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Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 54 (2006) 4553

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Article original

Approche psychopathologique
et dveloppementale de la schizophrnie infantile

A developmental and psychopathological


approach to childhood onset schizophrenia
M. Speranza
Centre hospitalier de Versailles, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France

Reu le 8 juin 2005 ; accept le 10 janvier 2006

Rsum

Il existe depuis une quinzaine dannes un intrt croissant dans la littrature scientifique internationale pour la schizophrnie infantile, entit
longtemps mconnue du fait de sa raret et des difficults dindividualisation clinique. Les rcentes thories neurodveloppementales voient dans
ces formes dbut prcoce des variantes cliniques particulirement svres de schizophrnie qui permettraient une voie daccs privilgie la
comprhension des mcanismes neurobiologiques de la maladie. Cette perspective thorique fait une place prdominante, voire unique, aux
facteurs neurobiologiques au dtriment dautres facteurs, tels que le vcu subjectif, les dynamiques relationnelles et les composantes environne-
mentales, qui ont t depuis longtemps valoriss par lapproche psychodynamique de la psychopathologie. Dans cet article nous proposons une
analyse critique de la littrature sur la schizophrnie dbut prcoce en essayant de mettre en vidence les problmes mthodologiques poss par
les recherches chez lenfant et en soulignant limportance dutiliser une perspective dveloppementale et multifactorielle de la psychopathologie.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract

In recent years there has been a growing interest in the scientific literature for childhood schizophrenia, a clinical entity which has been long
time ignored because of its low frequency and of its difficult clinical individualization. Current neurodevelopmental theories consider early onset
forms as more severe clinical variants of schizophrenia which give a privileged access to the comprehension of the neurobiological mechanisms
underlying the disease. This theoretical framework ascribes a major role to the neurobiological factors of schizophrenia to the detriment of other
factors, such as the subjective experience, the relational dynamics and the environmental components, which have been largely developed by the
psychodynamic approach of psychopathology. In this article we propose a critical analysis of the literature on childhood onset schizophrenia
stressing the methodological problems posed by child research and highlighting the importance of using a developmental and multifactorial
framework of psychopathology.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Schizophrnie ; Psychopathologie ; Dveloppement ; Hallucinations ; Dlire ; Recherche

Keywords: Schizophrenia; Psychopathology; Development; Hallucinations; Delusions; Research

Adresse e-mail : msperanza@ch-versailles.fr (M. Speranza).

0222-9617/$ - see front matter 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.neurenf.2006.01.001
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1. Introduction avec les tudes prospectives de Kolvin [5], quune diffrence a


t tablie entre les pathologies impliquant une atteinte globale
Il existe depuis une quinzaine dannes un intrt croissant des processus dveloppementaux telles quon peut lobserver
dans la littrature scientifique internationale pour la schizo- dans les troubles envahissants du dveloppement, et les patho-
phrnie infantile. Cette entit a longtemps t mconnue du fait logies psychotiques de lenfant qui prsentent une smiolo-
de sa raret et des difficults dindividualisation clinique. Ce gique similaire celle de ladulte comme dans le cas de la
sont les thories neurodveloppementales rcemment propo- schizophrnie. Le DSM-IV [6], qui est la rfrence diagnos-
ses pour rendre compte de la schizophrnie en gnral qui tique internationale, a repris cette distinction clinique en pro-
ont renouvel leur approche. Selon ces thories, les formes posant pour la schizophrnie de lenfant les mmes critres que
dbut prcoce sont une variante particulire de la maladie schi- ceux de la forme de ladulte [4] : des phnomnes psychotiques
zophrnique qui sexprime par une svrit clinique et une spcifiques (ides dlirantes, hallucinations, discours et com-
transmission gntique plus importantes [1]. Les tudier pour- portement dsorganiss, symptmes ngatifs) associs un
rait offrir une voie daccs privilgie la comprhension des dysfonctionnement social (ou lchec acqurir des comp-
mcanismes neurobiologiques de la schizophrnie. Dans ce tences interpersonnelles, scolaires ou professionnelles appro-
contexte, le National Institut of Mental Health (NIMH) aux pries au niveau dge), perdurant au moins six mois et en
tats-Unis a dvelopp depuis 1990 un important programme labsence de troubles de lhumeur ou de troubles envahissants
de recherche sur la schizophrnie infantile qui repose sur deux du dveloppement. Ainsi dfinie, la spcificit de la schizo-
partis pris thoriques : une continuit linaire entre les formes phrnie infantile rsiderait principalement dans sa prcocit
de lenfant et celles de ladulte et une conception prioritaire- dapparition lie son poids gntique particulier. Les tudes
ment gntique et neurobiologique des troubles. Si laspect ralises partir de ces critres diagnostiques ont seulement
neurobiologique de la schizophrnie apparat dsormais incon- partiellement tay lhypothse dune continuit clinique et
testable, il existe plusieurs raisons thoriques et mthodologi- biologique entre les formes dbut prcoce et les formes plus
ques pour ne pas limiter son abord cette approche unique. Il tardives de schizophrnie [1]. Si cette continuit existe pour
sagit au contraire de privilgier, au plan diagnostique, clinique certains symptmes et certains sous-types cliniques de schizo-
et thrapeutique, une perspective multidimensionnelle dans la phrnie, elle nest pas systmatique et les volutions cliniques
tradition pdopsychiatrique europenne dorientation psycho- restent trs variables [7]. Probablement, pour expliquer ce r-
dynamique. sultat contradictoire il est ncessaire de considrer deux points
spcifiques : la pertinence et la validit du diagnostic de schi-
Dans cet article nous proposons une analyse critique de la
zophrnie infantile et les facteurs environnementaux et thra-
littrature sur la schizophrnie dbut prcoce en essayant de
peutiques en mesure de modifier les trajectoires cliniques.
mettre en vidence les problmes mthodologiques poss par
les recherches chez lenfant et en soulignant limportance
3. Les limites du diagnostic DSM-IV de schizophrnie
dune perspective psychopathologique et dveloppementale de
infantile
ce trouble. Notre propos sera centr surtout sur les formes sp-
cifiques dapparition prcoce avant ladolescence. Nous ne re-
Le diagnostic de schizophrnie infantile selon le DSM-IV
viendrons pas non plus systmatiquement sur certaines don-
prsente plusieurs limites. La principale est labsence dune
nes gnrales sur la schizophrnie infantile (trajectoires
perspective dveloppementale de la psychopathologie. Cette
symptomatiques, histoire prmorbide, volutions), qui ont dj
position conceptuelle ne permet de prendre en compte que les
t exposes avec clart dans des articles de rfrence rcents
cas de schizophrnie infantile dans lesquels la symptomatolo-
[2,3].
gie clinique est identique celle de ladulte, ludant la question
dune ventuelle variation de la symptomatologie en fonction
2. volution du concept de schizophrnie infantile des stades du dveloppement de lenfant [3].
Lautre problme majeur du DSM-IV est lapproche pure-
La schizophrnie infantile est une forme rare de schizophr- ment symptomatique du trouble. Mis part les difficults pour
nie (prvalence estime environ 0,03 %) qui se manifeste identifier les symptmes sur lesquelles nous reviendrons plus
pendant lenfance ou ladolescence. On distingue une forme avant, les critres du DSM-IV excluent de facto toute dimen-
dbut prcoce avant lge de 16 ou 17 ans (early-onset schizo- sion intrasubjective, intersubjective et relationnelle qui caract-
phrenia, EOS) et une forme dbut trs prcoce avant lge de rise le sujet et a fortiori le sujet en dveloppement. Les symp-
12 ou 13 ans, parfois appele prpubertaire (very early- tmes ne sont pas considrs lintrieur dune dynamique
onset schizophrenia, VEOS) [4]. Bien que lidentification du psychopathologique globale ; comme sils ne correspondaient
trouble chez les enfants date des annes 1920, la classification pas lexpression dun quilibre psychique mis en place par le
de la schizophrnie infantile a t lobjet de nombreuses sujet pour amnager sa relation soi et aux autres. tant ainsi
controverses. Avant lintroduction de la troisime dition de isols, les symptmes ne peuvent tre vcus que comme des
la classification amricaine des troubles mentaux, le diagnostic corps trangers ; ils deviennent invitablement des indices
de schizophrnie infantile englobait sans nuances toutes les pa- dun dficit ou dun dysfonctionnement neurobiologique
thologies svres de lenfant, des psychoses infantiles aux syn- matriser. Cette position, qui est seulement implicite dans le
dromes dficitaires. Cest seulement partir des annes 1970, DSM-IV, renvoie la composante biologique des hypothses
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neurodveloppementales qui postulent que la schizophrnie r- vers les jeux et les histoires imaginatives lenfant labore
sulterait dun trouble du dveloppement crbral d une l- lcart entre le plan de la ralit interne et celui de la ralit
sion prcoce (intra-utrine ou prinatale) chez des sujets ayant externe et construit son espace psychique et son identit [14].
un terrain gntique prdispos. Le processus pathologique, Il peut tre difficile de diffrencier une imagination dbordante
prsent prcocement, sexprimerait progressivement et diff- dune ide dlirante, surtout quand le contenu reflte des
remment selon les capacits dveloppementales du sujet [8,9]. proccupations courantes de lenfance (animaux, monstres, su-
Le mrite de cette hypothse a t de mettre en vidence le- perhros, personnages de contes, de bandes dessins ou de la
xistence dune dimension volutive dans toutes les formes de tlvision) ou des lments environnementaux (thmes reli-
schizophrnie indpendamment de lge dapparition. Cepen- gieux ou de superstition).
dant, son accent minemment neurobiologique a introduit dans Les phnomnes hallucinatoires doivent galement tre dis-
la schizophrnie une notion de dterminisme biologique qui a tingus des phnomnes hypnagogiques et hypnopompiques
relgu au second plan dautres lments tels que le vcu sub- quon retrouve frquemment en ge prscolaire et scolaire et
jectif, les dynamiques relationnelles et les composantes envi- qui correspondent une fragilisation de ltat de conscience
ronnementales qui ont t depuis longtemps valorises par lors des transitions entre les phases dveil et de sommeil [16].
lapproche psychodynamique de la psychopathologie [10]. Le Enfin, avant lge de six sept ans, la pense de lenfant est
rsultat a t dinstaller une opposition, dans la ralit peu op- souvent illogique et caractrise par un relchement des asso-
rante, entre thories neurobiologiques et thories psychopatho- ciations. Pour interprter son discours, ladulte doit rgulire-
logiques de la schizophrnie. La ncessit dintgrer ces deux ment faire la place de lenfant les liens que lui ne fait pas au
perspectives du trouble dans une vision cohrente apparat une niveau cognitif et linguistique. Ce type de pense, associe la
vidence dun point de vue clinique. Elle pourrait tre obtenue difficult prendre en compte la notion de ralit, rend difficile
en se rfrant des thories multifactorielles comme celles qui le diagnostic dun dlire ou de troubles du cours de la pense.
sont proposes par les modles de vulnrabilit [11] ou par les Lquipe de recherche de luniversit de Los Angeles, qui a
modles dveloppementaux qui donnent une place particulire longtemps tudi lvolution de la pense logique chez les en-
la perspective psychodynamique de la psychopathologie [12, fants normaux et chez les enfants schizophrnes, a montr que
13]. Ces modles, qui placent le sujet au centre du processus ces derniers se caractrisent par une persistance cliniquement
psychopathologique, insistent sur la prise en compte de plu- significative au-del de lge de sept ans dune pense illo-
sieurs facteurs, tant neurobiologiques que relationnels, intera- gique et dsorganise. Ce dernier lment, en labsence de
gissant dans le temps de manire circulaire et dialectique [14]. troubles du langage, pourrait avoir une valeur diagnostique de
En raison de sa complexit clinique, la schizophrnie infantile schizophrnie infantile [17]. Il est cependant difficile utiliser
reprsente un exemple paradigmatique de ce type dapproche en pratique car les troubles du langage sont une composante
thorique. essentielle de la plupart des troubles du dveloppement qui
rentrent dans le diagnostic diffrentiel de schizophrnie.
4. Vers une approche dveloppementale et intgre
de la schizophrnie infantile 4.2. Les symptmes dallure psychotique chez lenfant

Pour essayer de construire une approche intgre de la schi- Des symptmes dallure psychotique chez lenfant peuvent
zophrnie infantile, nous allons revenir sur la question du diag- signer une schizophrnie infantile mais galement dautres ca-
nostic et sur la spcificit de la clinique infantile en procdant dres diagnostiques.
par tapes. Il existe plusieurs situations dans lesquelles nous observons
des phnomnes dallure psychotique quon retrouve ga-
4.1. Les phnomnes dallure psychotique lement dans la schizophrnie, tels que des hallucinations, des
productions dlirantes ou des troubles du cours de la pense.
Les phnomnes dallure psychotique chez lenfant ne Un diagnostic diffrentiel important est avec les troubles de
sont pas systmatiquement pathologiques et peuvent sobserver lhumeur, thoriquement diffrentiables par leurs manifesta-
dans le cadre dexpriences normales, notamment lorsque les tions cycliques et dapparition rapide. Cependant, notons que
capacits cognitives et langagires ne sont pas bien dvelop- la moiti des adolescents bipolaires ont eu un diagnostic initial
pes. de schizophrnie [18].
Il nest pas inhabituel dobserver chez des enfants en ge Dans la plupart des cas, les symptmes dallure psychotique
prscolaire, et parfois scolaire, la prsence damis imaginaires sont des phnomnes ponctuels, le plus souvent lis des fac-
auxquels ils parlent et avec lesquels ils jouent. Ces prsences, teurs dclenchants organiques ou affectifs. Il peut sagir de
plutt que correspondre des phnomnes hallucinatoires ou troubles somatiques (infections, intoxications, pilepsies tem-
dlirants, rpondent un besoin de relation et de rassurance porales), dvnements traumatiques (catastrophes, sparations
qui permet aux enfants de faire lexprience des premires pra- brutales) ou dexpriences de maltraitance (en particulier de
tiques dchange social [15]. La distinction entre fantaisie et nature sexuelle). Dans ces situations, les phnomnes dal-
ralit ne sacquiert que progressivement en fonction du lure psychotique traduisent un dbordement des capacits
contexte dveloppemental, social et culturel de lenfant. tra- dadaptation de lenfant face un contexte motionnel particu-
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lirement difficile ou en raison de sa rsonance avec des fragi- tentiel volutif est fonction des avatars relationnels et thrapeu-
lits antrieures [19]. Nous retrouvons ici la limite dune ap- tiques de ces sujets trs sensibles ltayage [27,28].
proche exclusivement symptomatique qui ne tient pas compte La prudence diagnostique europenne par rapport un diag-
de lhistoire des symptmes et de leur place dans la dynamique nostic de schizophrnie infantile qui ne serait port que devant
globale de lenfant. Suivant Miss [14], on ne peut pas ratta des symptmes dcontextualiss a t confirme rcemment
cher par excs un syndrome schizophrnique tout ce qui tra- par une tude publie par lquipe du NIMH qui a signal le
duit lexpression dune apprhension drelle du monde en nombre important de faux positifs relevs lors des rvalua-
contradiction avec le niveau du sujet. tions cliniques court et moyen terme [29]. Le critre de dure
Cette prcaution diagnostique est dautant plus importante si reste essentiel mais bien au-del des six mois tablis par le
les phnomnes dallure psychotique apparaissent chez des en- DSM-IV.
fants qui prsentent des fragilits et une organisation patholo-
gique particulire de la personnalit. Nous faisons rfrence ici 4.3. Les manifestations cliniques de la schizophrnie infantile
aux dysharmonies psychotiques de la classification franaise
des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent [20], aux Les manifestations cliniques de la schizophrnie infantile
multiple complex developmental disorders de lquipe de Yale sont dpendantes du dveloppement de lenfant.
[21] et aux multiply impaired disorders de lquipe du NIMH Les liens entre manifestations cliniques de la schizophrnie
[22]. Ces tableaux cliniques sont bien plus frquents que les infantile et dveloppement sont importants et complexes plu-
schizophrnies infantiles si lon se rfre ltude de Miss sieurs titres. Dabord, le niveau de dveloppement cognitif et
et Qumada [23], mene auprs de 8400 enfants autistes et motionnel de lenfant colore lexpression symptomatique.
psychotiques, qui a retrouv 45 % de dysharmonies psychoti- Deuximement, les symptmes schizophrniques influencent
ques et seulement 5 % de schizophrnies infantiles. Les cat- leur tour le dveloppement. Enfin, le statut des symptmes
gories diagnostiques de MCDD et de dysharmonies psychoti- qui prcdent la phase caractrise de la maladie schizophr-
ques rendent donc mieux compte des ralits cliniques que la nique reste controvers selon quils signent des phnomnes
schizophrnie infantile. Il sagit de tableaux cliniques qui ne dj inscrits dans une maladie invitable ou simplement une
correspondent ni lensemble des critres de la schizophrnie, vulnrabilit potentielle la maladie. Cela revient poser la
ni ceux des troubles envahissants du dveloppement comme question de lvolutivit de la schizophrnie qui dpend gale-
lautisme. Les enfants y prsentent des troubles dans les do- ment, fortement, des interventions thrapeutiques mises en
maines cognitif (troubles du cours de la pense, phnomnes uvre :
dysperceptifs), motionnel (troubles de la rgulation des affects
et de lanxit) et social (troubles des comportements sociaux
pour reprer les symptmes typiques de schizophrnie (hal-
et des interactions) [24]. Ils vivent des expriences dallure d-
lucinations, dlires et troubles du cours de la pense), le
lirante et hallucinatoire qui sont limites et non envahissantes, clinicien doit savoir que leur prsentation varie selon le
prsentent des dbordements anxieux, des peurs inhabituelles, stade de dveloppement de lenfant. Les formes connues
une confusion entre le rel et limaginaire et des contenus psy- pour ladulte ne se retrouvent qu partir de ladolescence.
chiques irrationnels qui infiltrent en permanence la ralit. Leur Jusqu la priode des oprations formelles selon Piaget
humeur est instable avec de frquentes crises de colre dispro- (avant dix ans), les hallucinations (surtout auditives) appa-
portionnes par rapport aux facteurs dclenchants. Les difficul- raissent surtout lors de moments de stress ou danxit et
ts de socialisation sont proches de celles constates dans lau- leur contenu reflte les proccupations dveloppementales
tisme sans en avoir la massivit. Dans ces troubles limpression du moment (monstres, animaux, personnages connus par
de dysharmonie provient du fait que les diffrents aspects du lenfant) [30]. Quant aux phnomnes dlirants, leur niveau
dveloppement ne sorganisent pas suffisamment dans une de complexit et leur degr de systmatisation est moins
structure densemble cohrente comme le Soi, cest--dire la important que chez ladulte. Les propos dlirants, le plus
structure intgrative la plus labore du fonctionnement men- souvent thme perscutif ou somatique, se rvlent surtout
tal. Cette non-coordination des diffrentes composantes de la devant les sollicitations exerces par la ncessit dacqurir
personnalit est bien diffrente de la dsorganisation et de la un nouveau fonctionnement cognitif et/ou motionnel (ges-
dissociation qui elles seules signent la spcificit du processus tion des sparations, investissement de nouvelles relations
schizophrnique [17,25]. Les dysharmonies psychotiques et les sociales, constitution de lidentit). Leur contenu reflte
MCDD comportent un risque dvolution schizophrnique souvent ces changements dveloppementaux. Lexpression
mais leur pronostic nest pas univoque. Les rares tudes longi- des troubles du cours de la pense dpend galement du
tudinales ralises sur des petits effectifs montrent que moins niveau du langage de lenfant. Au fil des annes la sympto-
dun tiers dvelopperont lge adulte des troubles chroniques matologie clinique tend se rapprocher de celle retrouve
du spectre de la schizophrnie [26]. Dautres enfants volue- chez les adultes, mme si elle reste influence par la prco-
ront vers un fonctionnement quasi normal, certains continue- cit dapparition (avec une prdominance des symptmes
ront prsenter des troubles anxieux et des troubles des inter- ngatifs dautant plus que le dbut est prcoce) et par le
actions sociales et enfin dautres pourront voluer vers des niveau intellectuel de lenfant (symptomatologie moins ri-
pathologies de la personnalit ou des troubles affectifs. Le po- che chez les sujets au QI plus faible, avec des troubles du
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langage ou du dveloppement) [31]. Nous notons que les de difficults concernant prioritairement les fonctions ex-
symptmes positifs augmentent avec lge sans jamais de- cutives et lorganisation des comportements dans les situa-
venir prdominants par rapport aux symptmes ngatifs. tions nouvelles, des troubles attentionnels, une lenteur dans
Ainsi laccent mis par le DSM-IV sur les formes dlirantes le traitement des informations, une mauvaise utilisation de
et hallucinatoires peut tre contest chez les enfants et les la mmoire de travail et une absence de flexibilit dans les
pradolescents [14] ; stratgies adaptatives. Le niveau intellectuel est lgrement
si la prsentation clinique des symptmes schizophrniques infrieur la norme [36].
dpend du niveau du dveloppement, ce dernier est son
tour influenc par les lments pathologiques selon des ph- Lensemble du tableau donne limpression dun profil dys-
nomnes en cascade. Un exemple vocateur est celui des harmonique caractris surtout par les lments ngatifs voire
troubles du langage et du discours quon retrouve de ma- dficitaires. Le statut de ces anomalies dveloppementales re-
nire quasi systmatique dans lhistoire dveloppementale trouves dans lhistoire prcdant la phase caractrise de la
des enfants schizophrnes. Nous savons que le langage oc- maladie schizophrnique pose question, surtout quant on consi-
cupe une place centrale dans les fonctions de communica- dre les problmes mthodologiques poss par les recueils
tion et dans lorganisation de la pense. travers le dve- rtrospectifs des symptmes. Deux grandes hypothses peu-
loppement de son langage interne et de relations aux autres, vent tre proposes pour ces symptmes:
lenfant fait lexprience de la pense rflexive et de linten-
tionnalit ncessaire la construction dun Soi personnelle sagit-il de prcurseurs dun processus neuropathologique
diffrent de celui des autres. [32]. Un enfant qui prsente un sous-jacent qui sexprimerait diffremment en fonction des
langage et des comptences communicatives limites aura priodes de dveloppement, selon lhypothse neurodve-
un langage interne peu labor et plus de difficults orga- loppementale de la schizophrnie ?
niser sa pense, interagir avec les autres et percevoir
ou sagit-il de facteurs de risque qui ne font quaugmenter la
comment son intentionnalit interagit avec celle des autres.
probabilit de dvelopper une schizophrnie devant des sol-
Les troubles du langage peuvent donc interfrer plus ou
licitations environnementales particulires, selon le modle
moins directement avec lorganisation de la pense, avec
de vulnrabilit de la psychopathologie ? [11].
le dveloppement de fonctions telles que lempathie ou les
capacits mtacognitives (comme la thorie de lesprit) et
En tout cas, pour la plupart des enfants, lidentification dun
plus globalement avec la construction et la dfinition du
dbut prcis de la schizophrnie est pratiquement impossible
Soi. Plus gnralement, en privant lenfant dexpriences
qui sont ncessaires au dveloppement et/ou en lobligeant dans la mesure o la maladie reprsente une extension qualita-
des compensations contraignantes, les lments pathologi- tive de traits et de comportements prexistants avec une conti-
ques limitent ses possibilits adaptatives et volutives et nuit entre phase prmorbide, phase prodromique et phase psy-
rendent lenfant encore plus vulnrable aux effets ngatifs chotique de la maladie [37].
de lenvironnement [14,33]. Cependant, il ne sagit pas Le problme pourrait tre pos en termes de spcificit de
dun parcours prdtermin mais dune adaptation particu- certains indicateurs et de leur valeur prdictive par rapport au
lire qui reste ouverte des interventions mobilisatrices ; devenir clinique. Les tudes rtrospectives et les tudes de co-
les manifestations cliniques retrouves dans les trajectoires horte ont montr que sil existe de nombreux prcurseurs bio-
dveloppementales denfants qui dvelopperont une schizo- logiques et comportementaux de schizophrnie, aucun nest
phrnie infantile ne se limitent pas aux symptmes schizo- compltement spcifique de ce trouble [35]. Ainsi, un prdic-
phrniques classiques que nous venons de prsenter. On teur prcoce de schizophrnie, comme la pandysmaturation de
trouve frquemment durant la petite enfance des manifesta- Fish (un retard global dacquisition des comptences motrices,
tions non spcifiques type danomalies du dveloppement langagires et sociales), qui a une spcificit de 95 % et une
psychomoteur (retard des acquisitions, troubles de la coor- sensitivit de 90 %, nest en mesure de prdire correctement le
dination, anomalies posturales, retard et anomalies du dve- dveloppement dune schizophrnie quavec une probabilit de
loppement du langage) voire des symptmes plus ou moins 0,15. Parmi les enfants qui prsentent ce signe, 85 % ne dve-
passagers du spectre de lautisme pour les tableaux dappa- lopperont jamais une schizophrnie [38]. Un commentaire si-
rition les plus prcoces [34]. Par la suite, avec le dbut de la milaire pourrait tre fait pour ce qui concerne les symptmes
scolarit et de la socialisation, apparaissent des difficults de prodromiques de schizophrnie. Si la majorit des enfants pr-
rgulation affective et dinteraction sociale. Ces enfants sont sente un dbut progressif, voire insidieux, de schizophrnie
dcrits comme passifs, en retrait, hypersensibles aux criti- [30], certains symptmes prodromiques ont t assez bien ca-
ques et anxieux en situation sociale. Ils adoptent parfois ractriss : il sagit dans les mois qui prcdent la phase dtat
des comportements bizarres ou inhabituels et prfrent les de la maladie de changements comportementaux non spcifi-
jeux solitaires. Au contraire, ils peuvent par moments tre ques (anxit, apathie, irritabilit, retrait, troubles cognitifs) et
hyperactifs, irritables, agressifs et prsenter des comporte- surtout dlments psychotiques attnus (troubles de la pen-
ments antisociaux non inscrits dans une dynamique de se, anomalies perceptives). Ces lments sont egodystoniques
groupe [35]. Des anomalies cognitives sont frquemment car ils introduisent un changement notable par rapport ltat
rvles par des difficults dapprentissage scolaire. Il sagit habituel du sujet. La troisime rvision du DSM incluait parmi
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les critres diagnostiques de schizophrnie une liste de symp- trale occupe par la relation dobjet , la relation lautre.
tmes prodromiques prcurseurs de la maladie. Comme les tu- Quelle que soit la fonction dvolue aux comptences innes
des ralises pour valuer leur pouvoir prdictif sur lvolution dun individu, celles-ci ne vont dployer leurs potentialits
schizophrnique ont montr une faible spcificit, la phase pro- quen fonction dun certain nombre de facteurs lis lenviron-
dromique a t limine des critres diagnostiques du DSM-IV nement et en particulier la qualit des liens nous avec lentou-
[39]. La littrature scientifique allemande dorientation phno- rage. Lun des apports de la perspective psychodynamique de
mnologique a dailleurs dcrit depuis longtemps la notion de la psychose a t de conceptualiser cette condition comme un
vorpost syndrom qui dfinit des situations cliniques caractri- moyen extrme de gestion de la relation lautre [42]. En rai-
ses par un changement profond dans lexprience de soi, dans son de leurs expriences prcoces particulires, certains sujets
lapprhension du monde et dans lintersubjectivit, similaires qui prsentent des dfaillances majeures des ressources narcis-
ceux que lon observe chez les sujets durant la phase dentre siques internes vivent les relations interpersonnelles comme
dans la schizophrnie mais qui ne manifestent jamais les symp- une profonde menace leur identit. La ralit interne de ces
tmes typiques du trouble [40]. Cette apprhension drelle de sujets est faite daffects massifs en processus primaires sans
soi et du monde caractrise dailleurs de manire priodique nuances. Leurs capacits du Moi sont dfaillantes et ne permet-
lexprience subjective des enfants qui prsentent un tableau tent pas de contenir cette ralit interne explosive par une acti-
clinique de dysharmonie psychotique sans que cela traduise vit symbolique et laborative. Le recours la ralit extrieure
obligatoirement un processus de dsorganisation signant une est galement menaant car il amplifie la perception de la d-
entre dans la schizophrnie [20]. pendance aux autres. Toute sollicitation relationnelle provoque
Lenjeu est majeur de situer le statut de ces anomalies du chez ces sujets une dsorganisation psychique dont les seules
dveloppement et de ces symptmes prodromiques car le posi- modalits extrmes de protection consistent dans la dcharge
tionnement thrapeutique en dpend. On connat maintenant hallucinatoire ou dans le retrait massif des investissements.
limpact positif sur lvolution de la maladie de thrapeutiques Le dsinvestissement psychotique du lien devient chez ces su-
prcoces (pharmacologiques et/ou psychothrapiques). Toute- jets lultime dfense narcissique dun Moi submerg et menac
fois, avant le rel dclenchement de la maladie, une prudence dun vcu de reddition totale lobjet dont le syndrome din-
dans les interventions simpose pour ne pas enfermer lenfant fluence et lautomatisme mental sont lexpression la plus com-
dans un processus inluctable conduisant la maladie schizo- plte. Ce dsinvestissement qui concerne initialement le lien
phrnique. Mme lorsquon a pos lexistence de symptmes avec la ralit et les objets, porte par la suite sur le Moi avec
psychotiques entrant dans le cadre dune probable schizophr- un appauvrissement progressif de ses potentialits. Pour quun
nie infantile, le spectre dvolutivit des troubles impose une tel processus de dsinvestissement se dclenche durant len-
prudence diagnostique et thrapeutique. De faon gnrale, les fance ou ladolescence il faut probablement quun point dap-
tudes montrent que seulement dans les cas o le diagnostic de pel pralable existe, prsent ds la premire enfance, lors de
schizophrnie est tabli avec assurance et dans la dure que ltablissement des premiers liens dattachement. Ces liens
lvolution se caractrise par une chronicisation du processus ont t caractriss par linscurit et la prdominance de re-
psychotique. Il sagit essentiellement de formes marques par prsentations angoissantes mme si elles ont pu donner lieu
un dbut insidieux et des symptmes majoritairement dficitai- des amnagements compensateurs. Ces mcanismes compensa-
res. Cest dans ces cas que la continuit entre les formes de teurs sont en gnral caractriss par leur massivit et peuvent
schizophrnie de lenfant et de ladulte est la plus forte [1]. tre remis en cause loccasion de conflits importants mena-
Cependant, dautres volutions sont parfois constates : il ar- ant directement le sentiment de continuit de soi et lidentit
rive quun enfant, sous linfluence dinterventions thrapeuti- comme il peut se vrifier diffrents moments durant le dve-
ques multidimensionnelles, sorte avec le temps dun fonction- loppement : il sagit du dni des affects et des ralits anxio-
nement psychotique grce des amnagements de son gnes, du clivage du Moi et des objets avec des oscillations
fonctionnement et de sa personnalit. Lapproche psychodyna- entre lvitement phobique des mauvais objets et/ou lagrippe-
mique est alors un outil essentiel pour apprhender les dynami- ment contraphobique aux bons objets, du contre-investissement
ques personnelles et interpersonnelles qui stablissent autour de la ralit interne angoissante par un surinvestissement d-
des symptmes schizophrniques [41]. fensif de la ralit perceptive et motrice. Mais on peut aussi
se protger de ces dangers de faon torpide par un dsinvestis-
4.4. Une approche psychopathologique de la schizophrnie sement progressif et par la mise en place de ces ultimes barri-
infantile res de protection narcissique que sont les symptmes ngatifs
[42].
cot dune approche scientifique o prdomine ltude Lapproche thrapeutique de ces psychoses consiste en
des mcanismes biologiques et cognitifs, la clinique est l pour grande partie rendre tolrable les investissements et main-
nous rappeler que cette dmarche, lgitime et fconde, ne peut tenir les liens aux objets. Ainsi nous concevons la ncessit
tre que complmentaire et non substitutive une prise en daborder les psychoses de lenfant et de ladolescent selon
compte psychopathologique. Cette dernire cherche relier le une approche thrapeutique multidimensionnelle avec une at-
fonctionnement cognitif lensemble des paramtres qui prsi- tention particulire aux facteurs environnementaux et leur
dent la formation et lvolution de la personnalit. Parmi rle dans la construction identitaire du sujet. Certains jeunes
ceux-ci la dmarche psychodynamique a rvl la place cen- psychotiques peuvent sortir dun processus de retrait ngatif
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trs inquitant en fonction de la qualit de la relation quils combines intgrant psychothrapie (individuelle et/ou ins-
peuvent nouer avec une personne ou une institution soignante. titutionnelle et ventuellement dinspirations thoriques dif-
La littrature nous montre dailleurs que le pronostic long frentes), psychopharmacologie et approche familiale. Il ne
terme dune schizophrnie est positivement corrl la qualit nous semble plus concevable de proposer des recherches
du premier contexte thrapeutique qui lui a t oppos [43]. Si comparatives qui mettent en comptition des stratgies th-
en effet lenvironnement assimile certains symptmes exclusi- rapeutiques qui sont dans la plupart des cas utilises en as-
vement des dficits, le sujet va faire lobjet de ractions op- sociation. Il sagit plutt de rflchir aux modalits dagen-
ratoires (sdation chimique, isolation sociale) qui risquent de cement des thrapeutiques dans le temps en fonction
figer le sujet dans son mouvement de retrait. Si en revanche dindicateurs spcifiques et de chercher conceptualiser
lextrieur aide le sujet raliser des dplacements, construire ces stratgies dans la relation de soins. Cela peut vouloir
des reprsentations, potentialiser certains aspects de lint- dire, par exemple, privilgier certains moments une appro-
rieur, alors les quilibres internes sont susceptibles dvoluer che symptomatique, psychothrapique ou pharmacologique,
et le jeu dialectique avec lextrieur peut redevenir plus souple pour viter lenfermement dans la rptition ; paralllement,
[44]. Que certains dficits existent ou pas, ils sont ncessaire- proposer une approche plus institutionnelle, par des mdia-
ment pris dans lensemble du dveloppement de la personnalit tions, pour mobiliser des potentialits ou de nouveaux do-
et y jouent un rle non statique mais dynamique dans lexpres- maines dinvestissement travers des amnagements parti-
sion des difficults et des conflits susceptibles den mailler le culiers de la relation. Ces recherches devraient sintresser
cours. Aussi nous ne parlerons pas de structure psychotique , particulirement aux capacits dintrospection et dempathie
mais de structuration laissant entendre linstallation de mca- chez les jeunes schizophrnes dans lobjectif de favoriser
nismes de dfense non spcifiques (dni, clivage, identification lalliance thrapeutique et ladhrence au traitement, fac-
projective) et susceptibles dvoluer. Ceux-ci conditionnent teurs qui restent problmatiques dans cette population et
lors de moments aigus un processus de pense psychotique qui pourtant conditionnent le pronostic. La sophistication
susceptible dvoluer vers un autre rgime de fonctionnement des mthodologies de recherche dans le domaine de lva-
en fonction des possibilits nouvelles de contenance de lenvi- luation des psychothrapies dorientation psychodynamique,
ronnement. Ce qui importe dans cette approche, o le centre de comme celles utilises par lquipe de lAnna Freud centre
gravit de nos interventions est dans ce qui est mobilisable, est de Londres [46], permet denvisager de telles investigations
tout prix de maintenir le lien objectal, dviter les processus sans craindre un rductionnisme qui viderait de sens la d-
de rupture des liens qui ont pour corollaire lattaque des pro- marche clinique et thrapeutique ;
cessus de pense mmes. Tout cela, bien videmment, nexclut la deuxime piste concerne ltude des trajectoires cliniques
pas des traitements mdicamenteux actifs sur les dficits neu- des enfants risque de schizophrnie. Selon une optique
robiologiques, ou contrlant des angoisses psychotiques qui psychopathologique dveloppementale et non dterministe,
empchent le sujet dtre en relation suffisamment scure. Mais lobjectif est didentifier les lments du fonctionnement de
comme le soulignait Racamier [10], la chimiothrapie uni- lenfant qui vont jouer un rle dterminant dans les parcours
voque risque dvacuer le questionnement sur la vie psychique pathologiques. Il sagit de reconnatre des fragilits spcifi-
si elle vise seulement abraser les symptmes psychotiques les ques sur le plan du langage, de la pense, des stratgies
plus manifestes quil faut comprendre non seulement comme dapprentissage ou des modalits communicationnelles et
des dficits mais aussi comme des dfenses pour maintenir la- relationnelles qui vont limiter les capacits adaptatives de
borieusement une identit psychique. lenfant et le rendre davantage vulnrable aux effets ngatifs
de lenvironnement. la diffrence dune approche pid-
miologique et statistique, la recherche oriente par lappro-
5. Pistes de recherche sur la schizophrnie infantile che psychodynamique de la psychopathologie ne doit pas se
contenter de rpertorier des facteurs de risque gnraux. Elle
Les recherches sur les substrats gntiques et neurobiologi- doit proposer des lments dobservation qui soient inscrits
ques de la schizophrnie infantile ont apport ces dernires an- dans une logique psychopathologique spcifique pour relier
nes des connaissances nouvelles do lon peut attendre, le fonctionnement individuel lenvironnement, ce qui im-
plus ou moins long terme, des avances thrapeutiques intres- plique lidentification de taches spcifiques du dveloppe-
santes [45]. Ces recherches sont encourager. Nanmoins, il ment et lanalyse des relations interpersonnelles. On pour-
apparat indispensable de favoriser dautres approches de re- rait sinspirer des recherches qui ont t menes autour de la
cherche qui sappuient sur une rflexion psychopathologique thorie de lattachement sur le devenir moyen terme des
multidimensionnelle centre sur la personne et valorisant lex- enfants en fonction des capacits de mentalisation de leurs
prience subjective. Nous voquerons trois pistes qui, notre mres [47]. Dans le cas de la schizophrnie infantile, on
avis, peuvent avoir un intrt particulier dans le domaine de la pourrait imaginer tudier limpact des capacits dinsight
schizophrnie infantile : sur leur devenir clinique. De la mme faon, on pourrait
adapter des recherches cliniques intressantes menes dans
la premire piste et probablement la plus importante vise les le domaine de la dpression par Blatt et al. Ces derniers ont
recherches sur les stratgies thrapeutiques. Les tudes pers- modlis dans un instrument de recherche clinique, lhypo-
pectives devraient investiguer lefficacit de thrapeutiques thse psychodynamique de lexistence de qualits spcifi-
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ques de lexprience dpressive corrles lhistoire des re- convient donc pour le clinicien chaque moment de lhistoire
lations prcoces. Les dimensions anaclitique et introjective clinique de rflchir la faon dont les symptmes sont int-
dfinies par cette thorie ont permis, par exemple, de prdire grs dans lconomie psychique du sujet et la place quils
la rponse thrapeutique diffrencie des stratgies psy- occupent dans son dveloppement. Comme nous lavons
chothrapiques ou pharmacologiques selon lquilibre sp- voqu, la force et la permanence des symptmes ne sont pas
cifique des deux dimensions [48]. Il est cependant indispen- sans faonner la structure psychique dun sujet en devenir. Les
sable de travailler la validation et loprationalisation de bnfices relationnels quils procurent contribuent leur ren-
catgories diagnostiques pertinentes comme celle de dyshar- forcement, voire ce quils deviennent parfois des organisa-
monie psychotique (sur le modle ralis pour les MCDD, teurs de la personnalit au prix dun appauvrissement dautres
par exemple) et la construction doutils dinvestigation qui domaines dinvestissement. Les prises en charge se doivent de
puissent concrtement traduire des hypothses psychopatho- reprer ces domaines et de les mobiliser avant que lenfant ne
logiques psychodynamiques ; soit enferm dans un systme rigide ou dficitaire. Dun autre
la troisime piste de recherche, enfin, plus thorique, ct, apparat galement indispensable de dterminer dans
concerne les narrations des expriences subjectives des en- quelle mesure les symptmes assument une fonction identitaire
fants risque de schizophrnie. Le rcit de lexprience v- pour le sujet auquel cas leur abrasion totale par une thrapeu-
cue est une voie privilgie de lapproche psychothrapique tique incisive risque de le priver dun support identitaire essen-
car il favorise lintrospection et lintgration des vcus dans tiel.
une histoire personnelle [49]. Il peut galement tre utilis
en psychopathologie comme mthode de recherche et din- Remerciements
vestigation des phnomnes psychiques [50]. Les narrations
permettent dexplorer les processus et les modalits travers Lauteur remercie le professeur Roger Miss pour son en-
lesquels se construit lidentit personnelle qui est profond-
couragement et pour sa relecture prcise et claire de ce texte.
ment perturbe chez ces patients. Diffrents symptmes
quon observe chez les schizophrnes, tels que la perte de
matrise des actions et des penses, le morcellement et la Rfrences
dpersonnalisation, lanhdonie et les tats dissociatifs, la
[1] Nicolson R, Lenane M, Hamburger SD, Fernandez T, Bedwell J,
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