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ARTCULO REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 77 N 3 / MAYO-JUNIO 2009


DE REVISIN

Cardiopata de estrs o sndrome de Tako-Tsubo:


conceptos actuales
IVN J. NEZ GIL1, MARA LUACES MNDEZ2, JUAN C. GARCA-RUBIRA1

Direccin para separatas: RESUMEN


Dr. Ivn J. Nez Gil
Avda. del Talgo 83, 1 E El sndrome de Tako-Tsubo, tambin conocido como cardiopata de estrs o apical ballooning,
28023 Aravaca (Madrid) representa una entidad recientemente descripta que mimetiza muchas de las caractersti-
Tel. 913303148 Fax 913303730 cas de un sndrome coronario agudo, clnicas, analticas, electrocardiogrficas y ecocardio-
e-mail: ibnsky@yahoo.es grficas. La presencia de arterias coronarias sin obstrucciones significativas y la forma tpi-
ca en la ventriculografa, junto con la ulterior recuperacin total del ventrculo apoyan el
diagnstico. Se observa generalmente en mujeres posmenopusicas y es frecuente la pre-
sencia de una situacin estresante, tanto fsica como emocional. El tratamiento, emprica-
mente, es similar al del infarto agudo de miocardio, con especial atencin en la introduccin
de betabloqueantes y anticoagulacin. Aunque durante el momento agudo es una patologa
no exenta de complicaciones, predominantemente insuficiencia cardaca, a largo plazo tie-
ne buen pronstico y su recurrencia es rara. En la presente revisin se discuten estos aspec-
tos, as como la fisiopatologa de este sndrome, cuyo diagnstico es cada vez ms frecuente
en nuestro medio.
REV ARGENT CARDIOL 2009;77:218-223.

Palabras clave > Infarto del miocardio - Tako-Tsubo - Insuficiencia cardaca - Mujeres - Dolor de pecho

INTRODUCCIN estudios por imgenes se destaca una alteracin im-


portante en la contractilidad de todo el casquete apical,
Es conocida la popular expresin se muri de pena
con hipercontractilidad de los segmentos basales,
para hacer referencia a alguna persona fallecida tras
compensatoria. En algunos casos, la funcin sistlica
un gran disgusto o la muerte de un familiar. En los
est tan deprimida que la situacin hemodinmica del
ltimos aos se ha podido comprobar que podra no
paciente llega a ser de Killip IV (shock cardiognico).
ser tan figurada. A principios de la dcada de los no-
Si el paciente supera ese momento, resultan llamati-
venta, Sato y Dote describieron, en japoneses, una
vas la rpida normalizacin de la funcin ventricular,
entidad que clnica, analtica, electrocardiogrfica y
la escasa elevacin de marcadores de necrosis (tenien-
ecocardiogrficamente mimetiza un infarto de mio-
do en cuenta la extensa afectacin miocrdica) y la
cardio. (1) La sorpresa llega en el momento de la
alteracin miocrdica de varios territorios coronarios,
coronariografa, que revela que no hay obstruccin en
sin lesiones significativas en los vasos epicrdicos co-
la vasculatura coronaria, y posteriormente en la evo-
rrespondientes.
lucin, con la resolucin total de las extensas anoma-
Se ha descripto en todas las razas y, posteriormen-
las en la contractilidad ventricular. Este cuadro se
te, tambin las llamadas formas atpicas. Entre ellas
denomin sndrome de Tako-Tsubo por la forma en la
encontramos formas con predominio inferior o basal
ventriculografa de bote o tarro con cuello estrecho
(Figura 1, C-D), conocidas como Tako-Tsubo inverti-
(similar al que usan los pescadores para cazar pulpos
do, las formas medioventriculares (el pex se contrae
en Japn, Figura 1, A-B). Tambin ha recibido mu-
normalmente, Figura 1, F-G), biventriculares o de
chos otros nombres, como discinesia apical transito-
afectacin en el ventrculo derecho exclusivamente,
ria, sndrome del corazn roto o miocardiopata de
que son menos frecuentes que la tpica, a la que nos
estrs.
referiremos principalmente en esta revisin y con la
cual se cree que comparten fisiopatologa. (2-7)
DEFINICIN Y CLASIFICACIN

El sndrome de Tako-Tsubo es una miocardiopata


CRITERIOS DIAGNSTICOS
aguda, reversible, capaz de producir los mismos sn-
tomas que un infarto, con elevacin de biomarcadores Se han descripto mltiples criterios diagnsticos, como
y alteraciones electrocardiogrficas isqumicas. En los los de Abe (8) o los de la Clnica Mayo, que son los

1
Servicio de Cardiologa. Instituto Cardiovascular. Hospital Clnico San Carlos. Madrid, Espaa
2
Servicio de Cardiologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid, Espaa
CARDIOPATA DE ESTRS O SNDROME DE TAKO-TSUBO: CONCEPTOS ACTUALES / Ivn J. Nez Gil y col. 219

Fig. 1. A. Imagen ventricu-


logrfica de una variante tpi-
ca, en distole. B. Imagen ven-
triculogrfica en sstole, don-
de se observa la hipercontrac-
tilidad de los segmentos
basales. C y D. Forma con pre-
dominante afectacin inferior.
E y F. Una variante medioven-
tricular. A, C, E: Imgenes en
distole. B, D, F: Imgenes en
sstole.

ms empleados. (9) Recientemente, en 2008, estos Tabla 1. Criterios diagnsticos de la Clnica Mayo
ltimos se han modificado sutilmente. (10) Se necesi-
tan los cuatro criterios para realizar el diagnstico
Criterios diagnsticos de la Clnica Mayo (2008) para sndrome
(Tabla 1). de Tako-Tsubo

1 Alteraciones transitorias en la contractilidad ventricular izquier-


EPIDEMIOLOGA da (discinesia, acinesia o hipocinesia), con afectacin apical o
sin ella; extendindose ms all del territorio de una arteria
La incidencia precisa se desconoce. La mejor difusin coronaria determinada; ocasionalmente hay una situacin
del conocimiento sobre la enfermedad y la actitud cada estresante desencadenante, aunque no siempre
vez ms intervencionista posiblemente justifican que
se hagan ms diagnsticos de apical ballooning. (11) 2 Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia
Varios estudios estadounidenses han estimado que angiogrfica de rotura de placa aguda
aproximadamente representan el 1-2% de los sn- 3 Nuevas alteraciones electrocardiogrficas (elevacin del ST
dromes coronarios agudos. (10, 12) Una serie alema- y/o inversin de la onda T) o elevacin modesta de troponina
na apunta a una incidencia del 0,1-2,3% y un estudio
4 Ausencia de feocromocitoma o miocarditis
francs de alrededor del 0,9%. (13) De acuerdo con
datos de la Asociacin Americana del Corazn, cada
ao se producen aproximadamente 732.000 altas por
infarto de miocardio. (14) As, nos encontraramos con 69 aos. (4, 15) En la bibliografa, la edad media vara
una incidencia anual en los Estados Unidos de unos entre los 58 y los 75 aos, (10, 16) aunque se han
14.000 casos. Alrededor del 90% de ellos ocurren en descripto casos en gente muy mayor y en nios. (17)
mujeres, habitualmente posmenopusicas. En nues- En pacientes ingresados en las unidades de cuida-
tra serie, el 85% son mujeres, con una edad media de dos intensivos, en las que las situaciones de estrs
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son diferentes, el perfil vara, con una prevalencia PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


mayor de varones. (18)
Biomarcadores: la mayor parte de los enfermos
Algunos autores han referido distintas variaciones
presentan una elevacin modesta. (7, 10, 26) Otras
estacionales en la incidencia del sndrome, con predo-
determinaciones, como la del BNP, tendran dudo-
minio en verano (7) o en invierno, (19) aspecto que no
sa importancia pronstica. (27)
hemos podido comprobar en nuestra serie. La influen-
Electrocardiograma: se han descripto elevacin del
cia familiar no est claramente establecida. (20)
segmento ST, descenso de ste o alteraciones en la
repolarizacin. Es caracterstico observar la pre-
PRESENTACIN CLNICA sencia, una vez que el segmento ST se ha normali-
zado (2 o 3 das), de ondas T negativas, grandes y
La presentacin ms frecuente es de dolor torcico en
simtricas en muchas derivaciones en forma simul-
el 50-60% de los casos, caracterizado como angina de
tnea, normalmente las precordiales. Los occiden-
reposo. La disnea, el sncope o el paro cardaco se des-
tales tienden a presentar ondas T invertidas en
criben con menos frecuencia.
detrimento de la elevacin del ST en el momento
La presencia de una situacin estresante, fsica o
de la presentacin en el centro hospitalario, ms
psquica, que precede al cuadro en el 7% a 86% de los
comn en orientales. (2, 28) Estas alteraciones
casos, (9, 16) en nuestros pacientes es del 46,2%. Pa-
electrocardiogrficas se normalizan con el tiempo,
ralelamente, se ha referido un aumento de la inciden-
aunque algo ms lentamente que las alteraciones
cia de la cardiopata de estrs tras los terremotos ocu-
en la motilidad ventricular. La presencia de ondas
rridos en Japn en 2004. (21) Esta relacin nos hace
T negativas se asocia con el alargamiento del seg-
creer que el aumento de morbilidad cardiovascular que
mento QT y excepcionalmente con arritmias ven-
se produce en desastres naturales, guerras y eventos
triculares y torsade de pointes. (29) Por lo tanto, el
deportivos (p. ej., campeonato de ftbol) podra rela-
electrocardiograma por s solo no es capaz de dis-
cionarse con la cardiopata de estrs. (10, 22) En la
tinguirlo del infarto de miocardio. (10)
Tabla 2 se detallan desencadenantes especficos. (10,
Ecocardiograma transtorcico: demuestra las al-
16, 23-25)
teraciones de la contractilidad iniciales y rever-
sibles. (30) Tambin sirve para diagnosticar las
infrecuentes complicaciones mecnicas (31) o para
Tabla 2. Desencadenantes asociados con la cardiopata de estrs
cuantificar la presencia de gradiente intraven-
tricular (en hasta 1 de cada 5) (32) o de insuficien-
Psquicos cia mitral, (10, 33) cuando existen. Es fundamen-
- Muerte o enfermedad de un familiar tal para descartar la presencia de trombos intraca-
- Malas noticias vitarios (Figura 2 A), favorecidos por la acinesia
- Tormenta apical, y que justifican el tratamiento con anticoa-
- Discusiones con personas del entorno gulantes hasta verificar su desaparicin (habitual-
- Hablar en pblico mente en los primeros tres meses).
- Problemas legales Coronariografa y ventriculografa: es imprescin-
- Accidente de trnsito dible para confirmar el diagnstico; no deben exis-
- Fiesta sorpresa tir ninguna lesin obstructiva mayor del 50% en
- Prdida econmica, apuestas, negocios, despido un vaso epicrdico ni ninguna otra lesin poten-
- Cambio de residencia cialmente responsable del cuadro, como placas ul-
- Cada casual con imposibilidad para levantarse ceradas o trombos de tamao suficiente. (10) La
ventriculografa permite objetivar las alteraciones
Fsicos en la contractilidad ventricular tpicas (ventrculo
- Ciruga no cardaca de cualquier tipo en bote) y su recuperacin en los estudios en los
- Implante de marcapasos que se ha repetido de seguimiento. Existen esca-
- Enfermedad importante, asma, sepsis sos estudios con ecografa intracoronaria (IVUS) y
- Dolor intenso, fracturas, crisis renoureterales, etc. gua de presin intracoronaria; no obstante, no han
- Recuperacin posanestsica resuelto las incgnitas fisiopatolgicas de la enfer-
- Retiro de opioides medad. (34) A pesar de que la mayor parte de las
- Sobredosis con nortriptilina series de casos excluyen enfermos con cardiopata
- Abuso de cocana, anfetaminas u otros betamimticos isqumica previa, en los ltimos aos se han
- Pruebas de estrs, como ergometra, farmacolgicas descripto enfermos con coronariopata y un episo-
(dobutamina) dio de sndrome de Tako-Tsubo, lo que pone de
- Tirotoxicosis manifiesto que la presencia de una no excluira la
- Crisis comicial otra. (35) La relacin entre ambas entidades toda-
va est por esclarecer. (36)
CARDIOPATA DE ESTRS O SNDROME DE TAKO-TSUBO: CONCEPTOS ACTUALES / Ivn J. Nez Gil y col. 221

Fig. 2. A. Trombo en la punta


del ventrculo izquierdo. De-
sapareci con la normalizacin
espontnea de la discinesia
apical y tres meses de trata-
miento con anticoagulantes.
VI: Ventrculo izquierdo. VD:
Ventrculo derecho. AI: Aur-
cula izquierda. B. Imagen de
Doppler continuo que muestra
un gradiente (obstruccin)
pico de 111 mm Hg en el
tracto de salida del ventrculo
izquierdo (cruz).

Cardiorresonancia magntica: aporta informacin en un estudio en el que se compararon los niveles de


precisa, morfolgica y funcional, con valor adicio- catecolaminas en este sndrome, muy superiores a los
nal en la afectacin del VD. En estos pacientes, no que tenan enfermos con un infarto agudo de mio-
detecta alteraciones de la perfusin focal y permi- cardio clsico en Killip III. (44) Esta ltima teora se
te un excelente diagnstico diferencial, ya que tam- sustenta en la relacin clnica y anatomopatolgica,
poco detecta captacin tarda de gadolinio, a dife- ya descripta, con el estrs psquico (fallecimiento de
rencia de las miocarditis (criterio de exclusin). (37, un familiar, discusin con un vecino) o fsico (asma,
38) Algunos autores recomiendan su realizacin ciruga) y la que se produce neuromediada en ictus,
en todos los enfermos con sospecha de esta enfer- hemorragias subaracnoideas, traumatismos craneoen-
medad. (39) ceflicos y feocromocitoma. (44) El mecanismo est
SPECT-PET: adems de las alteraciones, transi- lejos de ser dilucidado: espasmo de las coronarias
torias, en la contractilidad ventricular, evala la epicrdicas, espasmo microvascular con disminucin
actividad metablica cardaca. Se ha descripto un de reserva coronaria y disfuncin endotelial o bien
defecto perfusin en fase aguda (201Tl), que poste- lesin miocrdica directa (sobrecarga de calcio media-
riormente se recupera por completo. Con otros da por AMP cclico, radicales libres). Lyon y colabora-
trazadores se ha objetivado tambin disminucin dores han postulado que dado que la accin de las
de la captacin de 123I (MIBG) en la regin altera- catecolaminas circulantes ha de afectar globalmente
da. Tambin se ha demostrado con PET. (40) Otros al miocardio, este desequilibrio dependera de una
autores han publicado una alteracin en el meta- densidad diferente en el nmero de adrenoceptores
bolismo de los cidos grasos, pero no tanto de per- (en modelos caninos se ha demostrado que hay una
fusin. (13) concentracin mayor en el pex de receptores beta).
Biopsia endomiocrdica: en trabajos aislados se (45) En virtud de los anteriores mecanismos, los pa-
han descripto lesiones reversibles inespecficas, con cientes sufriran ms un aturdimiento miocrdico
hallazgos histolgicos similares a los observados (stunning) neuromediado que un infarto en el senti-
por lesin por catecolaminas (hemorragia suba- do clsico. (46) Esta teora, que necesita ms estudios
racnoidea, feocromocitoma). (41) para ser comprobada, ya ha recibido las primeras cr-
ticas. (47)
El gran predominio del sexo femenino se ha ex-
FISIOPATOLOGA
plicado por las diferencias hormonales existentes
Cuando se describi el sndrome, se sopesaba la hip- entre ambos sexos y tambin entre las mujeres an-
tesis del espasmo multivaso, (42) pero slo se ha de- tes y despus del climaterio. (10) De hecho, en mo-
mostrado espasmo (con pruebas de provocacin) en delos de estrs en animales causado por inmoviliza-
no ms del 30% de los casos. (16) Posteriormente se cin, ratas ovariectomizadas que recibieron suple-
han postulado numerosos mecanismos, entre los que mentos de estrgenos fueron ms resistentes al est-
se destacan miocarditis, rotura de placas no obstruc- mulo nocivo. (48)
tivas con tromblisis espontnea, alteraciones mi- Sin embargo, la disfuncin sistlica transitoria en
crovasculares, (12) alteraciones anatmicas (arteria relacin con el estrs no es exclusiva del sndrome de
descendente anterior muy larga) (43) y geomtricas Tako-Tsubo, ya que en la actualidad se estn empe-
ventriculares (gradiente con obstruccin en el tracto zando a encuadrar otras enfermedades dentro de lo
de salida del ventrculo izquierdo), (32) sepsis (18, 23) que genricamente se conoce como cardiopatas de
y, el ms aceptado, toxicidad por niveles elevados de estrs. Brevemente, en este grupo se podran incluir
catecolaminas y neuropptidos de estrs, propuesto las derivadas de patologa intracraneal (hemorragias,
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ictus, traumatismos), feocromocitoma, neuroblas-


SUMMARY
toma, administracin exgena de catecolaminas,
betaagonistas, cocana, anfetaminas, sepsis, procedi- Stress-Related Cardiomyopathy or Tako-Tsubo
mientos quirrgicos, etc. (23) Syndrome: Current Concepts

Tako-Tsubo syndrome, also referred to as stress-related car-


TRATAMIENTO diomyopathy or apical ballooning syndrome, is a condition
that has been recently described mimicking an acute coro-
No hay recomendaciones teraputicas claras y stas nary syndrome in its clinical, analytical, electrocardiographic
se limitan al tratamiento habitual de los sndromes and echocardiographic characteristics. The diagnosis is made
coronarios agudos, de las complicaciones y a sugerir on the basis of coronary arteries with absence of significant
el uso de betabloqueantes, con la idea de contrarres- obstruction, a typical left ventricular shape and complete
recovery of ventricular function. This condition occurs
tar el terico efecto deletreo de las catecolaminas.
mostly in post-menopausal women under some form of physi-
(10) Por similitud con el tratamiento con el feocro- cal or mental stress. Treatment is empirical and similar to
mocitoma, en el que se asocian alfabloqueantes y that of acute myocardial infarction, with special attention
betabloqueantes, se podra considerar adecuado el tra- in the administration of beta blockers and anticoagulation
tamiento con carvedilol (efecto bloqueante alfa y beta, therapy. Although associated complications, such as heart
no cardioespecfico), aunque no hay ensayos alea- failure, may occur in the acute phase, its clinical course is
torizados. En algunos casos, durante la presentacin favorable and recurrence is exceptional. These features, as
well as the pathophysiology of this syndrome that is becom-
clnica, la situacin hemodinmica puede ser tan deli-
ing more frequent in our environment, are discussed in this
cada que el paciente precise aporte de lquidos, review.
frmacos vasoactivos e inotrpicos (fenilefrina, le-
vosimendn), (49) intubacin orotraqueal e incluso Key words > Myocardial Infarction - Takotsubo - Heart Failure -
baln de contrapulsacin u otro tipo de soporte mec- Female - Chest Pain
nico. (10, 50) Es importante descartar la presencia de
obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquier-
do con ecocardiografa (gradiente, Figura 2 B) en pa- BIBLIOGRAFA
cientes inestables o hipotensos. (10) Cabe destacar la
importancia de la anticoagulacin durante el momen- 1. Sato H, Tateishi H, Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due
to multivessel spasm. En: Kodama K, Haze K, Hon M, editors. Clinical
to agudo en las formas no complicadas y durante el
Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure. Tokyo:
tiempo necesario en pacientes en los que se ha ob- Kagakuhyouronsya Co; 1990. p. 56-64.
jetivado un trombo intracavitario o hay disfuncin 2. Nunez Gil IJ, Garcia-Rubira JC, Luaces Mendez M, Fernandez-
ventricular grave (FEVI 35%), con la intencin de Ortiz A, Vivas Balcones D, Gonzalez Ferrer JJ, et al. Transient left
prevenir los fenmenos emblicos. (51) midventricular dyskinesia: clinical features of a new variant. Rev
Empricamente, se aconseja el mantenimiento con Esp Cardiol 2008;61:322-6.
3. Nunez-Gil IJ, Fernandez-Ortiz A, Luaces M, Garcia-Rubira JC,
betabloqueantes. Asimismo, algunos autores reco-
Pozo E, Gonzalez JJ, et al. Transient Inferior Left Ventricular
miendan un seguimiento anual hasta conocer mejor Dyskinesia: A New Tako-Tsubo Variant? The Internet Journal of
la historia natural de la enfermedad. (10) Cardiology 2008.
4. Nunez-Gil IJ, Fernandez-Ortiz A, Luaces Mendez M, Garcia-Rubira
JC, Alonso J, Vivas Balcones D, et al. Apical transient dyskinesia
PRONSTICO (TakoTsubo cardiomyopathy): a five-year clinical experience in
Caucasians. Eur Heart J 2008;29(abstract supplement):53.
El pronstico es benigno, tanto si se compara con
5. Hurst RT, Askew JW, Reuss CS, Lee RW, Sweeney JP, Fortuin FD,
infartos con elevacin del ST como con infartos sin et al. Transient midventricular ballooning syndrome: a new variant.
elevacin del segmento ST. (12, 16, 37) No obstante, J Am Coll Cardiol 2006;48:579-83.
esta enfermedad no est exenta de complicaciones 6. Kurowski V, Kaiser A, von Hof K, Killermann DP, Mayer B,
graves, de las que la insuficiencia cardaca es la ms Hartmann F, et al. Apical and midventricular transient left ventricular
frecuente (13-23%), (10, 16) ni de mortalidad (hasta dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency,
un 7,7% en una serie corta de Desmet de 13 enfer- mechanisms, and prognosis. Chest 2007;132:809-16.
7. Hertting K, Krause K, Harle T, Boczor S, Reimers J, Kuck KH.
mos, en la que falleci uno). (26) En nuestra expe-
Transient left ventricular apical ballooning in a community hospital
riencia, de los 39 casos tpicos, diagnosticados de 2003 in Germany. Int J Cardiol 2006;112:282-8.
a 2007, la mayora se presentaron en Killip I (71,8%), 8. Abe Y, Kondo M. Apical ballooning of the left ventricle: a distinct
pero tambin hubo en II (15,4%), III (2,6%) y IV entity? Heart 2003;89:974-6.
(10,3%). (4, 15) Ningn paciente falleci durante su 9. Prasad A. Apical ballooning syndrome: an important diffe-
ingreso y durante el seguimiento (media de 596 me- rential diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2007;
115:e56-9.
ses) dos de ellos precisaron reingreso por causas
10. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-
cardiovasculares y otras dos pacientes fallecieron (una Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial
con disnea y muerte sbita y otra de sepsis). (4, 15) infarction. Am Heart J 2008;155:408-17.
Las recurrencias son raras; en la bibliografa se esti- 11. Nunez-Gil IJ, Garcia-Rubira JC. Respuesta. Rev Esp Cardiol
man en alrededor del 3%. (6) 2008;61:1124-5.
CARDIOPATA DE ESTRS O SNDROME DE TAKO-TSUBO: CONCEPTOS ACTUALES / Ivn J. Nez Gil y col. 223

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