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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la pancitopenia


J. Snchez Garca, J. Serrano, J.M. Garca Castellano y A. Torres Gmez
Servicio de Hematologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

nstico diferencial, ya que existen numerosas entidades pa-


Definicin tolgicas que causan pancitopenia.
Se define pancitopenia como la disminucin en la cifra nor-
mal en sangre perifrica de leucocitos (leucopenia < 4.500  Jerarquizacin de las pruebas
109/l), hemoglobina ajustada por su edad-sexo (anemia < 10-
12 g/dl) y plaquetas (trombopenia < 150.000  109/l). Segn
diagnsticas
el grado de cada citopenia se catalogar en leve, moderada o
severa. Es un hallazgo que se observa con relativa frecuencia En la figura 1 se describe la actitud diagnstica ante el ha-
y obliga en todos los casos a iniciar un algoritmo de diag- llazgo de pancitopenia en un hemograma.

Pancitopenia

Exploracin fsica Antecedentes: Radiaciones ionizantes


Enfermedades asociadas
Infecciones previas Frmacos:
Toma de frmacos cloranfenicol, indometacina
Exploraciones Quimioterapia/RT previa sales oro, anticonvulsivantes,
complementarias: Estado nutricional antipaldicos, antitiroideos,
Hemograma antidepresivos, alopurinol,
Frotis sangre perifrica ticlopidina
Reticulocitos
Estudio coagulacin Infecciones:
Niveles vitamina B12/ TBC, Kala-azar
Bioqumica completa cido flico
Sideremia y ferritina VIH, VHA, VHB, VHC, CMV
Serologa virus VEB, HHV-6, Parvovirus B-19
Inmunologa (ANA...)
Rx trax Autoinmunes:
Ecografia abdominal Artritis reumatoide
Colagenosis
Negativo Timoma

Hepatopata/hiperesplenismo

Aspirado/biopsia de mdula sea Anemia megaloblstica


+
Citogentica

Aplasia medular Infiltracin neoplsica: Sndrome hemofagoctico Enfermedades Sndrome


-Carcinomatosis diseminada de depsito mielodisplsico
-Neoplasias hematolgicas Anorexia
Leucemias agudas
Test de fragilidad Tricoleucemia
cromosmica: Sndromes linfoproliferativos
anemia de Fanconi Mieloma y mielofibrosis

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la pancitopenia.


ANA: anticuerpos antinucleares; CMV: citomegalovirus; RT: radioterapia; Rx: radiografa; TBC: tuberculosis; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VEB: virus Epstein-Barr; VHC:
virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Medicine. 2008;10(21):1445-6 1445
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

Historia clnica y exploracin fsica indican la presencia de patologa medular, se procede a rea-
lizar un aspirado/biopsia de mdula sea.
Existen dos patrones posibles en el estudio citomorfol-
Ante cualquier paciente con pancitopenia en sangre perif-
gico de la mdula sea cuando se estudia una pancitopenia:
rica debe realizarse una exhaustiva historia clnica investi-
la disminucin parcial o total de celularidad morfolgica-
gando: toma de frmacos o haber recibido quimioterapia/ra-
mente normal (aplasia de mdula sea) o presencia de celu-
dioterapia, historia de enfermedades infecciosas o sistmicas
laridad normal/aumentada2,3. En el primer caso, la aplasia de
y valorar el estado nutricional. Numerosos frmacos produ-
mdula sea debe catalogarse como idioptica tras descartar
cen pancitopenia por toxicidad medular dosis-dependiente o
causas desencadenantes txicas, infecciones, hemoglobinuria
dosis-independiente, figurando entre los ms importantes:
paroxstica o constitucional (anemia de Fanconi). Cuando la
cloranfenicol, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes,
celularidad es normal o aumentada es fcilmente detectable
antipaldicos, antitiroideos, antidepresivos, alopurinol y ti-
la presencia de neoplasias hematolgicas mieloides o linfoi-
clopidina. Asimismo numerosas infecciones como los virus
des, agudas o crnicas, que ocasionan infiltracin medular
de la familia herpes, tuberculosis (TBC) o kala-azar produ-
con predominio de una extirpe hematopoytica morfolgica-
cen pancitopenia por dao directo sobre la stem cell medular
mente anmala.
o por induccin de respuestas inmunes anmalas. Finalmen-
Cuando la celularidad presente es numricamente nor-
te, en nuestra experiencia las causas secundarias ms fre-
mal, con representacin de todas las lneas hematopoyticas,
cuentes en la prctica clnica son la presencia de secuestro
se procede al estudio morfolgico de los elementos para des-
perifrico por hiperesplenismo secundario a hepatopata y la
cartar la presencia de mielodisplasia (ver la quinta Actualiza-
hematopoyesis ineficaz por dficit de vitamina B12 (anemia
cin de esta Unidad Temtica), la presencia de hemofagoci-
megaloblstica).
tosis por activacin del sistema histiocito-macrfago,
generalmente reactivo a infecciones, y la presencia de clulas
anmalas como metstasis de neoplasias slidas o clulas de
Pruebas complementarias bsicas iniciales depsito (tesaurismosis).
El estudio inicial de un paciente con pancitopenia perifrica
debe incluir revisin morfolgica de sangre perifrica que
pueda orientar a patologa medular (clulas inmaduras o blas- Bibliografa
tos o rasgos displsicos o megaloblastosis), recuento de reti-
culocitos1, bioqumica completa con perfil heptico, serologa Importante Muy importante
vrica y factores madurativos con patrn de hierro y niveles Metaanlisis Artculo de revisin
de vitamina B12 y cido flico. La ecografa abdominal con-
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
firmar la presencia de hepatopata e hiperesplenismo.
Epidemiologa

Pruebas complementarias especficas


1. Torres-Gmez A, Casao J, Snchez-Garca J, Madrigal E, Blanco F, l-
varez MA, et al. Utility of maturation reticulocyte parameters in the dife-
rential diagnosis of macrocytic anemias. Cli Lab Hematol. 2002;
Cuando los resultados de las pruebas bsicas iniciales, junto
2. Tilak V, Jain R. Pancytopenia--a clinico-hematologic analysis of 77 cases.
Indian J Pathol Microbiol. 1999;42(4):399-404.
a exploracin fsica e historia clnica no son concluyentes o

3. Keisu M, Ost A. Diagnoses in patients with severe pancytopenia suspec-
ted of having aplastic anemia. Eur J Haematol. 1990;45(1):11-4.

1446 Medicine. 2008;10(21):1445-6