva contra otro dedo o contra el zapato.
Esta definicin establece ampliamente las funciones de una ortesis, pero
sera ms til proponer una definicin operativa mas especfica para las
dos categoras de ortesis.
Una ortesis funcional corrige o trata de corregir un estado patolgico del
pie. Se ha definido como un dispositivo que alinea un pie con equilibrio
4
Ramos Vrtiz, Traumatologa y ortopedia, Ed. Atlante, 2 edicin.

28
inapropiado mediante el control de movilidad excesiva y potencialmente
nociva de la subastragalina y la mediotarsina. La ortesis de acomodacin
permite aliviar la presin o la friccin sin trata de corregir la disfuncin o
la deformidad.
La decisin de prescribir una u otra debe realizarse despus de haber
establecido un diagnstico y haber formulado un plan teraputico. Como
norma general, las ortesis funcioanels pueden prescribirse antes de que la
deformidad articular se haya establecido, pero estn contrindicadas cuando
existe una deformidad fija no reductible, en cuyo caso seran preferibles
las ortesis de acomodacin. El pie reumtico puede dividirse en varios
componentes, para los cuales es posible considerar distintas ortesis
podolgicas. El ortopeda puede fijar externamente a los zapatos o a las
botas las barras en balancn y las barras metatarsianas, pero hay que tener
cuidado con cualquier adaptacin que modifique la marcha, ya de por s
comprometida. El calzado de ortopedia, diseado para las deformidades del
antepi se utiliza cada vez mas. Es considerablemente mas econmico que
el hecho a medida y est diseado con una caja de mayor profundidad o
anchura o ambas. Este calzado puede adaptarse a las grandes deformidades
de los dedos y a los almohadillados y ortesis. Algunos modelos estn
diseados para abrirse por completo, de forma que en casos de pies rgidos,
que no puedan moverse para calzarse, se pueda colocar el pie sobre la suela
y envolverlo con el resto del zapato. El calzado a medida es una opcin
costosa que no garantiza la comodidad y el ajuste. Su apariencia ha
mejorado considerablemente en estos ltimos aos, pero los materiales
empleados y los diseos hacen que suela ser inapropiado para el uso en el
exterior y en verano. Cualquier calzado debe seleccionarse sobre la base de
las necesidades individuales, pero en general debe ser ligero, tener palas
blandas y maleables, y alguna forma de ajuste flexible. El velero es
especialmente til para los pacientes con problemas en las manos. Si el
paciente no sale de su domicilio, los zapatos diseados para uso en el
exterior pueden ser demasiado calurosos, pesados e incmodos para
calzarlos sobre suelo con alfombra.
El calzado deportivo es til para los pacientes con patologa reumtica, es
ligero y caliente, absorbe los impactos y a veces se ajusta con velero. Suele

29
 ser amplio a nivel de las articulaciones MTF y tiene una caja grande que da
cabida a las deformidades de los dedos. En el pie plano reumtico hay que
tener la precaucin de asegurarse de que el calzado elegido tenga un
contrafuerte resistente en el taln para soportar las fuerzas de pronacin.

Calzado convencional

Las decisiones sobre cual es el calzado adecuado depende del cuadro

clnico. Si el paciente tiene dolor y una pronacin excesiva en la
articulacin subastragalina, es necesario un calzado con contrafuerte y un
enfranque de la suela resistente. Las deformidades dorsales, mediales y
laterales, cuando no son muy graves, suelen acomodarse estirando las palas
de cuero blando, pero el calzado con las palas cosidas se puede daar con
esta accin. 5

2.7 TRATAMIENTO REHABILITATORIO

El tratamiento rehabilitatorio debe iniciarse en fase precoz
conjuntamente con el farmacolgico. Los propsitos del tratamiento
rehabilitador en enfermedad reumtica con compromiso de
articulaciones sinoviales como lo es la AR son:
1. Obtener remisin o control de la enfermedad.
2. Disminuir dao articular.
3. Mantener la funcin (arcos de movilidad, fuerza, agarres, pinza,
desplazamientos) para la realizacin de actividades de la vida diaria y
del trabajo. 6
Farmacolgico

5
Del Sel, J.M., Ortopedia y traumatologa, Ed. La Balsa.

6
Farreras, Rozman, Medicina interna, Ed. El Sevier, 15 edicin.

30
 Manejo de dolor. Sedacin. Reposo: En pacientes reumatoides y sobre
todo en el pie, se debe equilibrar entre actividad y reposo ya que el
reposo prolongado favorece la migracin de fibroblastos y tejido graso
dentro de las articulaciones ocasionando adherencias pericapsulares e
interfiriendo en la nutricin del cartlago.
Se recomienda en fase aguda de la enfermedad evitando
inmovilizaciones en posiciones no funcionales que conlleven al
desarrollo de deformidades. El reposo absoluto que se pregonaba
anteriormente ha demostrado ser perjudicial, podra favorecer sndrome
de desacondicionamiento. Generalmente, el reposo ser relativo 10 a 12
horas durante la noche y de 1 a 3 horas durante el da en posicin
ortofuncional. Se recomienda cama firme con almohada baja, la mayor
parte del tiempo en decbito supino con algunos minutos del da en
decbito prono para evitar retraccin en flexores de caderas. No
almohada debajo de rodillas ni en dorso.
Se evitar equinsmo con almohadas plantares, arcos o frulas en pies.
En miembros superiores separacin de 45 de brazos, codos en
semiflexin. Pronosupinacin neutra y muecas en ligera dorsiflexin
con dedos rectos o flexionados 30 y el pulgar en ligera oposicin.
El uso de frulas si hay tendencia a deformidades o para manejo de
dolor. 7
Ejercicios Teraputicos
El ejercicio teraputico tiene por objeto promover el mantenimiento de una
adecuada funcin msculo esqueltica, recuperar dficit funcional articular
y muscular, facilitar desplazamientos, promover flexibilidad articular,
adecuado balance, prevenir descondicionamiento fsico y promover el
reacondicionamiento.
Existen diferentes clasificaciones del ejercicio teraputico:
Segn el nivel de intervencin:
1. Activos: Los realiza el paciente respetando el lmite de tolerancia al
dolor. (Son los preferidos en enfermedades reumatoides en fase aguda).

7
Farreras, Rozman, Medicina interna, Ed. El Sevier, 15 edicin.

31
2. Activo-asistidos: El terapeuta ayuda al paciente en la realizacin del
ejercicio.
3. Pasivos: Realizados por el terapeuta. Busca mantener movilidad
articular y prevenir desarrollo de retracciones musculares. Indicaciones
limitadas ya que pueden aumentar dolor y reacciones inflamatorias local.

Segn tipo de actividad articular:

1. Isotnicos: Produce movimiento articular con tensin muscular
constante. Se pueden realizar siempre y cuando las articulaciones que
involucren no estn en una fase aguda.
2. Isomtricas: No produce movimiento articular pero mantienen
propiocepcin y fuerza muscular.
Producen menos estrs articular. Se recomiendan contracciones isomtricas
sostenidas con fuerza submxima con una repeticin de 1 a 6 contracciones
de tres a seis segundos con veinte segundos de descanso entre ellas.
Segn el propsito:
1. Ejercicios para mantener arcos de movimiento articular y flexibilidad.
2. Ejercicios para aumentar la resistencia muscular:
Programa de reacondicionamiento muscular: Aerbicos de bajo impacto
como nadar, montar bicicleta, caminata rpida. Con una frecuencia
cardiaca mxima entre un 60 y 90%. Este programa debe realizarse una
hora tres veces por semana.
Ejercicios ldicos de tipo dinmico: Danza. Produce cambios en niveles
de depresin, ansiedad, fatiga y no ha demostrado alteracin en corto
tiempo del estado articular.
Todo paciente debe iniciar programa de ejercicio con un calentamiento
previo de 5 a 10 minutos con ejercicios repetitivos de baja intensidad,
luego un perodo de entrenamiento que incluye actividades para mejorar
flexibilidad articular con estiramientos.
Luego seguir con fortalecimiento por medio de programas de
contracciones isomtricas e isotnicas para incrementar fuerza y,
finalmente, un programa aerbico para mejorar la capacidad aerbica y
terminando con una fase de enfriamiento.

32
Estos deben estar relacionados con el tratamiento integral de la enfermedad
asociando con otras modalidades teraputicas como inyecciones
intraarticulares, frulas de reposo, ortesis, plantillas o cirugas. Para
mueca y manos: (En fase no aguda) el complejo mueca-mano esta
comprometido frecuentemente sobre todo en Artritis Reumatoide
originando problemas biomecnicos.
Objetivo
El objetivo de los ejercicios es mejorar fuerza y movilidad.
Estiramiento de extensores y flexores de mueca y pronosupinadores.
Estiramiento de aductores del pulgar e intrnsecos de mano.
Evitar apretar goma para fortalecimiento ya que puede favorecer
deformidad.
Para tobillo y pie: El objetivo de stos est encaminado a mantener
movimiento de este complejo articular mediante estiramiento de tendones
endurecidos y fortalecimiento de la musculatura.
Estiramiento de los flexores plantares y dorsales del tobillo. Los de
inversin del pie y flexoextensores de dedos.
Los msculos tibiales posteriores deben ejercitarse con isomtricos.
Medios fsicos: Son complementarios dentro del programa de
rehabilitacin, no existe evidencia de su utilidad especfica.
Calor Superficial: Paquetes Calientes. Lmpara de rayos infrarrojos,
hidroterapia y parafina. Penetra pocos milmetros, eleva umbral de dolor,
produciendo analgesia, sedacin, disminucin de rigidez articular y
espasmo muscular.
Calor profundo: Ultrasonido. (Poco recomendado en articulaciones
pequeas).
Fro: Disminuye dolor y puede disminuir inflamacin pero es poco
tolerado y contraindicado en fenmeno de Raynaud.
TENS: (Estimulacin elctrica transcutnea). Disminuye dolor localizado
o cuando se acompaa de neuropata. (Mejora transitoria).
Hidroterapia: En piscina, tanque de hubard, remolino. Se utiliza
acompaado de ejercicios de resistencia y de arcos de movilidad y son de
mucha utilidad para el manejo de dolor articular.
Proteccin articular: Esta se fundamenta en los siguientes principios:

33
1. Considerar la presencia de dolor.
2. Mantener Arcos de movilidad y fuerza muscular.
3. Utilizar cada articulacin en el plano funcional y anatmico ms estable
(apoyarse en la palma de la mano y no en el dorso).
4. Evitar posiciones deformantes.
5. Utilizar las articulaciones ms grandes y fuertes para el trabajo (cargar
bolso en hombro y no en mano.
6. Asegurar patrones adecuados de movimiento.
7. Evitar una sola posicin por largos perodos.
8. Evitar actividades que no puedan ser detenidas inmediatamente.

Arcos de movilidad crticos que deben ser preservados para mantener

funcin:
Mueca: 5 a 10 de dorsiflexin.
La prdida de flexin de articulaciones interfalngicas distales no
compromete funcin, pocos grados de flexin de metacarpofalngicas
compromete la funcin de los agarres. Las interfalngicas proximales
deben tener una flexin de 50 y el pulgar una estabilidad articular y
rotacin (flexin, abduccin y oponencia de por lo menos 30)9.
Asesora ocupacional: Esta debe ser precoz. Con estudio y anlisis de
puesto de trabajo para definir recomendaciones al paciente y a la empresa,
restricciones y reubicaciones y calificacin de prdida de capacidad
laboral.
Cirugas
Las cirugas en manos y pies reumatoides, siempre deben ir ligadas a la
posibilidad de una mejora funcional y no esttica. Se debe tener en cuenta
que no todo compromiso anatmico avanzado va acompaado de grave
compromiso funcional.

34
Cirugas tendinosas:
Tenorrafas: Sutura primaria de tendn que por atricin sobre
superficies seas sufren ruptura.
Tenodesis: Usadas frecuentemente en manos.
En ella se suturan cabos distales de tendones lesionados a un tendn
sano del mismo msculo para restituir as la funcin.
Artroplastias: Procedimiento en el que se cambia la superficie
articular. Aunque no quiere decir que sea un reemplazo protsico,
estos forman parte de la artroplastia.
Artroplastia por interposicin: Se reseca una superficie articular y
en el defecto se coloca estructura que llena ese espacio. Ej.:
Artroplastia trapecio-metacarpiana (TMC) donde hay reseccin de
trapecio y en su lugar se coloca injerto de tendn enrollado, el cual
sirve de colchn para apoyo de primer metacarpiano.
Artroplastia por reseccin: Se reseca parcial o total la epfisis sea
para que ya no estn en contacto las superficies articulares.
Remplazos articulares: Utilizacin de prtesis que se coloca en
lugar de superficies articulares.
Artrodesis: Es una fusin articular. La funcin por principio se
pierde pero en condiciones ideales el dolor desaparece. Hay
reseccin de cartlago articular, se ponen en contacto las dos
superficies de hueso denudado y se fijan en una posicin
determinada segn articulacin.
Son utilizadas en las articulaciones interfalngicas distales y
proximales. En mueca es til la Artrodesis radiocarpiana. En el pie
se utiliza la Artrodesis subastragalina, intertarsianas y fusiones
tarso-metatarsianas, fusin metatarsofalngica del halux.
Sinovectoma: Se realizan en casos donde hay ausencia de cambios
radiolgicos o estos son leves, con un adecuado control
farmacolgico. tiles cuando no hay destruccin sea ni luxaciones
en articulaciones metacarpofalngicas. En mueca pueden ser tiles
y realizarse por va artroscpica. Lo mismo que en los tendones
extensores en manos.

35
 Ortesis: Modalidad de intervencin teraputica utilizada por
dcadas. Los avances en este campo han sido en la mejora de la
calidad de los materiales que cada vez son ms livianos, lavables,
cmodos y remodelables. Las ortesis en manos tienen tres
funciones: 1. Proteger la articulacin disminuyendo dolor y
previniendo deformidad potencial. 2. Asistir la actividad motora
residual o sustitucin de la prdida motora completa (mediante los
mecanismos de mantener mano en posicin especfica, sustituir
actividad motora perdida por otra funcional preservada en la mano y
colocacin de aditamentos que faciliten el agarre de utensilios). 3.
Correccin de deformidades existentes. (Esto sigue siendo de gran
controversia). Existen varios diseos: Frulas de reposo nocturno,
ortesis posicionales, de oposicin, para control y estabilidad de
mueca etc. 8

2.8 ESTADISTICA
El dolor del pie es un sntoma que se encuentra con frecuencia en
reumatologa. Es una seal de gran valor ya que puede anunciar
numerosas afecciones inflamatorias, metablicas, artrsicas. Las cifras
son evocadoras: el 96% de las crisis de gota empiezan a nivel del pie, el
30% de las poliartritis reumatoideas y el 20% de las espondilartropatas.
La mayora de los grandes reumas inflamatorios presentarn durante su
evolucin una afeccin a nivel del pie.
Cinco afecciones son ms frecuentes en consulta reumatolgica :
artritis inflamatoria (PR y SAI)
artritis microcristalina, en particular la gota
artrosis
algodistrofia
trastornos estticos del pie
Pie reumatoideo
Durante su evolucin, el pie est afectado en un 90% de los casos.
Empieza a nivel del pie en casi el 25% de los casos, sobre todo a nivel
8
Nelson, Compendio de pediatra,Ed. Mgraw-Hill-Interamericana, 3 edicin.

36
 del antepi. La sinovitis inflamatoria es el elemento dominante; est en
el origen de las lesiones osteoarticulares y tendinosas. Son lesiones
10
evolutivas.

2.9 CLASIFICACION RADIOLOGICOS

Los signos radiolgicos se clasifican en cuatro estadios (Steinbrocker):
Estadio I Simple rarefaccin sea
Estadio II Osteoporosis con pequeas geodas y lesiones discretas
osteoarticulares
Estadio III Osteoporosis, destruccin osteoarticular y deformativa
Estadio IV Evolucin hacia anquilosis
Entre las lesiones evocadoras, conviene sealar:
la geoda de la 5 cabeza metatarsiana y del 1er metatarso
el pellizco de las interlineas mediotarsianas
la erosin del calcneo
Varios aspectos son clsicos:
el antepi triangular con garras de los dedos del pie
el antepi con desplazamiento externo fabular
la afeccin del medio y del retropi es frecuente y tarda; se
acompaa de un hundimiento plantar
la calcaneitis reumatoidea es rara
las tenosinovitis son frecuentes, en particular la afeccin del tibial
posterior.

10
Marchelli, B.: Reflexologa de pies y manos. Buenos Aires: Agama; 2007.

37
 El tratamiento es ante todo preventivo y corrector, asociado al
tratamiento mdico por va general o local. La utilizacin de ortesis
plantares y de calzado adaptado es primordial.
La ciruga se dirige a las lesiones evolucionadas e invalidantes
11
(artrodesis, operaciones diversas sobre el antepi).

2.10 EXPLORACIN
Debe incluir una exploracin
de las partes blandas del pie
y tobillo, una palpacin de
partes seas, la exploracin
de la movilidad articular y
siempre se deben explorar
otras articulaciones como
rodilla o cadera, tanto del pie
afectado como del
contralateral.

La prueba diagnstica de
eleccin es la radiografa del pie en proyecciones anterior, dorsoplantar
u oblicua. La radiografa nos permitir identificar lesiones seas por
alteraciones estructurales o postraumticas. En la mayora de los casos,
con una buena anamnesis y una exploracin fsica adecuada, no es
preciso utilizar la radiografa. La resonancia magntica nuclear (RMN)
es til en el diagnstico del Neurinoma de Morton, en el estudio de la
Fascitis Plantar y de algunas patologas seas. 13

2.11 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Callosidades difusas, clavos crneos

11
MAURE1. Francisco. Tratado de podologa. Barcelona: Jims, 1996

13
Gonzlez. Mas. R. Rehabilitacin Mdica Barcelona. Ed Masson S.A. 1997; pp: 58-59.

38
Suelen estar localizadas en aquellas zonas de mayor apoyo plantar,
sobre todo en taln y cabeza de metatarsianos por una excesiva
compresin o roce de la piel con estructuras seas. Normalmente es
debido al uso de un calzado inadecuado. Son dolorosas con el apoyo
plantar. El clavo crneo precisa de un diagnostico diferencial con la
verruga vulgar. Se los distingue porque los callos son dolorosos a la
presin directa, mientras que las verrugas los son a la presin lateral.
La ubicacin de estas callosidades y su tiempo de evolucin nos alerta
sobre alteraciones de la dinmica plantar, como por ejemplo la cada del
arco metatarsiano.
Verrugas plantares
Al igual que las verrugas vulgares en otras localizaciones, su etiologa
es un papovavirus ADN. Para identificarlas se debe eliminar el tejido
hiperqueratsico. Las verrugas estn bien delimitadas y en su zona
central tiene unos puntos negros que corresponden a vasos sanguneos
seccionados perpendicularmente.
Hallux valgus
Es conocido incorrectamente como juanete (que es solo un
abultamiento, sin desplazamiento del dedo). Es ms frecuente en
mujeres y tras el uso de calzado estrecho de puntera o de una talla ms
pequea del que corresponde. El hallux valgus consiste en la
subluxacin de la articulacin metatarsofalngica con desviacin
interna del primer metatarsiano y externa de la primera falange del
primer dedo.
Sobre esta zona se produce un callo, una inflamacin de la bolsa
sinovial y en ocasiones una artritis aguda por un mecanismo de roce
continuado e incluso infecciones en el hueso que puede ser importante.
Pueden existir cambios degenerativos y una mala alineacin de las
falanges proximal y distal.
Enfermedades sistmicas
Hay determinadas patologas reumatolgicas (gota , artritis reumatoide ,
etc.) que producen una periartritis aguda con cambios degenerativos que
llevan a una deformidad dolorosa de la primera articulacin
metatarsofalngica. En un 75% de pacientes gotosos el primer ataque

39
debuta en el primer dedo. En estos casos la gota se denomina podagra.
El tarso es la tercera localizacin en frecuencia. El inicio del cuadro es
brusco, nocturno y monoarticular.
En pacientes con artritis reumatoide hay afectacin de ms de una
articulacin metatarsofalangica. Produce una deformidad dolorosa en la
mayora de los casos.

Enfermedad de Freiberg u osteocondrosis de la cabeza del segundo

metatarsiano
Es una osteocondrosis de la cabeza del
segundo metatarsiano que se produce sobre
todo en individuos jovenes, deportistas,
que se exponen a microtraumatismos
repetidos sobre los metatarsianos.
Las radiografas suelen ser normales los
primeros das. Posteriormente podremos
observar signos de osteosclerosis en los
primeros estadios y ostelisis en los
estadios finales. En algunos casos puede
haber aplastamiento de la cabeza
metatarsal.
Enfermedad de Iselin o epifisitis por traccin de la base del quinto
metatarsiano
Se produce sobre el ncleo de osificacin secundario de la epifisis
proximal del quinto metatarsiano, en el punto de insercin del msculo
peroneo lateral corto. Hay dolor sobre la prominencia sea del quinto
metatarsiano a la palpacin. Surge con la prctica de deportes como
correr o saltar con inversiones frecuentes del pie.
La exploracin con movimientos de eversin contra resistencia, flexin
plantar y dorsiflexin es dolorosa. Suele existir eritema local,
tumefaccin leve y prominencia sea. En la radiografa oblicua
podremos ver un aumento de tamao y la fragmentacin de la epifisis
proximal que deber ser diferenciado de una fractura y de un fallo en la
fusin del quinto metatarsiano.

40
Enfermedad de Kohler's u osteocondrosis del hueso navicular
(escafoides del tarso)
Se producen alteraciones de la vascularizacin en el perodo de
osificacin del hueso navicular que acaban produciendo una especie de
"ablandamiento".
El paciente refiere dolor con la carga y deambulacin y con la palpacin
del hueso navicular. En la radiografa podremos observar esclerosis y
disminucin del tamao seo.
Osteocondritis Disecante
En la Osteocondritis Disecante un pedazo suelto de hueso y cartlago se
separan del extremo del hueso por prdida de suministro de sangre. El
pedazo suelto puede quedarse en el mismo lugar o caer dentro del
espacio articular haciendo que la articulacin sea inestable. Esto causa
dolor y una sensacin de que la articulacin est "enganchada" o que
est "cediendo" Estos pedazos sueltos a veces se conocen como "ratones
articulares". La osteocondritis disecante usualmente afecta las rodillas y
los codos, pero tambin puede afectar huesos del pie.
Fracturas de estrs
Las fracturas de estrs son el resultado de
una accin muscular repetitiva que supera
la potencia del hueso y su capacidad de
remodelamiento normal. No existen
antecedentes traumticos y s de
sobreesfuerzo fsico. La localizacin del
dolor est relacionada con el tipo de
actividad fsica realizada. Una de las ms
frecuentes es la fractura de marcha
localizada en tercer o cuarto
metatarsianos. Pueden presentarse en
personas normales con un incremento de su actividad fsica o tras un
estrs relativamente normal en un hueso patolgico como se observa en
la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo, la osteoporosis, la
artritis reumatoide y la radioterapia (son fracturas por insuficiencia).

41
Las radiografas en fases iniciales son normales o bien muestran una
lnea fina de fractura, transparente, en el cuerpo/difisis del
metatarsiano, sin desplazar, a las 2 o 3 semanas. Su diagnstico precoz
se realiza con la gammagrafa sea y la RMN como tcnicas de
eleccin. La gammmagrafa sea nos mostrar un incremento de
captacin en el rea afectada. La radiografa de control a las 6-8
semanas mostrar la formacin de un callo de fractura o reaccin
peristica.
Neurinoma de Morton (Neuroma de Morton)
Se produce por la compresin en el espacio entre el segundo y tercer
metatarsianos de un neurinoma localizado en el nervio interdigital. La
deambulacin es dolorosa. Es ms
frecuente en mujeres de edad media y tras
el uso de calzado no adecuado. El dolor se
localiza en el espacio metatarsiano y no
sobre la cabeza de los metatarsianos.
La palpacin de cada espacio
intermetatarsiano permite apreciar en
ocasiones una tumoracin blanda
(neurinoma) entre las cabezas de los
metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas
entre s, o bien con la compresin dorsoplantar del espacio interdigital
correspondiente, reproduce la clnica referida por la paciente (dolor
lancinante caracterstico).
Tambin se provoca dolor a nivel del neurinoma cuando se comprime el
pie transversalmente (abarcando con una mano el pie entre las cabezas
del 1 y 5 metatarsiano).
La electromiografa en ocasiones, la ecografa y, en ltimo caso la
RMN, confirman el diagnstico.

Fascitis plantar
Es la causa ms frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis
plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcneo, subyacente
al tejido celular subcutneo, se extiende por la planta del pie,

42
ensanchndose en forma triangular hasta
insertarse por medio de las cintillas
pretendinosas en la base de la 1 falange de
los 5 dedos. En su porcin media es gruesa
y con sus fibras bien estructuradas en
sentido longitudinal. Su funcin es mantener
de forma esttica la forma de la bveda
plantar.
Personas obesas, pies con arco longitudinal
acentuado o cuando la permanencia de pie se mantiene durante tiempo
prolongado, son condiciones en las cuales la fascia sufre mayores
situaciones de estrs, producindose una sobredistensin de sus fibras
colgenas con irritacin de terminaciones nerviosas, sobre todo a nivel
de las inserciones junto al hueso calcneo. Todo ello provoca dolor a
nivel del taln, sobre todo con la marcha (fase de ataque del taln)
cuando impacta el mismo contra el suelo.
Produce un dolor localizado en el taln y en el tercio proximal del arco
plantar en la aponeurosis plantar. El dolor se inicia al levantarse por la
maana, disminuye parcialmente con la actividad y vuelve a
manifestarse cuando aumenta la actividad. Es frecuente tras una
deambulacin prolongada, el uso de calzado inadecuado o la presencia
de malformaciones del pie que alteren la marcha. Su diagnstico es
clnico y deben excluirse otras causas de talalgia.
En la exploracin se pone de manifiesto el dolor con la dorsiflexin
forzada, pasiva o activa, del pie y de los dedos y la extensin de la
pierna al tensar la aponeurosis plantar. La RMN nos permite confirmar
el diagnstico.
Espoln calcneo
Es una exostosis sea secundaria a calcificaciones de inserciones que
pueden estar a nivel subcalcneo o retrocalcneo posterior. La lesin
provoca dolor a nivel del taln, sobre todo al apoyar el mismo en el
suelo, siendo habitual su aparicin insidiosa e ir incrementndose con el
paso del tiempo.

43
 En la exploracin destaca un dolor a la palpacin profunda sobre el
calcneo dependiendo del punto donde asiente la lesin (la ms
frecuente espoln antero-inferior).
En ocasiones la presin en la regin latero-interna puede desencadenar
dolor de forma ms difusa, aprecindose tensin plantar.
Suele ser ms frecuente en verano debido al uso de calzado indebido.
El dolor obliga al enfermo a evitar cargar el peso sobre el taln y
camina apoyando el metatarso (cojea). El dolor es atribuido a una
inflamacin del periostio, a una bursitis e irritacin de los filetes
nerviosos vecinos.
Se debe recordar que no existe correspondencia clnico-radiolgica: el
hallazgo radiolgico de un espoln no es indicativo de patologa pues la
mayora de ellos no son dolorosos.
El espoln se encuentra en cerca del 50% de las talalgias.
El diagnstico se debe realizar mediante radiografas (lateral) de ambos
pies, por la frecuencia de asimetras. De esta manera confirmaremos el
diagnstico diferencial con la fascitis plantar.

Ciatalgia
La compresin de la raz L5-S1 a nivel de la columana lumbar puede
tener una irradiacin por la parte posterior de la pierna con el taln y el
rea plantar afectadas.
En la exploracin encontraremos afectacin sensitiva y probablemente
motora del mienbros inferiores a nivel distal. Todos estos hallazgos
sugieren una compresin radicular que debe confirmarse.
Sndrome del tnel del tarso
Es un dolor urente con hormigueo en taln y cara lateral del pie que
empeora con la deambulacin y con la supinacin/abduccin forzada del
pie. Su causa es fundamentalmente traumtica, aunque tambin
podemos detectarlo en poliartritis inflamatorias o en deformidades
severas del pie (plano/cavo). El diagnstico se confirma por estudios de
14
EMG y RMN.
14
Karr S. Subcalcaneal Heel Pain. Orthopedics clinics of North America 1994;25: 161-175.

44
2.12 DEFORMIDAD DEL PIE REUMATICO
Las mayores deformidades en el pie reumtico son:
hallux valgus, pie pronado, cada de cabeza de metatarsianos, dedo en
martillo, bursitis tendocalcnea, espolones, hallux rigidux.
Slo en un16% la afeccin inicial en la AR es el pie, y se reporta
afeccin de un 90 a 100% de pacientes con historia mayor de 10 aos de
AR.
Las deformidades en pie resultan de la interaccin entre mecanismos
estresantes y sinovitis activa. El proceso reumtico afecta la sinovia
intraarticular, el lquido sinovial y la sinovia que rodea los tendones.
Hay dao de cartlago y hueso por accin erosiva de enzimas
degradativas. Los ligamentos que dan soporte son debilitados por
prdida de fuerza tensil y los msculos intrnsecos del pie son
debilitados.
Dedos en martillo o en garra: El stress de la ambulacin produce
estiramiento de ligamentos intermetatarsales en antepi y puede ocurrir
subluxacin dorsal de los dedos en la cabeza de metatarsianos por
ruptura del tendn extensor de los dedos, producindose la deformidad
de dedo en martillo (flexin de articulacin interfalngica distal o
proximal o ambas con falange distal dirigida hacia abajo) o en garra
(hiperextensin de dedos en articulacin metatarsofalngica con
subluxacin de las falanges arriba de la cabeza de metatarsianos.
Cada de cabeza de metatarsianos: El panculo graso que cubre la
cabeza de metatarsianos se reduce convirtindose los pies de paciente
reumatoide propenso a las metatarsalgias. El engrosamiento y
ensanchamiento del antepi es debido al edema por la sinovitis pero en
el progreso de la enfermedad puede producirse erosin metatarsal.
Pronacin de articulacin subtalar: Ocurre tempranamente (reportada
radiogrficamente en los primeros cinco aos), es debida a afeccin de
articulacin talonavicular lo que lleva a un mal alineamiento. Esto lleva
a deformidad en valgo en el retropie que se acenta durante la
ambulacin donde aumenta el estrs sobre una articulacin subtalar
inflamada y debilitada la debilidad de msculos tibiales posteriores

45
contribuyen al valgo de retropie. Hallux rigidus: Deformidad por
anquilosis con formacin de ostefito en la articulacin metatarso
falngica del primer dedo y se produce por la elevacin de este dedo
para evitar el dolor. Es frecuente verla acompaada de contractura en
dorsiflexin.
Tendn de Aquiles: Podra producirse inflamacin y dolor por estrs de
los msculos de la pantorrilla en el mecanismo de la marcha.
Espolones: Pueden producirse como respuesta a fuerzas de traccin y a
la retraccin de la fascia plantar que es la responsable de la absorcin
del 75% de la fuerza transmitida al pie durante la ambulacin.
Callosidades dolorosas.
Fracturas de estrs.
Neuropata perifrica.

Educacin
La educacin del paciente se define como el conjunto de experiencias
de aprendizaje planeadas y organizadas diseadas para facilitar la
adopcin de conductas o creencias que generen salud. Incluye el
conocimiento de la enfermedad, los problemas fsicos, funcionales y
psicosociales que puede generar con las herramientas con que se
cuentan para manejar todos estos aspectos encaminados a la
autoeficacia y a la preservacin de la calidad de vida.
Farmacolgico
Manejo de dolor. Sedacin.
Reposo: En pacientes reumatoides y sobre todo en pies, se debe
equilibrar entre actividad y reposo ya que el reposo prolongado
favorece la migracin de fibroblastos y tejido graso dentro de las
articulaciones ocasionando adherencias pericapsulares e interfiriendo en
la nutricin del cartlago.
Se recomienda en fase aguda de la enfermedad evitando
inmovilizaciones en posiciones no funcionales que conlleven al
desarrollo de deformidades. El reposo absoluto que se pregonaba
anteriormente ha demostrado ser perjudicial, podra favorecer sndrome
de desacondicionamiento. Generalmente, el reposo ser relativo 10 a 12

46
horas durante la noche y de 1 a 3 horas durante el da en posicin
ortofuncional.
Se recomienda cama firme con almohada baja, la mayor parte del
tiempo en decbito supino con algunos minutos del da en decbito
prono para evitar retraccin en flexores de caderas. No almohada debajo
de rodillas ni en dorso.
Se evitar equinsmo con almohadas plantares, arcos o frulas en pies.
En miembros superiores separacin de 45 de brazos, codos en
semiflexin. Pronosupinacin neutra y muecas en ligera dorsiflexin
con dedos rectos o flexionados 30 y el pulgar en ligera oposicin.
El uso de frulas si hay tendencia a deformidades o para manejo de
dolor.

Ejercicios
El ejercicio teraputico tiene por objeto promover el mantenimiento de
una adecuada funcin musculoesqueltica, recuperar dficit funcional
articular y muscular, facilitar desplazamientos, promover flexibilidad
articular, adecuado balance, prevenir descondicionamiento fsico y
promover el reacondicionamiento.
Existen diferentes clasificaciones del ejercicio teraputico:
Segn el nivel de intervencin:
1. Activos: Los realiza el paciente respetando el lmite de tolerancia al
dolor. (Son los preferidos en enfermedades reumatoides en fase aguda).
2. Activo-asistidos: El terapeuta ayuda al paciente en la realizacin del
ejercicio.
3. Pasivos: Realizados por el terapeuta. Busca mantener movilidad
articular y prevenir desarrollo de retracciones musculares. Indicaciones
limitadas ya que pueden aumentar dolor y reacciones inflamatorias
local.

Segn tipo de actividad articular:

1. Isotnicos: Produce movimiento articular con tensin muscular
constante. Se pueden realizar siempre y cuando las articulaciones que
involucren no estn en una fase aguda.

47
2. Isomtricas: No produce movimiento articular pero mantienen
propiocepcin y fuerza muscular. Producen menos estrs articular. Se
recomiendan contracciones isomtricas sostenidas con fuerza
submxima con una repeticin de 1 a 6 contracciones de tres a seis
segundos con veinte segundos de descanso entre ellas.

Segn el propsito:
1. Ejercicios para mantener arcos de movimiento articular y
flexibilidad.
2. Ejercicios para aumentar la resistencia muscular:
Programa de reacondicionamiento muscular: Aerbicos de bajo
impacto como nadar, montar bicicleta, caminata rpida. Con una
frecuencia cardaca mxima entre un 60 y 90%. Este programa debe
realizarse una hora tres veces por semana. Ejercicios ldicos de tipo
dinmico: Danza. Produce cambios en niveles de depresin,
ansiedad, fatiga y no ha demostrado alteracin en corto tiempo del
estado articular. Todo paciente debe iniciar programa de ejercicio
con un calentamiento previo de 5 a 10 minutos con ejercicios
repetitivos de baja intensidad, luego un perodo de entrenamiento
que incluye actividades para mejorar flexibilidad articular con
estiramientos. Luego seguir con fortalecimiento por medio de
programas de contracciones isomtricas e isotnicas para
incrementar fuerza y, finalmente, un programa aerbico para mejorar
la capacidad aerbica y terminando con una fase de enfriamiento.
Estos deben estar relacionados con el tratamiento integral de la
enfermedad asociando con otras modalidades teraputicas como
inyecciones intraarticulares, frulas de reposo, ortesis, plantillas o
cirugas.

Medios fsicos: Son complementarios dentro del programa de

rehabilitacin, no existe evidencia de su utilidad especfica.
Calor Superficial: Paquetes Calientes. Lmpara de rayos infrarrojos,
hidroterapia y parafina. Penetra pocos milmetros, eleva umbral de

48
 dolor, produciendo analgesia, sedacin, disminucin de rigidez articular
y espasmo muscular.
Calor profundo: Ultrasonido. (Poco recomendado en articulaciones
pequeas).
Fro: Disminuye dolor y puede disminuir inflamacin pero es poco
tolerado y contraindicado en fenmeno de Raynaud.
TENS: (Estimulacin elctrica transcutnea). Disminuye dolor
localizado o cuando se acompaa de neuropata. (mejora transitoria).
Hidroterapia: En piscina, tanque de hubard, remolino. Se utiliza
acompaado de ejercicios de resistencia y de arcos de movilidad y son
de mucha utilidad para el manejo de dolor articular.

El tratamiento debe ser inicialmente como en toda la patologa del

antepi
Conservador:
1) Calzado de caja anterior ancha y con poco tacn
2) Almohadilla metatarsianas que separen las cabezas y reduzcan la
presin en el nervio
3) Aines, para el alivio de sntomas
4) Infiltraciones locales (1-2 ml de anestsico local y 1-2 ml de
corticoide). Se infiltra proximalmente a la cabeza de los metatarsianos y
tiene finalidad diagnstica y teraputica. Efectuar 2-3 infiltraciones
espaciadas 3 semanas.
Cuando fracasa el tratamiento anterior se recurre al tratamiento
quirrgico:
Reseccin quirrgica del nervio por va dorsal. Algunos autores
efectan la va plantar, pero es ms recomendable en las revisiones.

2.13 PLANTILLAS
Los pies cumplen todos los das con un amplio abanico de labores y de
cargas. En muchas ocasiones sobrecargamos y no cuidamos nuestros
pies: El resultado: uno de cada dos adultos padece molestias en los pies.
Tampoco podemos olvidar las molestias causadas por razones de suelos

49
duros como p.ej. de asfalto y hormign, que producen cansancio de los
ligamentos y los tendones, causando dolor.
Segn la indicacin se emplean combinaciones especiales de material
para confeccionar plantillas a medida, para as descargar y soportar
presiones.

Plantilla blanda DYATEC-QUEEN

Dyatec es un nuevo material de espuma blanda de poliuretano con poros
abiertos. Por su respuesta retardada ofrece una distribucin ptima de la
presin y caractersticas sorprendentes de amortiguacin.
Dyatec es la plantilla ptima para el tratamiento de pies de diabticos y
reumticos

Plantilla blanda M
Fcil adaptacin individual.
Por los tres mdulos de opciones de la M3 Plantilla blanda, se consigue
una muy buena distribucin de las tres zonas problemticas del pi
durante la fase dinmica al dar el paso.

50
Una adaptacin individual se consigue con los mdulos
de la zona del taln
de la bveda longitudinal lateral
de la zona de las cabezas de los metatarsos I-V

Los mdulos se suministran en cuatro durezas Shore (2,5,5,10 y 15

Shore A)
La parte inferior es fabricada de
Superform, estrechndose hacia el antepie
Cua de Superform en bveda longitudinal
Capa de refuerzo THK
La eleccin de las diferentes fundas facilita una variedad de
combinaciones de colores.

Indicaciones y efectos:
Callosidades en el antepie (sobrecarga de la parte delantera de la
planta del pie cncavo)
Descarga de malformaciones de la planta del pie
Alivio de molestias del espoln calcneo
Apoyo de tratamiento posterior a fracturas
Descarga de zonas de presin / Mejora de la distribucin de presin

Plantillas de plstico-cuero City

La gama City se compone de las variaciones City I y City II (forma de
carcasa). Las plantillas con ncleo de polipropileno son
termomoldables. A pesar de su poco espesor, son especialmente estables
y aptas para introducirlas un calzado fino y moderno. Una caracterstica
especial de estas plantillas es la variedad de las posibles versiones.
Pueden elegir entre diferentes formas y colores o elegir los forros
inferiores y las partes superiores de diferentes materiales.

51
 Ortesis funcionales
Material de base: Composite formado por una matriz de grafito y fibra
de vidrio o fibra de carbonore- forzado con resina epoxi. Cuando
queramos conseguir un control total. Permite obtener cazoletas de taln
de diferentes alturas (18-21 mm).
Grosor: 1,5 mm
Flexibilidad: Flex 3 y Flex 4 (mxima correccin)
Indicaciones:
Cualquier patologa
Pacientes que requieran cualquier correccin
Pacientes con cualquier actividad
Anchuras

52
La seleccin de la anchura de la plantilla es capital para garantizar que
el tratamiento entrar dentro del zapato del paciente. Los anchos
recomendados son:
Ancho Deporcast: El arco medial de la plantilla coincidir con la cara
medial de la cabeza del 1 metatarsiano
Ancho ComonCast: El arco medial de la plantilla coincidir con el
centro de la cabeza del 1 metatarsiano
Ancho Slimcast: El arco medial de la plantilla coincidir con la cara
lateral de la cabeza del 1 metatarsiano

Ortesis acomodativas
Una ortesis acomodativa de pie es aquel elemento diseado para
producir un comfort al usuario, descargar puntos de presin excesiva o
compensar la perdida de tejido graso en la planta del pie. Indicado para:
pacientes con rigidez articular, diabticos con lceras plantares,
pacientes de edad avanzada, etc.
Material de soporte: ZN-100. Espuma de poliuretano. Material
resistente y duradero. EVAS y Siliconas.
Materiales de forro: Los materiales de forro seleccionados son
aquellos que proveen de una mayor amortiguacin y absorcin de
impacto.
CONTROL
Indicado para cuando se requiera cierta inmovilizacin y o correccin
Indicaciones
Pacientes post-traumticos
Pacientes reumticos
Pacientes diabticos que requieran un control de los movimientos del
pie
MEDIO
Indicado para absorber impactos y conseguir una acomodacin del pie:
Indicaciones
Pacientes reumticos
Pacientes neuropticos
DESCARGA

53
Laminado de 3 materiales. Indicado para obtener autodescargas de las
onas de mayor presin. Control 0. Indicaciones: Pacientes reumticos,
Pacientes diabticos, Pacientes neuropticos, Pacientes de edad
avanzada con liplisis plantar
Ortesis especiales
El pie humano es una estructura tridimensional compleja, cuyas
principales funciones son el apoyo y soporte corporal durante la
bipedestacin, mortiguar el impacto del pie contra el suelo,
proporcionar estabilidad al sistema de equilibrio en bipedestacin y
participar en la marcha humana.
Cmo pieza clave en la alineacin de los miembros inferiores, el pie
requiere en ciertas patologas cmo el pie valgo-laxo un control mayor
que el que proporciona una ortesis plantar normal. Por est razn,
disponemos de dos tipos de ortesis plantares que obtienen este objetivo:
las ortesis UCBL y Roberts-Whitman.

Plantillas con Bveda Metatarsal para Seora

Soporte metatarsal la plantilla con bveda evita los dolores del antepi
y la formacin de callosidades en personas que permanecen mucho
tiempo de pie reumtico.
Especialmente indicado en situaciones donde se carga mucho peso o se
tiene que realizar esfuerzos prolongados.
Cazoleta Espoln Calcneo
Un producto de larga duracin destinado a paliar las dolencias
provocadas por el espoln calcneo y la bursitis gracias a sus dos
densidades.
Evitan la formacin de callosidades y proporcionan una agradable
sensacin de comodidad.
Cazoleta Espoln Calcneo Lateral
Cazoletas ideadas para la prevencin y el tratamiento del espoln
calcneo lateral. Estn fabricadas en silicona con dos densidades, la
zona ovalada tiene una menor consistencia.

54
 TERCERA PARTE
MATERIAL

MATERIAL
TEST EVALUATIVO
PLANTILLAS

MTODO
Dolor e inflamacin en el antepi, y posteriormente destruccin de la
estructura sea con la consecuente deformidad que ocasiona discapacidad
crnica, son los sntomas de pie reumtico, enfermedad secundaria de la
artritis reumatoide, la cual es incurable pero se puede controlar.
Para prevenirlo si se detecta con oportunidad la artritis reumatoide, y si se
brinda fisioterapia y usan dispositivos especiales para mantener el pie con sus
dedos en posicin adecuada (plantilla, separadores interdigitales o frulas
nocturnas), adems del tratamiento farmacolgico indicado por el especialista,
que consiste en antinflamatorios y analgsicos.

Por ser una investigacin el mtodo es el tipo prospectivo observacional

donde se quiere obtener la influencia del tratamiento con plantillas pacientes
portadores de fascitis plantar pie reumtico.

El universo de estudio estuvo compuesto por todos los pacientes que asistieron
a consulta en el rea de rehabilitacin del policlnico Paulini con el Dr. Paulini
en el Distrito de Magdalena en el rea de reumatologa.

La muestra se constituy por los primeros 20 pacientes a los que les fue
indicada la terapia de plantillas como tratamiento de su patologa; no tuvimos
criterios de exclusin.
En la muestra, a todos los cuales previo y posterior al tratamiento de
plantillas, la cual nos daba la posibilidad de poder medir su influencia en el
curso del dolor, para poder apreciar la desaparicin del dolor. Los datos se
recogieron en una ficha recolectora creada al efecto.

55
Todos los pacientes fueron tratados a travs de terapia en plantillas
actualmente en nuestras reas de salud.

RESULTADO
El resultado fue que las mujeres son las ms afectadas entre la edad de 30 y 50
aos de edad.

Hay varias patologas sistmicas que pueden desencadenar un pie reumtico.

Entre las ms frecuentes estn, la artritis reumatoide, gota, artritis psorisica y
el sndrome de Reiter.
La Artritis reumatoide puede iniciarse como una metatarsalgia de tipo
inflamatorio, que se suele manifestar entre los 35 y los 55 aos de edad.
Predomina en el sexo femenino en proporcin 3:1.
La afectacin del antepi da lugar a tres formas caractersticas:
1. Antepi triangular con hallux valgus, quinto dedo adductus y dedos
medios en rfaga. Es la deformidad ms frecuente.
2. Antepi en rfaga con desviacin lateral y luxados.
3. Antepi atpico con dedos en cuello de cisne, clinodactilias.

Las cabezas metatarsianas suelen hacer prominencia sobre la cara plantar con
aparicin de callosidades en la planta y dedos deformados (dedos en garra,
martillo). Con frecuencia se pueden observar alteraciones en el mediopie,
retropi y tobillo.
Radiolgicamente las articulaciones afectas muestran osteoporosis
yuxtaarticular, imgenes de geodas en las cabezas metatarsianas,
irregularidades en la superficie articular, amputaciones parciales o bien
epfisis en punta de lpiz.
El tratamiento local se baso en medidas ortopdicas con plantillas de descarga,
infiltraciones, fisioterapia.

56
TABLA DE EVALUACION

RESULTADO DE LAS SECIONES

Alternativas Fi Fi%
Bien 15 75
Mas o menos 4 20
Mal 1 5
Total 20 100

INTERPRETACION
Los pacientes evaluados de las secciones despus del tratamiento fue que el
75% resultaron bien, mientras que el 20% resultaron ms o menos y el 5%
mal.

57
SEXO DE LOS PACIENTES

Alternativas Fi Fi%
Masculino 10 50
Femenino 10 50
Total 20 100

INTERPRETACION
Se hicieron la encuesta a 10 pacientes masculinos y otros 10 femeninos.

58
DOLOR DESPUES DEL TRATAMIENTO CON PLANTILLAS

Alternativas Fi Fi%
Si 18 90
No 2 10
Total 20 100

INTERPRETACION
Resultaron que el 90% sintieron dolor y el 10% no.

59
ANOMALIAS

Alternativas Fi Fi%
Cavus 5 25
Plano Longitudinal 2 10
Plano Transverso 10 50
Otras 3 15
Total 20 100

INTERPRETACION
El 25% de los pacientes resultaron con pie cavus, el 10% Plano Longitudinal,
el 50% Plano transverso y 15% otras.

60
TRATAMIENTO TERAPIA CON PLANTILLAS

Alternativas Fi Fi%
Efectivo 17 85
No efectivo 3 15
Total 20 100

INTERPRETACION
El tratamiento en los pacientes con terapia con terapia en ultrasonido fue un
85% efectivo mientras el 15% fue no efectivo.

CUARTA PARTE

61
 RESULTADOS

En relacin al dolor la mayor parte de los pacientes fueron evaluados de bien

en un promedio de 11,8 sesiones de tratamiento, con una efectividad global de
un 86,6% factor muy importante que demuestra que el tratamiento con
plantillas tiene potenciales efectos analgsicos y antinflamatorios.
No obstante hubo un grupo de pacientes a los que se evalu de mal, puesto que
necesitaron 16 o ms sesiones de tratamiento para lograrse los objetivos
teraputicos, adems una gran parte de ellos reincidieron por la misma causa.
Pensamos que esto se debi, a un conjunto de alteraciones patolgicas de los
pies que era comn para el 100% de los casos Pie plano longitudinal y
transversal, pie cavus y otras segn qued recogido en la ficha recolectora
diseada. Los pacientes fueron incluidos en 4 grupos, que responden a la
cantidad de sesiones que requirieron y su comportamiento evolutivo. Es
evidente que en los grupos 1 y 2 se recogieron la mayora de los pacientes, y
para ambos grupos se lograron los objetivos teraputicos en un promedio
relativamente mnimo de 11,8 sesiones de tratamiento. Los grupos 3 y 4 no
fueron tan positivos comparndolos con los anteriores ya que necesitaron un
promedio de 16 sesiones de tratamiento, 4 pacientes (13.3%), lo cual podra
estar relacionado con un conjunto de entidades patolgicas de los miembros
inferiores ya habladas anteriormente que limitaran la efectividad del
tratamiento.
Al apreciar la distribucin por sexo y edad de los pacientes afectados de
fascitis plantar, observamos que la mayor parte de los pacientes afectados se
encuentran en el grupo etreo entre 51 y 60 aos (30%), en la mayora mujeres
coincidiendo con la bibliografa encontrada, donde en los estudios realizados
por Lapidus y Guidotti reflejaron que la mayora de los pacientes se
encontraban entre los 50 y 60 aos, aunque el rango ha sido reportado ser de 8
a 80 aos. Tambin comprobamos que la patologa se present con ms
frecuencia en el sexo femenino (73,3%), lo cual pudiera estar vinculado con el
uso de calzados inadecuados, de suelas duras y poca altura entre taln punta,
la obesidad y/o ocupaciones que requieran permanecer de pie un tiempo
prolongado.

62
AGRADECIMIENTO

Quisiera agradecer a todas las personas que han

contribuido al desarrollo y culminacin de este trabajo, en
especial a nuestros tutores Omar G. Sampietro y Lic. Dora
Philipps, y a los siguientes colaboradores Lucia Tay,
Patricia Janet Acosta y mi colaborador del Policlnico Dr.
Isidro de Armas y mi ex Director del Hospital Militar Gral.
Div. Mximo Bracamonte Vargas, que todos ellos de una
forma u otra han brindado su apoyo para la correcta
realizacin de este trabajo.

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 CONCLUSIONES

1. El tratamiento con plantillas result ser una terapia efectiva en la

desaparicin del dolor en el 86,6% de los pacientes tratados.
2. Con un promedio de 11,8 sesiones de tratamiento fueron evaluados
satisfactoriamente al 86,67% de los pacientes; mientras que el 13,33%
restante requirieron un promedio de 16 sesiones.
3. La mayor parte de los pacientes afectados se encuentra entre los 51 y 60
aos de edad (30%) mientras que el sexo predominante fue el femenino
con un 73,3%

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 RECOMENDACIONES

Es importante que este conocimiento se deba lograr el correcto uso de de la

tcnica en beneficio de nuestro pueblo, aprovechando las plantillas teraputico
estn actualmente en distribucin en nuestras reas de salud. Tambin
queramos sealar la necesidad de estudiar posteriormente la relacin existente
entre la fascitis plantar y las afectaciones biomecnicas, as como la
efectividad de la terapia con plantillas en estos casos, lo que me fue motivado
debido al gran nmero de pacientes que tenan afectaciones biomecnicas en la
muestra recogida.

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 REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS

1. SPALTEHOLZ.* "Atlas de Anatoma humana" Barcelona 1976.

2. TESTUT-LATARJET. "Anatoma humana tomo 1.Salvat. Barcelona
1976.
3. Silberman Varaona, Ortopedia y traumatologa, Ed. Panamericana, 2
edicin.
4. Ramos Vrtiz, Traumatologa y ortopedia, Ed. Atlante, 2 edicin.
5. Del Sel, J.M., Ortopedia y traumatologa, Ed. La Balsa.
6. Farreras, Rozman, Medicina interna, Ed. El Sevier, 15 edicin.
7. Harrison, Principios de medicina interna, 15 edicin.
8. Nelson, Compendio de pediatra,Ed. Mgraw-Hill-Interamericana, 3
edicin.
9. Grinberg A.:Reflexologa.Diagnstico y curacin por el pie.
Barcelona: Martnez Roca Ediciones; 1995.
10. Marchelli, B.: Reflexologa de pies y manos. Buenos Aires: Agama;
2007.
11. MAURE1. Francisco. Tratado de podologa. Barcelona: Jims, 1996
12. Gutman Z. La fisioterapia Actual .Editorial Jims Barcelona
Espaa.1998.
13. Gonzlez. Mas. R. Rehabilitacin Mdica Barcelona. Ed Masson S.A.
1997; pp: 58-59.
14. Gerd WB. Kerstin H. Friedirch WM. Fisioterapia para Ortopedia y
Reumatologa. 1eraedicin: editorial paidotribo ao 2000; pp.: 40-47.

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 ANEXOS

La primera descripcin de la neuroartropata de Charcot, en 1703, se debe a

William Musgrave, quien en sus publicaciones describi la artritis neuroptica
secundaria a enfermedades venreas. Posteriormente, Jean Marie Charcot 1
(1825-1893) describi cambios articulares en pacientes con neuropata
secundaria a tabes dorsal como consecuencia de sfilis terciaria. Con la
disminucin de los casos de tabes dorsal y el aumento de diabetes en la
poblacin general, sta pas a ser la causa ms frecuente de artropata
neuroptica 2 . La prevalencia de la artropata neuroptica en la poblacin
diabtica oscila del 0,8 al 7,5%. Con frecuencia se confunde con infeccin y
se trata como tal, retrasndose el diagnstico y el tratamiento adecuados. Se
presentan 4 casos de pacientes diabticos con afeccin visceral de ms de 10
aos de evolucin, que se presentaron en la consulta de reumatologa con
inflamacin y edema poco doloroso del pie.
Casos clnicos
Caso 1
Varn de 55 aos de edad, diabtico tipo 2, de 10 aos de evolucin, con
afectacin visceral. Presentaba desde haca 3 meses hinchazn y edema poco
doloroso en el pie izquierdo, sin fiebre ni afectacin del estado general. La
analtica y la eco-Doppler resultaron normales. En las radiografas de pies
(fig. 1) se observaron datos sugestivos de destruccin sea. El
electromiograma mostr signos de polineuropata sensitivo-motora distal
grave. La gammagrafa sea con MDP-Tc99m mostr hipercaptacin difusa.
En la TC de pie se objetiv reas de fragmentacin sea con cortical
respetada, compatibles con artropata de Charcot.

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Figura 1. Radiografa que muestra destruccin sea de la cortical en cara
anterior del astrgalo izquierdo con fragmentos seos y mltiples fracturas.

Caso 2
Varn de 35 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial y diabetes
mellitus tipo 1 de 20 aos de evolucin, con afectacin microvascular, que
consult por inflamacin y aumento de temperatura del pie izquierdo. En la
exploracin general destac clnica compatible con neuropata sensitivomotora
en extremidades inferiores y edema en pie izquierdo. La analtica general fue
normal excepto una glucemia de 300 mg/dl y una velocidad de sedimentacin
globular 88 mm en la primera hora. Se descart la presencia de trombosis
venosa profunda o celulitis mediante eco-Doppler. El cultivo de la puncin
subcutnea de la zona edematosa fue negativo y 2 ciclos completos de
antibioterapia no tuvieron resultados. La gammagrafa sea con MDP-Tc99m
mostr captacin en el tarso izquierdo. Se observ destruccin sea de la
cortical en la cara anterior del astrgalo izquierdo, con fragmentos seos y
mltiples fracturas en la radiografa. En la tomografa computarizada (TC) de
pie se observ fragmentacin sea en el calcneo, cuboides, escafoides y
astrgalo, con reas de ostelisis, cortical respetada y engrosamiento de partes
blandas, sugestivos de articulacin neuroptica.

Figura 2. Tomografa computarizada en la que se observa en el lado izquierdo

reas de fragmentacin sea que afectan a la apfisis anterior del calcneo,
cuboides, parcialmente al escafoides y cua lateral, junto a reas de ostelisis
con cortical respetada.

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