Anibal

Paredes Merino
Operacin Cesrea

Definicin

Acto quirrgico que se realiza para extraer al feto, placenta y los anexos a travs de una
incisin en la pared abdominal y el tero.

Epidemiologa

Tasa Global 15%
OMS 15%
Chile Pblico : 35% - 40%
Privado: 50 70%
Aumento de tasa de cesrea:
- Mejora de tcnicas quirrgicas y anestsicas
- Cambio en las actitudes y expectativas de los mdicos y sus pacientes
- Cambios en la prctica obsttrica (PV post cesrea, podlica, menos partos
instrumentales, ms inducciones, factores econmicos y mdico-legales)
- Edad materna avanzada
- Embarazos mltiples
- Obesidad materna.
- Solicitud Materna (12%)

Indicaciones

Las ms frecuentes:
- Cesrea Anterior (18% - 38%)
- Falta de profresin del trabajo de parto (15% - 32%)
- Estado fetal no tranquilizador (16 24%)
- Presentacin Podlica (8-16%)

Absolutas Relativas
Maternas - 2 CCA o ms - Desprendimiento
- Rotura Uterina placentario
- Ca cuello uterino - Tumor previo
- Ant. Plstica de - Distocia cervical
fistula - Induccin de parto
fallida
- PE/ECL
Fetales - Presentacin - SFA
transversa - Podlica
abandonada - Embarazo Multiple
- Macrosoma Fetal
 - Prueba de frceps - RCIU
fallida con feto vivo - Malformaciones
fetales
- PEG
- Infeccin vaginal
por herpes o HIV
Ovulares - Placenta previa - Placenta previa
oclusiva total oclusiva parcial o
marginal
- DPPNI
- Prolapso de cordn
- Rotura de Vasa
previa
Materno-fetales - DCP

Riesgo de Rotura Uterina
- Cicatriz Corporal 8%
- 1 CCA + Misotrol 5-8%
- 1 CCA + TPE = 0,8%
- 2 CCA + TPE = 1,6%
- 1 CCA + Oxitocina = 1%
- 3 CCA = Cicatriz Corporal = 8%

Cuidado Preoperatorio

Laboratorio: Hb previo a intervencin (Hto de 1 mes sirve)
Anestesia

ATB Profilaxis: Reduccin de fiebre postoperatoria, endometritis, infeccin de herida
operatoria, infeccin urinaria e infeccin severa. (Endometritis reduccinde un 60%)
- Regimen nico o mltiples igual de efectivo (Ampicilina 2g o Cefazolina)
- Administracin: Preoperatorio o inmediatamente post campleo de cordn.
o Pro preprocedimiento: Disminucin de riesgo de endometritis
o Pro postcampleo: No falsear hemocultivos fetales.


PFANNENSTIEL PELOSI JOEL-COHEN MISGAV-LADACH
PIEL 3 CM BORDE 3 CM BORDE 5 CM BORDE 5-6 CM SOBRE
SUPERIOR DEL SUPERIOR DEL SNFISIS SNFISIS PUBIANA
PUBIS PUBIS PUBIANA RECTA
CURVILNEA CURVILNEA RECTA
SUBCUTNEO BISTUR FRIO BISTUR BISTUR FRIO (3 BISTUR FRIO (3
ELCTRICO CM) + CM) + DISECCIN
DISECCIN DIGITAL
DIGITAL
 FASCIA TIJERA BISTUR BISTUR FRIO + BISTUR FRIO +
ELCTRICO DISECCIN TIJERA
DIGITAL
RECTOS SE SEPARAN DE DISECCIN DISECCIN DISECCIN DIGITAL
FASCIA DIGITAL DIGITAL VERTICAL
VERTICAL VERTICAL
PERITONEO TIJERA DISECCIN DISECCIN DISECCIN ROMA
ROMA ROMA
PLIEGUE VESICO- DISECCIN CON DISECCIN DISECCIN
UTERINO TIJERA
HISTEROTOMA SEGMENTARIA SEGMENTARIA SEGMENTARIA SEGMENTARIA
TRANSVERSA TRANSVERSA TRANSVERSA TRANSVERSA
(AMNIOS (AMNIOS NTEGRO)
NTEGRO)
ALUMBRAMIENTO TRACCIN TRACCIN - MANUAL
MANUAL
HISTERORRAFIA 2 PLANOS 1 PLANO 1 PLANO 1 PLANO
CONTINUOS ENGARZADO ENGARZADO
PARED PERITONIZACIN FASCIA - FASCIE CONTINUA
FASCIA CONTINUA PIEL 3 PUNTOS
CONTINUA PIEL COLCHONEROS
PIEL INTRADRMICA
INTRADRMICA O CORCHETES
1) Menor prdida sangunea
2) Disminucin del tiempo
operatorio (18.6 minutos)
3) Sin disminucin en la
aparicin de infecciones de
herida
4) Sin diferencias en el hto post
op.
5) Sin diferencias en deshicencia
de herida.
6) Disminucin de fiebre post
operatoria.
7) Menor Dolor post-operatorio.
1) Aumento
de
hematoma
de herida


Instancia Evidencia
Incisin de la Piel Transversa Pfannenstiel
(15 cm / El tamao de una - Menor dolor - Arciforme 2-3 cm
pinza Allis) postoperatorio sobre la SP. Porcin
- Sin diferencias entre - Cicatriz mas resistente media con depilacin
el uso de bistur frio - Mejor resultado de vellos pbicos.
v/s electro. cosmtico - Diseccin con tijera
Vertical Joel-Cohen
 - Celular subcutneo - Ms rpida - Recta 3 cm bajo la
sin diferencias entre - Menor sangrado y menor lnea que une las dos
diseccin roma v/s dao nervioso EIAS.
fra - Puede extenderse - Diseccin roma
fcilmente ceflica para -
tener mayor
visualizacin
Aponeurosis Sin diferencias entre diseccin
con tijera v/s roma.
Rectos Abdominales Se pueden separar roma o
realizar diseccin con tijera.
- La nodiseccin de la lnea
alba se ha visto con
mayor hb postparto y
menos dolor.
Peritoneo Sin diferencias entre abrir el Adhesiones intraperitoneales
peritoneo con tijeras o con los - Diseccin con tijera,
dedos. con incisiones
pequeas bajo visin
directa.
- Si existen muchas
adhesiones se
recomienda no
realizar adhesiolisis y
pasar a la
histerotoma.
Descenso vesical No existe evidencia suficiente
para determinar si realizarlo o no
disminuye el riesgo de dao
vesical.
Histerotoma Transversa (Monro Kerr) Vertical Baja (Kronig, De Lee,
- Contriccin del Anillo - Menor prdida de Cornell)
de Bandl (Constriccin sangre, menor necesidad - Segmento uterino
que se forma entre la de diseccin vesical, inferior.
porcin contracticil mejor reaproximacin y (Supuestamente es
superior del tero y el menor riesgo de rotura . mas resistente que la
segmento inferior - Desventajas: No se de Kerr).
durante el parto) puede realizar extensin - Desventaja: Extensin
- Ocurre generalmente transversa sin daar ceflica o caudal y la
en mellizos. vasos sanguneos. dificultad de
- Nitroglicerina 200 Extensin en J o T determinar si la
mcg (Cicatriz uterina mas incisin
dbil) verdaderamente es
Histerotoma vertical: - Rotura 0,2 -1,5% baja)
Segmento poco desarrollado, - Rotura 1-7%
Mioma, Acretismo placentario Clsica
anterior) - Del segmento al
fondo.
- Aumento de 4-9% de
rotura.
 - Aumento de
mortalidad materna
Alumbramiento Extraccin manual
- Endometritis (RR 1,64)
- Aumento de Perdidas
sanguneas (100 ml)
- Aumento de prdidas
mayores a 1L (RR 1,64
Histerorrafia Prevencin de infeccin: ATB EV. Cierre en planos
- Exteriorizacin del No se ha demostrado que - 1 plano: Se
tero. Sin evidencia irrigacin disminuya riesgo. recomienda que sea
(disminuye el tiempo - Sutura: No hay engarzado.
operatorio pero diferencias entre uso de - Si el miometrio es
aumenta el tiempo de CC versus sintticas de muy grueso se
funcin intestinal) absorcin lenta recomienda doble o
- Cierre Miometrio: Se triple plano.
recomienda sutura con - No hay diferencias
endometrio. Se ha visto entre 1 plano y doble
disminucin de planos mas all del
dehisencias. Pero sin tiempo operatorio (+-
evidencia clara. 6 minutos). Excepto
con un aumento de
riesgo eventual de un
plano en tener rotura
uterina (4,8 v/s 2.9)
pero no tiene mucha
evidencia
Peritonizacin Adherencias: 11-70% post
cesrea. Obstruccin instestinal
por cesrea 0,5-9 cada 1000
cesreas.
- No hay evidencia
suficiente de que cerrar
peritoneo disminuya las
adherencias o lo
contrario.
Rectos - Aumenta el dolor
postoperatorio.
- Estudios prospectivos
observacionales
demostraron que el
cierre disminua
adherencias.
Aponeurosis Es el punto ms importante para 5 mm x 5 mm - sutura 2-0 v/s
la fuerza de la cicatriz. 1x1
- No se debe aplicar - Menor reduccin de
mucha tensin, es hernias (13% vs 21%)
reaproximacin no
estrangulacin.
 - Se recomienda. Sutura
continua, de absorcin
lenta, cierre masivo, no
por capas, largo de la
sutura v/s largo de
incisin 4:1.
Subcutneo Se realiza cierre en mayor de 2 Uso de drenajes no se vio
cm. Con sutura continua de beneficio.
absorcin lenta. (Se observio en
metanlisis 2004 que >2 cm se
redujo en un 1/3 el riesgo de
dehsicencia posterior pero no en
las de <2 cm)
Piel Subcuticular vs corchetes
- Menores complicaciones
de herida (rr 0,49)
Separacin de herida
- Sin diferencias en
infeccin, hematomosa,
seroma y readmisin.

Complicaciones

1) Infeccin
a. Endometritis: RR 4,51 veces v/s PV
b. Infeccin de Herida Operatoria: 5 -7 das post-operado. (SAU, Epidirmidos,
E.coli) Dolor calor y eritema en zona herida quirrgica.
2) Hemorragia: Aproximadamente 1000 mL. (PV +- 200 ml)
a. Principales causas: Atona uterina, Lesin de vasos uterinos o acretismo
placentario)
3) Lesio de otros rganos: 1% (Principalment, vejiga, tracto urinario o intestino)
a. Vejiga: Sutura continua 3:0 y sonda vesical por 14 das.
b. Urter: Principalmente post operatorio por hidronefrosis, fiebre
postoperatoria o fstula uretrovaginal.
4) Enfermedad tromboemblica: Embarazo 6/10.000

Complicaciones a largo plazo

1) Placenta Previa:
a. 1 CCA = 1%
b. 3 CCA = 3%
c. 3 CCA + PP = 40% Acretismo

OUTCOME RIESGO
MATERNAL VAGINAL CESREA
 MORBIMORTALIDAD TOTAL 8,6% 9,2%
SEVERA
MORTALIDAD MATERNA 0,9% 2,7% (3X)
EMBOLIA LA 3,6/100.000 13,3 / 100.000
LACERACIONES PERINEALES 1-3% -
INCONTINENCIA DE ORINA SIN DIF A 2 A SIN DIF A 2 A
DEPRESIN POST PARTO SIN DIF SIN DIF
NEONATAL
LACERACIN - 1-2%
MORBILIDAD <1% 1-4%
RESPIRATORIA
DISTOCIA DE HOMBROS 1-2% 0%

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE PRIMOCESREA

- Edad Materna, peso y etnia no son factores que aumenten tasa de cesrea
- Revisar definicin de distocia del parto
- Revisar interpretacin de monitoreos fetales
- Versin externa en presentacin podlica
- PTP en embarazo mltiples con feto 1 en ceflica.

Manejo en Primera etapa del parto anormal
- Fase Latente Prolongada
o Manejo expectante, realizar amniotoma u conduccin oxitcica
- Progresin lenta: No es indicacin de cesrea. Es indicacin de oxcitocina
o Estudio NZ: Aumentar Oxcitocina x 4 horas ms (total 8 horas) en pt con >3
cm y prolongacin o detencin del TP (38% PVE / NP 18% cesrea)
o Estudio de 500 mujeres:
Detencin: <1 cm en 2 horas en TP espontneo con >4 cm de
dilatacin
2 Horas de oxitocina post diagnostico de detencin: PVE 91%
multparas, 74% nulparas
4 horas de oxitocina: 88% multparas, 56% nulparas
Sin riesgo neonatal, pero aumenta el riesgo de corioamnionitis.
o Dilatacin de 6 cm se debe considerar el lmite de fase activa.
o Cesrea: >6 cm con membranas rotas, que no progresa a pesar de 4 horas
de DU adecuada (>200 UM) o al menos 6 horas de oxcitocina con DU
inadecuada y sin cambios cervicales

2da etapa del parto: Dilatacin cervical completa hasta la extraccin del RN. P95 2 horas.
(Anestesia epidural >1 hora)
- No se asocia a duracin de la segunda etapa (>5 horas)
o Apgar 5 min <4
o pH umbilical <7,0
 o Intubacin
o Admisin a UCIN
o Sepsis Neonatal
- Mltiparas con segunda etapa >3 horas se asocia a un aumento en apgar 5 min <7,
admisin a UCIR y aumento de morbilidad neonatal
- Mayor Outcome materno adverso: Infeccin puerperal, desgarros G3 y G4 y
Hemorragia postparto
- Recomendacin
o 2 horas de pujo en multparas (3 con epidural)
o 3 horas de pujo en nulparas (4 con epidural)
- Parto Operatorio: Sin diferencia en morbilidad neonatal vs cesrea
- Rotacin Manual: Disminuye tasa de cesrea O% vs 23%. Sin riesgo de prolpaso de
cordn

Induccion del parto.
- Aumento concomitante con aumento de tasa cesrea (9,5% 23,1%
actualmente)
- Aumento de riesgo de cesrea en trabajo que comparar induccin vs inicio
espontneo.
- Disminucin de mortalidad perinatal a las 41 semanas.
- Mtodos de maduracin cervical disminuyen tasa de cesrea
- Fase latente es mas larga en induccin. 17% se mantiene en fase latente
- RAM y conduccin oxitocia son considerados prerequeisistos para una induccin
fracasada (12-18 horas=