Estudos de Psicologia

1997, Vo114, n 1, 15 28-

Diagnstico e interveno clnica comportamental

infantil: uma breve reviso
Maria Cristina O. S. Miyazaki1
Faculdade de Medicina S,J.Rio Preto, FAMERP

Edwiges F.M. Silvares2

Universidade de So Paulo

Alguns transtornos da inf'ancia e da adolescncia so discutidos, sob um enfoque comportamental,

e com a utilizao de critrios para diagnstico do DSM-IV. So fornecidos dados da literatura
acerca da manifestao, prevalncia, etiologia e prognstico dos seguintes transtornos: Autismo,
Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Transtornos do Humor (Depresso Maior e Dis-
timia), da Ansiedade (Fobia Especfica e Transtorno de Ansiedade de Separao) e de Expulso
(Enurese e Encoprese). Estratgias de interveno dentro do enfoque comportamental so tambm
discutidas.
Palavras-chave: terapia comportamental; transtornos da infncia e da adolescncia; infncia e
adolescncia.

Abstract
Assessment and behavioral clinic intervention with children: a brieCreview
Some childhood and adolescence disorders are discussed under a behavioral approach, and using
DSM-IV diagnosis criteria. Provides data from literature on diagnostic features, prevalence,
etiology, and prognosis for the following disorders: autistic disorder, attention-
defic it/hyperactivity disorder, mood disorders (dysthymic disorder andmajor depressive disor-
der), anxiety disorders (specific phobia and separation anxiety disorder), and elimination disorders
(enuresis and encopresis). Intervention strategiesunder a behavioralapproach are also discussed.
Key words: behavior therapy; childhood and adolescence disorders; children and adolescents.

A terapia comportamental infantil devem ser respondidas dentro do processo de

desenvolveu-se consideravelmente nos ltimos deciso envolvido no encaminhamento de uma
anos, caracterizando-se como uma das poucas criana para terapia: Ser que essa criana ne-
abordagens que submete seus procedimentos cessita de tratamento? Qual o prognstico na
clnicos avaliao sistemtica atravs de pes- ausncia de interveno?Que tipo de tratamento
quisas cientficas (Kazdin, 1991; Kendall & tem maioreschancesde eficcia,sobresponsabili-
Morris, 1991; Kendall, 1995). dade de que profissional? Que interveno tem
Avaliao e interveno tm estreita re- maiores chances de aceitao por parte da
lao no mbito da terapia comportamental e al- famlia, da criana e dos membros da comuni-
gumas questes, propostas por Mash (1989), dade? Quando se deve dar o incio e o trmino
da interveno? Ser que a interveno est
1. Chefe do servio de Psicologia da Faculdade de Me- tendo o impacto desejado?
dicina de S. 1. do Rio Preto. Endereo para correspondn-
Respondidas com o objetivo de fornecer
cia: Coronel Spinola de Castro, 3420 apto 81, Centro, CEP
15015-500, So Jos do Rio Preto, SP. solues eficazes para os problemas da criana
2. Professora Doutora do Departamento de Psicologia e dos familiares, estas questes tm em vista seu
Clnica da USP. Endereo para correspondncia: Rua Jos ajustamento a longo prazo. Programas de inter-
Espiridio, 602, CEP 05532-050, So Paulo, SP.
veno em terapia comportamental tm sido
Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares
norteados por dados advindos de desenvolvi-
mentos na rea, como compreenso funcional
do problema (O'Neill et ai., 1990; Silvares,
1991), utilizao de uma perspectiva sistmica
(Emery et ai., 1992; Fauber & Long, 1991;
Kazdin, 1994; Silvares, 1989; 1991; 1995),
consideraes acerca do estgio de desenvolvi-
mento do paciente (Rutter, 1986; Peterson et
ai., 1989), impacto de diferenas individuais,
inclusiveaspectos biolgicos, nos resultados do
tratamento (Russo & Bud, 1987), utilizao de
diagnsticos clnicos e sistemas classificatrios
como auxiliaresno processo de deciso de trata-
mento (Silvares, 1991; Trad, 1989), nfase em
preveno( Silvares, 1995 ), proliferao de
procedimentos comportamentais em insti-
tuies de sade (Amaral & Yohida, 1993; Do-
mingos, 1993; Miyazaki & Amaral, 1995;
Silvares & Miyazaki,1994; Tarnowski &
Brown, 1995) e uma crescente aceitao de que
tratamentos individualizados devem ser de-
lineados tambm para populaes especficas,
isto , enfocando aspectos relevantes de deter-
minados transtornos da infncia e adolescncia
( Mash, 1989; Kendall, 1995).Exemplificando
o atual estado de conhecimentos na rea de tera-
pia comportamental infantil, alguns transtornos
sero revistos a seguir.
Autismo
Crianas autistas apresentam como
caractersticas principais um acentuado dficit
ou inadequao para interaes sociais e comu-
nicao, bem como um repertrio excessiva-
mente restrito de interesses e atividades. De
acordo com o DSM-IV (APA, 1994),o autismo
envolve prejuzo qualitativo na interao social
e na comunicao, bem como interesses,
atividades e padres comportamentais restritos
e estereotipados. Atualmente, a maioria dos
autores considera autismo um transtorno do de-
senvolvimento determinado por fatores
16
biolgicos ( Newson & Rincover, 1989;
Rimland, 1991; Schwarztman, 1993) e estudos
epidemiolgicos sugerem que existem dois a
cinco casos de autismo para cada 10 000 in-
divduos (APA, 1994).
Pesquisas indicam que crianas com esse
diagnstico podem ser divididas em dois
grandes grupos, com base em seu rendimento
intelectual. O primeiro composto por crianas
com retardo mental severo e profundo, com
prognstico, portanto, reservado, necessitando
cuidados bsicos por toda a vida. Estratgias de
interveno em relao a esse grupo visam pro-
porcionar o mais alto grau possvel de inde-
pendncia (ex.: habilidade de autocuidados,
compreenso e obedincia a ordens simples,
comportamentos sociais bsicos, comporta-
mentos de brincar apropriados e reduo dos
comportamentos autodestrutivos). Um trabalho
com os pais necessrio, e envolve trein-los
para ensinar habilidades bsicas criana, con-
trolar comportamentos inadequados e resolver
problemas de ordem prtica. Alm disso, ne-
cessrio tambm ensinar os pais a apreciarem
progressos, independente destes serem lentos e
em pequeno nmero, bem como a valorizarem
as caractersticas nicas e positivas da criana
(Johnson & Werner,1984; Lipp, 1981; Lovaas,
1987). O segundo grupo constitudo por cri-
anas que apresentam nvel intelectual normal
ou retardo mental leve ou moderado. Para este
grupo, alm dos objetivos citados para o grupo
anterior, h uma nfase no desenvolvimento de
um repertrio verbal compatvel com faixa
etria, interao social com crianas normais, e
desenvolvimento de habilidades e comporta-
mentos esperados em crianas pr-escolares e
de primeiro grau. Deste grupo, as crianas com
melhor prognstico so aquelas que aprendem
rapidamente durante os trs ou quatro primeiros
meses do tratamento. Os resultados dependem
da criana, da qualidade do tratamento e das
Diagnstico e interveno clinica comportamental infantil... 17

oportunidadesdisponveis na vida adulta (New- Transtorno de dficit de ateno/

son & Rincover,1989). O programa de inter- hiperatividade (TDAH)
veno deve basear-se em uma avaliao
Inmeros termosj foram utilizados para
inicial, que inclui descrio operacional dos
designar crianas que apresentam dficit em
problemas, freqncia, possveis variveis de
concentrar ateno, dificuldade para controlar
controle e tentativas anteriores de modificao
impulsos e regular o nvel de atividade motora
(Johnson & Werner, 1984; Keefe, Kopel &
de acordo com as demandas ambientais. Atual-
Gordon, 1980; OrNeillet aI., 1990).
mente, o DSM-IV (APA,1994) prope o termo
Geralmente, o incio do tratamento do
autismoenvolve duas tarefas fundamentais.Em Transtorno de Dficit de Ateno/Ripera-
tividade para designar crianas que apresentam
primeiro lugar, a criana deve aprender certas
dficit de ateno e/ou hiperatividade/impul-
habilidades bsicas, que constituem pr-
sividade em grau incompatvel com seu nvel
requisitos para comportamentos mais com-
de desenvolvimento, com prejuzo clinica-
plexos. Essas habilidades de "prontido" en-
mente significativo do funcionamento social,
volvem comportamentos como sentar, atender
acadmico ou ocupacional.
ordens e olhar para o material de trabalho. Ao
Estima-se que 3% a 5% das crianas em
mesmotempo em que aprende esses requisitos,
idade escolar apresentem TDAR, com maior
comportamentosque interferem com a aprendi-
freqncia para o sexo masculino (4:1 ou 9:1,
zagem, como birras e agressividade, devem ser
dependendo da amostra ser clnica ou da popu-
minimizados. Esses dois objetivos iniciais
lao geral) e em parentes de primeiro grau de
ocorrem paralelamente e a forma de atingi-Ios
descrita com detalhes no trabalho de Lovaas crianas com TDAR. O diagnstico geral-
mente realizado quando a criana se encontra
(1987) e Newson & Rincover (1989).
no incio do primeiro grau, com estabilidade
preciso lembrar que os conhecimentos
dos sintomas at o incio da adolescncia e re-
sobre autismo so ainda insuficientes, o que faz
duo destes para grande parte dos indivduos
com que a interveno seja basicamente sin-
no final da adolescncia e incio da idade adulta.
tomtica, isto , "cura" para o autismo, no sen-
Uma avaliao apropriada requer, alm
tido de um funcionamento "normal", at o
dos critrios do DSM-IV(APA,1994), verifi-
momento no existe. Cerca de 10%das crianas
cao da idade de incio,aspectos ligados ao de-
tm um prognstico bom, isto , adquirem um
senvolvimento, ambiente, motivao da famlia
padro de funcionamento nas reas de lin-
e da crianapara realizaodo tratamentoe diagns-
guagem e/ou social e escolar muito prximo da
tico diferencial (APA,1994; Roza et ai., 1995).
normalidade. Outros 20% evoluem de forma
Nos primeiros anos de vida pode ser difcil
moderada, com progressos nas reas social e
diferenciar sintomas do TDAR daqueles com-
educacional, apesar de significativo compro-
portamentos habitualmente presentes em cri-
metimento da linguagem. Cerca de 70%, entre-
anas pequenas. Alm disso, crianas com
tanto, tm prognstico "pobre", com progressos
rendimento intelectual deficitrio ou superdo-
limitados e graves comprometimentos em todas
tao intelectual podem apresentar sintomas do
as reas (Newson & Rincover,1989). Assim,
transtomo em funo de um contexto escolar inade-
apesar da grande quantidade de estudos sobre
quado, e no da presena real do comprometi-
autismo,muitas pesquisas so ainda necessrias
mento. Crianas com Retardo Mental,
parauma melhorcompreensodessetranstorno.
Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares
entretanto, podem receber um diagnstico adi-
cional de TDAH, caso os sintomas apresenta-
dos sejam inadequados para sua idade mental.
Crianas provenientes de ambientes caticos
ou desorganizados, ou aquelas com comporta-
mento opositor , ou que podem estar reagindo a
um estressor ambiental com impulsividade,
problemas de concentrao ou inquietao psi-
comotora, devem tambm ser diferenciadas
daquelas com diagnstico de TDAH. A utili-
zao de determinados medicamentos pode
tambm causar alterao do comportamento e
importantefator a ser considerado.Deve-se des-
cartar ainda a possibilidadede outrostranstornos
mentais, como transtornos do humor, da ansie-
dade, ou alteraes comportamentais associa-
das a doenas orgnicas ou abuso de
substncias. Esses dados devem ser obtidos
atravs de vrias fontes e em mltiplos contex-
tos, com o emprego de diferentes estratgias,
como escalas que avaliam o comportamento in-
fantil (Achembach, 1991), entrevistas estrutu-
radas (Zimmerman, 1994), observao do
comportamento da criana e anlise de
variveis ambientais, bem como outras estrat-
gias que enfoquem no apenas os sintomas do
transtorno, mas tambm o funcionamento
global(acadmicoe social)e o ambientefamiliar.
A cooperao de profissionaisde diferen-
tes reas (ex:psiclogo, mdico, professor)
necessria e os dados devem ser analisados den-
tro de conhecimentos da psicologia do desen-
volvimento, uma vez que existe grande
variabilidade em relao capacidade, em ter-
mos de tempq de ateno concentrada e con-
trole do comportamento impulsivo, nas
diferentes faixas etrias (Barkley, 1989; Hoza
etal., 1995;Whalen, 1993).Uma das caracters-
ticas dessas crianas a variabilidade do com-
portamento ou entre ambientes. Quanto mais
estruturadoo ambiente e quantomaior o nmero
de demandas, mais o comportamento desvia-se
18
do esperado. Em situaes pouco estruturadas e
com baixo nmero de demandas, como brincar
livremente, menos possvel distinguir essas
crianas de seus colegas "normais".
Crianas com TDAH apresentam ainda
maior risco para acidentes, problemas mdicos,
rendimento acadmico deficitrio, baixa auto-
estima, depresso, rejeio por parte dos cole-
gas e muitas vezes por parte dos familiares e
professores ( Barkley, 1989).
Dois tipos de drogas tm sido freqente-
mente utilizadas no tratamento do TDAH: es-
timulantes, como metilfenidato (ritalina) e
antidepressivos tricclicos (Barkley, 1989; Han-
den, 1995). Pesquisas em relao aos estimulan-
tes mais utilizados (por ex: Barkley, 1977)
indicam uma srie de limitaes nessa estrat-
gia teraputica: o comportamento no chega
media esperada em termos de desempenho
acadmico, social e comportamental; os efeitos
duram enquanto a droga estiver em ao; exis-
tem poucas evidncias comprovando mudanas
no prognstico a longo prazo (Barkley, 1989;
Pelham & Murphy, apudHanden, 1995). Dadas
as limitaes e os efeitos colaterais da medi-
cao - 1% a 2% das crianas podem desen-
volver tiques motores ou vocais (Barkley, 1988,
apud Barkley,1989) -, algumas questes de-
vem ser consideradas antes que essa opo
teraputica seja escolhida. Assim, a idade da
criana, a gravidade e durao dos sintomas, o
risco de acidentes, o sucesso dos tratamentos
anteriores, a ausncia de tiques ou de Transtorno
de Tourette na famlia, o nvel de ansiedade, a
ausncia de abuso de substncia por parte dos
responsveis e a probabilidade de emprego cor-
reto da medicao so fatores a serem considera-
dos na opo.
Diversos estudos mostram que terapia e
medicao so estratgias complementares
(Handen, 1995; Utrecht, 1993). Entretanto, pes-
quisas sobre terapia comportamental no TDAH
,.
Diagnstico e interveno clinica comportamental infantil...
tm relatado resultados positivos, sem risco de
efeitos colaterais, como ocorre com os psi-
cofrmacos.As estratgias utilizadas envolvem
procedimeptos de modificao de comporta-
mento (ex:reforo, punio, custo de resposta,
controle de estmulo) no laboratrio, treino de
pais para manejo de contingncias, treino de
professores para manejo em sala de aula (Bar-
kley, 1994) e estratgias cognitivo-
comportamentais (Barkley, 1989; Hinshaw &
Erhardt, 1991; Serrano, 1991; Kendall &
Braswell, 1993).Estas ltimas envolvem treino
de competncia social, para lidar com a raiva,
para modificar estilo de atribuio, de auto-
instruese de auto-avaliao (Hinshaw & Er-
hardt, 1991). Serrano (1991) relata estudo de
casoem avaliao e interveno comportamen-
tal (com durao de 21 dias) de um garoto de
oito anos. Os objetivos teraputicos foram re-
duzir comportamentos problema que inter-
feriamcom a aprendizagem, aumentar perodos
de ateno e de realizao de tarefas e aumentar
a qualidade do rendimento acadmico, atravs
de reforamento de comportamentos incom-
patveis. Os resultados atestam a eficcia da in-
terveno, inclusive generalizao dos
resultados, e a importncia da ateno da pro-
fessora nesse tipo de programa.
Apesar dos resultados promissores sobre
a utilizao de tratamentos combinados (terapia
mais medicao) e tratamentos utilizando ape-
nas terapia comportamental, muitas pesquisas
ainda devem ser realizadas sobre os benefcios,
a longo prazo, dos tratamentos para crianas
com TDAH.
Transtornos do humor (Depresso)
Dentre a ampla gama de traristornos da
inf'ancia e adolescncia, a depresso tem sus-
citado crescente interesse pela freqncia com
que este diagnstico realizado (Matson,
19
1989). Diversos aspectos facilitaram a ex-
panso dos estudos sobre depresso na infncia
e adolescncia: preciso cada vez maior dos cri-
trios, diagnsticos e instrumentos para avaliar
depresso (ex: DSM-IV, APA,1994; CIO, Ko-
vacs, 1992), modelos comportamentais e
cognitivo-comportamentais, desenvolvidos
para compreender e tratar depresso em adul-
tos, utilizados tambm para compreender e
tratar depresso em crianas e adolescentes
(Miyazaki, 1993; Wilkes et ai., 1994) e psico-
patologia do desenvolvimento,novo campo que
desencadeou inmeros estudos na rea (Ko-
vacs, 1989). Um transtorno depressivo inclui
alteraes comportarnentais, cognitivas, emo-
cionais e somticas (Beck, 1967; Matson,
1989). Vrios transtornos da inf'anciae da ado-
lescncia, entretanto, podem incluir sintomas
de depresso ou coexistir com um quadro de-
pressivo(ex:depressomaior,distimia,transtorno
de ansiedade de separao, transtorno de ajusta-
mento com humor deprimido e luto sem com-
plicao, Kazdin, 1989).
Estudos sobre prevalncia da depresso
na infncia e adolescncia variam em funo da
populao estudada. Lefkowitz & Tesiny
(1985) identificaram depresso grave em 5,2%
de uma amostra de 3000 crianas normais de
terceira, quarta e quinta sries. A prevalncia,
entretanto, parece ser maior em populaes
clnicas (2% a 60%, Kashani et ai., 1981) e
populaes especiais (Miyazaki, 1993). Em
adultos, a depresso mais freqente no sexo
feminino, mas entre crianas e adolescentes
essa diferena nem sempre encontrada
(Lefkowitz & Tesiny, 1985). Os modelos com-
portamentais de depresso enfatizam o papel da
aprendizagem, das conseqncias ambientais e
dficits na aquisio de habilidades, nos proble-
mas de interao com o ambiente apresentados
pelo indivduo deprimido. Ferster (1973)
prope uma anlise funcional da depresso,
Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares
com reduo na freqncia de certos comporta-
mentos (ex: perda de interesse em atividades
habituais) e aumento na freqncia de compor-
tamentos de esquiva e fuga de estmulos aver-
sivos (ex: queixas e freqentes pedidos de
ajuda). Alm disso, o indivduodeprimido apre-
senta ainda baixa freqncia de comportamen-
tos positivamente reforados (ex.: interao
social). Entretanto, a descrio topogrfica do
repertrio comportamental na depresso no
suficiente para diagnstico e delineamento de
programas de interveno. preciso considerar
fatores cognitivos, isto , o significado que esse
repertrio tem para o indivduo (Beck et ai.,
1979; Dattilio, 1995; Kendall, 1995; Lazarus,
1968). Considerando esses dois aspectos, es-
tratgias de interveno para indivduos
deprimidos tm enfatizado aspectos comporta-
mentais e cognitivos, sendo o tratamento de cri-
anas e adolescentes derivado dos conhecimen-
tos sobre tratamento com adultos.
Apesar da literatura sobre pacientes adul-
tos sugerir que o tratamento combinado (medi-
cao e psicoterapia) muitas vezes vantajoso,
mais pesquisas so necessrias sobre o uso de
antidepressivos com crianas. At o momento,
a terapia comportamental tem contribudo de
forma significativa para o tratamento da de-
presso na infncia e adolescncia. Stark et aI.
(1991) descrevem componentes da terapia com
crianas. Partindo de uma postura colaborativa
entre terapeuta e paciente, a criana ativa-
mente envolvida no processo de avaliao e tra-
tamento, adquirindo compreenso de todo o
processo e seus fundamentos. Educao afetiva
um dos procedimentos iniciais e envolve a
aquisio, atravs de jogos e brincadeiras, de
conhecimentos acerca da relao entre pen-
samentos, sentimentos e comportamentos. Es-
tratgias de autocontrole (automonitorizao,
auto-avaliao, auto-reforamento) constituem
o passo seguinte, acompanhadas de procedi-
20
mentos como role-playing, educao, feed-
bac,k,modelao, reforamento social, progra-
mao de atividades para aumentar os reforos
da criana, treino de habilidades sociais, re-
laxamento e reestruturao cognitiva. Isso no
significa que existe uma receita nica de trata-
mento para todas as crianas e adolescentes
deprimidos, mas alguns relatos de casos exis-
tentes na literatura podem sugerir linhas de
atuao (Garcia & Rodriguez, 1991; Miller,
1994). Uma nfase exagerada em tcnicas,
deixando de lado a compreenso individual de
cada caso, tem sido criticada (Evans, 1995;
Guilhardi, 1987). Assim, uma avaliao dos
pontos fortes e dficits do paciente, bem como o
conhecimento de estratgias disponveis e efi-
cazes devem nortear o delineamento de progra-
mas de interveno.
Transtornos de ansiedade (fobia es-
pecfica e transtorno de ansiedade de
separao)
Sentimentos de medo fazem parte da
gama de experincias vivenciadas pelos in-
divduos ao longo da vida e constituem uma
resposta adaptativa a muitas situaes, como
forma de evitar perigo real. A presena de me-
dos comum entre crianas e adolescentes, mas
estes so geralmente transitrios e fazem parte
do desenvolvimento normal. Quando um medo
excessivo ou vinculado a estmulo que no
potencialmente perigoso, interferindo com o
funcionamento normal do indivduo, de-
nominado fobia (Ross,1979; APA,1994). Um
tipo especfico de fobia, associado freqncia
escola, denominado fobia escolar, queixa
comum em clnicas e ambulatrios de psicolo-
gia. Embora fobia escolar e transtorno de ansie-
dade de separao tenham algumas
semelhanas, um diagnstico diferencial deve
ser realizado,uma vez que fatores desencadean-
Diagnstico e interveno clnica comportamental infantil...
tes e estratgias de interveno podem diferir de
fonna significativa (Silvares & Souza, 1995). A
fobia escolar uma fobia especfica, cujos crit-
rios para diagnstico, so especificados pelo
DSM-IV (APA,1994). Envolve medo exces-
sivo e persistente de um objeto ou situao, evi-
tao da situao ou intensa ansiedade (choro,
birras ou comportamento adesivo em crianas)
para suport-Ia, reconhecimento que o medo
excessivo ou irracional (nem sempre presente
em crianas), e interfere de fonna significativa
com o funcionamento psicossocial. A fobia es-
colar uma fobia especfica tipo situacional,
isto , relacionada a uma situao especfica: a
escola (APA,1994). Estudos epidemiolgicos
sugerem que os casos de fobia escolar variam
entre 0,4 e 0,7 para cada 100 crianas em idade
escolar (Ollendick & Mayer, apud Mendez &
Macia,1991; Kennedy,1965), sem evidncias
conclusivas sobre a prevalncia do problema
em tennos de sexo, idade, classe social ou
outras variveis como nvel intelectual e rendi-
mento acadmico (Mendez & Macia,1991).
Kennedy (1965) classifica a fobia escolar
em dois tipos: tipo 1, com incio agudo nos pri-
meiros anos de vida escolar; e tipo 2, com diver-
sas recusas anteriores para freqentar a escola,
com incio gradual e ocorrendo nas sries mais
adiantadas. Em tennos comportamentais, deve-
se considerar o sistema triplo de respostas en-
volvido na fobia escolar: sistema motor
(ex:comportamento de evitao, negativismo,
comportamento diruptivo), sistema fisiolgico
(ex:sudorese, tenso muscular, dores) e sistema
cognitivo (pensamentos negativos em relao
escola, antecipao de conseqncias desfa-
vorveis, avaliao negativa da prpria capaci-
dade). A fobia escolar parece associada
vivncia ou observao de experincias aver-
sivas associadas ao contexto escolar, podendo
ser facilitada por estressores escolares, fami-
liares, doenas prolongadas etc. Algumas
21
caractersticas dos pais ou da prpria criana,
como dficit de assertividade, podem tambm
estar implicadas no quadro. As respostas de es-
quiva em relao escola so mantidas por re-
foramento negativo (ex:evitao da
ansiedade) e positivo (ex:ateno dos pais)
(Mendez & Macia,1991). A avaliao geral-
mente realizada atravs de entrevistas (pais, cri-
ana, professores), observaes e questionrios
(Ollendick,1983). Alm de avaliar as respostas
fbicas da criana, importante avaliar tambm
seu funcionamento em outras reas (ex: social)
e reaes das pessoas importantes ao problema
(ex:pais, professores).
A interveno comportamental geral-
mente baseia-se nos princpios do condiciona-
mento clssico e/ou operante. A dessensibili-
zao sistemtica (Wolpe,1989), ou algumas
de suas variantes, tem sido a estratgia mais
freqentemente empregada. Kennedy (1965)
relatou o tratamento bem -sucedido de 50 casos
atravs do procedimento de inundao (Michel-
son,1989). Outros relatos citam dessensibili-
zao sistemtica in vivo, reforo positivo,
economia de fichas, contrato de contingncias,
exposio gradual in vivo e modelao (Men-
dez & Macia,1991), colocando sempre a volta
imediata escola (exposio situao temida)
como de extrema importncia, uma vez que a
perda da continuidade das atividades acadmi-
cas toma cada vez mais difcil o retomo. Es-
foros devem tambm ser feitos para fortalecer
comportamentos compatveis com aprendi-
zagem, auxiliando a criana a alcanar as ha-
bilidades que deixou de adquirir durante o
perodo em que esteve ausente da escola.
Enquanto a fobia escolar refere-se a uma
dificuldade especfica em pennanecer na es-
cola, o transtorno de ansiedade de separao en-
volve um medo excessivo e irreal de separar-se
das principais figuras de vinculao (geral-
mente os pais). um dos transtornos de ansie-
 Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares
dade mais comuns na infncia e adolescncia,
com estudos epidemiolgicos indicando que
cerca de 41% das crianas preocupam-se com o
tema separao e 2% a 4% apresentam o transtorno
(APA,1994; Bowen et al.,1990).
O transtorno geralmente desenvolve-se
---i aps algum estressor (ex: morte de parente ou
animal de estimao, mudana de escola, mu-
dana de vizinhana) e pode ter perodos de re-
misso e exacerbao (APA,1994).
Diversos procedimentos podem ser utili-
zados para avaliar o transtorno de ansiedade de
separao.Um diagnstico formal com levanta-
mento dos sintomas normalmente realizado
atravsde entrevistas,havendo inclusiveroteiros
de entrevistaestruturadapara avaliaro transtorno
(Zimmerman,1994). Observaes do compor-
tamento da criana em diferentes contextos, fei-
tos por observador treinado ou pelos pais ou
professores, constituem outra importante fonte
de dados. Uma vez que a ansiedade experi-
mentada pela prpria criana, trein-Ia para
monitorizar seus prprios sintomas de ansie-
dade uma estratgia til, mas que s pode ser
empregada com crianas mais velhas (Bell-
Dolan,1995; Kendall et al.,1991; Last,1993).
O tratamento comportamental do
transtorno de ansiedade de separao baseado
na noo de que o problema desencadeado e
mantido por eventos ambientais. Os tratamen-
tos que envolvem modelao enfatizam a
questo da aprendizagem vicariante na questo
da separao e utilizam a observao de mode-
los que exibem comportamento adequado di-
ante da questoda separao.A utilizaode ma-
nejo de contingncias assume que o transtorno
relaciona-se s prprias experincias da criana
com contingncias ambientais e o tratamento
baseia-se no reforamento do comportamento
"destemido" (ex: dar adeus aos pais que esto
saindo, sem birras). Estratgias como dessensi-
bilizao sistemtica baseiam-se na noo da
22
inibio recproca, isto , reduo da ansiedade
atravs da aprendizagem de um comportamento
incompatvel, geralmente relaxamento. Diver-
sos pesquisadores tm sugerido ainda que a an-
siedade pode ser tratada sem uso de
relaxamento, apenas com tcnicas de expo-
sio. Outros sugerem uma exposio gradual,
atravs de uma hierarquia construda pela cri-
ana e terapeuta. A utilizao de exposio in
vivo ou imaginria depende de vrios fatores,
como idade da criana e controlabilidade dos
estmulos aos quais esta ser exposta (Barrios &
0'Dell,1989; Bell-Dolan,1995). O tratamento
comportamental dos transtornos da ansiedade
na criana e no adolescente envolve estratgias
comportamentais, com nfase adicional nos
componentes cognitivos do processamento de
informaes associado s ansiedades particu-
lares do paciente. O objetivo ensinar a criana
a identificarsinais de ansiedade mal-adaptativa,
que sirvam como estmulos discriminativos
para a utilizao das estratgias adequadas de
manejo. Esse enfoque muito til quando o
principal componente da ansiedade cognitivo
(ex: preocupaes com a separao) e quando a
criana tem um nvel de desenvolvimento que
permita o manejo de sua prpria ansiedade. Es-
tratgias cognitivas incluem treino de auto-
instrues, uma avaliao mais realista da
situao causadora da ansiedade, auto-
reforamento diante da utilizao de estratgias
adequadas para enfrentar a ansiedade (Bell-
Dolan, 1995; Kendall et ai., 1991; Ken-
dall,1995). A terapia comportamental, sem
dvida, fornece diversas opes para o trata-
mento do transtorno de ansiedade de separao.
O delineamento da interveno, entretanto,
deve considerar caractersticas individuais do
paciente, bem como aspectos de ordem prtica.
Apesar dos estudos sobre ansiedade de
separao estarem contribuindo para um cres-
cente acmulo do conhecimento na rea, muitas
 Diagnstico e interveno clnica comportamental infantil
2 000
e questes relativas etiologia, avaliao e trata-
) mento do transtorno precisam ainda ser respon-
'. didas (Ollendick & Huntzinger,1990).
e Transtornos de expulso (enurese e
encoprese)
A aquisio do controle das fezes e da
urina um dos problemas relativos educao
infantilque preocupa sobremaneira os pais. Em
uma pesquisa realizada em 1974 ,com 200 pais
s
de crianas em idade pr-escolar, questes acerca
de estratgias eficazes para o treinamento da
)
toalete encabeavam a lista das preocupaes
parentais (Chamberlain, apud Walker et aI.,
1989). Esse fato confirmado pelo nmero de
exemplares vendidos (mais de um milho de
cpias) por Azrin& Fox(1974) de seu livro Toi-
let training in less than a dayo As questes mais
i
freqentem ente colocadas pelos pais referem-
se a como e quando iniciar o treino, o que fazer
se os resultados ficarem aqum das expectati-
vas, efeitos de um treino muito ou pouco rigoroso,
iniciado muito cedo ou tarde etc.
Enurese e encoprese constituem um dfi-
i
cit comportamental na aquisio e manuteno
do controle,respectivamente da urina e das
fezes, em idade em que a maioria das crianas j
adquiriu essa habilidade e na ausncia de causa
orgnica. Esse dficit constitui motivo de sofri-
mento para a famlia e para a criana, que pode
sofrer discriminaes por parte dos colegas, ser
impedida de realizar certas atividades (ex: dor-
mir na casa de colegas) e ter um impacto nega-
tivo sobre sua auto-estima.
A prevalncia da enurese na idade de
cinco anos de 7% para o sexo masculino e 3%
para o feminino, aos dez anos, 3% para o sexo
masculino e 2% para o feminino e aos 18 anos,
1% para o masculino e menos que isso para o
feminino. A enurese pode ainda ser classificada
como primria (o controle nunca foi adquirido)
23
e secundria (aps perodo de continncia), e,
de acordo com os subtipos, apenas diurna, ape-
nas noturna e diurna e noturna (APA,1994). A
maioria das crianas toma-se continente at a
adolescncia e uma relao entre problemas
emocionais e enurese no est estabelecida.Em
uma reviso da literatura, Shaffer (1973, apud
Walker et alo,1989) observou que a maioria das
crianas enurticas no apresenta anormali-
dades psiquitricas, sendo que aquelas que tm
problemas emocionais no apresentam um pa-
dro consistente de transtorno mental. Outros
autores sugerem ainda que quando um problema
emocional identificado em crianas enurti-
cas, este encontra-se geralmente associado a
problemas familiares (ex: separao dos pais) e
estressores ambientais (ex: nascimento de
irmo)oAssim,estressorespodemcausar enurese
mas a presena da enurese no significa neces-
sariamente presena de um problema psi-
colgico (Walker et aI.,1989). O modelo da
aprendizagem social postula que a enurese um
comportamento deficitrio, associado a ex-
perincias inadequadas de aprendizagem e/ou
contingncias inapropriadas de reforamento.
Semdvida,intervenesderivadasdestemodelo
terico tm se mostrado as formas mais eficazes
de tratamento. O "treino da cama seca" pro-
posto por Azrin & Fox (1974) e Azrin et aI.
(1973), um programa que inclui prtica posi-
tiva, reforamento positivo, treino para controle
de reteno da urina, despertarno meio da noite,
reforamento negativo e treino de limpeza.
Diversos estudos sugerem que esse mtodo pro-
duz resultados to positivos quanto a utilizao
do alarme, sem dvida, o mtodo mais conhe-
cido para o tratamento da enurese (00-
leys,1989).
O alarme para tratamento da enurese
consiste em um dispositivo com sensor para
urina colocado na cama ou na roupa da criana
(Mowrer & Mowrer,1938). Um alarme de in-
 Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares
tensidade suficiente para despertar a criana
disparado quando a urina atinge o dispositivo,
associando, assim, incio da mico ao desper-
tar. Diversos estudos mostram cerca de 75% de
eficcia com a utilizao do aparelho. Recidi-
- vas, entretanto, constituem um problema, ocor-
rendo em cerca de 40% dos casos e os resultados
positivos tm sido associados motivao, co-
operao parental, tipo de alarme utilizado e
avaliao adequada do problema (Doleys,
1989; 1993), exigindo do psiclogo constante
exerccio de competncia (Silvares e Souza,
1996). O alarme de urina, de uso internacional
inquestionvel, vem sendo desenvolvido no
Brasil h menos de uma dcada (Silvares e
Souza, 1996), no sendo encontrado ainda em
escala comercial, diferentemente dos pases es-
trangeiros onde, h mais de meio sculo, tem
sido acumulado um corpo de conhecimentos ci-
entficos e tecnolgicos na rea. Estudos sobre o
tratamento da enurese diurna tm sido menos
freqentes,mastreino de retenoda urina,treino
de limpeza, de discriminao para sensao de
bexiga repleta e treino sistemtico para utili-
zao da toalete tm sido utilizados com
sucesso, dependendo do tipo de dificuldades
observadas durante a avaliao (Doleys,1989).
A encoprese tem sido menos estudada
que a enurese e, de acordo com o DSM-IV
(APA,1994), definida como a "eliminao re-
petida de fezes (involuntria ou intencional) em
locais inadequados (ex: roupas, cho)" (p.l 05),
em idade em que esse controle j deveria ter
sido adquirido e na ausncia de causa orgnica.
Pode ainda ser ou no acompanhada de consti-
pao intestinal e vazamento do material fecal.
Na maioria dos casos (80-95%) a encoprese est
associada constipao intestinal. A maioria
dos encoprticos do sexo masculino e estima-
se que cerca de 1% dos meninos com cinco anos
de idade apresentem encoprese.
24
No enfoque comportamental, a enco-
prese pode ser compreendida dentro do modelo
de .aprendizagem social. Doleys (1993) dis-
tingue a encoprese primria (ou contnua) de se-
cundria (ou descontnua). Na encoprese
primria (no houve aquisio anterior do con-
trole), preciso avaliar a presena de habili-
dades que constituem pr-requisitos para a
aquisio do controle (ex: tirar a roupa, con-
trao adequada da musculatura), possvel
ausncia de reforamento para o comporta-
mento adequado de utilizao da toalete e
aprendizagemda discriminaode dicasfisiolgi-
cas que sinalizam necessidade de evacuar. J a
encoprese secundria pode ser explicada por
processos de esquiva e condicionamento. A dor
ou o medo associados evacuao podem
associar-se ao incio da encoprese, com o com-
portamento de reteno reforado negativa-
mente pela reduo ou evitao da dor. Esse
comportamento pode persistir mesmo quando
h uma dor mais intensa no momento em que a
criana defeca. Outra perspectiva sugere a
ocorrncia de um condicionamento quando a
criana reforada pelos pais ao apresentar-se
suja. Uma anlisefuncional necessriapara de-
terminar contingnciasassociadasao problemae
a terapia envolve uma modificao das
contingncias inadequadas. importante notar
ainda que diferentes conjuntos de contingncias
podem desencadear e manter a encoprese, tor-
nando essencial uma anlise exaustiva das con-
dies atuais de vida da criana, muito mais que
uma nfase na histria passada (Doleys, 1989;
1993; Walker et ai., 1989).
Concluso
Mesmo abordando apenas alguns dos
transtornos que podem estar presentes na inran-
cia e adolescncia e reconhecendo a necessi-
dade de maiores pesquisas, possvel observar,
:4 Diagnsticoe interveno clnica comportamental infantil...
1- com base na reviso da literatura aqui realizada,
o York:Guilford. pp.167-221.
que a terapia comportamental dispe de estrat-
;- gias para lidar satisfatoriamente com estes
:-
problemas. Considerar mudanas inerentes ao
e processo de desenvolvimento, delinear o
[- processo de interveno levando em conta es-
[-
pecificidades do problema apresentado e carac-
a tersticas individuais do paciente, bem como a
[-
integrao de procedimentos cognitivos e com-
:1 portamentais tm favorecido o desenvolvi-
mento da rea.
e
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