UCSM- Facultad de Medicina

Psiquiatra
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS

1. FILIACION
- Nombre: .
.
- Edad: . Fecha de
Nacimiento: .../.../
- Sexo:
.
- Raza:
....
- Religin:
..
- Estado
Civil:
.
- Ocupacin:
.
- Grado de
instruccin:

- Lugar de
Nacimiento:
..
- Procedencia:
..
- Domicilio:
. Telfono: .
- Fecha de ingreso: ../.../ Fecha de elaboracin de
historia: ../.../
- Informante:
.
- Elaborada por: Estudiante de Medicina (..
semestre) ..

2. TIEMPO DE
ENFERMEDAD:
...

3. SIGNOS Y SNTOMAS
PRINCIPALES: .



...
.
4. RELATO DE LA ENFERMEDAD
Forma de inicio: ...
Curso: ..



















































FUNCIONES VITALES:
Heces:
Apetito:

..
Sed:

Orinas:
Sueo:

ANTECEDENTES

Personales

1. Fisiolgicos:



..
2. Ginecolgicos:

.

..
3. Obsttricos:


...
4. Hbitos
nocivos: .




.....
5. Alimentacin:
..
Ejemplo de da promedio de comida:
- Desayuno:
.
 - Merienda de media
maana:

- Almuerzo:
..
- Merienda de media
tarde:
.
- Cena:
..
6. Vivienda:






7. Socioeconmicos:

Patolgicos:

Familiares.
- Madre:

- Padre:

- Hermanos:

- Hijos:

 - Cnyuge:

EXAMEN FSICO

Examen fsico general:

Examen fsico segmentario:
Cabeza:




Ojos:






Nariz:


Oidos::


Boca:


.
Cuello:


.
Trax:

Pulmones:




Corazn:

Abdomen:

Urogenital:

.
Columna vertebral y
extremidades:

Linfaticos:
Rectal:

Neurolgico:
Funciones
cerebrales:

..
.
Pares
craneales:

Sistema
motor:

Equilibrio y
coordinacin:
..

 Sensibilidad:


Reflejos:
Osteotendinosos.
.


Fondo de
ojo:
..

ANTECEDENTES PERSONALES

Perinatales:

Desarrollo
psicomotor:
.

Psicopatologa
infantil: ...

Historia acadmica-
escolaridad:

..Historia
laboral:

Psicosexualidad:

.. Inicio de relaciones
sexuales:
Uso de mtodos
anticonceptivos:

Anecedentes de tocamientos indebidos siendo

nio: .

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Infancia:

Eruptivas:
.

Hospitalizaciones:

Intervenciones
quirrgicas:

Accidentes:
..
Transfusiones: .
Alergias: .

..

Enfermedades
mentales:

Hbitos:
Alcohol:
....
Tabaco:

Drogas
ilcitas:

Medicacion
habitual:
.

Dinmica
Familiar:
.

..
Personalidad Premorbida

EXAMEN MENTAL AL INGRESO

EXAMEN MENTAL ACTUAL

Comportamiento y actitud




Conciencia

Afecto

Lenguaje

Pensamiento y Percepcin

Memoria

Psicomotricidad

Capacidad de Abstraccin y juicio

PRESUNCIN
DIAGNSTICA: